時間：2023-09-19 18:49:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇基本醫療和住院醫療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條 參加本市基本醫療保險的職工和退休人員（以下簡稱參保人員）、定點醫療機構、定點零售藥店、社會保險事務經辦機構之間的基本醫療保險費用結算適用本辦法。
第三條 市勞動和社會保障局主管全市基本醫療保險費用結算管理工作；區、縣勞動和社會保障局負責本轄區內基本醫療保險費用結算管理工作。
市醫療保險事務經辦機構負責本市基本醫療保險審核結算工作的業務指導和監督檢查；區、縣醫療保險事務經辦機構負責本轄區內參保人員基本醫療保險費用的審核、結算。市和區、縣社會保險基金管理機構負責參保人員基本醫療保險費用的支付。
第四條 參保人員符合本市基本醫療保險定點醫療管理規定，以及基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍和支付標準的醫療費用，按本辦法以及其他有關規定進行結算。
第五條 基本醫療保險費用結算包括以下范圍：
（一）由基本醫療保險個人賬戶支付的門診、急診醫療費用；到定點零售藥店購藥的費用；基本醫療保險統籌基金起付標準以下的醫療費用；超過基本醫療保險統籌基金起付標準，按比例應由個人支付的醫療費用。
（二）由基本醫療保險統籌基金支付的住院治療的醫療費用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內的醫療費用；惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。
（三）職工因公外出、探親期間在外埠縣級以上（含縣級）、易地安置的退休人員在當地鄉級以上（含鄉級）的基本醫療保險定點機構就醫，符合基本醫療保險規定的醫療費用。
第六條 基本醫療保險費用按以下方式結算：
（一）參保人員門診、急診和住院醫療費用以服務項目結算為主要方式結算；
（二）部分病種的醫療費用按醫療機構的不同等級實行按病種結算；
（三）門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫療費用實行定額結算。
第七條 參保人員到本人的定點醫療機構門診、急診或者到定點零售藥店購藥，按規定應由基本醫療保險個人賬戶支付的醫療費用，參保人員憑《北京市民卡》與定點醫療機構或者定點零售藥店直接結算，由市和區、縣社會保險基金管理機構撥付給定點醫療機構或者定點零售藥店。
不屬于基本醫療保險個人賬戶支付范圍的醫療費用或者個人賬戶資金不足支付時，由參保人員現金結算。
第八條 參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用中由個人支付的部分，與定點醫療機構直接結算。
參保人員在辦理住院手續時，按照基本醫療保險規定應由個人支付的比例，先交納一定數額的預交金，由定點醫療機構開具預交收據，出院時進行結算。
第九條 參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析和腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，應由基本醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構結算。
第十條 由基本醫療保險統籌基金支付的醫療費用，在基本醫療保險制度實施初期，市和區、縣醫療保險事務經辦機構根據基本醫療保險基金收繳情況及不同類別、等級醫院的工作量，可以給予定點醫療機構一定數額的預付金。
第十一條 參保人員住院治療不超過90天，每次住院為一個結算期，按實際住院天數結算醫療費用；超過90天的，以90天為一個結算期，90天以后為另一個結算期。
參保人員患精神病住院治療不超過180天，每次住院為一個結算期，按實際住院天數結算醫療費用；超過180天的，以180天為一個結算期，180天以后為另一個結算期。
第十二條 參保人員患惡性腫瘤門診放射治療和化學治療的醫療費用每90天為一個結算期，90天以后為另一個結算期。
參保人員門診腎透析、腎移植后服抗排異藥的醫療費用，每180天為一個結算期，180天以后為另一個結算期。
第十三條 參保人員跨年度連續住院的醫療費用，醫療保險事務經辦機構與定點醫療機構對其當年12月31日以前（含31日）發生的住院醫療費用和自下一年1月1日起發生的住院醫療費用分別進行清結。
參保人員跨年度連續住院的醫療費用，每90天為一個結算期。
第十四條 參保人員在定點醫療機構住院的醫療費用，應由基本醫療保險統籌基金支付的，由定點醫療機構填寫《北京市醫療保險住院費用審核結算憑證》每月1日至20日內向參保人員參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十五條 參保人員經市和區、縣醫療保險事務經辦機構批準進行惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，應由基本醫療保險統籌基金支付的，由指定的定點醫療機構填寫《北京市醫療保險門、急診（藥店）費用審核結算憑證》，并持《北京市醫療保險特殊病種申報審批單》每月1日至20日內向參保人員參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十六條 參保人員急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內，參保人員已現金支付的醫療費用應由基本醫療保險統籌基金支付的，由參保人員單位匯總，持繳費證明、參保人員定點醫療機構收入院證明，急診處方底方及醫療費收據等有關資料，于參保人員出院后的次月1日至20日內到參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十七條 參保人員在外埠的定點醫療機構就醫發生的醫療費用，先由個人墊付，按規定應由本市基本醫療保險個人賬戶和統籌基金支付的醫療費用，由用人單位按月匯總，持外埠定點醫療機構的診斷證明、處方底方、費用清單和醫療費收據，填寫《北京市醫療保險外埠就醫費用申報明細表》，每月1日至20日內向參保的市和區、縣醫療保險事務經辦機構申請審核、結算。
第十八條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構收到定點醫療機構或者用人單位醫療費用結算申請及有關材料后，在15個工作日內進行審核。對符合規定的醫療費用通知市和區、縣社會保險基金管理機構予以支付。遇特殊情況需進一步調查的，可暫緩支付，但最長不得超過30個工作日。
用人單位收到社會保險基金管理機構支付的醫療費用后，應按支付數額及時發給參保人員。
第十九條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構應加強對長期住院參保人員的管理，參保人員連續住院時間滿6個月的，由定點醫療機構填寫《北京市醫療保險住院超6個月登記審批表》，報市和區、縣醫療保險事務經辦機構備案。
第二十條 市和區、縣醫療保險事務經辦機構應加強對定點醫療機構門診處方、急診搶救留觀、入出院標準、特殊檢查治療、住院病歷的審核和管理。
第二十一條 區、縣醫療保險事務經辦機構應按月填報《北京市醫療保險門診費用匯總表》、《北京市醫療保險特殊病種門診費用匯總表》、《北京市醫療保險住院費用匯總表》，報市醫療保險事務經辦機構，由市醫療保險經辦機構進行匯總。
第二十二條 基本醫療保險費用結算應嚴格執行本市基本醫療保險管理的有關規定，對騙取基本醫療保險金，造成基本醫療保險基金損失的、有違法所得的，根據《北京市基本醫療保險規定》，由市和區、縣醫療保險事務經辦機構責令其退還、賠償；市和區、縣勞動和社會保障局進行處罰。
《**市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》（舟政發〔2000〕161號）實施6年來，總體運行平穩，職工的基本醫療保險待遇得到了保證。隨著我市經濟和社會事業的發展，構建城鎮職工基本醫療保障體系的工作仍須加強。為進一步完善我市城鎮職工基本醫療保險制度改革，根據《浙江省推進城鎮職工基本醫療保險制度改革的意見》（浙政〔2000〕5號）等有關規定，結合我市基本醫療保險工作實際，提出如下若干意見：
一、范圍和對象
本意見適用于參加本市城鎮企業職工住院醫療保險統籌范圍內的下列單位和人員：
（一）城鎮各類企業和事業單位、社會團體、民辦非企業單位（以下統稱參保單位）及其職工和退休（養）人員；
（二）破產、拍賣等主體不再存在的企業退休人員；
（三）城鎮個體經濟組織業主及從業人員；
（四）城鎮靈活就業人員；
（五）由本人繳費參加企業職工住院醫療保險的其他人員。
二、適當調整基本醫療保險費的繳費基數、繳費比例和繳費年限
（一）繳費基數。
用人單位繳納基本醫療保險的基數目前仍按舟政〔2000〕161號文件有關規定確定；到2010年時統一以上年度市在崗職工月平均工資作為繳費基數。
（二）繳費比例。
1.用人單位基本醫療保險費的繳費比例從4%調整到5.5%。
2.城鎮個體經濟組織業主及從業人員、城鎮靈活就業人員及由本人繳費參加企業職工住院醫療保險的原破產、拍賣等主體不再存在的企業退休（養）等人員，到2010年時以上年度市在崗職工月平均工資為繳費基數，繳費比例為5.5%。目前實行定額繳費逐年提高的辦法，每年的定額繳費額度由人事勞動社會保障部門確定。
（三）繳費年限。
參加企業職工基本醫療保險的參保人員，其實際繳費年限由15年調整到20年。
1.勞動關系存續期間，用人單位應當為職工按時足額繳納基本醫療保險費，繳費期間職工享受基本醫療保險待遇；中斷繳費的，按舟政〔2000〕161號文件有關規定處理。
2.城鎮個體經濟組織業主及從業人員、城鎮靈活就業人員首次參加基本醫療保險或中止基本醫療保險關系后重新參保繳費的，在按月連續繳納基本醫療保險費和重大疾病醫療救助金滿6個月后開始享受基本醫療保險待遇。
三、建立繳費年限與享受待遇相結合的長效機制
參保人員在辦理退休手續后享受基本醫療保險待遇的，應同時具備下列條件：
（一）按有關規定辦理退休手續并按月享受養老待遇的；
（二）基本醫療保險實際繳費年限達到20年。
參保人員退休時，其基本醫療保險實際繳費年限不滿20年的，由參保單位或參保人員應以辦理預繳時上年市在崗職工月平均工資的5.5%一次性預繳不足年限的基本醫療保險費，也可繼續按月繳納基本醫療保險費至20年，在繳費期間享受退休人員基本醫療保險待遇。
參保人員到達法定退休年齡辦理退休手續時，不具備以上條件的，又未辦理養老保險延繳手續和繼續繳納基本醫療保險費的，自次月起終止基本醫療保險關系。
四、降低基本醫療保險定點醫療機構住院起付標準
參保人員住院按醫療機構的不同等級設立統籌基金起付標準（以下簡稱起付標準）：三級醫療機構由2000元下降到1600元；二級（含二級）醫療機構由1800元下降到1400元；二級以下醫療機構由原來的1600元下降至1000元。
參保人員年度內2次或2次以上住院的，起付標準從第2次住院起減半計算，即：三級醫療機構800元；二級（含二級）醫療機構700元；二級以下醫療機構500元。
因患各類惡性腫瘤需進行多次住院放、化療治療的，每90天為一次結算期，其實際發生的醫療費，按住院時的定點醫療機構最高等級計算一次住院起付標準。
參保人員住院時間跨年度的，以出院之日作為計算年度。
五、實行退休人員門診醫療費統籌管理
符合規定的退休人員當年度門診或在定點零售藥店購藥所發生的醫療費用先由個人自負，累計自負額度暫定為1200元。超過1200元至1.5萬元（含）的部分：不足70周歲的退休人員由統籌基金支付50%，70周歲（含）以上的退休人員由統籌基金支付55%；1.5萬元以上部分由統籌基金支付70%。
六、特殊病種門診醫療費
參保人員因特殊病種門診治療發生的醫療費，在職職工由統籌基金支付70%，退休人員由統籌基金支付75%；年度內醫療費累計超過4萬元以上部分由重大疾病醫療救助金支付90%。
七、異地就醫管理
在職職工駐外地工作和退休人員異地居住達到6個月以上，可按規定申請1-2家當地醫療保險定點醫療機構就醫，特殊情況經批準可另外再申請兩家作為治療相應疾病的定點醫療機構。在外地就醫發生的醫療費，先由個人墊付，再按規定報銷。
八、其他
（一）參保單位應當按照規定按時足額繳納基本醫療保險費；地方稅務部門應當強化基本醫療保險費的征繳工作，穩步推進征繳管理的信息化、規范化，保證基本醫療保險基金及時收繳；社會保障監督委員會應當依照法律、法規和有關規定，定期對基本醫療保險基金的籌集、使用、管理進行監督，保證基本醫療保險基金的安全運行。
（二）全市定點醫療機構和零售藥店應當按照規定嚴格執行醫保政策，認真履行城鎮職工基本醫療保險服務協議，進一步增強服務意識，規范服務行為，降低醫療費用，提高醫療服務效率和質量。
第一條為進一步建立健全多層次醫療保障體系，保障城鎮居民的基本醫療服務需求，加快完善有利于人民群眾及時就醫、安全用藥、合理負擔的醫療衛生制度體系，建立與社會主義市場經濟發展水平相適應的社會基本醫療保險制度，根據國家、省、市有關規定，結合本區實際，制定本辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險制度，是由政府組織、引導和支持，家庭（個人）、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的城鎮居民基本醫療保險制度，以保證城鎮居民“小病及時治療、慢病及時防治、大病及時救助”。
第三條高度關注人民群眾身體健康，建立“分級保障、低水平、全覆蓋、特殊人群救助、大病救助”的全民基本醫療保障體系。
第四條城鎮居民基本醫療保險制度的原則：
（一）低水平，全覆蓋；
（二）家庭（個人）繳費為主，政府補助、社會扶持為輔；
（三）以收定支、保障適度、略有結余；
（四）權利和義務相對應；
（五）大病統籌、重點扶持；
（六）實行政府購買社區衛生基本醫療服務。
第二章參保對象及其權利和義務
第五條未參加公費醫療、城鎮職工基本醫療保險和住院保險的本區戶籍城鎮居民，可以參加城鎮居民基本醫療保險。
（一）成年居民：無用人單位且未實現靈活就業,未享受公費醫療、城鎮職工基本醫療保險待遇，年齡在18周歲（含18周歲）以上的居民；
（二）未成年居民：年齡在18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在全日制學校就讀的學生；
轄區“城中村”已被征地農民，尚未辦理農轉非戶籍的人員，可視同城鎮居民。
第六條城鎮居民基本醫療保險參保對象享有下列權利：
（一）享受城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構提供的免費健康咨詢、健康教育、建立健康檔案等衛生服務；
（二）參保對象在定點社區衛生服務機構（社區衛生服務中心或社區衛生服務站）就診時免收掛號費和診療費；
（三）享受本辦法規定的城鎮居民基本醫療保險待遇。
第七條城鎮居民基本醫療保險參保對象應承擔以下義務：
（一）及時、足額、連續繳納參保費用。中斷繳費的參保對象不享受城鎮居民基本醫療保險待遇，今后續保時須補交中斷期間的全部應繳費用，且在繳費滿1個月后方可繼續享受一個醫保年度的基本醫療保險待遇；
（二）遵守本辦法有關規定就診；
（三）配合定點醫療機構治療，按照規定結算醫療費用；
（四）不得借用或轉借醫療保險卡（證）。
第三章資金籌集
第八條凡符合參保對象規定的城鎮居民，以家庭為單位參加城鎮居民基本醫療保險，大中專院校學生以集體戶為單位參加城鎮居民基本醫療保險。
第九條城鎮居民基本醫療保險統籌基金按照家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持等相結合的原則籌集，具體為：
（一）成年居民每人每年繳費240元，其中：個人繳費144元，財政補助96元；
（二）未成年居民每人每年繳費100元，其中：個人繳費60元，財政補助40元。未成年人和在校大、中專院校學生的父母或監護人有單位的，個人繳費部分可由其所在單位負擔。
以上城鎮居民中，符合以下條件的，需個人繳費部分，由民政部門和財政共同負擔。
1、低保居民：享受城鎮最低生活保障待遇的居民；
2、重點優撫對象：享受撫恤補助待遇的重點優撫對象；
低保居民個人繳費部分由民政部門負擔50元，重點優撫對象個人繳費部分由優撫資金負擔50元，剩余部分由財政負擔。
3、失業的六類參戰人員：失業的對越自衛反擊戰和中印、珍寶島、抗美援朝、抗美援寮、保衛西沙群島軍隊退役士兵；
失業的六類參戰人員個人繳費部分由財政全額負擔。
（三）政府鼓勵、倡導各類經濟組織、社會團體和個人資助城鎮居民參加基本醫療保險或為城鎮居民基本醫療保險基金捐贈。
第十條繳費年限按繳費年度計，一個醫保年度結束前一個月繳清下一年度的參保費用。
第十一條城鎮居民參保資金由區人事勞動和社會保障局組織收繳。
第十二條城鎮居民基本醫療保險參保程序：
（一）本區居民持戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的街道勞動和社會保障所申請參保（低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員須提供相關證明材料）。全日制在校大、中專學生參保的,由學校提供其學籍和學生證、身份證及其復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統一在區社會保險事業管理局（以下簡稱區社保局）申報。
（二）街道勞動和社會保障所對申報資料進行初步審核，并每月將參保對象的申請資料報區社保局審核。
（三）區社保局應當對申報資料進行復查核對，對不符合參保條件的，應當說明理由。
（四）經審核符合參保條件的參保對象，足額繳納年度保費之后，領取城鎮居民基本醫療保險卡，1個月后開始享受一個醫保年度的城鎮居民基本醫療保險待遇。
第十三條省、市、區財政對參保對象分別給予補助。對需財政承擔的經費，除省財政下劃的經費外，剩余部分由市、區財政按1︰2的比例承擔。
第四章基金的使用和管理
第十四條將財政對參保對象的補助資金、參保對象自繳資金和社會捐贈資金納入統籌基金。統籌基金用于對參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種（特殊病種目錄另行公布）門診和在定點醫療機構住院的醫療費用，按規定予以補助。
第十五條統籌基金可予補助的醫療費項目在省、市有關目錄范圍未出臺前，按市勞動和社會保障局、市衛生局、市財政局等部門制定的過渡目錄執行。
第十六條參保對象在定點社區衛生服務機構門診、特殊病種門診和在定點醫療機構住院的醫療費用，個人按規定支付自付部分后，統籌基金補助按以下辦法執行：
（一）門診家庭補助。門診家庭補助用于補助家庭成員支付門診發生的醫療費用，按每次門診費用的50%予以補助，用完為止。門診家庭補助按成年人每人每年50元、未成年人每人每年30元的標準從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。門診家庭補助積存資金可以跨年度結轉使用，但不得充抵下一年度參保繳費，也不得返還現金。
（二）特殊病種門診補助。
1、參保對象在定點醫療機構發生的符合規定的特殊病種門診醫療費用，按不同類別的定點醫療機構規定特殊病種門診補助起付標準和可補助比例（一個醫保年度內在多類定點醫療機構就診的，按最高級的定點醫療機構標準），起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上、最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例補助，具體為：
定點醫療機構類別起付標準補助比例
省級600元20%
市級500元40%
區級（中心）200元50%
社區站（中心直管居民）100元60%
一個醫保年度內一名參保對象累計發生的單個特殊病種門診醫療費用最高支付限額為800元，多個特殊病種門診醫療費用累計最高支付限額為1000元。
（三）住院費用補助。
1、經批準由定點社區衛生服務機構轉診到其他定點醫療機構住院的，參保對象發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上最高支付限額以下的費用，由統籌基金按比例補助。起付標準按照不同類別的定點醫療機構劃分為：區級定點醫療機構或社區衛生服務中心200元，市級定點醫療機構400元，省級定點醫療機構600元，轉省外醫療機構800元。
2、住院統籌基金年度內成年人累計最高支付限額為2萬元，未成年人累計最高支付限額為3萬元。
3、因病住院所發生的符合規定范圍的醫療費用，定點醫療機構的類別不同，補助比例也不同，且區別成年人和未成年人，在區級定點醫療機構或社區衛生服務中心發生的住院費用，按下列比例“分段計算，累加支付”。具體標準為：
成年人：
起付標準之上1000元，統籌基金支付35%；
1000元以上2000元，統籌基金支付40%；
2000元以上4000元，統籌基金支付45%；
4000元以上8000元，統籌基金支付50%；
8000元以上12000元，統籌基金支付55%；
12000元以上，統籌基金支付60%。
未成年人（含在校學生）：
起付標準之上1000元，統籌基金支付45%；
1000元以上5000元，統籌基金支付50%；
5000元以上10000元，統籌基金支付55%；
10000元以上20000元，統籌基金支付60%；
20000元以上，統籌基金支付65%。
在市級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低5%支付；在省級定點醫療機構發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低10%支付；轉省外公立醫院發生的住院費用，統籌基金按以上標準每檔降低15%支付。
未成年人因疾病或意外事故死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補助金10000元，死亡補助金由法定受益人領取。
未成年人在校內發生的意外傷害，因自身責任應由自己承擔的門診、住院醫療費，先沖減門診家庭補助，沖減后的不足部分按50%的比例補助，一個醫保年度內最高累計支付限額為3000元。
第十七條有下列情形之一的，參保對象就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付：
（一）城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄以外的費用；
（二）健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；
（三）工傷醫療費用；
（四）未辦理轉診手續自行外出就醫或在市內非定點醫療機構診治的醫療費用；
（五）交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫療費用；
（六）能獲得民事賠償的醫療費用；
（七）區城鎮居民基本醫療保險管理委員會規定的其他不予補助的醫療費用。
第十八條城鎮居民基本醫療保險統籌基金實行全區統一集中管理，并在指定銀行設立區城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶、收入賬戶和支出賬戶，實行收支兩條線管理，專款專用，不得擠占挪用，確保基金的安全運行。
第五章醫療服務管理和費用結算
第十九條探索政府購買社區衛生基本醫療服務的模式，實現“小病在社區、大病進醫院、康復回社區”的新型基本醫療服務格局。
第二十條實行定點醫療機構分級管理。本市所有經過衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療機構和本區范圍內設置的社區衛生服務機構，均可申請定點資格。經區社保局資格審查，符合條件的醫療機構可成為定點醫療機構，并由區社保局與其簽訂合同，明確雙方的責任、權利和義務。
第二十一條被批準的社區衛生服務站，是本社區參保對象唯一定點社區衛生服務機構。參保對象所在社區無社區衛生服務站的，以其所在街道的社區衛生服務中心為定點社區衛生服務機構。定點醫療機構應配備專職管理人員，與區社保局共同做好定點醫療服務管理，嚴格執行城鎮居民基本醫療保險費用結算辦法。
第二十二條實行定點社區衛生服務機構首診制。參保對象看病首診必須限定在定點社區衛生服務機構，因病情需要確需轉診、轉院，或轉往省外公立醫院住院治療的，須由定點醫療機構提出逐級轉診、轉院意見；轉往市級以上定點醫療機構或轉到省外公立制醫院就診治療的，須報區社保局辦理審批手續。
第二十三條實施分級醫療和雙向轉診模式。實行社區站—區（中心）—市—省—省外的逐級轉診制，參保對象未經同意轉診，所發生的醫療費用統籌資金不予補助。參保對象在省、市、區等上級醫療機構治療后病情平穩，轉回社區醫療服務機構接受后續治療和康復的，統籌基金對其在上級醫療機構治療期間所產生的醫療費用，提高2%的補助比例。
第二十四條參保對象在國內旅行、出差和探親等期間，因急診住院的，應在住院之日起3個工作日內向區社保局申報，回來后補辦轉外手續，經核準后所發生的醫療費用，按轉省外的標準由統籌基金補助。未辦理轉外手續的，所發生的醫療費用一律由參保對象個人自付；在境外發生的醫療費用，統籌基金不予補助。
第二十五條參保對象因急診需就近到非定點醫療機構就診住院的，應當在住院之日起1個工作日內向區社保局申報并辦理審批手續，病情穩定后須立即轉入定點醫療機構就診住院。其所發生的醫療費用，按一次住院計算，由統籌基金按標準補助。未辦理申報審批手續或未按規定轉入定點醫療機構就診住院的，其所發生的醫療費用一律由參保對象個人承擔。
第二十六條參保對象對城鎮居民基本醫療保險補助待遇有異議的，可向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會和上級城鎮居民基本醫療保險管理部門反映，查詢有關政策、規定和城鎮居民基本醫療保險個人資料；對違反城鎮居民基本醫療保險有關規定的機構和人員，可向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會和有關監督部門投訴。
第二十七條加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保對象提供基本醫療服務，必須遵循基本醫療原則，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保對象可拒付相關醫療項目費用。
第二十八條參保對象在定點醫療機構門診、住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核，按本辦法規定的標準，醫療機構墊付可補助部分，參保對象支付個人應自付部分。
第二十九條定點醫療機構每月5日前將結算單報區社保局，區社保局每月20日前與定點醫療機構結算醫療費用。
第三十條實行政府購買社區衛生基本醫療服務的原則。政府采取“補事不補人”的模式和“定項、定額補助”的辦法，對定點社區衛生服務機構在提供基本醫療服務項目時優惠、減免的醫療費用給予補助。城鎮居民基本醫療保險社區衛生基本醫療服務的專項補助經費，除省補助經費外,由市、區財政按1︰1比例承擔。“定項、定額補助”的辦法另行制定。
第六章管理與監督
第三十一條成立區城鎮居民基本醫療保險管理委員會，區政府辦、人事勞動和社會保障局、衛生局、民政局、財政局、審計局、監察局、教體局、東湖公安分局等單位為成員。主要負責制定有關城鎮醫療保險政策及規劃，負責基金籌集、使用的監督和管理；每半年向區政府匯報一次城鎮居民基本醫療保險基金的收支、使用情況。
第三十二條區城鎮居民基本醫療保險管理委員會下設辦公室，辦公室設在區人事勞動和社會保障局，主要職責是：
（一）擬訂區城鎮居民基本醫療保險暫行辦法，編制區城鎮居民基本醫療保險發展規劃和年度工作計劃；
（二）負責區城鎮居民基本醫療保險具體業務管理工作；負責對街道城鎮居民基本醫療保險業務進行指導；
（三）負責處理參保對象的查詢與投訴，對城鎮居民基本醫療保險工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題，定期向區城鎮居民基本醫療保險管理委員會報告運行情況；
（四）負責城鎮居民基本醫療保險政策、知識的宣傳、培訓工作。
第三十三條各成員單位職責：
（一）人事勞動和社會保障局負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施；負責研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策；編制城鎮居民基本醫療保險基金的預、決算報告；負責基金的使用和管理；負責對參保對象資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理；負責每月對定點醫療機構墊付的醫療費用進行審核、結算和支付；
（二）衛生局加大對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；
（三）民政局負責協助做好低保居民、重點優撫對象和六類參戰人員的參保工作和資金補助工作；
（四）財政局負責做好省、市、區三級參保資金和市、區兩級補助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮居民基本醫療保險統籌基金監管；
（五）審計局定期對城鎮居民基本醫療保險統籌基金收支和管理情況進行審計；
（六）監察局定期對城鎮居民基本醫療保險工作運行情況進行監督；
其他部門要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。
第三十四條各街道、賢士湖管理處成立城鎮居民基本醫療保險領導小組，協助有關部門做好城鎮居民基本醫療保險相關工作。
第三十五條社區居委會負責協助街道勞動和社會保障所宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，督促居民參加城鎮居民基本醫療保險，監督檢查參保對象醫藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監督。
第七章考核獎懲
第三十六條區城鎮居民基本醫療保險管理委員會對全區城鎮居民基本醫療保險工作進行考核。對工作中做出突出貢獻的單位和個人，建議區政府給予表彰。對弄虛作假、貪污、挪用統籌基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，依法處理。
第三十七條區人事勞動和社會保障局、區衛生局按社區衛生服務機構考核監督管理體系，每半年對定點社區衛生服務機構抽查考核一次，年終全面綜合考核，考核內容為社區衛生服務機構的服務項目、運行狀況、滿意度和社區居民健康指標改進等四大方面。
第三十八條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，取消其定點資格；對有關醫務人員取消其城鎮居民基本醫療保險處方權。
（一）對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位的；
（二）不按照城鎮居民基本醫療保險基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準的收費標準執行的；
（三）不遵守診療規范、推諉病人、隨意轉診、隨意檢查的；
（四）不執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定、虛開發票，造成統籌基金損失的；
（五）醫務人員不驗證登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的；
（六）未征得患者本人或家屬簽名同意，發生了統籌基金不予補助的醫療費用的；
（七）其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。
第三十九條參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫療費用外，視情節輕重，給予批評。構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）將本人醫療卡轉借給他人就診的；
（二）開虛假醫藥費收據、處方，冒領城鎮居民基本醫療保險補助資金的；
（三）因本人原因不遵守城鎮居民基本醫療保險規定，造成醫療費用不能補助而無理取鬧的；
根據*市人民政府《關于統一全市職工醫療保險有關政策的實施意見》（嘉政發[20*]59號）和《對貫徹執行嘉政發[20*]59號文件中有關問題的處理意見》（嘉勞社[20*]124號）精神，為更好地保障參保單位和職工的利益，使職工基本醫療保險制度穩健運行，結合目前實際，現就完善我縣職工基本醫療保險制度提出如下意見：
一、將原辦法名稱“城鎮職工基本醫療保險”改為“職工基本醫療保險”。
二、調整職工基本醫療保險住院醫療統籌基金起付標準和最高支付限額
統籌基金支付住院醫療費的起付標準為1000元；結算年度內第二次住院，其起付標準為規定起付標準的80%；第三次及以后各次住院不設起付標準。最高支付限額為6.5萬元，結算年度內累計計算。
三、調整職工基本醫療保險住院醫療統籌基金支付比例
起付標準以上最高支付限額以下的住院醫療費（結算年度內多次住院可累加），統籌基金支付的比例為：
在職職工：1001元至20000元，一級及以下醫療機構87%、二級醫療機構84%、三級醫療機構81%；20001元至40000元，一級及以下醫療機構91%、二級醫療機構88%、三級醫療機構85%；40001元以上，一級及以下醫療機構95%、二級醫療機構92%、三級醫療機構89%。
退休人員：在在職職工對應檔次上增加5個百分點。
建國前參加革命工作的老工人，其個人負擔的比例為退休人員的50%。
四、參加“低費率、小帳戶、保大病”（以下簡稱“低小保”）即單位按繳費基數的2.5%繳納，個人按繳費基數的1%繳納的職工醫療保險的參保人員，其起付標準及報銷比例按以下規定執行：
（一）門診醫療費用由參保人員個人帳戶支付，個人帳戶不足支付時，由個人自負。
（二）住院（含家庭病床）醫療費用：
1、統籌基金支付醫療費的起付標準為2500元，結算年度內第二次起住院的起付標準為每次1000元，最高支付限額為6.5萬元，結算年度內累計計算。
2、起付標準以上最高支付限額以下的醫療費，統籌基金支付的比例為：
2501元至20000元，統籌基金支付80%；20001元以上，統籌基金支付85%。
（三）規定病種費用：符合規定病種支付范圍的門診醫療費用可視作住院醫療費，其起付標準在一個結算年度內為2500元。
五、重大疾病醫療救助保險籌資標準、支付比例
（一）籌資標準：每人每月6元。
（二）支付比例：基本醫療保險、“低小保”醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分，由重大疾病醫療救助保險資金支付85%。
六、2009年4月起，符合按月領取職工基本養老保險金的人員在辦理退休手續后可繼續參加職工基本醫療保險，不再繳納醫療保險費，享受職工基本醫療保險待遇及重大疾病醫療救助保險待遇，有關規定如下：
（一）2009年3月31日前已退休人員，退休后連續參加職工基本醫療保險并按月繳費的，從2009年4月起不再繳納醫療保險費。
2009年3月31日前已退休人員，退休后未參加職工基本醫療保險的，在同時符合下列條件后可參加職工基本醫療保險。
1、從我縣職工基本醫療保險政策實施后（2002年10月）即參加基本醫療保險，并至2009年3月期間連續參保并繳費（含原大病醫療保險和“低小保”醫療保險），凡在此期間中斷繳費的須按退休后辦理參加醫保手續時上年度全縣職工平均工資的5.5%補繳中斷期間的基本醫療保險費。
2、到達領取基本養老金時企業職工養老保險繳費年限男職工須滿25周年、女職工須滿20周年（含視作養老繳費年限），如不足以上年限的，須按退休后辦理參加醫保手續時上年度全縣職工平均工資的5.5%一次性補繳基本醫療保險費。
（二）2009年4月1日以后退休的人員，須同時符合下列條件方可參加職工基本醫療保險：
1、從我縣職工基本醫療保險政策實施后（2002年10月）參加基本醫療保險至退休期間須連續參保并繳費（含原大病醫療保險和“低小保”醫療保險），凡在此期間中斷繳費的須按退休時上年度全縣職工平均工資的5.5%補繳中斷期間的基本醫療保險費。
2、到達領取基本養老金時醫療保險繳費年限男職工須滿25周年、女職工須滿20周年[2002年10月以前的養老繳費年限（含視作養老繳費年限）視同醫療保險繳費年限]，如不足以上年限的，須按退休時上年度全縣職工平均工資的5.5%一次性補繳基本醫療保險費。
（三）2009年4月起符合上述條件的退休人員個人帳戶按養老保險最低月繳費基數的1%按月劃入。
原在單位參加建立個人帳戶職工基本醫療保險的企業退休人員，仍按原辦法參保繳費。
（四）符合上述條件的退休人員重大疾病醫療救助保險費按每人每月6元的標準籌集，其中政府資助2元、個人賬戶支付2元、職工基本醫療保險統籌基金支付2元。
七、自謀職業人員在繳納基本養老保險費的前提下，可參加職工基本醫療保險或“低小保”醫療保險（含重大疾病醫療救助保險）。
八、首次參保人員須在連續足額繳納職工基本醫療保險費六個月后，方可享受職工基本醫療保險待遇。
九、“雙繳雙保”人員個人帳戶按照養老保險最低月繳費基數按比例劃入。
十、調整職工基本醫療保險參保中斷的處理方式，將目前“中斷后再次參保”調整為“連續中斷三個月后再次參保的，作為中斷處理”。對未參保期間發生的醫療費,基金不予支付。
十一、調整中藥飲片的支付規定
將目前“中藥處方每次不超過7劑，每劑不超過10元”調整為按照《浙江省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》（2005年版）規定執行，每次不超過7貼，惡性腫瘤患者每次不超過14貼；金額按《藥品目錄》規定報銷。
十二、調整門診規定病種種類、支付范圍及支付比例
（一）病種名稱：惡性腫瘤（癌癥）、腎透析、器官移植抗排異、血友病、再生障礙性貧血、系統性紅斑狼瘡、重度精神病。
重度精神病是指：需長期依賴藥物治療的腦器質性精神病（含老年性癡呆、血管性癡呆等）、精神分裂癥、偏執性精神障礙、分裂情感性精神病、情感性精神障礙（抑郁發作或躁狂發作或混合發作）、難治性強迫癥等6種病癥。
重度精神病的確定應由我縣職工醫保定點的精神疾病專科醫院組織相關專家提出診斷結論（縣外精神疾病專科醫院提出的診斷結論需經復核），由社保經辦機構審定。
（二）支付范圍及比例：門診確定的規定病種針對性治療項目和藥品費用可視作住院醫療費，由統籌基金按三級醫療機構支付比例支付（不設起付標準）。
（三）享受規定病種門診治療待遇的參保人員應通過個人申報、組織醫學專家查閱近期病歷和檢查（化驗）資料提出意見、社保經辦機構審定等程序確定。
規定病種針對性治療項目和藥品目錄（試行）另發。
十三、調整家庭病床支付比例及收治對象
（一）支付比例：起付標準為每月80元；最高支付限額為每月2000元（建床時段內可統籌使用）；對符合基本醫療保險規定的醫療費，統籌基金支付70%，個人自負30%。
（二）收治對象：因疾病引起癱瘓或喪失生活自理能力患者；惡性腫瘤晚期，行為困難需要支持治療和減輕痛苦患者；臨終關懷病人。
十四、完善職工基本醫療保險定點醫療機構和零售藥店的管理
在執行《*縣城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理試行辦法》和《*縣城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理試行辦法》的同時，補充下列規定：
（一）營利性醫療機構在申請定點時應當書面承諾，對醫保人員收費（含藥價）不高于同類非營利性醫療機構物價收費標準。
（二）對不因病施治、夸大病情、小病大治、套取醫療費等，在社會上造成不良影響或受到衛生行政部門查處的醫療機構，勞動保障部門不受理其定點申請；已定點的，應停止醫保業務并進行整改。
（三）定點零售藥店內不得兼營化妝品、生活用品、電視購物商品；保健食品應單獨立柜，分區域管理，單獨立帳，且其經營面積不得超過總經營面積的25%；不得進行購藥贈財物的促銷活動。在本通知下發之日起5個月內未達到上述管理要求的，視作自動放棄醫療保險定點資格。
定點零售藥店應當建立獨立完整的、按品種和數量分類管理的購銷存明細賬目，每月核對庫存并保存資料備查。
（四）定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金；按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫療費的比例，在定點醫療機構當月申請撥付的醫療費總額中扣除；由勞動保障行政部門責令其整改，給予警告，并暫停其1-6個月定點醫療機構資格；情節特別嚴重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點醫療機構資格，并在1—3年內不得再申請定點：
1、診治、記賬不校驗基本醫療保險證(卡)，將非參保人員的醫療費、非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的；
2、將不符合住院條件的參保人員收住入院或將符合出院條件應予出院的參保人員繼續滯留住院的；
3、違反基本醫療保險診療項目、服務設施標準和用藥規定的；
4、不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與發生的醫療費不符的，或發生的醫療費與病情不符的；
5、接診時不審閱參保人員以前的病歷記載，重復給藥，非診療需要進行檢查、治療或重復檢查、治療的；
6、違反收費規定，擅自提高收費標準，擴大或分解收費項目，不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；
7、不按處方劑量規定，超量給藥的；
8、將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品、保健用品或其他物品的；
9、將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價的；
10、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
11、允許或縱容采用冒名就診、掛名住院的；
12、其他違反基本醫療保險規定的行為。
（五）定點藥店及其工作人員有下列行為之一的，由醫保經辦機構追回違反規定支出的基本醫療保險基金；按違規費用占醫保經辦機構當月審核醫藥費的比例，在定點藥店當月申請撥付的醫藥費總額中扣除；由勞動保障行政部門責令其整改，給予警告，并暫停其1-6個月定點藥店資格；情節特別嚴重，或拒不整改及整改無效的，由勞動保障行政部門取消其定點藥店資格，并在1—3年內不得再申請定點：
1、不校驗基本醫療保險證(卡)，不按處方規定配(售)藥品或超劑量配(售)藥品的；
2、將非基本醫療保險基金支付范圍的費用列入基本醫療保險基金支付范圍支付的；
3、將基本醫療保險支付范圍的藥品串換成其他藥品、生活用品或保健用品的；
4、將自費藥品與列入基本醫療保險用藥范圍的藥品混淆計價的；
5、向患者提供假冒偽劣或過期藥品的；
6、不執行國家規定的藥品價格，造成基本醫療保險基金損失的；
7、其他違反基本醫療保險規定的行為。
（六）定點的醫療機構分支機構或連鎖藥店的門店違規，勞動保障部門在審查、審批其其他分支機構（門店）時，應從嚴整體考慮。
對已定點醫療機構（藥店）作出的整改、提前終止協議或取消定點資格決定，以及定點機構自動放棄定點資格的情況,應及時向社會公布。
十五、參保人員在非聯網的醫療機構就診后，必須在當年度內辦理申報結算手續。辦理申報手續時，須向縣社會保障管理中心提供醫保IC卡、病歷卡、出院小結、醫療費原始發票、費用匯總清單、轉院單等相關材料。
十六、轉外就醫是指經批準轉往*市外的醫療機構檢查、治療。參保人員在*市范圍內定點醫療機構就醫，不視作轉外就醫，醫療費按本地就醫比例報銷。參保人員經批準轉往非定點醫院的，轉入的醫院應為杭州、上海三級乙等以上級別的當地基本醫療保險定點醫療機構，其符合職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用，在職人員自理15%，退休人員自理10%后，再按有關規定結報。參保人員經批準轉往*市外定點醫院的，其符合職工基本醫療保險支付范圍的醫療費用，先由個人自理5%后，再按有關規定結報。
十七、參保人員在*地區以外就醫(含異地安置、長居外地、轉外地治療等)，藥品使用范圍以《浙江省基本醫療保險藥品目錄》為準。若確屬治療地基本醫療保險用藥范圍，并由參保人員提供治療地醫療保險經辦機構有效證明，可列入醫療保險支付范圍，按乙類藥品處理；醫療服務項目及標準按我縣規定執行。
十八、明確部門職責，建立聯動機制。審計、監察部門負責對醫保基金的籌集、使用和管理情況進行監督審計，確保基金安全運行。衛生部門負責定點醫療機構的監督管理，建立健全衛生行業標準體系，規范醫療服務行為，為參保職工提供質優價廉的醫療衛生服務，配合勞動保障部門共同做好相關人員體檢工作，并建立健康信息檔案；食品藥品監督部門負責藥品、醫療器械的生產、流通和質量的監督管理；發改（物價）部門負責藥品、醫療服務價格的監督管理。
十九、其它
一、救助對象和范圍
（一）醫療救助對象
醫療救助對象分為三類:
一類救助對象:特困人員、孤兒、事實無人撫養兒童。
二類救助對象:最低生活保障家庭成員、重度殘疾人(一級、二級)、建檔立卡貧困人口。
三類救助對象:縣(市)級人民政府認定的其他需要救助的特殊困難人員。
符合多重身份的救助對象，其醫療救助標準按照就高不重復享受的原則執行。
（二）醫療救助范圍
救助對象患病在門診、住院治療發生的醫療費用必須符合國家基本醫療保險藥品目錄、州基本醫療保險診療項目目錄和州基本醫療保險醫療服務項目目錄以及州基本醫療保險政策的有關規定，政策范圍內費用(即:醫療救助政策范圍內費用=總費用-純自費)方可按規定納入醫療救助范圍。救助對象因病確需轉診轉院到統籌地區以外的定點醫療機構治療的，應按規定履行轉診或備案手續。對未按規定履行分級診療手續的救助對象，按《藏族城鄉居民基本醫療保險辦法實施細則》規定辦理。未參加城鄉居民基本醫療保險或基本醫療保險基金不予支付的情形不納入醫療救助范圍。
二、醫療教助待遇
（一）資助參保
醫療救助資金對一類對象和二類對象(重度殘疾人、建檔立卡貧困人口除外)參加城鄉居民基本醫療保險的個人繳費部分進行資助。一類對象按城鄉居民基本醫療保險當年個人繳費最低檔次標準全額資助參保。二類對象按城鄉居民基本醫療保險當年個人繳費最低檔次標準的50%給予資助。
（二）門診醫療救助
1、一般門診醫療救助。救助對象在州城內二級及以下聯網醫療機構門診就醫或購藥，在享受城鄉居民基本醫療保險門診統籌待遇報銷后，剩余的政策范圍內費用-類對象給予全額救助，一個自然年內累計救助金額不超過500元。
2、門診特殊疾病醫療救助、按照《人民政府關于印發城鄉居民基本醫療保險辦法的通知水甘府發〔2018〕4號)規定，門診特殊疾病的病種包含以下11種:高血壓病(ⅱ、ⅲ級);ⅱ型糖尿病;肝硬化;腦血管意外后遺癥;慢性病毒性肝炎;帕金森痢;心臟病(肺心病、高心病、冠心病:風心癰);類風濕性關節炎;冠心病心臟介入治療術后抗血小板聚集治療;包蟲病:精神病(重度精神病除外)。患有城鄉居民基本醫療保險門診特殊疾病的救助對象，在定點醫療機構門診就醫或購藥經基本醫療保險等門診特殊疾病相關政策報銷后，剩余的政策范圍內費用一類對象給予全額教助;二類對象(建檔立卡貧困人口只針對州外定點醫療機構發生的醫療費用)按50%給予救助，一個自然年內單病種累計救助金額不超過600元，多病種累計救助金額不超過1000元。
（三）住院醫療救助
1、一類對象患病住院發生的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人員傾斜支付等待遇報銷后，個人政策范圍內負擔費用給予全額救助。
2、二類對象患病住院發生的醫療費用(建檔立卡貧困人口只針對州人民醫院和州外定點醫療機構的醫療費用)，經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人員傾斜支付等待遇報銷后，個人政策范圍內負擔費用在年度救助限額內給予70%救助。一個自然年內最高救助金額不超過2萬元。
（四）重大疾病醫療救助
按照《藏族人民政府關于印發城鄉居民基本醫療保險辦法的通知》(甘府發[2018]4號)規定，重大疾病的病種包含以下24種:兒童先天性心臟病;白血病;耐多藥肺結核;重度精神病;急性心肌梗塞;腦梗死;i型糖尿病;甲亢病;唇腭裂;艾滋病機會感染重大疾病;惡性腫瘤;再生障礙性貧血;器官移植術后抗免疫排斥藥物治療;系統性紅斑狼瘡;血友病;慢性腎功能不全;腎病綜合癥;骨髓增生性疾病;干燥綜合征;地中海貧血;強直性脊柱炎;天皰瘡;系統性硬化癥;系統性硬皮病。
1、一類對象患以上疾病經申報認定后，在門診、住院治療發生的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人員傾斜支付等待遇報銷后，個人政策范圍內負擔費用給予全額救助。
2、二類對象患以上疾病經申報認定后，在門診、住院治療發生的醫療費用(建檔立卡貧困人口只針對州人民醫院和州外定點醫療機構的醫療費用)，經基本醫療保險、大病保險、建檔立卡貧困人口傾斜支付等待遇報銷后，個人政策范圍內負擔費用在年度救助限額內給予80%救助。一個自然年內累計救助金額不超過5萬元。
3、三類對象患以上疾病經申報認定后，在門診、住院治療發生的醫療費用，經基本醫療保險、大病保險等待遇報銷后，個人政策范圍內負擔費用超過1萬元以上部分在年度教助限額內給予70%救助。一個自然年內累計救助金額不超過2萬元.
三、醫療救助程序
（一）資助參保救助程序
資助救助對象參加城鄉居民基本醫療保險程序:由各縣(市)民政局于每年12月前將救助對象中資助參加城鄉居民基本醫療保險的人員名單提供給縣(市)醫保經辦機構;縣(市)財政局按照縣(市)醫保經辦機構核對后符合救助標準的醫療救助人數、資助標準與金額，將資助金額-次性足額撥付到城鄉居民基本醫療保險基金專戶。
住院期間，老劉曾作CT等檢查，使用過青霉素、氧哌嗪、高聚金葡素等藥物。結帳時，醫院提供的住院費用結算單“自費項目”一欄中，列出543元。對此，老劉和家屬難以理解:到底哪些項目屬于自費范圍？這500多元錢又是根據什么算出來的？
根據我國目前現階段生產力發展水平，職工基本醫療保險尚屬低水平，只能提供基本醫療保險。在參保繳費水平和保險支付待遇上，既不能完全顧及現在的醫療消費水平，也不能滿足個別人的醫療消費需求，更不能與發達國家醫療保險水平攀比。為此，國務院在關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定中提出，目前的主要任務是建立城鎮職工基本醫療保險制度，保障職工的基本醫療，即職工在患病時，能得到目前所能提供給他的、支付得起的、適宜的醫療技術。
在勞動和社會保險部制定的六個“醫改配套文件”中，有三個文件分別對基本醫療保險藥品、診療項目和醫療服務設施范圍作出規定，明確界定基本醫療保險的服務范圍和標準，這就是所謂的“三個目錄”。應該說，限定藥品、診療項目、醫療服務設施的使用范圍，是絕大多數國家普遍采用的辦法，也是我國公費勞保醫療制度長期實行過程中積累的有益經驗，這樣做能使有限的基金滿足職工基本醫療的需求。與很多參加醫保者一樣，老劉和家屬對自費項目和金額產生了疑惑，其原因是他們不了解“三個目錄”的意義和大致內容，以致看病后結帳時心里沒底，不明白哪些檢查項目、藥品屬于自費范圍，哪些屬于醫保給付項目。這里對“三個目錄”做些簡單介紹。
一、基本醫療保險藥品目錄
該目錄是由“甲類名錄”和“乙類名錄”兩部分組成。“甲類名錄”中的藥物是全國基本統一的、能保證臨床治療基本需要的藥物，這類藥物的費用納入基本醫療保險基金給付范圍。“乙類名錄”中的藥物費用，基本醫療保險基金只能部分支付，參保人使用這類藥物時，需先自行支付一定比例的費用，然后再由基本醫療保險給付。
以深圳市為例，規定用藥要選擇療效好、價格合理的普通藥，嚴格控制使用貴重藥、進口藥;嚴格掌握藥量，門診急性病患者就診時，所配藥一般不超過三天藥量，慢性病不超過七天藥量，住院患者出院時帶藥一般不超過七天藥量;凡“健”、“消”、“試”字號及科研藥物，均為自費用藥。
二、基本醫療保險診療項目目錄
該目錄明確規定出可以報銷、可以部分報銷和不能報銷的診療項目范圍。其中，可以報銷的范圍大體與公費醫療相當，社區衛生服務中的基本醫療服務項目列入其中。可以部分報銷的診療項目，包括診療設備和醫用材料類以及治療項目類兩大類，具體如CT、γ－刀、X－刀、MRI、體外震波碎石、高壓氧治療、心臟起搏器、血透、腎臟移植、抗腫瘤免疫療法等。如使用這些項目，基本醫療保險基金一般支付80%，個人需自付20%費用。不能報銷的診療項目，包括PET、電子束CT，以及掛號、非功能性整容、眼鏡、義齒、按摩器械等費用。
三、基本醫療保險醫療服務設施目錄
關鍵詞:醫療保險;單病種;醫療費用
0引言
目前，隨著醫療體系的改革，逐漸形成了特色化的醫療保障體系。本文主要對單病種醫保與非醫保患者的住院費用進行研究，并制定合理的措施［1］。
1資料與方法
1．1一般資料選取某三級甲等醫院2014年1月到2016年1月出院的73607例患者的住院費用資料。根據病種與出院年份，對住院前10的病種進行研究，7個病種為醫療保險支付病種，最終選取7個病種研究。主要是腫瘤化學療程、冠心病、腦動脈硬化、高血壓Ⅲ、肺炎、慢性腎炎與大腦中動脈梗塞，共11400例。1．2統計學方法使用借助統計學軟件SPSS19．0分析匯總上述匯數據，對7個醫保與非醫保患者的住院費用進行分析，并參與非參數檢驗。
2結果
2．1病種頻數分布對單病種按出院年份與支付方式分為醫保組與非醫保組，2．2單病種醫療費用數據分布特點經過分析發現，兩組單病種住院費用均超過中位數，單病種住院費用變化與變異程度較小，偏度系數大于1，正泰檢驗小于0．05，M估計值呈現集中趨勢。2．3醫保組與非醫保組住院醫療費用橫向對比兩組數據呈正偏態分布，可使用Mann－WhitneyU檢驗了解醫保組與非醫保住院費用。扣除時間因素后發現，醫保組費用明顯高于費醫保組，除了2014年慢性腎炎、大腦中動脈腦梗塞與2015年冠心病及2016年冠心病、高血壓Ⅲ及大腦中動脈腦梗塞無統計學意義，其他均具有統計學意義。2．4單病種住院費用按時間縱向比較對兩組病種進行縱向比較發現，兩種單病種住院費用均出現上升趨勢，且醫保組住院費用增長有所下降;醫保組肺炎、腫瘤化學治療療程及大腦動脈梗塞隨年度增加(P＜0．05);非醫保組除肺炎其他均無統計學意義，(P＞0．05)。2．5醫保組與非醫保組支付定額標注與住院醫療費用比較經過分析發現，2014到2016年，醫療保險的病種支付定額未出現顯著變化。雖然住院費用數據呈現正偏態分布;但是樣本量較大，必須進行t檢測，了解三年病種住院費用與基本醫療支付定額存在的聯系。經過比較發現，腫瘤化學治療療程與腦動脈硬化基本醫療保險支付標準高于住院費用，(P＜0.05);冠心病、肺炎、高血壓及慢性腎炎的醫療按病種支付定額低于住院費用，(P＜0.05);大腦動脈梗塞基本醫療支付高于住院費用
3討論
3．1基本醫療刺激了醫療需求經過比較發現，醫保組醫療發揮高于非醫保組(P＜0.05)。由此可見，醫療保證制度的實施刺激了醫療需求。此種變化主要與以下因素相關［2］:①健康與生命較重要，醫療服務的主要目的是維護人們的生命健康，患者都希望使用較好的藥物，進而增加了醫療費用。而且醫療保險制度刺激患者不斷支付，導致同時間、同病種醫保支付費用高于非醫保。②醫院與政府財力有限，因此醫院內部建立了各項激勵機制，導致醫保病人費用高于非醫保病人。3．2基本醫療保險控制了醫療費用上升的趨勢經過對醫保組與非醫保組住院費用進行縱向比較發現，兩組住院費用呈現不斷增長的趨勢，但與非醫保組相比，醫保組增長幅度有所降低。此種原因與醫療保障體系改革具有很大關系。為了提高醫療保險的覆蓋率，國務院決定在城鎮居民開展試點工作，提高醫療保險的覆蓋率，同時控制了醫療費用上升趨勢，與醫療保險制度建設目標統一［3］。3．3基本醫療保險的實施影響了醫院經營管理現階段，醫院按照人均定額費用收費，按照支付額度標準預付。此種定額支付方式不能確定疾病嚴重程度與病情情況，同時影響了醫療服務質量。醫療保險補償不足病種還要求醫院承擔一定的救治風險，增加了醫院經營管理難度。從醫院的實際發展情況來看，醫院利潤逐漸下降，醫生職業吸引力減少，導致很多醫院倒閉或合并。因此必須加強管理，優化服務流程，提高醫務人員工作積極性。3．4控制基本醫療保險提供方費用的方式①合理控制藥品費用，降低業務收入中藥品比例［4］。在構成醫院的各種病種收費中，藥品費用占據的比例較大，因此必須控制藥品費用，減少業務收入中藥品比例，實現藥品采購招標管理。②提高成本意識，合理核算病種。醫院管理人員必須順應醫療保險發展趨勢，加強醫院經營管理合理計算醫院病種定價與補償，同時了解影響住院費用的因素，利用合適的方式控制醫療費用增長。③加快醫德醫風建設，提高醫務人員技術收入。在市場環境的影響下，醫療機構呈現出較強的商業化特點，如大處方、誘導需求等。針對此種情況，一方面，加快醫德醫風建設，開展道德教育，提高醫護人員道德情操;另一方面，構建補償機制，提高醫務人員技術收入，體現醫務人員的價值。3．5醫療保險服務需求方費用控制目前我國已經進入老齡化社會，醫療需求量不斷增大，在此種形式下，必須從加強健康教育、改變就醫環境及預防保健等方面操作。利用健康教育讓人們養成良好的生活習慣，減少疾病的產生。同時改變就醫患者的觀念，引導患者合理的選擇醫療服務，減少醫療設施與資源的過度應用，減少醫療費用［5］。3．6基本醫療保險方費用控制首先，改革醫療保障體制，提高醫療保障范圍，實現醫療費用控制，充分體現醫療服務的公平和公正特點。現階段國家醫藥衛生體制已經開始向基本醫療保障制度發展。其次，預防保健買單。醫療保證制度改革后，不包含預防保健內容，增加了醫療保險支付壓力，進而引起了醫療費用增長。因此必須預防保健買單，控制醫療費用上漲。最后，制定單病種定額支付標準。單病種標準與醫療費用緊密相連，如果制定不合理，就會呈現醫院收支不均衡問題，因此必須結合臨床路徑與單病種住院費用影響因素，構建合理的定額支付標準。
4結語
綜上所述，基本醫療保險的實施對單病種住院費用產生了很大影響，影響了醫院管理工作的開展，刺激了醫療需求，控制了醫療費用上漲趨勢。因此必須從醫療保險方、醫療服務需求方及醫療費用提供方式等進行管理，優化醫療就診療程，提高臨床治療質量，促進醫院的長久發展。
參考文獻:
［1］張貴江，江海林．某綜合醫院基本醫療保險住院病人費用特征分析［J］．中國醫院統計，2014，15(2):149－150．
［2］唐蕓霞．醫療費用增長對醫療保險基金的影響及對策研究［J］．江西財經大學學報，2016，52(4):32－37．
［3］舒艷紅．社會醫療保險中醫患雙方道德風險分析［J］華中科技大學，2014，3(9):56－57．
［4］夏蘇建．定額結算下醫保定點醫院費用補償效果分析［J］．中國醫院管，2015，25(4):27－28．
第一條為建立和完善適應社會主義市場經濟體制的社會保障制度，保障本市企業職工的基本醫療，有效控制不合理的醫療費支出，減輕企業負擔，根據國家有關醫療制度改革的規定，結合本市實際，制定本暫行辦法。
第二條本市行政區域內的下列企業及其職工（含退休人員），除國家另有規定的外，均應參加企業職工基本醫療保險（以下簡稱醫療保險）：
（一）國有企業和城鎮集體企業；
（二）股份制企業；
（三）外資、合資、合作企業；
（四）港澳臺胞投資企業；
（五）私營企業。
城鎮個體勞動者適用本暫行辦法。
企業離休人員不適用本暫行辦法。
第三條醫療保險堅持國家、企業、個人共同承擔，醫療保障水平與社會主義初級階段生產力發展水平相適應的原則，實行社會統籌和個人帳戶相結合的制度。
鼓勵開展補充醫療保險、商業保險和社會救助，不斷提高醫療保障水平。
第四條醫療保險由本市及各縣市區人民政府統一組織實施，實行市、縣兩級統籌，屬地管理。
本市及各縣市區醫療保險行政管理部門對醫療保險實施行政管理。
本市及各縣市區衛生、醫藥、財政、審計、價格管理、經貿等部門，依照法定職權協同做好醫療保險的管理工作。
第二章醫療保險管理機構
第五條本市及各縣市區社會勞動保險機構負責醫療保險的具體工作，承擔下列職責：
（一）負責醫療保險基金的收繳和管理；
（二）負責核發《企業職工基本醫療保險證》；
（三）負責審核和支付企業職工基本醫療費；
（四）同級醫療保險行政管理部門委托的其他事項。
第六條社會勞動保險機構必須健全醫療保險基金的財務、會計、統計制度和醫療保險基金的支付、查詢、轉移程序，嚴格依照國家規定及時足額支付企業職工基本醫療費，并接受醫療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監督。
第七條醫療保險管理經費經醫療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預算。
第三章醫療保險基金的收繳和管理
第八條企業職工的醫療保險費，由企業和職工個人共同繳納。企業按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
個體勞動者的醫療保險費，由本人按當地上年度職工平均工資的9%繳納。
企業中的退休人員個人不繳納醫療保險費。
醫療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據上級機關規定及經濟發展、工資增長等因素確定和適當調整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條醫療保險費按月繳納，由經辦的社會勞動保險機構與參保企業簽訂合同，委托企業開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。
職工本人應繳納的醫療保險費，由企業從其工資中代為扣繳。
個體勞動者應繳納的醫療保險費，由本人或人直接向當地社會勞動保險機構繳納。
第十條企業因停產、半停產或瀕臨破產等原因按月繳納醫療保險費確有困難的，可以向當地醫療保險行政管理部門申請，經批準并與社會勞動保險機構簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應當如數補繳醫療保險費及利息。
第十一條依法宣告破產的企業，在清償債務時，應當優先清償所欠繳的醫療保險費和退休人員10年的醫療費。退休人員的醫療費以當地上年度退休人員平均醫療費為標準計算。
企業合并、兼并、轉讓的，由承擔其債權、債務的企業繳納原企業欠繳的醫療保險費。
第十二條企業應當定期向職工公布醫療保險費的繳納情況，自覺接受企業工會和職工的監督。
第十三條企業繳納的醫療保險費支出列入企業管理費用。私營企業和個體勞動者繳納的醫療保險費列入成本。
第十四條醫療保險費一律存入社會勞動保險機構在銀行開設的企業職工基本醫療保險基金專戶，實行專項儲存，專款專用。
醫療保險基金及利息不計征稅費。
第十五條本市及各縣市區社會勞動保險機構應當為參加醫療保險的企業職工、退休人員和個體勞動者設立醫療保險個人帳戶，辦理《企業職工基本醫療保險證》和有關手續。
第十六條企業職工、退休人員的醫療保險個人帳戶，按下列規定設立和補充：
（一）職工個人繳納的醫療保險費全部劃入其醫療保險個人帳戶；
（二）從企業繳納的醫療保險費中，以職工個人繳費工資為基數，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫療保險個人帳戶；
（三）從企業繳納的醫療保險費中，退休人員按本人基本養老金總額的5%劃入醫療保險個人帳戶。
個體勞動者的醫療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫療保險費中劃入。
第十七條醫療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫療，不得提取現金。
參加醫療保險的職工調動工作單位的，其醫療保險個人帳戶儲存額隨之轉到調入單位所在地的社會勞動保險機構或者其他社會醫療保險機構。
第十八條醫療保險費在扣除劃入醫療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫療保險社會統籌帳戶。
第四章醫療保險基金的使用
第十九條企業職工、退休人員和個體勞動者從參加醫療保險的第二個月起，依照本辦法規定享受醫療保險待遇。
凡未按規定及時足額繳納醫療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫療保險待遇。
第二十條享受醫療保險待遇的人員在醫療機構門診治療或在藥品經營機構購藥，所需費用從其醫療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔。
第二十一條享受醫療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規定病種所需的醫療費用，分年度計算先由本人按其醫療保險個人帳戶年繳費工資基數的5%支付，超過部分按下列規定負擔：
（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔20%，退休人員個人負擔15%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔10%，退休人員個人負擔8%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（三）10000元以上至當地上年度職工平均工資四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔5%，退休人員個人負擔3%，剩余部分從醫療保險社會統籌帳戶中支付；
（四）當地上年度職工平均工資四倍以上的部分，通過補充醫療保險、商業保險或社會救助途徑解決。
前款規定的數額，以上含本數，以下不含本數。
第二十二條享受醫療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經醫療機構的主治醫生同意，進行《基本醫療保險服務項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負擔20%。
第二十三條享受醫療保險待遇的人員確需轉往本行政區域以外住院治療的，須經取得基本醫療保險服務資格的縣級以上醫療機構同意，并經社會勞動保險機構審查備案，方可轉往外地縣級以上醫療機構住院治療。
第二十四條職工工傷所需醫療費用按照工傷保險的有關規定辦理。
因交通事故或醫療事故等支出的醫療費，按國家有關規定辦理。
企業中的離休人員和企業職工供養直系親屬的醫療費，仍按原有規定執行。
第五章醫療保險服務
第二十五條符合下列條件的醫療機構，可以申請取得基本醫療保險服務資格：
（一）持有當地衛生行政主管部門核發的《醫療機構執業許可證》；
（二）自愿遵守醫療保險服務的有關規定；
（三）具有相應的管理制度、管理人員和必要的設施、設備；
(四）自覺接受社會勞動保險機構的檢查和監督。
醫療保險行政管理部門會同衛生行政主管部門對符合條件的醫療機構，核發《基本醫療保險服務資格證書》，并由社會勞動保險機構與醫療機構簽訂醫療保險服務合同。
第二十六條醫療機構對出具《企業職工基本醫療保險證》的人員，確診患有《基本醫療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預付金后，應當及時安排住院治療，其余部分的住院預付金由社會勞動保險機構在3日內預付。
享受醫療保險待遇的人員出院時，由醫療機構開具住院醫療費用清單，經社會勞動保險機構核定該患者自付的醫療費數額，并由本人向醫療機構交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構支付給醫療機構。
第二十七條醫療機構應當大力發展社區醫療服務，提高醫療服務質量，降低醫療服務成本。
醫療機構對享受基本醫療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫療保
險服務項目販、《基本醫療保險住院病種目錄》及《基本醫療保險藥品目錄》的規定，超出規定提供治療、服務或者使用藥品所發生的費用，社會勞動保險機構
不予支付。
第二十八條醫療機構對享受基本醫療保險待遇的人員進行治療時，必須按價格管理部門規定的收費標準和藥品價格收費。
第二十九條醫療機構對享受醫療保險待遇的人員住院治療時，應當使用專用復式處方和復式醫囑。
社會勞動保險機構和享受醫療保險待遇的人員，有權查詢處方、醫囑和收費清單，醫療機構應當給予方便，不得無故拒絕。
社會勞動保險機構、享受醫療保險待遇的人員與醫療機構之間因醫療費結算發生爭議的，可以申請仲裁機構仲裁。
第三十條社會勞動保險機構對在基本醫療保險服務工作中取得顯著成績的醫療機構，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫療機構，醫療保險行政管理部門、衛生行政主管部門可以視情節輕重給予警告、責令限期改正，直至取銷其基本醫療保險服務資格，并可提請有關行政主管部門給予行政處罰。
第六章附則
第三十一條搶救、治療突發性疾病流行或自然災害等造成的大范圍急、危、重病人，所發生的醫療費用，由市、縣市區人民政府視具體情況統籌解決。
第三十二條本辦法施行前的醫療費欠帳，由企業按原規定辦理。
實行補充醫療保險的企業，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。
第三十三條《基本醫療保險服務項目》、《基本醫療保險住院病種目錄販及《基本醫療保險藥品目錄》由**市勞動局、**市衛生局、**市物價局共同制定。
（一）試點目標
年制定政策調整方案；年實施試點新方案，基本達到覆蓋城鄉所有非從業居民。通過試點，探索和完善城鄉居民基本醫療保險政策體系，形成合理的籌資渠道、健全的管理體制和規范的運作機制，建立以大病統籌為主的城鄉居民基本醫療保險制度。
（二）試點原則
堅持低水平起步，根據經濟發展水平和各方面承受能力，合理確定籌資水平和保障標準，堅持政府組織引導，居民個人繳費為主和政府補助、社會捐助為輔相結合，重點保障城鄉居民住院和門診大病醫療需要。堅持統籌協調，統一管理的原則，實行與城鄉職工基本醫療保險相銜接，整體推進，一體化管理。納入全縣社會事業發展規劃和工作計劃，實行目標管理、公平運作、民主監督。
二、參保范圍和籌資水平
（三）參保范圍
具有縣城鄉非農業戶口并在城鄉居住的不屬于城鄉職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的學生（包括職業高中、中專、技校學生、下同）少年兒童和其他非從業城鄉居民都可以以家庭、學校和幼兒園為單位參加城鄉居民基本醫療保險。
（四）基金構成
1家庭繳納的醫療保險費；
2各級財政補助和社會捐助；
3基金的利息收入和增值收入；
4法律、法規規定的其他收入。
居民基本醫療保險基金不記征稅、費。
（五）繳費和補助
1成年居民每人每年繳費標準為190元。其中：個人繳費120元；各級財政補助70元，包括中央財政補助40元，省級財政補助18元，縣級財政補助12元。
2中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鄉居民每人每年繳費標準為90元。其中：個人繳費20元；各級財政補助70元，包括中央財政補助40元，省級財政補助18元，縣級財政補助12元。
3屬于低保對象的或重度殘疾的中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鄉居民每人每年繳費標準為90元，個人繳費10元，各級財政補助80元，其中：由中央財政補助45元，省級財政補助21元，縣級財政補助14元；其他低保人員繳費標準為190元，個人繳費38元，各級財政補助152元，其中：由中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助46元。
4持《殘疾人證》喪失勞動能力的重度殘疾人繳費標準為190元，個人繳費38元，各級財政補助152元，其中：中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助46元。
5年滿60周歲以上（含60周歲）低收入家庭老人繳費標準為190元，個人繳費60元，各級財政補助130元，其中：中央財政補助70元，省級財政補助36元，縣級財政補助24元。
6已參加城鄉職工基本醫療保險的人員可用個人賬戶節余資金為其家庭成員繳費；有條件的用人單位對其職工家屬可給予繳費補助，補助的金額由職工單位確定。
7享受補貼的人群各項補貼不能重復享受。
國家或省調整補貼標準時，隨標準進行調整。
（六）參保經辦及有關規定
1縣醫療保險經辦中心負責組織街道社區及各鄉鎮勞動保障服務站進行居民參保的宣傳動員、辦理參保登記收費和變更等手續。縣醫療保險經辦中心對居民參保資料進行審核并制作居民基本醫療保險證、IC卡，由鄉（鎮）街道社區勞動保障服務站發給參保居民。
2低保人員由縣民政部門組織辦理參保手續。中小學生和少年兒童由教育行政部門組織以學校或幼兒園為單位整體參保。其他居民個人到所在鄉（鎮）街道社區勞動保障服務站辦理參保繳費手續。
3本方案實施后符合參保條件的居民1年內參保的繳費滿兩個月即可享受統籌基金補償待遇；1年后參保的繳費滿4個月才可享受補償待遇。已參保居民每年一次性繳納醫療保險費，享受待遇期限為一個統籌有效期（統籌有效期為繳費當年的4月1日至下年的3月31日居民參保后，應按時連續繳費，沒有按時續繳醫療保險費的3個月內補足欠費的從補足欠費次日起恢復居民醫療保險待遇；超過3個月不足一年的補足欠費滿2個月才可享受醫療保險待遇；超過一年的補足欠費滿4個月才可享受醫療保險待遇。
學生以學校集體參保，從參保繳費次日零時起享受醫療保險待遇。
4符合參保條件的居民在本方案實施后未及時參保的以及參保后中斷繳費的人員，辦理參保手續時，應補繳本方案自實施之日起的年限費用和中斷繳費期間的年限費用，最高補繳年限為3年。中斷繳費期間發生醫療費用由個人承擔，屬于享受繳費補貼的人群，補繳費用時，應享受的補貼由個人承擔。居民參保后所繳費用不予退還。
（七）醫療待遇
1參保居民在住院和門診大病期間發生的醫療費，以及中小學生在校期間意外傷害的門診醫療費，暫按照我縣城鄉職工基本醫療保險執行的《省城鄉職工基本醫療保險藥品目錄》《省城鄉職工基本醫療保險診療項目目錄》和《省城鄉職工基本醫療保險服務設施范圍和標準》等有關規定執行，待國家相關標準出臺后，按國家標準執行。
2《藥品目錄》中的《乙類藥品費、診療項目目錄》中的支付部分費用的診療項目費，首先由個人自付一定比例費用。個人自付比例為：10%余額再按本方案有關規定執行，目錄外藥品費和診療項目費由個人自付。
3參保居民住院（或門診大病）醫療費實行起付線標準和最高支付限額控制。
起付線標準是指參保居民住院（或門診大病）時首先由個人承擔的部分。具體標準為省級及省級以上醫療機構（含省腫瘤醫院，下同）為900元；市級醫療機構（含市級專科醫院，下同）為600元；縣級及縣級以下定點醫療機構為300元；中小學生住院（或門診）起付標準統一為100元。門診大病一個年度內只計算一次起付線標準。
最高支付限額是指參保人員在一個參保年度內規定范圍內的住院（含門診大病）醫療費總額，此限額內統籌基金按照不同比例進行補償。成年居民最高支付限額為4萬元；中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鄉居民最高支付限額為6萬元。
中小學生享受在校期間意外傷害門診醫療待遇；中小學生年度內發生的符合規定的屬于意外傷害的門診醫療費，100元（不含100元）以上5000元以下（含5000元）部分，由統籌基金支付80%
4參保居民因疾病在定點醫院住院期間發生的符合規定的醫療費，起付線標準以上，最高支付限額以下采取按照不同比例、分段累加的方式進行補償。具體補償標準為：起付線以上5000元以下（含5000元）部分，省級及省級以上、市級、縣級醫院的補償比例分別為35%45%55%5001元以上40000元以下（含40000元）部分，省級及以省級以上、市級、縣級定點醫院的補償比例分別為45%55%65%
5中小學生、少年兒童和不滿18周歲的非在校城鄉居民因疾病住院期間發生的符合規定的住院醫療費，具體補償標準為：
1.起付線以上5000元（含5000元）以下的部分，補償比例為65%
2.5000元以上10000元（含10000元）以下的部分，補償比例為70%
3.10000元以上30000元（含30000元）以下的部分，補償比例為75%
4.30000元以上60000含60000元）以下補償比例為80%
6參保居民在門診發生的惡性腫瘤放化療、尿毒癥透析治療、異體器官移植后抗排異治療等門診大病醫療費用，統籌基金給予一定補助。具體標準：省級及省級以上、市級、縣級醫療機構門診大病醫療費用的補償比例分別為：45%50%55%
三、醫療管理
（八）醫療服務管理
本縣管轄區內的縣級非營利性綜合醫院、中醫院、專科醫院、鄉（鎮）衛生院；作為城鄉居民基本醫療保險定點醫院。
1城鄉居民基本醫療保險住院（不含門診大病）實行首診和轉院登記制度。參保人員按分級、定點醫療的原則，應首先持《城鄉居民基本醫療保險證》及《城鄉居民基本醫療保險IC卡》鄉（鎮）縣級的定點醫療機構就診住院。
2因病情需要轉院的由首診定點醫療機構辦理轉院登記手續，并經縣醫保中心審核，方可轉入上級定點醫院治療，沒有辦理轉院登記審批手續的其發生的醫療費用不予補償。大病門診要在指定的定點醫院治療，門診治療需經醫療保險經辦中心審批，否則不予補償。
3參保居民外出時，出現急診搶救情況，可以在就近醫療機構就診住院，但應及時告知醫療保險經辦中心，其家屬憑急診住院證明及相關材料在5個工作日（休息日、節假日順延）內到縣醫療保險經辦中心備案。否則不予補償。
4加強經辦能力建設，發揮網絡系統功能，實行參保、管理、服務三個同步，建立社區、鄉（鎮）街道、醫保中心機房3級參保網絡階段管理模式。發揮鄉（鎮）社區勞動保障服務站的作用，配備相應專職人員設備。將居民參保工作前伸到鄉（鎮）社區，保證居民隨時辦理參保業務。
（九）費用結算
1參保居民與定點醫療機構結算住院（含門診大病）醫療費用實行據時結算方法。參保居民就醫時發生的符合居民醫療保險基金支付范圍的醫療費，由定點醫療機構記明細帳，其中按照規定應由個人自付的部分，由個人以現金方式支付；應由基金支付的部分，由定點醫療機構暫時墊付，縣醫療保險經辦中心于次月規定日期按有關規定結算。
2縣醫療保險經辦中心與各定點醫療機構結算醫療費用，按定額和均值相結合的辦法結算醫療費用。縣醫療保險經辦中心，根據各定點醫療機構上兩年的職工基本醫療保險統籌基金和居民基本醫療保險統籌基金支付的次均住院醫療費等因素，分別確定結算標準。
3定點醫療機構于每月底前將當月參保病人的有關情況上報縣醫療保險經辦中心，縣醫療保險經辦中心核準后，將應由統籌基金支付的醫療費的90%于月日前撥付給定點醫療機構，其余10%留作城鄉居民基本醫療保險醫療服務協議保證金。醫療服務協議由縣醫療保險經辦中心與定點醫療機構按《縣城鄉職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》簽訂。
（十）基金管理與監督
1城鄉居民基本醫療保險基金實行收支兩條線管理，單獨建帳、單獨核算、單獨管理；以收定支，收支平衡，略有結余。
2建立風險儲備基金。按照居民基本醫療保險統籌基金收入5%比例，從當年統籌基金結余中提取風險儲備金：風險儲備金規模保持在統籌基金年收入的15%達到規模不再繼續提取，風險儲備基金作為專項儲備金，主要用于彌補特殊情況下出現的基金支付風險，一般情況下，不得動用，如確需要使用應由醫療保險經辦中心提出申請，經勞動保障、財政部門審核，報縣政府批準后執行。
3縣勞動保障行政部門是城鄉居民基本醫療保險的主管部門，負責城鄉居民基本醫療保險的組織實施和管理工作。其他有關部門和單位協助。縣醫療保險經辦中心是城鄉居民基本醫療保險業務的經辦機構，負責城鄉居民基本醫療保險基金的籌集、使用和管理等各項業務工作。
4城鄉居民基本醫療保險基金執行統一的社會保險預決算制度、財務會計制度和內部審計制度。財政、勞動保障部門負責對居民基本醫療保險基金的管理和監督。審計部門負責對居民基本醫療保險基金的收支情況和管理情況進行審計。
四、加強制度銜接和組織領導
1對已參加城鄉居民基本醫療保險的靈活就業人員，進城務工人員及困難企業職工（含退休人員）要從城鄉居民基本醫療保險制度中進行剝離，納入城鄉職工基本醫療保險范圍，按照平穩過渡、合理銜接原則逐步過渡到城鄉職工基本醫療保險的繳費標準和待遇水平。剝離、銜接、過渡期內要確保上述人員的基本醫療待遇保障不中斷。
2、統籌地區要成立以政府分管領導為組長，勞動保障、財政，衛生、民政、教育、藥監，中醫藥、殘聯、老齡辦等部門為成員單位的城鄉居民基本醫療保險工作領導小組，下設辦公室，辦公室在勞動保障部門，具體負責組織協調和指導城鄉居民基本醫療保險工作。
五、附則
一、 醫療保險政策執行情況
2018年，我院共收住病人2624人次，其中城鎮職工52人次，城鎮居民15人次，鄉村居民2375人次，自費病人182人次。
城鎮職工門診醫保補償207人次，報銷醫保門診費用17459.39元。城鎮職工醫保住院52人，住院總費用：216297.99元；報銷金額：129723.02元，實際補償比：59.97%；人均住院費用：4159.57元；人均補償金額：2494.67元；
城鎮居民醫保住院15人，住院總費用：53358.16元；報銷金額：30707.85元，實際補償比：57.55%；人均住院費用：3557.21元；人均補償金額：2047.19元；
鄉村居民住院2375人次，住院總費用：7835518.65元，補償金額：4488757.22元；實際補償比：57.30；人均住院費用：3299.16元；人均補償金額：1890.00元。
我院地處農村，鄉村居民病人占我院住院病人90%，因此主要將我院鄉村居民病人費用情況匯報如下：
類別
住院費用總額
其中醫療費
其中藥品費
藥品費占總住院費用比例
醫療費總額
其中檢查檢驗費用
檢查檢驗費用占總醫療費比例
藥品費總額
其中自費藥品費
自費藥品費占總藥品費比例
鄉村居民
2018年運行情況與2017年同期比各項指標增幅情況
項目
補償人數
費用總金額
補償金額
次均費用
人均住院天數
實際補償比例
2017年
2018年
增加+－
增長率
二、醫療保險費用總額預付控制情況
我院城鄉居民核定總額預付年度總額為：xx元，即月核定金額為：xx元；實際補償金額為：xx元，超支xx%；核定次均費用為：xx元，實際次均費用為：xx元，超支xx%；
城鎮居民核定年總額預付為：xx元，全年總額為：xx元，實際補償金額：xx元，未超出核定金額。次均費用：xx元，實際實均為xx元，超支xx%；
通過以上數字可以看到，我院2018年基本醫療保險住院人次，住院費用總額、補償金額、次均費用等均有不同程度的增長，針對這一情況，主要原因為：
1、我院地處農村，周邊村民多選擇就近就醫；
2、我院為中風偏癱專科性醫院，住院病人多為中老年人，發病急，病程長，療效慢；
3、病人自費率較高，實際補償比較低，部分病人未感受到基本醫療保險的實惠性；
4、今年病人增長快，新購置動態心電圖等儀器設備，檢查能力提升，病人檢查項目多，造成費用增長快；
五、整改措施
1、堅持合理檢查，合理診治、合理應用醫療器材，對患者的輔助檢查、診療，要堅持“保證基本醫療”的原則，本著質量可靠、實惠原則，堅決杜絕不合理應用。
2、再次提高病人入院指征，對部分病人，勸其到上級或基層醫療機構就診；減少基金壓力；
一、城鄉居民基本醫療保險整合的意義
（一）城鄉居民基本醫療保險整合有利于實現基本醫療保障的公平性
新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保方式（群眾自愿參保）、保障范圍（保住院，同時兼顧門診，確保參保、參合人員在患大病、重病時提供基本醫療保障）、籌資模式（政府補助與個人繳費的籌資機制）基本相同。新型農村合作醫療制度和城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象、籌資水平、醫療待遇卻存在差異。新型合作醫療制度的參合對象是農民，城鎮居民基本醫療保險制度的參保對象是城鎮靈活就業人員，主要包括中小學生、少年兒童、老年人、殘疾人等。去年臨沂市新型農村合作醫療的籌資水平為70元/人/年，城鎮居民基本醫療保險的籌資水平為未成年人20元/人/年，成年人130元/人/年。醫療待遇水平：臨沂市新型農村合作醫療定點醫療機構鄉鎮級起付線為200元，報銷比例80%；縣級起付線為500元，報銷比例65%；市級起付線為1000元，報銷比例55%。最高報銷限額為14萬。城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院的起付線分別為200元、300元、600元。報銷比例分別為85%、70%、60%。最高報銷限額為18萬。相對于城鎮基本醫療保險，新型農村合作醫療籌資水平低、醫療補償待遇低，這樣就會出現逆向選擇問題。所謂逆向選擇就是高風險保戶（有病、年老的參合人員）會想方設法的參加城鎮居民醫療保險。兩者整合后能做到七個統一，統一參保范圍、統一繳費標準、統一待遇保障、統一目錄范圍、統一經辦流程、統一信息系統、統一基金管理。解決了體制分割、管理分散、待遇差別、重復參保、財政重復補助、信息系統重復建設等問題；打破了城鄉居民戶籍身份限制；保證了城鄉居民享有同等身份同等待遇。統一政策體現了制度的公平性，有利于讓所有的參保人員享受平等的基本醫療保障制度。
（二）城鄉居民基本醫療保險整合有利于節約管理成本、提高服務質量
整合前城鎮居民基本醫療保險和新農合分別屬于人力資源和社會保障部門和衛生部門管理，整合后歸屬于一個管理部門，有利于調整現有的管理資源，有效的降低管理成本；有利于對定點醫療機構的監管，提高服務質量；基金數量的增加，有助于應對老齡社會的到來，提高醫保基金抵御風險的能力，確保醫保制度健康發展。
二、城鄉居民基本醫療保險整合對醫院醫保管理的影響
城鄉居民基本醫療保險整合前，各級醫療機構均設置了兩套報銷系統，造成了資金投入和管理上的重復與浪費。整合后醫療機構只需設置一套報銷管理系統，只需同一個管理部門打交道，既容易建立高效的信息化管理系統，實現醫院、醫保經辦機構的數據實時聯網，又能完善指標運行分析體系。醫療機構設置一套報銷管理系統還能避免參保人員住院報銷時出現因認識不清，找錯部門、多跑冤枉路的問題。極大的方便群眾辦理相關手續，提高群眾對醫療機構的滿意度。
城鄉居民基本醫療保險整合有利于定點醫療機構對醫保政策的宣傳和執行。城鄉居民基本醫療保險整合后我院將所有的醫保報銷窗口放到住院處，參保病人只需到一個窗口就可以辦理出院、報銷、領錢，真正實現一站式服務。統一的醫保政策，使得醫護人員更容易掌握，能更好的服務參保病人。
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對醫保三大目錄做了很大的調整，三大目錄的管理更趨向于精細化管理。
目錄對應前（見表1）：
目錄對應后（見表2）：
城鄉居民基本醫療保險整合后，臨沂市人社部門對定點醫療機構實施醫療費用總額控制的基礎上，積極探索按病種（病組）付費、按床日付費、按人頭付費等多種方式相結合的復合型付費方式。各縣區人社部門根據當年的預算收入（個人繳費、各級財政補助、利息收入等）、預算支出（大病統籌支出、普通門診統籌支出、外出轉診回本地手工報銷的費用支出、風險儲備金等）以及各定點醫療機構的住院總人次、住院人次增長率、參保人員住院報銷總人次、次均住院統籌基金支出、住院統籌支出總額以及占本縣區可用基金的比例等算出各定點醫療機構的總額指標。沒用結算，年終清算。定點醫療機構年度實際發生的醫療費用超過總額控制指標的，超出部分按不同比例分擔。
三、臨沂市中心醫院如何應對城鄉居民基本醫療保險整合
（一）程序改造
醫院醫保信息由專人負責。整合后醫保信息負責人根據市醫保處要求改造我院醫保接口，并實現了目錄對應不上報銷不了的攔截流程，及時提醒對應目錄。醫院還將藥品目錄與醫囑掛鉤，醫生下醫囑開藥時能看到藥品的報銷比例，并及時告知病人。
（二）工作模式
整合后醫院實行一站式服務，并借鑒銀行的叫號服務。病人出院時，先叫號排隊，只需在一個窗口就能辦理出院、報銷、領款。
（三）政策宣傳
醫院醫保科及時組織全院醫務人員學習新的醫保政策，與宣傳課配合制定新的醫保宣傳單頁。并將報銷所需材料、報銷流程及時公示。在新程序運行中存在的問題積極與臨沂市人社部門溝通協調，根據醫院的存在的問題并提出建議。醫院醫保科還邀請臨沂市人社局的領導給醫院職工講解新的醫保政策。居民醫保運行正常后，臨沂市居民醫療保險工作現場推進會在醫院召開。
（四）滯留病人報銷
城鄉居民基本醫療保險整合期間，病人出院不能即時結算報銷的，醫院醫保科積極提出應對方案。方案如下：請信息科協助調出已出院掛賬病人的基本信息、居住地、花費、電話號碼等；醫保科根據居住地、花費多少等進行分組劃分，以免患者因居住地較遠不能按時到達，另外避免大額花費患者集中，導致住院處資金緊張；醫保科制定出電話通知內容及通知人員計劃表，對出院患者逐個進行短信通知。
（五）基金管理
醫院醫保科根據前兩年數據測算各縣區的醫保總額控制指標，用醫院的測算數據并各縣區人社部門協商、座談等方式爭取總額控制指標，盡量爭取有利政策。同時，醫保科還對臨床科室從嚴要求。要求臨床科室及時審核病人身份，外傷患者如實填寫病歷，嚴禁科室小病大治，過度醫療等。醫保科專人負責查房，對于問題科室進行全院通報并扣罰科室績效。
四、城鄉居民醫療保險整合后臨沂市中心醫院醫療費用控制措施
（一）加強監督，納入績效考核
醫院自2017年實現綜合目標管理，對于科室次均費用、藥占比、耗材比、檢查比、平均住院日、病案質量、手術等指標進行管控，對于超指標科室直接扣除科室當月績效，僅2月份就扣除科室績效48萬元，起到了很好的控費作用。
（二）規范診療行為，凈化就醫環境
醫院從組織、指標、檢查、反饋四個環節進行了流程重建，構建了三級質控體系，落實“規范住院、規范檢查、規范診斷、規范治療、規范用藥、規范收費”六個規范和合理使用抗菌藥物、合理使用耗材、合理縮短住院日等“六個合理”。嚴格要求把握出入院指證，堅決杜絕掛床住院。
（三）采取切實措施，控制藥品使用
成立藥品與耗材費用控制小組，制定藥事管理與藥物治療委員會處方點評制度，制定輔助藥品目錄，同一類輔助藥物只能使用一種，同一人最多使用2種輔助藥，并通過電腦程序進行限制，超出無法開具；每月對抗菌藥物、輔助藥物使用量、金額進行統計并掛網公示，使用量和銷售金額排名前3位品種，自次月起限量銷售50%，排名第4-10位的限量銷售40%，對于月使用量增長超過上月100%的品種，直接停止銷售6個月。
（四）加強一次性耗材使用管理
醫院成立了一次性耗材使用管理小組，對于科室申請的物品，先由管理小組開會討論，對于科室使用的必要性、可行性進行分析，對于已經有同類產品的不再購進。另外根據招投標管理辦法，嚴格進行招標采購。在使用方面，醫院采用二級庫管理方式，對所有高值耗材實行掃碼管理，一物一碼，嚴格控制使用范圍，杜絕濫用現象發生。
（五）加強臨床路徑管理，規范診療
臨床路徑管理是衛生部建立的疾病診療規范的金標準，也是控制醫療費用的有效措施。醫院2011年啟動臨床路徑數字化建設，已開展了209個臨床路徑，對規范診療行為，合理控費起到了積極作用。
（六）加強成本核算，推行病種管理
醫院多部門聯合開展了病種成本核算，測算每個科室主要病種的治療成本，加強管控，以最大限度的控制醫療成本，保證醫保資金合理使用，保障參保患者權益。
（七）探索DRGs付費方式與醫院管理與運營的關系
第一條為進一步完善我市基本醫療保險制度，保障我市城鎮居民的基本醫療，減輕城鎮居民在保險期限內因患病、意外事故以及符合計劃生育規定的生育或終止娃妮發生的住院醫療費用和門診特定病種醫療費用。根據國家和省有關規定，結合本市實際，制定本實施辦法。
第二條本辦法所稱城鎮居民基本醫療保險，是指政府主導，財政資助和居民個人繳費相結合，以住院醫療統籌為主的社會醫療保險制度。
第三條城鎮居民基本醫療保險的實施范圍是城鎮職工基本醫療保險覆蓋范圍以外的具有本市戶籍的居民，包括:未成年人(未滿十八周歲的居民以及十八周歲以上的中學生)，十八周歲及以上無業居民，未享受公費醫療的大中專及技工學校全日制在校學生，征地后轉為城鎮居民的被征地農民等。
第四條城鎮居民基本醫療保險只設統籌基金，不設個人帳戶。城鎮居民基本醫療保險基金實行獨立核算。
第五條韶關市勞動和社會保障行政王管部門為城鎮居民基本醫療保險的行政主管部門，負責本市城鎮居民基本醫療保險工作的實施。財政、衛生、教育、民政、殘聯、公安等有關部門要積極協作，密切配合3共同努力，確保城鎮居民基本醫療保險制度改革工作的順利進行。
第六條韶關市社會保險基金管理中心及其分支機構負責城鎮居民基本醫療保險基金征收，韶關市醫療保險服務管理中心及其分支機構負責城鎮居民基本醫療保險待遇支付和管理工作。街道(鄉鎮)勞動和社會保障事務所負責具體辦理轄區內城鎮居民參保資格認證、參保登記造冊和業務咨詢工作。我市對所轄縣(市、區)的城鎮居民基本醫療保險實行市級統籌，即統一繳費標準，統一待遇計發標準，基金實行全市統一管理，分級核算。
第二章醫療保險基金的籌集和管理
第七條城鎮居民基本醫療保險基金的組成:
(一)參保人員個人繳納的城鎮居民基本醫療保險費；
(二)各級財政補助；
(三)利息收入；
(四)社會捐贈；
(五)其他合法收入。
第八條城鎮居民參加基本醫療保險p以家庭繳費為主，各級財政給予適當補助。
城鎮居民基本醫療保險費征收標準:為每人每年172元(其中個人120元)。
財政按人均每年不低于50元的標準給予補助，其中中央財政按實際參保人數人均每年2元標準給予補助;省財政按實際參保人數人均每年35元標準給予補助;市級財政按人均每年6元標準給予補助；縣（市）區、鎮(街道)按人均每年9元給予補助。
對于低保對象、重度殘疾人、低收入家庭60歲以上的老年人，其基本醫療保險費家庭繳費部分在省級財政補助后的差額由市、縣(區)兩級財政和當地城鄉基本醫療救助金給予全額補助。
第九條大中專及技校學生以學校為單位繳費其他居民符合參保條件的家庭成員以家庭為單位全員繳費。
有條件的用人單位對職工供養直系親屬參加城鎮居民基本醫療保險可以給予補助，單位補助資金在成本列支。
第十條財政補助資金按實際繳費人數于每年的6月30日之前劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十一條城鎮居民基本醫療保險費按年繳納。每年7月l日至次年6月30日為一個醫療保險年度。辦理參保或續保手續時間為每年4月1日至5月31日，并繳納下一年度基本醫療保險費，在保險年度內享受相應的醫療保險待遇。
大中專及技工學校新入學學生，每年9月辦理參保手續，征收當年度基本醫療保險費。
未在規定時間內辦理參保手續的，只能于下一年度辦理參保、繳費手續。中斷期間發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。
第十二條城鎮居民首次參保時，由勞動保障部門為其制發社會保障卡，作為城鎮參保居民辦理續保、就醫、結算醫療費用的專用憑證。
第十三條街道(鄉鎮)社區勞動保障事務所應設立醫療保險服務網點，具體負責辦理轄區內居民參保資格認證、協助參保登記、申報繳費手續和業務咨詢等工作。
第十四條城鎮居民基本醫療保險基金及其利息免征稅、費。
第十五條社會保險經辦機構應建立城鎮居民基本醫療保險費專用帳戶，并定期劃入城鎮居民基本醫療保險基金財政專戶。
第十六條城鎮居民基本醫療保險費繳費標準和醫療待遇標準隨著社會經濟發展和基本醫療保險基金運作狀況適時調整。調整標準和操作方案由市勞動和社會保障局會同有關部門提出，報市政府批準后實施。
第十七條城鎮居民基本醫療保險費納入居民基本醫療
基金財政專戶，專款專用，實行收支兩條線管理?任何部門、單位和個人不得擠占、挪用。
第三章醫療保險待遇保險
第十八條城鎮居民基本醫療保險統籌基金的支付范圍，參照城鎮職工基本醫療保險有關規定執行:
(一)參保居民患病到定點醫療機構住院或緊急搶救所發生的醫療費用，符合《廣東省基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險診療項目》、《廣東省城鎮職工基本醫療保險服務設施標準》等管理辦法所規定的，起付標準以上，最高支付限額以下，個人自付比例以后的費用。
(二)經醫療保險經辦機構批準，因門診特定項目范圍內發生的醫療費用。門診特定項目范圍：
1、因病情需要，在醫療機構急診搶救并在觀察室留院觀察進行的醫療;
2、因惡性腫瘤或重癥尿毒癥，在認可的定點醫療機構門診進行化學治療、放射治療或透析治療;
3、經批準在認可的定點醫療機構進行腎移植手術后，繼續在門診進行的抗排異治療。
第十九條城鎮居民基本醫療保險統籌基金支付的起付標準為:省級醫院1500元，三級醫院800元，二級醫院500元(縣二級專科醫院400元)，一級醫院300元，中省一級及以下醫院200元。
第二十條城鎮居民基本醫療保險統籌基金年度最高支付限額為:繳費一年以內的20000元，連續繳費兩年以上的30000元，最高支付限額以外的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第二十一條參保居民住院醫療費用在起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統籌基金支付比例見下表:
住院費用
繳費年限統籌基金支付比例%
三級醫院二級醫院其他醫療機構
一年以下405055
一年以上455560
第二十二條城鎮居民市外就醫的醫療費用，個人先自付10%(學生因轉學或升學在保險期限內在外地就醫發生的醫療費用除外)，余下部分按有關規定支付。
第二十三條統籌基金的起付標準、支付比例、最高支付限額由市勞動和社會保障行政部門根據本市經濟發展狀況及基金運行情況，提出調整方案，經省勞動保障廳行政部門審核后，報市人民政府批準后執行。
第二十四條為了提高城鎮居民基本醫療保險保障能力，減輕參保人員的負擔，應建立補充醫療保險，具體辦法適時制定。
第四章醫療保險的管理和基金監督
第二十五條城鎮居民基本醫療保險實行定點醫療機構就醫。城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構的管理辦法參照《韶關市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》執行。
第二十六條城鎮居民基本醫療保險基金的支付范圍，按省、市規定的城鎮職工基本醫療保險和工傷保險藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施標準等執行。對于兒科類用藥范圍由醫療保險行政主管部門會同有關部門另行制定。
第二十七條醫療保險經辦機構與定點醫療機構的醫療費用的結算參照《韶關市城鎮職工基本醫療保險結算管理暫行辦法》和有關規定執行。成年人和未成年人住院醫療費用采取不同的定額結算標準進行結算。
第二十八條城鎮居民市外轉診和異地就醫管理參照《城鎮職工基本醫療保險轉診轉院及異地就醫管理辦法》執行。
第二十九條韶關市社會保險基金監督委員會是城鎮居民住院基本醫療保險的監督組織，依法監督統籌基金的籌集、管理和使用。
第三十條審計機關依法對統籌基金收支情況進行審計監督。醫療保險經辦機構根據國家和省的有關規定，建立健全統籌基金的財務、會計、統計和內部審計等管理制度。
