開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

第1篇

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)；保險(xiǎn)欺詐；成因

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象主要分為需方（患者）欺詐現(xiàn)象和供方（醫(yī)院）欺詐現(xiàn)象這兩類，需方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為過度消費(fèi)，供方欺詐現(xiàn)象可以歸結(jié)為誘導(dǎo)需求。需方主要表現(xiàn)為享受醫(yī)療保險(xiǎn)的患者節(jié)約意識(shí)不足；非醫(yī)保患者冒用參保人員刷醫(yī)保卡就醫(yī)；謊報(bào)病情，小病大養(yǎng)，沒有就醫(yī)住院經(jīng)濟(jì)上的節(jié)約意識(shí)；帶病投保，不如實(shí)告知；虛報(bào)費(fèi)用，編造虛假住院、門診特殊病有關(guān)資料，謀取醫(yī)保費(fèi)用。供方一般表現(xiàn)為：降低住院收治標(biāo)準(zhǔn)，將門診病人按住院收治；開大處方及過度用藥；過度檢查，小病大治；分解病人住院；將醫(yī)保專用票據(jù)和處方有償轉(zhuǎn)讓，大處方、人情方、營養(yǎng)方大肆泛濫。醫(yī)患聯(lián)手開具虛假醫(yī)保支付項(xiàng)目；為患者虛開票據(jù)騙取醫(yī)保基金。此外，對(duì)參保單位和醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，參保單位的欺詐行為主要是：少報(bào)工資金額或少報(bào)參保人數(shù)；個(gè)人賬戶上的金額少于實(shí)際應(yīng)有金額；當(dāng)單位出現(xiàn)重病患者時(shí)投機(jī)性突擊參保，把醫(yī)療費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐現(xiàn)象的成因

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度原因

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐行為作為一個(gè)復(fù)雜的社會(huì)現(xiàn)象，其出現(xiàn)是由多方面因素共同造成的，現(xiàn)在從不同的方面對(duì)其進(jìn)行解釋。

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度存在問題。首先，“第三方付費(fèi)”使得患者在“交易”過程中的感受都是“免費(fèi)的”服務(wù)，其結(jié)果必將是私人成本與社會(huì)成本的背離；而且，在“第三方付費(fèi)”的制度下，由于醫(yī)、保、患三方權(quán)利義務(wù)的不對(duì)稱，醫(yī)務(wù)人員和被保險(xiǎn)人為了各自的利益很可能聯(lián)合起來欺詐保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。其次，“后付制”的支付方式使醫(yī)生有誘導(dǎo)需求和提供過度醫(yī)療服務(wù)的傾向。

2、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制不合理。不健全的醫(yī)療保險(xiǎn)價(jià)格補(bǔ)償機(jī)制是發(fā)生道德風(fēng)險(xiǎn)的內(nèi)因，使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入與醫(yī)療費(fèi)用的高低成正相關(guān)關(guān)系，使其有誘導(dǎo)需求的能力。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)上，住院就可以報(bào)銷，不住院就不能報(bào)銷，這本身就在鼓勵(lì)患者住院，鼓勵(lì)醫(yī)院小病大治。

（二）投保人、醫(yī)院及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因

1、投保人方面的原因。我國大部分人對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)缺乏正確的認(rèn)識(shí)，不少投保人總認(rèn)為交付保險(xiǎn)費(fèi)后，就可以享受保險(xiǎn)的回報(bào)了。同時(shí)也有一部分人認(rèn)為如果在保險(xiǎn)期限內(nèi)沒有發(fā)生保險(xiǎn)事故而得不到賠款就等于白白送錢給保險(xiǎn)人。這樣他們就會(huì)認(rèn)為得不到保險(xiǎn)金是虧本的，因此保險(xiǎn)欺詐就成為平衡他們心理的最好手段。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展及媒體的夸大宣傳，某些患者對(duì)高新技術(shù)存在過高期望，就醫(yī)時(shí)往往會(huì)選擇昂貴的技術(shù)和設(shè)備。

2、醫(yī)院方面的原因。醫(yī)療保險(xiǎn)供方保險(xiǎn)欺詐的根源在于作為“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)院或醫(yī)生追求自身利益最大化。市場經(jīng)濟(jì)體制下，醫(yī)院成為贏利性行業(yè)，盡可能增大自身利益是市場經(jīng)濟(jì)的競爭法則。同時(shí)政績也是醫(yī)院“誘保”的一個(gè)重要原因。醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)較高的專業(yè)性使其常常處于壟斷地位，這為其欺詐行為的實(shí)施提供了有利條件。另外，醫(yī)生在醫(yī)療糾紛訴訟面前沒有確切的安全保障，這從一定程度上加強(qiáng)了醫(yī)生的自我保護(hù)意識(shí)，為了避免承擔(dān)責(zé)任，一般都鼓勵(lì)患者去作額外的檢查，這樣就有好多不必要的檢查加劇了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)方面的原因。由于各種利益的存在，醫(yī)保監(jiān)管機(jī)構(gòu)的工作人員常常對(duì)醫(yī)院的過度救治行為采取放松態(tài)度，并從中獲得回扣。另外，現(xiàn)行的醫(yī)保基金管理方法落后，措施不健全，即便基金出現(xiàn)問題也不能夠及時(shí)掌握影響基金安全的人為動(dòng)態(tài)，也不能及時(shí)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通，這為實(shí)施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐提供了便利。我國醫(yī)療資源的分布不均和患者的趨好心理，導(dǎo)致異地就醫(yī)的人員不斷增加，這樣統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金負(fù)擔(dān)相對(duì)嚴(yán)重，對(duì)異地就醫(yī)的監(jiān)管形成很大阻礙。

（三）社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品方面的原因

醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品具有極強(qiáng)的異質(zhì)性和高度專業(yè)性，醫(yī)生具有完全的主動(dòng)權(quán)，患者總是被動(dòng)的，對(duì)產(chǎn)品的價(jià)值判斷往往不準(zhǔn)確，但是必須被動(dòng)接受服務(wù)。其次，醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營對(duì)象十分廣泛，涉及社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活的各個(gè)領(lǐng)域，保險(xiǎn)人不可能對(duì)每一個(gè)投保人都進(jìn)行詳細(xì)的凋查，這樣不同層次的欺詐現(xiàn)象相繼發(fā)生。另外，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品需求彈性低，由于個(gè)體健康需求十分強(qiáng)烈，價(jià)格作用在健康需求下不是不明顯，在第三方支付的制度下，價(jià)格對(duì)需求的影響幾乎為零。由于產(chǎn)權(quán)界定不明晰，醫(yī)保基金具有非競爭性和非排他性的鮮明公共物品特征，違規(guī)個(gè)體擠占費(fèi)用后逃避支付的成本將最終被其他使用醫(yī)保基金者墊付，這樣加劇了參保者的保險(xiǎn)欺詐心里。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐對(duì)策

（一）完善法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度。總體來看，目前我國法律對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為的打擊力度不夠。《刑法》對(duì)保險(xiǎn)欺詐行為懲處較輕，罪行成立條件較嚴(yán)格，且采取的是列舉式辦法，無法窮盡保險(xiǎn)欺詐的所有表現(xiàn)形式，導(dǎo)致有些保險(xiǎn)欺詐行為逍遙法外。并無追究刑事責(zé)任的規(guī)定。這種寬松的法律規(guī)定，使保險(xiǎn)欺詐者有恃無恐，欺詐現(xiàn)象呈逐年上升之勢。因此，應(yīng)進(jìn)一步完善法律法規(guī)，對(duì)保險(xiǎn)欺詐罪的主體、罪名成立條件進(jìn)行準(zhǔn)確界定，制定更嚴(yán)厲的懲處措施。建立舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)制度，同時(shí)，應(yīng)加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊保險(xiǎn)欺詐行為。

（二）強(qiáng)化部門合作，形成工作合力。在全國成立常設(shè)的反保險(xiǎn)欺詐機(jī)構(gòu)，由公安、司法、保險(xiǎn)監(jiān)管、保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)、保險(xiǎn)公司等部門和單位共同發(fā)起成立。其主要職責(zé)包括：與立法機(jī)關(guān)加強(qiáng)聯(lián)系，提出立法和法律修改建議；開展打擊反保險(xiǎn)欺詐的日常合作和專項(xiàng)行動(dòng)；為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營機(jī)構(gòu)和執(zhí)法機(jī)關(guān)提供信息；加強(qiáng)公眾教育和警示；定期通報(bào)全國保險(xiǎn)欺詐案件查處情況；組織反欺詐調(diào)查隊(duì)伍，接受公眾對(duì)保險(xiǎn)欺詐的舉報(bào)等。

（三）加強(qiáng)宣傳教育，引導(dǎo)社會(huì)公眾。一方面，引導(dǎo)消費(fèi)者正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的危害性。使消費(fèi)者認(rèn)識(shí)到，參與打擊保險(xiǎn)欺詐實(shí)際上是在維護(hù)自身權(quán)益。另一方面，警示醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐的后果。通過對(duì)典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會(huì)上產(chǎn)生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。

參考文獻(xiàn)：

第2篇

深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法最新版第一章 總則

第一條 為建立健全深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)體系，保障參保人的基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會(huì)保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本市實(shí)行多層次、多形式的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

政府建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)根據(jù)繳費(fèi)及對(duì)應(yīng)待遇分設(shè)一檔、二檔、三檔三種形式。

第三條 本市所有用人單位、職工及其他人員應(yīng)當(dāng)按照本辦法的規(guī)定參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)。

第四條 本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)遵循廣覆蓋、保基本、可持續(xù)、公平與效率相結(jié)合、權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、保障水平與社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則。

第五條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門主管本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作，市社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))具體承辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

市政府有關(guān)部門在各自職責(zé)范圍內(nèi)，負(fù)責(zé)有關(guān)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

第六條 市政府可根據(jù)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況，對(duì)繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶的分配比例、待遇支付標(biāo)準(zhǔn)等做相應(yīng)調(diào)整。

第二章 參保及繳費(fèi)

第七條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)共同繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)當(dāng)為其本市戶籍職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔，為其非本市戶籍職工在基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔、三檔中選擇一種形式參加。

第八條 非在職人員按下列規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)本市戶籍未滿18周歲的非從業(yè)居民、本市中小學(xué)校和托幼機(jī)構(gòu)在冊(cè)且其父母一方正在參加本市社會(huì)保險(xiǎn)并滿1年以上的非本市戶籍少年兒童、在本市各類全日制普通高等學(xué)校(含民辦學(xué)校)或科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制學(xué)生參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(二)達(dá)到法定退休年齡前具有本市戶籍且年滿18周歲的非從業(yè)居民，可參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(三)達(dá)到法定退休年齡后隨遷入戶本市且沒有按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員，可申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(四)享受最低生活保障待遇的本市戶籍非從業(yè)居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(五)本市戶籍一至四級(jí)殘疾居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔;

(六)領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間的失業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔;

(七)在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的人員按本辦法第十四、十五條的規(guī)定，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔;

(八)達(dá)到法定退休年齡并在本市繼續(xù)繳納養(yǎng)老保險(xiǎn)費(fèi)的人員，可選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔或二檔。

第九條 職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，以本人月工資總額8%的標(biāo)準(zhǔn)按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交6%，個(gè)人繳交2%。本人月工資總額超過本市上年度在崗職工月平均工資300%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的300%繳費(fèi);月工資總額低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，按本市上年度在崗職工月平均工資的60%繳費(fèi)。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.5%，個(gè)人繳交0.2%。

職工參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.5%按月繳費(fèi)，其中用人單位繳交0.4%，個(gè)人繳交0.1%。

職工個(gè)人繳交部分由用人單位代扣代繳。

第十條 本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人或家庭以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。其中學(xué)生、幼兒由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)于每年9月向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)，一次性繳納當(dāng)年9月至次年8月的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未滿18周歲的本市戶籍非從業(yè)居民，向戶籍所在地的街道辦事處申請(qǐng)辦理參保手續(xù)。

第十一條 本辦法第八條第(二)項(xiàng)規(guī)定的人員，由其本人按下列規(guī)定按月繳費(fèi)：

(一)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，在本市上年度在崗職工月平均工資的40%至300%之間選擇繳費(fèi)基數(shù)，其中男性未滿60周歲、女性未滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的8%繳費(fèi);男性滿60周歲、女性滿50周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的11.5%繳費(fèi);

(二)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%繳費(fèi)。

本辦法第八條第(三)項(xiàng)規(guī)定的人員，申請(qǐng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，由其本人以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(二)、(三)項(xiàng)規(guī)定的人員由本人向戶籍所在地的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理個(gè)人參保手續(xù)。

第十二條 本辦法第八條第(四)、(五)項(xiàng)規(guī)定的人員，分別由民政部門、殘聯(lián)部門統(tǒng)一辦理參保手續(xù)并為其繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，具體辦法由市政府另行制定。

第十三條 本辦法第八條第(六)項(xiàng)規(guī)定的人員，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%為其按月繳費(fèi)，費(fèi)用從失業(yè)保險(xiǎn)基金列支。

第十四條 本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限達(dá)到以下規(guī)定的，可停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(二)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(三)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(四)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(五)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(六)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(七)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(八)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(九)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十)20xx年辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年;

(十一)20xx年及以后辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇手續(xù)的人員，累計(jì)繳費(fèi)年限滿20xx年，其中本市實(shí)際繳費(fèi)年限滿20xx年。

本辦法第八條第(七)項(xiàng)規(guī)定的人員，不滿前款規(guī)定繳費(fèi)年限的，可由其本人繼續(xù)繳費(fèi)至規(guī)定年限后，停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的，按其基本養(yǎng)老金或退休金的11.5%按月繳費(fèi);選擇參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的，按本市上年度在崗職工月平均工資的0.7%按月繳費(fèi)。

本辦法第八條第(一)項(xiàng)規(guī)定人員參加醫(yī)療保險(xiǎn)年限不納入本條的實(shí)際繳費(fèi)和累計(jì)繳費(fèi)年限的計(jì)算;按國家規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法辦理轉(zhuǎn)移的市外醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限納入本條的累計(jì)繳費(fèi)年限計(jì)算。

第十五條 本辦法第十四條規(guī)定停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇，不滿20xx年的享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇。

前款人員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔不滿20xx年的，可申請(qǐng)由其本人繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔至20xx年后享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇。經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，其醫(yī)療保險(xiǎn)形式不再變更。繼續(xù)繳費(fèi)人員中斷繳費(fèi)期間，不享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十六條 本辦法第八條第(八)項(xiàng)規(guī)定的人員，按在職人員有關(guān)規(guī)定繳費(fèi)并享受待遇。其中參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的繳費(fèi)基數(shù)按其養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)確定;繳費(fèi)基數(shù)低于本市上年度在崗職工月平均工資60%的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為繳費(fèi)基數(shù)。

第十七條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員同時(shí)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.1%按月繳費(fèi);參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的人員按其繳費(fèi)基數(shù)的0.05%按月繳費(fèi)。

在職人員的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位按月繳納，其他人員按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

第十八條 按照國家規(guī)定在其他地區(qū)參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療的，不得同時(shí)參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，不得重復(fù)享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第十九條　用人單位和個(gè)人繳費(fèi)人員應(yīng)當(dāng)依照社會(huì)保險(xiǎn)登記等有關(guān)規(guī)定辦理登記、年審、變更、注銷等手續(xù)。

市市場監(jiān)督管理、民政部門和市機(jī)構(gòu)編制管理機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)用人單位成立、變更、終止情況;市公安部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通報(bào)參保人的戶口登記、遷移、注銷等情況。

第二十條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由參保單位或參保人的開戶銀行按月托收后，轉(zhuǎn)入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的社會(huì)保險(xiǎn)基金賬戶。

第二十一條 參保單位依本辦法為職工選擇參加的基本醫(yī)療保險(xiǎn)形式，在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)不得變更。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)不同形式的參保年限合并計(jì)算。

原綜合醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔的參保年限;原住院醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔的參保年限;原農(nóng)民工醫(yī)療保險(xiǎn)的參保年限視同為基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔的參保年限。

第三章 基金管理

第二十二條 參保單位和參保人繳交的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金由統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶組成，統(tǒng)籌基金由大病統(tǒng)籌基金、社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金組成。

參保單位和參保人繳交的地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)進(jìn)入地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金。地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金不設(shè)個(gè)人賬戶。

第二十三條 參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)的(以下簡稱基本醫(yī)療費(fèi)用)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付;屬于地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的(以下簡稱地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用)由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付。

第二十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理，納入醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，分賬核算，專款專用，不得相互擠占和調(diào)劑。

第二十五條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理實(shí)行以支定收、收支平衡、略有結(jié)余的原則。

醫(yī)療保險(xiǎn)基金因疾病暴發(fā)流行、嚴(yán)重自然災(zāi)害等特殊情況不敷使用或因其他原因出現(xiàn)支付不足時(shí)，由財(cái)政給予補(bǔ)貼。財(cái)政對(duì)本市符合條件的少年兒童、學(xué)生和本市戶籍非從業(yè)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)給予適當(dāng)補(bǔ)貼。

第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源為：

(一)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及其利息;

(二)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滯納金;

(三)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合法運(yùn)營收益;

(四)政府補(bǔ)貼;

(五)其他收入。

第二十七條 用人單位和個(gè)人繳交的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)依法在稅前列支。

第二十八條 參保人個(gè)人賬戶上的結(jié)余按國家有關(guān)規(guī)定計(jì)算利息并計(jì)入個(gè)人賬戶。

第二十九條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人建立個(gè)人賬戶，主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)用，具體比例如下：

(一)參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的5%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;其中年滿45周歲的，按繳費(fèi)基數(shù)的5.6%按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(二)參保人按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，按繳費(fèi)基數(shù)的8.05%計(jì)入個(gè)人賬戶;其中一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，其應(yīng)劃入個(gè)人賬戶的金額按月計(jì)入個(gè)人賬戶;

(三)參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的，以本市上年度在崗職工月平均工資的60%為劃入基數(shù)，按劃入基數(shù)的8.05%按月計(jì)入個(gè)人賬戶，費(fèi)用由大病統(tǒng)籌基金支付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔繳費(fèi)的其余部分進(jìn)入大病統(tǒng)籌基金，用于支付本辦法規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。

第三十條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)征收的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，應(yīng)當(dāng)按本市上年度在崗職工月平均工資的0.2%計(jì)入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金，1元計(jì)入調(diào)劑金，其余部分計(jì)入大病統(tǒng)籌基金。參保人停止繳費(fèi)并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔待遇的，劃入社區(qū)門診統(tǒng)籌基金和調(diào)劑金的費(fèi)用，由大病統(tǒng)籌基金支付。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金用于支付基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人在選定社康中心發(fā)生的門診基本醫(yī)療費(fèi)用;調(diào)劑金用于選定社康中心結(jié)算醫(yī)院之間的基本醫(yī)療費(fèi)用調(diào)劑;大病統(tǒng)籌基金用于本辦法規(guī)定的基本醫(yī)療費(fèi)用等支出。

第三十一條 除本辦法規(guī)定可在本市繼續(xù)參保的人員外，參保人達(dá)到法定退休年齡時(shí)養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金領(lǐng)取地不在本市的，應(yīng)將其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移至養(yǎng)老保險(xiǎn)關(guān)系或退休關(guān)系所在地，終結(jié)本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人跨省、自治區(qū)、直轄市流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人在廣東省內(nèi)跨地區(qū)流動(dòng)就業(yè)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)依照廣東省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保人個(gè)人賬戶無法轉(zhuǎn)移的，提供轉(zhuǎn)入地社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)相關(guān)證明，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額。

參保人出境定居或喪失國籍的，可申請(qǐng)一次性領(lǐng)取個(gè)人賬戶余額，并終結(jié)在本市的醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。

參保人死亡的，個(gè)人賬戶余額由其繼承人申請(qǐng)一次性領(lǐng)取，并終結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系;一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中尚未劃入個(gè)人賬戶的部分轉(zhuǎn)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金。

第四章 就醫(yī)與轉(zhuǎn)診

第三十二條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人按以下規(guī)定就醫(yī)的，享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);住院及門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診在選定社康中心就醫(yī)，經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意，可以在與選定社康中心同屬于一家結(jié)算醫(yī)院下設(shè)的其他定點(diǎn)社康中心門診就醫(yī);門診大病在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī);住院在選定社康中心的結(jié)算醫(yī)院就醫(yī);

(四)符合本辦法規(guī)定的其他就醫(yī)情形。

第三十三條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人，應(yīng)當(dāng)選定本市一家社康中心作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。有用人單位的，由其用人單位選定;無用人單位的，由其本人選定。

14周歲以下的基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，可選擇一家社康中心或一家市內(nèi)二級(jí)以下醫(yī)院作為門診就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

參保人可變更所選定的社康中心或其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自變更生效次月起在變更后的社康中心或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)。

第三十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人門診就醫(yī)轉(zhuǎn)診、基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人門診和住院就醫(yī)轉(zhuǎn)診的，應(yīng)經(jīng)原結(jié)算醫(yī)院同意。轉(zhuǎn)診應(yīng)逐級(jí)轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)診到市內(nèi)同級(jí)有專科特長的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，轉(zhuǎn)出醫(yī)院應(yīng)向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明。

第三十五條 參保人在本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，有下列情形之一的，可轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)：

(一)所患病種屬于市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的轉(zhuǎn)診疾病種類;

(二)經(jīng)本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院檢查會(huì)診仍未能確診的疑難病癥;

(三)屬于本市市屬三級(jí)醫(yī)院或市級(jí)專科醫(yī)院目前無設(shè)備或技術(shù)診治的危重病人。

接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)是轉(zhuǎn)出醫(yī)療機(jī)構(gòu)同級(jí)或以上的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

第三十六條 符合本辦法第三十五條規(guī)定情形的參保人轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，按照以下程序辦理：

(一)填寫市外轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表;

(二)收診醫(yī)院主診醫(yī)生或科主任出具意見;

(三)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)審核并加蓋醫(yī)院公章。

轉(zhuǎn)出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)將轉(zhuǎn)診信息報(bào)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

參保人轉(zhuǎn)往本市定點(diǎn)的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，可憑轉(zhuǎn)診申請(qǐng)表辦理記賬;轉(zhuǎn)往市外其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十七條 參保人轉(zhuǎn)往市外就診后，需要再轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由就診的市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具再轉(zhuǎn)診證明。

第三十八條　本市戶籍參保人及達(dá)到法定退休年齡的參保人在市外長期居住的，可在其長期居住地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本市直通車企業(yè)參保人長期派駐在市外工作的，可在工作所在地選定三家當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為其就醫(yī)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)備案。

本條規(guī)定的人員屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷;屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的，在備案定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由其本人先行支付后，向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

辦理了備案手續(xù)的參保人在備案的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后需要轉(zhuǎn)診的，應(yīng)當(dāng)由該醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明，發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按本條第三款規(guī)定申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第三十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下方式支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇：

(一)參保人醫(yī)療費(fèi)用中應(yīng)當(dāng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店按協(xié)議約定結(jié)算;

(二)參保人醫(yī)療費(fèi)用屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店從參保人的個(gè)人賬戶中劃扣;個(gè)人賬戶不足支付的，應(yīng)當(dāng)由參保人現(xiàn)金支付;

(三)參保人醫(yī)療費(fèi)用使用家庭成員個(gè)人賬戶支付的，由本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從其提供的家庭成員個(gè)人賬戶中劃扣;

(四)在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由參保人先行支付后向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按本辦法的規(guī)定予以審核，符合條件的予以支付。

第四十條　基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到結(jié)算醫(yī)院或指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(二)因工外出或出差在非結(jié)算醫(yī)院急診搶救發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障、社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十一條 參保人發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用或基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，有下列情形的，由本人先行支付后憑有關(guān)單據(jù)和資料到就診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷：

(一)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)憑醫(yī)生處方在院外購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的藥品;

(二)經(jīng)醫(yī)院同意，住院時(shí)在院外進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)的診療項(xiàng)目;

(三)因就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生電腦故障或因社會(huì)保障卡損壞或補(bǔ)辦期間不能記賬的。

第四十二條　參保人除本辦法第四十條、四十一條規(guī)定情形外由本人先行支付的醫(yī)療費(fèi)用，符合本辦法規(guī)定的，可憑有關(guān)單據(jù)和資料向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)審核報(bào)銷。

第四十三條 參保人先行支付醫(yī)療費(fèi)用的，應(yīng)在費(fèi)用發(fā)生或出院之日起十二個(gè)月內(nèi)申請(qǐng)報(bào)銷，逾期不予報(bào)銷。

第四十四條 參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)應(yīng)出示本人的社會(huì)保障卡。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接受參保人就醫(yī)時(shí)，應(yīng)查驗(yàn)參保人社會(huì)保障卡并可要求參保人提供身份證明。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，應(yīng)對(duì)其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定予以記賬;無法確定參保人所持社會(huì)保障卡為其本人的，可拒絕為其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

參保人就醫(yī)時(shí)不按規(guī)定出示社會(huì)保障卡或不表明參保人身份，要求享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和服務(wù)的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇

第四十五條 參保人自辦理參保手續(xù)、繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月1日起享受本辦法規(guī)定的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。每月20日前申報(bào)參保的，按當(dāng)月參保處理;每月20日后申報(bào)參保的按次月參保處理。

參保單位、參保人中斷繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自中斷繳交的次月1日起，停止享受醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，但其個(gè)人賬戶余額可繼續(xù)使用。

為本市戶籍的嬰幼兒辦理參保手續(xù)的，從申請(qǐng)當(dāng)月開始繳費(fèi)，并從繳費(fèi)的次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;在入戶之日起30天以內(nèi)憑嬰幼兒出生證明和母親身份證復(fù)印件辦理參保手續(xù)的，可從其出生之月起繳費(fèi)，并自出生之日起按本辦法有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

本辦法第十條規(guī)定由所在學(xué)校、科研院所或托幼機(jī)構(gòu)統(tǒng)一辦理參保手續(xù)的學(xué)生、幼兒，自當(dāng)年9月至次年8月享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的目錄按照國家及廣東省公布的目錄執(zhí)行。

地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄和診療項(xiàng)目范圍、大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療項(xiàng)目范圍按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門會(huì)同市衛(wèi)生部門制定公布的目錄執(zhí)行。

特殊醫(yī)用材料、人工器官、單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料的范圍及其列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金記賬范圍的最高支付限額，按市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的范圍和最高支付限額執(zhí)行。

第四十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶用于支付參保人門診基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店憑本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)生開具的處方購買醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)藥品的費(fèi)用，個(gè)人賬戶不足支付部分由個(gè)人自付。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人連續(xù)參保滿一年，在同一醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)個(gè)人自付的門診基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金或地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%。

享受前款規(guī)定待遇的參保人不享受第四十九條規(guī)定的待遇。

享受本辦法第五十條、第五十一條、第五十二條、第五十三條規(guī)定待遇的，不享受本條第二款規(guī)定的待遇。

第四十八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人個(gè)人賬戶積累額超過本市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分可用于支付以下費(fèi)用：

(一)本人在定點(diǎn)零售藥店購買基本醫(yī)療保險(xiǎn)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄范圍內(nèi)的非處方藥品費(fèi)用;

(二)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診時(shí)自付的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用;

(三)本人及其已參加本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的配偶和直系親屬的健康體檢、預(yù)防接種費(fèi)用;

(四)國家、廣東省及本市規(guī)定的其他醫(yī)療費(fèi)用。

第四十九條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)社康中心發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，70%由其個(gè)人賬戶支付，30%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付，但以下項(xiàng)目費(fèi)用除外：

(一)口腔科治療費(fèi)用;

(二)康復(fù)理療費(fèi)用;

(三)大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療費(fèi)用;

(四)市政府規(guī)定的其他項(xiàng)目費(fèi)用。

第五十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診做大型醫(yī)療設(shè)備檢查和治療所發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，80%由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

第五十一條 參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

(一)慢性腎功能衰竭門診透析;

(二)列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

(三)惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

(四)血友病專科門診治療;

(五)再生障礙性貧血專科門診治療;

(六)地中海貧血專科門診治療;

(七)顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療;

(八)市政府批準(zhǔn)的其他情形。

第五十二條 參保人申請(qǐng)享受門診大病待遇的，應(yīng)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)認(rèn)定，經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)后，憑大病診斷證明和大病門診病歷在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

參保人連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，自其申請(qǐng)之日起享受大病門診待遇;連續(xù)參保時(shí)間未滿36個(gè)月的，自市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)之日起享受大病門診待遇。享受大病門診待遇的參保人發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用、地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金、地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按以下比例支付：

(一)連續(xù)參保時(shí)間未滿12個(gè)月的，支付比例為60%;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月未滿36個(gè)月的，支付比例為75%;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月的，支付比例為90%。

第五十三條 參保人因病情需要發(fā)生的普通門診輸血費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付90%，基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔和三檔參保人由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金支付70%。

第五十四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人在本市選定社康中心發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用按以下規(guī)定處理：

(一)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中甲類藥品和乙類藥品的，分別由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按80%和60%的比例支付;

(二)屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄內(nèi)單項(xiàng)診療項(xiàng)目或醫(yī)用材料的，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金支付90%，但最高支付金額不超過120元。

參保人因病情需要經(jīng)結(jié)算醫(yī)院同意轉(zhuǎn)診到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，或因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的急診搶救門診醫(yī)療費(fèi)用，由社區(qū)門診統(tǒng)籌基金按前款規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%報(bào)銷;其他情形在非結(jié)算醫(yī)院發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)門診統(tǒng)籌基金不予報(bào)銷。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金在一個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)支付給每位基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔、三檔參保人的門診醫(yī)療費(fèi)用，總額最高不得超過1000元。

第五十五條　參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，未超過起付線的由參保人支付;超過起付線的部分，分別由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金按規(guī)定支付。

起付線按照醫(yī)院級(jí)別設(shè)定，市內(nèi)一級(jí)以下醫(yī)院為100元，二級(jí)醫(yī)院為200元，三級(jí)醫(yī)院為300元;市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)已按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為400元，未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診或備案的為1000元。參保人轉(zhuǎn)診到不同醫(yī)院住院治療的，分別計(jì)算起付線。

第五十六條 參保人住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用起付線以上部分，按以下規(guī)定支付：

(一)參保人已在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇及按11.5%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，支付比例為95%;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人按8%繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的及基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人未在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的，支付比例為90%;

(三)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人按規(guī)定在市內(nèi)一級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院、市外醫(yī)院住院就醫(yī)的，支付比例分別為85%、80%、75%、70%。因工外出、出差在非結(jié)算醫(yī)院因急診搶救發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，按就診醫(yī)院的住院支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第五十七條 參保人住院使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的特殊醫(yī)用材料及單價(jià)在1000元以上的一次性醫(yī)用材料、安裝或置換人工器官，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按下列規(guī)定支付，但最高支付金額不超過市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門公布的普及型價(jià)格：

(一)屬于國產(chǎn)材料的，按實(shí)際價(jià)格的90%支付;

(二)屬于進(jìn)口材料的，按實(shí)際價(jià)格的60%支付。

第五十八條 參保人住院床位費(fèi)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金按實(shí)際住院床位費(fèi)支付，但不得超過下列規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房A級(jí)房間雙人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔;

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人，最高支付金額為市價(jià)格管理部門確定的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通病房B級(jí)房間三人房床位費(fèi)政府指導(dǎo)價(jià)格的第一檔。

第五十九條 在本市按月領(lǐng)取職工養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金并繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔待遇的參保人，在領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇或退休金的次月，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金一次性支付500元體檢補(bǔ)貼并按下列標(biāo)準(zhǔn)按月支付體檢補(bǔ)助，劃入個(gè)人賬戶：

(一)未滿70周歲的，每月20元;

(二)滿70周歲的，每月40元。

第六十條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金設(shè)定支付限額。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定支付的基本醫(yī)療費(fèi)用超過其支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金在其支付限額內(nèi)支付。

參保人在本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用超出地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付限額的部分，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付50%。

第六十一條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的1倍;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的2倍;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的3倍;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的4倍;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為本市上年度在崗職工平均工資的5倍;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為本市上年度在崗職工平均工資的6倍。

第六十二條 每個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付限額，根據(jù)參保人連續(xù)參加地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：

(一)連續(xù)參保時(shí)間不滿6個(gè)月的，為1萬元;

(二)連續(xù)參保時(shí)間滿6個(gè)月不滿12個(gè)月的，為5萬元;

(三)連續(xù)參保時(shí)間滿12個(gè)月不滿24個(gè)月的，為10萬元;

(四)連續(xù)參保時(shí)間滿24個(gè)月不滿36個(gè)月的，為15萬元;

(五)連續(xù)參保時(shí)間滿36個(gè)月不滿72個(gè)月的，為20萬元;

(六)連續(xù)參保時(shí)間滿72個(gè)月以上的，為100萬元。

第六十三條 參保人按第五十二條、六十一條、六十二條計(jì)算的連續(xù)參保時(shí)間是指參保人在本市實(shí)際繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的連續(xù)時(shí)間。參保人在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保時(shí)間合并計(jì)算;超過3個(gè)月的，重新計(jì)算。

參保人一次性繳交醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自其繳交月的次月1日起逐月計(jì)算其連續(xù)參保時(shí)間。

用人單位按本辦法規(guī)定參加并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，補(bǔ)繳前后的參保時(shí)間合并計(jì)算為連續(xù)參保時(shí)間。

第六十四條 參保人按本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)診在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十五條 按本辦法規(guī)定辦理備案的一檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用以及二檔、三檔參保人在市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)參保人申請(qǐng)，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行審核，按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷，其中屬于個(gè)人賬戶支付的門診醫(yī)療費(fèi)用，從其個(gè)人賬戶扣減。

第六十六條 參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案在本市市外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、市外非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用，分別按本辦法規(guī)定支付標(biāo)準(zhǔn)的90%、70%支付。

參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、備案，在非本市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付，但屬于個(gè)人賬戶支付范圍的，在個(gè)人賬戶余額中扣減。

第六十七條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)三檔參保人未按本辦法規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到結(jié)算醫(yī)院外的本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按本辦法規(guī)定應(yīng)支付標(biāo)準(zhǔn)的90%支付。

第六十八條　參保人住院期間變更醫(yī)療保險(xiǎn)形式的，其住院醫(yī)療費(fèi)用按入院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)形式的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

參保人符合出院標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)當(dāng)出院而不出院的，自其應(yīng)當(dāng)出院之日起發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由其本人負(fù)擔(dān)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。

第六十九條 參保人因下列情形之一發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付：

(一)除本辦法第四十七條、四十八條規(guī)定情形外自購藥品的;

(二)應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金、生育保險(xiǎn)基金中支付的;

(三)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(四)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(五)到國外、港、澳、臺(tái)就醫(yī)的;

(六)國家、廣東省及本市規(guī)定的基金不予支付的情形。

醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)，第三人不支付或者無法確定第三人的，參保人可按國家有關(guān)規(guī)定向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)先行支付。

第七十條 參保人應(yīng)當(dāng)憑醫(yī)療費(fèi)用的原始憑證申請(qǐng)報(bào)銷，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)已報(bào)銷的憑證不予審核報(bào)銷。

第六章 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店

第七十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)統(tǒng)一規(guī)劃、合理布局、方便就醫(yī)、兼顧需要、總量控制、鼓勵(lì)競爭，以及與管理能力、信息系統(tǒng)容量相適應(yīng)的原則，通過綜合考評(píng)、談判、招標(biāo)的方式，從優(yōu)選擇醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)服務(wù)項(xiàng)目。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)優(yōu)先選擇非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu);非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能滿足醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)需要的，由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)擇優(yōu)選擇營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的遴選條件和程序應(yīng)向公眾公開。

第七十二條 醫(yī)院、門診部、社康中心申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具有與醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)相應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)設(shè)備和醫(yī)護(hù)人員;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和其他規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市關(guān)于非營利性醫(yī)療收費(fèi)和藥品零售價(jià)格的各項(xiàng)規(guī)定，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)行公示制度;

(四)承諾嚴(yán)格遵守本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有關(guān)政策規(guī)定，建立與醫(yī)療保險(xiǎn)管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度，具有健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理組織，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

企事業(yè)單位內(nèi)部醫(yī)療機(jī)構(gòu)符合前款所列條件，且所在單位的在職員工人數(shù)在1000人以上的，也可以申請(qǐng)成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為本單位的參保人提供醫(yī)療服務(wù)。

第七十三條 零售藥店申請(qǐng)成為定點(diǎn)零售藥店的，應(yīng)當(dāng)具備以下條件：

(一)具備藥品經(jīng)營許可資格;

(二)遵守國家、廣東省、本市有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)管理的法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)定;

(三)嚴(yán)格執(zhí)行國家、廣東省、本市規(guī)定的藥品價(jià)格政策;

(四)能及時(shí)供應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)用藥;

(五)在零售藥店?duì)I業(yè)時(shí)間內(nèi)，在崗服務(wù)的藥學(xué)技術(shù)人員符合藥監(jiān)部門的要求和規(guī)定;

(六)承諾嚴(yán)格執(zhí)行本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有關(guān)政策規(guī)定，有規(guī)范的內(nèi)部管理制度，配備滿足社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)需要的軟硬件設(shè)備。

第七十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)選定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)制定并公布計(jì)劃。醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店申請(qǐng)定點(diǎn)資格的，應(yīng)在市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)公布計(jì)劃的規(guī)定時(shí)間內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng);市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在60日內(nèi)對(duì)其進(jìn)行綜合評(píng)估，并公布評(píng)估結(jié)果，綜合評(píng)定排名靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店選定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。

在同等條件下，規(guī)模較大、技術(shù)力量較強(qiáng)、等級(jí)較高、誠信較好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在同等條件下，藥品零售連鎖企業(yè)直營藥店、可24小時(shí)提供服務(wù)的藥店、不經(jīng)營藥品和醫(yī)療器械以外商品的誠信較好的零售藥店，可優(yōu)先選擇確定為定點(diǎn)零售藥店。

第七十五條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂協(xié)議，并按協(xié)議進(jìn)行管理。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店履行協(xié)議的情況，每兩年進(jìn)行一次信用等級(jí)評(píng)定并公布評(píng)定結(jié)果。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依據(jù)評(píng)定結(jié)果對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店及相關(guān)工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第七十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、按規(guī)定收費(fèi)的原則，按照本辦法的規(guī)定和協(xié)議約定向參保人提供服務(wù)。

第七十七條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，規(guī)范醫(yī)療行為，嚴(yán)格禁止以營利為目的的各種開單提成行為，降低參保人自付費(fèi)用占醫(yī)療總費(fèi)用的比例，減輕參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

第七十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)建立與醫(yī)療保險(xiǎn)制度相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險(xiǎn)工作機(jī)構(gòu)，實(shí)行自我管理、自我約束。

第七十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行政府有關(guān)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格的規(guī)定，并予以公布。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)向參保人提供門診收費(fèi)明細(xì)清單或住院每日收費(fèi)明細(xì)清單等單據(jù)。

第八十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)單獨(dú)留存參保人的處方、大型醫(yī)療設(shè)備檢查治療審批單及報(bào)告單、檢查治療單、醫(yī)藥費(fèi)用清單等單據(jù)，留存時(shí)間不得少于兩年。

定點(diǎn)零售藥店應(yīng)單獨(dú)留存參保人購買藥品的處方及明細(xì)清單，留存時(shí)間不得少于兩年。

第八十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)應(yīng)當(dāng)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)及地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)管理規(guī)定。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人使用前款規(guī)定以外的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，應(yīng)事先告知參保人并征得其同意。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與其他單位、個(gè)人合作或承包的診療項(xiàng)目不得納入醫(yī)療保險(xiǎn)記賬范圍。

第八十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師可按協(xié)議規(guī)定為參保人提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。

醫(yī)師違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒絕其提供醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)，將處理結(jié)果向社會(huì)公布，通報(bào)其所在的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并向市衛(wèi)生行政主管部門提出依法處理的建議。

第八十三條 參保人使用醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶向定點(diǎn)零售藥店購藥的，定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)按照下列規(guī)定進(jìn)行核查：

(一)購買處方藥的，核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，且處方記載的就診人姓名與社會(huì)保障卡一致;

(二)購買非處方藥的，應(yīng)持本人社會(huì)保障卡，并核查本市市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的有效處方，或其個(gè)人賬戶積累額達(dá)到本市上年度在崗職工平均工資的5%。

第八十四條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店為參保人提供醫(yī)療服務(wù)實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按本辦法規(guī)定和協(xié)議約定與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)結(jié)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店簽訂的協(xié)議應(yīng)約定結(jié)算方式和償付標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算采取總額控制下的復(fù)合式支付制度。

第八十五條 參保人按照本辦法規(guī)定轉(zhuǎn)往市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，屬于本辦法第三十五條第(二)項(xiàng)、第(三)項(xiàng)情形的，發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用由市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按不高于本市醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)予以報(bào)銷后，再與本市轉(zhuǎn)出醫(yī)院按協(xié)議約定的辦法結(jié)算。

第八十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)約定償付標(biāo)準(zhǔn)，并按協(xié)議規(guī)定對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用低于約定償付標(biāo)準(zhǔn)的部分進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，費(fèi)用從醫(yī)療保險(xiǎn)大病統(tǒng)籌基金中列支。

社區(qū)門診統(tǒng)籌基金有結(jié)余的，結(jié)余部分按比例獎(jiǎng)勵(lì)給結(jié)算醫(yī)院后，其余部分結(jié)轉(zhuǎn)下一年使用。

第七章 監(jiān)督檢查

第八十七條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度，并將醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支情況向社會(huì)公布。

第八十八條 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、管理、使用等情況，應(yīng)納入市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)的監(jiān)督范圍。市財(cái)政、審計(jì)部門依法對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支、結(jié)轉(zhuǎn)和管理情況進(jìn)行定期審計(jì)，并將審計(jì)結(jié)果向市社會(huì)保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)通報(bào)。

第八十九條　各級(jí)衛(wèi)生行政主管部門、公立醫(yī)院管理機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行監(jiān)督管理，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的情況納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合目標(biāo)管理的考核內(nèi)容，并納入其負(fù)責(zé)人任期目標(biāo)責(zé)任制。

第九十條 市價(jià)格管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行國家、廣東省、本市醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格政策實(shí)行監(jiān)督。

市藥品監(jiān)督管理部門應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店藥品質(zhì)量等實(shí)行監(jiān)督。

第九十一條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)組織設(shè)立社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)。社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)負(fù)責(zé)開展下列工作：

(一)為市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門依據(jù)本辦法制訂有關(guān)政策提供醫(yī)療保險(xiǎn)方面的專業(yè)意見;

(二)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督檢查提供技術(shù)指導(dǎo)，對(duì)監(jiān)督檢查中發(fā)生的醫(yī)療疑難問題提供專家意見;

(三)為市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病病種等提供專家意見;

(四)對(duì)參保人醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病確認(rèn)提供專家意見;

(五)對(duì)參保人與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因出入院發(fā)生的爭議提供專家意見，對(duì)異常醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行評(píng)估;

(六)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)委托的其他醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)的工作經(jīng)費(fèi)列入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)部門預(yù)算。

第九十二條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)將參保人醫(yī)療保險(xiǎn)參保情況和待遇享受情況以社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人權(quán)益記錄方式定期免費(fèi)寄送參保人。

參保人與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)約定，以登錄社會(huì)保險(xiǎn)個(gè)人服務(wù)網(wǎng)頁、傳真、電子郵件、手機(jī)短信等形式獲取個(gè)人權(quán)益記錄的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不再另行寄送。

第九十三條 任何單位和個(gè)人有權(quán)檢舉、控告定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人和市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。

舉報(bào)內(nèi)容核實(shí)后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)從獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)中對(duì)署名檢舉人予以獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)納入市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的部門預(yù)算。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)舉報(bào)的單位和個(gè)人信息予以保密。

第九十四條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、參保單位、參保人的醫(yī)療保險(xiǎn)行為實(shí)行監(jiān)督檢查，并可聘請(qǐng)機(jī)構(gòu)或醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督員參與監(jiān)督。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店未按規(guī)定提供醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)資料的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可拒付相應(yīng)的費(fèi)用。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查時(shí)，可要求被檢查單位提供與繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)有關(guān)的用人情況、工資表、財(cái)務(wù)報(bào)表等資料，可采取記錄、錄音、錄像、照相和復(fù)制等方式收集有關(guān)資料。

第九十五條 參保人遺失社會(huì)保障卡的，應(yīng)及時(shí)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)掛失;參保人申辦新卡期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其本人先行支付，在領(lǐng)取新卡后持新卡及病歷等相關(guān)資料按本辦法的相關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷、補(bǔ)記賬或從其個(gè)人賬戶中扣減。

第九十六條 參保人的社會(huì)保障卡遺失造成醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金損失的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可向醫(yī)療機(jī)構(gòu)或冒用人追償。參保人社會(huì)保障卡遺失而未掛失導(dǎo)致其社會(huì)保障卡被冒用的，造成的個(gè)人賬戶損失由其本人承擔(dān)。

第九十七條 參保人對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)界定的出院日期有異議的，可向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)申請(qǐng)裁定，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)安排社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療專家咨詢委員會(huì)提出專家意見，自受理之日起10個(gè)工作日內(nèi)確定應(yīng)出院日期。

第九十八條 市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)社會(huì)保障卡使用異常的，為避免醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人遭受損失，可暫停該社會(huì)保障卡的記賬功能，并通知參保人說明情況。社會(huì)保障卡暫停記賬期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人支付，經(jīng)核查沒有違規(guī)情形的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)恢復(fù)該社會(huì)保障卡記賬功能并按本辦法規(guī)定報(bào)銷暫停期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

第八章 法律責(zé)任

第九十九條 用人單位不辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正;逾期不改正的，對(duì)用人單位處應(yīng)繳社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額三倍的罰款，對(duì)其直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員分別處以三千元罰款。

第一百條 用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，職工應(yīng)當(dāng)在知道或者應(yīng)當(dāng)知道之日起兩年內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投訴、舉報(bào)。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令限期改正并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);逾期未履行的，處以與欠繳數(shù)額等額的罰款。

用人單位未按本辦法規(guī)定繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)超過兩年未被發(fā)現(xiàn)和投訴舉報(bào)的，市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門不再查處。

第一百零一條 用人單位補(bǔ)繳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，自欠繳之日起按日加收萬分之五的滯納金。

用人單位申請(qǐng)補(bǔ)繳兩年以外醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或個(gè)人繳費(fèi)人員申請(qǐng)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不予受理。

第一百零二條 用人單位應(yīng)當(dāng)參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)而未參加的，其職工發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由用人單位按照本辦法規(guī)定的待遇標(biāo)準(zhǔn)支付。

用人單位參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)并補(bǔ)繳應(yīng)當(dāng)繳納的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)、滯納金后，參保人新發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照本辦法的規(guī)定支付。

第一百零三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店違反與市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)所簽訂協(xié)議約定的，按協(xié)議規(guī)定處理。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的違約金計(jì)入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

第一百零四條 參保人有違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定下列情形之一的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可暫停其社會(huì)保障卡記賬功能3個(gè)月;造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，暫停記賬功能12個(gè)月。社會(huì)保障卡暫停記賬期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用符合醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，可申請(qǐng)報(bào)銷，但醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付的待遇減半支付。

(一)轉(zhuǎn)借社會(huì)保障卡供他人使用的;

(二)通過以藥易藥、以藥易物或倒賣藥品套取基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的;

(三)采用多次就醫(yī)方式獲取統(tǒng)籌基金支付的藥品超出正常劑量的。

第一百零五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;屬于醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)的，解除服務(wù)協(xié)議;直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零六條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的，由市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門按第一百零四條規(guī)定處理，責(zé)令退回，并處騙取金額五倍的罰款;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零七條 單位或個(gè)人違反本辦法規(guī)定的不誠信行為納入本市信用評(píng)價(jià)體系。

第一百零八條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)及其工作人員在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理、監(jiān)督工作中不履行職責(zé)或不正確履行職責(zé)的，依法追究行政責(zé)任;涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法處理。

第一百零九條 醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系行政相對(duì)人對(duì)市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門、市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作出的具體行政行為不服的，可依法申請(qǐng)行政復(fù)議或提起行政訴訟。

第九章 附則

第一百一十條 企業(yè)可按不超過職工工資總額的4%提取企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，用于支付企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，從職工福利費(fèi)中列支。

第一百一十一條 離休人員和一至六級(jí)殘廢軍人(原二等乙級(jí)以上革命傷殘軍人)的醫(yī)療保障辦法由市政府另行制定。

第一百一十二條 本市城市化人員以股份合作有限公司作為用人單位參加醫(yī)療保險(xiǎn)并繳費(fèi)。

第一百一十三條 參加原養(yǎng)老保險(xiǎn)行業(yè)統(tǒng)籌的駐深單位中由廣東省、北京市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按月支付養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的退休人員，在退休前已參加本市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)按在本市按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇人員的規(guī)定辦理;需要繼續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，分別按月以本市上年度在崗職工月平均工資的11.5%和0.2%繳納，由原用人單位按應(yīng)繳的年限一次性繳足應(yīng)繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

第一百一十四條 達(dá)到法定退休年齡、未在本市領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的參保人，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)規(guī)定的指紋采集方式提供其本人的指紋，并在以后每年的相應(yīng)月份內(nèi)向市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供一次指紋;未按時(shí)提供的，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自次月起停止支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇;補(bǔ)充提供指紋后，市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自提供次月起繼續(xù)支付醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。停止支付期間，參保人發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由其先行支付，補(bǔ)充提供指紋后按有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)報(bào)銷。

市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)妥善保存參保人的指紋資料，不得用于其他用途。

參保人無法提供指紋的，應(yīng)按市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求每年提供有效的生存證明材料。

第一百一十五條 家庭病床和老年疾病護(hù)理醫(yī)療、取消醫(yī)療保險(xiǎn)藥品加成后新增診查費(fèi)等費(fèi)用支出項(xiàng)目，納入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的，按本市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第一百一十六條 市社會(huì)保險(xiǎn)行政部門可依據(jù)本辦法制訂醫(yī)療保險(xiǎn)配套管理辦法。

第一百一十七條　市上年度在崗職工月平均工資以市統(tǒng)計(jì)部門公布的數(shù)據(jù)為準(zhǔn)。本辦法中所指市上年度在崗職工月平均工資，上半年按上兩年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算，下半年按上年度本市在崗職工月平均工資計(jì)算。

第一百一十八條 本辦法所稱用人單位，是指本市行政區(qū)域內(nèi)機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織。

本辦法所稱參保單位，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位。

本辦法所稱參保人，是指已參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人員。

本辦法所稱本市戶籍非從業(yè)居民，是指滿18周歲未達(dá)到法定退休年齡、未在學(xué)校就讀且未在用人單位就業(yè)的本市戶籍人員，達(dá)到法定退休年齡但沒有按月領(lǐng)取養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的本市戶籍人員和在本市領(lǐng)取居民養(yǎng)老保險(xiǎn)待遇的人員。

第一百一十九條 轉(zhuǎn)業(yè)或退伍安置在本市的參保人，其在部隊(duì)服役期間的軍齡或在軍隊(duì)參加醫(yī)療保險(xiǎn)的年限視為本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際繳費(fèi)年限。

第一百二十條 本辦法所指醫(yī)療保險(xiǎn)年度為當(dāng)年7月1日至次年6月30日。

第一百二十一條 在本辦法實(shí)施前由我市養(yǎng)老保險(xiǎn)基金支付醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員和一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的人員，其資金渠道仍按原規(guī)定執(zhí)行。

在本辦法實(shí)施前已享受按月支付體檢補(bǔ)助的人員，由地方補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金繼續(xù)支付。

參保人在本辦法實(shí)施前經(jīng)市社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)認(rèn)定為門診大病的，其發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用和地方補(bǔ)充醫(yī)療費(fèi)用的記賬比例仍分別為90%和80%。

第一百二十二條 本市生育保險(xiǎn)制度實(shí)施之前，年滿18周歲且未達(dá)法定退休年齡的基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔、二檔參保人按下列規(guī)定同時(shí)參加生育醫(yī)療保險(xiǎn)：

(一)基本醫(yī)療保險(xiǎn)一檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.5%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);

(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)二檔參保人，按其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的0.2%按月繳交生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

在職人員的生育醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位繳交，其他人員的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式分別按其繳交基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)渠道和繳費(fèi)方式執(zhí)行。

生育醫(yī)療保險(xiǎn)參保人符合計(jì)劃生育政策的，其產(chǎn)前檢查、分娩住院、產(chǎn)后訪視、計(jì)劃生育手術(shù)的基本醫(yī)療費(fèi)用(不含嬰兒費(fèi)用)仍按原標(biāo)準(zhǔn)由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，其中產(chǎn)前檢查的基本醫(yī)療費(fèi)用自提供計(jì)劃生育證明之日起由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。

第一百二十三條 失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金期間，因辦理領(lǐng)取失業(yè)保險(xiǎn)金手續(xù)中斷參保不超過30日的，視同參保人仍參加原醫(yī)療保險(xiǎn)形式并享受相應(yīng)待遇。

第一百二十四條　本辦法自20xx年1月1日起施行，20xx年1月30日制定的《深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》(深圳市人民政府令第180號(hào))以及《關(guān)于印發(fā)深圳市非從業(yè)居民參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)充規(guī)定的通知》(深府〔20xx〕210號(hào))、《關(guān)于將深圳市少年兒童及大學(xué)生醫(yī)療保險(xiǎn)納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)的通知》(深府〔20xx〕126號(hào))自本辦法施行之日起廢止。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的作用一、是有利于提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展。醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)進(jìn)步、生產(chǎn)發(fā)展的必然結(jié)果。反過來，醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和完善又會(huì)進(jìn)一步促進(jìn)社會(huì)的進(jìn)步和生產(chǎn)的發(fā)展。一方面醫(yī)療保險(xiǎn)解除了勞動(dòng)者的后顧之憂，使其安心工作，從而可以提高勞動(dòng)生產(chǎn)率，促進(jìn)生產(chǎn)的發(fā)展;另一方面也保證了勞動(dòng)者的身心健康，保證了勞動(dòng)力正常再生產(chǎn)。

二、是調(diào)節(jié)收入差別，體現(xiàn)社會(huì)公平性。醫(yī)療保險(xiǎn)通過征收醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和償付醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用來調(diào)節(jié)收入差別，是政府一種重要的收入再分配的手段。

三、是維護(hù)社會(huì)安定的重要保障。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)患病的勞動(dòng)者給予經(jīng)濟(jì)上的幫助，有助于消除因疾病帶來的社會(huì)不安定因素，是調(diào)整社會(huì)關(guān)系和社會(huì)矛盾的重要社會(huì)機(jī)制。

第3篇

[摘要]農(nóng)村地區(qū)缺乏社會(huì)保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時(shí)給農(nóng)村勞動(dòng)力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長。從我國當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r看，解決我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系的思路主要有三，其一是改造舊的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，農(nóng)村集體組織和政府也相應(yīng)投入一部分資金，共同形成專項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金，農(nóng)民就醫(yī)時(shí)可按一定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。其二是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立相應(yīng)保障水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其三是將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對(duì)接。

醫(yī)療保障制度的改革一直未將農(nóng)村人口納入思考的范圍，但農(nóng)村人口一直是我國總?cè)丝诘闹匾M成部分，使廣大農(nóng)村人員享受到醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立、乃至經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系和改革公務(wù)員及事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度作為工作的重點(diǎn)，取得了很大的成就。但對(duì)于是否需要建立和如何建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決農(nóng)村地區(qū)人口及外來人口等弱勢人群的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，至今缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，更不用說明確的思路和政策。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度自80年代以來出現(xiàn)大幅度滑坡，使90％左右的農(nóng)村人口成為游離在社會(huì)醫(yī)療保障體系之外的自費(fèi)醫(yī)療群體。

社會(huì)保障權(quán)是每一個(gè)公民的基本權(quán)利，為農(nóng)村提供醫(yī)療保障是國家職能的基本體現(xiàn)。更為重要的是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立有利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的增收和脫貧，有利于經(jīng)濟(jì)建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)缺乏社會(huì)保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時(shí)給農(nóng)村勞動(dòng)力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長。

既然建立農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應(yīng)的條件呢？從西方國家社會(huì)保障制度建立的經(jīng)驗(yàn)來看，社會(huì)保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務(wù)員，隨后在社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、人口條件成熟后，才逐步擴(kuò)展到農(nóng)村地區(qū)。鑒于此，加之我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的失敗，從而有部分學(xué)者認(rèn)為目前沒有建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需的財(cái)力和可依托的組織機(jī)構(gòu)，因此反對(duì)在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療保障。但有關(guān)實(shí)證研究分析表明：建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)漸進(jìn)的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)具備建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條件。

首先，是農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。我國自1986年在全國的大部分省市農(nóng)村開展了一種新的稱為“合作醫(yī)療保險(xiǎn)”的社區(qū)保險(xiǎn)項(xiàng)目的試點(diǎn)工作，到1998年末，我國已有712個(gè)縣建立了合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)踐證明，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是農(nóng)民群眾通過互助互濟(jì)、共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法之一。雖然該制度在具體實(shí)踐中遇到了費(fèi)用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點(diǎn)問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區(qū)依然保存，并發(fā)展了農(nóng)村勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村醫(yī)療救助等多種類型的農(nóng)村醫(yī)療保障，從而在正、反兩方面為新的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

其次，是我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用難是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到長足發(fā)展，提高了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)能力，也提高了各地，尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立與實(shí)施的支持能力，從而能夠部分解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌資來源問題，為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與實(shí)施提供了良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。由于農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力提高，在合理確定農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平的條件下，發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民群眾也能夠承擔(dān)得起相應(yīng)的費(fèi)用。

從我國當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r看，解決我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系的思路主要有三，其一是改造舊的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，農(nóng)村集體組織和政府也相應(yīng)投入一部分資金，共同形成專項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金，農(nóng)民就醫(yī)時(shí)可按一定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。其二是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立相應(yīng)保障水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其三是將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對(duì)接。

但考慮到我國城鎮(zhèn)職工、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革正在進(jìn)行之中，因此尚不具備建立低水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或?qū)⑥r(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的條件，采取建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)前的可選思路。但農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是一種在一定社區(qū)范圍內(nèi)以社區(qū)居民為保障對(duì)象的社區(qū)福利制度，是在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下的一種過渡性醫(yī)療保障供給方式，具有不穩(wěn)定性和暫時(shí)性的局限。而低水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度又是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)由社區(qū)保障向社會(huì)保障演進(jìn)過程中的過渡形態(tài)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快和二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的改變，城鄉(xiāng)差別將逐步消除，建立具有社會(huì)保障性質(zhì)、城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系將是我國社會(huì)醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢。

第4篇

關(guān)鍵詞：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策；醫(yī)療服務(wù)

我國的醫(yī)療服務(wù)主要體現(xiàn)在三個(gè)方面：一是為居民提供基本的醫(yī)療保障；二是有效平衡醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支，增加醫(yī)療和保險(xiǎn)基金的使用效率；三是強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理。完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策，是為了更好地進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)，從而有效地提升我國的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療資源的使用效率。

一、我國現(xiàn)階段社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度分析

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

雖然我國正處在逐步完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的階段，各地也紛紛出臺(tái)了相關(guān)政策，但基于地區(qū)之間的差異性從而導(dǎo)致了每個(gè)地區(qū)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)及待遇不統(tǒng)一，致使城市務(wù)工人員或者城郊結(jié)合的居民出現(xiàn)重復(fù)參保或有選擇地參保等現(xiàn)象出現(xiàn)。目前，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，使得許多外來務(wù)工人員紛紛選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這對(duì)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的穩(wěn)定運(yùn)行是非常不利的。

2、門診費(fèi)用增長過快

有數(shù)據(jù)表明，2000年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用相對(duì)于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級(jí)醫(yī)院門診費(fèi)用則上漲到15.03%，且2011年國務(wù)院的一項(xiàng)調(diào)查顯示，城市居民醫(yī)保門診報(bào)銷費(fèi)用不足1/3。由此可見，我國門診費(fèi)用增長過快，但居民醫(yī)療保險(xiǎn)卻不能得到合理的報(bào)銷。雖然我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中有關(guān)于報(bào)銷大病費(fèi)用的相關(guān)政策，但關(guān)于門診的醫(yī)療保障服務(wù)還是不夠完善。

3、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡

隨著社會(huì)老齡化人口的不斷增加，我國縣級(jí)以上醫(yī)院住院治療費(fèi)用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金收支運(yùn)行不平衡的重要原因。我國對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策不斷進(jìn)行改革與推進(jìn)，使得醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平逐年提高，極大地降低了居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障制度不斷提高、醫(yī)療費(fèi)用卻逐漸上漲的情況下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌資金的平衡運(yùn)行也因此埋下極大的隱患。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果

1、門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究門診統(tǒng)籌制度對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。為了更好地了解社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式與“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式進(jìn)行對(duì)比。參加兩組醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者在身體健康方面與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異；在生活習(xí)慣方面“個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的實(shí)驗(yàn)者與“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式實(shí)驗(yàn)者存在高于1%的差異。研究實(shí)驗(yàn)進(jìn)行兩周，兩周后對(duì)比兩組醫(yī)療模式的門診就診率、住院率、自我醫(yī)療率與未就診率。（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：“門診+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫(yī)療率增加了13.11%“；個(gè)人賬戶+住院補(bǔ)償”醫(yī)療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關(guān)于門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，門診統(tǒng)籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會(huì)得到相應(yīng)的升高。自我健康評(píng)價(jià)差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實(shí)驗(yàn)者的門診就診率低于沒有患病的實(shí)驗(yàn)者的門診就診率。門診統(tǒng)籌制度實(shí)施兩周之后，自我醫(yī)療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結(jié)論：門診統(tǒng)籌制度有效地提高了社區(qū)門診醫(yī)院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫(yī)院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統(tǒng)籌制度的制定有效降低了居民的疾病負(fù)擔(dān)，實(shí)現(xiàn)了讓每位居民都享受到了最基本的醫(yī)療服務(wù)。

2、大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。隨機(jī)選取某市城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫2009—2012年10%的樣本進(jìn)行研究調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括就診日期、疾病診斷、住院總費(fèi)用、統(tǒng)籌支付、大病醫(yī)保支付、自費(fèi)支付。因大病醫(yī)保從2011年實(shí)施了自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，大病醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調(diào)查樣本作為一組，2011年—2012年的調(diào)查樣本作為一組。（2）門診統(tǒng)籌對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。研究實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明：大病醫(yī)療保險(xiǎn)政策實(shí)施后，患者個(gè)人自費(fèi)支付的費(fèi)用下降了19.83%，個(gè)人支付費(fèi)用在住院總費(fèi)用的占比下降了2.82%，災(zāi)難性醫(yī)療支付費(fèi)用降低了41.23%。（3）關(guān)于大病醫(yī)保政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。從研究結(jié)果可以分析得出，大病醫(yī)保政策明顯地降低了患者住院的自費(fèi)支付，其主要原因是：大病醫(yī)保中增加自費(fèi)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，從而使得大病補(bǔ)充報(bào)銷可以高達(dá)50%，降低了患者的自費(fèi)費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)了患者“看得起病”的目標(biāo)。但隨著醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加，大病醫(yī)保又降低了患者自費(fèi)支付，有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)管，盡量避免醫(yī)療道德事故的發(fā)生。大病醫(yī)保政策實(shí)施后，退休人員的自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付的比例增加了，離退休人員自費(fèi)費(fèi)用與災(zāi)難性醫(yī)療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因?yàn)榇蟛♂t(yī)保自費(fèi)補(bǔ)充的政策會(huì)引導(dǎo)退休人員或離退休人員進(jìn)行一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療道德事故的發(fā)生。世界銀行發(fā)展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農(nóng)合醫(yī)療實(shí)施的效果，發(fā)現(xiàn)“按服務(wù)付費(fèi)”與“大病統(tǒng)籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生。因?yàn)榇蟛♂t(yī)保政策中的多種支付方式，促使一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自身的管理機(jī)制，以提高大病醫(yī)保資金的使用效率。在大病醫(yī)保資金有限的情況下，不少醫(yī)院不得不改進(jìn)自身的醫(yī)療技術(shù)以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費(fèi)用。大病醫(yī)保政策不僅保證了醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)了醫(yī)院的自我發(fā)展，也有效地提升了大病醫(yī)保資金的使用率。

3、總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響

（1）研究總額預(yù)付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的方法。分析某市住院總?cè)舜吻?0%的醫(yī)療結(jié)構(gòu)，用不同的方式對(duì)患者的次均住院總費(fèi)用、次均自費(fèi)支付進(jìn)行結(jié)算，隨后比較自費(fèi)支付費(fèi)用比例的變化。（2）總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的研究結(jié)果。總額控制、增幅管理的結(jié)算方法下，次均住院費(fèi)用與使用醫(yī)保支付費(fèi)用增加明顯，但總額費(fèi)用控制效果比較好的普遍是三級(jí)醫(yī)院。針對(duì)一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結(jié)算方式下的次均住院總費(fèi)用和使用醫(yī)保支付費(fèi)用的情況有所下降，但結(jié)果并不明顯，二級(jí)醫(yī)院的次均醫(yī)保費(fèi)用支付明顯是高于三級(jí)醫(yī)院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結(jié)算辦法的患者住院自費(fèi)支付比例下降了2.6%，三級(jí)醫(yī)院自費(fèi)支付比例下降了2.4%。（3）關(guān)于總額支付制下的結(jié)算辦法對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的討論。精細(xì)化總額控制（即住院總額與次均住院總費(fèi)用）、增幅管理結(jié)算辦法有助于醫(yī)療結(jié)構(gòu)提高對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的使用效率，減少患者住院的時(shí)間。通過總額控制、增幅管理結(jié)算辦法可以看出，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的次均醫(yī)保支付費(fèi)用明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的掛床現(xiàn)象也明顯高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。主要原因?yàn)橐恍┒?jí)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的醫(yī)療水平明顯提高后，導(dǎo)致了一些不必要住院的現(xiàn)象存在。對(duì)此有關(guān)部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，尤其是對(duì)二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。推行對(duì)特殊病種實(shí)行精細(xì)化總額控制、增幅管理的結(jié)算辦法，提高對(duì)醫(yī)保基金的使用效率。隨著我國醫(yī)保制度的不斷改革完善，相關(guān)部門應(yīng)該探索出符合住院服務(wù)的支付方法，優(yōu)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源，提升醫(yī)療資源的使用效率。

三、關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的建議

1、推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度

我國當(dāng)前并沒有統(tǒng)一的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，從而造成我國城鄉(xiāng)醫(yī)療體系不完善。無論是醫(yī)療資金的統(tǒng)籌管理還是醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇及相關(guān)管理制度，都沒有形成一個(gè)統(tǒng)一的整體，從而導(dǎo)致重復(fù)參保或有選擇性參保的現(xiàn)象出現(xiàn)。要按照黨的十和十八屆三中全會(huì)關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會(huì)保障制度新要求，統(tǒng)籌推進(jìn)城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度，強(qiáng)化頂層設(shè)計(jì)，制定出統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系，堅(jiān)持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)，醫(yī)療保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實(shí)現(xiàn)基本制度、管理體制、政策標(biāo)準(zhǔn)、支付結(jié)算、信息系統(tǒng)、經(jīng)辦服務(wù)的有機(jī)統(tǒng)一，建立起符合實(shí)際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進(jìn)門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施

門診部門作為我國社區(qū)醫(yī)療結(jié)構(gòu)的重要組成部分，若沒有進(jìn)行合理的利用就會(huì)造成我國醫(yī)療資源的不合理利用。當(dāng)門診服務(wù)得不到有效的保障，居民就會(huì)更多的選擇住院來治療，從而造成大醫(yī)院人滿為患，患者過度治療的現(xiàn)象發(fā)生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫(yī)療道德事故的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保部門應(yīng)重視門診統(tǒng)籌制度，完善并推行門診統(tǒng)籌制度的廣泛實(shí)施，提升門診對(duì)小病的治療率，優(yōu)化我國醫(yī)療體系，提升門診醫(yī)療醫(yī)院的使用率。

四、結(jié)論

結(jié)合我國居民當(dāng)前看病的特點(diǎn)，有針對(duì)性地進(jìn)行社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。在完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的同時(shí)，國家也要重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管工作，增加衛(wèi)生部門與監(jiān)管部門的協(xié)作，降低醫(yī)療道德事故的發(fā)生，有效地提升我國醫(yī)療資源的使用率，如此才能實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

作者:邵東 單位:煙臺(tái)市社會(huì)保險(xiǎn)服務(wù)中心

參考文獻(xiàn)

[1]許海茹：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的效果評(píng)價(jià)[J].中國鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)會(huì)計(jì)，2015，5（7）.

[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)健康嗎？──基于中國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)證分析[J].經(jīng)濟(jì)研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國社會(huì)醫(yī)療保障制度改革對(duì)患者的實(shí)際影響：患者就診實(shí)際報(bào)銷比例研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2012，10（24）.

第5篇

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)療；有效；管理成本；市場

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人民生活水平的提高，人們對(duì)健康和醫(yī)療保險(xiǎn)的需求也逐步增加。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)自建立發(fā)展以來，規(guī)模越來越大，覆蓋面越來越廣。從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的啟動(dòng)再到城市醫(yī)療救助制度試點(diǎn)的普遍推開，特別是包含中小學(xué)生、少年兒童、老年人、殘疾人等群體看病就醫(yī)問題的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)逐步在全國城鎮(zhèn)全面推開，醫(yī)療保險(xiǎn)基本實(shí)現(xiàn)了對(duì)國民的全覆蓋。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)模和覆蓋面的擴(kuò)大，同時(shí)產(chǎn)生了管理成本的增加和管理效率低等問題，因此，如何提高管理效率就擺在了我們面前，而在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理中引入商業(yè)保險(xiǎn)公司這樣一種市場機(jī)制，是提高管理效率的有效辦法。

從廣義上說，醫(yī)療保險(xiǎn)既包括由政府提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，也包括由市場提供的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是基礎(chǔ)，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是補(bǔ)充，除了社會(huì)性醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)形式之外，兩者之間還可以有一些中間形式的醫(yī)療保險(xiǎn)。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是指根據(jù)國家法律法規(guī)的有關(guān)規(guī)定，通過強(qiáng)制性社會(huì)保險(xiǎn)原則，由國家、單位和個(gè)人共同繳納保險(xiǎn)費(fèi)，把具有不同醫(yī)療需求群體的資金集中起來，進(jìn)行再分配，也就是當(dāng)參保人員因疾病接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)用籌資建立起來的醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)患者提供醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償，對(duì)超出社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)范圍以外的醫(yī)療保險(xiǎn)，稱作補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與的是市場競爭，市場機(jī)制對(duì)其起很大的約束和激勵(lì)作用。保險(xiǎn)公司管理效率的高低和業(yè)績很大程度上決定了其在市場中的競爭力。管理效率高和業(yè)績好的企業(yè)相對(duì)而言更能占據(jù)市場，而低效率的企業(yè)往往會(huì)受到市場獎(jiǎng)懲機(jī)制的懲罰，在市場競爭中被淘汰。因此，各保險(xiǎn)企業(yè)及其員工認(rèn)識(shí)到這種市場獎(jiǎng)懲機(jī)制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市場機(jī)制的“獎(jiǎng)勵(lì)”，在市場競爭中屹立不倒。

社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的人事管理模式存在“X低效率”現(xiàn)象。“X低效率”是美國哈佛大學(xué)教授勒伯斯坦提出的反映大企業(yè)內(nèi)部效率及水平狀況的一個(gè)概念。他認(rèn)為，大企業(yè)特別是，壟斷性的大企業(yè)，外部市場競爭壓力小，內(nèi)部層次多，關(guān)系復(fù)雜，機(jī)構(gòu)龐大，加上企業(yè)制度安排方面的原因，使企業(yè)費(fèi)用最小化和利潤最大化的經(jīng)營目標(biāo)難以實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致企業(yè)內(nèi)部資源配置效率降低。勒伯斯坦稱這種狀態(tài)為“X低效率”。“X低效率”產(chǎn)生的原因是由于組織機(jī)構(gòu)和人們動(dòng)機(jī)的不同，企業(yè)有大量未被利用的機(jī)會(huì)，特別是人們的工作積極性難以充分調(diào)動(dòng)起來；或者由于企業(yè)氛圍的不同，對(duì)內(nèi)部成員的監(jiān)督成本可能較大，從而使企業(yè)很難以實(shí)現(xiàn)成本最小化；或者由于企業(yè)內(nèi)部人員的目標(biāo)和企業(yè)的目標(biāo)不一致，人力資源浪費(fèi)等。現(xiàn)代的人力資源管理的核心問題實(shí)際上就是調(diào)動(dòng)員工積極性的問題，它強(qiáng)化了績效評(píng)估和激勵(lì)制度，注重對(duì)員工的教育、培訓(xùn)和發(fā)展，使人力資源管理兼顧了組織和員工、現(xiàn)在和未來。但是社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采用的是行政化的“人事管理”模式，沒有注意調(diào)動(dòng)員工的積極性，且內(nèi)部層次多而復(fù)雜，管理和監(jiān)督成本大，導(dǎo)致產(chǎn)生X低效率。同時(shí)由于近年來機(jī)關(guān)事業(yè)單位工作人員進(jìn)入的門檻很高，人員數(shù)量很少，導(dǎo)致工作人員老齡化嚴(yán)重，工作效率遠(yuǎn)遠(yuǎn)跟不上信息時(shí)代的發(fā)展要求。

據(jù)X效率理論，員工工作的努力程度或理性程度在一定情況下與所受的競爭壓力成正比，競爭壓力越大越能激發(fā)人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，競爭機(jī)制缺乏，外在壓力不夠，集體努力程度和個(gè)人努力程度不高，員工的工作理性和斗志沒有被很好地激發(fā)，導(dǎo)致工作積極性不高，效率低下。另一方面，在這種模式下，沒有形成尊重知識(shí)、尊重人才的氛圍，公平競爭、公開選拔的制度還不完善，造成人力資源的浪費(fèi)和流失。

商業(yè)保險(xiǎn)公司競爭壓力大，效率大大提高。商業(yè)保險(xiǎn)公司采用的是市場化的運(yùn)作，采取現(xiàn)代人力資源管理模式，通過諸如招聘、選拔、培訓(xùn)、薪酬管理、績效評(píng)估、福利管理、組織變革等具體管理行為來實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)力進(jìn)步、工作生活質(zhì)量提高、產(chǎn)品服務(wù)質(zhì)量改善、促進(jìn)組織變革、建設(shè)組織文化等企業(yè)目標(biāo)。它強(qiáng)調(diào)在市場競爭中優(yōu)勝劣汰，強(qiáng)化了績效評(píng)估和激勵(lì)制度，增加了員工的競爭壓力，激發(fā)了員工的工作理性和斗志，減少了管理和監(jiān)督成本，從而使效率大大提高。

同時(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)合作還具有如下優(yōu)點(diǎn)：

一是可以充分發(fā)揮和利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的新方法、新技術(shù)。商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)生較早，許多原理和技術(shù)都比較成熟。如商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)在確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，充分考慮了各種疾病的發(fā)生概率，并且對(duì)人口老齡化和人口壽命等都作過精密的計(jì)算和科學(xué)的預(yù)測，這些做法在各級(jí)各地政府制定具體的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)改革措施時(shí)，都應(yīng)加以考慮和利用。

二是有利于發(fā)揮政府、市場兩個(gè)主體的作用，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)，確保基金安全運(yùn)行和保障群眾基本醫(yī)療。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過對(duì)基金支付的管理與控制，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)督和引導(dǎo)，不僅可以對(duì)其不合理的供給行為進(jìn)行制約，而且可以通過相應(yīng)的支付措施促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低費(fèi)用，提高質(zhì)量，使廣大參保人獲得實(shí)惠。

第6篇

〔關(guān)鍵詞〕 醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；運(yùn)行機(jī)理；道德風(fēng)險(xiǎn)；控制機(jī)制

〔中圖分類號(hào)〕C913.7 〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A 〔文章編號(hào)〕1000-4769（2015）05-0115-08

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)理

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場不同于一般商品市場，一般商品市場是買方和賣方間的二角關(guān)系，簡易運(yùn)行機(jī)理是以買方和賣方雙方自愿，買方向賣方支付費(fèi)用，賣方給買方提供商品或服務(wù)。而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的運(yùn)行機(jī)制是建立在法規(guī)制度之上，參保人向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納保費(fèi)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保患者提供診斷和治療服務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用主要由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場有了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加入，就不再是醫(yī)療服務(wù)需求方和醫(yī)療服務(wù)供給方二者間的買賣關(guān)系，而是參保方、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者間的三角混合關(guān)系。〔1〕

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的簡易運(yùn)行機(jī)理如圖1所示，在政府和市場兩大外部因素作用下，參保人按規(guī)定的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，獲取基本醫(yī)療健康保障權(quán)利，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)保障參保人在患病時(shí)的基本醫(yī)療救治和健康保障需求；參保人在患病時(shí)訴求于醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得疾病的診斷和治療服務(wù)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按要求為參保患者提供醫(yī)療服務(wù)，滿足參保患者醫(yī)療需求；參保患者不直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付全額醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用的支付主要由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代為支付，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照不同支付方式向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付醫(yī)療費(fèi)用，并對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行管理監(jiān)督，醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照支付合約履行救治參保病人職責(zé)。由此，在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場中，參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者間的三角混合關(guān)系實(shí)為兩兩制度契約關(guān)系，參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間是基本醫(yī)療健康權(quán)的保障和被保障關(guān)系，參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是醫(yī)療服務(wù)的訴求與滿足關(guān)系，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是醫(yī)療費(fèi)用支付管理和被管理關(guān)系。

因此，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的通暢運(yùn)行離不開參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者間制度契約和諧，需要在社會(huì)契約之下〔2〕，實(shí)現(xiàn)參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間權(quán)利與義務(wù)的對(duì)等，參保對(duì)象努力參保，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)保盡保；規(guī)范參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，使參保患者理性就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理行醫(yī)；明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的職責(zé)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理有能有效，醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)優(yōu)價(jià)廉；促使參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者間利益協(xié)調(diào)。

二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)主體多元化給社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場的治理帶來困難，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)市場，改變了利益相關(guān)方的理性抉擇。〔3〕在醫(yī)療保險(xiǎn)制度之前，患者需要全額支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，處于弱勢地位，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在信息不對(duì)稱的保護(hù)下，利用自身信息優(yōu)勢為己謀利。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療保險(xiǎn)市場，建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，一定程度上轉(zhuǎn)變了病人就醫(yī)過程中的被動(dòng)局面，保障了人們基本健康保障需求。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)改變了病人直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付全額醫(yī)療費(fèi)用的狀況，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)起醫(yī)療費(fèi)用集中支付的職責(zé)，這一付費(fèi)方式一方面保障了人們基本醫(yī)療健康需求，另一方面刺激了醫(yī)療服務(wù)需求和增加醫(yī)療衛(wèi)生資源消費(fèi)的傾向。〔4〕

醫(yī)療費(fèi)用由第三方支付，參保患者的弱勢地位和被動(dòng)處境得以改善，同時(shí)減少醫(yī)療市場信息不對(duì)稱造成的社會(huì)利益損失。然而，由于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身的缺陷，各主體的行為發(fā)生異化，導(dǎo)致參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)間的契約關(guān)系面臨危機(jī)。參保患者趨高就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)消費(fèi)，醫(yī)療費(fèi)用支付方式缺乏約束力，致使道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)，醫(yī)療費(fèi)用快速不合理增長，醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行面臨威脅，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的無障礙運(yùn)轉(zhuǎn)和可持續(xù)發(fā)展要求，必須控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行。不完善的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的制度性原因〔5〕，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用控制需要不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，通過制度改革落實(shí)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)各主體的行為管控。醫(yī)療費(fèi)用控制需要清楚認(rèn)識(shí)醫(yī)療費(fèi)用控制內(nèi)在機(jī)理，醫(yī)療費(fèi)用控制過程也是各主體間利益協(xié)調(diào)過程。醫(yī)療費(fèi)用控制的宗旨是實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)部和外部整體利益的協(xié)調(diào)；醫(yī)療費(fèi)用控制的切入點(diǎn)是解決社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域信息不對(duì)稱的問題，消除信息優(yōu)勢和信息劣勢的差異影響，力求信息均衡；醫(yī)療費(fèi)用控制的發(fā)力點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用控制的重要角色，是醫(yī)療費(fèi)用控制的施控主體；醫(yī)療費(fèi)用控制的目標(biāo)對(duì)象是參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，需要明確參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角色定位，遏制參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利動(dòng)機(jī)，激勵(lì)、約束參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇。〔6〕醫(yī)療費(fèi)用控制的內(nèi)在機(jī)理如圖2所示。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制類型

根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用控制內(nèi)在機(jī)理，從不同的角度考量，可以得出五種醫(yī)療費(fèi)用控制類型，分別是逐利約束控制型、角色定位控制型、信息均衡控制型、機(jī)構(gòu)主導(dǎo)控制型和利益協(xié)調(diào)控制型。

（一）逐利約束控制型

約束參保人逐利動(dòng)機(jī)是醫(yī)療費(fèi)用控制的重要結(jié)點(diǎn)之一，參保人患病時(shí)的就醫(yī)行為直接影響醫(yī)療消費(fèi)多少和醫(yī)療費(fèi)用的高低，深層次影響社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度能否可持續(xù)性發(fā)展。參保患者趨利性影響其就醫(yī)行為選擇，不同的就醫(yī)行為選擇決定了不同的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)量和醫(yī)療費(fèi)用支付額。醫(yī)療資源的有限性約束了參保人逐利需求，這也是逐利約束型費(fèi)用控制的歸結(jié)點(diǎn)，逐利約束費(fèi)用控制機(jī)理的立足點(diǎn)是緩解醫(yī)療資源的有限性和參保人逐利無限性之間的矛盾。逐利約束型費(fèi)用控制機(jī)理如圖3所示。

（二）角色定位控制型

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性角色定位和角色維護(hù)是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行的關(guān)鍵，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為決定了醫(yī)療費(fèi)用產(chǎn)生的多少，是醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)施控對(duì)象和實(shí)施主體。若醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性角色定位不明，公益性讓位于營利性，在趨利本性驅(qū)使下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)選擇勢必會(huì)推高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和增加醫(yī)療服務(wù)數(shù)量，結(jié)果致使醫(yī)療費(fèi)用支付額度虛高。角色定位型費(fèi)用控制所需解決的關(guān)鍵問題是，處理好公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性角色定位和角色維護(hù)問題。角色定位型費(fèi)用控制機(jī)理如圖4所示。

（三）信息均衡控制型

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場信息不對(duì)稱特征明顯，信息存在優(yōu)勢和劣勢差異，影響參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間兩兩制度契約關(guān)系的協(xié)調(diào)，因此，打破信息壟斷，均衡參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三者間的信息差別，成為保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度順暢運(yùn)作的關(guān)鍵，是醫(yī)療費(fèi)用控制著手點(diǎn)的重要內(nèi)容。信息不對(duì)稱影響醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理效力，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療供給行為，影響參保患者的就醫(yī)選擇，最終都作用在醫(yī)療費(fèi)用支付額上，進(jìn)而會(huì)影響醫(yī)療保險(xiǎn)基金的平穩(wěn)運(yùn)行，有限的醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)信息不對(duì)稱的影響做出反應(yīng)，提出信息均衡要求。信息均衡型費(fèi)用控制機(jī)理如圖5所示。

（四）機(jī)構(gòu)主導(dǎo)控制型

醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)權(quán)和醫(yī)療費(fèi)用支付的事權(quán)統(tǒng)一于醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，決定了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療費(fèi)用控制中的核心地位。特定醫(yī)療保障水平下，既要實(shí)現(xiàn)居民基本醫(yī)療健康保障的目標(biāo)，又要保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的財(cái)權(quán)和事權(quán)集中體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的支付上，不同的醫(yī)療費(fèi)用支付方式會(huì)引導(dǎo)參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)做出不同的行為選擇，產(chǎn)生不同醫(yī)療費(fèi)用結(jié)果。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須調(diào)整醫(yī)療費(fèi)用支付方式，實(shí)施兼具激勵(lì)和約束效力的費(fèi)用支付方式，科學(xué)引導(dǎo)參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇。機(jī)構(gòu)主導(dǎo)型費(fèi)用控制機(jī)理如圖6所示。

（五）利益協(xié)調(diào)控制型

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度內(nèi)各主體和制度外各因素間利益協(xié)調(diào)是制度可持續(xù)的基礎(chǔ)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度受政府和市場的影響，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行順暢需要政府、市場和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度間整體利益協(xié)調(diào)，穩(wěn)控醫(yī)療費(fèi)用開支，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)收支。在整體協(xié)調(diào)的目標(biāo)要求和資源有限性約束下，需要政府、醫(yī)療制度和市場利益協(xié)調(diào)互動(dòng)，政府和醫(yī)療制度通過政府投入與醫(yī)療制度反饋實(shí)現(xiàn)利益協(xié)調(diào)，市場和醫(yī)療制度依照同樣的路徑實(shí)現(xiàn)利益合理分配，醫(yī)療制度內(nèi)部通過明確參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)權(quán)責(zé)實(shí)現(xiàn)制度內(nèi)部利益協(xié)調(diào)。整體利益協(xié)調(diào)型費(fèi)用控制機(jī)制如圖7所示。

四、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用不合理增長原因分析

（一）道德風(fēng)險(xiǎn)是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的源點(diǎn)

道德風(fēng)險(xiǎn)始于海上保險(xiǎn)，指在信息不對(duì)稱下被保險(xiǎn)人通過刻意制造保險(xiǎn)事故不正當(dāng)獲取保險(xiǎn)金的行為。Arrow最早將道德風(fēng)險(xiǎn)引入到醫(yī)療市場當(dāng)中進(jìn)行分析，提出了道德風(fēng)險(xiǎn)的存在是導(dǎo)致醫(yī)療市場失靈的重要原因。〔7〕在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中，道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)突出。醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)形式有基本形式和補(bǔ)充形式之分，前者包括參保人道德風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)三種，后者是指在基本道德風(fēng)險(xiǎn)基礎(chǔ)之上衍生的道德風(fēng)險(xiǎn)形式，主要是醫(yī)患合謀共同詐保的道德風(fēng)險(xiǎn)。縱觀醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)的各種形式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)是影響最大的道德風(fēng)險(xiǎn)形式，居于醫(yī)療保險(xiǎn)市場道德風(fēng)險(xiǎn)“策源地”的地位。〔8〕

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因有以下幾點(diǎn)。首先，“理性經(jīng)濟(jì)人”的逐利動(dòng)機(jī)是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的根本原因。參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)“理性人”趨利行為是道德風(fēng)險(xiǎn)行為發(fā)生的內(nèi)在關(guān)鍵因素，處于主導(dǎo)作用位置。其次，信息不對(duì)稱是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的主要原因。醫(yī)療保險(xiǎn)市場中信息不對(duì)稱問題顯著，醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息壟斷優(yōu)勢地位，而參保患者和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)處于信息弱勢地位〔9〕，信息不對(duì)稱狀況的存在刺激了道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。再次，制度漏洞是道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的誘發(fā)條件。醫(yī)療保險(xiǎn)制度不完善，給道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生提供了空間。最后，誠信缺失影響道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生。參保患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)誠信缺失，在行為選擇上出現(xiàn)內(nèi)在不自覺。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域中的道德風(fēng)險(xiǎn)屬性有別于一般商品市場中的道德風(fēng)險(xiǎn)，有其屬性的特殊一面。若以“經(jīng)濟(jì)人”趨利動(dòng)機(jī)視為一般商品市場道德風(fēng)險(xiǎn)的自然屬性，那么醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)具有制度性的非自然屬性，這種制度性的非自然原因就是醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)性質(zhì)的特殊之處，醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生于醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身〔10〕，所以說，醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)具有自然的和制度的雙重屬性。道德風(fēng)險(xiǎn)的自然屬性是醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的基礎(chǔ)，非自然制度屬性是刺激因素。

（二）醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

醫(yī)療資源配置合理與否，直接關(guān)系到參保患者就醫(yī)選擇，關(guān)系到能否實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療健康保障的目標(biāo)，也關(guān)系到醫(yī)療倫理問題。〔11〕醫(yī)療資源配置異化刺激了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長，我國醫(yī)療資源的非均衡配置表現(xiàn)在，城市醫(yī)療資源內(nèi)部、農(nóng)村公共醫(yī)療資源和城鄉(xiāng)間醫(yī)療資源非均衡三個(gè)方面。首先，城市內(nèi)部醫(yī)療資源配置不合理。醫(yī)療資源大多集中在大醫(yī)院，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療資源不足，醫(yī)療資源配置沒有應(yīng)對(duì)好疾病譜變化，醫(yī)療資源利用效率低。其次，農(nóng)村公共醫(yī)療資源配置缺乏公平。數(shù)量龐大的農(nóng)民階層沒有擁有與其數(shù)量相匹配的醫(yī)療資源〔12〕，農(nóng)村公共醫(yī)療資源面臨基本健康保障無法滿足和基層醫(yī)療資源閑置的兩難困境。最后，城鄉(xiāng)之間醫(yī)療資源配置不均衡。城鄉(xiāng)區(qū)域間醫(yī)療資源配置的異化問題突出〔13〕，醫(yī)療資源城鄉(xiāng)間配置非均衡，醫(yī)療資源地區(qū)間配置不合理，各層級(jí)醫(yī)療服務(wù)體系醫(yī)療資源配置不當(dāng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同醫(yī)療項(xiàng)目間醫(yī)療資源配置扭曲。

醫(yī)療資源配置不合理，會(huì)導(dǎo)致基本醫(yī)療服務(wù)的可及性、公平性和效率性缺失。醫(yī)療資源配置重治輕防，缺乏長遠(yuǎn)效益。醫(yī)療資源集中在大城市和大醫(yī)院，廣大農(nóng)村地區(qū)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源匱乏，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在基本醫(yī)療服務(wù)提供上有心無力，致使一部分患病人群得不到基本醫(yī)療服務(wù)，“看病難”問題依舊棘手，醫(yī)療資源配置缺乏公平性，而另一部分患病人群不得不進(jìn)入大醫(yī)院進(jìn)行治療，門診費(fèi)、住院花費(fèi)大為提高，醫(yī)療費(fèi)用增長迅速，“看病貴”問題仍然突出。此外，基層醫(yī)療資源得不到充分利用而產(chǎn)生資源閑置和浪費(fèi)，醫(yī)療資源配置缺乏效率性。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺陷和政府責(zé)任缺失推動(dòng)了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

制度缺陷主要表現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)用的支付方式上，第三方集中付費(fèi)沒有發(fā)揮應(yīng)有作用，醫(yī)療費(fèi)用支付方式未能建立起有效的激勵(lì)、約束和監(jiān)督機(jī)制，參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為選擇約束不力，不合理的醫(yī)療服務(wù)需求和供給大量產(chǎn)生，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用虛高。在醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行過程中，政府未能做到為醫(yī)療保險(xiǎn)制度保駕護(hù)航，存在政府責(zé)任缺失的問題。第一，政府職能定位不明。政府缺乏對(duì)醫(yī)療保障特殊性的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)〔14〕，沒有區(qū)分好政府與市場的責(zé)任邊界，政府過分相信和依賴市場的作用。第二，沒有解決好醫(yī)療保險(xiǎn)突出矛盾。政府沒有處理好醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的三大矛盾〔15〕，一是無限的健康需求與有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源供給之間的矛盾；二是窮人利用不足和富人利用過度之間的矛盾；三是醫(yī)療價(jià)格和制度覆蓋目標(biāo)之間的矛盾。第三，沒有維護(hù)好醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)轉(zhuǎn)。在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域，政府投入總量有限，結(jié)構(gòu)不合理，各級(jí)政府責(zé)任邊界模糊，財(cái)權(quán)事權(quán)不統(tǒng)一，醫(yī)療保險(xiǎn)制度專項(xiàng)法律法規(guī)缺失，基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度三制并存，缺乏公平。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺陷的影響是，醫(yī)療費(fèi)用第三方集中支付約束效應(yīng)和醫(yī)療費(fèi)用控制效力未能發(fā)揮，醫(yī)療費(fèi)用支付方式未能做到合理引導(dǎo)參保患者理性就醫(yī)，沒有達(dá)到激勵(lì)、約束和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)，醫(yī)療費(fèi)用增長迅速。政府責(zé)任缺失的影響表現(xiàn)在：其一，醫(yī)療保險(xiǎn)法律法規(guī)不完善，居民的醫(yī)療保障不力、健康訴求無門；其二，醫(yī)療保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)沒有克服參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的機(jī)會(huì)主義行為，參保患者過度消費(fèi)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管不力現(xiàn)象依舊存在；其三，政府和市場責(zé)任邊界劃分不清，政府主體責(zé)任缺失，補(bǔ)償醫(yī)院的機(jī)制扭曲，過度依賴市場，醫(yī)療資源壟斷集中，醫(yī)療價(jià)格虛高；其四，醫(yī)療保險(xiǎn)公平和效率缺失，各級(jí)政府財(cái)權(quán)和事權(quán)不對(duì)等，政府投入重城輕鄉(xiāng)，重治輕防，醫(yī)療衛(wèi)生投入總量有限，結(jié)構(gòu)不合理，這樣的結(jié)果是，一方面部分醫(yī)療衛(wèi)生資源閑置，造成資源浪費(fèi)，另一方面部分人群的醫(yī)療服務(wù)可及性面臨問題。

五、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用控制措施

（一）依托社區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合

基于“經(jīng)濟(jì)人”逐利動(dòng)機(jī)和醫(yī)療消費(fèi)趨高心理，參保患者不合理的就醫(yī)行為刺激了醫(yī)療費(fèi)用的增長。此外，機(jī)會(huì)主義下參保患者就醫(yī)道德風(fēng)險(xiǎn)行為加劇了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的不合理增長。因此，在醫(yī)療費(fèi)用的需方控制上，需要解決兩個(gè)方面問題，一是化解需方道德風(fēng)險(xiǎn)，二是引導(dǎo)參保患者合理就醫(yī)。

化解參保患者道德風(fēng)險(xiǎn)，需要抑制參保患者逐利動(dòng)機(jī)，消除參保患者醫(yī)療消費(fèi)趨高心理，源頭約束參保患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為。應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付機(jī)制的行為管理和風(fēng)險(xiǎn)控制兩大功能〔16〕，設(shè)定合理的醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人負(fù)擔(dān)比例，使“起付線、共付線和封頂線”能夠強(qiáng)化參保患者的醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，抑制參保患者不合理醫(yī)療服務(wù)需求，約束參保患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為。引導(dǎo)參保患者合理就醫(yī)，需要激勵(lì)參保患者做出費(fèi)用低效果好的就醫(yī)選擇。醫(yī)療費(fèi)用支付需要向社區(qū)醫(yī)療傾斜，重視社區(qū)門診費(fèi)用補(bǔ)償，加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力建設(shè)，借此激勵(lì)參保患者小病、常見病不出社區(qū)，實(shí)現(xiàn)合理就醫(yī)。此外，推進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的有機(jī)結(jié)合，取長補(bǔ)短，發(fā)揮好社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的協(xié)同效應(yīng)。一方面，保障理念由事后救治向事前預(yù)防傾斜，注重預(yù)防保健的功能，加強(qiáng)健康教育與健康促進(jìn)，從源頭入手遏制需方道德風(fēng)險(xiǎn)行為；另一方面，完善以社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為基礎(chǔ)的雙向動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)診制度，在制度上強(qiáng)制約束參保患者就醫(yī)行為，發(fā)揮好公共醫(yī)療衛(wèi)生資源有效配置功能。

基于此，得到醫(yī)療保險(xiǎn)需方費(fèi)用控制措施，即依托社區(qū)實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)與公共衛(wèi)生服務(wù)有機(jī)結(jié)合。其機(jī)理是，以社區(qū)為平臺(tái)，做好社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引力建設(shè)，通過增加基層醫(yī)療衛(wèi)生投入，優(yōu)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源配置，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診斷和疾病治療水平，增加在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例，依托專家影響力，建立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專家坐診機(jī)制，強(qiáng)化基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的吸引力；力促醫(yī)療保險(xiǎn)制度和公共衛(wèi)生服務(wù)協(xié)同銜接，保健預(yù)防和患病救治并重；償付機(jī)制和雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制科學(xué)合理，促進(jìn)參保患者理性就醫(yī)。醫(yī)療保險(xiǎn)需方費(fèi)用控制機(jī)制如圖8所示。

（二）明晰角色定位實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)公益性

公立醫(yī)院是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供的主體機(jī)構(gòu)，在實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生社會(huì)公益性中擔(dān)當(dāng)著重要角色。當(dāng)下“以藥養(yǎng)醫(yī)”補(bǔ)償機(jī)制問題突出，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性缺失。異化的補(bǔ)償機(jī)制侵蝕公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)公益性，加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐利行為，因此，需要清楚界定醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)公益性角色，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用控制。供方費(fèi)用控制是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的重點(diǎn)和難點(diǎn)，重要性體現(xiàn)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用中擔(dān)當(dāng)“創(chuàng)造者”的角色〔17〕，困難性表現(xiàn)在，醫(yī)療機(jī)構(gòu)較之于參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，處于信息壟斷優(yōu)勢地位，信息均衡困難。

實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)供方費(fèi)用控制，首先，要明晰公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)角色定位，維護(hù)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)社會(huì)公益性。〔18〕需要轉(zhuǎn)變“以藥養(yǎng)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，改革醫(yī)務(wù)人員收入分配制度，從源頭上抑制醫(yī)療機(jī)構(gòu)趨利動(dòng)機(jī)，遏制供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為。其次，要調(diào)整醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用控制被動(dòng)地位，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用主動(dòng)控制。建立起醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)與約束機(jī)制，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)化消極被動(dòng)為積極參與，應(yīng)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制，實(shí)施有效的內(nèi)部競爭管理。一是轉(zhuǎn)變相對(duì)單一的醫(yī)療費(fèi)用項(xiàng)目付費(fèi)支付方式，構(gòu)建科學(xué)合理的復(fù)合式費(fèi)用支付體系，改變醫(yī)療費(fèi)用被動(dòng)支付的局面；二是加強(qiáng)信息系統(tǒng)建設(shè)，推進(jìn)各方信息融合，實(shí)現(xiàn)參保患者信息、醫(yī)療資源信息和醫(yī)療保險(xiǎn)信息資源共享，實(shí)施信息管理和信息監(jiān)管；三是建立醫(yī)療信息公開機(jī)制，弱化信息不對(duì)稱對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保護(hù)作用，削減信息不對(duì)稱的不良影響。再次，合理設(shè)置基本藥品目錄和診療目錄，維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本健康保障功能。另外，醫(yī)療技術(shù)引進(jìn)按需增減，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置和效率利用目標(biāo)。最后，行為約束他律機(jī)制和自律機(jī)制缺一不可。一方面，依據(jù)信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制度性監(jiān)督管理；另一方面，建立醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信譽(yù)機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德教育，要強(qiáng)化醫(yī)生的職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)，明確醫(yī)生的權(quán)責(zé)范圍，規(guī)范醫(yī)生的疾病診治和醫(yī)療用藥行為。

由此，明確了醫(yī)療費(fèi)用供方控制方向，即努力轉(zhuǎn)變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在費(fèi)用控制上的被動(dòng)局面，變外部壓力為內(nèi)部動(dòng)力，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理創(chuàng)新達(dá)到供方醫(yī)療費(fèi)用的控制效果。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用供方控制機(jī)理是，明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性角色定位，通過信譽(yù)機(jī)制、監(jiān)督機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制和信息公開機(jī)制建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)外部壓力；在醫(yī)院內(nèi)部，建立起醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療衛(wèi)生資源、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品目錄和診療目錄的信息系統(tǒng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施信息系統(tǒng)管理；利用信息系統(tǒng)構(gòu)建復(fù)合式醫(yī)療費(fèi)用支付體系，落實(shí)醫(yī)療信息、醫(yī)務(wù)信息和醫(yī)保信息披露；改革醫(yī)務(wù)人員的薪酬體系，對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育，構(gòu)建醫(yī)務(wù)人員的信譽(yù)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)供方醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制如圖9所示。

（三）約束行為選擇促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化

醫(yī)療費(fèi)用控制結(jié)點(diǎn)是對(duì)參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行約束，實(shí)質(zhì)上就是要規(guī)避參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。供方道德風(fēng)險(xiǎn)處于醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域道德風(fēng)險(xiǎn)“策源地”的位置，是醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的主導(dǎo)者。醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)行為引發(fā)并影響參保患者道德風(fēng)險(xiǎn)行為的產(chǎn)生，所以，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的重點(diǎn)對(duì)象。但是，不能忽視對(duì)參保患者的醫(yī)療費(fèi)用控制，醫(yī)療費(fèi)用控制必須兼顧參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。控制醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為目的是保障醫(yī)療服務(wù)提供的合理化，控制參保患者行為目標(biāo)是引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)需求合理化方面，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療市場特殊合理化要求下的醫(yī)療服務(wù)供需均衡。

在約束參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供給與需求合理化方面，需要做好以下幾點(diǎn)：第一，明確醫(yī)療費(fèi)用施控主體職責(zé)。財(cái)權(quán)和事權(quán)的統(tǒng)一，決定了醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制中的關(guān)鍵性作用，是醫(yī)療費(fèi)用的最佳施控主體，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用控制職能，利用好醫(yī)療費(fèi)用的集中支付效能。措施選擇上，需要推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)提供合理化，強(qiáng)化參保人的費(fèi)用意識(shí)，約束參保患者就醫(yī)行為，促使醫(yī)療服務(wù)需求合理化。第二，清楚認(rèn)識(shí)醫(yī)療費(fèi)用控制對(duì)象和費(fèi)用控制節(jié)點(diǎn)。醫(yī)療費(fèi)用控制的對(duì)象是參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療費(fèi)用控制的重要對(duì)象，參保患者的醫(yī)療費(fèi)用控制同樣不可忽視。醫(yī)療費(fèi)用控制的結(jié)點(diǎn)是約束引導(dǎo)參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化均衡。第三，建立健全信任信譽(yù)機(jī)制。信任信譽(yù)機(jī)制建設(shè)是醫(yī)療費(fèi)用控制不可或缺的考量因素，參保患者醫(yī)療需求與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療供給之間的平衡需要信任信譽(yù)機(jī)制維系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的利益協(xié)調(diào)也需要信任信譽(yù)機(jī)制維護(hù)，參保患者與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系和諧也需要信任信譽(yù)機(jī)制保障。第四，重視內(nèi)在自覺意識(shí)培養(yǎng)。參保患者、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)在自覺作用影響各自行為的選擇，參保患者的內(nèi)在自覺表現(xiàn)在合理就醫(yī)上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的內(nèi)在自覺體現(xiàn)在醫(yī)療服務(wù)合理供給上，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)在自覺展現(xiàn)在積極主動(dòng)履行自身職責(zé)，應(yīng)當(dāng)重視參保患者的就醫(yī)道德、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職業(yè)道德和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的社會(huì)公德教育。

因此，得到供需雙方醫(yī)療費(fèi)用控制路徑，即約束參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為選擇，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化。醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方費(fèi)用控制機(jī)理是，對(duì)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取強(qiáng)制控制和軟性約束并施的策略，依靠外部硬性控制機(jī)制和內(nèi)部德育自省約束機(jī)制，規(guī)范引導(dǎo)參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的行為，力求達(dá)成參保患者合理就醫(yī)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范行醫(yī)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)監(jiān)管有效；醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托信息系統(tǒng)，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者進(jìn)行硬性監(jiān)督管理，通過醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革強(qiáng)制約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保患者的行為選擇，力求實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)供需合理化；加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信任、信譽(yù)機(jī)制建設(shè)，重視對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育，突出醫(yī)療機(jī)構(gòu)自治約束的作用；加大合理就醫(yī)宣傳，提升參保患者就醫(yī)道德素質(zhì)；重視醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)社會(huì)公德教育，敦促醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)履行醫(yī)療保障義務(wù)。

（四）醫(yī)療系統(tǒng)改革保障制度可持續(xù)性發(fā)展

實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用控制是為了消除醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的影響，保障社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度作為一項(xiàng)社會(huì)政策，制度的通暢運(yùn)轉(zhuǎn)與政府和市場緊密相連，離不開政府的投入和市場的補(bǔ)充，因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制上，并非單一費(fèi)用控制主體就能達(dá)成，需要相關(guān)各方協(xié)調(diào)配合，共同參與，推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度系統(tǒng)改革。

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制應(yīng)從制度的頂層設(shè)計(jì)入手，進(jìn)行系統(tǒng)改革。首先，推進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障義務(wù)、保障能力和保障水平建設(shè)。需要政府主導(dǎo)，維護(hù)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)社會(huì)公益性。其一，落實(shí)全民醫(yī)保，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保，保障健康公平〔19〕；其二，推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，落實(shí)基本社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的有效銜接；其三，聯(lián)動(dòng)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和藥品成產(chǎn)流通體制改革，實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本醫(yī)療健康保障功能；其四，加大政府投入，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源總量配置與結(jié)構(gòu)配置，保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和效率性；其五，推進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用支付方式改革。其次，利用好市場和社會(huì)的有效補(bǔ)充。市場和社會(huì)是對(duì)政府的有效補(bǔ)充，市場和社會(huì)的補(bǔ)充表現(xiàn)在：私立醫(yī)院為參保人提供更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)；商業(yè)健康保險(xiǎn)為參保患者提供更高層次的健康保障；醫(yī)藥價(jià)格和醫(yī)療資源配置市場化可以為醫(yī)療保險(xiǎn)市場增添活力，公益慈善組織可以為基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度補(bǔ)充力量。再次，保障參保患者的主體性。參保患者的主體性表現(xiàn)在對(duì)醫(yī)藥和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自由選擇上，參保患者的自由選擇是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場競爭機(jī)制和淘汰機(jī)制形成的基礎(chǔ)，使醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)朝著質(zhì)優(yōu)價(jià)廉方向發(fā)展。再者，明確醫(yī)療保險(xiǎn)各主體的權(quán)責(zé)范圍。厘清參保人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)三方利益關(guān)系，實(shí)現(xiàn)三方利益協(xié)調(diào)，包括參保人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的供給需求關(guān)系協(xié)調(diào)，參保人和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系協(xié)調(diào)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的支付關(guān)系協(xié)調(diào)。最后，轉(zhuǎn)變醫(yī)療保障理念。既要重視疾病救治，又要重視健康教育和疾病預(yù)防，實(shí)現(xiàn)預(yù)防保障和事后保障并重的局面〔20〕，要利用好預(yù)防保障的長遠(yuǎn)效益。

所以，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用系統(tǒng)改革控制的機(jī)理是：依據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展的宗旨，轉(zhuǎn)變基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障理念，兼顧疾病事后治療和事前預(yù)防；實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)與基本衛(wèi)生服務(wù)的有機(jī)結(jié)合；合理劃分政府、市場和社會(huì)的責(zé)任邊界，妥善處理好政府、市場、社會(huì)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間的關(guān)系；加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障義務(wù)、保障能力和保障水平建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性、公平性和效率性，維護(hù)社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生的社會(huì)公益性；利用市場和社會(huì)的有效補(bǔ)充，彌補(bǔ)政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的不足，促進(jìn)市場競爭機(jī)制、質(zhì)量淘汰機(jī)制和供需自由機(jī)制完善；尊重參保患者行為選擇自主性，通過參保患者的自主選擇，推進(jìn)醫(yī)藥和醫(yī)療服務(wù)朝著質(zhì)優(yōu)價(jià)廉方向發(fā)展；改革醫(yī)療費(fèi)用支付方式，協(xié)調(diào)好參保人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)療服務(wù)供求關(guān)系，解決好參保人與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的權(quán)利義務(wù)關(guān)系，處理好醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間的支付關(guān)系。醫(yī)療費(fèi)用系統(tǒng)改革控制機(jī)制如圖10所示。

余論

醫(yī)療費(fèi)用控制的關(guān)鍵點(diǎn)是約束參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為選擇，醫(yī)療費(fèi)用控制的目的是解決參保患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)療服務(wù)供需間的矛盾。醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然在道德風(fēng)險(xiǎn)中擔(dān)當(dāng)“策源地”的角色，但是參保患者的就醫(yī)行為選擇才是醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)行為產(chǎn)生的前提，參保患者就醫(yī)選擇為醫(yī)療機(jī)構(gòu)道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生提供了可能，所以，醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)是管控醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為選擇，而醫(yī)療費(fèi)用控制的源點(diǎn)卻是約束參保患者的就醫(yī)行為選擇。

醫(yī)療費(fèi)用源點(diǎn)控制是醫(yī)療費(fèi)用控制策略選擇的突出內(nèi)容，也是醫(yī)療費(fèi)用控制的必然選擇。為此需要進(jìn)一步研究，一是源頭治理，做好參保人就醫(yī)選擇影響因素分析。分析各影響因素的影響力度，從根本上解決合理引導(dǎo)參保人就醫(yī)選擇問題。二是轉(zhuǎn)變觀念，實(shí)現(xiàn)病人跟著費(fèi)用走。要變被動(dòng)費(fèi)用支付為主動(dòng)行為約束，激勵(lì)參保患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。三是利用好基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。在雙向轉(zhuǎn)診制的醫(yī)療制度下，二、三級(jí)大醫(yī)院只是重大疾病診治的過度場所，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)才是參保患者就醫(yī)的主要去處，小病常見病社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)解決，大病康復(fù)治療社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也擔(dān)當(dāng)重要角色。四是制度銜接發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)。整合醫(yī)療衛(wèi)生資源，推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)兩種制度有效銜接，發(fā)揮制度協(xié)同效用。

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第7篇

摘要：從表面上看，道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生根源是醫(yī)患雙方的信息不對(duì)稱，然而深入分析不難發(fā)現(xiàn)其根源是我國尚未成熟的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。道德風(fēng)險(xiǎn)客觀存在于醫(yī)療保險(xiǎn)的全過程，這將導(dǎo)致全國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出呈現(xiàn)不合理上漲的態(tài)勢，給國家造成沉重負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重制約了醫(yī)療保險(xiǎn)的健康發(fā)展。本文試分析我國醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式和嚴(yán)重影響，得出幾點(diǎn)防范醫(yī)療保險(xiǎn)道德風(fēng)險(xiǎn)的建議。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；風(fēng)險(xiǎn)防范

一、我國醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的表現(xiàn)形式

在社會(huì)保險(xiǎn)中，道德風(fēng)險(xiǎn)是指由于醫(yī)療保險(xiǎn)的提供，醫(yī)療服務(wù)的提供方和需求方利用信息優(yōu)勢所采取的導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用不合理增長的機(jī)會(huì)主義行為

（一）醫(yī)療服務(wù)需求方的道德風(fēng)險(xiǎn)

1.患者消費(fèi)過度

在實(shí)際的情況中，醫(yī)療保險(xiǎn)的存在致使許多參保人缺乏費(fèi)用節(jié)約意識(shí)，在生病時(shí)只顧多開藥、開好藥，小病大養(yǎng)、大醫(yī)，使我國本不富余的醫(yī)療資源大量浪費(fèi)。

2.借卡就醫(yī)，冒名就診

由于醫(yī)療保險(xiǎn)的存在，參保人員可以在支付相等醫(yī)療費(fèi)用的條件下獲得更多的醫(yī)療服務(wù)，參保人員的醫(yī)療資源成本較之前大幅度降低，因此很多未參保人員就會(huì)因不愿付全價(jià)看病而向他人借用醫(yī)保卡，這就出現(xiàn)了“一卡多用”、“一人參保，全家享受”等現(xiàn)象。

（二）醫(yī)療服務(wù)供給方的道德風(fēng)險(xiǎn)

1.安排過度檢查

由于利益的驅(qū)使，很多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在治療前會(huì)讓患者做很多無關(guān)緊要的檢查，或者誘導(dǎo)患者做很多高新儀器的檢查，而患者由于缺乏專業(yè)知識(shí)只能接受醫(yī)生所安排的各項(xiàng)檢查。

2.過度用藥

在用藥上，很多醫(yī)生并不是“對(duì)癥下藥”，通常對(duì)于療效差不多的藥品，就會(huì)偏向于高價(jià)藥和進(jìn)口藥，而且會(huì)開一些可用可不用甚至完全沒有必要的藥品。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方共同產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)

從以上的分析可以知道，由于醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方在醫(yī)療保險(xiǎn)中都有利可圖，因此由兩者“合謀”共同產(chǎn)生的道德風(fēng)險(xiǎn)也就在所難免。其主要表現(xiàn)為：

1.人情處方泛濫

醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)在市場上存在著競爭關(guān)系，患者也會(huì)根據(jù)醫(yī)院的等級(jí)及服務(wù)態(tài)度等選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，因此就會(huì)有醫(yī)院為了留住患者而利用人情關(guān)系開大處方、人情方、營養(yǎng)方等情況大量出現(xiàn)。

2.違規(guī)報(bào)銷

在醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方的“合謀”下還會(huì)出現(xiàn)醫(yī)方為患方違規(guī)報(bào)銷，其中以自費(fèi)藥變成公費(fèi)藥報(bào)銷的情況居多。醫(yī)生在處方上開的是屬于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的治療藥品，而患者拿到手的卻是應(yīng)屬自費(fèi)范圍營養(yǎng)滋補(bǔ)藥品。這種情況的出現(xiàn)主要是由于現(xiàn)代社會(huì)生活節(jié)奏不斷加快，人們的大部分時(shí)間都用在工作上，很少有時(shí)間去鍛煉身體，很多人就會(huì)為了保健身體而依賴于過多的保健藥品和營養(yǎng)藥品，而一般情況下保健藥品和營養(yǎng)藥品的價(jià)格都會(huì)比較高，于是就會(huì)出現(xiàn)參保者利用本該用于購買基本藥品的醫(yī)保份額去購買相對(duì)“奢侈”的高售價(jià)高定位的保健藥品。實(shí)際上，保健藥品與營養(yǎng)藥品并不屬于醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目報(bào)銷范疇，但是醫(yī)患雙方“合謀”則為這一可能提供了條件。這樣的情況會(huì)讓醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在監(jiān)督管理中難以核查，因此諸如此類的滋補(bǔ)類自費(fèi)藥品就被合法化了。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的影響

（一）使醫(yī)療費(fèi)用快速不合理地增長，增加了國家、企業(yè)和個(gè)人三方負(fù)擔(dān)

醫(yī)療保險(xiǎn)需求方的過度消費(fèi)和醫(yī)療保險(xiǎn)供給方的過度供給造成了我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出在短期內(nèi)呈現(xiàn)出快速不合理增長的態(tài)勢。我國目前的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資模式為部分積累制，即建立統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式，在一定程度上體現(xiàn)出費(fèi)用共擔(dān)及收支平衡的原則。醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源主要是用人單位和職工共同繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。在這樣的體制下，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在一定時(shí)間內(nèi)收繳的基金總量基本是保持不變的，而道德風(fēng)險(xiǎn)卻引發(fā)醫(yī)療費(fèi)用支出在短時(shí)間內(nèi)快速增長，由此出現(xiàn)的資金差額就要由國家財(cái)政補(bǔ)足。同時(shí)，國家為減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)就會(huì)相應(yīng)提高醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率。因此，道德風(fēng)險(xiǎn)引發(fā)的費(fèi)用增長無疑是給國家、企業(yè)和個(gè)人三方都增加了負(fù)擔(dān)。

（二）使衛(wèi)生醫(yī)療資源分配更不合理，降低醫(yī)療保險(xiǎn)制度效率水平

醫(yī)方提供過度醫(yī)療，其初衷不是為了患者健康，而是出于自身的經(jīng)濟(jì)利益；患方過度消費(fèi)醫(yī)療資源也不僅僅是為了盡快恢復(fù)健康，還有從醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)獲取利益的動(dòng)機(jī)。醫(yī)患雙方在追求自身利益的同時(shí)損害了社會(huì)和公眾的利益，并且被損害的社會(huì)利益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于其獲得的收益。道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致醫(yī)患雙方對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求過度和供給過剩，即醫(yī)療服務(wù)帶來的邊際收益低于其邊際成本。醫(yī)患雙方過度消費(fèi)醫(yī)療資源，破壞了醫(yī)療服務(wù)市場的均衡，導(dǎo)致了服務(wù)資源配置的低效率。并且社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集實(shí)質(zhì)上也是個(gè)人收入的再分配，高收入者將一部分收入向低收入者轉(zhuǎn)移，健康者的一部分收入向多病者轉(zhuǎn)移，以實(shí)現(xiàn)社會(huì)共濟(jì)與穩(wěn)定的目標(biāo)，然而醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的存在使得這一分配制度沒有得到公平體現(xiàn)，降低了醫(yī)療保險(xiǎn)制度的效率水平。

三、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)的防范措施

（一）推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革

隨著我國經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，醫(yī)療費(fèi)用不斷提高，再加上我國人口老齡化進(jìn)程的加快，醫(yī)療費(fèi)用的控制顯得尤為緊迫，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的償付方式改革應(yīng)該成為一項(xiàng)重大課題。世界上并不存在一種完美無缺的支付方式，因此，改革的重點(diǎn)應(yīng)該是根據(jù)本國國情，采用混合支付的方式，揚(yáng)長避短，相互依存，達(dá)到規(guī)范醫(yī)療行為和控制醫(yī)療費(fèi)用那個(gè)的良好效果，總體趨勢應(yīng)該是由分散式償付體制向集中統(tǒng)一償付體制發(fā)展、由單一償付模式向混合償付模式發(fā)展、由后付制向預(yù)付制發(fā)展。

（二）盡可能實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離

醫(yī)藥分離是近年來新醫(yī)改的一個(gè)重要工程，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)藥分離可以有效抑制醫(yī)院為了謀取經(jīng)濟(jì)利益而向患者過度用藥的情況出現(xiàn)。但是藥品作為一種特殊商品，對(duì)其應(yīng)從生產(chǎn)環(huán)節(jié)開始嚴(yán)格管理，規(guī)范藥品在流通環(huán)節(jié)中的不合理加價(jià)行為。長期以來的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制，造成了醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)。配合建立醫(yī)藥專營制度，逐步實(shí)行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，以消除醫(yī)生亂開藥方的原動(dòng)力，模擬國外“白色市場”的做法，建立醫(yī)院出方、藥店獸藥、職工直接購藥的制度。醫(yī)、藥經(jīng)營的分離，最終將使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益與藥品的銷售脫鉤，減少目前因追求藥品盈利造成的用藥過度和超前消費(fèi)，減輕患者和醫(yī)療保險(xiǎn)部門的壓力。藥品收入作為醫(yī)院收入的一個(gè)重要來源，一旦實(shí)行嚴(yán)格的醫(yī)藥分離制度后，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益必定受到很大影響，為了保證醫(yī)院的有效收益，國家要積極推行公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革，政府要負(fù)責(zé)公立醫(yī)院基本建設(shè)和大型設(shè)備購置、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、政策性虧損補(bǔ)償?shù)龋瑢?duì)公立醫(yī)院承擔(dān)的公共衛(wèi)生任務(wù)給予專項(xiàng)補(bǔ)助。因此，在推進(jìn)醫(yī)藥分離制度的過程中，國家還要繼續(xù)出臺(tái)許多輔措施予以解決由此帶來的諸多問題，但醫(yī)藥分離勢在必行。（四川大學(xué)公共管理學(xué)院；四川；成都；610041）

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第8篇

醫(yī)療保障制度的改革一直未將農(nóng)村人口納入思考的范圍，但農(nóng)村人口一直是我國總?cè)丝诘闹匾M成部分，使廣大農(nóng)村人員享受到醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)體系建立、乃至經(jīng)濟(jì)建設(shè)的重要環(huán)節(jié)。

從國家的層面來看，自90年代以來，我國政府一直把建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系和改革公務(wù)員及事業(yè)單位工作人員的公費(fèi)醫(yī)療制度作為工作的重點(diǎn)，取得了很大的成就。但對(duì)于是否需要建立和如何建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系，解決農(nóng)村地區(qū)人口及外來人口等弱勢人群的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，至今缺乏統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，更不用說明確的思路和政策。農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度自80年代以來出現(xiàn)大幅度滑坡，使90％左右的農(nóng)村人口成為游離在社會(huì)醫(yī)療保障體系之外的自費(fèi)醫(yī)療群體。

社會(huì)保障權(quán)是每一個(gè)公民的基本權(quán)利，為農(nóng)村提供醫(yī)療保障是國家職能的基本體現(xiàn)。更為重要的是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立有利于實(shí)現(xiàn)農(nóng)民的增收和脫貧，有利于經(jīng)濟(jì)建設(shè)。農(nóng)村地區(qū)缺乏社會(huì)保障，“小病挨、大病拖、重病才往醫(yī)院抬”的情況司空見慣，因病致困返貧的現(xiàn)象非常突出。同時(shí)給農(nóng)村勞動(dòng)力的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)移、農(nóng)業(yè)資源的合理配置和農(nóng)業(yè)現(xiàn)代化的實(shí)現(xiàn)產(chǎn)生嚴(yán)重障礙，限制了內(nèi)需的有效增長。

既然建立農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度具有重要的作用，那么，目前我國是否具備相應(yīng)的條件呢？從西方國家社會(huì)保障制度建立的經(jīng)驗(yàn)來看，社會(huì)保障制度的建立具有階段性，最初只覆蓋城市的雇員和公務(wù)員，隨后在社會(huì)、政治、經(jīng)濟(jì)、人口條件成熟后，才逐步擴(kuò)展到農(nóng)村地區(qū)。鑒于此，加之我國農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的失敗，從而有部分學(xué)者認(rèn)為目前沒有建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度所需的財(cái)力和可依托的組織機(jī)構(gòu)，因此反對(duì)在農(nóng)村地區(qū)開展醫(yī)療保障。但有關(guān)實(shí)證研究分析表明：建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一個(gè)漸進(jìn)的過程，不可能立即在全國普遍建立起來，但在部分發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)具備建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的條件。

首先，是農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施積累了實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。我國自1986年在全國的大部分省市農(nóng)村開展了一種新的稱為“合作醫(yī)療保險(xiǎn)”的社區(qū)保險(xiǎn)項(xiàng)目的試點(diǎn)工作，到1998年末，我國已有712個(gè)縣建立了合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)踐證明，農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)促進(jìn)了我國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，是農(nóng)民群眾通過互助互濟(jì)、共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的方法之一。雖然該制度在具體實(shí)踐中遇到了費(fèi)用籌集、保障水平確定和管理體制等方面的難點(diǎn)問題，從而大部分相繼解體，但在蘇南、上海地區(qū)依然保存，并發(fā)展了農(nóng)村勞保醫(yī)療、合作醫(yī)療保險(xiǎn)、大病統(tǒng)籌、農(nóng)村醫(yī)療救助等多種類型的農(nóng)村醫(yī)療保障，從而在正、反兩方面為新的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)。

其次，是我國農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的發(fā)展為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立提供了經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。收繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用難是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的致命傷。但改革開放20多年來，我國農(nóng)村地區(qū)經(jīng)濟(jì)得到長足發(fā)展，提高了農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)和農(nóng)民對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的承擔(dān)能力，也提高了各地，尤其是發(fā)達(dá)地區(qū)政府財(cái)政對(duì)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立與實(shí)施的支持能力，從而能夠部分解決醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用籌資來源問題，為農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立與實(shí)施提供了良好的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)。由于農(nóng)民醫(yī)療負(fù)擔(dān)能力提高，在合理確定農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平的條件下，發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)民群眾也能夠承擔(dān)得起相應(yīng)的費(fèi)用。

從我國當(dāng)前的社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r看，解決我國農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)問題，建立農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)體系的思路主要有三，其一是改造舊的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立新型的農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，由農(nóng)民每年交一定數(shù)額的合作醫(yī)療資金，農(nóng)村集體組織和政府也相應(yīng)投入一部分資金，共同形成專項(xiàng)農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)基金，農(nóng)民就醫(yī)時(shí)可按一定比例報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)。其二是參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立相應(yīng)保障水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度；其三是將農(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障范圍、水平、籌資和管理的完全對(duì)接。

但考慮到我國城鎮(zhèn)職工、公務(wù)員醫(yī)療保險(xiǎn)體系改革正在進(jìn)行之中，因此尚不具備建立低水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度或?qū)⑥r(nóng)村居民納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的條件，采取建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)是當(dāng)前的可選思路。但農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)質(zhì)上是一種在一定社區(qū)范圍內(nèi)以社區(qū)居民為保障對(duì)象的社區(qū)福利制度，是在一定社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件下的一種過渡性醫(yī)療保障供給方式，具有不穩(wěn)定性和暫時(shí)性的局限。而低水平的農(nóng)村居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度又是農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)由社區(qū)保障向社會(huì)保障演進(jìn)過程中的過渡形態(tài)。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展、農(nóng)村城鎮(zhèn)化進(jìn)程的加快和二元經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的改變，城鄉(xiāng)差別將逐步消除，建立具有社會(huì)保障性質(zhì)、城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系將是我國社會(huì)醫(yī)療保障的發(fā)展趨勢。

第9篇

【關(guān)鍵字】社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，道德風(fēng)險(xiǎn)，費(fèi)用控制

中圖分類號(hào)：F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：

一．前言

有效地規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)、控制醫(yī)療費(fèi)用以滿足國民的基本醫(yī)療需求,是一個(gè)難度甚大的課題。本文分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長三者之間的關(guān)系,認(rèn)為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的特殊性決定了道德風(fēng)險(xiǎn)具有巨大的活動(dòng)空間,道德風(fēng)險(xiǎn)的肆虐又直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長甚至失控;而防范道德風(fēng)險(xiǎn)、控制醫(yī)療費(fèi)用,則需要從宏觀和微觀兩個(gè)層面構(gòu)建相應(yīng)的制度約束機(jī)制。

二．道德風(fēng)險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)

作為一個(gè)源于保險(xiǎn)業(yè)的術(shù)語,道德風(fēng)險(xiǎn)一般是指在社會(huì)過程中產(chǎn)生的人為損害或危險(xiǎn),具體可定義為:從事經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的人,在最大限度地增進(jìn)自身效用時(shí),做出的不利于他人的行動(dòng)。近年來,這個(gè)術(shù)語已經(jīng)引申到現(xiàn)實(shí)生活中的諸多領(lǐng)域,成為微觀經(jīng)濟(jì)分析的一個(gè)重要概念,用來泛指市場交易中的一方由于難以觀測或監(jiān)督另一方的行動(dòng)而導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的內(nèi)在根源是人的自利性與機(jī)會(huì)主義傾向。

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是建立在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)市場基礎(chǔ)之上的一種制度設(shè)計(jì)。總體上看,醫(yī)療服務(wù)市場所具有的專業(yè)化程度高、需求彈性小、治療方案可選擇性強(qiáng)的特點(diǎn),決定了較高的道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率,醫(yī)療保險(xiǎn)的介入,則更為道德風(fēng)險(xiǎn)肆虐提供了適宜的土壤。

1.在醫(yī)療服務(wù)市場,醫(yī)患雙方之間具有很高的信息不對(duì)稱性

這種信息的不對(duì)稱性,源于醫(yī)生職業(yè)的特點(diǎn):醫(yī)生職業(yè)必不可少的長期專業(yè)化培訓(xùn),造就了醫(yī)生的職業(yè)化;醫(yī)生長期從事醫(yī)療服務(wù)活動(dòng),使他們擁有普通患者不可能有的醫(yī)療服務(wù)完備信息。相比之下,患者對(duì)于所需醫(yī)療服務(wù)的信息則相當(dāng)缺乏。這種情況決定了在醫(yī)患關(guān)系中,醫(yī)生處于明顯的主導(dǎo)地位,而患者則處于服從地位,即后者不得不相對(duì)被動(dòng)地接受前者提出的各種治療方案。

因此,傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系中的道德風(fēng)險(xiǎn),集中體現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)供方的道德風(fēng)險(xiǎn)。不過,在傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)市場中,由于醫(yī)療服務(wù)的成本完全是由患者支付的,因而醫(yī)方道德風(fēng)險(xiǎn)通常會(huì)受到需方的強(qiáng)有力遏制。

2.醫(yī)療保險(xiǎn)介入醫(yī)療服務(wù)市場后,傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)市場由原先的醫(yī)患關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院(醫(yī)生)、參保人三方關(guān)系。保險(xiǎn)制度要求,保險(xiǎn)當(dāng)事人的行為不應(yīng)該影響保險(xiǎn)事件發(fā)生的概率。但是在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中,這一條件是很難滿足的。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中,醫(yī)療費(fèi)用并不完全由個(gè)體所患疾病決定,它還受到個(gè)體的就醫(yī)習(xí)慣和醫(yī)生的處方偏好等因素的影響。

醫(yī)療保險(xiǎn)所固有的第三方(醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))付費(fèi)制度,使醫(yī)療成本的支付由原來的一個(gè)主體變?yōu)槎鄠€(gè)主體。第三方付費(fèi)的存在,使參保人只需支付他們所消費(fèi)全部醫(yī)療服務(wù)的部分價(jià)格。受醫(yī)療費(fèi)用減免的刺激,參保人往往傾向于擴(kuò)大醫(yī)療消費(fèi),并形成對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過度需求。

同時(shí),參保人對(duì)供方提供過度服務(wù)的制衡也會(huì)因第三方付費(fèi)而大大松懈乃至縱容。這種情況,不僅使醫(yī)療服務(wù)供方道德風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的幾率大大增加,還出現(xiàn)了道德風(fēng)險(xiǎn)的新形式———醫(yī)患通過合謀以最大限度地套現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。

3．與同屬醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)壽險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)相比,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)所體現(xiàn)的是一種更為復(fù)雜的委托關(guān)系。盡管社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)壽險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)一樣,在醫(yī)保部門、醫(yī)生(醫(yī)院)和參保人之間都涉及多重委托關(guān)系,但社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)委托關(guān)系所涉及的人數(shù)更多,委托人利益不一致的程度更高,委托鏈更長,支付能力不平衡的問題更突出,從而信息不對(duì)稱現(xiàn)象更突出,對(duì)人監(jiān)管的難度也更大。

三．道德風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

1．行為主體視角下的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

（一）在供方,主要表現(xiàn)為過度提供醫(yī)療服務(wù)

目前,我國醫(yī)院的大部分收入來自藥品。在藥品生產(chǎn)的競爭不充分的格局下,藥廠以哄抬藥價(jià)并向有處方權(quán)的醫(yī)生轉(zhuǎn)移一部分利潤的辦法來獲取超額利潤,藥價(jià)的虛高又反過來強(qiáng)化醫(yī)生開大處方的動(dòng)機(jī),促使醫(yī)院更加依賴藥品銷售來增加收入。有關(guān)學(xué)者對(duì)一家綜合性醫(yī)院內(nèi)、外科近3年住院病例按10%比例進(jìn)行整群隨機(jī)抽樣,作了例均住院及其分項(xiàng)檢查、治療費(fèi)用構(gòu)成及變動(dòng)情況的研究,得出如下結(jié)論:藥品在床/日費(fèi)用中所占比例達(dá)到一半,耗材在治療總費(fèi)用中所占比例居于首位,醫(yī)院收入高度依賴于藥品和耗材。

在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,這事實(shí)上是代表藥品廠商利益的醫(yī)藥代表和醫(yī)生以合謀的方式來變相套現(xiàn)醫(yī)保費(fèi)用。該研究還表明,隨著醫(yī)療保險(xiǎn)的逐步推進(jìn),當(dāng)藥品費(fèi)用的增長受阻時(shí),其他項(xiàng)目費(fèi)用則可能成為導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的新熱點(diǎn)。可以說,醫(yī)院以藥品和耗材為主的收入結(jié)構(gòu)和醫(yī)院實(shí)行二級(jí)目標(biāo)責(zé)任制造成的醫(yī)院科室利益驅(qū)動(dòng)這兩個(gè)因素,是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中供方道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要誘因。

（二）在需方,主要表現(xiàn)為參保人過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)

由于醫(yī)療保險(xiǎn)第三方付費(fèi)的存在降低了參保人支付醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用,參保人便存在過度消費(fèi)的傾向,這樣,參保人所消費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)量往往會(huì)高于完全由自己付費(fèi)時(shí)的水平。這種由吃“免費(fèi)午餐”而導(dǎo)致的對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的過度需求,又反過來要求更高的保險(xiǎn)支付,并最終導(dǎo)致保險(xiǎn)費(fèi)水平居高不下。這種由道德風(fēng)險(xiǎn)造成的消費(fèi)者增加醫(yī)療服務(wù)的需求量,最終造成了醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。研究表明,醫(yī)療保險(xiǎn)在醫(yī)療消費(fèi)中所占比例越高,參保人的醫(yī)療需求越容易膨脹,相應(yīng)的醫(yī)療資源的浪費(fèi)也就越嚴(yán)重。

2．行為路徑視角下的醫(yī)療費(fèi)用不合理增長

如前所述,委托關(guān)系廣泛存在于現(xiàn)代經(jīng)濟(jì)生活中,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的委托關(guān)系尤其復(fù)雜。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中,醫(yī)生是作為醫(yī)保機(jī)構(gòu)與參保人的雙重人而存在的。因此,醫(yī)院和醫(yī)生在醫(yī)療費(fèi)用控制上處于核心的地位。醫(yī)生相較于醫(yī)保機(jī)構(gòu)和參保人這兩類委托人,既是一類特殊的利益主體,又具有信息上的優(yōu)勢。由于醫(yī)療監(jiān)督的特殊困難,醫(yī)生就容易受私利驅(qū)使而采取機(jī)會(huì)主義的行事方式,即違背委托人尤其是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的利益,使得醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

在第三方付費(fèi)的情況下,醫(yī)方和患方的違規(guī)成本可以通過醫(yī)保基金向醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)嫁。在現(xiàn)實(shí)中。這種轉(zhuǎn)嫁往往是醫(yī)患雙方合謀共同違規(guī),結(jié)果則是雙方均獲利益。但這種行為方式的代價(jià)是大大提高了制度的運(yùn)行成本:供需雙方在自身利益最大化的同時(shí)往往將成本外部化,即由政府財(cái)政,最終由社會(huì)中的每個(gè)納稅人承擔(dān)了不應(yīng)承擔(dān)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。具體地醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的路徑如下:

第10篇

摘 要 本文主要分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德分析產(chǎn)生的原因以及規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的主要途徑。

關(guān)鍵詞 道德風(fēng)險(xiǎn) 成因 規(guī)避

一、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中道德風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的原因主要包括以下三個(gè)方面：

1. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人三方信息不對(duì)稱

當(dāng)前在我國，醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)的普及遠(yuǎn)遠(yuǎn)達(dá)不到發(fā)達(dá)國家的水平，而且醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)又具有高度技術(shù)性和專業(yè)性的特點(diǎn)，加上病人病情的不可預(yù)知性和復(fù)雜性，此類情況會(huì)造成醫(yī)方獲取的信息量遠(yuǎn)超過病人，兩者之間的信息高度的不對(duì)稱，會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生有提供過度服務(wù)的能力和誘導(dǎo)患者需求的可能。雖然社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過各種渠道盡力了解掌握各種與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)的信息，但是，由于收到人力、物力和財(cái)力的限制和醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人為了一己之利，相互不配合，導(dǎo)致社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人的實(shí)際情況得不到完全的了解，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的信息也存在不對(duì)稱。顯然醫(yī)療機(jī)構(gòu)在這種信息不對(duì)稱中占據(jù)絕對(duì)的優(yōu)勢，這就為醫(yī)方的道德風(fēng)險(xiǎn)、患者的道德風(fēng)險(xiǎn)以及醫(yī)患合謀提供了極大的空間。

2.當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的“第三方支付”制度使病人感覺錢不是從自己口袋里出，因此普遍存在“免費(fèi)醫(yī)療”與“過度消費(fèi)”的心理傾向。通常情況，面對(duì)醫(yī)院不同的救治方案，病人往往會(huì)選擇相對(duì)便宜的，但是 “第三方支付”制度會(huì)誘導(dǎo)病人選擇價(jià)格最高的救治方案。與此同時(shí)，“第三方支付”制度也使得醫(yī)方無需考慮病人的承受能力，這就使得醫(yī)方在誘導(dǎo)患者需求和為患者提供過度服務(wù)時(shí)失去了患者支付能力這一重要條件的約束。

3.醫(yī)療衛(wèi)生管理體制的漏洞

分頭管理現(xiàn)象在我國醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)依然存在，比如行業(yè)管理歸衛(wèi)生行政部門負(fù)責(zé)，醫(yī)院的人員進(jìn)出歸人事部門負(fù)責(zé)，醫(yī)院干部任免歸組織部門負(fù)責(zé)，藥品的監(jiān)督和管理歸財(cái)政部門負(fù)責(zé)，醫(yī)療和藥品價(jià)格的制定與監(jiān)管歸發(fā)改委、物價(jià)部門負(fù)責(zé)。當(dāng)醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)在對(duì)醫(yī)院的監(jiān)督管理過程中，如果發(fā)現(xiàn)醫(yī)院的違規(guī)違法行為需要進(jìn)行解決和處理的時(shí)候，則需要各個(gè)部分進(jìn)行配合，才能完成。但是并不是每個(gè)部門都能積極的配合醫(yī)保機(jī)構(gòu)，此類情況為醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作設(shè)置了很大的障礙，有時(shí)候甚至?xí)尮ぷ鳠o法進(jìn)行下去。即使問題最后得以解決也需要花費(fèi)大量的人力、物力和財(cái)力。

二、規(guī)避道德風(fēng)險(xiǎn)的途徑

1.根本途徑---聲譽(yù)機(jī)制

眾所周知，高質(zhì)量解決道德風(fēng)險(xiǎn)問題的兩個(gè)主要途徑是監(jiān)管和自律。通過分析醫(yī)療行業(yè)的特殊性可知，醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)解決的根本途徑是自律，自律取決于聲譽(yù)所具有價(jià)值。所以，規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)最根本最徹底的途徑就是形成完備的醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制。

2.必要補(bǔ)充---適度監(jiān)管

雖然形成完備的醫(yī)療市場聲譽(yù)機(jī)制是規(guī)避醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的根本途徑，但是僅僅依靠聲譽(yù)機(jī)制筆者認(rèn)為還是不夠的。筆者認(rèn)為恰到何處的監(jiān)管機(jī)制在一定程度上避免道德風(fēng)險(xiǎn)。要把握監(jiān)管的力度，將監(jiān)管范圍、監(jiān)管主體、監(jiān)管邊界等詳細(xì)具體問題逐個(gè)細(xì)化，規(guī)范醫(yī)方的行為，盡量減少信息成本和不確定性。而在對(duì)監(jiān)管者的監(jiān)管問題上，要盡量避免“管制俘獲”，更根本、更徹底的從監(jiān)控角度控制道德風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)該避免過度監(jiān)管，過度監(jiān)管反而會(huì)起到適得其反的作用“，適度”二字要斟酌把握。

3.適當(dāng)?shù)奶岣咦再M(fèi)比例

有研究表明,當(dāng)個(gè)人支付比例接近30%時(shí),便可以有效的規(guī)避病人的道德風(fēng)險(xiǎn)。因此，適當(dāng)提高病人的自付比例，可以培養(yǎng)病人的節(jié)約思維，從而提高患者對(duì)診費(fèi)和藥價(jià)的敏感程度，是間接控制醫(yī)生道德風(fēng)險(xiǎn)的有效途徑之一。醫(yī)療費(fèi)用中自付的部分增加時(shí)，人均醫(yī)療衛(wèi)生支出下降。在健康狀況沒有影響的情況下，95%費(fèi)用由自己支付的患者與免費(fèi)的患者相比，人均醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用少了60%。在我國采取分段自負(fù)、甲乙類藥及高費(fèi)用檢查項(xiàng)目負(fù)擔(dān)一定比例的辦法，自負(fù)比例控制在10%-20%之間，可見我國的自費(fèi)比例還有一定程度的上調(diào)空間，可以根據(jù)不同情況進(jìn)行適度調(diào)高。

4.建立醫(yī)療保險(xiǎn)中介機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有的優(yōu)勢不僅表現(xiàn)為信息優(yōu)勢，而且還表現(xiàn)在信息的不透明上。此時(shí)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該充分發(fā)揮其中介機(jī)制，及時(shí)各類信息，為病人所使用，同時(shí)要利用現(xiàn)代信息技術(shù)，建立一個(gè)完善的信息系統(tǒng)，是病人對(duì)治療過程又一個(gè)系統(tǒng)全面的了解。這樣，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)成了公共物品的提供者，每個(gè)患者都可以免費(fèi)使用醫(yī)療信息，使原本很難被患者了解的外部信息真正被患者內(nèi)部化掌握。

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第11篇

關(guān)鍵詞:共付制度;醫(yī)療費(fèi)用;健康

中圖分類號(hào):F840.684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼:A

我國在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域引進(jìn)共付制度是為了解決民眾“看病貴,看病難”的困難的。共付制度的建立,既可以解決這個(gè)難題,又可以有效控制醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用,可謂一舉兩得。而共付制度,又稱成本分擔(dān)制,即要求患者在就醫(yī)時(shí)需要自付一定比例的費(fèi)用,其效用的大小,則要看醫(yī)療服務(wù)的需求是否具有價(jià)格彈性,正如經(jīng)濟(jì)學(xué)所述,彈性越大,共付制度的效用越大。但是,如果醫(yī)療服務(wù)的需求是剛性的,即彈性很小,那么共付制度則產(chǎn)生不了預(yù)期的效果。本文利用中國社會(huì)科學(xué)院《城鎮(zhèn)住戶收入、消費(fèi)與就業(yè)調(diào)查數(shù)據(jù)1999》數(shù)據(jù)庫初步分析了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、共付水平和居民健康之間的關(guān)系。

一、共付制度到底能節(jié)約多少醫(yī)療費(fèi)用

在數(shù)據(jù)庫中區(qū)分了不同醫(yī)療保障的方式,共分為五種,即國家或單位的公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌醫(yī)療、自費(fèi)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)、自負(fù)醫(yī)療費(fèi)和其他。這五種方式一定程度上代表了不同的成本分擔(dān)水平,從公費(fèi)醫(yī)療到自負(fù)醫(yī)療費(fèi),個(gè)人分擔(dān)水平逐漸提高。

健康人群中,屬于國家或單位的公費(fèi)醫(yī)療的平均醫(yī)療費(fèi)用為811.9365元。由于大病統(tǒng)籌的特殊性,大病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用一般都比較高,因此不適合參加比較。自費(fèi)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)人群的醫(yī)療平均費(fèi)用為602.4078元,比公費(fèi)醫(yī)療下降了209.5572元。而自負(fù)醫(yī)療費(fèi)人群的醫(yī)療平均費(fèi)用則進(jìn)一步下降,僅為319.6040元,比公費(fèi)醫(yī)療下降了492.3325元,是公費(fèi)醫(yī)療的一半不到。

在非健康的情況下,自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用人群的平均醫(yī)療費(fèi)用(1,651.9307元)依然比國家或單位的公費(fèi)醫(yī)療人群的平均醫(yī)療費(fèi)用(4,282.5085元)少很多,僅為1/3左右。

可以看出,不同的成本分擔(dān)水平對(duì)醫(yī)療費(fèi)用支出有顯著影響,個(gè)人分擔(dān)水平越高,醫(yī)療費(fèi)用支出越少。因此,共付制度能有效節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,不同成本分擔(dān)水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

二、共付制度會(huì)不會(huì)影響到患者的健康狀況以及是不是影響居民健康的唯一因素

我們通過數(shù)據(jù)庫初步分析了社保、共付水平和居民健康的關(guān)系,主要是運(yùn)用SPSS進(jìn)行定性分析,以探求社會(huì)保險(xiǎn)和居民健康的關(guān)系。首先建立了一個(gè)Binary Logistic回歸模型,自變量為城鎮(zhèn)居民的健康狀況,協(xié)變量為醫(yī)療保障情況,樣本量為13570。

從結(jié)果可以看出,在其他因素不變的情況下,自費(fèi)購買商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的居民和自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的居民的不健康概率分別是公費(fèi)醫(yī)療居民的1.313倍和3.378倍。

我們?cè)倏疾橐幌戮用窠】禒顩r和年齡、性別、年齡、婚姻狀況、教育程度和收入的關(guān)系。由模型所得變量值可得不健康概率指數(shù)Z=-6.136+0.063*醫(yī)療保障+0.064*年齡+0.292*性別-0.019*婚姻狀況+0.176*教育程度,概率公式Prob(Z)=1/(1+EXP(-Z))。

可以預(yù)測,一個(gè)50歲的參加公費(fèi)醫(yī)療的已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康的概率為0.059524

一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的40歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.036474,女性為0.048246,而一個(gè)參加公費(fèi)醫(yī)療的40歲男性不健康概率為0.042778。

一個(gè)自負(fù)醫(yī)療費(fèi)的60歲已婚大學(xué)學(xué)歷男性不健康概率為0.119834,女性為0.154204,而同樣條件下,參加公費(fèi)醫(yī)療的女性概率為0.138477。

可見,社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)能夠有效改善居民健康狀況,但是這并不是唯一的影響健康的因素,年齡、性別、婚姻狀況和教育程度等都能明顯地影響健康狀況,因此要綜合考慮這些因素,制定一個(gè)合理的共付比率水平。

三、結(jié)論

通過本次研究,可以得出以下結(jié)論:

1、共付制度能夠有效地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用,不同共付水平能夠不同程度地節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。

2、雖然共付制度能夠顯著影響居民健康和醫(yī)療費(fèi)用,但是在制定共付水平時(shí),還應(yīng)該綜合考慮年齡、性別和教育程度等因素,以求公平、合理。

因此,在設(shè)計(jì)共付制度的成本分擔(dān)水平時(shí),應(yīng)該針對(duì)不同人群制定不同的成本分擔(dān)率,以達(dá)到不對(duì)任何一個(gè)人群的健康產(chǎn)生負(fù)影響的目的。

(作者單位:東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院)

主要參考文獻(xiàn):

[1]鄭功成.中國社會(huì)保障制度變遷與評(píng)估[M].北京:中國人民大學(xué)出版社,2002.

第12篇

一、商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理概述

1.商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的理論依據(jù)

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的出現(xiàn)是有一定的理論依據(jù)的，首先是商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)之間的互動(dòng)理論，該理論認(rèn)為商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)保險(xiǎn)之間是有互動(dòng)性的，這兩者之間不僅會(huì)互相影響，而且也可以相互促進(jìn)和補(bǔ)充，這兩者之間是共同發(fā)展、共同進(jìn)步的，這是一個(gè)社會(huì)完善的標(biāo)志，同時(shí)也是一個(gè)國家發(fā)達(dá)的象征。其次是政府職能轉(zhuǎn)變和購買服務(wù)理論，這是經(jīng)濟(jì)學(xué)中兩個(gè)重要的理論，這些理論認(rèn)為政府的公共管理職能轉(zhuǎn)變能夠有效促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，而且購買服務(wù)會(huì)提升社會(huì)保險(xiǎn)在市場中的地位，促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的普及和推廣，總之商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理是在一定的理論基礎(chǔ)上提出的，并不是無根據(jù)的。

2.政府和市場的資源配置方式比較

在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，如何高效開展資源配置是市場經(jīng)濟(jì)發(fā)展的根本。在社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制下，政府的職能被弱化，而市場的職能能被加強(qiáng)，市場具有自動(dòng)的調(diào)節(jié)功能，對(duì)市場上存在的資源根據(jù)供求相平衡的機(jī)制進(jìn)行分配，當(dāng)市場失靈時(shí)需要政府發(fā)揮其手動(dòng)的調(diào)節(jié)作用，對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)市場來說政府和市場的資源配置方式還是有一定的差別的。政府主要是通過制定一些公共政策和制度，約束市場上各種資源的來源和去向，以達(dá)到控制和調(diào)節(jié)市場的目的，但是市場卻不同，市場主要是通過根據(jù)市場上的供求關(guān)系，控制產(chǎn)品價(jià)格來達(dá)到資源配置的目的，總的來說這兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此不論是商業(yè)保險(xiǎn)還是社會(huì)保險(xiǎn)都應(yīng)該根據(jù)實(shí)際的市場需求，確定合理的資源配置方式。

二、更加合理、高效的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理模式

1.設(shè)計(jì)更加科學(xué)合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制

商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)制是決定商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效性的關(guān)鍵，一方面需要商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間融合，比如可以以保險(xiǎn)合同約定的形式參與大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)的約定，這樣不僅可以完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中的缺憾，而且促進(jìn)了商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的融合；另一方面就是商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)也需要進(jìn)行一定的職責(zé)明確，也即兩者的職責(zé)劃分需要明確，商業(yè)保險(xiǎn)公司的最終目的是盈利，而社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是為社會(huì)提供足夠多的方便和服務(wù)，只有在這一點(diǎn)上達(dá)到共識(shí)，商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理才能夠更加高效地開展。只有在這一點(diǎn)上達(dá)到共識(shí)，才能設(shè)計(jì)出更加科學(xué)合理的商業(yè)保險(xiǎn)公司參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的有效機(jī)制。

2.有效促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策研究

商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策的研究和制定是為了促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)更好地融合。個(gè)人認(rèn)為，可以通過以下方法促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策制定：首先應(yīng)該以一定的措施激勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)保險(xiǎn)管理，提升其參與其中的積極性，比如可以通過政府部門降低商業(yè)保險(xiǎn)公司的稅收標(biāo)準(zhǔn)等措施達(dá)到此目的。其次是政府和醫(yī)療結(jié)構(gòu)還可以通過改進(jìn)醫(yī)療費(fèi)用的支付方式來更好地促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理，因?yàn)橹委熧M(fèi)用在很大程度上影響了商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的進(jìn)程。最后是有必要優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)的供給機(jī)構(gòu)，醫(yī)療體系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)構(gòu)的完善是為患者提供更好服務(wù)的前提，同時(shí)也是促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的有效措施。總的來說，商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的配套政策的研究是我們國家發(fā)展的要求，同時(shí)也是商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融合的關(guān)鍵。

3.構(gòu)建完善的績效評(píng)估體系

構(gòu)建完善的績效評(píng)估體系是為了更好地促進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)之間的融合，而且也是為了提升商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理的管理效率，完善的績效評(píng)估體系的構(gòu)建需要科學(xué)合理的評(píng)估原則，一般包括客觀性、公平性、科學(xué)性和合理性，這四個(gè)基本原則，績效評(píng)估體系是為了幫助監(jiān)督和管理商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的過程，但是關(guān)于這個(gè)體系的構(gòu)建目前我們國家還沒有非常完善的政策和制度，這是未來我們國家商業(yè)保險(xiǎn)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)管理績效評(píng)估體系構(gòu)建的重點(diǎn)和關(guān)鍵。