時間：2023-05-29 17:40:44
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇妊娠急性脂肪肝，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是妊娠晚期罕見的特發嚴重并發癥，起病急，病情兇險。以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為主要特征，常伴多器官損害，如對本病早期癥狀體征認識不足，延誤診治，母嬰死亡率高。1980年，文獻報道母胎病死率高達85%。近年來，隨著對本病的進一步認識，對一些輕型病例的早期診斷，及時終止妊娠母親死亡率由80%下降到12.5%[1，2，3]。為提高對本病的認識，本文對其發病機制、臨床表現、診斷及鑒別診斷、治療作一綜述。
1 發病機制
AFLP的發病機制目前尚不清楚，既往多數學者認為，可能是急性營養障礙引起促脂肪氧化物質缺乏，與脂肪轉化活動有關的酶系統功能受損所引起脂肪代謝障礙。也有學者推測妊娠引起雌激素的變化，使脂肪代謝發生障礙，致游離脂肪酸堆積在肝細胞和腎、胰、腦等臟器，引起多器官的功能損害。最新研究認為，與AFLP關系最密切的應屬胎兒長鏈3-羥酰-輔酶A脫氫酶(long-chain 3-hydroxyacyl-CoA dehydrogenase，LCHAD)缺陷。LCHAD為脂肪酸β-氧化途徑中的線粒體三功能蛋白之一，可催化長鏈脂肪酸β-氧化途徑。胎兒線粒體LCHAD缺陷可致母親發生AFLP[4]。Saygan等還報道1例患者服用阿司匹林后出現AFLP，可能為非甾體類抗炎藥抑制微粒體甘油三酯轉運蛋白，阻礙線粒體及整個細胞脂肪酸氧化，故而易發生AFLP。
2 臨床表現
AFLP絕大多數患者起病迅猛，早期出現惡心、嘔吐、納差、腹痛等消化道癥狀，極易誤診為急性胃腸炎，常伴有煩渴、煩飲和多尿等癥狀。如果處理不及時，多在一周內病情迅速惡化，出現皮膚及鞏膜黃疸并進行性加深、出血傾向、少尿、肝功能衰竭等癥狀。
3 診斷與鑒別診斷
3.1診斷 初產婦、妊娠期高血壓疾病、雙胎妊娠、單胎男胎為AFLP高危因素。診斷主要依靠下列診斷標準：①妊娠晚期突發不明原因的惡心、嘔吐、上腹痛和進行性加重的黃疸。②妊娠婦女無肝病史，各種肝炎病毒標準物多為陰性。③肝腎功能異常：血清轉氨酶（ALT或AST）輕至中度升高，多＜500U/L，尿酸、肌酐、尿素氮均升高，血清膽紅素升高，以直接膽紅素為主，尿膽紅素始終陰性為本病特點，近年已不再強調。④持續低血糖。⑤白細胞計數升高，血小板計數減少。⑥凝血功能異常：凝血酶原時間、部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少。⑦影像學檢查：超聲檢查提示肝區彌散的密集光點，呈雪花狀，強弱不均，有“亮肝”之稱。CT掃描顯示肝臟縮小、肝脂肪浸潤、肝實質密度減弱。但有報道，兩者在診斷AFLP方面雖然有一定幫助，但敏感性較差，超聲檢查的診斷率僅為25%～50%，CT檢查為45%～50%，MRI檢查為0。⑧肝臟穿刺活檢：肝活檢是診斷AFLP 的金標準，表現為肝細胞胞漿中有脂肪小滴，彌漫性微滴性脂肪變性，炎癥、壞死不明顯，肝小葉完整。由于患者常合并凝血功能障礙、DIC，肝活檢有一定風險，許多家屬難以接受；其次本病常迅速惡化，等待結果可能錯過搶救的最佳時機，影響母兒生存率，故肝活檢在臨床上受到一定限制。目前認為，隨著對AFLP認識的提高，根據臨床表現和實驗室檢查，也可做出臨床診斷。
3.2 鑒別診斷
3.2.1 妊娠合并重癥肝炎 重癥肝炎發病時各種病毒性肝炎血清標志物陽性，血清轉氨酶明顯升高(>1000U/L)，白細胞多正常，低血糖較少見，尿三膽陽性(尿膽素原、尿膽紅素、尿膽素)，尿酸很少升高，肝昏迷較明顯，體檢和影像學檢查多有肝臟縮小，肝組織病理學檢查提示肝細胞廣泛壞死，腎衰出現較晚。在臨床中，當AFLP與重癥肝炎不能鑒別時，也應及時終止妊娠，因結束分娩可改善前者的預后而并不使后者的病情惡化。
3.2.2 HELLP綜合征 Knox等曾報道AFLP與HELLP為相同疾病譜中的不同階段。兩者鑒別困難，甚至發生凝血障礙和肝衰竭時仍未能鑒別。HELLP綜合征的診斷依據：多數患者訴右上腹或劍突下不適或疼痛，伴惡心、嘔吐、乏力，血清轉氨酶和血清膽紅素、尿酸升高，但黃疸表現者卻不足5%，大約85%患者出現輕至中度的高血壓和蛋白尿。
診斷主要依據實驗室異常指標：微血管性溶血性貧血；血涂片示特征性裂紅細胞；血清乳酸脫氫酶(LDH)>600U/L、總膽紅素>20.52μml/L、AST>70U/L；血小板計數
3.2.3妊娠期肝內膽汁淤積癥(ICP) ICP多發生在妊娠中晚期，瘙癢為其首發癥狀，同時瘙癢和黃疸為ICP的突出表現，貫穿于整個病程，分娩后很快消失。對胎兒預后有不良影響，并發早產、胎兒窘迫、死胎，母親預后多良好。實驗室檢查見血膽汁酸、肝膽酸升高，肝酶僅輕度升高，無凝血機制異常和多臟器損害等表現。 轉貼于
4 治療
由于AFLP的發病機制目前尚不清楚，目前尚無特殊治療。主張早期診斷，及時終止妊娠和重癥監護，多科室積極支持綜合治療。國外Reyes等曾報道，AFLP發病至分娩在一周內患者100%能存活，而2周以上者1/3為疾病晚期，30%在分娩當天或次日即死亡。國內有學者報道，死亡病例發病到分娩平均時間為14d，存活病例發病到分娩平均時間為8.5d。Castro等提出AFLP為妊娠特發性肝病，患者在終止妊娠和相關治療后，引起的急性肝衰竭是可逆的，多數患者的病情在終止妊娠后5-7天有好轉，2-3周痊愈。
4.1產科處理 AFLP一旦確診或高度懷疑時，無論病情輕重，病程早晚，均應盡快終止妊娠。分娩方式的選擇原則上以縮短產程，盡量避免產程中不必要的消耗。陰道分娩可加速患者肝腎功能損害，并易發生宮縮乏力及產后出血，如果短期內不能經陰道分娩，一般首選剖宮產。因剖宮產時間短，可減少產程中的體力消耗，減輕肝臟、腎臟負擔。手術麻醉最好選擇硬膜外麻醉或局部麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負擔。對于出現凝血功能障礙者，術前應輸冰凍血漿、血小板、冷沉淀或纖維蛋白原，降低產后出血的發生率，減少子宮切除。值得注意的是，由于凝血功能障礙，手術創面廣泛滲血，術后腹腔引流液呈血性，臨床上常誤導醫生試圖通過再次開腹止血，但實際上再次開腹手術不但不能有效止血，反而加重對患者的創傷，從而形成一個惡性循環，應引以為戒。
4.2綜合治療 由于多數AFLP患者出現嚴重的肝腎功能衰竭、DIC、肝性腦病，綜合治療是搶救成功的關鍵。一般綜合治療包括加強抗感染(使用對肝腎功能損傷小的廣譜抗生素)及支持治療；密切監測凝血功能，及時補充凝血物質；糾正低血糖和低蛋白血癥；防止水、電解質、酸堿平衡紊亂；改善微循環，提供充足熱量，保肝治療等。
4.3特殊治療 若經產科積極處理和綜合治療，病情繼續發展，合并多臟器功能衰竭，需行專科性極強的特殊治療。包括腎功能衰竭行血液透析，肝功能衰竭行人工肝治療。人工肝支持系統是通過血漿置換、分子吸附循環系統(MARS)清除血液循環中因肝功能衰竭而產生的大、中、小分子有害物質，糾正酸堿平衡及電解質紊亂，使肝功能得到一定程度的保護，為機體創造一個平穩的內環境，為肝細胞再生贏得時間，為心、腎功能恢復和凝血因子再生創造條件。MARS是利用人白蛋白作為分子吸附劑，通過吸附、透析、再循環的高通量透析系統，選擇性地清除蛋白結合終末代謝產物。血漿置換是目前臨床應用人工肝支持系統中應用最為廣泛、療效最佳的方法之一，是通過分離肝功能衰竭患者血漿，利用正常人新鮮血漿代替重癥肝病患者體內含有大量毒性物質的血漿，從而去除體內毒性物質。同時補充肝功能不全患者所缺乏的凝血因子、調理素、白蛋白、免疫球蛋白等多種生物活性物質，為肝功能的恢復及肝組織的再生創造條件。但每次人工肝治療需2000-3000ml血漿，需要強大的經濟支持，有時患者家屬難以承受。
由于AFLP為可逆性圍生期肝功能衰竭，不應過早考慮肝移植，只有經各種方法治療無效，造成不可逆的肝損害才考慮肝移植。
雖然AFLP在妊娠婦女中較罕見，但因其來勢兇險，圍生期母嬰死亡率高，目前已引起醫學工作者的高度重視，盡早診斷，及時終止妊娠對母胎極其有利。對于獨特的母兒間的相互作用，引起肝臟疾病的分子基礎及潛在的發病機制，尚有待于學者進一步研究論述。
參 考 文 獻
[1]Kaplan MM. Current concepts acute fatty liver pregnancy[J].The New English Journal of Medicine Aug，1985，313(6):367-370.
[2]Yang W，Shen Z， Feng G， et al. Acute fatty liver of pregnancy. Diagnosis and management of 8 cases[J].Chin Med J ，2000，113(6):540-543.
【關鍵詞】急性脂肪肝；產后出血；護理
妊娠急性脂肪肝（AFLP）是妊娠期的特發性疾病，表現為急性肝細胞脂肪變性引起的肝功能障礙，起病急，病情極為兇險，病死率極高。產后出血為分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位。兩者都嚴重危及產婦生命安全。我科于2013年4月成功救治1例妊娠合并急性脂肪肝產后出血患者，現報道如下。
1 臨床資料
孕婦女，因“G1P0，孕36+3周，胎兒宮內窘迫，先兆早產”于4月5日門診收治我院。入院后因胎兒宮內窘迫，予維生素C、能量合劑聯合補液治療，加強監護。因先兆早產，予地塞米松促胎肺成熟，予硫酸鎂保胎治療。入院時產前檢查未提示孕婦肝功能異常，血清乙型肝炎病毒血清學和丙肝血清標記均為陰性。4月6日復查檢驗項目，凝血酶原時間：12.9S；PT-INR：1.07；APTT：42.7S；纖維蛋白原：1.429g/L；凝血酶時間：26.2S。總膽汁酸：54.20umol/L；總蛋白：64.5g/L；谷丙轉氨酶：230U/L；谷草轉氨酶：221U/L；γ-谷氨酰轉移酶：135U/L。追問病史，孕婦近一周自覺腹部皮膚瘙癢，且有乏力，食欲不振，無惡心嘔吐。故妊娠期急性脂肪肝診斷可能性大，立即完善各項術前準備，行剖宮產術終止妊娠。術前使用維生素K1，因纖維蛋白原低，術前應用纖維蛋白原1g。術中娩一活男嬰，體重3000g，Apger評分9分，因新生兒早產，常規處理后，即送入高危新生兒室觀察。產婦術中出血800ml，即予以卡前列素氨丁三醇1支宮底注射。因子宮下段有活動性滲血，遂行子宮下段垂直平行縫合術。術中再予纖維蛋白原1g靜脈滴注。手術結束在手術室觀察10分鐘后，無異常，返回病房。術后予以頭孢曲松鈉抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降膽酸治療；輸注冷凍血漿、紅細胞懸液、人血白蛋白、纖維蛋白原支持治療。4月8日B超提示：肝臟未見明顯異常；少許腹腔積液。胸片未見明顯異常。經過積極治療，產婦病情逐漸好轉，陰道出血量少，復查各項化驗指標正常，予以出院。
2 護理
2.1 病情觀察 嚴密監測產婦生命體征，使用心電監護，準確記錄出入量。觀察尿液的性質、顏色、量，如每小時尿量少于25ml，說明腎血管痙攣及血容量不足，如每小時達30ml以上，則說明內臟血管痙攣已解除，血容量增加[ 1 ]。肝臟為除氨和合成糖原的主要場所，肝功能嚴重受損時，除氨功能下降，若血氨濃度不斷升高，最早出現情緒激動或淡漠少言、嗜睡等[2]。應高度警惕肝昏迷，注意患者神志、性格、定向力、記憶力有無異常變化，如果患者出現煩躁，定向力和記憶力異常，雙手撲翼樣震顫，則提示患者有肝昏迷前驅癥狀，應盡早采取搶救措施，并加床攔，防止產婦墜床。觀察產婦皮膚及鞏膜顏色，全身有無瘙癢，若皮膚及鞏膜顏色變黃轉深，說明肝功能有異常變化，應引起重視。產婦存在低血糖可能，定時監測血糖值，發生低血糖時，予以葡萄糖液靜脈滴注，并加強護理，起床時予以攙扶，避免跌倒等意外的發生。
2.2 基礎護理 ①單人病室，保持病室安靜舒適，溫濕度適宜，光線柔和。每日空氣消毒2次，定時開窗通風，但要防止產婦受涼。②鼓勵產婦多翻身，防止因單一使皮膚受壓而發生壓瘡，每班床邊交接產婦皮膚完整性。③做好個人衛生，協助產婦梳頭、洗臉、擦身等，勿使用刺激性肥皂。產婦易盜汗，應勤換衣褲，注意保暖。④治療時間相對集中，保證產婦有足夠時間休息。
2.3 出血護理 嚴密觀察子宮收縮、宮底高度及陰道出血情況，準確估計出血量（使用稱重法），判斷出血性質，注意有無不凝血，傷口有無滲血及皮膚的瘀斑、瘀點等，警惕彌散性血管內凝血（DIC）的發生。及早建立兩條靜脈通路，抽血交叉備血，做好輸血準備。輸血時嚴格執行三查十二對，按先慢后快原則輸注，認真觀察有無輸血反應，并做好記錄。維持有效血容量，防止失血性休克。
2.4 感染預防 AFLP病人免疫功能低下，易發生各種感染，是致死的主要原因[3]。護理上應做好：①嚴格探視和陪伴，必要時家屬專人陪伴患者，病室備快速手消毒液供家屬使用。護理人員出入病房穿戴整潔，配戴口罩。接觸患者前后快速洗手[4]。②口腔護理：指導產婦保持口腔衛生，使用0.9%氯化鈉注射液250ml+制霉菌素4粒漱口液漱口，每日更換。③會陰護理：保持會清潔，每天用呋喃西林溶液擦洗外陰2次，防止逆行感染。勤更換會陰墊，保持外陰清潔、干燥。保持導尿管通暢，妥善固定，防止導管扭曲受壓或脫落，囑產婦多飲水。術后48小時拔除導尿管，未發生泌尿系統感染。④腹部傷口護理：保持傷口敷料清潔干燥，觀察傷口有無感染征象。⑤每日定時測量體溫，定期復查血象，合理使用抗生素。各種操作嚴格執行無菌原則，避免一切感染機會。
2.5 用藥護理 妊娠合并急性脂肪肝患者的支持療法至關重要。產婦入院后予以頭孢曲松鈉抗感染；思美泰、谷胱甘肽保肝降膽酸治療；輸注冷凍血漿、紅細胞懸液、人血白蛋白、纖維蛋白原支持治療。在給藥前護士嚴格執行查對制度，按照醫囑規定時間及時用藥，給藥時向產婦介紹藥物的名稱、作用、注意事項等以取得產婦的配合。盡可能減少創傷性操作，對患者采取靜脈留置術。對于平時不常使用的藥物，使用前護士仔細閱讀說明書，按照說明規范使用。
2.6 飲食護理 給予低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食，多食新鮮蔬菜和水果，忌辛辣、生硬食物。保持大便通暢，減少腸道內氨等毒性產物的吸收。
2.7 心理護理 了解和掌握患者的心理活動是進行心理護理的重要措施。產婦因早產，擔心新生兒的健康，加之對疾病缺乏了解，擔心醫療費用，因此存在焦慮恐懼的情緒。護士應關心體貼產婦，經常請新生兒科醫生告知新生兒情況，以消除產婦焦慮情緒。護士應主動向產婦講解疾病的有關知識，使用溝通技巧，對患者進行疏導，使產婦以良好的心態配合治療，樹立戰勝疾病的信心。同時做好家屬的工作，講解治療過程中家屬配合治療的意義，為產婦營造良好的家庭氛圍。
2.8 健康教育 AFLP患者不宜哺乳，指導護理。如腫脹，用芒硝250克分別裝于兩個袋內，敷于兩側并包扎固定，干硬后及時更換，直至不脹痛為止。應避免使用有損肝臟的藥物進行回奶。出院后注意休息，避免勞累，進食低蛋白、低脂肪、高碳水化合物飲食。遵醫囑繼續服用保肝藥物，門診定期復查或不適隨時就診。因AFLP有再次復發的可能，應避免再次妊娠。若要再次妊娠，應加強產前檢查[5]。
3 小結
妊娠合并急性脂肪肝病因和發病機制仍不清楚，最近研究證明隱形遺傳性線粒體脂肪酸氧化缺陷、孕期激素異常、營養不良與AFLP有關[6]。患者早期可無癥狀，首先表現為惡心嘔吐、上腹部不適感，可伴黃疸及上腹部疼痛，繼而黃疸迅速加深。因此，護理上應加強疾病早期癥狀的觀察，協助醫生盡早診斷，一旦懷疑為妊娠合并急性脂肪肝，盡早終止妊娠是提高母嬰生存率的關鍵。本病例中患者，由于病情發現及時，治療方法正確，母嬰平安出院，也為治療AFLP積累了寶貴的經驗。
參考文獻
[1]周元琦.妊娠期糖尿病雙胎妊娠合并急性脂肪肝1例護理[J].上海護理雜志.2012，12（4）：80-81.
[2]劉厚玨.肝性腦病.吐任高主編.內科學[M].第5版.北京：人民衛生出版社，1999：480-483.
[3]丁薏，陳義森.妊娠急性脂肪肝26例死亡分析[J].中華婦產科雜志，1996，31（9）：558-559.
[4]鄭鷺霞，曾金秋.1例妊娠合并急性脂肪肝術后及并發癥的護理[J].護理研究，2011，12（18）：125-126
妊娠急性脂肪肝(AFLP)多發生于初產婦妊娠后期, 母嬰病死率可高達80%［1］。臨床呈暴發性經過,并發癥多,嚴重威脅母嬰安全,一經確診，應立即采取積極的監測及相應的護理措施，以減少并發癥的發生，降低病死率。2003年1月至2007年12月,本院收治11例AFLP患者,現將該病的護理體會報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 收集本院2003年1月至2007年12月收治11例AFLP患者,初產婦9例,經產婦2例,其中雙胎妊娠3例。年齡26~39歲,平均年齡32.5歲。孕32~38周7例,38周后4例。剖宮產6例，經陰道分娩5例。
1.2 臨床表現 妊娠32~38周時出現惡心、嘔吐、黃疸6例，急性腹痛3例，上腹部不適3例，蛋白尿4例，腦病4例，DIC 1例，少尿3例，腹水3例。孕晚期出現惡心、嘔吐、腹痛、乏力、厭食、黃疸及肝功能損害等癥狀。血清膽紅素濃度、ALT、AST活性增高及凝血酶原時間延長6例，低血糖3例，血氨增高3例。超聲檢查均顯示脂肪肝波型、肝內有低密度區，化驗檢查排除各種病毒性肝炎及其他肝病。臨床診斷為AFLP。
2 護理
2．1 出血的觀察與護理 妊娠急性脂肪肝患者肝功能均受到不同程度的損害,凝血機制障礙,觀察患者皮膚有無淤點、淤斑,牙齦有無出血,注射部位有無滲血,注意宮縮及陰道流血量。若陰道流血量超過1 000 ml,且為不凝血,應警惕DIC的發生。
2．2 急性腎衰的護理 AFLP患者因產后出血,有效循環血容量不足易導致急性腎功能衰竭。密切觀察血壓、心率,準確記錄24 h出入量。若尿量
2．3 肝性腦病的護理 當AFLP患者出現頭痛，意識由清楚轉為嗜睡或昏迷，時有煩躁或白天沉睡而夜間興奮，提示有腦病的發生，應立即報告醫生，及時處理。興奮、憂郁、失眠、易怒、無意識舉動、答非所問、定向力減退、撲翼樣震顫等是肝性腦病的早期表現。嚴密觀察患者神志、意識的改變,及時處理。昏迷患者嚴加看護,保持呼吸道通暢,防止舌后墜窒息。躁動者用約束帶防止外傷。禁蛋白飲食,每日供給足夠的熱量和維生素,不能進食者鼻飼供給。消化道出血患者及時導瀉清除腸內積血或弱酸性溶液灌腸,促進有毒物質代謝清除。如患者頭痛、嘔吐、球結膜水腫是早期腦水腫征象。密切觀察瞳孔,給脫水劑降顱內壓,氧氣吸入,冰帽降溫,減少能耗,保護腦細胞。
2．4 感染及其他 AFLP患者抵抗力低,易并發細菌感染。最好住單人間,限制探視。產后母嬰隔離,保證充分睡眠與休息。特別注意飲食衛生,防止腹瀉。嚴格無菌操作,保持切口敷料干燥,做好會陰護理。觀察切口、肺部、產褥感染征象,測體溫每4 h 1次,定期復查血象。AFLP患者因肝細胞嚴重受損,糖原合成障礙,又易并發低血糖。應密切觀察患者有無面色蒼白、出冷汗、四肢震顫、暈厥等,密切監測血糖變化。
2．5 加強心理護理 AFLP患者病情危重,病程長,治療費用高,心理負擔重;有的因嬰兒死亡、子宮全切等因素情緒低落,部分患者喪失治療信心,悲觀失望、焦慮抑郁、性情暴躁、不配合治療等。若短時間內消除心理障礙會明顯提高治愈率,降低病死率［2］。要及時觀察患者思想動態,加強交流溝通,講解治療成功的病例,幫助、鼓勵她們重拾信心,以最佳的心態配合治療與護理。
2．6 用藥的觀察與護理 對AFLP患者，在合理應用降黃疽藥物的基礎上作好皮膚護理，勤更換內衣、內褲，用溫水擦洗皮膚，有皮膚瘙癢者適當應用止癢藥，并防止抓破皮膚造成繼發感染。保肝、利尿、抑酸、止血、抗菌、降黃、促肝細胞再生、抗肝昏迷、改善微循環、使用血漿、白蛋白是AFLP的主要治療措施。因此,要熟悉藥物,用時排好順序,隔開或單獨輸入。仔細觀察,保證用藥安全。
3 討論
妊娠急性脂肪肝多在32~38周出現惡心、嘔吐、上腹部不適或急性腹痛、黃疸和蛋白尿，數天內可出現腦病、DIC、肝腎綜合征或消化道出血，母嬰病死率高達85%。并發癥是病情加重和死亡的重要原因,母親多死于并發出血、肝性腦病、腦水腫及腎功能衰竭。早期確診,及早終止妊娠是提高母嬰生存率的關鍵。密切觀察病情,采取有效措施做好預防性護理,是減少并發癥的重要環節。
參考文獻
關鍵詞：腹部超聲；妊娠期；急性脂肪肝
妊娠期急性脂肪肝是大多發病于產后與妊娠中晚期且病情極為兇險的一種臨床病癥，該疾病往往會并發腎功能衰竭、彌漫性血管內凝血及肝性腦病，具有較高的母嬰死亡率[1]。目前臨床診斷該疾病的研究比較多，卻很少有超聲診斷方面的研究，本研究分析與探討妊娠期急性脂肪肝產婦的腹部超聲診斷結果，回顧性分析76例在我院2014年1月～2015年1月接受治療的妊娠期急性脂肪肝產婦的相關臨床資料，具體報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取76例2014年1月～2015年1月在我院接受治療的妊娠期急性脂肪肝產婦，孕周為29～36 w，平均孕周為（35.4±1.2）w，年齡為25～31歲，平均年齡為（27.5±1.9）歲，產后發病為6 h～6 d，平均為（3.5±2.5）d，其中51例初產婦，25例經產婦，男胎37例，女胎39例。
1.2方法 以實驗室檢查與臨床診斷為妊娠期急性脂肪肝產婦診斷標準，排除妊娠期膽汁淤積性肝病、急慢性肝炎、普通脂肪肝及妊毒癥等并發病癥。采用頻率為3.5 MHz的變頻線陣坍塌歐對產婦實施腹部超聲檢查，掃描過程中產婦去仰臥位或者左側臥位，認真記錄與分析超聲掃描結果，對產婦肝臟形態、腹腔氣體情況、實質回聲、膽囊大小、后方盛衰減、肝內外膽管及膽總管內徑、脾門厚度、膽囊內回聲、胰腺形態大小、胎盤、羊水及胎兒異常情況等進行觀察與分析。產婦脂肪肝超聲診斷與超聲醫學診斷學相符合，標準為左葉上下徑超過90 mm，肝右葉斜徑超過140 mm，肝邊緣圓鈍。
1.3產婦血清總膽紅素統計 劃分產婦血清總膽紅素程度為重度、中度、輕度，重度。重度黃疸>正常上限的5倍；中度黃疸≤正常上限的5倍；輕度黃疸≤正常上限的2倍。
1.4統計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統計學處理，P
2結果
依照產婦肝超聲表現，將其分為3組，其中，肝質地密集組33例，脂肪肝組25例，肝質地未改變組18例。產后25例，產前51例。其中產前產婦分別為24例、18例、9例；產后產婦分別為9例、7例、9例。三組產婦腹部超聲表現與黃疸沒有相關性，無輕度黃疸，中度、中度黃疸差異性不明顯。由于產婦腹部其它臟器受損，產婦膽囊改變具有較高發生率。膽囊改變最為常見的是膽囊壁水腫，膽汁充盈或者無膽汁。3例產婦由于發生呼吸衰竭并發癥而死亡，產婦產后胸腹腔積液、脾腫大發生情況高于產前，兩者之間差異對比顯著。
3討論
臨床中，妊娠期急性脂肪肝，又叫產科急性黃色肝萎縮，目前臨床還未查出該病病因。這種病癥病理改變是產婦肝總體結構未發生改變、干細胞中浸潤大量彌漫性脂肪微滴。然而，脂肪浸潤多臟器，起初病情位于產婦肝小葉中心帶與中間帶，逐漸向門脈區干細胞發展，導致病情惡化，產婦胰腺、腦組織、腎等均會出現微囊樣脂肪變性，而且產婦干細胞沒有明顯的炎癥壞死癥狀，嚴重情況下則會呈稀疏小片狀壞死，因為近年來妊娠急性脂肪肝早期診斷的進步與發展，所以診斷時病情大多為輕型，而且隨著醫療技術的不斷進步，逐漸降低了病情死亡率[2]。脂肪浸潤肝細胞會導致肝出現彌漫性散射。本研究中，依照產婦肝超聲表現，將其分為3組，其中，肝質地密集組33例，脂肪肝組25例，肝質地未改變組18例。大多數產婦為輕度脂肪肝，研究結果顯示，三組產婦腹部超聲表現與黃疸沒有相關性，無輕度黃疸，中度、中度黃疸差異性不明顯。由于產婦腹部其它臟器受損，產婦膽囊改變具有較高發生率。膽囊改變最為常見的是膽囊壁水腫，膽汁充盈或者無膽汁。3例產婦由于發生呼吸衰竭并發癥而死亡，產婦產后胸腹腔積液、脾腫大發生情況高于產前。此外，妊娠期急性脂肪肝產婦產前與產后的差異性也會在改變其他臟器上表現出來，產前胰、腎、膽改變前的產婦比產后產婦多，然而，脾腫大產婦、胸腹腔積液產婦產后比較多。觀察膽囊超聲像圖發現，產婦較為多見的是膽囊壁水腫，炎癥在膽囊中作用，造成淋巴液、膽囊靜脈回流受阻。產婦肝細胞損害腫脹，增加肝內膽管壓力，導致產婦膽囊靜脈回流受到阻礙。總而言之，妊娠期急性脂肪肝產婦產前與產后，其腹部超聲存在很大不同[3-4]。對超聲診斷結果進行分析發現，脂肪肝組產婦可以診斷為患有妊娠期急性脂肪肝疾病。依照程度不同的密集，損傷其他多臟器會提示患有妊娠急性脂肪肝。妊娠期急性脂肪肝影像學診斷中，產婦診斷陽性率相對較高，特別是表現為輕度脂肪肝的妊娠期急性脂肪肝產婦[5]。然而，產前產婦存在局限性，能夠對兩者不足進行有效彌補，然而卻具有較高費用。
總之，在以上研究表明，腹部超聲在妊娠期急性脂肪肝患者臨床診斷中的應用，能夠為產婦的臨床治療提供良好的參考資料，值得推廣應用。
參考文獻：
[1]曹夢云，施裕新，李桂明，等.31例妊娠期急性脂肪肝的腹部超聲特點及分析[J].中國醫學影像學雜志，2011，（1）：66-68.
[2]牛欣悅，王琪，張博.妊娠期急性脂肪肝5例臨床分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2011，（02）：187-188.
[3]千小川.探討62例妊娠期急性脂肪肝的孕婦腹部超聲特點[J].中外醫療，2013，（13）：178-179.
[關鍵詞] 妊娠；急性脂肪肝；并發癥；護理
[中圖分類號] R473.5 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2011）12（b）-125-02
孕期脂肪肝是一種少見的、嚴重的、有潛在致命性的疾病。典型的表現發生在懷孕的第3個階段，通常在妊娠的第32～38周。其發生率約為1/10 000。這種情況下頭胎、雙胞胎及男胎更常見。常見的癥狀是疲倦、惡心、嘔吐 、頭痛、上腹部疼痛，并能發產展為黃疸和肝功能衰竭，伴隨有腦病，腎功能障礙以及凝血病[1]。本科成功救治1例急性妊娠脂肪肝術后及多種并發癥的患者，護理體會如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
病例介紹：患者，女，24歲，于2010年12月7日12:00由婦產科平車轉入。該患者于2010年12月6日18:30以G1P0孕37+5周RSA/LOA待產、急性肝功能衰竭、彌漫性血管內凝血功能障礙、低蛋白血癥，胎兒宮內窘迫收住婦產科。
1.2 治療方法
入院后即給于抗感染，補充蛋白、凝血因子，止血，血漿置換術，改善腎血流量等處理，并給予危重護理。①住院當天在局麻下行子宮下段剖宮產，成功娩出雙胞胎男嬰。②術后雖經積極的止血、抗感染、補充蛋白、凝血因子等處理，但患者凝血功能低下，子宮出血不止，危及生命，于剖宮產后1個半小時又行子宮切除術。③術后擬G1P1孕35+5周RSA/LOAF分娩，妊娠急性脂肪肝術后，肝腎綜合征，彌漫性血管內凝血功能障礙、低蛋白血癥轉入本科。轉入時T：36.9℃，P：100/min，R：20/min，BP：140/80mmhg，SpO2：97%，患者意識清楚，精神極度疲乏，皮膚、鞏膜中度黃染，食欲差，惡心無嘔吐，腹部切口敷料干燥，無滲血滲液，陰道少量血性分泌物，持續導尿管通暢，導出濃茶尿液，雙下肢無水腫，大便有解。
2 結果
在治療和護理過程中，對患者出現的不適如惡心，嘔吐，腹部敷料滲血、滲液等給于對癥處理，對患者出現肺部、腹部感染，胸腔積液，電解質紊亂，心腔積液，口腔真菌感染，感染性腹瀉以及代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒均采取積極的處理和全面細致的護理，患者感染控制，肝、腎功能恢復，凝血功能恢復，心肺功能良好，腹部切口愈合佳，于2011年1月2日好轉出院。
3 護理
3.1 病房要求
安排患者住在單間隔離病房。病室配備空氣消毒機。出入病房，隨手關門，定時開放門窗，但要防止產婦受涼。嚴格探視和陪伴，必要時家屬專人陪伴患者，病室放快速手消毒液供家屬使用。接觸患者前后擦手。護理人員出入病房穿戴整潔，戴口罩和鞋套。接觸患者前后擦手。
3.2 消毒隔離
病室保持安靜，空氣清新，每日定時開放空氣消毒機4次，每次1 h，病室的桌椅，地面每日用500 mg/L的含氯消毒液濕擦或濕拖，患者使用過的呼吸道用物如濕化瓶，用1 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min，排泄物、分泌物導入專用便池或用1 000 mg/L的含氯消毒液浸泡30 min到入便池。患者的一切用物單獨使用，醫務人員嚴格遵守消毒隔離制度，所有的一切治療，護理均由本科護士專人集中完成。
3.3 基礎護理
每日口腔護理，保持口腔清潔，每天用碳酸氫鈉漱口，一支黃花煎水含漱或含服，口腔真菌感染用氟康唑溶液含漱。每天翻身拍背，教患者深呼吸預防肺部感染，痰液黏稠時霧化吸入，密切觀察胸腔，腹腔引流的量，色，性質，準確記錄，及時更換敷料，及時拔除留置導尿管，并會陰護理。保持大便通暢，必要時給予乳果糖灌腸，禁用肥皂液[2]。保持全身皮膚清潔干燥，注射部位要加強按壓以防止出血，觀察有無瘀血淤斑，牙齦出血，大便潛血試驗等早期出血癥狀，留置針使用不得超過7 d，按照醫囑及藥代動力學合理安排輸液速度及順序。
3.4 病情觀察
利用心電監護密切觀察患者的生命體征變化，同時根據血氣分析結果調整酸堿平衡，觀察患者的意志，皮膚、鞏膜黃疸的深淺，大小便的變化，撲翼樣震顫，出現肝昏早期癥狀時及時報告醫生及時處理。注意患者的心率、血壓，瘀血淤斑的變化，定時查凝血功能，備好血型，急救用品及吸痰器，密切監測體溫的變化，有無咳嗽咳痰，定時查血常規C反應蛋白，及早發現感染征象，觀察患者浮腫的程度，注意保持皮膚的完整性，定時查生化，了解腎功能，蛋白情況，注意使用對腎功能損害較小的藥物，準確記錄24 h的出入量。
3.5 飲食護理
為預防肝性腦病，嚴格限制蛋白的攝入，每日不得超過0.5 g/kg[2]，因食物中的蛋白質可被腸菌的氨基酸氧化酶分解產生氨，故肝性腦病患者應限制蛋白質的攝入[3]242。高熱量，高維生素飲食，宜少量多餐，并要細、軟、溫，避免辛辣刺激性食物，避免過硬、過熱、過粗的食物。病情好轉時逐漸增強蛋白質的攝入。有惡心、嘔吐暫停進食。
3.6 休息
早期應絕對臥床休息，臥床休息能增加肝臟血流量，有利于肝功能恢復。患者的一切生活護理均由護理人員完成，病情好轉后，可協助完成，逐漸過渡到患者獨立完成。
3.7 其他護理
產婦因疾病或其他原因不能哺乳者，應盡早退奶，限進湯類，不排空，停止哺乳及擠奶，并束緊。如脹痛，用芒硝250 g分裝于兩個袋內，敷于兩側并包扎固定，濕敷后及時更換，直至不脹痛為止[2]。因雌激素對肝臟有損害，所以不宜用回乳[3]。
3.8 心理護理
實施隔離措施的孕婦會產生孤獨、自卑心理[4]。患者病情重，擔心疾病預后，母嬰分離，因此護理人員要關心，體貼患者，鼓勵患者說出不適，告訴她母嬰分離是暫時的，家中的嬰兒以后需要患者的照顧，同時取得家屬特別是其丈夫的支持，必要時入室陪伴，以此增加患者的信心，鼓勵患者戰勝疾病。
3.9 健康教育
是通過有計劃、有組織、有系統的社會活動和教育活動，促進人們自覺地采納有益于健康的行為和生活方式，消除或減輕影響健康的危險因素，為預防疾病，促進健康和提高生活質量[5-7]。視病情向患者和家屬介紹病因、發展過程、預后，經常與患者聊天，取消疑慮，向家屬強調消毒隔離的重要性并取得配合，恢復期指導家屬做好生活和飲食的護理，向患者家屬解釋肝臟是營養代謝的重要器官，肝功能受損時，糖原合成減少，蛋白質，脂肪代謝障礙。合理的飲食可以改善患者的營養狀況，促進肝細胞再生和修復，有利于肝功能恢復[3]494。介紹各項操作，檢查的目的，注意事項，向家屬認真解釋人工肝的原理，費用，取得理解和配合，告知過分焦慮，憂慮，憤怒等不良情緒會造成免疫功能減退，不利于肝臟恢復[3]495。說明家屬的支持是增強產婦戰勝疾病信心的關鍵，指導產婦及家屬做好產后防視，人工喂養，預防接種等。
[參考文獻]
[1] 希夫.希夫肝臟病學[M].9版.北京:化學工業出版社,2006:1146.
[2] 鄭修霞.婦產科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:71,135-136.
[3] 尤黎明.內科護理學[M].4版.北京:人民衛生出版社,2006:242,494-495..
[4] 何仲.婦產科護理學[M].北京:人民衛生出版社,2000:93.
[5] 趙秋利.社區護理學.2版.北京:人民衛生出版社,2006:7,17.
[6] 王方霞.AFLP伴急性肝、腎功能衰竭行血液透析17例護理體會[J].齊魯護理雜志,2007,13(10):56-57.
1 資料與方法
1.1 一般資料：15例患者年齡23～31歲，按病情分為妊娠合并輕度、中度、重度、重癥肝病和妊娠合并脂肪肝。重癥肝病和脂肪肝患者精神萎靡且均有不同程度的牙齦出血，實驗室檢查示血清谷丙轉氨酶和血清膽紅素顯著升高、血小板減少以及血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間延長等。
1.2 麻醉方法：5例選擇硬膜外麻醉，處理上與一般患者無異。余10例重癥肝病和脂肪肝患者選擇氯胺酮麻醉，手術切皮前靜脈給予氯胺酮0.7～1.0 mg/kg，個別患者輔以局麻。常規面罩給氧，待胎兒取出后酌情追加氯胺酮、咪唑安定、丙泊酚、芬太尼等。治療用藥包括給予維生素K1、白蛋白、止血藥、凝血酶原復合物等。手術結束前30分鐘由硬膜外導管注入嗎啡2 mg用于術后鎮痛，對重癥肝病和脂肪肝患者術后采用靜脈內鎮痛。
2 結果
全組所有患者麻醉過程較為平穩，除1例術前確診死胎外，其余新生兒取出后Apger評分皆大于8分。手術歷時1～1.5小時，輕、中、重度肝病患者出血約300～500 ml，重癥肝病和脂肪肝患者出血量約為700～1 000 ml。
3 討論
對于輕、中、重度肝病患者，麻醉處理雖無特殊之處，但重癥患者和脂肪肝患者較為特殊，早期報道孕產婦死亡率在80%以上[1]，目前多數報道在50%以上[2]。氯胺酮是一種具有深度鎮痛，且對呼吸和循環系統影響較輕的靜脈，缺點是精神不良反應多，劑量稍大時，有呼吸抑制的可能性[3]。氯胺酮在美國產科麻醉中使用最廣，它不改變子宮的血流量，雖可迅速通過胎盤，但當劑量小于1 mg/kg時，對新生兒幾乎無抑制作用[4]。當劑量大于此值時，可增加子宮收縮，使新生兒抑制率增加。臨床和動物實驗均證明氯胺酮用于疼痛治療（0.25～0.5 mg/kg）并無明顯損傷肝臟的證據，相反它對遭受低氧性損傷的肝組織卻有保護作用[5]。因此，氯胺酮用于重癥肝病和脂肪肝患者的產科麻醉，不失為一種安全可行的選擇。妊娠合并肝病的產科麻醉體會：（1）充分的術前準備。如術前使用維生素K1、白蛋白等改善肝功能，糾正水、電解質紊亂及酸堿平衡。（2）所有經過肝臟代謝或加重肝臟損害的麻醉用藥應慎重，力求簡單、安全。（3）對于重癥肝病和脂肪肝患者，硬膜外穿刺應視為禁忌，因為此類患者肝功受損嚴重、凝血功能障礙。（4）盡量不選擇氣管內插管全麻，以避免增加術后肺部感染及因全麻用藥累及肝臟。（5）使用包括維生素K1、纖維蛋白原、凝血酶原復合物、冷沉淀以及新鮮血輸入等，注意術中的尿量，在循環穩定的基礎上可適當利尿。（6）適當的術后鎮痛。
參考文獻：
[1] 宋巖峰，樂 杰.妊娠急性脂肪肝[J].國外醫學婦產科分冊，1996，23（1）：24.
[2] 余 江，徐 兵.妊娠急性脂肪肝6例臨床分析[J].中華婦產科雜志，2002，37（6）：363.
[3] 趙新京,王國恩.小劑量氯胺酮鎮痛效果探討[J].中國臨床康復，2002，6（10）：1458.
[4] 安 剛，薛富善. 現代麻醉學技術[M]. 第一版.北京：科學技術文獻出版社，1999，1254.
A：婦女在妊娠后由于受多種因素的影響，可發生一些特發性疾病，如特發性妊娠黃疸；妊娠期急性脂肪肝；圍產期心肌病；死胎綜合癥；妊娠劇吐并發腦病；暫時性甲狀腺功能亢進癥等。了解常見特發性疾病的臨床表現有益于早期診斷、早期治療。
Q：什么是特發性妊娠黃疸？
A：特發性妊娠黃疸臨床主要表現在妊娠中、晚期出現瘙癢、黃疸，分娩后癥狀迅速消失。瘙癢是其首發癥狀，多發生在妊娠28～30周，瘙癢以軀干、下肢、手腳掌等為主，并隨妊娠月份增加逐漸增加，出現全身瘙癢，甚至影響睡眠，持續到分娩。15～60%的特發性妊娠黃疸發生于瘙癢后7～15天，分娩后1周黃疸遂消失。
Q：什么是妊娠期急性脂肪肝？
A：妊娠期急性脂肪肝多發生在妊娠晚期，起病急，病情兇險，病死率較高。臨床表現為突然發生持續性惡心、嘔吐并伴上腹疼痛，厭油食。嘔吐物先為食物，后為咖啡樣物，有明顯的腹脹及全身出血傾向，常伴有不同程度的意識障礙，易發生早產、死胎。
Q：什么是圍產期心肌病？
A：圍產期心肌病是指沒有心臟病，又排除其他心血管疾病，而在妊娠最后3個月或在產后6個月內發生的以累及心肌為主的一種心臟病，因其主要是發生在圍產期，故稱為圍產期心肌病。圍產期心肌病與妊娠密切相關，多與年齡偏大、肥胖、多次妊娠、慢性高血壓、遺傳性疾病等因素有關。臨床表現特點為距分娩期越近，臨床癥狀越明顯。開始表現為咳嗽、呼吸困難、端坐呼吸等典型心力衰竭表現。一般先出現左心衰竭隨后出現右心衰竭，也有出現全心衰竭的。
Q：什么是死胎綜合癥？
A：死胎綜合癥是妊娠期由各種高危因素導致的胚胎或胎兒死亡，并滯留在子宮內超過一個月，出現凝血功能障礙等表現而言。孕婦早期可自覺妊娠反應消失，有時出現不規則陰道出血，子宮明顯小于停經月份，妊娠中晚期覺胎動減少或消失，腫脹，色素沉著逐漸消退，子宮高度和腹圍不增長等表現。
哪些人容易患脂肪肝
1．嗜酒酗酒的人：酒精可使轉運到肝臟的脂肪增加，并減少肝內脂肪的運出。所以長期飲酒及酗酒的人，最易造成酒精性脂肪肝。其病變程度與飲酒(尤其是烈性白酒)總量成正相關。
2．肥胖的人：肥胖者血液中含有大量游離脂肪酸，源源不斷地運往肝臟，引起肝臟脂肪的堆積而造成肥胖性脂肪肝。
3．營養過剩的人和營養不良的人：營養過剩，尤其是偏食葷菜、甜食的人，由于過食高脂、高糖食物，使肝臟負擔增大，干擾了對脂肪的代謝，造成營養過剩性脂肪肝。人為地節食、長時間的饑餓、神經性厭食、腸道病變引起吸收不良、熱能供應不足、蛋白質供應低下，導致脂肪動員增加，大量脂肪酸從脂肪組織釋出進入肝臟，使肝內脂肪蓄積而造成營養不良性脂肪肝。
4．活動過少的中老年人：進入中老年之后，由于生理機能減退，內臟功能退化，代謝功能下降，若活動及體育鍛煉減少，體內脂肪轉化為能量隨之減少，過剩的脂肪易于堆積肝臟而形成脂肪肝。
5．其他：患肝炎、高脂血癥、糖尿病等疾病，藥物中毒、化學物質中毒、孕婦及某些家族性代謝性疾病均可導致脂肪肝。
對脂肪肝的一些疑問
1．脂肪肝是不是病?很多人都認為脂肪肝不是病。事實上，即使是單純性脂肪肝，也比正常肝臟脆弱，更容易受到藥物、工業毒物、酒精、缺血以及病毒感染的傷害，從而導致其他類型肝病的發生。對于超重和肥胖者來說，脂肪肝的出現可能提示“惡性肥胖”，這種人很容易發生高脂血癥、糖尿病和高血壓，最終發生冠心病、腦中風的概率也會顯著增加。因此，要對脂肪肝有足夠的重視，即使是健康查體發現的無癥狀性脂肪肝亦不能掉以輕心，應及時到醫院診治。
2．快速減輕體重是戰勝脂肪肝的法寶嗎?減肥能夠幫助肝內脂肪減少，但是可引起炎癥和纖維化加重，機體代謝紊亂，甚至誘發肝功能衰竭。每月體重下降超過5公斤可導致肝病惡化。因此，減肥治療時必須監測體重和肝功能。
3．保肝藥物有助于緩解脂肪肝嗎?目前國內外尚未發現治療脂肪肝的靈丹妙藥。在脂肪肝的綜合治療中，保肝藥物僅僅是一種輔助治療措施，主要用于伴有轉氨酶升高的脂肪性肝炎患者。如果想永遠和脂肪肝說再見，病人就要高度重視和調整飲食、運動和不良行為。必須指出的是，這些非藥物治療措施需要貫徹終身，否則脂肪肝治好了也會復發。
4．脂肪肝有沒有傳染性?脂肪肝是由于脂肪過多沉積于肝細胞而非病毒性肝炎病毒所致，沒有活的生物介入，因此沒有可能會傳染。
【中圖分類號】R256.12 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004―7484（2013）09―0110―01
近年來妊娠女性生活條件提高，保胎后運動減少導致了不少孕婦早期（3～4月）肝功異常，固有別于妊娠后期急性妊娠脂肪肝，故稱之為妊娠早期代謝性肝病（Early metabolic liver disease in pregnancy）。這些病人1/2左右伴凝血異常，故早期干預治療至關重要。本文對比FDP與維C加B6靜點療效報告如下：
1 一段資料
1.1入選標準：
1.1.1妊娠女性3～4月肝功異常。
1.12排除藥物及病毒性肝炎。
1.1.3超聲排除***及膽囊炎及肝腫瘤。
1.2妊娠特點：本組76例患者第一胎69例，二胎7例。大多為單胞胎兒（72例），5例雙胞胎。
1.3肝功以谷丙轉氨酶（ALT）升高者75例，谷草轉氨酶（AST）升高者73例，谷酰轉氨酶（GGT）升高者74例，幾乎均為2～3種酶同時升高，升高程度正常2～3倍，相少超過5倍以上，蛋白測定21例酶的升高，凝血酶的時間輕度延長17例。合并輕度黃疸11例。59例伴高甘油三酯正常。
1.4B超：42例肝光點**，35例正常肝膽圖像。
1.5治療：隨機將2010年1月至2013年7月治療EMLDP（Early metabolic liver disease in pregnancy）分2組，病情，年齡相仿有可比性。①治療組76例用果糖二磷酸鈉（FDP）10g靜點5天；②對照組67例Vit C2g/天及VitB6200靜點x5天對比肝酶下降程度。
1.6療效：治療組67例5天的74例正常（97.45%），對照組僅21例（31.29%）肝酶正常。
1.7隨訪：本組至今67例分娩胎兒各指標正常，對照組已分娩52例，3例***，2例合并下肢靜脈血栓。
2 討論：妊娠早期，海參及高蛋白過度攝人，加之運動過少，肝脂肪及蛋白過度堆積，導致妊娠早期代謝性肝病。妊娠期用藥十分慎重。太多保肝藥不能使用。僅果糖二磷酸鈉可供使用。（1-3）
谷草轉氨酶（AST）存在肝心肌線粒體代謝性肝病時期升高大于谷丙轉氨酶（ACT）升高幅度。而谷丙轉氨酶存在**漿內，一旦**缺氧升高大于谷草轉氨酶（AST）。谷氨酸轉肽酶在內質網，膽道阻塞或代謝肝酶升高明顯。而果糖二磷酸鈉（FDP）對三酶均有下降作用。如草制品可降低谷丙轉氨酶（ACT），但妊娠禁用。還原****降AST作用較好，妊娠期也不宜使用。（3）
肝酶是人體重要況且固有制造器官，一旦功能受阻導致凝血功能紊亂，凝血早糾正。FDP保肝護心，副作用少，可放心使用。（4）
參考文獻：
[1] 段云 梁韶春 孫纓 非酒精脂肪肝48例臨床分析山東醫藥 2006年，22（9）：47
[2] 王美紅 梁韶春 老年消化疾病治療體會就醫學雜志 2007年，38（12）：16
近年來，糖尿病合并非酒精性脂肪肝的患病率呈逐年上升趨勢。有報道顯示：27％～78％的2型糖尿病患者同時存在非酒精性脂肪肝。同時約有?／3的非酒精性脂肪肝患者合并2型糖尿病或糖耐量異常。然而人們對脂肪肝的認識尚存許多誤區，一些行之有效的防治方法至今未得到很好地實施。為此，當前仍需加強脂肪肝防治知識的宣傳與普及。
誤區一：脂肪肝沒什么，看不看無所謂
隨著B超、CT的普及，周圍人群脂肪肝的檢出率大大增加，而且脂肪肝早期基本沒有什么臨床表現，人們對之越來越不以為然，甚至認為治不治無所謂。那么脂肪肝究竟需不需要治療呢?
近年來，大量的臨床及試驗研究表明：肝細胞中長期堆積的大量脂肪會導致肝細胞的損傷、壞死，造成脂肪性肝炎。而脂肪性肝炎已經明確為隱源性肝硬化和肝癌的前期病變。儲存了大量脂肪的肝細胞，其解毒、代謝糖脂的能力均有所下降。這種狀態下的肝臟要比一般肝臟更脆弱，更容易受到一些藥物、酒精、病毒感染的傷害。由于其代謝糖、脂肪的能力下降，使得體內糖脂代謝發生紊亂，加重糖尿病、血脂紊亂及心腦血管疾病的程度。
因此，脂肪肝的危害不單單局限于肝臟，它與肥胖癥、糖尿病、血脂紊亂及心腦血管疾病有著千絲萬縷的關系。所以，即使是臨床健康體檢發現的無癥狀的單純性脂肪肝，也不能熟視無睹，應該及時到醫院診治。
誤區二：脂肪肝根本治不好
有一些患者曾經用過多種藥物，病情仍然反復，就悲觀地認為脂肪肝根本治不好。其實，單純性脂肪肝是多種因素在肝臟中的早期表現。脂肪肝治療的首要原則就是祛除致病因素和控制原發病。如：酒精性脂肪肝就要戒酒；肥胖性的脂肪肝就應該有效地減少體重和腰圍；糖尿病合并脂肪肝就應該及早治療糖尿病，調整飲食、增加運動，合理用藥。當單純性脂肪肝發展為脂肪性肝炎時，其治療就需半年乃至數年的時間。
因此，對于脂肪肝應該及早診治。有些患者治療效果不明顯，可能是治療不及時或治療方法不恰當或者治療療程不夠。
誤區三：治療脂肪肝應該應用降脂藥
盡管血脂紊亂與脂肪肝有著密切的關系，但是現在臨床上還沒有哪一種降脂藥能夠明顯降低肝臟中脂肪含量。并且，降脂藥物應用不當，不但不會改善脂肪肝，反而有時會加重脂肪肝的病情。其原因可能為，降脂藥將血液中大量的脂質運送到肝臟中，加重了肝臟對脂肪代謝的工作量，這無疑是雪上加霜。
目前認為，如果脂肪肝不合并血脂紊亂，就不要應用降脂藥。若脂肪肝合并有血脂紊亂，就要根據血脂紊亂的原因、程度酌情決定使用哪種降脂藥。對于肥胖、2型糖尿病引起的脂肪肝合并血脂紊亂，如果血脂不是很高，就先不使用降脂藥，而是通過飲食控制、運動治療、減輕體重、調整血糖來降低血脂。對于使用以上方法治療3～6個月，血脂仍未明顯改善者，可以加用降脂藥物，但是要同時配合保肝藥物。有血脂紊亂家族史并且血脂明顯增高的患者，應該使用降脂藥治療。
誤區四：脂肪肝治療使用保肝藥物就行了
臨床上，很多患者都想獲得治療脂肪肝的靈丹妙藥。事實上，國內外西藥治療脂肪肝并沒有什么特效藥。對于肥胖性脂肪肝，通過合理飲食、適當鍛煉等措施減肥比保肝藥物更為有效。對于伴有轉氨酶異常的肥胖性脂肪肝，減肥仍是確保保肝藥物起效的重要前提。
在脂肪肝的治療中，“維生素E、必需磷脂、熊去氧膽酸、還原型谷胱甘肽”等保肝藥物，僅是一種輔助治療措施，主要用于伴有轉氨酶異常的脂肪肝患者。需要引起廣大患者及醫務工作者重視的是患者的飲食、運動及不良行為的糾正。這些非藥物治療措施貫穿脂肪肝治療的始終。
因此，我們要給廣大患者倡導的是，除了藥物治療干預以外，患者一定要了解主動參與治療的重要性，努力糾正不良的飲食及生活習慣，不能簡單地認為治療脂肪肝花錢買藥吃就行了。
誤區五：脂肪肝伴有轉氨酶升高就不要多活動
單純性脂肪肝進一步發展就會出現以轉氨酶升高為主要表現的脂肪性肝炎。值得提出的是：與急性病毒性肝炎不同，肥胖性脂肪性肝炎不需要臥床休息和加強營養，也不需要相應的消毒和隔離措施，反而需要加強鍛煉。可以選擇有氧代謝為主的運動項目，如：中快速度的散步、騎車、爬坡、廣播體操、太極拳等。避免缺氧運動項目，如：足球、短跑等。運動量以中強度為宜，即運動時心率、呼吸加快，微微出汗。運動時間每次不少于30分鐘，每周不少于3次。
運動療法最適合于伴有胰島素抵抗的肥胖性脂肪肝患者，而對于因為惡性營養不良、蛋白質熱量不足、胃腸外營養以及藥物和毒物造成的脂肪肝患者，不適合應用運動療法。妊娠急性脂肪肝和日eYe綜合征等急性脂肪肝患者應該絕對臥床休息。
誤區六：脂肪肝伴有轉氨酶升高就要服用降酶藥
過去臨床上一見到轉氨酶升高就要使用“聯苯雙脂、肝得健、垂盆草沖劑”等降酶藥物。殊不知，這僅僅是自欺欺人的做法：即認為血中的轉氨酶降下去了，就是疾病的好轉，而放松了飲食、運動等基本干預方法，有時會使肝病加重。
對于肥胖性脂肪肝患者，減肥是最好的干預措施。有報道稱：體重每下降1％，轉氨酶下降8．3％；體重下降10％，升高的轉氨酶基本可以恢復到正常水平。而體重居高不下者，轉氨酶持續升高，即使應用降酶藥也是效果不佳。
誤區七：肥胖性脂肪肝患者應該多吃水果少吃肉
長期以來，許多患者認為，得了脂肪肝就是吃肉吃得太多了，就決定以后少吃肉甚至不吃肉，但可以多吃水果。其實這也是不正確的。
生活水平提高后，居民的飲食結構發生明顯變化，糧食消耗量呈下降趨勢，動物性食物成倍增長，導致人體攝入能量的組成發生改變。來自糖類的能量下降，而來自脂肪的能量明顯上升。因此，必須調整居民的飲食結構，應堅持以植物性食物為主，動物性食物為輔，能量來源以糧食為主的傳統食譜，防止西方飲食中“高能量、高脂肪、高蛋白質、低食物纖維”的飲食結構的缺陷，預防脂肪肝、糖尿病等發生。
肥胖性脂肪肝患者的飲食控制原則為：①減少糖和甜食：糖類應嚴格控制，以占總能量約60％為宜。每天供給量為100～200克，但不宜低于50克，糖類過少也可引起因脂肪分解不充分而使酮體產生過多，導致酸中毒。糖類主要通過谷類攝取，避免進含蔗糖類食品和甜食，適當補充蔬菜、低糖分水果。超重的患者應特別注意限制糖類攝入，純糖類食品更應嚴格控制。②控制脂肪和膽固醇：脂肪肝患者，全日食物和烹調油所供給脂肪總量不應超過40克；應適當控制含膽固醇高的食物，如蛋黃等。不宜進食含飽和脂肪高的肥肉、肥禽、油炸糕點，烹調應以植物油為主。⑧適當提高蛋白質的量：通常每天1．0～1．5克／千克。可供給瘦肉、魚、蝦、脫脂奶、大豆制品等。④補充維生素、礦物質和食物纖維：充足的維生素和礦物質能保證機體處于最佳狀態。脂肪肝患者飲食不宜過分精細，主食應粗細雜糧搭配，多食蔬菜、低糖分水果和藻類，以保證食物纖維的攝入。食物纖維可減少能量的吸收，并增加飽脹感，阻斷膽固醇的肝腸循環，減少其再吸收。食物纖維包括纖維素、果膠、木質素等成分。⑤有降脂作用的食品：燕麥、玉米、海帶、大蒜、木耳、蘋果、洋蔥、紅薯、胡蘿卜、芹菜、花菜、蕈菇類、山楂、無花果、檸檬等。
誤區八：一味尋求治療脂肪肝的特效藥
妊娠期特發性黃疸，又叫妊娠期肝內膽汁淤積癥（Tntrahepatic cholestaisis of pregnancy,ICP），是一種與妊娠有關的疾病，多發生于妊娠中、晚期，以皮膚瘙癢及黃疸為特征的重要并發癥，易引起早產、胎兒窘迫、胎死宮內和產后出血等不良結局。是近幾年來導致圍產兒死亡主要原因之一，且發病率呈上升趨勢，易與其他原因引起的黃疸相混淆，現將本院1例報告如下。
1 病例
患者女，27歲，因妊娠8個月，全身皮膚、鞏膜及小便發黃10余天，伴皮膚瘙癢，于2003年3月2日以妊娠病毒性肝炎收入院。
患者妊娠8個月無明顯誘因，近10余天出現全身皮膚、鞏膜及小便發黃，伴全身皮膚瘙癢，感輕度惡心、納差，但食量尚可，無發熱及咳嗽，大便正常。既往無黃疸及右上腹疼痛史；否認肝炎史；發病前無服藥史。出生于黑龍江，25歲結婚，首次妊娠，月經為153~5/30，末次月經為2002年6月30日，家族中無類似黃疸史。
入院查體：T：36.5℃，R：18次/min，P：76次/min，BP：130/85 mm Hg。一般情況好，全身皮膚及鞏膜可見明顯黃染，無蜘蛛痣，心肺無異常。腹部膨隆，肝脾未觸及。宮底臍上五指，軟，無觸痛，胎位LOA，胎心率：140次/min，腹部無移動性濁音，雙下肢無浮腫。
實驗室檢查：入院時肝功：TTT 14 U，TFT（++++），SGPT 135 U，HBsAg(-),AKP 26金氏單位，A/G=3.5/2.9，II 36 U，凡登白直接迅速反應，血尿便常規均正常。
入院后給保肝休息治療，一般情況好，與4月5日平產一健康男嬰，以后全身黃疸逐漸消退，至產后兩周，黃疸完全消退，復查兩次肝功均正常。
4月12日查TTT 7 U,TFT(+),SGPT正常，II6 U，AKP（-），HBsAg(-)。
4月26日查TTT 6 U,TFT(-)，SGPT正常，II4 U，AKP（-），HBsAg(-)。
2 討論
發生于妊娠期間的黃疸并不少見，大概由于下列幾種原因：妊娠并發膽道感染，病毒性肝炎，妊娠中毒癥，藥物性黃疸，原發性妊娠脂肪肝，妊娠特發性黃疸等。
妊娠中毒癥，以高血壓、水腫、蛋白尿為主要表現，不難和本病區別，本病出現于妊娠中、后期，除皮膚瘙癢外，其他感覺癥狀輕微。血清絮狀直接反應常為陰性，轉氨酶正常或輕度異常，黃疸且多在產后迅速消退，母子預后良好，均有助于與妊娠病毒性肝炎相區別。妊娠并發膽道感染者，常有多次膽絞痛發作既往史，墨菲氏征陽性，有時捫及腫大之膽囊，腹部平片及膽囊造影，或“B”超則有助于診斷；藥物性黃疸則必須于發病前有服藥史，妊娠期服用某些藥物，如四環素等，可損害肝臟，引發藥物性黃疸。原發性妊娠脂肪肝則有以下特點：多見于首胎妊娠第30~40周內，則有不同程度的妊娠水腫，蛋白尿或高血壓，無誘因的惡心嘔吐，繼而出現嚴重的出血傾向，如齒齦、皮膚、陰道出血，咖啡樣嘔吐物或嘔吐鮮血；血清直接膽紅素定量為10 mg左右，而尿膽紅素陰性，血清絮狀反應陰性，昏迷程度、黃疸程度、肝進行性縮小一般都不及暴發性肝炎嚴重，急性腎功能不全出現較早，超聲波可見典型的脂肪肝波型。
妊娠特發性黃疸的發病機理，目前尚不十分清楚［1］。多數學者認為可能與妊娠后肝臟對胎盤合成大量的類固醇激素敏感有關；亦有人認為，妊娠期卵巢與胎盤上的微粒體，能將一些中性碳19-甾體進行芳香化，以形成雌二醇與雌三醇等醇類甾體，此類激素可抑制毛細膽管膜上的Na-K-ATP酶類，并抑制膽紅素與膽鹽的排泄，影響毛細膽管的通透性，使膽汁中水分外滲，致膽汁稠粘形成膽栓，引起肝內膽汁淤積，當肝功能受到一定程度的影響時，就可出現黃疸。又由于膽鹽存積于皮下，刺激感覺神經末梢，就產生了瘙癢癥狀。手掌和腳掌是瘙癢的常見部位，多持續到分娩。妊娠期特發性黃疸有家族性的特點，常常母女或姐妹都會發病。本病國內發生率約為2%~4%。口服避孕藥后出現的黃疸是與之相似的臨床綜合征，停藥后黃疸于數天或數周內消退，再次用藥常引起黃疸再發［2］。
妊娠期特發性黃疸于妊娠中期或后期發病，首發癥狀，通常為先皮膚瘙癢，繼之出現黃疸，少數病例可有惡心，腹脹乏力，但一般情況及肝功能良好，隨妊娠進展，瘙癢和黃疸加重，血清膽紅素以結合膽紅素為主，堿性磷酸酶升高，膽固醇及三酰甘油也可升高，轉氨酶少數輕度升高，瘙癢和黃疸通常于產后1~2周可自行消退。黃疸常在再度妊娠時重新出現。肝活檢示輕度灶性膽汁淤積，無肝細胞壞死，因此預后良好，亦無肝功能持久損傷。
本病的主要危害在于對圍產兒的不良影響。膽酸可以刺激子宮及蛻膜釋放前列腺素，過早激發子宮收縮，引起早產。資料顯示，本病引起的早產發生率約為36%。由于膽酸的影響還可引起胎盤絨毛間隙體積減少、滋養細胞水腫等病理改變，造成母兒間氧和營養物質交換的障礙，導致胎兒宮內發育遲緩、胎兒宮內缺氧，甚至可發生胎死宮內的嚴重后果。胎兒的宮內死亡常常是突然發生的，難以預測。資料顯示，本病圍產兒的死亡率約為正常妊娠者的6~10倍。由于本病對圍產兒的嚴重危害，已將本病列為高危妊娠，以引起人們對它的重視。在對胎兒的嚴密監護下，適時終止妊娠可降低圍生兒死亡率［3］。
妊娠期特發性黃疸的藥物治療［4］中思美泰（S-腺苷-L-蛋氨酸）被公認是治療妊娠期特發性黃疸的有效藥物，對母嬰無不良反應，另外地塞米松能通過胎盤抑制胎兒腎上腺分泌硫酸脫氫表雄酮（DHAS），從而降低血中雌激素水平，以減輕膽汁淤積的病理變化，同時可促進胎肺成熟。皮膚瘙癢甚者可用抗膽堿能藥物及消膽胺治療。維生素K1作為輔助因子參與肝內凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅳ、Ⅹ的合成，可預防產后出血。
參考文獻
［1］ 劉曉巍，吳連方.妊娠期黃疸的病因和診斷.實用婦產科雜志，2002，18（1）：3-4.
［2］ 李巖，趙頌今，李熙霞.妊娠期特發性黃疸3例報道.中原醫刊， 1996，23（6）:23-24.
我院2000年10月~2005年1月共收治妊娠合并重癥肝病患者12例（重癥肝炎8例，急性脂肪肝4例），就產時的搶救護理報道如下。
1 臨床資料
本組12例，年齡23~34歲，平均28歲。初產婦8例，經產婦4例，孕29~41周。分娩方式：剖宮產及全子宮切除7例，陰道分娩4例，陰道分娩加子宮切除1例。胎嬰情況：死胎3例，死胎及畸形2例，新生兒重度窒息3例，新生兒良好4例。
2 搶救與護理
2.1 產前護理：迅速成立搶救小組，備好急救物品及藥物，做好搶救準備，遵醫囑做好各項化驗檢查，特別要備好大量新鮮血和凍血漿。注意觀察孕婦精神狀態及神經系統變化，嚴密監測血壓，因妊娠期肝病患者約40%合并妊高征，妊高征本身有不同程度的肝損害[1]。本組有4例合并妊高征，其中2例僅以血壓高就診。密切注意產程進展及胎心監測，妊娠合并重癥肝病胎盤功能低下影響胎兒發育，易導致宮內窘迫，本組有5例胎兒宮內窘迫。做好術前準備，發現病情變化，立即報告醫生。
2.2 產程監測及護理：臨產后嚴密觀察產程，注意產程進展。重度肝炎患者普遍產程進展加快，本組5例陰道分娩，產程平均4.6小時。注意監測胎心音，最好持續胎兒電子監護，如有宮內窘迫，應及時處理。盡早做接生準備，并盡量縮短第二產程以減少機體疲勞耗氧，并注意保護會陰，盡量減少損傷，認真檢查胎盤、胎膜情況，會陰縫合徹底止血完善，以免滲血形成血腫，必要時陰道填塞凡士林紗球。
2.3 出血傾向：重癥肝炎患者肝功能受損，導致肝臟合成的多種凝血因子缺乏，出現凝血功能障礙，肝炎患者其本身或其復合物能損傷組織、血管內皮，進而激活血液的內凝系統，引起微血栓形成而誘發DIC，導致廣泛而嚴重的出血，是致死的重要原因[2]。注意出血傾向及產后宮縮、陰道流血情況。正確估計出血量，用彎盆墊于產婦臀部收集血液，觀察血液能否凝固。持續按摩子宮，應用宮縮劑持續靜脈滴注，每10~30分鐘記錄宮縮及流血情況，使搶救正確及時，不致延誤時間。本組有5例陰道分娩，4例產后出血800~4 000ml，1例持續出血不止行子宮全切術。
2.4 輸液：因凝血功能障礙不能行頸靜脈或鎖骨下靜脈穿刺
時，在外周靜脈用16~20號套管針或留置針開放2~3條靜脈通道，最好一次穿刺成功。分娩前補充維生素K1、凝血酶原復合物、凍血漿或人血白蛋白，盡快糾正凝血功能。分娩后陰道大量出血，應根據血壓、心功能情況，加壓輸注新鮮血和血漿、平衡液、縮宮素、護肝藥等，保持水、電解質、酸堿平衡。若輸液過多會增加心、腎負擔，易發生肺水腫、腦水腫。遵醫囑按時按量按質輸入液體是搶救成功的關鍵。
2.5 監測生命體征：進行第二產程，搶救小組成員分工合作，一人監測生命征，一人執行醫囑，一人接生處理，一人專門記錄，做到有條不紊進行。持續氧氣吸入，嚴密觀察神志、呼吸、心律、血壓，如血壓低，出血多出現休克，產婦取平臥位，頭偏向一側并注意保暖。應留置尿管每30分鐘記錄1次尿量，如發現少尿或無尿時，在補足血容量后靜脈注射速尿，防止肝腎綜合征，如仍無尿，應及時進行血液透析。
2.6 新生兒處理：做好圍生兒的搶救工作，新生兒按特嬰護理，盡早注射乙肝高效免疫球蛋白和乙肝疫苗。嬰兒以人工喂養為宜。
2.7 消毒隔離：產婦肝功能嚴重損害，肝臟的解毒功能降低，機體免疫力低下，因此要嚴密消毒隔離，嚴格無菌制度，醫護操作用物盡量用一次性用品，用后焚燒處理，杜絕交叉感染和院內感染。
3 護理體會
3.1 妊娠合并肝病是孕產婦合并癥中極為兇險的一種疾病，尤其重癥肝炎和急性脂肪肝，孕產婦和胎兒死亡率均很高。妊娠合并重肝多數是由急性或慢性肝炎發展而來，我國HBsAg攜帶者約10%[2]。本組7例為HBsAg攜帶者，有消化道癥狀伴黃染10例，均在入院前1~2周出現癥狀，但未及時就診。早就診、早治療、及時終止妊娠是搶救成功的關鍵。
3.2 妊娠合并重癥肝病及時剖宮產終止妊娠是一種有效的治療手段，病情嚴重、凝血功能障礙時考慮同時子宮切除，往往是搶救成功的關鍵。但有些病例就診過遲，產程進展快，考慮死胎畸形等因素未行剖宮產，本組5例陰道分娩者，有4例到產科就診時已出現規律宮縮，宮口已開大甚至開全。對這種病例應盡快認識、診斷，及時抽血檢查，開放靜脈通道，補充凝血因子、新鮮血和血漿；正確處理產程，促進宮縮，正確估計出血量，維持出入量及酸堿平衡，防止產后大出血、DIC、肝腎功能衰竭等并發癥，是減少死亡率的重要措施。
3.3 做好初級衛生保健，提高監測水平：本組有8例來自農村，其中5例從未產檢，3例未定期產檢。所以要加強初級保健，提高認識，對不適宜妊娠要及時終止妊娠，繼續妊娠要加強監護、檢查，是減少母嬰死亡率，保障母嬰安全的一項重要措施。
參考文獻：
[1] 宋巖峰，黃惠娟，何曉寧，等.妊娠合并肝病分娩方式的探討[J].西南國防醫藥，2004，6（1）：4.
