時間：2022-04-10 21:23:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇妊娠期，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
妊娠期牙齦炎的高發原因
妊娠期牙齦炎是指婦女在妊娠期間，由于女性激素水平升高，原有的牙齦慢性炎癥加重，使牙齦腫脹或形成齦瘤樣的改變（圖1，2），分娩后其可以自行減輕或消退。這里需要解釋一下什么是慢性牙齦炎，慢性牙齦炎指細菌堆積在牙面上，釋放各種內毒素刺激牙齦，產生牙齦炎癥。患者自覺刷牙或咬硬物時牙齦出血，同時有可能伴有牙齦局部癢、脹等不適癥狀以及口臭。
需要強調的是，妊娠本身不會引起牙齦炎癥，但是對于本身不注意口腔衛生維護，致使大量菌斑牙石堆積于齦緣附近而引起牙齦炎的患者，妊娠后體內性激素水平升高，牙齦對局部刺激的反應增強，可使原有的牙齦慢性炎癥加重。有大量研究發現牙齦是女性激素的靶組織，隨著妊娠的不斷推進，血液中的性激素水平不斷升高，它可以促進牙齦毛細血管擴張充血，血管通透性增加，炎癥細胞和液體滲出增加，加重了牙菌斑所引起的炎癥反應。同時，女性激素的不斷增加還可以幫助中間普氏菌的生長，這類細菌會導致牙齦炎癥。
預防和控制妊娠期牙齦炎的重要性
預防和控制妊娠期牙齦炎，可以阻止牙周疾病進一步發展形成牙周炎。牙周炎是一類更嚴重的由牙菌斑引起的牙周組織感染性疾病，它可以引起牙齒支持組織破環，導致患者早期拔牙。同時有大量研究表明牙周組織周圍的細菌可以釋放入血，通過血液循環傳播至母體子宮，進而刺激機體產生前列腺素。前列腺素可以引起子宮收縮，促進分娩。因此，未加控制的牙周組織炎癥還有可能導致早產以及低出生體重兒，會對孕婦以及胎兒的健康產生影響。
如何預防妊娠期牙齦炎
應該讓育齡期婦女充分認識到妊娠期牙齦炎是由于菌斑導致的，性激素水平的升高只是起到一個放大作用。在懷孕前應該進行詳盡的口腔檢查，如患有牙齦炎癥應及時牙周潔治，控制牙齦炎癥。在整個妊娠期應該加強口腔衛生，嚴格控制菌斑。掌握正確的刷牙方式，每天刷牙兩到三次。養成早晚使用牙線的習慣，可輔助使用不含酒精的漱口水。有孕吐的患者在孕吐后，建議馬上使用清水或蘇打水進行漱口，避免馬上刷牙。對于一刷牙就要引起孕吐的患者，建議先使用清水漱口，然后使用不涂有牙膏的牙刷進行刷牙，刷牙后使用含氟的抗菌性漱口水漱口，同時定期進行口腔檢查。
如何治療妊娠期牙齦炎
針對妊娠期牙齦炎，通常進行牙周的基礎治療，即齦上潔治以及齦下刮治，治療時機通常在妊娠4～6個月的相對安全期進行。目的是去除一切局部刺激因素，如菌斑、牙石以及不良修復體等。由于患者處于妊娠期以及牙齦極易出血，所以操作者首先應特別仔細，動作輕柔，減少患者的疼痛與不適。其次，應該認真做好口腔衛生宣教工作，讓患者認識到菌斑控制的重要性。對于體積較大的妊娠期牙齦瘤患者，若已妨礙進食，在徹底清除局部刺激物的情況下可以考]手術切除，但務必做好患者的安撫工作，減少患者的疼痛與恐懼，同時選在妊娠4～6個月的安全期進行，以免引起流產和早產。
1臨床資料
1.1一般資料50例妊娠期高血壓疾病患者年齡為26-40歲，平均33.5歲，其中7例為經產婦，43例為初產婦，發病最早的為孕12周，36周前發病者為28例。
1.2終止妊娠時間輕度，中度妊娠期高血壓30例，先兆子癇12例，重度子癇前期6例，其中2例死胎及時終止妊娠，其他46例新生兒全部存活，其中4例胎兒為早產兒，經新生兒治療好轉出院。2例產前子癇分別在34周和33周終止妊娠，產后2例胎兒宮內發育遲緩，為低體重兒，均及時轉院治療，預后良好。
1.3分娩方式及結果50例妊娠期高血壓疾病患者中，剖宮產32例，18例經陰道分娩，15例采取側切胎吸。2例死胎分別于26周和28周胎死宮內。
2討論
妊娠期高血壓疾病是常見的妊娠期特有疾病，對于孕婦及胎兒的危害極大，其好發因素與年齡，產次有關[1]：初產婦，孕婦年齡小于18或大于40歲，多胎妊娠，妊娠期高血壓病史及家族史等因素。
本文50例除7例為經產婦外，其余為初產婦，平均年齡為33.5歲，另外妊娠期高血壓疾病中初產婦比例升高，年齡年輕化，可能與當前實行計劃生育，經產婦，多產婦減少有關。
妊娠期高血壓疾病主要病理改變是全身小動脈痙攣，導致各臟器的血流不暢及血供不足，以致組織缺氧，尤其是子宮胎盤血流量明顯減少，使胎兒慢性缺血缺氧，發育遲緩，甚至胎死腹中。病程愈長，對胎兒影響愈大。本文50例，36周前發病者有2例胎死宮內，2例低體重兒，而36周后發病者，新生兒全部存活。妊娠期高血壓疾病的治療，輕度以鎮靜為主，中，重度以解痙為主，輔以鎮靜，必要時降壓，如血液濃縮可考慮擴容，如有全身水腫，腿水腫，腦水腫等時，可以給與利尿，本文50例妊娠期高血壓疾病患者經積極治療，病情均得到有效控制。
終止妊娠時間，原則是：1，妊娠大于或等于36周，胎兒成活，產前子癇經治療12-24小時無明顯效果者；2，妊娠期36周，胎盤功能減退，胎兒成熟，終止妊娠；3，胎盤功能嚴重低下者，不應過分強調周數，本文中的26周和28周胎死宮內的患者如果在胎死宮內前終止妊娠，胎兒還有存活的可能；4，經治療病情繼續惡化者。
我院2000年1月～2007年6月收治妊娠期急性闌尾炎18例，現分析如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料：本組年齡22～33歲，初產婦9例，經產婦9例。其中妊娠小于28周11例，28～37周7例。本組患者均有持續性腹痛癥狀，其中以右下腹痛多見，4例呈轉移性。伴有嘔吐11例，發熱9例。均有右側腹部壓痛、反跳痛，而腹肌緊張不明顯。確診時18例患者白細胞均>10×109/L，分類N＞0.8；10例患者白細胞>18×109/L，其中最高達31.7×109/L，N 0.93。
1.2 治療方法：16例患者行闌尾切除術，2例單純性闌尾炎患者因臨床癥狀輕或拒絕手術采取保守治療。
2 結果
本組出現先兆早產癥狀14例，其中妊娠＜28周7例，＞28周7例，均用硫酸鎂保胎3～5天后宮縮停止，無產婦及胎兒死亡。術后病理證實急性化膿性闌尾炎13例，闌尾穿孔8例。
3 討論
3.1 妊娠期闌尾炎的病理生理：妊娠期闌尾炎的原因比較明確，一是闌尾管腔阻塞，二是細菌入侵和定殖，闌尾管腔的阻塞是主要和最常見的病因。婦女并未因妊娠而增加闌尾炎的發病率，但是妊娠時逐漸增大的子宮使闌尾不斷往外往上移位，使闌尾管腔受壓，進而使闌尾腔出現阻塞，這時孕婦如果出現胃腸道功能紊亂，細菌則更容易定殖并繁殖于遠端的闌尾腔內，闌尾管腔阻塞后，闌尾仍繼續分泌黏液，腔內壓力升高促使炎癥加劇，闌尾腔內的細菌分泌內毒素和外毒素，損傷黏膜上皮并導致黏膜潰瘍，細菌穿過潰瘍進入闌尾肌層，闌尾壁間質壓力升高，妨礙動脈血運，致闌尾缺血，最終造成化膿、梗塞和壞疽甚至穿孔。
3.2 妊娠期闌尾炎的診斷：在妊娠早、中期闌尾炎的臨床表現與非妊娠婦女闌尾炎并無差異。隨著妊娠月份的增大，盲腸和闌尾被逐漸膨大的子宮向上向外側推移，妊娠20周時闌尾就可處于髂嵴連線以上。故患急性闌尾炎時腹部疼痛和壓痛的位置較非妊娠婦女為高，腰大肌實驗和直腸指檢也常為陰性。由于大網膜被子宮推壓，在闌尾發生炎癥時而不能下移將其包裹局限，使感染擴散。且由于膨大的子宮使腹肌高度伸展，腹壁變薄松弛，常常無反跳痛和肌緊張。因其壓痛部位的變異和腹肌緊張不明顯，使妊娠期診斷闌尾炎的困難加大，特別是妊娠晚期和后半期。因此，妊娠合并闌尾炎診斷，主要依據變異的壓痛部位。Bryan實驗和Alder實驗有助于診斷。妊娠期白細胞記數呈生理性增加，有礙于妊娠期闌尾炎的診斷，但白細胞增至18×109／L或分類記數中性粒細胞＞0.80有臨床意義（本組中10例患者白細胞在18×109／L以上，中性粒細胞均＞0.80）；白細胞持續低于10×109／L可排除急性闌尾炎；另外用B超診斷準確性為80～97.8%[1]，以早、中孕期效果好，急性闌尾炎時，闌尾呈低回聲，管狀結構，壓之形態不改變，較僵硬，橫切面似同心圓的“靶”樣圖像，闌尾直徑≥7 mm。B超對壞疽性和穿孔性闌尾炎則因局部積液和腸麻痹脹氣影響診斷，但B超有助于鑒別異位妊娠卵巢扭轉，輸尿管結石，胃十二指腸穿孔等。X線平片、CT、MRI對闌尾炎診斷價值不大，但對腸梗阻、胰腺炎、卵巢囊腫蒂扭轉等疾病鑒別診斷有一定的意義，但出于對胎兒的考慮，一般不用。
3.3 妊娠期急性闌尾炎的治療：妊娠期急性闌尾炎更應強調早期診斷，合理用藥，及時手術治療的基本原則。無論妊娠期限和病變的程度如何，一旦確診，均應立即手術。手術和切口的選擇：受闌尾上移和膨大子宮的影響，妊娠期急性闌尾炎的手術和切口與非妊娠婦女有所不同。以闌尾顯露良好，且不多牽拉子宮為原則。妊娠早期我們仍采用仰臥位和右下腹麥氏點斜切口。妊娠中、晚期采用向左30～40度仰臥位，使子宮因重力關系自然左移，既避免了子宮對下腔靜脈的壓迫，又增大了右側腹腔間隙。切口采用側腹部切口，以壓痛最明顯處為中心，取與腹外斜肌肌纖維平行的斜切口，此切口恰為右腰腹部與子宮間空虛處，便于手術顯露，并減少對子宮的刺激。本組中的手術病例均采用上述方法進行，均很順利。以下情況選擇先行剖宮產：（1）術中暴露闌尾困難；（2）闌尾穿孔并彌漫性腹膜炎致使盆腔感染嚴重，子宮及胎盤已有感染征象；（3）近預產期或胎兒基本成熟，胎兒已具有體外生存能力。繼續妊娠者闌尾切除術后最好不放腹腔引流，以減少對子宮的刺激，防止流產或早產[2]。本組中1例急性化膿性闌尾炎并穿孔，術后放置引流，出現先兆早產予保胎治療，術后30小時拔除。術后合理應用抗生素，控制感染，保胎，支持及對癥治療，按時換藥，配合理療，鼓勵早期下床活動，減少腸粘連的發生。
參考文獻：
[1] 唐良萏，李佳平. 妊娠中晚期合并外科急腹癥21例分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志，2003，19（9）：535.
【關鍵詞】 急性腎損傷；妊娠期；臨床特點；病因
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.10.059
急性腎損傷（acute kidney injury， AKI）原來被稱作急性腎衰竭（acute renal failure， ARF）， 是一種臨床常見危重病癥， 致病原因非常多， 有研究表明， 急性腎臟損傷在醫院內的平均發生率為5.7%， 死亡率較高， 可達60.3%[1]。妊娠期急性腎損傷多數是由先兆子癇、微血管性病變等一些嚴重的妊娠期疾病所引起， 是妊娠期一種危及母嬰生命的高危并發癥， 有報道顯示其導致的孕產婦死亡率可高達16%～42%[2]。由于妊娠期急性腎損傷的臨床病因較為復雜， 對母嬰危害較大， 因此能夠及時發現病因并采取恰當的處理方法來治療就顯得非常重要。現就焦作市婦幼保健院2006年2月～2015年3月收治的11例急性腎損傷患者進行總結， 現分析報告如下。
1 資料與方法
1. 1 一般資料 選取焦作市婦幼保健院2012年4月～2015年3月收治的11例妊娠期急性腎損傷患者， 年齡22～39歲， 平均年齡30歲， 孕周8～42周， 初產婦5例， 經產婦6例。11例患者中， 有6例是由于患妊娠高血壓疾病引起的， 占54.6%；有1例是由于患妊娠期急性脂肪肝（AFLP）引起的， 占0.9%；有4例是由于患急性腎小管壞死引起的， 占36.4%。
1. 2 診斷標準 參照2012年3月改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）確立的最新AKI診斷標準：48 h內血清肌酐水平升高≥0.3 mg/dl（≥26.5 μmol/L）或≥基礎值的1.5倍， 且明確或經推斷上述情況發生
1. 3 治療方法 AKI的治療方法主要有對因治療、對癥支持治療和血液凈化治療。①對因治療。根據發病原因， 積極治療， 對于病情嚴重的立即終止妊娠， 解除引發AKI的病因， 促使患者癥狀消失。如對于出現血容量不足的患者， 應立即止血， 盡快積極補充血容量。②對癥支持治療。根據患者的癥狀， 采取禁用腎毒性藥物， 糾正水、電解質、酸堿平衡失調， 并需嚴密監測患者腎功能和電解質的變化， 若癥狀得到不控制， 還需要在必要的時侯進行行子宮切除術， 防止AKI的進一步發展[3]。③血液凈化療法。該方法是治療AKI的一個重要組成部分， 包括腹膜透析（peritoneal dialysis， PD）、間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy， IRRT）和連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy， CRRT）。
2 結果
2. 1 臨床表現
2. 1. 1 尿量減少 11例患者在發病數小時后都出現了少尿或無尿癥狀， 其中9例患者出現尿量
2. 1. 2 氮質血癥和液體平衡紊亂 11例患者的尿氮素值（BUN）上升>8.93 mmol/（L?d）（25 mg/dl）， 出現了氮質血癥， 其中有9例出現了消化道癥狀等尿毒癥， 占81.8%；有1例出現了肺水腫的癥狀和體征， 占9.1%；1例發生了臟器衰竭， 占9.1%。
2. 1. 3 電解質紊亂 11例患者中， 有1例出現了高鉀血癥， 占9.1%；有5例出現了高磷血癥， 占45.5%；4例出現了高鎂血癥， 占36.4%；1例出現了低鈉血癥， 占9.1%。
2. 2 治療情況及結局 11例患者都進行了相應的內科保守治療， 其中5例采取了對因治療， 4例采取了對癥支持治療， 2例進行了透析治療。11例患者中有6例終止了妊娠， 占54.5%， 3例自行陰道分娩， 占27.3%， 2例引產， 占18.2%；有8例出現了新生兒窒息， 發生率為72.7%；新生兒死亡5例， 死亡率為45.5%。
3 討論
妊娠期急性腎損傷在妊娠早、中、晚期均有發生的可能性。因為在妊娠期間， 孕婦的很多器官會產生一定的生理變化， 而且這些生理改變會持續整個妊娠期， 直至產后4個月才會恢復到基礎水平[4， 5]。在妊娠期間， 伴隨著胎兒的成長， 其腎臟的長度和重量都會增加， 腎小球濾過濾明顯升高， 腎臟的負擔也會不斷增大， 極易影響其腎功能的改變， 可引發急性腎損傷， 特別是原有慢性腎臟病的患者， 妊娠時更易合并急性腎損傷。
妊娠期急性腎損傷的病因較為復雜， 重癥感染和缺血是引起妊娠期急性腎損傷的主要病因。不同時期常見的病因分別為：妊娠早期多見于感染性流產引起的敗血癥或者嚴重的妊娠反應劇烈嘔吐導致的脫水等；妊娠中晚期常見于胎盤早剝、宮內死胎延滯、嚴重宮內出血或彌散性血管內凝血、膿毒血癥、肺栓塞和子癇等；妊娠期急性高血壓、妊娠期急性脂肪肝、血栓性微血管病等妊娠期合并癥也經常會引發妊娠急性腎損傷。
由于妊娠期婦女的生理變化， 非妊娠患者的急性腎損傷診斷標準并不適用于妊娠患者， 因此， 在診斷和治療時， 必須熟悉妊娠期婦女各器官的變化特點， 特別是要考慮腎臟的生理變化， 在堅持常規處理的基礎上， 盡早作出正確的診斷， 針對不同病因采取不同的治療方案， 減少妊娠婦女腎臟的永久性損害[6]。
綜上所述， 妊娠期急性腎損傷是妊娠期的并發癥， 病因多樣、危害嚴重， 若得不到及時準確的診治， 不但直接關系到分娩結果， 而且還會影響到母嬰的生命安全。由于其診斷和治療涉及到婦產科、內科、新生兒科等多個學科， 因此， 對于妊娠期急性腎損傷患者， 需要各學科團結協作， 及時準確診斷， 積極查找病因， 制定科學合理的治療方案， 確保孕婦和新生兒的健康和生命安全。
參考文獻
[1] 王海燕.腎臟病學.第3版.北京：人民衛生出版社， 2012： 2282-2285.
[2] 劉鳳萍， 李潔， 劉鳳娟.妊娠合并急性腎損傷的臨床分析.中國醫藥指南， 2012， 5（13）：149.
[3] 李英. 妊娠期急性腎損傷的處理策略.中華腎病研究電子雜志， 2013， 6（11）：6-10.
[4] 寧耀貴， 徐顥， 羅維遠， 等.妊娠相關性急性腎損傷的研究進展. 中國全科醫學， 2015， 18（4）：479- 482.
[5] Ali A， Ali MA， Ali MU， et al. Hospital outcomes of obstetrical-related acute renal failure in a tertiary care teaching hospital. Ren Fail， 2011， 33（3）：285- 290.
妊娠期高血壓疾病是妊娠期特有的疾病。包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢高血壓合并子癇前期及慢性高血壓，常發生于妊娠20周以后，臨床表現為高血壓、蛋白尿、水腫為特征，并伴有全身多臟器損害；嚴重時出現抽搐，昏迷，甚至母嬰死亡。 該病嚴重威脅著母嬰健康，目前仍為孕產婦及圍生兒病死率的主要原因之一。
1病因及發病機制
目前認為子癇前期-子癇的發病起源于胎盤病理生理改變，進一步導致全身血管內皮細胞損傷，后者引起子癇前期的一系列臨床癥狀。目前主要有遺傳說、免疫不良說、胎盤缺血說和氧化應激反應說等原因。高危患者人群包括初產婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲、多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史、慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂綜合征、糖尿病、營養不良、低社會經濟收入等。
2種類及臨床表現
妊娠期高血壓疾病主要有妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、妊娠合并慢性高血壓病等幾種。妊娠期高血壓患者高血壓在妊娠期出現，并于產后12周內恢復正常，尿蛋白減號，患者可伴有上腹部不適或血小板減少，產后可確診；子癇前期在妊娠20周后出現高血壓，且尿蛋白加號，可伴有上腹部不適、頭痛、視力模糊等癥狀。重度子癇前期的孕產婦患者中樞神經系統異常表現，視力模糊、頭痛、頭暈，嚴重者神志不清、昏迷等，出現肝包膜下血腫或肝破裂的癥狀，上腹部不適或右上腹持續性疼痛等，肝細胞損傷，血清轉氨酶升高，血壓表現收縮壓高于160mmHg或舒張壓高于110mmHg，血小板減少，少尿且蛋白尿嚴重超高，患者出現肺水腫、腦血管意外、血管溶血，出現凝血功能障礙，胎兒生長受限或羊水過少。子癇，指子癇前期孕產婦出現抽搐，且不能用其他原因解釋的患者。子癇患者臨床表現眼球固定，瞳孔散大，頭偏向一側，牙關緊閉；口角及面肌顫動，數分鐘全身及四肢肌強直，雙手緊握，雙臂曲屈，迅速發生強烈抽動。抽搐時呼吸暫停，面色眼青紫。產前子癇發生在妊娠晚期或臨產前，產時子癇發生在分娩過程中，產后子癇，多發生在產后48h內。慢性高血壓并發子癇前期，高血壓婦女于妊娠20周以前無蛋白尿，若孕20周后出現尿蛋白升高，或妊娠20周前突然出現尿蛋白增加、血壓進一步升高、或血小板減少。妊娠合并慢性高血壓病，妊娠前或妊娠20周前檢查發現血壓升高，但妊娠期無明顯加重，或妊娠20周首次診斷高血壓持續到產后12周以后。在臨床上，妊娠期高血壓疾病應與慢性腎炎合并妊娠相鑒別，子癇應與癲癇、腦炎、腦水腫、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。
3治療
妊娠期高血壓疾病治療的基本原則是鎮靜、解痙、降壓、利尿，適時終止妊娠。一般妊娠高血壓患者需要休息，可住院也可在家治療保證充足睡眠 ，取左側臥位，可減輕子宮對腹主動脈、下腔靜脈的壓迫，使回心血量增加，改善子宮胎盤的血供。對于精神緊張、焦慮或精神欠佳者可給予鎮靜劑，密切監護母兒狀態，間斷吸氧。飲食應包含充足的蛋白質、熱量，不限鹽和液體，全身水腫應限制食鹽。子癇前期患者要住院治療，防止子癇及并發癥發生。治療時解痙藥物首選硫酸鎂，能夠有效地預防和控制抽搐，解除血管痙攣，減少血管內皮損傷。用藥時首次負荷25%硫酸鎂20mL溶于25%葡萄糖液20mL緩慢靜注，10分鐘以上完成，繼而靜點25%硫酸鎂60mL+ 10%葡萄糖液1000mL，1～2g/小時，25～30g/日。用藥過程中監測血清Mg++濃度。用藥前和治療中應嚴密觀察膝腱反射，呼吸及尿量，如出現中毒癥狀，立即靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10mL。 鎮靜藥物選擇安定，具有鎮靜、抗驚厥、催眠和肌肉松弛的作用。5mg 每日三次或10mg肌注/靜推，對重癥患者10～20mg。當舒張壓高于110mmHg或收縮壓高于140mmHg時，應使用降壓藥物，以延長孕周或改變圍生期結局，預防腦出血和子癇的發生。選擇降壓藥物應對胎兒無毒副作用，降壓又不影響胎盤胎兒血供，避免血壓急劇下降或下降過低。可選擇肼屈嗪、拉貝洛爾、心痛定、甲基多巴等。子癇的處理應首選硫酸鎂控制抽搐，用甘露醇降顱壓，血壓過高時給予降壓藥，糾正缺氧和酸中毒，終止妊娠，護理時環境要安靜、安全 ，避免聲光刺激，嚴密觀察病情。
4適時終止妊娠
一是子癇前期患者經積極治療24～48小時無明顯好轉者；二是子癇前期患者孕周已超過34周，或者子癇前期患者孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒已成熟者；三是子癇前期患者，孕齡不足34周，胎盤功能減退，胎兒未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠；四是子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。 引產：適用于病情控制后宮頸條件成熟者，第一產程應嚴密觀察產程進展狀況，保持產婦安靜和充分休息。第二產程應以會陰后側切開術、胎頭吸引或低位產鉗助產縮短第二產程。第三產程防止產后出血。剖宮產：適用于有產科指征者：宮頸條件不成熟，不能在短時間內陰道分娩者；引產失敗者；胎盤功能明顯減退或已有胎兒窘迫者。產后24小時至產后10天仍有發生子癇可能，應嚴密觀察與防治，注意產后子癇的預防。
總之，妊娠期高血壓疾病是妊娠所特有的疾病，病變為全身小血管痙攣；臨床表現主要為高血壓、尿蛋白，嚴重時發生抽搐、昏迷，甚至母兒死亡。治療原則是休息、鎮靜、解痙、降壓、合理擴容和必要時利尿、密切監測母胎狀態、適時終止妊娠。爭取母體可以完全康復，降低圍生兒死亡率。
[摘 要] 目的：探討延遲治療對妊娠期宮頸微小浸潤癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）患者母嬰結局的影響，分析其臨床應用前景。方法：選取77例妊娠期MIC患者，納入MIC組，于分娩后實施宮頸冷刀錐切術（CKC）治療，觀察其治療轉歸。此外，選取同期50名健康產婦，納入對照組，對兩組產婦母嬰結局進行比較，分析妊娠期MIC對患者母嬰結局的影響。結果：77例MIC患者初診孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延遲分娩時間10～25周，平均（16.09±2.45）周；檢查次數：陰道鏡2～4次，平均（2.91±0.39）次，宮頸活檢1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出現進展，提前行剖宮產終止分娩被剔除。MIC組剖宮產率、產后出血發生率高于對照組，其新生兒體重低于對照組，差異有統計W意義（P0.05）。73例孕期病情未進展患者中，35例（47.95%）接受子宮頸根治性切除術治療，所有患者均獲得有效隨訪，未切除子宮者隨訪期間定期復查TCT均未見異常。結論：妊娠期MIC可對母嬰結局造成一定影響，在注重定期復診的基礎上實施延遲治療能夠保證患者預后質量，具有一定的可行性。
[關鍵詞] 妊娠；宮頸微小浸潤癌；延遲治療；母嬰結局
中圖分類號：R737 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2017）04-103-03
DOI：10.11876/mimt201704041
宮頸微小浸潤癌（Micro invasive carcinoma of cervix，MIC）是指浸潤深度不足3 mm且不存在淋巴血管間隙浸潤的臨床前宮頸癌，隨著宮頸篩查項目的普及，近年來MIC檢出率逐漸上升[1]。妊娠期MIC的發病率約為1/100000～12/100000，約占妊娠期惡性腫瘤的50%，是妊娠期最常見的惡性腫瘤，由于患者處于特定的發病時期，其診治相對于普通MIC具有特殊性，故醫學界關于該病處理方式的選擇尚無統一意見[2]。鑒于多數妊娠期MIC患者均具有強烈的生育意愿，待胎兒娩出后實施治療逐漸成為臨床工作者關注的重點[3]。本研究就延遲治療對妊娠期MIC患者母嬰結局及預后轉歸的影響進行了研究。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取標準：1）經人瘤病毒（HPV）分型檢測、宮頸液基薄層細胞學（TCT）及宮頸組織病理學檢查確診MIC[4]；2）孕周0.05），具有可比性。
1.2 診治方法
MIC組患者均于產前TCT檢查時發現結果異常，經陰道鏡檢查聯合宮頸活檢確診MIC，并自愿實施繼續妊娠。確診至分娩期間定期實施門診復查，期間僅給予保胎治療，不實施MIC相關放化療。根據患者病變進展情況及胎兒成熟情況適時終止妊娠，待胎兒娩出且患者身體狀態恢復后，擇期行CKC治療：行陰道穹窿局麻，取截石位，常規消毒鋪巾，暴露宮頸并將碘伏涂于其表面，實施錐切治療，錐切范圍[6]：外界為病灶外0.5 cm，深度為1.5～2.5 cm。病灶切除后行電凝止血，必要時實施采用8字法或改良Stufmdorf法縫合宮頸止血，術后使用碘伏紗布壓迫創面2 d。將病理標本送至病理檢查，若術后病理組織學檢查與術前活檢病理結果相符或級別較低，可結束治療，若不符合上述標準則擇期行子宮頸根治性切除術[7]。
1.3 觀察指標
觀察MIC組患者孕期變化及圍產結局，包括初診孕周、檢查次數、分娩孕周、延遲分娩時間、孕期病情進展情況等，并對兩組產婦母嬰結局進行比較，比較指標包括分娩方式、產后并發癥發生情況及新生兒體重、新生兒并發癥發生情況。此外，采用電話隨訪、門診隨診等形式，對MIC組患者進行術后隨訪，觀察其隨訪期間TCT檢查異常情況。
1.4 統計學分析
對本臨床研究的所有數據采用SPSS18.0進行分析，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，以P
2 結果
2.1 MIC組患者孕期變化及圍產結局
77例MIC患者初診孕周10～30周，平均（23.08±4.17）周，分娩孕周34～40周，平均（37.91±2.38）周，延遲分娩時間10～25周，平均（16.09±2.45）周；檢查次數：陰道鏡2～4次，平均（2.91±0.39）次，宮頸活檢1～2次，平均（1.26±0.15）次；其中4例（5.19%）孕期病情出現進展，提前行剖宮產終止分娩并將其剔除，4例患者均成功分娩，平均孕周（35.81±1.47）周，均未出現產后出血、產褥病；胎兒均為早產兒且平均體質量偏低，僅為（2698.13±113.26）g；
患者分娩后均接受擇期子宮頸根治性切除術治療。
2.2 母嬰結局
MIC組剖宮產率、產后出血發生率高于對照組，其新生兒體重低于對照組，差異有統計學意義（P0.05）。見表1。
2.3 隨訪結果
73例孕期病情未進展患者中，35例（47.95%）接受子宮頸根治性切除術治療，所有患者均獲得有效隨訪，隨訪時間5個月～3年，平均（1.89±0.42）年，未切除子宮者隨訪期間定期復查TCT均未見異常。
3 討論
妊娠期間產婦體內激素水平發生的變化往往伴隨著陰道及宮頸上皮生理性改變，主要體現在黏膜腺體數量、厚度增加及鱗狀上皮與間質變化，可導致原有宮頸病變加劇或新發病理性改變出現，為惡性腫瘤的生長、播散創造有利條件[8]。然而，因妊娠期特殊生理改變所致腫瘤病情掩蓋，可能造成腫瘤的誤診漏診，導致治療貽誤，隨著妊娠期TCT、HCV等檢查的普及，近年來妊娠期MIC的z出率也有所升高[9]。
Kasuga等[10]指出，非妊娠期MIC的復發率與轉移率均較低，多數患者可獲得良好的預后，但若MIC發生于妊娠期，此時患者生殖器官血運豐富、淋巴管充盈，可能促進腫瘤發展與淋巴結轉移。因此，過往多數學者認為，針對妊娠期MIC應及時于孕期實施CKC治療[11-12]。但Xia等[13]研究發現，孕期實施CKC治療可導致MIC患者流產率升至3.7%，為降低術中、術后出血風險，術中切除范圍受限，且患者術后切緣陽性率為50%，較高的流產率往往導致產婦妊娠意愿無法得到滿足。因此，近年來越來越多的學者傾向于將手術治療推遲至產后進行[14]。
本研究對77例妊娠期MIC患者實施延遲治療，其中4例（5.19%）患者孕期病情出現進展，其進展率不高且及時行剖宮產終止妊娠能夠在一定程度上保證母嬰結局，與此同時，妊娠期MIC可造成產婦剖宮產率、產后出血率上升，作為一種生殖道腫瘤，雖然MIC浸潤深度較淺，但依然可造成梗阻性難產等不良結局，導致分娩難度增加、產后出血風險上升[15]。在新生兒結局的觀察中，可以發現，與對照組相比，MIC組新生兒體重較輕，考慮與腫瘤細胞消耗部分營養所致低體重兒甚至胎兒生長受限有關，此外，王瑩等[16]指出，產婦在得知罹患MIC后精神心理狀態出現的變化可進一步加劇營養不良狀態，也是導致胎兒宮內發育受影響甚至發生流產、早產、生長受限的重要原因之一。Trottier等[17]研究發現，妊娠期間放化療可大大增加胎兒畸形、發育遲緩及流產風險，故本研究73例患者孕期均僅接受保胎處理，并于產后接受CKC或宮頸根治性切除術治療，隨訪結果未接受子宮切除治療的患者TCT復查均未見異常，說明產后CKC治療亦可完整切除病灶、避免腫瘤復發，對保證患者預后轉歸具有積極意義。與此同時，Park等[18]指出，得益于胎盤的屏障作用，母體MIC不會轉移至胎兒，但MIC作為一種浸潤癌，仍對患者生存質量存在一定威脅，因此，若患者已完成生育任務且無再次妊娠意愿，行子宮切除術是有指征且有必要性的。
綜上所述，對于妊娠期MIC患者可采取延遲治療的方式，在盡可能滿足其妊娠意愿的前提下保證患者預后質量，同時避免孕期手術帶來的出血、流產風險。
參 考 文 獻
[1] Robova H， Halaska M J， Pluta M， et al. Oncological and pregnancy outcomes after high-dose density neoadjuvant chemotherapy and fertility-sparing surgery in cervical cancer[J]. Gynecol Oncol， 2014， 135（2）： 213-216.
[2] 李林， 王紅靜. 妊娠與宮頸癌[J]. 實用婦產科雜志， 2014， 30（3）： 164-166.
[3] Robova H， Rob L， Halaska M J， et al. Review of neoadjuvant chemotherapy and trachelectomy： which cervical cancer patients would be suitable for neoadjuvant chemotherapy followed by fertility-sparing surgery？[J]. Curr Oncol Rep， 2015， 17（5）： 1-5.
[4] Mantzana P， Pournaras S， Skentou C， et al. Applicability of self-obtained urine and vaginal samples for HPV-16，-18，-31 and-45 cervical cancer screening in pregnancy： a pilot cross-sectional study[J]. Future Virol， 2014， 9（4）： 385-395.
[5] 周穎， 陳綱， 徐菲， 等. 妊娠合并子宮頸癌的診斷與治療進展[J]. 中華婦產科雜志， 2016， 51（7）： 555-558.
[6] Brown H K， Plourde N， Ouellette\Kuntz H， et al. Brief report： cervical cancer screening in women with intellectual and developmental disabilities who have had a pregnancy[J]. J Intellect Disabil Res， 2016， 60（1）： 22-27.
[7] Brun\Micaleff E， Coffy A， Rey V， et al. Cervical cancer screening by cytology and human papillomavirus testing during pregnancy in French women with poor adhesion to regular cervical screening[J]. J Med Virol， 2014， 86（3）： 536-545.
[8] 周， 盧淮武， Abdallahi， 等. 妊娠合并宮頸癌母胎結局7例分析[J]. 中國實用婦科與產科雜志， 2014， 30（5）： 356-360.
[9] Peculis L D， Ius Y， Campion M， et al. Stage IB2 adenosquamous cervical cancer diagnosed at 19\weeks' gestation[J]. Aust N Z J Obstet Gynaecol， 2015， 55（1）： 94-97.
[10] Kasuga Y， Nishio H， Miyakoshi K， et al. Pregnancy outcomes after abdominal radical trachelectomy for early-stage cervical cancer： a 13-year experience in a single tertiary-care center[J]. Int J Gynecol Cancer， 2016， 26（1）： 163-168.
[11] 王彤， 吳玉梅， 宋芳，等. 妊娠期宮頸微小浸潤鱗癌延遲治療的孕期觀察和母嬰結局[C]// 中華醫學會第十次全國婦產科學術會議婦科腫瘤會場. 2012.
[12] Lanowska M， Mangler M， Speiser D， et al. Radical vaginal trachelectomy after laparoscopic staging and neoadjuvant chemotherapy in women with early-stage cervical cancer over 2 cm： oncologic， fertility， and neonatal outcome in a series of 20 patients[J]. Int J Gynecol Cancer， 2014， 24（3）： 586-593.
[13] Xia T， Gao Y， Wu B， et al. Clinical analysis of twenty cases of cervical cancer associated with pregnancy[J]. J Cancer Res Clin Oncol， 2015， 141（9）： 1633-1637.
[14] 劉晶. 733例宮頸浸潤癌的臨床分析[D]. 長春：吉林大學， 2010.
[15] Kim M， Ishioka S， Endo T， et al. Importance of uterine cervical cerclage to maintain a successful pregnancy for patients who undergo vaginal radical trachelectomy[J]. Int J Clin Oncol， 2014， 19（5）： 906-911.
[16] 王瑩， 余艷紅， 肖琳， 等. 妊娠期婦女宮頸篩查：附2329例報告[J]. 南方醫科大學學報， 2014， 34（9）： 1355-1358.
[17] Trottier H， Mayrand M H， Baggio M L， et al. Risk of human papillomavirus （HPV） infection and cervical neoplasia after pregnancy[J]. BMC Pregnancy Childbirth， 2015， 15（1）： 1.
1資料與方法
1.1一般資料2012年6月-2013年6月我院共收治分娩孕婦1684例,陰道分娩932例,剖宮產752例。發生妊娠高血壓疾病孕婦55例,產婦年齡23～39歲,初產婦28例,經產婦27例,雙胎4例。孕周26+6～41+2周,孕次1～7次,產次1～2次。其中妊娠期高血壓16例,輕度子癇前期28例,重度子癇前期6例,慢性高血壓并發子癇前期5例。
1.2診斷標準參照謝幸[2]主編的《婦產科學》(第8版)中妊娠期高血壓疾病診斷標準。妊娠期高血壓疾病包括:妊娠期高血壓、子癇前期(輕度及重度)、子癇、慢性高血壓并發子癇前期、妊娠合并慢性高血壓。
1.3治療方法妊娠期高血壓孕婦入院后指導其左側臥位、休息、間斷吸氧、調整睡眠、實行心理疏導、提倡適量運動,飲食上應予充足的蛋白質及熱量,并適量的添加維生素及鈣劑。根據血壓情況及病情需要,可予以硫酸鎂解痙、地西泮鎮靜、硝苯地平等降壓、輸白蛋白及血漿擴容、呋塞米利尿及必要時強心、預防感染等治療,并結合B超、孕周及胎肺成熟度等因素,適時引產或剖宮產終止妊娠。美國婦產科醫師學會建議對每一個在分娩期間和產后診斷為子癇前期或者子癇的患者都要用硫酸鎂治療。國內解痙首選硫酸鎂,滴速1～2g/h,監測血鎂濃度應控制在1.7～3.0mmol/L,20～25g/d,注意24h內總量不能超過30g。同時需監測膝腱反射、呼吸、尿量,以防鎂中毒,及時糾正電解質紊亂、酸中毒。
1.4療效判斷標準痊愈:孕婦血壓恢復正常,臨床癥狀消失,孕34周以上,胎兒正常,無并發癥;有效:孕婦血壓基本恢復正常,臨床癥狀消失,其他并發性疾病治療后痊愈,孕34周以上,胎兒正常,無死胎;無效:上述問題沒有得到治療,終止妊娠或孕婦孕24～32周,死胎。有效率=(痊愈+有效)/總例數×100%。
2結果
55例妊娠期高血壓疾病的孕婦經休息、鎮靜、解痙、降壓等積極對癥處理后,血壓均得到了有效的控制,未出現子癇發作、腎功能衰竭和腦血管意外等相關并發癥,均恢復良好,順利出院。其中平產27例,剖宮產28例,除1例胎死宮內外,其余新生兒全部存活,治療有效率為98.2%。
3討論
妊娠高血壓疾病多發生于妊娠20周以后,有報道稱妊娠期高血壓發病率為6%～8%。其病因及發病機制尚不明確,認為可能與遺傳印跡、胎盤缺血、氧化應激及免疫失衡、內皮功能障礙等因素有關。病理生理變化主要是全身小動脈痙攣,痙攣致胎盤微血栓形成,胎盤絨毛廣泛栓塞或壞死,母胎營養及氧的交換障礙,影響胎兒生長發育,畸胎、早產、胎窘、新生兒窒息、死胎、死產發生率升高。同時小動脈痙攣,外周血管阻力增大,內皮細胞損傷,血管通透性增加,體液和蛋白質滲漏,全身各系統各臟器灌流減少,組織缺血缺氧,導致全身多器官功能損害或功能障礙。臨床癥狀主要表現為高血壓、蛋白尿,嚴重者可出現抽搐、昏迷,甚至顱內出血、心衰、急性腎損害、肺水腫、HELLP綜合征、DIC等危及生命。因此,減少母嬰的死亡率、避免新生兒出現嚴重的后遺癥是治療妊娠期高血壓疾病的目的和原則。
【關鍵詞】妊娠期；營養；胎兒
妊娠期是對營養狀況最為敏感的時期。為了防止出生缺陷，妊娠期營養的合理補充就是最重要措施之一。建國50多年來，我國孕婦的營養狀況已經得到根本改善，但仍存在不重視妊娠期營養素的合理補充導致的孕婦營養不良等問題。妊娠期的營養不僅與孕婦本身的健康密切相關，而且對胎兒和嬰兒的體格發育和智力發育具有決定性影響，因此加強妊娠期營養就尤為重要。
1妊娠期營養對胎兒的影響
1.1妊娠期營養對胎兒近期的影響妊娠期影響對胎兒的影響突出表現在體格發育、智力發育以及死亡率等方面。妊娠劇吐、偏食，極容易導致胎兒體格生長發育受限。在各種營養元素中，蛋白質和熱量是胎兒體格發育最主要的因素，維生素A的缺乏會導致骨髓生長不良，鐵的濃度下降會使胎兒生長發育遲緩，智力發育遲緩，嚴重會導致早產、死胎；碘的缺乏會導致甲狀腺素合成減少引起發育遲緩。
就胎兒的智力發育來說，胎兒在1~2個月的時候，神經細胞開始增加，從第5個月開始，大腦皮質神經元開始分化, 而孕期第6個月至生后第10個月，則是神經細胞的激增階段。腦細胞的增加離不開蛋白質，腦細胞的代謝離不開碳水化合物。同時，一些無機鹽鈣、磷、鋅、銅及維生素B12、葉酸等營養素不僅與腦發育有關,而且還與腦功能有關。因此，妊娠期營養狀況對胎兒腦細胞的數目和體積具有決定性影響。
1.2妊娠期營養不良對子代的遠期影響根據國外相關研究表明，妊娠期的營養不良對胎兒的影響不僅僅是近期的，而且是遠期的，有些人類疾病的發生與妊娠期的營養狀況存在著密切的聯系。大量的研究資料表明，如果妊娠期營養不良，導致的胎兒生長受限，出生時體重遠低于正常水平，這樣，胎兒成年后患肥胖、高血壓、冠心病、2型糖尿病以及骨質疏松發生風險以及部分癌癥將會大大增加。因此,正確地改進胎兒、嬰兒及兒童期的營養，是實現優育必不可少的環節。
2孕期的合理營養
孕期的合理營養極為重要,監控孕婦營養是否足夠的重要指標之一就是孕期體重的增加程度。體重的增長，既不能太慢，也不能太快。太慢會影響胎兒發育，導致營養不良，發育遲緩等。而增長過快會導致巨大兒產生概率增大，增大難產的風險，并且容易引發糖尿病、慢性高血壓以及妊娠高血壓綜合癥等病癥，同時對孩子以后的生長發育也會造成不利影響。為此，就必須對孕期的體重進行監控。
2.1孕期體重增加標準孕期體重增加標準也要因人而異。通常根據懷孕前的體重而分別判斷：孕婦孕前比較肥胖，超過標準體重120%的，增重7~8kg是合理，懷孕中后期，每周增重要控制在300g左右；孕前體重正常，增重9kg~12kg是比較理想的，在懷孕中后期每周增重350g~400g；懷前體重不及標準體重的90%，應當增重13~15kg，懷孕中后期每周增重達到450~500g；雙胎的，增重16~18kg，懷孕中后期每種增重不能低于600g，但也不能超過700g。而體重的控制依賴于對營養的控制，因此，孕期的營養策略就尤為重要，要根據每一個孕婦的具體情況，制定恰當的營養計劃。
2.2孕期營養原則
孕期的合理營養應該遵循食譜廣、粗細搭配、葷素并用、少吃多餐的原則，適量的奶制品、蔬菜和水果是必不可少的，這些都是保證胎兒和孕婦健康所必須的，尤其要注意如下幾點：
首先要平衡膳食。每天的食物要多樣，不挑食，不偏食，注意葷素搭配，要避免暴飲暴食，堅持少吃多餐，并且吃一定的粗糧和咱兩，多吃新鮮水果和蔬菜，少用果汁代替。
其次，要防止出現孕期貧血，由于女性獨特的生理使得女性更容易出現缺鐵性貧血。在食物選擇上，要注意選擇含鐵豐富的食物，如瘦肉、魚類、動物肝臟、動物血制品、大豆及其制品以及菠菜等。當然，這些食品必須控制在一個合適的范圍內，超過這個范圍就會營養過剩。
2.3孕期不同階段的營養措施
2.3.1在懷孕的前三個月，由于胎兒生長較慢，胎兒重量增加很不明顯，每天約增加只有1 g左右，因此，此時孕婦的進食量可與懷孕前保持不變，但由于這一時期是懷孕反應的高發期，孕婦常有惡心、嘔吐、胃酸多等現象，因此，在食物的選擇上應選擇易消化、少油膩、富有營養的食物。同時，要多食用富含纖維素的粗糧雜食，同時要多吃新鮮水果蔬菜牛奶等。
健康人LGL綜合征比較少見，而妊娠期比較常見，筆者在臨床心電圖工作中，對2008年1-12月到我院待產的晚期妊娠婦女心電圖為LGL綜合征的76例進行分析，以期發現該病的臨床特點，提高診治水平。現總結如下。
1 臨床資料
1.1 LGL綜合征診斷標準
(1)正常竇性心律時P-R間期
1.2 對象資料
選擇2008年1-12月到我院待產的晚期妊娠婦女1000例為A組，年齡21～38歲，平均(27.5±0.12)歲，所有孕婦均經體檢及實驗室檢查，證實無器質性心臟病及心動過速發作史，以1000例非妊娠健康同齡者為B組，對照組年齡20～40歲，平均(28.10±0.15)歲。
1.3 方法
采用日本光電9522P型心電圖機描述十二導聯同步心電圖，受檢者均在安靜平臥狀態下描記，由專業人員取基線平穩，紙速25mm/s，增益10mm/mV圖形清晰的導聯測量P-R間期，排除人為因素引起的誤差，判斷標準：竇性心律，心率60～100次/min，QRS形態正常，時限
2 結果
A組檢出LGL綜合征76例(7.6%)，未經任何治療，分娩后1個月復查73例恢復正常，B組中LGL綜合征10例(1%)，1個月后復查，1例恢復正常。
3 討論[1～3]
臨床上LGL綜合征的常見原因：(1)房室結的解剖結構短小，傳導所需時間短;(2)患者交感神經張力高，使房室加速傳導;(3)房室結構特殊快速傳導纖維的存在;(4)常規操作中出現偽差引起測量偏差。本文妊娠期LGL綜合征比例高于非妊娠組的原因考慮為房室結功能性的改變，在妊娠晚期由于子宮不斷增大，膈肌上升，心臟左移，右室壓力增大，還有大血管屈曲等原因致使心臟負擔機械性加重，同時，晚期妊娠者靜息時的耗氧量(包括胎兒氧耗)隨妊娠進展而持續增加，足月時達到最高值，較非孕期達到20%，從而導致心肌相對缺血缺氧，房室結本身對缺血、炎癥和藥物影響很敏感，當心肌缺血缺氧時，表現為短暫的、不恒定的房室結改變，有學者報道中晚期妊娠短P-R綜合征交感神經張力增高，使房室結傳導速度加快，并非由于傳導途徑異常，綜上所述，本研究中，妊娠組P-R間期縮短的比例高于非妊娠組，可能的原因為：血容量及需氧量的增加，自主神經功能紊亂，從而影響心電生理，出現短P-R綜合征，而這種改變絕大多數隨著分娩后而恢復正常，屬于良性電生理改變，無需特殊處理，而伴隨有反復發作的心動過速，可表現為陣發性室上性心動過速，也可為心房撲動/心房顫動，伴以快速的心室率的需要作相應的處理，地高辛、β-阻滯劑、鈣拮抗劑、腺苷，可阻斷房室結的傳導，而IA、IC類藥物、乙胺碘呋酮能阻斷旁道傳導，這是在臨床工作中要區別對待的。
【參考文獻】
1 黃宛.臨床心電圖學，第5版.北京：人民衛生出版社，2008，319.
[關鍵詞] 妊娠期孕婦；亞臨床甲減；妊娠結局；影響
[中圖分類號] R714.256 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）10（a）-0007-04
Analysis of Pregnancy Outcome of Pregnant Women with Subclinical Hypothyroidism during Pregnancy
ZENG Zhao-liang
Internal Two Families Department of Fujian Province Tingzhou Hospital， Tingzhou， Fujian Province，366300 China
[Abstract] Objective To analyze pregnancy pregnant women subclinical JiaJian influence on pregnancy outcome， provide guidance for clinical. Methods Random selection 60 patients admitted to the hospital subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy （December 2011 to December 2015） as the research object of this experiment， 60 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy to implement computer random group （control group and observation group）. Control group 30 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy does not implement drug treatment， the experimental group 30 cases of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy to implement drug treatment， compared two groups of subclinical JiaJian during pregnancy pregnant women before and after treatment serum free thyroxine （FT4）， serum free thyroid original three iodine glycine （FT3） and testing for thyroid-stimulating hormone （TSH）， pregnancy outcome and neonatal adverse outcomes happen. Results In the control group of subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy complications （53.33%） is significantly higher than the experimental group （13.33%）， and the observation group， the gestation period of sub clinical hypothyroidism after treatment for pregnant women， FT4， FT3， and TSH levels respectively （13.67±1.61） pmol/L， （6.87±0.81） pmol/L， （3.51±1.09） mU/L， adverse neonatal outcomes occur rate was 10.00%， control group pregnancy sub clinical hypothyroidism after treatment for pregnant women， FT4， FT3， and TSH levels respectively（11.13±1.45） pmol/L， （5.06±0.51） pmol/L，（8.24±1.57） mU/L， adverse neonatal outcomes occurred rate was 40.00%. the comparison shows that，and the experimental group and control group in subclinical JiaJian pregnant women during pregnancy after treatment， FT4， FT3， TSH and incidence of neonatal adverse outcome exists obvious difference， P < 0.05. Conclusion Pregnancy subclinical JiaJian easy to raise the risk of pregnant complications incidence and neonatal adverse outcomes， in order to ensure the safety of maternal and infant clinical response to pregnant women to carry out effective treatment.
[Key words] Pregnant women during pregnancy； Subclinical JiaJian； Pregnancy outcome；Impact
亞臨床甲減屬于妊娠期常見的疾病之一，主要是指孕婦的血清促甲狀腺激素水平高于正常值，但游離甲狀腺水平正常的一種臨床綜合征，該病若不及時治療，易使孕婦以及胎兒出現較多的并發癥，嚴重威脅了母嬰安全[1]。該院為了分析妊娠期孕婦亞臨床甲減對妊娠結局的影響，于2011年12月―2015年12月對60例妊娠期亞臨床甲減孕婦實施藥物治療，現報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
隨機抽取入住該院的60例妊娠期亞臨床甲減孕婦作為該次實驗的研究對象，對60例妊娠期亞臨床甲減孕婦實施計算機隨機分組（對照組和觀察組）；60例妊娠期亞臨床甲減孕婦及其家屬均對此次的研究內容知情同意。觀察組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦中初產婦、經產婦分別為19歲、11例，最小和最大孕婦的年齡為22歲、38歲，30例孕婦年齡均值為（28.11±1.32）歲；孕周為37～41周，平均孕周為（38.56±0.61）周，孕次為0～4次，平均孕次為（2.11±0.35）次。對照組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦中初產婦、經產婦分別為20例、10例，最小和最大孕婦的年齡為23歲、39歲，30例孕婦年齡均值為（28.35±1.25）歲；孕周為37～40周，平均孕周為（38.43±0.55）周，孕次為0～5次，平均孕次為（2.07±0.34）次。將觀察組和對照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的一般資料（孕周、年齡、孕次等）進行均衡性比較，研究結果差異無統計學意義，P>0.05，組間可進行對比分析。
1.2 干預方法
對照組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦不實施藥物治療，觀察組30例妊娠期亞臨床甲減孕婦實施藥物治療，主要給予孕婦口服左旋甲狀腺素鈉片（國藥準字H20041605，規格：50 μg）進行治療，25～100 μg/d，早餐前30 min服用，同時結合孕婦的甲狀腺功能監測結果相應調整藥物的使用劑量，確保TSH維持在正常水平。
1.3 評估指標
分析比較兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療前后血清游離甲狀腺素、血清游離三碘甲狀腺原氨酸、促甲狀腺激素情況、妊娠結局及新生兒不良反應發生情況。
1.4 統計方法
對觀察組和對照組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療前后FT4、FT3、TSH情況、妊娠結局及新生兒不良結局發生情況應用統計學軟件SPSS 21.0進行數據分析，以α=0.05作為檢驗標準，妊娠結局及新生兒不良結局發生情況的比較方法采用χ2檢驗（計數資料），實驗結果用[n（%）]表示，FT4、FT3、TSH的比較方法采用t檢驗（計量資料），實驗結果使用（x±s）表示，當P
2 研究結果
2.1 兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療前后FT4、FT3、TSH情況
兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦比較可得，組間治療前FT4、FT3、TSH情況的結果，差異無統計學意義（P>0.05），但組間治療后FT4、FT3、TSH情況的結果，差異有統計學意義（P
2.2 兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦的妊娠結局
兩組妊娠期亞臨床甲減孕婦比較可得，組間并發癥發生率的結果差異有統計學意義（P
2.3 兩組新生兒不良結局發生情況
兩組比較可得，組間新生兒不良結局發生率的結果差異有統計學意義（P
3 討論
妊娠期亞臨床甲減屬于臨床常見的內分泌疾病之一，該病的發病原因較多，目前，臨床尚未明確該病的發病機制，主要是由于機體攝取過量的碘所致[2-3]，有數據顯示，妊娠期亞臨床甲減的發病率約為4%～10%，嚴重威脅了母嬰安全。
甲狀腺激素屬于甲狀腺分泌的激素之一，該激素能有效促進胎兒的大腦發育及成熟，而妊娠期亞臨床甲減主要表現為甲狀腺激素合成、分泌或生物效應發生障礙[4-5]。正常情況下，健康孕婦體內的甲狀腺激素可有效滿足母體以及胎兒的需要，但妊娠期亞臨床甲減孕婦因甲狀腺激素合成、分泌障礙導致其不能滿足母體以及胎兒的需求，若不及時加以干預，易影響孕婦的妊娠結局以及胎兒大腦的發育和成熟，例如常見的易導致孕婦出現早產、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、產后出血、胎膜早破、貧血等，胎兒出現低體重、畸形、宮內窘迫等，嚴重者導致胎兒死亡，極大程度威脅了母嬰安全[6-7]。且有研究證實，孕婦體內的TSH水平越高，其對胎兒大腦發育的不良影響越大，因此，為保證母嬰安全，及時對孕婦采取有效的干預顯得尤為重要。
此次研究數據顯示，妊娠期亞臨床甲減孕婦給予藥物治療后，其FT4、FT3、TSH情況均較治療前明顯改善，且對數據進行統計分析可得，觀察組和對照組妊娠期亞臨床甲減孕婦治療后FT4、FT3、TSH情況差異有統計學意義，這說明對孕婦實施有效治療可顯著改善FT4、FT3、TSH水平；同時研究發現，對照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的并發癥發生率為53.33%，觀察組妊娠期亞臨床甲減孕婦的并發癥發生率為13.33%，對照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的并發癥發生率比觀察組孕婦高出40.00%，且對照組妊娠期亞臨床甲減孕婦的不良結局發生率為40.00%，觀察組妊娠期亞臨床甲減孕婦的不良結局發生率為10.00%，觀察組和對照組新生兒不良結局發生率差異有統計學意義，這說明對妊娠期亞臨床甲減孕婦給予藥物治療可有效降低孕婦發生早產、妊娠期高血壓、產后出血、胎膜早破、貧血等并發癥的機率，減少新生兒發生低體重、畸形、宮內窘迫等并發癥，有利于母嬰安全。王炎等[8]在“妊娠期亞臨床甲減對妊娠結局及胎兒的影響”一文中分析了妊娠期亞臨床甲減對產婦妊娠結局以及胎兒的影響，其通過研究發現，亞臨床甲減產婦發生高血壓疾病、貧血、早產以及胎盤早剝的機率分別為11.7%、15.0%、11.7%、6.7%，顯著高于健康產婦，且觀察組新生兒出現胎兒窘迫、低體重的機率為8.3%、8.3%，顯著高于健康產婦，通過研究結果其認為，妊娠期合并亞臨床甲減易導致母嬰發生并發癥，為改善妊娠結局，臨床應加強對產婦實施孕前或孕早期甲狀腺功能的篩查并給予有效治療。將王炎等的研究和該研究進行比較可知，差異無統計學意義，均認為妊娠期亞臨床甲減不利于母嬰安全，應盡早對其實施診斷和治療。
總結上述研究內容得出，妊娠期亞臨床甲減易增加孕婦發生并發癥的機率以及新生兒不良結局發生率，為保證母嬰安全，臨床應對孕婦實施有效治療。
[參考文獻]
[1] 朱燕飛，施美華，呂美丹，等.亞臨床甲狀腺功能異常與妊娠結局的關系[J].浙江實用醫學，2015，20（5）：323-324，331.
[2] 邢萬佳，姜兆順.妊娠亞臨床甲減對妊娠影響及干預治療研究進展[J].西南國防醫藥，2016，26（1）：107-109.
[3] 吳東紅，李征寒，徐濱華，等.妊娠早期甲狀腺功能篩查及干預研究[J].中國醫藥，2015，10（7）：1022-1027.
[4] 巴林林，劉冬娥，李玉梅，等.亞臨床甲狀腺功能減退對輔助生殖妊娠結局的影響[J].生殖醫學雜志，2013，22（12）：905-909.
[5] 康蘇婭，汪云，伍理，等.妊娠期糖尿病孕婦甲狀腺功能及妊娠結局的研究[J].現代婦產科進展，2014，23（1）：50-52.
[6] 張倩.妊娠期亞臨床甲減和TPOAb陽性對妊娠結局的影響[D].溫州：溫州醫學院，2013.
[7] 王亦丹，徐友娣.妊娠期亞臨床甲減者TPOAb與妊娠結局相關性分析[J].中國婦幼健康研究，2016，27（3）：308-311.
糖尿病本身可以導致脂代謝紊亂，先前已有研究證明妊娠期糖尿病患者存在著血脂代謝紊亂，高脂血癥是血管內皮損傷因子之一，而血管內皮損傷與妊娠高血壓疾病密切相關。本研究通過對正常未孕婦女、正常妊娠婦女、妊娠期糖尿病(GDM)及妊娠期高血壓(PIH)患者的血脂四項調查分析，探討正常妊娠和GDM患者及PIH患者的血脂變化特點。
資料與方法
一般資料：2009年3月～2010年1月收治婦科患者64例作為對照組(正常未孕組)，年齡21～38歲，平均30.77±4.78歲，隨機選擇除外與妊娠有關的疾病、高血壓、高脂血癥、心臟病及腎臟疾病。選擇2009年3月～2010年1月收治產科正常孕婦103例(正常妊娠組)，年齡21～41歲，平均29.53±4.26歲，孕周為30～41周，納入標準為除外妊娠高血壓疾病及妊娠期糖尿病、腎病及甲減等影響血脂代謝的疾病。選擇同期妊娠期糖尿病患者60例(GDM組)，年齡21～44歲，平均31.42±4.35歲，孕周31～41周。選擇同期妊娠期高血壓患者62例(PIH組)，年齡22～40歲，平均29.77±4.37歲，孕周為27～41周。以上GDM組及PIH組均排除腎病、甲亢、甲減等影響血脂代謝的疾病；除GDM組平均年齡(31.42±4.35歲)明顯高于其余三組外，各組體重、身高和體重指數比較均無顯著性差異(P＞0.05)，各妊娠組體重指數均為孕前體重指數。
PIH診斷標準根據《婦產科學》進行。GDM按照國內診斷標準：0小時血糖5.6mmol/L、1小時血糖10.3mmol/L、2小時血糖8.6mmol/L和3小時血糖6.7mmol/L，其中2項或2項以上達到或超過正常值者診斷為GDM。
方法：回顧性分析正常未孕婦女64例，正常孕婦103例，妊娠期糖尿病60例，妊娠高血壓疾病62例血脂TC、TG、HDL-C、LDL-C的含量。
結 果
各個妊娠組與對照組之間血脂的比較：正常妊娠、GDM及TIH組的TC、TG、HDL-C、LDL-C均比正常未孕婦女升高(P＜0.01)，有顯著性差異。見表1。
GDM組及PIH組與正常妊娠組比較：GDM組與PIH組的TC、TG，LDL-C均比正常妊娠組高（P
討 論
正常妊娠時血脂代謝特點：本研究顯示正常妊娠時孕婦血中的TC、TG、HDL-C、LDL-C均比正常未孕婦女升高，有顯著性差異(P＜0.01)，其中以TC升高的最為明顯。
妊娠期糖尿病患者血脂代謝特點：GDM孕婦中都存在血脂異常的情況，但不是所有結果都是一致的。GDM患者中只有TG明顯升高，而LDL-C水平下降，TC、HDL-C和載脂蛋白的水平沒有明顯差異。GDM組存在明顯的血脂代謝異常。IR時HDL-C濃度常有下降，如同VLDL增高一樣常見，HDL下降主要表現為亞成份的HDL2下降，總膽固醇的組成由于亞成份的相對比例不同而有改變。體外實驗證實，正常人HDL在體外與葡萄糖孵育可產生HDL非酶糖化，糖化程度與葡萄糖含量呈正相關。由于GDM孕婦體內伴高血糖存在，同樣可使HDL發生非酶糖化，致與受體親和力降低，受體代謝途徑受阻，且受阻程度與糖基化程度呈正相關，HDL糖基化后不易與細胞受體結合，不利于膽固醇從細胞內正常流出，從而導致細胞內膽固醇含量增加，甚至聚積。本研究發現GDM組LDL-C與正常妊娠組比較無明顯統計學差異。
妊娠期高血壓患者血脂代謝特點：血脂代謝異常可引發動脈粥樣硬化、血液黏滯度增加，影響內皮功能、活化血小板、激活纖溶、促進凝血誘發血栓形成，是心腦血管疾病的重要發病因素。
由此可見，妊娠期糖尿病及妊娠期高血壓疾病患者存在血脂代謝異常，孕期應嚴密監測，積極防治妊娠并發癥，以保證良好的妊娠結局。據報道，孕婦血脂過高是孕婦與胎兒高脂血癥的隱患，在孕期特別是孕后期加強脂蛋白類代謝監測，并控制在一定水平，可作為異常妊娠診斷指標，也可作為胎兒健康的標志。
參考文獻
[關鍵詞] 妊娠期；乳腺癌；診斷；治療
[中圖分類號] R737.9 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2012）12（a）-0186-02
妊娠期和哺乳期乳腺癌在臨床上是較少見，同時妊娠期乳腺癌早期表現不典型，輔助檢查陽性率低，常常延誤診斷。本文通過本院1990年10月～2008年10月收治的10例臨床資料并結合有關文獻，分析其臨床特點、診斷和治療。
1 資料與方法
1.1 一般資料
10例患者，年齡29～39歲，平均34歲，其中妊娠期4例，早期妊娠1例，中期妊娠3例；哺乳期6例，哺乳期患病在產后3～11個月；左側8例，右側2例。臨床表現為無痛性腫塊8例，大小在6～9 cm，表現腺體增厚2例；伴有溢血5例。經病理診斷：浸潤性導管癌8例、髓樣癌2例。臨床分期Ⅱa期1例，Ⅱb期3例，Ⅲ期6例。受體檢測ER（++），PR（+），C-erbB2（-）1例；ER（+），PR（-），C-erbB2（-）1例；ER（-），PR（-），C-erbB2（-）3例；ER（-），PR（+），C-erbB2（-）2例；ER（-），PR（-），C-erbB2（++）3例。其中9例腋下淋巴結轉移，淋巴結轉移較多，均在1/2～2/3。
1.2 治療方法
4例（Ⅱa期1例，Ⅱb期1例，Ⅲ期2例）妊娠期患者經穿刺病理確診乳腺癌后，均中止妊娠，1例采用人工流產，3例采用引產方式，然后行綜合治療（手術、化療、放療）；6例（Ⅱb期2例，Ⅲ期4例）哺乳期患者確診乳腺癌后斷乳，然后行綜合治療，綜合治療包括乳腺癌改良根治術、化療、放療。
2 結果
全部病例隨訪，妊娠期乳腺癌1例在術后9個月因顱內轉移而死亡，2例在2年后死于骨轉移，1例目前還在隨訪，妊娠期乳腺癌5年生存率為25%（1/4）；哺乳期2例術后3年死于肺部轉移，3例生存期已超過5年，1例目前還在隨訪，哺乳期乳腺癌5年生存率為66.7%（4/6）。
3 討論
妊娠期乳腺癌是一種特殊類型的乳腺癌。其診斷標準指乳腺癌的發生在妊娠或分娩1年內新發生的乳腺癌[1]。乳腺癌是妊娠和哺乳期最常見的惡性腫瘤之一，僅次于宮頸癌。但其總的發病率仍較低[2]。近年來隨著生育年齡的推遲和年輕人乳腺癌發病率的增高，妊娠期乳腺癌的發病率有增高的趨勢[3]。
3.1 臨床表現
妊娠期乳腺癌患者的平均年齡為34～35歲，而一般乳腺癌患者的平均年齡在50歲左右[4]。妊娠期乳腺癌的病程較長，但有癥狀期較短，一旦臨床表現明顯時多為晚期。在臨床上常以進行性增大的無痛性包塊為主要表現，就診時常伴有腋窩淋巴結腫大，亦可表現為溢液、內陷、局部炎癥、皮膚破潰等，溢液以血性為主[5]。
因妊娠、哺乳期激素水平變化使乳腺生理性肥大，乳腺腺泡增生，明顯增大，組織密度增加，變得堅實，多結節，同時血運豐富，臨床上觸診不清楚，加上妊娠、哺乳期婦女就診一般多在婦產科首診，婦產科醫師對腫塊臨床接觸少，容易忽視疾病的嚴重性。患者確診時病期偏晚。有報道認為妊娠時血液中T淋巴細胞總數下降，使機體免疫防御功能減弱，這些生理變化有利于腫瘤的生長與擴散，容易出現瘤體較大及腋窩淋巴結轉移，這也是妊娠、哺乳期患者就診時多為中晚期的原因。本文10例中有6例均在臨床Ⅲ期，包塊＞6 cm及腋下淋巴結腫大，術后病理報告均有較多淋巴結轉移。
3.2 診斷特點和鑒別診斷
妊娠期乳腺癌的診斷與普通乳腺癌稍有不同，普通乳腺癌的診斷一般乳腺鉬靶攝片診斷率為72.0％[6]，彩超對普通乳腺癌的診斷準確率為84.5％[7]。妊娠早、中期乳腺堅實、致密，X線攝片對腫塊的分辨率較低，同時對妊娠早期胎兒的發育也有潛在的危險；哺乳期患者乳汁的影響導致鉬靶X線分辨低。所以在妊娠、哺乳期的患者應盡量選用彩超，一旦發現可疑病變，應嚴密觀察并盡早行穿刺活檢。對哺乳期患者，行活檢時要避免損傷乳管，以防發生乳漏。本文10例患者，7例行彩超和穿刺活檢確診，3例鉬靶攝片示陰性，穿刺確診。作者認為針吸活檢及彩超聯合應用，（1）不引起腫瘤播散，較安全；（2）漏診概率較低，應作為臨床首選方法。同時規范產科醫師對妊娠婦女體檢時，宜在妊娠早期就開始常規檢查和腋窩，一直延續到哺乳期。
妊娠期乳腺癌應與乳腺維腺瘤、乳腺炎性包塊鑒別。在臨床中，遇年輕女性乳腺腫物患者，應思路開闊。
3.3 治療
妊娠期乳腺癌，對于要求終止妊娠者，治療與普通乳腺癌患者相似。原則上在終止妊娠后，還是以手術為主：Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌，可選擇改良根治術，對于已侵犯胸大肌的Ⅲ期患者可選擇根治性治療。對于Ⅳ期患者可采用局部切除腫瘤或局部放射治療。對于Ⅱ期以上患者在確診后應行新輔助化療，然后行手術治療等。
術前是否終止妊娠，各種意見不一，有學者認為：終止妊娠并不能改善乳腺癌患者的預后，故不能常規終止妊娠。筆者認為，對于早、中期妊娠期乳腺癌，應終止妊娠，原因：（1）妊娠期由于體內激素水平的改變及機體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高；（2）妊娠相關的激素如泌乳素被證實能刺激腫瘤細胞的生長和侵襲；（3）繼續妊娠對治療方式、藥物選擇有很大制約；（4）同時從優生學角度也需要；（5）終止妊娠可減輕患者的身體負擔；繼續妊娠仍有一定的風險，即多種因素可致胎兒流產、早產等。
對于妊娠早、中期乳腺癌患者，先行人工流產，可手術的患者，應盡早對其進行手術治療；在妊娠晚期可在分娩后手術。作者認為在術前對患者作全面檢查和臨床分期評估至關重要，術前可篩查遠處轉移灶，決定治療方案。
化療：一般根據患者的臨床分期、術后病理分期和淋巴結轉移情況。對于妊娠期乳腺癌化療必須考慮抗腫瘤藥物對胎兒潛在的副作用。如對于堅持要求生育的患者，術后不主張化療。對于Ⅱ、Ⅲ期乳腺癌，以及淋巴結轉移陽性患者均需化療以及放療。
國外學者對妊娠期乳腺癌進行受體檢測發現，雌、孕激素受體陽性率低。同時，內分泌藥物有明顯的致畸性。因此，內分泌藥物三苯氨胺在妊娠早期應避免使用。
哺乳期乳腺癌患者一旦確診應立即斷乳，其他治療和普通乳腺癌治療相同。
3.4 預后
妊娠期乳腺癌的激素水平變化，容易導致腫瘤的快速生長和淋巴結轉移，其生存期較短，預后差，特別是妊娠晚期患者，原因：妊娠期由于體內激素水平的改變及機體免疫功能的降低，可能使腫瘤的生長加快，惡性程度增高。
也有學者認為，妊娠期乳腺癌的預后與妊娠關系不大，預后偏差的主要因素是診治的延誤和就診病期偏晚。
[參考文獻]
[1] Petrek JA，Dukoff R，Rogatko A. Prognosis of pregnancy-associated breast cancer[J]. Cancer，1991，67（4）：869.
[2] Weisz B，Meirow D，Schiff E，et al. Impact and treatment of cancer during pregnancy[J]. Expert Rev Anticancer Ther，2004，4：889-902.
[3] Kuerer HM，Cunningham JD，Brower ST，et al. Breast carcinoma associated with pregnancy and lactation[J]. Surgoncol，1997，6（2）：93.
[4] 石遠，任國勝. 妊娠期乳腺癌[J]. 中國普外基礎與臨床雜志，2004，11（1）：32-35.
[5] 李樹玲. 乳腺腫瘤學[M]. 北京：科學技術文獻出版社，2000：614-616.
[6] Fischer U，Kopka L，Grabble E. Breast carcinoma：Effect of preoperative contrast-Enhanced MRI maging on the rapeatic approach[J]. Radiology，1999，213（2）：881-888.
