時間：2023-05-29 17:45:26
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇妊娠滋養細胞疾病，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘 要】目的：分析超聲檢查妊娠滋養細胞疾病的征像方法：通過超聲檢查了解妊娠婦女懷孕是否正常。對子宮異常增大與停經月份不符，陰道不規則流血或流出物中出現水泡狀臨床疑似葡萄胎等滋養細胞疾病的孕婦通過超聲檢查進行初步確診，為臨床醫生處理提供依據，以早期終止妊娠，保護母體安全。結果：超聲檢查是一種安全、可靠、簡便的診斷方法，它可顯示妊娠子宮內部回聲特征，以確定宮腔內是否有胚胎或胎兒回聲，初步診斷各種滋養細胞的類型，如葡萄胎（完全性或部分性）、是否侵入肌層，結合病理學檢查，是否轉為惡性葡萄胎或絨毛膜細胞癌。結論：診斷為滋養細胞疾病的孕婦可及早終止妊娠，結合病理學檢查，并動態追蹤觀察是否可轉為侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌，為臨床醫生及時正確的處理提供依據。
【關鍵詞】：超聲檢查 妊娠滋養細胞疾病
妊娠滋養細胞疾病起源于胎盤絨毛膜滋養細胞，由滋養細胞過度增生或惡變而來。臨床上一般分為葡萄胎，侵蝕性葡萄胎，絨毛膜細胞癌三種，三者之間常可由葡萄胎進一步轉化為侵蝕性葡萄胎或絨毛膜癌的可能。由于其疾病的轉歸和治療不同，所以作為該類疾病的首選檢查方法，如何提高超聲診斷符合率就顯得尤為重要。如診斷處理不當，即有可能延誤病情。超聲檢查是一項有效、安全、簡便的檢查方法。本文收集我衛生院收住的滋養細胞疾病27例，有較完整的隨訪資料，通過超聲圖像、病理學檢查與臨床診斷做對比，作一回顧性分析，探討分析其誤診的原因。（1）滋養細胞疾病超聲價值診斷法來減少誤診。（2）熟練掌握妊娠子宮尤其是與停經月份不符的子宮探查技巧。（3）耐心細致詢問病史，結合臨床資料拓寬診斷思路，多與臨床醫生溝通，切忌單憑聲像圖而武斷下結論。（4）做好超聲動態隨訪工作，對此類疾病的轉歸提供一定的超聲影像資料，有利于提高診斷技術，減少漏誤診。總之，超聲檢查對于滋養細胞疾病檢出率較高，能夠了解妊娠異常子宮的大小、輪廓、內部回聲等特點，但對疾病的良惡性的區別及惡性分型的判斷仍存在一定的困難，需要我們進一部去探討，所以超聲檢查仍然是妊娠滋養細胞疾病的首選篩查方法。
1. 資料與方法
1.1 一般資料
2000年1月至2010年10月在我院進行常規孕期超聲檢查的孕婦3234例，其中與停經月份的子宮增大、陰道不規則流血及住院清宮后病理學證實為滋養細胞疾病的27例，約占孕期超聲檢查的0.84﹪，其中完全性葡萄胎20例，占患該病人數的74﹪；其中一例超聲診斷為完全性葡萄胎，宮腔內彌漫性分布多個囊腔疑似葡萄胎且妊娠試驗陰性，血尿HCG正常，術后病檢證實為子宮肌瘤囊性變性1例，占患病率3.5﹪；超聲探及胚胎或胎兒、胎盤內有小類圓形低回聲水泡狀物及部分性葡萄胎4例，占患該病人數的14﹪；超聲疑似惡性滋養細胞腫瘤3例，其中病理證實為侵蝕性葡萄胎2例，絨毛膜癌1例，占患滋養細胞疾病孕婦的4﹪。以上病例合并卵巢黃素囊腫18例（3例惡性病人均伴有黃素囊腫），占患該疾病的66.7﹪。27例滋養細胞疾病患者中初產婦19例，經產婦8例，單胎史15例，多胎史12例；年齡在40歲以上的22例，40歲以下的5例。
1.2 儀器：OP-8800二維超聲診斷儀，檢查探頭頻率為3.5MHz。
1.3 方法：經腹壁恥骨聯合上至劍突下連續進行縱、橫、斜、冠等切面的掃查，常規檢查孕期子宮的大小或宮腔內胎兒，孕期滋養細胞宮腔內可出現異常回聲，如可探及宮腔內充滿長形光片，呈雪花樣影，若水泡較大形成大小不等的無回聲區，形似“蜂窩狀”，未見正常胚胎或胎兒、羊水、胎盤，結合停經史及尿檢HCG強陽性即超聲提示為完全性葡萄胎；宮腔內既探及胚囊或胎兒、胎盤，又可見胎盤內水泡狀類圓形無回聲區超聲提示為部分性葡萄胎；子宮腔內探及灶性高回聲或宮腔底部探及邊界不清無包膜的混合性不均質團塊、內部有高、中、弱混合區或子宮體積明顯增大，外形飽滿而不規則，子宮內膜消失，整個宮腔呈彌漫性增高回聲，內部伴有不規則低回聲或無回聲則高度懷疑惡性葡萄胎或絨癌，超聲提示臨床應結合病理檢查進一部確診。27例孕婦中滋養細胞疾病中超聲檢查出孕婦滋養細胞疾病中超聲檢查出雙側附件區囊性腫塊，壁薄、內部見纖細的分隔，提示為卵巢黃素囊腫，惡性葡萄胎及絨毛膜癌孕婦均見黃素囊腫。
1.4 超聲檢查資料
1.4.1 確定孕婦絨毛膜疾病的
1.4.1.1 完全性葡萄胎19例
1.4.1.2 部分性葡萄胎4例
1.4.1.3 侵蝕性葡萄胎2例
1HCG的結構生成
HCG是一種糖蛋白激素。HCG分子結構是:兩個亞基α和β亞基其間通過11~12個二硫鍵連接。α亞基和垂體分泌的糖蛋白激素(LH、FSH、TSH)等的α亞基結構相同。而β亞基是HCG獨有的其所含脯氨酸及糖有特異性,故可產生特異性很高的抗體,使HCG的免疫學測定成為可能[1]。分子結構決定基因表達,HCGβ亞基僅有少數或某些氨基酸的片段和某些激素的β亞基相似,尤其是LH。故HCG和LH有某些相似的生物活性。
HCG是人類在胎盤中最早發現的一種激素,研究表明在胚胎第二周既由合體滋養層細胞產生,在受精第七天即可出現在母血中,妊娠9~11周達高峰,妊娠3個月后母血及尿中HCG顯著下降近20周達最低點,一般產后四天從血中消失[2]。滋養葉細胞疾病:滋養層細胞增生活躍.故HCG分泌量大,血,尿,中均可測出高值,
2HCG的測定
關于HCG的測定方法很多,經歷了生物測定法:如尿蟾蜍實驗濃縮法免疫妊娠實驗法:如羊紅細胞凝集抑制試驗。進一步血清免疫測定法。近年來主要為免疫測定法:包括放射免疫測定法,免疫放射測定法和非放射性核素測定法[3]。免疫測定法主要是測定HCG分子家族中所有具有β亞基單位的免疫原性的形成:如β-HCG,β核心片段等,應用的是HCGβ亞單位的多克隆抗體。隨著實驗室技術的提高,自動化和超速梯度離心技術的普及,現用單克隆抗體進行免疫熒光標記的分光光度測定法已逐漸取代放射免疫測定法。這一方法的改進使測定的靈敏度得到提高,而且進一步提高了檢測的特異性,更有利于臨床【4】。
3HCG的功能
HCG具有FSH和LH得功能,維持月經黃體的壽命,使月經黃體增大成為妊娠黃體;促進雄激素芳香化轉化為雌激素,同時刺激孕酮形成;抑制植物凝結素對淋巴細胞的刺激作用;HCG可吸附于滋養細胞表面,以免胚胎滋養層細胞被母體淋巴細胞攻擊;刺激胎兒分泌睪酮,促進男性性分化;能與母體甲狀腺細胞TSH受體結合,刺激甲狀腺活性。
4HCG的臨床應用
1.診斷妊娠:研究表明受精第七天HCG既可出現在母血中,兩至三倍增一次,九到十一周達高峰,在此期間,檢測血、尿、HCG結合臨床表現、B超可診斷妊娠。
2.流產:持續測定HCG結合B超判斷流產的可能結局指導臨床,血清免疫測定法HCG在1000~2000miu/ml時:陰道超聲可以發現妊娠囊。已確診宮內妊娠,監測HCG持續下降或持平,在妊娠9~11周以前,流產幾率高達12%,B超提示宮內妊娠囊直徑大約13毫米,未見卵黃囊,或平均直徑大于17毫米未見胚胎,預示流產不可避免【5】。這有助于臨床采取措施。完全流產后15天血、尿、HCG均為陰性,若有升高則為異常,需要進一步診治。
3.宮外孕:持續測定HCG協助宮外孕的診治。HCG在1000~2000miu/ml及以上時倍增時間3~8天,結合陰道超聲,宮內無妊娠囊的情況可基本診斷宮外孕。在宮外孕保守治療中既保守性手術后持續測定HCG下降趨勢可判斷療效指導用藥或下一步治療方案。
4.妊娠滋養葉細胞疾病:北京協和醫院王小平等發現F-βhCG在葡萄胎及惡性滋養葉細胞疾病組明顯高于正常妊娠組,F-βhCG與HCG的比值在正常妊娠、葡萄胎及惡性滋養葉細胞疾病之間呈上升趨勢,且絨癌患者又高于侵蝕性葡萄胎患者,因此認為F-βhCG/hCG的比值有助于判斷滋養葉細胞疾病的惡性程度,可為葡萄胎惡變的預測與早期診斷以及高危患者的判斷提供依據【6】。在葡萄胎患者無論完全性或部分性hCG因滋養葉細胞增生活躍值很高。在部分性葡萄胎胎塊排出后患者每月檢測β-hCG水平直至連續三周正常,以后應每月測定直至連續6月正常,胎塊排出后首次hCG正常的平均時間約為9周【7】。這有助于判斷是殘留葡萄胎或妊娠滋養葉細胞腫瘤可能(侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌、胎盤部位滋養葉細胞腫瘤)。值得一提的是,胎盤部位滋養葉細胞腫瘤,其主要由中間型滋養葉細胞構成產生較少量的hCG和人胎盤生乳素,尤其需要和殘留葡萄胎,流產、足月產后胎盤殘留相鑒別,不高的hCG,此時最主要的是刮出物病理檢查。
5特殊類型的hCG
1.錯覺hCG或錯覺絨癌綜合癥:在少數無妊娠的,無滋養葉細胞疾病史的婦女(1%~3%),血清中可測到持續低水平的hCG稱為之。在美國就有報道該情況而做了不必要的手術或化療。協和醫院向陽研究稱:人體內存在異嗜性抗體,是大分子糖蛋白,在血清中可與動物抗體結合,不能分泌到尿中,所以可以查血清和尿hCG及降解產物來分辨這種錯覺,避免不必要的誤診誤治。
2.糖化hCG:研究發現高糖化hCG是絨癌細胞分泌的主要hCG,在正常妊娠時,其血清濃度很低,又稱侵蝕性滋養葉細胞抗源,在妊娠滋養葉細胞疾病中很高,所以糖化hCG測定可作為鑒別正常或異常妊娠的重要指標,對滋養葉細胞疾病的診斷具有獨特的參考價值。
【1】【2】 曹澤毅 中華婦產科學上冊人民衛生出版社P183~184,
[關鍵詞] 彩色多普勒超聲； 滋養細胞疾病； 診斷價值； 陰道
[中圖分類號] R445.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2011）-12-350-01
妊娠滋養細胞疾病包括葡萄胎。侵襲性葡萄胎、絨毛膜癌等，常見于育齡期婦女，嚴重威脅患者的健康甚至生命，彩色多普勒超聲能動態觀察子宮病灶大小[1]、血流變化、病變是否復發等，對妊娠滋養細胞疾病的診斷及治療效果評級有重大意義，本文介紹我院應用陰道彩色多普勒超聲(TVCDFI)對妊娠滋養細胞疾病患者進行診斷，現報告如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料 選取我院2008年4月-2011年7月收治的40例滋養細胞腫瘤患者的臨床資料，患者均經手術或病理確診，年齡在22-43歲之間，平均32.2±5.2歲，其中良性葡萄胎12例，侵襲性葡萄胎18例，絨毛膜細胞癌10例。患者均有不同程度的陰道不規則流血或伴血塊及水泡組織，子宮增大明顯大于停經月份，血絨毛膜促性腺激素異常增高，無胎動感、無胎體及胎心。
1.2 方法 儀器采用GELOGIQ-9和ALOKA-a-10彩色多普勒超聲診斷儀，陰道探頭頻率為5.5-7.5MHz，腹部探頭頻率為2-5MHz患者術前排空膀胱，經陰道行彩色多普勒觀察子宮肌層、宮頸、陰道壁及雙側附件區情況[2]，后觀察子宮肌層及宮旁病灶部位處血流顯示情況，通過頻譜多普勒觀察對血流豐富區取樣測定器血流阻力指數RI，對子宮增大明顯經腹部探頭全面掃查。
1.3 統計學處理 應用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計數資料以%表示，計量資料以(x±s)表示，均數和率比較分別采用x2檢驗和t檢驗。P
2 結果 在本組資料中，彩色多普勒超聲診斷正確34例，占85%，誤診6例，診斷正確率為85.0%。
侵襲性葡萄胎與絨毛膜細胞癌在聲像學表現無特征性表現，主要依靠病理結果進行鑒別診斷，其聲像學可以為局灶型及彌漫性，局灶型：子宮外形不規則，病變呈海綿狀，內可見光團及暗區相間，由肌層突向宮腔或向漿膜外浸潤，病灶大小不等[3]，可見多個病灶并伴有雙側多房囊腫；彌漫型：子宮增大，形態不規則，內回聲不均勻，宮腔及肌層可見彌漫的多個大小不等的無回聲區域，呈海綿狀及蜂窩狀，宮腔與肌層分界不清。妊娠滋養細胞腫瘤主要表現為子宮肌壁血流異常豐富，形成團塊狀或彌漫分布的彩色血流灶[4]，病變區域動脈及靜脈均增粗，同時伴有血竇形成，彩色多普勒超聲結果為低阻力動脈血流頻譜或動、靜脈并存，頻譜表現為單峰、下降及上升速度變慢，可見毛刺狀、毛糙狀高低不同的帶狀動靜脈瘺頻譜形態。
3 討論 妊娠滋養細胞腫瘤包括、良性葡萄胎、侵襲性葡萄胎、絨癌，臨床診斷主要依靠檢測葡萄胎清除率或妊娠后血人絨毛膜促性腺激素水平就影像學檢查轉移病灶，組織學檢查能夠診斷為侵襲性葡萄胎或絨癌的客觀證據。葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉移到子宮以外[5]，為侵襲性葡萄胎，絨毛膜細胞癌是一種高度惡性的腫瘤常繼發于葡萄胎、流產或足月分娩之后，血β-HCG測定可作為隨診惡變的指標，但是只能定性，不能確定其病灶部位。由于惡性葡萄胎的的療效及絨癌上皮不同，需要進行早期明確診斷，在本組資料中，超聲現象除可顯像子宮增大輪廓改變外，主要是內部回聲的改變，宮壁病灶呈局限性或者彌漫性低回聲區域，同時有不規則液性暗區，病理未滋養細胞瘤對宮壁的浸潤或伴出血、壞死、纖維化。經陰道超聲檢查可以不需要充盈膀胱，且探頭頻率高、直觀、無創傷性[6]，可準確了解子宮及子宮肌壁的情況，對周圍的血管觀察能更清晰、能早期診斷、及時治療。滋養細胞瘤的正確診斷應該結合病史、HCG監測、影像學檢查、刮宮等綜合考慮，對難以診斷的患者不能盲目化療，通過腹腔鏡或開腹手術明確診斷。陰道彩色多普勒超聲能協助準確診斷妊娠滋養細胞疾病，具有無創、操作簡單、重復等優點，具有良好的臨床應用價值。
參考文獻
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【摘要】
目的：總結彩色多普勒超聲診斷妊娠滋養細胞腫瘤的應用價值，并進行療效觀察。方法：應用彩色多普勒超聲診斷218例妊娠滋養細胞腫瘤，并進行隨訪觀察。隨訪指標為血竇大小、血竇阻力指數、子宮肌壁血流，并結合血清絨毛膜促性腺激素（β-hCG）。 結果：218例妊娠滋養細胞腫瘤中（侵蝕性葡萄胎186例，絨毛膜癌32例）隨訪195例，占病例總數89%，其中2例侵蝕性葡萄胎轉京治療，2例絨癌死亡，其余191例妊娠滋養細胞腫瘤（絨毛膜癌30例、侵蝕性葡萄胎161例）經化療后血竇消失，肌壁血流顯示正常，同時β-hCG恢復正常。結論：彩色多普勒超聲結合臨床可協助準確診斷妊娠滋養細胞腫瘤并進行療效觀察。
【關鍵詞】 彩色多普勒超聲；妊娠滋養細胞腫瘤
AbstractObjective：To review clinical data of gestation trophoblastic tumor cases diagnosed by color Doppler ultrasonography and to follow up the curative effect. Methods: Total 218 patients with gestation trophoblastic tumor were studied by color Doppler and fllowed up. Such fllow-up indexes as the size of blood sinuses，the blood flow resistance index (RI) ， uterine muscular layer blood flow and β-hCG were studied. Results: Of 218 cases of gestation trophoblastic tumour(186 cases of invasive hydatidiform mole and 32 cases of choriocarcinoma)， 195 cases (89％) were followed-up. Excepting that 2 invasive hydatidiform mole had been transferred to Beijing and 2 choriocarcinoma had died after chemotherapy， the blood sinuses of 191 cases (30 choriocarcinoma， 161 invasive hydatidiform mole) disappeared after chemotherapy， the flow resistance index (RI) ， uterine blood muscular layer flow and β-hCG became nomal. Conclusion: Associated with clinic， color Doppler can be used to accurately diagnose gestation trophoblastic tumour and to observe the curative effect.
Key words Color Doppler Ultrasound; Gestation trophoblastic tumor
侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌是來源于胚胎的滋養細胞疾病，早期診斷、定期復查及療效評估方面已成為人們關注重點[1]。本文總結應用彩色多普勒超聲診斷妊娠滋養細胞腫瘤的價值，并結合臨床對其療效進行觀察。
1資料與方法
1.1 臨床資料
1991-2004年在西安交通大學第二醫院及第一醫院就診妊娠滋養細胞腫瘤218例，年齡26.9±8.7歲；其中：侵蝕性葡萄胎186例，絨毛膜癌32例（17例發生于葡萄胎后，10例發生于流產后，4例發生于足月產后，1例發生于宮外孕后）。臨床分期（FIGO，2000）：侵蝕性葡萄胎Ⅰ135例、Ⅱ20例、Ⅲ30例、Ⅳ1例；絨毛膜癌Ⅰ19例、Ⅱ6例、Ⅲ5例、Ⅳ2例。臨床癥狀：均出現陰道不規則出血、月經不調、腹痛及排液。其中7例侵蝕性葡萄胎、4例絨毛膜癌出現咳嗽或咯血，2例侵蝕性葡萄胎、1例絨毛膜癌出現頭痛昏厥。臨床體征：均表現子宮增大變軟。其中68例侵蝕性葡萄胎和4例絨毛膜癌一側附件區捫及囊性包塊，118例侵蝕性葡萄胎和28例絨毛膜癌雙側附件區捫及囊性包塊； 20例侵蝕性葡萄胎和1例絨毛膜癌還查及陰道紫蘭色結節。
1.2 儀器與方法
使用Acuson 128xp及Sequoia 512型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5MHz。患者適度充盈膀胱后經腹超聲觀察子宮大小、宮腔回聲、肌壁血流及雙側卵巢情況；頻譜多普勒測定血竇阻力指數(RI)=（收縮期峰值流速-舒張末期流速）/收縮期峰值流速。彩色多普勒超聲隨訪指標：子宮大小、血竇、RI。
上述病例刮宮后均結合臨床癥狀、體征、婦科檢查、β-hCG、彩色多普勒超聲以及部分病例的病檢等綜合判斷進行確診。
1.3 隨訪
隨訪時間為0.5年、1年、2年。隨訪內容：彩色多普勒超聲隨訪指標為子宮大小、血竇、RI;除此外，還有血清絨毛膜促性腺激素（β-hCG）的檢測。
1.4 統計學處理
妊娠滋養細胞腫瘤化療前彩色多普勒顯示血竇的RI與隨訪最后一次化療后進行配對t檢驗。
2結果
218例妊娠滋養細胞腫瘤均存在大小不一的血竇，其中186例侵蝕性葡萄胎中血竇大小1~2cm 89例、占47.8%，3~4cm 54例、占29.0%，5~6cm 29例、占15.6%，7~8cm 14例、占7.5%；32例絨毛膜癌中血竇大小3~4cm 3例、占6.3%，5~6cm 20例、占62.5%，7~8cm 9例、占28.1%。血竇發生位置不僅位于肌壁間，也存在于宮旁，血竇為五彩繽紛血流，頻譜包絡線毛糙，聲音粗糙，舒張期成分增多，RI均小于0.4（圖1）。1例侵蝕性葡萄胎，宮旁有轉移，彩色多普勒發現右側宮旁血竇：8 cm×6cm，血流異常豐富，五彩繽紛，RI：0.23，血清β－hCG高達3 600mIU／mL（圖2）。
218例妊娠滋養細胞腫瘤首次超聲均能探及卵巢黃素囊腫，其中68例侵蝕性葡萄胎和4例絨毛膜癌單側卵巢出現黃素囊腫，118例侵蝕性葡萄胎和28例絨毛膜癌出現雙側卵巢黃素囊腫。測值范圍如下：186例侵蝕性葡萄胎中卵巢黃素囊腫大小為5cm 15例、占8.1%，6~7cm 89例、占47.8%，8~9cm 53例、占28.5%，10cm 29例、占15.6%；32例絨毛膜癌中卵巢黃素囊腫大小為6~7cm 9例、占2.8%，8~9cm 20例、62.5%，10cm 3例、占9.4%。
卵巢黃素囊腫聲像圖表現：一側或雙側卵巢囊腫，有分隔呈多房（圖3）。
隨訪結果彩色多普勒隨訪觀察195例（絨癌32例、侵蝕性葡萄胎163例），占89%；其中82例（侵蝕性葡萄胎82例）隨訪半年，52例（絨毛膜癌2例、侵蝕性葡萄胎46例、2例侵蝕性葡萄胎1年后轉京治療， 2例絨毛膜癌1年后死亡）隨訪1年，61例（絨毛膜癌28例、侵蝕性葡萄胎33例）隨訪2年。
血清絨毛膜促性腺激素（β-hCG）動態觀察：186例侵蝕性葡萄胎、32例絨毛膜癌均不正常，其中67例侵蝕性葡萄胎和12例絨毛膜癌表現為逐漸上升，而119例侵蝕性葡萄胎和20例絨毛膜癌甚至出現大幅度上升。
除2例侵蝕性葡萄胎轉京治療、2例絨癌死亡外，191例妊娠滋養細胞腫瘤（絨毛膜癌30例、侵蝕性葡萄胎161例）首次測量的肌壁血竇大小經化療后逐漸縮小，直至消失，恢復正常肌壁血流，同時β-hCG恢復正常。
隨訪0.5年的82例侵蝕性葡萄胎、隨訪1年的48例（絨毛膜癌2例、侵蝕性葡萄胎46例）、隨訪2年的61例（絨毛膜癌28例、侵蝕性葡萄胎33例）化療前血竇RI與隨訪最后一次化療后該區的RI進行配對t檢驗顯示兩者差異有統計學意義，見表1。表1 彩色多普勒超聲隨訪191例妊娠滋養細胞腫瘤化療前后血竇RI的變化（略）
3 討論
3.1 彩色多普勒超聲對妊娠滋養細胞腫瘤的診斷價值
彩色多普勒超聲檢查、血β-HCG檢測、子宮碘油造影和盆腔動脈造影是臨床診斷妊娠滋養細胞腫瘤常用技術。但血β-HCG檢測不能判斷子宮受侵犯程度，子宮碘油造影無法反映肌壁深處病灶，盆腔動脈造影價格又昂貴，而彩色多普勒超聲能克服上述缺點，且無損傷并能提供豐富血流信息，成為診斷滋養細胞腫瘤必不可少的工具。彩色多普勒超聲檢查診斷妊娠滋養細胞腫瘤的關鍵是觀察肌壁血竇及血竇內RI。除子宮表現外，尚能準確發現卵巢黃素囊腫，本組218例妊娠滋養細胞腫瘤首次超聲均探及卵巢黃素囊腫。
3.2 彩色多普勒超聲對妊娠滋養細胞腫瘤隨訪觀察指標
彩色多普勒超聲操作簡單、可重復，是隨訪妊娠滋養細胞腫瘤首選工具，同時也是評估療效手段之一。隨訪療效的指標有三：血竇存在與否及大小變化，血竇內阻力指數改變及子宮肌壁血流變化。血竇為滋養細胞腫瘤侵蝕子宮肌壁、破壞血管，在肌壁間形成的較大的動靜脈瘺[2]。彩色多普勒超聲不僅能觀察血竇大小、在肌壁中位置及深度、范圍是否擴大、數目是否增多，還能了解宮旁是否有轉移；當血竇侵蝕接近子宮漿膜層時超聲可及時提示臨床有穿孔可能[3]。本組216例惡性滋養細胞疾病均存在大小不一血竇，血竇發生位置不僅位于肌壁間，也存在于宮旁。血竇為五彩繽紛血流，應用彩超顯示血竇內的血流可避免發生于宮旁的血竇被誤診為卵巢黃素囊腫。本組一例侵蝕性葡萄胎宮旁血竇曾被誤認為黃素囊腫，經超聲確診，從而免除了手術的危險性。
血竇為動靜脈瘺頻譜，其RI較低，頻譜特點：在動脈頻譜基礎上疊加靜脈頻譜，包絡線毛糙，聲音粗糙，舒張期成分增多，因而RI減低，此改變是惡性腫瘤彩色多普勒特征之一。本組惡性滋養細胞腫瘤血竇內頻譜具有此特點，RI均小于0.4。
本組189例惡性滋養細胞疾病患者化療取得療效后，血竇逐漸減小，血竇內RI逐漸上升，直至血竇消失，子宮肌壁血流恢復正常，排列整齊，即弓狀動脈、放射動脈、螺旋動脈走行規則。故應用彩色多普勒超聲動態觀察尚可間接估計化療藥物及方案是否敏感，有否耐藥可能[4]。
3.3 彩色多普勒超聲與血β-hCG在妊娠滋養細胞腫瘤隨訪中的價值
彩色多普勒超聲能觀察病變范圍，還能提供血流信息，是早期診斷妊娠滋養細胞腫瘤及隨訪首選工具。但也有局限性，很多病變存在同圖異病的可能，且與妊娠相關的疾病都有可能出現低RI，給鑒別診斷帶來一定的困難。因此，在滋養細胞腫瘤的隨訪中，要密切結合臨床監測的β-hCG。文獻報道妊娠滋養細胞腫瘤宮壁聲像圖及血流顯示均與血清β-hCG變化呈正相關[5]，檢測血清β-hCG有助于判斷療效與預測疾病轉歸[6]。但滋養細胞腫瘤破壞子宮血管形成血管構筑異常可能是長久存在的，有時盡管血清β-hCG已正常，但肌層病灶可能持續存在，因此在實際工作中會碰到血清β-hCG已正常，但肌壁血竇仍存在的超聲表現。作者的體會是：妊娠滋養細胞腫瘤的化療過程中，任一單方面恢復正常，即彩色多普勒超聲檢查正常或血β-hCG正常，將被視為治療不徹底，多次復查直至雙方都恢復正常，才為妊娠滋養細胞腫瘤的好轉。
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[關鍵詞] 妊娠滋養細胞腫瘤；彩色多普勒超聲；人絨毛膜促性腺激素
[中圖分類號] R737.3[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-7210（2012）03（a）-0081-02
妊娠滋養細胞疾病是一組源于胎盤滋養細胞的疾病，好發于生育年齡婦女，根據其增生程度、有無絨毛及侵蝕能力，將其分為葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、胎盤部位滋養細胞腫瘤，后3種病變稱為滋養細胞腫瘤（gestational trophoblastic neoplasia，GTN）[1-3]。只要治療得當和及時，近98%以上的患者可治愈[1]。但是，盡管滋養細胞腫瘤是一種可治愈的腫瘤，仍有部分患者由于診斷的拖延、化療藥物選擇不當或化療藥物未足量足療程應用，導致腫瘤細胞遠處播散，影響治療效果，使病情進一步惡化而死亡。因此，重視滋養細胞腫瘤的早期診斷與治療至關重要。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2000年1月～2009年12月在我院婦科治療的滋養細胞疾病患者132例，年齡20～52歲。葡萄胎68例，其中部分性葡萄胎3例，均行刮宮術，由病理診斷證實；侵蝕性葡萄胎58例，其中 2例為50歲以上婦女，因子宮穿孔急診行全子宮+雙附件切除，另有6例為45歲以上婦女，行全子宮切除后病理證實；絨癌6例。上述GTN患者中7例合并肺轉移，所有GTN患者均給予單藥或雙藥化療，其中3例出現耐藥后使用三藥聯合化療達治愈，2例轉上級醫院行AMA-CO方案化療，未回我院復診。
1.2 儀器與方法
儀器為美國通用公司GE超聲診斷儀。
2 結果
2.1 妊娠滋養細胞疾病在超聲圖像的表現
2.1.1 完全性葡萄胎典型的超聲圖像子宮明顯大于相應孕周，宮腔內充滿不均質密集狀或短條狀回聲，呈“落雪狀”，水泡較大可形成大小不等的回聲，呈“蜂窩狀”，部分患者可見片狀無回聲區或均勻的弱回聲，為出血壞死灶。可伴有一側或雙側附件單房或多房囊腫。宮腔內異常回聲與子宮壁界限明顯，子宮壁血流顯示正常（圖1）。少數非典型的葡萄胎表現為子宮無增大，妊娠囊內有不規則回聲光斑，未見胚胎組織及原始心血管搏動或僅表現為空孕囊，易誤診為過期流產或不全流產。
2.1.2 部分性葡萄胎典型的超聲圖像表現為子宮稍增大或與停經月份相符，宮腔內可見由水泡狀胎塊引起的超聲圖像改變及胎兒或羊膜腔。
2.1.3 妊娠滋養細胞腫瘤的超聲圖像表現為子宮肌壁血流異常豐富，沿子宮漿膜下呈線狀分布，在雙側宮角處集中，子宮肌層內可見不均勻高回聲區域或團塊，形態不規則，邊界不清且無包膜。部分病例子宮肌層內見大小不等的不規則液性暗區，暗區孤立或相互溝通，形如“沼澤池”，浸潤灶范圍廣，無明顯界限。彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示暗區內可見豐富的血流信號，可形成動靜脈瘺，阻力指數（RI）常＜0.4（圖2）。病灶穿破子宮者宮旁可見浸潤性包快，多伴有雙側黃素囊腫，侵蝕性葡萄胎與絨癌聲像圖無明顯差別。
2.2 彩色多普勒超聲在早期診斷GTN中的價值
在本研究中，58例侵蝕性葡萄胎患者中，有17例在我院葡萄胎清宮術后1～2個月定期行HCG及彩色多普勒超聲檢查時發現子宮肌層回聲不均，有豐富血流信號，且血清HCG下降不滿意，年齡均在20～40歲，給予單藥化療，治療期間15例均經臨床診斷為侵蝕性葡萄胎，另2例HCG下降良好，作為葡萄胎高危因素行2個療程預防性化療后結束治療。其他47例妊娠滋養細胞腫瘤患者為外院初治，因血清HCG下降不滿意或治療后復發，轉入我院治療。這些患者在治療過程中隨著血清HCG下降，彩色多普勒超聲形態表現亦有明顯改變，主要表現在子宮肌層不均質的病灶逐漸變小至消失，肌層內血流信號逐漸減少，RI漸升高。但部分患者聲像圖恢復較血清HCG下降慢，其中3例患者血清HCG降至正常后鞏固治療2～3個療程后，子宮肌層仍殘留小病灶或肌層回聲欠均勻，血流信號較豐富，停藥后觀察約2～3個月聲像圖恢復正常。黃素囊腫隨血清HCG下降及子宮內病灶縮小漸縮小，并逐漸消退。
3 討論
在我國葡萄胎發生率約為（7.8/萬），大多數葡萄胎可經清宮治愈，但仍有15%~25%的病例可進展為GTN[4-5]。至于哪些患者會在葡萄胎妊娠后發生GTN，一直是未能解決的問題[5]。隨著氟尿嘧啶、更生霉素等對滋養細胞腫瘤敏感的化療藥物應用于臨床，GTN 治愈率明顯提高，可達80%~90%，使其成為人類最早得以治愈的惡性腫瘤之一。Berkowitz等[4]報道臨床上無轉移低危、有轉移低危以及高危患者，對一線治療的耐藥發生率分別為10%~20%、30%~50%和20%~30%，初始緩解后的復發率分別為2%、4%和13%。而耐藥與復發甚至死亡病例也成為該腫瘤尚未解決的難題，臨床工作中由于臨床醫生處理GTN疾病的經驗不同，對滋養細胞腫瘤患者治療過程中化療藥物的選擇、療程次數均有明顯的不同，相當一部分耐藥與復發病例與臨床醫生的經驗少有關，所以治療中除了對滋養細胞腫瘤患者采取敏感、有效的化療藥物進行足量、足療程的治療外，加強對滋養細胞疾病的認識，重視滋養細胞腫瘤的早期診斷與治療，對預防耐藥與復發也是至關重要的。
完全性葡萄胎患者除有停經史、不規則陰道出血、子宮異常增大、變軟、明顯升高的血清HCG水平等典型臨床表現外，在超聲圖像上亦有其特殊表現。而部分性葡萄胎除陰道出血外，臨床表現及超聲圖像均不典型，但通過病史及血清HCG檢查，能做出比較明確的診斷。滋養細胞腫瘤除依據病史、血清HCG水平及典型臨床表現外，在早期即可出現特殊的超聲圖像，在滋養細胞腫瘤的早期治療及化療效果的監測、預后的判斷上，有著重要的意義。
侵蝕性葡萄胎與絨毛膜癌的診斷主要依靠病理診斷。侵蝕性葡萄胎的鏡下特點：水泡狀組織侵入子宮肌層或血管，可見絨毛結構及滋養細胞增生和分化不良；絨毛膜癌鏡下特點：細胞滋養細胞和合體滋養細胞成片高度增生，排列紊亂，廣泛侵入子宮肌層并破壞血管，而不形成絨毛或水泡狀結構。但臨床上大多數的病例是依靠臨床診斷，即葡萄胎排空后，①血HCG測定4次其呈平臺狀態（±10% ），并持續3周或更長時間，即1、7、14、21日；②血HCG測定3次升高（≥10%），并至少持續2周或更長時間，即1、7、14日；③HCG水平持續異常達6個月或更長；④組織病理學診斷[6]。而在滋養細胞腫瘤患者中，超聲檢查常可發現廣泛的肌層內腫瘤血管浸潤及低阻性血流頻譜，這是滋養細胞腫瘤親血管性的特點。
本組64例GTN患者除去2例因子宮穿孔行急診子宮全切外，其余患者隨治療過程中HCG的下降，子宮的病變均發生明顯改變，主要為子宮肌層病灶由大變小，子宮壁血竇逐漸減小，血竇內RI逐漸上升，直至血竇消失，子宮壁血流恢復正常，排列整齊，即弓狀動脈、放射動脈、螺旋動脈走形規則。而17例在我院葡萄胎清宮術后9周內行彩色多普勒超聲檢查，發現子宮肌層回聲不均，有豐富血流信號，盡管HCG下降水平未超過診斷侵蝕性葡萄胎定義中葡萄胎清宮術后9周時間的臨床規定，以葡萄胎高危因素行預防性化療干預，其中15例患者后經臨床診斷為侵蝕性葡萄胎，化療療程為4～6個療程，均為單藥化療，其中2例患者因骨髓抑制反應明顯，由氟尿嘧啶單藥化療改為放線菌素-D單藥化療，效果滿意。而另外47例患者，因病變時間長，或出現轉移、耐藥，化療療程為6～14次，較前者明顯增多，提示超聲對各種滋養細胞疾病均有不同程度的診斷價值。
目前臨床上對于有下列高危因素：①HCG>100 000 U/L；②子宮明顯大于相應孕周；③卵巢黃素化囊腫直徑>6 cm；④年齡大于40歲；⑤重復葡萄胎患者，實施預防性化療。本研究表明，超聲檢查對GTN患者早期的診斷和治療有著不可忽視的作用，而葡萄胎清宮后超聲檢查提示子宮肌層的異常表現及豐富血流也應作為葡萄胎預防性化療的一個指征。
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【中圖分類號】R714 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）06-0072-02
子癇前期（preeclampsia，PE）子癇前期是妊娠期特有的疾病，以母體循環系統廣泛的內皮功能紊亂導致血管收縮、腎小球損傷、血管通透性增高為主要病理生理基礎，臨床表現為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴重時出現抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。近年來很多學者認為，子癇前期的發病機制可能與遺傳易感性，免疫適應不良，胎盤缺氧[1]和氧化應激有關。生殖免疫在發病機制中逐漸成為關注的熱點。非特異性免疫是免疫功能的重要組成部分。單核-巨噬細胞在非特異性免疫中至關重要，當單核-巨噬細胞被活化后可以產生多種細胞因子和炎癥介質。現將根據最新國內外研究對子癇前期的發生與單核-巨噬細胞和相關因子的關系做進一步闡述。
1 單核-巨噬細胞的來源和功能
1.1 單核-巨噬細胞包括骨髓中的前單核細胞、外周血中的單核細胞、以及組織內的巨噬細胞（Mφ）。巨噬細胞（Mφ）來源于血液中的單核細胞，而單核細胞又來源于骨髓中的前體細胞。單核-巨噬細胞是自體重要的免疫細胞，具有抗感染、抗腫瘤和免疫調節等重要作用。單核巨噬細胞是具有高度異質性的細胞群體，參與免疫，炎性反應及維持內環境的穩定。
1.2 CD14，即LPS（Lipopolysacharide）受體，最初是一種存在于人
的單核細胞、巨噬細胞等細胞表面的白細胞分化抗原，由TODD于1981年首次從人單核細胞表面發現[2]其生物學功能主要是識別、結合LPS或LPS/LBP復合物，介導LPS所致的細胞反應，在LPS性炎癥反應、內毒素休克等病理反應中起重要作用。脂多糖抗原CD14幾乎在所有的外周血單核細胞表面都有表達，依據其是否表達CD16可將其分為CD14+CD16-單核細胞CD14+CD16+單核細胞。正常狀態時大部分單核細胞是CD14+CD16-，CD14+CD16+亞群占單核細胞的比例不到10%，但這一小部分的單核細胞亞群卻在炎性反應中起重要作用[3]。
2 單核-巨噬細胞在正常妊娠中的變化
妊娠期間，子宮內的巨噬細胞表達出抗原提呈和殺傷腫瘤細胞的活化標志，有較多的巨噬細胞表達組織相容性Ⅱ類抗原（Ia） 。Sacks等認為非特異性免疫功能可能是妊娠期間特異性免疫功能降低的一種補償，在調節母體與胎兒之間關系中發揮重要作用。
3 巨噬細胞炎性因子與妊娠期高血壓疾病
3.1 TNF-α
腫瘤壞死因子（ tumor necrosis factor， TNF）是一種多肽類物質，相對分子量為17000，主要由單核巨噬細胞產生，屬于介導天然免疫的細胞因子，與生殖的關系密切。在妊娠、分娩及胎兒生長發育中均具有重要作用。正常妊娠時，TNF-α維持在較低水平，調節胎盤組織的正常生長和功能發揮，促進滋養層細胞的增殖和侵襲性生長，增加子宮胎盤血供，促進胎兒生長發育。TNF-α是一種主要由被激活的巨噬細胞產生的有多種活性的多肽類細胞因子，具有廣泛的生物學效應，其水平的過度升高可造成細胞損傷，與子癇前期的病理過程相似，是子癇前期發生的重要細胞因子[4-6]。Beck-mann，Serin，黃偉梅等〔7-8〕認為TNF-α與妊娠期高血壓疾病的發生關系最密切。
3.2 TGF-β
轉移生長因子-β（ transfor-ming growth factor-β，TGF-β）家族至少包括3種形式，人體內以TGFβ1為主要形式。機體多種細胞均可分泌非活性狀態的TGF-β。轉移生長因子-β通過與細胞膜上的受體結合，調節細胞增殖、分化、以及導致細胞凋亡等內在的各種信號的傳遞。TGFβ可以影響滋養層細胞浸入能力以及胎盤發育。從而在妊娠期高血壓疾病、胎兒宮內生長受限的發生可能有關。
3.3 巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）
巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）屬于一種淋巴造血因子， 巨噬細胞集落刺激因子（M-CSF）主要是由T淋巴細胞在抗原或有絲分裂原的刺激下產生的；單核細胞、內皮細胞成纖維細胞等也可產生。其受體表達于循環的單核細胞和組織巨噬細胞以及胎盤的滋養層細胞。妊娠的胎盤滋養細胞及子宮蛻膜細胞可產生M-CSF，M-CSF刺激其靶細胞釋放前列腺素E、IL-1、IL-6、 IFN -C、腫瘤壞死因子（TNF） -A等細胞因子。
綜上所述，在子癇前期的發生發展過程中， 巨噬細胞發揮著重要的作用 ，但因其分泌及表達的細胞因子種類繁多 ，很多潛在機制尚不清楚。因此 ，需要從分子水平以及信號傳導途徑來真正揭開巨噬細胞在子癇前期發生發展過程中的調控機制 ，從而為妊娠并發癥的治療開辟一條嶄新而有效的途徑。
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1 侵襲功能
EVT 細胞的侵襲性遷移行為是胎盤形成、發育及妊娠順利完成的基本要素。EVT 細胞首先遷移到母體子宮蛻膜，然后侵入到子宮肌層的螺旋動脈壁內，并沿著螺旋動脈壁進行遷移，啟動血管重塑的過程，建立母胎循環聯系。細胞介導的血管重塑由螺旋動脈穿過蛻膜板進入母體葉，最終在母胎之間形成一種高流量、低阻力的脈管系統，在胎兒小葉絨毛處進行物質交換，保證對胎盤充足的血液灌注，滿足胎兒的生長發育和對氧氣及營養物質的需求。
EVT 細胞的侵襲性遷移功能受到體內微環境的精確調節，有多種蛋白酶和黏附分子直接或間接地參與了滋養層細胞的浸潤和黏附過程，這些因子之間可以相互作用，共同參與血管重塑過程的調節，對妊娠結果產生重要的影響。
1. 1 金屬基質蛋白酶
EVT 細胞之所以具有強大的侵襲功能，是因為它能夠分泌金屬基質蛋白酶( MMPS) ，其中金屬蛋白酶-2( MMP-2) 和金屬蛋白酶-9( MMP-9) 是妊娠期EVT 細胞侵襲的關鍵酶。EVT 細胞分泌的這些膠原酶可以降解彈力蛋白、膠原以及層粘連蛋白，從而能夠侵入子宮蛻膜的細胞外基質，整合到肌層螺旋動脈壁內。現有研究表明，趨化因子-6( CXCL-6) 通過抑制基質MMP-2 活性來抑制人早孕胎盤滋養層細胞的遷移和侵襲。
1. 2 激活素A
激活素A 是一種多功能的生長因子，近年來發現滋養層細胞通過分泌激活素A 來上調MMP-2 和MMP-9 的表達從而促進滋養層細胞向子宮蛻膜浸潤，同時刺激胎盤激素的產生，對早期胎盤形成發揮重要的作用。
1. 3 解整合素-金屬蛋白酶
解整合素- 金屬蛋白酶( a disintegrin andmetalloproteinase，ADAM) 是一類屬含鋅蛋白酶超家族的跨膜蛋白，定位在滋養層細胞中。ADAMs 分子作為多功能蛋白，通過其分子內在的催化、細胞黏附和細胞內信號的轉導從而在妊娠系統中發揮作用，包括參與精卵識別和融合、組織發育及細胞遷移浸潤等。適量的ADAMs 對于妊娠過程是必要的，但ADAMs 的過量表達會使誘發人絨毛膜癌，使滋養層細胞的浸潤能力下降，同時增強細胞間的黏附。上述結果表明，ADAMs 可能在胎盤發生過程中對滋養層細胞發揮非常重要的調節功能。
2 內分泌功能
產婦機體能夠維持妊娠、孕育胎兒依賴于胎盤強大的內分泌功能。在早期的母胎界面中，胎盤滋養層細胞按兩種途徑分化: 一是絨毛內滋養途徑，包括細胞滋養層細胞融合形成合體滋養層; 二是在絨毛外滋養途徑，細胞滋養層細胞在子宮內壁增生，相互接觸并錨定，參與螺旋動脈的重構。在懷孕的前3 個月，胎兒胎盤單位在低氧環境中發育，此階段合體滋養細胞分泌大量活性物質，如甾體類激素、神經肽類激素、生長因子、細胞因子等多種生物活性物質。這些物質在母胎循環中影響母體的新陳代謝，增加母胎循環流量的活力，母體通過局部自分泌或旁分泌的機理與來自母胎循環的信號調控來發揮其分泌功能。
2. 1 甾體類激素
妊娠最初分泌雌激素和孕激素的組織是黃體，隨著黃體不斷退化，胎盤逐漸成為內分泌的主要組織。孕激素在合體滋養層細胞中轉化為孕酮，人胎盤滋養層細胞可以從C-19 前身合成雌激素，對胚泡的發育起到至關重要的作用。
2. 2 調節肽
2. 2. 1 促性腺激素釋放激素( gonadotropinreleasinghormone，GnRH) 胎盤產生的GnRH 與下丘腦產生的GnRH 在化學結構和生物學活性上是完全相同的。GnRH 主要分布于胎盤絨毛的細胞滋養層中，尚未發現合體滋養層細胞有分泌GnRH 的功能。研究發現GnRH 受體基因在胎盤絨毛的兩層滋養層細胞中均有表達，其表達量的變化與人絨毛膜促性腺激素( hCG)的分泌量相一致，表明GnRH 有營養黃體、維持早孕、調控其他激素分泌的重要功能。
2. 2. 2 hCG hCG 是一類糖蛋白家族，包括促黃體生成素、促甲狀腺激素和卵泡刺激素，有影響胎盤植入、血管重塑以及營養黃體、促進黃體分泌孕酮的作用。現有假說表明hCG 涉及腫瘤細胞抗細胞凋亡的作用，這一作用與激素的結構有關，正常約37. 5 kDa 分子質量的hCG 是由合體滋養層產生的，而相對分子質量
38. 5 ～ 40 kDa 的hCG 是由某些癌細胞分泌而來=，如絨毛膜癌、侵蝕性葡萄胎等，可能是游離-hCG 的增多與滋養層細胞未發育成熟相關。
2. 2. 3 促腎上腺皮質激素釋放激素( corticotropinreleasing factor，CRF) CRF 的mRNA 于妊娠早期的胎盤中就有所表達，隨胎齡逐漸增大，CRF 由胎盤合體滋養層細胞分泌[15]，是胎兒胎盤循環強有力的血管擴張劑，對妊娠期的應激信號起著放大作用。它通過與前列腺素、催產素、皮質激素和雌激素等多種內分泌激素的相互作用，形成分娩啟動的正反饋環。
2. 2. 4 神經肽-Y( neuropeptide-Y，NPY) NPY 及其受體主要分布于胎盤絨毛的細胞滋養層。孕婦通常具有高水平的NPY，其水平在分娩時發生明顯的變化，實驗發現，胎盤中NPY 可能參與調節局部血管的收縮和子宮肌的肌緊張調節。
2. 2. 5 卵泡抑素( follistatin，FS) 合體滋養層細胞可以分泌這種含半胱氨酸的單鏈糖基化多肽，它對胎盤自主分泌的hCG、孕酮無明顯調節作用，但對激活素誘導的hCG、孕酮合成有顯著的抑制作用。
2. 3 生長因子
2. 3. 1 表皮生長因子( epidermal growth factor，EGF)EGF 是最早被發現的生長因子，EGF 及其受體分布在細胞滋養層和合體滋養層。胎盤是胎兒與母體之間進行物質交換的重要器官，胎盤發育過程中滋養層細胞的浸潤有助于建立高效的母-胎之間物質交換。胎盤發展受到多種因素調節，這些因素中一個或者多個發生異常就會影響到胎盤的功能維持和胎盤的完整性，EGF 就是其中一個重要的因子。有研究發現，EGF對滋養層細胞的增殖、分化、細胞能量代謝、激素合成與分泌、侵襲和遷移等多種生物學行為均存在調控，妊娠期間母-胎界面EGF 表達水平的異常可能是造成滋養細胞侵襲性遷移不足、胎盤形成不良、流產等疾病的重要原因。
2. 3. 2 胰島素樣生長因子( insulin-iike growth factors，IGFs) IGFs 是一類含67 ～ 70 個氨基酸的單鏈多肽類物質，原位雜交實驗證實IGF-Ⅰ的mRNA 主要在合體滋養層細胞中表達， IGF-Ⅱ的mRNA 主要在細胞滋養層細胞中表達。IGF-Ⅰ已經顯示出刺激EVT 細胞的遷移和入侵，從而影響胎盤發育和胎兒生長的作用。近年來，在胎盤的兩層滋養層細胞和基質細胞中還發現了可與IGFs 結合的特殊結合蛋白( insulinlikegrowth factor binding proteins， IGFBPs) 。IGFBPs 是一種高度保守的蛋白家族，被視為一種癌胚蛋白，高度表達于妊娠早期，尤其是具有侵襲植入功能的細胞滋養層細胞中，有著穩定RNA 和表達翻譯的重要作用，影響胎盤滋養層細胞的浸潤和遷移。最近有研究表明妊娠糖尿病母親分娩的巨大兒與IGF-1 表達的水平呈正相關。
2. 3. 3 轉化生長因子( transforming growth factor，TGF) TGF 主要在細胞滋養層細胞和蛻膜細胞上表達，具有多種生物學作用，其主要功能是促進滋養層細胞的分化，它是通過減少hCG 和催乳素的合成與分泌來抑制胎盤滋養層的生長發育，同時它還可以調控滋養層細胞對母體子宮壁的侵蝕。
2. 3. 4 運動神經誘向因子1( MNTF1) 在人胎盤絨毛兩種滋養層細胞中均發現MNTF1 及其受體的表達，且其數量隨妊娠周齡的增加而增加，MNTFl 可能通過自分泌和旁分泌的方式對胎盤絨毛起局部調節作用，并參與調節胎盤激素合成與分泌。
2. 4 細胞因子
合體滋養層細胞作為一種胎兒來源的上皮細胞構成了母-胎界面上獨特的電容多核表面，即合胞體，有免遭微生物侵襲的獨特免疫機制，也是臍血造血微環境中細胞因子的重要來源。
結合已有的研究成果，滋養層細胞參與分泌的細胞因子包括白介素( ILs) 、干擾素( IFNs) 、集落刺激因子( CSF) 、腫瘤壞死因子( TNF-) 等等，近年來更有越來越多的細胞因子被發現，他們對維系臍血造血細胞的局部微環境起著極為重要的作用。
2. 4. 1 白介素( interleukins， ILs) 目前已知在胎盤分布最多的ILs 是IL-1 和IL-6，均分布于絨毛合體滋養層，發揮重要的免疫作用。IL-6 是一種多功能的細胞因子，參與防御機制、造血和癌變，還可以促進粒細胞、巨噬細胞克隆和粒細胞克隆的產生。已有研究表明IL-6 對滋養層細胞侵入沒有影響，但可能有助于滋養層細胞的成長和發育，例如調節促性腺激素的分泌和影響滋養層細胞的分化。同時也能夠通過細胞信號通路影響單個EVT 細胞的遷徙功能。
2. 4. 2 干擾素( interferons， IFNs) IFN-Ⅱ已被證實在胎盤和胎兒組織中存在，胎盤IFNs 水平與滋養層細胞類型及妊娠周齡有關，而且IFN 可以促進hCG 的表達，表明其具有促孕作用。
2. 4. 3 集落刺激因子-1( clong stimulate factor，CSF-1)CSF-1 是一類糖蛋白生長因子，刺激單核巨噬細胞增殖與分泌。妊娠后子宮內CSF-1 水平明顯上升，分娩時達到高峰。由子宮產生的CSF-1 可以結合到胎盤滋養層細胞的CSF-1 受體上，從而對胎盤的發育起重要調節作用。
2. 4. 4 免疫球蛋白GFc 段受體( FcR) 熒光化學組化法已證明胎盤滋養層細胞表面存在FcRⅡ和FcRⅢ，FcRⅡ主要存在于絨毛間質細胞，FcRⅢ主要分布于滋養層細胞和絨毛間質細胞。提示胎盤滋養層細胞具有免疫活化作用。
2. 4. 5 樹突狀細胞表面特異性非整聯蛋白同源物( DC-SIGNR) 在不同孕期的胎盤組織中均有表達，主要位于滋養層細胞膜和Hofbauer 細胞的胞膜上。DC-SIGNR 能識別HIV、HCV 等病毒并介導其順式或反式感染。這些病原體大多潛伏期長，能在體內長期滯留導致慢性感染。DC-SIGNR 在病原體的慢性感染和免疫逃避中發揮重要作用，因為與DC-SIGNR 結合的還包括多種病毒、細菌、寄生蟲和真菌。因此DCSIGNR與病毒的宮內傳播有緊密的聯系。
早孕期滋養層植入對母體而言是一種炎性適應過程。滋養層必須維持它的同種異體表型避免成為母體免疫系統的靶標。母體免疫系統能識別和消除病毒，也能耐受遺傳上與自身表型不同的胎兒細胞，特別是在滋養層細胞的侵襲過程中，胎盤滋養層所處的微環境使很多復雜且互相關聯的細胞因子共同精密調控植入位點，從而控制滋養層細胞的入侵及母胎界面的相互交流。其中，白細胞抗原G( HLA-G) 對滋養層細胞起到重要的保護作用。HLA-G 分子主要在人胎盤組織中轉錄，表達于孕卵著床期植入母體子宮內膜的胎盤細胞滋養層細胞中，HLA-G 分子在母胎界面中的分布反映了母體對同種異體胎兒組織抗原產生免疫耐受的功能。
【關鍵詞】 妊娠;初期；流產;自然；胰島素樣生長因子Ⅱ;放射免疫檢測
胰島素樣生長因子系統(IGFs)由胰島素樣生長因子Ⅰ(IGF-1)、胰島素樣生長因子Ⅱ(IGF-2)、IGF受體(IGFR)、IGF結合蛋白(IGF-BP)及IGFBP水解酶組成。IGF結構與胰島素相似，它通過自分泌或旁分泌方式發揮作用，具有促進細胞繁殖、分化、生長、代謝等多種生物效應［1］。研究表明，胰島素樣生長因子Ⅱ(1nsulin-likegrowthfactorlI，IGF-2)顯著促進正常胎盤滋養細胞的浸潤能力，具有促進滋養細胞浸潤、利于胚胎著床等作用；參與了早期妊娠多個環節的調節，是胚胎發育的重要影響因子［2］。本研究旨在探討胰島素樣生長因子Ⅱ與早期自然流產發生的關系，為進一步探討自然流產的發病機制提供新的思路，為自然流產的治療提供新的實驗依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料
1.1.1 流產組 為2006年6月至2010年8月在本院門診就診的25例早期自然流產患者。均排除解剖、內分泌、感染等因素妊娠12周內，經臨床病史、體征、B超檢查確診為難免流產及不全流產；或先兆流產經保胎治療后癥狀無好轉，臨床診斷為難免流產者。平均年齡(31.40±3.62)歲，平均孕齡(56.00± 6.24)d。
1.1.2 對照組 同期在本院門診要求行人工流產終止妊娠的23例健康婦女。曾分娩一正常活嬰，本次妊娠無先兆流產癥狀和體征，B超提示胚胎正常發育，無服藥史、感染性疾病及其他內科疾病。平均年齡(30.70±2.54)歲，平均孕齡(54.00±8.20)d。兩組孕婦的年齡及孕齡比較，無統計學差異(P>0.05)。
1.2 研究方法
吸宮前10 min抽取肘靜脈血3 ml，置入干燥不抗凝的試管內，以3 000 r／min離心15 min，獲取血清置入-70℃冰箱保存，待成批測定胰島素樣生長因子Ⅱ含量。采用放射免疫法檢測血清胰島素樣生長因子Ⅱ的含量。試劑盒由上海麥莎生物科技有限公司提供。試驗步驟嚴格按說明書步驟進行。
1.3 統計學方法
兩組血清中胰島素樣生長因子Ⅱ測定結果用均數±標準差(x±s)表示，采用SPSS 12.0統計軟件進行t檢驗統計學分析，以P
2 結果
流產組血清中胰島素樣生長因子Ⅱ含量明顯低于對照組(P
3 討論
胰島素樣生長因子是多肽生長因子，人體幾乎所有組織都能合成［3］。IGF-1是一個70個氨基酸小分子多肽的單鏈堿性蛋白。IGF-2則為一個含67個氨基酸的單鏈酸性蛋白。在它們的氨基酸序列中二者分子有62 的同源性，單鏈的結構是由3個一二硫鍵連接而成的。在妊娠早期，滋養層細胞浸入子宮內膜受內環境的嚴格控制。此時，孕激素調節子宮內膜、蛻膜、絨毛發育、胚胎種植的一系列過程，都是通過IGF介導的。IGF-2基因是發現的內源性印記基因之一，定位于人1lpl5.5，其在母源等位基因上發生印記而父源表達，它是重要的促胚胎生長因子，可調節胚胎及滋養葉的生長發育。從妊娠6周起胎盤產生IGF-1和IGF-2；IGF-1R和IGF-2R同時也存在于胎盤和培養后的胎盤問質細胞，表明IGFs通過自分泌和旁分泌機制調節胎盤的生長。在妊娠早期，IGF-2是細胞滋養層增殖和分化的重要調節因子，參與胎盤生長的機制，參與胎盤的葡萄糖轉運，調節糖原合成，從而影響胎盤的生長，通過對眙盤功能的影響而影響胎兒的生長發育。也有學者發現，絨毛小葉的合體滋養細胞、細胞滋養細胞及羊膜絨毛層內均有IGF-2的表達，提示IGF-2可由以上細胞合成并分泌。且IGF-2對生長的調節主要在胚胎期，其胚胎期的表達水平遠遠高于胎兒期及出生后。在胚胎著床初期，胚胎滋養細胞與子宮內膜上皮會有比較密切的接觸，并因此獲得母體血液的營養供給，從而形成胎盤。本研究結果顯示，早期流產時IGF-2表達顯著降低。當IGF-2低水平表達時，可影響胎盤的生長，通過對胎盤功能的影響而影響胚胎及滋養葉的生長發育，同時使炎性細胞因子分泌增多，從而導致免疫微環境的破壞和異常的免疫排斥反應，必然導致病理妊娠流產的發生。胰島素樣生長因子-2的發現為人們對生殖醫學的研究開辟了新途徑，目前對它在體內復雜的作用機制仍為完全明了，或許它可以作為一個預測自然流產的敏感因子，為進一步探索自然流產的發病原因及治療開辟新途徑。
參 考 文 獻
［1］ 肖琳，唐良萏.生長因子在子宮內膜癌組織中的表達及意義.國外醫學(婦產科學分冊)，2003，30(4)：210-212.
［2］ Chakraborty C， Gleeson LM， McKinnon T， et al. Regulation of human trophoblast migration and invasiveness. Can J Physiol Pharmacol，2002，80(2)：116-124.
【關鍵詞】 自然流產
［Abstract］The spontaneous abortion arosed by antiphospholipid antibody is a hotspot of research at present.The exact pathogenesy is not completely known now.The treatment of immunosuppressant and anticoagulant therapy to patients with APA abnormal compounding with traditional Chinese medicine therapy can improve the pregnancy outcome obviously.
［Key words］spontaneous abortion; aniphospholipid antibody；treatment
自然流產（spontaneous abortion）是妊娠在28周以前、胎兒體重不足1000 g而非人為的發生妊娠中斷者，其發病率占全部妊娠的10％～15％。近年研究顯示，自然流產發病率遠高于原先統計的15%，加之隱性流產（occult abortion）概念的引入，目前比較一致的看法：自然流產的發病率為50%~60%。導致自然流產的原因很多，主要有遺傳基因缺陷，母體全身性疾病、生殖器官異常、內分泌異常、不良習慣、創傷刺激、免疫功能異常、環境因素、父親異常等。近年來，免疫因素的自然流產研究進展迅速，其中抗磷脂抗體引起的自然流產是研究的熱點，抗磷脂抗體陽性者若不予治療，自然流產率高達50％～90％。
1關于抗磷脂抗體
抗磷脂抗體（antiphospholipid antibody，APA）是與抗磷脂綜合征（antiphospholipid syndrome，APS）有關的一組自身抗體，主要包括抗心磷脂抗體（anticardiolipin，ACA）、抗磷脂酰絲氨酸抗體（antiphosphatidylserine，aPS）、抗磷脂酸抗體（antiphosphatidic acid，aPA）、抗磷脂酰乙醇胺抗體（antiphosphatidylethanolamine，aPE）、抗磷脂酰膽堿抗體（antiphosphatidylcholine aPC）、抗磷脂酰肌醇抗體（antiphosphatidylinositol，aPI） 和狼瘡抗凝物（lupus anticoagulant，LA）［1］，Ulcova-Gallova發現，除APS外，抗磷脂抗體還出現在其他自身免疫性疾病、感染性疾病、神經系統、腎臟疾病、代謝性疾病、移植失敗和藥物濫用等情況［2］。Stern在研究抗磷脂抗體與IVF種植失敗及反復自然流產的關系中發現，這些患者中23％至少有一種抗體呈陽性［3］，在這里主要介紹抗心磷脂抗體（anticardiolipin，ACA）與抗磷脂酰絲氨酸抗體（antiphosphatidylserine，aPS）。
1.1ACAACA是一種以血小板和內皮細胞膜上帶負電荷的心磷脂作為靶抗原的自身抗體，在多種自身免疫性疾病中具有陽性意義，自1983年Harris等建立了測定ACA的方法以來，有關該抗體的研究在世界范圍內得到廣泛重視并迅速發展［4］。它在自然流產中的致病性已經得到國內外很多學者的肯定。虞偉的研究結果顯示，反復流產患者血中ACA陽性檢出率為40%，與文獻報道陽性率28.6%~42.9%相近［5］。趙健強等［6］對91 例妊娠丟失的婦女進行ACA測定，發現陽性率達65.9％。Krause等用人ACA單克隆抗體誘導出患APS的小鼠動物模型，這些小鼠體內ACA呈持續高滴度，表現出產子率下降，胚胎吸收率明顯增高，胚胎及胎盤重量減輕，顯示了ACA對小鼠生殖力和妊娠結局的直接影響［7］。我們的研究結果表明，自然流產組ACA陽性率為36.67％，對照組陽性率為10％，差異有顯著性，顯示 ACA與自然流產有關。但不同流產次數組間ACA陽性率無差異，說明ACA陽性率并不隨著流產次數的增多而增高。
1.2aPSaPS是抗磷脂抗體的一種，Velayuthaprabhu等［8］在對有自然流產的婦女研究中發現aPS的陽性率為19％，Kwak等［9］也研究發現，反復自然流產的患者中，aPS有顯著性增高。
2抗磷脂抗體導致自然流產的機制
2.1ACA導致自然流產的機制（1）目前學者們傾向于前列環素抑制學說，前列環素是血小板聚集的強大抑制劑，也是一種血管舒張劑，ACA可能阻止了PGI2的合成，使血栓素A2（TXA2）/前列環素（PGI2）比例失調，影響凝血功能，而且可與內皮細胞、血小板膜上一種或多種帶負電荷的磷脂發生反應，激活血小板因子而激活血小板，引起血小板聚集粘連，導致蛻膜血管病變和胎盤血栓形成及梗死，使蛻膜或胎盤的供血不足，損傷胎盤母兒單位的功能，從而使胚胎缺血死亡而發生自然流產。（2）國外學者發現，含ACA的血清可導致血小板粘連，用血小板激活因子的拮抗劑可減弱這種激活作用，當加入外源性的血小板激活因子時，可恢復ACA對血小板的激活作用［10］。（3）ACA還可以和β2－GPⅠ結合，后者可與血小板結合，抑制血小板凝血酶原的活性，并可以抑制內源性凝血途徑的接觸激活，所以ACA可以損害β2-GPⅠ的抗凝功能［11］。（4）ACA還可以導致蛋白C抗凝血功能的缺陷，使血液處于高凝狀態，促血栓形成［12］。（5）在早期妊娠過程中，ACA還可通過干擾細胞滋養層與合體細胞滋養層的融合及羊膜的生長發育，從而導致妊娠的失敗，這可能是流產、死胎多數發生在孕早期的一個重要原因。Sthoeger等［13］證實單克隆ACA與滋養外胚層細胞特異結合，用其免疫的雌鼠表現出種植缺陷，故ACA可與植入前胚胎直接作用，發生臨床前流產。
2.2aPS導致自然流產的機制Adler等［15］均認為，aPS通過妨礙合體滋養層的正常生成而影響胎盤的生長發育，導致流產。Rote等發現與母體血淋巴細胞直接接觸的滋養細胞層最容易與APA發生反應，而且主要是和aPS，而不是和ACA反應，這說明滋養層細胞可能直接被抗磷脂抗體損傷［16］。磷脂酰絲氨酸還參與細胞融合機制，其相應抗體干擾胎盤形成和發育過程中滋養層細胞通過融合作用向合體滋養層細胞的轉化，從而造成胎盤發育不良［17］。
3治療
目前國內外治療尚缺乏統一的、規范的、行之有效的標準，主要是用抗凝治療、免疫抑制治療以及中西醫結合治療。
3.1抗凝治療
3.1.1阿司匹林小劑量阿司匹林能有效抑制 TXA2的合成，而不影響 PGI2的合成，使TXA2/PGI2（T/P）平衡趨向于 PGI2，從而抑制血小板活性，預防微血栓形成，改善局部血液循環，達到治療流產的目的［18］。國外用量為75～120 mg/d，我們采用50 mg/d治療，根據血液黏滯度及血流阻力的檢測結果調節用藥。
3.1.2低分子肝素肝素具有強大的抗凝作用，可防止血栓形成與擴大，具有溶栓和改善微循環的作用，從而對于抗磷脂抗體導致的血栓形成、胎盤微循環阻塞、 胚胎或胎兒缺血缺氧具有明顯的作用。目前主張用低分子肝素（速避凝）4100 IU /d，皮下注射5～7天1個療程。
3.2免疫抑制劑腎上腺皮質激素（強的松）能抑制免疫反應，抑制抗體產生和抗原抗體反應，減少血小板破壞，但強的松具有一定的副作用，可以導致肥胖、延期妊娠、糖尿病、骨質疏松、子癇或先兆子癇、胎膜早破等［19］。其具體劑量視病情調節，5~30 mg/d不等。
3.3靜脈注射丙種球蛋白（IVIG）IVIG 的作用機制仍不清楚，可能通過中和體內ACA 的活性、阻斷體內ACA的產生起作用［20］，我們采用靜脈輸注蓉生靜丙5.0 g/d，連用5天，必要時4周重復1次。
3.4中西醫結合治療歸綏琪［21］中醫辨證采用滋腎活血祛瘀法治療42例ACA陽性流產患者，ACA轉陰性，成功率88.1%。舒靜等［22］采用中西醫結合治療，中藥主方為黨參、黃芪、白術、黃柏、茵陳、知母、黃芩、丹參和茯苓；西藥為葉酸、維生素C及多種維生素，連續服用2~3個月直至ACA轉陰性。同時在確定妊娠后予以黃體酮，絨毛膜促性腺激素注射等中西結合治療，治愈率82.6%。
參考文獻
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3Stern C，Chamley L，Hale L，et al.Miscarriage： results of a prevalence study.Fertil Steril，1998，70（5）：938-944.
4張士芬，陸啟濱.抗心磷脂抗體與反復自然流產的研究進展.深圳中西醫結合雜志，2003，13（2）：119-121.
【關鍵詞】HCG；早孕；先兆性流產；宮外孕診斷；診斷
【文獻標識碼】B 【文章編號】1004-7484（2014）02-0866-01
通過對正常早孕、先兆流產、宮外孕患者血液中的β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平進行測定，發現上述實驗室指標在三種婦產科疾病鑒別診斷中所具有的積極意義，可以為臨床對上述三種疾病進行鑒別診斷提供重要的指導[1、2]。本次研究對早孕、先兆性流產、宮外孕患者的β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平變化特征進行研究。現匯報如下。
1 資料和方法
1.1 一般資料
選擇2011年9月-2013年9月我院收治的早孕、宮外孕、先兆性流產患者病例各42例，分別將其定義為甲組、乙組、丙組。甲組中未產婦28例，已產婦14例；患者年齡17-32歲，平均年齡（24.3±0.5）歲；體重43-68kg，平均體重（52.8±1.4）kg；孕周5-11周，平均孕周（7.4±0.7）周；乙組中未產婦26例，已產婦16例；患者年齡18-34歲，平均年齡（24.5±0.6）歲；體重42-69kg，平均體重（52.7±1.5）kg；孕周5-12周，平均孕周（7.3±0.8）周；丙組中未產婦27例，已產婦15例；患者年齡19-35歲，平均年齡（24.6±0.7）歲；體重44-69kg，平均體重（52.9±1.3）kg；孕周4-11周，平均孕周（7.2±0.8）周。上述四項自然指標三組患者組間無顯著差異（P>0.05），可以進行比較分析。
1.2 方法
所有患者均在入院后的第二天早晨，在空腹狀態下抽取靜脈血，并采用我原先有的全自動化學發光免疫分析儀對β-絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平進行監測。
1.3 觀察指標
選擇三組研究對象的β-HCG、P、E2三項指標的水平進行對比研究。
1.4 數據處理
全部數據均用SPSS18.0統計學數據處理軟件處理，用均數加減標準差（ ±s）形式表示所得計量資料，并實施t檢驗，如果兩組數據P值比較結果小于0.05，則數據間差異有顯著統計學意義。
2 結果
2.1 β-HCG、P、E2水平
甲組患者β-HCG水平為（5416.29±253.17）IU/L，P水平為（31.25±10.51）μg/L，E2水平為（1608.33±221.07）ng/L；乙組患者β-HCG水平為（3768.22±198.05）IU/L，P水平為（8.56±2.39）μg/L，E2水平為（282.40±51.14）ng/L；丙組患者β-HCG水平為（2644±41±145.86）IU/L，P水平為（52.47±13.28）μg/L，E2水平為（852.36±56.49）ng/L。上述三項指標數據三組中任意兩組組間比較差異有顯著統計學意義（P
3 討論
對β-HCG水平進行測定是臨床對早期是否妊娠進行診斷的最主要的一項實驗室指標，也是對宮外孕進行診斷的一種輔助方法，在臨床上伴隨出現失血性休克宮外孕患者人數占宮外孕患者總人數的10%左右，該病主要具有發病急，失血多的特點，及早對該疾病進行明確診斷顯得十分重要[3]。宮外孕發病時，受精卵在子宮外著床，輸卵管內膜沒有完好的蛻膜反應形成，以對滋養細胞合成的侵襲進行抵抗，且由于輸卵管肌層的厚度相對較薄，血供嚴重不足等原因導致滋養細胞的發育水平出現異常，由合體滋養細胞合成的β-HCG量明顯減少，尤其是隨著受孕時間的不斷延長，正常早孕與宮外孕患者血液的β-HCG的差別也就越大[4]。早期先兆流產疾病由于母體、胚胎及免疫等因素的作用，使胚胎的發育狀態相對較差，因而由滋養層細胞產生的β-HCG與正常早孕者比較相對較低。因此，在孕早期，特別是早孕時間不足35d，超聲技術往往不能夠確定是否為宮內孕，血清β-HCG濃度測定在臨床上可以作為對宮外孕疾病進行診斷一項重要指標[5]。
E2水平在早期妊娠期間會明顯升高，該物質主要來自于患者的卵巢和胎盤[6]。在正常早孕者中，E2的產生主要來自于卵巢黃體，在1O個星期以后主要由胎兒的胎盤單位負責合成[7]。本次研究中宮外孕由于受精卵著床的輸卵管肌層的厚度相對較薄，血供情況不是十分理想，胚胎的發育情況不良，無論從數量還是質量方面說滋養層細胞均較正常早孕和先兆流產者低；先兆流產者由于母體和胎盤等兩方面因素的影響，使胚胎的發育情況不是十分理想，因而與正常早孕組比較E2水平相對較低。
P在宮外孕患者機體中的分泌量相對較低，宮外孕發病時，由于輸卵管肌層的厚度較薄，血供情況欠佳，滋養層細胞量相對較少，且活動能力低下，黃體的刺激能力低下，使黃體的發育出現嚴重異常[8]。因而滋養層細胞產生的β-HCG水平與正常早孕者比較相對較低，妊娠黃體水平較低，所以由滋養層細胞和妊娠黃體產生的P水平會明顯偏低。
結合β-HCG、E2、P并動態觀察，對于反復陰道少許流血，孕周小宮腔內B超不能檢查出孕囊時，早期診斷宮外孕有一定的意義，可減少宮外孕大出血的發生，增加保守治療減少手術的的機率。
參考文獻：
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【關鍵詞】異位妊娠 β-HCG 孕酮 早期診斷
【Abstract】 Objective: To explore the diagnostic value of β-HCG and progesterone in ectopic pregnancy. Methods: 80 patients with ectopic pregnancy were selected in Qingdao Haici Hospital from October 2009 to May 2011， the electrochemiluminescence (ECL) is implemented for examination and analysis of β-HCG and progesterone. Results: combining the measurement of theβ-HCG and progesterone is more early and coincidence thanβ-HCG. There was significant difference between them(P
【Key words】 Ectopic pregnancy(EP) β-HCG(β-human chorionic gonadotropin) Progesterone early diagnosis
異位妊娠是指受精卵種植在子宮體腔以外部位的妊娠，是婦科常見的疾病之一，在與妊娠相關的死亡中，由異位妊娠引起者達4.9%[1]。近年來異位妊娠的發病率有明顯上升的趨勢，占妊娠總數的2%[2]，而且異位妊娠早期臨床癥狀和體征均不明顯，比較容易忽視，因此早期診斷尤為重要。現通過對血β-HCG和孕酮的聯合檢測探討其在早期診斷異位妊娠的臨床價值。
1 資料與方法
1.1一般資料 2009年10月至2011年5月在本院就診的患者80例，停經≤8周，B超未顯示宮內妊娠囊，尿HCG陽性，血β-HCG測定值增高，考慮異位妊娠。就診時采血同時檢測血β-HCG和孕酮含量。
1.2 方法 空腹靜脈采血3ml，分離血清后2h內完成所有檢測，儀器為羅氏電化學發光免疫分析系統，試劑由羅氏公司配套提供。
2 結果
結果見表1、表2和表3
表1 80例異位妊娠患者血β-HCG含量(n)
表3 80例異位妊娠患者血β-HCG和孕酮含量測定相關情況比較
由表中可見，血β-HCG和孕酮聯合測定對異位妊娠的早期診斷符合率明顯高于血β-HCG的測定，在確診時間上也明顯縮短，兩者比較P
3 討論
異位妊娠是常見婦科急癥，其發生率近年呈上升趨勢并在過去的20年間升高了1倍，為早孕期孕婦死亡的第二大原因[3].異位妊娠的早期診斷具有以下優點：①早期異位妊娠的囊胚局限在輸卵管內，及早處理，可以防止其繼續發育生長而流產或破裂，造成腹腔內大量出血甚至休克；②及早處理早期未破裂的胚囊，可減少輸卵管組織的破壞，較好地保持輸卵管的完整及再生育功能；③避免輸卵管切除術及并發癥的發生。所以盡早的診斷異位妊娠至關重要。
血HCG是由合體滋養細胞分泌的糖蛋白，由α和β兩個亞基組成，其中α-亞基為垂體前葉激素所共有，只有β亞基有特異性，故臨床一般檢測β-HCG。妊娠后9-13天β-HCG水平明顯升高，8-10時達高峰。由于異位妊娠常發生在輸卵管，輸卵管缺乏粘膜下層，血供不良，妊娠后不能形成完好的蛻膜反應以抵抗滋養細胞的侵蝕，其次滋養細胞發育不良，合體滋養細胞合成HCG含量減少，故異位妊娠時HCG的含量明顯低于正常宮內妊娠。再者，β-HCG的變異范圍較大，正常妊娠婦女與異常妊娠時血β-HCG水平有很大程度的交叉，所以單憑β-HCG不能很好的診斷異位妊娠，但有利于密切隨訪，減少輸卵管破裂的危險。
孕酮是由卵巢、胎盤和腎上腺皮質產生的性激素，現已知輸卵管是孕酮作用的靶器官之一，輸卵管平滑肌的活動和纖毛擺動依賴于孕酮的刺激，當孕酮發生改變時，可導致輸卵管運輸功能的失調，血孕酮水平較高時能興奮輸卵管平滑肌細胞上的β-腎上腺素能受體，使輸卵管峽部放松，便于孕卵通過。而血孕酮水平較低時，孕卵從輸卵管向子宮方向運行受阻，使孕卵停留在輸卵管，可能導致孕卵異位種植。妊娠早期（8周內），血孕酮主要由卵黃體和妊娠滋養細胞分泌合成的甾體類激素，是維持妊娠必要的激素，妊娠8周后主要來自于胎盤，妊娠12周后胎盤完全形成，合成能力上升，孕酮水平迅速升高。因此，妊娠12周以前，血孕酮的水平是穩定的而且不依賴于孕齡。通過實驗發現，孕酮是診斷異位妊娠以及幫助確診的有力依據。
綜上所述，聯合檢測血β-HCG和孕酮可以提高異位妊娠的早期診斷率，對異位妊娠的早期診斷具有一定的臨床價值，并且能夠更早一些發現在B超無法探測到孕囊時的病理情況。
參 考 文 獻
[1]Khan K， Wojdyla D，Glumezogle A， et al. WHO analysis of causes of maternal death; a systematic review. Lancet，2006，367:1066.
關鍵詞：胚胎停止發育；絨毛；缺氧誘導因子-1a；缺氧誘導因子脯氨酸羥化酶；因子抑制缺氧誘導因子-1
研究表明[1]，缺氧誘導因子-1（HIF-1）參與機體對缺氧的反應，調節了胎盤血管形成。在胚胎停止發育滋養細胞中其表達不同。HIF-1a是HIF-1的功能亞基，缺氧誘導因子脯氨酸羥化酶（PHD）和因子抑制缺氧誘導因子-1（FH-1）分別通過羥化HIF-1a的脯氨酸殘基和天冬氨酸殘基來調節HIF-1a的蛋白含量和轉錄活性。PHD有四種同工酶，分別為PHD1、2、3、4本文通過免疫組化方法測定胚胎停止發育中的絨毛與正常妊娠絨毛組織中的HIF-1a、PHD1、PHD2和FH-1的表達，探討它們在胚胎停止發育中的表達與發病機制。
1 資料與方法
1.1一般資料 選擇2008年7月～2009年7月我院收治胚胎停止發育患者共34例，作為實驗觀察組，納入條件為：初產婦，停經時間（10w），B超檢查確診為宮內妊娠，但是胚胎已停止發育，血常規及血凝四項正常；心電圖及肝腎功能檢查均正常；無子宮畸形和其他婦科疾病，觀察組年齡（29.3±8.5）歲。另選同期相同納入條件的自愿人工流產婦女24例作為對照組，年齡（28.6±9.6）歲，實驗觀察組和對照組妊娠組織均行清宮術獲得。
1.2方法
1.2.1組織標本收集及處理 取上述對象子宮刮取的新鮮蛻膜組織，用生理鹽水洗凈血液，濾紙吸棄水分，剪成1mm大小，稱重100g，以無菌器械轉移置于研磨器中，加入生理鹽水反復漂洗后，將絨毛和漂洗后的組織置入4%中性多聚甲醛中固定，石蠟包埋，制成5mm厚的連續切片，貼片于涂有多聚賴氨酸的載片上，經HE染色判斷切片質量后，采用鏈霉素抗生物蛋白過氧化物酶連接（SP）法，在同一時間，同一條件進行檢測.
1.2.2結果判斷 每例樣本選取5張染色效果良性的切片，由2名有經驗的病理醫師分別讀片。每張切片隨機觀察10個高倍視野，根據陽性細胞比例及著色深淺計分：細胞無色或無陽性細胞為0分，細胞染色或陽性細胞1%～25%為1分，細胞染色為深棕色或陽性細胞26%～50%為2分，細胞染色為深棕色或陽性細胞>50%為3分，根據計分結果判斷陽性等級：0～1分為陰性（-），1～2分為弱陽性（+），3～4分為陽性（++），5～6分為強陽性（+++），計算每塊組織的平均得分作為每個樣本的最終評分。
2 結果
胚胎停止發育患者與正常早期妊娠絨毛組織中HIF-1a、PHD1、PHD2和FH-1蛋白別的表達定位主要表達于合體滋養細胞和細胞滋養細胞的胞漿中。在正常早期妊娠絨毛組織中HIF-1a、PHD2陽性表達率明顯高于研究組；而PHD1和FIH-1的表達卻明顯降低，2組比較，差異均有統計學意義（P
3 討論
缺氧誘導因子（HIF-1a）是人類細胞存在的氧依賴轉錄激活因子，HIF是有a和β兩個亞基組成，胚胎種植于子宮內膜時，滋養細胞受到局部環境的缺氧，HIF-1a在細胞內迅速聚集，并與β亞基結合后誘導其下游近百種基因的轉錄，引起細胞對缺氧的一系列適應性反應，使胚胎耐受缺氧，促使滋養細胞發育。
HIF-1a內ODD上的脯氨酸殘基德羥基化是其降解的關鍵，脯氨酸羥化酶（PHD）是這一步驟的限速酶。而FH-1則通過羥化HIF-1aC端包含的反式激活結構域（trans-activation dom a in TAD）的天冬氨酸殘基降低其轉錄激活活性。PHD四種同工酶中的PHD1在長時間缺氧狀態下對HIF-1a的降解有重要意義，而PHD2是正常氧分壓狀態下低穩態水平HIF-1a的限速酶，且是接受HIF-1a（調控的靶基因，增高的HIF-1a可誘導其表達）。
研究結果表明HIF-1a在胚胎發育過程中起重要作用，提示早孕婦女在早孕時由于HIF-1a低水平表達，使得胚胎不能耐受低氧環境，滋養細胞的發育受到影響從而導致胚胎停止發育，HIF-1a低表達預示著胚胎停止發育，HIF-1a缺乏可能是胚胎停止發育的重要原因之一，同時我們也發現PHD1和FH-1蛋白的表達明顯升高，而PHD2的表達與HIF-1a一致，在胚胎停止發育中低水平表達。
綜上所述，很可能在人類妊娠的過程中，PHD1、PHD2和FH-1通過對HIF-1a的復雜調控機制，參與了對滋養細胞浸潤和分化的調節以及缺氧相關下游基因表達的調節，保證了胎盤的正常發生和發育。
