時間：2023-05-30 10:55:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇商業(yè)保險方案，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
一、籌資機制
（一）籌資標準
未實現(xiàn)全區(qū)大病保險統(tǒng)籌前，試點市結合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、醫(yī)療保險籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)療保險補償水平和大病保險保障水平等5個因素，以市為單位，精細測算，科學合理確定大病保險的籌資標準。2013年籌資標準原則上為每人每年不高于35元，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合可實行不同的籌資標準，試點市可根據(jù)5因素科學測算確定，按年度實行動態(tài)調(diào)整。
（二）資金籌集
根據(jù)籌資標準從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負擔。有結余的地區(qū)，先利用結余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險資金；結余不足或無結余的地區(qū)，從下一年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬薪y(tǒng)籌解決。
（三）統(tǒng)籌層次
城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，以試點市為單位按城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合分別統(tǒng)一承保和補償。其中城鎮(zhèn)居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農(nóng)合大病保險由衛(wèi)生部門組織實施。
（四）統(tǒng)籌范圍
統(tǒng)籌范圍包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合。條件成熟的試點市可以探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險制度。
二、保障內(nèi)容
（一）保障時間
大病保險保障起止時間、結算年度起止時間原則上與各試點市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療、新農(nóng)合保險期間一致，也可以與自然年時間一致。2013年大病保險試點工作原則上從2013年1月起實施。
（二）保障對象
試點市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人員。
（三）保障范圍
城鄉(xiāng)居民大病保險對經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后還需個人負擔的超出各地確定的大病保險起付線的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。大病保險報銷起付線原則上根據(jù)各試點市統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定，起付線不含基本醫(yī)療保險起付標準以下個人自付部分。
（四）起付線確定
2013年起付線由試點市自定，原則上不得高于15000元，城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合也可分別設定不同的起付線。起步階段可稍高一些，隨著籌資水平的提高逐步降低。
合規(guī)醫(yī)療費用指實際發(fā)生的、合理的醫(yī)療費用。由各試點市綜合人力資源社會保障、衛(wèi)生部門意見后統(tǒng)一出臺相關辦法，明確不列入大病保險合規(guī)醫(yī)療費用報銷范圍，報自治區(qū)人力資源社會保障、衛(wèi)生部門備案。
（五）保障水平
以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策。對經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后扣除起付線后的個人自負醫(yī)療費用，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，醫(yī)療費用越高支付比例越高。分段報銷比例具體標準由各試點市根據(jù)自身實際制定，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個年度合計的實際支付比例均不低于53%。起付線和報銷比例今后可根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、籌資水平和醫(yī)療費用增長水平逐年調(diào)整，最大限度地減輕個人醫(yī)療費用負擔。
需轉省外治療的，按轉外就醫(yī)管理辦法經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，辦理轉院手續(xù)的，超出大病起付線部分合理醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為50%。做好大病保險與醫(yī)療救助政策的銜接。城市低保對象中的“三無人員”、五保戶、其他城鄉(xiāng)低保對象及城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，對經(jīng)基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后的余額部分，分別按照100%、90%、80%的比例給予醫(yī)療救助，年度最高救助限額按醫(yī)療救助政策執(zhí)行。
三、支付方式
（一）資金支付
各試點市原則上實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌。各試點市、縣（市、區(qū)）城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構籌集的大病保險資金由市本級城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構向商業(yè)保險一次性劃轉97.5%，余下2.5%年底由試點市組織相關部門考核后再給予結算。商業(yè)保險機構每月25日前，將上月發(fā)生的大病醫(yī)療費用及時支付給醫(yī)療機構或參保人。
（二）結算方式
單次住院合規(guī)的個人自負費用超過起付標準的，商業(yè)保險機構應在參保人提出申請之日起1個月內(nèi)給予補償大病醫(yī)療保險費用；單次住院合規(guī)的個人自負費用未超過起付線，但年內(nèi)經(jīng)多次住院且累計超過起付標準的，商業(yè)保險機構在結算年度末對參保人按起付標準報銷比例給予一次性補償。
（三）建立風險調(diào)節(jié)機制
試點市要遵循收支平衡、保本微利原則，建立風險調(diào)節(jié)機制。在計算盈利率、虧損時，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合應分開核算，分別支付。確定商業(yè)保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（招標確定，不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在5%以內(nèi)，由各試點市招標確定盈虧率的目標值，根據(jù)試點情況逐年調(diào)整。
1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業(yè)保險機構；盈利率超過目標值以上的部分，全部返還基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。
2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，經(jīng)衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、監(jiān)察、審計部門綜合評估后符合大病保險政策支付范圍的，由商業(yè)保險機構和基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業(yè)保險機構承擔?；踞t(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金優(yōu)先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度基本醫(yī)療保險或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金中統(tǒng)籌解決。
四、承辦方式
（一）采取招標方式向商業(yè)保險機構購買保險
招標工作由各試點市人力資源社會保障、衛(wèi)生和財政部門聯(lián)合實施，在招標前期公布當?shù)貐⒈Ｈ藛T情況及其相關醫(yī)療費用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監(jiān)察、審計、發(fā)展改革（醫(yī)改辦）、保監(jiān)等部門依法進行監(jiān)督。自治區(qū)相關部門在大病保險的籌資、報銷范圍、最低補償比例，以及就醫(yī)、結算管理等方面指導試點市開展大病保險工作。符合準入條件的商業(yè)保險機構自愿參加投標，中標后以合同形式承辦大病保險。一個試點市只能由一家商業(yè)保險機構或一個聯(lián)合體承辦大病保險。商業(yè)保險機構要依法投標，承擔經(jīng)營風險。承辦大病醫(yī)療保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。
（二）嚴格商業(yè)保險分支機構經(jīng)營資格管理
商業(yè)保險機構分支機構必須達到國家和自治區(qū)規(guī)定的基本準入條件，獲得承辦資質(zhì)，方可參與我區(qū)城鄉(xiāng)居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業(yè)保險機構必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)部門規(guī)定的經(jīng)營健康保險的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務5年以上，具有良好市場信譽；具備完善的服務網(wǎng)絡和較強的醫(yī)療保險專業(yè)能力；配備醫(yī)學等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險機構總部同意分支機構參與當?shù)卮蟛”ｋU業(yè)務，并提供業(yè)務、財務、信息技術等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務單獨核算。所需具備條件、獲取資質(zhì)要求以國家文件規(guī)定和自治區(qū)印發(fā)的招標文件為準。
（三）規(guī)范大病保險合同管理
試點市衛(wèi)生、人力資源社會保障、財政、發(fā)展改革、保監(jiān)等部門結合本市實際情況制定合同范本。試點市人力資源社會保障、衛(wèi)生部門分別與中標商業(yè)保險機構簽署居民大病保險合同、新農(nóng)合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務，為保證政策的平穩(wěn)持續(xù)施行，合作期限原則不低于3年，試點階段可先行試簽1年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關部門，并依法追究責任。
（四）探索實現(xiàn)即時結報
商業(yè)保險機構要規(guī)范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。要探索實現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、醫(yī)療救助和醫(yī)療機構的信息系統(tǒng)互聯(lián)互通。商業(yè)保險機構應依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險結算信息系統(tǒng)，與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數(shù)據(jù)，提供“一站式”即時結算服務，優(yōu)化服務流程、簡化報銷手續(xù)，努力實現(xiàn)患者出院時醫(yī)療費用即時結報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。商業(yè)保險機構要發(fā)揮網(wǎng)絡優(yōu)勢，積極探索提高異地就醫(yī)結算的服務效率，自治區(qū)外就醫(yī)和自付費用累計超過起付線申請補償?shù)拇蟛』颊撸?jīng)向患者參保參合所在地申請，商業(yè)保險機構應控制在1個月內(nèi)辦結。
五、實施步驟
為積極穩(wěn)妥地推進城鄉(xiāng)居民大病保險工作，實行試點先行、逐步推開。2013年起選擇柳州、欽州市開展大病保險試點，成熟一個增加一個，不斷完善政策、逐步推開，力爭到2014年在全區(qū)全面開展大病保險工作，初步建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度。
第一階段：啟動試點。2013年1月，柳州、欽州市制訂開展大病保險試點工作的具體方案，確定起付線、籌資標準、實際支付比例、盈虧分擔機制等，啟動大病保險試點工作。
從去年年底推出到今年正式實施，《上海醫(yī)保改革實施方案》成為上海市民關注的熱點。北京雖然尚未實行，但試點工作已經(jīng)開始。毋庸置疑，醫(yī)保改革將逐步在全國進行，它還將帶動商業(yè)醫(yī)療保險的重新定位。
以上海的改革方案看，醫(yī)保改革對哪些人有影響呢？大學生有公費醫(yī)療，無需為醫(yī)療費用擔心；嬰幼兒和中小學生可以加入少兒住院醫(yī)療互助基金，以此來解決部分住院醫(yī)療費用；退休人員如果生病，自己只需支付較少的費用，因為新的醫(yī)保制度對他們是非常有利的。在職中青年是受醫(yī)保改革沖擊最大的群體。上海安聯(lián)大眾人壽保險公司的專家提示：如果您正好是其中一員，那么在繁忙的工作間隙，千萬別忘了為自己選擇一份醫(yī)療保障計劃，以補充基本醫(yī)療保障的不足。購買合適的醫(yī)療保險可以幫助您分擔醫(yī)療費用的自負額，以及醫(yī)保項目范圍之外的醫(yī)療費用。
了解自身需要，量體裁衣選保險
一般來說，醫(yī)療費用包括三個方面：門診費、住院費和重大疾病的治療費。商業(yè)保險公司定義的健康險主要針對：重大疾病，住院醫(yī)療和門診報銷。其中為日常門診醫(yī)療費用提供保險保障的只有中國人壽、泰康人壽、新華人壽等少數(shù)公司。
究其原因，主要是這類門診醫(yī)療保險風險較大，在中國特殊的環(huán)境之下，風險防范及管理都有難度。比如某些醫(yī)院個別醫(yī)生從自身利益出發(fā)多開、虛開處方從而造成保險公司在該險種上大筆“透支”。
現(xiàn)在保險公司的住院醫(yī)療保險在設計上也有不同。據(jù)平安北京分公司健康保險部的孟德華女士介紹，平安的住院醫(yī)療保險按不同人群的需求分兩種：個人住院安心保險和個人住院費用保險。其中“住院安心”是“津貼型”的，針對有公職并享受公費醫(yī)療，只想分擔自己負擔的那一部分醫(yī)藥費或彌補生病所造成的收入損失；“住院費用”則是“費用型”的，是針對沒有任何醫(yī)療保障的人群。
此外，目前國內(nèi)較有新意的健康險還有：
泰康人壽保險公司的“世紀泰康”系列個人住院醫(yī)療保險，此產(chǎn)品是首次承諾保證續(xù)保的醫(yī)療險主險。不僅可以單獨購買，而且經(jīng)過三年的觀察審核后還可保證續(xù)保至64歲，就相當于變短期醫(yī)療險為長期險。且獨具“節(jié)余歸己、終生有效、可逐年積累、100％報銷”的特點。
新華人壽的“個人高額醫(yī)療保險”產(chǎn)品體現(xiàn)了商業(yè)保險對于社會保險的補充作用——專門報銷（最多90％）1萬元以上的醫(yī)療費支出。
上海的安聯(lián)大眾人壽保險公司還特別設計有較全面的解決方案：如雙保險（重大疾?。≡貉a貼）、財全保護（重大疾病＋住院補貼＋意外傷殘＋意外醫(yī)療）、兩全其美（重大疾病＋住院補貼＋身故保障＋滿期給付＋每年紅利）。
相對于各保險公司重大疾病保險所保的一般是10種大病，中國人壽的“生命綠蔭”則可保581種疾病，但應注意到“581”項大部分只是對10種大病的細分。
社會公司個人都要重新定位
[關鍵詞]社會保險商業(yè)保險
一、從社會經(jīng)濟的角度看社會保險與商業(yè)保險的關系
1.共性
(1)兩者都是分攤損失的一種財務安排，同以概率論與大數(shù)法則作為制定費率的數(shù)理基礎，同以建立保險基金作為提供經(jīng)濟保障的物質(zhì)基礎。(2)兩者同屬于社會保障機制，具有穩(wěn)定器的作用。(3)兩者都是處理風險的方法，能起到分散風險、消化損失的作用。
2.區(qū)別
(1)保障水平不同。社會保險僅滿足人們的基本需要；商業(yè)保險則根據(jù)投保人的能力，以更高層次的保障來實現(xiàn)他們的需求。(2)經(jīng)營機制不同。社會保險由政府或指定的機構經(jīng)營，具有行政性和壟斷性，不以盈利為目的;商業(yè)保險是在市場條件下自主經(jīng)營、自負盈虧的企業(yè)行為，以追求利潤最大化為目的。(3)繳費方式不同。社會保險的保費由個人、企業(yè)和政府共同負擔，由國家負總責；商業(yè)保險的保費由投保人負擔，保費中包括公司的營業(yè)和管理費用;(4)業(yè)務范圍不同。社會保險僅是對人的保障;商業(yè)保險不僅保障人而且還保障財產(chǎn)與相關利益的損失，就是對人的保障也具有選擇性，只保障符合投保條件的人。
3.互補
從雙方的關系看，兩者具備了互補的基礎。
(1)社會保險對商業(yè)保險的補充。商業(yè)保險保障具備投保能力且符合投保條件的企業(yè)或個人，而社會保險對保險標的不具有選擇性。被商業(yè)保險排除在外的人群可以通過社會保險保障最基本的生活需要，通過社會保險使更多的人得到了保障。
(2)商業(yè)保險對社會保險的補充。有些勞動者收入較高，而社會保險的保障水平又十分有限，他們只有通過參加商業(yè)保險保障其養(yǎng)老、疾病、意外、財產(chǎn)等方面的需要。
二、深化社會保險制度改革對商業(yè)保險的影響
由于兩者存在聯(lián)系，社會保險的改革就會對商業(yè)保險的發(fā)展產(chǎn)生影響。
1.有利影響
(1)社會保險理論方面。我國的社會保險改革堅持“效率優(yōu)先、兼顧公平”的原則，個人也要繳費，強調(diào)權利義務對等，使受益與個人繳費相關。在效率優(yōu)先原則的指導下，鼓勵勞動者通過合法途徑增加收入，提高生活的質(zhì)量，這樣人們將不滿足于較低水平的保障，而更多地轉向保障更高的商業(yè)保險品種。
(2)社會保險體系方面。我國實行三支柱的保障體系。第一支柱是政府主導的強制性社會保險；第二支柱是政府指導，企業(yè)實行的企業(yè)補充保險;第三支柱是自愿性投保的個人儲蓄保險。其中企業(yè)補充（養(yǎng)老、醫(yī)療）保險的基金，可以委托社會保險部門管理，也可向商業(yè)保險公司投保，這就給商業(yè)保險的發(fā)展注入了大量資金，而個人儲蓄保險更是商業(yè)保險的一塊大市場。
2.不利影響
(1)社會保險拓展方面。社會保險的覆蓋面由國企向集體企業(yè)、民營企業(yè)和外資企業(yè)拓展，在既定的保障需求條件下，由于社會保險滿足了一部分保障需求，對商業(yè)保險的需求也就減少了，而且保障水平越高，對商業(yè)保險的替代作用就越大。兩者客觀上形成了“基本”和“補充”的競爭關系。(2)企業(yè)效益方面。我國企業(yè)普遍效益較差，許多企業(yè)無力為員工繳納社會保險，更無力舉辦企業(yè)補充保險，也就談不上將保險基金投保商業(yè)保險，并提供發(fā)展資金了。即使效益好的企業(yè)開辦了補充保險，也由于政府和勞動部門關系密切等原因，將這部分保險基金交給社會保險部門經(jīng)營，保險公司在競爭中還處于劣勢。
三、商業(yè)保險的發(fā)展方向
1.企業(yè)補充保險領域
商業(yè)保險要積極參與這一領域。各企業(yè)購買保險公司的團體年金或醫(yī)療保險后，保險公司要為企業(yè)提供方案設計、賬戶管理、投資管理、待遇發(fā)放等全方位的金融服務。
2.個人儲蓄保險領域
在傳統(tǒng)的生存、死亡、兩全、意外傷害保險的基礎上，從規(guī)避通貨膨脹的風險和適應人們理財多元化的需要出發(fā)，積極開拓分紅保險、投資連接保險、萬能壽險等新型保險產(chǎn)品或家庭綜合保障計劃。另外，發(fā)展分紅、儲蓄、返還相結合的家庭財產(chǎn)保險，讓財產(chǎn)保險更多地融入社會保障體系。
3.健康保險領域
國務院規(guī)定，超過基本醫(yī)療保險最高支付額的費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決，這就為商業(yè)保險提供了機會，公司應根據(jù)不同的需求，開辦形式多樣、方便客戶選擇的新型健康保險，如手術保險、住院保險、大病保險、意外醫(yī)療保險等，滿足不同層次群眾的需要。
本文從保險理論和經(jīng)濟學供需理論出發(fā),在浙江省義烏市農(nóng)村保險市場的實地走訪和調(diào)查的基礎上,結合中國人壽義烏公司相關農(nóng)村市場工作經(jīng)驗,重點分析了阻滯農(nóng)村保險市場發(fā)展的相關因素,對開拓農(nóng)村商業(yè)保險市場提出了建議與對策。
關鍵詞:
農(nóng)村;商業(yè);保險;供給側;改革
一、引言
國家實施改革開放政策以來,國內(nèi)金融保險市場獲得了良好的培育和發(fā)展,企事業(yè)單位和個人投保商業(yè)保險的意愿和認識有了巨大的進步,為國內(nèi)保險市場的進一步改革和開放奠定了堅實的基礎。據(jù)相關統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示,相比較城市居民,國內(nèi)農(nóng)村保險市場一直沒有得到有效開發(fā)。農(nóng)村保險市場沒有實現(xiàn)與城市保險市場的同步發(fā)展,最主要的原因是商業(yè)保險公司的有效供給不足,供給與需求之間存在差異,供需錯配,因而需要從供給側實施有效的改革。有效的保險產(chǎn)品供給,對促進農(nóng)村地區(qū)保險市場的發(fā)展,意義重大。“農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民”(以下簡稱三農(nóng))問題是維護經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定的工作重心。商業(yè)保險具有的風險轉移和降低投保人經(jīng)濟利益損失的職能,在客觀上起到了維護穩(wěn)定的作用。因此,開拓農(nóng)村保險市場,為農(nóng)村保險市場提供有效的產(chǎn)品供給和建立專業(yè)高效的保險運營團隊,既很好地服務了三農(nóng),又可以促進商業(yè)保險公司的利益增加,是一項切實可行的供給側改革。
二、農(nóng)村保險市場發(fā)展的現(xiàn)狀:期望與現(xiàn)實的差距
(一)更高的市場交易費用相比較城市地區(qū)的商業(yè)保險銷售,農(nóng)村地區(qū)保險銷售的交易費用更高。由于城鄉(xiāng)一體化發(fā)展的步調(diào)不一致,導致農(nóng)村地區(qū)的居民收入低于城市居民。同樣地,農(nóng)村地區(qū)居民的保險消費能力更低,商業(yè)保險公司每銷售一份商業(yè)保險,付出的單位成本更高。在想農(nóng)村地區(qū)居民銷售時,面臨以下難點:第一,陌生拜訪導致更多的人力成本付出。經(jīng)過30年的保險市場的開拓,城市地區(qū)的銷售渠道和銷售人員隊伍建設齊備,銷售者與購買者之間的熟識度很高,在推銷保險產(chǎn)品時,更加容易達成銷售目標。而農(nóng)村地區(qū)一直以來欠缺銷售隊伍和銷售渠道的建設,在銷售人員開拓新市場的時候,投入的交易費用更大。第二,農(nóng)村地區(qū)銷售配套工具的缺乏。與保險市場相似的是,農(nóng)村地區(qū)的銀行等金融服務的建設,相比較城市地區(qū),也落后很多。在銷售員收取保險費用的時候,很容易遇到現(xiàn)金交易的情形,這種比較落后的交易方式,也使得交易費用更大。第三,保險銷售的后續(xù)服務費用更高。與城市地區(qū)居民的密集度高于農(nóng)村地區(qū),單個保險銷售人員或者服務人員的服務范圍可以更大更廣,農(nóng)村地區(qū)相對人口密集度低,保險的后續(xù)服務費用會更高。
(二)農(nóng)村保險市場需求的差異當前商業(yè)保險公司設計的產(chǎn)品,主要針對的是一半中等收入以上的客戶,中等收入以上的居民擁有較高的薪酬收入,并且擁有穩(wěn)定的現(xiàn)金流。所以,在設計保險產(chǎn)品的時候,非常注重客戶的購買力。擁有穩(wěn)定現(xiàn)金流的客戶,可以完成期繳等保費的繳納。對于農(nóng)村地區(qū)的保險銷售,則更加注重短期產(chǎn)品的設計,因為農(nóng)村地區(qū)的居民在現(xiàn)金流充足性和穩(wěn)定性方面更低,而且保險產(chǎn)品的保額不能過高。
三、農(nóng)村保險市場產(chǎn)品設計
針對農(nóng)村保險市場的特殊性,在設計保險產(chǎn)品時,需要注重農(nóng)村保險市場產(chǎn)品與城市地區(qū)一般保險產(chǎn)品的差異性。通過,產(chǎn)品的不同設計,來進行供給側的改變,以期實現(xiàn)農(nóng)村保險市場的供需平衡,充分開拓農(nóng)村保險市場。
(一)設計合適的保險產(chǎn)品,農(nóng)村小額意外保險先試行從馬斯洛需求理論來看,農(nóng)村地區(qū)的保險產(chǎn)品,建議采用的是具有保費低廉、保障適中、核保理賠簡單、注重實效的農(nóng)村小額意外傷害保險。這類保險產(chǎn)品很好地補充了農(nóng)村大病醫(yī)療保險的空缺。以義烏市某村是農(nóng)民意外保險為例,全村共有村民1015人(投保時,具體人數(shù)情況按戶籍登記為準),具體年齡階段構成見下表1。(見表1)保險方案及費率如表2(保險費率按標準費率執(zhí)行,試行一年后,按賠付率情況另定),投保年齡18周歲以上。(見表2)根據(jù)以上方案的設計,該村每年將須繳納一定數(shù)額的保費,使得全村1015名村民獲得相應的意外傷害保險保障。經(jīng)過近三年的實施情況看,這類保險適合當?shù)剞r(nóng)村居民的報銷消費需求。
(二)選擇合適的經(jīng)營模式
1、居民個人出資購買商業(yè)保險在這種模式下,由居民個人出資認購農(nóng)村小額意外傷害保險,并通過在當?shù)卣衅副ｋU營銷員,負責上門收費和維護保險后續(xù)服務。這種模式,是完全的商業(yè)化行為,要求參加經(jīng)營的保險公司負擔起宣傳、組織、銷售、售后服務等多項職能,需要投入較多的人力和財力支持。
2、村集體經(jīng)濟組織出資購買商業(yè)保險由相對資金充裕的村集體經(jīng)濟組織出資,為集體組織的村民購買商業(yè)保險。采用這種方式最大的優(yōu)勢在于利用村集體經(jīng)濟組織的資金實力,而且村集體經(jīng)濟組織投入的資金,也由本組織內(nèi)的村民享受利益,村民對此持支持的態(tài)度。
3.政府財政資金出資購買商業(yè)保險政府財政資金出資,為村民購買商業(yè)保險。這種模式下,轉變成了公共財政采購服務的行為。它需要當?shù)卣畵碛谐湓５馁Y金可供使用。在當前,各地區(qū)將精力用于發(fā)展經(jīng)濟和改善衛(wèi)生環(huán)境的境況下,由政府公共資金采購,可行性不大。但是,可以引導政府的扶貧資金,為當?shù)氐呢毨Ь用褓徺I商業(yè)保險,以避免貧困居民因病致貧,因禍致貧。
四、結語
農(nóng)村保險市場有其特殊性,商業(yè)保險公司在拓展農(nóng)村市場,為三農(nóng)提供保險服務的同時,必須為市場設計適銷的保險產(chǎn)品,避免采用城區(qū)保險市場的營銷模式一成不變地應用到農(nóng)村市場,要積極實施供給側的改變,組成一支農(nóng)村本土化營銷團隊主動迎合市場的差異性。
參考文獻:
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社會保險的對象是所有勞動者，未成年人、失業(yè)者及廣大農(nóng)民等基本上享受不到社會保險帶來的保障，商業(yè)保險是一種不錯的保障方式，對我國的社會保障體系的完善是必要的有益的補充。
（1）商業(yè)保險是社會保險的有益補充。
鑒于我國的實際國情，我國的社會保障的水平難以越過滿足人們基本生活需要的界限。迄今為止，社會保險只包含了生、老、病、死、傷、殘、失業(yè)這七大險種。專家計算，僅靠社會養(yǎng)老保險，只能夠維持退休前大約1/3的生活水平，對于有一定經(jīng)濟能力的人，可以把商業(yè)保險作為退休養(yǎng)老的補充，既減輕了國家的負擔，也增強了個人的養(yǎng)老保障；面對低水平的基本醫(yī)療保險和持續(xù)增加的醫(yī)療成本，使得許多人感到醫(yī)療保障十分不充分。如果能夠?qū)⒓由鐣t(yī)療保險的參保人員增加商業(yè)保險來補充保險人因疾病引起的自費部分，將可以滿足不同年齡、不同職業(yè)、不同性別、不同收入的社會公民的多層次,多樣性需求。
（2）密切商業(yè)保險和社會保險合作。
企業(yè)為員工辦理補充商業(yè)保險還有很多好處，如合理避稅（法律規(guī)定，企業(yè)拿出員工工資總額的4%為員工購買商業(yè)保險，可以稅前列支），增加員工福利，留住骨干人才，增加企業(yè)競爭力等，因此企業(yè)辦理商業(yè)保險在實踐中很有可行性。由地方社會保險機構與商業(yè)保險公司合作，共同承辦。推薦與基本社會保險相配套的商業(yè)保險方案，供企業(yè)自主選擇。
2.社會保險和商業(yè)保險加強互補的對策建議
（1）政府支持方面。
多年來，我國社會保險與商業(yè)保險由于立法范疇、管理體制等方面存在互異性，兩者不相融合不利于我國社會保障制度的完善。從國際經(jīng)驗來看，商業(yè)保險的社會地位開始為社會所承認，商業(yè)保險所發(fā)揮的作用也逐步顯現(xiàn)。商業(yè)保險和社會保險是社會保障體系的重要組成部分，商業(yè)保險的服務面已經(jīng)從服務社會保險未覆蓋項目逐步向注重商業(yè)保險專業(yè)水平提升的優(yōu)勢轉變，商業(yè)保險的服務深度也已逐步向縱深方向發(fā)展。因此，我國也應對商業(yè)保險在社會保障體系中的作用給予合理定位，對商業(yè)保險同社會保險相融合互補的形式，在宏觀政策上予以支持和肯定。
（2）保險公司方面。
堅持長期經(jīng)營理念，增強服務意識，提高服務水平。樹立商業(yè)保險品牌形象，在與社會保險機構合作，在合作初期商業(yè)保險公司應本著“微利經(jīng)營、造福社會”的理念，積極開發(fā)個人和團體養(yǎng)老和醫(yī)療保險業(yè)務，尤其要注重開發(fā)適合中低收入群體的保險業(yè)務，不斷拓寬經(jīng)營服務領域，采用遠程理賠和網(wǎng)上保險等便捷的服務形式，提高服務效率。通過保持與政府的良好合作關系，加強對參保人員的服務，將會獲得間接的經(jīng)濟收益，也可能會面臨較大的賠付壓力，但對未來的市場收益和樹立商業(yè)保險的品牌形象一定會有所支撐。雖說商業(yè)保險可以通過保險公司自身經(jīng)營管理水平的提高，還是可以獲得收益的，但對待互補發(fā)展這種形式保險公司要樹立長期經(jīng)營和創(chuàng)新經(jīng)營的觀念，通過不斷的發(fā)展創(chuàng)新，搶占市場和提高服務質(zhì)量和水平才可能使商業(yè)保險在整個保險市場中獲得較大的份額，從而獲得更多的潛在客戶群，形成較大的社會影響力，以及在整個行業(yè)中的帶動性和有利的社會地位。
（3）加強人才隊伍建設。
要想加快我國社會保險和商業(yè)保險的互補發(fā)展，更需要綜合性的專業(yè)人才。商業(yè)保險是一項具有較強專業(yè)技術和綜合服務的業(yè)務，對保險人員在專業(yè)知識、服務意識、業(yè)務能力和管理能力要求都比較高，目前商業(yè)保險隊伍人員素質(zhì)參差不齊，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學技術、經(jīng)濟管理、健康管理、精算核保、理賠服務等方面有一定基礎的專業(yè)人才。商業(yè)保險服務對專業(yè)化的人才建設既是個長期問題，也是個迫切問題。建議在高等院校設立相關專業(yè)，作為培養(yǎng)保險人才的建設基地，通過加強境內(nèi)外保險專業(yè)人才交流和技術培訓，建立多層次、多渠道、多形式的教育培訓體系，不斷提高保險職業(yè)教育，建立保險業(yè)繼續(xù)教育制度，廣泛吸引社會各類人才參與保險事業(yè)，建立一支具有高素質(zhì)、創(chuàng)新意識強、服務水平高的復合型保險人才隊伍。
（4）積極探索互補方式。
關鍵詞：社會保險轉型；商業(yè)保險；保障體系
在復雜的市場經(jīng)濟中，為處理風險而發(fā)展的保險行業(yè)是一種特殊的機制。這個特殊的機制主要包括了商業(yè)保險、互助保險、社會保險三種。而本文中對社會保險轉型與商業(yè)保險發(fā)展進行分析，有利于我們了解這兩保險行業(yè)之間的關系，為我國社會保障體系的服務水平提供保障。因此，對社會保險轉型與商業(yè)保險發(fā)展的研究有著鮮明的現(xiàn)實意義。
一、社會保險和商業(yè)保險的關系
隨著社會的不斷進步和人們思想的不斷進步，人們的風險意識不斷增強，這種現(xiàn)象的出現(xiàn)為社會保險及商業(yè)保險提供了極大的發(fā)展空間。通常情況下，社會保險是在政府宏觀調(diào)控下發(fā)展的的保險體系，而商業(yè)保險往往是隨著經(jīng)濟發(fā)展而產(chǎn)生的保險體系，并且商業(yè)保險體系是在用戶自愿購買的前提下進行營銷的。隨著新階段的經(jīng)濟不斷發(fā)展，我們可以看出貧富差距不斷的加大，這就導致了近幾年的社會保險和商業(yè)保險購買能力不斷的下降，而這個問題已經(jīng)成為了我們眼下社會發(fā)展中急需解決的問題。也正是因為這個原因商業(yè)保險有了更為廣闊的進步空間。經(jīng)過2008年的經(jīng)濟危機，使得人們對商業(yè)保險有了更完全的認識，并且受到購買能力較強群體的青睞。目前，社會保險是在政府的有機合理調(diào)控下，體現(xiàn)社會公平的重要方式。目的是確保社會各界人士有著基本的生活保障。藉此，我們可以看出來社會保險是社會基本的保障項目，而商業(yè)是補充保障項目，相對的消費群體較小[1]。
二、社會保險發(fā)展對商業(yè)保險的影響
隨著經(jīng)濟的不斷發(fā)展和社會的不斷進步使得一部分人在商業(yè)保險中獲得了一定的保障，從而推動了商業(yè)保險的發(fā)展。在中國，真正的意義的保險發(fā)展始于1805年，而我國的社會保險發(fā)展在1951年。至1978以后以市場化為導向的經(jīng)濟體制改革逐漸發(fā)展，社會開始急速的轉型，原先的計劃經(jīng)濟體制暴露很多弊病，社會保障制度出現(xiàn)了種種的不適。經(jīng)過二十幾年的改革并出臺了一系列經(jīng)濟發(fā)展和社會保障政策。社會保險隨著我國經(jīng)濟的不斷進步及職工基本養(yǎng)老保險制度，城鄉(xiāng)居民社會養(yǎng)老保險制度、生育保險制度等的不斷完善，使得商業(yè)保險的受眾群體逐漸縮小，這就對商業(yè)保險產(chǎn)生了一定的“擠出效應”[2]。在最開始的階段，其代替往往比較高。簡單的來說就是，較少的社會保險往往代替著較高的商業(yè)保險需求。同時因為社會保險的需求率越來越高，相對的商業(yè)保險的需求率就越來越少。這對商業(yè)保險的發(fā)展有一定的影響。
三、社會保險深化改革給商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間
經(jīng)過長期的經(jīng)濟制度改革，我國的社會保險已經(jīng)形成了新的制度框架，并且可以很好的滿足社會發(fā)展需求。但是目前的相對制度還不完善，社會保險中仍然存在著一些問題。其中較為突出的是：公平性不足、可持續(xù)性不足、效率不高這山方面問題?；诖巳c問題，我們提出了兩方面結局方案，一方是確立多層次的社會保障體系。另一方面是合理的界定政府的有效的責任，進而確定社會保障[4]。隨著社會的不斷發(fā)展，我們國家的社會保險深化改革給商業(yè)保險帶來的發(fā)展空間主要體現(xiàn)在以下幾方面：第一，我國機關事業(yè)單位社會養(yǎng)老保險和職業(yè)年金的改革將會是商業(yè)保險發(fā)展的新方向。第二，城鄉(xiāng)居民社會保障制度的整合和醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展與在構建將會為商業(yè)保險預留部分空地。第三，基層百姓的職業(yè)傷害保障和現(xiàn)階段的人身意外傷害保險的發(fā)展。這里對商業(yè)保險的空間預留主要表現(xiàn)在：政府通過政策扶持讓商業(yè)保險代為受理社會保險任務[4]。我們可以預知，在未來的發(fā)展中，為了更好的推動社會發(fā)展，商業(yè)保險必須從實際出發(fā)，針對不同的人，不同的個體進行合理的定位社會地位，并且不斷的開發(fā)新險種來適應現(xiàn)階段的市場需求。優(yōu)化商業(yè)保險結構，注重合作和促進，促進保險的管理水平不斷提高，使我們國家的商業(yè)保險和社會發(fā)展不斷齊頭并進。
四、結論
綜上所訴，對社會保險轉型與商業(yè)保險發(fā)展進行細致的研究，就可以有效的提高社會保障力度和社會服務水平。為使商業(yè)保險更加市場化，社會保險要進一步的完善體制，為商業(yè)保險預留出更多的社會位置。
作者:劉新 單位:山東省茌平縣社會勞動保險事業(yè)處
參考文獻:
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（一）調(diào)研情況反饋
1.臺風暴雨猝不及防，巨災處理缺乏經(jīng)驗。集中表現(xiàn)在大量被浸車輛無法脫離水洼地，沒有大型停車場，也缺乏熟悉地形的當?shù)厝顺洚斚驅(qū)В换I莫展。
2.各家公司各自為戰(zhàn)，理賠標準水漲船高。由于缺乏統(tǒng)一的定損標準，各家公司為快速完成案件理賠，往往按照各自的定損依據(jù)做出賠付，結果導致不同公司承保的客戶相互溝通后倒逼保險公司，按就高原則要求更多賠款，保險公司完全處于被動局面。
3.客戶圍攻保險公司，騙賠欺詐屢見不鮮。部分受災群眾因不滿理賠處理意見而長時間圍堵保險公司員工，人身安全受到威脅；另一方面，為了多得賠款，各種騙保丑劇輪番上演。
（二）理賠特殊性表現(xiàn)
通過了解，筆者發(fā)現(xiàn)：
1.保險公司正常理賠規(guī)則被打破。“菲特”造成的洪澇多日不退，由于缺乏水上交通工具，受災的群眾得不到及時的救助，部分受災嚴重區(qū)域的群眾遷怒于保險公司的理賠人員，并采取了一些過激行為。為了息事寧人，大部分保險公司紛紛放寬了保險責任范圍，打破了保險正常理賠規(guī)則。
2.超責任范圍的理賠案件成批發(fā)生。以車險為例，余姚地區(qū)車險理賠先后經(jīng)歷了三套不同理賠方案，賠付條件一次比一次寬松。理賠方案的不斷調(diào)整，不僅給本次理賠中先期結案的客戶帶來諸多不便，而且還對保險合同的嚴肅性造成傷害，且勢必影響到未來當?shù)啬酥疗渌貐^(qū)車險的正常理賠。
二、政府和保險機構在巨災救助中的職能分工和工作契合
（一）政府職能
眾所周知，中國經(jīng)濟體制改革的核心問題是處理政府與市場的關系，要尊重市場的作用，而政府在管理微觀經(jīng)濟活動時，時常存在“越位”“、錯位”或“缺位”問題。筆者認為在災害防范和救助體系中，政府擔負的主要職能包括：
1.災前：注重防災工程建設和預警，修建應對巨災發(fā)生的戰(zhàn)略物資儲備倉庫，提高巨災應急效率。
2.災中：協(xié)調(diào)整合社會資源，完善多元主體參與的災害應急處理機制。其中，建立一個指揮高效迅速、運作協(xié)調(diào)有力的職能體系尤為重要。
3.災后：緊急救援、維持社會秩序以及基礎設施的修復和重建。
（二）商業(yè)保險職能
在巨災損失出現(xiàn)之際，商業(yè)保險應本著市場契約精神，以履行基本經(jīng)濟補償職能為宗旨，追求商業(yè)合同承保條件和保障標準的精益求精，用專業(yè)承保能力和優(yōu)秀的風險管理水平來確保社會管理責任的承擔。保險企業(yè)應充分預見巨災風險發(fā)生的客觀性，及早為公司相關產(chǎn)品做好再保險安排，同時根據(jù)國際再保險慣例，確定分保價格和分入公司后再對投保人提供原保險合同報價，以此確保巨災風險能夠安全足額轉嫁。
三、巨災救助中加強政府和保險公司互動的對策建議
基于對政府和商業(yè)保險機構工作機制契合的認識以及實地調(diào)研反饋，筆者認為，盡管政府和商業(yè)保險公司各自主要職能不同，主體性質(zhì)各異，但在共同致力于社會風險管理中可以從以下方面尋求合作，加強互動，從而提高風險管理效率。
（一）政府角度
1.建立巨災保險制度，加快風險管理制度化設計。我國現(xiàn)行的保險產(chǎn)品目前還不能完全承擔重大災難給社會造成的損失，政府可參照國際上較通行的辦法，即對于某些特別巨大的特定風險開設巨災保險。“菲特”大災后，2014年3月份，中國保監(jiān)會同意巨災保險在寧波市試點。保險公司作為巨災保險的主體，政府應督促其加強業(yè)務培訓和誠信教育，積極提升管理和服務效率，為今后在巨災中更好地承擔社會管理責任做好準備。
2.提供基礎支援協(xié)調(diào)，實現(xiàn)社會資源最大化利用。根據(jù)調(diào)查，2013年“菲特”臺風施救理賠期間，各家保險公司遇到的困難都差不多，主要是政府可以提供的公共服務資源不足，如停車場地、志愿向?qū)藛T等，再者是社會治安問題。此外，政府應在災前公開災害應急預案，建設公估專家?guī)欤⒄髑蟊ｋU公司意見。災害發(fā)生時應建立包括保險公司在內(nèi)的各級部門溝通協(xié)調(diào)機制，就災害定損應由政府牽頭統(tǒng)一各公司定損標準，
3.重視災時輿情引導，約束受災客戶理性化索賠。政府應及時組織主流媒體作正面報道，傳遞正能量，做好社會輿情引導。從2013年的“菲特”臺風理賠情況看，不足額投保現(xiàn)象較多，多數(shù)被保險人可能不理解理賠時將要按比例賠付的保險條款規(guī)定，如果大災期間主流媒體能做類似的公益宣導，能夠幫助被保險人確定正確的保險賠款心理預期。
4.保障商業(yè)保險利益，以災害參數(shù)確定補貼程度。商業(yè)保險在履行保險合同賠償義務的同時，也承擔了重要的災害管理安撫災民的社會責任。在不違背保險契約規(guī)定的前提下，保險企業(yè)本著快速理賠、充分理賠的原則，一般均按照就高原則向受災的被保險人提供賠償。對此，政府可對保險企業(yè)給予一定的財政資金進行補助。
（二）保險公司角度
1.參與政府防災決策，提高防災減損專業(yè)化水平。在社會分工越來越精細的今天，保險公司需要以行業(yè)風險管理專家的身份參與政府相關決策，為自然風險防范建言獻策，派代表參與政府防災減損的相關決策。如參與市政府抗洪防災指揮部泄洪排澇的相關決策，參與城市排澇工程規(guī)劃等。
2.完善巨災響應預案，強化保險市場聯(lián)動性能力。保險公司應建立完善巨災響應預案，充分調(diào)動查勘理賠資源，最大限度利用公估公司的查勘力量。保險公司應建立完善巨災預案，在巨災來臨之際能迅速啟動預案做出及時有效的響應，充分調(diào)動包括上級公司的接報案和查勘理賠資源，如果人手還不夠可根據(jù)協(xié)議聯(lián)系公估公司前來協(xié)助。
3.加強保險基礎教育，提高全體市民保險意識。近年來，寧波保險行業(yè)為普及保險知識進行了不懈的努力，通過保險進社區(qū)、保險進學校等形式積極推動市民保險教育活動。從處理去年“菲特”臺風的理賠案的情況來看，仍有為數(shù)不少的群眾缺乏保險知識，片面理解甚至誤解保險的現(xiàn)象屢屢可見，嚴重攪亂了理賠的正常秩序。由此可見，市民的保險教育、普及保險知識是何等的重要。
四、結語
關鍵詞：建筑施工業(yè)；商業(yè)保險；降低風險
建筑施工業(yè)所面臨的經(jīng)營因素要比其他行業(yè)具有更多的危險系數(shù)，例如自然環(huán)境和管理風險。由于建筑施工業(yè)存在著種種風險，行業(yè)管理層在新理念的提倡下逐步提升自身的風險管控意識。在這種情況下，商業(yè)保險作為一種規(guī)避風險的途徑，其轉移風險的功能正逐步得到合理利用。文章將理論和實踐結合起來，探索了商業(yè)保險的實際運用。
一、因項目制宜選擇不同投保
建筑施工企業(yè)所涉及到的要素牽涉面甚廣，從人力資源，到物資再到整個工程的運作，都可以根據(jù)其實際風險和具體范圍等因素投保不同類別的險種。因為保險的實際責任范圍會因為類別的不同而不同，所以加強對保險保障范圍的了解就顯得尤為重要。其中，“第三者責任險”是一種經(jīng)濟賠償險，是指施工中因意外導致財產(chǎn)或人員損失產(chǎn)生的責任，而“建筑工程一切險”是保障物質(zhì)目標因自然或人為造成損壞。這兩種保險險種在實際應用中屬于同一類別，建筑業(yè)業(yè)主通常會購買并承擔責任?！叭松硪馔鈧ΡｋU”是為了保障施工期間工程人員在此期間不受到傷害，相比之前的兩個險種，該險種從2011年7月1日開始取消強制投保變?yōu)椤疤岢?，不過在有的部門其仍在強制要求之列。除此之外，“運輸險”、“船舶保險”“責任險”等險種也是在不同情況下可以按需要投保的。
二、因地制宜，保證合法合規(guī)
由于跨國公司的不斷發(fā)展，很多建筑業(yè)現(xiàn)在面臨的不僅僅是一個市場，而是面向國內(nèi)國外兩個市場，在地區(qū)上也存在著千差萬別。比如在湖南省，當?shù)氐奈募荒茉诋數(shù)赝侗＃辉谏程匾彩且笤诋數(shù)赝侗?，而甘肅省、云南省則有不同的規(guī)定。除此之外，保險公司所有的條款都在保監(jiān)會有著備案，企業(yè)可以根據(jù)自己的需要選擇合法的投保方案。保險對于專業(yè)知識有著很高的要求，就算是專業(yè)人員在實踐中也可能碰到不知如何是好的案例。一旦出現(xiàn)這種情況，保險經(jīng)紀人的存在就顯得尤為重要。保險經(jīng)紀人是一種機構，該機構服從并服務于投保人的利益，是幫助簽訂保險合同的中介組織。這就類似于保險顧問，促進保險合同的最終達成。
三、前期工作準備
前期投標的準備過程中，合同一般會針對很多事項進行提前約定。不同類別的商業(yè)保險之間的保險費也存在著差別，其影響因素包括自然災害、規(guī)模、地質(zhì)等，這些都影響著保險的風險和價格。在實踐中，保險方案往往還會受到政府等部門的控制，如指定某個公司等，這些都需要具體情況具體分析，爭得主動，做好整體工作安排。
四、保障方案權責分明
衡量一份保險成功與否的重要方式就是索賠。保險工作的起點就是要明確商業(yè)保險的目的———實現(xiàn)風險的轉移和損失的彌補。只有對保險的每一個條款都做到心中有數(shù)，才能明確商業(yè)保險的范疇，才能在和保險公司進行交涉的時候具備相關的知識，維護自己的合法權益。需要明確的是不同的工程項目有不同的風險，比如給云貴川地區(qū)的建筑業(yè)帶來主要風險的是地質(zhì)災害。這就要求投保人要根據(jù)不同的要求明確責任，找準平衡點。一旦涉及到索賠問題，就要把與索賠有關的資料清單及時提交審核，避免因準備不足而給企業(yè)帶來損失。
五、合理規(guī)劃險種組合
規(guī)模效應指的是施工企業(yè)在工程規(guī)模不斷擴大的情況下，把工程涉及的所有項目統(tǒng)一投保，進而形成規(guī)模效益。保險規(guī)劃的實際操縱應該趨于多樣，形成科學合理的險種組合。在具體的執(zhí)行中，有很多需要注意的地方。由于保障責任范圍根據(jù)險種的不同而不同，所以保險范圍的銜接是否合理也對企業(yè)的整體風險把控有著重要的影響。
六、日常維護，保留資料
商業(yè)保險合同在簽訂之后還需要眾多的維護措施，這就對相關人員的保險素質(zhì)提出了較高的要求，包括及時關注保險的相關動態(tài)，比如辦理手續(xù)的變更、施工安排方面的安排變動，除此之外，做好對相關資料的收集工作也是必要的，這就為事故發(fā)生之后的索賠提供了必要的證據(jù)。
七、施救科學索賠
事故發(fā)生之后，科學索賠是減少損失的一大重要手段。相關人員除了及時報案之外，還應該在急救搶險方面做出貢獻。相關人員要及時查找合同中關于免責的相關詳細條例，如果認定是保險責任的范疇，就做出積極搶險的回應并且對事故現(xiàn)場留下相關的影音資料，在向警方闡述的時候應該抓住重點，同時遵守客觀的原則而不能主觀回應。關于影音資料的獲取和保存方面，實事求是的原則是最為重要的。必須要遵照合同的條例進行全面的收集，擴展條款尤其應當注意，關于費用明細方面則應該如實全面提供。當然在處理事故的過程中避免不了爭議，存在爭議部分應該運用協(xié)商的手段進行調(diào)解，如果無法取得賠償則應及時銷案，避免該案例對企業(yè)之后的信譽和形象產(chǎn)生不良影響。工程一切險設計的范圍比較廣泛，同時實行起來難度也較大，下面根據(jù)兩則案例進一步進行分析：
1.自然災害導致財產(chǎn)受損
某一施工方因為臺風導致的暴雨災害損失了部分財產(chǎn)。關于自然災害的免賠額(率)，保險合同根據(jù)災害的不同制定了不同的標準，假設：地震、臺風產(chǎn)生的損失免賠額是70萬或20%的金額；暴風、暴雨為20萬或10%的金額；其他為10萬或5%的金額。如果把臺風路徑圖作為物證資料，那么保險公司可以認定是臺風導致了災害的發(fā)生；如果是最近地點的實時氣象資料，保險公司可以認為是大暴風雨導致了災害的發(fā)生。因為臺風影響的路徑一般以臺風為中心，但是其中缺乏對附近區(qū)域的具體風力等級的說明，在這種情況下，除了臺風中心所經(jīng)過的地區(qū)，其他的所有影響范圍都可以歸于暴風雨的范疇。
2.第三方引起的財產(chǎn)糾紛
某一個港航類的建筑項目落址于海洋航道附近，這一選址導致后期第三方船只經(jīng)過時發(fā)生故障，水流將故障船只沖至正在建設期的碼頭，這一現(xiàn)象給施工方帶來了巨大的損失。這一事故在出險的時候，投保人可以在報案對象上做出不同的選擇。一種是己方保險公司，在己方保險公司進行現(xiàn)場的查看取證之后直接支付損失金額，并且能行使賠償范圍內(nèi)的代位追償權，投保人也可以跟第三方的故障船只索賠間接損失的部分。這種方案避免了建筑業(yè)的相關管理人員和肇事方的正面溝通，取而代之的是保險公司之間的直接協(xié)商，相比之下更加科學有效，也可以節(jié)約人財物，并且能夠使得保險合同及時生效，獲得約定的直接補償。但是這種方案也存在著種種不足，比如故障船只在賠償?shù)臅r候，賠償金額需要扣除掉一部分保險公司支付的損失，這種計算方法往往會給投保人帶來較大的不穩(wěn)定性。當然投保人還可以選擇扣留肇事船，向第三方的船只所有者提出賠償要求。除此之外還應該考慮到不同法律法規(guī)中對于海事賠償?shù)木唧w責任規(guī)定。因此，我們可以看出，保險索賠對不同的對象有不同的衡量標準，這些不同的處理方式往往會帶來不一樣的收益，這也會間接影響到企業(yè)的利益。
總結
綜上所述，我國商業(yè)保險還存在著體制上的種種問題，不論是理論研究還是實際應用上都有需要改進的地方。在這種情況下借鑒外國的經(jīng)驗不斷取長補短就顯得尤為重要。同時，建筑業(yè)的管理人員也應該不斷加強風險管控意識，樹立法律意識，充分保證自身的合法權益，讓商業(yè)保險真正發(fā)揮風險轉移的作用，促進建筑業(yè)健康發(fā)展。
參考資料：
[1]華建兵.工程保險理賠方法淺談[J].安徽建筑,2011,(04):217-218.
[2]張治凱.工程保險索賠的技巧及注意事項[J].中華建設,2008,(10):86-87.
關鍵詞:農(nóng)村養(yǎng)老保險;養(yǎng)老保險制度
中圖分類號:D693.9 文獻標識碼:B文章編號:1009-9166(2010)017(C)-0088-02
社會保障是社會的“安全閥”,“減震器”,養(yǎng)老保險是社會保障的重要組成部分。農(nóng)村養(yǎng)老保險是農(nóng)村社會保障體系的重要組成部分。農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的建設既是建立社會主義新農(nóng)村的重要組成部分,又是實現(xiàn)和諧社會的有力保障。但是,目前我國農(nóng)村大多數(shù)地區(qū)還未真正建立健全養(yǎng)老保險制度,農(nóng)民的養(yǎng)老問題成為我國社會保障體系中亟須解決的一個重要問題。
一、我國農(nóng)村養(yǎng)老問題的現(xiàn)狀
隨著工業(yè)化、現(xiàn)代化、城市化進程的推進,人口老齡化加速,家庭和土地養(yǎng)老保障功能弱化,人們的道德觀念不斷轉變,我國農(nóng)村傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老方式遭受到巨大沖擊,正面臨著新的變化和形勢。
1、傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老功能弱化。我國農(nóng)村家庭規(guī)模朝小型化和核心化發(fā)展,核心家庭開始成為當代農(nóng)村家庭的主要形式。一對夫妻要贍養(yǎng)四個老人,撫養(yǎng)一個或兩個子女,無論是目前的家庭收入,還是用于贍養(yǎng)的精力和時間都難以滿足四個老年人的養(yǎng)老需求;另外,農(nóng)村勞動力大量轉移,出現(xiàn)大量“空巢老人”。主要呈現(xiàn)以下特征:(1)70歲及以上的老年人比例較高。(2)喪偶老人占相當大的比重。喪偶老人是一個特殊的群體,他們有著不同于有偶老人的人口學特點和社會經(jīng)濟特征。子女外出,對他們的生活會產(chǎn)生更大的影響。(3)留守老人健康狀況差。調(diào)查發(fā)現(xiàn),留守老人對自己身體狀況評價“一般”的比例為24.4%,“較差”的為36%,“非常差”的達6.6%。(4)老人身邊有兒子的少。這兩個現(xiàn)存因素給農(nóng)村養(yǎng)老問題帶來了嚴峻的考驗。
2、農(nóng)村土地保障功能逐漸弱化。土地保障是農(nóng)村養(yǎng)老保險的核心,但受土地制度、土地收入及土地數(shù)量的限制,僅依靠土地難以實現(xiàn)農(nóng)村老年人的養(yǎng)老保險[1]。實行土地家庭承包責任制以后,根據(jù)土地政策的規(guī)定,土地所有權歸集體所有,農(nóng)戶只擁有使用權,無法對土地自由轉讓,因而農(nóng)民從土地得到的收益只是土地收成。來自土地的農(nóng)業(yè)收入已難以保證農(nóng)民的基本生活,以之養(yǎng)老更是奢望。
二、農(nóng)村養(yǎng)老保險制度存在的問題
從20世紀80年代中期開始,我國開始探索性地建立農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。1992年民政部制定了《縣級農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基本方案》,1995年國務院辦公廳轉發(fā)了民政部《關于進一步做好農(nóng)村社會養(yǎng)老保險工作意見的通知》,在有條件的地區(qū)建立了農(nóng)村社會養(yǎng)老保險制度。[2]我國的農(nóng)村養(yǎng)老保險自建立以來雖然取得了很明顯的成效,但是現(xiàn)行的農(nóng)村養(yǎng)老保險制度存在很多問題。
1、農(nóng)村養(yǎng)老保險資金缺乏;資金籌集標準過低,保障能力極其有限;保險費用籌資來源不穩(wěn)定,社會養(yǎng)老又缺乏充足可靠的資金保障。與城市相比,國家對農(nóng)村養(yǎng)老保險工作的支持度遠遠不夠。據(jù)統(tǒng)計,從全國社會保障費用支出的情況來看,占總人口80%的農(nóng)民,只享有社會保障支出的10%左右,而占總人口20%的城市居民,卻占到社會保障費用的90%[3]。
農(nóng)村社會養(yǎng)老保險的費率水平也設定得較低?！犊h級農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基本方案》沒有按照國際通行的養(yǎng)老保險測算模式進行保險費和養(yǎng)老待遇的設計,養(yǎng)老金一經(jīng)領取終身不變,使方案很難適應市場經(jīng)濟條件下社會經(jīng)濟生活的快速變化。農(nóng)村養(yǎng)老保險與農(nóng)民收入和集體經(jīng)濟有著密切而直接的聯(lián)系,然而,國家財力有限,政府投入建立農(nóng)村養(yǎng)老保險的資金更是捉襟見肘,因而資金籌集只能依賴集體和個人[4]。由于大多數(shù)集體無力或不愿對農(nóng)村社會養(yǎng)老保險給予補助,絕大多數(shù)普通農(nóng)民得不到任何補貼。因此,許多農(nóng)民資金不足,根本不愿意花費多余的錢來參加社會養(yǎng)老保險。更為嚴重的是為了緩解生產(chǎn)和生活資金不足,相當一部分曾經(jīng)參加社會養(yǎng)老保險的人也被迫退出保險。
2、農(nóng)村養(yǎng)老保險資金在管理運行方面存在的缺陷。(1)保費投資形式單一,資金缺乏增值空間。根據(jù)《縣級農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基本方案》規(guī)定,農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基金以縣為單位統(tǒng)一管理,縣農(nóng)村社會養(yǎng)老保險機構,在指定的專業(yè)銀行設立農(nóng)村社會養(yǎng)老保險基金專戶,專賬專管,專款專用。保費只能用于購買國家財政發(fā)行的高利率債券和存入銀行獲得利息收入實現(xiàn)保值增值,為避免風險,農(nóng)村養(yǎng)老保險基金不能直接用于投資。這就使得農(nóng)村養(yǎng)老保險金投資形式單一,缺乏保值增值的有效途徑,特別是難以抵消通貨膨脹的影響,難以保證養(yǎng)老保險基金不“縮水”,削弱了養(yǎng)老保險基金的未來保障能力。(2)農(nóng)村養(yǎng)老保險很大程度上是一種商業(yè)保險,卻缺乏商業(yè)保險的運行機制。盡管我國農(nóng)村養(yǎng)老保險堅持以“個人交納為主、集體補助為輔,國家予以政策扶持”為基本籌資原則,但大部分地區(qū)農(nóng)民參加養(yǎng)老保險實際上是個人交費、自愿參加,并沒有任何國家和集體的補助和補貼。因此,現(xiàn)行農(nóng)村養(yǎng)老保險制度實際上具有儲蓄性商業(yè)養(yǎng)老金計劃的特征,是商業(yè)保險制度的運作和體現(xiàn)。然而,農(nóng)村養(yǎng)老保險制度強調(diào)的又是自愿原則,在沒有國家和集體對保費的相應補貼,對養(yǎng)老保險繳費有任何經(jīng)濟刺激的情況下,保費的收繳問題自然成為農(nóng)村養(yǎng)老保險最難解決的問題,因此商業(yè)保險特征的農(nóng)村養(yǎng)老保險制度卻又沒有商業(yè)保險運作的機制。
三、農(nóng)村養(yǎng)老保險制度建設的路徑分析
商業(yè)保險可以彌補分配制度中社會保險的不足,使“效益原則”與“公平原則”達到辯證的統(tǒng)一;商業(yè)保險能夠提高社會保障的水平,促進整個社會保障體系的良性循環(huán);商業(yè)保險擴大社會保障范圍,補充了社會保險的空白地帶,拓展了社會保險的領域。[5]因此,我們可以在廣大農(nóng)村地區(qū)采取一種政府提供的社會養(yǎng)老資金與商業(yè)保險相結合,由政府出面替農(nóng)民承擔一部分的保險資金,激勵農(nóng)民自己參加商業(yè)保險,即發(fā)展建立政府主導型的商業(yè)保險制度。主要可以從以下幾方面入手:
1、加大政府的政策扶持力度。發(fā)展農(nóng)村壽險事業(yè)利國利民,既可減輕國家財政負擔,緩解農(nóng)村社會保障的壓力,又可提高農(nóng)民健康水平和生活水平,加快新農(nóng)村建設的步伐。這就需要政府給予一定的政策支持和稅收減免,如農(nóng)村壽險保費減免營業(yè)稅、個人人減免所得稅等,建立起合理的利益誘導機制,擴大農(nóng)民人身保險服務的覆蓋面。保險監(jiān)管機構應加緊制定和完善農(nóng)村壽險發(fā)展的政策和法規(guī),為農(nóng)村壽險業(yè)發(fā)展創(chuàng)造一個寬松有利的環(huán)境,鼓勵和引導保險公司積極開拓農(nóng)村壽險市場。
2、加強保險知識宣傳普及工作,提高農(nóng)民自覺參加保險的積極性。在宣傳方式上,要結合農(nóng)村特點,有計劃、有組織地以黑板報、墻報、投影、宣傳單、人員講解以及當?shù)氐碾娨?、報紙、廣播等多種方式進行宣傳,發(fā)動公司人員組織各種形式的文藝宣傳隊,走進農(nóng)村宣傳保險,提供咨詢服務,并定期組織召開產(chǎn)品說明會,送文化、送保險知識下鄉(xiāng)。在宣傳內(nèi)容上,既要宣傳保險條款,也要結合有一定影響力的重大保險理賠事件和保險公司開展的社會公益活動,通過示范先行、典型引路的方法,進行重點宣傳。同時,要結合農(nóng)村農(nóng)民的實際,開發(fā)設計適銷對路的養(yǎng)老保險產(chǎn)品。
3、引入相互保險形式,增加保險市場的供給主體。相互保險是指公司成員之間基于相互保障的目的而設立保險組織,組織成員既是保險人,又是被保險人,可參與司管理,并且可以根據(jù)繳納保費份額的多少享受公司盈余。相互保險機構有以下優(yōu)勢:首先,由于相互保險公司不以贏利為目的,其所提供的保障范圍不會受到限制,而股份公司只限于經(jīng)營贏利性險種;其次,相互保險公司對業(yè)務的選擇相對寬松,而股份保險公司往往可保風險的選擇過于挑剔,過多限制給付條件,使被保人難以得到足夠保障;另外,相互保險的目的是為成員供低成本的保險服務,費率較低,而股份公司要將中介傭金、股東利潤一并列入保險費中,費率偏高。這些優(yōu)勢使得相互保險機構在保險市場上更具有競爭力。
作者單位:哈爾濱工業(yè)大學飲食中心
參考文獻:
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自留風險，需事前提存風險準備金或事后消化損失后果。但不論哪種方式，對企業(yè)而言都存在較大的不確定性，都須承擔一定的成本。事前提存，企業(yè)須持有較大數(shù)量的貨幣或者準貨幣資產(chǎn)，這意味著企業(yè)必須承擔保持資產(chǎn)高流動性的各種機會成本；事后消化，當企業(yè)應對較大風險時，將不得不緊急調(diào)撥營運現(xiàn)金、變現(xiàn)資產(chǎn)或者應急融資，其成本普遍較高。企業(yè)通過購買商業(yè)保險，在損失發(fā)生前支付固定金額的保費將一定程度的風險和財務不確定性以確定的代價轉移出去，獲得更加穩(wěn)定的內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境，便于企業(yè)更好地安排和實施其生產(chǎn)經(jīng)營計劃。損失發(fā)生后，商業(yè)保險及時的損失賠償能幫助企業(yè)有效應對損失，快速恢復生產(chǎn)，降低企業(yè)經(jīng)營中斷利潤損失，使得企業(yè)的經(jīng)營更加流暢。
提升市場對受損企業(yè)的信心，穩(wěn)定企業(yè)市場價值。目前商業(yè)保險的經(jīng)濟補償功能主要集中于財產(chǎn)的直接損失，對間接損失的保障較少。相比有形的直接損失，間接損失更為難以估量。而且隨著信息傳遞機制的大發(fā)展，企業(yè)負面信息傳遞迅猛，嚴重影響企業(yè)的市場信心，市場價值。受損企業(yè)及時獲得保險賠償往往被市場視為“利好”消息，這一信息對穩(wěn)定股東、客戶，進而穩(wěn)定企業(yè)的市場價值具有重要的作用，因此通過商業(yè)保險的損失補償功能不僅可以實現(xiàn)對直接經(jīng)濟損失的補償，而且可以通過市場信號傳遞較好的降低各種間接損失，尤其是與相關利益主體對該企業(yè)未來預期相關的間接損失，從而穩(wěn)定企業(yè)的權益結構和市場價值。
有利于事故的迅速處理，降低社會輿論影響。企業(yè)一旦發(fā)生事故，特別是涉及到社會公眾人身傷亡和財產(chǎn)損失的重大事故。企業(yè)是否能迅速、妥善進行處理，在新聞媒體高度發(fā)達的今天已經(jīng)上升到危機公關的程度。如果企業(yè)對事故事先進行了商業(yè)保險安排，在發(fā)生事故后，保險公司能夠迅速介入對社會公眾承擔經(jīng)濟賠償責任，能極大地減少社會輿論對企業(yè)的影響，有利于企業(yè)迅速處理事故恢復生產(chǎn)。如2010年，我國某港口油輪卸油過程中發(fā)生爆炸事故，造成周邊大面積房屋損壞，經(jīng)濟損失巨大，一時間社會輿論對某石油國企高度關注。由于該企業(yè)已事先通過商業(yè)保險安排購買了相關保險產(chǎn)品，在發(fā)生保險事故后立即啟動保險理賠行動，在保險公司的配合下，迅速對受損公眾進行了損失勘察和賠付，穩(wěn)定了受損公眾的情緒，避免了不良社會輿論的產(chǎn)生，促進了事故的正常處理。
（一）穩(wěn)定員工隊伍，增強企業(yè)的凝聚力和吸引力員工是企業(yè)的第一資源?，F(xiàn)行的社會保險制度為員工因年老、工傷、疾病、生育、殘廢、失業(yè)、死亡等原因喪失勞動能力或暫時失去工作時，給予了經(jīng)濟保障。但社會保險的“廣覆蓋，低保障”，僅能提供最基本的生活保障。例如員工一旦患病就醫(yī)發(fā)生醫(yī)療費用，即使符合社會醫(yī)療保險的支付規(guī)定，個人也需要承擔一部分的費用。如果屬于社會醫(yī)療保險的免支付規(guī)定范圍，所有的醫(yī)療費用將全部由個人承擔。一旦患上重大疾病或發(fā)生意外，龐大的費用支出會嚴重影響員工的工作生活。商業(yè)保險作為社會保險的有力補充，可以有效地解決社保制度不足，為員工提供更為充分的保障。目前，有的企業(yè)通過購買重大疾病保險、健康險、意外險、家庭財產(chǎn)保險等商業(yè)保險，解除員工的后顧之憂，有的通過建立企業(yè)補充養(yǎng)老保險（企業(yè)年金）來提高員工退休后的生活水平，從而穩(wěn)定員工隊伍，增強了企業(yè)的凝聚力和吸引力。
（二）防災防損，防患于未然防災防損是商業(yè)保險的另一個基本職能和風險管理手段。所謂防災防損即保險人與被保險人對所承保的保險標的采取措施，減少或消除風險發(fā)生的因素，防止或減少災害事故所造成的損失，從而降低保險成本，增加經(jīng)濟效益的一種經(jīng)營活動。如2008年，我國南方雪災造成南京地區(qū)大量廠房設施倒塌，但艾默生位于南京的廠房完好無損，該公司將此歸功于保險公司。廠房建設之初，雖然南京很少遭受暴風雪的襲擊，但他們還是遵照保險公司的防損要求，安裝了可承受特定雪負荷的屋頂裝置，從而使艾默生的廠房經(jīng)受住了暴風雪的考驗。保險公司作為各類風險的集大成者，使其在防災防損方面具有獨特優(yōu)勢。在國外，商業(yè)保險的防災防損功能早已深入人心，許多大企業(yè)購買保險，它們首先看中的是保險公司提供的防災防損服務，其次才是保險損失補償。但目前我國保險企業(yè)大多“重保輕防”、“重賠輕防”，突出承保、理賠等經(jīng)濟補償方面的工作，忽視對事故預防、控制和減輕方面的風險管理工作，使得商業(yè)保險的防災防損功能逐漸弱化。另一方面，國內(nèi)大部分投保企業(yè)在選擇保險公司時，注意力集中于保險產(chǎn)品的性能、價格和保險公司實力上，對保險公司的風險防范服務并不太重視。甚至在少數(shù)投保人看來，購買保險的目的僅僅就是事故發(fā)生后獲得經(jīng)濟補償，在防災防損工作無形中會使投保人對保險公司產(chǎn)生不信任，不愿意保險公司對自己的生產(chǎn)經(jīng)營過程進行干涉。
（三）促進企業(yè)風險管理的發(fā)展企業(yè)重視商業(yè)保險、運用商業(yè)保險的最終目的是促進企業(yè)風險管理水平的提高。不同風險狀況的企業(yè)，費率水平有所差異。當企業(yè)積累了一定時間和數(shù)量的賠付數(shù)據(jù)后，就可以影響商業(yè)保險的差別費率、費率浮動調(diào)整機制，使用賠付經(jīng)驗費率或賠付經(jīng)驗保險費。通過充分發(fā)揮保險費率杠桿的激勵約束作用，有效地督促被保險人更加注重安全生產(chǎn)，強化事故的預防與事故發(fā)生后的積極處理，在保險與企業(yè)安全生產(chǎn)之間建立起一種良性互動的和諧關系。如某大型國企擁有數(shù)量極為可觀的資產(chǎn)和員工規(guī)模，下屬企業(yè)眾多，生產(chǎn)經(jīng)營地域廣泛。自2008年起，該企業(yè)開始實施商業(yè)保險集中管理，目前已積累了大量相關數(shù)據(jù)，并以此統(tǒng)計數(shù)據(jù)為基礎，通過化零為整的方式進行保險方案設計、保險采購等。在較以往節(jié)約40%以上的保險費支出的情況下，還進一步擴大了保險保障范圍，實現(xiàn)了風險管理水平的顯著提升。
二、兩條建議
商業(yè)保險在企業(yè)生產(chǎn)運行過程中發(fā)揮了重要作用，但其防災防損功能目前仍顯薄弱，對此筆者提出了以下兩條建議：
一是保險企業(yè)的“重保輕防”，生產(chǎn)企業(yè)的“無需求”造成目前我國商業(yè)保險防災防損功能弱化，不僅生產(chǎn)企業(yè)無從獲得專業(yè)的防災防損服務，保險企業(yè)自身經(jīng)營缺乏穩(wěn)健性，同時也使得保險行業(yè)的形象受到影響。因此，需要保險企業(yè)，投保企業(yè)改變認識，充分重視防災防損對各自的重要作用。
【關鍵詞】城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障/單一性弊端/多層次體系
【正文】
中圖分類號：F840.64文獻標識碼：A文章編號：1006-0448(2000)01-0050-04
一
現(xiàn)行公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度一方面缺乏對醫(yī)院和個人的有效約束機制，造成醫(yī)療資源的大量浪費，國家和企業(yè)負擔加重；另一方面，又沒有覆蓋到非公有制單位的職工，使非公有制職工無法享受到醫(yī)療保險待遇，滿足不了社會主義市場經(jīng)濟體制建立的需要。這些制度本身所存在的缺陷，使得公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度難以為繼，到了非改不可的程度。那么，到底用什么樣的制度來替代50年代建立起來的單一的、高保障、低覆蓋的公費醫(yī)療制度和勞保醫(yī)療制度呢？是用另一項單一的醫(yī)療保險制度來代替，還是用一個多層次醫(yī)療保障制度體系來代替？很顯然，建立多層次的城鎮(zhèn)醫(yī)療保障體系應該是醫(yī)療保險改革的唯一出路。
首先，建立多層次的醫(yī)療保障體系是提高醫(yī)療資源使用效率，滿足城鎮(zhèn)職工不同層次的醫(yī)療保險需求的保證。隨著人們生活水平的提高，健康意識的增強，人們對醫(yī)療的需求也逐漸增多。不僅有治療疾病的需要，而且有強身健體、購買各種保健營養(yǎng)藥品的需要。因此，必須建立多層次的醫(yī)療保障制度來滿足人們不同的醫(yī)療需要。如果企圖由一項醫(yī)療保險制度來滿足包括保健在內(nèi)的所有醫(yī)療需求，一方面過高的醫(yī)療費用政府和企業(yè)無法承擔，另一方面加大了醫(yī)療費用控制和管理的難度，更易造成醫(yī)療資源的嚴重浪費，使得有的人醫(yī)療消費滿足過度，有些人的疾病又得不到治療的現(xiàn)象更為突出。這不僅不能消除公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療的弊端，反而使其“雪上加霜”，更無法適應社會主義市場經(jīng)濟的要求。這與醫(yī)療保險改革的方向是相背離的。另一方面，由于人的健康狀況各不相同，患病的概率也各不一樣，有些患大病、重病的人確實需要花費大量的醫(yī)療費用；有的人群更容易患病，如退休職工。如果強行用一種單一的保障水平低的制度來代替另一種保障程度高的制度，勢必會導致一些有客觀需要的人群的醫(yī)療得不到保障，給醫(yī)療保險體制轉換帶來困難。老年人由于身體不斷衰老，抵抗力下降，除了生病的概率大之外，一旦得了病，病情多比較重，所需的醫(yī)療費用也較高。大多數(shù)老年人都是因疾病在醫(yī)療搶救無效的情況下辭世的。因此，老年人身體狀況，決定其醫(yī)療需求更加迫切、廣泛和特殊。這些都要求我們應針對老年人口這一特殊的醫(yī)療消費群體給予更多的關注，提供多層次的適合他們特點的醫(yī)療保障措施。對于現(xiàn)在的退休職工來說，還不僅僅如此，由于在傳統(tǒng)醫(yī)療保險體制中，政府或企業(yè)把職工醫(yī)療的費用都包下來了，因而，發(fā)給職工的工資中就不包括這部分資金，同時職工也沒有為自己將來看病積攢醫(yī)療費的意識。如今要在這種無積累、無準備的情況下過渡到新的醫(yī)療保險制度，他們在經(jīng)濟上和心理上都很難適應。因此必須根據(jù)各個群體的客觀需要建立多層次的醫(yī)療保障制度，即用一個多層次的醫(yī)療保障體系來代替單一的“全包型”的醫(yī)療保險制度。
其次，建立多層次的醫(yī)療保障體系是由醫(yī)療需求本身難預測、高風險的特點決定的。與其他需求相比，醫(yī)療需求更具有事前的不確定性。人們對自己何時患病是難以預測的，不可能像購買其他商品那樣，對購買時間、數(shù)量、品種都可以事先作出安排。但是一旦疾病發(fā)生，患者就無法加以選擇，哪個時候看病、作哪些檢查、吃哪些藥、進行怎樣的治療都只能由醫(yī)生根據(jù)病情來確定。這些特點使得醫(yī)療保險的提供既有必要，又帶有很大的風險。由于人們對疾病一般無法預測，在平時身體好的時候很少想到自己會生病，在自己年富力強的時候人們也很難自覺地為滿足自己將來年老的醫(yī)療需求而儲備足夠的資金。這就需要外力的推動，一方面，強化人們對疾病的認識，另一方面，在醫(yī)療資金上給予幫助。醫(yī)療保險制度的建立，正是將人們不自覺的醫(yī)療資金籌集行為用制度的形式規(guī)范起來，同時，企業(yè)和社會也承擔起相應的職責。此外，也正是醫(yī)療需求事先的不確定性和事后的無法選擇性，使醫(yī)療保險風險尤其是老年人的醫(yī)療保險風險巨大。任何一種單一的保險制度都無法承擔這一風險。因此，為了分散醫(yī)療保險的風險，也只能建立多層次的醫(yī)療保障體系。
最近，建立多層次的醫(yī)療保障體系也是社會醫(yī)療保險本身的性質(zhì)和經(jīng)濟發(fā)展水平?jīng)Q定的。社會醫(yī)療保險不僅具有強制性，而且具有普遍性，即要對符合條件的所有人口普遍實行醫(yī)療保險。同時，由于目前我國還處于社會主義初級階段，社會生產(chǎn)力水平不高，綜合經(jīng)濟實力不強，各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入也不平衡，不少企業(yè)效益欠佳，職工收入偏低，企業(yè)改革和政府機構改革還在不斷深化，我們還不具備向所有城鎮(zhèn)勞動者提供完全醫(yī)療保障的能力。也就是說，在目前生產(chǎn)力水平不太發(fā)達的情況下，我國的社會醫(yī)療保險只能解決大多數(shù)人普遍出現(xiàn)的疾患，保障大多數(shù)人的基本醫(yī)療。而對發(fā)生概率相對較小的疾病，以及特殊人群的不同層次的醫(yī)療需要，社會醫(yī)療保險是無法解決的，只能通過其它醫(yī)療保險途徑來解決。這樣既能調(diào)動其他保險主體的積極性，又能減輕政府的壓力，同時還可以滿足人們在基本醫(yī)療保險之外的其他醫(yī)療需求。
二
建立多層次的醫(yī)療保障體系是與我國政府醫(yī)療保險改革思路相吻合的。1998年12月國務院頒布了《關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》。雖然在《決定》中沒有明確提出建立多層次醫(yī)療保障體系，但仔細分析可以看出，《決定》所涉及的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是城鎮(zhèn)多層次醫(yī)療保障體系的主要組成部分。建立除基本醫(yī)療保障之外的其它的醫(yī)療保障制度實際上是落實《決定》的配套措施。如果沒有其他醫(yī)療保障制度的配合，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是很難建立和有效地運作的。同時，城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療保障也是不健全和不完備的。
1998年12月國務院頒發(fā)的《決定》是在總結1994年國務院4部委下發(fā)的《關于職工醫(yī)療制度改革的試點意見》（即九江、鎮(zhèn)江試點方案），1996年國務院4部委下發(fā)的《關于職工醫(yī)療保障制度改革擴大試點意見》（即50多個城市的擴大試點方案）的經(jīng)驗，考慮我國經(jīng)濟不太發(fā)達的國情的基礎上形成的。1998年新的醫(yī)改方案的基本走向是：社會醫(yī)療保險只保障職工的基本醫(yī)療，即使在基本醫(yī)療中也強調(diào)了個人的責任，至于其它的醫(yī)療需求只能由另外的醫(yī)療保障制度來滿足。據(jù)此，在方案設計上，它一方面沿襲了前兩個試點方案中“個人賬戶與社會統(tǒng)籌”相結合的基本改革框架，建立了由單位和個人共同負擔的籌資機制。另一方面，更進一步強調(diào)“低水平，廣覆蓋”的原則，強調(diào)社會醫(yī)療保險的有限責任。這主要體現(xiàn)在以下幾個方面：
1.降低了醫(yī)療保險金的籌集比例。根據(jù)目前企業(yè)效益不佳的現(xiàn)狀，為了減輕企業(yè)的負擔，新方案的籌資比例與1994年九江、鎮(zhèn)江兩個試點城市的醫(yī)改方案相比明顯降低。“兩江”試點時的籌資比例是工資總額的11%（其中個人交納1%），而新方案將籌資比例降到了8%（其中個人交納2%）。這意味著醫(yī)療費用的支付標準要相應降低，基本醫(yī)療保險的保障水平也要相應降低，個人負擔比例提高。
2.嚴格劃定了“個人賬戶”與“社會統(tǒng)籌”的支出范圍。在近幾年的醫(yī)療改革試點中，各地探索了多種“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結合”（簡稱“統(tǒng)賬結合”）的模式。其中，最有特色的是“直通式”、“兩立式”?！爸蓖ㄊ健笔侵覆环执笮〔『烷T診住院，醫(yī)療費用都先從個人賬戶支付，個人賬戶用后，超支到一定數(shù)額（比如個人年工資的5%），再由社會統(tǒng)籌基金報銷，但個人仍須自負一部分。這種“三段相通”的運作模式，保障水平較高，但激勵和約束作用發(fā)揮不夠，不利于統(tǒng)籌基金的平衡?！皟闪⑹健笔侵笇€人賬戶和統(tǒng)籌基金完全劃斷，劃定各自的支出范圍。個人賬戶主要支付小額醫(yī)療費用和門診醫(yī)療費用，超額自負；統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用，個人仍要自負一定比例。這種方案增加了個人責任，約束力也明顯增強。1994年九江、鎮(zhèn)江醫(yī)療保險試點時采用的是“直通式”，但最后使得兩地的統(tǒng)籌基金難以平衡。所以，在國務院1998年頒布的《決定》中規(guī)定：“統(tǒng)籌基金和個人賬戶要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得相互擠占”。這實際上表明，新的醫(yī)改方案采用的是“兩立式”。這種模式一方面有利于個人醫(yī)療賬戶的合理使用，減輕了統(tǒng)籌基金的支付壓力，但另一方面，不可否認對于一些身體素質(zhì)較差、大病小病不斷的人來說，醫(yī)療費用自負的比重就較大，如果沒有其他的醫(yī)療保險制度的支持，個人恐怕很難負擔。3.提高了進入“統(tǒng)籌基金”的門檻。1998年新方案除劃定了個人賬戶和社會統(tǒng)籌的支出范圍，明確指出了統(tǒng)籌基金主要支付大額醫(yī)療費用和住院醫(yī)療費用之外，還規(guī)定了“統(tǒng)籌基金”的起付標準。即職工生了大病，符合“統(tǒng)籌基金”支付范圍的，如果醫(yī)療費用沒有超過個人年工資的10%，須自己負擔，只有超過年工資10%的部分才能按比例在“統(tǒng)籌基金”中報銷。1994、1996年醫(yī)療改革試點方案也規(guī)定了進入“統(tǒng)籌基金”起付標準，但主要是在“直通式”模式下運作，且起付標準超過職工年工資的5%。無疑，也進一步加大了個人支付的力度。這也是1998年醫(yī)療保險改革方案“低水平”的一種體現(xiàn)。
4.設立了“統(tǒng)籌基金”的“封頂線”。與“兩江”醫(yī)療試點沒有“封頂線”不同，《決定》增加了“統(tǒng)籌基金”對最高支付限額的控制，規(guī)定最高支付額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，并且明確指出“超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過商業(yè)醫(yī)療保險等途徑解決”。根據(jù)全國40多個城市的抽樣調(diào)查表明，這一“封頂線”大約為2～3萬元。這樣一個數(shù)額對于一些治療費用高達幾十萬元的大病來說是杯水車薪，超過“封頂線”的部分只能通過其他保障機制來彌補。在醫(yī)療費用超過“封頂線”的人員中，老年人口的比重是最大的。雖然《決定》明確指出：“退休人員參加基本醫(yī)療保險，個人不交納基本醫(yī)療保險費。對退休人員個人賬戶的計入金額和個人負擔醫(yī)療費的比例給予適當照顧?！钡@對于減輕退休人員的醫(yī)療負擔的作用仍是有限的。
綜上所述，1998年以“低水平、廣覆蓋”為主要原則的基本醫(yī)療保險方案，是從保障全體城鎮(zhèn)勞動者的基本醫(yī)療需求的角度制定的，它沒有更多的考慮患病機率高的特殊群體。這一制度實施的前提就是要建立多層次醫(yī)療保障制度予以補充。否則，一方面會導致一些特殊群體的醫(yī)療水平下降，造成部分人群“有病不能醫(yī)”的嚴重后果；另一方面，如果這些特殊群體沒有其他的醫(yī)療費用來源，最終政府還是要在基本醫(yī)療保險中通過開“小口子”的辦法來解決他們的醫(yī)療問題。此外，患者可能采取諸如支用其他家庭成員個人賬戶上的錢等手段來沖擊基本醫(yī)療保險制度。這些無疑都會給基本醫(yī)療保險帶來壓力，影響基本醫(yī)療保險制度的實施。
三
那么，多層次的職工醫(yī)療保障體系到底由哪些部分組成？它們又如何構成一個有機的整體呢？我們認為根據(jù)目前我國的生產(chǎn)力發(fā)展水平，醫(yī)療保險體系應該由基本醫(yī)療保險、商業(yè)醫(yī)療保險、職工大病補充醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老年人口醫(yī)療專項基金等5個層次組成。這5個層次構筑了多道防線：其中基本醫(yī)療保險的個人賬戶，構成了職工醫(yī)療的第一道防線，職工平時有一些小病痛可通過個人賬戶解決。當發(fā)生了大病，屬于統(tǒng)籌基金的支付范圍，并達到統(tǒng)籌基金支付起點但低于最高限額時，則由社會統(tǒng)籌基金承擔大部分醫(yī)療費用，社會統(tǒng)籌基金則構成了第二道防線。當職工得了重病，醫(yī)療費用超出了“封頂線”，那么大病保險就成了第三道防線。商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金則主要作為那些長期患病、患重病職工醫(yī)療資金的重要補充來源。此外，對于那些高齡退休職工的醫(yī)療，則可以通過老年人口醫(yī)療專項基金來加以幫助。這便形成了以基本醫(yī)療保險為基礎，職工大病補充醫(yī)療保險為延伸，商業(yè)醫(yī)療保險、互助醫(yī)療基金、老人醫(yī)療專項基金為補充的“五位一體”的職工醫(yī)療保險體系。為了使各項制度順利建立并真正發(fā)揮作用，達到預期的整體效果，應做好如下幾個方面的工作：
1.各地應在充分調(diào)查研究的基礎上制定基本醫(yī)療保險方案。與前幾個醫(yī)療保險改革方案不同，1998年的方案根據(jù)我國幅員遼闊、各地經(jīng)濟狀況差別較大的特點，只是提出基本醫(yī)療保險改革的宏觀控制標準，具體方案還有賴于各地根據(jù)自己的實際情況自行制定。比如，《決定》規(guī)定除個人繳費全部記入醫(yī)療保險個人賬戶外，還要從單位繳費中按30%左右的比例劃入個人賬戶。但這只是一個平均數(shù)、一個控制數(shù)。各地在確定個人賬戶比例時，必須根據(jù)參保人員的類別和年齡結構來確定劃入比例，年齡越大，劃入個人賬戶的比例應越高。又如，《決定》規(guī)定了統(tǒng)籌基金的起付標準和最高限額分別為當?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右和當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍左右，而這些比例在各地到底是多少金額還必須進行具體測算。再如，《決定》沒有對進入統(tǒng)籌基金后個人自付的比例加以規(guī)定。個人如何支付、支付多少還要由各地具體確定。在方案中類似的問題還有很多。所以，進行充分的調(diào)查、科學的測算便成為各地基本醫(yī)療保險方案制定乃至實施的基礎性工作。否則，會影響基本醫(yī)療改革的效果，動搖多層次醫(yī)療保險體系的基礎。在調(diào)查測算中，必須注意范圍的廣泛性、項目的完備性、方法的科學性、數(shù)據(jù)的可靠性。
2.醫(yī)療保險配套措施的改革要跟上。各地的基本醫(yī)療改革方案正常的運作，多層次醫(yī)療保險體系的建立，不僅取決于方案本身，還取決于與之相關的配套措施的改革。為了落實基本醫(yī)療保險改革方案，積極推進多層次的醫(yī)療保險體系的建立，首先，要改革現(xiàn)行的醫(yī)療機構，相應地建立多層次的醫(yī)療機構體制。一是國家集中財力辦好社會保障型的醫(yī)療機構，使其成為醫(yī)療保險的主要載體，承擔起讓“人人享有基本醫(yī)療”的職責。二是商業(yè)經(jīng)營型醫(yī)療機構，滿足人們更高層次的醫(yī)療保險需求。三是進行股份制型醫(yī)療機構的試點，形成醫(yī)療服務的競爭機制。其次，應實施醫(yī)、藥經(jīng)營分離制度。實行醫(yī)院出處方、藥店售藥品、患者直接購藥的制度，使醫(yī)藥經(jīng)營走向?qū)I(yè)化。醫(yī)藥經(jīng)營的分離，最終將減少目前因追求藥品留成利益造成的用藥過度現(xiàn)象，控制道德風險，減輕患者和醫(yī)療保險的壓力。再次，要理順醫(yī)藥價格體制。藥品費、醫(yī)療費，既與每個患者息息相關，又與政府的財政密切相連，是醫(yī)療保險制度運行的關鍵。因此，加強對他們的管理極為重要。但是鑒于我國對藥品的價格已放開的現(xiàn)實，要對全部藥品價格和醫(yī)療收費進行統(tǒng)一管理，既不可能，也無必要。理順醫(yī)藥價格體制主要是要區(qū)別“基本”和“享受”兩種需求，對基本醫(yī)療服務項目及藥品要統(tǒng)一定價和統(tǒng)一管理，對醫(yī)療技術的勞務價格可適當?shù)靥岣摺?/p>
3.重視職工大病醫(yī)療保險制度的建立。與養(yǎng)老補充保險的遠期效益不同，職工的大病醫(yī)療保險應是企業(yè)補充保險中最為迫切的。一般來說企業(yè)補充保險應該是由企業(yè)根據(jù)自己經(jīng)濟條件自愿進行的，但考慮到職工大病醫(yī)療保險在多層次醫(yī)療保險體系中是不可缺少的一環(huán)，是醫(yī)療保險的延伸，考慮到它對于大病職工來說，不是“錦上添花”而是“雪中送炭”。如果醫(yī)療保險體系中沒有這個層次，那就不僅是醫(yī)療保險體系不完整的問題，而且將牽涉到一部分職工必要的醫(yī)療費用無法解決。所以，職工大病醫(yī)療保險不能由企業(yè)完全自愿，應實行半強制性。國家可以通過立法規(guī)定退休職工大病醫(yī)療保險的實施條件、補充水平，并且給予一定的優(yōu)惠政策。企業(yè)根據(jù)自身的條件選擇不同的繳費檔次和經(jīng)辦機構。只有這樣才能保證大多數(shù)企業(yè)建立職工大病醫(yī)療保險。在經(jīng)辦機構的選擇上應充分發(fā)揮商業(yè)保險機構的作用。
保姆打掃衛(wèi)生時不小心把雇主的東西打破了,買菜途中不小心摔傷了……種種意外無論是雇主、保姆還是家政公司都很受傷。如何給保姆一個更好的保障?廣東省家政協(xié)會召集了5家保險公司競選保姆團體保險方案,團購保險價格最多可望比平時價格降低一半。16家到場的大型家政公司表示,一旦價格適中,將逐步為旗下的十幾萬家政人員購買商業(yè)保險。
40多萬保姆七八成無保障
在家政服務中,常常會碰到這樣的意外,有時是雇主家遭受了損失,有時是保姆遭遇了人身傷害,有時則是家政公司面臨賠償巨額損失?！霸趶V州大約有40多萬的家庭從業(yè)人員,其中七八成都沒有任何保障。”廣東省家政協(xié)會會長陳挺表示。而將這一數(shù)字放在全省,就將更為驚人。為此,省家政協(xié)會希望通過由家協(xié)牽頭組織、家政公司具體實施的集體參保模式,給家政從業(yè)人員送上一份最基本的保障。
雇主可獲意外財產(chǎn)損失險
會上,記者聽取了多家財產(chǎn)、人壽保險公司的參保方案,總體來說,每位參保人的保險費用控制在100元/年以內(nèi),可獲得數(shù)額不等的死亡、殘疾、醫(yī)療和財產(chǎn)意外各種險項。據(jù)家政行業(yè)反映,與零散參加商業(yè)保險的費用至少便宜20%~30%,有的甚至便宜一半以上。
比如平安財產(chǎn)保險公司就為家政從業(yè)人員準備85元/年的意外傷害、意外財產(chǎn)險的5種組合險。雇主只需為家政工人購買45元/人?年的家政人員意外傷害險,再加上一份40元/人?年的服務責任保險,一旦家政從業(yè)人員意外身故、殘疾均可獲得最高為10萬元的賠償。此外,一旦家政工不慎造成了雇主的財產(chǎn)損失,雇主也將從這份保險中獲得最高可達5萬元的賠付。
粗略估計,大約有十幾萬的家政服務人員可能因為這項團購而受惠。
