開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇商業(yè)健康保險(xiǎn)論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展分析論文

摘要：目前商業(yè)健康保險(xiǎn)正被越來(lái)越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的最佳選擇。但是，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒(méi)有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國(guó)該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問(wèn)題。筆者針對(duì)當(dāng)前中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

近年來(lái)，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過(guò)30%的速度增長(zhǎng)。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國(guó)到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求。總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題:

1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)起草的《健康保險(xiǎn)管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險(xiǎn)。”這在中國(guó)是首次對(duì)健康保險(xiǎn)的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險(xiǎn)具體包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。”目前在中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，而失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療面日益窄小，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的群體范圍擴(kuò)大，同時(shí)對(duì)醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會(huì)的患病的概率難以掌握，給保險(xiǎn)費(fèi)率的精確計(jì)算帶來(lái)一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測(cè)手段日益改進(jìn)，帶來(lái)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)保險(xiǎn)望而卻步。盡管這幾年保險(xiǎn)公司也推出了不少新險(xiǎn)種，但也只限在重大疾病，對(duì)覆蓋面較大的疾病險(xiǎn)種還顯得蒼白無(wú)力。另外，因?yàn)橹袊?guó)的人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重及中國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險(xiǎn)在中國(guó)的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來(lái)仍需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間;而對(duì)于失能收入損失保險(xiǎn)，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國(guó)發(fā)展這種險(xiǎn)種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì)誠(chéng)信體系，保險(xiǎn)公司很難控制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2003年1—7月份，我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收人148億元，只占到同期壽險(xiǎn)保費(fèi)收人的8.9%;2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)賠付額為12.9億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出的0.2%，我國(guó)健康保險(xiǎn)覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒(méi)有專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒(méi)有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來(lái)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)。”我國(guó)《保險(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。

其次，從國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)情況看，目前經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對(duì)健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識(shí)不足，從而在經(jīng)營(yíng)行為上表現(xiàn)出對(duì)不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式和方法在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營(yíng)，有的國(guó)家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營(yíng)中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開來(lái)，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險(xiǎn)公司來(lái)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。

3.缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系

長(zhǎng)期以來(lái)，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國(guó)家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來(lái)。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，本畢業(yè)論文由整理提供使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對(duì)稱，被保險(xiǎn)人對(duì)自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購(gòu)買健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對(duì)疾病的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對(duì)醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和健康保障意識(shí)還不強(qiáng)。

為社會(huì)保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險(xiǎn)公司在承保、理賠核算等經(jīng)營(yíng)過(guò)程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)只是社會(huì)保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展過(guò)程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度，主管部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了困難。

當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價(jià)格體制等等，都對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議

1.明確健康保險(xiǎn)地位，提高社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

首先，從法律上界定健康保險(xiǎn)的概念，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的重要地位。同時(shí)，從財(cái)政上爭(zhēng)取健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，用典型事例和客觀的數(shù)字來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明論證商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性和重要性。

2.研究市場(chǎng)需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要不斷有新的險(xiǎn)種來(lái)滿足市場(chǎng)需求，各保險(xiǎn)公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位確定經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險(xiǎn)新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點(diǎn)，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行推廣。

具體來(lái)講，在險(xiǎn)種開發(fā)方面進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，提供與不同消費(fèi)群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點(diǎn)突出險(xiǎn)種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費(fèi)者在購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對(duì)于低收人、無(wú)保障的人群，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種;對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種;對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種;對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)產(chǎn)品推出的順序問(wèn)題，由于保險(xiǎn)公司在推出健康險(xiǎn)種的前期階段，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累尚有一個(gè)過(guò)程，在無(wú)成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險(xiǎn)較易控制的險(xiǎn)種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)、定額給付型險(xiǎn)種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，如開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力達(dá)到一定水平時(shí)，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機(jī)成熟后，再適時(shí)推出一些老人護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種。

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系，走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路

保險(xiǎn)業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確健康保險(xiǎn)的特殊性，從而才能確保健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)部成立專門的健康保險(xiǎn)部，同時(shí)還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系;最后，從保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開發(fā)建立健康保險(xiǎn)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管控制度

在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化的同時(shí)，一定要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，建立行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系。

首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭(zhēng)取建立起一個(gè)政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險(xiǎn)公司可以在實(shí)務(wù)中采取各種途徑，如可以對(duì)醫(yī)院實(shí)行公開競(jìng)標(biāo)來(lái)選擇合作的定點(diǎn)醫(yī)院，可以不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。

其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，本畢業(yè)論文由整理提供根據(jù)不同健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的要求，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，通過(guò)公司的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險(xiǎn)人的健康信息，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施及對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實(shí)施有力監(jiān)督。同時(shí)對(duì)一些長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費(fèi)率。

第三，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，注意引用醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計(jì)中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。

最后，理賠時(shí)一定要查清事實(shí)真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時(shí)除了要求被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時(shí)還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險(xiǎn)金給付。

另外，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管作用也不容忽視，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)沿著正確的方向發(fā)展。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展對(duì)策探討論文

摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，由于受多方面因素的制約，其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯落后。分析了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系、促進(jìn)社會(huì)保障體系的不斷完善、服務(wù)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，一直是黨中央、國(guó)務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分，關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀

近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開辦了各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在：一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元，是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%，低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品，或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品，短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣，市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切，另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高，保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn)，但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言，目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高，造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同，而且數(shù)據(jù)變化很快，監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守，而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi)，從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看，保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位，制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同，市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償，事實(shí)上要獲得賠付，不僅要得規(guī)定的病，還要按規(guī)定的方法診斷與治療，甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下，當(dāng)滿足了保險(xiǎn)合同的賠付條件，患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地，從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類型-費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)，往往是一年期的短期險(xiǎn)種，續(xù)保審察嚴(yán)格，并且有投保年齡上限，因而難以滿足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善，管理的隨意性大，實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式，缺乏專業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn)，造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷的系統(tǒng)偏差。

三、發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。

3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍。

3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中，醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制，有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí)，使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí)，能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中，醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑：(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容，在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo)，引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來(lái)此就醫(yī)，只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種，可不先繳費(fèi)，而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算，以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因，定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用，醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前，醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制，其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇，缺乏引導(dǎo)性。所以，保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生，為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查，此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理，審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng)，以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè)，由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理，從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式，參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之，有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面：政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題，保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患，醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn)，保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；二是建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)問(wèn)題解決措施論文

關(guān)鍵詞：保險(xiǎn)健康

摘要：目前商業(yè)健康保險(xiǎn)正被越來(lái)越多的人接受，成為大家解決醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題的最佳選擇。但是，我國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品品種單一，缺乏專業(yè)的經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)和有效的風(fēng)險(xiǎn)控制體系，為了更好地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的作用，必須走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路。

人生一世，最寶貴的是生命，但沒(méi)有健康，其他的又何從談起呢?健康保險(xiǎn)在中國(guó)該如何發(fā)展，成為每個(gè)人思考的問(wèn)題。筆者針對(duì)當(dāng)前中國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)存在的主要問(wèn)題提出了發(fā)展健康險(xiǎn)的一些建議。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)存在的問(wèn)題

近年來(lái)，我國(guó)的保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展迅速，保費(fèi)收人以超過(guò)30%的速度增長(zhǎng)。與此相反，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)從建國(guó)到醫(yī)療體制改革之前，幾乎處于停滯狀態(tài)，在醫(yī)療改革之后，才開始緩慢發(fā)展，但總體水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于廣大群眾的需求。總的來(lái)說(shuō)，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)主要存在以下幾個(gè)問(wèn)題:

1.健康保險(xiǎn)品種單一，覆蓋面窄

2003年7月18日，由中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)起草的《健康保險(xiǎn)管理暫行辦法))(草擬)的討論稿中寫到:“健康保險(xiǎn)是指以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，使被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)發(fā)生的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償或給付的一種保險(xiǎn)。”這在中國(guó)是首次對(duì)健康保險(xiǎn)的概念和業(yè)務(wù)范圍作出了明確的規(guī)定。文件中還寫到:“健康保險(xiǎn)具體包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)。”目前在中國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)上健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的種類主要包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)，而失能收人損失保險(xiǎn)和護(hù)理保險(xiǎn)在國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)市場(chǎng)上幾乎還是空白。

用工制度改革后，公費(fèi)醫(yī)療面日益窄小，個(gè)人支付醫(yī)療費(fèi)用的群體范圍擴(kuò)大，同時(shí)對(duì)醫(yī)院有關(guān)數(shù)據(jù)和全社會(huì)的患病的概率難以掌握，給保險(xiǎn)費(fèi)率的精確計(jì)算帶來(lái)一定的難度。此外，藥品的價(jià)格普遍較高，隨著醫(yī)藥科學(xué)的不斷進(jìn)步，檢測(cè)手段日益改進(jìn)，帶來(lái)昂貴的醫(yī)療費(fèi)用，使商業(yè)保險(xiǎn)望而卻步。盡管這幾年保險(xiǎn)公司也推出了不少新險(xiǎn)種，但也只限在重大疾病，對(duì)覆蓋面較大的疾病險(xiǎn)種還顯得蒼白無(wú)力。另外，因?yàn)橹袊?guó)的人口老齡化問(wèn)題日益嚴(yán)重及中國(guó)的家庭結(jié)構(gòu)倒置，護(hù)理保險(xiǎn)在中國(guó)的發(fā)展前景非常好，但要發(fā)展起來(lái)仍需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間;而對(duì)于失能收入損失保險(xiǎn)，是一個(gè)全新的領(lǐng)域，大部分業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在現(xiàn)階段中國(guó)發(fā)展這種險(xiǎn)種的難度很大，主要障礙是缺乏社會(huì)誠(chéng)信體系，保險(xiǎn)公司很難控制風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示，2003年1—7月份，我國(guó)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收人148億元，只占到同期壽險(xiǎn)保費(fèi)收人的8.9%;2000年我國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用4764億元，商業(yè)保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)賠付額為12.9億元，僅占全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用支出的0.2%，我國(guó)健康保險(xiǎn)覆蓋面之窄是顯而易見的。

2.沒(méi)有專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司

首先，從法律規(guī)定上看，沒(méi)有明確界定健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的性質(zhì)。2003年1月1日實(shí)施的修改后的《保險(xiǎn)法》規(guī)定:“同一保險(xiǎn)人不得同時(shí)兼營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù);但是，經(jīng)營(yíng)財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司經(jīng)保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)核定，可以經(jīng)營(yíng)短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)和意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。”這一規(guī)定改變了原來(lái)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)只能由人身保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的局面，在一定程度上承認(rèn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)與人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異。但是保險(xiǎn)法第九十二條第一款又規(guī)定:“人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，包括人壽保險(xiǎn)、健康保險(xiǎn)、意外傷害保險(xiǎn)。”我國(guó)《保險(xiǎn)法》仍將健康保險(xiǎn)歸為人身保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的一些基本原則如補(bǔ)償原則、代位原則和分?jǐn)傇瓌t在法律上仍不適用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，但實(shí)際上，健康保險(xiǎn)區(qū)別于壽險(xiǎn)，它比壽險(xiǎn)更復(fù)雜，在理賠、定價(jià)、受益等方面要考慮的因素較多，而在某些方面卻與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有相似之處。

其次，從國(guó)內(nèi)經(jīng)營(yíng)情況看，目前經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，大都是經(jīng)營(yíng)壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的公司，由于對(duì)健康保險(xiǎn)在風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)、精算方法、管理技術(shù)、服務(wù)內(nèi)容等方面與壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的差異性認(rèn)識(shí)不足，從而在經(jīng)營(yíng)行為上表現(xiàn)出對(duì)不同人群的健康保險(xiǎn)需求缺乏認(rèn)真研究，不下功夫開發(fā)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，不注重建立健康保險(xiǎn)的管理體系和專業(yè)人才隊(duì)伍，而是沿用壽險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式和方法在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，在與醫(yī)院的合作和管理方面更是缺乏創(chuàng)新。從發(fā)達(dá)國(guó)家的保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)上看，壽險(xiǎn)與健康保險(xiǎn)不能或很少混業(yè)經(jīng)營(yíng)，有的國(guó)家將健康保險(xiǎn)劃為保險(xiǎn)業(yè)的第三產(chǎn)業(yè)，在經(jīng)營(yíng)中與壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)都區(qū)別開來(lái)，在精算上要考慮健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期和短期收益、穩(wěn)定及波動(dòng)程度，還有設(shè)計(jì)的復(fù)雜程度。因此，健康保險(xiǎn)是一個(gè)專業(yè)性很強(qiáng)的獨(dú)特領(lǐng)域，應(yīng)有專門的健康保險(xiǎn)公司來(lái)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)。

3.缺乏有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系

長(zhǎng)期以來(lái)，由于公費(fèi)醫(yī)療、勞保制度的存在，“病人看病，家屬、醫(yī)生搭車，國(guó)家買單”的思想普遍存在，而且根深蒂固，被保險(xiǎn)人很難被帶進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的消費(fèi)中來(lái)。在這種情況下，被保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者成為擁有共同利益的行為主體，使得保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的費(fèi)用控制很是被動(dòng)。在健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人與被保險(xiǎn)人之間存在著最明顯的信息不對(duì)稱，被保險(xiǎn)人對(duì)自己身體健康狀況的了解往往比保險(xiǎn)人更加全面，患有疾病的人比健康的人更加容易購(gòu)買健康保險(xiǎn)，這樣就會(huì)產(chǎn)生逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司在核保時(shí)稍有疏忽，就有可能引起非常嚴(yán)重的后果。

另外，投保人和被保險(xiǎn)人的道德風(fēng)險(xiǎn)也經(jīng)常在健康保險(xiǎn)中出現(xiàn)，尤其是在重大疾病保險(xiǎn)中，更有甚者，被保險(xiǎn)人與醫(yī)生串通一氣共同來(lái)欺騙保險(xiǎn)公司以詐取巨額保險(xiǎn)金。同時(shí)由于缺乏對(duì)疾病的專業(yè)知識(shí)和醫(yī)療技術(shù)壁壘的存在，患者只能被動(dòng)地接受醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)，而作為理性經(jīng)濟(jì)人的醫(yī)生，往往做出更合乎自身利益的選擇，提供過(guò)度的醫(yī)療服務(wù)。這樣肯定會(huì)導(dǎo)致不必要的高額檢查項(xiàng)目、大處方的出現(xiàn)，而且，由于醫(yī)療服務(wù)在我國(guó)已有多年的發(fā)展歷史，醫(yī)療服務(wù)提供者在機(jī)構(gòu)和技術(shù)上的發(fā)展相對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)講遠(yuǎn)遠(yuǎn)超前，醫(yī)院有對(duì)醫(yī)療消費(fèi)抉擇的壟斷權(quán)，而商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)公司很難介入到醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用加以監(jiān)督和限制。

4.商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障中的地位不明確，社會(huì)大眾對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還存在一定的偏差，風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)和健康保障意識(shí)還不強(qiáng)。

為社會(huì)保障重要組成部分，缺乏相應(yīng)的制度保證。保險(xiǎn)公司在承保、理賠核算等經(jīng)營(yíng)過(guò)程中缺乏以應(yīng)有的法律規(guī)章進(jìn)行自我保護(hù)和規(guī)范，有些人可能認(rèn)為商業(yè)健康保險(xiǎn)只是社會(huì)保障體系的補(bǔ)充。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的擴(kuò)展過(guò)程中，各地的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)也不完全統(tǒng)一，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度，主管部門對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理力度和把握尺度等方面也有一定的差異，這種不統(tǒng)一為經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展帶來(lái)了困難。

當(dāng)然，除此之外，還有一些其他因素，如法律環(huán)境、政策環(huán)境、政府職能的轉(zhuǎn)換、醫(yī)療體制、醫(yī)藥銷售分配、價(jià)格體制等等，都對(duì)健康保險(xiǎn)的發(fā)展構(gòu)成了干擾。

二、對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的建議

1.明確健康保險(xiǎn)地位，提高社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)

首先，從法律上界定健康保險(xiǎn)的概念，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，認(rèn)識(shí)商業(yè)健康保險(xiǎn)在社會(huì)保障體系中的重要地位。同時(shí)，從財(cái)政上爭(zhēng)取健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的稅收優(yōu)惠;其次，加大宣傳力度，增強(qiáng)民眾風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，用典型事例和客觀的數(shù)字來(lái)進(jìn)一步說(shuō)明論證商業(yè)健康保險(xiǎn)的必要性和重要性。

2.研究市場(chǎng)需求，加大創(chuàng)新力度，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要不斷有新的險(xiǎn)種來(lái)滿足市場(chǎng)需求，各保險(xiǎn)公司應(yīng)在遵循商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)規(guī)律基礎(chǔ)上，以準(zhǔn)確的市場(chǎng)定位確定經(jīng)營(yíng)領(lǐng)域，同時(shí)根據(jù)自身的業(yè)務(wù)規(guī)模和管理水平，積極拓展健康保險(xiǎn)新的業(yè)務(wù)領(lǐng)域，逐步完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。在有條件的地方開展試點(diǎn)，積極進(jìn)行產(chǎn)品品種、經(jīng)營(yíng)模式、業(yè)務(wù)管理水平的創(chuàng)新，相關(guān)部門應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，并進(jìn)行推廣。

具體來(lái)講，在險(xiǎn)種開發(fā)方面進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，提供與不同消費(fèi)群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，重點(diǎn)突出險(xiǎn)種的保障功能，并積極引導(dǎo)消費(fèi)者在購(gòu)買健康保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)應(yīng)著眼于其保障功能。總的原則是:對(duì)于低收人、無(wú)保障的人群，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種;對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種;對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種;對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。對(duì)產(chǎn)品推出的順序問(wèn)題，由于保險(xiǎn)公司在推出健康險(xiǎn)種的前期階段，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的積累尚有一個(gè)過(guò)程，在無(wú)成熟模式可借鑒的前提下，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險(xiǎn)較易控制的險(xiǎn)種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)、定額給付型險(xiǎn)種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，如開發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)救助卡等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力達(dá)到一定水平時(shí)，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機(jī)成熟后，再適時(shí)推出一些老人護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種。

3．構(gòu)建科學(xué)的專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)體系，走專業(yè)化經(jīng)營(yíng)之路

保險(xiǎn)業(yè)界應(yīng)當(dāng)首先從觀念上轉(zhuǎn)變對(duì)健康保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)，明確健康保險(xiǎn)的特殊性，從而才能確保健康保險(xiǎn)的專業(yè)化發(fā)展方向;其次，要設(shè)置專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)，盡快設(shè)立一批專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司或在保險(xiǎn)公司內(nèi)部成立專門的健康保險(xiǎn)部，同時(shí)還要完善各類中介管理主體以確保與醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效合作，建立起完善的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)體系;最后，從保險(xiǎn)公司內(nèi)部管理上，要完善專業(yè)管理制度體系，建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，建立專門的核保核賠體系，制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度，加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具，培養(yǎng)專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)管理人才，開發(fā)建立健康保險(xiǎn)專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。

4.建立有效的風(fēng)險(xiǎn)管控制度

在商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)中，風(fēng)險(xiǎn)控制至關(guān)重要，從目前情況看，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)管控水平嚴(yán)重滯后，已成為制約商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的瓶頸，因此在大力推動(dòng)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化的同時(shí)，一定要加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)控制，建立行之有效的風(fēng)險(xiǎn)管控體系。

首先，要推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)公司之間的戰(zhàn)略利益聯(lián)盟，積極探索醫(yī)保合作的途徑，爭(zhēng)取建立起一個(gè)政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的醫(yī)保合作模式。保險(xiǎn)公司可以在實(shí)務(wù)中采取各種途徑，如可以對(duì)醫(yī)院實(shí)行公開競(jìng)標(biāo)來(lái)選擇合作的定點(diǎn)醫(yī)院，可以不定期地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療活動(dòng)進(jìn)行抽查等等，以有效控制醫(yī)療費(fèi)用，監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)。

其次，一定要嚴(yán)把承保關(guān)，根據(jù)不同健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的要求，對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，防止逆選擇風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，通過(guò)公司的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)，掌握被保險(xiǎn)人的健康信息，有針對(duì)性地采取預(yù)防措施及對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者和患者實(shí)施有力監(jiān)督。同時(shí)對(duì)一些長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，還要注意調(diào)整費(fèi)率。

第三，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，注意引用醫(yī)療費(fèi)用的合理分擔(dān)技術(shù)。如在條款設(shè)計(jì)中恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用除外責(zé)任，規(guī)定合理的免賠額、自負(fù)比例和支付限額等。

最后，理賠時(shí)一定要查清事實(shí)真相，以免發(fā)生騙保事件。理賠時(shí)除了要求被保險(xiǎn)人提供相應(yīng)資料、文件、單證外，還要去被保險(xiǎn)人就醫(yī)的醫(yī)院核查，必要時(shí)還可與公安機(jī)關(guān)合作，以確保公平合理的保險(xiǎn)金給付。

另外，保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)對(duì)健康保險(xiǎn)的監(jiān)管作用也不容忽視，保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)應(yīng)積極探索合理有效的監(jiān)管模式，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)沿著正確的方向發(fā)展。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措論文

內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也存在不少問(wèn)題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

一、國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的優(yōu)秀競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

二、大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

1.國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

2.國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

3.要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

4.加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

5.加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

6.積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:鑒國(guó)外做法定位商業(yè)健康保險(xiǎn)論文

編者按：本文主要從澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介；澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持；“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位；促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施進(jìn)行論述。其中，主要包括：目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全、澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門、澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度、私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充、與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展、參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加、參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化、借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位、在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)、促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展、國(guó)家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供政策扶持等，具體請(qǐng)?jiān)斠姟?

摘要：本文在對(duì)澳大利亞醫(yī)療保障體系分析的基礎(chǔ)上，通過(guò)運(yùn)用實(shí)證研究的方法對(duì)澳大利亞政府促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的三次政策調(diào)整做了深入研究。在此基礎(chǔ)上提出我國(guó)全民醫(yī)保背景下商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位與發(fā)展思路。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)商業(yè)健康保險(xiǎn)全民醫(yī)保

澳大利亞是世界上實(shí)行社會(huì)福利制度最早、最好的國(guó)家之一，1910年開始建立社會(huì)福利制度。目前一個(gè)相當(dāng)完善的社會(huì)福利網(wǎng)絡(luò)已覆蓋全國(guó)各地，社會(huì)福利種類多樣而且齊全，公民從出生到死亡都可以享受名目繁多的福利津貼。在醫(yī)療福利方面，澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保健制度，所有公民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)。并可免費(fèi)在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得基本醫(yī)療服務(wù)。這樣高的醫(yī)療保障福利并沒(méi)有阻礙澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，有44，9％的澳大利亞人購(gòu)買了商業(yè)健康保險(xiǎn)。當(dāng)前我國(guó)正在建立覆蓋全體公民的醫(yī)療保障體系，即“全民醫(yī)保”，在這樣的背景下，如何對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行定位并促進(jìn)其健康發(fā)展?澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)值得我們借鑒。

一、澳大利亞的醫(yī)療保障制度簡(jiǎn)介

澳大利亞的醫(yī)療系統(tǒng)是由聯(lián)邦政府健康保險(xiǎn)委員會(huì)、衛(wèi)生和老齡部、州和地方政府醫(yī)療衛(wèi)生部門，以及私立健康機(jī)構(gòu)和私人醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)者共同組成。

澳大利亞實(shí)行的是全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度．1973年頒布的《健康保險(xiǎn)法》規(guī)定，每個(gè)公民都有享受同等機(jī)會(huì)的醫(yī)療保險(xiǎn)．每個(gè)居民都必須參加醫(yī)療保險(xiǎn)，所有居民均可免費(fèi)在公立醫(yī)院得到基本醫(yī)療服務(wù)。澳大利亞于1984年2月建立了全民健康保險(xiǎn)制度(Medicare)，通過(guò)全民健康保險(xiǎn)制度和各州的醫(yī)療衛(wèi)生計(jì)戈0，全體澳大利亞公民均可享受公立醫(yī)院的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)和全科醫(yī)生服務(wù)。全民健康保險(xiǎn)基金一部分來(lái)源于1，5％收入稅，占20％，其余80％來(lái)源于．政府的撥款。目前個(gè)人收入稅比例為：年收入在5萬(wàn)元澳幣以內(nèi)為1．5％；年收入在5萬(wàn)元澳幣以上的為2．5％(不參加私立保險(xiǎn)者)；收入低于一定標(biāo)準(zhǔn)者免征健康保險(xiǎn)收入稅。基本的指導(dǎo)思想是“富者多出”和“盡力而為”。國(guó)家為病人支付的費(fèi)用包括：在公立醫(yī)院的看病費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院(包括藥品和飲食)費(fèi)，不包括的費(fèi)用有：牙科、理療和按摩治療、救護(hù)車服務(wù)等等。結(jié)賬方式通常情況是，開業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院與政府管理的全民保險(xiǎn)基金統(tǒng)一結(jié)賬。參加全民健康保險(xiǎn)的公民可以獲得一張保險(xiǎn)證(MedicareCard)，病人只需刷卡而不需要付現(xiàn)金。根據(jù)澳大利亞有關(guān)法律規(guī)定．醫(yī)院和診所不能向病人賣藥，因此，同時(shí)實(shí)行“藥品補(bǔ)貼計(jì)劃”(PBS)，政府每年公布一次PBS的藥品目錄，凡退休者和領(lǐng)取社會(huì)救濟(jì)者(包括子女)在購(gòu)PBS范圍內(nèi)藥品時(shí)，不管藥品實(shí)際價(jià)格多少，每張?zhí)幏礁顿M(fèi)2．6澳元．當(dāng)年支出超過(guò)135．2澳元時(shí)，可領(lǐng)取一張免費(fèi)卡，憑卡在當(dāng)年免費(fèi)購(gòu)藥。對(duì)其余人(包括不參加醫(yī)療保險(xiǎn)的人)每處方付費(fèi)16澳元，不足16澳元按實(shí)際藥價(jià)支付，當(dāng)年藥費(fèi)支出超過(guò)312．3澳元時(shí)可申請(qǐng)優(yōu)惠卡，當(dāng)年購(gòu)藥時(shí)每處方只付2．6澳元。此外，全民健康保險(xiǎn)還擔(dān)負(fù)著在醫(yī)院外進(jìn)行治療的大部分醫(yī)療費(fèi)用，如看全科醫(yī)生和專家門診。全民健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)負(fù)擔(dān)這些費(fèi)用的85％。

私人健康保險(xiǎn)是全民健康保險(xiǎn)的重要補(bǔ)充。雖然澳大利亞實(shí)行全民醫(yī)療保險(xiǎn)，但由于《健康保險(xiǎn)法》明文規(guī)定，在公立醫(yī)院就診時(shí)病人無(wú)權(quán)選擇醫(yī)生和病房，也不享受優(yōu)先住院和治療。因此，在澳大利亞，大約有44．9％的居民同時(shí)購(gòu)買私人醫(yī)療保險(xiǎn)。私人保險(xiǎn)形式有兩種：一是單人保險(xiǎn)；一是家庭保險(xiǎn)。私人醫(yī)療保險(xiǎn)只提供醫(yī)院服務(wù)，既可去私立醫(yī)院看病，也可到公立醫(yī)院以自費(fèi)病人身份就醫(yī)，但可選擇醫(yī)生和優(yōu)先住院，政府負(fù)責(zé)支付75％的費(fèi)用。其余由私人健康保險(xiǎn)負(fù)責(zé)。澳大利亞私立醫(yī)院的床位約占所有醫(yī)院床位的四分之一。私立醫(yī)院的開業(yè)醫(yī)生為患者提供大多數(shù)無(wú)須住院的治療，他們與領(lǐng)薪醫(yī)生一道，為患者提供多種醫(yī)療服務(wù)。參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的澳大利亞人除了可以報(bào)銷投保人在公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)，還償付投保人接受的一系列非醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用，如進(jìn)行理療、看牙科以及購(gòu)買眼鏡的費(fèi)用等全民健康保險(xiǎn)不予報(bào)銷的項(xiàng)目。如一年未使用私立健康保險(xiǎn)基金者，還可獲得獎(jiǎng)勵(lì)。聯(lián)邦政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂冕t(yī)療保健作為主要保障的同時(shí)也參加私人醫(yī)療保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。

二、澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展與政策扶持

伴隨著澳大利亞全民醫(yī)療保健政策的逐步完善，與之相適應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)制度也正逐步得到發(fā)展。作為全民醫(yī)療保健政策的必要補(bǔ)充，其輔助作用也日益得到體現(xiàn)。澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)起步于上個(gè)世紀(jì)九十年代。從1997年到2001年，澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)歷了三個(gè)主要發(fā)展階段：私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(ThePrivateHealthInsuranceIncentivesScheme，以下簡(jiǎn)稱PHIIS)、私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(ThePrivateHealthInsuranceIn，cen~vesAct，以下簡(jiǎn)稱PHIIA)和終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LifeTime]tealthCover，以下簡(jiǎn)稱LTHC)。改革之前，參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的人1：3和比例都不是很高，在1997年只有占全部人口的29．7％參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。政策改革提高了商業(yè)保險(xiǎn)的參保率，四年之后，也就是2001年，參保人數(shù)增加了400萬(wàn)，參保率達(dá)到了45％。在這三個(gè)改革階段的實(shí)施過(guò)程中，政府的作用無(wú)疑是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的主要原因。政策采取了一系列相應(yīng)的激勵(lì)措施與政策，并根據(jù)實(shí)施情況即時(shí)進(jìn)行政策調(diào)整，促進(jìn)了澳大利亞商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

在第一個(gè)改革階段，即1997年7月份到1999年1月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)方案(PHIIS)，國(guó)家制定了三項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。該政策針對(duì)不同的收入群體分別采取不同的規(guī)定：人均年收入在3．5萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以下的個(gè)人，政府會(huì)每年給予25～125澳元不等的補(bǔ)貼，用以支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；人均年收入在3．55萬(wàn)澳元或者家庭年收入在7萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，政府不再給予補(bǔ)貼；人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在l0萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，如果不參加商業(yè)健康保險(xiǎn)則對(duì)其征收1％的醫(yī)療附加稅。

在第二個(gè)改革階段，即1999年1月份到2000年7月份實(shí)施的私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)，國(guó)家制定了兩項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。不管收人為多少，政府每年給予30％的補(bǔ)貼來(lái)支付私人健康保險(xiǎn)費(fèi)用；對(duì)高收人群體，即人均年收入在5萬(wàn)澳元以上或者家庭年收入在10萬(wàn)澳元以上的個(gè)人，國(guó)家仍然收取1％的醫(yī)療附加稅。

在第三個(gè)改革階段，即2000年7月份開始實(shí)施的終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，用來(lái)提高私人健康保險(xiǎn)的參保率。為了改善風(fēng)險(xiǎn)曲線，確保成員參保的連續(xù)性，國(guó)家制定了四項(xiàng)具體的激勵(lì)措施。30歲之前或者在1999年7月到2000年7月期間參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人，政府終生給予低額健康保險(xiǎn)津貼；在2000年7月，年齡為30歲或者以上的個(gè)人國(guó)家每年補(bǔ)貼2％的保費(fèi)，直到補(bǔ)貼至保費(fèi)的70％這個(gè)最高值為止；個(gè)人一旦參加了終生健康保險(xiǎn)計(jì)劃(LTHC)，將有24個(gè)月的停交醫(yī)療附加稅期，24個(gè)月之后該人之前交納的醫(yī)療附加稅將以每年2％的額度逐年累積到該人的家庭津貼里；1934年7月之前出生的人可以免除醫(yī)療附加稅，政府還增加了對(duì)澳大利亞老年人的保費(fèi)補(bǔ)貼：65歲以上的老人可獲得35％補(bǔ)貼，70歲以上的為40％。之前參加私人健康保險(xiǎn)激勵(lì)法案(PHIIA)的人仍然按照原有規(guī)定實(shí)施。

通過(guò)以上三個(gè)階段的改革措施與相關(guān)的政策扶持，澳大利亞的商業(yè)健康保險(xiǎn)取得了較大的發(fā)展，具體表現(xiàn)在參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例的增加以及年齡結(jié)構(gòu)與性別比例的優(yōu)化。

首先，參加私人健康保險(xiǎn)的人數(shù)、比例有了明顯增加。據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的數(shù)據(jù)，在改革之前的1997年約有776萬(wàn)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，約占總?cè)丝诘?9．7％，到2001年這一數(shù)字達(dá)到1176萬(wàn)人，占總?cè)丝诒壤s為45％，增長(zhǎng)了15．3％。在政策實(shí)施的短短四年時(shí)間里取得了明顯的成果。

其次，參保者的年齡結(jié)構(gòu)與性別比例得到了優(yōu)化。根據(jù)澳大利亞私人健康保險(xiǎn)管理委員會(huì)(PHIAC)和澳大利亞統(tǒng)計(jì)局(ABS)的不完全統(tǒng)計(jì)，55歲以下的參保人數(shù)占總?cè)丝诒壤鲩L(zhǎng)了16．6％；55—64歲男性女性均增長(zhǎng)了14％；65—74歲男性增長(zhǎng)了7％，女性增長(zhǎng)了5％；75歲及以上男性增長(zhǎng)了1．4％，女性增長(zhǎng)了2．2％。

澳大利亞居民愿意參加私人健康保險(xiǎn)的原因：一是政府給補(bǔ)貼，提高了個(gè)人繳費(fèi)的使用效率，激勵(lì)個(gè)人繳費(fèi)；二是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)更有安全感，可以解除很多后顧之憂。特別是老年人，其身體狀況決定了承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的應(yīng)急成本會(huì)很高；三是認(rèn)為參加了健康保險(xiǎn)可以自由選擇醫(yī)生、避免等候期、服務(wù)質(zhì)量好。但是也有一部分居民至今還沒(méi)參加，他們不參加的原因：一是認(rèn)為參加健康保險(xiǎn)的費(fèi)用高；二是認(rèn)為制度沒(méi)有統(tǒng)一，改革頻繁，沒(méi)有信譽(yù)保證；三是認(rèn)為已經(jīng)有公共醫(yī)療保障，沒(méi)必要參加私人健康保險(xiǎn)；四是有很少一部分人認(rèn)為身體很好．沒(méi)必要參加。

三、“全民醫(yī)保”背景下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位

澳大利亞的全民醫(yī)療保障制度將所有人納入一個(gè)體系中，在這個(gè)體系內(nèi)沒(méi)有城市居民與鄉(xiāng)村居民之分，沒(méi)有公務(wù)人員與非公務(wù)人員之分，更沒(méi)有公務(wù)人員之間的等級(jí)之分。在這個(gè)體系外，也沒(méi)有一個(gè)由國(guó)家公共醫(yī)療資源建立的，為特殊群體服務(wù)的醫(yī)療保障體系。全體人民都在同一個(gè)醫(yī)療保障制度體系內(nèi)，享受統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)及同等的醫(yī)療保障待遇。在經(jīng)歷兩年多的反復(fù)研討和論證后，我國(guó)的新醫(yī)改方案即將浮出水面。盡管醫(yī)改方案的設(shè)計(jì)達(dá)十個(gè)版本之多，但在醫(yī)療保障制度構(gòu)建上有一項(xiàng)基本原則是達(dá)成共識(shí)的，即政府須加大財(cái)政投入力度，努力打造覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系。在此指導(dǎo)思想下，截至2007年末，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋1．7億人，7．3億多農(nóng)民參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，針對(duì)城鎮(zhèn)非從業(yè)人員的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的試點(diǎn)也從今年開始在317個(gè)城市全面鋪開。澳大利亞與我國(guó)國(guó)情及經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)不一樣，因此所實(shí)施的醫(yī)保模式也不完全一樣。澳大利亞人口少，經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)好，實(shí)行的是全民統(tǒng)一的健康保險(xiǎn)，而我國(guó)人口眾多，經(jīng)濟(jì)還不富裕，實(shí)行的是針對(duì)不同群體分別設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但是也基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，所以全民醫(yī)保是我們改革的價(jià)值取向。在這個(gè)意義上說(shuō)，我國(guó)和澳大利亞有相似之處。因此，澳大利亞在全民健康保險(xiǎn)制度下的商業(yè)健康保險(xiǎn)定位和政策對(duì)我們?nèi)襻t(yī)保模式下的商業(yè)健康保險(xiǎn)政策設(shè)計(jì)具有借鑒意義。

在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的比例一般為30％左右。2006年我國(guó)的這一占比為8．81％；2005年我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出7400多億元，同年商業(yè)保險(xiǎn)支出僅18多億元，個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用約5800億元，醫(yī)療費(fèi)用缺口為78．37％；同年商業(yè)健康保險(xiǎn)提供的醫(yī)療費(fèi)用支出僅占全國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出的3％，個(gè)人自付部分的6％。現(xiàn)實(shí)表明，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展嚴(yán)重滯后于經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展的需要，大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)是構(gòu)建和諧社會(huì)的必然選擇，全面推進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)制度創(chuàng)新是大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路。

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展存在著一系列的障礙。首先，在整個(gè)醫(yī)療保障體中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位長(zhǎng)期以來(lái)處于輔助、附屬的地位，從制度層面來(lái)看，商業(yè)健康保險(xiǎn)只是作為社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，沒(méi)有成為國(guó)家醫(yī)療保障體系的組成部分。在推行全民醫(yī)保之前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位是作為城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充來(lái)設(shè)計(jì)的，但是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的推行和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的建立，使得商業(yè)健康保險(xiǎn)的空間逐步縮小。其次，政府未能統(tǒng)籌考慮社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位不清，導(dǎo)致的直接結(jié)果是商業(yè)健康保險(xiǎn)可操作的市場(chǎng)空間小，難以充分滿足保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)大數(shù)法則的要求，從城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象看，它基本囊括了城市居民中最優(yōu)質(zhì)的投保人資源，他們有相當(dāng)?shù)墓潭ㄊ杖耄挲g結(jié)構(gòu)也比較理想，而商業(yè)保險(xiǎn)公司只能做一些補(bǔ)充險(xiǎn)或是面向沒(méi)有固定工作的人群，風(fēng)險(xiǎn)明顯偏高。第三，社保機(jī)構(gòu)強(qiáng)制推出企業(yè)大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)失去了在健全多層次醫(yī)療保障體系中本應(yīng)由商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)經(jīng)營(yíng)的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。

因此，需要借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)行重新定位。國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》明確了商業(yè)保險(xiǎn)是社會(huì)保障體系的重要組成部分，這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)定位的基礎(chǔ)。作為醫(yī)療保障制度重要組成部分的商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在和諧社會(huì)建設(shè)中發(fā)揮應(yīng)有的作用。這是我們對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的基本定位。為此，．整合管理醫(yī)療保障制度，最大化發(fā)揮醫(yī)療保障制度的積極保護(hù)作用，最大化改善全體國(guó)民身心健康狀況，提高全體國(guó)民的生活質(zhì)量和整個(gè)社會(huì)的福利水平，在這樣一個(gè)分析框架下來(lái)尋求促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策思路。

四、促進(jìn)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施

澳大利亞在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋的基礎(chǔ)上，商業(yè)健康保險(xiǎn)也得到了很好的發(fā)展，這主要得益于政府對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的合理定位和政策扶持。政府在建立全民健康保險(xiǎn)的同時(shí)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展留出了足夠的空間。同時(shí)，及時(shí)進(jìn)行改革和政策調(diào)整，通過(guò)政策激勵(lì)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)得到了快速發(fā)展，參保率不斷上高。政府鼓勵(lì)人們?cè)谑褂蒙鐣?huì)醫(yī)療保險(xiǎn)作為主要保障的同時(shí)也參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，以更好地平衡公立醫(yī)院和私立醫(yī)院在整個(gè)衛(wèi)生系統(tǒng)中的作用。我國(guó)可以借鑒澳大利亞的經(jīng)驗(yàn)，采取以下商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的政策措施：

1．在現(xiàn)有醫(yī)院體系框架內(nèi)建立差異化的醫(yī)療服務(wù)層級(jí)。需求方面差異化的醫(yī)療保險(xiǎn)和保障體系必須同時(shí)反映在供給方。政府可以考慮加大初級(jí)醫(yī)療體系建設(shè)的投入力度，重新分配目前醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)貼的流向。商業(yè)健康保險(xiǎn)覆蓋的中高收入人群的醫(yī)療需求可以在相當(dāng)程度上由市場(chǎng)力量解決，政府應(yīng)該調(diào)整干預(yù)方向，保證現(xiàn)有的醫(yī)院能夠?yàn)槭鼙Ｕ先巳禾峁┏渥愕尼t(yī)療服務(wù)的同時(shí)，發(fā)展高水平的私立醫(yī)院。公立醫(yī)院主要負(fù)責(zé)基本醫(yī)療，費(fèi)用由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金支付。私立醫(yī)院的費(fèi)用由商業(yè)健康保險(xiǎn)支付。

2．促進(jìn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)的協(xié)調(diào)發(fā)展，有效處理公平與效率問(wèn)題。國(guó)家提供的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要為中低收入群體提供基本的醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會(huì)公平，努力使各類人群享受相同程度的基本醫(yī)療保障。基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用，通過(guò)靈活多樣的商業(yè)健康保險(xiǎn)予以解決，充分體現(xiàn)不同經(jīng)濟(jì)收入水平參保者的權(quán)利與義務(wù)對(duì)等的效率問(wèn)題。政府可以將大額醫(yī)療保險(xiǎn)強(qiáng)制從社保機(jī)構(gòu)剝離，交給商業(yè)健康保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)，同時(shí)發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)拾遺補(bǔ)缺的作用，理論上講，可以用商業(yè)健康保險(xiǎn)報(bào)銷基本醫(yī)療保險(xiǎn)起付線以下、封頂線以上和介于兩者之間需要參保人個(gè)人負(fù)擔(dān)的比例。但是為了避免基本醫(yī)療保險(xiǎn)的共付機(jī)制遭到破壞，對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)中需要個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。

3．國(guó)家應(yīng)當(dāng)為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供政策扶持。這體現(xiàn)在對(duì)參保人的扶持和對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持。由于我國(guó)的財(cái)力有限，目前的首要任務(wù)是建立公民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，所以讓政府直接給商業(yè)健康保險(xiǎn)的參保人政府補(bǔ)貼的做法暫時(shí)還不可行，但目前政府可以做的是對(duì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的單位在～定限額內(nèi)允許稅前計(jì)入成本，對(duì)個(gè)人則免繳其購(gòu)買健康險(xiǎn)部分的個(gè)人所得稅，個(gè)人獲取的健康保險(xiǎn)金不征收個(gè)人所得稅；允許使用個(gè)人賬戶余額購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，提高個(gè)人賬戶的利用效率等。對(duì)保險(xiǎn)公司的扶持可以體現(xiàn)在把部分社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用收繳和支付業(yè)務(wù)委托保險(xiǎn)公司管理，對(duì)鼓勵(lì)發(fā)展的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)免征營(yíng)業(yè)稅和所得稅，甚至給予一定的財(cái)政補(bǔ)貼。

4．充分發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的作用。相對(duì)于城市完善福利保障制度而言，農(nóng)村的健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)空間巨大。在農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)的定位應(yīng)該是：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障中的重要支柱。具體措施：培育農(nóng)民的保險(xiǎn)意識(shí)，鼓勵(lì)富裕起來(lái)的農(nóng)民通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)；在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)機(jī)制，通過(guò)與保險(xiǎn)公司的合作，使大數(shù)法則和精算技術(shù)在合作醫(yī)療的運(yùn)作中發(fā)揮作用；推進(jìn)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作，例如太平人壽在江蘇江陰開展的政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市農(nóng)村健康保險(xiǎn)；發(fā)展農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村，農(nóng)民對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，合作醫(yī)療低水平的保障已經(jīng)不能滿足農(nóng)民的需要，可以發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展論文

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的優(yōu)秀競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展論文

內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也存在不少問(wèn)題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的優(yōu)秀競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。

國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位研究論文

摘要]我國(guó)目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問(wèn)題，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國(guó)家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體地位提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對(duì)策

一、現(xiàn)階段我國(guó)健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國(guó)際比較

表1與圖1直觀地展示出我國(guó)自改革開放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長(zhǎng)速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問(wèn)題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對(duì)社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無(wú)疑會(huì)形成負(fù)面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國(guó)都面對(duì)過(guò)的重大課題，為此也進(jìn)行過(guò)多方面探索，一個(gè)共同經(jīng)驗(yàn)是，很多國(guó)家通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為該國(guó)健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士、法國(guó)和荷蘭等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國(guó)也達(dá)到80%的高普及率；這些國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國(guó)和烏拉圭更是超過(guò)35%。與此形成對(duì)照的是，盡管自本世紀(jì)來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有了較快增長(zhǎng)，但始終沒(méi)有超過(guò)4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國(guó)外相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國(guó)健康保障體系可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)減輕居民個(gè)人健康費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還很低，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測(cè)，至2008年，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實(shí)上，我國(guó)至2007年健康保險(xiǎn)費(fèi)收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需求，另一方面是相對(duì)滯緩的商業(yè)健康保險(xiǎn)供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)壟斷性很強(qiáng)的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書，所以一般人無(wú)法輕易進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無(wú)法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過(guò)度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險(xiǎn)的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)開發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國(guó)一方面存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營(yíng)、中外合資等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占無(wú)幾。另一方面還存在政策壟斷，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，目前我國(guó)對(duì)某些行業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險(xiǎn)人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險(xiǎn)人無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無(wú)法在事先、事中和事后對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險(xiǎn)人因此也無(wú)法有效控制風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都導(dǎo)致保險(xiǎn)人運(yùn)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險(xiǎn)人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來(lái)有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮健康保障作用帶來(lái)了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法獲得政策法令鼓勵(lì)和支持。

雖然老百姓對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)購(gòu)買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會(huì)自行主動(dòng)購(gòu)買，有時(shí)需要外界因素的激勵(lì)或強(qiáng)制。很多國(guó)家，如美國(guó)、瑞士、澳大利亞等，都通過(guò)制定法律，要求符合規(guī)定的國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。為此，很多國(guó)家出臺(tái)了各種鼓勵(lì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠措施，如美國(guó)對(duì)雇主為雇員、個(gè)人或自由職業(yè)者等購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強(qiáng)制性法令的形式推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)開展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力，同時(shí)也提高了民眾的購(gòu)買能力，能有效促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的推廣。我國(guó)當(dāng)前的狀況是，國(guó)家只對(duì)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無(wú)其他對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的健康保險(xiǎn)的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療也并非強(qiáng)制性要求，且很多補(bǔ)充醫(yī)療計(jì)劃是由社保機(jī)構(gòu)來(lái)承辦，無(wú)助于健康保險(xiǎn)發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)解決信息不對(duì)稱問(wèn)題的難度。

信息不對(duì)稱是保險(xiǎn)業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的困擾尤其大。總的來(lái)看，保險(xiǎn)人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險(xiǎn)人對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險(xiǎn)合同保護(hù)自己利益時(shí)，也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法對(duì)健康保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險(xiǎn)人利益受到損害。我國(guó)的《保險(xiǎn)法》對(duì)健康保險(xiǎn)投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒(méi)有明文條款。盡管判例法系國(guó)家通過(guò)保險(xiǎn)判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國(guó)是成文法系國(guó)家，保險(xiǎn)人引鑒國(guó)外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險(xiǎn)人以法律手段化解信息不對(duì)稱問(wèn)題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位的對(duì)策建議

1、國(guó)家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入健康保障體系。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，很多國(guó)家往往通過(guò)立法形式并采取具體措施來(lái)借助商業(yè)健康保險(xiǎn)力量建設(shè)國(guó)家健康保障體系。第一種實(shí)現(xiàn)方式是，規(guī)定國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的健康保險(xiǎn)。如美國(guó)的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國(guó)規(guī)定所有公民都必須參加健康保險(xiǎn)，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)；1996年瑞士實(shí)施強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)，并要求保險(xiǎn)公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險(xiǎn)人同時(shí)為高收入者提供補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。第二種實(shí)現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵(lì)民眾購(gòu)買健康保險(xiǎn)。如美國(guó)對(duì)雇主為雇員購(gòu)買團(tuán)體健康保險(xiǎn)、自由職業(yè)者以及其他個(gè)人為自身購(gòu)買健康保險(xiǎn)都予以稅收減免，對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司采用較低的營(yíng)業(yè)稅稅率，對(duì)健康險(xiǎn)本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對(duì)民眾的私人健康保險(xiǎn)費(fèi)給予折扣優(yōu)惠，而對(duì)沒(méi)有購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)的高收入者則實(shí)施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險(xiǎn)費(fèi)用可享受稅務(wù)減免，同時(shí)，地方政府通過(guò)提供收入補(bǔ)貼來(lái)幫助低收入者購(gòu)買強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入國(guó)家健康保障體系，也需要由政府力量來(lái)推動(dòng)。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來(lái)確立商業(yè)保險(xiǎn)人在國(guó)家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實(shí)的稅收優(yōu)惠政策來(lái)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

2、國(guó)家適當(dāng)開放醫(yī)療資源，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險(xiǎn)如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來(lái)并對(duì)其形成一定制約，很難將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實(shí)施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實(shí)踐下來(lái)取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗(yàn)概括起來(lái)，主要有兩點(diǎn)。其一是政府的大力支持。1971年，美國(guó)政府宣布將建立健康維持組織作為“國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來(lái)推動(dòng)；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟(jì)上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級(jí)保健醫(yī)生，HMO可對(duì)其醫(yī)生雇員進(jìn)行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團(tuán)體或獨(dú)立開業(yè)醫(yī)師或獨(dú)立開業(yè)協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，無(wú)論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級(jí)保健醫(yī)生，如果初級(jí)保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生，而專科醫(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險(xiǎn)公司的同意。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問(wèn)題。而要解決這個(gè)難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險(xiǎn)人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門出臺(tái)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康保險(xiǎn)人開展合作，并通過(guò)適當(dāng)方式將目前相對(duì)分散、力量單薄的健康保險(xiǎn)人聯(lián)合起來(lái)，以增強(qiáng)健康保險(xiǎn)人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開磋商的能力。同時(shí)，為真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)人提高風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運(yùn)行，有賴于成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)。目前，世界各國(guó)較多采用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費(fèi)用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級(jí)確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費(fèi)用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對(duì)價(jià)值計(jì)量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來(lái)確認(rèn)每個(gè)醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對(duì)價(jià)值。掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對(duì)價(jià)值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個(gè)金額還根據(jù)不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護(hù)組織(HMOs)都采用了這種方法。我國(guó)目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險(xiǎn)控制和激勵(lì)機(jī)制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價(jià)上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機(jī)制，提高整個(gè)健康保障體系的運(yùn)行效率。藉此，商業(yè)健康保險(xiǎn)將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國(guó)家健康保障體系中的主體地位，不斷促進(jìn)自身發(fā)展。

4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運(yùn)行。

健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運(yùn)行、百姓獲得全面健康保險(xiǎn)的保證，政府部門應(yīng)對(duì)健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2006年9月頒布實(shí)施了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)作出了管理方面的要求。政府對(duì)希望進(jìn)入健康保障體系、申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)進(jìn)一步規(guī)定相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要審核商業(yè)健康保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運(yùn)用、技術(shù)實(shí)施等，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)人正式開辦業(yè)務(wù)后對(duì)其進(jìn)行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠切實(shí)履行提供健康保障的職責(zé)。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)制訂科學(xué)的監(jiān)管制度并確保其貫徹實(shí)施，是確立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位另一個(gè)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展研究論文

摘要：入世以來(lái)，世界經(jīng)濟(jì)全球化的趨勢(shì)給我國(guó)的保險(xiǎn)帶來(lái)前所未有的發(fā)展和變化。隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的逐步深化，花錢看病、投保買健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展將有廣闊的市場(chǎng)。但是目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還很落后，并且其發(fā)展還處于“小馬過(guò)河”的階段，所以商業(yè)健康保險(xiǎn)亟待完善。本文在討論商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展問(wèn)題的同時(shí)，闡述了商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；保險(xiǎn)政策；經(jīng)營(yíng)模式；醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；保險(xiǎn)產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對(duì)策

在許多國(guó)家的國(guó)民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)都是一個(gè)不可或缺的組成部分。近年來(lái)，隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在健全我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的健康保障需求，促進(jìn)國(guó)民經(jīng)濟(jì)發(fā)展和社會(huì)穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，作為商業(yè)保險(xiǎn)中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險(xiǎn)也越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)各家保險(xiǎn)公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)潛力巨大。為此，根據(jù)我國(guó)現(xiàn)階段的基本國(guó)情和商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)律，筆者對(duì)中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)目前的狀況進(jìn)行了描述，分析存在的問(wèn)題，并提出了商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)采取的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對(duì)我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)開始于上世紀(jì)80年代初國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)業(yè)復(fù)業(yè)時(shí)期，經(jīng)過(guò)二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴(kuò)大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長(zhǎng)

據(jù)統(tǒng)計(jì)，2001年，商業(yè)健康保險(xiǎn)承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達(dá)到了1.36億元，當(dāng)年保費(fèi)收入達(dá)320.96億元，比上年增長(zhǎng)44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來(lái)，健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入持續(xù)增長(zhǎng)，在非典最為嚴(yán)重的5、6月份，保費(fèi)收入分別達(dá)37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費(fèi)收入水平。

（二）經(jīng)營(yíng)主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險(xiǎn)公司和8家財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，提供的險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300種。除了傳統(tǒng)的費(fèi)用補(bǔ)償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險(xiǎn)公司也開始涉足收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大

商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會(huì)影響明顯擴(kuò)大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險(xiǎn)業(yè)快速行動(dòng)，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時(shí)期，樹起了保險(xiǎn)業(yè)良好的社會(huì)形象，有力支援了國(guó)家抗擊非典斗爭(zhēng)，贏得了社會(huì)的普遍贊譽(yù)。

（四）對(duì)于國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)的需求市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，市場(chǎng)潛力巨大

全國(guó)50個(gè)城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來(lái)3年內(nèi)購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)，其中預(yù)期購(gòu)買健康保險(xiǎn)的比例高達(dá)76%，在人身保險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)等。

2002年12月，中國(guó)保監(jiān)會(huì)專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，加強(qiáng)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，建立適應(yīng)我國(guó)國(guó)情的健康保險(xiǎn)發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國(guó)的健康保險(xiǎn)已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險(xiǎn)公司在商業(yè)健康保險(xiǎn)方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：一是保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況；三是對(duì)涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的訴訟案件，在審理及新聞媒體報(bào)道時(shí)，也往往存在偏袒被保險(xiǎn)人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的風(fēng)險(xiǎn)控制存在缺陷

我國(guó)現(xiàn)在采用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式是投保人（被保險(xiǎn)人）向保險(xiǎn)公司繳付保費(fèi)，然后被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，而后被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。這相當(dāng)于保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是補(bǔ)償性按服務(wù)付費(fèi)的健康保險(xiǎn)模式，我們把它簡(jiǎn)稱為買單式健康保險(xiǎn)模式。

買單式健康保險(xiǎn)模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)，保險(xiǎn)公司僅僅參加了保險(xiǎn)服務(wù)，無(wú)法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風(fēng)險(xiǎn)控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，進(jìn)而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

（三）保險(xiǎn)公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場(chǎng)的需要

根據(jù)我國(guó)健康保險(xiǎn)發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險(xiǎn)市場(chǎng)上可以購(gòu)買的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)等險(xiǎn)種。但是市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計(jì)還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個(gè)層面的產(chǎn)品缺乏互補(bǔ)性。

一方面，基本住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼保險(xiǎn)都存在一定的缺點(diǎn)，即個(gè)人投保須附加于一定保額的主險(xiǎn)之上。結(jié)果導(dǎo)致了實(shí)際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險(xiǎn)根據(jù)投保人選定的保險(xiǎn)金額承保，長(zhǎng)期壽險(xiǎn)固定利率分定期保險(xiǎn)和終身保險(xiǎn)兩種，實(shí)際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風(fēng)險(xiǎn)極高。這些都無(wú)疑增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的困難。另一方面，近年來(lái)，各保險(xiǎn)公司都設(shè)計(jì)了許多保單，但普遍存在著保險(xiǎn)責(zé)任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時(shí)開辦的住院醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)和生活津貼保險(xiǎn)的保險(xiǎn)期限太短（只有一年），使被保險(xiǎn)人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場(chǎng)的需求。

（四）商業(yè)健康保險(xiǎn)的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅(jiān)實(shí)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，包括醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計(jì)算機(jī)系統(tǒng)是商業(yè)健康保險(xiǎn)的軟硬件基礎(chǔ)，我國(guó)保險(xiǎn)公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強(qiáng)。

在人才資源方面，我國(guó)的保險(xiǎn)公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學(xué)醫(yī)療又懂保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險(xiǎn)公司都缺乏合格的醫(yī)療保險(xiǎn)管理人員；因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)涉及醫(yī)學(xué)、保險(xiǎn)和管理等多個(gè)領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識(shí)面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險(xiǎn)公司的精算管理、險(xiǎn)種開發(fā)、核保理賠和市場(chǎng)營(yíng)銷等崗位都急需熟悉健康保險(xiǎn)的專業(yè)人才。最后，保險(xiǎn)公司還缺乏合格的健康保險(xiǎn)專業(yè)營(yíng)銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險(xiǎn)公司還沒(méi)有建立起健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備。現(xiàn)有的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)大多依靠壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險(xiǎn)公司無(wú)法實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無(wú)法記錄統(tǒng)計(jì)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)迫切需要的各項(xiàng)醫(yī)療資料。沒(méi)有健康保險(xiǎn)的專業(yè)電腦平臺(tái)，健康保險(xiǎn)的專業(yè)化風(fēng)險(xiǎn)管理也就無(wú)從談起，所以加強(qiáng)健康保險(xiǎn)的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國(guó)已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險(xiǎn)業(yè)在挑戰(zhàn)和機(jī)遇面前，保監(jiān)會(huì)應(yīng)適時(shí)地調(diào)整和完善保險(xiǎn)監(jiān)管，以使我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)在得到一定程度的保護(hù)下得到發(fā)展，同時(shí)使我國(guó)的保險(xiǎn)市場(chǎng)進(jìn)一步向世界各國(guó)開放，從而達(dá)到雙贏。

目前，各保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的條款和費(fèi)率都由總公司報(bào)保監(jiān)會(huì)統(tǒng)一備案，報(bào)備的條款和費(fèi)率沒(méi)有彈性。但是健康保險(xiǎn)的地域性要求很強(qiáng)，各地的自然情況和經(jīng)濟(jì)形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任、免賠額限度、以及費(fèi)率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達(dá)地方后很難完全適應(yīng)當(dāng)?shù)氐那闆r，不易得到市場(chǎng)的認(rèn)同。現(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險(xiǎn)產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險(xiǎn)公司因地制宜地設(shè)計(jì)和調(diào)整健康保險(xiǎn)產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)拓展。

三、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展對(duì)策

（一）爭(zhēng)取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險(xiǎn)發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進(jìn)一步深化，我國(guó)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺(tái)了一系列有利于商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會(huì)將繼續(xù)加強(qiáng)與財(cái)政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程；同時(shí)，明確商業(yè)健康保險(xiǎn)地位，準(zhǔn)確界定與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的界限，規(guī)范市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)環(huán)境。因此，目前中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展還受到來(lái)自經(jīng)營(yíng)環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)所造成的影響，各家保險(xiǎn)公司必須有一個(gè)清醒的認(rèn)識(shí)。

（二）完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)公司形成合作機(jī)制

如何建立對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的控制體系，是發(fā)展健康保險(xiǎn)必須認(rèn)真考慮的問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要的籌資手段和市場(chǎng)化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動(dòng)和促進(jìn)力量。從這個(gè)角度出發(fā)，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標(biāo)，應(yīng)當(dāng)攜起手來(lái)，開展一些試點(diǎn)，進(jìn)行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系，從而實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財(cái)政部協(xié)商，在財(cái)務(wù)報(bào)表上增加一個(gè)科目，用于核算保險(xiǎn)公司與醫(yī)院“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的費(fèi)用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制體系不可缺少的補(bǔ)充。

（三）設(shè)計(jì)合理的商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中最重要的工具。根據(jù)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營(yíng)成功的基礎(chǔ)。目前社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計(jì)2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬(wàn)人，絕大部分居民沒(méi)有得到醫(yī)療保障。各保險(xiǎn)公司可以大力推出針對(duì)低收入且無(wú)保障人群的基本醫(yī)療保險(xiǎn)、重大疾病保險(xiǎn)和住院醫(yī)療生活津貼補(bǔ)助保險(xiǎn)等險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中，保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種，對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)結(jié)合國(guó)家醫(yī)改動(dòng)向，開發(fā)能長(zhǎng)期適應(yīng)醫(yī)療改革進(jìn)展的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，爭(zhēng)取長(zhǎng)期的盈利空間；重視對(duì)廣大農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險(xiǎn)需求，使商業(yè)健康保險(xiǎn)在保險(xiǎn)密度上更進(jìn)一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)平臺(tái)，對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)期發(fā)展至關(guān)重要。各保險(xiǎn)公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險(xiǎn)公司應(yīng)制定健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險(xiǎn)專業(yè)人才，特別是要重點(diǎn)培養(yǎng)高級(jí)管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強(qiáng)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會(huì)應(yīng)抓緊出臺(tái)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)體系和風(fēng)險(xiǎn)管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)試點(diǎn)，健全服務(wù)方式和經(jīng)營(yíng)模式，為健康保險(xiǎn)的進(jìn)一步發(fā)展積累經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，還鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司結(jié)合當(dāng)?shù)厥袌?chǎng)特點(diǎn)，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險(xiǎn)，制定出適合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展的步伐。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展論文

摘要：一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)不佳主要是沒(méi)有進(jìn)行合適的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人保基本沒(méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前優(yōu)秀崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；最后，還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展論文

摘要：一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間，在我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)更有著巨大的發(fā)展空間。我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)不佳主要是沒(méi)有進(jìn)行合適的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，因此，應(yīng)采取綜合措施推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)的水平，促進(jìn)我國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn),專業(yè)化經(jīng)營(yíng),醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間

一個(gè)國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)和發(fā)展與該國(guó)醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說(shuō)，一個(gè)國(guó)家的公共醫(yī)療保障制度，即國(guó)家醫(yī)療保障制度和社會(huì)醫(yī)療保障制度，對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)會(huì)產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實(shí)踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國(guó)家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展空間。

1.國(guó)家醫(yī)療保障制度。在國(guó)家醫(yī)療保障制度安排下，國(guó)家通過(guò)財(cái)政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險(xiǎn)資金的主要來(lái)源，為國(guó)民提供幾乎是免費(fèi)的醫(yī)療保障，如英國(guó)、加拿大。從理論上說(shuō)，實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度的國(guó)家，由于公共醫(yī)療保障制度對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的“擠出效應(yīng)”，該國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)將受到很大程度的抑制。但由于國(guó)家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長(zhǎng)等缺陷，許多國(guó)民在國(guó)家免費(fèi)提供的醫(yī)療保障之外還另外購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度，國(guó)民享受免費(fèi)的醫(yī)療保險(xiǎn)，但商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入仍然占?jí)垭U(xiǎn)保費(fèi)總收入的22%左右。

2.社會(huì)醫(yī)療保障制度。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，通過(guò)立法強(qiáng)制實(shí)施，保險(xiǎn)基金主要來(lái)自雇主和雇員，國(guó)家財(cái)政給予補(bǔ)貼，如德國(guó)、日本、臺(tái)灣地區(qū)。在社會(huì)醫(yī)療保障制度安排下，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險(xiǎn)仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險(xiǎn)制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)提供醫(yī)療保障。如美國(guó)，美國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是一種政府健康保險(xiǎn)計(jì)劃、私營(yíng)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和管理型醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國(guó)人主要依靠雇主和(或)雇員本人購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)提供醫(yī)療保障。美國(guó)是典型的以推行商業(yè)健康保險(xiǎn)為主的國(guó)家，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋人群超過(guò)總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入約占人壽保險(xiǎn)總保費(fèi)的20%。

由此可見，無(wú)論是在實(shí)行國(guó)家醫(yī)療保障制度或是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國(guó)家，還是以實(shí)行商業(yè)健康保險(xiǎn)制度為主導(dǎo)的國(guó)家，商業(yè)健康保險(xiǎn)都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險(xiǎn)總保費(fèi)收入中的占比通常高于20%。

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，2005年全國(guó)人身險(xiǎn)保費(fèi)收入3697億元，健康保險(xiǎn)費(fèi)收入只有307億元。如果我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)能達(dá)到壽險(xiǎn)的20%，按2005年的壽險(xiǎn)保費(fèi)計(jì)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到739億元，可見我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況及其國(guó)際差距

(一)我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)狀況

2003年，保監(jiān)會(huì)出臺(tái)《關(guān)于加快健康險(xiǎn)發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的理念，要求保險(xiǎn)公司建立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司獲準(zhǔn)籌建，健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)邁出實(shí)質(zhì)性步伐。2005年以來(lái)，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營(yíng)理念，即不僅提供事后補(bǔ)償，還將為客戶提供個(gè)性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護(hù)、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險(xiǎn)公司降低賠付率和產(chǎn)品價(jià)格，增強(qiáng)競(jìng)爭(zhēng)力。人保健康雖然可以依賴中國(guó)人保的強(qiáng)大品牌優(yōu)勢(shì)，但由于人保基本沒(méi)有經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營(yíng)難度較大。

平安健康保險(xiǎn)公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會(huì)突破傳統(tǒng)健康險(xiǎn)的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護(hù)等非傳統(tǒng)健康險(xiǎn)產(chǎn)品。平安健康保險(xiǎn)公司將充分利用集團(tuán)現(xiàn)有的保險(xiǎn)成本優(yōu)勢(shì)、渠道優(yōu)勢(shì)、綜合服務(wù)優(yōu)勢(shì)等，提高健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢(shì)來(lái)看，平安還處于“潛龍未動(dòng)”狀態(tài)，實(shí)力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險(xiǎn)公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過(guò)驗(yàn)收，但其目前優(yōu)秀崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，也沒(méi)有提出讓人刮目相看的“藍(lán)海戰(zhàn)略”，經(jīng)營(yíng)難度很大。

據(jù)保險(xiǎn)公司的資料顯示，我國(guó)各家保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過(guò)盈利平衡點(diǎn)，部分已涉足商業(yè)健康保險(xiǎn)的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國(guó)外健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)狀況

與之相對(duì)應(yīng)，國(guó)外眾多的以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績(jī)。2002年，國(guó)外共有8家以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)為主業(yè)的公司人選《財(cái)富》500強(qiáng)，這些公司的經(jīng)營(yíng)狀況為我國(guó)健康保險(xiǎn)的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司的財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)狀況表明，經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)不僅不一定虧本，甚至可以進(jìn)入世界500強(qiáng)。盡管目前我國(guó)有些公司的商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險(xiǎn)本身就必然經(jīng)營(yíng)不好，而是我們的風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國(guó)家健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的成功經(jīng)驗(yàn)，做好數(shù)據(jù)分析、風(fēng)險(xiǎn)控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)必將大有可為。

三、推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，提高我國(guó)保險(xiǎn)公司健康險(xiǎn)水平

導(dǎo)致我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的缺乏。專業(yè)化是健康保險(xiǎn)的必由之路，這一點(diǎn)已在保險(xiǎn)界形成共識(shí)，但如何進(jìn)行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問(wèn)題，各保險(xiǎn)公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進(jìn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，來(lái)提高我國(guó)保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，也可以是集團(tuán)下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個(gè)業(yè)務(wù)管理系列。事實(shí)上，各種經(jīng)營(yíng)模式都各有其優(yōu)勢(shì)和不足(見表2)，沒(méi)有適合所有保險(xiǎn)公司的標(biāo)準(zhǔn)模式。保險(xiǎn)公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標(biāo)、市場(chǎng)定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營(yíng)模式，而且我國(guó)各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵(lì)市場(chǎng)的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附于壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制特點(diǎn)，各保險(xiǎn)公司應(yīng)建立專門的健康保險(xiǎn)核保和核賠體系；制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險(xiǎn)專用的核保、核賠手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。要進(jìn)一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實(shí)現(xiàn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的基礎(chǔ)和平臺(tái)，而且對(duì)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機(jī)界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問(wèn)題。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險(xiǎn)事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能適應(yīng)健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控需要。公司可以通過(guò)自主開發(fā)或引進(jìn)信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險(xiǎn)的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強(qiáng)內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強(qiáng)精算評(píng)估，科學(xué)厘定產(chǎn)品費(fèi)率，防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；最后，還要提升精算師在經(jīng)營(yíng)管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否在健康保險(xiǎn)體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險(xiǎn)公司能否有效地填補(bǔ)基本健康保險(xiǎn)建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)、全球醫(yī)療保險(xiǎn)等險(xiǎn)種的開發(fā)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)研究論文

摘要]深圳地區(qū)作為我國(guó)改革開放的前沿陣地，由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水于和居民消費(fèi)觀念與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)有顯著差異，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征，如客戶需求旺盛，對(duì)服務(wù)要求較高；外來(lái)勞務(wù)工形成了巨大市場(chǎng)空間；市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場(chǎng)差異較大。要推動(dòng)深圳地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展，必須大膽進(jìn)行營(yíng)銷渠道創(chuàng)新；注重產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開發(fā)；豐富服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量；通過(guò)有效的促銷方式快速占領(lǐng)聲場(chǎng)，形成先入優(yōu)勢(shì)；針對(duì)不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場(chǎng)定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，市場(chǎng)特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營(yíng)銷渠道，產(chǎn)品開發(fā)

深圳地區(qū)作為我國(guó)改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟(jì)發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費(fèi)能力遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和居民消費(fèi)觀念與國(guó)內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來(lái)，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險(xiǎn)作為金融市場(chǎng)的重要組成部分，長(zhǎng)期以來(lái)都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵(lì)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺(tái)了《推動(dòng)保險(xiǎn)業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國(guó)“保險(xiǎn)中心城市”，使深圳成為六個(gè)中心，即保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)聚集中心、保險(xiǎn)市場(chǎng)輻射中心、保險(xiǎn)技術(shù)和管理經(jīng)驗(yàn)引進(jìn)創(chuàng)新中心、保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)中心、保險(xiǎn)人才交流培訓(xùn)中心、保險(xiǎn)資金運(yùn)用中心。同時(shí)，深圳市政府借助地理優(yōu)勢(shì)，加強(qiáng)深港保險(xiǎn)業(yè)之間的合作和交流，通過(guò)多種措施吸引保險(xiǎn)公司在深圳設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，這些措施包括對(duì)新設(shè)立的全國(guó)性總公司一次性獎(jiǎng)勵(lì)500萬(wàn)元，對(duì)新設(shè)立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎(jiǎng)勵(lì)200萬(wàn)元等等。除此之外，深圳對(duì)吸引優(yōu)秀保險(xiǎn)人才也非常關(guān)注，出臺(tái)很多針對(duì)境內(nèi)外保險(xiǎn)人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟(jì)環(huán)境

深圳市是我國(guó)第一批對(duì)外開放城市之一，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度居全國(guó)前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計(jì)算人均GDP達(dá)59271元。2004年末深圳居民儲(chǔ)蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達(dá)25935.84元，人均消費(fèi)支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于國(guó)內(nèi)其它地區(qū)。同時(shí)，深圳市私營(yíng)企業(yè)發(fā)達(dá)，已發(fā)展到8.5萬(wàn)家，注冊(cè)資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬(wàn)人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團(tuán)體健康保險(xiǎn)市場(chǎng)非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會(huì)環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費(fèi)觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識(shí)強(qiáng)，對(duì)健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強(qiáng)烈，擺脫了“看病靠政府，報(bào)銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險(xiǎn)”的消費(fèi)觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時(shí)，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國(guó)際化氛圍。深圳的社會(huì)醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計(jì)局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達(dá)到1200萬(wàn)人，其中能享受社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口總數(shù)為231萬(wàn)人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營(yíng)企業(yè)和私營(yíng)企業(yè)職工，城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、中小學(xué)生等均不能充分享受基本社會(huì)醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)狀況

2004年深圳市人均保費(fèi)約1500元，比全國(guó)平均水平高出3.5倍，保險(xiǎn)深度2.75%，居全國(guó)首位。但健康保險(xiǎn)覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對(duì)全市保費(fèi)收入的統(tǒng)計(jì)顯示，商業(yè)健康保險(xiǎn)提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費(fèi)用支出只占全部醫(yī)療費(fèi)用支出的6%，而這兩個(gè)數(shù)字在美國(guó)分別為60%和50%以上，在法國(guó)有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場(chǎng)總體狀況

截至2004年底，深圳保險(xiǎn)業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計(jì)實(shí)現(xiàn)保費(fèi)收入781.71億元，保費(fèi)收入增長(zhǎng)速度超過(guò)全國(guó)平均水平5.5個(gè)百分點(diǎn)。深圳地區(qū)對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)保費(fèi)收入2.16億元，企業(yè)和居民的購(gòu)買能力很強(qiáng)，對(duì)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險(xiǎn)市場(chǎng)相對(duì)比較成熟，競(jìng)爭(zhēng)也比較激烈，費(fèi)率水平相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團(tuán)體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)空間。在各家經(jīng)營(yíng)主體的競(jìng)爭(zhēng)方式上，很大程度上仍停留在價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，尚不能通過(guò)服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢(shì)取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。

(二)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)主體

截止2004年底，深圳市場(chǎng)上共有保險(xiǎn)法人機(jī)構(gòu)6家，保險(xiǎn)分支機(jī)構(gòu)270家，外資保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險(xiǎn)中介機(jī)構(gòu)74家，保險(xiǎn)兼業(yè)機(jī)構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場(chǎng)上的主要壽險(xiǎn)公司都開辦了健康保險(xiǎn)，主要包括平安、中國(guó)人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險(xiǎn)法》開始實(shí)施以來(lái)，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)公司也可以經(jīng)營(yíng)意外傷害保險(xiǎn)和短期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，深圳市場(chǎng)上經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)主體日益增多。2005年11月，國(guó)內(nèi)第一家專業(yè)健康保險(xiǎn)公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)增添了新的活力。

(三)市場(chǎng)上主要的健康險(xiǎn)產(chǎn)品

深圳市場(chǎng)上的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國(guó)壽等少數(shù)幾家大型保險(xiǎn)公司和專業(yè)健康保險(xiǎn)公司擁有以主險(xiǎn)形式的住院費(fèi)用和住院補(bǔ)貼個(gè)險(xiǎn)產(chǎn)品，一般都對(duì)這些主險(xiǎn)輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對(duì)來(lái)說(shuō)，團(tuán)體健康保險(xiǎn)產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團(tuán)體門急診費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)，團(tuán)體住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體住院補(bǔ)貼醫(yī)療保險(xiǎn)、團(tuán)體重大疾病保險(xiǎn)和團(tuán)體疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、女性和生育健康保險(xiǎn)等。高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)、基金管理或第三方管理這些險(xiǎn)種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實(shí)際操作中只是處于起步階段，還不是市場(chǎng)中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的特征

(一)客戶需求旺盛，對(duì)服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國(guó)前列，對(duì)個(gè)人健康狀況的問(wèn)題更為關(guān)注。通過(guò)對(duì)一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個(gè)非常年輕的城市，大多數(shù)居民對(duì)待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強(qiáng)了他們的保險(xiǎn)意識(shí)，特別是商業(yè)健康保險(xiǎn)的購(gòu)買意識(shí)。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟(jì)頭腦和理財(cái)觀念，愿意投資買健康保險(xiǎn)，特別對(duì)儲(chǔ)金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達(dá)的服務(wù)業(yè)使得客戶對(duì)服務(wù)的要求較高，這就要求保險(xiǎn)公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠(chéng)度和滿意度。

(二)外來(lái)勞務(wù)工形成了巨大市場(chǎng)空間

深圳有500多萬(wàn)外來(lái)勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問(wèn)題一直沒(méi)有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個(gè)市場(chǎng)特點(diǎn)對(duì)于深圳的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體來(lái)說(shuō)，既是機(jī)會(huì)也是很大的挑戰(zhàn)。外來(lái)勞務(wù)工具有流動(dòng)性大、收入低的特點(diǎn)，如何針對(duì)這一特殊市場(chǎng)設(shè)計(jì)出健康保障方案，對(duì)于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場(chǎng)具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個(gè)城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動(dòng)。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢(shì)，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負(fù)責(zé)社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬(wàn)人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級(jí)的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織。”這一特點(diǎn)非常有利于保險(xiǎn)公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場(chǎng)差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個(gè)地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個(gè)區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個(gè)區(qū)。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險(xiǎn)市場(chǎng)區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場(chǎng)比較類似于內(nèi)地發(fā)達(dá)城市的市場(chǎng)，而關(guān)外的小型民營(yíng)企業(yè)很多，這些小型團(tuán)體客戶對(duì)服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時(shí)，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風(fēng)俗習(xí)慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場(chǎng)開拓過(guò)程中，需要結(jié)合客戶的購(gòu)買偏好進(jìn)行策略研究。

四、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的營(yíng)銷策略建議

(一)營(yíng)銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點(diǎn)，健康保險(xiǎn)的營(yíng)銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進(jìn)行渠道創(chuàng)新，重點(diǎn)關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點(diǎn)發(fā)展門店銷售渠道。健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點(diǎn)，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動(dòng)等發(fā)展比較成熟，居民對(duì)服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險(xiǎn)的特點(diǎn)，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團(tuán)開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對(duì)這些大型客戶，通過(guò)開展職團(tuán)開拓，能夠充分開發(fā)團(tuán)體客戶的資源，拓展個(gè)險(xiǎn)市場(chǎng)。第三，要探索延伸渠道模式。針對(duì)勞務(wù)工市場(chǎng)，保險(xiǎn)公司可以積極與政府合作，推進(jìn)與國(guó)家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補(bǔ)充保險(xiǎn)”的銷售模式，與社保機(jī)構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點(diǎn)等代辦外來(lái)勞務(wù)工醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)產(chǎn)品設(shè)計(jì)

根據(jù)深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的需求特色，保險(xiǎn)公司一方面要注重針對(duì)高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計(jì)和開發(fā)，包括社保補(bǔ)充型、老年護(hù)理型、收入損失補(bǔ)貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對(duì)特定客戶群開發(fā)與之相對(duì)應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對(duì)建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對(duì)關(guān)外小型民營(yíng)企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)貼保險(xiǎn)等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時(shí)也是風(fēng)險(xiǎn)控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險(xiǎn)公司可以通過(guò)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點(diǎn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項(xiàng)目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過(guò)服務(wù)績(jī)效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過(guò)程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險(xiǎn)在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮螅泻芏囝I(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過(guò)有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場(chǎng)，形成先人優(yōu)勢(shì)。在促銷方式選擇上，保險(xiǎn)公司可以針對(duì)深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點(diǎn)，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場(chǎng)，既達(dá)到產(chǎn)品銷售的目的，同時(shí)也可以通過(guò)服務(wù)增強(qiáng)客戶對(duì)新型健康管理內(nèi)容的體驗(yàn)，為進(jìn)一步開拓市場(chǎng)打好基礎(chǔ)。

(五)價(jià)格策略

深圳市的高收入人群相對(duì)于國(guó)內(nèi)其他地區(qū)較多，同時(shí)也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)策略上應(yīng)深入分析客戶群的心理因素、消費(fèi)偏好，針對(duì)不同目標(biāo)客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場(chǎng)定位進(jìn)行區(qū)別定價(jià)。

五、深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展趨勢(shì)

在建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市的進(jìn)程中，深圳地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展水平遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足城市發(fā)展的需求，無(wú)論是從服務(wù)水平還是保障能力，都無(wú)法適應(yīng)當(dāng)前構(gòu)建深圳金融中心的要求，也不能滿足廣大深圳居民的需求。目前，大多數(shù)市場(chǎng)主體對(duì)健康保險(xiǎn)的管理還停留在壽險(xiǎn)的管理模式，沒(méi)有構(gòu)建專業(yè)化管理的隊(duì)伍和機(jī)制，隨著專業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)主體的進(jìn)入和深圳健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的逐步成熟，以及保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)水平不斷提高，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)必將更加激烈，競(jìng)爭(zhēng)模式將從簡(jiǎn)單的規(guī)模和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)向產(chǎn)品、價(jià)格、服務(wù)、管理能力的多重競(jìng)爭(zhēng)，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品也會(huì)在市場(chǎng)進(jìn)一步細(xì)分的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新和優(yōu)化。未來(lái)深圳地區(qū)的商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)一定會(huì)更加規(guī)范、更加完善，為深圳的發(fā)展繁榮起到更加重要的作用。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:醫(yī)療商業(yè)健康保險(xiǎn)探究論文

[摘要]當(dāng)前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展速度很快，但是卻遭遇了道德風(fēng)險(xiǎn)的瓶頸，保險(xiǎn)人難以控制醫(yī)療費(fèi)用的高速上漲，國(guó)外尤其是美國(guó)所實(shí)行的管理式醫(yī)療較好地緩解了這個(gè)問(wèn)題，美國(guó)管理式醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)于我國(guó)有很強(qiáng)的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國(guó)應(yīng)逐步修改相關(guān)法律條文，消除管理式醫(yī)療的制度性障礙；政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策優(yōu)惠；加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)；通過(guò)開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用；通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核來(lái)控制費(fèi)用。

[關(guān)鍵詞]健康保險(xiǎn)，管理式醫(yī)療，道德風(fēng)險(xiǎn)

一、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀

我國(guó)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)自開辦以來(lái)發(fā)展迅速，目前各壽險(xiǎn)公司、財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司普遍都在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，同時(shí)首家專業(yè)的健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)險(xiǎn)種已經(jīng)超過(guò)300個(gè)，商業(yè)健康保險(xiǎn)服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品覆蓋面廣，社會(huì)影響明顯增大。當(dāng)前我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主要特征有：

(一)健康險(xiǎn)的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)同步

在醫(yī)療改革進(jìn)行之后，作為社會(huì)醫(yī)療體系的一個(gè)重要組成部分，健康保險(xiǎn)的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個(gè)性化，滿足了醫(yī)療市場(chǎng)的需求，得到長(zhǎng)足的發(fā)展。

(二)盡管我國(guó)健康險(xiǎn)起步晚，但發(fā)展迅速，利潤(rùn)空間較大

2005年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為3123019.4萬(wàn)元(見圖1)，自1999年以來(lái)在短短的6年內(nèi)增長(zhǎng)了8.5倍，年均增長(zhǎng)率為23.5%，這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)了國(guó)民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展速度。而賠付和保費(fèi)收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說(shuō)明商業(yè)健康保險(xiǎn)還是有很大的利潤(rùn)空間，各大保險(xiǎn)公司近年來(lái)爭(zhēng)先恐后地發(fā)展健康險(xiǎn)也充分證明了這一點(diǎn)。

(三)由于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險(xiǎn)在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢(shì)

以2006年1-5月的健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入來(lái)看，最高的三個(gè)地區(qū)分別為北京180087.96萬(wàn)元，江蘇131890.48萬(wàn)元，上海126619.46萬(wàn)元，而最低的三個(gè)地區(qū)分別為西藏0萬(wàn)元，青海1906.12萬(wàn)元，海南3323.12萬(wàn)元，差距巨大，當(dāng)然這和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費(fèi)而言，東部發(fā)達(dá)地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費(fèi)是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的覆蓋范圍較窄，在整個(gè)保險(xiǎn)業(yè)沒(méi)有相應(yīng)的地位，各項(xiàng)指標(biāo)同發(fā)達(dá)國(guó)家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展速度很快，但和其他險(xiǎn)種相比所占比例仍然很低，其保費(fèi)收入在人身險(xiǎn)保費(fèi)中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達(dá)國(guó)家這一比例一般都在20%以上。從保險(xiǎn)深度來(lái)看，2005年我國(guó)國(guó)民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入僅占GDP的0.17%，其他國(guó)家和地區(qū)的該項(xiàng)指標(biāo)要比我國(guó)高出許多。從保險(xiǎn)密度上來(lái)看，2005年我國(guó)健康險(xiǎn)的人均保費(fèi)僅約23元，無(wú)論是從深度還是密度來(lái)講，我國(guó)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于世界平均水平。從覆蓋面來(lái)看，我國(guó)由商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達(dá)國(guó)家，這一比例一般為60%。我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)保費(fèi)也只占個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用的10%，而這一比例在美國(guó)是50%。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)中存在道德風(fēng)險(xiǎn)及費(fèi)用控制問(wèn)題

健康保險(xiǎn)中最主要也是最關(guān)鍵的問(wèn)題是道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題，健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。

對(duì)于投保人來(lái)講，由于是第三方付費(fèi)，對(duì)投保人沒(méi)有任何節(jié)約的激勵(lì)機(jī)制，缺乏動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，從而產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

醫(yī)療市場(chǎng)信息的非對(duì)稱性也使得被保險(xiǎn)人很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出，相反醫(yī)療機(jī)構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢(shì)地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢(shì)，進(jìn)行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費(fèi)用上升，而這些費(fèi)用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。在這種情況下保險(xiǎn)公司幾乎不可能對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，從而造成沉重的負(fù)擔(dān)。

長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營(yíng)方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)增大。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場(chǎng)為導(dǎo)向的，其優(yōu)秀內(nèi)容是保險(xiǎn)公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來(lái)的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負(fù)責(zé)管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來(lái)，基本的目標(biāo)是通過(guò)促進(jìn)恰當(dāng)有效地使用醫(yī)療服務(wù)來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)功能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)公司處于付費(fèi)的位置，對(duì)病人及醫(yī)生的行為無(wú)能為力，這勢(shì)必導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。因此，國(guó)外醫(yī)療保險(xiǎn)模式的優(yōu)秀就是保險(xiǎn)與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠降低費(fèi)用的根本原因。

(一)美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)從上世紀(jì)70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要包括健康維護(hù)者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點(diǎn)服務(wù)計(jì)劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國(guó)頒布了健康維護(hù)組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費(fèi)用方面優(yōu)勢(shì)明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過(guò)相關(guān)立法給予推廣。美國(guó)HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來(lái)，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計(jì)劃從HMO報(bào)銷費(fèi)用。根據(jù)保險(xiǎn)人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團(tuán)體模式。投保人根據(jù)保險(xiǎn)合同向HMO繳納保費(fèi)，HMO與醫(yī)師團(tuán)體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，并按比例將保費(fèi)支付給醫(yī)師團(tuán)體。投保人就醫(yī)時(shí)，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費(fèi)，生病時(shí)從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團(tuán)體模式不同的是HMO與多個(gè)醫(yī)師團(tuán)體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險(xiǎn)公司主要根據(jù)醫(yī)生的實(shí)際工作日，以“工資”的形式來(lái)支付醫(yī)生的勞務(wù)費(fèi)用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費(fèi)制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險(xiǎn)公司簽訂的協(xié)議，負(fù)責(zé)特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來(lái)計(jì)算，保險(xiǎn)公司將以投保人的數(shù)量為標(biāo)準(zhǔn)按比例將部分保費(fèi)預(yù)付給醫(yī)生，之后保險(xiǎn)人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費(fèi)用。

3.按病種付費(fèi)(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標(biāo)準(zhǔn)分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級(jí)，對(duì)每一組中不同級(jí)別都制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)付費(fèi)，這種結(jié)算方法主要針對(duì)某些專科醫(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場(chǎng)和價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購(gòu)買者之間合同關(guān)系的一個(gè)中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費(fèi)法對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行補(bǔ)償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費(fèi)用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過(guò)要自己負(fù)擔(dān)額外的醫(yī)療費(fèi)用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個(gè)參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個(gè)基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過(guò)控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來(lái)降低費(fèi)用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補(bǔ)償基層保健醫(yī)生的費(fèi)用，結(jié)果將更多的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費(fèi)用全部自擔(dān)。指定的醫(yī)生按服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格收費(fèi)，但收費(fèi)可打折。它對(duì)加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴(yán)格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃(POS)是一種相對(duì)比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點(diǎn)計(jì)劃結(jié)合了HMO與PPO的特點(diǎn)，向計(jì)劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計(jì)劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費(fèi)，一般不按實(shí)際收費(fèi)，參加者也可以使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分?jǐn)偛糠轴t(yī)療費(fèi)用，或支付更高的保費(fèi)。對(duì)于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計(jì)劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國(guó)實(shí)行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)是在美國(guó)這種商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)模式下發(fā)展并迅速壯大起來(lái)的，盡管如此，對(duì)于我國(guó)來(lái)講還是有很強(qiáng)的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險(xiǎn)公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與商業(yè)健康保險(xiǎn)的運(yùn)作，《保險(xiǎn)法》規(guī)定了保險(xiǎn)公司不可以投資于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，《保險(xiǎn)兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機(jī)構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》限制了保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠，促進(jìn)其快速的發(fā)展，以應(yīng)對(duì)當(dāng)前我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

(3)加強(qiáng)政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)人侵害投保人利益的事件，因?yàn)樵诮】当ｋU(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險(xiǎn)人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對(duì)稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過(guò)開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來(lái)控制費(fèi)用，健康管理從被保險(xiǎn)人的角度出發(fā)，通過(guò)降低被保險(xiǎn)人的疾病發(fā)生率來(lái)控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費(fèi)用，既有經(jīng)濟(jì)效益，又有社會(huì)效益。

(2)通過(guò)選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對(duì)醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費(fèi)用。首先對(duì)醫(yī)生職業(yè)資格證明進(jìn)行審查，通過(guò)對(duì)醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標(biāo)準(zhǔn)，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時(shí)在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對(duì)其進(jìn)行恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估，以避免浪費(fèi)和降低對(duì)病人的潛在風(fēng)險(xiǎn)，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)探究論文

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱作用。這種定位具體體現(xiàn)為：健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用；在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制；農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作；農(nóng)村補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以及作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)等。

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險(xiǎn)

我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期形成的。20世紀(jì)70年代后期開始的經(jīng)濟(jì)改革對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。目前我國(guó)農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費(fèi)醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險(xiǎn)、政府和村委會(huì)的救濟(jì)措施構(gòu)成。越來(lái)越多的農(nóng)民無(wú)力承受日益增長(zhǎng)的醫(yī)療費(fèi)用，己成為當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無(wú)保障的群體，另一方面，醫(yī)療費(fèi)用的攀升超過(guò)了農(nóng)民實(shí)際平均收入的增長(zhǎng)幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長(zhǎng)了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計(jì)的每人次平均門診費(fèi)用和住院費(fèi)用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長(zhǎng)了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費(fèi)支出的比重不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用的增幅大大超過(guò)了農(nóng)民的經(jīng)濟(jì)承受能力。

疾病和貧困是一對(duì)孿生兄弟。按照國(guó)際貧困標(biāo)準(zhǔn)，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國(guó)農(nóng)村的貧困人口仍然高達(dá)1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬(wàn)戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費(fèi)用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說(shuō)醫(yī)療費(fèi)用這一項(xiàng)就使中國(guó)農(nóng)民的貧困率增加了3個(gè)百分點(diǎn)。當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)療保障問(wèn)題，不僅僅是一個(gè)道義、公正問(wèn)題，更是一個(gè)需要重視的經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟(jì)的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國(guó)勞動(dòng)力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險(xiǎn)既可以拓展和帶動(dòng)目前非常薄弱的農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和社會(huì)管理職能。

商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風(fēng)險(xiǎn)管理的示范作用

目前一些富裕起來(lái)的農(nóng)民也往往通過(guò)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學(xué)校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學(xué)校為所有在校生集體購(gòu)買“學(xué)生平安險(xiǎn)”，包括住院保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。盡管很多做法有“強(qiáng)制投保”之嫌，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強(qiáng)利用保險(xiǎn)機(jī)制規(guī)避健康風(fēng)險(xiǎn)。日漸擴(kuò)張的商業(yè)健康保險(xiǎn)具有健康風(fēng)險(xiǎn)管理示范作用，它可以在當(dāng)前作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制

合作醫(yī)療試驗(yàn)陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒(méi)有很好地貫徹保險(xiǎn)機(jī)制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險(xiǎn)的原理，最有經(jīng)濟(jì)效率的風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方式是在較大的投保人群中，對(duì)發(fā)生頻率較低但治療費(fèi)用較高的疾病進(jìn)行保險(xiǎn)。可是目前的合作醫(yī)療多在村莊一級(jí)試行，對(duì)于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟(jì)規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補(bǔ)償經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)較高的疾病治療費(fèi)用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補(bǔ)償重點(diǎn)置于發(fā)生頻率較高但治療費(fèi)用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟(jì)，因?yàn)樗葘?dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費(fèi)用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無(wú)法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟(jì)的保險(xiǎn)意識(shí)和保險(xiǎn)制度的運(yùn)行機(jī)制，擴(kuò)大投保人群，不斷提高保障社會(huì)化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費(fèi)用籌集、給付水平一般都沒(méi)有經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的、精算意義上的測(cè)算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費(fèi)用支出作簡(jiǎn)單的匡算。但在合作醫(yī)療的實(shí)際運(yùn)行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費(fèi)用控制技術(shù)的運(yùn)用等都會(huì)影響合作醫(yī)療的運(yùn)行效果，使之很難按初始目標(biāo)運(yùn)作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險(xiǎn)精算，通過(guò)精算技術(shù)，對(duì)資金籌集、基金積累、給付水平等進(jìn)行嚴(yán)格測(cè)算，這是合作醫(yī)療成功運(yùn)行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作

社會(huì)化的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠(yuǎn)期目標(biāo)，目前我國(guó)正在全面改進(jìn)“福利——風(fēng)險(xiǎn)型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實(shí)施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級(jí)統(tǒng)籌的大病風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療制度，進(jìn)行社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實(shí)行城鄉(xiāng)一體)試點(diǎn)工作，逐步推廣。為提高運(yùn)行效率，可以探索商業(yè)化運(yùn)營(yíng)的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會(huì)健康保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作方面進(jìn)行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險(xiǎn)參與運(yùn)作的全市性農(nóng)村健康保險(xiǎn)。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補(bǔ)償、專款專用、收支平衡”原則，商業(yè)保險(xiǎn)公司建立起“以定點(diǎn)醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運(yùn)作引起包括國(guó)家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的商業(yè)化運(yùn)作積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。

(四)農(nóng)村補(bǔ)充健康保險(xiǎn)

另外，在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長(zhǎng)加快。生活水平的提高，對(duì)健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對(duì)合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對(duì)較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險(xiǎn)作為重要補(bǔ)充，將滿足人們對(duì)健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險(xiǎn)”來(lái)經(jīng)營(yíng)

法國(guó)安盟保險(xiǎn)公司進(jìn)入中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險(xiǎn)”的概念對(duì)于商業(yè)保險(xiǎn)公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險(xiǎn)”是指全面介入農(nóng)村市場(chǎng)，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無(wú)論人身保險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)，無(wú)論是生活方面還是工作方面，無(wú)論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的空間

據(jù)法國(guó)安盟公司2002年9月對(duì)四川省的5個(gè)村莊、江蘇省的3個(gè)村莊、吉林省的2個(gè)村莊的212個(gè)農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對(duì)40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對(duì)健康保險(xiǎn)有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險(xiǎn)在內(nèi)的農(nóng)村保險(xiǎn)的需求狀況，我們?cè)陉兾骱透＝▋墒〉?個(gè)縣進(jìn)行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購(gòu)買保險(xiǎn)的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對(duì)保險(xiǎn)表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險(xiǎn)種是養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)。如果購(gòu)買保險(xiǎn)，有46.7%的人愿意購(gòu)買健康保險(xiǎn)。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的潛力。

我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)存在巨大的潛力。據(jù)測(cè)算，如在20年內(nèi)，我國(guó)農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)水平能達(dá)到目前全國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)水平(保險(xiǎn)深度為2%)，那么，屆時(shí)農(nóng)村保險(xiǎn)費(fèi)收入將達(dá)到750億元，年平均增長(zhǎng)率為25%左右。由此可見，我國(guó)農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)的農(nóng)村，市場(chǎng)潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險(xiǎn)需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在經(jīng)濟(jì)上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險(xiǎn)市場(chǎng)早日浮出水面，是值得進(jìn)一步研究的問(wèn)題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的供給

人們通常認(rèn)為，農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對(duì)保險(xiǎn)的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風(fēng)險(xiǎn)保障意識(shí)比較落后，但農(nóng)村保險(xiǎn)市場(chǎng)尚沒(méi)有得到很好開發(fā)，保險(xiǎn)供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險(xiǎn)和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險(xiǎn)商品也不多，因而他們的保險(xiǎn)需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險(xiǎn)供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險(xiǎn)公司都把業(yè)務(wù)重點(diǎn)放在大中城市，縣級(jí)支公司的重點(diǎn)也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險(xiǎn)公司對(duì)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的認(rèn)識(shí)不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險(xiǎn)公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)。

特別值得指出的是，保險(xiǎn)公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)在戰(zhàn)略上更有深遠(yuǎn)的意義。通過(guò)提供健康保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以有效地帶動(dòng)其他諸多險(xiǎn)種的發(fā)展，從而有利于開拓整個(gè)農(nóng)村保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對(duì)城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀(jì)經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標(biāo)志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國(guó)在疾病模式轉(zhuǎn)變的過(guò)程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來(lái)，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢(shì)。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營(yíng)養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時(shí)，受人口老齡化和人口流動(dòng)的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險(xiǎn)因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營(yíng)養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時(shí)，由于人口流動(dòng)性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險(xiǎn)公司目前的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對(duì)產(chǎn)品的不同需求。因此，保險(xiǎn)公司要針對(duì)農(nóng)村居民疾病模式的特點(diǎn)，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險(xiǎn)產(chǎn)品。同時(shí)，保險(xiǎn)公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進(jìn)農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)特有的社會(huì)管理功能。

(三)樹立良好的信譽(yù)

合作醫(yī)療試驗(yàn)難以成功的一個(gè)重要教訓(xùn)是，組織者出現(xiàn)信譽(yù)危機(jī)。農(nóng)民對(duì)合作醫(yī)療的組織者不太信任，對(duì)合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來(lái)，農(nóng)村由于亂收費(fèi)、亂集資、亂攤派，干群關(guān)系非常緊張，農(nóng)民對(duì)基層干部發(fā)生信任危機(jī)。一個(gè)信用缺失的機(jī)構(gòu)是不可能組織社區(qū)各方面的資源來(lái)建立健康保健制度的。同樣，保險(xiǎn)公司的信譽(yù)是商業(yè)健康保險(xiǎn)在農(nóng)村能否順利發(fā)展的關(guān)鍵問(wèn)題。

從整體上看，農(nóng)民利用現(xiàn)代保險(xiǎn)機(jī)制轉(zhuǎn)嫁健康風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)還很薄弱，購(gòu)買保險(xiǎn)的理念還很脆弱，此時(shí)周圍參加保險(xiǎn)的人對(duì)保險(xiǎn)以及保險(xiǎn)公司的感性認(rèn)識(shí)將直接影響其購(gòu)買意愿。這個(gè)時(shí)候保險(xiǎn)公司的員工及其營(yíng)銷人員如不能堅(jiān)持誠(chéng)信，不能正確引導(dǎo)農(nóng)民的保險(xiǎn)消費(fèi)，對(duì)保險(xiǎn)公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農(nóng)村商業(yè)健康保險(xiǎn)的長(zhǎng)期良性發(fā)展，保險(xiǎn)公司必須切實(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，樹立誠(chéng)信品牌。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)發(fā)展論文

內(nèi)容摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康險(xiǎn)市場(chǎng)，也存在不少問(wèn)題，如產(chǎn)品單一，定價(jià)不合理，保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的各種對(duì)策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。

國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題

上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。

綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的優(yōu)秀競(jìng)爭(zhēng)力。

健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。

保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。

這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議

如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：

國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限

因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。

要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制

在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)

目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。

加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)

在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索

健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。

隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)研究論文

摘要]我國(guó)目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險(xiǎn)所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問(wèn)題，這與商業(yè)健康保險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進(jìn)行了詳盡分析，并就如何在國(guó)家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險(xiǎn)的主體地位提出了相應(yīng)的對(duì)策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險(xiǎn)，主體地位，對(duì)策

一、現(xiàn)階段我國(guó)健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國(guó)際比較

表1與圖1直觀地展示出我國(guó)自改革開放以來(lái)醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動(dòng)情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費(fèi)用一直保持著較快的增長(zhǎng)速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費(fèi)用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費(fèi)用增長(zhǎng)了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費(fèi)用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個(gè)顯著事實(shí)是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費(fèi)用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會(huì)衛(wèi)生支出兩項(xiàng)占比明顯下降，而居民個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會(huì)引致一系列經(jīng)濟(jì)與社會(huì)問(wèn)題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當(dāng)個(gè)人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)時(shí)，不可避免地會(huì)加重心理壓力而致使不敢或慎于消費(fèi)，這種行為一旦成為一種普遍的社會(huì)現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會(huì)總需求不足，并由此對(duì)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)形成抑制影響。另一方面，當(dāng)一筆大額健康醫(yī)療支出成為當(dāng)事者無(wú)法回避的現(xiàn)實(shí)時(shí)，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當(dāng)事人因病致貧或因病返貧，這對(duì)社會(huì)穩(wěn)定及和諧社會(huì)構(gòu)建無(wú)疑會(huì)形成負(fù)面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國(guó)都面對(duì)過(guò)的重大課題，為此也進(jìn)行過(guò)多方面探索，一個(gè)共同經(jīng)驗(yàn)是，很多國(guó)家通過(guò)發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，使商業(yè)健康保險(xiǎn)成為該國(guó)健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達(dá)國(guó)家如瑞士、法國(guó)和荷蘭等，商業(yè)健康保險(xiǎn)的普及率已達(dá)到覆蓋全部人口的高水平，美國(guó)也達(dá)到80%的高普及率；這些國(guó)家商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國(guó)和烏拉圭更是超過(guò)35%。與此形成對(duì)照的是，盡管自本世紀(jì)來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例有了較快增長(zhǎng)，但始終沒(méi)有超過(guò)4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國(guó)外相比，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國(guó)健康保障體系可以借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)，以發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)來(lái)減輕居民個(gè)人健康費(fèi)用負(fù)擔(dān)。但是，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險(xiǎn)占衛(wèi)生總費(fèi)用的比例還很低，商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?jié)摿薮蟆?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測(cè)，至2008年，我國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實(shí)上，我國(guó)至2007年健康保險(xiǎn)費(fèi)收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險(xiǎn)潛在需求，另一方面是相對(duì)滯緩的商業(yè)健康保險(xiǎn)供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險(xiǎn)在國(guó)家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險(xiǎn)在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)壟斷性很強(qiáng)的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓(xùn)和實(shí)習(xí)，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書，所以一般人無(wú)法輕易進(jìn)入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無(wú)法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當(dāng)，是否存在過(guò)度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國(guó)醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。這導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險(xiǎn)的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)開發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險(xiǎn)作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國(guó)一方面存在醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營(yíng)、中外合資等形式的醫(yī)療機(jī)構(gòu)所占無(wú)幾。另一方面還存在政策壟斷，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)，所以這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢(shì)。同時(shí)，目前我國(guó)對(duì)某些行業(yè)進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險(xiǎn)人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險(xiǎn)人無(wú)法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無(wú)法與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無(wú)法在事先、事中和事后對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險(xiǎn)人因此也無(wú)法有效控制風(fēng)險(xiǎn)，這些因素都導(dǎo)致保險(xiǎn)人運(yùn)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險(xiǎn)人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來(lái)有效規(guī)避原有的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)揮健康保障作用帶來(lái)了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)法獲得政策法令鼓勵(lì)和支持。

雖然老百姓對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實(shí)購(gòu)買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險(xiǎn)產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會(huì)自行主動(dòng)購(gòu)買，有時(shí)需要外界因素的激勵(lì)或強(qiáng)制。很多國(guó)家，如美國(guó)、瑞士、澳大利亞等，都通過(guò)制定法律，要求符合規(guī)定的國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)。為此，很多國(guó)家出臺(tái)了各種鼓勵(lì)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的優(yōu)惠措施，如美國(guó)對(duì)雇主為雇員、個(gè)人或自由職業(yè)者等購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強(qiáng)制性法令的形式推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)開展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)的吸引力，同時(shí)也提高了民眾的購(gòu)買能力，能有效促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的推廣。我國(guó)當(dāng)前的狀況是，國(guó)家只對(duì)企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無(wú)其他對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外的健康保險(xiǎn)的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療也并非強(qiáng)制性要求，且很多補(bǔ)充醫(yī)療計(jì)劃是由社保機(jī)構(gòu)來(lái)承辦，無(wú)助于健康保險(xiǎn)發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險(xiǎn)解決信息不對(duì)稱問(wèn)題的難度。

信息不對(duì)稱是保險(xiǎn)業(yè)永遠(yuǎn)的難題，特別對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的困擾尤其大。總的來(lái)看，保險(xiǎn)人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險(xiǎn)人對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險(xiǎn)合同保護(hù)自己利益時(shí)，也因?yàn)楸ｋU(xiǎn)法對(duì)健康保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險(xiǎn)人利益受到損害。我國(guó)的《保險(xiǎn)法》對(duì)健康保險(xiǎn)投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒(méi)有明文條款。盡管判例法系國(guó)家通過(guò)保險(xiǎn)判例規(guī)定投保人負(fù)有健康狀況告知的義務(wù)，但我國(guó)是成文法系國(guó)家，保險(xiǎn)人引鑒國(guó)外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險(xiǎn)人以法律手段化解信息不對(duì)稱問(wèn)題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位的對(duì)策建議

1、國(guó)家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動(dòng)商業(yè)保險(xiǎn)進(jìn)入健康保障體系。

從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)看，很多國(guó)家往往通過(guò)立法形式并采取具體措施來(lái)借助商業(yè)健康保險(xiǎn)力量建設(shè)國(guó)家健康保障體系。第一種實(shí)現(xiàn)方式是，規(guī)定國(guó)民必須購(gòu)買相應(yīng)的健康保險(xiǎn)。如美國(guó)的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國(guó)規(guī)定所有公民都必須參加健康保險(xiǎn)，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險(xiǎn)公司提供的健康保險(xiǎn)；1996年瑞士實(shí)施強(qiáng)制性健康保險(xiǎn)，并要求保險(xiǎn)公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險(xiǎn)人同時(shí)為高收入者提供補(bǔ)充健康保險(xiǎn)。第二種實(shí)現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵(lì)民眾購(gòu)買健康保險(xiǎn)。如美國(guó)對(duì)雇主為雇員購(gòu)買團(tuán)體健康保險(xiǎn)、自由職業(yè)者以及其他個(gè)人為自身購(gòu)買健康保險(xiǎn)都予以稅收減免，對(duì)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司采用較低的營(yíng)業(yè)稅稅率，對(duì)健康險(xiǎn)本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對(duì)民眾的私人健康保險(xiǎn)費(fèi)給予折扣優(yōu)惠，而對(duì)沒(méi)有購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)的高收入者則實(shí)施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險(xiǎn)費(fèi)用可享受稅務(wù)減免，同時(shí)，地方政府通過(guò)提供收入補(bǔ)貼來(lái)幫助低收入者購(gòu)買強(qiáng)制健康保險(xiǎn)。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)進(jìn)入國(guó)家健康保障體系，也需要由政府力量來(lái)推動(dòng)。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來(lái)確立商業(yè)保險(xiǎn)人在國(guó)家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實(shí)的稅收優(yōu)惠政策來(lái)推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

2、國(guó)家適當(dāng)開放醫(yī)療資源，鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險(xiǎn)如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來(lái)并對(duì)其形成一定制約，很難將醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實(shí)施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實(shí)踐下來(lái)取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗(yàn)概括起來(lái)，主要有兩點(diǎn)。其一是政府的大力支持。1971年，美國(guó)政府宣布將建立健康維持組織作為“國(guó)家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來(lái)推動(dòng)；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟(jì)上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級(jí)保健醫(yī)生，HMO可對(duì)其醫(yī)生雇員進(jìn)行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團(tuán)體或獨(dú)立開業(yè)醫(yī)師或獨(dú)立開業(yè)協(xié)會(huì)簽訂協(xié)議，無(wú)論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴(yán)格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔(dān)較高的自負(fù)額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級(jí)保健醫(yī)生，如果初級(jí)保健醫(yī)生認(rèn)為有必要才轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生，而專科醫(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險(xiǎn)公司的同意。我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問(wèn)題。而要解決這個(gè)難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險(xiǎn)人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門出臺(tái)相應(yīng)政策，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與健康保險(xiǎn)人開展合作，并通過(guò)適當(dāng)方式將目前相對(duì)分散、力量單薄的健康保險(xiǎn)人聯(lián)合起來(lái)，以增強(qiáng)健康保險(xiǎn)人同醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開磋商的能力。同時(shí)，為真正實(shí)現(xiàn)商業(yè)健康保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險(xiǎn)人提高風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運(yùn)行，有賴于成熟的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)。目前，世界各國(guó)較多采用的醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費(fèi)用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級(jí)確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。另有一種費(fèi)用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對(duì)價(jià)值計(jì)量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來(lái)確認(rèn)每個(gè)醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對(duì)價(jià)值。掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)和醫(yī)師職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對(duì)價(jià)值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個(gè)金額還根據(jù)不同地區(qū)進(jìn)行調(diào)整。美國(guó)醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護(hù)組織(HMOs)都采用了這種方法。我國(guó)目前面臨著嚴(yán)峻的醫(yī)療費(fèi)用控制問(wèn)題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)積極配合、支持風(fēng)險(xiǎn)控制和激勵(lì)機(jī)制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機(jī)構(gòu)在定價(jià)上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機(jī)制，提高整個(gè)健康保障體系的運(yùn)行效率。藉此，商業(yè)健康保險(xiǎn)將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國(guó)家健康保障體系中的主體地位，不斷促進(jìn)自身發(fā)展。

4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運(yùn)行。

健康保障提供者的科學(xué)、規(guī)范操作是健康保障體系安全運(yùn)行、百姓獲得全面健康保險(xiǎn)的保證，政府部門應(yīng)對(duì)健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)于2006年9月頒布實(shí)施了《健康保險(xiǎn)管理辦法》，對(duì)保險(xiǎn)人經(jīng)營(yíng)商業(yè)健康保險(xiǎn)作出了管理方面的要求。政府對(duì)希望進(jìn)入健康保障體系、申請(qǐng)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的保險(xiǎn)人應(yīng)進(jìn)一步規(guī)定相應(yīng)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)還要審核商業(yè)健康保險(xiǎn)人的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運(yùn)用、技術(shù)實(shí)施等，并在商業(yè)健康保險(xiǎn)人正式開辦業(yè)務(wù)后對(duì)其進(jìn)行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠切實(shí)履行提供健康保障的職責(zé)。對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)制訂科學(xué)的監(jiān)管制度并確保其貫徹實(shí)施，是確立商業(yè)健康保險(xiǎn)主體地位另一個(gè)不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)論文

摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對(duì)健康越來(lái)越重視,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng),由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯落后。分析了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系、促進(jìn)社會(huì)保障體系的不斷完善、服務(wù)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，一直是黨中央、國(guó)務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。

1我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀

近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開辦了各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類型-費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。

3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍。

3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專門的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式論文

隨著我國(guó)社會(huì)保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險(xiǎn)在建立健全我國(guó)多層次的醫(yī)療保障體系方面發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。然而目前我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)無(wú)論是在保障水平、覆蓋人群、風(fēng)險(xiǎn)控制能力、經(jīng)營(yíng)技術(shù)以及服務(wù)能力方面都還十分薄弱，與我國(guó)經(jīng)濟(jì)和社會(huì)的發(fā)展、人民群眾對(duì)健康保障的迫切需求以及保險(xiǎn)市場(chǎng)對(duì)外開放的步伐不相適應(yīng)。本文將對(duì)各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式進(jìn)行比較分析，并探討我國(guó)經(jīng)營(yíng)方式選擇的具體措施。

一、各種商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的比較

世界各國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)種類上看，一是人身保險(xiǎn)公司，在辦理人壽保險(xiǎn)與年金保險(xiǎn)以外，也辦理健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；二是財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)公司，在辦理財(cái)產(chǎn)及責(zé)任保險(xiǎn)的同時(shí)，也提供健康保險(xiǎn)服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險(xiǎn)公司，專門辦理健康保險(xiǎn)及意外傷害保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營(yíng)利性的股份有限保險(xiǎn)公司和非營(yíng)利性的相互保險(xiǎn)公司、保險(xiǎn)合作社、健康保險(xiǎn)協(xié)會(huì)等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補(bǔ)充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式體系[1][2].

（一）由人壽保險(xiǎn)或財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式

1.附加壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）形式。即將健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)附加于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)上進(jìn)行經(jīng)營(yíng)的形式。這種經(jīng)營(yíng)形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)初期成本較低，可以有效地利用保險(xiǎn)公司的共享資源，如營(yíng)銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險(xiǎn)定位在壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)的輔助和從屬地位上，而壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營(yíng)規(guī)律都與健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)標(biāo)的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險(xiǎn)，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險(xiǎn)（產(chǎn)險(xiǎn)）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴(kuò)大，質(zhì)量不易控制。

2.保險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。即保險(xiǎn)公司設(shè)立專門的健康保險(xiǎn)部來(lái)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的形式。健康保險(xiǎn)事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場(chǎng)推動(dòng)權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨(dú)核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對(duì)獨(dú)立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險(xiǎn)的實(shí)際經(jīng)營(yíng)者和管理者。其優(yōu)勢(shì)在于：具有相對(duì)獨(dú)立性，可以充分照顧到健康保險(xiǎn)的特點(diǎn)以進(jìn)行專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，有利于產(chǎn)品的設(shè)計(jì)、開發(fā)、推廣和風(fēng)險(xiǎn)控制，以及專業(yè)人員的培訓(xùn)和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)規(guī)模的擴(kuò)大和利潤(rùn)的實(shí)現(xiàn)。同時(shí)，又可以共享保險(xiǎn)公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢(shì)等。其不足為：健康保險(xiǎn)的推廣需要其他職能部門如營(yíng)銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會(huì)受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會(huì)降低健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)效率。

3.保險(xiǎn)公司子公司形式。即保險(xiǎn)公司以設(shè)立子公司的形式來(lái)專門經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)。其優(yōu)勢(shì)為：由于已經(jīng)具備了相當(dāng)獨(dú)立的組織體系，且實(shí)行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動(dòng)經(jīng)營(yíng)者的積極性和主動(dòng)性，有利于健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。同時(shí)，可以充分共享保險(xiǎn)公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無(wú)需另行申報(bào)、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達(dá)成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時(shí)，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營(yíng)觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險(xiǎn)公司形式

由保險(xiǎn)公司專門進(jìn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的形式的優(yōu)勢(shì)在于：經(jīng)營(yíng)者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行經(jīng)營(yíng)決策，徹底改變健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險(xiǎn)或產(chǎn)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的狀況，充分實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，容易擴(kuò)大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)質(zhì)量。而劣勢(shì)在于：無(wú)法分享其他保險(xiǎn)公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營(yíng)初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險(xiǎn)公司可以采取股份有限公司和相互保險(xiǎn)公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵(lì)和約束機(jī)制，有利于提高經(jīng)營(yíng)管理效率，并且由于同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)激烈，更能開發(fā)新險(xiǎn)種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來(lái)源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴(kuò)大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營(yíng)，降低了企業(yè)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)，且能夠通過(guò)上市進(jìn)一步實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要。其四，資金實(shí)力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費(fèi)制，使投保人保費(fèi)負(fù)擔(dān)確定，符合現(xiàn)代保險(xiǎn)的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢(shì)在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)的利潤(rùn)壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營(yíng)的短視和短期行為，加大經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護(hù)投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風(fēng)險(xiǎn)。健康險(xiǎn)是道德風(fēng)險(xiǎn)頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國(guó)GAO的報(bào)告，健康保險(xiǎn)賠付金額的10%是保險(xiǎn)欺詐，而在我國(guó)，有關(guān)政府部門估計(jì)這一比例至少為30%.

依相互保險(xiǎn)公司形式建立的健康保險(xiǎn)公司，其優(yōu)勢(shì)在于：其一，相互保險(xiǎn)公司的投保人同時(shí)為保險(xiǎn)人，社員的利益也即被保險(xiǎn)人的利益，因此可以有效避免保險(xiǎn)中保險(xiǎn)人的不當(dāng)經(jīng)營(yíng)和被保險(xiǎn)人的欺詐行為，比較適用于健康保險(xiǎn)這種道德風(fēng)險(xiǎn)較大的業(yè)務(wù)。其二，保險(xiǎn)費(fèi)內(nèi)不包括預(yù)期利潤(rùn)，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險(xiǎn)人的福利和保障，保險(xiǎn)成本相對(duì)較低，保險(xiǎn)費(fèi)低廉，為經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的人們尋求健康保險(xiǎn)保障提供了機(jī)會(huì)。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵(lì)投保人關(guān)心保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長(zhǎng)遠(yuǎn)利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢(shì)在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場(chǎng)的能力有限。因此，在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費(fèi)采用課賦制，如遇經(jīng)營(yíng)不善，無(wú)法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織

依合作社的形式建立的健康保險(xiǎn)組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來(lái)，為大眾提供醫(yī)療與健康保險(xiǎn)服務(wù)。如美國(guó)的藍(lán)十字、藍(lán)盾和健康維護(hù)組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團(tuán)體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會(huì)進(jìn)行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險(xiǎn)人直接介入醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)營(yíng)中的保險(xiǎn)公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)（保險(xiǎn)公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營(yíng)機(jī)制。其優(yōu)勢(shì)在于：其一，合作社屬于社團(tuán)法人，是非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，故保費(fèi)較為低廉，能解決低收入階層的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，另外，在經(jīng)營(yíng)中產(chǎn)生的利潤(rùn)基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會(huì)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風(fēng)險(xiǎn)，有利于控制醫(yī)療費(fèi)用，提高利潤(rùn)；其三，有助于減少逆選擇行為帶來(lái)的損失，防止道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險(xiǎn)人的正常利益；其四，投保人無(wú)需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢(shì)在于：對(duì)被保險(xiǎn)人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變小；籌資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇

（一）我國(guó)現(xiàn)行健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的分析[3][4]

目前，我國(guó)人壽保險(xiǎn)公司全部開展了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其經(jīng)營(yíng)形式主要有兩種類型：一是附加壽險(xiǎn)形式，這是健康保險(xiǎn)發(fā)展初期各家壽險(xiǎn)公司普遍采用的經(jīng)營(yíng)形式。這種經(jīng)營(yíng)形式下，保險(xiǎn)公司并沒(méi)有明確的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)目標(biāo)，開展健康險(xiǎn)主要是為了配合壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，險(xiǎn)種多為壽險(xiǎn)業(yè)務(wù)的附加險(xiǎn)，條款責(zé)任簡(jiǎn)單，契約操作容易，風(fēng)險(xiǎn)管理上實(shí)行簡(jiǎn)單控制。二是壽險(xiǎn)公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，我國(guó)第一個(gè)健康保險(xiǎn)部于1996年7月在平安保險(xiǎn)公司成立，此后，中國(guó)人壽、泰康、太平洋保險(xiǎn)公司等也相繼成立健康保險(xiǎn)部，組建了專業(yè)化的健康保險(xiǎn)人才隊(duì)伍，初步實(shí)現(xiàn)了健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的獨(dú)立運(yùn)作和專業(yè)化管理。但由于各公司對(duì)健康險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有完全統(tǒng)一，健康險(xiǎn)盡管設(shè)立了健康保險(xiǎn)部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴(yán)格按照健康險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制流程進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險(xiǎn)發(fā)展?fàn)顩r不容樂(lè)觀。

由于以上兩種經(jīng)營(yíng)形式都在一定程度上將健康保險(xiǎn)定位于壽險(xiǎn)的從屬和輔助地位，以管理壽險(xiǎn)的方式來(lái)管理健康險(xiǎn)，忽視了健康保險(xiǎn)的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營(yíng)規(guī)律，因此，都難以實(shí)現(xiàn)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇[5]

由于各種健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)形式各具特點(diǎn)，有利有弊，沒(méi)有普遍適用的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式，因此我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當(dāng)根據(jù)健康保險(xiǎn)所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營(yíng)形式；另一方面，各種經(jīng)營(yíng)形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險(xiǎn)的發(fā)展需要。目前，我國(guó)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進(jìn)一步促進(jìn)現(xiàn)有保險(xiǎn)公司健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

根據(jù)《保險(xiǎn)法》修正案，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司也可以進(jìn)入商業(yè)健康保險(xiǎn)領(lǐng)域，因此，我國(guó)以后會(huì)存在人壽保險(xiǎn)公司以及財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司共同經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的狀況。由于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進(jìn)行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式，而這又必須以獨(dú)立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨(dú)立、完善的組織架構(gòu)是各項(xiàng)政令及專業(yè)化管理措施順暢實(shí)施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營(yíng)的組織保證。這種獨(dú)立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險(xiǎn)公司的專業(yè)子公司，也可以是保險(xiǎn)公司事業(yè)部，但無(wú)論如何，都要賦予它獨(dú)立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當(dāng)程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對(duì)健康險(xiǎn)的市場(chǎng)調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓(xùn)、銷售、業(yè)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)控制等各個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品制作中心、風(fēng)險(xiǎn)控制中心、技術(shù)支援中心、市場(chǎng)推動(dòng)中心和利潤(rùn)產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種的開發(fā)和設(shè)計(jì)、費(fèi)率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓等。同時(shí)，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢(shì)和信息平臺(tái)等。如在銷售渠道上，除了在適當(dāng)?shù)牡貐^(qū)建立自己的機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險(xiǎn)銷售資格的管理與銷售人員的培訓(xùn)。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險(xiǎn)公司

專業(yè)化健康保險(xiǎn)公司可以將全部精力用于健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)和定價(jià)、產(chǎn)品的營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險(xiǎn)的發(fā)展規(guī)模，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效地促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有公司加快健康保險(xiǎn)體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。

3.從實(shí)際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險(xiǎn)公司

當(dāng)前我國(guó)國(guó)民保險(xiǎn)意識(shí)普遍不強(qiáng)，人口素質(zhì)尚待提高，誠(chéng)信制度缺位，在健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)上存在嚴(yán)重的被保險(xiǎn)人道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的問(wèn)題，在很大程度上造成了市場(chǎng)秩序的混亂，而相互形式的健康保險(xiǎn)公司可以在一定程度上解決此問(wèn)題。相互保險(xiǎn)公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風(fēng)險(xiǎn)和欺詐行為的發(fā)生，同時(shí)其非營(yíng)利性的經(jīng)營(yíng)目的使其更好地體現(xiàn)健康保險(xiǎn)服務(wù)的社會(huì)公共性，因此在實(shí)踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織建立的可能性

一方面，健康保險(xiǎn)中的供方風(fēng)險(xiǎn)一直構(gòu)成健康保險(xiǎn)管理上的難題，而我國(guó)由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機(jī)制不合理，醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍缺乏費(fèi)用控制意識(shí)，對(duì)傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國(guó)在經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來(lái)的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達(dá)地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力仍然有限，不可能購(gòu)買費(fèi)率過(guò)高的營(yíng)利性健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)來(lái)獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險(xiǎn)組織可以解決以上問(wèn)題。在此種健康保險(xiǎn)組織中，可以實(shí)行醫(yī)療服務(wù)供方與保險(xiǎn)方的一體化，從而控制醫(yī)療費(fèi)用和供方風(fēng)險(xiǎn)，而其合作性及非營(yíng)利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵(lì)其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險(xiǎn)保障問(wèn)題，而保險(xiǎn)公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營(yíng)方式的可能性。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)思考論文

摘要：隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對(duì)健康越來(lái)越重視,商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國(guó)內(nèi)的健康保險(xiǎn)市場(chǎng),由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達(dá)國(guó)家相比仍顯落后。分析了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的相關(guān)對(duì)策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的社會(huì)保障體系、促進(jìn)社會(huì)保障體系的不斷完善、服務(wù)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，一直是黨中央、國(guó)務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的重大全局性問(wèn)題。商業(yè)健康保險(xiǎn)是我國(guó)醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險(xiǎn)，并把商業(yè)醫(yī)保與社會(huì)醫(yī)保結(jié)合起來(lái)，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟(jì)、穩(wěn)定社會(huì)。

1我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)現(xiàn)狀

近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開辦了各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。

2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題

雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類型-費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議

3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境

給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。

3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。

3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)

商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍。

3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專門的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。

商業(yè)健康保險(xiǎn)論文:商業(yè)健康保險(xiǎn)管理論文

[摘要]對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類不統(tǒng)一，造成了健康保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的混亂，這不僅不能正確反映商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展?fàn)顩r，而且為專家學(xué)者的學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供了不實(shí)信息。根據(jù)各國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類分析，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)定義為：以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。

一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義問(wèn)題

目前，我國(guó)各保險(xiǎn)公司對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)過(guò)程中所遇到的普遍問(wèn)題。對(duì)于哪些險(xiǎn)種應(yīng)該納入健康保險(xiǎn)專業(yè)化管理，有的認(rèn)為重大疾病保險(xiǎn)的精算和形態(tài)與壽險(xiǎn)相似，不是健康保險(xiǎn)，不需按健康保險(xiǎn)來(lái)進(jìn)行專業(yè)化管理；有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)與財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)類似，只包括一年期及一年期以下的險(xiǎn)種，長(zhǎng)期險(xiǎn)不是健康保險(xiǎn)；還有的認(rèn)為健康保險(xiǎn)只包括可單獨(dú)銷售的主險(xiǎn)，附加醫(yī)療險(xiǎn)種不是健康保險(xiǎn)……以上各保險(xiǎn)公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的嚴(yán)重混亂。

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)相差甚遠(yuǎn)，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國(guó)保險(xiǎn)年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)網(wǎng)站提供的2001年的保險(xiǎn)費(fèi)收入比2000年下降了4個(gè)億，而各保險(xiǎn)公司的事實(shí)卻是健康保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長(zhǎng)，如中國(guó)人壽2000年較上年增長(zhǎng)55％；太平洋人壽2000年較上年增長(zhǎng)90％，2001年較上年增長(zhǎng)158％；泰康人壽2000年較上年增長(zhǎng)97％，2001年較上年增長(zhǎng)98％；友邦2000年較上年增長(zhǎng)115％，2001年較上年增長(zhǎng)63％。

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實(shí)有如此大的出入？究其原因，在于各保險(xiǎn)公司對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，保監(jiān)會(huì)亦沒(méi)有嚴(yán)格定義的商業(yè)健康保險(xiǎn)的統(tǒng)計(jì)報(bào)送制度。

為了準(zhǔn)確客觀地反映我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀，為學(xué)術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準(zhǔn)確信息，本文在對(duì)部分國(guó)家商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的定義及分類建議。

二、部分國(guó)家健康保險(xiǎn)定義及分類分析

1.德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司（DKV）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

德國(guó)健康保險(xiǎn)股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，該公司的險(xiǎn)種被明確定義為：“補(bǔ)償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟(jì)損失的險(xiǎn)種”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)和收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)（即失能保險(xiǎn)）三種類型。從補(bǔ)償?shù)男再|(zhì)上來(lái)看，前兩類保險(xiǎn)主要是補(bǔ)償被保險(xiǎn)人在接受治療的過(guò)程中所需的直接醫(yī)療費(fèi)用支出，而收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)補(bǔ)償?shù)膭t是被保險(xiǎn)人因健康受損帶來(lái)的間接經(jīng)濟(jì)損失。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)是根據(jù)被保險(xiǎn)人在門診、住院時(shí)發(fā)生的實(shí)際費(fèi)用給付約定比例保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)，根據(jù)未參加社會(huì)保險(xiǎn)人群和已參加社會(huì)保險(xiǎn)的需求不同又分為醫(yī)療費(fèi)用綜合保險(xiǎn)和補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)。

住院日額津貼保險(xiǎn)則是當(dāng)被保險(xiǎn)人必須住院時(shí)，保險(xiǎn)人按照合同約定每天給付定額保險(xiǎn)金的保險(xiǎn)。

收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)要求投保人投保時(shí)必須在職，保險(xiǎn)期間有短期的，只保障當(dāng)年，更多的是從投保時(shí)開始保障到被保險(xiǎn)人退休時(shí)止，對(duì)該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險(xiǎn)人每天支付約定額度保險(xiǎn)金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長(zhǎng)，如一直支付至保險(xiǎn)合同中約定的退休年齡。

2.美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)（HIAA）對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

在美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)的會(huì)員資格考試的教材中，健康保險(xiǎn)的定義是：“為被保險(xiǎn)人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)氖鼙ｋU(xiǎn)”，分為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)和管理式醫(yī)療保險(xiǎn)五類。

醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)主要保障被保險(xiǎn)人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是為醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)所設(shè)置的免賠額、按比例自負(fù)部分、最高限額以上的費(fèi)用及除外責(zé)任（如牙科治療）提供保障的險(xiǎn)種。另外，對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）也被歸人了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)中。

長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種為失去自理能力者提供的保障。當(dāng)被保險(xiǎn)人因意外或疾病喪失自理能力時(shí)，保險(xiǎn)公司將為其補(bǔ)償因雇人照看、護(hù)理導(dǎo)致的費(fèi)用支出。

傷殘失能保險(xiǎn)保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補(bǔ)償保險(xiǎn)完全相同。

管理式醫(yī)療保險(xiǎn)屬于一類比較特殊的保險(xiǎn)，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計(jì)劃的提供者主要通過(guò)聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險(xiǎn)公司合作或自身經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)來(lái)為其參加者進(jìn)行醫(yī)療管理。

3.日本對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

日本的情況較為特殊，沒(méi)有單獨(dú)的健康保險(xiǎn)的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險(xiǎn)包含其中。日本的《保險(xiǎn)業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對(duì)意外傷害和疾病給付一定金額的保險(xiǎn)金，并對(duì)由此產(chǎn)生的該當(dāng)事人受到的損害予以補(bǔ)償，收取保險(xiǎn)費(fèi)的保險(xiǎn)”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)都被包含其中了，去除意外傷害保險(xiǎn)部分的險(xiǎn)種，健康保險(xiǎn)共可分為門診保險(xiǎn)、住院保險(xiǎn)、疾病醫(yī)療保險(xiǎn)、護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)五類。

顧名思義，門診保險(xiǎn)和住院保險(xiǎn)是根據(jù)就診方式的不同進(jìn)行區(qū)分的；對(duì)約定疾病按保額支付保險(xiǎn)金的險(xiǎn)種（如重大疾病保險(xiǎn)）單獨(dú)作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險(xiǎn)；而護(hù)理保障保險(xiǎn)和收入補(bǔ)償保險(xiǎn)與美國(guó)健康保險(xiǎn)學(xué)會(huì)所稱的長(zhǎng)期看護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)、傷殘失能保險(xiǎn)是同一概念。

4.我國(guó)對(duì)健康保險(xiǎn)的定義及分類

《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》中定義健康保險(xiǎn)為：“以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的費(fèi)用或損失獲得補(bǔ)償?shù)囊环N人身保險(xiǎn)”。

中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)2000年所發(fā)的42號(hào)文則作了如下分類：“按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病為給付條件的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)。收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。”

不難看出，以上四種定義有三點(diǎn)共性：一是以人的身體作為保險(xiǎn)標(biāo)的；二是保障的是被保險(xiǎn)人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補(bǔ)償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟(jì)損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費(fèi)用支出的保險(xiǎn)、根據(jù)住院費(fèi)用按比例補(bǔ)償住院支出的費(fèi)用型保險(xiǎn)、根據(jù)住院天數(shù)補(bǔ)償住院支出的定額型保險(xiǎn)、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險(xiǎn)、保障失能者收入損失的保險(xiǎn)和保障需護(hù)理者的護(hù)理費(fèi)用支出的保險(xiǎn)，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進(jìn)行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來(lái)看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險(xiǎn)，也就是說(shuō)，如重疾險(xiǎn)無(wú)可爭(zhēng)議地應(yīng)屬于健康保險(xiǎn)；而重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)及保障收入損失的失能保險(xiǎn)有長(zhǎng)期的，也有短期的，則說(shuō)明保險(xiǎn)期間的長(zhǎng)短亦不是判斷是否屬于健康保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)；至于主附險(xiǎn)之說(shuō)，則更無(wú)根據(jù)。如我國(guó)某保險(xiǎn)公司的住院安心保險(xiǎn)，既作為主險(xiǎn)銷售過(guò)，也作為附加險(xiǎn)銷售過(guò)，難道同樣一個(gè)險(xiǎn)種，作主險(xiǎn)銷售時(shí)它就是健康保險(xiǎn)，作為附加險(xiǎn)銷售時(shí)它就不是健康保險(xiǎn)了嗎？顯然無(wú)法讓人信服。事實(shí)上，有很多著名保險(xiǎn)公司的健康保險(xiǎn)都既包括了重疾險(xiǎn)、防癌險(xiǎn)，也包括了一般的醫(yī)療險(xiǎn)；既包括了長(zhǎng)期險(xiǎn)，也包括了短期險(xiǎn)；既包括了主險(xiǎn)，也包括了附加險(xiǎn)。

三、我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)定義及分類的建議

1.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險(xiǎn)術(shù)語(yǔ)本身所代表的意思來(lái)看，健康保險(xiǎn)保障的當(dāng)然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費(fèi)用需要保障；喪失自理能力，護(hù)理費(fèi)用需要保障；身體狀況變差，無(wú)法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險(xiǎn)種稱為健康保險(xiǎn)，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識(shí)來(lái)看，健康保險(xiǎn)需要較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)。不僅需要關(guān)注與死亡風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)。例如重大疾病保險(xiǎn)，投保審核時(shí)需考慮被保險(xiǎn)人的死亡風(fēng)險(xiǎn)，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風(fēng)險(xiǎn)是否高于一般人，而理賠處理時(shí)亦不是象一般壽險(xiǎn)只需查實(shí)一張生死證明如此簡(jiǎn)單，還需分清醫(yī)學(xué)概念上的重大疾病與保險(xiǎn)合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識(shí)的保險(xiǎn)歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)控制。

第三，從產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)的來(lái)源來(lái)看，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)不僅來(lái)源于被保險(xiǎn)人，還來(lái)源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險(xiǎn)不象一般壽險(xiǎn)，保險(xiǎn)金的給付只是簡(jiǎn)單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險(xiǎn)還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的誠(chéng)信經(jīng)營(yíng)、配合程度等都將直接影響保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險(xiǎn)種統(tǒng)一管理，由專門的人員來(lái)協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來(lái)自于第三方的風(fēng)險(xiǎn)。

第四，從風(fēng)險(xiǎn)的管理方式來(lái)看，健康保險(xiǎn)不能等被保險(xiǎn)人申請(qǐng)賠付時(shí)才開始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，而應(yīng)該采用過(guò)程管理的風(fēng)險(xiǎn)控制方法。應(yīng)在被保險(xiǎn)人發(fā)生疾病，剛住院進(jìn)行治療時(shí)就開始進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險(xiǎn)事故，另一方面還應(yīng)該對(duì)客戶的住院過(guò)程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過(guò)程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。

2.對(duì)健康保險(xiǎn)定義及分類需考慮到我國(guó)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀與發(fā)展

我國(guó)健康保險(xiǎn)是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營(yíng)的歷史還不算太長(zhǎng)，各公司都是在試點(diǎn)經(jīng)營(yíng)中摸索經(jīng)驗(yàn)。因?yàn)榻】当ｋU(xiǎn)經(jīng)營(yíng)中的巨大風(fēng)險(xiǎn)，各保險(xiǎn)公司在新險(xiǎn)種開發(fā)上更是抱著謹(jǐn)慎又謹(jǐn)慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險(xiǎn)，后來(lái)嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險(xiǎn)，近幾年，各保險(xiǎn)公司在此基礎(chǔ)上又逐步開發(fā)出一系列作為主險(xiǎn)銷售的住院醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，包括住院定額保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等。

隨著人們對(duì)保險(xiǎn)的逐步了解和接受，對(duì)各種與健康相關(guān)的保險(xiǎn)需求將越來(lái)越多，也越來(lái)越全面。中國(guó)自上世紀(jì)實(shí)行計(jì)劃生育政策以來(lái)，中國(guó)家庭逐漸成為“四二一”模式，一對(duì)夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)自然會(huì)應(yīng)運(yùn)而生。失去工作能力后家庭往往會(huì)面臨較大財(cái)務(wù)危機(jī)，這種保險(xiǎn)需求也會(huì)逐漸增加。該兩種類型的保險(xiǎn)，國(guó)外已有一定的經(jīng)營(yíng)經(jīng)驗(yàn)，目前已有同業(yè)在與國(guó)外公司積極交流，估計(jì)不久的將來(lái)，我國(guó)就會(huì)出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。

3.健康保險(xiǎn)的定義及分類建議

關(guān)于健康保險(xiǎn)的定義，《保險(xiǎn)知識(shí)讀本》所作的定義已比較準(zhǔn)確地反映了健康保險(xiǎn)各方面的特點(diǎn)，需要大家統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。

在分類方式的考慮上，建議以給付保險(xiǎn)金的條件來(lái)作為分類的標(biāo)準(zhǔn)。

建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)歸為疾病保險(xiǎn)。該類型的保險(xiǎn)一般只需疾病確診就可給付保險(xiǎn)金，而不需與疾病的治療過(guò)程發(fā)生聯(lián)系。

醫(yī)療保險(xiǎn)，是與醫(yī)療過(guò)程有密切聯(lián)系的相關(guān)險(xiǎn)種。目前保監(jiān)會(huì)的提法是“以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費(fèi)用的比例給付保險(xiǎn)金的費(fèi)用型險(xiǎn)種，應(yīng)考慮把按定額補(bǔ)償醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險(xiǎn)的其它險(xiǎn)種包括進(jìn)去，建議把“約定的醫(yī)療費(fèi)用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達(dá)該意思。

收入保障保險(xiǎn)，保障的不是為恢復(fù)健康帶來(lái)的直接損失，而是由失去工作能力帶來(lái)的間接損失，應(yīng)單獨(dú)作為一類險(xiǎn)種。

長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)，保障失去自理能力后產(chǎn)生的護(hù)理需求，與前述的三類都不相同，建議亦單獨(dú)作為一類健康險(xiǎn)種。

綜上所述，商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)和長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)；長(zhǎng)期看護(hù)保險(xiǎn)指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護(hù)為給付保險(xiǎn)金條件的保險(xiǎn)。