時間：2023-05-30 08:53:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇手術病例報告，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：抗菌可吸收線 降低外科手術感染 研究
【中圖分類號】R4 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）10-0090-01
1 問題的描述
抗菌線的使用，是一種安全、簡便而高效的降低外科手術感染機率的方法，手術縫線的選擇已經變得越來越重要，已經在全世界廣為推行。B國，在2011―2013年間，大約有1000人手術時用了抗菌可吸收線，20世紀初，美國動物實驗研究報告表明抗菌線可降低感染率。不難理解，這些報告已經引起醫學者的關注。重要的問題是抗菌線和感染之間的聯系是否也適用于人類。
2 該問題與國家或當地衛生保健目標的相關性（生物醫學、行為醫學及衛生體系的開發）
鑒于實驗結果發表在一些非專業刊物上，對抗菌線可能會產生負向作用，因此不論從項目方面還是從科學方面都有理由對這個問題進行研究。在選擇發展中國家進行研究時，有幾個因素必須考慮：手術部位、手術方式、選用線種類、廣泛選用抗菌線的年數、獲得效果的一致性。有關資料的分析表明B國家最適合于這些情況，因此，我們決定在這個國家進行這項研究。
3 計劃研究結果的適用領域
根據對下述問題的回答，研究結果將有助于手術決策者與衛生科學工作者更有效、更安全的利用可利用優質資源。
（1）抗菌吸收線是否與手術感染的降低有關？
（2）如果存在聯系，與其它已知的危險因素相比，抗菌線的相對重要性有多大？
（3）哪些手術在使用抗菌線后發生感染降低的可能性特別大？
4 文獻和其他現有信息的綜述
多個國家的多家醫院對此進行了多項研究，然而，在大多數研究中，與其它普通可吸收線沒有太大明顯的區別。但是，在其他環境下，可能會獲得不同的研究結果。
5 提出目的
（1）一般目的。確定抗菌縫線的選擇與術后感染之間是否有因果聯系。如果有，則確定抗菌線與感染發生是否因觀察對象具有其他潛在危險因素，如吸煙、糖尿病、營養不良等而增強。
（2）特殊目的。包括：估計抗菌線及其感染危險因素的相對危險度（使用單變量分析方法）；估計抗菌線對感染獨立的作用（利用條件Logistic回歸模型）；檢測抗菌線使得手術感染降低的機率；檢測抗菌線、吸煙、糖尿病之間可能的協同作用。
6 研究變量
（1）按照世界衛生組織標準來預防降低手術感染的發生。
（2）病人特征：年齡、出生日期、宗教、教育、職業、家庭史、婚姻狀況。
（3）婚育史：有否結婚、生育。
（4）生活方式：吸煙習慣、飲食習慣、體力活動。
（5）醫學史：有無可能導致傷口不愈易感染的外傷、糖尿病等。
7 研究假設的闡述
20世紀初，美國動物實驗研究報告表明抗菌線可降低感染率。我們希望進一步研究這一結果是否適用于人類。
8 研究方法學
8.1 方法學的摘要。進行以醫院為基礎的病例-對照研究抗菌縫線和降低感染之間的可能關系。病例組500例選自10所醫院應用抗菌線的手術患者，年齡在30歲至60歲之間；對照組1000名，為與病例相配的使用普通可吸收線住院手術病人。
8.2 研究設計。
（1）研究策略的選擇。經培訓過得調查員應用事先設計好的調查表詢問上述病例組與對照組。
（2）研究場所的選擇。在B國家挑選10醫院，研究對象必須是手術用過抗菌線的住院病人，并無感染；對照組也必須是手術病人，沒用過抗菌線。研究期限為2011年4月至2013年1月。
（3）抽樣。鑒于本研究的設計，樣本（病例組或對照組）以非隨機化方法選擇。樣本量確定為病例組500例，對照組1000例等。
（4）對照組的使用。如上所規定，每個病例選擇兩個對照，并按照一系列條件進行配對等。
（5）研究工具。調查表的設計應盡量減少調查員偏倚和回答偏倚。調查人員從醫院護士和來自院外有經驗的調查人員中挑選。并進行一些簡短培訓等。
（6）收集資料計劃的簡短描述。病例組的選取：調查員審閱每日住院手術病人情況如果適合研究的范圍，將病例做評估調查員核對病人背景資料是否合格如果合格調查人員開始詢問并填寫調查表每完成5個病例和10個配對對照以后，請研究中心的工作人員對調查表進行評估重復以上步驟。
對照組的選取：調查人員評估入院單選擇符合配對標準和入院診斷合適的對照病例核對病人背景資料是否符合入院標準如對照組成員合格，則進行調查。
這些病例均根據手術后的診斷及病理切片來證明，因錯誤診斷或因其他原因而施行闌尾手術之病例均未包括在內。
發病率
333例中男252例（75．6%），女81例（24．4%）。男∶女=3∶1。在一般文獻中統計，男性與女性之發病率大致相等。年齡16～30歲者占80．7%，10歲以下者3例，50歲以上者9例。
癥 狀
腹痛：疼痛是必備的癥狀，在275例急性組中，無1例無腹痛而診斷為急性闌尾炎者。腹痛大半開始在臍周圍或腹上部，以后轉移至腹右下部；轉移之時間可自數小時至數日不等。但疼痛之劇烈程度不能完全代表炎癥的輕重，許多病例雖疼痛輕微，但手術時發現闌尾已經壞疽，甚至穿孔。
胃腸道癥狀：通常認為在急性闌尾炎常有惡心、嘔吐及腹瀉或便秘等胃腸道癥狀。在本組232例單純組中有嘔吐1次或數次者僅占33．8%。但在腹膜炎組中有嘔吐者達74．0%，有惡心者占87．3%。因此嘔吐及惡心雖非急性闌尾炎所必備的癥狀，但往往指示病理的發展較嚴重。
同樣，在急性闌尾炎的病例中，我們發現大部分單純組的病例均無大便習慣的改變；而在腹膜炎組中則多半伴有腹瀉或便秘。單純組232例中，便秘占15．7%，腹瀉占11．3%，正常占73%；腹膜炎組43例中，便秘占29．0%，腹瀉占28．5%，正常占42．5%。
局部壓痛：局部壓痛為急性闌尾炎所必備的癥狀。在腹膜炎組的病例中常同時伴有腹部肌肉的僵直。但壓痛及肌肉僵直的區域視闌尾的解剖位置而異；通常位在右髂凹部，絕不限于一般教科書所特定的某點：如麥氏點或蘭氏點等。
體溫：在單純組中體溫常是正常的，或僅有微熱（38℃以下）。在232例中體溫在38℃以下者占85%，而在39℃以上者僅占1．75%。體溫較高時應多考慮其已有腹膜炎發生。81例腹膜炎組中患者體溫在38℃以上者45%，體溫在39℃以上者24%。
化驗檢查：232例急性闌尾炎患者的白細胞計數，單純組232例，1萬以下占40%，1萬～2萬占54%，2萬以上占6%；腹膜炎組43例，1萬以下占8%，1萬～2萬占74%，2萬以上占18%。
由上可見，腹痛及右髂凹部的壓痛為急性闌尾炎的必備癥狀。惡心、嘔吐及大便習慣的改變在急性闌尾炎患者中并非經常發生；發生時往往指示病情的發展較嚴重。一般教科書上所謂之各種特殊壓痛點及體征僅僅可作為參考及表示闌尾大約的部位。在單純性急性闌尾炎患者中體溫常在38℃以下，白細胞通常在1萬左右。
在慢性闌尾炎組的病例中，并無典型的體征。常有的癥狀為消化不良、惡心、便秘、腹脹等胃腸道癥狀。大部分患者有腹右下部的輕度壓痛。
病理檢查
在275例急性闌尾炎中，有170例曾行闌尾標本之病理檢查。今將本院病理科既往關于闌尾炎的診斷標準在170例曾做病理切片的病例中，有47例雖臨床上手術前后的診斷均為急性闌尾炎，但病理切片之報告為慢性闌尾炎或正常闌尾。這一種臨床癥狀一病理檢查結果不符的現象，在國內、外文獻中也有報道。但關于其原因則尚多爭執。
治 療
所有333例除患者堅決拒絕手術，或癥狀不明顯診斷未能肯定者外，常規施行早期一次手術。即使在闌尾膿腫或合并有局限性腹膜炎的病例，亦盡量急取行一期闌尾摘除術。
關于在手術時未能找到闌尾在其他報告中亦偶有述及。通常認為可能由于：①闌尾套疊入盲腸內；②由于病情復發的闌尾脫腐消失；③先天畸形，闌尾未發育；④技術錯誤。
麻醉：298次手術中，施行全身麻醉者13次，脊髓麻醉251例，局部麻醉34次。全身麻醉僅在孩童或診斷不明確時用之。
切口：用麥氏切口228次，其他切口70次。在診斷未能肯定及女性患者多數作腹直肌外線切口。
闌尾位置：以盲腸后位最多，占58．5%，其次為盲腸之內后方；完全在膽膜后者僅1例。
殘端處理：常規施行闌尾切除后殘端結扎埋入法。在盲腸亦有明顯炎癥浸潤時行單純結扎法。
結 果
并發癥：在298例手術患者中，手術后發生腹腔內殘余膿腫者4例（1．44%）；大部均屬腹膜炎組病例。手術創口感染者20例（7%）；其中發生于單純組者病例占6．8%，腹膜炎組者13．6%，慢性闌尾炎組之傷口感染率為0．9%。
護理質量督查記錄
護理部專項督查記錄
醫院感染專項督查記錄
護理部專項督查記錄
一二一團醫院檢驗科SOP文件 文件編號：SHZ121TYY-JYK-01 A/O
一二一團醫院東野分院檢驗科概況
農八師一二一團醫院東野分院建立1956年，檢驗科現有工作人員3人，全部是中級職稱，大專2人，中專1人，。設有標本采集與處理、生化檢驗、免疫檢驗、臨床血液檢驗、配血共2個專業組。
主要儀器設備：全自動生化分析儀、血液細胞五分類分析儀、尿液分析儀、生物安全柜等一大批的先進的檢驗設備。
檢驗科開展的室內質控：常規生化項目41項、電解質3項、免疫項目11項、化學發光7項、血常規、血凝、尿十項HCG等項目。
檢驗科參加的室間質評：兵團的生化、臨床血液項目的室間質評。
為全面提高檢驗科的服務質量，使檢驗報告具有公正性、科學性和準確性。檢驗科幾年來一直在爭取并積極創造條件使檢驗科的質量管理水平達到中國國家認可實驗室資格的通用要求標準。2008年檢驗科按照ISO15189：2003《醫學實驗室－質量和能力的專用要求》標準來制定檢驗科質量手冊及工作程序文件，檢驗科全體工作人員在實際工作中依據本質量手冊為準則開展各項工作，并不斷使其完善。
檢驗科負責人：唐永忠 電話：[1**********]
地址：新疆農八師一二一團醫院東野分院 郵政編碼：832062
檢驗科工作人員一覽表
儀器設備一覽表
附加3 授權簽字人情況表
報告解釋人員
一二一團醫院檢驗科SOP文件 文件編號：SHZ121TYY-JYK-02 A/O
授 權 書
為確保檢驗科質量工作和技術工作按照ISO15189: 2003質量體系有效運行和持續改進，經醫院領導研究決定，由檢驗科主管檢驗師唐永忠同志負責檢驗科質量管理工作和技術管理工作。
授權人簽字：唐豫平
授權人職務：檢驗科負責人 簽字日期：2011年12月1日
一二一團醫院檢驗科SOP文件 文件編號：SHZ121TYY-JYK-03 A/O
批 準 書
《本質量手冊》依據ISO15189:2003《醫學實驗室－質量和能力的專用要求》標準編制而成，它闡述了東野分院檢驗科的質量方針和質量目標，并對各質量活動的工作程序、操作方法、各種記錄以及該手冊的使用和管理作了具體描述和規定，是本實驗室各項質量和技術活動所依據的準則。檢驗科工作人員必須嚴格遵守并認真執行，保證檢驗結果的公正性、科學性和準確性。
本《本質量手冊》第一版（SHZ121TYY-JYK2011 A/O）檢驗科已經審定，現予批準，并自批準之日起生效。
批準人簽字：唐永忠
批準人職務：檢驗科負責人 批準日期：2011年12月1日
管 理 規 范
依據ISO15189：2003
東野醫院檢驗科
程 序 文 件
依據ISO15189：2003
東野醫院檢驗科
業 指 導
東野醫院檢驗科
書作
一二一團醫院檢驗科SOP文件 文件編號：LAB/PF-002 A/O
批 準 書
本《程序文件》依據ISO15189：2003《醫學實驗室－質量和能力的專用要求》標準和本室《質量手冊》編制而成，它對東野醫院檢驗科各項質量和技術活動的工作程序、操作方法、各種記錄等作了具體描述和規定，檢驗科工作人員必須嚴格遵守并認知執行。
本《程序文件》第一版檢驗科管理層已經審定，現予批準，并自批準之日起生效。
批準人簽名：唐永忠
批準人職務：檢驗科負責人
批準日期：2011年12月1日
傳染病相關制度、診療規范培訓試題
科室： 姓名： 得分：
一、填空題（每空2分，共30分）
1、艾滋病患者臨床表現潛伏期平均年。
2、艾滋病的主要表現：全身癥狀（艾滋病相關綜合征）包括發熱、腫大、、、盜汗等。
3、流行性感冒病前有與急性患者的接觸史。臨床潛伏期為1-3日，急起，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等，主要用 對癥治療及防治繼發性細菌感染。
4、流行性腮腺炎患者實驗室檢查血象：白細胞計數大多正常或稍增加，淋巴細胞相對增多。和輕至中度增高。
5、麻疹患者臨床經過前驅期、、。
6、發現丙類傳染病和其他傳染病時，應當在小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行網絡報告 。
7、嚴格執行傳染病報告制度，如果漏報1例傳染病，處罰當班醫生人民幣元，造成重大影響按有關法規依法處理。
8、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內容，歲以下兒童要登記家長姓名及病人其所在學校、班級等內容。
9、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，疫情上報后，醫院疫情管理人員 。
10、檢驗科所有工作人員均為法定傳染病責任報告人，發現 類傳染病病例，都有責任和義務進行報告。
二、簡答題（每題10分，共20分）
1、簡述如何預防細菌性痢疾？
2、簡要寫出《傳染病防治法》管理的病種有哪些？
填空題（每空2分，共30分）
1、 2-10 2、消瘦 疲乏 腹瀉 3、畏寒高熱 解熱止痛藥 4、血清 尿淀粉酶5、出疹期、恢復期 6、24小時 7、50元 8、14歲 9、要加蓋“疫情已報”章 10、甲、乙、丙
1、簡述如何預防細菌性痢疾？
答：應采取切斷傳播途徑為主的綜合措施。
（1）管理傳染源：早期發現、診斷、隔離及治療病人及帶菌者；從事飲食、自來水廠工人及托幼工作人員應定期糞檢，如發現帶菌者應調離工作及徹底治療。
（2）、切斷傳播途徑：搞好飲食、飲水衛生；搞好個人及環境衛生；做好“三管一滅”
（3）、保護易感人群：特殊情況下，對無法搞好飲食衛生時，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依鏈株”活菌苗。
2、簡要寫出《傳染病防治法》管理的病種有哪些？
答：《傳染病防治法》管理的病種共三類39種。其中：甲類2種：鼠疫、霍亂。乙類26種。丙類11種。
一、單項選擇題（每題3分，共30分）
1、( )發現傳染病病人或者疑似傳染病病人時，應當及時向附近的疾病預防控制機構或者醫療機構報告。 A、醫療機構 B、采供血機構 C、疾病預防控制機構 D、任何單位和個人
2、責任報告單位和責任疫情報告人發現人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人時，應與（ ）內將傳染病報告卡通過網絡報告。并于（ ）內寄出傳染病報告卡。( ) A、2小時、6小時 B、12小時、24小時 C、2小時、2小時 D、24小時、24小時 3、傳染病報告記錄資料要保存（ ）年。
A、3年 B、6年 C、9年 D、12年 4、下例不屬于傳染病疫情管理制度的是：（ ）
A、定期對已上報的傳染病卡片進行，對重卡進行剔除； B、發現本年度內漏報的傳染病病例，應及時補報； C、傳染病報告記錄資料要保存3年；
D、疫情管理人員未經許可，不得轉讓或泄露信息報告系統操作賬號和密碼，密碼不得更換。
5、《傳染病防治法》管理的病種共有：（ ） A、二類、11種； B、三類、39種； C、三類、26種； D、二類、26種；
6、死亡病例報告管理領導小組職責錯誤的是：（ ） A、貫徹執行上級指示，在上級主管部門指導下開展工作； B、制定死亡病例報告的管理制度、人員職責、報告流程； C、對死亡病例報告管理各環節進行監督檢查； D、發現不明原因死亡病例，建議立即對報告信息進一步核實； 7、為有效預防、控制和消除傳染病的發生與流行，保障人體健康，促進傳染病的疫情報告管理，特制訂：（ ）
A、傳染病疫情信息網絡直報制度； B、傳染病疫情自查制度； C、傳染病疫情報告獎懲制度； D、傳染病漏報檢查制度； 8、重大傳染病包括三類16種法定傳染病，下列不屬于的是：（ ） A、乙肝、輪狀病毒感染、流行性乙型腦炎、流行性腮腺炎； B、已經基本消滅的疾病：白喉、絲蟲病、脊髓灰質炎； C、甲類及按甲類管理的乙類傳染病；
D、多年未發生的罕見的疾病：狂犬病、登革熱、炭疽（除肺炭疽）、新生兒破傷風、鉤端螺旋體病、麻風病、血吸蟲病、黑熱病、包蟲病；
9、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記的具體內容中不包括：（ ）
A、姓名、性別、年齡； B、發病日期、診斷日期； C、工作單位、家庭詳細住址； D、電話號碼；
10、病毒性肝炎是由多種肝炎病毒引起的以肝臟病變為主的一組傳染病，臨床上以為（ ）主要表現，部分病例出現發熱及黃疸。 A、厭食、厭油、惡心、嘔吐等胃腸道癥狀； B、乏力、食欲減退、肝腫大及肝功能異常； C、肝區不適、肝痛、肝腫大、壓痛、脾腫大； D、蜘蛛痔、肝掌、毛細血管擴張、肝病面容； 二、填空題（每空2分，共30分）
1、艾滋病患者臨床表現潛伏期平均 年。
2、艾滋病的主要表現：全身癥狀（艾滋病相關綜合征）包括發熱、 、淋巴結腫大、 、 、盜汗等。 3、流行性感冒病前有與急性患者的接觸史。臨床潛伏期為1-3日，急起 ，顯著乏力、頭痛、咽痛、胸骨后燒灼感、鼻塞流涕等，主要用 對癥治療及防治繼發性細菌感染。 4、流行性腮腺炎患者實驗室檢查血象：白細胞計數大多正常或稍增加，淋巴細胞相對增多。 和 輕至中度增高。 5、麻疹患者臨床經過前驅期、 、 。 6、發現丙類傳染病和其他傳染病時，應當在 小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行網絡報告
7、嚴格執行傳染病報告制度，如果漏報1例傳染病，處罰當班醫生人民幣 元，造成重大影響按有關法規依法處理。 8、對疑似傳染病和確診的傳染病病例，要登記其具體內容， 歲以下兒童要登記家長姓名及病人其所在學校、班級等內容。 9、對門診日志上登記需上報的傳染病要做出明顯標志，疫情上報后，醫院疫情管理人員 。
10、檢驗科所有工作人員均為法定傳染病責任報告人，發現 、 、 、 類傳染病病例，都有責任和義務進行報告。 三、判斷題（每題2分，共20分）
1、傳染病報告卡按要求逐項填寫，不得有漏項、缺項和邏輯錯誤。卡片填好后報送科室主任收取。（ ）
2、任何個人對傳染病病例陽性檢驗結果及其病人相關資料有保密的義務。（ ）
3、各科室必須建立傳染病報告登記本，根據疫情報告時限及時填卡上報，各科室主任負責本科室的自查管理工作。（ ） 4、發現其他乙類傳染病病人，疑似病人和病原攜帶者時，于12小時內通過傳染病疫情監測信息系統進行網絡報告。（ ） 5、傳染病報告卡應按編號裝訂，《傳染病報告卡》及傳染病報告記錄應按有關規定保存，保存期限六年。（ ）
6、責任報告人發現傳染病時，在搶救處臵患者的同時應及時、規范填寫“傳染病報告卡”。 （ ）
7、責任報告人發現甲類傳染病和按甲類傳染病管理的傳染病時，要立即電話報告預防保健科。（ ）
8、傳染病疫情報告獎懲制度對累計漏報、遲報超過3例者，扣除主管院長及醫務科責任人年終獎金，并給予警告處分。 （ ） 9、發現人畜共患傳染病時，疾病預防控制機構和農、林部門應當互相通報疫情。（ ）
10、在醫療過程中患者死亡后，須填報《死亡病例報告卡》，對死亡案例進行死因醫學診斷并由科主任填報《死亡醫學證明書》。（ ）
四、簡答題（每題10分，共20分） 1、簡述如何預防細菌性痢疾？
2、簡要寫出《傳染病防治法》管理的病種有哪些？
傳染病相關制度、診療規范培訓試題答案
一、單項選擇題（每題3分，共30分）
1、D 2、C 3、A 4、D 5、B 6、D 7、C 8、A 9、D 10、B 二、填空題（每空2分，共30分）
1、 2-10 2、消瘦 疲乏 腹瀉 3、畏寒高熱 解熱止痛藥 4、血清 尿淀粉酶 5、出疹期、恢復期 6、24小時 7、50元 8、14歲 9、要加蓋“疫情已報”章 10、甲、乙、丙 三、判斷題（每題2分，共20分）
1、錯 2、對 3、對 4、錯 5、錯 6、對 7、對 8、對 9、對 10、錯
四、簡答題（每題10分，共20分） 1、簡述如何預防細菌性痢疾？
答：應采取切斷傳播途徑為主的綜合措施。
（1）管理傳染源：早期發現、診斷、隔離及治療病人及帶菌者；從事飲食、自來水廠工人及托幼工作人員應定期糞檢，如發現帶菌者應調離工作及徹底治療。
（2）、切斷傳播途徑：搞好飲食、飲水衛生；搞好個人及環境衛生；做好“三管一滅”
（3）、保護易感人群：特殊情況下，對無法搞好飲食衛生時，可口服痢疾菌苗，如F2a型“依鏈株”活菌苗。
2、簡要寫出《傳染病防治法》管理的病種有哪些？
答：《傳染病防治法》管理的病種共三類39種。其中：甲類2種：鼠疫、霍亂。乙類26種。丙類11種。
手術室培訓考試
科室 姓名 得分
一、單項選擇
1、潔凈手術室空氣細菌菌落數是多少，并不得檢出致病性微生物( )
A ≤ 10 cfu/m3 B ≤200 cfu/m3 C ≤5 cfu/m3 D ≤500 cfu/m3
2、手術器械、敷料首選哪種方法滅菌( )
A 壓力蒸汽滅菌 B 2%戊二醛10小時 C 環氧乙烷 D等離子體
3、洗手刷應做到( )
A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用
4、植入物和植入性手術器械應該在何種情況下方可使用( )
A 滅菌后直接使用 B 滅菌后應在生物監測合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都對
5、滅菌后的物品在何種情況下視為已被污染，不得使用( )
A 手感潮濕 B 標志清楚 C 在有效期內 D 滅菌包裝適宜
三、判斷題
1、連臺手術之間不必對手術間進行及時清潔消毒處理。( )
2、外科刷手不必用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。( )
3、手術室應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。
( )
4、麻醉機的螺紋管、氧氣面罩等通過管道與淺表體腔接觸的器具最好是送CSSD集中清洗消毒，可在清潔的基礎上耐高溫的采用壓力蒸汽滅菌;不耐熱的部分可清潔后采用含氯或含溴消毒劑1000—2000mg/L浸泡30—45分鐘清洗擦干備用。( )
四、簡答題
簡述外科手消毒應遵循的原則是什么?
一、單項選擇
1、潔凈手術室空氣細菌菌落數是多少，并不得檢出致病性微生物(A)
A ≤ 10 cfu/m3 B ≤200 cfu/m3 C ≤5 cfu/m3 D ≤500 cfu/m3
2、手術器械、敷料首選哪種方法滅菌( A )
A 壓力蒸汽滅菌 B 2%戊二醛10小時 C 環氧乙烷 D等離子體
3、洗手刷應做到( C )
A 不必消毒 B 一周一消毒 C 一用一消毒 D 一刷多用
4、植入物和植入性手術器械應該在何種情況下方可使用(B)
A 滅菌后直接使用 B 滅菌后應在生物監測合格后使用 C 浸泡消毒后直接使用 D 以上都對
5、滅菌后的物品在何種情況下視為已被污染，不得使用( A )
A 手感潮濕 B 標志清楚 C 在有效期內 D 滅菌包裝適宜
二、多項選擇
1、手術室的建筑布局應遵循哪些醫院感染預防與控制的原則(ABCDE)
A 布局合理 B 分區明確 C 標識清楚 D 符合功能流程合理 E 潔污區域分開。
2、潔凈手術室控制“塵源”應做到下列那幾項(ABCDE)
A 嚴格執行手衛生規范 B 戴口罩、帽子、穿潔凈服 C 室內放置必備設施和家具
D 控制人員數量 E 有外包裝的物品拆去外包裝，無外包裝的物品應徹底清潔后方可入室
3、潔凈手術室分為下列哪幾種手術間(ABCD)
A 特別潔凈手術室(Ⅰ類) B 標準潔凈手術室(Ⅱ類)C 一般潔凈手術室(Ⅲ類)D 準潔凈手術室(Ⅳ類 ) E 以上都不對
4、特別潔凈手術室(Ⅰ類)適合做下列哪些無菌手術(ABCD)
A 關節置換手術 B 器官移植手術 C 腦外科 D 心臟外科和眼科 E 以上都不對
三、判斷題
1、連臺手術之間不必對手術間進行及時清潔消毒處理。(×)
2、外科刷手不必用刷子蘸洗滌劑將指甲內污物刷凈，并洗凈雙手臂，擦干，再用手消毒劑刷手或泡手。(×)
3、手術室應設有工作人員出入通道、患者出入通道，物流做到潔污分開，流向合理。(∨)
4、麻醉機的螺紋管、氧氣面罩等通過管道與淺表體腔接觸的器具最好是送CSSD集中清洗消毒，可在清潔的基礎上耐高溫的采用壓力蒸汽滅菌;不耐熱的部分可清潔后采用含氯或含溴消毒劑1000—2000mg/L浸泡30—45分鐘清洗擦干備用。(∨)
四、簡答題
簡述外科手消毒應遵循的原則是什么?
答：外科手消毒應遵循的原則是：
(1)先洗手、后消毒。 (2)外科手術前。
(3)不同病人手術之間;手術開始后手套破損或手被污染時應重新進行外科手消毒。
醫院手術室管理規范培訓考試
科室 姓名 得分
1.為加強醫院手術安全管理，指導并規范醫院手術部（室）管理工作，保障 ，根據《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理辦法》等有關 、 ，制定本 。
2.手術室護士應當接受與的再培訓。
3.手術部（室）應當與臨床科室等有關部門，為中心，保證患者圍手術期各項工作的 。
4.手術部（室）應當建立，與臨床科室等有關部門共同實施，。
5.手術部（室）應當制訂并完善各類和，快速有效應對意外事件，并加強消防安全管理，提高 的能力。
6.手術部（室）的工作區域，應當每當天手術全部 后，應當對手術間及時進行 處理。
7.手術部（室）的醫療廢物管理應當按照《醫療廢物管理條例》及有關規定進行 、 。
1.為加強醫院手術安全管理，指導并規范醫院手術部（室）管理工作，保障醫療安全，根據《醫療機構管理條例》、《護士條例》和《醫院感染管理辦法》等有關法規、規章，制定本規范。
2.手術室護士應當接受崗位培訓并定期接受手術室護理知識與技術的再培訓。
3.手術部（室）應當與臨床科室等有關部門加強聯系，密切合作，以患者為中心，保證患者圍手術期各項工作的順利進行。
4.手術部（室）應當建立手術安全核查制度，與臨床科室等有關部門共同實施，確保手術患者、部位、術式和用物的正確。
5.手術部（室）應當制訂并完善各類突發事件應急預案和處置流程，快速有效應對意外事件，并加強消防安全管理，提高防范風險的能力。
關鍵詞:醫學論文
病例報告是醫學論文的一種常見體裁,通過對一兩個生動的病例進行記錄和描述,試圖在疾病的表現、機理以及診斷治療等方面提供第一手感性資料的醫學報告。病例報告是醫學期刊中常見的一個欄目。過去,病例報告類論文多是報告一些首次發現的新病例,如愛滋病、軍團病都是通過病例報告被人發現的。但隨著時間的推移,病例報告類論文目前已主要集中在已知疾病的特殊臨床表現、影像學及檢驗學等診斷手段的新發現、疾病的特殊臨床轉歸、臨床診斷治療過程中的特殊的經驗和教訓等。典型的病例報告通過對病 性形象生動的描述,給讀者以深刻的感性認識,使抽象的一般性的疾病表現和診療過程有了具體的形象的內容,便于臨床醫生進一步從理論上掌握疾病的特點與本質。
臨床醫生在平時的診療工作中,有時會遇到一些病人的臨床表現超出了自己的知識范疇,不能對其按已有的知識歸類,這種病例有可能就是一個罕見病例。當然,要確定一個病例是否為罕見病例,還要認真全面地進行文獻數據庫檢索,以了解他人有無報道。罕見病例可能是一種特鐵的組織病變或生、生化紊亂所致。所以,凡遇到特殊的罕見病例時,應盡可能用各種現代化手段檢測和實驗研究,力求對疾病的機理進行深入的闡明。
如果兩種或兩種以上少見病并發在同一患者,或某種綜合征與某種少見癥狀并存于同一患者,可能說明其間存在某種相關性,甚至一種疾病可能是由另一種疾病所引起。這類病例報告應有足夠的實驗室及影像學證據,或病理學證據,以支持并存病的機制與因果關系。
某些病例的反常或者是常規經驗之外的臨床表現或轉歸可能提供新的病理、病因或治療機理的線索,為進一步開展前瞻性研究提供依據。疾病的這些反常表現或特殊轉歸可以是由藥物或其它干預措施所致,也可以是疾病的獨特表現。這類病例報告要有足夠的臨床檢查和各種檢驗的證據,以說明反常表現和特殊轉歸的確鑿性。
病例報告一般分為題目、作者姓名、單位、前言、病例介紹、討論、參考文獻等部分。
病例報告的題目要求直接寫出病名或新方法及例數,緊扣論文內容,使讀者讀了以后,對論文報道內容有一直大致了解。
病例報告的前言可有可無,有也應盡可能簡短,幾句話即可。
病例介紹要清楚地交待病程經過的必要細節,要有病人的發病、發展、轉歸及隨訪的結果等。切忌將原始病歷照搬,避免使用各種非客觀性,各種懷疑或推測性語句。因病例報告所撰寫的是罕見的或是有特殊意義的病例,故應將有特殊意義的癥狀、體征、檢查結果、治療方法詳細描述,突現重點。描述病史時,要交待清楚發病時間、主訴及病情經過。對反復發作性疾病和先天性疾病要重視既往史和家族史。外傷患者要寫受傷情況。實驗室檢查及影像學檢查通常只列陽性的和必要的陰性結果。無相關意義的其它陰性結果可省略。對有特殊意義的陽性結果就注意前后對比。手術治療要說明手術名稱、術前處理、術中發現、術后處理、術后反應。治療結果既要說明療效,又要說明副作用。
討論內容要與病例緊密聯系,一般可圍繞所報道的病例作出必要的說明,闡明作者的觀點或提出新的看法等。討論中要有充足的論據,說明病例的罕見性和特殊性。
【關鍵詞】硬膜裂傷；腦脊液漏；脊柱手術
脊柱手術并發腦脊液漏在臨床上并不少見，如果處理不當，可能導致手術傷口經久不愈、椎管內感染、腦脊液囊腫或者引起長期腰腿痛、頭痛等癥狀［1、5］。對于如何處理脊柱術后腦脊液漏，歷來存在不同意見，有入主張通過再次手術修補硬膜裂口，有人則主張采用非手術治療。本科12例脊柱手術并發的術后腦脊液漏，全部經保守治療獲得治愈，報告如下。
1臨床資料
本組病例男8例，女4例，年齡32～61歲，平均44歲，均為1998～2005年本科脊柱手術后并發腦脊液漏病例。其中，胸腰椎腫瘤前路手術3例，胸腰椎骨折前路手術4例，腰椎間盤突出后路髓核摘除術2例，腰椎管狹窄后路椎管擴大減壓術2例，骶管蛛網膜囊腫后路切除術1例。硬膜損傷都在術中被立即發現。損傷原因：除3例系外傷椎體骨折片刺破外，其余病例均系手術操作所致。術后腦脊液漏的診斷依據：術中觀察到清亮液體涌出或明顯可見的硬膜囊的損傷，術后血漿引流管的引流物逐漸轉為清亮液體而引流量卻無減少趨勢，病人術后可能存在的頭痛、頭暈和惡心等主觀癥狀。本組病例血漿管單日最大引流量300～700ml，平均420ml。
2治療方法
2.1術中處理
根據清亮液體涌出的位置和量的多少判斷硬膜囊裂口的位置和大小，然后立即加以修復。用6-0帶針線直接間斷縫合裂口數針，直至見不到腦脊液漏出為止。對實在無法直接縫合的裂口，則取帶有少量肌肉的深筋膜片覆蓋，用6-0帶針線將筋膜片與硬膜囊縫合數針以固定筋膜片。術畢時，所有病例都放置血漿引流管。注意引流管只能經切口旁皮膚另戳口引出固定，決不能經切口引出。術后將血漿引流管連接床旁無菌塑料袋以引流可能從硬膜裂口漏出的腦脊液。最后，手術切口各層的縫合也必須做到嚴密，防止腦脊液經切口漏出。
2.2術后處理
病人去枕仰臥，抬高床尾使其保持頭低腳高狀態；消除所有可能引起腹壓增高的因素如咳嗽和尿潴留；給予靜滴20％甘露醇脫水，口服可減少腦脊液分泌的醋氮酰胺，盡量降低腦脊液壓力從而減少漏出量；適當給予復方氨基酸、白蛋白以加強營養支持，維持水、電解質平衡，創造有利于硬膜裂口愈合的條件；同時，常規預防性應用廣譜抗生素預防感染發生。手術切口在無腦脊液漏出的情況下按常規術后2周拆線。血漿引流管每日引流量少于30ml時即可拔除，然后嚴密縫合引流口，待引流口完全愈合后拆線。對2例每日引流量多于400ml持續1周的病例，應用文獻［2］報道的腰穿置管持續引流腦脊液，血漿引流管在日引流量少于30ml時予以拔除，而腰穿置管則保留到手術切口拆線后且引流口也基本愈合時為止。對腰穿置管拔除后留下的針眼，僅給予厚敷料覆蓋數日即可。
3結果
手術切口均愈合良好，術后15～21d拆線。血漿引流管于術后7～19d拔除，引流口全部愈合。頭痛、頭暈和惡心等癥狀完全消退。出院后隨訪1～3年，患者無查見腦脊液囊腫或存在腰痛、頭痛等自覺癥狀。
4討論
治療腦脊液漏的關鍵在于術中對硬膜損傷的及時處理。如果術中已經見到腦脊液涌出而不做任何處理的話，術后必然發生腦脊液漏。就是術中對硬膜損傷進行了一定的修補處理，也不能絕對避免術后腦脊液漏的發生。本組病例即如此，術中全部做了修補而術后仍然全部出現腦脊液漏。盡管如此，術中給予的適當處理，是術后發生腦脊液漏后保守治療取得成功的基本條件，所以，一定要重視術中的修補。除很小的裂口可在手術結束時用明膠海綿加游離肌肉組織塊壓迫外，幾乎所有的硬膜裂口都應爭取給予直接或間接的修補。最好能應用帶針無創線加以嚴密縫合，如果縫合不夠嚴密或實在無法縫合，則取帶有肌肉的深筋膜片縫合固定于硬膜上以覆蓋硬膜裂口。本組多數病例采用這種辦法取得成功。另外，術畢關閉切口時，一定要嚴密縫合切口各層，并且常規放置血漿引流管，將漏出的腦脊液及時引流出，以免積聚在皮下或從手術切口滲出而影響其愈合。治療脊柱術后腦脊液漏，是否都需要再次手術修補硬膜囊裂口，文獻觀點不一［1～5］。分析本組病例全部通過保守治療獲得成功的原因，最重要的是硬膜損傷得到了立即的修補處理，奠定了成功的基礎，而術后采用以降低硬膜損傷局部腦脊液壓力，減少腦脊液的漏出和促進硬膜損傷的愈合為核心的治療也確實有效。本組多數病例只是簡單地通過頭低腳高的仰臥位臥床休息和服用能抑制腦脊液分泌的藥物就獲得了成功。另2例腦脊液漏出量過大，則用腰穿置管持續引流腦脊液，直接降低腦脊液壓力，進而有效地控制經過硬膜裂口的漏出量，也成功避免了再次手術。
采用非手術治療成功希望很大，特別是腰穿置管持續引流腦脊液是一種簡單而有效的手段，可用于血漿引流管每日引流量多于400ml持續1周以上且仍無明顯減少趨勢的病例。此外，通過腰穿將少量的病人自體靜脈血注入硬膜外腔，也是一種可嘗試的非手術治療。最近就有采用這種辦法成功治愈了脊柱手術后腦脊液漏的報道［6］。至于手術修補，筆者以為，術后因硬膜存在炎癥而質脆，再次手術不易成功，也難被病人接受，應盡量避免。
腦脊液漏的預防，除外傷所致或者硬膜己受到病變所累及必須加以切除從而導致的腦脊液漏以外，其
余病例都系操作不當引起，完全可以努力避免。手術醫師術前應根據病人具體情況認真分析術中可能出現的問題，預備相應的解決方案。既往曾有脊柱手術史的病例，局部常常粘連嚴重，解剖層次不清，手術中容易誤傷硬膜囊，術前就應給予足夠重視。術中則應做到耐心細致，仔細止血，避免在血泊中操作。對于椎間盤髓核摘除等脊柱后路手術，特別注意采用適當方法去處理黃韌帶與硬膜囊的粘連，應以銳刀切割而不能以椎板咬骨鉗強行撕扯，以免撕裂硬膜。用尖刀切割黃韌帶和椎間盤纖維環時，還須注意刀鋒指向，并應以神經剝離子或神經拉鉤保護硬膜囊，否則，也容易發生硬膜損傷。
【參考文獻】
［1］郭曉山，鄭進佑，張長松．脊柱骨折手術后腦脊液漏合并感染的治療(附10例報告)［J］．中國矯形外科雜志，2002，9：874-876．
［2］張海兵，王文軍，易紅衛．持續腰穿引流治療脊柱手術后腦脊液漏［J］．中國脊柱脊髓雜志，2004，1：656-658．
［3］王力平，茍凌云．脊柱手術后腦脊液漏的中西醫結合治療［J］.臨床骨科雜志，2003，4：349-351．
［4］MisraSN，MorganHW，SedlerR．Lumbarmyofascialflapforpseudomeningocelerepair［J］．NeurosurgFocus，2003，3：1-5．
【關鍵詞】食管癌 病例特征 治療狀況
全球食管癌的年新發病例46.2萬，為第8大常見惡性腫瘤；年死亡病例38.6萬，是第6大癌癥死亡原因。中國是食管癌高發國家，約占全球食管癌病例數的一半左右。但是，有關我國現階段食管癌的診斷和治療狀況的大規模流行病學調查并不多。本研究調取2004年-2007年期間，在復旦大學附屬腫瘤醫院住院治療的所有食管癌病例進行分析，了解目前就診食管癌的臨床特征和我院食管癌的總體治療狀況。為今后制定食管癌的治療和研究策略提供參考資料。
1 材料與方法
從我院病歷管理數據庫調取2004年1月1日至2007年12月30日期間出院的所有住院（包括門診放療）食管癌患者的病歷。如果患者在此期間多次住院，則此病例歸為1個病例，診斷以第一次治療前的資料為準。對所有初治病例，統一用uicc2002年版食管癌分期標準分期，手術者則按照病理分期，未手術者則采用臨床分期。
把以上資料建立數據庫，應用spss13.0統計軟件進行統計分析。
2 結果
2004.1.1-2007.12.31期間，在我院住院治療（包括門診放射治療）、病理或細胞學確診為食管惡性腫瘤的病例共2203例。其中初治病例1940例，非初治病例（抗腫瘤治療后復發轉移、或此前在其他醫院進行過抗腫瘤治療的病例）為263（11.9%）。男性1727（78.4%），女性476（21.6%），男女比例為3.6:1。年齡為27-93歲，中位年齡為60.0歲，其中<50歲者占10.8%，50—70歲占68.6%，>70歲占20.6%。鱗癌2065例(93.7%)，腺癌33例（1.5%），鱗腺癌、小細胞癌、肉瘤和內分泌癌等其他病理類型105例(4.8%)（見表1）。非初治病例263例患者中，放療/或聯合化療后復發者占52（17.8%），手術/或聯合化療后復發者211（82.2%）。
1940例初治病例中，頸段60（3.1%），胸上段326(16.8%)，胸中段1036（53.4%），胸下段518（26.7%）。i期77（4.0%），ii期996（51.3%），iii期597（30.8%），iva期60（3.1%），ivb期210（10.8%）。主要治療方法是手術和放療，手術治療有871例（44%），非手術治療的病例1069例（55.1%）（見表2）。
手術組中，主要方法是單純手術，750例（86.1%）；其他的為手術+放化療，121例（13.9%）。非手術治療組中，主要方法是單純放療，905例（84.7%），其次是放療和化療的結合，91例（8.5%）；以及單純化療或姑息治療，115例（10.8%）。手術組的患者絕大多數為i、ii和iii期病例，825例（94.9%），而iv期僅僅45例（5.1%）；而且年齡相對年輕，≤73歲者842例（96.7%），≥74歲者29例（3.3%）；手術病例頸段和上胸段相對較少，68例（6.4%），而胸中段和胸下段有803例（75.1%）。同手術組病例相比，非手術治療組晚期（iv期）病例相對較多，為218例（20.4%）,i、ii和iii期病例有893例（79.6%）；年齡較大的患者（≥74歲）也相對較多，254例（23.7%），≤73歲的有815例（76.3%）；頸段和胸上段病例較多，318例（29.8%）， 胸中段和胸下段751例（70.2%）（見表3）。
3 結論
本研究顯示，食管癌是我院住院治療患者中較為常見的一種疾病，每年就診病例500例左右。從這些食管癌的臨床病例特征來看，我國食管癌的一般流行病學特征多年來并沒有發生明顯變化：93%的病理類型是鱗癌（還沒有包括因為3%的“癌”，這些病例是細胞學診斷或活檢組織少而無法病理分類）、男性和女性的比例為3.6:1、60歲左右高發、病變部位50%左右是胸中段食管。
1資料與方法
1.1一般資料 全組296例，男154例，女142例，年齡9～93歲。小于19歲3例，大于90歲4例，平均年齡59.3歲。手術前診斷：腦腫瘤43例（占14.53%），腦動脈瘤73例（占24.66%），腦出血106例（占35.81%），顱腦損傷40例（占13.51%），硬腦膜下腔血腫27例（占9.12%）， 腦膿腫2例，腦積水3例，張力性氣顱2例，留置引流管的手術類別：開顱手術224例（占75.68%），鉆孔（錐孔）穿刺引流術72例（占24.32%）。引流管前端安置的部位：腦內血腫內引流40例（13.51%），顱內手術創面或手術入路引流154例（52.03%），硬膜下腔引流27例（9.12%）， 硬膜外引流59例（19.93%）。 腦室內引流12例，氣顱腔和膿腫腔引流4例。
1.2方法 根據疾病性質，手術目的，手術創面的狀況，醫生對于手術后的評估和引流的要求，選擇適合的引流裝置系統。本組選用3種引流裝置："一次性使用顱腦引流袋"套裝，由引流管、三通閥、引流袋（含連接管）等組成，產品標準號：YZB/ 遼大0002-2008引流裝置；"一次性使用體外引流袋"，產品標準號：YZB/蘇（常）0099-2008；"一次性使用顱腦外引流器"，產品標準號：YZB/國3250-2010[1]。顱內引流管選用軟質硅膠管，另加2相或3相連通器。控制性引流的護理要求：控制引流量、引流管的高度、引流裝置的擺放、引流時間、引流管的開放和夾閉、通過引流管注入藥物的劑量和速度、防止引流液返流、嚴格無菌操作等。記錄24h引流量，引流液體的性狀，手術傷口和引流裝置連接部是否有漏液，引流管是否通暢，按醫囑保持引流管的高度，沒有特殊醫囑，顱內壓應該控制在80～180mm。其他護理，按開顱手術后常規護理執行。
2結果
引流時間1～7d292例（98.65%），7d以上4例。預期拔管：280例（94.59%）；患者病情惡化死亡，終止引流16例。引流裝置應用YZB/遼大0002-2008引流裝置130例，應用YZB/蘇（常）0099-2008裝置112例，應用YZB/國3250-2010裝置54例。并發癥：引流管顱內段周圍少量出血5例，引流管皮膚出口少許漏液，經過處理控制6例，意外脫管1例。沒有引流系統發生感染的病例，沒有因為護理發生引流并發癥。除了死亡病例，全組都達到引流目的。
3討論
3.1顱腦手術引流的原理和適應癥 顱腦手術后引流屬于控制性引流，在顱內壓力、引流量、引流時間、引流管的部位、引流裝置及護理操作等方面都有嚴格的規定[2]。與胸腔、腹腔等手術引流不同，后者屬于重力性或負壓性引流[3]。開顱手術引流適用于：創面出血、滲血和血性腦脊液的引流，血腫或腦室內出血，腦膿腫，張力性氣顱，腦室腦脊液外引流降低顱內壓，硬膜下腔血腫或積液引流，腦積水、顱內囊腫、腦脊液漏腦室引流或顱內感染引流等[4]。
3.2顱腦手術留置引流系統的目的和作用
3.2.1引流手術本身就是治療措施：腦內血腫，硬膜下腔慢性血腫或積液直接通過引流手術，解除顱內占位效應，達到治療目的[5]。
3.2.2手術后引流血性腦脊液，減輕腦血管痙攣和腦水腫的危害、降低顱內壓和手術后不良反應，是保障患者順利度過圍手術期，減少后遺癥、并發癥的重要措施之一。
3.2.3引流張力性氣顱的顱內氣體，解除顱內氣體占位效應，解除腦受壓，促進氣顱漏口的愈合。
3.2.4借助引流系統監測、調節和控制顱內壓力。是降低顱內壓力的措施之一[6]。
3.2.5 通過引流管給藥達到治療目的，如：注入尿激酶，液化血腫，取得滿意引流、清除血腫的效果[7]。注入抗生素治療顱內感染[4]。
3.2.6 觀察引流液性狀和量的變化，了解病情轉歸。在大多數病例中，把腦手術引流系統看成是患者的生命管道，并不過分。
3.3依據手術的要求選擇引流裝置 目前，一次性醫用耗材品種很多，神經外科的引流裝置有各種品牌。國家規定：植入人體內的醫用材料一定有國家批準的許可證書。顱腦手術常用的引流裝置有三部分組成：顱內引流管、連接器（兩通閥或三通閥）、引流液容器（含連接管）。
3.3.1 引流管 要求質地適中，8～14號硅膠軟管，有長度標記，前端圓頭，有2～3個側孔，有適配的硬質管芯，管的尾部能與連接器吻合。長度25～30cm。引流腦脊液可以用8號管，含有組織碎塊、血塊的液體或粘稠度高的液體用14號管。
3.3.2 連接器 準備顱內直接注入藥物治療或做顱內壓測定的引流裝置，應該選擇有三通閥連接器，一般性引流系統可用兩通閥。
3.3.3容器（含連接管）的選擇 采用顱腦手術專用引流容器。要求記錄引流量的病例，應該用刻度準確的硬質引流瓶。要求監測顱內壓的病例，應該選用有壓力刻度的專用引流裝置。引流顱內氣體選用水封瓶式引流裝置，防止氣體返流。
3.4引流系統的護理措施
3.4.1護士應該熟練各種手術的基本原理、引流的目的和要求、置管的部位、裝置的結構和性能，各部分的銜接方法和保護[8]。
3.4.2 預防引流液逆行，引發顱內感染措施 嚴格執行無菌操作，手術切口和引流系統的銜接部位定時消毒和更換敷料。發現有漏液征象，及時報告值班醫生處理。引流裝置不能有破損，按時更換引流容器。轉移患者時，應該夾閉引流管；翻身護理或頭位變動應該保持引流管相對高度，最好采用有防止引流液逆流功能的容器，防止空氣返流進入顱內形成氣顱。預防性應用抗生素，最大限度的預防顱內感染。
3.4.3 引流管通暢或夾閉 引流系統應該保持通暢，引流管道自然舒展，防止打折、扭曲、受壓。疑似組織碎塊、血塊堵塞管腔時，可從頭向外擠壓引流管[9]。若不能湊效，應該及時報告值班醫生處理。患者出病房檢查，應該夾閉引流管，回到原來病床再恢復引流。拔出引流管前，應該夾閉引流管24h。夾管期間嚴密觀察患者的意識水平、生命體征和神經系統體征的變化。當出現顱內高壓癥狀，發現病情有逆轉，立即開放引流管減壓，及時報告醫師。通過引流管給藥，夾管時間按醫囑執行。引流管通暢的征象有以下表現：液體自流現象、引流量增加、引流管內有搏動性波動或有呼吸性波動等。
3.4.4 防止引流管顱內外滑動和預防意外脫管的措施 引流管應該牢固地固定在頭皮傷口處，引流管內外滑動將失去最佳引流部位，同時，可能造成腦損傷，甚至顱內出血和感染。要求維護好，護理動作輕柔。保護好引流管，引流管體外部分的長度應該留有活動的余地。本組1例手術后引流管滑脫；患者意識不清，躁動，頭部過大的動作或自行拽出；近頭段引流管過短，翻身時拉脫。預防方法：手術時，引流管有可靠的固定；躁動患者應該有鎮靜措施；引流管的安置合理；近顱段長度便于翻身護理；床上護理動作細膩、保護引流系統安全。
3.4.5引流時間的期限要求 拔除引流管的時間，控制在手術后24h～7d，視病情而定。特殊情況按醫囑延長引流時間，但是，要加強預防感染的措施。
3.4.6引流裝置的布局和顱外段引流管的置放要求 置放引流管的高度，以腦室引流為例，引流管應該高于側腦室額角80～180mm，是正常顱內壓的范圍[8，10]。特殊情況，按醫囑調節引流管。引流管的置放架，可以調節升降、穩定、標有高低刻度。在患者的變化時，應該保持引流管相對高度。引流管的最高點相對固定，近顱段長度，應該便于頭部護理。顱腦手術后引流是控制性引流，不是重力性引流，容器位置應該平于或低于枕頭，不必過低，更不能置于地面。引流系統和其他監護系統管線、輸液管道等等應該安放整齊、有條不絮，防止給人"一團亂麻"的感覺。采用床頭支架、并且有高度標記、方便升降的方法非常好[11]。
3.4.7引流液的觀察和護理記錄：每天引流量視病情各異。腦室內引流量或蛛網膜下腔引流量，每天可能達到400ml左右。其他疾病引流量不確定。定時記錄引流量，液體的顏色，清亮程度，是否含血液，渾濁，是否有其他異常現象。
3.4.8適時向醫師報告病情變化，嚴格交接班制度：神經外科疾病和手術有高風險的特征。當引流系統有異常變化，護士應該及時發現、及時報告醫生，與醫生協調及時處理，絕不能"等一等"，"看一看"。否則，將失去救治患者的時機。護理應該執行床邊交接班制度，除了常規護理交接班以外，引流系統是交接班的重點內容。
【關鍵詞】 青光眼；哈薩克族；淺前房；治療
青光眼手術后淺前房是青光眼手術常見并發癥，其發生率高，部分病例處理難度大[1～4]，我院位于哈薩克族聚居區，哈薩克族青光眼手術后淺前房有其特殊性，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料
2004年3月—2006年8月我科收治哈薩克族青光眼71例72眼，其中急性閉角型68例68眼，慢性閉角型3例4眼。高眼壓用脫水劑和縮瞳劑治療后眼壓持續不降急診手術者13例13眼；眼壓控制穩定在30 mmHg(1 mmH=0.133 kPa)以下手術者58例59眼。所有病例都常規完成發病眼青光眼小梁切除及虹膜根部切除術；而眼壓持續不降者在術中完成鞏膜瓣之后在顳上或鼻上位角膜緣內1 mm 做一1.5 mm 隧道穿刺放出房水以迅速降低眼壓，減少手術中并發癥。手術后2～4 d 25例26眼出現淺前房。按Spaeth分類法計Ⅰ度淺前房16例17眼；Ⅱ度淺前房8例8眼，（其中3例瞳孔不能用擴瞳劑擴大，或擴大后很快又恢復原狀，B超檢查確診為脈絡膜脫離），1例1眼Ⅲ度淺前房，角膜與晶體相貼，無濾過泡，眼壓47 mmHg，用擴瞳劑及脫水降壓藥皆無效，診斷為惡性青光眼。手術后淺前房占全部手術（眼）36.1%（26/72）。
1.2 處理方法
（1）全身病處理：3例慢性支氣管炎喘咳者應用抗感染、祛痰劑和支氣管擴張劑；2例長期便秘者給予潤腸通便藥及灌腸治療。（2）局部處理及藥物治療：①對于濾大，濾過過暢者，雙眼加壓包扎，給手術眼加兩層紗布，于紗布之間墊一小棉團壓于濾過泡區包扎，以減少其外引流；并在包扎前手術眼結膜下注射慶大霉素2萬單位，地塞米松3mg，阿托品0.3 mg，1次/d。②呋塞米40 mg，50%葡萄糖40 ml 靜脈推注，1次/d，連用3 d，無效后改用其他方法。③手術干預：確診脈絡膜脫離者3例做脈絡膜放液術，并于前房注入粘彈劑恢復前房。1例1眼前房持續消失，眼壓高，診斷為惡性青光眼，于手術后第4天應用睫狀體平部玻璃體抽吸聯合晶體摘除后囊撕開前房成形術。
2 結果
（1）應用全身藥3例咳喘病例癥狀減輕；大便秘結者經灌腸后癥狀緩解。（2）非手術治療者，結膜下注射聯合雙眼加壓包扎4 d 前房恢復者19眼；5 d 恢復者5眼，7 d 恢復者1眼；其中5例經注射呋塞米40 mg，高滲糖40 ml 3次治療無效，后仍用加壓包扎治愈。（3）確診脈絡膜脫離3例做脈絡膜放液前房成形術，1次治愈2例，經兩次治愈1例。（4）惡性青光眼1例，經用睫狀體平部抽吸玻璃體及晶體摘出并后囊撕除前房成形術后眼壓控制。出院時檢查眼壓全部恢復正常，視力提高18眼，與手術前無變化2眼，下降1～2排6眼。惡性青光眼病例手術后3個月復查術眼眼壓正常，視神經萎縮改變，殘留視力0.3，視野管狀。余無其他并發癥發生。
3 討論
哈薩克族青光眼手術后淺前房發生率36.1%，與有關文獻報道的24%相比發生率較高[4]。分析其原因為(1)患者入院后高眼壓不能用藥控制，為保護視力，我們采用急診手術治療（13例，占全部病例18%；13例中有8例手術后出現不同程度淺前房）；急診手術中由于結膜鞏膜皆充血，切開前房后眼壓下降迅速，眼內色素膜應激反應，手術后眼內反應較大，如前房滲出、出血等，使淺前房發生率高；(2)飲食習慣因素：哈薩克族患者習慣奶茶、干馕泡食，咀嚼肌運動量大可能為前房變淺的另一因素；另外，患者不習慣靜臥，常手術后第1天即外出活動；亦可能是致淺前房發生的另一原因。且多數哈薩克患者年齡在45歲以上，由于長期野外游牧生活，潮濕、嚴寒等惡劣氣候影響，多患有關節炎、風濕等關節疾患，不能靜臥休息也增加了淺前房的發生率。(3)患者對青光眼的發病認識不足，不像白內障等眼病致視力下降而影響正常生活；而青光眼發病突然，被錯誤地認為急病治療容易，不被重視而忽視醫生規勸安靜休息。
淺前房的處理：(1)雙眼加壓包扎。我們把雙眼加壓包扎作為首選。加壓包扎首先限制了患者活動，病人處于被動的安靜狀態，只能臥或坐于室內，減少了活動的頻率。且加壓之后使濾過區壓力加大，房水從濾過通道進入結膜下減少，可促進前房恢復。(2)結膜下注射激素、擴瞳劑和消炎劑：我們用阿托品0.3 mg，地塞米松3 mg，慶大霉素2萬單位做結膜下注射，使術眼瞳孔擴大，虹膜變厚推向周邊，使房水外流減少，促進前房恢復；地塞米松具有良好的減輕組織水腫和抗炎功能，減輕虹膜反應，與加壓包扎聯合應用效果更好。（3）在結膜下注射加壓包扎無效時，加用了全身利尿劑的應用，用呋塞米40 mg，高滲糖40 ml，1次/d 靜脈推注；有報告僅用高滲劑推注3次即可使前房迅速恢復，但在過去青光眼淺前房治療中我們單純應用3 d 觀察其收效甚微，故本組病例治療中只把利尿脫水用于輔助治療手段。（4）前房成形術：對本組病例中3例4眼脈絡膜脫離患者，在應用以上治療1周后無效，瞳孔不易擴大，眼壓不高，B超檢查確診為脈絡膜脫離，我們采用了前房成形術；于睫狀體平部切開放液后前房內注入黏彈劑使前房恢復，治療3例4眼病人，1次治愈2例2眼，1例2眼兩次手術治療皆失敗，最后仍用加壓包扎1周并全身應用激素后前房逐漸恢復正常（本病例在術中注入黏彈劑后顯微鏡下見周邊虹膜360度環形粘連，用虹膜恢復器進入前房做了房角分離）。有報告手術結束時前房內注入BSS液可減少淺前房的發生率[2]，我們體會到在青光眼高眼壓不能控制時急診手術中完成鞏膜瓣后于10點位或2點位角鞏緣內1 mm 做一隧道形輔助切口，一是可快速降低眼壓，使手術中并發癥降低，二是青光眼手術完成后從此切口向前房內注入過濾空氣或黏彈劑在前房內保留時間長，更利于前房形成，且更方便安全。另外如前房內注入空氣或黏彈劑偏多、或眼壓過高也可從此切口放液。
參考文獻
[1] 張健，郭麗，王麗華，等.青光眼術后淺前房的手術治療研究[J].眼外傷職業眼病雜志，2003，25（1）： 37-39.
[2] 謝中華，王梅.青光眼鞏膜下咬切術后淺前房原因分析與處理[J].蚌埠醫學院學報，2003，3:62-63.
【關鍵詞】 膽囊癌；診斷；外科手術
Diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma(report of 36 cases) HUANG Lin-gang Department of surgery ,Xizhou Hospital, Xixian Henan Province 464300,China
【Abstract】 Objective To investigate the clinical features and treatment for gallbladder carcinoma.Methods 36 cases with gallbladder carcinoma were followed up from1995 to2006 and analyzed according to clinical data.Results 24 cases(66.7%) ended up with cholecy stolithiasis;17 cases (47.2%)out of 31(86.1%) late gallbladder carcinoma cases had liver dysfunction;66.7%patients were performed surgery,including 10 radical gall-ectomy,the cure rate is 29.4%.The one-year-survival rate after the radical gallectomy treatment is 40% vs 3-year-survival rate is 10%.While palliative operation , the survival rates are 16.7% and 0.Conclusion The rising rate of gall bladder carcinoma has close relationship with cholecy stolithiasis;early diagnosis and treatment is critical for the rescue of gallbladder carcinoma.
【Key word】 Gallbladder cystocarcinoma；Diagnosis；Surgery
以往認為原發性膽囊癌較少見，近年來隨著診斷技術的提高，發病率有逐年增加的趨勢。原發性膽囊癌因缺乏特異性癥狀，早期診斷困難，多數患者就診時已是晚期而喪失根治手術的機會，多年來一直被國內外學者所關注。有文獻報道，早期膽囊癌手術后5年生存率可達100%，而晚期只有5%左右[1]，可見早期診斷并予以手術治療是改善預后的關鍵。我院1995~2006年共收治膽囊癌患者36例，現報告如下。
1 臨床資料
1．1 一般資料 本組36例中，男15例，女21例，男女比1∶1．4，年齡39~82歲，平均54．1歲，其中，50歲以上者21例 (58．3%)，合并膽囊結石24例(66．7%)，合并膽囊息肉1例（2．8%）。
1．2 臨床表現 反復右上腹痛29例(80．6%)，腹脹8例(22．2%)，黃疸17例(47．2%)，轉氨酶升高14例(38．9%)。
1．3 術前主要診斷方法 22例行B超聲檢查，確診11例 (均為Ⅳ、 V期)，確診率為50%；10例行CT檢查，確診8例 (Ⅱ期l例、Ⅳ期3例、V期4例)，確診率為80%。
1．4 臨床分期 Nevin分期：Ⅰ期1例(2．8%),Ⅱ期2例(5．6%),Ⅲ期2例 (5．6%),Ⅳ期7例(19．4%),V期24例 (66．7%)；TNM分期:Tl l1例(30．6%),其中，N05例 (13．9%)，N16例 (16．7%)；T2N1 M03 例 (8．3%)；T3N1M012例 (33．3%)； T4N1M110例 (27．8%)。
1．5 處理方式 膽囊切除3例(Ⅱ期2例、Ⅳ期l例),膽囊切除+淋巴結清掃11例(Ⅲ期2例、Ⅳ期l例、V期8例),膽囊切除+肝楔形切除+淋巴清掃9例（Ⅰ期1例、Ⅳ期5例、V期3例),十二指腸球部切除+膽囊切除十肝楔形切除1例 (屬V期),膽腸吻合3例 (均屬V期),膽總管T管引流3例(均屬V期),開關術5例(Ⅳ期2例、V期3例)；保守治療1例(屬V期)。
1．6 病理診斷 低分化腺癌11例,中度分化腺癌9例,高分化腺癌5例,癌肉瘤2例,腺類癌1例,平滑肌肉瘤2例,6例無病理報告，術中均發現膽囊新生物，并伴有程度不等的局部浸潤、淋巴結腫大及肝臟轉移。
1．7 結果 術后并發肝內膽道感染1例，傷口感染2例。本組無手術死亡病例。術后平均隨訪42個月，隨訪率88．2%。根治性切除者1、3年生存率分別為40%、10%,姑息性切除者1、3年生存率分別為16．7%、0,其余病例均于1年內死亡。
2 討論
2．1 膽囊癌發病率升高，占同期膽道疾病的比例升高。膽囊癌發病率的升高，與以下因素有關：①由于各種檢查診斷手段的發展和改進，致使膽囊癌的檢出率明顯升高。B型超聲己作為臨床肝膽疾病的常規診斷手段，其診斷分辨率明顯提高。彩色多普勒超聲成像能夠發現小于0．5 cm的早期膽囊癌。CT、MRI 臨床的廣泛應用，使膽囊癌檢出率增高。對B型超聲不能確診的患者，CT和MRI具有更高的分辨率，并且能夠了解病變侵犯和轉移的情況。本組病例中CT的確診率為80%；②由于膽囊結石發病率的增高，使膽囊癌發病率亦有增高的趨勢。目前，已公認膽囊癌與膽囊結石具有密切的關系，膽囊結石可能是膽囊癌發病的誘因之一，其具體機理有待闡明。鄒聲泉[2]等進行的全國調查顯示，膽結石患者膽囊癌發生率比無膽結石者高13．7倍。本組資料中合并膽囊結石者有24例(66．7%)；③其余的生物、化學、物理等致癌因素可能導致膽囊癌發病，這方面還有待進一步的研究。
2．2 多數膽囊癌患者確診時已是中、晚期，且伴有肝功能異常的比例較高。由于膽囊癌病變較隱匿 (早期無癥狀或缺乏特異性)、周圍解剖關系復雜、誤診率高，使得大多數人在確診時已屬中、晚期。本組病例屬Ⅳ、V期者有31例(86．1%)，其中，4例以“慢性膽囊炎、膽囊結石”收治而被確診為膽囊癌(Ⅳ期2例、V期2例)。中、晚期癌腫的侵犯、局部淋巴結腫大壓迫肝外膽管或者癌栓阻塞膽總管及腫瘤肝轉移易導至黃疸與肝功能損傷。本組病例中出現黃疸和肝功能損害者較多，臨床有黃疸者17例，其中，16例(94．1%)屬Ⅳ、V期。有肝功能損害的有16例，谷丙轉氨酶平均升高 62U/L，谷草轉氨酶平均升高44．3U/L。本組病例無腹水者，晚期確診時，因癌腫浸潤轉移、器官功能損害，而喪失行根治性手術的機會，多數患者預后極差。本組17例伴有肝功能異常的病例中，1例肝功能上述各項指標升高10~40倍，行保守治療；其余16例行手術治療，1年生存率為12．5%(2例)，2年生存率為0，平均生存期為6個月。
2．3 目前，治療膽囊癌唯一有效的方法就是手術切除[3]。膽囊癌的手術方式包括：膽囊切除術、擴大膽囊切除術(膽囊切除+淋巴結清掃)、膽囊癌根治術 (膽囊切除+淋巴結清掃+膽囊床肝楔形切除)、擴大膽囊癌根治術(在根治術基礎上+擴大肝臟切除+切除相鄰受侵的臟器+膽道重建)。Yamaguch[4]提出，侵犯膽囊黏膜及肌層的早期膽囊癌可僅行單純膽囊切除術，術后5年生存率可達100%。而侵犯漿膜外者則須行根治性手術包括切除膽囊、肝楔形切除及肝十二指腸韌帶淋巴清掃。本組36例膽囊癌患者，35例進行手術 (Ⅳ、V期者有31例)，其中，5例術中發現無法切除而放棄手術，6例行膽道內或外引流，其余24例均行切除術:行膽囊切除術3例(Ⅱ期2例、Ⅳ期l例)、行擴大膽囊切除術11例(Ⅲ期2例、Ⅳ期1例、V期8例)、行膽囊癌根治術9例(Ⅰ期1例、Ⅳ期5例、V期3例)、行擴大根治術1例(屬V期)。手術切除率為66．7%,其中，有19例屬Ⅳ、V期，中、晚期切除率為61．3%。術后2例出現傷口感染，經治療后順利出院.1 例出現膽道感染，術后黃疸消退不完全，彩色超聲檢查提示肝內毛細膽管炎，經抗感染、護肝治療3周后臨床癥狀消退出院。本組無術后死亡病例。
2．4 至今膽囊癌的診斷和治療仍不理想，因而膽囊癌的預防意義重大。黃志強[5]提出，對慢性結石性膽囊炎、膽囊腺瘤樣病變的患者早期施行膽囊切除能有效的預防膽囊癌發生。①40歲以上癥狀明顯的膽囊炎、膽囊結石患者，特別是結石直徑大于3 cm，膽囊壁明顯增厚萎縮，或瓷化者應及早切除；②曾因急性膽囊炎，膽囊積膿、壞死而行膽囊造屢術者，應爭取早期切除膽囊；膽囊瘤樣病變，特別是直徑大于1 cm或蒂短而粗的腺瘤，癌變率較高應及時切除;③膽囊管畸形、胰膽管匯合異常、先天性膽管囊性擴張、長期接觸化學致癌物均應定期觀察膽囊的改變；④對每一例膽囊切除，關腹前都應剖開檢查，必要時行冰凍切片檢查，及時發現早期膽囊癌。
總之，由于膽囊癌占膽道疾病的比例增高，膽囊癌的早期診斷較為困難，中、晚期病例臨床表現復雜，因此對每例患者都需進行充分的術前檢查和評估，制定出準確的治療策略，對能切除的膽囊癌應力爭手術治療。
參考文獻
1 Shrill r,Yoshidak AL,Tsukudaf JK,et al. Lapparent carCinOma of gallbladder. Am J Sury，1992,215:326-330.
2 鄒聲泉,張林.全國膽囊癌臨床流行病學調查報告.中國實用外科雜志,2000,20: 43-460.
3 John HD.Present status lf the diagnosis and treatment of gallbladder carcinoma . J Hepatobiliary Pancreat Surg，2001，8:530-534.
【關鍵詞】急性膽囊炎;急診LC;肺部感染
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.055文章編號:1006-1959(2010)-09-2350-01
Emergency acute cholecystitis and laparoscopic cholecystectomy because of pulmonary infection (120 cases report)PENG JianAlleviation of General Surgery,People's Hospital (Sichuan Yilong,637 600)
【Abstract】With acute cholecystitis emergency laparoscopic cholecystectomy (LC) patients and causes lung infection,timing of surgery to provide a theoretical basis.Methods:2000.1-2010.1 period on 120 cases of acute cholecystitis in our hospital emergency Set A group of LC patients were randomly selected from the same period in non-selective LC130 cases of acute cholecystitis set B group,compared the incidence of postoperative pulmonary infection.The average hospital stay time.mortality;more preoperative risk factors affecting lung infection,the average operation time,mean blood loss.Results:In both groups the incidence of postoperative pulmonary infection,the average length of stay,mortality rates were significantly different (P
【Key words】Pulmonary;Infection of acute cholecystitis;Emergency LC
通過對我院120例急性膽囊炎急診LC病例肺部感染發生率等臨床資料與隨機抽取130例同期擇期LC病例資料進行回顧性對比分析,探討急性膽囊炎急診LC術后肺部感染發生率高的原因,對手術時機選擇提供理論依據。
1.資料和方法
1.1一般資料:2000年1月至2010年1月,選擇我院120例急性膽囊炎急診LC患者(設為A組),其中急性結石性膽囊炎118例,急性非結石性膽囊炎2例。病理分型:急性單純性膽囊炎90例,急性化膿性膽囊炎20例,急性壞疽性膽囊炎10例。男50例,女70例,年齡45~80歲,平均62.5歲;肥胖30人;原有呼吸道疾病20人(慢性支氣管炎12人,肺氣腫6人,支氣管哮喘2人)。隨機抽取同期130例擇期LC患者(設為B組),其中慢性結石性膽囊炎99人,慢性膽囊炎2人,膽囊息肉29人。男48例,女82例,年齡50~79歲,平均63.5歲,其中肥胖35人。原有呼吸道疾病23人(其中慢支炎12人,肺氣腫10人,支氣管哮喘1人)。手術時間A組(120±50)min,B組(60±25)min;術中出血A組平均300ml,B組平均10ml;發生肺部感染A組25人,B組3人。平均住院時間A組(15.2±3.0)d,B組(4±1.5)d,A組死亡病例一例,B組無死亡病例。
1.2膽囊疾病診斷以術后病檢為標準:肺部感染診斷標準:參照中華醫學會呼吸學會制作的獲得性支氣管炎--肺部感染診斷標準和DiLwrth[1]關于腹部手術后肺部感染的標準為:⑴口腔溫度>38度并持續24小時以上;⑵術后發生咳嗽或原有次數增加;⑶膿痰增多增濃;⑷肺部聞及濕音;⑸胸片有新的侵潤性改變;⑹白細胞>11x109/L。除第3條為3分外,其余各條均為1分,累計>4分診斷成立。體重指數>30為肥胖。
1.3方法兩組病人術后肺部感染發生率、平均住院時間、死亡率對比;影響腹部術后肺部感染危險因素對比、平均手術時間對比、術中平均出血量對比。統計學處理:用微機儲存所得臨床資料,統計學處理方法為卡方檢驗t檢驗、cox模型。
2.結果
急性膽囊炎急診LC術后肺部感染發生率20.83%,非急性膽囊炎擇期LC術后肺部感染發生率2.30%,兩者差異顯著(P
3.討論
腹腔手術肺部感染發生率文獻[1,2,3]報告5%-73%,國內報告4.9%。我院急性膽囊炎急診LC術后肺部感染發生率20.83%,高于文獻報告及對照組。而術前影響肺部感染發生高危因素分析無顯著差異。其原因:①急性膽囊炎并發局限性腹膜炎,反應性胸膜炎,易并胸腔積液;腹膜炎術后腹脹,膈肌抬高并肺不張;術后腸功能恢復慢,需置胃管,易并發吸入性肺炎。②若為化膿性膽囊炎,膿毒血癥引起急性肺損傷,并ARDS有一定死亡率,尤其合并基礎肺部疾病易發生。③急診LC手術時間相對較長,CO2進入血液多至高碳酸血癥;膈肌上抬時間長至下肺不張,影響肺功能,增加肺部并發癥。④急性期手術,術中出血較多,降低病人抵抗力;術中、術后擴容增加肺負荷,若補晶體過多,膠體不足易至肺水腫,胸腔積液。⑤急性期手術膽瘺并發癥發生率相對高,若發生膽瘺,病人不能早期下床活動及鍛煉,易發生肺部感染。
急性膽囊炎手術時機選擇。文獻[4]認為急診手術適用于:①發病在48-72小時以內者;②經非手術治療病情惡化者;③有膽囊穿孔的腹膜炎,急性化膿性膽管炎,急性化膿性膽囊炎等并發癥;④急性非結石性膽囊炎應盡早手術。文獻[5]認為:對癥初次發作,癥狀較重,疼痛明顯,膽囊明顯腫大,B超提示膽囊壁無明顯增厚(
參考文獻
[1]DiLworth J.P.Postoperative chest infection after upper abdominal surgery:an important problem for smokors.Respir med,1992,86(3):205.
[2]Garibaldi kA,Britt MR,Coleman Ml,et al.Risk factors for postoperativr pneumonia,Am J Surg,1981,70(5):677.
[3]黃庭.腹部手術后肺部感染.中華外科雜志,1998,36(增刊):13-14.
[4]梁力建.急性膽囊炎.見:吳在德,吳漢,主編.外科學.第6版.北京:人民衛生出版社,2003:579.
關鍵詞： 破裂型腰椎間盤突出； 診 斷； 治 療
破裂型腰椎間盤突出癥在臨床上并不少見，各家報道不一，此病在診治中有其特殊性，我院自1988年以來手術治療腰椎間盤突出癥312裂，其中32例破入推管，占10．3％，現將32例情況報告并討論如下：
1 資料與方法
1．1 一般資料：本組32例中男22例，女10例，年齡24～48歲，平均36歲，病程4個月至9年：突出部位：L3～42例，L4～523例，L5～S17例。本組病例中患者均有不同程度的慢性腰腿痛病史，32例均有明確外傷或推拿按摩后出現劇烈腰痛及下肢放射痛病史，其中下肢及會麻木24例，大小便障礙6例，下肢肌力減退26例，小腿及臂部肌肉萎縮21例，間歇性跛行15例，咳嗽均加重癥狀。直腿抬高、屈頸抱膝試驗均陽性，椎旁壓痛、伴有放射痛32例。膝、跟腱反射減弱或消失21例，X線檢查32例均行腰生理前屈變小或后突，27例有側彎畸形。8例行椎管造影檢查顯示非椎向隙部位，有占位性改變；28例經CT檢查見椎間盤組織突出較大，受累側神經顯示不清或融在一起難以分辨，硬膜囊受壓，4例在L5椎體節段椎管內有占位性改變：5例行MRI檢查顯示病變椎向隙變窄，椎間盤組織完全游離于椎管內。
1．2 手術所見：椎間盤及髓核穿破后縱韌帶呈菜花樣突入椎管內，有的游離成一塊或數塊，向上或向下游離，有的有帶相連或無帶，有時摘除脫出髓核后原位不是椎間隙， 向上或向下探查才找到破裂口，其中5例脫出物和神經根緊密粘連，3例為極外側型，脫出物嵌在神經根出口處，神經根近端腫脹增粗。
2 結果
本組32例手術后隨訪時間最短6個月，最長 5年，平均2年。32例腰腿疼痛均消失，恢復原工作，1例仍有尿頻、尿排不盡感覺，術中切除物病理報告均為變性的纖維軟骨組織。
3 討論
3．1 病因探討：腰椎間盤突出癥是常見病，破裂性椎間盤突出癥在臨床上并不少見，至今各家報告不一，范大鵬報告一組病例破裂型占39％［1］，胡興敏等手術293例報道162例，占55．4％［2］，周仁厚等手術614例報告4例，占0．65％［3］，陸裕樸等手術238例報告30例，占12．6［4］。在本組中不包括后縱韌帶完整的骨膜?卜型，而有的醫院報告的病歷包括纖維環破裂而后縱韌帶完整的病歷。我們認為分型不統一是各家報告差別較大的原因之一。本組病歷近3～4年間發現較多，與CT、MRI的臨床應用提高了診斷水平有關。探討腰椎間盤髓核破入椎管的原因可能是：硬膜囊前壁與后縱韌帶間隙很小，故中央型突出后隨椎間盤退變、鈣化或骨化變硬，從不同角度擠壓，起到研磨作用，使后縱韌帶和硬膜囊變薄，薄脆或病理性粘連。當再度外傷、旋轉或推拿后，可隨暴力的大小，使突出的髓核穿過后縱韌帶進入椎管。本組病例術前CT及椎管造影顯示椎間隙上下椎體后緣骨化影占18例。本組32例，16例有再度外傷史，11例推拿按摩后發病。由此可見，推拿按摩對退變較差、病史較長和中央型椎間盤突出是有害的。
3．2 診斷：腰椎間盤破入椎管屬特屬類型，椎間盤突出癥在臨床表現上也有其特點：大多數病人有慢性腰腿痛病史，經再度外傷或推拿按摩治療后出現劇烈的腰部疼痛或放射至下肢麻木。這種痛的特點為：靜止痛、夜間痛、咳嗽痛及必須服止痛藥，大小便障礙及強迫，腰局部壓痛明顯，下肢皮膚及腰區感覺障礙，下肢肌力減退，行X線檢查(含椎管造影)，有條件者行CT、CTM或MRI檢查常能確診，但必須排除腫瘤及硬膜外膿腫。
3．3 分型與治療：破裂型腰椎間盤突出癥病人癥狀重，疼痛劇烈，喪失勞動能力。一旦明確診斷，需盡早手術治療。根據術中所見一般認為應分為三型：菜花型、游離型、淚珠型。手術以單側椎板顯露，擴大開窗或半椎板為宜。本組32例擴大開窗25例，半椎板切除6例，均取得良好效果。術中注意探查椎間隙及神經根，如間隙突出不明顯，癥狀體癥明顯就應注意游離型和淚珠型的存在及椎旁側型，沿神經根及椎管上下探查往往可以發現間隙外的髓核。破裂型椎間盤突出，脫出的間盤組織往往和神經根粘連較重，術中及仔細剝離避免加重損傷。對椎體后緣骨化突出，如影響神經根移動，應用髓核鉗一并咬除，使神經根移動范圍不小于1cm［5］。腰椎間盤突出原位復發，二次手術病人多為破裂型，因瘢痕組織粘連較重，應仔細分離防止加重損傷，本組1例術后效果良好。破裂型腰椎間盤突出癥致殘率較高，力爭早手術以解除游離物對神經根或馬尾壓迫。延誤治療可繼發局限性粘連性馬尾神經炎，給病人造成不可逆的損傷，造成終身殘廢。在臨床上應警惕此型間盤突出癥，提高我們的診療水平，減少病人痛苦。
參考文獻：
［1］ 范大鵬，賈連順，劉沫奎，等．破裂型腰椎間盤突出癥的影像學診斷［J］．中華脊柱脊髓雜志，1994，5：193．
［2］ 胡興敏，童元，等．腰椎間盤分型293例報告［J］．骨與關節損傷雜志，1992，7：196．
［3］ 周仁厚，高德彰．腰椎間盤突出癥的診斷和手術療效［J］．中華骨科雜志，1981，2：74．
1、外科系統醫師應該知道手術分級管理，重大手術報告、審批制度；[現場考核9位醫務人員對本專業手術分級管理制度的掌握程度；]
2、嚴格執行大中型手術術前討論制度；
3、圍手術期管理措施到位；
4、采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日；通過病歷進行綜合評價：①重大手術病案報告醫務部門審批備案的情況；②大中型手術病例應有術前討論記錄，討論分析全面；③術前準備充足，手術適應癥、麻醉選擇、輸血、預防應用抗生素不違反基本原則等；④有縮短擇期手術術前平均住院日的措施；
5、外科系統科室應掌握如下指標：
(1) 手術前后診斷合格率≥95%；
(2) 臨床主要診斷、病理診斷合格率≥60%；
(3) 無菌手術切口甲級愈合率≥97%；
