時間：2023-01-14 08:53:24
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇商業健康險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
美國的商業健康險，一部分是雇主為員工購買，另一部分是投保人主動購買。由公司雇主出資的部分，按人均計保費約為5570美元/年，按家戶計年均保費為15991美元。由投保人自主購買的部分，按人均計保費約為2998美元/年，按家戶計年均保費為6448美元。商業健康險匯聚的資金對推動美國醫藥研發進步和資助醫療設施建設發揮了重要作用。2015年6月25日，美國最高法院以6票對3票通過支持奧巴馬醫改的決議，標志著該法案得以持續合法實施。需要注意的是，全面評估該醫改的實際效果需要長時間的實踐觀察，而我們要做的只是找到其創新之處，在政策設計時進行參考：（1）擴大了醫保覆蓋面，給已投保人提供反歧視保護，控制醫療費用；（2）建立了保險交換機制；（3）在聯邦及州建立了三個風險分擔機制；（4）限制了健康險公司的保費用途；（5）管理式醫療保險產品促進醫保合作，共同壓制醫療成本，還續用了稅收激勵；（6）政府鼓勵的責任醫療組織（ACO,AccountableCareOrganization）有更強烈的控費動機來提供價格公平的醫療服務。
2對我國協調發展商業健康險
和社會醫療保險的啟示雖然壽險和健康險都屬于人身保險，但沿用壽險經營模式處理健康險業務的不足在于：風險本質不同；缺乏成熟的健康相關指標體系控制；缺乏成熟的聯合醫療產業經驗；保單處理導向而不是風險控制導向。在健康險的產品設計上，暴露的問題更加明顯：首先，健康險專用業務數據庫缺位，我國健康險萌芽于上世紀80年代，2000年后才逐漸有所起色，到現在頂多覆蓋了兩代人，即便是從歐美購買的疾患資料也無法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報。第二，壽險公司推出的多是壽險-健康險聯合式的健康險品種，重在對結果的賠付，不符合“健康管理是健康險發展重點”的行業發展方向。比如招商信諾合資壽險公司2014年近50%的收入來源于健康管理。健康管理概念被引入醫療健康管理領域后，會促使投保人形成對自身健康管理更高的認識并提出更高的訴求。幫助客戶提高健康管理視域下的保健意識，使其少生病，而不是對生病后的理賠過程做出反應，這才是健康險行業發展的未來走向。第三，高賠付經歷，嚇阻了新型產品的開發。第四，健康險的過程控制基本為零，或是方法不正確。事前控制即核保存在的問題：一是，根據免體檢限額（FCL,freecoverlimit）自動接受了大量保單，但是并不清楚有多少份額適保。二是，核保人員醫學常識和審查指標有限。事后控制存在的問題：一是，被動理賠。由于大部分健康險，尤其是醫療險，從保險事故發生到確定風險強度有一定期間，由于過程弱控制，具體賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結算手段繁瑣落后，在醫療險上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對重復就醫也無法做出快速反應。2010年，奧巴馬醫改法案從稅優、財政補貼和懲罰等方面對雇主和個人購買商業健康保險提出了新要求，堪稱“胡蘿卜加大棒”。對雇主來說，雇傭超過50名員工的企業必須給員工辦醫保；政府對為員工購買醫療保險的小企業減稅；雇員低于25人的企業主動購買商業健康險可獲得政府資助。個人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府給予醫保補貼。對低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可購買到全額保險。可見該法案對投保人相當慷慨，這是“胡蘿卜”。對存在道德風險嫌疑，生病后臨時購買保險的，法案規定對其處罰；對于第一年沒有購買最基本醫療保險的違規者，罰金標準上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。美國商業健康險和社會醫療保險“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新審視商業健康險的社會地位，應把商業健康險作為中國金融和醫療保障領域的重要產業，完善稅優政策，提供多層多種的保障選擇，完善全民醫保體系。二是加強社保和商保合作，鼓勵私營保險業發揮社會管理功能。三是加強“醫”“保”合作，鼓勵保險公司持股私人醫院。四是建議適度“引狼”，鼓勵有實力、有擔當的資本和外資健康險公司參與進來，產生“鯰魚效應”。
3政策建議
3.1改變我國保險的籠統分類法，提高健康險公司的專業程度。在定價基礎和專業管理上，健康險與壽險、意外傷害險區別還是很大的，在美國健康保險市場份額比財產保險、壽險還大，社會走向發達的過程就是健康險快速發展的過程。美國商業健康保險與壽險是兩回事，而我國只是籠統地將保險分為人身保險、壽險和責任險（或再加信用險），這種粗獷的分類法在將來恐怕不適應保險生產力發展的要求。遵循發展規律，專業化經營，樹立專業化的經營理念、經營策略，輸入專業化運作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領域更有效地與政府的社會醫療保險相配合，又不擠占政府資源。
3.2加強健康險行業監管和適度引入“健強險”及懲罰措施。美國醫改方案中對保險公司的監管比以往嚴厲，規定保險公司不得以客戶既往病史為由拒保或收取高于原始一定比例的保費。強制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必須為雇員購買團體健康險，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個員工)。該法案最受爭議的是據說有違反美國憲法嫌疑的“個人責任”條款，個人強制購買健康險，否則就面臨罰款。罰款標準每年各異，如2014年家庭每個成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年為325美元或收入2%的最大值，2016年為695美元或收入2.5%的最大值，對未成年人的罰款標準是成人的50%，每個家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫改法案對具體操作、賞罰額度量化得非常清晰，懲罰機制提高了人們不買健康險的成本。而我國的醫改方案比較泛化，原則性、規范性的語言較多，我們沒有必要像美國那樣罰得過死，但附有懲罰機制的健康強制保險也是我國未來發展的方向。
3.3建立第三方仲裁委員會，保質保量控制醫藥費用。奧巴馬醫改方案中提出要建立聯邦醫療服務監管委員會，對醫療服務效果及發生的支出進行審核。我國的醫療保險是費用報銷型的后付制，病人在看病時首先自付全部的費用，然后再拿著賬單找保險公司報銷，保險公司實際上非常孤立，沒有參與醫療和用藥。由于病人對醫療服務的價格缺乏彈性，加上醫生串謀“藥代”、醫療器械銷售人推銷藥品、過度治療的沖動（尤其是私立醫院），導致多做不必要的檢查、多開貴而無當的藥物等，使得醫藥費用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個中立的、有法律效力、但干預實際業務極少的第三方仲裁委員會。它既不會站在醫療機構的謀利角度盡可能供給過多醫療服務導致醫療費用居高，也不會站在保險公司的角度力圖壓縮醫療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫療機構的費用支出，在不造成醫療資源浪費前提下，同時保證醫療服務質量，有效降低醫療費用，甚至在一定程度上減少醫患糾紛的發生率。
3.4強化市場機制，建立廣義公私合作模式（PPP,Public-Private-Partnership），鼓勵三個有管理的競爭——保險公司與醫院的競爭、公立醫院與私立醫院的競爭、以及商業健康險與社會醫療保險對被保險人資源的競爭。和中國情況正相反，美國過去以商業健康險為主，整個保險市場基本由市場效率所決定，聯邦公共醫保體系覆蓋面并不大。由于商業險對資本的嗜好，必然會出現無效率者（無資本者）買不起保險的不公平現象。奧巴馬醫改的做法實質是落實全民醫保體系，彰顯干預經濟的凱恩斯主義，但商業健康險在美國保險市場中的重要角色依然無可取代。筆者提倡采用有管理的競爭模式。有管理的競爭是指鼓勵商業健康險極大填補社會醫療保險的未及之處，對較高的需求檔次提供人性化服務。醫療機構所提供的衛生服務以及健康保險的費用仍由國家發改委調度，基于市場機制來促進醫院和保險公司的價格競爭，以改善管理績效、提高服務質量。我國政府可以提供有建議性質的“菜單”，推薦不同人群在不同階段選用不同健康險種和不同優惠方案的試點醫院的多種健康險組合計劃；還可以借鑒美國醫改法案的部分優點，使保險公司與社保機構形成競爭，讓居民選擇更適合自己的醫療保險。與此同時《，意見》提出要“積極促進非公立醫療衛生機構發展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制”，也是表示對公私醫院競爭的支持。管理學家彼得•德魯克（PeterF.Drucker）曾指出：“政府必須面對一個事實：政府的確不能做、也不擅長社會或社區工作。”在我國經濟“新常態”中，保險資源的汲取與分配應該以高效率的方式進行。公共領域與私人領域應該各司其職，各取所長，商業健康險的發展趨勢是演變成社會醫療保險的耦合體。政府負責政策制定與規劃，而將政策執行落實于私營領域，這樣不僅可以減輕政府長久以來的財政負擔和精力負擔，又可將社區及民眾力量引入公共服務的進程當中，還能強化公民意識與社會認同感，同時提高資源使用效能和運營效率，共同促進廣大受眾的醫療保健需求與有效保險保障的對接。因此，在國家發展進程中，對私人領域的商業健康險和政府主導的社會醫療保險耦合協調發展的PPP研究具有非常積極的意義。
作者：蔣宇華 單位：中央財經大學保險學院
保證續保、既往癥不拒保、享受稅收優惠、無等待期、零免賠額……
自2017年7月1日起，將商業健康保險個人所得稅試點政策推廣到全國范圍實施。
“對商業健康保險產品的支出進行稅前扣除，實際上是一種稅收優惠，使購買商業健康保險的個人可以少繳納一部分個人所得稅，降低購買商業健康保險的成本。”中國社科院財經戰略研究院研究員張斌表示，此次將試點擴至全國，將推動商業健康保險加快發展，夯實多層次醫療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。
叫好不叫座
我國的健康險潛力巨大。自2010―2016年，原保費收入從691.72億元迅速增長至4042.50億元，增長4.8倍。
與健康險的快速發展形成了鮮明對比的是被稱之為“小社保”的個人稅優健康險。據悉，稅優險的保障條款中，允許“帶病投保”并“保證續保”，這是大部分商業健康險無法企及的。另外，稅優險規定，年保障額度不低于20萬元，累計保障額度不少于80萬元，且每年醫療保險簡單賠付率不得低于80%，差額部分返還到所有被保險人的個人賬戶。這一政策性保險未推出就贏得一片叫好聲，試點一年多來，其發展之路似乎并不順暢。據悉，去年26家保險公司在31個試點城市銷售稅優健康險，總保費收入為1.18億元（保單67272件，每均1760元）。
個人稅優健康險叫好為什么不叫座？根據政策規定，個人購買稅優健康險可按照2400元/年的限額標準予以稅前扣除，相當于將個稅起征點每月上調200元。保險目前主要是由單位統一辦理，而職工的收入不同，需要分人計算，對于單位人事部門和財務部門的人來說，工作量很大，單位團體投保也沒有什么積極性。
中央財經大學教授郝演蘇認為，正是由于普遍存在著團體投保麻煩、個人投保更麻煩的情況，導致了試點期稅優健康險業務發展的尷尬。
作為準公共產品，監管曾對稅優健康險的發展原則作出“收支平衡、保本微利”的定調，這也意味著稅優健康險產品的公益性質更加明顯。稅優健康險允許投保人帶病投保，且有80%的最低賠付率要求，這對保險公司的數據積累及精算能力、專業能力都是個挑戰。此外，如果保險公司大力推動稅優健康險，可能還會影響其他商業健康險的正常銷售。導致試點地區獲得經營稅優健康險資質的部分保險公司有所顧忌，公開場合支持稅優健康險發展，內部規定限制承保稅優健康險業務。目前來看，該產品的逆選擇風險加大，短期難以實現盈利，因此保險公司態度相對謹慎。
700億蛋糕待切
《2017年中國商業健康險行業研究報告》數據分析，301名無購買健康險意愿的被調研者，在“稅優健康險”政策影響下，有42%的被調研者發生了觀念轉變，轉為有購買意愿；58%的表示對“稅優健康險”不感興趣。
根據公開資料披露的有關投行測算數據，按照全國未來3000萬個稅納稅人口測算，商業健康保險個人所得稅政策在全國實施后，有望撬動700億元左右的增量保費。
從國際經驗來看，稅收是商業健康險發展的重要杠桿，個人稅收優惠是關鍵因素。國外多數國家已出臺針對個人的稅收優惠政策。如在美國，所購買商業健康險產品的免賠額和2700美元（家庭5400美元）兩者取較大值的金額可以稅前列支；自由職業者購買健康保險100%免稅。在澳大利亞，私人醫療保險投保人可獲澳洲政府回贈30%保費。在南非，購買私營健康保險可享受不同比例稅收補貼。
國外普遍執行健康險繳費稅前扣除或者遞延征稅，那為何在國內的效果并不理想呢？
有險企表示，如果費用管控得當，個人稅優健康險產品可以“保證微利”，尤其稅優健康險目前充當了健康險市場的有益補充，預計隨著后期流程優化、互聯網渠道推動，將會促進這類產品銷售的提速。
業內專家認為，目前我國稅優健康險還存在一些亟待解決的問題，包括宣傳不夠到位、稅優額度有限、辦理手續冗雜、公司態度謹慎等。
問題待解
北京工商大學保險研究中心主任王緒瑾表示，保險的目的在于給國民提供“保障”，目前個人稅優健康險還存在程序比較復雜、配套設施不到位、公民意識沒有被完全激發等現狀，未來政策和企業努力的方向包括但不限于擴大優惠力度和推廣力度、簡化程序等方面。
保監會副主席黃洪認為，稅優健康險存在五大問題。一是政策宣傳力度不大；二是政策的優惠力度不夠，吸引力不強；三是產品設計缺乏吸引力，部分公司只站在公司角度，開發的產品并不能滿足群眾的需求；四是業務支持系統存在問題，稅優健康險產品投保環節多，再加上代扣代繳的稅收征繳體制，導致投保流程復雜、時間長；五是保險公司在試點中的一些工作方式方法存在問題，有的公司只開發團險銷售渠道，不開放個險渠道，而有的公司怕影響其他商業健康險產品的銷售，在稅優健康險方面推動不力。
中國社科院世界社保研究中心主任、保監會重大決策咨詢委員會專家鄭秉文則認為，個人稅優健康險的展開和推廣還存在一些外部環境和產品設計等方面的約束。第一，我國是財政收入以間接稅為主的國家，納稅人的數量比例很少，個人健康險的稅優政策敏感度太低；第二，我國個稅實行的是分項所得稅制，投保人離不開企業單位，個人稅優健康險的可及性很差；第三，個人稅優健康險現有的產品具有明顯的準公共性，保險公司在市場啟動階段會很困難；第四，免稅額不高，降低了健康險對中等收入群體和高收入群體的邊際效用。
惠民微利
“應該把稅優健康險與醫療保險改革進行銜接，充分發揮社保平臺的優勢，單純依靠個人營銷，規模很難上去，且容易出現病人愿意投保的逆向選擇現象，這也會給保險公司的銷售和風險管控帶來很大的挑稹！蹦峽大學風險管理與保險系教授朱銘來表示。
稅優健康險是惠民工程，具有準公共產品性質，行業要堅持“收支平衡、保本微利”原則；稅優健康險要面向所有試點地區的納稅人群，要體現公平性原則；稅優健康險是整個醫保體系的重要組成部分，要有效銜接基本醫保；稅優健康險要立足于個人醫療費用負擔部分。
關鍵詞：商業健康保險費率厘定風險控制專業化經營
中國保監會在2000年頒發的42號文件中對商業健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發生為給付條件的保險；醫療保險是指以約定的醫療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付條件的保險。
隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發展空間。據專家預測，我國健康險2004到2008年間的市場規模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業健康保險的發展之路，成為眾多保險學者關注的一個熱點問題。
一、國內商業健康保險的現狀及問題
上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內部分地區試辦商業健康保險業務，1996年以城鎮職工基本醫療保險制度的推出為契機，健康險業務全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫療保險的基礎上，進一步開發出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫療費用保險等一系列健康險產品。據國家統計局和中國保監會公布的數據，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。
綜觀國內健康保險市場，存在的主要問題有：
產品差異小。盡管目前市場上商業健康險險種已超過300個，但整體上講，產品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經營的效益不佳使保險公司對開發新險種望而卻步，而各家公司也未能在產品差異性上體現出自身的核心競爭力。
健康險產品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產品的定價基礎是疾病發生率、疾病恢復率和醫療費用率，此外，不同地區的疾病發生情況和醫療費用水平不同，一個地區的經驗數據不一定適合另外一個地區。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經驗數據不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數據并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設計，而目前國內的同類產品基本上都保證續保且保證保險費。隨著社會和醫學的發展，疾病的種類和發生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產品設計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。
保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫療機構三方。目前，保險公司和醫院之間沒有經濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫療服務選擇的過程中，無法認定醫療服務內容的合理性，也就無法控制醫療費用的支出。而醫院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅動下，任意增加醫療費用、延長住院時間、虛報醫療費現象時有發生，造成保險公司賠付數額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發生。
這些問題的存在，歸根到底是由于專業化程度較低造成的。專業人才匱乏，產品開發技術落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經營健康險的積極性和信心。
二、大力發展商業健康保險的對策建議
如何對癥下藥，使商業健康保險突破瓶頸大力發展呢？筆者認為可以采取以下措施：
1.國家應進一步明確社會保險和商業保險的界限
因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫療保險，我國屬于發展中國家，國家財力非常有限，補充醫療保險應交給商業保險公司來經營和運作；我國商業保險公司一直是經營商業補充醫療保險的主體機構，經驗最豐富，具有人才和技術優勢；根據現行法規，社會保險部門、保險公司、行業內部等都可以經營健康險，多個部門同時經營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數據，不利于精算定價和產品研發等。
2.國家要給予商業健康保險更多的優惠政策
根據《企業年金試行辦法》和《財政部關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》等法規和文件的規定，企業年金保險和補充醫療保險都有了一些列支渠道和相應的稅收優惠政策，但仍不足以對商業健康保險的發展產生很大的推動作用，因為對經濟效益較好，有能力辦理補充醫療保險的企業來說，允許的列支比例太小；社會基本養老保險和基本醫療保險未覆蓋的人群，如城鎮職工家屬、城市流動人口、自由職業者、學生、農村人口等，沒有規定明確的列支渠道，也沒有相應的稅收優惠政策；公眾個人投保商業健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優惠政策，必將迅速推動和促進商業健康保險的發展。
3.要在保險公司與各相關部門和機構之間建立“風險共擔、利益共享”機制
在保險公司與醫療機構之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛生部門、社保部門、保險公司等相關部門的數據，共同建立各類數據庫，如投保人數據庫、疾病數據庫、醫療費用數據庫、患者（或被保險人）數據庫、藥品數據庫等。充分共享的數據信息，既便于管理，又便于服務，更重要的是，全面的信息和數據，便于產品的研究和開發，因為缺乏經驗數據是制約商業健康保險產品研發的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫療費用單據作假等問題，還可以杜絕或減少醫患合謀、醫院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。
4.加大宣傳力度，提高公眾保險意識
目前，我國商業健康保險發展較慢，除了保險公司經營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發展商業健康保險的當務之急。
5.加強行業自律，制止不正當競爭
在團體健康險的展業中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領導層贈送高額保單、返還高比例手續費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業務，企業年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現象時有發生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業自律，規范市場行為，才能維持商業健康險業務的持續健康發展。
6.積極進行商業健康保險專業化運作的探索
健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經營健險技術含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發生率、傷殘發生率、醫療價格、地區差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務、人事管理，還包括醫務管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領域對保險公司的專業化要求是很高的，結合中國的實際情況，可以進行的探索有：
目前各家公司應盡快采取在公司內部設立專門的健康險事業部或建立專業子公司的經營模式。由于健康險業務的專業性、技術性和復雜性，保險公司要對其進行專業化管理，即在數據的收集和積累、產品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務內容及方式以及與醫院合作等方面建立相應的經營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業部或子公司應有獨立的產品開發部門，負責市場調研、險種開發設計、費率厘定、條款擬定；業務管理部，負責核保理賠、保全等業務規則的制訂、實施、檢查以及與醫院的合作和管理；有市場推動部，負責業務的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業化管理，又可以共享資源，能提高經營者的積極性。
隨著中國商業健康保險市場的不斷成熟，應積極探索成立專業性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業務的經營，在經營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫療機構合作、經驗數據的處理、產品設計與定價、產品營銷等方面進行更加專業化的研究和嘗試，推動健康險業務的創新和發展，進而提升我國健康保險行業的專業化水平。另外，專業健康保險公司的設立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業接軌，提升我國健康保險行業的經營水平。因此，在條件成熟的前提下，應鼓勵商業保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業健康保險公司，這是促進商業健康保險快速發展的捷徑之一。
參考資料：
1.曾卓、李良軍，商業健康保險的定義及分類研究，保險研究，2003
2.陳滔，中國商業健康保險經營和發展戰略，財經科學，2003
3.姚壬元，我國商業健康保險經營形式的探討，廣東商學院學報，2003
4.王慧，淺談我國健康保險市場的發展潛力，上海保險，2004
5.馮珂、黃林，國內商業健康保險專業化任重而道遠，上海保險，2004
6.邱鵬，長期護理保險：我國健康保險市場未來的發展點，上海保險，2004
【關鍵詞】 商業健康保險 SWOT分析
商業健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償的保險，包括疾病保險，醫療費用保險，失能收入保險和長期護理保險。商業健康保險在過去的幾年中得到了快速發展，但一直以來，它并沒有發揮其應有的地位和作用。目前我國商業健康保險的發展仍處于起步階段，還有諸多問題亟需解決，明確其面臨的環境，采取合理的緩解措施對于商業健康保險的發展至關重要。
一、商業健康保險的SWOT分析
（一）優勢
（1）廣大的需求預期。國務院發展研究中心在全國50城市的保險需求調查顯示，居民對健康保險的需求預期高達77%，在人身險各類業務中居第一位。（2）完善基本醫療保險。商業健康保險可以充分發揮對基本社會保險的補充作用，包括在保障程度上的補充功能和保障范圍上的替代功能，滿足消費者多樣化和高程度的保障需求。
（二）劣勢
1.市場環境不成熟。到目前為止，健康險方面的法律法規僅有2006年出臺的《健康保險管理辦法》，這不利于健康保險的明細化、專業化管理；對商業健康保險還沒有明確的監督管理機關，重復監管和監管真空同時存在，極易形成誰都管誰都不管的尷尬局面。（2）承保公司缺乏經驗技術和創新力。核保過程要求嚴格、事故發生頻率高、涉及許多醫學上的技術問題等等，使得健康險的經營需要綜合性的專業性的精算人才；目前保險公司缺乏專業化的數據搜集整理系統和合理高效的核保理賠制度，產品結構單一，有效供給不足。（3）基礎數據的缺乏。截至目前國內還沒有一張統一的、科學的發病率表或醫療費用表，保險公司為了避免收不抵支，定價相對保守，面臨高的費率許多潛在的投保客戶會望而卻步。（4）角色定位不清。國外的經驗表明，如何組織和如何將商業健康保險計劃和社會保險系統有機結合是商業健康保險的關鍵問題。而在國內，其在國民健康保障體系中的角色和作用如何發揮仍有待進一步的明晰。
（三）機遇
（1）潛力巨大。目前我國商業健康保險的保費收入僅占人身保險保費收入的8%左右，而在一個成熟的保險市場，商業健康險的保費收入占人身險保費收入的30%左右，這說明我國商業健康保險市場還具有很大的挖掘潛力。（2）政府的支持為其發展提供了政策保障。保險業的首個國家級綱領性文件――《國務院關于保險業改革發展的若干意見》中規定“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險、完善多層系社會保障體系”，表明政府對健康險的發展越來越重視。（3）有利于完善醫保體系。商業健康保險能夠發揮基本社會保險的補充作用，有利于構建多層次的商業健康保險和社會醫療保險相互補充、相互配合、共同發展的醫保模式。新醫改方案的出臺，為商業健康保險的發展，提供了更大的發展空間。
（四）威脅
（1）健康保險的高賠付、高成本。從市場運行看，無論在國內還是在具有百余年健康保險經營歷史的發達國家，健康保險業務的經營效果均不理想，無利潤或微利潤，這使得很多公司不敢輕易接觸這塊“大蛋糕”。（2）國外保險公司的競爭。越來越多的外資保險公司看上了中國這塊大蛋糕，然而，我國健康險的經營還深陷困境，面對外資保險公司的挑戰，如果不積極進取，將很難在激烈的競爭中勝出。（3）我國城鄉居民健康保險意識不強。很多人認為，自己已經參加了社會保險，保障程度已經足夠，沒有必要再去投保商業健康保險。（4）我國特有的“以藥養醫”現象，使健康保險的賠付成本大大上升，極大的限制了我國商業健康保險的健康發展。
二、商業健康保險的SWOT矩陣的構建及戰略選擇
1.廣大的需求預期；2.完善基本醫療保險 劣勢(W) 1.市場環境不成熟；2.承保公司缺乏經驗技術和創新力3.基礎數據缺乏;4.角色定位不清
機遇(O) 1.潛力巨大；2.政策支持；3.有利于完善醫保體系 SO戰略
政府的積極參與 WO戰略
1.借鑒國外發達國家的成功經驗；2.進一步完善相關法律法規；3.專業人才的培養
威脅(T) 1.高賠付、高成本；2.國外保險公司的競爭 3.居民健康保險意識不強；4.以藥養醫 ST戰略
1.利用再保體系分散風險 2.提高人們的保險意識3.加強政府管制
（一）SO戰略
國外健康險的發展經驗表明政府在健康險的發展中發揮著至關重要的作用，政府應大力支持健康保險的發展，進一步完善保險市場，同時有利于構建多層次的社會保障體系。同時，大力發展公共醫療保險的第三方管理，努力實現社會醫療保險和商業健康保險的“雙贏”局面。
（二）WO戰略
（1）借鑒國外的成功經驗，開拓創新，結合我國的實際國情，走出一條適合中國的健康險經營之路。（2）完善相關的法律法規。健康險的法律的完善使得健康險的經營有法可依，同時能夠為健康險的競爭創造一個公平的環境。（3）專業人才的培養。健康險產品所獨具的某些特點要求健康險的經營需要一些綜合性的專業人才。
（三）ST戰略
（1）利用再保機制分散健康險的風險。健康保險具有高賠付、高成本的特征，保險人可以利用再保險將一部分風險和責任轉移給其他保險人，來降低一部分風險，達到穩健經營的目的。（2）提高人們的保險意識。保險公司應當加強對健康理念的宣傳力度，以此來加強人們對于健康保險的重視程度，這對商業健康保險的發展有很大的促進作用。（3）加強政府管制。政府應加大監管力度，完善相關法律法規，嚴厲打擊“以藥養醫”現象。
參考文獻
[1]顧昕.中國商業健康保險的現狀與發展戰略[J].保險研究 , 2009.11.
社會醫療保險是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右，在全國大多數地區為2～5萬元，而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業醫療保險的空間
建立完善的醫療保障體系已經是當務之急，從目前來看，利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看，目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險，屬于健康險的范疇，而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司，健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此，我國近年來的健康險增長依然迅速，2000年度我國健康險保費達到27.69億元，占人身險總保費的2.77%；2001年健康險保費達到60.27億元，占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長117.65%，遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上，專家們認為，由于國家基本醫療保險覆蓋面不足，保障程度相對不高，為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是，到2008年前后，我國健康保險的市場規模在1326億元左右，而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。
商業保險公司的“苦水”
市場潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險公司的熱烈響應呢？實際上，商業保險公司有其商業上的苦衷，多種因素制約了業務的順利開展。
賠付率居高不下
長期以來，各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個別地方的賠付率甚至高達300%，這使保險公司的利潤微乎其微，不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。
管理難度較大
保險公司與醫療機構的合作關系難以建立，加上醫療制度的不完善，透明度不高，保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在，使保險公司難以拓展市場。
經營管理方法不先進
在美國普遍使用的風險管理技術，如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等，在我國還鮮為人知。
專業化程度低
一方面，我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司，國內保險公司把健康險作為壽險的附屬，極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面，人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才，而保險公司這方面的專業人才缺乏，影響了醫療保險業務的推廣。
適合健康險業務的系統缺乏
品種單調，個性化、多元化程度差。當前，公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等，而市場上沒有老年護理保險，而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的，難以滿足人們的需求；國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品：醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產品。
癥結所在
健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。
第一，從管理上說，健康險對案件的管理不是結果管理，而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”，而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程，它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟，每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說，在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系，在這四方關系中，醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用，社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風險控制上說，壽險的基礎是建立在大數法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件，是一種純粹風險。而對健康保險來說，其經營的是就醫事件和醫療費用風險，被保險人可能在醫療服務提供方的配合下，“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次，同傳統壽險相比，對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點，而對于健康險來說，被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。
第三，從費率厘定上說，人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率，健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數，更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響，其責任發生帶有一定的滯后性，在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。
智能化系統解決之道
健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展，因此，一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術，并且具有良好的擴展性。
智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”，從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性，需要有效的過程管控系統，單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理，即就醫事件結束后，被保險人持醫療費用帳單進行索賠時，業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大，常常導致保險欺詐，由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制，導致理賠時出現糾紛。通過過程管理，能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱，使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息，并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入，防止不合理費用的發生。通過過程管理，結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況，加強了保險人對醫療費用的控制力，極大地降低不合理醫療費用的發生率。
智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換，能夠及時地獲取各種信息，如：被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換，為過程管理及風險監控提供了必要的數據，為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持，同時減少了工作人員的錄入量，增強了業務處理的自動化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統擁有科學的風險評估體系。由于健康險業務的復雜性，在對被保險人進行核保時必須全方位的評估被保險人的風險，如：被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等。通過科學地風險評估體系能夠準確全面地揭示被保險人的風險，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險人逆向選擇等風險，從而減少了保險公司的損失。
智能化系能夠有效協調保險人、被保險人和醫療服務提供者三方關系，并能對就醫事件的整個過程進行監控，及時發現被保險人“無病看病、小病大看”，醫院過度提供醫療服務等風險。通過先進的人工智能判斷技術，增強了業務處理自動化的能力，可減輕核保、核賠業務人員的工作壓力，降低商業醫療保險費用；也可以提高工作效率。
智能化系統建成后，經過一定時期的運行，將積累大量的業務數據，通過數據挖掘技術，可從大量的數據集合中有效發現有價值的商業信息，同時因為有了足夠的樣本數據，從而為健康險的費率厘定提供重要依據。通過對業務數據進行數據挖掘，保險公司將逐步建立起自身的核心競爭力，智能化系統積累的經驗將成為其他公司唯一無法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對各地的健康險業務進行統一的管理，智能化系統能對于不同類型的醫療服務、不同發展水平的地區，采取有針對性的管控，使得保險公司可以根據當地的具體情況，順利開展業務，擴大市場，提高了管理效率，節約成本。
在處理健康險業務時，不僅數據量大，而且還需要綜合不同類型的數據，例如：在理賠時，除需要知道被保險人的自身信息外，還需要知道就醫醫院，使用的藥品明細等信息。智能化系統能處理健康險大量數據要求，協調各種業務數據，從而提高了工作效率。
智能化系統實現了數據大集中，能夠處理日益顯著的人口流動問題，真正支持商業醫療保險產品“全國聯保”，實現“風險控制到人”。由于能更好地提供個性化的服務，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數據集中充分體現了公司總部的監管作用，實現業務數據的實時收集，匯總和查詢，同時允許各分支公司在統一管理下的部分個性化。
此外，智能化系統必須具備良好的擴展性，由于健康險業務在中國發展得非常迅速，新的需求、保險產品、業務規則不斷出現，具備良好擴展性的系統可通過很少的調整，甚至是不作任何的調整就可以處理新的業務，從而極大地節省了保險公司的運營成本。
案例：
太平洋補充醫療保險方案
全國基本醫療保險辦法實施后，城鎮職工的基本醫療得到了保障。但是，由于基本醫療保險只能解決參保人員的基本醫療需求，而不能解決勞動者患重大疾病超過封頂線以上的醫療費用負風險；加之參保人員的住院費用是按比例報銷，職工個人負擔部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫療風險，減輕其住院費用負擔，太保壽險在全國一些地區相繼推出了補充醫療保險。
有效監管面臨挑戰
太平洋保險壽險總公司希望用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務。目前的情況是大部分的分支公司通過人工方式進行核賠理算，帶來的問題是顯而易見的，由于缺少自動化導致工作效率低，容易出錯，客戶從報案到得到理賠等待的時間長，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡單的系統進行業務處理，這些系統只針對當地的業務而開發，因此可擴展性差，無法滿足業務發展的要求，而且數據共享的難度大。由于各地健康險業務“各自為營”，導致總公司無法直接取得業務數據，因此很難進行有效的監管。
與此同時，要開發一套統一的、集中式的健康險業務系統面臨諸多挑戰。首先，業務存在地區差異。由于各地醫療服務水平、基本醫療保障、疾病發生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險業務時必須要結合當地的實際情況，這使得各地協議書的內容存在一定的區別，因此系統必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險業務。其次，各類基礎數據沒有統一標準。例如，針對同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒有一套標準來規范諸如藥品、疾病、診療項目、服務項目等基礎數據，導致數據交換無法進行。最后，建立數據接口存在客觀條件的限制。目前，同醫院建立數據接口由于客觀條件限制，無法實現。而同社保間的數據接口，由于各地社保的數據格式不一致，因此系統必須能處理各種不同的數據格式。
集中式解決方案
該系統是一套采用B/S結構的集中式系統，所有的數據都存放在太保壽險總公司，從而很好地解決了數據集中的問題，提高了管理效率。
該系統最大的四個特色是靈活的責任管理、標準化的醫療字典、強大的數據交互和復雜的業務邏輯。首先在本系統中通過責任管理，可以方便地設置、修改保險責任，并可針對保險責任設置對應理算公式。在新建保單時，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統建立了標準化的醫療字典，包括：藥品、疾病、診療項目、服務項目、醫院信息、社保機構。根據太保健康險業務的實際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛生局HIS系統標準代碼為基礎，編碼時將藥品分為化學藥品及中成藥兩大類，化學藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項目、服務項目則使用太保提供的編碼。通過同各地的數據建立對應關系，實現了數據的交換。第三，系統同社保間建立了數據接口，方便地導入被保險人的醫療費用信息。通過其它的數據接口，實現批量導入客戶信息及藥品、疾病等基礎數據。實現了對被保險人醫療費用的監控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統可處理復雜的業務邏輯，在案件內部的邏輯關系中，可實現在一個案件下的多次報案，多次立案，多次理算，多次給付。在協議書同保單的關系中，可實現一份協議書下對應多個保單，而每份保單又可對應一個投保人及多個被保險人。
此外系統記錄被保險人從報案、回訪、立案、資料處理、調查、理算到賠付的所有信息，實現了對被保險人就醫事件的監控。
理算時，系統根據一定的規則自動計算進入保險責任的理算金額，并根據影響理算的各種因素，如：基本醫療部分的理賠情況、免賠額等，自動計算出理算結果。降低了錯誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應各類核賠流程，系統使用強大而靈活的工作流，通過設置核賠規則，實現自動核賠流程。
客戶收益
盡管該系統命名為補充醫療保險理賠系統，但由于設計合理根據太保健康險的實際情況，充分考慮系統的可擴展性，因此通過簡單調整即可適應80％的太保健康險業務。這樣一來，一方面實現了太保壽險總公司使用一套健康險業務系統來統一管理全國各分支公司的補充醫療保險業務，另一方面也為今后的擴展奠定了基礎。由于是一套集中式的系統，太保壽險總公司可以實時地取得業務數據，從而對健康險業務的監管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統后，工作效率大為提高，節約了人力成本，縮短了理賠時間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統能幫助太保壽險更好地規范補充醫療保險的業務，使補充醫療保險能夠健康地發展。
個人健康管理系統
■肖樺
個人健康管理在國外的商業化應用已有20多年。由于醫療費用的不斷增加及人們對健康需求意識的改變，保險公司及企業紛紛采用此類服務，通過改善健康預防疾病來降低醫療費用。它不但能有效地調動個人在改善自身健康過程中的積極性，同時也能更準確地篩選高危人群從而增加預防措施的針對性。由此，保險公司可以更準確地衡量被保險人的風險，為厘定費率搜集基礎數據。被保險人一方面獲得了增值服務，另一方面也能有針對性地采取措施預防疾病從而降低醫療費用。
KYN是個人健康管理服務項目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數字。KYN是根據美國及中國有關科研機構多年合作的成果，在美國成功經驗的基礎上，通過流行病學調研結合中國人群疾病發生的特點而設計的。其目的是通過收集生物學信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項實驗室指標，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動等生活方式有關的信息)，對慢性病進行危險評價。以控制危險因素為目標，從而達到減少疾病發生機率與控制疾病進展的目的。
KYN項目有三個組成部分：1、個人健康信息管理系統，即收集和管理個人健康信息，對服務對象目前和將來的健康及疾病的危險性進行評價、跟蹤并進行健康行為指導；2、個人健康評價系統，主要包括一系列的疾病危險性評價方法，用以確定個人患慢性疾病的危險程度及發展趨勢；3、個人健康改善的行動計劃及指南，即通過健康管理的辦法對不同危險因素進行控制，實施個人化的健康促進，最終達到預防及控制發病、改善健康、減少醫療費用的目的。
【關鍵詞】健康保險 發展 專業化
一、商業健康保險的發展現狀
2010年我國總共有89家保險公司在經營健康保險業務，其中財產保險36家，人壽保險公司49家，還有4家健康保險公司。
從2000年到2010年全國商業健康保險保費收入從65.48億元到677.46億元，幾乎逐年增長。然而，其在人身保險總保費的占比卻徘徊不前，甚至自2006年之后還逐年回落。2010年健康保險保費收入677.46億，其中壽險公司580.79億，占85.73%；專業健康險公司96.68億，僅占14.27%。2009年健康險保費收入573.96億，占比最大的前5家公司共實現保費400.14億元，占當年健康保險保費的69.71%。從上可見，中國商業健康險市場還是處于初級發育的市場，其市場格局是：以壽險公司為主導，專業健康險公司和非壽險公司并存的壟斷競爭市場。
隨著經濟發展，城市居民和農村居民的人均可支配收入連續增長，健康保險的潛在購買力很強。然而居民的消費需求高漲但卻無法獲得切實的健康保險保障。保險公司面對巨大的市場，難以開發符合市場需求的新產品。據統計，截止2009年底，健康保險產品總數達到1564款，其中疾病保險產品占35.7%，醫療保險產品占62.3%，護理保險產品和失能保險產品各占1%。
我國健康保險覆蓋面不高，全國享受公費醫療、勞保醫療和社會醫療保險的人口僅占總人口的13%，非公有制企業職工、農民工、農民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商業健康保險發展中的問題
角色定位不清，社會醫療保險和商業健康保險界限不清晰，如何將商業健康保險計劃和社會保險系統有機結合起來是一個亟待解決的問題。
產品體系不夠豐富，產品同質化嚴重。全國健康保險主要為重大疾病定額給付保險、團體醫療補充保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險。人民群眾迫切需求的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務險都還是空白。而主要險種之間產品條款、保險責任大都很相似。其次就是有關健康保險的數據累計不足，產品設計的基礎數據不足，定價困難，信息不能共享，產品設計存在很大的難度。
經營專業化程度不高。健康保險的經營理念大多仍停留在壽險的層面，作為壽險的附加險捆綁銷售。首先公司的營銷團隊中缺乏醫學專業背景的人才，難以給購買健康保險的投保人給予專業的指導和建議。法律法規管理體系不夠健全，專業的健康保險監管體系尚未建立，整個行業對商業健康保險的經營思路和盈利模式還缺乏共識。
管理制度不完善，精算技術、核保技術、核賠技術和風險管控技術嚴重匱乏，定價基礎的“疾病表”都沒有。與此同時人才和經驗缺乏，特別是精算人員，核保人員和核賠人員。
存在逆向選擇和道德風險的問題。醫保雙方信息不對稱情況比較嚴重。健康信息不對稱導致商業健康保險的道德風險難于控制，保險公司難以查詢到被保險人的病情和用藥情況，導致保險公司對于投保人的道德風險和醫院的過度供給情況實施控制缺少必要的信息支持。同時醫療信息不對稱導致醫療成本控制的高難度，比如“小病大醫”、“醫患同謀”這種情況。
三、商業健康保險發展的有關建議
需要進行醫療保險系統結構的改變。目前保險人只負責報銷被保險人的醫療費用，而不參與醫療服務過程，這就為道德風險創造了空間。如果保險人直接和醫療服務機構交涉醫療服務費用。被保險人獲得醫療服務時不需付費，這就能增加保險人在服務過程中的話語權，可有效的減少道德風險的發生。像“管理式醫療”發展必經之路。
定位準確。中國的特殊國情使得健康保險既不能采用如美國那樣主要用私營健康保險也不能像歐洲國家那樣采用完全依賴政府的稅收模式來解決。應該是介于德國和美國模式之間的中間模式，既是社會保險很好的補充品，又是部分人不錯的替代品。
抓緊基本醫療保險全面展開和員工福利市場迅速興起的大好機遇，大力發展團體保險提高專業化水平。加快健康保險獨立經營的步伐。還要提高經驗積累，建立起政府、公司和高校聯合培養精算人才、核保核賠人才的體制。突破商業健康保險經營管理技術上的瓶頸，提高健康險經營的專業制度（精算制度、核保制度、核賠制度）。提高包括健康管理、醫療服務、養老護理在內的全方面健康保險增值服務。
政府加大政策扶持力度。首先要提供稅收優惠，關鍵是對被保險人的稅收優惠。對于團體健康險種，允許為提供健康保險的公司的健康險保費的稅前列支。例如在購買私人健康保險的人群中，65歲以下享受澳大利亞政府30%的費用優惠，65歲以上享受35%優惠，70歲以上享受40%優惠。給予專業健康保險公司一定的政策優惠，完善保險行業的產業鏈。還要完善健康保險監管體系，包括精算，法律，財務在內的專業健康保險監管體系。把相關的法律法規的完善和明細化。
營造寬松的外部環境，給予健康應有的地位，限定社會醫療保險的保障范圍，將社會醫療保險開展的部分業務委托給保險公司。保險公司之間要同業合作，實現資源共享。如交強險信息平臺模式，經營健康險的保險公司和定點醫院聯合搭建健康險信息平臺，保險公司證件，定期特定業務狀況，完善行業數據，為標準表的制定做準備。合理定價，實現產品形態及服務多樣化。如德國，基本醫療保險產品的替代產品又有專門的補充產品，期限結構也多樣化，保障內容全面（住院和門診的檢查費、診斷費、治療費、手術費、護理費、康復費、住院津貼，病后療養、海外治療和急救、牙科和眼科治療，健康體檢和眼科配鏡）。
參考文獻：
[1]陳滔，謝洋.中國商業健康保險發展展望[ J].西南金融，2010，（01）.
[2]陳滔，謝洋.影響我國商業健康保險發展的內因及其對策[J].保險研究，2008，（11）.
[3]王治軍.各國商業健康保險[J].中國保險，2008，（08）.
近幾年來，我國健康保險業務量迅速增長。十六大以來，商業健康保險快速發展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業務總量繼續增長的同時，健康保險市場和產品結構進一步優化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業務，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業健康險公司，形成了經營主體多元化的競爭格局，專業健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產品結構進一步優化。目前已提供健康保險產品近千種，分為醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務領域延伸。目前雖然產品仍然以疾病保險和醫療保險為主導，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發展，健康保障功能進一步顯現。
2我國商業健康保險發展存在的問題
雖然我國商業健康保險近幾年獲得了快速發展，但總體而言，目前我國商業健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現在:一是整體規模小。與國外商業健康保險發展情況相比,我國商業健康保險普及率很低。美國參加各種商業健康保險的人口占85%。我國臺灣地區商業健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業健康保險深度僅為0.293%,低于發展中國家的平均水平(3%)。二是產品單一、同質性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產品近千種,但基本上表現為與基本醫療保險的保障水平具有較強替代性的保險產品,或者是與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險產品。并且集中在定額給付型的疾病保險產品,短期(如一年期)的產品居多。補償性的醫療費用保險產品如個人住院費用醫療保險、門診醫療保險產品少；長期保障的產品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發生率和醫療費用率等基礎數據,由于我國不同時期、不同地區的疾病發病率和醫療費用率有很大不同,而且數據變化很快,監管部門要想制定出一張統一的、全國性的發病率表和醫療費用表難度很大，因此國內至今沒有一張統一、科學的發病率表和醫療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規定的病,還要按規定的方法診斷與治療,甚至還要按規定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務操作不規范、缺乏統一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業化經營。目前,我國商業健康保險業務基本上采取附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式,缺乏專業性。完全用壽險、財產險的經營理念和組織來經營醫療險,造成產品開發、流程設計、風險評估、風險監控、專業培訓和市場營銷的系統偏差。
3發展我國商業健康保險的幾點建議
3.1營造寬松良好的外部經營環境
給予商業健康保險應有的社會地位。國家應將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關法律、行政法規等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應該給予一定的稅收優惠政策，以鼓勵商業健康保險的快速發展。一是應允許經營健康險業務的保險機構享受以下稅收優惠：保費收入免征營業稅，利潤免征所得稅。二是應允許參加商業健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優惠：若企業團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫療保險金也不征收個人所得稅。提高商業健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業歡迎，百姓擁護。政府在健康醫療保險市場中應發揮積極的作用。政府應在以下方面有所作為：①積極推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫療保障。②加強對醫療服務提供者的管理。這是規范醫療行為、防范道德風險的關鍵。③對藥品生產流通環節進行監控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。
3.2注重市場調研，把握市場需求，重視產品開發戰略
為使推出的健康險產品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調研，掌握不同地區、不同收入層次、不同年齡群體對商業健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎上，根據自身實力確定目標市場。在險種開發方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。3.3實施人才培養戰略，強化商業健康保險的專業化經營
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才等。保險人在開展健康險業務的同時，應切實加強對健康險專業人才的培養。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫療管理人才，建立起一支復合型的健康險專業人才隊伍。
3.4保險公司應加強醫保合作，積極探索與醫療服務提供者之間的有效合作途徑
在健康保險的風險控制中,醫療服務提供者起著決定性的作用。探索建立醫保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫療服務提供者建立有效合作關系,增強醫療服務提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫療保障服務的同時,能夠有效控制經營風險。在實務中,醫保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫院。保險公司可就健康保險保障范圍內的醫療收費標準、醫療服務質量等內容,在各醫院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務規范、信譽良好的醫療機構,并與之簽訂合作協議。保戶來此就醫,只要屬于保險范圍內的病種,可不先繳費,而是事后由醫院憑相關證據與保險公司結算,以切斷醫療機構與患者之間的“現金流”。如果非特殊原因,定點醫院超過預先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫院的費用中扣減超過部分。如果節省了費用,醫院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫生。目前,醫療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫是一種隨機性極強的無權選擇,缺乏引導性。所以,保險公司有必要在定點醫院中再選擇合同醫生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫療服務。即保險公司可委派資深醫師對定點醫院和合同醫生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫療服務過程的協調管理,審核醫院或醫生所提供的施治方案和用藥在醫療上是否必需和適當,以把好核賠關。(4)大力推進醫療服務提供者的網絡建設。在針對醫療服務提供者的管理內容上,保險公司應積極推動定點醫院的電子化建設,由從初級的病歷調閱、治療調查等手工管理模式,逐步轉變為通過網絡化來實現費用控制和醫療服務協調管理,從而形成管理式醫療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫療機構管理,與醫療服務提供者之間真正實現“風險共擔、利益共享”的統一體。總之,有效的醫保合作模式可創造出政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫療費用無從控制的隱患,醫院在醫改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。
3.5積極探索新型管理控制體系
一是建立專業的精算體系,注重積累精算數據,加強精算評估,科學厘訂產品費率,防范產品開發風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具。
參考文獻
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人壽與健康保險［M］.北京：經濟科學出版社，2002.
【關鍵詞】商業健康保險專業化發展困境
隨著我國居民保險意識的提高，商業健康保險業務發展迅速，2016年健康險業務原保險保費收入4042.50億元，同比增長67.71%。2013～2016年我國健康保險占人身險保費收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發達國家占比達30%的水平，相比發達國家，我國健康保險密度、保險深度較低，健康保險業務發展水平有待提高。
一、我國專業健康保險公司的經營困境
截至目前，我國專業健康保險公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯健康、以及去年批復籌建的復興聯合健康保險和瑞華健康，2016年，5家專業健康險公司實現原保費收入共計1310億元，同比增長178.89%。其中，和諧健康去年實現原保費收入1070.3億元，同比增長247.44%，是5家公司中保費收入最多的一家；平安健康險原保費收入7.88億元，增長50.66%；昆侖健康原保費收入2.09億元，增長53.75%；人保健康原保費收入237.4億元，增長47.49%；新公司太保安聯健康險原保費收入4887.56萬元，增長727.30%。
盡管保險業務收入強勢上升，但專業健康保險公司處于經營困境越發明顯，從2017年第一季度數據看，除了和諧健康保險實現凈利潤1.86億元外，其余4家健康險一季度全部虧損。其中昆侖健康保險虧損2.58億元，太保安聯健康虧損9659.19萬元；人保健康虧損7272萬元；平安健康虧損2506.38萬元。
我國商業健康保險專業化發展取得了一定成績，但由于缺乏成功的商業發展模式，健康險定價難度大、醫療風險管控能力不足、險種供給與需求不匹配、市場競爭不規范等原因，專業健康保險公司受到內外部環境因素的制約處于發展困境中，成長緩慢，發展空間有待進一步拓寬。
（一）產品定價難度大
壽險產品定價主要依據生命表，但健康保險產品定價以多種數據為基礎，各種數據同時獲取難度較大，數據跟新速度快，不穩定，不同時間，不同地區人群健康保險定價基礎差別很大，加大了健康保險產品定價難度。同時，疾病發生率與死亡率具有很大不確定性，醫療衛生服務水平在空間和時間上存在較大差異，加大了健康保險定價困難程度。出現保險公司初期產品定價過高，保費收入下降，產品定價過低，后期賠付過高，虧損嚴重。
（二）風險管控能力不足
現有健康保險運營過程方式中，人、投保人、保險人、醫療結構分屬不同利益集體，呈現出信息不對稱的局面，導致健康保險運營過程中容易出現較高的道德風險、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險出現虧損的重要原因之一。健康保險復雜的監管過程，加劇了健康保險的風險管控難度，保險公司盈利存在巨大的不確定性。
（三）供給與需求不匹配
保險行業是典型的以供給側為主導的行業，即保險公司主推什么產品，消費者購買什么產品，而發達的保險市場應以需求側為主導，這方面在健康險市場表現的尤為明顯，雖然近年來保險公司推出一系列創新型產品，但仍不能滿足人們的實際需求，險種創新方面存在不足，具體體現在：一是險種結構失衡：疾病保險占比過半，醫療保險次之，隨著我國人口老齡化程度加大，對于長期護理險的需求急劇增加，然而市場上長期護理保險所占份額還不足1%。二是長短期健康險結構不合理：保險消費者購買健康險期望得到長期的保障，但是目前我國具有補償作用的醫療保險多數為短期的，長期續保通常需要一定條件，長期疾病險多數為一次性給付后終止，不能滿足消費者預期的保障水平。
（四）其他市場主體的競爭
國外立法規定，只有專業健康險公司可以經營健康險。而在我國健康險的運營主體絕非僅有壽險公司和專業健康險公司，財險公司、互聯網保險以及養老保險公司均可經營健康保險，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優勢，使專業健康保險公司發展空間極其有限；同時我國產壽險公司在健康險方面專業化程度較低，常將健康保險產品同其他產品捆綁銷售降低產品價格取得競爭優勢。單一的價格競爭給專業健康保險公司的經營帶來很大壓力，使其專業優勢無從體現。
二、我國專業健康保險公司發展建議
（一）加強健康保險產品創新
首先健康保險產品的創新要立足于市場的需求，同時也要基于我國老齡人口增多、慢性病發病率提高等國民健康現狀，積極挖掘健康保險的潛在需求，打破以往供給式的產品研發模式。其次依據實際需求有序地完善健康保險產品體系，例如當前應積極研發需求旺盛的長期住院醫療險、長期護理險等產品。再者延伸健康保險產業服務鏈，以健康保險產品為中心加強前后端的服務創新，從而實現為一個人乃至一個家庭實現全面的健康管理，增強健康保險公司健康風險管理的專業性。
（二）構建“醫療+保險”互聯機制
專業健康保險公司要實現盈利必須考量的問題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫療費用掛鉤，故健康保險公司要控制成本、穩健經營就需要與醫療機構建立聯系，形成互聯機制。
1.運用互聯網技術，加強保險公司與醫療機構的信息互通。保險公司可以通過互聯網調取被保險人的就診記錄，以核實醫療機構是否有過度醫療的跡象，并運用大數據技術分析就診行為，從而為定價提供精算數據基礎。
2.保險公司在資本端加強與醫療機構聯系。例如投資醫療機構從而介入醫療機構的管理，促使醫療機構規范經營，豐富健康保險服務產業鏈時。此舉既可以控制醫療賠付成本，又可以促進醫療機構規范化經營降低社會經營成本。現在部分專業健康保險公司已經建立健康中心，實現健康管理，平安健康利用“互聯網+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫療服務平臺，建立了國內規模最大的全職醫生團隊，成功搭建B2C、O2O線上供藥網絡；昆侖健康利用KY3H中醫特色健康保障服務模式，為客戶提供了入戶健康管理服務，真正實現健康管理市場化零的突破，在此基礎上不斷摸索，探尋專業健康保險公司的盈利模式。
3.給付模式變革。在建立“醫療+保險”的互聯機制時可以嘗試改變以往由被保險人就醫先墊付后索賠的模式，形成由保險公司與醫院直接結算的模式，簡化支付手續，避免醫療機構與被保險人串通夸大醫療費用，防范道德風險。
（三）支持專業健康保險公司建設
商業健康保險作為社會醫療保險的補充，是加固一個國家國民健康安全保障網的有效工具。國家應規范健康保險市場，對不符合市場自由公平競爭原則的商業行為進行懲戒；給予專業健康保險公司明確的政策支持，鼓勵開辦專業健康保險公司，給予與一般產壽險公司有差異的定向稅收優惠政策。引導商業健康保險專業化經營，控制整體行業風險。
三、結語
2008年1月1日起，上海市已經開始正式實施《上海市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》（簡稱《試行辦法》）。該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮各類無醫保居民都有保可參，在制度上實現全覆蓋，而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風險、各方承受能力，居民醫保重點保住院，兼顧門診醫療。
更重要的是，由于政府給予普惠性補貼，個人為此僅需繳納少量費用即可參與該醫保計劃（視年齡不同，最高需繳納480元/年），確實是一項真正利于百姓的“惠民”政策。
為此，近來不少朋友再度提起了一個老生常談的話題：有了居民醫保，而且現在保障更全面了，我們還需要商業健康險嗎？答案顯然是肯定的。
保險業內人士表示，居民醫保的初衷在于確保人人享有基本的醫療保障，市民如果需要有更為周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而帶來的損失，保持正常生活水平，希望保障范圍、醫院以及用藥選擇方面更加廣泛和靈活等要求，商業健康險則是必不可少的。
目前隨著政府醫保政策的完善、不少用人單位對員工福利的提高，很多人都認為自己有了醫保，再購買商業健康險會覺得浪費。其實，這是對醫保以及商業險不同作用的理解所產生的誤解。
商業險擴大了保障范圍
據了解，雖然在境外發生的醫療費用，以及使用醫保規定以外的藥品，多數商業健康險也將其列為免賠范圍，但目前市場上也有少數產品能做到給予相應的補償。《試行辦法》第十條明確指出，在國外或者境外發生的醫療費用，居民醫保基金是不予支付的。此外，在本市非定點醫療機構發生的醫療費用；不符合醫保診療項目、醫療服務設施和用藥范圍、支付標準規定的醫療費用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫療事故、交通事故所發生的醫療費用，以及依法應當由第三方承擔的醫療費用，均是排除在醫保基金支付的范圍外。
商業健康險則能對此有效地給予相應的保障。比如，中意人壽的“樂溫馨”，規定被保險人自出境之日起90天內，對于在境外因急性病或意外事故入住醫院實際發生的醫療費用中的可承保費用可以賠付，對于不屬于就診醫院所在地城鎮職工基本醫療保險用藥范圍內的藥品費用，按80％進行補償。
此外，交通事故也屬于居民醫保免賠范圍，因此商業意外險也是對此一個很好的補充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據不完全統計，其中80％是老年人，尤以女性居多，其他患者則多為年輕的上班族，他們都滑倒在上班的路上。醫保只能支付50％至60％的費用，如有意外險作為補充，則不僅可以彌補醫藥費用開支，而且對于骨折、殘疾等進行賠償。
兩者結合有助看病效率
參保人員如果僅僅是患了類似感冒發燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫院排隊去診斷，社區醫院基本可以勝任《試行辦法》鼓勵參保人員門診可以在全市的醫保定點社區衛生服務中心（或一級醫院）就醫；因病情需要轉診到二、三級醫院就醫的，須在社區衛生服務中心辦理轉診。
一般而言，商業健康險從風險管控的角度考慮，指定醫院大多是二、三級以上的醫院。表面上看，和居民醫保有點矛盾。其實，參保人員如果僅僅是患了類似感冒發燒之類的小毛病，的確沒必要到大醫院排隊去診斷，社區醫院基本可以勝任。因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫院的供求關系，而且小病小痛，往往也不在保險公司賠付的范圍內。如果患有重病，則可以通過轉診到商業保險指定醫院，既能享受醫保，也能得到商業保險的相應賠付。
商業保險能降低損失
對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫保基金扣除50％后，剩余部分繼續由商業保險來賠付，因此可以大大降低自己實際支出的費用。《試行辦法》規定，超過18周歲、不滿60周歲的，住院支付50％；門診急診醫療費年度累計超過1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付線是否過高，近日已有不少相關報道見諸媒體。事實上，雖然普通疾病的門急診醫療費對于個險來說目前仍不予補償，但意外門急診醫療費則多數產品都能賠償，而不同產品的免賠額也不盡相同。
對于患者來說，如果因意外而引起的門急診費用，完全可以在醫保基金扣除50％后，剩余部分（包括醫保不予支付的1000元起付線）繼續由商業保險來賠付，具體視各個產品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實際支出的費用。
此外，如果住院的話，醫保能支付50％-70％的費用（視年齡而定），但其他費用和損失都是自行承擔。但如果患者還同時購買了住院津貼保險，則可以根據實際住院天數獲得一定金額的補償，也能一定程度上彌補因住院而產生的護理費、缺工請假的損失等。
重大疾病需要商業保險
《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫所發生的醫療費用，應由居民醫保基金支付的部分由醫院記賬結算，其余部分由個人現金支付。在居民醫保實施初期，由于時間緊，部分參保人員一時不能持卡就醫，只能現金支付醫療費后再報銷。
一般重大疾病都需要大筆診斷治療費用，即使醫保按規定比例進行支付后，剩余部分也是不小的負擔。而且，有4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發票去報銷的，這樣或許更加造成患者及家庭資金的周轉不便。這4種情況分別是：1、未攜帶就醫憑證或未辦理轉診手續，在本市醫保定點醫院急診發生的醫療費用；2、暫未領到就醫憑證，在醫保待遇享受期內發生的醫療費用；3、在外省市醫院發生的急診和急診住院醫療費用；4、辦理相關手續后，在外省市發生的符合規定的醫療費用。
提要:本文通過聚類分析方法，從保險總量和保險險種角度分析我國商業保險的區域發展總差異，應用統計分析描述商業保險區域發展差異的特征，發現各省市、自治區在保費收入、保險密度、保險深度、各險種保費之間都存在較大差異。對此，應實施區域化差別經營管理，加強保險意識教育與引導，以促進我國商業保險區域協調發展。
關鍵詞:商業保險；區域發展差異
一、引言
隨著經濟社會的發展，我國商業保險實現了高速增長，2016年末，中國商業保險原保費收入已經高達3.1萬億元，位列全球第2位。但是，各險種之間、各地區之間商業保險發展存在差異，區域發展不盡相同。在2016年保費收入中，壽險為1.74萬億元，但健康險僅有0.4萬億元；廣東保費收入最高，為2，986.06億元；而西藏最低，僅有22.25億元。在此背景下，深入研究商業保險區域發展差異問題有助于促進區域經濟發展、縮小地區差距。徐哲、馮喆（2005）等運用定量分析法，認為我國保險業區域發展東、中、西部非均衡，自東向西呈順次下降的“梯度”特點；朱俊生（2005）利用主成分分析法，認為我國商業保險區域發展存在差異；梁英怡（2012）引用保險業績指數和方差分析法，分析了我國各地區商業保險的差距和發展水平；李敏、李楊（2015）運用保險深度基準比和傳統的保險密度、保險深度、保費收入對我國三大經濟圈保險業區域發展進行了差異分析。然而，祝向軍（2007）引入“保險業績指數”指標，指出區域保險沒有“東高西低”的階梯式特點；鄭偉、劉永東（2008）建立“保險基準深度比”新指標，顯示在東、中、西三大區域商業保險發展比較均衡。在現有研究的基礎上，本文擬運用《中國統計年鑒》、保監會官網統計數據及相關數據對2015年我國31個省市商業保險區域發展差異從保險覆蓋、險種分布的角度進行分析，再利用線性回歸分析區域發展影響因素。
二、我國商業保險覆蓋區域差異分析
我們選用保費收入、保險深度、保險密度作為商業保險覆蓋狀況指標，運用SPSS軟件，采用K-均值聚類法，大致將31個省市、自治區分為三類：第一類7個省市，包括北京、河北、上海、浙江、山東、河南、四川；第二類22個省市、自治區，包括天津、吉林、湖北、重慶、云南、內蒙古、廣西等；第三類兩個省包括廣東、江蘇。同時，得到各類的描述統計結果如表1所示。從表1各類地區保險覆蓋的描述統計可知，各省市的保險覆蓋狀況存在明顯的區域差異。其中，從保費收入來看，第三類地區的保費收入分別是第一類、第二類地區的1.62倍和4.76倍；從保險密度來看，三類省市的差距也比較明顯，第一類地區是第二類地區的2.06倍，是第三類地區的1.22倍；從保險深度來看，第一類地區各省市、自治區是第二類的1.32倍，是第三類地區的1.34倍。（表1）同時，從保險覆蓋狀況的最大最小值及全國平均值可知，2015年我國31個省市商業保險發展存在明顯的區域非均衡特征。其中，廣東省的保費收入最多，高達216，682.06百萬元，北京市的保險深度、保險密度都最大分別為6.1%和6，466.56元，西藏在保費收入、保險深度、保險密度都最少，分別為1，735.71百萬元、1.69%、535.71元；保費收入最大值為最小值的124.84倍，北京、河北、上海、江蘇等10個省市保費收入在平均保費收入之上；最大的保險密度為最小值的12.07倍，只有北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省等6個省市的保險密度高于全國平均保險密度值，保險深度的最大值為最小值得3.61倍，北京市、河北省、上海市、山西省等14個省市、自治區的保險深度大于全國平均值。
三、我國商業保險險種分布的區域差異分析
為進一步深入分析我國商業保險的區域差異，我們從各省市、自治區商業保險險種分布入手，以健康險、意外險、壽險、財產險的保費收入作為衡量指標，運用K-均值聚類分析法，將2015年31個省市分為三類：第一類包括廣東省、江蘇省；第二類包括天津、吉林、黑龍江、湖南、貴州、陜西、寧夏、廣西等21個省市；第三類包括北京、浙江、河南、四川等8個省市。各類的描述統計結果如表2所示。（表2）從表2各類地區的保險險種描述統計可知，第一類地區（廣東和江蘇）的保費收入最高，第三類地區的8個省市保費收入水平居中，而其余處于第二類地區的21個省市各類保費收入最低；同時，壽險保費收入無論在哪一類地區都是最高的，財產保險的保費收入在各類地區中都排第二位，然后是健康險的保費收入排第三位，意外險的保費收入是最少的。由此可知，無論哪一類地區的居民對不同保險種類的需求程度是一樣的。從表2中的各險種全國平均及最大最小值可知，江蘇省的財險保費收入最多，高達67，219.34百萬元；廣東省壽險、意外險保費收入都最多，分別為120，594.61百萬元和6，164.18百萬元；北京市的健康險保費收入最多，高達24，332.13百萬元；西藏的保費收入在四個險種中都是最少的。財產險、壽險、意外險、健康險的最大值分別為最小值的60.35、344.59、41.80、194.97倍，這也說明各省市、自治區之間財產險、壽險、意外險、健康險保費收入方面存在很大差異；并且可以看出北京、江蘇、廣東、四川等10個省市各險種保費收入均在平均保費收入之上，而其余21個省市、自治區的各險種保費收入有差異，或在均值之上或小于均值。以上數據說明，各險種保費收入狀況在各地區之間存在較大差異。
四、我國商業保險區域協調發展對策
（一）實施區域化差別經營管理。對于北京、河北、遼寧、上海、江蘇等商業保險整體發展狀況較好的省市，它們多屬于沿海城市或經濟水平較高的省市，應當穩定市場份額，深化保險市場，創新商業保險產品，同時提高服務質量，穩定客戶關系；對于山西、黑龍江、江西、湖南等有一定商業保險發展基礎的省市，應當完善營銷體系，注重農村市場的開拓，可采取提高銷售人員素質、加強網絡和電話銷售、增強管理水平等措施；對于西藏、新疆、寧夏、廣西等西部偏遠省市、自治區，應著力提高居民收入水平和消費水平。（二）加強保險意識教育與引導。居民對商業保險的認識與風險的意識直接關系到整個保險行業的健康、持續、穩定發展，它是商業保險持續生存、發展、壯大的根本。在我國，各省市、自治區商業保險的發展普遍落后，但是現實增長的社會經濟水平，表明我國商業保險的發展前景很廣闊，商業保險的市場份額仍然有待提高。不斷加強居民對風險、對商業保險的教育，對于提高居民對保險的需求和認識具有重要影響和作用。
主要
保險理賠服務
[摘要]保險業是金融行業，同時也是服務行業，而服務業的最高境界就是要在可能的范圍內找到讓客戶滿意的方式，理賠服務是保險業各項服務的核心，特別是面對理賠案件愈來愈多的健康保險，就其理賠服務的重要性是不言而喻的，如何把握好商業醫療保險理賠服務的原則性與靈活性是做到保險公司與客戶雙贏的關鍵。
在社會醫療保障體系中，商業醫療保險是對社會醫療保險的補充。但在目前，商業補充醫療保險市場還處在初級階段，遠未發揮出商業補充醫療保險在社會醫療保障體系中應有的作用，主要面臨的問題是被保險人的帶病投保，掛床住院，醫療方的不規范診療，小病大治，所以各家經營健康險的保險公司為了控制賠付率，在理賠實際操作中，通過嚴格的調查并充分引用相關的依據把不予賠付的項目和內容一一列明。
其實，許多保險公司都會很好的把握理賠的原則性，對于拒賠的項目和內容也都言之有據，但在一些時候，客戶并不能完全接受保險公司的理賠結果，雖然保險公司向客戶出示了不予理賠的依據，但客戶還是認為保險公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對公司負責，這是最困擾理賠工作人員的問題之一，這個問題說到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統一，原則是靈活的基礎，而靈活又要以放棄一部份原則為代價，如何把握好這個度，對讓公司與客戶做到雙贏是至關重要的。
一、正確認識商業醫療保險的風險
經營商業醫療保險的風險主要是疾病風險和道德風險，前者是正常的風險，是厘訂健康險費率的精算基礎，通常保險公司在開發保險產品時還會根據自己的經驗在此基礎上加上一定的系數對該風險做一個前瞻性的技術處理，所以在一定時期內，發病風險相對穩定，保險公司是能夠承受的，對于這樣一個風險的防范主要是前期制定條款和厘訂費率時需要做的。而道德風險則是不正常的風險，該項風險管控的好壞將直接影響到保險公司的賠付率，進而決定商業醫療保險是否能健康地發展，所以道德風險才是保險理賠時應重點防范的。
各家保險公司對健康險賠付率的規定大同小異，大多以70％是危險值，50％以下是健康值為標準，但這并不意味著賠付率越低越好，因為正常情況下，賠付率主要是由疾病風險決定的，是一個肯定要存在的數值，如果單純追求低賠付率，可能會使理賠服務打折，使客戶對賠付的滿意度下降，對公司的誠信產生懷疑，進而可能影響到公司的新契約保費，所以各家公司都提出一個標準，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務的目的是實現公司價值最大化
各家保險公司的健康險條款有許多限制性規定，特別是保險責任部份，其實這樣做的初衷并不是保險公司想方設法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發較大的道德風險。保險公司的健康險條款的所有規定并不能對所有賠案都提供天衣無縫的依據，所以對于一些有爭議個案的賠付考慮的出發點應當是首先審查該次醫療行為的合理性和必要性，也就是對其道德風險做一個評定，如果不存在或道德風險極小，那么這個風險就是在保險公司的精算基礎之內，是完全可以承受的，保險公司接下來應當做的就是對條款規定的盲區或有爭議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個在原則性前提下的靈活性既不會給公司帶來風險又會讓客戶感到理賠服務的滿意。
也許有人會擔心，過多的強調人性化理賠是不是會給公司帶來風險，其實大可不必，因為第一，對部份客戶或部份項目的賠付進行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規定也已對保險公司的風險進行了有效的管控和防范，比如，費用型商業醫療保險分項賠付和分項限額的規定就是對某一個賠付項目的最大風險做了科學的限定，即使有時候靈活性掌握不準，可能就某一個項目的賠付會使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險業屬服務行業，在強調誠信服務與追求品質的今天，客戶滿意是保險公司經營的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務給保險公司帶來的社會效益以及隨之而來的經濟效益要遠遠大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險公司每例案件都去做的。
實際上對理賠服務中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來講，投保時間較短就出險者，其逆選擇可能性大；津貼型醫療險的經營風險大于費用型醫療險；投保檔次高的險種其道德風險也相對要高；低收入階層可能比高收入階層發生理賠的頻率更高。也就是說對于投保檔次不是很高而收入卻不錯并且從未發生過理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風險也越小；反之，才是理賠時重點審查的對象。另外，就某一時期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴格把關；如果賠付率較低，則應該創造一個較為寬松的理賠環境，特別是對于一些簡單明確的小額賠案不應成為這一時期理賠爭議的內容。其實這樣做并不是沒有原則的表現，而恰恰是在原則的基礎上很好的體現了靈活性。
其實在理賠實務中，主觀惡意的客戶畢竟是少數，如果一味僵守原則，結果卻可能得不償失。因為隨著法制建設逐漸健全，人們的法制意識也在增強，如果保險公司為了堅持原則、守住一個“理”字，可能要花上很多時間、動用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無法被說服，依然決定要訴諸法庭。這些過程所耗費的成本，仔細算算可能已遠遠超過實際的理賠金額。所以無論從人性的角度出發，還是很實際地用成本來計算，對待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價，這個代價不僅僅是可以計算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個無形的資產。如果發覺兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問題了。以刻板地固守原則性來縮緊理賠也許在短期會對保險公司有好處，但長期看來，將影響健康險乃至壽險業的發展。
近年來，隨著醫療制度改革的逐漸深入，各保險公司在發揮商業健康保險補充作用方面作了很多努力。目前，全國商業健康保險產品已近200個，保費收入達到100多億元。健康保險產品不僅數量大幅增加，而且在保障范圍上也有明顯突破。然而這與近13億居民對健康保障的迫切需求相比，仍有不小的差距。不少消費者感到，現有的社會基本醫療保險保障低，商業醫療保險產品不“解渴”，看病仍是生活中最沉重的負擔之一。其原因：
從市場上看，健康險種結構比較單一，缺少針對性。在購買方式上，僅有重大疾病、防癌保險等主險可以單獨投保，而住院醫療、意外傷害醫療等大多為附加險種，消費者必須購買某種壽險產品方可投保這些醫療保險，無形中加重了消費者的負擔。在賠付方式上，大多為定額給付型，社會公眾迫切需要的費用報銷型險種較為短缺。此外，健康保險存在費率高、保障金額低的問題，大多數產品與社會基本醫療保險的保障水平雷同，使有社會醫療保險的人不想再買商業保險，而沒有社會醫療保險的人買商業保險，一旦發生大病，保險公司的賠付還是不足以支付醫療費用。
從保險公司內部來看，健康保險是保險公司的管理難點之一，面臨來自保險人和醫療機構兩方面的道德風險。在被保險人方面，主要是冒名頂替的問題，“一人投保、全家吃藥”的現象十分嚴重，無病掛床住院、串通醫生偽造病歷和帶病投保的現象也相當普遍。由于一般都是先看病，后索賠，所以保險公司無法監控整個治療過程，也就難以防范被保險人的醫療欺詐行為。在醫療機構方面，經濟利益吸引醫院和醫生對患者提供昂貴的或不必要的醫療服務，使醫療成本提高。如果這些費用都由保險公司“買單”的話，保險公司肯定無法承受。目前，我國的健康險已出現大面積虧損。
因此，加快發展商業健康保險，必須從深化改革入手：
一、保險公司要積極配合社會保障體制、醫療體制改革。要加強與社會保障部門的溝通協作，積極參與開辦企業年金、醫療等企業補充保險，逐步完善社會保障體系，提高全社會的保障水平。當前，要下氣力把健康險向農村延伸，積極介入合作醫療并參與農村合作醫療制度改革試點，落實保險服務“三農”的具體措施。
二、根據市場需求改革和創新管理體制。重點研究管理式醫療保險和第三方管理健康保險，適時推動成立專業健康保險公司，提高風險管理和整體經營水平。
三、加快醫療保險制度配套改革。使保險公司可以參股、控股醫院，形成風險共擔、利益共享的合作機制，有效監控醫療行為，打破被保險人只能在一家健康保險定點醫院就診的限制，激活醫院間競爭機制，由相關部門制定各類疾病的住院天數、醫療費用的基本標準。在這方面，國外的一些做法值得借鑒。一種做法是保險公司按“人頭”向定點醫院付費。保險公司付給醫院的費用，只與來此就醫的被保險人的人數有關，而與疾病種類、醫療設備和醫療方式無關，這樣可以有效地解決醫院在診治過程中抬高費用、濫用醫療資源的弊端。還有一種是美國的DRG系統，保險公司按照標準化的診療體系來向醫院定價付費。這個系統將所有疾病分成486種，當醫院確診被保險人所患疾病是486種疾病之一后，保險公司就按這種疾病的標準治療費用向醫院付費。
這樣，醫生多開藥、大檢查等造成的“虛高”醫療成本將得到有效抑制。
四、加大產品創新力度，開發健康保險新品種。在險種開發方面，準確進行市場細分，提供與不同消費群體的健康保障需求相適應的產品，對于低收入、無保障的人群，如廣大農村人口和城鎮部分特困人群等，提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫療保障的人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體，提供高價位、保障全面的保險產品。在產品推出順序方面，應優先推出風險較易控制的險種，以團體補充醫療保險、短期健康險、定額給付型險種等業務為突破口，并可輔之以具有附加值的保險產品和服務項目，如開發“醫療保險救助卡”等，減少一些諸如門診醫療保險等費用報銷型險種的開發和推廣。當保險公司風險控制能力達到一定水平時，再逐步擴大責任范圍，增加費用報銷型險種的供給和提高賠付限額等。待時機成熟后，再適時推出一些老人護理保險、長期住院保險等新型險種。
五、國家應出臺稅收優惠政策支持商業健康保險發展，鼓勵企業和個人投資健康保障。如可以借鑒國外的一些經驗，允許企業購買補充醫療保險費在工資總額一定比例內可直接列入成本，居民個人購買健康保險的支出可減免所得稅等等。
