時(shí)間：2023-01-14 08:53:24
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇商業(yè)健康險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1奧巴馬醫(yī)改方案關(guān)于商業(yè)健康險(xiǎn)的改革計(jì)劃
美國(guó)的商業(yè)健康險(xiǎn)，一部分是雇主為員工購(gòu)買，另一部分是投保人主動(dòng)購(gòu)買。由公司雇主出資的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為5570美元/年，按家戶計(jì)年均保費(fèi)為15991美元。由投保人自主購(gòu)買的部分，按人均計(jì)保費(fèi)約為2998美元/年，按家戶計(jì)年均保費(fèi)為6448美元。商業(yè)健康險(xiǎn)匯聚的資金對(duì)推動(dòng)美國(guó)醫(yī)藥研發(fā)進(jìn)步和資助醫(yī)療設(shè)施建設(shè)發(fā)揮了重要作用。2015年6月25日，美國(guó)最高法院以6票對(duì)3票通過(guò)支持奧巴馬醫(yī)改的決議，標(biāo)志著該法案得以持續(xù)合法實(shí)施。需要注意的是，全面評(píng)估該醫(yī)改的實(shí)際效果需要長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐觀察，而我們要做的只是找到其創(chuàng)新之處，在政策設(shè)計(jì)時(shí)進(jìn)行參考：（1）擴(kuò)大了醫(yī)保覆蓋面，給已投保人提供反歧視保護(hù)，控制醫(yī)療費(fèi)用；（2）建立了保險(xiǎn)交換機(jī)制；（3）在聯(lián)邦及州建立了三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；（4）限制了健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)用途；（5）管理式醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品促進(jìn)醫(yī)保合作，共同壓制醫(yī)療成本，還續(xù)用了稅收激勵(lì)；（6）政府鼓勵(lì)的責(zé)任醫(yī)療組織（ACO,AccountableCareOrganization）有更強(qiáng)烈的控費(fèi)動(dòng)機(jī)來(lái)提供價(jià)格公平的醫(yī)療服務(wù)。
2對(duì)我國(guó)協(xié)調(diào)發(fā)展商業(yè)健康險(xiǎn)
和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的啟示雖然壽險(xiǎn)和健康險(xiǎn)都屬于人身保險(xiǎn)，但沿用壽險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的不足在于：風(fēng)險(xiǎn)本質(zhì)不同；缺乏成熟的健康相關(guān)指標(biāo)體系控制；缺乏成熟的聯(lián)合醫(yī)療產(chǎn)業(yè)經(jīng)驗(yàn)；保單處理導(dǎo)向而不是風(fēng)險(xiǎn)控制導(dǎo)向。在健康險(xiǎn)的產(chǎn)品設(shè)計(jì)上，暴露的問(wèn)題更加明顯：首先，健康險(xiǎn)專用業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)庫(kù)缺位，我國(guó)健康險(xiǎn)萌芽于上世紀(jì)80年代，2000年后才逐漸有所起色，到現(xiàn)在頂多覆蓋了兩代人，即便是從歐美購(gòu)買的疾患資料也無(wú)法把握東亞人種就疾患索賠的有效情報(bào)。第二，壽險(xiǎn)公司推出的多是壽險(xiǎn)-健康險(xiǎn)聯(lián)合式的健康險(xiǎn)品種，重在對(duì)結(jié)果的賠付，不符合“健康管理是健康險(xiǎn)發(fā)展重點(diǎn)”的行業(yè)發(fā)展方向。比如招商信諾合資壽險(xiǎn)公司2014年近50%的收入來(lái)源于健康管理。健康管理概念被引入醫(yī)療健康管理領(lǐng)域后，會(huì)促使投保人形成對(duì)自身健康管理更高的認(rèn)識(shí)并提出更高的訴求。幫助客戶提高健康管理視域下的保健意識(shí)，使其少生病，而不是對(duì)生病后的理賠過(guò)程做出反應(yīng)，這才是健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展的未來(lái)走向。第三，高賠付經(jīng)歷，嚇阻了新型產(chǎn)品的開發(fā)。第四，健康險(xiǎn)的過(guò)程控制基本為零，或是方法不正確。事前控制即核保存在的問(wèn)題：一是，根據(jù)免體檢限額（FCL,freecoverlimit）自動(dòng)接受了大量保單，但是并不清楚有多少份額適保。二是，核保人員醫(yī)學(xué)常識(shí)和審查指標(biāo)有限。事后控制存在的問(wèn)題：一是，被動(dòng)理賠。由于大部分健康險(xiǎn)，尤其是醫(yī)療險(xiǎn)，從保險(xiǎn)事故發(fā)生到確定風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)度有一定期間，由于過(guò)程弱控制，具體賠付金額受被保人影響很大。二是，滯后理賠。由于結(jié)算手段繁瑣落后，在醫(yī)療險(xiǎn)上的投訴比例較大，不僅影響公司形象，而且對(duì)重復(fù)就醫(yī)也無(wú)法做出快速反應(yīng)。2010年，奧巴馬醫(yī)改法案從稅優(yōu)、財(cái)政補(bǔ)貼和懲罰等方面對(duì)雇主和個(gè)人購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)提出了新要求，堪稱“胡蘿卜加大棒”。對(duì)雇主來(lái)說(shuō)，雇傭超過(guò)50名員工的企業(yè)必須給員工辦醫(yī)保；政府對(duì)為員工購(gòu)買醫(yī)療保險(xiǎn)的小企業(yè)減稅；雇員低于25人的企業(yè)主動(dòng)購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)可獲得政府資助。個(gè)人年收入低于43320美元、核心家庭年收入低于73240美元的，政府給予醫(yī)保補(bǔ)貼。對(duì)低收入家庭，只需付出家庭收入的10％就可購(gòu)買到全額保險(xiǎn)。可見該法案對(duì)投保人相當(dāng)慷慨，這是“胡蘿卜”。對(duì)存在道德風(fēng)險(xiǎn)嫌疑，生病后臨時(shí)購(gòu)買保險(xiǎn)的，法案規(guī)定對(duì)其處罰；對(duì)于第一年沒(méi)有購(gòu)買最基本醫(yī)療保險(xiǎn)的違規(guī)者，罰金標(biāo)準(zhǔn)上漲到每年695美元或年收入的2%，這是“大棒”。美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)“雙管齊下”的啟示在于：一是我們有必要提倡一種“健康管理”的概念，重新審視商業(yè)健康險(xiǎn)的社會(huì)地位，應(yīng)把商業(yè)健康險(xiǎn)作為中國(guó)金融和醫(yī)療保障領(lǐng)域的重要產(chǎn)業(yè)，完善稅優(yōu)政策，提供多層多種的保障選擇，完善全民醫(yī)保體系。二是加強(qiáng)社保和商保合作，鼓勵(lì)私營(yíng)保險(xiǎn)業(yè)發(fā)揮社會(huì)管理功能。三是加強(qiáng)“醫(yī)”“保”合作，鼓勵(lì)保險(xiǎn)公司持股私人醫(yī)院。四是建議適度“引狼”，鼓勵(lì)有實(shí)力、有擔(dān)當(dāng)?shù)馁Y本和外資健康險(xiǎn)公司參與進(jìn)來(lái)，產(chǎn)生“鯰魚效應(yīng)”。
3政策建議
3.1改變我國(guó)保險(xiǎn)的籠統(tǒng)分類法，提高健康險(xiǎn)公司的專業(yè)程度。在定價(jià)基礎(chǔ)和專業(yè)管理上，健康險(xiǎn)與壽險(xiǎn)、意外傷害險(xiǎn)區(qū)別還是很大的，在美國(guó)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)份額比財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)還大，社會(huì)走向發(fā)達(dá)的過(guò)程就是健康險(xiǎn)快速發(fā)展的過(guò)程。美國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)與壽險(xiǎn)是兩回事，而我國(guó)只是籠統(tǒng)地將保險(xiǎn)分為人身保險(xiǎn)、壽險(xiǎn)和責(zé)任險(xiǎn)（或再加信用險(xiǎn)），這種粗獷的分類法在將來(lái)恐怕不適應(yīng)保險(xiǎn)生產(chǎn)力發(fā)展的要求。遵循發(fā)展規(guī)律，專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，樹立專業(yè)化的經(jīng)營(yíng)理念、經(jīng)營(yíng)策略，輸入專業(yè)化運(yùn)作人才、精算體系和核保核賠體系，才能在私人領(lǐng)域更有效地與政府的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相配合，又不擠占政府資源。
3.2加強(qiáng)健康險(xiǎn)行業(yè)監(jiān)管和適度引入“健強(qiáng)險(xiǎn)”及懲罰措施。美國(guó)醫(yī)改方案中對(duì)保險(xiǎn)公司的監(jiān)管比以往嚴(yán)厲，規(guī)定保險(xiǎn)公司不得以客戶既往病史為由拒保或收取高于原始一定比例的保費(fèi)。強(qiáng)制雇主投保，擁有50位以上全職員工的公司必須為雇員購(gòu)買團(tuán)體健康險(xiǎn)，否則按每員工2000美元罰款(豁免前30個(gè)員工)。該法案最受爭(zhēng)議的是據(jù)說(shuō)有違反美國(guó)憲法嫌疑的“個(gè)人責(zé)任”條款，個(gè)人強(qiáng)制購(gòu)買健康險(xiǎn)，否則就面臨罰款。罰款標(biāo)準(zhǔn)每年各異，如2014年家庭每個(gè)成年人95美元或者其收入1%的最大值，2015年為325美元或收入2%的最大值，2016年為695美元或收入2.5%的最大值，對(duì)未成年人的罰款標(biāo)準(zhǔn)是成人的50%，每個(gè)家庭的罰款上限是2085美元。奧巴馬醫(yī)改法案對(duì)具體操作、賞罰額度量化得非常清晰，懲罰機(jī)制提高了人們不買健康險(xiǎn)的成本。而我國(guó)的醫(yī)改方案比較泛化，原則性、規(guī)范性的語(yǔ)言較多，我們沒(méi)有必要像美國(guó)那樣罰得過(guò)死，但附有懲罰機(jī)制的健康強(qiáng)制保險(xiǎn)也是我國(guó)未來(lái)發(fā)展的方向。
3.3建立第三方仲裁委員會(huì)，保質(zhì)保量控制醫(yī)藥費(fèi)用。奧巴馬醫(yī)改方案中提出要建立聯(lián)邦醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管委員會(huì)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)效果及發(fā)生的支出進(jìn)行審核。我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)是費(fèi)用報(bào)銷型的后付制，病人在看病時(shí)首先自付全部的費(fèi)用，然后再拿著賬單找保險(xiǎn)公司報(bào)銷，保險(xiǎn)公司實(shí)際上非常孤立，沒(méi)有參與醫(yī)療和用藥。由于病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格缺乏彈性，加上醫(yī)生串謀“藥代”、醫(yī)療器械銷售人推銷藥品、過(guò)度治療的沖動(dòng)（尤其是私立醫(yī)院），導(dǎo)致多做不必要的檢查、多開貴而無(wú)當(dāng)?shù)乃幬锏龋沟冕t(yī)藥費(fèi)用居高。我們有必要引入一種比較顛覆式的思維，去建立一個(gè)中立的、有法律效力、但干預(yù)實(shí)際業(yè)務(wù)極少的第三方仲裁委員會(huì)。它既不會(huì)站在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的謀利角度盡可能供給過(guò)多醫(yī)療服務(wù)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用居高，也不會(huì)站在保險(xiǎn)公司的角度力圖壓縮醫(yī)療成本，而是站在中立者的角度不偏不倚地“再平衡”醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用支出，在不造成醫(yī)療資源浪費(fèi)前提下，同時(shí)保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，有效降低醫(yī)療費(fèi)用，甚至在一定程度上減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生率。
3.4強(qiáng)化市場(chǎng)機(jī)制，建立廣義公私合作模式（PPP,Public-Private-Partnership），鼓勵(lì)三個(gè)有管理的競(jìng)爭(zhēng)——保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、公立醫(yī)院與私立醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)、以及商業(yè)健康險(xiǎn)與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)被保險(xiǎn)人資源的競(jìng)爭(zhēng)。和中國(guó)情況正相反，美國(guó)過(guò)去以商業(yè)健康險(xiǎn)為主，整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)基本由市場(chǎng)效率所決定，聯(lián)邦公共醫(yī)保體系覆蓋面并不大。由于商業(yè)險(xiǎn)對(duì)資本的嗜好，必然會(huì)出現(xiàn)無(wú)效率者（無(wú)資本者）買不起保險(xiǎn)的不公平現(xiàn)象。奧巴馬醫(yī)改的做法實(shí)質(zhì)是落實(shí)全民醫(yī)保體系，彰顯干預(yù)經(jīng)濟(jì)的凱恩斯主義，但商業(yè)健康險(xiǎn)在美國(guó)保險(xiǎn)市場(chǎng)中的重要角色依然無(wú)可取代。筆者提倡采用有管理的競(jìng)爭(zhēng)模式。有管理的競(jìng)爭(zhēng)是指鼓勵(lì)商業(yè)健康險(xiǎn)極大填補(bǔ)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的未及之處，對(duì)較高的需求檔次提供人性化服務(wù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供的衛(wèi)生服務(wù)以及健康保險(xiǎn)的費(fèi)用仍由國(guó)家發(fā)改委調(diào)度，基于市場(chǎng)機(jī)制來(lái)促進(jìn)醫(yī)院和保險(xiǎn)公司的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)，以改善管理績(jī)效、提高服務(wù)質(zhì)量。我國(guó)政府可以提供有建議性質(zhì)的“菜單”，推薦不同人群在不同階段選用不同健康險(xiǎn)種和不同優(yōu)惠方案的試點(diǎn)醫(yī)院的多種健康險(xiǎn)組合計(jì)劃；還可以借鑒美國(guó)醫(yī)改法案的部分優(yōu)點(diǎn)，使保險(xiǎn)公司與社保機(jī)構(gòu)形成競(jìng)爭(zhēng)，讓居民選擇更適合自己的醫(yī)療保險(xiǎn)。與此同時(shí)《，意見》提出要“積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制”，也是表示對(duì)公私醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的支持。管理學(xué)家彼得•德魯克（PeterF.Drucker）曾指出：“政府必須面對(duì)一個(gè)事實(shí)：政府的確不能做、也不擅長(zhǎng)社會(huì)或社區(qū)工作。”在我國(guó)經(jīng)濟(jì)“新常態(tài)”中，保險(xiǎn)資源的汲取與分配應(yīng)該以高效率的方式進(jìn)行。公共領(lǐng)域與私人領(lǐng)域應(yīng)該各司其職，各取所長(zhǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)的發(fā)展趨勢(shì)是演變成社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的耦合體。政府負(fù)責(zé)政策制定與規(guī)劃，而將政策執(zhí)行落實(shí)于私營(yíng)領(lǐng)域，這樣不僅可以減輕政府長(zhǎng)久以來(lái)的財(cái)政負(fù)擔(dān)和精力負(fù)擔(dān)，又可將社區(qū)及民眾力量引入公共服務(wù)的進(jìn)程當(dāng)中，還能強(qiáng)化公民意識(shí)與社會(huì)認(rèn)同感，同時(shí)提高資源使用效能和運(yùn)營(yíng)效率，共同促進(jìn)廣大受眾的醫(yī)療保健需求與有效保險(xiǎn)保障的對(duì)接。因此，在國(guó)家發(fā)展進(jìn)程中，對(duì)私人領(lǐng)域的商業(yè)健康險(xiǎn)和政府主導(dǎo)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)耦合協(xié)調(diào)發(fā)展的PPP研究具有非常積極的意義。
作者：蔣宇華 單位：中央財(cái)經(jīng)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院
保證續(xù)保、既往癥不拒保、享受稅收優(yōu)惠、無(wú)等待期、零免賠額……
自2017年7月1日起，將商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅試點(diǎn)政策推廣到全國(guó)范圍實(shí)施。
“對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的支出進(jìn)行稅前扣除，實(shí)際上是一種稅收優(yōu)惠，使購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的個(gè)人可以少繳納一部分個(gè)人所得稅，降低購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的成本。”中國(guó)社科院財(cái)經(jīng)戰(zhàn)略研究院研究員張斌表示，此次將試點(diǎn)擴(kuò)至全國(guó)，將推動(dòng)商業(yè)健康保險(xiǎn)加快發(fā)展，夯實(shí)多層次醫(yī)療保障體系，滿足人民群眾多樣化的健康保障需求。
叫好不叫座
我國(guó)的健康險(xiǎn)潛力巨大。自2010―2016年，原保費(fèi)收入從691.72億元迅速增長(zhǎng)至4042.50億元，增長(zhǎng)4.8倍。
與健康險(xiǎn)的快速發(fā)展形成了鮮明對(duì)比的是被稱之為“小社保”的個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)。據(jù)悉，稅優(yōu)險(xiǎn)的保障條款中，允許“帶病投保”并“保證續(xù)保”，這是大部分商業(yè)健康險(xiǎn)無(wú)法企及的。另外，稅優(yōu)險(xiǎn)規(guī)定，年保障額度不低于20萬(wàn)元，累計(jì)保障額度不少于80萬(wàn)元，且每年醫(yī)療保險(xiǎn)簡(jiǎn)單賠付率不得低于80%，差額部分返還到所有被保險(xiǎn)人的個(gè)人賬戶。這一政策性保險(xiǎn)未推出就贏得一片叫好聲，試點(diǎn)一年多來(lái)，其發(fā)展之路似乎并不順暢。據(jù)悉，去年26家保險(xiǎn)公司在31個(gè)試點(diǎn)城市銷售稅優(yōu)健康險(xiǎn)，總保費(fèi)收入為1.18億元（保單67272件，每均1760元）。
個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)叫好為什么不叫座？根據(jù)政策規(guī)定，個(gè)人購(gòu)買稅優(yōu)健康險(xiǎn)可按照2400元/年的限額標(biāo)準(zhǔn)予以稅前扣除，相當(dāng)于將個(gè)稅起征點(diǎn)每月上調(diào)200元。保險(xiǎn)目前主要是由單位統(tǒng)一辦理，而職工的收入不同，需要分人計(jì)算，對(duì)于單位人事部門和財(cái)務(wù)部門的人來(lái)說(shuō)，工作量很大，單位團(tuán)體投保也沒(méi)有什么積極性。
中央財(cái)經(jīng)大學(xué)教授郝演蘇認(rèn)為，正是由于普遍存在著團(tuán)體投保麻煩、個(gè)人投保更麻煩的情況，導(dǎo)致了試點(diǎn)期稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展的尷尬。
作為準(zhǔn)公共產(chǎn)品，監(jiān)管曾對(duì)稅優(yōu)健康險(xiǎn)的發(fā)展原則作出“收支平衡、保本微利”的定調(diào)，這也意味著稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的公益性質(zhì)更加明顯。稅優(yōu)健康險(xiǎn)允許投保人帶病投保，且有80%的最低賠付率要求，這對(duì)保險(xiǎn)公司的數(shù)據(jù)積累及精算能力、專業(yè)能力都是個(gè)挑戰(zhàn)。此外，如果保險(xiǎn)公司大力推動(dòng)稅優(yōu)健康險(xiǎn)，可能還會(huì)影響其他商業(yè)健康險(xiǎn)的正常銷售。導(dǎo)致試點(diǎn)地區(qū)獲得經(jīng)營(yíng)稅優(yōu)健康險(xiǎn)資質(zhì)的部分保險(xiǎn)公司有所顧忌，公開場(chǎng)合支持稅優(yōu)健康險(xiǎn)發(fā)展，內(nèi)部規(guī)定限制承保稅優(yōu)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前來(lái)看，該產(chǎn)品的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)加大，短期難以實(shí)現(xiàn)盈利，因此保險(xiǎn)公司態(tài)度相對(duì)謹(jǐn)慎。
700億蛋糕待切
《2017年中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)行業(yè)研究報(bào)告》數(shù)據(jù)分析，301名無(wú)購(gòu)買健康險(xiǎn)意愿的被調(diào)研者，在“稅優(yōu)健康險(xiǎn)”政策影響下，有42%的被調(diào)研者發(fā)生了觀念轉(zhuǎn)變，轉(zhuǎn)為有購(gòu)買意愿；58%的表示對(duì)“稅優(yōu)健康險(xiǎn)”不感興趣。
根據(jù)公開資料披露的有關(guān)投行測(cè)算數(shù)據(jù)，按照全國(guó)未來(lái)3000萬(wàn)個(gè)稅納稅人口測(cè)算，商業(yè)健康保險(xiǎn)個(gè)人所得稅政策在全國(guó)實(shí)施后，有望撬動(dòng)700億元左右的增量保費(fèi)。
從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，稅收是商業(yè)健康險(xiǎn)發(fā)展的重要杠桿，個(gè)人稅收優(yōu)惠是關(guān)鍵因素。國(guó)外多數(shù)國(guó)家已出臺(tái)針對(duì)個(gè)人的稅收優(yōu)惠政策。如在美國(guó)，所購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的免賠額和2700美元（家庭5400美元）兩者取較大值的金額可以稅前列支；自由職業(yè)者購(gòu)買健康保險(xiǎn)100%免稅。在澳大利亞，私人醫(yī)療保險(xiǎn)投保人可獲澳洲政府回贈(zèng)30%保費(fèi)。在南非，購(gòu)買私營(yíng)健康保險(xiǎn)可享受不同比例稅收補(bǔ)貼。
國(guó)外普遍執(zhí)行健康險(xiǎn)繳費(fèi)稅前扣除或者遞延征稅，那為何在國(guó)內(nèi)的效果并不理想呢？
有險(xiǎn)企表示，如果費(fèi)用管控得當(dāng)，個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品可以“保證微利”，尤其稅優(yōu)健康險(xiǎn)目前充當(dāng)了健康險(xiǎn)市場(chǎng)的有益補(bǔ)充，預(yù)計(jì)隨著后期流程優(yōu)化、互聯(lián)網(wǎng)渠道推動(dòng)，將會(huì)促進(jìn)這類產(chǎn)品銷售的提速。
業(yè)內(nèi)專家認(rèn)為，目前我國(guó)稅優(yōu)健康險(xiǎn)還存在一些亟待解決的問(wèn)題，包括宣傳不夠到位、稅優(yōu)額度有限、辦理手續(xù)冗雜、公司態(tài)度謹(jǐn)慎等。
問(wèn)題待解
北京工商大學(xué)保險(xiǎn)研究中心主任王緒瑾表示，保險(xiǎn)的目的在于給國(guó)民提供“保障”，目前個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)還存在程序比較復(fù)雜、配套設(shè)施不到位、公民意識(shí)沒(méi)有被完全激發(fā)等現(xiàn)狀，未來(lái)政策和企業(yè)努力的方向包括但不限于擴(kuò)大優(yōu)惠力度和推廣力度、簡(jiǎn)化程序等方面。
保監(jiān)會(huì)副主席黃洪認(rèn)為，稅優(yōu)健康險(xiǎn)存在五大問(wèn)題。一是政策宣傳力度不大；二是政策的優(yōu)惠力度不夠，吸引力不強(qiáng)；三是產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺乏吸引力，部分公司只站在公司角度，開發(fā)的產(chǎn)品并不能滿足群眾的需求；四是業(yè)務(wù)支持系統(tǒng)存在問(wèn)題，稅優(yōu)健康險(xiǎn)產(chǎn)品投保環(huán)節(jié)多，再加上代扣代繳的稅收征繳體制，導(dǎo)致投保流程復(fù)雜、時(shí)間長(zhǎng)；五是保險(xiǎn)公司在試點(diǎn)中的一些工作方式方法存在問(wèn)題，有的公司只開發(fā)團(tuán)險(xiǎn)銷售渠道，不開放個(gè)險(xiǎn)渠道，而有的公司怕影響其他商業(yè)健康險(xiǎn)產(chǎn)品的銷售，在稅優(yōu)健康險(xiǎn)方面推動(dòng)不力。
中國(guó)社科院世界社保研究中心主任、保監(jiān)會(huì)重大決策咨詢委員會(huì)專家鄭秉文則認(rèn)為，個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)的展開和推廣還存在一些外部環(huán)境和產(chǎn)品設(shè)計(jì)等方面的約束。第一，我國(guó)是財(cái)政收入以間接稅為主的國(guó)家，納稅人的數(shù)量比例很少，個(gè)人健康險(xiǎn)的稅優(yōu)政策敏感度太低；第二，我國(guó)個(gè)稅實(shí)行的是分項(xiàng)所得稅制，投保人離不開企業(yè)單位，個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)的可及性很差；第三，個(gè)人稅優(yōu)健康險(xiǎn)現(xiàn)有的產(chǎn)品具有明顯的準(zhǔn)公共性，保險(xiǎn)公司在市場(chǎng)啟動(dòng)階段會(huì)很困難；第四，免稅額不高，降低了健康險(xiǎn)對(duì)中等收入群體和高收入群體的邊際效用。
惠民微利
“應(yīng)該把稅優(yōu)健康險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)改革進(jìn)行銜接，充分發(fā)揮社保平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，單純依靠個(gè)人營(yíng)銷，規(guī)模很難上去，且容易出現(xiàn)病人愿意投保的逆向選擇現(xiàn)象，這也會(huì)給保險(xiǎn)公司的銷售和風(fēng)險(xiǎn)管控帶來(lái)很大的挑稹！蹦峽大學(xué)風(fēng)險(xiǎn)管理與保險(xiǎn)系教授朱銘來(lái)表示。
稅優(yōu)健康險(xiǎn)是惠民工程，具有準(zhǔn)公共產(chǎn)品性質(zhì)，行業(yè)要堅(jiān)持“收支平衡、保本微利”原則；稅優(yōu)健康險(xiǎn)要面向所有試點(diǎn)地區(qū)的納稅人群，要體現(xiàn)公平性原則；稅優(yōu)健康險(xiǎn)是整個(gè)醫(yī)保體系的重要組成部分，要有效銜接基本醫(yī)保；稅優(yōu)健康險(xiǎn)要立足于個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)部分。
關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)率厘定風(fēng)險(xiǎn)控制專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
中國(guó)保監(jiān)會(huì)在2000年頒發(fā)的42號(hào)文件中對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)作了這樣的陳述：按保險(xiǎn)責(zé)任，健康保險(xiǎn)分為疾病保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、收入保障保險(xiǎn)。疾病保險(xiǎn)指以疾病發(fā)生為給付條件的保險(xiǎn)；醫(yī)療保險(xiǎn)是指以約定的醫(yī)療費(fèi)用為給付條件的保險(xiǎn)；收入保障保險(xiǎn)是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險(xiǎn)。
隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對(duì)健康越來(lái)越重視，以“人的健康”為保險(xiǎn)標(biāo)的的健康保險(xiǎn)，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測(cè)，我國(guó)健康險(xiǎn)2004到2008年間的市場(chǎng)規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展之路，成為眾多保險(xiǎn)學(xué)者關(guān)注的一個(gè)熱點(diǎn)問(wèn)題。
國(guó)內(nèi)商業(yè)健康保險(xiǎn)的現(xiàn)狀及問(wèn)題
上世紀(jì)80年代初，原中國(guó)人民保險(xiǎn)公司開始在國(guó)內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的推出為契機(jī)，健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險(xiǎn)和附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步開發(fā)出住院津貼保險(xiǎn)、住院費(fèi)用保險(xiǎn)和高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)等一系列健康險(xiǎn)產(chǎn)品。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的數(shù)據(jù)，健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入已從1997年的13.6億元增長(zhǎng)到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個(gè)效益不容樂(lè)觀的市場(chǎng)。目前，各家公司健康險(xiǎn)的平均賠付率都較高，個(gè)別公司甚至達(dá)到、超過(guò)100%。
綜觀國(guó)內(nèi)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，存在的主要問(wèn)題有：
產(chǎn)品差異小。盡管目前市場(chǎng)上商業(yè)健康險(xiǎn)險(xiǎn)種已超過(guò)300個(gè)，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)等在國(guó)外很普遍的險(xiǎn)種幾乎是空白。顯然，健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的效益不佳使保險(xiǎn)公司對(duì)開發(fā)新險(xiǎn)種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力。
健康險(xiǎn)產(chǎn)品在費(fèi)率厘定上缺乏科學(xué)性，存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。從精算角度來(lái)看，健康險(xiǎn)產(chǎn)品的定價(jià)基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費(fèi)用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費(fèi)用水平不同，一個(gè)地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不一定適合另外一個(gè)地區(qū)。我國(guó)健康險(xiǎn)全面開展只有不足10年時(shí)間，保險(xiǎn)公司積累的經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)不足，精算定價(jià)中的通常做法是借用外國(guó)的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測(cè)試出來(lái)的費(fèi)率必然存在較大的誤差。再者，目前國(guó)外健康險(xiǎn)多為短期品種，長(zhǎng)期險(xiǎn)種幾乎全部采用不保證保險(xiǎn)費(fèi)的設(shè)計(jì)，而目前國(guó)內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險(xiǎn)費(fèi)。隨著社會(huì)和醫(yī)學(xué)的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會(huì)有所變化，目前保險(xiǎn)公司這種不考慮健康險(xiǎn)產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)的做法確實(shí)存在很大的風(fēng)險(xiǎn)隱患。
保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)管控能力薄弱。保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，對(duì)健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費(fèi)用支出。健康險(xiǎn)不同于普通壽險(xiǎn)，它涉及保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方。目前，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間沒(méi)有經(jīng)濟(jì)上的共擔(dān)機(jī)制，無(wú)法做到風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享。保險(xiǎn)公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程中，無(wú)法認(rèn)定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無(wú)法控制醫(yī)療費(fèi)用的支出。而醫(yī)院由于無(wú)需承擔(dān)任何風(fēng)險(xiǎn)，在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成保險(xiǎn)公司賠付數(shù)額增大。而保險(xiǎn)公司尚未建立專門的健康險(xiǎn)核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。
這些問(wèn)題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風(fēng)險(xiǎn)控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的積極性和信心。
大力發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的對(duì)策建議
如何對(duì)癥下藥，使商業(yè)健康保險(xiǎn)突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認(rèn)為可以采取以下措施：
國(guó)家應(yīng)進(jìn)一步明確社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的界限
因?yàn)椋话銇?lái)說(shuō)，社會(huì)保險(xiǎn)只負(fù)責(zé)基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，我國(guó)屬于發(fā)展中國(guó)家，國(guó)家財(cái)力非常有限，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司來(lái)經(jīng)營(yíng)和運(yùn)作；我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司一直是經(jīng)營(yíng)商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的主體機(jī)構(gòu)，經(jīng)驗(yàn)最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢(shì)；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會(huì)保險(xiǎn)部門、保險(xiǎn)公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)，多個(gè)部門同時(shí)經(jīng)營(yíng)，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價(jià)和產(chǎn)品研發(fā)等。國(guó)家要給予商業(yè)健康保險(xiǎn)更多的優(yōu)惠政策
根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財(cái)政部關(guān)于企業(yè)為職工購(gòu)買保險(xiǎn)有關(guān)財(cái)務(wù)處理問(wèn)題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動(dòng)作用，因?yàn)閷?duì)經(jīng)濟(jì)效益較好，有能力辦理補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)來(lái)說(shuō)，允許的列支比例太小；社會(huì)基本養(yǎng)老保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動(dòng)人口、自由職業(yè)者、學(xué)生、農(nóng)村人口等，沒(méi)有規(guī)定明確的列支渠道，也沒(méi)有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個(gè)人投保商業(yè)健康保險(xiǎn)沒(méi)有給予稅收減免。如果國(guó)家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動(dòng)和促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展。
要在保險(xiǎn)公司與各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)之間建立“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”機(jī)制
在保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間建立這種雙贏機(jī)制，會(huì)帶來(lái)諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險(xiǎn)公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫(kù)，如投保人數(shù)據(jù)庫(kù)、疾病數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)庫(kù)、患者（或被保險(xiǎn)人）數(shù)據(jù)庫(kù)、藥品數(shù)據(jù)庫(kù)等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因?yàn)槿狈?jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風(fēng)險(xiǎn)，減少諸如客戶在投保時(shí)不如實(shí)告知、住院醫(yī)療費(fèi)用單據(jù)作假等問(wèn)題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院?jiǎn)为?dú)作假“謀取”保險(xiǎn)公司利益等行為。
加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)
目前，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展較慢，除了保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)管理方面的原因外，也確實(shí)存在公眾保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)的問(wèn)題。目前我國(guó)居民儲(chǔ)蓄存款高達(dá)11萬(wàn)億元，其中相當(dāng)大的比例是用來(lái)防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購(gòu)買保險(xiǎn)，這是公眾保險(xiǎn)意識(shí)很弱的一個(gè)明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險(xiǎn)公司宣傳不到位的問(wèn)題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險(xiǎn)意識(shí)是目前發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)的當(dāng)務(wù)之急。
加強(qiáng)行業(yè)自律，制止不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)
在團(tuán)體健康險(xiǎn)的展業(yè)中，過(guò)去有些壽險(xiǎn)公司在與其他公司競(jìng)爭(zhēng)時(shí)，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈(zèng)送高額保單、返還高比例手續(xù)費(fèi)、贈(zèng)送汽車等貴重物品等手段來(lái)?yè)寴I(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)中，采取“零管理費(fèi)”承保的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，這些自殺式的不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為，不僅攪亂了市場(chǎng)，而且也損害了保險(xiǎn)公司的自身利益。只有加強(qiáng)行業(yè)自律，規(guī)范市場(chǎng)行為，才能維持商業(yè)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。
積極進(jìn)行商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化運(yùn)作的探索
健康保險(xiǎn)與一般的壽險(xiǎn)險(xiǎn)種相比，至少有兩點(diǎn)不同之處：一是經(jīng)營(yíng)健險(xiǎn)技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險(xiǎn)的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費(fèi)用率三個(gè)因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價(jià)格、地區(qū)差異等。再如健康保險(xiǎn)的管理不僅涉及到核保、核賠、財(cái)務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險(xiǎn)覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險(xiǎn)領(lǐng)域?qū)ΡｋU(xiǎn)公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國(guó)的實(shí)際情況，可以進(jìn)行的探索有：
目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險(xiǎn)事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營(yíng)模式。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險(xiǎn)公司要對(duì)其進(jìn)行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價(jià)、利潤(rùn)核算、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營(yíng)手段和風(fēng)險(xiǎn)管理方式。在管理體系上，健康險(xiǎn)事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨(dú)立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負(fù)責(zé)市場(chǎng)調(diào)研、險(xiǎn)種開發(fā)設(shè)計(jì)、費(fèi)率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負(fù)責(zé)核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實(shí)施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場(chǎng)推動(dòng)部，負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)的市場(chǎng)推動(dòng)、激勵(lì)、銷售的策劃、人員的培訓(xùn)以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營(yíng)者的積極性。
隨著中國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險(xiǎn)公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)，在經(jīng)營(yíng)方式、風(fēng)險(xiǎn)控制方法、精算體系、保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作、經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計(jì)與定價(jià)、產(chǎn)品營(yíng)銷等方面進(jìn)行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動(dòng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進(jìn)而提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的設(shè)立，將有效促進(jìn)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，刺激原有保險(xiǎn)公司加快健康險(xiǎn)體系的改造，也有利于與國(guó)際保險(xiǎn)業(yè)接軌，提升我國(guó)健康保險(xiǎn)行業(yè)的經(jīng)營(yíng)水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)公司獨(dú)資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，這是促進(jìn)商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展的捷徑之一。
參考資料：
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【關(guān)鍵詞】 商業(yè)健康保險(xiǎn) SWOT分析
商業(yè)健康保險(xiǎn)是以被保險(xiǎn)人的身體為保險(xiǎn)標(biāo)的，保證被保險(xiǎn)人在疾病或意外事故所致傷害時(shí)的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU(xiǎn)，包括疾病保險(xiǎn)，醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)，失能收入保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)在過(guò)去的幾年中得到了快速發(fā)展，但一直以來(lái)，它并沒(méi)有發(fā)揮其應(yīng)有的地位和作用。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展仍處于起步階段，還有諸多問(wèn)題亟需解決，明確其面臨的環(huán)境，采取合理的緩解措施對(duì)于商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展至關(guān)重要。
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的SWOT分析
（一）優(yōu)勢(shì)
（1）廣大的需求預(yù)期。國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心在全國(guó)50城市的保險(xiǎn)需求調(diào)查顯示，居民對(duì)健康保險(xiǎn)的需求預(yù)期高達(dá)77%，在人身險(xiǎn)各類業(yè)務(wù)中居第一位。（2）完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)。商業(yè)健康保險(xiǎn)可以充分發(fā)揮對(duì)基本社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，包括在保障程度上的補(bǔ)充功能和保障范圍上的替代功能，滿足消費(fèi)者多樣化和高程度的保障需求。
（二）劣勢(shì)
1.市場(chǎng)環(huán)境不成熟。到目前為止，健康險(xiǎn)方面的法律法規(guī)僅有2006年出臺(tái)的《健康保險(xiǎn)管理辦法》，這不利于健康保險(xiǎn)的明細(xì)化、專業(yè)化管理；對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)還沒(méi)有明確的監(jiān)督管理機(jī)關(guān)，重復(fù)監(jiān)管和監(jiān)管真空同時(shí)存在，極易形成誰(shuí)都管誰(shuí)都不管的尷尬局面。（2）承保公司缺乏經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和創(chuàng)新力。核保過(guò)程要求嚴(yán)格、事故發(fā)生頻率高、涉及許多醫(yī)學(xué)上的技術(shù)問(wèn)題等等，使得健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要綜合性的專業(yè)性的精算人才；目前保險(xiǎn)公司缺乏專業(yè)化的數(shù)據(jù)搜集整理系統(tǒng)和合理高效的核保理賠制度，產(chǎn)品結(jié)構(gòu)單一，有效供給不足。（3）基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏。截至目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有一張統(tǒng)一的、科學(xué)的發(fā)病率表或醫(yī)療費(fèi)用表，保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支，定價(jià)相對(duì)保守，面臨高的費(fèi)率許多潛在的投保客戶會(huì)望而卻步。（4）角色定位不清。國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)表明，如何組織和如何將商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合是商業(yè)健康保險(xiǎn)的關(guān)鍵問(wèn)題。而在國(guó)內(nèi)，其在國(guó)民健康保障體系中的角色和作用如何發(fā)揮仍有待進(jìn)一步的明晰。
（三）機(jī)遇
（1）潛力巨大。目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的保費(fèi)收入僅占人身保險(xiǎn)保費(fèi)收入的8%左右，而在一個(gè)成熟的保險(xiǎn)市場(chǎng)，商業(yè)健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入的30%左右，這說(shuō)明我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)還具有很大的挖掘潛力。（2）政府的支持為其發(fā)展提供了政策保障。保險(xiǎn)業(yè)的首個(gè)國(guó)家級(jí)綱領(lǐng)性文件――《國(guó)務(wù)院關(guān)于保險(xiǎn)業(yè)改革發(fā)展的若干意見》中規(guī)定“統(tǒng)籌發(fā)展城鄉(xiāng)商業(yè)養(yǎng)老保險(xiǎn)和健康保險(xiǎn)、完善多層系社會(huì)保障體系”，表明政府對(duì)健康險(xiǎn)的發(fā)展越來(lái)越重視。（3）有利于完善醫(yī)保體系。商業(yè)健康保險(xiǎn)能夠發(fā)揮基本社會(huì)保險(xiǎn)的補(bǔ)充作用，有利于構(gòu)建多層次的商業(yè)健康保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)相互補(bǔ)充、相互配合、共同發(fā)展的醫(yī)保模式。新醫(yī)改方案的出臺(tái)，為商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展，提供了更大的發(fā)展空間。
（四）威脅
（1）健康保險(xiǎn)的高賠付、高成本。從市場(chǎng)運(yùn)行看，無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是在具有百余年健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)歷史的發(fā)達(dá)國(guó)家，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)營(yíng)效果均不理想，無(wú)利潤(rùn)或微利潤(rùn)，這使得很多公司不敢輕易接觸這塊“大蛋糕”。（2）國(guó)外保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng)。越來(lái)越多的外資保險(xiǎn)公司看上了中國(guó)這塊大蛋糕，然而，我國(guó)健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)還深陷困境，面對(duì)外資保險(xiǎn)公司的挑戰(zhàn)，如果不積極進(jìn)取，將很難在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中勝出。（3）我國(guó)城鄉(xiāng)居民健康保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。很多人認(rèn)為，自己已經(jīng)參加了社會(huì)保險(xiǎn)，保障程度已經(jīng)足夠，沒(méi)有必要再去投保商業(yè)健康保險(xiǎn)。（4）我國(guó)特有的“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，使健康保險(xiǎn)的賠付成本大大上升，極大的限制了我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的健康發(fā)展。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)的SWOT矩陣的構(gòu)建及戰(zhàn)略選擇
1.廣大的需求預(yù)期；2.完善基本醫(yī)療保險(xiǎn) 劣勢(shì)(W) 1.市場(chǎng)環(huán)境不成熟；2.承保公司缺乏經(jīng)驗(yàn)技術(shù)和創(chuàng)新力3.基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺乏;4.角色定位不清
機(jī)遇(O) 1.潛力巨大；2.政策支持；3.有利于完善醫(yī)保體系 SO戰(zhàn)略
政府的積極參與 WO戰(zhàn)略
1.借鑒國(guó)外發(fā)達(dá)國(guó)家的成功經(jīng)驗(yàn)；2.進(jìn)一步完善相關(guān)法律法規(guī)；3.專業(yè)人才的培養(yǎng)
威脅(T) 1.高賠付、高成本；2.國(guó)外保險(xiǎn)公司的競(jìng)爭(zhēng) 3.居民健康保險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)；4.以藥養(yǎng)醫(yī) ST戰(zhàn)略
1.利用再保體系分散風(fēng)險(xiǎn) 2.提高人們的保險(xiǎn)意識(shí)3.加強(qiáng)政府管制
（一）SO戰(zhàn)略
國(guó)外健康險(xiǎn)的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)表明政府在健康險(xiǎn)的發(fā)展中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，政府應(yīng)大力支持健康保險(xiǎn)的發(fā)展，進(jìn)一步完善保險(xiǎn)市場(chǎng)，同時(shí)有利于構(gòu)建多層次的社會(huì)保障體系。同時(shí)，大力發(fā)展公共醫(yī)療保險(xiǎn)的第三方管理，努力實(shí)現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)的“雙贏”局面。
（二）WO戰(zhàn)略
（1）借鑒國(guó)外的成功經(jīng)驗(yàn)，開拓創(chuàng)新，結(jié)合我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，走出一條適合中國(guó)的健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)之路。（2）完善相關(guān)的法律法規(guī)。健康險(xiǎn)的法律的完善使得健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)有法可依，同時(shí)能夠?yàn)榻】惦U(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)創(chuàng)造一個(gè)公平的環(huán)境。（3）專業(yè)人才的培養(yǎng)。健康險(xiǎn)產(chǎn)品所獨(dú)具的某些特點(diǎn)要求健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)需要一些綜合性的專業(yè)人才。
（三）ST戰(zhàn)略
（1）利用再保機(jī)制分散健康險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。健康保險(xiǎn)具有高賠付、高成本的特征，保險(xiǎn)人可以利用再保險(xiǎn)將一部分風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任轉(zhuǎn)移給其他保險(xiǎn)人，來(lái)降低一部分風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)的目的。（2）提高人們的保險(xiǎn)意識(shí)。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)健康理念的宣傳力度，以此來(lái)加強(qiáng)人們對(duì)于健康保險(xiǎn)的重視程度，這對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展有很大的促進(jìn)作用。（3）加強(qiáng)政府管制。政府應(yīng)加大監(jiān)管力度，完善相關(guān)法律法規(guī)，嚴(yán)厲打擊“以藥養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象。
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社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是一種“低水平，廣覆蓋”的保障，其最高“賠付金額”是當(dāng)?shù)厣夏晟鐣?huì)平均工資的4倍左右，在全國(guó)大多數(shù)地區(qū)為2～5萬(wàn)元，而重大疾病醫(yī)療費(fèi)用一般高達(dá)10萬(wàn)元以上，兩者之間存在較大缺口。
商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的空間
建立完善的醫(yī)療保障體系已經(jīng)是當(dāng)務(wù)之急，從目前來(lái)看，利用商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)建立一個(gè)沒(méi)有漏洞的多層次的醫(yī)療保障體系是一個(gè)合理的選擇。就險(xiǎn)種類別來(lái)看，目前上公眾急需的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)，屬于健康險(xiǎn)的范疇，而目前我國(guó)還沒(méi)有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，健康險(xiǎn)也只是作為壽險(xiǎn)的附屬業(yè)務(wù)。盡管如此，我國(guó)近年來(lái)的健康險(xiǎn)增長(zhǎng)依然迅速，2000年度我國(guó)健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到27.69億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的2.77%；2001年健康險(xiǎn)保費(fèi)達(dá)到60.27億元，占人身險(xiǎn)總保費(fèi)的4.24%。這一成績(jī)較之成熟市場(chǎng)的1/4到1/3有較大距離，但較上年增長(zhǎng)117.65%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期42.6%的人身險(xiǎn)保費(fèi)增長(zhǎng)率。在七月召開的中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)健康保險(xiǎn)工作部成立大會(huì)暨第一次工作會(huì)議上，專家們認(rèn)為，由于國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面不足，保障程度相對(duì)不高，為商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展健康保險(xiǎn)留下了巨大的發(fā)展空間。較為謹(jǐn)慎的預(yù)測(cè)是，到2008年前后，我國(guó)健康保險(xiǎn)的市場(chǎng)規(guī)模在1326億元左右，而較為樂(lè)觀的估計(jì)是在2837億元左右。這一切表明中國(guó)健康險(xiǎn)市場(chǎng)充滿巨大的潛力。
商業(yè)保險(xiǎn)公司的“苦水”
市場(chǎng)潛力巨大，老百姓又急需，這種兩全其美的事情，為什么得不到保險(xiǎn)公司的熱烈響應(yīng)呢？實(shí)際上，商業(yè)保險(xiǎn)公司有其商業(yè)上的苦衷，多種因素制約了業(yè)務(wù)的順利開展。
賠付率居高不下
長(zhǎng)期以來(lái)，各保險(xiǎn)公司開辦的醫(yī)療保險(xiǎn)都處于收賠相抵，甚至收不足賠的狀況，個(gè)別地方的賠付率甚至高達(dá)300%，這使保險(xiǎn)公司的利潤(rùn)微乎其微，不少公司對(duì)大力發(fā)展醫(yī)療保險(xiǎn)的熱情不高。
管理難度較大
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的，而且一些道德風(fēng)險(xiǎn)和索賠欺詐風(fēng)險(xiǎn)大量存在，使保險(xiǎn)公司難以拓展市場(chǎng)。
經(jīng)營(yíng)管理方法不先進(jìn)
在美國(guó)普遍使用的風(fēng)險(xiǎn)管理技術(shù)，如復(fù)雜的費(fèi)率厘定、承保選擇、次優(yōu)要求、大案管理、非比例再保險(xiǎn)保護(hù)等，在我國(guó)還鮮為人知。
專業(yè)化程度低
一方面，我國(guó)目前還沒(méi)有一家專業(yè)的商業(yè)健康保險(xiǎn)公司，國(guó)內(nèi)保險(xiǎn)公司把健康險(xiǎn)作為壽險(xiǎn)的附屬，極大地影響健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)戰(zhàn)略決策。另一方面，人才匱乏。醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)保險(xiǎn)人員的醫(yī)學(xué)知識(shí)要求較高，在核保、理賠、精算等方面都需要專業(yè)性較強(qiáng)的人才，而保險(xiǎn)公司這方面的專業(yè)人才缺乏，影響了醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的推廣。
適合健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的系統(tǒng)缺乏
品種單調(diào)，個(gè)性化、多元化程度差。當(dāng)前，公眾急需的是純粹的醫(yī)療保險(xiǎn)、老年護(hù)理保險(xiǎn)等，而市場(chǎng)上沒(méi)有老年護(hù)理保險(xiǎn)，而一些險(xiǎn)種又是以附加險(xiǎn)形式隨主險(xiǎn)開展且以統(tǒng)保形式承保的，難以滿足人們的需求；國(guó)際上成熟的商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)一般包含四大類產(chǎn)品：醫(yī)療費(fèi)用給付類、失能收入損失補(bǔ)償類、長(zhǎng)期護(hù)理保障類和疾病給付類。我國(guó)雖已有180多種健康險(xiǎn)產(chǎn)品，但主要集中在第一類上，而且都是一年一保的短期產(chǎn)品。
癥結(jié)所在
健康險(xiǎn)的癥結(jié)在于風(fēng)險(xiǎn)控制難度大、專業(yè)技術(shù)要求高。
第一，從管理上說(shuō)，健康險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個(gè)完整的過(guò)程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。這決定了醫(yī)療保險(xiǎn)在精算、風(fēng)險(xiǎn)控制、核保理賠、醫(yī)療協(xié)調(diào)管理等各方面均不同于壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)。其次從協(xié)調(diào)管理上說(shuō)，在我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)公司、社會(huì)保障部門、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者構(gòu)成了健康保險(xiǎn)的四方關(guān)系，在這四方關(guān)系中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，社會(huì)保障部門與商業(yè)保險(xiǎn)公司在統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、信息共享方面有較強(qiáng)的合作需求。因此加強(qiáng)協(xié)調(diào)管理對(duì)合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。
第二，從風(fēng)險(xiǎn)控制上說(shuō)，壽險(xiǎn)的基礎(chǔ)是建立在大數(shù)法則上，依賴于“死亡事件”，而死亡是投保人或是被保險(xiǎn)人較難人為控制的事件，是一種純粹風(fēng)險(xiǎn)。而對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，其經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可能在醫(yī)療服務(wù)提供方的配合下，“無(wú)病看病、小病大看”。因此其道德風(fēng)險(xiǎn)要比壽險(xiǎn)和意外險(xiǎn)嚴(yán)重且不可控。其次，同傳統(tǒng)壽險(xiǎn)相比，對(duì)被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)控制更為復(fù)雜。傳統(tǒng)壽險(xiǎn)通常將被保險(xiǎn)人的健康狀況及家族病史作為核保的重點(diǎn)，而對(duì)于健康險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等信息也是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要部分。
第三，從費(fèi)率厘定上說(shuō)，人壽保險(xiǎn)主要考慮死亡率、費(fèi)用率和利率，健康險(xiǎn)所要考慮的不僅是疾病的發(fā)生率、就醫(yī)率和住院天數(shù)，更要考慮各地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r、醫(yī)療消費(fèi)水平、區(qū)域及城鄉(xiāng)差異、投保團(tuán)體的情況、醫(yī)療環(huán)境和診療技術(shù)的變化等因素。由于醫(yī)療保險(xiǎn)受免責(zé)期、等待期和免賠額的影響，其責(zé)任發(fā)生帶有一定的滯后性，在未到期責(zé)任準(zhǔn)備金和未決賠款準(zhǔn)備金的計(jì)提上又不同于財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)。
智能化系統(tǒng)解決之道
健康險(xiǎn)這些獨(dú)有的特性決定了傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)將很難滿足健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展，因此，一套能解決業(yè)務(wù)難點(diǎn)、滿足其特殊業(yè)務(wù)需求的智能化系統(tǒng)就成為了解決問(wèn)題的關(guān)鍵。因?yàn)橐惶缀玫慕】惦U(xiǎn)智能化系統(tǒng)應(yīng)具備有效的過(guò)程管理、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交換功能、全方位的風(fēng)險(xiǎn)控制和先進(jìn)的人工智能技術(shù)，并且具有良好的擴(kuò)展性。
智能化系統(tǒng)通過(guò)科學(xué)地監(jiān)控疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院整個(gè)“就醫(yī)事件”，從而實(shí)現(xiàn)有效的過(guò)程管理。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、頻繁性和實(shí)時(shí)發(fā)生性，需要有效的過(guò)程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理將不能適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)管控的需要。傳統(tǒng)的業(yè)務(wù)系統(tǒng)通常只能進(jìn)行事后型的管理，即就醫(yī)事件結(jié)束后，被保險(xiǎn)人持醫(yī)療費(fèi)用帳單進(jìn)行索賠時(shí)，業(yè)務(wù)系統(tǒng)才開始進(jìn)行處理。在這種情況下要對(duì)就醫(yī)事件進(jìn)行審核困難明顯加大，常常導(dǎo)致保險(xiǎn)欺詐，由于對(duì)某些不合理的醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生未進(jìn)行事先控制，導(dǎo)致理賠時(shí)出現(xiàn)糾紛。通過(guò)過(guò)程管理，能夠有效地消除保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人及醫(yī)療機(jī)構(gòu)三者間的信息不對(duì)稱，使得保險(xiǎn)人可以及時(shí)獲得被保險(xiǎn)人的診療信息，并可在就醫(yī)事件出現(xiàn)不合理的情況下及時(shí)介入，防止不合理費(fèi)用的發(fā)生。通過(guò)過(guò)程管理，結(jié)束了醫(yī)療費(fèi)用的高低基本受控于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的情況，加強(qiáng)了保險(xiǎn)人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制力，極大地降低不合理醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)生率。
智能化系統(tǒng)可同醫(yī)療服務(wù)提供者、社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行同步/異步數(shù)據(jù)交換，能夠及時(shí)地獲取各種信息，如：被保險(xiǎn)人的醫(yī)療信息、藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目列表及給付比例等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。通過(guò)數(shù)據(jù)交換，為過(guò)程管理及風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控提供了必要的數(shù)據(jù)，為保險(xiǎn)公司協(xié)調(diào)管理社會(huì)保障部門、醫(yī)療服務(wù)提供者和被保險(xiǎn)人提供了有力的支持，同時(shí)減少了工作人員的錄入量，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理的自動(dòng)化程度，使工作效率得到了極大的提高。
智能化系統(tǒng)擁有科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系。由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的復(fù)雜性，在對(duì)被保險(xiǎn)人進(jìn)行核保時(shí)必須全方位的評(píng)估被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，如：被保險(xiǎn)人保障水平、保險(xiǎn)信用記錄、過(guò)度利用傾向、收入水平、職業(yè)情況以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)行醫(yī)記錄等。通過(guò)科學(xué)地風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系能夠準(zhǔn)確全面地揭示被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為核保提供重要的參考信息，避免了被保險(xiǎn)人逆向選擇等風(fēng)險(xiǎn)，從而減少了保險(xiǎn)公司的損失。
智能化系能夠有效協(xié)調(diào)保險(xiǎn)人、被保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者三方關(guān)系，并能對(duì)就醫(yī)事件的整個(gè)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人“無(wú)病看病、小病大看”，醫(yī)院過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)等風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)先進(jìn)的人工智能判斷技術(shù)，增強(qiáng)了業(yè)務(wù)處理自動(dòng)化的能力，可減輕核保、核賠業(yè)務(wù)人員的工作壓力，降低商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；也可以提高工作效率。
智能化系統(tǒng)建成后，經(jīng)過(guò)一定時(shí)期的運(yùn)行，將積累大量的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，可從大量的數(shù)據(jù)集合中有效發(fā)現(xiàn)有價(jià)值的商業(yè)信息，同時(shí)因?yàn)橛辛俗銐虻臉颖緮?shù)據(jù)，從而為健康險(xiǎn)的費(fèi)率厘定提供重要依據(jù)。通過(guò)對(duì)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，保險(xiǎn)公司將逐步建立起自身的核心競(jìng)爭(zhēng)力，智能化系統(tǒng)積累的經(jīng)驗(yàn)將成為其他公司唯一無(wú)法趕超的“信息壁壘”。
由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，因此不能按照同一種模式對(duì)各地的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行統(tǒng)一的管理，智能化系統(tǒng)能對(duì)于不同類型的醫(yī)療服務(wù)、不同發(fā)展水平的地區(qū)，采取有針對(duì)性的管控，使得保險(xiǎn)公司可以根據(jù)當(dāng)?shù)氐木唧w情況，順利開展業(yè)務(wù)，擴(kuò)大市場(chǎng)，提高了管理效率，節(jié)約成本。
在處理健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，不僅數(shù)據(jù)量大，而且還需要綜合不同類型的數(shù)據(jù)，例如：在理賠時(shí)，除需要知道被保險(xiǎn)人的自身信息外，還需要知道就醫(yī)醫(yī)院，使用的藥品明細(xì)等信息。智能化系統(tǒng)能處理健康險(xiǎn)大量數(shù)據(jù)要求，協(xié)調(diào)各種業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而提高了工作效率。
智能化系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)大集中，能夠處理日益顯著的人口流動(dòng)問(wèn)題，真正支持商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品“全國(guó)聯(lián)保”，實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)控制到人”。由于能更好地提供個(gè)性化的服務(wù)，從而提高了客戶的滿意度。從管理角度而言，數(shù)據(jù)集中充分體現(xiàn)了公司總部的監(jiān)管作用，實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)收集，匯總和查詢，同時(shí)允許各分支公司在統(tǒng)一管理下的部分個(gè)性化。
此外，智能化系統(tǒng)必須具備良好的擴(kuò)展性，由于健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)在中國(guó)發(fā)展得非常迅速，新的需求、保險(xiǎn)產(chǎn)品、業(yè)務(wù)規(guī)則不斷出現(xiàn)，具備良好擴(kuò)展性的系統(tǒng)可通過(guò)很少的調(diào)整，甚至是不作任何的調(diào)整就可以處理新的業(yè)務(wù)，從而極大地節(jié)省了保險(xiǎn)公司的運(yùn)營(yíng)成本。
案例：
太平洋補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方案
全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法實(shí)施后，城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療得到了保障。但是，由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)只能解決參保人員的基本醫(yī)療需求，而不能解決勞動(dòng)者患重大疾病超過(guò)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)風(fēng)險(xiǎn)；加之參保人員的住院費(fèi)用是按比例報(bào)銷，職工個(gè)人負(fù)擔(dān)部分較重。因此，為化解參保人員患重大疾病的大額醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，減輕其住院費(fèi)用負(fù)擔(dān)，太保壽險(xiǎn)在全國(guó)一些地區(qū)相繼推出了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
有效監(jiān)管面臨挑戰(zhàn)
太平洋保險(xiǎn)壽險(xiǎn)總公司希望用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。目前的情況是大部分的分支公司通過(guò)人工方式進(jìn)行核賠理算，帶來(lái)的問(wèn)題是顯而易見的，由于缺少自動(dòng)化導(dǎo)致工作效率低，容易出錯(cuò)，客戶從報(bào)案到得到理賠等待的時(shí)間長(zhǎng)，客戶滿意度差。而有些分支公司使用簡(jiǎn)單的系統(tǒng)進(jìn)行業(yè)務(wù)處理，這些系統(tǒng)只針對(duì)當(dāng)?shù)氐臉I(yè)務(wù)而開發(fā)，因此可擴(kuò)展性差，無(wú)法滿足業(yè)務(wù)發(fā)展的要求，而且數(shù)據(jù)共享的難度大。由于各地健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)“各自為營(yíng)”，導(dǎo)致總公司無(wú)法直接取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，因此很難進(jìn)行有效的監(jiān)管。
與此同時(shí)，要開發(fā)一套統(tǒng)一的、集中式的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)面臨諸多挑戰(zhàn)。首先，業(yè)務(wù)存在地區(qū)差異。由于各地醫(yī)療服務(wù)水平、基本醫(yī)療保障、疾病發(fā)生率等存在一定的差別，太保各分支公司在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)必須要結(jié)合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際情況，這使得各地協(xié)議書的內(nèi)容存在一定的區(qū)別，因此系統(tǒng)必須有足夠的靈活度以覆蓋絕大部分的健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。其次，各類基礎(chǔ)數(shù)據(jù)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。例如，針對(duì)同一種藥品，各地的命名可能是不同的，因此沒(méi)有一套標(biāo)準(zhǔn)來(lái)規(guī)范諸如藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交換無(wú)法進(jìn)行。最后，建立數(shù)據(jù)接口存在客觀條件的限制。目前，同醫(yī)院建立數(shù)據(jù)接口由于客觀條件限制，無(wú)法實(shí)現(xiàn)。而同社保間的數(shù)據(jù)接口，由于各地社保的數(shù)據(jù)格式不一致，因此系統(tǒng)必須能處理各種不同的數(shù)據(jù)格式。
集中式解決方案
該系統(tǒng)是一套采用B/S結(jié)構(gòu)的集中式系統(tǒng)，所有的數(shù)據(jù)都存放在太保壽險(xiǎn)總公司，從而很好地解決了數(shù)據(jù)集中的問(wèn)題，提高了管理效率。
該系統(tǒng)最大的四個(gè)特色是靈活的責(zé)任管理、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典、強(qiáng)大的數(shù)據(jù)交互和復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯。首先在本系統(tǒng)中通過(guò)責(zé)任管理，可以方便地設(shè)置、修改保險(xiǎn)責(zé)任，并可針對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任設(shè)置對(duì)應(yīng)理算公式。在新建保單時(shí)，可以靈活選擇與之相匹配的理算公式。其次，系統(tǒng)建立了標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)療字典，包括：藥品、疾病、診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)院信息、社保機(jī)構(gòu)。根據(jù)太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的實(shí)際情況，疾病使用ICD9編碼。藥品以上海市衛(wèi)生局HIS系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)代碼為基礎(chǔ)，編碼時(shí)將藥品分為化學(xué)藥品及中成藥兩大類，化學(xué)藥品以藥品用途分類為主，中成藥按藥理作用進(jìn)行分類；所有藥品，以一物一碼為原則。診療項(xiàng)目、服務(wù)項(xiàng)目則使用太保提供的編碼。通過(guò)同各地的數(shù)據(jù)建立對(duì)應(yīng)關(guān)系，實(shí)現(xiàn)了數(shù)據(jù)的交換。第三，系統(tǒng)同社保間建立了數(shù)據(jù)接口，方便地導(dǎo)入被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用信息。通過(guò)其它的數(shù)據(jù)接口，實(shí)現(xiàn)批量導(dǎo)入客戶信息及藥品、疾病等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，大大降低了工作人員的錄入量。最后，系統(tǒng)可處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)邏輯，在案件內(nèi)部的邏輯關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)在一個(gè)案件下的多次報(bào)案，多次立案，多次理算，多次給付。在協(xié)議書同保單的關(guān)系中，可實(shí)現(xiàn)一份協(xié)議書下對(duì)應(yīng)多個(gè)保單，而每份保單又可對(duì)應(yīng)一個(gè)投保人及多個(gè)被保險(xiǎn)人。
此外系統(tǒng)記錄被保險(xiǎn)人從報(bào)案、回訪、立案、資料處理、調(diào)查、理算到賠付的所有信息，實(shí)現(xiàn)了對(duì)被保險(xiǎn)人就醫(yī)事件的監(jiān)控。
理算時(shí)，系統(tǒng)根據(jù)一定的規(guī)則自動(dòng)計(jì)算進(jìn)入保險(xiǎn)責(zé)任的理算金額，并根據(jù)影響理算的各種因素，如：基本醫(yī)療部分的理賠情況、免賠額等，自動(dòng)計(jì)算出理算結(jié)果。降低了錯(cuò)誤的概率，極大提高了工作效率。
為了能適應(yīng)各類核賠流程，系統(tǒng)使用強(qiáng)大而靈活的工作流，通過(guò)設(shè)置核賠規(guī)則，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)核賠流程。
客戶收益
盡管該系統(tǒng)命名為補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)理賠系統(tǒng)，但由于設(shè)計(jì)合理根據(jù)太保健康險(xiǎn)的實(shí)際情況，充分考慮系統(tǒng)的可擴(kuò)展性，因此通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整即可適應(yīng)80％的太保健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)。這樣一來(lái)，一方面實(shí)現(xiàn)了太保壽險(xiǎn)總公司使用一套健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)系統(tǒng)來(lái)統(tǒng)一管理全國(guó)各分支公司的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，另一方面也為今后的擴(kuò)展奠定了基礎(chǔ)。由于是一套集中式的系統(tǒng)，太保壽險(xiǎn)總公司可以實(shí)時(shí)地取得業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，從而對(duì)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的監(jiān)管更高效，更有力。
各地分支公司使用該系統(tǒng)后，工作效率大為提高，節(jié)約了人力成本，縮短了理賠時(shí)間，提高了客戶的滿意度。更為重要的是，該系統(tǒng)能幫助太保壽險(xiǎn)更好地規(guī)范補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)，使補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)能夠健康地發(fā)展。
個(gè)人健康管理系統(tǒng)
■肖樺
個(gè)人健康管理在國(guó)外的商業(yè)化應(yīng)用已有20多年。由于醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加及人們對(duì)健康需求意識(shí)的改變，保險(xiǎn)公司及企業(yè)紛紛采用此類服務(wù)，通過(guò)改善健康預(yù)防疾病來(lái)降低醫(yī)療費(fèi)用。它不但能有效地調(diào)動(dòng)個(gè)人在改善自身健康過(guò)程中的積極性，同時(shí)也能更準(zhǔn)確地篩選高危人群從而增加預(yù)防措施的針對(duì)性。由此，保險(xiǎn)公司可以更準(zhǔn)確地衡量被保險(xiǎn)人的風(fēng)險(xiǎn)，為厘定費(fèi)率搜集基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。被保險(xiǎn)人一方面獲得了增值服務(wù)，另一方面也能有針對(duì)性地采取措施預(yù)防疾病從而降低醫(yī)療費(fèi)用。
KYN是個(gè)人健康管理服務(wù)項(xiàng)目之一。它是英文knowyournumber的縮寫，即知道你的數(shù)字。KYN是根據(jù)美國(guó)及中國(guó)有關(guān)科研機(jī)構(gòu)多年合作的成果，在美國(guó)成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)流行病學(xué)調(diào)研結(jié)合中國(guó)人群疾病發(fā)生的特點(diǎn)而設(shè)計(jì)的。其目的是通過(guò)收集生物學(xué)信息(包括身高、體重、年齡到血糖、血脂、膽固醇水平等各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，也包括食物攝入量、吸煙量、體力活動(dòng)等生活方式有關(guān)的信息)，對(duì)慢性病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)價(jià)。以控制危險(xiǎn)因素為目標(biāo)，從而達(dá)到減少疾病發(fā)生機(jī)率與控制疾病進(jìn)展的目的。
KYN項(xiàng)目有三個(gè)組成部分：1、個(gè)人健康信息管理系統(tǒng)，即收集和管理個(gè)人健康信息，對(duì)服務(wù)對(duì)象目前和將來(lái)的健康及疾病的危險(xiǎn)性進(jìn)行評(píng)價(jià)、跟蹤并進(jìn)行健康行為指導(dǎo)；2、個(gè)人健康評(píng)價(jià)系統(tǒng)，主要包括一系列的疾病危險(xiǎn)性評(píng)價(jià)方法，用以確定個(gè)人患慢性疾病的危險(xiǎn)程度及發(fā)展趨勢(shì)；3、個(gè)人健康改善的行動(dòng)計(jì)劃及指南，即通過(guò)健康管理的辦法對(duì)不同危險(xiǎn)因素進(jìn)行控制，實(shí)施個(gè)人化的健康促進(jìn)，最終達(dá)到預(yù)防及控制發(fā)病、改善健康、減少醫(yī)療費(fèi)用的目的。
【關(guān)鍵詞】健康保險(xiǎn) 發(fā)展 專業(yè)化
一、商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展現(xiàn)狀
2010年我國(guó)總共有89家保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)36家，人壽保險(xiǎn)公司49家，還有4家健康保險(xiǎn)公司。
從2000年到2010年全國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入從65.48億元到677.46億元，幾乎逐年增長(zhǎng)。然而，其在人身保險(xiǎn)總保費(fèi)的占比卻徘徊不前，甚至自2006年之后還逐年回落。2010年健康保險(xiǎn)保費(fèi)收入677.46億，其中壽險(xiǎn)公司580.79億，占85.73%；專業(yè)健康險(xiǎn)公司96.68億，僅占14.27%。2009年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入573.96億，占比最大的前5家公司共實(shí)現(xiàn)保費(fèi)400.14億元，占當(dāng)年健康保險(xiǎn)保費(fèi)的69.71%。從上可見，中國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)市場(chǎng)還是處于初級(jí)發(fā)育的市場(chǎng)，其市場(chǎng)格局是：以壽險(xiǎn)公司為主導(dǎo)，專業(yè)健康險(xiǎn)公司和非壽險(xiǎn)公司并存的壟斷競(jìng)爭(zhēng)市場(chǎng)。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市居民和農(nóng)村居民的人均可支配收入連續(xù)增長(zhǎng)，健康保險(xiǎn)的潛在購(gòu)買力很強(qiáng)。然而居民的消費(fèi)需求高漲但卻無(wú)法獲得切實(shí)的健康保險(xiǎn)保障。保險(xiǎn)公司面對(duì)巨大的市場(chǎng)，難以開發(fā)符合市場(chǎng)需求的新產(chǎn)品。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截止2009年底，健康保險(xiǎn)產(chǎn)品總數(shù)達(dá)到1564款，其中疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品占35.7%，醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品占62.3%，護(hù)理保險(xiǎn)產(chǎn)品和失能保險(xiǎn)產(chǎn)品各占1%。
我國(guó)健康保險(xiǎn)覆蓋面不高，全國(guó)享受公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人口僅占總?cè)丝诘?3%，非公有制企業(yè)職工、農(nóng)民工、農(nóng)民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展中的問(wèn)題
角色定位不清，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)健康保險(xiǎn)界限不清晰，如何將商業(yè)健康保險(xiǎn)計(jì)劃和社會(huì)保險(xiǎn)系統(tǒng)有機(jī)結(jié)合起來(lái)是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。
產(chǎn)品體系不夠豐富，產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重。全國(guó)健康保險(xiǎn)主要為重大疾病定額給付保險(xiǎn)、團(tuán)體醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)、住院醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償性保險(xiǎn)和住院津貼等幾類保險(xiǎn)。人民群眾迫切需求的高額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失保險(xiǎn)、綜合醫(yī)療保險(xiǎn)以及專項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)險(xiǎn)都還是空白。而主要險(xiǎn)種之間產(chǎn)品條款、保險(xiǎn)責(zé)任大都很相似。其次就是有關(guān)健康保險(xiǎn)的數(shù)據(jù)累計(jì)不足，產(chǎn)品設(shè)計(jì)的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)不足，定價(jià)困難，信息不能共享，產(chǎn)品設(shè)計(jì)存在很大的難度。
經(jīng)營(yíng)專業(yè)化程度不高。健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念大多仍停留在壽險(xiǎn)的層面，作為壽險(xiǎn)的附加險(xiǎn)捆綁銷售。首先公司的營(yíng)銷團(tuán)隊(duì)中缺乏醫(yī)學(xué)專業(yè)背景的人才，難以給購(gòu)買健康保險(xiǎn)的投保人給予專業(yè)的指導(dǎo)和建議。法律法規(guī)管理體系不夠健全，專業(yè)的健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系尚未建立，整個(gè)行業(yè)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)思路和盈利模式還缺乏共識(shí)。
管理制度不完善，精算技術(shù)、核保技術(shù)、核賠技術(shù)和風(fēng)險(xiǎn)管控技術(shù)嚴(yán)重匱乏，定價(jià)基礎(chǔ)的“疾病表”都沒(méi)有。與此同時(shí)人才和經(jīng)驗(yàn)缺乏，特別是精算人員，核保人員和核賠人員。
存在逆向選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。醫(yī)保雙方信息不對(duì)稱情況比較嚴(yán)重。健康信息不對(duì)稱導(dǎo)致商業(yè)健康保險(xiǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)難于控制，保險(xiǎn)公司難以查詢到被保險(xiǎn)人的病情和用藥情況，導(dǎo)致保險(xiǎn)公司對(duì)于投保人的道德風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)院的過(guò)度供給情況實(shí)施控制缺少必要的信息支持。同時(shí)醫(yī)療信息不對(duì)稱導(dǎo)致醫(yī)療成本控制的高難度，比如“小病大醫(yī)”、“醫(yī)患同謀”這種情況。
三、商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展的有關(guān)建議
需要進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)的改變。目前保險(xiǎn)人只負(fù)責(zé)報(bào)銷被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，而不參與醫(yī)療服務(wù)過(guò)程，這就為道德風(fēng)險(xiǎn)創(chuàng)造了空間。如果保險(xiǎn)人直接和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)交涉醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。被保險(xiǎn)人獲得醫(yī)療服務(wù)時(shí)不需付費(fèi)，這就能增加保險(xiǎn)人在服務(wù)過(guò)程中的話語(yǔ)權(quán)，可有效的減少道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。像“管理式醫(yī)療”發(fā)展必經(jīng)之路。
定位準(zhǔn)確。中國(guó)的特殊國(guó)情使得健康保險(xiǎn)既不能采用如美國(guó)那樣主要用私營(yíng)健康保險(xiǎn)也不能像歐洲國(guó)家那樣采用完全依賴政府的稅收模式來(lái)解決。應(yīng)該是介于德國(guó)和美國(guó)模式之間的中間模式，既是社會(huì)保險(xiǎn)很好的補(bǔ)充品，又是部分人不錯(cuò)的替代品。
抓緊基本醫(yī)療保險(xiǎn)全面展開和員工福利市場(chǎng)迅速興起的大好機(jī)遇，大力發(fā)展團(tuán)體保險(xiǎn)提高專業(yè)化水平。加快健康保險(xiǎn)獨(dú)立經(jīng)營(yíng)的步伐。還要提高經(jīng)驗(yàn)積累，建立起政府、公司和高校聯(lián)合培養(yǎng)精算人才、核保核賠人才的體制。突破商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理技術(shù)上的瓶頸，提高健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)的專業(yè)制度（精算制度、核保制度、核賠制度）。提高包括健康管理、醫(yī)療服務(wù)、養(yǎng)老護(hù)理在內(nèi)的全方面健康保險(xiǎn)增值服務(wù)。
政府加大政策扶持力度。首先要提供稅收優(yōu)惠，關(guān)鍵是對(duì)被保險(xiǎn)人的稅收優(yōu)惠。對(duì)于團(tuán)體健康險(xiǎn)種，允許為提供健康保險(xiǎn)的公司的健康險(xiǎn)保費(fèi)的稅前列支。例如在購(gòu)買私人健康保險(xiǎn)的人群中，65歲以下享受澳大利亞政府30%的費(fèi)用優(yōu)惠，65歲以上享受35%優(yōu)惠，70歲以上享受40%優(yōu)惠。給予專業(yè)健康保險(xiǎn)公司一定的政策優(yōu)惠，完善保險(xiǎn)行業(yè)的產(chǎn)業(yè)鏈。還要完善健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系，包括精算，法律，財(cái)務(wù)在內(nèi)的專業(yè)健康保險(xiǎn)監(jiān)管體系。把相關(guān)的法律法規(guī)的完善和明細(xì)化。
營(yíng)造寬松的外部環(huán)境，給予健康應(yīng)有的地位，限定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的保障范圍，將社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)開展的部分業(yè)務(wù)委托給保險(xiǎn)公司。保險(xiǎn)公司之間要同業(yè)合作，實(shí)現(xiàn)資源共享。如交強(qiáng)險(xiǎn)信息平臺(tái)模式，經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司和定點(diǎn)醫(yī)院聯(lián)合搭建健康險(xiǎn)信息平臺(tái)，保險(xiǎn)公司證件，定期特定業(yè)務(wù)狀況，完善行業(yè)數(shù)據(jù)，為標(biāo)準(zhǔn)表的制定做準(zhǔn)備。合理定價(jià)，實(shí)現(xiàn)產(chǎn)品形態(tài)及服務(wù)多樣化。如德國(guó)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品的替代產(chǎn)品又有專門的補(bǔ)充產(chǎn)品，期限結(jié)構(gòu)也多樣化，保障內(nèi)容全面（住院和門診的檢查費(fèi)、診斷費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)、住院津貼，病后療養(yǎng)、海外治療和急救、牙科和眼科治療，健康體檢和眼科配鏡）。
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近幾年來(lái)，我國(guó)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)量迅速增長(zhǎng)。十六大以來(lái)，商業(yè)健康保險(xiǎn)快速發(fā)展，年均增長(zhǎng)速度高于30%。2006年，健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為375.66億元，同比增長(zhǎng)20.28%。2007年健康險(xiǎn)保費(fèi)收入為384.2億元。健康險(xiǎn)在人身險(xiǎn)總保費(fèi)收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，健康保險(xiǎn)市場(chǎng)和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。2006年，近100家保險(xiǎn)公司開辦了各類健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險(xiǎn)公司，形成了經(jīng)營(yíng)主體多元化的競(jìng)爭(zhēng)格局，專業(yè)健康險(xiǎn)公司的保費(fèi)收入近10億元，市場(chǎng)份額提升較快。另外，健康保險(xiǎn)的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。目前已提供健康保險(xiǎn)產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險(xiǎn)、疾病保險(xiǎn)、失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)為主導(dǎo)，但失能收入損失保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進(jìn)一步顯現(xiàn)。
2我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展存在的問(wèn)題
雖然我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)還處于初級(jí)階段，還存在不少亟待解決的問(wèn)題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國(guó)外商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展情況相比,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)普及率很低。美國(guó)參加各種商業(yè)健康保險(xiǎn)的人口占85%。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)商業(yè)健康保險(xiǎn)的覆蓋率高達(dá)96%。2006年我國(guó)人均商業(yè)健康保險(xiǎn)費(fèi)支出還不到30元,是美國(guó)2001年的1/90；2006年我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國(guó)家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴(yán)重、市場(chǎng)供求矛盾突出。雖然目前市場(chǎng)上健康險(xiǎn)產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平具有較強(qiáng)替代性的保險(xiǎn)產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險(xiǎn)相銜接的團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險(xiǎn)產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補(bǔ)償性的醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)產(chǎn)品如個(gè)人住院費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)、門診醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品少；長(zhǎng)期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場(chǎng)上一方面表現(xiàn)出社會(huì)公眾對(duì)健康保險(xiǎn)需求迫切,另一方面保險(xiǎn)公司有效供給嚴(yán)重不足。三是保險(xiǎn)費(fèi)率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實(shí)需要商業(yè)健康保險(xiǎn),但事實(shí)上它與老百姓的距離卻很遠(yuǎn)。對(duì)老百姓而言,目前商業(yè)健康保險(xiǎn)最突出的問(wèn)題是價(jià)格偏高,造成這一問(wèn)題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國(guó)不同時(shí)期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費(fèi)用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國(guó)性的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表難度很大，因此國(guó)內(nèi)至今沒(méi)有一張統(tǒng)一、科學(xué)的發(fā)病率表和醫(yī)療費(fèi)用表。保險(xiǎn)公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價(jià)上偏于保守,而高高在上的價(jià)格難以吸引更多的投保人以攤薄風(fēng)險(xiǎn)降低單位保費(fèi),從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來(lái)看,保障程度偏低。對(duì)于重疾險(xiǎn),保險(xiǎn)公司往往把風(fēng)險(xiǎn)控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對(duì)于疾病保險(xiǎn)的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險(xiǎn)并非只要得了保險(xiǎn)合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實(shí)上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當(dāng)滿足了保險(xiǎn)合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)目的失去了價(jià)值和意義。而健康保險(xiǎn)的另一大類型-費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn),往往是一年期的短期險(xiǎn)種,續(xù)保審察嚴(yán)格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費(fèi)者的醫(yī)療保障需要。四是保險(xiǎn)條款不嚴(yán)謹(jǐn)、不完善,管理的隨意性大,實(shí)務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。造成這一問(wèn)題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營(yíng)。目前,我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)由壽險(xiǎn)公司統(tǒng)一經(jīng)營(yíng)的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)理念和組織來(lái)經(jīng)營(yíng)醫(yī)療險(xiǎn),造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計(jì)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控、專業(yè)培訓(xùn)和市場(chǎng)營(yíng)銷的系統(tǒng)偏差。
3發(fā)展我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議
3.1營(yíng)造寬松良好的外部經(jīng)營(yíng)環(huán)境
給予商業(yè)健康保險(xiǎn)應(yīng)有的社會(huì)地位。國(guó)家應(yīng)將其作為社會(huì)醫(yī)療保障體系的一個(gè)重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來(lái)。財(cái)稅政策支持。國(guó)家財(cái)稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵(lì)商業(yè)健康保險(xiǎn)的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅，利潤(rùn)免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險(xiǎn)的投保人，其繳納的保費(fèi)和獲取的保險(xiǎn)金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團(tuán)體投保的保費(fèi)支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個(gè)人繳納的保費(fèi)部分，不征收個(gè)人所得稅，且個(gè)人獲取的醫(yī)療保險(xiǎn)金也不征收個(gè)人所得稅。提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感。保險(xiǎn)公司應(yīng)定期運(yùn)用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險(xiǎn)在保障社會(huì)安定、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險(xiǎn)知識(shí)，增強(qiáng)社會(huì)各界的保險(xiǎn)意識(shí)，以提高商業(yè)健康保險(xiǎn)的社會(huì)認(rèn)同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護(hù)。政府在健康醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，擴(kuò)大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵。③對(duì)藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風(fēng)，使患者既享受到較廉價(jià)的藥品，同時(shí)又保證用藥安全。
3.2注重市場(chǎng)調(diào)研，把握市場(chǎng)需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略
為使推出的健康險(xiǎn)產(chǎn)品能夠被市場(chǎng)所接受，保險(xiǎn)公司必須注重市場(chǎng)調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對(duì)商業(yè)健康險(xiǎn)的需求狀況，并在市場(chǎng)細(xì)分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實(shí)力確定目標(biāo)市場(chǎng)。在險(xiǎn)種開發(fā)方面，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。3.3實(shí)施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強(qiáng)化商業(yè)健康保險(xiǎn)的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)
商業(yè)健康保險(xiǎn)是一項(xiàng)專業(yè)技術(shù)性強(qiáng)、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊(duì)伍，如醫(yī)學(xué)技術(shù)人才、精算人才等。保險(xiǎn)人在開展健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的同時(shí)，應(yīng)切實(shí)加強(qiáng)對(duì)健康險(xiǎn)專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計(jì)劃、有步驟地引進(jìn)和儲(chǔ)備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險(xiǎn)專業(yè)人才隊(duì)伍。
3.4保險(xiǎn)公司應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑
在健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機(jī)制,有利于保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)提供者的風(fēng)險(xiǎn)控制意識(shí),使保險(xiǎn)公司在保證被保險(xiǎn)人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時(shí),能夠有效控制經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。在實(shí)務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點(diǎn)醫(yī)院。保險(xiǎn)公司可就健康保險(xiǎn)保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進(jìn)行公開招標(biāo),引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽(yù)良好的醫(yī)療機(jī)構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來(lái)此就醫(yī),只要屬于保險(xiǎn)范圍內(nèi)的病種,可不先繳費(fèi),而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險(xiǎn)公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點(diǎn)醫(yī)院超過(guò)預(yù)先約定的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn),保險(xiǎn)公司就要從付給醫(yī)院的費(fèi)用中扣減超過(guò)部分。如果節(jié)省了費(fèi)用,醫(yī)院則可以從保險(xiǎn)公司拿到額外獎(jiǎng)金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機(jī)性極強(qiáng)的無(wú)權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險(xiǎn)公司有必要在定點(diǎn)醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費(fèi)用控制裝上“雙保險(xiǎn)”。(3)相機(jī)審查醫(yī)療服務(wù)。即保險(xiǎn)公司可委派資深醫(yī)師對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院和合同醫(yī)生進(jìn)行隨機(jī)抽查,此舉意在加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當(dāng),以把好核賠關(guān)。(4)大力推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險(xiǎn)公司應(yīng)積極推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級(jí)的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^(guò)網(wǎng)絡(luò)化來(lái)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險(xiǎn)公司通過(guò)參股或控股等方式,參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實(shí)現(xiàn)“風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險(xiǎn)公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來(lái)的重大疾病無(wú)保障的難題,保險(xiǎn)公司卸去了醫(yī)療費(fèi)用無(wú)從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤(rùn)增長(zhǎng)點(diǎn),保戶則獲得了一份實(shí)實(shí)在在的健康保障。
3.5積極探索新型管理控制體系
一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強(qiáng)精算評(píng)估,科學(xué)厘訂產(chǎn)品費(fèi)率,防范產(chǎn)品開發(fā)風(fēng)險(xiǎn);二是建立專門的核保核賠體系,制定和實(shí)施健康保險(xiǎn)核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險(xiǎn)專用的核保核賠管理手冊(cè)等專業(yè)技術(shù)工具。
參考文獻(xiàn)
［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人壽與健康保險(xiǎn)［M］.北京：經(jīng)濟(jì)科學(xué)出版社，2002.
【關(guān)鍵詞】商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展困境
隨著我國(guó)居民保險(xiǎn)意識(shí)的提高，商業(yè)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2016年健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)原保險(xiǎn)保費(fèi)收入4042.50億元，同比增長(zhǎng)67.71%。2013～2016年我國(guó)健康保險(xiǎn)占人身險(xiǎn)保費(fèi)收入依次為10.2%、12.18%、14.80%，18.2%，高于世界平均水平10%，但是仍低于發(fā)達(dá)國(guó)家占比達(dá)30%的水平，相比發(fā)達(dá)國(guó)家，我國(guó)健康保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度較低，健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)發(fā)展水平有待提高。
一、我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)困境
截至目前，我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司已共拓展至7家，人保健康、和諧健康、平安健康、昆侖健康、太保安聯(lián)健康、以及去年批復(fù)籌建的復(fù)興聯(lián)合健康保險(xiǎn)和瑞華健康，2016年，5家專業(yè)健康險(xiǎn)公司實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入共計(jì)1310億元，同比增長(zhǎng)178.89%。其中，和諧健康去年實(shí)現(xiàn)原保費(fèi)收入1070.3億元，同比增長(zhǎng)247.44%，是5家公司中保費(fèi)收入最多的一家；平安健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入7.88億元，增長(zhǎng)50.66%；昆侖健康原保費(fèi)收入2.09億元，增長(zhǎng)53.75%；人保健康原保費(fèi)收入237.4億元，增長(zhǎng)47.49%；新公司太保安聯(lián)健康險(xiǎn)原保費(fèi)收入4887.56萬(wàn)元，增長(zhǎng)727.30%。
盡管保險(xiǎn)業(yè)務(wù)收入強(qiáng)勢(shì)上升，但專業(yè)健康保險(xiǎn)公司處于經(jīng)營(yíng)困境越發(fā)明顯，從2017年第一季度數(shù)據(jù)看，除了和諧健康保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)凈利潤(rùn)1.86億元外，其余4家健康險(xiǎn)一季度全部虧損。其中昆侖健康保險(xiǎn)虧損2.58億元，太保安聯(lián)健康虧損9659.19萬(wàn)元；人保健康虧損7272萬(wàn)元；平安健康虧損2506.38萬(wàn)元。
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化發(fā)展取得了一定成績(jī)，但由于缺乏成功的商業(yè)發(fā)展模式，健康險(xiǎn)定價(jià)難度大、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足、險(xiǎn)種供給與需求不匹配、市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)不規(guī)范等原因，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司受到內(nèi)外部環(huán)境因素的制約處于發(fā)展困境中，成長(zhǎng)緩慢，發(fā)展空間有待進(jìn)一步拓寬。
（一）產(chǎn)品定價(jià)難度大
壽險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)主要依據(jù)生命表，但健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)以多種數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，各種數(shù)據(jù)同時(shí)獲取難度較大，數(shù)據(jù)跟新速度快，不穩(wěn)定，不同時(shí)間，不同地區(qū)人群健康保險(xiǎn)定價(jià)基礎(chǔ)差別很大，加大了健康保險(xiǎn)產(chǎn)品定價(jià)難度。同時(shí)，疾病發(fā)生率與死亡率具有很大不確定性，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平在空間和時(shí)間上存在較大差異，加大了健康保險(xiǎn)定價(jià)困難程度。出現(xiàn)保險(xiǎn)公司初期產(chǎn)品定價(jià)過(guò)高，保費(fèi)收入下降，產(chǎn)品定價(jià)過(guò)低，后期賠付過(guò)高，虧損嚴(yán)重。
（二）風(fēng)險(xiǎn)管控能力不足
現(xiàn)有健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程方式中，人、投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療結(jié)構(gòu)分屬不同利益集體，呈現(xiàn)出信息不對(duì)稱的局面，導(dǎo)致健康保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)過(guò)程中容易出現(xiàn)較高的道德風(fēng)險(xiǎn)、逆向選擇，高額賠付支出以及傭金的上行，是健康保險(xiǎn)出現(xiàn)虧損的重要原因之一。健康保險(xiǎn)復(fù)雜的監(jiān)管過(guò)程，加劇了健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控難度，保險(xiǎn)公司盈利存在巨大的不確定性。
（三）供給與需求不匹配
保險(xiǎn)行業(yè)是典型的以供給側(cè)為主導(dǎo)的行業(yè)，即保險(xiǎn)公司主推什么產(chǎn)品，消費(fèi)者購(gòu)買什么產(chǎn)品，而發(fā)達(dá)的保險(xiǎn)市場(chǎng)應(yīng)以需求側(cè)為主導(dǎo)，這方面在健康險(xiǎn)市場(chǎng)表現(xiàn)的尤為明顯，雖然近年來(lái)保險(xiǎn)公司推出一系列創(chuàng)新型產(chǎn)品，但仍不能滿足人們的實(shí)際需求，險(xiǎn)種創(chuàng)新方面存在不足，具體體現(xiàn)在：一是險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)失衡：疾病保險(xiǎn)占比過(guò)半，醫(yī)療保險(xiǎn)次之，隨著我國(guó)人口老齡化程度加大，對(duì)于長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)的需求急劇增加，然而市場(chǎng)上長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)所占份額還不足1%。二是長(zhǎng)短期健康險(xiǎn)結(jié)構(gòu)不合理：保險(xiǎn)消費(fèi)者購(gòu)買健康險(xiǎn)期望得到長(zhǎng)期的保障，但是目前我國(guó)具有補(bǔ)償作用的醫(yī)療保險(xiǎn)多數(shù)為短期的，長(zhǎng)期續(xù)保通常需要一定條件，長(zhǎng)期疾病險(xiǎn)多數(shù)為一次性給付后終止，不能滿足消費(fèi)者預(yù)期的保障水平。
（四）其他市場(chǎng)主體的競(jìng)爭(zhēng)
國(guó)外立法規(guī)定，只有專業(yè)健康險(xiǎn)公司可以經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)。而在我國(guó)健康險(xiǎn)的運(yùn)營(yíng)主體絕非僅有壽險(xiǎn)公司和專業(yè)健康險(xiǎn)公司，財(cái)險(xiǎn)公司、互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)以及養(yǎng)老保險(xiǎn)公司均可經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)，這些公司擁有較高的知名度，或者在銷售渠道上占有顯著優(yōu)勢(shì)，使專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展空間極其有限；同時(shí)我國(guó)產(chǎn)壽險(xiǎn)公司在健康險(xiǎn)方面專業(yè)化程度較低，常將健康保險(xiǎn)產(chǎn)品同其他產(chǎn)品捆綁銷售降低產(chǎn)品價(jià)格取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。單一的價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)給專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的經(jīng)營(yíng)帶來(lái)很大壓力，使其專業(yè)優(yōu)勢(shì)無(wú)從體現(xiàn)。
二、我國(guó)專業(yè)健康保險(xiǎn)公司發(fā)展建議
（一）加強(qiáng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品創(chuàng)新
首先健康保險(xiǎn)產(chǎn)品的創(chuàng)新要立足于市場(chǎng)的需求，同時(shí)也要基于我國(guó)老齡人口增多、慢性病發(fā)病率提高等國(guó)民健康現(xiàn)狀，積極挖掘健康保險(xiǎn)的潛在需求，打破以往供給式的產(chǎn)品研發(fā)模式。其次依據(jù)實(shí)際需求有序地完善健康保險(xiǎn)產(chǎn)品體系，例如當(dāng)前應(yīng)積極研發(fā)需求旺盛的長(zhǎng)期住院醫(yī)療險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理險(xiǎn)等產(chǎn)品。再者延伸健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)服務(wù)鏈，以健康保險(xiǎn)產(chǎn)品為中心加強(qiáng)前后端的服務(wù)創(chuàng)新，從而實(shí)現(xiàn)為一個(gè)人乃至一個(gè)家庭實(shí)現(xiàn)全面的健康管理，增強(qiáng)健康保險(xiǎn)公司健康風(fēng)險(xiǎn)管理的專業(yè)性。
（二）構(gòu)建“醫(yī)療+保險(xiǎn)”互聯(lián)機(jī)制
專業(yè)健康保險(xiǎn)公司要實(shí)現(xiàn)盈利必須考量的問(wèn)題就是高賠付成本。賠付成本主要與醫(yī)療費(fèi)用掛鉤，故健康保險(xiǎn)公司要控制成本、穩(wěn)健經(jīng)營(yíng)就需要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立聯(lián)系，形成互聯(lián)機(jī)制。
1.運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，加強(qiáng)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息互通。保險(xiǎn)公司可以通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)調(diào)取被保險(xiǎn)人的就診記錄，以核實(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有過(guò)度醫(yī)療的跡象，并運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)分析就診行為，從而為定價(jià)提供精算數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。
2.保險(xiǎn)公司在資本端加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)系。例如投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)從而介入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范經(jīng)營(yíng)，豐富健康保險(xiǎn)服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈時(shí)。此舉既可以控制醫(yī)療賠付成本，又可以促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化經(jīng)營(yíng)降低社會(huì)經(jīng)營(yíng)成本。現(xiàn)在部分專業(yè)健康保險(xiǎn)公司已經(jīng)建立健康中心，實(shí)現(xiàn)健康管理，平安健康利用“互聯(lián)網(wǎng)+”，打造一站式、全流程O2O的健康醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)，建立了國(guó)內(nèi)規(guī)模最大的全職醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，成功搭建B2C、O2O線上供藥網(wǎng)絡(luò)；昆侖健康利用KY3H中醫(yī)特色健康保障服務(wù)模式，為客戶提供了入戶健康管理服務(wù)，真正實(shí)現(xiàn)健康管理市場(chǎng)化零的突破，在此基礎(chǔ)上不斷摸索，探尋專業(yè)健康保險(xiǎn)公司的盈利模式。
3.給付模式變革。在建立“醫(yī)療+保險(xiǎn)”的互聯(lián)機(jī)制時(shí)可以嘗試改變以往由被保險(xiǎn)人就醫(yī)先墊付后索賠的模式，形成由保險(xiǎn)公司與醫(yī)院直接結(jié)算的模式，簡(jiǎn)化支付手續(xù)，避免醫(yī)療機(jī)構(gòu)與被保險(xiǎn)人串通夸大醫(yī)療費(fèi)用，防范道德風(fēng)險(xiǎn)。
（三）支持專業(yè)健康保險(xiǎn)公司建設(shè)
商業(yè)健康保險(xiǎn)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充，是加固一個(gè)國(guó)家國(guó)民健康安全保障網(wǎng)的有效工具。國(guó)家應(yīng)規(guī)范健康保險(xiǎn)市場(chǎng)，對(duì)不符合市場(chǎng)自由公平競(jìng)爭(zhēng)原則的商業(yè)行為進(jìn)行懲戒；給予專業(yè)健康保險(xiǎn)公司明確的政策支持，鼓勵(lì)開辦專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，給予與一般產(chǎn)壽險(xiǎn)公司有差異的定向稅收優(yōu)惠政策。引導(dǎo)商業(yè)健康保險(xiǎn)專業(yè)化經(jīng)營(yíng)，控制整體行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。
三、結(jié)語(yǔ)
2008年1月1日起，上海市已經(jīng)開始正式實(shí)施《上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法》（簡(jiǎn)稱《試行辦法》）。該《試行辦法》不僅覆蓋人群廣泛，讓城鎮(zhèn)各類無(wú)醫(yī)保居民都有保可參，在制度上實(shí)現(xiàn)全覆蓋，而且保障水平適宜，綜合考慮疾病風(fēng)險(xiǎn)、各方承受能力，居民醫(yī)保重點(diǎn)保住院，兼顧門診醫(yī)療。
更重要的是，由于政府給予普惠性補(bǔ)貼，個(gè)人為此僅需繳納少量費(fèi)用即可參與該醫(yī)保計(jì)劃（視年齡不同，最高需繳納480元/年），確實(shí)是一項(xiàng)真正利于百姓的“惠民”政策。
為此，近來(lái)不少朋友再度提起了一個(gè)老生常談的話題：有了居民醫(yī)保，而且現(xiàn)在保障更全面了，我們還需要商業(yè)健康險(xiǎn)嗎？答案顯然是肯定的。
保險(xiǎn)業(yè)內(nèi)人士表示，居民醫(yī)保的初衷在于確保人人享有基本的醫(yī)療保障，市民如果需要有更為周全的保障，比如希望能挽回更多因疾病而帶來(lái)的損失，保持正常生活水平，希望保障范圍、醫(yī)院以及用藥選擇方面更加廣泛和靈活等要求，商業(yè)健康險(xiǎn)則是必不可少的。
目前隨著政府醫(yī)保政策的完善、不少用人單位對(duì)員工福利的提高，很多人都認(rèn)為自己有了醫(yī)保，再購(gòu)買商業(yè)健康險(xiǎn)會(huì)覺(jué)得浪費(fèi)。其實(shí)，這是對(duì)醫(yī)保以及商業(yè)險(xiǎn)不同作用的理解所產(chǎn)生的誤解。
商業(yè)險(xiǎn)擴(kuò)大了保障范圍
據(jù)了解，雖然在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及使用醫(yī)保規(guī)定以外的藥品，多數(shù)商業(yè)健康險(xiǎn)也將其列為免賠范圍，但目前市場(chǎng)上也有少數(shù)產(chǎn)品能做到給予相應(yīng)的補(bǔ)償。《試行辦法》第十條明確指出，在國(guó)外或者境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，居民醫(yī)保基金是不予支付的。此外，在本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；不符合醫(yī)保診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和用藥范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用；因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故、交通事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及依法應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，均是排除在醫(yī)保基金支付的范圍外。
商業(yè)健康險(xiǎn)則能對(duì)此有效地給予相應(yīng)的保障。比如，中意人壽的“樂(lè)溫馨”，規(guī)定被保險(xiǎn)人自出境之日起90天內(nèi)，對(duì)于在境外因急性病或意外事故入住醫(yī)院實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用中的可承保費(fèi)用可以賠付，對(duì)于不屬于就診醫(yī)院所在地城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍內(nèi)的藥品費(fèi)用，按80％進(jìn)行補(bǔ)償。
此外，交通事故也屬于居民醫(yī)保免賠范圍，因此商業(yè)意外險(xiǎn)也是對(duì)此一個(gè)很好的補(bǔ)充。今年冬天的大雪造成了意外滑倒、摔倒、車禍的患者與日俱增。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，其中80％是老年人，尤以女性居多，其他患者則多為年輕的上班族，他們都滑倒在上班的路上。醫(yī)保只能支付50％至60％的費(fèi)用，如有意外險(xiǎn)作為補(bǔ)充，則不僅可以彌補(bǔ)醫(yī)藥費(fèi)用開支，而且對(duì)于骨折、殘疾等進(jìn)行賠償。
兩者結(jié)合有助看病效率
參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒(méi)必要到大醫(yī)院排隊(duì)去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任《試行辦法》鼓勵(lì)參保人員門診可以在全市的醫(yī)保定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（或一級(jí)醫(yī)院）就醫(yī)；因病情需要轉(zhuǎn)診到二、三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的，須在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心辦理轉(zhuǎn)診。
一般而言，商業(yè)健康險(xiǎn)從風(fēng)險(xiǎn)管控的角度考慮，指定醫(yī)院大多是二、三級(jí)以上的醫(yī)院。表面上看，和居民醫(yī)保有點(diǎn)矛盾。其實(shí)，參保人員如果僅僅是患了類似感冒發(fā)燒之類的小毛病，的確沒(méi)必要到大醫(yī)院排隊(duì)去診斷，社區(qū)醫(yī)院基本可以勝任。因此從效率角度看，這樣做也是更合理安排了患者和醫(yī)院的供求關(guān)系，而且小病小痛，往往也不在保險(xiǎn)公司賠付的范圍內(nèi)。如果患有重病，則可以通過(guò)轉(zhuǎn)診到商業(yè)保險(xiǎn)指定醫(yī)院，既能享受醫(yī)保，也能得到商業(yè)保險(xiǎn)的相應(yīng)賠付。
商業(yè)保險(xiǎn)能降低損失
對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，如果因意外而引起的門急診費(fèi)用，完全可以在醫(yī)保基金扣除50％后，剩余部分繼續(xù)由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)賠付，因此可以大大降低自己實(shí)際支出的費(fèi)用。《試行辦法》規(guī)定，超過(guò)18周歲、不滿60周歲的，住院支付50％；門診急診醫(yī)療費(fèi)年度累計(jì)超過(guò)1000元以上的部分，支付50％。
1000元起付線是否過(guò)高，近日已有不少相關(guān)報(bào)道見諸媒體。事實(shí)上，雖然普通疾病的門急診醫(yī)療費(fèi)對(duì)于個(gè)險(xiǎn)來(lái)說(shuō)目前仍不予補(bǔ)償，但意外門急診醫(yī)療費(fèi)則多數(shù)產(chǎn)品都能賠償，而不同產(chǎn)品的免賠額也不盡相同。
對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，如果因意外而引起的門急診費(fèi)用，完全可以在醫(yī)保基金扣除50％后，剩余部分（包括醫(yī)保不予支付的1000元起付線）繼續(xù)由商業(yè)保險(xiǎn)來(lái)賠付，具體視各個(gè)產(chǎn)品的賠付比例和免賠額不同而定，因此可以大大降低自己實(shí)際支出的費(fèi)用。
此外，如果住院的話，醫(yī)保能支付50％-70％的費(fèi)用（視年齡而定），但其他費(fèi)用和損失都是自行承擔(dān)。但如果患者還同時(shí)購(gòu)買了住院津貼保險(xiǎn)，則可以根據(jù)實(shí)際住院天數(shù)獲得一定金額的補(bǔ)償，也能一定程度上彌補(bǔ)因住院而產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)、缺工請(qǐng)假的損失等。
重大疾病需要商業(yè)保險(xiǎn)
《試行辦法》的官方解釋中提到，參保人員持卡就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)由居民醫(yī)保基金支付的部分由醫(yī)院記賬結(jié)算，其余部分由個(gè)人現(xiàn)金支付。在居民醫(yī)保實(shí)施初期，由于時(shí)間緊，部分參保人員一時(shí)不能持卡就醫(yī)，只能現(xiàn)金支付醫(yī)療費(fèi)后再報(bào)銷。
一般重大疾病都需要大筆診斷治療費(fèi)用，即使醫(yī)保按規(guī)定比例進(jìn)行支付后，剩余部分也是不小的負(fù)擔(dān)。而且，有4種情況下，是患者必須全額支付后，憑發(fā)票去報(bào)銷的，這樣或許更加造成患者及家庭資金的周轉(zhuǎn)不便。這4種情況分別是：1、未攜帶就醫(yī)憑證或未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，在本市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院急診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；2、暫未領(lǐng)到就醫(yī)憑證，在醫(yī)保待遇享受期內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；3、在外省市醫(yī)院發(fā)生的急診和急診住院醫(yī)療費(fèi)用；4、辦理相關(guān)手續(xù)后，在外省市發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用。
提要:本文通過(guò)聚類分析方法，從保險(xiǎn)總量和保險(xiǎn)險(xiǎn)種角度分析我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)域發(fā)展總差異，應(yīng)用統(tǒng)計(jì)分析描述商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)域發(fā)展差異的特征，發(fā)現(xiàn)各省市、自治區(qū)在保費(fèi)收入、保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度、各險(xiǎn)種保費(fèi)之間都存在較大差異。對(duì)此，應(yīng)實(shí)施區(qū)域化差別經(jīng)營(yíng)管理，加強(qiáng)保險(xiǎn)意識(shí)教育與引導(dǎo)，以促進(jìn)我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展。
關(guān)鍵詞:商業(yè)保險(xiǎn)；區(qū)域發(fā)展差異
一、引言
隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)了高速增長(zhǎng)，2016年末，中國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)原保費(fèi)收入已經(jīng)高達(dá)3.1萬(wàn)億元，位列全球第2位。但是，各險(xiǎn)種之間、各地區(qū)之間商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展存在差異，區(qū)域發(fā)展不盡相同。在2016年保費(fèi)收入中，壽險(xiǎn)為1.74萬(wàn)億元，但健康險(xiǎn)僅有0.4萬(wàn)億元；廣東保費(fèi)收入最高，為2，986.06億元；而西藏最低，僅有22.25億元。在此背景下，深入研究商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)域發(fā)展差異問(wèn)題有助于促進(jìn)區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展、縮小地區(qū)差距。徐哲、馮喆（2005）等運(yùn)用定量分析法，認(rèn)為我國(guó)保險(xiǎn)業(yè)區(qū)域發(fā)展東、中、西部非均衡，自東向西呈順次下降的“梯度”特點(diǎn)；朱俊生（2005）利用主成分分析法，認(rèn)為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)域發(fā)展存在差異；梁英怡（2012）引用保險(xiǎn)業(yè)績(jī)指數(shù)和方差分析法，分析了我國(guó)各地區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)的差距和發(fā)展水平；李敏、李楊（2015）運(yùn)用保險(xiǎn)深度基準(zhǔn)比和傳統(tǒng)的保險(xiǎn)密度、保險(xiǎn)深度、保費(fèi)收入對(duì)我國(guó)三大經(jīng)濟(jì)圈保險(xiǎn)業(yè)區(qū)域發(fā)展進(jìn)行了差異分析。然而，祝向軍（2007）引入“保險(xiǎn)業(yè)績(jī)指數(shù)”指標(biāo)，指出區(qū)域保險(xiǎn)沒(méi)有“東高西低”的階梯式特點(diǎn)；鄭偉、劉永東（2008）建立“保險(xiǎn)基準(zhǔn)深度比”新指標(biāo)，顯示在東、中、西三大區(qū)域商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展比較均衡。在現(xiàn)有研究的基礎(chǔ)上，本文擬運(yùn)用《中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒》、保監(jiān)會(huì)官網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)及相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)2015年我國(guó)31個(gè)省市商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)域發(fā)展差異從保險(xiǎn)覆蓋、險(xiǎn)種分布的角度進(jìn)行分析，再利用線性回歸分析區(qū)域發(fā)展影響因素。
二、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋區(qū)域差異分析
我們選用保費(fèi)收入、保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度作為商業(yè)保險(xiǎn)覆蓋狀況指標(biāo)，運(yùn)用SPSS軟件，采用K-均值聚類法，大致將31個(gè)省市、自治區(qū)分為三類：第一類7個(gè)省市，包括北京、河北、上海、浙江、山東、河南、四川；第二類22個(gè)省市、自治區(qū)，包括天津、吉林、湖北、重慶、云南、內(nèi)蒙古、廣西等；第三類兩個(gè)省包括廣東、江蘇。同時(shí)，得到各類的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。從表1各類地區(qū)保險(xiǎn)覆蓋的描述統(tǒng)計(jì)可知，各省市的保險(xiǎn)覆蓋狀況存在明顯的區(qū)域差異。其中，從保費(fèi)收入來(lái)看，第三類地區(qū)的保費(fèi)收入分別是第一類、第二類地區(qū)的1.62倍和4.76倍；從保險(xiǎn)密度來(lái)看，三類省市的差距也比較明顯，第一類地區(qū)是第二類地區(qū)的2.06倍，是第三類地區(qū)的1.22倍；從保險(xiǎn)深度來(lái)看，第一類地區(qū)各省市、自治區(qū)是第二類的1.32倍，是第三類地區(qū)的1.34倍。（表1）同時(shí)，從保險(xiǎn)覆蓋狀況的最大最小值及全國(guó)平均值可知，2015年我國(guó)31個(gè)省市商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展存在明顯的區(qū)域非均衡特征。其中，廣東省的保費(fèi)收入最多，高達(dá)216，682.06百萬(wàn)元，北京市的保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度都最大分別為6.1%和6，466.56元，西藏在保費(fèi)收入、保險(xiǎn)深度、保險(xiǎn)密度都最少，分別為1，735.71百萬(wàn)元、1.69%、535.71元；保費(fèi)收入最大值為最小值的124.84倍，北京、河北、上海、江蘇等10個(gè)省市保費(fèi)收入在平均保費(fèi)收入之上；最大的保險(xiǎn)密度為最小值的12.07倍，只有北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省等6個(gè)省市的保險(xiǎn)密度高于全國(guó)平均保險(xiǎn)密度值，保險(xiǎn)深度的最大值為最小值得3.61倍，北京市、河北省、上海市、山西省等14個(gè)省市、自治區(qū)的保險(xiǎn)深度大于全國(guó)平均值。
三、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分布的區(qū)域差異分析
為進(jìn)一步深入分析我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的區(qū)域差異，我們從各省市、自治區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)險(xiǎn)種分布入手，以健康險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)的保費(fèi)收入作為衡量指標(biāo)，運(yùn)用K-均值聚類分析法，將2015年31個(gè)省市分為三類：第一類包括廣東省、江蘇省；第二類包括天津、吉林、黑龍江、湖南、貴州、陜西、寧夏、廣西等21個(gè)省市；第三類包括北京、浙江、河南、四川等8個(gè)省市。各類的描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。（表2）從表2各類地區(qū)的保險(xiǎn)險(xiǎn)種描述統(tǒng)計(jì)可知，第一類地區(qū)（廣東和江蘇）的保費(fèi)收入最高，第三類地區(qū)的8個(gè)省市保費(fèi)收入水平居中，而其余處于第二類地區(qū)的21個(gè)省市各類保費(fèi)收入最低；同時(shí)，壽險(xiǎn)保費(fèi)收入無(wú)論在哪一類地區(qū)都是最高的，財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)的保費(fèi)收入在各類地區(qū)中都排第二位，然后是健康險(xiǎn)的保費(fèi)收入排第三位，意外險(xiǎn)的保費(fèi)收入是最少的。由此可知，無(wú)論哪一類地區(qū)的居民對(duì)不同保險(xiǎn)種類的需求程度是一樣的。從表2中的各險(xiǎn)種全國(guó)平均及最大最小值可知，江蘇省的財(cái)險(xiǎn)保費(fèi)收入最多，高達(dá)67，219.34百萬(wàn)元；廣東省壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)保費(fèi)收入都最多，分別為120，594.61百萬(wàn)元和6，164.18百萬(wàn)元；北京市的健康險(xiǎn)保費(fèi)收入最多，高達(dá)24，332.13百萬(wàn)元；西藏的保費(fèi)收入在四個(gè)險(xiǎn)種中都是最少的。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)的最大值分別為最小值的60.35、344.59、41.80、194.97倍，這也說(shuō)明各省市、自治區(qū)之間財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)、壽險(xiǎn)、意外險(xiǎn)、健康險(xiǎn)保費(fèi)收入方面存在很大差異；并且可以看出北京、江蘇、廣東、四川等10個(gè)省市各險(xiǎn)種保費(fèi)收入均在平均保費(fèi)收入之上，而其余21個(gè)省市、自治區(qū)的各險(xiǎn)種保費(fèi)收入有差異，或在均值之上或小于均值。以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，各險(xiǎn)種保費(fèi)收入狀況在各地區(qū)之間存在較大差異。
四、我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展對(duì)策
（一）實(shí)施區(qū)域化差別經(jīng)營(yíng)管理。對(duì)于北京、河北、遼寧、上海、江蘇等商業(yè)保險(xiǎn)整體發(fā)展?fàn)顩r較好的省市，它們多屬于沿海城市或經(jīng)濟(jì)水平較高的省市，應(yīng)當(dāng)穩(wěn)定市場(chǎng)份額，深化保險(xiǎn)市場(chǎng)，創(chuàng)新商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，同時(shí)提高服務(wù)質(zhì)量，穩(wěn)定客戶關(guān)系；對(duì)于山西、黑龍江、江西、湖南等有一定商業(yè)保險(xiǎn)發(fā)展基礎(chǔ)的省市，應(yīng)當(dāng)完善營(yíng)銷體系，注重農(nóng)村市場(chǎng)的開拓，可采取提高銷售人員素質(zhì)、加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)和電話銷售、增強(qiáng)管理水平等措施；對(duì)于西藏、新疆、寧夏、廣西等西部偏遠(yuǎn)省市、自治區(qū)，應(yīng)著力提高居民收入水平和消費(fèi)水平。（二）加強(qiáng)保險(xiǎn)意識(shí)教育與引導(dǎo)。居民對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的認(rèn)識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)直接關(guān)系到整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的健康、持續(xù)、穩(wěn)定發(fā)展，它是商業(yè)保險(xiǎn)持續(xù)生存、發(fā)展、壯大的根本。在我國(guó)，各省市、自治區(qū)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展普遍落后，但是現(xiàn)實(shí)增長(zhǎng)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平，表明我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展前景很廣闊，商業(yè)保險(xiǎn)的市場(chǎng)份額仍然有待提高。不斷加強(qiáng)居民對(duì)風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)的教育，對(duì)于提高居民對(duì)保險(xiǎn)的需求和認(rèn)識(shí)具有重要影響和作用。
主要
保險(xiǎn)理賠服務(wù)
[摘要]保險(xiǎn)業(yè)是金融行業(yè)，同時(shí)也是服務(wù)行業(yè)，而服務(wù)業(yè)的最高境界就是要在可能的范圍內(nèi)找到讓客戶滿意的方式，理賠服務(wù)是保險(xiǎn)業(yè)各項(xiàng)服務(wù)的核心，特別是面對(duì)理賠案件愈來(lái)愈多的健康保險(xiǎn)，就其理賠服務(wù)的重要性是不言而喻的，如何把握好商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)理賠服務(wù)的原則性與靈活性是做到保險(xiǎn)公司與客戶雙贏的關(guān)鍵。
在社會(huì)醫(yī)療保障體系中，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充。但在目前，商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)還處在初級(jí)階段，遠(yuǎn)未發(fā)揮出商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在社會(huì)醫(yī)療保障體系中應(yīng)有的作用，主要面臨的問(wèn)題是被保險(xiǎn)人的帶病投保，掛床住院，醫(yī)療方的不規(guī)范診療，小病大治，所以各家經(jīng)營(yíng)健康險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司為了控制賠付率，在理賠實(shí)際操作中，通過(guò)嚴(yán)格的調(diào)查并充分引用相關(guān)的依據(jù)把不予賠付的項(xiàng)目和內(nèi)容一一列明。
其實(shí)，許多保險(xiǎn)公司都會(huì)很好的把握理賠的原則性，對(duì)于拒賠的項(xiàng)目和內(nèi)容也都言之有據(jù)，但在一些時(shí)候，客戶并不能完全接受保險(xiǎn)公司的理賠結(jié)果，雖然保險(xiǎn)公司向客戶出示了不予理賠的依據(jù)，但客戶還是認(rèn)為保險(xiǎn)公司的做法太不盡人情，合理但不合情。所以既要讓客戶滿意，又要對(duì)公司負(fù)責(zé)，這是最困擾理賠工作人員的問(wèn)題之一，這個(gè)問(wèn)題說(shuō)到底就是如何做到理賠的原則性和靈活性的統(tǒng)一，原則是靈活的基礎(chǔ)，而靈活又要以放棄一部份原則為代價(jià)，如何把握好這個(gè)度，對(duì)讓公司與客戶做到雙贏是至關(guān)重要的。
一、正確認(rèn)識(shí)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)
經(jīng)營(yíng)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)主要是疾病風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)，前者是正常的風(fēng)險(xiǎn)，是厘訂健康險(xiǎn)費(fèi)率的精算基礎(chǔ)，通常保險(xiǎn)公司在開發(fā)保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)還會(huì)根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)在此基礎(chǔ)上加上一定的系數(shù)對(duì)該風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)前瞻性的技術(shù)處理，所以在一定時(shí)期內(nèi)，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)穩(wěn)定，保險(xiǎn)公司是能夠承受的，對(duì)于這樣一個(gè)風(fēng)險(xiǎn)的防范主要是前期制定條款和厘訂費(fèi)率時(shí)需要做的。而道德風(fēng)險(xiǎn)則是不正常的風(fēng)險(xiǎn)，該項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)管控的好壞將直接影響到保險(xiǎn)公司的賠付率，進(jìn)而決定商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是否能健康地發(fā)展，所以道德風(fēng)險(xiǎn)才是保險(xiǎn)理賠時(shí)應(yīng)重點(diǎn)防范的。
各家保險(xiǎn)公司對(duì)健康險(xiǎn)賠付率的規(guī)定大同小異，大多以70％是危險(xiǎn)值，50％以下是健康值為標(biāo)準(zhǔn)，但這并不意味著賠付率越低越好，因?yàn)檎Ｇ闆r下，賠付率主要是由疾病風(fēng)險(xiǎn)決定的，是一個(gè)肯定要存在的數(shù)值，如果單純追求低賠付率，可能會(huì)使理賠服務(wù)打折，使客戶對(duì)賠付的滿意度下降，對(duì)公司的誠(chéng)信產(chǎn)生懷疑，進(jìn)而可能影響到公司的新契約保費(fèi)，所以各家公司都提出一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，那就是既不濫賠，也不惜賠。
二、理賠服務(wù)的目的是實(shí)現(xiàn)公司價(jià)值最大化
各家保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款有許多限制性規(guī)定，特別是保險(xiǎn)責(zé)任部份，其實(shí)這樣做的初衷并不是保險(xiǎn)公司想方設(shè)法的要給客戶少賠或不賠找理由，而是為了防范有人去鉆條款的空子從而引發(fā)較大的道德風(fēng)險(xiǎn)。保險(xiǎn)公司的健康險(xiǎn)條款的所有規(guī)定并不能對(duì)所有賠案都提供天衣無(wú)縫的依據(jù)，所以對(duì)于一些有爭(zhēng)議個(gè)案的賠付考慮的出發(fā)點(diǎn)應(yīng)當(dāng)是首先審查該次醫(yī)療行為的合理性和必要性，也就是對(duì)其道德風(fēng)險(xiǎn)做一個(gè)評(píng)定，如果不存在或道德風(fēng)險(xiǎn)極小，那么這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)就是在保險(xiǎn)公司的精算基礎(chǔ)之內(nèi)，是完全可以承受的，保險(xiǎn)公司接下來(lái)應(yīng)當(dāng)做的就是對(duì)條款規(guī)定的盲區(qū)或有爭(zhēng)議的地方做出讓客戶滿意的人性化賠付決定，這樣，一個(gè)在原則性前提下的靈活性既不會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)又會(huì)讓客戶感到理賠服務(wù)的滿意。
也許有人會(huì)擔(dān)心，過(guò)多的強(qiáng)調(diào)人性化理賠是不是會(huì)給公司帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)，其實(shí)大可不必，因?yàn)榈谝唬瑢?duì)部份客戶或部份項(xiàng)目的賠付進(jìn)行靈活性處理，并不等于放棄原則。第二，條款的很多規(guī)定也已對(duì)保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了有效的管控和防范，比如，費(fèi)用型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)分項(xiàng)賠付和分項(xiàng)限額的規(guī)定就是對(duì)某一個(gè)賠付項(xiàng)目的最大風(fēng)險(xiǎn)做了科學(xué)的限定，即使有時(shí)候靈活性掌握不準(zhǔn)，可能就某一個(gè)項(xiàng)目的賠付會(huì)使公司多付出一些有限的理賠款，但是，保險(xiǎn)業(yè)屬服務(wù)行業(yè)，在強(qiáng)調(diào)誠(chéng)信服務(wù)與追求品質(zhì)的今天，客戶滿意是保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的重要條件，況且一次讓客戶滿意的理賠服務(wù)給保險(xiǎn)公司帶來(lái)的社會(huì)效益以及隨之而來(lái)的經(jīng)濟(jì)效益要遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于公司在一次賠付中所做出的額外的付出，并且這種付出不是要保險(xiǎn)公司每例案件都去做的。
實(shí)際上對(duì)理賠服務(wù)中原則性與靈活性的掌控與把握是全方位、多角度的。一般來(lái)講，投保時(shí)間較短就出險(xiǎn)者，其逆選擇可能性大；津貼型醫(yī)療險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大于費(fèi)用型醫(yī)療險(xiǎn)；投保檔次高的險(xiǎn)種其道德風(fēng)險(xiǎn)也相對(duì)要高；低收入階層可能比高收入階層發(fā)生理賠的頻率更高。也就是說(shuō)對(duì)于投保檔次不是很高而收入?yún)s不錯(cuò)并且從未發(fā)生過(guò)理賠的老客戶這一綜合條件，越是符合者其道德風(fēng)險(xiǎn)也越小；反之，才是理賠時(shí)重點(diǎn)審查的對(duì)象。另外，就某一時(shí)期的賠付狀況而言，如果賠付率較高，可以對(duì)同期的賠案，特別是涉及賠付金額較大的案件嚴(yán)格把關(guān)；如果賠付率較低，則應(yīng)該創(chuàng)造一個(gè)較為寬松的理賠環(huán)境，特別是對(duì)于一些簡(jiǎn)單明確的小額賠案不應(yīng)成為這一時(shí)期理賠爭(zhēng)議的內(nèi)容。其實(shí)這樣做并不是沒(méi)有原則的表現(xiàn)，而恰恰是在原則的基礎(chǔ)上很好的體現(xiàn)了靈活性。
其實(shí)在理賠實(shí)務(wù)中，主觀惡意的客戶畢竟是少數(shù)，如果一味僵守原則，結(jié)果卻可能得不償失。因?yàn)殡S著法制建設(shè)逐漸健全，人們的法制意識(shí)也在增強(qiáng)，如果保險(xiǎn)公司為了堅(jiān)持原則、守住一個(gè)“理”字，可能要花上很多時(shí)間、動(dòng)用許多員工輪流上陣和客戶溝通，最后客戶可能還是無(wú)法被說(shuō)服，依然決定要訴諸法庭。這些過(guò)程所耗費(fèi)的成本，仔細(xì)算算可能已遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)實(shí)際的理賠金額。所以無(wú)論從人性的角度出發(fā)，還是很實(shí)際地用成本來(lái)計(jì)算，對(duì)待一件理賠案件，不要只看到表面上的金額，還要想想付出多少代價(jià)，這個(gè)代價(jià)不僅僅是可以計(jì)算出的有形的損失，還包括公司的公眾形象這樣一個(gè)無(wú)形的資產(chǎn)。如果發(fā)覺(jué)兩者不成比例的話，那就要考慮原則性和靈活性的問(wèn)題了。以刻板地固守原則性來(lái)縮緊理賠也許在短期會(huì)對(duì)保險(xiǎn)公司有好處，但長(zhǎng)期看來(lái)，將影響健康險(xiǎn)乃至壽險(xiǎn)業(yè)的發(fā)展。
近年來(lái)，隨著醫(yī)療制度改革的逐漸深入，各保險(xiǎn)公司在發(fā)揮商業(yè)健康保險(xiǎn)補(bǔ)充作用方面作了很多努力。目前，全國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品已近200個(gè)，保費(fèi)收入達(dá)到100多億元。健康保險(xiǎn)產(chǎn)品不僅數(shù)量大幅增加，而且在保障范圍上也有明顯突破。然而這與近13億居民對(duì)健康保障的迫切需求相比，仍有不小的差距。不少消費(fèi)者感到，現(xiàn)有的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障低，商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品不“解渴”，看病仍是生活中最沉重的負(fù)擔(dān)之一。其原因：
從市場(chǎng)上看，健康險(xiǎn)種結(jié)構(gòu)比較單一，缺少針對(duì)性。在購(gòu)買方式上，僅有重大疾病、防癌保險(xiǎn)等主險(xiǎn)可以單獨(dú)投保，而住院醫(yī)療、意外傷害醫(yī)療等大多為附加險(xiǎn)種，消費(fèi)者必須購(gòu)買某種壽險(xiǎn)產(chǎn)品方可投保這些醫(yī)療保險(xiǎn)，無(wú)形中加重了消費(fèi)者的負(fù)擔(dān)。在賠付方式上，大多為定額給付型，社會(huì)公眾迫切需要的費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種較為短缺。此外，健康保險(xiǎn)存在費(fèi)率高、保障金額低的問(wèn)題，大多數(shù)產(chǎn)品與社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平雷同，使有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人不想再買商業(yè)保險(xiǎn)，而沒(méi)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的人買商業(yè)保險(xiǎn)，一旦發(fā)生大病，保險(xiǎn)公司的賠付還是不足以支付醫(yī)療費(fèi)用。
從保險(xiǎn)公司內(nèi)部來(lái)看，健康保險(xiǎn)是保險(xiǎn)公司的管理難點(diǎn)之一，面臨來(lái)自保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)兩方面的道德風(fēng)險(xiǎn)。在被保險(xiǎn)人方面，主要是冒名頂替的問(wèn)題，“一人投保、全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，無(wú)病掛床住院、串通醫(yī)生偽造病歷和帶病投保的現(xiàn)象也相當(dāng)普遍。由于一般都是先看病，后索賠，所以保險(xiǎn)公司無(wú)法監(jiān)控整個(gè)治療過(guò)程，也就難以防范被保險(xiǎn)人的醫(yī)療欺詐行為。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面，經(jīng)濟(jì)利益吸引醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)患者提供昂貴的或不必要的醫(yī)療服務(wù)，使醫(yī)療成本提高。如果這些費(fèi)用都由保險(xiǎn)公司“買單”的話，保險(xiǎn)公司肯定無(wú)法承受。目前，我國(guó)的健康險(xiǎn)已出現(xiàn)大面積虧損。
因此，加快發(fā)展商業(yè)健康保險(xiǎn)，必須從深化改革入手：
一、保險(xiǎn)公司要積極配合社會(huì)保障體制、醫(yī)療體制改革。要加強(qiáng)與社會(huì)保障部門的溝通協(xié)作，積極參與開辦企業(yè)年金、醫(yī)療等企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)，逐步完善社會(huì)保障體系，提高全社會(huì)的保障水平。當(dāng)前，要下氣力把健康險(xiǎn)向農(nóng)村延伸，積極介入合作醫(yī)療并參與農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革試點(diǎn)，落實(shí)保險(xiǎn)服務(wù)“三農(nóng)”的具體措施。
二、根據(jù)市場(chǎng)需求改革和創(chuàng)新管理體制。重點(diǎn)研究管理式醫(yī)療保險(xiǎn)和第三方管理健康保險(xiǎn)，適時(shí)推動(dòng)成立專業(yè)健康保險(xiǎn)公司，提高風(fēng)險(xiǎn)管理和整體經(jīng)營(yíng)水平。
三、加快醫(yī)療保險(xiǎn)制度配套改革。使保險(xiǎn)公司可以參股、控股醫(yī)院，形成風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、利益共享的合作機(jī)制，有效監(jiān)控醫(yī)療行為，打破被保險(xiǎn)人只能在一家健康保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院就診的限制，激活醫(yī)院間競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，由相關(guān)部門制定各類疾病的住院天數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用的基本標(biāo)準(zhǔn)。在這方面，國(guó)外的一些做法值得借鑒。一種做法是保險(xiǎn)公司按“人頭”向定點(diǎn)醫(yī)院付費(fèi)。保險(xiǎn)公司付給醫(yī)院的費(fèi)用，只與來(lái)此就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的人數(shù)有關(guān)，而與疾病種類、醫(yī)療設(shè)備和醫(yī)療方式無(wú)關(guān)，這樣可以有效地解決醫(yī)院在診治過(guò)程中抬高費(fèi)用、濫用醫(yī)療資源的弊端。還有一種是美國(guó)的DRG系統(tǒng)，保險(xiǎn)公司按照標(biāo)準(zhǔn)化的診療體系來(lái)向醫(yī)院定價(jià)付費(fèi)。這個(gè)系統(tǒng)將所有疾病分成486種，當(dāng)醫(yī)院確診被保險(xiǎn)人所患疾病是486種疾病之一后，保險(xiǎn)公司就按這種疾病的標(biāo)準(zhǔn)治療費(fèi)用向醫(yī)院付費(fèi)。
這樣，醫(yī)生多開藥、大檢查等造成的“虛高”醫(yī)療成本將得到有效抑制。
四、加大產(chǎn)品創(chuàng)新力度，開發(fā)健康保險(xiǎn)新品種。在險(xiǎn)種開發(fā)方面，準(zhǔn)確進(jìn)行市場(chǎng)細(xì)分，提供與不同消費(fèi)群體的健康保障需求相適應(yīng)的產(chǎn)品，對(duì)于低收入、無(wú)保障的人群，如廣大農(nóng)村人口和城鎮(zhèn)部分特困人群等，提供低價(jià)格、寬范圍、低保障的險(xiǎn)種；對(duì)于享有基本醫(yī)療保障的人群，提供低價(jià)格、窄范圍、高保障的險(xiǎn)種；對(duì)于較富裕的年輕群體，提供價(jià)格與保障程度比例適中、保障期限長(zhǎng)、保障范圍有針對(duì)性的險(xiǎn)種；對(duì)于高收入的中年群體，提供高價(jià)位、保障全面的保險(xiǎn)產(chǎn)品。在產(chǎn)品推出順序方面，應(yīng)優(yōu)先推出風(fēng)險(xiǎn)較易控制的險(xiǎn)種，以團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、短期健康險(xiǎn)、定額給付型險(xiǎn)種等業(yè)務(wù)為突破口，并可輔之以具有附加值的保險(xiǎn)產(chǎn)品和服務(wù)項(xiàng)目，如開發(fā)“醫(yī)療保險(xiǎn)救助卡”等，減少一些諸如門診醫(yī)療保險(xiǎn)等費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的開發(fā)和推廣。當(dāng)保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)控制能力達(dá)到一定水平時(shí)，再逐步擴(kuò)大責(zé)任范圍，增加費(fèi)用報(bào)銷型險(xiǎn)種的供給和提高賠付限額等。待時(shí)機(jī)成熟后，再適時(shí)推出一些老人護(hù)理保險(xiǎn)、長(zhǎng)期住院保險(xiǎn)等新型險(xiǎn)種。
五、國(guó)家應(yīng)出臺(tái)稅收優(yōu)惠政策支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，鼓勵(lì)企業(yè)和個(gè)人投資健康保障。如可以借鑒國(guó)外的一些經(jīng)驗(yàn)，允許企業(yè)購(gòu)買補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額一定比例內(nèi)可直接列入成本，居民個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)的支出可減免所得稅等等。
