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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇多層次的醫療保障體系，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
醫療保障制度是工業革命和社會進步的產物，也是現代化國家重要的社會制度之一。世界上大多數國家的醫療保障體系都呈現多層次，這是社會保障制度本身的多層次性和保障對象的多階層性所決定的。為此，在建立醫保制度的過程中，設計了多維度的基本架構與多樣化的保障模式，形成多層次的醫療保障體系，以適應各類人群多層次的需求，適應社會主義市場經濟體制需要，是尤為必要的。
現階段我國已經初步建立了符合社會主義市場經濟體制要求的社會醫療保障體系。但是，目前仍存在城鄉發展不平衡、統籌層次底、制度不完善等諸多問題。需要建立和完善以基本醫療保險為主體，補充醫療保險和醫療救助為支撐，大力發展商業醫療保險的多層次醫療保障體系。
商業醫療保險最大的特點是由保險雙方基于平等互利的原則，按照權利和義務對等的原則建立經濟契約關系，保障水平隨繳費額的增加而上升，是一種市場行為和金融活動。對于商業保險公司而言，是按照市場原則自主經營，以獲得利潤為經營目標，但同時對基本醫療保險起到了補充作用。
一、商業醫療保險是多層次醫療保降體系的重要的組成部分
建立以基本醫療保險為主體的多層次醫療保障體系是我國政府對符合現有國情作出的合理判斷和正確決策。我國是一個人口眾多，幅員遼闊、各地區各行業間經濟發展不平衡的發展中國家。我國目前仍處在社會主義初級階段，社會生產力水平不高，綜合實力不強，城鄉居民之間收入差距比較大，這就必然導致各階層人群醫療需求存在差異。政府建立的社會醫療保險制度只能是為人民群眾提供基本醫療保障，更高層次的醫療保障需求需要通過其他補充渠道來解決，正因如此，商業醫療保險就成為基本醫療保障的重要補充途徑。
二、社會醫療保險和商業醫療保險協同發展是世界總體趨勢
從世界各國的經驗來看，社會醫療保險和商業醫療保險之間存在密切關系，相互依存、相互補充、相互合作、共同發展，這已形成人們的共識。例如：美國有世界上最穩定的社會保障制度，也有高度市場化的醫療保障制度，然而，美國的商業健康保險發展非常成熟，有一套比較有效的籌資機制和費用控制機制。政府和市場的職能劃分得很清楚，政府負擔“老、小、窮”人群的基本醫療保障，社會其他成員的醫療保險和補充醫療保障均有商業健康保險承擔。又如：荷蘭2004年通過的醫療保險法案，其中，在法案中推行的“有管理的市場競爭”條款，主要特點就是要充分發揮商業保險作用，引導商業保險機制參與社會保險管理，將法定醫療保險 （社會醫療保險）交由商業保險公司經辦，參保人可自愿選擇保險公司參加醫療保險。
三、商業醫療保險和社會醫療保險合作是體系建設的內在需要
盡管社會醫療保險和商業醫療保險在許多方面存在差異，但是，兩者在如何制定科學合理醫療費的給付標準和支付方式、如何有效地控制醫療費用支出、如何與定點醫療機構進行醫療費用結算、如何加強對醫療服務行為監管等方面都有著共同追求目標。除此之外，在其他領域和課題研究等方面也有著許多共同的合作。
目前，按照國家新醫改的要求，在社會醫療保險制度建設中，要引人市場機制，發揮商業醫療保險的專業優勢，放大制度效能，是完全符合我國醫療保障體系建設需要的。堅持政府作用與市場機制相結合，一定程度上分擔了政府在醫療保障方面的壓力，政府建立社會醫療保險制度，為每個社會成員得到基本醫療，提供了法定政策支持和資金來源，又通過引人市場機制，樘岣呋金的使用效率和參保人的合理醫療需求提供了服務，實現了以基本制度公平為前提的目標，促進社會醫療保險服務管理運行效率的提升，從而達到社會醫療衛生資源的有效配置和效益最大化。
四、商保公司承辦社保醫療服務是創新社會管理的重要要舉措
在公共服務領域，不斷創新社會管理方式，綜合運用行政手段和市場工具，不斷釋放行政資源配置的“制度紅利”，能最大限度地改善民生和社會福利，有利于政府在公共服務的部分環節和領域策略性退出，進而將職能主要集中在政策制定、服務購買和獨立監督上，變公共服務的預算投人為戰略購買，切實提升財政資金的宏觀配置效率，同時，也有利于政府加快轉變社會管理觀念，通過制度建設和政策引導，借助市場機制提供公共產品，可有效增加公共服務的可及性和均等化。在醫療公共服務領域，政府通過商業醫療保險來經辦各類社會醫療保障業務，直接參與構建社會醫療保險制度的社會管理工作，有利于政府部門從大量具體事務中解脫出來，彌補管理服務經費和人手上的不足，可以集中精力搞好政策研究和監管；也有利于調動社會力量參與公共服務和社會管理的積極性；促進醫保基金更有效運行和經辦服務的提升。
總之，商業健康保險參與我國醫療保障體系建設并不單純是一種簡單的供給與補充，而是為構建一套合理有效的醫療保障體系、提升醫療保障體系對整個社會經濟發展的價值出應有的貢獻。要堅持政府機制同市場效應相結合，充分發揮政府財政資源的作用及市場經濟制度的優越性，不斷推動商業健康保險和基本 醫療保險之間的互動與配合，努力構建多層次醫療保障體系。
參考文獻：
[1]張曉，商業健康保險[M]，北京：中國勞動社會保障出版社，2004；
一、現行醫療保障制度構架
我國的醫療制度改革已經取得了重要的進展，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度模式。與此同時，針對基本醫療保險的制度缺陷，逐步發展了各種形式的補充醫療保險和商業醫療保險，并針對弱勢群體建立了相應的醫療救助制度。盡管目前中國的醫療保險制度還沒有覆蓋農村居民，但一些農村地區仍然保留或新建立了農村合作醫療制度。以上各類醫療保障制度共同構成了中國的醫療保障體系。
（一）城鎮職工基本醫療保險制度
國務院于1998年頒布了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），經過5年多的實踐，截至到2003年6月底，全國基本醫療保險覆蓋人數已達1.0094億。全國大部分地區（98%）都啟動了醫療保險制度。改革已經取得了階段性的成果，其標志是：基本醫療保險制度的政策體系基本形成；統一的醫療保障管理系統基本建立；醫療保險制度運行基本平穩；醫療保險的保障機制基本得到發揮。醫療保險制度的改革已經產生了積極的社會影響。首先，它對促進國企改革和社會穩定發揮了作用。在一億多參保人員中，65%是企業職工和退休人員。二是促進了參保人員的就醫方式和醫療消費觀的轉變，參保人員比過去有了更多的就醫選擇權。三是推進了醫療服務和藥品服務市場的競爭和健康發展。基本醫療保險用藥范圍、基本醫療保險診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準，以及基本醫療保險費用結算辦法等管理措施加強了對醫療服務供方的約束，促使其提供成本更低、效率更高的服務；四是抑制了醫療費用不合理的增長勢頭。據統計，1990——1998年衛生系統綜合醫院人均門診和住院費用年增長率分別為25.0%和23.7%，2001年分SU降低為9%和5%.
（二）各種類型的補充醫療保險
基本醫療保險的保障水平是有限的，因此，國家鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險制度。
在實踐中，除了國家公務員補充醫療保險外，各地還摸索出多種形式的企業補充醫療保險模式。如社會保險管理機構以社會保險的方式運作的補充醫療保險；由商業保險公司舉辦的補充醫療保險；由工會組織經辦的職工互助保險等。
（三）醫療救助制度
城鎮職工基本醫療保險制度有兩個基本特點，一是以員工正式就業的工作單位（企事業單位或國家機關）作為參保單元；二是繳納保險費與享受待遇相聯系。它將沒有在正規部門就業的人口和沒有能力繳費的單位的職工排除在現行制度之外，其中有相當部分的人屬于低收入或沒有收入的弱勢群體。因此，針對醫療保險制度性缺陷，一些城市紛紛出臺了弱勢群體的醫療救助制度。以北京市為例，2001年12月，北京市民政局與財政局、勞動和社會保障局、衛生局聯合出臺了《北京市特困人員醫療救助暫行辦法》，從2002年1月1日開始實施。主要內容是對弱勢群體的醫療費用予以減免。
綜上所述，經過5年的改革和建設，目前我國的醫療保障制度已經基本上實現了體制轉軌和機制轉換。在體制上，完成了從原來公費醫療和勞保醫療的福利型向社會醫療保險型的轉軌；同時，在新制度下，實行了社會統籌與個人賬戶相結合，費用分擔，醫療服務競爭（定點醫院），費用控制（結算方式）以及社會化管理等新的運行機制。在制度層面上已經初步形成了以基本醫療保險為主體，以各種形式的補充醫療保險（公務員補充醫療保險、大額醫療互助、商業醫療保險和職工互助保險）為補充，以社會醫療救助為底線的多層次醫療保障體系的基本框架。醫療衛生體制的改革也取得了一定的進展，對基本醫療保險制度的發展起到了促進作用。
二、醫療保險制度評估
盡管我國的醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看，社會醫療保險制度改革的進展還不盡人意。新制度運行過程中的問題還很多，有些問題還十分嚴重。有必要對醫療保險制度，特別是制度實施中存在的問題進行深入的思考和分析，理清今后醫療保險制度發展的思路。目前我國醫療保障制度的主要問題是：
（一）社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破一億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于城鎮就業人口（2001年）的42%，在三大社會保險中是參保率最低的。
從結構上看，基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業和一些機關事業單位的職工，還包括部分集體企業的職工。大量的其他類型企業的職工，非正式就業（靈活就業）人員，城市弱勢群體（低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，較早退休的“體制內”人員等），以及農民還沒有被制度所覆蓋。
總體來說，我國現行的醫療保險制度覆蓋范圍還是相當有限的，絕大多數的社會成員還沒有制度上的醫療保障。據衛生部的統計資料，2000年我國衛生總費用已經達到4700多億元，其中居民個人支出近2900億元占其61%，說明能夠享受國家基本醫療保險制度的還是少數人。
（二）多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
（三）醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構（主要是醫院）的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。
在計劃經濟體制下，醫院的性質是非盈利的和福利性的，其經費基本上來源于財政或企業（單位）撥款，醫院的其他日常性成本則通過醫療服務的收費來補償，因此，醫院追求自身利益的動機也不強。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收人為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15%～30%的價差作為補償。在中國，90%的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。基本醫療保險基金除了要面臨人口老齡化、疾病普遍化和醫療技術的提高等自然原因帶來的費用壓力外，還要承受由于醫藥衛生體制改革的滯后所帶來的考驗。不少實行醫療保險制度的地區，都不同程度地出現了醫療統籌基金人不敷出的局面，這對于醫療保險制度的可持續發展是十分不利的。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。
醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障。這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
（四）政府對醫療資源投入不足
改革以來，政府投人到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家（人均年收入在1000—2200美元之間）的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26%，中等收入國家（人均年收入在2200——7000美元之間）的平均比例為2.25%，而中國只有0.62%.即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
目前我國基本醫療保險的籌資比例為：單位繳納職工工資收入總額的6%左右，個人繳納本人工資收入的2%左右（具體繳納比例，不同省區有所不同）。由于沒有醫療基金的積累和沉淀。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說，他們的醫療保險資金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決老人醫療保險“隱形債務”的前提下，僅靠在職職工繳費來負擔自己和已經退休老人的醫療費用，必將使醫療保險基金的壓力增大。這也是造成不少地區醫保基金年年超支的一個重要原因。
同時，人口老齡化對醫療保險基金也造成越來越大的壓力。隨著老年人口的增加，對醫療保險基金的需求量也逐年增加。老年人的發病率和患慢性病率都要遠遠高于中青年人，而供給醫療保險基金來源的在業勞動人口所占的比例卻在減少。其結果是“醫保基金短缺，每個在職職工所要承擔的醫療保險責任越來越大。”醫保基金籌集的有限性和醫療需求的相對無限性，是醫療保險運行的一對矛盾。這一矛盾，在今天國家對醫療衛生事業投入相對不足的背景下更加突出。
政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響。醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
三、完善醫療保障體系的構想
我國未來社會保障制度建設的基本指導思想是：逐步建立與經濟發展水平相適應、以追求社會公平為目標、以民生為本的社會保障制度。基于這樣一種指導思想，我國醫療保障制度建設和發展的價值導向應該是公平性和普遍性；使所有的社會成員都能夠享有醫療保障。而實現公平性的關鍵措施就是完善醫療保障體系的建設，通過多層次的醫療保障網絡的設置來覆蓋所有的社會成員，并滿足他們不同的醫療需求。
（一）建立多層次的醫療保障體系
當今世界，健康已經成為公民的基本權利。因此，在醫療保障領域，使所有社會成員都能公平地享受醫療保障已成為各國政府義不容辭的責任。盡管由于社會經濟發展戰略和生產力發展水平的制約，目前我國的醫療保障還不可能是全民統一的制度，但是建立適合不同群體要求的醫療保障制度，還是可以實現的。
職工基本醫療保險制度是國家強制實施的社會保險制度，目的是保障在職職工和退休職工的基本醫療需求。基本醫療保險制度已經平穩運行了5年多，覆蓋面在逐步擴大。對于城鎮職工基本醫療保險來說，它的參保對象的界定是非常明確的。但不少企業由于經營困難，繳不起保費，致使這些企業難以被基本醫療保險制度所覆蓋。完善基本醫療保險制度的緊要對策就是做到“應保盡保”，讓制度外的職工也能進入制度的范圍。針對困難企業目前參保難的狀況，應對現行政策做出某些調整，采取不同的處理方式盡可能地將這些企業納入到社會保險體系中來。基本醫療保險要確保覆蓋所有的職工，并使職工能夠切實得到按照政策規定的基本醫療待遇。
應加快補充醫療保險制度的建設，妥善解決職工基本醫療保險范圍以外的費用負擔。使參保職工，特別是困難職工一旦發生大額醫療費用時，可以通過補充醫療保險途徑得到補償。補充醫療保險可以有多種形式，但利用市場的優勢（商業保險）來經營是比較明智的選擇。
針對靈活就業這種新的就業形式，政府應該建立特殊的醫療保障制度。對靈活就業者宜采用靈活多樣的管理辦法。具體來說，在參保方式、繳費辦法、待遇給付、基金管理和服務等方面都要有不同的安排。
發展醫療救助制度，解決弱勢群體的后顧之憂。對于弱勢群體中沒有工作或失去勞動能力的社會成員（如殘疾人）就醫，要給予更多的幫助，使弱勢群體同其他社會成員一樣，能夠得到享有健康的權利；不致因貧困而放棄這一基本需求。
盡快建立與完善我國農村的醫療保障制度，形成農村新型的合作醫療體系。據調查，“全國農村因病致貧、因病返貧的農戶占農村貧困戶的比例已經達到35%左右，每年大約有1305萬農村人口面臨因生病而傾家蕩產的危險”。隨著我國經濟實力的提高和社會保障制度改革的深入，國家已經開始關注農村的醫療保障制度建設。2003年1月16日國務院頒布的《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》中指出，新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
我國的醫療保障體系應該是，由城鎮職工基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險、靈活就業人員特殊醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農村人口的新型合作醫療制度所構成。在這個醫療保障網絡中，每一個社會成員都可以享受到基本的醫療服務和保障。
（二）未來發展目標
我國醫療保障體系近期發展目標是：到2010年逐步建立起多層次的醫療保障體系，特別在全國農村建立起新型的農村合作醫療制度。根據我國目前的經濟和社會發展情況，我國還不可能用“一個”制度覆蓋所有的人口。因此，醫療保障體系必然是針對不同人群的各種醫療保障制度的組合。盡管多層次的醫療保障體系內部結構參差不齊，社會不同群體之間的醫療保險待遇也有所差異，但卻可以在現有條件下，做到使每一個社會成員在發生疾病，尤其是身患重病時有所依靠和指望。因此，建立和完善多層次的醫療保障體系是我國短時期內醫療保障制度建設的最佳選擇。
從長期來看，建立全民健康保險制度是我國醫療保障制度的最終發展目標。如前所述，“健康是公民的基本權利”已經成為各國政府和社會的共識，對健康權利的尊重和維護是社會進步和文明的體現。每一個公民，無論其職業、地位、年齡、性別、出生地等有何不同，但醫療服務和保障的需求是同樣的。當我國的整體經濟實力提高，物質基礎更加雄厚，整個社會對社會保障制度的認識更加深入的時候，我國就有條件建立起統一的全民醫療保障制度。
四、政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善的目標，提出如下建議：
（一）加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方（醫院）的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。
對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是光靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人的服務上面。
對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元。關鍵的問題是政府應切實覆行職責。同時，對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
（二）醫保、醫療、醫藥“三改聯動”，創造醫療保障制度實施的良好環境
醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。
首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。第三，調整好醫療保險供、需、保各方利益。有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。
（三）發展杜區衛生事業，理順醫療衛生服務體系
社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療；康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制。即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。
為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級（一、二級）醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。
（四）加快社會醫療保障的立法步伐，為醫療保障制度的推行提供法律保證
醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準人資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來甌對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。
（五）扶持商業醫療保險的發展，真正形成多層次的醫療保險體系
為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。
二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內（工資總額的4%）予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。
作者：呂靜 單位：首都經濟貿易大學
轉型及發展中國家建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的內容
1.轉型國家：俄羅斯和波蘭。對原蘇聯的社會保障制度進行市場化改革是俄羅斯市場經濟體制轉軌的重要內容。改革后，強制和自愿醫療保險繳費是醫療保健的主要資金來源；在職人員的強制醫療保險繳費由企業承擔，以“統一社會稅”形式繳納，而非在職人員和預算范圍內的就業人員的強制醫療保險費由預算撥款支付。據俄聯邦統計委員會的資料，國家預算為非在職居民繳納的強制醫療保險費只占企業繳費的 31%，而與此同時，非在職人口的數量是在職人口數量的108%；②在強制醫療保險范圍內提供免費醫療服務的數量和條件，依據政府批準的強制醫療保險基本綱要和當地權力機關通過的地方性綱要來執行。目前在俄羅斯低收入人群主要是靠免費醫療，而有經濟能力的人群大多選擇自費醫院或自費醫療保險途徑。波蘭在崗就業人員按收入的 9%繳納醫療保險費，個人繳納的醫療保險費已包括了用人單位應繳部分，故用人單位不需再繳納醫療保險費。①醫療保險費由用人單位每月代為扣繳，各項社會保險費均繳到國家社會保險公司，再由該公司通過銀行轉到國家醫療基金會。對于退休人員，絕大部分醫療費用由醫療衛生基金支付，另一部分由國家預算保障。2.發展中國家：韓國、巴西和印度。發展中國家盡管經濟發展水平較低，由于政府強烈的政治意愿，也建立了覆蓋全民、保障水平不高的健康保健制度，為全體居民提供低水平、廣覆蓋的基本醫療衛生保健服務。韓國、巴西、印度等發展中國家，在建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系過程中，完善政府職責，著眼于絕大多數公民，尤其是弱勢人群的醫療保健；根據本國實際，建立和完善多層次醫療保障體系，同時鼓勵私立醫療機構和商業醫療保險發展。轉型及發展中國家建立覆蓋城鄉的醫療保障制度體系內容（表略）
臺灣地區建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的內容
臺灣地區全民健保以“全民參保、強制性投保”為原則，在原勞工保險、公教人員保險、農民保險的基礎上，擴展其眷屬并將其他人口納入保險。被保險人依其職業與所屬單位，分為六個類別分別投保，由個人、單位、當局承擔不同的比例。對于經濟困難的弱勢人群，包括低收入戶、身心障礙者、失業勞工等，可由當局補助其自付的繳費部分。不在上述范圍內但無力繳納醫保費用的貧困人員，也可向臺灣地區健保管理部門申請分期繳納保費、辦理幫困基金無息貸款、申請慈善團體代繳醫保費。參保人員享受的醫療服務，根據不同項目個人也要自付相應費用，以達到醫療資源的合理利用，促進醫療分級服務。此外，臺灣地區健保管理部門還將惡性腫瘤、尿毒癥等疾病納入重大傷病項目，領取重大傷病卡人員享有就醫免除個人負擔部分醫療費的優待。目前，臺灣地區全民健保與商業健康保險兩險互補存在。
各國（地區）創建過程中主要的經驗與教訓
從各國（地區）建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系看，各國（地區）都根據不同收入人群的需求差異、醫療保障的內容和水平，設置了多層次醫療保障體系，即基本醫療保障制度、補充醫療保障制度和醫療救助制度。此外，我們通過對文獻的整理和分析，歸總了各國（地區）建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系中主要的經驗與教訓，具體內容（表略）。從各國（地區）建立覆蓋城鄉醫療保障制度體系的經驗看，覆蓋城鄉醫療保障制度建設與法律制度建設密切相關，醫療保障制度的法律建設是完善各國醫療保障體系的必然要求；醫療保障制度建設必須堅持“公平優先、兼顧效率”的原則，為所有公民提供基本醫療保障，保障公民的基本健康權益，并持續地增進公民健康；醫療保障制度建設必須實現政府與市場機制的有效結合，政府就加強醫療保障領域再分配的力度，應承擔相應職能，此外，要強化個人在社會醫療保險中的職責，并適當引入商業保險、私營醫療機構等，從而形成公平合理、競爭有序的保障體系。
關鍵詞：城鎮職工；醫療保險；改革
進行城鎮醫療保險改革，建立城鎮職工基本醫療保險制度，為廣大城鎮職工提供基本的醫療保障，是黨的十六大明確提出的重要任務，我國政府已明確提出城鎮職工基本醫療保險制度的改革目標，雖然改革已取得了一些進展，但從目前看仍有相當差距。
一、城鎮醫療保險取得的成效
1998年，中國開始建立城鎮職工基本醫療保險制度。經過近十年的發展，城鎮職工基本醫療保險工作已經取得了顯著的成效，具體表現在：醫療服務領域的供給能力全面提高；醫療服務機構的數量有了明顯的增長，技術裝備水平全面改善，醫務人員的業務素質迅速提高；建立了合理的醫療保險基金籌措機制和醫療費用制約機制,保障了職工的基本醫療；一定程度上抑制了醫療費用的過快增長，促進了醫療機構改革；在城鎮中成功地建立起統籌醫療保險的基本框架，在農村中試行合作醫療模式。此外，通過所有制結構上的變動、管理體制方面的變革以及多層次的競爭，明顯地提高了醫療服務機構及有關人員的積極性，內部運轉效率有了普遍提高。衛生部在此基礎上于2008年進行新醫改試點，安徽、云南、江蘇等地有望成為首批新醫改方案試點地。
各地醫療改革取得的具體成果有：
1.各地市響應衛生部在全國衛生工作會議上提出“限制興建豪華醫療場所”的號召，選擇了一部分綜合公立醫院建立平價醫院或濟困病房，實行預算式全額管理，收入上繳，支出由政府核撥。自2005年下半年起，全國各地就雨后春筍般地出現了大大小小的“平價醫院”。2005年12月21日，北京首家“平價”醫院——上地醫院在海淀區樹村西街正式開診；新疆烏魯木齊市推出濟困醫院，烏市計劃在現有12家濟困醫院的基礎上，再增加12家，全疆縣以上醫院設10%的扶貧病房；長沙市第六醫院決定在其分院——長沙市公共衛生救治中心推出平價病房。
2.在城鎮醫療改革中，以城鎮醫療衛生結構與功能轉變為核心，充分挖掘、整合和利用現有資源，最大限度地改造現有醫療機構，使其為社區衛生服務。以肅州為例，肅州每年由區財政劃撥資金10萬元用于社區衛生服務，增強了醫療機構參與社區衛生服務的積極性。在農村醫療衛生體制改革上，該區按照"控制總量、調整存量、優化增量、提高質量"的總體要求，在重點加強中心衛生院所和邊遠地區衛生院所建設，提高農村醫療水平，方便農村群眾就醫的同時，積極引導增量資源和存量資源向預防保健、村組及城市社區衛生薄弱環節轉移，使醫療資源得到優化組合。肅州先后制定出臺了《社區衛生服務機構動態管理辦法（試行）》等8個配套文件和社區衛生基本職責、基本工作制度17項，推行了統一標志、統一管理、統一健康檔案、統一微機管理的“四統一制度”，有力地促進了社區衛生服務機構健康有序的發展。目前，該區已建成兩個社區衛生服務中心，12個社區衛生服務站，社區居民檢查費用較以前降低了30％，藥價降低了10％。
3.各地市推出了具有特色的收費機制。以鎮江為例，鎮江市第二人民醫院2007年4月起在全省推出外科系統單病種限價收費，到目前為止限價病種已擴展到外科系統70個常見病、多發病，一年多來已有582名患者受益，共為病人節省費用36萬元。單病種限價受惠的不僅僅是患者，醫院也從中受益。與去年同期相比，50個單病種的工作同比增長12%，均費同比降低19%，其中一些常見病種的工作量增幅和均費降幅尤其明顯，基本實現社會滿意、患者實惠、醫院得益的三贏局面。
二、城鎮醫療保險改革仍存在的不足
1.改革中過分重視經濟增長，包括醫療衛生事業在內的社會事業發展沒有得到應有的重視。改革開放開始以后，傳統的醫療衛生體制特別是醫療保障體制在相當長時間內都沒有形成明確的體制調整和事業發展思路，而是被動地修修補補、維持局面。醫療衛生體制改革逐步提上議事日程后，在改革的目標設定上存在明顯的偏差。更多地是服從于其他體制改革的需要，將醫療衛生體制改革視為一種工具性政策，忽視了其服務于保護公眾基本健康權利目標的重要性。
2.對醫療衛生事業的特殊性缺乏清醒的認識，簡單將醫療服務機構視同于一般企業，政府放棄自己的責任，企圖通過鼓勵創收來實現醫療服務機構的自負盈虧，這就偏離了醫療衛生服務于社會的大目標。鼓勵醫療衛生機構追求經濟目標，必然損害社會和患者的利益。在醫療費用籌集與分配方面，忽視疾病風險與個人經濟能力之間的矛盾，忽視風險分擔與社會共濟，也違背了醫療衛生事業發展的基本規律和要求。此外，政府將醫藥生產流通企業視同一般的生產企業，放棄了必要的監督和規制，也是一個明顯的失誤。3.自費比例太大。中國人看病的費用大部分要自己支付，看個感冒要花幾百元，動個手術要一次性拿出幾千元甚至上萬元，這對于絕大多數人來說都是一筆很大的支出。這就是為什么在中國看病，不但窮人叫貴，連生活較為富裕的人也叫貴的主要原因。自費比重太大時，使得醫院有條件利用信息不對稱和自己的壟斷地位來收取高額費用。
三、解決我國城鎮職工醫療保險問題的對策和方案
1.建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系
我國社會經濟發展很不平衡，不可能建立一個全國統一的醫療保障模式，必須設計多層次多樣化的保障模式來適合不同人群多層次的醫療保障需求，這是發展中國醫療保障體系的必然之路。
多層次醫療保障體系包括：第一層次：基本醫療保險。第二層次：補充醫療保險。第三層次：商業醫療保險。在多層次醫療保障體系中，監督和管理要在政府統一領導下進行。在社會保險和政府保險模式下，政府要有一套嚴格的監管標準，包括保險覆蓋人群、保險待遇、基金管理機構的準入、基金操作規范等。對于非強制性保險，政府可以不直接干預保險計劃的運行，但必須對其進行引導和監管。政府應主要是通過稅收政策、市場準入制度、產品審核等手段對非強制性保險進行引導和監管。
2.建立新機制保證醫療衛生投資主體多元化、投資方式多樣化、資金來源多渠道、項目建設市場化，鼓勵社會資金進入醫療領域，不但可增加醫療資源供給，更重要的是加快醫療領域競爭機制的建立，有利于打破公立醫療機構一統天下的壟斷格局。
3.恢復醫院的公益性。應該調整公立醫療機構投入政策，公立非營利醫療機構是保證群眾基本醫療需求的主體，應由政府承擔責任，同時，實行醫療機構的收入上繳，其建設發展及運行費用由政府核定撥付，并實行嚴格的價格管理。建立“公立醫院管理制度”，強化公立醫院的公共服務職能，糾正片面追求經濟收益的傾向，實行“政事分開”和“管辦分開”以及“醫藥分開”。“政事分開”和“管辦分開”意在強化政府對醫療機構的監管，“醫藥分開”的實質是改變醫院“以藥補醫”的狀況，逐步取消藥品加成政策，政府財政對醫院給予相應經費補貼，并實行藥品收支兩條線管理，切斷藥品收入與醫院的經濟聯系。
4.加強城鎮醫療保險的宣傳和監督。治理認識偏差，讓廣大職工從被保護的救濟對象轉變為積極的社會保障參與者，使“基本保障人人有責、量入為出逐步積累、效益優先維護公平、社會服務公眾監督”等醫保理念深入人心。政府及其有關部門必須動用社會輿論以及行政監察手段進行有效的監督。對于長期抵制醫保工作、拒繳醫保費用的單位和個人，應當追究其責任、給予必要的行政處分。建立一套科學的醫療保障評價系統，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務和醫藥市場公平性、醫療衛生資源的配置、醫療保險基金的使用效率、健康改善與醫療保障的關系確定一套全面科學的評價指標。
筆者通過分析我國城鎮職工醫療保險改革中存在的問題，提出了一系列解決策略。認為必須建立適合中國國情的多層次的醫療保障體系，使醫療衛生投資主體多元化，恢復醫院的公益性，建立全民的基層社區衛生服務體系，加強醫療保險的宣傳和監督，才能積極穩妥地解決我國城鎮職工醫療改革中存在的問題。
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醫療保障是關系到全體國民切身利益的民生大事，建立一個覆蓋全體國民的醫療保障體制，不僅能夠使人人都能享有基本醫療服務，而且對于風險分擔和經濟發展也有著重大的意義。正因為如此，醫療保障事業的發展逐漸成為我國政府民生保障建設的重要內容。理論上，我國的醫療保障有兩種可選擇的路徑——全民免費醫療與全民醫療保障。全民免費醫療通過稅收籌資，為全體國民提供免費或低收費的醫療服務； 全民醫療保障( 以下簡稱“全民醫保”，注) 則主要通過征收醫療保險費、建立醫療保險制度、輔之以其他制度的方式提供醫療保障。這兩種體制各具特色，各有利弊。正因為如此，中國究竟應采用何種形式，一直存在廣泛的爭論。
本文結合我國醫療保障發展的制度環境，從比較分析的角度，指出中國醫療保障發展的正確道路是建立一個公平、普惠、多層次的全民醫保體系，而不是建立全民免費醫療體系； 事實上，經過多年的探索，我國的醫療保障體制正在朝這一方向發展，但是，從全民醫療保障的角度與要求來看，目前的醫療保障體制在資金籌集、制度整合、保障水平、覆蓋面、公平性、可持續發展等方面還存在著諸多問題與難點，這使得我國的“看病難、看病貴”問題沒有從根本上得到解決； 文章針對這些問題與難點進行了分析，并在此基礎上提出了解決這些問題與難點，完善公平、普惠、多層次全民醫保體制的對策建議。
全民免費醫療與全民醫保之比較和區別
一般而言，全民免費醫療是指免除繳費義務，通過稅收籌資，由公立的、或者簽約的私立衛生服務提供者向全體國民提供免費或低收費的醫療衛生服務。全民免費醫療使所有人能夠根據治病的需要而非經濟支付能力來獲得醫療服務。最典型的代表是英國的“國家衛生服務制度”( NationalHealth Service，NHS) ，該制度是全世界最大的公共醫療衛生服務體系，服務范圍涵蓋了從預防到康復、從孕檢到臨終護理、從頭疼感冒的小病到心臟搭橋等大病的各類醫療保健服務，一度被英國標榜為“西方最完善的醫療服務體系”。而全民醫保則是一種覆蓋全體國民的多層次醫療保障體系。全民醫保不僅包括以收入為基礎、由用人單位和個人共同繳費的社會醫療保險這一主體構架，還包括針對少數弱勢群體的社會醫療救助制度以及為滿足多層次醫療需求的補充性商業醫療保險制度。到目前為止，全世界已有近三十個國家通過構建以社會醫療保險為主體的制度達到全民醫保，其中典型的代表國家有德國、澳大利亞、法國等。
在我國醫療保障體制的選擇上，人們之所以聚焦于在全民免費醫療與全民醫保之間取舍，主要是因為二者都滿足我國醫療保障體制的最初構想。無論是全民免費醫療還是全民醫保都是為了滿足公民的醫療保障權利而做出的制度安排，具有非營利的性質，二者的目的如出一轍： 微觀上，都是為了解決全體國民“看病難、看病貴”的問題，改善人民群眾享有醫療衛生服務的條件； 宏觀上，醫療衛生是民生大事，免費醫療和全民醫保都是為了逐步解決醫療保障問題，彰顯社會的進步和發展，從而讓全體國民共享社會經濟發展的成果。從制度屬性來看，免費醫療和全民醫保同屬于強制性醫療保障，主要依靠國家權威，由政府集中領導和主辦，理論上要求將制度規定的人群全部納入醫療保障的體制之內。區別于自愿性醫療保障制度，二者的保障范圍比較廣，不僅保大病，而且保小病； 對參保條件沒有健康上的特殊規定，無論是健康的人還是患病的人都可以參與； 支付方式一般都是按照個人醫療費用的一定比例給予補償。縱觀世界各國的醫療保障體制，以全民免費醫療或全民醫保為代表的強制性醫療保障占有主體性地位，可以有效避免自愿性醫保制度因保險費負擔過重或個人保險意識缺乏而造成的醫療保障缺失。
然而，全民免費醫療與全民醫保各具特色，將二者進行比較，其差別也是顯而易見的：
從體系特征來看： 第一，兩種體系下的制度類型不同。實施全民免費醫療的國家，醫療衛生制度單一，往往通過建立統一的醫療體系來提供醫療保障服務； 而以社會保險為主的全民醫保往往通過建立多樣化的保障制度來滿足多層次的醫療保障需求。如，日本的全民醫療保險制度，按照不同職業將居民分別納入到不同的醫療保險組織，整個國家的醫療保險由雇員保險、國民健康保險和老人保健三大部分構成； 德國的醫療保險體系除了包含法定的社會醫療保險以外，還包括私人醫療保險和特殊人群的醫療保險。第二，在發展的不同階段，兩種體系的覆蓋范圍不同。全民免費醫療體系從制度設計之初便覆蓋了全體國民，所有基于國民身份的人群，無論是 60 歲以上的老人、兒童，還是低收入人群、農村地區人群一律享受免費醫療； 而全民醫保的制度設計不可能一開始便覆蓋到全體國民，其覆蓋范圍有一個不斷擴展的發展過程，通常由某一類群體逐步擴大到不同人群，最終隨著體系的完善才能實現全面覆蓋。第三，公平性程度不同。全民免費醫療的獲得與個體收入無關，只依據醫療需求為國民提供全套建立在公共基金之上的醫療服務，公平性程度高； 而全民醫保的主體性制度即社會醫療保險制度主要依據是否參保來決定醫療服務的提供與否，再加上區域差異、行業差異、收入差異的存在，在進行具體制度設計之時不可避免地會造成制度之間的差距，從而使其公平性程度較低。
從實現條件來看，二者亦有明顯的區別。總體上全民免費醫療要求有更為成熟的實現條件。第一，要以雄厚的財政實力為基礎。全民免費醫療意味著由國家來提供醫療保障的全部費用，這些費用包括建設醫院、引進醫療設施和技術、擴充醫療資源、負擔醫務人員工資以及全國所有患者的就醫費用等，這就要求國家必須有足夠的稅收以保證全民免費醫療制度的運作。第二，要以良好的醫療衛生條件為保障。全民免費醫療易導致醫療服務與醫療技術缺乏競爭性，為保證良好的醫療服務質量，需要各級公立醫院、或簽約的私立醫院都要具備良好的醫療衛生資源，特別要求作為第一層次的社區診所擁有為國民提供基本醫療服務的能力。第三，要以平衡的國民經濟和醫療衛生發展現狀為依托。國民經濟發展不平衡，貧富差距過大，地區醫療衛生資源分配不合理，醫療待遇差距明顯等都是全民免費醫療發展的壁壘。比較而言，全民醫保也有其特殊的實現條件。第一，全民醫保的主體性制度，即社會醫療保險制度需要由“多方買單”，所有具有支付能力的個人和單位都有繳費的義務，從而將國家的財政負擔分散到單位和個人。第二，全民醫保需要通過多層次的醫療保險制度來實現，風險的分擔可以在不同階層、不同地區、不同群體之間進行，以避免醫療保障職能的缺位。第三，在多樣化的制度設計上，既要求根據不同的保障人群而有所區別，又要在整體上相互配合，相互補充，有進一步整合的空間。當然，具體的繳費和支付水平應與當地的經濟發展和居民的收入相關。
從保障水平來看，根據各國的實踐經驗，全民免費醫療覆蓋面廣，公平性高，并且其保障水平整體通常高于全民醫保的保障水平。這是因為實行全民免費醫療的多數是發達國家或者福利國家，強大的經濟基礎和較高的工業化、城鎮化水平是其實現全民醫療保險的前提與必要保障。歐洲發達國家如英國、瑞典、瑞士、丹麥等都實行全民免費醫療，2009 年，上述國家的醫療費用支出占GDP 的比重分別為 9． 3% 、10% 、11． 4% 、11． 5% ，可見，發達國家有能力提供一個保障水平普遍較高的醫療衛生制度。與之相比，由于全民醫保體系的子制度比較多，各項具體制度的保障水平差距較大( 例如我國的公費醫療制度的報銷額度在95% 以上，而新農合的報銷額度只有 30% －40% ) ，具體制度之間的差異使得全民醫保難以達成一個相對統一保障水平。但可以肯定的是，全民醫保經過一定程度的發展之后，其整體的保障水平一定會不斷提高。
我國醫療保障的發展之道——“全民醫保”
全民免費醫療在諸多國家和地區實行，這使得許多國人對其心向往之。究其原因，“全民免費醫療”天生就具有對社會大眾的“吸引力”———人人都希望國家能夠為自己提供免費的醫療服務。然而，世界上并沒有“免費的午餐”； 事實上，根本不存在完全免費的醫療制度，所謂的“全民免費”是相對的。
一方面，免費醫療與其他醫療體制相比，最主要的區別在于醫療費用的來源上。全民免費醫療的資金全部來源于國家及地方的財政，這些主要依靠公民納稅的財政資金說到底還是參保人自己繳的錢。因此，可以說，免費醫療的資金是將醫療保險中參保人繳費換成納稅人納稅。另一方面，免費醫療并非意味著公民不花錢即可獲得免費治療。根據《2010 中國衛生統計年鑒》的數據，在全球 193 個國家的衛生費用支出中，個人衛生支出為零的國家一個也沒有。那些通常被認為向民眾提供免費醫療的國家，如英國、瑞士、瑞典、加拿大、巴西等，2007 年個人衛生支出占衛生總費用比例 分 別 為 18． 3%、40． 7%、18． 3%、30%、58. 4% ，免費的只是基本醫療服務，保險目錄以外的諸如門診處方、牙科門診費以及較高檔次的醫療服務仍需自行付費。
除此之外，國內少數地區實行的“全民免費醫療”( 以陜西神木模式為典型代表) 也并非真正意義上的“全民免費醫療制度”。真正的全民免費醫療體制不用參保，所有戶籍擁有者或者所有居民都可以自動享有免費醫療。而根據《神木縣全民免費醫療實施辦法( 試行) 》，“未參加城鄉居民合作醫療和職工基本醫療保險的人員不予享受免費醫療。”另外，神木模式也有各種費用控制方式，門診服務只有在繳納合作醫療保險費后才能免費享受。住院費設有起付線，也有自費的項目，起付線以下費用由患者自付。事實上，“神木模式”只是一種保障水平較高的全民醫療保險制度。鑒于絕對的“全民免費醫療”根本不存在，充分考慮到現階段的宏觀社會經濟條件，我國于2009 年頒布的“新醫改方案”最終摒棄了全民免費醫療的發展路線，選擇了走向全民醫保的戰略方向。我們認為，這是結合多方經驗與現實國情而做出的正確選擇。
首先，全民醫保更加符合我國的財政現狀。一般來講，實行全民免費醫療的國家，政府預算衛生支出在衛生總費用中的比重要高于社會保險制的國家，以英國為例，近年來英國醫療開支占GDP 的 9% 以上，用于 NHS 的預算高達 1000 億英鎊( 人均 1980 英鎊)，可見，全民免費醫療需要依靠雄厚的財政能力為支撐。就目前的國情來看，我國仍處于社會主義初級階段，雖然國民經濟已經有了突飛猛進的發展，但是覆蓋 13 億人口的全民免費醫療體系如此龐大，必將造成沉重的稅收負擔，就像西班牙等部分發達國家一樣，易出現財政負擔過重，財政赤字高漲，免費醫療體制難以為繼的情況。所以說，我國并不具備英、美那樣的經濟實力，“多方負擔”的全民醫保體系更具有可行性和可操作性，要想在全社會盡可能做到公平的分配，使醫療服務可持續發展，只能通過向用人單位和個人征繳社會保險費的基礎上，發展多層次的全民醫療保障，從而滿足公民基本醫療權利的實現。
其次，全民醫保更容易把效率和公平有效地結合起來。按照薩繆爾森的“公共支出純理論”，如果把全部醫療衛生服務都劃歸為公共產品由政府提供，那么就不可避免地會出現“搭便車”、高成本、低效率等現象。無論是發達國家還是發展中國家，實行全民免費醫療看似公平性提高了，但是醫療效率問題已然成為醫療保障建設中需要重點關注的問題。個人不付任何費用，肯定會形成大量的資源浪費與低效率，典型的例子是： 英國的醫療服務出現的排長隊現象，等待免費住院的患者不斷增加，特別是外科病人及慢性病人，有的地區要等待幾個月、甚至幾年，這引起了廣大民眾的強烈不滿。除此之外，看病不花錢還可能造成小病大養，重復醫療，重病患者得不到及時醫治，住院率上升等醫療資源浪費的現象，最終導致醫療體系疲憊不堪。比較而言，全民醫保通過多層次的制度設計，將各類人群的醫療保障具體化、明確化，可以更好地把效率和公平兩者統一起來、平衡起來，以最大限度的發揮各類醫療保障制度的作用。全民醫保有利于在實現公平性的基礎上，提高醫療效率，完善醫療服務質量，使醫療資源得到最有效的利用。
再次，全民醫保更加適應各類人群多層次的醫療保障需求。我國經濟、社會發展不平衡、城鄉差距過大、收入差距明顯、兩極分化嚴重等現象，使得我們不能像英國那樣有較為統一的制度環境為社會保險稅的征收提供支持。全民免費醫療差異小、層次少，勉強實行很可能會導致兩種結果：一是財政負擔過重，二是基本醫療保險保障水平普遍偏低，無法從根本上解決看病難、看病貴的問題。因此，我國在建立醫療保障體系的過程中，必須設計多樣化的保障制度來適應全社會各類人群多層次醫療保障需求。全民醫保在發展過程中允許多種制度的同時存在，即公費醫療、城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度能夠各自保障對應的人群。此外，全民醫保靈活性較強，各地區在貫徹執行中央總的方針政策的前提下還可以制定符合自身發展情況的制度和政策。事實上，從實際情況來看，我國部分有能力的地區已經直接建立了“二元制”的城鄉醫療保障制度，也有些地區在醫療保險制度以外針對特定人群適當發展醫療救助制度或補充性商業醫療保險。
全民醫保發展面臨的問題與難題
近年來，在中央政府的高度重視下，我國醫療衛生事業取得了長足的發展。可以說，全民醫保的發展方向在我國已經基本確立，我們也正沿著“人人都能公平享有基本醫療保障”的道路不斷探索。盡管如此，我國目前仍處于體制發展初期，經驗不足，現階段的全民醫保仍然是不完善的全民醫保體制。這是因為我國所要實現的全民醫保是一個公平、普惠、多層次的醫療保障體制，其真正的內涵不僅在于要無條件地滿足全體國民的醫療保障權利，而且要保證醫保費的繳納以及醫療費用的支付只與參保者的支付能力有關，更重要的是基本醫療服務的提供應當主要與病人的基本醫療需求掛鉤，以此來實現醫療保障在醫療籌資和服務利用方面的公平性。從我國的實際情況來看，現有的體制離真正意義上的全民醫保目標還相差甚遠，全民醫保在進一步發展中仍然面臨著多方面的問題和難題。
( 一) 財政投入不足，保障水平低
根據《中國統計年鑒 2011》，2009 年我國醫療衛生總費用占 GDP 的比重僅為 5． 15%。其中政府衛生支出占衛生總費用的 27． 2%，醫療費用的個人支付比例自 1978 年以來由 20% 左右提高到 50%左右，政府的醫療衛生財政支出無論是從比重上還是從絕對數上都低于社會和個人的衛生投入。而在歐洲發達國家，醫療衛生費用約占GDP 的 10% 左右，其中的 80% － 90% 由政府負擔，可見中國衛生總費用中的公共支出部分在國際上處于較低水平。不僅如此，由于我國城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度的籌資水平、報銷比例都偏低，使得我國相當一部分居民看病就醫的個人負擔水平仍然較重。個人支付比例過高，醫療保障水平較低是導致民眾“看病貴”的主要原因，嚴重的影響了居民對醫療衛生服務的可獲得性。
( 二) 制度“碎片化”，既有損效率，又有失公平
盡管多層次的醫療保障是必要的，但是醫療保險這一主體性制度之下的多種子制度最終應隨著制度的完善而走向整合，形成統一、高效的醫療保險體系。單就這一方面來看，我國各地都有至少四種不同的醫療保險制度，包括城鎮職工基本醫療保險制度，城鎮居民基本醫療保險制度，新型農村合作醫療制度，以及公務員免費醫療制度，不同醫保人群之間差距明顯，固化了城鄉二元結構和社會階層結構。再加上醫保統籌層次目前主要還停留在縣市級，每一個統籌區域內的醫療保險制度“各自為政”，其具體的政策規定、特別是權利和義務關系都有較大的差異。可以說，基本醫療保險制度體系是一種“碎片化”的體系，不僅有損醫療保障的效率，而且將造成統一勞動力市場的障礙，阻礙社會融合，有悖于“公平性”原則。
( 三) 補償模式與補償機制設計不合理
目前我國的醫療保險制度除了常見的報銷比例過低，參保人自付比例較高之外，在補償范圍和補償方式上也存在著弊端。一般而言，常見病的發病率遠遠高于重大疾病，以“大病統籌”為主要補償范圍的制度設計，不僅對門診的報銷相對較少，而且弱化了對常見病預防和治療的重視，最終會加重醫療體系的治療負擔。后付制的補償方式對中低收入群體來說，尤其是在患大病、需長期住院的時候，墊付醫療費用成為一個難題。不僅如此，后付制的補償方式還會引起報銷時手續麻煩，補償限制過多的問題。具體來說，起付線過高使得報銷門檻過高，部分基本醫療風險得不到分擔；封頂線使得大部分窮人在患大病時醫療負擔仍然過重； 報銷藥品的目錄范圍較窄使得多層次的醫療需要得不到滿足； 對于異地就醫的人群來說，報銷程序的復雜更是阻礙了醫保的轉移支付。種種補償機制設計上的不合理使得我國的醫療保險制度受益面窄，達不到應有的效果。
( 四) 對醫療弱勢群體的保護不足
一般而言，收入越低，社會保險的參加率也越低。基于醫療保障制度最初形成的原因和現在遇到的困難，存在著一類“醫療弱勢群體”，主要包括： 失業人員、殘疾人、孤寡老人、農民工，以及被排除在“醫療體制”之外的人( 即那些從來沒有在“單位”工作過，靠打零工、擺小攤養家糊口的人)和較早退休的“體制內”人員。這部分醫療弱勢群體大多是位于極端貧困人口之上的大量邊緣貧困人口和相對貧困人口，他們在遇到較大的疾病風險時，由于經濟能力的限制，很容易陷入極端困難和貧困的境地。我國的醫保制度尚不完善，醫療衛生制度建設的目標與方式存在某種程度的偏差，本應最需要醫療保障的“醫療弱勢群體”得到的保護卻十分有限，這就造成了風險保護的錯配。較典型的是農民工群體，一方面新農合的制度設計針對農民工保護不足，在該制度下農民工通常要承擔高額的自負費用，且必須向籍貫所在地的縣級政府申請補助，不但補助金額很低，而且補助申領程序耗時很長； 另一方面，城鎮職工醫療保險易造成漏保，且流動性差，部分未簽訂勞動合同的非正規就業農民工被排除在制度之外，致使其基本醫療權利得不到保障。
( 五) 城鄉二元分割致使醫保缺乏公平性
這主要表現在兩個方面。第一，醫療衛生資源分配不公平。長期以來，醫療資源過度集中在發達地區的城市，農村醫療衛生基礎設施十分薄弱，醫護人員、藥品供應處于短缺狀態，管理手段落后，導致農民醫療的可及性遠比城鎮居民差。把有限的醫療資源優先滿足少數優勢群體的需求，這顯然是不公平的。第二，城鄉居民醫療保障待遇不公平。據統計，2008 年我國醫療衛生總費用為 14535． 4 億元，其中城市醫療衛生費用為11255． 02 億元，占總費用的 77． 4% ，農村醫療衛生費用為 3280． 38 億元，占總費用的 22． 6%，農村居民在人均醫療費用籌資標準、參保人數和報銷比例上遠低于城鎮居民。從收入分配的角度看，農村醫療保障待遇太低，使得很多參保人群在遇到疾病風險時仍不敢就醫，這就導致了社會保險中的逆向收入分配。
完善我國全民醫保體系的對策建議
全民醫保是一個巨大的系統工程，要想最終實現多層次、高水平、廣覆蓋的全民醫保，不僅需要加強政府、醫院、用人單位以及個人等多方主體的支持與配合，還需要從整體上完善全民醫保的制度設計。根據目前的形勢和相關情況，結合上文分析的問題與難點，我們分別從覆蓋面、制度整合、政府責任、醫療衛生體制以及多層次的醫療保障等方面提出政策建議。
( 一) 堅持強制性原則與政府補貼相結合，繼續擴大醫療保障覆蓋面
由于城鎮居民醫療保險和新農合的“自愿參保”原則，不可避免地會存在一部分因經濟貧困而無力參保的人，或者因繳費年限不夠，制度體制漏洞而被排除在醫療保險的體制以外的人群，這使得全民醫保無法實現真正意義上的全覆蓋。我們要把諸如廣大非正式就業人口、破產困難企業的退休職工、老知青以及農村低收入農民等“醫療弱勢群體”作為醫療保障擴面工作的突破口，促使政府積極地發揮醫療保障責任主體的作用，不僅要從政策層面上規定所有人群都要強制性參加醫療保障制度，還要有針對性地對低收入人群進行補貼，這樣才能有效地解決目前存在的逆向財政補貼問題。總之，要將全體國民都無條件地納入到相應的社會醫療保障中去，這在目前階段是可行且必要的。
( 二) 加快制度整合，走漸進的全民醫療保險之路
城鄉分割、地區分割、人群分割嚴重阻礙了我國全民醫保的發展，醫療保險逐步從“多元制”或“三元制”過渡到“二元制”，最終實現“一元制”已經勢在必行。我國應該選擇漸進式全民醫保道路，對于城鄉經濟差距不太大的地區，應優先考慮將城鎮居民基本醫療保險和新農合這兩種制度合并，然后逐漸與城鎮職工基本醫療保險制度接軌；對于條件不具備的地區，目前則要認真考慮不同制度間的銜接問題，待條件成熟后，再將不同制度合并。具體做法是： 首先消除制度間存在的明顯不平等； 然后通過完善制度設計，實現醫療籌資和服務利用方面的公平； 最后要逐漸提高醫療保障水平，促進全體國民健康水平的提高，增進國民福祉。為此，需要中央出臺相關政策，完善頂層制度設計，鼓勵條件成熟或基本成熟的地區( 最好是以地市為單位，條件合適時也可以以省市為單位) 進行醫保制度整合及醫保共同體建設的試點。我們認為，廣東省的珠三角地區，江蘇省的蘇南地區，北京市，上海市，浙江省等地區可以成為第一批試點地區。這種試點，可以是醫保共同體建設的試點，即建立在區內“無障礙”參保與就醫的體系； 也可以是制度整合的試點，即將三種制度進行合并，或只先行合并其中的兩項制度。總的來說，醫保共同體建設的難度相對較少，可以較大范圍的開展試點，并不斷擴大和聯通這些共同體，最終實現全國的統一。目前，國內的不少地區已開展了相關的工作，并取得了不錯的進展，但是，還沒有形成全國的聯動態勢。
( 三) 政府承擔主要責任，為弱勢群體提供基本醫療保障
全民醫保并不是說所有的人都必須付出一定費用，事實上，對于家庭收入水平很低、確實沒有能力付費的人群，國家應該破除按照市場經濟效率先行原則的做法，大力發展醫療救助制度。立足于讓所有社會群體公平地享受醫療保障，甚至是優先解決弱勢群體的醫療保障問題，政府所屬的醫療衛生機構應當以低價格輔助貧弱人群獲得醫療衛生服務。此外，還可以通過財政制度安排，開辦醫療救助醫院和福利醫院，把醫療弱勢群體一次性納入醫療保障體系之中。總結國外的成功經驗，像美國這樣的資本主義國家，政府的醫療衛生財政開支集中在關注貧困和老年人口等弱勢群體的保障上，而讓一般的人群通過商業保險等多種機制得到保障； 法國也專門推出了公共財政共同分擔貧困人口的醫療費用的計劃，明顯減少了專家服務偏向富人的傾向。我國作為社會主義國家，更應重視對弱勢群體的醫療保障，建議國家對一定收入標準以下的人群設置較低的起付線和較高的共付比例，減輕他們的負擔，減少和防止有病不愿看和因病致貧、因病返貧的現象發生。
( 四) 深化醫藥衛生體制改革，建立可持續的運行機制
醫療保障是一項涉及多種關系、多個部門、多方主體的系統工程，科學合理的醫藥衛生體制有利于醫療保障效率的發揮，是全民醫保可持續發展的必要條件。因此，在全民醫保的發展過程中，深化醫藥衛生體制改革也是不容忽視的重點問題。按照中央的決策，深化醫藥衛生體制改革要突出“三個重點”： 即加快健全全民醫保體系，鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，積極推進公立醫院改革，簡單地說就是健全醫保、規范醫藥、創新醫療。從這個角度看，深化醫藥衛生體制改革要注意以下方面的問題： 關于“健全醫保”，要注意不斷完善醫療保險基金籌集、支付與管理制度，發揮各方面的積極性，這樣才能在未來建立起國家統一的全民的醫療保障制度； 關于“規范醫療”，一方面要完善基本藥物制度，確保所有公立基層醫療衛生機構均能免費或低價向病患提供“基本藥物”； 消除醫療衛生機構開具“大處方”的誘因； 改善招標過程，以取得性價比更高的藥品； 另一方面，破除以藥補醫機制，推進醫藥分業，促使基層醫療機構由逐利性轉到公益性的運行軌道； 關于“創新醫療”，要繼續推進縣級公立醫院改革試點，拓展深化城市公立醫院改革試點； 大力發展非公立醫療機構； 調整醫療服務價格，全面開展便民惠民服務。
( 五) 鼓勵商業醫療保險的介入，建立多層次的保障體系
1對社會醫療保險需不需要營銷的討論
社會醫療保險的營銷，就是將多層次體系下的各險種，通過創造、傳遞和傳播優質的顧客(參保者)價值，獲得、保持和發展參保人群。當“使推銷成為多余”，營銷目的便得以實現，醫療保險擴面工作也變得簡單有效，“廣覆蓋”、“大數法則”等迎刃而解。
1.1從市場角度看，醫療保險和其他保險一樣，是非渴求商品
醫保經辦機構必須主動推銷和積極促銷，善于使用各種推銷技巧尋找潛在顧客，甚至采用高壓式的方法說服他們接受其產品，從而使更多的人群加入到社會醫療保險體系中來。
1.2從醫療保險的需求特性看，疾病發生的隨機性造成對醫療保險需求的隨機性和不確定性
我國醫療保險起步遲，保險制度不完善，醫療保險市場處于短期非均衡狀態。受收入、保險意識、效用偏好等因素的影響，相當一部分人群還沒有被納入醫保體系。由于潛在的醫療需求沒有得到釋放，醫院的市場化取向得不到有效滿足，其利益、運營效率甚至是社會福利都受到了損害。營銷就是善于為醫療保險刺激出需求，促進市場的均衡運動。醫療保險的經辦機構應該通過營銷試圖去影響需求的水平、時機和構成。
1.3從社會屬性看，“城鎮”向“全民”跨越后，社會醫療保險的參保擴面工作出現了許多新情況、新問題
原來的城鎮職工醫療保險，參保群體是城鎮各類組織以及這些組織中的勞動者，通過政府的強制性力量使醫療保險得以覆蓋問題不大。但是，向“全民醫保”跨越的過程中，靈活就業人員、外來務工人員、自謀職業者、新成長勞動力、其他城鄉居民等，其數量比原來意義上的“職工”要多得多，醫療保險覆蓋這些人群，政府的強制難以奏效；而借鑒商業保險的辦法，運用營銷手段擴大人群覆蓋，促進“全民”目標的實現，這也是新形勢下加強醫保經辦機構能力建設的重要方面。
1.4從其本身特性看，社會醫療保險應具有社會營銷觀念
社會醫療保險組織的任務就是在多層次的醫保體系下，確定各類人群所對應的諸目標市場的需要、欲望和利益，并以保護或者提高參保人員和社會福利的方式，在滿足基本醫療保險方面比商業公司更有效、更有利地向目標市場提供所期待的滿足。因此，社會醫療保險的經辦機構要通過營銷活動，維護和改善客戶(參保人員)關系，考慮社會與道德問題，平衡醫、保、患利益關系。社會醫療保險理所當然地就要在效率、效果和社會責任方面，于某種哲學思想的指導下進行營銷活動。
綜上所述，社會醫療保險作為公共服務產品，需要用市場化思維，借鑒產品(服務)營銷的原理，使市場主體更多地選擇醫療保險，讓更多的人群加入到社會醫療保險的“安全網”。
2社會醫療保險的營銷設計和實施
和其他產品、服務的營銷一樣，社會醫療保險的營銷要以4Ps理論(產品PRODUCT、渠道PLACE、價格PRICE和促銷PROMOTION)作為行動的指導。同時，作為公共服務產品，除了傳統的4Ps外部營銷外，還要加上內部營銷和交互作用營銷兩大因素②。內部營銷，就是社會醫療保險經辦機構要加強對經辦人員的培養和激勵，全機構都要有“營銷”觀；交互營銷，是指經辦機構經辦能力、服務參保單位、參保人員的技能。
2.1營銷定位：“全民醫保”下的適應營銷
覆蓋全民的社會醫療保障體系，將打破城鎮職工的界限，面向社會各類人群，以統賬結合的基本醫療保險為基礎，建立與社會主義市場經濟和生產力發展水平相適應的，獨立與企業事業單位之外，資金來源多渠道、保障方法多形式、保障水平多層次的醫療保障體系。也就是說，在國家規定的基本醫療保險制度以外，需要根據人群特點、收入水平和醫療消費等，建立多個高低不等的醫療保障層次，至少是一些過渡性、補缺性的保障形式。這樣，“多種模式”、“多種辦法”就賦予了社會醫療保險產品的概念。以產品觀念為導向的社會醫療保險體系的覆蓋，要求經辦機構根據社會人群分布狀況和收入水平的實際，調整完善政策體系和制度安排，甚至開發設計新的險種產品，以滿足社會各類人群的醫療保險需求。社會醫療保險的營銷需要適應新的形勢，突出目標市場、參保人群需要、整合營銷和醫療保障水平四個支柱，確立營銷觀念，避免營銷近視癥③——參保人群并非在購買保險，而是在購買健康保障。這樣，不管是響應營銷(尋找某些人群業已存在的需要)、預知營銷(預測某些人群的需要)，還是創造營銷(設計新的險種或者參保繳費辦法)，社會醫療保險體系可以在不斷的調整完善中符合參保人群的認知價值，吸引和維系參保人群，從而在總資源一定的限度內，保證醫、保、患三個利益關系方處于能接受的滿意水平。
2.2營銷機會：“全民醫保”下的營銷環境
黨的十六大以來，中央提出的“科學發展觀、以人為本、和諧社會”等一系列理論、思想和觀點，有力地推動了社會醫療保障事業的改革發展。全民醫療保障體系的構建，使醫保經辦機構的工作內涵發生了重大變化，相當一部分“自由人”要歸攏到醫保體系中來，這意味著經辦業務需要采用由外向內的觀念，營銷環境恰恰在不斷創造著新的機會。從宏觀環境看，我國實行醫療保險制度改革以來，城鎮職工多層次的醫療保障體系基本建立，社會成員醫療保險的意識越來越強，各級政府把覆蓋全民醫保體系的建設擺上議事日程，并在小康進程、社會主義新農村建設等工作部署進展上明確了新的目標。從微觀環境看，由于政府的規制和法制的健全，使組織為員工參保有了“保障”；同時，個人由于經濟環境、生活方式等因素的影響，選擇性注意逐漸強化，通過有效地營銷來影響購買行為，是社會醫療保險擴展參保人群的重要手段。營銷環境的變化，要求社會醫療保險必須一改過去大眾化方式，不能僅僅停留在政策體系設計的基礎上，讓各類人群來“對號入座”。相反，要據此進行微觀營銷，對潛在的各類參保人群進行行為細分，并有針對性設計保險產品或調整完善繳費機制。比如，江蘇鎮江市針對外來務工人員、下崗失業人員、農民工等在醫保體系中設計的住院醫療保險，是相對于基本醫療保險的一種較低層次的過渡性保障形式，參保人員以上年度社平工資為繳費基數，以首次參保的不同年齡，按3％—8％的比例繳納住院保險費。在向飲服行業、建筑業外來務工人員“營銷”該險種的過程中，針對這類群體年齡輕、流動性大的特征，調整為以社平工資60％為基數、按行業平均年齡(最低限)3％比例繳費，這種微觀營銷取得了較好效果。
2.3營銷戰略：“全民醫保”下的營銷差異化
有別于商業保險的利益定位，參保的各類人群在這個體系中是具有特定利益的。在向目標市場傳播特定利益這一核心觀念的同時，社會醫療保險還要通過進一步編織差異網來體現實體。其中非常重要的是形象差異化，就是造就人群對社會醫療保險較商業保險的不同認知方法。首先，在社會醫療保險體系中，要建立一個不同制度安排的特點和參保建議；第二，更多地應該通過事件和公益活動傳遞這一特點，從而使之與商業險相區分；第三，它要利用各種營銷組合產生某種感染力，更好地發揮制度地牽引作用。
2.4傳播營銷：“全民醫保”下的營銷方案
整合營銷傳播是一種從顧客角度考慮營銷過程的方法。在多層次的社會醫療保險體系下，經辦機構要通過有效的傳播手段與現行和潛在的關系方和各類人群溝通。因此，除了依靠強制力和傳統的動員參保手段，還必須針對不同的傳播目標，選擇不同的傳播渠道。
2.4.1具事實勞動關系的人員：公共關系與宣傳。主要是在政府強制力以外彌補剛性所帶來的缺陷。對具有事實勞動關系的人群，要更多地采用社會營銷觀念，采取事業——關聯營銷的方法，即積極地使用保障全民健康的形象，構建與參保人員的利益關系，借以改善經辦機構的名聲，提升知曉度，增加參保者忠誠。通過公共關系、宣傳，使社會醫療保險：具有高度可信性，通過新聞故事和特寫等使之更可靠、更可信；能夠消除防衛，可以接觸一些回避、拒絕參保的單位、人員；戲劇化，通過公益、政府財政杠桿等使醫保制度和產品惹人注目。
2.4.2斷保人員：客戶關系型營銷。即經辦機構通過有效利用參保人員信息，在對參保人員了解的基礎上，將營銷針對特殊人群個性化。比如，對具有固定勞動關系的人員，一旦其下崗失業無力參保，對這些斷保或是封存人員，可以由統賬結合的基本醫療保險轉向單建統籌的住院保險，一旦此類人群經濟狀況好轉，再回到基本層次；再有方法就是給這些群體以繳費照顧，調整繳費基數或比例。這種營銷手段的關鍵是建立客戶數據庫和進行數據挖掘，進而進行數據庫營銷。
2.4.3新成長勞動力：網絡營銷。新成長的勞動力是網絡一代，其特點是：選擇權是他們深信的價值觀；他們需自己改變自己的主意；他們更喜歡自己作出決定。對此，醫保經辦機構要善于利用網絡和先進的數字化傳媒技術進行醫療保險的營銷。
2.4.4城鎮其他居民：直接營銷。直接營銷的渠道很多，如面對面推銷、目錄營銷、電話營銷等。關鍵問題是營銷渠道的構建。針對城鎮居民的分布特點，社會醫療保險的經辦機構需要向社區延伸，不斷完善和構建社區平臺。社區平臺包括街道(社區)的勞動保障平臺和社區衛生服務中心(站)。只有這些平臺建設到位并卓有成效地開展營銷活動，才能提高成功率。
3社會醫療保險經辦機構的營銷行為討論
社會醫療保險的營銷主要是由經辦機構來完成的。經辦機構作為營銷組織，必須重新界定它的角色。
3.1牢固樹立營銷觀念，建立全機構營銷導向
參保擴面是經辦機構的一項突出任務，也是經辦能力高低的“試金石”。社會醫療保險經辦機構內部職能劃分是多樣的，但它必須是一個強有力的面向所有參保人群的組織，這種導向使得參保擴面工作應成為全機構的事，營銷導向也應是全機構的。“全民醫保”目標的確立，要求體現在工作和部門定義、責任、刺激和關系的變化上。特別是醫保信息系統的建立和完善，使經辦機構的一切任務都面對著參保人群。內部各職能部門都要接受“思考顧客”的觀念，即強調為參保單位、參保人員的服務。同時，只有當所有的部門執行一個有競爭力的參保人群價值讓渡系統時，營銷才能有效展開。只有確立全員的營銷觀念、改變內部的薪酬結構、開發強有力的內部營銷訓練計劃、建立現代營銷計劃體制、提高員工營銷能力，“經辦”的目標和水平才能提升到新層次。
3.2經辦機構要苦練內外功，實現新突破
內功是就是在多層次醫保體系構架下，強化保險產品力、提升組織力、管理力、營銷力，進入精耕細作、精細化管理的科學狀態；外功是由關注政策體系、制度安排，轉向關注參保人群，由坐門等客轉向目標營銷。依靠壟斷做“老大”或依靠政府強制力推動參保的空間越來越小。因此，必須真正學會關心參保人群利益，從目標人群的需要和利益出發，規劃市場營銷渠道，設計策劃促銷途徑。要學習和借鑒商業保險公司的經驗，掌握現代保險營銷的有效方法。比如：重視客戶關系管理，提升服務價值，重視多種營銷組合，加強營銷隊伍建設、營銷社會保障理念、強化經辦機構文化建設、改善營銷環境的關系主體——醫院、同業、媒體等。
注釋：
①DictionaryofMarketingTerms,2nded.,ed.PeterD.Bennett(Chicago:AmericanmarketingAssociation,1995).
②ChristianGronroos,"AServiceQualityModelandItsMarketingImplications,"EuropeanJournalofMarketing18,no.4(1984):36-44.
根據工作安排，現就X縣醫保局“十三五”醫療保障事業發展總結、“十四五”及X年工作打算，報告如下：
一、X年以來工作開展情況。
（一）圍繞脫貧攻堅主線，抓好醫保扶貧保障工作。堅持聚焦脫貧攻堅“兩不愁三保障”突出問題，全面實現建檔立卡貧困人口“應保盡保”“應助盡助”“應報盡報”目標，有效防止了群眾因病致貧、因病返貧。
一是貧困人口應保盡保。
按照貧困人口人人享受醫療保障的要求，我局及時對新識別的貧困人口進行動態參保，實現貧困人口應保盡保。X年我縣貧困人口共計X人，參保率為X%；X年貧困人口X人，參保率為X%。二是貧困人口應助盡助，X年我縣對貧困人口以每人X元的標準進行資助參合，X年我縣我縣對貧困人口以每人X元的標準進行資助參合。三是貧困人口應報盡報。X年貧困人口住院報銷政策范圍內比例為X%；X年截止X月貧困人口住院報銷政策范圍內比例為X%。
（二）完成城鄉醫保整合。
堅持“保障基本、促進公平、穩健持續”和“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，著力構建覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系。順利完成城鄉居民醫保市級統籌，結束了原新農合、城鎮居民醫保“二元結構”的歷史。X年，全縣完成城鄉居民醫療保險參保人數共X人，參保率達X%以上。
（三）認真開展醫療服務價格調整和醫保支付方式改革。
嚴格按照省市關于開展醫療服務價格調整和醫保支付方式改革的相關要求，為進一步優化醫療服務流程，提升醫療服務質量。一是全面取消醫用耗材加成，嚴控醫用耗材不合理使用，不合理檢查、不合理施治，對群眾住院檢查等醫療服務價格進行合理調整，努力發揮醫療服務價格對醫療就診行為的引導作用，引導患者合理就醫，積極推進分級診療，確保醫保基金可承受，群眾負擔總體不增加。二是實施中醫藥適宜技術和中醫優勢病種按病種付費。
（四）扎實開展打擊欺詐騙取醫保基金工作。
一是強化組織領導。根據國家、省、市醫保部門關于開展打擊欺詐騙取醫療保障基金專項行動的工作安排，認真抓好我縣“兩定”機構欺詐騙取醫療保障基金專項行動。我局專門成立了領導小組，明確了職責分工，制定出臺了專項檢查工作方案，召開公安、發改、衛健、民政、市監等部門聯席會議，開展聯合檢查。二是加大督查力度。X年以來，召開兩定醫療機構基金監管和打擊欺詐騙保工作部署會X次，警示約談會X次。按照遵市醫保通〔X〕X號、遵市醫保通〔X〕X號通知要求，全縣X家定點醫院和X家定點藥店進行自查，經過我局復查，共查出違規資金X.X萬元，對縣人民醫院等X家定點醫院進行了處罰。
（五）著力開展六保六穩工作。
一是扎實開展減稅降費工作，實施職工醫保階段性“減征”政策，切實幫扶企業解困，截止目前，完成減征企業X家，涉及X人，減征金額X.X元；二是延長城鄉居民醫保集中繳費期到X月X日，對疫情期間未能及時繳納城鄉居民醫保的群眾，及時繳納城鄉居民醫保，享受醫保待遇；三是在疫情期間推進不見面辦理，通過電話辦、網上辦，切實保障醫保業務不間斷，有效的服務了廣大參保群眾。四是認真開展防貧監測工作，對全縣X名邊緣戶及時進行參保，對醫療費用高的受災群眾及時進行救助，有效防止返貧情況發生。
（六）扎實開展醫保信息化建設。
嚴格按照市醫保局安排，實施“診間支付”項目建設、醫保電子憑證建設、鄉鎮（街道）衛生院信息化建設，目前，縣人民醫院、縣中醫院已完成“診間支付”項目建設并正式投入使用；醫保電子憑證建設已完成X家藥店、X家醫院、X家經辦機構醫保電子憑證多功能刷卡器安裝；鄉鎮（街道）衛生院信息化建設項目X套設備正在安裝，努力為醫療機構和群眾提供醫保便捷服務。
三、存在問題。
（一）鄉鎮（街道）醫保經辦機構體制不順。由于鄉鎮（街道）醫保經辦機構是掛靠人社中心，人員力量不足、政策業務不熟，給城鄉居民醫保經辦工作和上下業務對接帶來了困難。
（二）監督管理力量不足。
由于我局監管人員不足，而全縣“兩定醫療機構”基數大，覆蓋廣，導致監督檢查力度不夠，“兩定醫療機構”不合理用藥、過度檢查、不規范上賬等問題還很突出。
（三）政策整合群眾反響較差。
實行城鄉醫保整合后，現有醫保政策待遇相比之前政策落差較大，報銷比例和門診費用降低，群眾在一定程度上不理解，不認可，影響了群眾對醫保政策的滿意度。
四、“十四五”及X年工作打算（一）健全統一規范的醫療救助制度。
建立救助對象及時精準識別機制，科學確定救助范圍。全面落實資助重點救助對象參保繳費政策，健全重點救助對象醫療費用救助機制。建立防范和化解因病致貧返貧長效機制。
（二）完善基本醫療保險制度。
堅持和完善覆蓋全民、城鄉統籌、權責清晰、保障適度、可持續的多層次醫療保障體系，增強醫療保障的公平性、協調性，堅持應保盡保，實現城鄉居民醫保參保率達X%以上。
（三）大力推進醫保支付方式改革。
認真落實以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，推廣按疾病診斷相關分組付費，醫療康復、慢性精神疾病等長期住院按床日付費，門診特殊慢性病按人頭付費。進一步強化醫療、醫保、醫藥“三醫”聯運改革。
（四）促進多層次醫療保障體系發展。
強化基本醫療保險、大病保險與醫療救助三重保障功能，促進各類醫療保障互補銜接，提高重特大疾病和多元醫療需求保障水平。完善和規范居民大病保險、職工大額醫療費用補助、公務員醫療補助及企業補充醫療保險。
（五）優化醫療保障公共服務。
推進醫療保障公共服務標準化規范化，實現醫療保障一站式服務、一窗口辦理、一單制結算。做好參保群眾跨地區轉移接續，完善異地就醫直接結算服務，加快推進服務事項網上辦理，提高運行效率和服務質量。
（八）加強醫療保障隊伍建設。
努力構建全縣統一的醫療保障經辦管理體系，大力推進醫療保障服務下沉，實現縣、鄉鎮（街道）、村（社區）全覆蓋。加強經辦服務隊伍建設，打造與新時代醫療保障公共服務要求相適應的專業隊伍。
（七）推進醫保信息化建設。
加強醫保數據有序共享。規范數據管理和應用權限，依法保護參保人員基本信息和數據安全。加強大數據運用管理，突出應用導向，強化服務支撐功能，推進醫療保障公共服務均等可及。
關鍵詞：德國醫保；泰國醫保；經驗；啟示
中圖分類號：C91
文獻標識碼：A
文章編號：1672-3198（2012）08-0053-02
醫療保險制度是目前世界上應用得相當普遍的一種衛生費用管理模式。國外醫療保險制度歷經百余年的發展與演變，已經形成了與各自經濟發展和衛生事業相適應的特有模式。根據各國醫療服務提供方式和醫療保險費用渠道等因素，國外醫療保險制度也不盡相同。
1 發達國家醫保的普遍覆蓋
1.1 德國醫保模式
社會保險模式的德國是現代社會保障制度的發源地，德國不是第一個實現工業化的國家，但卻是世界上第一個建立社會保障制度的國家。早在1883年，鐵血首相奧托?馮?俾斯麥就創立現代社會保障制度，其時，德國首次通過了國家疾病義務保險法，隨后又制定了工業事故保險、老年人和長期殘疾保險及失業保險等，經過100多年的發展，至今已經有了比較完善的社會醫療保險模式。
德國一直堅持并積極奉行互助共濟、以服務作為實物所得、多元化保險和自我管理的原則。于1972年建立了農民醫療保險體系，按照自己的經濟能力繳納一定的醫療保險費用。農民不同于職工，收入難以確定，德國的醫療保險機構便根據收入水平確定了20個保險等級，規定了每一等級應繳納的保險費用，并規定最高保險數額不得低于最低數額的6倍。保險金的征收是按收入的一定比例，保險金的再分配由保險機構統一發放，與被保險者所繳納的保險費多少無關，體現了高收入者向低收入者的投入，無論收入多少都能得到治療。參保人的配偶和子女可免費享受同等待遇。為了減輕農民負擔，政府在《農民醫療保險法》中提出為農民及弱勢群體提供醫療保險津貼。對于月收低于610馬克的勞動者，保險費全部由雇主承擔，失業人員的醫療保險費用大部分由勞動部門負擔。18歲以下無收入者以及家庭收入低了一定數額的，可以免交某些項目的自付費用。據統計，德國的社會醫療保險覆蓋率高達90%以上，還有9%的高收入人群選擇的是私人保險。基本做到了全面覆蓋。
德國的社會保障制度經歷100多年的歷史并在實踐中日益完善，但也存在一些問題。德國的種種高福利政策引起了一系列社會問題，如高失業率、造成政府龐大的財政赤字，此外高福利導致高稅收，增大了企業生產的成本，嚴重削弱了經濟增長的基礎。因此，正經歷著新一輪的改革。
德國的社會保障制度，以社會保險為基礎，引入了政府和市場責任兩方面關鍵因素，能夠適應社會經濟發展中的多層次需求和變化，但是隨著時間的推移，政府主導的社會保險應明確認知其保險基金的支付能力，防止基本過度延展，影響社會經濟的發展。
1.2 英國醫保模式
1948年，英國政府通過并頒布了《國家衛生服務法》，建立起一種典型的醫療保障體系，被稱為全民免費醫療服務體系(NHS)，于當年即時生效，為所有英國公民提供免費的醫療服務。
NHS是英國政府直接經手實施的醫療保障體系，由政府通過稅收等形式籌集醫療基金，分配撥劃給國立的醫療保險機構、醫院。醫生以及相關機構工作人員都享受國家統一規定的工資待遇。NHS的經費主要來源是中央的財政收入，大約占總費用的80%以上，剩余的由公民繳納的國民保險費、享受較高檔次的醫療服務而繳納的費用來彌補。NHS的制度模式主要包括由全科醫生提供的初級衛生保障服務、由政府提供的地級社區服務和專科醫院服務三級服務體系。一般患者先是到初級衛生保障中心去看全科醫生，醫生會根據患者病情將患者轉移到上一級的社區醫院治療，而在此過程中，假如患者病情十分復雜嚴重可以直接轉移到三級專科醫院進行治療。全科醫生屬于自我雇傭者，為公民提供服務后可根據人數和工作量向政府要求工作津貼。在此過程中，患者不直接與全科醫生以及醫院發生財務關系，均由政府直接管轄的醫療機構以合同方式購買私人醫生以及民辦醫院的醫療服務，保障了公民的權益。
NHS的基本免費的特性保障了公民享受初級衛生服務，被認為世界上最公平的制度之一，它廣闊的覆蓋面也保障了病人可以在所屬區域的任意全科醫生處享受治療服務，個人僅需要支付部分藥品費用。但是這種免費的醫保模式也暴露出許多弊端。首先，公立醫院的效率低下。政府掌握控制大多數的醫療費用，使得公立醫院設備、人手配置不足，醫務人員積極性較差，醫院的效率降低，醫院就診供求矛盾大，住院治療一般都要等上好幾個月，極大地損害了公民的權益。其次，醫院的低效率導致了醫療消費的不公平。英國的有關法律規定，選擇購買商業醫療保險的可享受稅賦上的減免，部分高收入人群為了避免服務差、效率低的公立醫院而選擇了商業醫療保險，自費去條件好的私立醫院就醫，而公立醫院都是那些老年人和低收入者就醫，形成了醫療消費的不公平。也就違背了當初NHS全民免費公平對待的本意。
2 發展中國家醫保的關注低收入人群，追求普遍覆蓋
2.1 泰國醫保模式
泰國的人口結構和中國很相似，70%以上是農民，其中大部分人生活貧苦，沒有閑錢就醫。近年來，在醫療保障制度上泰國政府不斷改革創新，從保障特定人群的健康著手，將醫療保障范圍不斷擴大。2001年他信政府推行“三十泰銖治百病”的全民健康保險計劃，“三十銖計劃”是指參加這項醫保的人民憑身份證到相關醫療部門免費辦理醫保卡，此后無論大病小災只需憑醫保卡繳納30泰銖（約合6元人民幣）的費用，就可享受到醫療服務和藥品。當年泰國全民醫療保障覆蓋率達到了95%以上，使泰國成為世界上為數不多的實現全民醫保的中低收入的國家，提高了衛生服務效率，對防止艾滋病也做出了重大貢獻，被世界衛生組織譽為“市場經濟條件下實現人人享有衛生保健改革的新思路”。泰國醫療保險制度的成功，主要得益于政府財政的大力支持。
泰國這一措施也存在不足，醫療衛生資源及服務分布不平衡。使得部分公民不能及時的看病就醫，權益收到損害。另一方面，30銖當然治不了病，全靠政府扶持，此醫療體系也面臨著巨大的財政壓力，“30銖計劃”雖然給廣大窮人帶來了很大的福利，但是給讓國家財政背負了沉重的負擔。加上近年來泰國局勢動蕩，經濟支柱旅游業受到重創，國家財政收入大幅縮水，泰國政府很可能對此作出新的改革措施，很難可持續發展下去。
2.2 印度醫保模式
印度作為世界上第二大發展中國家，截至2011年，印度人口超過12億，面對如此之大的人口基數，印度全國能夠享受免費醫療和參加醫療保險的人口一直以來都不到5%，其中大多數還是政府機關工作人員，對于72%以上的農業人口而言，醫療保險一直是遙不可及的奢侈品。許多農民在患大病的時候只能聽天由命，拼命扛著，自生自滅。
其實早在1949年印度政府就通過憲法明確規定，所有國民都有權力享受免費的醫療保障。規定稱公共醫療服務體系包括國家級醫院、邦(洲)級醫院、地區級醫院、縣級醫院和鄉級醫院五個層次。但是面對如此龐大的人口基數，真正所實現的服務體系少之又少，完善印度醫療保障體系，對印度政府來講是一個極大的挑戰。現有的印度農村醫療網絡主要由保健站、初級保健中心、和社區保健中心三個層次構成。保健站由印度的家庭福利部提供支持，主要負責臨近村莊3000-5000人的衛生保障服務。初級保健中心由邦(洲)政府負責建立維持，負責2萬至3萬人，兼有對6個保健站的監管工作。社區保健中心也是由邦(洲)政府負責建立維持，每10萬人配置一個社區保健中心，中心擁有較完善的醫療保障設備和醫務人員，兼屬4個初級保健中心的上級轉診醫院，社區保健中心無法處理的病人再送往地區醫院就診。
近年來，印度一些地區的行業聯合組織和非政府組織為了保障廣大農民的健康安全，針對醫療費用較高的大病，積極介入農村醫保，免費為農民投保治療，有些發展國家的援助機構也對部分區域的農民提供幫助。由行業組織出面帶領的農民集體投保，保證了農民能獲得正規的醫療服務，有利于農民這個弱勢群體的健康安全和行會凝聚力的增加，為發展中國家醫保的普及走出了一條新路。
3 國外典型醫保對我國的啟示
3.1 建立多層次的農村醫療保障體系
印度農村醫療保障體系的發展經驗表明，農村醫療保障是可以多層次的，是可以多種形式的，并非只有一種模式。借鑒印度的經驗，由于我國新型農村合作醫療的實現水平過低，應建立多層次的醫保體系。
首先是基本醫療的保障。我國農村人口比重大，總人數眾多，各區域經濟的發展水平不平衡，在全國范圍內實施統一的醫保在短時間內很難實現。不同的地區應該根據各自發展情況，以新型農村合作醫療為基準，選擇不同的醫保模式，最大力度地保障農民享有基本的醫療服務。其次是醫療保障的補充選擇，鼓勵農民采取多方式的形式解決醫保問題，比如由相關的農村合作組織為農民集體投保，為農民治療提供基本保障以外的補充。再次是建立農村醫療救助制度。這項制度根據目前國外實施形式來看對維持社會公平、促進社會的穩定有很大的推動作用。從我國目前情況來看，農村貧困人口比重過大，政府經濟能力又有限，無法全部包攬相關適宜，可先從減免貧困農民的醫療費用、對于看大病超出一定數額給予補償等形式開始實施。
3.2 建立可持續的醫保體系
建立農村醫療保障的可持續發展體系，并根據自身的發展適時的進行制度的變遷和創新，是政府應該承擔的一個責任。在每個國家的醫保制度發展歷史上，都會經歷一個不完善的變遷過程，由于醫療保障體系的特殊性，無論是發達國家還是發展中國家，只有適時的改進制度，才能保證這一制度的順利實施，保證公民的權益最大化。
在我國，農村經濟的發展水平有限，基本醫保體系還沒有完全成熟，市場不可能自己進行合理的衛生資源配置，不會自己完善相應的制度，所以，必須適時適地的對醫療保障體系進行設計并加以完善。
3.3 確定醫保普遍覆蓋的最終目標
關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系
一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題
俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：
(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄
截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。
(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成
盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。
(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套
醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。
此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。
醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。
(四)政府對醫療資源投入不足
改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l 000～2 200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2 200—7 000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。
總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。
二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議
我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：
(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎
政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。
【編輯留言】我國的醫療保障體系正在逐漸完善。建立公平、持續的社會保障制度，需要多層次的社會保障體系作為依托。中國職工保險互助會沈陽辦事處針對職工群體，設計出不同內容的職工互助保障計劃，既是對工會互助互濟悠久傳統的延續，又是在當下醫療保障體系建設中，再一次發出的工會最強音。
左二為中國職工保險互助會沈陽辦事處徐剛主任
“我這個腫瘤手術總共花了5萬多元錢，醫保報銷完，我個人需要拿6000多。互助會給我報了4000多，另外還給了我1萬元的重大疾病互助金。”說起不久前自己得病的事情，張合（化名）感覺非常慶幸，“我家經濟條件一般，現在看病這么貴，負擔挺大。沒想到參加工會的這份保險，（手術）沒讓我花一分錢。”
這份意外之得，來的有些迅速。“也就半年前，我才參加的這個互助會保險，保費一年80多元。”張合是一家國企職工。他回憶，當初為了讓職工參加互助會保險，單位行政和工會為職工承擔了大部分保險費。“個人只交了30元錢。”
張合說的“互助會”，指的是中國職工保險互助會沈陽辦事處。“中國職工保險互助會目前在15個省、自治區、直轄市設立了37個派出機構。成立已有20年的沈陽辦事處，是中國職工保險互助會（以下簡稱保險互助會）在沈陽地區唯一的派出機構。”
沈陽辦事處主任徐剛向《當代工人》記者介紹，中國職工保險互助會成立于1993年，由中華全國總工會創辦，是經國家民政部批準注冊的具有法人資格的全國性社團互助合作制保障組織。
“中國職工保險互助會針對在職職工，在全國范圍內開展與職工病、死、傷、殘或發生意外災害、傷害等有關的互助保障業務。”辦事處主任徐剛談道，互助會開展的職工互助保障活動，與商業保險區別在于，“它是由中華全國總工會倡導組織，廣大職工自愿參加的一種保費低廉，保障較高，賠付及時，不以營利為目的的互助互濟活動。”
保險互助會的設立，顯然基于現實情況的考量。由于公立醫療改革，企業職工就醫不再是全部公費醫療，有很多自費部分需要職工自己承擔。在這樣的外部大環境下，靠工資維持生活、家庭配偶有下崗失業、供養子女上學等情況的職工，一旦患上大病重病，抵御能力幾乎為零。也因此，“病有所醫”一直是廣大職工群眾關切的熱點問題。
就現實而言，盡管現階段社會醫療保險制度在不斷完善和提高，但是醫療保障能力與職工需求還有一定差距，一旦得了大病就無力支付醫療費用，因此，因病致貧致困現象比較普遍。“在困難職工中有相當大比例的家庭是因病致貧，這些使職工對醫療保障有著強烈的需求，期盼進一步擴大報銷范圍，提高報銷比例。”
“工會開展職工互助保障活動，有效緩解了患病職工醫藥費負擔，為廣大職工筑起了又一道化解風險、減少憂患、自我保障的防線。”辦事處主任徐剛向記者介紹，為解決職工看病難，看病貴的問題，近年來，職工互助保障工作的重點主要針對于此。
從2011年開始，在沈陽市總工會黨組的大力支持下，中國職工保險互助會沈陽辦事處相繼開展了“在職職工醫療綜合互助保障計劃”、“在職職工重大疾病互助保障計劃”、“在職女職工特殊疾病互助保障計劃”、“在職職工子女意外傷害互助保障計劃”、“在職職工意外傷害互助保障計劃”等5項保障計劃。
記者采訪了解，凡年齡在18歲～60周歲，并按照沈陽市城鎮職工基本醫療保險規定參加基本醫療保險的在職職工，都可以通過其所在單位工會，向中國職工保險互助會沈陽辦事處申請參保。
張合根據自己的受助經歷，算了一筆賬。“我的醫保正常可以報銷86%，剩下14%的部分，互助會還能再給報銷70%，最后我個人承擔的就很少了。”
“盡管保費不高，但堅持提倡通過行政、工會、個人‘三個一點’的出資方式，聚小錢辦大事。”辦事處主任徐剛介紹，僅2014年，全年新增參保職工4萬多人，參保職工人數達到16萬人，收取會費1150萬元，為6100多名患病職工支付理賠金720多萬元。
“每例會員的理賠工作，我們按照‘逢傷必探，逢難必幫’的原則，不拖欠任何符合條件的賠付，在規定時間內完成賠付。”辦事處主任徐剛說，在沈陽市各級工會組織的共同努力下，沈陽辦事處已在各區、縣（市）、開發區總工會、各產業工會及基層工會建立21家聯絡處，130多家代辦處，1300多個基層代辦點。
“從去年開始，我們開展了通過銀行卡轉賬的方式為患病職工支付理賠金，減少了經辦人員辦理賠付的次數，保證了理賠金在支付上的安全，讓患病職工足不出戶就可以得到賠付金。”辦事處主任徐剛介紹道，每一級辦事機構力求做到及時投保、及時續保、及時理賠和及時給付。“只有高質量的服務，高標準的賠付，職工參與度才會提高。”
雖然也是采取收取保險費用的形式，但目的性質不同，是中國職工保險互助會與商業保險公司的本質區別。辦事處主任徐剛強調，互助費“取之于職工，用之于職工”是辦會宗旨，也因此，最大限度地減輕職工因患重大疾病或遭受意外傷害所造成的家庭經濟困難，始終是互助會工作的出發點。
據了解，從2014年開始，沈陽辦事處舉辦以“情暖患病職工”為主題的二次救助互助金發放儀式，對在2012年、2013年參保醫療綜合互助保障計劃的，符合救助條件的1107名患病職工和發生意外傷害的職工，再次發放互助互濟金100余萬元。
“今年‘三八’前夕，我們繼續舉行了‘情暖女職工’二次互助金發放儀式，對近兩年患有大病的157名女職工展開二次救助。”辦事處主任徐剛對記者說，辦事處希望把二次救助活動定期搞下去，加大職工保障力度。
“職工互助保障活動成為其他救助方式的補充，使職工互助互濟活動走上了規范、有序的軌道，增強職工抵御疾病侵害的能力。”在采訪中，勞動關系專家李牧然向記者談道，當前我國的醫療保障體系是以社會保險、商業保險、社會救助體系為主要支撐，要完善這一體系，工會組織開展的職工醫療互助活動，作為社會保險的補充，著眼于在這體系中的準確定位，查缺補漏，能夠充分發揮角色作用，成為全國醫療保障體系的重要組成部分。
顯然，這與十八屆三中全會提出的，要“建立更加公平可持續的社會保障制度，構建多層次社會保障體系”的設想相應和，不啻是工會的又一次發聲。
“工會帶領職工開展互助互濟活動，有著自己悠久的傳統。”李牧然說，在建國之初的上世紀50年代，工會協助地方和企業行政，積極興辦職工的集體福利事業，建立起食堂、托兒所、療養院、消費合作社等設施，并在企業建立了生活困難補助、宿舍冬季取暖補貼、上下班交通補貼等制度，以及下發的《關于整頓互助儲金會、改進困難補助工作的指示》、《互助儲金會通則》、《職工生活困難補助辦法》等系列文件，都可謂工會開展職工互助保障活動的先聲。
為了進一步完善城鄉居民醫療保障制度，健全多層次醫療保障體系，有效提高重特大疾病保障水平，2012年8月30日，國家發展和改革委員會、衛生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監督管理委員會正式對外公布了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》（以下簡稱《指導意見》）。城鄉居民大病保險，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對基本醫療保障的有益補充，是減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。
【創新試題】
1.近年來，由于我國城鎮居民醫保、新農合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，人民群眾患大病發生高額醫療費用后個人負擔比例仍然比較高。為了防止“一人得大病，全家陷困境”，解決大病醫療保障這塊全民醫保體系建設中的短板，國家正式公布了《指導意見》。這體現了我國政府在行使
A.保障人民民主和維護國家長治久安的職能
B.組織社會主義經濟建設的職能
C.組織社會主義文化建設的職能
D.提供社會公共服務的職能
2.《指導意見》提出要堅持“以人為本”的基本原則，把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題，使城鄉居民人人享有大病保障。這反映了
①我國是人民民主的社會主義國家②我國政府全心全意為人民服務的宗旨③我國政府工作的基本原則是對人民負責④我國公民應堅持個人利益與國家利益相結合的原則
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
3.《指導意見》的一個突出特點是，強調了要利用商業保險機構的專業優勢，支持商業保險機構承辦大病保險，形成政府、個人和商業保險機構共同分擔大病風險的機制，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。商業保險機構承辦大病保險
①有利于發揮市場在資源配置中的基礎性作用②有利于彌補基本醫療保障制度的不足③就是要求商業保險機構放棄對利潤的追求④可以徹底杜絕“因病致貧、因病返貧”的現象
A.①②B.②③C.③④D.①④
4.大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人，大病保險主要在參保（合）人患大病發生高額醫療費用的情況下，對城鎮居民醫保、新農合補償后需個人負擔的醫療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉居民發生家庭災難性醫療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%。依據上述材料，實施大病保險
①有利于切實減輕人民群眾大病醫療費用負擔②有利于健全多層次的醫療保障體系③將弱化政府在醫療保障制度建設中的職能④可以促進社會公平正義
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
5.國家發改委副主任孫志剛說，《指導意見》對開展大病保險工作的原則、資金來源、保障內容、承辦方式和監督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結合地方實際，以地方為主，發揮地方的能動性。材料蘊含的主要哲學道理是
A.社會存在決定社會意識
B.一切從實際出發，實事求是
C.矛盾普遍性與特殊性的辯證統一
D.堅持用聯系的觀點看問題
6.《指導意見》提出，城鄉居民大病保險惠及全民，各個相關職能部門要將與商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會的監督。公民行使監督權
①就是通過舉報制度行使自己的監督權 ②有利于改進國家機關和國家工作人員的工作③有利于激發廣大公民關心國家大事、為社會主義現代化建設出謀劃策的主人翁精神④有利于增強參與政治生活的能力
A.①②④B.①②③
C.①③④D.②③④
參考答案：
1.D
2.B④在材料中沒有體現。
3.A③中“放棄對利潤的追求”的說法是錯誤的，④夸大了大病保險的作用。
4.A③中“弱化”的說法錯誤。
5.C《指導意見》“提出了原則性、框架性要求”，“結合地方實際”，這體現的是矛盾普遍性與特殊性的辯證統一。
1基金管理和監管體系不成熟
醫療衛生機構自立名目分解收費、超標準收費、延長住院時間等。問題綜述為三點。①相關機構組織建設落后。缺少新農合結報服務中心，涉及到的醫療費用報銷工作全都是由農醫辦來做，致使當地的農醫辦扮演多重角色，既具有管理層的角色又兼任執行層的任務，性質、職權模糊不清。②對基金運行風險的認識不足。邯鄲地區運行新農合基金尚處開端階段，政府對基金運行風險的認識也剛剛開始，且該制度運行以來較為平穩，政府還未形成一套防范基金風險的制度，自然也未形成與之相對應的預警體系。③監管體系建設亟需提高。邯鄲市當地的監管工作就是由政府完成，社會監督機制尚未完成，群眾監督機制也在形成過程中。這樣，相關政府部門也就是衛生部門既是監管者承擔新農合管委會的責任，同時又是投資人、委托人和資產管理者，政事不分。
2．新型農村合作醫療政策缺乏有效法律保障
當前，邯鄲市新農合制度的實施是在市縣級政府以及醫管辦制定的相關規章制度下運行的，還沒有成熟、系統化的法律法規。新農合制度關系農村居民的切身利益，客觀需要法律法規來保障該體系的建設，從而推動農村醫療衛生事業進一步的發展。此外，在財政投入方面也應該由法律來明確。否則，一方面，不利于對財政支出的監管；另一方面，政府決策的公正性難以確定，容易出現隨意性和反復性。總之，以法律法規的形式來規范政府操作，對確保該制度的公平使用、對推動新農合制度的正常運行都是必要的。
3．農村醫療衛生服務體系亟需完善
鄉村醫療衛生機構在新農合發揮著重要作用。從邯鄲市的實地情況來看，大多數鄉村醫療衛生機構要滿足當下農村居民看病的多層次需求，在規模方面、在服務水平方面還需大幅度提高。同時醫療衛生服務團隊缺乏自身建設，有些醫師護士欺瞞和私自收取病人錢財。另外，醫務人員的就醫水平也亟待提高。
4．管理人才短缺及管理手段落后
新農合工作開展后，邯鄲市鄉鎮成立了農醫所，但工作人員大都由鄉鎮內部調配，由計生辦、財政所、民政所等部門抽調兼職組成。在鄉鎮機構改革核編中，沒有農醫所機構、編制及工作經費。由于農醫所工作量大、工作面廣且服務群體整體素質較低，工作人員又沒有固定經費，這嚴重影響了工作人員的積極性。另外，都是抽調人員，本身還承擔著其它工作，這就出現工作隊伍不穩定、工作人員更換頻繁、責任心不強等情況。參合住院農民報賬時難以找到報賬員以及報賬時限過長，報賬后賬務處理不及時，參合農民資料微機錄入及家庭臺帳建立等工作滯后，嚴重了影響新農合作的開展。
二、完善邯鄲市新型農村合作醫療制度的對策
1．提高農村衛生醫療機構的醫療水平
借鑒國外經驗，英國、韓國、泰國的實踐證明，解決廣大農村居民的醫療問題僅靠醫療保障機制是不行的。原因在于缺乏醫務人員和服務機構以及衛生服務利用上的約束與限制，農村居民很難能夠獲得價格又低廉服務又優質的醫療條件。國外相關情況告誡我們：要提高農村地區的醫療衛生服務質量，政府就要做好農村地區衛生資源的合理配置，確保醫務人員具有規定的業務素質，同時確保提高相關人員服務積極性的提高。在這方面，巴西的做法是：通過確保農村醫務工作者可獲得城市同類人員工資的2倍左右來激發他們在農村開展醫療服務的積極性。
2．建立多層次的農村醫療保障體系
由于邯鄲各縣域農村地區的經濟發展程度存在差異，各個家庭經濟狀況也存在差異，建立多層次的醫療保障體系是客觀現實的需要。該體系可以構建四層。①對基本醫療提供保障。其目的是通過一種正式的醫療保障制度安排，確保參合人員能公平享有基本醫療資源。②對非正式醫療提供保障。在參加新農合的同時，政府鼓勵參合人員通過多種渠道獲得醫療保障，比如參加集體投保（農村專業合作組織、專業協會等）為參合人員看病提供新農合保障外的補充。③發展商業醫療保險業務。商業醫療保險業務主要是對醫療保障水平有更高需求的人群。這種醫療模式主要面對的對象是經濟條件較好的農村居民。④構建農村醫療救助制度。該救助制度主要是為農村大病醫療和農村特殊人群（失獨群體、五保戶等）的醫療提供保障。
3．堅持以人為本，把服務村民、方便村民放在首位，建立高效規范的運行體系
擴大定點醫療機構布局范圍，簡化轉診手續，改進報銷程序，提高報銷效率。此外還要提高審核、報銷經辦機構服務水平和質量。只有這樣才能增強新農合制度的感召力、吸引力和生命力。
4．加快新農合制度的網絡化建設
