時間：2023-06-27 17:58:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇管理式醫療保險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
能降低醫療費用
近年來，國外管理式醫療保險模式取得了舉世矚目的成就，但無論是HMO（健康維護組織）、PPO（優先選擇提供者組織），還是這些年能夠在國外迅速發展的原因都是由于降低了醫院就診人次和醫療總支出。有數據顯示，與傳統的保險公司單純依據服務多少而后收費的方式相比，要少支出15%-40%的醫療費用。
管理式醫療保險模式為何能降低醫療費用？這是因為擁有這種模式的維護組織在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，保險和醫療提供這兩項功能的整合，極大地改變了對醫療提供者的激勵。對比而言，傳統的保險合約下，作為承保商的保險公司處于第三方位置，只是在病人自己尋求并得到醫療服務后，承擔相應醫療費的責任?這勢必導致醫療費用的不可控。而管理式醫療保險模式隱含的內在邏輯是顯而易見的。當醫療提供者即醫生同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健時，他就接受和承擔了相當大的一部分經濟風險。通過承擔以固定預付金提供并滿足病人醫療服務這樣一種風險，健康維護組織有一種很強的激勵機制來實現其戰略目標，即降低過度的醫療消耗及將其他低效率最小化，于是在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
對我國健康醫療保險模式的啟示
醫療機構的積極配合是保險公司控制風險的關鍵因素?那如何在我國促進保險公司和醫療服務提供者之間形成有效的合作機制。
留德醫學博士韓小紅認為， 首先，健康保險需要得到國家立法、稅收等方面的支持。國家政策應當明確商業健康醫療保險的法律地位，稅收政策，劃清社保和商保的界限。比如：在德國的法律就規定補充醫療保險必須由商業保險公司提供，社會醫療保險組織不得提供補充醫療保險，因此，盡管德國社會醫療保險覆蓋人群達全國人口的90%，但商業醫療保險仍十分發達。因此國家政策的扶持是發展的前提。
其次，可通過健康管理組織嫁接醫療服務和健康保險。她解釋說，健康管理是一個對個人的健康危險因素進行全面管理的過程。這幾年，健康管理在我國發展很快，高收入群體開始逐步認同和接受。
據了解，健康管理由3部分組成：首先是收集個人的健康信息，包括目前的身體狀況、生活方式和習慣、疾病家族史以及進行體格檢查等。然后，根據所收集的健康信息進行健康評價，又稱為疾病預測。最后，是健康改善過程，即醫生在健康評估的基礎上對個人進行有針對性的指導，改善健康狀況。通過實施健康管理，保險公司可以將被動的事后理賠轉變為全過程的健康管理服務。這樣，通過實施對被保險人的健康教育和預防保健等風險控制措施，能夠達到有效降低被保險人的發病率，減少醫療費用支出的目的。
健康管理是從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上堵住醫療費用。這是一個完整的健康保障體系，類似于財產保險中保險人實施的風險管理。她說，我們可以借鑒國外的成功經驗結合我國的實際情況，將這一體系融會貫通到醫療保險服務的各個環節中。
第三，保險公司可參股醫療機構。通過建立保險公司參股或出資投資醫療機構，將保險公司和醫療機構形成利益共同體，就可以最大程度地避免被保險人被動受制于醫院、醫院與被保險人合謀的道德風險。
她舉例說，因體檢結果直接影響到客戶要交納的保險費用，如果客戶有影響保單費用升高的身體健康問題，保險業務員或客戶本人都會積極尋找關系刪去記錄，幫助客戶降低保費，業務員不愿丟掉任何作單的機會，醫院的醫生朋友給他們提供了這種機會，最后受損的將是保險公司。但是如果保險公司參股醫療機構，受到共同利益約束，醫院會積極參與控制道德風險的發生。同時，通過這種方式，醫療機構能夠更好地幫助保險公司收集保險數據資料，利于保險公司獲得被保險人的完整的健康信息檔案，穩定保險客源。除此之外，還可以實現一些保險公司的附加值服務，如向客戶提供健康教育和預防保健等一系列的健康服務。
第四，可采用醫療費用包干模式。保險公司不用投資設立醫療機構，而是和醫院建立相對較淺層次的合作，同樣是以利潤共享為主導。具體做法是將投保人交納給保險公司的保費的一定比例預先支付給醫療機構，然后由醫院完全承擔被保險人的健康風險，醫療費用超支的部分由醫院自己承擔，贏余歸醫院所有，從而達到控制醫療費用的目的。另外，醫院能夠提前得到費用支付，則會樂意采納這種合作方式，比較積極主動地與保險公司建立合作關系。但費用包干模式的實行需要保險公司進行科學測算應分給醫療機構的保費，以及對醫療服務機構長期合作的選擇和合作細節。
我國商業醫療保險自開辦以來發展迅速，目前各壽險公司、財產保險公司普遍都在經營健康保險業務，同時首家專業的健康保險公司已經開業，還有部分正在籌建。目前我國商業健康保險險種已經超過300個，商業健康保險服務的領域也日益拓寬，健康保險產品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：
(一)健康險的發展和醫療改革及經濟增長同步
在醫療改革進行之后，作為社會醫療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產品更加個性化，滿足了醫療市場的需求，得到長足的發展。
(二)盡管我國健康險起步晚，但發展迅速，利潤空間較大
2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經濟的發展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發展健康險也充分證明了這一點。
(三)由于我國經濟發展的地區差距明顯，健康保險在地區間呈現出不同的發展態勢
以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區分別為0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經濟發展水平密切相關。就平均保費而言，東部發達地區最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區差異明顯。
(四)我國商業保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業沒有相應的地位，各項指標同發達國家甚至世界平均水平相比差距很大
盡管目前商業健康保險發展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占總人口的3甲。左右，而在發達國家，這一比例一般為60%。我國的商業保險保費也只占個人承擔醫療費用的10%，而這一比例在美國是50%。
二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題
健康保險中最主要也是最關鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關系中的三方：投保人、保險人、醫療機構不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復雜的關系使得商業健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。
對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節約的激勵機制，缺乏動機去關心或監督醫療服務和成本，并有可能出現被保險方因為醫療服務的邊際成本下降而對醫療服務的過度需求和過度使用，從而產生道德風險。
醫療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫療費用的不合理支出，相反醫療機構處于信息技術的優勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業化優勢，進行供方誘導，給患者提供額外的不必要的服務，致使醫療費用上升，而這些費用將全部轉嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。
長期以來我國醫療機構實行“以藥養醫、以患養醫”的經營方針，醫政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫療費用節節攀升，健康保險的經營風險增大。
三、我國商業健康保險的必由之路——管理式醫療
管理式醫療是以市場為導向的，其核心內容是保險公司參與醫療服務提供者的管理，它是把醫療服務與醫療服務所需資金的供給結合起來的一種系統。管理式醫療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務，并將這些服務結合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫療服務來降低醫療費用。
管理式醫療在服務中融合了保險和醫療提供這兩個功能，極大地改變了對醫療機構的激勵。在傳統的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫生的行為無能為力，這勢必導致醫療費用的上漲。而在管理式醫療保險模式下，醫療機構同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫療保健，這就必然要對醫療費用進行控制，同時更加有效地利用醫療資源。管理式醫療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫療資源的利用和控制醫療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫療保險模式的核心就是保險與醫療服務提供者成為利益共同體，這也是管理式醫療保險模式能夠降低費用的根本原因。
一)美國的經驗
美國從上世紀70年代開始興起管理式醫療，管理式醫療機構主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優先醫療服務組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務計劃(Point-of-Service，POS)等。
自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優勢明顯，得到聯邦政府的推崇，并通過相關立法給予推廣。美國HMO將醫療服務提供者組織起來，為本地區的自愿參保者提供成套的綜合醫療服務，并按人頭或根據保障計劃從HMO報銷費用。根據保險人、醫療服務提供者和投保人的三者關系，HMO有以下三種組織模式：
1.團體模式。投保人根據保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫師團體商議，確定醫療服務價格，并按比例將保費支付給醫師團體。投保人就醫時，從與HMO有協議的醫師那里得到醫療服務。
2.雇員模式。在這種模式下，醫師是HMO自己的雇員，從HMO領取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫師那里得到醫療服務，省卻了理賠環節。
3.網絡模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫師團體簽訂協議，向不同的投保人群提供醫療保障。
HMO對醫療機構的支付方式主要有：
1.醫生工資制：保險公司主要根據醫生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫生的勞務費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫師。
2.按人頭付費制(Capitation)：醫生按照與保險公司簽訂的協議，負責特定投保人群的醫療服務，其收入以醫生所管轄的投保人數來計算，保險公司將以投保人的數量為標準按比例將部分保費預付給醫生，之后保險人和投保人不再向醫療服務者支付任何費用。
3.按病種付費(DRG)：DRG是根據疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應的標準付費，這種結算方法主要針對某些專科醫生。
優先醫療服務組織是一種建立在占領醫療市場和價格競爭基礎上，協調醫療服務提供者與醫療服務購買者之間合同關系的一個中介組織。傳統優先醫療服務組織建有自己的醫療服務網，通常包括基層保健醫生和專業醫生，為患者提供有成本效益的服務。優先醫療服務組織一般以實際提供的醫療服務為基礎，采用比例付費法對醫療服務提供者進行補償。優先醫療服務組織的參加者，可以在該組織提供的服務網內就醫，不需支付額外費用；也可以到規定的服務網之外就醫，不過要自己負擔額外的醫療費用。
而把關醫生是優先醫療服務組織規定每個參加者從優先醫療服務組織中選擇一個基層保健醫生作為其把關醫生，通過控制參保病人使用什么樣的醫生，使用什么樣的服務，控制住院天數來降低費用，這也是它與傳統的優先醫療服務組織的一大區別。把關醫生優先醫療服務組織同傳統的優先醫療服務組織的另一大區別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫生的費用，結果將更多的財務風險轉嫁給了醫療服務提供者。
專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫生看病，否則費用全部自擔。指定的醫生按服務項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務網絡的醫療服務提供者的選擇更有限制性，對醫療服務提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質量的醫療服務。
服務點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫療安排，服務點計劃結合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫療服務。計劃服務網絡內的醫療服務提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫療服務，但在后者情況下其享受的福利相應減少，如分攤部分醫療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫療服務。
(二)關于我國實行管理式醫療的建議
管理式醫療保險是在美國這種商業性醫療保險模式下發展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。
1.宏觀方面
(1)在條件合適的情況下逐步修改相關法律條文，清除管理式醫療的制度，如《保險公司管理規定》限制了醫療機構參與商業健康保險的運作，《保險法》規定了保險公司不可以投資于醫療機構，《保險兼業管理暫行辦法》決定了兼業機構也不具備這方面的職能，《保險公司財務制度》限制了保險公司財務管理制度向醫院支付雙方合作所得的合法渠道。
(2)政府對于管理式醫療組織要給予一定的財政、稅收政策的優惠，促進其快速的發展，以應對當前我國醫療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫療服務，也能降低保險公司的經營風險。
(3)加強政府的監管力度，避免出現醫療機構與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關系中，投保人處于弱勢的地位，而醫療機構和保險人在管理式醫療制度下，具有共同的目標，即醫療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫療服務。
(4)建立一種完善的健康信息系統及其管理系統，在這種系統中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。
2.微觀方面
(1)通過開展預防保健服務和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發，通過降低被保險人的疾病發生率來控制賠款，從源頭上控制醫療費用，既有經濟效益，又有社會效益。
(2)通過選擇醫療服務提供者和對醫療服務使用的審核控制費用。首先對醫生職業資格證明進行審查，通過對醫生行醫記錄的調查，制訂明確標準，挑選醫療服務提供者等。同時在醫生提供醫療服務之前對其進行恰當的評估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質量的、必要的，恰當的醫療服務。
[參考文獻]
[1]丁純.健康險：牛排還是雞肋[J].瞭望東方周刊，2004，(5).
[2]閻瑞昌.健康保險欺詐的常見形式[J].上海保險，2002，(10).
[3]孟丹，郝冬梅，尹曉娟.我國商業健康保險市場現狀[J].當代經濟，2004，(8).
[4]魏迎寧.走專業化道路努力推進健康保險跨越式發展[J].保險研究，2003，(12).
[5]李瓊，文珊.商業健康保險破局之道[J].中國保險，2004，(11).
[6]吳定富.牢固樹立全面協調可持續的發展現，抓住機遇，加快發展，做大做強保險業[J].保險研究，2004，(3).
[7]李艷榮.美國健康維護組織(HMO)的制度優勢及啟示[J].保險研究，2005，(11).
美國私營醫療健康保險制度非常發達，經常作為一種非工資福利，既有雇主資助型健康保險，也有個人購買的健康保險計劃。私營保險機構不提供團體和個人補充健康保險計劃（見表）。據美國人口普查局2006年統計數據顯示，84%的美國人購買了健康保險，其中60%由雇主購買，9%由自己購買。
公共醫療健康保險制度
美國的公共醫療健康保險制度服務的對象，是大多數老年人、低收入家庭的兒童，和具有享受醫保待遇資格的家庭。
其中Medicare是美國醫療保險制度最重要的社會保障計劃之一。它由聯邦政府開辦，面向65周歲以上老年人，或者符合一定條件的65歲以下的殘障人，其資金來自薪金稅。就雇員本人來說，稅率為工資、薪金和其他就業所得總額的2.9%，其中職工和雇主各支付1.45%。而自謀職業者需全部自己交納。
據統計，2007年，Medicare提供的醫療保險計劃對象達4300萬人。預計到2031年，參加該項保險計劃的美國人將達到7700萬人。
Medicaid被稱作美國醫保系統的最后支付者。該計劃面向超低收入家庭及其子女，由聯邦政府和各州政府共同進行贊助，由州政府管理。
由于各州Medicaid得到聯邦政府基金的支持，所以，各州該計劃必須滿足聯邦政府的法律要求。聯邦政府會根據各州不同的貧困線，對其進行資助。最富的州，獲得聯邦政府資助50%；最貧窮的州，獲得的資助比例較高。
據統計，在2001年，Medicaid服務對象達到460萬人；2002年，參保對象增至3900萬人，其中兒童最多，達1840萬人，占46%；2004年，參保4290萬人，兒童占970萬人。而且美國有60%的養老院居民和37%的新生兒獲得該計劃補貼。同時，該計劃也是治療HIV病毒攜帶者的最大政府資金來源，超過半數的美國艾滋病患者獲得該補貼。
面對收入不高但高于享受Medicaid福利標準且有子女的家庭，美國聯邦政府推出了SCHIP，以聯邦政府提供計劃配套資金的形式，向美國各州和領地的特定低收入家庭的兒童提供健康保險。《1997年平衡預算法》是SCHIP的第一項立法，規定了從1997年8月5日起，成立美國SCHIP。
據2006財年數據顯示，SCHIP涵蓋人數高達660萬名兒童和67萬名成年人，各州都建立了相應計劃。但是未參加這項社會保險的兒童人數不斷上升。所以，近年來，這項福利制度有更加擴大的趨勢。
除了上述三項主要的公共健康保險制度，還有兩項服務對象較為單一的軍人醫療保險和印第安人健康保險。
軍人醫療保險是美國國防部的軍事保健系統（MHS）為現役美軍官兵提供的健康福利計劃。MHS包含兩套保健網絡，即軍事醫療局的直接保健網和通過外部提供軍人保健的軍人衛生保健系統（TRICARE）。美國退伍軍人還能夠通過退伍軍人健康管理局得到保健服務。
TRICARE是為在全球各地的現役美軍、國民警衛隊、后備役部隊官兵、退役軍人及其家庭、遺屬等提供的保健計劃，以保證美軍的正常行動。
一般符合參保資格者，只要在美國國防部加入資格報告系統（DEERS）注冊即可。目前美國符合條件的參保對象約有920萬人。TRICARE在全球各地有63座軍事醫院，413座醫療所和413座牙科診所。TRICARE的保健計劃涵蓋了住院患者和門診患者醫療保健。
美國印第安人健康服務署醫保系統向符合條件的美國印第安人提供醫療援助，并向非印第安人健康服務署醫療機構支付印第安人的醫療費用。印第安人健康保險的市場規模較小，2004年統計有18.2萬人參保。通過參加保險項目，一些以前有傷病殘疾者，如癌癥患者、殘障人、心臟病患者以及一些脊柱病患者得以找到工作崗位。但是這類醫保計劃的成本非常昂貴，保費往往是普通保險公司的兩倍，覆蓋未參加任何醫療保險的人群只占1/25。
私營醫療健康保險制度
美國私營健康保險包括雇主資助型健康保險、職工個人購買的健康保險、其他類型的醫療保險等。近幾年，美國還出現了不少新型醫療保健計劃。大多數美國人的健康保險是由雇主資助的保險計劃提供的。
雇主資助型健康保險計劃，通常由企業為其職工購買。多數美國的健康保險均以雇傭為基礎，大公司100%為職工提供健康保險。雇主的繳費比例也很高。2007年，職工個人健康保險繳費占雇主交費總成本的16%，家庭繳費占雇主交費總成本的28%。
雇主開辦的職工健康保險計劃有稅收優惠政策，并且允許職工進行稅前抵扣。雇主支付保費的健康保險計劃成本近年來上升很快。2001年～2008年，家庭保費上漲了78%，而工資只漲了19%，物價上漲了17%。在雇主成本上升的同時，不同類型和規模的雇主健康保險支出差異很大。高收入行業的健康保險費較高，但占收入的比重較低。雇主資助型健康保險主要包括小型雇主團體保險和“聯邦職工健康福利計劃”，后者的雇主屬于聯邦政府系統。
在美國統計指標中，雇傭3～199人的企業屬于小企業，2007年的研究指出，59%的小企業雇主為職工提供健康保險，即為小型雇主團體保險，近年來，該保險有下降的趨勢。以2005年為例，20年前開始經營的10人以下企業，有43%為職工辦理健康保險，而5年前開始經營的企業，僅有24%為職工辦理健康保險。
在公共醫療保健計劃的Medicare和Medicaid外，聯邦政府還為聯邦雇員贊助了另一項健康保險計劃，即“聯邦職工健康福利計劃”（FEHBP），為聯邦民事部門的全日制職工提供健康福利。這項計劃與美國國防部健康系統的軍人健康福利計劃相對應。
美國國會通過《綜合預算妥協法》和《健康保險轉移與審計法》兩部法律，對與個人就業密切相關的健康保險連續性進行規范管理，保證團體保險的可轉移性。
除了雇主為職工購買保險計劃，也有一小部分職工個人購買健康保險計劃。個人購買的健康保險基本上是主要疾病保險。其繳費水平與參保人的年齡及健康狀況有關，個人購買的健康保險必須由個人支付全部費用。除了自謀職業者，大部分個人購買者無法享受稅收優惠。
與雇主資助型健康保險相比，個人購買的健康保險保費增長較慢。從2002年到2005年，二者分別上漲了34.4%和17.8%。
其他類型的醫療保險主要包括傳統付費型保險項目、藍十字和藍盾醫療保險計劃、保健組織和管理式照護機構。
傳統付費型保險項目支付標準按照醫院的收費進行，又被稱為“賠償計劃”或者“花錢買醫療計劃”。住院和醫療保險計劃對于特定疾病按照固定項目付費，或者按照醫療程序付費，也有的按照醫療機構的費用百分比支付費用。患者和醫療機構之間的關系維持不變，患者根據得到的醫療服務付費。如果醫療項目屬于保險公司承保項目，則保險公司根據保險合同報銷規定給予患者報銷醫療費。但這種醫療保險合同不承保連鎖式的醫療保障。
藍十字和藍盾醫療保險計劃是由地方醫院（藍十字）和內科醫生組織（藍盾）資助的非營利性組織。20世紀20年代大蕭條期間，由于醫療保險費持續下降，針對個人的預付費住院醫療保險開始在美國流行，并成為美國藍十字保險計劃的先聲。20世紀30年代后期，美國內科醫生協會開辦了藍盾醫療保險計劃，向參保者提供預付費的手術和醫療服務。
1999年我國商業健康保險保費收入只占到了我國衛生總費用的0.9%;同年公共醫療保障體系籌資占衛生總費用比重也較低,僅為2.2%。隨后幾年,隨著城鎮職工醫療保險制度的鞏固和發展,公共醫療保障體系的籌資水平和衛生總費用占比都得到了大幅度提高,到2007年,公共醫療保障體系籌資占衛生總費用的比重已經達到24.1%;與此同時,商業健康保險的保費收入占衛生總費用依然只有3.4%,1999-2007年中最大值也只有2006年的3.8%。1999年我國商業健康保險的籌資水平(即商業健康保險對私人衛生籌資的占比)僅為1.5%,經過多年發展,在2007年,該比率仍然只有6.2%,說明截至2007年,我國私人衛生有93.8%的費用依然是通過患者自籌方式獲取的,公民醫療費用缺乏商業健康保險的有效保護。以上兩方面我們都可以看出我國商業健康保險存在巨大的市場空間有待開發。
由保監會統計數據,我國歷年人身險整體凈收益率和壽險凈收益率水平在70%-90%之間,比較穩定;而健康險凈收益率波動幅度較大,最高為2000年的80.3%,最低為2001年的45.5%,同時凈收益率相對較低,基本在50%-70%區間波動;人身意外傷害險凈收益率雖然整體也并不高,處在60%-70%區間,但是有很穩定的上升趨勢,同時該類險種在人身險中占比非常小,分析意義不大。從這組數據我們可以看出,我國商業健康保險仍處于發展初期,波動率大,業務風險也較大,保費收入不穩定,而且健康險的理賠管理的操作頻次和成本還比壽險和人身意外傷害險高,因此利潤空間最小,盈利能力較差。
我國商業健康保險發展中存在的問題
通過對我國商業健康保險現狀的分析,我們不難看出存在于我國商業健康保險發展過程中的各種問題,而仔細研究之后,筆者認為可以具體劃分到以下三個方面:保險公司、外部環境和投保人。
(一)保險公司方面存在以下幾方面的問題:1、商業健康保險產品較單一,多樣化程度小。2、專業化程度不夠,專業人才資源匱乏。3、商業健康保險的市場覆蓋率和盈利水平都較低。
(二)從外部環境來看,我國社會醫療保障體系和法律還不夠健全,也沒有具體的類似國外免稅措施等相關政策的支持,社會醫療保險和商業健康保險的界限也沒有被明顯界定,經營主體不明確,個別社保局對補充高額醫療保險進行強制定價等等,所有這些方面都是商業健康險的發展過程中的障礙。
(三)從投保人的角度來看,逆向選擇和道德風險問題比較嚴重。投保人的逆向選擇問題(即那些風險本來就比一般人高的投保人會覺得保險更具有投資價值并傾向于購買保險)是影響商業健康保險發展的一個重要因素。因為逆向選擇的存在,因此購買健康險的往往是身體狀況不是很好的人群,而他們索求理賠的額度和概率遠大于正常人群,這勢必造成保險公司如果按照正常群體的身體健康狀況測算出來的保費不足以彌補理賠支出。投保人的道德風險問題在我國健康保險市場上主要是指被保險人在疾病發生以后,在各種不同費用的治療方案中通常會選擇更貴的費用支出以達到更高的治療標準,這就會明顯提高保險公司的理賠成本,最后造成保費的上漲和健康保險產品供給的減少。
對我國商業健康保險發展的建議
上一節筆者從保險公司、外部環境和投保人三個角度對我國商業健康保險發展過程中的問題進行了分析,下面筆者再具體從三個方面提出一些可行性建議。
首先,從保險公司方面來講:1、針對不同經濟基礎和不同消費能力人群提供多樣化、個性化的保險產品。另外,提高創新能力,開發新型健康保障產品和保障方式。2、提高保險公司專業化程度需要從產品專業化、服務專業化、內部管理專業化以及人才專業化四個方面共同努力。
其次,從外部環境來看:1、加大對商業健康保險的稅收支持力度。具體方法可以考慮降低商業健康保險公司營業稅率、將企業保費在稅前業務列支以鼓勵企業為雇員購買團體健康保險和減免個人購買商業健康保險的所得稅以鼓勵和吸收更多個人參保。2、完善法律法規。具體包括建立健全的法律體系保障商業健康保險正常發展,界定商業健康保險的經營范圍等。
最后,從投保者角度來看:“管理式醫療”的業務模式在國外能夠很好的解決投保人道德風險問題。管理式醫療即把醫療服務的提供和提供醫療服務所需資金的供給(在這里即保險公司)結合起來的一種系統。這種系統集醫療服務提供和經營管理為一體的醫療保險模式,其關鍵在于保險公司于醫療提供體系的合并。管理式醫療以確定的標準和費用為投保人提供醫療服務,將保險與醫療服務提供者聯合成為利益共同體能夠有效減少投保人的道德風險問題,從而控制成本,降低費用。
[關鍵詞]團體保險，政策環境，養老保險，醫療健康保險，意外傷害保險
團體保險是指壽險公司針對團體銷售的養老保險、醫療健康保險、意外傷害保險等產品。2006年我國保險市場團體保險保費收入為648億元，占壽險總保費的17%，相對于壽險業發展的初期，團體保險業務占比呈逐年下降趨勢。曾經作為保險公司主要收入來源的團體保險業務，現在卻處于成本高、收益低、增長乏力的發展困境中。本文試圖通過對外部制度、政策、環境的研究，找到制約團體保險業務發展的瓶頸及未來的增長點。
一、影響團體保險業務發展的外部政策環境
（一）國家政策鼓勵發展商業保險
為加快保險業改革發展，完善社會保障體系，提高全社會保障水平，滿足人民群眾多層次的保障需求，2006年《國務院關于保險業改革發展的若干意見》的出臺，給保險業發展帶來重大利好。文件提出，統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系，包括：大力發展商業養老保險和健康保險等人身保險業務，積極發展個人、團體養老等保險業務；鼓勵和支持有條件的企業通過商業保險建立多層次的養老保障計劃；努力發展適合農民的商業養老保險、健康保險和意外傷害保險；積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展；立足我國國情，結合稅制改革，完善促進保險業發展的稅收政策等一系列措施。該文件的出臺體現了政府加快保險業改革發展的力度，鼓勵商業保險發展的決心，同時給團體保險業務的發展帶來了利好信息。
（二）團體養老保險稅收政策不到位
國家鼓勵發展團體保險業務，但因稅收政策的不到位及《企業年金試行辦法》的出臺，給壽險公司團體保險業務的發展帶來了重重困難。
團體補充養老保險與信托型的企業年金從大的范圍來講，同屬于補充養老保險。目前全國有26個省市給予信托型企業年金稅收優惠政策，從工資總額的4%～8%不等，而按照財政部最新的《企業財務通則》（以下簡稱《通則》）的要求，原本可以從應付福利費列支的團體養老保險，隨著應付福利費科目的取消，而沒有了可列支的渠道。雖然《通則》中提到：“已參加基本醫療、基本養老保險的企業，具有持續贏利能力和支付能力的，可以為職工建立補充醫療保險和補充養老保險，所需費用按照省級以上人民政府規定的比例從成本（費用）中提取。”我們可以理解《通則》中提到的補充養老保險包含了企業年金和團體補充養老保險，但《通則》下發后各省并沒有出臺給予補充養老保險相關的稅收優惠政策。
從現有稅收政策看，團體養老保險無論是企業交費還是個人交費均缺乏稅收優惠政策，推動困難。且國資委在2005年8月下發了《關于中央企業試行企業年金制度的指導意見》，明確中央企業以企業年金形式滿足對職工的補充養老功能，團體補充養老保險失去了一塊重要的市場。
（三）團體醫療健康類產品未全部享受稅收優惠政策
根據《通則》及財政部2003年下發的《關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》（財企（2003）61號）規定，補充醫療保險可以享受4%的稅收優惠政策。
根據中國保監會2006年度下發的《健康保險管理辦法》的定義：“醫療保險是指保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件，為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。”“醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險”。嚴格按定義歸類，保險公司團體保險中屬于享受稅收優惠政策的險種僅包括補充醫療保險、住院類保險、意外醫療類保險、各類住院收入保障保險等險種，而對于以重大疾病為保險責任的險種是不屬于享受補充醫療的稅收優惠政策的。政策上的制約同樣壓縮了團體保險業務發展的空間。
（四）管理式醫療保險不計保費收入
《保險行業新會計準則實施指南》中明確：“如果僅具有保險的法律形式，但并無保險風險，或保險風險沒有發生轉移的合同不屬于保險合同。”并以基金型補充醫療保險合同為例，說明該類合同不定義為保險合同。
由此可見，管理式醫療不定義為保險合同，不計算保費收入。意味著對于要做大壽險保費收入的公司來說，單純的管理式醫療產品需要做相應的修改，增加一定的保障因素，或者放棄該類業務的推動。
通過以上分析可以看到，對于壽險公司團險業務來說，年金和重大疾病類保險可以帶來比較穩定且較大的資金流，而這兩類產品目前均無明確的享受稅收優惠的政策；與社保銜接的補充醫療保險市場需求較大，但同時保險公司面臨的風險也較大，往往賠付率較高，經過前幾年的發展，壽險公司對這類業務均進行了一定的控制；意外類業務對保險公司而言屬于盈利性險種，但由于財產險公司也可以經營，往往競爭比較激烈，且該類業務所帶來的資金流非常有限。
二、農村團體保險市場分析
（一）按險種分析
1.壽險公司未嘗試農村社會養老保險
農村社會養老保險制度（社保層面經辦，制度設計屬于商業保險），自1986年啟動以來，到2005年全國有1870個縣開展了農村社會養老保險，5500多萬名農民參加，基金累計為300多億元。但由于長期以來在認識方面沒有做到完全統一，且因制度設計本身的缺陷，加之基金管理混亂，造成目前中西部地區資金有很大缺口，養老保險難以推進。而東部地區經濟較發達，部分省市設計了新的農村養老保險制度，開始新的嘗試，但均限于社保經辦。目前，商業保險公司沒有參與農民的社會養老保險。
農村社會養老保險從以往的經驗看，要做到以下幾個方面：（1）政府參與度要比較高，制度穩定性要比較強，增強制度的信任度；（2）保費來源應多樣化，包括個人、集體、政府等多方面，減輕農民交費負擔；（3）收益率在有保證的前提下，滿足農民較銀行存款高的投資收益率的需求。
商業保險參與農村社會養老保險的優勢在于其較靈活的產品設計能力和精算能力，以及較高的資金運用效率。如果能在政府主導和參與的前提下，由商業保險公司實施運作將是一種非常好的形式。
2.農村醫療保險推動成本高
農村醫療大體上有合作醫療、醫療保險等形式，其中合作醫療是最普遍的形式。農村合作醫療制度是由政府支持、農民群眾與農村經濟組織共同籌資、在醫療上實行互助互濟的一種有醫療保險性質的農村健康保障制度。它在20世紀70年代末期“幾乎覆蓋了85%的農村人口，這是低收入發展中國家舉世無雙的成就”。80年代的實現，使家庭重新成為農業生產的基本經營單位，以農業合作社為依托的合作醫療制度出現了滑坡的局面。根據1995年的調查，全國實行合作醫療的行政村由過去的90%猛降至5%.90年代初期，全國僅存的合作醫療主要分布在上海和蘇南地區，這主要得益于這些地區鄉鎮企業和小城鎮的異軍突起，是鄉鎮企業經濟支撐了蘇南農村合作醫療制度，并使其達到了鼎盛時期。我國政府決定從2003年起進行新型農村合作醫療試點，新型合作醫療試點的主要特點：政府組織、引導、支持，農民自愿參加，個人、集體、政府等多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
目前，新型農村合作醫療試點的經辦模式主要有三種：一是衛生部門所屬合作醫療管理中心經辦，此種模式比較普遍；二是勞動保障部門所屬社保中心經辦模式，主要分布在東部農業人口較少的地區；三是保險公司經辦模式，主要分布在東部和少數中部地區。
目前保險公司對農村醫療保險市場還未全部深入和投入進去，只在一些地區進行了試點和參與。造成這種狀況的主要原因是：（1）保險公司進入農村醫療市場缺乏基礎數據，給保險精算帶來一定難度；（2）國家并沒有給商業保險公司參與農村醫療保險一定的稅收支持政策；（3）只有少數保險機構網絡能夠深入到農村地區，也給農村醫療保險的開展帶來困難。（4）對醫療機構的監管不夠，醫藥費用上漲快；（5）籌資水平比較低，籌資成本偏高。
目前全國有6家保險公司參與了“新農合”試點工作，分別是中國人壽、太平洋人壽、平安人壽、泰康人壽、新華人壽和中華聯合保險公司。2006年在8個省、自治區的66個縣（市、區）開展了新型農村合作醫療業務，參合農民2136萬人，共籌集合作醫療基金11億元。
保險業參與“新農合”主要有以下三種模式：
模式一，基金管理型。政府委托保險公司經辦服務，并支付適當的管理費用。基金赤字由政府承擔，基金節余轉入下一年度。有32個縣市采取此模式。
模式二，保險合同型。政府將籌集到的“新農合”資金為農民投保團體醫療保險，保險公司與政府就保險責任、賠付比例等協商后，簽定保險合同。有22個縣市采取此模式。
模式三，混合型。介于上述兩種之間的一種模式。保險公司代政府管理基金，收取適當管理費，基金赤字由政府和保險公司按一定比例分攤，節余轉入下一年度。有10個縣市采取此模式。
新型農村合作醫療的籌資水平是50元，而現在城鎮醫療保險則是1000元左右，這個差距的消除需要一個較長的過程。籌資水平偏低，意味著進入試點的保險公司的管理費率偏低，不足以補償經辦成本，實際運行中往往出現“賠本賺吆喝”的情況。
（二）按群體分析
1.失地農民保險依賴政府推動
近年來，隨著我國工業化和城鎮化的加快，伴隨著農業用地的減少，在我國出現了一個特殊的群體——失地農民。目前失地農民達到4000萬人，每年仍以200萬人的速度在遞增。這個群體無法依賴土地提供生活保障，面臨“務農無地、就業無崗、生活無保障”的狀態。目前，從全國來看，還沒有建立全國性的失地農民社會養老保險制度，各地對失地農民的征地安置補償方式也都有所不同，主要方式包括：（1）現金補償方式。目前這種方式最為普遍，這種方式的缺陷在于補償款的滲漏，以及農民的短期消費行為，難以達到養老保障的作用。（2）實物補償方式。提供糧食作為養老保障，這種方式的缺陷在于無法滿足農民的其他需求。（3）納入城鎮社會保障體系。將補償款作為保險費，在城鎮社保體系中取得養老保障，缺陷是政府成本較高。（4）商業保險方式。將失地補償費投保商業保險公司開辦的儲蓄性養老保險，政府給予利差補貼，缺陷在于制度穩定性較差。
目前，各地都在積極探索如何為被征地農民建立可靠的養老保障機制，政府也給出了指導意見，即“失地農民中屬于城市規劃區的，納入城鎮社保體系，城市規劃區外的，納入農村社保體系”。這就意味著隨著城市化的進程，一部分失地農民逐步融入城鎮保險體系中去，由政府負擔養老保障的給付責任，還有一部分需要納入農村社會養老保險體系中去。
從政府的指導意見看，失地農民保險是屬于社保體系的，但社保因其在基金管理等方面的效率較低，農民的獲益較少，商業保險也有可參與的空間，這方面重慶保險公司有著比較好的經驗。重慶市政府依托商業保險公司，探索出了發放養老保險金，以解決失地農民基本養老保障的新模式。政府通過合同方式與保險公司約定了權利義務，從制度上保障了資金的安全性，避免了資金被挪用，解決了農民養老金的安全性問題。農民自愿投保，到一定年齡后由保險公司按月向農民支付養老保險金，直至參保人死亡。截止2004年，商業保險公司收取的失地農民保險費達11億多元。據了解，采用該模式后，重慶市很少發生因征地安置中的養老保險問題鬧事或上訪，不僅讓政府、失地農民滿意，也為保險公司增加了一條服務社會的新渠道。
2.壽險公司參與農民工保險處于探索中
近年來，全國進城務工的農民工約1.2億人，他們對我國的工業化和城市化進程起到了重要的推動作用。但由于城鄉的二元社會保障結構，農民工無法加入城鎮的養老保險體系中來，而農村社會養老保險處于停滯狀態，因此農民工基本處于無保障的狀態。目前全國有深圳、上海、北京等地進行了農民工養老保險的實踐探索，但實施效果都不理想。
深圳采取社保型模式，是單獨為包括農民工在內的外來人口建立社會養老保險制度。該制度同城鎮養老保險制度一樣由個人賬戶和社會統籌部分組成，個人賬戶屬于完全積累制。但因一些不合理的制度規定，包括繳費期需滿15年且退休前5年需連續繳費的要求、農民工退保無法得到統籌部分的保障等，與農民工的實際需求及現實問題都差得很遠，因此事實上農民工難以享受到養老保險待遇。
北京也采取社保型模式，由單位和農民工繳納保費，在領取條件等方面要寬松一些，但因為同樣是社會統籌部分農民工享受的少，加之農民工流動性強，短期作業的多，在領取方面和繳費方面有諸多不便之處，因此無論是農民工還是所在企業繳納保費的很少。
上海市采取社保與商保結合型模式，農民工養老保障有別于城市職工，是一種由商業保險公司實施的政府加企業型保障，政府進行強制性推動，企業負責養老保障費用繳納。制度規定用人單位為個人繳費每滿一年，農民工即可獲得一份老年補貼憑證，并可在男性滿60歲，女性滿50歲時，到戶籍所在地商業保險公司約定機構一次性領取。截止到2005年底，參保人數達到247.65萬人。這種老年補貼與養老保障還具有比較大的差異，只能算是一種有益的嘗試。
上述幾個地區的實踐都是單獨為農民工建立養老保險制度，與城鎮養老保險相隔離，對農民工的保障也是限于“只保不養”。農民工的養老保險全國僅有幾個地區在探索，而實施的效果又各不相同，目前看，上海市的做法在實施效果上要更有優勢一些，農民工得到的實惠和方便程度更高一些。
從上述分析可以看到，農村市場有其特殊性，由于社會保障基礎不同于城鎮，因此政府在基礎保障層面也在嘗試借助商業保險的優勢和力量，為商業保險參與提供一定的空間。
三、良好的經濟環境為加快團體保險業務的發展奠定了基礎
2006年是我國實施“十一五”規劃并實現良好開局的一年，國民經濟和社會發展取得了重大成就。經濟平穩快速增長，經濟效益穩步提高。國內生產總值達20.94萬億元，比上年增長10.7%；居民消費價格總水平上漲1.5%.經濟增長連續四年達到或略高于10%，沒有出現明顯通貨膨脹。全國財政收入為3.93萬億元，比上年增加7694億元；規模以上工業企業實現利潤增長31%，增加4442億元。
在社會經濟快速發展的同時，對團險業務來說，支柱行業的日益發展，經濟增量的不斷擴充，企業利潤的快速增長，國外資本的不斷涌入，民營和私營經濟的發展，國企現代企業制度的建立等都為團體保險業務帶來巨大的市場空間和豐富的保源。國家統計局2007年3月27日的報告顯示，2007年前兩個月，全國規模以上工業企業實現利潤2932億元，同比增長43.8%，增幅比上年同期加快了22個百分點，國有及國有控股企業實現利潤1390億元，同比增長49.3%，比2006年同期提高了35.8個百分點。
良好的經濟環境促進了企業健康快速的發展，也因此擴大了市場對團體保險業務的需求，為團體保險的加快發展奠定了基礎。
在上世紀80年代初恢復商業保險業務以來，我國商業保險業發展大致經歷了三個階段：
第一階段：中國恢復商業保險業務至上世紀90年代初，保險產品主要以簡易人身保險為主，產品結構比較單一。而產品的銷售只能通過單位推銷人身保險，保費低保額小。從市場需求角度考慮，改革開放初期居民收入少且社會保障較充分，對保險產品的需求少而缺乏彈性。這一時期的團體保險多表現為團體，僅指團體投保，并非真正意義上的團體保險。
第二階段：上世紀90年代前期，由于中國經濟持續多年的飛速發展，保險業也呈現井噴之勢。從保險的需求方分析，此階段居民雖已有一定積蓄，但鑒于社保和國企改革尚未啟動，對社保和養老方面的保險需求仍然不足。再加上專職人的引入使個保基本轉為人銷售為主，團險業務受到明顯擠壓。而保險公司為了迎合“雙高”時的市場而推出的各類儲蓄型產品和團體年金產品，因隨后的連續降息而蒙受巨大的利差損。在此階段，雖然團體保險的保費收入有了一定增長，但從其在行業的地位來看，處于下降階段。
第三階段：上世紀90年代中后期至今，隨著社會保障制度改革和國企改革的進一步深入，對團體保險的需求激增，原因如下：一從企業角度，原來由國營企業承擔的養老和醫療等福利制度取消，福利制度成為吸引人才的重要因素之一，團體保險成為企業人力資源管理的重要工具；二從國家角度，中國特殊的人口結構，造成了“未富先老”的局面，巨大的社會保障壓力使政府大力推進養老保障體系的建設，其中企業年金正是重要支柱之一；三從消費者角度，由于社會正處于轉型時期，醫療、養老體系都不健全。出于對未來的不確定性，消費者自我保障的欲望強烈，大大激發了對此方面的保險需求。國內的保險主體也不斷增加，各種新型團體保險產品不斷涌現，壽險業進入產品轉型期。企事業單位對團體保險的認識日益加深，中國的團體保險業務開始走上健康發展的道路。
2我國團體保險業務發展的外部政策環境
（1）國家政策鼓勵發展商業保險。2006年《國務院關于保險業改革發展的若干意見》文件提出，統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。該文件的出臺體現了政府加快保險業改革發展的力度，鼓勵商業保險發展的決心，同時給團體保險業務的發展帶來了利好信息。
（2）團體養老保險稅收政策不到位。根據《通則》及財政部2003年下發的《關于企業為職工購買保險有關財務處理問題的通知》（財企（2003）61號）規定，補充醫療保險可以享受4%的稅收優惠政策。但若嚴格按定義歸類，以重大疾病為保險責任的險種是不屬于享受補充醫療的稅收優惠政策的。另外團體補充養老保險與信托型的企業年金從大的范圍來講，同屬于補充養老保險。但《通則》下發后各省并沒有出臺給予補充養老保險相關的稅收優惠政策。從現有稅收政策看，團體養老保險無論是企業交費還是個人交費均缺乏稅收優惠政策，推動困難。政策上的制約壓縮了團體保險業務發展的空間。
（3）管理式醫療保險不計保費收入。《保險行業新會計準則實施指南》中明確：“如果僅具有保險的法律形式，但并無保險風險，或保險風險沒有發生轉移的合同不屬于保險合同。”由此可見，管理式醫療不定義為保險合同，不計算保費收入。意味著對于要做大壽險保費收入的公司來說，單純的管理式醫療產品需要做相應的修改，增加一定的保障因素，或者放棄該類業務的推動。
3團險業務銷售方式的分析
團體保險的銷售渠道主要有以下三類，直銷、中介和交叉銷售。除了這三種渠道外，還存在其他的銷售模式.例如通過互聯網絡、國際共保組織進行銷售以及職團等。下表是對三種主要銷售渠道的對比分析
4銷售渠道組合策略
目前團體保險銷售最先進的模式是公司綜合運用各種渠道，采取多層次的分銷模式。在這種模式下，保險人采用各種不同的渠道銷售產品。同時，可以通過不同渠道的組合，達到以最小成本獲得最大收益的目的。因此，選擇團體保險分銷渠道組合的策略就顯得尤為重要，組合中的渠道，必須是那些能夠為公司帶來某個目標市場的許多交易的渠道。
選擇分銷渠道組合的模式，需要根據市場的情況、產品生命周期的情況來進行，主要的策略有：
第一，密度策略。這是指在一定時期內，特定的目標市場上所采用的分銷渠道的多少。保險公司可以同時采用盡可能多的分銷渠道來銷售團體保險產品，這種方式雖然能夠迅速占領市場份額.但由于團體保險客戶的有限性，渠道間的競爭導致成本增加。保險公司還可以挑選最為合適的渠道來銷售針對特定的團險產品，這種方式能夠充分挖掘細分市場潛力，提供更專業的客戶服務，但保險公司容易進入過度操縱的管理誤區。另外還可以采用獨家分銷策略，這里的獨家分銷策略不是指保險公司只選擇一種分銷渠道，而是指某些特定的團體保險產品只能采取一種分銷渠道。這種策略能夠保證各種渠道之間避免競爭性，但容易受到渠道制約。
第二.團體保險產品生命周期分銷渠道策略。團體保險分銷渠道的組合策略必須與所銷售的產品的生命周期相匹配。對于投入期的產品，如果保險公司的產品不易模仿，可以選擇可控性較強的渠道組合，以避免大規模的資金風險。如果產品易模仿，就要選擇廣泛的分銷渠道，以迅速占領市場。對于處于成長期的產品，保險公司應該選擇廣泛的分銷渠道，以維持和擴大市場份額。對于處于成熟期的產品，在達到銷售目標的時候.保險公司可以考慮放棄某些分銷渠道，以減少成本。對于處于衰退期的產品，保險公司可以取消部分分銷渠道，只保留效益好的少數渠道。
第三.市場細分策略。在激烈競爭的保險市場中，任何保險公司都不可能占領全部市場，這就需要根據自身優勢對市場進行細分并且確定目標市場。市場細分就是依據保險購買者對保險商品需求的偏好以及購買行為的差異性，把整個市場劃分為若干個需求與愿望各個相同的消費群。在市場細分的基礎上，保險企業可以根據自身的營銷優劣選擇合適的目標市場。
總體而言，團體保險分銷渠道的選擇，需要考慮一些原則，主要有經濟性原則，即渠道的選擇能夠為保險公司帶來利潤最大化；有效性原則，即分銷渠道能夠為保險公司帶來優質業務并且能夠增加現有客戶忠誠度，吸引潛在客戶；控制性原則，即保險公司能夠控制分銷渠道，以使其能夠符合公司的發展策略；適應性原則，即選擇的分銷渠道必須能夠適應變化的營銷環境；匹配性原則，即分銷渠道的選擇能夠和團體保險產品的復雜性相匹配。
參考文獻
【關鍵詞】健康保險 發展 專業化
一、商業健康保險的發展現狀
2010年我國總共有89家保險公司在經營健康保險業務，其中財產保險36家，人壽保險公司49家，還有4家健康保險公司。
從2000年到2010年全國商業健康保險保費收入從65.48億元到677.46億元，幾乎逐年增長。然而，其在人身保險總保費的占比卻徘徊不前，甚至自2006年之后還逐年回落。2010年健康保險保費收入677.46億，其中壽險公司580.79億，占85.73%；專業健康險公司96.68億，僅占14.27%。2009年健康險保費收入573.96億，占比最大的前5家公司共實現保費400.14億元，占當年健康保險保費的69.71%。從上可見，中國商業健康險市場還是處于初級發育的市場，其市場格局是：以壽險公司為主導，專業健康險公司和非壽險公司并存的壟斷競爭市場。
隨著經濟發展，城市居民和農村居民的人均可支配收入連續增長，健康保險的潛在購買力很強。然而居民的消費需求高漲但卻無法獲得切實的健康保險保障。保險公司面對巨大的市場，難以開發符合市場需求的新產品。據統計，截止2009年底，健康保險產品總數達到1564款，其中疾病保險產品占35.7%，醫療保險產品占62.3%，護理保險產品和失能保險產品各占1%。
我國健康保險覆蓋面不高，全國享受公費醫療、勞保醫療和社會醫療保險的人口僅占總人口的13%，非公有制企業職工、農民工、農民等大部分人口都不能享受基本保障。
二、商業健康保險發展中的問題
角色定位不清，社會醫療保險和商業健康保險界限不清晰，如何將商業健康保險計劃和社會保險系統有機結合起來是一個亟待解決的問題。
產品體系不夠豐富，產品同質化嚴重。全國健康保險主要為重大疾病定額給付保險、團體醫療補充保險、住院醫療費用補償性保險和住院津貼等幾類保險。人民群眾迫切需求的高額醫療費用保險、護理保險、收入損失保險、綜合醫療保險以及專項醫療服務險都還是空白。而主要險種之間產品條款、保險責任大都很相似。其次就是有關健康保險的數據累計不足，產品設計的基礎數據不足，定價困難，信息不能共享，產品設計存在很大的難度。
經營專業化程度不高。健康保險的經營理念大多仍停留在壽險的層面，作為壽險的附加險捆綁銷售。首先公司的營銷團隊中缺乏醫學專業背景的人才，難以給購買健康保險的投保人給予專業的指導和建議。法律法規管理體系不夠健全，專業的健康保險監管體系尚未建立，整個行業對商業健康保險的經營思路和盈利模式還缺乏共識。
管理制度不完善，精算技術、核保技術、核賠技術和風險管控技術嚴重匱乏，定價基礎的“疾病表”都沒有。與此同時人才和經驗缺乏，特別是精算人員，核保人員和核賠人員。
存在逆向選擇和道德風險的問題。醫保雙方信息不對稱情況比較嚴重。健康信息不對稱導致商業健康保險的道德風險難于控制，保險公司難以查詢到被保險人的病情和用藥情況，導致保險公司對于投保人的道德風險和醫院的過度供給情況實施控制缺少必要的信息支持。同時醫療信息不對稱導致醫療成本控制的高難度，比如“小病大醫”、“醫患同謀”這種情況。
三、商業健康保險發展的有關建議
需要進行醫療保險系統結構的改變。目前保險人只負責報銷被保險人的醫療費用，而不參與醫療服務過程，這就為道德風險創造了空間。如果保險人直接和醫療服務機構交涉醫療服務費用。被保險人獲得醫療服務時不需付費，這就能增加保險人在服務過程中的話語權，可有效的減少道德風險的發生。像“管理式醫療”發展必經之路。
定位準確。中國的特殊國情使得健康保險既不能采用如美國那樣主要用私營健康保險也不能像歐洲國家那樣采用完全依賴政府的稅收模式來解決。應該是介于德國和美國模式之間的中間模式，既是社會保險很好的補充品，又是部分人不錯的替代品。
抓緊基本醫療保險全面展開和員工福利市場迅速興起的大好機遇，大力發展團體保險提高專業化水平。加快健康保險獨立經營的步伐。還要提高經驗積累，建立起政府、公司和高校聯合培養精算人才、核保核賠人才的體制。突破商業健康保險經營管理技術上的瓶頸，提高健康險經營的專業制度（精算制度、核保制度、核賠制度）。提高包括健康管理、醫療服務、養老護理在內的全方面健康保險增值服務。
政府加大政策扶持力度。首先要提供稅收優惠，關鍵是對被保險人的稅收優惠。對于團體健康險種，允許為提供健康保險的公司的健康險保費的稅前列支。例如在購買私人健康保險的人群中，65歲以下享受澳大利亞政府30%的費用優惠，65歲以上享受35%優惠，70歲以上享受40%優惠。給予專業健康保險公司一定的政策優惠，完善保險行業的產業鏈。還要完善健康保險監管體系，包括精算，法律，財務在內的專業健康保險監管體系。把相關的法律法規的完善和明細化。
營造寬松的外部環境，給予健康應有的地位，限定社會醫療保險的保障范圍，將社會醫療保險開展的部分業務委托給保險公司。保險公司之間要同業合作，實現資源共享。如交強險信息平臺模式，經營健康險的保險公司和定點醫院聯合搭建健康險信息平臺，保險公司證件，定期特定業務狀況，完善行業數據，為標準表的制定做準備。合理定價，實現產品形態及服務多樣化。如德國，基本醫療保險產品的替代產品又有專門的補充產品，期限結構也多樣化，保障內容全面（住院和門診的檢查費、診斷費、治療費、手術費、護理費、康復費、住院津貼，病后療養、海外治療和急救、牙科和眼科治療，健康體檢和眼科配鏡）。
參考文獻：
[1]陳滔，謝洋.中國商業健康保險發展展望[ J].西南金融，2010，（01）.
[2]陳滔，謝洋.影響我國商業健康保險發展的內因及其對策[J].保險研究，2008，（11）.
[3]王治軍.各國商業健康保險[J].中國保險，2008，（08）.
黑龍江省商業健康保險發展迅猛且勢頭良好,能彌補基本醫療保險的局限。基本醫療保險的覆蓋面廣,但保障水平較低且在藥品種類和醫療項目上都有較大的限制。這些局限性決定了基本醫療保險不能完全滿足社會成員的醫療保障需求。商業健康保險就是要辦社會成員之所需,基本醫療保險之所缺的項目,來彌補基本社會醫療保險的局限性,滿足社會成員多樣化的醫療保障需求。
內部劣勢1.缺乏基礎數據積累。商業健康保險對數據采集的要求非常詳細,如疾病種類、發病率、疾病病程、所需要的醫療手段和平均費用等都是健康險費率厘定所要參照的數據。然而,黑龍江省基層衛生統計工作,長期以來一直未能全面展開,一些地區缺乏詳實的統計數據,導致保險公司費率厘定缺少科學的數據支持,難以進行準確的保險精算,定價相對保守,費率較高。2.專業化程度低。黑龍江省商業健康保險專業化經營程度低主要體現在兩方面:一方面,機構的專業化程度低。大多數健康險業務都依附于壽險公司,其經營理念大多停留在壽險層面上,且缺乏系統的管理,精算、核保、核賠、風險管理和控制等技術嚴重缺乏,甚至連基本的定價基礎都不具備。另一方面,專業人才匱乏。目前,黑龍江省商業健康險從業人員的專業素質遠不能滿足需要,不能綜合運用保險、醫療、統計等多方面的知識,職業道德素質較差,這也對商業健康險的長期發展產生了消極影響。3.產品同質化現象嚴重。從產品體系來看,黑龍江省商業健康險品種不夠豐富且同質化現象嚴重,在長期護理風險和失能收入損失風險的保障方面仍然空白。產品缺乏個性、差異化不足,無法滿足社會成員多樣化的健康需求,在一定程度上制約了黑龍江省商業健康保險的發展。外部機遇1.發展空間廣闊。據計算,2009年黑龍江省商業健康保險的保險深度僅為0.12%;保險密度僅為人均26.89元人民幣,與發達國家人均上千美元的標準相差甚遠;商業健康保險保費收入僅占人身保險保費總收入的4.64%,而在一個成熟的保險市場,這一比例通常應達到30%左右。這表明黑龍江省商業健康保險市場還有巨大的潛力,發展空間廣闊。2.國家政策支持。在2009年公布的新醫改方案中,商業健康保險的重要作用首次在最高政策層面得到了肯定,提出“加快建立和完善以基本醫療保障為主體,其他多種形式醫療保險和商業健康保險為補充,覆蓋城鄉居民的多層次醫療保障體系”,為商業健康保險的發展帶來了難得的歷史機遇。外部威脅1.道德風險難以避免。黑龍江省的醫療服務機構仍以營利為目標,醫院通常都存在過度供給現象,這就造成了被保險人對醫療資源的過度使用,導致了健康險的賠付率居高不下,這種醫患雙方普遍且難以控制的道德風險在很大程度上影響著保險公司經營管理中的風險管控,阻礙了商業健康險的發展。2.稅收優惠政策缺失。稅收優惠政策是調節經濟發展的杠桿。在黑龍江省,目前尚無將稅收優惠政策運用于擴大健康險保障范圍的政策措施。當前我省只對經營商業健康保險業務的保險機構實行了稅收方面的優惠,而對購買商業健康保險的消費者,還沒有實行稅收優惠政策,這在一定程度上會影響消費者的消費取向。
地方政府政策支持黑龍江省的商業健康保險仍然處于初級發展階段,不免會遇到許多困難,這就更加需要政府部門強大的政策支持和引導。首先,應出臺相應的政策,對我省的商業健康保險進行準確定位。其次,實施稅收優惠政策,尤其是給予購買者一定的優惠,促使健康險的潛在需求向實際需求轉化。另外,應逐漸培育由醫療需求者、醫療供給者和管理式醫療保險機構組成的三邊醫療市場,逐漸發揮保險機構在控制醫療成本,防止道德風險和提高醫療服務效率方面的作用建立健康險信息平臺黑龍江省商業健康保險長期處于初級發展階段的重要原因之一就是:保險公司缺乏醫療服務機構的相關數據,缺乏對醫療服務機構日常行為的監測,致使保險精算無法準確進行,健康險產品定價困難。在這樣的情況下,建立社保、商保和醫療機構三方合作共享的健康信息平臺,幾乎是商業健康險突破“缺乏數據”這一困境的唯一出路,也是防范健康險市場上的道德風險問題、降低交易成本、提高經營效率的有力的武器。提高專業化經營水平提高商業健康保險的專業化經營水平,一方面要建立自主經營、獨立核算的專業化健康保險機構,這也是提高商業健康保險核心競爭力的必經之路;另一方面,黑龍江省地方政府、保險公司和高等院校應聯合起來培養健康保險經營所需要的專業化人才,不斷提高健康保險從業人員的綜合業務素質。豐富健康險產品體系黑龍江省經營商業健康險的公司應適時調整自己的產品戰略,不斷完善商業健康險的產品體系,以謀求更大的發展空間。首先,應著眼于社會醫療保險不予報銷的醫療費用和項目,來設計健康保險產品。其次,應積極開發長期護理類和失能收入損失類的健康保險產品。在人口老齡化和家庭小型化的背景下,長期護理保險和失能損失保險將是保險公司利潤最為豐厚的一塊,也將是其在社會基本醫療保障體系中發揮作用最大的一塊,對商業健康保險未來的發展具有重大的戰略意義。
[關鍵詞]健康保險；風險特點；產品創新；風險控制機制；產品研發體制
一、健康保險的風險特征及發展現狀
健康保險是人身保險三大業務系統之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規定：“人身保險業務，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業務”。《健康保險管理辦法》明確規定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險”。
(一)健康保險產品自身的風險特點
1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據是經驗數據，隨時都可能發生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現出復雜的過程，增加了疾病風險發生的不確定性。
2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發性的特點。人身意外傷害的發生率往往以千分之幾計，疾病發生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發生的隨機性十分明顯。
(二)健康保險可能產生的外界風險
1.醫療、藥品價格上漲帶來的風險。據統計數據顯示，從1980年-2004年的25年內，人均收入增長10倍，醫療衛生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。
2.過度醫療的風險。醫患利益不一致的過度醫療風險則最后轉嫁給保險公司。
3.逆選擇等道德風險。
4.人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結構等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。
(三)健康保險業務發展現狀
1.業務總量很小。2006年保險業保費收入5641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業中的地位極不相稱。
2.業務比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發達國家健康保險業務比重均在20%以上。
3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。
4.業務覆蓋面極小。我國由商業醫療保險提供保障的人群僅占全國總人口的3%左右。而發達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛生費用總支出7590.3億元，其中人均醫療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業健康保險消費支出僅占個人衛生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。
健康保險業務發展中出現的幾種現象更應該引起關注。一是“蛋糕分割效應”。“發展主要靠分割現有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產品同質化現象嚴重的根源所在。全國健康保險產品數量有300多種，在數量上很豐富，但實際產品多數雷同，僅有醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數幾個產品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經營風險上來看，健康保險由于其自身的風險特點，尤其是逆選擇、過度醫療等外界風險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業內人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業務的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業務就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復雜”。在醫療服務中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復雜。但通過調研卻發現，門診醫療的賠付率最高，經營風險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。
二、健康保險產品創新的探索
(一)健康保險產品創新的管窺
國泰人壽推出了“國泰關懷一生終身醫療保險計劃”，該產品除提供一般性的醫療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業防癌醫療險，填補了市場上同類產品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術津貼，以至遺體轉運、安葬等一個完整的就醫鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復發額外保障及保證費率。產品、服務和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創新。
(二)健康保險產品創新的導向選擇
在產品創新導向選擇上，應將健康保險自身規律與市場需求規律有機結合，擺在首要位置，至少應把握以下幾個方面的問題。
1.市場需求與經濟效益。應注重解決好是以市場需求為導向，還是以經濟效益為導向的根本方向問題。
2.投入與產出。據統計數據顯示，世界500強的保險企業，健康保險首年承保的經濟效益為—8%，主要原因是疾病發生率、持續時間等風險標的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫療費用難以控制等問題的普遍存在。
3.防范風險與經營風險。健康保險風險具有經營層面風險和管理層面風險，容易忽視的是經營層面的最大風險是有效需求不足，一個保險產品承保人群越多，其分散風險的功能就越大，管理層面風險則與此相反。
4.穩健經營與長遠發展。保險公司是經營風險的企業，圍繞各種風險謀求經營與發展是唯一的正途，遵循發展規律和經營原則是經營保險的必要前提，穩健經營是經營保險的基礎和關鍵。對處于初級階段的我國保險業，更應當時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續發展、永續發展能力問題作為現在乃至將來的永恒課題。
(三)健康保險產品創新的條件探索
1.要建立起以保險機構專業化經營管理為前提、以健康管理為基礎、以保險機構與醫療機構有效合作為保證的健康保險風險控制機制。現有的健康保險醫療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔最終責任的保險機構，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫療費用支出既成事實后，被動地承擔經濟補償責任。其關鍵的環節就是保險機構與醫療機構之間，沒有建立起“風險共擔，利益共享”的合作機制。管理式醫療是保險機構和醫療機構的利益聯盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫療費用，能有效地發揮醫療機構的積極性，且在一定程度上對道德風險有抑制和監控作用。健康管理是控制發病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業化經營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構、健康管理機構、醫療機構三方協同動作的健康保險醫療費用控制機制，為健康保險產品創新和發展創造內外結合的基礎條件。
美國醫療體系層級是健全的，有獨立執業的全科醫生和專科醫生，也有社區醫院和醫療中心，還包括護理中心、康復中心、家庭護理院。在管理式醫療組織（HMO）、一體化醫療服務網絡（IDN）、醫療責任組織（ACO）等醫聯體出現之前，醫療服務由獨立操作的碎片式機構或個人提供，服務的協調性並不是很強。
HMO最早出現于20世紀80年代，20世紀90年代達到頂峰。其為一種實體組織，在保險機構和醫療服務提供方之間充當中介。HMO為保險機構定義保險產品，也為醫療服務方提供合同參保人群，同時也給簽約方提供服務折扣。
HMO把不同醫療服務提供方捆綁在一起，對其具有較強的控制權。由于掌握部分付費權力，他們將醫生的醫療方案決策權部分轉移到己方，制定醫療標準、全國性診療程序、治療天數標準等，從而對治療方案進行控制。他們還投資于本來由臨床醫生主導的研究，希望發現更優化的醫療指導準則。他們雇傭護理人員及社會工作者，監測醫療服務提供方對標準準則的服從情況。他們往往對違規者實行嚴格控制，甚至將其逐出保險網絡。
HMO大部分是封閉性的網絡，參保人群通常只能在指定的醫院和醫生處就診。這也增大了HMO拿到折扣的力度。HMO與醫療機構談判，甚至能夠拿到20%～30%的折扣，付費方式逐漸轉向按人頭付費。
在HMO模式中，支付方和提供方的利益無法統一，甚至形成對立。而且，作為中介，它在支付方和提供方間增加一個官僚層級。盡管控費能力較強，但導致服務不足和變相推諉患者。2000年以后，HMO慢慢式微。
在HMO控費壓下，醫藥服務商逐漸結合成更強勢的談判群體，于是出現了IDN。它的一個主要特征就是由各種醫護人員團體、各種醫療機構形成醫療服務網絡，為患者提供協調的服務，分為松散型、封閉型兩種。在同一保險計劃內，醫療服務提供方形成一個聯合網絡，為患者提供從首診到康復的一體化服務。IDN模式能夠將支付方和提供方有機統一起來。
Kaiser Permanente（KP）是美國一家私營性質的IDN。它由Kaiser基金會醫療保險計劃（KFHP）、Kaiser基金會醫院（KFHs）、Permanente醫生團體（PMGs）3個集團組成。KFHP是醫保管理機構，即支付方；KFHs包括37家醫院，這兩者屬于法定合作關系。PMGs是自由執業的全科醫生和專科醫生，他們不隸屬于基金會或醫院，與前兩者通過合同關系合作。
這些不同機構和個人由總部管理部門、IT支持部門整合，費用支付信息和醫療信息在支付方、醫院、醫生團體之間相互傳遞。KP的參保會員在過去10年間從820萬人增加到890萬人，增量完全是從其他醫療團體中吸引過來的。如今，IDN模式在美國依然盛行。
2009年，奧巴馬醫改后出臺《平價醫療法案》，ACO應運而生。它與IDN在運作模式上相似：不同服務方協同合作，為特定人群提供全方位的服務，更強調改進質量及控制費用。ACO有三個特征：第一，支付方可在ACO里，也可在ACO外，由其為患者建立醫療費用標準；第二，提供方和支付方共同承擔費用風險，共享節余，費用支付模式多元化。第三，提供方必須達到一定質量標準。
在當今世界上多種形式的衛生保健模式中,美國的體系獨樹一幟。
近幾十年發展起來的“管理式”商業健康保險,已經成為美國衛生保健的核心力量。和傳統的健康保險不同,這種保險模式除了為受保人的醫療服務提供經濟保障外,還通過各種管理措施影響醫療服務的過程和醫療提供方的行為,促進衛生服務的質量、效率和效益。同時,這種模式也通過各種方式倡導健康的生活方式,提高防病意識,避免和遏制各種致病危險,降低疾病所造成的經濟負擔。
《美國衛生保健體制與健康保險體系探秘系列》通過一位在美國保險公司工作的中國人的親身經歷,幫您全面了解美國的衛生保健體制和健康保險。它山之石,可以攻玉。希望這個系列能夠對我國的醫藥衛生體制改革提供有益的借鑒。本系列將分六期連載。
張新強上午八點不到就進了辦公室,比平常早了1小時。今天,他有個特別的任務。他要協助公司接待一個從中國來的醫院管理代表團。他先去斯黛拉的辦公室詢問了早茶的準備情況。“已經預訂好了。25個人的茶點。八點半送到24層的會議室。”斯黛拉是一名項目經理,負責項目協調和對外聯絡。
新強直奔會議室,看看桌椅的擺放是否整齊,檢查電腦投影儀的連接……一切就緒,就等客人們九點到了。新強松了一口氣,走到窗前舉目遠眺。
來自中國大陸的客人
新強上班的地方是美國烏德蘭得市中心的一座黑色玻璃高樓,叫做雅蘭朵中心。是W健康保險公司在加利福尼亞州的總部。烏德蘭得是洛杉磯地區保險業集中的地方。新強從24層向北望去,一眼就能看見五六家保險公司。一家是金融保險。兩家是汽車、房屋和財產保險。其余三家都是經營健康保險或者叫醫療保險的。
新強是二十世紀九十年代初從中國大陸來美國留學的。他在加利福尼亞大學攻讀的是衛生事業管理學博士。研究方向是健康保險的經濟學。畢業后,他如愿以償地進了一家健康保險公司。后來,又跳槽到現在的W公司。這是美國最大的商業健康保險公司之一。市場遍及美國東西部十幾個州。W公司光在加利福尼亞一個州就有七百多萬會員。
新強在W公司的工作是分析各種醫學資料,評價醫療和成本控制項目。接待參觀的事情本來不是他的工作。只是今天的活動是新強從中牽的線。他自然被委以聯絡人兼接待員之“重任”。新強有個朋友的朋友在位于洛杉磯市中心一帶的西南大學工作,說有個中國大陸的醫院代表團要來西南大學進行短期培訓。代表團希望到時候能去W公司參觀。順便實地考察美國的健康保險。
新強早就知道西南大學有個國際衛生管理與政策研究所。該所經常給中國、印尼和其他東南亞國家的衛生部門提供短期管理培訓。不過,W公司和西南大學沒有任何業務上的關系,更不是西南大學的實習點。而且,聽說以前對于諸如此類的參觀要求,公司一概不予理睬。但是,新強還是硬著頭皮遞了個活動申請。沒想到卻引起公司上層高度重視。大概是因為公司上層聽說這批學員都是中國一些大醫院的領導。目前,公司正在摩拳擦掌準備進軍中國的醫療保險市場。這不正是建立關系的天賜良機嗎?
由于上班時間交通擁擠,運送代表團的車晚到了20分鐘。等到大家在會議室坐定,已經九點半了。“一切程序都要向后推遲半小時。”公司副總喬伊思在與客人們一一握手后,小聲告訴新強和斯黛拉。
美國的健康保健體制
是怎么回事?
喬伊思站到了會議室西側的講臺前。新強趕忙走到她旁邊,準備翻譯。聽說代表團有好幾位英語很流利。但是,一多半還是需要翻譯的。
“大家好,我叫喬伊思。你們大概能看出來,我是中國人。十幾歲時,我從香港移民到美國。但是,很遺憾,我不會說國語,只會說廣東話。有廣東來的嗎?”
她看到有兩個人舉手,就用廣東話打了個招呼。隨后,喬伊思繼續說英語:“首先對你們的到來表示熱烈歡迎。”說著,她帶頭鼓掌,其他人也跟著來了一陣掌聲。
喬伊思本來只是個精算師。憑著精明能干和早入此行的機遇,她成了精算部的總監。不久前又升為主管精算、核保、醫療信息和財務等部門的副總。可以說,她執掌著加州分公司的半壁河山。身為華裔,喬伊思自然對接待中國代表團有極大的熱情。她親任接待總指揮,并吩咐新強與斯黛拉騰出時間安排各項具體的活動。
“我很高興今天見到這么多來自中國大陸的同行們。你們都是管理醫院的。好多人還是醫生。我們公司不是醫院,我也不是醫生。但是,在提供健康保障和促進民眾健康方面,我認為我們是同行,因為我們有共同的目的……我不多說了,還是把時間留給我們的有關專家。希望通過他們的介紹,還有下午在我們幾個主要部門的參觀,能夠讓你們對美國的保健體制和健康保險有一個比較全面的了解。”
上午安排了兩個講座。首先,由醫療管理部的總監瓊斯介紹美國的衛生保健體制。西南大學的楊教授做翻譯。這位楊教授是位美籍臺灣同胞。據說她不僅學術上很有造詣,而且很會拉關系。她經常去中國大陸搞公關,給西南大學招募學員。這個團就是她組織過來的。培訓的項目和旅游的行程也是她按學員們的意向設計的。
瓊斯是醫生出身,行醫多年后轉去醫學院教書。不久前,瓊斯又來W公司從事醫療項目管理。他在醫療、健康保險和醫學教育等領域都有不少親身經歷。
“要考察一個國家的衛生保健體制,我認為,主要是了解兩個方面的問題。一是籌資的來源和渠道。通俗地講,就是看病的錢從哪里來的?第二個問題是這些資金如何分配?也就是說,看病的錢花在什么地方了?”
瓊斯習慣性地摸了一下他那頭發凋零的頭頂。然后,他走到投影屏幕下,用手指著上面的豎條圖。
“先說第一個問題。美國衛生費用主要有兩個大的來源。就像這個圖顯示的,一是政府的健康保險項目。二是民間的商業健康保險。政府的健保項目當然靠的是稅收。這部分資金主要幫助的是65歲以上的老年人、貧困戶和軍人。除了這些特殊人群,其他所有民眾都是商業保險服務的對象。所以,商業保險的資金來源于集體和個人繳納的保險費。有一些人是自費買保險。但是,對于大多數的職工來說,是由工作單位來承擔大部分的醫療保險費的。”
新強注意到楊教授把“雇主”一詞翻譯成了“工作單位”,把“雇員”翻譯成“職工”。果然是個大陸通,這些習慣說法她都知道。
想要知道美國看病的錢花在什么地方了,請關注下期《美國衛生保健與健康保險體系探秘系列之二》。看看瓊斯是怎么說的。
本文精要:
2009年新醫改實施之后，我國基本上實現“全民醫保”，基本醫療保障覆蓋面明顯提高；衛生總費用發生結構性變化，“看病貴”問題有所緩解；非公立醫療機構發展政策破題，醫療服務體系運行機制改善；允許社會資本辦醫，給予非公立醫療機構平等發展權利。《中國健康保險發展報告2015》在回顧我國新醫改成績的同時，又對我國醫改的方向提出了疑問。
中國醫改何處去
在新醫改“摸著石頭過河”的過程中，我國醫藥衛生體制的深層次問題逐步暴露。
第一是藥品定價改革思路走不通，政府雖然強化了對基本藥物價格控制，并實施藥品省級政府集中招標采購制度，但是藥品價格依然沒有實質性下降。主要有兩個方面的原因，一方面集中招標采購制度誘發行政部門的設租、尋租行為，醫藥公司公關的對象除了醫院管理層和醫生之外，又增加了招標辦和管理招標辦的政府部門及官員。藥品由政府集中招標采購是一種典型的計劃經濟思維，沒有從根本上認識到招標的問題所在。因此，很難有動機和動力來降低藥價而損害其租金收入。
另一方面基本藥物零差率政策可能事與愿違。基本藥價改革方案要求醫院藥品零售價等于藥品采購價，以切斷買藥和醫生處方行為之間的利益鏈。然而這種管制措施并沒有降低基層醫療機構的實際藥品價格和患者的醫療負擔，其結果是反而再次消滅了一部分低價藥。
現行的兩種管理藥品價格的方式，無論是政府物價管理部門（發改委）直接進行價格控制，還是藥品集中招標采購，都是由政府有關部門代表藥品消費者與藥廠（醫院）博弈藥價，但是在中國乃至全世界都沒有有效構建對政府招標（或定價）人員的激勵機制，使得其個人利益與社會利益難以達到激勵相容。主要原因是醫療服務合同具有特殊性，服務結果具有不確定性，醫療服務合同的給付義務屬手段義務，對其不完全履行，無法從結果上判斷，只能從過程中判斷，只能強調行為過程是否符合標準，而不能強調給付結果。
另外，傳統醫患雙邊合同的交易成本過高。傳統醫患雙邊醫療市場是由患者（消費者）作為購買人，無論醫療服務合同是采取顯式合同還是隱式合同的方式，絕大多數患者為了獲得高性價比的醫療服務，其簽約和履行合約要花費的信息成本高昂，上述信息成本甚至會超出醫療服務的價格本身，這使得患者無法在醫療合同中明確界定醫生的權利和責任。
據悉，國家將要在2015年9月前出臺基本醫保藥品支付標準執行規則，并按照分類管理思路，除麻醉、一類外，取消政府定價，由基本醫保藥品支付方與醫院（藥廠）談判基本醫保藥品價格。
第二是公立醫院改革思路走不通。公立醫院改革的重點是力圖破除公立醫院“以藥補醫”，為醫生的醫療服務建立新的補償機制。可以把當前公立醫院改革舉措或思路分為兩方面：一是對于縣級以下的基層醫療衛生機構，為補償基層醫療衛生機構賣藥損失，政府在基層醫療衛生機構推行綜合配套改革，對其進行財政補償，建立的是公立衛生院（以及公立社區衛生服務中心）占據主導地位的基層醫療組織結構。二是對于縣級及以上公立醫院，各地在取消藥品加成、調整醫療服務價格、改革財政撥款機制等方面進行了一些探索。當前公立醫院改革思路之所以走不通，原因還是政府決定醫療服務價格，還是政府監督醫生行為。
第三是分級診療改革思路走不通。從2009-2014年，我國財政醫療衛生支出累計4萬億元，部分投入基層醫療機構建設，意在強基層，以建立分級診療體系。但是分級診療體系并沒有在中國得以建立，如大醫院處于“戰時狀態”，三級醫院的住院和門急診份額都在上升，患者和醫保資金被三級醫院“吸虹”，居民“看病難、看病貴”未見緩解。
造成以上結果的主要原因是公立醫院體制必須的行政等級制扭曲了醫療行業的自然特征。醫療體系的行政壟斷以及與之配套的行政等級制阻礙了好醫生流向社區，沒有患者信任的好醫生，患者自然不會到基層就診。當前分級診療改革思路走不通，原因仍然是由政府醫保部門引導患者進行分級診療，仍然是由政府有關部門為全科醫生定價并監督其行為。
第四是基本醫保支付方式改革思路走不通。為了遏制基本醫保基金支出過快增長勢頭，新醫改以來政府醫保部門推行了基本醫保支付方式改革，包括總額預付、按病種付費等。合理確定總額預付和按病種付費的資金定額，依賴于政府醫保機構對醫療機構的精細化過程管理，以及政府醫保機構和醫療機構的精細化談判。然而政府醫保機構缺乏實施“精細化管理”和“精細化談判”的動力和能力。
當前我國醫改問題的癥結在于第三方購買人的缺位。現代醫療市場制度框架初步成型于美國1973年的醫改法案――《健康維護組織法案》（Health Maintenance Organization Act）。為了遏制日益高漲的醫藥費用，該法案大力推行管理式醫療，在醫療市場供需雙方之外，引入商業保險機構或非營利性機構等發起的健康維護組織（HMO）作為醫療市場第三方購買人，以完善醫療市場的信息結構和激勵機制，降低不合理的醫藥費用。現代醫療市場是由第三方作為購買人的市場，可以用三邊醫療市場模型表示（圖1）。其運行機理是：醫療服務的使用方和購買方分離，醫生、居民和民營保險機構分別是醫療市場的提供方、使用方和購買方。
在我國，無論是藥品定價改革、公立醫院改革、分級診療改革還是基本醫保支付方式改革，都是由政府機構同醫院和藥廠進行博弈，但政府機構缺乏激勵，不能成為第三方購買人。而在我國現有制度框架下，商業保險機構不能像成熟醫療市場國家的民營保險機構那樣成為第三方購買人。在第三方購買人缺位的情況下，無論是推動公立醫院改革，還是推動藥品定價改革，很難找到抓手，無異于“緣木求魚”。
大國醫改方向及路徑
通常來說，基本醫保基金占國家醫藥費用的90%以上，只有當民營保險機構承擔基本醫療保障運營職能后，團購機制才能發揮作用，才能夠對醫療服務提供方的銷售收入產生顯著影響。基于上述原因，美國、德國、英國等代表性國家的醫改則是把基本醫療保障民營化（以下簡稱“基本醫保民營化”）作為改革方向。
以美國醫改舉例。美國政府提供的基本醫療保障計劃分別是聯邦醫療照顧計劃、醫療救助計劃以及軍人醫療保健計劃。美國健康保險業邁向全方位承擔基本醫療保障之路，也是一條創新發展之路。
一是功能創新。民營保險機構可以發揮第三方購買人功能，對醫療服務實施精細化管理，解決傳統醫療面臨的缺乏預防性保健服務、對患者過度醫療以及缺乏臨床問責制的問題，從而有助于控制醫藥費用膨脹（圖2）。二是交易方式創新。2010年的《患者保護與可負擔醫療法案》指出，對于投保人和民營保險機構之間進行的基本醫療保障交易，引入強制保險條款，強制參保和承保要求。三是交易渠道創新。交易所建立了統一的承保和費率規則，推行基本醫保計劃的標準化，實現眾多民營保險機構基本醫保計劃的集中上市，增強了市場競爭。四是定價創新。奧巴馬醫改法案要求保險公司在經營基本醫療保障時采用社群定價。
基于以上創新改革，美國健康保險公司在世界五百強中占據了重要地位，以及獲得了資本市場較高估值。
中國保險發展分析
與以上發達國家相比，中國基本醫保沒有民營化，但是商業健康保險保持了高速增長。舉例說明，2014年中國健康保險保費收入達1587億元，同比增長41.27%。2003-2014年，健康保險的年均增長速度達到23.84%，超過了國民經濟和保險業的增長速度。穩步有序開展大病保險和基本醫保經辦。截至2014年底，大病保險在27個省開展了392個統籌項目，省級統籌項目 13個，地市級統籌項目201個，縣區級統籌項目178個。大病保險覆蓋人口7億人，參保群眾保障水平普遍提高10%？15%。各類基本醫療保障經辦服務人數達3.2億人。其原因何在？主要是我國和美國、德國、英國等國醫改方向不同。他們把完善基本醫保管理體制作為重點，而中國是把藥品定價改革和醫院改革作為重點，尚未觸及基本醫保管理體制。
另外，在商業健康保險發展迅速的情況下，為何其在醫療保障體系中的地位沒有同步提高？中國商業健康保險賠付支出在衛生總費用中占比一直在1.2%左右。或許與中國商業健康保險產品結構有關，中國的商業健康保險產品結構呈現“壽險化”特征，以住院保險為例，其賠付率過高，僅被某些保險公司作為開發市場的“敲門磚”。
總結
從美國、德國、英國等發達國家的醫改經驗看，醫改有規律可循，其規律是走基本醫保民營化之路。因此，中國深化醫改的方向在于基本醫療保障體系的民營化，創造條件讓保險公司發揮對醫療服務的精細化管理功能和精細化談判功能，解決醫療市場中的“第三方購買人缺位”問題，進而從機制上解決藥品定價、醫療服務定價、分級診療等領域長期懸而未決的難題。
基本醫療保障體系的民營化涉及政府人社部門、衛生部門和財政部門等多部門權利和權益，觸動固有利益格局，需要更高層面的協調。而近年來，人社部與衛生計生委之間由誰來管理“大醫保”博弈不斷，職工醫保、城鎮居民醫保、新農合的管理職責難以整合。因此建議在中央全面深化改革領導小組下設醫改辦公室，與國務院醫改辦合并，做好政策統籌、方案統籌、力量統籌、進度統籌工作；出臺包括基本醫療保障體系民營化在內的改革方案。要有時間表和目標管理，一項一項抓落實，以多種形式督促檢查，指導和幫助各地區各部門分解任務、落實責任。
