發(fā)布時間：2022-04-02 10:35:09
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇疼痛護(hù)理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1資料與方法
1.1一般資料：
選擇2011年2月～2012年10月在我院治療的腫瘤晚期患者110例為研究對象，男65例，女45例，平均年齡65歲。患有消化系統(tǒng)腫瘤患者40例，呼吸系統(tǒng)腫瘤患者35例，生殖泌尿系統(tǒng)腫瘤患者35例。所有患者均經(jīng)過臨床診斷，通過各項生理指標(biāo)和醫(yī)學(xué)上的診斷，確診為惡性腫瘤，無誤診發(fā)生。分為觀察組與對照組，每組55例。兩組性別、年齡、病情等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。
1.2方法：
觀察組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用優(yōu)質(zhì)護(hù)理；對照組患者應(yīng)用常規(guī)護(hù)理。優(yōu)質(zhì)護(hù)理具體如下：①要對患者進(jìn)行心理護(hù)理。晚期腫瘤患者的內(nèi)心比較消極。護(hù)理人員要密切觀察患者的心理變化，通過日常行為和面部表情，判斷患者是否存在輕生念頭，要與患者多聊天，消除患者的負(fù)面心理。②要合理分散患者的注意力，例如與患者一起讀書、下棋、聽音樂等，讓患者處于一個比較安逸的環(huán)境當(dāng)中，將注意力從疾病轉(zhuǎn)移到自己感興趣的方面。③幫助患者建立家庭支持系統(tǒng)。對于患者本身來說，長期住院治療，會給家庭帶來不小的負(fù)擔(dān)。醫(yī)護(hù)人員需要與患者的家屬及時溝通，讓患者感受到家庭的溫暖，樹立抵抗疾病的信心。④醫(yī)護(hù)人員必須對患者進(jìn)行健康教育。腫瘤晚期并不意味著立即死亡，有些患者由于治療得當(dāng)，并且以一個積極的心態(tài)去面對疾病，可以存活很長時間。醫(yī)護(hù)人員要通過一個積極的態(tài)度，向患者告知其正確的情況，避免患者主觀臆斷來帶來的負(fù)面影響。
1.3觀察指標(biāo)：
將7天設(shè)定為1個護(hù)理周期，觀察患者的臨床疼痛表現(xiàn)。在本研究中，由經(jīng)過培訓(xùn)的護(hù)士教會患者根據(jù)自己對疼痛的感受，在視覺疼痛評估表上的相應(yīng)位置，標(biāo)記疼痛的程度。1～3級為輕度疼痛，4～6級為中度疼痛，7級別或者7級以上為重度疼痛。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法：
使用SPSS13.0對各項資料進(jìn)行統(tǒng)計、分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組的輕度疼痛患者占81.9%，對照組的輕度疼痛患者占45.4%；觀察組中都疼痛患者僅有1.8%，對照組中度疼痛患者高達(dá)27.3%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜合來說，觀察組患者在實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理后，疼痛效果減輕，值得在臨床中推廣應(yīng)用。
3討論
腫瘤晚期患者的疼痛一直是該領(lǐng)域的研究熱點和難題，根據(jù)相關(guān)調(diào)查顯示，晚期腫瘤患者當(dāng)中，60%～80%的患者存在不同程度的疼痛，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。本研究認(rèn)為，通過實施優(yōu)質(zhì)護(hù)理，對緩解晚期腫瘤患者的疼痛，具有較大的積極意義。①優(yōu)質(zhì)護(hù)理比較注重患者的心理干預(yù)，當(dāng)患者擁有傾訴對象后，可以緩解內(nèi)心的壓力，不再恐懼疾病，可以更好的接受治療。②優(yōu)質(zhì)護(hù)理并沒有放松對患者的疾病護(hù)理，反而會更加細(xì)致。從患者的服藥時間、服藥劑量、臨床反應(yīng)等多個方面，記錄患者入院治療后的各種情況，幫助醫(yī)生制定更加有效的護(hù)理方案和治療方案，實現(xiàn)患者的有效治療。③優(yōu)質(zhì)護(hù)理強調(diào)家庭的作用，患者長期入院治療，缺少家庭的關(guān)心，很容易失去治療的信心。優(yōu)質(zhì)護(hù)理會加強與患者家屬的溝通，讓患者感受到家庭的溫暖，如果患者恢復(fù)較好，可以與主治醫(yī)生商量，讓患者回家吃頓飯，或者是出去1～2h，減少醫(yī)院這種特殊環(huán)境對患者帶來的不良影響。有研究表明，科學(xué)的疼痛治療和積極的護(hù)理措施，對緩解晚期腫瘤患者的疼痛具有非常重要的作用，優(yōu)質(zhì)護(hù)理讓患者擁有一個非常輕松的心理狀態(tài)，積極的配合治療，為術(shù)后恢復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。在今后的護(hù)理當(dāng)中，需要將優(yōu)質(zhì)護(hù)理推廣應(yīng)用，關(guān)心患者的身體病痛和心理狀態(tài)，延長患者的存活時間，給予患者更多的歡樂和積極護(hù)理，為更高效的治療提供較大的幫助。
作者：蔣紅梅 單位：貴州省六盤水市水礦控股集團(tuán)總醫(yī)院腫瘤科
1材料與方法
1.1研究設(shè)計
采用隨機平行對照方法方法，在蕪湖市婦幼保健院兒科選擇住院患者100例。
1.2倫理審查
遵照赫爾辛基宣言及“涉及人的生物醫(yī)學(xué)研究倫理審查辦法(試行)”，方案獲得蕪湖市婦幼保健院倫理委員會批準(zhǔn)并全過程跟蹤。
1.3隨機分組
納入病例按病志號抽簽方法簡單隨機分兩組。
1.4納入標(biāo)準(zhǔn)
①日齡≤28d。②監(jiān)護(hù)人(母親)知情同意，簽署知情同意書。
1.5排除標(biāo)準(zhǔn)
①對多種藥物過敏。②已接受相關(guān)治療并可能影響效應(yīng)觀測指標(biāo)。③伴有可能影響效應(yīng)指標(biāo)觀測、判斷的其他生理或病理狀況。④嚴(yán)重心、肝、腎損害影響藥物代謝。⑤病情危篤。如樣本選擇時正接受藥物治療，經(jīng)洗脫期后符合納入標(biāo)準(zhǔn)，不視為排除病例。
1.6退出標(biāo)準(zhǔn)
①不符合納入條件，納入錯誤。②資料不全無法判定療效、安全性。③嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥，特殊生理變化等，難以繼續(xù)治療。(不良反應(yīng)者納入不良反映統(tǒng)計)④使用影響療效藥物。退出/脫落病例按退出/脫落時療效納入療效判定。
1.7護(hù)理方法
均連續(xù)護(hù)理14d為1療程；常規(guī)新生兒護(hù)理。
1.7.1對照組
室內(nèi)照明或自然光線等照光治療，保持屈曲體位和襁褓包裹常規(guī)護(hù)理。
1.7.2治療組
綜合疼痛干預(yù)護(hù)理措施。靜脈采血腳后跟穿刺法，每次穿刺深度及力度一致，采血前放置安慰奶頭，進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮，撫觸以緩解疼痛，致痛前口服12%~24%蔗糖水2mL。采用中醫(yī)四診合參、辨證施治,添加輔食，預(yù)防注射及喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)為主，以增強機體免疫力，護(hù)理過程中適當(dāng)少量葡萄糖液作為輔食，避免因缺少母乳而出現(xiàn)低血糖；營造良好的護(hù)理氛圍，從新生兒的需求出發(fā)開展護(hù)理工作，選拔經(jīng)驗豐富、技術(shù)熟練、責(zé)任心強的護(hù)理人員對新生兒進(jìn)行連續(xù)觀察，確保新生兒獲得全面、細(xì)致的照顧；在新生兒進(jìn)食1h后進(jìn)行撫觸護(hù)理，使用指揉法按摩頭部與背部，擠捏法按摩四肢，實施撫觸護(hù)理的過程中，可以讓新生兒家長在旁觀摩，學(xué)習(xí)；每天對新生兒沐浴室、病房等進(jìn)行消毒，控制環(huán)境溫度與濕度，避免感染；常規(guī)護(hù)理同對照組。
1.8觀測指標(biāo)
臨床癥狀、心率、血氧飽和度、疼痛分度、不良反應(yīng)。
1.9療效判定
連續(xù)護(hù)理2療程(28d)，判定療效。疼痛分度通過觀察新生兒的面部肌群活動，總結(jié)分?jǐn)?shù)。參照《綜合疼痛干預(yù)在新生兒護(hù)理中的應(yīng)用效果》。輕度疼痛：＜5分；中度疼痛：5~7分；重度疼痛：＞7分。
1.10統(tǒng)計分析
采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組間比較用單因素方差分析和t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。
2結(jié)果
2.1基線資料
納入樣本100例均為蕪湖市婦幼保健院兒科2013年2月至2013年10月住院患者，兩組人口學(xué)資料及臨床特征具有均衡性(P＞0.05)。
2.2退出病例
觀察期間無退出病例。
2.3脫落病例
觀察期間無脫落病例。
2.4心率、血氧飽和度
連續(xù)護(hù)理2療程(28d)，心率、血氧飽和度治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.01)。
2.5疼痛分度
連續(xù)護(hù)理2療程(28d)，疼痛分度治療組改善優(yōu)于對照組(P＜0.01)。
2.6不良反應(yīng)
觀察過程中兩組均無嚴(yán)重不良反應(yīng)
3討論
無論是正常生產(chǎn)還是早產(chǎn)兒，出生后即具有感受疼痛能力，雖然其神經(jīng)組織還未發(fā)育成熟，但也足以感知疼痛。足底采血、注射、氣管插管等各種致痛性操作均能夠引起疼痛，對于先天體質(zhì)較差的新生兒，更換尿布等日常行為也可帶來疼痛刺激，反復(fù)的疼痛刺激使身體感受器越來越敏感，引起過敏反應(yīng)。體檢等也會成為一種疼痛刺激。新生兒沒有交流能力，無法表達(dá)疼痛刺激，只能以哭叫、動作等表現(xiàn)出來，長期以往，易被忽視。持續(xù)疼痛刺激可能引起腦血流再分布，帶來明顯的生理反應(yīng)和激素、代謝水平變化，長期持續(xù)疼痛刺激還會導(dǎo)致新生兒日后出現(xiàn)認(rèn)知行為障礙等問題。如何減緩新生兒疼痛以及降低疼痛對新生兒的影響成為了近年來廣泛關(guān)注的問題。新生兒的疼痛等級無法做出準(zhǔn)確詳細(xì)地評估，只能間接的通過新生兒的面部肌群表現(xiàn)和各項生理指標(biāo)評估，筆者在研究中采用的新生兒面部編碼系統(tǒng)是目前臨床上應(yīng)用較為廣泛。新生兒綜合疼痛干預(yù)表現(xiàn)有五個方面：①藥物干預(yù)：阿片類藥物、嗎啡是最常見的鎮(zhèn)痛藥物，適用于中、重度新生兒疼痛。②改善環(huán)境：降低環(huán)境噪音水平，調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度、光線水平，播放能夠降低疼痛壓力的音樂。③體位治療：使新生兒保持屈曲體位和襁褓包裹。④撫觸：用按摩、擁抱等無痛性皮膚接觸消除其恐懼害怕等不良情緒。⑤吸吮：放置安慰奶頭，使新生兒進(jìn)行非營養(yǎng)性吸吮。其中非藥物干預(yù)在臨床中應(yīng)用最為廣泛。本次研究發(fā)現(xiàn)綜合疼痛干預(yù)使新生兒的疼痛得到了有效緩解，降低了并發(fā)癥，使得新生兒的康復(fù)質(zhì)量大大提高。
4總結(jié)
綜上所述，對于新生兒應(yīng)盡量減少不必須的致痛性臨床操作，同時加強綜合疼痛干預(yù)對新生兒的護(hù)理，能夠有效的緩解新生兒的疼痛。綜合疼痛干預(yù)在新生兒的護(hù)理中應(yīng)加大重視和認(rèn)可，并廣泛采取這一有效措施。
作者：張園單位：蕪湖市婦幼保健院兒科
1資料與方法
1.1疼痛評估頻率、方法和目標(biāo)
1.1.1疼痛評估頻率入院2h內(nèi)時給予疼痛的評估，（1）中度（≤5）以下疼痛患者2次/d，時間為14：00、6：00（與測體溫同時），分別評估患者6：00~14：00、14：00~6：00期間的疼痛情況，記錄在相應(yīng)時間內(nèi)。（2）中度（>5）以上疼痛患者3次/d，時間為14：00、22：00、6：00（與發(fā)熱患者測體溫同時），分別評估患者6：00~14：00、2：00~22：00、22：00~6：00期間的疼痛情況，記錄在相應(yīng)時間內(nèi)《疼痛評估表》中。當(dāng)患者鎮(zhèn)痛不滿意、主訴疼痛時，護(hù)士及時進(jìn)行評估，報告醫(yī)生，并記錄入《疼痛評估表》中。對于評估疼痛評分≥4分的患者，護(hù)士將評估結(jié)果報告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施。護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時對患者進(jìn)行評估1次，直至疼痛評分3分。在治療后及時進(jìn)行追蹤評估。評估的方法是根據(jù)患者的情況、文化背景等選擇合適的疼痛評估的工具，通過患者的主訴主觀評估和護(hù)理人員的客觀評估對患者疼痛科學(xué)地做出評估。疼痛評估不僅應(yīng)評估患者靜息狀態(tài)，還應(yīng)綜合評估深呼吸時、咳嗽時、下地行走時以及康復(fù)鍛煉時的疼痛和對睡眠的影響程度等。
1.1.2疼痛臨床常用評估方法
1.1.2.1文字描述評分法該法醒目、便于理解，對文化程度低或不識字的人難于應(yīng)用。
1.1.2.2數(shù)字評分法準(zhǔn)確簡明，但不能用于沒有數(shù)字概念的患兒。
1.1.2.3口頭評分法易理解，表達(dá)清楚、準(zhǔn)確具體，但易于受文化程度、方言等因素影響。
1.1.2.4視覺模擬評分法簡便易行，但精確度稍差。
1.1.2.5Wong—Baker面部表情評估法直觀真實，沒有文化背景的要求，常用于小兒及表達(dá)困難者，但需要觀察者仔細(xì)辨識。
1.1.2.6改良面部表情評分法表情、下肢、活動、哭泣可安慰性評分法。多用于4歲或4歲以下幼兒、有先天性認(rèn)知缺陷或老年人以及無法用其他評測方法的患者。
1.2疼痛處理目標(biāo)患者疼痛評分≤3分，24h任意程度疼痛頻率3次，24h內(nèi)需要鎮(zhèn)痛藥物3次，消除患者對手術(shù)恐懼及焦慮情緒，術(shù)后患者盡早進(jìn)行無痛功能鍛煉降低術(shù)后并發(fā)癥。
1.3評分標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的滿意度、住院時間、費用和功能康復(fù)等方面設(shè)計表格進(jìn)行評分，將評分總合進(jìn)行比較，總分150分，分?jǐn)?shù)為60分以下的為無效，分?jǐn)?shù)在60~90分為有效。分?jǐn)?shù)大于90分的為顯效。（1）患者滿意度：運用護(hù)理部使用的優(yōu)質(zhì)護(hù)理滿意度調(diào)查表進(jìn)行雙盲評分統(tǒng)計，95%以下不得分，95%以上記1分；（2）住院時間：根據(jù)患者達(dá)到康復(fù)出院的要求出院天數(shù)來進(jìn)行評分統(tǒng)計。住院時間7~10d的記1分，10d以上的不得分；（3）住院費用：根據(jù)患者出院的總費用進(jìn)行評分統(tǒng)計，出院總費用在3.5萬元內(nèi)的記1分。超過3.5萬元的不得分；（4）功能康復(fù)：根據(jù)患者術(shù)后康復(fù)功能的情況進(jìn)行評分統(tǒng)計。術(shù)后第1天下床進(jìn)行功能鍛煉后無疼痛及傷肢不腫脹者，術(shù)后第3天在助步器協(xié)助下進(jìn)行行走功能鍛煉走30m后無疼痛，傷肢不腫脹者記1分。術(shù)后第1天，由于疼痛的原因，患者推遲了下床時間或肢體達(dá)不到功能鍛煉的要求，從而發(fā)生肢體腫脹，以及由于術(shù)后第1天下床活動后，肢體疼痛，無法進(jìn)行有效的功能鍛煉，致傷肢肢體腫脹發(fā)生其他并發(fā)癥的不得分。（5）疼痛情況按疼痛估量表評估，手術(shù)第1~3天疼痛分值在1~3分記1分，4分以上不得分。
1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS19.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料用（x-±s）表示，比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
觀察組的患者滿意度、住院時間、出院總費用、功能康復(fù)、疼痛評估等評分及總評分均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表2。
3討論
3.1開展無痛病房的疼痛護(hù)理的效果和意義無痛病房就是通過對疼痛管理，科學(xué)評估，合理運用多種鎮(zhèn)痛方式。目的是為患者制訂科學(xué)、個體化的鎮(zhèn)痛方案，將手術(shù)疼痛降低到最低點，減輕患者的痛苦，提高患者滿意度。疼痛是一種不愉快的感覺和情感經(jīng)歷，無論是何種性質(zhì)的疼痛都可能是損傷的一種信號，因此容易引起患者心理學(xué)應(yīng)激和其他負(fù)性情緒，例如焦慮、恐懼、嚴(yán)重者則可能導(dǎo)致抑郁。此外，疼痛也可以改變患者的活動性、睡眠形態(tài)或?qū)е率摺o痛是患者的基本權(quán)利，患者有權(quán)享受無痛治療、無痛護(hù)理，有權(quán)要求醫(yī)生護(hù)士為他治療護(hù)理時給予無痛技術(shù)。骨科作為優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房示范病房，有義務(wù)為患者提供優(yōu)質(zhì)、全面、全程的整體護(hù)理，并且一直在工作中探索優(yōu)質(zhì)的專科護(hù)理發(fā)展方向。建立疼痛病房的理念是“一切以患者為中心，解除患者的疼痛”。通過醫(yī)護(hù)人員的共同努力，為患者提供一個無痛的環(huán)境，使患者安全、舒適地度過圍手術(shù)期和康復(fù)期，不僅可以減輕術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，還可以提高患者對手術(shù)質(zhì)量的整體評價，使患者盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，降低術(shù)后并發(fā)癥。骨科95%的患者都存在疼痛，疼痛嚴(yán)重影響睡眠質(zhì)量。患者能夠較輕松地開展一些功能恢復(fù)鍛煉，并積極地配合醫(yī)生和護(hù)士的工作。骨科行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)后1d即可進(jìn)行下床不負(fù)重行走鍛煉，由于疼痛的原因，患者推遲了下床的原因，導(dǎo)致增加便秘、墜積性肺炎、褥瘡、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥因素。推廣疼痛的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理治療，能夠減輕患者的疼痛，進(jìn)行早期合理的功能鍛煉，在規(guī)定的時間達(dá)到鍛煉的效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。同時可以減少患者的住院時間、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)及醫(yī)療資源的使用，從而提高了科室床位使用率，減少夜班醫(yī)生護(hù)士處理疼痛患者的工作量，且提高夜班護(hù)士的工作質(zhì)量。更重要的是，無痛的管理理念，使醫(yī)護(hù)工作者能主動地接近患者，關(guān)注患者，了解患者，這是更人性化的服務(wù)理念。因此提高了護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理滿意度，促進(jìn)護(hù)患和諧，使專科護(hù)理得到發(fā)展，創(chuàng)建醫(yī)院科室品牌，取得良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，達(dá)到雙贏的目的。真正達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的目標(biāo)即三滿意，患者、政府、醫(yī)院滿意。
3.2實施疼痛教育的建議積極實施疼痛教育對于各科室個別是骨科至關(guān)重要。可以在病房病區(qū)張貼無痛病房相關(guān)宣傳資料，發(fā)放疼痛健康知識小冊子。責(zé)任護(hù)士教會患者怎樣使用疼痛工具正確地描述疼痛。在入院8h內(nèi)完成首次疼痛教育，對患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行疼痛相關(guān)知識的健康教育，講解鎮(zhèn)痛藥物的作用及不良反應(yīng)，一般情況下術(shù)后第1天較痛者，應(yīng)按時給予鎮(zhèn)痛藥物。在開始功能鍛煉時給予評估、鎮(zhèn)痛，使疼痛得到控制，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)康復(fù)。讓不愿意報告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的不良反應(yīng)的部分患者解除疑慮和擔(dān)憂，保證疼痛治療的有效性，同時指導(dǎo)患者和家屬參與疼痛的管理過程。
作者：武俊單位：昆明市延安醫(yī)院
1住院新生兒疼痛的來源
主要是各種致痛性操作，如足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染，手術(shù)等也可引起疼痛。而對較小的早產(chǎn)兒，如更換尿布、體溫測量等日常操作也是疼痛刺激［2］。
國外有研究表明，新生兒長期暴露于明亮的光照中和聲音水平＞45分貝的環(huán)境中，與疼痛密切相關(guān)聯(lián)，也是一種不良刺激［3］。
2疼痛對新生兒的影響
2.1近期不良影響
(1)明顯的生理反應(yīng)表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，心率變異減少，顱內(nèi)壓升高及血氧飽和度下降等。(2)腦血流的明顯變化，引起周期性低氧血癥和血壓波動，可造成再灌注損傷和靜脈瘀血，對于需要穩(wěn)定生理狀態(tài)的極低出生體重兒和危重兒，操作性疼痛所致的生物行為變化，可加重其病情，侵入性操作可使顱內(nèi)壓顯著波動，而誘發(fā)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化［4］。(3)激素和代謝水平變化，表現(xiàn)為血漿腎素，血漿激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素、醛固酮等水平升高，這些血漿物質(zhì)水平的變化導(dǎo)致糖原水解、蛋白質(zhì)和脂肪分解，引起血糖、乳酸、丙酮酸鹽代謝物和酮體等升高，造成高代謝狀態(tài)，使血糖過高或過低，免疫力下降，代謝性酸中毒和電解質(zhì)失衡。(4)影響睡眠覺醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等。(5)疼痛可引起煩躁不安，反應(yīng)性低下等精神性格的改變。
2.2遠(yuǎn)期不良影響
(1)痛覺改變，慢性疼痛綜合征和軀體不適，并有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中，學(xué)習(xí)困難，認(rèn)識行為障礙和適應(yīng)能力差等問題［5］。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能因生后疼痛刺激而發(fā)生異常變化，新生兒受到強烈疼痛刺激可能形成記憶，這種不愉快的記憶可能與成年期發(fā)生神經(jīng)癥狀或心理障礙疾病有直接關(guān)系［6］。(3)反復(fù)的疼痛刺激會改變新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，降低疼痛閾值，并影響將來對疼痛的行為反應(yīng)［7］。
3新生兒疼痛評估
疼痛評估是控制疼痛的重要一環(huán)，對任何存在疾病狀態(tài)的新生兒，都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)和反復(fù)的評估，是否需要進(jìn)行疼痛治療的干預(yù)以及評價治療的效果如何，關(guān)鍵均在于對疼痛的準(zhǔn)確評估，這可能比越來越有效的鎮(zhèn)痛藥的使用所起的作用更大，具體見新生兒疼痛評分表(NeonatalInfantpainscale,NIPS)表1。表1新生兒疼痛評分表（略）
4疼痛的護(hù)理干預(yù)
環(huán)境和行為干預(yù)是最常采用的方法，單獨或聯(lián)合藥物應(yīng)用是具有低風(fēng)險、簡單易行的疼痛治療的基本措施。
4.1新生兒疼痛的管理
首先制訂新生兒疼痛護(hù)理常規(guī)，建立健全的新生兒疼痛評分制度；同時加強護(hù)理人員對疼痛知識的培訓(xùn)，使護(hù)理人員改變傳統(tǒng)的漠視新生兒疼痛的觀念；將疼痛作為除體溫、脈搏、呼吸及血壓之外的第5項生命體征；操作時動作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)操作性刺激；在進(jìn)行致痛性操作時給予預(yù)防或緩解疼痛的干預(yù)措施，以減少疼痛刺激。
4.2環(huán)境的干預(yù)
噪音的控制，＞60分貝的噪音可干擾新生兒的睡眠，增加心跳，導(dǎo)致周圍血管收縮，突發(fā)的噪音可導(dǎo)致血氧飽和度降低、哭泣、煩躁、顱內(nèi)壓升高；NICU的噪音來源：電話65分貝，監(jiān)視器報警55～85分貝，人員說話80分貝；而平常家庭新生兒所接觸的分貝量是40分貝。因而護(hù)理人員及時處理監(jiān)視器報警器，靠近新生兒降低音量，彼此提醒，做好標(biāo)志，控制噪音，以保證NICU的噪音<60分貝。(1)光線來源，照光治療：自然光線；窗戶、室內(nèi)照明燈；暖床照明燈等。美國兒科學(xué)會建議NICU光線明亮度足60英尺燭光(foot-candles，照度單位)，特殊治療時100英尺燭光，通過降低光源可促進(jìn)睡眠，減少肢體活動，促進(jìn)喂食，增加體重，并可減少視網(wǎng)膜病變。(2)體位治療：保持屈曲體位和襁褓包裹，結(jié)合搖晃或睡水床等前庭刺激，可穩(wěn)定生理和行為狀態(tài)。(3)撫觸：撫觸帶來的溫和刺激可通過β-內(nèi)啡肽的釋放，迷走神經(jīng)功能的改變以及5-羥色胺（5-hydroxyltryptamine，5-HT）的作用，滿足新生兒情感上的需求，使其身心受到撫慰，消除孤獨、焦慮、恐懼等不良情緒，減少應(yīng)激行為，從而使疼痛緩解，并促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育，增強免疫力［8］。(4)非營養(yǎng)性吸吮（Non-nutritionalsuck，NNS）：NNS是指在嬰兒口中放置安慰奶頭，以增加其吸吮動作，但并無母乳或其他液體吸入。最初的研究顯示，新生兒使用NNS后，體重增加，活動減少，心率下降，呼吸和胃腸功能改善。最近的研究發(fā)現(xiàn)，NNS還可以提高氧飽和度，減輕由操作引起的疼痛，縮短住院時間，并無任何不良反應(yīng)［9］。NNS通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，促進(jìn)5-HT的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。NNS和襁褓包裹比較，起效更快，但作用短暫，除去后疼痛癥狀迅速反彈。(5)蔗糖水或葡萄糖水：蔗糖水通過甜味刺激內(nèi)源性阿片途徑，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效，在進(jìn)行單一致痛性操作前口服12%～24%蔗糖水2ml或反復(fù)致痛性操作時予蔗糖水0.5～1.0ml持續(xù)口服，均可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果(病情危重的有壞死性結(jié)腸炎癥狀的新生兒不宜口服蔗糖水)，口服蔗糖水不應(yīng)超過8次/d，葡萄糖水也具有鎮(zhèn)痛作用，但療效不及蔗糖水。(6)選擇適宜的時機及操作技術(shù)：如避免在新生兒睡眠狀態(tài)下采血和進(jìn)行操作；靜脈采血較腳后跟穿刺疼痛癥狀明顯減輕［10］；對于需要頻繁采集血標(biāo)本或靜脈用藥的新生兒可考慮放置中心靜脈插管（PICC）以減少反復(fù)的穿刺和針刺疼痛。
1對象和方法
1.2方法
實驗組：使用如意金黃散加蘆薈外敷。
如意金黃散藥方[1]:大黃、黃柏、姜黃、白芷各150克，天南星、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、甘草各60克，天花粉300克，研末調(diào)勻備用。
如意金黃散有幾種調(diào)配方法：用蜂蜜調(diào)配的優(yōu)點：藥物不容易干，可減少敷藥的次數(shù)；用醋調(diào)配的特點：容易揮發(fā)，需要增加敷藥的次數(shù)，但醋的消腫散結(jié)作用要好；用50%酒精調(diào)配的優(yōu)點：局部血管擴張易于藥物吸收。我們科采用50%酒精調(diào)配。
采用新鮮蘆薈切成薄片[2]，現(xiàn)切現(xiàn)用，外敷于肌注部位局部皮膚，干后及時更換蘆薈，每4小時外敷1次，每次1小時。應(yīng)注意的是有些人會對蘆薈過敏，第一次使用前可將一小塊蘆薈切片后置于前臂內(nèi)側(cè)皮膚上，觀察20分鐘，如果有發(fā)紅等現(xiàn)象，為該患者對蘆薈過敏，不可使用。
對照組：采用50%硫酸鎂溶液濕熱敷，每4小時1次，每次1小時。分別于每天固定時間觀察局部癥狀消失例數(shù)、時間。
2結(jié)果
3討論
金葡素注射液作為一種從金葡素代謝產(chǎn)物中提取的超抗原物質(zhì)[4]，是一組具有高度生物活性的小分子蛋白質(zhì)，是一種生物調(diào)節(jié)劑，可以活化T細(xì)胞，分泌大量淋巴細(xì)胞因子，如白介素、腫瘤壞死因子、干擾素、集落刺激因子等。集落刺激因子可以明顯地刺激骨髓造血，升高白細(xì)胞，從而對抗放化療中白細(xì)胞下降，起到保護(hù)骨髓的作用。現(xiàn)在我們腫瘤科應(yīng)用較多，其不良反應(yīng)可見局部腫脹疼痛，患者肌注后疼痛感較強，局部紅、腫，皮溫較高。如意金黃散具有[5]清熱除濕、散瘀通絡(luò)、消腫鎮(zhèn)痛之功效，并具有滲透性好、見效迅速、使用方便的優(yōu)點。而蘆薈具有[3]清熱解毒、散瘀、軟化血管、促進(jìn)新陳代謝、促進(jìn)皮膚組織修復(fù)等多種功能，還具有殺菌、消炎、止痛的作用。而硫酸鎂溶液，因其高滲作用能促使組織水腫消退，達(dá)到消腫止痛的目的，但其容易形成結(jié)晶，易對皮膚產(chǎn)生刺激作用，影響藥液的吸收而療效慢。
【關(guān)鍵詞】腫瘤
［摘要］疼痛是造成癌癥病人恐懼的主要原因之一，有時對于疼痛的恐懼勝過死亡的威脅。為減輕晚期癌癥病人難以控制的疼痛而帶來的生命威脅，我們選擇了世界衛(wèi)生組織推薦的三階梯藥物鎮(zhèn)痛方案和非藥物鎮(zhèn)痛心理支持護(hù)理方案，有效緩解了癌癥病人的疼痛，更加重視癌癥病人的生活質(zhì)量和人文關(guān)懷，提高了病人的生存質(zhì)量。
［關(guān)鍵詞］腫瘤；疼痛；干預(yù)；護(hù)理
癌癥是威脅人類生命的殺手，而疼痛則是困擾這類病人的一大頑癥和主要并發(fā)癥，有統(tǒng)計表明全世界每年新生癌癥病人1000萬，其中30%～50%伴有不同程度的疼痛。而我國約51%～61.6%的癌癥病人伴有疼痛。其主要表現(xiàn)為心慌，出汗、手足發(fā)涼，呻吟等痛苦癥狀，均有因疼痛伴隨食欲減退、失眠不安、悲觀失望、體質(zhì)虛弱、消瘦及惡液質(zhì)。為此，減輕癌癥病人的疼痛，提高生存質(zhì)量是醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的，現(xiàn)就213例癌癥病人的疼痛干預(yù)及臨床護(hù)理論述如下。
1臨床資料
癌癥疼痛的病人213例，其中男性157例，女性56例，屬中晚期癌癥病人186例，發(fā)生不同程度疼痛129例，疼痛占癌癥病人總數(shù)61%左右。
2疼痛的干預(yù)
2．1規(guī)范化的“三階梯”給藥原則按照世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的三階梯止痛給藥原則，采取早期、合理和足夠干預(yù)，根據(jù)疼痛的輕、中、重的嚴(yán)重程度分為三級［1，2］：1級即重度疼痛，需要三階梯藥物治療，主要給嗎啡等強效阿片類藥物加輔助鎮(zhèn)痛藥物，每日2次～4次；2級即中度疼痛，需用第二階梯藥物治療，主要有弱阿片藥物，如可待因、曲馬多等，每日2次；3級即輕度疼痛，需采用第三階梯藥物治療，主要有抗炎鎮(zhèn)痛藥物，如消炎痛，阿司匹林等。
2.2及時、按時用止痛藥過去一直以為，對癌痛的治療，以病人的耐受為主，盡量延長給藥間隔，減少止痛藥的用量，以防藥物成癮。再者有的病人則對止痛藥物有誤解，害怕自己服用后會產(chǎn)生副作用，以為隨著癌癥的進(jìn)展疼痛會逐漸加劇，若一開始使用強效止痛藥，如嗎啡或芬太奴，唯恐到了晚期就沒有其他的止痛藥可用，因此他們往往選擇：“忍無可忍”時才向醫(yī)護(hù)人員求助，事實上，及時按時用止痛藥更安全有效，而且所需止痛藥強度和劑量也最低。臨床上目前鼓勵癌癥病人采用控釋劑型的強效鎮(zhèn)疼藥，在維持鎮(zhèn)痛效果的同時可以避免血藥濃度的大幅度波動。因此，嗎啡劑量不足以產(chǎn)生嚴(yán)重副作用，產(chǎn)生心理依賴(成癮)的可能性也十分罕見。
3臨床護(hù)理
護(hù)士和病人的接觸最頻繁，通過和病人的接觸，觀察確定病人疼痛的性質(zhì)、強度做出判斷并實施護(hù)理。
3.1藥物鎮(zhèn)痛的護(hù)理藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)根據(jù)疼痛的程度循序漸進(jìn)，最佳的給藥時間是在疼痛發(fā)生前先用口服給藥。給藥時應(yīng)按醫(yī)囑規(guī)定時間服用，不能等病人疼痛開始才給藥，應(yīng)注意藥物的副作用，比如非麻醉止痛劑阿司匹林，副作用可損傷胃黏膜，導(dǎo)致胃出血，需飯后或溶于一杯牛奶中服用。疼痛劇烈時可給嗎啡等強效藥物止痛。
3.2心理支持癌癥病人最恐懼的不是死亡而是疼痛，癌癥疼痛的治療過程對醫(yī)護(hù)人員及患者來講是巨大的挑戰(zhàn)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該充分關(guān)注病人的心理，他們最為擔(dān)心的癥狀往往是疼痛，而最恐懼的感覺是孤獨和絕望。我們首先對病人的疼痛給予同情和理解，進(jìn)行心理安慰，鼓勵使其從精神上擺脫恐懼感，有效的配合治療，對癌癥晚期的病人主動取得病人和家人及親友的配合，倡導(dǎo)和鼓勵他們參加心理關(guān)懷工作，為病人投入更多的精力，以確保病人在有限的生命里保持較高生活質(zhì)量；為病人提供全方位的護(hù)理，深得病人信賴，鼓勵病人說出自己的憂郁和痛苦，提倡病人、家庭和醫(yī)護(hù)人員一起討論病人的心理狀況并給予疏導(dǎo)，增強病人戰(zhàn)勝自身疾病的信心，暗示病人如何自我調(diào)節(jié)，結(jié)合治療和進(jìn)食，以充分發(fā)揮自身最大抗癌潛能，達(dá)到止痛目的。
3.3放松止痛全身放松、引起脈搏、呼吸、血壓等的變化，降低精神不安和肌肉緊張度可阻斷疼痛反應(yīng)。如指導(dǎo)病人緩慢腹式深呼吸或閉目進(jìn)行深而慢的呼吸動作，能安定身心、松弛肌肉；其他做一些放松操、沐浴、體育鍛煉等以達(dá)到緩解疼痛的目的。
3.4轉(zhuǎn)移止痛使精神集中疼痛以外的刺激，如讀書、聽音樂、回憶過去值得留戀愉快的事情，和病人談一些感興趣的話題，根據(jù)病人的愛好選擇書報閱讀、講故事、看電視、下棋等分散病人的注意力。病人疼痛發(fā)作時，護(hù)士可適當(dāng)?shù)脑诓∪舜策叾毫簦找晃詹∪说氖郑崂硪幌屡顏y的頭發(fā)，用熱毛巾擦一下顏面，幫助更換一下體位，精神上給予安慰，以達(dá)到轉(zhuǎn)移止痛的效果。
3.5避免不良刺激保持環(huán)境安靜舒適，限制探視、減少噪聲、定時通風(fēng)換氣，使室溫適宜，保證病人有足夠的休息和睡眠，避免與其他有情緒反應(yīng)的病人或家屬接觸，通常會減輕病人的疼痛。
4小結(jié)
通過對213例疼痛病人采用手術(shù)、放療、化療等手段治療的同時，隨即開始疼痛干預(yù)及心理支持和護(hù)理，有效的緩解疼痛，增強鎮(zhèn)痛藥的鎮(zhèn)痛效果，減輕了病人的痛苦。此外，癌癥的治療需要多學(xué)科的通力合作、共同努力，只有這樣才能提高癌癥治療的綜合水平。所以如何有效的止痛，提高癌癥病人的生存質(zhì)量，現(xiàn)代護(hù)理對此提出了更高的要求［3］。作為一名護(hù)理人員不僅需要在技術(shù)上的提高，更需要在認(rèn)識上的更新，充分體現(xiàn)人文關(guān)懷，為癌癥病人解除痛苦，這是我們的神圣責(zé)任。
【關(guān)鍵詞】新生兒操作性疼痛
近年的研究證實，不論是足月兒還是早產(chǎn)兒，出生后即具有疼痛感受能力，盡管其神經(jīng)系統(tǒng)仍在發(fā)育之中，但對有害刺激足以產(chǎn)生感知、傳遞、回應(yīng)甚至記憶［1］。現(xiàn)就對新生兒鎮(zhèn)痛認(rèn)識，疼痛對新生兒的影響、評估及護(hù)理干預(yù)等內(nèi)容作一介紹。
1住院新生兒疼痛的來源
主要是各種致痛性操作，如足底采血、動靜脈穿刺、各種注射、氣管插管及吸引、留置胃管、腰穿等。此外，局部感染，手術(shù)等也可引起疼痛。而對較小的早產(chǎn)兒，如更換尿布、體溫測量等日常操作也是疼痛刺激［2］。
國外有研究表明，新生兒長期暴露于明亮的光照中和聲音水平＞45分貝的環(huán)境中，與疼痛密切相關(guān)聯(lián)，也是一種不良刺激［3］。
2疼痛對新生兒的影響
2.1近期不良影響
(1)明顯的生理反應(yīng)表現(xiàn)為心率加快，血壓升高，心率變異減少，顱內(nèi)壓升高及血氧飽和度下降等。(2)腦血流的明顯變化，引起周期性低氧血癥和血壓波動，可造成再灌注損傷和靜脈瘀血，對于需要穩(wěn)定生理狀態(tài)的極低出生體重兒和危重兒，操作性疼痛所致的生物行為變化，可加重其病情，侵入性操作可使顱內(nèi)壓顯著波動，而誘發(fā)早產(chǎn)兒腦室內(nèi)出血和腦室周圍白質(zhì)軟化［4］。(3)激素和代謝水平變化，表現(xiàn)為血漿腎素，血漿激素、兒茶酚胺、生長激素、胰高血糖素、醛固酮等水平升高，這些血漿物質(zhì)水平的變化導(dǎo)致糖原水解、蛋白質(zhì)和脂肪分解，引起血糖、乳酸、丙酮酸鹽代謝物和酮體等升高，造成高代謝狀態(tài)，使血糖過高或過低，免疫力下降，代謝性酸中毒和電解質(zhì)失衡。(4)影響睡眠覺醒狀態(tài)、食欲、母嬰交流等。(5)疼痛可引起煩躁不安，反應(yīng)性低下等精神性格的改變。
2.2遠(yuǎn)期不良影響
(1)痛覺改變，慢性疼痛綜合征和軀體不適，并有可能導(dǎo)致兒童期注意力不集中，學(xué)習(xí)困難，認(rèn)識行為障礙和適應(yīng)能力差等問題［5］。(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育可能因生后疼痛刺激而發(fā)生異常變化，新生兒受到強烈疼痛刺激可能形成記憶，這種不愉快的記憶可能與成年期發(fā)生神經(jīng)癥狀或心理障礙疾病有直接關(guān)系［6］。(3)反復(fù)的疼痛刺激會改變新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)，降低疼痛閾值，并影響將來對疼痛的行為反應(yīng)［7］。
3新生兒疼痛評估
疼痛評估是控制疼痛的重要一環(huán)，對任何存在疾病狀態(tài)的新生兒，都應(yīng)進(jìn)行常規(guī)和反復(fù)的評估，是否需要進(jìn)行疼痛治療的干預(yù)以及評價治療的效果如何，關(guān)鍵均在于對疼痛的準(zhǔn)確評估，這可能比越來越有效的鎮(zhèn)痛藥的使用所起的作用更大，具體見新生兒疼痛評分表(NeonatalInfantpainscale,NIPS)表1。表1新生兒疼痛評分表（略）
4疼痛的護(hù)理干預(yù)
環(huán)境和行為干預(yù)是最常采用的方法，單獨或聯(lián)合藥物應(yīng)用是具有低風(fēng)險、簡單易行的疼痛治療的基本措施。
4.1新生兒疼痛的管理
首先制訂新生兒疼痛護(hù)理常規(guī)，建立健全的新生兒疼痛評分制度；同時加強護(hù)理人員對疼痛知識的培訓(xùn)，使護(hù)理人員改變傳統(tǒng)的漠視新生兒疼痛的觀念；將疼痛作為除體溫、脈搏、呼吸及血壓之外的第5項生命體征；操作時動作輕柔，技術(shù)熟練，盡量減少有創(chuàng)操作性刺激；在進(jìn)行致痛性操作時給予預(yù)防或緩解疼痛的干預(yù)措施，以減少疼痛刺激。
4.2環(huán)境的干預(yù)
噪音的控制，＞60分貝的噪音可干擾新生兒的睡眠，增加心跳，導(dǎo)致周圍血管收縮，突發(fā)的噪音可導(dǎo)致血氧飽和度降低、哭泣、煩躁、顱內(nèi)壓升高；NICU的噪音來源：電話65分貝，監(jiān)視器報警55～85分貝，人員說話80分貝；而平常家庭新生兒所接觸的分貝量是40分貝。因而護(hù)理人員及時處理監(jiān)視器報警器，靠近新生兒降低音量，彼此提醒，做好標(biāo)志，控制噪音，以保證NICU的噪音<60分貝。(1)光線來源，照光治療：自然光線；窗戶、室內(nèi)照明燈；暖床照明燈等。美國兒科學(xué)會建議NICU光線明亮度足60英尺燭光(foot-candles，照度單位)，特殊治療時100英尺燭光，通過降低光源可促進(jìn)睡眠，減少肢體活動，促進(jìn)喂食，增加體重，并可減少視網(wǎng)膜病變。(2)體位治療：保持屈曲體位和襁褓包裹，結(jié)合搖晃或睡水床等前庭刺激，可穩(wěn)定生理和行為狀態(tài)。(3)撫觸：撫觸帶來的溫和刺激可通過β-內(nèi)啡肽的釋放，迷走神經(jīng)功能的改變以及5-羥色胺（5-hydroxyltryptamine，5-HT）的作用，滿足新生兒情感上的需求，使其身心受到撫慰，消除孤獨、焦慮、恐懼等不良情緒，減少應(yīng)激行為，從而使疼痛緩解，并促進(jìn)嬰兒生長發(fā)育，增強免疫力［8］。(4)非營養(yǎng)性吸吮（Non-nutritionalsuck，NNS）：NNS是指在嬰兒口中放置安慰奶頭，以增加其吸吮動作，但并無母乳或其他液體吸入。最初的研究顯示，新生兒使用NNS后，體重增加，活動減少，心率下降，呼吸和胃腸功能改善。最近的研究發(fā)現(xiàn)，NNS還可以提高氧飽和度，減輕由操作引起的疼痛，縮短住院時間，并無任何不良反應(yīng)［9］。NNS通過刺激口腔觸覺受體提高疼痛閾值，促進(jìn)5-HT的釋放而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。NNS和襁褓包裹比較，起效更快，但作用短暫，除去后疼痛癥狀迅速反彈。(5)蔗糖水或葡萄糖水：蔗糖水通過甜味刺激內(nèi)源性阿片途徑，產(chǎn)生鎮(zhèn)痛療效，在進(jìn)行單一致痛性操作前口服12%～24%蔗糖水2ml或反復(fù)致痛性操作時予蔗糖水0.5～1.0ml持續(xù)口服，均可產(chǎn)生良好的鎮(zhèn)痛效果(病情危重的有壞死性結(jié)腸炎癥狀的新生兒不宜口服蔗糖水)，口服蔗糖水不應(yīng)超過8次/d，葡萄糖水也具有鎮(zhèn)痛作用，但療效不及蔗糖水。(6)選擇適宜的時機及操作技術(shù)：如避免在新生兒睡眠狀態(tài)下采血和進(jìn)行操作；靜脈采血較腳后跟穿刺疼痛癥狀明顯減輕［10］；對于需要頻繁采集血標(biāo)本或靜脈用藥的新生兒可考慮放置中心靜脈插管（PICC）以減少反復(fù)的穿刺和針刺疼痛。
晚期胰腺癌疼痛的護(hù)理進(jìn)展
【關(guān)鍵詞】 晚期胰腺癌；疼痛；護(hù)理
【摘要】 疼痛是晚期胰腺癌患者常見而嚴(yán)重的癥狀之一，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。本文回顧了胰腺癌疼痛的基礎(chǔ)以及相關(guān)的疼痛評估方法，歸納了目前處理晚期胰腺癌患者疼痛的主要方法和關(guān)鍵，包括藥物鎮(zhèn)痛、緩解抑郁情緒、合理使用音樂以及提供相應(yīng)的指導(dǎo)等，并指出藥物鎮(zhèn)痛的相關(guān)護(hù)理要點，為臨床工作提供了一些信息。
【關(guān)鍵詞】 晚期胰腺癌；疼痛；護(hù)理
胰腺癌具有惡性程度極高、危害性極大、患者生存時間極短等特點，其5年生存率低于5％［1］。胰腺癌早期癥狀不明顯,常并發(fā)癌性疼痛,發(fā)生率達(dá)73%,中晚期高達(dá)90%［2］。胰腺癌一旦出現(xiàn)疼痛，患者常處于中晚期，失去早期手術(shù)最佳時期，而中晚期頑固性疼痛嚴(yán)重影響絕大多數(shù)患者生活質(zhì)量和生存時間，甚至導(dǎo)致患者拒絕治療或自殺心理傾向發(fā)生。控制疼痛能明顯提高患者生存質(zhì)量，延長生存時間，因此，選擇有效的鎮(zhèn)痛方法，成為胰腺癌姑息治療和護(hù)理中不可缺少的重要組成部分。本文就目前中晚期胰腺癌患者疼痛控制與護(hù)理進(jìn)展綜述如下。
1 胰腺癌疼痛的基礎(chǔ)
胰腺癌的侵襲、轉(zhuǎn)移能力強，特別是神經(jīng)浸潤顯著高于其他腫瘤，目前研究多認(rèn)為疼痛發(fā)生主要與胰腺癌的嗜神經(jīng)特性有關(guān)。胰腺癌所致的疼痛主要原因有：（1）胰腺癌對周圍神經(jīng)的直接浸潤；（2）胰腺周圍神經(jīng)炎癥或纖維化；（3）胰腺的腫物或炎癥致包膜張力增加，刺激感覺神經(jīng)纖維；（4）胰頭腫塊或炎癥致胰管內(nèi)壓力增高。有40％~80％ 晚期胰腺癌患者以腹痛為第一癥狀，幾乎所有患者在臨終前均有難以緩解的腹痛而備受折磨［3］，止痛不僅能改善患者的癥狀，而且能有效提高患者生活質(zhì)量、延長生存期［4］ 。因此，鎮(zhèn)痛成為當(dāng)前中晚期胰腺癌癌痛患者首要且至關(guān)重要的任務(wù)。
2 胰腺癌疼痛的評估
對患者疼痛強度的評估應(yīng)以患者的主訴為依據(jù)。臨床常用的疼痛分級法有4種：(1)0~10數(shù)字疼痛量表法(nrs)；(2)0~5描述疼痛量(vrs)；(3)長海痛尺；(4)目測模擬法(vs．s、畫線法)。國際上多用數(shù)字疼痛量表法，即用0~10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出一個最能代表其疼痛程度的數(shù)字，1~3代表輕度，4~6代表中度，7~10代表重度。趙繼軍［5］選擇當(dāng)時國內(nèi)接受程度最高的數(shù)字疼痛量表對護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后再臨床應(yīng)用，但因時常遇到患者難以根據(jù)自己的疼痛狀況，在痛尺上找到相應(yīng)的分值，致使疼痛評估在臨床上遇到障礙。 長海痛尺解決了單用0~10痛尺評估時的困難和隨意性過大這一突出問題，解決了單用0~5痛尺評估時的精度不夠的問題，長海痛尺經(jīng)過臨床的實踐證明得到了國內(nèi)外專家認(rèn)可，在臨床上廣泛應(yīng)用。使用時，應(yīng)先向患者說明評估的方法，然后協(xié)助患者根據(jù)自身情況完成評估，并準(zhǔn)確記錄。再者，為了更好地了解患者治療護(hù)理的效果和疼痛的轉(zhuǎn)歸，應(yīng)對患者的疼痛進(jìn)行動態(tài)的評估，在日常護(hù)理過程也應(yīng)認(rèn)真聽取患者的主訴，應(yīng)不斷評估病情和疼痛程度，及時調(diào)整治療方案，以期取得較好鎮(zhèn)痛效果及減少藥物不良反應(yīng)，由于情緒改變會加重患者對疼痛的感知和體驗［6］ ，因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者心理狀態(tài)波動幅度較大時，應(yīng)在記錄單中注明。
3 控制胰腺癌疼痛的護(hù)理措施
3.1 遵醫(yī)囑合理使用鎮(zhèn)痛藥 胰腺癌疼痛持續(xù)劇烈，患者不能平躺入睡，經(jīng)常呈屈曲臥位，這種持續(xù)疼痛可使痛閾降低，加大了止痛難度，也增加了藥物不良反應(yīng)發(fā)生的可能性。所以必須根據(jù)醫(yī)囑正確掌握藥物的種類、劑量、給藥途徑和給藥時間。遵循who推薦的“三步階梯方案”，按時、盡量無創(chuàng)、足量給藥，以減輕患者的痛苦。在正確評估疼痛分級的基礎(chǔ)上，嚴(yán)格遵循該方案的基本原則予以實施，可使90%的癌癥疼痛得以控制［7］。護(hù)士在用藥或指導(dǎo)患者用藥時應(yīng)注意以下幾點。
3.1.1 掌握用藥時機和間隔時間 疼痛一出現(xiàn)既要開始服藥，不要等到疼痛難忍時再用藥，以免影響療效和生活質(zhì)量，也不要在服藥1h內(nèi)出現(xiàn)疼痛未緩解再次服用第二粒，以免劑量過大，導(dǎo)致毒副作用和不良反應(yīng)。此外，應(yīng)了解用藥間隔時間，合理重復(fù)用藥。在止痛藥物中，藥效持續(xù)時間4~6h的有吲哚美辛片、布洛芬、泰勒寧去痛片等，而藥效持續(xù)時間12h以上的有芬必得膠囊、美施康定片、芬太尼貼劑等。
3.1.2 酌情采用不同的給藥途徑 病人因病情或治療產(chǎn)生嚴(yán)重惡心、嘔吐或吞咽困難時，可使用肛門栓劑,嚴(yán)重的疼痛還可以選用針劑，經(jīng)皮下、肌肉或靜脈注射。部分患者止痛效果不佳，會出現(xiàn)麻醉藥依賴性及耐藥性，應(yīng)采取其他止痛方法，如介入治療、神經(jīng)節(jié)阻滯手術(shù)、高能聚焦超聲治療等。
3.1.3 注意用藥個體化 由于胰腺癌患者的年齡、性別、文化程度、家庭經(jīng)濟(jì)及宗教信仰等多種因素影響，對疼痛感受差異較大，所以沒有統(tǒng)一的用量標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生根據(jù)病人的具體情況掌握，無極量限制，以癌癥患者個人對疼痛的感受為依據(jù)。護(hù)士應(yīng)分析患者的反應(yīng)和家屬提供的患者成癮史的資料，正確分析是否用藥足量或是否成癮，注意用藥個體化。
3.1.4 正確評估是否成癮 在臨床實踐中，成癮仍是醫(yī)護(hù)人員、患者最為擔(dān)心的問題，也是有效藥物止痛的主要障礙。但國外研究證明用阿片類藥物治療癌痛成癮者實屬罕見，發(fā)生率<1／10000［8］。因此，世界衛(wèi)生組織將醫(yī)用嗎啡的消耗量作為癌癥疼痛治療的標(biāo)尺，大力提倡使用嗎啡長效口服制劑作為控制癌痛的首選藥［9］，以嗎啡的消耗量作為評定一個國家改善癌癥疼痛狀況的一項重要指標(biāo)。作為護(hù)理人員要學(xué)會區(qū)分麻醉止痛藥成癮性、依賴性、耐藥性的差別，不要將患者因疼痛加劇而縮短用藥時間或加大藥物用量當(dāng)作成癮。正確評價藥物的不良反應(yīng)，避免誤導(dǎo)。阿片類藥物的不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、眩暈口干、便秘等，可對癥處理，除非患者有嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病或低血壓，一般很少出現(xiàn)呼吸抑制或低血壓休克。有學(xué)者對阿片類藥物成癮者濫用情況的調(diào)查分析發(fā)現(xiàn)這些成癮者使用阿片類鎮(zhèn)痛藥都不是用于醫(yī)療目的，而且采用注射的方式給藥，其目的是使血藥濃度瞬間達(dá)到峰值，以產(chǎn)生欣快感［10］。對于癌痛患者還應(yīng)注意因藥量不夠形成“假性成癮”。有報道1例患者在使用阿片類治療癌痛過程中特別渴求用藥，疑似成癮，經(jīng)過重新劑量滴定，加大用藥劑量，合用輔助藥物后，疼痛得到控制，患者對藥物的渴求現(xiàn)象消失［11］。
3.2 緩解抑郁情緒 研究發(fā)現(xiàn)癌痛患者的抑郁癥狀明顯高于不伴有癌痛患者，而疼痛的心理效應(yīng)又可影響沖動的傳遞過程、疼痛反應(yīng)、鎮(zhèn)痛效應(yīng)以及疼痛的原發(fā)因素，顯著加重疼痛程度和干擾藥物、手術(shù)或放療的鎮(zhèn)痛療效［12］ 。胰腺癌患者的抑郁伴發(fā)率高達(dá)98％，顯著高于其他消化道腫瘤［13］ 。此外，處于抑郁狀態(tài)的患者對基礎(chǔ)病的治療常不能很好地配合，還可引起患者厭生的情緒［14，15］ 。因此，緩解患者的抑郁情緒是控制疼痛的基礎(chǔ)之一。護(hù)士應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑合理使用抗抑郁藥物，并通過加強教育，增加患者的服藥依從性。除藥物外，心理干預(yù)也是緩解抑郁情緒的重要手段。有研究表明針對性地進(jìn)行心理治療和松弛療法治療，幫助患者恰當(dāng)評價自身疾病，可達(dá)到改善抑郁狀況、促進(jìn)康復(fù)的目的；該研究發(fā)現(xiàn)患者在干預(yù)后抑郁狀態(tài)、軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活狀態(tài)、總體生活質(zhì)量等方面得到了明顯的改善［16］。但心理干預(yù)的效果產(chǎn)生需要一定的過程。胰腺癌生存期短，在整個過程中，護(hù)士應(yīng)與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，應(yīng)具有高度的同情心，了解患者心理活動及實際病情，運用語言或非語言的交流方式，同情、關(guān)心患者。再則，護(hù)士需要耐心聽取患者的傾訴，從中獲得第一手臨床資料，分析疼痛原因，并以同情、安慰、鼓勵的語言和舉止消除患者的不良情緒，提高其疼痛的閾值。對于具有明顯精神不安、焦慮、沮喪、憤怒等不良情緒的患者，護(hù)理人員還可與患者及其家屬一起探究原因，耐心勸解、及時疏導(dǎo)，使之掌握自控能力。必要時請心理醫(yī)生治療。
3.3 使用合適的音樂療法 癌癥疼痛的非傳統(tǒng)護(hù)理措施隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變逐步滲透到疼痛護(hù)理的工作中，大部分患者主動接受一些非傳統(tǒng)疼痛護(hù)理措施，其中，音樂療法與常規(guī)的止痛方法聯(lián)合使用，可增強常規(guī)方法的止痛效果［17］。因為音樂能使個體身體放松，心情得到平靜和安慰，從而提高患者自身對疼痛控制的能力。音樂的鎮(zhèn)痛作用是由于大腦皮質(zhì)上的聽覺中樞與痛覺中樞位置相鄰，音樂刺激造成大腦聽覺中樞興奮，從而有效抑制相鄰的痛覺中樞，降低疼痛；同時音樂還可以使血液中的內(nèi)啡肽含量增加，加強鎮(zhèn)痛作用［18］。 此外，音樂療法能很好地減輕機體自主神經(jīng)系統(tǒng)和軀體對傷害性刺激的應(yīng)激反應(yīng)，使心率、血壓下降，提高痛閾［19］。home-thompson a等［20］研究證明音樂療法可降低臨終病人的焦慮、疼痛、疲勞和困倦。但選擇音樂療法時護(hù)士應(yīng)注意：（1）了解患者的背景資料，根據(jù)患者自身特點選擇適合患者和符合治療目的的音樂作品，也可根據(jù)患者個人喜好自行選擇。（2）盡量選擇一個安靜和光線柔和的環(huán)境，為大腦皮層的放松提供更好的環(huán)境條件。（3）放音樂時聲音應(yīng)由小逐漸增強，音量恰到好處，時間不宜過長［21］。
3.4 提供指導(dǎo)和信息支持 趙繼軍［22］認(rèn)為指導(dǎo)患者進(jìn)行疼痛的自我管理是保證疼痛控制有效性的關(guān)鍵之一，尤其是采用自控鎮(zhèn)痛者。對于自控鎮(zhèn)痛者，護(hù)士必須向患者及家屬講授有關(guān)疼痛評估、給藥時機、儀器操作方法、藥物止痛作用特點、副作用評價等方面的知識，使其能完全掌握并正確應(yīng)用。陸宇晗等［23］調(diào)查發(fā)現(xiàn)癌癥疼痛患者及家屬對疼痛治療的顧慮普遍存在，并且家屬對疼痛治療的顧慮常會對患者產(chǎn)生明顯影響，因此，護(hù)士應(yīng)重視胰腺癌家屬在疼痛治療中的作用，應(yīng)將疼痛教育從“以病人為中心”擴展到“以家庭為中心”，以提高患者正確合理應(yīng)用疼痛控制措施的依從性，有效緩解疼痛，改善患者的生活質(zhì)量。
4 小結(jié)
胰腺癌疼痛是一種生理的、病理的、心理的復(fù)雜體驗，正確的評估疼痛，及時有效、合理地用藥可以控制疼痛，同時非藥物性干預(yù)控制疼痛有一定的緩解作用。護(hù)理人員要從心理、生理上給病人以支持、護(hù)理、指導(dǎo)及出院健康宣教，使癌癥患者獲得體貼和細(xì)心的照顧，從而幫助患者解決問題，提高癌癥患者的生活質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】 鹽酸曲馬多;血液病疼痛;護(hù)理
四肢關(guān)節(jié)痛或骨痛為血液病患者常見的癥狀，主要是由于癌細(xì)胞浸潤所致。持續(xù)性的中、重度疼痛不僅給患者帶來痛苦，而且嚴(yán)重影響了患者的生存質(zhì)量。本科2006年1月—2007年10月始應(yīng)用鹽酸曲馬多治療血液病疼痛患者12例，取得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。
1 臨床資料
共收集病例12例，男10例，女2例，年齡42～72歲，有多發(fā)性骨髓瘤4例，急性白血病5例，惡性淋巴瘤2例，骨髓增生異常綜合征1例(此例主要是由于血腫發(fā)炎所致的疼痛)。12例患者均為重度疼痛，嚴(yán)重影響了日常生活與睡眠，必須采取必要的治療措施;均排除了伴有明顯心、肺、肝、腎功能障礙及有智力障礙自身判斷疼痛強度有困難者。
2 治療方法
鹽酸曲馬多50mg，每晚睡前口服1次，連用不得超過1周。針對患者不同情況，選擇合理的輔助用藥，如睡眠極差，加用安定藥。白天仍有疼痛者，加用顱痛定60mg肌注。
3 結(jié)果
12例患者中，疼痛完全緩解8例，占66.7%，部分緩解4例，占33.3%，止痛后患者的睡眠時間每晚為5～7h，食欲明顯好轉(zhuǎn)，精神態(tài)度穩(wěn)定，能積極配合治療和護(hù)理。
4 討論
鹽酸曲馬多(tramadol)化學(xué)名為(±)-e-2-[(二甲氨基)甲基]-1-(3-甲氨基苯基)環(huán)己醇鹽酸鹽,是人工合成的阿片受體的弱激動藥,非麻醉性中樞鎮(zhèn)痛藥。可通過作用于去甲腎上腺素、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)緩解疼痛,兩者起互補和協(xié)同作用。此藥具有鎮(zhèn)痛作用強、持續(xù)時間長、毒副作用小、藥物依賴性低、濫用潛力小的特點[1]。臨床上可用于緩解各種急、慢性中度至次重度疼痛，為who推薦的控制癌痛的二階梯藥物，采用該藥能使大部分患者的疼痛得到緩解，可明顯提高患者的生存質(zhì)量，值得推廣應(yīng)用。
5 護(hù)理
5.1 心理護(hù)理 多關(guān)心體貼患者，對于易受暗示的患者，暗示他們藥物止痛可達(dá)理想的效果，并給予適當(dāng)?shù)谋ＷC，使他們確立能達(dá)到藥物止痛的信心。對于文化素質(zhì)較高的患者，給予正面指導(dǎo)，使其保持樂觀情緒，有效地配合治療。
5.2 正確對待患者的疼痛，積極進(jìn)行止痛 在對患者的態(tài)度上，要具有高度的同情心和責(zé)任感，樹立疼痛是可以戰(zhàn)勝的信念，對患者進(jìn)行認(rèn)真疼痛評估，合理制訂止痛方案，把解除患者的痛苦看作醫(yī)務(wù)人員的天職，配合醫(yī)師及時處理某些伴發(fā)癥狀。如患者，男，72歲，因右下肢臀部腫脹，皮下硬結(jié)而入院，查外周血小板為0×109/l，經(jīng)骨髓穿刺確診為骨髓增生異常綜合征。患者主訴右臀部、髖關(guān)節(jié)、右下肢疼痛難忍，活動受限，每晚睡眠不足2h，精神極差。針對患者具體情況，對患者疼痛認(rèn)真評估后積極給予藥物止痛，采用鹽酸曲馬多50mg每晚口服，配合靜脈輸入新鮮血小板懸液，止血、消炎、化療、營養(yǎng)支持等處理，第6天患者疼痛完全緩解，食量增加，每晚睡眠時間可達(dá)5h。
5.3 密切觀察止痛效果及不良反應(yīng)[2] 應(yīng)用藥物后密切觀察藥物療效，達(dá)不到止痛效果時及時更換藥物種類，同時要密切觀察藥物的不良反應(yīng)，并給予及時處理。鹽酸曲馬多用后偶可出現(xiàn)惡心、出汗、口干、眩暈和口麻，亦可出現(xiàn)頭痛、干嘔、嘔吐、便秘、胃腸道刺激癥狀(胃部壓力、胃脹)和皮膚瘙癢、皮疹等，極少數(shù)病例出現(xiàn)驚厥和精神癥狀，其強度和性質(zhì)取決于患者的人格和用藥持續(xù)時間。所以在日常治療護(hù)理中，注意傾聽病人主訴，關(guān)心體貼病人，并配合化療、消炎等處理，疼痛緩解后及時停藥，以減少藥物副反應(yīng)。
5.4 教會患者使用非藥物措施緩解疼痛 如盡量避免噪音和減少活動，夜間避免強光刺激，使用地?zé)簦ＷC患者的休息和睡眠;多發(fā)性骨髓瘤患者睡硬板床，采取舒適體位，患肢和關(guān)節(jié)置于生理功能位置;白天多與病人交談或看電視、收聽廣播、音樂等，轉(zhuǎn)移病人對疼痛的注意力;病情許可的情況下，可陪伴到花園散步等
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理活動 術(shù)后疼痛 疼痛控制
綜述了在疼痛控制中護(hù)理活動的概念、分類；護(hù)理活動的內(nèi)涵；護(hù)理活動存在的問題及建議，以期為疼痛護(hù)理管理提供好的參考依據(jù)。
疼痛是手術(shù)后病人所面臨的第一個難題。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，使病人在所有的手術(shù)過程中都不知不覺渡過，但幾乎所有的病人術(shù)后都會經(jīng)歷疼痛。術(shù)后疼痛若得不到有效緩解，會延遲手術(shù)后損傷組織的愈合、改變免疫功能并增加患者心理壓力，進(jìn)而導(dǎo)致患者焦慮、恐懼、整體的生理和心理功能逐漸衰弱及增加健康照護(hù)成本，更會導(dǎo)致合并癥的發(fā)生，甚至引起死亡率的增加。如何緩解病人的疼痛，在鎮(zhèn)痛過程中又存在哪些問題并如何解決這些問題是一個值得思考的話題。
疼痛控制是設(shè)法減輕和消除病人的疼痛所采取的一系列措施和方法。目前，疼痛控制的方法迅速發(fā)展。在術(shù)后疼痛控制中，護(hù)士實施的護(hù)理活動發(fā)揮著關(guān)鍵的作用。護(hù)理活動是解決護(hù)理問題的具體方法，對于術(shù)后鎮(zhèn)痛起至關(guān)重要的作用。但仍有50-75%的病人在術(shù)后承受著中度到重度的疼痛，分析術(shù)后疼痛控制效果令人不滿意的原因表明，護(hù)士的護(hù)理活動是影響疼痛控制效果的重要因素。可見護(hù)理活動對于疼痛控制至關(guān)重要，同時又存在諸多問題。
1．護(hù)理活動的概念與分類
1.1 護(hù)理活動的概念
護(hù)理活動易與護(hù)理措施混淆使用。根據(jù)國際護(hù)理實踐分類結(jié)構(gòu)，護(hù)理措施是指以解決病人潛在的或現(xiàn)存的健康問題為目的的一系列護(hù)理活動，又被稱為護(hù)理干預(yù)[1]。可見，護(hù)理措施可由一個或多個護(hù)理活動組成。術(shù)后疼痛控制中的護(hù)理活動特指護(hù)士為解決病人的術(shù)后鎮(zhèn)痛而采取的具體方法。
1.2護(hù)理活動的分類
美國衛(wèi)生保健政策與研究署的術(shù)后疼痛護(hù)理指南將護(hù)理活動分為評估與干預(yù)兩方面，內(nèi)容包括評估工具的使用、評估要點與步驟、評估的頻率、藥物及非藥物止痛措施、病人的教育等；美國護(hù)理措施分類體系認(rèn)為與疼痛控制有關(guān)的護(hù)理活動涉及疼痛評估、藥物及非藥物止痛、治療性交流、患者及家屬的教育、活動管理、排泄管理和合作/組織活動等8個方面的內(nèi)容；中國趙繼軍在其主編的《疼痛護(hù)理學(xué)》中認(rèn)為護(hù)士在疼痛控制中主要發(fā)揮評估疼痛、落實止痛措施、與其他專業(yè)人員和對患者及家屬進(jìn)行教育等四個方面的作用[2]。
綜合分析以上內(nèi)容，將術(shù)后疼痛控制中的護(hù)理活動內(nèi)涵歸納為以下四個方面：疼痛評估，藥物鎮(zhèn)痛，非藥物鎮(zhèn)痛，治療性溝通與宣教。
2 .術(shù)后疼痛控制中的護(hù)理活動存在的問題及建議
2.1 疼痛評估
疼痛評估指使用可靠有效的評估工具對病人的疼痛做出定量或定性的估計。病人的主訴是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)。疼痛評估是決定術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的第一環(huán)節(jié)。但許多研究報道，護(hù)士的疼痛評估活動存在很多不足。
2.1.1評估不及時，記錄不全面
客觀、全面地評估和記錄疼痛對于鎮(zhèn)痛效果至關(guān)重要。然而，很多研究表明護(hù)士對疼痛的評估存在著不及時、記錄不全面的的情況。
krenziscbe等[3]調(diào)查顯示：疼痛評估工具雖較為普遍，但評估活動不是作為常規(guī)化，而是在“必要時”進(jìn)行評估；評估結(jié)果的記錄沒有連續(xù)性，大部分記錄都是給藥后的效果，而忽視給藥前的評估情；病人的疼痛部位、伴隨癥狀和緩解時間在護(hù)理記錄上很難找到。
張禮清[4]的研究表明.，很多醫(yī)院疼痛評估沒有成為護(hù)理工作常規(guī)，只在病人提出疼痛難忍或要求鎮(zhèn)痛時才給予處理；在護(hù)理記錄中，26%的病人術(shù)后次日到第三天都沒記錄疼痛問題。
2.1.2 評估工具使用欠準(zhǔn)確，評估知識缺乏或不足
正確使用評估工具是準(zhǔn)確評估疼痛的基礎(chǔ)，而評估知識是正確使用評估工具的基礎(chǔ)。然而國內(nèi)外諸多研究顯示，護(hù)士存在著疼痛評估使用欠準(zhǔn)確及評估知識缺乏或不足的情況。
al-hassan等[5] 觀察護(hù)士對11例疼痛病例的評估的過程，9例病人被直接詢問是否有疼痛，2例病人使用視覺疼痛量表進(jìn)行評估；張禮清[4]的研究表明，很多醫(yī)院的部分護(hù)士缺乏使用評估工具評估疼痛會更準(zhǔn)確的意識，認(rèn)為那樣做只會增加工作量，還有護(hù)士甚至不知道疼痛還可以像其他生命體征一樣量化評估；馮金娥[6]報道在被記錄的病人中有20%被記錄為中到重度疼痛，但核實病人后發(fā)現(xiàn)40%病人的疼痛程度是中到重度；李金霞[7] 報道，由于對疼痛評估的不重視，很多醫(yī)院未將正確的疼痛評估技能作為護(hù)士日常培訓(xùn)的一部分；李漓[8]調(diào)查的173例病人均未使用過疼痛評估工具，且該醫(yī)院的大多數(shù)護(hù)士仍不會正確使用疼痛評估工具。
由以上問題可見，為保證患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，建議醫(yī)院管理者將正確的疼痛評估知識和評估技能作為護(hù)士日常培訓(xùn)的一部分。
2.2 藥物鎮(zhèn)痛
藥物鎮(zhèn)痛是術(shù)后疼痛控制中護(hù)理活動的主體部分[2]，是目前最有效的減輕疼痛的方法。護(hù)士的職責(zé)除了按時執(zhí)行醫(yī)囑外，還要根據(jù)具體情況決定何時實施prn(備用)醫(yī)囑、監(jiān)測病情變化、觀察藥物使用后的效果和藥物副作用。可見，藥物鎮(zhèn)痛在術(shù)后疼痛控制的護(hù)理活動占非常重要的地位[2]。但很多研究報道，在藥物鎮(zhèn)痛中，護(hù)士的護(hù)理活動存在著諸多問題。
2.2.1 給藥不準(zhǔn)確、不及時
護(hù)士在藥物鎮(zhèn)痛中的活動主要是準(zhǔn)確及時給予止疼藥物、密切監(jiān)測病情和觀察藥物副反應(yīng)。然而，術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中，給藥不及時、不準(zhǔn)確是一個普遍存在的問題。
titler等[9]對709份老年骨折病人的住院病歷進(jìn)行核查發(fā)現(xiàn)，給藥量遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于每日最大推薦量，50%以上的護(hù)士報告有時避免使用鹽酸哌替啶；秦潔等[10]對253名燒傷科護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示，當(dāng)病人的疼痛程度大于5（使用0-10痛尺），有28.7%的護(hù)士能及時按要求為病人采取相應(yīng)的鎮(zhèn)痛措施，18.7%的護(hù)士沒有為病人采取任何鎮(zhèn)痛措施；史素娥[11]的調(diào)查顯示，其研究對象100%的止痛醫(yī)囑的實施是在病人要求止痛時才給藥，且52.5%的病人在給予一次止痛藥后，仍有止痛要求，但都被醫(yī)護(hù)人員勸阻。
2.2.2 給藥途徑不合理
合理、正確的給藥途徑對于藥效的發(fā)揮至關(guān)重要。然而，在術(shù)后鎮(zhèn)痛中，仍然存在著給藥途徑不合理的現(xiàn)象。
krenziscbe[3]等對220名麻醉護(hù)士的調(diào)查報道，護(hù)士常用的止痛要給藥途徑包括肌肉注射、口服、直腸給藥和靜脈途徑給藥4種，但最多的是靜脈注射給藥，其次那個是口服給藥。另有8名護(hù)士報告在給予阿片類藥物時只采用靜脈途徑。
以上研究提示：需加強護(hù)士在術(shù)后鎮(zhèn)痛中嚴(yán)格遵醫(yī)囑執(zhí)行藥物鎮(zhèn)痛及嚴(yán)密觀測用藥后療效和副反應(yīng)的意識及相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，以保證患者術(shù)后疼痛得到及時、有效緩解。
2.3非藥物鎮(zhèn)痛
非藥物止痛方法作為藥物止痛的補充，臨床上可以的單獨使用或聯(lián)合藥物使用。護(hù)士在非藥物鎮(zhèn)痛措施中有著更大的自主性。由于非藥物鎮(zhèn)痛措施是非侵入性操作，有病人易于接受、簡單易行、且不受醫(yī)囑限制的特點，因此護(hù)士可在自己權(quán)責(zé)范圍內(nèi)獨立實施，且實施后效果明顯。然而許多研究證實護(hù)士并未充分發(fā)揮非藥物鎮(zhèn)痛方法的作用，亦普遍存在一定問題。
2.3.1 進(jìn)行非藥物鎮(zhèn)痛活動頻率低
護(hù)士對非藥物鎮(zhèn)痛措施有獨立實施的權(quán)利，然而許多非藥物鎮(zhèn)痛方法不常被使用。護(hù)士有決定權(quán)實施的活動頻率低，表明護(hù)士在實施疼痛控制護(hù)理活動對對醫(yī)囑的依賴。
pellino等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，遵醫(yī)囑實施的護(hù)理活動頻率高于護(hù)士獨立實施的護(hù)理活動；carr[13]對美國223所醫(yī)院進(jìn)行基線調(diào)查顯示，有些非藥物鎮(zhèn)痛方法如放松技術(shù)、誘導(dǎo)想象、催眠、經(jīng)皮點刺激治療等方法被不到5%的護(hù)士使用過。
2.3.2 操作難度大、技術(shù)含量高的護(hù)理活動實施頻率低
護(hù)士在選擇非藥物止痛措施時，更偏向選擇簡單易操作，專業(yè)技術(shù)少的護(hù)理活動。
何紅姑等[14]的調(diào)查顯示，護(hù)士常用的物理方法和情感支持方法有改變體位、安慰及創(chuàng)造舒適環(huán)境，然而卻極少使用按摩和溫度調(diào)節(jié)，護(hù)理人員實施專業(yè)性護(hù)理活動需要相當(dāng)長時間的訓(xùn)練、學(xué)習(xí)，并具有一定文化水平和智慧的護(hù)士才能擔(dān)任，導(dǎo)致專業(yè)性護(hù)理活動在國內(nèi)運用范圍較窄。
由以上可知，護(hù)士應(yīng)積極參與病人的疼痛控制，更多地發(fā)揮獨立職能，并需加強疼痛知識與技能的學(xué)習(xí)。
2.4 治療性溝通與宣教
護(hù)士負(fù)責(zé)教育病人及家屬如何應(yīng)用疼痛評估工具、如何表達(dá)疼痛、藥物止痛作用及副作用等方面的內(nèi)容，起到了讓那些不愿報告疼痛、害怕成癮、擔(dān)心出現(xiàn)難以治療的副作用的病人解除疑慮和擔(dān)憂，保證疼痛治療有效性的作用。然而，疼痛控制方面，護(hù)士對于治療性溝通與宣教方面依然存在諸多問題。
2.4.1 護(hù)患溝通不足、宣教材料缺乏
疼痛時是病人身心最脆弱的時候，40.2% 的病人特別是老年人希望護(hù)士能夠陪伴在身邊，多提供信息。然而，在術(shù)后鎮(zhèn)痛護(hù)理活動中，護(hù)患存在著溝通欠缺、宣教材料缺乏的現(xiàn)象。
carr[13]等就住院期間的疼痛經(jīng)歷為題訪談病人時發(fā)現(xiàn)，僅50%的病人能回憶起護(hù)士曾與其討論過疼痛；krenzischek[3]等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，50%的護(hù)士報告科室沒有標(biāo)準(zhǔn)化的宣教材料，對病人的教育僅靠護(hù)士自身的知識和經(jīng)驗；馮金娥報道，因為護(hù)士對疼痛評估工具的使用方法講解太模糊，病人未正確理解評估方法，盡管住宿疼痛評估3分，而行為卻表現(xiàn)為疼痛劇烈，如出汗、肌肉僵直、深呼吸等3分以上的中至重度疼痛。
2.4.2 疼痛知識不足、提供專業(yè)知識不深入
護(hù)士充足扎實的疼痛知識對于護(hù)士與病人的溝通至關(guān)重要。然而，卻普遍存在著疼痛知識不足、提供專業(yè)知識不深入的問題。
汪琪[15]報道，某醫(yī)院75%的護(hù)士不知道如何與病人交流疼痛，特別是低年資護(hù)士，只有在病人提出疼痛或要求鎮(zhèn)痛時才被動地知道病人存在疼痛，使一部分病人疼痛得不到及時緩解，部分護(hù)士的相關(guān)疼痛知識更新較慢，仍停留在傳統(tǒng)的知識層面，在對病人進(jìn)行宣教時已無法滿足臨床工作需要。
因此，需加強護(hù)士對及時有效的與病人溝通、交流對于術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義的認(rèn)識，且護(hù)士應(yīng)主動參加各種疼痛新知識、新理論的講座、培訓(xùn)等，為更好與病人進(jìn)行溝通交流和宣教活動做準(zhǔn)備。
綜上，護(hù)理活動在患者術(shù)后鎮(zhèn)痛存在護(hù)士不使用評估工縣或使用不當(dāng)、給藥不及時、給藥量少于處方量、使用非藥物鎮(zhèn)痛方法少、對病人及家屬的教育不足等護(hù)理活動實施不到位的現(xiàn)象。如何解決這些存在的問題，使術(shù)后病人的疼痛得到有效緩解，提升護(hù)理質(zhì)量是一個亟待解決的課題。
【關(guān)鍵詞】 外科 疼痛 護(hù)理
一、臨床資料
普外科擇期手術(shù)患者386例隨機分對照組和觀察組各193例.對照組常規(guī)普外科術(shù)后護(hù)理，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上實施下列護(hù)理：對護(hù)理人員的疼痛護(hù)理專項培訓(xùn)教育、健康宣教、心理護(hù)理、加強基礎(chǔ)護(hù)理、預(yù)防及減輕疼痛技巧指導(dǎo)、按時給藥止痛。
二、對下列疼痛給與相應(yīng)的護(hù)理指導(dǎo)
1.不論是化學(xué)和物理刺激，嚴(yán)重時可引起組織破壞，受損組織中的神經(jīng)末梢直接受到外界刺激，使病人感覺疼痛，同時受損組織釋放出的組織胺、緩激肽、5-羥色胺等化學(xué)物質(zhì)也刺激神經(jīng)末梢，產(chǎn)生痛覺。由于外傷的性質(zhì)不同，病人痛覺也各異，燒傷病人往往有灼痛感；軟組織打擊傷引起的血腫壓迫神經(jīng)末梢可產(chǎn)生鈍痛感和局部壓痛；骨折部位因骨折斷端的移位和摩擦刺激骨膜上的神經(jīng)末梢，可產(chǎn)生劇烈的割裂樣疼痛等。外傷引起的疼痛往往有外傷史，局部皮膚上還有紅、腫甚至破損等表現(xiàn)。
傷口疼痛的程度可因傷口種類、部位、范圍和損傷程度有不同的痛覺，尤其是活動時疼痛更為加劇。懷疑有內(nèi)臟器官損傷時，處理疼痛的同時應(yīng)密切觀察生命體征以免延誤病情。肢體創(chuàng)傷有骨折的病人應(yīng)立即用夾板制動，減少肢體活動，減輕骨折斷端摩擦引起的疼痛。外傷后可因組織出血或創(chuàng)傷組織腫脹壓迫神經(jīng)末梢產(chǎn)生疼痛，應(yīng)將患肢抬高，高于心臟水平，以利淋巴及靜脈回流減輕腫脹引起的疼痛。異物刺入皮膚引起的疼痛，拔除異物后可立即止痛，據(jù)傷情給于消炎止痛藥。外傷病人翻身時要注意保護(hù)患肢和傷口。以免因翻身動作不協(xié)調(diào)而引起疼痛，局部按摩可減輕骨隆突處受壓產(chǎn)生的疼痛。
2空腔器官絞痛 空腔臟器管腔發(fā)生阻塞時，機體為排除阻塞加強臟器蠕動.斂腔內(nèi)壓力增高產(chǎn)生絞痛。如輸尿管結(jié)石時的腎絞痛，膽石癥發(fā)作時的膽絞痛，腸粘連梗阻發(fā)作時的腸絞痛等。這類絞痛發(fā)作時常呈陣發(fā)性，每當(dāng)一個蠕動波發(fā)生時，病人即有劇痛，身體蜷曲，冷汗淋漓，輾轉(zhuǎn)不得安寧。蠕動停止時，疼痛可完全緩解。絞痛除陣發(fā)性特點外，疼痛還反射到身體表面。如腎絞痛時，病人感覺從腰向下，沿腹肌外緣向外陰部有放射性疼痛，膽絞痛和腸絞痛也分別在腹部表面有疼痛的反射區(qū)，絞痛發(fā)作時重壓痛區(qū)可使疼痛減輕。
對絞痛病人必須先作出疾病診斷和治療方案，然后適當(dāng)用解痙藥減輕疼痛。在治療期間要嚴(yán)密觀察病情變化，安置患者臥床休息，為患者提供良好、舒適的環(huán)境，避免人員吵雜。做好心理護(hù)理，緩解病人緊張情緒。囑病人禁食、禁水，必要時做好術(shù)前準(zhǔn)備。
3晚期癌腫疼痛 晚期癌腫產(chǎn)生持續(xù)性劇痛的原因有：癌腫侵犯器官包膜或壁層腹膜；癌腫晚期發(fā)生胸、腰椎、骨盆轉(zhuǎn)移，因骨質(zhì)破壞或壓迫神經(jīng)產(chǎn)生劇痛。因此，劇痛往往是晚期癌腫的表現(xiàn)。這種疼痛呈持續(xù)性，病人不能耐受，需用鎮(zhèn)痛和麻醉藥品止痛。
護(hù)士必須掌握who三階梯癌痛藥物的知識，包括藥物的種類、劑量、給藥途徑和給藥時間、藥物的副作用等，并向患者及家屬進(jìn)行指導(dǎo)。根據(jù)藥物性質(zhì)選用不同的給藥方法，以達(dá)到最好的效果。用鴉片類藥物期間要注意觀察藥物的副作用，如便秘、惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等。建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好心理護(hù)理。
4心理或神經(jīng)因素疼痛 同樣性質(zhì)和程度的創(chuàng)傷或疾病在不同病人身上反映的強弱表現(xiàn)各不相同，疼痛閾值因人而異。兒童閾值明顯低于成人，即使在同一人身上也會因時而異。這是因為大腦皮層對疼痛的反應(yīng)還受病人心理狀態(tài)的影響。優(yōu)美的環(huán)境，有趣的活動可以提高痛閾。疲倦、緊張、焦慮則降低痛閾，增加疼痛的感覺。一般在夜間及清晨，人的生理狀態(tài)處于低潮，注意力較集中，對疼痛反應(yīng)增強。
疼痛的根本解決有賴于病因的治療，但使病人精神愉快，情緒穩(wěn)定，思想輕松的護(hù)理，都可提高其痛閾，增強其對疼痛的耐受力。病人常因?qū)膊〖爸委熜Ч牟涣私猓a(chǎn)生恐懼，抑郁，因而加劇痛感，護(hù)士應(yīng)給予必要的關(guān)心，耐心解釋和對疾病的宣傳。絕不可冷若冰霜，有問不答，迫使病人動怒，病情加重，甚至對治療失去信心。對危重病人，應(yīng)操作熟練敏捷，忙而不亂，絕不可驚慌失措，以免加重病人的恐懼感，喪失信心。對因神經(jīng)衰弱所致功能性疼痛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)給予慎重的體檢，排除器質(zhì)性病變。這類病人更需要精神心理方面的護(hù)理和必須的衛(wèi)生知識指導(dǎo)。
5細(xì)菌感染性疼痛 皮膚傷口或體內(nèi)臟器在細(xì)菌感染累及壁層胸膜或壁層腹膜時必然會有疼痛的癥狀。疼痛的程度與炎癥感染的程度有關(guān)，隨著感染的控制，疼痛也會隨之消失或減輕。內(nèi)臟器官受細(xì)菌感染后，常會在身體表面出現(xiàn)疼痛和壓痛區(qū)，如闌尾炎和膽囊炎時腹部的闌尾點和膽囊點壓痛區(qū)；急性腹膜炎在患側(cè)下胸部感到劇痛，可因深呼吸和咳嗽加重；返流性食管炎病人感到胸骨后燒灼樣疼痛；胃腸道穿孔引起的急性腹膜炎或急性胰腺炎的病人，腹痛常呈刀割樣，使病人不能耐受，而且腹壁肌肉痙攣呈板樣強直，伴有明顯壓痛。
細(xì)菌感染引起的疼痛常呈持續(xù)性，其疼痛程度與感染程度有關(guān)。注意生命體征及疼痛的演變，定期測定白細(xì)胞計數(shù)及分類汁數(shù)，合理使用抗生素，注意用藥反應(yīng)。對于腹腔感染病人給予半臥位減少腹壁張力，也有助于感染局限吸收。對局部感染、臀部注射后引起的局部炎癥，早期用濕熱敷或紅外線照射可控制感染，減輕疼痛。但在診斷尚未明確之前，不可用麻醉止痛藥和局部熱敷以免遮掩癥狀和體征，延誤病情。
6缺血性疼痛 組織缺血時不但得不到氧的供給，而且酸性代謝產(chǎn)物也不能排除，缺氧和酸性物質(zhì)的積聚可引起劇烈疼痛，最典型的病例為血栓閉塞性脈管炎。
下肢閉塞性脈管炎的病人，適當(dāng)?shù)奈膴驶顒佑兄诜稚⒆⒁饬Γ瑴p輕痛苦，盡量少用麻醉藥。適當(dāng)保暖，可增加血液循環(huán)，幫助緩解疼痛。指導(dǎo)病人避免采取導(dǎo)致缺血程度加重的體位，如下蹲、盤腿、抬高肢體等。
作者：解彩麗 金鳳霞 邵淑萍
【摘要】 目的 探討腹部術(shù)后應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵治療疼痛的護(hù)理安全性及可靠性；方法 總結(jié)500例腹部手術(shù)患者，術(shù)后應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵治療疼痛的護(hù)理經(jīng)驗；結(jié)果 本組病例術(shù)后護(hù)理效果滿意、疼痛治療效果好，術(shù)后恢復(fù)順利，無醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險發(fā)生；結(jié)論 腹部術(shù)后應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵治療疼痛的護(hù)理安全及可靠。
【關(guān)鍵詞】 硬膜外導(dǎo)管 鎮(zhèn)痛泵 疼痛 護(hù)理
腹部手術(shù)后用鎮(zhèn)痛泵止痛已廣泛應(yīng)用，術(shù)后的鎮(zhèn)痛效果及并發(fā)癥的防治與護(hù)理關(guān)系密切，我們總結(jié)了500例腹部手術(shù)后應(yīng)用硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵的病例，現(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組500例腹部手術(shù)患者，分別為甲級類手術(shù)85例、乙級類手術(shù)203例，丙級類手術(shù)202例。均為連續(xù)硬膜外麻醉或+全麻及腰麻。
1.2 方法 病人采取硬膜外麻醉或加全麻，手術(shù)結(jié)束后將硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后應(yīng)用48-72h.并進(jìn)行觀察記錄：1病人血壓、心率、呼吸頻率、脈搏 、血氧飽和度；2 鎮(zhèn)痛效果 ；3 有無惡心、嘔吐、呼吸抑制及皮膚搔癢等。
2 結(jié)果
2.1 鎮(zhèn)痛效果 采用口述描繪評分法評價鎮(zhèn)痛效果：（四級） 無痛、輕微、中度、劇烈。口述無痛者56例，占11.20%；輕微者289例，占57.80%；中度者130例，占26.00%；劇烈者25例，占5.00%；
2.2 不良反應(yīng) 與鎮(zhèn)痛泵相關(guān)不良反應(yīng)包括低血壓16例；呼吸抑制8例；感覺異常，下肢麻木感11例；惡心、嘔吐15例；皮膚搔癢5例；尿潴留9例。上述不良反應(yīng)經(jīng)停用鎮(zhèn)痛泵及其對癥處理，數(shù)小時后癥狀自行消失，無后遺癥。
3 討論
疼痛是一種與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)，或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺和情緒上的體驗。影響因素有三方面：理性因素；情感因素；生理因素。近期的研究證明：持續(xù)的術(shù)后疼痛并不是無所謂的，是有害的。1995年起the american pain society將疼痛認(rèn)為是生命的五大體征之一。因此，合理有效地鎮(zhèn)痛是腹部手術(shù)圍手術(shù)期治療的重要環(huán)節(jié)。
3.1 鎮(zhèn)痛泵的特點 鎮(zhèn)痛可以減少應(yīng)激，減低氧耗，提高病人的免疫力及抗病能力，減輕病人的恐懼，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。鎮(zhèn)痛泵的使用可以連接周圍靜脈或連接硬膜外導(dǎo)管。鎮(zhèn)痛泵連接硬膜外導(dǎo)管尤其適應(yīng)于腹部手術(shù)。其最大的優(yōu)點是患者根據(jù)疼痛程度自我控制給藥，不僅止痛效果好，還可克服藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)個體差異；與傳統(tǒng)間斷肌肉注射鎮(zhèn)痛藥相比，能更有效的維持穩(wěn)定的血藥濃度，鎮(zhèn)痛迅速、高效、安全；同時患者清醒，能自己運動配合理療和護(hù)理。
3.2 術(shù)前護(hù)理 詳細(xì)了解患者既往對手術(shù)或疼痛的體驗，麻醉的耐受情況，患者的其他患病情況，服用藥物的情況，潰瘍，血栓，對非甾體抗炎藥物的使用，阿片類藥物的使用和成癮情況。術(shù)前對患者進(jìn)行手術(shù)的了解和疼痛的期望。術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，讓其對麻醉和手術(shù)進(jìn)行了解，并且給患者一個恢復(fù)計劃和時間，及在這個恢復(fù)過程中我們將一直為其服務(wù)，解除痛苦。最后，讓患者和家屬了解術(shù)后的安排及管理。
3.3 不良反應(yīng)與預(yù)防
3.3.1低血壓 造成術(shù)后低血壓的因素是多方面的，如麻醉的影響、液體不足、心功能下降、術(shù)中術(shù)后長時間臥床等。低血壓常發(fā)生在術(shù)后6小時內(nèi)；術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓變化，一旦發(fā)現(xiàn)低血壓應(yīng)立即停止給予鎮(zhèn)痛藥并加快輸液或用5-10mg麻黃素靜注至血壓恢復(fù)正常后再恢復(fù)鎮(zhèn)痛,如通過上述處理血壓仍未恢復(fù)，應(yīng)尋找其它引起低血壓的原因。
3.3.2呼吸抑制 術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛其間，呼吸抑制的發(fā)生與硬膜外鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用有關(guān)。對術(shù)后鎮(zhèn)痛病人應(yīng)盡量常規(guī)采用血氧飽和度檢測。呼吸抑制的治療包括及時的呼吸支持（機械通氣）和阿片類受體拮抗藥納洛酮等。本組發(fā)生的呼吸抑制經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧均緩解。
3.3.3尿潴留 本組無尿潴留發(fā)生，可能與本組留置導(dǎo)尿有關(guān)。且解除留置導(dǎo)尿應(yīng)在停止鎮(zhèn)痛泵之后。
3.3.4感覺異常 本組11例病人主訴下肢麻木感，可能與阿片類鎮(zhèn)痛藥及局麻藥有關(guān)，一旦出現(xiàn)可減少用藥量及藥物濃度或停用鎮(zhèn)痛泵，數(shù)小時后麻木感可自行消失。
3.3.5惡心嘔吐 使用胃復(fù)安10mg或昂丹斯瓊8mg肌注可緩解。
3.3.6皮膚搔癢 當(dāng)遇有皮膚搔癢的病人，應(yīng)首先排除病人對鎮(zhèn)痛藥過敏的反應(yīng)的可能性。如果確診為與鎮(zhèn)痛過程有關(guān)的皮膚搔癢，可停用鎮(zhèn)痛泵或減量,并應(yīng)用抗過敏藥物。
3.3.7疼痛 及時查找原因，通常為藥物劑量過少所致。本組根據(jù)鎮(zhèn)痛效果調(diào)整藥物劑量，鎮(zhèn)痛滿意率達(dá)99.6%。
3.3.8軀體及心理護(hù)理 腹部術(shù)后病人返回病房時除硬膜外麻醉常規(guī)護(hù)理外，應(yīng)檢查硬膜外導(dǎo)管是否在位，有無受壓扭曲、脫出，固定是否牢固，導(dǎo)管內(nèi)有無回血及血凝塊，穿刺點有無出血及污染；連接鎮(zhèn)痛泵的導(dǎo)管接頭是否牢固、有無滲血；鎮(zhèn)痛泵是否在正常運行等。向病人及家屬祥細(xì)講解鎮(zhèn)痛泵的用法及注意事項，并牢固固定導(dǎo)管的各接口。術(shù)后留管鎮(zhèn)痛其間，每日查看置管局部有無滲血并保持覆蓋紗布干燥無菌等，一旦發(fā)現(xiàn)紗布滲血或潮濕，應(yīng)給予局部消毒并更換無菌紗布。鎮(zhèn)痛48-72小時后應(yīng)停止使用鎮(zhèn)痛泵并拔除硬膜外導(dǎo)管，拔出的導(dǎo)管應(yīng)檢查是否完整，一旦斷裂應(yīng)及時處理。觀察穿刺點有無出血、紅腫，如有應(yīng)每6-8小時給予換藥，一般經(jīng)24-72小時可完全愈合。鎮(zhèn)痛泵作為一種新型鎮(zhèn)痛給藥法，病人對其缺乏了解，術(shù)前向病人及家屬介紹鎮(zhèn)痛泵與傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方法的區(qū)別、優(yōu)點及病人如何參與鎮(zhèn)痛泵的治療，使病人對其有理性認(rèn)識。術(shù)后因病人體質(zhì)虛弱，一般先與家屬簡要說明鎮(zhèn)痛泵的使用方法，待病人體力基本回復(fù)后，再向其詳細(xì)講解如何使用鎮(zhèn)痛泵，使病人順利康復(fù)。
肝癌患者疼痛的護(hù)理體會
【關(guān)鍵詞】 疼痛；肝癌；藥物止痛
疼痛是中晚期癌癥患者常伴有的癥狀，是肝癌患者的主要癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。做好疼痛護(hù)理是肝癌治療護(hù)理的重要內(nèi)容。我科對收治的23例中晚期肝癌患者采取有效干預(yù)措施，非藥物干預(yù)及藥物止疼，減輕了患者疼痛，生活質(zhì)量明顯提高。
1 臨床資料
1.1 一般資料
我科2003年1月至2009年12月收治中晚期肝癌患者23例，男17例，女6例；年齡49～69歲，平均年齡54歲。原發(fā)性肝癌18例，其中肝細(xì)胞肝癌16例，膽管細(xì)胞肝癌2例；轉(zhuǎn)移性肝癌5例，來自胃癌2例，乳腺癌2例，直腸癌1例。全部病例均經(jīng)病史、影像學(xué)檢查和（或）病理組織學(xué)檢查確診。
1.2 方法與結(jié)果
全部病例均給予心理護(hù)理、非藥物干預(yù)止疼、藥物止疼及嚴(yán)密的病情觀察等有效的干預(yù)措施減輕了患者疼痛，增強了患者治療的信心和對疼痛的耐受性，生活質(zhì)量明顯提高，效果滿意。
2 護(hù)理體會
2.1 心理護(hù)理
減輕心理壓力，由于緊張、憂慮，對死亡的恐懼或?qū)χ委熓バ判木杉又鼗颊叩奶弁闯潭取Ｌ弁捶催^來影響患者的情緒，造成惡性循環(huán)。護(hù)士應(yīng)以同情、安慰、鼓勵的語言和舉止，設(shè)法減輕患者的心理壓力，提高痛閾值。對意志力強的患者，可以將病情告訴患者，激發(fā)患者同疾病作斗爭的決心，樂觀地對待病痛，用堅韌的毅力克服疼痛，提高療效，延長生命。對意志薄弱的患者實行保護(hù)性醫(yī)療，讓患者克服不良情緒和行為，以增強患者治療的信心和對疼痛的耐受性。
2.2 臨床觀察
（1）疼痛部位：腫瘤生長迅速，肝外包膜受到牽拉，疼痛部位相當(dāng)于腫瘤部位，腫瘤侵犯橫膈時，病痛可牽涉右肩。（2）疼痛性質(zhì)：早期肝區(qū)脹痛，隨著腫瘤增大，肝區(qū)出現(xiàn)明顯的脹痛及鈍痛，當(dāng)肝腫瘤破裂時，可突然出現(xiàn)短暫劇烈的疼痛。（3）觀察患者疼痛的伴隨癥狀，有無惡心、嘔吐。（4）生命體征的觀察。（5）疼痛時是否有腹膜刺激征及疼痛的劇烈程度，一旦有劇烈腹痛及腹膜刺激征應(yīng)警惕肝破裂，立即報告醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備。
2.3 非藥物干預(yù)指導(dǎo)患者減輕疼痛的方法
（1）疼痛時盡量深呼吸，以胸式呼吸為主，以減輕腹部壓力刺激。（2）取舒適臥位，患側(cè)臥位或半臥位，可減輕腹肌緊張及減輕疼痛。（3）局部輕按摩，不可用力，否則易引起腫塊破裂擴散。（4）飲食宜清淡，高蛋白、低脂肪、無刺激、易消化的食物，不宜過飽，少量多餐，保持大便通暢，減輕腹脹，以免誘發(fā)疼痛。（5）注意轉(zhuǎn)移注意力，根據(jù)患者的心理狀況、文化背景、性格愛好、音樂欣賞能力等因素選擇曲目，并介紹曲目的內(nèi)涵、背景，引導(dǎo)患者進(jìn)入意境，增加療效。還可以給患者看一些笑話、小說、漫畫、聽相聲取樂，達(dá)到轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛的效果。（6）保持穩(wěn)定的情緒，焦慮抑郁情緒易引起疼痛加重。焦慮抑郁情緒與情緒穩(wěn)定性呈顯著正相關(guān)，情緒越不穩(wěn)定焦慮抑郁程度越高［1］。因此，對情緒不穩(wěn)定的患者在治療護(hù)理過程中要耐心細(xì)致，注意方法，及時觀察患者的情緒反應(yīng)，理解患者，取得配合，給予系統(tǒng)的知識指導(dǎo)，講解情緒不穩(wěn)定對機體免疫系統(tǒng)的影響，不利于疼痛康復(fù)并加重疼痛。改變患者認(rèn)知，使其保持穩(wěn)定的情緒，接受治療。（7）心理暗示止疼，主要是增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。暗示患者如何進(jìn)行自身調(diào)節(jié)。如告知患者配合治療就能戰(zhàn)勝疾病，以此充分調(diào)動自身的免疫系統(tǒng)殲滅癌細(xì)胞的能力，達(dá)到止疼目的。（8）放松止疼，全身松弛可給人輕快感，同時肌肉松弛可以阻斷疼痛反應(yīng)。讓患者在幽靜環(huán)境中閉目進(jìn)行深而慢的呼吸，使清新空氣進(jìn)入肺內(nèi)，達(dá)到止疼目的。
2.4 藥物止疼
肝癌患者的生活質(zhì)量有賴于疼痛癥狀的控制。對癌痛應(yīng)用who推薦的三階梯止痛原則可使70%～90%的患者達(dá)到滿意的疼痛緩解，依據(jù)患者疼痛水平治療。第一階梯用非阿片類藥物治療，包括撲熱息痛及非類固醇抗炎藥，如阿司匹林、布洛芬等，無效時下一階梯包括阿片類藥，重度疼痛時首先用阿片類藥物。
阿片類藥物的不良反應(yīng)有便秘、鎮(zhèn)靜、呼吸抑制、惡心嘔吐、尿潴留等。便秘是長期使用阿片類藥物最常見、也可能是最痛苦的不良反應(yīng)，但便秘并不隨使用時間的推移而減輕。用阿片類藥物治療開始時就應(yīng)加強大便管理并持續(xù)治療的全過程，如每天評估排便功能，攝入足量液體、進(jìn)食膳食纖維、預(yù)防性應(yīng)用緩瀉劑及大便軟化劑、盡可能活動等。
呼吸抑制在阿片類藥物劑量適當(dāng)時很少發(fā)生，因持續(xù)嚴(yán)重疼痛需快速增加劑量，特別是那些初次使用阿片類藥物以及并發(fā)肺部感染的老年人可能發(fā)生。鎮(zhèn)靜通常在呼吸抑制前發(fā)生，因此開始用阿片類藥物時護(hù)士密切監(jiān)測鎮(zhèn)靜水平和呼吸狀況是很關(guān)鍵的。當(dāng)患者清醒時鎮(zhèn)靜或呼吸變淺、小于每分鐘8次時應(yīng)減量［2］。及時給予吸氧、保持呼吸道通暢、血氧飽和度監(jiān)測等。一旦發(fā)生呼吸抑制，用阿片拮抗劑納洛酮逆轉(zhuǎn)。用法是從小劑量逐漸調(diào)整用藥。可將納洛酮0.4 mg溶于10 ml 0.9%氯化鈉溶液中，每分鐘0.5 ml緩慢靜脈推注，再根據(jù)呼吸情況調(diào)整劑量，或?qū)⒓{洛酮2 mg加入500 ml 0.9%氯化鈉溶液中或加入5%葡萄糖溶液500 ml中靜脈滴注，直至患者恢復(fù)自主呼吸。
惡心嘔吐可能發(fā)生，但幾天后常常消退，由于老年人對許多常用止吐藥如異丙嗪的抗膽堿能不良反應(yīng)特別敏感，而老年人又不大可能發(fā)生惡心嘔吐，因此不必常規(guī)用止吐藥。
2.5 疼痛伴肝破裂出血的護(hù)理
讓患者絕對臥床休息，抽血作血型定型及交叉配血實驗，建立兩條靜脈通道，輸血、止血，并密切觀察t、p、r、bp、中心靜脈壓、尿量、神志變化等。出血量大，做好手術(shù)止血準(zhǔn)備。給予氧氣吸入。按醫(yī)囑積極保肝治療，嚴(yán)防肝性腦病。
【摘要】
目的：探討護(hù)理干預(yù)對骨折患者術(shù)后疼痛的影響。方法：將92例住院手術(shù)后患者隨機分為干預(yù)組和對照組，各46例，對照組采用常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上對其采取護(hù)理干預(yù)措施。結(jié)果：干預(yù)組與對照組對術(shù)后疼痛控制有效率及患者與家屬滿意度進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。結(jié)論：護(hù)理干預(yù)在骨折治療中應(yīng)用能明顯減輕患者疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】 護(hù)理干預(yù) 術(shù)后疼痛 康復(fù)
護(hù)理干預(yù)又稱矯正，是指干預(yù)的重點放在可觀察到的外在行為和具體可描述的心理狀態(tài)上，經(jīng)過學(xué)習(xí)、調(diào)整或改變個體異常心理病態(tài)和軀體癥狀，以建立健康行為［1］。我科在骨折患者術(shù)后疼痛的治療中應(yīng)用護(hù)理干預(yù)措施，止痛效果明顯，患者及家屬滿意。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料：選擇2009年3月～2009年6月在我科住院骨折術(shù)后患者92例，男58例，女34例，年齡26～48歲。患者隨機分為觀察組和對照組，每組各46例。兩組患者性別、年齡、文化程度、病情經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。
1.2 方法：對照組采用常規(guī)護(hù)理方法，干預(yù)組在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，對患者實施干預(yù)措施。具體干預(yù)方法：①對干預(yù)組患者進(jìn)行認(rèn)知、評估、全面收集資料，制定適合患者的干預(yù)措施并實施。②與患者很好的溝通，建立良好的護(hù)患關(guān)系，做好術(shù)前術(shù)后健康教育，對患者的疑問進(jìn)行認(rèn)真的講解，使其對術(shù)后疼痛有一個正確的認(rèn)識，以消除對疼痛的焦慮、恐懼感。③指導(dǎo)患者采取舒適體位，并告知患者舒適體位對減輕疼痛的作用。如：四肢骨折使患肢處于功能位，用軟枕抬高，促進(jìn)血液循環(huán)，減輕腫脹、疼痛。④分散患者注意力：視覺分散法，如看電視、讀報紙、小說；聽覺分散法，如聽音樂、聽故事；觸覺分散法，冷敷刀口局部皮膚，輕輕觸摸、按摩患肢皮膚；放松訓(xùn)練，如深呼吸、慢節(jié)律呼吸，使患者全身心放松，忘記疼痛的存在。⑤指導(dǎo)患者早期進(jìn)行功能鍛煉，告知其早期功能鍛煉可減輕術(shù)肢腫脹、疼痛，減少并發(fā)癥，消除患者術(shù)后懼怕疼痛及影響骨質(zhì)愈合的心理，積極配合治療。兩組均采用必要時用止痛藥：對可用可不用止痛藥物的盡量不用，要向患者講明止痛藥易成癮。藥物選擇則依據(jù)0～10數(shù)字評分量表，當(dāng)疼痛程度≥6時，護(hù)士報告醫(yī)生并使用有效止疼藥物［2］。
1.3 疼痛評估標(biāo)準(zhǔn)：對疼痛的評估以患者的主訴為主。采用0～10級線性視覺模擬評分法進(jìn)行評估，在標(biāo)尺的兩端標(biāo)有0～10級的數(shù)字，數(shù)字越大，表示疼痛程度越大［3］。使用時，先向患者解釋：0代表無痛，10代表最嚴(yán)重的疼痛，最后了解患者此時疼痛在標(biāo)尺的位置。
2 結(jié)果
對照組患者疼痛完全緩解20例，部分緩解12例，無效14例，疼痛緩解有效率為69.5%，患者及家屬滿意28例，不滿意18例，滿意度為60.9%。干預(yù)組患者疼痛完全緩解36例，部分緩解8例，無效2例，疼痛緩解有效率為95.6%，患者及家屬滿意45例，不滿意1例，滿意度為97.9%。兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p<0.05）。
3 討論
骨折患者因術(shù)后疼痛刺激通過脊髓介質(zhì)，交感神經(jīng)反射可引起肌肉、血管收縮，致切口呈缺血狀態(tài)，影響切口愈合；疼痛可導(dǎo)致機體免疫球蛋白下降，降低機體免疫力，也影響患者術(shù)后康復(fù)；另外疼痛對患者家屬亦造成不良心理刺激［4］。我科運用護(hù)理干預(yù)措施對減輕骨折患者術(shù)后疼痛起到了積極作用，使疼痛護(hù)理更具計劃性、目的性和有效性，使患者能主動參與疼痛管理，自覺掌握緩解疼痛的方法。經(jīng)過實施護(hù)理干預(yù)，干預(yù)組取得顯著效果，疼痛控制有效率達(dá)95.6％，比對照組高出26.1%；同時患者滿意程度高于對照組37%。疼痛得以控制后，增強了患者治療的信心，為患者術(shù)后創(chuàng)傷的恢復(fù)、心理生理狀態(tài)的調(diào)整創(chuàng)造有利條件，促進(jìn)了者早日康復(fù)。同時也提高了護(hù)士的綜合素質(zhì)，贏得了患者的信任、肯定和尊重，建立良好的護(hù)患關(guān)系，減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
疼痛是一種復(fù)雜的生理心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應(yīng)（軀體運動性反應(yīng)和/或內(nèi)臟植物性反應(yīng)），常伴隨有強烈的情緒色彩。而外科術(shù)后疼痛多為較強的急性疼痛，系機體對疾病本身和手術(shù)創(chuàng)傷所致的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)。盡管疼痛持續(xù)時間較短，但較劇烈，尤其是創(chuàng)傷大的手術(shù)，易給患者造成精神上的打擊，而且還影響全身各系統(tǒng)的功能，可引起一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，特別對于伴有心、腦、肺等重要臟器病變和老、弱、嬰幼兒及代謝紊亂者，直接影響康復(fù)，甚至造成醫(yī)療意外或危及生命。因此加強術(shù)后疼痛分析，積極采取科學(xué)護(hù)理對策，能有效解決術(shù)后患者的疼痛問題，保證患者的休息并促進(jìn)康復(fù)。
1術(shù)后疼痛類型及原因分析
1.1術(shù)后疼痛包括：①創(chuàng)口痛：因手術(shù)直接波及到的部位如皮膚、肌肉、筋膜、關(guān)節(jié)、韌帶、骨骼及神經(jīng)等組織所致的損傷痛，表現(xiàn)為局限性、表淺性傷口處痛，定位準(zhǔn)確，其疼痛程度與創(chuàng)傷程度密切相關(guān)。②牽拉痛：內(nèi)臟手術(shù)或牽拉到內(nèi)臟所致的內(nèi)臟痛，一般為深在性鈍痛，其疼痛強度和內(nèi)臟的敏感性有關(guān)。
1.2術(shù)后疼痛影響因素：①患者因素：術(shù)后疼痛的程度和持續(xù)時間常因人而異，且影響因素很多，包括患者性別、年齡和社會文化背景、受教育程度、道德修養(yǎng)等。此外患者心理因素在疼痛中起著十分重要的作用，包括性格、過去的經(jīng)歷、注意力、情緒的變化、對疼痛的認(rèn)識、周圍環(huán)境及醫(yī)務(wù)人員在患者心目中的地位及威望等均密切相關(guān)。②手術(shù)因素：術(shù)后疼痛與手術(shù)種類、手術(shù)創(chuàng)傷的程度和部位有關(guān)。上腹部腹腔內(nèi)手術(shù)，切口一般較大，手術(shù)操作涉及范圍廣，加之深呼吸或咳嗽動作時均有牽涉腹肌活動。胸腔內(nèi)手術(shù)，因切口較長，又撐開肋間隙或切斷肋骨，創(chuàng)傷大，正常呼吸運動胸廓參與，因此術(shù)后疼痛程度較重。而頭、頸、四肢和體表手術(shù)后一般疼痛較輕。③麻醉因素：術(shù)后疼痛程度和持續(xù)時間與麻醉方法、用藥種類及劑量有關(guān)。局部麻醉、神經(jīng)干(叢)阻滯、蛛網(wǎng)膜下隙阻滯、硬膜外阻滯等，一旦局麻藥的藥效作用消失，手術(shù)創(chuàng)口即刻會出現(xiàn)疼痛感覺，特別是用普魯卡因最明顯。利多卡因的藥效消失稍慢。布比卡因是目前最長效作用的局麻藥，藥效可維持8h左右，術(shù)后傷口疼痛的出現(xiàn)較其他局麻藥為晚。靜脈復(fù)合麻醉或吸入性全身麻醉的術(shù)后痛情況，主要與麻醉誘導(dǎo)和麻醉維持期間所用鎮(zhèn)靜藥和止痛藥的種類和劑量有關(guān)，吸入性全身麻醉術(shù)后出現(xiàn)疼痛的時間較靜脈應(yīng)用普魯卡因、肌松劑復(fù)合全麻為晚。
2術(shù)后鎮(zhèn)痛原則及護(hù)理對策
2.1術(shù)后鎮(zhèn)痛原則［1］：①根據(jù)手術(shù)部位和性質(zhì)，對估計術(shù)后痛較劇烈的患者，在麻醉藥物作用未完全消失前，應(yīng)主動預(yù)防給藥。②手術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物前，應(yīng)觀察和檢查手術(shù)局部情況，以明確疼痛的發(fā)生原因。③應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥的患者，根據(jù)疼痛程度選用鎮(zhèn)痛藥物，應(yīng)首先采用非麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥聯(lián)合應(yīng)用，盡量避免或少用麻醉性鎮(zhèn)痛藥。④應(yīng)用最小有效劑量。⑤注意個體差異。⑥注意鎮(zhèn)痛方法和藥物的副作用。⑦鎮(zhèn)痛時間一般不超過4872小時。
2.2護(hù)理對策
2.2.1術(shù)前護(hù)理：多數(shù)患者顧慮手術(shù)后的疼痛，因此應(yīng)首先向患者介紹術(shù)后止痛的重要性，說明疼痛可以引起機體的應(yīng)激反應(yīng)，使機體代謝增加，并影響休息，不利于手術(shù)后恢復(fù)。通過教育消除其緊張心理，使其積極配合治療護(hù)理［2］。
2.2.2術(shù)后護(hù)理：一般口服用藥適用于手術(shù)后輕、中度急性疼痛的患者，但起效慢。皮下注射、肌內(nèi)注射鎮(zhèn)痛起效快，易于迅速產(chǎn)生峰作用，能起到良好的鎮(zhèn)痛效果。靜脈內(nèi)注射麻醉性鎮(zhèn)痛藥時，血藥濃度易于維持恒定，起效迅速。另外也可根據(jù)患者病情選擇神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛和椎管內(nèi)注藥鎮(zhèn)痛。近年來我院使用鎮(zhèn)痛泵在臨床上取得了滿意的效果，成為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛選用的主要方法。鎮(zhèn)痛泵分自控硬膜外麻醉給藥和自控靜脈給藥。前者主要以麻醉性鎮(zhèn)痛藥為主，常用藥為芬太尼。后者以局麻藥和麻醉性鎮(zhèn)痛藥復(fù)合應(yīng)用，常用藥為布比卡因加少量芬太尼。護(hù)理要點：①將鎮(zhèn)痛泵手柄放在患者手中，告知使用方法及注意事項。疼痛未減輕及時通知醫(yī)師調(diào)整劑量。②穿刺部位用貼膜固定防止脫落。協(xié)助患者轉(zhuǎn)換體位時應(yīng)防止導(dǎo)管脫落或扭折，并觀察有無紅腫及分泌物。③芬太尼等鎮(zhèn)痛藥對患者的呼吸有明顯抑制作用，應(yīng)密切觀察患者呼吸變化，及時記錄患者疼痛緩解、血壓、體溫、呼吸、惡心嘔吐、腸蠕動等情況。
2.2.3并發(fā)癥的護(hù)理：①惡心、嘔吐。阿片類藥物興奮延髓中樞可致惡心、嘔吐，囑患者深呼吸，同時肌注胃復(fù)安10mg多可緩解。應(yīng)注意解除患者的心理顧慮，分散其注意力，同時保持患者呼吸道通暢，保持口腔清潔。②皮膚瘙癢。 阿片類鎮(zhèn)痛藥物對一些特異性機體有致敏作用，應(yīng)耐心向患者做好解釋工作，加強皮膚護(hù)理。出汗多者勤擦洗、勤換衣物，防止抓傷皮膚。必要時給予抗組胺類藥物治療，大部分患者的癥狀可自行消退。③尿潴留。芬太尼等麻醉藥物可抑制膀胱括約肌的收縮功能，導(dǎo)致尿潴留，此時應(yīng)及時給予留置導(dǎo)尿。鎮(zhèn)痛泵拔除后待患者感覺能自主排尿時再拔除導(dǎo)尿管。注意留置導(dǎo)尿的護(hù)理，防止尿路感染［3］。④便秘。阿片類藥物有抑制腸蠕動的不良反應(yīng)，可按醫(yī)囑給予番瀉葉泡服，并鼓勵患者多翻身或陪護(hù)下床活動，促進(jìn)腸蠕動。⑤褥瘡。患者術(shù)后長期臥床，皮膚長期受壓，易發(fā)生褥瘡，尤其老年患者更易發(fā)生。應(yīng)加強術(shù)后患者的皮膚護(hù)理，定期翻身，活動肢體，避免褥瘡發(fā)生。⑥其它：出現(xiàn)低血壓、嗜睡、表情淡漠等應(yīng)暫停使用鎮(zhèn)痛藥，報告麻醉醫(yī)生按醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理［4］。
3體會
疼痛治療是圍手術(shù)期治療的重要組成部分。正確分析外科術(shù)后疼痛的類型、原因，有助于采取科學(xué)地護(hù)理對策。近年來術(shù)后鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛技術(shù)的安全性、有效性已得到臨床廣泛認(rèn)可。我們的使用體會也和同行報道的一致，鎮(zhèn)痛泵在發(fā)揮較好的鎮(zhèn)痛效果時，能緩解患者的畏懼心理，減低機體不必要的分解代謝及體能消耗，改善睡眠，提高睡眠質(zhì)量，促進(jìn)早期術(shù)后活動，縮短住院時間。但護(hù)師應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)和處置鎮(zhèn)痛泵使用過程中的不良反應(yīng)，以更好地減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)。
【摘要】目的 探討綜合護(hù)理干預(yù)對腹部手術(shù)后疼痛的影響。方法 選擇胃腸道擇期手術(shù)患者80例隨即分為對照組和干預(yù)組各40例，對照組常規(guī)術(shù)后疼痛護(hù)理，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)（有效的評估疼痛、完善健康教育、加強心理支持、提供舒適的治療休息環(huán)境、合理應(yīng)用止痛藥物等）。并采用vsa評分法，對兩組患者進(jìn)行疼痛評估。結(jié)果 干預(yù)組較對照組對術(shù)后疼痛的反應(yīng)輕且耐受性好,護(hù)理服務(wù)滿意度高。結(jié)論 對術(shù)后病人實施護(hù)理干預(yù),能有效地減輕病人的疼痛程度. 提高患者舒適度,促進(jìn)患者康復(fù)。
【關(guān)鍵詞】 手術(shù) 疼痛 護(hù)理干預(yù)
術(shù)后疼痛是人體對組織損傷和修復(fù)過程的一種復(fù)雜的心理和生理反應(yīng)。持續(xù)疼痛能引起一系列的生理、心理變化，與疾病的轉(zhuǎn)軌有著非常密切關(guān)系。術(shù)后疼痛往往發(fā)生在麻醉清醒后，一般持續(xù)24-72小時，患者感到不適，會焦慮不安，影響休息和睡眠。疼痛若控制不佳，可導(dǎo)致呼吸和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥，不利于術(shù)后康復(fù)。鑒于疼痛對患者造成的多方面危害，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第5生命體征。解除術(shù)后疼痛已成為護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。因此護(hù)理人員需加強對患者術(shù)后疼痛的護(hù)理干預(yù)，以有效的緩解術(shù)后疼痛，對促進(jìn)患者早日康復(fù)，提高治愈率具有重要意義。
1 臨床資料與方法
1.1臨床資料
2010年1月～2011年1月選擇胃腸道擇期手術(shù)患者80例，其中胃癌根治術(shù)16例，胃十二指腸手術(shù)17例，腸梗阻手術(shù)21例，結(jié)腸癌手術(shù)12例，直腸癌手術(shù)6例。隨即分兩組，對照組40例，其中男24例，女16例。平均年齡56歲；干預(yù)組40例，其中男22例，女18例。平均年齡58歲。對照組常規(guī)術(shù)后疼痛護(hù)理，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)（有效的評估疼痛、完善健康教育、加強心理支持、提供舒適的治療休息環(huán)境、合理應(yīng)用止痛藥物等）。兩組患者性別、年齡、文化程度、病情程度等比較，差異無顯著性(均p>0.05)，有可比性。
1.2 護(hù)理干預(yù)的方法
1.2.1術(shù)前教育認(rèn)知干預(yù)：加強健康宣教，護(hù)士以解剖學(xué)、生理學(xué)醫(yī)學(xué)知識為基礎(chǔ)，對每位手術(shù)患者在手術(shù)前一天進(jìn)行相應(yīng)教育，讓患者了解有關(guān)手術(shù)方面的情況，如麻醉方式、手術(shù)醫(yī)師、手術(shù)前的準(zhǔn)備、手術(shù)的方法、術(shù)后疼痛產(chǎn)生的原因、時間、程度以及止痛措施。使患者了解疾病相關(guān)知識及術(shù)后疼痛對機體產(chǎn)生的不良影響，對術(shù)后鎮(zhèn)痛有進(jìn)一步的認(rèn)識。對吸煙的患者要勸其戒煙，防止術(shù)后因痰多咳嗽而加重疼痛。
1.2.2心理干預(yù) 患者的負(fù)性心理，可加重術(shù)后疼痛［1］，因此，加強與患者溝通，做好安慰及解釋工作，生活上關(guān)心、照顧患者，建立良好的護(hù)患關(guān)系，取得患者的信任。正確評估患者的心理狀態(tài),針對不同心理制訂相應(yīng)的護(hù)理措施。術(shù)前進(jìn)行心理健康教育，讓患者對術(shù)后疼痛有控制感；術(shù)后及時止痛，以消除患者對疼痛的恐懼、焦慮和無助感，提高術(shù)后患者對疼痛控制的滿意度。
1.2.3術(shù)前胃腸道準(zhǔn)備的護(hù)理干預(yù) 術(shù)前充分的胃腸道準(zhǔn)備，也是減輕胃腸道術(shù)后疼痛的重要環(huán)節(jié)。術(shù)前3日，要口服抗生素抑制腸道細(xì)菌；術(shù)前1d～2d根據(jù)醫(yī)囑服緩瀉劑，排空腸腔內(nèi)積糞。術(shù)前1日囑患者進(jìn)食全流食，術(shù)前12h禁食，6h禁飲。術(shù)前晚和術(shù)日晨用2%溫肥皂水給患者清潔灌腸，直到排清水無糞渣為止。術(shù)晨給患者下胃管和留置導(dǎo)尿管。以上均為減少手術(shù)并發(fā)癥和術(shù)后疼痛的重要措施。
1.2.4疼痛的干預(yù)
1.2.4.1術(shù)后體位的干預(yù) 術(shù)后病情穩(wěn)定后，可取半臥位，減少切口的張力，改善呼吸循環(huán)，促進(jìn)局部血供，減輕疼痛。任何臥位都要使病人感到舒適，舒適體位可有效地減輕患者的不適。
1.2.4.2創(chuàng)造減輕疼痛的環(huán)境 保持病房環(huán)境安靜，嚴(yán)格控制探訪人數(shù)和時間。注意調(diào)整病房的濕度、溫度，防止光線直射患者臉部。
1.2.4.3音樂療法。根據(jù)患者的喜好選擇適當(dāng)?shù)囊魳?使患者心情放松,可轉(zhuǎn)移患者的注意力，減輕患者的疼痛感［2］。
1.2.4.4觸摸。這是人際溝通時最親密的動作,是非語言交流的特殊表現(xiàn)形式［1］，如與患者交流時可適時撫摸患者的手或頭。
1.2.4.5按摩療法。對皮膚和皮下組織施以不同程度的按壓，以松弛肌肉改善循環(huán)。通過按摩療法使局部毛細(xì)血管擴張、循環(huán)加快，促進(jìn)致痛物質(zhì)的吸收，提高局部組痛閾。指導(dǎo)患者全身循序漸進(jìn)放松，平靜呼吸，解除軀體和全身肌肉緊張。
1.2.4.6協(xié)助家屬建立良好的家庭支持系統(tǒng)，良好的家庭支持系統(tǒng)能幫助患者保持心情愉快，提高痛閾值 ［3］。
1.2.4.7藥物干預(yù) 患者有疼痛反應(yīng)時要及時處理，不能讓患者忍受疼痛，以免引起血壓和心率的異常波動。術(shù)患者術(shù)后切口疼痛多在麻醉作用消失后，感覺開始恢復(fù)，切口疼痛逐漸加劇，尤以手術(shù)當(dāng)天下午和晚間疼痛最劇烈，次日減輕［3］。當(dāng)患者主訴疼痛時，護(hù)士要針對患者手術(shù)情況作相應(yīng)解釋并細(xì)心檢查，排除加劇切口疼痛的其他原因，及時通知醫(yī)生做好處理。遵醫(yī)囑及時給予止痛藥物，減輕患者的疼痛感覺。
1.3評估方法
采用的評估方法是視覺模擬評分法(vas)測定疼痛,把疼痛強度用0～10級數(shù)字表示,并將其制成一個10cm的線形標(biāo)尺。0為無痛,1～3cm為輕度疼痛,可耐受;4～6cm為中度疼痛,如跳痛、壓痛等;7～10cm為重度疼痛,妨礙正常活動。并以0～4級評分, 評分高，疼痛明顯。向病人說明評估尺的用途及用法,告訴病人準(zhǔn)確評估自己的疼痛是幫助醫(yī)務(wù)人員了解其疼痛的程度,并采取相應(yīng)措施以消除或減輕疼痛,在術(shù)后由護(hù)士詢問和記錄每位病人的疼痛程度、分別在術(shù)后12、24、72小時評估記錄疼痛的程度。
1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用spss11.5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計數(shù)資料采用x2檢驗。
2 結(jié)果
2.1兩組患者術(shù)后不同時間疼痛情況比較( 例%)
2.2病人滿意度評估(例/%)?
3 討論
疼痛不是單純的生理現(xiàn)象，而是心理、生理、社會環(huán)境和文化素質(zhì)等多種因素影響的獨特主觀感受。胃腸道手術(shù)腹部切口較長，張力大，距離橫膈近，持續(xù)的呼吸運動可引起傷口疼痛，尤其是翻身、深呼吸、咳嗽時，傷口疼痛加劇，患者因此而出現(xiàn)恐懼，害怕翻身和深呼吸，所以選擇正確的體位可減輕切口張力，調(diào)節(jié)呼吸運動而減輕疼痛。護(hù)士為患者翻身時動作要輕柔，并要讓患者了解翻身及深呼吸的重要性，同時解釋引起疼痛的原因，疼痛持續(xù)時間及消失時間，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，增強治療信心，并要求家屬積極參與，給患者以心理上的支持，心理疏導(dǎo)及自我情緒調(diào)節(jié)是護(hù)士根據(jù)患者的心理反應(yīng)與情緒加強引導(dǎo)，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，在圍術(shù)期維持心理平衡。良好的溝通技巧能增加患者對醫(yī)護(hù)人員的信任，保持良好的心態(tài)，從而減輕對疼痛的敏感性。音樂療法和放松技巧，能分散患者的注意力，同時改善患者的心境，提高對疼痛的應(yīng)激性。優(yōu)美的旋律可以刺激腦垂體釋放內(nèi)啡肽而起到緩解疼痛的作用，并可調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)，提高對疼痛的耐受力，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。
【摘要】方法：對醫(yī)院收治的56例晚期腫瘤患者采取科學(xué)的護(hù)理措施進(jìn)行有效的止痛，記錄患者對護(hù)理措施前后疼痛感覺做出的評價。結(jié)果：在采取了相關(guān)的控制措施后，晚期腫瘤患者的疼痛癥狀有了很大的改善，生活質(zhì)量得到很大的提高。結(jié)論：做好醫(yī)護(hù)人員的理論、技能、溝通能力等方面的培訓(xùn)對緩解患者疼痛有很明顯的作用。
【關(guān)鍵詞】晚期腫瘤；疼痛護(hù)理；生活質(zhì)量
1引言
當(dāng)前社會中，惡性腫瘤嚴(yán)重地危害著人類的生命健康，是導(dǎo)致人類死亡的重大疾病之一。很多晚期的腫瘤患者都會知道自己所剩時間不多，同時疾病本身也帶來很大的肉體折磨，因而在醫(yī)院的治療過程中會承受非常大的痛苦。這個時候患者需要身體和精神上的雙重關(guān)懷。醫(yī)護(hù)人員實行人性化的護(hù)理工作，能夠極大的滿足患者需求，創(chuàng)造和諧、安詳?shù)闹委煭h(huán)境，進(jìn)而提高患者生活的質(zhì)量。這個效果對處于生命最后時期的患者是非常重要的。現(xiàn)在將我院收治的56例晚期腫瘤患者的臨床護(hù)理做出如下報告。
2臨床資料
2.1患者資料: 在治療的56例晚期腫瘤患者中，有男性患者29例，女性27例，年齡處于30歲到79歲之間，其平均年齡為42歲。患有原發(fā)性肝癌的患者為13例，胃癌患者4例，食道癌患者5例，結(jié)腸癌患者5例，直腸癌患者3例，乳腺癌患者9例，胰腺癌患者6例，淋巴癌患者7例，肺癌患者4例。以上病例均經(jīng)過嚴(yán)格的細(xì)胞學(xué)診斷確認(rèn)。
2.2疼痛的評估: 對疼痛的評估采用自測法，即是將疼痛的等級分為0到10級。0級為沒有任何的不適，10級是能夠想象到的最痛苦的程度。在進(jìn)行評估時，需要向患者解釋清楚不同的等級，進(jìn)而了解不同位置的疼痛程度。具體的標(biāo)準(zhǔn)：1到4級為輕微疼痛，患者可以感覺到不適、鈍性疼痛等；5到6級是中度疼痛，患者有燒灼感、壓痛和跳痛等；7到9級是重度疼痛，患者的正常活動受到影響；10級是劇烈疼痛，患者難以忍受，無法控制。進(jìn)行疼痛等級的評估要先全面了解疼痛的相關(guān)資料，進(jìn)而才能得到可靠準(zhǔn)確的診斷，為后續(xù)的治療工作提供依據(jù)。
3護(hù)理準(zhǔn)備
3.1成立專業(yè)的護(hù)理控制團(tuán)隊: 護(hù)理控制團(tuán)隊的領(lǐng)導(dǎo)人應(yīng)該由有著豐富臨床經(jīng)驗的護(hù)士長或者優(yōu)秀護(hù)士擔(dān)任，護(hù)理控制團(tuán)隊要負(fù)責(zé)好護(hù)理人員的培訓(xùn)工作，并且要做好對護(hù)理治療的指導(dǎo)和評估。
3.2培訓(xùn)團(tuán)隊成員: 團(tuán)隊人員接受的培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)該包括晚期腫瘤患者出現(xiàn)疼痛的病理；當(dāng)前常用的控制疼痛的藥物及其藥性；who三階梯癌性疼痛的相關(guān)治療目標(biāo)和方案；同疼痛有關(guān)聯(lián)的護(hù)理與因素；情商、溝通能力的培養(yǎng)；疼痛評估方法的靈活運用；理論知識和實踐技能的配合等。經(jīng)過刻苦的培訓(xùn)使護(hù)理人員具備扎實的理論知識，能夠親切的進(jìn)行交流、溝通，平易近人且具備判斷能力。至于對團(tuán)隊人員的培訓(xùn)方法，可以進(jìn)行集中授課或者采用互聯(lián)網(wǎng)查閱文獻(xiàn)的方式，實踐的護(hù)理查房也是很重要的。
4疼痛的治療原則與護(hù)理工作
4.1疼痛的治療原則: 大量的臨床經(jīng)驗證明，進(jìn)行疼痛的治療需要嚴(yán)格按照三階梯方案來實行，如此可以保證治理、護(hù)理有著良好的作用。
第一個階段的用藥：主要考慮消炎鎮(zhèn)痛藥，例如阿司匹林等；第二階段用藥：應(yīng)該采用弱阿片類藥物，弱阿片類藥物的效果是另一嗎啡受體發(fā)揮出來的，雖然止痛效果沒有嗎啡明顯，但是也有著較弱的不良反應(yīng)，例如可待因；第三階段的用藥：需要用強效阿片類藥物，刺激中樞神經(jīng)，有很強的鎮(zhèn)靜效果。藥物的使用過程中需要注意呼吸中樞、瞳孔、血管、膀胱括約肌的變化，防止副作用的發(fā)生。
4.2疼痛護(hù)理工作
4.2.1用藥護(hù)理: 用藥護(hù)理應(yīng)注意如下幾點：⑴指導(dǎo)患者按照正確的服藥方法。護(hù)理人員結(jié)合患者的理解能力、個人意愿，告知患者需要服用的藥物及其可能會引起的不良反應(yīng)，服藥要按時，按照病情變化調(diào)整藥量；⑵密切觀察用藥過程的藥物反應(yīng)。服藥后加強對患者疼痛程度的評估，將精神、體力、心理、睡眠等變化做實時記錄，進(jìn)而便于藥量的調(diào)整。醫(yī)生要注意患者的個性化用藥。特別留意老年患者的腎毒、胃毒性；⑶按照阿片類藥物的用藥指導(dǎo)。who會使得癌癥患者不痛，患者及其家屬都有比較好的反映。對于出現(xiàn)異常的患者，要咨詢醫(yī)生調(diào)整的劑量。
4.2.2基礎(chǔ)護(hù)理工作: 患者的基礎(chǔ)護(hù)理包括了輸液護(hù)理、皮膚護(hù)理和飲食護(hù)理。
對于需要進(jìn)行輸液治療的患者，一般是采用靜脈滴注或者是淺靜脈技術(shù)。輸液中為減少患者反復(fù)扎針帶來的痛苦，醫(yī)護(hù)人員要規(guī)范操作，避免相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)，保證安全輸液。
有些晚期的腫瘤患者會因為腫瘤的浸潤性生長而長期固定單一的臥床體位，加上大部分患者有貧血、營養(yǎng)不良、水腫等問題，都給家屬的按時調(diào)整體位帶來更多的困難。當(dāng)前對于壓瘡的相關(guān)病理不甚清楚，在皮膚的護(hù)理中多采用保持床褥的整潔干燥、在有壓瘡的部位使用保護(hù)貼等方法。
患者的飲食護(hù)理需要考慮患者本身的飲食習(xí)慣，在科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)下，鼓勵患者多進(jìn)蔬菜水果以及富含蛋白質(zhì)的食物。如果患者有咀嚼不良的問題，可以將水果做成榨汁等流食。
4.3心理護(hù)理工作: 在生命終結(jié)的最后階段，身體上的疼痛和心理上的無助都荼毒著患者。一般老年患者都有社會閱歷，往往是隱藏自己的痛楚，不注意的人很難發(fā)覺到。患者情緒變化的時候，都很希望有正常的生活，例如家庭成員、節(jié)日活動等，此時需要進(jìn)行相關(guān)的護(hù)理工作。給患者一種體察親近的感覺，并且通過事情展示來幫助患者心理的平復(fù)。
4.4神上的護(hù)理: 所有人都要有精神上的鼓舞和支持，在患者面臨生命的結(jié)束，往往有一定的總結(jié)，可能會遺憾自己的疾病沒有讓自己實現(xiàn)自己的人生理想，或者是其他重要的事情。很多患者都是對自己的子女和家庭放心不下，故而會有很大的焦慮感、恐懼感。醫(yī)護(hù)人員通過和家屬的溝通，了解到患者過去生活中的點點精彩，以及對未來抱有的期望，同時可以知道患者想見哪位親人，想誰來照顧。在同患者的交談也可以進(jìn)一步的滿足患者的愿望。
5小結(jié)
晚期腫瘤患者的疼痛是心理和生理上雙重的疼痛，醫(yī)護(hù)人員對其進(jìn)行合理的止痛治療可以讓其在人生的最后走的更加安穩(wěn)，這是我們的首要職責(zé)，同時也是家屬和社會的責(zé)任。護(hù)理人員要做好分內(nèi)工作，提高患者的生活質(zhì)量。
