開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇健康保險論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。

健康保險論文:我國商業(yè)健康保險發(fā)展研究論文

摘要：入世以來，世界經(jīng)濟全球化的趨勢給我國的保險帶來前所未有的發(fā)展和變化。隨著醫(yī)療保險制度改革的逐步深化，花錢看病、投保買健康的觀念將逐漸被人們所接受，這樣商業(yè)健康保險的發(fā)展將有廣闊的市場。但是目前，我國健康保險的發(fā)展還很落后，并且其發(fā)展還處于“小馬過河”的階段，所以商業(yè)健康保險亟待完善。本文在討論商業(yè)健康保險發(fā)展問題的同時，闡述了商業(yè)健康保險的發(fā)展對策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；保險政策；經(jīng)營模式；醫(yī)療風險；保險產(chǎn)品；產(chǎn)品監(jiān)管；發(fā)展對策

在許多國家的國民醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險都是一個不可或缺的組成部分。近年來，隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在健全我國多層次醫(yī)療保障體系，在滿足人民群眾日益增長的健康保障需求，促進國民經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定等方面都發(fā)揮出越來越重要的作用。同時，作為商業(yè)保險中的一類重要業(yè)務(wù)，健康保險也越來越受到國內(nèi)各家保險公司的青睞。以往的許多研究都表明，中國商業(yè)健康保險的市場潛力巨大。為此，根據(jù)我國現(xiàn)階段的基本國情和商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)律，筆者對中國商業(yè)健康保險目前的狀況進行了描述，分析存在的問題，并提出了商業(yè)健康保險應(yīng)采取的經(jīng)營和發(fā)展戰(zhàn)略，期望這些分析和建議能對我國商業(yè)健康保險事業(yè)的持續(xù)、穩(wěn)定和健康發(fā)展產(chǎn)生積極的影響。

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

我國商業(yè)健康保險開始于上世紀80年代初國內(nèi)保險業(yè)復(fù)業(yè)時期，經(jīng)過二十多年的努力，已經(jīng)取得了一定成果，其主要表現(xiàn)在：

（一）覆蓋人群逐步擴大，業(yè)務(wù)規(guī)模迅速增長

據(jù)統(tǒng)計，2001年，商業(yè)健康保險承保數(shù)量首次突破1億元，2002年達到了1.36億元，當年保費收入達320.96億元，比上年增長44.96%；自2003年3月非典疫情發(fā)生以來，健康保險保費收入持續(xù)增長，在非典最為嚴重的5、6月份，保費收入分別達37.19億元和59.42億元，大大高于上年26.75億元的月均保費收入水平。

（二）經(jīng)營主體不斷增加，產(chǎn)品供給日益豐富

目前，已有29家壽險公司和8家財產(chǎn)險公司經(jīng)營健康保險，提供的險種已經(jīng)超過300種。除了傳統(tǒng)的費用補償型和住院津貼型產(chǎn)品，保險公司也開始涉足收入損失保險和長期護理保險等新領(lǐng)域。

（三）服務(wù)領(lǐng)域日益拓寬，社會影響明顯擴大

商業(yè)保險公司提供的健康保險已經(jīng)覆蓋了包括電力、鐵路、郵政、通訊等行業(yè)在內(nèi)的各大行業(yè)，社會影響明顯擴大。特別是在2003年上半年發(fā)生的非典疫情面前，保險業(yè)快速行動，采取加快理賠、加快產(chǎn)品開發(fā)、加快銷售創(chuàng)新等特殊服務(wù)，在抗擊非典的特殊時期，樹起了保險業(yè)良好的社會形象，有力支援了國家抗擊非典斗爭，贏得了社會的普遍贊譽。

（四）對于國內(nèi)健康保險的需求市場來說，市場潛力巨大

全國50個城市的保險需求調(diào)查顯示，49.9%的城市居民考慮在未來3年內(nèi)購買商業(yè)保險，其中預(yù)期購買健康保險的比例高達76%，在人身保險各類業(yè)務(wù)中占居第一位。

二、目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展的障礙

（一）政策和法律等外部環(huán)境還不夠完善

商業(yè)健康保險是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括醫(yī)療保險、疾病保險、收入保障保險和長期看護保險等。

2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)，加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理，建立適應(yīng)我國國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。盡管在宏觀的層面上，我國的健康保險已經(jīng)具備了一定的法律基礎(chǔ)，但是微觀層次的不完善卻一直阻礙著保險公司在商業(yè)健康保險方面的發(fā)展，其主要表現(xiàn)在以下幾個方面：一是保險公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價及對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實施監(jiān)控的權(quán)利；二是社會醫(yī)療保險和商業(yè)醫(yī)療保險具體的業(yè)務(wù)界限還不夠清晰，存在社會保障機構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險，與商業(yè)醫(yī)療保險爭奪業(yè)務(wù)的情況；三是對涉及醫(yī)療保險的訴訟案件，在審理及新聞媒體報道時，也往往存在偏袒被保險人的情況。凡此種種情況都使商業(yè)健康保險的進一步發(fā)展面臨困難。

（二）商業(yè)健康保險經(jīng)營模式的風險控制存在缺陷

我國現(xiàn)在采用的健康保險經(jīng)營模式是投保人（被保險人）向保險公司繳付保費，然后被保險人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)療服務(wù)工作者按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費，而后被保險人付費后用付費憑據(jù)到保險公司那里報銷索賠，保險公司間接地按照醫(yī)療服務(wù)提供者的服務(wù)進行付費。簡而言之，就是“被保險人看病，醫(yī)院治病收錢，保險公司買單”。這相當于保險公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費用，是補償性按服務(wù)付費的健康保險模式，我們把它簡稱為買單式健康保險模式。

買單式健康保險模式分離了醫(yī)療服務(wù)和保險服務(wù)，保險公司僅僅參加了保險服務(wù)，無法控制醫(yī)療服務(wù)，不可避免地在風險控制方面存在著缺陷，從而不能協(xié)調(diào)好保險人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機制，導(dǎo)致保險公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟利益，進而得不到醫(yī)院配合，造成核保調(diào)查和理賠查勘困難重重，影響商業(yè)健康保險的發(fā)展。

（三）保險公司的商業(yè)健康保險產(chǎn)品缺乏，不能滿足市場的需要

根據(jù)我國健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀，目前保險市場上可以購買的健康保險產(chǎn)品主要包括基本住院醫(yī)療費用保險、住院醫(yī)療生活津貼保險、重大疾病保險等險種。但是市場上的健康保險產(chǎn)品，不論是產(chǎn)品設(shè)計還是保障水平，都存在或多或少的弊病。并且在產(chǎn)品銷售上，各個層面的產(chǎn)品缺乏互補性。

一方面，基本住院醫(yī)療費用保險和住院醫(yī)療生活津貼保險都存在一定的缺點，即個人投保須附加于一定保額的主險之上。結(jié)果導(dǎo)致了實際投保率很低，給付率極高的情況。而重大疾病保險根據(jù)投保人選定的保險金額承保，長期壽險固定利率分定期保險和終身保險兩種，實際投保率不高，短期給付率低，但高額保單承保風險極高。這些都無疑增加了商業(yè)健康保險發(fā)展的困難。另一方面，近年來，各保險公司都設(shè)計了許多保單，但普遍存在著保險責任相近、單一和缺乏創(chuàng)新的缺陷；同時開辦的住院醫(yī)療費用保險和生活津貼保險的保險期限太短（只有一年），使被保險人的利益得不到足夠的保障，從而不能真正滿足市場的需求。

（四）商業(yè)健康保險的基礎(chǔ)設(shè)施不夠堅實

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)。迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，包括醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才等。專業(yè)化的人才資源和計算機系統(tǒng)是商業(yè)健康保險的軟硬件基礎(chǔ)，我國保險公司在這兩方面的基礎(chǔ)建設(shè)比較薄弱，亟待加強。

在人才資源方面，我國的保險公司普遍缺乏一支既懂醫(yī)學醫(yī)療又懂保險業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。首先，各保險公司都缺乏合格的醫(yī)療保險管理人員；因為健康保險涉及醫(yī)學、保險和管理等多個領(lǐng)域，要求管理人員具備寬廣的知識面和跨領(lǐng)域的背景，而符合如此要求的人才鳳毛麟角。其次，保險公司的精算管理、險種開發(fā)、核保理賠和市場營銷等崗位都急需熟悉健康保險的專業(yè)人才。最后，保險公司還缺乏合格的健康保險專業(yè)營銷人員。

在系統(tǒng)設(shè)備上，許多保險公司還沒有建立起健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)信息系統(tǒng)設(shè)備?，F(xiàn)有的健康保險業(yè)務(wù)大多依靠壽險業(yè)務(wù)系統(tǒng)進行管理，相關(guān)的數(shù)據(jù)也按照壽險業(yè)務(wù)的標準進行記錄和管理。這樣導(dǎo)致保險公司無法實現(xiàn)健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)核保理賠功能，也無法記錄統(tǒng)計健康保險業(yè)務(wù)迫切需要的各項醫(yī)療資料。沒有健康保險的專業(yè)電腦平臺，健康保險的專業(yè)化風險管理也就無從談起，所以加強健康保險的專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)不容忽視。

（五）健康保險的產(chǎn)品監(jiān)管政策不到位

我國已經(jīng)加入世貿(mào)組織，保險業(yè)在挑戰(zhàn)和機遇面前，保監(jiān)會應(yīng)適時地調(diào)整和完善保險監(jiān)管，以使我國保險業(yè)在得到一定程度的保護下得到發(fā)展，同時使我國的保險市場進一步向世界各國開放，從而達到雙贏。

目前，各保險公司的健康保險產(chǎn)品的條款和費率都由總公司報保監(jiān)會統(tǒng)一備案，報備的條款和費率沒有彈性。但是健康保險的地域性要求很強，各地的自然情況和經(jīng)濟形式都不相同，各種疾病的發(fā)生率和醫(yī)療費用水平不同，相應(yīng)的保險責任、免賠額限度、以及費率等保單要件要求也就不盡相同。因此，總公司統(tǒng)一備案的條款到達地方后很難完全適應(yīng)當?shù)氐那闆r，不易得到市場的認同?，F(xiàn)行的統(tǒng)一備案制使健康保險產(chǎn)品缺乏靈活性，不利于保險公司因地制宜地設(shè)計和調(diào)整健康保險產(chǎn)品條款，抑制了商業(yè)健康保險的市場拓展。

三、商業(yè)健康保險的發(fā)展對策

（一）爭取政策支持，創(chuàng)造有利于健康保險發(fā)展的外部環(huán)境

隨著醫(yī)療保障制度改革的進一步深化，我國對商業(yè)健康保險的地位和作用也做出了明確的規(guī)定，還出臺了一系列有利于商業(yè)健康保險發(fā)展的相關(guān)政策。例如：保監(jiān)會將繼續(xù)加強與財政部、稅務(wù)總局的聯(lián)系，爭取減免個人購買健康保險的所得稅，進一步鼓勵和吸納更多的居民個人參加商業(yè)健康保險，加快健康保險專業(yè)化進程；同時，明確商業(yè)健康保險地位，準確界定與基本醫(yī)療保險的界限，規(guī)范市場經(jīng)營環(huán)境。因此，目前中國商業(yè)健康保險的發(fā)展有著非常有利的外部環(huán)境，但是商業(yè)健康保險的發(fā)展還受到來自經(jīng)營環(huán)境中的諸多因素特別是醫(yī)療服務(wù)方面一些因素的不利影響，在這些不利因素中，醫(yī)療機構(gòu)的行為和醫(yī)療服務(wù)過程，特別是醫(yī)療服務(wù)成本的變化對商業(yè)健康保險所造成的影響，各家保險公司必須有一個清醒的認識。

（二）完善醫(yī)療風險控制體系，推進醫(yī)療機構(gòu)和保險公司形成合作機制

如何建立對醫(yī)療風險的控制體系，是發(fā)展健康保險必須認真考慮的問題。商業(yè)健康保險的發(fā)展離不開衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的支持，并且，商業(yè)健康保險作為重要的籌資手段和市場化的制度安排，也能夠成為衛(wèi)生醫(yī)療體系改革的重要推動和促進力量。從這個角度出發(fā)，商業(yè)健康保險的發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的發(fā)展有著共同的目標，應(yīng)當攜起手來，開展一些試點，進行一些合作，探索建立商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)的合作模式，完善醫(yī)療風險控制體系，從而實現(xiàn)商業(yè)健康保險發(fā)展和衛(wèi)生醫(yī)療改革的雙贏。此外，協(xié)調(diào)有關(guān)政策，鼓勵保險公司投資、參股醫(yī)院，或與醫(yī)院建立合同、契約關(guān)系等，探索與醫(yī)院有效合作的各種方式；與財政部協(xié)商，在財務(wù)報表上增加一個科目，用于核算保險公司與醫(yī)院“風險共擔、利益共享”的費用支出和收入。這些都是完善醫(yī)療風險控制體系不可缺少的補充。

（三）設(shè)計合理的商業(yè)健康保險產(chǎn)品，完善健康保險產(chǎn)品體系

產(chǎn)品是市場競爭中最重要的工具。根據(jù)健康保險的市場需求情況，制定正確的產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略是經(jīng)營成功的基礎(chǔ)。目前社會醫(yī)療保險的覆蓋范圍很窄，據(jù)統(tǒng)計2001年的覆蓋人數(shù)不足8000萬人，絕大部分居民沒有得到醫(yī)療保障。各保險公司可以大力推出針對低收入且無保障人群的基本醫(yī)療保險、重大疾病保險和住院醫(yī)療生活津貼補助保險等險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中，保障期限長、保障范圍有針對性的險種，對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。同時結(jié)合國家醫(yī)改動向，開發(fā)能長期適應(yīng)醫(yī)療改革進展的商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品，爭取長期的盈利空間；重視對廣大農(nóng)村醫(yī)療保險市場的產(chǎn)品開發(fā)，滿足農(nóng)民的醫(yī)療保險需求，使商業(yè)健康保險在保險密度上更進一步。

（四）建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)

信息管理系統(tǒng)是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)平臺，對健康保險的風險控制和長期發(fā)展至關(guān)重要。各保險公司應(yīng)充分重視信息管理系統(tǒng)的開發(fā)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的理賠管理系統(tǒng)和統(tǒng)計分析系統(tǒng)。

人才培養(yǎng)是健康保險專業(yè)化發(fā)展的關(guān)鍵。各保險公司應(yīng)制定健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)規(guī)劃，加快健康保險專業(yè)人才的培養(yǎng)。采取多種途徑培養(yǎng)健康險專業(yè)人才，特別是要重點培養(yǎng)高級管理人員和精算、核保、核賠、健康管理等專業(yè)人才，并充分發(fā)揮其作用。

（五）加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品監(jiān)管，創(chuàng)造良好的監(jiān)管環(huán)境

保監(jiān)會應(yīng)抓緊出臺健康保險產(chǎn)品管理辦法，形成相配套的技術(shù)標準體系和風險管理體系，健全監(jiān)管措施，為商業(yè)健康保險的發(fā)展創(chuàng)造良好的法制和監(jiān)管環(huán)境。

鼓勵保險公司與部分地方政府和大型企事業(yè)單位積極開展合作，進行商業(yè)健康保險試點，健全服務(wù)方式和經(jīng)營模式，為健康保險的進一步發(fā)展積累經(jīng)驗。同時，還鼓勵保險公司結(jié)合當?shù)厥袌鎏攸c，與有關(guān)部門、地方政府及醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行溝通協(xié)調(diào)，積極探索，因地制宜地發(fā)展多種形式的商業(yè)健康保險，制定出適合當?shù)貙嶋H情況的產(chǎn)品，在不斷的探索中加快商業(yè)保險發(fā)展的步伐。

健康保險論文:商業(yè)健康保險發(fā)展論文

摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應(yīng)采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人?；緵]有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前優(yōu)秀崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。

三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠遠不能適應(yīng)健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險；最后，還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。

健康保險論文:健康保險制度改革論文

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰(zhàn)，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進程

智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔醫(yī)院費用的90%，承擔病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負擔過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機，在當時全球經(jīng)濟自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機構(gòu))和國家健康保險服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。

智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導(dǎo)致了私營保險機構(gòu)的持續(xù)擴張，私營保險機構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟衰退加上私營健康保險機構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導(dǎo)致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導(dǎo)向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。

二、智利健康保險制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的政策差別

公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。

公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(gòu)(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務(wù)水平呈對等性。

(二)公營保險機構(gòu)中投保人的分類

智利的公營健康保險機構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標準，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險機構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時個人不承擔任何費用，C類人個人承擔的醫(yī)療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔，它類似于共同保險。在智利，共付制被認為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風險”，降低了保險人承擔的醫(yī)療責任，這被認為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔大部分的醫(yī)療費用。轉(zhuǎn)三、智利新健康保險制度存在的問題及原因

隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險人(投保人)承擔的壓療費用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險制度改革目標沒能實現(xiàn)。反過來，公營健康保險機構(gòu)為了改善財務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營健康保險機構(gòu)爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機構(gòu)醫(yī)療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔的醫(yī)療費出現(xiàn)了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。究其原因，主要有以下幾個方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛(wèi)生保健基金管理，其保險費與承保的人數(shù)和人口特征無關(guān)，均為投保人工資的7%，同時獲得相同的保障服務(wù)。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個人收入存在差別，那么收入高的個人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價。并且，公營健康險一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時就診，出現(xiàn)排隊等待現(xiàn)象等。

私營健康保險制度的保障服務(wù)取決于個人有支付能力的需求，保險費依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當?shù)谋憷裕軌螂S時獲得，不會出現(xiàn)公營保險排隊等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風險的窮人只能留在公營健康保險機構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對共付制度沒有明確的政策規(guī)定，私營保險人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在了解了每一個投保人的社會經(jīng)濟條件之后，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機構(gòu)中自己承擔的醫(yī)療費用比例高，而獲得的經(jīng)濟保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設(shè)置了一個進入的附加障礙?？傮w上看，私營健康保險機構(gòu)的經(jīng)濟保障程度基本沒有超過醫(yī)療費用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔66—91%的經(jīng)濟負擔。有研究證實，對于醫(yī)療費支出每年少于50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3%；醫(yī)療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風險高的人留在公營保險體制內(nèi)，而收入高、風險低的投保人則轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險制度。那么，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補貼機制被破壞，政府對公營健康保險機構(gòu)的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬美元，相當于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機構(gòu)870萬人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負擔的初衷是相矛盾的。

公營保險為了改善財政狀況已經(jīng)推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫(yī)院看病享受費用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險制度能夠強制性轉(zhuǎn)型源于國家政體的劇烈變遷，這一點是很難為其他國家效仿的。同時，智利新的健康保險制度框架不僅沒有實現(xiàn)政府的改革初衷，達到政府對衛(wèi)生健康費用減少投入的目的，反而成為了擴大社會不平等的重要原因，削弱了社會保障制度穩(wěn)定社會這一最基本的作用，從這個角度而言，智利的健康保險制度改革很難說是成功的，因此也不能成為其他國家效仿的模板。其原因在于，在健康保險制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個人、政府和健康保險的承辦者的目標是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢，參與人的許多行為在事中無法觀察到，在事后又無法驗證，在這種信息不對稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動，最后表現(xiàn)出來的經(jīng)濟變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營和私營健康保險內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對稱性，智利的健康保險制度并未完成這—使命，難以達到預(yù)期目標是可想而知的。事實上，健康保險制度中存在的問題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國城市醫(yī)療保險的現(xiàn)有制度框架也沒有解決這一問題，有報道說，在我國的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競爭性市場框架下健康保險的逆向選擇問題。該研究表明，由于投保人比保險人更了解自己的健康狀況，那么保險人只好設(shè)定一個平均費率來適用一類投保人，但是，平均費率會導(dǎo)致那些健康風險低于該類平均水平的人退出保險，迫使保險人提高費率，而這又會導(dǎo)致更多的低風險人退出，在極端情況下，高額的保險費令人望而卻步，保險市場會徹底崩潰。智利的健康保險制度沒有出現(xiàn)上述情況，從整個社會來看，保險市場不僅能夠正常運轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險法規(guī)同競爭性的市場規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險市場之內(nèi)，沒有進入和退出市場的自由，改變了投保人和保險人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場上的某一家保險人訂立保險契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險人憑借制訂保險合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時，在為數(shù)可數(shù)的市場供給方的無限重復(fù)博弈過程中，相互之間會形成某種壟斷的默契，對消費者實行價格歧視，提供保險服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競爭性市場的情況。

關(guān)于健康保險問題的有影響的研究文獻目前仍然局限于競爭性的市場制度，如何設(shè)計一種強制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險主體的私人信息，從而實現(xiàn)健康保險市場的帕累托均衡，還有待于進一步的研究。

健康保險論文:商業(yè)健康保險發(fā)展論文

摘要：一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”，但仍然存在商業(yè)健康保險發(fā)展的空間，在我國商業(yè)健康保險更有著巨大的發(fā)展空間。我國健康保險經(jīng)營不佳主要是沒有進行合適的專業(yè)化經(jīng)營，因此，應(yīng)采取綜合措施推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司健康險的水平，促進我國健康險市場的發(fā)展。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險,專業(yè)化經(jīng)營,醫(yī)療保障制度,賠付率,發(fā)展空間

一、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展空間

一個國家商業(yè)健康保險的經(jīng)營和發(fā)展與該國醫(yī)療保障制度密切相關(guān)，從理論上說，一個國家的公共醫(yī)療保障制度，即國家醫(yī)療保障制度和社會醫(yī)療保障制度，對商業(yè)健康保險會產(chǎn)生一定的“擠出效應(yīng)”。但實踐表明，即使在公共醫(yī)療保障制度保障水平較高的國家和地區(qū)，也仍存在商業(yè)健康保險的發(fā)展空間。

1.國家醫(yī)療保障制度。在國家醫(yī)療保障制度安排下，國家通過財政預(yù)算撥款作為醫(yī)療保險資金的主要來源，為國民提供幾乎是免費的醫(yī)療保障，如英國、加拿大。從理論上說，實行國家醫(yī)療保障制度的國家，由于公共醫(yī)療保障制度對商業(yè)健康保險的“擠出效應(yīng)”，該國的商業(yè)健康保險將受到很大程度的抑制。但由于國家醫(yī)療保障制度提供的服務(wù)質(zhì)量不高、等待期長等缺陷，許多國民在國家免費提供的醫(yī)療保障之外還另外購買商業(yè)健康保險，以提高其健康保障水平。例如，加拿大實行國家醫(yī)療保障制度，國民享受免費的醫(yī)療保險，但商業(yè)健康保險保費收入仍然占壽險保費總收入的22%左右。

2.社會醫(yī)療保障制度。在社會醫(yī)療保障制度安排下，通過立法強制實施，保險基金主要來自雇主和雇員，國家財政給予補貼，如德國、日本、臺灣地區(qū)。在社會醫(yī)療保障制度安排下，社會醫(yī)療保險雖然覆蓋面廣，但往往保障水平不高，商業(yè)健康保險仍然存在很大的發(fā)展空間。

3.商業(yè)健康保險制度。在這種健康保障制度安排下，政府只為特定人群(如老年人、殘疾人、低收入者、軍人)提供醫(yī)療保障，其他人群通過購買商業(yè)健康保險提供醫(yī)療保障。如美國，美國的醫(yī)療保險制度是一種政府健康保險計劃、私營健康保險計劃和管理型醫(yī)療保險的結(jié)合體。除了老人和—些特殊群體，大多數(shù)美國人主要依靠雇主和(或)雇員本人購買的商業(yè)健康保險來提供醫(yī)療保障。美國是典型的以推行商業(yè)健康保險為主的國家，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋人群超過總?cè)丝诘?0%，商業(yè)健康保險保費收入約占人壽保險總保費的20%。

由此可見，無論是在實行國家醫(yī)療保障制度或是社會醫(yī)療保險制度的國家，還是以實行商業(yè)健康保險制度為主導(dǎo)的國家，商業(yè)健康保險都存在較大的發(fā)展空間，其在壽險總保費收入中的占比通常高于20%。

我國的商業(yè)健康保險同樣具有巨大的發(fā)展空間，據(jù)中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，2005年全國人身險保費收入3697億元，健康保險費收入只有307億元。如果我國的商業(yè)健康保險能達到壽險的20%，按2005年的壽險保費計算，商業(yè)健康保險費收入將達到739億元，可見我國商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮蟆?

二、我國商業(yè)健康保險的經(jīng)營狀況及其國際差距

(一)我國專業(yè)健康保險公司的經(jīng)營狀況

2003年，保監(jiān)會出臺《關(guān)于加快健康險發(fā)展的指導(dǎo)意見的通知》，提出健康保險專業(yè)化經(jīng)營的理念，要求保險公司建立專業(yè)化的經(jīng)營組織，引導(dǎo)行業(yè)健康快速發(fā)展。2004年人保健康、平安健康等五家專業(yè)健康保險公司獲準籌建，健康保險專業(yè)化經(jīng)營邁出實質(zhì)性步伐。2005年以來，人保健康、平安健康、昆侖健康和瑞福德健康四家專業(yè)化健康保險公司先后開業(yè)。

人保健康提出“健康保障+健康管理”的經(jīng)營理念，即不僅提供事后補償，還將為客戶提供個性化的健康服務(wù)，包括健康咨詢、健康維護、就診管理和診療服務(wù)等，目的在于改善客戶健康狀況，有助于保險公司降低賠付率和產(chǎn)品價格，增強競爭力。人保健康雖然可以依賴中國人保的強大品牌優(yōu)勢，但由于人保基本沒有經(jīng)營健康保險的經(jīng)驗和數(shù)據(jù)積累，經(jīng)營難度較大。

平安健康保險公司將推出第三方管理服務(wù)等新型服務(wù)，引入“管理型醫(yī)療”模式。在產(chǎn)品上將會突破傳統(tǒng)健康險的模式，為客戶提供如眼科與牙科保健、老年看護等非傳統(tǒng)健康險產(chǎn)品。平安健康保險公司將充分利用集團現(xiàn)有的保險成本優(yōu)勢、渠道優(yōu)勢、綜合服務(wù)優(yōu)勢等，提高健康保險業(yè)務(wù)的盈利能力。以目前的形勢來看，平安還處于“潛龍未動”狀態(tài)，實力尚未顯示。

其他專業(yè)健康險公司，昆侖健康和瑞福德健康已通過驗收，但其目前優(yōu)秀崗位位置空缺且欠缺專業(yè)人才和經(jīng)營經(jīng)驗，也沒有提出讓人刮目相看的“藍海戰(zhàn)略”，經(jīng)營難度很大。

據(jù)保險公司的資料顯示，我國各家保險公司經(jīng)營商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的綜合賠付率均超過盈利平衡點，部分已涉足商業(yè)健康保險的公司也漸生退意，有的甚至已經(jīng)在大規(guī)模地停止商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)并欲逐步全面退出。

(二)國外健康險的經(jīng)營狀況

與之相對應(yīng)，國外眾多的以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司卻取得了不俗的業(yè)績。2002年，國外共有8家以經(jīng)營健康險為主業(yè)的公司人選《財富》500強，這些公司的經(jīng)營狀況為我國健康保險的發(fā)展提供了有益的啟示。

上述8家主要經(jīng)營商業(yè)健康保險的保險公司的財務(wù)經(jīng)營狀況表明，經(jīng)營健康保險不僅不一定虧本，甚至可以進入世界500強。盡管目前我國有些公司的商業(yè)健康保險經(jīng)營狀況不太好，但這并不意味著商業(yè)健康保險本身就必然經(jīng)營不好，而是我們的風險控制能力薄弱。只要充分借鑒其他國家健康保險經(jīng)營的成功經(jīng)驗，做好數(shù)據(jù)分析、風險控制、產(chǎn)品開發(fā)、客戶服務(wù)、信息系統(tǒng)等基礎(chǔ)性工作，我國的商業(yè)健康保險必將大有可為。

三、推進專業(yè)化經(jīng)營，提高我國保險公司健康險水平

導(dǎo)致我國商業(yè)健康保險發(fā)展困境的關(guān)鍵在于專業(yè)化經(jīng)營的缺乏。專業(yè)化是健康保險的必由之路，這一點已在保險界形成共識，但如何進行專業(yè)化卻是目前最應(yīng)該探討的問題，各保險公司應(yīng)采取綜合措施，不斷推進專業(yè)化經(jīng)營，來提高我國保險公司的健康險水平。

1.要建立專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)。專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康保險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表2)，沒有適合所有保險公司的標準模式。保險公司應(yīng)根據(jù)其規(guī)模、發(fā)展目標、市場定位和戰(zhàn)略，選擇適合自己的經(jīng)營模式，而且我國各地區(qū)之間發(fā)展不平衡，也應(yīng)該鼓勵市場的多樣性，關(guān)鍵在于賦予所選擇的組織形式充分的技術(shù)開發(fā)、業(yè)務(wù)管理、產(chǎn)品開發(fā)等的權(quán)限和職能，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附于壽險業(yè)務(wù)的狀況。

2.要建立專門的核保和核賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和核賠體系；制定和實施健康保險核保人與核賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、核賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。要進一步發(fā)揮行業(yè)的力量，著手制定疾病表。

3.建立專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)。專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。傳統(tǒng)的壽險業(yè)務(wù)管理系統(tǒng)集中解決的是業(yè)務(wù)流程、人機界面、系統(tǒng)集成等商用系統(tǒng)的共性問題。由于健康保險業(yè)務(wù)的復(fù)雜性、保險事故發(fā)生的頻繁性，需要有效的過程管控系統(tǒng)，單純的業(yè)務(wù)流程管理已遠遠不能適應(yīng)健康保險的風險管控需要。公司可以通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保、核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

4.完善的專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。首先，公司要加強內(nèi)控制度的建設(shè)；其次是要建立專業(yè)的精算體系，注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險；最后，還要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

5.建立完善的健康保險產(chǎn)品體系。開發(fā)適合群眾需要的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等。有條件的公司，要積極探討長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。

健康保險論文:商業(yè)健康保險市場研究論文

摘要]深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，由于經(jīng)濟發(fā)展水于和居民消費觀念與國內(nèi)其他地區(qū)有顯著差異，商業(yè)健康保險市場呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征，如客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高；外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間；市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大。要推動深圳地區(qū)商業(yè)健康保險市場的發(fā)展，必須大膽進行營銷渠道創(chuàng)新；注重產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)；豐富服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量；通過有效的促銷方式快速占領(lǐng)聲場，形成先入優(yōu)勢；針對不同目標客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場定位進行區(qū)別定價。

[關(guān)鍵詞]健康保險，市場特征，客戶需求，服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，營銷渠道，產(chǎn)品開發(fā)

深圳地區(qū)作為我國改革開放的前沿陣地，經(jīng)濟發(fā)展上取得的成就有目共睹，居民收入水平和消費能力遠遠高于國內(nèi)其它地區(qū)。在商業(yè)健康保險市場領(lǐng)域，由于深圳的經(jīng)濟發(fā)展水平和居民消費觀念與國內(nèi)其他地區(qū)的顯著差異，呈現(xiàn)出了極其明顯的地區(qū)特征。

一、深圳健康保險市場的環(huán)境分析

(一)政策環(huán)境

深圳市自建市以來，一直把建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市作為發(fā)展方向，保險作為金融市場的重要組成部分，長期以來都受到了深圳市政府相關(guān)部門的高度重視，推出了一系列鼓勵保險業(yè)發(fā)展的優(yōu)惠政策。特別是2004年12月，深圳市政府出臺了《推動保險業(yè)創(chuàng)新發(fā)展若干意見》，提出了五年建成全國“保險中心城市”，使深圳成為六個中心，即保險機構(gòu)聚集中心、保險市場輻射中心、保險技術(shù)和管理經(jīng)驗引進創(chuàng)新中心、保險產(chǎn)品研發(fā)中心、保險人才交流培訓中心、保險資金運用中心。同時，深圳市政府借助地理優(yōu)勢，加強深港保險業(yè)之間的合作和交流，通過多種措施吸引保險公司在深圳設(shè)立保險機構(gòu)，這些措施包括對新設(shè)立的全國性總公司一次性獎勵500萬元，對新設(shè)立保險機構(gòu)地區(qū)總部的一次性獎勵200萬元等等。除此之外，深圳對吸引優(yōu)秀保險人才也非常關(guān)注，出臺很多針對境內(nèi)外保險人才的優(yōu)待條件，比如優(yōu)先解決戶口、提高待遇水平、解決家屬就業(yè)等等。

(二)經(jīng)濟環(huán)境

深圳市是我國第一批對外開放城市之一，經(jīng)濟發(fā)達程度居全國前列，全年GDP由1979年的1.96億元增加到2004年的3422.80億元，按常住人口計算人均GDP達59271元。2004年末深圳居民儲蓄存款余額2625.39億元，居民可支配收入達25935.84元，人均消費支出為19960.32元，人均醫(yī)療保健類支出1162.32元，遠遠高于國內(nèi)其它地區(qū)。同時，深圳市私營企業(yè)發(fā)達，已發(fā)展到8.5萬家，注冊資金1407多億元，上繳稅金額200多億元，從業(yè)人員已近150萬人，占全市就業(yè)總數(shù)的45%以上，這就給團體健康保險市場非常廣闊的發(fā)展空間。

(三)社會環(huán)境

深圳地區(qū)居民的消費觀念比較超前，由于收入水平和整體素質(zhì)比較高，因此健康投入意識強，對健康產(chǎn)品、健康服務(wù)需求特別強烈，擺脫了“看病靠政府，報銷找單位”的原有傳統(tǒng)觀念，而向“看病靠保險”的消費觀念轉(zhuǎn)變。從深圳地區(qū)的城市文化氛圍看，深圳屬于移民城市，年輕人很多，擁有兼容并蓄的多元化移民文化，同時，毗鄰香港的地理位置也增加了深圳的國際化氛圍。深圳的社會醫(yī)療保障情況發(fā)展滯后，根據(jù)深圳市統(tǒng)計局公布的數(shù)據(jù)，目前深圳常年平均人口已達到1200萬人，其中能享受社會醫(yī)療保險的人口總數(shù)為231萬人，僅占人口總數(shù)的19.25%。職工家屬、部分三資企業(yè)、民營企業(yè)和私營企業(yè)職工，城市流動人口、自由職業(yè)者、中小學生等均不能充分享受基本社會醫(yī)療保障。

二、深圳健康保險市場狀況

2004年深圳市人均保費約1500元，比全國平均水平高出3.5倍，保險深度2.75%，居全國首位。但健康保險覆蓋面低，據(jù)深圳保監(jiān)局2004年度對全市保費收入的統(tǒng)計顯示，商業(yè)健康保險提供保障的人群只占深圳人口的3%，提供的醫(yī)療費用支出只占全部醫(yī)療費用支出的6%，而這兩個數(shù)字在美國分別為60%和50%以上，在法國有80%以上的家庭擁有商業(yè)保險公司等機構(gòu)提供的醫(yī)療保障。

(一)市場總體狀況

截至2004年底，深圳保險業(yè)總資產(chǎn)為2496.98億元，累計實現(xiàn)保費收入781.71億元，保費收入增長速度超過全國平均水平5.5個百分點。深圳地區(qū)對健康保險的需求非常旺盛，呈現(xiàn)出按照收入水平劃分的層次化需求結(jié)構(gòu)，2004年實現(xiàn)健康險保費收入2.16億元，企業(yè)和居民的購買能力很強，對健康險產(chǎn)品的選擇和服務(wù)要求也比較高。

由于深圳的保險市場相對比較成熟，競爭也比較激烈，費率水平相對于國內(nèi)其他地區(qū)較低。一些團體客戶往往從自身需要出發(fā)，提出極為苛刻的條件，不斷壓縮保險公司的利潤空間。在各家經(jīng)營主體的競爭方式上，很大程度上仍停留在價格競爭，尚不能通過服務(wù)和產(chǎn)品優(yōu)勢取得競爭優(yōu)勢。

(二)市場經(jīng)營主體

截止2004年底，深圳市場上共有保險法人機構(gòu)6家，保險分支機構(gòu)270家，外資保險機構(gòu)代表處8家，專業(yè)保險中介機構(gòu)74家，保險兼業(yè)機構(gòu)2515家，從業(yè)人員約19400人。深圳市場上的主要壽險公司都開辦了健康保險，主要包括平安、中國人壽、太平洋、友邦等公司。自2003年1月修訂的《保險法》開始實施以來，財產(chǎn)險公司也可以經(jīng)營意外傷害保險和短期健康保險業(yè)務(wù)，深圳市場上經(jīng)營健康保險的市場主體日益增多。2005年11月，國內(nèi)第一家專業(yè)健康保險公司——人保健康深圳分公司開業(yè)，推出了“健康保障健康管理”的創(chuàng)新理念，為深圳地區(qū)的健康保險市場增添了新的活力。

(三)市場上主要的健康險產(chǎn)品

深圳市場上的健康保險產(chǎn)品，只有人保健康、平安、國壽等少數(shù)幾家大型保險公司和專業(yè)健康保險公司擁有以主險形式的住院費用和住院補貼個險產(chǎn)品，一般都對這些主險輔之附加型的住院類、手術(shù)類和意外醫(yī)療類產(chǎn)品。其他一些保險公司的健康保險產(chǎn)品大多屬于附加型產(chǎn)品。相對來說，團體健康保險產(chǎn)品類型比較靈活，目前主要有團體門急診費用醫(yī)療保險，團體住院費用醫(yī)療保險、團體住院補貼醫(yī)療保險、團體重大疾病保險和團體疾病醫(yī)療保險、女性和生育健康保險等。高額補充醫(yī)療保險、農(nóng)村醫(yī)療保險、基金管理或第三方管理這些險種雖然較多公司已經(jīng)開發(fā)，但實際操作中只是處于起步階段，還不是市場中的主要產(chǎn)品。

三、深圳健康保險市場的特征

(一)客戶需求旺盛，對服務(wù)要求較高

深圳居民的物質(zhì)生活水平居全國前列，對個人健康狀況的問題更為關(guān)注。通過對一些居民的訪談，發(fā)現(xiàn)他們對健康保險的需求非常旺盛，特別是高端客戶，希望能夠享受到優(yōu)質(zhì)的健康管理服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)。深圳是一個非常年輕的城市，大多數(shù)居民對待工作的態(tài)度不是追求穩(wěn)定，而是追求工作的挑戰(zhàn)性，造成他們換工作的頻率也較高，這就在一定程度上增強了他們的保險意識，特別是商業(yè)健康保險的購買意識。同樣，由于深圳的商業(yè)氛圍，人們擁有成熟的經(jīng)濟頭腦和理財觀念，愿意投資買健康保險，特別對儲金型產(chǎn)品感興趣。深圳發(fā)達的服務(wù)業(yè)使得客戶對服務(wù)的要求較高，這就要求保險公司能夠提供豐富的服務(wù)內(nèi)容和優(yōu)良的服務(wù)品質(zhì)，只有這樣才能夠有效提高客戶的忠誠度和滿意度。

(二)外來勞務(wù)工形成了巨大市場空間

深圳有500多萬外來勞務(wù)工，這些勞務(wù)人員缺少基本的醫(yī)療保障，合作醫(yī)療問題一直沒有得到很好的解決，“勞務(wù)工就醫(yī)難”在“移民之城”深圳表現(xiàn)非常突出，也最為典型。這個市場特點對于深圳的健康保險經(jīng)營主體來說，既是機會也是很大的挑戰(zhàn)。外來勞務(wù)工具有流動性大、收入低的特點，如何針對這一特殊市場設(shè)計出健康保障方案，對于取得深圳政府支持、占領(lǐng)深圳市場具有重要意義。

(三)市區(qū)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)比較成熟，有利于搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

作為新興城市，深圳市的社區(qū)規(guī)劃非常完善，整個城市可以按照社區(qū)組織各種各樣的活動。深圳市衛(wèi)生局利用這一優(yōu)勢，根據(jù)地理位置劃分醫(yī)院轄區(qū)，由各醫(yī)院在所屬轄區(qū)內(nèi)建立了若干“社康中心”，負責社區(qū)內(nèi)居民的醫(yī)療和衛(wèi)生保健。截止到目前，深圳市擁有衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)856家，其中醫(yī)院87家(不合婦幼保健院)，衛(wèi)生機構(gòu)擁有床位15069張，全市有衛(wèi)生技術(shù)人員2.29萬人，建立健全了市、區(qū)、鎮(zhèn)及社區(qū)級的疾控中心、健康服務(wù)中心、衛(wèi)生監(jiān)督所和市、區(qū)及較大型醫(yī)院醫(yī)療急救中心或醫(yī)療急救組織?！边@一特點非常有利于保險公司搭建健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，搜集客戶信息，最大限度地貼近客戶。

(四)地區(qū)發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外市場差異較大

由于特區(qū)設(shè)置的歷史原因，深圳地區(qū)被劃分為關(guān)內(nèi)和關(guān)外兩個地區(qū)，關(guān)內(nèi)包括羅湖、福田、鹽田、南山四個區(qū)，關(guān)外有龍崗和寶安兩個區(qū)。由于經(jīng)濟發(fā)展水平和城市規(guī)劃定位的不同，各地區(qū)的發(fā)展不均衡，關(guān)內(nèi)關(guān)外的健康保險市場區(qū)別較大。關(guān)內(nèi)市場比較類似于內(nèi)地發(fā)達城市的市場，而關(guān)外的小型民營企業(yè)很多，這些小型團體客戶對服務(wù)和保障擁有與關(guān)內(nèi)客戶不同的要求，比如更傾向于基本的醫(yī)療保障、需求的層次性更突出等等。同時，由于關(guān)外地區(qū)本地人較多，大多講客家話，性格、風俗習慣上都具有明顯的客家人特征，因此，在產(chǎn)品開發(fā)和市場開拓過程中，需要結(jié)合客戶的購買偏好進行策略研究。

四、深圳健康保險市場的營銷策略建議

(一)營銷渠道

綜合深圳地區(qū)的特點，健康保險的營銷渠道除了傳統(tǒng)的渠道類型以外，應(yīng)大膽進行渠道創(chuàng)新，重點關(guān)注一些新型渠道。首先，要重點發(fā)展門店銷售渠道。健康險業(yè)務(wù)具有理賠次數(shù)頻繁、單筆業(yè)務(wù)金額較小等特點，而深圳地區(qū)的社區(qū)醫(yī)療、社區(qū)管理、社區(qū)文化活動等發(fā)展比較成熟，居民對服務(wù)的要求比較高，因此，門店銷售渠道比較能夠適應(yīng)深圳地區(qū)健康險的特點，使渠道觸角往縱深發(fā)展。其次，要重視職團開拓渠道模式。深圳市的企業(yè)比較密集，針對這些大型客戶，通過開展職團開拓，能夠充分開發(fā)團體客戶的資源，拓展個險市場。第三，要探索延伸渠道模式。針對勞務(wù)工市場，保險公司可以積極與政府合作，推進與國家醫(yī)療保障政策配套、受政府委托的健康保險業(yè)務(wù)，參照“深圳市工傷意外補充保險”的銷售模式，與社保機構(gòu)開展深層次合作，利用社保網(wǎng)點等代辦外來勞務(wù)工醫(yī)療保險。

(二)產(chǎn)品設(shè)計

根據(jù)深圳健康保險市場的需求特色，保險公司一方面要注重針對高端客戶的產(chǎn)品設(shè)計和開發(fā)，包括社保補充型、老年護理型、收入損失補貼類和保障類產(chǎn)品等。另一方面，要針對特定客戶群開發(fā)與之相對應(yīng)的產(chǎn)品。比如針對建筑業(yè)客戶開發(fā)建工類產(chǎn)品，針對關(guān)外小型民營企業(yè)開發(fā)不同保障層次的醫(yī)療費用補貼保險等。

(三)服務(wù)策略

服務(wù)是實現(xiàn)產(chǎn)品差異化的關(guān)鍵途徑，同時也是風險控制的重要手段。根據(jù)深圳市民需求的現(xiàn)狀，保險公司可以通過與醫(yī)療機構(gòu)合作，建設(shè)以醫(yī)院、社康中心為網(wǎng)點的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，不斷豐富服務(wù)內(nèi)容，為客戶提供預(yù)約專家、陪同檢查、慢性病管理、健康體檢、住院預(yù)約等服務(wù)項目。在服務(wù)品質(zhì)上，要建設(shè)客戶關(guān)系管理系統(tǒng)，通過服務(wù)績效監(jiān)督考核制度、客戶投訴制度、服務(wù)過程跟蹤制度等一系列控制手段提高服務(wù)質(zhì)量。

(四)促銷方式

健康保險在深圳地區(qū)的發(fā)展?jié)摿薮?，有很多領(lǐng)域還處于空白狀態(tài)，因此，通過有效的促銷方式可以快速占領(lǐng)市場，形成先人優(yōu)勢。在促銷方式選擇上，保險公司可以針對深圳市居民重視服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)內(nèi)容的特點，采取“買產(chǎn)品、送服務(wù)”、“產(chǎn)品服務(wù)優(yōu)惠套餐”等方式拓展市場，既達到產(chǎn)品銷售的目的，同時也可以通過服務(wù)增強客戶對新型健康管理內(nèi)容的體驗，為進一步開拓市場打好基礎(chǔ)。

(五)價格策略

深圳市的高收入人群相對于國內(nèi)其他地區(qū)較多，同時也存在收入較低的勞務(wù)工群體。因此，在健康保險產(chǎn)品的定價策略上應(yīng)深入分析客戶群的心理因素、消費偏好，針對不同目標客戶群、不同產(chǎn)品、不同市場定位進行區(qū)別定價。

五、深圳健康保險市場的發(fā)展趨勢

在建設(shè)現(xiàn)代金融中心城市的進程中，深圳地區(qū)商業(yè)健康保險市場的發(fā)展水平遠遠不能滿足城市發(fā)展的需求，無論是從服務(wù)水平還是保障能力，都無法適應(yīng)當前構(gòu)建深圳金融中心的要求，也不能滿足廣大深圳居民的需求。目前，大多數(shù)市場主體對健康保險的管理還停留在壽險的管理模式，沒有構(gòu)建專業(yè)化管理的隊伍和機制，隨著專業(yè)健康保險經(jīng)營主體的進入和深圳健康保險市場的逐步成熟，以及保險公司對健康保險的專業(yè)化經(jīng)營水平不斷提高，市場競爭必將更加激烈，競爭模式將從簡單的規(guī)模和價格競爭轉(zhuǎn)向產(chǎn)品、價格、服務(wù)、管理能力的多重競爭，健康保險產(chǎn)品也會在市場進一步細分的基礎(chǔ)上不斷創(chuàng)新和優(yōu)化。未來深圳地區(qū)的商業(yè)健康保險市場一定會更加規(guī)范、更加完善，為深圳的發(fā)展繁榮起到更加重要的作用。

健康保險論文:醫(yī)療商業(yè)健康保險探究論文

[摘要]當前我國商業(yè)健康保險的發(fā)展速度很快，但是卻遭遇了道德風險的瓶頸，保險人難以控制醫(yī)療費用的高速上漲，國外尤其是美國所實行的管理式醫(yī)療較好地緩解了這個問題，美國管理式醫(yī)療保險對于我國有很強的借鑒意義。在條件合適的情況下，我國應(yīng)逐步修改相關(guān)法律條文，消除管理式醫(yī)療的制度性障礙；政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策優(yōu)惠；加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件；建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)；通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用；通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核來控制費用。

[關(guān)鍵詞]健康保險，管理式醫(yī)療，道德風險

一、我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀

我國商業(yè)醫(yī)療保險自開辦以來發(fā)展迅速，目前各壽險公司、財產(chǎn)保險公司普遍都在經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，同時首家專業(yè)的健康保險公司已經(jīng)開業(yè)，還有部分正在籌建。目前我國商業(yè)健康保險險種已經(jīng)超過300個，商業(yè)健康保險服務(wù)的領(lǐng)域也日益拓寬，健康保險產(chǎn)品覆蓋面廣，社會影響明顯增大。當前我國健康保險市場的主要特征有：

(一)健康險的發(fā)展和醫(yī)療改革及經(jīng)濟增長同步

在醫(yī)療改革進行之后，作為社會醫(yī)療體系的一個重要組成部分，健康保險的覆蓋面更寬，產(chǎn)品更加個性化，滿足了醫(yī)療市場的需求，得到長足的發(fā)展。

(二)盡管我國健康險起步晚，但發(fā)展迅速，利潤空間較大

2005年健康險保費收入為3123019.4萬元(見圖1)，自1999年以來在短短的6年內(nèi)增長了8.5倍，年均增長率為23.5%，這遠遠超過了國民經(jīng)濟的發(fā)展速度。而賠付和保費收入的比率自1999年—2005年分別為30%、19%、54%、41%、29%、34%、35%。除了在2001年的比例高于50%以外，其他年份均是在30%左右，說明商業(yè)健康保險還是有很大的利潤空間，各大保險公司近年來爭先恐后地發(fā)展健康險也充分證明了這一點。

(三)由于我國經(jīng)濟發(fā)展的地區(qū)差距明顯，健康保險在地區(qū)間呈現(xiàn)出不同的發(fā)展態(tài)勢

以2006年1-5月的健康保險的保費收入來看，最高的三個地區(qū)分別為北京180087.96萬元，江蘇131890.48萬元，上海126619.46萬元，而最低的三個地區(qū)分別為西藏0萬元，青海1906.12萬元，海南3323.12萬元，差距巨大，當然這和經(jīng)濟發(fā)展水平密切相關(guān)。就平均保費而言，東部發(fā)達地區(qū)最高，中部其次，西部最低(見圖2)。北京的平均保費是貴州的47倍之多，地區(qū)差異明顯。

(四)我國商業(yè)保險的覆蓋范圍較窄，在整個保險業(yè)沒有相應(yīng)的地位，各項指標同發(fā)達國家甚至世界平均水平相比差距很大

盡管目前商業(yè)健康保險發(fā)展速度很快，但和其他險種相比所占比例仍然很低，其保費收入在人身險保費中所占比例2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，而英、美等發(fā)達國家這一比例一般都在20%以上。從保險深度來看，2005年我國國民生產(chǎn)總值為182321億元，健康險保費收入僅占GDP的0.17%，其他國家和地區(qū)的該項指標要比我國高出許多。從保險密度上來看，2005年我國健康險的人均保費僅約23元，無論是從深度還是密度來講，我國均遠遠低于世界平均水平。從覆蓋面來看，我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占總?cè)丝诘?甲。左右，而在發(fā)達國家，這一比例一般為60%。我國的商業(yè)保險保費也只占個人承擔醫(yī)療費用的10%，而這一比例在美國是50%。

二、我國健康保險中存在道德風險及費用控制問題

健康保險中最主要也是最關(guān)鍵的問題是道德風險的問題，健康保險關(guān)系中的三方：投保人、保險人、醫(yī)療機構(gòu)不是同一個利益主體，掌握的信息也不對稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險市場中存在著大量的道德風險和逆向選擇。

對于投保人來講，由于是第三方付費，對投保人沒有任何節(jié)約的激勵機制，缺乏動機去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險方因為醫(yī)療服務(wù)的邊際成本下降而對醫(yī)療服務(wù)的過度需求和過度使用，從而產(chǎn)生道德風險。

醫(yī)療市場信息的非對稱性也使得被保險人很難控制醫(yī)療費用的不合理支出，相反醫(yī)療機構(gòu)處于信息技術(shù)的優(yōu)勢地位，出于自身利益最大化的考慮，利用自己的專業(yè)化優(yōu)勢，進行供方誘導(dǎo)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)，致使醫(yī)療費用上升，而這些費用將全部轉(zhuǎn)嫁給保險人。在這種情況下保險公司幾乎不可能對費用進行控制，從而造成沉重的負擔。

長期以來我國醫(yī)療機構(gòu)實行“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”的經(jīng)營方針，醫(yī)政體制改革明顯滯后，這些因素都使得不合理的醫(yī)療費用節(jié)節(jié)攀升，健康保險的經(jīng)營風險增大。

三、我國商業(yè)健康保險的必由之路——管理式醫(yī)療

管理式醫(yī)療是以市場為導(dǎo)向的，其優(yōu)秀內(nèi)容是保險公司參與醫(yī)療服務(wù)提供者的管理，它是把醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療服務(wù)所需資金的供給結(jié)合起來的一種系統(tǒng)。管理式醫(yī)療的根本原則是要負責管理病人所需要的各種服務(wù)，并將這些服務(wù)結(jié)合起來，基本的目標是通過促進恰當有效地使用醫(yī)療服務(wù)來降低醫(yī)療費用。

管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險和醫(yī)療提供這兩個功能，極大地改變了對醫(yī)療機構(gòu)的激勵。在傳統(tǒng)的情況下，作為保險人的保險公司處于付費的位置，對病人及醫(yī)生的行為無能為力，這勢必導(dǎo)致醫(yī)療費用的上漲。而在管理式醫(yī)療保險模式下，醫(yī)療機構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費用負責滿足一個病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對醫(yī)療費用進行控制，同時更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療的這種很強的激勵機制，在兼顧醫(yī)療資源的利用和控制醫(yī)療費用二者之間就會更富有成效。因此，國外醫(yī)療保險模式的優(yōu)秀就是保險與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這也是管理式醫(yī)療保險模式能夠降低費用的根本原因。

(一)美國的經(jīng)驗

美國從上世紀70年代開始興起管理式醫(yī)療，管理式醫(yī)療機構(gòu)主要包括健康維護者組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織(PreferredProviderorganization，PPO)，專有提供者組織(ExclusiveProviderOrganization，EPO)，記點服務(wù)計劃(Point-of-Service，POS)等。

自1973年美國頒布了健康維護組織法以后，各州都建立了大量的HMO。由于在控制費用方面優(yōu)勢明顯，得到聯(lián)邦政府的推崇，并通過相關(guān)立法給予推廣。美國HMO將醫(yī)療服務(wù)提供者組織起來，為本地區(qū)的自愿參保者提供成套的綜合醫(yī)療服務(wù)，并按人頭或根據(jù)保障計劃從HMO報銷費用。根據(jù)保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者和投保人的三者關(guān)系，HMO有以下三種組織模式：

1.團體模式。投保人根據(jù)保險合同向HMO繳納保費，HMO與醫(yī)師團體商議，確定醫(yī)療服務(wù)價格，并按比例將保費支付給醫(yī)師團體。投保人就醫(yī)時，從與HMO有協(xié)議的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)。

2.雇員模式。在這種模式下，醫(yī)師是HMO自己的雇員，從HMO領(lǐng)取工資。投保人向HMO交保費，生病時從HMO的醫(yī)師那里得到醫(yī)療服務(wù)，省卻了理賠環(huán)節(jié)。

3.網(wǎng)絡(luò)模式。與團體模式不同的是HMO與多個醫(yī)師團體簽訂協(xié)議，向不同的投保人群提供醫(yī)療保障。

HMO對醫(yī)療機構(gòu)的支付方式主要有：

1.醫(yī)生工資制：保險公司主要根據(jù)醫(yī)生的實際工作日，以“工資”的形式來支付醫(yī)生的勞務(wù)費用，這種方式主要用于HMO自己雇用的醫(yī)師。

2.按人頭付費制(Capitation)：醫(yī)生按照與保險公司簽訂的協(xié)議，負責特定投保人群的醫(yī)療服務(wù)，其收入以醫(yī)生所管轄的投保人數(shù)來計算，保險公司將以投保人的數(shù)量為標準按比例將部分保費預(yù)付給醫(yī)生，之后保險人和投保人不再向醫(yī)療服務(wù)者支付任何費用。

3.按病種付費(DRG)：DRG是根據(jù)疾病的分類，將住院病人按一定標準分為若干組，每組又根據(jù)疾病輕重程度分為若干級，對每一組中不同級別都制定相應(yīng)的標準付費，這種結(jié)算方法主要針對某些?？漆t(yī)生。

優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織是一種建立在占領(lǐng)醫(yī)療市場和價格競爭基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)醫(yī)療服務(wù)提供者與醫(yī)療服務(wù)購買者之間合同關(guān)系的一個中介組織。傳統(tǒng)優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織建有自己的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)，通常包括基層保健醫(yī)生和專業(yè)醫(yī)生，為患者提供有成本效益的服務(wù)。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織一般以實際提供的醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)，采用比例付費法對醫(yī)療服務(wù)提供者進行補償。優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的參加者，可以在該組織提供的服務(wù)網(wǎng)內(nèi)就醫(yī)，不需支付額外費用；也可以到規(guī)定的服務(wù)網(wǎng)之外就醫(yī)，不過要自己負擔額外的醫(yī)療費用。

而把關(guān)醫(yī)生是優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織規(guī)定每個參加者從優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織中選擇一個基層保健醫(yī)生作為其把關(guān)醫(yī)生，通過控制參保病人使用什么樣的醫(yī)生，使用什么樣的服務(wù)，控制住院天數(shù)來降低費用，這也是它與傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的一大區(qū)別。把關(guān)醫(yī)生優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織同傳統(tǒng)的優(yōu)先醫(yī)療服務(wù)組織的另一大區(qū)別是，它采用人頭支付法補償基層保健醫(yī)生的費用，結(jié)果將更多的財務(wù)風險轉(zhuǎn)嫁給了醫(yī)療服務(wù)提供者。

專有提供者組織(EPO)類似于HMO，不同的是投保人只能找指定的醫(yī)生看病，否則費用全部自擔。指定的醫(yī)生按服務(wù)項目價格收費，但收費可打折。它對加入其服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)療服務(wù)提供者的選擇更有限制性，對醫(yī)療服務(wù)提供者的資信要求更加嚴格。所以病人可以得到更高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

服務(wù)點計劃(POS)是一種相對比較新的管理式醫(yī)療安排，服務(wù)點計劃結(jié)合了HMO與PPO的特點，向計劃參加者提供綜合的醫(yī)療服務(wù)。計劃服務(wù)網(wǎng)絡(luò)內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)提供者收取固定的保費，一般不按實際收費，參加者也可以使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)，但在后者情況下其享受的福利相應(yīng)減少，如分攤部分醫(yī)療費用，或支付更高的保費。對于部分特定的疾病，如器官移植、精神病治療等則不能使用計劃外的醫(yī)療服務(wù)。

(二)關(guān)于我國實行管理式醫(yī)療的建議

管理式醫(yī)療保險是在美國這種商業(yè)性醫(yī)療保險模式下發(fā)展并迅速壯大起來的，盡管如此，對于我國來講還是有很強的借鑒意義。

1.宏觀方面

(1)在條件合適的情況下逐步修改相關(guān)法律條文，清除管理式醫(yī)療的制度性障礙，如《保險公司管理規(guī)定》限制了醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)健康保險的運作，《保險法》規(guī)定了保險公司不可以投資于醫(yī)療機構(gòu)，《保險兼業(yè)管理暫行辦法》決定了兼業(yè)機構(gòu)也不具備這方面的職能，《保險公司財務(wù)制度》限制了保險公司財務(wù)管理制度向醫(yī)院支付雙方合作所得的合法渠道。

(2)政府對于管理式醫(yī)療組織要給予一定的財政、稅收政策的優(yōu)惠，促進其快速的發(fā)展，以應(yīng)對當前我國醫(yī)療費用高速上漲的情況，不僅可以使投保人獲得必需的醫(yī)療服務(wù)，也能降低保險公司的經(jīng)營風險。

(3)加強政府的監(jiān)管力度，避免出現(xiàn)醫(yī)療機構(gòu)與保險人侵害投保人利益的事件，因為在健康保險的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢的地位，而醫(yī)療機構(gòu)和保險人在管理式醫(yī)療制度下，具有共同的目標，即醫(yī)療費用的最小化，在這個前提之下二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。

(4)建立一種完善的健康信息系統(tǒng)及其管理系統(tǒng)，在這種系統(tǒng)中，保險人可以查閱到投保人以往的健康信息，以減少信息不對稱的程度。

2.微觀方面

(1)通過開展預(yù)防保健服務(wù)和健康教育來控制費用，健康管理從被保險人的角度出發(fā)，通過降低被保險人的疾病發(fā)生率來控制賠款，從源頭上控制醫(yī)療費用，既有經(jīng)濟效益，又有社會效益。

(2)通過選擇醫(yī)療服務(wù)提供者和對醫(yī)療服務(wù)使用的審核控制費用。首先對醫(yī)生職業(yè)資格證明進行審查，通過對醫(yī)生行醫(yī)記錄的調(diào)查，制訂明確標準，挑選醫(yī)療服務(wù)提供者等。同時在醫(yī)生提供醫(yī)療服務(wù)之前對其進行恰當?shù)脑u估，以避免浪費和降低對病人的潛在風險，為投保人提供高質(zhì)量的、必要的，恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)。

健康保險論文:我國健康保險經(jīng)營研究論文

[摘要]健康保險需要進行專業(yè)化經(jīng)營已成共識。健康險專業(yè)化經(jīng)營是相對健康險兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險并對其進行單獨核算。我國商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營主要包括專業(yè)化經(jīng)營理念、專業(yè)化組織架構(gòu)、專業(yè)化人才隊伍、專業(yè)化管理制度、專業(yè)化信息系統(tǒng)、專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計和專業(yè)化客戶服務(wù)。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險，專業(yè)化經(jīng)營，風險控制

健康保險需要進行專業(yè)化經(jīng)營，這一點已在業(yè)內(nèi)達成共識。如何進行健康險專業(yè)化經(jīng)營應(yīng)該是目前值得探討的重要問題。

所謂“健康險專業(yè)化經(jīng)營”是相對健康險兼業(yè)經(jīng)營而言的，即是由專業(yè)的健康保險公司或在保險公司內(nèi)設(shè)事業(yè)部、健康保險部，利用專業(yè)的人才、技術(shù)、信息管理系統(tǒng)等經(jīng)營健康險并對其進行單獨核算。實現(xiàn)我國商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營，主要包括：樹立專業(yè)化經(jīng)營理念，采取專業(yè)化組織架構(gòu)，培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍，制定專業(yè)化管理制度，建立專業(yè)化信息系統(tǒng)，進行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計，提供專業(yè)化客戶服務(wù)。

一、樹立專業(yè)化經(jīng)營理念

專業(yè)化經(jīng)營理念是健康險專業(yè)化經(jīng)營非常重要的內(nèi)容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產(chǎn)險有很大區(qū)別，精算基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業(yè)化經(jīng)營；其次，經(jīng)營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優(yōu)，而健康保險則以優(yōu)為先，在優(yōu)的基礎(chǔ)上做強、做大，不能盲目要規(guī)模，我們需要的規(guī)模一定是有效益的規(guī)模，否則，必然是“規(guī)模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。

二、采取專業(yè)化組織架構(gòu)

專業(yè)化經(jīng)營的組織架構(gòu)有多種形式，可以是專業(yè)健康險公司，也可以是集團下的專業(yè)子公司，還可以是公司內(nèi)的一個業(yè)務(wù)管理系列。

事實上，各種經(jīng)營模式都各有其優(yōu)勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應(yīng)根據(jù)其市場定位戰(zhàn)略選擇和發(fā)展目標選擇適合自己的經(jīng)營模式。

當然，最有效的組織形式是建立專業(yè)的健康保險公司。其戰(zhàn)略意義在于：一是專業(yè)化經(jīng)營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質(zhì)專業(yè)人才的聚集、培養(yǎng)和成長；三是可以高效率地研發(fā)專門的風險控制技術(shù)、業(yè)務(wù)流程和信息管理系統(tǒng)；四是有利于形成健康保險的產(chǎn)品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業(yè)健康保險與醫(yī)療服務(wù)提供者合作模式的探討。

三、培養(yǎng)專業(yè)化人才隊伍

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)、專業(yè)化的人才隊伍，如醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才、核保核賠人才、統(tǒng)計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復(fù)合型人才的。因此，一是在開展健康保險業(yè)務(wù)的同時，不僅應(yīng)在公司內(nèi)部著重加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關(guān)人員的專業(yè)培訓體系，另外，通過人身保險從業(yè)人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業(yè)素質(zhì)；二是應(yīng)該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關(guān)的行業(yè)領(lǐng)域引進一批專業(yè)人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復(fù)合型人才。

四、制定專業(yè)化管理制度

一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應(yīng)建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發(fā)和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

二是建立專業(yè)的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內(nèi)控制度的建設(shè)，另一方面應(yīng)編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。

三是建立專業(yè)的精算體系。注重積累精算數(shù)據(jù)，加強精算評估，科學厘定產(chǎn)品費率，防范產(chǎn)品開發(fā)風險；要提升精算師在經(jīng)營管理中的地位與作用。

四是建立專業(yè)的數(shù)據(jù)分析體系。商業(yè)健康保險的經(jīng)營需要大量的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應(yīng)加大對經(jīng)驗數(shù)據(jù)的分析，為精算定價和產(chǎn)品開發(fā)提供支持。

五、建立專業(yè)化信息系統(tǒng)

專業(yè)化的信息管理系統(tǒng)不僅是實現(xiàn)健康保險專業(yè)化運作的基礎(chǔ)和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發(fā)展至關(guān)重要。在國外，專業(yè)健康險公司都有一套完善的專業(yè)系統(tǒng)平臺，具有核保、核賠、數(shù)據(jù)分析、后期服務(wù)等諸多強大功能。我國保險公司應(yīng)該通過自主開發(fā)或引進信息管理系統(tǒng)，建立和完善與健康保險業(yè)務(wù)相適應(yīng)的信息管理系統(tǒng)，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統(tǒng)和數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析系統(tǒng)，滿足業(yè)務(wù)發(fā)展和服務(wù)的需要。

六、進行專業(yè)化產(chǎn)品設(shè)計

目前，4家專業(yè)健康險公司和所有壽險公司，大部分產(chǎn)險公司都在經(jīng)營健康險，健康保險產(chǎn)品數(shù)量超過300多個，看上去數(shù)量上很豐富，但實際上產(chǎn)品多數(shù)雷同，在市場上成氣候的主要是醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數(shù)幾個產(chǎn)品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產(chǎn)品不能滿足其需求，自然無法正常發(fā)展。對保險公司而言，產(chǎn)品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產(chǎn)品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產(chǎn)品，那專業(yè)性經(jīng)營健康保險只能是空談。開發(fā)適合市場需求的健康保險產(chǎn)品，關(guān)系到保險公司能否在健康保險體系中發(fā)揮其應(yīng)有的作用，及發(fā)揮作用的程度；關(guān)系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業(yè)空間；關(guān)系到保險公司是否能長期、穩(wěn)健地經(jīng)營。保險公司必須就健康保險產(chǎn)品開發(fā)切實地做好市場調(diào)研、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析等方面的工作。隨著保險公司經(jīng)營經(jīng)驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發(fā)在保單中增加保證續(xù)保的條款等內(nèi)容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰(zhàn)略規(guī)劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫(yī)療保險等險種的開發(fā)。

車險的發(fā)展經(jīng)驗值得健康險借鑒，車險產(chǎn)品已經(jīng)從兩年前的大一統(tǒng)費率發(fā)展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產(chǎn)品高度細化了。根據(jù)風險不同收取不同的保費，這種產(chǎn)品設(shè)計可以提前識別風險，也體現(xiàn)了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅(qū)逐低風險者。

七、提供專業(yè)化客戶服務(wù)

健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關(guān)疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業(yè)化的客戶服務(wù)，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務(wù)。

專業(yè)化客戶服務(wù)除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫(yī)療診治咨詢服務(wù)，因為專業(yè)、細致，更能獲得消費者的認同。現(xiàn)在的健康險客戶服務(wù)是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務(wù)。有了專業(yè)化的客戶服務(wù)隊伍，很多風險是可以規(guī)避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務(wù)，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。

保險公司應(yīng)為高端客戶提供個性化的重點服務(wù)，為大眾客戶提供標準化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。保險公司應(yīng)針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務(wù)品質(zhì)要求很高的特點，加大服務(wù)投入，為高端客戶提供更多附加值服務(wù)，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協(xié)助建立醫(yī)療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優(yōu)質(zhì)客戶的滿意度。

健康保險論文:農(nóng)村商業(yè)健康保險探究論文

借助于保險機制規(guī)避健康風險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱作用。這種定位具體體現(xiàn)為：健康風險管理的示范作用；在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制；農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作；農(nóng)村補充醫(yī)療保險以及作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營等。

農(nóng)村健康保障困境呼喚商業(yè)健康保險

我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)是在計劃經(jīng)濟時期形成的。20世紀70年代后期開始的經(jīng)濟改革對醫(yī)療衛(wèi)生供給的基本體系提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。目前我國農(nóng)村地區(qū)農(nóng)產(chǎn)主要采取自費醫(yī)療的形式，他們用以規(guī)避健康風險的安全網(wǎng)主要由土地和家庭自我保障、親朋好友互助、商業(yè)保險、政府和村委會的救濟措施構(gòu)成。越來越多的農(nóng)民無力承受日益增長的醫(yī)療費用，己成為當前農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生保障的突出矛盾。

一方面，農(nóng)民成為幾乎毫無保障的群體，另一方面，醫(yī)療費用的攀升超過了農(nóng)民實際平均收入的增長幅度。1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686.31元增加到2210.34元，增長了2.2倍。同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10.9元和473.3元增加到79元和2891元，增長了6.2倍和5.1倍。這樣，農(nóng)村人均醫(yī)療保健支出占人均可支配收入和人均消費支出的比重不斷提高，醫(yī)療費用的增幅大大超過了農(nóng)民的經(jīng)濟承受能力。

疾病和貧困是一對孿生兄弟。按照國際貧困標準，以年人均收入低于900元作為農(nóng)村居民的最低貧困線，1999年我國農(nóng)村的貧困人口仍然高達1.2億人，其中50%集中在西部。在農(nóng)村最貧困的農(nóng)產(chǎn)(約占4%)中，50%左右屬于因病致貧或因病返貧。根據(jù)1998年調(diào)查的5萬戶農(nóng)民，貧困率是7%。如果把這些人的醫(yī)療費用除去，其凈收入貧困率是10%。也就是說醫(yī)療費用這一項就使中國農(nóng)民的貧困率增加了3個百分點。當前農(nóng)村醫(yī)療保障問題，不僅僅是一個道義、公正問題，更是一個需要重視的經(jīng)濟問題。農(nóng)村醫(yī)療保障體系的缺失，削弱了農(nóng)村經(jīng)濟的健康發(fā)展，由此導(dǎo)致的農(nóng)民健康水平的下降也在一定程度上影響到我國勞動力素質(zhì)下降。創(chuàng)新農(nóng)村醫(yī)療保障體系顯得尤為必要和迫切。

借助于保險機制規(guī)避健康風險是農(nóng)村健康保障體系創(chuàng)新的重要路徑。發(fā)展農(nóng)村健康保險既可以拓展和帶動目前非常薄弱的農(nóng)村保險業(yè)務(wù)，又可以服務(wù)于農(nóng)村居民的健康保障，充分發(fā)揮商業(yè)保險的經(jīng)濟補償和社會管理職能。

商業(yè)健康保險在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中的定位

在農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療保障體系中，商業(yè)健康保險應(yīng)定位為：在農(nóng)村健康保險市場的主體地位，以及在多層次醫(yī)療保障體系中的重要支柱(如圖1所示)。

這種定位具體體現(xiàn)在以下諸多方面：

(一)健康風險管理的示范作用

目前一些富裕起來的農(nóng)民也往往通過購買商業(yè)健康保險規(guī)避健康風險。特別值得指出的是，農(nóng)村的中小學校在很多地區(qū)是最大的投保群體。學校為所有在校生集體購買“學生平安險”，包括住院保險和意外傷害保險。盡管很多做法有“強制投?！敝?，但客觀上有利于廣大農(nóng)民增強利用保險機制規(guī)避健康風險。日漸擴張的商業(yè)健康保險具有健康風險管理示范作用，它可以在當前作為社會醫(yī)療保險制度的前導(dǎo)。

(二)在合作醫(yī)療制度中引入保險運行機制

合作醫(yī)療試驗陷入困境有很多原因，其中很重要的一條是沒有很好地貫徹保險機制的基本原理和原則。

第一，不符合大數(shù)法則。根據(jù)健康保險的原理，最有經(jīng)濟效率的風險分擔方式是在較大的投保人群中，對發(fā)生頻率較低但治療費用較高的疾病進行保險?？墒悄壳暗暮献麽t(yī)療多在村莊一級試行，對于資金籌集而言不可能形成具有經(jīng)濟規(guī)模的投保人群。如果將規(guī)模微小的基金僅用于補償經(jīng)濟風險較高的疾病治療費用，則因受益面太小而難以保持較高的繳款率。如果將補償重點置于發(fā)生頻率較高但治療費用較低的疾病上，受益面雖然較大卻并不經(jīng)濟，因為它既導(dǎo)致較高的管理成本又增加患者的交易費用。這種兩難困境在目前推行的合作醫(yī)療制度框架內(nèi)是無法解決的。因此，深化改革農(nóng)村合作醫(yī)療制度要引入契約共濟的保險意識和保險制度的運行機制，擴大投保人群，不斷提高保障社會化程度。

第二，缺乏精算技術(shù)的支持。合作醫(yī)療的費用籌集、給付水平一般都沒有經(jīng)過嚴格的、精算意義上的測算，大多是根據(jù)上年醫(yī)療費用支出作簡單的匡算。但在合作醫(yī)療的實際運行中，投保人的逆選擇、疾病發(fā)生率的不確定性、不同醫(yī)療費用控制技術(shù)的運用等都會影響合作醫(yī)療的運行效果，使之很難按初始目標運作。因此，非常有必要在合作醫(yī)療中引入保險精算，通過精算技術(shù)，對資金籌集、基金積累、給付水平等進行嚴格測算，這是合作醫(yī)療成功運行的前提和基礎(chǔ)。

(三)農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作

社會化的醫(yī)療保險制度是農(nóng)村醫(yī)療制度改革的方向和遠期目標，目前我國正在全面改進“福利——風險型”的合作醫(yī)療制度，在原有合作醫(yī)療基礎(chǔ)上實施市(縣)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))兩級統(tǒng)籌的大病風險醫(yī)療制度，進行社會化醫(yī)療保險制度(并與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療制度并軌，實行城鄉(xiāng)一體)試點工作，逐步推廣。為提高運行效率，可以探索商業(yè)化運營的模式。

如太平洋人壽就在農(nóng)村社會健康保險的商業(yè)化運作方面進行了有益的探索。2001年11月，江蘇江陰開展由政府牽頭、商業(yè)保險參與運作的全市性農(nóng)村健康保險。按照“行政領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)一籌集、征管分離、定額補償、?？顚Ｓ?、收支平衡”原則，商業(yè)保險公司建立起“以定點醫(yī)院為基礎(chǔ)、醫(yī)保專員為依托、信息技術(shù)為手段”的立體化管理模式。江陰模式的成功運作引起包括國家衛(wèi)生部等相關(guān)部門的高度重視和普遍關(guān)注，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險的商業(yè)化運作積累了寶貴的經(jīng)驗。

(四)農(nóng)村補充健康保險

另外，在經(jīng)濟發(fā)達的農(nóng)村地區(qū)，隨著農(nóng)民人均GDP和收入水平的增長加快。生活水平的提高，對健康和醫(yī)療服務(wù)水平的要求迅速提高，人們對合作醫(yī)療提供的低水平醫(yī)療服務(wù)已不再滿足，社會醫(yī)療保險的基本保障也難以滿足鄉(xiāng)村工業(yè)化程度中高收入農(nóng)民對較高質(zhì)量健康服務(wù)的需求。商業(yè)健康保險作為重要補充，將滿足人們對健康保障的差異化需求。

(五)作為廣義的“農(nóng)村保險”來經(jīng)營

法國安盟保險公司進入中國市場經(jīng)營國內(nèi)保險公司望而卻步的農(nóng)業(yè)保險曾引起廣泛關(guān)注。該公司提出的“農(nóng)村保險”的概念對于商業(yè)保險公司在農(nóng)村地區(qū)開展健康保險業(yè)務(wù)頗具啟示意義。

按照安盟公司的界定，所謂“農(nóng)村保險”是指全面介入農(nóng)村市場，向農(nóng)產(chǎn)提供一攬子的全面保障方案，無論人身保險還是財產(chǎn)保險，無論是生活方面還是工作方面，無論是農(nóng)業(yè)領(lǐng)域還是非農(nóng)業(yè)領(lǐng)域。(如圖2所示)

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的空間

據(jù)法國安盟公司2002年9月對四川省的5個村莊、江蘇省的3個村莊、吉林省的2個村莊的212個農(nóng)產(chǎn)的調(diào)研，對40家農(nóng)產(chǎn)的上門專訪，農(nóng)民對健康保險有顯著的需求。(見表)

為深入研究包括商業(yè)健康保險在內(nèi)的農(nóng)村保險的需求狀況，我們曾在陜西和福建兩省的6個縣進行了入戶調(diào)查。調(diào)查表明，盡管目前購買保險的農(nóng)民還不多，但被調(diào)查農(nóng)民對保險表現(xiàn)出一定的興趣和愿望，而且呈現(xiàn)出多元化的需求傾向。福建的農(nóng)民興趣最大的險種是養(yǎng)老保險和健康保險。如果購買保險，有46.7%的人愿意購買健康保險。陜西的農(nóng)民也表現(xiàn)出類似的意愿。這表明，目前農(nóng)村存在著很大的購買商業(yè)健康保險的潛力。

我國農(nóng)村保險市場存在巨大的潛力。據(jù)測算，如在20年內(nèi)，我國農(nóng)村保險市場水平能達到目前全國保險市場水平(保險深度為2%)，那么，屆時農(nóng)村保險費收入將達到750億元，年平均增長率為25%左右。由此可見，我國農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的潛力同樣很大，特別是經(jīng)濟較發(fā)達地區(qū)的農(nóng)村，市場潛力將首先在一定的條件下得到釋放，潛在的保險需求易于轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實的有效需求，開發(fā)這些地區(qū)的農(nóng)村商業(yè)健康保險在經(jīng)濟上是可行的。因此，如何有效增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給，以使?jié)撛诘霓r(nóng)村健康保險市場早日浮出水面，是值得進一步研究的問題。

農(nóng)村商業(yè)健康保險發(fā)展的策略

(一)增加農(nóng)村商業(yè)健康保險的供給

人們通常認為，農(nóng)村保險市場發(fā)展滯后的主要原因在于農(nóng)村居民對保險的有效需求不足。但調(diào)查結(jié)果表明，盡管農(nóng)民的收入水平較低，風險保障意識比較落后，但農(nóng)村保險市場尚沒有得到很好開發(fā)，保險供給主體缺乏，讓農(nóng)民了解保險和投保的渠道很少，適合農(nóng)村居民的保險商品也不多，因而他們的保險需求還得不到滿足，即目前農(nóng)村保險供給存在較大的缺口。

目前幾乎所有的保險公司都把業(yè)務(wù)重點放在大中城市，縣級支公司的重點也在城鎮(zhèn)。如福建浦城縣的農(nóng)村業(yè)務(wù)只占10%，城鎮(zhèn)業(yè)務(wù)占了90%。這反映了保險公司對農(nóng)村保險業(yè)務(wù)的認識不統(tǒng)一、重視不夠、投入不足。因此，保險公司必須重視農(nóng)村商業(yè)健康保險市場的培育和開發(fā)，改變商業(yè)保險經(jīng)營機構(gòu)設(shè)置的不適應(yīng)性，在農(nóng)村開辦更多的代辦所和辦事處，開拓廣闊的農(nóng)村商業(yè)健康保險市場。

特別值得指出的是，保險公司開拓農(nóng)村商業(yè)健康保險在戰(zhàn)略上更有深遠的意義。通過提供健康保險，保險公司可以有效地帶動其他諸多險種的發(fā)展，從而有利于開拓整個農(nóng)村保險業(yè)務(wù)。

(二)積極應(yīng)對城鄉(xiāng)疾病模式差異

人類在20世紀經(jīng)歷了一次疾病模式的轉(zhuǎn)變，其重要標志使非傳染病取代傳染病成為致病和致殘的主要原因以及平均死亡年齡的逐步上升。但中國在疾病模式轉(zhuǎn)變的過程中面臨著“不完全的疾病模式轉(zhuǎn)變”，這突出表現(xiàn)在城鄉(xiāng)疾病模式的差異上。城鄉(xiāng)居民疾病模式差異表現(xiàn)在諸多方面：第一，死亡率和預(yù)期壽命的差距。1980年以來，農(nóng)村地區(qū)人口的死亡率不僅明顯高于城鎮(zhèn)人口，而且出現(xiàn)了上升趨勢。第二，疾病譜和死因譜的差異。農(nóng)村地區(qū)，尤其是經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)，居民的患病率及其疾病構(gòu)成、住院原因及其構(gòu)成還是以感染性疾病和營養(yǎng)不良癥為主導(dǎo)的疾病模式。以1998年住院病人疾病別住院率及其構(gòu)成為例：在城市地區(qū)，腦血管病、冠心病，高血壓病等慢性疾病是主要的住院原因；在農(nóng)村地區(qū)，痢疾、病毒性肝炎、結(jié)核病、流感等傳染性疾病列入前15位疾病。同時，受人口老齡化和人口流動的影響，農(nóng)村地區(qū)也面臨著疾病譜的變化，一些老年慢性病、新出現(xiàn)疾病(如艾滋病)的發(fā)病率也有所增加。第三，婦幼健康也存在很大差異。第四，危險因素的差異。在城市地區(qū)，環(huán)境污染、職業(yè)危害以及不良生活方式和行為成為主要的致病因素。而威脅農(nóng)村居民健康的主要因素，則仍然是惡劣的生存環(huán)境、較差的衛(wèi)生條件以及不良的營養(yǎng)狀況等，這是與農(nóng)村的地理位置、基礎(chǔ)設(shè)施和收入水平密切相關(guān)的。同時，由于人口流動性增加，職業(yè)傷害和行為方式的致病比例提高，如肺炎、性病、艾滋病等。

城鄉(xiāng)疾病模式存在上述諸多差異，而保險公司目前的健康保險產(chǎn)品卻明顯具有“城市偏好”，不適應(yīng)農(nóng)村疾病模式對產(chǎn)品的不同需求。因此，保險公司要針對農(nóng)村居民疾病模式的特點，積極開發(fā)適應(yīng)農(nóng)村不同人群不同需求的健康保險產(chǎn)品。同時，保險公司還要積極參與農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生宣傳、傳染病防治等衛(wèi)生保健工作，促進農(nóng)村地區(qū)疾病模式的轉(zhuǎn)變，有效地發(fā)揮商業(yè)健康保險特有的社會管理功能。

(三)樹立良好的信譽

合作醫(yī)療試驗難以成功的一個重要教訓是，組織者出現(xiàn)信譽危機。農(nóng)民對合作醫(yī)療的組織者不太信任，對合作醫(yī)療制度的公平喪失信心。特別是90年代以來，農(nóng)村由于亂收費、亂集資、亂攤派，干群關(guān)系非常緊張，農(nóng)民對基層干部發(fā)生信任危機。一個信用缺失的機構(gòu)是不可能組織社區(qū)各方面的資源來建立健康保健制度的。同樣，保險公司的信譽是商業(yè)健康保險在農(nóng)村能否順利發(fā)展的關(guān)鍵問題。

從整體上看，農(nóng)民利用現(xiàn)代保險機制轉(zhuǎn)嫁健康風險的意識還很薄弱，購買保險的理念還很脆弱，此時周圍參加保險的人對保險以及保險公司的感性認識將直接影響其購買意愿。這個時候保險公司的員工及其營銷人員如不能堅持誠信，不能正確引導(dǎo)農(nóng)民的保險消費，對保險公司形象的破壞力也將放大。因此，為了農(nóng)村商業(yè)健康保險的長期良性發(fā)展，保險公司必須切實提高服務(wù)質(zhì)量，樹立誠信品牌。

健康保險論文:健康保險的風險特征探究論文

[摘要]健康保險由于經(jīng)營風險大、管理成本高、管理難度大，面臨普遍發(fā)展難題。過度醫(yī)療、逆選擇等外界風險的大量存在，成為健康保險的發(fā)展瓶頸，健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新成為走出困境的希望之路。因此，在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向上要注重將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合，建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風險控制機制；建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制；創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的政策環(huán)境。

[關(guān)鍵詞]健康保險；風險特點；產(chǎn)品創(chuàng)新；風險控制機制；產(chǎn)品研發(fā)體制

一、健康保險的風險特征及發(fā)展現(xiàn)狀

健康保險是人身保險三大業(yè)務(wù)系統(tǒng)之一，《中華人民共和國保險法》第92條第2款明確規(guī)定：“人身保險業(yè)務(wù)，包括人壽保險、健康保險、意外傷害保險等保險業(yè)務(wù)”。《健康保險管理辦法》明確規(guī)定：“本辦法所稱健康保險，是指保險公司通過疾病保險、醫(yī)療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因?qū)е碌膿p失給付保險金的保險”。

(一)健康保險產(chǎn)品自身的風險特點

1.與普通人壽保險相比較，健康保險具有不確定性的風險特點。人壽保險包括生存保險、死亡保險和生存與死亡兩全保險，其精算依據(jù)主要是生命周期表，一般幾十年可以不變。而健康保險的精算依據(jù)是經(jīng)驗數(shù)據(jù)，隨時都可能發(fā)生變化。在實際生活當中，由于疾病是人的身體中的各種因素積累所致，呈現(xiàn)出復(fù)雜的過程，增加了疾病風險發(fā)生的不確定性。

2.與意外傷害保險相比較，健康保險具有多發(fā)性的特點。人身意外傷害的發(fā)生率往往以千分之幾計，疾病發(fā)生率則以百分之幾甚至十分之幾計。因此，健康風險發(fā)生的隨機性十分明顯。

(二)健康保險可能產(chǎn)生的外界風險

1.醫(yī)療、藥品價格上漲帶來的風險。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，從1980年-2004年的25年內(nèi)，人均收入增長10倍，醫(yī)療衛(wèi)生費用支出增長35倍，年均增長24%，個人負擔從21%上升至53.68%。由于健康保險承保周期的原因，醫(yī)療費用、藥品價格的上漲，必然帶來保險公司的費差損風險。

2.過度醫(yī)療的風險。醫(yī)患利益不一致的過度醫(yī)療風險則最后轉(zhuǎn)嫁給保險公司。

3.逆選擇等道德風險。

4.人類自身抗疾病風險能力的降低。由于人們生活方式與飲食結(jié)構(gòu)等原因造成的心腦血管疾病、糖尿病等老年性疾病的年輕化趨勢，都給保險公司健康保險帶來了新的風險。

(三)健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.業(yè)務(wù)總量很小。2006年保險業(yè)保費收入5641.4億元，健康保險保費僅占全國保費收入的6.68%，占人身保險保費收入的9.12%，顯然與健康保險在整個保險業(yè)中的地位極不相稱。

2.業(yè)務(wù)比重很低。健康保險在人身保險中所占比重：2001年為4.32%，2002年為5.38%，2003年為8.03%，2004年為8.05%，2005年為8.4%，2006年為9.12%，而英、美等發(fā)達國家健康保險業(yè)務(wù)比重均在20%以上。

3.保險深度、保險密度極微。從保險深度來看，2005年全國健康保險保費收入312億元，GDP為182321億元，僅占0.17%，2006年全國GDP為209407億元，健康保險也占0.17%。從保險密度來看，2005年健康險人均保費24元；2006年健康險人均保費29元。

4.業(yè)務(wù)覆蓋面極小。我國由商業(yè)醫(yī)療保險提供保障的人群僅占全國總?cè)丝诘?%左右。而發(fā)達國家的這一比例一般都在60%左右。2005年我國衛(wèi)生費用總支出7590.3億元，其中人均醫(yī)療保健支出583元，個人支出313元，占53.68%，人均商業(yè)健康保險消費支出僅占個人衛(wèi)生費用支出的7.66%，而美國這一比例為50%以上。

健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展中出現(xiàn)的幾種現(xiàn)象更應(yīng)該引起關(guān)注。一是“蛋糕分割效應(yīng)”?！鞍l(fā)展主要靠分割現(xiàn)有的市場蛋糕，而不是思考怎樣把蛋糕做大”，這一形象比喻指出了健康險產(chǎn)品同質(zhì)化現(xiàn)象嚴重的根源所在。全國健康保險產(chǎn)品數(shù)量有300多種，在數(shù)量上很豐富，但實際產(chǎn)品多數(shù)雷同，僅有醫(yī)療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼型等少數(shù)幾個產(chǎn)品較為暢銷。二是三個“1／3”。從經(jīng)營風險上來看，健康保險由于其自身的風險特點，尤其是逆選擇、過度醫(yī)療等外界風險的大量存在，時時都在困擾著各個保險主體。業(yè)內(nèi)人士對健康保險普遍有這樣一種估計：有贏利或微利的占健康保險業(yè)務(wù)的1／3，收入與賠付基本持平的占1／3，基本上虧損或嚴重虧損的占1／3。三是“三年賠付定律”。健康保險業(yè)務(wù)就一些單險種核算來看，基本上是第一年小賠，第二年中賠，第三年大賠。四是“簡單中的復(fù)雜”。在醫(yī)療服務(wù)中，門診是最為簡單的方式，住院次之，大病治療最復(fù)雜。但通過調(diào)研卻發(fā)現(xiàn)，門診醫(yī)療的賠付率最高，經(jīng)營風險最大，成為“跑、冒、滴、漏”最嚴重的地方。

二、健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的探索

(一)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的管窺

國泰人壽推出了“國泰關(guān)懷一生終身醫(yī)療保險計劃”，該產(chǎn)品除提供一般性的醫(yī)療保障外，重點突出防癌保障，是第一個專業(yè)防癌醫(yī)療險，填補了市場上同類產(chǎn)品的空白。中國人壽的“國壽康源團體醫(yī)療保險(B型)”，不僅提供了通常的住院津貼，還包括從被保險人急救醫(yī)療費用，到住院期間的住院津貼、外科手術(shù)津貼，以至遺體轉(zhuǎn)運、安葬等一個完整的就醫(yī)鏈條保障。從最低保障到最高保障有四種計劃可供選擇，適合不同經(jīng)濟條件和保障需求的團體客戶。光大永明的“康順無憂重大疾病保障計劃”，涵蓋了包括癌癥、急性心肌梗塞、良性腦瘤、肢體癱瘓等40種重大疾病，不僅有重大疾病的全面保障，更提供癌癥復(fù)發(fā)額外保障及保證費率。產(chǎn)品、服務(wù)和銷售只要向貼近客戶需求的方向走一步，就是創(chuàng)新。

(二)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的導(dǎo)向選擇

在產(chǎn)品創(chuàng)新導(dǎo)向選擇上，應(yīng)將健康保險自身規(guī)律與市場需求規(guī)律有機結(jié)合，擺在首要位置，至少應(yīng)把握以下幾個方面的問題。

1.市場需求與經(jīng)濟效益。應(yīng)注重解決好是以市場需求為導(dǎo)向，還是以經(jīng)濟效益為導(dǎo)向的根本方向問題。

2.投入與產(chǎn)出。據(jù)統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，世界500強的保險企業(yè)，健康保險首年承保的經(jīng)濟效益為—8%，主要原因是疾病發(fā)生率、持續(xù)時間等風險標的具有不確定性，往往變動很大，管理成本高，以及醫(yī)療費用難以控制等問題的普遍存在。

3.防范風險與經(jīng)營風險。健康保險風險具有經(jīng)營層面風險和管理層面風險，容易忽視的是經(jīng)營層面的最大風險是有效需求不足，一個保險產(chǎn)品承保人群越多，其分散風險的功能就越大，管理層面風險則與此相反。

4.穩(wěn)健經(jīng)營與長遠發(fā)展。保險公司是經(jīng)營風險的企業(yè)，圍繞各種風險謀求經(jīng)營與發(fā)展是唯一的正途，遵循發(fā)展規(guī)律和經(jīng)營原則是經(jīng)營保險的必要前提，穩(wěn)健經(jīng)營是經(jīng)營保險的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對處于初級階段的我國保險業(yè)，更應(yīng)當時刻保持清醒的頭腦，始終將提高持續(xù)發(fā)展、永續(xù)發(fā)展能力問題作為現(xiàn)在乃至將來的永恒課題。

(三)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的條件探索

1.要建立起以保險機構(gòu)專業(yè)化經(jīng)營管理為前提、以健康管理為基礎(chǔ)、以保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)有效合作為保證的健康保險風險控制機制?，F(xiàn)有的健康保險醫(yī)療費用控制模式，最明顯的弊端就是作為承擔最終責任的保險機構(gòu)，缺少中間(過程)控制手段，只是在醫(yī)療費用支出既成事實后，被動地承擔經(jīng)濟補償責任。其關(guān)鍵的環(huán)節(jié)就是保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間，沒有建立起“風險共擔，利益共享”的合作機制。管理式醫(yī)療是保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)的利益聯(lián)盟，其最大的亮點是雙方共同控制醫(yī)療費用，能有效地發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的積極性，且在一定程度上對道德風險有抑制和監(jiān)控作用。健康管理是控制發(fā)病率、小病拖成大病的有效手段，可以從源頭上控制醫(yī)療費用，且可以促進全民健康水平的提高。加之健康保險專業(yè)化經(jīng)營管理，這一自身能力的增強，就能建立起保險機構(gòu)、健康管理機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)三方協(xié)同動作的健康保險醫(yī)療費用控制機制，為健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新和發(fā)展創(chuàng)造內(nèi)外結(jié)合的基礎(chǔ)條件。

2.要建立起以普遍性需求為主導(dǎo)、以區(qū)域性和個性化需求為輔助的集中與分散相結(jié)合的健康保險產(chǎn)品研發(fā)體制。要解決這些問題就應(yīng)在創(chuàng)新觀念上搶先突破，考慮實施一種新的產(chǎn)品研發(fā)戰(zhàn)略，實行集中與分散相結(jié)合，對消費需求廣泛、保障人群眾多、對全局影響大的健康保險產(chǎn)品，要舉全行業(yè)之力，進行集中研發(fā)，采取招投標和合同協(xié)議方式，進行產(chǎn)品經(jīng)營權(quán)購買。這樣做便于政策扶持；有利于扶優(yōu)限劣；便于知識產(chǎn)權(quán)保護；有利于產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)化。對于區(qū)域性、不同層次及特殊保障需求的健康保險產(chǎn)品開發(fā)，可由各保險主體根據(jù)消費需求和自身能力進行自主開發(fā)。

3.要努力創(chuàng)造出政府政策支持和具體優(yōu)惠政策并舉、社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險兩個優(yōu)勢均能得到充分發(fā)揮的良好政策環(huán)境?！秶鴦?wù)院關(guān)于保險業(yè)改革發(fā)展的若干意見》的實施，為保險業(yè)的改革發(fā)展創(chuàng)造了良好的環(huán)境，但具體落實到健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展上，針對其風險特殊性的具體政策還不夠明顯，應(yīng)爭取更大的政策支持力度和具體的優(yōu)惠政策，才能保證健康保險的創(chuàng)新和發(fā)展。從發(fā)達國家的經(jīng)驗看，如果商業(yè)健康保險和社會醫(yī)療保險承擔的保險責任范圍相同，商業(yè)健康保險的費率往往要低于社會醫(yī)療保險的收費水平，這實際意味著商業(yè)健康保險執(zhí)行的是更為公平合理的費率，而最終受益的必然是保險消費者。

健康保險論文:商業(yè)健康保險市場發(fā)展論文

內(nèi)容摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，商業(yè)健康保險市場具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α５C觀目前國內(nèi)的健康險市場，也存在不少問題，如產(chǎn)品單一，定價不合理，保險公司風險控制能力薄弱等。為加快商業(yè)健康保險發(fā)展，應(yīng)積極探索商業(yè)健康保險發(fā)展的各種對策和舉措。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險費率厘定風險控制專業(yè)化經(jīng)營

中國保監(jiān)會在2000年頒發(fā)的42號文件中對商業(yè)健康保險作了這樣的陳述：按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險；收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付條件的保險。

隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高，人們對健康越來越重視，以“人的健康”為保險標的的健康保險，存在巨大的發(fā)展空間。據(jù)專家預(yù)測，我國健康險2004到2008年間的市場規(guī)模約為1500億元到3000億元，而2003年健康險的保費收入不到300億元，發(fā)展空間之大令人吃驚。如何探索中國商業(yè)健康保險的發(fā)展之路，成為眾多保險學者關(guān)注的一個熱點問題。

國內(nèi)商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀及問題

上世紀80年代初，原中國人民保險公司開始在國內(nèi)部分地區(qū)試辦商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，1996年以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，健康險業(yè)務(wù)全面展開，各公司在原有的重大疾病保險和附加住院醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，進一步開發(fā)出住院津貼保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等一系列健康險產(chǎn)品。據(jù)國家統(tǒng)計局和中國保監(jiān)會公布的數(shù)據(jù)，健康險的保費收入已從1997年的13.6億元增長到2002年的104.1億元（見表1）。誘人的數(shù)字背后，卻是一個效益不容樂觀的市場。目前，各家公司健康險的平均賠付率都較高，個別公司甚至達到、超過100%。

綜觀國內(nèi)健康保險市場，存在的主要問題有：

產(chǎn)品差異小。盡管目前市場上商業(yè)健康險險種已超過300個，但整體上講，產(chǎn)品差異性不大，主要是重大疾病定額給付保險、住院醫(yī)療費用補償性保險和住院津貼等幾類，而高額醫(yī)療費用保險、收入損失保險、長期護理保險、綜合醫(yī)療保險以及專項醫(yī)療服務(wù)等在國外很普遍的險種幾乎是空白。顯然，健康險經(jīng)營的效益不佳使保險公司對開發(fā)新險種望而卻步，而各家公司也未能在產(chǎn)品差異性上體現(xiàn)出自身的優(yōu)秀競爭力。

健康險產(chǎn)品在費率厘定上缺乏科學性，存在很大的風險隱患。從精算角度來看，健康險產(chǎn)品的定價基礎(chǔ)是疾病發(fā)生率、疾病恢復(fù)率和醫(yī)療費用率，此外，不同地區(qū)的疾病發(fā)生情況和醫(yī)療費用水平不同，一個地區(qū)的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不一定適合另外一個地區(qū)。我國健康險全面開展只有不足10年時間，保險公司積累的經(jīng)驗數(shù)據(jù)不足，精算定價中的通常做法是借用外國的數(shù)據(jù)并加以修改，這樣測試出來的費率必然存在較大的誤差。再者，目前國外健康險多為短期品種，長期險種幾乎全部采用不保證保險費的設(shè)計，而目前國內(nèi)的同類產(chǎn)品基本上都保證續(xù)保且保證保險費。隨著社會和醫(yī)學的發(fā)展，疾病的種類和發(fā)生情況也會有所變化，目前保險公司這種不考慮健康險產(chǎn)品設(shè)計時長期風險的做法確實存在很大的風險隱患。

保險公司的風險管控能力薄弱。保險公司在經(jīng)營過程中，對健康險的風險控制能力十分薄弱，特別是難以控制醫(yī)療費用支出。健康險不同于普通壽險，它涉及保險人、被保險人和醫(yī)療機構(gòu)三方。目前，保險公司和醫(yī)院之間沒有經(jīng)濟上的共擔機制，無法做到風險共擔、利益共享。保險公司難以介入醫(yī)療服務(wù)選擇的過程中，無法認定醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的合理性，也就無法控制醫(yī)療費用的支出。而醫(yī)院由于無需承擔任何風險，在自身利益的驅(qū)動下，任意增加醫(yī)療費用、延長住院時間、虛報醫(yī)療費現(xiàn)象時有發(fā)生，造成保險公司賠付數(shù)額增大。而保險公司尚未建立專門的健康險核保核賠制度，難以控制逆選擇和道德風險的發(fā)生。

這些問題的存在，歸根到底是由于專業(yè)化程度較低造成的。專業(yè)人才匱乏，產(chǎn)品開發(fā)技術(shù)落后，風險控制能力薄弱，造成賠付率上升，盈利能力下降，直接影響到保險公司經(jīng)營健康險的積極性和信心。

大力發(fā)展商業(yè)健康保險的對策建議

如何對癥下藥，使商業(yè)健康保險突破瓶頸大力發(fā)展呢？筆者認為可以采取以下措施：

國家應(yīng)進一步明確社會保險和商業(yè)保險的界限

因為，一般來說，社會保險只負責基本的醫(yī)療保險，我國屬于發(fā)展中國家，國家財力非常有限，補充醫(yī)療保險應(yīng)交給商業(yè)保險公司來經(jīng)營和運作；我國商業(yè)保險公司一直是經(jīng)營商業(yè)補充醫(yī)療保險的主體機構(gòu)，經(jīng)驗最豐富，具有人才和技術(shù)優(yōu)勢；根據(jù)現(xiàn)行法規(guī)，社會保險部門、保險公司、行業(yè)內(nèi)部等都可以經(jīng)營健康險，多個部門同時經(jīng)營，各自只注重自己的利益，容易政出多頭，不利于管理，也不利于收集數(shù)據(jù)，不利于精算定價和產(chǎn)品研發(fā)等。國家要給予商業(yè)健康保險更多的優(yōu)惠政策

根據(jù)《企業(yè)年金試行辦法》和《財政部關(guān)于企業(yè)為職工購買保險有關(guān)財務(wù)處理問題的通知》等法規(guī)和文件的規(guī)定，企業(yè)年金保險和補充醫(yī)療保險都有了一些列支渠道和相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策，但仍不足以對商業(yè)健康保險的發(fā)展產(chǎn)生很大的推動作用，因為對經(jīng)濟效益較好，有能力辦理補充醫(yī)療保險的企業(yè)來說，允許的列支比例太小；社會基本養(yǎng)老保險和基本醫(yī)療保險未覆蓋的人群，如城鎮(zhèn)職工家屬、城市流動人口、自由職業(yè)者、學生、農(nóng)村人口等，沒有規(guī)定明確的列支渠道，也沒有相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策；公眾個人投保商業(yè)健康保險沒有給予稅收減免。如果國家能給予上述優(yōu)惠政策，必將迅速推動和促進商業(yè)健康保險的發(fā)展。

要在保險公司與各相關(guān)部門和機構(gòu)之間建立“風險共擔、利益共享”機制

在保險公司與醫(yī)療機構(gòu)之間建立這種雙贏機制，會帶來諸多有利條件。第一，有利于集合衛(wèi)生部門、社保部門、保險公司等相關(guān)部門的數(shù)據(jù)，共同建立各類數(shù)據(jù)庫，如投保人數(shù)據(jù)庫、疾病數(shù)據(jù)庫、醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫、患者（或被保險人）數(shù)據(jù)庫、藥品數(shù)據(jù)庫等。充分共享的數(shù)據(jù)信息，既便于管理，又便于服務(wù)，更重要的是，全面的信息和數(shù)據(jù)，便于產(chǎn)品的研究和開發(fā)，因為缺乏經(jīng)驗數(shù)據(jù)是制約商業(yè)健康保險產(chǎn)品研發(fā)的重要因素之一；第二，可以有效防范道德風險，減少諸如客戶在投保時不如實告知、住院醫(yī)療費用單據(jù)作假等問題，還可以杜絕或減少醫(yī)患合謀、醫(yī)院單獨作假“謀取”保險公司利益等行為。

加大宣傳力度，提高公眾保險意識

目前，我國商業(yè)健康保險發(fā)展較慢，除了保險公司經(jīng)營管理方面的原因外，也確實存在公眾保險意識不強的問題。目前我國居民儲蓄存款高達11萬億元，其中相當大的比例是用來防病養(yǎng)老的，但一般公眾都選擇存銀行，而不選擇購買保險，這是公眾保險意識很弱的一個明顯表現(xiàn)，但其原因歸根到底還是保險公司宣傳不到位的問題。所以，加大宣傳力度，提高公眾保險意識是目前發(fā)展商業(yè)健康保險的當務(wù)之急。

加強行業(yè)自律，制止不正當競爭

在團體健康險的展業(yè)中，過去有些壽險公司在與其他公司競爭時，往往采用向投保單位領(lǐng)導(dǎo)層贈送高額保單、返還高比例手續(xù)費、贈送汽車等貴重物品等手段來搶業(yè)務(wù)，企業(yè)年金保險的競爭中，采取“零管理費”承保的現(xiàn)象時有發(fā)生，這些自殺式的不正當競爭行為，不僅攪亂了市場，而且也損害了保險公司的自身利益。只有加強行業(yè)自律，規(guī)范市場行為，才能維持商業(yè)健康險業(yè)務(wù)的持續(xù)健康發(fā)展。

積極進行商業(yè)健康保險專業(yè)化運作的探索

健康保險與一般的壽險險種相比，至少有兩點不同之處：一是經(jīng)營健險技術(shù)含量高、管理要求高。比如健康保險的精算，除了要考慮死亡率、利息率和費用率三個因素外，還要考慮疾病發(fā)生率、傷殘發(fā)生率、醫(yī)療價格、地區(qū)差異等。再如健康保險的管理不僅涉及到核保、核賠、財務(wù)、人事管理，還包括醫(yī)務(wù)管理、健康管理等；二是健康保險覆蓋面廣，涉及人群多。所以，健康險領(lǐng)域?qū)ΡｋU公司的專業(yè)化要求是很高的，結(jié)合中國的實際情況，可以進行的探索有：

目前各家公司應(yīng)盡快采取在公司內(nèi)部設(shè)立專門的健康險事業(yè)部或建立專業(yè)子公司的經(jīng)營模式。由于健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，保險公司要對其進行專業(yè)化管理，即在數(shù)據(jù)的收集和積累、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及與醫(yī)院合作等方面建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風險管理方式。在管理體系上，健康險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種開發(fā)設(shè)計、費率厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；有市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓。這樣，既有利于專業(yè)化管理，又可以共享資源，能提高經(jīng)營者的積極性。

隨著中國商業(yè)健康保險市場的不斷成熟，應(yīng)積極探索成立專業(yè)性健康保險公司的可能性。這種模式可以使公司將全部精力用于健康險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療機構(gòu)合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計與定價、產(chǎn)品營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效促進健康保險市場的競爭，刺激原有保險公司加快健康險體系的改造，也有利于與國際保險業(yè)接軌，提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。因此，在條件成熟的前提下，應(yīng)鼓勵商業(yè)保險公司獨資成立、或與外資公司合資成立專業(yè)健康保險公司，這是促進商業(yè)健康保險快速發(fā)展的捷徑之一。

健康保險論文:我國商業(yè)健康保險研究論文

摘要]我國目前的健康保障體系存在著總體結(jié)構(gòu)不合理、商業(yè)健康保險所占比例偏低及發(fā)揮作用偏小等問題，這與商業(yè)健康保險在國家健康保障體系中的主體地位缺失直接相關(guān)。本文對商業(yè)健康保險主體地位欠缺造成的發(fā)展不足進行了詳盡分析，并就如何在國家健康保障體系中建立商業(yè)健康保險的主體地位提出了相應(yīng)的對策建議。

[關(guān)鍵詞]健康保障體系，商業(yè)健康保險，主體地位，對策

一、現(xiàn)階段我國健康保障體系基本現(xiàn)狀及其國際比較

直觀地展示出我國自改革開放以來醫(yī)療衛(wèi)生總支出的變動情況，從中可以看到，衛(wèi)生總費用一直保持著較快的增長速度，在1990—2005年十五年間，基本上每五年衛(wèi)生總費用就要翻一番左右，尤其在1990—1995年五年中，衛(wèi)生總費用增長了近兩倍。

這里特別要關(guān)注的，是衛(wèi)生總費用的結(jié)構(gòu)變化。從表1、圖1與圖2中我們看到的一個顯著事實是：曾經(jīng)占據(jù)衛(wèi)生總費用絕大部分比例的政府預(yù)算衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出兩項占比明顯下降，而居民個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出的占比則顯著上升。

這樣的健康保障體系結(jié)構(gòu)顯然是不合理的，由此會引致一系列經(jīng)濟與社會問題。由于健康醫(yī)療支出具有很大的不可預(yù)知性，當個人在健康保障方面需要承受很重的經(jīng)濟負擔時，不可避免地會加重心理壓力而致使不敢或慎于消費，這種行為一旦成為一種普遍的社會現(xiàn)象，其結(jié)果便是社會總需求不足，并由此對經(jīng)濟增長形成抑制影響。另一方面，當一筆大額健康醫(yī)療支出成為當事者無法回避的現(xiàn)實時，其結(jié)果很可能導(dǎo)致當事人因病致貧或因病返貧，這對社會穩(wěn)定及和諧社會構(gòu)建無疑會形成負面影響。

改革和完善健康保障體系是世界各國都面對過的重大課題，為此也進行過多方面探索，一個共同經(jīng)驗是，很多國家通過發(fā)展商業(yè)健康保險，使商業(yè)健康保險成為該國健康保障體系中的重要支柱之一。從表2我們看到，一些發(fā)達國家如瑞士、法國和荷蘭等，商業(yè)健康保險的普及率已達到覆蓋全部人口的高水平，美國也達到80%的高普及率；這些國家商業(yè)醫(yī)療保險占醫(yī)療衛(wèi)生總支出的比重多數(shù)都在10%以上(瑞士和澳大利亞略低，但也在5%以上)，美國和烏拉圭更是超過35%。與此形成對照的是，盡管自本世紀來，我國商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例有了較快增長，但始終沒有超過4%的水平，最近幾年一直在3%左右的水平徘徊。與國外相比，我國商業(yè)健康保險顯然還存在著很大發(fā)展空間。

完善我國健康保障體系可以借鑒國外經(jīng)驗，以發(fā)展商業(yè)健康保險來減輕居民個人健康費用負擔。但是，目前我國商業(yè)健康保險發(fā)展還很不充分，商業(yè)健康保險占衛(wèi)生總費用的比例還很低，商業(yè)健康保險的發(fā)展?jié)摿薮?。?jù)麥肯錫咨詢公司研究預(yù)測，至2008年，我國健康保險市場有1500億～3000億元的規(guī)模。而事實上，我國至2007年健康保險費收入僅為384.17億元。一方面是巨大的商業(yè)健康保險潛在需求，另一方面是相對滯緩的商業(yè)健康保險供給。造成這種狀況的根源，就在于商業(yè)健康保險在健康保障體系中缺乏主體地位并由此導(dǎo)致發(fā)展不足，由此也阻礙了商業(yè)健康險在國家健康保障體系中作用的發(fā)揮。

二、商業(yè)健康保險在健康保障體系中主體地位的缺失及其后果

我國的商業(yè)健康保險至今還游離在健康保障體系之外，由此也導(dǎo)致很多不良后果。

1、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效控制醫(yī)療成本，導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)受限。

醫(yī)療服務(wù)是一個壟斷性很強的行業(yè)。首先是技術(shù)型壁壘，從事醫(yī)療服務(wù)工作的人員，第一步需要接受規(guī)定的教育、培訓和實習，真正從業(yè)后，還需要考取職業(yè)資格證書，所以一般人無法輕易進入到醫(yī)療服務(wù)行業(yè)。由于高度的技術(shù)壟斷性，人們無法確知醫(yī)療服務(wù)者提供的醫(yī)療服務(wù)是否恰當，是否存在過度醫(yī)療。除技術(shù)壟斷外，我國醫(yī)療行業(yè)還存在人為的壟斷風險。這導(dǎo)致醫(yī)療費用一直居高不下，而壟斷利益則不斷膨脹。于是，一方面，健康保險的賠付率節(jié)節(jié)上升；另一方面，商業(yè)健康保險人對開發(fā)其他老百姓有需求的健康產(chǎn)品反而望而卻步，大大影響了商業(yè)健康保險作用的發(fā)揮。

2、主體地位欠缺使商業(yè)健康保險無法有效調(diào)控醫(yī)療資源。

我國一方面存在醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模上的壟斷，目前絕大多數(shù)醫(yī)院為全民或集體所有，私營、中外合資等形式的醫(yī)療機構(gòu)所占無幾。另一方面還存在政策壟斷，我國基本醫(yī)療保險的受理單位一般局限于全民或集體所有醫(yī)療機構(gòu)，所以這些醫(yī)療機構(gòu)具有政策法令上的天然優(yōu)勢。同時，目前我國對某些行業(yè)進入醫(yī)療行業(yè)仍然有限制，比如現(xiàn)有法律就不允許商業(yè)保險人投資醫(yī)院。在種種限制下，商業(yè)健康保險人無法有效調(diào)控醫(yī)療資源，無法與醫(yī)療機構(gòu)結(jié)成真正的利益共同體，無法在事先、事中和事后對醫(yī)療服務(wù)進行全方位的監(jiān)督、審核和檢查，保險人因此也無法有效控制風險，這些因素都導(dǎo)致保險人運營商業(yè)健康保險的不確定性和成本大大提高。主體地位的欠缺使保險人很難突破現(xiàn)有醫(yī)療體系來有效規(guī)避原有的醫(yī)療風險、重新合理配置醫(yī)療資源、名正言順地為老百姓安排健康保障，這給商業(yè)保險發(fā)揮健康保障作用帶來了阻礙。

3、主體地位的欠缺使商業(yè)健康保險無法獲得政策法令鼓勵和支持。

雖然老百姓對商業(yè)健康保險有一定需求，但潛在需求要轉(zhuǎn)變?yōu)楝F(xiàn)實購買力，還必須有可支配收入的支持。另一方面，保險產(chǎn)品畢竟屬于非渴求商品，很多人不會自行主動購買，有時需要外界因素的激勵或強制。很多國家，如美國、瑞士、澳大利亞等，都通過制定法律，要求符合規(guī)定的國民必須購買相應(yīng)的商業(yè)健康保險。為此，很多國家出臺了各種鼓勵購買商業(yè)健康保險的優(yōu)惠措施，如美國對雇主為雇員、個人或自由職業(yè)者等購買商業(yè)健康保險制定了各自的稅收減免優(yōu)惠措施，并以強制性法令的形式推動商業(yè)健康保險開展業(yè)務(wù)。政府優(yōu)惠政策的推出，一方面增加了購買商業(yè)保險的吸引力，同時也提高了民眾的購買能力，能有效促進商業(yè)健康保險的推廣。我國當前的狀況是，國家只對企業(yè)職工補充醫(yī)療保險作出了相應(yīng)規(guī)定，除此之外，再無其他對于基本醫(yī)療保險之外的健康保險的政策規(guī)定。而企業(yè)職工補充醫(yī)療也并非強制性要求，且很多補充醫(yī)療計劃是由社保機構(gòu)來承辦，無助于健康保險發(fā)揮有效作用。

4、法律法令的空白增加了商業(yè)健康保險解決信息不對稱問題的難度。

信息不對稱是保險業(yè)永遠的難題，特別對健康保險來說，逆選擇和道德風險帶來的困擾尤其大?？偟膩砜矗ｋU人往往處于不利地位，一方面，由于主體地位缺乏使保險人對相關(guān)醫(yī)療服務(wù)開展全面調(diào)查和審核非常困難，另一方面，在利用保險合同保護自己利益時，也因為保險法對健康保險相關(guān)規(guī)定的空缺而使保險人利益受到損害。我國的《保險法》對健康保險投保人未盡告知義務(wù)的處理并沒有明文條款。盡管判例法系國家通過保險判例規(guī)定投保人負有健康狀況告知的義務(wù)，但我國是成文法系國家，保險人引鑒國外判例未必能為法庭所接受，法庭最后可能作出有利于投保人的判決，保險人以法律手段化解信息不對稱問題的意圖也因此可能受挫。

三、建立商業(yè)健康保險主體地位的對策建議

1、國家通盤考慮健康保障需求，以立法形式推動商業(yè)保險進入健康保障體系。

從國際經(jīng)驗看，很多國家往往通過立法形式并采取具體措施來借助商業(yè)健康保險力量建設(shè)國家健康保障體系。第一種實現(xiàn)方式是，規(guī)定國民必須購買相應(yīng)的健康保險。如美國的《健康維持組織法》(TheHealthMaintenanceOrganizationActof1973)要求確保雇員有可自行選擇參加健康維持組織的權(quán)利；德國規(guī)定所有公民都必須參加健康保險，其中約有20%的高收入或自雇家庭選擇商業(yè)保險公司提供的健康保險；1996年瑞士實施強制性健康保險，并要求保險公司一旦承保要保證續(xù)保，商業(yè)保險人同時為高收入者提供補充健康保險。第二種實現(xiàn)方式是，制定優(yōu)惠的稅收政策鼓勵民眾購買健康保險。如美國對雇主為雇員購買團體健康保險、自由職業(yè)者以及其他個人為自身購買健康保險都予以稅收減免，對經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的保險公司采用較低的營業(yè)稅稅率，對健康險本身給予稅收減免等優(yōu)惠政策；澳大利亞政府對民眾的私人健康保險費給予折扣優(yōu)惠，而對沒有購買私人健康保險的高收入者則實施加征1%醫(yī)療保健稅的懲罰措施；瑞士的健康保險費用可享受稅務(wù)減免，同時，地方政府通過提供收入補貼來幫助低收入者購買強制健康保險。借鑒國際經(jīng)驗，我國商業(yè)健康保險進入國家健康保障體系，也需要由政府力量來推動。一方面，政府應(yīng)采取立法措施來確立商業(yè)保險人在國家健康保障體系的合法地位；另一方面，需制定切實的稅收優(yōu)惠政策來推動商業(yè)健康保險發(fā)展。

2、國家適當開放醫(yī)療資源，鼓勵商業(yè)保險人合理調(diào)配醫(yī)療資源。

健康保險如果不與醫(yī)療服務(wù)提供者的利益關(guān)聯(lián)起來并對其形成一定制約，很難將醫(yī)療費用增長控制在合理范圍之內(nèi)。為此，很多美國商業(yè)健康保險人發(fā)起并逐步建立起以控制醫(yī)療服務(wù)提供者行為和實施預(yù)付款制度為主要內(nèi)容的健康維持組織(HealthMaintenanceOrganization，HMO)，實踐下來取得了較好成效。HMO的成功經(jīng)驗概括起來，主要有兩點。其一是政府的大力支持。1971年，美國政府宣布將建立健康維持組織作為“國家衛(wèi)生事業(yè)的戰(zhàn)略方針”來推動；1973年，尼克松總統(tǒng)簽署的《健康維持組織法》規(guī)定在經(jīng)濟上支持健康維持組織的發(fā)展。其二是HMO具有調(diào)控醫(yī)療服務(wù)提供者及其行為的能力。HMO擁有自己的醫(yī)生、診所或醫(yī)院，HMO的醫(yī)生主要是初級保健醫(yī)生，HMO可對其醫(yī)生雇員進行合理合法的監(jiān)督管理；HMO還與醫(yī)師團體或獨立開業(yè)醫(yī)師或獨立開業(yè)協(xié)會簽訂協(xié)議，無論采取哪種形式的醫(yī)療服務(wù)，HMO都有明確的就診制度，嚴格控制投保人的就醫(yī)行為和醫(yī)師的治療行為，比如投保戶只能去HMO指定的醫(yī)院或醫(yī)生處看病，如要選擇醫(yī)生，需要承擔較高的自負額，所有的醫(yī)療需求必須先咨詢初級保健醫(yī)生，如果初級保健醫(yī)生認為有必要才轉(zhuǎn)給專科醫(yī)生，而?？漆t(yī)生的很多醫(yī)療方案還需征得保險公司的同意。我國商業(yè)健康保險要獲得良性發(fā)展，控制醫(yī)療成本是首先要考慮的問題。而要解決這個難題，可以借鑒HMO的做法，允許保險人合法利用醫(yī)療資源。為此，建議政府部門出臺相應(yīng)政策，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)與健康保險人開展合作，并通過適當方式將目前相對分散、力量單薄的健康保險人聯(lián)合起來，以增強健康保險人同醫(yī)療機構(gòu)展開磋商的能力。同時，為真正實現(xiàn)商業(yè)健康保險人對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和管理，還需解決保險機構(gòu)投資醫(yī)療行業(yè)的法律障礙。

3、商業(yè)健康保險人提高風險控制技術(shù)，創(chuàng)造自身的主體地位。

健康保障體系要順利和持續(xù)運行，有賴于成熟的醫(yī)療風險控制技術(shù)。目前，世界各國較多采用的醫(yī)療風險控制技術(shù)是相關(guān)診斷人群收費標準(DiagnosticRelatedGroup，DRG)，即根據(jù)年齡、性別和治療費用等因素劃分每一相關(guān)診斷群，將每一相關(guān)診斷群的病情分級確定其平均醫(yī)療成本，制定相應(yīng)的付費標準。另有一種費用控制方法是資源基礎(chǔ)性相對價值計量法RBRVS(Resource-BasedRelativeValueScale)，它是根據(jù)醫(yī)療行為使用的資源成本來確認每個醫(yī)生或醫(yī)療服務(wù)提供者提供服務(wù)的相對價值。掛號費、診療費和醫(yī)師職業(yè)責任保險費構(gòu)成資源基礎(chǔ)性因素，這些因素被轉(zhuǎn)化成相對價值單位后再乘上每年更新的轉(zhuǎn)換系數(shù)就成為應(yīng)該向醫(yī)療服務(wù)提供者支付的金額，這個金額還根據(jù)不同地區(qū)進行調(diào)整。美國醫(yī)療照顧制度(Medicare)和幾乎所有的健康維護組織(HMOs)都采用了這種方法。我國目前面臨著嚴峻的醫(yī)療費用控制問題，尤其需要提升這方面的技術(shù)。商業(yè)健康保險應(yīng)積極配合、支持風險控制和激勵機制方面的研究，從整合醫(yī)療信息開始，深入研究相關(guān)控制醫(yī)療和就醫(yī)行為的技術(shù)，改變醫(yī)療機構(gòu)在定價上的壟斷權(quán)，并建立有效的就醫(yī)行為監(jiān)督機制，提高整個健康保障體系的運行效率。藉此，商業(yè)健康保險將逐步創(chuàng)立和體現(xiàn)其在國家健康保障體系中的主體地位，不斷促進自身發(fā)展。

4、政府有效監(jiān)管健康保障提供者，保證健康保障體系的安全運行。

健康保障提供者的科學、規(guī)范操作是健康保障體系安全運行、百姓獲得全面健康保險的保證，政府部門應(yīng)對健康保障提供者予以有效監(jiān)管。中國保險監(jiān)督管理委員會于2006年9月頒布實施了《健康保險管理辦法》，對保險人經(jīng)營商業(yè)健康保險作出了管理方面的要求。政府對希望進入健康保障體系、申請經(jīng)營健康保險的保險人應(yīng)進一步規(guī)定相應(yīng)的準入標準，同時還要審核商業(yè)健康保險人的經(jīng)營目標、業(yè)務(wù)規(guī)劃、資金運用、技術(shù)實施等，并在商業(yè)健康保險人正式開辦業(yè)務(wù)后對其進行定期檢查，以保證商業(yè)健康保險能夠切實履行提供健康保障的職責。對商業(yè)健康保險制訂科學的監(jiān)管制度并確保其貫徹實施，是確立商業(yè)健康保險主體地位另一個不可缺少的重要環(huán)節(jié)。

健康保險論文:健康保險財務(wù)危機論文

摘要：臺灣全民健康保險自1995年實施至今已經(jīng)取得了顯著的成效，民眾的健康有了基本的保障。但是，臺灣健保也面臨著嚴重的財務(wù)問題，至今已經(jīng)爆發(fā)了三次財務(wù)危機。本文從臺灣健保的管理制度、財務(wù)收入制度和財務(wù)支出制度等方面對其財務(wù)危機進行了分析，并總結(jié)出它為完善我國大陸健康保險制度提供的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：臺灣；全民健康保險；財務(wù)危機

一.臺灣全民健康保險的制度分析

臺灣地區(qū)健康保險制度源于1950年的勞工保險，至20世紀90年代初已有13種健康保險。由于當時這種保險制度存在著如保險費交納不一、醫(yī)療費用支付標準不一以及管理混亂等問題，從1988年開始臺灣當局就組織人員著手規(guī)劃實施全民健康保險，簡稱全民健保。1994年8月9日，臺灣當局公布了“全民健康保險法”，1995年3月1日，正式開始實施全民健康保險，至今已有十余年之久。

(一)臺灣全民健保的制度模式

臺灣全民健保前后規(guī)劃了6年，臺灣當局借鑒了國外的一些實施經(jīng)驗，同時結(jié)合臺灣當?shù)氐纳鐣?jīng)濟狀況與民眾需要，創(chuàng)立了具有特色的社會健康保險體制。其制度模式的特點主要有如下幾點：

1.中央集權(quán)的單一公營體制。在臺灣的全民健保體系中，中央健康保險局是整個健保運作的具體承擔者，充當保險人的角色。健保局總局綜合管理全局業(yè)務(wù)，負責業(yè)務(wù)制度規(guī)劃、督導(dǎo)、研究發(fā)展、人力培訓、信息管理等。健保局總局下設(shè)6個分局，直接辦理承保業(yè)務(wù)、保險費收繳、醫(yī)療費用審查核對及特約醫(yī)療機構(gòu)管理等業(yè)務(wù)。在臺灣，負責監(jiān)督全民健保運作的機構(gòu)有：負責監(jiān)督保險業(yè)務(wù)的“全民健康保險監(jiān)理委員會”、負責審議各項爭議的“全民健康保險爭議審議委員會”、負責協(xié)議與分配健保年度所需醫(yī)療費用總額的“全民健康保險醫(yī)療費用協(xié)議委員會”。這三個監(jiān)督機構(gòu)同健保局總局一起，向上對“行政院衛(wèi)生署”負責，構(gòu)成了全民健保的行政體系。

2.全民強制納保。在臺灣“全民健康保險法”中規(guī)定，凡是“中華民國”國民，在臺灣地區(qū)設(shè)有戶籍滿四個月以上，都必須參加全民健保。此外，領(lǐng)有臺灣地區(qū)居留證件的外籍人士，在臺灣居留滿四個月，也應(yīng)該參加健保?？梢?，臺灣全民健保是一種強制性的社會保險。被保險人依其職業(yè)類別與所屬投保單位，共分為六大類：第一類為公營事業(yè)機構(gòu)公務(wù)或公職人員，私立學校教職員，自營作業(yè)主和雇主；第二類為職業(yè)工人，外雇船員，自營作業(yè)和雇主；第三類為農(nóng)民和漁民；第四類為軍人眷屬；第五類為低收入戶；第六類為榮民(指早期的退伍軍人)、榮眷等。投保者中有職業(yè)者應(yīng)透過所屬單位投保，沒有職業(yè)的可透過鄉(xiāng)(鎮(zhèn)、市、區(qū))公所投保。

3.保險費收繳以薪資為依據(jù)。在臺灣全民健保中，保費收入是健保資金的主要來源。具體由三部分負擔：一是被保險人繳納的保險費；二是被保險人所在單位(雇主)為被保險人所繳的保險費；三是“政府”為一些特定被保險人(第四類、第五類低收入戶和第六類無職業(yè)榮民)所提供的補貼。在所有的保險對象中，除第四、五、六類保險對象以全體保險對象每人平均保險費作為計算基礎(chǔ)，其它都以被保險人的薪資所得為計算基礎(chǔ)。被保險人的資本所得，包括營利所得和財產(chǎn)所得，則未列入費基計算。

4.自負盈虧的財務(wù)責任制度。為避免全民健保拖垮財政，臺灣健保實行的是自負盈虧的財務(wù)制度，健保必須負責自身的財務(wù)平衡。為了健全健保財務(wù)制度，臺灣當局制定了一些措施：(1)允許及時調(diào)整保險費率。健保法規(guī)定保險費率最高上限為6%，開辦第一年為4.25%，至少每兩年精算一次。根據(jù)精算的結(jié)果和財務(wù)收支情況，可以對費率加以調(diào)整。(2)提取安全準備金。為了避免醫(yī)療費暴增或因經(jīng)濟不景氣、失業(yè)等原因?qū)е碌谋ｋU費收人減少和保險財務(wù)短期失衡，健保法規(guī)定每年應(yīng)從保費收入總額中提取5%的安全準備金，以保證健保財務(wù)的穩(wěn)健運行。

廖添土：臺灣全民健康保險財務(wù)危機論析5.醫(yī)療費用部分負擔制度。所謂的“部分負擔”是指，民眾就醫(yī)除了健保給付外，仍須自己負擔部分醫(yī)療費用。推行部分負擔制度，是為了強化患者的醫(yī)療成本意識及個人責任，避免醫(yī)療資源的不當使用。同時，為了避免因?qū)嵤┎糠重摀贫燃又匾恍┴毨癖姷慕?jīng)濟負擔而影響其正常就醫(yī)，又訂立了免除部分負擔的相關(guān)措施。免除項目包括重大傷病、分娩、預(yù)防保健、山地離島、慢性病連續(xù)處方箋等，免除對象涵蓋低收入者、職業(yè)傷病患者、結(jié)核病患者及3歲以下兒童等弱勢群體。

6.保險醫(yī)療給付范圍廣。參加了全民健保的臺灣民眾，在繳交保險費并領(lǐng)取健?？ê缶涂上硎芊秶浅V的保險醫(yī)療給付。不管是牙醫(yī)、西醫(yī)還是中醫(yī)門診、急診、住院、生育、預(yù)防保健、家庭病房、精神病社區(qū)康復(fù)等醫(yī)療服務(wù)都涵蓋在保險給付的范圍內(nèi)，民眾從小感冒到住院手術(shù)或重大疾病，僅需要擔負部分負擔費用，其余皆為保險給付。

(二)實施效果簡評

臺灣健保實施后，獲得了國際上比較廣泛的好評。健保開辦后短短數(shù)年間，民眾納保率由1995的57.48%上升至2003年的98%，幾乎全島民眾皆可接受健康保險社會保障，大大降低民眾就醫(yī)的經(jīng)濟障礙。特別是老、弱、婦、孺等醫(yī)療照護需求高的民眾，就醫(yī)不需花費昂貴的醫(yī)療費用就可享受醫(yī)療照護。臺灣健保取得了全民納保、民眾滿意度高、保障范圍廣、就醫(yī)方便、保費低廉等成效。2000年，英國的《經(jīng)濟學人》在評估《世界健康排行榜》時，綜合各項指標，將臺灣地區(qū)列為第二名。美國知名期刊《健康雜志》(HealthAffairs)，也于2003年5月份專文論述臺灣全民健保的成就，給予了高度的評價。

二.臺灣全民健康保險財務(wù)危機的實證分析

臺灣健保實施十余年來取得了令人滿意的成就，獲得了臺灣民眾的支持。但是，健保的財務(wù)問題卻始終未能得到解決，財務(wù)危機屢屢爆發(fā)。依《南方周末》2006年4月6日報道，從1995年至今，臺灣健保的財政支出一直處于入不敷出的狀態(tài)：收入每年的增長率為4.58%，而支出的增長率則達到5.71%。安全準備金至2004年只剩78.5億元(新臺幣)，健保面臨著破產(chǎn)的危險。

(一)第一次財務(wù)危機(1999~2000年)

如表1和表2所示，臺灣健保開辦的前三年，財務(wù)狀況良好。這三年每年的健保財務(wù)收入均大于財務(wù)支出，安全準備金也由1995年的371.44億元(新臺幣，下同)上升到1997年的615.59億元。但是，1998年財務(wù)支出急劇增長，而收入?yún)s增長緩慢，當年的健保財務(wù)就略微失衡，支出比收入多了約15.6億元，這一財務(wù)缺口由安全準備金來平衡。到了1999年，健保財務(wù)失衡更加嚴重，爆發(fā)了第一次財務(wù)危機。這年財務(wù)支出遠遠高于收入，財務(wù)逆差達210.03億元，安全準備金一下子減少了35%，只剩389.96億元。

針對第一次財務(wù)危機，臺灣當局采取了一系列開源節(jié)流的措施。開源措施包括：查核投保金額、中斷投保開單、協(xié)助弱勢尋求補助、爭取代位求償、公益彩券盈余分配及煙品健康福利捐贈等。節(jié)流措施包括：防止醫(yī)療資源浪費、強化藥品特材支付作業(yè)、查處醫(yī)療院所違規(guī)行為、落實醫(yī)療費用審查等。這些措施取得了一定的成效，到了2000年健保財務(wù)狀況有所改善，財務(wù)支出比上年有所減少，收入增加了203.64億，財務(wù)略微出現(xiàn)了盈余。

(二)第二次財務(wù)危機(2001~2003年)

自2000年健保財務(wù)有所改善之后的三年，健保又爆發(fā)了第二次財務(wù)危機，財務(wù)缺口又開始加劇，直到2003年才有所緩和。這三年財務(wù)支出年平均增長速度為5.87%，而收入年平均增長速度只有5.76%，安全準備金逐年減少，2003年只剩下82.8億。

為了應(yīng)對這次財務(wù)危機，臺灣當局不得不調(diào)整保險費率，于2002年9月把保險費率由4.25%調(diào)整至4.55%，提高健保收入。其次，全面實施總額預(yù)算制度，適度控制醫(yī)療費用增長?？傤~預(yù)算制度是指由被保險人、醫(yī)療服務(wù)提供者及專家學者共同協(xié)議醫(yī)療費用的年度支出總額，在總額范圍內(nèi)依照支付標準表決定服務(wù)報酬的一種醫(yī)療費用支付制度，其目的是要醫(yī)療提供者共同承擔財務(wù)風險責任，以合理控制醫(yī)療費用于預(yù)先設(shè)定的范圍內(nèi)。實施總額預(yù)算制度后，醫(yī)療費用得到一定的控制，年成長率在4%~5%之間。

(三)第三次財務(wù)危機(2004~至今)

在2003和2004兩年，由于醫(yī)療費用得到有效控制，加上調(diào)漲保險費率增加了健保收入，財務(wù)形勢有所緩和，但依然是入不敷出，到2004年底安全準備金只剩下78.5億元。2005年財務(wù)支出又開始大幅上漲，但財務(wù)收入?yún)s反而小降，使得財務(wù)缺口達650億元，安全準備金變?yōu)樨摂?shù)。在現(xiàn)有費率制度下，按照健保的財務(wù)預(yù)算，未來五年健保財務(wù)缺口將進一步拉大，健保的財務(wù)危機將更加嚴峻。

針對這次財務(wù)危機，當局采取了采取了包括長期和短期兩套措施。短期措施主要是實施所謂的多元微調(diào)方案，主要措施包括投保金額上限由87600元調(diào)整至131700元、軍公教投保金額由薪資的82.42%調(diào)整至87.04%、爭取煙品捐贈及代位求償收入及拉大小區(qū)醫(yī)療與大型醫(yī)院門診部分負擔差距等。長期措施則是謀劃推出二代健保規(guī)劃，其目標是建立權(quán)責相符、財務(wù)收支平衡、擴大社會參與、提升醫(yī)療質(zhì)量的健保制度。

三.臺灣全民健保財務(wù)危機綜合成因分析

臺灣全民健保實施的是自負盈虧的財務(wù)制度，保證全民健保的財務(wù)平衡，是事關(guān)健保能否永續(xù)經(jīng)營的重要問題。每次健保財務(wù)危機的爆發(fā)，當局都要采取一系列的措施來挽救，但收效甚微，健保財務(wù)依然入不敷出。健保財務(wù)危機屢屢爆發(fā)，根源在于健保自身的制度缺陷。要達成健保的財務(wù)平衡，臺灣當局就應(yīng)該從健保的制度層面上做一番徹底而有效的改革。

(一)健保管理制度

1.中央集權(quán)的公營體制，不利于健保的正常運作。臺灣全民健保管理制度是一種單一的公辦公營體制，這種管理體制存在不少弊端。首先，單一保險人體制缺乏多個保險人之間的競爭，無法發(fā)揮市場資源配置優(yōu)勢，降低健保自身的運營成本，同時也無法滿足民眾多層次的健康保險需求。其次，中央集權(quán)的公營體制容易使“政府”的角色定位錯誤，致使健保行政與業(yè)務(wù)不分。在國際上實施社會性健康保險的國家(如德國)，政府一般擔任監(jiān)督者及仲裁者角色，而非執(zhí)行者。但在臺灣健保的組織體制中，中央健康保險局既是管理者又是保險人，身具承保、醫(yī)療機構(gòu)特約管理、支付標準訂定、醫(yī)療費用審查與核付等多重身份。這種角色定位錯誤破壞了健保的正常運作體制，造成健保運作制度的畸形發(fā)展。

2.支出與收入缺乏連動機制，財務(wù)預(yù)算難以平衡。在臺灣健保體制下，財務(wù)收支預(yù)算分別由“監(jiān)理會”和“費協(xié)會”負責，收支預(yù)算相分離。其中，“監(jiān)理會”的主要職能是提供法規(guī)咨詢、收入面的費率制定與監(jiān)督等，而“費協(xié)會”的主要職能是在總額支付制度下負責健保財務(wù)的支出預(yù)算。由于“監(jiān)理會”與“費協(xié)會”相互分立，使得收入與支出的缺乏連動關(guān)系。如果“費協(xié)會”為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量而決定增加預(yù)算支出，而“監(jiān)理會”卻決定費率不動、其它收入也不增加，則兩者之間會出現(xiàn)財務(wù)缺口。這種收入與支出預(yù)算相分離、權(quán)責不對等的機制，不利于健保財務(wù)收支平衡。

3.管理監(jiān)督制度不健全，致使健保財產(chǎn)被侵吞。對臺灣健保運作的監(jiān)督主要由“監(jiān)理會”負責。然而，由于臺灣當局的無能和“監(jiān)理會”監(jiān)督的無力，健保財產(chǎn)一直不斷的被侵吞。在臺灣，政客、醫(yī)界與不法集團串通“吃健?！钡某舐?，屢屢見諸報端。據(jù)海峽都市報2006年3月31日報道，民進黨“立委”林進興、邱永仁所分別經(jīng)營的兩家醫(yī)院，通過勾結(jié)假病患與假住院詐領(lǐng)健保費至少1.9億和1.1億。由此可見不法集團“吃健?！敝?，健保又豈能不爆發(fā)財務(wù)危機。

(二)健保財務(wù)收入制度

1.保險費負擔不公。健保保險費的收取應(yīng)充分重視負擔的公平性，但是，臺灣健保保險費的收取長久以來即存在著一些不公平的現(xiàn)象：

首先，工薪階層負擔沉重。由于保險費費基以薪資所得而非實際所得計算，因而健保財務(wù)主要由工薪階層負擔。隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，薪資所得占臺灣民眾總所得的比重逐漸降低(目前這一比例是55%)，而其他所得，比如資本所得，所占的比重卻逐漸升高。這種情況使得依靠薪資所得的工薪階層保費負擔越來越重，而大量資本所得者，擁有著巨額收入?yún)s不需分擔保險費，顯失公平。有報道說，臺灣著名模特林志玲，年收入將近4300萬，每個月的健保費，只要繳交604元，比許多上班族都還要低。另外，由于薪資收得占總所得的比重下降，客觀上也使得健保財務(wù)收入增加的空間越來越小，影響健保財務(wù)平衡。

其次，保險費各類目之間負擔差異較大。臺灣健保把保險對象分為六類十四目，各類目保險對象本人、雇主及政府負擔比例各不一樣，造成類目之間保費負擔的差異。比如，第一類保險對象的公營事業(yè)人員，繳交保費時不必以全部薪資投保，而且有投保薪資的上限，保費負擔比第二類保險對象大大減輕。另外，在第二類別保險對象里，職業(yè)工會會員保費負擔比普通工人低，因而，很多被保險人紛紛以加入工會等方式來轉(zhuǎn)移投保身份，以逃避高額保費。

最后，家庭成員多的保險對象負擔更重。在臺灣健保體制下，家庭成員多者，除了要為自己購買保險外，還要為家庭成員購買保險，一個人往往要同時負責好幾個人的保費。這使得家庭成員多又以全薪投保的民眾負擔十分沉重，而單身又未以全薪投保的民眾負擔較輕。

2.保險費費率僵化。依據(jù)“全民健康保險法”的規(guī)定，健保財務(wù)可以對保險費率進行及時的調(diào)整，以維持財務(wù)平衡。從醫(yī)療保健支出占GDP比值來看，OECD國家平均每年支出在7-9%，而臺灣平均只有5.88%，因而相對于OECD國家，臺灣保險費率還有一定的上調(diào)空間。但是，臺灣健保自實行以來，費率也只調(diào)整一次，且幅度很小。這是因為在臺灣特殊的政治體制下，要想通過上調(diào)費率來達成財務(wù)平衡，困難重重。首先，由于臺灣特殊的政治環(huán)境，政治家的活動都是為選舉服務(wù)。為了取得選民的支持，獲得競選的成功，政治家往往反對保險費率的調(diào)漲。其次，由于保費負擔的不公，調(diào)漲保險費率也會受到民眾的強烈反對，保險費率調(diào)漲舉步維艱。

(三)財務(wù)支出制度

由于健保制度的“道德風險”，任何一個國家或地區(qū)都面臨著醫(yī)療費用支出上漲的問題，因而都需要一套合理的制度來控制醫(yī)療成本，防止醫(yī)療浪費。臺灣健保財務(wù)支出制度，就缺乏一套既保證民眾健康不受損害又能合理控制醫(yī)療費用的機制。

1.總額支付制使民眾健康受損。臺灣全民健保實施之初醫(yī)療支付主要采用論量計酬制度，即按照醫(yī)生提供的服務(wù)量、民眾的用藥量及住院天數(shù)等來計算健保的醫(yī)療給付。這種支付制度雖然方便醫(yī)療費用的計量，但是不利于對醫(yī)療費用的合理控制。為了多獲得健保醫(yī)療給付，醫(yī)療提供者往往增加服務(wù)量和用藥量，民眾也往往增加就醫(yī)次數(shù)，導(dǎo)致醫(yī)療費用快速增長。后來隨著第二次健保財務(wù)危機的爆發(fā)，為抑制逐年高漲的醫(yī)療費用，臺灣當局全面實施了總額支付制度?？傤~支付制度在控制醫(yī)療費用方面起到了一定的作用，但是由于其只在醫(yī)療供給方控制費用支出，并沒有在醫(yī)療需求方面進行合理的控制，使得民眾的醫(yī)療需求仍然十分龐大，民眾的醫(yī)療資源浪費仍然十分嚴重。在高漲的醫(yī)療需求面前，醫(yī)療提供者為了控制醫(yī)療費用在預(yù)算的總額內(nèi)，就不得不降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，從而使民眾的健康受損。

2.藥價黑洞蠶食健保收入。臺灣健保藥價黑洞每年都要蠶食幾百億的健保收入。所謂藥價黑洞，是指健保局支付醫(yī)療院所交付保險對象(病患)的藥品費用，與醫(yī)療院所實際購買價之間所產(chǎn)生的差距。據(jù)人民日報網(wǎng)絡(luò)版香港2000年7月19日報道，臺灣健保每年損失的藥價黑洞達200億元。為減少藥價黑洞，從1999年到2002年，健保局共進行了三次藥價調(diào)降，試圖解決藥價黑洞問題。結(jié)果表明，這一措施收效甚微。因為在新的藥價下，醫(yī)院基于營運營利的現(xiàn)實考慮，會重新尋找可獲取最大藥價差的藥品，以取代原先采購的藥品。這樣，不僅藥價黑洞沒有得到解決，民眾的健康也受到了損害。

3.醫(yī)療資源浪費嚴重，促使支出急劇上漲。臺灣雖然實行了總額支付制度，醫(yī)療費用有所控制，但是醫(yī)療資源浪費，還是十分嚴重。全民健保實施后，臺灣人民變得“愛逛醫(yī)院、愛拿藥、愛檢查”。據(jù)統(tǒng)計，臺灣目前平均每人每年看病次數(shù)高達15.3次、藥費占全部健保費四分之一、門診醫(yī)療花費占總醫(yī)療費六成以上，民眾“不看白不看”的心理十分普遍。其次，醫(yī)療院所“可住(院)可不住的，要住；可割(手術(shù))可不割的，要割；可照(內(nèi)視鏡)可不照的，要照；可開(藥)可不開的，要開”的浪費現(xiàn)象也屢見不鮮。由此可見，醫(yī)療資源浪費是臺灣健保當前很重要的問題，導(dǎo)致了財務(wù)問題的日益惡化。

(四)其他客觀因素

臺灣健保財務(wù)失衡原因錯綜復(fù)雜，除上述原因外，還有其他一些客觀的因素影響財務(wù)平衡。這些客觀因素主要有：第一，臺灣近年來經(jīng)濟發(fā)展不景氣，財政日益惡化，企業(yè)紛紛外移，失業(yè)率上升，民眾收入減少，使得健保保費收入銳減；第二，臺灣人口的老齡化加劇了健保財務(wù)危機。隨著臺灣人口平均壽命的延長和出生率的下降，臺灣人口老齡化非常嚴重。十年前65歲以上老人占總?cè)丝诘?%，如今達到9.6%。人口老齡化使得健保醫(yī)療費用大副增長，加劇了健保危機；第三，醫(yī)療科技的日益進步和新藥的不斷開發(fā)，以及醫(yī)療給付范圍的擴大，也都增加了醫(yī)療費用的支出。

四.借鑒意義

實施健康保險是提高我國人民生活水平和穩(wěn)定社會的必要措施，是新形勢下構(gòu)建和諧社會和全面建設(shè)小康生活的重要一環(huán)。由于我國仍然是個健康保險不發(fā)達國家，健康保險體制還不健全，社會醫(yī)療保險覆蓋面低，因而，在新形勢下完善健康保險體制是我國的重要任務(wù)。臺灣全民健保實施十多年來，其改革的成功和失敗，可為祖國大陸建立和完善健康保險制度提供可貴的借鑒意義。

(一)大力發(fā)展商業(yè)健康保險，建立多層次健康保險制度

1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，建立了以“低水平，廣覆蓋”為主要特征的新型醫(yī)療保險制度。這種醫(yī)療保險制度是與中國社會主義初級階段的生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的，其保障目標定位于滿足職工的“基本醫(yī)療需求”，并且強調(diào)個人在醫(yī)療費用支出上的責任。但是，我國醫(yī)療保險改革的實踐表明，單靠政府力量難以滿足廣大人民群眾快速增長的多元化健康保障需求。發(fā)展商業(yè)健康保險，不僅可以滿足廣大群眾多層次的健康保險需求，還可以充分發(fā)揮市場機制作用，降低社會健康管理成本，提高健康管理質(zhì)量和效率，減輕政府負擔，構(gòu)建健全的社會保障體系，促進社會主義市場經(jīng)濟體制的完善。

(二)建立有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔機制，控制醫(yī)療費用

為了防范“道德風險”，合理控制醫(yī)療費用，一個理想的醫(yī)療保險體系要能同時達到兩個目標：一是保護消費者使其能避免患病時的財務(wù)風險；一是使醫(yī)療資源能夠有效的運用。然而如果僅采用一個政策工具，而同時想達到這兩個目標時，常陷于兩難境地。因而，應(yīng)該使供方成本分擔制度與需方成本分擔制度一起搭配使用，才可避免兩難困境，同時兼顧風險保護與資源使用效率的雙重目標。所以，完善我國的健康保險體制，必須尋求一套有效的供方與需方醫(yī)療成本共同分擔機制，使民眾健康在不受損害的情況下合理控制醫(yī)療費用。

(三)加快醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

目前，我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革相對滯后，仍存在著一系列的問題，如醫(yī)院產(chǎn)權(quán)不清，醫(yī)療服務(wù)重視效率而忽視公平，民眾看病難，看病貴等。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的順利與否關(guān)系到社會醫(yī)療保險體制改革的成敗，關(guān)系到商業(yè)健康保險的發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生費用控制的效果。因而，要建立完善的社會健康保險體系，當務(wù)之急是加快我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革。

另外，完善我國的健康保險體制，還應(yīng)該完善相關(guān)的法律法規(guī)，建立完善的財務(wù)監(jiān)督制度，制定合理的保險費率，保證負擔的公平。并且，還應(yīng)該在農(nóng)村大力推廣醫(yī)療健康保險，使廣大農(nóng)民也有健康的保障。

健康保險論文:我國商業(yè)健康保險論文

摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對健康越來越重視,商業(yè)健康保險市場的發(fā)展?jié)摿薮?。但綜觀目前國內(nèi)的健康保險市場,由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達國家相比仍顯落后。分析了我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險的相關(guān)對策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務(wù)社會主義和諧社會建設(shè)，一直是黨中央、國務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實科學發(fā)展觀的重大全局性問題。商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險，并把商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。

1我國商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀

近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長的同時，健康保險市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。目前已提供健康保險產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險和醫(yī)療保險為主導(dǎo)，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進一步顯現(xiàn)。

2我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題

雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比,我國商業(yè)健康保險普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業(yè)健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業(yè)健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國不同時期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續(xù)保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫(yī)療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前,我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風險評估、風險監(jiān)控、專業(yè)培訓和市場營銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境

給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位。國家應(yīng)將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。提高商業(yè)健康保險的社會認同感。保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。政府在健康醫(yī)療保險市場中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風險的關(guān)鍵。③對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。

3.2注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險產(chǎn)品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對商業(yè)健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實力確定目標市場。在險種開發(fā)方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。

3.3實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才等。保險人在開展健康險業(yè)務(wù)的同時，應(yīng)切實加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險專業(yè)人才隊伍。3.4保險公司應(yīng)加強醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風險控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強醫(yī)療服務(wù)提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時,能夠有效控制經(jīng)營風險。在實務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標準、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽良好的醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī),只要屬于保險范圍內(nèi)的病種,可不先繳費,而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點醫(yī)院超過預(yù)先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用,醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機性極強的無權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當,以把好核賠關(guān)。(4)大力推進醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險公司應(yīng)積極推動定點醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實現(xiàn)費用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫(yī)療機構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實現(xiàn)“風險共擔、利益共享”的統(tǒng)一體。總之,有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學厘訂產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

健康保險論文:商業(yè)健康保險經(jīng)營形式論文

隨著我國社會保障制度改革的不斷深化，商業(yè)健康保險在建立健全我國多層次的醫(yī)療保障體系方面發(fā)揮著越來越重要的作用。然而目前我國的商業(yè)健康保險無論是在保障水平、覆蓋人群、風險控制能力、經(jīng)營技術(shù)以及服務(wù)能力方面都還十分薄弱，與我國經(jīng)濟和社會的發(fā)展、人民群眾對健康保障的迫切需求以及保險市場對外開放的步伐不相適應(yīng)。本文將對各種商業(yè)健康保險經(jīng)營方式進行比較分析，并探討我國經(jīng)營方式選擇的具體措施。

一、各種商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的比較

世界各國商業(yè)健康保險的經(jīng)營形式通常有幾種類型：就業(yè)務(wù)經(jīng)營種類上看，一是人身保險公司，在辦理人壽保險與年金保險以外，也辦理健康保險業(yè)務(wù)；二是財產(chǎn)及責任保險公司，在辦理財產(chǎn)及責任保險的同時，也提供健康保險服務(wù)；三是專門的健康及意外傷害保險公司，專門辦理健康保險及意外傷害保險業(yè)務(wù)。從組織形式上看，按所有權(quán)的形式不同分為營利性的股份有限保險公司和非營利性的相互保險公司、保險合作社、健康保險協(xié)會等。以上形式共同存在，不斷發(fā)展，功能上互相補充，從而形成了專業(yè)化和多樣化的健康保險經(jīng)營形式體系[1][2].

（一）由人壽保險或財產(chǎn)保險公司經(jīng)營健康保險的形式

1.附加壽險（產(chǎn)險）形式。即將健康保險業(yè)務(wù)附加于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)上進行經(jīng)營的形式。這種經(jīng)營形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營初期成本較低，可以有效地利用保險公司的共享資源，如營銷網(wǎng)絡(luò)、管理人員、技術(shù)開發(fā)數(shù)據(jù)等。其不足為：此種方式不可避免地將健康保險定位在壽險或產(chǎn)險的輔助和從屬地位上，而壽險業(yè)務(wù)的內(nèi)在特征和經(jīng)營規(guī)律都與健康保險業(yè)務(wù)完全不同，產(chǎn)險業(yè)務(wù)的保險標的性質(zhì)與法規(guī)適用也不同于健康保險，因此，兩種業(yè)務(wù)經(jīng)營理念上的沖突和矛盾將不利于健康保險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營和管理，且由于業(yè)務(wù)的開展要分拆到壽險（產(chǎn)險）公司的各職能部門，有關(guān)業(yè)務(wù)部門之間的協(xié)調(diào)性較差，因此，業(yè)務(wù)規(guī)模難以擴大，質(zhì)量不易控制。

2.保險公司事業(yè)部形式。即保險公司設(shè)立專門的健康保險部來經(jīng)營健康保險的形式。健康保險事業(yè)部一般充分享有產(chǎn)品的開發(fā)權(quán)、業(yè)務(wù)拓展權(quán)、市場推動權(quán)和利益分配權(quán)，與公司的其他部門形成相互、單獨核算的關(guān)系，構(gòu)成公司相對獨立的業(yè)務(wù)體系，是公司健康保險的實際經(jīng)營者和管理者。其優(yōu)勢在于：具有相對獨立性，可以充分照顧到健康保險的特點以進行專業(yè)化經(jīng)營，有利于產(chǎn)品的設(shè)計、開發(fā)、推廣和風險控制，以及專業(yè)人員的培訓和指導(dǎo)，從而有助于業(yè)務(wù)經(jīng)營規(guī)模的擴大和利潤的實現(xiàn)。同時，又可以共享保險公司的資源如銷售網(wǎng)絡(luò)、技術(shù)優(yōu)勢等。其不足為：健康保險的推廣需要其他職能部門如營銷部門、客戶服務(wù)部門的協(xié)調(diào)與配合，因此，業(yè)務(wù)的開展會受制于其他部門的發(fā)展水平和投入規(guī)模，不利于業(yè)務(wù)規(guī)模的最大化，且與公司其他業(yè)務(wù)的沖突會降低健康保險的經(jīng)營效率。

3.保險公司子公司形式。即保險公司以設(shè)立子公司的形式來專門經(jīng)營健康保險。其優(yōu)勢為：由于已經(jīng)具備了相當獨立的組織體系，且實行內(nèi)部的子公司化管理，因此，能夠充分調(diào)動經(jīng)營者的積極性和主動性，有利于健康保險的專業(yè)化經(jīng)營。同時，可以充分共享保險公司的現(xiàn)有資源；子公司在設(shè)立上前期投入較小，一般無需另行申報、獲取執(zhí)照，業(yè)務(wù)的開展可迅速達成。其不足表現(xiàn)在：子公司的組建需要一定的技術(shù)、人才、資金條件，有一定難度，同時，需要與母公司協(xié)調(diào)關(guān)系，因此在經(jīng)營觀念上存在矛盾。

（二）專業(yè)健康保險公司形式

由保險公司專門進行健康保險經(jīng)營的形式的優(yōu)勢在于：經(jīng)營者的積極性較高，可以使公司專心圍繞健康保險業(yè)務(wù)進行經(jīng)營決策，徹底改變健康保險業(yè)務(wù)依附、從屬于壽險或產(chǎn)險業(yè)務(wù)的狀況，充分實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的專業(yè)化經(jīng)營，容易擴大業(yè)務(wù)規(guī)模，提高業(yè)務(wù)經(jīng)營質(zhì)量。而劣勢在于：無法分享其他保險公司的資源，籌建成本較高，且經(jīng)營初期成本較大。依所有權(quán)形式的不同，健康保險公司可以采取股份有限公司和相互保險公司等組織形式。

依股份有限公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，公司的所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，能夠建立起有效的激勵和約束機制，有利于提高經(jīng)營管理效率，并且由于同業(yè)競爭激烈，更能開發(fā)新險種，并采用相適應(yīng)的新方法和新技術(shù)。其二，容易籌集巨額資金。健康保險公司業(yè)務(wù)的拓展是以償付能力即自有資本為基礎(chǔ)的，必須保證有足夠的資本來源以支撐業(yè)務(wù)規(guī)模的不斷擴大。其三，股份有限公司的大規(guī)模經(jīng)營，降低了企業(yè)的經(jīng)營風險，且能夠通過上市進一步實行風險的轉(zhuǎn)移和分散，符合健康保險的經(jīng)營需要。其四，資金實力雄厚，便于網(wǎng)羅和培養(yǎng)人才，滿足健康保險經(jīng)營的技術(shù)需要，如產(chǎn)品設(shè)計、風險選擇、分保安排、賠款處理等。其五，采取確定保費制，使投保人保費負擔確定，符合現(xiàn)代保險的特征和投保人的需要，為業(yè)務(wù)的開展提供了便利。其劣勢在于：其一，業(yè)務(wù)經(jīng)營的利潤壓力大，因此，容易導(dǎo)致公司經(jīng)營的短視和短期行為，加大經(jīng)營風險。其二，以盈利為目的，因此在承保限制上較多，不利于保護投保人利益。其三，不利于防范和控制道德風險。健康險是道德風險頻發(fā)的業(yè)務(wù)，據(jù)美國GAO的報告，健康保險賠付金額的10%是保險欺詐，而在我國，有關(guān)政府部門估計這一比例至少為30%.

依相互保險公司形式建立的健康保險公司，其優(yōu)勢在于：其一，相互保險公司的投保人同時為保險人，社員的利益也即被保險人的利益，因此可以有效避免保險中保險人的不當經(jīng)營和被保險人的欺詐行為，比較適用于健康保險這種道德風險較大的業(yè)務(wù)。其二，保險費內(nèi)不包括預(yù)期利潤，所有資產(chǎn)和盈余皆用于被保險人的福利和保障，保險成本相對較低，保險費低廉，為經(jīng)濟條件相對較差的人們尋求健康保險保障提供了機會。其三，投保人可以參與公司盈余部分的分配，有利于鼓勵投保人關(guān)心保險經(jīng)營。其四，由于社員具有穩(wěn)定性的特征，因此公司較為注重長遠利益，不易出現(xiàn)短期行為。其劣勢在于：其一，資金籌集不易，利用資本市場的能力有限。因此，在市場競爭中，與股份有限公司相比常處于不利地位。其二，保費采用課賦制，如遇經(jīng)營不善，無法獲得足額的賠償。

（三）合作性質(zhì)的健康保險組織

依合作社的形式建立的健康保險組織，一般表現(xiàn)為生產(chǎn)者合作社，即由醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)療服務(wù)人員組織起來，為大眾提供醫(yī)療與健康保險服務(wù)。如美國的藍十字、藍盾和健康維護組織。其建立可采取多種形式，如社區(qū)團體組織發(fā)起，由參保成員選出代表，組成理事會進行管理，自辦醫(yī)院，雇傭醫(yī)生；由醫(yī)療保險公司組織發(fā)起；由醫(yī)療服務(wù)提供者即醫(yī)生或醫(yī)院發(fā)起和管理。由于保險人直接介入醫(yī)療服務(wù)過程，故使得傳統(tǒng)的商業(yè)健康險業(yè)務(wù)經(jīng)營中的保險公司、被保人、醫(yī)療服務(wù)提供者之間的三角關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)療機構(gòu)（保險公司）與被保人的雙向關(guān)系，使單純的事后賠付改變?yōu)榘A(yù)防保健、健康教育在內(nèi)的綜合經(jīng)營機制。其優(yōu)勢在于：其一，合作社屬于社團法人，是非營利機構(gòu)，故保費較為低廉，能解決低收入階層的健康保險保障問題，另外，在經(jīng)營中產(chǎn)生的利潤基本上用于為社員提供更好的醫(yī)療服務(wù)，有助于政府全民保健社會目標的實現(xiàn)；其二，可以有效地防范供方風險，有利于控制醫(yī)療費用，提高利潤；其三，有助于減少逆選擇行為帶來的損失，防止道德風險的發(fā)生，確保大多數(shù)被保險人的正常利益；其四，投保人無需尋找醫(yī)療服務(wù)的提供者，且能夠獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。其劣勢在于：對被保險人而言，醫(yī)療服務(wù)受限，選擇面變?。换I資能力弱，發(fā)展受到一定程度的限制。

二、我國健康保險經(jīng)營形式的選擇

（一）我國現(xiàn)行健康保險經(jīng)營形式的分析[3][4]

目前，我國人壽保險公司全部開展了健康保險業(yè)務(wù)，其經(jīng)營形式主要有兩種類型：一是附加壽險形式，這是健康保險發(fā)展初期各家壽險公司普遍采用的經(jīng)營形式。這種經(jīng)營形式下，保險公司并沒有明確的健康險經(jīng)營目標，開展健康險主要是為了配合壽險業(yè)務(wù)的發(fā)展，險種多為壽險業(yè)務(wù)的附加險，條款責任簡單，契約操作容易，風險管理上實行簡單控制。二是壽險公司事業(yè)部形式。以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的推出為契機，我國第一個健康保險部于1996年7月在平安保險公司成立，此后，中國人壽、泰康、太平洋保險公司等也相繼成立健康保險部，組建了專業(yè)化的健康保險人才隊伍，初步實現(xiàn)了健康保險業(yè)務(wù)的獨立運作和專業(yè)化管理。但由于各公司對健康險的認識還沒有完全統(tǒng)一，健康險盡管設(shè)立了健康保險部，但不配備專業(yè)管理人員，不嚴格按照健康險風險控制流程進行風險控制的現(xiàn)象屢有發(fā)生，因此一些公司的健康險發(fā)展狀況不容樂觀。

由于以上兩種經(jīng)營形式都在一定程度上將健康保險定位于壽險的從屬和輔助地位，以管理壽險的方式來管理健康險，忽視了健康保險的內(nèi)在特征，違背了其經(jīng)營規(guī)律，因此，都難以實現(xiàn)健康險業(yè)務(wù)的健康持久發(fā)展。

（二）我國商業(yè)健康保險經(jīng)營形式的選擇[5]

由于各種健康保險的經(jīng)營形式各具特點，有利有弊，沒有普遍適用的健康保險經(jīng)營形式，因此我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)注意：一方面，在不同的發(fā)展階段上，應(yīng)當根據(jù)健康保險所面臨的內(nèi)外部條件選擇相應(yīng)的最佳經(jīng)營形式；另一方面，各種經(jīng)營形式并非一成不變，它們之間可以相互轉(zhuǎn)化以適應(yīng)健康保險的發(fā)展需要。目前，我國健康保險經(jīng)營形式的選擇應(yīng)采取的具體措施為：

1.進一步促進現(xiàn)有保險公司健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

根據(jù)《保險法》修正案，財產(chǎn)保險公司也可以進入商業(yè)健康保險領(lǐng)域，因此，我國以后會存在人壽保險公司以及財產(chǎn)保險公司共同經(jīng)營健康保險的狀況。由于健康保險業(yè)務(wù)獨特的專業(yè)性、技術(shù)性和復(fù)雜性，因此要求進行專業(yè)化的管理，即在數(shù)據(jù)的搜集和累積、產(chǎn)品定價、利潤核算、風險評估方法、理賠管理、客戶服務(wù)內(nèi)容及方式以及醫(yī)院合作與管理、銷售方式等方面都應(yīng)該建立相應(yīng)的經(jīng)營手段和風險管理方式，而這又必須以獨立的組織架構(gòu)和專業(yè)化的管理體系作保證。

獨立、完善的組織架構(gòu)是各項政令及專業(yè)化管理措施順暢實施的通道，是專業(yè)化經(jīng)營的組織保證。這種獨立性體現(xiàn)在不同的層面上，可以是保險公司的專業(yè)子公司，也可以是保險公司事業(yè)部，但無論如何，都要賦予它獨立的業(yè)務(wù)管理權(quán)和相當程度的人事任免權(quán)和利益分配權(quán)，對健康險的市場調(diào)研、產(chǎn)品開發(fā)、培訓、銷售、業(yè)務(wù)管理、風險控制等各個環(huán)節(jié)實行統(tǒng)一而全面的管理，構(gòu)成公司健康保險的產(chǎn)品制作中心、風險控制中心、技術(shù)支援中心、市場推動中心和利潤產(chǎn)生中心。

在管理體系上，健康保險事業(yè)部或子公司應(yīng)有獨立的產(chǎn)品開發(fā)部門，負責市場調(diào)研、險種的開發(fā)和設(shè)計、費率的厘定、條款擬定；業(yè)務(wù)管理部，負責核保、理賠、保全等業(yè)務(wù)規(guī)則的制訂、實施、檢查以及與醫(yī)院的合作和管理；市場推動部，負責業(yè)務(wù)的市場推動、激勵、銷售的策劃、人員的培訓以及輔助銷售渠道的開拓等。同時，事業(yè)部或子公司還應(yīng)充分共享公司的資源，如銷售渠道、技術(shù)優(yōu)勢和信息平臺等。如在銷售渠道上，除了在適當?shù)牡貐^(qū)建立自己的機構(gòu)和隊伍以外，還應(yīng)充分利用公司原有的直接銷售網(wǎng)絡(luò)，并輔助以健康保險銷售資格的管理與銷售人員的培訓。

2.盡快設(shè)立專業(yè)化的健康保險公司

專業(yè)化健康保險公司可以將全部精力用于健康保險業(yè)務(wù)的經(jīng)營，在健康保險經(jīng)營方式、風險控制方法、精算體系、保險公司和醫(yī)療服務(wù)提供者的合作、經(jīng)驗數(shù)據(jù)的處理、產(chǎn)品設(shè)計和定價、產(chǎn)品的營銷等方面進行更加專業(yè)化的研究和嘗試，推動健康保險業(yè)務(wù)的創(chuàng)新和發(fā)展，加大健康保險的發(fā)展規(guī)模，進而提升我國健康保險行業(yè)的專業(yè)化水平。另外，專業(yè)健康保險公司的設(shè)立，將有效地促進健康保險市場的競爭，刺激原有公司加快健康保險體系的改造和專業(yè)化發(fā)展，從而提升我國健康保險行業(yè)的經(jīng)營水平。

3.從實際出發(fā)，適度發(fā)展相互形式的健康保險公司

當前我國國民保險意識普遍不強，人口素質(zhì)尚待提高，誠信制度缺位，在健康保險的經(jīng)營上存在嚴重的被保險人道德風險和欺詐行為的問題，在很大程度上造成了市場秩序的混亂，而相互形式的健康保險公司可以在一定程度上解決此問題。相互保險公司的相互性主要體現(xiàn)在被保險人對保險公司的管理方面，因此可以有效地防止道德風險和欺詐行為的發(fā)生，同時其非營利性的經(jīng)營目的使其更好地體現(xiàn)健康保險服務(wù)的社會公共性，因此在實踐上應(yīng)盡快嘗試。

4.積極探索合作社性質(zhì)的健康保險組織建立的可能性

一方面，健康保險中的供方風險一直構(gòu)成健康保險管理上的難題，而我國由于醫(yī)療服務(wù)環(huán)境不規(guī)范，醫(yī)療償付機制不合理，醫(yī)療機構(gòu)普遍缺乏費用控制意識，對傳統(tǒng)的商業(yè)健康保險的經(jīng)營構(gòu)成了巨大威脅；另一方面，由于我國在經(jīng)濟發(fā)展中的地區(qū)差異和城鄉(xiāng)差異，以及伴隨而來的收入分配不均，使得廣大農(nóng)村、欠發(fā)達地區(qū)以及部分城鎮(zhèn)的居民經(jīng)濟負擔能力仍然有限，不可能購買費率過高的營利性健康保險業(yè)務(wù)來獲取保障。而合作社性質(zhì)的健康保險組織可以解決以上問題。在此種健康保險組織中，可以實行醫(yī)療服務(wù)供方與保險方的一體化，從而控制醫(yī)療費用和供方風險，而其合作性及非營利性使其能夠滿足低收人人群的需要。因此，政府應(yīng)積極鼓勵其發(fā)展，以解決特殊地區(qū)和群體的健康保險保障問題，而保險公司也應(yīng)在政策允許的條件下積極探討介入此種經(jīng)營方式的可能性。

健康保險論文:智利健康保險制度改革分析論文

內(nèi)容提要：本文介紹了智利健康保險制度改革后的基本框架，分析了其運行過程中出現(xiàn)的問題及原因，指出無論是從公平還是從效率的角度看，智利的模式都很難說是成功的。從全球范圍來看，面對實踐的挑戰(zhàn)，健康保險的理論研究仍舊任重而道遠。

關(guān)鍵詞：智利，健康保險，制度改革

一、歷史背景與發(fā)展進程

智利的健康保險是國家整個健康保險制度的重要組成部分。1952年確立的綜合健康保險制度規(guī)定，不僅健康保險的有關(guān)政策由國家制定，而且具體業(yè)務(wù)也主要由政府部門經(jīng)辦，國家免費提供大部分醫(yī)療服務(wù)，公共部門承擔醫(yī)院費用的90%，承擔病人治療費用的85%以上，這種體制一直持續(xù)了近30年。像其他由政府包辦健康保險的國家一樣，在1970年代末，智利健康保險制度出現(xiàn)了深刻的效率危機，包括醫(yī)療保險支出持續(xù)增加、國家財政負擔過重等等，健康保險制度不僅成為了經(jīng)濟發(fā)展的瓶頸，而且成為了社會不穩(wěn)定的重要潛在因素，健康保險制度的改革已經(jīng)迫在眉睫。

1980年代初智利的政權(quán)更替為健康保險制度的根本轉(zhuǎn)型提供了契機，在當時全球經(jīng)濟自由主義思潮占主導(dǎo)地位的意識形態(tài)支配下，智利健康保險的改革采取了節(jié)約成本、消除浪費、充分挖掘潛力、改善醫(yī)療衛(wèi)生狀況、減少不平等等方面的目標取向，實現(xiàn)了健康保險制度由政府主辦向私營化、市場化方向的轉(zhuǎn)變。與此同時，智利還調(diào)整了健康保險的管理體制和具體的政策措施，1981年，國家衛(wèi)生服務(wù)體系和雇員國家醫(yī)療服務(wù)體系重組為國家衛(wèi)生基金會(公營健康保險機構(gòu))和國家健康保險服務(wù)局(SNSS)，作為公共部門履行政府對健康保險事業(yè)的責任。同時，中央政府下放部分衛(wèi)生事業(yè)管理權(quán)利，初級健康保險交由市級管理。但是，智利健康保險的市場化并不徹底，健康保險也只是實行了部分私有化經(jīng)營，從而確立了智利公共健康保險和私營健康保險同時并存的二元健康保險體制。

智利健康保險改革之初，雖然社會公眾留戀社會醫(yī)療，排斥私營健康保險，但是由于政府在政策上遵從經(jīng)濟自由主義的理念，具有社會政策特色的公共醫(yī)療保險基金還是出現(xiàn)了普遍縮水和持續(xù)遞減，健康保險部分私有化導(dǎo)致了私營保險機構(gòu)的持續(xù)擴張，私營保險機構(gòu)發(fā)展成為了智利最盈利的經(jīng)濟部門。1990年11月至1996年期間，私營健康保險機構(gòu)的數(shù)量雖然沒有變化，但是私營健康保險機構(gòu)中的受益人卻從1990年的210萬人增加到1996年的380萬人，強制健康保險制度中由私營健康保險機構(gòu)承保的人數(shù)比例從1990年的19%上升到了1996年的32%。1990—1996年，私營健康保險機構(gòu)平均對每位受益人的醫(yī)療費用支出上升了18%。然而1990年代后期，經(jīng)濟衰退加上私營健康保險機構(gòu)創(chuàng)新能力不足，私營健康保險機構(gòu)無力提供新產(chǎn)品來增加市場份額，使得智利私營保險沒有出現(xiàn)大的發(fā)展，1999年后，參加私營健康保險機構(gòu)人的數(shù)量幾乎沒有增長(SapelliandTorehe，2001)。

私營保險公司的進入，使得整個健康保險部門成本意識增強，公營健康保險機構(gòu)的運作似乎也獲得了明顯的成功。1981年的健康保險制度改革導(dǎo)致了公營保險體系的普遍重構(gòu)，包括剝離部分功能和堅持消費者需求導(dǎo)向，在公營保險部門中引入了市場機制，使得制度效率大大提高，同時，促進了診斷和醫(yī)療需求的提高，并因此而提高了醫(yī)療保險的總支出。

二、智利健康保險制度的體制框架

智利雖然倡導(dǎo)健康保險運作的市場化，允許私營保險企業(yè)經(jīng)營健康保險，但是對于投保人而言，健康保險卻是強制性的，即政策范圍內(nèi)的所有人必須參加健康保險，只是具體參加公營還是私營保險人的保險，投保人可以自由選擇。但是智利強制性的健康保險對象僅僅限制為在崗工人和退休工人，并未包括其他社會成員，受益人除了投保人本人之外還包括其家屬。

(一)公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的政策差別

公營健康保險機構(gòu)與私營健康保險機構(gòu)的主要政策差別之一是保險費與保險費率的不同。私營健康保險機構(gòu)的保險費依據(jù)每個社區(qū)的費率確定，各個社區(qū)的費率大小是不一樣的，具體到一個投保人，保險費又根據(jù)投保人的年齡、性別和家庭人數(shù)而有所差別。公營保險費率僅與受益人的收入有關(guān)，而與其年齡、受益人數(shù)和健康狀況無關(guān)，每位購買公營保險的投保人交納收入的7%作為保險費。

公營保險部門與私營保險差別之二是保障水平的不同，在公營健康保險機構(gòu)(FOIVASA)中，每個人都交納7%的健康保險稅，獲得相同的一攬子最低醫(yī)療服務(wù)。私營保險的保障水平取決于交納的保險費的多少，交納的保險費越多，獲得的保障程度越高，反之則反是，即保險費和健康保險保障服務(wù)水平呈對等性。

(二)公營保險機構(gòu)中投保人的分類

智利的公營健康保險機構(gòu)根據(jù)投保人月收入由低到高分為A、B、C、D、E五個等級，A級屬于法定的貧困人口，按照1995年12月確定的收入標準，B級月收入低于144美元，C級月收入為145—225美元之間，D級為月收入225美元以上的人，E級是極少數(shù)月收入特別高的人群，A、B、C、D四級分別占總?cè)丝诘?1.2%、31.5%、12.8%、13.9%。

公營健康保險機構(gòu)為所有人提供預(yù)防、初級和二、三級衛(wèi)生保健服務(wù)，投保人因病請假也給予補助。對受益人是婦女的，提供5個月的產(chǎn)前和產(chǎn)后假期津貼。對高收入者發(fā)給津貼證，在公立醫(yī)院就診時享受降價優(yōu)惠，鼓勵高收入者參加公營機構(gòu)的健康保險。對于窮人公營健康保險機構(gòu)規(guī)定可以免繳7%的保險稅，在公立醫(yī)院就醫(yī)時自己也不需要付費，但在產(chǎn)前、產(chǎn)后因病缺工不享受津貼，并且不能到私營醫(yī)院就診。一般而言，A、B兩類人在就醫(yī)時個人不承擔任何費用，C類人個人承擔的醫(yī)療費用約為總費用的10%，D類人約為20%。

(三)共付制(co—payment)

所謂共付制是指在出現(xiàn)醫(yī)療保險事件時，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由保險人與受益人共同承擔，它類似于共同保險。在智利，共付制被認為是對受益人的行為有強制約束，私營健康保險機構(gòu)用共付制度來控制受益人的“道德風險”，降低了保險人承擔的醫(yī)療責任，這被認為是智利健康保險制度模式中最顯著的特色。由于健康保險的供方市場尚未規(guī)范，許多私營健康保險機構(gòu)提供的健康保險方案保障程度往往很低，迫使受益人自己不得不承擔大部分的醫(yī)療費用。

三、智利新健康保險制度存在的問題及原因

隨著時間的推移，智利新的健康保險制度受到了公眾越來越多的批評，這些批評對象主要是私營保險公司，其中比較突出的表現(xiàn)為兩個方面。一是所謂的“擠出精英(creamskimming)”，它指私營保險公司把那些收入比較高、健康狀況比較好的人從公營保險制度中剝離出來，成為自己的保障對象，而把最需要健康保險的那一部分人，特別是低收入的窮人排除在私營保險制度之外。二是私營保險人提供的保障程度過低，主要表現(xiàn)在共付率很高，所謂“共付率”是指被保險人(投保人)承擔的壓療費用比例。由于“擠出精英”問題，又引起了不為智利公眾所注意的第三個問題，大量收入高而身體健康狀況好的人離開了公共健康保險機構(gòu)，因此使智利降低衛(wèi)生保健公共支出的健康保險制度改革目標沒能實現(xiàn)。反過來，公營健康保險機構(gòu)為了改善財務(wù)狀況，一方面推出新的措施吸引高收入、體質(zhì)好的受益人，與私營健康保險機構(gòu)爭奪市場；另一方面，自1996年起也開始推行共付制度。公營健康保險機構(gòu)醫(yī)療費用共付制度的推行，使得其中的受益人個人承擔的醫(yī)療費出現(xiàn)了巨大增長，特別是對窮人帶來了巨大的經(jīng)濟負擔。究其原因，主要有以下幾個方面：

首先，健康保障服務(wù)水平和保險價格的雙軌制。公營健康保險由國家衛(wèi)生保健基金管理，其保險費與承保的人數(shù)和人口特征無關(guān)，均為投保人工資的7%，同時獲得相同的保障服務(wù)。也就是說，公營健康保險制度的保險費隨收入的增長而增長，保險價格僅僅是收入的增函數(shù)，由于個人收入存在差別，那么收入高的個人在獲得相同醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和數(shù)量的前提下，要付出更高的代價。并且，公營健康險一般要求受益人在公立醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，因此選擇公共健康險的人幾乎無一例外地面臨公共醫(yī)療服務(wù)供給方的諸多限制，如通常獲得的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量低，不能及時就診，出現(xiàn)排隊等待現(xiàn)象等。

私營健康保險制度的保障服務(wù)取決于個人有支付能力的需求，保險費依據(jù)家庭需要的保障水平和家庭成員的風險狀況確定，保險費和保障程度之間是按照市場原則確立的對等關(guān)系，體現(xiàn)了權(quán)利和義務(wù)的對等性和公正性，較高的保險費就能獲得較高質(zhì)量和數(shù)量的醫(yī)療服務(wù)，并且醫(yī)療服務(wù)具有相當?shù)谋憷裕軌螂S時獲得，不會出現(xiàn)公營保險排隊等待的現(xiàn)象。

這樣，收入較高的人將會選擇加入私營健康保險機構(gòu)。高收入富裕家庭成員的健康狀況一般也比較好，而高風險的窮人只能留在公營健康保險機構(gòu)中。

第二，共付制度。由于政府對共付制度沒有明確的政策規(guī)定，私營保險人從自身的利益出發(fā)，導(dǎo)致了共付制成為其排擠高風險人群的手段。公營健康保險部門雖然也有共付制，但共付比例在同類人群中是一樣的。而私營保險人是在了解了每一個投保人的社會經(jīng)濟條件之后，再確定每個受益人的共付比例的。往往收入越低的人群，在私營健康保險機構(gòu)中自己承擔的醫(yī)療費用比例高，而獲得的經(jīng)濟保障程度卻較低，因此共付制起到的作用是對中低收入群體獲得私營健康保險設(shè)置了一個進入的附加障礙?？傮w上看，私營健康保險機構(gòu)的經(jīng)濟保障程度基本沒有超過醫(yī)療費用的三分之一，最低的到10%以下，病人不得不承擔66—91%的經(jīng)濟負擔。有研究證實，對于醫(yī)療費支出每年少于50萬比索的人，自己付費占總費用的31.3%；醫(yī)療費用超過500萬比索，受益人支付的占總費用的44.9%(RitmannM.，1998)。

第三，私營和公營健康保險的成長不是互相促進，而是相互約束。私營健康保險制度和公營健康保險制度的差異實際上為投保人提供了兩種不同的契約機制，使投保人自動分成了兩類，收入低、風險高的人留在公營保險體制內(nèi)，而收入高、風險低的投保人則轉(zhuǎn)向私營醫(yī)療保險制度。那么，公營保險制度中高收入的人向低收入人的補貼機制被破壞，政府對公營健康保險機構(gòu)的投入增長不僅得不到抑制，增長的速度反而會更大。1995年智利政府為公立衛(wèi)生健康提供了93280萬美元，相當于智利國民人均67.59美元，或者公營健康保險機構(gòu)870萬人均110.17美元(范桂高，2001)。1985年、1990年和1996年智利的醫(yī)療保健開支分別占GDP的百分比為1.6%、2.0%和2.3%(國際勞工局，2000：223)。這同智利改革健康保險制度是為了削減政府負擔的初衷是相矛盾的。

公營保險為了改善財政狀況已經(jīng)推出了新的項目，吸引高收入的投保人留在供應(yīng)保險制度之內(nèi)，例如為高收入的人提供就診津貼證明，使他們在公立醫(yī)院看病享受費用優(yōu)待，只需付更低的醫(yī)藥費用，從而形成了同私營保險爭奪高質(zhì)量的投保人的局面。

四、結(jié)論

智利健康保險制度能夠強制性轉(zhuǎn)型源于國家政體的劇烈變遷，這一點是很難為其他國家效仿的。同時，智利新的健康保險制度框架不僅沒有實現(xiàn)政府的改革初衷，達到政府對衛(wèi)生健康費用減少投入的目的，反而成為了擴大社會不平等的重要原因，削弱了社會保障制度穩(wěn)定社會這一最基本的作用，從這個角度而言，智利的健康保險制度改革很難說是成功的，因此也不能成為其他國家效仿的模板。其原因在于，在健康保險制度中，醫(yī)療保健品的供給方、個人、政府和健康保險的承辦者的目標是不一致的，而各參與主體又都有自己的信息優(yōu)勢，參與人的許多行為在事中無法觀察到，在事后又無法驗證，在這種信息不對稱的條件下，參與人依據(jù)特定的制度規(guī)則采取相應(yīng)的策略行動，最后表現(xiàn)出來的經(jīng)濟變量的數(shù)據(jù)有很大的不同。智利健康保險體系的二元制度結(jié)構(gòu)，以及公營和私營健康保險內(nèi)部有差別的體制安排并不能消除這種信息不對稱性，智利的健康保險制度并未完成這—使命，難以達到預(yù)期目標是可想而知的。事實上，健康保險制度中存在的問題仍然是世界范圍內(nèi)有待解決的難題，我國城市醫(yī)療保險的現(xiàn)有制度框架也沒有解決這一問題，有報道說，在我國的許多地方出現(xiàn)用醫(yī)?？ㄙ徺I保健品、化妝品、兒童藥品和醫(yī)療器械等現(xiàn)象(白天亮，2005)。

經(jīng)典的理論研究源于Rothschild和Stiglitz(1976)的競爭性市場框架下健康保險的逆向選擇問題。該研究表明，由于投保人比保險人更了解自己的健康狀況，那么保險人只好設(shè)定一個平均費率來適用一類投保人，但是，平均費率會導(dǎo)致那些健康風險低于該類平均水平的人退出保險，迫使保險人提高費率，而這又會導(dǎo)致更多的低風險人退出，在極端情況下，高額的保險費令人望而卻步，保險市場會徹底崩潰。智利的健康保險制度沒有出現(xiàn)上述情況，從整個社會來看，保險市場不僅能夠正常運轉(zhuǎn)，而且是智利盈利最高的行業(yè)。其原因在于智利的健康保險法規(guī)同競爭性的市場規(guī)則不一樣，改變了參與人的博弈規(guī)則，在智利，受益人必須在健康保險市場之內(nèi)，沒有進入和退出市場的自由，改變了投保人和保險人之間的信息和權(quán)利結(jié)構(gòu)，受益人不得不同市場上的某一家保險人訂立保險契約，盡管具體同哪一家簽約可以自由選擇，而保險人憑借制訂保險合同和自由選擇投保人的權(quán)利，在利潤最大化的驅(qū)使下，制定許多有利于自己的條款，同時，在為數(shù)可數(shù)的市場供給方的無限重復(fù)博弈過程中，相互之間會形成某種壟斷的默契，對消費者實行價格歧視，提供保險服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量都大大低于競爭性市場的情況。

關(guān)于健康保險問題的有影響的研究文獻目前仍然局限于競爭性的市場制度，如何設(shè)計一種強制性與自由選擇相結(jié)合的制度模式，揭示健康保險主體的私人信息，從而實現(xiàn)健康保險市場的帕累托均衡，還有待于進一步的研究

健康保險論文:我國商業(yè)健康保險思考論文

摘要：隨著我國國民經(jīng)濟快速健康發(fā)展和人民生活水平不斷提高,人們對健康越來越重視,商業(yè)健康保險市場的發(fā)展?jié)摿薮蟆５C觀目前國內(nèi)的健康保險市場,由于受多方面因素的制約,其發(fā)展速度、規(guī)模、質(zhì)量與發(fā)達國家相比仍顯落后。分析了我國商業(yè)健康保險市場的發(fā)展現(xiàn)狀與不足，在此基礎(chǔ)上提出了發(fā)展商業(yè)健康保險的相關(guān)對策。

關(guān)鍵詞：商業(yè)健康保險；專業(yè)化；建議

構(gòu)建與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務(wù)社會主義和諧社會建設(shè)，一直是黨中央、國務(wù)院以及各地方黨委政府以人為本、執(zhí)政為民、貫徹落實科學發(fā)展觀的重大全局性問題。商業(yè)健康保險是我國醫(yī)療保障體系的重要組成部分,關(guān)系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發(fā)展商業(yè)健康(醫(yī)療)保險，并把商業(yè)醫(yī)保與社會醫(yī)保結(jié)合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫(yī)療需求，而且有利于發(fā)展經(jīng)濟、穩(wěn)定社會。

1我國商業(yè)健康保險市場現(xiàn)狀

近幾年來，我國健康保險業(yè)務(wù)量迅速增長。十六大以來，商業(yè)健康保險快速發(fā)展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業(yè)務(wù)總量繼續(xù)增長的同時，健康保險市場和產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業(yè)務(wù)，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業(yè)健康險公司，形成了經(jīng)營主體多元化的競爭格局，專業(yè)健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)進一步優(yōu)化。目前已提供健康保險產(chǎn)品近千種，分為醫(yī)療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務(wù)領(lǐng)域延伸。目前雖然產(chǎn)品仍然以疾病保險和醫(yī)療保險為主導(dǎo)，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發(fā)展，健康保障功能進一步顯現(xiàn)。

2我國商業(yè)健康保險發(fā)展存在的問題

雖然我國商業(yè)健康保險近幾年獲得了快速發(fā)展，但總體而言，目前我國商業(yè)健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現(xiàn)在:一是整體規(guī)模小。與國外商業(yè)健康保險發(fā)展情況相比,我國商業(yè)健康保險普及率很低。美國參加各種商業(yè)健康保險的人口占85%。我國臺灣地區(qū)商業(yè)健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業(yè)健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業(yè)健康保險深度僅為0.293%,低于發(fā)展中國家的平均水平(3%)。二是產(chǎn)品單一、同質(zhì)性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產(chǎn)品近千種,但基本上表現(xiàn)為與基本醫(yī)療保險的保障水平具有較強替代性的保險產(chǎn)品,或者是與基本醫(yī)療保險相銜接的團體補充醫(yī)療保險產(chǎn)品。并且集中在定額給付型的疾病保險產(chǎn)品,短期(如一年期)的產(chǎn)品居多。補償性的醫(yī)療費用保險產(chǎn)品如個人住院費用醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險產(chǎn)品少；長期保障的產(chǎn)品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現(xiàn)出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業(yè)健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業(yè)健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發(fā)生率和醫(yī)療費用率等基礎(chǔ)數(shù)據(jù),由于我國不同時期、不同地區(qū)的疾病發(fā)病率和醫(yī)療費用率有很大不同,而且數(shù)據(jù)變化很快,監(jiān)管部門要想制定出一張統(tǒng)一的、全國性的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表難度很大，因此國內(nèi)至今沒有一張統(tǒng)一、科學的發(fā)病率表和醫(yī)療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產(chǎn)品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環(huán)。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規(guī)定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規(guī)定的病,還要按規(guī)定的方法診斷與治療,甚至還要按規(guī)定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經(jīng)瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續(xù)保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫(yī)療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務(wù)操作不規(guī)范、缺乏統(tǒng)一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業(yè)化經(jīng)營。目前,我國商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)基本上采取附加于人壽保險業(yè)務(wù)由壽險公司統(tǒng)一經(jīng)營的模式,缺乏專業(yè)性。完全用壽險、財產(chǎn)險的經(jīng)營理念和組織來經(jīng)營醫(yī)療險,造成產(chǎn)品開發(fā)、流程設(shè)計、風險評估、風險監(jiān)控、專業(yè)培訓和市場營銷的系統(tǒng)偏差。

3發(fā)展我國商業(yè)健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經(jīng)營環(huán)境

給予商業(yè)健康保險應(yīng)有的社會地位。國家應(yīng)將其作為社會醫(yī)療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關(guān)法律、行政法規(guī)等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應(yīng)該給予一定的稅收優(yōu)惠政策，以鼓勵商業(yè)健康保險的快速發(fā)展。一是應(yīng)允許經(jīng)營健康險業(yè)務(wù)的保險機構(gòu)享受以下稅收優(yōu)惠：保費收入免征營業(yè)稅，利潤免征所得稅。二是應(yīng)允許參加商業(yè)健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優(yōu)惠：若企業(yè)團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內(nèi)列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫(yī)療保險金也不征收個人所得稅。提高商業(yè)健康保險的社會認同感。保險公司應(yīng)定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業(yè)健康保險在保障社會安定、促進經(jīng)濟發(fā)展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業(yè)健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業(yè)歡迎，百姓擁護。政府在健康醫(yī)療保險市場中應(yīng)發(fā)揮積極的作用。政府應(yīng)在以下方面有所作為：①積極推進城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫(yī)療保障。②加強對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理。這是規(guī)范醫(yī)療行為、防范道德風險的關(guān)鍵。③對藥品生產(chǎn)流通環(huán)節(jié)進行監(jiān)控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。

3.2注重市場調(diào)研，把握市場需求，重視產(chǎn)品開發(fā)戰(zhàn)略

為使推出的健康險產(chǎn)品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調(diào)研，掌握不同地區(qū)、不同收入層次、不同年齡群體對商業(yè)健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎(chǔ)上，根據(jù)自身實力確定目標市場。在險種開發(fā)方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫(yī)療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產(chǎn)品。

3.3實施人才培養(yǎng)戰(zhàn)略，強化商業(yè)健康保險的專業(yè)化經(jīng)營

商業(yè)健康保險是一項專業(yè)技術(shù)性強、管理難度大的業(yè)務(wù)，迫切需要一支高素質(zhì)的人才隊伍，如醫(yī)學技術(shù)人才、精算人才等。保險人在開展健康險業(yè)務(wù)的同時，應(yīng)切實加強對健康險專業(yè)人才的培養(yǎng)。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫(yī)療管理人才，建立起一支復(fù)合型的健康險專業(yè)人才隊伍。

3.4保險公司應(yīng)加強醫(yī)保合作，積極探索與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風險控制中,醫(yī)療服務(wù)提供者起著決定性的作用。探索建立醫(yī)保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者建立有效合作關(guān)系,增強醫(yī)療服務(wù)提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫(yī)療保障服務(wù)的同時,能夠有效控制經(jīng)營風險。在實務(wù)中,醫(yī)保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫(yī)院。保險公司可就健康保險保障范圍內(nèi)的醫(yī)療收費標準、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等內(nèi)容,在各醫(yī)院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務(wù)規(guī)范、信譽良好的醫(yī)療機構(gòu),并與之簽訂合作協(xié)議。保戶來此就醫(yī),只要屬于保險范圍內(nèi)的病種,可不先繳費,而是事后由醫(yī)院憑相關(guān)證據(jù)與保險公司結(jié)算,以切斷醫(yī)療機構(gòu)與患者之間的“現(xiàn)金流”。如果非特殊原因,定點醫(yī)院超過預(yù)先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫(yī)院的費用中扣減超過部分。如果節(jié)省了費用,醫(yī)院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫(yī)生。目前,醫(yī)療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫(yī)是一種隨機性極強的無權(quán)選擇,缺乏引導(dǎo)性。所以,保險公司有必要在定點醫(yī)院中再選擇合同醫(yī)生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫(yī)療服務(wù)。即保險公司可委派資深醫(yī)師對定點醫(yī)院和合同醫(yī)生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫(yī)療服務(wù)過程的協(xié)調(diào)管理,審核醫(yī)院或醫(yī)生所提供的施治方案和用藥在醫(yī)療上是否必需和適當,以把好核賠關(guān)。(4)大力推進醫(yī)療服務(wù)提供者的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在針對醫(yī)療服務(wù)提供者的管理內(nèi)容上,保險公司應(yīng)積極推動定點醫(yī)院的電子化建設(shè),由從初級的病歷調(diào)閱、治療調(diào)查等手工管理模式,逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^網(wǎng)絡(luò)化來實現(xiàn)費用控制和醫(yī)療服務(wù)協(xié)調(diào)管理,從而形成管理式醫(yī)療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫(yī)療機構(gòu)管理,與醫(yī)療服務(wù)提供者之間真正實現(xiàn)“風險共擔、利益共享”的統(tǒng)一體?？傊?有效的醫(yī)保合作模式可創(chuàng)造出政府、保險公司、醫(yī)院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫(yī)改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫(yī)療費用無從控制的隱患,醫(yī)院在醫(yī)改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業(yè)的精算體系,注重積累精算數(shù)據(jù),加強精算評估,科學厘訂產(chǎn)品費率,防范產(chǎn)品開發(fā)風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發(fā)和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業(yè)技術(shù)工具。

健康保險論文:商業(yè)健康保險管理論文

[摘要]對商業(yè)健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，造成了健康保險統(tǒng)計數(shù)據(jù)的混亂，這不僅不能正確反映商業(yè)健康保險的發(fā)展狀況，而且為專家學者的學術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供了不實信息。根據(jù)各國對健康保險的定義及分類分析，我國商業(yè)健康保險應(yīng)定義為：以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。

一、商業(yè)健康保險的定義問題

目前，我國各保險公司對健康保險的定義及分類不統(tǒng)一，是在健康保險專業(yè)化經(jīng)營過程中所遇到的普遍問題。對于哪些險種應(yīng)該納入健康保險專業(yè)化管理，有的認為重大疾病保險的精算和形態(tài)與壽險相似，不是健康保險，不需按健康保險來進行專業(yè)化管理；有的認為健康保險與財產(chǎn)保險類似，只包括一年期及一年期以下的險種，長期險不是健康保險；還有的認為健康保險只包括可單獨銷售的主險，附加醫(yī)療險種不是健康保險……以上各保險公司的分歧，直接造成了統(tǒng)計數(shù)據(jù)的嚴重混亂。（見表1）

從表1可以看出，不同途徑的統(tǒng)計數(shù)據(jù)相差甚遠，而且同一途徑的數(shù)據(jù)亦不合常理，如《中國保險年鑒》中1999年收人為39億元，2000年反而下降至30億元，同樣，中國保險監(jiān)督管理委員會網(wǎng)站提供的2001年的保險費收入比2000年下降了4個億，而各保險公司的事實卻是健康保險的業(yè)務(wù)各年均在大幅增長，如中國人壽2000年較上年增長55％；太平洋人壽2000年較上年增長90％，2001年較上年增長158％；泰康人壽2000年較上年增長97％，2001年較上年增長98％；友邦2000年較上年增長115％，2001年較上年增長63％。

為什么不同渠道獲得的數(shù)據(jù)與事實有如此大的出入？究其原因，在于各保險公司對商業(yè)健康保險的定義及分類沒有一個統(tǒng)一的認識，保監(jiān)會亦沒有嚴格定義的商業(yè)健康保險的統(tǒng)計報送制度。

為了準確客觀地反映我國商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，為學術(shù)研究和領(lǐng)導(dǎo)決策提供準確信息，本文在對部分國家商業(yè)健康保險的定義及分類進行分析的基礎(chǔ)上，提出了我國商業(yè)健康保險的定義及分類建議。

二、部分國家健康保險定義及分類分析

1.德國健康保險股份公司（DKV）對健康保險的定義及分類

德國健康保險股份公司是一家專業(yè)經(jīng)營健康保險的公司，目前是歐洲最大的商業(yè)健康保險公司，該公司的險種被明確定義為：“補償因疾病和意外事故而導(dǎo)致的經(jīng)濟損失的險種”，分為醫(yī)療費用保險、住院日額津貼保險和收入損失補償保險（即失能保險）三種類型。從補償?shù)男再|(zhì)上來看，前兩類保險主要是補償被保險人在接受治療的過程中所需的直接醫(yī)療費用支出，而收入損失補償保險補償?shù)膭t是被保險人因健康受損帶來的間接經(jīng)濟損失。

醫(yī)療費用保險是根據(jù)被保險人在門診、住院時發(fā)生的實際費用給付約定比例保險金的保險，根據(jù)未參加社會保險人群和已參加社會保險的需求不同又分為醫(yī)療費用綜合保險和補充性醫(yī)療保險。

住院日額津貼保險則是當被保險人必須住院時，保險人按照合同約定每天給付定額保險金的保險。

收入損失補償保險要求投保人投保時必須在職，保險期間有短期的，只保障當年，更多的是從投保時開始保障到被保險人退休時止，對該期間內(nèi)喪失工作能力的被保險人每天支付約定額度保險金，支付期限有的較短，僅兩年，也有的很長，如一直支付至保險合同中約定的退休年齡。

2.美國健康保險學會（HIAA）對健康保險的定義及分類

在美國健康保險學會的會員資格考試的教材中，健康保險的定義是：“為被保險人的醫(yī)療服務(wù)需求提供經(jīng)濟補償?shù)谋ｋU，也包括為因疾病或意外事故導(dǎo)致工作能力喪失所引起的收入損失提供經(jīng)濟補償?shù)氖鼙ｋU”，分為醫(yī)療費用保險、補充醫(yī)療保險、長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險和管理式醫(yī)療保險五類。

醫(yī)療費用保險主要保障被保險人包括門診、住院方面的基本醫(yī)療支出。

補充醫(yī)療保險是為醫(yī)療費用保險所設(shè)置的免賠額、按比例自負部分、最高限額以上的費用及除外責任（如牙科治療）提供保障的險種。另外，對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）也被歸人了補充醫(yī)療保險中。

長期看護醫(yī)療保險是一種為失去自理能力者提供的保障。當被保險人因意外或疾病喪失自理能力時，保險公司將為其補償因雇人照看、護理導(dǎo)致的費用支出。

傷殘失能保險保障的內(nèi)容與DKV所稱收入損失補償保險完全相同。

管理式醫(yī)療保險屬于一類比較特殊的保險，其保障的內(nèi)容比較全面，甚至包括了免疫注射、體檢等方面的內(nèi)容。該類計劃的提供者主要通過聯(lián)合眾多醫(yī)院形成醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)，與保險公司合作或自身經(jīng)營健康保險來為其參加者進行醫(yī)療管理。

3.日本對健康保險的定義及分類

日本的情況較為特殊，沒有單獨的健康保險的定義，而是用“第三領(lǐng)域”的概念將健康保險包含其中。日本的《保險業(yè)法》中“第三領(lǐng)域”指“約定對意外傷害和疾病給付一定金額的保險金，并對由此產(chǎn)生的該當事人受到的損害予以補償，收取保險費的保險”。根據(jù)該定義，常規(guī)意義上的意外傷害保險和健康保險都被包含其中了，去除意外傷害保險部分的險種，健康保險共可分為門診保險、住院保險、疾病醫(yī)療保險、護理保障保險和收入補償保險五類。

顧名思義，門診保險和住院保險是根據(jù)就診方式的不同進行區(qū)分的；對約定疾病按保額支付保險金的險種（如重大疾病保險）單獨作為一類被稱為疾病醫(yī)療保險；而護理保障保險和收入補償保險與美國健康保險學會所稱的長期看護醫(yī)療保險、傷殘失能保險是同一概念。

4.我國對健康保險的定義及分類

《保險知識讀本》中定義健康保險為：“以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的費用或損失獲得補償?shù)囊环N人身保險”。

中國保險監(jiān)督管理委員會2000年所發(fā)的42號文則作了如下分類：“按保險責任，健康保險分為疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險。疾病保險指以疾病為給付條件的保險。醫(yī)療保險是指以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險。收入保障保險是指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險。”

不難看出，以上四種定義有三點共性：一是以人的身體作為保險標的；二是保障的是被保險人因意外或疾病受到的健康方面的損害；三是補償相應(yīng)的直接和間接的經(jīng)濟損失。而產(chǎn)品類型基本就是保障門診費用支出的保險、根據(jù)住院費用按比例補償住院支出的費用型保險、根據(jù)住院天數(shù)補償住院支出的定額型保險、以發(fā)生約定疾病作為給付條件的保險、保障失能者收入損失的保險和保障需護理者的護理費用支出的保險，不同地區(qū)根據(jù)其自身的政策和制度進行了不同的合并與歸類。

從各種定義和分類上來看，幾種提法都明確地包括了保障特定疾病的保險，也就是說，如重疾險無可爭議地應(yīng)屬于健康保險；而重疾險、防癌險及保障收入損失的失能保險有長期的，也有短期的，則說明保險期間的長短亦不是判斷是否屬于健康保險的標準；至于主附險之說，則更無根據(jù)。如我國某保險公司的住院安心保險，既作為主險銷售過，也作為附加險銷售過，難道同樣一個險種，作主險銷售時它就是健康保險，作為附加險銷售時它就不是健康保險了嗎？顯然無法讓人信服。事實上，有很多著名保險公司的健康保險都既包括了重疾險、防癌險，也包括了一般的醫(yī)療險；既包括了長期險，也包括了短期險；既包括了主險，也包括了附加險。

三、我國商業(yè)健康保險定義及分類的建議

1.對健康保險定義及分類需考慮的一些基本因素

首先，從健康保險術(shù)語本身所代表的意思來看，健康保險保障的當然應(yīng)與人身健康可能受到的損害相關(guān)。遭遇意外或染上疾病，得去醫(yī)院就診，醫(yī)療費用需要保障；喪失自理能力，護理費用需要保障；身體狀況變差，無法繼續(xù)工作，收入損失也得保障。為這些與健康相關(guān)的需求提供保障的險種稱為健康保險，比較易于理解。

其次，從管理所需具備的基本知識來看，健康保險需要較多的醫(yī)學知識。不僅需要關(guān)注與死亡風險相關(guān)的醫(yī)學知識，還需要了解更多的與各種疾病相關(guān)的醫(yī)學知識。例如重大疾病保險，投保審核時需考慮被保險人的死亡風險，更主要的是考慮其身體患重大疾病的風險是否高于一般人，而理賠處理時亦不是象一般壽險只需查實一張生死證明如此簡單，還需分清醫(yī)學概念上的重大疾病與保險合同約定的重大疾病的區(qū)別等。這些需更專業(yè)的醫(yī)療知識的保險歸為一類，由更專業(yè)的管理人員管理，將更有利于保險公司的風險控制。

第三，從產(chǎn)生風險的來源來看，健康保險的經(jīng)營風險不僅來源于被保險人，還來源于第三方，即醫(yī)療服務(wù)的提供者。健康保險不象一般壽險，保險金的給付只是簡單地以生存或死亡、是否到約定年齡作為判斷依據(jù)，一般不需與額外的第三方發(fā)生聯(lián)系，而健康保險還需根據(jù)醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)提供的一些單證和票據(jù)處理賠案，在這其中，醫(yī)療機構(gòu)的誠信經(jīng)營、配合程度等都將直接影響保險人的風險控制方法及結(jié)果。將需與第三方發(fā)生聯(lián)系的險種統(tǒng)一管理，由專門的人員來協(xié)調(diào)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者之間的合作關(guān)系，能有效地控制來自于第三方的風險。

第四，從風險的管理方式來看，健康保險不能等被保險人申請賠付時才開始進行風險控制，而應(yīng)該采用過程管理的風險控制方法。應(yīng)在被保險人發(fā)生疾病，剛住院進行治療時就開始進行風險控制，一方面查證客戶的該次住院是否屬于保險事故，另一方面還應(yīng)該對客戶的住院過程全程監(jiān)控，既幫助客戶配合醫(yī)院盡早治愈疾病，展示公司的良好服務(wù)，也在此過程中監(jiān)控了醫(yī)院的醫(yī)療處理的合理性，降低了公司的經(jīng)營風險。

2.對健康保險定義及分類需考慮到我國健康保險的現(xiàn)狀與發(fā)展

我國健康保險是在改革開放后開始逐漸發(fā)展的，經(jīng)營的歷史還不算太長，各公司都是在試點經(jīng)營中摸索經(jīng)驗。因為健康保險經(jīng)營中的巨大風險，各保險公司在新險種開發(fā)上更是抱著謹慎又謹慎的態(tài)度，最初基本只提供附加形式的住院醫(yī)療保險，后來嘗試著推出了定額給付型的重大疾病保險，近幾年，各保險公司在此基礎(chǔ)上又逐步開發(fā)出一系列作為主險銷售的住院醫(yī)療保險產(chǎn)品，包括住院定額保險、住院費用保險和高額醫(yī)療費用保險等。

隨著人們對保險的逐步了解和接受，對各種與健康相關(guān)的保險需求將越來越多，也越來越全面。中國自上世紀實行計劃生育政策以來，中國家庭逐漸成為“四二一”模式，一對夫妻要照顧四位老人，必然力不從心，長期護理保險自然會應(yīng)運而生。失去工作能力后家庭往往會面臨較大財務(wù)危機，這種保險需求也會逐漸增加。該兩種類型的保險，國外已有一定的經(jīng)營經(jīng)驗，目前已有同業(yè)在與國外公司積極交流，估計不久的將來，我國就會出現(xiàn)這樣的產(chǎn)品。

3.健康保險的定義及分類建議

關(guān)于健康保險的定義，《保險知識讀本》所作的定義已比較準確地反映了健康保險各方面的特點，需要大家統(tǒng)一認識。

在分類方式的考慮上，建議以給付保險金的條件來作為分類的標準。

建議將以疾病的發(fā)生為給付條件的保險歸為疾病保險。該類型的保險一般只需疾病確診就可給付保險金，而不需與疾病的治療過程發(fā)生聯(lián)系。

醫(yī)療保險，是與醫(yī)療過程有密切聯(lián)系的相關(guān)險種。目前保監(jiān)會的提法是“以約定的醫(yī)療費用為給付條件的保險”。該提法容易讓人理解為僅是按醫(yī)療費用的比例給付保險金的費用型險種，應(yīng)考慮把按定額補償醫(yī)療費用的保險以及保障手術(shù)等涉及醫(yī)療保險的其它險種包括進去，建議把“約定的醫(yī)療費用”換成“約定醫(yī)療的發(fā)生”應(yīng)可較全面地表達該意思。

收入保障保險，保障的不是為恢復(fù)健康帶來的直接損失，而是由失去工作能力帶來的間接損失，應(yīng)單獨作為一類險種。

長期看護保險，保障失去自理能力后產(chǎn)生的護理需求，與前述的三類都不相同，建議亦單獨作為一類健康險種。

綜上所述，商業(yè)健康保險應(yīng)是以被保險人的身體為保險標的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費用或間接損失獲得補償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護保險。疾病保險指以疾病的發(fā)生為給付條件的保險；醫(yī)療保險指以約定醫(yī)療的發(fā)生為給付條件的保險；收入保障保險指以因意外傷害、疾病導(dǎo)致收入中斷或減少為給付保險金條件的保險；長期看護保險指以因意外傷害、疾病失去自理能力導(dǎo)致需要看護為給付保險金條件的保險。

健康保險論文:健康保險業(yè)發(fā)展趨勢研究論文

內(nèi)容提要:目前，從外部政策環(huán)境和內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境看，壽險公司大力發(fā)展商業(yè)健康保險的諸種條件已基本具備。根據(jù)中國保監(jiān)會《關(guān)于加快發(fā)展健康保險的指導(dǎo)意見》精神，未來中國健康保險業(yè)將步入專業(yè)化經(jīng)營的軌道，專業(yè)化經(jīng)營的內(nèi)涵，一是指在業(yè)務(wù)發(fā)展定位上，把健康保險作為壽險公司的主業(yè)之一予以規(guī)劃；二是在體制建設(shè)方向上，按照專業(yè)化經(jīng)營要求構(gòu)建經(jīng)營運行體系。

一、我國健康保險業(yè)發(fā)展處于開拓時期

1，健康保險業(yè)務(wù)在市場競爭中開拓。目前我國健康保險市場的供給主體除中國人壽、中國平安壽險、中國太平洋壽險、新華人壽、泰康人壽、太平人壽等中資壽險公司外，又新添了兩大經(jīng)營主體，一是新《保險法》規(guī)定，自2003年1月1日開始，產(chǎn)險公司可以經(jīng)營短期健康險業(yè)務(wù)。包括人保公司和華泰公司在內(nèi)的產(chǎn)險公司早在新《保險法》出臺前幾個月，就著手加大健康保險產(chǎn)品的開發(fā)和專業(yè)人才儲備力度，準備從短期健康險這一新市場中占得一席之地。由于近五六年來，產(chǎn)險公司的保費收入相對于壽險公司而言，增長速度趨緩（2002年全國產(chǎn)險占全部保費收入的四分之一左右），無論是出于市場競爭的需要還是增強公司實力的要求，產(chǎn)險公司都將會大力開拓包括短期健康險在內(nèi)的新業(yè)務(wù)領(lǐng)域。二是隨著我國加入WTO后保險市場的保護期縮短，更多的有著國際背景的合資壽險公司將全面滲入我國保險市場，勢必加劇健康保險市場競爭的激烈程度。已經(jīng)開業(yè)的合資壽險公司憑借其較豐富的健康保險經(jīng)營管理經(jīng)驗和技術(shù)，突破傳統(tǒng)意義上醫(yī)療保險的思維定式，按市場需求提供健康保險產(chǎn)品。如2002年9月，光大永明人壽保險公司（中加合資）推出“大病無憂”保險，將重大疾病保障病種由25種擴大到33種，成為國內(nèi)保障病種最多的一款重疾險種。還有的公司將觸角伸人健康保險的另一個重要類別——殘疾收入保險，推出了內(nèi)涵豐富的健康保險組合產(chǎn)品。如中?？德?lián)集團公司（中澳合資）于2003年1月在國內(nèi)首推“收入保障定期壽險”產(chǎn)品，配合同期上市的“附加長期傷殘收入保障保險”，構(gòu)成“金領(lǐng)無憂保險計劃”等等。

2.中資壽險公司積極探索健康保險的發(fā)展之路。中國人壽保險公司于2001年向全系統(tǒng)下發(fā)了《關(guān)于推動健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展的指導(dǎo)意見》，提出了“積極發(fā)展、專業(yè)化管理、整體推動和講求效益”四項指導(dǎo)原則，積極發(fā)展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，努力提高專業(yè)化管理水平；中國太平洋壽險公司在農(nóng)村推出的“江陰模式”和在城鎮(zhèn)推出的“廈門模式”，均在社會上引起了較大的反響；新華人壽保險公司在2003初召開的公司年度工作會議中明確表示，將在年內(nèi)籌建獨立的健康醫(yī)療保險公司；泰康人壽保險公司對健康險的產(chǎn)品開發(fā)、風險控制、市場推動等各個環(huán)節(jié)進行全面管理，對銷售人員資格進行專門考核；中國平安壽險公司十分注重開發(fā)健康險產(chǎn)品，2003年1月又推出了四款新重疾健康保險產(chǎn)品，成為擁有國內(nèi)重疾健康險產(chǎn)品品種較為齊備的保險公司等?？梢哉f，各家壽險公司都充分預(yù)見到健康保險的發(fā)展?jié)摿Γ幵诩磳⒌絹淼母鼮榧ち业氖袌龈偁幹袚屨枷葯C。

3.以職工補充醫(yī)療保險為業(yè)務(wù)突破口，中資壽險公司健康業(yè)務(wù)保持高速增長。2001年以來，中資壽險公司紛紛利用國家醫(yī)改賦予的良好契機，在較短的時間內(nèi)搶占各地醫(yī)改后的職工補充醫(yī)療保險市場。在職工補充醫(yī)療保險相關(guān)險種的強力拉動下，各家壽險公司2000年健康險保費的同比增長率平均達到98.94％，比全國人身險保費增長率高出39.19個百分點，同時，健康險保費在人身險業(yè)務(wù)中的比重呈逐年上升之勢。

二、我國商業(yè)健康保險的發(fā)展趨勢

（一）商業(yè)健康保險業(yè)面臨著良好的發(fā)展機遇

近年來，盡快建立一個適應(yīng)市場經(jīng)濟發(fā)展需要的新型社會保障體系，已成為人們的廣泛共識。作為社會保障體系重要組成部分的商業(yè)健康保險，其重要性日顯突出，可以說，目前我國健康保險業(yè)務(wù)面臨著極好的發(fā)展機遇，無論從外部政策環(huán)境還是從內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境看，大力發(fā)展商業(yè)健康保險的諸種條件已基本具備。

1.外部環(huán)境對發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)十分有利。一是醫(yī)療保險制度改革的全面深入為商業(yè)保險公司在全國城鄉(xiāng)開展商業(yè)健康保險提供了廣闊的發(fā)展空間。2000年，國務(wù)院《關(guān)于完善城鎮(zhèn)職工社會保障體系試點工作方案的通知》已經(jīng)明確了建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的基本原則，提出了國家醫(yī)療保障體系的基本構(gòu)想，由此為城鎮(zhèn)職工補充醫(yī)療保險留下了巨大的市場空間。2002年10月，全國農(nóng)村衛(wèi)生工作會議提出，要建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，實行農(nóng)民個人交費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機制，支持廣大農(nóng)民以各種形式獲得基本醫(yī)療保障，鼓勵農(nóng)民參加商業(yè)醫(yī)療保險。據(jù)初步測算，城鎮(zhèn)補充醫(yī)療和農(nóng)民基本醫(yī)療的保費潛力高達千億元人民幣，健康保險業(yè)務(wù)無疑將成為壽險公司保持業(yè)務(wù)高速增長率的一個重要支撐。二是中國保監(jiān)會非常重視發(fā)展健康保險業(yè)。2002年12月，中國保監(jiān)會專門下發(fā)了《關(guān)于加快健康保險發(fā)展的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），提出了加快發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)、加強健康保險專業(yè)化經(jīng)營和管理、建立適應(yīng)國情的健康保險發(fā)展模式等方面的原則要求。保監(jiān)會曾多次召開座談會，專題研討落實發(fā)展健康保險的各項政策。三是我國醫(yī)療服務(wù)的環(huán)境正在不斷改善。2002年以來，國務(wù)院加強了醫(yī)療保險、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品流通體制“三改并舉、同步推進”工作，使藥品價格和醫(yī)療服務(wù)費用得到了初步控制。據(jù)統(tǒng)計，國家醫(yī)療體制改革前的1990—1998年衛(wèi)生系統(tǒng)綜合醫(yī)院每次平均門診和住院費年增長率分別為25％和23％，改革后的2001年分別降低到9％和5％。前不久，國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)先后兩次強調(diào)“健康保險是我國社會保障體系的重要組成部分”，要求加快商業(yè)健康保險的試點工作，為商業(yè)健康保險指明了發(fā)展方向。國家衛(wèi)生部、財政部和保監(jiān)會等相關(guān)行政管理部門，正在積極研究制定政策，支持商業(yè)保險公司與醫(yī)療服務(wù)提供者開展深層次的合作，有效控制業(yè)務(wù)經(jīng)營成本。四是健康保險市場的需求日益膨脹，尤其是城鎮(zhèn)團體補充醫(yī)療保險和農(nóng)民基本醫(yī)療保險的市場需求巨大，在廣大城鎮(zhèn)和富裕地區(qū)農(nóng)村，公眾的投保意識日漸強烈，對健康保險已形成良性消費心理等。

2.發(fā)展健康保險的內(nèi)部經(jīng)營環(huán)境正朝著良性的方向演變。一是健康保險的部分經(jīng)營風險可以得到一定程度的控制。以往只要是提起健康保險，保險業(yè)界人士一般認為其經(jīng)營風險偏大，賠付率過高。其實，目前壽險公司主推的產(chǎn)品是職工補充醫(yī)療保險，與以往傳統(tǒng)健康險種尤其是與“為了推廣主險而設(shè)計的附加健康險”完全不同。由于它是與社保部門銜接開展的補充醫(yī)療業(yè)務(wù)，經(jīng)營風險相對容易控制?；踞t(yī)療保險作為政府行為，具有強制性，較好地規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療行為。壽險公司完全可以通過信息系統(tǒng)接口、聯(lián)合辦公等形式與之銜接，既可以間接獲得被保險人醫(yī)療費用的真實資料，又可以簡化理賠手續(xù)，降低經(jīng)營風險。從業(yè)務(wù)管理的角度看，社保部門是風險控制的第一道“防火墻”，換言之，社會醫(yī)療保險有效地為商業(yè)醫(yī)療保險分散了發(fā)病率最集中的一部分人群及常見病的風險，壽險公司可以充分利用社保部門對醫(yī)療機構(gòu)管理的成果。另外，近年來，中資壽險公司在經(jīng)營模式和風險管理手段上進行了有益的探索，一些地區(qū)已經(jīng)取得了經(jīng)營健康保險的成功經(jīng)驗。二是健康保險費率存在著提升空間。通過近幾年的健康保險業(yè)務(wù)經(jīng)營，壽險公司已經(jīng)積累了大量有效的基礎(chǔ)性數(shù)據(jù)，更有大量第一線的業(yè)務(wù)人員進行市場調(diào)研，這有利于統(tǒng)計、推測出一個指導(dǎo)性的市場費率。從某種意義上講，目前我國健康險市場處于起步階段，供給嚴重滯后于需求。以廣東省部分地區(qū)為例，附加住院醫(yī)療險平均費率從30％。提升到50‰，只經(jīng)歷短短一年多的時間，卻已迅速地被市場消化和接受。既然費率存在提升空間，社會需求又大量存在，保費收入也就有了大幅增長的可能，賠付率會因保費增加而下降，壽險公司的經(jīng)營會更加穩(wěn)定，廣大保戶的保險利益將會更有保障。這將是一個良性的連鎖反應(yīng)。盡管目前壽險公司在健康保險經(jīng)營方面仍存在著這樣或那樣的困難，但只要我們不斷適應(yīng)新的發(fā)展形勢，努力提高自身的經(jīng)營管理水平，健康保險終將成為壽險公司產(chǎn)品系列的重要組成部分，為安定人們生活發(fā)揮重要作用。

（二）健康保險業(yè)將逐漸步入專業(yè)化經(jīng)營的軌道

健康保險的專業(yè)化經(jīng)營包括兩方面的含義，一是在業(yè)務(wù)發(fā)展定位上，把健康保險作為公司主業(yè)之一予以規(guī)劃；二是在體制建設(shè)方向上，按照專業(yè)化經(jīng)營要求構(gòu)建經(jīng)營運行體系。

1.健康保險的經(jīng)營模式。中國保監(jiān)會《指導(dǎo)意見》明確了我國商業(yè)健康保險專業(yè)化發(fā)展的方向和要求。在專業(yè)化管理問題上，健康保險的出路就是走專業(yè)化經(jīng)營管理的道路。壽險公司健康保險的經(jīng)營模式是建立健全保險專業(yè)經(jīng)營體系。國內(nèi)外的業(yè)務(wù)實踐充分表明，專業(yè)化經(jīng)營可以從根本上提高健康保險的經(jīng)營水平，有效控制經(jīng)營風險，是保證健康保險可持續(xù)發(fā)展的長遠大計。

2.健康保險的財務(wù)考核體系。鑒于健康保險經(jīng)營的特殊性，中國保監(jiān)會《指導(dǎo)意見》明確要求健康保險業(yè)務(wù)實行單獨考核和專業(yè)精算制度。健康保險業(yè)務(wù)的上機管理，將為健康保險單獨考核提供基礎(chǔ)條件。

（三）發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)的思考

健康險業(yè)務(wù)在保險業(yè)界一直被稱作是一個“世界性的難題”，發(fā)展健康保險業(yè)務(wù)對中資壽險公司的創(chuàng)新能力和整體實力將是一場綜合的考驗。在難得的機遇和嚴峻的挑戰(zhàn)面前，中資壽險公司無論有多大的困難都要去克服，一步一個腳印地認真完成許多開創(chuàng)性的工作。近一、兩年要把如何加快健康保險業(yè)務(wù)發(fā)展提上議事日程的重中之重，從戰(zhàn)略高度制定健康保險的業(yè)務(wù)發(fā)展規(guī)劃，從戰(zhàn)術(shù)方面制定切實可行的業(yè)務(wù)推動方案，全面加強對健康保險業(yè)務(wù)的領(lǐng)導(dǎo)。

目前，一是盡快解決專業(yè)信息系統(tǒng)建設(shè)問題。鑒于健康保險信息管理要求高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析功能十分重要。中國保監(jiān)會《指導(dǎo)意見》明確要求，健康保險信息化建設(shè)要實行專業(yè)化，從而體現(xiàn)公司健康保險的管理水平和服務(wù)優(yōu)勢，促進主打險種業(yè)務(wù)的快速發(fā)展。二是完善專業(yè)管理制度體系的建設(shè)。專門的核保核賠體系是經(jīng)營健康保險風險控制的必然要求，核保是業(yè)務(wù)經(jīng)營管理的優(yōu)秀所在。中國保監(jiān)會《指導(dǎo)意見》明確要求，在專業(yè)經(jīng)營管理中必須建立專門的核保核賠體系，應(yīng)集中人力、物力和財力，盡快組織制定一系列相應(yīng)的管理制度。如：健康保險業(yè)務(wù)管理操作規(guī)程及核保核賠管理手冊、健康保險服務(wù)操作規(guī)程及醫(yī)療服務(wù)監(jiān)督管理辦法等。三是加強專業(yè)銷售管理體系建設(shè)。根據(jù)健康保險的經(jīng)營特點，專業(yè)銷售既是市場拓展的重要手段，又是風險控制的有效措施。在專業(yè)銷售隊伍尚未建立以前，健康保險專業(yè)銷售部門可依托規(guī)章制度和管理辦法，實行銷售風險控制，操作上可借助公司現(xiàn)有的銷售渠道。目前，團體補充醫(yī)療保險是健康保險業(yè)務(wù)拓展的重點，與企業(yè)、政府之間的合作主要是保額大的團單業(yè)務(wù)，在以團險直銷為主的同時，可拓寬銷售渠道，充分利用中介服務(wù)和保險經(jīng)紀人開展業(yè)務(wù)。四是加強對外交流與合作。通過吸收國外先進的管理理念，提高自身的經(jīng)營管理水平，探索和形成具有中國特色的新型健康保險經(jīng)營模式。如：要與醫(yī)療衛(wèi)生部門探索提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)支持、控制醫(yī)療費用支出的合作模式等等。

健康保險論文:商業(yè)健康保險企業(yè)制度管理論文

[摘要]影響商業(yè)健康保險企業(yè)制度安排的主要因素有：生產(chǎn)要素、產(chǎn)業(yè)價值鏈和組織職能。其中生產(chǎn)要素是保證健康保險企業(yè)運行的基本要素；產(chǎn)業(yè)價值鏈是健康保險企業(yè)盈利的來源；組織職能是健康保險企業(yè)制度安排的內(nèi)容。

[關(guān)鍵詞]商業(yè)健康保險，企業(yè)制度安排，生產(chǎn)要素，產(chǎn)業(yè)價值鏈，組織職能

一、健康保險企業(yè)的生產(chǎn)要素

健康保險企業(yè)是一個特殊的金融服務(wù)機構(gòu)，其生產(chǎn)要素不同于其他行業(yè)，生產(chǎn)要素中的資本、勞動力和生產(chǎn)工具的內(nèi)涵具有自己的特點。

(一)資本

資本是所有企業(yè)最重要的生產(chǎn)要素，特別是在金融企業(yè)，資本的作用和地位是不可替代的。按照《保險法》和《公司法》規(guī)定，保險企業(yè)的資本是指“保險公司注冊資本最低限額必須為實繳貨幣資本”。

(二)勞動力

勞動力是企業(yè)生產(chǎn)要素中優(yōu)秀的部分，最具主觀能動性的部分。具體包括兩個方面：一是具備專業(yè)技術(shù)的管理人員，主要有精算、核保、理賠、財務(wù)、計算機等專業(yè)技術(shù)人員，他們?yōu)榱似髽I(yè)的生產(chǎn)目的而投人才智和體力，分布在不同崗位和層級。二是負責銷售服務(wù)人員，主要有人、經(jīng)紀人、公估人和其他中介服務(wù)人員(審計、法律、財務(wù)、稅務(wù)等)，他們主要負責企業(yè)的銷售和服務(wù)工作。

(三)生產(chǎn)工具

生產(chǎn)工具在健康保險企業(yè)中，可以分為“硬件”和“軟件”兩個部分，兩者結(jié)合起來，為健康保險業(yè)務(wù)提供重要的技術(shù)支持平臺和作業(yè)保障。硬件部分，指的是計算機信息支持平臺方面的要素，包括計算機信息系統(tǒng)、各種數(shù)據(jù)庫、編碼程序、保單(保險產(chǎn)品的信息載體)。軟件部分，指的是與硬件部分配套的專業(yè)技術(shù)和作業(yè)流程，包括產(chǎn)品設(shè)計、精算統(tǒng)計、核保核賠、風險控制、醫(yī)務(wù)管理、健康管理、投資操作等。

現(xiàn)代企業(yè)的目的是進行生產(chǎn)經(jīng)營創(chuàng)造價值，要達到這個目的，就要對企業(yè)的生產(chǎn)要素進行合理的組合，也就是進行資源配置。同樣，健康保險企業(yè)的資源配置就是對生產(chǎn)要素進行合理的組合，組合的標準是企業(yè)價值最大化。

制度均衡理論告訴我們，制度均衡安排的前提條件就是要素資源配置最優(yōu)，達到交易成本最小、凈效益最大的資源配置?！币簿褪沁_到資源配置的“帕雷托最優(yōu)”，當企業(yè)達到這種狀態(tài)時，制度的選擇主體對此時的制度安排和制度結(jié)構(gòu)表現(xiàn)出一種滿足狀態(tài)或滿意狀態(tài)，也就是達到了制度均衡狀態(tài)。那么，就健康保險企業(yè)內(nèi)部而言，主要是通過要素的合理配置和價值鏈的延伸實現(xiàn)交易成本最小、凈效益最大，從而達到制度均衡。

健康保險是專業(yè)技術(shù)密集的要素配置，我們把前文提到的健康保險企業(yè)的資本、勞動力和生產(chǎn)工具三大要素歸納為五大類：資本、專業(yè)技術(shù)管理人員、經(jīng)紀銷售服務(wù)人員、計算機信息支持平臺(包括數(shù)據(jù)庫)、專業(yè)技術(shù)作業(yè)流程。

健康保險公司是金融企業(yè)，資本是最重要的要素，這與其他金融行業(yè)的特點是一致的。健康保險公司同時又是專業(yè)性很強的服務(wù)性行業(yè)，特別是產(chǎn)品精算、風險控制和醫(yī)療服務(wù)方面，是個專業(yè)知識和技術(shù)密集型的企業(yè)。

根據(jù)德國著名保險專家D.法尼在《保險企業(yè)管理學》的分析，保險產(chǎn)品作為經(jīng)過要素投入和要素組合過程產(chǎn)生的經(jīng)濟物品，是提供給被保險人使用的保險保障。保險產(chǎn)品是無形的，它在法律上是通過保險合同，實際上是通過信息載體被記錄并儲存。正因為如此，生產(chǎn)要素的選擇、使用和組合也有其獨特之處。尤其是無形的生產(chǎn)要素，如員工的勞動和信息，專業(yè)人員的技術(shù)和知識，在整個要素的投人中所占比例很高。*

鑒于健康保險產(chǎn)品和服務(wù)的特殊性，健康保險公司的生產(chǎn)要素中，專業(yè)技術(shù)管理人員、專業(yè)技術(shù)風險控制流程和計算機信息支持平臺，這三大要素的地位和作用顯得尤為重要，由此形成的企業(yè)價值鏈的意義也非同一般。

二、健康保險企業(yè)的價值鏈分析

(一)健康保險的價值鏈分析

與人身保險的利潤來源相比，健康保險的利源是“三差”中的“兩差”(費差和利差)，其特殊性表現(xiàn)在兩方面：

1.疾病發(fā)生率(Morbidity)

健康保險產(chǎn)品的風險是根據(jù)“疾病發(fā)生率”確定的，而不是根據(jù)人身保險的“死亡發(fā)生率”(Morbidity)確定的。當保險公司實際的風險發(fā)生率低于預(yù)計的風險發(fā)生率，即實際疾病發(fā)生人數(shù)比預(yù)定疾病發(fā)生人數(shù)少時就會產(chǎn)生盈余，這是健康保險公司最優(yōu)秀的利潤來源，也是區(qū)別于其他行業(yè)利潤來源特質(zhì)。在本文中，我們把由此帶來的盈虧稱為風險控制盈虧(下同，略)。人身保險的死亡率，在一段時間內(nèi)可以保持相對的穩(wěn)定，而健康保險的疾病發(fā)生率缺乏足夠的經(jīng)驗數(shù)據(jù)，同時疾病發(fā)生率往往受到現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和人們的生活、飲食習慣的很大影響。

2.管理服務(wù)收益

通過延伸管理服務(wù)、延伸價值鏈帶來的收益。借鑒國際上通行的管理式醫(yī)療(ManagedCare)和健康管理經(jīng)驗，對醫(yī)療服務(wù)的過程進行必要的監(jiān)測，改革醫(yī)療服務(wù)的補償方式，建立與醫(yī)療提供方風險共擔、利潤共享的機制，建立廣泛的醫(yī)療提供方網(wǎng)絡(luò)，采用病種管理、病例管理和診療信息管理等措施有效地控制風險。通過以上新型的管理服務(wù)和實踐，控制風險，降低成本，增加價值。

(二)健康保險的價值鏈延伸

健康保險的創(chuàng)新之處在于借鑒國際成功的健康管理經(jīng)驗，通過對醫(yī)療提供方的管理，為客戶提供新的服務(wù)，一方面有效控制風險，降低成本，另一方面，豐富了客戶服務(wù)的內(nèi)容，為客戶提供了附加價值，這樣，既延伸了金融服務(wù)，更重要的是延伸了健康保險的價值鏈，為健康保險提供了新的價值來源。

1.采用新型的風險控制模式

健康保險業(yè)務(wù)的風險控制是個國際性的難題，運用傳統(tǒng)人身保險的核保核賠技術(shù)流程已經(jīng)不足以控制風險。健康保險與壽險存在巨大的差異，健康保險在承保前的客戶信息調(diào)查、產(chǎn)品定價、理賠服務(wù)(包括金額、頻度)、風險控制(包括事前、事中、事后)、醫(yī)療提供方的管理(約束誘導(dǎo)需求、控制醫(yī)療過度消費)、客戶的道德風險控制等方面有自己獨特的流程。近幾十年來，以美國為代表的國際健康保健組織，采用延伸傳統(tǒng)風險控制和服務(wù)流程的方式，在醫(yī)務(wù)管理和健康管理方面積累了很多有效的經(jīng)驗。例如在醫(yī)療服務(wù)控制過程方面，采用醫(yī)療服務(wù)使用檢測和審查、第二外科醫(yī)生手術(shù)意見；在醫(yī)療服務(wù)費的補償方式上，采用按服務(wù)項目付費、按病種付費、按人頭付費、按診斷相關(guān)分類付費等；與醫(yī)療提供方建立無賠款優(yōu)惠和利潤分享機制；特別是管理式醫(yī)療，大大降低了醫(yī)療風險和費用，通過建立選擇性的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門人”制度、病例管理、網(wǎng)絡(luò)化的信息管理、醫(yī)療代碼制度對醫(yī)療服務(wù)提供者的考評等，取得了很好的效果。

2.創(chuàng)造健康保險的“三贏”局面

中國的健康保險行業(yè)也要借鑒國際上比較先進有效的健康保險的管理經(jīng)驗，更多地為客戶提供持續(xù)的新型的健康管理和服務(wù)，創(chuàng)造新的價值鏈。只有實施執(zhí)行這些必要環(huán)節(jié)的風險控制措施，才有可能抑制醫(yī)療提供方的誘導(dǎo)需求，避免過度醫(yī)療和醫(yī)療不足，達到醫(yī)療資源使用效率的最大化、客戶收益的最大化、保險公司的效益最大化的“三贏”局面。

三、健康保險企業(yè)組織制度安排

(一)組織職能與現(xiàn)存的制度形式

根據(jù)中國保險監(jiān)督管理委員會制定的《健康保險管理辦法》(草案)，保險公司從事健康保險活動應(yīng)當具備以下職能和條件：單獨核算健康保險業(yè)務(wù)；建立健康保險精算制度和風險管理制度；建立健康保險核保制度和理賠制度；建立健康保險數(shù)據(jù)管理制度；配備具備相關(guān)專業(yè)知識的精算人員、核保人員和核賠人員；具備職能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統(tǒng)。通過以上職能的合理分配，保證消費者的最大利益，保證企業(yè)的價值最大化，達到組織制度安排的最優(yōu)配置。

根據(jù)以上職能配置，現(xiàn)存的商業(yè)健康保險企業(yè)的組織制度形式形成了以專業(yè)健康保險公司為主體，壽(產(chǎn))險公司健康保險專業(yè)部門為輔，壽（產(chǎn))險公司其他職能部門附屬的健康險業(yè)務(wù)為補充的多種形式：

獨立法人專業(yè)公司：這是中國健康保險專業(yè)化發(fā)展的方向和主流。專業(yè)公司具有完整的健康保險發(fā)展的戰(zhàn)略和規(guī)劃，可以獨立進行資金運用、人員招募和財務(wù)核算，調(diào)動各種資源統(tǒng)籌支持健康保險主營業(yè)務(wù)。

事業(yè)部或利潤中心：指在壽(產(chǎn))險公司中獨立的機構(gòu)，獨立核算，自主經(jīng)營，自負盈虧，專業(yè)經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要組成部分。

專業(yè)職能部門：指在壽(產(chǎn))險公司中相對獨立的職能部門，專門經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)，是目前開展和經(jīng)營健康保險業(yè)務(wù)的主要組織制度形式和發(fā)展力量。

附屬的業(yè)務(wù)形式：指依附在壽(產(chǎn))險公司的其他職能部門中，輔助銷售健康保險業(yè)務(wù)，該業(yè)務(wù)形式主要為最近幾年新成立的合資保險公司和股份保險公司(壽險)，以及財產(chǎn)保險公司中的意外健康保險業(yè)務(wù)，是健康保險業(yè)務(wù)的重要補充。(見表1)

(二)要素資源配置、價值鏈延伸與組織制度安排

健康保險企業(yè)的制度安排是由企業(yè)內(nèi)部要素資源配置和價值創(chuàng)造決定的，是企業(yè)內(nèi)部要素配置的外在表現(xiàn)，要素的配置過程就是組織制度安排的形成過程。健康保險企業(yè)的四種主要組織形式是五大要素資源不同配置的結(jié)果，組織形式的復(fù)雜程度和資源配置的復(fù)雜程度呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。同時，健康保險企業(yè)組織制度安排和要素配置的復(fù)雜程度，決定了其價值鏈的參與程度，也決定了價值的獲取程度。同樣，二者也呈現(xiàn)出正相關(guān)的關(guān)系。

我們知道，要素永遠是稀缺的，假定在要素約束和確定的前提下，企業(yè)的組織形式追求要素配置最優(yōu)、價值最大，從而達到企業(yè)制度均衡。根據(jù)這個原則和現(xiàn)實的企業(yè)制度安排，我們可以把健康保險企業(yè)組織形式分為具體的制度均衡和制度非均衡形式。(見表2、表3)

說明：

1.資本：包括注冊資本金投人和資金的投資使用；

2.銷售服務(wù)：指銷售和服務(wù)等第三方人員；

3.專業(yè)管理：指專業(yè)技術(shù)管理人員；

4.信息系統(tǒng)：指計算機支持平臺和數(shù)據(jù)庫、保單等信息系統(tǒng)；

5.風險控制：指進行風險控制的專業(yè)技術(shù)、作業(yè)流程和控制手段。包括傳統(tǒng)的核保核賠技術(shù)和事前事中事后風險控制的手段；

6.管理服務(wù)：國際通行有效的新型的風險控制手段，包括醫(yī)務(wù)管理和健康管理。

7.文中符號√和#分別表示具備和不具備此項職能?！蹋?兩個符號同時出現(xiàn)，表示各有50%的可能。

(三)組織制度的分析

1.制度均衡條件下的組織制度形式

專業(yè)的健康保險公司是獨立的法人實體，具備完整的業(yè)務(wù)職能和利潤最大化的目標導(dǎo)向。健康保險是優(yōu)秀業(yè)務(wù)，圍繞這個優(yōu)秀業(yè)務(wù)，組織具備所有生產(chǎn)要素，可以統(tǒng)籌調(diào)配各種資源，進行最佳配置，發(fā)揮最大效用，通?？梢赃_到協(xié)同效應(yīng)和規(guī)模效應(yīng)。在控制風險方面，除了采用傳統(tǒng)的風險控制手段之外，還探索性地采用新型的風險控制手段，包括管理式醫(yī)療和健康管理，達到價值最大化，實現(xiàn)公司的利潤目標。這種組織制度安排，使組織的資源配置、目標設(shè)定和價值創(chuàng)造達到了統(tǒng)一，獲取最大化的價值盈余，具體包括以下幾個方面：

首先是費差、利差價值(參見上文，略)；

其次是風險控制盈虧價值，通過傳統(tǒng)的核保核賠以及事前事中事后風險控制手段降低風險所帶來的盈余；

第三是管理服務(wù)盈余。專業(yè)公司除了采取傳統(tǒng)的風險控制方式之外，還創(chuàng)造性地引用了國際通行有效的醫(yī)務(wù)管理和健康管理的新型風險控制方式，這就大大地延伸了組織的價值鏈，獲取了組織提供的金融服務(wù)所帶來的附加價值貢獻，這是其他組織制度安排所不具備的優(yōu)勢；

第四是組織內(nèi)部資源的合理配置，一方面減少了組織內(nèi)部信息溝通成本，提高了組織工作效率，另一方面資源配置的協(xié)同效應(yīng)可以得到充分的發(fā)揮；

第五是開展業(yè)務(wù)的規(guī)模效應(yīng)所帶來的規(guī)模收益。

綜上所述，這種組織制度安排是價值最大化的盈利模式和企業(yè)制度安排。

2.制度非均衡條件下的組織制度形式

制度非均衡條件下的組織制度安排有三種形式，即附屬業(yè)務(wù)形式、專業(yè)職能部門和事業(yè)部或利潤中心形式。

首先是附屬的業(yè)務(wù)組織形式，只具備單純的業(yè)務(wù)銷售職能，是最簡單的要素組合與制度安排。通常是健康保險產(chǎn)品以附加險的形式附著在其他主險之下，主險可以是人壽保險、財產(chǎn)保險或其他意外險。銷售范圍通常是局限在個人業(yè)務(wù)，作為公司主營業(yè)務(wù)的配合與補充，沒有單獨的核保、核賠人員和作業(yè)流程，也沒有獨立的計算機信息支持平臺。在要素組合中只涉及到單純的銷售職能，其他要素是與其他產(chǎn)品系列和組織共用。企業(yè)組織只局限于部分銷售職能，組織參與價值鏈的程度最低，價值創(chuàng)造只取決于部分費差的獲得。

其次是專業(yè)職能部門形式，具備業(yè)務(wù)銷售與風險控制部分環(huán)節(jié)(核保、核賠)職能，以市場開拓和銷售管理為主，兼顧部分兩核工作和其他職能(如產(chǎn)品前期調(diào)研、部分醫(yī)務(wù)管理職能)。銷售的產(chǎn)品可以是附加險或是獨立的主險，附加險通常是配合主險的銷售，以一年期業(yè)務(wù)為主，起到帶動主險增長的“敲門磚”作用，銷售渠道與其他銷售渠道共用，業(yè)務(wù)范圍可以是個人、團體和中介業(yè)務(wù)，也可能是集中在其中的部分范圍。在風險控制方面，主要是通過核保、核賠環(huán)節(jié)進行，有單獨的專業(yè)人員和作業(yè)流程，也會涉及到市場的調(diào)研和定點醫(yī)院管理等部分職能，計算機信息系統(tǒng)通常與公司的主營業(yè)務(wù)系統(tǒng)共用。所以，在要素配置方面涉及到銷售人員、專業(yè)技術(shù)人員和專業(yè)作業(yè)流程，以及部分計算機信息系統(tǒng)。就價值鏈的參與程度，兼顧型組織制度安排，參與了價值中的費差創(chuàng)造、部分的風險控制盈虧價值創(chuàng)造(其中的核保核賠、產(chǎn)品開發(fā)的參與)。

第三是事業(yè)部或利潤中心的組織制度形式。職能相對完備兼具財務(wù)目標導(dǎo)向型：具備相對獨立完整的健康保險業(yè)務(wù)的銷售、風險控制和產(chǎn)品精算的全過程，具備部分或全部計算機信息系統(tǒng)的支持平臺；同時，以獨立核算、自負盈虧的財務(wù)要求為目標。在這種制度安排下，組織有比較明確的發(fā)展戰(zhàn)略和市場策略，可以在其職能范圍內(nèi)，運用各種資源支持健康保險業(yè)務(wù)的順利開展。由于財務(wù)指標考評，組織盡可能最優(yōu)化地配置資源，降低業(yè)務(wù)的交易成本，發(fā)揮要素的最大效用，特別是在風險控制全過程中，把風險的預(yù)測、防范、轉(zhuǎn)移、化解等環(huán)節(jié)貫穿起來，達到降低風險，提高效益的目的。這種組織制度安排，由于最大程度地參與了健康保險業(yè)務(wù)的全過程，同時由于財務(wù)目標的約束，一方面使企業(yè)更多地關(guān)注風險控制的各個方面，把風險損失降到最低；另一方面盡可能最大化地參與到組織的價值鏈中，獲取最大的價值創(chuàng)造，包括費差、風險控制盈虧和部分利差(資金使用權(quán)的轉(zhuǎn)讓費用)。

四、組織制度安排的現(xiàn)實選擇

(一)企業(yè)發(fā)展的宏觀戰(zhàn)略決定了企業(yè)的組織制度安排

首先是健康險企業(yè)組織形式專業(yè)化發(fā)展的趨勢。中國保險業(yè)控股集團化的發(fā)展趨勢，提出了建立專業(yè)子公司(包括健康保險公司)的內(nèi)在需求；同時，巨大的市場潛力和潛在的盈利空間，誘致了專業(yè)健康保險公司的建立(金控集團下的子公司和獨立的股份制專業(yè)公司)。專業(yè)健康保險公司的組織形式成為中國健康保險企業(yè)未來的發(fā)展趨勢。各個領(lǐng)域?qū)I(yè)子公司的建立，實際上是一種組織制度的變革，也是企業(yè)組織和市場進一步專業(yè)分工細密的客觀要求，對于組織而言，最重要的是找到了新的獲利的機會，新的獲利機會誘致了專業(yè)健康險公司的誕生?！爸贫茸兏锱c其說是取決于制度需求，不如說是取決于制度供給，與其說取決于制度接受者的非均衡是顯示的新的盈利機會，不如說依賴于變革成本決定制度決定者的非均衡所給予的獲利可能。”這是專業(yè)公司誕生的制度基礎(chǔ)。

其次是企業(yè)發(fā)展的專業(yè)化戰(zhàn)略和相機抉擇策略的選擇。具體表現(xiàn)就是健康保險的最主要組織形式：事業(yè)部或利潤中心、職能部門制以及輔助業(yè)務(wù)形式的經(jīng)營模式，這些模式的選擇既是現(xiàn)實的也是合理的。一方面，以往的中國企業(yè)追求大而全的經(jīng)驗教訓，使中國保險業(yè)堅信專業(yè)化發(fā)展的企業(yè)戰(zhàn)略。中國保險市場上的絕大多數(shù)主體，特別是股份制企業(yè)和合資企業(yè)，提出了在集中精力發(fā)展自身主營業(yè)務(wù)的同時，積極發(fā)揮健康保險的輔助作用，以健康保險帶動主營業(yè)務(wù)的發(fā)展，這也是健康保險“敲門磚”理論產(chǎn)生的基礎(chǔ)。另一方面，企業(yè)的管理者密切關(guān)注健康保險市場的變化，特別是專業(yè)健康保險公司的發(fā)展情況，采取“進退自如”的相機抉擇策略，“進”可以模仿專業(yè)公司的制度安排，減少制度轉(zhuǎn)換的機會成本損失；“退”可以固守輔助補充主營業(yè)務(wù)的根本，作好“配角”。這也不失為一種明智的選擇，也是一種現(xiàn)實的選擇。

(二)企業(yè)內(nèi)部要素資源約束的原則決定了組織制度安排

首先是資本稀缺。在健康保險的要素資源中資本是首當其沖的第一稀缺資源，這是制約健康保險組織制度安排的第一因素。

其次是專業(yè)技術(shù)人才不足。健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)人才也是制約行業(yè)發(fā)展的瓶頸。與保險的其他領(lǐng)域相比，健康保險行業(yè)的專業(yè)技術(shù)要求更高，涉及到的知識也最多。目前，具有理論知識、專業(yè)技術(shù)和實踐經(jīng)驗的人才極為匱乏，這大大加大了招募人才的成本。

第三，健康保險計算機系統(tǒng)的軟硬件投資也是巨大的，這里就不再贅述。

總之，健康保險的要素資源的極度稀缺，加大了其組織制度選擇的交易成本，制度決定者根據(jù)資源的稀缺程度和交易成本的大小，選擇了組織制度安排的多種形式。

五、結(jié)論

就企業(yè)的組織制度安排與生產(chǎn)要素配置、價值創(chuàng)造和組織職能之間的關(guān)系，我們可以得出以下結(jié)論：

(一)健康保險企業(yè)組織制度的均衡條件

當制度的供給與制度的需求達到平衡時，組織的凈效益最大、交易成本最小，此時的企業(yè)組織制度處于均衡狀態(tài)；健康保險企業(yè)組織制度安排形式的均衡條件是，在要素配置最優(yōu)、交易成本最小的前提下達到價值最大化。

(二)健康保險企業(yè)組織制度的合理與現(xiàn)實選擇

從企業(yè)內(nèi)部因素分析，健康保險企業(yè)組織制度安排形式的選擇是由企業(yè)戰(zhàn)略目標和資源約束共同決定的。均衡狀態(tài)的制度安排是專業(yè)公司形式；非均衡狀態(tài)的制度安排是事業(yè)部或利潤中心、職能部門和附屬業(yè)務(wù)形式。

(三)健康保險企業(yè)的多種組織制度安排形式共生共存從中國健康保險整體市場角度分析，均衡與非均衡企業(yè)組織制度安排形式將在一段時間內(nèi)，相互依存、互為補充、相得益彰。一方面，就健康險本身而言，專業(yè)化公司是最優(yōu)制度安排，處于制度均衡狀態(tài)，代表了中國健康保險發(fā)展的未來趨勢；其他的制度安排處于次優(yōu)的非均衡狀態(tài)，是中國健康保險的重要補充。另一方面，就其依存的母體組織而言，非均衡狀態(tài)中的制度安排是內(nèi)部合理的現(xiàn)實的選擇。

健康保險論文:商業(yè)健康保險稅收管理論文

[摘要]保險公司的經(jīng)營中由于缺乏明確的戰(zhàn)略，產(chǎn)品貪大求全，難以集中使用資源，產(chǎn)品銷售未能實現(xiàn)專業(yè)化等因素，都在影響著產(chǎn)品銷售的廣度、客戶服務(wù)的滿意度以及管理的深度。對于財產(chǎn)險公司的主要產(chǎn)品按類分析有利于認清產(chǎn)品各自的專業(yè)屬性和對特定資源的要求，從而避免盲目經(jīng)營。因此保險公司首先需要面對當前的市場和自身資源狀況對所經(jīng)營的產(chǎn)品重點有所取舍；其次，應(yīng)圍繞經(jīng)營定位有效地組織資源，搭建產(chǎn)品的營銷平臺。

[關(guān)鍵詞]產(chǎn)品特性，配套資源，影響因素，營銷平臺

當前國內(nèi)財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的專業(yè)化程度不高，主要是“大而全”和“小而全”的經(jīng)營模式所致，表現(xiàn)在兩個方面，一是從經(jīng)營鏈來看，從展業(yè)、承保、再保、防災(zāi)防損、查勘、定損、理賠、追償?shù)疆a(chǎn)品設(shè)計和資金運用無所不包；二是從所經(jīng)營的產(chǎn)品承保的標的來看，既包括了有形的財產(chǎn)也包括了無形的責任、保證、信用，以及雖有形但難以估量價值的人的生命和身體。

根據(jù)中國保監(jiān)會對財產(chǎn)保險公司經(jīng)營險種的分類，包括了法定強制保險、機動車輛保險、投資型保險、企業(yè)財產(chǎn)保險、家庭財產(chǎn)保險、工程保險、責任保險、信用保險、保證保險、船舶保險、貨物運輸保險、特殊風險保險、健康保險、農(nóng)業(yè)保險、意外傷害保險、其他等16類產(chǎn)品，雖然針對較為特殊的農(nóng)業(yè)險和健康險業(yè)務(wù)已經(jīng)批準了一些專業(yè)公司經(jīng)營，包括車險也批準了一家專業(yè)公司經(jīng)營，但絕大多數(shù)產(chǎn)品新公司、老公司一般都在經(jīng)營。這就導(dǎo)致了經(jīng)營和管理資源的分散，難以集中形成經(jīng)營特色，從而使得產(chǎn)品難以得到有效的深入發(fā)展——技術(shù)含量高的產(chǎn)品難以突破，而傳統(tǒng)的企業(yè)財產(chǎn)險、貨運險、意外傷害保險產(chǎn)品的競爭日趨激烈。

縱觀整個市場，保險資源的分布不合理、不均衡，產(chǎn)品的供需矛盾突出。

一、影響產(chǎn)品營銷的原因

(一)綜合因素

現(xiàn)有產(chǎn)品的數(shù)量多而績效不理想的原因是多方面的，一是沿用了多年的一批老產(chǎn)品的保險保障功能已滯后于市場實際需要，亟待更新改造；二是1994年由人民銀行統(tǒng)頒的一批財產(chǎn)險的費率距今已12年時間，需要根據(jù)經(jīng)營數(shù)據(jù)重新厘定，此外，如高科技新興產(chǎn)業(yè)的風險等級歸屬需要確立，以便于明確其對應(yīng)的費率；三是新產(chǎn)品開發(fā)的創(chuàng)新體系未能得以建立，創(chuàng)新的有效性受到影響，在監(jiān)管機構(gòu)報批或備案的數(shù)量龐大的產(chǎn)品中有相當數(shù)量的產(chǎn)品雷同；四是不同的產(chǎn)品所需要的資源和能力不匹配。

(二)產(chǎn)品的專業(yè)特性導(dǎo)致經(jīng)營所需資源的差異性

保險人必須關(guān)注自己的產(chǎn)品結(jié)構(gòu)，將適合自己經(jīng)營的主打產(chǎn)品逐漸突出，形成經(jīng)營的特色。這首先需要經(jīng)營者正確地認識各類保險產(chǎn)品的專業(yè)屬性和經(jīng)營所需要的資源特性。

1.產(chǎn)品的專業(yè)特性

財產(chǎn)保險公司所經(jīng)營的產(chǎn)品承保的標的既涉及了固定的和移動的有形財產(chǎn)，也涉及到了無形的責任、保證、信用以及雖有形但難以估量價值的人的生命和身體。按照承保方式和賠償方式劃分，財產(chǎn)保險又可劃分為第一損失保險和賠償方式、不定值保險和比例賠償方式、定值保險和賠償方式以及重置價值保險和賠償方式。如企業(yè)財產(chǎn)保險、機動車輛保險屬于“不定值保險”，而貨物運輸保險則屬于“定值保險”；家庭財產(chǎn)保險適用于“第一危險賠償方式”，責任保險有“期內(nèi)發(fā)生式”和“期內(nèi)索賠式”兩種確定責任保險的責任事故有效期間的方式，賠償限額分為每次事故賠償限額和累計賠償限額；對于意外傷害保險來說，人的生命和身體是無價的，發(fā)生事故時是以保險金額為給付限額，采用的是“定額保險合同形式”，不適用于財產(chǎn)險的補償性原則，也就不存在代位追償、重復(fù)投保、超額投保和不足額投保的問題；而信用保險則又是唯一不適用于“大數(shù)法則”，而是以被保險人的信息為承?；A(chǔ)的特殊產(chǎn)品。從保險合同訂立的期限來看，雖然財產(chǎn)保險公司經(jīng)營的多數(shù)是合同期為一年的保險產(chǎn)品，但也有超過一年期的工程保險：甚至時間更長的“長尾巴”的產(chǎn)品責任險，同時也有少于一年期的貨物運輸保險、旅游險，甚至是以小時為保險期限的航空人意險。從理賠來看，有的涉及到代位求償，有的要沖減有效保額(如企業(yè)財產(chǎn)保險)，有的由于不足額投保需按比例賠償，有的要扣除免賠，有的僅包括不超過保額的施救費，而船舶保險還包括了共同海損、救助費用、施救費用，責任險一般還包括法律訴訟費……。由此可見，財產(chǎn)險公司所經(jīng)營的保險產(chǎn)品不同種類之間存在著較大的差異。

2.產(chǎn)品的配套資源

目前有些產(chǎn)品如責任險、保證險、信用險、健康險在各家財產(chǎn)險公司的業(yè)務(wù)中占比過低，其原因是多方面的，既有來自社會大環(huán)境的，如責任險有賴于與民事責任相關(guān)的法律的制定、保證保險有賴于全社會誠信的提高和信用體系的建立、健康險有賴于醫(yī)療體制的改革與醫(yī)療行為的規(guī)范以及客戶的誠信，同時也有來自保險人的原因，例如：缺乏經(jīng)營管理經(jīng)驗、缺乏專業(yè)人才、缺乏數(shù)據(jù)和信息技術(shù)支持等等。從產(chǎn)品經(jīng)營的側(cè)重點劃分，筆者將其大致劃分為四類：拓展型、管理型、服務(wù)型、混合型，其所需要的配套資源各有側(cè)重。

(1)拓展型。如家庭財產(chǎn)保險、意外傷害保險、企業(yè)財產(chǎn)保險，投保標的多，風險分散，“大數(shù)法則”可以得到最好的應(yīng)用，關(guān)鍵在于銷售方式的創(chuàng)新，要在拓展方式上下功夫。

(2)管理型。如機動車輛保險、短期健康險，共同的特點是保源豐富，需求廣泛，關(guān)鍵是能否通過有效的管理實現(xiàn)盈虧平衡進而盈利；企業(yè)財產(chǎn)保險的日常出險率低，不必像出險頻繁的車險需配置數(shù)量眾多的售后服務(wù)人員及資源，但其標的的多樣性和復(fù)雜性需要的是專業(yè)的保前查勘和理賠查勘定損；衛(wèi)星、橋梁、地鐵等特殊風險保險還有賴于承保公司的品牌和再保險的分保支持；健康險產(chǎn)品需要具有臨床醫(yī)務(wù)經(jīng)驗的專業(yè)核保核賠人員以及管理水平好的定點合作醫(yī)院；信用險是唯一不適用于“大數(shù)法則”的，它是以被保險人的信息為承?；A(chǔ)的，需要保險公司具備能夠做出專業(yè)風險評價的人才、信息、經(jīng)驗以及IT系統(tǒng)。

(3)服務(wù)型。如以旅行者為目標的含意外傷害保險、財產(chǎn)保險和責任保險在內(nèi)的旅行綜合保險，其產(chǎn)品的經(jīng)營和管理并不復(fù)雜，關(guān)鍵是能否有配套的服務(wù)及時響應(yīng)。

(4)混合型。機動車輛保險的經(jīng)營重點在于核保核賠的管控，經(jīng)營服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、零配件報價系統(tǒng)以及快速便捷的服務(wù)等。既是管理型的產(chǎn)品，更是服務(wù)型的產(chǎn)品；進出口貨運險既要積極拓展，又需要加強風險管控，不僅要建立一支了解國際貿(mào)易知識、進出口貨運險特性、海商法的展業(yè)和核保核賠隊伍，還需要在境外建立廣泛的理賠檢驗機構(gòu)，以做好在境外受損貨物的損失查驗工作；投資型保險產(chǎn)品既要選擇好銷售渠道，積極拓展客戶，同時更要有賴于資金運用的成效。通過以上從不同角度對保險各類產(chǎn)品專業(yè)屬性的分析可以看出，不同的產(chǎn)品在實際經(jīng)營過程中需要不同的資源和能力來加以支持，否則是難以深入的。由于上述產(chǎn)品要求經(jīng)營者具備不同的資源和能力加以支持，但資源和能力具有有限性，因此，對于目前財產(chǎn)險公司經(jīng)營的主要產(chǎn)品按類分析，有利于認清產(chǎn)品各自的專業(yè)屬性和對特定資源的要求，避免盲目經(jīng)營。

二、產(chǎn)品營銷平臺的建立

保險這一無形產(chǎn)品比有形產(chǎn)品更為復(fù)雜，涉及到條款、定價、渠道、單證、IT、宣傳、服務(wù)、風險管控、銷售策略、公司品牌以及企業(yè)文化等要素。產(chǎn)品創(chuàng)新的過程實質(zhì)上是公司多種資源和能力整合的過程，也正因為如此，一個新產(chǎn)品所涉及的要素越多，防止新產(chǎn)品被復(fù)制的能力就越強。而與此同時，產(chǎn)品的構(gòu)成要素中出現(xiàn)的不配套或錯位又恰恰是影響產(chǎn)品績效的環(huán)節(jié)，需要在實際營銷過程中加以關(guān)注，根據(jù)實踐，筆者提出影響產(chǎn)品營銷的10個主要因素：

(一)目標客戶

在確立了經(jīng)營戰(zhàn)略之后，就要對所提供的產(chǎn)品進行準確定位。“定位”(pos沁on)一詞是由兩位廣告經(jīng)理艾爾·列斯和杰克·特羅首先提出來的。他們認為定位是對產(chǎn)品的一種創(chuàng)造性工作，定位的對象不是產(chǎn)品，而是針對潛在客戶的思想，是對潛在客戶心智所下的功夫。也就是說，要為新產(chǎn)品在潛在客戶的大腦中確定一個合適的位置。定位是首先從市場出發(fā)，從探求客戶的心理著手，去了解他們的需求，之后再動手設(shè)計產(chǎn)品。保險保障功能是保險產(chǎn)品的優(yōu)秀價值所在，客戶之所以投保就是因為其產(chǎn)品存在所能夠承保的風險，通過保費的支出獲得一旦在保險期內(nèi)發(fā)生保險事故即可得約定的經(jīng)濟賠償或給付的承諾。實際經(jīng)營中，產(chǎn)品缺乏細分，目標客戶不清晰，甚至是目標客戶與所推出的產(chǎn)品之間錯位，無疑會對產(chǎn)品的經(jīng)營績效產(chǎn)生較大影響。為此，保險公司在有了一個好的產(chǎn)品創(chuàng)意之后，要明確產(chǎn)品所指向的目標客戶，之后要通過科學的市場調(diào)研方法掌握客戶的需求，形成產(chǎn)品概念，之后再逐步深入細化，與公司的營銷資源相配套，使之成為形象清晰、定位準確的產(chǎn)品。

(二)費率厘定

面對今天這樣一個競爭日趨激烈的保險市場，保險產(chǎn)品的定價不僅要考慮由純損失率構(gòu)成的費率，以及由經(jīng)營成本構(gòu)成的費率，預(yù)定承保利潤率構(gòu)成的費率，連同為防止費率橢定而設(shè)定的費率浮動因子，還應(yīng)根據(jù)目標客戶的消費特性和心理特點分析該產(chǎn)品的價格彈性，再決定營銷過程中應(yīng)采取的價格調(diào)整策略一維持、下調(diào)、上浮。該上浮時卻下調(diào)，或反之，都會導(dǎo)致產(chǎn)品價格的錯位，影響銷售業(yè)績和產(chǎn)品的盈利。

(三)渠道選擇

不同的產(chǎn)品具有不同的目標客戶，需要差異化的銷售渠道，例如：復(fù)雜的產(chǎn)品需要業(yè)務(wù)員與客戶進行面對面的溝通，直銷較為適宜。而功能簡單，繳費便宜，一目了然的家財險、個人人身意外傷害保險、旅游保險等產(chǎn)品則適合通過網(wǎng)絡(luò)和電話銷售，否則，將因為相對于保費過高的投保成本而抑制潛在客戶的投保動機。理財型的保險產(chǎn)品通過銀行銷售為宜。

(四)交易系統(tǒng)

要根據(jù)產(chǎn)品所投放的渠道開發(fā)配套的出單交易系統(tǒng)，例如，通過銀行銷售的就要考慮到產(chǎn)品能夠在銀行窗口快速核保或免核保出單，網(wǎng)上銷售產(chǎn)品的出單系統(tǒng)又有其所特有的要求和特點。

(五)產(chǎn)品宣傳

要通過有效的宣傳向目標市場說明自己能夠提供給消費者的價值，以及與市場同類產(chǎn)品客觀相比所具有的獨特價值。不同的產(chǎn)品定位就決定了對應(yīng)的廣告的訴求點、形式、傳播途徑、投放量的不同。如機動車輛保險新產(chǎn)品的宣傳應(yīng)當選擇在車輛銷售場所、辦理車輛和駕駛證有關(guān)手續(xù)的場所、長途客運車站和車廂也是很好的宣傳場所。要注意所選擇的媒體和新產(chǎn)品的目標客戶一致性的程度。值得提示的是產(chǎn)品宣傳的投放量要服從銷售目標，而并非越多越好，過量投放不僅浪費企業(yè)有限的資源，而且易導(dǎo)致消費者心理逆反，邊際效益遞減，同時還可能使服務(wù)與管理跟不上業(yè)務(wù)規(guī)模的發(fā)展，形成廣告的負效應(yīng)。

(六)產(chǎn)品包裝

原本設(shè)計的是一款針對高端客戶的保險產(chǎn)品，具有保障功能多，保障程度高的特點，但卻為客戶提供了一份沒有高端感覺的與一般產(chǎn)品無異的普通的保險合同，產(chǎn)品形式?jīng)]有與優(yōu)秀產(chǎn)品相匹配，降低了產(chǎn)品在客戶心目中應(yīng)有的分量。

(七)客戶服務(wù)

該提供配套附加服務(wù)的卻沒有提供服務(wù)，例如，出國旅游人員在境外由于對語言、環(huán)境等的不熟悉，對產(chǎn)品附加的緊急救助等服務(wù)的需求加大，此類產(chǎn)品如果沒有相應(yīng)的境外服務(wù)為配套，產(chǎn)品必然是不完整的，客戶所購買的產(chǎn)品就無法發(fā)揮其應(yīng)有的作用。

(八)產(chǎn)品名稱

保險產(chǎn)品是客戶正常情況下不需要，而一旦發(fā)生意外又最需要的轉(zhuǎn)嫁風險的特殊商品，如果將產(chǎn)品所保障的風險直接列為產(chǎn)品的名稱，是非常影響客戶的消費心理的。因此，對于保險產(chǎn)品更要充分考慮到推廣地區(qū)目標客戶的消費心理，例如：有的壽險產(chǎn)品起名“紅利來”、“老來?！?，不僅朗朗上口便于記憶，更是喜慶吉祥，迎合了目標客戶的心理需求，與產(chǎn)品本身的特點相吻合，起到了畫龍點睛的作用。因此，產(chǎn)品名稱需在符合保險監(jiān)管機構(gòu)對產(chǎn)品名稱規(guī)定的基礎(chǔ)之上，針對目標客戶的心理特征精心加以策劃。

(九)銷售時機

不同的產(chǎn)品由于特定的目標客戶和保障功能，需要選擇適合的時機推向市場。還以上述的旅游保險為例，就應(yīng)當緊密結(jié)合中國的傳統(tǒng)節(jié)日和黃金周，選擇在元旦、春節(jié)、“5.廣、“10.1”等旅游黃金周前推出，會起到事半功倍的效果。

(十)專業(yè)銷售隊伍的培育

由于不同的保險產(chǎn)品專業(yè)屬性差別較大，保險公司的銷售人員所需要的保險專業(yè)知識和技能區(qū)別較大，為此，應(yīng)當對保險產(chǎn)品按照復(fù)雜程度區(qū)分為多個級別，例如，將家庭財產(chǎn)保險、意外傷害保險列為第一級產(chǎn)品，將機動車輛保險、貨物運輸保險、船舶保險、飛機保險、工程保險列為第二級產(chǎn)品，將責任險、保證險、信用保險、短期健康險等列為第三級產(chǎn)品，等級越高，對銷售人員所應(yīng)具備專業(yè)銷售能力的要求越高。銷售人員需要通過專業(yè)考試和從業(yè)行為審核逐級申請擴展可銷售產(chǎn)品的展業(yè)資格，這樣操作的好處首先是通過制度的引導(dǎo)，循序漸進，便于銷售人員從易到難吸收消化保險基本知識和產(chǎn)品專業(yè)特性，防止貪多而不精，誤導(dǎo)客戶，影響整個行業(yè)的發(fā)展；其次，是通過這樣一種機制，使銷售人員將不斷學習專業(yè)知識、提高專業(yè)技能、遵守執(zhí)業(yè)操守、維護行業(yè)形象與逐步擴展自身可銷售的產(chǎn)品范圍使得個人利益最大化有機結(jié)合起來。

衡量保險公司的綜合競爭力，不是單純的看其當年的業(yè)務(wù)規(guī)模大小，而要看其所經(jīng)營的產(chǎn)品的結(jié)構(gòu)是否合理，產(chǎn)品是否具有經(jīng)營的廣度、服務(wù)的滿意度和管理的深度，是否具有可持續(xù)發(fā)展的能力。產(chǎn)品不是單一的專業(yè)技術(shù)問題，而是管理問題，是系統(tǒng)工程，涉及到公司方方面面的資源和能力，經(jīng)營產(chǎn)品關(guān)鍵要著眼于產(chǎn)品營銷平臺的建立，前端的銷售目標必須與后端的人才、技術(shù)、數(shù)據(jù)、網(wǎng)點、晶牌、機制等相協(xié)調(diào)。因此，產(chǎn)品在設(shè)計或改造時要“后端前置化”，即，要在新產(chǎn)品的設(shè)計或老產(chǎn)品的改造階段著眼于產(chǎn)品各個要素的協(xié)同性，將產(chǎn)品推廣營銷階段所需要的各個環(huán)節(jié)的要素提前加以考慮；在新產(chǎn)品或改造后的老產(chǎn)品進入推廣(或再推廣)階段時，設(shè)計階段所考慮的營銷要素應(yīng)按照預(yù)先計劃到位，形成產(chǎn)品的營銷平臺，使產(chǎn)品實現(xiàn)預(yù)定的營銷目標。