發(fā)布時間：2022-03-27 04:04:46
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的1篇醫(yī)療保險論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1.醫(yī)保拒付問題的提出
1.1醫(yī)保拒付費用的產(chǎn)生
根據(jù)本院的實際工作狀況，結(jié)合本市的醫(yī)保政策規(guī)定，醫(yī)保費用拒付是在醫(yī)療機構(gòu)提供服務(wù)結(jié)算之后發(fā)生的。按照《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議文本》(勞社部函20003號)精神，根據(jù)"總額控制、超標(biāo)緩付、考核預(yù)留"的原則，天津市社會保險基金管理中心與各定點醫(yī)藥機構(gòu)按年度簽定了《天津市社會保險醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》。醫(yī)院將門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用每日上傳至轄區(qū)內(nèi)社保分中心。分中心按月在核準(zhǔn)醫(yī)院匯總后的申請支付數(shù)據(jù)，生成各醫(yī)院的《天津市醫(yī)療保險門診聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療費用申請支付表》和附表，醫(yī)院下載社保網(wǎng)絡(luò)端口的《申請支付表》和附表，向分中心申報。在社保分中心審核期間，如查處違規(guī)醫(yī)療行為則在《申請支付表》中詳細注明，不予支付。根據(jù)《醫(yī)療服務(wù)協(xié)議》的考核結(jié)果，對超出控制指標(biāo)的社保基金和考核預(yù)留金不予支付。
1.2門診醫(yī)保拒付的基本情況
某院為一級醫(yī)院，只設(shè)立門診，診療和藥品多為中醫(yī)方向。醫(yī)保費用拒付包括篩查審核自動拒付和人工拒付。在醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)中顯示某院的拒付原因包含中藥單方不支付、非醫(yī)療保險費用、違反適應(yīng)癥規(guī)則、超過藥日均。其他未出現(xiàn)在某院但屬于醫(yī)保管理機構(gòu)認定的拒付原因還包含處方審核、超量開藥、用藥量過少、用法用量違反規(guī)定、藥物的配伍禁忌、重復(fù)開藥、搭車開藥等。違反適應(yīng)癥規(guī)則是指診斷與用藥不符、診斷不全、診斷名稱不對、診斷名稱不規(guī)范，如診斷一欄填寫上火、消炎止痛、清肺消炎等;搭車開藥是指醫(yī)生開具維生素、安定、甘草片等較為便宜的藥品以拉低藥日均。在諸多指標(biāo)中，超過藥日均所占比重最大，為44.1%;其次是違反適應(yīng)癥規(guī)則，占42%。由此可見，此兩項指標(biāo)為醫(yī)保拒付的直接原因。2013年6月至9月某院拒付率居高不下。拒付費用按照政策規(guī)定要由醫(yī)院和醫(yī)生承擔(dān)，持續(xù)上漲的拒付費用無疑使醫(yī)院的正常醫(yī)療服務(wù)秩序和財務(wù)狀況面臨更大的風(fēng)險挑戰(zhàn)，同時也反映了醫(yī)院和醫(yī)生在宣傳執(zhí)行和遵守醫(yī)保政策過程中仍需要修正和改進，在與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)、醫(yī)生、患者等醫(yī)療服務(wù)多方參與者進行有效溝通和良性互動，降低拒付率，提高醫(yī)療質(zhì)量，讓醫(yī)保政策充分得到重視和嚴格執(zhí)行。
2.醫(yī)保拒付的原因
2.1醫(yī)保藥品控費指標(biāo)和藥品價格制定有矛盾
普通門診醫(yī)保費用拒付中多是由于西藥、中成藥藥品日均費用和中藥飲片日均費用超出天津市社會保險管理機構(gòu)對定點醫(yī)院的控費指標(biāo)造成的。控費指標(biāo)要求一級醫(yī)院西中成藥日均為6元，中藥飲片每付45元。西中成藥日均費用是指醫(yī)生一天開具的所有西中成藥的總費用÷這一天開具的藥品的服用總天數(shù)。中藥飲片日均費用是指一天開具的所有中藥飲片處方的總費用÷這一天開具的所有中藥飲片處方的總付數(shù)。政府對本醫(yī)院的藥品零差價補貼較少，所以藥品價格較其他一級醫(yī)院偏高。假設(shè)出門診次數(shù)少的醫(yī)生合理開具單價較貴的藥品和草藥，那么有可能造成藥日均超標(biāo)，如果換藥或者減量開藥，必然會影響治療效果，違背臨床醫(yī)學(xué)規(guī)律。某醫(yī)生一天中為不同病人開具的所有西中成藥，西中成藥藥日均為7.1元(＞6元)，其中價格較高的立普妥、代文、拜新同、通脈養(yǎng)心分別都是治療高膽固醇血癥、輕、中度原發(fā)性高血壓、冠心病慢性穩(wěn)定型心絞痛等疾病的特效藥品，價格一般都在35元以上，此醫(yī)生坐診次數(shù)每周不超過3次，超出控費標(biāo)準(zhǔn)的可能性很大，拒付風(fēng)險增加。如此看來，藥品價格偏高，而醫(yī)保藥品控費指標(biāo)的并沒有根據(jù)藥品市場價格進行合理安排。這間接制約了醫(yī)學(xué)新技術(shù)的探索和推廣，更加影響了醫(yī)保參保人員無法享受應(yīng)有的醫(yī)療服務(wù)。
2.2基本醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議缺乏公平性和專業(yè)性
社會保險基金管理中心與各醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂《服務(wù)協(xié)議》，是管理中心按照人社部的協(xié)議范本與醫(yī)保定點機構(gòu)簽訂的。從一定程度上約束了醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為，抑制醫(yī)療費用過快上漲，避免過度濫用醫(yī)保資源。但是協(xié)議簽訂雙方的地位并不平等，社會保險中心處于絕對管理地位，協(xié)議也大多體現(xiàn)出醫(yī)保管理層單方的意愿，醫(yī)院只能被動接受。醫(yī)保管理機構(gòu)并不是按照協(xié)議規(guī)定社保中心支付醫(yī)療費用的日期和年中考核的日期進行審核結(jié)算，社保中心以各種理由延遲或者拒付醫(yī)療藥品費用。由于社保中心審核醫(yī)院申請支付醫(yī)療費用的工作人員大多沒有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，對藥品適應(yīng)病癥和治療手段并沒有以專業(yè)方法審核判斷，會有主觀臆斷的行為出現(xiàn)，拒付理由不充分。在簽訂服務(wù)協(xié)議和審核支付費用時缺少兩方有效的溝通平臺，醫(yī)保定點機構(gòu)的實際情況很少有機會反饋給相關(guān)管理部門。
2.3醫(yī)保拒付的嚴重后果沒有得到醫(yī)院和患者的重視
現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生體制下的藥品加成管理方式和新《醫(yī)院會計制度》中形成的兩極核算模式產(chǎn)生了醫(yī)療服務(wù)追求經(jīng)濟效益的偏差，有悖公立醫(yī)院的公益性和非營利性的原則。個別醫(yī)師一味逢迎患者的要求，導(dǎo)致浪費醫(yī)療資源的行為有所蔓延。如拒付數(shù)額較大，次數(shù)頻繁，被拒付人數(shù)較多將會造成責(zé)任醫(yī)生被衛(wèi)生管理部門強制停診，相關(guān)患者醫(yī)保卡被查封停用，甚至醫(yī)院都面臨停業(yè)整頓的風(fēng)險。醫(yī)生尚未意識到拒付的嚴重性，一位拒付只是損失些門診收入，且醫(yī)院并沒有真正責(zé)令醫(yī)生賠付拒付的藥品診療費用。患者更無從知曉超量開藥、過度治療、冒用他人醫(yī)保卡大四開藥等違規(guī)違法行為將因小失大，使自己的利益遭受巨大損失。所以醫(yī)保拒付的嚴重性必須引起醫(yī)院和患者的重視，并在醫(yī)療行為中嚴格遵守執(zhí)行。
3.避免醫(yī)保拒付情況產(chǎn)生的應(yīng)對措施
3.1制定合理藥品定價機制
醫(yī)保藥品低控費指標(biāo)與藥品高價格相互矛盾相互沖突，導(dǎo)致醫(yī)生和患者的不滿情緒就與日俱增。進行藥品定價機制改革是實現(xiàn)藥品控費指標(biāo)合理制定的重中之重，取消藥品加成則是實現(xiàn)藥品合理定價的首要步驟。藥品價格虛高主要集中在外資醫(yī)藥企業(yè)和合資醫(yī)藥企業(yè)生產(chǎn)的藥品上，許多國外生產(chǎn)的藥品被冠以"原研藥"、"專利藥"銷售，零售價格高于國內(nèi)同規(guī)格藥物的幾倍，擠占了國內(nèi)藥品市場份額。在取消藥品加成的基礎(chǔ)上進一步在藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)，規(guī)范整治藥品價格，實現(xiàn)社會保險管理機構(gòu)、物價部門、醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)的良性互動模式，由物價主管部門合理定價，社會醫(yī)療保險管理機構(gòu)也要根據(jù)醫(yī)療市場和藥品市場的供給需求制定出彈性的醫(yī)保藥品控費指標(biāo)，幫助醫(yī)生開具藥品時用量科學(xué)，只有通過幾個部門合力，才能真正達到治病救人的目的。
3.2建立醫(yī)保患多方流暢的溝通渠道
搭建醫(yī)療保險管理機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、患者、醫(yī)療衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)等多方的溝通平臺。醫(yī)保管理機構(gòu)制定醫(yī)療保險制度政策之前應(yīng)舉行聽證會和座談會，認真聽取其他利益相關(guān)者的意見和建議，在政策實施之后定期或不定期對醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)進行詢問走訪，并設(shè)專門人員受理臨床醫(yī)生、患者對新政策的反饋，分析醫(yī)保費用拒付典型案例，從而發(fā)現(xiàn)政策制定中出現(xiàn)的疏漏和欠缺，提高政策水平，避免因醫(yī)生顧忌被拒付而降低醫(yī)療服務(wù)水平的現(xiàn)象。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)、臨床醫(yī)生也應(yīng)該積極參加管理機構(gòu)的政策知識宣傳培訓(xùn)，接受監(jiān)督機構(gòu)的監(jiān)督審查，將臨床醫(yī)療服務(wù)中所遇到的問題及時上報反映。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)安排"懂醫(yī)、懂藥、懂物價"的工作人員進行醫(yī)保費用的審核工作，提高專業(yè)技術(shù)水平和政策的執(zhí)行能力。由于控費政策缺乏人性化設(shè)計，患者就診頻次被無形中增加，不滿情緒高漲。為了使患者能夠理解醫(yī)保政策，自覺規(guī)范就醫(yī)行為，醫(yī)保管理機構(gòu)和服務(wù)機構(gòu)在應(yīng)利用網(wǎng)絡(luò)、報刊、雜志等媒介宣傳醫(yī)保控費政策以及違反政策承擔(dān)的相應(yīng)后果，耐心解答患者的疑問，體諒患者的實際困難，爭取得到他們的理解和支持。
3.3完善更新醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)和醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)
目前醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)只在醫(yī)院醫(yī)保科或者網(wǎng)絡(luò)部門安裝操控，只有少數(shù)工作人員對臨床醫(yī)生開具的西中成藥和中藥飲片的藥日均進行監(jiān)察，超出控費指標(biāo)后通知到醫(yī)生。這種工作方式被動且醫(yī)生只能估算藥日均，并不能直觀及時準(zhǔn)確的對藥日均進行把控。醫(yī)院應(yīng)聽在取臨床醫(yī)生在門診所遇實際困難和意見后，通過醫(yī)院辦公室、醫(yī)保科、財務(wù)科、網(wǎng)絡(luò)中心連同醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)開發(fā)商的協(xié)商聯(lián)合，根據(jù)醫(yī)保政策更新完善醫(yī)院醫(yī)生信息系統(tǒng)(HIS)，在醫(yī)生工作站中設(shè)置提示公告欄，包括藥日均超量提示、下次取藥日期提示、藥物療程自動計算、醫(yī)保政策查詢提示、拒付原因說明、修正適應(yīng)癥書寫方法等，避免醫(yī)生因顧忌拒付而被迫降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)保服務(wù)平臺系統(tǒng)做好維護管理，將下載到的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，包括藥品目錄、診療項目等數(shù)據(jù)，門診患者藥品治療費用的結(jié)算數(shù)據(jù)利用系統(tǒng)端口接入HIS系統(tǒng)中，能夠?qū)崟r監(jiān)控到患者多開藥品、過度診療等違規(guī)行為，提醒醫(yī)生注意防范。綜合采用降低醫(yī)保費用拒付的方法措施效果明顯，某院自2013年11月至2014年8月拒付率下降顯著，已達到最低值，并且穩(wěn)定保持。但在此過程中出現(xiàn)的醫(yī)保患三方面的矛盾，尤其是臨床醫(yī)生和患者之間的關(guān)系還亟需維護和完善。
作者：金宗英單位：天津中醫(yī)藥大學(xué)
1對象與方法
1.1調(diào)查對象
通過江蘇省南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心數(shù)據(jù)庫，以2010年使用了高值醫(yī)用耗材的6035例城保參保慢性病患者作為調(diào)查對象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)使用了高值醫(yī)用耗材，根據(jù)江蘇省衛(wèi)生廳的蘇衛(wèi)行辦［2006］1號文件———關(guān)于2006年報送《江蘇省衛(wèi)生系統(tǒng)糾風(fēng)情況統(tǒng)計表》的通知，將高價醫(yī)用耗材定義為單價≥500元的醫(yī)用耗材;(2)確診為惡性腫瘤放化療、老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院資料不全，重要信息有缺失;(2)住院天數(shù)＜2d或≥90d。
1.2調(diào)查方法
于2012年10月，通過江蘇省南京市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心數(shù)據(jù)庫，收集2010年使用了高值醫(yī)用耗材的城保參保慢性病患者的住院資料，調(diào)查內(nèi)容包括患者的年齡、性別、病種、就診醫(yī)院等級、一年內(nèi)住院次數(shù)、入院時間、出院時間、住院費用及醫(yī)用耗材費用等。由2名研究人員按照設(shè)定好的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對資料進行篩選，最終確定有效住院資料6035份，研究過程中質(zhì)量控制良好。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計數(shù)資料以率表示;計量資料以(x±s)表示;住院費用和醫(yī)用耗材費用呈偏態(tài)分布，采用算術(shù)平均數(shù)和中位數(shù)表示。不同病種慢性病患者醫(yī)用耗材費用比間比較采用F檢驗;對患者的住院費用進行對數(shù)轉(zhuǎn)換，采用多元逐步回歸分析法探討其影響因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1不同病種慢性病患者的一般資料
6035例慢性病患者中，男3466例(占57.4%)，女2569例(占42.6%)。患者平均年齡為(63.6±12.8)歲，平均住院天數(shù)為(16.1±13.0)d2.2不同病種慢性病患者的住院費用和醫(yī)用耗材費用不同病種慢性病患者的總醫(yī)用耗材費用比為19.7%，惡性腫瘤放化療、老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病患者的醫(yī)用耗材費用比分別為13.1%、38.6%、40.9%及20.5%。不同病種慢性病患者的醫(yī)用耗材費用比間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=939.00，P=0.00)
2.3不同病種慢性病患者住院費用影響因素的回歸分析
以對數(shù)轉(zhuǎn)換后的住院費用為因變量，以患者的年齡、性別、就診醫(yī)院等級、一年內(nèi)住院次數(shù)、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費用比為自變量，進行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示，影響惡性腫瘤放化療患者住院費用的因素包括性別、就診醫(yī)院等級、一年內(nèi)住院次數(shù)及住院天數(shù);影響老年性白內(nèi)障患者住院費用的因素包括年齡、就診醫(yī)院等級、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費用比;影響冠心病和糖尿病患者住院費用的因素包括年齡、性別、住院天數(shù)及醫(yī)用耗材費用比(P＜0.05)。
3討論
本研究共納入6035例慢性病患者，其平均年齡為(63.6±12.8)歲。其中老年性白內(nèi)障患者的平均年齡為(73.7±8.2)歲，除糖尿病外其余2種慢性病患者的平均年齡也在60歲以上，提示慢性病患者以老年群體為主。這與以往研究給出的我國60歲以上老年人的慢性病患病率是全部人口患病率3.2倍的統(tǒng)計結(jié)果相一致，多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，老年性白內(nèi)障、冠心病及糖尿病患者的住院費用均與患者年齡有關(guān)。可能是因為隨著年齡的增加，人體的各項身體功能衰退，免疫力降低，老年人逐漸成為各種慢性病的高危人群。性別因素對惡性腫瘤放化療、冠心病及糖尿病3類慢性病患者的住院費用有影響，且多元回歸系數(shù)均為負數(shù)，提示這3類慢性病的住院費用男性高于女性。一方面可能是因為男性承擔(dān)了相對較重的社會工作;另一方面可能是因為男性患者不良生活習(xí)慣較多，接觸疾病刺激因素和有害物質(zhì)的機會較多。就診醫(yī)院等級因素對惡性腫瘤放化療和老年性白內(nèi)障患者的住院費用有影響，且回歸系數(shù)為正數(shù)，提示入住等級較高醫(yī)院的惡性腫瘤放化療和老年白內(nèi)障患者，其住院費用較高。一年內(nèi)住院次數(shù)只對惡性腫瘤放化療患者的住院費用有影響，回歸系數(shù)為負數(shù)，提示住院次數(shù)較多，住院費用較低。4種慢性病患者的平均住院天數(shù)為(16.1±13.0)d，這與慢性病病程較長、易反復(fù)的特點有一定關(guān)系。多元逐步回歸分析結(jié)果顯示，不同病種的慢性病患者，其住院費用的影響因素均包括住院天數(shù)。惡性腫瘤放化療患者的住院費用中位數(shù)為29266.4元，平均住院天數(shù)為(20.6±13.2)d，這與南通市對老年惡性腫瘤患者住院天數(shù)的研究結(jié)果接近。所以，在保證患者康復(fù)質(zhì)量的前提下，有效縮短患者住院天數(shù)是降低患者住院費用、減輕患者疾病負擔(dān)的方法之一。本研究結(jié)果顯示，不同病種慢性病患者的醫(yī)用耗材費用比為19.7%，其中冠心病患者的醫(yī)用耗材費用比最高，為40.9%。多元回歸分析顯示，除惡性腫瘤放化療外，其余3種慢性病患者住院費用的影響因素均包括醫(yī)用耗材費用比，說明高值醫(yī)用耗材的使用對慢性病患者的住院費用存在影響。究其原因，主要是隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)和新材料學(xué)科的發(fā)展，高值醫(yī)用耗材成為臨床上診治疾病過程中不可缺少的重要部分。而目前我國對高值醫(yī)用耗材的招標(biāo)、采購及價格管理制度并不完善，導(dǎo)致市場上高值醫(yī)用耗材面多量廣，難以管理。另外，高值醫(yī)用耗材單價較高，進口高值醫(yī)用耗材單價更甚。冠心病是老年多發(fā)性疾病，在高值醫(yī)用耗材使用上，一般支架或起搏器的金額在萬元以上，甚至接近10萬元;可供老年性白內(nèi)障患者選擇的多個品種高值醫(yī)用耗材的價格均在千元以上。本研究結(jié)果顯示，不同慢性病患者的高值醫(yī)用耗材費用算術(shù)平均數(shù)均大于其中位數(shù)，說明多數(shù)患者的高值醫(yī)用耗材費用偏高，從而拉高了患者的高值醫(yī)用耗材費用算術(shù)平均數(shù)。所以高值醫(yī)用耗材費用作為患者住院費用構(gòu)成中的組成部分，若不加以控制和積極引導(dǎo)，不僅會加劇患者的疾病經(jīng)濟負擔(dān)，而且會給醫(yī)院和社會保障部門帶來一定的經(jīng)濟損失。在以往的研究中，大多數(shù)學(xué)者都建議做好藥品使用和管理工作，以控制藥品費用占比來控制慢性病患者的住院費用。而本研究結(jié)果提示，縮短住院天數(shù)、降低高值醫(yī)用耗材費用也是降低慢性病患者住院費用的重要途徑。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)針對患者病情和具體情況，選擇相對合理的醫(yī)療方式，盡可能在最短的時間內(nèi)治愈患者，縮短患者的平均住院天數(shù)，這也可以在一定程度上反映出醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平和管理水平。
在降低患者高值醫(yī)用耗材費用方面:
(1)衛(wèi)生管理部門可以從頂層設(shè)計上對高值醫(yī)用耗材的采購和使用制定一系列管理制度;
(2)醫(yī)保部門應(yīng)積極探索更為合理的高值醫(yī)用耗材醫(yī)保報銷管理政策;
(3)督促醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)患者根據(jù)實際情況選擇適合的高值醫(yī)用耗材，避免患者因為信息不對稱而難以選擇合理高值醫(yī)用耗材。由于資源限制，本研究中研究對象存在一定的選擇偏倚，6035例慢性病患者均為城保參保人員。同時由于難以收集到患者的其他人口學(xué)特征，如患者的收入、職業(yè)及文化程度等，患者住院費用影響因素的分析存在一定的限制性。以后的研究應(yīng)克服以上困難，進一步完善研究方法和過程。
作者：陶陽紅張開金陳積瑞王雨晴馬永華單位：東南大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)療保險系
一、我市目前醫(yī)療保險檔案管理的現(xiàn)狀
1.對醫(yī)療保險檔案重視程度不夠
對醫(yī)療保險檔案的重要性缺少正確認識。隨著我市醫(yī)療保險參保人數(shù)的迅速增長，醫(yī)療保險檔案數(shù)量也劇增，社會發(fā)展對醫(yī)療保險檔案的要求也在提高，由于醫(yī)保檔案工作環(huán)節(jié)繁瑣，加之有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)不重視，缺少相應(yīng)的軟硬件投入,人員配備、經(jīng)費不到位,檔案不全甚至丟失的情況比較突出。業(yè)務(wù)科室人員也存在認識不足的問題，總以當(dāng)前的工作都忙不過來為借口，認為檔案管理對自己沒有多大的意義，沒有時間去整理業(yè)務(wù)檔案，檔案管理意識比較淡薄。
2.醫(yī)療保險檔案材料收集不齊全
醫(yī)療保險檔案是醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在經(jīng)辦工作中形成的具有保存價值的原始記錄，是整個醫(yī)療保險事業(yè)的真實記錄和歷史反映。我市醫(yī)療保險自2001年正式實施以來，通過不斷發(fā)展和完善，形成了大量的基礎(chǔ)檔案，有些工作人員調(diào)動時檔案沒有及時交接，導(dǎo)致部分檔案資料丟失，這些問題不僅損害了參保人員的切身利益，在為參保人員提供服務(wù)時帶來不便，也為我市醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展帶來了諸多隱患。
3.缺乏專業(yè)的管理和規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)
檔案管理工作不到位。目前我國醫(yī)療保險檔案管理缺乏統(tǒng)一規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn),各地醫(yī)療保險檔案的管理也不一致。什么資料需要整理歸檔，怎樣進行整理歸檔；什么資料需要分類、分級管理，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案管理分類不清，檔案材料裝訂不規(guī)范，極易造成重要檔案材料遺失甚至錯誤歸檔情況的發(fā)生。加上醫(yī)療保險檔案管理基礎(chǔ)薄弱，沒有制定業(yè)務(wù)檔案管理辦法，對業(yè)務(wù)檔案的收集、整理和歸檔缺乏制度制約。
4.醫(yī)療保險檔案管理人員仍缺乏專業(yè)素質(zhì)
檔案管理水平低。目前我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)檔案專業(yè)人才很少，多為兼職人員。這些人員未經(jīng)過檔案專業(yè)知識培訓(xùn)，缺乏基本的檔案管理知識，由于自身業(yè)務(wù)素質(zhì)及水平不高，在檔案管理的過程中缺乏責(zé)任心和良好的職業(yè)道德，影響了檔案管理工作。大多數(shù)的醫(yī)療保險業(yè)務(wù)檔案仍未實現(xiàn)電子信息化管理，仍然延用過去手工操作的陳舊管理模式，效率低下，直接影響了工作的進展。
二、下一步做好我市醫(yī)療保險檔案管理的對策
做好醫(yī)療保險檔案管理工作是保障我市醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展的需要，也是大勢所趨。我們要加快健全醫(yī)療保險檔案體系，提高業(yè)務(wù)檔案管理水平，發(fā)揮對參保者記錄一生、跟蹤一生、服務(wù)一生和保障一生的重要作用。
1.加強宣傳，不斷增強各級領(lǐng)導(dǎo)對檔案工作的重視
領(lǐng)導(dǎo)重視和支持是做好檔案管理工作的前提，得到了領(lǐng)導(dǎo)的重視和支持，才能保證這項工作的順利開展。要加強社會宣傳力度,廣泛宣傳醫(yī)療保險檔案工作的重要性,加大各級領(lǐng)導(dǎo)對醫(yī)療保險檔案工作的重視程度,不斷加強基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，切實解決存在的專業(yè)人員缺乏、資金不到位、庫房緊張等現(xiàn)實問題,為提升醫(yī)療保險檔案工作創(chuàng)造有利條件。
2.健全制度，規(guī)范程序，進一步加強規(guī)范化管理
努力加強構(gòu)建健全的管理機制，對每一類檔案制定出相應(yīng)的管理制度，做到有章可循，照章辦事，依法建檔。一是各科業(yè)務(wù)檔案必須盡快規(guī)范管理。各科要對自己科室的業(yè)務(wù)資料進行整理，按規(guī)定裝訂歸檔，年末交檔案科集中管理。二是各科檔案業(yè)務(wù)責(zé)任人明確。單位內(nèi)部科室要配備業(yè)務(wù)素質(zhì)高、工作能力強的兼職檔案管理員，進一步明確工作要求，細化工作流程，每筆業(yè)務(wù)都有經(jīng)辦人和科室負責(zé)人簽字。三是檔案科要規(guī)范管理。單位要建立專門檔案庫房，保證檔案管理工作必需的場所，有專人負責(zé)檔案管理。
3.積極推進醫(yī)療保險檔案信息化建設(shè)
傳統(tǒng)的管理模式是工作人員手工收集、整理，工作量大，效率也低下，費時費力。信息化對檔案工作提出了新的要求，要大力運用當(dāng)代科技新成果和新手段，提高檔案管理工作的效率和水平，以盡快實現(xiàn)檔案管理信息化。檔案管理數(shù)字化、信息化是當(dāng)今經(jīng)濟社會對檔案工作的要求，檔案管理人員必須熟悉掌握和運用現(xiàn)代科技新成果和新手段，以適應(yīng)檔案管理工作現(xiàn)代化的需要。要實現(xiàn)檔案工作科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，必須利用計算機操作系統(tǒng)，利用檔案管理先進軟件程序，建立健全檔案電子文檔，使用計算機檢索檔案目錄，實現(xiàn)現(xiàn)代化管理，這樣既減少了檔案管理人員的工作量，提高了工作效率，也為查詢檔案人員提供了更優(yōu)質(zhì)、更快捷的服務(wù)。
4.要經(jīng)常加強業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)保檔案管理人員的業(yè)務(wù)技能
醫(yī)療保險檔案管理人員必須掌握《檔案法》、《保密法》等法律法規(guī)，具備熟悉操作計算機能力，要配備責(zé)任心強、專業(yè)能力強的檔案管理人員。檔案人員要熱愛檔案工作崗位，努力學(xué)習(xí)專業(yè)知識，不斷提高自身素質(zhì)水平，愛崗敬業(yè)、無私奉獻，爭做檔案管理的行家里手。為了加強檔案管理法規(guī)、檔案管理標(biāo)準(zhǔn)和檔案具體業(yè)務(wù)，可以向檔案管理好的單位學(xué)習(xí)，加強與檔案行政管理部門的聯(lián)系，經(jīng)常組織檔案人員進行專業(yè)知識培訓(xùn)，開展經(jīng)驗交流，增強檔案管理人員的自身素質(zhì)和專業(yè)水平，努力造就一支業(yè)務(wù)精湛的醫(yī)療保險檔案管理隊伍。
作者：鄭海偉單位：山東省青州市社會保險事業(yè)管理局
一鄂爾多斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險存在的主要問題
1部分學(xué)生重復(fù)參保
國務(wù)院國發(fā)[2007]20號文件明確規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍為非從業(yè)城鎮(zhèn)居民；內(nèi)蒙古自治區(qū)內(nèi)政發(fā)[2007]27號對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍有明確規(guī)定：未參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)民工家庭中，長期隨父母在城盟居住的農(nóng)民工子女尚可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。2009年，鄂爾多斯市東勝區(qū)將部分已經(jīng)參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)業(yè)戶籍的學(xué)生納入城鎮(zhèn)居民基本保險參保范圍，造成部分學(xué)生重復(fù)參保，其中鄂爾多斯市東勝區(qū)1800余人、準(zhǔn)格爾旗5900余人。
2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險資金專戶管理不規(guī)范
根據(jù)財政部、人力資源社會保障部“關(guān)于加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知”規(guī)定：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金應(yīng)納入社會保險基金財政專戶、收入戶、支出戶統(tǒng)一管理，不開設(shè)新的財政專戶、收入戶、支出戶。鄂爾多斯市東勝區(qū)、準(zhǔn)格爾旗在社保基金財政專戶之外，新開設(shè)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金專戶，以及鄂爾多斯市東勝區(qū)、準(zhǔn)格爾旗在社保基金支出戶之外，新開設(shè)了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支出戶，與國家政策不符。
3基金結(jié)余比例過高財政部、人力資源
社會保障部“關(guān)于加強城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和財政補助資金管理有關(guān)問題的通知”（財社[2008]116號）要求：城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；自治區(qū)人民政府也以內(nèi)政發(fā)[2009]57號通知要求：各地將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險年度結(jié)余控制在15%左右。2009年，鄂爾多斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金總收入4814萬元，基金支出2306萬元，基金年度結(jié)余為52%。
二完善鄂爾多斯市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的幾點建議
1進一步規(guī)范基金管理要做到
①將基金納入財政專戶，分賬核算，實行收支兩條線管理，專款專用，封閉運行；②要加強業(yè)務(wù)聯(lián)系與溝通，明確責(zé)任，完善部門間業(yè)務(wù)協(xié)調(diào)機制，及時、準(zhǔn)確傳遞原始憑證及有關(guān)資料，及時報賬，定期對賬，做到賬賬相符、賬表相符、表表相符；③加強對工作人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，不斷提升工作人員素質(zhì)，提高財務(wù)管理水平，以準(zhǔn)確核算反映基金運行情況。
2進一步提高居民受益水平
在綜合分析以前年度方案運行和基金使用等實際情況基礎(chǔ)上，科學(xué)測算基金支出，以大病統(tǒng)籌為原則，進一步研究完善補償方案，適當(dāng)進行二次補償和慢性病補償，提高報銷比例和金額，在控制基金風(fēng)險的前提下，合理控制基金結(jié)余，最大程度地提高居民受益水平。
3簡化財政補助辦法
提高資金申報效率為提高財政補助資金申報效率，減少財政補助資金審核的工作量，可適當(dāng)簡化中央財政補助方式，改當(dāng)前補助方式為：①中央財政僅制定一般性補助標(biāo)準(zhǔn)，并通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險專項補助科目核算并下達一般性補助資金；②不再制定困難居民繳費補助標(biāo)準(zhǔn)，而是切實增加城市醫(yī)療救助中央財政專項補助資金，由地方政府通過城市醫(yī)療救助渠道，對困難居民繳費進行補助。
4加快兩項保險制度銜接
盡快啟動社會醫(yī)療保險整合工作為能向群眾提供安全、有效、方便的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保險制度，鑒于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險制度，在資金籌集、報銷制度、參保時限等運作模式上具有較大的相似性，應(yīng)盡早加快上述兩項保險制度的銜接工作，整合兩項醫(yī)療保險制度。為此應(yīng)當(dāng)：①應(yīng)盡快統(tǒng)一兩項醫(yī)療保險政策制度；②形成由勞動社保部門管理經(jīng)辦醫(yī)保工作，衛(wèi)生部門管理定點醫(yī)療機構(gòu)的新格局；③建立一體化的網(wǎng)絡(luò)服務(wù)體系，在條件允許的情況下，逐步實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險計算機網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺，統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫，建立完善高效的城鄉(xiāng)醫(yī)保信息化管理系統(tǒng)。
作者：張?zhí)焓鎲挝唬簝?nèi)蒙古財經(jīng)大學(xué)
1隱性知識在醫(yī)療保險學(xué)教學(xué)中的重要性
醫(yī)療保險學(xué)作為衛(wèi)生管理專業(yè)的一門專業(yè)課，主要介紹醫(yī)療保險的基本理論和醫(yī)療保險制度運行、管理的政策措施。該課程理論性較強，與我國醫(yī)療保險改革和發(fā)展實踐緊密結(jié)合。讓學(xué)生從宏觀角度理解醫(yī)療保險制度建設(shè)的優(yōu)秀思想和總體目標(biāo)，從微觀視角分析醫(yī)療保險改革實踐中存在的問題，并能正確認識我國醫(yī)療保險政策，熟悉醫(yī)療保險制度的實施過程，是本課程教學(xué)的基本目標(biāo)。教材內(nèi)容分為醫(yī)療保險基本理論和醫(yī)療保險制度兩部分，其中醫(yī)療保險基本理論目前相對成熟；醫(yī)療保險制度以我國醫(yī)療保險制度為主，結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療保險制度改革和發(fā)展的實踐經(jīng)驗（這部分內(nèi)容更新較快）。從知識分類上看，教材內(nèi)容均為顯性知識，是已經(jīng)實施的政策、制度和公認的醫(yī)療保險學(xué)基本理論。醫(yī)療保險學(xué)的教學(xué)目的是使學(xué)生具備一定的醫(yī)療保險實踐和分析能力，以便將來能夠勝任醫(yī)療保險管理工作。教材并沒有涉及現(xiàn)實生活中發(fā)生的一些現(xiàn)象和問題，這就需要學(xué)生從自己的視角去判斷。如何使學(xué)生較準(zhǔn)確地把握問題優(yōu)秀，理解改革中出現(xiàn)的一些現(xiàn)象，使自己的分析判斷與時代同步，正確認識醫(yī)療保險制度，提高綜合分析能力等問題在教材中是找不到答案的，屬于隱性知識范疇。隱性知識的默會性使其很難通過文字表述出來，實踐中一般是通過“師徒制”方式傳遞。因此，在醫(yī)療保險學(xué)教學(xué)中，要想使學(xué)生真正掌握課程基本內(nèi)容，教師不僅要使學(xué)生掌握教材中的顯性知識，還要讓學(xué)生領(lǐng)會必要的隱性知識，提高學(xué)生綜合能力。
2課堂教學(xué)中的隱性知識及教學(xué)實踐
課堂教學(xué)是教師和學(xué)生共同完成的一項教學(xué)活動。近年來，隨著教學(xué)改革不斷推進，各種教學(xué)方法層出不窮，從教學(xué)的整個過程來看，教學(xué)活動的順利完成仍離不開教師這個教學(xué)主導(dǎo)。因此，在課堂教學(xué)過程中，教師和學(xué)生的地位同等重要。課堂教學(xué)中的隱性知識既來自教師也來自學(xué)生，如果二者配合得當(dāng)，使隱性知識顯性化，會取得很好的教學(xué)效果。
2.1教師的隱性知識及教學(xué)實踐
教師的隱性知識是通過多年的教學(xué)實踐積累而來，與教學(xué)理念、教學(xué)技能、教學(xué)技巧等融合，不同于教材中的顯性知識。因此，對于同一門課程的教學(xué)，不同教師取得的教學(xué)效果會有所差異。就醫(yī)療保險學(xué)課程來講，筆者作為一名專業(yè)課教師，總結(jié)多年教學(xué)經(jīng)驗，主要通過以下幾方面措施幫助于學(xué)生理解基本知識，培養(yǎng)基本技能。
（1）適當(dāng)拓展教學(xué)內(nèi)容，引導(dǎo)學(xué)生從多層次、多角度理解和掌握課程基本知識。醫(yī)療保險學(xué)是自然科學(xué)和社會科學(xué)的交叉學(xué)科，與經(jīng)濟學(xué)、保險學(xué)、社會學(xué)、管理學(xué)及醫(yī)學(xué)等都有密切聯(lián)系，其部分理論更是借鑒了相關(guān)學(xué)科觀點建立起來的。教師在課堂教學(xué)中，要注重相關(guān)知識的融會貫通，便于學(xué)生從多層次、多角度理解醫(yī)療保險學(xué)基本理論。教學(xué)時，教師應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生綜合運用本課程和相關(guān)課程已有知識，加深對理論的理解；結(jié)合國內(nèi)外醫(yī)療保險改革實踐來介紹各類醫(yī)療保險改革的特色，引導(dǎo)學(xué)生客觀認識醫(yī)療保險制度，拓寬視野；同時運用網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，通過查找相關(guān)資料、案例，督促學(xué)生關(guān)心醫(yī)療保險制度實踐，形成客觀思考問題的習(xí)慣。
（2）課堂教學(xué)中多種方法的綜合運用。教師在教學(xué)中針對不同知識點可選擇不同教學(xué)方法。對于比較枯燥的基本理論可以采用啟發(fā)式教學(xué)法講授，對于基本制度方面的知識可采用案例討論式教學(xué)法，對于學(xué)生綜合分析能力的培養(yǎng)可以采用PBL教學(xué)法等。因此，在課堂教學(xué)中，教師應(yīng)根據(jù)教學(xué)經(jīng)驗，結(jié)合學(xué)生具體情況，選擇適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，最終使學(xué)生掌握課程內(nèi)容。
（3）對學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)。大學(xué)教育的目的是培養(yǎng)具有專業(yè)知識的人才。因此，學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)是專業(yè)課教學(xué)的重要內(nèi)容。在課堂教學(xué)中，教師除了傳授專業(yè)知識以外，還應(yīng)對學(xué)生學(xué)習(xí)能力、社會能力、道德修養(yǎng)等方面進行培養(yǎng)，使其在步入社會后具備進一步學(xué)習(xí)的能力，具有正確世界觀和價值觀，能夠客觀認識和處理問題。
2.2學(xué)生的隱性知識及教學(xué)實踐
將不同背景的學(xué)生集中在同一個課堂中組織教學(xué)，本身就是一個多種文化融合的過程。學(xué)生的隱性知識主要體現(xiàn)在思維習(xí)慣、性格特征、知識儲備等方面。在課堂教學(xué)中，通過師生互動、生生互動，會使學(xué)生的隱性知識顯性化，使其對課程知識多角度、多層次的理解，從而促進課堂教學(xué)。
（1）通過積極向上的課堂氛圍，引導(dǎo)學(xué)生參與課堂教學(xué)。課堂教學(xué)中，學(xué)生的參與實質(zhì)上是多元文化融合的過程。由于目前我國醫(yī)療保險已基本實現(xiàn)全面覆蓋，學(xué)生也都有參加醫(yī)療保險的經(jīng)歷，教師在介紹醫(yī)療保險基本理論時，可以讓學(xué)生介紹自己家鄉(xiāng)的醫(yī)療保險制度，參與到課堂教學(xué)中，這樣也會加深學(xué)生對我國醫(yī)療保險制度的理解。
（2）通過案例討論引導(dǎo)學(xué)生分析問題。隱性知識是難以言傳的，但是其思維方式可以通過實踐得以體現(xiàn)。教師在課堂教學(xué)中可通過案例討論激發(fā)學(xué)生思考問題的積極性，使不同的思維方式在討論中得到體現(xiàn)，促進學(xué)生能力的提高。
（3）采用多種考核方式，促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)。傳統(tǒng)考核方式?jīng)]有考慮到隱性知識，教師對學(xué)生的評價也忽視了其個性和長處。大學(xué)教育重點是培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)、思維能力和實踐能力。傳統(tǒng)的閉卷考試主要考查學(xué)生對書本知識的掌握情況，導(dǎo)致很多學(xué)生平時不努力，期末突擊復(fù)習(xí)，學(xué)習(xí)效果不好。教師在對學(xué)生進行考核時，可增加對綜合能力的考查，如觀點是否清晰，案例分析是否深入，搜集資料是否認真等。這種考核方式會激發(fā)學(xué)生參與課堂教學(xué)的積極性，達到提升學(xué)生綜合能力的目的。
作者：趙紅梅金英子楊愛榮安祥林單位：牡丹江醫(yī)學(xué)院衛(wèi)生管理學(xué)院
一、補充醫(yī)療保險發(fā)展存在的問題
1.補充醫(yī)療保險發(fā)展相應(yīng)的法律法規(guī)不健全目前我國針對補充醫(yī)療并沒有一套完善的體系，也并沒有相應(yīng)的法律法規(guī)，眼下我國只有三個文件針對補充醫(yī)療的問題進行了一些比較詳細且專業(yè)性質(zhì)較強的規(guī)定，而且這些文件也僅僅只是針對某一個單一的對象或者某種單一的補充醫(yī)療保險做出了相應(yīng)的規(guī)定，而并沒有立足于大局來考慮補充醫(yī)療推廣過程之中所出現(xiàn)的問題以及所需要的幫助。比如，眼下在我國還并沒有出臺一部全國性質(zhì)的且針對補充醫(yī)療的法律制度，而對于除此之外的方面則幾乎都是一片空白。因此我們可以看出，眼下我國還并不具備可以適應(yīng)現(xiàn)代保險的相應(yīng)制度，尤其是不像很多發(fā)達國家一樣具備全面而完善的補充醫(yī)療制度，在補充醫(yī)療方面缺乏嚴密完善的相應(yīng)政策以及制度。而這些問題都會直接影響到補充醫(yī)療在我國的發(fā)展情況。
2.補充醫(yī)療保險發(fā)展過程中政府的角色錯位首先，從補充醫(yī)療保險制度在發(fā)展上所需的法律法規(guī)制度缺失中就會看出，政府并沒有做好對于補充醫(yī)療保險發(fā)展制度的制定職能。除此之外，政府相關(guān)部門在補充醫(yī)療方面確實有了過多的干預(yù)。眼下，我國的補充醫(yī)療保險機構(gòu)有兩種，即醫(yī)保部門以及社會機構(gòu)。醫(yī)保部門所建立的醫(yī)療保險是由政府的醫(yī)療保障部門以醫(yī)療保險的形式所給出的，而社會機構(gòu)所建立的補充醫(yī)療保險則是通過某一種商業(yè)保險的手段來填補目前的空白。可是，眼下在我國的很多地區(qū)補充醫(yī)療保險都受到了不同形式的阻礙，有很多地方政府非但不鼓勵社會機構(gòu)來建立補充醫(yī)療保險，反而會設(shè)定一些門檻來限制補充醫(yī)療保險的建立，而政府部門為補充醫(yī)療保險設(shè)定諸多門檻的根本原因，也是因為很多政府部門都無法理清醫(yī)療保險和補充醫(yī)療保險之間的問題，也無法清楚的將兩者劃分開來，也沒有充分認識到政府所需要執(zhí)行的只能。而這些由于過多的牽制從而導(dǎo)致的弊端產(chǎn)生的效果不可忽視：首先是將補充醫(yī)療保險的建立變成了一種由政府控制的行為，這也就大大增加了政府部門的經(jīng)濟負擔(dān)，而社保機構(gòu)也無法完成他們的職能；其二則是在社保機構(gòu)需要同時負責(zé)兩種醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)的情況下，一旦基本醫(yī)療保險賬戶之中的資金出現(xiàn)了問題，那么社保部門就一定會優(yōu)先選擇使用補充醫(yī)療保險賬戶中的資金來填補，這就會直接導(dǎo)致資金管理出現(xiàn)混亂，這對補充醫(yī)療保險的發(fā)展而言是十分消極的。
3.補充醫(yī)療保險和基本醫(yī)療保險的有效銜接度低若是將補充醫(yī)療保險和主體醫(yī)療保險兩者之間的劃分界限作為標(biāo)準(zhǔn)，那么就可以把補充醫(yī)療保險劃分為三種類型，即“替代性補充醫(yī)療保險”、“附加性補充醫(yī)療保險”以及“增補性補充醫(yī)療保險”這三個種類。而目前我國最常見的是“附加型補充醫(yī)療保險”以及“增補型補充醫(yī)療保險”這兩種補充醫(yī)療保險，而這兩者相比較起來更為常見的則是“增補型補充醫(yī)療保險”。眼下，在“職工互助醫(yī)療保險”以及“商業(yè)補充醫(yī)療保險”之中所提供的補充醫(yī)療保險也有較大的一部分是屬于“附加型補充醫(yī)療保險”的，而另一部分則是屬于“增補型補充醫(yī)療保險”，也就是說這是一種兩種形式互相兼容并存的補充醫(yī)療保險。而公務(wù)員的醫(yī)療補助、企業(yè)的補充醫(yī)療保險、大額醫(yī)療費用補助則都是屬于“增補型補充醫(yī)療保險”一類的。從目前的運作成效上看來，不管是“附加型補充醫(yī)療保險”亦或是“增補型補充醫(yī)療保險”，而這種補充醫(yī)療保險往往很難做到和基本醫(yī)療保險實現(xiàn)完美銜接。比如，“職工互助醫(yī)療保險”這種形式的附加類醫(yī)療保險主要就是面向中小企業(yè)的在職職工以及他們在之前有權(quán)力享受基本醫(yī)療保險而現(xiàn)在因為某種情況而被取消的在職職工家屬，由于在投保的過程中是以一個單位集體投保的形式進行投保，那么不可避免的，也肯定會導(dǎo)致一些沒有享受到基本醫(yī)療保險的職工失去了享受“職工互助醫(yī)療保險”的機會。
二、完善中國補充醫(yī)療保險制度的政策建議
1.樹立正確的補充醫(yī)療保險發(fā)展理念要想使補充醫(yī)療保險的發(fā)展變的完善,就要試著從整體思想上做出轉(zhuǎn)變。首先,整個社會都要對補充醫(yī)療保險做到一定的了解,并引起客戶的重視。現(xiàn)階段的情況是很多人對補充醫(yī)療保險都還是欠缺認知，所以相關(guān)政府就更應(yīng)該做好宣傳普及工作，將補充醫(yī)療保險的價值提升到構(gòu)建社會主義和諧社會和社會管理的戰(zhàn)略高度來引起人們的重視。補充醫(yī)療保險不僅是醫(yī)藥衛(wèi)生費用的主要籌資渠道之一，還是基本醫(yī)療保險制度得以實施的重要中間人，更是醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的優(yōu)秀推動者，這種種的角色參與都體現(xiàn)出補充醫(yī)療保險是多層次醫(yī)療保障制度中無法替代的重要組成部分。其次，社會各界還應(yīng)該意識到補充醫(yī)療保險制度建設(shè)的必要性，現(xiàn)如今我國正處于經(jīng)濟轉(zhuǎn)型的重要時期，很多社會性問題都考驗著補充醫(yī)療保險的應(yīng)對能力，所以補充醫(yī)療保險體系的建設(shè)迫在眉睫。
2.理清政府在補充醫(yī)療保險中的責(zé)任補充醫(yī)療保險的建設(shè)永遠離不開政府相關(guān)政策的推動與支持。但是在我國因為政府對于補充醫(yī)療保險的認識模糊致使政府難以擔(dān)當(dāng)起應(yīng)有的責(zé)任，也很難對補充醫(yī)療保險起到推動作用。就關(guān)于醫(yī)療保險相關(guān)法律制度的補充完善而言，相關(guān)政府就應(yīng)該以《中華人民共和國社會保險法》為事實依據(jù)，盡快制定出符合于我國實際國情的補充醫(yī)療保險制度，為我國補充醫(yī)療保險的發(fā)展做出堅實的法律保障。
3.加強補充醫(yī)療保險專業(yè)化業(yè)務(wù)能力建設(shè)由于補充醫(yī)療保險在我國發(fā)展的起步較晚，所以在補充醫(yī)療保險行業(yè)中從事工作的工作人員首先其自身的專業(yè)化能力就有所欠缺，這也使得補充醫(yī)療保險的風(fēng)險管控變的艱難起來。因此，補充醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)水平何時可以達到專業(yè)化直接決定了補充醫(yī)療保險何時可以趨近完善。而想要達到這樣的目的我們應(yīng)當(dāng)做到以下幾個方面：首先就是要加強對健康保險的管控以及對補充醫(yī)療保險的深入研究力度；其二則是要努力提高補充醫(yī)療保險的水平；三其三則是根據(jù)保險行業(yè)的現(xiàn)狀加大補充醫(yī)療保險的補充和開發(fā)力度，這樣可以為市場提供多元化的選擇，避免使用者的單一選擇從而導(dǎo)致壟斷最終導(dǎo)致補充醫(yī)療保險水平下降。
作者：田權(quán)齊巖單位：中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司鞍山分公司
一、建立企業(yè)補充醫(yī)療保險的必要性
（一）適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟需求隨著社會主義市場經(jīng)濟的發(fā)展，形成了多種勞動用工制度并存的格局。基本醫(yī)療保險在用藥種類、診療項目和服務(wù)設(shè)施等方面都有一定程度的限制，為滿足不同人群的實際醫(yī)療需要，只有建立以基本醫(yī)療保險制度為主體，多形式、多層次的補充醫(yī)療保險制度為輔的醫(yī)保制度，才能切實保障勞動者的切身利益。
（二）提高了企業(yè)集體職工醫(yī)療保險待遇。按照基本醫(yī)療保險“廣覆蓋、低保障”的原則，難以滿足職工超過統(tǒng)籌基金最高支付限額的醫(yī)療費用。企業(yè)補充醫(yī)療保險對落實“更加注重以人為本，更加注重保障和改善民生”和“建立多層次醫(yī)療保障體系”的政策，減輕職工醫(yī)療費用負擔(dān)，吸引和留住人才，調(diào)動職工積極性，保障企業(yè)職工身心健康，促進企業(yè)持續(xù)健康發(fā)展具有重要的現(xiàn)實意義。
（三）補充醫(yī)療保險有利于穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。本企業(yè)是典型的老集體企業(yè)，由于歷史原因，造成特殊的集體制企業(yè)群體。在職集體職工總數(shù)近200人，退休集體職工也有近300人，年齡結(jié)構(gòu)趨于老齡化。近年來患重大疾病的人數(shù)更是呈不斷上升的趨勢，住院治療人數(shù)每月高達幾十人。在保障職工基本醫(yī)療保險的前提下，企業(yè)盡其所能增加補充醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)，有助于穩(wěn)定職工隊伍，體現(xiàn)“以人為本”“和諧發(fā)展”的企業(yè)正能量。
（四）補充醫(yī)療保險為商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展提供了更大的空間，使集體職工獲得更大的醫(yī)療保障和實惠。
二、補充醫(yī)療保險的基本原則
根據(jù)企業(yè)的實際生產(chǎn)經(jīng)營狀況受市場經(jīng)濟和政策影響，企業(yè)補充醫(yī)療保險方案的制定和繳費方式也會不同。企業(yè)制定方案時應(yīng)遵循遵章守法、量力而行、合理負擔(dān)、針對實用的原則。有效提高參保人員的保障意識和保障水平
（一）合法性原則企業(yè)在制訂補充醫(yī)療保險方案時一定要遵守國家的法律法規(guī)，遵循國家勞動保障相關(guān)條例，切實保障企業(yè)職工的合法權(quán)益，不要以為補充醫(yī)療保險只是本單位內(nèi)部的事，任意決策，釀成違章違法行為。
（二）合理負擔(dān)原則企業(yè)補充醫(yī)療保險方案應(yīng)遵照合理負擔(dān)的原則。企業(yè)和參保人員共同繳費，各自合理分擔(dān)，高效利用，也可根據(jù)實際情況由企業(yè)單獨承擔(dān)，使其真正發(fā)揮應(yīng)有的價值。
（三）針對性的原則補充醫(yī)療保險其目的主要是根據(jù)實際情況解決基本醫(yī)療保險覆蓋范圍之外的，其次是患重大疾病的集體職工醫(yī)療費用個人承擔(dān)費用過大的問題。切實解決困擾個人遇到重大疾病時個人經(jīng)濟負擔(dān)過重的困境，努力向著醫(yī)療費用支出的絕對數(shù)額越大，個人負擔(dān)的比例應(yīng)該越低的方向發(fā)展，以達到補充醫(yī)療保險方案的目的，要有針對性的要求，體現(xiàn)“雪中送炭”的精神。
（四）以人為本的原則。企業(yè)在制定補充醫(yī)療保險方案時，應(yīng)與地方基本醫(yī)療保險制度相銜接，本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工醫(yī)療保險待遇，穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍。
三、建立企業(yè)集體職工補充醫(yī)療保險的條件
（一）須參加基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納相關(guān)費用。
（二）在確保經(jīng)濟效益不受影響的情況下，及時繳納其他社會保險費用。
（三）在醫(yī)療保障待遇高于基本醫(yī)療保險待遇情況下，建立科學(xué)的可持續(xù)性的補充醫(yī)療保險體系。
四、補充醫(yī)療保險的基本設(shè)想
（一）目前公司試行補充醫(yī)療保險的情況
1、本企業(yè)較早地試行了補充醫(yī)療保險辦法，其籌集標(biāo)準(zhǔn)與管理方式近幾年來沿用《企業(yè)補充醫(yī)療保險辦法(試行)》（太原熱電制[2006]94號）文件中的相關(guān)規(guī)定。本企業(yè)目前的補充醫(yī)療保險基金的使用辦法是：對超出基本醫(yī)療統(tǒng)籌封頂線的部分由該企業(yè)補充醫(yī)療保險基金分別按住院費用的80%、門診費用的70%的比例來支付。最高支付額為15萬元。對于未劃入重大疾病范圍的但符合有關(guān)規(guī)定的慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診就醫(yī)時產(chǎn)生的醫(yī)藥費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險支付百分之五十，，當(dāng)年最高支付限額為1000元。以完善現(xiàn)行的企業(yè)補充醫(yī)療保險制度，充分發(fā)揮補充醫(yī)療保險制度的作用，因此制定補充醫(yī)療保險制度既具有現(xiàn)實意義又具有長遠的歷史意義。
2、繳費的方式與比例本企業(yè)的補充醫(yī)療保險費用由企業(yè)繳納，職工個人不繳費。保險對象是基本醫(yī)療保險的參保人員。企業(yè)按照國家有關(guān)文件的規(guī)定，按上年企業(yè)工資總額的一定比例提取，作為補充醫(yī)療保險費用，且直接從成本中列支。該費用納入專戶，專款專用，與基本醫(yī)療保險分別建賬，單獨核算。
3、商業(yè)醫(yī)療保險方面，公司目前實行住院費用個人自付部分超過3000元者方可報銷。即：個人自付部分超過3000-5000元按個人自付部分15%報銷，5000元以上按個人自付部分的20%報銷。
（二）完善后的補充醫(yī)療保險基金的使用范圍
1、需要長期吃藥的患慢性病人員對于所患疾病不在基本醫(yī)療保險中的大額疾病項目的，但又需要長期服藥的，而且其帳戶劃撥額與實際醫(yī)藥費差別太大的群體大都是65歲以上的退休人員。他們的退休收入偏低，醫(yī)療包袱太重。因此，企業(yè)需為職工尋求一個合理的解決辦法，減輕其負擔(dān)，保障其基本生活。
2、“大病”等人員對于超過最高支付限額的病例，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，職工個人難以承受。我公司從2003年基本醫(yī)療保險改革以來，對于這種特殊的“大病”及“超大病”的醫(yī)療問題，基本醫(yī)療保險很難解決，原企業(yè)補充醫(yī)療保險方案也力不從心的情況。因此，面對這一難題我們應(yīng)對的方法是：企業(yè)根據(jù)職工基本醫(yī)療保險中特殊病例的比例和職工總數(shù)等數(shù)據(jù)資料，科學(xué)、合理地進行資金籌集和承保能力的測算，保證籌集到相對足夠的醫(yī)療費用，應(yīng)對此類情況。并且分別制定針對大額疾病門診、住院費用和一般疾病門診的補充醫(yī)療保險支付方式和標(biāo)準(zhǔn)。五、報銷方式及標(biāo)準(zhǔn)。本企業(yè)補充醫(yī)療保險基金完善后的使用辦法是：
（一）大額疾病門診、住院費用采取的支付標(biāo)準(zhǔn)為：對于未超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的費用，在基本醫(yī)療保險支付后個人負擔(dān)的費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險為在職集體職工支付30%，為退休集體職工支付60%；
（二）對于超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的情況，在基本醫(yī)療保險支付后個人負擔(dān)的醫(yī)療費用，由企業(yè)補充醫(yī)療保險為集體職工支付85%。
（三）對于大額疾病門診、住院費用的補充醫(yī)療保險最高支付額可達15萬。可依據(jù)地方基本醫(yī)療保險中大額疾病保險的最高額度來調(diào)整。
（四）對于不在基本醫(yī)療保險大額疾病保障范圍內(nèi)，但又需要長期服藥，所患疾病屬于慢性病種的職工，其個人賬戶結(jié)零后，一般門診、急診定點藥店費用的企業(yè)補充醫(yī)療保險采取限額給付的方式。限額給付標(biāo)準(zhǔn)為：在職職工不超過2000元年/人，退休人員不超過3000元年/人。
總之，制定補充醫(yī)療保險制度，其目的是為了彌補基本醫(yī)療保險的欠缺和適應(yīng)人們不斷增長的醫(yī)療需求。企業(yè)可根據(jù)參保人員的實際情況，進行合理規(guī)劃和分配使用。制定切實可行的方案，使有限的資金發(fā)揮最大的作用。更加合理、有效的發(fā)揮其功效。同時對補充醫(yī)療保險制度出現(xiàn)的各類情況，科學(xué)統(tǒng)計，精心調(diào)查分析，在翔實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上針對性地，最大限度地為企業(yè)職工提供醫(yī)療保障。因此，能否建立比較完善、切實可行的補充醫(yī)療保險體系，關(guān)乎到基本醫(yī)療保險制度改革的順利推進、關(guān)乎到職工的切身利益、關(guān)乎到民生大計及社會的和諧穩(wěn)定。應(yīng)本著一切為職工利益出發(fā)，保障集體職工合法權(quán)益，提高集體職工生活水平，穩(wěn)定企業(yè)職工隊伍，建立此項制度，更有助于提高其歸屬感，增強企業(yè)凝聚力。并且，根據(jù)現(xiàn)有的運行情況，我們應(yīng)不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補充醫(yī)療保險制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。我們應(yīng)該根據(jù)現(xiàn)有的運行情況，不斷吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，勇于探索、敢于創(chuàng)新，使得補充醫(yī)療保險制度更為完善，發(fā)揮其最大的效益。
作者：傅海蓉單位：大唐太原第二熱電廠
1基本醫(yī)療保險對醫(yī)院發(fā)展的影響
1.1醫(yī)院收入受限由于醫(yī)療保險中規(guī)定了醫(yī)院預(yù)算總額,導(dǎo)致醫(yī)院的盈利空間受到一定限制,具體表現(xiàn)為醫(yī)療行為不能超標(biāo)準(zhǔn)、超出范圍,其中不僅要嚴格貫徹落實相關(guān)保險要求,而且要求不斷提高醫(yī)院收入,導(dǎo)致醫(yī)院經(jīng)營的難度增加。實施基本醫(yī)保將使賣方市場轉(zhuǎn)向買方市場,過去企業(yè)職工就診可享受半費或全面待遇,但對定點醫(yī)院無其他選擇,實現(xiàn)醫(yī)保后這種情況將被改變,職工具有自主選擇權(quán),可任意挑選就診醫(yī)院,因此一些醫(yī)療技術(shù)專業(yè)、費用較少及服務(wù)周到的醫(yī)院將具有優(yōu)勢,而一些服務(wù)質(zhì)量較差、技術(shù)條件落后的醫(yī)院由于收入銳減,將面臨淘汰危機。
1.2管理難度增加作為醫(yī)保制度中不同利益群體矛盾集中點,實行醫(yī)療保險后將增加醫(yī)院管理的難度,個人賬戶和社會統(tǒng)籌結(jié)合,控制醫(yī)療費用總額等均將加強對醫(yī)患人員的制約。同時,由于醫(yī)保覆蓋面和涉及面較廣,且具有政策性強、差異性大等特點,相關(guān)醫(yī)保管理部門對醫(yī)院具有較多限制,而且審核環(huán)節(jié)嚴格,如查出醫(yī)院違背有關(guān)規(guī)章制度,一般將給予通報批評和扣除費用處理,若違規(guī)情況嚴重將會取消責(zé)任醫(yī)生醫(yī)保處方權(quán)和醫(yī)院醫(yī)保定點資格。
1.3患者意識發(fā)生轉(zhuǎn)變實施醫(yī)保后醫(yī)院外部的經(jīng)營環(huán)境發(fā)生改變,給予了患者更多選擇權(quán),直接導(dǎo)致患者的醫(yī)療消費觀念增強,促進患者將醫(yī)療方面的消費視為部分自身消費,尤其隨著社會整體生活水平和健康意識的提高,不少群眾逐漸加大對醫(yī)療保健投入,另一方面患者的維權(quán)意識也明顯提升,更加懂得運用相關(guān)法律、規(guī)定維護自身利益。在這種情況下對醫(yī)院的經(jīng)營發(fā)展提出了諸多挑戰(zhàn),醫(yī)院需根據(jù)內(nèi)外部形勢變化,積極加強自身內(nèi)涵建設(shè),不斷提高技術(shù)、服務(wù)、管理等層面的質(zhì)量和水平,努力提升市場競爭力。
2基本醫(yī)療保險制度下醫(yī)院發(fā)展對策
定點醫(yī)院在基本醫(yī)療保險方面的管理內(nèi)容主要包括住院手續(xù)、住院的結(jié)算、轉(zhuǎn)院手續(xù)及轉(zhuǎn)院醫(yī)療費用報銷等,針對上文中以上影響,醫(yī)院應(yīng)結(jié)合醫(yī)療市場需求,積極制定實施相應(yīng)發(fā)展對策,具體情況分析如下。
2.1增強競爭意識和能力實施醫(yī)療后,醫(yī)院需與時俱進,一是積極轉(zhuǎn)變思想觀念,根據(jù)市場需求增強質(zhì)量觀念、成本意識、競爭意識及法制觀念,注重創(chuàng)新服務(wù),將過去的被動服務(wù)轉(zhuǎn)為主動服務(wù),將淺層服務(wù)轉(zhuǎn)為深層服務(wù),積極向社會公眾提供全方位和高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),例如大中型醫(yī)院可通過下級醫(yī)院、社區(qū)性衛(wèi)生機構(gòu)開展雙向就診,發(fā)展特色醫(yī)療服務(wù)。二是加強對醫(yī)保政策、制度的宣傳力度,組織全體醫(yī)務(wù)人員開展相關(guān)學(xué)習(xí)培訓(xùn),確保醫(yī)保政策得到真正落實。醫(yī)院應(yīng)準(zhǔn)確、合理把握醫(yī)療服務(wù)需求,及時、全面掌控衛(wèi)生服務(wù)信息,建立健全相關(guān)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng),借助科學(xué)技術(shù)了解醫(yī)保對衛(wèi)生服務(wù)的需求,并在調(diào)研基礎(chǔ)上積極調(diào)整醫(yī)院相關(guān)規(guī)定,合理優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)、布局,確保醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)供需處在均衡狀態(tài)。醫(yī)院應(yīng)創(chuàng)新營銷方式,加強和各級政府、醫(yī)保相關(guān)管理部門、大型企業(yè)和社會團體等的溝通和聯(lián)系,取得其支持,一方面確保醫(yī)院順利執(zhí)行醫(yī)保政策、制度,另一方面可建立長期、穩(wěn)固的合作網(wǎng)絡(luò)。
2.2不斷提高管理水平建立健全醫(yī)療行為監(jiān)督管理動態(tài)機制,嚴格規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部管理和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為：①高度重視疾病檢查、治療及用藥等關(guān)系,嚴格規(guī)范收費標(biāo)準(zhǔn),按照合理檢查、因病施治和合理用藥等原則,控制定額結(jié)算,避免浪費醫(yī)療衛(wèi)生資源,對違反醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)務(wù)人員給予嚴厲處分。此外,醫(yī)保管理部門一律拒付醫(yī)院因重復(fù)收費、超治療范圍、分解收費等產(chǎn)生的費用。②牢抓成本核算工作,盡可能減少醫(yī)療成本,嚴格控制各項醫(yī)療費用,可實施以收定支,結(jié)合實際采用不同結(jié)算辦法,嚴控醫(yī)療費用在醫(yī)保定額內(nèi),減少醫(yī)院的負擔(dān)額度。③強化醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè),醫(yī)院應(yīng)設(shè)立舉報箱和熱線電話,定期舉行內(nèi)部民主生活會,開展批評和自我批評,接受社會、同事、患者的監(jiān)督。隨著患者對醫(yī)保知識了解度的增加,醫(yī)院應(yīng)高度重視傾聽患者的意見和建議,認真對待醫(yī)保問題咨詢、投訴工作,在接待和服務(wù)患者過程中,醫(yī)護人員需保持良好職業(yè)行為規(guī)范,耐心向?qū)Ψ浇忉尅⒎治鲇嘘P(guān)事項,積極進行交流和協(xié)調(diào),努力幫助患者解決實際問題。
2.3建立健全激勵制度醫(yī)院要科學(xué)經(jīng)營發(fā)展,人才資源是關(guān)鍵。醫(yī)院應(yīng)積極營造良好的客觀環(huán)境,制定符合實際的人才培養(yǎng)方案和考核方法,根據(jù)年齡特點、專業(yè)結(jié)構(gòu)、職業(yè)分類和醫(yī)院長遠發(fā)展方向制定科學(xué)、合理的人才培養(yǎng)計劃,遵循整體提高、重點培養(yǎng)原則,培養(yǎng)一批專業(yè)技術(shù)精湛、作風(fēng)優(yōu)良的優(yōu)秀人才隊伍,確保為患者提供高效、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
3小結(jié)
醫(yī)療保險制度給醫(yī)院帶來了機遇和挑戰(zhàn),醫(yī)院應(yīng)積極進行改革。文中從醫(yī)院收入受限、管理難度增加、患者意識發(fā)生轉(zhuǎn)變?nèi)齻€方面闡述了基本醫(yī)療保險對醫(yī)院發(fā)展的影響,提出在醫(yī)療保險制度下醫(yī)院應(yīng)增強競爭意識和能力,不斷提高管理水平,建立健全激勵制度,從而確保在醫(yī)療市場保持競爭優(yōu)勢。
作者：張秋穎單位：吉林省中心醫(yī)院
1我國醫(yī)療保險檔案的特點
準(zhǔn)確把握醫(yī)療保險檔案的特點，是做好醫(yī)療保險檔案工作的前提。醫(yī)療保險檔案在內(nèi)容、形式、構(gòu)成和價值等方面具有自身的規(guī)律和特點。
1.1內(nèi)容豐富醫(yī)療保險檔案是社會保險五大險種中覆蓋范圍最廣、涉及人員類別最多的險種，同時，內(nèi)容也十分復(fù)雜，涉及到“醫(yī)、患、保、藥”四個方面，即指定醫(yī)療機構(gòu)、參保病人、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和指定點零售藥店。包括綜合性、政策性、法規(guī)性的文件材料，更涉及這四個方面各個環(huán)節(jié)的文件材料，如參保人員檔案就含有申請、變更、繳費、結(jié)算、清算等方面的材料；參保單位檔案含有單位基本信息、參保申請、單位登記調(diào)查表、參保人員基本情況表、上年度工資表、營業(yè)執(zhí)照或成立批文復(fù)印件、銀行賬戶證明等。因此，醫(yī)療保險檔案內(nèi)容豐富，專業(yè)性強。
1.2形式多樣醫(yī)療保險檔案是由多門類、多形式和多種載體形態(tài)的檔案組成的集合體。不僅有文書檔案，還有會計檔案、科技檔案、實物檔案、業(yè)務(wù)檔案、照片檔案等。一個地區(qū)的各種不同門類與載體的醫(yī)保檔案，以不同形式，從不同角度和側(cè)面，能夠全方位地反映出這個地區(qū)醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的全貌。
1.3來源廣泛醫(yī)保檔案是各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)在醫(yī)療保險工作中形成的文字、圖表、照片、電子、數(shù)據(jù)等形式的具有保存價值的原始記錄。來源廣泛，既有自身形成的，又有上級部門制發(fā)的，還有參保單位、參保人員、定點醫(yī)療機構(gòu)等針對醫(yī)保自行制定的。因此，要最大限度地保證歸檔文件的齊全、完整和系統(tǒng)。
1.4價值多元醫(yī)保檔案具有價值的多元性，首先表現(xiàn)在具有較高的憑證價值，其次是具有較強的史料價值，第三是具有廣泛的參考價值。
2我國醫(yī)療保險檔案管理存在的問題
2.1資料收集不及時，歸檔不全由于醫(yī)保檔案的內(nèi)容豐富、形式多樣，形成了各種類型的基礎(chǔ)檔案。或因工作人員工作疏忽，或因工作人員工作崗位變動，或因參保人員提供資料不全而工作人員把關(guān)不嚴等原因，導(dǎo)致醫(yī)療保險檔案收集不太全，或醫(yī)保資料歸檔不及時甚至遺失，影響檔案的完整性，更使檔案的利用和醫(yī)保社會化服務(wù)受到影響。
2.2領(lǐng)導(dǎo)重視不夠，管理制度欠缺雖然各級醫(yī)保機構(gòu)都加強了領(lǐng)導(dǎo)，配備了專（兼）職管理人員，但由于對檔案工作認識不高，個別領(lǐng)導(dǎo)存在重業(yè)務(wù)工作，輕檔案管理工作的傾向．加之管理制度不健全，不少工作人員檔案法規(guī)知之甚少，檔案管理整體意識仍然薄弱，以致網(wǎng)絡(luò)平臺建設(shè)滯后，冒名頂替住院、掛床現(xiàn)象時有發(fā)生，嚴重影響了檔案管理質(zhì)量，也制約了醫(yī)保事業(yè)的發(fā)展。
2.3管理人員素質(zhì)不高，責(zé)任心不強我國醫(yī)保工作開展時間不長，很多工作人員都是從相關(guān)單位抽調(diào)而來，沒有經(jīng)過專業(yè)的培訓(xùn)，對檔案業(yè)務(wù)工作不是很熟悉，甚至個別人員是通過關(guān)系而來，責(zé)任心不強，導(dǎo)致整理檔案資料時常常出現(xiàn)誤差，更談不上規(guī)范管理。
2.4管理手段、方式落后，硬件設(shè)施較差科技正在快速發(fā)展，但仍有不少醫(yī)保機構(gòu)還在用手工抄寫的檔案立卷歸檔工作，重紙質(zhì)檔案輕電子檔案現(xiàn)象依然存在。同時，硬件設(shè)施不齊全，“六防”設(shè)備不配套，現(xiàn)代化設(shè)備少，即使有部分硬件設(shè)備，也因軟件系統(tǒng)落后和不配套，出現(xiàn)電子檔案和手工紙質(zhì)檔案并存現(xiàn)象，既耗時費力，影響檔案工作的達標(biāo)升級和科學(xué)規(guī)范，又阻礙檔案管理的信息化、現(xiàn)代化的發(fā)展。
3醫(yī)療保險檔案管理的對策
隨著醫(yī)療改革的不斷深入，我國醫(yī)保檔案管理工作必將進一步得到發(fā)展，作為醫(yī)保檔案管理工作人員，應(yīng)針對目前存在的問題，不斷提高檔案工作科學(xué)管理水平和服務(wù)能力，逐步實現(xiàn)檔案工作的規(guī)范化、科學(xué)化和現(xiàn)代化。
3.1大力宣傳檔案法規(guī)，不斷增強檔案意識領(lǐng)導(dǎo)重視支持是做好檔案管理工作的關(guān)鍵，要讓領(lǐng)導(dǎo)真正將醫(yī)保檔案管理工作放在重要位置，納入規(guī)劃，定期檢查考核，獎懲兌現(xiàn)。同時，要大力宣傳檔案法規(guī)以及檔案工作的重要性，要讓工作人員（甚至參保人員）的檔案意識不斷提高，責(zé)任心不斷增強，樹立大局意識，及時準(zhǔn)確地提供信息資源，從而提升檔案工作的知名度和影響力。
3.2完善各種規(guī)章制度，制定切實可行目標(biāo)完善規(guī)章制度是做好檔案工作的基礎(chǔ)，諸如對檔案工作人員的崗位責(zé)任制，對檔案資料歸檔制度、保管制度、借閱和利用制度、保密制度、鑒定銷毀制度等，均要體現(xiàn)合理性和科學(xué)性；還要簡明實用，具有可操作性；更要堅持制度約束的雙向性和制度執(zhí)行的嚴肅性，既約束領(lǐng)導(dǎo)又約束職工。同時，要因地制宜，制定檔案達標(biāo)升級規(guī)劃和具體措施，統(tǒng)一規(guī)范管理。
3.3加強檔案隊伍建設(shè)，不斷提升其業(yè)務(wù)素質(zhì)醫(yī)保檔案管理工作是一項政策性、業(yè)務(wù)性很強的工作，要求檔案管理人員必須具備較高的政治思想素質(zhì)、較強的專業(yè)技術(shù)知識和熟練的操作技能。因此，檔案隊伍建設(shè)時嚴把入門關(guān)，配齊配足檔案管理人員，并對其進行崗位培訓(xùn)，使其在專業(yè)技能、法律知識以及醫(yī)保管理流程和軟件操作等業(yè)務(wù)素質(zhì)和專業(yè)技能得到提升。
3.4適應(yīng)數(shù)字和信息化，提高檔案利用效率信息化是當(dāng)今社會發(fā)展的一大趨勢，檔案管理數(shù)字化、信息化是信息社會對檔案工作的要求。加大設(shè)備投入，改善軟硬件設(shè)施是實行數(shù)字化、信息化的基礎(chǔ)和前提。運用當(dāng)代科技新成果和管理新手段，提高檔案工作的效率和水平，也就成為檔案工作人員的努力方向。檔案管理人員必須熟練掌握和運用現(xiàn)代化科技手段和先進的管理技術(shù)，提高醫(yī)保檔案開發(fā)利用的效能，實行檔案工作的科學(xué)化、現(xiàn)代化、信息化，不僅減少了工作量，也為檔案查詢者提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。總之，醫(yī)保檔案管理工作只要加強領(lǐng)導(dǎo)，健全制度，科學(xué)管理，服務(wù)社會，適應(yīng)時展要求，就一定能夠?qū)崿F(xiàn)檔案管理的科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化，推動醫(yī)保事業(yè)的健康發(fā)展。
作者：袁燕單位：荊州市醫(yī)療保險局
1長春市人口老齡化現(xiàn)狀
長春已經(jīng)進入人口老齡化城市，2010年第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，長春市老年人口比例迅速上升，65歲及以上的人口為618213人，占戶籍總?cè)丝诘?.05%，同2000年第五次人口普查相比，比重上升了1.75%；60歲及以上人口達13.75%，預(yù)計到2015年，60周歲及以上的老年人口比例將占總?cè)丝诘?9%，2030年將占到總?cè)丝诘?5.81%，2050年將達到29.16%。長春市參加職工基本醫(yī)療保險的退休老年人達35.821萬，占總體的31.7%；參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的老年人達14.441萬，占總體的11.1%[2]。在這樣老年人口高速增長的趨勢下，老年人問題不再僅僅是家庭問題，更是目前必須正視和急需解決的社會問題；人口老齡化也不再僅僅是民生問題，更關(guān)系到社會管理、社會建設(shè)和發(fā)展。依據(jù)國際人口年齡結(jié)構(gòu)類型判斷標(biāo)準(zhǔn)，目前長春市正從初步人口老齡化向全面人口老齡化轉(zhuǎn)變，老年人的衛(wèi)生保健問題將是人口老齡化進程中最為突出的問題之一。在這樣的背景下，有必要對我市老年人醫(yī)療保險現(xiàn)狀和老年醫(yī)療保險制度面臨的問題進行分析，并提出相應(yīng)的對策和措施。
2長春市醫(yī)療保險存在的問題
2.1醫(yī)療需求與醫(yī)保費用的矛盾加深：老年群體是一個弱勢群體，生理功能減退，患病率提高，特別是一些慢性病，如腫瘤、心腦血管疾病、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率均高于其他年齡段人群。慢性病病程長、治愈率低、復(fù)發(fā)率高，伴隨其來的是較高的醫(yī)療費用，造成有限的醫(yī)保資金無法保障老年人旺盛的醫(yī)療需求，醫(yī)保費用入不敷出的風(fēng)險加大。據(jù)統(tǒng)計，老年人的兩周患病率是全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，住院風(fēng)險是普通人群的5倍，人均患有2～3種疾病；在老年人中，隨著年齡的增長，住院人次也隨之增加。馬曉麗在對老年人的調(diào)查中顯示，住院患者80%為老年人，76～80歲老人比61～65歲老人的住院人次多54.29%。由此可見，老年人所花費的醫(yī)保費用在全部醫(yī)保資金中占有很大比重，加大了醫(yī)療保險基金的壓力。
2.2現(xiàn)行醫(yī)保政策公平性欠缺：“低水平、廣覆蓋”的醫(yī)保政策僅僅能滿足老年患者最基本的醫(yī)療要求，且這一政策是按照全人群標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計的，并沒有考慮到各年齡段的需求差異。老年人的特殊性決定了他們對醫(yī)療保險的依賴要遠遠高于常人，從這一角度講，現(xiàn)有制度并沒有給老年人特殊的照顧。此外，老年人的收入水平低，收入來源狹窄，設(shè)置相同的起付標(biāo)準(zhǔn)和自負水平，對于老年群體來說，“門檻”相對過高，造成一些老年人即使有醫(yī)保也很難享受醫(yī)療服務(wù)；還有一部分老年人沒有醫(yī)療保險，本身其生活質(zhì)量就很低下，每月用在醫(yī)療上的花銷占據(jù)其收入的很大一部分，這就給這部分人群帶來相當(dāng)大的生活壓力。醫(yī)療資源的使用一定要兼顧公平和效率，將有限的資源更好地服務(wù)于每一位老年人。
2.3醫(yī)保基金收支不平衡：現(xiàn)行醫(yī)療經(jīng)費籌措機制比較單一，缺乏多方投資和社會化運作，并且隨著人口老齡化步伐的加快，使得老年人口占總?cè)丝诘谋戎卦絹碓酱螅瑢?dǎo)致整個參保結(jié)構(gòu)趨于老化，基金的積累性在逐漸減弱甚至萎縮，而受益人群卻在逐步擴大，有研究表明，65歲以上老年人的醫(yī)療支出是青年人醫(yī)療支出的3倍，這樣一增一減，無疑加重了醫(yī)療保險基金的支付負擔(dān)。基金平衡關(guān)乎醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展，也是醫(yī)保體系運行的關(guān)鍵，如何在滿足老年人醫(yī)療需求的基礎(chǔ)上保持基金收支平衡是當(dāng)下亟需解決的關(guān)鍵所在。
2.4社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)缺乏制度保障：2006年的《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》中提出“建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)逐步承擔(dān)大中型醫(yī)院的一般門診、康復(fù)和護理等服務(wù)。”這一制度的提出在緩解“看病難、看病貴”問題上具有重要意義，同時也非常適合老年人以慢性病治療、康復(fù)治療和預(yù)防保健為主的醫(yī)療需求。但目前由于醫(yī)療保險基金支付能力的有限性，在社區(qū)醫(yī)院就診，有的醫(yī)療項目醫(yī)保不能報銷，而大中型醫(yī)院可以；在各級醫(yī)院之間，衛(wèi)生資源分布不均，醫(yī)療水平存在差異，但醫(yī)保支付比例相差很小（5%左右）。由此可見，實行這種醫(yī)保支付機制實際上是鼓勵參保人到大醫(yī)院就診，社區(qū)醫(yī)院很難保證其引導(dǎo)患者合理分流，節(jié)約衛(wèi)生資源的作用。同時，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)還存在人員業(yè)務(wù)水平低，全科醫(yī)生稀缺，衛(wèi)生服務(wù)功能單一等問題，使其在人口老齡化趨勢下很難發(fā)揮應(yīng)有的作用。
2.5商業(yè)保險沒有充分發(fā)揮作用：相對于社會保險而言，商業(yè)保險在我國發(fā)展的很不充分。從各壽險公司的產(chǎn)品看，老人醫(yī)療保險不全面，住院醫(yī)療費用保險，住院津貼保險，意外傷害保險大多是一年期的附加險，而一些重大疾病長期投保年齡都限制在65歲或60歲以下，出現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險躲著老年人走的局面。商業(yè)保險作為補充保險，如果能充分調(diào)動起來，將在很大程度上緩解基本醫(yī)療保險的壓力。
3對策建議
3.1加強醫(yī)保基金支出管理和監(jiān)督：人口老齡化加劇了醫(yī)保基金的收支不均，在這種情況下，醫(yī)療保險機構(gòu)更要加強對醫(yī)保基金支出的管理，減少基金流失，確保基金的合理使用，對不符合政策所發(fā)生的費用進行剔除；同時也要加強對基金使用的監(jiān)督，既要加強對醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)部的控制，按照職責(zé)明確，分工合作，執(zhí)行與監(jiān)督分離的原則設(shè)置機構(gòu)體系；同時對定點醫(yī)院、定點藥店、參保單位和個人撥付基金時，通過計算機信息網(wǎng)絡(luò)對醫(yī)療費用和病情資料進行監(jiān)控和實地調(diào)查，確保基金安全穩(wěn)健運行。
3.2完善老年人醫(yī)療保障體系：有學(xué)者認為確立一個專門的老年人醫(yī)療保障制度將是社會的必然選擇，也是制度框架內(nèi)公平的體現(xiàn)，筆者認為此構(gòu)想具有可行性，但一定要視國情以及長春市具體情況而定。隨著經(jīng)濟的發(fā)展和制度的完善，可以設(shè)立專門的管理機構(gòu)，如老年人醫(yī)療保險管理局，專門負責(zé)老年人的醫(yī)療保險，對參保老年人和醫(yī)療定點單位進行資格審核，并委托醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行資金運作。在報銷比例上，建議以年齡為劃分依據(jù)，為不同年齡段患者確定合適的報銷比例，不能單純的“一刀切”。老年人與非老年人相比，發(fā)病率較高，風(fēng)險較大的疾病，其報銷比例應(yīng)該適當(dāng)提高；在老年人內(nèi)部，不同年齡段也要有所區(qū)分。完善老年人醫(yī)療保障體系，建立起一個圍繞老年人基本醫(yī)療需求的，包括基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助和針對慢性病、大病的補充醫(yī)療保險等所組成的一個全方位、多層次的醫(yī)療保障體系，我們要沿著這一趨勢穩(wěn)中求進，在探索中逐步完善，使其在醫(yī)療保險政策角度上更多地惠及老年人。
3.3著重發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在世界各國發(fā)揮著越來越重要的作用，建立集醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)及健康教育于一體的老年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，可以增強預(yù)防保健意識，減少疾病的發(fā)病率。此外，老年患者多存在慢性非傳染性疾病，在大醫(yī)院確診或手術(shù)之后，可以轉(zhuǎn)入社區(qū)進行長期的常規(guī)性治療，在社區(qū)醫(yī)院為患者建立健康檔案，發(fā)展家庭病房，既可以節(jié)約醫(yī)療費用，又可以根據(jù)老年人不同需求，指導(dǎo)就診，減少盲目就醫(yī)，落實“大病進醫(yī)院，小病進社區(qū)”，非常適合老年人的需要。政府要加大對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的重視，增加資金的投入，健全基本設(shè)施，保證社區(qū)醫(yī)院能滿足患者的基本醫(yī)療需求以及加強康復(fù)、保健等功能；建議讓社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)成為老年人的定點醫(yī)院，并且適當(dāng)提高老年人在社區(qū)定點醫(yī)院的報銷比例。由此，將老年人的衛(wèi)生需求向社區(qū)分流，既提高了衛(wèi)生服務(wù)的利用率，也有利于降低醫(yī)療服務(wù)的成本，減少醫(yī)保基金的流失。
3.4促進老年醫(yī)學(xué)的發(fā)展，鼓勵全科醫(yī)學(xué)模式的推進：中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會于普林教授指出：“我們現(xiàn)在的本科醫(yī)學(xué)教育里沒有老年醫(yī)學(xué)的必修課程，也沒有開發(fā)老年醫(yī)學(xué)的必修教材，有的學(xué)校可能有這方面的選修課，但遠遠不夠。”在本科醫(yī)學(xué)教育中推行開展老年醫(yī)學(xué)的必修課教學(xué)，讓醫(yī)學(xué)生掌握一定的老年醫(yī)學(xué)知識將是大勢所趨。此外，老年人醫(yī)療服務(wù)要有整體觀念，它并不是某個醫(yī)療專科就能解決的問題，全科醫(yī)學(xué)模式是比較適合解決老年人醫(yī)療問題的模式。老年醫(yī)療不僅是醫(yī)學(xué)問題，還可能是社會問題、心理問題，我們必須從專科理念向綜合和全科理念轉(zhuǎn)變，這樣才能更好地為老年人解決問題。
3.5成立康復(fù)院、護理院等延續(xù)性醫(yī)療機構(gòu)：目前衛(wèi)生服務(wù)體系，從常見病治療到健康管理，從疑難重癥的救治到治愈后后的護理、康復(fù)，缺少一個很好的銜接和互動。老年人的患病大多都存在病程長的特點，如何體現(xiàn)綜合連續(xù)，將是醫(yī)療機構(gòu)老年病科室和從事老年健康管理者需要重視的。在條件允許的情況下，可借鑒發(fā)達國家經(jīng)驗，建立專門針對老年人的康復(fù)院和護理院。在我國北京、上海等大城市已經(jīng)開始這方面的探索并逐步完善發(fā)展模式。政府引導(dǎo)部分二級醫(yī)院調(diào)整為護理院、康復(fù)院，解決大醫(yī)院的“壓床”問題，同時也給慢性病患者、老年人更專業(yè)、更細致的照顧。在人口老齡化的背景下，康復(fù)院和護理院的需求將明顯增大，成為老年人就醫(yī)的一大趨勢。
3.6普及衛(wèi)生保健常識，提高老年人健康意識：死因歸類分析表明，60%的死亡是由生活方式引起的，因此提高人們的健康意識對于健康狀況的改善非常重要，特別是老年群體，子女忙于工作無暇照顧老人，老人的自我保健顯得更加緊迫。建議社區(qū)可以組織動員，統(tǒng)一對本社區(qū)內(nèi)老年人進行衛(wèi)生保健以及醫(yī)療保險知識的宣傳教育；醫(yī)院的慢性病科室也可以設(shè)專員走進病房，對在院的老年患者進行知識普及。
4小結(jié)
老年人的健康問題小到個人家庭，大到社會國家，醫(yī)療保險能否切實地為老年人服務(wù)在很大程度上影響著老年人衛(wèi)生資源的利用率和健康水平。政府要加大對老年人醫(yī)療保障的投入，并著重體現(xiàn)基金公平和使用效率最大化；既要加強家庭病房的落實和普及，也需要社會各界的共同參與，包括社會救助、養(yǎng)老保險等全方位、多層次的保障。我們要堅持以人為本，不斷完善醫(yī)療保險政策使其更好地惠及每一位老人，提高老年人的生活質(zhì)量，讓老年人真正做到“老有所醫(yī)”，不會“因病致貧、因病返貧”，這也是貫徹國家方針，推進和諧社會的重大舉措。
作者：李靜張東航單位：吉林大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院吉林大學(xué)第一醫(yī)院黨辦
一、我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)機制
在社會問責(zé)建設(shè)的初始階段，一般會偏好采取左邊的問責(zé)機制，改革者們更傾向于對破壞規(guī)則的行政官員進行懲罰，參與者的范圍被限于一小部分“行為良好”的社會行為體，問責(zé)的制度化水平較低，參與實踐往往是以外部的磋商和研討方式進行。在社會問責(zé)建設(shè)中，主要的挑戰(zhàn)來來自如何在每個維度的兩極連線中找到適宜的平衡點。社會問責(zé)建設(shè)的目標(biāo)是在一個特殊的地區(qū)構(gòu)建一個較好平衡的、全面的“問責(zé)體系”。在這個過程中，即使單獨是問責(zé)機制中的要素選擇各不相同，一種問責(zé)機制落在了一個極點上，另外一種問責(zé)機制落在了相反的極點上，它們?nèi)匀豢梢酝ㄟ^相互之間的平衡作用來彌補彼此的不足。
1.激勵方式：懲罰機制與獎勵機制。懲罰與問責(zé)聯(lián)系緊密，是問責(zé)至關(guān)重要的要素。從醫(yī)療保險制度化管理的角度來看，懲罰機制會產(chǎn)生積極有效的作用，而從醫(yī)療保險績效管理的角度來說，懲罰機制則會產(chǎn)生相反的作用。與懲罰機制相反的是激勵機制。在懲罰機制和獎勵機制之間，社會問責(zé)通常被認為是傾向于選擇前者的，這是因為我們在觀念上已經(jīng)習(xí)慣將社會動員與憤怒和抗議聯(lián)系在一起，與挑戰(zhàn)政府的社會運動聯(lián)系在一起，與要求對那些瀆職和濫用決策權(quán)的政府官員進行懲罰的活動聯(lián)系在一起。但是，社會問責(zé)還有它有效的一面，即在公民社會和政府之間構(gòu)建伙伴關(guān)系。這種“政府—社會協(xié)同作用”的活動方式，不僅使政府和公民雙方受益，也使得公民社會活動更富有成效（Ackerman，2004b）。因此，在醫(yī)療保險管理中需要建立包括懲罰和獎勵兩方面的“問責(zé)體系”，懲罰要求醫(yī)療保險管理者不得逾越法規(guī)的界限，獎勵促使醫(yī)療保險管理者能盡其所能地提高工作績效，只有這樣，這樣的“問責(zé)體系”才能產(chǎn)生最好的激勵作用。
2.問責(zé)內(nèi)容：遵循制度機制或績效導(dǎo)向機制。依靠制度規(guī)則進行管理的公共管理一般被稱為“傳統(tǒng)公共管理”，強調(diào)在韋伯的理性行為和層級指揮鏈條的基礎(chǔ)上構(gòu)建管理框架。在傳統(tǒng)公共管理背景下所進行的傳統(tǒng)問責(zé)的創(chuàng)新，一般是由政府直接主導(dǎo)，但是，社會在其過程中仍能發(fā)揮重要的作用。公共管理存在的另外一種管理機制強調(diào)有效的管理績效，這就是“新公共管理”的優(yōu)秀內(nèi)容。新公共管理認為嚴格的過程導(dǎo)向評估管理方法會延緩政府的行政行為，窒息創(chuàng)新。我國醫(yī)療保險管理主要依靠傳統(tǒng)公共管理方法進行管理，強調(diào)傳統(tǒng)的韋伯式的行政管理層級模式，社會公民參與管理有限。在醫(yī)療保險管理績效評估或服務(wù)質(zhì)量的評估中，我們的公民參與扮演著重要的角色，是影響醫(yī)療保險管理績效的重要原因之一。當(dāng)然，醫(yī)療保險管理專注于績效也會產(chǎn)生問題，行政自由裁量權(quán)允許行政官僚專注于績效并研究新的辦法去解決問題，這樣也許會為他們?yōu)E用職權(quán)提供另外的空間。在“制度問責(zé)”或“法律問責(zé)”與“績效問責(zé)”之間存在一個如何平衡的問題，這就是羅伯特.貝恩所歸納的“問責(zé)困境”現(xiàn)象。社會問責(zé)的介入有助于解決“問責(zé)困境”的問題，在“制度問責(zé)”與“績效問責(zé)”之間取得平衡，這是因為公民社會對政府在這兩個方面的表現(xiàn)都密切關(guān)注，會同時監(jiān)督政府行政程序和行政績效兩個方面的執(zhí)行情況（世界銀行專家組，2007）。
3.制度化水平：低級與高級。在一個國家，社會問責(zé)的制度化建設(shè)有三個層級：一是社會問責(zé)的參與機制能夠納入政府部門的戰(zhàn)略計劃中，通過制度和行政程序，要求“基層行政官員”與社會行為體進行協(xié)商溝通；二是建立專門的政府機構(gòu)，其任務(wù)是確保公民對行政事務(wù)和行政行為的參與，并且成為政府部門和公民之間連接的協(xié)調(diào)者；三是對社會問責(zé)的參與機制進行立法，要求政府及其部門在公共政策決策及執(zhí)行過程中接受社會問責(zé)。我國沒有建立《中華人民共和國行政程序法》，社會問責(zé)的參與機制的制度化水平處于較低層次的狀態(tài)。在醫(yī)療保險管理中遵循《社會保險法》的規(guī)定，統(tǒng)籌地區(qū)人民政府成立由用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等組成的社會保險監(jiān)督委員會，掌握、分析社會保險基金的收支、管理和投資運營情況，對社會保險工作提出咨詢意見和建議，實施社會監(jiān)督。
4.參與深度：外部與內(nèi)部。從總體上看，大多數(shù)植根于公民參與的社會問責(zé)除了處于較低的制度化水平之外，在參與深度上也處于“低淺層次”狀態(tài)或者可以說是太“外在化”。“參與深度”常常會與“制度化水平”聯(lián)系在一起，社會行為體對政府優(yōu)秀事務(wù)參與得越深，他們的參與方式與參與過程被制度化的機會就越大。醫(yī)療保險管理的監(jiān)督可分為兩類：一是以社會保險監(jiān)督委員會為主進行監(jiān)督；二是成立專門的醫(yī)療保險監(jiān)督委員會進行監(jiān)督。后者如廣州新醫(yī)保條例中明確規(guī)定，將設(shè)立社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會通過聽取報告、檢查資料、聘請專業(yè)機構(gòu)進行專項審計等方式對基金進行監(jiān)督。這樣就實現(xiàn)了醫(yī)療保險管理社會問責(zé)的參與深度從外部逐漸向內(nèi)部過渡，但是這一效果不是十分明顯，醫(yī)療保險監(jiān)督委員會的作用沒有真正發(fā)揮出來。
5.參與者范圍：社會精英與廣泛覆蓋。傳統(tǒng)的參與問責(zé)機制存在一種現(xiàn)象，即參與者有限，只有“行為良好”的非政府組織、中產(chǎn)階級的職業(yè)化階層和中間派的政治人物才能參加問責(zé)活動。對社會根基廣泛的草根階層、沒有受過良好教育的公民和左翼政治人物參與到問責(zé)活動中去進行排斥。在社會保險監(jiān)督委員會中組成人員為用人單位代表、參保人員代表，以及工會代表、專家等。在地方實踐中，以廣東省為例，監(jiān)委會由同級人民政府及其有關(guān)職能部門代表、工會代表、用人單位代表、參保人員代表、行業(yè)專家代表、學(xué)術(shù)專家代表以及人大代表、政協(xié)委員等組成，參與范圍進一步擴大。另外廣東市“醫(yī)保公咨委”11人名單中，除市醫(yī)保局局長張秋紅外，其余10名成員均為企業(yè)或行業(yè)協(xié)會代表。但是，可以發(fā)現(xiàn)這種參與監(jiān)督其實仍然是以政府導(dǎo)向為主的小范圍的社會精英參與式方式，對其他的社會組織、公民個人、媒體、利益團體等有所排斥。
6.問責(zé)的政府部門：行政部門、司法部門與立法部門。社會問責(zé)機制經(jīng)常是直接指向行政部門。盡管行政部門的工作改進是一個重要的問題，但是，司法部門也具有同樣的重要性，而且司法部門更難以介入進去。同時，立法部門是社會問責(zé)有待開采的“金礦”。《社會保險法》明確規(guī)定社會保險行政部門對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行監(jiān)督檢查，縣級以上人民政府社會保險行政部門應(yīng)當(dāng)加強對用人單位和個人遵守社會保險法律、法規(guī)情況的監(jiān)督檢查。因此，醫(yī)療保險的管理監(jiān)督也不例外，是行政部門監(jiān)督、行政部門問責(zé)，司法部門和立法部門沒有起到作用。
二、我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)體系
從醫(yī)療保險管理實踐來看，遵循依然是左邊的問責(zé)機制，激勵方式采取懲罰的機制、問責(zé)內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制、制度化水平逐漸在提高、參與深度逐步向內(nèi)部過度、參與者范圍主要是社會精英、問責(zé)的政府部門主要的行政部門。盡管我國《社會保險》明確規(guī)定了社會保險監(jiān)督委員會的組成人員、工作職責(zé)，同時也對社會保險經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任進行了劃分，但是，社會保險監(jiān)督委員會的作用沒有發(fā)揮出來，對我國的社會保險的監(jiān)督力度不夠，遠弱于內(nèi)部行政監(jiān)督。主要原因，一是經(jīng)辦機構(gòu)的責(zé)任規(guī)避。《社會保險法》明確規(guī)定其定期義務(wù)向監(jiān)督委員會就社會保險基金的收支、管理和投資運營情況進行說明并證明其正當(dāng)性，但我們的經(jīng)辦機構(gòu)只進行年終總結(jié)報告，由分管領(lǐng)導(dǎo)進行簡單的、PPT式的規(guī)避責(zé)任報告，與會監(jiān)督委員會成員沒有具體的文件數(shù)據(jù)，無法進行監(jiān)督問責(zé)。二是監(jiān)督人員的專業(yè)化水平。監(jiān)督委員會成員來自各行各業(yè)，水平參差不齊，專業(yè)化程度分散，對經(jīng)辦機構(gòu)提供的數(shù)據(jù)、報告、流程等理解不透（無法識別經(jīng)辦機構(gòu)提供的真假數(shù)據(jù)），難免發(fā)生錯誤監(jiān)督。從社會精英的角度來看，需要設(shè)置專門的醫(yī)療保險管理監(jiān)督委員會來對醫(yī)療保險進行責(zé)任管理，制定詳細的監(jiān)督責(zé)任，對經(jīng)辦機構(gòu)的不作為行為和結(jié)果進行問責(zé)。從廣泛覆蓋的角度來看，醫(yī)療保險監(jiān)督的專業(yè)性決定了廣泛監(jiān)督的盲目性和脆弱性，廣泛監(jiān)督很容易產(chǎn)生片面性，追求社會轟動效應(yīng)，斷章取義，無法進行正確的監(jiān)督，但是其本身的強有力的監(jiān)督作用是值得提倡的。所以，理應(yīng)加強醫(yī)療保險監(jiān)督委員會或社會保險監(jiān)督委員會的專業(yè)化水平，對我國醫(yī)療保險管理進行有效的監(jiān)督。對績效導(dǎo)向機制的醫(yī)療保險社會問責(zé)機制建設(shè)，主要集中于基金收支平衡和國民健康目標(biāo)的實現(xiàn)上：一是醫(yī)療保險基金的使用具有即時性，是一種以現(xiàn)收現(xiàn)付為基礎(chǔ)的預(yù)算管理模式，未來的醫(yī)保方向是實現(xiàn)更高水平的全面保障。因此，提高醫(yī)保基金的使用效率是達到這一目標(biāo)的有效方式。二是醫(yī)療保障的最終目標(biāo)是健康，是建立國民健康保險，“三保合一”后醫(yī)保管理者需要對健康結(jié)果負責(zé)。我國的國民健康與世界發(fā)達國家有巨大差距，國內(nèi)不同地區(qū)之間的差距也比較明顯，國民健康指標(biāo)的改善遠遠落后于經(jīng)濟增長，不能滿足公眾日益增長的健康要求。
三、結(jié)論
我們的研究分析表明，在“激勵方式、問責(zé)內(nèi)容、制度化水平、參與深度、參與者范圍、問責(zé)的政府部門”六個維度上我國醫(yī)療保險管理中社會問責(zé)關(guān)系出現(xiàn)了變化。社會問責(zé)的激勵方式主要采取懲罰的機制，問責(zé)的內(nèi)容主要遵循傳統(tǒng)的制度機制，制度化水平在逐漸提高，參與深度也逐步向內(nèi)部過度，參與者的范圍主要是社會精英，問責(zé)的政府部門主要的行政部門。從我國醫(yī)療保險管理的實踐來看，目前能真正能起到作用是醫(yī)療保險監(jiān)督委員會，主要是對醫(yī)療保險基金收支平衡和國民健康目標(biāo)的監(jiān)督，但是這種作用有限。外部的廣泛的參與者，諸如媒體、網(wǎng)民、居民、相關(guān)利用者等由于專業(yè)背景、直接參與等限制，對事前的監(jiān)督作用不大，對事后的監(jiān)督效果比較明顯。在我國醫(yī)療保險管理社會問責(zé)體系構(gòu)建中，社會問責(zé)體系建設(shè)處于初級階段，分布于兩極連線的左側(cè)，理應(yīng)逐步向右側(cè)過度，最終在中線附近找到一個平衡點。因此，醫(yī)療保險管理社會問責(zé)的終極目標(biāo)是在六個維度的兩極之間找到一個平衡點，這個平衡點是“問責(zé)體系”得以系統(tǒng)構(gòu)建和準(zhǔn)確發(fā)揮的基礎(chǔ)。
作者：張忠朝單位：中國人民大學(xué)勞動人事學(xué)院
一、人口老齡化對參保人員結(jié)構(gòu)的影響
通過查《勞動統(tǒng)計年鑒》得，全國有291．0萬參保人。其中，離退休人員23．0萬人，占總?cè)藬?shù)的7．90%;2003年，全國共有10902．0萬參保人，其中，離退休人員2927．0萬人，占總數(shù)的26．85%;2004年，全國共有12404．0萬參保人，其中，離退休人員3359．0萬人，占總數(shù)的27．08%。10年間，參保人員增加了42倍，其中，離退休人員增加了146倍，離退休人員占參保人數(shù)的比例增長將近20個百分點，這給商業(yè)醫(yī)療保險帶來了前所未有的壓力。
二、人口老齡化對保險基金的影響
由于老齡化的進程加快，使在職職工與退休人員的比例上升，僅靠在職職工繳費來負擔(dān)自己和已退休老人的醫(yī)療費用，導(dǎo)致商業(yè)醫(yī)療保險基金的供給減少，而要覆蓋的人群卻在擴大，這使商業(yè)醫(yī)療保險基金的壓力相當(dāng)大。另一方面，我國導(dǎo)致人類死亡的最主要疾病是心血管病、腦血管病、惡性腫瘤以及呼吸系統(tǒng)疾病等。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)達，這些疾病可以通過手術(shù)或藥物得到一定的治療、控制，而商業(yè)醫(yī)療保險就需對這些費用進行賠付，對于我國的老齡化社會狀態(tài)而言，勢必會導(dǎo)致醫(yī)療費用大幅度增長，商業(yè)醫(yī)療保險將承受巨大壓力。人口老齡化使保險基金的支出大大增加，當(dāng)達到極限時，我國商業(yè)醫(yī)療保險將難以開展下去，所以，我們必須采取措施穩(wěn)定商業(yè)醫(yī)療保險的發(fā)展，使人民得到更好的保障。總的看來，保險基金的繳費者在不斷下降，而使用者卻不斷增多，這必然會導(dǎo)致保險基金減少，增加了保險基金的風(fēng)險性。
三、人口老齡化對商業(yè)醫(yī)療保險的影響
老年人發(fā)病率比中青年人要高許多，隨著發(fā)病率的增長，醫(yī)療費用也會增加，人們就會想靠保險轉(zhuǎn)移這部分費用，我國老年病的醫(yī)療市場巨大，隨著老齡化加劇，對商業(yè)醫(yī)療保險的需求會進一步增加。對于商業(yè)醫(yī)療保險的供給來講，它主要受商業(yè)醫(yī)療保險的價格、承保能力、成本、商業(yè)醫(yī)療保險機構(gòu)的信譽度的影響。一方面，老年人不具備正常工作人員的勞動能力，老年人的經(jīng)濟狀況一般也不樂觀。在制定商業(yè)醫(yī)療保險保費時，不應(yīng)該忽視這方面因素。另一方面，隨著老年人的增多，其身體隨時間變化也會出現(xiàn)不同程度的健康等問題，這也會增加老年人對商業(yè)醫(yī)療保險的需求，使商業(yè)醫(yī)療保險的供給量增加，并且隨著老齡化的持續(xù)嚴重，保險基金的消耗就會增多。
四、措施及建議
1．進一步擴大商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋范圍我國目前的參保人員主要為單位內(nèi)的人員及有一定收入的人群，而隨著產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)變動、市場競爭加劇，就業(yè)格局發(fā)生巨大變化，正規(guī)就業(yè)領(lǐng)域中在職職工逐年減少，退休人員比重隨之增大。因此，以覆蓋正規(guī)就業(yè)人群為特點的商業(yè)醫(yī)療保險面臨越來越大的壓力，進一步擴大商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋范圍勢在必行。
2．?dāng)U展商業(yè)醫(yī)療保險基金的籌資渠道目前我國商業(yè)醫(yī)療保險基金的籌資渠道有五個方面:一是用人單位繳納的基本商業(yè)醫(yī)療保險費;二是職工個人繳納的基本商業(yè)醫(yī)療保險費;三是商業(yè)醫(yī)療保險管理機構(gòu)罰沒的滯納金;四是商業(yè)醫(yī)療保險的利息及投資收益;五是納入商業(yè)醫(yī)療保險基金的其他資金。可見我國商業(yè)醫(yī)療保險基金的籌集渠道比較單一，隨著人口老齡化日益嚴重，商業(yè)醫(yī)療保險基金的短缺日益突出，所以很需要擴展商業(yè)醫(yī)療保險基金的籌資渠道。首先，可以收攏社會的一些閑散資金，其次，要通過多渠道籌集資金，可以考慮發(fā)行債券、老年人醫(yī)療福利彩票等渠道補充商業(yè)醫(yī)療保險基金，緩解人口老齡化對商業(yè)醫(yī)療保險基金的壓力。
3．促進醫(yī)療服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變，提高商業(yè)醫(yī)療保險基金利用效率老年人現(xiàn)在更愿意去大醫(yī)院就診，即使所患疾病可以用低成本的門診服務(wù)解決，而大醫(yī)院的成本高，收費貴，并不很適合老年人就診，老年人多數(shù)患有的是慢性病，用門診服務(wù)就足以解決，都去大醫(yī)院還會帶來醫(yī)療費用的浪費。針對這一狀況可以從以下三個方面對醫(yī)療服務(wù)體系進行調(diào)整:一是促進社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展。二是開展多種形式的老年衛(wèi)生保健服務(wù)，通過建立健康檔案，發(fā)展家庭病床并提供基本的醫(yī)療護理，使一些需要長期但簡單的醫(yī)療護理的老人不必到醫(yī)院接受住院服務(wù)。三是積極開展慢性病防治工作。通過編寫老年常見病的防治指南等措施，推行健康教育，倡導(dǎo)健康生活方式，減少發(fā)病率。這樣可以防患于未然，避免了邊理賠邊保護的尷尬境地。
4．調(diào)整商業(yè)醫(yī)療保險保費水平根據(jù)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，商業(yè)醫(yī)療保險費率計算的基本原則是收支平衡原則，保費計算也必須遵循充足、合理和公平的原則。影響商業(yè)醫(yī)療保險成本估計的因素主要有發(fā)病率(門診利用率、住院率等)、疾病持續(xù)時間和損失額度(年人均門診次數(shù)、年人均住院次數(shù)、次均住院天數(shù)、次均門診費用和次均住院費用等)和死亡率、利息率等常見因素，還包括醫(yī)療價格上漲、保險因子、醫(yī)療機構(gòu)級別、地區(qū)差異等風(fēng)險。另一方面，要考慮老齡人所處的經(jīng)濟狀況，也就是其繳費能力。由于老年人一般經(jīng)濟能力差，或無經(jīng)濟能力，使得老年人在投保時會顧忌價格，具有繳費的困難。
綜上，在對商業(yè)醫(yī)療保險定費時，應(yīng)在不影響正常基金收入的前提下，適當(dāng)降低對老年人保障項目的收費。這樣，類似于薄利多銷的經(jīng)營理念，可以使雙方互惠，達到保險金的增長。
作者：許錄滿劉思婷田建波單位：沈陽航空航天大學(xué)安全工程學(xué)院
1資料來源與方法
數(shù)據(jù)來源于2012年1月—2013年12月在我院就診的北京市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險患者發(fā)生的醫(yī)療費用。根據(jù)2012年和2013年總額預(yù)付完成數(shù)據(jù)，分析總額預(yù)付實施以來，醫(yī)院醫(yī)療保險就診人次、基金申報、次均費用和藥占比的結(jié)構(gòu)與變化趨勢。
2結(jié)果
2.1就診人次大幅增加2013年我院門急診醫(yī)療保險就診人次較2012年大幅上升12.82%，住院的醫(yī)療保險人次較2012年上升4.65%。在總額預(yù)付制實施過程中，醫(yī)院深入分析了總額預(yù)付可能帶來的利弊影響，運用精細化管理理念不斷優(yōu)化門診、住院服務(wù)流程，加強臨床學(xué)科建設(shè)，提高診療水平，使醫(yī)院接診能力進一步加強。同時醫(yī)院通過制定合理化的管理指標(biāo)，使醫(yī)院與科室之間也形成了“激勵”和“約束”的雙重管理機制，大大減少了醫(yī)生接診患者時過度關(guān)注費用指標(biāo)而推諉病人的情況。
2.2醫(yī)療保險基金有效使用2013年門急診基金申報較2012年增加4.52%，2012年和2013年基金申報變化趨勢基本一致：第一季度和第四季度的基金增幅較大，而第二季度和第三季度基金發(fā)生保持相對平穩(wěn)。分析原因，第一季度基金的大幅增加主要受醫(yī)療保險政策起付線的影響，第四季度基金大幅增加受政策封頂線影響，因此年初和年末是基金支出壓力較大的時間點，更是加強醫(yī)院精細化管理，合理使用基金的重要階段。2013年住院基金申報較2012年增加2.61%,住院基金申報年度內(nèi)變化趨勢相對穩(wěn)定，亦無明顯時間性規(guī)律，說明醫(yī)療保險住院費用與政策及時間無明顯相關(guān)性。數(shù)據(jù)對比顯示基金增幅明顯低于就診人次增幅，說明雖然醫(yī)療保險患者人次增加，但每位患者基金發(fā)生額減少，有效使用了醫(yī)療保險基金。
2.3醫(yī)療保險次均費用明顯下降2013年醫(yī)療保險門急診次均費用為較2012年下降6.97%，下降幅度較大，住院次均費用較2012年下降0.99%。次均費用是反映醫(yī)療保險基金合理支出更加科學(xué)、客觀的指標(biāo)，在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量不斷提升的同時，通過加強費用管理、績效考核，醫(yī)療保險的費用結(jié)構(gòu)也調(diào)整為更加合理，擠出了不合理費用水分，使基金的支出更加合理，而且進一步減輕了醫(yī)療保險患者的費用負擔(dān)。說明醫(yī)療保險付費改革不僅需要激勵和約束的雙重作用機制，更需要醫(yī)院精細化管理體系和管理制度的貫徹落實。
2.4費用結(jié)構(gòu)合理化2013年門急診藥占比較2012年下降13.98%，2013年住院藥占比較2012年下降17.95%。藥占比大幅下降，費用結(jié)構(gòu)更趨合理。在藥品費用管理方面，我院以“實現(xiàn)合理用藥”為目標(biāo)，采取了“處方點評”措施，定期監(jiān)控藥品費用排名，針對性分析費用排名靠前的藥品使用情況，大大減少了不合理用藥。
3討論
3.1抓住改革機遇強化精細化管理理念為推動完善公立醫(yī)院經(jīng)濟補償機制，合理有效使用醫(yī)療保險基金，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)〔2009〕6號）和《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）提出了要改革完善醫(yī)療保險支付制度，建立醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)激勵與懲戒并重的有效約束機制，改變以往按項目付費方式，轉(zhuǎn)變?yōu)榭傤~預(yù)付制等多種支付方式。作為北京市最早的總額預(yù)付制付費制度改革試點醫(yī)院之一，在“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的約束機制下，我院深刻意識到精細化管理是引導(dǎo)醫(yī)院控制醫(yī)療服務(wù)成本、促進服務(wù)管理水平、提高醫(yī)療保險基金使用效率的原動力。我院通過不斷探索、完善醫(yī)療保險管理經(jīng)驗，形成了一套內(nèi)部激勵和約束機制并存的精細化管理流程，不僅增強了醫(yī)院服務(wù)競爭力，而且保證了總額預(yù)付任務(wù)的順利完成，更合理的使用了醫(yī)療保險基金，同時避免了政策帶來的不利影響，為推進醫(yī)療保險付費制度改革提供了可借鑒的經(jīng)驗。
3.2通過精細化管理措施強化醫(yī)院運行機制改革
3.2.1轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理理念加強頂層設(shè)計總額預(yù)付的目的是促進醫(yī)院降低服務(wù)成本、管理成本和運營成本，增加醫(yī)院運行效率，從而保證醫(yī)療保險費收支平衡。總額預(yù)付實施以來，我院轉(zhuǎn)變管理理念，在院端頂層設(shè)計和管理理念上推動改革，制定科學(xué)的管理措施，調(diào)動臨床科室積極性，尋找醫(yī)院經(jīng)濟、醫(yī)療及醫(yī)療保險之間的平衡點，使醫(yī)院穩(wěn)步發(fā)展。
3.2.2精細化調(diào)整各臨床科室管理制度總額預(yù)付實施以來，我院統(tǒng)籌了醫(yī)院科室發(fā)展、醫(yī)療技術(shù)水平、經(jīng)濟經(jīng)營管理及醫(yī)療保險政策等多方面的因素，微觀調(diào)整臨床科室醫(yī)療保險管理制度。根據(jù)各科室的發(fā)展規(guī)劃和臨床診療特點，對每個科室實施針對性的目標(biāo)管理、制度監(jiān)督、績效考核等；同時建立了醫(yī)療保險管理員管理及考核制度，對科室進行一對一政策宣教、數(shù)據(jù)監(jiān)測，形成了一個良好的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息收集和反饋調(diào)控系統(tǒng)，有效的推動了醫(yī)院精細化管理的進程。
3.2.3加快醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)總額預(yù)付的精細化管理必須依托強大信息系統(tǒng)支持，才能使數(shù)據(jù)測算、目標(biāo)設(shè)置、費用分析、績效考核等管理措施更加科學(xué)化。我院不斷完善和改造信息系統(tǒng)、規(guī)范工作流程、建立完善的醫(yī)療保險數(shù)據(jù)庫，并且通過信息系統(tǒng)可將醫(yī)療保險管理監(jiān)控細化到每一個科室，為醫(yī)院實現(xiàn)精細化目標(biāo)管理、提高工作效率提供了基本保障。
3.2.4完善醫(yī)院績效管理措施監(jiān)督和績效是實現(xiàn)目標(biāo)管理的方式，通過績效指導(dǎo)臨床，是正確引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展方向的有效手段。在醫(yī)療保險精細化管理過程中，我院對各臨床科室運用科學(xué)的績效管理的手段，將醫(yī)院醫(yī)療保險目標(biāo)管理與績效考核掛鉤，實時調(diào)整、持續(xù)改進醫(yī)院的管理重點和績效方案，充分實現(xiàn)醫(yī)院與科室之間的“激勵”與“約束”的雙重管理機制。
3.3正視總額預(yù)付不利影響總額預(yù)付制也是一把雙刃劍，在改革深化的過程中，其對醫(yī)院以及醫(yī)療保險患者所產(chǎn)生的不利影響也會顯現(xiàn)。
（1）在加強費用管理的同時，醫(yī)院一些大型、尖端且基金花費較高的服務(wù)項目發(fā)展可能會受到影響，甚至遏制、萎縮，從長遠角度考慮不利于學(xué)術(shù)學(xué)科建設(shè)，更會影響到醫(yī)院的長期發(fā)展。
（2）醫(yī)生診治病人時過度關(guān)注費用帶來醫(yī)療安全隱患。針對以上問題，我院在總額預(yù)付實施以來，不斷完善和調(diào)控管理機制、考評體系，加強科室聯(lián)動，整合醫(yī)療資源，積極探索一體化服務(wù)模式，加快醫(yī)院精細化管理及信息化建設(shè)的速度，并連續(xù)兩年在保障醫(yī)療質(zhì)量及服務(wù)量的同時有效避免了上述不利影響。希望以付費制度改革為契機，精細化管理手段為動力，進一步探索及提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平及服務(wù)質(zhì)量。
作者：朱靜孟潔白雪娟許麗單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院
一、目前醫(yī)療機構(gòu)存在道德風(fēng)險的表現(xiàn)
(一)過度檢查醫(yī)療機構(gòu)與患者之間存在著信息不對稱，受經(jīng)濟利益驅(qū)使，醫(yī)生很可能利用這種信息不對稱誘導(dǎo)患者接受過度檢查，即安排患者做一些不必要的檢查，患者由于對該檢查必要性不了解，只能被迫接受。如果醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)的收入和患者檢查費用掛鉤，醫(yī)生誘導(dǎo)患者高消費的動機會更加強烈。這種不合理的醫(yī)療供給與患者的醫(yī)療需求不匹配，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費，更令寶貴的醫(yī)療資源成為一些醫(yī)生或醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人謀取利益的手段。
(二)過度用藥以藥養(yǎng)醫(yī)政策雖然一直被抨擊，也受到一定的抑制，但仍然難以徹底改變。藥品名目繁多，成本低而售價高，成為一些醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生謀取自身利益的工具。一些醫(yī)療機構(gòu)中，存在著不因病施藥，而是開貴藥、多開藥的方式獲取利益，例如在療效相似的藥品中，醫(yī)生更傾向于開價格更高的藥或者是進口藥，甚至給患者開一些不是很必要、可用可不用的藥品，這類行為不僅損害患者利益，加大患者經(jīng)濟壓力，更造成資源的浪費。
二、控制醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的建議
(一)建立醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督審查機制要防范醫(yī)療保險中醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險需要加強對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督。這就需要對醫(yī)療機構(gòu)的管理部門進行改革。目前我國主要由社會保障機關(guān)、或者是衛(wèi)生部門對醫(yī)療機構(gòu)市場進行監(jiān)管，保險機構(gòu)只是作為第三方支付者參與進來，對醫(yī)療機構(gòu)并沒有管理權(quán)，監(jiān)督作用十分有限。社會保障行政機關(guān)以及衛(wèi)生部門工作質(zhì)量不高，嚴重影響對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，針對這種現(xiàn)狀，可以賦予醫(yī)療保險機構(gòu)一定的管理權(quán)，令其有、有能力、有渠道對醫(yī)療機構(gòu)進行更好的管理。醫(yī)療保險機構(gòu)也應(yīng)該定期派有專業(yè)知識的人進入醫(yī)療機構(gòu)進行全面系統(tǒng)的調(diào)查，定期對醫(yī)療機構(gòu)的行為進行考評，從而更好的規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)。監(jiān)督體系中另一個不可或缺的環(huán)節(jié)就是輿論監(jiān)督，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該采取開放的態(tài)度，為群眾輿論監(jiān)督提供平臺和渠道，從而更好的構(gòu)筑醫(yī)療保險的誠信環(huán)境。患者以及群眾要提高自身維權(quán)意識，積極參與對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時找有關(guān)部門或單位進行處理。
(二)完善醫(yī)療機構(gòu)激勵機制完善醫(yī)療機構(gòu)激勵機制一方面需要加強醫(yī)療道德教育的正面宣傳，另一方面要建立獎懲分明的激勵政策。醫(yī)療機構(gòu)需要鼓勵、督促醫(yī)療機構(gòu)進行道德學(xué)習(xí)，將出色的醫(yī)療工作者作為榜樣，進行正面的引導(dǎo)，對醫(yī)德高尚的醫(yī)護人員要進行表彰好獎勵，同時，對不能嚴格遵守醫(yī)德守則的醫(yī)護人員要進行批評教育，對于嚴重違反醫(yī)德的醫(yī)護人員更要給予處分。而醫(yī)療保險機構(gòu)也可以積極參與激勵機制的激勵，例如，醫(yī)療保險機構(gòu)可以向醫(yī)療機構(gòu)提供一個激勵基金，定期將被保險人在該醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用與其他同類型的醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)費用進行比較，在其他條件類似的前提下，如果該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用低于一定水平，則可以支付激勵基金，如果高于一定指標(biāo)，則收回或倒扣激勵基金。從而激勵醫(yī)療機構(gòu)更加積極主動的降低自身醫(yī)療費用，而保險機構(gòu)也可以獲得一個更好的監(jiān)督渠道，配合建立起有效的監(jiān)督機制。
(三)建立醫(yī)療市場聲譽機制加強監(jiān)督和激勵只是輔助手段，醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的自律才是關(guān)鍵。建立有效的市場聲譽機制，可以督促醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生加強自身行為約束，進而更好的防范道德風(fēng)險發(fā)生。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的聲譽可以由衛(wèi)生部門等醫(yī)療行政機關(guān)進行評定，更要接受社會各界特別是患者的評定和監(jiān)督。這要求有專門的調(diào)查機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療實施情況進行調(diào)查，對患者進行調(diào)查，獲得一手資料，還需要有專業(yè)、有效的指標(biāo)和統(tǒng)計方法對獲得的一首資料進行處理，最終形成客觀公正的評定結(jié)果，在此基礎(chǔ)上形成的聲譽機制才能加強醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生的自律性，督促其對自身行為進行制約。
(四)避免以藥養(yǎng)醫(yī)要徹底規(guī)避以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，有關(guān)部門必須對醫(yī)療市場進行改革，對醫(yī)療藥品生產(chǎn)商的生產(chǎn)結(jié)構(gòu)進行改革，在藥品收購環(huán)節(jié)采用招標(biāo)方式，提高公開透明度，避免因醫(yī)生收取回扣導(dǎo)致的藥品價格畸高的行為。也可以采取醫(yī)藥分離的方式，斬斷以藥養(yǎng)醫(yī)的渠道。即令醫(yī)生只有處方權(quán)，醫(yī)生只提供醫(yī)療服務(wù)，除了急救急需藥品，均不直接向患者出售，患者通過處方單在藥店購買。這種方式下，醫(yī)生和醫(yī)療機構(gòu)與藥品收益分離，可以遏制過度開藥的現(xiàn)象。
三、總結(jié)
醫(yī)療保險中醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險問題亟需解決，我們?nèi)鐣紤?yīng)該積極參與，共同建立起有效的激勵、監(jiān)督機制，在全社會構(gòu)筑其誠信體系，加強對醫(yī)療機構(gòu)道德風(fēng)險的控制和防范，保障我國社會醫(yī)療保險市場的健康有序。
作者：劉曉霞單位：同煤集團四臺礦社保科
一、現(xiàn)行醫(yī)療保險中公平的缺失
現(xiàn)行的醫(yī)療保險的應(yīng)用過程中暴露出的最大的問題就是公平的缺失。醫(yī)療保險制度本應(yīng)該是普及到社會各界的，不應(yīng)該被收入、財富、所處地域等方面限制。然而，就目前我國的醫(yī)療保險應(yīng)用來看，很多城鎮(zhèn)中的企業(yè)員工或者務(wù)農(nóng)人員并沒有享受到這一待遇，很多高校大學(xué)生在在校期間更是沒能享受到醫(yī)療保險帶來的優(yōu)惠和福利。我國現(xiàn)行醫(yī)療保險中存在的問題主要可以歸結(jié)成以下幾方面：第一方面，醫(yī)保的覆蓋面較小；第二方面，國家投入的醫(yī)保資金和人們實際支出的醫(yī)療費用相比少之又少；第三方面，資源配置的不合理造成的不公平。
1.醫(yī)療保險的覆蓋面較小就目前的情況來看，醫(yī)療保險制度的覆蓋人群中一半以上都是高收入人群。很多真正需要醫(yī)療保險制度的群體并沒有被覆蓋。因而，使得很多地區(qū)，尤其是偏遠地區(qū)人們看病不僅要走很遠的路還要面臨高額的醫(yī)藥費用。醫(yī)療保險的覆蓋面小不僅僅體現(xiàn)在覆蓋的人群層面還表現(xiàn)在地域性資源配置層面。衛(wèi)生部在配置醫(yī)藥資源時大城市、大醫(yī)院往往是優(yōu)先配置，配置的資源通常醫(yī)療資源，而很多基層醫(yī)院連最基本的公共衛(wèi)生資源配置的都不齊全。當(dāng)資源的覆蓋面僅僅局限于某些城市、某些地區(qū)時，其他地區(qū)的人們的不公平感會越來越強，進而造成更為突出的社會矛盾。
2.國家投入的醫(yī)保資金和人們實際支出的醫(yī)療費用相比少之又少世界上很多發(fā)達國家的醫(yī)療保險制度已經(jīng)十分完善，公民可以享受平等、完善的醫(yī)療待遇，這些國家之所以能建立完善社會醫(yī)療保險制度，國家在醫(yī)療事業(yè)上的資金投入功不可沒。從我國的醫(yī)療現(xiàn)狀來看，越是需要衛(wèi)生服務(wù)的地區(qū)，醫(yī)療的覆蓋率越少，對于衛(wèi)生服務(wù)的利用率也就越低。根據(jù)有關(guān)部門的統(tǒng)計，我國每年的衛(wèi)生籌資總額中，政府衛(wèi)生部門的投入僅占到15%，社會衛(wèi)生支出大約24%左右，剩下的都是由病患自己承擔(dān)。醫(yī)療費用在家庭支出中所占的比例是相當(dāng)大的。國家在衛(wèi)生事業(yè)上的投入總量的不足，使得我國的醫(yī)療保險制度的普及和健全面臨嚴重的考驗。
3.資源利用的不合理造成的不公平受到經(jīng)濟市場的影響，我國的衛(wèi)生資源的配置工作面臨很大的問題。很多地區(qū)的衛(wèi)生資源配置十分不合理。在很多的醫(yī)院中，高干病房大量閑置，而很多病人卻只能在走廊上輸液。這種資源利用的不合理現(xiàn)象加劇了社會的不公平。據(jù)了解，由于經(jīng)濟困難而造成的群眾住院難的患者占到了患者的56%以上。除此之外，資源利用的不合理現(xiàn)象還體現(xiàn)在城市居民醫(yī)療衛(wèi)生的不可及性方面，很多有同等衛(wèi)生需求的人不能享受平等的醫(yī)療待遇。
二、完善我國的醫(yī)療保險制度的策略
從世界發(fā)達國家的保險制度的經(jīng)驗來看，有充足的資金加上堅實的法律保障是保證我國社會醫(yī)療保險資金流向那些最需要的人群的重要內(nèi)容。借鑒外國的保險制度的經(jīng)驗，考慮我國的實際情況，要建立健全新型的醫(yī)療保險制度，有關(guān)部門就要做好以下幾方面工作：第一方面，完善相關(guān)的法律法規(guī)，擴大醫(yī)療保險的覆蓋人群，進而加強對弱勢群體的醫(yī)療救助。雖然在市場經(jīng)濟體制之下，醫(yī)療保險制度要想真正適應(yīng)社會的發(fā)展，就需要市場的調(diào)節(jié)，但是，建立覆蓋全國的醫(yī)療保險制度，從而保證公民最基本的醫(yī)療需求離不開政府的宏觀調(diào)控。因而，政府有關(guān)部門的首要工作就是完善相關(guān)的法律，擴大商業(yè)保險的范圍，進而給醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)更大的生存空間，使更多的人可以享受到公平工作的衛(wèi)生待遇；第二方面，明確公共衛(wèi)生在醫(yī)療衛(wèi)生市場中的地位。市場經(jīng)濟條件下，利己性是必然存在的。因而，在市場經(jīng)濟條件下，要想切實完善醫(yī)療保險制度，就要明確公共衛(wèi)生在醫(yī)療衛(wèi)生市場中的地位。只有社會各界都認識到完善醫(yī)療保險制度對于社會發(fā)展的意義才可以更好的促進我國的醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展；第三方面，規(guī)范不正常的醫(yī)療行為。本身在醫(yī)療資源的分配方面我國就存在很多的不公平現(xiàn)象，再加上某些人員的知法犯法，使得本就不完善的醫(yī)療保險制度更是問題重重。因而，有關(guān)部門的要充分發(fā)揮自己的作用，確保醫(yī)療信息的公開，嚴懲那些向病患提供虛假信息的人員。通過規(guī)范不正常的醫(yī)療行為來完善我國的醫(yī)療制度，進而保證醫(yī)療保險制度的落實；第四方面，將公共衛(wèi)生納入財政支出范圍內(nèi)。各級政府在對公共衛(wèi)生方面投入的過程中考慮的更多的是眼前的利益，沒能看到公共衛(wèi)生對于社會發(fā)展的長遠利益，使得醫(yī)療保險制度得不到很好的發(fā)展。因而，各級政府要建立一個長期有效的公共醫(yī)療機制，將公共衛(wèi)生投入納入到公共財政支出工作當(dāng)中，進而促進社會長期穩(wěn)定的發(fā)展。
三、結(jié)語
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)和人們的生活息息相關(guān)。為了改善我國的醫(yī)療衛(wèi)生狀況，國家已經(jīng)制定了大量的措施，然而僅僅是這樣還是不夠的。除了要制定措施之外，更重要的是保證執(zhí)行，只有切實落實了相關(guān)的政策法規(guī)才可能保證醫(yī)療保險制度的發(fā)展，才能更好的促進社會的公平，才能使廣大的人們?nèi)罕姸寄芟硎艿狡降鹊尼t(yī)療待遇。
作者：郭靜文單位：長春工程學(xué)院
一、信息系統(tǒng)在應(yīng)用中存在的不足
隨著醫(yī)療體制改革，國家對醫(yī)保事業(yè)的重視，醫(yī)療費用是最受關(guān)注的問題。改革醫(yī)療體制，要求醫(yī)保數(shù)據(jù)能全國互認，實現(xiàn)全國都能參保享受待遇。但目前本市醫(yī)保系統(tǒng)并不能與其他地區(qū)的系統(tǒng)做有效銜接。
二、發(fā)展趨勢與完善醫(yī)療信息系統(tǒng)的對策
1打破局限性與各領(lǐng)域密切配合
基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)不應(yīng)局限于在政府醫(yī)保辦應(yīng)用，把這些數(shù)據(jù)和信息納入智慧城市的建設(shè)中，滲透到各參保企業(yè)、定點醫(yī)院，甚至醫(yī)藥、教育等相關(guān)的行業(yè)，地域范圍更廣，實現(xiàn)對信息的共享，綜合運用。
2改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)
醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)必須專業(yè)化，使其具有集成性。系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)不夠完善，兼容性不夠好，系統(tǒng)應(yīng)變性能差，數(shù)據(jù)之間交換困難，都是導(dǎo)致醫(yī)療信息不能有效對接的原因。因此，必須原系統(tǒng)的基礎(chǔ)上進行研究，改善醫(yī)療信息系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和功能，利用專有工具攻破技術(shù)上存在的難題，進而將醫(yī)保信息合理的利用。
3按照標(biāo)準(zhǔn)化接口擴大醫(yī)療信息系統(tǒng)的應(yīng)用范圍
醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的開發(fā)建設(shè)應(yīng)遵循國際、國內(nèi)權(quán)威性強的標(biāo)準(zhǔn)流程。ISO20001、CMMI、ITAL等標(biāo)準(zhǔn)，都有國際上公認的最佳實踐。各地各行的信息系統(tǒng)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接都采用國家統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)手冊與準(zhǔn)則。使得信息更加規(guī)范，處理的數(shù)據(jù)更加準(zhǔn)確。在全國各地醫(yī)保政策逐漸統(tǒng)一規(guī)范的大前提下，管理信息系統(tǒng)相應(yīng)的建立對外報送數(shù)據(jù)、共享數(shù)據(jù)的接口。使醫(yī)保信息系統(tǒng)可以將各項基礎(chǔ)數(shù)據(jù)進行整合，結(jié)合利用當(dāng)前大數(shù)據(jù)分析技術(shù)、云計算技術(shù)，更多的進行數(shù)據(jù)挖掘，并最終實現(xiàn)更大范圍的共享。
三、結(jié)論
計算機技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、數(shù)據(jù)挖掘分析技術(shù)的突飛猛進，也被滲入到了基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)領(lǐng)域。醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的應(yīng)用，極大的方便了政府醫(yī)保辦對參保企業(yè)、定點醫(yī)院的管理，保障參保人員的權(quán)益及醫(yī)保基金的安全使用。北京市的基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)正處于發(fā)展當(dāng)中，需要不斷的完善。我們必須不斷探索、運用新技術(shù)，使其有更大的發(fā)展。
作者：葉娟 單位：首都信息發(fā)展股份有限公司
一、“三網(wǎng)合一”思路下的個人賬戶出路
(一)改革個人賬戶的原則
一是“頂層設(shè)計”原則。2010年10月18日，十七屆五中全會通過的《十二五規(guī)劃建議》中提出要“更加重視改革頂層設(shè)計和總體規(guī)劃，明確改革優(yōu)先順序和重點任務(wù)”。本文認為，頂層設(shè)計的內(nèi)涵有兩個:一是在時間上既向前看也往后看，改革方案要前瞻性和歷史性并重;二是在空間上改革方案要有綜合性、科學(xué)性，不僅考慮制度內(nèi)變量，還要考慮外生變量，注意制度間的關(guān)系、影響。具體到個人賬戶出路上，既要注意個人賬戶改革與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的關(guān)聯(lián)性，又要考慮勞保醫(yī)療留下的制度遺產(chǎn)(如家屬免費參保)，更要把握醫(yī)療保險制度城鄉(xiāng)統(tǒng)籌發(fā)展的總體戰(zhàn)略。二是“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”原則。《社會保險法》提出，“社會保險制度堅持廣覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，社會保險水平應(yīng)當(dāng)與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)”。目前，城鎮(zhèn)醫(yī)療保險仍未實現(xiàn)廣覆蓋，居民醫(yī)療保險的保障水平較低，且資金主要來源于財政補貼，可持續(xù)性和穩(wěn)定性基礎(chǔ)不牢。因此，討論個人賬戶出路關(guān)鍵是要通過改革個人賬戶，提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運行效率，實現(xiàn)不同制度的融合，縮小制度間差距，促進制度可持續(xù)發(fā)展，鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險的覆蓋面。
(二)已有個人賬戶改革思路
關(guān)于個人賬戶的出路問題，有學(xué)者提出改良個人賬戶的多種措施，如提高個人賬戶互濟性，擴大支付范圍;建立家庭賬戶;實行名義賬戶制;提高個人賬戶積累等。但上述措施并不能從根本上解決個人賬戶存在的問題。為此，不少學(xué)者提出應(yīng)取消個人賬戶，主要有三種思路:一是將劃撥入個人賬戶的資金直接轉(zhuǎn)化為工資，發(fā)給個人現(xiàn)金。二是把個人賬戶資金留給單位或個人去購買補充醫(yī)療保險。三是將個人賬戶并入社會統(tǒng)籌，實現(xiàn)“三步走”戰(zhàn)略瑏瑠。取消個人賬戶發(fā)給個人現(xiàn)金的思路，僅能夠提高健康參保者(主要是年輕職工)及其家庭的消費效用，提高職工醫(yī)療保險的運行效率。第二種思路，購買商業(yè)保險能夠提高購買者的保障水平，但商業(yè)保險存在嚴重的逆向選擇，老年退休者很容易被排除在外。并且，社會醫(yī)療保險的目標(biāo)是“保基本”，購買商業(yè)保險應(yīng)屬個人自愿行為，如果強制購買則超出了政府干預(yù)的邊界。在醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的大背景下，當(dāng)前主流是實施“三步走”戰(zhàn)略:第一步，合并公費醫(yī)療與職工醫(yī)療保險形成職工基本醫(yī)療保險，取消個人賬戶并入社會統(tǒng)籌，合并城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療形成居民基本醫(yī)療保險;第二步，將職工基本醫(yī)療保險與居民基本醫(yī)療保險合并，形成區(qū)域性的國民健康保險;第三步，由區(qū)域性國民健康保險形成全國性國民健康保險。“三步走”戰(zhàn)略將個人賬戶并入統(tǒng)籌基金，能夠降低退休參保者、慢性病參保者的就醫(yī)負擔(dān)，且不需要設(shè)置過渡期即可實現(xiàn)調(diào)整。但這種方式的問題是:
(1)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險仍主要依賴于政府補貼，保障水平不會很高，難以實現(xiàn)“保基本”。
(2)合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險長期的籌資瓶頸未能解決，財務(wù)可持續(xù)性面臨困境。
(3)政府仍需不斷增加對城鎮(zhèn)居民(及農(nóng)村居民)的補貼，財政負擔(dān)將日漸增加。
(4)職工和職工家屬“一家兩制”(乃至一家人參加多個制度)問題仍然存在，未能解決城鎮(zhèn)內(nèi)部醫(yī)療保障制度的碎片化，且醫(yī)療保險待遇差距將進一步擴大，不利于未來進行制度融合。
(5)由于收入、疾病風(fēng)險、醫(yī)療資源分布的城鄉(xiāng)差距巨大，難以確定合并后的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的繳費水平、報銷比例、定點醫(yī)院等以誰為標(biāo)準(zhǔn)。把兩個收入水平不同、消費水平不同、醫(yī)療服務(wù)需求不同和醫(yī)療費用效用不同的人群捆綁在一個制度內(nèi)，在籌資水平和保障水平上就高就低都不妥當(dāng)。
(6)試點地區(qū)的情況表明，由于城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療服務(wù)需求的數(shù)量和質(zhì)量高于農(nóng)村居民，在統(tǒng)籌的制度內(nèi)，存在農(nóng)村居民補貼城鎮(zhèn)居民的現(xiàn)象，這是一種逆向再分配，對農(nóng)村和農(nóng)民是不公平的瑏瑡。總的來說，已有文獻局限于就事論事，對個人賬戶出路的討論僅限于解決個人賬戶本身的問題，而缺乏全民醫(yī)保的整體觀，無法有效改善當(dāng)前城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度的運作效率。同時，上述方案，僅指出了改革的可能方向，缺少對方案本身的優(yōu)勢劣勢、可行性、面臨的挑戰(zhàn)及應(yīng)對措施的論證。
(三)“三網(wǎng)合一”改革思路及其必要性
基于本文前述的改革原則，我們提出城鎮(zhèn)醫(yī)療保障的“三網(wǎng)合一”思路瑏瑢，其路徑是:第一，保留企業(yè)職工基本醫(yī)療保險中社會統(tǒng)籌部分的所有制度安排，并修改“企業(yè)職工基本醫(yī)療保險”為“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險”;第二，取消公費醫(yī)療制度，其受益人參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(目前這一步已基本完成);第三，取消企業(yè)職工基本醫(yī)療保險中的個人賬戶制度，將這部分保費用于其被撫養(yǎng)人口，就業(yè)人口為主動參保人，被撫養(yǎng)人口為被動參保人，因為“一老一小”參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險，即可取消城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險。《社會保險法》規(guī)定，“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”隨著城鎮(zhèn)化進程，農(nóng)村居民數(shù)量減少，收入提高，新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資水平提高，城鄉(xiāng)差別逐漸縮小。當(dāng)城市化率達到75%左右時，討論城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度是否合并的條件就成熟了。取消個人賬戶，用個人賬戶資金將職工家屬納入職工醫(yī)療保險的方式的特點在于:
(1)提高制度運行效率。將職工家屬納入職工醫(yī)療保險制度屬于強制參保，強制參保效率上優(yōu)于自愿參保。職工醫(yī)療保險與居民醫(yī)療保險分立，而前者繳費遠高于后者，將誘導(dǎo)靈活就業(yè)人員加入居民醫(yī)療保險。將家屬納入職工醫(yī)療保險制度，可以極大降低這種扭曲效應(yīng)導(dǎo)致的低效率。
(2)提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平，實現(xiàn)“保基本”，縮小制度間待遇差距。2011年，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險人均支出1592．8元，而居民醫(yī)療保險人均支出186．8元，相差近8．5倍。將家屬納入職工醫(yī)療保險，即使保障水平與勞保醫(yī)療時一樣為職工的一半，仍將大幅提高居民醫(yī)療保障水平，有利于實現(xiàn)“保基本”目標(biāo)，縮小制度間待遇差距。
(3)鞏固城鎮(zhèn)醫(yī)療保險覆蓋面。2011年，職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保總數(shù)4．73億人，占城鎮(zhèn)總?cè)藬?shù)6．91億人的68．5%。其中，居民醫(yī)療保險實行自愿參保，而自愿參保無法解決逆向選擇問題，難以鞏固覆蓋面。將家屬納入職工醫(yī)療保險制度，由自愿參保轉(zhuǎn)為強制參保，能夠確保覆蓋面不下降。由于家屬可以免費參保，也有利于刺激中小企業(yè)員工和靈活就業(yè)人員積極參加職工醫(yī)療保險，從而間接擴大覆蓋面。
(4)降低政府財政負擔(dān)，保障居民醫(yī)療保險制度可持續(xù)運行。根據(jù)歷年中央和地方預(yù)算執(zhí)行情況與中央和地方預(yù)算草案的報告，2008－2011年，中央財政收入增長率分別為17．5%、9．8%、18．3%與20．8%，中央財政用于教育、醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障和就業(yè)等方面的民生支出的增長率分別為29．2%、31．8%、19．9%和30．3%，民生支出增長率遠高于財政收入增長率，不可能長期持續(xù)。居民醫(yī)療保險收入主要來自政府補貼。2011年，居民醫(yī)療保險總收入594．2億元。根據(jù)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》，2011年，政府對居民醫(yī)療保險補貼標(biāo)準(zhǔn)最低為人均200元，實際補貼額超過442億元(2．21億人乘以200元/人)，超過總收入的74%。
(5)未來，隨著政府民生支出快速增加，財政壓力日增，居民醫(yī)療保險長期運行面臨籌資瓶頸。而2011年，個人賬戶當(dāng)年結(jié)余就高達431．0億元。將家屬納入職工醫(yī)療保險，化解了個人賬戶結(jié)余資金的貶值風(fēng)險，政府也無需再為居民醫(yī)療保險提供巨額補貼。
(6)實現(xiàn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險制度自然融合。世界上大部分國家的醫(yī)療保障制度均實行家屬聯(lián)保制度，即就業(yè)者參保，家屬免費享受醫(yī)療待遇。也有少數(shù)國家和地區(qū)，如法國和我國臺灣地區(qū)實行家屬繳費參保。可見，取消個人賬戶，用個人賬戶資金將家屬納入職工醫(yī)療保險，能夠促進廣覆蓋、保基本和可持續(xù)目標(biāo)的實現(xiàn)，能有效利用個人賬戶資金，既促進效率，又體現(xiàn)公平，同時可自然地解決城鎮(zhèn)內(nèi)部一家多制問題，縮小職工和家屬之間的醫(yī)療待遇差距，并且不會增加政府、企業(yè)和個人負擔(dān)。
二、可行性分析及面臨的挑戰(zhàn)
(一)可行性分析
(1)制度基礎(chǔ)取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險有三方面的制度基礎(chǔ):一是，個人賬戶本屬于個人，取消之后用之于家庭成員，理屬當(dāng)然。對職工而言，個人賬戶資金只能用于個人醫(yī)療消費，效用低下。取消個人賬戶，將家屬納入職工醫(yī)療保險制度中，將大幅提高職工家屬醫(yī)療保障水平，且不需額外繳費，職工反對的意愿較低。二是，過去勞保醫(yī)療的制度基礎(chǔ)，人們對家屬免費參保的觀念尚未完全消失，有一定的心理基礎(chǔ)。三是，職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險同屬于一個部門管理，容易實現(xiàn)制度融合。
(2)籌資問題個人賬戶的資金能否保障職工家屬享受半費待遇?我們首先區(qū)分城鎮(zhèn)的三種家庭:有就業(yè)者家庭、失業(yè)者家庭和三無家庭。在上述制度設(shè)計下，根據(jù)《勞動合同法》和《社會保險法》規(guī)定，凡就業(yè)者必須參加“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險”，其家屬免費參保。根據(jù)《社會保險法》規(guī)定，“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費。”“享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼。”這樣，失業(yè)人員由失業(yè)保險基金為其支付醫(yī)療保險費，三無家庭(含無收入或低收入家庭)由醫(yī)療救助制度幫助其參保。我們先考察有就業(yè)者家庭和失業(yè)者家庭的職工家屬免費參保所需財力。根據(jù)現(xiàn)行規(guī)定，職工醫(yī)療保險繳費率為8%，其中，4．2%劃入社會統(tǒng)籌基金，占醫(yī)療保險基金收入的52．5%，3．8%劃入個人賬戶，占47．5%。2011年，4．2%的社會統(tǒng)籌基金(每年均有大量結(jié)余)保障人群為在職職工與退休職工，人數(shù)為2．52億人。假定家屬保障水平與職工相同，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為2．28億人;如果家屬保障水平為職工的一半，3．8%的繳費率能夠保障的家屬總?cè)藬?shù)為4．56億人。而2011年，居民醫(yī)療保險參保人數(shù)為2．21億人。因此，職工和居民醫(yī)療保險合并，從總體上資金是充足的。根據(jù)賈洪波的測算，2007－2050年，如果居民與職工醫(yī)療保障水平相同，居民醫(yī)療保險繳費率在1．92%－2．33%之間，遠小于3．8%。由于福利剛性，建議家屬(診療目錄與職工完全相同)保障水平為職工的一半。就每個家庭而言，我們可以從就業(yè)者負擔(dān)人數(shù)角度來看。近10年來，參保在職職工與退休職工之比保持在3:1。據(jù)調(diào)查，退休職工與在職職工人均社會統(tǒng)籌基金的支出之比，遠大于3:1。這表明，4．2%的繳費率下，1個就業(yè)者能夠負擔(dān)起2人的醫(yī)療費用。而2000－2011年，我國城鎮(zhèn)居民家庭每一就業(yè)者負擔(dān)人數(shù)(指平均每戶家庭人口/平均每戶就業(yè)人口)均低于2．0。因此，3．8%的繳費率只需要保障不到1．0個職工家屬，完全負擔(dān)得起。因此，只要家庭中有就業(yè)者或失業(yè)者，家屬均免費參保，在財力上不存在問題。最后，考察三無家庭及低收入家庭的參保繳費問題，即醫(yī)療救助所需代繳的資金。根據(jù)民政部《2011年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計報告》，2011年底，全國共有城市低保對象2276．8萬人。根據(jù)國務(wù)院《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，2012年，“政府對新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險補助標(biāo)準(zhǔn)提高到每人每年240元”。按照這一標(biāo)準(zhǔn)，在本文的制度設(shè)計下，政府需要補助的參保費用為54．6億元，相當(dāng)于對居民醫(yī)療保險的補貼額的10%。即使未來補助標(biāo)準(zhǔn)提高，也完全在政府承受范圍之內(nèi)。2011年，職工醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌基金收入為2596．1億元(4945．0乘以52．5%)，而2010－2011年，社會統(tǒng)籌基金年度結(jié)余為511．0億元(3518．2減去3007．2)，則2011年社會統(tǒng)籌基金支出為2085．1億元(2596．1減去511．0)。2011年，職工醫(yī)療保險參保人數(shù)為25227．1萬人，人均社會統(tǒng)籌基金支出為826．5元。按照家屬待遇為職工一半，家屬待遇為413．3元。2011年，居民醫(yī)療保險參保人數(shù)為22116．1萬人，需資金量為914．0億元，遠高于2011年居民醫(yī)療保險實際總支出(413．1億元)，遠低于2011年個人賬戶收入(2348．9億元)。取消個人賬戶用于提高職工家屬保障水平后，個人賬戶仍能結(jié)余1434．9億元。
(二)挑戰(zhàn)及其應(yīng)對
將家屬納入職工醫(yī)療保險制度也存在一些挑戰(zhàn):
(1)取消個人賬戶后，由于不再向老年人、慢性病患者劃撥資金，他們的醫(yī)療負擔(dān)可能加重。為解決這一問題，取消個人賬戶之前可以先著手修訂“三個目錄”，推行門診統(tǒng)籌，向這類人群傾斜，保證其待遇不下降，并做好宣傳教育工作。
(2)2011年，城鎮(zhèn)就業(yè)總?cè)藬?shù)為35914萬人，職工醫(yī)療保險參保職工18948萬人，參保率為52．8%，如果包含退休人員6279萬人，參保率則為70．2%，參保率有待提高。因此，即使當(dāng)下把已參保者的家屬全部納入進來，仍有相當(dāng)部分的城鎮(zhèn)人口不能納入，仍需要為他們提供保護。不過，城鎮(zhèn)就業(yè)人員統(tǒng)計中包含了農(nóng)民工，而農(nóng)民工參保率很低。2011年，全國外出農(nóng)民工15863萬人，年末參加職工醫(yī)療保險的農(nóng)民工為4641萬人，占外出農(nóng)民工的29．2%。無論如何，有城鎮(zhèn)戶籍的就業(yè)人員參保率目前可能低于100%。這樣，在我們的制度設(shè)計下，就有部分城鎮(zhèn)就業(yè)人員及其家屬沒有參保。但這并非是制度設(shè)計的問題，而是《勞動合同法》和《社會保險法》執(zhí)行的問題。因此，未來必須逐步規(guī)范、嚴格執(zhí)行《勞動合同法》和《社會保險法》，盡早實現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照職工實際工資繳費。
(3)不論哪種取消個人賬戶的思路下，當(dāng)前個人賬戶資金大量閑置的人群，也即健康人群受損都最大。對這部分人群，一方面要允許個人賬戶已積累資金全部歸己，但仍限于醫(yī)療消費支出;另一方面，要通過宣傳教育，使其理解其直系親屬可免費參保所獲得的利益。但仍有小部分(單身或已婚的)沒有被撫養(yǎng)的子女或父母的健康參保者受損。應(yīng)該指出，尚無解決這一問題的對策。為提高新制度的接受度，政府應(yīng)繼續(xù)保持對職工家屬的財政補貼，但將人均補貼標(biāo)準(zhǔn)固定下來，之后不再提高。隨著職工家屬參保人數(shù)逐漸穩(wěn)定，政府財政補貼占財政支出的比重將不斷下降。
三、評估及結(jié)論
世界衛(wèi)生組織(WHO)于2008年提出了評價醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況的三個維度，即寬度，誰被保障;深度，提供哪些待遇;高度，能支付費用的多大比例。根據(jù)本文的設(shè)計，取消個人賬戶，將職工家屬納入職工醫(yī)療保險，建立“中國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險”制度，家屬的診療目錄與職工完全相同，保障水平為職工的一半。這一制度設(shè)計下，城鎮(zhèn)全體人民均強制參加醫(yī)療保險，實現(xiàn)了全民醫(yī)療保險，拓展和鞏固了城鎮(zhèn)醫(yī)療保障覆蓋面;城鎮(zhèn)居民享受的醫(yī)療服務(wù)項目增加，提高了保障深度;保障水平由職工的1/10上升到1/2，提高了保障高度。可見，這一改革思路提高了醫(yī)療服務(wù)覆蓋狀況。總的來說，取消個人賬戶，用以將職工家屬納入職工醫(yī)療保險制度，能夠強制擴大和鞏固覆蓋面;能夠提高保障水平，降低職工和居民的待遇差距，自然地解決制度碎片化和制度融合問題，并提供了一種解決醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的新思路;能有效利用個人賬戶閑置資金，還解決了居民醫(yī)療保險長期的籌資瓶頸;同時，將不會增加政府、企業(yè)和個人負擔(dān)，具有制度和經(jīng)濟上的可行性。未來，“三個目錄”必然逐步擴張，基金支出也將增大。由于保障水平上升，也會誘致人們增加醫(yī)療需求，導(dǎo)致基金支出增大，會對新制度的財務(wù)造成壓力。這一問題涉及供方費用控制問題，非本文所能詳述。當(dāng)前，由于我國醫(yī)療機構(gòu)普遍“以藥養(yǎng)醫(yī)”，個人賬戶對醫(yī)院、診所、藥店等機構(gòu)的收入具有重要影響。上述分析(及其他研究均)沒有考察取消個人賬戶可能引起的對醫(yī)院、診所、藥店等相關(guān)機構(gòu)的連鎖反應(yīng)，未來需要進一步評估。為了保證改革順利進行，須先著手修訂“三個目錄”，體現(xiàn)出對弱勢人群的照顧，必須規(guī)范、嚴格執(zhí)法，盡早實現(xiàn)職工應(yīng)保盡保，并按照實際工資繳費。此外，個人賬戶改革應(yīng)與更宏觀的制度背景結(jié)合才能發(fā)揮最大作用，比如就業(yè)收入透明化、醫(yī)療救助制度的完善、醫(yī)療費用的控制以及退休年齡提高等等。
作者：王超群 李珍 單位：華中師范大學(xué) 中國人民大學(xué)
1.運用經(jīng)濟管理手段實現(xiàn)醫(yī)療資源合理有效配置
（1）建立節(jié)約、控制浪費的醫(yī)療制度。我國可以學(xué)習(xí)新加坡的現(xiàn)行醫(yī)療制度，給城鎮(zhèn)全部勞動職工增設(shè)公積金，作為“健康儲蓄”。公積金賬戶中的資金由國家統(tǒng)一管理，但配置處理權(quán)可以繼承，即可以支付直系親屬的醫(yī)療費用。其次，為了防止“健康儲蓄”的過度使用，避免資金浪費，應(yīng)設(shè)置每日最大醫(yī)療費用的上限，如若超過上限，則由個體自己承擔(dān)支付責(zé)任。政府應(yīng)逐步建立大病醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助基金，并配置相應(yīng)的保障措施，各保障金額應(yīng)根據(jù)病種來設(shè)定。大病醫(yī)療保障要設(shè)定高的住院醫(yī)療費用，每個保險年度分別設(shè)置最高支付限額。對于每個醫(yī)療救助基金申請者，需要經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)療救助基金委員會的資格審查，從而使有限的資源配置給救助對象。
（2）加強企業(yè)管理手段在公立醫(yī)院的應(yīng)用。政府可成立控制絕大部分產(chǎn)權(quán)、以私營方式運作的保健公司。政府是具有絕對控制權(quán)的大股東，但管理權(quán)屬于有限公司，政府僅起到宏觀調(diào)控的指導(dǎo)作用，醫(yī)院要受到政府、市場的雙重調(diào)節(jié)。同時，政府要按照一定的限額給醫(yī)院撥款，并采用商業(yè)審計法對各醫(yī)療行為實施監(jiān)督。各部門各司其職，分工明確，初級保健可由各私立部門提供，而住院服務(wù)則應(yīng)由公立醫(yī)院承擔(dān)。此外，政府還需制定嚴格的管理制度，對醫(yī)院的規(guī)模、資源、醫(yī)師資格等進行嚴格審查。
2.建立健全醫(yī)療保險籌資機制
（1）統(tǒng)一政策，依法籌資。嚴格按照《社會保險法》來籌資，除城市基本職工外，城市非工人和農(nóng)村居民，也要被劃到社會醫(yī)療保險的范圍之內(nèi)。應(yīng)由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療項目提供配額付款，財政也應(yīng)給予相應(yīng)補貼，并根據(jù)居民綜合收入狀況酌情繳費，或通過對收入、年齡、生活水平等方面進行綜合評價來確定居民繳費點數(shù)。進城務(wù)工人員也應(yīng)可以就近參加醫(yī)療保險，累計計算繳費年限。
（2）擴展籌資渠道。應(yīng)制定科學(xué)合理的籌資方法，采取多元化的籌資渠道，減輕政府的負擔(dān)，順應(yīng)發(fā)展趨勢。國家目前實行的是多渠道資金籌措機制，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的籌資由政府、企業(yè)和個人共同承擔(dān)，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險則由政府和個人共同承擔(dān)。
（3）建立管理機制。應(yīng)注重提高醫(yī)療保險的管理能力，提高基金管理的效率，并控制降低不合理的醫(yī)療費用。此外，還應(yīng)建立健全醫(yī)療服務(wù)競爭和價格談判機制，指導(dǎo)參保人科學(xué)合理地就醫(yī)。
3.完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相關(guān)配套改革措施
（1）醫(yī)療機構(gòu)改革——醫(yī)藥分離。該項改革的關(guān)鍵在于分離醫(yī)療管理系統(tǒng)，切斷醫(yī)療和醫(yī)藥之間的經(jīng)濟關(guān)系。首先，提倡醫(yī)生對癥下藥，合理使用藥物。其次，對公立醫(yī)院或其它非營利性醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)增加補貼，醫(yī)院補償機制要進行轉(zhuǎn)型，采取“藥物支持醫(yī)療”的管理模式。最后，應(yīng)適當(dāng)提高醫(yī)療服務(wù)費用，此舉意在充分調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。
（2）醫(yī)藥流通體制改革。首先，藥品的定價必須由省級以上（包括省級）的主管部門來制定。其中，對已經(jīng)制定價格的醫(yī)藥，要對制藥企業(yè)和醫(yī)院進行跟蹤管理，監(jiān)管實際實施情況。發(fā)現(xiàn)企業(yè)實際交貨價格、批發(fā)價格低于指定的價格很長時間時，應(yīng)及時降低政府定價。除此之外，對藥品價格要進行定期審查。其次，要提出合理的藥品流通解決方案。可以采取招標(biāo)采購的模式，并建立醫(yī)藥采購中心，加強統(tǒng)一管理和監(jiān)督，使藥品采購程序保持透明；同時，還應(yīng)建立藥物“分銷”的模式，最大限度減少交易成本，使藥物保持更加合理的流通價格。
作者：李玉萍 單位：湖北省宜都市醫(yī)療保險管理局
1幾種保險支付方式的利弊分析
1.1按病種付費
這是臨床疾病診斷與定額相匹配的一種保險支付方式。醫(yī)保機構(gòu)根據(jù)一定的數(shù)據(jù)將相對單純的病種進行定額支付，超出定額部分由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔(dān)。然而從近幾年的單病種結(jié)算情況來看，醫(yī)療機構(gòu)略有虧損。優(yōu)點:患者結(jié)算簡單，出資費用少，滿意度高。醫(yī)保機構(gòu)結(jié)算方便。定額的費用可以促使醫(yī)療機構(gòu)的主動規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，增強成本意識，合理使用醫(yī)療資源，探索合理經(jīng)濟的治療方法，同時確保了治療的有效性，提高了服務(wù)質(zhì)量和工作效率。缺點:由于現(xiàn)有疾病分類還不是完全科學(xué)，沒有把疾病的發(fā)生、發(fā)展的嚴重程度全部考慮進去。由于治療產(chǎn)生的費用與規(guī)定額度差距過大，故醫(yī)療機構(gòu)通常使用轉(zhuǎn)科記賬和少記項目等方法降低總費用，不利于此類疾病新技術(shù)的開展。
1.2單項定額付費
當(dāng)前，居民收入不斷升高，對衛(wèi)生優(yōu)質(zhì)資源的需求也不斷提升。醫(yī)保機構(gòu)采用單項定額付費主要是針對一次性高質(zhì)耗材的定額，患者可根據(jù)自身的經(jīng)濟情況來選用較高價格的材料，對超出基本醫(yī)療范圍的費用自己承擔(dān)。優(yōu)點:此方式既可保證基本治療的需要，又可滿足少數(shù)人對優(yōu)質(zhì)材料的需求。在滿足少數(shù)人對特需醫(yī)療需求的同時，也保證了基金用于基本醫(yī)療的治療。缺點:提高了醫(yī)療衛(wèi)生的總費用，也提高了醫(yī)保患者的人均自費率。
1.3少兒單病種付費(限兩種特殊病種)
是指治療周期與年限封頂線相結(jié)合的保險支付方式。優(yōu)點:保證患兒得到及時治療，減輕家長經(jīng)濟負擔(dān)。缺點:治療周期長，需跨年度結(jié)算。
2DRGs對保險支付方式的影響
DRGs是上世紀70年代美國耶魯大學(xué)提出的疾病診斷相關(guān)分組(DiagnosisRelatedGroups)的概念。它以患者的性別、年齡、臨床診斷、住院天數(shù)、手術(shù)情況、合并癥和并發(fā)癥等因素為依據(jù)來制定標(biāo)準(zhǔn)費用。DRGs能夠與臨床路徑很好結(jié)合，有效提高臨床診斷的準(zhǔn)確性;可以促進臨床進行有效診斷，節(jié)約醫(yī)療費用。DRGs以病種分組付費的方式，有效地確定了費用的上限。督促醫(yī)療機構(gòu)進行合理治療、合理檢查。
3DRGs的現(xiàn)實困境和思考建議
DRGs在我國已開始試運用，但存在困境如下:在技術(shù)上，診療收費標(biāo)準(zhǔn)難以制定，源于當(dāng)前我國不夠完善的治療路徑和醫(yī)療衛(wèi)生信息系統(tǒng)，使得正向的診斷分類難以精確。臨床操作難以完成成本核算。在管理上，筆者建議如下:
①完善信息系統(tǒng)建設(shè)，醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)共享信息系統(tǒng)平臺;
②使用全國統(tǒng)一的疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)(ICD—10)系統(tǒng);
③物價體系跟進醫(yī)學(xué)新技術(shù)的發(fā)展;
④強有力的措施，保證DRGS的實施。
4醫(yī)保政策引領(lǐng)參保人員的就醫(yī)趨勢
對于普通門診患者，由于其發(fā)生的費用均為自費，故他們通常選擇較高級別的醫(yī)院進行治療。對于辦理門診特殊疾病的患者，由于三級醫(yī)院的起付線高于二級以下醫(yī)院，因此患者常選擇在三級醫(yī)院進行病種認定，之后憑三級醫(yī)院提供的治療方案到二級醫(yī)院申請治療，以達到降低費用的目的。對于住院患者，如果病情較重，可能產(chǎn)生的治療費用更高，故患者會選擇從基層醫(yī)院轉(zhuǎn)向大型綜合性醫(yī)院，這樣會增加大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險。但如果實施醫(yī)院的差別化的補償支付制度，既能夠降低大型綜合性醫(yī)院的經(jīng)濟風(fēng)險，又能夠保障醫(yī)院的生存和發(fā)展。
作者：陳蓉 韋若嵚 單位：四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 四川省人民醫(yī)院醫(yī)療保險辦公室
一、當(dāng)前醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理存在的問題
1.醫(yī)保基金積累受到一定影響
我國當(dāng)前大部分優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源與優(yōu)秀的醫(yī)療人才都集中于經(jīng)濟發(fā)達的地區(qū)，這些地區(qū)城市擁有高端的醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療藥品與機械設(shè)備，并且醫(yī)療保險制度也較為完善，而內(nèi)陸及西北地區(qū)則相對來說較為落后。這種分布不均衡的現(xiàn)象與患者就醫(yī)趨優(yōu)的心理的存在，就會導(dǎo)致前往醫(yī)療水平發(fā)達城市就醫(yī)的人數(shù)不斷增加，導(dǎo)致醫(yī)保基金受到影響。
2.異地就醫(yī)監(jiān)管難度較大
由于我國現(xiàn)階段對于異地就醫(yī)患者與參保地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)的協(xié)調(diào)機制并不完善，因而在管理異地就醫(yī)患者方面也存在較大的難度，最終導(dǎo)致異地就醫(yī)患者的相關(guān)權(quán)益無法得到保障，并且一些異地就醫(yī)人員甚至?xí)冕t(yī)療保險制度的漏洞套取高額的賠償基金。
二、加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理工作的相關(guān)對策
1.全面提高醫(yī)保統(tǒng)籌層次
相關(guān)部門可以將縣級、市級醫(yī)保統(tǒng)籌逐步過渡到更高的層次，從而實現(xiàn)全方位的自由就診，降低異地就診率。對于各個省內(nèi)的醫(yī)療保險參保人員進行異地就診時，可以通過統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的方式推行就診地區(qū)的醫(yī)療保險管理體制，充分享受參保地區(qū)的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)與待遇。
2.構(gòu)建完善的異地就醫(yī)患者醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移體制
由于異地就醫(yī)管理與參保人員與定點結(jié)構(gòu)管理有所不同，其涉及的領(lǐng)域較為廣泛、牽涉的關(guān)系面十分復(fù)雜。為此，國家有關(guān)部門應(yīng)當(dāng)制定出全面統(tǒng)一的法規(guī)政策，進一步明確退休異地居住人員的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移條件，制定合理的轉(zhuǎn)移標(biāo)準(zhǔn)、基金補償機制與醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)等。
3.統(tǒng)籌完善醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)
我國各城市地區(qū)的醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)都存在很多不同之處，這是導(dǎo)致當(dāng)前我國異地就醫(yī)管理體制不完善的一個重要原因。隨著“金保工程”的推行與深入，相關(guān)部門可以利用這一特點以省為單位，統(tǒng)籌完善當(dāng)前醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)。完善合理的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)體系可以大大節(jié)約醫(yī)保管理中異地就醫(yī)的成本與網(wǎng)絡(luò)維護成本，還能夠?qū)︶t(yī)保基金流向及醫(yī)保管理部門進行有效及時的監(jiān)督。除此之外，統(tǒng)一完善的網(wǎng)絡(luò)體系還可以使相關(guān)部門及時掌握醫(yī)保基金運行動態(tài)，從而依據(jù)情況的變化制定出科學(xué)的調(diào)整政策。
4.制定合理的異地就醫(yī)費用結(jié)算方式
現(xiàn)如今，我國成都、江蘇等城市都成立了“省醫(yī)保結(jié)算中心”，這對促進醫(yī)保費用報銷改革提供了很好的思路。省醫(yī)保中心可以對市醫(yī)保部門開展科學(xué)統(tǒng)一的管理，同時可以和省外的醫(yī)保結(jié)算中心進行聯(lián)網(wǎng)合作，這樣一來患者就可以在異地就醫(yī)時通過這一平臺結(jié)算醫(yī)療費用與報銷金額，從而避免了因異地就醫(yī)導(dǎo)致的墊付醫(yī)療費用的情況。
作者：張愛珍 單位：山西焦煤集團公司社保局
