時間：2022-08-10 13:22:59
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇急救護理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1資料與方法
1．1一般資料入選標準
(1)院前急救及到急診科現場猝死患者，目擊者認為發生猝死時間在3min內(排除久病衰竭死亡患者及重度外傷患者)；(2)心肺復蘇成功標準：心臟恢復自主搏動和(或)自主呼吸，竇性心律超過12h；(3)復蘇成功時間是指從開始胸外心臟按壓進行心肺復蘇，到自主心跳恢復并成功維持時的時間。選擇2009年1月一12月我院收治的現場猝死患者58例為觀察組，男40例，女l8例；年齡32—67(40．58±12．63)歲。另選擇2007年1月一2008年12月我院收治的現場猝死患者116例為對照組，男78例，女38例；年齡3l～65(41．66±12．40)歲。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0．05)，具有可比性。
1．2實施方法
對照組患者采用傳統急診護理流程，根據醫囑進行急診搶救護理工作。觀察組按急救護理路徑實施搶救。由科主任及護士長在臨床路經基礎上，根據國內外心肺復蘇的治療護理最新進展，制訂現場猝死患者急救護理路徑。醫護人員到達現場后，按2005心肺復蘇指南對病情進行快速評估判斷，確定無心跳呼吸后立即進入急救護理路徑。院前現場第1步由護士1min內給予清理呼吸道開放氣道(置El咽通氣管)并置呼吸氣囊，然后由護工或司機協助按壓呼吸氣囊(在急診科或醫院內搶救可由另～名護士行呼吸氣囊輔助呼吸)，由醫師進行胸外心臟按壓。第2步要求護士在2min內建立靜脈通路(首先選擇上肢較大血管進行穿刺，全部采用留置針)。2min內行心電、血壓、血氧監測；并遵醫囑用藥，同時做好除顫準備。第3步根據患者不同狀況采取其他急救措施。
1．3觀察指標
比較2組患者復蘇成功時間、搶救成功率及復蘇后并發癥發生率。
1．4統計學方法
采用SPSS11．5軟件進行數據處理。計量資料以4-s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率(％)表示，組問比較采用檢驗。P<0．05為差異有統計學意義。
2結果
觀察組搶救成功率為43．1％(25／58)高于對照組的22．4％(26／116)，平均復蘇時間為(12．84-3．2)min短于對照組的(18．94-3．6)min，并發癥發生率為58．6％(34／58)低于對照組的72．4％(84／116)，差異均有統計學意義(P<0．01或P<0．05)。
3討論
主要是對神志、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏、體溫的觀察和測量。急救人員用壓眼、呼叫、輕拍的方法快速確定傷員的意識狀態包括傷病員是否清醒、嗜睡、深淺昏迷等觀察瞳孔大小及對光反射情況是否正常。檢查傷員有無呼吸,氣道是否通暢,呼吸頻率、節律、深淺度等情況。聽診心臟扣撓動脈或頸動脈是否有搏動往意脈率和脈律。如觸不到撓動脈搏動提示收縮壓降至8010樸洲g以下加觸不到頸動脈搏動提示收縮壓下降至以下。快速確定是否對傷病員采取急救復蘇措施。測量血壓確定傷病員血壓是否正常過高或過低。用手觸摸傷病員皮膚、月支體溫度有無冰冷、發涼、發汗等情況。觀察末梢血液循環情況必要時用體溫計測量體溫。
2根據病情對傷病員全身進行檢查
在檢查過程中要充分暴露傷病員身體各部位,迅速檢傷,以利發現是否有直接危及傷員生命的體征。檢查傷病員體表有無出血如有出血,立即設法止血。觸摸傷員頭皮、顱骨和面部是否有損傷或骨折。檢查耳、鼻有無出血或液體流出。觀察眼球及晶狀體是否正常有無結膜出血、角膜異物等。觀察口唇有無紫給,口腔內有無出血、異物或牙齒脫落是否存在口渴、口干。檢查頸部有無損傷、出血、僵直、活動抵抗及棘突壓痛等。檢查胸部有無肋骨骨折和開放性傷口。詢問是否存在胸痛及疼痛程度。聽診肺部觀察呼吸情況,吸氣時兩側胸廓是否對稱。檢查腹部有無膨隆、包塊有無腹脹、疼痛、疼痛性質、疼痛程度。是否有腹式呼吸、壓痛、反跳痛和肌緊張腹部有無傷口出血。對于急性創傷和傷病員不可盲目搬動傷病員。應先檢查脊柱及兩側軟組織有無畸形、壓痛、腫脹等體征。動作要輕。檢查骨盆有無疼痛和骨折倆手分別放在傷病員骸部兩側輕輕施加壓力。觀察外生殖器有無損傷。檢查四膚有無腫脹、疼痛有無畸形往意關節活動是否正常觀察皮膚顏色、溫度、末梢循環情況。
3根據急救現場傷病員的發病情況、生命體征進行必要的檢查
立即對傷病員的病情作出初步判斷池可借助儀器檢查,取得相關資料加以判斷。
4做出初步判斷后,實施院前救護
4.1維持呼吸系統功能護士應遵醫囑紀合醫生對傷員實施救護。救護措施可穿插在評估和體檢過程中。對意識喪失者應將頭偏向一側,防止舌根后墜或嘔吐物等阻塞呼吸道而引起窒息。保持呼吸道通暢。窒息者要清除口、鼻、咽喉及氣管的異物及痰液。昏迷者要防止舌后墜用口咽管通氣或用舌鉗牽出固定。對傷病員需行心肺復蘇者在傷病員身體下墊硬木板,開放氣道去枕平臥位頭向后仰,上提下領,以利人工呼吸。注意保暖。對于一般傷病員河根據病情采取舒適臥位。對缺氧者及時給予氧吸入。
4.2維持循環系統功能對心臟、呼吸驟停者應立即行胸外心臟按壓。病情需要而又有條件時應及時進行心臟電除顫、心電監測、藥物治療。對張力性氣胸傷員行穿刺排氣亦可安置閉式胸腔引流迅速減壓。對開放性氣胸者應密封包扎傷口。
4.3迅速建立有效的靜脈通道維持有效循環血量和保證治療藥物及時進入體內。靜脈輸液最好使用靜脈留置針河保證快速通暢地輸入藥物。對危重傷員河建立2一3條靜脈通路。
4.4外傷的處理
(1)出血是創傷后的主要癥狀之一池是許多疾病的一個急性癥狀。根據傷病員的血壓情況估計出血性質和出血量。對于內出血情況較復雜的傷員只能根據其臨床表現和體征來判斷。大量出血時危險性大應在對癥止血、補液、藥物治療、預防和治療休克的同時盡快將其轉運到醫院內救治。對于外出血首先判斷出血性質動脈出血者,出血為搏動樣噴射呈鮮紅色靜脈出血者血液從傷口持續涌出呈暗紅色毛細血管出血者血液從傷口滲出或流出呈紅色量少。500剛以下的出血傷員常無明顯反應。500一1000川的出血傷員可表現口唇蒼白或紫給,四膚冰涼月渴頭暈無力等。1000一2000剛的出血傷員可表現四膚厥冷,脈搏細速反應冷淡、血壓下降心率130次/分以上。根據出血性質采取不同的止血措施。對于較小創口的出血可采用加壓包扎止血法池是最簡單、最有效的臨時止血方法。四膚大血管出血加壓包扎不能有效止血時河采用止血帶止血法并可將患膚抬高以減少出血。
(2)根據受傷部位選用合適的包扎用物及包扎方法。包扎方法包括繃帶包扎法、三角巾包扎法、多頭帶包扎法和丁字帶包扎法。包扎具有保護創面、壓迫止血、減輕疼痛及骨折固定等作用。包扎前注意創面的清潔、消毒、四膚包扎時注意保持膚體功能位置包扎順序為從下向上從左向右從遠心端向近心端包扎松緊度適宜往意觀察膚體末端顏色、溫度。骨隆突處應加襯墊,以保護受壓皮膚。固定繃帶時打結應在膚體外側面不可在傷口處、受壓處、摩擦處和骨隆突部打結。
(3)對于骨折、關節嚴重損傷、月支體擠壓和大面積軟組織損傷的傷病員應采用臨時固定的方法,以減輕疼痛誠少并發癥并方便轉運。頸推骨折的傷員取仰臥位枕后墊一軟枕,頭的兩側各墊一軟枕或衣服卷固定,頭部用繃帶固定在擔架上,限制頭部前后或左右晃動。胸、腰推部骨折的傷員平臥于硬質擔架或木板上傷部墊軟墊預防壓瘡再用帶子將傷病員固定使其軀體不得轉動。四膚骨折固定前包扎傷口J高時固定用的夾板要超過斷骨兩端的關節。
4.5維持中樞神經系統功能在實施基礎生命救護時,即開始注意腦復蘇極早頭部降溫,以提高腦細胞對缺氧的耐受性保護血腦屏障誠輕腦水腫,降低顱內壓,減少腦細胞的損害。可采用冷敷、冰帽、冰袋等降溫措施還可用脫水藥降低顱內壓等。
4.6對癥治療對于傷病員的各種急性癥狀河采取降溫、止痛、止咳、平喘、解痙、角軍毒等救護措施。
5安全轉運
經過現場急救在可能的情況下盡快將傷員轉運到醫院急診科使其得到進一步治療和護理。轉運過程中繼續監護密切觀察生命體征等,進行不間斷的有效救護始傷員以持續的生命支持。有抽搐與痙攣者應取下義齒河用牙墊,防止舌咬傷。根據傷員的情況對司機提出行車要求。做好搶救、觀察、監護記錄。
6重視心理關懷
【關鍵詞】 院前出診；長途轉診；急救護理
急診是一門近年來發展迅速的學科， 院前急救是急救醫療服務體系的重要組成部分， 是在院外環境中對各種危重患者進行現場救護、轉運及途中監護的通稱。運送患者是院前急救的重要環節， 迅速、安全地長途轉運是院前急救的職能之一， 患者危重多變的病情、復雜的病種、較長的車程等是其主要特點， 同時環境、設備、時間、路程等條件限制著搶救的實施， 患者家屬的監督及其情緒也影響搶救實施， 院前長途轉運患者的急救護理中， 死亡率的降低、搶救成功率的提高已成為急救專業人員需要探討的一個新的課題。回顧性分析本院2012年3月～2012 年10月院前急救轉診的280例患者， 均安全送達目的地， 無醫患糾紛發生， 因此， 先進的設備、充分的準備、精湛的技術， 是確保患者安全轉運的有力保障。
1 臨床資料
2012年3月至2012 年10月共轉運危重患者 280 例。189例男性， 91例女性， 患者年齡 3天 ～78 歲， 平均 48歲， 出車距離 50～230 km， 平均 147 km， 轉運時間 40 min～2.5 h。轉運2 例小兒氣管異物患者， 3 例主動脈夾層患者， 21 例脊柱損傷患者， 19 例心肌梗死患者， 76例重型顱腦損傷、腦血管病變患者， 20例急性重癥胰腺炎患者， 2 例呼吸窘迫綜合征患者， 15例斷指、斷肢患者， 11 例危重新生兒， 87例復合傷多發骨折患者， 其他危重患者 24例。
2 護理干預
2. 1 出診、轉診前的準備
2. 1. 1 傷情評估 接到長途轉運患者信息后， 院前醫護人員應當立即探視病區患者， 對患者傷情進行認真檢查、評估， 觀察患者的意識、昏迷程度、心肺功能、氧飽和度、生命體征等；分析、判斷監測數值， 了解是否應用藥物、出血傷口是否包扎、骨折情況等， 并積極做好與患者家屬的溝通， 將轉運的風險程度詳細告知， 簽訂《長途轉運協議書》及《院前病情告知書》， 使患者家屬理解并支持轉運， 減少發生醫患糾紛。轉運前， 應協助隨車家屬將行李和外院病歷資料妥善放置， 避免擠占急救空間， 影響急救[1， 2]。
2. 1. 2 人員和物品準備 一般由1名醫生、護士、司機參與院前出診和轉診， 救護車上的急救箱內須配常用的急救藥品。同時配備轉運、包扎止血、吸氧、除顫、插管等必備器材。出診護士每天負責檢查補充救護車上的物品， 對各項檢查確認無誤各種物品安放在車內固定的位置， 保證其處于完整備用狀態[3]。
2. 1. 3 掌握出診適應證 由急診值班醫務人員接聽120電話， 并對患者的基本信息、基本病情以及與患者的聯系方式等做記錄。
2. 1. 4 履行報告制度 出診的醫護人員對患者的病情及目前情況做出正確判斷， 然后詳細向家屬交代患者的病情， 途中有可能發生的意外。家屬強烈要求轉運且患者病情危重、病情變化大的， 轉運前要讓家屬在轉診同意書上簽字。這樣可以讓患者家屬有心理準備， 同時也可以避免醫療糾紛[4]。
3 急救護理
3. 1 醫護人員素質要求 要求護理人員要熱愛急救專業， 強烈的工作責任心， 職業道德良好、急救護理知識扎實、急救操作技術熟練；經過相關急救專業培訓， 熟悉急救藥品、急救設備的使用方法；具有良好的身體心理素質；熱情、真誠對待患者， 發現、反應問題迅速， 沉著、果斷處理問題。在長途轉運途中， 醫生使用口頭醫囑， 急診護士“三查七對”更需嚴格執行， 保證救護車中的治療安全和護理質量， 用藥后詳細記錄用藥時間和劑量， 完善護理記錄[5]。
3. 2 監測生命體征 做好持續心電監測， 密切觀察患者生命體征的變化， 特別是心功能的監測， 心率、血壓， 發生變化、心律失常、室顫應發生時行積極處理。
3. 3 患者合理放置 不同患者擺放要求不同， 顱腦損傷、腦出血、昏迷等患者取平臥位， 頭偏向一側；胸部創傷、呼吸困難的患者取半臥位；骨折的患者進行牢固固定， 頸腰椎損傷的患者應保持脊椎軸線穩定， 搬運時將身體固定于脊椎板上， 盡量減少轉運途中血管、神經的再損傷[6]。
3. 4 呼吸道保持通暢 昏迷、顱腦損傷患者使其頭轉向一側， 依據檢測情況調節吸氧流量；固定好機械通氣患者的管道， 及時清除呼吸道分泌物吸出痰液， 保證通暢呼吸道；嚴密觀察患者呼吸頻率， 有嚴重呼吸窘迫的必要時需行氣管插管， 行機械通氣[7]。
3. 5 維持有效循環 用留置針在轉運患者前建立靜脈通道， 一般建立1 條， 必要時可建立 2～3 條靜脈通道， 搶救藥物通道1 條， 其他為輔助藥物通道。院前急救用藥要求護理人員做到“三清、一復核”， 聽清、問清、看清為“三清”， 與醫生復核藥名、劑量、濃度， 用過的安瓿必須保留到轉運任務完成， 便于進行核對就是“一復核”[8]。
3. 6 加強生命支持性措施的實施 護理人員要勤查、勤問， 堅守在患者身邊， 隨時記錄患者的生命體征， 及時實施有效的、必要的護理措施， 嚴密觀察病情變化， 注意患者意識、血壓的改變， 緊急發生的異常情況， 途中采取搶救措施， 必要時停車搶救， 進行氣管插管、心肺復蘇、心電除顫術等， 并做好護理文件記錄。
急救醫療服務體系中院前急救是重要組成部分， 長途快速、安全地轉運患者為挽救患者生命及進一步搶救治療打下了良好基礎。患者病情評估認真， 急救器材藥品準備充分， 途中病情變化觀察嚴密， 是長途轉運急救危重患者的必要前提。
參考文獻
[1] 錢虹 . 院前危重患者轉運的風險因素及防范 . 中國現代醫生 ， 2008， 46（25）：68-69.
[2] 易艷 . 院前急救危重癥患者長途轉診的探討 . 臨床急診雜志 ， 2011， 12（2）：120-122.
[3] 陳佩喬，黃曉輝.長途轉運患者的護理.中國誤診學雜志，2007，8（7）：17.
[4] 張青梅. 院前長途轉運患者的急救護理. 衛生職業教育 ， 2011， 29（16）：143-144.
[5] 劉丹， 李宜， 林永順. 長途轉運病人院前急救的護理體會. 急救醫學， 2006， 30（8）：766.
[6] 魏紅云 ， 方玉桂， 鮑光欣， 等. 長途轉診病人的院前急救護理. 南方護理學報， 2005， 12（1）：48-49.
【關鍵詞】 頜面部； 外傷； 急救； 護理
頜面部是人體的暴露部分，平時可因工傷、交通事故等意外情況引起損傷。又因頜面部是呼吸道和消化道的通口，損傷后引起的血腫、水腫、組織移位、舌后墜、血凝塊和分泌物的堵塞而影響呼吸道的通暢。更甚者，嚴重的頜面部外傷，有可能影響到比鄰的顱腦組織。因此，頜面部損傷的急救和護理，必須樹立整體觀念，密切注意患者的病情變化，及時給予迅速的處理。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組為2009年5月-2011年8月本院急診科所處理的12例頜面部外傷患者，其中7例為單純頜面部軟組織挫裂傷，5例頜面部外傷患者伴有不同程度的頜骨骨折、鼻骨骨折、顴骨骨折、顱底骨折、顱腦損傷。致傷原因：有6例為交通事故引起；4例工傷，1例牛角挑傷；1例打斗致傷。
1.2 主要急救措施 有10例需液體復蘇；2例擬診有顱腦損傷而藥物降低顱面壓；6例作呼吸道疏通術：清除呼吸道異物，從鼻腔插入通氣管等；7例手術止血。
2 結果
所救護的患者中由于得到正確、及時的處理，病情得到控制，其中10例病情穩定后轉入相關科室繼續治療。2例在本科留察5～7 d治愈后出院。
3 護理體會
頜面部外傷與身體的其他部位損傷一樣，在急救護理時，也有止血、包扎、固定等救護措施，但由于頜面部的特殊性，又有下列的特點。
3.1 頜面部外傷并失血性休克的急救護理 嚴重頜面損傷常伴有頸部大血管損傷，特別是頜內動脈損傷，出血難以制止可造成出血性休克[1]。如出血量達全身循環血量的30%即可出現癥狀，超過50%可致嚴重休克。休克早期患者可出現輕度缺氧、煩躁不安、口渴，嚴重時表情淡漠、神志不清、面色蒼白、出冷汗、四肢冰冷、呼吸深而快、脈搏細而弱甚至測不到，收縮壓在60 mm Hg以下，脈壓差小于20 mm Hg；晚期血壓降至零，尿量減少甚至無尿。本組救護的患者中有10例出現不同程度的血容量減少，有2例出現休克癥狀。為此，協助醫生采取適當措施，盡可能徹底止血。患者取頭低足高位，頭戴冰帽減少腦組織缺氧；休克患者常由于組織灌注不良，可有體表溫度偏低、畏寒現象，要給予適當的保溫措施改善微循環，增加組織灌流量，如調整室溫在20℃左右，或給患者加蓋被褥。但禁忌任何形式的體表加溫，以免增加局部氧耗，加重組織缺氧[2]。加大氧流量以改善缺氧；觀察尿量及顏色，準確計算出入量并做好護理記錄，同時測定血壓、脈搏、呼吸，注意患者皮膚和指甲毛細血管床反應，對失血量作初步估計。血壓是休克最重要、最基本的監測手段，包括無創和有創方法。通常認為收縮壓2.0為嚴重休克[3]。迅速建立靜脈通道，必要時建立兩條靜脈通道或行靜脈切開輸液，針頭選用大號針頭（9號針頭），以補充血容量、糾正酸中毒、維持水電解質平衡、改善休克狀態。在保證血容量的前提下使用血管收縮劑。
3.2 頜面部外傷并窒息的急救護理 所救護的12例頜面部外傷患者中，有6例因血腫、組織水腫、組織移位、舌后墜、血凝塊、分泌物等引起呼吸道堵塞面出現窒息癥狀。因此，對頜面部外傷的患者，特別是并有昏迷患者應注意觀察是否有窒息的表現。窒息時可出現胸悶、氣憋、煩躁、恐怖、大汗淋漓、皮膚發紺、呼吸音減弱或消失。遇到此類患者，應及時給予疏通呼吸道，給氧，氧流量2～4 L/min。因血凝塊或分泌物堵塞者，立即用吸引器吸出堵塞物，同時改變，采取頭低側臥位。而對于因舌后墜而引起窒息息的患者，則應用開口器撬開患者牙列，再用舌鉗把舌向外牽拉，同時采用側臥位或俯臥位，將頭偏向健側，便于引流物外流。因血腫、咽部水腫引起的窒息，可從口腔或鼻腔插入通氣管，以解除窒息。對損傷嚴重且咽部分泌物不斷滯留者，如嚴重頜面部外傷伴顱底骨折患者，在清理咽部分泌物和血液的同時，馬上選擇氣管插管，以預防窒息發生。此外，氣管插管途徑的選擇也非常重要，如患者出現牙關緊閉、下頜骨嚴重粉碎性骨折等情況時，經口氣管插管往往難度很大，此時應首選經鼻氣管插管。經鼻插管既方便口腔內的清創縫合也便于氣管導管的妥善固定，更重要的是可避免反復在口腔插管而延誤搶救時機[4]。同時作好氣管切開的思想和器械準備。
3.3 頜面部外傷并發顱腦損傷的急救護理 救護的患者中，有2例因嚴重的頜面部外傷，而并發顱腦損傷。觀察耳、鼻、眼是否有腦脊液外流。密切注意患者的意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸的變化情況。生命體征變化常見于急性顱內壓升高，常出現血壓升高、脈搏緩慢而洪大、呼吸深而慢的所謂“兩慢一高征”，發現上述情況有變化應立即報告醫生，確診伴有顱腦損傷者，應將護理的重點轉移到治療顱腦損傷上來。及時配合醫生執行醫囑，快速滴入20%甘露醇250 ml+地塞米松10 mg以降低顱內壓，利尿，減輕腦細胞水腫。采取頭高足低臥位，床頭抬高15～30度，以利于顱內靜脈回流。對尿失禁者及時插導尿管排尿，保持導尿管引流通暢并記錄尿量。同時給氧，禁食，保持呼吸道通暢。
參考文獻
[1] 黃秋華，趙曉麗，申琳，等.嚴重頜面外傷的急救配合與護理干預[J].護理雜志，2007，24（4）：64-65.
[2] 李武平.外科護理[M].北京：人民衛生出版社，2010：14-18.
[3] 周秀華.急危重癥護理學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2010：79-81.
1.1研究對象
采取整群隨機抽樣，抽取重慶三峽醫藥高等專科學校2012級口腔護理班護生為實驗組（43人）；2012級老年護理班護生為對照組（49人）。研究對象均是通過全國統一高考后錄取進入護理系學生，均為女生，入學時隨機分班。實驗組年齡18.63±0.82歲，第1～2學期課程考試成績為83.12±4.32分；對照組年齡18.15±0.81歲，第1～2學期課程考試成績為83.28±4.43分，兩組學生在性別、年齡、成績方面比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組學生授課教師、教材、課程標準、教學內容和課后實訓室開放自主學習時間均相同，具有可比性。
1.2研究方法
對照組采用傳統的理論教學+實訓教學；實驗組借助急救護理課程資源平臺進行教學改革，教師與學生在教學過程中充分利用急救護理教學資源平臺。課程結束后采用相同評分標準對兩組學生進行理論、操作技能及學習體會測評考核，比較兩組學生的學習效果。
1.3學習效果評價
1）成績評價：課程結束后采用相同評分標準對兩組學生進行理論、操作技能考核，比較兩組學生成績。系部及教研室針對全系本學期開設急救護理課程的班級，根據本學期所學內容，統一安排理論及操作考核。兩組學生理論考試內容、方式、時間相同，試卷由課程組老師流水作業閱卷，評分標準一致。技能考核采用抽考形式，抽考項目、考試時間、考場、用物及考核教師均由系部統一安排。同一項目評分標準統一，所有項目均為100分制。2）學生的學習體會：在查閱有關文獻的基礎上，采用德爾菲專家咨詢法制訂了《急救護理課程學習體會調查表》。該調查表主要通過自評的方式評價學生學習急救護理課程的體會與收獲，共30個條目，采用四分法對各個條目進行評分，1～4分分別表示不贊同、不確定、部分贊同、完全贊同。30個條目的總分代表學生學習急救護理課程的體會，滿分120分，得分大于90分說明在學習中收獲較大，自我評價較高。調查問卷以匿名方式進行，當場發放，當場回收，發放92份，回收92份，有效回收率為100%。
1.4數據處理
采用SPSS17.0軟件對數據進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用卡方檢驗。
2結果
實驗組學生的理論、操作技能成績和學習體會測評均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3討論
3.1為校內外專兼職教師教學提供了參考
急救護理教學資源平臺上的教學資源模塊中的課程概要、課程標準、課程設計為校內外專兼職教師系統全面的了解急救護理課程提供了便利，使教師能夠更好地把握本門課程；教學日歷以及拓展模塊的圖片資源、試題庫、案例資源等為教師具體實施教學提供了參考。
3.2為學生自主學習提供了平臺
助學課件、助學視頻、學習指南、學習情境及在線練習、在線測試為學生課前預習、課后復習提供了機會、資源和平臺，激發其學習主動性，充分發揮學生在學習過程中的主體地位。
3.3為師生課后交流與互動提供了機會
在線測試與在線答疑不受教學時間與教學場地的限制，將學生和老師緊緊聯系在一起，教師可以通過在線測試了解學生自主學習狀況以及知識掌握情況；在線答疑使教師隨時為學生解答疑惑成為了可能，學生在自主學習時存在的問題可以及時提出，教師針對學生存在的問題及時給出答復，及時解決學生自主學習時存在的各種問題，提高學生自主學習效果。
3.4為師生了解、學習臨床一線新知識、新技能提供了便利
1 病歷摘要
男43歲，已婚，農民工，在采石場碎石。于上午10：20在掄大錘碎石時突感劇烈頭痛，大汗淋漓，急呼“120”急救，接聽電話的護士認真詢問發病經過后，初步判斷可能為：蛛網膜下腔出血。特別告知工友迅速將患者平臥，保證頭部不受仍何振動，通知醫生并另備2床棉被及2個軟枕，立即出診。到達現場后查：心率96次/分，呼吸23次/分，血壓150/105mmHg,神志清楚，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2mm,對光反射存在，頸強二指。表情痛苦，訴頭、枕頸部及前額部疼痛難忍。根據臨床表現結合在劇烈運動時發病，暫診斷為：（1）蛛網膜下腔出血；（2）腦出血。待行頭顱CT檢查及腰穿后進一步確診。立即將患者輕輕移至救護車上，迅速建立靜脈通路，給予20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，并持續靜脈滴注尼莫地平以緩解腦血管痙攣。在運送患者路途中采取切實可行的減振措施，以防加重出血危及生命。到達醫院經頭顱CT檢查確診為：蛛網膜下腔出血。收神經內科搶救治療，定期隨訪，7周后完全康復出院。
2 急救與護理
2.1 準確判斷：根據此患者發病經過：起病急驟，由于突然用力或情緒興奮等誘因，出現劇烈頭痛、嘔吐、面色蒼白、全身冷汗〖1〗等綜合分析，可初步判定為：蛛網膜下腔出血。
2.2 急救處理
2.2.1 固定頭部，避免振動：（1）迅速將患者移至救護車上，保持平臥位，絕對保證患者頭部不受仍何振動。其方法是：以2個軟枕置于患者枕部，頭的兩側各以1床折疊成似圓柱形的棉被與枕部用束縛帶固定而形成一個完整的防振區，以避免頭向左右動。（2）告知救護車司機放慢車速，盡量選擇路況稍好的位子行駛。
2.2.2 降低顱內壓，防治腦水腫：立即建立靜脈通路，取20%甘露醇250ml快速靜脈滴注，在用藥過程中注意觀察液體有無外漏皮下，以避免引起局部組織壞死的發生。
2.2.3 解除腦血管痙攣：取尼莫地平24mg加生理鹽水500ml靜脈滴注，因其可解除蛛網膜下腔出血引起的血管痙攣。
2.2.4 消除患者緊張而恐懼心理：告知病人頭痛是因為出血、腦水腫致顱內壓增高，血液刺激腦膜或腦血管痙攣所致〖2〗。我們正在用藥治療，囑其緩慢深呼吸，分散注意力而緩解疼痛。
2.2.5 路途中嚴密監測病情變化：醫護人員陪護在患者身旁，隨時觀察神志、瞳孔及病情變化，注意有無惡心嘔吐，嘔吐時立即輕輕將患者頭偏向一側，以防嘔吐物吸入氣管而導致窒息的發生。
2.2.6 保持通訊通暢：及時與CT室、神經內科聯系，以做好檢查、搶救準備工作，確保綠色通道暢通無阻。
2.2.7 做好交接班：在做完頭顱CT明確診斷收住神經內科時，應與接收科室做好交接班手續，包括：病情、急救措施、用藥、護理等并簽名。
3 討論
從事院前急救的醫護人員要認真接聽“120”電話，快速反應〖3〗。迅速正確的做出判斷，組織人力物力，以做好相應的搶救、運送的準備工作。
3.1 思維應敏捷：綜合分析患者工種、所處位置、車輛行駛的路況、病情及搬運過程中的注意事項等等，備齊用物，立即出診。
3.2 加強醫學理論知識學習及急救技術的訓練，不斷提高急救水平：院前急救所采取的有效護理措施對此患者預后致關重要，為預期達到痊愈的目的奠定了良好的基礎。
參考文獻
[1] 尤黎明.內科護理學.第三版.北京：人民衛生出版社，2002，633
關鍵詞：外傷性脾破裂；急救；術前護理；要點分析
脾破裂是腹部閉合性損傷的常見病，占腹部外傷手術的首位，加強脾真性破裂出血性休克的急救護理，脾非真性破裂的病情觀察，是提高救治成功率及減少并發癥的關鍵。
1、資料與方法
1.1 臨床資料
我院2010年6月到2013年12月之間收錄的68例外傷性脾破裂患者中，男性患者40例，女性患者28例。其中年齡在8-74歲之間。致傷整個病因主要有：車禍傷、高空墜落傷、壓傷、滑倒、砸傷以及銳器傷等等。其中單純性脾破裂有19例，其余的都伴有其他傷，其中創傷性出血性休克的占有46例。對于68例全部行脾切除手術，除其中2例因為多器官損傷和失血過多致多器官的功能衰竭而死亡之外，其余的均經過臨床治愈出院。
1.2 護理方法
主要是采取回顧性的方法進行總結術前急救的護理的要點，具體的操作方法如下。
1.2.1 入院時護理
對于入院的外傷性脾破裂與伴有創傷性出血性休克的患者一般給予抗體克處理。并及時的給予氧氣吸入，從而改善患者的組織缺氧狀況，并需要注意保持患者的呼吸道通暢。
1.2.2 休克護理
對于患者出現休克，需要注意輸血和患者的護理，具體的操作要點如下。
1.2.2.1 輸血護理
由于一般患者在出現外傷性脾破裂時，經常出現失血過多而造成休克的現象，因此需要補充血容量，一般在進行輸血時護士需要注意以下幾點：①盡快補充有效的血容量。一般緊急情況下，需要先給患者注入膠體或者平衡鹽液體，并以每30min 的800～1500mL快速的輸入，另外應盡快的采好血標本，進行急行交叉的配血，同時爭取在最短的時間之內進行補充有效的血量；②正確的輸入血液。一般在血庫中取的血需要加溫10℃-37℃為宜，從而避免大量的低溫液體進入患者體內而引起小動脈與毛細血管的痙攣，從而避免出現休克；③正確的掌握血容量的補足指標。在進行護理時需要密切的觀察BP和HR以及肺部的情況和患者的尿量與神志的變化，并觀察患者是否繼續出血，同時控制好輸血的量。直到患者的休克基本緩解之后，需要調整輸液通道的供藥途徑。
1.2.2.2 護理
對于患者出現休克的現象，一般需要采取正確的進行護理，同時注意保暖。在護理中將患者頭和腳各抬高15-30度之間，其目的是增加回心血量和緩解重要的器官供血不足情況，從而努力的減少因為缺血和缺氧而造成的重要損害。另外，護理的過程中注意切勿隨意進行搬動患者，避免因為創傷部位的活動而出現大出血和休克，對于伴有開放性的傷口的肢體，需要給予止血處理。一般休克早期的患者多伴有躁動，如需加床檔，一定要保證患者的安全，對于冬天需要注意保暖。另外對于有合并傷的患者，需要在轉運的途中，做好相應的防護措施。
1.2.3 排尿護理
對于患者需要及時的做好患者的排尿處理，并觀察單位時間內的尿量和輸液量是否充足，同時了解糾正休克的程度，并掌握和及時調整補充的血容量與輸液速度。一般如尿量小于25mL/h，則說明存在腎血管收縮與血容量不足現象，需要加快輸液的速度進行緩解；如果尿量一般穩定在30mL/h以上，則說明休克已被糾正，同時腎灌注良好及血容量充足，需要適當控制的對液體的輸入量和速度進行控制。如果尿量持續過多，則需要引起重視，防止腎功能衰竭。
1.2.4 病情護理
在急救的過程中，需要密切的觀察腹部體征變化。一般觀察腹部有無講行性的膨隆和腹痛有無進行性的加劇以及有無移動性的濁音和腹膜刺激的癥狀，如果出現以上的癥狀與體癥，一般則提示可能有腹腔的臟器破裂與出血的可能性。此時護士需要協助治療醫生做好腹腔的穿刺，并做發急診手術的準備。
通過實驗室的檢查結果分析，如果男性患者的RBC低于3.2×106/mm3，而女性的RBC低于2.8×106/mm3，并且Hb低于9%。并且有繼續下降的發展趨勢，一般說明腹腔內有出血脾破裂的可能性，需要及時的做好救治工作。
1.2.5 術前護理
在進行手術之前，需要遵囑醫師的指導，一般需要禁飲食和放置胃腸減壓以及備皮，并做皮試和配血。一般根據病情的發展及時送手術室手術，以免貽誤手術的最佳時機。并做好術前的相關護理，保證手術正常進行。
1.2.6 心理護理
由于導致外傷性脾破裂的重要原因大多數都是意外，而且病情比較危急，一般患者缺乏思想的準備，經常存在恐懼和焦慮，有的患者出現絕望的心理。因此護士需要做好患者的心理輔導和安慰，并關心和體貼患者，讓患者減輕恐懼感，從而使患者從容鎮靜，并積極的參加治療。
2、結果
通過術前的護理，其中有2例因為多器官的損傷和失血過多導致多器官的功能衰竭出現死亡外，其余的患者都臨床治愈出院，搶救成功率97.4%。
3、討論
【關鍵詞】 野生菌中毒；急救；護理
每年的6-9月份，正是野生菌成熟的季節。因野生菌里富含各種氨基酸、植物蛋白、維生素等各種營養成份，自然就成為了人們餐桌上的一道美食，然而只要烹飪方法不當或誤食有毒菌常常可導致中毒，嚴重者可在短時間內致人死亡。中毒癥狀常因患者進食野生菌的數量及品種不同而表現各異，毒菌中毒臨床上主要分 四型：①胃腸炎型：表現為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、粘液水樣便伴電解質紊亂等，嚴重者出現休克、昏迷。②溶血型：除有胃腸道癥狀外，可出現溶血性黃疸、貧血、血紅蛋白尿、腰部酸痛、肝脾腫大等嚴重者可導致急性腎功能衰竭而死亡。③肝損害型：初有胃腸道癥狀，隨后出現肝大、黃疸、出血傾向和轉氨酶升高，嚴重者發生肝性腦病而死亡。④神經精神型：除有胃腸道癥狀外，可出現頭痛、多汗、流涎、瞳孔縮小等，嚴重者出現精神失常、幻覺、譫妄、抽搐、昏迷甚至呼吸抑制而死亡。我科從2012年6月-2012年9月共收治28例野生菌中毒患者，現將急救護理報告如下。
1 臨床資料
本組患者28例，男15例，其余均為女性，年齡最小6歲，最 64歲，平均35歲。其中胃腸炎型17例，神經精神型8例，中毒性肝炎型3例。本組患者入院后立即給予催吐、洗胃、導瀉、利尿、應用解毒劑、保護胃粘膜等對癥、支持治療，23例病情穩定，分別于4-8天出院。其中有2例患者隨后相繼出現心、肝、腎功能受損，經我們精心護理，積極預防和控制感染，保護心、肝、腎重要臟器功能等對癥支持治療，于住院后1月余治愈出院，中毒性肝炎患者1例入院時已處于昏迷狀，呼吸循環衰竭，經積極搶救無效死亡。1例轉腎內科行透析治療，1月后治愈出院。1例病情惡化轉ICU搶救無效死亡。
2 急救護理措施
2.1 快速、徹底地清除胃內殘留的毒物 ①早期病情較輕合作的患者指導其催吐，催吐效果不佳者應當及時進行電動洗胃機洗胃，洗胃必須徹底；催吐：一般口服溫開水每次200ml-300ml然后用手指或壓舌板壓迫舌根引起嘔吐，反復多次，直至吐出的胃液為清水為止。洗胃：一般在中毒發生后6-8h內進行，如果超此時間，仍應用清水反復多次進行洗胃，洗胃越徹底預后越好。②導瀉：導瀉的目的是清除進入腸道的毒物，我們一般用20%甘露醇150ml口服或從胃管內直接注入導瀉，但腹瀉嚴重及重度虛脫的患者不宜進行導瀉。
2.2 促進已吸收毒物的排出 迅速建立靜脈輸液通道，并保證其通暢有效，正確及時執行醫囑，根據醫囑合理使用利尿劑，促進已吸收毒物的排泄和阻止毒物的吸收。密切觀察患者生命體征變化情況，準確記錄24h出入量。
2.3 用藥原則 ①抗膽堿藥物阿托品適用于含毒蕈堿的毒蕈中毒，毒蕈堿樣癥狀可表現為：惡心、嘔吐、流涎、腹痛、腹瀉、支氣管痙攣分泌物增多、呼吸困難、多汗、瞳孔縮小、心動過緩等，此時應及早使用，使用過程中應仔細觀察患者用藥后的反應，嚴防阿托品過量。②當出現急性中毒性肝病，中毒性心肌病，急性溶血性貧血時應及早應用腎上腺皮質激素。③晚期重癥患者應加強控制感染及對癥支持治療。④嚴重出血時應給予輸血治療。
3 病情觀察及護理
3.1 心功能受損的護理 為患者實施24小時床旁心電監測，動態觀察患者心電圖、心律、心率的變化，當并發心功能受損時應適當控制輸液滴速，以防進一步增加心臟負荷而加重病情。
3.2 腎功能受損的護理食用毒菌常可導致急性腎功能損傷，表現為血尿素氮、血肌酐升高，蛋白尿、血尿。我們以每公斤體重×3mg多巴胺+生理鹽水稀釋至50ml，以2ml/h微量泵持續注入，以改善微循環，擴張腎動脈以及保護腎功能。當患者出現少尿、無尿并發心衰、腦水腫、肺水腫、嚴重高血鉀、酸中毒及明顯尿毒癥癥狀時可行血液凈化治療。
3.3 肺功能受損的護理 患者出現呼吸困難時協助其取半臥位，吸氧2-4L/min，嚴密觀察患者生命體征及血氧飽和度的變化，當出現血氧飽和度急劇下降呼吸困難進行性加重時應積極配合醫生做好搶救準備，必要時行氣管插管，進行機械通氣。
3.4 肝功能受損的護理囑咐患者要臥床休息，每日要抽血復查肝功能情況。觀察其黃疸、腹脹變化情況以及是否有出血傾向，靜脈輸注保肝藥物，盡量避免使用對肝臟有損的藥物。
3.5 胃腸功能受損的觀察及護理 嚴密觀察患者腹痛、腹瀉、嘔吐情況，記錄嘔吐物及排泄物的顏色、次數和量，及時留取大便標本送檢。腹痛明顯可適當應用解痙劑，指導患者進食清淡、少渣、富含營養的飲食。吐瀉嚴重者準確記錄出入量，定時監測血電解質，及時補充液體、電解質以維持水電解質酸堿平衡。
3.6 神經精神型患者的護理觀察患者神志及瞳孔變化情況，并發幻覺、譫妄、驚厥等中樞神經損害者應加強護理，遵醫囑給予鎮靜劑，控制患者的精神癥狀，防止自殘、墜床等傷害行為的發生。必要時可給予保護性約束。
4 出院指導
指導患者合理飲食，注意休息，預防本病的關鍵在于：①切勿購買和隨意采食自己不熟悉的蕈類特別是顏色鮮艷的菌類；②加工烹調應注意炒熟炒透，不能生吃涼拌；③野生菌不能混雜食用，每次只能食用一 品種；④如果食用野生菌后出現頭暈、發熱、惡心、嘔吐、胸悶、心慌、腹痛、腹瀉、幻視、幻聽等不適癥狀，應及時到正規醫院診治，以免延誤病情。
5 討 論
在病例中，有2例病例因為誤食有毒野生菌后，因為沒有及時就醫，最終導致病情惡化，最后死亡。其中也有病例是誤食后出現癥狀及時來就醫，能夠得以早診斷、早治療、早行血液凈化及綜合治療是痊愈成功的關鍵。
院前急救是急診醫療體系的重要組成部分，對突發事件現場搶救危重傷員非常重要，嚴重創傷患者的最佳搶救時間是在最初30min，對危重病人的急救全過程而言，現場急救和轉運途中的救治監護非常重要，這就要求我們院前急診急救人員在最短的時間內到達現場，迅速對患者病情做出評估，建立靜脈通道，保護重要的器官，維持基本生命活動，為進一步的救治贏得時間。
1爭取時間，提高出車效率
院前急救最重要的是時間效率，當接到呼叫電話時必須認真做好記錄：接電話的時間、詳細地址、電話號碼、患者主要表現及癥狀、意識是否清醒、出車時間、到達時間、搶救時間、回院時間等。必要時電話指導現場人員在救護車到達之前采取一些簡單有效的救治措施，為搶救贏得時間，避免盲目、隨意的處理使病情加重，甚至危及生命、喪失搶救時機。立即通知司機、醫生、護士、擔架員，在2～3min內出車。
2現場評估
（1）護士到達現場后應配合醫生迅速對患者判斷有無威脅生命的征象，在急救現場應按照以下順序及時檢查與優先處理以下存在的危險因素：呼吸道梗阻，出血，休克，呼吸困難，反常呼吸，骨折。（2）在轉運途中進一步檢查，在轉運途中可進行病史采集，通過詢問護送人員，事故目擊者了解受傷機制，以發現一些隱蔽部位的傷情，進一步處理，減輕患者傷情，進一步為患者贏得搶救時機。（3）轉運途中密切觀察患者的瞳孔、意識、體溫、脈搏、呼吸、血壓、出血情況，以及加壓包扎部位的末梢循環情況等，以便及早發現問題，及早做出相應的處理。
3急救與護理
3.1保持呼吸道通暢，保障氧氣順利輸入嚴重多發創傷患者大多合并呼吸道梗阻，保持呼吸道通暢在搶救過程中非常重要，檢查呼吸頻率、深度及規則性，若病人沒有呼吸或呼吸緩慢時（＜6次/min），護士應立即開放氣道，對口、鼻腔內有分泌物、嘔吐物及血凝塊或其他異物者應迅速給予清除,平臥，解除束縛，并將頭偏向一側,防止胃內容物倒流至口腔引起窒息,對舌后墜患者應側臥，并將舌體暫時拉出固定,保持呼吸道通暢,并給予氧氣吸入，準備氣管插管用物、車載呼吸機以及除顫監護儀，監測血氧飽和度，護士應熟練掌握氣管插管術，緊急情況下能夠獨立進行操作。要提防頻繁的嘔吐或胃內容物反流引起氣道阻塞。
3.2妥善處理出血創口，防止創面二次損傷嚴重多發創傷患者大多有開放性傷口,應密切觀察出血情況。迅速處理活動性出血,較淺血管破裂出血可直接鉗夾結扎止血,創面廣泛出血者可用無菌紗布覆蓋或填塞后繃帶加壓包扎止血。對于四肢開放性骨折大動脈損傷、皮膚撕脫傷者，可用大拇指壓迫出血傷口或肢體近端的主要血管，及時加厚敷料加壓包扎傷口或上止血帶加壓止血，上止血帶之前用紗布、毛巾等軟墊保護受傷皮膚，止血部位上肢在上臂上三分之一處，下肢在大腿中上三分之一處，以防損傷神經，并標明包扎時間，每小時放松一次，并用簡易夾板妥善固定骨折肢體。對單純頭皮出血可加壓包扎止血，開放性顱腦損傷可用明膠海綿貼敷，外加無菌紗布覆蓋臨時包扎，若病情許可宜將頭部抬高以減少出血量。對于腹腔臟器外露者，先無菌敷料覆蓋，再用盆扣上，外用繃帶固定。
3.3迅速建立靜脈通道，確保液體順利輸入嚴重多發創傷患者病情復雜，出血量大，緊急情況下患者的血壓值可由周邊血管脈動來推測，以食指及中指輕觸橈動脈，摸不到表明血壓不超過60mmHg，頸動脈若10s內摸不到任何搏動，有出血性休克征象則立即給予胸外按壓。護士必須馬上選用12#～16#留置針頭建立2～3條靜脈通道快速輸液，快速補充血容量，確保輸液用藥通暢，維持有效循環，有顱內血腫患者應給予20%甘露醇，地塞米松，速尿等降低顱內壓、改善腦組織供血、供氧，對于躁動患者不宜給鎮靜劑，以免掩蓋病情。準備除顫電復律用物，必要時進行心臟除顫電復律，監測心率、血壓、脈搏、血氧飽和度。
3.4密切觀察病情變化，做好院前搶救工作搶救同時通過向現場人員詢問，了解致傷原因，判斷有無其他部位傷情，防止隱匿傷情繼續發展，并應用車載監護儀，注意密切觀察患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸、皮膚顏色、感覺、末梢血管充盈情況，發現異常及時處理。如患肢末端蒼白、溫度降低或不能自主活動，皮膚感覺減退或被動活動劇烈疼痛，應及時處理；如呼吸、循環異常應隨時準備搶救；創面是否繼續出血，出血量的多少等，并認真詳細做好記錄。同時準備好各種搶救設備。
3.5確實保障途中安全，提高患者生存質量經過現場緊急處理后,在患者呼吸道通暢、休克得到基本糾正的情況下,立即轉回醫院搶救。對于多發性骨折的患者，為避免途中骨折斷端移動臨近血管、神經再次損傷，須用夾板或石膏托暫時固定，搬運時要小心，以免誘發更多出血。顱腦損傷伴昏迷患者易將異物吸入呼吸道導致窒息，在途中應讓患者平臥，頭偏向一側，及時清除口腔分泌物或血凝塊，切忌頭后仰，致分泌物或血凝塊堆積咽部造成窒息。對脊椎損傷患者，首先復位固定按脊柱損傷的原則搬運處理，對頸椎損傷的患者嚴禁隨意轉動頸部，必要時可施行牽引，以免再次損傷脊髓，造成嚴重的呼吸肌麻痹，加重呼吸功能障礙。如無禁忌，應使傷員平臥，保暖。抬擔架時盡量保持水平位。車速要平穩，不要急剎車或突然提速，途中保持輸液通暢，及時補充血容量，備好搶救藥品和器械。轉運途中一旦出現心搏停止，立即停車就地復蘇搶救，切忌不作搶救繼續轉運以致失去搶救時機。做好護理記錄及初步檢查記錄，準備、通知院內領導和相關科室，暢通綠色通道，作好搶救工作，到達醫院后與急診室醫護人員做好交接班工作，詳細說明負傷時間、原因、意識、瞳孔、合并損傷、現場及途中呼吸情況等。
4搶救小組的溝通
現場急救另一重要原因是搶救小組間的默契配合與溝通，護士應及時向醫生匯報患者的病情變化、生命體征，醫生也要及時將體查情況反映給護士，與護士共同進行搶救；擔架員應配合醫護人員，在醫護的指導下進行工作，可施行一些急救措施；必要時，駕駛員可在醫生的指導下利用通訊工具通知醫院做好救助準備，維持秩序，勸散閑人，保持傷患四周環境的安靜，安全順利地將患者送到醫院。
關鍵詞：院前急救：循證護理
循證護理是20世紀90年代受循證醫學影響而產生的護理方法，是提高護理實踐科學性和有效性的方法，又稱實證護理，其意義為慎重、準確、明智地應用當前所獲得的最好研究依據，并根據護理人員的個人技能和臨床經驗考慮患者的價值、愿望和實際情況，三者結合制訂出完整的護理方案。我科于2015年4月起試將循證護理方法應用于院前急救患者急救護理中，以解決患者的實際問題，取得了較好的效果。現報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料 隨機選擇2016年1月～3月院前急救患者100例作為循證護理組（實驗組）；隨機選擇2015年1月-3月院前急救患者100例作為常規護理組（對照組）。對照組男50例，女50例，年齡20-75歲，平均年齡47.5歲。觀察組男50例，女50例，年齡7-81歲，平均年齡44歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。
1.2方法 兩組均給予常規急救護理，在此基礎上實驗組加用循證護理干預方案。通過查閱相關資料，應用計算機網絡檢索有關文章，尋找循證問題和循證支持，并應用于院前急救護理中。
2.循證護理實踐
2.1提出循證問題 急救信息不準確。
2.1.1查閱文獻，找出相關的問題：接聽電話記錄病情不確切，未對病情、地址電話等敘述清楚；呼救者情緒緊張而說不清楚，表達不清就掛斷電話；非醫務人員接聽電話；使用當地的方言；導致醫護人員對患者病情判斷不準確，記錄地址不準確，導致院前急救到達現場的時間延長，影響對急診患者的有效時救治，延誤病情。
2.1.2實施干預：加強對院前急救人員嚴格培訓，建立健全的急救呼叫出診登記本，接聽出診電話由具有3年以上護士負責，按要求詳細詢問，準確記錄，安裝來電顯示及錄音電話。按要求將患者姓名、年齡、呼救時間、呼救電話、呼救地點、基本病情癥狀、調度人員填在出診單上。詢問地址時一定要問清楚對方方位，詢問附近有何醒目標志物，向司機交代清楚。醫生接出診單后，及時與呼救者進一步聯系。
2.2提出循證問題 醫護人員專業技術不熟練。
2.2.1查閱文獻，找出相關的問題：護士急救技術不熟練，緊急情況下未能快速有效建立靜脈通道，對搶救儀器不能熟練操作，非專科醫生出診，對患者處理不當。
2.2.2實施干預：加強醫務人員業務培訓，豐富的多學科知識，提高現場應急能力。定期進行業務培訓制定學習計劃，定期進行現場急救模擬訓練，將常用的急救操作流程規范化，各種常見疾病的緊急處理措施的掌握，熟練各項搶救器械及監護儀器設備的性能、使用方法和操作技術等。掌握急救藥物的劑型、劑量、作用、不良反應和觀察要點等。
2.3提出循證問題 法制觀念模糊，醫務人員責任心低。
2.3.1查閱文獻，找出相關的問題：部分醫護人員出診慢，院前救護設施缺陷：急救器材維修不良，處于非應急狀態，出診攜帶急救用品不全，急救后物品、器材不能及時補充、復位；到現場才發現搶救物資不足，或急救儀器處于非應急狀態。轉運中觀察患者不仔細，延誤搶救時機。
2.3.2實施干預：醫護人員通過學習培養和提高自身法律意識，用法律武器維護自身合法權益，維護患者的合法權利，尊重患者的知情權，轉運前醫師對轉運途中可能出現的危險性、轉歸等向家屬交代清楚并簽字為證，使其有心理準備，以防醫療糾紛發生。制訂院前搶救護理記錄單，醫生護士認真記錄。轉運途中醫務人員必須陪伴在患者身邊，嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征的變化，發現問題及時做好處理，并在護理記錄單上做好記錄。遇有法律糾紛應主動報警，錄音錄像，并及時向醫院匯報。
2.4提出循證問題醫院保障不到位。
2.4.1查閱文獻，找出相關的問題：因急救電話故障延誤出診時間；救護車出故障，導致出診不及時，按規定接到出診電話后立即通知司機、醫師、護士在3 min內出診，由于個別醫護人員及司機急救意識不強，往往因一人原因就會導致出車時間延誤。
2.4.2實施干預：加強救護車的管理，指定司機組長負責救護車維修保養工作，其他司機各自分管一輛救護車，做到勤檢查，勤發現。實行崗位責任制，使急救工作系統化、規范化。經常組織模擬演練和現場救護，不斷提高救護技能。加強急診護理人員職業道德、強化人員急救意識，制定嚴格的出診制度，定時組織全科人員學習。嚴格執行交接班制度，以保證急救物品充足、性能良好，確保出診急救物品處于應急備用狀態。使用后及時補充；急救設備必須隨時處于完好狀態。每班出診護士負責檢查救護車上的各種儀器、設備、藥品是否處于最佳狀態。班班交接并記錄，發現問題及時報告相關負責人，及時處理。
一、止血
血液從損傷的血管流出稱為出血。出血是急救中常見癥狀。血液由傷口流至體外者，為外出血；血液由破裂的血管流入軟組織、器官或體腔內，為內出血。不論內出血或外出血，均需盡快止血。本節主要講述外出血。
（一）出血的分類
1．動脈出血血液顏色鮮紅，血液自近心端隨脈搏而沖出，呈噴射狀。
2．靜脈出血血液顏色暗紅，血液從傷口遠心端涌出或緩慢流出。
3．毛細血管出血血液顏色可自鮮紅過渡至暗紅色，整個創面都浸血，呈點狀或片狀滲出，混有細小動脈和細小靜脈，量較少，多可自愈。
（二）出血的臨床表現
1．局部表現有可見的外出血比較容易發現，一般可根據衣服、鞋、襪的浸濕程度，血在地面聚集的情況和傷者全身情況來粗略判斷出血量。
2．全身表現根據出血量、出血速度不同而有不同的臨床表現。當失血量達到20％以上時，可出現頭昏頭暈、面色蒼白、口渴、脈細速、四肢厥冷、血壓下降等癥狀體征；當失血量達到總血量的40％時，就可危及生命。
（三）止血器械與用品
止血可用的材料很多。在現場搶救中可用消毒敷料、繃帶，甚至干凈的毛巾、布料進行加壓包扎止血。充氣止血帶、橡皮止血帶是制式止血帶，在緊急情況下也可以用繃帶、布帶等代替，但不可用繩索、電線或鐵絲等物代替。止血鉗等專用的止血器械是最可靠的止血方法，但應避免盲目鉗夾。
（四）止血方法
1．指壓法沿出血血管的近心端，用手指壓住動脈經過骨骼表面的部分，使血管受壓閉合，阻斷血流，以達到暫時止血的目的。
（1）頭面部出血可壓迫一側面動脈（同側下頜骨下緣、咬肌前緣）、顳淺動脈（同側耳屏前方顴弓根部），以止同側頭面部出血。
（2）頸部出血可壓迫一側頸總動脈（同側氣管外側與胸鎖乳突肌前緣中點之間），用力向后壓，將其壓向第6頸椎橫突上，達到止血目的。注意絕對禁止同時壓迫雙側頸總動脈，以免腦部缺血缺氧而昏迷。
（3）肩部出血肩部的血供來自鎖骨下動脈的分支，在鎖骨上凹捫及鎖骨下動脈搏動，對準第l肋骨壓迫，可止肩部出血。
（4）上臂出血根據出血部位不同可選擇腋動脈或肱動脈壓迫止血點，腋動脈壓迫可從腋窩中點壓向肱骨頭，肱動脈壓迫可從肱二頭肌內側溝中部將動脈向外壓向肱骨干。
（5）下肢出血根據出血部位不同，分別在大腿根部腹股溝中點稍下、腘窩及踝關節前后方壓迫股動脈、腘動脈及脛前后動脈。
2．加壓包扎止血法是最常用的止血方法，在四肢、頭頸、軀干等體表出血大多可采用此方法。具體方法為：用消毒的紗布、敷料或急救包，折成比傷口稍大的塊狀，將傷口覆蓋，再用紗布、繃帶作適當加壓包扎，松緊度以能達到止血為宜，必要時可將手掌放在敷料上均勻加壓，一般20分鐘后即可止血，同時抬高傷肢以避免靜脈回流受阻而增加出血量。
3．屈曲肢體加墊止血法利用關節的極度屈曲，壓迫血管達到止血。在肘（腘）窩墊以棉墊卷或繃帶卷，將肘關節或膝關節盡力屈曲，借襯墊物壓住動脈，并用繃帶或三角巾將該肢體固定于屈曲位。可用于肘關節或膝關節遠端肢體受傷出血。
此方法雖然能止血，但有一些不利因素：①可能壓迫血管、神經等組織。②傷肢合并有骨關節損傷時則可能加重損傷。③不便于搬運。故盡量不采用此方法。
4．填塞止血法用無菌敷料填入傷口內，壓住破裂的血管，外加大塊敷料加壓包扎。一般只用于大腿根、腋窩、肩部等處。這種加壓包扎的方法不適合較大出血、實質性臟器的廣泛滲血，或繼發感染出血、惡性潰瘍出血、鼻出血等。填塞的敷料不能長久留在體內，一般在術后3～5日開始慢慢取出，過早可能發生再出血，過晚則易引起感染。
5．止血帶止血法止血帶的使用一般只適用于四肢大動脈出血，或采用加壓包扎后不能有效控制的大出血時才選用。使用不當會造成更嚴重的出血或肢體缺血壞死。常用的有充氣止血帶和橡皮止血帶兩種，前者由于有壓力表指示壓力，壓力作用平均，效果較好。在緊急情況下也可用繃帶、布帶、三角巾等代替。止血帶一定要用襯墊保護局部軟組織。
6．結扎止血法直接夾閉出血血管斷端以阻斷血流的方法，活動性出血于清創的同時結扎止血，未止的大血管出血則按傷情和條件進行血管修補術、血管吻合術、血管移植術等處理。
7．藥物止血法根據傷者具體情況，采用各種止血藥物和輸入新鮮血液或各種凝血因子，以提高凝血作用。局部藥物可采用明膠海綿、止血粉敷貼創面止血。
（五）注意事項
1．指壓止血法為簡便而有效的急救措施，但不能持久，故同時應做傷口的加壓包扎、鉗夾或結扎止血。
2．不能用繩索、電線或鐵絲等物代替止血帶。
3．上止血帶應注意部位準確、壓力適宜、襯墊加好、標記明顯、時間控制。
（1）部位準確以靠近傷口近端為宜。
（2）壓力適宜上肢壓力為33.3～40kPa（250～300mmHg），下肢壓力為53.3～66.6kPa（400～500mmHg）。一般松緊度以剛達到遠端動脈搏動消失，剛好不出血為宜。
（3）標記明顯上止血帶后立即記錄使用日期、時間、部位，做好標記，便于觀察。
（4）時間控制原則上止血帶一次限于1小時左右，如為充氣式止血帶也不宜超過3小時，每隔30～60分鐘放松1～2分鐘，以防肢體缺血太久而發生壞死等嚴重后果。松解前，先補充血容量，并準備好止血用具后再進行；松解時，如有出血，可暫用指壓法止血。
4．鉗夾止血應避免盲目亂夾，以防止神經和正常的血管等組織損傷。
5．若為大血管損傷，影響肢體存活和功能者應盡早作血管修補、吻合、血管移植和再植等手術。
二、包扎
就地取材，利用最便捷的方法，采取最快的速度，對傷口或傷肢進行包扎，起到局部加壓保護、固定和扶托作用，使傷者舒適安全，減輕痛苦。
（一）包扎用品
1．常用材料繃帶、三角巾、毛巾、被單、絲巾、衣服等。
2．特制材料四頭帶、多頭帶、丁字帶等。
（二）包扎的基本方法繃帶和三角巾可根據需要隨意折疊、纏繞，用途廣泛、簡便。
1．繃帶基本包扎法常用的基本包扎方法有6種，根據部位形狀的不同而采用相適應的方法。
（1）環形包扎法是最基本、常用的方法。適用于包扎的開始與結束時，或包扎直徑相等的部位的小傷口，如頸、腕、胸、腹等處。要求繃帶環形重疊纏繞，下圈必須遮蓋上圈，結束時用膠布固定尾端或將帶尾分成兩頭，以此打結固定。
（2）螺旋形包扎法適用于包扎直徑基本相同的部位，如上臂、軀干、大腿等，要求先將繃帶纏繞數圈，然后將繃帶以斜行方式，每圈遮蓋上一圈的1/3～1/2。
（3）螺旋反折包扎法適用于包扎直徑大小不等的部位，如前臂、小腿等。要求由細處向粗處纏，每纏繞一圈反折一次，每圈遮蓋上一圈的1/3～1/2，反折部位應相同，使之成一直線。
（4）蛇形包扎法適用于維持敷料或夾板固定。要求與螺旋包扎法相似，但每圈互不遮蓋。
（5）八字形包扎法適用于包扎屈曲的關節，如踝關節、腕關節。要求將繃帶在傷處上下，由下而上，由上而下，一上一下互相交叉包扎重復作“8”字形旋轉纏繞，每圈遮蓋上一圈的1/3～1/2。
（6）回返包扎法適用于包扎有頂端的部位如頭部、斷肢殘端。第一圈在中央開始，來回反折，一直到該端全部包扎后，再作環形固定。
2．三角巾包扎三角巾為制式包扎材料，其制作簡單，應用方便，可靈活運用于身體各部位較大傷口的包扎，如頭、肩、胸、背、臀、全手、足等。
（1）頭頂部包扎法將三角巾底邊向上反折約5cm，然后將折緣放在前額與眉平齊，頂角越過頭頂，拉向頭后，兩底角自兩耳上方繞至枕后交叉，交叉時將頂角掃在一端，壓在下面，然后繞到前額的中央打平結。
（2）肩部包扎法將三角巾頂角偏左或偏右的位置到底邊中點，將三角巾折疊成燕尾形，成為燕尾巾。把燕尾巾夾角朝上，放在傷側肩上。向后的一角略大并壓住向前的角，燕尾底邊包繞上臂上部打結，然后兩燕尾角分別經胸、背拉到對側腋下打結。
（3）胸部包扎法將三角巾底邊橫放在胸部，約在肘彎上3cm，頂角越過傷側肩，垂向背部，三角巾的中部蓋在胸部的傷處，兩端拉向背部打結，頂角也和此結一起打結。
（4）背部包扎法方法與胸部相同，只是位置相反，結打于胸部。
（5）臀部包扎法將三角巾頂角朝下，底邊橫放于臍部并外翻10cm左右寬，拉緊底角至腰背部打結，頂角經會陰拉至臀上方，與底角余頭打結。
（6）全手、足包扎法將手或足放在三角巾中央，指（趾）尖對著頂角，底部位于腕處，將頂角提起反蓋于全手或足背上，將左右兩底角交叉壓住頂角，繞回腕部，于掌側或背部打結固定。
（三）注意事項
1．根據傷口大小，以及所處的部位，選擇合適的包扎材料及方法。
2．包扎前傷口必須先蓋上無菌敷料，避免直接觸及傷口。
3．包扎時適當添加襯墊物，防止局部皮膚受壓，并注意保持肢體的功能位置。
4．包扎松緊要適當，注意露出肢體的末端，以便隨時觀察血液循環情況。
三、固定
所有的四肢骨折均應進行臨時固定，目的在于限制受傷部位的活動度，從而減輕疼痛，減少休克，避免骨折斷端移動摩擦而損傷血管、神經、周圍組織乃至重要臟器。本節簡單介紹急救情況下最常用的外固定材料和方法。
（一）固定用品
1．常用材料夾板，有鐵絲夾板、本質夾板、塑料制品夾板和克氣式夾板。
2．急救材料樹枝、木棒、竹扦等，緊急情況下，甚至可以利用健肢固定傷肢。
（二）方法
1．自體固定法適用于下肢骨折，將傷肢固定于健肢，兩腳對齊，將傷肢拉直，注意用棉墊或其他軟織物將關節和兩小腿間的空隙墊好，然后分段包扎固定。
2．夾板固定法根據骨折部位、性質不同選擇適宜的夾板，并輔以繃帶、棉墊、紗布或三角巾等物來固定，以達到相對制動穩定骨折的目的。
3．特殊骨折固定法
（1）骨盆骨折：仰臥位，先在傷者的兩膝及兩踝之間放一襯墊，后在踝關節、膝關節及髖關節上各以繃帶束緊固定。
（2）脊柱骨折：將傷者俯臥于硬板上，避免移動。必要時，用繃帶將其固定于木板上。
（三）注意事項
1．上夾板固定前，先檢查并處理傷口，不可將外露的骨折斷端送回傷口，以免造成感染。若有休克，及時抗休克。
2．夾板的長度應適宜，必須超過骨折部位上下兩個關節。
3．夾板與皮膚之間應有襯墊，以免皮膚摩擦破損或固定不牢靠。
4．固定松緊適宜，以免影響血液循環或失去固定的作用；固定時，一定要露出指（趾）端，以便隨時觀察。
四、搬運
傷者經過上述現場初步處理后，需要將其轉送到醫療機構作進一步診治。在緊急情況下，需要及時、迅速、安全地將傷者搬離事發現場。搬運工作的準確，可減輕傷者的痛苦，否則會加重病情，以致貽誤治療。搬運的方法包括徒手搬運和器械搬運。
搬運用物有：擔架、椅子、門板、毯子、繩子等。
（一）搬運方法
1．徒手搬運適用于轉運路途較近、傷情又輕的傷者。
（1）單人搬運法
扶持法：適用于病情輕，能站立行走的傷者。救護者站在傷者一側，使傷者手臂攬著自己的頭頸，然后救護者用外側的手牽著傷者的手腕，另一手伸過傷者背部扶持傷者的腰，使其身體略靠著救護者，扶著行走。
抱持法：救護者站在傷者一側，一手托其背部，一手托其大腿，將其抱起，傷者若有知覺，可讓其一手抱住救護者的頸部。
背負法：救護者站在傷者前面，呈同一方向，微彎背部，將傷者背起。胸部創傷者不宜采用。如傷者臥于地上，不能站立，則救護者可躺在傷者一側，一手緊握傷者的手，另一手抱其腿，用力翻身，使其負于救護者背上，而后慢慢站起。
（2）雙人搬運法
椅托法：甲乙兩人相對而立，甲以右膝，乙以左膝跪地，各以一手伸入傷者大腿之下而互相緊捏，另一手彼此交錯支持傷者背部。
拉車式：兩個救護者，一個站在傷者頭部，兩手插到腋前，將其抱在懷內，一個站在其足部，跨在傷者兩腿中間，兩人步調一致慢慢抬起。
平抱或平抬法：兩人平排，將傷者平抱，亦可一前一后、一左一右將傷者平抬。
（3）三人搬運或多人搬運法：可以三人平排，將傷者抱起齊步一致前進。四人或以上面對站立將傷者抱起。
2．擔架搬運一般救護者將傷者水平托起，放入擔架上，使其平臥位，頭朝后，腳朝前。搬運途中盡可能使擔架保持水平。上坡時，腳放低，頭抬高；下坡時則相反。
（二）注意事項
1．搬運途中，要隨時觀察傷者的傷情有無變化，如神志、表情、面色、脈搏、呼吸等。
2．昏迷者或有惡心嘔吐者，應采取側臥或俯臥位，頭轉向一側，以利于呼吸道分泌物引流。
3．對于脊柱損傷者，應先固定頸部，再用硬板搬運，嚴防頸部和軀干前屈或扭轉，應保持脊柱伸直。
【關鍵詞】急救護理應急預案；群體中毒；救護
近年來，中毒性疾病在我國有所增加，尤其是急性群體中毒的惡性事件較為頻繁，嚴重地影響了社會生產力和社會經濟發展，威脅著人民的生命財產安全，已引起人們的關注［1］。多年來，我科曾救護突發群體食物中毒患者多宗。為了保證救護時護理人力資源和物資的供應，使患者得到及時、快速、有效、準確的整體救護。我科制訂了一套急救護理應急預案，此預案在群體中毒救護中收到良好的效果。
1臨床資料
我科于2011年1月至2012年6月救護群體中毒8起，共225人。其中2起為學校學生發生群體中毒，人數分別是28人、30人，3起為酒樓食客發生集體中毒，人數分別是18人、20人、22人，另3起為單位發生集體中毒，人數分別是30人、32人、45人，每起均是食物中毒，發病時間在餐后15min～3h，病情一般為輕、中度，表現為頭暈、乏力、惡心嘔吐、腹痛、腹瀉等。
225名患者經救護后全部完全。康復，其中96人經急診留觀室治療4～12h后癥狀緩解、消失離院，119人經住院治療1～3d后康復出院。
2急救護理應急預案
2.1救護前準備平時要加強急救醫護人員的急救意識和急救護理技能的培訓。急診科護士在搶救群體中毒患者時，必須做到急而不亂，這不僅要求護士要有嫻熟的急救技能，而且平時要加強理論知識的學習，掌握各種常見毒物的發生機制、臨床表現、救護措施；加強護士對急救護理應急預案的學習，組織模擬演練，并定期訓練，考核。
2.2人員、物資緊急調配制訂救援人員、車輛設備的準備和管理制度。成立急診科突發公共衛生事件救護小組，救護小組成員要時刻保持可靠的通訊聯絡，手機24h開通，做到隨叫隨到。當接到突發群體中毒的救護任務后，值班護士應立即報告科室主任、護士長、醫院行政值班，迅速調集救護小組人員參與救護；調配醫院全部救護車急赴現場；及時通知主要物品供應單位，準備充足的洗胃液，如需要洗胃機洗胃時，應急調全院的洗胃機到急診室。
2.3采用分組法人力安排群體中毒由于情況急、人數多，救護任務重、工作量大，應加強救護中的組織管理工作，根據中毒患者的需要，將護理人員分成六組，由護士長統一指揮，各組分工明確，協調合作。
2.3.1院前救護組院前救護組接到群體中毒救護任務后，在5min內要派具有一定急救經驗的護士急赴急救現場進行初期急救、轉運患者，初步評估中毒人數和程度，并將現場情況及時通知院內，為院內分組救護的準備及調整提供信息，以利于院內的救護工作。
2.3.2接診組群體中毒時，患者幾乎同時或短時間內到達急診科，接診組的護士負責接診，對患者情況進行登記；協助醫生分診（按病情輕、中、重度貼標記），危重患者送進搶救室，保證危重患者得到優先救護；測量生命體征并詳細登記，及時與搶救治療組交班。
2.3.3搶救治療組搶救治療組要由資歷長、搶救經驗豐富的護士負責，負責建立各種通道（靜脈、氣道等），用藥治療，定時監測并記錄患者的生命體征、神志、面色、血氧飽和度、皮膚黏膜、尿量等情況，隨時記錄病情、搶救措施、護理效果。
2.3.4洗胃組迅速清除胃內容物以減少吸收是搶救食物中毒成功和決定病程長短的關鍵［2］，故洗胃組由插胃管技術較強的護士負責，指導意識清醒、癥狀輕、有合作能力的患者催吐洗胃，對病情重或不合作催吐者給予插胃管洗胃。
2.3.5運送組群體中毒人數多而集中，我科的留觀病床有限，對需要轉入病房繼續治療的患者，運送組負責護送入院，保證患者途中的安全，并向接收病房護士做好交接班；負責護送需要做檢查的患者和標本的送檢。
2.3.6協調組負責各種治療用物的供應，與相應科室聯系床位、救護車的調度，各有關人員的通訊，清理現場用物。
3討論
在短時間內集中大批的中毒患者時，具有場面混亂、病情輕重程度不一、表現復雜的特點，在最短的時間內利用有限的設備和人力、物力資源來救護患者，要求護士有較強的應急能力和熟練的操作技能并保持急救現場有序，這是提高群體中毒急救質量的重要保障［3］。因此，我科制訂了一套周密的應對救護群體中毒患者的急救護理應急預案，加強了急救現場組織管理、合理分流，使每次在群體中毒患者的救護中物資充足，分工明確，層次分明、任務清晰，有效地維護了急救環境，保證急救護理的有序進行，也極大地提高了救護成功率。急救護理應急預案在群體中毒救護的應用中具有重要意義，應積極推廣應用。
參考文獻
［1］邱澤武.加強院前急救，提高中毒急救水平.中國臨床醫生，2005，33（7）：387-388.
