時(shí)間：2022-09-16 20:08:05
開(kāi)篇：寫(xiě)作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇診斷學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞物理診斷學(xué)教學(xué)
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)院校學(xué)生首先接觸的臨床醫(yī)學(xué)課程，它是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁，是研究疾病的基本理論、基本技能和臨床思維的學(xué)科，對(duì)醫(yī)學(xué)生尤其是臨床醫(yī)學(xué)生而言，既是學(xué)習(xí)臨床醫(yī)學(xué)課程的基礎(chǔ)，也是將來(lái)從事臨床醫(yī)學(xué)工作的基石?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展迅速，其趨勢(shì)是由傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向?qū)嶒?yàn)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展，但是醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性、經(jīng)驗(yàn)性很強(qiáng)的學(xué)科，新的診斷技術(shù)并不能取代一般物理診斷學(xué)的重要地位。在疾病的診斷中，問(wèn)診、體檢等物理診斷方法與實(shí)驗(yàn)室檢查及影像檢查具有同等重要的地位。物理診斷學(xué)是臨床醫(yī)師必備的基本功，任何時(shí)候都不應(yīng)忽視［1］。但是，由于教學(xué)方法、內(nèi)容和時(shí)間安排等方面的原因，使物理診斷學(xué)臨床實(shí)踐和體檢操作基本技能往往不過(guò)關(guān)，這就要求我們?cè)谠\斷學(xué)教學(xué)中充分利用各種教學(xué)手段，發(fā)揮教師和學(xué)生的主觀能動(dòng)性，努力提高學(xué)生的基本技能。其教學(xué)方法非常值得探討，現(xiàn)就本人1991年至今15年診斷學(xué)教學(xué)實(shí)踐中的感受，談以下幾點(diǎn)體會(huì)。
一、重視和加強(qiáng)師資隊(duì)伍建設(shè)，優(yōu)化教師隊(duì)伍
教師在教學(xué)中起主導(dǎo)作用，重視物理診斷學(xué)師資隊(duì)伍的建設(shè)才能提高教學(xué)效果。物理診斷學(xué)教學(xué)內(nèi)容看似簡(jiǎn)單，但其內(nèi)容多而枯燥，有些內(nèi)容還比較抽象，難以講解，為了提高教學(xué)效果，理論課最好由具有良好臨床技能及教學(xué)經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師講解。為了讓學(xué)生得到正確、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的診斷學(xué)知識(shí)，必須重視集體備課，共同參照國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)醫(yī)學(xué)院校編寫(xiě)、拍攝的教學(xué)資料，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范的操作程序和檢查手法，學(xué)方案。對(duì)于初次從事診斷學(xué)教學(xué)的年輕醫(yī)師，應(yīng)通過(guò)集體備課的形式，以老帶新，互助互學(xué)，幫助其明確教材中的重點(diǎn)、難點(diǎn)及講解技巧，并從帶教實(shí)習(xí)課和見(jiàn)習(xí)課開(kāi)始，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，走向成熟。
二、改善教學(xué)模式及教學(xué)方法，加強(qiáng)技能訓(xùn)練
（一）改變教學(xué)模式。目前我們的教學(xué)模式仍然多是傳統(tǒng)的“灌輸式”及“填鴨式”［2］。教師在講臺(tái)上照本宣科，學(xué)生在下面埋頭記筆記；見(jiàn)習(xí)時(shí)，教師示范，學(xué)生則多以看為主，動(dòng)手機(jī)會(huì)少，也沒(méi)有動(dòng)手的意識(shí)；考試時(shí)死記硬背應(yīng)付考試。教學(xué)過(guò)程中教師和學(xué)生互動(dòng)少，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，而診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程，學(xué)生積極參與才能獲得良好效果，所以在教學(xué)過(guò)程中應(yīng)變“填鴨式”為“啟發(fā)式”，變以教師為中心為以學(xué)生為中心，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮學(xué)生的聯(lián)想能力、提問(wèn)能力，提高學(xué)習(xí)興趣。
（二）關(guān)于理論課教學(xué)的教學(xué)方法。物理診斷學(xué)教學(xué)過(guò)程一般分三個(gè)環(huán)節(jié)，一是課堂講授，二是實(shí)驗(yàn)課，三是臨床見(jiàn)習(xí)。課堂講授是一種歷史悠久的傳統(tǒng)教學(xué)法，是教師向?qū)W生傳授知識(shí)的重要手段，在講授中教師可以親自向?qū)W生呈現(xiàn)學(xué)科的基本內(nèi)容，直接鼓勵(lì)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，并可用學(xué)生易懂的形式有效概括學(xué)科內(nèi)容。課堂教學(xué)的一個(gè)重要環(huán)節(jié)是備課，教師首先應(yīng)該對(duì)所講授的內(nèi)容加以深刻理解，對(duì)內(nèi)容結(jié)構(gòu)進(jìn)行合理安排設(shè)計(jì)，將自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和工作體會(huì)融合于教學(xué)中，并針對(duì)學(xué)生已有的知識(shí)結(jié)構(gòu)、理解能力，進(jìn)行備課并反映到教案中。診斷學(xué)內(nèi)容繁多，理論課講授應(yīng)該做到基本內(nèi)容少而精，重點(diǎn)突出［3］，易于理解的內(nèi)容和查體等技能操作可以放在實(shí)驗(yàn)課或見(jiàn)習(xí)課結(jié)合實(shí)際進(jìn)行講解、練習(xí)。物理診斷學(xué)中，有些內(nèi)容很抽象、枯燥，在理論課講授中，應(yīng)充分利用診斷學(xué)教師多為臨床醫(yī)師，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的優(yōu)勢(shì)，在講解中多舉臨床病例，以增加系統(tǒng)性、完整性和趣味性，使學(xué)生猶如接觸病人一樣，提高學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)的興趣，引導(dǎo)學(xué)生獨(dú)立思考，在理解中記憶。比如，在講解胸部的體表標(biāo)志“胸骨角”時(shí)，可以穿插一張自發(fā)性氣胸的胸片，并用生動(dòng)形象的語(yǔ)言簡(jiǎn)單介紹該病例的病情，然后引出治療方法——胸腔穿刺術(shù)，并介紹胸腔穿刺抽氣時(shí)，胸骨角是一個(gè)重要的定位標(biāo)志，使學(xué)生在理解中記住了這個(gè)重要內(nèi)容。教師要善于調(diào)動(dòng)和控制課堂氣氛，在課堂教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的注意力會(huì)逐漸下降，為克服這一缺點(diǎn)，教師可以在教學(xué)過(guò)程中舉一些易引起學(xué)生興趣的臨床病例，并穿插一些簡(jiǎn)短的提問(wèn)和對(duì)話。隨著科技發(fā)展，各種先進(jìn)的教學(xué)手段，如多媒體已廣泛應(yīng)用于教學(xué)中。多媒體在教學(xué)中地應(yīng)用，改變了傳統(tǒng)的知識(shí)儲(chǔ)存、傳播和提取方式，具有豐富的表現(xiàn)力，交互性強(qiáng)，共享性好，知識(shí)組織形式更佳，利于知識(shí)同化［4］。通過(guò)教學(xué)設(shè)計(jì)，以多種媒體地交互作用，形成了聲、光、形、色、動(dòng)等直接對(duì)學(xué)生地視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)器官共同進(jìn)行作用地情境，具有良好的強(qiáng)化效果和整體效應(yīng)，有利于最佳教學(xué)效果的獲得，又具有直觀性、生動(dòng)性和簡(jiǎn)潔性，使一些抽象的癥狀、體征的描述更形象，易于接受與記憶。比如心臟檢查這部分，利用多媒體制作技術(shù)，可以動(dòng)態(tài)顯示心臟的“泵”作用機(jī)制，結(jié)合血流動(dòng)力學(xué)變化圖譜，可以使學(xué)生更容易理解記憶。做為一名診斷學(xué)教師，應(yīng)該熟練掌握網(wǎng)絡(luò)教學(xué)技術(shù)，以其能將自己精彩的教學(xué)構(gòu)思用多媒體等高科技手段進(jìn)行淋漓盡致的表現(xiàn)。診斷學(xué)是基礎(chǔ)與臨床之間的橋梁，對(duì)于不易理解掌握的內(nèi)容，可以運(yùn)用已學(xué)過(guò)的生理學(xué)、解剖學(xué)、病理學(xué)知識(shí)，應(yīng)用循序漸進(jìn)式的教學(xué)方法進(jìn)行啟發(fā)式教學(xué)，使其變得通俗易懂，簡(jiǎn)明扼要。比如在講解肺與胸膜的觸診時(shí)，先講解觸覺(jué)語(yǔ)顫的檢查方法，再分析手掌觸到的震顫是如何產(chǎn)生的，引出產(chǎn)生原因?yàn)楹戆l(fā)音沿氣管、支氣管、肺泡、胸膜腔，傳導(dǎo)到胸壁，由手掌觸及。理解了產(chǎn)生機(jī)制，語(yǔ)顫增強(qiáng)及減弱的臨床意義，學(xué)生就自然而然的非常容易理解與記憶了。物理診斷學(xué)中一個(gè)極其重要的內(nèi)容就是檢體診斷，檢體診斷的傳統(tǒng)教學(xué)模式是教師示范，學(xué)生模仿學(xué)習(xí)，所以如果條件允許，檢體診斷的理論教學(xué)應(yīng)采取小班教學(xué)形式，每班10～15人，便于教師授課輔導(dǎo)，個(gè)別答疑，還可以手把手進(jìn)行操作示范，近距離接觸還有利于師生互動(dòng)了解、因人施教。課堂講授時(shí)，教師還可以借助模型、模具、掛圖、標(biāo)本來(lái)輔助教學(xué)，比如講授肺與胸膜的體表投影時(shí)，可利用肺的解剖標(biāo)本講解，可以增加學(xué)習(xí)興趣，加深印象，便于記憶。為增加趣味性及學(xué)生的主觀能動(dòng)性，在講授一些簡(jiǎn)單的體檢時(shí)，可以穿插1～2分鐘學(xué)生自檢或相互檢查，以活躍氣氛，增加師生之間的互動(dòng)，使枯燥的講解變得生動(dòng)形象。不易描述、模仿的體征，比如各種呼吸音、心臟雜音等，可以利用錄音、錄象、VCD等直觀形式輔助教學(xué)，往往可獲得很好的教學(xué)效果。
三）實(shí)驗(yàn)課注重理論聯(lián)系實(shí)踐，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。學(xué)習(xí)物理診斷學(xué)，要適應(yīng)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)向臨床醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變，講究學(xué)習(xí)方法，不應(yīng)一味的死記硬背，而應(yīng)注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，加強(qiáng)基本技能訓(xùn)練。為了增加更多的實(shí)踐機(jī)會(huì),物理診斷學(xué)課程安排可適當(dāng)壓縮理論課時(shí),安排一定比例的實(shí)驗(yàn)示教課，播放生動(dòng)形象的體檢錄象或光盤(pán)進(jìn)行示范，統(tǒng)一手法，規(guī)范操作，再由教師示范并指出常見(jiàn)體檢錯(cuò)誤和注意事項(xiàng)，最后大部分時(shí)間留給學(xué)生相互之間檢體練習(xí)，教師巡回對(duì)學(xué)生進(jìn)行手把手的指導(dǎo)，及時(shí)糾正錯(cuò)誤手法。隨著科技發(fā)展及教學(xué)條件的改善，我院自2000年已建立了物理診斷實(shí)驗(yàn)室，學(xué)生在學(xué)完理論課進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)前，可采用教師輔導(dǎo)或自學(xué)形式在全天開(kāi)放的物理診斷實(shí)驗(yàn)室的電子標(biāo)準(zhǔn)化病人模擬教學(xué)系統(tǒng)上進(jìn)行檢體訓(xùn)練，加深對(duì)理論課的理解記憶，熟練檢體內(nèi)容，培養(yǎng)正確的檢體手法，為進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)打下基礎(chǔ)。同時(shí)，這一教學(xué)手段也有效的彌補(bǔ)了教學(xué)資源的不足。
（四）通過(guò)臨床見(jiàn)習(xí)，強(qiáng)化臨床技能。診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的課程。問(wèn)診、體檢及病歷書(shū)寫(xiě)是醫(yī)學(xué)生必須熟練掌握的一項(xiàng)基本技能，學(xué)好這些技能對(duì)臨床醫(yī)生是終生受益的。由于臨床教學(xué)資源的不足，目前的物理診斷教學(xué)大多是理論講的多，實(shí)踐體驗(yàn)少，學(xué)生缺乏與病人接觸與交流的親身體驗(yàn)，不知如何進(jìn)行問(wèn)診與體檢［5］。物理診斷學(xué)最終要達(dá)到的目的，是與患者良好的溝通，熟練問(wèn)診、查體。這一步的完成主要依靠臨床見(jiàn)習(xí)。臨床見(jiàn)習(xí)是完成理論向?qū)嵺`過(guò)渡的重要一步。在課時(shí)分配時(shí)，應(yīng)增加見(jiàn)習(xí)課時(shí)，如肺與胸膜的檢體診斷應(yīng)安排兩次以上的見(jiàn)習(xí)。見(jiàn)習(xí)前帶教老師應(yīng)精心挑選病人，向病人解釋以取得配合幫助，并安排好見(jiàn)習(xí)順序，最大限度的讓學(xué)生多接觸各種病種和體征。見(jiàn)習(xí)可以分為四步完成，第一步是安排觀看體格檢查錄象或光盤(pán)熟悉見(jiàn)習(xí)內(nèi)容；第二步是教師示范問(wèn)診、查體，囑學(xué)生仔細(xì)觀察老師如何與患者溝通交流，如何問(wèn)診、查體；第三步是學(xué)生與患者直接接觸，鍛煉溝通交流技巧，練習(xí)問(wèn)診方法及檢體手法，學(xué)習(xí)異常體征，教師在一旁指導(dǎo)糾正；第四步是設(shè)計(jì)、組織典型病例討論，聯(lián)系學(xué)生所學(xué)內(nèi)容進(jìn)行分析，啟發(fā)學(xué)生主動(dòng)性思維，使學(xué)生從中得到診斷疾病的樂(lè)趣和成就感，也有利于對(duì)所學(xué)知識(shí)的記憶、理解。見(jiàn)習(xí)中教師還應(yīng)注意對(duì)學(xué)生進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的教育培養(yǎng)。為解決臨床見(jiàn)習(xí)中學(xué)生多病例少的矛盾，可以通過(guò)增加教學(xué)醫(yī)院、適當(dāng)給患者一些報(bào)酬以取得配合、收集并制作典型少見(jiàn)病例的聲像教材等方法改善教學(xué)條件。
三、完善考試制度，促進(jìn)學(xué)習(xí)積極性
考試是檢查教師教學(xué)效果和學(xué)生學(xué)習(xí)效果的有效手段，通過(guò)考試可以促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性、牢記所學(xué)內(nèi)容。我院物理診斷學(xué)考試一直采取理論考試和體檢操作考試相結(jié)合的考試模式，經(jīng)過(guò)實(shí)習(xí)期后，畢業(yè)前再進(jìn)行一次檢體操作考試和一次問(wèn)診、病歷書(shū)寫(xiě)考試。通過(guò)以上考核制度，促使學(xué)生即重視理論課學(xué)習(xí)，也不會(huì)忽視臨床技能的訓(xùn)練，使學(xué)生在畢業(yè)時(shí)不但熟練掌握了物理診斷學(xué)的理論知識(shí)，也強(qiáng)化了臨床技能，為走上臨床工作崗位打下了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
診斷學(xué)是醫(yī)學(xué)教育的一門(mén)主干課程，為了給國(guó)家和人民培養(yǎng)更多、更好的合格醫(yī)生，做為一名物理診斷學(xué)教師，應(yīng)該不斷努力探索，總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，豐富教學(xué)方法，改革教學(xué)模式，與時(shí)俱進(jìn)，培養(yǎng)高素質(zhì)的優(yōu)秀人才。
參考文獻(xiàn)
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前些日子，我聽(tīng)過(guò)朋友圈加入了一個(gè)醫(yī)生的群，于是就跟著那醫(yī)生到了一個(gè)又一個(gè)群，現(xiàn)在單說(shuō)這個(gè)診斷中醫(yī)群，我已經(jīng)跟著學(xué)到第三節(jié)課了，下面將這一節(jié)的內(nèi)容記錄下來(lái)。
皮膚發(fā)赤就是皮膚發(fā)紅，就是皮膚突然的紅起來(lái)了，就是丹毒，由于部位不一樣都是屬于皮膚發(fā)紅，外毒感染有關(guān)，用蒲公英治療皮膚發(fā)紅，又發(fā)生在身體的上半身的是風(fēng)熱有關(guān)，下部發(fā)紅是和濕毒有關(guān)，也可以使用蒲公英和大青葉，第三種使皮膚發(fā)黑的，叫黑毒，是和腎陽(yáng)虛有關(guān)，還有皮膚發(fā)白，叫做白病也就叫白癜風(fēng)，皮膚發(fā)白了，發(fā)病率比較高，可能是周邊的人群里有人的皮膚氣血是和血脈失去了融洽。
皮膚發(fā)干枯萎，主要是反映了陰經(jīng)不足，潤(rùn)膚的當(dāng)歸，人參。肌膚加錯(cuò)就是皮膚的形狀像魚(yú)鱗，和血瘀有關(guān)，用當(dāng)歸，體內(nèi)淤血了，當(dāng)歸蘇臥湯。肌膚水腫，四肢腫脹，水腫根據(jù)陰陽(yáng)可以分為陽(yáng)水和陰水，發(fā)病先從臉面開(kāi)始腫叫陽(yáng)水腫，從下面慢慢的腫就是陰水腫，不好治，腎小球腎炎脾腎陽(yáng)虛用唐吉森腎氣丸，補(bǔ)腎瀝水的。常見(jiàn)的皮膚病癥，一是有斑疹，水痘，創(chuàng)癢，痤瘡。什么是斑就是皮膚的顏色是很紅色，紫紅色，呈片狀平攤在皮膚上，按著不褪色，摸著不礙手。例如過(guò)敏性紫癜，外感溫?zé)岫揪褪顷?yáng)斑顏色鮮紅，神疲乏力表現(xiàn)大小不一，隱隱約約不定地方是陰斑，血小板凝結(jié)就是陰斑。疹子有麻疹風(fēng)疹和陰疹，感受了病毒耳根發(fā)涼，耳背出現(xiàn)紅血絲就是出疹子了三四天之后就出來(lái)了，用香菜注水喝，桃紅色的，先從臉出，再遍布全身，就是麻疹。風(fēng)疹是發(fā)病情的一兩天就出現(xiàn)了，薄荷就是好藥了牛蒡。陰疹就叫蕁麻疹，和脾胃有一定的關(guān)系，撓了就出現(xiàn)抓紅，高出皮膚的，周?chē)钠つw也發(fā)紅，吃的食物過(guò)敏。疹子發(fā)出來(lái)，高燒不退，是反逆。
水痘也是小孩常見(jiàn)的疾病，是水泡的特點(diǎn)，頂端晶瑩而飽滿，薄荷都是大青葉治療水痘常用的藥
白胚使皮膚的白色的小膿包，在鼻孔的周?chē)齑降闹車(chē)?，像口瘡，老百姓的話就說(shuō)是火熱，選擇清熱解毒的藥，金銀花，蒲公英，帶狀皰疹，這也是比較少燒灼的龍肝瀉肝湯，阿奇挪威，插秧貨單。
濕疹由于出現(xiàn)的部位不同，可以分為很多，和遺傳有關(guān)系，嬰幼兒濕疹，大多是胖娃娃，和飲食有關(guān)，吃多了，和熱有關(guān)，牛膝應(yīng)安湯。
痤瘡就是青春痘，在青春期發(fā)病率比較高，又叫粉刺。新陳代謝，毛孔被堵塞，吃藥的同時(shí)要給臉上清熱解毒，尤其是一些女性患者，月經(jīng)來(lái)了就好了，來(lái)之前就鼓起來(lái)了，你一定要注意不要過(guò)于寒涼，寒涼就傷及脾胃了。
蛹，面積比較大，先熱；狙在皮膚和肌肉之間，介 ，丁，結(jié)等選擇金銀花，黃連，根深堅(jiān)硬是丁，野起到清熱解毒的作用
皮膚發(fā)紅，發(fā)黃，發(fā)白，發(fā)黑的。班和珍很多。皮膚病不要輕而易舉的就用抗生素，那就導(dǎo)致皮膚失去彈性。
【關(guān)鍵詞】 中醫(yī)診斷學(xué) 案例 教學(xué)改革
中醫(yī)診斷學(xué)是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過(guò)望、聞、問(wèn)、切四診來(lái)收集病情資料，綜合分析病情資料得出病位、病性等疾病本質(zhì)的一門(mén)學(xué)科。它是學(xué)好臨床課的基礎(chǔ)，學(xué)生基礎(chǔ)打得扎實(shí)與否關(guān)系到后期臨床課的學(xué)習(xí)，乃至今后的臨床工作。在多年的教學(xué)中，筆者發(fā)現(xiàn)在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中學(xué)生不能在課堂發(fā)揮教學(xué)中的主體地位，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏積極性、主動(dòng)性，雖然考試成績(jī)尚可，但解決實(shí)際問(wèn)題的能力不足。研究怎樣提高中醫(yī)診斷學(xué)課程的教學(xué)效果和質(zhì)量，是任課教師迫在眉睫的任務(wù)。筆者對(duì)本課程進(jìn)行了案例式課堂教學(xué)方法的探索和嘗試，現(xiàn)總結(jié)如下。
中醫(yī)診斷學(xué)案例式教學(xué)法是指以名家案例及本人臨床第一手資料作為教學(xué)材料，結(jié)合教學(xué)主題（癥或證），通過(guò)討論、問(wèn)答等師生互動(dòng)的教學(xué)過(guò)程，讓學(xué)生了解與教學(xué)主題相關(guān)的概念，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生實(shí)踐能力的教學(xué)方法。
1 案例式教學(xué)改革實(shí)踐
筆者于2005年至2006年，在不同專業(yè)的本?？瓢嗉?jí)進(jìn)行了案例式教學(xué)及輔導(dǎo)。具體做法是教師課前根據(jù)教學(xué)大綱要求，充分備課，收集名老中醫(yī)醫(yī)案及本人臨證病案，并設(shè)計(jì)教學(xué)單元內(nèi)容針對(duì)性強(qiáng)的案例，制作成幻燈片，一個(gè)病案一張幻燈片。授課時(shí)隨堂播放相應(yīng)醫(yī)案，每張醫(yī)案幻燈片分3次點(diǎn)擊，第一次點(diǎn)擊出現(xiàn)醫(yī)案，第二次點(diǎn)擊出現(xiàn)辨證結(jié)果，第三次出現(xiàn)辨證分析。屬于四診內(nèi)容者，不需學(xué)生討論，只需學(xué)生簡(jiǎn)單回答“是”或“不是”。屬于辨證內(nèi)容者，需學(xué)生分析，可以開(kāi)展討論，學(xué)生回答“是什么證”并說(shuō)出理由。學(xué)生發(fā)言要求盡量把各種診斷結(jié)果反映全面，在此基礎(chǔ)上由教師點(diǎn)評(píng)講析。
2案例式教學(xué)改革取得的效果
2.1提高了教師的教學(xué)能力
通過(guò)教學(xué)實(shí)踐，深刻體會(huì)到教師要講好一堂課必須認(rèn)真收集資料，篩選典型案例，充分準(zhǔn)備好幻燈片，其過(guò)程就是教師繼續(xù)學(xué)習(xí)知識(shí)、進(jìn)一步提高教學(xué)能力的過(guò)程。實(shí)踐教學(xué)中， 教師引導(dǎo)學(xué)生分析問(wèn)題，梳理學(xué)生的不同觀點(diǎn)并進(jìn)行歸納總結(jié)，由此，使教師教學(xué)藝術(shù)得到提高，駕馭課堂的能力充分得到鍛煉。
2.2改進(jìn)了教師的教學(xué)方法
制作幻燈片是教學(xué)手段的改進(jìn)，結(jié)合傳統(tǒng)教育，使教學(xué)環(huán)節(jié)中克服了傳統(tǒng)中醫(yī)呆板的講解形式，使枯燥的理論知識(shí)富有了趣味性、生動(dòng)性，易學(xué)、易記。如望診中的神、色、形、態(tài)及舌象變化，學(xué)生一見(jiàn)便能判斷，再如在講“十問(wèn)歌”時(shí)，除了了解“十問(wèn)”的內(nèi)容外，還將“十問(wèn)”的內(nèi)容融入到病案當(dāng)中去對(duì)照分析，就知道“十問(wèn)歌”內(nèi)容的運(yùn)用。同樣道理，八綱辨證、病性辨證、臟腑辨證等不僅掌握了證候類(lèi)型，而且也初步掌握了內(nèi)容的運(yùn)用。
2.3融會(huì)貫通了四診、辨證知識(shí)
通過(guò)案例教學(xué)把中醫(yī)診斷零散、瑣碎、沒(méi)有聯(lián)系性的問(wèn)題連貫起來(lái)。如同學(xué)們說(shuō)：“通過(guò)學(xué)習(xí)，我最大的收獲是自己辯證思維的逐漸形成……老師采用圖片、文字、視頻等形式生動(dòng)地介紹了望、聞、問(wèn)、切四診的技巧，并配合大量臨床病案講解，通過(guò)對(duì)臨床典型病案進(jìn)行分析討論，使我們學(xué)會(huì)了中醫(yī)的精華——整體論治，而且能夠抓住診斷的要點(diǎn)，初步學(xué)會(huì)了診斷疾病?！?/p>
2.4活躍了課堂氣氛
案例式教學(xué)使課堂變得生動(dòng)活潑，讓學(xué)生變成了課堂的主人。 遵從了“教師為主導(dǎo)，學(xué)生為主體”的教育思想，教師由“教”向“導(dǎo)”進(jìn)行了轉(zhuǎn)化，即引導(dǎo)學(xué)生在吸收知識(shí)的過(guò)程中，使學(xué)生以“主體”的身份注重自身能力和素質(zhì)的培養(yǎng)。使學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)時(shí)感到輕松、直觀、有臨證感并取得良好的學(xué)習(xí)效果。
2.5 開(kāi)啟了學(xué)生綜合處理病情資料的實(shí)踐大門(mén)
案例式教學(xué)改革對(duì)學(xué)生深入理解和靈活掌握中醫(yī)診斷學(xué)知識(shí)有很大幫助，更重要的是以案例為中心并借助多媒體的教學(xué)模式能改變傳統(tǒng)教學(xué)模式的弊端，擇優(yōu)從善，注重理論與實(shí)踐的結(jié)合，教給學(xué)生掌握辨證論治思路的方式。使學(xué)生們從最初見(jiàn)到案例無(wú)從下手，到基本會(huì)運(yùn)用中醫(yī)基礎(chǔ)理論的知識(shí)加以解釋、分析。
【關(guān)鍵詞】診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)
診斷學(xué)是運(yùn)用醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)和基本技能對(duì)疾病進(jìn)行診斷的一門(mén)學(xué)科［1］。良好的教學(xué)方式是讓同學(xué)掌握基本的臨床醫(yī)學(xué)診斷方法的重要途徑。診斷學(xué)的教學(xué)方式與基礎(chǔ)課程比較，存在較大的差別。基礎(chǔ)課程主要是在課堂上和實(shí)驗(yàn)室完成，而診斷學(xué)有大量教學(xué)活動(dòng)在醫(yī)院中進(jìn)行。這就成為診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的一個(gè)難點(diǎn)和關(guān)鍵。
1目前不同專業(yè)層次的診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的安排
隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，高校辦學(xué)越來(lái)越趨向多樣化、綜合性。就目前中醫(yī)院校開(kāi)辦的專業(yè)而言，中醫(yī)專業(yè)、針灸推拿專業(yè)、骨傷專業(yè)、護(hù)理專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)等，實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)在20學(xué)時(shí)左右；而像非醫(yī)學(xué)專業(yè)如醫(yī)學(xué)心理學(xué)專業(yè)、預(yù)防醫(yī)學(xué)專業(yè)、醫(yī)學(xué)英語(yǔ)專業(yè)、口腔工藝專業(yè)等總課時(shí)相對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)來(lái)說(shuō)少，實(shí)驗(yàn)課在10學(xué)時(shí)左右。
2診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)環(huán)節(jié)
診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課根據(jù)教學(xué)的需要，有以下環(huán)節(jié)。
（1）檢體診斷的實(shí)驗(yàn)室操作技能訓(xùn)練（又可稱為生理見(jiàn)習(xí)）。按照檢體診斷的內(nèi)容和順序，生理見(jiàn)習(xí)包括：檢體診斷的基本方法，一般狀態(tài)及其頭頸部查，肺臟檢查，心臟檢查，腹部檢查，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)檢查。在教學(xué)過(guò)程中，我們一般遵循這樣的順序教學(xué)。（2）心肺模擬人聽(tīng)觸診及腹部模擬人檢查。（3）觀看診斷學(xué)基本技能及心電圖等的電教片。（4）臨床實(shí)踐。（5）實(shí)驗(yàn)室診斷的部分實(shí)驗(yàn)。（6）心電圖實(shí)驗(yàn)。（7）病歷分組討論。
3診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)特點(diǎn)
目前，就我校的學(xué)生和教學(xué)特點(diǎn)而言，診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)特點(diǎn)如下。
3.1檢體診斷的實(shí)驗(yàn)室操作技能訓(xùn)練是診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的關(guān)鍵，關(guān)系到學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)基本技能的掌握。
3.2心肺模擬人聽(tīng)觸診（一般在心臟檢查之后進(jìn)行）和腹部模擬人檢查穿插在檢體訓(xùn)練中，增加了實(shí)踐教學(xué)的形象性。
3.3實(shí)驗(yàn)室診斷的部分實(shí)驗(yàn)因?qū)I(yè)不同而異，例如，中醫(yī)專業(yè)、臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、中西醫(yī)臨床專業(yè)等就選擇進(jìn)行此項(xiàng)環(huán)節(jié)，其他如非醫(yī)學(xué)專業(yè)因?qū)W時(shí)少，教學(xué)要求不同不進(jìn)行此項(xiàng)環(huán)節(jié)。
3.4臨床實(shí)踐是教學(xué)的又一關(guān)鍵和難點(diǎn)。診斷學(xué)涉及許多臨床疾病，為提高學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的興趣，在教學(xué)環(huán)節(jié)上應(yīng)安排一定的臨床見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生在學(xué)習(xí)理論的同時(shí)，可以接觸患者，將疾病的癥狀、體征及檢查結(jié)果都呈現(xiàn)在學(xué)生面前，增加學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)。也可以讓學(xué)生帶著問(wèn)題去見(jiàn)習(xí)，并根據(jù)見(jiàn)習(xí)結(jié)果進(jìn)行思考，把所學(xué)的知識(shí)和臨床實(shí)際結(jié)合起來(lái)，對(duì)于培養(yǎng)和提高學(xué)生的思維能力大有裨益。但由于目前醫(yī)療市場(chǎng)的改革，病人的維權(quán)意識(shí)增強(qiáng)，加之高校擴(kuò)招，學(xué)生班大人多等原因，給臨床見(jiàn)習(xí)帶來(lái)一定困難。
3.5因?qū)W生專業(yè)和層次的不同，靈活運(yùn)用各種教學(xué)環(huán)節(jié)。
3.6分組多以15人/組為標(biāo)準(zhǔn)。如果分組過(guò)大，學(xué)生觀察和學(xué)習(xí)、老師示教就會(huì)受到一定影響，從而影響教學(xué)效果。
3.7問(wèn)診和病歷書(shū)寫(xiě)是教師教學(xué)和學(xué)生學(xué)習(xí)的薄弱環(huán)節(jié)，我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中應(yīng)多加練習(xí)。這部分理論課講完后，讓學(xué)生按照一定的格式，多寫(xiě)幾篇病歷，以便學(xué)生掌握一般的病歷格式。同時(shí)還安排學(xué)生到臨床接觸患者，親自問(wèn)診，收集、整理臨床資料和書(shū)寫(xiě)病歷。但是由于學(xué)生缺乏自覺(jué)性，病歷完成情況不好。加之學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)時(shí)初步接觸臨床，在病人面前有不好意思、難為情等心理影響，所以教學(xué)環(huán)節(jié)效果不佳。
4就診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的現(xiàn)狀提一些個(gè)人的拙見(jiàn)
4.1加強(qiáng)診斷學(xué)基本技能的訓(xùn)練診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，既要求學(xué)生掌握基本的理論，又要求學(xué)生具備一定的實(shí)際操作能力。所以，在教學(xué)中應(yīng)多為學(xué)生提供實(shí)際操作的機(jī)會(huì)，提高學(xué)生的動(dòng)手能力。在實(shí)驗(yàn)課中，老師必須做到統(tǒng)一手法，規(guī)范動(dòng)作；學(xué)生要分組訓(xùn)練（最好兩人一組），互換角色。由于實(shí)驗(yàn)課堂上的練習(xí)，畢竟太少，應(yīng)囑學(xué)生回寢室再自己練習(xí)。課堂訓(xùn)練時(shí)，老師應(yīng)進(jìn)行巡視和輔導(dǎo)，及時(shí)糾正不規(guī)范動(dòng)作和手法，對(duì)學(xué)生的操作進(jìn)行考核，并把考核成績(jī)作為平時(shí)成績(jī)的參照，使學(xué)生從思想上重視基本技能的訓(xùn)練。
由于學(xué)生專業(yè)的區(qū)別，醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生可基本保證實(shí)驗(yàn)課各個(gè)環(huán)節(jié)的進(jìn)行，但應(yīng)把重點(diǎn)放在檢體訓(xùn)練和臨床實(shí)踐中。對(duì)于非醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生應(yīng)著重進(jìn)行檢體訓(xùn)練，這樣可增加教學(xué)的趣味性和實(shí)用性。
4.2改變傳統(tǒng)的考試模式打破傳統(tǒng)的考試方法，即筆試和實(shí)習(xí)前臨床考核（同學(xué)之間的互相檢查），傳統(tǒng)的考試方式著重考學(xué)生書(shū)本知識(shí)的掌握情況，而錄像考試以形象生動(dòng)的具體畫(huà)面展示在受試者面前，并且把一個(gè)個(gè)的實(shí)際問(wèn)題交給受試者，要他們?cè)谟邢薜臅r(shí)間內(nèi)把理論和實(shí)踐結(jié)合起來(lái)，重點(diǎn)考查學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力，使診斷學(xué)考試近乎床旁考試［2］傭拐鋃涎д嬲晌俅慘窖У幕＊ぁ糞THZ〗4.3基于第2點(diǎn)，就一定要加強(qiáng)臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生的分析問(wèn)題的能力。
4.3.1讓學(xué)生早期接觸臨床［3］
繚詿笱Ф曇毒涂枇俅慘窖迪胺矯嫻目緯痰取＊ぁ糞THZ〗4.3.2增加臨床實(shí)踐的學(xué)時(shí)數(shù)，帶教老師最好長(zhǎng)期從事臨床工作，以便和病人建立良好的教學(xué)合作關(guān)系。
4.4實(shí)習(xí)課分組不宜過(guò)大。搞好診斷學(xué)的教學(xué)，加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)管理，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量，提高學(xué)生掌握基本技能能力及其臨床實(shí)踐能力尤為重要。
4.5目前檢體訓(xùn)練的實(shí)驗(yàn)課教學(xué)方法主要是經(jīng)典的教師教、學(xué)生做的模式，所以加強(qiáng)教師的監(jiān)管性和學(xué)生的自覺(jué)性尤為重要，鼓勵(lì)學(xué)生多動(dòng)手。
4.6多進(jìn)行病歷討論教學(xué)帶教老師選擇比較典型的、難度適中的病歷，讓學(xué)生根據(jù)病歷提供的臨床資料進(jìn)行病歷分析討論，提出完整診斷和診斷依據(jù)。在這樣的訓(xùn)練過(guò)程中，培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷思維方法和分析問(wèn)題的思路，對(duì)以后進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)和工作打基礎(chǔ)。
4.7如果有條件的話，可以投資建立臨床技能中心，目前我校已在新校區(qū)投資建設(shè)了實(shí)訓(xùn)中心。如果能夠建立臨床診斷技能培訓(xùn)分中心，那會(huì)更好。
筆者認(rèn)為，臨床診斷技能培訓(xùn)分中心應(yīng)建設(shè)：
（1）模擬病房：下設(shè)心肺聽(tīng)觸診訓(xùn)練室，腹部檢查訓(xùn)練室，脊柱、四肢及神經(jīng)系統(tǒng)和五官檢查訓(xùn)練室，急重癥搶救訓(xùn)練室，病患處理訓(xùn)練室。
（2）模擬門(mén)診：使用SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）［4］進(jìn)行教學(xué)，并建立為SP的模擬候診場(chǎng)所。醫(yī)療體制的改革和醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變使臨床見(jiàn)習(xí)面臨新的困難，如病人和主管醫(yī)生不配合教學(xué)、病歷不易查閱等。采取一些相應(yīng)的對(duì)策，包括加強(qiáng)與病人及醫(yī)護(hù)人員的溝通、采用SP（標(biāo)準(zhǔn)化病人）及多媒體教學(xué)、增加課時(shí)及交叉輪轉(zhuǎn)教學(xué)的方法等，在一定程度上緩解了醫(yī)療和教學(xué)的矛盾，對(duì)保證臨床見(jiàn)習(xí)質(zhì)量起到了一定的作用。
（3）臨床操作技術(shù)訓(xùn)練室：選擇臨床常用的操作技術(shù)（如胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、腰椎穿刺術(shù)、靜脈插管術(shù)等），利用模擬人進(jìn)行訓(xùn)練。
（4）多媒體學(xué)習(xí)、評(píng)估室：利用現(xiàn)有診斷學(xué)課程網(wǎng)站，建立多媒體學(xué)習(xí)中心，同時(shí)建立網(wǎng)絡(luò)化的訓(xùn)練評(píng)估體系，對(duì)每位訓(xùn)練者進(jìn)行評(píng)估。
當(dāng)然，這些不是簡(jiǎn)單的設(shè)想所能達(dá)到，需要再努力。
4.8開(kāi)設(shè)臨床基本技能這門(mén)課程臨床基本技能為醫(yī)學(xué)重要橋梁課程，也是實(shí)踐新教學(xué)模式的重要課程之一。如果有成熟的開(kāi)課條件，可選擇資深診斷學(xué)方面內(nèi)、外、婦產(chǎn)科、兒科等專家教授，輔以護(hù)理、影像及計(jì)算機(jī)方面教師擔(dān)任，再根據(jù)需要從臨床抽調(diào)有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生參與教學(xué)。為學(xué)生訓(xùn)練和老師示教提供優(yōu)良的環(huán)境，保證基本技能教學(xué)和學(xué)生自學(xué)的需要。
我校的心肺模擬聽(tīng)觸診訓(xùn)練就是很好的臨床技能訓(xùn)練的實(shí)例，只是開(kāi)放程度不夠，未形成完善的課程體系。
4.9多開(kāi)展診斷學(xué)技能比賽診斷學(xué)技能比賽不僅可以調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)診斷學(xué)的興趣，而且在比賽過(guò)程中學(xué)生更有效的學(xué)習(xí)了技能訓(xùn)練檢體診斷的方法，并且容易發(fā)現(xiàn)自己在學(xué)習(xí)過(guò)程中容易出現(xiàn)的錯(cuò)誤。
診斷學(xué)的教學(xué)與學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)間隔時(shí)間較長(zhǎng)，部分學(xué)生對(duì)基本的操作內(nèi)容有的可能淡忘，所以有必要在實(shí)習(xí)前再進(jìn)行臨床基本技能訓(xùn)練和考核。以便使學(xué)生對(duì)基本理論、基本知識(shí)和基本技能有一個(gè)回顧性復(fù)習(xí)，到臨床實(shí)習(xí)階段能更好地適應(yīng)臨床實(shí)際工作。
5總結(jié)
本文對(duì)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)進(jìn)行了初步的探討，當(dāng)然也存在著與實(shí)際相結(jié)合的問(wèn)題，我們應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況克服困難，從多方面努力提高教學(xué)質(zhì)量。
【參考文獻(xiàn)】
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1對(duì)象和方法
1．1對(duì)象
以我校2009級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)二年級(jí)?？瓢?—9班共459名學(xué)生為研究對(duì)象。以班級(jí)為單位隨機(jī)分為2組，實(shí)驗(yàn)組(230名)和對(duì)照組(229名)。學(xué)生的來(lái)源、入學(xué)成績(jī)、診斷學(xué)課程學(xué)習(xí)內(nèi)容及學(xué)生年齡、性別均無(wú)顯著性差異。
1．2方法
2組學(xué)生按照學(xué)計(jì)劃、學(xué)大綱、材及統(tǒng)進(jìn)度學(xué)習(xí)。診斷學(xué)理論課教學(xué)均由具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和多年帶教經(jīng)驗(yàn)的教師授課。對(duì)照組采用傳統(tǒng)及多媒體綜合教學(xué)法，實(shí)驗(yàn)組則在傳統(tǒng)及多媒體綜合教學(xué)的基礎(chǔ)上突出以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(PBL)+案例分析導(dǎo)人，然后逐漸展開(kāi)的教學(xué)法。實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)和臨床技能操作訓(xùn)練由統(tǒng)一的教師帶教。考試從試題庫(kù)中隨機(jī)抽題組卷，2組學(xué)生采用相同試卷，閱卷采取幾位教師流水作業(yè)。分別比較2組學(xué)生的實(shí)驗(yàn)課成績(jī)、理論課成績(jī)和總成績(jī)(實(shí)驗(yàn)課成績(jī)×0．4+理論課成績(jī)x0．6)。
2統(tǒng)計(jì)學(xué)處理
有關(guān)數(shù)據(jù)采用SPSS11．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。比較2組學(xué)生的成績(jī)采用方差分析。
3結(jié)果
實(shí)驗(yàn)課成績(jī)、理論課成績(jī)：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)明顯高于對(duì)照組，2組學(xué)生成績(jī)比較有顯著性差異(P<0．01)。總成績(jī)：實(shí)驗(yàn)組學(xué)生成績(jī)明顯高于對(duì)照組，2組學(xué)生成績(jī)比有顯著性差異(P<9．01)(見(jiàn)表1)。4討論
4．1教學(xué)形式
啟發(fā)式教學(xué)法是按照認(rèn)識(shí)事物、掌握知識(shí)技能和解決問(wèn)題的思維過(guò)程，逐步啟發(fā)學(xué)生，并引導(dǎo)探究，層層深入，直至學(xué)生能動(dòng)地領(lǐng)會(huì)和掌握知識(shí)技能。啟發(fā)式教學(xué)形式多樣，包括：(1)直觀啟發(fā)，指在教學(xué)過(guò)程中通過(guò)讓學(xué)生看實(shí)物、圖表、影視、投影等來(lái)啟發(fā)其積極思維、深刻認(rèn)識(shí)事物現(xiàn)象和規(guī)律的方法。(2)質(zhì)疑啟發(fā)(PBL)，指教師有意識(shí)地創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，激發(fā)學(xué)生質(zhì)疑，使學(xué)生努力思考，尋求解決問(wèn)題的方法。(3)比較啟發(fā)，指通過(guò)比較揭示理論知識(shí)的差異，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生積極思考和主動(dòng)學(xué)習(xí)的方法。(4)情境啟發(fā)，指通過(guò)實(shí)物或圖畫(huà)展示、文字?jǐn)⑹龅仁侄蝿?chuàng)設(shè)情境，使學(xué)生由感性認(rèn)識(shí)向理性認(rèn)識(shí)飛躍的啟發(fā)方法。(5)研討啟發(fā)，指教師根據(jù)教學(xué)內(nèi)容有意識(shí)地挑選一些學(xué)生不易理解或有利于培養(yǎng)學(xué)生能力的問(wèn)題，組織學(xué)生討論，達(dá)到啟發(fā)思維、引出正確結(jié)論為目的的方法。(6)歸謬啟發(fā)，指將學(xué)生學(xué)習(xí)中出現(xiàn)的對(duì)問(wèn)題的理解和結(jié)論的片面性有意推向極端，從而暴露出其中的謬誤，使學(xué)生重新開(kāi)辟新思路的方法。(7)懸念啟發(fā)，指講到精彩部分時(shí)提出問(wèn)題留下懸念，讓學(xué)生主動(dòng)查看有關(guān)資料，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的主觀能動(dòng)性的方法。各種形式的啟發(fā)式教學(xué)在教學(xué)中可以綜合使用。
4．2PBL教學(xué)法有利于全面提高學(xué)生綜合能力
醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，其教育觀念包含著培養(yǎng)學(xué)生的實(shí)踐能力。在教育評(píng)價(jià)體系中，包含學(xué)校及專業(yè)活動(dòng)對(duì)學(xué)生應(yīng)該取得成就的期望值，同時(shí)也包含畢業(yè)生是否真實(shí)擁有開(kāi)始工作或繼續(xù)深造所必需的知識(shí)和技能。傳統(tǒng)教育的方式在許多方面已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)對(duì)于高素質(zhì)人才的要求，需要新的教育模式來(lái)提高學(xué)生的綜合能力和為學(xué)生今后的持續(xù)發(fā)展提供支持。從表1可以看出，PBL教學(xué)法注重學(xué)生綜合能力的培養(yǎng)。我們?cè)诮虒W(xué)中意識(shí)到，PBL教學(xué)法為學(xué)生提供了一種積極進(jìn)取的學(xué)習(xí)環(huán)境，師生都可對(duì)所學(xué)知識(shí)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)、質(zhì)疑問(wèn)難，有利于激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，啟發(fā)思維，提高學(xué)習(xí)效率。我們?cè)谥v授診斷學(xué)理論課時(shí)，在傳統(tǒng)教學(xué)及多媒體綜合教學(xué)的基礎(chǔ)上突出以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)(PBL)+案例分析導(dǎo)入，然后逐漸展開(kāi)的教學(xué)方法。例如，在第二篇問(wèn)診的教學(xué)中，我們給出一個(gè)例子：有一患者，因發(fā)熱、咳嗽咳痰、咯血伴胸痛來(lái)醫(yī)院就診。如果你是接診醫(yī)生，你應(yīng)該怎樣詢問(wèn)病史?問(wèn)什么?如何來(lái)問(wèn)?然后，再講解問(wèn)診的內(nèi)容：一般項(xiàng)目、主訴、現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、問(wèn)診技巧和注意事項(xiàng)。讓學(xué)生重點(diǎn)掌握主訴和現(xiàn)病史。在講授“黃疸”癥狀時(shí)，先給出幾個(gè)病例，創(chuàng)設(shè)問(wèn)題情境，激發(fā)學(xué)生質(zhì)疑，然后再進(jìn)行分析講解。例1，某患者，男性，58歲，因右上腹部包塊、納差30天人院。體格檢查：皮膚明顯黃染，呈橘皮樣改變，上腹部可觸及不規(guī)則質(zhì)地、硬的包塊，有輕度壓痛。例2，某患者，女性，45歲，有慢性肝炎病史2年，近來(lái)病情加重并出現(xiàn)皮膚及粘膜黃染，伴有出血點(diǎn)。例3，2009年秋，有一婦女因手心、腳心發(fā)黃，懷疑黃疸性肝炎到門(mén)診就診。體格檢查：一般情況良好，肝脾不大。問(wèn)題：這些患者是否有黃疸?黃疸的性質(zhì)是什么?為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況?我們先讓學(xué)生提出看法，然后教師結(jié)合畫(huà)圖從膽紅素代謝展開(kāi)，講解黃疸的分類(lèi)、上述3例出現(xiàn)的機(jī)制、不同黃疸的臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等。這樣，就可以把診斷學(xué)中“黃疸”這個(gè)較難講的癥狀非常清晰地講解出來(lái)，學(xué)生聽(tīng)起來(lái)也不感到吃力。物理診斷是診斷學(xué)中的重要內(nèi)容，要求掌握如何問(wèn)診，問(wèn)什么；如何查體，查什么；如何寫(xiě)病歷，寫(xiě)什么。在講授檢體診斷時(shí)，我們每節(jié)課均先提出幾個(gè)問(wèn)題，如檢體診斷的基本方法有哪些，每種方法有哪些內(nèi)容，如何查體。然后，給出一個(gè)案例讓學(xué)生思考和回答，然后逐項(xiàng)內(nèi)容層層講解。如果教師在授課時(shí)不先設(shè)疑，上課時(shí)直接講解，就不能充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和好奇心，不能充分啟發(fā)他們的思維，會(huì)使一部分學(xué)生感到厭煩，聽(tīng)課效果顯著下降。從表1可以看到，采取以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)與案例導(dǎo)入相結(jié)合的教學(xué)方法，收到了較好的教學(xué)效果。實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的理論課成績(jī)和總成績(jī)明顯優(yōu)于對(duì)照組，P值均小于O．O1，也進(jìn)一步說(shuō)明以問(wèn)題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)方法的教學(xué)效果較好，值得推廣應(yīng)用。在實(shí)際教學(xué)中，我們建議多種啟發(fā)形式結(jié)合使用，以達(dá)到最好的教學(xué)效果。
4．3在現(xiàn)行教育體制下，局部施行PBL教學(xué)法存在不足
1提高實(shí)驗(yàn)課教師自身素質(zhì)和備課水平
近年,隨著分子生物學(xué)等新技術(shù)的發(fā)展,實(shí)驗(yàn)診斷領(lǐng)域的不斷拓寬,新的檢驗(yàn)項(xiàng)目的不斷增加。在教學(xué)反饋中,有學(xué)生對(duì)教師的授課質(zhì)量也提出了一些意見(jiàn),如一些教師對(duì)實(shí)驗(yàn)的背景知識(shí)了解不夠、不能夠很好的回答學(xué)生的問(wèn)題等。因此,教研室要求實(shí)驗(yàn)課教師不能只面對(duì)課本,重復(fù)老的或者臨床已經(jīng)淘汰的方法,要不斷學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的最新進(jìn)展,更新自己的知識(shí),擴(kuò)大相關(guān)學(xué)科的知識(shí)面,努力提高自身素質(zhì),這樣才能夠更好地傳授知識(shí)。尤其對(duì)剛參加工作的青年教師,大部分未登過(guò)講臺(tái),為使他們盡快成為合格的實(shí)驗(yàn)課教師,教研室采取多種途徑對(duì)他們進(jìn)行培訓(xùn),如集體備課、教案編寫(xiě)、實(shí)驗(yàn)操作測(cè)試、綜述匯報(bào)等。其中必須經(jīng)歷的一個(gè)重要環(huán)節(jié)就是試講,通過(guò)選擇部分授課內(nèi)容在教研室內(nèi)部師生范圍內(nèi)進(jìn)行模擬講課,由經(jīng)驗(yàn)豐富的老教師對(duì)其授課的各個(gè)方面,如知識(shí)點(diǎn)、聲音、姿態(tài)、節(jié)奏等進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。試講是對(duì)新教師授課能力的檢驗(yàn),也是新教師在正式上課前克服恐懼情緒、獲得自信的有益經(jīng)歷。筆者發(fā)現(xiàn),經(jīng)過(guò)一系列的培訓(xùn)后,新教師的理論水平和實(shí)驗(yàn)操作技能都得到了很大提升,并獲得了一些間接的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。教研室還特地安排幾位高級(jí)職稱教師負(fù)責(zé)跟蹤督導(dǎo)幾名新教師的教學(xué)工作,通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)聽(tīng)課及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題,糾正偏差,幫助新教師在實(shí)踐中不斷提升教學(xué)水平。這些措施使新教師在短期內(nèi)達(dá)到了高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)課教學(xué)的要求,取得了顯著的效果。從學(xué)生反饋來(lái)的評(píng)價(jià)也認(rèn)為實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課的新教師教學(xué)水平較好。高質(zhì)量實(shí)驗(yàn)課教學(xué)不僅要讓學(xué)生能夠得到合理的實(shí)驗(yàn)結(jié)果,還應(yīng)該讓學(xué)生理解實(shí)驗(yàn)的理論背景、設(shè)計(jì)思路以及培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。在教學(xué)反饋中出現(xiàn)的大多數(shù)問(wèn)題很大程度上與教師備課不充分有關(guān)。為了提高教師備課質(zhì)量,在備課方面,要求教師嚴(yán)格按照教學(xué)大綱的要求認(rèn)真編寫(xiě)實(shí)驗(yàn)課教案,要多查找參考資料,確保內(nèi)容的正確性與準(zhǔn)確性,精心備好每一節(jié)課并要熟記講稿。針對(duì)學(xué)生的接受能力,參照不同的教材,抓住重點(diǎn)難點(diǎn),做好時(shí)間安排,條理清楚,層次分明。每次上課前一周教研組組織集體備課,由一個(gè)老師把自己所要講課的內(nèi)容及思路講一講,提出自己的重點(diǎn)、難點(diǎn)及疑問(wèn),再由其他教師發(fā)表各自的意見(jiàn)和建議,最后由老教師總結(jié)、指正、解決疑點(diǎn)。年輕教師在參與集體備課的過(guò)程中,學(xué)會(huì)了如何做到高質(zhì)量的教學(xué)準(zhǔn)備,并達(dá)到了培養(yǎng)目的。
2充分利用多媒體進(jìn)行實(shí)驗(yàn)課授課
實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)這門(mén)課程具有知識(shí)點(diǎn)多、記憶量大、容易混淆等特點(diǎn),而且各種血細(xì)胞、細(xì)菌、尿沉渣等形態(tài)結(jié)構(gòu)僅靠單純的口頭文字講解非常抽象,學(xué)生難以理解。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革中,筆者所在教研室,在省教育廳重點(diǎn)教學(xué)課題的資助下,進(jìn)行了多媒體素材庫(kù)的建設(shè),重點(diǎn)針對(duì)臨床血液學(xué)檢驗(yàn)、臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)和臨床微生物學(xué)和遺傳學(xué)檢驗(yàn)建立圖譜庫(kù),用于實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)獲得較好的效果。教師把實(shí)驗(yàn)過(guò)程中希望學(xué)生觀察到的各種細(xì)胞、細(xì)菌、尿沉渣、染色體等典型形態(tài)圖片,以幻燈片、動(dòng)畫(huà)、聲音等形式在課堂上進(jìn)行放映,以完全真實(shí)的形式展示在學(xué)生面前。實(shí)踐證明,這種教學(xué)形式對(duì)以形態(tài)學(xué)為主的實(shí)驗(yàn)診斷實(shí)驗(yàn)課具有非常好的教學(xué)效果。另外,教師還常?？砂褜W(xué)生制作的較好的血涂片瑞氏染色或細(xì)菌革蘭染色體標(biāo)本片利用顯微攝影成照片,通過(guò)多媒體幻燈片讓全班同學(xué)觀看,便于教師與學(xué)生共同討論和分析制片和染色的成敗原因,大大提高了實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)質(zhì)量。
3病例結(jié)合式鍛煉學(xué)生臨床思維能力
臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識(shí)疾病、判斷疾病和治療疾病等臨床實(shí)踐過(guò)程中所采用的一種邏輯推理的方法[3]。無(wú)論是理論課還是實(shí)驗(yàn)課改革,實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)的最終目標(biāo)是鍛煉學(xué)生臨床思維能力和知識(shí)的運(yùn)用能力,這種理念已成共識(shí)。由于臨床醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)時(shí)還沒(méi)有接觸臨床課,許多疾病對(duì)于他們來(lái)說(shuō)都一無(wú)所知,所以單純以實(shí)驗(yàn)結(jié)果片面地來(lái)分析診斷疾病,實(shí)際上對(duì)臨床專業(yè)學(xué)生分析診斷能力的提高幫助不大[4]。我教研室從2003年開(kāi)始將病例分析討論作為主要手段先后用于實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)理論和實(shí)驗(yàn)教學(xué),進(jìn)行了全面探索。尤其在實(shí)驗(yàn)課的教學(xué)中取得了較好的效果。實(shí)驗(yàn)課之前對(duì)學(xué)生分組,先引入典型的病例,提問(wèn)學(xué)生與該病例相關(guān)的檢測(cè)項(xiàng)目,然后講解這些項(xiàng)目的操作方法及臨床應(yīng)用,學(xué)生帶著問(wèn)題去聽(tīng)課;然后根據(jù)臨床資料開(kāi)化驗(yàn)單,動(dòng)手操作進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢測(cè);最后根據(jù)自己檢查的結(jié)果,結(jié)合臨床資料討論分析,給出診斷。結(jié)果表明病例結(jié)合式教學(xué)可加強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的重視程度,鍛煉了臨床思維能力,提高了學(xué)生學(xué)習(xí)興趣和課堂學(xué)習(xí)效率。
4完善實(shí)驗(yàn)課考核方式
實(shí)驗(yàn)課考核除了能夠了解學(xué)生是否掌握了實(shí)驗(yàn)技能,是否學(xué)會(huì)了科學(xué)研究方法,是否鍛煉了臨床思維能力外,還可用于評(píng)估教師授課和帶教情況,進(jìn)一步促進(jìn)教學(xué)改革,提高教學(xué)質(zhì)量[5]。筆者所在教研室對(duì)臨床專業(yè)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)課考核包括平時(shí)成績(jī)、實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)和期末操作考試成績(jī)?nèi)糠謨?nèi)容。平時(shí)考核成績(jī)占20%,實(shí)驗(yàn)報(bào)告成績(jī)占40%,期末操作考試占40%。平時(shí)考核內(nèi)容包括學(xué)習(xí)態(tài)度、上課紀(jì)律、實(shí)驗(yàn)操作、衛(wèi)生安全等。實(shí)驗(yàn)報(bào)告考核包括實(shí)驗(yàn)報(bào)告的書(shū)寫(xiě)、實(shí)驗(yàn)結(jié)果及病例分析結(jié)果等。期末操作考試一般抽取1~2個(gè)實(shí)驗(yàn)進(jìn)行操作,觀察學(xué)生操作的熟練程度、實(shí)驗(yàn)步驟和實(shí)驗(yàn)結(jié)果并分別給予評(píng)分。實(shí)驗(yàn)課考核以學(xué)生實(shí)驗(yàn)態(tài)度、操作規(guī)范性、熟練性、實(shí)驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性及實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)分析合理性為依據(jù),結(jié)合實(shí)驗(yàn)報(bào)告規(guī)范性、探索性、研究性等方面評(píng)定實(shí)驗(yàn)成績(jī)。這種實(shí)驗(yàn)考核方式不僅提高學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)課程的重視程度和動(dòng)手能力,而且對(duì)于學(xué)生今后從事臨床和科研工作,或者從事臨床檢驗(yàn)醫(yī)師工作,無(wú)疑具有引導(dǎo)和促進(jìn)作用。
上述為筆者所在教研室對(duì)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)課教學(xué)過(guò)程所作的一些改革與探索,通過(guò)對(duì)教學(xué)效果的分析,雖然取得了一些成績(jī),但實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是一門(mén)實(shí)驗(yàn)性很強(qiáng)的醫(yī)學(xué)課程,許多新理論、新知識(shí)都在不斷的涌現(xiàn)。如何使學(xué)生及時(shí)掌握最新的理論知識(shí)和技術(shù),是教師們時(shí)刻要思考的問(wèn)題。因此,在今后實(shí)驗(yàn)教學(xué)工作中,仍需要教師全心付出,通過(guò)加強(qiáng)提高自身綜合素質(zhì),運(yùn)用最有效的教學(xué)方法來(lái)提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)質(zhì)量,促進(jìn)學(xué)生綜合素質(zhì)的提高,推動(dòng)醫(yī)學(xué)教育事業(yè)的進(jìn)步。
1．1相關(guān)概念
20世紀(jì)80年代，國(guó)外醫(yī)學(xué)界興起了大樣本隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)研究的應(yīng)用，其出現(xiàn)對(duì)醫(yī)學(xué)臨床研究和實(shí)踐產(chǎn)生了廣泛而深遠(yuǎn)的影響。1992年加拿大學(xué)者正式提出EMB概念，將EMB定義為“醫(yī)師慎重、準(zhǔn)確、明智地使用當(dāng)前的最好證據(jù)，同時(shí)結(jié)合個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)知識(shí)考慮患者的愿望和利益，并將上述因素完美整合以擬定出最好的診治方案”。EMB創(chuàng)立后，相應(yīng)的分支學(xué)科，如循證外科學(xué)、循證內(nèi)科學(xué)等等相繼出現(xiàn)，循證實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)（EBLD）正屬于“EMB”分支體系的重要一環(huán)。EMB以隨機(jī)對(duì)照、薈萃分析和系統(tǒng)性評(píng)價(jià)提供的臨床證據(jù)為基礎(chǔ)的新醫(yī)學(xué)模式逐漸取代了以推論和經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式。EMB的本質(zhì)是全面地收集和評(píng)價(jià)證據(jù)，將經(jīng)科學(xué)評(píng)價(jià)的結(jié)果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使醫(yī)學(xué)決策更加符合科學(xué)規(guī)律；EMB的精髓是追求最好的證據(jù)、方法和結(jié)果。EMB的這一概念同樣適用于EBLD，即以“當(dāng)前最好的證據(jù)為依據(jù)”，規(guī)范實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目的選用和評(píng)價(jià)，向臨床提供最有效診斷項(xiàng)目的依據(jù)，為患者提供診斷效能和費(fèi)效比最好的實(shí)驗(yàn)診斷項(xiàng)目。
1．2現(xiàn)狀
EMB自出現(xiàn)以來(lái)給傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)帶來(lái)了巨大的改變：在治療方面，EMB已經(jīng)獲得了一大批研究評(píng)價(jià)證據(jù)；但在診斷方面卻起步較晚，1994年Cochrane國(guó)際EMB中心設(shè)立“篩檢和診斷實(shí)驗(yàn)方法學(xué)組”，到2005年Cochrane中心才正式啟動(dòng)對(duì)EBLD文獻(xiàn)的研究，目前相關(guān)工作數(shù)據(jù)積累較少，僅限于單個(gè)實(shí)驗(yàn)診斷，EBLD還遠(yuǎn)未達(dá)到完善和成熟。當(dāng)前EBLD研究落后于循證治療學(xué)的這種現(xiàn)象，一般認(rèn)為與以下因素有關(guān)：實(shí)驗(yàn)的必要性是很難判定的，即如何提出恰當(dāng)?shù)膯?wèn)題；僅根據(jù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果作出臨床決策很難；難以在確定決策后是否采取相關(guān)的醫(yī)療實(shí)踐。臨床上無(wú)法認(rèn)同或執(zhí)行對(duì)臨床產(chǎn)生結(jié)局的“提出問(wèn)題、檢驗(yàn)結(jié)果、作出決策、采取措施”這一流程。盡管上述因素使EBLD發(fā)展緩慢，但是EBLD使醫(yī)生在臨床實(shí)踐過(guò)程中，徹底改變了僅根據(jù)個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和直覺(jué)進(jìn)行決策的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式，從根本上實(shí)現(xiàn)向社會(huì)－心理－生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)換。當(dāng)前許多國(guó)家都在實(shí)施以EMB為基礎(chǔ)的教育方式，近年來(lái)，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)教育界也開(kāi)始逐漸重視EMB在臨床教學(xué)中的運(yùn)用［。
2實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB的應(yīng)用體會(huì)
目前，國(guó)內(nèi)EBLD課程尚未正式開(kāi)展，也無(wú)相關(guān)的教材，更無(wú)統(tǒng)一的教學(xué)目標(biāo)及內(nèi)容，但是EMB的本質(zhì)理念是基于問(wèn)題，通過(guò)查詢和評(píng)價(jià)獲得依據(jù)并結(jié)合患者需求和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)找出最合適的方案。因此，在教學(xué)中，為了讓學(xué)生學(xué)會(huì)應(yīng)用EMB解決實(shí)際問(wèn)題，作者認(rèn)為EBLD基本教學(xué)方法過(guò)程應(yīng)包括以下幾步：
（1）選定具有代表性的病例提出疑問(wèn)，如患者更適合哪一種實(shí)驗(yàn)室檢查項(xiàng)目以利于診斷和療效觀察；如何對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)分析；對(duì)于排查疑似病因時(shí)采用何種診斷技術(shù)最合適。
（2）搜集證據(jù)，充分利用MEDILINE和EMBS在線醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)以及英國(guó)Cochrane圖書(shū)館等各種EMB期刊和臨床實(shí)踐指南等進(jìn)行文獻(xiàn)檢索。
（3）對(duì)收集到的資料，應(yīng)用臨床流行病學(xué)及EMB評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行Meta分析，并結(jié)合患者個(gè)體情況和患者的選擇，得出最合乎患者病情的檢查組合。
（4）對(duì)后期效果進(jìn)行追蹤評(píng)價(jià)，如確診率、費(fèi)效比等。整個(gè)過(guò)程采用以教師為引導(dǎo)，輔以多種形式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力，充分激發(fā)學(xué)生的積極性。作者從如何用EMB的方式選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目以及如何用EMB的方式解讀檢驗(yàn)報(bào)告兩個(gè)方面對(duì)EBLD教學(xué)方式進(jìn)行了探討。
2．1檢驗(yàn)項(xiàng)目的EMB方式選擇
以確診為慢性乙型肝炎待治療的患者為例：
（1）首先，針對(duì)已確診慢性乙型肝炎患者（CHB）準(zhǔn)備進(jìn)行治療這個(gè)案例提出臨床疑問(wèn)，如CHB患者在治療前最佳評(píng)價(jià)肝病嚴(yán)重性檢查方案是什么，對(duì)于疾病治療決定和后期監(jiān)測(cè)的最佳檢查方案是什么。
（2）第二步結(jié)合提出的問(wèn)題，通過(guò)系統(tǒng)檢索，查詢出相關(guān)的證據(jù)。尋找證據(jù)的信息資源主要包括EMBS、MEDLINE和CNKI等數(shù)據(jù)庫(kù)，例如從CNKI中查到歐洲肝病協(xié)會(huì)、美國(guó)肝病協(xié)會(huì)等發(fā)表過(guò)CHB診療指南，指出對(duì)肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估的生化指標(biāo)包括天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、γ－谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ－GGT）、堿性磷酸酶（ALP）、凝血酶原時(shí)間（PT）、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，這些常規(guī)生化指標(biāo)仍是目前評(píng)估肝病嚴(yán)重性的最佳實(shí)驗(yàn)檢查組合。檢測(cè)HBVDNA水平是目前最有效的治療決定和后期監(jiān)測(cè)的手段，并推薦采用實(shí)時(shí)定量－聚合酶鏈反應(yīng)（RTQ－PCR）法進(jìn)行隨訪，主要因?yàn)槠漭^高的特異性、敏感性、精確性以及其較寬的動(dòng)態(tài)范圍。
（3）第三步是從證據(jù)的臨床適用性及價(jià)值方面嚴(yán)格評(píng)價(jià)，找出最佳證據(jù)。對(duì)檢索到的文獻(xiàn)進(jìn)行查證是否采用隨機(jī)對(duì)照臨床實(shí)驗(yàn)得出，再根據(jù)國(guó)際EMB中心于2004年制定的國(guó)際統(tǒng)一證據(jù)推薦強(qiáng)度標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量分級(jí)對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，結(jié)果顯示臨床指南的分級(jí)為“現(xiàn)有療效評(píng)價(jià)結(jié)果的可信度在未來(lái)幾乎不可能改變”，因此，美國(guó)肝病協(xié)會(huì)、歐洲肝病協(xié)會(huì)的CHB診療指南為高質(zhì)量等級(jí)證據(jù)。
（4）第四步將經(jīng)過(guò)嚴(yán)格評(píng)價(jià)的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床診療中。結(jié)合患者情況，采用AST和ALT、γ－GGT、ALP、PT、血清清蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)對(duì)肝病嚴(yán)重性進(jìn)行評(píng)估，使用RTQ－PCR進(jìn)行隨訪。
（5）第五步是通過(guò)上述4個(gè)步驟，評(píng)價(jià)最佳證據(jù)指導(dǎo)解決具體問(wèn)題的效果如何?；颊呓?jīng)上述方案后出院，結(jié)果表明其費(fèi)用和檢測(cè)效率比是同類(lèi)患者中最低的。
2．2檢驗(yàn)報(bào)告的EMB方式解讀
以靜脈血栓癥的D－二聚體（D－D）檢測(cè)結(jié)果解讀為例：
（1）提出問(wèn)題，血管造影等影像學(xué)檢查和D－D快速測(cè)定可用于靜脈血栓癥診斷，那么，D－D測(cè)定結(jié)果為陰性，是否就能排除臨床上疑為肺靜脈栓塞的患者［9］。
（2）收集文獻(xiàn)，要回答這個(gè)問(wèn)題首先要收集關(guān)于D－D臨床應(yīng)用的最新文獻(xiàn)。EBLD證據(jù)的來(lái)源主要有原始研究證據(jù)（如EM－BS數(shù)據(jù)庫(kù)等）和二次研究證據(jù)（如Cochrane圖書(shū)館、EMB期刊和臨床指南）兩大類(lèi)。在MEDILINE和EMBS中檢索了260份已發(fā)表的關(guān)于D－D臨床應(yīng)用的文獻(xiàn)。
（3）評(píng)價(jià)證據(jù)的有效性，要確定證據(jù)是否可靠。首先要檢查文獻(xiàn)中是否將金標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)作為參考方法，是否提供了診斷實(shí)驗(yàn)的診斷效能指標(biāo)，如靈敏度、特異度、陰性預(yù)測(cè)值、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性似然比和陽(yáng)性似然比等，此外還要注意證據(jù)有無(wú)偏倚。在檢索的260份已發(fā)表的文獻(xiàn)中，符合要求的文獻(xiàn)有8份，共1760例患者被納入研究，這8份研究結(jié)果顯示，D－D的診斷靈敏度和特異度相似，D－D實(shí)驗(yàn)的總診斷靈敏度94％，特異度50％，D－D檢測(cè)PE的靈敏度較高但特異度較低。
（4）得出結(jié)論D－D對(duì)于PE的診斷為非特異性，因此，D－D測(cè)定陰性結(jié)合臨床癥狀可以排除PE。通過(guò)在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)中引入EMB模式，使學(xué)生掌握一種運(yùn)用EMB理念解決疾病診療問(wèn)題的方法，能有效改進(jìn)傳統(tǒng)教學(xué)模式中存在的各種弊端與缺陷，改變單純依靠經(jīng)驗(yàn)或“專家推薦”等非科學(xué)的方式隨意選擇檢測(cè)項(xiàng)目而不結(jié)合臨床實(shí)際情況的錯(cuò)誤做法，有利于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生解決問(wèn)題與主動(dòng)學(xué)習(xí)的能力。在教學(xué)中貫徹EMB理念時(shí)，作者認(rèn)為應(yīng)注意以下四個(gè)方面：
（1）在日常教學(xué)和見(jiàn)習(xí)中盡可能多地鼓勵(lì)學(xué)生以問(wèn)題為中心的自我教育方式，自己嘗試用EMB方法解決臨床問(wèn)題，得出結(jié)論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，有意識(shí)地培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的EMB理念。
（2）具體教學(xué)中采用以“疾病為中心”的教學(xué)模式，以培養(yǎng)臨床思維能力為核心，以應(yīng)用為目的（會(huì)開(kāi)、會(huì)看和會(huì)用檢驗(yàn)報(bào)告），引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)對(duì)各種實(shí)驗(yàn)結(jié)果的綜合分析進(jìn)行臨床思維；并結(jié)合文獻(xiàn)查詢，找到和應(yīng)用最合適證據(jù)。
（3）教學(xué)方式采用實(shí)踐－理論－實(shí)踐－再理論的“三段式”教學(xué)，啟發(fā)學(xué)生從實(shí)驗(yàn)和臨床兩個(gè)方面進(jìn)行雙向思維，提高學(xué)生解決實(shí)際問(wèn)題的能力。
（4）開(kāi)展不同的教學(xué)方式提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，如安排學(xué)生見(jiàn)習(xí)，利用網(wǎng)絡(luò)資源開(kāi)發(fā)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，組織興趣小組分組討論學(xué)習(xí)等。
3展望
關(guān)鍵詞：中醫(yī)院校 影像診斷學(xué) 教學(xué)改革
影像診斷學(xué)作為一門(mén)西醫(yī)院校臨床專業(yè)課,對(duì)于中醫(yī)院校各專業(yè)學(xué)生來(lái)說(shuō)會(huì)由于種種原因（比如說(shuō)課堂教學(xué)、西醫(yī)其他基礎(chǔ)課程的開(kāi)設(shè)等）造成學(xué)習(xí)上的困難，進(jìn)而使學(xué)生在以后的臨床應(yīng)用上出現(xiàn)短板。所以對(duì)于從事中醫(yī)院校影像診斷學(xué)教學(xué)的教師來(lái)說(shuō)，如何能夠提高本課程的教學(xué)效果，使中醫(yī)院校各專業(yè)學(xué)生更有效的學(xué)習(xí)，是我們教師的最終目標(biāo)。
一、教材的使用
以我們學(xué)院為例，我院中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)、針推專業(yè)以及留學(xué)生等專業(yè)所使用的教材均為“全國(guó)高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材――《診斷學(xué)基礎(chǔ)》（供中醫(yī)類(lèi)專業(yè)用）”，講授內(nèi)容為本書(shū)第五篇影像診斷中第二十四章放射診斷的內(nèi)容。本書(shū)以總論和個(gè)論的分類(lèi)方式介紹X線、CT、MRI等的成像原理、圖像特點(diǎn)以及人體各個(gè)系統(tǒng)（分為呼吸、循環(huán)、消化、泌尿、骨關(guān)節(jié)、中樞以及五官系統(tǒng)）常見(jiàn)病的影像學(xué)表現(xiàn)和診斷方法。本書(shū)基本概括了上述各個(gè)系統(tǒng)當(dāng)中的常見(jiàn)病以及多發(fā)病，基本上可以滿足中醫(yī)各專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)影像診斷學(xué)的要求，從使用的效果來(lái)看還是比較理想的。但隨著我們醫(yī)療水平的進(jìn)步，網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的豐富以及學(xué)生視野的開(kāi)闊，單純的從內(nèi)容上來(lái)看，本書(shū)已經(jīng)不能夠滿足課堂教學(xué)以及學(xué)生的自學(xué)要求了。首先，本書(shū)的內(nèi)容比較簡(jiǎn)單，無(wú)論從介紹成像方法以及圖像特點(diǎn)等，還是各個(gè)系統(tǒng)的疾病的診斷方法都介紹的比較簡(jiǎn)單。這雖然說(shuō)可以幫助初次接觸影像診斷學(xué)的學(xué)生迅速理解本課程的內(nèi)容，但是在進(jìn)一步的學(xué)習(xí)當(dāng)中，尤其是那些學(xué)有余力而且對(duì)影像學(xué)比較感興趣的同學(xué)來(lái)說(shuō)是不夠的。更重要的是現(xiàn)在臨床實(shí)踐工作中應(yīng)用影像學(xué)的機(jī)會(huì)比較多，學(xué)生們也了解這一點(diǎn)，這更加促使學(xué)生要求更深入的學(xué)習(xí)，這種情況下本書(shū)內(nèi)容已經(jīng)不能滿足這種要求了。其次，本書(shū)內(nèi)容在安排上重點(diǎn)不夠突出，這使得在課堂教學(xué)時(shí)教師的講授受到影響。最后，本書(shū)當(dāng)中的插圖不夠多（這對(duì)影像診斷學(xué)的教學(xué)影響較大）、在學(xué)科內(nèi)容的先進(jìn)性上也不夠好。例如，CT和MRI的內(nèi)容比較少，不利于學(xué)生了解本門(mén)學(xué)科的最新學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)等?；谝陨侠碛?，我們的教材應(yīng)該更換，可以使用西醫(yī)院校的本科教材。當(dāng)然，西醫(yī)院校的本科教材內(nèi)容非常的多，那么我們?cè)诮虒W(xué)過(guò)程中就可以摘選其中最經(jīng)典的、最實(shí)用的、最常見(jiàn)的病變?nèi)ブ攸c(diǎn)講授，這樣既可以使學(xué)生了解到常見(jiàn)病、多發(fā)病的診斷方法以及影像診斷的思維方法等，對(duì)于學(xué)有余力的學(xué)生來(lái)說(shuō)也可以通過(guò)自學(xué)學(xué)習(xí)更多的內(nèi)容，可以滿足不同學(xué)力的學(xué)生的不同要求。
二、教學(xué)大綱的修改
老的教學(xué)大綱在新形勢(shì)下也要加以完善。教學(xué)大綱要求：通過(guò)學(xué)習(xí)，使中醫(yī)學(xué)生開(kāi)拓視野，增進(jìn)能力，掌握足夠的西醫(yī)診斷方法，豐富中醫(yī)臨床診斷手段，為培養(yǎng)高層次的臨床實(shí)用型人才服務(wù)；理論聯(lián)系實(shí)際，注重臨床實(shí)用性，貫徹少而精的原則。使學(xué)生掌握各種影像診斷方法及其適應(yīng)癥，熟悉或了解其正常表現(xiàn)和異常表現(xiàn)的臨床意義。我認(rèn)為，我們對(duì)于中醫(yī)院校的學(xué)生的要求是：首先，能夠通過(guò)本門(mén)課程的學(xué)習(xí)，了解影像診斷學(xué)各種檢查方法的使用范圍以及適應(yīng)癥，這樣學(xué)生在今后的臨床工作中會(huì)更加合理的利用本學(xué)科知識(shí)為臨床診療服務(wù)；其次，在前一要求的基礎(chǔ)上再熟練的閱讀影像科診斷報(bào)告，熟悉各種影像學(xué)診斷術(shù)語(yǔ)，對(duì)圖像能夠作出自己的診斷意見(jiàn)。這些完全可以寫(xiě)進(jìn)教學(xué)大綱，使學(xué)生有的放失的學(xué)習(xí)。
另外，教學(xué)大綱中的學(xué)時(shí)的設(shè)置也可以適當(dāng)增加，現(xiàn)在我們學(xué)院的設(shè)置是中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)54學(xué)時(shí)，針推專業(yè)36學(xué)時(shí)，見(jiàn)習(xí)時(shí)間均為3～4學(xué)時(shí)。對(duì)于中醫(yī)院校的學(xué)生學(xué)習(xí)影像診斷來(lái)說(shuō)就有些少了，而且我們的影像診斷課都是考查課，造成了學(xué)生在思想上也不夠重視，所以也可以在這方面作出適當(dāng)調(diào)整。
三、課堂教學(xué)手段的豐富
課堂教學(xué)質(zhì)量是高等學(xué)校的生命線，任何課程的教學(xué)目標(biāo)都要通過(guò)課堂教學(xué)來(lái)實(shí)現(xiàn)，對(duì)于影像診斷學(xué)來(lái)說(shuō)也是如此?，F(xiàn)在我們的課堂教學(xué)以多媒體教學(xué)為主，通過(guò)對(duì)圖片的展示和具體分析使學(xué)生們對(duì)于具體疾病形成比較深刻的印象，進(jìn)而加深對(duì)課程內(nèi)容的理解。但是對(duì)于多媒體教學(xué)來(lái)說(shuō)，我們也要注意以下問(wèn)題：圖片的典型性，典型的圖片可以加深學(xué)生對(duì)某種疾病的直觀認(rèn)識(shí)，更能使學(xué)生理解理論內(nèi)容；圖片的多樣性，因?yàn)橐环N病變可能會(huì)有一些不太典型的或不常見(jiàn)的影像表現(xiàn)，這就要求我們選取的圖片要盡可能的讓學(xué)生多了解一些表現(xiàn)，以便在以后碰到不同的表現(xiàn)時(shí)也可以作出比較準(zhǔn)確的診斷；圖片與文字的合理結(jié)合。只有文字沒(méi)有圖片學(xué)生不能形成直觀印象，只有圖片沒(méi)有文字學(xué)生在課后復(fù)習(xí)時(shí)也會(huì)遇到麻煩，所以兩者要比較好的結(jié)合起來(lái)才能更好的發(fā)揮多媒體教學(xué)的作用。這些是我在教學(xué)過(guò)程中總結(jié)出的使用多媒體課件時(shí)要注意的內(nèi)容，但要想取得好的課堂教學(xué)效果，光有多媒體是不夠的，這就要求我們教師利用一切可以利用的條件有機(jī)的組合起來(lái)，共同的提高課堂教學(xué)效果。比如，我們可以在課堂上帶一些片子，讓大家通過(guò)實(shí)際的片子的閱讀和教師的講解，增強(qiáng)對(duì)某種疾病的認(rèn)識(shí)；我們也可以采用課堂討論的方式，讓大家組成若干小組，大家共同討論某張片子，然后得出診斷結(jié)果，最后由教師來(lái)逐一點(diǎn)評(píng)各小組得出的診斷結(jié)果，指出大家在分析片子時(shí)出現(xiàn)的問(wèn)題以及今后在分析類(lèi)似病變時(shí)需要注意的診斷要點(diǎn)，這樣最后形成的對(duì)某種疾病的影像表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)就會(huì)更加深刻。
總之，教師在課堂教學(xué)時(shí)要積極的調(diào)動(dòng)一切可以利用的條件為課堂教學(xué)服務(wù)，這樣才能更好的利用課堂的時(shí)間使學(xué)生學(xué)的更多、學(xué)的更好、學(xué)的更扎實(shí)。
四、結(jié)語(yǔ)
教師個(gè)人的專業(yè)知識(shí)及學(xué)術(shù)素養(yǎng)、課后作業(yè)的布置、教學(xué)實(shí)習(xí)的安排等，這些因素都或多或少的影響著影像診斷學(xué)的課堂教學(xué)效果。拿教師的專業(yè)素質(zhì)來(lái)說(shuō)，現(xiàn)在的影像診斷學(xué)的教學(xué)均由學(xué)院附屬醫(yī)院影像科的教師們完成，他們豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)可以使學(xué)生學(xué)習(xí)更加輕松有趣。但需要我們注意的是，現(xiàn)在影像科的專業(yè)分工非常細(xì)致，不同科室有著相對(duì)固定的人員。那么就會(huì)出現(xiàn)一個(gè)問(wèn)題：不同部門(mén)的教師在課堂講授時(shí)的內(nèi)容就會(huì)相對(duì)側(cè)重本部門(mén)的知識(shí)，比如放射科的教師講授時(shí)會(huì)側(cè)重X線和CT的診斷，磁共振室的教師在講授時(shí)會(huì)側(cè)重磁共振的診斷，其他的內(nèi)容雖然也會(huì)講解，但由于專業(yè)的側(cè)重不同就會(huì)造成對(duì)其他不甚熟悉的內(nèi)容講解不夠透徹，造成學(xué)生的學(xué)習(xí)不夠全面。我們的解決辦法是：集體備課。通過(guò)集體備課，不同專業(yè)的教師可以互相交流日常工作當(dāng)中的診斷經(jīng)驗(yàn)、相互滲透本專業(yè)的前沿知識(shí)、互相補(bǔ)充相關(guān)病變的片子等，做到互通有無(wú)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，使我們的課堂教學(xué)內(nèi)容更加完善、更加全面，我們培養(yǎng)出來(lái)的學(xué)生也會(huì)具有全面的思維方式。
綜上所述，在中醫(yī)院校的影像診斷學(xué)的教學(xué)活動(dòng)當(dāng)中，為了更好的提高教學(xué)效果，使學(xué)生對(duì)本門(mén)學(xué)科知識(shí)的學(xué)習(xí)更加全面、更加實(shí)用、更加能夠體現(xiàn)我們的教學(xué)大綱以及培養(yǎng)目標(biāo)的內(nèi)容，我們就應(yīng)該根據(jù)本單位的實(shí)際情況作出一些積極的探索。
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基金項(xiàng)目:吉林省教育廳資助項(xiàng)目(2006)
實(shí)訓(xùn)教學(xué)是面對(duì)非真實(shí)患者的情況下，在中醫(yī)診斷實(shí)訓(xùn)室里通過(guò)各種手段，模擬望、聞、問(wèn)、切等診查手段及中醫(yī)診斷的辨證思維，最后形成診斷的模擬訓(xùn)練。包括從中醫(yī)“診”到“斷”的整個(gè)完整過(guò)程。
1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的內(nèi)容設(shè)計(jì)
1.1實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的目的實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式能使學(xué)生感受臨床氛圍，掌握四診方法的運(yùn)用，掌握中醫(yī)的辨證思維。其目的具有雙面性，一是針對(duì)枯燥的教學(xué)方式，達(dá)到非教學(xué)目的，二是利用學(xué)生的濃厚學(xué)習(xí)興趣達(dá)到或超過(guò)預(yù)期的教學(xué)目的。非教學(xué)目的指的是老師或?qū)W生分別扮演“醫(yī)生”和“患者”角色，并實(shí)際進(jìn)行交流。教學(xué)目的是通過(guò)運(yùn)用中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四診方法，獲知患者病情，通過(guò)分析，最后得出診斷結(jié)果。
1.2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的步驟實(shí)訓(xùn)教學(xué)操作有系統(tǒng)的運(yùn)行過(guò)程及步驟。教師要事先布置內(nèi)容，介紹任務(wù)的要求和實(shí)施任務(wù)的步驟，并全程進(jìn)行參與。學(xué)生要在明確的教學(xué)任務(wù)指引下，主動(dòng)探究摸索，尋求問(wèn)題，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，完成任務(wù)。教師及時(shí)總結(jié)分析，指出不足之處，逐步加以改進(jìn)。如在問(wèn)診方面，首先要求學(xué)生背誦張景岳“十問(wèn)歌”，熟記問(wèn)診內(nèi)容和問(wèn)診順序，按主訴、現(xiàn)病史、過(guò)去史、個(gè)人史、家族史的順序詢問(wèn)，使學(xué)生問(wèn)診時(shí)內(nèi)容不至于遺漏。其次，要求學(xué)生問(wèn)診時(shí)突出中醫(yī)的辨證觀，邊問(wèn)邊辨，邊辨邊問(wèn)，充分運(yùn)用和發(fā)揮中醫(yī)辨證思維方法。
1.3實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的角色分配在實(shí)訓(xùn)課上，通常由教師事先選出典型病例，并扮演患者角色，同時(shí)教師也是實(shí)訓(xùn)教學(xué)監(jiān)控者和指導(dǎo)者。學(xué)生則擔(dān)任醫(yī)生。過(guò)程要分組進(jìn)行，可以根據(jù)學(xué)生的人數(shù)，每10人一組，每組又分兩個(gè)小組，分別扮演病人、醫(yī)生。扮演病人的5人中，選出1人做為就診者，其他4人為陪診者共同做出就診內(nèi)容的設(shè)計(jì)；扮演醫(yī)生的5人中選出1人做為出診的主治醫(yī)生，而其他人參與其診斷的全過(guò)程。病人就診后，給醫(yī)生20min時(shí)間詢問(wèn)病情、討論并寫(xiě)好病歷內(nèi)容。最后雙方將各自內(nèi)容做一比較、討論，老師給予適當(dāng)點(diǎn)評(píng)。在模擬情景過(guò)程中要接近于臨床真實(shí)，比如，扮演患者時(shí)，在回答學(xué)生的問(wèn)診盡量使用真實(shí)患者的語(yǔ)言，并盡量展現(xiàn)臨床上可能見(jiàn)到的不同類(lèi)型的患者。
2實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式的啟示
2.1變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)傳統(tǒng)的教學(xué)方法會(huì)使學(xué)生在學(xué)習(xí)過(guò)程中產(chǎn)生厭煩情緒，只是對(duì)概念進(jìn)行死記硬背，缺乏深刻的理解，更談不上整個(gè)理論體系的構(gòu)建和實(shí)踐的運(yùn)用了。中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)模式具有被動(dòng)學(xué)習(xí)與主動(dòng)學(xué)習(xí)相結(jié)合的特點(diǎn)：學(xué)生在復(fù)雜的臨床實(shí)訓(xùn)環(huán)境中，不僅能夠?qū)λ鶎W(xué)理論知識(shí)進(jìn)行強(qiáng)化記憶，還可以對(duì)各部分所學(xué)內(nèi)容重新加以整合、具體應(yīng)用。此教學(xué)過(guò)程中，學(xué)生的協(xié)作、討論也更有利于學(xué)生對(duì)原有的知識(shí)結(jié)構(gòu)加以修改或重建。
2.2變理論傳授為臨床實(shí)踐中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)進(jìn)一步提高了學(xué)生掌握理論、鍛煉思維、提高技能，解決具體臨床問(wèn)題的能力，較之于傳統(tǒng)的課堂理論教學(xué)更貼近臨床。并且這種教學(xué)模式也突破了臨床見(jiàn)習(xí)中一味的讓學(xué)生看。如在脈診模擬訓(xùn)練中，不僅要求學(xué)生掌握脈診方面的知識(shí)，還要求學(xué)生綜合運(yùn)用問(wèn)診、全身望診等所學(xué)知識(shí)對(duì)脈象可能反映的問(wèn)題進(jìn)行逐一地確認(rèn)和排除，進(jìn)而確立診斷意向。因此，中醫(yī)診斷學(xué)實(shí)訓(xùn)教學(xué)能夠彌補(bǔ)單純理論教學(xué)和見(jiàn)習(xí)的不足，更適應(yīng)現(xiàn)代中醫(yī)教育的要求。
2.3規(guī)范學(xué)生技能操作能夠避免部分臨床醫(yī)師在中醫(yī)帶教方面的不規(guī)范。通過(guò)教師的規(guī)范教學(xué)和不斷的實(shí)訓(xùn)強(qiáng)化，保證學(xué)生正確掌握中醫(yī)臨床技能與操作，為將來(lái)從事臨床工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
【參考文獻(xiàn)】
目前整體上分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的開(kāi)設(shè)情況存在以下三方面的不足：(1)教學(xué)形式單一。教學(xué)過(guò)程基本上是教師根據(jù)課本講義上的內(nèi)容進(jìn)行灌輸式講授，粉筆+黑板+口頭講授，教學(xué)方法比較簡(jiǎn)單，內(nèi)容陳舊，在學(xué)生來(lái)看，是以背書(shū)為主，較難調(diào)動(dòng)學(xué)生們學(xué)習(xí)的興趣。(2)實(shí)驗(yàn)室硬件條件相對(duì)不足。分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)在所需的硬件設(shè)施上往往需要投入的經(jīng)費(fèi)較高，加之對(duì)授課教師的分子生物學(xué)基本技術(shù)要求也較高等原因，使得實(shí)驗(yàn)教學(xué)的受重視程度不夠，最終導(dǎo)致學(xué)生的動(dòng)手能力和分析解決問(wèn)題的能力沒(méi)能得到很好的發(fā)展。(3)驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)所占比例較大。實(shí)驗(yàn)教學(xué)不僅要以培養(yǎng)學(xué)生的動(dòng)手操作能力為目的，單純地完成一些驗(yàn)證性實(shí)驗(yàn)，更重要的是通過(guò)加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力。傳統(tǒng)的分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)主要是一些基本操作技術(shù)，以驗(yàn)證理論為目的，學(xué)生機(jī)械地按已有的操作步驟進(jìn)行，缺少與其它學(xué)科的融會(huì)貫通，無(wú)法使學(xué)生形成完整的科研思路。因此，為了后續(xù)學(xué)科的學(xué)習(xí)和為培養(yǎng)適應(yīng)新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展要求的高級(jí)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才奠定良好基礎(chǔ)，使教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容的運(yùn)用趨于綜合化，不斷提高學(xué)生的創(chuàng)新科學(xué)思維素質(zhì)，進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生創(chuàng)新能力和綜合分析問(wèn)題的能力是關(guān)鍵環(huán)節(jié)。
2優(yōu)化實(shí)驗(yàn)教學(xué)的多樣化教學(xué)模
根據(jù)多年教學(xué)、科研和臨床的經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為多樣化教學(xué)模式的開(kāi)展對(duì)于在課堂教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維是非常必要的。
2.1多媒體組合教學(xué)
醫(yī)檢專業(yè)本科教育開(kāi)設(shè)分子診斷學(xué)時(shí)間不長(zhǎng)，實(shí)驗(yàn)教學(xué)中還存在一些期待改進(jìn)的地方，其中實(shí)驗(yàn)教學(xué)軟件這方面就比較欠缺，國(guó)內(nèi)目前難以購(gòu)置較好的整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)多媒體課件和影像教學(xué)片，創(chuàng)作整體優(yōu)化的分子診斷學(xué)應(yīng)用型實(shí)驗(yàn)教學(xué)多媒體課件將提高分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的教學(xué)效果，并為暫時(shí)尚不具備條件的醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)提供較為理想的課件，提高教學(xué)效果。多媒體組合教學(xué)就是在教學(xué)工作中運(yùn)用數(shù)碼相機(jī)、攝像機(jī)、錄像機(jī)、大屏幕投影儀以及多媒體計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)等進(jìn)行整體組合優(yōu)化，根據(jù)實(shí)際情況制作相應(yīng)的多媒體課件、幻燈片和電視教學(xué)片等教學(xué)軟件，在課堂上講解實(shí)驗(yàn)理論時(shí)，可以先利用多媒體視頻或動(dòng)畫(huà)等方式，為學(xué)生演示實(shí)驗(yàn)室常用儀器和器材的工作原理和規(guī)范正確的使用方法、實(shí)驗(yàn)室安全知識(shí)以及實(shí)驗(yàn)原理和步驟等，這樣學(xué)生可獲得直觀印象，加深對(duì)實(shí)驗(yàn)技能的理解。教師還能利用多媒體手段在課堂外，將多媒體技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)技術(shù)和視頻技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用進(jìn)行多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)，向?qū)W生展示現(xiàn)代分子診斷學(xué)研究設(shè)備、新的研究技術(shù)以及受實(shí)驗(yàn)條件、學(xué)時(shí)和安全性的限制使得學(xué)生無(wú)法直接接觸到的實(shí)驗(yàn)操作，使學(xué)生能夠及時(shí)了解到分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的最新研究手段，同時(shí)同學(xué)們還可以掌握規(guī)范正確的操作，又可在網(wǎng)絡(luò)上模擬整個(gè)實(shí)驗(yàn)過(guò)程，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和動(dòng)手操作能力，進(jìn)而達(dá)到加深學(xué)生對(duì)分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)的整體認(rèn)識(shí)和掌握常用疾病針對(duì)性實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的目的，實(shí)現(xiàn)學(xué)生與計(jì)算機(jī)的交互、學(xué)生與學(xué)生的交互、學(xué)生與老師之間的交互，大家共同學(xué)習(xí)，學(xué)習(xí)的方式和環(huán)境發(fā)生了改變，知識(shí)的傳播不再受時(shí)空的制約，并可實(shí)時(shí)進(jìn)行。通過(guò)多媒體組合教學(xué)的方式，學(xué)生可以在短時(shí)間內(nèi)增加信息量，拓展知識(shí)面，開(kāi)闊眼界，從而提高實(shí)驗(yàn)教學(xué)的效果。
2.2分組討論
在實(shí)驗(yàn)前可設(shè)置與實(shí)驗(yàn)相關(guān)的臨床問(wèn)題，引起學(xué)生的思考，帶著問(wèn)題進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，在實(shí)驗(yàn)的過(guò)程中以及結(jié)束后，針對(duì)預(yù)設(shè)性問(wèn)題、實(shí)際遇到的問(wèn)題和異常的結(jié)果以小組形式展開(kāi)討論，討論不僅進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生對(duì)實(shí)驗(yàn)原理、操作和結(jié)果的理解，還可加強(qiáng)學(xué)生團(tuán)結(jié)合作的意識(shí)。
2.3雙語(yǔ)教學(xué)
根據(jù)實(shí)驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容，結(jié)合分子診斷的最新知識(shí)和學(xué)生外語(yǔ)水平實(shí)施雙語(yǔ)教學(xué)，同時(shí)教師向?qū)W生講授查閱文獻(xiàn)的途徑、技能和方法，并引導(dǎo)學(xué)生閱讀一些有關(guān)的論文文獻(xiàn)。雙語(yǔ)教學(xué)有利于鞭策教師提高自身綜合素質(zhì)，更有利于學(xué)生提高運(yùn)用專業(yè)英語(yǔ)水平的能力，指導(dǎo)學(xué)生查閱國(guó)際最新的文獻(xiàn)資料，及時(shí)了解前沿科學(xué)技術(shù)發(fā)展情況，豐富課外科研知識(shí)。
2.4實(shí)驗(yàn)報(bào)告論文
采用論文的形式寫(xiě)實(shí)驗(yàn)報(bào)告，根據(jù)原理、操作步驟，結(jié)合相關(guān)理論知識(shí)和文獻(xiàn)，對(duì)實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象和結(jié)果進(jìn)行充分論述，借以提高學(xué)生的問(wèn)題分析能力，鍛煉學(xué)生的語(yǔ)言表達(dá)能力和邏輯思維能力，并可為日后論文的撰寫(xiě)奠定基礎(chǔ)。
2.5完善實(shí)驗(yàn)的系統(tǒng)性和完整性
實(shí)驗(yàn)內(nèi)容主要包括分子生物學(xué)最基本的實(shí)驗(yàn)技術(shù)及不斷加入的、隨技術(shù)發(fā)展的、能與臨床學(xué)科通匯貫通的先進(jìn)性、臨床型實(shí)驗(yàn)，以疾病為主線，以國(guó)家批準(zhǔn)的臨床常用的診斷試劑盒為材料。另外還可以將教師的科研課題結(jié)合到綜合性實(shí)驗(yàn)中，用新穎、前沿的實(shí)驗(yàn)內(nèi)容激發(fā)學(xué)生的求知欲，進(jìn)一步提高學(xué)生學(xué)習(xí)實(shí)驗(yàn)課的興趣和主動(dòng)性。經(jīng)過(guò)這些綜合性實(shí)驗(yàn)加強(qiáng)學(xué)生對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的融會(huì)貫通,強(qiáng)化學(xué)生對(duì)整體知識(shí)的掌握。按教學(xué)規(guī)律和大綱要求安排實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，改變傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)內(nèi)容，整體優(yōu)化選擇臨床應(yīng)用型分子診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)中最常用的關(guān)鍵技術(shù)為題材。擬為：(1)質(zhì)粒DNA的提取;(2)真核細(xì)胞DNA和mRNA的分離純化;(3)限制性內(nèi)切酶的應(yīng)用;(4)DN段的連接;(5)核酸的鑒定;(6)重組質(zhì)粒在體外的表達(dá);(7)表達(dá)產(chǎn)物的分離和純化;(8)Westernblot;(9)轉(zhuǎn)化與轉(zhuǎn)染;(10)實(shí)時(shí)熒光定量PCR檢測(cè)乙肝病毒DNA;(11)實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCR檢測(cè)丙肝病毒RNA;(12)流式細(xì)胞術(shù)分析淋巴細(xì)胞亞群;(13)CD4+CD8+絕對(duì)計(jì)數(shù);(14)流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)HLA-B27;(15)DNA指紋分析;(16)改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性。其中核酸的分離、純化、酶切、連接、鑒定與表達(dá)是最基本的分子生物學(xué)的技能訓(xùn)練，實(shí)時(shí)熒光定量PCR是臨床上用于絕對(duì)定量病患體內(nèi)微生物核酸量的最常用的方法，流式細(xì)胞術(shù)屬于臨床常用的是一種在功能水平上對(duì)生物分子進(jìn)行定量分析的檢測(cè)手段，改良TRAP法檢測(cè)端粒酶的活性是綜合性實(shí)驗(yàn)，包括提取小鼠組織DNA、勻漿、測(cè)蛋白含量、PCR、聚丙烯酰胺凝膠電泳等。
3結(jié)語(yǔ)
中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容大體可分為兩大部分：診法和辨證。診法即中醫(yī)望、聞、問(wèn)、切四種診察疾病的基本方法，通過(guò)四診收集病情資料。辨證即對(duì)所收集的病情資料作出判斷，得出證名的過(guò)程。在這兩部分教學(xué)中，我們都適當(dāng)采用三環(huán)節(jié)教學(xué)法，“三環(huán)節(jié)教學(xué)法”即理論—操作—實(shí)訓(xùn)，最后達(dá)到更好地服務(wù)于臨床的目的。極大提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，活躍課堂氣氛，加深對(duì)理論知識(shí)的理解，強(qiáng)化專業(yè)思想，更重要的是提高學(xué)生動(dòng)手能力。
1 診法三環(huán)節(jié)的應(yīng)用
第一個(gè)環(huán)節(jié)，是理論講授，采用多媒體教學(xué)，將大量圖片、聲音、文字、錄像等融入到課件中，克服以往枯燥的理論教學(xué)，使教學(xué)內(nèi)容更形象、更直觀。比如望診，有大量臨床圖片（我們已制成圖片冊(cè)），并結(jié)合模型，使病理表現(xiàn)一目了然。此外，要重視臨床技能的培養(yǎng)，古人云“工欲善其事，必先利其器”，必須掌握好四診的基本方法，我們采用理論講授并放映錄像的方式，如：望舌的基本方法、伸舌姿勢(shì)及切脈的基本方法等，比單純板書(shū)更易接受。
第二環(huán)節(jié)，是實(shí)際操作。教師首先示范，學(xué)生在課堂上，每?jī)扇艘唤M，按照理論講授的內(nèi)容相互操作，注意由淺入深，循序漸進(jìn)，不能急于求成。如按照望舌的基本方法及注意事項(xiàng)，互相望舌；按照切脈的基本方法，相互診脈，教師指點(diǎn)。有疑問(wèn)的隨時(shí)舉手示意。通過(guò)實(shí)際操作，學(xué)生積極性很高。掌握基本方法后，具體病象，同樣，可運(yùn)用三環(huán)節(jié)。如講到病理脈象后，學(xué)生進(jìn)一步操作，先體會(huì)脈率、節(jié)律等簡(jiǎn)單的脈象要素，初步判斷出每人脈象，此時(shí)不強(qiáng)求辨脈準(zhǔn)確，逐步體會(huì)沉脈、滑脈等常見(jiàn)脈象特征。
第三環(huán)節(jié)，在實(shí)訓(xùn)室實(shí)訓(xùn)。在實(shí)訓(xùn)室現(xiàn)有條件下，利用舌診儀、脈象采集儀體會(huì)舌診、脈象客觀化指標(biāo)，利用脈象訓(xùn)練儀體會(huì)多種病理脈象。最后學(xué)生填寫(xiě)實(shí)訓(xùn)報(bào)告。
2 辨證三環(huán)節(jié)的應(yīng)用
第一環(huán)節(jié)，理論講授 因?yàn)楸静糠侄酁槲淖郑v解以板書(shū)為主。注重運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)法，加強(qiáng)互動(dòng)，充分發(fā)揮以學(xué)生為主體的思想，指出具有相似特征的證候間的區(qū)別，達(dá)到理論知識(shí)的足夠掌握。
第二環(huán)節(jié)，病例討論 給出臨床典型病例，按照診斷思維的過(guò)程、方法，判斷證名。討論要圍繞辨證依據(jù)、辨證步驟、辨證分析、辨證結(jié)論四個(gè)方面進(jìn)行。教師注意調(diào)動(dòng)全班大多數(shù)學(xué)生的積極性，讓全體學(xué)生積極參與討論，引導(dǎo)學(xué)生各抒己見(jiàn)，暢所欲言，教師對(duì)病例的處理不直接發(fā)表意見(jiàn)，但要作充分準(zhǔn)備，隨時(shí)回答學(xué)生的疑問(wèn)。運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)，培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維的能力。通過(guò)病例討論，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，有效提高學(xué)生獨(dú)立分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。
第三環(huán)節(jié)，在實(shí)訓(xùn)室實(shí)訓(xùn) 運(yùn)用WF文鋒—Ⅲ中醫(yī)（輔助）診療系統(tǒng)平臺(tái)，輸入病人信息及臨床表現(xiàn)，得出辨證診斷、治法、方藥，使學(xué)生體會(huì)證素的含義及診斷的思維過(guò)程，了解中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。
三環(huán)節(jié)教學(xué)法，極大提高學(xué)生的動(dòng)手能力，培養(yǎng)臨床思維，充分發(fā)揮學(xué)生潛能，提高學(xué)習(xí)興趣，了解本學(xué)科的發(fā)展方向，增強(qiáng)價(jià)值感，符合中醫(yī)診斷學(xué)的課程特點(diǎn)。目前，此方法尚缺乏量化評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)一步將采用量化研究的方法，使我們的教學(xué)更好地為學(xué)生服務(wù)，為培養(yǎng)優(yōu)秀的中醫(yī)藥人才作出貢獻(xiàn)。
關(guān)鍵詞：臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)；專業(yè)學(xué)位；碩士研究生；教育模式
臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育作為臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育的重要組成部分，近年來(lái)尤其是2009年以后得到了快速發(fā)展，已經(jīng)進(jìn)入到了制度創(chuàng)新、加快發(fā)展、全面提高的新階段。臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)是一門(mén)以實(shí)驗(yàn)操作為主的實(shí)踐性臨床二級(jí)學(xué)科，其目標(biāo)任務(wù)、工作模式和從業(yè)人員的能力素質(zhì)要求與其他臨床學(xué)科存在較大的差異［3］。因此，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育應(yīng)根據(jù)學(xué)科自身特點(diǎn)，不斷探討和完善專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)模式，突出臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生的教育規(guī)律，重點(diǎn)彰顯專業(yè)學(xué)位研究生教育在培養(yǎng)高層次應(yīng)用型檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才中的價(jià)值。本文從臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生教育的目標(biāo)和實(shí)踐出發(fā)，探討臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的培養(yǎng)模式和面臨的問(wèn)題。
1臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的培養(yǎng)目標(biāo)
臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的本質(zhì)是職業(yè)性學(xué)位、學(xué)歷教育，其突出特點(diǎn)是學(xué)術(shù)性與職業(yè)性相結(jié)合。以檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)專業(yè)的臨床實(shí)踐需求為導(dǎo)向，注重培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、正確的臨床思維、嫻熟的臨床診療和臨床檢驗(yàn)操作技能，特別是提高臨床分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的實(shí)際工作能力，以及一定的臨床創(chuàng)新能力、良好的語(yǔ)言表達(dá)與醫(yī)患溝通能力為目標(biāo)。把學(xué)生培養(yǎng)成為能夠?qū)⑴R床實(shí)驗(yàn)診斷與臨床診療相結(jié)合，滿足臨床檢驗(yàn)診斷實(shí)際工作需要的應(yīng)用型高層次檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)人才，即培養(yǎng)“能看病的執(zhí)業(yè)醫(yī)師”。其職業(yè)需求性是區(qū)別于科學(xué)學(xué)位的顯著特征［4］。
2臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)模式探討
2．1規(guī)定臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的招生條件
目前，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育是培養(yǎng)高層次檢驗(yàn)醫(yī)師的重要途徑之一。按照我國(guó)現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定（2014版）》的相關(guān)要求，五年及以上學(xué)制的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科學(xué)歷可作為臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)歷依據(jù)［5］。由此可見(jiàn)，對(duì)報(bào)考臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的考生的本科專業(yè)和學(xué)歷應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)格要求，只有2012年12月31日前入學(xué)的五年一貫制本科醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)或臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生才符合報(bào)考條件，生物技術(shù)、生物工程及其他相關(guān)專業(yè)本科畢業(yè)生應(yīng)限制報(bào)考。否則，在臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過(guò)程中會(huì)碰到許多制度障礙，難以實(shí)現(xiàn)臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的目標(biāo)。因此，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生招生簡(jiǎn)章中應(yīng)明確規(guī)定報(bào)考條件和招生標(biāo)準(zhǔn)，以免學(xué)生誤填、誤報(bào)。
2．2嚴(yán)把臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生導(dǎo)師的準(zhǔn)入條件
臨床專業(yè)學(xué)位研究生是以臨床高級(jí)應(yīng)用型人才培養(yǎng)為目標(biāo)，側(cè)重于臨床理論、臨床診療技能和臨床創(chuàng)新能力的培養(yǎng)和提升，培養(yǎng)過(guò)程主要在檢驗(yàn)科和部分臨床科室輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練。因此，只有醫(yī)院檢驗(yàn)科或從事實(shí)驗(yàn)診斷的相關(guān)科室的碩士導(dǎo)師才能依托臨床醫(yī)療資源，為專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)提供良好的臨床實(shí)踐平臺(tái)，才能更好地保證專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)的順利進(jìn)行。
2．3轉(zhuǎn)變臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生導(dǎo)師的培養(yǎng)理念
從臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生的目標(biāo)看，臨床專業(yè)實(shí)踐培訓(xùn)是其培養(yǎng)的生命線。由于我國(guó)臨床專業(yè)學(xué)位研究生教育起步較晚，目前大部分臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生導(dǎo)師同時(shí)也是學(xué)術(shù)型碩士研究生導(dǎo)師，不少導(dǎo)師仍然受到科學(xué)學(xué)位研究生傳統(tǒng)培養(yǎng)模式的影響，對(duì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的培養(yǎng)目標(biāo)和特點(diǎn)認(rèn)識(shí)不到位，仍然存在“重科研，輕臨床”的思想，往往追求畢業(yè)論文的科研水平，忽視了專業(yè)學(xué)位研究生臨床實(shí)踐技能的培養(yǎng)。觀念決定教學(xué)行動(dòng)，觀念影響培養(yǎng)質(zhì)量。因此，招生單位應(yīng)對(duì)專業(yè)學(xué)位碩士研究生導(dǎo)師進(jìn)行上崗資格培訓(xùn)，讓導(dǎo)師們充分了解《臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位試行辦法》的相關(guān)規(guī)定，并可定期考評(píng)專業(yè)學(xué)位研究生導(dǎo)師的研究生培養(yǎng)方法和培養(yǎng)質(zhì)量。同時(shí)，在專業(yè)學(xué)位研究生畢業(yè)條件的設(shè)置上，可加大臨床實(shí)踐技能考核的權(quán)重，適當(dāng)降低畢業(yè)論文研究水平的要求，從制度上正確引導(dǎo)專業(yè)學(xué)位碩士研究生導(dǎo)師轉(zhuǎn)變觀念，突出臨床專業(yè)學(xué)位研究生的職業(yè)培養(yǎng)特點(diǎn)，保證培養(yǎng)質(zhì)量。
2．4推行與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”的教學(xué)模式
目前，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育和住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)在報(bào)考條件、畢業(yè)要求等方面存在差異，總體上講專業(yè)學(xué)位碩士研究生的要求高于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員，但二者的目標(biāo)都是通過(guò)嚴(yán)格、系統(tǒng)的臨床實(shí)踐培訓(xùn)提高受訓(xùn)者的臨床思維能力、臨床診療能力和臨床創(chuàng)新能力，更好地服務(wù)于臨床和患者，即培養(yǎng)高級(jí)臨床應(yīng)用型人才。因此，臨床實(shí)踐訓(xùn)練的培養(yǎng)目標(biāo)、培養(yǎng)過(guò)程和訓(xùn)練方式是兩者的有機(jī)結(jié)合點(diǎn)，為“雙軌合一”提供了可能性。為了不斷完善我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系建設(shè)，2014年教育部等六部門(mén)聯(lián)合頒發(fā)了《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見(jiàn)》，正式將臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)“雙軌合一”。2015年，國(guó)務(wù)院學(xué)位委員會(huì)制訂了《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》，從制度上有力推動(dòng)了臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育的發(fā)展。并軌后的臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的教學(xué)模式實(shí)現(xiàn)了碩士研究生專業(yè)學(xué)位授予標(biāo)準(zhǔn)與臨床醫(yī)師準(zhǔn)入條件相銜接，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)時(shí)，能夠同時(shí)獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書(shū)、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)合格證書(shū)、畢業(yè)證書(shū)和專業(yè)碩士學(xué)位證書(shū)，不僅避免了專業(yè)學(xué)位碩士研究生畢業(yè)后再接受住院醫(yī)師規(guī)范化的重復(fù)培訓(xùn)，節(jié)約了寶貴的教學(xué)資源，而且學(xué)生同時(shí)獲得了臨床醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，為專業(yè)學(xué)位研究生的就業(yè)提供了更多機(jī)會(huì)［6］。因此，“雙軌合一”的臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教學(xué)模式獲得了廣大考生和用人單位的高度認(rèn)可，成為了檢驗(yàn)醫(yī)師培養(yǎng)的又一重要途徑。
2．5合理選擇臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)理論課程
臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育雖有國(guó)家的指導(dǎo)性培養(yǎng)方案，但臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生教育不能完全等同于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，專業(yè)學(xué)位碩士研究生還應(yīng)加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)理論的培訓(xùn)和提高。目前，許多招生培養(yǎng)單位都設(shè)置了專門(mén)面向臨床專業(yè)學(xué)位碩士研究生的系列基礎(chǔ)理論課程，除政治理論、外語(yǔ)等公共課程外，其他臨床基礎(chǔ)理論和技能課程針對(duì)性較強(qiáng)，需要導(dǎo)師指導(dǎo)研究生認(rèn)真選擇適合臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)需求和實(shí)用性強(qiáng)的課程，才能保證學(xué)生學(xué)有所獲，學(xué)以致用。臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生應(yīng)以生化、免疫、微生物、血液、病理學(xué)科的實(shí)驗(yàn)性、應(yīng)用性課程為主，如“生物芯片技術(shù)”“免疫組化分析技術(shù)”“分子生物學(xué)實(shí)驗(yàn)技術(shù)”“生物信息學(xué)”“電鏡技術(shù)”等應(yīng)用型課程，以提高學(xué)生的實(shí)驗(yàn)方法和操作技術(shù)的理論知識(shí)水平，為臨床實(shí)驗(yàn)診斷技能的培養(yǎng)奠定良好基礎(chǔ)。
2．6制訂具有專業(yè)特色的臨床實(shí)踐訓(xùn)練計(jì)劃和考核標(biāo)準(zhǔn)
臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)是一門(mén)以實(shí)驗(yàn)操作為基礎(chǔ)，為臨床疾病診治提供實(shí)驗(yàn)診斷依據(jù)的實(shí)踐性學(xué)科，在臨床實(shí)驗(yàn)診斷工作中，臨床疾病的診治技能不可或缺，但涉及相對(duì)較少。因此，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)不能生搬硬套住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系。首先在臨床輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)科室的選擇上，應(yīng)選擇血液科、腎臟內(nèi)科、感染性疾病科、呼吸內(nèi)科等與臨床檢驗(yàn)診斷密切相關(guān)的內(nèi)科科室進(jìn)行輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，重點(diǎn)訓(xùn)練研究生的臨床疾病診治思維和診療技能，開(kāi)拓臨床視野。同時(shí)，還應(yīng)輪轉(zhuǎn)與臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)相關(guān)的病理科、輸血科、核醫(yī)學(xué)科等實(shí)驗(yàn)性學(xué)科，學(xué)習(xí)本專業(yè)相關(guān)學(xué)科的基本臨床技能和工作模式。其次在臨床訓(xùn)練考核標(biāo)準(zhǔn)上，應(yīng)探索建立一套適合臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生臨床技能考核的標(biāo)準(zhǔn)，臨床學(xué)科應(yīng)以“三基”和臨床思維考察為重點(diǎn)，本專業(yè)的技能考核可以臨床實(shí)驗(yàn)操作考核為主，強(qiáng)化臨床動(dòng)手能力和業(yè)務(wù)素質(zhì)訓(xùn)練，突出臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)的專業(yè)特點(diǎn)和專業(yè)學(xué)位研究生教育的職業(yè)導(dǎo)向性。
2．7突出臨床科研特色
按照《臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位研究生指導(dǎo)性培養(yǎng)方案》的要求，臨床專業(yè)學(xué)位研究生須通過(guò)學(xué)位論文答辯才能畢業(yè)。立足于碩士研究生培養(yǎng)的角度，不能局限于“檢驗(yàn)匠”的培養(yǎng)，應(yīng)加強(qiáng)專業(yè)學(xué)位研究生的臨床科研綜合能力訓(xùn)練，培養(yǎng)善于在臨床中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，又能夠通過(guò)科學(xué)研究總結(jié)規(guī)律、解決臨床上的疑難困惑，并指導(dǎo)或調(diào)整臨床實(shí)踐的能力尤為重要［7］。然而，專業(yè)學(xué)位研究生在3年培訓(xùn)期間，33個(gè)月必須在臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)訓(xùn)，有利于發(fā)現(xiàn)臨床問(wèn)題，為開(kāi)展臨床科研提供了便利性。因此，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生應(yīng)緊密結(jié)合臨床工作中的問(wèn)題和需求，選擇、設(shè)計(jì)畢業(yè)課題，注意課題研究深度適宜，不能過(guò)分追求創(chuàng)新性和理論研究意義，可突出科研工作的臨床特色和實(shí)用價(jià)值。
3臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生培養(yǎng)過(guò)程中應(yīng)處理好的幾個(gè)問(wèn)題
3．1招生面臨的生源問(wèn)題
目前，報(bào)考臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的生源主要為五年一貫制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)本科和臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生，以前者為主。但2012年教育部的《普通高等學(xué)校本科專業(yè)目錄（2012年）》將五年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)調(diào)整為四年制的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)，畢業(yè)時(shí)授予理學(xué)學(xué)士學(xué)位。按照現(xiàn)行的《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和《醫(yī)師資格考試報(bào)名資格規(guī)定（2014版）》的相關(guān)規(guī)定，五年及以上學(xué)制的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)本科學(xué)歷可作為臨床類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的學(xué)歷依據(jù)（僅限2012年12月31日前入學(xué)）［5］。這就意味著四年制醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)專業(yè)畢業(yè)學(xué)生不能參加臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試，也就不能報(bào)考臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生。臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生雖然是臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的優(yōu)質(zhì)生源，但絕大部分臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生不愿意從事臨床檢驗(yàn)診斷工作，報(bào)考的生源數(shù)量非常少。因此，臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的招生即將面臨生源匱乏的嚴(yán)峻問(wèn)題，值得檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)界的高度關(guān)注。
3．2臨床輪轉(zhuǎn)訓(xùn)練的時(shí)間分配問(wèn)題
按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)（試行）》中檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科的培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)，并軌后的臨床檢驗(yàn)診斷學(xué)專業(yè)學(xué)位碩士研究生的實(shí)踐培訓(xùn)時(shí)間應(yīng)不少于33個(gè)月，其中11個(gè)月為臨床?？朴?xùn)練，22個(gè)月為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科的?？婆嘤?xùn)時(shí)間。筆者認(rèn)為這種時(shí)間分配對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)生源的專業(yè)學(xué)位碩士研究生來(lái)說(shuō)是比較合理的，但對(duì)于醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)生源的專業(yè)學(xué)位研究生來(lái)講，他們?nèi)狈Φ那∏∈桥R床診療思維、技能和經(jīng)驗(yàn)，一年不到的臨床專科訓(xùn)練似乎是“蜻蜓點(diǎn)水”，略顯不夠，能否適當(dāng)縮減檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)科的培訓(xùn)時(shí)間，相應(yīng)延長(zhǎng)臨床?？朴?xùn)練時(shí)間值得探討。
3．3基礎(chǔ)理論課程和科研訓(xùn)練與臨床輪轉(zhuǎn)實(shí)訓(xùn)之間的矛盾
