時(shí)間：2022-08-15 09:33:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)由職工本人繳費(fèi)，單位繳費(fèi)，國家補(bǔ)助構(gòu)成；
2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)是我國醫(yī)療保險(xiǎn)的組成之一，是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)遭受經(jīng)濟(jì)損失而建立一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度；
3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
第一條為建立和完善適應(yīng)社會(huì)主義市場經(jīng)濟(jì)體制的社會(huì)保障制度，保障本市企業(yè)職工的基本醫(yī)療，有效控制不合理的醫(yī)療費(fèi)支出，減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療制度改革的規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本暫行辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列企業(yè)及其職工（含退休人員），除國家另有規(guī)定的外，均應(yīng)參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)）：
（一）國有企業(yè)和城鎮(zhèn)集體企業(yè)；
（二）股份制企業(yè)；
（三）外資、合資、合作企業(yè)；
（四）港澳臺(tái)胞投資企業(yè)；
（五）私營企業(yè)。
城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者適用本暫行辦法。
企業(yè)離休人員不適用本暫行辦法。
第三條醫(yī)療保險(xiǎn)堅(jiān)持國家、企業(yè)、個(gè)人共同承擔(dān)，醫(yī)療保障水平與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合的制度。
鼓勵(lì)開展補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)救助，不斷提高醫(yī)療保障水平。
第四條醫(yī)療保險(xiǎn)由本市及各縣市區(qū)人民政府統(tǒng)一組織實(shí)施，實(shí)行市、縣兩級(jí)統(tǒng)籌，屬地管理。
本市及各縣市區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施行政管理。
本市及各縣市區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財(cái)政、審計(jì)、價(jià)格管理、經(jīng)貿(mào)等部門，依照法定職權(quán)協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作。
第二章醫(yī)療保險(xiǎn)管理機(jī)構(gòu)
第五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的具體工作，承擔(dān)下列職責(zé)：
（一）負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理；
（二）負(fù)責(zé)核發(fā)《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》；
（三）負(fù)責(zé)審核和支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)；
（四）同級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門委托的其他事項(xiàng)。
第六條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴(yán)格依照國家規(guī)定及時(shí)足額支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費(fèi)，并接受醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理、財(cái)政、審計(jì)等部門和投保者的監(jiān)督。
第七條醫(yī)療保險(xiǎn)管理經(jīng)費(fèi)經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門審核，報(bào)財(cái)政部門審批后列入同級(jí)綜合財(cái)政預(yù)算。
第三章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳和管理
第八條企業(yè)職工的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)和職工個(gè)人共同繳納。企業(yè)按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人按當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納。
企業(yè)中的退休人員個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納標(biāo)準(zhǔn)，由本市人民政府根據(jù)上級(jí)機(jī)關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟(jì)發(fā)展、工資增長等因素確定和適當(dāng)調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納，由經(jīng)辦的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與參保企業(yè)簽訂合同，委托企業(yè)開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。
職工本人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由企業(yè)從其工資中代為扣繳。
個(gè)體勞動(dòng)者應(yīng)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由本人或人直接向當(dāng)?shù)厣鐣?huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳納。
第十條企業(yè)因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或?yàn)l臨破產(chǎn)等原因按月繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)確有困難的，可以向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)并與社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個(gè)月。緩繳期滿應(yīng)當(dāng)如數(shù)補(bǔ)繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)及利息。
第十一條依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在清償債務(wù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和退休人員10年的醫(yī)療費(fèi)。退休人員的醫(yī)療費(fèi)以當(dāng)?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。
企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓的，由承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的企業(yè)繳納原企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十二條企業(yè)應(yīng)當(dāng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，自覺接受企業(yè)工會(huì)和職工的監(jiān)督。
第十三條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支出列入企業(yè)管理費(fèi)用。私營企業(yè)和個(gè)體勞動(dòng)者繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)列入成本。
第十四條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一律存入社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在銀行開設(shè)的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金專戶，實(shí)行專項(xiàng)儲(chǔ)存，專款專用。
醫(yī)療保險(xiǎn)基金及利息不計(jì)征稅費(fèi)。
第十五條本市及各縣市區(qū)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，辦理《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》和有關(guān)手續(xù)。
第十六條企業(yè)職工、退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，按下列規(guī)定設(shè)立和補(bǔ)充：
（一）職工個(gè)人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部劃入其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；
（二）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，以職工個(gè)人繳費(fèi)工資為基數(shù)，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶；
（三）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中，退休人員按本人基本養(yǎng)老金總額的5%劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶。
個(gè)體勞動(dòng)者的醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶，比照前款第（二）項(xiàng)規(guī)定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。
第十七條醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額屬個(gè)人所有，累計(jì)儲(chǔ)存，可以依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。
參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工調(diào)動(dòng)工作單位的，其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶儲(chǔ)存額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或者其他社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。
第十八條醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在扣除劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶。
第四章醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用
第十九條企業(yè)職工、退休人員和個(gè)體勞動(dòng)者從參加醫(yī)療保險(xiǎn)的第二個(gè)月起，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
凡未按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個(gè)月起中止享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診治療或在藥品經(jīng)營機(jī)構(gòu)購藥，所需費(fèi)用從其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶中支付，不足支付的由個(gè)人負(fù)擔(dān)。
第二十一條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費(fèi)用，分年度計(jì)算先由本人按其醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶年繳費(fèi)工資基數(shù)的5%支付，超過部分按下列規(guī)定負(fù)擔(dān)：
（一）5000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)20%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)15%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)10%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)8%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；
（三）10000元以上至當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以下的部分，職工、個(gè)體勞動(dòng)者個(gè)人負(fù)擔(dān)5%，退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)3%，剩余部分從醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)統(tǒng)籌帳戶中支付；
（四）當(dāng)?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以上的部分，通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)保險(xiǎn)或社會(huì)救助途徑解決。
前款規(guī)定的數(shù)額，以上含本數(shù)，以下不含本數(shù)。
第二十二條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的主治醫(yī)生同意，進(jìn)行《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)20%。
第二十三條享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，并經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查備案，方可轉(zhuǎn)往外地縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療。
第二十四條職工工傷所需醫(yī)療費(fèi)用按照工傷保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理。
因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費(fèi)，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
企業(yè)中的離休人員和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費(fèi)，仍按原有規(guī)定執(zhí)行。
第五章醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)
第二十五條符合下列條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以申請(qǐng)取得基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格：
（一）持有當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）自愿遵守醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的有關(guān)規(guī)定；
（三）具有相應(yīng)的管理制度、管理人員和必要的設(shè)施、設(shè)備；
(四）自覺接受社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)督。
醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門會(huì)同衛(wèi)生行政主管部門對(duì)符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，核發(fā)《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格證書》，并由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)合同。
第二十六條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)出具《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)證》的人員，確診患有《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預(yù)付金后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)安排住院治療，其余部分的住院預(yù)付金由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在3日內(nèi)預(yù)付。
享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員出院時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具住院醫(yī)療費(fèi)用清單，經(jīng)社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)核定該患者自付的醫(yī)療費(fèi)數(shù)額，并由本人向醫(yī)療機(jī)構(gòu)交清費(fèi)用后，即可出院，其余部分由社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第二十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇人員進(jìn)行治療時(shí)，必須遵守《基本醫(yī)療保
險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目販、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生的費(fèi)用，社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
不予支付。
第二十八條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員進(jìn)行治療時(shí)，必須按價(jià)格管理部門規(guī)定的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和藥品價(jià)格收費(fèi)。
第二十九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員住院治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用專用復(fù)式處方和復(fù)式醫(yī)囑。
社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員，有權(quán)查詢處方、醫(yī)囑和收費(fèi)清單，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得無故拒絕。
社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人員與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間因醫(yī)療費(fèi)結(jié)算發(fā)生爭議的，可以申請(qǐng)仲裁機(jī)構(gòu)仲裁。
第三十條社會(huì)勞動(dòng)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)在基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)工作中取得顯著成績的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可以給予獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)違反本辦法的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療保險(xiǎn)行政管理部門、衛(wèi)生行政主管部門可以視情節(jié)輕重給予警告、責(zé)令限期改正，直至取銷其基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格，并可提請(qǐng)有關(guān)行政主管部門給予行政處罰。
第六章附則
第三十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由市、縣市區(qū)人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。
第三十二條本辦法施行前的醫(yī)療費(fèi)欠帳，由企業(yè)按原規(guī)定辦理。
實(shí)行補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費(fèi)用從職工福利費(fèi)中列支。
第三十三條《基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄販及《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》由**市勞動(dòng)局、**市衛(wèi)生局、**市物價(jià)局共同制定。
答：①基本醫(yī)療保險(xiǎn)的水平要與社會(huì)主義初級(jí)階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。
②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，實(shí)行屬地管理。
③基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)。
④基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
2．我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍和對(duì)象有哪些?
答：我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位，社會(huì)團(tuán)體．民辦非國有單位及其職工。
3．實(shí)行新的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度有哪些好處?
答：①建立了國家、單位、個(gè)人三方合理負(fù)擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)籌措機(jī)制和穩(wěn)定的醫(yī)療費(fèi)用來源，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護(hù)社會(huì)的安定團(tuán)結(jié)。
②建立了對(duì)個(gè)人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機(jī)制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，使有限的醫(yī)療經(jīng)費(fèi)和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。
③擴(kuò)大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會(huì)化管理的程度，發(fā)揮了社會(huì)保險(xiǎn)的互濟(jì)性作用，有利于勞動(dòng)力的流動(dòng)和市場經(jīng)濟(jì)體制的建立．促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展。
4．我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)的管理機(jī)構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?
答：①市職工醫(yī)療保險(xiǎn)管理委員會(huì)辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的日常行政管理工作。
②市職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu))是醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、營運(yùn)和管理。
5．我市開展了哪幾個(gè)層次的職工醫(yī)療保險(xiǎn)?如何繳費(fèi)?
答：一是基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其繳費(fèi)比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個(gè)人2％，并建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。
二是住院醫(yī)療保險(xiǎn)，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標(biāo)準(zhǔn)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工不建立個(gè)人醫(yī)療帳戶。三是補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，繳費(fèi)率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個(gè)人帳戶，其余劃入補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?
答：參保職工門診醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人帳戶支付，個(gè)人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費(fèi)，按下列辦法支付：
①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費(fèi)的起付線，起付線標(biāo)準(zhǔn)以下費(fèi)用全額由個(gè)人自付。起付線標(biāo)準(zhǔn)為，當(dāng)年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當(dāng)年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級(jí)及以下醫(yī)院住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元；
②參保職工住院醫(yī)療費(fèi)超過起付線以上的部分．采取分段計(jì)算、累加支付的方法計(jì)算：醫(yī)療費(fèi)超過起付線以上不足5000元的，在職職工個(gè)人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個(gè)人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個(gè)人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個(gè)人自付5％，統(tǒng)籌基金支
付95％；10000元以上的，在職職工個(gè)人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個(gè)人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；
③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付。
7．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?
答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工．以年度計(jì)算，當(dāng)年內(nèi)個(gè)人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報(bào)銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費(fèi)用。參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的職工個(gè)人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費(fèi)用。
8．職工如何辦理參保手續(xù)?
答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動(dòng)、退休、與單位終止勞動(dòng)關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。
9．職工個(gè)人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?
答：職工個(gè)人繳納的醫(yī)療費(fèi)用(包括參保單位為退休人員個(gè)人繳費(fèi)部分)劃入職工個(gè)人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按一定比例劃入個(gè)人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人帳戶以外的部分．全部記入社會(huì)統(tǒng)籌基金。
10．個(gè)人醫(yī)療帳戶如何計(jì)息?所有權(quán)歸誰?
答：個(gè)人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個(gè)人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動(dòng)，個(gè)人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的計(jì)息辦法執(zhí)行。
11．退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇有何照顧?
答：對(duì)退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個(gè)人不繳費(fèi)，參保單位繳費(fèi)的50％劃入個(gè)人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當(dāng)年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級(jí)及以下醫(yī)療住院起付線標(biāo)準(zhǔn)降低50元。
③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費(fèi)用，退休職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。
12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?
答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(jī)(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費(fèi)在200元以上的大型儀器檢查。門診進(jìn)行特殊檢查按基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)象進(jìn)行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補(bǔ)辦手續(xù)。費(fèi)用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。住院特殊檢查經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批后進(jìn)行，其費(fèi)用基本醫(yī)療
統(tǒng)籌基金支付70％、補(bǔ)充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個(gè)人負(fù)擔(dān)20％o
13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額是如何確定的?
答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費(fèi)最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。
14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?
答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險(xiǎn)證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個(gè)人帳戶時(shí)，可在任意一家取得醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付的實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療。
15．專科疾病如何就診?
答：職工患有需到專科醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。
16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷?
答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核報(bào)銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)并報(bào)醫(yī)保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，參保職工就診僅限在選擇的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級(jí)及專科醫(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織院內(nèi)或院外會(huì)診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保科科審批，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機(jī)構(gòu)按規(guī)定審核、報(bào)銷。未經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．
其費(fèi)用不予報(bào)銷。
17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院、藥店7
答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點(diǎn)藥點(diǎn)。
18．參保職工就診的專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的專科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復(fù)醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。
19．補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?
答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。
20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴(yán)置疾病能否住院治療?
答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險(xiǎn)住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴(yán)重確需住院治療的，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費(fèi)用。
21．參保職工急診不能赴定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，如何處理?
答：可就近在公辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療，并于次日?qǐng)?bào)告醫(yī)保機(jī)構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
22．醫(yī)保基金不予支付的費(fèi)用有哪些?
答：醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付的項(xiàng)目有：
(一)服務(wù)項(xiàng)目類
①掛號(hào)費(fèi)、院外會(huì)診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等。
②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)貿(mào)、自諳特別護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項(xiàng)目類
①各種美容、健美項(xiàng)目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
②各種減肥、增胖、增高項(xiàng)目。
③各種健康體檢。
④各種預(yù)防、保健性的診療項(xiàng)目。
⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準(zhǔn)分
子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進(jìn)行的檢查、治療項(xiàng)目。
②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
④省物價(jià)部門規(guī)定不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項(xiàng)目類
①各類器官或組織移植的器官源或組織源。
②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或組織移植。
③近視眼矯形術(shù)。
④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項(xiàng)目。
(五)生活服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施費(fèi)用
①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；
②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)
及損壞公物賠償費(fèi)；
③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)；
④膳食費(fèi)；
⑤文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用。
(六)其他
①各種不育(孕)癥、障礙的診療項(xiàng)目。
②各種科研性、臨床驗(yàn)證性的診療項(xiàng)目。
23．參保職工違反職工醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定，有哪些處罰措施?
答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險(xiǎn)證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險(xiǎn)證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的，責(zé)令其退回已發(fā)生的費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
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B19董維真：《醫(yī)療儲(chǔ)蓄賬戶：政府專家負(fù)擔(dān)之戰(zhàn)略——上海和新加坡模式的比較研究》，《醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)決策參考》2006年第18期。
B20詹國彬：《公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營化改革的模式及其比較》，《公共管理學(xué)報(bào)》2009年第4期。
B21樸炳鉉：《社會(huì)福利與文化——用文化解析社會(huì)福利的發(fā)展》，高春蘭、金炳徹譯，商務(wù)印書館，2012年，第7頁。
B22：《鄉(xiāng)土中國》，北京出版社，2009年，第39頁。
B25高書生：《社會(huì)保障改革何去何從》，中國人民大學(xué)出版社，2006年，第84頁。
B26裴穎：《醫(yī)保“個(gè)人賬戶”去留問題的探討》，《人口與經(jīng)濟(jì)》2008年第3期。
B28沈炳珍、陳疇鏞：《對(duì)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的理論分析》，《管理世界》2002年第8期。
B29劉國恩、唐婷婷、雷震：《醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響：基于鎮(zhèn)江醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)的面板分析》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2009年第2期。
B30劉國恩、唐艷、劉立藏：《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策研究：個(gè)人賬戶與醫(yī)療支出》，《財(cái)經(jīng)科學(xué)》2009年第1期。
B31叢樹海：《論構(gòu)建以大病保障為核心的醫(yī)療保障制度》，《上海財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)》2006年第1期。
B32北京市個(gè)人賬戶資金可以任意提取。2010年，北京市職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保總?cè)藬?shù)1064萬人，個(gè)人賬戶結(jié)余3.1億元，人均不到30元。這表明，個(gè)人賬戶資金閑置效率極低，參保人為提高個(gè)人效用，紛紛提取個(gè)人賬戶資金。
B33向書堅(jiān)、李銳：《個(gè)人賬戶機(jī)制創(chuàng)新及其可行性研究——基于患者道德風(fēng)險(xiǎn)的分析》，《數(shù)理統(tǒng)計(jì)與管理》2007年第3期。
B34薛新東：《醫(yī)保個(gè)人賬戶低效率的經(jīng)濟(jì)學(xué)分析》，《長江論壇》2008年第3期。
B35曹燕：《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶套現(xiàn)的經(jīng)濟(jì)福利損失》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2010年第3期。
B37林楓：《論醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶》，《中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2004年第4期。
B38胡蘇云：《健康與發(fā)展：中國醫(yī)療衛(wèi)生制度的理論分析》，《社會(huì)科學(xué)》2005年第6期。
B39參見Diamond， P.， Social security. American Economic Review， 2004， 94（1）. 鄭秉文、房連泉：《拉美四分之一世紀(jì)以來的社保私有化改革》，《中國社會(huì)保障》2006年第6期；Modigliani， F.， Muralidhar， A.， Rethinking Pension Reform. Cambridge University Press， 2004.
B40高慶波：《阿根廷與中國養(yǎng)老金制度改革比較》，《拉丁美洲研究》2011年第10期。
B41Shortt S E D. Medical Savings Accounts in publicly funded health care systems： enthusiasm versus evidence， Canadian Medical Association Journal， 2002， 167（2）.
B42趙斌、嚴(yán)嬋：《新加坡的醫(yī)療保障體系》，《東南亞南亞研究》2009年第4期。
B43Jefferson， R.T.， Medical Savings Accounts： Windfalls for the Healthy， Wealthy & Wise， Cath. UL Rev.， 1998， 48.
B44Zabinski， D.， Selden， T.M.， Moeller， J.F.， et al. Medical savings accounts： microsimulation results from a model with adverse selection， Journal of Health Economics， 1999， 18（2）.
xx縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案
根據(jù)xx縣政府《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)xx地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法（試行）的通知》精神，為在xx縣及時(shí)啟動(dòng)和推行城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障城鎮(zhèn)下崗職工的基本醫(yī)療，根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合xx縣城鎮(zhèn)下崗職工實(shí)際，制定此方案。
一、指導(dǎo)思想
著眼于構(gòu)建和諧社會(huì)，堅(jiān)持以人為本，緊緊圍繞縣域經(jīng)濟(jì)發(fā)展大局，發(fā)揮政府部門和城鎮(zhèn)下崗職工等各方面的積極性，積極穩(wěn)妥地推進(jìn)城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，進(jìn)一步完善xx縣社會(huì)醫(yī)療保障體系。
二、目標(biāo)任務(wù)
20xx年6月1日起正式實(shí)施城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，及城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)工作。
三、籌資標(biāo)準(zhǔn)及繳費(fèi)核算
根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)：
（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)下崗職工年籌資160元確定。
（二）繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
1、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）參保每人每年繳費(fèi)20元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生共有x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元），共計(jì)z元。
2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個(gè)人繳費(fèi)120元，財(cái)政補(bǔ)貼40元（中央財(cái)政補(bǔ)助20元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)h元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)k元，自治區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)z元），共計(jì)f元。
3、對(duì)非學(xué)生兒童的低保對(duì)象、喪失勞動(dòng)能力的二級(jí)以上殘疾人、家庭人均收入低于當(dāng)?shù)刈畹凸べY標(biāo)準(zhǔn)、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)60元，財(cái)政補(bǔ)貼100元（中央財(cái)政補(bǔ)助50元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助30元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)退休職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)j元），共計(jì)z元。
4、屬于低保對(duì)象或殘疾的學(xué)生和兒童參保，每人每年個(gè)人繳費(fèi)10元，財(cái)政補(bǔ)助50元（中央財(cái)政補(bǔ)助25元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助20元，地、縣（市）財(cái)政補(bǔ)助5元）。xx縣現(xiàn)有符合此項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個(gè)人繳費(fèi)合計(jì)y元，財(cái)政補(bǔ)貼合計(jì)f元（其中，中央財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)g元，xx區(qū)財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)h元，縣財(cái)政補(bǔ)助合計(jì)j元），共計(jì)z元。
凡屬參加xx縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員均應(yīng)在每年規(guī)定的日期內(nèi)一次性繳納城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，中途不予辦理補(bǔ)繳或退出手續(xù)。參保人員中斷參保后再次參保繳費(fèi)的，其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇從繳費(fèi)次年的七月份起開始享受。
關(guān)鍵詞：退休人員；基本醫(yī)療保險(xiǎn)；缺陷；措施
退休人員的醫(yī)保問題一直是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中，不夠完善的一個(gè)環(huán)節(jié)，對(duì)于退休人員來說，享有現(xiàn)行的政策來參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。但是退休人員參加醫(yī)保中的各種問題卻層出不窮，使得退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)得不到真正的落實(shí)和普及。
1 醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)保險(xiǎn)的一個(gè)分支，是為了補(bǔ)償疾病所帶來的醫(yī)療費(fèi)用的保險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)的宗旨是保障廣大社會(huì)勞動(dòng)者的基本醫(yī)療需求以及減少不合理的醫(yī)療費(fèi)用支出，使參保人員能夠及時(shí)的得到治療從而康復(fù)。
1.1復(fù)雜性 ①醫(yī)療保險(xiǎn)的水平與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生產(chǎn)力的發(fā)展有著重要的關(guān)系，同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)還涉及到醫(yī)療保健服務(wù)的需求和供給。②醫(yī)療保險(xiǎn)需要設(shè)計(jì)必要的制度機(jī)制，以確保醫(yī)療保險(xiǎn)的合理使用和正常運(yùn)轉(zhuǎn)，為廣大參保者提供合理的引導(dǎo)與控制。
1.2普遍性 醫(yī)療保險(xiǎn)的普遍性表現(xiàn)在醫(yī)療保險(xiǎn)的保障對(duì)象在原則上是社會(huì)中的全體成員，不像其他的工傷、失業(yè)、生育等保險(xiǎn)面向的主要是勞動(dòng)者的這些有可能規(guī)避的風(fēng)險(xiǎn)。疾病是每個(gè)人都不能回避的風(fēng)險(xiǎn)。
1.3短期性、隨機(jī)性、不確定性 養(yǎng)老保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)等保險(xiǎn)是長期的，或者可預(yù)測(cè)的，或者一次性的保險(xiǎn)。由于疾病是短期的，具有突發(fā)性且隨機(jī)發(fā)生，所以醫(yī)療保險(xiǎn)就具有短期性、隨機(jī)性和不確定性。
1.4補(bǔ)償形式的不同 醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償形式是醫(yī)療給付的形式，補(bǔ)償數(shù)額的大小與所繳納的保險(xiǎn)費(fèi)沒有太大關(guān)系，主要取決于疾病的嚴(yán)重程度[1]。
2 退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)缺陷的原因
退休人員依照國家政策享有醫(yī)療保險(xiǎn)的保障服務(wù)，但是在實(shí)際運(yùn)行中還是存在著一些問題。
2.1自身醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)沉重 醫(yī)療保險(xiǎn)在疾病的補(bǔ)助方面存在著封頂線，而雖然醫(yī)療費(fèi)用超過封頂線所涉及的人數(shù)不多，但是一些退休人員完全支付這一部分費(fèi)用仍然有困難。還有一部分患有慢性病的退休人員，對(duì)于門診醫(yī)療費(fèi)用的支出較大，個(gè)人沒有完全能力支付這一部分費(fèi)用，負(fù)擔(dān)較大。
2.2企事業(yè)單位的繳費(fèi)能力不足 很多地區(qū)都有著，企業(yè)可以根據(jù)自身水平來確定相應(yīng)的待遇水平的規(guī)定。這就導(dǎo)致了退休人員享受的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的高低，由企業(yè)的繳費(fèi)能力決定。而企業(yè)是否能夠持續(xù)為退休人員繳納費(fèi)用，也決定著退休人員是否能持續(xù)享受醫(yī)療保險(xiǎn)，這造成了極度的不平衡。尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的繳費(fèi)能力不如城鎮(zhèn)企業(yè)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的收入也比不上城鎮(zhèn)居民，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工很難負(fù)擔(dān)起嚴(yán)重疾病的診治，導(dǎo)致了嚴(yán)重的兩極分化[2]。
2.3醫(yī)保基金壓力大 ①退休人員不需要或者只需要很少量的繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，使得在職人員繳費(fèi)構(gòu)成的基金要消化退休人員的醫(yī)療費(fèi)用支出，而且退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)消耗份額大，給醫(yī)保基金帶來巨大的壓力。②我國的人口老齡化越來越嚴(yán)重，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金將會(huì)不堪重負(fù)。③提前退休人員越來越多，《中國社會(huì)保障》雜志社在2002年的問卷調(diào)查中顯示，男性的平均離退休年齡為57.25歲，女性的平均離退休年齡為51.06歲，同時(shí)數(shù)據(jù)顯示，有40.9%的人是在法定退休年齡之前退休的。這三個(gè)原因造成了目前我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金壓力大增，亟待改善。
3 完善退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)的建議
在我國人口不斷老齡化的時(shí)代，退休人員的醫(yī)療消費(fèi)已經(jīng)越來越高，應(yīng)該勸退休人員合理的進(jìn)行醫(yī)療消費(fèi)，正確的利用有效的方法來治療疾病。同時(shí)要調(diào)整現(xiàn)行的退休人員的照顧政策，將有限的醫(yī)療保險(xiǎn)資金整合起來，深入群眾去幫助真正有風(fēng)險(xiǎn)的人群。以下是對(duì)于完善退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)的幾點(diǎn)建議。
3.1弱化個(gè)人賬戶功能，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌制度 個(gè)人賬戶中的縱向調(diào)劑功能，不能很好的適用在退休人員這一個(gè)群體之中，就會(huì)使得設(shè)計(jì)變成了無用的功能，無法達(dá)到設(shè)計(jì)這項(xiàng)功能的初衷。醫(yī)保制度可以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整退休人員個(gè)人賬戶計(jì)入比例，使個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的分配比例合理恰當(dāng)。或者實(shí)行同一地區(qū)的離退休人員劃入統(tǒng)一金額，使個(gè)人賬戶只用于治療簡單的疾病。這樣在減少個(gè)人賬戶劃入量的同時(shí)，增加了統(tǒng)籌基金的數(shù)量，使統(tǒng)籌基金能夠真正的用在對(duì)退休人員相應(yīng)病種的統(tǒng)籌支付[3]。而退休人員在就醫(yī)時(shí)就能夠享受到相應(yīng)的折扣，減少了個(gè)人自負(fù)的比例。退休人員的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌，能夠使參保人員在退休后與原單位脫鉤，不受原單位繳費(fèi)能力的影響，實(shí)現(xiàn)真正的城鄉(xiāng)平等，“老有所醫(yī)”。同時(shí)，社會(huì)統(tǒng)籌的醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行，能夠真正的實(shí)現(xiàn)覆蓋面的廣闊。
3.2建立新的退休醫(yī)療待遇標(biāo)準(zhǔn) 現(xiàn)行的政策中以是否退休來作為對(duì)老人的醫(yī)療照顧界限，根據(jù)我國當(dāng)前的基本國情來看，這種政策是極為不合理的，我國的老人與是否退休不能劃上等號(hào)。醫(yī)療保險(xiǎn)制度應(yīng)該建立一套新的標(biāo)準(zhǔn)，來統(tǒng)一各地區(qū)在實(shí)際的醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)過程中對(duì)于退休人員享受基本醫(yī)保的條件，嚴(yán)格控制一些退休人員對(duì)于小病大治，大病豪治的不當(dāng)行為。同時(shí)，醫(yī)保制度還應(yīng)該將退休人員與本單位在職人員捆綁的措施進(jìn)行改變，避免在職人員所產(chǎn)生的壓力，同時(shí)也避免由于一些企業(yè)繳費(fèi)困難所造成的退休人員沒有長期醫(yī)保的情況。
3.3完善社會(huì)醫(yī)療救助制度 社會(huì)醫(yī)療救助是政府通過撥款或者社會(huì)募捐建立基金，對(duì)于困難家庭或者沒有得到保障的家庭，人員進(jìn)行醫(yī)療保障的最后一道安全網(wǎng)。完善的社會(huì)醫(yī)療救助制度會(huì)使得因種種原因沒有享受到基本醫(yī)療保險(xiǎn)，或者在享受完醫(yī)療保險(xiǎn)之后還是無力支付醫(yī)療費(fèi)用的退休人員，能夠得到相應(yīng)的社會(huì)援助，以緩解其經(jīng)濟(jì)壓力。同時(shí)應(yīng)該加強(qiáng)社會(huì)呼吁，鼓勵(lì)富余的人們建立社會(huì)醫(yī)療救助基金，來保障廣大困難群眾的醫(yī)療保險(xiǎn)問題[4]。
4 結(jié)論
總而言之，醫(yī)療保險(xiǎn)是我國政府為了保障人民的生命安全所做的一項(xiàng)利民政策。而我國的人口老齡化加劇，困難企業(yè)對(duì)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的無力支出以及退休人員醫(yī)療費(fèi)用居高不下的問題，都對(duì)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成了巨大沖擊。只有改善醫(yī)療保險(xiǎn)的制度，重新統(tǒng)一退休人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)的標(biāo)準(zhǔn)，并且積極加大社會(huì)統(tǒng)籌工作的實(shí)施，完善社會(huì)醫(yī)療救助的制度。
參考文獻(xiàn)：
[1]趙鹿超.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究――以晉中市為例[D].山西財(cái)經(jīng)大學(xué)，2013.
[2]李豐.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革研究――以呼和浩特市為例[D].內(nèi)蒙古大學(xué)，2013.
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊(duì)屬單位和外地駐甬機(jī)構(gòu)及其職工，應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
城鎮(zhèn)個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當(dāng)按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度必須堅(jiān)持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資和保障水平應(yīng)當(dāng)與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，并實(shí)行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工雙方共同負(fù)擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動(dòng)行政部門主管基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作。勞動(dòng)行政部門下屬的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機(jī)構(gòu)）具體負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。
衛(wèi)生、財(cái)政、稅務(wù)、物價(jià)、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實(shí)施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)逐步實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌，分步實(shí)施。
市本級(jí)（含寧波經(jīng)濟(jì)技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌單位，對(duì)住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實(shí)行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險(xiǎn)由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費(fèi)用社會(huì)統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實(shí)行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費(fèi)基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)：
（一）企業(yè)按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，納入住院醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個(gè)人繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)職工個(gè)人帳戶（以下簡稱個(gè)人帳戶）。
（二）國家機(jī)關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機(jī)關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機(jī)關(guān)）按在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，其中在職職工繳費(fèi)基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個(gè)人帳戶。國家機(jī)關(guān)在職職工個(gè)人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由國家機(jī)關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實(shí)際情況審核確定繳費(fèi)辦法：對(duì)應(yīng)當(dāng)參照企業(yè)繳費(fèi)的，適用本條第（一）項(xiàng)；對(duì)應(yīng)當(dāng)參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，適用本條第（二）項(xiàng)。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會(huì)月平均工資300％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的300％確定其繳費(fèi)基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會(huì)月平均工資60％的，按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％確定其繳費(fèi)基數(shù)。
第七條 轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實(shí)申報(bào)；無當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會(huì)月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、失業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實(shí)行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機(jī)構(gòu)核定的繳費(fèi)基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，所需經(jīng)費(fèi)由企業(yè)、財(cái)政、養(yǎng)老保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動(dòng)合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上可由個(gè)人繳費(fèi)參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)采用預(yù)繳辦法，當(dāng)月繳費(fèi)，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)后重新繳費(fèi)的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿6個(gè)月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第九條 用人單位應(yīng)當(dāng)在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。新建單位應(yīng)當(dāng)在辦理社會(huì)保險(xiǎn)登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)申報(bào)手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當(dāng)在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機(jī)構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)手續(xù)。
第十條 用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費(fèi)和勞動(dòng)保險(xiǎn)費(fèi)中列支；國家機(jī)關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金在社會(huì)保障費(fèi)中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金由各級(jí)地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時(shí)足額繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免，不計(jì)征稅費(fèi)。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會(huì)保障基金管理辦法進(jìn)行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)，依法對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支管理進(jìn)行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金監(jiān)督委員會(huì)由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、工會(huì)代表和有關(guān)專家組成，其辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在勞動(dòng)行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按下列辦法計(jì)算利息：當(dāng)年籌集的部分，按活期存款利率計(jì)息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息；存入社會(huì)保障財(cái)政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計(jì)息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限（含經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核的視同繳費(fèi)年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補(bǔ)繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會(huì)月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費(fèi)。
第三章 統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶
第十八條 參保人員個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全部計(jì)入個(gè)人帳戶，用人單位按繳費(fèi)基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，分別用于劃入個(gè)人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個(gè)人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費(fèi)和住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費(fèi)。個(gè)人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運(yùn)行，單獨(dú)核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個(gè)人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。
國家機(jī)關(guān)參保人員個(gè)人帳戶由市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)保機(jī)構(gòu)分級(jí)建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機(jī)關(guān)繳費(fèi)的，其參保人員個(gè)人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費(fèi)，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，可以在醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以憑定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的處方到定點(diǎn)零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥范圍、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)等，由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，由個(gè)人帳戶支付或個(gè)人自行承擔(dān)。
參保人員每次在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，在統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的，由個(gè)人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金與個(gè)人按一定比例分擔(dān)。
統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不同等級(jí)設(shè)立：一級(jí)醫(yī)院，800元；二級(jí)醫(yī)院，1200元；三級(jí)醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分的醫(yī)療費(fèi)用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)（含統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用）累計(jì)在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會(huì)平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)為年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用累計(jì)1600元，起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)按住院醫(yī)療費(fèi)相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費(fèi)用計(jì)算。具體管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)在上年職工社會(huì)平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計(jì)醫(yī)療費(fèi)超過15萬元的，超過部分通過社會(huì)醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，在個(gè)人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進(jìn)行列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)乙類目錄藥品的，先由個(gè)人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險(xiǎn)并建立個(gè)人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費(fèi)中列支；應(yīng)付福利費(fèi)不足列支的，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后可列入成本。
第二十八條 國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)后，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補(bǔ)助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人承擔(dān)過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當(dāng)補(bǔ)助。
省、部級(jí)以上勞動(dòng)模范個(gè)人承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)確有困難的，由用人單位和當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，支付確有困難的，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十一條 二等乙級(jí)及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費(fèi)按原渠道解決，不足支付時(shí)由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務(wù)和費(fèi)用結(jié)算
第三十二條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)各級(jí)衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)并取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有資格開展對(duì)外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊(cè)取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準(zhǔn)，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動(dòng)行政部門申請(qǐng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店由勞動(dòng)行政部門審查確定后，頒發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店資格證書，并向社會(huì)公布。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理辦法由勞動(dòng)行政部門會(huì)同有關(guān)部門另行制定。
第三十三條 對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
國家機(jī)關(guān)（包括參照國家機(jī)關(guān)進(jìn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)時(shí)，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡；在定點(diǎn)零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》和IC卡向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第三十五條 參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級(jí)轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級(jí)或上海市市級(jí)公立三級(jí)醫(yī)院。
參保人員因病情嚴(yán)重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)，由醫(yī)保機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費(fèi)明細(xì)表等，定期報(bào)送醫(yī)保機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保機(jī)構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用后，定期撥付醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算；國家機(jī)關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)先由個(gè)人墊付，由用人單位在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)有效票據(jù)及費(fèi)用清單等到醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核結(jié)算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，參保后應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費(fèi)用。
第六章 法律責(zé)任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報(bào)應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額的，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的單位違反財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)、統(tǒng)計(jì)的有關(guān)規(guī)定，偽造、變?cè)臁⒐室怃N毀有關(guān)帳冊(cè)、材料，或者不設(shè)帳冊(cè)，致使基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀(jì)律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費(fèi)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的個(gè)人，由勞動(dòng)行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴(yán)重的，由勞動(dòng)行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店追回?fù)p失費(fèi)用，由勞動(dòng)行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫停或取消其定點(diǎn)資格。
第四十四條 勞動(dòng)行政部門、醫(yī)保機(jī)構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)流失的，由勞動(dòng)行政部門追回流失的保險(xiǎn)費(fèi)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個(gè)人挪用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對(duì)直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)率和待遇標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
第二條 本辦法所稱的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算是指醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用支付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的行為。
第三條 加強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理，是為了有效的控制醫(yī)療費(fèi)用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的社會(huì)化管理服務(wù)水平。
第四條 基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算辦法。
第五條 門診醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。參保人門診醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人帳戶支付，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店按個(gè)人帳戶實(shí)有金額記帳，個(gè)人帳戶不足支付時(shí)，再由參保人用現(xiàn)金支付。
第六條 特殊病門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行年度內(nèi)單病種費(fèi)用限額結(jié)算。
第七條 住院醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算。住院醫(yī)療費(fèi)用以各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年實(shí)際平均住院人次費(fèi)用為考核指標(biāo)。在扣除不合理費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)商確定具體定額標(biāo)準(zhǔn)，并在雙方協(xié)議文本中加以明確。
第八條 住院醫(yī)療費(fèi)用定額結(jié)算的計(jì)算方式。住院醫(yī)療費(fèi)用＝平均住院人次費(fèi)用×平均出院人次。當(dāng)實(shí)際發(fā)生的平均醫(yī)療費(fèi)用低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算；
第九條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均住院人次費(fèi)用時(shí)，應(yīng)扣除參保人個(gè)人自負(fù)的醫(yī)療費(fèi)用和參保人持外配處方購藥等費(fèi)用。
第十條 當(dāng)年實(shí)際平均住院人次費(fèi)用高于年初確定的平均住院人次費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)，造成基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金入不敷出時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共同協(xié)商，采取降低平均住院人次費(fèi)用支付數(shù)額等辦法解決。
第十一條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目范圍》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》的規(guī)定收取相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
第十二條 實(shí)行定額結(jié)算預(yù)留金制度。對(duì)劃撥給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用。由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月預(yù)留6％作為預(yù)留金，在三個(gè)月至半年由勞動(dòng)、衛(wèi)生、財(cái)政、醫(yī)藥、物價(jià)部門組成考評(píng)小組對(duì)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行考核。考核合格的，6％的預(yù)留金全額兌現(xiàn)。
第十三條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月的門診和出院病人醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第十四條 定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人購藥費(fèi)用的明細(xì)表報(bào)送醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于當(dāng)月15日前將核準(zhǔn)的購藥費(fèi)用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點(diǎn)零售藥店。
第十五條 市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制，凡在首診醫(yī)療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉(zhuǎn)院的，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與首診醫(yī)院按一次住院人次費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算，患者在轉(zhuǎn)入院的醫(yī)療費(fèi)用由轉(zhuǎn)出院與轉(zhuǎn)入院結(jié)算。
第十六條 常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
第十七條 探親、出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
第十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須實(shí)行醫(yī)療收費(fèi)清單制度。參保人住院期間，醫(yī)院必須為其如實(shí)填寫住院醫(yī)療收費(fèi)詳細(xì)清單，清單內(nèi)容包括具體項(xiàng)目或藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價(jià)、金額等，并經(jīng)患者本人或其親屬簽字認(rèn)可。今后將逐步過渡到一日清單制。
第十九條 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的入、出院標(biāo)準(zhǔn)，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實(shí)做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴(yán)禁將非法基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用串換變通，列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付范圍。
各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國發(fā)〔18〕44號(hào)）確定的“低水平、廣覆蓋、統(tǒng)帳結(jié)合、共同負(fù)擔(dān)”和“權(quán)利與義務(wù)對(duì)等”原則，為進(jìn)一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，不斷增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力，確保醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，結(jié)合南京實(shí)際，現(xiàn)提出《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行規(guī)定》（寧政發(fā)〔2000〕25號(hào)）補(bǔ)充辦法如下：
一、調(diào)整基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例
基本醫(yī)療保險(xiǎn)單位繳費(fèi)比例由8％調(diào)整為％。個(gè)人繳費(fèi)比例不變。
二、對(duì)退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位征收基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金
（一）凡退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33％以上部分的退休人員繳納10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金。
繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由市勞動(dòng)保障部門根據(jù)上一年度社會(huì)平均工資測(cè)算后確定，并向社會(huì)公布。
（二）10年基本醫(yī)療保險(xiǎn)調(diào)節(jié)資金原則上一次性繳清，全部納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
（三）依照部省、市有關(guān)文件進(jìn)行改革改制的單位參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)也應(yīng)當(dāng)按上述辦法辦理。
三、本辦法從2005年4月1日起執(zhí)行。
第二條 特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費(fèi)用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動(dòng)不方便、住院治療有困難的家庭治療。
第三條 參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫(yī)療費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個(gè)統(tǒng)計(jì)年度內(nèi)，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為每個(gè)病種定額標(biāo)準(zhǔn)的10％，退休參保人醫(yī)療費(fèi)用的起付標(biāo)準(zhǔn)為8％。
第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行單病種年度內(nèi)限額結(jié)算，超過限額的部分由個(gè)人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾病：
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復(fù)治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進(jìn)行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實(shí)驗(yàn)室檢查，有全血紅細(xì)胞減少，嚴(yán)重的并發(fā)癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發(fā)作時(shí)的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時(shí)間明顯延長；
3、發(fā)作時(shí)有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發(fā)感染時(shí)，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發(fā)作時(shí)嗜酸性粒細(xì)胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細(xì)胞和夏科－雷登氐結(jié)晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請(qǐng)門診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)；未確診的特殊病種申請(qǐng)門診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室審核，報(bào)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設(shè)立家庭病床的，只能在一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費(fèi)用由參保人個(gè)人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按上述限額結(jié)算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用在單病種年度費(fèi)用限額內(nèi)，參保人負(fù)擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負(fù)擔(dān)70％，參保人同時(shí)患幾種特殊病種時(shí)，按所患特殊病中單病種最高費(fèi)用限額結(jié)算。
第九條 參保人特殊病種門診和設(shè)立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費(fèi)用，必須由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)生填寫復(fù)式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對(duì)于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結(jié)算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
第十條 特殊病種門診和家庭病床治療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)規(guī)定。
一、審計(jì)監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措、使用及管理
我國職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負(fù)擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險(xiǎn)水平要與我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應(yīng)，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工個(gè)人雙方負(fù)擔(dān)；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶雙軌運(yùn)行管理機(jī)制。因此，在這一原則指導(dǎo)下，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。
1.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌措。根據(jù)1998年12月14日國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險(xiǎn)籌措機(jī)制。其辦法是：職工個(gè)人繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為本人工資的2%）全部計(jì)入個(gè)人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統(tǒng)籌基金，約占繳費(fèi)的70%；（2）劃入個(gè)人帳戶，約占繳費(fèi)的30%.統(tǒng)籌基金的個(gè)人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個(gè)人帳戶的本金和利息歸個(gè)人所有。可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。關(guān)于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的籌資比例各地區(qū)不盡相同，它主要根據(jù)某一地區(qū)前3年職工醫(yī)療費(fèi)實(shí)際支出占在職職工工資總額的比例測(cè)算的。其公式如下：
2.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理與使用。根據(jù)國務(wù)院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金要由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收支、財(cái)政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實(shí)行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財(cái)政專戶管理辦法。這既有利于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運(yùn)行的重要措施。《決定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金在尚未建立社會(huì)保障預(yù)算之前，先按預(yù)算外資金管理制度進(jìn)行管理，具體做法是：財(cái)政部門要在人民銀行經(jīng)營的地方國庫內(nèi)開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，在專業(yè)銀行開設(shè)“醫(yī)療保險(xiǎn)基金”財(cái)政專戶，將基金的收和支分別進(jìn)行管理。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要在指定的國家商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入“戶和”醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財(cái)政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財(cái)政專戶資金外，只支不收。
3.醫(yī)療保障制度改革使審計(jì)面臨新的問題和挑戰(zhàn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中一個(gè)亟待解決的問題就是要建立健全社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)制度和審計(jì)監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時(shí)也關(guān)系到國家和的負(fù)擔(dān)，因此，建立健全有效的審計(jì)監(jiān)督機(jī)制尤為重要。
二、審計(jì)新問題：基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容及方法
如前所述，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)作過程應(yīng)當(dāng)構(gòu)成醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的最主要內(nèi)容。對(duì)此，我們探討了如下幾個(gè)問題：
1.建立基本醫(yī)療保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，是完善審計(jì)監(jiān)督體系的一項(xiàng)重要措施。要重點(diǎn)發(fā)揮政府審計(jì)的強(qiáng)制性經(jīng)濟(jì)監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計(jì)、獨(dú)立審計(jì)共同建立基本醫(yī)療保障基金審計(jì)的“化系統(tǒng)。”
基本醫(yī)療保障資金運(yùn)動(dòng)過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計(jì)、內(nèi)容審計(jì)和獨(dú)立審計(jì)在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的經(jīng)濟(jì)監(jiān)督。
首先，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金來源于國民收入的分配與再分配。機(jī)關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理費(fèi)絕大部分來源于國家財(cái)政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費(fèi)用是在所得稅前列支，從而減少國家財(cái)政收入；基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收不抵支時(shí)，各地財(cái)政將給予支持。所以，政府對(duì)所要進(jìn)行宏觀調(diào)控并進(jìn)行財(cái)政專戶管理，同時(shí)，要加大政府審計(jì)監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性。因此，我們認(rèn)為，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收繳，同時(shí)，要對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的使用情況進(jìn)行監(jiān)控，強(qiáng)化政府審計(jì)的職能作用，就應(yīng)當(dāng)設(shè)立社會(huì)保障審計(jì)機(jī)構(gòu)，并分設(shè)養(yǎng)老保險(xiǎn)審計(jì)、失業(yè)保險(xiǎn)審計(jì)、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)等部門，并配備專職審計(jì)人員，使其成為政府審計(jì)機(jī)構(gòu)的一個(gè)派出機(jī)構(gòu)。對(duì)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時(shí)又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識(shí)，還要熟悉有關(guān)社會(huì)保障方面的法規(guī)等。
其次，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)能幫助機(jī)構(gòu)有效地?fù)?dān)當(dāng)起他們的責(zé)任。由于醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)擔(dān)負(fù)著職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)應(yīng)當(dāng)是一項(xiàng)獨(dú)立、客觀的鑒證和建設(shè)活動(dòng)，它的目標(biāo)在于增加醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的價(jià)值和改善機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的經(jīng)營。醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)內(nèi)部審計(jì)應(yīng)當(dāng)通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進(jìn)行評(píng)價(jià)并提高醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理水平，從而達(dá)到對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)的內(nèi)容審計(jì)是審計(jì)監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)”。
同樣，在整個(gè)審計(jì)監(jiān)督系統(tǒng)中，獨(dú)立審計(jì)同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國社會(huì)保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會(huì)保障基金數(shù)額將不斷增大，在動(dòng)態(tài)經(jīng)濟(jì)條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會(huì)保障基金的保值增值問題會(huì)提出。對(duì)于社會(huì)保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個(gè)人和國家的負(fù)擔(dān)。隨著社會(huì)保障體系的完善，政府會(huì)越來越重視各項(xiàng)基本保險(xiǎn)基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對(duì)企業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)基金經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和社會(huì)保險(xiǎn)基金投資運(yùn)營機(jī)構(gòu)以及投資運(yùn)營的社會(huì)保險(xiǎn)基金的審計(jì)監(jiān)督，很大程度上要由獨(dú)立審計(jì)來完成，而且獨(dú)立審計(jì)的作用會(huì)越來越重要。
通過以上我們不難看出，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的審計(jì)，應(yīng)當(dāng)發(fā)揮“團(tuán)隊(duì)精神”，建立基金審計(jì)的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。
2.職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)的內(nèi)容與方法。
職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面進(jìn)行：
（1）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌措額審計(jì)。這一審計(jì)重點(diǎn)放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因?yàn)楣べY總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本，同時(shí)，應(yīng)繳職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費(fèi)月數(shù)×繳交標(biāo)準(zhǔn)，所以籌資基礎(chǔ)、參保人數(shù)等各要素應(yīng)作為重點(diǎn)審計(jì)對(duì)象。
（2）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金繳款時(shí)間審計(jì)。按規(guī)定，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)收繳保險(xiǎn)費(fèi)時(shí)間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計(jì)重點(diǎn)是保險(xiǎn)費(fèi)不能及時(shí)到位的原因。
（3）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的適當(dāng)性及財(cái)政專戶管理的審計(jì)。對(duì)違紀(jì)、違法的基金籌集到行為進(jìn)行審計(jì)，保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集的合理性和有效性。同時(shí)，要充分發(fā)揮政府審計(jì)監(jiān)督的強(qiáng)制性，聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)對(duì)財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基金管理行為進(jìn)行監(jiān)督，保證財(cái)政專戶和醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的性和有效性。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)如下：①各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入專戶存儲(chǔ)情況；③基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金個(gè)人帳戶情況；④醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)內(nèi)容審計(jì)制度建立情況等。
（4）職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支付審計(jì)。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付制度是保險(xiǎn)補(bǔ)償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險(xiǎn)基金并用于參保人疾病發(fā)生時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用造成其經(jīng)濟(jì)損失的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險(xiǎn)供方的最重要手段。醫(yī)療保險(xiǎn)約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的載體和醫(yī)療保險(xiǎn)的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵(lì)機(jī)制，了醫(yī)療保險(xiǎn)提供者的效率、服務(wù)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)支付審計(jì)應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)以下幾方面：①醫(yī)療費(fèi)支付辦法的有效性；②醫(yī)療費(fèi)開支范圍；③醫(yī)療費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)；④醫(yī)療費(fèi)支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；⑥醫(yī)療費(fèi)控制效果等。
（5）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金保值增值審計(jì)。政府審計(jì)機(jī)構(gòu)要聯(lián)同獨(dú)立審計(jì)，共同對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余、基金運(yùn)作過程中保值增值情況進(jìn)行審計(jì)。應(yīng)重點(diǎn)審計(jì)：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營運(yùn)、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)方法的探討。“EDP”意為“數(shù)據(jù)處理”。EDP審計(jì)就是對(duì)EDP信息系統(tǒng)的審計(jì)。隨著機(jī)技術(shù)的普及，利用計(jì)算機(jī)進(jìn)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的同時(shí)，職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財(cái)政部門、保障部門、基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預(yù)計(jì)不會(huì)很久，社會(huì)保障基金管理將會(huì)建成。EDP審計(jì)和審計(jì)網(wǎng)絡(luò)化都會(huì)給職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來影響和使其有更大的。但同時(shí)，更多的也會(huì)擺在我們面前：計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)將使審計(jì)的手段、技術(shù)方法、標(biāo)準(zhǔn)、準(zhǔn)則等發(fā)生變化，同時(shí)，還存在著審計(jì)受被審計(jì)單位提供資料的限制、審計(jì)安全性受到威脅和審計(jì)人員素質(zhì)制約等。這都會(huì)給基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)帶來一系列問題，所以就需要在審計(jì)系統(tǒng)建立的同時(shí)，考慮著手解決這些問題。
在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金EDP審計(jì)系統(tǒng)時(shí)，應(yīng)重點(diǎn)考慮以下幾方面因素：
（1）基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金審計(jì)系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)相關(guān)。
（2）審計(jì)人員的計(jì)算機(jī)專業(yè)知識(shí)水平。因?yàn)椋踞t(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)人員要能駕御計(jì)算機(jī)這一工具，如審計(jì)人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應(yīng)審計(jì)系統(tǒng)水平要求。
（3）提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)審計(jì)系統(tǒng)的安全防范能力。
為做好我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)將市人民政府《關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見的通知》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我縣實(shí)際，提出如下補(bǔ)充意見，請(qǐng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
一、繳費(fèi)比例。機(jī)關(guān)事業(yè)單位（包括社會(huì)團(tuán)體，下同）以上年度在職職工工資總額和退休人員退休費(fèi)總額之和為繳費(fèi)基數(shù)，按8%的比例繳納。所征收基金按規(guī)定劃入職工個(gè)人賬戶后，剩余部分劃入統(tǒng)籌基金。職工個(gè)人按本人上年度工資總額2%的比例繳納，全部劃入個(gè)人賬戶。個(gè)人帳戶的建帳標(biāo)準(zhǔn)仍按原規(guī)定執(zhí)行。
企業(yè)以在職職工工資總額為繳費(fèi)基數(shù)，按5%的比例繳納，城鎮(zhèn)個(gè)體勞動(dòng)者按照企業(yè)繳費(fèi)比例執(zhí)行，所征收基金全部劃入統(tǒng)籌基金。
退休（包括退職和按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，下同）人員個(gè)人不繳費(fèi)。
二、參保人員中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。中斷繳費(fèi)不滿6個(gè)月的，從重新繳費(fèi)的次月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，超過6個(gè)月的，須連續(xù)繳費(fèi)滿6個(gè)月后方可享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。中斷繳費(fèi)前的繳費(fèi)年限可視為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)連續(xù)繳費(fèi)年限。
三、12月31日前已經(jīng)退休的參保人員（含按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員），其醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)年限不足25年、實(shí)際繳費(fèi)年限不足10年的，在今年6月底前由其單位或本人按補(bǔ)繳時(shí)的標(biāo)準(zhǔn)（含高額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)）一次性補(bǔ)足相應(yīng)繳費(fèi)年限費(fèi)用，逾期未按規(guī)定補(bǔ)繳的暫停享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
四、參保人員門診就醫(yī)須持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)卡，未持卡就醫(yī)或在非門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。
門診統(tǒng)籌定點(diǎn)單位暫定為：已定點(diǎn)的二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)、縣婦幼保健所、符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
參保人員患病住院期間不同時(shí)享受門診醫(yī)療待遇。
五、異地安置退休人員及派駐外地人員，可在安置地或派駐地選擇1-3家當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)。在本人選擇的特約醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定報(bào)銷。
