時間：2022-08-15 09:33:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇職工基本醫(yī)療保險，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險由職工本人繳費，單位繳費，國家補助構(gòu)成；
2、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是我國醫(yī)療保險的組成之一，是為補償勞動者因疾病風(fēng)險遭受經(jīng)濟損失而建立一項社會保險制度；
3、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險通過用人單位和個人繳費，建立醫(yī)療保險基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費用后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可給予一定的經(jīng)濟補償，以避免或減輕勞動者因患病、治療等所承受的經(jīng)濟風(fēng)險。
（來源：文章屋網(wǎng) ）
第一條為建立和完善適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制的社會保障制度，保障本市企業(yè)職工的基本醫(yī)療，有效控制不合理的醫(yī)療費支出，減輕企業(yè)負擔(dān)，根據(jù)國家有關(guān)醫(yī)療制度改革的規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本暫行辦法。
第二條本市行政區(qū)域內(nèi)的下列企業(yè)及其職工（含退休人員），除國家另有規(guī)定的外，均應(yīng)參加企業(yè)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱醫(yī)療保險）：
（一）國有企業(yè)和城鎮(zhèn)集體企業(yè)；
（二）股份制企業(yè)；
（三）外資、合資、合作企業(yè)；
（四）港澳臺胞投資企業(yè)；
（五）私營企業(yè)。
城鎮(zhèn)個體勞動者適用本暫行辦法。
企業(yè)離休人員不適用本暫行辦法。
第三條醫(yī)療保險堅持國家、企業(yè)、個人共同承擔(dān)，醫(yī)療保障水平與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)的原則，實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合的制度。
鼓勵開展補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險和社會救助，不斷提高醫(yī)療保障水平。
第四條醫(yī)療保險由本市及各縣市區(qū)人民政府統(tǒng)一組織實施，實行市、縣兩級統(tǒng)籌，屬地管理。
本市及各縣市區(qū)醫(yī)療保險行政管理部門對醫(yī)療保險實施行政管理。
本市及各縣市區(qū)衛(wèi)生、醫(yī)藥、財政、審計、價格管理、經(jīng)貿(mào)等部門，依照法定職權(quán)協(xié)同做好醫(yī)療保險的管理工作。
第二章醫(yī)療保險管理機構(gòu)
第五條本市及各縣市區(qū)社會勞動保險機構(gòu)負責(zé)醫(yī)療保險的具體工作，承擔(dān)下列職責(zé)：
（一）負責(zé)醫(yī)療保險基金的收繳和管理；
（二）負責(zé)核發(fā)《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》；
（三）負責(zé)審核和支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費；
（四）同級醫(yī)療保險行政管理部門委托的其他事項。
第六條社會勞動保險機構(gòu)必須健全醫(yī)療保險基金的財務(wù)、會計、統(tǒng)計制度和醫(yī)療保險基金的支付、查詢、轉(zhuǎn)移程序，嚴格依照國家規(guī)定及時足額支付企業(yè)職工基本醫(yī)療費，并接受醫(yī)療保險行政管理、財政、審計等部門和投保者的監(jiān)督。
第七條醫(yī)療保險管理經(jīng)費經(jīng)醫(yī)療保險行政管理部門審核，報財政部門審批后列入同級綜合財政預(yù)算。
第三章醫(yī)療保險基金的收繳和管理
第八條企業(yè)職工的醫(yī)療保險費，由企業(yè)和職工個人共同繳納。企業(yè)按本單位上年度全部職工工資總額的7%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。
個體勞動者的醫(yī)療保險費，由本人按當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY的9%繳納。
企業(yè)中的退休人員個人不繳納醫(yī)療保險費。
醫(yī)療保險費的繳納標準，由本市人民政府根據(jù)上級機關(guān)規(guī)定及經(jīng)濟發(fā)展、工資增長等因素確定和適當調(diào)整，任何部門和單位不得擅自提高或降低。
第九條醫(yī)療保險費按月繳納，由經(jīng)辦的社會勞動保險機構(gòu)與參保企業(yè)簽訂合同，委托企業(yè)開戶銀行按月從其帳戶中扣繳。
職工本人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由企業(yè)從其工資中代為扣繳。
個體勞動者應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由本人或人直接向當?shù)厣鐣趧颖ｋU機構(gòu)繳納。
第十條企業(yè)因停產(chǎn)、半停產(chǎn)或瀕臨破產(chǎn)等原因按月繳納醫(yī)療保險費確有困難的，可以向當?shù)蒯t(yī)療保險行政管理部門申請，經(jīng)批準并與社會勞動保險機構(gòu)簽訂緩繳合同后可以緩繳，但緩繳期最長不得超過三個月。緩繳期滿應(yīng)當如數(shù)補繳醫(yī)療保險費及利息。
第十一條依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，在清償債務(wù)時，應(yīng)當優(yōu)先清償所欠繳的醫(yī)療保險費和退休人員10年的醫(yī)療費。退休人員的醫(yī)療費以當?shù)厣夏甓韧诵萑藛T平均醫(yī)療費為標準計算。
企業(yè)合并、兼并、轉(zhuǎn)讓的，由承擔(dān)其債權(quán)、債務(wù)的企業(yè)繳納原企業(yè)欠繳的醫(yī)療保險費。
第十二條企業(yè)應(yīng)當定期向職工公布醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受企業(yè)工會和職工的監(jiān)督。
第十三條企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費支出列入企業(yè)管理費用。私營企業(yè)和個體勞動者繳納的醫(yī)療保險費列入成本。
第十四條醫(yī)療保險費一律存入社會勞動保險機構(gòu)在銀行開設(shè)的企業(yè)職工基本醫(yī)療保險基金專戶，實行專項儲存，專款專用。
醫(yī)療保險基金及利息不計征稅費。
第十五條本市及各縣市區(qū)社會勞動保險機構(gòu)應(yīng)當為參加醫(yī)療保險的企業(yè)職工、退休人員和個體勞動者設(shè)立醫(yī)療保險個人帳戶，辦理《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》和有關(guān)手續(xù)。
第十六條企業(yè)職工、退休人員的醫(yī)療保險個人帳戶，按下列規(guī)定設(shè)立和補充：
（一）職工個人繳納的醫(yī)療保險費全部劃入其醫(yī)療保險個人帳戶；
（二）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費中，以職工個人繳費工資為基數(shù)，未滿35周歲的職工按1%，35周歲至44周歲的職工按2%，年滿45周歲的職工按3%劃入醫(yī)療保險個人帳戶；
（三）從企業(yè)繳納的醫(yī)療保險費中，退休人員按本人基本養(yǎng)老金總額的5%劃入醫(yī)療保險個人帳戶。
個體勞動者的醫(yī)療保險個人帳戶，比照前款第（二）項規(guī)定的年齡段，分別按3%、4%、5%的比例從本人繳納的醫(yī)療保險費中劃入。
第十七條醫(yī)療保險個人帳戶儲存額屬個人所有，累計儲存，可以依法繼承，但只能用于基本醫(yī)療，不得提取現(xiàn)金。
參加醫(yī)療保險的職工調(diào)動工作單位的，其醫(yī)療保險個人帳戶儲存額隨之轉(zhuǎn)到調(diào)入單位所在地的社會勞動保險機構(gòu)或者其他社會醫(yī)療保險機構(gòu)。
第十八條醫(yī)療保險費在扣除劃入醫(yī)療保險個人帳戶的部分后，全部劃入醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶。
第四章醫(yī)療保險基金的使用
第十九條企業(yè)職工、退休人員和個體勞動者從參加醫(yī)療保險的第二個月起，依照本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇。
凡未按規(guī)定及時足額繳納醫(yī)療保險費或緩繳期滿仍未繳納的，從未繳納的第二個月起中止享受醫(yī)療保險待遇。
第二十條享受醫(yī)療保險待遇的人員在醫(yī)療機構(gòu)門診治療或在藥品經(jīng)營機構(gòu)購藥，所需費用從其醫(yī)療保險個人帳戶中支付，不足支付的由個人負擔(dān)。
第二十一條享受醫(yī)療保險待遇的人員，住院治療（含緊急搶救）規(guī)定病種所需的醫(yī)療費用，分年度計算先由本人按其醫(yī)療保險個人帳戶年繳費工資基數(shù)的5%支付，超過部分按下列規(guī)定負擔(dān)：
（一）5000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔(dān)20%，退休人員個人負擔(dān)15%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；
（二）5000元以上至10000元以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔(dān)10%，退休人員個人負擔(dān)8%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；
（三）10000元以上至當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以下的部分，職工、個體勞動者個人負擔(dān)5%，退休人員個人負擔(dān)3%，剩余部分從醫(yī)療保險社會統(tǒng)籌帳戶中支付；
（四）當?shù)厣夏甓嚷毠て骄べY四倍以上的部分，通過補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險或社會救助途徑解決。
前款規(guī)定的數(shù)額，以上含本數(shù)，以下不含本數(shù)。
第二十二條享受醫(yī)療保險待遇的人員在住院治療（含緊急搶救）中，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)的主治醫(yī)生同意，進行《基本醫(yī)療保險服務(wù)項目》所列的特殊檢查、特殊治療和使用抖基本醫(yī)療保險藥品目錄》中所列貴重藥品的，所需費用由個人負擔(dān)20%。
第二十三條享受醫(yī)療保險待遇的人員確需轉(zhuǎn)往本行政區(qū)域以外住院治療的，須經(jīng)取得基本醫(yī)療保險服務(wù)資格的縣級以上醫(yī)療機構(gòu)同意，并經(jīng)社會勞動保險機構(gòu)審查備案，方可轉(zhuǎn)往外地縣級以上醫(yī)療機構(gòu)住院治療。
第二十四條職工工傷所需醫(yī)療費用按照工傷保險的有關(guān)規(guī)定辦理。
因交通事故或醫(yī)療事故等支出的醫(yī)療費，按國家有關(guān)規(guī)定辦理。
企業(yè)中的離休人員和企業(yè)職工供養(yǎng)直系親屬的醫(yī)療費，仍按原有規(guī)定執(zhí)行。
第五章醫(yī)療保險服務(wù)
第二十五條符合下列條件的醫(yī)療機構(gòu)，可以申請取得基本醫(yī)療保險服務(wù)資格：
（一）持有當?shù)匦l(wèi)生行政主管部門核發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》；
（二）自愿遵守醫(yī)療保險服務(wù)的有關(guān)規(guī)定；
（三）具有相應(yīng)的管理制度、管理人員和必要的設(shè)施、設(shè)備；
(四）自覺接受社會勞動保險機構(gòu)的檢查和監(jiān)督。
醫(yī)療保險行政管理部門會同衛(wèi)生行政主管部門對符合條件的醫(yī)療機構(gòu)，核發(fā)《基本醫(yī)療保險服務(wù)資格證書》，并由社會勞動保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)簽訂醫(yī)療保險服務(wù)合同。
第二十六條醫(yī)療機構(gòu)對出具《企業(yè)職工基本醫(yī)療保險證》的人員，確診患有《基本醫(yī)療保險住院病種目錄》所列疾病需住院治療的，在該患者繳納30%的住院預(yù)付金后，應(yīng)當及時安排住院治療，其余部分的住院預(yù)付金由社會勞動保險機構(gòu)在3日內(nèi)預(yù)付。
享受醫(yī)療保險待遇的人員出院時，由醫(yī)療機構(gòu)開具住院醫(yī)療費用清單，經(jīng)社會勞動保險機構(gòu)核定該患者自付的醫(yī)療費數(shù)額，并由本人向醫(yī)療機構(gòu)交清費用后，即可出院，其余部分由社會勞動保險機構(gòu)支付給醫(yī)療機構(gòu)。
第二十七條醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。
醫(yī)療機構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險待遇人員進行治療時，必須遵守《基本醫(yī)療保
險服務(wù)項目販、《基本醫(yī)療保險住院病種目錄》及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》的規(guī)定，超出規(guī)定提供治療、服務(wù)或者使用藥品所發(fā)生的費用，社會勞動保險機構(gòu)
不予支付。
第二十八條醫(yī)療機構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險待遇的人員進行治療時，必須按價格管理部門規(guī)定的收費標準和藥品價格收費。
第二十九條醫(yī)療機構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療時，應(yīng)當使用專用復(fù)式處方和復(fù)式醫(yī)囑。
社會勞動保險機構(gòu)和享受醫(yī)療保險待遇的人員，有權(quán)查詢處方、醫(yī)囑和收費清單，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當給予方便，不得無故拒絕。
社會勞動保險機構(gòu)、享受醫(yī)療保險待遇的人員與醫(yī)療機構(gòu)之間因醫(yī)療費結(jié)算發(fā)生爭議的，可以申請仲裁機構(gòu)仲裁。
第三十條社會勞動保險機構(gòu)對在基本醫(yī)療保險服務(wù)工作中取得顯著成績的醫(yī)療機構(gòu)，可以給予獎勵。對違反本辦法的醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療保險行政管理部門、衛(wèi)生行政主管部門可以視情節(jié)輕重給予警告、責(zé)令限期改正，直至取銷其基本醫(yī)療保險服務(wù)資格，并可提請有關(guān)行政主管部門給予行政處罰。
第六章附則
第三十一條搶救、治療突發(fā)性疾病流行或自然災(zāi)害等造成的大范圍急、危、重病人，所發(fā)生的醫(yī)療費用，由市、縣市區(qū)人民政府視具體情況統(tǒng)籌解決。
第三十二條本辦法施行前的醫(yī)療費欠帳，由企業(yè)按原規(guī)定辦理。
實行補充醫(yī)療保險的企業(yè)，可按本單位上年度全部職工工資總額的4%提取，其費用從職工福利費中列支。
第三十三條《基本醫(yī)療保險服務(wù)項目》、《基本醫(yī)療保險住院病種目錄販及《基本醫(yī)療保險藥品目錄》由**市勞動局、**市衛(wèi)生局、**市物價局共同制定。
答：①基本醫(yī)療保險的水平要與社會主義初級階段生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng)。
②城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理。
③基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔(dān)。
④基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
2．我市職工醫(yī)療保險的范圍和對象有哪些?
答：我市職工醫(yī)療保險的范圍為本市境內(nèi)的國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)，國家機關(guān)、事業(yè)單位，社會團體．民辦非國有單位及其職工。
3．實行新的職工醫(yī)療保險制度有哪些好處?
答：①建立了國家、單位、個人三方合理負擔(dān)的醫(yī)療經(jīng)費籌措機制和穩(wěn)定的醫(yī)療費用來源，在市場經(jīng)濟條件下，職工的基本醫(yī)療有了可靠的保障，有利于維護社會的安定團結(jié)。
②建立了對個人和醫(yī)療單位的相應(yīng)制約機制，可以減少衛(wèi)生資源的浪費，使有限的醫(yī)療經(jīng)費和衛(wèi)生資源更好地為保障職工的身體健康服務(wù)。
③擴大了醫(yī)療保障的覆蓋面和提高了社會化管理的程度，發(fā)揮了社會保險的互濟性作用，有利于勞動力的流動和市場經(jīng)濟體制的建立．促進經(jīng)濟發(fā)展。
4．我市職工醫(yī)療保險的管理機構(gòu)有卿些?是怎樣分工的?
答：①市職工醫(yī)療保險管理委員會辦公室(簡稱醫(yī)管辦)，負責(zé)醫(yī)療保險的日常行政管理工作。
②市職工醫(yī)療保險基金管理中心(簡稱醫(yī)療保險機構(gòu))是醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的經(jīng)辦機構(gòu)，負責(zé)醫(yī)療保險基金的籌集、營運和管理。
5．我市開展了哪幾個層次的職工醫(yī)療保險?如何繳費?
答：一是基本醫(yī)療保險，其繳費比例為本單位職工上年度工資總額的9％．其中用人單位7％，個人2％，并建立個人醫(yī)療帳戶。
二是住院醫(yī)療保險，由用人單位按本單位職工每人每月25元的標準繳納住院醫(yī)療保險費，職工不建立個人醫(yī)療帳戶。三是補充醫(yī)療保險，繳費率為本單位職工工資總額的4％，由用人單位繳納．所繳基金的30％劃入個人帳戶，其余劃入補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
6．參保職工基本醫(yī)療待遇有哪些?
答：參保職工門診醫(yī)療費用由個人帳戶支付，個人帳戶使用完后由本人自付。住院醫(yī)治屬于職工醫(yī)療保險住院病種目錄所列疾病的基本醫(yī)療費，按下列辦法支付：
①設(shè)立統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費的起付線，起付線標準以下費用全額由個人自付。起付線標準為，當年第一次住院，在職職工400元，退休人員300元，當年第二次及以后住院，在職職工200元，退休人員100元。在二級及以下醫(yī)院住院起付線標準降低50元；
②參保職工住院醫(yī)療費超過起付線以上的部分．采取分段計算、累加支付的方法計算：醫(yī)療費超過起付線以上不足5000元的，在職職工個人自付20％，統(tǒng)籌基金支付80％，退休人員個人自付10％．統(tǒng)籌基金支付90％；5000元至10000元的，在職職工個人自付10％，統(tǒng)籌基金支付90％．退休人員個人自付5％，統(tǒng)籌基金支
付95％；10000元以上的，在職職工個人自付5％．統(tǒng)籌基金支付95％，退休人員個人自付2．5％，統(tǒng)籌基金支付97．5％；
③統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為當?shù)芈毠つ昶骄べY的4倍，2000年市區(qū)最高支付限額為2．5萬元。超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
7．補充醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的支出范圍是什么?
答：①提高統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費封頂限額，并與參保年限掛鉤，連續(xù)參保年限每增加一年，限額增加1萬元．最高到10萬元后不再增加。②支付部門門診基金醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工．以年度計算，當年內(nèi)個人帳戶使用完后，在職職工自付超過400元的部分，統(tǒng)籌基金報銷50％；退休職工自付超過300元的部分，統(tǒng)籌基金報銷60％。③支付門診特殊大病的基本醫(yī)療費用。參加補充醫(yī)療保險的職工個人帳戶用完后，發(fā)生惡性腫瘤的門診放療、化療或介入治療，腎功能衰竭的門診透擠治療以及急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療的基本醫(yī)療費用，由統(tǒng)溶基金支付80％。④支付部分因病情需要進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥的費用。
8．職工如何辦理參保手續(xù)?
答：由用人單位統(tǒng)一到醫(yī)保機構(gòu)為職工辦理參保手續(xù)。職工因工作調(diào)動、退休、與單位終止勞動關(guān)系等，由用人單位在30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理變更、注銷手續(xù)。
9．職工個人醫(yī)療帳戶劃入比例是如何確定的?
答：職工個人繳納的醫(yī)療費用(包括參保單位為退休人員個人繳費部分)劃入職工個人帳戶。參保單位為職工繳納的醫(yī)療保險費按一定比例劃入個人帳戶，其中：35周歲以下(含35周歲)的職工按參保單位為其繳納基金的20％劃人，35—45周歲(含45周歲)的職工按25％劃人，45周歲以上的按30％劃入，退休人員按50％劃入。參保單位為職工繳納的基本醫(yī)療保險費劃入個人帳戶以外的部分．全部記入社會統(tǒng)籌基金。
10．個人醫(yī)療帳戶如何計息?所有權(quán)歸誰?
答：個人醫(yī)療帳戶的本金和利息為個人所有，只能用于醫(yī)療支出，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。職工工作調(diào)動，個人醫(yī)療帳戶隨人轉(zhuǎn)移。基本醫(yī)療保險基金的計息辦法按國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金的計息辦法執(zhí)行。
11．退休人員的醫(yī)療保險待遇有何照顧?
答：對退休人員的照顧主要表現(xiàn)在三方面：①個人不繳費，參保單位繳費的50％劃入個人帳戶，高于在職職工20％—30％的水平。②退休人員住院起付線比在職職工少100元，其中當年第一次住院起付線為300元，第二次及以后住院均為100元。在二級及以下醫(yī)療住院起付線標準降低50元。
③屬統(tǒng)籌基金支付的住院病種．起付線以上部分的費用，退休職工個人負擔(dān)比例為在職職工的一半。
12．門診、住院特殊檢查有何規(guī)定?
答：特殊檢查包括ct、mri、心臟及血造影x線機(含數(shù)字減影設(shè)備)、spect、彩色多普勒儀以及其他收費在200元以上的大型儀器檢查。門診進行特殊檢查按基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療待遇執(zhí)行。其中：補充醫(yī)療保險對象進行門診特殊檢查應(yīng)辦理相應(yīng)審批手續(xù)，急診可先行檢查，三日內(nèi)補辦手續(xù)。費用先由職工現(xiàn)金墊付，后到醫(yī)保機構(gòu)審核報銷。住院特殊檢查經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審批后進行，其費用基本醫(yī)療
統(tǒng)籌基金支付70％、補充醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付10％、個人負擔(dān)20％o
13．統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額是如何確定的?
答：統(tǒng)籌基金每年支付基本醫(yī)療費最高限額為本地職工年平均工資的4倍．2000年為2．5萬元。
14．參保職工就診需帶卿些證件?如何就診?
答：參保職工就診必須攜帶“三證”，即“保險證”、“醫(yī)保專用卡”、“專用病歷”。參保職工使用個人帳戶時，可在任意一家取得醫(yī)療保險服務(wù)資格的醫(yī)院、藥店就醫(yī)、取藥，其中企事業(yè)單位醫(yī)務(wù)所(室)僅限本單位職工就診。醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付的實行定點醫(yī)療。
15．專科疾病如何就診?
答：職工患有需到專科醫(yī)院或中醫(yī)醫(yī)院住院治療的疾病，憑“三證”和單位證明直接辦理入院手續(xù)。
16．在外就醫(yī)人員醫(yī)療費如何報銷?
答：①參保職工因公出差、法定假期和探親期間患病的，可就近到附近鄉(xiāng)鎮(zhèn)以上公辦醫(yī)療機構(gòu)診治，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核報銷。②異地工作、退休安置居住職工應(yīng)就近選擇1—2所定點醫(yī)療機構(gòu)并報醫(yī)保機構(gòu)批準，參保職工就診僅限在選擇的定點醫(yī)療機構(gòu)，除急診外在其他醫(yī)療機構(gòu)所發(fā)生的醫(yī)療費不予報銷。③轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：因本市三級及專科醫(yī)院技術(shù)設(shè)備等條件所限需轉(zhuǎn)市外診治的，應(yīng)先由三級定點醫(yī)療機構(gòu)組織院內(nèi)或院外會診，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和醫(yī)保科科審批，醫(yī)保機構(gòu)同意后方可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)，治療終結(jié)后到醫(yī)保機構(gòu)按規(guī)定審核、報銷。未經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審批轉(zhuǎn)院的．
其費用不予報銷。
17．市直現(xiàn)有哪些職工醫(yī)療保險定點醫(yī)院、藥店7
答：現(xiàn)有近20家市、區(qū)屬醫(yī)院，單位衛(wèi)生院(醫(yī)務(wù)所室)被確定為市直職工醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，如中心醫(yī)院、市一醫(yī)、二醫(yī)、三醫(yī)、四醫(yī)、中醫(yī)院、血防一所、胸科醫(yī)院、兒保中心、精神病院、衛(wèi)校屆院等。另有醫(yī)藥中心總店(位于沙市區(qū))及古城分店(位于荊州區(qū))被確定為醫(yī)保定點藥點。
18．參保職工就診的專科醫(yī)院和綜合性醫(yī)院的專科有哪些?
答：有血防一所、血防二所、胸科醫(yī)院、精神病院、康復(fù)醫(yī)院；二醫(yī)的傳染科，三醫(yī)的燒傷科、口腔科，四醫(yī)的腫瘤科等。
19．補充醫(yī)療保險門診特殊大病有幾種，如何辦理登記、審批手續(xù)?
答：特殊大病有三種：①惡性腫瘤門診的放療、化療或介入治療。②腎功能衰竭門診的透折治療。③急性腦血管病恢復(fù)期(1年)治療。特殊大病患者應(yīng)持三級定點醫(yī)院疾病診斷證明、相關(guān)病情資料和單位證明到醫(yī)保機構(gòu)先行辦理登記審批手續(xù)。
20．參保職工患有《病種目錄》外的嚴置疾病能否住院治療?
答：參保職工息有《職工醫(yī)療保險住院病種目錄》未列人的疾病，因病情嚴重確需住院治療的，經(jīng)定點醫(yī)院出具證明，醫(yī)保機構(gòu)同意后可由統(tǒng)籌基金支付費用。
21．參保職工急診不能赴定點醫(yī)療機構(gòu)住院，如何處理?
答：可就近在公辦醫(yī)療機構(gòu)住院治療，并于次日報告醫(yī)保機構(gòu)。原則上三日內(nèi)轉(zhuǎn)院到定點醫(yī)療機構(gòu)，三日內(nèi)因病情不能轉(zhuǎn)院的，應(yīng)到醫(yī)保機構(gòu)辦理審批登記手續(xù)。否則，其醫(yī)療費用不予報銷。
22．醫(yī)保基金不予支付的費用有哪些?
答：醫(yī)療保險基金不予支付的項目有：
(一)服務(wù)項目類
①掛號費、院外會診費、病歷工本費等。
②出診費、檢查治療加急費、點名手術(shù)附加費、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價貿(mào)、自諳特別護士等特需醫(yī)療服務(wù)。
(二)非疾病治療項目類
①各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)等。
②各種減肥、增胖、增高項目。
③各種健康體檢。
④各種預(yù)防、保健性的診療項目。
⑤各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。
(三)診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
①應(yīng)用正電于發(fā)射斷層掃描裝置(pet)、電于束ct、眼科準分
子激光治療儀等大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。
②眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復(fù)性器具。
③各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械。
④省物價部門規(guī)定不可單獨收費的一次性醫(yī)用材料。
(四)治療項目類
①各類器官或組織移植的器官源或組織源。
②除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其仙
器官或組織移植。
③近視眼矯形術(shù)。
④氣功療法、音樂療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔治療項目。
(五)生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施費用
①就(轉(zhuǎn))診交通費、急救車費；
②空調(diào)費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電爐費、電冰箱費
及損壞公物賠償費；
③陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；
④膳食費；
⑤文娛活動費以及其他特需生活服務(wù)費用。
(六)其他
①各種不育(孕)癥、障礙的診療項目。
②各種科研性、臨床驗證性的診療項目。
23．參保職工違反職工醫(yī)療保險規(guī)定，有哪些處罰措施?
答：參保職工如將本人的醫(yī)療保險證件供他們使用、冒用他人醫(yī)療保險證件就醫(yī)、利用職工醫(yī)療保險證件開藥倒賣或其他違反醫(yī)療保險規(guī)定的，責(zé)令其退回已發(fā)生的費用，情節(jié)嚴重的，暫停其享受統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費的待遇1年，構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
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B32北京市個人賬戶資金可以任意提取。2010年，北京市職工醫(yī)療保險參保總?cè)藬?shù)1064萬人，個人賬戶結(jié)余3.1億元，人均不到30元。這表明，個人賬戶資金閑置效率極低，參保人為提高個人效用，紛紛提取個人賬戶資金。
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xx縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險實施方案
根據(jù)xx縣政府《關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)xx地區(qū)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施辦法（試行）的通知》精神，為在xx縣及時啟動和推行城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險制度，保障城鎮(zhèn)下崗職工的基本醫(yī)療，根據(jù)相關(guān)政策，結(jié)合xx縣城鎮(zhèn)下崗職工實際，制定此方案。
一、指導(dǎo)思想
著眼于構(gòu)建和諧社會，堅持以人為本，緊緊圍繞縣域經(jīng)濟發(fā)展大局，發(fā)揮政府部門和城鎮(zhèn)下崗職工等各方面的積極性，積極穩(wěn)妥地推進城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險工作，進一步完善xx縣社會醫(yī)療保障體系。
二、目標任務(wù)
20xx年6月1日起正式實施城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險工作，及城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險繳費工作。
三、籌資標準及繳費核算
根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準：
（一）籌資水平。按照低水平起步的原則，年籌資水平按：少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）年籌資60元，其他城鎮(zhèn)下崗職工年籌資160元確定。
（二）繳費標準
1、少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生（包括職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生）參保每人每年繳費20元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區(qū)財政補助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的少年兒童、中小學(xué)階段的學(xué)生共有x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計h元，自治區(qū)財政補助合計g元），共計z元。
2、城鎮(zhèn)居民參保每人每年個人繳費120元，財政補貼40元（中央財政補助20元，xx區(qū)財政補助20元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計h元（其中，中央財政補助合計k元，自治區(qū)財政補助合計z元），共計f元。
3、對非學(xué)生兒童的低保對象、喪失勞動能力的二級以上殘疾人、家庭人均收入低于當?shù)刈畹凸べY標準、年滿60周歲的老年人等困難城鎮(zhèn)居民參保，每人每年個人繳費60元，財政補貼100元（中央財政補助50元，xx區(qū)財政補助20元，地、縣（市）財政補助30元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的城鎮(zhèn)退休職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f（其中，中央財政補助合計h元，xx區(qū)財政補助合計g元，縣財政補助合計j元），共計z元。
4、屬于低保對象或殘疾的學(xué)生和兒童參保，每人每年個人繳費10元，財政補助50元（中央財政補助25元，xx區(qū)財政補助20元，地、縣（市）財政補助5元）。xx縣現(xiàn)有符合此項標準的城鎮(zhèn)下崗職工x名。即：每人每年個人繳費合計y元，財政補貼合計f元（其中，中央財政補助合計g元，xx區(qū)財政補助合計h元，縣財政補助合計j元），共計z元。
凡屬參加xx縣城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險人員均應(yīng)在每年規(guī)定的日期內(nèi)一次性繳納城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險費。逾期未繳納者，下一年度不享受城鎮(zhèn)下崗職工基本醫(yī)療保險待遇，中途不予辦理補繳或退出手續(xù)。參保人員中斷參保后再次參保繳費的，其醫(yī)療保險待遇從繳費次年的七月份起開始享受。
關(guān)鍵詞：退休人員；基本醫(yī)療保險；缺陷；措施
退休人員的醫(yī)保問題一直是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度中，不夠完善的一個環(huán)節(jié)，對于退休人員來說，享有現(xiàn)行的政策來參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但是退休人員參加醫(yī)保中的各種問題卻層出不窮，使得退休人員的醫(yī)療保險得不到真正的落實和普及。
1 醫(yī)療保險的特點
醫(yī)療保險是社會保險的一個分支，是為了補償疾病所帶來的醫(yī)療費用的保險。醫(yī)療保險的宗旨是保障廣大社會勞動者的基本醫(yī)療需求以及減少不合理的醫(yī)療費用支出，使參保人員能夠及時的得到治療從而康復(fù)。
1.1復(fù)雜性 ①醫(yī)療保險的水平與國家的經(jīng)濟發(fā)展和生產(chǎn)力的發(fā)展有著重要的關(guān)系，同時醫(yī)療保險還涉及到醫(yī)療保健服務(wù)的需求和供給。②醫(yī)療保險需要設(shè)計必要的制度機制，以確保醫(yī)療保險的合理使用和正常運轉(zhuǎn)，為廣大參保者提供合理的引導(dǎo)與控制。
1.2普遍性 醫(yī)療保險的普遍性表現(xiàn)在醫(yī)療保險的保障對象在原則上是社會中的全體成員，不像其他的工傷、失業(yè)、生育等保險面向的主要是勞動者的這些有可能規(guī)避的風(fēng)險。疾病是每個人都不能回避的風(fēng)險。
1.3短期性、隨機性、不確定性 養(yǎng)老保險、生育保險等保險是長期的，或者可預(yù)測的，或者一次性的保險。由于疾病是短期的，具有突發(fā)性且隨機發(fā)生，所以醫(yī)療保險就具有短期性、隨機性和不確定性。
1.4補償形式的不同 醫(yī)療保險的補償形式是醫(yī)療給付的形式，補償數(shù)額的大小與所繳納的保險費沒有太大關(guān)系，主要取決于疾病的嚴重程度[1]。
2 退休人員醫(yī)療保險缺陷的原因
退休人員依照國家政策享有醫(yī)療保險的保障服務(wù)，但是在實際運行中還是存在著一些問題。
2.1自身醫(yī)療費用負擔(dān)沉重 醫(yī)療保險在疾病的補助方面存在著封頂線，而雖然醫(yī)療費用超過封頂線所涉及的人數(shù)不多，但是一些退休人員完全支付這一部分費用仍然有困難。還有一部分患有慢性病的退休人員，對于門診醫(yī)療費用的支出較大，個人沒有完全能力支付這一部分費用，負擔(dān)較大。
2.2企事業(yè)單位的繳費能力不足 很多地區(qū)都有著，企業(yè)可以根據(jù)自身水平來確定相應(yīng)的待遇水平的規(guī)定。這就導(dǎo)致了退休人員享受的基本醫(yī)療保險待遇的高低，由企業(yè)的繳費能力決定。而企業(yè)是否能夠持續(xù)為退休人員繳納費用，也決定著退休人員是否能持續(xù)享受醫(yī)療保險，這造成了極度的不平衡。尤其在鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的繳費能力不如城鎮(zhèn)企業(yè)，而鄉(xiāng)鎮(zhèn)農(nóng)民的收入也比不上城鎮(zhèn)居民，使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)職工很難負擔(dān)起嚴重疾病的診治，導(dǎo)致了嚴重的兩極分化[2]。
2.3醫(yī)保基金壓力大 ①退休人員不需要或者只需要很少量的繳納醫(yī)療保險費用，使得在職人員繳費構(gòu)成的基金要消化退休人員的醫(yī)療費用支出，而且退休人員的醫(yī)療保險消耗份額大，給醫(yī)保基金帶來巨大的壓力。②我國的人口老齡化越來越嚴重，我國的醫(yī)療保險基金將會不堪重負。③提前退休人員越來越多，《中國社會保障》雜志社在2002年的問卷調(diào)查中顯示，男性的平均離退休年齡為57.25歲，女性的平均離退休年齡為51.06歲，同時數(shù)據(jù)顯示，有40.9%的人是在法定退休年齡之前退休的。這三個原因造成了目前我國的醫(yī)療保險基金壓力大增，亟待改善。
3 完善退休人員醫(yī)療保險的建議
在我國人口不斷老齡化的時代，退休人員的醫(yī)療消費已經(jīng)越來越高，應(yīng)該勸退休人員合理的進行醫(yī)療消費，正確的利用有效的方法來治療疾病。同時要調(diào)整現(xiàn)行的退休人員的照顧政策，將有限的醫(yī)療保險資金整合起來，深入群眾去幫助真正有風(fēng)險的人群。以下是對于完善退休人員醫(yī)療保險的幾點建議。
3.1弱化個人賬戶功能，實行社會統(tǒng)籌制度 個人賬戶中的縱向調(diào)劑功能，不能很好的適用在退休人員這一個群體之中，就會使得設(shè)計變成了無用的功能，無法達到設(shè)計這項功能的初衷。醫(yī)保制度可以適當?shù)恼{(diào)整退休人員個人賬戶計入比例，使個人賬戶與統(tǒng)籌基金的分配比例合理恰當。或者實行同一地區(qū)的離退休人員劃入統(tǒng)一金額，使個人賬戶只用于治療簡單的疾病。這樣在減少個人賬戶劃入量的同時，增加了統(tǒng)籌基金的數(shù)量，使統(tǒng)籌基金能夠真正的用在對退休人員相應(yīng)病種的統(tǒng)籌支付[3]。而退休人員在就醫(yī)時就能夠享受到相應(yīng)的折扣，減少了個人自負的比例。退休人員的醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌，能夠使參保人員在退休后與原單位脫鉤，不受原單位繳費能力的影響，實現(xiàn)真正的城鄉(xiāng)平等，“老有所醫(yī)”。同時，社會統(tǒng)籌的醫(yī)療保險制度實行，能夠真正的實現(xiàn)覆蓋面的廣闊。
3.2建立新的退休醫(yī)療待遇標準 現(xiàn)行的政策中以是否退休來作為對老人的醫(yī)療照顧界限，根據(jù)我國當前的基本國情來看，這種政策是極為不合理的，我國的老人與是否退休不能劃上等號。醫(yī)療保險制度應(yīng)該建立一套新的標準，來統(tǒng)一各地區(qū)在實際的醫(yī)療保險運轉(zhuǎn)過程中對于退休人員享受基本醫(yī)保的條件，嚴格控制一些退休人員對于小病大治，大病豪治的不當行為。同時，醫(yī)保制度還應(yīng)該將退休人員與本單位在職人員捆綁的措施進行改變，避免在職人員所產(chǎn)生的壓力，同時也避免由于一些企業(yè)繳費困難所造成的退休人員沒有長期醫(yī)保的情況。
3.3完善社會醫(yī)療救助制度 社會醫(yī)療救助是政府通過撥款或者社會募捐建立基金，對于困難家庭或者沒有得到保障的家庭，人員進行醫(yī)療保障的最后一道安全網(wǎng)。完善的社會醫(yī)療救助制度會使得因種種原因沒有享受到基本醫(yī)療保險，或者在享受完醫(yī)療保險之后還是無力支付醫(yī)療費用的退休人員，能夠得到相應(yīng)的社會援助，以緩解其經(jīng)濟壓力。同時應(yīng)該加強社會呼吁，鼓勵富余的人們建立社會醫(yī)療救助基金，來保障廣大困難群眾的醫(yī)療保險問題[4]。
4 結(jié)論
總而言之，醫(yī)療保險是我國政府為了保障人民的生命安全所做的一項利民政策。而我國的人口老齡化加劇，困難企業(yè)對退休人員醫(yī)療保險費用的無力支出以及退休人員醫(yī)療費用居高不下的問題，都對我國的醫(yī)療保險基金造成了巨大沖擊。只有改善醫(yī)療保險的制度，重新統(tǒng)一退休人員享受醫(yī)療保險的標準，并且積極加大社會統(tǒng)籌工作的實施，完善社會醫(yī)療救助的制度。
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[2]李豐.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革研究――以呼和浩特市為例[D].內(nèi)蒙古大學(xué)，2013.
第一條 為保障城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，建立和完善職工基本醫(yī)療保險制度，根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工，包括企業(yè)（指國有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、城鎮(zhèn)私營企業(yè)和其他城鎮(zhèn)企業(yè)）、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工。
在甬的省部屬、軍隊屬單位和外地駐甬機構(gòu)及其職工，應(yīng)當按照本規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、自由職業(yè)者應(yīng)當按照市有關(guān)規(guī)定參加基本醫(yī)療保險。
第三條 建立職工基本醫(yī)療保險制度必須堅持下列原則：
（一）基本醫(yī)療保險的籌資和保障水平應(yīng)當與當?shù)亟?jīng)濟和社會發(fā)展水平相適應(yīng)；
（二）城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都應(yīng)當參加基本醫(yī)療保險，并實行屬地管理；
（三）基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工雙方共同負擔(dān)；
（四）基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。
第四條 市和縣（市）、區(qū)勞動行政部門主管基本醫(yī)療保險工作。勞動行政部門下屬的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保機構(gòu)）具體負責(zé)基本醫(yī)療保險管理工作。
衛(wèi)生、財政、稅務(wù)、物價、藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當按照各自職責(zé)協(xié)同做好本規(guī)定的實施工作。
第五條 基本醫(yī)療保險逐步實行市級統(tǒng)籌，分步實施。
市本級（含寧波經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、寧波保稅區(qū)、市科技園區(qū)、大榭開發(fā)區(qū)）和各區(qū)合為同一基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌單位，對住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和重大疾病醫(yī)療救助金實行統(tǒng)一管理。
各縣（市）的基本醫(yī)療保險由各縣（市）人民政府在規(guī)范和完善大病醫(yī)療費用社會統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上，各自實行統(tǒng)籌。
第二章 基本醫(yī)療保險費征繳和管理
第六條 基本醫(yī)療保險費由用人單位和在職職工共同按月繳納。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。用人單位以在職職工上年月平均工資作為基數(shù)（以下簡稱繳費基數(shù)）繳納基本醫(yī)療保險費：
（一）企業(yè)按在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％繳納住院醫(yī)療保險費，納入住院醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）；企業(yè)在職職工個人繳費按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。企業(yè)應(yīng)按有關(guān)規(guī)定建立基本醫(yī)療保險職工個人帳戶（以下簡稱個人帳戶）。
（二）國家機關(guān)和依照或參照國家公務(wù)員制度管理的機關(guān)及事業(yè)單位（以下統(tǒng)稱國家機關(guān)）按在職職工繳費基數(shù)之和的9％繳納基本醫(yī)療保險費，其中在職職工繳費基數(shù)之和的5．5％由市醫(yī)保機構(gòu)納入統(tǒng)籌基金，其余部分按規(guī)定納入個人帳戶。國家機關(guān)在職職工個人按本人上年月平均工資的2％繳納基本醫(yī)療保險費，由國家機關(guān)按月在其工資收入中代扣代繳。
（三）其他事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位（以下統(tǒng)稱其他用人單位）及其在職職工，由勞動行政部門會同有關(guān)部門根據(jù)各用人單位的實際情況審核確定繳費辦法：對應(yīng)當參照企業(yè)繳費的，適用本條第（一）項；對應(yīng)當參照國家機關(guān)繳費的，適用本條第（二）項。
職工上年月平均工資高于全市上年職工社會月平均工資300％的，按全市上年職工社會月平均工資的300％確定其繳費基數(shù)；職工上年月平均工資低于全市上年職工社會月平均工資60％的，按全市上年職工社會月平均工資的60％確定其繳費基數(shù)。
第七條 轉(zhuǎn)業(yè)（復(fù)員）軍人、外省市調(diào)入本市、新參加工作和重新就業(yè)等各類新增人員當年繳費基數(shù)符合第六條規(guī)定的，由用人單位按實申報；無當年繳費基數(shù)的，由用人單位根據(jù)職工本人工資情況按規(guī)定確定。
在再就業(yè)服務(wù)中心的企業(yè)下崗職工的住院醫(yī)療保險費，由再就業(yè)服務(wù)中心按全市上年職工社會月平均工資的60％作為基數(shù)繳納，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、失業(yè)保險機構(gòu)各出資三分之一；由再就業(yè)服務(wù)中心實行全托管的企業(yè)下崗職工，按醫(yī)保機構(gòu)核定的繳費基數(shù)繳納住院醫(yī)療保險費，所需經(jīng)費由企業(yè)、財政、養(yǎng)老保險機構(gòu)各出資三分之一；其他下崗職工的醫(yī)療保險繳費按市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
職工與用人單位解除勞動合同后自謀職業(yè)的，在繼續(xù)參加養(yǎng)老保險的基礎(chǔ)上可由個人繳費參加住院醫(yī)療保險；失業(yè)職工允許按規(guī)定參加住院醫(yī)療保險。
第八條 基本醫(yī)療保險費采用預(yù)繳辦法，當月繳費，次月享受。
用人單位必須連續(xù)并足額繳納基本醫(yī)療保險費。未按規(guī)定繳納的，從未繳納月份的次月起，其職工不再享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費后重新繳費的，必須連續(xù)足額繳納基本醫(yī)療保險費滿6個月后，方可重新享受基本醫(yī)療保險待遇。
第九條 用人單位應(yīng)當在本規(guī)定施行之日起30日內(nèi)，到醫(yī)保機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。新建單位應(yīng)當在辦理社會保險登記之日起30日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險申報手續(xù)。
用人單位招用人員，應(yīng)當在招用后的30日內(nèi)，到醫(yī)保機構(gòu)為所招用的人員辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)。
第十條 用人單位應(yīng)按本單位參加基本醫(yī)療保險的職工（以下簡稱參保人員）人數(shù)每人每月5元繳納重大疾病醫(yī)療救助金。重大疾病醫(yī)療救助金由市醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一管理。
第十一條 企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在應(yīng)付福利費和勞動保險費中列支；國家機關(guān)和其他用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金在社會保障費中列支。
第十二條 基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金由各級地方稅務(wù)部門按月征收，具體征繳辦法由市地方稅務(wù)部門另行制定。用人單位應(yīng)及時足額繳納基本醫(yī)療保險費和重大疾病醫(yī)療救助金。逾期不繳或少繳的，從次月1日起，按日加收應(yīng)繳納金額2‰的滯納金，滯納金并入統(tǒng)籌基金。
基本醫(yī)療保險費不得減免，不計征稅費。
第十三條 職工基本醫(yī)療保險基金和重大疾病醫(yī)療救助金按市有關(guān)社會保障基金管理辦法進行管理。
第十四條 建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，依法對基本醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。
基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會由政府有關(guān)部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)、工會代表和有關(guān)專家組成，其辦事機構(gòu)設(shè)在勞動行政部門。
第十五條 基本醫(yī)療保險基金按下列辦法計算利息：當年籌集的部分，按活期存款利率計息；上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。
第十六條 參保人員在本規(guī)定施行后辦理退休手續(xù)，其基本醫(yī)療保險繳費年限（含經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審核的視同繳費年限）不足15年的，用人單位和參保人員應(yīng)一次性補繳基本醫(yī)療保險費滿15年后，參保人員方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。
第十七條 企業(yè)改制、破產(chǎn)、歇業(yè)，其主體不再存在的，應(yīng)按全市上年職工社會月平均工資的一定比例一次性提取退休人員醫(yī)療費。
第三章 統(tǒng)籌基金和個人帳戶
第十八條 參保人員個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶，用人單位按繳費基數(shù)的一定比例繳納的基本醫(yī)療保險費分為兩部分，分別用于劃入個人帳戶和建立統(tǒng)籌基金。
個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費中應(yīng)由個人承擔(dān)的部分，統(tǒng)籌基金主要用于支付住院、特殊病種門診和家庭病床醫(yī)療費。個人帳戶和統(tǒng)籌基金分別運行，單獨核算，不得相互擠占。
第十九條 企業(yè)參保人員個人帳戶由各用人單位建立和管理，逐步過渡到由醫(yī)保機構(gòu)統(tǒng)一管理。
國家機關(guān)參保人員個人帳戶由市、區(qū)兩級醫(yī)保機構(gòu)分級建立和管理，具體管理辦法另行制定。
其他用人單位，參照企業(yè)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第一款；參照國家機關(guān)繳費的，其參保人員個人帳戶管理適用本條第二款。
第二十條 個人帳戶的本金和利息歸個人所有，用于規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療消費，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第四章 基本醫(yī)療保險待遇
第二十一條 基本醫(yī)療保險待遇按照以收定支、收支平衡的原則確定。
用人單位和職工按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，參保人員從次月起開始享受基本醫(yī)療保險待遇，可以在醫(yī)保機構(gòu)確定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、購藥，也可以憑定點醫(yī)療機構(gòu)開具的處方到定點零售藥店購藥。
第二十二條 基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準等，由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第二十三條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費，由個人帳戶支付或個人自行承擔(dān)。
參保人員每次在定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費，在統(tǒng)籌基金起付標準以內(nèi)的，由個人自行承擔(dān)；統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金與個人按一定比例分擔(dān)。
統(tǒng)籌基金起付標準按醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)立：一級醫(yī)院，800元；二級醫(yī)院，1200元；三級醫(yī)院，1600元。
第二十四條 統(tǒng)籌基金起付標準以上部分的醫(yī)療費用，按下列辦法支付：年度內(nèi)住院醫(yī)療費（含統(tǒng)籌基金起付標準費用）累計在全市上年職工社會平均工資2倍以下（含2倍）的部分，由參保人員承擔(dān)20％（退休人員承擔(dān)15％），其余由統(tǒng)籌基金支付；在全市上年職工社會平均工資2倍以上至4倍以下（含4倍）的部分，由參保人員承擔(dān)15％（退休人員承擔(dān)10％），其余由統(tǒng)籌基金支付。
惡性腫瘤、重癥尿毒癥、組織器官移植等特殊病種的部分門診項目醫(yī)療費用可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金起付標準為年度內(nèi)醫(yī)療費用累計1600元，起付標準以上部分由統(tǒng)籌基金支付80％，參保人員承擔(dān)20％。特殊病種門診就醫(yī)的具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
參保人員因癱瘓、惡性腫瘤等病種設(shè)立家庭病床的，其醫(yī)療費按住院醫(yī)療費相同辦法列入統(tǒng)籌基金支付范圍，每半年作為一次住院費用計算。具體管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費在上年職工社會平均工資4倍以上至15萬元以下（含15萬元）部分，由重大疾病醫(yī)療救助金支付90％，參保人員承擔(dān)10％。
統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)年度累計醫(yī)療費超過15萬元的，超過部分通過社會醫(yī)療救助辦法解決。
第二十五條 參保人員因病轉(zhuǎn)外地就醫(yī)而發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，在個人自行承擔(dān)10％后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十六條 參保人員因病需要進行列入基本醫(yī)療保險支付部分費用的診療項目范圍內(nèi)的檢查、治療以及使用基本醫(yī)療保險乙類目錄藥品的，先由個人按規(guī)定自行承擔(dān)部分醫(yī)療費后，再按第二十三條、第二十四條辦理。
第二十七條 企業(yè)在參加住院醫(yī)療保險并建立個人帳戶的基礎(chǔ)上，可以建立職工補充醫(yī)療保險。補充醫(yī)療保險費在工資總額4％以內(nèi)部分，從應(yīng)付福利費中列支；應(yīng)付福利費不足列支的，經(jīng)同級財政部門核準后可列入成本。
第二十八條 國家公務(wù)員參加基本醫(yī)療保險后，可按國家有關(guān)規(guī)定享受醫(yī)療補助。
第二十九條 參保人員因醫(yī)療費用個人承擔(dān)過多而影響基本生活的，所在單位應(yīng)給予適當補助。
省、部級以上勞動模范個人承擔(dān)醫(yī)療費確有困難的，由用人單位和當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十條 離休人員、老的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第三十一條 二等乙級及以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，不足支付時由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。
第五章 醫(yī)療服務(wù)和費用結(jié)算
第三十二條 基本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)由定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店承擔(dān)。
經(jīng)各級衛(wèi)生行政部門批準并取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構(gòu)；經(jīng)軍隊主管部門批準有資格開展對外服務(wù)并經(jīng)地方衛(wèi)生行政部門變更注冊取得執(zhí)業(yè)許可證的軍隊醫(yī)療機構(gòu)；經(jīng)有關(guān)部門批準，持有《藥品經(jīng)營企業(yè)許可證》、《藥品經(jīng)營企業(yè)合格證》和《營業(yè)執(zhí)照》的藥品零售藥店，均可向勞動行政部門申請定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由勞動行政部門審查確定后，頒發(fā)定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證書，并向社會公布。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當與醫(yī)保機構(gòu)簽定協(xié)議，明確各自的權(quán)利和義務(wù)。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法由勞動行政部門會同有關(guān)部門另行制定。
第三十三條 對醫(yī)療機構(gòu)實行分類管理，逐步推行醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，理順醫(yī)療服務(wù)價格，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。
第三十四條 企業(yè)（包括參照企業(yè)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員患病需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》向定點醫(yī)療機構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。
國家機關(guān)（包括參照國家機關(guān)進行基本醫(yī)療保險管理的其他用人單位，下同）參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)時，必須持有《醫(yī)療保險證》和IC卡；在定點零售藥店購藥，必須持有《醫(yī)療保險證》、IC卡和定點醫(yī)療機構(gòu)的處方；需要住院的，應(yīng)憑《醫(yī)療保險證》和IC卡向定點醫(yī)療機構(gòu)交納一定額度的預(yù)付金，用于需由個人承擔(dān)的醫(yī)療費用。
第三十五條 參保人員轉(zhuǎn)院就醫(yī)一般應(yīng)按逐級轉(zhuǎn)院的原則辦理。轉(zhuǎn)外地醫(yī)院限于本省省級或上海市市級公立三級醫(yī)院。
參保人員因病情嚴重需要轉(zhuǎn)外地就醫(yī)的，應(yīng)由市級定點醫(yī)療機構(gòu)的副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師提出轉(zhuǎn)外地就醫(yī)意見，經(jīng)該定點醫(yī)療機構(gòu)出具同意轉(zhuǎn)院證明后，憑轉(zhuǎn)院證明到醫(yī)保機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)院審批手續(xù)。
第三十六條 參保人員定居外地或長駐外地工作，在住地附近的公立醫(yī)院就醫(yī)的醫(yī)療費，符合統(tǒng)籌基金支付范圍的，經(jīng)醫(yī)保機構(gòu)審核，可列入統(tǒng)籌基金支付范圍。
第三十七條 參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費，由醫(yī)保機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當將醫(yī)療費用結(jié)算單、門診處方及住院醫(yī)療費明細表等，定期報送醫(yī)保機構(gòu)。
醫(yī)保機構(gòu)依據(jù)規(guī)定的支付范圍和支付標準對醫(yī)療費進行審核，扣除不符合規(guī)定的醫(yī)療費用后，定期撥付醫(yī)療機構(gòu)。
第三十八條 企業(yè)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構(gòu)審核結(jié)算；國家機關(guān)參保人員在統(tǒng)籌地區(qū)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，由用人單位在規(guī)定的時間內(nèi)憑《醫(yī)療保險證》、IC卡、病歷、處方、出院小結(jié)、醫(yī)療費有效票據(jù)及費用清單等到醫(yī)保機構(gòu)審核結(jié)算。
第三十九條 參保人員參保前所住醫(yī)院不是定點醫(yī)療機構(gòu)的，參保后應(yīng)當轉(zhuǎn)入定點醫(yī)療機構(gòu)。確因病情危重不能轉(zhuǎn)院的，用人單位應(yīng)在參保后2日內(nèi)到醫(yī)保機構(gòu)辦理登記備案手續(xù)，出院后按有關(guān)規(guī)定結(jié)算參保后的醫(yī)療費用。
第六章 法律責(zé)任
第四十條 未按規(guī)定辦理基本醫(yī)療保險參保手續(xù)，或者未按規(guī)定申報應(yīng)繳納的基本醫(yī)療保險費數(shù)額的，由勞動行政部門責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴重的，依法對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處以1000元以上5000元以下罰款；情節(jié)特別嚴重的，對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員可以處5000元以上10000元以下的罰款。
第四十一條 參加基本醫(yī)療保險的單位違反財務(wù)、會計、統(tǒng)計的有關(guān)規(guī)定，偽造、變造、故意銷毀有關(guān)帳冊、材料，或者不設(shè)帳冊，致使基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)無法確定的，依照有關(guān)法律、行政法規(guī)的規(guī)定給予行政處罰、紀律處分或追究刑事責(zé)任，并依法征繳基本醫(yī)療保險費；延遲繳納的，除加收滯納金外，還可依法對直接負責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員處5000元以上20000元以下的罰款。
第四十二條 不符合享受基本醫(yī)療保險待遇條件，以弄虛作假、冒名頂替等手段騙取醫(yī)療費和其他醫(yī)療保險待遇的個人，由勞動行政部門責(zé)令退還；情節(jié)嚴重的，由勞動行政部門處以500元以上2000元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。
第四十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員違反規(guī)定造成基本醫(yī)療保險基金損失的，醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店追回損失費用，由勞動行政部門視情節(jié)給予警告、責(zé)令限期整改、暫停或取消其定點資格。
第四十四條 勞動行政部門、醫(yī)保機構(gòu)工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，致使醫(yī)療保險費流失的，由勞動行政部門追回流失的保險費；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，依法給予行政處分。
第四十五條 任何單位、個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，追回被挪用的基本醫(yī)療保險基金；有違法所得的，予以沒收，并入基本醫(yī)療保險基金；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任；尚不構(gòu)成犯罪的，對直接責(zé)任人員依法給予行政處分。
第七章 附則
第四十六條 基本醫(yī)療保險繳費率和待遇標準，根據(jù)經(jīng)濟社會事業(yè)發(fā)展和基本醫(yī)療保險基金收支平衡情況需要調(diào)整的，由市人民政府決定。
第二條 本辦法所稱的醫(yī)療費用結(jié)算是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用支付給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的行為。
第三條 加強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費用結(jié)算管理，是為了有效的控制醫(yī)療費用，保證統(tǒng)籌基金收支平衡，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障參保人的基本醫(yī)療，提高基本醫(yī)療保險的社會化管理服務(wù)水平。
第四條 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍內(nèi)的醫(yī)療費用實行“總量控制、定額結(jié)算與質(zhì)量考核相結(jié)合”的結(jié)算辦法。
第五條 門診醫(yī)療費用的結(jié)算。參保人門診醫(yī)療費用，先由個人帳戶支付，定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按個人帳戶實有金額記帳，個人帳戶不足支付時，再由參保人用現(xiàn)金支付。
第六條 特殊病門診和家庭病床的醫(yī)療費用實行年度內(nèi)單病種費用限額結(jié)算。
第七條 住院醫(yī)療費用的結(jié)算。住院醫(yī)療費用以各定點醫(yī)療機構(gòu)前三年實際平均住院人次費用為考核指標。在扣除不合理費用后，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)商確定具體定額標準，并在雙方協(xié)議文本中加以明確。
第八條 住院醫(yī)療費用定額結(jié)算的計算方式。住院醫(yī)療費用＝平均住院人次費用×平均出院人次。當實際發(fā)生的平均醫(yī)療費用低于定額標準的，按實際發(fā)生的醫(yī)療費用結(jié)算；
第九條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)支付給各定點醫(yī)療機構(gòu)的平均住院人次費用時，應(yīng)扣除參保人個人自負的醫(yī)療費用和參保人持外配處方購藥等費用。
第十條 當年實際平均住院人次費用高于年初確定的平均住院人次費用定額標準，造成基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金入不敷出時，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)及時與定點醫(yī)療機構(gòu)共同協(xié)商，采取降低平均住院人次費用支付數(shù)額等辦法解決。
第十一條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須按照《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》、《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄》和《江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目收費標準》的規(guī)定收取相關(guān)的醫(yī)療費用。
第十二條 實行定額結(jié)算預(yù)留金制度。對劃撥給各定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的費用。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)每月預(yù)留6％作為預(yù)留金，在三個月至半年由勞動、衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥、物價部門組成考評小組對各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的服務(wù)質(zhì)量進行考核。考核合格的，6％的預(yù)留金全額兌現(xiàn)。
第十三條 定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)于每月5日前將上月的門診和出院病人醫(yī)療費用明細表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于當月15日前將核準的應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點醫(yī)療機構(gòu)。
第十四條 定點零售藥店應(yīng)于每月5日前將上月參保人購藥費用的明細表報送醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)于當月15日前將核準的購藥費用按規(guī)定預(yù)留6％后，撥付給各定點零售藥店。
第十五條 市內(nèi)住院轉(zhuǎn)診堅持首診負責(zé)制，凡在首診醫(yī)療住院不超過一周（因搶救等情況除外）而轉(zhuǎn)院的，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與首診醫(yī)院按一次住院人次費用標準結(jié)算，患者在轉(zhuǎn)入院的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出院與轉(zhuǎn)入院結(jié)算。
第十六條 常駐外地的工作人員、異地安置的退休人員住院醫(yī)療費用結(jié)算按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。
第十七條 探親、出差人員因急診在外地住院所發(fā)生的醫(yī)療費用，按《南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行辦法》執(zhí)行。
第十八條 定點醫(yī)療機構(gòu)必須實行醫(yī)療收費清單制度。參保人住院期間，醫(yī)院必須為其如實填寫住院醫(yī)療收費詳細清單，清單內(nèi)容包括具體項目或藥品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、金額等，并經(jīng)患者本人或其親屬簽字認可。今后將逐步過渡到一日清單制。
第十九條 各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當加強對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的管理。嚴格執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的入、出院標準，不得將不符合住院條件的參保人收治住院，切實做到合理檢查、合理治療、合理用藥。嚴禁將非法基本醫(yī)療保險基金支付范圍的醫(yī)療費用串換變通，列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。
各區(qū)縣人民政府，市府各委辦局，市各直屬單位：
按照《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔18〕44號）確定的“低水平、廣覆蓋、統(tǒng)帳結(jié)合、共同負擔(dān)”和“權(quán)利與義務(wù)對等”原則，為進一步完善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，不斷增強醫(yī)療保險籌資能力，確保醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，結(jié)合南京實際，現(xiàn)提出《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)〔2000〕25號）補充辦法如下：
一、調(diào)整基本醫(yī)療保險單位繳費比例
基本醫(yī)療保險單位繳費比例由8％調(diào)整為％。個人繳費比例不變。
二、對退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位征收基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金
（一）凡退休人員占在職職工比例超過33％的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33％以上部分的退休人員繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金。
繳費標準由市勞動保障部門根據(jù)上一年度社會平均工資測算后確定，并向社會公布。
（二）10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金原則上一次性繳清，全部納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
（三）依照部省、市有關(guān)文件進行改革改制的單位參加基本醫(yī)療保險也應(yīng)當按上述辦法辦理。
三、本辦法從2005年4月1日起執(zhí)行。
第二條 特殊病門診是指特定的一些需長期門診治療、費用較高而又不需住院治療的慢性疾病的治療。家庭病床是指符合住院條件而參保人行動不方便、住院治療有困難的家庭治療。
第三條 參保人因特殊病種門診和家庭病床的，其醫(yī)療費用納入統(tǒng)籌基金支付范圍。在一個統(tǒng)計年度內(nèi)，每辦理一次特殊病種門診和家庭病床的，在職參保人醫(yī)療費用的起付標準為每個病種定額標準的10％，退休參保人醫(yī)療費用的起付標準為8％。
第四條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用實行單病種年度內(nèi)限額結(jié)算，超過限額的部分由個人自付。特殊病種門診和家庭病床僅限于以下所列10類疾病：
（一）腎功能不全（慢性腎衰）2000元
1、有腎病史，且有腎功能異常；
2、目前有腎衰的監(jiān)床表現(xiàn)，血肌酐＞145umoL／L。
（二）器官移植后的抗排斥治療 2000元
（三）惡性腫瘤 5000元
惡性腫瘤患者的門診放療、化療、康復(fù)治療等。
（四）糖尿病 2000元
合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一者。
（五）高血壓病3期 2000元
有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一者。
（六）腦溢血、腦梗塞、腦血栓形成 3000元
1、頭部CT確診經(jīng)住院治療后病情好轉(zhuǎn)；
2、有偏癱后遺癥、血壓高者；
3、腦溢血、腦梗塞出院后留下偏癱后遺癥半年之內(nèi)。
（七）帕金森氐病重癥 2500元
原發(fā)或繼發(fā)震顫麻痹確診后需長期治療。
（八）慢性再生障礙性貧血 2500元
1、慢性進行性貧血、有頭昏、眼花、心悸、氣短等癥狀；
2、實驗室檢查，有全血紅細胞減少，嚴重的并發(fā)癥，有感染、出血。
（九）老年性慢支氣管哮喘 2500元
1、年齡在55周歲以上；
2、發(fā)作時的哮鳴，呼氣性呼吸困難，呼氣時間明顯延長；
3、發(fā)作時有“三凹癥”；
4、肺部叩診呈過清音，肺界下降，心界縮少，兩肺可聽到哮鳴音；繼發(fā)感染時，可聽到干濕羅音，呼吸音粗糙；
5、可并發(fā)慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和慢性肺源性心臟病；
6、發(fā)作時嗜酸性粒細胞增高，痰涂片可見大量嗜酸粒細胞和夏科－雷登氐結(jié)晶。
（十）精神病 1000元
第五條 已確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準；未確診的特殊病種申請門診和家庭病床治療，必須經(jīng)三級定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療保險管理辦公室審核，報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)批準。未經(jīng)審批的，其醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金不予支付。
第六條 參保人因特殊病種門診和設(shè)立家庭病床的，只能在一家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，否則，其醫(yī)療費用由參保人個人自付。
第七條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與各定點醫(yī)療機構(gòu)按上述限額結(jié)算。
第八條 特殊病種門診和家庭病床的醫(yī)療費用在單病種年度費用限額內(nèi)，參保人負擔(dān)30％，統(tǒng)籌基金負擔(dān)70％，參保人同時患幾種特殊病種時，按所患特殊病中單病種最高費用限額結(jié)算。
第九條 參保人特殊病種門診和設(shè)立家庭病床期間所發(fā)生的一切醫(yī)療費用，必須由定點醫(yī)療機構(gòu)診治醫(yī)生填寫復(fù)式處方，不得和治療其他疾病的藥物相混淆，對于處方上顯示的超范圍用藥一律不予結(jié)算。特殊病種門診治療和家庭病床治療的資料要專門管理。
第十條 特殊病種門診和家庭病床治療中，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項規(guī)定。
一、審計監(jiān)督新內(nèi)容：基本醫(yī)療保險基金的籌措、使用及管理
我國職工基本醫(yī)療保險制度改革的思路是：低水平、廣覆蓋。雙方負擔(dān)、統(tǒng)帳結(jié)合。即基本醫(yī)療保險水平要與我國現(xiàn)階段生產(chǎn)力不平相適應(yīng)，保障范圍覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位和職工；基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人雙方負擔(dān)；基本醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌和個人賬戶雙軌運行管理機制。因此，在這一原則指導(dǎo)下，職工基本醫(yī)療保險基金的籌資模式、支持模式以及管理模式都在逐步建立與完善。
1.基本醫(yī)療保險基金的籌措。根據(jù)1998年12月14日國務(wù)院頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（以下簡稱《決定》），我國基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌與個人帳戶相結(jié)合的新型醫(yī)療保險籌措機制。其辦法是：職工個人繳納基本醫(yī)療保險費（一般為本人工資的2%）全部計入個人帳戶；用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費（一般為職IT資總額的6%）分為二部分：（1）用于建立統(tǒng)籌基金，約占繳費的70%；（2）劃入個人帳戶，約占繳費的30%.統(tǒng)籌基金的個人帳戶要分別核算，不能相互擠占。個人帳戶的本金和利息歸個人所有。可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。關(guān)于用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費的籌資比例各地區(qū)不盡相同，它主要根據(jù)某一地區(qū)前3年職工醫(yī)療費實際支出占在職職工工資總額的比例測算的。其公式如下：
2.基本醫(yī)療保險基金的管理與使用。根據(jù)國務(wù)院《決定》，為建立健全醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督機制，基本醫(yī)療保險基金要由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)收支、財政部門監(jiān)督、銀行撥款“三駕馬車”相互制約，實行以收定支、收支平衡，“收支兩條線”的財政專戶管理辦法。這既有利于社會醫(yī)療保險基金的統(tǒng)一管理，更是保證基金安全運行的重要措施。《決定》中規(guī)定，基本醫(yī)療保險基金在尚未建立社會保障預(yù)算之前，先按預(yù)算外資金管理制度進行管理，具體做法是：財政部門要在人民銀行經(jīng)營的地方國庫內(nèi)開設(shè)“醫(yī)療保險基金”財政專戶，在專業(yè)銀行開設(shè)“醫(yī)療保險基金”財政專戶，將基金的收和支分別進行管理。社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要在指定的國家商業(yè)銀行開設(shè)醫(yī)療保險基金收入“戶和”醫(yī)療保險基金支出“戶。原則上收入戶除繳付財政專戶資金外，只收不支；支出戶除接收財政專戶資金外，只支不收。
3.醫(yī)療保障制度改革使審計面臨新的問題和挑戰(zhàn)。基本醫(yī)療保險制度改革中一個亟待解決的問題就是要建立健全社會醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)預(yù)決算制度、財務(wù)制度和審計監(jiān)督制度。由于基本醫(yī)療保險基金是廣大職工的“養(yǎng)命錢”、“保命錢”，關(guān)系到廣大職工的切身利益，同時也關(guān)系到國家和的負擔(dān)，因此，建立健全有效的審計監(jiān)督機制尤為重要。
二、審計新問題：基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容及方法
如前所述，基本醫(yī)療保險基金的運作過程應(yīng)當構(gòu)成醫(yī)療保險基金審計的最主要內(nèi)容。對此，我們探討了如下幾個問題：
1.建立基本醫(yī)療保障審計機構(gòu)，是完善審計監(jiān)督體系的一項重要措施。要重點發(fā)揮政府審計的強制性經(jīng)濟監(jiān)督作用，并協(xié)同內(nèi)部審計、獨立審計共同建立基本醫(yī)療保障基金審計的“化系統(tǒng)。”
基本醫(yī)療保障資金運動過程，涉及到不同層面的許多環(huán)節(jié)。這就需要政府審計、內(nèi)容審計和獨立審計在相關(guān)環(huán)節(jié)履行各自職能，協(xié)同完成對基本醫(yī)療保險基金管理的經(jīng)濟監(jiān)督。
首先，基本醫(yī)療保險基金來源于國民收入的分配與再分配。機關(guān)事業(yè)單位的基本醫(yī)療保險的經(jīng)辦機構(gòu)管理費絕大部分來源于國家財政撥款；企業(yè)繳納的醫(yī)療費用是在所得稅前列支，從而減少國家財政收入；基本醫(yī)療保險基金收不抵支時，各地財政將給予支持。所以，政府對所要進行宏觀調(diào)控并進行財政專戶管理，同時，要加大政府審計監(jiān)督的力度。充分發(fā)揮政府審計監(jiān)督的強制性。因此，我們認為，為了保證基本醫(yī)療保險基金的收繳，同時，要對基本醫(yī)療保險基金的使用情況進行監(jiān)控，強化政府審計的職能作用，就應(yīng)當設(shè)立社會保障審計機構(gòu)，并分設(shè)養(yǎng)老保險審計、失業(yè)保險審計、職工基本醫(yī)療保險審計等部門，并配備專職審計人員，使其成為政府審計機構(gòu)的一個派出機構(gòu)。對于基本醫(yī)療保險審計人員的要求，不僅是高素質(zhì)的專業(yè)人員，同時又要具備醫(yī)藥衛(wèi)生方面的專業(yè)知識，還要熟悉有關(guān)社會保障方面的法規(guī)等。
其次，醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的內(nèi)部審計應(yīng)當充分發(fā)揮其作用，使醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)內(nèi)部審計能幫助機構(gòu)有效地擔(dān)當起他們的責(zé)任。由于醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)擔(dān)負著職工基本醫(yī)療保險基金的籌集、使用和管理，因此，醫(yī)療保險機構(gòu)的內(nèi)容審計應(yīng)當是一項獨立、客觀的鑒證和建設(shè)活動，它的目標在于增加醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的價值和改善機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的經(jīng)營。醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)內(nèi)部審計應(yīng)當通過建立系統(tǒng)、合規(guī)的方式進行評價并提高醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)對醫(yī)療保險基金的管理水平，從而達到對醫(yī)療保險基金的有效管理。因此，醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)的內(nèi)容審計是審計監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)中重要的“監(jiān)督網(wǎng)絡(luò)”。
同樣，在整個審計監(jiān)督系統(tǒng)中，獨立審計同樣發(fā)揮著重要作用。隨著我國社會保障制度的改革，部分積累模式的采用，逐年積累起來的社會保障基金數(shù)額將不斷增大，在動態(tài)經(jīng)濟條件下，不可避免地出現(xiàn)通貨膨脹。因此，社會保障基金的保值增值問題會提出。對于社會保障基金的有效投資不僅可以使積累起來的基金保值增值，還有助于減輕企業(yè)、個人和國家的負擔(dān)。隨著社會保障體系的完善，政府會越來越重視各項基本保險基金的投資和有效使用，使投資環(huán)境更加寬松、保值增值的方式更加多樣。所以，對企業(yè)、社會保險基金經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險基金投資運營機構(gòu)以及投資運營的社會保險基金的審計監(jiān)督，很大程度上要由獨立審計來完成，而且獨立審計的作用會越來越重要。
通過以上我們不難看出，對職工基本醫(yī)療保險基金的審計，應(yīng)當發(fā)揮“團隊精神”，建立基金審計的系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)是十分必要的。
2.職工基本醫(yī)療保險基金審計的內(nèi)容與方法。
職工基本醫(yī)療保險基金審計應(yīng)重點針對以下幾方面進行：
（1）職工基本醫(yī)療保險基金籌措額審計。這一審計重點放在籌資基數(shù)及參保人數(shù)。因為工資總額比例法是醫(yī)療基金籌集的基本，同時，應(yīng)繳職工醫(yī)療保險費金額＝上季度人均工資總額×單位參保人數(shù)×繳費月數(shù)×繳交標準，所以籌資基礎(chǔ)、參保人數(shù)等各要素應(yīng)作為重點審計對象。
（2）職工基本醫(yī)療保險基金繳款時間審計。按規(guī)定，保險機構(gòu)收繳保險費時間是每季度一次，也可以半年或一年繳納一次，一般于上季末、年末、月底前辦理。審計重點是保險費不能及時到位的原因。
（3）基本醫(yī)療保險基金籌集的適當性及財政專戶管理的審計。對違紀、違法的基金籌集到行為進行審計，保證基本醫(yī)療保險基金籌集的合理性和有效性。同時，要充分發(fā)揮政府審計監(jiān)督的強制性，聯(lián)同獨立審計對財政專戶和醫(yī)療保險機構(gòu)的基金管理行為進行監(jiān)督，保證財政專戶和醫(yī)療保險機構(gòu)對職工基本醫(yī)療保險基金管理的性和有效性。應(yīng)重點審計如下：①各項基本醫(yī)療保險基金管理制度是否健全有效；②基本醫(yī)療保險基金收入專戶存儲情況；③基本醫(yī)療保險基金個人帳戶情況；④醫(yī)療保險機構(gòu)內(nèi)容審計制度建立情況等。
（4）職工基本醫(yī)療保險費用支付審計。醫(yī)療保險費用的支付制度是保險補償制度的一種，它是通過一定籌集方式，形成醫(yī)療保險基金并用于參保人疾病發(fā)生時支付醫(yī)療費用造成其經(jīng)濟損失的經(jīng)濟補償。適宜、有效的支付方式是控制醫(yī)療保險供方的最重要手段。醫(yī)療保險約定的醫(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的載體和醫(yī)療保險的載體，將決定如何有效地使用籌集的醫(yī)療保險費，對醫(yī)療保險資金的流向與流量起到關(guān)鍵作用。醫(yī)療保險費的支付辦法，也直接決定了提供者的激勵機制，了醫(yī)療保險提供者的效率、服務(wù)方式和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，對基本醫(yī)療保險費支付審計應(yīng)重點針對以下幾方面：①醫(yī)療費支付辦法的有效性；②醫(yī)療費開支范圍；③醫(yī)療費支付標準；④醫(yī)療費支付結(jié)構(gòu)，⑤醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量；⑥醫(yī)療費控制效果等。
（5）基本醫(yī)療保險基金保值增值審計。政府審計機構(gòu)要聯(lián)同獨立審計，共同對基本醫(yī)療保險基金結(jié)余、基金運作過程中保值增值情況進行審計。應(yīng)重點審計：①結(jié)余基金的安全性；②結(jié)余基金規(guī)模和結(jié)構(gòu)是否合理；③結(jié)合基金營運、投資的合規(guī)性；④結(jié)余基金的保值增值的安全性、可行性及有效性。
3.基本醫(yī)療保險基金EDP審計方法的探討。“EDP”意為“數(shù)據(jù)處理”。EDP審計就是對EDP信息系統(tǒng)的審計。隨著機技術(shù)的普及，利用計算機進行職工基本醫(yī)療保險制度改革的同時，職工基本醫(yī)療保險基金籌集、使用和管理的信息系統(tǒng)，在財政部門、保障部門、基本醫(yī)療保險事業(yè)機構(gòu)、衛(wèi)生管理部門以及醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)同努力下，正積極研制開發(fā)、并逐步投入使用，預(yù)計不會很久，社會保障基金管理將會建成。EDP審計和審計網(wǎng)絡(luò)化都會給職工基本醫(yī)療保險基金審計帶來影響和使其有更大的。但同時，更多的也會擺在我們面前：計算機網(wǎng)絡(luò)將使審計的手段、技術(shù)方法、標準、準則等發(fā)生變化，同時，還存在著審計受被審計單位提供資料的限制、審計安全性受到威脅和審計人員素質(zhì)制約等。這都會給基本醫(yī)療保險基金審計帶來一系列問題，所以就需要在審計系統(tǒng)建立的同時，考慮著手解決這些問題。
在建立基本醫(yī)療保險基金EDP審計系統(tǒng)時，應(yīng)重點考慮以下幾方面因素：
（1）基本醫(yī)療保險基金審計系統(tǒng)要與基金籌集、使用和管理模式的計算機信息系統(tǒng)相關(guān)。
（2）審計人員的計算機專業(yè)知識水平。因為，基本醫(yī)療保險審計人員要能駕御計算機這一工具，如審計人員這方面整體水平有限，則考慮使用者的素質(zhì)能否適應(yīng)審計系統(tǒng)水平要求。
（3）提高基本醫(yī)療保險審計系統(tǒng)的安全防范能力。
為做好我縣城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)將市人民政府《關(guān)于印發(fā)市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施意見的通知》轉(zhuǎn)發(fā)給你們，并結(jié)合我縣實際，提出如下補充意見，請認真貫徹執(zhí)行。
一、繳費比例。機關(guān)事業(yè)單位（包括社會團體，下同）以上年度在職職工工資總額和退休人員退休費總額之和為繳費基數(shù)，按8%的比例繳納。所征收基金按規(guī)定劃入職工個人賬戶后，剩余部分劃入統(tǒng)籌基金。職工個人按本人上年度工資總額2%的比例繳納，全部劃入個人賬戶。個人帳戶的建帳標準仍按原規(guī)定執(zhí)行。
企業(yè)以在職職工工資總額為繳費基數(shù)，按5%的比例繳納，城鎮(zhèn)個體勞動者按照企業(yè)繳費比例執(zhí)行，所征收基金全部劃入統(tǒng)籌基金。
退休（包括退職和按月領(lǐng)取養(yǎng)老金，下同）人員個人不繳費。
二、參保人員中斷繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。中斷繳費不滿6個月的，從重新繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇，超過6個月的，須連續(xù)繳費滿6個月后方可享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷繳費前的繳費年限可視為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限。
三、12月31日前已經(jīng)退休的參保人員（含按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金的人員），其醫(yī)保連續(xù)繳費年限不足25年、實際繳費年限不足10年的，在今年6月底前由其單位或本人按補繳時的標準（含高額補充醫(yī)療保險費）一次性補足相應(yīng)繳費年限費用，逾期未按規(guī)定補繳的暫停享受基本醫(yī)療保險待遇。
四、參保人員門診就醫(yī)須持本人基本醫(yī)療保險卡，未持卡就醫(yī)或在非門診統(tǒng)籌定點單位發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予支付。
門診統(tǒng)籌定點單位暫定為：已定點的二級及以上醫(yī)療機構(gòu)、縣婦幼保健所、符合條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。
參保人員患病住院期間不同時享受門診醫(yī)療待遇。
五、異地安置退休人員及派駐外地人員，可在安置地或派駐地選擇1-3家當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)作為本人特約醫(yī)療機構(gòu)。在本人選擇的特約醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診醫(yī)療費用，可按規(guī)定報銷。
