時間：2023-12-05 09:56:49
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實踐循證醫(yī)學(xué)的核心，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué) 心內(nèi)科 臨床教學(xué)
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0182-02
傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，主要是依據(jù)課本和臨床老師的個人經(jīng)驗和技能，這樣授課內(nèi)容就不可避免地帶有老師個人濃厚的主觀色彩。而隨著經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已經(jīng)無法適應(yīng)現(xiàn)代臨床需求。因此，我們必須結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)的教育模式。
1 循證理念與心內(nèi)科臨床教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是20世紀70年代由英國流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane 提出的，強調(diào)任何醫(yī)療衛(wèi)生決策都必須依據(jù)當前可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或者臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗、專業(yè)技能和患者的需求、意愿，將三者有機結(jié)合起來并作出科學(xué)、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫(yī)療決策（即對患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時也重視結(jié)合個人的臨床經(jīng)驗。作為臨床老師，任務(wù)就是培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)工作者，能夠勝任臨床工作。傳統(tǒng)心內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育以老師為講解主體，學(xué)生為填鴨式的被動接受，無法培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，并且心內(nèi)科進展迅速，新知識、新技術(shù)、新理念持續(xù)涌現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不利于學(xué)生對醫(yī)學(xué)新知識、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內(nèi)科教學(xué)中引入并實施循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。
2 目前EBM 教育情況
國外循證醫(yī)學(xué)教育已開展多年，很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實習(xí)期間開設(shè)EBM課程。2000年四川大學(xué)華西醫(yī)院中國循證醫(yī)學(xué)中心在全國率先將循證醫(yī)學(xué)列入本科生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)教學(xué)計劃[2]。循證醫(yī)學(xué)教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，而是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系的有益補充。目前，盡管循證醫(yī)學(xué)教育并未成為主流，但是已經(jīng)逐漸地得到重視并開始應(yīng)用。陳進等[3]的調(diào)查表明，循證醫(yī)學(xué)在我國已受到廣泛關(guān)注，多地醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)選派業(yè)務(wù)骨干進行EBM培訓(xùn)，并且近一半的學(xué)員已經(jīng)具備一定的EBM相關(guān)知識，絕大多數(shù)的學(xué)員認為在臨床教學(xué)和實際工作中需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。當然，循證醫(yī)學(xué)目前也存在不少問題，如尚有相當一部分人員缺乏循證醫(yī)學(xué)的基本認識、過于專注臨床業(yè)務(wù)和經(jīng)濟效益而忽視循證醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)教育的師資力量不夠強大等[3]。
3 心內(nèi)科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的實施
3.1 加強對臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)。EBM始于上個世紀90年代，在我國起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對全面的文獻搜索、嚴格的文獻評價的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫(yī)師通過自學(xué)、進修、作訪問學(xué)者以及參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會議等途徑完善自己循證醫(yī)學(xué)知識的體系，臨床工作中加強循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，體會循證醫(yī)學(xué)的作用和意義，從而能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)的核心思想貫穿于整個心內(nèi)科教學(xué)過程。
3.2 循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科帶教中運用。教師準備：選擇心內(nèi)科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認真觀察該病人特點，精心構(gòu)思能夠提示學(xué)生、指導(dǎo)學(xué)生思考的問題。要注意心血管疾病各知識點如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯(lián)系，要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和臨床課的邏輯性。準備內(nèi)容以診斷、鑒別診斷及治療為主。
學(xué)生準備：在查看病人前，老師提前告知學(xué)生要學(xué)習(xí)的疾病，并且提供相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或者指南如心梗指南等，或者讓學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館資源自己查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，然后仔細閱讀、學(xué)習(xí)。
查看病人：要求學(xué)生帶著問題進行問診及體格檢查，復(fù)習(xí)已有的輔助檢查，讓學(xué)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查做出進一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點如發(fā)病時間的長短、血壓有無升降，心率有無增減等，結(jié)合這些具體特點做出治療要點。
進行討論：討論是該教學(xué)法的主要形式，通過學(xué)生之間的討論、置疑，各抒己見，將學(xué)習(xí)活動引向深入。首先學(xué)生討論自己總結(jié)的該病例的診斷和特點，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補充、辯論。要求學(xué)生所有的觀點均要有循證依據(jù)。
教師總結(jié)、評價：老師最后進行總結(jié)、評價是循證醫(yī)學(xué)理念教學(xué)的重點。總結(jié)過程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據(jù)與該臨床病例相結(jié)合，將循證醫(yī)學(xué)理論知識實踐化。
總之，在心內(nèi)科臨床教學(xué)過程中要貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會主動學(xué)習(xí)，并能從根本上提高學(xué)生的實踐能力和業(yè)務(wù)水平，促進疾病治療的規(guī)范化，從而改善治療效果，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展。
參考文獻
[1] 唐金陵.循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實踐的新模式[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（4）：276-278
1對象和方法
1.1研究對象選取在我院內(nèi)科實習(xí)的60名護理專業(yè)學(xué)生分為兩組，試驗組30例采用循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)，對照組30例采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成和平時成績等方面，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。
1.2方法
1.2.1對照組采用傳統(tǒng)的內(nèi)科護理學(xué)實習(xí)教學(xué)模式，以臨床查房、經(jīng)驗傳授和技能操作為主要教學(xué)模式。
1.2.2試驗組的帶教老師嚴格遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,實行以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。（1）學(xué)生和老師針對具體患者提出內(nèi)科護理中的主要問題。（2）查閱文獻收集解決問題的研究依據(jù)。（3）嚴格評價研究依據(jù)的真實性和可行性。（4）將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體患者的護理。（5）經(jīng)過臨床實踐后作出效果評價和總結(jié)。
1.2.3采用理論測試和實踐技能考核對教學(xué)效果進行評估。并針對試驗組學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，采用問卷調(diào)查。
1.3統(tǒng)計學(xué)方法計量資料以(均數(shù)±標準差)（x-±s）表示，不同教學(xué)模式間成績比較采用t檢驗,率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生評分結(jié)果兩組學(xué)生評分結(jié)果顯示：試驗組學(xué)生的理論成績、實踐技能操作及病案分析的評分別為（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，對照組學(xué)生評分分別為（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，對比兩組學(xué)生在實踐技能操作和病案分析評分，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.2問卷調(diào)查結(jié)果試驗組學(xué)生對自己在內(nèi)科護理學(xué)實習(xí)期間自學(xué)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、查閱文獻能力和教學(xué)滿意程度等方面的肯定率分別為86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均優(yōu)于對照組的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。
3討論
循證醫(yī)學(xué)（EBM）是美國流行病學(xué)家ArchieCochrane在20世紀70年代提出的一種新的臨床思維方式，并在1992年由加拿大McMaster大學(xué)CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）臨床診療方法和醫(yī)療決策應(yīng)該盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題后善于查閱醫(yī)療文獻尋找現(xiàn)有臨床研究科學(xué)依據(jù)。（2）科學(xué)合理的將最好的研究證據(jù)與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗相結(jié)合，這樣可以避免研究證據(jù)的約束性和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗的局限性。（3）促使醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，及時更新醫(yī)學(xué)知識和診療思維的與時俱進。作為培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)教育近年來也在不斷的嘗試將循證醫(yī)學(xué)的核心思想和理念引入醫(yī)學(xué)教育，即循證醫(yī)學(xué)教育。循證醫(yī)學(xué)教育是循證醫(yī)學(xué)在普及中向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的一種醫(yī)學(xué)教育新模式，其核心是將現(xiàn)有的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床教師的臨床經(jīng)驗、最新的研究證據(jù)很好的與患者的具體情況有機的結(jié)合起來。
臨床醫(yī)學(xué)教育的最終目標是培養(yǎng)人才，提高臨床醫(yī)療水平。其中醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)之一是臨床教學(xué)與實踐，這也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實踐，培養(yǎng)臨床思維以及獨立工作能力的重要階段。其教學(xué)效果的好壞關(guān)系著將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的核心是“以教為主”，即教學(xué)的進行是以教學(xué)大綱為綱，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔。但是這一教學(xué)模式限于有限的授課學(xué)時，教師僅能做到傳播知識，少有機會通過深刻的問題促使學(xué)生主動思考，掌握知識。久而久之，學(xué)生們習(xí)慣了被動接受知識，而不會運用知識解決問題。目前這一教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要［1］。循證醫(yī)學(xué)(evidence－basedmedicine，EBM)的發(fā)展為改變現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式開創(chuàng)了一條新的道路。2000年，國際著名臨床流行病學(xué)家達維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準確和明智地應(yīng)用當前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合臨床醫(yī)師個人專業(yè)技能和多年的經(jīng)驗，考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來，制定每個病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個世紀，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展壯大，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的主流，改變著傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，而且這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革也正在逐步融入臨床教學(xué)實踐中，改變著教育模式。首都醫(yī)科大學(xué)已經(jīng)開展了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，我們對首都醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院的醫(yī)學(xué)生和指導(dǎo)教師進行了有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的調(diào)查，以了解目前神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中師生對循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度和實踐狀況，為今后進一步深入教學(xué)打下基礎(chǔ)。
1對象和方法
1．1研究對象
首都醫(yī)科大學(xué)2006級七年制醫(yī)學(xué)生和2007級五年制醫(yī)學(xué)生、神經(jīng)病學(xué)授課教師和見習(xí)指導(dǎo)教師。
1．2方法
本研究采用封閉式問題和開放式問題相結(jié)合的自填問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括個人基本情況，循證醫(yī)學(xué)及實踐的態(tài)度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項問題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問卷調(diào)查在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)結(jié)束后2周內(nèi)進行。
1．3統(tǒng)計學(xué)
處理使用SPSS11．5軟件建立問卷調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)庫。所有資料分為3組，分別為七年制學(xué)生組、五年制學(xué)生組和教師組，并對此進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。
2結(jié)果
2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學(xué)本科3人，碩士1人，博士9人;技術(shù)職稱:主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師6人，主任醫(yī)師5人;臨床工作時間:19±6．44年(10～33年)。2006級七年制醫(yī)學(xué)生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級五年制醫(yī)學(xué)生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。
2．2循證醫(yī)學(xué)及實踐的態(tài)度調(diào)查3組對循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度上沒有顯著性差異(P＞0．05)，均認為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實踐。
2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫(yī)學(xué)實踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻檢索工具以及對專業(yè)文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對信心不足(P＜0．05)。
2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無顯著性(P＞0．05)。
3討論
當前醫(yī)學(xué)研究處于信息爆炸的時代，新的大量的研究結(jié)果不斷問世，使知識的更新更快。如何適應(yīng)這一變化，對大量的研究成果進行科學(xué)合理的分析，并應(yīng)用于臨床，在這一方面，循證醫(yī)學(xué)模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫(yī)學(xué)始于上世紀80年代，距今不超過半個世紀，但目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，而且隨著臨床實踐還在不斷地發(fā)展深化中，而這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革同時也在改變著臨床醫(yī)學(xué)教育的目標、體系、內(nèi)容和方法。因此，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的方法，不僅有助于轉(zhuǎn)變授課教師的觀念、以及知識的更新與再提高，而且也有助于學(xué)生對知識的理解、掌握以及工作后自我知識的更新［4，5］。
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于教學(xué)，在這一過程中涉及的最重要的兩個因素是授課教師和學(xué)生。從問卷調(diào)查表1師生對循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的態(tài)度調(diào)查中可以看出，師生對循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度基本上沒有差異，均認為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實踐。這一點是循證醫(yī)學(xué)能夠順利應(yīng)用于臨床教學(xué)并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫(yī)學(xué)實踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學(xué)生對循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻檢索工具以及對專業(yè)文獻作嚴格評價方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對信心不足。這可能與學(xué)習(xí)的信心和能力有關(guān)。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們在今后教學(xué)中不僅要為學(xué)生創(chuàng)造更多的機會實踐，以達熟能生巧的地步，還要教會他們學(xué)習(xí)的方法，授人以漁。
關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生；循證醫(yī)學(xué)；應(yīng)用分析
中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：C 文章編號：1005-0515（2013）10-185-01
循證醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)實踐比較主流的方式，它不但對臨床的實踐以及思維模式產(chǎn)生了重要的影響，同時也影響了藥學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床研究以及醫(yī)學(xué)發(fā)展，在醫(yī)學(xué)界成為了流行用語[1]。
1 循證醫(yī)學(xué)核心思想
循證醫(yī)學(xué)實踐是指在進行系統(tǒng)的研究后，將個人的相關(guān)經(jīng)驗同有的證據(jù)相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)核心思想就是在對患者作出醫(yī)療保健措施的有關(guān)決定時，要充分的利用現(xiàn)有的證據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的療效主要以適度為主，療效指標的適度是在實驗室的檢查結(jié)果以及癥狀改善情況的基礎(chǔ)上對治療的效果進行評價。通過研究證實，臨床終點的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如，一些有降血壓以及降血糖功效的藥物，但是對于糖尿病與高血壓患者在并發(fā)癥的預(yù)防方面也不能起到很好的效果；放療有縮小腫瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是絕對的。 循證醫(yī)學(xué)中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結(jié)果以及體征，而是科學(xué)的最佳證據(jù)，也就是臨床合理的文獻評估以及研究，同時科學(xué)性、重復(fù)性以及真實性比較高。醫(yī)學(xué)的本身就是在客觀事實的基礎(chǔ)上建立起來的，主要包含客觀證據(jù)與個人經(jīng)驗，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該在醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)上有據(jù)可依，傳統(tǒng)醫(yī)療實踐也要有證據(jù)的支撐，要做到有證可循，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比較，循證醫(yī)學(xué)的不同在于在證據(jù)含義的區(qū)別，同時在證據(jù)獲取方法的途徑上也有很大的區(qū)別。權(quán)威并不是專家的意見與經(jīng)驗，最佳的證據(jù)也不是不可逆轉(zhuǎn)的，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，證據(jù)也在不斷的進行修訂以及完善。
2 公共衛(wèi)生的循證實踐
循證實踐是通過評價、尋找以及科學(xué)所作出的決策，同時也是一個系統(tǒng)的管理過程，循證基本原則在許多的公共衛(wèi)生實踐中都得到了應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)在循證實踐以及基本思想方面，都來源于臨床醫(yī)學(xué)。但是同公共衛(wèi)生的大部分活動的主要原則以及許多專業(yè)實踐都有著相似之處。循證醫(yī)學(xué)的主要原則也需要應(yīng)用到職業(yè)病的臨床活動中。比如，在診斷職業(yè)病以及分析治療決策時，應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，重視職業(yè)的主要危害以及患者在臨床中的表現(xiàn)，全面系統(tǒng)的評價相關(guān)證據(jù)[2]。在暴發(fā)SARS疫情的初期，醫(yī)務(wù)人員并沒有意識到其傳播性，以及擴散所帶來的危害。隨著患病人數(shù)的增加，才受到了高度的重視。在發(fā)生非典時，我國按照SARS疫情的準確報告，分析流行病學(xué)的發(fā)展趨勢，并且深入研究流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，制定并且頒發(fā)了有關(guān)的法規(guī)以及決策，這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學(xué)依據(jù)是源于醫(yī)療衛(wèi)生的循證與實踐活動以及對流行病學(xué)的研究，進而按照相關(guān)資料進行準確的分析。在作出循證衛(wèi)生的有關(guān)決策時要按照現(xiàn)有的最佳證據(jù)對公共衛(wèi)生的基本措施、宏觀衛(wèi)生的主要政策、醫(yī)療以及衛(wèi)生的管理進行制定。新世紀衛(wèi)生管理的主要原則是通過高效率工作、最低成本以及良好的質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，要想實現(xiàn)這一原則，循證決策是必不可少的。對證據(jù)進行不斷的評估以及探索，將現(xiàn)有的無效措施不斷的進行淘汰，預(yù)防在醫(yī)學(xué)實踐中出現(xiàn)無效的措施，這樣能使資源得到節(jié)省，有助于衛(wèi)生服務(wù)效率以及質(zhì)量的提高。
3 循證醫(yī)學(xué)方法以及步驟
1970年以來在公共衛(wèi)生的領(lǐng)域中出現(xiàn)了META分析，主要是采取統(tǒng)計與合并的方式，綜合分析以及對比研究目的相同但是有不同研究結(jié)果的事項[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究，根據(jù)規(guī)定好的排除標準以及入選標準，對研究的對象進行相應(yīng)的選擇，隨機的將研究對象分成對照組以及實驗組，對兩組分別采取不同的處理方法，兩組在環(huán)境與條件一致的情況下，再對實驗效應(yīng)做進一步的觀察，采用客觀的評定標準對兩組患者實驗的結(jié)果做出科學(xué)系統(tǒng)的評估。主要步驟：將臨床中需要解決的問題提出來；對有關(guān)的證據(jù)進行檢索以及收集；對文獻有關(guān)的方法、效果以及結(jié)論進行評估；與有關(guān)的證據(jù)以及因素相結(jié)合，對患者的處理方法進行詳細的制定；對前四項步驟的效率以及效果進行評估，不斷的完善。
4 結(jié)論
發(fā)展至今，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)找出最有利的證據(jù)，用科學(xué)的觀點，對證據(jù)進行綜合的分析，將個人所擁有的專業(yè)經(jīng)驗以及技能充分的發(fā)揮出來，對有關(guān)的價值取向與條件進行全面的考慮，進而對醫(yī)療衛(wèi)生的有關(guān)決策作出慎重的決定，這是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)在科學(xué)性、系統(tǒng)性以及先進性方面的主要體現(xiàn)。不管是在臨床實踐，還是在公共衛(wèi)生中，都要盡量的做到：如果在現(xiàn)今的公共衛(wèi)生或者是醫(yī)療衛(wèi)生實踐中以較高的工作效率、良好的服務(wù)質(zhì)量以及最低成本作為主要的原則，那么這個目標實現(xiàn)過程中，循證決策是必不可少的；要對文獻的檢索方式以及信息技術(shù)進行充分的利用，進而做出科學(xué)的選擇以及準確的評估，對醫(yī)學(xué)知識進行不斷的完善與更新，使眼界得到開闊，使思路得到拓寬；要善于進行觀察，并且及時的發(fā)現(xiàn)問題，對研究課題進行科學(xué)的設(shè)計，并且做出正確的研究，在求證的過程中要積極；對于生物學(xué)的主要統(tǒng)計方式以及流行病學(xué)要做深入的研究，通過不同的驗證，使研究有效性得以證實，使進而證據(jù)科學(xué)化，并且在實踐中應(yīng)用。
參考文獻：
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1循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認真地、明智地、深思熟慮地運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人。循證醫(yī)學(xué)強調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)在仔細采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實踐中需要解決的問題,進行有效的文獻檢索,并對其進行評價,找到最精確的預(yù)后估計及最安全有效的治療方法,用于對每個具體病人的服務(wù)。
2循證醫(yī)學(xué)的意義
2.1循證醫(yī)學(xué)的必要性隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,每天均有許多醫(yī)學(xué),有許多新的科學(xué)證據(jù)產(chǎn)生。層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù),只有被臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用,才能對疾病的診治產(chǎn)生重大影響。但由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據(jù)證明有效,卻長期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀70年代已有多篇文獻證實有效,卻在80年代末才被廣泛應(yīng)用);另一些療法根本無效,甚至有害,卻長期應(yīng)用,例如利多卡因預(yù)防急性心機梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測,心肌梗死者發(fā)生室性心律失常是猝死的重要危險因素,因此,不少人認為有充分理由對急性心肌梗死者應(yīng)用抗心律失常藥物,但是隨機對照試驗的結(jié)果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對病人無益。另外一個例子是β2受體阻滯劑,該藥長期以來被認為其減弱肌力的效應(yīng)對心衰的病人是有害的,而事實表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機對照試驗使我們得以正確評價現(xiàn)有某些治療的療效及不良反應(yīng)。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學(xué)證據(jù)來指導(dǎo),卻常常難以獲得,大多數(shù)情況是沒有時間查尋:第一,有人統(tǒng)計,如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時間才能將本領(lǐng)域的進展看完,而實際上許多人花在看書上的時間十分少。第二種原因是教科書知識陳舊,隨著畢業(yè)后工作時間的延長,知識越來越老化,尤其是對新藥的應(yīng)用等。常規(guī)的繼續(xù)教育項目對臨床實踐幫助不大,需要學(xué)的東西不一定在繼續(xù)項目中學(xué)到。第三個原因是手邊雜志種類、數(shù)量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫(yī)學(xué)有助于培養(yǎng)當代醫(yī)生通過不同的臨床學(xué)習(xí)方法,自己進行系統(tǒng)綜述,為他人提供最佳證據(jù)。還可以查尋他人進行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,如目前已出版的《循證心臟病學(xué)》、《循證胃腸病和肝病學(xué)》等著作,以及《循證醫(yī)學(xué)雜志》和Cochrance圖書館系統(tǒng)綜述等都可以應(yīng)用。
3循證醫(yī)學(xué)實施的步驟
主要包括三個方面,首先是找什么證據(jù),如何提出臨床問題;第二,如何發(fā)現(xiàn)證據(jù),如何決定所要尋找的資料來源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據(jù)做什么,如何迅速測定已找到證據(jù)性可靠性、正確性和應(yīng)用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個步驟:
3.1確定一個需要回答的問題將在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現(xiàn):如何正確獲得和解決從病史及體檢中發(fā)現(xiàn)的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當考慮到臨床病變的可能原因時,如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴重性和可治療性進行排隊;④診斷試驗:為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗精確性、正確性、可接受性、費用、安全性的基礎(chǔ)上,如何選擇診斷試驗并解釋其結(jié)果;⑤治療:如何選擇對病人有好處而無害處的治療手段,從效果及費用來決定是否值得采用;⑥預(yù)后:如何估計病人可能產(chǎn)生的臨床過程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥;⑦預(yù)防:如何通過確定和改變危險因素來降低疾病發(fā)生的機會,如何通過篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識更新,改進醫(yī)療技術(shù),進行更好、更有效的臨床實踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據(jù),收集有關(guān)問題的資料根據(jù)上述問題,采用各種手段包括上網(wǎng)、圖書館檢索、會議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關(guān)的最好證據(jù)。
3.3評價證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實用性在評價時常根據(jù)性質(zhì)分為4個等級:A級:設(shè)計良好的隨機對照試驗;B級:設(shè)計較好的隊列或病例對照研究;C級:病例報告或有缺點的臨床試驗;D級:個人的臨床試驗。
3.4在臨床上實施這些有用的結(jié)果在實施前要考慮回答以下3個問題:①資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠;②結(jié)果是什么;③這些結(jié)果對處理自己的病人有無幫助。
3.5對所做的工作進行評價估計在實施以上1～4步時的效力和效果,以便在下一次實施中加以改進。
4循證醫(yī)學(xué)的局限性[5,6]
循證醫(yī)學(xué)的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗都有明確和嚴格的病人入選和排除標準,試驗結(jié)果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數(shù)臨床試驗選擇的是病情相對穩(wěn)定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗的結(jié)果不加限定的在同一類病人中推廣應(yīng)用。②在入選的試驗疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們在同一干預(yù)手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗對病人觀察和隨訪時間較短,難以評價遠期療效。④大規(guī)模臨床試驗耗資費時,臨床上大量實際問題缺乏證據(jù),即“灰區(qū)”。臨床醫(yī)生不可能等待所有臨床試驗完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經(jīng)驗。臨床試驗僅在宏觀上明確疾病防治對策,但在醫(yī)療實踐中診治每一個具體病人仍需醫(yī)務(wù)人員個體化的估價治療手段對病人的獲益/風(fēng)險比,確定治療方案,并在長期醫(yī)療實踐中不斷積累經(jīng)驗。積極推廣普及循證醫(yī)學(xué)的概念,積極參與國際大規(guī)模多中心臨床試驗,更多組織我國的臨床試驗,是我國疾病防治研究與國際接軌,走向世界的關(guān)鍵,將循證醫(yī)學(xué)的模式和重要臨床試驗的結(jié)果及時介紹給我國廣大專科和全科醫(yī)生,對于提高臨床醫(yī)療水平具有重大意義。超級秘書網(wǎng)
【參考文獻】
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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 腫瘤學(xué) 教學(xué)改革
20世紀90年代初，加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)的興起對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對醫(yī)學(xué)教育也起到了良好的推動作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，結(jié)合研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實際，有必要在臨床教學(xué)中應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的理念和模式，提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)水平。
一、循證醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)教育
循證醫(yī)學(xué)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，提倡在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評價和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和判斷預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。
循證醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生對醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求，帶來了醫(yī)學(xué)教育的根本變化，循證醫(yī)學(xué)教育(evidence-based medical education.EBME)應(yīng)運而生。循證醫(yī)學(xué)教育是“一項終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過程。在此過程中通過對學(xué)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了有關(guān)指導(dǎo)設(shè)計、學(xué)習(xí)、啟發(fā)、記憶、應(yīng)用和其他醫(yī)學(xué)教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實踐循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評價循證醫(yī)學(xué)教學(xué)成功與否的重要指標。作為代表當前醫(yī)學(xué)實踐的主流方法學(xué)，美國70％以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程，多數(shù)西方國家已將循證醫(yī)學(xué)列入了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。
二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變
1.傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育模式的不足
當前，我國的醫(yī)學(xué)教育基本都是“灌輸式”的教學(xué)方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學(xué)一般分為理論教學(xué)、臨床實踐和科研指導(dǎo)三部分。腫瘤學(xué)理論教學(xué)一般都是以導(dǎo)師、小課室和相關(guān)教材為中心，以傳授已有知識和共識為目的，講述最新前沿進展，重單學(xué)科系統(tǒng)性教學(xué)，輕多學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)；重知識傳授，輕實踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)；重自然科學(xué)教育，輕人文社會科學(xué)教育，缺乏引導(dǎo)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機制。腫瘤學(xué)臨床實踐以科室輪轉(zhuǎn)為主，輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對自己專業(yè)臨床實踐熱情高，而對其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題關(guān)心程度不夠，通常是被動地接受上級醫(yī)師提供的知識。科室在傳授臨床醫(yī)學(xué)知識的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動性不高。腫瘤學(xué)臨床科研設(shè)計和科研方法指導(dǎo)缺乏自主創(chuàng)新，重復(fù)國內(nèi)外實驗研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學(xué)研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯露弊端，運用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，其基本理論較好，但學(xué)生的實踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)教育模式
循證醫(yī)學(xué)是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進方向。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學(xué)及科研實驗中的主動性，對全面提高腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才具有積極作用。
循證醫(yī)學(xué)是自覺、公正、慎重、準確和明智地獲取與應(yīng)用研究成果，對前人的經(jīng)驗采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)驗”無論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學(xué)實踐過程中，循證醫(yī)學(xué)模式的引用，并不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“經(jīng)驗”進行全盤否認，而是客觀地理解、科學(xué)地分析引用。
在腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學(xué)獨有的學(xué)科特點及思維模式，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，有針對性地加強培訓(xùn)，要求腫瘤專業(yè)教師在教學(xué)中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式，不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn)，而是必須堅持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)科技文獻，了解發(fā)展動態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導(dǎo)師共同判斷評價相關(guān)信息內(nèi)容，能夠客觀、準確地評價腫瘤學(xué)的最新前沿及進展，跟上時代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學(xué)診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師。
三、循證醫(yī)學(xué)教育模式對腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)
1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的意識
主動學(xué)習(xí)的意識就是在腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實踐中認清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法，在教學(xué)中以問題為中心進行腫瘤學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動學(xué)習(xí)的態(tài)度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的教學(xué)特別注重對一個專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實踐教學(xué)。這種教學(xué)模式的出發(fā)點是提出問題，并需要尋找一個有指導(dǎo)意義的答案，在這個教學(xué)過程開始就將學(xué)生帶進主動學(xué)習(xí)的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€問題的來龍去脈，了解前人認識這個問題的過程以及研究所得出的結(jié)論，通過運用所學(xué)過的統(tǒng)計學(xué)方法去分析這些結(jié)論的可靠性，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進行分級，教導(dǎo)他們使用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來指導(dǎo)某一疾病的治療。在文獻查找過程中，可以提出對某一問題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認識到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實踐的循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床教學(xué)中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學(xué)臨床學(xué)習(xí)的被動局面，沖擊過時的灌輸式的教學(xué)模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學(xué)的新局面。
2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力
加強對科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是衡量教學(xué)質(zhì)量的主要標志。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識和創(chuàng)新能力應(yīng)當自始至終貫穿于臨床教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對腫瘤專業(yè)臨床科研的各個步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)研究目標，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫后，一般都會發(fā)現(xiàn)研究的切入點，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平，在整個科研試驗中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學(xué)的設(shè)計方案，包括研究目標、觀察指標的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計等。科研設(shè)計的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進性及可靠性，而且決定課題進行速度和是否經(jīng)濟的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)計課題。盡可能采用合理的隨機對照試驗研究，以保證研究成果的科學(xué)性、先進性和可靠性。最后，科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學(xué)要求，認真科學(xué)地對實驗結(jié)果、觀察指標進行整理和分析。要重視研究結(jié)果，即使陰性結(jié)果或與當前主流學(xué)術(shù)思想相悖也要尊重事實，進行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。
3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力
循證醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)實踐比較主流的方式,它不但對臨床的實踐以及思維模式產(chǎn)生了重要的影響,同時也影響了藥學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床研究以及醫(yī)學(xué)發(fā)展,在醫(yī)學(xué)界成為了流行用語[1]。
1 循證醫(yī)學(xué)核心思想
循證醫(yī)學(xué)實踐是指在進行系統(tǒng)的研究后,將個人的相關(guān)經(jīng)驗同有的證據(jù)相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)核心思想就是在對患者作出醫(yī)療保健措施的有關(guān)決定時,要充分的利用現(xiàn)有的證據(jù)。經(jīng)驗醫(yī)學(xué)的療效主要以適度為主,療效指標的適度是在實驗室的檢查結(jié)果以及癥狀改善情況的基礎(chǔ)上對治療的效果進行評價。通過研究證實,臨床終點的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如,一些有降血壓以及降血糖功效的藥物,但是對于糖尿病與高血壓患者在并發(fā)癥的預(yù)防方面也不能起到很好的效果;放療有縮小腫瘤的作用,但是在患者生存概率的提升方面不是絕對的。 循證醫(yī)學(xué)中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結(jié)果以及體征,而是科學(xué)的最佳證據(jù),也就是臨床合理的文獻評估以及研究,同時科學(xué)性、重復(fù)性以及真實性比較高。醫(yī)學(xué)的本身就是在客觀事實的基礎(chǔ)上建立起來的,主要包含客觀證據(jù)與個人經(jīng)驗,循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該在醫(yī)療實踐的基礎(chǔ)上有據(jù)可依,傳統(tǒng)醫(yī)療實踐也要有證據(jù)的支撐,要做到有證可循,與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比較,循證醫(yī)學(xué)的不同在于在證據(jù)含義的區(qū)別,同時在證據(jù)獲取方法的途徑上也有很大的區(qū)別。權(quán)威并不是專家的意見與經(jīng)驗,最佳的證據(jù)也不是不可逆轉(zhuǎn)的,隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,證據(jù)也在不斷的進行修訂以及完善。
2 公共衛(wèi)生的循證實踐
循證實踐是通過評價、尋找以及科學(xué)所作出的決策,同時也是一個系統(tǒng)的管理過程,循證基本原則在許多的公共衛(wèi)生實踐中都得到了應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)在循證實踐以及基本思想方面,都來源于臨床醫(yī)學(xué)。但是同公共衛(wèi)生的大部分活動的主要原則以及許多專業(yè)實踐都有著相似之處。循證醫(yī)學(xué)的主要原則也需要應(yīng)用到職業(yè)病的臨床活動中。比如,在診斷職業(yè)病以及分析治療決策時,應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),重視職業(yè)的主要危害以及患者在臨床中的表現(xiàn),全面系統(tǒng)的評價相關(guān)證據(jù)[2]。在暴發(fā)SARS疫情的初期,醫(yī)務(wù)人員并沒有意識到其傳播性,以及擴散所帶來的危害。隨著患病人數(shù)的增加,才受到了高度的重視。在發(fā)生非典時,我國按照SARS疫情的準確報告,分析流行病學(xué)的發(fā)展趨勢,并且深入研究流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果,制定并且頒發(fā)了有關(guān)的法規(guī)以及決策,這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學(xué)依據(jù)是源于醫(yī)療衛(wèi)生的循證與實踐活動以及對流行病學(xué)的研究,進而按照相關(guān)資料進行準確的分析。在作出循證衛(wèi)生的有關(guān)決策時要按照現(xiàn)有的最佳證據(jù)對公共衛(wèi)生的基本措施、宏觀衛(wèi)生的主要政策、醫(yī)療以及衛(wèi)生的管理進行制定。新世紀衛(wèi)生管理的主要原則是通過高效率工作、最低成本以及良好的質(zhì)量,為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),要想實現(xiàn)這一原則,循證決策是必不可少的。對證據(jù)進行不斷的評估以及探索,將現(xiàn)有的無效措施不斷的進行淘汰,預(yù)防在醫(yī)學(xué)實踐中出現(xiàn)無效的措施,這樣能使資源得到節(jié)省,有助于衛(wèi)生服務(wù)效率以及質(zhì)量的提高。
3 循證醫(yī)學(xué)方法以及步驟
1970年以來在公共衛(wèi)生的領(lǐng)域中出現(xiàn)了META分析,主要是采取統(tǒng)計與合并的方式,綜合分析以及對比研究目的相同但是有不同研究結(jié)果的事項[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究,根據(jù)規(guī)定好的排除標準以及入選標準,對研究的對象進行相應(yīng)的選擇,隨機的將研究對象分成對照組以及實驗組,對兩組分別采取不同的處理方法,兩組在環(huán)境與條件一致的情況下,再對實驗效應(yīng)做進一步的觀察,采用客觀的評定標準對兩組患者實驗的結(jié)果做出科學(xué)系統(tǒng)的評估。主要步驟:將臨床中需要解決的問題提出來;對有關(guān)的證據(jù)進行檢索以及收集;對文獻有關(guān)的方法、效果以及結(jié)論進行評估;與有關(guān)的證據(jù)以及因素相結(jié)合,對患者的處理方法進行詳細的制定;對前四項步驟的效率以及效果進行評估,不斷的完善。
4 結(jié)論
發(fā)展至今,循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)找出最有利的證據(jù),用科學(xué)的觀點,對證據(jù)進行綜合的分析,將個人所擁有的專業(yè)經(jīng)驗以及技能充分的發(fā)揮出來,對有關(guān)的價值取向與條件進行全面的考慮,進而對醫(yī)療衛(wèi)生的有關(guān)決策作出慎重的決定,這是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)在科學(xué)性、系統(tǒng)性以及先進性方面的主要體現(xiàn)。不管是在臨床實踐,還是在公共衛(wèi)生中,都要盡量的做到:如果在現(xiàn)今的公共衛(wèi)生或者是醫(yī)療衛(wèi)生實踐中以較高的工作效率、良好的服務(wù)質(zhì)量以及最低成本作為主要的原則,那么這個目標實現(xiàn)過程中,循證決策是必不可少的;要對文獻的檢索方式以及信息技術(shù)進行充分的利用,進而做出科學(xué)的選擇以及準確的評估,對醫(yī)學(xué)知識進行不斷的完善與更新,使眼界得到開闊,使思路得到拓寬;要善于進行觀察,并且及時的發(fā)現(xiàn)問題,對研究課題進行科學(xué)的設(shè)計,并且做出正確的研究,在求證的過程中要積極;對于生物學(xué)的主要統(tǒng)計方式以及流行病學(xué)要做深入的研究,通過不同的驗證,使研究有效性得以證實,使進而證據(jù)科學(xué)化,并且在實踐中應(yīng)用。
1精準醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀
2015年1月20日，美國總統(tǒng)奧巴馬在國情咨文演講提出“精準醫(yī)學(xué)計劃”，并于當月30日宣布啟動該計劃。我國政府也啟動了相關(guān)的規(guī)劃部署，如：科技部組織成立了國家精準醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會，決定在2030年之前投資600億元人民幣用于此項研究；國家衛(wèi)計委和科技部又組織召開了精準醫(yī)學(xué)專家研討會，研討精準醫(yī)學(xué)研究計劃的實施原則、目標及重點內(nèi)容。目前，精準醫(yī)學(xué)的實施和應(yīng)用主要集中在惡性腫瘤領(lǐng)域，且已取得了突破性進展，尤其在肺癌、乳腺癌等方面，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢頭。但精準醫(yī)學(xué)的癌癥研究也有很多阻力，如難以解釋的耐藥性、腫瘤組織的時空異質(zhì)性、療效評估體系的不完善以及腫瘤復(fù)發(fā)因素的復(fù)雜性等[4]，在其他領(lǐng)域的應(yīng)用更有待于進一步探索。調(diào)查顯示，目前國內(nèi)臨床醫(yī)生對精準醫(yī)學(xué)理念普遍缺乏深刻了解[4]，醫(yī)學(xué)教育中加強精準醫(yī)學(xué)理念的傳播成為時代提出的新要求。基于現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科及研究生教學(xué)體系中尚未涉及精準醫(yī)學(xué)的專門課程，理論教學(xué)中，授課老師應(yīng)結(jié)合本專業(yè)課程，積極傳播精準醫(yī)學(xué)理念；臨床實踐教學(xué)中，適時實施個體化診療方案，促進精準診療技術(shù)的推廣和應(yīng)用。
2醫(yī)學(xué)教育措施
2.1改革教育格局，優(yōu)化教育體系
在傳統(tǒng)醫(yī)療體系中，對疾病的診療過程主要依靠臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)及相關(guān)實驗室檢查等內(nèi)容，由此導(dǎo)致我國臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系側(cè)重于解剖、生理、生化、病理及藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)。精準醫(yī)學(xué)本質(zhì)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床大數(shù)據(jù)實現(xiàn)精準的診斷與治療，制定具有個性化的疾病預(yù)防和治療方案。因此，精準醫(yī)療體系在傳統(tǒng)醫(yī)療的基礎(chǔ)上還涉及如何采用測序、熒光定量PCR、熒光原位雜交（FISH）等技術(shù)分析疾病發(fā)生的分子生物學(xué)本質(zhì)；如何根據(jù)疾病的分子分型針對性地選擇靶向藥物；如何利用多維數(shù)據(jù)去揭示疾病的病理生理狀態(tài)。顯然，傳統(tǒng)的教育體系已不適應(yīng)精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求。在精準醫(yī)學(xué)體系下，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)內(nèi)容除了涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)外，還應(yīng)加強對化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、信息學(xué)、分子生物學(xué)及計算機技術(shù)等交叉領(lǐng)域的培養(yǎng)，建立適合精準醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教育體系。
2.2加強學(xué)科交叉，培養(yǎng)團隊精神
目前占主導(dǎo)地位的醫(yī)學(xué)模式是循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。精準醫(yī)學(xué)依然是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，而且其對科學(xué)證據(jù)的要求更全面、更深入，因此，可以說精準醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的升華。但精準醫(yī)學(xué)關(guān)注的不再是疾病本身，而是患者本人，其核心理念是“個體化”，即通過對患者進行全面、深入的分析和綜合判斷，盡可能認識和把握疾病的分子生物學(xué)本質(zhì)，定制出針對患者個體的一套診療方案[5]。基于疾病的復(fù)雜性和各個學(xué)科的專業(yè)局限性，單獨一個學(xué)科很難全面、深入地認識和把握疾病復(fù)雜的病理現(xiàn)象，這就要求不同學(xué)科之間加強合作，建立多學(xué)科聯(lián)合診療模式。未來醫(yī)學(xué)將更加重視“環(huán)境—社會—心理—工程—生物”醫(yī)學(xué)模式，因此，精準醫(yī)學(xué)的突破性進展不單單依靠醫(yī)學(xué)內(nèi)部多學(xué)科的交叉，亦有賴于醫(yī)學(xué)與生物學(xué)、工學(xué)等學(xué)科的結(jié)合。基于這種背景下，我們的醫(yī)學(xué)教育必須讓每位醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員認識到精準醫(yī)學(xué)是一個多學(xué)科交融的新興醫(yī)學(xué)發(fā)展領(lǐng)域，提倡團隊作戰(zhàn)精神，培養(yǎng)與其他學(xué)科的合作意識，這樣才能有效打破技術(shù)壁壘，融合多元數(shù)據(jù)，達到資源共享的目的。
2.3加強科研意識和創(chuàng)新思維培養(yǎng)
精準醫(yī)學(xué)的研究內(nèi)容主要有：①疾病防控體系研發(fā)：積極開發(fā)前瞻性的、探索性的疾病預(yù)防體系，建立個體化疾病預(yù)防模式，以期達到治病于未病、防病于未然的目標。②分子診斷體系的完善：分子診斷是精準醫(yī)學(xué)的重要基石，其研究內(nèi)容涉及基因組、表觀遺傳組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組和代謝組等多個層面，研究目標旨在發(fā)現(xiàn)在臨床診療過程能發(fā)揮指導(dǎo)和參考作用的生物標志物，如：一些與疾病關(guān)聯(lián)性、特異性強的標志物，可以用于疾病的篩查、早期診斷及復(fù)發(fā)監(jiān)控；一些與藥物療效密相關(guān)的標志物，可以作為指導(dǎo)個體化用藥的參考和依據(jù)；一些反映疾病預(yù)后的標志物，可用于疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的預(yù)測。③分子影像學(xué)技術(shù)研究：包括研發(fā)分子標志物為指導(dǎo)的MRI、CT、超聲等多模態(tài)圖像融合技術(shù)，以實現(xiàn)微創(chuàng)或無創(chuàng)的精準診斷。④臨床精準醫(yī)療研究：精準醫(yī)療的核心即治療方案的“個體化”，以患者分子診斷結(jié)果、個人全面信息、影像學(xué)以及大數(shù)據(jù)的分析結(jié)果為依據(jù)，選擇個體化的治療方案，通過開展回顧性及前瞻性的臨床研究，全面評估精準治療方案的療效、優(yōu)勢和不足，作為開展精準治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[6]。精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開人類基因組測序技術(shù)的革新，生物信息學(xué)及大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的進步；亦有賴于生物芯片技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、代謝組學(xué)技術(shù)、分子影像、微創(chuàng)等生物醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。因此，對我國醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新提出了更高的要求。因此，醫(yī)學(xué)教育中除了讓廣大醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)工作者意識到精準醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略地位外，更要讓他們充分意識到精準醫(yī)學(xué)目前正處于發(fā)展階段，整個精準診療體系的各個環(huán)節(jié)尚有待于進一步發(fā)展和完善，充分調(diào)動廣大醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)務(wù)工作者的創(chuàng)新意識和研究熱情，積極營造濃厚的科研氛圍。同時各大醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機構(gòu)出臺相關(guān)支持政策，并加大精準醫(yī)學(xué)研究平臺建設(shè)，為精準醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供可靠的支撐。
3結(jié)語
精準醫(yī)學(xué)將改變?nèi)藗儗膊〉恼J知水平，并使疾病的分類、診斷、治療及后續(xù)健康管理等各個環(huán)節(jié)的指南和規(guī)范發(fā)生革命性的變化，這對我國醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和梯隊建設(shè)，科研環(huán)境的支撐都提出了新要求。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)順應(yīng)時代的發(fā)展需求，加強精準醫(yī)學(xué)理念傳輸，優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育體系，加強學(xué)科交叉培養(yǎng)，灌輸團隊精神，激發(fā)科研和創(chuàng)新意識，深化精準醫(yī)學(xué)人才的培育，以期促進我國精準醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。
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神經(jīng)外科醫(yī)師,如何從數(shù)量繁多、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實、有用的資料,如何評價證據(jù),系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有資料并為我所用,如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗完美結(jié)合,用于臨床實踐,如何自我評估,這些都是眾多神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的問題。以醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗為主進行的醫(yī)療實踐及青年醫(yī)生培養(yǎng)制度已不能完全適應(yīng)時代的需要。注重積極、獨立地獲取、掌握和運用新知識、新技術(shù)的意識和能力,是未來醫(yī)生教育培養(yǎng)目標之一[1]。循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué),或稱遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),是近年來國際上在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一種新體系。實踐循證醫(yī)學(xué)是神經(jīng)外科醫(yī)生保持知識更新、跟上時展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關(guān)重要的診斷、治療、病因、預(yù)后及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)和實踐活動[2]。本文主要探討如何將神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的新知識、新方法、新技術(shù)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教育的觀念,運用到臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)診療的理念,造就新型的醫(yī)學(xué)人才,將來能更好地服務(wù)于廣大患者。
1循證醫(yī)學(xué)的概念及對醫(yī)學(xué)教育的作用
在長期臨床流行病學(xué)實踐的基礎(chǔ)上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫(yī)學(xué)的概念,并對如何將這一觀念引入臨床教學(xué),如何在證據(jù)基礎(chǔ)上實踐循證醫(yī)學(xué)進行了探討[3]。循證醫(yī)學(xué)就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,是指醫(yī)生對患者的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當前最佳臨床研究依據(jù)、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗及患者的需求三者有機結(jié)合的基礎(chǔ)之上[4]。在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的今天,我國目前的醫(yī)學(xué)教育采取的“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式,已不能適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[5]。循證醫(yī)學(xué)促進臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。醫(yī)學(xué)教育也必須順應(yīng)這一趨勢,使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法已勢在必行[6]。
2神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育的必要性
2.1規(guī)范新技術(shù)、新療法的使用
神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展迅速,新技術(shù)、新療法大量引入和使用,迫切需要對其進行規(guī)范。例如,神經(jīng)外科手術(shù)器械不斷改進,為微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展提供了物質(zhì)基礎(chǔ),但對于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達到微創(chuàng)的目的,仍需進行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準確的診斷依據(jù),但過度使用卻是對醫(yī)療資源的一種浪費。使用導(dǎo)航系統(tǒng),使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設(shè)計手術(shù)入路,避開腦部重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū),最大限度地減輕對腦組織損傷,但是怎樣才能達到這種要求,仍需進行科學(xué)設(shè)計和研究,以提供最有效的依據(jù)。
2.2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)選擇最佳治療方法
在臨床實踐中,神經(jīng)外科醫(yī)師常常遇到各種治療方法的選擇問題,某個病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應(yīng)用,如何規(guī)范如何實現(xiàn)治療的個體化和最優(yōu)化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫(yī)學(xué)模式的治療決策如何處理費用、效益與患者具體情況三者間的關(guān)系只有運用循證醫(yī)學(xué)的方法,才能正確和滿意地回答上述問題。循證醫(yī)學(xué)最核心的內(nèi)容,就是對如何搜尋證據(jù)、評價其有效性和實用性、如何與臨床技能和患者的實際結(jié)合而應(yīng)用于臨床實踐提出的一整套正在不斷完善的標準和方法[7-9]。在神經(jīng)外科復(fù)雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風(fēng)險大或費用高的治療措施的采取,新技術(shù)、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內(nèi)巨大動脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經(jīng)外科等等,單憑經(jīng)驗是遠遠不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來好處,也可能給患者帶來風(fēng)險和傷害,即所謂雙刃劍效應(yīng)。因此在神經(jīng)外科臨床實踐中,遵循循證醫(yī)學(xué)決策模式,在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險因素、患者意見以及本院診治水平等,結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗,做出最佳科學(xué)決策。
2.3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)決策模式
目前在神經(jīng)外科教學(xué)中仍采用“先基礎(chǔ),后臨床,再實習(xí)”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實踐的脫節(jié);方法也偏重于灌輸式傳授知識,過于強調(diào)課堂授課的系統(tǒng)完整,助長了學(xué)生對課堂和書本的依賴性。這種教學(xué)模式已暴露出很多弊端,尤其表現(xiàn)在以下方面:教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期較長,教學(xué)內(nèi)容滯后于目前神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展;教學(xué)方法單一、抽象,不注重學(xué)生思維培養(yǎng),不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,不利于創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng);長期強調(diào)經(jīng)驗醫(yī)學(xué),使得一些理論上有效而實際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用,并會阻礙一些新療法在臨床的推廣應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還可以從每一例病案中表達出來,神經(jīng)外科本身的專業(yè)特點是急、重、快、風(fēng)險高、操作時間長,這些都應(yīng)是每一位醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)書寫病案時特別關(guān)注的。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師“慎重、準確和公正”,所以只有讓醫(yī)學(xué)生充分了解和掌握神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的新知識、新方法、新技術(shù),認真遵循循證醫(yī)學(xué)決策模式,將來在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學(xué)治療的決策。
3實踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)
首先,要培養(yǎng)一批能實踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識,并具有豐富的臨床經(jīng)驗的臨床教師。其次,學(xué)校和醫(yī)院要創(chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡捷。目前,世界多數(shù)發(fā)達國家已經(jīng)在利用Cochrane圖書館對全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生進行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn),將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,納入醫(yī)學(xué)生必修課程[10、11]。最后,要實施以問題為中心的臨床教學(xué)研究方法學(xué),教師必須運用啟發(fā)式、學(xué)導(dǎo)式等教學(xué)方法開展教學(xué)活動,改變學(xué)生被動學(xué)習(xí)的局面,強化學(xué)生的主體意識,激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達到應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力以及終身自我教育能力,推動神經(jīng)外科實踐不斷發(fā)展的目的,對于提高神經(jīng)外科臨床教育質(zhì)量有重要的意義。在教學(xué)中舉例說明具體的循證醫(yī)學(xué)實踐過程。例如,某醫(yī)院急診收治一名患者,經(jīng)檢查診斷為急性腦動脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)師向患者家屬介紹病情及各項常規(guī)救治措施,并建議進行急診腦血管造影及介入栓塞手術(shù)治療,同時說明已有的成功救治經(jīng)驗。家屬要求詳細了解該手術(shù)的成功率及風(fēng)險。作為應(yīng)用者,具體的循證醫(yī)學(xué)實踐過程如下:
#p#分頁標題#e# 3.1提出臨床問題可根據(jù)臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預(yù)后等提出問題。對于該患者,臨床醫(yī)師要解決的問題是:應(yīng)用急診介入栓塞手術(shù)治療是否能改善患者的狀況?有何風(fēng)險?
3.2收集相關(guān)證據(jù)按照循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級標準,從高級到低級依次檢索。推薦使用Cochrane圖書館、因特網(wǎng)、光盤和中文醫(yī)學(xué)文獻計算機檢索等電子信息源。用動脈瘤破裂和急性蛛網(wǎng)膜下腔出血隨機試驗組合的策略進行檢索,發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)。
3.3嚴格評價研究證據(jù)用治療性實驗研究的質(zhì)量評價標準對發(fā)現(xiàn)的研究報告進行評價,確認實驗結(jié)果的真實性和可靠性,并具有一定普遍意義的進行應(yīng)用。但應(yīng)用中應(yīng)向家屬交代該手術(shù)的風(fēng)險,救治的最佳時期等。
3.4應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策由于這個研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫(yī)師將這些最新的研究結(jié)果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術(shù)治療,并積極配合完成治療。
3.5對臨床決策的應(yīng)用效果進行追蹤和再評價,完善證據(jù)并提高醫(yī)生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應(yīng)對患者進行定期隨訪,為進一步評價腦動脈瘤破裂導(dǎo)致急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性介入手術(shù)遠期療效收集資料,資料詳實后可以提交國際Cochrane協(xié)作網(wǎng),使更多的醫(yī)師從中受益。
4目前開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的困難
神經(jīng)外科學(xué),由于課程難度大,對神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的理解困難,國內(nèi)長期以來一直采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法,重教輕學(xué)。要開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué),目前還存在以下幾方面的困境:
(1)循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科,許多神經(jīng)外科臨床教師和臨床醫(yī)師對其了解甚微或理解較膚淺;
(2)循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科疾病臨床領(lǐng)域的應(yīng)用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領(lǐng)域的隨機對照試驗證據(jù)相對較多,而另一些少見疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據(jù)則相對較少,與心血管領(lǐng)域相比,目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域總體上高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏,不能滿足需要[18]。
(3)人力資源及資金設(shè)備不足。開展循證醫(yī)學(xué)的工作量較大,針對一項課題需要查閱大量文獻資料,制訂臨床對比研究方案,實施研究計劃,最終還要對臨床資料進行統(tǒng)計處理,因此這是一項集體合作項目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴重不足,在一定程度上限制了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
(4)目前神經(jīng)外科臨床教師及臨床醫(yī)生還缺少必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實踐。以至其研究的設(shè)計和實施欠規(guī)范,研究質(zhì)量不高,結(jié)果的真實性和可靠性不佳,從而浪費有限的資源。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀
1科學(xué)觀和人文觀
1.1科學(xué)和科學(xué)觀
科學(xué)是“關(guān)于自然、社會和思維的知識體系”[2]，不僅是“認識的一種形態(tài)，指人們在漫長的人類社會生活中所獲得和積累起來的認識成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對自然和社會的知識及其理解的追求和應(yīng)用”[4]。科學(xué)通過經(jīng)驗實證的方法，對現(xiàn)象進行歸因。在英語中，不加修飾詞時的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會科學(xué)。其主要指作為知識體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟學(xué)、社會學(xué)、歷史學(xué)等。科學(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達成共識的部分便形成特定時期的科學(xué)觀，包括：①通過運用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過細致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識的過程，雖不可能確保完整和絕對的真理，但可通過無限接近準確的近似來解釋世界及其運作方式。但我們還必須清晰地認識到：科學(xué)不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說，各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計的情況下進行觀察和測量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來[6]。
1.2人文和人文觀
相對于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類社會和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動為研究對象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強調(diào)弘揚人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價值取向和理想追求之中，促進人的進步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進人的發(fā)展、人的自我實現(xiàn)”的三個層次遞進。“尊重人的生命”以現(xiàn)實生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價值取向、審美情趣等各方面，促進人的進步和完善；“人的自我實現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。
2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)
2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性
作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來就不斷被哲學(xué)界和社會各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護和增強人類健康、預(yù)防疾病為研究內(nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來定義，它致力于借助任何有效的方法實現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機理、理解人體功能，它還是以對生命主動、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識的實踐活動[13]，并通過充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗積累，成為一項對疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。
2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點
EBM源于對更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識和證據(jù)主要來自臨床經(jīng)驗積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點是：立足臨床研究的證據(jù)來源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴格規(guī)范的評價證據(jù)，以當前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評價，以患者最終結(jié)局為判效指標，真正實現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點還包括：①基于問題的研究（健康維護、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級，有證查證用證、無證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實踐的結(jié)果；④后效評價、止于至善。強調(diào)在實踐過程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴格評價、應(yīng)用證據(jù)和后效評價的步驟。
3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀
3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀
3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識體系的認識論
1972年，英國著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機反映》，其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實踐，提出了彌補傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認定、運用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實踐營造出更科學(xué)的新價值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個認識論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見的錯誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過評估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對實現(xiàn)更好的臨床決策更具實踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗素質(zhì)，將有機會發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。
3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實證主義
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗，已經(jīng)不能滿足當代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實矛盾：若干錯誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識增長過程與有效識別包含著新知識、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻之間的矛盾；及識別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻所需的時間、精力與臨床醫(yī)生的時間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對證據(jù)的科學(xué)性、實用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動了臨床試驗透明化的進程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗管理的深層次變革。臨床試驗透明化包括臨床試驗注冊、清楚準確報告結(jié)果、共享臨床試驗結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①強調(diào)臨床試驗預(yù)注冊。將臨床試驗的設(shè)計、實施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國際認可的注冊機構(gòu)中公開，通過入口把關(guān)以保證試驗的真實性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗實施者流程、作者寫作格式，同時改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過出口把關(guān)研究報告的真實性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗原始數(shù)據(jù)包括受試者個人信息、測量數(shù)據(jù)和試驗流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個人隱私信息外，共享試驗結(jié)果的測量數(shù)據(jù)及試驗流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會相繼要求：在注冊臨床試驗時必須申明原始數(shù)據(jù)共享計劃，包括預(yù)計共享的時間和共享的途徑[21]。
3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評價證據(jù)
歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗的歸納推理是不完全歸納，無法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無法在邏輯上確保下一個觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級認為基于隨機對照試驗（RCT）的系統(tǒng)評價是最高級別的證據(jù)，正是建立在對歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實施，收集整個組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個體的病案研究更具對一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計學(xué)方法對多個RCT進行分析和概括，通過增大樣本含量來增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問題，強調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗的理論才是好的理論。故當代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗證和證偽主義。整體論強調(diào)假說需要通過對觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測的一致性才能被證實。因此，一個新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識和信念對照分析才能證實。
3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀
3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評價和指南體系
醫(yī)療實踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進人類的健康福祉。自希波克拉底時代開始，醫(yī)學(xué)就一直強調(diào)其實踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫(yī)療行為中，無論動機還是效果，均應(yīng)避免對病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實踐方案對患者的最大價值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性。基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實驗室走向臨床實踐的過程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對的問題。正是這種基于臨床有效性和實用性的態(tài)度讓EBM堅守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機制的科學(xué)目的。以GRADE標準為例，其證據(jù)推薦分類標準很好地表達了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點：最強推薦等級是干預(yù)措施對患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當?shù)闹小⒌突驑O低水平證據(jù)[24]。該標準是目前國際公認的研究證據(jù)分級和指南推薦意見強弱判斷標準之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價值。
3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式
患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來痛苦和損失，并對醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動計劃中，特別提到了促進有效的循證護理，以降低醫(yī)療風(fēng)險[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標作為評估標準，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實驗室指標和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標作為判效依據(jù)，但中間指標不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測定指標，只是測量出來的間接判斷對癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險的指標，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點結(jié)局指標，是指疾病預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點結(jié)局[28]。終點結(jié)局指標是對患者身體、心理和社會功能的主客觀綜合評價，是患者關(guān)注的焦點和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評價標準著重在終點指標上，才能達成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識。EBM也一定程度上提高了人們對“過度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對效率低下、準確率低、浪費大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實踐的批評，致力于確認在實踐中運用最佳證據(jù)，這對于完善當代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。
3.2.3尊重和整合患者價值的實踐
EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對患者價值觀的考量從未改變。綜合患者的價值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當代尊重患者自主性和獨特性的基本道德規(guī)范，對臨床醫(yī)師循證實踐有極深刻的影響。用戶指南對此的描述為：了解循證實踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會人文知識，才能站在病人的經(jīng)歷、個性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對病人的深入理解與循證實踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點和基本目標，其實踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當前最好的治療效果。
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對患者進行診治”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對臨床研究文獻，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評價的標準，經(jīng)過認真分析與評價，獲得的最新、最真實、可靠且有臨床應(yīng)用價值的研究證據(jù)，并應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實踐，從而取得更好的臨床效果[1]。
循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點，提出一整套在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評價和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。
2臨床教學(xué)與實踐的現(xiàn)狀與弊端
臨床教學(xué)與實踐是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)科學(xué)生鞏固所學(xué)理論知識，并將之運用于臨床實踐，培養(yǎng)獨立工作能力的重要階段。臨床教學(xué)效果的好壞與將來臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關(guān)。
多年的醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)延伸下來的是“以教為主”的教學(xué)模式[2]，即依教學(xué)大綱要求，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔進行教學(xué)。由于課堂授課學(xué)時有限，教師在課堂中少有機會向?qū)W生提出深刻的問題，而學(xué)生也缺乏主動思考，難于發(fā)現(xiàn)或提出問題。在這種教學(xué)環(huán)境的熏陶下學(xué)生逐漸養(yǎng)成了被動接受知識的習(xí)慣。這種教學(xué)模式下的教學(xué)效果在臨床見習(xí)和實習(xí)中得到了檢驗。
其優(yōu)勢是大部分學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識比較扎實，理論水平較高；但其弊端是學(xué)習(xí)的主觀能動性較低，學(xué)習(xí)依賴性較強，不愿主動思考問題，教與學(xué)不能相長，造成在臨床實踐過程中實際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應(yīng)現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境的需要。
3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)與實踐中的應(yīng)用
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類先進的新信息不斷地沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的觀念，循證醫(yī)學(xué)的迅速崛起及其對臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展所起的巨大作用促使我們必須對現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育方式進行反思[3]。如何將最新、最好、最科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)傳授給學(xué)生，使他們在最短的時間內(nèi)學(xué)習(xí)和掌握先進的醫(yī)學(xué)理論知識是臨床教學(xué)與實踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養(yǎng)臨床循證思維與創(chuàng)新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學(xué)改革的重點。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過觀察、思維、實踐運籌等來完成，是實踐能力的深層表象。在臨床教學(xué)與實踐中要堅持循證思維和創(chuàng)新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識的系統(tǒng)性，人體的整體觀，不斷產(chǎn)生問題從而不斷激勵創(chuàng)新；而創(chuàng)新思維成果在解決問題的同時又成為新的證據(jù)，由此推動臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展[5]。
3.2教師是推行循證醫(yī)學(xué)教育的先行者
實施循證醫(yī)學(xué)主要包括以下基本步驟：（1）根據(jù)病人的病史、體征和各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)。（3）嚴格評價研究證據(jù)的真實性和臨床價值。（4）運用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識及病人的具體情況指導(dǎo)醫(yī)療決策。（5）評價上述實踐的效果和效益[6]。
這五個步驟需要臨床醫(yī)師不斷總結(jié)自己的臨床實踐經(jīng)驗，同時更需要借鑒別人的經(jīng)驗，并閱讀大量的相關(guān)文獻予以正確評價，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學(xué)生忙于應(yīng)考研究生等等，不安心臨床實習(xí)，但給與明確的“三基”要求后，這些學(xué)生可以柔性安排實習(xí)計劃，可以在有限的時間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫(yī)學(xué)本科實習(xí)教學(xué)要求，從而達到醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)水平。
強化臨床實習(xí)醫(yī)生的“三基”水平教學(xué)，還可以讓臨床實習(xí)醫(yī)師在實習(xí)期間明確實習(xí)目的，避免因其他因素干擾后出現(xiàn)的實習(xí)目標茫然狀態(tài)。實習(xí)醫(yī)師畢業(yè)后的相當一段時間里，存在著連續(xù)的對其掌握“三基”水平的考核。畢業(yè)1年后，以“三基”要求為基礎(chǔ)，進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核；畢業(yè)5年左右，要進行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后考核，其要求模式仍然離不開“三基”內(nèi)容；在晉升為主治醫(yī)師后的繼續(xù)教育階段，還是要以“三基”為模式進行學(xué)習(xí)考核。因此，“三基”教育是臨床醫(yī)學(xué)的基石，是我國醫(yī)療機構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員為廣大患者服務(wù)的基本功，是提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的最基本條件。能給予實習(xí)醫(yī)生規(guī)范、扎實、熟練的“三基”要求，并嚴格訓(xùn)練，對他們走上工作崗位后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核及日后業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，均會起到事半功倍的作用。同時，也可以保證對醫(yī)學(xué)生的教育與對畢業(yè)后的醫(yī)師教育表現(xiàn)為連續(xù)性的教育。
摘要：目的：將循環(huán)理論的方法應(yīng)用在外科醫(yī)生實習(xí)中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫(yī)生實習(xí)的本科學(xué)生24例，分為兩組。分別采用L對照L和 EM對照L教學(xué)，由帶教老師帶教教學(xué)法帶教。結(jié)果：觀察組學(xué)生對自己查閱文獻能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與對照組學(xué)生比較有顯著性差異（P
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；外科；實習(xí)；教學(xué)
收稿日期:2010-11-16
作者簡介：戰(zhàn)海艷，牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，主管護師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院。（牡丹江/157011）
由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture對照觀察sed le觀察ring，L對照L）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀90年代的循證醫(yī)學(xué)（Evidence- 對照觀察sed medicine，E對照M）比較理想地詮釋了現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)教育的精髓，循證醫(yī)學(xué)是在個體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當性的情況下，適當運用當今最好的科學(xué)根據(jù)的一種手段[1]。循證醫(yī)學(xué)如何在教學(xué)醫(yī)院順利而有效地應(yīng)用，以提高外科醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)水平，是循證醫(yī)學(xué)教育研究的一個重點、難點問題。引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法（E對照ML）代表當今世界上最先進的外科醫(yī)學(xué)教育模式和發(fā)展方向，盡快引入并應(yīng)用這一全新醫(yī)學(xué)模式于泌尿外科教學(xué)中已成為當務(wù)之急。本科在外科實習(xí)教學(xué)中引入E對照ML，并與L對照L 的單向教學(xué)方法進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。
1 外科資料
1.1 一般資料
隨機抽取2009年7月至2010年6月在外科醫(yī)生實習(xí)的本科學(xué)生24例，分為兩組，實驗組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對照組（對照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無顯著性差異， 具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
教師先熟悉教學(xué)大綱，在此基礎(chǔ)上突出重點，包括典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、教師集體備課及試講，反復(fù)探討教學(xué)方案。根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識，有層次地安排教學(xué)時間及精心安排討論內(nèi)容。對照組采用L對照L，由帶教老師帶教、歸納總結(jié)。觀察組采用EM對照L教學(xué)法帶教，科學(xué)地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結(jié)果， 提出有關(guān)疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)的最新證據(jù)。（3）評價文獻的準確性和外科價值，提出解決問題的方案。（4）教師進行點評和小結(jié)，最后提出最佳治療方案的建議[2]。
1.3評價指標
實習(xí)結(jié)束后出課考試成績：基礎(chǔ)知識65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時間地點閉卷形式考核，并發(fā)放不記名問卷調(diào)查表，自我評價外科實習(xí)效果，各調(diào)查項目按（優(yōu)、良、中、差）4 級評分。
2 結(jié)果
2.1教學(xué)效果
觀察組學(xué)生比對照組學(xué)生對外科實習(xí)內(nèi)容表現(xiàn)出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網(wǎng)查閱資料，積極討論，分工合作，學(xué)習(xí)氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對照組（P0.05）。見表1。
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2.2問卷調(diào)查結(jié)果
觀察組學(xué)生對自己查閱文獻能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與對照組學(xué)生比較有顯著性差異（P
表2 兩組實習(xí)生問卷調(diào)查良好率的比較
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3 討論
循證醫(yī)學(xué)（E對照M）即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，由加拿大流行病學(xué)家D觀察vid S觀察ckett教授等創(chuàng)立，于1982年在McM觀察ster大學(xué)，率先對住院醫(yī)師進行的以病人問題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)，為當今E對照M基本思想和方法的雛形，1997年對E對照M完整地定義為：明智、慎重、準確地應(yīng)用當前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合外科醫(yī)師個人的專業(yè)技能和外科經(jīng)驗，并考慮病人的價值和愿望， 制定出每個病人的最佳治療方案[3]。突出表現(xiàn)為以下的特點和優(yōu)勢：（1）E對照M的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即強調(diào)最大限度使用現(xiàn)有豐富的醫(yī)學(xué)資源，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、不斷更新醫(yī)學(xué)知識。（2）E對照M要求醫(yī)療決策應(yīng)將最好研究證據(jù)與外科醫(yī)師的專業(yè)技能與外科經(jīng)驗緊密結(jié)合，使醫(yī)療決策既不受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論和診療手段的約束，又不單純依靠個人的專業(yè)技能和外科經(jīng)驗。（3）E對照M要求尊重病人的價值與愿望，體現(xiàn)了當今以人為本的時代潮流和生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式。（4）E對照M追求制定每個病人的最佳治療方案，既反映了外科醫(yī)學(xué)的最高目標，又對醫(yī)務(wù)人員提出更高的責(zé)任要求。
通過引入E對照M教學(xué)法在泌尿外科外科實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用認識到EM對照L教學(xué)模式不影響學(xué)生對基礎(chǔ)知識、知識要點和難點的掌握，并增加學(xué)生學(xué)習(xí)的動力、興趣和解決實際問題的能力，有助于系統(tǒng)牢固的掌握醫(yī)學(xué)知識，培養(yǎng)外科思維， 為從學(xué)生到合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。EM對照是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。一旦建立起EM對照的泌尿外科教學(xué)模式，必將極大地改進我國泌尿外科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式，為我國培養(yǎng)一大批刻苦鉆研、開拓進取、勇于創(chuàng)新、技術(shù)精湛的泌尿外科人才， 極大地促進我國泌尿外科學(xué)發(fā)展。
循證醫(yī)學(xué)不是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的徹底否認， 而是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進一步豐富與發(fā)展[3]。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一樣， 扎實的理論基礎(chǔ)、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫(yī)學(xué)臨床實踐的基礎(chǔ)。作為一種新興的方法學(xué)， 它為我們提供的是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法。中醫(yī)外科學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法， 必將對教學(xué)的發(fā)展起到積極的促進作用。學(xué)生只有經(jīng)過循證醫(yī)學(xué)思維模式的學(xué)習(xí)， 才能在今后的臨床實踐、醫(yī)學(xué)科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題， 運用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學(xué)方法， 在使用過程中還需不斷完善， 并積極探索能改善學(xué)生學(xué)習(xí)能力和教師教學(xué)水平地新方法， 培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的新模式，保證外科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療、科研、管理決策中始終運用最佳、最新證據(jù)，使E對照M的教學(xué)與實踐始終處于最佳位置[4]。
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