時(shí)間：2023-12-05 09:56:49
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的核心，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué) 心內(nèi)科 臨床教學(xué)
【中圖分類號(hào)】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1671-8801（2014）04-0182-02
傳統(tǒng)的臨床教學(xué)，主要是依據(jù)課本和臨床老師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和技能，這樣授課內(nèi)容就不可避免地帶有老師個(gè)人濃厚的主觀色彩。而隨著經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式向循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based Medicine，EBM）模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的教學(xué)方法顯然已經(jīng)無(wú)法適應(yīng)現(xiàn)代臨床需求。因此，我們必須結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的理念，轉(zhuǎn)變臨床教學(xué)的教育模式。
1 循證理念與心內(nèi)科臨床教學(xué)
循證醫(yī)學(xué)即遵循科學(xué)證據(jù)的醫(yī)學(xué)，是20世紀(jì)70年代由英國(guó)流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)生Arehie Cochrane 提出的，強(qiáng)調(diào)任何醫(yī)療衛(wèi)生決策都必須依據(jù)當(dāng)前可獲得的最佳科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合決策者或者臨床醫(yī)生自身的經(jīng)驗(yàn)、專業(yè)技能和患者的需求、意愿，將三者有機(jī)結(jié)合起來(lái)并作出科學(xué)、合理的決策[1]。因此，EBM 的的核心思想是醫(yī)療決策（即對(duì)患者的處理、治療方案及醫(yī)療制度的制定等）應(yīng)在現(xiàn)有最好的臨床研究依據(jù)基礎(chǔ)上作出，同時(shí)也重視結(jié)合個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)。作為臨床老師，任務(wù)就是培養(yǎng)合格的醫(yī)務(wù)工作者，能夠勝任臨床工作。傳統(tǒng)心內(nèi)科醫(yī)學(xué)教育以老師為講解主體，學(xué)生為填鴨式的被動(dòng)接受，無(wú)法培養(yǎng)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，并且心內(nèi)科進(jìn)展迅速，新知識(shí)、新技術(shù)、新理念持續(xù)涌現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育不利于學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)新知識(shí)、新技能的掌握。因此，我們迫切需要在心內(nèi)科教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)能提高醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力，即提出問題、分析問題、解決問題的能力。
2 目前EBM 教育情況
國(guó)外循證醫(yī)學(xué)教育已開展多年，很多院校都是在課程學(xué)習(xí)階段或臨床實(shí)習(xí)期間開設(shè)EBM課程。2000年四川大學(xué)華西醫(yī)院中國(guó)循證醫(yī)學(xué)中心在全國(guó)率先將循證醫(yī)學(xué)列入本科生、住院醫(yī)生培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)教學(xué)計(jì)劃[2]。循證醫(yī)學(xué)教育并非要完全摒棄以“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式，而是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育體系的有益補(bǔ)充。目前，盡管循證醫(yī)學(xué)教育并未成為主流，但是已經(jīng)逐漸地得到重視并開始應(yīng)用。陳進(jìn)等[3]的調(diào)查表明，循證醫(yī)學(xué)在我國(guó)已受到廣泛關(guān)注，多地醫(yī)學(xué)院校領(lǐng)導(dǎo)選派業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行EBM培訓(xùn)，并且近一半的學(xué)員已經(jīng)具備一定的EBM相關(guān)知識(shí)，絕大多數(shù)的學(xué)員認(rèn)為在臨床教學(xué)和實(shí)際工作中需要應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)。當(dāng)然，循證醫(yī)學(xué)目前也存在不少問題，如尚有相當(dāng)一部分人員缺乏循證醫(yī)學(xué)的基本認(rèn)識(shí)、過(guò)于專注臨床業(yè)務(wù)和經(jīng)濟(jì)效益而忽視循證醫(yī)學(xué)、循證醫(yī)學(xué)教育的師資力量不夠強(qiáng)大等[3]。
3 心內(nèi)科教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)的實(shí)施
3.1 加強(qiáng)對(duì)臨床帶教醫(yī)師的培訓(xùn)。EBM始于上個(gè)世紀(jì)90年代，在我國(guó)起步較晚，因此目前大部分的臨床老師均未受過(guò)循證醫(yī)學(xué)的系統(tǒng)培訓(xùn)，對(duì)全面的文獻(xiàn)搜索、嚴(yán)格的文獻(xiàn)評(píng)價(jià)的掌握和使用尚有一定困難。因此，要求帶教醫(yī)師通過(guò)自學(xué)、進(jìn)修、作訪問學(xué)者以及參加相關(guān)的學(xué)術(shù)會(huì)議等途徑完善自己循證醫(yī)學(xué)知識(shí)的體系，臨床工作中加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用，體會(huì)循證醫(yī)學(xué)的作用和意義，從而能夠?qū)⒀C醫(yī)學(xué)的核心思想貫穿于整個(gè)心內(nèi)科教學(xué)過(guò)程。
3.2 循證醫(yī)學(xué)在心內(nèi)科帶教中運(yùn)用。教師準(zhǔn)備：選擇心內(nèi)科典型病例，如急性ST段抬高型心肌梗死。帶教前要認(rèn)真觀察該病人特點(diǎn)，精心構(gòu)思能夠提示學(xué)生、指導(dǎo)學(xué)生思考的問題。要注意心血管疾病各知識(shí)點(diǎn)如心梗與心絞痛、心電圖與心梗部位定位等之間的聯(lián)系，要體現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和臨床課的邏輯性。準(zhǔn)備內(nèi)容以診斷、鑒別診斷及治療為主。
學(xué)生準(zhǔn)備：在查看病人前，老師提前告知學(xué)生要學(xué)習(xí)的疾病，并且提供相關(guān)的臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)或者指南如心梗指南等，或者讓學(xué)生利用網(wǎng)絡(luò)資源、圖書館資源自己查找循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，然后仔細(xì)閱讀、學(xué)習(xí)。
查看病人：要求學(xué)生帶著問題進(jìn)行問診及體格檢查，復(fù)習(xí)已有的輔助檢查，讓學(xué)生根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查做出進(jìn)一步診斷，如是下壁心梗還是前壁心梗，并分析該病人特點(diǎn)如發(fā)病時(shí)間的長(zhǎng)短、血壓有無(wú)升降，心率有無(wú)增減等，結(jié)合這些具體特點(diǎn)做出治療要點(diǎn)。
進(jìn)行討論：討論是該教學(xué)法的主要形式，通過(guò)學(xué)生之間的討論、置疑，各抒己見，將學(xué)習(xí)活動(dòng)引向深入。首先學(xué)生討論自己總結(jié)的該病例的診斷和特點(diǎn)，然后討論該病例的具體治療方法，盡可能人人參與，相互補(bǔ)充、辯論。要求學(xué)生所有的觀點(diǎn)均要有循證依據(jù)。
教師總結(jié)、評(píng)價(jià)：老師最后進(jìn)行總結(jié)、評(píng)價(jià)是循證醫(yī)學(xué)理念教學(xué)的重點(diǎn)。總結(jié)過(guò)程中要解決具有代表性的問題，力求將循證依據(jù)與該臨床病例相結(jié)合，將循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)實(shí)踐化。
總之，在心內(nèi)科臨床教學(xué)過(guò)程中要貫徹循證醫(yī)學(xué)的核心思想，讓醫(yī)學(xué)生學(xué)會(huì)主動(dòng)學(xué)習(xí)，并能從根本上提高學(xué)生的實(shí)踐能力和業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)疾病治療的規(guī)范化，從而改善治療效果，推動(dòng)醫(yī)學(xué)發(fā)展。
參考文獻(xiàn)
[1] 唐金陵.循證醫(yī)學(xué)：醫(yī)學(xué)實(shí)踐的新模式[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2005，85（4）：276-278
1對(duì)象和方法
1.1研究對(duì)象選取在我院內(nèi)科實(shí)習(xí)的60名護(hù)理專業(yè)學(xué)生分為兩組，試驗(yàn)組30例采用循證醫(yī)學(xué)模式教學(xué)，對(duì)照組30例采用傳統(tǒng)教學(xué)模式。兩組學(xué)生在性別、年齡構(gòu)成和平時(shí)成績(jī)等方面，P＞0.05，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
1.2方法
1.2.1對(duì)照組采用傳統(tǒng)的內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)模式，以臨床查房、經(jīng)驗(yàn)傳授和技能操作為主要教學(xué)模式。
1.2.2試驗(yàn)組的帶教老師嚴(yán)格遵循循證醫(yī)學(xué)的原則,實(shí)行以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法。（1）學(xué)生和老師針對(duì)具體患者提出內(nèi)科護(hù)理中的主要問題。（2）查閱文獻(xiàn)收集解決問題的研究依據(jù)。（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究依據(jù)的真實(shí)性和可行性。（4）將研究結(jié)果用于指導(dǎo)具體患者的護(hù)理。（5）經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐后作出效果評(píng)價(jià)和總結(jié)。
1.2.3采用理論測(cè)試和實(shí)踐技能考核對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。并針對(duì)試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，采用問卷調(diào)查。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)量資料以(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)（x-±s）表示，不同教學(xué)模式間成績(jī)比較采用t檢驗(yàn),率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1兩組學(xué)生評(píng)分結(jié)果兩組學(xué)生評(píng)分結(jié)果顯示：試驗(yàn)組學(xué)生的理論成績(jī)、實(shí)踐技能操作及病案分析的評(píng)分別為（79.4±6.9）分、（88.6±6.1）分和（89.3±5.7）分，對(duì)照組學(xué)生評(píng)分分別為（75.3±7.8）分、（74.1±7.2）分和（70.4±6.5）分，對(duì)比兩組學(xué)生在實(shí)踐技能操作和病案分析評(píng)分，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2.2問卷調(diào)查結(jié)果試驗(yàn)組學(xué)生對(duì)自己在內(nèi)科護(hù)理學(xué)實(shí)習(xí)期間自學(xué)能力、臨床思維能力、醫(yī)患溝通能力、查閱文獻(xiàn)能力和教學(xué)滿意程度等方面的肯定率分別為86.67%、76.67%、86.67%、100.00%和93.33%，均優(yōu)于對(duì)照組的56.67%、46.67%、53.33%、40.00%和60.00%，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
3討論
循證醫(yī)學(xué)（EBM）是美國(guó)流行病學(xué)家ArchieCochrane在20世紀(jì)70年代提出的一種新的臨床思維方式，并在1992年由加拿大McMaster大學(xué)CordonGuyatt教授正式提出，其核心思想是：（1）臨床診療方法和醫(yī)療決策應(yīng)該盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題后善于查閱醫(yī)療文獻(xiàn)尋找現(xiàn)有臨床研究科學(xué)依據(jù)。（2）科學(xué)合理的將最好的研究證據(jù)與醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合，這樣可以避免研究證據(jù)的約束性和醫(yī)務(wù)人員經(jīng)驗(yàn)的局限性。（3）促使醫(yī)務(wù)人員不斷學(xué)習(xí)，及時(shí)更新醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療思維的與時(shí)俱進(jìn)。作為培養(yǎng)臨床醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)學(xué)教育近年來(lái)也在不斷的嘗試將循證醫(yī)學(xué)的核心思想和理念引入醫(yī)學(xué)教育，即循證醫(yī)學(xué)教育。循證醫(yī)學(xué)教育是循證醫(yī)學(xué)在普及中向醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域發(fā)展而形成的一種醫(yī)學(xué)教育新模式，其核心是將現(xiàn)有的最佳醫(yī)學(xué)證據(jù)與臨床教師的臨床經(jīng)驗(yàn)、最新的研究證據(jù)很好的與患者的具體情況有機(jī)的結(jié)合起來(lái)。
臨床醫(yī)學(xué)教育的最終目標(biāo)是培養(yǎng)人才，提高臨床醫(yī)療水平。其中醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)之一是臨床教學(xué)與實(shí)踐，這也是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐，培養(yǎng)臨床思維以及獨(dú)立工作能力的重要階段。其教學(xué)效果的好壞關(guān)系著將來(lái)臨床醫(yī)療水平的發(fā)展。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式的核心是“以教為主”，即教學(xué)的進(jìn)行是以教學(xué)大綱為綱，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔。但是這一教學(xué)模式限于有限的授課學(xué)時(shí)，教師僅能做到傳播知識(shí)，少有機(jī)會(huì)通過(guò)深刻的問題促使學(xué)生主動(dòng)思考，掌握知識(shí)。久而久之，學(xué)生們習(xí)慣了被動(dòng)接受知識(shí)，而不會(huì)運(yùn)用知識(shí)解決問題。目前這一教育模式已經(jīng)不能適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)療發(fā)展的需要［1］。循證醫(yī)學(xué)(evidence－basedmedicine，EBM)的發(fā)展為改變現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式開創(chuàng)了一條新的道路。2000年，國(guó)際著名臨床流行病學(xué)家達(dá)維德•薩克特(DavidSackett)將循證醫(yī)學(xué)定義為“慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人專業(yè)技能和多年的經(jīng)驗(yàn)，考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合起來(lái)，制定每個(gè)病人最佳的診治措施”［2］。短短的半個(gè)世紀(jì)，循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展壯大，已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)的主流，改變著傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)模式，而且這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革也正在逐步融入臨床教學(xué)實(shí)踐中，改變著教育模式。首都醫(yī)科大學(xué)已經(jīng)開展了循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，我們對(duì)首都醫(yī)科大學(xué)第二臨床學(xué)院的醫(yī)學(xué)生和指導(dǎo)教師進(jìn)行了有關(guān)循證醫(yī)學(xué)的調(diào)查，以了解目前神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中師生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度和實(shí)踐狀況，為今后進(jìn)一步深入教學(xué)打下基礎(chǔ)。
1對(duì)象和方法
1．1研究對(duì)象
首都醫(yī)科大學(xué)2006級(jí)七年制醫(yī)學(xué)生和2007級(jí)五年制醫(yī)學(xué)生、神經(jīng)病學(xué)授課教師和見習(xí)指導(dǎo)教師。
1．2方法
本研究采用封閉式問題和開放式問題相結(jié)合的自填問卷調(diào)查。問卷內(nèi)容包括個(gè)人基本情況，循證醫(yī)學(xué)及實(shí)踐的態(tài)度，可獲得的信息資源和使用技能，臨床指南的使用等。每項(xiàng)問題為5分制，分別依次為否(1分)到是(5分)。分別為問卷調(diào)查在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)結(jié)束后2周內(nèi)進(jìn)行。
1．3統(tǒng)計(jì)學(xué)
處理使用SPSS11．5軟件建立問卷調(diào)查結(jié)果數(shù)據(jù)庫(kù)。所有資料分為3組，分別為七年制學(xué)生組、五年制學(xué)生組和教師組，并對(duì)此進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用方差分析，P＜0．05為差異有顯著性。
2結(jié)果
2．1基本情況教師組:13人，其中男性4人，女性9人;年齡:43．31±6．68歲(35～58歲);文化程度:大學(xué)本科3人，碩士1人，博士9人;技術(shù)職稱:主治醫(yī)師2人，副主任醫(yī)師6人，主任醫(yī)師5人;臨床工作時(shí)間:19±6．44年(10～33年)。2006級(jí)七年制醫(yī)學(xué)生組:27人，其中男性13人，女性14人，年齡21．19±0．83歲(19～23歲)。2007級(jí)五年制醫(yī)學(xué)生組:34人，其中男性14人，女性20人，年齡22．38±0．95歲(20～25歲)。
2．2循證醫(yī)學(xué)及實(shí)踐的態(tài)度調(diào)查3組對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度上沒有顯著性差異(P＞0．05)，均認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實(shí)踐。
2．3可獲得的信息資源和使用技能3組在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的技能掌握上存在差異。教師和七年制學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具以及對(duì)專業(yè)文獻(xiàn)作嚴(yán)格評(píng)價(jià)方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對(duì)信心不足(P＜0．05)。
2．4臨床指南的使用情況3組在臨床指南的使用情況方面差異無(wú)顯著性(P＞0．05)。
3討論
當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究處于信息爆炸的時(shí)代，新的大量的研究結(jié)果不斷問世，使知識(shí)的更新更快。如何適應(yīng)這一變化，對(duì)大量的研究成果進(jìn)行科學(xué)合理的分析，并應(yīng)用于臨床，在這一方面，循證醫(yī)學(xué)模式為我們指出了新的道路［3］。循證醫(yī)學(xué)始于上世紀(jì)80年代，距今不超過(guò)半個(gè)世紀(jì)，但目前已經(jīng)在世界范圍內(nèi)蓬勃發(fā)展，而且隨著臨床實(shí)踐還在不斷地發(fā)展深化中，而這一臨床醫(yī)學(xué)模式的變革同時(shí)也在改變著臨床醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)、體系、內(nèi)容和方法。因此，在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)的方法，不僅有助于轉(zhuǎn)變授課教師的觀念、以及知識(shí)的更新與再提高，而且也有助于學(xué)生對(duì)知識(shí)的理解、掌握以及工作后自我知識(shí)的更新［4，5］。
循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于教學(xué)，在這一過(guò)程中涉及的最重要的兩個(gè)因素是授課教師和學(xué)生。從問卷調(diào)查表1師生對(duì)循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用的態(tài)度調(diào)查中可以看出，師生對(duì)循證醫(yī)學(xué)的態(tài)度基本上沒有差異，均認(rèn)為循證醫(yī)學(xué)是必須且必要的臨床實(shí)踐。這一點(diǎn)是循證醫(yī)學(xué)能夠順利應(yīng)用于臨床教學(xué)并獲得成功的前提。從表2可以看出師生在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的技能掌握上存在差異，教師和七年制學(xué)生對(duì)循證醫(yī)學(xué)所必需的應(yīng)用技能，如熟練地使用醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索工具以及對(duì)專業(yè)文獻(xiàn)作嚴(yán)格評(píng)價(jià)方面較為自信，而五年制學(xué)生則相對(duì)信心不足。這可能與學(xué)習(xí)的信心和能力有關(guān)。“熟能生巧”，“一事通則百事通”，這提醒我們?cè)诮窈蠼虒W(xué)中不僅要為學(xué)生創(chuàng)造更多的機(jī)會(huì)實(shí)踐，以達(dá)熟能生巧的地步，還要教會(huì)他們學(xué)習(xí)的方法，授人以漁。
關(guān)鍵詞：公共衛(wèi)生；循證醫(yī)學(xué)；應(yīng)用分析
中圖分類號(hào)：R197.32 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1005-0515（2013）10-185-01
循證醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)實(shí)踐比較主流的方式，它不但對(duì)臨床的實(shí)踐以及思維模式產(chǎn)生了重要的影響，同時(shí)也影響了藥學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床研究以及醫(yī)學(xué)發(fā)展，在醫(yī)學(xué)界成為了流行用語(yǔ)[1]。
1 循證醫(yī)學(xué)核心思想
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是指在進(jìn)行系統(tǒng)的研究后，將個(gè)人的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)同有的證據(jù)相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)核心思想就是在對(duì)患者作出醫(yī)療保健措施的有關(guān)決定時(shí)，要充分的利用現(xiàn)有的證據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的療效主要以適度為主，療效指標(biāo)的適度是在實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果以及癥狀改善情況的基礎(chǔ)上對(duì)治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)研究證實(shí)，臨床終點(diǎn)的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如，一些有降血壓以及降血糖功效的藥物，但是對(duì)于糖尿病與高血壓患者在并發(fā)癥的預(yù)防方面也不能起到很好的效果；放療有縮小腫瘤的作用，但是在患者生存概率的提升方面不是絕對(duì)的。 循證醫(yī)學(xué)中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結(jié)果以及體征，而是科學(xué)的最佳證據(jù)，也就是臨床合理的文獻(xiàn)評(píng)估以及研究，同時(shí)科學(xué)性、重復(fù)性以及真實(shí)性比較高。醫(yī)學(xué)的本身就是在客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的，主要包含客觀證據(jù)與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該在醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上有據(jù)可依，傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐也要有證據(jù)的支撐，要做到有證可循，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比較，循證醫(yī)學(xué)的不同在于在證據(jù)含義的區(qū)別，同時(shí)在證據(jù)獲取方法的途徑上也有很大的區(qū)別。權(quán)威并不是專家的意見與經(jīng)驗(yàn)，最佳的證據(jù)也不是不可逆轉(zhuǎn)的，隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，證據(jù)也在不斷的進(jìn)行修訂以及完善。
2 公共衛(wèi)生的循證實(shí)踐
循證實(shí)踐是通過(guò)評(píng)價(jià)、尋找以及科學(xué)所作出的決策，同時(shí)也是一個(gè)系統(tǒng)的管理過(guò)程，循證基本原則在許多的公共衛(wèi)生實(shí)踐中都得到了應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)在循證實(shí)踐以及基本思想方面，都來(lái)源于臨床醫(yī)學(xué)。但是同公共衛(wèi)生的大部分活動(dòng)的主要原則以及許多專業(yè)實(shí)踐都有著相似之處。循證醫(yī)學(xué)的主要原則也需要應(yīng)用到職業(yè)病的臨床活動(dòng)中。比如，在診斷職業(yè)病以及分析治療決策時(shí)，應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，重視職業(yè)的主要危害以及患者在臨床中的表現(xiàn)，全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)[2]。在暴發(fā)SARS疫情的初期，醫(yī)務(wù)人員并沒有意識(shí)到其傳播性，以及擴(kuò)散所帶來(lái)的危害。隨著患病人數(shù)的增加，才受到了高度的重視。在發(fā)生非典時(shí)，我國(guó)按照SARS疫情的準(zhǔn)確報(bào)告，分析流行病學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，并且深入研究流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果，制定并且頒發(fā)了有關(guān)的法規(guī)以及決策，這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學(xué)依據(jù)是源于醫(yī)療衛(wèi)生的循證與實(shí)踐活動(dòng)以及對(duì)流行病學(xué)的研究，進(jìn)而按照相關(guān)資料進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。在作出循證衛(wèi)生的有關(guān)決策時(shí)要按照現(xiàn)有的最佳證據(jù)對(duì)公共衛(wèi)生的基本措施、宏觀衛(wèi)生的主要政策、醫(yī)療以及衛(wèi)生的管理進(jìn)行制定。新世紀(jì)衛(wèi)生管理的主要原則是通過(guò)高效率工作、最低成本以及良好的質(zhì)量，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，要想實(shí)現(xiàn)這一原則，循證決策是必不可少的。對(duì)證據(jù)進(jìn)行不斷的評(píng)估以及探索，將現(xiàn)有的無(wú)效措施不斷的進(jìn)行淘汰，預(yù)防在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中出現(xiàn)無(wú)效的措施，這樣能使資源得到節(jié)省，有助于衛(wèi)生服務(wù)效率以及質(zhì)量的提高。
3 循證醫(yī)學(xué)方法以及步驟
1970年以來(lái)在公共衛(wèi)生的領(lǐng)域中出現(xiàn)了META分析，主要是采取統(tǒng)計(jì)與合并的方式，綜合分析以及對(duì)比研究目的相同但是有不同研究結(jié)果的事項(xiàng)[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究，根據(jù)規(guī)定好的排除標(biāo)準(zhǔn)以及入選標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)研究的對(duì)象進(jìn)行相應(yīng)的選擇，隨機(jī)的將研究對(duì)象分成對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組，對(duì)兩組分別采取不同的處理方法，兩組在環(huán)境與條件一致的情況下，再對(duì)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)做進(jìn)一步的觀察，采用客觀的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者實(shí)驗(yàn)的結(jié)果做出科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)估。主要步驟：將臨床中需要解決的問題提出來(lái)；對(duì)有關(guān)的證據(jù)進(jìn)行檢索以及收集；對(duì)文獻(xiàn)有關(guān)的方法、效果以及結(jié)論進(jìn)行評(píng)估；與有關(guān)的證據(jù)以及因素相結(jié)合，對(duì)患者的處理方法進(jìn)行詳細(xì)的制定；對(duì)前四項(xiàng)步驟的效率以及效果進(jìn)行評(píng)估，不斷的完善。
4 結(jié)論
發(fā)展至今，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)找出最有利的證據(jù)，用科學(xué)的觀點(diǎn)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行綜合的分析，將個(gè)人所擁有的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)以及技能充分的發(fā)揮出來(lái)，對(duì)有關(guān)的價(jià)值取向與條件進(jìn)行全面的考慮，進(jìn)而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的有關(guān)決策作出慎重的決定，這是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)在科學(xué)性、系統(tǒng)性以及先進(jìn)性方面的主要體現(xiàn)。不管是在臨床實(shí)踐，還是在公共衛(wèi)生中，都要盡量的做到：如果在現(xiàn)今的公共衛(wèi)生或者是醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中以較高的工作效率、良好的服務(wù)質(zhì)量以及最低成本作為主要的原則，那么這個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中，循證決策是必不可少的；要對(duì)文獻(xiàn)的檢索方式以及信息技術(shù)進(jìn)行充分的利用，進(jìn)而做出科學(xué)的選擇以及準(zhǔn)確的評(píng)估，對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行不斷的完善與更新，使眼界得到開闊，使思路得到拓寬；要善于進(jìn)行觀察，并且及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題，對(duì)研究課題進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì)，并且做出正確的研究，在求證的過(guò)程中要積極；對(duì)于生物學(xué)的主要統(tǒng)計(jì)方式以及流行病學(xué)要做深入的研究，通過(guò)不同的驗(yàn)證，使研究有效性得以證實(shí)，使進(jìn)而證據(jù)科學(xué)化，并且在實(shí)踐中應(yīng)用。
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1循證醫(yī)學(xué)的概念
循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該認(rèn)真地、明智地、深思熟慮地運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來(lái)診治病人。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師應(yīng)在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實(shí)踐中需要解決的問題,進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索,并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià),找到最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法,用于對(duì)每個(gè)具體病人的服務(wù)。
2循證醫(yī)學(xué)的意義
2.1循證醫(yī)學(xué)的必要性隨著醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展,每天均有許多醫(yī)學(xué),有許多新的科學(xué)證據(jù)產(chǎn)生。層出不窮的臨床科學(xué)證據(jù),只有被臨床醫(yī)生熟知和應(yīng)用,才能對(duì)疾病的診治產(chǎn)生重大影響。但由于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)解決臨床問題的局限性造成某些療法雖有充分證據(jù)證明有效,卻長(zhǎng)期未被采用(如心肌梗死的溶栓療法在20世紀(jì)70年代已有多篇文獻(xiàn)證實(shí)有效,卻在80年代末才被廣泛應(yīng)用);另一些療法根本無(wú)效,甚至有害,卻長(zhǎng)期應(yīng)用,例如利多卡因預(yù)防急性心機(jī)梗死后的心律失常,從疾病的病理生理推測(cè),心肌梗死者發(fā)生室性心律失常是猝死的重要危險(xiǎn)因素,因此,不少人認(rèn)為有充分理由對(duì)急性心肌梗死者應(yīng)用抗心律失常藥物,但是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果證明,本論文由整理提供雖然抗心律失常藥物利多卡因可以抑制心律失常,但增加了病人的死亡率,對(duì)病人無(wú)益。另外一個(gè)例子是β2受體阻滯劑,該藥長(zhǎng)期以來(lái)被認(rèn)為其減弱肌力的效應(yīng)對(duì)心衰的病人是有害的,而事實(shí)表明該藥能降低充血性心力衰竭病人的病死率。隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)使我們得以正確評(píng)價(jià)現(xiàn)有某些治療的療效及不良反應(yīng)。
2.2可獲得性雖然每天的臨床工作需要正確的信息即科學(xué)證據(jù)來(lái)指導(dǎo),卻常常難以獲得,大多數(shù)情況是沒有時(shí)間查尋:第一,有人統(tǒng)計(jì),如果我們平均每天讀19篇新文章,需要1年時(shí)間才能將本領(lǐng)域的進(jìn)展看完,而實(shí)際上許多人花在看書上的時(shí)間十分少。第二種原因是教科書知識(shí)陳舊,隨著畢業(yè)后工作時(shí)間的延長(zhǎng),知識(shí)越來(lái)越老化,尤其是對(duì)新藥的應(yīng)用等。常規(guī)的繼續(xù)教育項(xiàng)目對(duì)臨床實(shí)踐幫助不大,需要學(xué)的東西不一定在繼續(xù)項(xiàng)目中學(xué)到。第三個(gè)原因是手邊雜志種類、數(shù)量有限,不知如何查到急需的必要信息。循證醫(yī)學(xué)有助于培養(yǎng)當(dāng)代醫(yī)生通過(guò)不同的臨床學(xué)習(xí)方法,自己進(jìn)行系統(tǒng)綜述,為他人提供最佳證據(jù)。還可以查尋他人進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)研究的結(jié)果,如目前已出版的《循證心臟病學(xué)》、《循證胃腸病和肝病學(xué)》等著作,以及《循證醫(yī)學(xué)雜志》和Cochrance圖書館系統(tǒng)綜述等都可以應(yīng)用。
3循證醫(yī)學(xué)實(shí)施的步驟
主要包括三個(gè)方面,首先是找什么證據(jù),如何提出臨床問題;第二,如何發(fā)現(xiàn)證據(jù),如何決定所要尋找的資料來(lái)源及如何有效地使用它們;第三,用這些證據(jù)做什么,如何迅速測(cè)定已找到證據(jù)性可靠性、正確性和應(yīng)用性,以及如何解決臨床問題。具體講可分下面5個(gè)步驟:
3.1確定一個(gè)需要回答的問題將在診斷、治療、預(yù)防、預(yù)后、病因等各方面的臨床情況轉(zhuǎn)換為一個(gè)可以回答的問題形式。這些問題包括①臨床表現(xiàn):如何正確獲得和解決從病史及體檢中發(fā)現(xiàn)的問題;②病因:如何確定疾病的原因;③鑒別診斷:當(dāng)考慮到臨床病變的可能原因時(shí),如何根據(jù)發(fā)生的可能性、嚴(yán)重性和可治療性進(jìn)行排隊(duì);④診斷試驗(yàn):為了肯定或排除某一診斷,在考慮診斷試驗(yàn)精確性、正確性、可接受性、費(fèi)用、安全性的基礎(chǔ)上,如何選擇診斷試驗(yàn)并解釋其結(jié)果;⑤治療:如何選擇對(duì)病人有好處而無(wú)害處的治療手段,從效果及費(fèi)用來(lái)決定是否值得采用;⑥預(yù)后:如何估計(jì)病人可能產(chǎn)生的臨床過(guò)程以及可能產(chǎn)生的并發(fā)癥;⑦預(yù)防:如何通過(guò)確定和改變危險(xiǎn)因素來(lái)降低疾病發(fā)生的機(jī)會(huì),如何通過(guò)篩檢早期診斷該病;⑧自我提高:如何保持知識(shí)更新,改進(jìn)醫(yī)療技術(shù),進(jìn)行更好、更有效的臨床實(shí)踐。
3.2尋找回答上述問題的最佳證據(jù),收集有關(guān)問題的資料根據(jù)上述問題,采用各種手段包括上網(wǎng)、圖書館檢索、會(huì)議資料和專家通信等,寫下與需要回答的問題有關(guān)的最好證據(jù)。
3.3評(píng)價(jià)證據(jù)的正確性和有用性以及作用的大小和臨床上的實(shí)用性在評(píng)價(jià)時(shí)常根據(jù)性質(zhì)分為4個(gè)等級(jí):A級(jí):設(shè)計(jì)良好的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);B級(jí):設(shè)計(jì)較好的隊(duì)列或病例對(duì)照研究;C級(jí):病例報(bào)告或有缺點(diǎn)的臨床試驗(yàn);D級(jí):個(gè)人的臨床試驗(yàn)。
3.4在臨床上實(shí)施這些有用的結(jié)果在實(shí)施前要考慮回答以下3個(gè)問題:①資料提供的研究結(jié)果是否正確可靠;②結(jié)果是什么;③這些結(jié)果對(duì)處理自己的病人有無(wú)幫助。
3.5對(duì)所做的工作進(jìn)行評(píng)價(jià)估計(jì)在實(shí)施以上1～4步時(shí)的效力和效果,以便在下一次實(shí)施中加以改進(jìn)。
4循證醫(yī)學(xué)的局限性[5,6]
循證醫(yī)學(xué)的模式尚有許多不足和局限性,有待完善:①每一臨床試驗(yàn)都有明確和嚴(yán)格的病人入選和排除標(biāo)準(zhǔn),試驗(yàn)結(jié)果僅適用于一定范疇的特定疾病人群,并且大多數(shù)臨床試驗(yàn)選擇的是病情相對(duì)穩(wěn)定和程度偏輕的病人,因而不可將某一試驗(yàn)的結(jié)果不加限定的在同一類病人中推廣應(yīng)用。②在入選的試驗(yàn)疾病人群中也有不同臨床情況,如不同病因、不同嚴(yán)重程度,合并用藥等情況的不同亞組,他們?cè)谕桓深A(yù)手段獲益或有害的程度不同。例如,溶栓藥物與安慰劑對(duì)比,前壁心肌梗死病人死亡率下降幅度大于下壁心肌梗死病人,而非Q波心肌梗死亞組未見獲益。CN;mso-bidi-language:AR-SA">整理提供③臨床試驗(yàn)對(duì)病人觀察和隨訪時(shí)間較短,難以評(píng)價(jià)遠(yuǎn)期療效。④大規(guī)模臨床試驗(yàn)耗資費(fèi)時(shí),臨床上大量實(shí)際問題缺乏證據(jù),即“灰區(qū)”。臨床醫(yī)生不可能等待所有臨床試驗(yàn)完成后才決定病人的治療方案。⑤循證不排除經(jīng)驗(yàn)。臨床試驗(yàn)僅在宏觀上明確疾病防治對(duì)策,但在醫(yī)療實(shí)踐中診治每一個(gè)具體病人仍需醫(yī)務(wù)人員個(gè)體化的估價(jià)治療手段對(duì)病人的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比,確定治療方案,并在長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐中不斷積累經(jīng)驗(yàn)。積極推廣普及循證醫(yī)學(xué)的概念,積極參與國(guó)際大規(guī)模多中心臨床試驗(yàn),更多組織我國(guó)的臨床試驗(yàn),是我國(guó)疾病防治研究與國(guó)際接軌,走向世界的關(guān)鍵,將循證醫(yī)學(xué)的模式和重要臨床試驗(yàn)的結(jié)果及時(shí)介紹給我國(guó)廣大專科和全科醫(yī)生,對(duì)于提高臨床醫(yī)療水平具有重大意義。超級(jí)秘書網(wǎng)
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【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 腫瘤學(xué) 教學(xué)改革
20世紀(jì)90年代初，加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)的興起對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)教育也起到了良好的推動(dòng)作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，結(jié)合研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實(shí)際，有必要在臨床教學(xué)中應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的理念和模式，提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)水平。
一、循證醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)教育
循證醫(yī)學(xué)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題、尋找最好的證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和判斷預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。
循證醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求，帶來(lái)了醫(yī)學(xué)教育的根本變化，循證醫(yī)學(xué)教育(evidence-based medical education.EBME)應(yīng)運(yùn)而生。循證醫(yī)學(xué)教育是“一項(xiàng)終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過(guò)程。在此過(guò)程中通過(guò)對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了有關(guān)指導(dǎo)設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)、啟發(fā)、記憶、應(yīng)用和其他醫(yī)學(xué)教育問題的重要教育信息需求”。因此，如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)成功與否的重要指標(biāo)。作為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué)，美國(guó)70％以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程，多數(shù)西方國(guó)家已將循證醫(yī)學(xué)列入了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。
二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變
1.傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育模式的不足
當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育基本都是“灌輸式”的教學(xué)方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學(xué)一般分為理論教學(xué)、臨床實(shí)踐和科研指導(dǎo)三部分。腫瘤學(xué)理論教學(xué)一般都是以導(dǎo)師、小課室和相關(guān)教材為中心，以傳授已有知識(shí)和共識(shí)為目的，講述最新前沿進(jìn)展，重單學(xué)科系統(tǒng)性教學(xué)，輕多學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)；重知識(shí)傳授，輕實(shí)踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)；重自然科學(xué)教育，輕人文社會(huì)科學(xué)教育，缺乏引導(dǎo)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機(jī)制。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐以科室輪轉(zhuǎn)為主，輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對(duì)自己專業(yè)臨床實(shí)踐熱情高，而對(duì)其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對(duì)于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問題關(guān)心程度不夠，通常是被動(dòng)地接受上級(jí)醫(yī)師提供的知識(shí)。科室在傳授臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性不高。腫瘤學(xué)臨床科研設(shè)計(jì)和科研方法指導(dǎo)缺乏自主創(chuàng)新，重復(fù)國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學(xué)研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對(duì)研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯露弊端，運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，其基本理論較好，但學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)教育模式
循證醫(yī)學(xué)是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學(xué)及科研實(shí)驗(yàn)中的主動(dòng)性，對(duì)全面提高腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才具有積極作用。
循證醫(yī)學(xué)是自覺、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取與應(yīng)用研究成果，對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)驗(yàn)”無(wú)論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，循證醫(yī)學(xué)模式的引用，并不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“經(jīng)驗(yàn)”進(jìn)行全盤否認(rèn)，而是客觀地理解、科學(xué)地分析引用。
在腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學(xué)獨(dú)有的學(xué)科特點(diǎn)及思維模式，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn)，要求腫瘤專業(yè)教師在教學(xué)中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式，不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn)，而是必須堅(jiān)持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過(guò)相關(guān)途徑自覺檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)，了解發(fā)展動(dòng)態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導(dǎo)師共同判斷評(píng)價(jià)相關(guān)信息內(nèi)容，能夠客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤學(xué)的最新前沿及進(jìn)展，跟上時(shí)代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學(xué)診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師。
三、循證醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)
1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)
主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)就是在腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)踐中認(rèn)清問題、找到問題的關(guān)鍵及解決問題的最佳方法，在教學(xué)中以問題為中心進(jìn)行腫瘤學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度。其基本程序是：提出問題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的教學(xué)特別注重對(duì)一個(gè)專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實(shí)踐教學(xué)。這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案，在這個(gè)教學(xué)過(guò)程開始就將學(xué)生帶進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€(gè)問題的來(lái)龍去脈，了解前人認(rèn)識(shí)這個(gè)問題的過(guò)程以及研究所得出的結(jié)論，通過(guò)運(yùn)用所學(xué)過(guò)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去分析這些結(jié)論的可靠性，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)，教導(dǎo)他們使用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)某一疾病的治療。在文獻(xiàn)查找過(guò)程中，可以提出對(duì)某一問題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到存在的問題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實(shí)踐的循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床教學(xué)中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學(xué)臨床學(xué)習(xí)的被動(dòng)局面，沖擊過(guò)時(shí)的灌輸式的教學(xué)模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學(xué)的新局面。
2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力
加強(qiáng)對(duì)科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是衡量教學(xué)質(zhì)量的主要標(biāo)志。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力應(yīng)當(dāng)自始至終貫穿于臨床教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對(duì)腫瘤專業(yè)臨床科研的各個(gè)步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)研究目標(biāo)，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫(kù)后，一般都會(huì)發(fā)現(xiàn)研究的切入點(diǎn)，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平，在整個(gè)科研試驗(yàn)中占著舉足輕重的地位。其次，問題的解答需要科學(xué)的設(shè)計(jì)方案，包括研究目標(biāo)、觀察指標(biāo)的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計(jì)等。科研設(shè)計(jì)的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性及可靠性，而且決定課題進(jìn)行速度和是否經(jīng)濟(jì)的問題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)計(jì)課題。盡可能采用合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以保證研究成果的科學(xué)性、先進(jìn)性和可靠性。最后，科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學(xué)要求，認(rèn)真科學(xué)地對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果、觀察指標(biāo)進(jìn)行整理和分析。要重視研究結(jié)果，即使陰性結(jié)果或與當(dāng)前主流學(xué)術(shù)思想相悖也要尊重事實(shí)，進(jìn)行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。
3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力
循證醫(yī)學(xué)是目前醫(yī)學(xué)實(shí)踐比較主流的方式,它不但對(duì)臨床的實(shí)踐以及思維模式產(chǎn)生了重要的影響,同時(shí)也影響了藥學(xué)、公共衛(wèi)生、臨床研究以及醫(yī)學(xué)發(fā)展,在醫(yī)學(xué)界成為了流行用語(yǔ)[1]。
1 循證醫(yī)學(xué)核心思想
循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐是指在進(jìn)行系統(tǒng)的研究后,將個(gè)人的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)同有的證據(jù)相結(jié)合。循證醫(yī)學(xué)核心思想就是在對(duì)患者作出醫(yī)療保健措施的有關(guān)決定時(shí),要充分的利用現(xiàn)有的證據(jù)。經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的療效主要以適度為主,療效指標(biāo)的適度是在實(shí)驗(yàn)室的檢查結(jié)果以及癥狀改善情況的基礎(chǔ)上對(duì)治療的效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過(guò)研究證實(shí),臨床終點(diǎn)的療效以適度療效為主不具有可靠性。比如,一些有降血壓以及降血糖功效的藥物,但是對(duì)于糖尿病與高血壓患者在并發(fā)癥的預(yù)防方面也不能起到很好的效果;放療有縮小腫瘤的作用,但是在患者生存概率的提升方面不是絕對(duì)的。 循證醫(yī)學(xué)中的證不是從患者本身所取得的癥狀、主訴檢查結(jié)果以及體征,而是科學(xué)的最佳證據(jù),也就是臨床合理的文獻(xiàn)評(píng)估以及研究,同時(shí)科學(xué)性、重復(fù)性以及真實(shí)性比較高。醫(yī)學(xué)的本身就是在客觀事實(shí)的基礎(chǔ)上建立起來(lái)的,主要包含客觀證據(jù)與個(gè)人經(jīng)驗(yàn),循證醫(yī)學(xué)應(yīng)該在醫(yī)療實(shí)踐的基礎(chǔ)上有據(jù)可依,傳統(tǒng)醫(yī)療實(shí)踐也要有證據(jù)的支撐,要做到有證可循,與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相比較,循證醫(yī)學(xué)的不同在于在證據(jù)含義的區(qū)別,同時(shí)在證據(jù)獲取方法的途徑上也有很大的區(qū)別。權(quán)威并不是專家的意見與經(jīng)驗(yàn),最佳的證據(jù)也不是不可逆轉(zhuǎn)的,隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入,證據(jù)也在不斷的進(jìn)行修訂以及完善。
2 公共衛(wèi)生的循證實(shí)踐
循證實(shí)踐是通過(guò)評(píng)價(jià)、尋找以及科學(xué)所作出的決策,同時(shí)也是一個(gè)系統(tǒng)的管理過(guò)程,循證基本原則在許多的公共衛(wèi)生實(shí)踐中都得到了應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)在循證實(shí)踐以及基本思想方面,都來(lái)源于臨床醫(yī)學(xué)。但是同公共衛(wèi)生的大部分活動(dòng)的主要原則以及許多專業(yè)實(shí)踐都有著相似之處。循證醫(yī)學(xué)的主要原則也需要應(yīng)用到職業(yè)病的臨床活動(dòng)中。比如,在診斷職業(yè)病以及分析治療決策時(shí),應(yīng)該以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ),重視職業(yè)的主要危害以及患者在臨床中的表現(xiàn),全面系統(tǒng)的評(píng)價(jià)相關(guān)證據(jù)[2]。在暴發(fā)SARS疫情的初期,醫(yī)務(wù)人員并沒有意識(shí)到其傳播性,以及擴(kuò)散所帶來(lái)的危害。隨著患病人數(shù)的增加,才受到了高度的重視。在發(fā)生非典時(shí),我國(guó)按照SARS疫情的準(zhǔn)確報(bào)告,分析流行病學(xué)的發(fā)展趨勢(shì),并且深入研究流行病學(xué)的調(diào)查結(jié)果,制定并且頒發(fā)了有關(guān)的法規(guī)以及決策,這樣才能取得抗SARS疫情的勝利。決策制定的主要科學(xué)依據(jù)是源于醫(yī)療衛(wèi)生的循證與實(shí)踐活動(dòng)以及對(duì)流行病學(xué)的研究,進(jìn)而按照相關(guān)資料進(jìn)行準(zhǔn)確的分析。在作出循證衛(wèi)生的有關(guān)決策時(shí)要按照現(xiàn)有的最佳證據(jù)對(duì)公共衛(wèi)生的基本措施、宏觀衛(wèi)生的主要政策、醫(yī)療以及衛(wèi)生的管理進(jìn)行制定。新世紀(jì)衛(wèi)生管理的主要原則是通過(guò)高效率工作、最低成本以及良好的質(zhì)量,為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù),要想實(shí)現(xiàn)這一原則,循證決策是必不可少的。對(duì)證據(jù)進(jìn)行不斷的評(píng)估以及探索,將現(xiàn)有的無(wú)效措施不斷的進(jìn)行淘汰,預(yù)防在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中出現(xiàn)無(wú)效的措施,這樣能使資源得到節(jié)省,有助于衛(wèi)生服務(wù)效率以及質(zhì)量的提高。
3 循證醫(yī)學(xué)方法以及步驟
1970年以來(lái)在公共衛(wèi)生的領(lǐng)域中出現(xiàn)了META分析,主要是采取統(tǒng)計(jì)與合并的方式,綜合分析以及對(duì)比研究目的相同但是有不同研究結(jié)果的事項(xiàng)[3-4]。RCT屬于前瞻性的一種研究,根據(jù)規(guī)定好的排除標(biāo)準(zhǔn)以及入選標(biāo)準(zhǔn),對(duì)研究的對(duì)象進(jìn)行相應(yīng)的選擇,隨機(jī)的將研究對(duì)象分成對(duì)照組以及實(shí)驗(yàn)組,對(duì)兩組分別采取不同的處理方法,兩組在環(huán)境與條件一致的情況下,再對(duì)實(shí)驗(yàn)效應(yīng)做進(jìn)一步的觀察,采用客觀的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)兩組患者實(shí)驗(yàn)的結(jié)果做出科學(xué)系統(tǒng)的評(píng)估。主要步驟:將臨床中需要解決的問題提出來(lái);對(duì)有關(guān)的證據(jù)進(jìn)行檢索以及收集;對(duì)文獻(xiàn)有關(guān)的方法、效果以及結(jié)論進(jìn)行評(píng)估;與有關(guān)的證據(jù)以及因素相結(jié)合,對(duì)患者的處理方法進(jìn)行詳細(xì)的制定;對(duì)前四項(xiàng)步驟的效率以及效果進(jìn)行評(píng)估,不斷的完善。
4 結(jié)論
發(fā)展至今,循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)找出最有利的證據(jù),用科學(xué)的觀點(diǎn),對(duì)證據(jù)進(jìn)行綜合的分析,將個(gè)人所擁有的專業(yè)經(jīng)驗(yàn)以及技能充分的發(fā)揮出來(lái),對(duì)有關(guān)的價(jià)值取向與條件進(jìn)行全面的考慮,進(jìn)而對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的有關(guān)決策作出慎重的決定,這是現(xiàn)今醫(yī)學(xué)在科學(xué)性、系統(tǒng)性以及先進(jìn)性方面的主要體現(xiàn)。不管是在臨床實(shí)踐,還是在公共衛(wèi)生中,都要盡量的做到:如果在現(xiàn)今的公共衛(wèi)生或者是醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)踐中以較高的工作效率、良好的服務(wù)質(zhì)量以及最低成本作為主要的原則,那么這個(gè)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)過(guò)程中,循證決策是必不可少的;要對(duì)文獻(xiàn)的檢索方式以及信息技術(shù)進(jìn)行充分的利用,進(jìn)而做出科學(xué)的選擇以及準(zhǔn)確的評(píng)估,對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行不斷的完善與更新,使眼界得到開闊,使思路得到拓寬;要善于進(jìn)行觀察,并且及時(shí)的發(fā)現(xiàn)問題,對(duì)研究課題進(jìn)行科學(xué)的設(shè)計(jì),并且做出正確的研究,在求證的過(guò)程中要積極;對(duì)于生物學(xué)的主要統(tǒng)計(jì)方式以及流行病學(xué)要做深入的研究,通過(guò)不同的驗(yàn)證,使研究有效性得以證實(shí),使進(jìn)而證據(jù)科學(xué)化,并且在實(shí)踐中應(yīng)用。
1精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀
2015年1月20日，美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬在國(guó)情咨文演講提出“精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)計(jì)劃”，并于當(dāng)月30日宣布啟動(dòng)該計(jì)劃。我國(guó)政府也啟動(dòng)了相關(guān)的規(guī)劃部署，如：科技部組織成立了國(guó)家精準(zhǔn)醫(yī)療戰(zhàn)略專家委員會(huì)，決定在2030年之前投資600億元人民幣用于此項(xiàng)研究；國(guó)家衛(wèi)計(jì)委和科技部又組織召開了精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專家研討會(huì)，研討精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究計(jì)劃的實(shí)施原則、目標(biāo)及重點(diǎn)內(nèi)容。目前，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的實(shí)施和應(yīng)用主要集中在惡性腫瘤領(lǐng)域，且已取得了突破性進(jìn)展，尤其在肺癌、乳腺癌等方面，呈現(xiàn)出良好的發(fā)展勢(shì)頭。但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的癌癥研究也有很多阻力，如難以解釋的耐藥性、腫瘤組織的時(shí)空異質(zhì)性、療效評(píng)估體系的不完善以及腫瘤復(fù)發(fā)因素的復(fù)雜性等[4]，在其他領(lǐng)域的應(yīng)用更有待于進(jìn)一步探索。調(diào)查顯示，目前國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)生對(duì)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念普遍缺乏深刻了解[4]，醫(yī)學(xué)教育中加強(qiáng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念的傳播成為時(shí)代提出的新要求。基于現(xiàn)行醫(yī)學(xué)本科及研究生教學(xué)體系中尚未涉及精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的專門課程，理論教學(xué)中，授課老師應(yīng)結(jié)合本專業(yè)課程，積極傳播精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念；臨床實(shí)踐教學(xué)中，適時(shí)實(shí)施個(gè)體化診療方案，促進(jìn)精準(zhǔn)診療技術(shù)的推廣和應(yīng)用。
2醫(yī)學(xué)教育措施
2.1改革教育格局，優(yōu)化教育體系
在傳統(tǒng)醫(yī)療體系中，對(duì)疾病的診療過(guò)程主要依靠臨床癥狀、體格檢查、影像學(xué)及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查等內(nèi)容，由此導(dǎo)致我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)體系側(cè)重于解剖、生理、生化、病理及藥理等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科及兒科等臨床醫(yī)學(xué)的培養(yǎng)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)本質(zhì)是應(yīng)用現(xiàn)代遺傳技術(shù)、分子影像技術(shù)、生物信息技術(shù)結(jié)合患者生活環(huán)境和臨床大數(shù)據(jù)實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的診斷與治療，制定具有個(gè)性化的疾病預(yù)防和治療方案。因此，精準(zhǔn)醫(yī)療體系在傳統(tǒng)醫(yī)療的基礎(chǔ)上還涉及如何采用測(cè)序、熒光定量PCR、熒光原位雜交（FISH）等技術(shù)分析疾病發(fā)生的分子生物學(xué)本質(zhì)；如何根據(jù)疾病的分子分型針對(duì)性地選擇靶向藥物；如何利用多維數(shù)據(jù)去揭示疾病的病理生理狀態(tài)。顯然，傳統(tǒng)的教育體系已不適應(yīng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展需求。在精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)體系下，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)內(nèi)容除了涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)化學(xué)、生物學(xué)、遺傳學(xué)、信息學(xué)、分子生物學(xué)及計(jì)算機(jī)技術(shù)等交叉領(lǐng)域的培養(yǎng)，建立適合精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的教育體系。
2.2加強(qiáng)學(xué)科交叉，培養(yǎng)團(tuán)隊(duì)精神
目前占主導(dǎo)地位的醫(yī)學(xué)模式是循證醫(yī)學(xué)，循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)依然是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)，而且其對(duì)科學(xué)證據(jù)的要求更全面、更深入，因此，可以說(shuō)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)的升華。但精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)關(guān)注的不再是疾病本身，而是患者本人，其核心理念是“個(gè)體化”，即通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行全面、深入的分析和綜合判斷，盡可能認(rèn)識(shí)和把握疾病的分子生物學(xué)本質(zhì)，定制出針對(duì)患者個(gè)體的一套診療方案[5]。基于疾病的復(fù)雜性和各個(gè)學(xué)科的專業(yè)局限性，單獨(dú)一個(gè)學(xué)科很難全面、深入地認(rèn)識(shí)和把握疾病復(fù)雜的病理現(xiàn)象，這就要求不同學(xué)科之間加強(qiáng)合作，建立多學(xué)科聯(lián)合診療模式。未來(lái)醫(yī)學(xué)將更加重視“環(huán)境—社會(huì)—心理—工程—生物”醫(yī)學(xué)模式，因此，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的突破性進(jìn)展不單單依靠醫(yī)學(xué)內(nèi)部多學(xué)科的交叉，亦有賴于醫(yī)學(xué)與生物學(xué)、工學(xué)等學(xué)科的結(jié)合。基于這種背景下，我們的醫(yī)學(xué)教育必須讓每位醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員認(rèn)識(shí)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)是一個(gè)多學(xué)科交融的新興醫(yī)學(xué)發(fā)展領(lǐng)域，提倡團(tuán)隊(duì)作戰(zhàn)精神，培養(yǎng)與其他學(xué)科的合作意識(shí)，這樣才能有效打破技術(shù)壁壘，融合多元數(shù)據(jù)，達(dá)到資源共享的目的。
2.3加強(qiáng)科研意識(shí)和創(chuàng)新思維培養(yǎng)
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的研究?jī)?nèi)容主要有：①疾病防控體系研發(fā)：積極開發(fā)前瞻性的、探索性的疾病預(yù)防體系，建立個(gè)體化疾病預(yù)防模式，以期達(dá)到治病于未病、防病于未然的目標(biāo)。②分子診斷體系的完善：分子診斷是精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的重要基石，其研究?jī)?nèi)容涉及基因組、表觀遺傳組、轉(zhuǎn)錄組、蛋白質(zhì)組和代謝組等多個(gè)層面，研究目標(biāo)旨在發(fā)現(xiàn)在臨床診療過(guò)程能發(fā)揮指導(dǎo)和參考作用的生物標(biāo)志物，如：一些與疾病關(guān)聯(lián)性、特異性強(qiáng)的標(biāo)志物，可以用于疾病的篩查、早期診斷及復(fù)發(fā)監(jiān)控；一些與藥物療效密相關(guān)的標(biāo)志物，可以作為指導(dǎo)個(gè)體化用藥的參考和依據(jù)；一些反映疾病預(yù)后的標(biāo)志物，可用于疾病預(yù)后和轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)。③分子影像學(xué)技術(shù)研究：包括研發(fā)分子標(biāo)志物為指導(dǎo)的MRI、CT、超聲等多模態(tài)圖像融合技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)或無(wú)創(chuàng)的精準(zhǔn)診斷。④臨床精準(zhǔn)醫(yī)療研究：精準(zhǔn)醫(yī)療的核心即治療方案的“個(gè)體化”，以患者分子診斷結(jié)果、個(gè)人全面信息、影像學(xué)以及大數(shù)據(jù)的分析結(jié)果為依據(jù)，選擇個(gè)體化的治療方案，通過(guò)開展回顧性及前瞻性的臨床研究，全面評(píng)估精準(zhǔn)治療方案的療效、優(yōu)勢(shì)和不足，作為開展精準(zhǔn)治療的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[6]。精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開人類基因組測(cè)序技術(shù)的革新，生物信息學(xué)及大數(shù)據(jù)分析技術(shù)的進(jìn)步；亦有賴于生物芯片技術(shù)、蛋白質(zhì)組學(xué)技術(shù)、代謝組學(xué)技術(shù)、分子影像、微創(chuàng)等生物醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展。因此，對(duì)我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的創(chuàng)新提出了更高的要求。因此，醫(yī)學(xué)教育中除了讓廣大醫(yī)學(xué)生及醫(yī)務(wù)工作者意識(shí)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)略地位外，更要讓他們充分意識(shí)到精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)目前正處于發(fā)展階段，整個(gè)精準(zhǔn)診療體系的各個(gè)環(huán)節(jié)尚有待于進(jìn)一步發(fā)展和完善，充分調(diào)動(dòng)廣大醫(yī)學(xué)生及臨床醫(yī)務(wù)工作者的創(chuàng)新意識(shí)和研究熱情，積極營(yíng)造濃厚的科研氛圍。同時(shí)各大醫(yī)學(xué)院校、醫(yī)療機(jī)構(gòu)出臺(tái)相關(guān)支持政策，并加大精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)研究平臺(tái)建設(shè)，為精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供可靠的支撐。
3結(jié)語(yǔ)
精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)將改變?nèi)藗儗?duì)疾病的認(rèn)知水平，并使疾病的分類、診斷、治療及后續(xù)健康管理等各個(gè)環(huán)節(jié)的指南和規(guī)范發(fā)生革命性的變化，這對(duì)我國(guó)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)和梯隊(duì)建設(shè)，科研環(huán)境的支撐都提出了新要求。醫(yī)學(xué)教育應(yīng)順應(yīng)時(shí)代的發(fā)展需求，加強(qiáng)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)理念傳輸，優(yōu)化醫(yī)學(xué)教育體系，加強(qiáng)學(xué)科交叉培養(yǎng)，灌輸團(tuán)隊(duì)精神，激發(fā)科研和創(chuàng)新意識(shí)，深化精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)人才的培育，以期促進(jìn)我國(guó)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)的健康發(fā)展。
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神經(jīng)外科醫(yī)師,如何從數(shù)量繁多、質(zhì)量參差不齊的各種信息中迅速收集到真實(shí)、有用的資料,如何評(píng)價(jià)證據(jù),系統(tǒng)總結(jié)現(xiàn)有資料并為我所用,如何將外部證據(jù)與已有的經(jīng)驗(yàn)完美結(jié)合,用于臨床實(shí)踐,如何自我評(píng)估,這些都是眾多神經(jīng)外科醫(yī)師面臨的問題。以醫(yī)學(xué)理論和臨床經(jīng)驗(yàn)為主進(jìn)行的醫(yī)療實(shí)踐及青年醫(yī)生培養(yǎng)制度已不能完全適應(yīng)時(shí)代的需要。注重積極、獨(dú)立地獲取、掌握和運(yùn)用新知識(shí)、新技術(shù)的意識(shí)和能力,是未來(lái)醫(yī)生教育培養(yǎng)目標(biāo)之一[1]。循證醫(yī)學(xué)(evidencebasedmedicine,EBM)即以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué),或稱遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué),是近年來(lái)國(guó)際上在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起的一種新體系。實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是神經(jīng)外科醫(yī)生保持知識(shí)更新、跟上時(shí)展的必由之路,是以治療患者為目的,不斷獲得有關(guān)重要的診斷、治療、病因、預(yù)后及其他相關(guān)健康信息的自我學(xué)習(xí)和實(shí)踐活動(dòng)[2]。本文主要探討如何將神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的新知識(shí)、新方法、新技術(shù)結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教育的觀念,運(yùn)用到臨床醫(yī)學(xué)生的教學(xué)中,培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)診療的理念,造就新型的醫(yī)學(xué)人才,將來(lái)能更好地服務(wù)于廣大患者。
1循證醫(yī)學(xué)的概念及對(duì)醫(yī)學(xué)教育的作用
在長(zhǎng)期臨床流行病學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)上,1992年加拿大的GordonGuyatt等首次確切提出了循證醫(yī)學(xué)的概念,并對(duì)如何將這一觀念引入臨床教學(xué),如何在證據(jù)基礎(chǔ)上實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)進(jìn)行了探討[3]。循證醫(yī)學(xué)就是“遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)”,是指醫(yī)生對(duì)患者的診斷、治療、預(yù)防、康復(fù)和其他決策應(yīng)建立在當(dāng)前最佳臨床研究依據(jù)、臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及患者的需求三者有機(jī)結(jié)合的基礎(chǔ)之上[4]。在醫(yī)學(xué)迅猛發(fā)展的今天,我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育采取的“教師為主、課堂教學(xué)為主、教材為主”的傳統(tǒng)教學(xué)模式,已不能適應(yīng)新醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變[5]。循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展,反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)。醫(yī)學(xué)教育也必須順應(yīng)這一趨勢(shì),使臨床醫(yī)學(xué)教育從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變成以證據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)模式。在醫(yī)學(xué)教育中引入循證醫(yī)學(xué)的理念、原則和方法已勢(shì)在必行[6]。
2神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育的必要性
2.1規(guī)范新技術(shù)、新療法的使用
神經(jīng)外科技術(shù)發(fā)展迅速,新技術(shù)、新療法大量引入和使用,迫切需要對(duì)其進(jìn)行規(guī)范。例如,神經(jīng)外科手術(shù)器械不斷改進(jìn),為微創(chuàng)神經(jīng)外科的發(fā)展提供了物質(zhì)基礎(chǔ),但對(duì)于具體的病人選擇什么切口、入路等,才能達(dá)到微創(chuàng)的目的,仍需進(jìn)行廣泛深入的研究。磁共振的使用,提供了更豐富、更準(zhǔn)確的診斷依據(jù),但過(guò)度使用卻是對(duì)醫(yī)療資源的一種浪費(fèi)。使用導(dǎo)航系統(tǒng),使大腦深部微小病變不再難尋,并且可以設(shè)計(jì)手術(shù)入路,避開腦部重要結(jié)構(gòu)和功能區(qū),最大限度地減輕對(duì)腦組織損傷,但是怎樣才能達(dá)到這種要求,仍需進(jìn)行科學(xué)設(shè)計(jì)和研究,以提供最有效的依據(jù)。
2.2應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)選擇最佳治療方法
在臨床實(shí)踐中,神經(jīng)外科醫(yī)師常常遇到各種治療方法的選擇問題,某個(gè)病例的最佳治療方法是什么各種各樣的治療方法如何選擇,如何應(yīng)用,如何規(guī)范如何實(shí)現(xiàn)治療的個(gè)體化和最優(yōu)化如何在患者的治療上形成整體的符合新醫(yī)學(xué)模式的治療決策如何處理費(fèi)用、效益與患者具體情況三者間的關(guān)系只有運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法,才能正確和滿意地回答上述問題。循證醫(yī)學(xué)最核心的內(nèi)容,就是對(duì)如何搜尋證據(jù)、評(píng)價(jià)其有效性和實(shí)用性、如何與臨床技能和患者的實(shí)際結(jié)合而應(yīng)用于臨床實(shí)踐提出的一整套正在不斷完善的標(biāo)準(zhǔn)和方法[7-9]。在神經(jīng)外科復(fù)雜的臨床決策中,如疑難病例的確診方案,風(fēng)險(xiǎn)大或費(fèi)用高的治療措施的采取,新技術(shù)、新療法的使用,如重型顱腦損傷、腦干腫瘤、顱內(nèi)巨大動(dòng)脈瘤、顱底巨大腫瘤的治療、戒毒外科治療及功能神經(jīng)外科等等,單憑經(jīng)驗(yàn)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的。許多診療措施既可能給患者帶來(lái)好處,也可能給患者帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)和傷害,即所謂雙刃劍效應(yīng)。因此在神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中,遵循循證醫(yī)學(xué)決策模式,在科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上,考慮患者的具體情況,如患者的性別、年齡、主要危險(xiǎn)因素、患者意見以及本院診治水平等,結(jié)合醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn),做出最佳科學(xué)決策。
2.3應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)決策模式
目前在神經(jīng)外科教學(xué)中仍采用“先基礎(chǔ),后臨床,再實(shí)習(xí)”的三部曲方法,客觀上形成了理論與實(shí)踐的脫節(jié);方法也偏重于灌輸式傳授知識(shí),過(guò)于強(qiáng)調(diào)課堂授課的系統(tǒng)完整,助長(zhǎng)了學(xué)生對(duì)課堂和書本的依賴性。這種教學(xué)模式已暴露出很多弊端,尤其表現(xiàn)在以下方面:教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期較長(zhǎng),教學(xué)內(nèi)容滯后于目前神經(jīng)外科學(xué)的發(fā)展;教學(xué)方法單一、抽象,不注重學(xué)生思維培養(yǎng),不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力,不利于創(chuàng)造性醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng);長(zhǎng)期強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),使得一些理論上有效而實(shí)際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用,并會(huì)阻礙一些新療法在臨床的推廣應(yīng)用。循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用還可以從每一例病案中表達(dá)出來(lái),神經(jīng)外科本身的專業(yè)特點(diǎn)是急、重、快、風(fēng)險(xiǎn)高、操作時(shí)間長(zhǎng),這些都應(yīng)是每一位醫(yī)學(xué)生在學(xué)習(xí)書寫病案時(shí)特別關(guān)注的。循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)師“慎重、準(zhǔn)確和公正”,所以只有讓醫(yī)學(xué)生充分了解和掌握神經(jīng)外科領(lǐng)域研究的新知識(shí)、新方法、新技術(shù),認(rèn)真遵循循證醫(yī)學(xué)決策模式,將來(lái)在臨床工作中才能做出利于患者的最佳的科學(xué)治療的決策。
3實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)教學(xué)
首先,要培養(yǎng)一批能實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)和傳授循證醫(yī)學(xué)知識(shí),并具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床教師。其次,學(xué)校和醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)造必要的條件,使研究證據(jù)的查尋方便、簡(jiǎn)捷。目前,世界多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家已經(jīng)在利用Cochrane圖書館對(duì)全科醫(yī)生及臨床各科醫(yī)生進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)培訓(xùn),將循證醫(yī)學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)學(xué)科之一,納入醫(yī)學(xué)生必修課程[10、11]。最后,要實(shí)施以問題為中心的臨床教學(xué)研究方法學(xué),教師必須運(yùn)用啟發(fā)式、學(xué)導(dǎo)式等教學(xué)方法開展教學(xué)活動(dòng),改變學(xué)生被動(dòng)學(xué)習(xí)的局面,強(qiáng)化學(xué)生的主體意識(shí),激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的精神,真正做到“授之以漁”[12]。這樣才能達(dá)到應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)教學(xué)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力、創(chuàng)新能力以及終身自我教育能力,推動(dòng)神經(jīng)外科實(shí)踐不斷發(fā)展的目的,對(duì)于提高神經(jīng)外科臨床教育質(zhì)量有重要的意義。在教學(xué)中舉例說(shuō)明具體的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程。例如,某醫(yī)院急診收治一名患者,經(jīng)檢查診斷為急性腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血。醫(yī)師向患者家屬介紹病情及各項(xiàng)常規(guī)救治措施,并建議進(jìn)行急診腦血管造影及介入栓塞手術(shù)治療,同時(shí)說(shuō)明已有的成功救治經(jīng)驗(yàn)。家屬要求詳細(xì)了解該手術(shù)的成功率及風(fēng)險(xiǎn)。作為應(yīng)用者,具體的循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程如下:
#p#分頁(yè)標(biāo)題#e# 3.1提出臨床問題可根據(jù)臨床的不同方面,如病因、鑒別診斷、治療、預(yù)后等提出問題。對(duì)于該患者,臨床醫(yī)師要解決的問題是:應(yīng)用急診介入栓塞手術(shù)治療是否能改善患者的狀況?有何風(fēng)險(xiǎn)?
3.2收集相關(guān)證據(jù)按照循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)的質(zhì)量分級(jí)標(biāo)準(zhǔn),從高級(jí)到低級(jí)依次檢索。推薦使用Cochrane圖書館、因特網(wǎng)、光盤和中文醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)計(jì)算機(jī)檢索等電子信息源。用動(dòng)脈瘤破裂和急性蛛網(wǎng)膜下腔出血隨機(jī)試驗(yàn)組合的策略進(jìn)行檢索,發(fā)現(xiàn)研究證據(jù)。
3.3嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)用治療性實(shí)驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)發(fā)現(xiàn)的研究報(bào)告進(jìn)行評(píng)價(jià),確認(rèn)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的真實(shí)性和可靠性,并具有一定普遍意義的進(jìn)行應(yīng)用。但應(yīng)用中應(yīng)向家屬交代該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn),救治的最佳時(shí)期等。
3.4應(yīng)用證據(jù)指導(dǎo)臨床決策由于這個(gè)研究所納入的患者與接診患者的情況相似,醫(yī)師將這些最新的研究結(jié)果告訴家屬后,家屬感到很滿意,同意采用急診介入手術(shù)治療,并積極配合完成治療。
3.5對(duì)臨床決策的應(yīng)用效果進(jìn)行追蹤和再評(píng)價(jià),完善證據(jù)并提高醫(yī)生的臨床技能和理論水平[13-17]出院后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行定期隨訪,為進(jìn)一步評(píng)價(jià)腦動(dòng)脈瘤破裂導(dǎo)致急性蛛網(wǎng)膜下腔出血的急性介入手術(shù)遠(yuǎn)期療效收集資料,資料詳實(shí)后可以提交國(guó)際Cochrane協(xié)作網(wǎng),使更多的醫(yī)師從中受益。
4目前開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的困難
神經(jīng)外科學(xué),由于課程難度大,對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的理解困難,國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期以來(lái)一直采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法,重教輕學(xué)。要開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué),目前還存在以下幾方面的困境:
(1)循證醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科,許多神經(jīng)外科臨床教師和臨床醫(yī)師對(duì)其了解甚微或理解較膚淺;
(2)循證醫(yī)學(xué)在神經(jīng)外科疾病臨床領(lǐng)域的應(yīng)用尚不平衡,如“腦外傷”,“腦血管病”等領(lǐng)域的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證據(jù)相對(duì)較多,而另一些少見疾病“癲痛”,“帕金森病”的證據(jù)則相對(duì)較少,與心血管領(lǐng)域相比,目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域總體上高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏,不能滿足需要[18]。
(3)人力資源及資金設(shè)備不足。開展循證醫(yī)學(xué)的工作量較大,針對(duì)一項(xiàng)課題需要查閱大量文獻(xiàn)資料,制訂臨床對(duì)比研究方案,實(shí)施研究計(jì)劃,最終還要對(duì)臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理,因此這是一項(xiàng)集體合作項(xiàng)目,需要眾多人員參與。人力資源的嚴(yán)重不足,在一定程度上限制了循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展。
(4)目前神經(jīng)外科臨床教師及臨床醫(yī)生還缺少必須的循證醫(yī)學(xué)訓(xùn)練與實(shí)踐。以至其研究的設(shè)計(jì)和實(shí)施欠規(guī)范,研究質(zhì)量不高,結(jié)果的真實(shí)性和可靠性不佳,從而浪費(fèi)有限的資源。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué)；科學(xué)觀；人文觀
1科學(xué)觀和人文觀
1.1科學(xué)和科學(xué)觀
科學(xué)是“關(guān)于自然、社會(huì)和思維的知識(shí)體系”[2]，不僅是“認(rèn)識(shí)的一種形態(tài)，指人們?cè)诼L(zhǎng)的人類社會(huì)生活中所獲得和積累起來(lái)的認(rèn)識(shí)成果”[3]，還是“遵循基于證據(jù)的系統(tǒng)方法對(duì)自然和社會(huì)的知識(shí)及其理解的追求和應(yīng)用”[4]。科學(xué)通過(guò)經(jīng)驗(yàn)實(shí)證的方法，對(duì)現(xiàn)象進(jìn)行歸因。在英語(yǔ)中，不加修飾詞時(shí)的“science”一般是指狹義的科學(xué)，僅指自然科學(xué)（naturalscience），不包括社會(huì)科學(xué)。其主要指作為知識(shí)體系的基礎(chǔ)科學(xué)體系，外延主要包括物理科學(xué)和生命科學(xué)兩大類，具體為數(shù)學(xué)、物理學(xué)、化學(xué)、天文學(xué)、地學(xué)、生物學(xué)6大學(xué)科[5]。廣義的科學(xué)包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué)（socialscience），涵蓋法學(xué)、政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)、歷史學(xué)等。科學(xué)家們分享其從事的科學(xué)研究工作及其對(duì)待工作的基本信念和態(tài)度，其中能達(dá)成共識(shí)的部分便形成特定時(shí)期的科學(xué)觀，包括：①通過(guò)運(yùn)用人類智力并借助提高判斷力的工具，世界可以通過(guò)細(xì)致、系統(tǒng)的研究被理解；②作為一種產(chǎn)生知識(shí)的過(guò)程，雖不可能確保完整和絕對(duì)的真理，但可通過(guò)無(wú)限接近準(zhǔn)確的近似來(lái)解釋世界及其運(yùn)作方式。但我們還必須清晰地認(rèn)識(shí)到：科學(xué)不能為所有問題提供完整的答案，諸如信仰、善惡等。從根本上說(shuō)，各學(xué)科發(fā)展都依賴如何獲取更準(zhǔn)確的證據(jù)：從自然環(huán)境到完全設(shè)計(jì)的情況下進(jìn)行觀察和測(cè)量得到的各種證據(jù)，提出假設(shè)或理論，并通過(guò)邏輯推理將證據(jù)、假設(shè)及結(jié)論聯(lián)系起來(lái)[6]。
1.2人文和人文觀
相對(duì)于科學(xué)而言，人文（humanities）關(guān)注的是價(jià)值觀和行為選擇，培養(yǎng)人們對(duì)世界的知性、道德感和精神性，幫助我們分析復(fù)雜的人類社會(huì)和行為，并做出深思熟慮的理性決策[7]。人文學(xué)科以人文化生命的存在和活動(dòng)為研究對(duì)象，致力于將探討人的本質(zhì)，建立價(jià)值體系和塑造精神家園作為基本任務(wù)[8]，幫助我們理解和定義文化和人類經(jīng)驗(yàn)，包括哲學(xué)、倫理學(xué)、文學(xué)、藝術(shù)、人類學(xué)、歷史學(xué)、語(yǔ)言學(xué)等學(xué)科類別。人文觀，也稱為人文精神（humanism），強(qiáng)調(diào)弘揚(yáng)人的文化生命和開拓人的文化世界，并將其貫穿于人的價(jià)值取向和理想追求之中，促進(jìn)人的進(jìn)步、發(fā)展和完善[9]。人文精神在不同歷史時(shí)期內(nèi)涵有所不同，但均由“尊重人的生命、促進(jìn)人的發(fā)展、人的自我實(shí)現(xiàn)”的三個(gè)層次遞進(jìn)。“尊重人的生命”以現(xiàn)實(shí)生活中人的身心全面發(fā)展為關(guān)注點(diǎn)，提倡人文精神與科學(xué)性的相容性；“促進(jìn)人的發(fā)展”是將人文精神貫穿于人的思維與言行，并體現(xiàn)于信仰、追求、價(jià)值取向、審美情趣等各方面，促進(jìn)人的進(jìn)步和完善；“人的自我實(shí)現(xiàn)”關(guān)注人生真諦的和人類命運(yùn)的理性態(tài)度，將人文精神升華為在教養(yǎng)基礎(chǔ)上、每個(gè)人在情感和意志方面的自由發(fā)展[9]。
2醫(yī)學(xué)與循證醫(yī)學(xué)
2.1醫(yī)學(xué)的科學(xué)與人文屬性
作為一門職業(yè)、專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)自誕生以來(lái)就不斷被哲學(xué)界和社會(huì)各界探討和反思。今天，我們知道醫(yī)學(xué)是一門需要博學(xué)的人道職業(yè)，是一門藝術(shù)[10]，是以保護(hù)和增強(qiáng)人類健康、預(yù)防疾病為研究?jī)?nèi)容的科學(xué)[11]。更有哲學(xué)家指出“醫(yī)學(xué)事業(yè)可以這樣來(lái)定義，它致力于借助任何有效的方法實(shí)現(xiàn)預(yù)防和治療疾病的目的，并隱含為人們的幸福承擔(dān)義務(wù)[12]”。顯然，醫(yī)學(xué)的任務(wù)一定不僅僅只是科學(xué)地解釋疾病機(jī)理、理解人體功能，它還是以對(duì)生命主動(dòng)、全面、本質(zhì)的關(guān)愛為目的的人類有意識(shí)的實(shí)踐活動(dòng)[13]，并通過(guò)充分應(yīng)用近現(xiàn)代科學(xué)成果、不斷總結(jié)和完善其一以貫之的經(jīng)驗(yàn)積累，成為一項(xiàng)對(duì)疾病的預(yù)防、治療和預(yù)后的管理工程[14]。
2.2循證醫(yī)學(xué)的內(nèi)涵與特點(diǎn)
EBM源于對(duì)更好醫(yī)療干預(yù)的思考。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的知識(shí)和證據(jù)主要來(lái)自臨床經(jīng)驗(yàn)積累的專家推薦或集體學(xué)術(shù)權(quán)威意見不同，其最大特點(diǎn)是：立足臨床研究的證據(jù)來(lái)源，系統(tǒng)全面地檢索和嚴(yán)格規(guī)范的評(píng)價(jià)證據(jù)，以當(dāng)前可得的最佳研究證據(jù)為治療依據(jù)，重視證據(jù)轉(zhuǎn)化后的后效評(píng)價(jià)，以患者最終結(jié)局為判效指標(biāo)，真正實(shí)現(xiàn)“以患者為中心”的醫(yī)療模式[15]。EBM的特點(diǎn)還包括：①基于問題的研究（健康維護(hù)、疾病預(yù)防、環(huán)境因素等）；②遵循證據(jù)的決策（證據(jù)分類分級(jí)，有證查證用證、無(wú)證創(chuàng)證用證）；③關(guān)注實(shí)踐的結(jié)果；④后效評(píng)價(jià)、止于至善。強(qiáng)調(diào)在實(shí)踐過(guò)程中要遵循提出問題、檢索證據(jù)、嚴(yán)格評(píng)價(jià)、應(yīng)用證據(jù)和后效評(píng)價(jià)的步驟。
3循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀和人文觀
3.1循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)觀
3.1.1反思和重塑醫(yī)學(xué)知識(shí)體系的認(rèn)識(shí)論
1972年，英國(guó)著名流行病學(xué)家、內(nèi)科醫(yī)師ArchieCochrane出版了《療效與效益：健康服務(wù)中的隨機(jī)反映》，其書中思想成為臨床流行病學(xué)和EBM核心思想的雛形[16]。隨著臨床流行病學(xué)不斷探索和實(shí)踐，提出了彌補(bǔ)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)知識(shí)體系不足的新范式；建立了不同于與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的采集、認(rèn)定、運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的新模式；確立了有關(guān)理論、證據(jù)和知識(shí)之間明確具體的相互關(guān)系，為尋求最佳醫(yī)療科學(xué)證據(jù)構(gòu)建了證據(jù)產(chǎn)生、確立、應(yīng)用與效果的判定方法，為臨床實(shí)踐營(yíng)造出更科學(xué)的新價(jià)值組分，故EBM的理論基礎(chǔ)應(yīng)被理解為一個(gè)認(rèn)識(shí)論系統(tǒng)[17]。在多因素致病的復(fù)雜臨床情況下，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專家推薦意見的錯(cuò)誤可能甚于衛(wèi)生研究的系統(tǒng)觀察。EBM通過(guò)評(píng)估各種關(guān)系和醫(yī)學(xué)干預(yù)效果之間的概率來(lái)接受和處理醫(yī)學(xué)不確定性，對(duì)實(shí)現(xiàn)更好的臨床決策更具實(shí)踐指導(dǎo)意義。在EBM思維范式和方法學(xué)指導(dǎo)下，醫(yī)生通過(guò)明確地定義臨床問題，有的放矢地尋求最佳證據(jù)，深化經(jīng)驗(yàn)素質(zhì)，將有機(jī)會(huì)發(fā)現(xiàn)新的臨床問題并開展深入研究[17]。
3.1.2以證據(jù)質(zhì)量全程控制為基礎(chǔ)的實(shí)證主義
傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要基于繼承和經(jīng)驗(yàn)，已經(jīng)不能滿足當(dāng)代醫(yī)學(xué)面臨的現(xiàn)實(shí)矛盾：若干錯(cuò)誤和極小突破性緩慢發(fā)展的知識(shí)增長(zhǎng)過(guò)程與有效識(shí)別包含著新知識(shí)、證據(jù)充分且重要、值得臨床醫(yī)生依據(jù)和應(yīng)用的極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)之間的矛盾；及識(shí)別這些極少數(shù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)所需的時(shí)間、精力與臨床醫(yī)生的時(shí)間有限性和科研方法的理解力之間的矛盾[18]。如何構(gòu)建新的解決方案，急需針對(duì)證據(jù)的科學(xué)性、實(shí)用性、質(zhì)量保障與轉(zhuǎn)化方面形成更完善的證據(jù)體系[19]。EBM的證據(jù)質(zhì)量理念推動(dòng)了臨床試驗(yàn)透明化的進(jìn)程及從醫(yī)學(xué)研究倫理到臨床試驗(yàn)管理的深層次變革。臨床試驗(yàn)透明化包括臨床試驗(yàn)注冊(cè)、清楚準(zhǔn)確報(bào)告結(jié)果、共享臨床試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)及共享原始數(shù)據(jù)三部分，表現(xiàn)在：①?gòu)?qiáng)調(diào)臨床試驗(yàn)預(yù)注冊(cè)。將臨床試驗(yàn)的設(shè)計(jì)、實(shí)施、監(jiān)管和研究結(jié)果的相關(guān)信息在國(guó)際認(rèn)可的注冊(cè)機(jī)構(gòu)中公開，通過(guò)入口把關(guān)以保證試驗(yàn)的真實(shí)性、倫理性、方法學(xué)正確；②規(guī)范醫(yī)學(xué)研究報(bào)告。提高文章的信息容量和可讀性，規(guī)范試驗(yàn)實(shí)施者流程、作者寫作格式，同時(shí)改善雜志的審稿和編輯質(zhì)量，通過(guò)出口把關(guān)研究報(bào)告的真實(shí)性、倫理性、科學(xué)性和規(guī)范性；③臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)共享。臨床試驗(yàn)原始數(shù)據(jù)包括受試者個(gè)人信息、測(cè)量數(shù)據(jù)和試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)共享指除受試者個(gè)人隱私信息外，共享試驗(yàn)結(jié)果的測(cè)量數(shù)據(jù)及試驗(yàn)流程管理數(shù)據(jù)[20]。2015年起，WHO和國(guó)際醫(yī)學(xué)期刊編輯委員會(huì)相繼要求：在注冊(cè)臨床試驗(yàn)時(shí)必須申明原始數(shù)據(jù)共享計(jì)劃，包括預(yù)計(jì)共享的時(shí)間和共享的途徑[21]。
3.1.3綜合應(yīng)用歸納法、證偽主義和整體論評(píng)價(jià)證據(jù)
歸納法是指從有限數(shù)量的觀察結(jié)果中推理出更廣泛、更具可能性的概括，是科學(xué)和醫(yī)學(xué)中占據(jù)主導(dǎo)地位的推理模式。醫(yī)學(xué)科學(xué)試驗(yàn)的歸納推理是不完全歸納，無(wú)法窮盡一切可能，即其所得到的證據(jù)，始終無(wú)法在邏輯上確保下一個(gè)觀察結(jié)果與之前的相似性。因此，EBM證據(jù)分級(jí)認(rèn)為基于隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）的系統(tǒng)評(píng)價(jià)是最高級(jí)別的證據(jù)，正是建立在對(duì)歸納推理弊端的充分理解之上：RCT以組群為基礎(chǔ)實(shí)施，收集整個(gè)組群病人的平均數(shù)據(jù)，相較特殊個(gè)體的病案研究更具對(duì)一般人群的適用性；meta分析使用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)多個(gè)RCT進(jìn)行分析和概括，通過(guò)增大樣本含量來(lái)增加結(jié)論的可信度，解決研究結(jié)果的不一致性，提供量化的平均效果，或可更好得出更接近真實(shí)的結(jié)論[22]。證偽主義也回應(yīng)了歸納法出現(xiàn)的問題，強(qiáng)調(diào)盡管科學(xué)方法是指導(dǎo)我們理解世界的最佳手段，但只有經(jīng)得起檢驗(yàn)的理論才是好的理論。故當(dāng)代臨床研究廣泛采用假設(shè)驗(yàn)證和證偽主義。整體論強(qiáng)調(diào)假說(shuō)需要通過(guò)對(duì)觀察現(xiàn)象的跨學(xué)科解釋和預(yù)測(cè)的一致性才能被證實(shí)。因此，一個(gè)新的科學(xué)證據(jù)需要被整合，并需要與已知的知識(shí)和信念對(duì)照分析才能證實(shí)。
3.2循證醫(yī)學(xué)的人文觀
3.2.1以醫(yī)學(xué)的目的為基本出發(fā)點(diǎn)、以“不傷害”原則為底線建立證據(jù)評(píng)價(jià)和指南體系
醫(yī)療實(shí)踐的目的是解除患者痛苦，治愈疾病，提升患者生命質(zhì)量，促進(jìn)人類的健康福祉。自希波克拉底時(shí)代開始，醫(yī)學(xué)就一直強(qiáng)調(diào)其實(shí)踐的底線是“不傷害”。“不傷害”要求在醫(yī)療行為中，無(wú)論動(dòng)機(jī)還是效果，均應(yīng)避免對(duì)病人造成傷害[23]，因此EBM提倡：臨床醫(yī)生應(yīng)盡量利用高質(zhì)量證據(jù)指導(dǎo)臨床決策，保證實(shí)踐方案對(duì)患者的最大價(jià)值。相比以病理、生理理論為指導(dǎo)的傳統(tǒng)診療，EBM更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)的科學(xué)性和可靠性。基礎(chǔ)與臨床應(yīng)用研究是研究健康的兩端，是從實(shí)驗(yàn)室走向臨床實(shí)踐的過(guò)程。最優(yōu)秀的應(yīng)用研究往往建立在出色的基礎(chǔ)研究結(jié)果之上，但二者相關(guān)卻不同。從實(shí)際用途和臨床角度看,應(yīng)用研究給醫(yī)生和病人提供的證據(jù)通常更適合他們必須面對(duì)的問題。正是這種基于臨床有效性和實(shí)用性的態(tài)度讓EBM堅(jiān)守于醫(yī)學(xué)服務(wù)人類健康的目的，而不單單是發(fā)現(xiàn)疾病原因和機(jī)制的科學(xué)目的。以GRADE標(biāo)準(zhǔn)為例，其證據(jù)推薦分類標(biāo)準(zhǔn)很好地表達(dá)了EBM的基本理念，集中體現(xiàn)了以患者為中心和醫(yī)學(xué)行善的邏輯出發(fā)點(diǎn)：最強(qiáng)推薦等級(jí)是干預(yù)措施對(duì)患者明確顯示利大于弊的高水平證據(jù)，弱推薦級(jí)別的證據(jù)是利弊不確定或利弊相當(dāng)?shù)闹小⒌突驑O低水平證據(jù)[24]。該標(biāo)準(zhǔn)是目前國(guó)際公認(rèn)的研究證據(jù)分級(jí)和指南推薦意見強(qiáng)弱判斷標(biāo)準(zhǔn)之一，具有很好的臨床轉(zhuǎn)化應(yīng)用價(jià)值。
3.2.2以患者安全與療效為基石的邏輯范式
患者安全指預(yù)防各種產(chǎn)生于醫(yī)療保健相關(guān)環(huán)節(jié)中的錯(cuò)誤和不良反應(yīng)[25]。雖然醫(yī)療服務(wù)日益提升，但伴隨新技術(shù)、新藥品及新治療方法的廣泛應(yīng)用，其過(guò)程也日趨復(fù)雜。有調(diào)查顯示，歐洲10%的患者在醫(yī)院遭遇到可預(yù)防的傷害或不良事件，給患者及家人和醫(yī)療保健提供者都帶來(lái)痛苦和損失，并對(duì)醫(yī)療保健系統(tǒng)造成高額財(cái)務(wù)損失[26]。WHO在致力于提高醫(yī)療保健質(zhì)量，保障患者安全的行動(dòng)計(jì)劃中，特別提到了促進(jìn)有效的循證護(hù)理，以降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[27]。EBM主張使用包括患者滿意度在內(nèi)的結(jié)局指標(biāo)作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，正是其以患者安全與療效為基石的邏輯范式的基本體現(xiàn)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)主要使用實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和儀器與影像學(xué)結(jié)果等中間指標(biāo)作為判效依據(jù)，但中間指標(biāo)不是疾病的最終結(jié)局，也不是患者臨床獲益的測(cè)定指標(biāo)，只是測(cè)量出來(lái)的間接判斷對(duì)癥狀是否有臨床獲益或風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，其作用是在結(jié)合其他科學(xué)證據(jù)來(lái)源的基礎(chǔ)上，合理地預(yù)測(cè)臨床獲益。EBM倡導(dǎo)采用終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)，是指疾病預(yù)后健康狀況的改變，如死亡與存活、痊愈與惡化等定性的終點(diǎn)結(jié)局[28]。終點(diǎn)結(jié)局指標(biāo)是對(duì)患者身體、心理和社會(huì)功能的主客觀綜合評(píng)價(jià)，是患者關(guān)注的焦點(diǎn)和求助醫(yī)學(xué)的目的。將療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)著重在終點(diǎn)指標(biāo)上，才能達(dá)成患者需求與醫(yī)方?jīng)Q策之間的一致與共識(shí)。EBM也一定程度上提高了人們對(duì)“過(guò)度診斷”的不斷重視。EBM發(fā)起了對(duì)效率低下、準(zhǔn)確率低、浪費(fèi)大及導(dǎo)致可避免傷害的醫(yī)療實(shí)踐的批評(píng)，致力于確認(rèn)在實(shí)踐中運(yùn)用最佳證據(jù)，這對(duì)于完善當(dāng)代醫(yī)學(xué)倫理和提升職業(yè)道德規(guī)范都非常重要。
3.2.3尊重和整合患者價(jià)值的實(shí)踐
EBM的定義雖不斷完善和豐富，但對(duì)患者價(jià)值觀的考量從未改變。綜合患者的價(jià)值取向、偏好和意愿后作出臨床決策是當(dāng)代尊重患者自主性和獨(dú)特性的基本道德規(guī)范，對(duì)臨床醫(yī)師循證實(shí)踐有極深刻的影響。用戶指南對(duì)此的描述為：了解循證實(shí)踐的工具是必要的，但僅靠它不足以提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)。除臨床經(jīng)驗(yàn)和技能外，臨床醫(yī)生還需要同情心、敏銳的傾聽技巧、廣博的社會(huì)人文知識(shí)，才能站在病人的經(jīng)歷、個(gè)性和文化背景的角度理解病人的疾苦。對(duì)病人的深入理解與循證實(shí)踐密切相關(guān)[29]。重視和整合病人價(jià)值已成為最佳醫(yī)療決策不可或缺的組成部分，完成了EBM以病人為中心、服務(wù)于病人健康利益的出發(fā)點(diǎn)和基本目標(biāo)，其實(shí)踐結(jié)果是形成醫(yī)生和患者的診治聯(lián)盟，讓患者獲得當(dāng)前最好的治療效果。
循證醫(yī)學(xué)(Evidence-basedmedicine,EBM)的哲學(xué)思想起源于19世紀(jì)中葉，基本含義指“審慎、明確、明智地應(yīng)用現(xiàn)有最好臨床研究證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行診治”。最佳的臨床研究證據(jù)是針對(duì)臨床研究文獻(xiàn)，應(yīng)用臨床流行病學(xué)的原則和方法以及有關(guān)質(zhì)量評(píng)價(jià)的標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過(guò)認(rèn)真分析與評(píng)價(jià)，獲得的最新、最真實(shí)、可靠且有臨床應(yīng)用價(jià)值的研究證據(jù)，并應(yīng)用這些證據(jù)指導(dǎo)臨床醫(yī)療實(shí)踐，從而取得更好的臨床效果[1]。
循證醫(yī)學(xué)及其思維方式不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式，它以解決臨床問題為出發(fā)點(diǎn)，提出一整套在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問題，尋找現(xiàn)有最好證據(jù)，評(píng)價(jià)和綜合分析證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和預(yù)后的理論和方法，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生樹立正確、科學(xué)的醫(yī)學(xué)觀，為規(guī)范其今后的臨床實(shí)踐行為打下基礎(chǔ)，而這也正是醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育的目的所在。
2臨床教學(xué)與實(shí)踐的現(xiàn)狀與弊端
臨床教學(xué)與實(shí)踐是醫(yī)學(xué)教育中的重要環(huán)節(jié)，是培養(yǎng)醫(yī)科學(xué)生鞏固所學(xué)理論知識(shí)，并將之運(yùn)用于臨床實(shí)踐，培養(yǎng)獨(dú)立工作能力的重要階段。臨床教學(xué)效果的好壞與將來(lái)臨床醫(yī)療水平的發(fā)展密切相關(guān)。
多年的醫(yī)學(xué)教育傳統(tǒng)延伸下來(lái)的是“以教為主”的教學(xué)模式[2]，即依教學(xué)大綱要求，以課堂教學(xué)為主，臨床見習(xí)為輔進(jìn)行教學(xué)。由于課堂授課學(xué)時(shí)有限，教師在課堂中少有機(jī)會(huì)向?qū)W生提出深刻的問題，而學(xué)生也缺乏主動(dòng)思考，難于發(fā)現(xiàn)或提出問題。在這種教學(xué)環(huán)境的熏陶下學(xué)生逐漸養(yǎng)成了被動(dòng)接受知識(shí)的習(xí)慣。這種教學(xué)模式下的教學(xué)效果在臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)中得到了檢驗(yàn)。
其優(yōu)勢(shì)是大部分學(xué)生的基礎(chǔ)理論知識(shí)比較扎實(shí)，理論水平較高；但其弊端是學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性較低，學(xué)習(xí)依賴性較強(qiáng)，不愿主動(dòng)思考問題，教與學(xué)不能相長(zhǎng)，造成在臨床實(shí)踐過(guò)程中實(shí)際操作能力偏低，與病人的溝通技巧欠缺，得不到患者的信任和理解，顯然是不能適應(yīng)現(xiàn)行的醫(yī)療環(huán)境的需要。
3循證醫(yī)學(xué)在臨床教學(xué)與實(shí)踐中的應(yīng)用
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的發(fā)展非常迅速，各類先進(jìn)的新信息不斷地沖擊傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的觀念，循證醫(yī)學(xué)的迅速崛起及其對(duì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展所起的巨大作用促使我們必須對(duì)現(xiàn)行醫(yī)學(xué)教育方式進(jìn)行反思[3]。如何將最新、最好、最科學(xué)的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)傳授給學(xué)生，使他們?cè)谧疃痰臅r(shí)間內(nèi)學(xué)習(xí)和掌握先進(jìn)的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)是臨床教學(xué)與實(shí)踐所面臨的重要課題，非常值得探索[4]。
3.1更新理論，積極培養(yǎng)臨床循證思維與創(chuàng)新思維能力
臨床思維能力和臨床操作技能都是教學(xué)改革的重點(diǎn)。
臨床思維能力主要靠人的大腦通過(guò)觀察、思維、實(shí)踐運(yùn)籌等來(lái)完成，是實(shí)踐能力的深層表象。在臨床教學(xué)與實(shí)踐中要堅(jiān)持循證思維和創(chuàng)新思維并重。循證思維是臨床思維的基石，它注重知識(shí)的系統(tǒng)性，人體的整體觀，不斷產(chǎn)生問題從而不斷激勵(lì)創(chuàng)新；而創(chuàng)新思維成果在解決問題的同時(shí)又成為新的證據(jù)，由此推動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)向前發(fā)展[5]。
3.2教師是推行循證醫(yī)學(xué)教育的先行者
實(shí)施循證醫(yī)學(xué)主要包括以下基本步驟：（1）根據(jù)病人的病史、體征和各種檢查發(fā)現(xiàn)并提出需要解決的問題。（2）按照解決問題的需要查詢現(xiàn)有最好的相關(guān)證據(jù)。（3）嚴(yán)格評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床價(jià)值。（4）運(yùn)用研究證據(jù)并結(jié)合臨床專業(yè)知識(shí)及病人的具體情況指導(dǎo)醫(yī)療決策。（5）評(píng)價(jià)上述實(shí)踐的效果和效益[6]。
這五個(gè)步驟需要臨床醫(yī)師不斷總結(jié)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)更需要借鑒別人的經(jīng)驗(yàn)，并閱讀大量的相關(guān)文獻(xiàn)予以正確評(píng)價(jià)，才能掌授人以漁，以后終生受益；少部分學(xué)生忙于應(yīng)考研究生等等，不安心臨床實(shí)習(xí)，但給與明確的“三基”要求后，這些學(xué)生可以柔性安排實(shí)習(xí)計(jì)劃，可以在有限的時(shí)間里盡可能地掌握“三基”的基本要求，完成醫(yī)學(xué)本科實(shí)習(xí)教學(xué)要求，從而達(dá)到醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)水平。
強(qiáng)化臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生的“三基”水平教學(xué)，還可以讓臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師在實(shí)習(xí)期間明確實(shí)習(xí)目的，避免因其他因素干擾后出現(xiàn)的實(shí)習(xí)目標(biāo)茫然狀態(tài)。實(shí)習(xí)醫(yī)師畢業(yè)后的相當(dāng)一段時(shí)間里，存在著連續(xù)的對(duì)其掌握“三基”水平的考核。畢業(yè)1年后，以“三基”要求為基礎(chǔ)，進(jìn)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考核；畢業(yè)5年左右，要進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)后考核，其要求模式仍然離不開“三基”內(nèi)容；在晉升為主治醫(yī)師后的繼續(xù)教育階段，還是要以“三基”為模式進(jìn)行學(xué)習(xí)考核。因此，“三基”教育是臨床醫(yī)學(xué)的基石，是我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)務(wù)人員為廣大患者服務(wù)的基本功，是提升醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全的最基本條件。能給予實(shí)習(xí)醫(yī)生規(guī)范、扎實(shí)、熟練的“三基”要求，并嚴(yán)格訓(xùn)練，對(duì)他們走上工作崗位后的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)考核及日后業(yè)務(wù)素質(zhì)的提高，均會(huì)起到事半功倍的作用。同時(shí)，也可以保證對(duì)醫(yī)學(xué)生的教育與對(duì)畢業(yè)后的醫(yī)師教育表現(xiàn)為連續(xù)性的教育。
摘要：目的：將循環(huán)理論的方法應(yīng)用在外科醫(yī)生實(shí)習(xí)中，探討該方法是否可行及其效果分析。方法：隨機(jī)抽取2009年7月至2010年6月在外科醫(yī)生實(shí)習(xí)的本科學(xué)生24例，分為兩組。分別采用L對(duì)照L和 EM對(duì)照L教學(xué)，由帶教老師帶教教學(xué)法帶教。結(jié)果：觀察組學(xué)生對(duì)自己查閱文獻(xiàn)能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與對(duì)照組學(xué)生比較有顯著性差異（P
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；外科；實(shí)習(xí)；教學(xué)
收稿日期:2010-11-16
作者簡(jiǎn)介：戰(zhàn)海艷，牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院，主管護(hù)師。曹麗梅，張煒婷，牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)院。（牡丹江/157011）
由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture對(duì)照觀察sed le觀察ring，L對(duì)照L）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀(jì)90年代的循證醫(yī)學(xué)（Evidence- 對(duì)照觀察sed medicine，E對(duì)照M）比較理想地詮釋了現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)教育的精髓，循證醫(yī)學(xué)是在個(gè)體病例外科判斷中，以保持一致性、公開性且又不失妥當(dāng)性的情況下，適當(dāng)運(yùn)用當(dāng)今最好的科學(xué)根據(jù)的一種手段[1]。循證醫(yī)學(xué)如何在教學(xué)醫(yī)院順利而有效地應(yīng)用，以提高外科醫(yī)生的循證醫(yī)學(xué)水平，是循證醫(yī)學(xué)教育研究的一個(gè)重點(diǎn)、難點(diǎn)問題。引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法（E對(duì)照ML）代表當(dāng)今世界上最先進(jìn)的外科醫(yī)學(xué)教育模式和發(fā)展方向，盡快引入并應(yīng)用這一全新醫(yī)學(xué)模式于泌尿外科教學(xué)中已成為當(dāng)務(wù)之急。本科在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中引入E對(duì)照ML，并與L對(duì)照L 的單向教學(xué)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。
1 外科資料
1.1 一般資料
隨機(jī)抽取2009年7月至2010年6月在外科醫(yī)生實(shí)習(xí)的本科學(xué)生24例，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（觀察組）12例，其中男6例，女6例；對(duì)照組（對(duì)照組）12例，其中男7例，女5例；兩組一般情況無(wú)顯著性差異， 具有可比性（P>0.05）。
1.2方法
教師先熟悉教學(xué)大綱，在此基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)，包括典型病例的準(zhǔn)備、教材的編寫、參考文獻(xiàn)的查閱、教師集體備課及試講，反復(fù)探討教學(xué)方案。根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)，有層次地安排教學(xué)時(shí)間及精心安排討論內(nèi)容。對(duì)照組采用L對(duì)照L，由帶教老師帶教、歸納總結(jié)。觀察組采用EM對(duì)照L教學(xué)法帶教，科學(xué)地解決外科問題。（1）分析病人的病史、體征、檢查結(jié)果， 提出有關(guān)疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后等需要解決的問題。（2）利用圖書館資料和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)的最新證據(jù)。（3）評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性和外科價(jià)值，提出解決問題的方案。（4）教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié)，最后提出最佳治療方案的建議[2]。
1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)
實(shí)習(xí)結(jié)束后出課考試成績(jī)：基礎(chǔ)知識(shí)65%，病歷分析35%；均采用同一套試題，在同一時(shí)間地點(diǎn)閉卷形式考核，并發(fā)放不記名問卷調(diào)查表，自我評(píng)價(jià)外科實(shí)習(xí)效果，各調(diào)查項(xiàng)目按（優(yōu)、良、中、差）4 級(jí)評(píng)分。
2 結(jié)果
2.1教學(xué)效果
觀察組學(xué)生比對(duì)照組學(xué)生對(duì)外科實(shí)習(xí)內(nèi)容表現(xiàn)出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網(wǎng)查閱資料，積極討論，分工合作，學(xué)習(xí)氣氛熱烈。兩組考試成績(jī)比較，總分及病歷分析觀察組明顯高于對(duì)照組（P0.05）。見表1。
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2.2問卷調(diào)查結(jié)果
觀察組學(xué)生對(duì)自己查閱文獻(xiàn)能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與對(duì)照組學(xué)生比較有顯著性差異（P
表2 兩組實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查良好率的比較
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3 討論
循證醫(yī)學(xué)（E對(duì)照M）即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，由加拿大流行病學(xué)家D觀察vid S觀察ckett教授等創(chuàng)立，于1982年在McM觀察ster大學(xué)，率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行的以病人問題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)，為當(dāng)今E對(duì)照M基本思想和方法的雛形，1997年對(duì)E對(duì)照M完整地定義為：明智、慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合外科醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和外科經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價(jià)值和愿望， 制定出每個(gè)病人的最佳治療方案[3]。突出表現(xiàn)為以下的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)：（1）E對(duì)照M的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即強(qiáng)調(diào)最大限度使用現(xiàn)有豐富的醫(yī)學(xué)資源，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)。（2）E對(duì)照M要求醫(yī)療決策應(yīng)將最好研究證據(jù)與外科醫(yī)師的專業(yè)技能與外科經(jīng)驗(yàn)緊密結(jié)合，使醫(yī)療決策既不受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論和診療手段的約束，又不單純依靠個(gè)人的專業(yè)技能和外科經(jīng)驗(yàn)。（3）E對(duì)照M要求尊重病人的價(jià)值與愿望，體現(xiàn)了當(dāng)今以人為本的時(shí)代潮流和生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。（4）E對(duì)照M追求制定每個(gè)病人的最佳治療方案，既反映了外科醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)，又對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出更高的責(zé)任要求。
通過(guò)引入E對(duì)照M教學(xué)法在泌尿外科外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用認(rèn)識(shí)到EM對(duì)照L教學(xué)模式不影響學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握，并增加學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力、興趣和解決實(shí)際問題的能力，有助于系統(tǒng)牢固的掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)外科思維， 為從學(xué)生到合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。EM對(duì)照是現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢(shì)。一旦建立起EM對(duì)照的泌尿外科教學(xué)模式，必將極大地改進(jìn)我國(guó)泌尿外科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式，為我國(guó)培養(yǎng)一大批刻苦鉆研、開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新、技術(shù)精湛的泌尿外科人才， 極大地促進(jìn)我國(guó)泌尿外科學(xué)發(fā)展。
循證醫(yī)學(xué)不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的徹底否認(rèn)， 而是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步豐富與發(fā)展[3]。與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)一樣， 扎實(shí)的理論基礎(chǔ)、敏捷的臨床思路、熟練的操作技巧同樣是循證醫(yī)學(xué)臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)。作為一種新興的方法學(xué)， 它為我們提供的是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法。中醫(yī)外科學(xué)臨床教學(xué)中應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法， 必將對(duì)教學(xué)的發(fā)展起到積極的促進(jìn)作用。學(xué)生只有經(jīng)過(guò)循證醫(yī)學(xué)思維模式的學(xué)習(xí)， 才能在今后的臨床實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科研中不斷地發(fā)現(xiàn)新問題， 運(yùn)用最有效地方法解決問題。作為一種新的教學(xué)方法， 在使用過(guò)程中還需不斷完善， 并積極探索能改善學(xué)生學(xué)習(xí)能力和教師教學(xué)水平地新方法， 培養(yǎng)創(chuàng)新型醫(yī)學(xué)人才的新模式，保證外科醫(yī)學(xué)在醫(yī)療、科研、管理決策中始終運(yùn)用最佳、最新證據(jù)，使E對(duì)照M的教學(xué)與實(shí)踐始終處于最佳位置[4]。
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