時間：2023-10-11 16:33:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇企業補充醫療方案，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
[關鍵詞]企事業單位補充醫療保險 現狀 完善
一、企事業單位補充醫療保險背景
企事業單位補充醫療保險是一種用人單位在參加了基本醫療保險的基礎上,國家給予政策鼓勵,由用人單位自主主辦或參加的一種補充性醫療保險。其實質是一種員工福利,資金主要來源于職工福利基金或用人單位的稅后利潤。其優點為:1.對于用人單位來說,補充醫療保險能激勵員工、提高效率;2.對于勞動者來說,補充醫療保險能降低患病后收入下降的風險,是一種福利性保障措施。但是企事業單位補充醫療保險有著不可忽視的缺點:1.不符合大數法則,經營風險較大;2.對于效益不好的企業,建立補充醫療保險制度會增加不少運營成本。
二、目前我國企業補充醫療保險發展不平衡
1.基本醫療保險制度的不健全,直接導致企業補充醫療保險的發展窘境。基本醫療保險是企業補充醫療保險的基礎,基本醫療保險不健全使得困難人群急需醫療保障卻沒有參保資金,醫療保險基金運行承受著巨大的支付風險,企業補充醫療保險自然也難以逃脫發展窘境。
2.現行醫療保險管理機制未能有效地規范醫療服務和控制醫療費用增長。由于勞動和社保部門與各種醫院機構沒有直接利益關系,醫院缺少外在的監督管理機制和內在的成本制約機制;再加上醫患之間的信息不對,稱以及道德風險等原因,我國居民不合理的醫療費用支出總額巨大,給醫療保險基金帶來額外的的壓力使保險公司補充醫療保險業務的開展面臨諸多問題。
3.技術和經驗的限制。使得企業補充醫療保險的險種難全面滿足企業需求。目前的企業補充醫療保險確實在很大程度上彌補了基本醫療保險保障范圍窄、保障水平低的現狀,但是,在現實中,企業往往希望可以根據自身職工實際情況訂做適合的補充醫療保險方案,最大限度地提高保障、降低成本。而目前國內醫療保險行業無論在險種設計、經驗積累還是服務平臺上都遠不能滿足不同企業的需要。供需之間的矛盾嚴重制約了企業補醫療保險的發展。
4.經辦方式的兩難選擇。我國企業補充醫療保險主要有兩種途徑可供選擇:由單位內部承辦或者由商業保險機構承辦。如果由單位內部承辦,會增加內部管理成本;若委托商業保險公司承辦,雖可減少單位內部管理成本,操作簡便,但商業保險公司會從中賺取大額利潤。因此,經辦方式的選擇將直接影響補充醫療保險資金的利用率。
5.商業保險公司承辦的企業補充性醫療保險問題:
(1)商業性企業補充保險缺乏合理有效的風險控制手段。作為一項新興的險種,企業補充醫療保險面臨極大的經營風險,導致補充保險表現出賠付率極高的非正常現狀。造成這種結果的直接原因是壽險公司缺乏足夠的風險控制手段,主要體現在內部和外部兩個方面:一方面,壽險公司未完全掌握企業資料,很難厘定出科學合理的費率;另一方面,壽險公司、醫院和被保險人三者間缺乏相互制約機制,壽險公司無力控制被保險人不合理的醫療費用支出。
(2)商業保險型企業補充醫療保險市場惡性競爭。為搶占客戶,贏得相當的市場份額,商業保險公司不惜壓低保費,這極大地加大了保險公司的負擔,使其開展此項業務時長期虧損。
另外,由于企業補充醫療保險是壽險公司與企業其他壽險產品開發和競爭的最佳途徑,為了爭奪或者留住寶貴的客戶資源,壽險公司不惜一再降低保費,導致惡性競爭。
三、企業補充醫療保險的對策及建議
1.國家相關監督部門應加大監督力度和廣度。國家的相關職能部門應充分發揮其在各自領域內的作用。(1)勞動和社會保障部門應進一步加大基本醫療保險的推進力度,加快基本醫療保險制度的改革,并制訂相應的法律法規,為企業補充醫療保險發展創造良好的政策環境;(2)醫療衛生監管部門應加強對醫療機構的監查力度,嚴厲杜絕昂貴用藥、做大檢查等弄虛作假的行為,為企業補充醫療保險發展創造良好的社會環境。
2.商業型企業補充保險應加快行業自律、杜絕惡性競爭。惡性競爭導致了整個商業型企業補充醫療保險市場的混亂,使得保險公司面臨嚴重虧損和極大的風險。保險公司應眼光長遠,畢竟業績的好壞還是決于公司的服務、信譽,以及價格地綜合評判。
3.參保單位應選擇有發展前景的保險公司合作。企業補充醫療保險的參保單位也應避免短視行為,選擇有實力、有信譽的壽險公司;各參保企業還應加強對職工的宣傳教育,轉變職工的觀念,提高職工的合法保險意識。
4.應加快企業補充保險制度研究進程。應加快對企業補充醫療保險賠付規律的研究和統計,并在此基礎上厘定更加科學合理的保險費率、有針對性地設計險種。
5.嚴把審核關,降低風險。保險開辦方應完善內部管理和考核制度,加大核保、核賠力度,嚴格進行風險識別、選擇和控制。對于所承保的業務,不單純地以規模來考核,避免造成承保范圍擴大、承保質量下降、經濟效益削弱等現象。
6.加強與醫療機構地聯系與合作。一方面,企業補充保險開辦方應加強與醫療機構的聯系與溝通,制定比較完備的醫療費用表,使醫療費用的支付更加客觀、標準、透明,減少人為因素的干擾。另一方面,公司可以適當地聘請醫療方面的專家作為顧問,對于醫療費用支付較高的疾病作出費用評估,以加強對醫療機構的監督。
參考文獻:
[1]王 紅:完善企業補充醫療保險辦法. 加大醫療保險的保障力度. 王 紅. 《中國高新技術企業》. 2009年第10期
[2]崔慶瑜 高艷麗:關于醫療保險改革的思考. 《經濟師論壇》. 2009年第9期
現階段，我國的醫療保險體系主要包括兩個方面：一是醫療保險，二是商業醫療保險。
（一）社會醫療保險的現狀
社會醫療保險是指由國家負責建立的為解決勞動者因醫療、負傷和生育而暫時喪失勞動能力后因和生活，而給予幫助的一種社會保障制度，如我國現行的公費醫療（行政機關、事業單位職工、大學生）和勞保醫療（職工）制度。但因其本身存在種種弊端，所以國務院于1994年3月開始進行醫療保障制度改革。到為止，我國的社會醫療保障制度總的特點是多種改革模式并存，政府、企業、職工、四方正在實踐中深入地探索改革的途徑。目前各地區的改革試驗至少有如下五種模式：
1.多種形式的“統帳結合”。第一類方案是以江西省九江市和江蘇省鎮江市為代表的“三段通道式”，即一般按不超過工資總額的10%籌集醫療保險基金，其中一半左右為職工建立醫療保險個人帳戶，其余部分形成醫療保險統籌基金；職工就醫時先由個人帳戶支付，支付完后進入一個相當于本人工資5%的醫療費用支付階段，再多支付的醫療費則由統籌基金報銷大部分。第二類方案是以海南省為代表的“雙轉并行式”，即醫療保險基金只負擔規定的大病病種的醫療費用的大部分，其余部分及其他疾病（一般為門診疾病）的醫療費用則由個人帳戶支付。第三類方案是以山東省青島市、煙臺市等城市為代表的“三塊式”，即同時建立個人帳戶、企業調劑金和統籌基金。截止到1997年9月底，各種“統帳結合”的醫療保險改革方案實際覆蓋了276.5萬人。
2.大病（住院、大額醫療）費用社會統籌。自80年代末期開始，我國一些地區為了分散企業特別是中小企業遇到的大病高額醫療費用的風險，開始進行大病醫療費用社會統籌試點，到1997年9月底，這一試點已擴展到1253萬企業職工及離退休人員，到1997年底，覆蓋1300萬人。
3.以深圳市為代表的混合型改革方案。即對不同類型的人群分別實行不同的改革辦法：對職工實行“統帳結合”的方案，對外地勞務人員實施住院醫療保險，對離退休人員、殘疾軍人則實行全面的醫療保障。
4.離退休人員醫療費用社會統籌。一部分地區根據企業離退休人員更需要首先得到醫療保障的實際情況，對離退休人員實行了醫療費用社會統籌的制度。到1997年9月底，有110萬企業離退休人員被覆蓋進來。
5.一些初步改革的試驗。多數沒有實行社會化的醫療保險制度的企業，仍按原有規定實行勞保醫療制度。但不少企業進行了內部的輕度改革的試驗，其主要形式有：個人負擔一定比例的醫療費用，或者實行醫療費用定額包干，節余歸己，超過部分由企業補助一部分。另外，一部分外商投資企業、私營企業為員工投保了商業健康保險。
（二）商業醫療保險的現狀
相對于社會保險而言，商業醫療保險在我國得很不充分。在改革前沿的廣州市壽險市場上，雖然各家壽險公司都涉足了醫療保險這塊領域，開辦了各自的住院津貼型或門診津貼型醫療保險，但是業務量并不大。目前在廣州人壽保險市場上主要的醫療險種有：中保人壽保險公司開辦的重大疾病定期、重大疾病終身、住院醫療和住院津貼保險，平安保險公司的重大疾病、平安康樂、住院安心和住院醫療保險，友邦保險公司開辦的防癌保險等九個險種。從保險的責任范圍來看，中保人壽公司的重大疾病定期、重大疾病終身和住院醫療保險比其他保險公司的醫療險種的市場競爭力稍強。從中保人壽保險公司廣州市分公司1997年個人壽險業務的匯總情況來看，重大疾病醫療占健康保險業務的絕大部分的份額，達到了90%以上，住院津貼只占不到10%的業務份額。
截止1997年10月，我國享有公費醫療、勞保醫療保險的人約為1.7億，占全國人口的13%，1996年有合作醫療保險的行政村約占17%，而商業醫療保險覆蓋的人群估計在500萬人左右（約占總人口的0.4%）。1996年我國衛生總費用為2100億元（人民幣，下同），用于醫療服務方面的費用大約為1700億元；1996年商業健康險保費收入約13億元，全國人均1元，僅占醫療服務費的0.76%，占GDP的0.019%，說明目前商業醫療保險在我國醫療保障事業中所起的作用太小，目前在我國，仍然主要由社會醫療保險保障著人民享受醫療的權利，維護著社會的穩定。
二、我國醫療保險的發展趨勢
（一）商業醫療保險的重要性日益顯露
隨著、醫療、經濟、人文等方面的變遷，造成了人工作緊張，隨之相伴的是生活無、消耗過度、運動量不足，許多文明病于是乘虛而入，且治愈難度越來越大。新近出版的《國際保健》雜志發表了有關部門對全球健康及醫療狀況的評級，日本在最健康國家和地區中排名第5位，我國列第14位，我國大陸列第20位。報告還表明，東南亞國家的醫療健康問題備受關注，醫療方面的開支將大幅度增加。我國1992年人均住院費用才737.9元，到1996年已達2189.60元，年均增長31.25%.廣州市在1994-1996年的居民消費價格指數中，醫療費分別占在職職工工資總額的14.19%、16.18%和19.60%，1997年1-9月份比上年同期增長43.2%.都市生活的繁忙、醫療服務費用的昂貴、福利制度的薄弱和社會保險體系的局限，都需要有商業醫療保險來作為社會醫保險的補充，以彌補社會醫療保險保障的給付不足，擴大保險金額和社會醫療保險的保障范圍，滿足國家規定的基本醫療保險之外的醫療需求。所以說，醫療保障社會化是社會發展的必然趨勢，商業醫療保險將會在社會各階層日漸得到重視。
（二）商業醫療保險前景廣闊
1.社會公費醫療和勞保醫療制度改革采取的主要措施是增加個人負擔比例，以期節約開支。如廣州市原有的公費醫療辦法規定，全年自負額超過500元時，可報銷全部門診和住院費用，而本次醫療制度改革方案則規定，發生的醫療費用個人一律自負20%.隨著經濟的發展，醫療服務費用的提高，則個人自負的20%部分，必然會成為一種沉重的經濟負擔，這也就為商業醫療保險提供了發展的空間。
2.1997年國務院在關于衛生改革與發展變化的決定中明確提出：“‘九五’期間，要在搞好試點、經驗的基礎上，基本建立起城鎮職工社會醫療保險制度，積極發展各種形式的補充醫療保險。”黨的“十五大”報告明確指出：“……采取改組、聯合、兼并、租賃、承包經營和股份合作制、出售等形式，加快放開搞活國有小型企業的步伐。”“實行鼓勵兼并、規范破產、下崗分流、減員增效……”。隨著這些經濟體制改革的逐漸深入，缺乏醫療保障的人群會日益增加，而隨著經濟的發展和人們生活水平的提高，他們表現出來的醫療保險需求越來越強。商業醫療保險與社會醫療保險有機地結合，并使之逐步覆蓋到城鎮所有勞動者是我國醫療制度改革的方向。
3.商業醫療保險在國外一般都擁有相當大的市場，如西歐、美國、日本等地的醫療保險制度都相當發達，尤其是美國，85%以上的人口擁有各種商業醫療保險。據我國臺灣地區“統計部門”1998年4月份公布，至2月底，臺灣島內參加健康保險投保人數達到2006萬人，投保率高達96%.其中，癌癥患者最多，其次為慢性精神病患者和肝硬化患者。而目前我國的健康保險投保率很低，以保險業相對發達的廣州市為例，其健康保險投保率只有10%左右。
（三）競爭將日趨激烈，保障范圍更廣泛
有關專家預測，到2000年我國保險市場將分別有10家外資和30家中資保險公司進行競爭。經營主體的增加，必然會使壽險市場的競爭日趨廣泛和激烈，而醫療保險這塊領域也會隨著時間的推移而逐漸成為保險公司的爭奪對象，雖然說依目前的醫療體系開展醫療保險業務會面臨許多困難，但是險種的成功開發既可體現出公司的實力，又可成功地塑造公司的自我形象，增加無形資產，同時，還可以促進其他主險業務的發展。
我國商業性保險公司開辦的醫療保險一般都是指狹義的健康保險，但從長遠的角度來看，商業性醫療保險的范圍將會延展到廣義的健康保險的概念上，即包括醫療保險和生育保險的保險。另一方面，隨著的發展、醫療費用的高漲、所需交納的保險費的提高和保險人承擔風險的增加，現在的綜合醫療保險將會逐步分解為許多細的險別，醫療險種將不斷豐富，不同層次的群眾的不同的醫療保險需求基本上能得到滿足。
三、我國現階段醫療保險存在的及建議
（一）存在的問題
1.需求量大，而保險公司對險種的開發力度卻十分乏力。醫療保險供給主要是通過醫療服務的形式實現的，因此，醫療服務的數量和質量對醫療保險供給有著非常重要的。醫療單位對醫療保險的患者提供醫療服務是適當而有效的，即醫務醫療人員對病人因病施治、合理檢查、合理用藥，而且療效明顯，就可以節省和降低用于醫療服務部分的醫療保險金的開支，從而相應地擴大醫療保險的供給。而目前在我國的醫療市場上，因為醫療服務質量差、醫療資源浪費以及醫德風險等人為因素，造成醫療費用開支失控，以致形成了目前市民醫療保險需求大而保險公司不敢大力開發醫療險種的局面。
為了控制醫療費用開支，目前保險公司開辦醫療保險時通常采取定點醫療方式，即被保險人生病后，只能到保險公司指定的就診。而保險公司或是醫院設監督小組，查核各項醫療費用支出是否合理；或是與醫院簽訂合同，實行醫療經費承包超支不補，節余按一定比例自留。應該說，定點醫療在減少醫療過程中的浪費，協調醫療保險各方關系中起到了一定的作用。然而，定點醫療在實施過程中也暴露了不少問題：一是定點醫院數量單一，不方便保戶就醫。二是容易導致醫療服務壟斷。醫療行為具有隱蔽性與復雜性，一種可以有不同費用的方案，決定權在醫生，保險公司很難對此進行干預，一旦形成醫療服務壟斷，醫院可能會偏向于采用高費用的診療方案。三是采用醫療經費承包制，固然能減少浪費，但卻容易造成被保險人治療條件的惡化。定點醫療的做法，使醫院可以隨意控制醫療標準，致使保險公司或被保險人的利益可能被侵害。
2.專業人才缺乏，人員少。經營醫療保險所面臨的風險是很大的，它的經營和管理活動要求其從業人員在風險管理、條款設計、費率厘訂、準備金提取、業務監督等方面具有一定的專業水平，這就需要一批從事風險、風險選擇和風險鑒別的專業人員，但就目前的情況來看，保險公司在這方面的專業人才仍很欠缺。
3.經營時間短，經驗少。廣州市的醫療保險是從1986年下半年由原人民保險公司廣州市分公司開辦的，而且大多都是團體承保的附加醫療險，到1995年引進個人營銷體制后，個人購買醫療險的比例才有所增加。1997年中國平安保險公司廣州分公司率先在市場上以主險的形式推出住院安心保險，隨后中保人壽保險有限公司廣州市分公司推出了頗受市民歡迎的“住院醫療保險”，但總的來說，醫療險從開辦至今經歷的時間較短，取得的經驗較少。
4.品種少，保障方式單一。據統計，人一生的死亡高峰期有三次，即嬰幼兒時期、15-20歲青少年時期和老年時期。而現在市場上的醫療險種的可保對象都為全體人群，沒有針對某一特定群體的險種。另外，現在市場上的醫療保險主險大多數為住院津貼型，而住院費用型的較少，門診型的可以說還沒有，雖然個別保險公司的防癌保險包括了門診醫療的責任，但如果是癌癥門診，一次只有10元津貼，達不到保障效果，屬于純商業性的宣傳目的。
（二）加快發展商業性醫療保險的建議
1.明確目前推出醫療保險的目的。在目前的醫療制度及醫療單位存在不正之風的情況下，推出醫療保險的目的還不是為了真正的在醫療保險這方面取得較好的經濟效益，而是為了：（1）提高公司聲譽，樹立公司形象；（2）促進其他主險業務的發展；（3）擴大客戶群體。
2.加強對醫療機構的監督管理。一個規范的、高效率的醫療服務市場是醫療保險得以順利開展的前提。必須采用另外的醫療模式來代替目前采用的定點醫療方式，在新的醫療模式中，保險公司允許被保險人在任何允許開業的醫療保險服務機構或私人診所自由就醫。各醫療機構的收費標準由國家統一規定，以形式強制實施。這樣一來，各醫療機構為了獲得更多的經濟效益，在無法提高收費標準的前提下，只好競相改善醫療服務質量，提高醫療技術水平，否則就會在自由的市場競爭中被淘汰。醫療費用的合理化，使保險公司與被保險人的利益得以保障。這種自由醫療模式，一方面打破了醫院的壟斷，約束了醫院的醫療行為，將由于醫院的道德風險所帶來的經濟損失降至最小；另一方面可以規定，被保險人在領藥時要自付20%的藥費，這樣就可以防止被保險人任意消費帶來的損失。如此一來，醫療保險中的各種利益得以相互制約，形成良性循環。
3.搞好市場調研，掌握市場需求。我國地域遼闊，人口眾多。各地經濟發展水平的不平衡，帶來了保險市場發展的不平衡，因而存在著明顯的區域性和個體需求上的差異性。為使醫療保險條款能夠被市場所接受，就必須掌握不同區域、不同層次、不同人群對醫療保險產品的需求情況，設計出的、合理的醫療條款，擬定切實可行的實施細則。
4.加強醫療險種的開發、銷售和管理。要根據市場變化，對目前經營的一些醫療險種進行淘汰和再開發，加強對險種的管理，推出受市場歡迎的新險種。及時開發新險種是保險公司發展的重要途徑，大力開發醫療險應是我國壽險業“九五”期間的主要任務。從現在起就將醫療險的開發、銷售和管理擺到重要的位置上來，此乃壽險公司比較明智的選擇。
5.培養人才，滿足競爭需要。壽險公司在近階段要充分利用各種渠道，加快“一專多能”的保險人才的培養。同時要有計劃、有目的地引進、充實和配備一批醫療管理人才，從長遠的經營戰略上看，是必要的和重要的。隨著保險市場國際化進程的加快和醫療保險市場的建立，只有加快培育高質量的專業人才，才能適應未來保險市場競爭的需要。
一、基本運行情況
城鎮職工醫療保險：截至2020年5月底，職工參保人數共49707人，其中在職38265人，退休11442人。基金總收入6660.77萬元。參保職工發生醫藥總費用5362.82萬元，基金費用4776.30萬元。受理、審核、結算基本醫保、生育醫藥費零星報銷506人次，基金支付338.88萬元。
城鄉居民醫療保險：參保752232人，籌集資金6.01億元，其中個人繳費1.88億元，中央、省、區級配套資金4.13億元。城鄉居民基本醫療保險基金總支出22511.46萬元，
涉及264297人次。（其中：普通住院與單病種統籌支出15783.26萬元，涉及32125人次；門診統籌支出5224.98萬元，涉及248769人次；生育定補支出213.62萬元，涉及2149人次；意外傷害支出1288.44萬元，涉及2414人次）。
二、主要工作開展情況
（一）全力抗擊疫情，做好臨時綜合保障。
一是強化落實，積極響應防控方案。第一時間成立病毒防控工作領導小組，迅速執行《省醫療保障局省財政廳關于做好病毒感染肺炎救治保障工作的通知》（皖醫保秘〔2020〕8號）和《關于應對病毒感染疫情臨時新增基本醫療保險醫療服務項目的通知》，明確兜底政策，充分發揮基本醫保兜底保障作用。二是救治為先，執行特殊報銷政策。對確診為“病毒感染肺炎”的患者，執行臨時特殊報銷政策，對異地就醫患者先救治后結算。將國家衛生健康委《病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目，全部臨時納入醫保基金支付范圍。向醫共體牽頭醫院四院和人民醫院各撥付100萬元，用于確診和疑似患者費用預付工作。對于疑似患者醫療費用，參照確診患者，執行同等住院報銷政策。三是建立臺賬，執行防控日報制度。根據我區肺炎疫情發展動態及定點醫院收治狀況，建立疫情防控工作臺賬，按照區疫情防控指揮部決策部署，嚴格執行日匯報工作；建立全局職工疫情防控健康臺賬、疫情防控物資領取臺賬，嚴格管理，對防控物資領取和使用進行登記并堅持每日更新。四是駐點社區，做好疫情排查。年初二開始，組織17名黨員干部駐點長安社區，協助做好高風險地區返鄉人員隔離觀察，小區進出人員登記測溫，逐人逐戶發放《疫情防控告知書》，梳理排查風險隱患。五是多措并舉，扎實經辦服務。積極推進網上辦事，簡化異地就醫備案手續，方便企業辦理醫保事項。為確保業務正常辦理，辦事大廳對特殊慢性病申請、審核，新生兒參保、意外傷害等業務實行線上辦理；轉診和特殊藥品審批通過電話辦理；生育備案實行網上登記，疫情過后補交材料，切實保障群眾的急事難事能夠得到及時辦結。
（二）聚焦脫貧攻堅，抓好工作落實。
一是強化中央脫貧攻堅專項巡視“回頭看”反饋問題、主題教育及各類檢查發現問題排查整改工作，制訂專門整改方案并扎實推動，確保取得實效。二是持續做好參保群眾就醫服務。積極督促第一、二醫共體、開發區牽頭及成員單位及時做好2020年非聯網醫院零星醫療費用審核兌付工作，為7月份國家脫貧攻堅普查奠定基礎。派出工作人員駐點人保健公司監督指導“2579”補充醫療費用和醫療再救助審核兌付工作。三是嚴格落實醫療再救助“一戶一策”政策。通過大數據梳理出2018年至2020年4月30日各鄉鎮街（含開發區）醫療費用個人自付3000元（在冊貧困人口）、5000元（非貧困人口）以上的明細表以及各鄉鎮街（含開發區）三類人群（未脫貧戶、邊緣戶、重點戶）醫療費用個人自付明細表，點對點發至各鄉鎮街（含開發區）扶貧工作站負責人，幫助其梳理符合條件的人員，確保打贏脫貧攻堅收官戰。截至目前，2020年度補充醫保“2579”支付1206人次，補償金額567.13萬元；2020年度醫療再救助265人次，補償金額385.68萬元。四是實施“掛圖作戰”，開展“大走訪、大調研”活動。結合決戰決勝脫貧攻堅及國家普查實際需要，印發《區醫保局脫貧攻堅“掛圖作戰”工作方案》、醫保脫貧攻堅“抗疫情、補短板、促攻堅”專項行動實施方案、三類人群醫保待遇保障政策落實排查及問題整改方案等文件，并在五月份開展“大走訪、大調研”活動，全力推動工作落實。五是開展醫療保障“基層服務月”工作。六月份組織全體黨員干部下沉到鄉鎮開展面對面、點對點的指導、幫助，圍繞醫療保障政策、健康脫貧、民生工程等方面工作，聚焦醫療保障在基層管理中存在的堵點、難點，進一步優化醫保服務，持續縱深推進醫療保障工作，補齊短板、落實貧困人口動態清零。六是強化政策宣傳和業務培訓。印制相關政策業務明白紙，先后對鄉鎮街分管領導和經辦人員、區鄉定點醫療機構領導和醫保辦負責人開展兩次醫保及健康脫貧政策宣傳和業務辦理培訓。
（三）推進民生工程，完善待遇保障。
一是結合實際制訂本年度我區醫保四項民生工程并組織具體實施。嚴格落實市局及市區民生工程管理部門要求，做好各類業務報表的統計和填報，民生工程信息、圖片及群眾話民生等資料報送。二是做好2020年度城鄉居民醫保參保籌資工作。做好信息錄入及維護，職工醫保關系轉移辦理。加強與稅務部門的協調溝通，核準2020年度全區城鄉居民基本醫療保險參保人數，完成參保群眾信息錄入工作，截至目前，已完成752232人參保信息錄入。三是督促指導保險公司做好大病保險和外傷住院醫保業務承辦。四是貫徹落實市城鄉醫療救助政策、標準。會同相關部門共同制定我區2020年《區城鄉醫療救助實施方案》，按月受理困難群眾醫療救助申請，及時審批打卡發放。做好涉及醫療救助工作的來信來訪、政策咨詢等工作，接受社會監督。截至目前，2020年累計直接救助35266人次，發放救助資金1345.4萬元。五是特困供養對象二次救助。對貧困人口中因病住院，經綜合醫保報銷后，合規費用剩余較高的特困供養對象實施二次救助；對低收入醫療救助對象、因病致貧家庭重病患者繼續實施醫療救助，確保救助對象不因病致貧、因病返貧。
（四）打擊欺詐騙保，提升監管實效。
一是開展2020年打擊欺詐騙保專項檢查。根據《市2020年打擊欺詐騙保專項治理工作方案》部署，對我區兩機構一賬戶開展自查自糾；配合市局對四縣三區基層醫療機構開展現場復查審核工作。二是扎實開展“雙隨機、一公開”工作。研究制定《區醫保局統一隨機抽查事項清單》和《區醫保局2020年度“雙隨機、一公開”抽查計劃》。順利完成《市區醫療保障局醫保定點醫療機構醫保政策宣傳情況檢查》和《市區醫療保障局醫保定點醫療機構醫保違法違規行為檢查》兩項抽查任務。三是開展打擊欺詐騙保宣傳月專項工作。制定《區打擊欺詐騙保維護基全集中宣傳月活動實施方案》，成立領導小組及督導指導組，積極開展廣場宣傳和扶貧義診。四是積極開展基金監管培訓。6月初，就自查自糾、專項行動、村室管理等方面為全體工作人員進行專題培訓。五是做好行政執法案卷自查自評。按照區依法行政工作領導組部署要求，完成了我局2019年度依法行政情況自評工作和2019年1月1日至2019年12月31日期間我局行政執法案卷自查自評工作。
（五）規范管理服務，優化工作效能。
1、加強兩定機構管理，規范醫藥服務行為。一是對全區240家定點醫藥機構2019年度醫保協議履行情況進行年度考核，根據考核結果簽訂2020年度醫保定點協議。在定點申請、協議履行、費用審核、評估考核等各環節中嚴格把關、加強監管，對違反協議約定騙取醫保基金的行為進行動態量化分級評定，促進醫保定點機構遵守和履行協議責任。二是做好醫保信息數據庫維護。根據《國家醫療保障局關于印發醫療保障標準化工作指導意見的通知》及省局、市局相關要求，及時做好“兩定醫藥機構”及醫保醫師、護士、藥師數據庫維護工作，上半年全區醫保定點醫療機構76家，定點藥房232家，醫保醫師2613名、醫保護士2894名,藥師232名已全部完成維護及報送。
2、提升服務水平，簡化辦事流程。一是協助建立與疫情防控需求相適應的業務辦理流程。疫情期間，指導定點醫療機構開展各項醫保業務線上辦理，減少人員集聚。及時恢復參保群眾特別是貧困人口非聯網醫藥費用零星報銷業務，確保及時獲得醫保待遇補償。二是認真做好政務服務“三個一”工作，推行“一網辦、一次辦、一窗辦”改革，全面提高“最多跑一次”事項比例。開通QQ、微信等線上受理渠道，放寬辦理時限，辦理慢性病申報、新生兒參保、生育保險、意外傷害、異地就醫轉診等業務。三是以共管賬戶為抓手，管理好醫保基金使用。與第一、二醫共體及市人民醫院簽訂協議，設置城鄉居民醫保基金共管賬戶，安排城鄉居民股負責對城鄉居民醫保基金使用進行全程監管。簡化辦事和資金審批程序，進一步明確單據傳遞步驟和資金撥付時限，提高辦事效率。
3、落實藥品耗材招采制度,做好藥品供應保障。一是督促供貨企業做好病毒感染的肺炎防控治療藥品供應保障，指導醫療機構按照病毒感染肺炎基本醫療保險病種對照編碼，臨時新增服務項目，即時維護核酸檢測與抗體檢測項目價格。截止6月底，區發熱門診檢測473人，其中住院檢測55人次，醫保基金支付0.8萬元。二是認真落實《關于做好“17+13+X”種抗癌藥惠民落地工作的通知》（皖醫保發〔2019〕2號），關于“17+13+X”種抗癌藥品“五確保、兩考核”要求，實行單獨核算預撥機制，并納入指標考核范圍，2020年上半年全區抗癌藥采購12.6萬元，醫保局即時預撥，醫共體按時回款。
4、強化政策宣傳和業務培訓。一是印制政策及業務明白紙，組織開展健康脫貧政策宣傳、打擊欺詐騙保暨扶貧義診活動。二是積極參加市“打擊欺詐騙保抖音短視頻”大賽，組織拍攝、積極參選，獲得三等獎。三是組織開展黨風廉政建設暨業務培訓，邀請區紀委監委同志做黨風廉政建設專題培訓。四是充分利用網絡、媒體宣傳平臺，在學習強國、網絡廣播電視臺、中國醫療保險網、市局網站、市民生工程網、皖西日報、新聞網、中安在線等多家媒體平臺報道、宣傳政策，取得良好的宣傳效果。截至6月底，在各類媒體、報刊發表文章共計45篇，圖看民生52張，積極宣傳民生工程實施過程中的典型案例和經驗做法，取得良好效果。
（六）落實“四送一服”，解決企業困難。
一是貫徹落實省、市、區“四送一服”集中活動要求，實地走訪調研康復設備有限公司和市乳業有限公司。深入企業生產車間，詳細了解企業發展現狀、產品工藝、技術水平、發展規劃以及存在的困難等情況。二是按照包聯方案要求，深系包保企業，詢問企業需求，開展政策宣傳、咨詢解讀等工作，幫助企業解決實際困難和問題，為營造“四最”營商環境提供積極助力。三是助力復工復產。疫情期間，以電話、微信等方式與企業取得聯系，了解企業復工前準備情況及復工后防控措施，力所能及的為企業送溫暖、解難題。嚴格執行市《關于階段性減征職工基本醫療保險費的實施方案》，確保參保職工在肺炎疫情期間正常享受醫保待遇，為我區企業和職工復工復產營造良好環境。
（七）深化黨建引領，推動干部作風建設。
一是常態化組織開展警示教育典型案例學習活動。把警示教育作為落實黨風廉政建設的重要抓手，將“三個以案”警示教育、“不忘初心、牢記使命”主題教育融入黨建活動。認真開展“嚴強轉”專項行動，全面自查自糾，以查促改。二是全面落實黨風廉政建設責任制。制定黨風廉政建設主體責任清單，明確領導班子、科室負責人之間的責任，明確黨員干部在黨風廉政建設中的主體責任，落實“一崗雙責”，確保黨風廉政建設各項工作任務落到實處。三是加強作風建設，嚴肅工作紀律。制訂日常績效考核實施細則，嚴格工作紀律，切實提升工作效率。暢通投訴舉報渠道，嚴肅監督執紀，準確運用“四種形態”，對違紀違法行為做到“零容忍”，形成不敢腐的威懾。四是建立領導干部窗口服務日制度。設立“干部服務”窗口，周三領導服務日活動，由班子成員輪流值班，推進局領導班子工作下沉、服務下沉，了解綜合窗口目前的運作情況，進一步提升群眾工作能力和為民服務水平。
三、下半年工作打算
（一）全力落實醫保扶貧政策。一是按照掛圖作戰要求，以開展醫療保障“基層服務月”活動為契機，進一步加大醫保扶貧特別是我區補充醫保2579、補充醫療再救助一戶一策政策落實力度，實現醫保扶貧問題動態清零。二是做好9月份即將開展的脫貧攻堅國家普查醫保方面業務保障工作。
（二）嚴格執行醫保市級統籌待遇保障政策。按照省市主管部門規定，認真做好醫療保障政策在我區具體落實工作，監督、指導“兩定”機構、商業保險公司準確執行各項醫保政策，維護參保群眾權益和醫保基全。
（三）扎實做好醫保民生工作。扎實推動醫保四項民生工程我區實施工作，及時發現并解決存在的問題，不斷提升運行效率，使有限醫保基金發揮最大的報銷效益。配合稅務部門做好2021年度城鄉居民醫保參保籌資工作，負責信息錄入及維護，職工醫保關系轉移辦理。協調區扶貧局、民政局、退役軍人事務局、衛健委做好五類人群2021年度城鄉居民醫保參保補貼工作。
（四）深入推進醫保支付方式改革。進一步完善評估醫療機構推進醫保支付方式改革落實情況的建設機制，重點在圍繞按病種付費、總額控制、DRGS等方面制定階段性建設目標，進一步提升城鄉居民醫保基金使用效能。
“生命小康”不僅是“頭痛醫頭，腳痛醫腳”的治療模式，真正的生命小康是治未病之病，也就是在未病或小病之時就把潛在的大病隱患消除。顯然，生命健康水平的提高不可能全部依靠公立醫院有限的醫療資源和服務水平來實現，
雖然目前民營醫院還存在許多不足之處，但這并不妨礙民營醫院成為提高全民健康水平的重要角色。
民營醫院走兩極公立醫院做中間
當基本醫療已經不能滿足一些先富起來的人需要的時候，個性化、多元化的醫療市場需求就會越來越大。“公立醫院的基本醫療還沒有做好，怎么能去給少部分人做更高端的需求呢？”北京維多麗亞醫院董事長呂健國說。
呂健國介紹，民營醫院所選擇的科目，一般是公立醫院不重視、不愿做，社會需求較大、私密性很強的科目，比如婦科、男科。還有一些是因為公立醫院對患者的人文關懷不夠，雖然需要一些專業技能，但又不需要手術住院的，比較安全而且見效快的科目，比如齒科。
這些科目需求的增長，也體現了一個國家經濟社會的發展狀況。以齒科為例，北京市1999年私人牙科診所還不到100家，現在這一數字已經發展到1600家。瑞爾齒科總裁鄒其芳在接受《小康》采訪時說：“國民對口腔保健的認識提升很快，而且還有很大的發展空間。在北歐，每700人就有一個牙醫；在美國，每1000多人中有一個牙醫；而中國，每3萬人才有一個牙醫，這一數字的懸殊對比也說明了中國齒科市場的潛力很大。”
他認為，現在看牙醫儼然成了一種時尚和品質生活的象征，牙齒診療機構社會地位的轉變在某種意義上也是生活質量進步的體現。
在醫療界，當前醫療服務結構被細分為三個層次，預防醫療服務、基本醫療服務和高端的醫療服務。公立醫院更多地承擔基礎醫療服務，面對數量巨大的服務對象，不可能注意到太多的服務細節，這就為民營醫院的發展留下了巨大的生存空間。北京和諧醫院負責人認為，“民營醫院走兩極，公立醫院做中間”的分工是一種最合理的結構。公立醫院應充分利用所擁有的豐富醫療資源，解決疑難雜癥，同時利用國家的政策、資金支持，做好社區醫療服務，滿足低收入者的最低醫療需求；而民營醫院應作為公立醫院的有力補充，以公立醫院無法開展或不愿開展的診療項目為核心，加強對患者的服務，滿足民眾的個性化需求。
服務是競爭力
民營醫院是按照《公司法》來設立，按企業模式運營的，從這個意義上來講，民營醫院與其他民營經濟沒有區別，所不同的是，民營醫院是專業性更強的服務行業。
呂健國表示，現在很多人對民營醫院的偏見在于沒有把醫療衛生當作服務業。既然是服務業，不同的服務檔次就應該有不同的價格。比如去酒店，三星的和四星的就可以價格不一樣，有不同的價格才會有不同的服務。
服務業的核心是能為顧客提供更多的增值服務，這在齒科和體檢機構體現得最為明顯。比如，一位患者來到瑞爾齒科，他從前臺登記到治療、配藥的整個過程，都有專業人員陪同；醫生會向患者解釋治療計劃，患者可以參與治療方案的制訂過程，并權衡各種方案的利弊，共同確定最終的治療方案；每個人都是在單獨的診療室接受治療，以保護患者的隱私權；每一個患者都有自己的檔案，當患者提前預約后，醫生會根據以往的就診記錄制定醫療方案。而這些在公立醫院都是難以享受到的服務。
中國首家360°健康全管理服務機構――“愛康國賓體檢中心”的服務方式就體現了對顧客的人文關懷。這是一個健全、完整的服務體系，能夠為個人及團體提供從健康體檢、家庭醫生、慢病管理、醫療，到健康保險等全方位服務。
愛康國賓CEO張黎剛說，這個領域競爭的核心是服務。因為中國有一流的醫生，有一流的設備，但缺乏的是一流的服務，沒有把病人當成客戶看待，沒有真心為他們提供更好的客戶服務。
在愛康國賓，體檢只是健康管理中的第一步，還需要對被檢查者進行信息分析、行為干預并制定干預方案。也就是為客戶提供健康體檢、健康評估、醫療服務等一整套醫療服務健康全管理。
呼喚“福利”
任何一個行業的公平與競爭都是相對的，目前民營醫院受到地域經濟、政策、自身診療范圍及管理經營理念等因素的影響，發展良莠不齊。
北京和諧醫院負責人介紹說，康復類型醫院對資金、技術、場地、人才等要求門檻較高，同時，與其他專科相比，資金回籠周期較長，使得一般的投資者及公立醫院很難或不愿開展，因此，康復類型的醫院競爭壓力相比其他類型要小一些。但目前有不少醫療機構打著康復醫院的旗號，卻缺乏必要的診療設備及專業醫療人員，這就擾亂了診療市場的正常秩序。
另一方面，與公立醫院相比，民營醫院同屬“治病救人”的醫療機構，行使的社會職能與公立醫院并無二致，但卻不能享受到更多的“福利”。雖然有三年的免稅期，但三年后，稅收部門在制定政策時并沒有把醫療投入高、風險大、回報周期長的投資特點考慮在內。而公立醫院的政府財政補貼大概要占到總收入的8％到10％，且沒有稅收負擔；民營醫院除沒有財政補貼外，過了免稅期后，還要承擔8％左右的稅收，這對尚未盈利的民營醫院來說簡直是雪上加霜。
強調服務意識，經營靈活，疾病專業性強是民營醫院的優勢所在；劣勢在于政府支持、資金、規模、人才、技術、醫療保險、稅收等，幾乎全部是硬件要素。北京和諧醫院方面認為，民營醫院目前只能在夾縫中生存，只有等待政策放寬或者借助外部資本方能加以改善。
但現在的情況是，公立醫院盈利多，不交稅；民營醫院盈利少，要交稅，其大部分盈利都投入醫院的擴大再生產，但依然被定性為盈利性醫院，被要求承擔與一般企業相同的稅率、稅種、稅費。
呂健國說，稅收確實是民營醫院發展的一個負擔，民營醫院發展的過程比較長，不像其他工業企業，也不像飲食、百貨等其他服務業，其前期投入產出的過程不一樣。因為醫院的專業性太強，這導致其前期投入特別大：一方面是固定資產投資，比如設備；另一方面，人力成本也非常高。
而公立醫院長期以來是國家投入建設，固定資產存量規模相當大，如果以全成本核算，公立醫院資本的運營效率是相當低的，但因為國家承擔很大一塊支出，公立醫院與民營醫院競爭就會對民營醫院造成非常大的壓力。
盈利不是區分標準
在這場競爭中，呂健國并不贊成以是否盈利來區分公立醫院和民營醫院。
他說，公立醫院同樣也在市場化，也需要盈利，與民營醫院相比，只是存在誰出資誰買單的問題。“藥品是生產廠家供應的，生產廠家是市場化的；耗材廠商是市場化的，也要講市場規律的，公立醫院除了人還沒有市場化之外，其他都市場化了，難道公立醫院就不該獲利？難道公立醫院就不掙消費者的錢嗎？”民營醫院是股東出資其分紅被股東拿走，公立醫院也是靠技術服務和藥品盈利，只是盈利不被出資人拿走而已。
為了長期生存和發展，民營醫院更注重質量和品牌，因為他們沒有強大的資金和政策后盾，一旦出了事，可能就會“臥倒”再也起不來了。
事實上，民營醫院經過近十年的發展，大多數民營醫院已經擺脫了急功近利的初級階段，他們具有更長遠的戰略意識。瑞爾齒科總裁鄒其芳介紹說，瑞爾齒科在開業之后的第三年才開設了第二家診所。并不是因為沒有錢，而是他覺得民營醫院需要不斷總結和完善，在技術、服務層面不斷精益求精。“這個行業和其他行業不一樣，急功近利在這個行業是不可能成功的。如果說瑞爾現在有了一些成績，那么成功的秘訣就在于沒有急功近利，而是腳踏實地。”
北京維多麗亞醫院董事長呂健國說，大多數民營醫院并不是人們想象中的“見錢眼開”。他認為，國家針對兩種不同所有制性質的醫院也有公平的一面，比如，民營醫院的服務項目價格基本都是市場化的，收費標準可以比公立醫院高一些，提高價格的根據是提高了服務質量，增加了個性化、多元化的服務。有了這樣一個機會，就放大了獲利空間。
然而，為了早日收回投資并盈利，采取了大量短期行為的民營醫院不是沒有。這樣雖能帶來短期的經濟效益，卻不能帶來廣泛的社會效益，甚至影響整個行業在社會和患者心目中的聲譽。
北京和諧醫院負責人認為，必須提高進入門檻，嚴格界定對資金、設備、技術人員和管理人員的要求，再給予不同的資質和業務范圍，大的可以辦醫院，小的可以搞社區，而不是魚龍混雜，良莠不分。
目前國內養老機構接收的老人主要分為自理型、助養型，以及養護型三種類型，但尚未將失智老人作為單獨類型服務。失智癥屬精神失能，需要家庭成員付出更多的精力和財力來照顧，目前我國至少有1000萬個家庭的老人深受失智癥的困擾，急需有效的幫助。
方案提交人：遠洋地產養老服務品牌“椿萱茂”
遠洋地產是涉足養老業務較早的房地產企業，2009年投入國內外養老市場研究，經過4年時間沉淀成立了“椿萱茂”養老品牌。當前養老單體項目是眾多房地產商推進養老項目的開發趨勢，候鳥式養老、分時度假的概念成為養老噱頭，這種大規模、集中式養老項目容易形成孤立的“老人城”，市場上真正的養老需求是那些失能、失智，具有剛性需求的老人和家庭，供給與需求存在較大偏差。
瞄準失智老人這個空缺的剛需型服務市場，2013年8月，與哥倫比亞太平洋管理公司及美國最大養老管理運營商Emeritus合作，椿萱茂面向自理型、護理型的老齡群體，在北京亦莊建造“椿萱茂老年公寓”。去年5月椿萱茂在北京雙橋推出老年公寓，攜手中國老年保健協會老年癡呆及相關疾病專業委員會在公寓內設立了失智照護專區。
與眾多注重房屋銷售規模的養老地產項目不同，椿萱茂選擇輕資產的方式做養老服務產業，即不限制在遠洋地產內，而是租賃環境合適養老的地方，再將建筑改建成老年公寓。與此同時，該公司還與美國失智照護運營商Meridian合作引進了包括失智照護大師NaomiFeil創立的認可療法等，打造專業的老年失智照護解決方案“憶路同行”。這意味著國內首次出現了失智照護專業機構，是目前國內減輕這類家庭精神和心理負擔的一套完整的解決方案。
方案點點看
椿萱茂的項目建設體系結合了中國文化特點以及長輩生活習慣，“因地制宜”建立一套老人過去熟悉的生活體系，從硬件（居住環境）到軟件（生活照料服務）上為老人精心打造“快樂的家”。
以北京雙橋公寓為例，椿萱茂在居住環境上有一套完整的設計方案，主要通過幫助老人“回到過去”方式，解決因不能適應現在生活而帶來的焦慮感。“設計最大的特點是連接他們感官上的刺激上，每一件長輩所熟悉的東西都可能把他們帶回過去年輕的時候，能讓他們放松和保持快樂。” 椿萱茂失智總監趙丹告訴《二十一世紀商業評論》（下稱《21CBR》）記者，比如公寓 6樓空中花園回行設計、5樓設置上世紀50-80年代懷舊博物館、每一層地板設計、墻面的顏色搭配都是由實踐經驗豐富的專家指導下推進的。
在軟件上，椿萱茂的“憶路同行”是一個延緩失智進程的組合型醫療法。它包含五大類活動――腦力活動、身體鍛煉、營養補充、精神愉悅以及社交活動。入住的失智老人，日常可以享受六餐服務（三餐均加上富含抗氧化物營養餐），用餐時也可以與同住的老人進行簡單的交流，也可以找到同伴一起參加飯前百步走、瑜伽、太極等活動鍛煉身體。每個月椿萱茂還會組織生日會、家庭聚會、外出購物等社交活動，幫助失智老人再次融入生活。“每天早上從8：30開始到晚上7：30，我們主張長輩們除了睡覺時間，在公共的空間一塊活動。”趙丹說。 1. 失智護照大師Naomi Feil 。2、3. 老人在參加活動。
目前椿萱茂護理人員與老人的比例是1：1.2，1是綜合的匹配，包含護士、醫生、主管以及護理經理等護理人員，針對1.2位老人提供服務， “如果通過有關部門許可，未來長輩感冒發燒等簡單醫療方面可在公寓醫療站解決，但涉及復雜醫療操作的還是要去醫院，公寓離醫院只有5分鐘車程。” 椿萱茂（北京.雙橋）老年公寓總經理楊雪表示。
關鍵詞:醫療保險基金;支出;措施
1.前言
1993年,我國開始了城市職工醫療保險改革試點。1998年,國務院頒發了《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,全國各地以“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統賬結合”為原則加緊籌建城鎮基本醫療保險體系。西安市于1999年初著手進行醫療保險制度改革各項準備工作,在廣泛調研測算和研究論證的基礎上,1999年10月1日正式出臺了《西安市城鎮職工基本醫療保險實施方案》和《西安市城鎮基本醫療保險暫行辦法》。經過幾年多的發展,已取得了不小的成就,一是建立了西安市城鎮基本醫療保險的基本框架,先后建立了基本醫療保險、職工大額補助醫療保險、公務員醫療補助、企業補充醫療保險、離退休醫療保障;同時針對困難群體出臺了困難企業醫療保險,城鎮靈活就業人員參加基本醫療保險的辦法,初步建立了西安市多層次的醫療保險體系,成立了醫療保險基金管理中心;二是逐步擴大醫療保險覆蓋范圍,參保單位逐步由機關、事業單位擴展到國有企業、非公有制企業和困難企業,參保群體由在職職工,退休職工擴大到離休人員、下崗職工和社會流動人員。三是基金征收穩步推進,截至2004年,參保單位達到4300余戶,參保職工總數達124萬人,占應參保人數的77.5%。可以說是總體情況較好。
2.支出影響因素
2.1參保率低
愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工,而私營、三資企業的職工、個體工商戶和城鎮居民參保率很低。原享受公費的在讀大、中專院校的學生,享受部分勞保醫療保障待遇的職工直系親屬均未納入現行醫療保險保障范圍。再者,對困難期企業職工與靈活就業人員參保設置較高障礙,使得較大一部分應參保的人員流落在體制之外,使保險基金的積累性減弱,支出受到威脅。
2.2老齡化嚴重
人口老齡化是社會經濟發展,人民生活水平普遍提高,醫療衛生條件改善和科學技術進步的結果。同時,也加重了社會經濟的負擔,帶來了醫療費用高速增長的隱憂,老齡人群隨著身體抵抗力的不斷下降,身體狀況相對較差,屬于慢性病和危重病高發率人群。據衛生部調查,老年人發病率比青年人要高3~4倍,住院率高2倍。老年人患慢性病的比率為71.4%,有42%的老年人患有2種以上疾病。人口老齡化導致的醫療費用消耗也將大幅度增長。
西安市現行的基本醫療保險制度主要籌資方式是用人單位和職工的繳費,前者繳費率為職工工資總額的7%,職工個人繳費為本人工資收入的2%。離退休人員不再負擔醫療保險費,僅繳大額統籌8元的2%即1.6元(企業繳納8%即6.4元),由于老齡化的進程的加快,使得在職職工與退休人員的比例,即勞動年齡人口負擔老年人口的系數(負擔系數)上升。西安市截至2004年,參加基本醫療保險的在職職工為52.2萬人,退休職工為29.3萬人(本處涉及數據僅限西安市內,不包括區縣)。在職職工與退休職工的比例已達1.8∶1,小于全國水平2.4∶1,西安市2004年新參保單位在職職工與退休人員比例降低為1.5∶1,對退休職工醫療負擔更重一些,使得統籌基金結余逐年下降,按照這樣的發展速度,統籌基金會將會出險。(當然,統籌基金支出的逐年增長,也與其他各類住院病人的增加,醫院、參保人的敗德行為有很大關系,文章會另外有所討論。)
這表明,西安市一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少,另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。由于醫療保險制度是在原公費、勞保醫療制度的基礎上建立起來的,沒有基金的積累與沉淀,現行醫療保險制度有規定,退休人員不繳納基本醫療保險費,沒有外來基金注入,僅靠當期在職職工的醫療保險基金來平衡。對于在實行新制度時已經退休的“老人”來說,他們所需的醫療保險基金就構成一筆“隱性債務”。在沒有其他渠道的資金解決“老人”醫療保險“隱性債務”的前提下,人口老齡化造成的醫療保險籌資的有限性與使用的相對無限性之間的矛盾,給基金的可持續發展帶來了潛在的壓力。
2.3利益驅動
城鎮職工基本醫療保險實行社會統籌與個人賬戶相結合的管理模式,它的管理難度就在于統籌管理基金使用的彈性較大,稍有不慎,就會造成統籌基金的流失與浪費,年人均住院人數的醫療費過快上漲,正是統籌基金流失迅速加快的一大癥狀,這一癥狀來源于醫療體制改革中的兩個因素,即利益驅動因素和道德行為下降因素。
與其他市場相比較,醫療保險市場的供求關系比較復雜,在醫療保險市場上交易主體有三個(圖1):醫療保險的供給方(即醫療保險機構),醫療服務的提供方(即醫療服務機構)和醫療保險的被保險方(即醫療保險的消費者,也是接受醫療服務的消費者或患者),所以,醫療保險市場上實際上包含著兩個市場,即保險市場和醫療服務市場(圖2)。被保險人無論在保險市場或是醫療服務市場都是屬于需求方,而保險機構和醫療機構在不同的市場上其主體的屬性是不同的,在保險市場上,保險機構是供給方,醫療服務機構和患者存在許多共同的利益,其屬性偏向需求方;而在醫療服務市場上,醫療服務機構是供給方,保險機構則是需求方的付款人,所以其屬性偏向需求方。加之保險機構、醫療服務機構和消費者三方之間信息嚴重的不對稱,逆向選擇和道德風險很高,醫療保險市場存在著這么一個錯綜復雜的關系,西安市的醫療保險市場也不例外,同樣具有以上的特點與屬性。
圖1醫療保險市場交易主體
圖2醫療保險市場基本結構
從保險市場分析,由于醫療保險機構難以對疾病事件進行完全的了解和控制,所以,醫療費用在很大程度上受患者、醫療機構醫生的影響,具體表現在:(1)與未得到醫療保險的個人相比,被保險人更傾向于獲取醫療服務,從而增加醫療消費的概率;(2)一旦發生醫療服務交易,醫患雙方普遍存在“多多益善”的消費動機,從造成過度消費。因為醫療交易的費用是由保險人支付,被保險人無須為醫療消費付款,或付出的費用遠低于獲得服務的全部成本,消費者的實際需求就會大于他們的實際需要,這是因為在其他條件不變時,價格下降,需求上升。而對醫方來說,其醫療服務的供給并未受到其購買者支付能力的約束,因此為了增加自身的收益,隨意提高醫療服務價格、為患者提供非必要的、過度的服務就成為必然。醫患雙方過度消費的偏好,很容易產生由道德風險引致的擴張性需求,必然導致醫療費用的增加和醫療資源的浪費,從而增加保險機構的醫療費用賠償支出。從醫療市場上分析,由于醫療服務產品的特殊性,使得供給方(醫療服務機構)在交易中占有絕對優勢,居于支配地位。因為醫療服務是一種投入,產出是患者治療后的健康狀況,投入可以用醫療費用支出計算,但產出的“健康”標準卻很難界定和度量,所以對“健康”的邊際收益很難估算。況且一種疾病有著多種治療方案,不同的醫生在采取何種治療方案上會有不同的意見,加之患者極度缺乏醫療方面的知識與信息,所以很難對醫療服務的必要性與價格的合理性做出判斷,只能被動的按照醫生的要求和建議進行購買和消費。這種由于產品的特殊性及信息不對稱導致的交易地位的不平等,加劇了醫療市場價格的扭曲,并且很容易產生由過度供給引致的擴張性需求。
就西安市來說,目前采取的是定額結算辦法,即根據西安市的醫療消費水平制定一個合理的次均門診和住院費用標準,參保者就診時,無論實際花費的高低,均按平均費用與定點醫院結算,這會刺激醫療服務提供人提高服務效率,減少費用支出,也可保證醫療質量。按照“大數法則”,只要標準制定合理,總的實際平均費用水平應該與平均費率接近。但在實際運作中,由于醫院事先知道平均費用水平,在提供服務時會盡量將每次費用標準控制在標準以內,以獲得超過實際醫療費用的補償,從而會出現分解診次,分次住院的現象,表現為三級醫院為了減輕壓力,分解定額,重病人反復辦理出入院手續或院內轉科,增加住院人次,二級以下醫院降低入院標準,誘導病人住院,尤其是一些長期患慢性病的可以門診治療而收治住院。而參保人員考慮到自己的健康問題,以及追求利益最大化的驅使,對醫療機構的做法也樂于接受。老齡化加上這種定額結算方式(易產生道德風險),使得統籌基金支出過快增長,住院病人迅速增加,2003年醫保病人為40821人,住院率為5.5%,2004年住院病人為60573人,比上年增加19752人,住院率上漲到7.4%,增長了1.9%,住院率已經接近政策設計的警戒線8%。
2.4監管力度不夠
西安市醫療保險基金管理中心經過幾年的發展,已經發展成具有一整套管理體系,但是,醫保經辦中心受到很大的人力、物力、財力的限制,醫療保險監管設備配備不齊,又缺乏專門的監管隊伍,對基金的監管、對醫療機構的監管、對參保病人的監管,都顯得很無力。
醫保信息管理系統建設滯后
西安市醫療保險制度推行正在逐步深入,醫療保險計算機信息網絡建設由于基金缺乏,自2000年建設以來遲遲不能完工交付使用,管理技術手段落后、人力不足、矛盾突出,醫療保險管理措施落后難以到位,個別定點醫療機構片面追求經濟利益,不嚴格執行醫療保險政策,降低了參保職工醫療服務質量。
3.促進健康支出的宏觀性措施
3.1積極擴大醫療保險覆蓋面
在醫療保險的擴面上,關鍵是觀念要轉變,思路要放寬,政策要靈活。在觀念上,要改變過去傳統上“機關、國有和集體”的思想。城鎮的所有從業人員都屬于擴面對象;在思路上,要從國有單位轉向多種所有制單位,從大企業向中小企業,從效益好的單位轉向有部分交費能力的困難企業,這一思路西安市早已具備,但在具體實施方面還是不夠靈活,今后在政策上應提供多種繳費與保障模式,使企業按能力選擇。使得醫療保險基金制出有一個雄厚的基礎。
3.2強化管理,堵塞醫療保險基金流失的漏洞
制度的好壞,關鍵在于加強管理,管理不好,制度再好也沒有用。因此,應通過建立健全基礎工作資料,加強醫療保險基金的核算和支出管理來防止醫療保險基金的流失。
3.2.1加強醫療保險基金核算的管理。醫療保險基金的核算要執行社會保險財務、會計制度,并要加強日常的財務管理和會計核算,尤其要建立健全與財務部門的對賬制度,通過對賬,及時發生問題及時糾正,從而形成較為完善的“雙向”監督機制,防止發生醫療保險基金的擠占挪用現象。
3.2.2嚴格基金支出管理,規范基金支出行為。一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金;二是完善和健全醫療監督管理機制,即不僅要對現行醫療監管中所存在的問題進行分析研究,提出解決的措施,盡可能堵塞產生醫療違規行為的漏洞,而且要加大醫療監督檢查的力度,規范醫療監督檢查的行為。三是加強審計監督,定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。
3.2.3健全醫療保險費的基礎資料的管理。醫療保險費的基礎資料是“基石”,管理的好壞對醫療保險費的征繳影響很大,也是分析工作的“原料”。因此,一方面應建立健全醫療保險機構和單位的雙向基礎資料管理機制,實行動態的強化管理;另一方面要盡快建立起醫療保險網絡,提高醫療保險費征繳、核算和管理的工作效率。
3.3重保健抓預防,增強參保職工身體健康,減少疾病風險
據測算,一種疾病的治療費至少是預防費用的64倍。社會醫療保險的宗旨和目標與大衛生觀是一致的,投保人在患病后的基本醫療需求得到保障外,在為患病是要加強預防保健。整個人群健康素質提高了,發病率就會降下來,醫療費用自然會節約。因此,必須從指導思想上改變過去“重治輕防”的傳統模式和觀念,堅持“防治結合,預防為主”的措施,重視廣大職工的日常預防保健工作,把保證職工的身體健康、預防為主的工作做在先,做在前,用較少的成本保證廣大職工的身體健康。
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強化產業扶持 拓寬增收渠道
打贏脫貧攻堅戰，產業扶貧十分關鍵。今年以來，大安市把多元發展產業作為主攻方向，讓貧困戶的腰包鼓起來。
大力發展光伏。今年規劃實施了光伏扶貧項目12.1萬千瓦，其中，集中式電站8萬千瓦、村級電站1000千瓦、貧困村村級電站4萬千瓦。除綠能光伏外，6月30日前實現并網，惠及7600戶貧困戶，戶均增收3000元以上。
做大庭院經濟。對貧困戶發展庭院經濟，每平方米補助3元，每戶最高不超過1000元。全市94個建檔立卡貧困村均實現整村發展庭院經濟。同時，市財政出資140萬元，對3個整村推進鄉鎮的非貧困戶每平方米補貼2元，每戶最高不超過1000元。截至目前，全市共有25549戶發展庭院經濟，面積1010萬平方米，占貧困戶總數的73.6%。方寸地成為聚寶盆，今年大安市庭院經濟收入將達3155萬元，戶均收入1235元左右。
實施合作帶動。制定出臺了《大安市扶貧貸款貼息實施方案》，為中小企業擔保公司新注資5000萬元，專項用于扶貧貸款擔保。通過政策撬動，扶持龍頭企業和合作社帶動更多的貧困戶實現“搭便車”致富。已發放貸款6660萬元，帶動1982戶貧困戶。對有種植大棚意愿的二星、三星貧困戶，補貼標準由去年的每戶5500元、8000元，統一提高到每戶12000元。截至目前，共撥付資金2380.8萬元，發展大棚1984棟，合作社帶動占比78%。對有發展畜禽養殖意愿的二星、三星貧困戶，補貼標準由去年的每戶3000元、5000元，統一提高到8000元。截至目前，共撥付資金3799.2萬元，幫助4721戶貧困戶發展畜禽養殖11.4萬只（頭、匹），合作社Ф占比64%。通過龍頭企業和合作社帶動6167戶貧困戶發展庭院經濟，占貧困戶總數的52.5%。
實施生態扶貧。按計劃總投資的60%以上，對人工草地建設、草原更新復壯改良、草原水利設施建設和草原圍欄建設進行補助，二、三星貧困戶以自身享受的1萬元貼息貸款入股，草原建設保護主體從收益中拿出10%～15%給貧困戶分紅，保證每戶貧困戶5年內分紅5000元。截至目前，新打井170眼，購置永久性噴灌機20臺（套），儲備草種30噸，實施圍欄草原8萬畝、改良草原9萬畝、補播種草2萬畝，可帶動貧困戶1000戶以上。
強化基礎建設 筑牢發展根基
加大了基礎建設的投入。今年將完成農戶圍墻、大門，道路、綠化美化、環境衛生、給排水建設、公共服務設施、村容村貌等建設。已綠化美化125萬平方米，植樹20.8萬株。87個農村文化小廣場開工建設。已建成面積在30平方米以上的農村電商服務站180個，實現貧困村全覆蓋。加大對“八亂”現象治理力度，累計清理垃圾1.96萬立方米、柴草垛1738個、糞堆1.27萬立方米、亂建126戶、亂畫253戶、亂掛170戶、溝渠1.34萬立方米。
強化“三項保障”確保脫貧實效
通過政策組合疊加，筑牢多重保障線。教育方面，已投入資金800萬元，實施學前補助、特殊教育、義務教育等7個項目。實施貧困家庭大學生“生源地”助學貼息貸款項目，保證擔保金不低于200萬元。截至目前，累計落實資金152.3萬元，資助全市1970名貧困戶子女。在此基礎上，對就讀普通高中的285名貧困戶子女，每生每年補助資金提高到5000元。
市場營銷是市場經濟的產物，營銷策劃是市場經濟的操盤手，是實現經營目標的策略和保障。公立醫院的經營策略必須面向市場，逐步改變內部經營管理中不適應市場經濟發展規律的問題，主動去適應市場，做好市場營銷策劃這一新課題，才能緩解“看病難、看病貴”的矛盾，維持醫院的持續經營與發展，改變公立醫院在社會公眾中的形象。
目前社會普遍關注的是公立醫院的收費是否合理以及該為醫療服務買單的問題，透過現象看本質，首先應該解決的仍然是醫院在經營管理中的問題。如醫療服務收費，它是醫療成本的補償方式，也是醫院持續經營的前提，醫療收費價格必須符合市場經濟運行規律，才能為公眾所接受。政府部門對醫療價格的定價客觀上仍然是遵循這一規律的。無論誰買單，醫院始終是醫療服務市場的“供方”，必須面向服務的“需方”，因此公立醫院的經營策略必須面向市場，逐步改變內部經營管理中不適應市場經濟發展規律的問題，主動去適應市場，做好市場營銷策劃這一新課題，才能維持醫院的持續經營與發展，緩解“看病難、看病貴”的矛盾，改變公立醫院在社會公眾中的形象。
1 改變醫院對醫療服務對象的定位
（1）長期以來，公立醫院習慣于“看病”不看人，科室按病種設置，服務項目、就診流程、診療環境均是按病種需求設定，很少從人性的角度考慮患者的需求。將醫院的服務對象定位于人的需求，視患者為顧客，一方面找出與顧客的接觸點，設計醫院的服務流程，擴充直接面對客戶的服務項目，盡量做到客戶需求無盲區，充分體現無微不至，賓至如歸。另一方面以人的服務為主體，提倡和激勵職工樹立起營銷的主觀能動性，要求職工同時具備的技術服務能力和職業服務能力。（2）醫院應調整經營策略，合理、充分地利用醫院的人力和物力資源，提供多渠道、多層次的服務。醫院習慣于依靠技術與設備吸引患者，在這點上中小醫院無法與大醫院競爭。于是出現大醫院超負荷運轉，變成醫藥超市，醫療質量難以保證，而中小醫院業務量不飽和，醫療資源利用率低的現象，從而導致群眾看病難看病貴。這種現狀足以證明公立醫院的醫療服務定位沒有滿足市場的需求，各級醫院沒有形成多層次、各具特色的服務體系。（3）建立平等、相互信認的醫患關系。由于醫院與患者信息不對稱，醫院的客戶始終在被動地消費，客觀上醫患雙方地位是不平等的。近年來不少醫院實行了患者選醫生，雖然不能解決本質上的矛盾，但從形式上提高了患者的消費地位，增強了消費者的信心。
以上三點是圍繞公立醫院的市場營銷所應進行的觀念性的轉變，體現了以人為本的服務理念。以人為本是服務行業的通用的營銷策略，公立醫院與普通的服務行業最大的共性是提供技術與勞務服務，最大的區別是醫院的非營利性，因此，在借鑒服務行業的營銷策略時，應充分考慮政府的公共衛生政策和服務宗旨。一方面是以服務于人的需求為對象，設計醫院的服務流程圖，分析服務流轉的過程，找出與顧客的接觸點，擴充直接面對客戶的服務項目，盡量做到客戶需求無盲區，充分體現無微不至，賓至如歸。另一方面是以人的服務為主體，提倡和激勵職工樹立起營銷的主觀能動性，要求職工同時具備技術服務能力和職業服務能力。因此，醫院的營銷策劃就從顧客的需求入手，合理、充分地利用醫院的人力和物力資源，對以下各方面的工作實施有效的經營策劃。
2 管理顧客為需求，視顧客需求無小事
近年來衛生系統開展的以“患者為中心，以醫療質量為主題的醫院管理年活動，從職業道德的角度出發促進了醫院的服務意識，改變醫務工作者對患者的態度。但從市場營銷的角度來看，還應進一步將患者轉變為醫院的顧客―“上帝”。許多醫院也成立了市場服務部，但其工作任務大多是聯系各地區的醫保中心、一些大的企事業單位及做社區宣傳廣告而已，沒有一個系統的市場管理策略。在服務行業，顧客的需求，就是服務的標的，市場營銷部應將搜集顧客的需求作為日常工作，將有市場價值的需求交與業務部門研究、討論，設計出新的服務項目。一些新項目不只是針對疾病的治療手段，而是根據顧客的要求和醫院的實力，推出有特色的服務項目，能吸引顧客主動消費。另外在顧客管理的工作中還應注重發展與顧客互利互惠的關系，延伸服務空間，通過為顧客建立健康檔案、家庭回訪，組建健康俱樂部，經常性地舉辦疾病防治知識講座， 提供病友間互相交流的場所等，以醫院文化促進與顧客的聯系，達到疾病宣傳與提高醫院知名度的雙重功效。
3 精心設計服務流程和服務環境，提供與消費層次相匹配的醫療條件
3．1 多功能的前臺服務：一目了然的簡介說明，方便快捷的查詢和預約服務，熱情、專業的導醫服務，根據顧客需求提供建議、咨詢和特別服務等。
3．2 流程通暢、舒適、幽雅、設施齊全的就醫環境：醫院的建筑設計除了必須符合醫療專業要求外，應盡量在細節上體現人文關懷，減輕顧客的心理壓力。特別是針對兒童、老年人、殘疾人需配備一些特殊設施。
3．3 讓顧客明明白白地消費：目前各醫院為顧客提供價格查詢和費用清單，對醫院起到了一定的監督作用。但這種事后告知的方式，并不能讓顧客明白所有醫療收費項目及藥品同治療方案的必然聯系，顧客只能事后被動接受。真正做到讓顧客明白消費，應是事前告知治療方案和相關收費標準，并讓顧客作出選擇。這就需要醫患之間有足夠的時間和便捷的方式進行溝通，因此，適當的加大服務成本是必不可少的。
3．4 尊重顧客的選擇，當好顧客的參謀，做好醫患勾通：讓顧客理解和認同醫生的治療方案，主動配合治療，才能提高療效，使顧客滿意，同時還可減少醫療事故和醫療糾紛的發生機率，減少了醫療風險成本。
4 具有競爭力和靈活性的彈性價格政策
服務定價是以成本為基礎，但市場因素對價格的影響不容忽視。醫療成本的特點是固定成本比重較大，業務量對單位成本的調節作用非常明顯，因此各個醫療機構的成本差異相當顯著。價格反映出醫院的市場定位，業務量是市場對醫院服務定位最好的反饋。在市場的調節作用下成本、價格、業務量相互影響牽制，因此定價策略是市場營銷中的重要環節。一般情況下，應根據顧客的需求制定出不同檔次的收費價格，如制定出常見病的單病種定額收費價格，同時考慮醫院的公益性，如對老年和特困顧客制定優惠價格。目前公立醫院執行政府制定的醫療服務價格，是按醫療項目收費，醫院在執行時依據醫生的醫囑將這些價格記錄到患者的費用中，患者可以查詢，但無法選擇，感覺如“砧板上的肉”，他們在消費的過程中非常緊張，甚至于對醫院的常規檢查產生抵觸情緒，擔心最終消費會超出自己的承受能力，當然談不上滿意消費。而根據病種制定的價格則可使顧客消除疑慮，做到明白消費，放心消費。
5 多渠道的廣告宣傳和展示，提高醫院的知名度和社會形象
5．1 通過新聞媒體進行宣傳：如開設疾病宣傳專欄或做專題采訪，介紹疾病的防治辦法和治療的案例，
5．2 承擔公共衛生任務：開展義診、疾病宣傳和專題講座，對重點人群開展定期的檢查和宣傳，樹立良好的社會形象。
5．3 建立網站：以最廣泛最快捷的宣傳方式介紹醫院的特色專科和知名專家，傳遞最新的醫訊，方便顧客查尋，同時收集顧客的需求，成為醫院對外聯絡和宣傳的窗口。
6 制定員工培訓計劃
人才培訓是營銷策劃又一重要的內容。醫院經營管理的主體和原動力來自于一支懂管理、懂業務、有道德、有責任、愛崗敬業的高素質的員工隊伍，他們生動地展示出醫院的形象和醫院的文化。要讓這樣一支隊伍發揮出最大的潛力，就需要進行不斷的培養和嚴格的訓練，使之不斷地補充新的知識，適應醫院管理和發展的新要求。
現階段，我國的持續發展、醫療體制的改革，大大刺激了人們對商業醫療保險的需求。我國已經加入WTO，外資保險公司即將大批涌入。可以預見，在未來的幾年，醫療險市場將是競爭的焦點之一。
一、區分不同因素開發醫療險產品
1.針對不同人群設計險種
一是基本醫療保險未覆蓋的人群，如農民、學生等，他們缺乏基本的醫療保障，因此可以為這些人提供全方位的醫療保障計劃。二是擁有社會醫療保障的人群，可從兩個方面對其增加保障，即超過社會統籌基金最高支付限額的醫療費用（自負費用）和不屬于社會統籌基金支付項目范圍的醫療費用（自費費用）。前者需要一些高免賠額、高保障的產品，以解決特殊疾病的高額醫療費用支出，使保障更加完善；對于后者，例如社會保險范圍之外的醫療費用、就醫過程中的費、營養費、誤工費等等，可以通過費用型或補貼型等多種形式的保險來補充。
2.針對不同地區設計險種根據不同地區經濟發展水平、原有醫療保障基礎以及人口、地域疾病等特點，提供適合現階段該地區需求的醫療險種。
3.可將醫療保險分為幾個層次低層次為費用補償型險種，滿足客戶的醫療費用補償需求；中等層次能在醫療費用補償的基礎上提供醫療津貼和收入損失補償；更高的層次可以適應較高經濟收入群體的需求，及時制定出全方位、多功能的醫療保險項目，特別是發展一些能夠滿足特需醫療服務和保健項目的綜合醫療保險方案。
二、開發新型醫療險種
借鑒國外的醫療險經驗，我們可以考慮開發下列幾個新醫療險產品：
1.收入損失保險（或喪失工作能力收入保險）
指的是當被保險人由于疾病或意外傷害導致喪失勞動能力不能工作，以致失去收入或收入減少時，由保險公司在一定期限內給付保險金的保險。它主要是保障被保險人在喪失勞動能力后仍能有一定的穩定收入。
市場上類似收入損失的險種僅是提供醫療津貼或殘疾金，定期補償其收入損失的險種極少見。因此，保險公司可開發此類險種，在被保險人因疾病或意外事故而喪失工作能力時，由保險公司按被保險人在喪失工作能力前的收入水平的一定比例定期給付保險金，以補償其收入損失。這種保險可以采用團體保險和個人保險兩種方式，保險責任期限也可以有長短期之分。
2.老年護理保險老年護理保險是為那些因年老患病或傷殘需要接受長期護理的被保險人提供費用給付或護理服務的保險。
老年護理保險是一國社會保障體系中的新型分支，自西方國家開辦以來，呈現出大力發展的勢頭。雖然目前我國太平洋等保險公司已推出老年護理保險，但其僅僅在規定年齡后定期給付一定數額的保險金作為護理費，與國際上的老年護理保險仍有較大差距。借鑒國外先進經驗，對于我國建立社會保險體系大有裨益。
3.為企業提供基金式賬戶管理服務保險公司向客戶企業提供一個單獨的類似于基金的賬戶，用于該企業自辦醫療保險的保費、賠款和資金運用收益的結算，同時保險公司附加相應的管理、精算和投資服務，還可以應客戶要求對超過約定數額的醫療費賠付項目吸納承保或代其辦理超賠分保。保險公司根據提供的服務收取相應的手續費。這種形式既可以使企業不必自行投入人力物力，便可以享受“自保”和專業化的風險管理服務，同時又可以將企業自保基金不便承擔的高額風險及時轉嫁出去，避免自保基金的劇烈震動，而保險公司也可以部分轉嫁費率精算上的技術風險而擁有穩定的利潤來源，保險雙方可以在最大誠信基礎上達到雙贏。
4.現有醫療保險的發展和延伸（1）提前給付期權。客戶在投保人壽保險的基礎上，只需加繳少許保費，便可以獲得一個提前給付期權，當客戶在保險期間內被確診患有合同規定范圍內的幾種重大疾病時（一般來說這些疾病要么屬于絕癥，要么費用極高且若不及時醫治可能危及被保險人的生命），則上述期權便轉化為現實的保險金請求權，保險公司可以依此向客戶提前給付死亡保險金的約定比例部分，而壽險保單上的死亡保險金相應減少。應當說這種產品設計思想可以為已經投保人壽保險的客戶比較經濟地提供附加醫療保障服務。目前，我國有的保險公司在條款設計時采用了類似的延伸服務，比如平安公司在重大疾病保險中加入“生命尊嚴”給付條款。如何進一步將該設計思想運用到人壽險中，為人壽險增加醫療保障服務，是一個值得探討的問題。
（2）加保選擇權益。對于投保了給付型醫療保險的被保險人，如果其在未來某個時期內收入有所增加，則有增加保險金額的權利，而不論當時健康狀況如何。被保險人在申請增加保險金額時，只需出示收入增加的證明。這實際是為客戶在年齡漸大后提供的一個優惠投保的權利。
（3）醫療津貼調整給付。對于投保了給付型醫療保險的被保險人，可以在保險金給付期間根據生活費用的變動而調整給付金額。通常每年調整一次，調整的依據是通貨膨脹率。它能夠有效地保證被保險人得到的保險保障不會因為通貨膨脹而受到很大。
三、產品設計中的風險控制
1.根據公司實際情況開發新產品首先從公司財務狀況考慮。如果公司財力雄厚且準備金充足，可擴大醫療險業務領域；而對于規模小、財力較弱的公司，可先設計幾個主要險種，不必求全。
其次從公司對醫療險的管理經驗來看，如果公司經驗豐富，可以開發一些綜合性醫療險種，否則，可先開發一些功能單一、便于管理的醫療險種。
商業保險公司的產品開發戰略應該是本著先易后難的原則，不可操之過急，以免業務難以控制。從情況來看，門診醫療費用較難控制，而住院醫療保險由于醫療費用數額大、發生率低、醫療方案相對較易于監控，因而保險公司應當優先開發住院醫療產品，謹慎開發包含門診醫療的綜合醫療保險產品。從保險給付方式來看，定額給付型產品要比費用補償型產品管理控制成本低、操作難度小，更適合作為其他形式的醫療保險的補充，保險公司應當首先開發、推廣重大病種的定額給付型醫療保險，暫緩開發費用補償型的醫療保險產品。從保險期限來看，逐年續保的產品要比長期型或終身型產品對保險公司而言承擔的經營風險小，對于試驗性險種，保險公司可先設計逐年承保條件，掌握一定經驗數據后再附加保證續保條款改造成長期險種。這一原則既符合醫療保險風險控制工作的，實踐證明也是非常有效的。
2.在產品中設置一些自我保護性條款商業醫療保險由于是自愿投保，逆選擇風險較大，因此在產品設計時，應加入一些自我保護條款。在商業醫療保險的產品開發階段，除了對被保險人群的疾病風險進行準確地估計，并在此基礎上制定合理、準確的保險費率外，在條款設計時恰當地除外責任、規定合理的免賠額、自負比例、支付限額、等待期等進行自我保護，這是醫療保險取得成功的基礎。
1.1研究對象的選擇
我國現有127所高等學校開展生物醫學工程專業本專科人才培養工作，其中96所為綜合性或單科性理工類院校，31所為單科性醫科院校。所有院校的專業課程體系結構中都開設了人文社科類、醫學類基礎類、理工類基礎課程、工程類核心課程及其相關選修課程，不同院校的課程體系結構不同，在學分、學時及其實施等多方面有不同程度的偏頗。一般來說，多數綜合性或理工類高校偏向于電子類、計算機類等理工方向，多數醫科類高校側重于生物材料與生物力學、影像工程、醫學物理、醫學儀器等領域。我們從10所國家特色專業建設點高校中選擇了“單科性院校———南方醫科大學”和“綜合性院校———湖北科技學院”的生物醫學工程專業（醫學物理方向）的課程體系進行比較分析研究。
1.2研究資料的主要來源
南方醫科大學的研究資料來源于該校生物醫學工程學院提供的專業培養方案的電子版和該校特色專業建設點主頁；湖北科技學院的研究資料主要來源于原咸寧學院教務處編印的本科人才培養方案（2010年版）、學院主頁及其他查詢調研。
1.3主要研究方法
基本研究方法參照筆者前期生物醫學工程專業課程體系研究的思路[2]，文獻材料的收集研究采用系統研究法、比較法、統計法對院校專業、課程設置等多維要素進行多方面的比較分析，找出特點、規律，發現存在的問題，以求得啟示。
2南方醫科大學生物醫學工程專業（醫學物理方向）本科課程體系
2.1生物醫學工程專業本科簡況
南方醫科大學（以下簡稱南醫大）生物醫學工程專業本科及其相關專業有醫學影像工程、醫學信息工程、醫學儀器檢測、醫學物理、電子信息工程和計算機科學與技術等專業辦學方向，還有“卓越工程師培養計劃”。2007年成為教育部高等學校第一類特色專業建設點，并建設有國家級精品課程1門、省級精品課程和研究生示范課程多門，出版了國家級教材多部，多次獲廣東省教學成果獎。
2.2生物醫學工程專業（醫學物理方向）核心課程群
南醫大生物醫學工程專業的主干核心課程有高等數學、大學物理、模擬電子技術、數字電子技術、C語言程序設計、微機原理與接口技術、人體解剖學、生理學、醫用X線機系統原理、現代醫學成像技術、數字圖像處理、大型醫療設備質量保證、醫學電子儀器原理與設計、放射物理與防護、放射治療學、腫瘤放射物理學、醫學影像學、核醫學等。
2.3生物醫學院工程專業（醫學物理方向）課程結構
南醫大生物醫學工程專業的課程體系結構分為政治理論與人文素質課程、公共基礎課、學科基礎課、專業課四段式課程構架模式。課程總學分/總學時為150學分/2668學時，其中理論課與實驗實踐的學時比例為2199∶469（1∶0.21），必修課與專選課的學分比例為102.5∶47.5（1∶0.46），學時比例為1804∶864（1∶0.48）。
2.4集中實踐訓練環節
南醫大的集中實踐訓練折合為32周、1280學時。其中，模電課程設計1周、40學時；數電課程設計1周、40學時；信息技術、放射治療計劃、軟件工程等課程設計各2周，均為80學時；生產實習4周、160學時；畢業設計（論文）14周、560學時；軍訓與勞動2周、80學時；創新課程4學分、160學時。
2.5本科畢業生基本就業方向
課程體系中的主要課程及其相應目標決定畢業生未來的就業崗位和就業方向。南醫大生物醫學工程專業（醫學物理方向）本科畢業生就業方向主要是在醫療衛生機構從事醫學物理師的工作，也可在醫學科研機構、高等院校、企事業單位從事醫學物理方面的研究、教學、開發和管理工作，還可攻讀本學科或相關學科碩士學位。
3湖北科技學院生物醫學工程專業（醫學物理方向）本科課程體系
3.1生物醫學工程專業本科簡況
湖北科技學院（以下簡稱湖科院）生物醫學工程專業本科及其相關專業有醫學儀器、醫學影像工程、醫學物理、醫學信息工程、聽力學、眼視光學（注：醫學信息工程、眼視光學、聽力學方向沒有正式納入人才培養計劃實施中）6個培養方向。2007年生物醫學工程專業獲省級品牌專業，2009年成為教育部財政部高等學校第一類特色專業建設點，并建設有3門校級精品課程，出版了醫用傳感器、醫學影像設備、醫學物理學、醫療器械營銷實務等多部國家級教材，多次獲得湖北省教育廳、市級教學成果獎。
3.2生物醫學工程專業（醫學物理方向）核心課程群
湖科院生物醫學工程專業的主干核心課程有高等數學、普通物理學、模擬電子技術、數字電子技術、微機原理與接口技術、數字信號處理、醫學圖像處理、醫學成像系統、基礎醫學概論、放射腫瘤學、生物物理學、放射物理與防護、醫學影像學、核醫學、醫用傳感器、放療與核醫學儀器、放療物理與放療技術等。
3.3生物醫學院工程專業課程結構
湖科院生物醫學工程專業的課程體系分為通識教育課（通識教育必修課、通識教育選修課）、學科基礎必修課、專業課（專業必修課、專業選修課）三段式五層次課程構架模式。課程中的總學分/總學時為158學分/2810學時，其中理論課與實驗實踐的學時比例為2260∶550（1∶0.24）；必修課與專選課的學分比例是121∶37（1∶0.31），學時比例是2180∶630（1∶0.29）。
3.4集中實踐訓練環節
湖科院的集中實踐訓練共47周，其中專業實習26周、畢業設計（論文）10周、就業實踐8周、軍訓3周；而勞動教育、社會實踐、課程實習分散安排，放療技術、醫學儀器設備、模電、數電等課程設計教學團隊分散實施，沒有記入訓練周。
3.5本科畢業生基本就業方向
湖科院生物醫學工程專業（醫學物理方向）本科畢業生就業方向主要是在二級以上醫院配合放療醫師制定放射治療方案，實施治療方案；在其他醫療衛生保健機構從事醫療儀器、設備使用維護與維修；也可攻讀本學科或相關學科碩士學位。
4生物醫學工程專業（醫學物理方向）本科課程體系的比較分析
4.1專業課程體系架構的比較分析
南醫大生物醫學工程專業（醫學物理方向）本科課程結構由政治理論與人文素質課程、公共基礎課程、學科基礎課程、專業課程四段式課程構成。公共基礎課程只開設必修課，其他每段課程均開設必修課、選修課，段內必修課與選修課交織在一起。而湖科院生物醫學工程專業（醫學物理方向）本科課程結構由通識教育課程、學科基礎課程和專業課程三段式五層次課程結構組成。學科基礎課程沒開設選修課，通識教育課程、專業課程均開設必修課、選修課二層次。南醫大是為數不多的沒有開設醫用化學課，卻把C語言程序設計課程納入核心課程的院校，未開設醫用化學課程表明專業遠離生物或高分子材料類的發展方向。南醫大將高等數學、大學物理學列入公共基礎課程可能是因為該校屬于單科性醫科院校，故將其列入所有專業的公共課。南醫大公共基礎課程沒有選修課，湖科院則是學科基礎課程中未設選修課。這意味著在公共基礎課、學科基礎課段建立大一統的具有相對穩定性的課程教育平臺有利于實現大基礎、寬口徑、后分流的人才培養模式的選擇與創新，適合于拓展專業培養方向，而南醫大更能體現出平臺寬口徑。從醫療市場及其個性化課程來看，湖科院沒有開設臨床醫學概論課程，而南醫大開了56學時，這顯示出湖科院面向市場的個性化課程存在缺陷，沒有很好地研究未來就業崗位需要的人才。兩所院校的共同缺點是均沒有開設放射治療劑量學課程。
4.2課程體系教學任務備配的比較分析
4.2.1專業課程總學分、總學時、理論課與實驗學時比例的比較分析經過比較可以看出，湖科院的學分、學時、理論課與實驗學時比例分別高出南醫大8學分/142學時，比例高出1∶0.03，但差異相差無幾。上海交通大學的生物醫學工程專業課程總學時為1831學時，實驗課學時為243，占總學時的13.3％[3]。與上海交大相比，兩所院校的比例均高于上海交大，這顯示了211工程大學人才培養重理論教學與實踐研發、重自主學習之源。4.2.2必修課與專選課的比較分析選修課是課程結構中必要的組成部分，是對必修課的優化性的適時、適宜性補充，可彌補教學計劃中課程內容的不足，調和、銜接課程內容的順序性，也可適應市場與社會發展的需要。南醫大的必修課與選修課學分、學時比例分別是1∶0.46、1∶0.48，而湖科院則是1∶0.31、1∶0.29。這表明南醫大的選修課學分、學時比例高于湖科院，且選修課偏重于學科基礎課程和專業課，容易造成學科、課程與教材建設方向性不明，專業建設穩定性差。筆者建議，開設選修課學時數以不超過必修課的10％為宜，有些課程還可以專題講座的形式進行[4]。學科基礎課程不開選修課最適合建立寬口徑的專業培養平臺，以保持課程穩定，在這方面湖科院做得較好。4.2.3學科基礎課程學分、學時、理論與實踐學時比例的比較分析學科基礎課程學分、學時分配數據從表1和表2中可看出，湖科院的學科基礎課為67學分，高于南醫大的54.5學分，高出12.5學分；湖科院的學時為1161，高于南醫大的950，高出211學時；南醫大的理論∶實踐的學時比例是808∶142（1∶0.18），而湖科院的理論∶實踐的學時比例是896∶265（1∶0.30），高出1∶0.12。如果從學科基礎課的學分、學時占總學分、學時的比例看，湖科院為40.7%、41.3%，南醫大是36.4%、35.6%，兩所院校差異相差無幾，但是理論∶實踐的學時比例高出1∶0.12，有非常顯著性的差異，顯示出湖科院在學科基礎課教學中重實踐教學，著重培養學生的基本技能。這種差異性反映出湖科院是綜合性院校，涵蓋醫學、理學、工學等十大學科門類，組建了18個教學院部，給實踐教學創建了良好的條件和豐富的共享資源。4.2.4醫學課程學時的比較分析南醫大開設的醫學課程是人體解剖學、生理學、病理學、放射生物學、放射治療學、醫學影像學、核醫學、臨床醫學概論，總學時為336學時。湖科院開設的醫學課程是基礎醫學概論（解剖、生理、生化）、細胞生物學、放射生物學、病理解剖學、病理生理學、核醫學、放射診斷學，總學時是37時。從學時比較來看，湖科院的醫學課程學時高出南醫大43學時，兩所院校開設的醫學課程門數與學時數相差不大。兩所院校的比較分析與趙娜等人報道的“醫學院校開設的醫學基礎課程比例高于理工院校，能夠為該專業的學生提供較為系統的醫學類課程教育，完善學生的臨床知識體系，有助于該專業教學和科研水平的提高”論點不符[5]。從鄧軍民等人的報道資料看，首都醫科大學的生物醫學工程學院開設的醫學課程有6門，共472學時[6]，遠高于同質同類院校的南醫大的260學時，也高于綜合類院校的湖科院的175學時。
4.3專業課程與就業方向的比較分析
從整體上講，主要課程的設置要面向社會、面向市場，在很大程度上決定、支撐著就業方向、就業崗位。兩所院校對就業方向的總體整合表述主要是在醫療衛生機構從事放療方案的研制與放療技術工作，也可攻讀本學科或相關學科碩士學位。南醫大的就業方向偏重在醫療衛生機構從事醫學物理師的工作，也可在科研機構、高等院校、企事業單位、醫療科研機構從事科研、教學、開發和管理工作。而湖科院則偏重于在二級以上醫院配合放療醫師制定放射治療方案，實施治療方案；也可以在醫療衛生保健機構從事醫療儀器、設備的使用維護與維修。這些都是對各高校的辦學特色的理性表述。
4.4集中實踐教學環節的比較分析
實踐教學環節是集中培養學生動手能力的主要措施。南醫大的集中實踐訓練為32周，與湖科院的47周相比，從表面上看少了15周，但由于各校的集中實踐教學環節方式、方法與途徑各異，比較的實際意義不大。兩所院校的集中實踐教學環節雖各有長短，但都沒有達到高等學校理工類人才培養的基本要求和標準。但與泰山醫學院應用物理學專業（醫學物理學方向）的實踐教學環節為59個訓練周相比，兩所院校的實踐教學環節訓練周太少。湖科院的微機在醫學儀器中的應用、放療儀器設備的設計、放療與核醫學儀器、放射物理與防護、放療物理技術等課程設計在操作層面上分別由醫學儀器、醫學物理教學團隊分散安排，這也是一個值得探討的問題。
5創新專業人才培養方案，優化課程體系目標的幾點建議
通過專業課程體系的比較分析，依據生物醫學工程專業人才培養的社會需要，借助生物醫學工程教育專業本科國家標準建設的向導，配合專業評估與專業認證的實施為載體的課程體系，現提出以下幾點建議。
5.1堅持辦學理念創新，探究專業培養創新的前沿，明確專業培養目標
理念創新與目標要求可參照東北大學生物醫學工程專業的培養目標，綜合利用中外優秀的辦學資源，發揮國內外企業、集團公司的科研、教學和市場優勢，實現“產、學、研”合作與合作教育，培養適應生物醫學工程學科前沿的科技領域的發展需要，精通專業基礎理論、專業知識與技能，具有創新意識、創造能力的高級專業人才。
5.2深化課程體系改革，優化、純化課程知識結構
（1）當代課程體系改革宜突破傳統三段式的課程結構，建議建立新三段式九層次課程結構，每段課程均開設必修課和選修課。以西安交通大學的生物醫學工程專業課程體系為例，通識教育課程分為思想政治教育、國防教育、大學英語、計算機等不斷教育課程和公共基礎通識教育課程；學科教育課程分為基礎科學教育課程、專業主干課程、專業課程；集中實踐教學分為畢業設計、課程設計、放療技術實踐、課外實踐（社會實踐、科技與競技活動）。（2）必設臨床醫學概論、放射治療劑量課程，且其課程教學時數不低于180學時，有利于提高放療計劃方案制定的參與性、科學性和臨床放療的合理性，提高放療質量與效益。（3）學習清華大學，結合本校特點探索夏季小學期制，滿足學生的個性化課程選修，拓展實踐的時間、空間，采用多元教學及實踐活動設計，全面提高人才培養質量。
5.3明確課程體系改革思想，規范課程主導原則
課程體系設置可參照浙江大學的生物醫學工程專業，主要課程設置有計算機與網絡技術、電子電路設計、傳感器與儀器設計、信息與圖像處理、生命科學類五大模塊。要求在課程體系的結構、內容之間，其知識容量應該有合理的比例，淡化學科自身的重要性，打破學科界限，避免結構與知識出現較大的偏頗局面，也應避免面向市場、就業崗位的選修課沖淡學科基礎或主干課程，對開設的選修課一定要突出個性化。另外，鼓勵將學科前沿的新知識、新技術、新成果快速引入主要課程內容中，拓寬學生的知識視野。
5.4謀劃課程體系策略，控制課程教學時數比例
根據國家級特色專業建設質量工程評估體系的要求，四年制本科生物醫學工程專業人才培養的實際需要，課程總學時應控制在2600~2800。課程學時分配應適度減少專業課學時，相對增加實踐教學學時，適量增加選修課和學生自主學習的時間和空間，減輕學生負擔。對理論與實踐課學時的比例控制，原則上要求研究型高校在增加學科基礎課理論學時的同時，宜將理論與實踐課程的學時比例控制在1∶0.3左右，專業課控制在1∶0.4左右；而教學型高校宜適度減少學科基礎課，把理論與實踐課程的學時比例控制在1∶0.35左右，專業課控制在1∶0.45左右。專業課程體系中的所有課程都必須以不同程度、形式、方法開展實踐教學，尤其是要注重專業課。
6結語
大病保險洛陽模式國內外經驗
一、前言
近年來，我國醫療保險工作取得了重大進展，基本醫保已經覆蓋城鄉全民，老百姓抗疾病的經濟能力有了一定增強。然而大病醫療保障制度尚未完全建立，為推進我國新醫改的進程，2012年8月30日，國家六部委聯合下發了《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》，將大病醫保推向國家層面，升格為國家統一行動。
城鄉居民大病保險介于補充保險和基本保險之間，是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，是基于保險上的再保險，其必要性在于減輕人民群眾大病醫療費用負擔，解決因病致貧、因病返貧問題的迫切需要。為此，探索我國大病醫保現狀，利用商業保險公司特有的行業優勢，研究其參與大病醫保運行的條件，補充并完善我國基本醫療保障體系就具有其現實意義。
二、國內外大病保險模式淺析
在世界范圍內，德國于1883年在俾斯麥的領導下建立了醫療保險，拉開了建立健全現代社會醫療保險的序幕。
一向主張政府干預與市場調和相結合的社會市場經濟模式的德國在醫療保險方面，貫徹團結互助、社會共濟的原則，通過1883年頒布的《疾病保險法》的強制實施，運用大數法則分攤風險的機制，把少數社會成員隨機產生的疾病風險分攤到全部社會參保人員，同時在繳費上由雇員、雇主和政府三方分擔責任，政府發揮著協調各方利益和控制費用的作用，并在此基礎上制定居民是否需要強制性的在法定醫療保險公司購買特定保險的收入標準范圍。
美國采取商業醫療保險主導模式，通過商業機構按照市場規則自由競爭，以私人商業保險為主，同時社會醫療保險中包含重大疾病醫療保險。上世紀80年代，美國逐步推行了醫療保險制度改革，其中以醫療保險為核心的美國醫療保障制度的資金主要來源于聯邦政府的稅收或稅收減免，奧巴馬政府在改革中強調保證全民享有全民醫保，政府成了最終的“付費人”，民眾承擔著極其有限的責任，但最終還是由納稅人均攤。
我國在構建大病醫療保險體系的過程中，立足于自身經濟發展水平，積極借鑒國外經驗，并綜合考慮社會需求偏好以及社會各參與方的利益，形成具有地方特色的大病醫療保險模式。
江陰模式是太平洋保險在江蘇江陰、云南楚雄一帶設計了“總額預付+ 按病種付費+ 微觀監控”的支付制度，進而承擔了與醫院談判、簽約和執行支付協議方面的重要職責；還著手建立了對過度醫療與藥品器械流通過程中的不正當促銷行為的監督管理機制，以及新農合基金安全使用管控模式。政府在基本醫療保障之外，組織個人再繳一定比例的資金來購買大病醫療產品，實際醫療費用中超過醫保補償限額后的自費部分，保費由企業和個人共同籌集，不增加財政負擔。
以政府主導，醫保中心、財政部門監督執行，保險公司經辦的商社合作模式是太倉模式與湛江模式的主要特色。但總體說來政府為主，商業保險公司的參與程度較低。從基本醫保結余中劃撥一定的比例或額度來購買大病保險產品，對醫療過程中發生的個人付費部分給予二次補償。政府主導的成分較大，商業保險公司只是起到配合基本醫療保險、提供補充醫療保險和健康管理服務，承擔基本醫療保險的就醫巡查和部分費用審核工作，參與成分較大。
三、洛陽模式中的問題
2005年開始，洛陽市社會保險事業管理局踐行科學發展觀的要求，在服務理念與管理體制上勇于探索、大膽創新，逐漸確立了“政府組織引導，職能部門監督管理，中國人壽承辦業務，定點醫療機構提供服務”的運行機制，與陸續推出的“五險合一”、“委托管理”和“購買服務”的管理模式以及“二次報銷”、“再報銷”和以洛陽銀行為網點的參保繳費方式，即所謂的“洛陽模式”，以“政府主導，專業運作，管辦分離，合署辦公，醫院直補”為其主要特色，在發展過程中，其自身的弊端也漸漸顯露，存在以下問題：
1、委托管理問題
委托管理是指政府堅持社會保險管理職能不變的基礎上，基金籌集、財務專戶管理制度不變，社會保險部門負責的信息數據、門診大病審批、異地就醫審批等管理權限不變，統一委托管理制度、經辦項目、業務流程。但現今，委托管理有很多問題不是十分明確，同時其資質條件、范圍內容、雙方的權利和義務、行政管理部門和經辦機構的職責、對基金管理和信息安全的具體要求、管理費標準等等目前仍存在許多缺陷，需要國家出臺相應的政策規定。
2、補償滯后
為了緩解“因病致貧”、“因病返貧”，大病保險對住院人員個人自付（醫保范圍內的費用）醫療費用達到一定的上限，上限以上的部分按照一定的比例再給參保人員一定補助。但由于大病二次報銷屬于事后補救，無論報銷多少，都無法從根本上減輕患者和家庭的痛苦，也給國家帶來了沉重的負擔。
3、風險問題
基本醫保、大病醫保風險程度不同，基本醫保和大病保險個人繳費的合并，一定程度上減少了保費上繳額度，同時大病保險運營風險增加，這樣要求必須實行高效、集約的保費運營，易出現保費缺口的風險。
4、信息不對稱問題
由于洛陽模式中既有政府又有商業保險公司、城鄉居民，參與方較多，易出現信息的滯后或披露，使信息傳遞、呈現出現差錯，給居民帶來不必要的麻煩。
四、完善洛陽模式的對策以及建議
1、明確職責，加強參與主體的協調與合作
開展大病保險工作需要政府各部門
通過提高認識，明確責任同時加強溝通協作，共同推進工作。在制定大病保險基本政策、醫保信息系統建設、資金管理使用以及對商業保險機構公開招標等方面統籌管理，協調運作，同時對商業保險機構日常業務和行為進行監督管理，建立對商業保險機構的獎懲評價機制。
2、多渠道完善配套政策和措施
政府在宣傳方面應該加強引導，充分利用傳媒、互聯網、手機等各種渠道和途徑向參保人員普及大病保險相關政策、報銷方法，對定點醫療機構醫務人員進行大病保險政策宣傳和培訓，同時通過公布監督咨詢電話和投訴渠道，以及社保官方網絡平臺廣泛接受社會公眾監督。其中，政府還要及時完善相關法律以及配套政策和管理措施。
3、創新輔助金融產品
以便利居民就醫、方便醫院操作為目的，可以進一步加強金融產品的開發與運用，以簡化運作流程。例如，開發新型專屬醫保IC卡（單獨的醫保卡號）。通過此IC卡可記錄參保人員的病歷、就醫情況，及居民保費的存續支出等狀況，方便商業保險公司的及時理賠，也便于醫護人員及時知曉病患的基本信息，減少醫療風險。另外可在醫保卡上設置專屬二維碼，可用于在緊急情況下對乘坐救護車、的士、公交車的快速支付，以節省寶貴的治療時間；在醫院內也可節省掛號、就診以及后期住院、藥物治療的時間，方便醫院各個科室內的信息傳遞、提高醫療服務效率。對于異地就醫，只要持有該卡即可享受與屬地相同的醫保標準，以此健全并完善大病保險制度體系。
參考文獻：
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數據挖掘是計算機技術的發展，對信息化發展有著促進的作用。數據挖掘是對信息數據進行查找、分析、整合有利于幫助使用者合理的分析。在商業中應用廣泛，有著預測市場、預測風險的機制，幫助企業的發展。現在我們要將數據挖掘帶入到醫療信息化管理中去，幫助醫生能更快速的判斷病情，以及對醫生的處方有著一定的參考作用。因此在醫院檔案信息管理利用數據挖掘技術是信息化對醫療的促進作用。
關鍵詞：
醫院信息化管理；數據挖掘；提高醫療水平
在信息化建設不斷推進，對醫療水平也有促進作用，在利用信息化建立檔案的情況下，醫生可以輕松的查找病患的過往病史，防止反復詢問病患，減少遺漏的發生。同時醫生的處方以及處置系統均被錄入在醫療系統中，因此醫生可以參考之前醫生的處置手段，然后在結合現在病人的情況，做出一個良好的醫療判斷，從而提高了治療水平。因此信息化和數據挖掘對醫療水平有著一定的提高作用。
1數據挖掘的簡介
數據挖掘是基于數據庫管理的一項新的技術，因為信息化化發展，數據資料等成爆炸式的增長，這些數據資料等之間相互混雜，當使用者想要找到相應的數據資料時如果按照一個一個查找的情況，極難能尋找到相應的資料。數據挖掘就是利用技術從眾多文件中找出使用者想要的一些數據，數據挖掘技術是利用科學統計以及關鍵詞技術為基礎的一項新的綜合技術，有著可以隨著數據庫大擴大而不斷更新的機制。數據挖掘技術在不斷發展和更新中有著很多新的功用。比如對比分析法，是將兩個相似的數據進行整理，分析兩者之間的共同點以及不同之處，這種功能在運用在醫療中十分有效，醫生可以找出一些相似案例的處理情況，然后作為參考。這樣可以幫助醫生更好的拿捏醫療措施的力度，根據病人自身的情況，制定最有效的治療方案。數據分析還可以進行數據分析，分析未來的發展情況，幫助企業和部門制定相應的策略。在未來發展分析也對醫院有重要的意義，根據近一段時間病患的情況來分析流行性疾病的趨勢，做好抵御流行性疾病的管控工作。預測未來的發展趨勢，對醫院內部的人力資源進行合理的調控，保證醫院工作的順利進行。
2數據挖掘在醫院信息化管理中的應用
數據挖掘在醫院的管理可以是多方面的，其作用主要表現在以下幾個方面：
2.1對醫療藥品的管理。醫療藥品可以通過數據挖掘計算出各種藥物的作用能力，藥效以及與價格之間的關系。幫助醫院在采購藥品時選擇經濟合理的品牌。同時根據藥物的使用量和保質期等因素，及時對藥物進行補充或更換。
2.2對醫療人員的影響。數據挖掘可以利用在醫療過程中病患對醫生的滿意程度來建立有關的獎勵機制，幫助醫療人員微笑待人，增強醫療人員的素質，減少醫患之間的矛盾現象。
2.3對病患的影響。醫院為前來就診的人建立相應的醫療檔案，在病患下次就醫的時候，檔案可以輔助醫生做出準確的醫療判斷，同時也免去了重復詢問病患的病史、過敏史、等情況。同時減少一些藥物的試敏工作，減少病患多次試敏。
3醫院系統中的數據挖掘算法分析
在我國醫院系統中，數據挖掘技術主要是針對醫院的信息化管理、醫療服務以及經濟運行進行有效的分析，從而了解醫院各個方面的有關信息，同時利用挖掘技術可以從眾多的醫療資料中發掘有價值的資料，為醫院的醫療決策提供必要的數據依據。我國醫院采用的數據挖掘計算方法，主要包括兩個方面，決策樹法以及聚類分析法。
3.1決策樹法。決策樹是一種常見的數據挖掘方法，就是把問題看做一棵樹木。樹木從主干不斷的分岔，就是將問題進行不斷的切分，這樣能保障數據的完整性和功用性。利用較多的數據來解決同一個問題。這種方法一般用于配藥的過程中，每一份藥物都被分成相應的小瓶，在使用時在配置成藥液，保障藥物的正確性，防止提前配藥出現的的失誤，同時因為開藥、藥局、注射是隸屬三個部門的，可以防止配藥的失誤，降低了失誤率，幫助醫患關系向良好方向發展。
3.2聚類分析算法。聚類分析算法先定義一個合適的變量，再計算兩個樣本問的距離，當這兩個樣本間的距離小于某個值時，則這兩個樣本就屬于同一類；當這兩個樣本間的距離大于某個值時，則它們各自單獨成為一類。聚類算法分析可以醫療費用進行統計分析，從而使醫院的社會效益和經濟達到最優。
4醫院系統中的數據挖掘技術應用的主要內容
4.1首先其可以有效提高醫院的經濟效益。隨著市場經濟的不斷發展，價值的重要性逐漸體現，醫院只有不斷發展患者的潛在價值，才能夠保障醫院的長遠發展。現在的醫院越來越注重對患者潛在價值的考慮，根據患者的要求來提供最佳的醫療服務，在分析患者的潛在價值的基礎上，建立相應的預測模型，從而對未來醫院可能出現的就診人數進行大致的判斷，在此基礎上來采取有效的措施，不斷改進醫院的醫療技術，對醫院的醫療設備進行改進，從而改善醫院的經濟效益。
4.2其次數據挖掘技術的應用能夠為醫院培養人才。為了能夠有效提高醫院的醫療水平和醫生的醫療技術，醫院會定期的安排專門的人士到國外進修，以此來提高醫院醫生的醫療能力。但是必將這種可以進修的人數有限，并不是每一個醫生都有資格去國外進修。而這些醫院要想提高其自身的能力，則可以選取相關的病例資料進行研究，自我進修。但是醫院的病例數量龐大，要想篩選出具有參考價值的醫療案例信息，則可以利用數據挖掘技術，同時這種技術也能夠對敏感的信息有效的進行過濾。
4.3再次數據挖掘技術的應用可以有效改善藥品采購計劃，從而在一定程度上降低采購的成本，并提高服務的水平。藥品庫存是醫院每天經營活動的基礎，它可以促進庫存的有效管理和對患者的服務水平。通常的做法是通過藥品的銷售量來判斷訂貨量，但這樣卻忽視了病人的真正需求，因此，我們利用數據挖掘技術來實現藥品庫存的動態預測，從而有效地減低了庫存的成本和提高了服務水平。
4.4最后應用數據挖掘技術可以促進醫療設備的管理醫療設備是醫療機構為廣大患者提供良好的服務的重要因素，醫院領導通過對醫療設備進行預測分析來判斷是否購置醫療設備，我們通過建立數據挖掘模型進行收益預測，從而使醫院的管理人員可以判斷出是否購置醫療設備來避免資金的浪費。
5結論
醫療檔案信息管理的數據挖掘技術幫助了醫院提供更好的醫療服務。數據挖掘能幫助醫院在配藥中減少失誤，并制定科學的藥物采購計劃。同時還一個利用病患的資料，為醫生處方提供參考作用，另外對病患的數據進行分析，可以計算出流行性疾病的發展趨勢，醫院根據相應的情況做好預防措施，做好有關的人力資源調動以及藥物儲備的情況。結合了信息化管理的方法之后醫院的管理和運營將會更加得心應手，提高醫療水平。
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