時間：2022-10-29 20:05:37
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇新型農村合作醫療，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
（一）缺乏持續有效籌資機制。
新型農村合作醫療雖然強調“個人、集體和政府多方籌資”、“農民個人繳費、集體扶持和政府資助相結合”的籌資機制，但實際運行中由于種種原因，籌資難度相當大，特別是一些貧困鎮區，農民支付能力不高，籌資能力明顯不足。鎮村干部和鄉村醫生籌集個人負擔的部分成本較大，效率較低，甚至出現了個別村干部、衛生室人員墊付農民個人負擔資金的現象。
（二）重復參合參?，F象突出。
究其原因，一是制度設計因素，比如按照有關政策規定，允許在城鎮就讀的學生和在城鎮打工的農民參加城鎮居民基本醫療保險，但這部分人員有的已參加了新農合，造成重復參合參保。二是信息不能共享，由于現行的城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療分別由兩個不同的機構承辦，兩種基金的籌資時間不一致，新農合信息平臺與醫療保險信息平臺沒有實現對接，對參保人員信息核實的難度較大，造成重復參合參?，F象的發生。
（三）基本藥物品種價格不夠合理。
一是基本藥物目錄過窄，鄉鎮衛生院（衛生室）基本藥物數599種，遠遠低于全省新型農村合作醫療基本藥物目錄894種。目前，群眾較常用的品牌藥、小兒適宜劑型藥品、眼科等小科用藥藥物品種缺失。而且常用品種配送不及時，有時不定期缺貨，有的甚至長期缺貨，如三七片、丹參片、甘草片等，加之少部分慢性病人常用藥品以及群眾已經接受并且習慣了的常用藥品不在目錄之內。二是部分藥品價格不盡合理，部分基本藥物中標價不僅高于制度實施前自主采購價，甚至還高于制度實施前的藥品零售價。
（四）基層醫療服務行為不規范。
部分鄉鎮衛生院執業水平低，服務不規范，不合理用藥、不合理檢查問題較突出。據了解，醫改后新型農村合作醫療資金60%以上用于縣級以上醫院報銷，40%以下用于鄉鎮衛生院報銷，這與醫改的目標“小病不出村，大病不出鎮”背道而馳。況且鄉村醫生素質參差不齊，少數村級衛生室執行基本藥物價格和診療服務標準不到位，有的沒有按照新型農村合作醫療制度規定報銷相關費用。
（五）新型農村合作醫療資金監管力度不夠。目前新型農村合作醫療實行縣級統籌，資金在縣級完全做到了封閉管理、?？顚Ｓ?，確保資金安全運行。但是在資金使用的終端，各個醫療衛生機構亂檢查、亂用藥、亂收費情況屢禁不止，尤其是一些鄉鎮衛生院，醫患聯手造假開處方套取新型農村合作醫療資金的現象時有發生，資金監管存在漏洞。
二、完善新型農村合作醫療的建議
（一）強化制度宣傳，優化醫療服務。
要對村組干部進行專業的系統化培訓，廣泛、深入地開展政策制度宣傳，把參合辦法、權利、義務以及審核結算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度。要有針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，通過現身說法，增強制度的吸引力。要按期公布住院補償報賬費用，增加透明度，提高農民對新農合的信任度。要加強對管理人員和醫務人員的教育培訓，提高業務水平和工作效率，改變服務態度，向參加新農合的農民提供便利、快捷、周到的服務。
（二）整合醫療制度，避免重復參保。
按照國家對醫療衛生體制改革和城鄉一體化建設進程的總體要求，積極推進城鎮職工醫保、居民醫保、新農合三項制度之間的平穩有序銜接工作，將居民醫保和新農合統一合并實施，實現城鄉居民醫療保險“一體化”，機構合并歸一個主管部門統一管理，以利于降低管理成本，防止財政資金的重復投入。
（三）加強藥品管理，降低藥品成本。
建議在符合國家醫改政策的前提下，各地可以根據實際情況適時調整或增補藥物目錄品種，特別是兒童、老人、婦女等重點人群常見病防治藥品，以滿足群眾合理的基本用藥需求。繼續推行藥品招標采購制度，采取藥品集中采購、公開詢價、競標和區域配送等辦法，減少購銷環節，降低藥品購銷成本。同時，組織藥監部門加大對農村藥品市場的整治力度，嚴格農村藥品批零企業的經營準入，打擊非法經營，凈化農村醫藥市場。
（四）規范醫療行為，加強定點機構監管。
要加強定點醫療機構的管理，堅持定期考核和動態管理制度，嚴格規范診療程序和用藥行為，控制目錄外用藥，對藥效相同或相近而不同藥名的藥品，醫療機構必須采用目錄內用藥。要加大對“濫用藥”、“濫檢查”、“濫用高值耗材”、“炒賣病人”、“濫收住院病人”等違規行為的查處力度，建立定點醫療機構、病區執業醫師的退出機制，實行動態管理，對嚴重違反規定的，要取消定點資格。
（五）整合醫療衛生資源，加強人才隊伍建設。要根據地理位置、人口分布等因素，重新調整鎮衛生院的數量、規模和分布。各級政府應逐步加大對基層鎮醫療機構的投入，加強鄉鎮衛生院基礎設施建設，合理配備所需人員和設備，積極發展村級衛生室，提供初級診療服務。要鼓勵縣、鄉、村衛生機構間的縱向合作，使縣級醫療機構的技術服務向鎮延伸，鎮醫療衛生機構的技術服務向村延伸。要開展鄉村醫療隊伍全科醫生培訓工作，改善知識結構，提高人員素質，轉變服務觀念，提高管理水平，為農民看病就醫提供價廉、質優、便捷、高效的服務。
（六）加強資金監管，保障資金安全有效。
關鍵詞:新型農村合作醫療制度;理論支撐;政府責任
中圖分類號:C913.4
文獻標志碼:A
文章編號:1673-291X(2009)21-0037-02
一、新型農村合作醫療特點
新型農村合作醫療制度是當前中國農村最主要的醫療保障形式,其政策設計要求政府為農村提供基本醫療衛生服務,為農民提供公平的醫療保障。
作為政府主導的社會保障品,新型農村合作醫療具有如下特點。(1)組織主體以政府為主,但遵循農民自愿參加的原則。同時在個人、集體、政府的籌資標準以及籌資方法上有明確的規定,制定了各級政府補助資金的撥付程序,保證了政府補助資金的落實到位,使農村合作醫療制度獲得財政保障。(2)資金來源主要來自國家、集體和個人三方面。在農村,自營農民沒有雇主,則通常都由政府充當“雇主”的角色,財政補貼醫療保險費的絕大部分。(3)發生的醫療費用,由地方政府和本人共同負擔。小額費用中,主要由農民自己負擔,大額費用中,主要由政府負擔,這種分化突出了以大病統籌為主,以避免農民因患大病而導致貧困問題,提高了農民抵御大病經濟風險的能力。
二、有待解決的問題
1.農民工的參合問題。農民工是伴隨著中國的城市化進程而產生的,是當今社會的一個很特殊的群體。由于沒有城鎮正式戶口,他們沒有資格參加城市醫療保險,而新型農村合作醫療又要求他們返回原籍看病,或者在務工城市自費看病,因此導致他們的醫療保險處于一個真空地帶。目前,農民工總數約為2億人,但當前中國并沒有關于農民工醫療保障制度的統一規定,如果不能夠以恰當的方式解決這個龐大群體的疾病醫療風險問題,有可能導致嚴重的后果。
2.各級政府態度不一致。由于在籌資機制上,地方財政須出1/3的合作醫療基金,所以現在最大的難點是中央政府和基層政府的態度不一致。因為1/3的合作醫療基金對于地方政府來說是很大的一筆開支。特別在一些經濟不發達的地區,這更是一項很沉重的負擔。這會嚴重損害地方和基層的干部推行新型農村合作醫療的積極性,從而也影響了這項制度的推行效果。所以如果各級政府的統一共識,沒有強大而穩定的資金來源,新型農村合作醫療的推行只能是一句空話。
3.事后交易費用過高。事后交易費用主要包括農民為了報銷醫療費所花費的成本和時間,雖然只有這兩項,但現實運作中,這種成本很高。目前合作醫療的報銷手續是相當煩瑣的,報銷程序如下:第一步,農民要帶上身份證、合作醫療證、實施年度內定點醫療機構的合法有效票據、住院費用結算清單、病歷復印件、診斷證明、轉院證明等,到所在地的鄉鎮合作醫療辦事處申報,辦理各項手續(隨時或年度末一次性),填寫住院費用報銷申請表;第二步,經辦人員將對申請表及所附票據進行審核,無誤后在十個工作日內提交市合作醫療管理中心審批,審批后五個工作日內將補償金撥付至當地農行營業所;第三步,由鄉鎮辦事處在三個工作日內通知申報人到當地營業所領取補償金?？上攵?如此煩雜的手續為農民平添了另一種負擔。
4.定點醫院形成壟斷地位。缺乏競爭,定點醫院逐漸形成壟斷地位,導致醫療費用不斷攀升,醫療服務質量不斷下降。新型農村合作醫療試點一般都有相應的定點醫院,農民只有在定點醫院就醫并取得正式的票據才能報銷,這無疑就形成了定點醫院的壟斷地位。而醫患雙方之間嚴重的信息不對稱以及醫療服務極強的專業性,使患者完全處于劣勢,在缺乏監管的情況下,敗德行為無法避免。
三、新型農村合作醫療的建議
針對以上這些問題,新型農村合作醫療應當從以下幾方面進行改進。
1.打破地域性,解決農民工問題。這種努力需要全方面的支持,包括:將農村流動人口納入新型農村合作醫療,實現全省或全國聯網并進行網上公開,在本省勞務輸入的集中地設立“新型農村合作醫療外建定點醫療機構”等。這樣做不僅可以解決農民工這個大的群體社會醫療保障問題,還能進一步通過他們帶動農村合作醫療的參與度,這是幫助政府減輕宣傳成本的極好辦法。
2.引入競爭機制,打破醫療壟斷。合理引入競爭機制有利于合作醫療機構提供價格合理、質量可靠的醫療服務。一方面,在新型農村合作醫療機構內部形成競爭局面,即合理配置新型農村合作醫療機構,打破合作醫療機構之間的地域限制,保證農民可以在任何合作醫療定點機構就醫,實現合作醫療機構內部的競爭與優化;另一方面,在新型農村合作醫療外部形成競爭壓力,即建立和培育非合作醫療機構,比如發展私人醫療機構和藥品零售企業,使之能夠提供部分醫療服務,打破合作醫療機構提供醫藥服務的壟斷性。
3.?？顚Ｓ?加強管理。新型的農村合作醫療應對合作醫療基金實行專戶管理和?？顚Ｓ?從根本上杜絕對合作醫療基金的擠占或挪用的現象。同時,基層政府應根據本地實際情況,成立由相關政府部門和參加新型農村合作醫療的農民代表共同組成的新型農村合作醫療監督委員會,負責定期檢查、監督合作醫療基金的使用和管理情況。此外,還應加強對合作醫療服務的規制和監管。一是對醫療服務本身進行監管,二是對藥品的采購和銷售進行監管。通過這些行為幫助農民樹立對政府的信心。
四、區域研究――北京市
作為中國的首都,北京市有著舉足輕重的地位。許多政策的成型、頒布、實施、推廣都在北京最先落實。所以本文將針對這一重要個體,分析北京市新型農村合作醫療的運行情況。
1.運行狀況總述。自從2003年落實新型農村合作醫療制度至今,全市13個郊區縣、188個鄉鎮都開展了以大病統籌為主的新型農村合作醫療工作,經過這幾年的發展,已取得良好的績效,參合率逐年上升。2007年北京市市區兩級政府共同籌資,增加人均補助80元,使全市籌資水平提升到人均220元,2008年達到320元,并表明2009年達到420元,2010年達到520元。十個遠郊區縣籌資水平將從現在20多個“檔”統一到一個籌資水平。市政府新增補助資金依照區縣功能定位實行分類補助。2004―2007年間,鄉鎮參合率由98.95%上升到100%;農業人口參合率由68.08%上升到88.90%,農民繳費比例由29.39%下降到19.03%,地方財政補助比例由45.44%上升到56.15%。所有這些數據都表明新型農村合作醫療在北京運行良好。
2.問題分析。為了能夠實際深入的了解北京市農村合作醫療情況,將北京市2004―2007年的農村衛生基本數據進行總結,可以發現2004―2007年間,執業醫師數量由295千人降到167千人,鄉村醫生由3 708千人降到3 481千人,衛生員由142千人降到131千人。通過這些數據,我們可以發現和引申出如下問題。
首先,農村衛生情況的硬性指標鮮有增加。從2004―2007年,這些可以衡量實際醫療水平的硬性指標,如醫生、護士、醫院數量,都保持在一個穩定的水平上,沒有像人們預期的那樣有所增加。其次,農村合作醫療等級差別大。這種差別體現在兩方面,一方面,農村衛生室、鄉鎮衛生院、縣級醫院的服務水平與城市醫院還有較大差異;另一方面,更為嚴重,就是農村合作醫療內部差異大。如:富裕的郊區門頭溝區采取“減、免、提、補”四措施惠及參合農民,即對到本鎮衛生院就診的參合農民將減半收取B超、心電圖等五項醫療檢查費用;通州區臺湖鎮實行農村合作醫療二次報銷,按照區合作醫療的報銷金額,鎮政府再給予50%的二次報銷。但經濟較為落后的密云縣,房山區卻沒有相關的規定。
3.相關建議。無論是發展中國家還是發達國家,政府在農村社會保障上所擔當的責任都是最重要的,針對北京的這種情況,最大的建議就是政府必須重視財政支持。具體做法上,我們可以從短期努力和長期努力兩個方面入手。
短期內,設立北京市的相關集權機構,切實的將籌資額投入到農村基本醫療體系硬件設施的發展。建立集權機構一方面可以用來為農村合作醫療提供一條龍服務,降低事后交易成本,更重要的是可以全方位監管農村合作醫療的運行,針對指定醫院,專有資金,藥品服務的提供進行監管。另一方面可以專門針對提高衛生資源配置、衛生服務機構建設、農村醫療水平發展等做出購置設備,配備醫療人員等行動。
長期內,政府首先應盡快制定相關法律法規,通過法律的形式將農村合作醫療提到一定高度,明確利益相關集團的權利義務。這樣可以進一步促進農民的參與積極性,進而為全國范圍內推廣起到帶頭表率作用。其次,對于貧困農村或農村貧困人口的衛生服務,財政的最主要籌資主體的地位應當不變?，F在之所以北京市的農村合作醫療參合率達到一個近似于瓶頸發展的狀態,主要是因為貧困人口的問題。針對這一特殊群體,他們在繳費型的社會保險中本身就處于劣勢,經濟來源極少是他們根本無法參與到普遍的保障制度中,政府必須采取積極的救助措施維持其基本的生存水平。 如政府可以為其所在的行政村進行建議,一旦該村參合率達到94%,則政府將免費為該村提供40個新型農村合作醫療名額,在達到參合率的情況下,該村就可以把這些免費名額下發給村中的貧困人口,這樣做不僅能進一步提高參合率,還能讓這些特殊群體通過接受政府的援助得到醫療保障。
參考文獻:
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20__年，__市共有70．67萬人參加了合作醫療，參合率達到96．21％。至4月底，共籌集合作醫療基金4．03億元，其中市、鎮兩級財政投入2．43億元，補償參保病人100．8萬人次，補償支出2．93億元，群眾滿意度達95％以上，有效緩解了參合農民“因病致貧、因病返貧”的現象，受到了全市農村廣大干部群眾的普遍歡迎和好評:請記住我站域名。__市先后被評為省社區衛生服務先進縣(市)、省新型農村合作醫療經辦機構建設先進單位、省群眾滿意基層衛生單位。20__年7月，衛生部在__市召開全國東部九省新型農村合作醫療工作現場會，與會領導和專家對__市新型農村合作醫療工作給予了充分肯定。
一、健全組織，廣泛宣傳，大力提高新型農村合作醫療的參保率
加強組織建設。市建立了新型農村合作醫療管理中心，各鎮(街道)和開發區設立了合作醫療管理辦公室和結報服務點，各定點醫療機構設立了結報服務窗口，全市實現了管理、服務、指導網絡的全覆蓋。
加大資金投入。市醫管中心、各基層結報服務點人員和工作經費每年由市財政安排，同時，市、鎮兩級財政每年每站各投入1．5萬元共1000余萬元，專項用于社區衛生服務站從業人員的補貼、設備配備補助和考核獎勵，在建站之初市財政還對每站給予一次性補助經費5000元，村(社區)為社區衛生服務站無償提供業務用房和水電供應。
加強宣傳力度。通過每年編印宣傳手冊，召開市、鎮、村三級培訓會議，設立咨詢熱線電話，在有線電視臺播出公益廣告和參保公告，開通新型農村合作醫療網站等全方位多層次面向社會宣傳新型農村合作醫療相關知識，使各項政策制度家喻戶曉，深人人心，營造了濃厚的參合氛圍，群眾參合率從20__年的82．81％上升到20__年的96．21％。
二、完善政策，加強監督，促進新型農村合作醫療規范建設
新型農村合作醫療涉及面廣、政策性強。__市在實際運作中做到政策到位，操作規范，制度透明，取信于民。
完善政策制度。出臺了《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》、《新型農村合作醫療住院統籌制度實施辦法》、《新型農村合作醫療大病救助實施辦法》、《社區衛生服務實施辦法》等政策性文件，對新型農村合作醫療資金的籌集、使用、管理、考核等都作了明確規定。
嚴格資金監管。嚴格執行《__省新型農村合作醫療基金財務制度》，實行獨立建帳、專戶儲存、?？顚Ｓ?、封閉運行的管理模式，形成結報服務點、醫管中心、財政部門和銀行四方互相監督機制。每月通過黨政信息網向全市通報和公布資金運行情況，每年由市審計局對基金使用情況進行全面專項審計，并向社會公告，自覺接受廣大群眾的監督，提高基金運行的透明度。
強化機構監督。制定出臺《新型農村合作醫療定點醫療機構管理和考核辦法》、《新型農村合作醫療門診補償暫行方案》和《新型農村合作醫療慢性疾病補償辦法》，切實加強費用補償的審核力度，不定期進行抽查和指導，堅決杜絕不合理的基金支出，并將市內定點醫療機構執行政策情況與衛生部門綜合目標管理考核和行風建設考核掛鉤。
三、穩步推進，合理運作，不斷提高新型農村合作醫療籌資標準
按照“政府推動、個人參與，住院為主、救助為輔，門診補充、擴大受益”的原則，實施具有__特色的“四位一體”保障體系，并隨著經濟發展，相應提高享受水平。籌資標準從20__年的每人每年75元(其中個人20元，市、鎮財政各補助20元，__市財政補助15元)，上升到20__年的每人每年170元(其中個人40元，鎮財政50元，市財政60元，__市財政20元)。
住院統籌：對住院費用及六種慢性病門診費用給予統籌補助，以500元為起報點，超過起報點部分的有效醫療費用，市內鎮級醫療機構、市級醫療機構、市外定點醫療機構分別按段補償65-85％、40-60％和20 30％，全年累計最高補償額為20__0元。合作醫療推出四年多來共住院補償14．13萬人次，補償支出2．64億元；特殊慢性疾病門診補償2．57萬人次，補償支出1229．30萬元。
大病救助：對統籌年度內補償超封頂線、連續相鄰兩年補償費用累計超封頂線的困難人員和年度內家庭成員補償費用累計超封頂線的家庭納入大病救助范圍，對超過補償封頂線的有效醫療費用，實行分段計算、累進救助的辦法，分別救助20-60％，最高救助額為5萬元。合作醫療推出四年多來共
實施大病救助1239人，救助支出達845．74萬元。
小病受惠：對參加新型農村合作醫療的人員，在農村社區衛生服務站就診時，實行免收掛號費、注射費、診療費，藥費按招標價或配送價順加20％以下收取的“三免一減”的小病受惠政策。小病受惠政策推出以來，共惠及參保農民672．32萬人次，每門診人次平均優惠18．09元。
門診報銷：從20__年開始，參保人員在全市各社區衛生服務中心就診，可享受門診醫藥費用10％補償的優惠政策，門診報銷從20__年10％的補償額度調高到20__年的15％。截止今年4月底，全市門診報銷83．98萬人次，報銷總金額為788．24萬元。 四、創新機制，深化內涵，確保新型農村合作醫療持續健康發展
加強信息化建設。市政府專項撥款311萬元，建成了__市首家新型農村合作醫療信息管理系統，實現市醫管中心與定點醫療機構、結報服務點及醫管辦的信息聯網和資源共享；實施醫藥費用的互聯審核、實時監控和信息即時儲存，實時參保人員補償信息，確保了業務監管的準確性、及時性和科學性，該項工作走在了全省前列。
大力發展社區衛生月良務事業。目前已建成21個社區衛生服務中心、328個社區衛生服務站，擁有社區責任醫生數1351人，平均每萬人擁有13．2名社區責任醫生，向城鄉居民提供一體化的社區衛生服務，極大方便了群眾就醫。目前，各社區衛生服務機構共為全市36．9萬戶家庭建立了健康檔案，建檔率達95．5％。20__年以來全市各社區衛生服務中心還為65．45萬名連續兩年參合的群眾進行了免費健康體檢，體檢率達到91．4％，受到了廣大參合群眾的歡迎。
1.1人口流動導致新農合制度實施困難
在我國城鎮化發展的過程中，人口流動成為社會發展中的一個普遍現象。大規模的人口流動主要體現在一個龐大群體的出現———城市農民工，他們及其親屬大多參加了城鎮職工醫療保險或在原戶籍地參加了新農合，由于城市報銷標準和鄉鎮報銷標準不一致，以及城市醫院沒有針對各地農村制定藥目信息庫，農民工在外工作時就無法到定點醫院或藥房就醫或購藥，而無法滿足農民工的參合要求。隨著我國城市化的不斷發展，大批的農民工進入城市，農民工醫療問題必然會成為新農合制度管理的一項重要難題。
1.2新農合基礎設施服務無法滿足農村醫療衛生發展的需要
在新農合實施的過程中，由于各級政府資金短，對新農合的財政投入不足，造成農村公共服務基礎設施建設無法滿足農村醫療衛生發展的實際需求，相關的醫療設備和器械等一旦損壞，也沒有精力和金錢進行維修，這嚴重影響了新農合工作的開展。此外，還有部分政府盲目投資，對城鎮和農村的醫療資源配置不均衡，造成城市醫療資源浪費而農村醫療衛生基礎薄弱、服務水平偏低等問題，也制約了新農合的發展。
1.3新農合實施相關手續過于煩瑣
由于新型農村合作醫療參合對象為農村戶口群體，涉及人員眾多，居住分散，且有相當一部分農民前往城市打工，當辦理參合手續時，必須要具備身份證、戶口簿以及參合的保險證等證件，此外，由于新農合相關機構工作效率極低，在辦理參合手續和報銷手續時耗時非常長，農民需要等相當長的時間才能領到醫療補助款，這在一定程度上影響了參合農民的積極性。
1.4新農合相關監管機制不健全
在財政較為困難的基層政府，他們為了彌補政府辦公經費的不足，往往會挪用合作醫療基金，使得合作醫療基金監管力度大打折扣。在實行合作醫療基金管辦分離后，由于基金管理辦法尚未形成統一的體系，以及貪污、挪用等情況的出現也使得新農合的作用大打折扣。
2完善新型農村合作醫療制度的對策
2.1完善流動人口參合機制
就現階段而言，新農合制度管理首先應處理好流動人口參合的工作。首先，要靈活利用新型農村醫療合作制度，將新農合與城市醫療保障體系有效銜接，從而在本地區形成統一的社會基本醫療保險制度，加強對城市和農村的醫療衛生保障制度的統一管理，避免出現重復參合和重復報銷的情況。其次，還應加強新農合制度管理的信息庫，實現城鎮居民的醫療信息共享，從而解決流動人口異地就醫和報銷等問題。
2.2改善農村基礎醫療設施
地方政府和各級衛生行政部門，必須貫徹執行以“農村衛生工作”的工作方針為重點，保障經費落實，增加農村衛生投入，動員各方面力量向農村傾斜，支援農村，添置和更新醫療設備，及時供給藥品。同時，還應提供設備技術等方式，改進鄉村醫療機構診療條件，使參加新農合醫療的農民不出村、鄉就能獲得對農村常見病、多發病的優質醫療服務，確保各項工作有效運行。
2.3統一合作醫療補助形式
醫療衛生部門應完善新型農村合作醫療統一補償標準，規范和創新新型農村合作醫療的模式，簡化轉診手續，擴大補償范圍，將門診大病納入統籌基金補償范圍，消除縣(區)之間新農合補償差距，進一步方便農民群眾看病就醫，提高基金使用效率和參合農民受益水平。
2.4強化合作醫療基金監督
各地方合作醫療管理部門應提高管理機構能力，健全基金監管體系，使基金管理規范化、流程化，實行并落實監督工作責任制，提高合醫基金的監管力度，應該杜絕，同時強化健全內部和外部監管機制，基金監管不流于形式，而真正落到實處。
3小結
2003年第三次國家衛生服務調查顯示，全國有45%的患病農民應就診而未就診，30.3%的患病農民應住院而未住院，其中主要是由于經濟原因。多少農民因此背上了沉重的經濟負擔，失去了往日的歡樂，生活陷入困境?！懊撠毴迥?，一病回從前”，“住一次醫院，一年活白干”。這嚴重地制約了我國全面建設小康社會的步伐，影響城鄉之間、地區之間的社會公平和農村居民健康權利的實現，影響城鄉和諧社會的建設。實施農村合作醫療迫在眉睫。
據有關研究表明，我國農村合作醫療最早出現于時期的保健藥社和衛生合作社。建國以后，隨著農村合作化運動的掀起和農村集體經濟地位的確立，合作醫療制度得到了空前的發展。1958年，全國合作醫療覆蓋率達到10.00％，1962年接近50.00％，到上世紀70年代中期則達到90.00％。但是，自上世紀80年代初期的農村經濟體制改革以后，許多地方的農村合作醫療組織迅速解體，到1989年，全國的覆蓋率降至4.80％。農民的醫療保障幾乎完全變成了自費醫療，農民越來越無力支撐日益上漲的醫療費用，農民健康問題凸現，因病返貧現象增多、農村公共衛生、預防保健工作明顯削弱，一些已被控制和消滅的傳染病、地方病死灰復燃。我們*市亦是如此。
從上世紀90年代初期開始，國家重新重視農民醫療保障，并認為，加強農村衛生工作，關鍵是完善農村合作醫療制度。2003年以來，政府把重建合作醫療作為建立農村醫療保障的主要政策手段，全國許多地方都在推進新型合作醫療制度的試點，我市臨邑縣被列入第一批試點縣，拉開了實行新型合作醫療制度的序幕，目前我市已實現全面覆蓋。
一、*市醫療衛生基本情況及開展的工作
*市面積10356平方公里，轄11個縣（市、區）和2個開發區，132個鄉鎮（街道辦事處），556.9萬人。其中8348個行政村，農業人口423.69萬；21個街道辦事處和2個城關鎮城鎮居民43萬。2007年實現GDP1180.82億元，地方財政收入42億元，城鎮居民人均可支配收入12392元，農民人均純收入4986元。全市有公立衛生機構184個，衛生技術人員16484人，床位9747張，固定資產12.98億元。其中，市直衛生機構9個，縣級衛生機構43個，鄉鎮衛生院128處。村衛生室4090個，鄉村醫生7155人，民營醫院或診所553個。社區衛生服務中心7個、服務站25個，職工95人。年醫院門診總人次380.3萬，住院總人次29.5萬。每千人口擁有衛生技術人員2.94人、床位1.74張。
市政府逐步加大對衛生事業的投入，全市衛生事業財政撥款04年6204萬元、05年11033萬元、06年9729萬元、07年1.08億元，分別比2003年增長4、90、68、79個百分點，成為歷史上我市衛生事業財政投入最多的一個五年。05年，市財政投資3000萬元，較全省提前一年規劃建設了37處中心衛生院。06年又重點建設了12處一般鄉鎮衛生院，07年完成“1127工程”項目87個。市120急救指揮調度中心去年7月建成啟用，實現了全市突發公共事件處理和醫療急救的統一調度指揮。
（一）新型農村合作醫療制度健康運行。我市自2003年開始實施新農合試點以來，市政府始終將新農合制度試點擺在突出位置,加強領導、完善政策，扎實推進、穩步提高，目前已覆蓋全部鄉鎮村。2007年，全市388.2萬農民參合，參合率90.86%，基金使用率84.82%，住院補償比31.53%。農民參合率等有關指標高于全省平均水平。今年參合農民409.96萬，參合率96.76%，一季度已為48.11萬人次報銷醫藥費5827.3萬元。為將這一惠及農民群眾的好事辦好，各級、各部門實施了扎實的保障措施。
一是組織領導到位。市、縣兩級政府都成立了新型農村合作醫療領導協調小組，連年將其列入改善城鄉人民生活的十件實事，市政府連續兩年下發關于加強新農合工作的意見，并作為政府重點督查事項。市、縣兩級衛生行政部門成立了新型農村合作醫療技術指導組，與財政等部門聯合定期進行督導、評估和檢查。政府組織引導、部門協調配合的運行管理體系已經成熟。二是經辦機構到位。市、縣、鄉均建有專門的合醫辦。其中縣級13個、99人；鄉鎮146個（在鄉鎮政府的53個，在衛生院的93個）、475人。07年支出公務經費457.06萬元?？h域內實現了審核報銷、數據分析微機聯網。三是宣傳培訓到位。各縣市區除運用廣播、電視、報紙、明白紙、公開信、宣傳車等形式進行宣傳發動外，近年來更加注重運用大病報銷實例來影響群眾。目前，參合已成為農民的自愿迫切要求，積極性空前高漲，沒有發生強迫參合的事件。年年開展新農合管理干部和經辦人員業務培訓。07培訓縣、鄉管理人員395人次，定點醫療機構經辦人員4922人次。四是資金籌集到位。新農合資金“縣籌縣管”。個人繳納的10元于每年3月底前籌集到位；市、縣財政補助列入年度財政預算，于每年5月底前足額到位。今年我市籌集額為每人每年70元。除中央、省財政補助外，市、縣財政分別補助4元、14元，并于近期到位。五是資金管理到位。各級經辦機構認真貫徹有關規定，基金實行財政專戶儲存、專人管理、專款專用、封閉運行。健全了社會監督、審計監督、輿論監督等機制，各級經辦機構和定點醫療機構及時將報銷補償情況向社會公示。2007年，2個縣接受了省級審計，5個縣（市）接受了市級審計，表明市縣資金管理規范，工作運行良好。六是方案調整到位。每年在基線調查的基礎上，測算起付線、封頂線和補償比例，適時調整方案，逐級審批。今年全市將實行“四統一”、“兩規范”、“一提高”的運行機制，即統一起付線和封頂線、統一報銷比例、統一報銷程序、統一藥品目錄和診療范圍，規范二次補償、規范健康查體，提高中醫藥和中醫適宜技術報銷比例。在確保不突破風險基線的前提下，要最大限度地提高基金使用率。七是醫療救助到位。04年市政府下發了《關于建立和完善城鄉困難群眾社會救助制度的通知》。07年市紅十會制定了《參加新型農村合作醫療困難群眾大病醫療救助管理辦法》，當年救助52個家庭計10.4萬元；民政部門發放20.29萬元，資助5000余戶貧困家庭參加新農合。
（二）健全農村衛生服務體系，提高農村衛生服務能力。與新農合制度的實施相配套，建設體系、改革機制、提高能力一并推進，縣、鄉、村三級醫療保健網絡初步形成。一是建設體系。目前，全市11個縣級綜合醫院、11個疾病預防控制中心和婦幼保健站及10個縣級中醫院已成為三級醫療保健網的龍頭；處于樞紐地位的128處鄉鎮衛生院全部達到了建筑標準，房屋、設備基本配套。5062處村衛生室有2370處達到了“四室分開”的甲級室標準。在衛生院改貌建設基本完成后，我市計劃從2008年開始，利用四年的時間，每年重點規劃建設1000處村衛生室，這項工作已列入政府的十件實事，調研規劃正在進行之中。二是改革機制。按照國務院關于每個鄉鎮設置一所政府舉辦的衛生院，實行縣級為主的管理體制的要求，慶云、武城、臨邑三縣的鄉鎮衛生院已全部上劃縣級衛生行政部門管理，其余縣市區鄉鎮預防保健人員也已上劃到縣級財政管理。所有衛生院均實行了公開選拔院長和公開聘任人員制。有的還實行了縣醫院托管（寧津托管4處，陵縣、樂陵托管8處）。對村衛生室實行鄉村衛生服務一體化管理，一體化率占79.44%。鄉村兩級所需藥品、器械實行以縣為單位集中招標采購，今年我市還準備實行配送制度，方案正在制定之中。三是提高服務能力。全市已建立*市人民醫院和陵縣、齊河兩個縣醫院三個鄉村衛生技術人員培訓基地。到去年底，已培訓鄉鎮衛生院技術骨干404人,占總人數的50%，剩余的50%今年全部完成。全市7155名鄉村醫生均經培訓考核取得了《山東省鄉村醫生執業證書》。市衛生局出臺了《關于市、縣兩級醫療衛生機構支援農村衛生工作的實施意見》。目前，每天有市縣兩級醫學專家在128個鄉鎮衛生院坐診。通過專家應診，直接帶動了鄉鎮衛生院技術水平的提高。98％的鄉鎮衛生院建有中醫科、中藥房，推廣使用中醫適宜技術；1/5的村衛生室有中醫中藥。新農合中藥補償標準和中醫適宜技術補償標準得到相應提高。
二、新型農村合作醫療的特色
第一、新型農村合作醫療制度是由政府組織引導并直接出資對參合農民予以補足的制度。新型合作醫療是政府主導下的農民醫療互助共濟制度，由政府組織、引導、支持；而過去的合作醫療則主要依靠鄉村社區自行組織。
第二、新型合作醫療的資金來源，主要靠以政府投入為主的多方籌資，中央和地方財政每年都要安排專項資金予以支持。具體的籌資比例為：2003年至2005年，中央財政和地方財政各占1/3，農民個人繳納1/3；2006年籌資比例為中央和地方財政各增加一倍，農民個人繳納比例不變;*市政府剛剛下達文件,2008年新農合資金籌資額為每人每年70元,其中,中央、省補助42元，市4元、縣14元，農民個人繳納10元不變。2009年開始為每人每年100元,農民個人繳納20元。臨邑縣已于2008年6月1日起率先施行。這更多地體現了國家和政府的責任，是中央對農村“多予、少取”惠農政策目標的實現形式，是國家和政府公共管理、公共政策、公共財政向農村傾斜的具體體現。而過去的合作醫療資金，主要靠個人繳納和村級集體經濟補貼，政府各級財政不負籌資責任。
第三、新型農村合作醫療以“大病統籌”為主,即因病住院治療和大額的醫療費用,重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、因病返貧問題；而過去的合作醫療主要解決小傷小病，抗風險能力差。
第四、在建立以“大病統籌”為主新型合作醫療制度的同時，還要建立醫療救助制度，即對于特困戶、五保戶和交不起合作醫療經費的、或自付醫療費用無法承擔的，國家設立由政府投資和社會各界捐助等多渠道籌資的專項基金，實行醫療救助制度，給予他們一定的補貼。同時，作為社會醫療保險制度的雛形，它的建立和完善將為社會保險事業逐步覆蓋農村居民打下良好的基礎。
第五，新型合作醫療實行以縣為單位進行統籌和多方參與管理的體制。一個縣的人口，大縣有100多萬人口，小縣也有20—30萬人口，統籌的范圍大，互助共濟、抗御疾病風險的作用就大；而過去的合作醫療一般都以村為單位（2000左右人口）統籌，少數以鄉為單位（2—3萬人口）統籌，互助共濟的能力較小。
第六，新型農村合作醫療注重建立和完善多方參與管理和監督的民主制度建設。從政府來看，有國務院多家部委參與的聯席會議制度，各省、市、縣都有領導小組和經辦機構；在農村成立了由農民代表參加的縣新型農村合作醫療管理委員會和監督委員會，鼓勵農民積極參與管理與監督，并要求將醫療費用補償情況在村務公開欄公示，接受農民群眾的監督，這有利于培養農民的民主管理和民主監督意識，推進社會主義新農村“管理民主”目標的實現。
第七、農民看病就醫問題得到一定的改善。通過大病統籌制度，一部分得大病的農民享受到“新農合”制度帶來的實惠，過去一些農民因為無錢求醫問藥，大病拖、小病抗，結果“小病積成了大病，大病在家等死”的現象逐漸改善。農民看病由原來完全自費的“無人管”到大病統籌補助的“有人管”，這是一個歷史性的進步。從我們調研的結果看，近兩年來，鄉鎮衛生院的門診量比新農合前普遍提高30%以上，個別有的達到100%，“新農合”使農民看病就醫率有所上升，農民醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有了很大緩解。
第八、醫療救助制度為一些特困農民（五保戶、地保戶）加入新農合，解決看病就醫難問題提供了保障。大病醫療統籌保障制度在一定程度上減輕了農民因疾病造成的經濟困難，但對身患重病的農民來說，享受補助后家庭仍然擺脫不了貧困。目前我國“新農合”的保障水平還不是很高，最高報銷的封頂線2007年是2萬，目前規定為4萬元。
新型合作醫療制度的建立和完善關系到我國農村9億農民的健康和利益，是我國醫療制度改革的重要組成部分，是中央為解決三農問題而做出的重大決策，對于落實以人為本的科學發展觀、促進城鄉協調發展、全面建設小康社會、構建和諧社會、建設社會主義新農村都具有十分重要的現實意義。
三、新農合運行中存在的問題
1、籌資水平低導致大病統籌補助水平低，大病農民自費醫療費用仍然居高不下。我市是欠發達市地，對新農合的財政支持十分有限。農村大部分地區還不富裕，地方政府財政比較困難，除了發工資以外，可用于發展經濟的資金十分有限，教育、衛生方面的公共投入更是難以提上議事日程。新農合的籌資能力明顯不足。目前，在推行新型農村合作醫療中,我市執行了國家規定最低的每年10元的人均繳費標準,即使加上2008年新調整的中央和省、市（含縣）財政各拿20元的補助,農民拿10元的參合費用，最終形成的合作醫療基金還是非常有限的。據我們的調查,在這樣的籌資水平狀況下,農民患大病所獲得的補償比例大約在30%左右。過低的參保待遇不能實現新型農村合作醫療制度重點解決農民因患大病而出現的因病致貧、返貧問題的政策目標，一些貧困地區因病致貧和因病返貧的情況沒有根本改變。
2、報銷比例分級、分段報銷，報銷起報線高，封頂線低，不能有效解決農民看病難問題。例如我市平原縣定點醫院住院費用補助標準:
起付線：鄉鎮衛生院80元，縣級醫院300元，市及以上醫院500元，起付線以下自付。起付線以上，鄉鎮衛生院按可報費用的55％，縣級醫院按45％，市及以上醫院35％的比例報銷。最高限額20000元。臨邑縣的政策稍微優惠一些，起付線：鄉鎮衛生院沒有，縣級醫院200元，市及以上醫院500元，起付線以下自付。起付線以上，鄉鎮衛生院按可報費用的60％，縣級醫院按50％，市及以上醫院40％的比例報銷。
3、以大病統籌和大病救助為主要內容的新農合制度沒有讓廣大農民享受到新農合制度的實惠。大病統籌制度針對的主要是得大病的農民，而得大病的農民在農村畢竟是少數，1998年和2003年兩次全國衛生服務調查顯示，每年僅有3%～4%的農村人口住院治療，對于患了大病并享受了部分醫療費用補償的參保人員來說，滿意度會提高。但對于絕大多農民來說，得了病而不需要住院治療，受益的人少，沒有生大病的人覺得自己交錢沒有受益，就降低了繼續參保的積極性。而且以保大病為主放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。因為，真正影響農民健康水平的是常見病和多發病。并且，許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病治療的效果遠不如對常見病和多發病的及時預防。
另外，農村醫療救助制度目前主要救助對象是五保戶和特困戶，對這兩類人口之外的其他因天災人禍致貧的貧困人群關注不夠。同時，醫療救助基金總量不足，使醫療救助對象在享受大病統籌補助后的高額自費費用還不能得到有效地解決。有些大病農民在大病統籌補助后的自費費用高達70%以上。
4、新農合的管理費用較高。市、縣、鄉均建有專門的合醫辦。其中縣級13個、99人；鄉鎮146個（在鄉鎮政府的53個，在衛生院的93個）、475人。僅07年支出公務經費達到457.06萬元。
5、農村鄉鎮衛生院沒有全科醫生，醫護人員的總體水平較低使新農合的惠民政策打了折扣。目前農村的鄉鎮衛生院還沒有全科醫生，大專以上學歷的醫護人員不足七分之一，設備、設施也較為簡陋，這使新農合的惠民政策打了相當的折扣。
6、縣鄉的計劃生育服務站沒有切實參與新農合制度。
四、幾點建議
1、為了幫助農村困難群眾加入“新農合”和提高抵御大病風險的能力，2004年1月，財政部、民政部頒布了關于印發《農村醫療救助基金管理試行辦法》的通知。通知明確指出，農村醫療救助基金是用于農民貧困家庭醫療救助的專用基金?；鹜ㄟ^政府撥款和社會各界自愿捐助等多渠道籌集。縣級人民政府要建立獨立的農村醫療救助基金?；饋碓窗ㄘ斦芸睢⒉势惫娼?、社會各界自愿捐助、利息收入等。
“新農合”制度的發起是政府，主導也是政府。但是，由于我國現階段經濟發展水平的限制，政府為“新農合”提供的醫療救助資金非常有限，同時又不能有效地吸引和配置社會資源。而作為社會公益組織的紅十字會加入“新農合”制度建設后，建立了社會資源流入醫療救助基金的渠道。（例如即墨市紅十字會3年來向社會募捐了3920萬元的大病醫療救助基金，一定程度上緩解農村醫療救助資金的不足，形成了政府與社會團體組織之間平等合作的伙伴關系。）2005年9月8日，國務院同意增補紅十字會總會為國務院新型農村合作醫療部際聯席會議成員單位。并明確了紅十字會總會的職責：“參與對農村貧困人口的醫療救助工作，支持新型農村合作醫療制度的建立與完善”。使原來單一、封閉的由各級政府和政府部門組成的“新農合”的組織結構逐漸被開放的、有社會團體參加的組織結構所替代。從而實現了“新農合”組織結構的創新。更為我們切實提高新農合的補償比例，減輕患病農民的負擔開辟了新的渠道。
2、新農合方面，我市主要實行了家庭帳戶與大病統籌相結合的模式，模式的改革勢在必行。中央、省財政補助到位時間晚，基層醫療機構墊付壓力大。隨著“一卡通”的實行，監管任務越來越重。一方面建議省政府明確各級經辦機構設置標準和編制要求，上級資金分期撥付或實施預撥付；另一方面引入保險業參與新農合工作。據有關方面統計，2007年，7家保險公司在全國14個?。ㄊ?、自治區）的114個縣（市、區）參與新農合工作，基金規模36.6億元，參合人數3017萬人，875余萬人次農民享受到共計18.4億元合作醫療費用補償。建議引入保險行業采用基金管理模式提供經辦服務，即政府支付適當的管理費用，委托保險公司提供報銷、結算、審核等服務，不從合作醫療基金中提取任何費用?；鸪嘧钟烧袚澯噢D入下一年度。這種“征、管、監”分離的運行機制，有助于減少“人情支付”等問題，防止“騙?！钡痊F象發生，節約了政府經辦成本。例如，河南新鄉市采用該模式后，從事新農合工作的政府人員從519人減少到56人，政府管理費從每年1000萬元減少到300萬元。又如，江蘇江陰市農民人均住院費用同比下降11％,平均結報醫療費用時間縮短為15分鐘,政府沒有接到過一例農民投訴。
3、農村衛生服務體系方面。鄉鎮衛生院建設雖然在房屋、設備方面基本建設到位，但整體水平仍然不高，建議省政府繼續加大對鄉村衛生服務機構的投入。參照浙江省的做法，明確對鄉鎮衛生院和鄉村醫生的補助政策。目前，鄉村衛生人才缺乏特別是全科醫生的缺乏是制約農村衛生服務能力的瓶頸，結合全省“村村有大學生”工程的實施，建議山東省政府制定基層衛生人才引進、培養和使用方面的政策。
人民政府辦公廳印發2015年醫藥衛生體制五項重點改革工作的通知中，我市已被列為全省農村居民健康檔案建檔試點縣（市）。為確保工作任務的完成，到年底，將重點做好以下工作：一是繼續穩步推進農民健康體檢工作，在今年12月底前完成2015年體檢任務104182人。二是在保證健康檔案質量的基礎上，加快建檔進度，力爭在今年月底前，我市農村居民健康檔案建檔率達到95%以上。三是全民規范開展健康干預工作，做好體檢項目異常和高血壓、糖尿病、肺結核、精神病等慢性病的隨訪與針對性健康教育等工作。加強健康檔案動態管理，進一步完善區域衛生信息平臺和數字化醫院的軟件設計、功能優化。要求我市各醫療單位及時、全面收錄住院農民“個人就診記錄”，孕產婦管理、兒童健康管理、預防接種等信息。四是盡快完成“數字化村衛生室”軟件的試用工作，力爭在2015年底前安裝使用。五是農民健康體檢率達到95%以上，建檔率達到98%以上，慢性病健康干預率達到90%以上。
二、新型農村合作醫療工作。
1、抓好門診統籌試點。我市被省衛生廳確定為2015年新農合門診統籌試點市，已選擇上莊鎮、鄉為試點鄉鎮，為2015年全面實施提供經驗。
2、做好2015年新農合籌資工作。根據省、市工作部署市下達補償方案，各級財政補償資金120元，農民個人籌資20元，共計140元。召開全市籌資動員會，做好年度籌資發動，籌資工作結束，確保參合率不低于98%。
3、落實域外“出院即報”工作。為方便我市參合農民到域外住院報銷，我市已完成醫院、市中心醫院的網絡，力爭再級醫院6家。
4、加強對定點醫療機構的監管。通過現場、網絡、資料稽查的形式，查處違規行為，保證基金安全，確保年終基金使用率在93-96%左右，不發生基金透支。
三、抓好五個衛生院的項目建設。利用國債資金的獲鹿鎮衛生院、宜安鎮衛生院和上莊鎮衛生院要確保在年底前完成所有工程并投入使用，為轄區群眾服務。大河中心衛生院和李村中心衛生院的改擴建項目力爭月底前完成主體工程。
四、加強醫療市場監督管理，規范醫療機構服務行為。對全市各級醫療機構，特別是村級衛生室和個體行醫者進行全面摸底排查，從人員、資質、醫療用房、設備、技術水平等方面進行嚴格監督檢查，對符合辦醫條件的經過嚴格校驗，依據《醫療機構管理條例》等法律法規頒發《醫療機構執業許可證》，并對其進行定期監督管理，對經審核不符合辦醫資格的，進行徹底清理，杜絕無證行醫現象，保障全市人民群眾就醫用藥安全有效。
五、繼續抓好甲型H1N1流感防控工作。加強對定點醫療機構和各級醫療機構的監督檢查，確保各項防控措施落實到位，按照上級精神進一步完善醫療救治工作方案，充實一線醫務人員工作力量，做好防大疫的一切準備。
六、加強婦幼保健工作。抓好農村孕產婦住院分娩補助項目的落實，確保2015年孕產婦住院分娩率達到95%以上，高危孕產婦主管分娩率達到98%以上，產前5次檢查覆蓋率達到80%以上。抓好“降消”項目的實施。
七、開展“醫院管理年”活動，加強醫院科學管理，不斷提高醫療衛生機構整體水平和服務能力。
雖然新型農村合作醫療制度取得了輝煌的成就，但是隨著新型合作醫療制度改革的深入，它所呈現和引發的問題也越來越深刻，如參?；I資難度依然很大、醫療保障待遇普遍偏低、農民的醫療負擔依然很沉重、農村的衛生服務體系相對落后等問題，如果不正視這些問題，這些因素勢必會阻礙新型農村合作醫療制度的改革。因此，為深化新型農村合作醫療制度的改革，使農民也享受到社會發展的成果，筆者從目前新型農村合作醫療制度的運行情況出發，認為要改革新型農村合作醫療制度，要擴大視野，進行農村醫療衛生事業的系統整合，我們不僅要深入研究制度本身，還要深入研究它的外部因素，如農村醫療衛生資源的配置、農村醫療隊伍的水平、農村醫療設備水平、農村醫療衛生體系信息建設等。我們應該充分分析本體與外圍因素，做到對癥下藥，這樣才能切實推進新型農村合作醫療制度的改革，惠及更多人民群眾。
一、新型農村合作醫療制度所存在的問題
（一）新型農村合作醫療制度突出的“大病統籌”，忽視了“小病”的關注，弱化了農村醫療保健的重要性
新型農村合作醫療制度是由政府資助、集體扶持與個人繳費三方相結合的籌資機制，并以政府為主導、以縣為單位、以大病統籌為主構成的農村初級醫療保障制度。作為焦點之一的“大病為主”是政府大力宣傳，吸引廣大農民參保的招牌。這一決策也確實解決了農民患大病，醫療負擔過重，進而因病返貧的問題。
但是這忽視了小病也是農村家庭的一筆大支出，一年三百六十五天，難免會得一些小病。而一些家庭過于貧困，這些小病的費用也是他們難以承受的。而一些人因為無力醫治小病，最后拖成了大病，反而增加了醫療成本。再者，農村的醫療保健意識本來就薄弱，現代醫學對于疾病的觀點是預防為主，治療是退而求其次的選擇，“大病統籌”的宣傳不利于提高農民的醫療保健意識，也造成了農村醫療保健體系的缺失。
（二）新型農村合作醫療的制度不夠完善，部分工作人員缺乏責任心，報銷程序繁瑣
目前，新型農村合作醫療制度相關的法律法規不夠完善，很多規章條例不夠明確清晰，在執行時往往出現這樣那樣的問題。同樣，部分合作醫療辦公室的工作人員由于沒有編制，又是臨時調出來，所以缺少應有的責任心。一些工作人員對于工作沒有熱情，往往敷衍了事，工作效率低。最后，報銷程序不夠簡單快捷，部分農民的知識文化水平低，他們對報銷制度與程序不是很了解，普遍認為醫療報銷手續繁雜，報銷比例很低，就放棄了參加新型農村合作醫療。
（三）醫療基金匱乏，由于資金不到位，導致整個合作醫療服務水平下降
兵馬未動，糧草先行，作為新型農村醫療合作的“糧草”――醫療基金，不僅沒有先行，反而遲遲不到位?；I集資金難的原因主要有以下幾個方面：首先，
新型農村合作醫療制度是以縣為單位的，但在欠發達地區，縣鄉的財政資金一般比較緊張，他們不會把珍貴的經費用來配套農村合作醫療制度。況且，縣鄉的財政配套基金數量是由省級部門的規范性文件規定的，這一文件既不是法律文件，也不是法規文件，因此沒有約束力。其次，向農民籌集參保資金比較困難。一些農民即使報名參加了新型農村合作醫療，在交保費時也往往拖延。而一些農民可能因為資金周轉困難，所以遲遲未交。部分村干部在收取資金時，態度過于強硬，導致一些農民拒交保金。如果資金籌集不到位，農民的醫療費就無法報銷，漸漸地農民就會不信任新型農村合作醫療，而這使得籌集資金進入到一個惡性循環中，資金籌集越來越難，而報銷醫療費也越來越難。
（四）鄉鎮衛生院建設落后，信息系統建設滯后
鄉鎮衛生院作為新型合作醫療農民治療疾病的重要場所，它們承擔了所在區域農民的各種大小手術，是農民治病最方便的地方。然而，一些鄉鎮衛生院醫療水平落后，使得一些農民不得不到省級的大型醫院就醫，這無疑加重了農民的負擔，也使得農民享受不到新型農村合作醫療制度帶來的好處。其次，鄉鎮衛生院應該為前來就診的農民建立病歷信息電子檔案，為建立農村預防保健體系打下基礎。而很多鄉鎮醫院的信息化建設較落后，不能及時保存病人的信息，建立當地的患者信息庫。
二、改革新型農村合作醫療制度的對策
（一）建立健全農村預防保健服務體系
政府在宣傳新型農村合作醫療制度時在充分展示大病統籌的優勢時，也注重對小病的關注。如對于貧困戶可以有一定程度的優惠。同時與各級診點合作，積極宣傳預防保健知識，提高農民的預防保健意識，提高農民的健康水平。如，鄉鎮級診所可定期開展主題宣傳活動，根據當地的醫療衛生情況和易發病，每一期選擇一個主題，向農民宣傳基本的預防知識，從而提高農民的健康水平，做到防患于未然。如，鄉鎮的診所可以和村里的診所聯合起來，針對老年人、兒童、孕婦等容易患的疾病，開展主題知識講座，讓他們掌握一些生活中預防疾病的小知識。
農村預防保健服務體系是新合作繁榮發展的不可或缺的組成部門與基礎，我們在建立健全新型農村合作醫療制度時，必須重視農村預防保健服務體系的建設，積極發揮主觀能動性，開展豐富多彩的預防保健活動，這既豐富了農民的生活，也提高了農民的健康水平。
（二）規范完善新型農村合作醫療制度
政府應該規范新型農村合作醫療制度，建立具體、清晰、明確、可行的規章制度，確保各項工作有章可循。其次，各級新農合辦公室應該分配適當的名額，建立人員編制，強化工作人員的責任感，建立績效評價準則，激發工作人員的積極性。最后，還要簡化報銷程序，并大力宣傳，使得農民樂于到相關機構去報銷醫療費用，增加對新型合作醫療制度的信心。
同時，新型合作醫療制度要堅持擴大農民的自主選擇權，讓農民能夠自主選擇看病、自由看病。這就要求政府提高補償比列，解決農民看病的資金問題。而且，相關部門還應該擴大藥物目錄，保證農民必需藥品充足、可靠、有效。最后，對于醫院包干，政府應該協調好患者和醫院的關系，使患者根據自己的病情選擇適合的醫院。
（三）優化合作醫療基金籌集模式
優化合作醫療基金籌集模式不僅要從個人參保、集體補助和財政補貼入手，政府還應該擴寬渠道，實行多元化籌資模式，如與基金會和慈善機構合作、鼓勵個人捐贈，提高籌資效率。同時，用立法的形式將個人參保、集體補助和財政補貼的比例確定下來，制定明確的處罰標準，切實保障每一筆醫療基金都用到農民身上。具體措施如下：
首先，用法律法規形式明確規定市、縣、鄉的醫療資金出資比例和處罰條例，保證市、縣、鄉三級補助按時到位。對于不能到位的資金，必須采取嚴格的措施加以懲罰和補就。其次，統一農民個人交費方式。對于自愿參加新合作的農民，由鄉鎮財務部門統一代收，并開專用票據。再次，對于農民實行滾動式籌資，即根據農民的交費信息，建立個人賬戶，將農民未結報的結余轉為農民下一年的交費資金，而已結報的就從補償金中扣除個人交費，并及時將賬目明細反饋給農民，增加他們對新型農村合作醫療的了解與信任。最后，政府應該積極與當地的慈善組織、基金會、紅十字會、企事業單位合作，向這些單位募集醫療基金。政府應該與各級醫療機構協商，從醫療組織出售合作醫療規定藥品的凈收益中提取相對比例的資金。
（四）加強鄉鎮衛生院的建設，提高醫療水平
鄉鎮衛生院的建設是制約新型農村合作醫療的瓶頸，因此政府必須狠抓鄉鎮衛生的建設。各級鄉鎮醫院必須不斷提高醫療衛生水平，積極學習先進的醫療技術，提升醫療服務水平，為每一個農民提供最好的醫療服務。其次，醫院還應該積極推進醫療信息化建設，為每一個病人建立信息檔案，統計當地地區的病情病例，為建立當地的預防保健體系提供數據信息。
（五）將新型農村醫療合作納入法律體系，完善其法律制度
將新型農村合作醫療納入法律體系是新合作發展的必然要求。只有強化農村醫療保障體系的立法制度，才能從根本上提高對新合作的監管力度。政府應該對農村醫療保障體系做出整體規劃，保證它的可行性與穩定性。國家一方面應該建立醫療機構準入和退出機制，定期對醫療機構進行檢查。另一方面，國家應該建立衛生行政管理人員規章制度，端正他們的工作態度，提高他們的工作效率?？傊?，國家應該推進農村合作醫療方面的法律法規建設，促進農村合作醫療的完善與健全。
（六）加強對醫藥市場的規范，保證農村合作醫療用藥安全衛生
由于假冒偽劣藥品泛濫，為防止假冒偽劣藥品流入鄉鎮醫院及其以下的診點，國家應該堅決打擊假冒偽劣藥品，規范藥品流通渠道，取締非法行醫，切實保證農民群眾的用藥安全和生命健康，保證人民群眾吃上放心藥。
（七）強化合作信息管理系統建設，促進醫療信息公開透明
加強合作信息系統建設是提高監督力度的必要手段，因此，必須建立一個醫療信息平臺，利用先進的信息化手段，使得面向大眾公開透明。這樣，農民群眾不僅可以靈活的掌握新型農村合作醫療的各種動態，而且提升對其的信任，積極參保，促進新型農村合作醫療資金的良性運轉。
關鍵詞:新型農村合作;醫療制度;政府責任;醫療基金
中圖分類號:R197
文獻標識碼:A
文章編號:1672-3198(2010)03-0061-02
1 新型農村合作醫療制度存在的主要問題
1.1 農民收入不穩定,缺乏自愿參加的積極性
從全國來看,已實施新型農村合作醫療制度的縣(市、區)已達到一定數量,但就具體某個縣(市、區)來說,農民參合率不高。主要有3種情況:(1)農民收入水平不高。雖然每年10元的費用并不算高,但對于一些貧困農村家庭而言,這10元可以維持一個家庭一定時期油鹽醬醋的開支,特別是家庭成員都較年輕且身體都還比較健康的情況下,更不愿意交這10元的參合費。(2)農民對新制度本身和對干部均缺乏信任。原因是一些鄉、村干部工作方法比較簡單,只向農戶收錢,不向農戶做宣傳教育工作,有些干部本身對新型農村合作醫療制度也不甚了解,無法向群眾完整準確地宣傳新制度,直接影響農民參保的積極性。個別鄉、村干部給群眾留下吃喝玩樂的不良印象,以及一些地方存在“干部病了吃好藥,群眾病了熬草藥”的現象,農民擔心自己辛辛苦苦掙的錢交上去,會部揮霍掉。(3)報銷手續繁瑣,報銷比例偏低。農民在政府指定的醫療機構看病時,自己要先墊付醫療費用,然后再拿發票及相關清單到管理機構去報銷,因農民事先并不知道哪些檢查項目可以報銷,哪些不能報銷,也不知道哪些藥是可以報銷的,哪些藥需要新型合作醫療管理機構審核,對在可以報銷范圍內的檢查費及藥費又只能按一定比例報銷,而且報銷比例也偏低。全國部分地方的調查發現,各省報銷的平均比例不超過30%,不少地區只有10%多一點,即便是在經濟發達的廣東, 2005年許多地方新型農村合作醫療報銷的封頂線也僅為3000 元。多種原因綜合而成,導致農民實際對新型農村合作醫療制度參與熱情不高。
1.2 農村組織形式松散,資金籌集困難,資金使用不透明
資金籌集困難是新型農村合作醫療推廣過程中遇到基本問題。首先,很多地方財政拿不出足夠的錢作為配套資金,農民由于貧困或者對合作醫療及鄉村干部的不信任,無力出資或不肯出資,中央給予參合農民每人每年10元(2006年起增加至20元)補助金必須在地方已經籌集了相應的資金后才下撥,許多農民的選擇是“只有政府先出錢,我才能出錢”的態度。舊的農村合作醫療之所以能夠蓬勃開展,是由于集體經濟強有力的支撐,在時期,土地沒有實行承包經營,而由集體經營,集體經濟相對較雄厚,當時的合作醫療主要靠集體出資。而農村的市場化改革,土地實行家庭承包經營制,內地一些落后農村集體經濟名存實亡,無力承擔合作醫療的出資責任,“實行農民個人繳費、集體扶持和國家補助相結合的籌資機制”有時便難以落到實處。一些地方政府本身財力有限,僅僅是“吃飯”財政或“工資”財政,有些地方工資發放尚存問題,要籌集配套資金更是困難。有些地方政府為了套取中央資金,采取了弄虛作假的方式,或借款或從銀行貸款,造成“地方已籌集到配套資金”的假象,騙取中央下撥資金,當中央資金到位后,馬上把借款或貸款抽走,這種不合法行為,影響了不同層級政府之間的信任關系。
1.3 農村醫療機構壟斷經營,價高質次,服務差醫療費用高
新型農村合作醫療實行指定醫療機構的制度,也就是說,農民必須到指定的醫療機構就醫才能報銷醫療費用。而那些被指定的醫療機構多為公立的醫院,在實行差額撥款的情況下,一些公立醫院只能靠以藥養醫,再加上部分醫生與醫藥經銷商之間的非法交易,甚至假藥、過期藥物泛濫。一些醫院開大檢查項目與大處方成為人所皆知的“正常”現象。對于本身貧窮的參加新型農村合作醫療的農民來說,根本無力支付高昂的醫療費用。而且,許多農民發現醫院開出的藥價格比街上藥鋪購買的藥更貴,這不僅侵害了廣大參合農民的利益,挫傷了廣大農民參合的積極性,而且使新型農村合作醫療基金流失嚴重,使得醫院成為合作醫療的蠃家,卻妨礙了新制度的可持續發展,這也是我國需要大刀闊斧進行醫療制度改革的必然之路。
1.4 制度缺少靈活性,農民工醫療得不到保障
新型農村合作醫療制度是目前農村地區能夠在一定程度上緩解農民因病致貧、因病返貧狀況的正式制度安排。它的覆蓋對象是本地區所在農民,一般實行屬地管理原則,即戶口在本統籌地區內的農民。對于長期在外打工的本地農民,許多地方的做法是并不把他們排除在外,即允許他們參加老家的新型農村合作醫療,但在外地打工的農民生病之后一般就近選擇在就業所在城市醫院看病,由于路途遙遠、報銷比例低、報銷手續麻煩,回老家報銷醫療、醫藥費所花費的交通費、住宿費及其他相關費用,比能夠報銷到的金額還要低,因此,年輕力壯的在外打工者往往放棄了參加老家的新型農村合作醫療的權利。有些地方還不允許長期在外打工的本地農民參加本地的新型農村合作醫療,他們認為,這些在外打工的人可能已參加打工所在地的城鎮職工醫療保險,因此不能重新享受醫療福利。目前,盡管城鎮職工醫療保險制度的覆蓋面不斷擴大,逐步把農民工包括進去,但多數城市的農民工仍游離于城鎮職工基本醫療保險之外。農民工處境相當尷尬,老家的新型合作醫療或者無資格參加或者參加不劃算,而城市的醫療保險制度還沒有完全吸納他們,使得他們的醫療狀況得不到保障。
1.5 農村醫療機構人才嚴重缺乏
我國農村人口眾多,但農村衛生發展卻嚴重滯后,其中一個最重要的原因是農村留不住人才。尤其是農村基層衛生人才的極度匱乏,使廣大農民群眾的基本衛生需求難以得到滿足。醫生不僅是農民健康的“守門人”,也醫療費用的“控制閥”,更是農村社會穩定和發展的重要保障力量。因此,農村基層衛生人才隊伍建設亟待加強。
我國農村基層醫療機構包括鄉鎮衛生院和村衛生室。目前,鄉村醫療機構中有200多萬從業人員,但由于多種原因,這支隊伍的結構相當松散、人員構成復雜、總體素質不高、服務能力有限,難以滿足農民日益增長的基本衛生需求。鄉村衛生服務人員的構成:主要分為以下四類情況。一是鄉、村醫療機構中已取得執業(助理)醫師資格的衛生專業技術人員(包括在編和非在編兩類),二是村醫療機構中已取得《鄉村醫生執業資格證》的衛生人員(包括具有專業學歷和無專業學歷兩類),三是醫學專業學歷但尚未取得合法執業資格的衛生人員,四是已在村醫療機構中從醫多年,但既無專業學歷也無合法執業資格的人員。
2 完善新型農村合作醫療制度的對策建議
2.1 宣傳和思想教育先行,讓農民真正了解并接受新型農村合作醫療制度
2008年新型農村合作醫療制度已在全國基本推行, 2010年實現新型農村合作醫療制度基本覆蓋全國農村居民的目標。要真正推行新型農村合作醫療制度,首先要讓農民從心里接受該制度,這就必須讓農民了解并全面認識新型合作醫療制度。要做到這一點,宣傳和思想教育工作不可忽視。地方政府要探索多種宣傳方式,深入講解新型農村合作醫療制度。可以采取廣播、有線電視、墻報、宣傳手冊等方式介紹新型農村合作醫療制度,特別是對其意義、繳費標準、中央及地方財政補貼辦法、起付標準及最高補償限額等全面介紹。另外,鄉鎮政府應該組織各村干部集中學習培訓,讓村干部自己先全面了解并掌握新型農村合作醫療制度的實施辦法,以便回到農村更準確地向村民宣傳,避免在收款時自己都無法向村民解釋。讓農民真正了解新型農村合作醫療制度,認識參加的意義,不僅有助于提高農民的參合率,而且消除不必要的誤解,從而避免干群之間的矛盾。
2.2 增強政府責任,加大財政投入力度
新型農村合作醫療制度是一種特殊的社會保障制度,從資金籌集方式、管理部門等來看,它既不像社會保險,也不像社會福利,更不像社會救助。如果是社會保險,則應該具有強制性,而不是允許農民“自愿參加”,并且應該歸勞動與社會保障部門管理;如果是社會福利,則應該由政府或其一社會組織承擔出資的責任,農民不必出資。但新型農村合作醫療制度卻讓農民自愿參加,并由衛生部門進行管理。不管是屬于什么性質,作為國家改善民生的一項重要舉措,城市反哺農村的一項重要制度,國家都應該承擔更大的責任。政府應該加大對新型農村合作醫療的投入力度,通過免除農民繳費的方式“強制”農民參加,我國政府完全有足夠的財力為新型農村合作醫療制度原本農民繳費的部分全額買單,中央財政與地方財政按一定的出資比例分擔。若地方政府目前還無力為農民繳費全額買單,還必須由農民承擔一定的繳費責任,那么,在出資順序上,也應該改變“農民先繳費,然后地方政府再配套,最后中央政府根據地方籌措的資金數量進行補助”的方式,改為“地方政府先出資,然后是農民出資,最后是中央財政予以補助”的辦法?？傊?要讓農民感受到參加新型農村合作醫療制度是政府給予其真真切切的關懷。此外,還應當把農民的參合率作為考核當地官員政績的一項重要指標,以促使地方政府官員加大對農村醫療保障的財政投入力度。
2.3 探討新的支付機制,實行三方購買制度
新型農村合作醫療制度要實現可持續發展,必須提高患病農民報銷醫療醫藥費的比例,也就是提高補償率。如果把起付標準設得過高,則農民的常見病、多發病,診治費用不能得到報銷,讓農民覺得交了錢享受不到好處; 而若住院費用報銷比例過低,相對于幾萬元甚至十幾萬元的大病醫療費用,千把塊錢的補償如同杯水車薪,無濟于事。這種補償標準,無助于緩解農民因病致貧、因病返貧的狀況。另外,政府指定醫療機構的做法,難免產生患病農民被強迫接受大檢查、大處方的現象,導致參合農民放棄到指定醫院就診,寧可自掏腰包到一些私人診所看病,最終可能導致退出原本參加的新型農村合作醫療制度。如果能夠減少報銷程序,提高報銷比例,農民還是很樂意參加新制度的。最好的辦法就是,醫院本身先墊付參合農民的醫療費,農民自己只出很少的一部分,最終由醫院與新型農村合作醫療管理機構結算醫療費。這樣的做法,相當于有三方“購買人”,即農民、醫院(或其他醫療機構)和新型農村合作醫療基金管理部門,讓具有政府部門性質的合作醫療基金管理部門制約醫療機構的開大檢查、大處方的行為。同時,政府加大對醫療機構從業人員與醫藥推銷商相互勾結、共同坑害患者的不法行為的查處力度,以降低醫療、醫藥費用。
2.4 配合醫改,把農民工納入城鎮職工醫療保險制度的覆蓋范圍
對于長期在城市務工、工作相對穩定、流動性較小的進城農民,政府應該盡快把他們納入城鎮職工基本醫療保險制度之中,與城鎮職工享受同等的醫療保障待遇。因為,這些農民工幾乎不可能因為生病而回到原籍看病,從合作醫療基金管理部門報銷醫療費用,對于他們而言成本太大,得不償失。在目前住房保障還不能與城市戶口居民享受同等待遇的情況下,至少醫療保障可以與城鎮職工共享,農民工按城鎮職工標準繳納醫療保險費,用人單位也按城鎮職工標準為農民工繳納醫療保險費,使農民工患病時能夠得到與城鎮職工相同的補償金額。當農民工已融入城鎮職工基本醫療保險體制之中,就填補了他們未能參加新型農村合作醫療制度的空白。
參考文獻
第一條為建立健全農民醫療保障體系，提高農民健康水平，減緩因病致貧、因病返貧現象的發生，促進我市農村經濟發展，根據《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于建立新型農村合作醫療制度意見的通知》（〔**〕3號）和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關于進一步做好新型農村合作醫療試點工作指導意見的通知》（〔**〕3號），結合我市實際，制定本辦法。
第二條新型農村合作醫療制度是指由政府組織、引導、支持，農民自愿參與，個人、集體和政府多方籌資，以大病醫療統籌為主、兼顧門診醫療的農民醫療互助共濟制度。
第三條戶口在本市轄區內的農民參加新型農村合作醫療適用本辦法。
第四條新型農村合作醫療實行農民自愿參加、多方籌資，以收定支、量入為出，收支平衡、保障適度，大病統籌、小病補償的原則。
第五條新型農村合作醫療實行“市辦市管、封閉運行、公開公平、民主監督”的管理體制，由市政府統一籌資、統一管理。
第二章組織機構與職責
第六條成立**城市新型農村合作醫療管理委員會(以下簡稱市合管會)，由市長任主任，負責全市新型農村合作醫療的組織、協調、管理和指導工作。委員會下設辦公室（以下簡稱市合管辦），辦公室設在市衛生局，負責新型農村合作醫療的業務工作和日常管理工作；鎮（辦、區）設立新型農村合作醫療管理辦公室（以下簡稱鎮合管辦），作為市合管辦派出經辦機構，掛靠各鎮（辦、區）防保站；行政村成立新型農村合作醫療管理小組，接受市、鎮合管辦業務指導和管理。
第七條經辦機構主要職責
一、市合管辦主要職責
㈠認真貫徹落實新型農村合作醫療的有關政策，負責全市新型農村合作醫療的組織協調工作；
㈡制定相關配套管理措施；
㈢協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；
㈣制定年度新型農村合作醫療工作方案，編制基金的預算和決算方案；
㈤監督市內醫療費用的核銷工作，負責參合農民市外醫療機構住院費用的核銷；
㈥制作新型農村合作醫療有關卡、證、表、冊；
㈦為新型農村合作醫療參與者提供咨詢服務；
㈧負責對鎮合管辦人員進行培訓和考核，調解爭議、糾紛，對違反新型農村合作醫療規定的行為進行查處；
㈨建立健全新型農村合作醫療信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新型農村合作醫療信息，做好新型農村合作醫療文書檔案管理工作；
㈩負責新型農村合作醫療定點醫療機構的資格審查、確認，并對其醫療服務質量和執行新型農村合作醫療相關規定的情況進行審查和監管；
(十一)定期向市合管會報告工作，落實上級交辦的其它任務。
二、鎮合管辦主要職責
㈠負責本轄區內新型農村合作醫療的組織協調工作；
㈡協助有關部門籌集、管理新型農村合作醫療基金；
㈢建立健全新型農村合作醫療檔案，填寫、發放和管理合作醫療證；
㈣與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，建立健康檔案，為農民提供新型農村合作醫療政策咨詢服務；
㈤負責對轄區內各定點醫療機構為參合患者墊付的門診、住院補償費用情況進行初審，定期上報市合管辦復審；
㈥報告、公布本轄區新型農村合作醫療基金的收支情況；
㈦對轄區定點醫療機構執行新型農村合作醫療相關規定的情況進行監管，并定期上報市合管辦；
㈧對村級農村合作醫療管理人員進行培訓和考核；
㈨落實市合管辦交辦的其它任務。
三、村新型農村合作醫療管理小組主要職責
㈠發動組織農民以戶為單位參加新型農村合作醫療，協助鎮合管辦與農戶簽訂新型農村合作醫療協議，配合財政部門收取新型農村合作醫療基金；
㈡監督村衛生室的衛生服務和村民的就醫行為；
㈢協助與監督村衛生室對本村參合農民醫療費用報銷的公示情況；
㈣協助組織農民參加體檢和建立健康檔案。
第八條市衛生、財政、民政、信用聯社、、農業、食品藥品監督管理、發展和改革、廣播電視、編制、人事、審計、物價、監察等部門應當根據有關規定，按照部門職責做好本職工作，全力支持新型農村合作醫療工作。
第三章參加新型農村合作醫療農民的權利與義務
第九條戶籍在本市轄區內的農業戶口居民（含外出務工、經商農民）均可參加新型農村合作醫療。參加的農民，應以家庭為單位繳納合作醫療基金，做到村可漏戶，戶不漏人。
第十條參加合作醫療農民以戶為單位進行注冊登記，并與鎮合管辦簽訂協議書，在履行繳費義務后，取得《**城市新型農村合作醫療證》，建立門診家庭賬戶。退出下年度農村合作醫療時，以戶為單位退出。
第十一條參加新型農村合作醫療農民的權利
㈠參加新型農村合作醫療的農民，可以在本市境內自主選擇質優、價廉、方便、安全的市、鎮（辦、區）、村定點醫療機構就診，享受規定的醫療服務和醫療費用補償；
㈡參加新型農村合作醫療的農民有權要求對新型農村合作醫療費用支出情況進行查詢、公示，監督新型農村合作醫療基金的使用和管理；
㈢參加新型農村合作醫療的農民本年度內沒有獲得住院費用補助的，可享受一次免費健康體檢。體檢辦法另行制定。
第十二條參加新型農村合作醫療農民的義務
㈠以戶為單位，簽訂協議，按時繳納參加新型農村合作醫療費用；
㈡遵守新型農村合作醫療的各項規章制度；
㈢檢舉弄虛作假、套取補償等違反新型農村合作醫療管理規定的行為。
第十三條參加新型農村合作醫療的農民因戶口遷移離開本市或死亡的，其所在村民委員會應在30日內報告所在鎮合管辦，鎮合管辦在接到報告之日起7日內到市合管辦辦理注銷等手續。
第四章
基金的籌集和管理
第十四條合作醫療基金的籌集標準為每人每年50元，由農民個人自愿繳納、地方財政補助、中央財政轉移支付三部分構成，即農民自愿繳納10元，中央財政補助20元，省級財政補助15元，市（縣）財政補助5元。
第十五條農村五保戶和特困農民家庭參加新型農村合作醫療，個人繳費部分由民政部門、財政部門分別從五保轉移支付經費和醫療救助資金中列支。
第十六條本市財政補助資金列入年度財政預算，市財政局在省里規定時間內劃轉到市信用聯社設立的農村合作醫療基金專戶，并在5日內通知市合管辦。
第十七條鼓勵企事業單位、社會團體、鄉村集體經濟組織和個人捐贈合作醫療基金。捐贈的基金由財政部門統一接收，并及時進入新型農村合作醫療基金專戶。
第十八條新型農村合作醫療制度執行的年度為每年公歷1月1日至12月31日，每年12月10日以前參合農戶繳納下一年度的合作醫療基金，發放或重新注冊《**城市新型農村合作醫療證》。不得逾期補繳合作醫療基金，也不得要求返還已繳納的合作醫療基金。
第十九條市財政部門負責代收農民參加合作醫療基金，相關部門和人員應積極予以協助。其中鎮（辦、區）人民政府（管委會）負責組織與協調；村組干部負責入戶登記；財政所具體負責基金收取，收取的基金要及時入賬，并于12月15日前將所收取基金全部轉入市合作醫療基金專戶；鎮合管辦負責與農戶簽訂參合協議，發放合作醫療證。
第二十條鎮（辦、區）財政所代收合作醫療基金所需經費，由鎮（辦、區）根據省政府要求，按人平0.1元從本級財政預算中解決。
第二十一條新型農村合作醫療基金實行全市統籌，由市財政局在市農村信用合作社設立新型農村合作醫療基金賬戶，實行專戶管理、封閉運行、專款專用、收支平衡、超支不補、節余下轉、利息轉入基金。
第二十二條新型農村合作醫療基金分為住院醫療基金、門診醫療基金、健康體檢基金、大病補助基金和風險基金。
㈠住院醫療基金（含慢性病補助基金）為人平36元，用于參加新型農村合作醫療病人住院醫療費用的補償和部分慢性病患者門診費用的補助。
㈡門診醫療基金為人平9元，用于參加新型農村合作醫療病人門診醫療費用的補償。
㈢健康體檢基金為人平2.5元，用于參加新型農村合作醫療而沒有獲得住院費用補助的農戶本年度的健康體檢，體檢項目由市合管辦另行確定。
㈣大病補助基金為人平1元，主要用于大病患者當年住院醫藥費補償額已經達到最高封頂線，或住院醫藥費補償后自費數額較大，仍然會造成“因病致貧、因病返貧”病例的補助。大病補助金每年年終由市合管辦集體審核補償一次。具體辦法由市合管辦制定。
㈤風險基金為人平1.5元，主要用于新型農村合作醫療基金的財務透支和意外情況的應急處理。
第二十三條節余的合作醫療住院基金按照**財社發〔**〕1號文件的規定提取風險基金后，剩余部分轉入下一年度合作醫療住院基金。
第二十四條市財政局、合管辦應按照國家和省里要求建立健全內部財務管理制度、內部審計監管制度，嚴格執行基金的支付、查詢、轉移程序，每月編制基金運行情況月報表。市財政局要保證新型農村合作醫療基金每月足額撥付到位。
第五章基金的使用
第二十五條市合管會對住院費用實行總額控制、定額補助及比例控制相結合的管理辦法，根據定點醫療機構等級實行不同的起付線和報銷比例，對病患者進行補償。
第二十六條參加新型農村合作醫療的農民，門診補償費用按每人每年9元的標準劃入門診家庭賬戶，包干使用。每戶年門診醫療費用補償數額不得超過家庭賬戶總額，年末有節余的可轉下年度使用，但不得抵繳下年度合作醫療基金個人應交費用。
第二十七條參加新型農村合作醫療的農民因病住院治療，可獲得住院期間包括藥費、床位費、手術費、處置費、輸液費、輸血費、輸氧費、常規影像檢查（B超、心電圖、放射）以及常規化驗（血、尿、大便常規）費用的補償。
住院醫療費補償設立起付線和封頂線，起付線標準為：鎮級定點醫療機構為100元，市婦幼保健院為150元，市人民醫院、市中醫醫院為200元，襄樊市級以上定點醫療機構為500元。參加新型農村合作醫療的農民，每次住院發生的醫療費用，起付線以下部分由個人負擔，起付線以上部分實行分段按比例補償：
㈠在鎮級定點醫療機構住院治療，醫療費用在101元至3000元，補償45%；3001元至5000元，補償55%；5001元以上，補償60%。
㈡在市婦幼保健院住院治療，醫療費用在151元至3000元，補償40%；3001元至5000元，補償50%；5001元至10000元，補償55%；10001元以上，補償60%。
㈢在市人民醫院、市中醫醫院住院治療，醫療費用在201元至3000元，補償35%；3001元至5000元，補償45%；5001元至10000元，補償50%；10001元以上，補償55%。
㈣在襄樊市級以上定點醫療機構住院治療，醫療費用在501元至3000元，補償25%；3001元至5000元，補償35%；5001元至10000元，補償40%；10001元以上，補償45%。
封頂線為20000元，即參合對象每人在一年內住院醫療費累計補償總額不超過20000元。
參合農民住院期間使用符合基本用藥目錄范圍內的中藥飲片、規定范圍的中醫適**技術、中醫方法治療疾病所發生的費用在本條各級報銷比例基礎上將補償比例提高5個百分點。
參加新型農村合作醫療的孕婦住院分娩每人定額補償60元，但對發生產科并發癥、合并癥的孕產婦發生的住院費用，按上述規定實行分段按比例報銷。
市合管會根據實際農民參合情況和基金使用情況，可以對起付線、補償比例等按年度作適當調整。
第二十八條實行合作醫療住院患者例均費用總額控制，以減輕農民就醫負擔。例均住院費用限額：鎮級定點醫療機構為900元，市婦幼保健院為1500元，市人民醫院、市中醫醫院為2000元。市合管辦每季度對定點醫療機構進行一次例均住院費用核算，超過限額規定的，其超出部分從應撥付給定點醫療機構的補償款中予以扣除。
第二十九條新型農村合作醫療補償辦法
㈠參加新型農村合作醫療的農民持《**城市新型農村合作醫療證》在定點醫療機構就診發生的門診醫療費用，由醫療服務機構直接從合作醫療證門診家庭賬戶中扣減。
㈡參加新型農村合作醫療的農民在市內定點醫療機構發生的住院醫療費用，醫療服務機構在就醫者出院結算時憑《**城市新型農村合作醫療證》和其他身份證明、相關病歷資料、費用清單、結算發票等，按規定即時補償，補償部分的費用由醫療服務機構先行墊付。
㈢參合農民在本市辦理住院手續時，應帶好合作醫療證書和身份證明，以便入院時審核查對；出院結算時憑上述有效證件當場結算予以補償。因病情需要轉到本市以外定點醫療機構治療的，轉院前須到市合管辦辦理審批手續；急危重癥病人可先行轉院，但必須在7日內補辦轉診審批手續。否則不予報銷。
㈣參加新型農村合作醫療的農民外出打工、經商、暫住、探親期間因病需住院的，原則上回本市定點醫療機構住院治療并補償；因危急重癥疾病在外地需進行搶救治療的，可就近在縣（市）級以上的公立醫院住院，但必須在一周內以電話或信函的方式報市合管辦備案，出院后30日內憑住院醫療機構的診斷證明書、住院病歷小結、醫療費用清單、醫療費用發票、《**城市新型農村合作醫療證》和其他身份證明到市合管辦，按第二十七條規定，按市內相應級別醫療機構補償比例的50%進行補償，最高補償額為10000元。
㈤定點醫療機構要為參加新型農村合作醫療的農民住院患者填寫醫療費用清單，并由患者本人或其家屬簽字認可。凡未經患者本人或其家屬簽字的醫療費用，合作醫療基金不予補償。
㈥定點醫療機構為參加新型農村合作醫療的農民墊付的補償費用資料，每月須經派駐的合管員初審簽字后上報市合管辦，市合管辦復審并報市財政局復核后，由市財政局通知合作醫療基金金融機構將補償資金直接撥付到定點醫療機構的帳戶上。
第三十條下列費用不納入新型農村合作醫療補償范圍：
㈠使用《湖北省新型農村合作醫療基本用藥目錄》之外的藥品費用；
㈡就（轉）診交通、急救車、上級專家會診、電話、嬰兒保溫箱、高壓氧艙、空調、取暖等費用及損壞公物賠償費；
㈢普通病房以外的病房費、陪護費、護工費、洗衣費、膳食（含營養餐、藥膳）費；
㈣遺傳學檢查治療、性傳播疾病及障礙診斷治療發生的費用；
㈤肢體置換、義肢義眼安裝、器官移植、人工器官、治療所用血液、鑲牙、配鏡、藥浴、體療、伽馬刀、計劃生育手術、婚前檢查、美容、整容、矯形及一次性用品（一次性注射器、輸液器除外）等費用；
㈥斗毆致傷、故意自殺、自傷、自殘、服毒、酗酒、工傷、交通事故、高空作業、精神病等所致的醫療費用；
㈦經鑒定屬醫療事故或發生醫療糾紛尚未經過鑒定的醫療費用；
㈧自點藥品和醫學檢查的費用，與疾病無關的檢查、治療費用（排除性診斷檢查費用除外），不符合處方用藥的藥品費用，違反醫療服務價格政策的費用；
㈨未按規定辦理市外住院審批手續和在我市非定點醫療機構住院發生的醫療費用；
㈩國家已給予政策補助的艾滋病、結核病等醫療費用；
(十一)無法抗拒的自然災害、重大疫情流行和群發性中毒事件所發生的醫療費用；
(十二)違反其它有關規定的醫療費用。
第三十一條住院期間確屬診療需要的CT、彩色B超、核磁共振等大型檢查治療，實行事前報批制度，每項每次費用在200元以內的，據實納入補償范圍；超過200元的，按200元納入補償范圍，超過部分自負。
第三十二條患有中風后遺癥、重癥糖尿病、慢性腎功能衰竭、腎移植抗排、晚期癌癥、冠心病、高血壓Ⅲ期、重癥肝炎、白血病等慢性重大疾病患者，其門診費用分病種實行定額補助。具體辦法由市合管辦另行制定。
第六章服務與監督
第三十三條新型農村合作醫療定點醫療機構實行動態管理，由市衛生局制定市、鎮（辦、區）、村級定點醫療機構標準和考評細則，重點對定點醫療機構的人員、房屋、設備、技術等執業行為和服務能力、管理水平、日常診療活動等進行定期監督檢查、綜合考評，對于達不到規定標準的醫療機構，責令其限期整改，在規定的時間內整改仍不達標的，取消其定點醫療機構資格。
第三十四條市合管辦應當與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與控制等內容的協議，明確雙方的權利與義務，并加強定點醫療機構服務行為的日常監督檢查與考核。
第三十五條定點醫療機構應堅持預防為主的方針，對參加新型農村合作醫療的農民進行健康教育、健康體檢、醫學指導，按要求建立家庭健康檔案。
第三十六條定點醫療機構對參加新型農村合作醫療的農民進行診療時，必須堅持驗證、登記，必須嚴格使用基本用藥目錄內的藥品，必須提供收費明細表。不得將基本用藥目錄外的藥品等超范圍費用納入新型農村合作醫療住院費用報銷結算。使用基本用藥目錄以外的藥品按鎮、市、市外不同級別醫療機構分別不得超過住院藥品總費用的5%、10%、15%，超出部分由定點醫療機構支付。因病情需要必須使用非目錄藥品的，應事前經過患方同意并簽字方可使用。
第三十七條定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術的建設與管理，增強服務功能，提高服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參加新型農村合作醫療的農民提供優質的醫療服務；嚴格執行診療技術規范和物價收費標準，未經患者或家屬同意，不得強行提供補償范圍之外的醫療服務，不得亂開藥、濫用大型檢查，不得放寬入院標準，不得提供虛假發票和病歷資料。
第三十八條實行鎮（辦、區）、縣（市）、地市以上醫療機構逐級轉診及雙向轉診制度。對需要轉上級醫療機構治療的病人，下級醫療機構要及時轉診，不得截留；對病情穩定需進行康復治療的，上級醫療機構應轉下級醫療機構繼續進行治療。
第三十九條市、鎮合管辦向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題。市內各定點醫療機構應將參加合作醫療的農民享有的基本權利和義務、補償范圍和方式、合作醫療基本用藥目錄和基本醫療服務價格上墻公開，每月應將轄區內農民醫療費用補償情況在定點醫療機構和村組進行公示。
第七章考核與獎懲
第四十條市合管會監督本辦法的實施，每半年向市政府報告一次工作執行情況。
第四十一條市合管辦負責向各鎮（辦、區）派駐合管員，對定點醫療機構貫徹本辦法情況進行監督。合管員實行招聘，定期考核和輪換。
第四十二條市新型農村合作醫療監督委員會負責對合作醫療基金使用情況進行監督。
第四十三條對截留、挪用合作醫療基金的，根據有關法律法規和規定，追究黨紀政紀或法律責任。
第四十四條對參合農民弄虛作假和轉借合作醫療證的，將追回已補償的醫療費用，并收回《新型農村合作醫療證》，暫停合作醫療待遇6個月。
第四十五條對定點醫療機構弄虛作假、違規提高醫藥費的，予以通報批評，并責令限期清退和整改，同時對醫療機構處以2000—5000元的罰款，拒不清退、整改無效的，取消其定點醫療機構資格。定點醫療機構與患者串通一氣，以虛假單據套取新型農村合作醫療補償金的，除全額清退套取的補償金外，另處5000—10000元罰款；情節嚴重的，取消定點醫療機構資格，觸犯法律的移交司法機關處理。
對違規違紀醫務人員，視情節輕重，分別給予通報批評、黨紀政紀處分，直至依照《中華人民共和國執業醫師法》第三十七條之規定，取消其執業資格。
第四十六條對定點醫療機構未經住院患者（或其家屬）簽字認可，目錄外用藥高于規定比例的，超過部分由醫療機構承擔，并責令限期整改。
第四十七條市合管辦和合管員有下列行為之一的，視情節輕重給予批評教育、警告或下崗學習、調離工作崗位等處理，觸犯法律的，依法追究其法律責任：
㈠核銷信息未及時準確輸入、上報的；
㈡核銷數據不實，核銷資料不完整、不規范、未及時上報的；
㈢在核銷工作中，不履行監督職責，不堅持原則，導致單位發生違法違紀行為的；
㈣有與受派單位惡意串通，虛列或提高應予核銷的醫療費用，套取合作醫療基金的；
㈤隱瞞、截留應兌付患者的合作醫療基金的；
關鍵詞:農村合作醫療;保險公司
合作醫療是由體現互助共濟的醫療保障制度,在保障農民獲得基本衛生服務、緩解農民因病致貧和因病返貧方面發揮重要的作用。新型農村合作醫療制度是由政府組織、引導和支持,農民自愿參加,個人、集體和政府等多方籌資,以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。保險公司可根據新型農村合作醫療業務的特點,結合自身優勢積極參與新型農村合作醫療建設,發揮保險公司的社會管理功能。
一、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的作用
(一)有利于保險公司發揮較為成熟的醫療保險管理經驗。保險公司在費率厘定和風險管理方面具有優勢,善于對征繳補償標準進行測算、擬訂合理的征繳補償標準和辦法,進行賠償額度的設置。發揮理賠管控的專業優勢,有效防范道德風險。通過成立專門的農村醫保業務管理中心,選聘醫保專管員派駐各定點醫療機構,負責參保人員的政策咨詢、資格核準、住院登記、轉院管理及現場現金結報支付等工作。利用保險公司的業務網絡系統和專業人員的優勢,在業務管理中心和各定點醫院間建立遠程審核結報網絡平臺。業務管理中心建立數據庫.各定點醫院設立工作站,專管員對結報人的醫療費用進行初審,然后將數據傳輸到業務管理中心,業務管理中心即時核準。農村醫保專管員制度和遠程審核結報網絡平臺的建立,縮短了保險公司與醫療機構的距離。業務管理中心通過制定支付管理、專管員培訓與管理、檔案管理及信息數據管理等辦法,規范業務流程的各個環節。保險公司參與新型農村合作醫療建設可積累農村保險經驗數據,便于保險公司設計和開發有針對性的農村保險產品及拓展農村保險市場,實現保險公司做大做強的戰略目標。
(二)有利于政府發揮指導和監督職能,實現政府職能從辦農醫保向管農醫保的轉變。政府設立新型農村合作醫療保險辦公室,負責監督業務管理中心的基金運作情況和各定點醫療機構參保病人的醫療行為。加強對農?；鸬谋O督,真正做到農?；鹑≈诿?、用之于民。衛生行政部門不參與農保基金的運作和結報補償等日常性事務工作,只負責監督管理和政策的調研與完善,真正實現監督管理與具體經辦的分離。
(三)為群眾提供便捷專業的補償支付服務。保險公司的參與可提高農民健康保障水平,解決廣大農民群眾因病致貧、因病返貧的問題,使農民體驗到新型農村合作醫療的好處,增強農民群眾的參保意識,有利于提高農民的參保率,有利于改善政府和群眾的關系。
二、保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的方式
我國建立新型農村醫療制度的困難在于資金的缺乏,農村在進行稅費改革后,作為鄉鎮政府重要財政收入來源的農業稅被取消,財政資金大幅度減少,有限的資金在維護公共衛生投入方面政府的力量就顯得非常有限。而對保險公司而言,占據我國人口70%的農民卻還是一個尚未打開的潛在市場,保險公司向農村市場的養老保險、健康保險及責任保險必然可讓保險公司與農民實現“雙贏”。保險公司參與新型農村合作醫療建設的方式主要有三種。
(一)“委托管理”模式。保險公司采取基金管理方式,向政府收取一定額度的管理費用,按照政府確定的補償方案為參保農民提供醫療費用補償服務,不承擔新農合基金的運行風險。在具體操作中,根據是否使用保險公司指定條款,又可包含“基金條款”和“委托協議”兩種不同做法。這種模式下,保險公司為政府提供新農合補償費用支付服務,實現新農合“管與辦”的有效分離,有利于基金安全;而保險公司自身不承擔基金管理與運作風險,有利于規避政策風險,是目前保險公司參與新農合試點工作的主流模式。
(二)“風險管理”模式。完全按照商業保險規律運作,根據雙方協商確定保費和補償標準,保險公司為參保農民提供醫療費用補償(報銷)服務,承擔新農合基金的運營風險,自負盈虧。這種模式有利于發揮商業保險的保障功能,調動經辦公司在風險管控方面的主動性和積極性,促使新農合向公平與效率的方向發展,但鑒于國家有關政策限制,目前僅限在個別地區進行初期探索。
(三)“風險共擔”模式。為提高公司經辦管理效率,增強風險防范意識,在“基金條款”委托管理模式的基礎上,雙方約定按一定比例,分享新農合基金盈余,共擔基金虧損風險。這種模式具有平衡機制,結合了前兩種模式的優勢,有利于調動雙方共同參與管理的積極性,但難以確定雙方的法律、經濟關系,具體操作相對復雜,保險公司面臨較大風險。
三、保險公司參與新型農村合作醫療存在的問題
(一)缺少積極的新型農村合作醫療保險參與主體。雖然在新型農村合作醫療保險中農民的應繳費用降低了,減輕農民的義務,但農民做為此項制度的核心地位并沒有發生任何改變。上世紀90年代由衛生醫療部門主導重建農村合作醫療時,由于制度設計的問題,導致資金缺乏并造成沒有給參保農民報銷醫藥費的現象。因此,農民參加新型農村合作醫療保險制度的積極性不高。
(二)政府和監管機關尚未完善制度保障。目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設。還缺少政府有關的法律、稅收等方面政策法規的基礎支持。政府沒有出臺保險公司參與新型農村合作醫療建設的指導意見,也沒有明確的鼓勵性稅收優惠制度安排。保險監管機關對保險公司參與新農合建設的產品開發、精算技術標準、基金運營管理、盈虧核算方法等缺少相應的保險法規和監管政策的規范與支持。
(三)保險公司缺乏經驗和動力。首先,目前保險公司參與新型農村合作醫療制度建設,缺少針對農村地區整體人群的衛生統計數據或經驗數據的積累和儲備。長期以來,農村基層衛生服務情況的統計工作一直未能全面建立,沒有詳實的統計數據儲備,導致保險公司參與新農合建設的保險費率厘定缺乏科學數據支持,無法確定合理的標準費率。其次,新農合建設遵循的不贏利原則,迫使保險公司對于服務“三農”,建設社會主義新農村的戰略缺乏長期的動力支持。保險公司參與新農合建設往往只能寄托于參與新農合建設所帶來的農村保險市場開發的潛在附加效益。再次,對醫療機構在醫療費用使用上的管控,保險公司無法真正做到對醫療機構的有效監督,往往只能依托政府的監督。最后,保險公司普遍缺乏長期開拓和服務農村市場的經驗,對保險公司來說往往缺乏針對新農合業務的風險識別評估、服務流程、業務系統網絡,沒有針對這個特殊市場的配套人才、制度、流程和技術支持。
四、對保險公司參與新型農村合作醫療制度建設的建議
(一)加強宣傳引導。充分利用村務公開欄、黑板報及發放宣傳資料等,搭建新型農村合作醫療制度的宣傳平臺。發揮新聞媒體的作用,選擇參保受益農民的典型事例進行報道,努力提升新型農村合作醫療在農民心中的地位。加大宣傳教育力度,使廣大農民真正認識建立新型農村合作醫療制度的意義和好處,自覺參加新型農村合作醫療。
(二)加強對保險公司參與新型農村合作醫療的指導和監督。衛生行政部門是實施新型農村合作醫療制度的主管單位,衛生部門和保險監管部門應對保險公司參與新型農村合作醫療進行指導和監督,規范工作流程和服務標準。共同總結經驗,不斷提高保險公司參與新型農村合作醫療的工作能力和服務水平,使保險公司參與新型農村合作醫療的運作模式得以持續健康發展。
一、實踐與成效
建立新型農村合作醫療制度，是一項旨在組織農民、服務農民、惠及農民的系統工程，__的試點正是遵循了這一宗旨，在實踐上做出了一些有益的探索。
1.運行平臺的搭建。設立縣新型農村合作醫療管理委員會，負責合作醫療的實施方案和相關辦法的制定，指導督促有關部門和鄉鎮履行職責，查處和糾正違法違紀行為。設立縣新型農村合作醫療監督委員會，負責監督各級組織履行職責和合作醫療基金的收支使用情況。設立縣新型農村合作醫療管理中心，負責和經辦全縣合作醫療的資金籌集、結算補償、定點醫療機構監管及指導鄉鎮經辦機構開展業務。鄉鎮設立新型農村合作醫療管理辦公室，負責各鄉鎮合作醫療的政策宣傳、服務咨詢、資金籌集等相關業務。村級設立新型農村合作醫療監督小組，負責本村合作醫療基金的監督使用、補償公示、信息反饋等。
2.基金的籌集與管理。堅持以“家庭全員參與，救助大病為主，兼顧一般性疾病”的原則，實行統籌賬戶與家庭賬戶相結合，做到保障適度、收支平衡。在籌資形式上，以戶為單位。在籌資標準上，參合農民人均10元(其中，家庭個人賬戶4元，統籌賬戶6元)。在資金配套上，中央財政按人均配套補助10元，省、市、縣三級財政分別按3：2：5的比例予以配套。20__年，全縣共籌集基金1462萬元。在資金籌集管理上，由鄉鎮財政所在當地金融部門設立基金過渡戶，負責全鄉參合資金的歸集，并定期解報至縣合作醫療財政基金專戶。
3.現行的控制體系。在基金管理上，縣財政部門在縣建設銀行設立合作醫療基金財政專戶和基金支出專戶，做到了專戶儲存，?？顚Ｓ茫罩Х蛛x，用撥分離?？h合管中心對參合農民直接辦理的補償支出，按計劃和程序分別向縣衛生和財政部門提出申請，經審核批準后予以撥付。此外，對縣內定點醫療機構墊付給農民的醫療補償支出，經縣合管中心審核無誤后，通過銀行直接劃撥。在內部機構設置上，縣合管中心內設綜合管理、資金結算、業務審核三個業務股室，分別負責全縣合作醫療的費用審核、結算補償、報表統計等。在業務流程上，縣合管中心本著“簡化程序、方便群眾”的原則，對定點醫療機構報賬實行定員(定專職結報員)、定時(統一結報時間)、定點(統一結算地點)的結報辦法。對需轉縣外治療的患者和外出務工人員的補償費用，由其本人或委托定點醫療機構結報員到縣合管中心直接辦理。在督查核查上，通過對定點醫療機構參合農民治療病案或處方的抽查，重點檢查其用藥的合理性，以及收費項目和藥品價格的真實性，并對檢查中發現的問題，及時整改，確保定點醫療機構為參合農民提供優質優價、方便快捷的醫療服務。同時，對全縣參合農民的補償情況分月進行統計，分發至各鄉鎮、村張榜公布，廣泛接受社會監督。
4.主要管理方式。對轉診轉院實行電話備案。為更好方便參合農民，對需轉診轉院的患者由過去本人或委托人到縣合管中心備案調整為由各定點醫療機構結報員代其向合管中心實行電話備案。對縣內住院治療補償實行先行墊付。參合患者出院時，由定點醫療機構結報員當日結算并由醫療機構先行墊付，然后定期向縣合管中心辦理結算手續。對慢性病實行“定額 比例”補償。慢性病門診補償實行定額和比例相結合的補償辦法，對600元以下的門診醫藥費實行每人每年150元的定額補償，超過600元以上部分的醫藥費另按25的比例予以補償，補償額封頂線為1萬元。慢性病門診和住院治療實行分別補償，兩項累計補償額封頂線為2萬元。擴大補償范圍，制定了《__縣合作醫療慢性病鑒定實施辦法(試行)》，為慢性病鑒定工作提供有效的政策依據。與此同時，__還將無第三責任人的意外傷害和計劃生育定點分娩(平產200元，剖腹產300元)納入了合作醫療補償范圍。
__新型農村合作醫療制度的初步建立，在不同的社會層面上產生了深刻的反響，并發揮著多方面的積極作用。
一是提高了農民基本醫療保障水平，增強了農民的健康意識。合作醫療的實施，極大地調動了參合農民住院就診的主動性，農民的健康意識發生了明顯的變化，以往農民“小病拖，大病挨，挨不過了土里埋”的現象得到了有效改善。同時，通過合作醫療，不僅減輕了農民的經濟負擔，而且在一定程度上解決了農民“因病致貧、因病返貧”的問題。
二是融洽了黨群關系，促進了社會和諧。新型農村合作醫療的實施，在很大程度上解決了農民看病難、不敢看病和看不起病的問題，使參合農民得到了實實在在的實惠，充分體現了黨和政府的親民惠民政策，進一步密切 了黨群、干群關系，極大地提高了黨和政府在群眾中的威信，受到了大多數農民群眾的衷心擁護，不僅維護了農村社會穩定，而且進一步促進了農村社會的和諧發展。
三是優化了農村衛生資源配置，推進了農村衛生事業發展。參合農民可以自主選擇定點醫療機構就診，增強了定點醫療機構公平競爭意識，推進了農村衛生體制改革，優化了農村衛生資源配置，建立健全了農村衛生服務體系，規范了農村衛生服務行為，從而加快了農村衛生事業發展，實現了患者滿意與醫療機構自我發展的“雙贏”目標。
二、矛盾與問題
__的新型農村合作醫療試點雖然取得了階段性成效，但也暴露出一些體制和機制上的矛盾與問題。
(一)制度設計存在局限性
新型農村合作醫療制度設計的本身具有明顯的大病統籌特征，因而它無法很好地兼顧大多數參合農民患病就醫受益問題，在實踐中突出表現在：
1.補償范圍窄。住院補償的項目設限過多，對大型醫療設備的檢查費用以及患者住院前發生的相關檢查費用未能納入補償范圍。同時，新型農村合作醫療藥品目錄品種少、藥品老、適應性差，不能有效滿足患者的基本治療需求。慢性病補償病種過少，目前慢性病補償病種僅限于8種，對其他需長期門診治療且費用較大的慢性病，如再生障礙性貧血、類風濕性關節炎、慢性腎炎、精神病、慢性胃病、潰瘍病、系統性紅斑狼瘡等均未納入。就__而言，長期困擾農民的慢性病就高達20余種，僅將8種慢性病納入補償范圍是難以覆蓋到大多數農民的。一些特殊病種未能解決，如門診手術治療、超聲波碎石及特殊病人γ刀等未能納入補償范圍。
2.門檻費高。無論是職工醫保，還是新型農村合作醫療制度設計都要求設置一定的門檻費。從__看，現行住院補償的門檻費為300元，慢性病補償的門檻費為500元。過高的門檻費，致使相當一部分農民有病不醫，小病拖大病抗，挫傷了相當一部分農民參合的積極性，不利于提高農村整體醫療保障水平，也有悖于合作醫療制度設計的初衷。
3.比例不一。各地在新型農村合作醫療實施過程中，實際上都普遍存在著分級分段補償的做法。從__縣補償情況來看，縣內住院補償明顯高于縣外住院補償。以住院醫藥費在1001元——3000元段別為例，當地鄉鎮醫療機構補償比例為40，當地縣級醫療機構補償比例為20，而縣級以上及縣外醫療機構補償比例僅為10。分級分段補償雖然有利于引導參合農民就地就近就醫治療，卻不利于患者接受更高更好的醫療服務，對一些確需外出治療的農民存在明顯的制度不公，弱化了大病救助功能，降低了農民受償水平，存在著濃厚的地方保護主義色彩。
(二)機制運行存在不適應性
1.政策宣傳存在誤區。在新型農村合作醫療宣傳上，普遍存在政策宣傳的盲區和誤區。特別是在__這樣的山庫區縣，由于信息閉塞，居住分散，政策宣傳未能做到家喻戶曉，群眾不能對政策做到全面透徹的理解，甚至是部分鄉村干部也沒能真正理解新型農村合作醫療的主旨和實質，以至于曲解了相關政策，把新型農村合作醫療與職工醫保等同宣傳，片面夸大合作醫療帶來的預期效益，致使部分農民對合作醫療產生了過高的期望值，認為只要交了錢，不管得什么病，也不管花多少錢都可以報銷，因此，一旦參合農民的需求沒有得到相應的滿足，就會產生這樣或那樣的抵觸情緒。
2.籌資難度大。新型農村合作醫療籌資的主要渠道來自于農民、財政和集體三個方面。其中農民個人籌資難度最大，難就難在農民的自愿程度低，一方面農民對健康的認識不到位，風險意識差，另一方面不少農民確實存在支付能力弱的實際困難，因而主動參合、主動繳費的比例不高。同時，在資金籌集方式上主要依靠地方政府的行政推動，鄉村干部上門動員征收，從而又導致征收費用和行政成本過大。此外，在各級財政配套上，由于市級財政相對困難，配套資金遲遲不能到位或難以全額到位，也是影響整個合作醫療資金籌集的主要問題之一。
3.對定點醫療機構監管乏力。為新型農村合作醫療提供服務的定點醫療機構主要分布在農村，普遍存在著醫技水平低、設備設施差、管理水平低、服務與收費不對等問題，甚至少數定點醫療機構還存在誘導需求、醫患合謀、套取基金等現象。同時，新型農村合作醫療的經辦機構一般都是掛靠在當地衛生部門，衛生部門既當運動員又當裁判員，致使經辦機構的監管職能不能有效發揮，工作陷入兩難境地。
4.部分技術環節存在缺陷。家庭賬戶的設置弊多利少。從實際運行看，設置家庭賬戶存在諸多弊端。通過千辛萬苦籌集的資金，又人為地分散到千家萬戶，不但分散了資金投向，而且弱化了基金使用的規模效應。加之單個家庭賬戶資金規模小，涉及面廣，只能在定點醫療機構使用，導致個人賬戶的使用和管理成本居高不下，降低了資金的使用效益。補償比例設段過多。從__看，現行合作醫療的補償比例共設置六個段別、三種比例，補償費用的計算方法多達幾十種，計算十分復雜，不但群眾看不懂，就連一些專業技術人員也很難講清，因而產生了許多誤解，對今后農民參合的積極性造成了一定的沖擊。
三、建議與對策
為使新型農村合作醫療實現可持續發展，針對目前存在的問題，提出以下五個方面的建議和對策。
1.建立長效的基金籌集機制。穩定的籌資機制是維系新型農村合作醫療可持續發展的關鍵所在。針對目前的實際，可從四個方面入手。一是加強宣傳。運用多元化的宣傳手段，加大對新型農村合作醫療的宣傳力度，尤其是有影響的權威性的主流媒體更應該加強對合作醫療的關注、宣傳和引導，真正做到把政策交給農民，增強農民對合作醫療的理解和認同，提高農民自覺參合、自愿交費的積極性，從而在資金籌集方式上逐步實現由廣大鄉村干部上門征收到廣大農民自愿繳納的轉變。二是加快立法?，F行合作醫療的實施主要依靠各級政府的行政推動，沒有統一的規則和模式，容易受到方方面面的影響。因此，國家要在，！試點的基礎上建立一個科學統一的合作醫療體制，盡快制定出臺合作醫療方面的法律法規，將其作為一種社會保障制度用法律法規的形式確定下來，使基金籌集做到有法可依，依法籌集。三是加大財政投入。新型農村合作醫療基金單純依靠農民籌資和各級財政的有限配套是難以滿足其日益發展的需要。因此，在引導農民積極參合籌資的基礎上，各級財政應當建立穩定增長的投入機制，這樣，不僅可以使合作醫療有一個穩定的資金來源渠道，而且可以防止因醫療費用的自然或過快的增長而導致基金“崩盤”的風險。四是提高合作醫療對農民的吸引力。要通過提高基金使用效益、增強大病救助功能、適度擴大受益面的辦法，如降低門檻費、取消家庭賬戶、提高補償比例、擴大慢性病補償種類等，以及優化醫療設備、提高醫技水平、改進工作作風和加強醫療機構的監督等措施，讓農民得到更多的實惠等，來吸引更多的農民自覺自愿參合籌資。
2.運用全員參保辦法刺激群眾參合的積極性。對所有未參加籌資的農民提供低水平的醫療保障，旨在刺激和擴大農民的參合積極性，從而建立起全民的醫療保障體系。這個方案的優點在于：能夠擴大農民的受償面，使那些認識不到或暫時不愿籌資的農民也能夠得到一定的補償，充分體現了政府辦新型農村合作醫療的優越性，也能借以引導這部分農民逐步自愿參合。這種方案的弊端在于：一是保障水平偏低。長期低水平的保障，將會影響農民對合作醫療的信心，二是挫傷籌資農民的積極性。容易導致農民相互攀比、依賴和僥幸心理，使合作醫療變成一種變相的社會福利。從調查情況看，此方案在目前情況下不宜推行。
3.實行籌資檔次與補償檔次對等的保障機制。即高籌資高補償，少籌資少補償?；I資檔次由農民自愿選擇，以擴大基金盤子，增強大病的統籌能力。此方案的優點在于：由于人們存在追求利益最大化的誘導因子，能夠調動一部分農民參加合作醫療的積極性，刺激部分農民選擇高補償的籌資種類，特別是能夠刺激年老體弱、常年患病或身體不健康的農民選擇高補償的籌資種類。此方案的弊端在于：一是有商業性 保險傾向。在當前農民的保險與互助共濟意識不強以及宣傳力度不夠的情況下，高檔次補償人群參合面將會很小，將給基金的使用帶來較大的風險。二是一般情況下，對困難人群無論采取何種籌資方式，他們都很難去選擇高籌資，而這部分困難人群恰恰又是最需要給予保障的。三是在貧困地區農民的籌資水平不是很高、籌資檔次拉得不是很大的情況下，農民對籌資檔次的選擇會持無所謂態度(如交10元和15元并不太在乎)，如果檔次太高，農民承受能力有限，則不利于合作醫療的推行。因此，此方案能否推行，關鍵在于各級財政能否按不同的籌資比例給予不同比例的資金配套。
1新型農村合作醫療檔案管理的困境分析
目前，新型農村合作醫療檔案在管理過程中存在著上述諸多困境，作者認為其主要原因可以歸結為以下幾個方面：
一是對于醫療檔案管理的思想認識程度不高。這主要表現為兩個方面，一方面管理層對于醫療檔案管理的思想重視程度不夠，雖然或已制定了各種管理辦法，但在執行的過程中，存在著執行不嚴格，執行不到位等諸多情況。另一方面，對于醫療檔案管理的重要性，認識不足，很多工作人員并沒有認識到醫療檔案管理的對重要性，因此，存在著一些僥幸疏忽大意的情況，這些對于醫療檔案的日常管理都產生了一些不利的影響。二是醫療檔案管理沒有形成科學有效的管理體系。醫療檔案管理是一個系統性的工程，因此，在管理的過程中必須要結合當地的實際情況，建立形成一套科學完整的管理辦法，有的放矢，這樣才能更好的解決各種在管理過程中存在的問題。三是醫療管理人員的業務素質有待提高。在現實生活過程中，廣大農村地區的醫療檔案管理人員的業務素質并高，造成這種現象的出現，一方面很多從業人員并不是醫療專業畢業的，對于醫療檔案管理工作業務并不精湛，另一方面由于缺少必要的系統培訓，因此，一些相關人員的業務素質缺少理論性。最后，在實際過程中，少數醫療檔案管理人員自我的文化素養不高，對待工作的積極性和熱情缺乏，這些都造成了醫療檔案管理在開展的過程中存在著各種問題。
2關于新型農村合作醫療檔案管理工作的建議
新型農村合作醫療是黨和執政為民，心系群眾的一種惠農政策，它不僅切實解決了廣大農村地區農民生病就業難的問題，同時，更有利于社會的和諧穩定，隨著該項政策的不斷深入，作為其重要的日常業務醫療檔案管理，也必須要不斷的適應社會的需要，主動適應，順勢而為，這樣才能更好的符合社會發展的需要，更好的促進新型農村合作醫療各項工作的開展，服務廣大農民朋友，作者認為具體而言可以從以下幾個方面去入手：
一是提高職工隊伍的思想素質。提高職工隊伍的思想素質，才能不斷的提升職工的工作效能，服務醫療檔案管理工作科學發展，目前，我國新型農村醫療合作管理單位基本屬于財政支付型事業單位，在其中一些有編制的老職工中由于受到一些老思想、老意識的影響，在工作上存在著舊的作風和舊的行為，此外，由于體制原因，在現代醫療合作管理單位中的職工中很多是屬于臨時聘用制員工，工作水平低，待遇福利不好，因此，工作的積極性和熱情不高，這些都嚴重影響了醫療檔案的管理科學開展，使得醫療檔案管理的管理工作跟不上時展的需求，出現了一定的滯后性。因此，建議要進一步加強職工隊伍的思想素質建設，不斷提高職工的能力素養，讓職工從內心深處真正看到醫療檔案管理工作對于新型農村合作醫療的重要性，看到檔案管理的好壞將直接關系到群眾的切身利益，充分認識到只有不斷適應社會發展的需要，不斷提高自我，才能更好的檔案管理工作，服務廣大農民朋友。二是促進管理工作的科學性。促進工作的科學性才能讓工作更加的順利，更加符合規律，目前，很多醫療檔案管理存在的管理上的各種問題其直接原因就是管理工作的不科學，管理工作的不規范，管理工作的不到位，因此，在管理工作中要強化基礎性管理工作，要建立健全完善的，切實可行的管理制度，注重信息檔案的動態管理，信息的適時更新，增強工作的規范性，這樣才能讓工作做得更加細致，更加出彩，也能更加符合社會發展的新要求。三是強化專業人員的培訓工作。強化培訓工作為醫療檔案管理人員不斷充電，才能不斷的提高他們對于檔案管理的思想認識和業務水平。筆者認為各級醫療管理機構要進一步加大專業人員的培訓力度，召開各種培訓班，培訓專題講座等，通過這些進一步提高醫療檔案管理人員的業務素質，提升他們對于醫療檔案業務的看法和認知。四是加強醫療檔案管理的硬件條件。要提高醫療檔案管理水平就要不斷提高其醫療檔案管理的硬件條件，加大資金投入，改善醫療檔案管理的辦公條件，增添必要的計算機信息軟件等，不斷提升辦公的無紙化和信息化水平。
3結論
以上對新型農村醫療合作保險醫療檔案管理這一課題進行了研究，并對醫療檔案管理存在的問題進行了總結，分析了其存在問題，提出了優化完善醫療檔案管理的具體建議，都具有現實的參考價值和意義。
作者：張文濤單位：秦皇島市新型農村合作醫療管理中心
