時間：2023-09-24 10:52:11
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床外科醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：醫學；教學改革；實習質量
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）51-0037-02
長期以來，外科醫學臨床實習中，存在學生不會主動查找學習資源、對實習不夠重視、不愿意寫實結等問題，這些小問題會對學生外科醫學技術的提高產生阻礙作用，影響學生的醫學水平。
一、借助信息科技進行學習
如今的信息時代給人民搜索資料帶來便利，其中有多媒體上課、校內資源庫的建立等等。特別是許多醫學校建立教學資源庫，方便學生和老師查找資料，有的時候老師顧不上部分同學，學生就可以主動去資源庫搜查學習資料。
1.多媒體教學。由于資金有限，導致實習設備不足，許多老師建議加強設備投資。然而，多媒體教學的出現，給學生提供了更多模擬真實情景的教學方法。老師借用多媒體的優勢，取得教學圖片、視頻等教學資源，這些教學資源，很好地展示了不同的真實場景，不至于讓學生感到抽象。
2.教學資源庫取材。教會學生主動查找教學資源是外科醫學老師的任務之一，一方面一個老師往往要帶許多同學，不可能每一位同學老師都顧得過來；另一方面學生大部分時間都不在老師身邊，不可能每一道問題都需要找老師解決。校內教學資源庫是提供給學生很好的自學平臺。學生遇到學習上的問題，去校內資源庫查找，比詢問老師更加方便。
3.網絡工具的利用。信息時代的產物給人們查找資料帶來許多便利，學生可以把視野放寬到整個網絡世界，利用百度、谷歌等搜索引擎進行資料查找，同時可以收藏一些著名的外科醫學網站，查找站內資源。
二、加強學生對臨床實習的重視
外科醫學臨床實習缺少緊張的氣氛和嚴重的后果，學生覺得做得不好也不會有患者家屬來投訴自己，從態度和行為上對實習產生了輕視。
1.部分學生對臨床實習馬虎。在外科臨床實習教學中，發現不少同學在實習時并沒有改掉上課時的惰性，還存在隨意請假、實習不認真的現象，同時沒有把自己融入到實習當中，對于實習時需要注意的小問題沒有用心去留意。
2.輕視實習的后果。部分外科學生實習時，帶有一種錯誤的觀念，他們認為到了真正工作再認真便是了，結果學生剛參加工作時，一時改不了長期形成的習慣，把實習的壞習慣也帶了進來。醫學工作需要謹慎、注意細節，如果學生在實習時沒有養成謹慎的性格，就對他們工作出現嚴重錯誤增加了可能性，很多時候往往會因為一件小事而引起嚴重問題。
3.有效提高學生對其重視的方法。在臨床實習教學中，得出有效提高學生對實習重視程度的一種方法。許多時候老師跟學生講道理是沒多大作用的。如果老師采用講真實故事的方法，反而更能引起學生的注意。每當老師希望告訴學生注意些什么事情的時候，最好找到真實的相關故事，告訴學生沒有注意細節導致的嚴重后果。由于是真實發生過的事情，學生不得不信，而且后果較嚴重，大家都擔心發生在自己身上，所以就會提高注意力。
三、師生角色互轉教學
1.傳統教學的不足。傳統教學的老師傳授、學生記憶的教學方法已經暴露出很多缺點，主要是老師講課，學生走神，同時學生在聽課過程中沒有學會動腦思考，還沒完全懂，就覺得自己已經懂了。醫學教學是嚴謹的學習，老師有義務幫助每一位學生熟悉每一知識，傳統的教學方式顯然不適合現代外科醫學實習教學。傳統的教學當中，學生感覺不到不學習的壓力，覺得學不學老師也看不出，就算學不好其他同學也不會發現。
2.師生角色互換教學的優勢。為提高外科醫學學生實習質量，老師在授課時可以采用角色互換教學的方法，具體講便是把學生當作老師，來重復老師上課的內容。通過學生對老師所講的知識的重復，老師能夠具體看出學生掌握的程度，學生沒有真正掌握老師所教的知識，就不能復述出來。同時，在復述的過程中，學生會加強對知識的記憶和運用。角色互換教學會給每一位同學帶來適當的上課壓力，讓他們知道自己隨時被請出來當老師，激發同學們去認真進行實習。
3.如何進行師生角色互換。老師該如何進行師生角色互換呢？一般來說，不可能一節課要求所有同學都當一次老師，可以隨機挑選學生，同時老師要注意聽學生復述知識，觀察有沒有細節部分學生理解不對，要及時糾正。在進行師生角色互換時，老師往往容易沒有及時指出學生理解錯誤的部分，對其他學生造成誤導。老師還要注意到挑選同學的隨機性，不能讓某些同學知道自己不會被選上，以至于不認真聽課。
四、強調實結的重要性
1.學生普遍討厭寫總結。許多實習生很討厭寫實結，甚至用各種方式來敷衍，包括抄襲、不用心寫等等，同時在總結中發現部分內容雷同現象也存在，更多同學沒有用心思去寫，沒有寫出有創新思想的內容，而且很容易感覺到學生湊夠字數就算完成任務。大多數學生認為，與其花時間寫總結，還不如把時間花費在復習知識上面，他們沒有認識到寫總結的好處。
2.寫總結的意義。孔子曰：“吾日三省吾身。”勉勵后人經常總結經驗。寫總結是對學生實習過程中的知識和經驗的概括，往往經過動筆記錄下自己心得之后，會加深印象，同時過一段時間后還可以翻看。此外，讓學生親自動筆記錄，往往會出現新的感悟，老師在檢查學生總結時，也能分析出學生對課堂知識了解的程度，以便及時補充講解。經過觀察發現，認真做總結的學生對知識的吸收效果往往比不重視總結的學生要好。
五、結束語
外科醫學實習是學生步入真正工作的一個演習，在這個過程中，比任何一次學習都重要。在實習階段，基本形成了學生在工作前期的能力，提高外科醫學臨床實習質量，提高學生醫學水平，減少學生參加工作之后會出現的低級錯誤。
參考文獻：
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[3]葉鋼，易善紅.淺談影響外科實習教學質量的問題與改革[J].重慶醫學，2008，37（2）：208-209.
1培養學生扎實的基本功，重視“三基”訓練
“三基”是醫學生永恒的話題，它是我國著名的醫學教育家黃家駟提出的重要思想，其具體內容就是在專業學習上要掌握基礎理論、基本知識和基本技能。“三基”是醫學實踐的基礎，實習生尤其要牢牢掌握“三基”知識，為將來的行醫打下牢固堅實的基礎。為了提高臨床實習的效果，我們在教學實踐中堅決貫徹“三基”教育思想，對實習生嚴格要求。為此我們從以下幾個方面貫徹落實:①嚴格規范病例問診及體檢，重視病歷書寫的質量。我們規定:患者入院后由實習生先到病房問診病人并體格檢查，回到醫生辦公室后再讓實習生匯報病人的病情特點，提出需要完成的檢查項目、可能的診斷和進一步治療措施。然后再由帶教老師針對同學暴露出來的問題及時作出補充和完善，并示范問診及體檢程序，實習生即時完成首次入院病程和入院記錄并由帶教老師簽名。通過以上過程提高學生問病查體的技巧，并鍛煉臨床思維。②嚴格遵守及培訓外科無菌技術，增加實習生動手操作機會。外科教學最強調臨床實踐能力的培養，增加外科實習生在實習過程中的操作機會能極大激發學生的學習興趣、工作熱情和自信心。通過學以致用的學習方式會激發實習生對外科的熱愛。同時實習生具體參與病人管理，看到自己管理的病人康復出院，也會增加實習生的成就感。為此從制度上我們規定，所有換藥原則上要有實習生參加，并要有獨立操作的機會。對于導尿、腹穿、上胃腸減壓管等要求熟悉或者掌握。對實習生所管床位病人，無論手術大小，均要求實習生上臺作二助或三助。小到中等手術的消毒、鋪巾、皮膚切開、止血，手術結束時皮膚縫合、打結、剪線均要求實習生不同程度參與操作。結束外科實習時，每位外科實習生均必須考核動手能力，內容為換藥拆線、消毒鋪巾、導尿腹穿抽簽選其一。無菌術的洗手、穿衣、消毒、鋪巾、切開、止血、打結、縫合、剪線等是重點考核的內容。對實習生人手一冊的實習登記手冊也要檢查，檢查外科操作的種類和次數，若總次數達不到規定要求或動手能力考核不合格者，要延長外科實習時間直到考察合格為止。對引起該實習生延長實習的科室和帶教老師要給予批評，并記錄在外科教研室，與該帶教老師當年的評優、職稱晉升掛鉤。③重視教學查房和病例討論質量及帶教老師水平提高。外科醫生應該是一個會開刀的內科醫生，外科實習生不僅需要培養扎實的臨床技能水平，而且還需要系統的理論知識。通過高質量的教學查房，外科實習生能把課堂上學到的理論知識與臨床實際工作結合起來，同時也鍛煉了他們的臨床思維能力。通過帶教老師多種形式的教學查房，能發現實習生在臨床工作中的不同層次和不同層面的問題，并及時解決。同時組織學生進行病例討論分析，讓學生積極參與，充分發表自己的看法，在診斷及治療方面提出新的見解，培養其創新能力，通過病例討論分析，實習生能就疾病本身從感性認識上升到理性認識。查房過程中要注重培養學生分析推理能力及解決問題能力，改變傳統“灌輸式”為主的教學方式，要進行師生互動，鼓勵學生去發現問題，大膽提出問題，踴躍發言，相互探討，從而提高臨床思維能力。此外，我們還重視對外科帶教老師進行規范化的操作培訓。外科教研室主任或副主任督查，由有豐富帶教經驗的高年資老師對帶教老師進行系統培訓。培訓主要包括兩方面，即無菌術和體格檢查。我們特別強調帶教責任心，“師者，所以傳道授業解惑也”，老師不僅要有高度的責任感帶好學生，同時應該把自己臨床工作中積累的學習和工作經驗毫無保留地傳授給學生，成為他們的良師益友。④堅持實習生小講課制度。每一批輪轉實習生進入普外科都會發一張小講課表，通過每周一次的小講課，一個專題一個專題地集中講解，能使同學們形成系統的理論知識并及時了解相關專業的國內外治療進展，拓寬了他們的知識水平，很受到同學們的歡迎。
2培養醫德醫風，學習處理好醫患關系
醫療衛生事業是一項神圣的事業，醫生被稱為人類健康的工程師，承擔著解除人們病痛的崇高職責。然而近年來“醫鬧”現象時有發生，除了醫療衛生體制問題和媒體的夸大報道外，不能否認的事實是醫療行業存在不正之風，個別醫務人員的醫德確實存在問題，嚴重影響了醫務人員的形象，這些不良現象和行為會不知不覺中影響到實習生。作為帶教老師，在實習帶教中要注意以身作則，使自己不但在業務上，而且在醫德醫風上要成為學生的學習榜樣。在平常診療過程中，老師要教導學生詳細詢問病史，耐心細致檢查病人，注意文明禮貌用語，關心愛護病人，尊者病人的權利和人格，全心全意為人民服務，一切以病人為中心。只有具備良好的醫德醫風，才能獲得病人的信賴，也才能建立良好的醫患關系，從而減少醫療糾紛的發生。我們在帶教過程中經常帶領學生到病房查房，通過帶教老師與患者和家屬交流、耐心解答詢問和為患者換藥，使學生從帶教老師的言行中得到教育。我們也鼓勵學生要經常去病房看看，主動詢問患者的感受、不適、進食情況等，查看傷口愈合情況并及時換藥，增加醫患之間的信任感。另外我們實行實習生與一線值班醫生24小時值班制，增加與患者接觸的機會，增進溝通與理解，使患者和家屬充分信任我們的實習生。通過以上做法，不僅提高了患者及其家屬的滿意度，也使實習生在工作中明顯增強了自信心和責任感。實習生在帶教老師的言傳身教中具備了良好的醫德醫風，從而也減少了醫療糾紛的發生。
3正確引導實習生的實習與考研
隨著目前日益嚴峻的就業壓力，國內大多數教學醫院已不再留用5年制本科生，甚至一些省市級醫院在錄用新人員只招收碩士或博士研究生，這些因素促使許多醫學生走上考研之路，形成了近年持續的“考研熱”，考研已經成為絕大多實習生無法回避的話題。五年制本科醫學院校的“4+l”培養模式中最后一年進入臨床實習，實習生面臨實習與考研、實習與找工作的矛盾。每到下半學期，學生復習考研、找工作、參加供需見面會等會花費大量的時間，使學生投入實習的時間會大大減少，很多同學不能專心實習，進而影響實習質量。針對上述現象，我們對每批學生進行摸底統計，打算考研的實習生進行正確的引導。首先肯定他們積極向上繼續深造學習的精神，同時幫助他們分析形勢，認真分析自己的實際情況，適不適合考研，如何復習，如何選專業。帶教老師應該結合自己求學的經歷，通過在日常工作中的交流引導他們正確處理好實習和考研的關系，讓他們認識到兩者并不矛盾，考研可以促進臨床實習，臨床實習也能夠帶動考研，臨床實習發現問題時一個一個章節系統地看書，印象更深刻，實習考研兩不誤，過好充實每一天。此外我們還要教會他們科學安排臨床實習和考研復習，統籌分配時間，避免時間和精力的浪費。經過引導，實習生端正了態度，更增強了自信。總之，普通外科實習是醫學生從課堂走進工作崗位的必經階段，對其以后的臨床工作有著深遠的意義，作為帶教老師，我們要言傳身教，誨人不倦，把自己的經驗和技術毫無保留地傳授給學生，使他們成為具備高尚的品德修養、扎實的醫學知識、綜合素質過硬、適應醫學事業發展需要的合格的臨床醫生。
作者：楊學偉 蔣小峰 曹良啟 薛平 單位：廣州醫學院第二附屬醫院
一、研究目的與研究對象
(一)研究目的
探討典型病例在臨床醫學本科生泌尿外科學見習教學中的應用，分析應用中存在的問題和效果，提出解決對策。
(二)研究對象
選取2014年7月至2015年4月在中南大學湘雅三醫院泌尿外科臨床醫學五年制見習生50名為研究對象，對其中的25名采取典型病例教學模式進行指導，設為實驗組;其他的25名見習者采取一般的普遍性教學模式進行指導，設為對照組。在見習后對兩組學生的基礎操作能力和專科操作能力以及理論知識等進行考評。對兩組的成績進行對比分析。
二、研究方法
2014年7月至2015年4月在中南大學湘雅三醫院泌尿外科臨床醫學五年制見習生50名進行實驗。在泌尿外科學見習教學中，對50名本科見習生進行試驗對照研究，對實驗組(25名學生)采取典型病例教學模式進行指導，對對照組(25名學生)采取一般的普遍性教學模式進行指導。五十名本科見習生在試驗對照研究之前的基礎操作能力和專科操作能力以及理論知識等都處于同等水平，實驗組和對照組的學生差異性不大。在見習后對兩組學生的基礎操作能力和專科操作能力以及理論知識等進行考評。對兩組的成績進行對比分析。在實驗組所采取的典型病例教學法具體如下:第一，開展小課堂。這跟對照組相似，在見習過程中，每天或者定期在某個時間段開展一個小課堂，講授一些基礎性理論知識。但是在實驗組的小課堂中，除了進行基礎的理論醫學知識的講授之外，還進行某個典型案例的分析，教師通過小視頻、ppt等多媒體向見習學生介紹典型病例的情況，在了解病例之后，讓見習生們提出問題，并進行討論。討論可以分組合作展開，每組中各位成員都要擔當某個典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中進行輪換。整個課堂中，教師將課堂活動交由學生，學生的主體地位得以全面提升。第二，臨床示教。在典型病例中，教師在對患者治療和診斷過程中，周邊的見習生或作為助理，或作為下手，觀看和練習老師的操作過程，親身體驗患者治療過程中的各種環境以及臨床操作中的各項注意事項。在典型病例治療中，教師根據泌尿外科方面的具體問題對見習生進行臨床講解，針對患者的具體特點，對操作要點進行具體講解。在典型病例現場示教之后，教師醫生還指定一位見習生在查房過程中進行輪流操作，其余見習生對其操作中遇見的問題進行探討和糾正，所有操作在老師的指導下完成。第三，典型病例一對一教學。在見習到一段時間之后，教師選擇一些泌尿外科典型的患者，讓見習生輪流一對一進行查房、觀察、操作。老師對每位見習生的診治過程進行觀察和跟蹤監視，并進行記錄。比如見習生根據步驟在進行查房過程中，教師會不停的提問，現場監控和記錄。在查房結束之后，讓見習生自行自行發現問題、分析問題、解決問題，同時，教師會根據典型病例的情況對見習生進行評價，指出其診治過程中存在的不足。見習結束之后，對實驗組和對照組的見習生進行統一的考評，其中包括基礎操作能力考評、專科操作能力考評、理論知識考評、總成績考評。總成績由基礎操作+專科操作能力(50%)、理論知識(50%)。其中，設置優秀95－100分，良好計85－95分，合格計80分，不合格根據情況計0－80分。
三、研究結果
在進行一年的見習之后，實驗組合對照組的成績實驗組在見習之后，合格率為百分之百，而對照組無論在基礎操作、專科操作還是理論知識方面，都沒有達到百分之百的合格率。根據筆者的觀察，其中造成不合格的原因主要表現為對患者病情的臨床表現評估不足，操作過程中溝通不足，一些細節把握不充分，甚至違反操作原則等。
四、討論
【摘要】肝膽外科作為從普外科發展出的一門重要分支學科，是臨床醫學專業學生將理論聯系實際的重要臨床課程之一。本文在臨床醫學專業認證背景下，從肝膽外科臨床教學過程中多種教學模式結合、腹腔鏡微創技術輔助教學、加強學生人文教育以及培養學生醫患溝通能力等方面探索如何立足學科特點，切實提高醫學生培養質量。
【關鍵詞】臨床醫學專業認證；肝膽外科；教學改革
1多種教學模式聯合教學
一直以來，肝膽外科教學仍常采用傳統的LBL(Lecture-BasedLearning)講授教學模式，以帶教老師講述為主，學生處于被動接受狀態，學習效率低，難以激發學生的學習興趣，且容易讓學生忽視臨床思維的培養與實踐應用能力的訓練，這顯然與前述臨床醫學專業人才培養目標是相悖的。近年來，多種新型的教學模式例如PBL(Problem-BasedLearning)教學法、CBL(Case-BasedLearning)教學法等為臨床外科的教學改革提供了新的途徑與思路，目前在我國醫學院校中運用越來越廣泛[2]。為了更好地激發學生的學習主動性，培養學生創新思維的能力，這幾年我們改變傳統的教學模式，積極嘗試將多種新型的教學模式聯合引入至肝膽外科臨床教學中，使得教學方法更加靈活多樣，更加符合臨床教學特點，應該說獲得了較好的教學效果。PBL教學模式以問題為中心，任課教師提出與教學內容相關的問題，讓學生帶著問題在課后去自行查閱資料，并通過團隊協作來解決實際問題，然后學生對問題進行闡述，老師最后進行評價總結，學生就會知道自己的不足，這樣就提高了去主動獲取知識的積極性。而CBL教學模式以案例為基礎，學生圍繞具體的典型案例展開分析與討論，可充分調動學生的學習熱情，然后任課教師根據案例進行講解總結，學生學習就很直觀，可明顯增強記憶效果。兩種教學模式在教學過程中有很多相似之處，但側重點有所不同。PBL教學模式側重問題的核心，注重學生自主學習，學生主要在課外自行收集相關資料；而CBL教學模式則主要體現在案例的形式，一般在課堂上完成。將PBL與CBL結合起來既可以問題為中心又可以案例為中心，PBL教學法讓學生帶著問題去探索知識，充分調動了學生的學習興趣，培養了自主學習能力，但可能會對部分知識的理解還存在欠缺，當結合了CBL教學法后，通過具體生動的案例分析，可以讓學生通過案例將此前不理解的問題解決了，使之前模糊的基礎知識更加清晰化。事實證明，在肝膽外科教學中采用多種教學模式聯合的方式，能有效地綜合兩者優點，提高學生的知識理解能力，學生掌握知識更為扎實，同時還可促進學生發現、分析與解決問題能力的培養，提升學生的科學素養。
2腹腔鏡微創技術輔助教學
肝膽外科是一門實踐性很強的臨床學科，如何能讓學生較快地掌握臨床知識及實踐技能是任課教師面臨的重要課題。傳統的開放手術示教存在著諸多弊端，不利于醫學生臨床思維的養成。近年來，腹腔鏡微創技術的不斷發展完善，為肝膽外科領域帶來了巨大的變革，同時也為肝膽外科教學帶來了全新的機會與手段[3]。腹腔鏡微創技術輔助教學與傳統的手術示教相比較，具有種種顯著的優勢。首先，在傳統教學中主要通過模型與掛圖讓學生對解剖結構有個大概的了解，但明顯缺乏實際視覺感與具體認知。而利用腹腔鏡技術則可直接觀察到真實的人體解剖結構，圖像清晰直觀、立體感強，還能觀察到病理狀態下各器官的解剖形態，增強了學生的感性認識，能夠激發學生的學習興趣，符合認知規律。其次，傳統的開放手術因受到時間、空間以及無菌條件等限制制約，允許參觀人數有限，并且肝膽外科手術野較深，不能很好地觀摩手術全過程，學生容易有疲勞感，會產生應付了事的心理，教學效果勢必不理想。而腹腔鏡輔助教學能清楚地展示整個手術的動態全過程，具有視野寬闊、清晰的優勢，學生可以身臨其境觀看現場手術，在此過程中學生還可以隨時提問和討論，教師可以隨時講解，使學生對手術操作過程印象深刻，教學效果更好。此外，腹腔鏡設備除可輸出高清晰度的影像供直接觀看之外，還可進行錄制，再將保存的豐富影像教學素材進行編輯整理，制作成視聽教材，簡便易行。根據教學的需要，利用計算機軟件還可截取所需內容集中制作在一起，通過直接對比讓學生產生對疾病的全面動態認識，掌握對相似疾病的區分鑒別能力，使其所學知識更加系統，掌握更加牢固。腹腔鏡輔助教學用于肝膽外科臨床教學，增進了師生在教學中的互動性，激發了學生的學習積極性，對其臨床思維能力的提高具有重要意義，更能強化醫學生微創觀念的建立，培養他們“以患者為中心”的服務理念。
3加強學生人文教育
我們在給醫學生傳授知識技能的同時，絕不能忽視對他們的人文教育。對于臨床醫學專業畢業生而言，除了掌握必備的理論知識和實踐技能之外，加強自身人文修養的培養也是臨床醫學專業認證標準所要求的重要部分。人文教育是指對學生所進行的旨在促進其人性境界的提升、理想人格的塑造以及個人與社會價值的實現的教育，其核心是培育學生的人文精神。而人文精神的養成一般可通過各種渠道，比如高雅的文化氛圍的陶冶、廣博的文化知識的滋養、優秀的文化傳統的熏染以及深刻的人生實踐體驗等等來幫助實現。只要是為了營造人文精神的氛圍，提升學生的做人與職業道德素養，形成正確的人生觀、價值觀和世界觀，不管是有關自然的、社會的還是關于人本身的教育，都可稱為人文教育[4]。“醫者仁心”是普通民眾對醫生的贊美之詞，更是醫學生自身人文修養追求的目標。作為老師，自己本身應該具有高尚的情操與良好的醫德醫風，在教學過程中要以身作則，為學生樹立起良好的榜樣，在傳授醫學知識的同時潛移默化地傳授自己的價值觀與醫德醫風，幫助他們強化全心全意為患者服務的意識，培養其良好的社會責任感，提高其人文素養。特別是肝膽外科面對的疾病往往以惡性居多，醫生的診斷與治療可能會決定患者的人生和命運，診治過程中更是需要溝通與撫慰，要讓學生自我認識、自我提升，讓他們明白，一位好醫生不僅是擁有一流的醫療水平，還必須醫德心誠，要以救死扶傷、治病救人作為自身使命，盡全力減輕患者的疾苦，努力成為一名德才兼備的醫生。
4培養學生醫患溝通能力
臨床專業認證標準中專門把醫學從業人員的醫患溝通能力列為一種必須的能力目標加以要求。良好的醫患溝通能有效地預防與減少醫療糾紛的產生，并且對增加患者的信任度以及治療的依從性都有很大的幫助[5]。所以培養學生的醫患溝通能力，引導建立和諧的醫患關系，是擺在我們臨床帶教老師面前的一個重要課題。醫患溝通是一門藝術。首先必須建立起以患者為中心的理念，充分尊重患者的知情權、隱私權等，維護患者的切身利益，這樣才能更好地收集資料，作出正確的診治。特別是肝膽外科的特殊性，惡性疾病所占比例較高，因此做好與患者的溝通尤為重要，在患者病情、療效、手術風險以及預后等方面要著重交流溝通，使醫患雙方達成共識并建立起信任合作關系。其次在臨床查房教學時，帶教老師要注意表率作用，做到言傳身教，把醫患溝通能力的培養滲透到每一天的臨床教學中，要鼓勵學生主動與患者和家屬溝通交流，幫助他們樹立自信心，同時把溝通交流的經驗毫無保留地分享給學生，讓學生能較快進入角色，為其今后成為一名合格的醫生奠定基礎。
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[關鍵詞] 成人教育；臨床醫學；本科層次；外科學；教學改革
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03
隨著社會進步對醫療需求的不斷提高，對當前基層衛生服務機構的人員學歷層次也提出了更高的要求，改變當前基層衛生服務機構學歷過低技術落后現狀的一個主要途徑就是提高學歷層次[1]，但由于成人教育的特殊性，其師資、課程、教學內容、教學方式等影響了教育質量[2]。外科學作為臨床醫學專業的核心課程，筆者在充分調研的基礎上對課程內容、教學方式和手段進行了變革，使之符合培養時代要求的實用型人才的宗旨，取得了一定的成效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
課題組于2011年7月對河北醫科大學成人學院滄州校區臨床本科2009級167名學生進行了調查問卷。問卷涉及課程設置、教學內容、教學方法、影響學生學習的客觀因素等內容。外科結課考試后發放問卷，當場收回，回收率為100%。采取多項選擇，按順序排列的答卷方式。依據調研結果，分析影響因素，對2011級外科教學內容和方式進行改革，設2009級學生167名為對照組，教改后的2011級228名為實驗組。2009年和2011年河北省成人高考分數線均為320分，學生入學成績差異無統計學意義（P > 0.05）；2009級和2011級前導課程科目及學時數沒有改變，外科學教學時數均為96節。
1.2 方法
依據調研結果，對2011級外科學教學內容及方式進行了大幅度改革，具體措施是：面授和網絡教學相結合，建立網絡教學方式；靈活學習時間；改革課程體系和內容；采取專題講座式精講模塊式教學；完善考試方式。
1.2.1 基于工作過程開發授課內容 臨床醫學專業是醫學院校的重點專業，經過實際調研筆者發現臨床課課程體系存在著知識分割過細、內容陳舊、實踐環節薄弱課程結構不夠合理等問題。依據基層實際需要，參考學生臨床執業醫師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執業醫師考試大綱要求的內容；規范練習常用的急救治療技術，如心肺復蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導尿、吸氧等操作；對于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學講義；加強了關節復位、骨折固定實用性教學內容。
1.2.2 采取專題講座的教學模式 在96個學時有限的時間內不可能全部講授外科學的內容，再者學生既往已經學習了系統的外科內容，如果面面俱到學生會失去學習的興趣。教學內容要選擇學生實用的又難以理解的內容，我們重點開設的幾個講座是：水電解質酸堿平衡、急腹癥、神經外科新進展、血管外科、膽道結石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學生在臨床工作中遇到的實際問題及外科各類考試的難點內容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關各基礎醫學的內容，又涉及到原因、發病機制、檢查、診斷及治療等知識，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術，使學生們既掌握了臨床知識和動態又使基礎知識得到系統及強化。
1.2.3 建立外科學網絡教學平臺 網絡教學能擺脫時間、空間的限制，方便學生選擇方便的時間隨時隨地學習，讓學生攻克傳統教學中的難點，拓寬學科知識和視野[3]。依據調研結果，參考本科《外科學》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網站，主體結構有：外科學電子教案、CAI課件、理論課程、實踐操作、教學圖庫、外科手術視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設有意見反饋和疑難解答等內容。既能彌補學生參加面授輔導的困難和不足[4]，又提高了集中面授輔導時的教學效率。
1.2.4 強化臨床思維訓練 根據具體的教學內容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導學生思考有關問題，層層深入。臨床思維訓練作為主要教學內容，貫穿于整個臨床教學過程，強化了臨床思維訓練，培養了能力，激發了學習興趣。采用“任務驅動”教學方法，將部分教學內容制定出工作任務，學生在教師的幫助下，圍繞此工作任務，進行自主探索及相互交流，提高學生的學習興趣，在完成任務的同時，既掌握了外科知識又訓練了臨床思維能力[5]。另外，教師在教學過程中應多采用啟發式、討論式教學[6]。
1.2.5 完善教學質量測評體系 既往結課后出一套試卷進行考試，決定這一科的成績，這樣的測評模式，缺乏真實成績評定的可信度，學生沒有學習興趣。教學改革后將平時出勤、課堂表現、技能操作、網上平臺答題成績、期末理論測試五部分各占20%計入總分。這種考試方式使考試變為雙向性、互動性，教師評價學生的同時，學生同樣也可以評價教師，對教學效果進行反饋，有助于改進教學工作，提高教學質量。發揮考試在整體教學活動過程中的評價和激勵作用[7]。通過考試的引導也進一步培養學生的自學能力，著重知識的橫向聯系，提高學生的臨床思維分析能力[8]。
1.3 考查指標及評分
從學生結課后的客觀成績和學生對教學內容和效果的主觀感受兩方面對改革效果進行評價。外科學期末考試分為實踐和技能兩部分，分別占30%和70%，兩者相加即為外科結課成績。調查兩組學生對的外科教學內容及效果的主觀感受，具體項目包括外科專業知識、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業知識、臨床思維能力、主動學習能力，每項滿分為10分。
1.4 統計學方法
將考試成績及問卷結果進行整理、核對，并錄入數據，采用SPSS 16.0 軟件進行統計分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。
2 結果
2.1 2009級學生調查問卷結果
對167名2009級學生進行調查問卷顯示，授課時間和上班時間沖突（69.12%）、教學內容不符合實踐工作的需求（48.56%）、教師專業水平或教學水平不足（25.75%）、考試監管不力（12.65%）4個因素位居前列。
2.2 兩組外科學期末考試成績比較
統計顯示，實驗組外科學結業成績為（94.69±9.27）分；對照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統計學意義（P < 0.01）。
2.3 兩組學生問卷調查情況
實驗組學生外科專業知識、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評分與對照組比較，差異有高度統計學意義（P < 0.01）；外科技能操作能力、臨床專業知識、主動學習能力評分比較，兩組差異有統計學意義（P < 0.05），實驗組均較優。見表1。
3 討論
臨床醫學專業成人本科教育對基層高端醫學人才的培養發揮著極其重要的作用，但由于社會環境、教學方法、教學內容及受眾對象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫學專業成人本科教育教學質量的提高受到一定程度的制約[9-11]。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學內容和方法，不僅影響了教育教學質量，也不適應基層的實用型技能人才的培養需求。
本研究通過對2009級學生的調研，探求臨床醫學專業成人本科教育教學質量的影響因素，通過分析學生學情，改革教學內容、教學方法及考評方式，提高了學生的學習興趣及學習效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學習及再學習能力。
成人醫學高等教育是培養面向基層、面向生產第一線的應用型技術人才為主，在新形勢下應繼續完善外科課程內容，探討教學方法及手段，完善外科教學質量測評體系，不辜負社會、用人單位和學生的期望，為基層培養高等醫學人才。
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文章編號：1009-5519（2007）08-1262-02 中圖分類號：R19 文獻標識碼：B
燒傷是專業性較強的外科分支之一，由于其病原流行病學的限制，導致在大多數醫院，甚至許多三級教學醫院中缺乏該專業科室。筆者所在醫院為三級甲等教學醫院，燒傷中心為醫院的特色科室之一。我們在燒傷臨床實習教學中發現，近年來燒傷在外科實習教學中的作用，有被臨床醫學生及教學管理部門忽視的現象。分析可能存在如下幾個方面原因：（1）在教學安排上過分強調普外科、骨科等傳統外科在外科實習教學中的作用。由于普外科、骨科所診治的疾病發病數量大，理論知識相對容易被掌握，實習醫生在操作技能上的可參與性相對較多，從事相關專業的醫生數量多，未來從業的機會大[1,2]，因此目前，普外科、骨科的實習時間往往占到外科總實習時間的三分之二。而在學生角度，傾向更加明顯，許多實習醫生往往以能主刀或一助開展闌尾切除術作為實習主要目標之一。（2）認為燒傷的專業性過強，是外科的非主要專業，因而在實習計劃中，把燒傷專業同腦外、胸外、麻醉等專業性強的外科專業同等對待。由于在上述幾個外科的實習時間往往只有1～2周，在較短的時間內，造成了實習同學在主觀、客觀上均難以徹底融入專業實習工作中，因而實習結束時，往往對該專業僅僅是走馬觀花，個別有心的學生也僅能粗淺了解。（3）由于燒傷外科專業分布的非普遍
性，從事該專業的醫生數量較少，相當一部分實習醫生會產生將來不可能從事燒傷外科工作的想法，從而在主觀上對燒傷科的實習工作提不起興趣。
就筆者近幾年在燒傷臨床帶教工作中的切身感受，以及與部分實習同學及已經畢業參加工作的臨床醫生交流，感到輕視燒傷科的實習教學工作是對現有燒傷專科資源的巨大浪費，有必要加強燒傷專業在臨床外科實習教學中的作用。其理由如下：（1）燒傷治療學是外科總論各部分知識的有機結合：外科學總論的知識是成為外科學專業的基石。在外科臨床實習中，系統地掌握外科學基礎知識，是外科實習的首要目標，也是各外科專業執業醫生的工作基本要求。然而在同學們畢業走上醫療崗位后，他們可以繼續在各自的專業領域進行學習、培訓和強化，但很難再有機會系統學習外科學基礎知識。就這點而言，外科學基礎的系統實習，重要性超過了在普外科、骨科等專科知識技能的學習。
燒傷科所診治的疾病，是因熱力、化學物質、電流、機械等各種理化因素造成的皮膚組織破損，主要治療目的是完成皮膚損害的修復和重建，恢復皮膚屏障的完整性，就這點而言，確實具有較強的專科性。然而燒傷病人特別是危重度燒傷病人的臨床救治過程中，所涉及專業知識幾乎覆蓋外科總論的全部，包括休克復蘇、內環境穩定（水電解質和酸堿平衡失調）、感染、外科營養、輸血、創傷后內分泌及免疫功能異常、臟器功能維護、圍手術期處理、創面處理（清創、換藥）、重癥監護、創傷愈合等，是各外科學基礎知識的有機結合。可以說，沒有哪個外科專業象燒傷外科這樣，把眾多外科學基礎知識如此緊密地結合在一起，也沒有哪個外科專業能使實習醫生如此系統地感知外科學基礎知識。因此我們在燒傷臨床實習教學中，在有限的時間內，不僅僅把了解燒傷外科獨有的專科性強的知識，如燒傷補液公式、皮膚移植等作為教學重點，而且有意識地引導實習醫生，使外科學各章節的基礎知識在他們的頭腦里得到強化和系統化，使他們對外科學有一個較為完整全面的認識。比如創傷后應激反應、抗休克、水電平衡維護、預防和治療感染、多臟器功能障礙糾正、營養、創面愈合、大量輸血等都是燒傷治療的常規內容，一個相對短時間的臨床實習，幾乎可以完整地接觸上述各項病癥，及時地學習和實踐分析問題、處理問題的方法，這一點具有其他各個外科專業無法比擬的優勢。（2）對實習醫生而言，燒傷臨床工作具有較強的可參與性：實習期間是理論知識的鞏固和與臨床實踐的結合，掌握基本操作技能，積累臨床經驗，是一個主觀能動的過程，要求實習同學本人有積極主動的精神。一個呆板的旁觀者是不能成為合格的醫生的。這要求實習過程中，不僅“學”的一方要積極主動，還要求“教”的一方提供足夠的機會，讓學生更多地參與到臨床工作中。日常的查體、問診、病歷書寫、實驗檢查等常規基本技能操作，是實習同學的必須工作，反復強化刺激是必要的，但無法進一步培養實習生的工作興趣和熱情。在更深入的層次提供學生參與的機會顯得尤為必要。
換藥是燒傷臨床工作的重點之一，也是外科醫生的基本技能。在外科各專業中，燒傷換藥的技能和所起的作用是獨特的，在部分病人，換藥是最主要的治療措施。臨床實習中，在老師的指導下，實習醫生可以進行有效的換藥治療，相對獨立地進行換藥、包扎、固定等操作，熟練掌握該項技能，在病人的創面康復過程中，獲得工作樂趣和病人的信任和尊重，增強自信心。
燒傷手術中，由于是體表手術，站位相對不受限制，手術視野開闊，操作范圍相對廣泛，便于老師的指導和錯誤糾正，操作效果可控性強，能避免因技術不熟練造成的手術效果不佳，因而實習醫生具有很強的參與性。有些實習同學在燒傷科短暫的實習時間內，縫合、結扎、止血等手術基本操作技術得到很大提高。
另外燒傷治療中，其他操作技術如深靜脈穿刺、靜脈切開、微生物培養、置尿管、胃管、氣管套管等也是經常治療項目，大大增加了實習醫生的操作機會，在學習的同時，增強了其學到新技能的新鮮感。（3）切身感受臨床工作的艱苦環境：醫生是個令人尊敬和羨慕的職業，然而也是相對辛苦的職業，一個優秀的臨床醫生要具有吃苦耐勞、敢于奉獻的精神。實習醫生在實習過程中，不僅要掌握專業知識和技能，還要培養醫生的精神素養，使其具有合格的職業道德水準。燒傷臨床醫療中，醫生的工作在各外科專業中相對較為“臟”和“累”，危重病人的救治往往需要醫生連續數天不能離開病房，監護室大面積燒傷病人病情所要求的溫度下，換藥等每一項操作都會是汗流浹背，創面的不良表象和氣味，以及病人的肉體病痛和容貌外形的顯著改變等，都是對工作人員的身心考驗。燒傷科的實習，可以使實習醫生充分認識到醫療工作的艱辛，對未來的從業有一個正確的心理準備。（4）發達國家普遍重視燒傷臨床教學工作：在西方發達國家，目前燒傷的發生率遠低于中國，燒傷中心的設置數量也不普遍。然而，與國內相比，在有燒傷中心的教學醫院，對燒傷臨床實習教學的重視程度明顯超過國內。比如在法國，醫學生的臨床實習時間為3年，在燒傷中心的實習時間一般為3個月，與骨科的實習時間相當。在美國，燒傷中心往往成為外科實習和臨床培訓基地，許多外科醫生在成為專科外科醫生前，都有在燒傷中心較長時間的工作經歷[3,4]。
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[關鍵詞] 八年制醫學教育；神經外科；臨床教學
[中圖分類號] G642 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年來，隨著經濟發展、社會進步和醫療模式的轉變，對醫學人才培養的質量也提出了更高要求。通過八年制醫學教育培養厚基礎、寬口徑、高素質、強能力、優潛質的醫學專門人才是我國為適應新形勢、培養與國際接軌的醫學“精英”而推出的醫學高等教育改革的重要舉措。北京大學醫學部自2001年開始試辦長學制（八年制）醫學教育以來，已有5批八年制研究生業完成了臨床實習任務并順利畢業。現就我科多年來對八年制研究生的培養體會進行總結，以期對完善八年制醫學教育有所幫助。
1 八年制醫學生的培養目標
在2009年11月8日第六屆中國八年制醫學教育峰會中通過的《八年制醫學教育臨床教學培養目標與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學應遵循“八年一貫，整體優化，強化基礎，注重臨床，培養能力，提高素質”的辦學原則；強調“通識通科的醫學基礎，貫穿全程的綜合素質和面向未來的發展潛能”的培養理念；以“培養具備較扎實的醫學基本理論、基本知識、基本技能，較強的臨床能力、終身學習能力和良好職業素質的醫學專門人才”為目標，為學生成為醫學科學已知領域的革新者和未知領域的開拓者打下堅實的基礎[1]。
2 八年制醫學生的基本要求
就培養的具體要求而言，八年制醫學博士研究生應具有良好的職業態度和倫理道德、優良的醫德醫風、良好的人際溝通能力和較強的團隊協作能力，具有較廣泛的人文社會科學知識和自然科學基礎、堅實的基礎醫學和臨床醫學理論知識，具有較強的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結合臨床實踐選定科研課題、掌握臨床科學研究的基本方法并完成學位論文[1]。由此可見，我國八年制博士研究生培養定位臨床+科研的“復合型”人才，較美國的“毛坯型”醫學博士有更高的要求[2]。
3 八年制醫學生的自身特點
從生源情況來看，八年制學生具有較高的整體素質，具體表現在：①基礎知識扎實，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強，知識面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學習和實習；④精英意識強烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學能力較強；⑥有一定的優越感，自信心強，但也有好高騖遠、眼高手低之不足。上述特點大部分對開展臨床實習和科研工作十分有利，但自負、不愿意向帶教老師和護士請教的不良心態則會成為學生前進路上的絆腳石，甚至某些學生還會不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對臨床專業學習十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導，使學生能夠正確地進行自我評價和定位，順利地完成角色轉變，樹立謙虛謹慎、虛心求教的優秀品質，堅決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風。
4 神經外科的學科特征
神經外科是醫學領域中最年輕、最復雜、最具有活力也是近年來發展最快的學科。與其他臨床學科比較，神經外科學有其突出的特征：①專業性強、知識抽象，不易理解；②內容廣泛、名詞術語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復雜且多變，學生難以掌握；④課時少、見習和實習時間短，學生對相關知識比較陌生；⑤以神經解剖、神經電生理和神經影像為基礎，又與神經內科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內科、內分泌科乃至婦產科有廣泛聯系，使學生感到謎茫。由此學生們往往感覺神經外科內容繁冗復雜、知識深奧抽象，覺得無從下手、難以入門，出現明顯的畏難情緒和畏懼心理，學習的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導，努力去除其為難情緒，樹立起學習神經外科的信心。
5 八年制醫學生的神經外科教學體會
基于八年制研究生的培養要求、學生自身特點和神經外科學科特征，優化教學方案的必要性顯得十分突出。
首先，應幫助學生樹立好的職業道德和高度責任感。帶教老師應向學生介紹神經外科大部分手術是對顱腦和脊髓進行操作，是臨床醫學中風險最大、難度最高的專業之一，稍有疏忽就會造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴重并發癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經外科醫生要有良好的職業道德和高度責任感，并應通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經外科醫生責任之重大，使其從實習階段就應注意認真觀察和仔細分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術后的常見并發癥，但對神經外科術后患者則應仔細詢問其癥狀有無進行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識障礙、神經系統定位體征、瞳孔變化以及對甘露醇脫水治療有無玩應等，時刻警惕術后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時應行頭顱CT檢查。如未進行上述觀察而簡單予以藥物止痛和鎮靜藥物治療，一旦病情進展為腦疝階段則預后極差，甚至可能會危及患者生命。
第二，加強病例書寫基本功的培養，增強學生避免醫療糾紛的能力。八年制醫學生常有明顯的優越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現重視手術操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點。為此，帶教老師應使學生明確病歷書寫是臨床醫生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應強調在當前醫患關系日益緊張的情況下，病歷資料在醫療事故鑒定中扮演者重要角色，及時、規范、詳實的病歷記錄也是醫護人員依法保護自身權益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯誤等問題，以免造成不必要的醫療糾紛。帶教老師還應應結合神經解剖和神經系統查體進行講解和示范，鼓勵研究生反復訓練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對明確診斷有重要參考價值的病歷[5]。
第三，結合神經解剖-定位癥狀和體征-神經影像學-手術錄像“四位一體”的臨床病例學習。神經外科手術技術的飛速發展得益于神經影像學技術的進步，先進的神經影像檢查方法使以更微創的手術入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創傷來解除神經系統病變的“微創神經外科”成為可能。因此，應結合神經解剖、患者的臨床表現和神經影像學使研究生對神經系統疾病常見病有全面了解，同時結合手術入路的設計赫爾手術錄像使學生對相關的局部神經解剖形成三維的立體概念，從而對疾病獲得全面的認識。
第四，以專科操作為中心，著重培養學生的臨床實踐能力。首先，帶教老師應通過多媒體教學和現場操作演示使學生了解規范化操作的要點和注意事項。然后，在帶教老師指導下先由相對簡單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術等常規操作，進而參與顱骨凹陷性骨折整復術、顱內血腫清除術、顱腦腫瘤的開顱和關顱等相對復雜的手術操作。在整個過程中，指導老師應做到放手不放眼，在保證醫療安全的前體下使學生在循序漸進的臨床實踐充分鍛煉動手操作能力。
第五，通過基于循證醫學理念和以問題為導向的臨床思維培養努力調動學生的積極性和創造性，并對科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫學行為已由過去的理論知識加個人經驗為指導向循證醫學為依據的模式轉變，以問題為導向的教學方法對培養學生獨立解決實際問題的能力和開發創造性思維具有明顯優勢。因此，帶教老師應預先選擇典型的臨床病例并設置恰當問題，引導學生充分利用數據庫資源進行文獻檢索和分析，以小組形式進行討論，并與已發表的相關循證醫學指南進行對比和學習，使學生由知識的被動接受者轉變為主動學習者，從而更加高效和深刻地掌握學習方法和臨床知識，并對相關臨床科研課題的開展提供重要啟示。
第六，重視學生溝通技巧的培養，加強醫患溝通，避免醫療糾紛。神經外科急危重癥較多、患者病情復雜多變且術后神經功能障礙常見，這更凸顯了醫患溝通的重要性。首先帶教老師應對研究生進行臨床溝通技巧的相關培訓，然后組織學生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術簽字等溝通，進而由研究生先與患者及家屬進行溝通再由帶教老師進行補充和解釋，從而使學生在循序漸進的親身體驗和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫療糾紛。
第七，結合臨床學習提早擬定科研課題。八年制醫學生在專科學習的時間一般僅為1～2個月，科研課題的時間安排一般僅為3個月，在時間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應在學生進入臨床實習期伊始便根據學生的興趣、科室收治患者病種情況和國內外研究最新進展協助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉科過程中完成病例積累、手術標本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業論文奠定基礎[6]。
綜上所述，神經外科是綜合性、復雜性和應用性很強的學科，也是高難度、高風險、高投入和高技術含量的學科，如何能在有限的時間和平臺上最大限度地激發八年制醫學生的學習熱情，使其充分掌握神經外科常見病和多發病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發展的復合型人才乃至神經外科的領軍人物，仍是有待于進一步深入研究的艱巨而復雜的醫學教育課題。
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【關鍵詞】神經外科；循證醫學；教育
循證醫學的科學、有效性已逐步得到國內外臨床各界的認同，循證醫學教育在臨床各個專業的應用也越來越深入和廣泛，涉及各專業的臨床實踐、科研及教學，臨床各科決策的科學化深受循證醫學教育模式推廣的影響[1-2]。在循證醫學教育的滲透下，醫學高等教育也發生著人才培養模式的轉變。神經外科屬于外科學的一門重要學科，隨著醫學的飛速發展，神經外科同樣涌現出許多新技術、新療法，那么如何規范使用？和許多臨床學科一樣，當面臨難以抉擇的手術入路和手術術式時，實踐經驗聯合循證醫學的指導可以給出患者可以選擇的最合適的處理方式。下面就神經外科學專業特點、實習醫生的困惑、神經外科進行循證醫學教育的可行性等方面闡述自己的觀點和見解。
1神經外科學專業的特點及神經外科實習醫生的困惑
神經外科學起源于英國，在19世紀初期的美國以一門獨立的學科展現出來。該學科應用獨特的神經外科學研究方法，是以手術為主要治療手段，研究人體神經系統疾病的診斷、治療、預防技術的一門高、精、尖學科。因此神經外科醫師從事的是一種相對高難度、高風險及責任重大的臨床職業，在社會上的關注度也在日益升高[3]。醫學科學迅速發展的今天，課本的知識更新速度遠遠落后于網絡知識的更新。用于教學的神經病學課本知識更新時限比臨床醫學發展現況平均晚4～5年[1]。那么，面對神經外科臨床實踐中的疑難問題，當課本中所學到的知識與來自于信息網絡的知識存在分歧時，實習醫生應該作何選擇？而且現實中針對某個臨床問題的信息也會出現數量繁多，質量參差不齊的狀況，實習醫生如何從大量的信息中快速找到真實有用的證據資料；如何將各種來源的資料與現有的臨床專家經驗結合，用于臨床實踐中；如何進行臨床實踐效果的評估，是所有神經外科醫生可能會面臨的問題和困惑[4]。
2循證醫學教育用于神經外科實習醫生的必要性
首先，神經外科領域需要高質量的臨床證據。與心血管等醫學領域相比，目前神經外科疾病領域高質量的臨床證據還很缺乏，不能滿足廣大臨床醫生的證據檢索需要，所以有必要在神經外科實習醫生的教育中引入循證醫學思維理念，讓實習醫生懂得什么是循證醫學，如何來提出臨床問題，通過何種途徑來查找針對臨床問題的不同級別的證據資料，如何來創造高等級的臨床證據，提供給后來的臨床實習醫生。其次，醫學科學飛速發展，新技術、新方法不斷涌現，神經外科領域更是如此，因此，神經外科醫生應該確立終身學習的理念，沒有學習和總結，就沒有習得和進步。循證醫學教育可以讓實習醫生由被動學習專家經驗和課本知識變為主動探索臨床問題和疑難雜癥，讓神經外科實習生教育從終結性學習逐漸轉變為終身學習理念的教育[2]。再次，國內神經外科學某種程度“重教輕學”，一些臨床教師注重推理和個人經驗，輕視循證證據和客觀事實的許多固有觀念一時還很難轉變，這樣往往對臨床證據視而不見，不予應用。由于采用傳統的灌輸式的教學方法，課本知識和經驗的傳承難以緊跟國際神經外科學發展的腳步，一定程度上阻礙了國際神經外科學成果的推廣和應用。既然循證醫學用于神經外科教育如此必要，但是在臨床的具體教育中仍然有以下特點：（1）循證理念及教學方法仍待普及應用：如前所述，目前神經外科疾病領域高質量的臨床證據還很缺乏，循證醫學理念和方法的應用在神經外科教師中的普及程度還遠遠不夠，致使新的神經外科有質量的證據難以或較少產出。（2）有效臨床科研平臺的欠缺：很多醫院的規模無法讓神經外科成為有效的臨床科研平臺，如何對神經外科疾病進行規范診斷、治療，采用標準化的檢測流程，規范的標準操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定臨床研究方案，對比臨床治療措施的有效保障之一。（3）神經外科循證醫學教育屬于臨床各個學科循證理念教育的一部分：目前醫學已不是剛剛起步，而是有了不斷更新的臨床醫學數據庫，因此在實習醫生踏入醫學大門的時候，所面臨的的醫學知識不僅僅是課本所賦予的，而且還有難以想象的龐大的醫學數據庫，所以不斷學習，不斷更新該數據庫是每一位醫學人員的責任。面對神經外科臨床循證醫學數據庫的現狀，神經外科實習醫生更應該感到任重而道遠。
3神經外科實習醫生的培養模式
有效的實習醫生培養模式是在常規神經外科實習中加入循證教育的培養模式，通過四個模塊的相互穿插的學習實踐模式來完成實習過程。如圖1。（1）夯實理論基礎：通過定期的神經外科及相關學科的專題理論培訓來增強實習醫生的理論基礎，課程在常規基本理論課程的基礎上可以隨著每期實習醫生的需求有所增減，從而讓實習醫生從各個方面夯實神經外科學的相關專業理論基礎。（2）常規顯微訓練：顯微訓練是神經外科必不可少的一個實習環節，嚴格的操作，幫助實習醫生練習手眼并用的靈活度及顯微縫合的技巧和能力，需要通過嚴格的考核才可以獲得相應的合格證。顯微操作是作為一個神經外科醫生必須具備的實踐能力。（3）臨床問題討論與循證：開展病例為先導，問題為基礎的討論，在這樣的病例討論中幫助老師和實習醫生共同發現、探討臨床中的問題，通過循證理論及實踐結合，讓實習醫生通過證據檢索獲得問題的解決方案或者發現新的需要解決的科學問題。通過循證與問題的解決逐步提高科室神經外科的診療水平。（4）通過循證學習與再實踐：神經外科實習醫生在理論學習和操作訓練的基礎上，通過病例的管理與臨床問題的探討，進行循證，根據證據檢索的結果，找到可行的解決方式，進行臨床再實踐，獲得理想的臨床問題解決辦法。通過這幾個模塊的培訓可以逐步提升神經外科實習醫生的理論水平、實踐能力及主動思考與學習的能力。
4結語
循證醫學促進臨床醫學的發展，反映了世界醫學的發展趨勢[5]。神經外科醫學實踐教育結合循證醫學教育使臨床實踐從傳統的經驗醫學模式轉變為以證據為基礎的循證醫學教育模式。從而使得神經外科實習醫生改變自己傳統的學習觀念，立志終身主動循證學習，跟上現代醫學發展的腳步。
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英文名稱：Journal of Clinical Pediatric Surgery
主管單位：湖南省科學技術協會
主辦單位：湖南省醫學會
出版周期：雙月刊
出版地址：湖南省長沙市
語
種：中文
開
本：大16開
國際刊號：1671-6353
國內刊號：43-1380/R
郵發代號：42-261
發行范圍：國內外統一發行
創刊時間：2002
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期刊簡介
在傳統的醫學課堂教學中，對于學生而言，是以接受知識為主要目的。在課堂上，都是以教師為中心，絕大部分學生可以通過自身的刻苦和努力獲得較好的考試成績，但這種教學模式對學生的創造精神、創新思維和創造能力都造成了一定的限制[1]。臨床實習則是實踐教學的重要環節，也是實習醫生從學校走向社會的重要轉折點，實習內容不僅涉獵了前期理論學習的所有內容，還包括培養實習醫生具有良好的醫德醫風和專業操守，并且掌握外科基本理論、基本知識和基本技能，更具有較強的臨床、科研及運用現代科技武裝自己并應用于臨床的能力。因此要想成為一名合格的現代外科醫生，必須具有高尚的醫德、良好的心理素質、扎實的基本功和過硬的臨床技術。可以肯定地說，臨床實習是一個外科醫生成功與否的必經之路和關鍵所在。
1 注重職業道德和人文素質的培養
1.1 職業道德精神的培養
作為一名帶教醫師，要明確自己在臨床實習中的重要性和主導作用，帶教中要為人師表和以身作則，不僅要悉心講授醫學知識，還要傳授醫療道德和職業精神，因為職業精神是醫學職業的特殊表現形式和重要組成部分，其取決于：①職業態度：即守崗敬業、恪盡職守、對醫術精益求精；②職業理想：追求醫乃仁術、大醫精誠的專業精神；③職業立場：即醫學的以人為本核心和人道主義精神。
1.2 人文素質的培養
一個外科醫生的人文素質，其作用遠遠超過了他的專業素質本身，因此除了培養實習醫生的職業道德、科學道德之外，還要幫助提高他們的個人修養、法制觀念、學習態度和科學作風，集中表現為外科醫師團結協作、關愛患者、對患者誠實守信、醫患和諧相處的溝通能力；還要樹立很強的事業心、責任感以及保持良好、健康的心態。
2 注重外科基本功的訓練
隨著外科有關新技術、新療法的不斷推出，臨床醫學也得到了飛速發展，無論是對疾病的診斷還是治療，都有了長足的進步，但要成為一名優秀的臨床外科醫生，絕對不能忽視基本功的訓練和掌握。
2.1 掌握外科基本理論和基本知識
基本理論是指與外科臨床有關的基礎理論，除了掌握和實踐外科常見病、多發病的基本知識外，還應明確解剖學與外科手術、細菌學與外科感染、病理生理學與休克等相關知識的內在關聯。因為基礎知識對完成外科臨床工作是必不可少的，所以還應熟悉、理解和掌握如輸液和體液治療、營養維持和補充、血液化學檢驗正常值及其變化意義、抗生素的合理應用等基本知識[2]。
2.2 重視基本操作技能的訓練
合格的外科醫生要具有科學的思維和熟練的操作技術，猶如一個雕刻家雕刻出一個精美的藝術品一樣[3]。所以只有將手和腦的工作高度結合起來，才能將各種手術操作完成到最佳的效果。在過去動物外科實驗所掌握外科基本操作技能的基礎上，實習醫生仍要以嚴肅的學習態度，無論是參觀或是在手術臺上，都需要嚴格掌握無菌觀念和無菌術、各種穿刺及置管技能以及各種外科小手術的操作，如闌尾切除術、疝成形術、膿腫切開引流術等。當然，在這一點上帶教醫師也必須做到大膽放手，但放手的同時一定要加以具體指導，應該直接上臺幫助他們，同時嚴格地、一絲不茍地要求他們進行操作。總結起來就是：大膽放手，具體指導，嚴格要求[3]。在實習過程中，手術無論大小都會獲得新的體會和經驗，不可偏廢。還要掌握常見手術的適應證、術前準備、術后治療以及術后并發癥的處理。
3 讓臨床實習的醫生盡快進入到臨床管理者的角色之中
進入外科臨床后，是將所學的基本理論、基本知識、外科基本技能轉換和進入外科實踐之中的關鍵步驟。
讓實習醫生積極參與病床管理，針對不同外科患者的不同病癥、體征和輔助檢查，獲取疾病診斷的第一手資料并寫好病歷，在老師的啟發、引導和幫助之下，主動思考和學習，得出正確的診斷和治療方案，細致地觀察病情變化并總結治療效果，歸納好病程記錄，參與臨床治療工作。積極參加術前討論和寫出術前小結，參加疑難病例討論和院內外科病例會診工作，發揮他們的主觀能動性，提高邏輯思維能力。
重視醫療教學查房，通過基礎理論與臨床實際相結合，并采用講解式、提問式及討論式的教學查房，活躍學術氣氛，進一步激發學生的思維和興趣。
通過舉辦和參加外科專題講座，重視外科基本問題的知識更新，培養實習醫生的創新思維能力。對于外科新技術、新療法的掌握和臨床應用，必須通過學習和進一步實踐才能熟練掌握和運用，由于外科基本理論和實踐技能不斷地深化和提高，外科傳統觀念也在變革和更新，比如，當前由于影像學技術的發展，對肝內外膽道的虛擬成像、三維重建等輔助檢查可以為復雜膽道外科問題如肝內膽管結石和其他肝內病變的手術可行性評估以及手術設計的可靠性提供依據。
4 鼓勵和激發實習醫生參加外科臨床科研工作
在臨床醫療活動中，必然會出現一些新問題和尚未解決的問題，正確的科研目的就是為了解決醫療實踐中所遇到的這些問題。對于實習醫生而言，要將科研工作視為外科醫生的一項基本功和提高醫生素質及業務水平的必要途徑。選題要切實可行，無論何種研究，我們都應本著實事求是的原則，尊重研究結果、總結研究結論[4]。現代醫學已經進入了循證醫學時代，因此要求我們在醫療實踐中為了病人個體的醫療目的，能夠盡責地、明白地、明智地將目前所能獲得的最佳證據應用于臨床之中。通過參加外科臨床科研工作，還要讓實習醫生明白一個道理：如果一位優秀的醫學專家只是通過手術治療疾病，他一生救治的病人是有限的；同樣一名普通的外科醫師，通過醫學研究，提出一種新學說并開發出一個新技術，則可以使更多的病人從中獲益[5]。
5 培養實習醫生經常閱讀有關醫學專著和文獻，合理利用互聯網上的醫療信息和資源
未來時代的特點就是信息共享和資源交流，信息就是知識，知識就是力量，它也是經濟社會發展的基本動力，而臨床外科的發展更是趨向于個體化、微創化、智能化和數字化[6]。外科學必須數字化才能實現網絡化，外科學的發展也必須與數字化和統計學相結合，只有外科學與醫學信息的有機結合才能推動外科科學研究和臨床外科學的發展，因此越來越多地、熟練地使用多媒體化、網絡化、虛擬化的理論和技術，對于現代外科醫生的學習、科研、臨床工作都有著非常重要的意義。
[關鍵詞]外科學；不同專業；實驗教學；改革
針對不同專業學生的特點，通過對各專業的外科學實驗教學的改進，以期更進一步提高外科學實驗教學效果[1-2]。改進以前單一的教學方法，將臨床醫學、護理、眼科等專業學生分別使用不同的教學課程設置和實驗項目的設定，配合各專業理論教學以達到更好的教學效果[3-4]。一方面實踐需要理論指導，另一方面理論又必須在實踐中理解鞏固和提高；這一理論與實踐相結合的過程必須通過試驗實習等環節來實現。外科學總論的傳統的實驗教學法是不論什么專業的學生，都采用相同的教學大綱，無非是包括滅菌法抗菌法進行。外科學是整個醫學科學的重要組成部分，是實踐性非常強的一門學科，是學生從基礎課到臨床課并成為臨床醫生的重要過渡。外科學是聯系臨床醫學和基礎醫學的重要橋梁課程,是培養醫學生實際工作能力的重要環節。學生被動地接受任務，學習沒有針對性。近些年,招生規模不斷擴大,實驗材料價格上漲，學生人數逐年增加等因素,教學經費沒有得到相應的增加,又由于不斷壓縮實驗學時,間接減少了學生的操作機會,降低學生的學習興趣，影響到教學質量。通過該方法的改進，使不同的外科學實驗教學得到相同的更加完美效果，師生反映良好，教學質量大幅度地提高。筆者就如何改革外科學總論實驗教學進行如下探討。
1實驗項目的設定
在普通實驗教學大綱的基礎上，針對各個專業的特點、學科發展方向不同而制定相應的合理的實驗項目。比如說護理專業的學生，畢業后基本上很少去手術室，在病房工作的比較多，對無菌技術要求偏重，對消毒技術手如術區消毒鋪巾，手術過程中的無菌操作原則等要求較輕。就調整內容，著重放在無菌技術方面。而對于臨床醫學專業的學生則要相反，消毒內容要多點、細點。
2實驗課時的設定
再根據不同專業的實驗課內容要求的不同，運用靈活多樣的教學手段,設置不同的實驗課時，比如臨床醫學同學在練習清創術、靜脈切開術、闌尾切除術、剖腹探查術等，每次實驗時間較長。而影像專業的學生減少了課時，也減少了實驗動物的數量，因為他們進入臨床后主要接觸的是圖像處理方面的問題，對外科學無菌及消毒知識，了解就可以；圖像和影像教學最適合于他們的特點。
3教學方法的設定
外科動物實驗課學時有限，為了使不同專業學生掌握更多的本學科的實踐知識和技能，相應改進和完善教學方法、手段、條件；配合增加了各專業示教錄像和多媒體課件等現代化的教學手段,讓他們了解外科涉及本專業的相關的內容知識[5-6]。這樣一來不同的專業用不同的錄像內容，而不是原來單一種類的音像，使學生學習興趣大幅度提高。
4實物、模型的數量和種類的設定
例如眼科專業學生實驗時，在原來的動物狗基礎上，采用兔和豬的眼作為模型，為以后他們到臨床上的學業同步。給學生提前提供訓練條件和動手機會；真實性實驗動物能鍛煉學生的沉著應變能力，培養良好的職業心理素質。通過這方面努力，能提高學生的學習興趣，加快理解和掌握他們本專業外科手術基本知識。
5模擬情景的設定
在原有的實驗室的基礎上，逐步增加各專業綜合性實驗室布設，使學生熟悉自己的未來手術室的環境布局；進入手術室應遵循的步驟和規章制度，以及以后常用的器械的消毒操作規程管理制度等，消除和減輕學生進入手術室所產生的陌生感及恐懼心理；用最短的時間和最高的效率給學生打下一個良好的外科手術學基礎[7-8]。
6重點和難度的設定
實驗課課堂教學是外科總論教學的重要組成部分[9-10]。在實際工作中，考慮到學生的知識水平、認知能力和接受能力（如一本和三本同學）的差別，設計不同難度的實驗項目，三本學生少用綜合性的實驗，教師的課件內容在教學的重點和難點上都能夠對學生區分要求,耐心指導，反復示教，對提高教學質量能夠起到了積極的促進作用[11-12]。綜上，經過外科學實驗改革后，學生的學習興趣提高了；通過不同專業老師的共同努力，使學生更快更準確地掌握了各自專業外科手術操作。由于實驗環境比較逼真地接近臨床，學生經過一年多實驗學習，加上進入醫院實習后，更快地適應了醫院的工作環境，迅速掌握外科手術的操作規程，得到了醫院醫護人員的一致好評。
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【關鍵詞】 神經外科； 臨床實習； 教學
神經外科是一門實踐性很強的學科，臨床實習是醫學教學中的重要一環，教育學生如何把基本理論運用于臨床實踐，起著承前啟后的作用。臨床實習的效果直接影響到今后的臨床工作。因此，在目前的醫療環境下采用何種行之有效的實習方式已被醫學教育所關注。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2009年10月-2010年12月新鄉醫學院在神經外科進行臨床實習的醫學本科生共計118名。
1.2 實習方式 神經外科實習輪轉時間安排2周，學生在神經外科采用分散與集中相結合的方式進行臨床實習。將每大組5～8名學生分成3小組，每小組1～3名學生。每天實習時間分為兩個階段，第一階段（分散實習階段）：全體實習生參加科室早交班后，各小組學生跟隨各位主管患者的教師查房，直接參與患者具體診療過程，觀看教師如何診治患者或隨教師進行手術室觀看手術，教師在診治患者的同時展開教學，同時接受職業道德教育。第二階段（集中實習階段）：安排1名高年資中級及以上職稱的教師擔任脫產實習指導教師，集中全體學生進行典型病例學習或臨床操作示范，總結分析實習中重點和難點及補充理論知識，進行臨床思維和技能訓練，內容包括：臨床教學查房、討論、自學答疑、臨床技能示教、讀片以及病歷書寫等。
學生全部實習完畢后與自己在內科、婦產科及兒科采用完全集中實習方式比較，采用不記名問卷調查，征求學生意見。要求客觀真實，獨立填寫調查表，完畢后對表內的相關內容進行匯總統計。
2 結果
結果顯示95%的學生對分散及集中相結合的實習方法滿意，可以充分了解臨床工作的內涵。90%的學生認為通過神經外科學新模式的學習，促進了自己臨床學習興趣，加強了醫學科學基礎知識和臨床技能的掌握，增強了分析及解決問題的能力。85%的學生認為能解決問診和患者查體不合作的問題，增加了與患者及家屬溝通的機會。98%的學生認為神經外科實習形式多樣、靈活，與教師溝通的機會較多，教學互動良好。
3 討論
目前，由于醫療環境的不斷變化，患者常常不愿意配合教學，集中實習方式學生很難進行病史詢問、體格檢查及一些神經外科特殊操作的觀摩，學生與患者的接觸及溝通極少，臨床實踐的機會少。該研究對實習方式進行適應性的更改，變完全集中輪回實習為分散與集中相結合，效果良好。現將具體方法介紹如下。
3.1 分散實習
3.1.1 準備患者 沒有患者，臨床實習就失去意義。因此，帶教前必須熟悉病房患者情況，根據教學計劃準備患者，找好典型病例。依病情將患者分三類：（1）術前平診患者。事先要做好其思想工作，使其配合實習，否則可能使實習計劃落空。（2）術前急診患者。此類患者病情多較急、較重，生命體征不穩定，應抓緊時間救治，不能進行教學。生命體征平穩患者，如慢性硬膜下血腫、硬膜外少量血腫、腦出血等患者，能自述病情，多數可接受部分學生查體。但若安排過多學生反復檢查可引起患者不適和增加痛苦。因此，采取分散教學的方法，每組學生人數少，向患者做好解釋工作，并利用此機會向學生提出并講解受傷發病機制，一般可獲得患者支持。（3）術后患者。此類患者多為臥床，呈被動，不能讓實習生反復詢問或檢查，可向家屬詢問該患者術前的主要癥狀。但這些患者術前檢查完善、診斷明確，是示教的理想病材。
3.1.2 強調神經外科基礎理論學習 實習學生進入臨床，首先通過問病史、查體、書寫病歷熟悉病情，同時結合相關輔助診斷資料作出診斷，寫出擬診討論，提出初步診治方案。實習學生每周必須上交1份完整病歷，由帶教老師進行分析講評，每組學生人數少，教師可對每份病歷不恰當或錯誤之處作相應修改，使學生通過比較，找出自己理論知識的欠缺和分析能力的不足。
3.1.3 病案討論 顱內腫瘤是神經外科常見病，學生通過理論課了解其臨床表現、診斷治療，在臨床分散實習階段，讓學生參與問診、檢查、讀CT片，然后做出初步診斷，結合臨床表現讓學生在自學、討論中解疑，培養學生的臨床思維。分散實習，通過教師引導和學生參與，學生與教師有較多時間接觸，更有利于學生與教師的直接交流。在實際病例中培養學生綜合基礎學科與臨床醫學等多學科知識，從正反、縱橫等方面進行多向思維。用病例教學、情景式教學結合多媒體教學，將臨床場景帶入課堂，運用多種手段去表現、展示、模擬，使之更接近臨床實際，為臨床工作打好基礎［1］。
3.1.4 組織學生參加醫療活動 （1）重視教學查房和床邊教學。每組實習學生至少安排1次主任、教授教學查房，著重復課內容，如顱腦損傷、顱內腫瘤、腦血管病等，并教學生閱讀頭部CT和MRI以及DS，以提問形式了解學生對大課內容的理解掌握情況，對存在的疑點、難點予以解答。在神經外科，由科主任帶頭抓教學工作，安排主治醫師及以上的教師參與實習教學，使全科醫生集體參與，重視教學工作。這樣一方面能把更多的知識傳授給學生，同時也增強了每位醫生的教學意識。（2）參觀手術，了解臨床基本技能。實習是醫學生進行臨床實踐的開始，學生實習外科最大愿望是能夠參觀手術，能親自進行一些簡單的診療操作。完全集中實習由于人數多，進手術室觀摩手術是不可能的。采用分散實習后，教師帶2～3名學生進行手術室的布局、手術儀器、醫護人員的手術操作過程，在參觀洗手、穿手術衣及鋪無菌單等時講解無菌技術，在手術開始時講解切口選擇，在帶教過程中指導學生進行正規的外科換藥，邊操作邊講解，讓學生提前親身體驗一個“外科醫生”的角色，這種方式很受學生歡迎。
3.2 集中實習
3.2.1 掌握神經外科特點 神經外科教學與其他臨床學科比較，有一些比較突出的特點。其專科性強，多數內容概念比較抽象，不易理解。涉及的相關神經解剖、病理生理等內容較廣泛，臨床病例復雜多變。學生對所學內容常感到難懂、難記、難掌握。而且，神經外科在外科教學中是非主干課程，課時安排較少，只有課堂授課和臨床實習，而無臨床見習課程。因此，教學份量重而課時少，理論授課多而實踐機會少。這就要求教師在集中實習階段，多角度、多層次分析一些臨床問題，在把握教學大綱并吃透教材的基礎上，要熟悉各學科知識，包括基礎醫學、臨床醫學及其他邊緣學科知識，要熟悉國內外醫學發展的新趨向，把專業基礎及國內外醫學發展的新知識從不同角度以不同方式穿插在整個備課內容中，這樣可幫助學生將所學的知識聯系起來，形成整體觀念和思路，同時也拓寬學生的思路，提高他們的學習興趣。對于實習生提出的教科書上沒有的問題，可以進行討論或詳細回答。由于目前醫學教學中存在教材滯后，第七版《外科學》中，雖然已加入一些新名詞，課本受篇幅所限，以及規范化要求，很難把這些新理論、新方法表達出來。因此，在帶教時充分了解學生掌握理論知識的程度，在帶教中強化實用性較強的理論知識，并補充相關的神經外科領域的新知識，以提高學生的學習興趣。
3.2.2 利用多媒體教學 學生在神經外科只有2周左右時間，實習時間短，而要學習的醫學知識較多。神經外科在教學中將平時積累的顱腦損傷患者搶救資料，包括病史、檢查資料、數碼照片、視頻剪輯等集中制作成教學多媒體課件，一方面可以彌補教學時間不足和典型病例少的限制，另一方面使神經外科的臨床教學更豐富、更直觀有效，圖、文、聲并茂，使學生身臨其境，容易接受，教學效果滿意。例如，講顱腦外傷中閉合性腦損傷機制，書本的文字敘述即使很詳細，學生也難以理解。如果制作成完整連續的動畫，學生可以輕松直觀地了解患者腦部受傷的力學變化，使抽象難懂的知識形象化，取得事半功倍的效果。當今信息時代的教育把培養學生的信息素養和信息能力納入教育的目標，積極地探索信息技術與實習、教學課程整合的新思路［2］。采用動態多媒體形式，利用網絡醫學資源，可以免費下載很好的教學圖片，制成教學幻燈片，以豐富教學內容，將神經外科最新研究動態和發展方向補充到教學中，提高教學質量和教學效果。
3.2.3 重視醫德醫風、人文素質教育 臨床實習是學生接觸臨床的開始，也是學生醫德醫風形成的開始。醫德主要是指從事醫療活動中行為人的道德。沒有良好的醫德醫風，將來不可能成為一名好醫生。實習是學生全方位由學生向醫生角色轉變的開始，帶教老師的一言一行，對實習生有重要的影響。帶教老師要在臨床實習中，使學生得到道德、文化、醫術及心理素質訓練，這種教學效果是課堂上不能達到的。在實習教學過程中，教師有意無意的傳遞著個人的價值觀和態度，有時教師自己或許沒有意識到，但卻對學生產生重要影響。因此，教師要時刻注意以身作則，有意識地培養學生“以人為本，救死扶傷”的思想，教師不但要注重學生臨床技能的培養，同時還要注重學生人文素質的培養。醫學生素質教育是全面發展教育的具體化，高度重視醫學生素質教育是社會和時代的要求［3］。臨床上大多數腦腫瘤患者都是到了疾病的晚期才來手術的，原因很多，包括經濟條件困難、畏懼手術心理等。這些臨床診療背后的故事可以在適當的時機讓學生了解一些，其目的是讓醫學生認識到互相尊重、平等相待是醫患溝通信任的基礎。一名合格的醫師應該學會人文溝通、人性化服務、理性化判斷，為患者提供全面的醫療服務，使學生真實的體會到醫德與醫術是醫務人員的靈魂，二者同等重要，缺一不可。
總之，神經外科臨床實習階段至關重要，要做好此項工作，必須充分發揮教師的主導作用和學生主動性。老師不僅要注重學生的能力和素質培養，還應在帶教實踐中不斷總結、改革，只有這樣才能提高教學質量，培養出高素質的醫學人才。
參 考 文 獻
［1］ 言紅健，陳驊. 案例教學和情景式教學與多媒體教學相結合在內科學教學中的應用［J］.河北職工醫學院學報，2008，2（1）：99-100.
