時(shí)間：2023-09-24 10:52:11
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床外科醫(yī)學(xué)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)；教學(xué)改革；實(shí)習(xí)質(zhì)量
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2013）51-0037-02
長(zhǎng)期以來，外科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)中，存在學(xué)生不會(huì)主動(dòng)查找學(xué)習(xí)資源、對(duì)實(shí)習(xí)不夠重視、不愿意寫實(shí)結(jié)等問題，這些小問題會(huì)對(duì)學(xué)生外科醫(yī)學(xué)技術(shù)的提高產(chǎn)生阻礙作用，影響學(xué)生的醫(yī)學(xué)水平。
一、借助信息科技進(jìn)行學(xué)習(xí)
如今的信息時(shí)代給人民搜索資料帶來便利，其中有多媒體上課、校內(nèi)資源庫的建立等等。特別是許多醫(yī)學(xué)校建立教學(xué)資源庫，方便學(xué)生和老師查找資料，有的時(shí)候老師顧不上部分同學(xué)，學(xué)生就可以主動(dòng)去資源庫搜查學(xué)習(xí)資料。
1.多媒體教學(xué)。由于資金有限，導(dǎo)致實(shí)習(xí)設(shè)備不足，許多老師建議加強(qiáng)設(shè)備投資。然而，多媒體教學(xué)的出現(xiàn)，給學(xué)生提供了更多模擬真實(shí)情景的教學(xué)方法。老師借用多媒體的優(yōu)勢(shì)，取得教學(xué)圖片、視頻等教學(xué)資源，這些教學(xué)資源，很好地展示了不同的真實(shí)場(chǎng)景，不至于讓學(xué)生感到抽象。
2.教學(xué)資源庫取材。教會(huì)學(xué)生主動(dòng)查找教學(xué)資源是外科醫(yī)學(xué)老師的任務(wù)之一，一方面一個(gè)老師往往要帶許多同學(xué)，不可能每一位同學(xué)老師都顧得過來；另一方面學(xué)生大部分時(shí)間都不在老師身邊，不可能每一道問題都需要找老師解決。校內(nèi)教學(xué)資源庫是提供給學(xué)生很好的自學(xué)平臺(tái)。學(xué)生遇到學(xué)習(xí)上的問題，去校內(nèi)資源庫查找，比詢問老師更加方便。
3.網(wǎng)絡(luò)工具的利用。信息時(shí)代的產(chǎn)物給人們查找資料帶來許多便利，學(xué)生可以把視野放寬到整個(gè)網(wǎng)絡(luò)世界，利用百度、谷歌等搜索引擎進(jìn)行資料查找，同時(shí)可以收藏一些著名的外科醫(yī)學(xué)網(wǎng)站，查找站內(nèi)資源。
二、加強(qiáng)學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視
外科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)缺少緊張的氣氛和嚴(yán)重的后果，學(xué)生覺得做得不好也不會(huì)有患者家屬來投訴自己，從態(tài)度和行為上對(duì)實(shí)習(xí)產(chǎn)生了輕視。
1.部分學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)馬虎。在外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)不少同學(xué)在實(shí)習(xí)時(shí)并沒有改掉上課時(shí)的惰性，還存在隨意請(qǐng)假、實(shí)習(xí)不認(rèn)真的現(xiàn)象，同時(shí)沒有把自己融入到實(shí)習(xí)當(dāng)中，對(duì)于實(shí)習(xí)時(shí)需要注意的小問題沒有用心去留意。
2.輕視實(shí)習(xí)的后果。部分外科學(xué)生實(shí)習(xí)時(shí)，帶有一種錯(cuò)誤的觀念，他們認(rèn)為到了真正工作再認(rèn)真便是了，結(jié)果學(xué)生剛參加工作時(shí)，一時(shí)改不了長(zhǎng)期形成的習(xí)慣，把實(shí)習(xí)的壞習(xí)慣也帶了進(jìn)來。醫(yī)學(xué)工作需要謹(jǐn)慎、注意細(xì)節(jié)，如果學(xué)生在實(shí)習(xí)時(shí)沒有養(yǎng)成謹(jǐn)慎的性格，就對(duì)他們工作出現(xiàn)嚴(yán)重錯(cuò)誤增加了可能性，很多時(shí)候往往會(huì)因?yàn)橐患∈露饑?yán)重問題。
3.有效提高學(xué)生對(duì)其重視的方法。在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，得出有效提高學(xué)生對(duì)實(shí)習(xí)重視程度的一種方法。許多時(shí)候老師跟學(xué)生講道理是沒多大作用的。如果老師采用講真實(shí)故事的方法，反而更能引起學(xué)生的注意。每當(dāng)老師希望告訴學(xué)生注意些什么事情的時(shí)候，最好找到真實(shí)的相關(guān)故事，告訴學(xué)生沒有注意細(xì)節(jié)導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。由于是真實(shí)發(fā)生過的事情，學(xué)生不得不信，而且后果較嚴(yán)重，大家都擔(dān)心發(fā)生在自己身上，所以就會(huì)提高注意力。
三、師生角色互轉(zhuǎn)教學(xué)
1.傳統(tǒng)教學(xué)的不足。傳統(tǒng)教學(xué)的老師傳授、學(xué)生記憶的教學(xué)方法已經(jīng)暴露出很多缺點(diǎn)，主要是老師講課，學(xué)生走神，同時(shí)學(xué)生在聽課過程中沒有學(xué)會(huì)動(dòng)腦思考，還沒完全懂，就覺得自己已經(jīng)懂了。醫(yī)學(xué)教學(xué)是嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶W(xué)習(xí)，老師有義務(wù)幫助每一位學(xué)生熟悉每一知識(shí)，傳統(tǒng)的教學(xué)方式顯然不適合現(xiàn)代外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)。傳統(tǒng)的教學(xué)當(dāng)中，學(xué)生感覺不到不學(xué)習(xí)的壓力，覺得學(xué)不學(xué)老師也看不出，就算學(xué)不好其他同學(xué)也不會(huì)發(fā)現(xiàn)。
2.師生角色互換教學(xué)的優(yōu)勢(shì)。為提高外科醫(yī)學(xué)學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量，老師在授課時(shí)可以采用角色互換教學(xué)的方法，具體講便是把學(xué)生當(dāng)作老師，來重復(fù)老師上課的內(nèi)容。通過學(xué)生對(duì)老師所講的知識(shí)的重復(fù)，老師能夠具體看出學(xué)生掌握的程度，學(xué)生沒有真正掌握老師所教的知識(shí)，就不能復(fù)述出來。同時(shí)，在復(fù)述的過程中，學(xué)生會(huì)加強(qiáng)對(duì)知識(shí)的記憶和運(yùn)用。角色互換教學(xué)會(huì)給每一位同學(xué)帶來適當(dāng)?shù)纳险n壓力，讓他們知道自己隨時(shí)被請(qǐng)出來當(dāng)老師，激發(fā)同學(xué)們?nèi)フJ(rèn)真進(jìn)行實(shí)習(xí)。
3.如何進(jìn)行師生角色互換。老師該如何進(jìn)行師生角色互換呢？一般來說，不可能一節(jié)課要求所有同學(xué)都當(dāng)一次老師，可以隨機(jī)挑選學(xué)生，同時(shí)老師要注意聽學(xué)生復(fù)述知識(shí)，觀察有沒有細(xì)節(jié)部分學(xué)生理解不對(duì)，要及時(shí)糾正。在進(jìn)行師生角色互換時(shí)，老師往往容易沒有及時(shí)指出學(xué)生理解錯(cuò)誤的部分，對(duì)其他學(xué)生造成誤導(dǎo)。老師還要注意到挑選同學(xué)的隨機(jī)性，不能讓某些同學(xué)知道自己不會(huì)被選上，以至于不認(rèn)真聽課。
四、強(qiáng)調(diào)實(shí)結(jié)的重要性
1.學(xué)生普遍討厭寫總結(jié)。許多實(shí)習(xí)生很討厭寫實(shí)結(jié)，甚至用各種方式來敷衍，包括抄襲、不用心寫等等，同時(shí)在總結(jié)中發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)容雷同現(xiàn)象也存在，更多同學(xué)沒有用心思去寫，沒有寫出有創(chuàng)新思想的內(nèi)容，而且很容易感覺到學(xué)生湊夠字?jǐn)?shù)就算完成任務(wù)。大多數(shù)學(xué)生認(rèn)為，與其花時(shí)間寫總結(jié)，還不如把時(shí)間花費(fèi)在復(fù)習(xí)知識(shí)上面，他們沒有認(rèn)識(shí)到寫總結(jié)的好處。
2.寫總結(jié)的意義。孔子曰：“吾日三省吾身。”勉勵(lì)后人經(jīng)常總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。寫總結(jié)是對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)過程中的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的概括，往往經(jīng)過動(dòng)筆記錄下自己心得之后，會(huì)加深印象，同時(shí)過一段時(shí)間后還可以翻看。此外，讓學(xué)生親自動(dòng)筆記錄，往往會(huì)出現(xiàn)新的感悟，老師在檢查學(xué)生總結(jié)時(shí)，也能分析出學(xué)生對(duì)課堂知識(shí)了解的程度，以便及時(shí)補(bǔ)充講解。經(jīng)過觀察發(fā)現(xiàn)，認(rèn)真做總結(jié)的學(xué)生對(duì)知識(shí)的吸收效果往往比不重視總結(jié)的學(xué)生要好。
五、結(jié)束語
外科醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)是學(xué)生步入真正工作的一個(gè)演習(xí)，在這個(gè)過程中，比任何一次學(xué)習(xí)都重要。在實(shí)習(xí)階段，基本形成了學(xué)生在工作前期的能力，提高外科醫(yī)學(xué)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量，提高學(xué)生醫(yī)學(xué)水平，減少學(xué)生參加工作之后會(huì)出現(xiàn)的低級(jí)錯(cuò)誤。
參考文獻(xiàn)：
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1培養(yǎng)學(xué)生扎實(shí)的基本功，重視“三基”訓(xùn)練
“三基”是醫(yī)學(xué)生永恒的話題，它是我國(guó)著名的醫(yī)學(xué)教育家黃家駟提出的重要思想，其具體內(nèi)容就是在專業(yè)學(xué)習(xí)上要掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和基本技能。“三基”是醫(yī)學(xué)實(shí)踐的基礎(chǔ)，實(shí)習(xí)生尤其要牢牢掌握“三基”知識(shí)，為將來的行醫(yī)打下牢固堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。為了提高臨床實(shí)習(xí)的效果，我們?cè)诮虒W(xué)實(shí)踐中堅(jiān)決貫徹“三基”教育思想，對(duì)實(shí)習(xí)生嚴(yán)格要求。為此我們從以下幾個(gè)方面貫徹落實(shí):①嚴(yán)格規(guī)范病例問診及體檢，重視病歷書寫的質(zhì)量。我們規(guī)定:患者入院后由實(shí)習(xí)生先到病房問診病人并體格檢查，回到醫(yī)生辦公室后再讓實(shí)習(xí)生匯報(bào)病人的病情特點(diǎn)，提出需要完成的檢查項(xiàng)目、可能的診斷和進(jìn)一步治療措施。然后再由帶教老師針對(duì)同學(xué)暴露出來的問題及時(shí)作出補(bǔ)充和完善，并示范問診及體檢程序，實(shí)習(xí)生即時(shí)完成首次入院病程和入院記錄并由帶教老師簽名。通過以上過程提高學(xué)生問病查體的技巧，并鍛煉臨床思維。②嚴(yán)格遵守及培訓(xùn)外科無菌技術(shù)，增加實(shí)習(xí)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)。外科教學(xué)最強(qiáng)調(diào)臨床實(shí)踐能力的培養(yǎng)，增加外科實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)過程中的操作機(jī)會(huì)能極大激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、工作熱情和自信心。通過學(xué)以致用的學(xué)習(xí)方式會(huì)激發(fā)實(shí)習(xí)生對(duì)外科的熱愛。同時(shí)實(shí)習(xí)生具體參與病人管理，看到自己管理的病人康復(fù)出院，也會(huì)增加實(shí)習(xí)生的成就感。為此從制度上我們規(guī)定，所有換藥原則上要有實(shí)習(xí)生參加，并要有獨(dú)立操作的機(jī)會(huì)。對(duì)于導(dǎo)尿、腹穿、上胃腸減壓管等要求熟悉或者掌握。對(duì)實(shí)習(xí)生所管床位病人，無論手術(shù)大小，均要求實(shí)習(xí)生上臺(tái)作二助或三助。小到中等手術(shù)的消毒、鋪巾、皮膚切開、止血，手術(shù)結(jié)束時(shí)皮膚縫合、打結(jié)、剪線均要求實(shí)習(xí)生不同程度參與操作。結(jié)束外科實(shí)習(xí)時(shí)，每位外科實(shí)習(xí)生均必須考核動(dòng)手能力，內(nèi)容為換藥拆線、消毒鋪巾、導(dǎo)尿腹穿抽簽選其一。無菌術(shù)的洗手、穿衣、消毒、鋪巾、切開、止血、打結(jié)、縫合、剪線等是重點(diǎn)考核的內(nèi)容。對(duì)實(shí)習(xí)生人手一冊(cè)的實(shí)習(xí)登記手冊(cè)也要檢查，檢查外科操作的種類和次數(shù)，若總次數(shù)達(dá)不到規(guī)定要求或動(dòng)手能力考核不合格者，要延長(zhǎng)外科實(shí)習(xí)時(shí)間直到考察合格為止。對(duì)引起該實(shí)習(xí)生延長(zhǎng)實(shí)習(xí)的科室和帶教老師要給予批評(píng)，并記錄在外科教研室，與該帶教老師當(dāng)年的評(píng)優(yōu)、職稱晉升掛鉤。③重視教學(xué)查房和病例討論質(zhì)量及帶教老師水平提高。外科醫(yī)生應(yīng)該是一個(gè)會(huì)開刀的內(nèi)科醫(yī)生，外科實(shí)習(xí)生不僅需要培養(yǎng)扎實(shí)的臨床技能水平，而且還需要系統(tǒng)的理論知識(shí)。通過高質(zhì)量的教學(xué)查房，外科實(shí)習(xí)生能把課堂上學(xué)到的理論知識(shí)與臨床實(shí)際工作結(jié)合起來，同時(shí)也鍛煉了他們的臨床思維能力。通過帶教老師多種形式的教學(xué)查房，能發(fā)現(xiàn)實(shí)習(xí)生在臨床工作中的不同層次和不同層面的問題，并及時(shí)解決。同時(shí)組織學(xué)生進(jìn)行病例討論分析，讓學(xué)生積極參與，充分發(fā)表自己的看法，在診斷及治療方面提出新的見解，培養(yǎng)其創(chuàng)新能力，通過病例討論分析，實(shí)習(xí)生能就疾病本身從感性認(rèn)識(shí)上升到理性認(rèn)識(shí)。查房過程中要注重培養(yǎng)學(xué)生分析推理能力及解決問題能力，改變傳統(tǒng)“灌輸式”為主的教學(xué)方式，要進(jìn)行師生互動(dòng)，鼓勵(lì)學(xué)生去發(fā)現(xiàn)問題，大膽提出問題，踴躍發(fā)言，相互探討，從而提高臨床思維能力。此外，我們還重視對(duì)外科帶教老師進(jìn)行規(guī)范化的操作培訓(xùn)。外科教研室主任或副主任督查，由有豐富帶教經(jīng)驗(yàn)的高年資老師對(duì)帶教老師進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)。培訓(xùn)主要包括兩方面，即無菌術(shù)和體格檢查。我們特別強(qiáng)調(diào)帶教責(zé)任心，“師者，所以傳道授業(yè)解惑也”，老師不僅要有高度的責(zé)任感帶好學(xué)生，同時(shí)應(yīng)該把自己臨床工作中積累的學(xué)習(xí)和工作經(jīng)驗(yàn)毫無保留地傳授給學(xué)生，成為他們的良師益友。④堅(jiān)持實(shí)習(xí)生小講課制度。每一批輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生進(jìn)入普外科都會(huì)發(fā)一張小講課表，通過每周一次的小講課，一個(gè)專題一個(gè)專題地集中講解，能使同學(xué)們形成系統(tǒng)的理論知識(shí)并及時(shí)了解相關(guān)專業(yè)的國(guó)內(nèi)外治療進(jìn)展，拓寬了他們的知識(shí)水平，很受到同學(xué)們的歡迎。
2培養(yǎng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，學(xué)習(xí)處理好醫(yī)患關(guān)系
醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是一項(xiàng)神圣的事業(yè)，醫(yī)生被稱為人類健康的工程師，承擔(dān)著解除人們病痛的崇高職責(zé)。然而近年來“醫(yī)鬧”現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，除了醫(yī)療衛(wèi)生體制問題和媒體的夸大報(bào)道外，不能否認(rèn)的事實(shí)是醫(yī)療行業(yè)存在不正之風(fēng)，個(gè)別醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德確實(shí)存在問題，嚴(yán)重影響了醫(yī)務(wù)人員的形象，這些不良現(xiàn)象和行為會(huì)不知不覺中影響到實(shí)習(xí)生。作為帶教老師，在實(shí)習(xí)帶教中要注意以身作則，使自己不但在業(yè)務(wù)上，而且在醫(yī)德醫(yī)風(fēng)上要成為學(xué)生的學(xué)習(xí)榜樣。在平常診療過程中，老師要教導(dǎo)學(xué)生詳細(xì)詢問病史，耐心細(xì)致檢查病人，注意文明禮貌用語，關(guān)心愛護(hù)病人，尊者病人的權(quán)利和人格，全心全意為人民服務(wù)，一切以病人為中心。只有具備良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，才能獲得病人的信賴，也才能建立良好的醫(yī)患關(guān)系，從而減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。我們?cè)趲Ы踢^程中經(jīng)常帶領(lǐng)學(xué)生到病房查房，通過帶教老師與患者和家屬交流、耐心解答詢問和為患者換藥，使學(xué)生從帶教老師的言行中得到教育。我們也鼓勵(lì)學(xué)生要經(jīng)常去病房看看，主動(dòng)詢問患者的感受、不適、進(jìn)食情況等，查看傷口愈合情況并及時(shí)換藥，增加醫(yī)患之間的信任感。另外我們實(shí)行實(shí)習(xí)生與一線值班醫(yī)生24小時(shí)值班制，增加與患者接觸的機(jī)會(huì)，增進(jìn)溝通與理解，使患者和家屬充分信任我們的實(shí)習(xí)生。通過以上做法，不僅提高了患者及其家屬的滿意度，也使實(shí)習(xí)生在工作中明顯增強(qiáng)了自信心和責(zé)任感。實(shí)習(xí)生在帶教老師的言傳身教中具備了良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，從而也減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3正確引導(dǎo)實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)與考研
隨著目前日益嚴(yán)峻的就業(yè)壓力，國(guó)內(nèi)大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院已不再留用5年制本科生，甚至一些省市級(jí)醫(yī)院在錄用新人員只招收碩士或博士研究生，這些因素促使許多醫(yī)學(xué)生走上考研之路，形成了近年持續(xù)的“考研熱”，考研已經(jīng)成為絕大多實(shí)習(xí)生無法回避的話題。五年制本科醫(yī)學(xué)院校的“4+l”培養(yǎng)模式中最后一年進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)生面臨實(shí)習(xí)與考研、實(shí)習(xí)與找工作的矛盾。每到下半學(xué)期，學(xué)生復(fù)習(xí)考研、找工作、參加供需見面會(huì)等會(huì)花費(fèi)大量的時(shí)間，使學(xué)生投入實(shí)習(xí)的時(shí)間會(huì)大大減少，很多同學(xué)不能專心實(shí)習(xí)，進(jìn)而影響實(shí)習(xí)質(zhì)量。針對(duì)上述現(xiàn)象，我們對(duì)每批學(xué)生進(jìn)行摸底統(tǒng)計(jì)，打算考研的實(shí)習(xí)生進(jìn)行正確的引導(dǎo)。首先肯定他們積極向上繼續(xù)深造學(xué)習(xí)的精神，同時(shí)幫助他們分析形勢(shì)，認(rèn)真分析自己的實(shí)際情況，適不適合考研，如何復(fù)習(xí)，如何選專業(yè)。帶教老師應(yīng)該結(jié)合自己求學(xué)的經(jīng)歷，通過在日常工作中的交流引導(dǎo)他們正確處理好實(shí)習(xí)和考研的關(guān)系，讓他們認(rèn)識(shí)到兩者并不矛盾，考研可以促進(jìn)臨床實(shí)習(xí)，臨床實(shí)習(xí)也能夠帶動(dòng)考研，臨床實(shí)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題時(shí)一個(gè)一個(gè)章節(jié)系統(tǒng)地看書，印象更深刻，實(shí)習(xí)考研兩不誤，過好充實(shí)每一天。此外我們還要教會(huì)他們科學(xué)安排臨床實(shí)習(xí)和考研復(fù)習(xí)，統(tǒng)籌分配時(shí)間，避免時(shí)間和精力的浪費(fèi)。經(jīng)過引導(dǎo)，實(shí)習(xí)生端正了態(tài)度，更增強(qiáng)了自信。總之，普通外科實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從課堂走進(jìn)工作崗位的必經(jīng)階段，對(duì)其以后的臨床工作有著深遠(yuǎn)的意義，作為帶教老師，我們要言傳身教，誨人不倦，把自己的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)毫無保留地傳授給學(xué)生，使他們成為具備高尚的品德修養(yǎng)、扎實(shí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)、綜合素質(zhì)過硬、適應(yīng)醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展需要的合格的臨床醫(yī)生。
作者：楊學(xué)偉 蔣小峰 曹良啟 薛平 單位：廣州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院
一、研究目的與研究對(duì)象
(一)研究目的
探討典型病例在臨床醫(yī)學(xué)本科生泌尿外科學(xué)見習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，分析應(yīng)用中存在的問題和效果，提出解決對(duì)策。
(二)研究對(duì)象
選取2014年7月至2015年4月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)五年制見習(xí)生50名為研究對(duì)象，對(duì)其中的25名采取典型病例教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)，設(shè)為實(shí)驗(yàn)組;其他的25名見習(xí)者采取一般的普遍性教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)，設(shè)為對(duì)照組。在見習(xí)后對(duì)兩組學(xué)生的基礎(chǔ)操作能力和專科操作能力以及理論知識(shí)等進(jìn)行考評(píng)。對(duì)兩組的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析。
二、研究方法
2014年7月至2015年4月在中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科臨床醫(yī)學(xué)五年制見習(xí)生50名進(jìn)行實(shí)驗(yàn)。在泌尿外科學(xué)見習(xí)教學(xué)中，對(duì)50名本科見習(xí)生進(jìn)行試驗(yàn)對(duì)照研究，對(duì)實(shí)驗(yàn)組(25名學(xué)生)采取典型病例教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)，對(duì)對(duì)照組(25名學(xué)生)采取一般的普遍性教學(xué)模式進(jìn)行指導(dǎo)。五十名本科見習(xí)生在試驗(yàn)對(duì)照研究之前的基礎(chǔ)操作能力和專科操作能力以及理論知識(shí)等都處于同等水平，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的學(xué)生差異性不大。在見習(xí)后對(duì)兩組學(xué)生的基礎(chǔ)操作能力和專科操作能力以及理論知識(shí)等進(jìn)行考評(píng)。對(duì)兩組的成績(jī)進(jìn)行對(duì)比分析。在實(shí)驗(yàn)組所采取的典型病例教學(xué)法具體如下:第一，開展小課堂。這跟對(duì)照組相似，在見習(xí)過程中，每天或者定期在某個(gè)時(shí)間段開展一個(gè)小課堂，講授一些基礎(chǔ)性理論知識(shí)。但是在實(shí)驗(yàn)組的小課堂中，除了進(jìn)行基礎(chǔ)的理論醫(yī)學(xué)知識(shí)的講授之外，還進(jìn)行某個(gè)典型案例的分析，教師通過小視頻、ppt等多媒體向見習(xí)學(xué)生介紹典型病例的情況，在了解病例之后，讓見習(xí)生們提出問題，并進(jìn)行討論。討論可以分組合作展開，每組中各位成員都要擔(dān)當(dāng)某個(gè)典型病例的患者角色，患者角色在不同典型病例中進(jìn)行輪換。整個(gè)課堂中，教師將課堂活動(dòng)交由學(xué)生，學(xué)生的主體地位得以全面提升。第二，臨床示教。在典型病例中，教師在對(duì)患者治療和診斷過程中，周邊的見習(xí)生或作為助理，或作為下手，觀看和練習(xí)老師的操作過程，親身體驗(yàn)患者治療過程中的各種環(huán)境以及臨床操作中的各項(xiàng)注意事項(xiàng)。在典型病例治療中，教師根據(jù)泌尿外科方面的具體問題對(duì)見習(xí)生進(jìn)行臨床講解，針對(duì)患者的具體特點(diǎn)，對(duì)操作要點(diǎn)進(jìn)行具體講解。在典型病例現(xiàn)場(chǎng)示教之后，教師醫(yī)生還指定一位見習(xí)生在查房過程中進(jìn)行輪流操作，其余見習(xí)生對(duì)其操作中遇見的問題進(jìn)行探討和糾正，所有操作在老師的指導(dǎo)下完成。第三，典型病例一對(duì)一教學(xué)。在見習(xí)到一段時(shí)間之后，教師選擇一些泌尿外科典型的患者，讓見習(xí)生輪流一對(duì)一進(jìn)行查房、觀察、操作。老師對(duì)每位見習(xí)生的診治過程進(jìn)行觀察和跟蹤監(jiān)視，并進(jìn)行記錄。比如見習(xí)生根據(jù)步驟在進(jìn)行查房過程中，教師會(huì)不停的提問，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)控和記錄。在查房結(jié)束之后，讓見習(xí)生自行自行發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，同時(shí)，教師會(huì)根據(jù)典型病例的情況對(duì)見習(xí)生進(jìn)行評(píng)價(jià)，指出其診治過程中存在的不足。見習(xí)結(jié)束之后，對(duì)實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的見習(xí)生進(jìn)行統(tǒng)一的考評(píng)，其中包括基礎(chǔ)操作能力考評(píng)、專科操作能力考評(píng)、理論知識(shí)考評(píng)、總成績(jī)考評(píng)。總成績(jī)由基礎(chǔ)操作+專科操作能力(50%)、理論知識(shí)(50%)。其中，設(shè)置優(yōu)秀95－100分，良好計(jì)85－95分，合格計(jì)80分，不合格根據(jù)情況計(jì)0－80分。
三、研究結(jié)果
在進(jìn)行一年的見習(xí)之后，實(shí)驗(yàn)組合對(duì)照組的成績(jī)實(shí)驗(yàn)組在見習(xí)之后，合格率為百分之百，而對(duì)照組無論在基礎(chǔ)操作、專科操作還是理論知識(shí)方面，都沒有達(dá)到百分之百的合格率。根據(jù)筆者的觀察，其中造成不合格的原因主要表現(xiàn)為對(duì)患者病情的臨床表現(xiàn)評(píng)估不足，操作過程中溝通不足，一些細(xì)節(jié)把握不充分，甚至違反操作原則等。
四、討論
【摘要】肝膽外科作為從普外科發(fā)展出的一門重要分支學(xué)科，是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生將理論聯(lián)系實(shí)際的重要臨床課程之一。本文在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證背景下，從肝膽外科臨床教學(xué)過程中多種教學(xué)模式結(jié)合、腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助教學(xué)、加強(qiáng)學(xué)生人文教育以及培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力等方面探索如何立足學(xué)科特點(diǎn)，切實(shí)提高醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)質(zhì)量。
【關(guān)鍵詞】臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證；肝膽外科；教學(xué)改革
1多種教學(xué)模式聯(lián)合教學(xué)
一直以來，肝膽外科教學(xué)仍常采用傳統(tǒng)的LBL(Lecture-BasedLearning)講授教學(xué)模式，以帶教老師講述為主，學(xué)生處于被動(dòng)接受狀態(tài)，學(xué)習(xí)效率低，難以激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，且容易讓學(xué)生忽視臨床思維的培養(yǎng)與實(shí)踐應(yīng)用能力的訓(xùn)練，這顯然與前述臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)是相悖的。近年來，多種新型的教學(xué)模式例如PBL(Problem-BasedLearning)教學(xué)法、CBL(Case-BasedLearning)教學(xué)法等為臨床外科的教學(xué)改革提供了新的途徑與思路，目前在我國(guó)醫(yī)學(xué)院校中運(yùn)用越來越廣泛[2]。為了更好地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，培養(yǎng)學(xué)生創(chuàng)新思維的能力，這幾年我們改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，積極嘗試將多種新型的教學(xué)模式聯(lián)合引入至肝膽外科臨床教學(xué)中，使得教學(xué)方法更加靈活多樣，更加符合臨床教學(xué)特點(diǎn)，應(yīng)該說獲得了較好的教學(xué)效果。PBL教學(xué)模式以問題為中心，任課教師提出與教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的問題，讓學(xué)生帶著問題在課后去自行查閱資料，并通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作來解決實(shí)際問題，然后學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行闡述，老師最后進(jìn)行評(píng)價(jià)總結(jié)，學(xué)生就會(huì)知道自己的不足，這樣就提高了去主動(dòng)獲取知識(shí)的積極性。而CBL教學(xué)模式以案例為基礎(chǔ)，學(xué)生圍繞具體的典型案例展開分析與討論，可充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，然后任課教師根據(jù)案例進(jìn)行講解總結(jié)，學(xué)生學(xué)習(xí)就很直觀，可明顯增強(qiáng)記憶效果。兩種教學(xué)模式在教學(xué)過程中有很多相似之處，但側(cè)重點(diǎn)有所不同。PBL教學(xué)模式側(cè)重問題的核心，注重學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生主要在課外自行收集相關(guān)資料；而CBL教學(xué)模式則主要體現(xiàn)在案例的形式，一般在課堂上完成。將PBL與CBL結(jié)合起來既可以問題為中心又可以案例為中心，PBL教學(xué)法讓學(xué)生帶著問題去探索知識(shí)，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)了自主學(xué)習(xí)能力，但可能會(huì)對(duì)部分知識(shí)的理解還存在欠缺，當(dāng)結(jié)合了CBL教學(xué)法后，通過具體生動(dòng)的案例分析，可以讓學(xué)生通過案例將此前不理解的問題解決了，使之前模糊的基礎(chǔ)知識(shí)更加清晰化。事實(shí)證明，在肝膽外科教學(xué)中采用多種教學(xué)模式聯(lián)合的方式，能有效地綜合兩者優(yōu)點(diǎn)，提高學(xué)生的知識(shí)理解能力，學(xué)生掌握知識(shí)更為扎實(shí)，同時(shí)還可促進(jìn)學(xué)生發(fā)現(xiàn)、分析與解決問題能力的培養(yǎng)，提升學(xué)生的科學(xué)素養(yǎng)。
2腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助教學(xué)
肝膽外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的臨床學(xué)科，如何能讓學(xué)生較快地掌握臨床知識(shí)及實(shí)踐技能是任課教師面臨的重要課題。傳統(tǒng)的開放手術(shù)示教存在著諸多弊端，不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的養(yǎng)成。近年來，腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展完善，為肝膽外科領(lǐng)域帶來了巨大的變革，同時(shí)也為肝膽外科教學(xué)帶來了全新的機(jī)會(huì)與手段[3]。腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)輔助教學(xué)與傳統(tǒng)的手術(shù)示教相比較，具有種種顯著的優(yōu)勢(shì)。首先，在傳統(tǒng)教學(xué)中主要通過模型與掛圖讓學(xué)生對(duì)解剖結(jié)構(gòu)有個(gè)大概的了解，但明顯缺乏實(shí)際視覺感與具體認(rèn)知。而利用腹腔鏡技術(shù)則可直接觀察到真實(shí)的人體解剖結(jié)構(gòu)，圖像清晰直觀、立體感強(qiáng)，還能觀察到病理狀態(tài)下各器官的解剖形態(tài)，增強(qiáng)了學(xué)生的感性認(rèn)識(shí)，能夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，符合認(rèn)知規(guī)律。其次，傳統(tǒng)的開放手術(shù)因受到時(shí)間、空間以及無菌條件等限制制約，允許參觀人數(shù)有限，并且肝膽外科手術(shù)野較深，不能很好地觀摩手術(shù)全過程，學(xué)生容易有疲勞感，會(huì)產(chǎn)生應(yīng)付了事的心理，教學(xué)效果勢(shì)必不理想。而腹腔鏡輔助教學(xué)能清楚地展示整個(gè)手術(shù)的動(dòng)態(tài)全過程，具有視野寬闊、清晰的優(yōu)勢(shì)，學(xué)生可以身臨其境觀看現(xiàn)場(chǎng)手術(shù)，在此過程中學(xué)生還可以隨時(shí)提問和討論，教師可以隨時(shí)講解，使學(xué)生對(duì)手術(shù)操作過程印象深刻，教學(xué)效果更好。此外，腹腔鏡設(shè)備除可輸出高清晰度的影像供直接觀看之外，還可進(jìn)行錄制，再將保存的豐富影像教學(xué)素材進(jìn)行編輯整理，制作成視聽教材，簡(jiǎn)便易行。根據(jù)教學(xué)的需要，利用計(jì)算機(jī)軟件還可截取所需內(nèi)容集中制作在一起，通過直接對(duì)比讓學(xué)生產(chǎn)生對(duì)疾病的全面動(dòng)態(tài)認(rèn)識(shí)，掌握對(duì)相似疾病的區(qū)分鑒別能力，使其所學(xué)知識(shí)更加系統(tǒng)，掌握更加牢固。腹腔鏡輔助教學(xué)用于肝膽外科臨床教學(xué)，增進(jìn)了師生在教學(xué)中的互動(dòng)性，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，對(duì)其臨床思維能力的提高具有重要意義，更能強(qiáng)化醫(yī)學(xué)生微創(chuàng)觀念的建立，培養(yǎng)他們“以患者為中心”的服務(wù)理念。
3加強(qiáng)學(xué)生人文教育
我們?cè)诮o醫(yī)學(xué)生傳授知識(shí)技能的同時(shí)，絕不能忽視對(duì)他們的人文教育。對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生而言，除了掌握必備的理論知識(shí)和實(shí)踐技能之外，加強(qiáng)自身人文修養(yǎng)的培養(yǎng)也是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)所要求的重要部分。人文教育是指對(duì)學(xué)生所進(jìn)行的旨在促進(jìn)其人性境界的提升、理想人格的塑造以及個(gè)人與社會(huì)價(jià)值的實(shí)現(xiàn)的教育，其核心是培育學(xué)生的人文精神。而人文精神的養(yǎng)成一般可通過各種渠道，比如高雅的文化氛圍的陶冶、廣博的文化知識(shí)的滋養(yǎng)、優(yōu)秀的文化傳統(tǒng)的熏染以及深刻的人生實(shí)踐體驗(yàn)等等來幫助實(shí)現(xiàn)。只要是為了營(yíng)造人文精神的氛圍，提升學(xué)生的做人與職業(yè)道德素養(yǎng)，形成正確的人生觀、價(jià)值觀和世界觀，不管是有關(guān)自然的、社會(huì)的還是關(guān)于人本身的教育，都可稱為人文教育[4]。“醫(yī)者仁心”是普通民眾對(duì)醫(yī)生的贊美之詞，更是醫(yī)學(xué)生自身人文修養(yǎng)追求的目標(biāo)。作為老師，自己本身應(yīng)該具有高尚的情操與良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，在教學(xué)過程中要以身作則，為學(xué)生樹立起良好的榜樣，在傳授醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)潛移默化地傳授自己的價(jià)值觀與醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，幫助他們強(qiáng)化全心全意為患者服務(wù)的意識(shí)，培養(yǎng)其良好的社會(huì)責(zé)任感，提高其人文素養(yǎng)。特別是肝膽外科面對(duì)的疾病往往以惡性居多，醫(yī)生的診斷與治療可能會(huì)決定患者的人生和命運(yùn)，診治過程中更是需要溝通與撫慰，要讓學(xué)生自我認(rèn)識(shí)、自我提升，讓他們明白，一位好醫(yī)生不僅是擁有一流的醫(yī)療水平，還必須醫(yī)德心誠(chéng)，要以救死扶傷、治病救人作為自身使命，盡全力減輕患者的疾苦，努力成為一名德才兼?zhèn)涞尼t(yī)生。
4培養(yǎng)學(xué)生醫(yī)患溝通能力
臨床專業(yè)認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)中專門把醫(yī)學(xué)從業(yè)人員的醫(yī)患溝通能力列為一種必須的能力目標(biāo)加以要求。良好的醫(yī)患溝通能有效地預(yù)防與減少醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生，并且對(duì)增加患者的信任度以及治療的依從性都有很大的幫助[5]。所以培養(yǎng)學(xué)生的醫(yī)患溝通能力，引導(dǎo)建立和諧的醫(yī)患關(guān)系，是擺在我們臨床帶教老師面前的一個(gè)重要課題。醫(yī)患溝通是一門藝術(shù)。首先必須建立起以患者為中心的理念，充分尊重患者的知情權(quán)、隱私權(quán)等，維護(hù)患者的切身利益，這樣才能更好地收集資料，作出正確的診治。特別是肝膽外科的特殊性，惡性疾病所占比例較高，因此做好與患者的溝通尤為重要，在患者病情、療效、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)以及預(yù)后等方面要著重交流溝通，使醫(yī)患雙方達(dá)成共識(shí)并建立起信任合作關(guān)系。其次在臨床查房教學(xué)時(shí)，帶教老師要注意表率作用，做到言傳身教，把醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)滲透到每一天的臨床教學(xué)中，要鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)與患者和家屬溝通交流，幫助他們樹立自信心，同時(shí)把溝通交流的經(jīng)驗(yàn)毫無保留地分享給學(xué)生，讓學(xué)生能較快進(jìn)入角色，為其今后成為一名合格的醫(yī)生奠定基礎(chǔ)。
【
[關(guān)鍵詞] 成人教育；臨床醫(yī)學(xué)；本科層次；外科學(xué)；教學(xué)改革
[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2014）01（a）-0150-03
隨著社會(huì)進(jìn)步對(duì)醫(yī)療需求的不斷提高，對(duì)當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員學(xué)歷層次也提出了更高的要求，改變當(dāng)前基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)學(xué)歷過低技術(shù)落后現(xiàn)狀的一個(gè)主要途徑就是提高學(xué)歷層次[1]，但由于成人教育的特殊性，其師資、課程、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方式等影響了教育質(zhì)量[2]。外科學(xué)作為臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程，筆者在充分調(diào)研的基礎(chǔ)上對(duì)課程內(nèi)容、教學(xué)方式和手段進(jìn)行了變革，使之符合培養(yǎng)時(shí)代要求的實(shí)用型人才的宗旨，取得了一定的成效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
課題組于2011年7月對(duì)河北醫(yī)科大學(xué)成人學(xué)院滄州校區(qū)臨床本科2009級(jí)167名學(xué)生進(jìn)行了調(diào)查問卷。問卷涉及課程設(shè)置、教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法、影響學(xué)生學(xué)習(xí)的客觀因素等內(nèi)容。外科結(jié)課考試后發(fā)放問卷，當(dāng)場(chǎng)收回，回收率為100%。采取多項(xiàng)選擇，按順序排列的答卷方式。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，分析影響因素，對(duì)2011級(jí)外科教學(xué)內(nèi)容和方式進(jìn)行改革，設(shè)2009級(jí)學(xué)生167名為對(duì)照組，教改后的2011級(jí)228名為實(shí)驗(yàn)組。2009年和2011年河北省成人高考分?jǐn)?shù)線均為320分，學(xué)生入學(xué)成績(jī)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；2009級(jí)和2011級(jí)前導(dǎo)課程科目及學(xué)時(shí)數(shù)沒有改變，外科學(xué)教學(xué)時(shí)數(shù)均為96節(jié)。
1.2 方法
依據(jù)調(diào)研結(jié)果，對(duì)2011級(jí)外科學(xué)教學(xué)內(nèi)容及方式進(jìn)行了大幅度改革，具體措施是：面授和網(wǎng)絡(luò)教學(xué)相結(jié)合，建立網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式；靈活學(xué)習(xí)時(shí)間；改革課程體系和內(nèi)容；采取專題講座式精講模塊式教學(xué)；完善考試方式。
1.2.1 基于工作過程開發(fā)授課內(nèi)容 臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)是醫(yī)學(xué)院校的重點(diǎn)專業(yè)，經(jīng)過實(shí)際調(diào)研筆者發(fā)現(xiàn)臨床課課程體系存在著知識(shí)分割過細(xì)、內(nèi)容陳舊、實(shí)踐環(huán)節(jié)薄弱課程結(jié)構(gòu)不夠合理等問題。依據(jù)基層實(shí)際需要，參考學(xué)生臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱要求的內(nèi)容；規(guī)范練習(xí)常用的急救治療技術(shù)，如心肺復(fù)蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導(dǎo)尿、吸氧等操作；對(duì)于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學(xué)講義；加強(qiáng)了關(guān)節(jié)復(fù)位、骨折固定實(shí)用性教學(xué)內(nèi)容。
1.2.2 采取專題講座的教學(xué)模式 在96個(gè)學(xué)時(shí)有限的時(shí)間內(nèi)不可能全部講授外科學(xué)的內(nèi)容，再者學(xué)生既往已經(jīng)學(xué)習(xí)了系統(tǒng)的外科內(nèi)容，如果面面俱到學(xué)生會(huì)失去學(xué)習(xí)的興趣。教學(xué)內(nèi)容要選擇學(xué)生實(shí)用的又難以理解的內(nèi)容，我們重點(diǎn)開設(shè)的幾個(gè)講座是：水電解質(zhì)酸堿平衡、急腹癥、神經(jīng)外科新進(jìn)展、血管外科、膽道結(jié)石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學(xué)生在臨床工作中遇到的實(shí)際問題及外科各類考試的難點(diǎn)內(nèi)容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關(guān)各基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，又涉及到原因、發(fā)病機(jī)制、檢查、診斷及治療等知識(shí)，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術(shù)，使學(xué)生們既掌握了臨床知識(shí)和動(dòng)態(tài)又使基礎(chǔ)知識(shí)得到系統(tǒng)及強(qiáng)化。
1.2.3 建立外科學(xué)網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái) 網(wǎng)絡(luò)教學(xué)能擺脫時(shí)間、空間的限制，方便學(xué)生選擇方便的時(shí)間隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，讓學(xué)生攻克傳統(tǒng)教學(xué)中的難點(diǎn)，拓寬學(xué)科知識(shí)和視野[3]。依據(jù)調(diào)研結(jié)果，參考本科《外科學(xué)》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網(wǎng)站，主體結(jié)構(gòu)有：外科學(xué)電子教案、CAI課件、理論課程、實(shí)踐操作、教學(xué)圖庫、外科手術(shù)視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設(shè)有意見反饋和疑難解答等內(nèi)容。既能彌補(bǔ)學(xué)生參加面授輔導(dǎo)的困難和不足[4]，又提高了集中面授輔導(dǎo)時(shí)的教學(xué)效率。
1.2.4 強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練 根據(jù)具體的教學(xué)內(nèi)容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導(dǎo)學(xué)生思考有關(guān)問題，層層深入。臨床思維訓(xùn)練作為主要教學(xué)內(nèi)容，貫穿于整個(gè)臨床教學(xué)過程，強(qiáng)化了臨床思維訓(xùn)練，培養(yǎng)了能力，激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣。采用“任務(wù)驅(qū)動(dòng)”教學(xué)方法，將部分教學(xué)內(nèi)容制定出工作任務(wù)，學(xué)生在教師的幫助下，圍繞此工作任務(wù)，進(jìn)行自主探索及相互交流，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，在完成任務(wù)的同時(shí)，既掌握了外科知識(shí)又訓(xùn)練了臨床思維能力[5]。另外，教師在教學(xué)過程中應(yīng)多采用啟發(fā)式、討論式教學(xué)[6]。
1.2.5 完善教學(xué)質(zhì)量測(cè)評(píng)體系 既往結(jié)課后出一套試卷進(jìn)行考試，決定這一科的成績(jī)，這樣的測(cè)評(píng)模式，缺乏真實(shí)成績(jī)?cè)u(píng)定的可信度，學(xué)生沒有學(xué)習(xí)興趣。教學(xué)改革后將平時(shí)出勤、課堂表現(xiàn)、技能操作、網(wǎng)上平臺(tái)答題成績(jī)、期末理論測(cè)試五部分各占20%計(jì)入總分。這種考試方式使考試變?yōu)殡p向性、互動(dòng)性，教師評(píng)價(jià)學(xué)生的同時(shí)，學(xué)生同樣也可以評(píng)價(jià)教師，對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行反饋，有助于改進(jìn)教學(xué)工作，提高教學(xué)質(zhì)量。發(fā)揮考試在整體教學(xué)活動(dòng)過程中的評(píng)價(jià)和激勵(lì)作用[7]。通過考試的引導(dǎo)也進(jìn)一步培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，著重知識(shí)的橫向聯(lián)系，提高學(xué)生的臨床思維分析能力[8]。
1.3 考查指標(biāo)及評(píng)分
從學(xué)生結(jié)課后的客觀成績(jī)和學(xué)生對(duì)教學(xué)內(nèi)容和效果的主觀感受兩方面對(duì)改革效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。外科學(xué)期末考試分為實(shí)踐和技能兩部分，分別占30%和70%，兩者相加即為外科結(jié)課成績(jī)。調(diào)查兩組學(xué)生對(duì)的外科教學(xué)內(nèi)容及效果的主觀感受，具體項(xiàng)目包括外科專業(yè)知識(shí)、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業(yè)知識(shí)、臨床思維能力、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力，每項(xiàng)滿分為10分。
1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
將考試成績(jī)及問卷結(jié)果進(jìn)行整理、核對(duì)，并錄入數(shù)據(jù)，采用SPSS 16.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 2009級(jí)學(xué)生調(diào)查問卷結(jié)果
對(duì)167名2009級(jí)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問卷顯示，授課時(shí)間和上班時(shí)間沖突（69.12%）、教學(xué)內(nèi)容不符合實(shí)踐工作的需求（48.56%）、教師專業(yè)水平或教學(xué)水平不足（25.75%）、考試監(jiān)管不力（12.65%）4個(gè)因素位居前列。
2.2 兩組外科學(xué)期末考試成績(jī)比較
統(tǒng)計(jì)顯示，實(shí)驗(yàn)組外科學(xué)結(jié)業(yè)成績(jī)?yōu)椋?4.69±9.27）分；對(duì)照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）。
2.3 兩組學(xué)生問卷調(diào)查情況
實(shí)驗(yàn)組學(xué)生外科專業(yè)知識(shí)、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評(píng)分與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.01）；外科技能操作能力、臨床專業(yè)知識(shí)、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力評(píng)分比較，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），實(shí)驗(yàn)組均較優(yōu)。見表1。
3 討論
臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人本科教育對(duì)基層高端醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)發(fā)揮著極其重要的作用，但由于社會(huì)環(huán)境、教學(xué)方法、教學(xué)內(nèi)容及受眾對(duì)象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人本科教育教學(xué)質(zhì)量的提高受到一定程度的制約[9-11]。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學(xué)內(nèi)容和方法，不僅影響了教育教學(xué)質(zhì)量，也不適應(yīng)基層的實(shí)用型技能人才的培養(yǎng)需求。
本研究通過對(duì)2009級(jí)學(xué)生的調(diào)研，探求臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)成人本科教育教學(xué)質(zhì)量的影響因素，通過分析學(xué)生學(xué)情，改革教學(xué)內(nèi)容、教學(xué)方法及考評(píng)方式，提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及學(xué)習(xí)效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學(xué)習(xí)及再學(xué)習(xí)能力。
成人醫(yī)學(xué)高等教育是培養(yǎng)面向基層、面向生產(chǎn)第一線的應(yīng)用型技術(shù)人才為主，在新形勢(shì)下應(yīng)繼續(xù)完善外科課程內(nèi)容，探討教學(xué)方法及手段，完善外科教學(xué)質(zhì)量測(cè)評(píng)體系，不辜負(fù)社會(huì)、用人單位和學(xué)生的期望，為基層培養(yǎng)高等醫(yī)學(xué)人才。
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文章編號(hào)：1009-5519（2007）08-1262-02 中圖分類號(hào)：R19 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B
燒傷是專業(yè)性較強(qiáng)的外科分支之一，由于其病原流行病學(xué)的限制，導(dǎo)致在大多數(shù)醫(yī)院，甚至許多三級(jí)教學(xué)醫(yī)院中缺乏該專業(yè)科室。筆者所在醫(yī)院為三級(jí)甲等教學(xué)醫(yī)院，燒傷中心為醫(yī)院的特色科室之一。我們?cè)跓齻R床實(shí)習(xí)教學(xué)中發(fā)現(xiàn)，近年來燒傷在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用，有被臨床醫(yī)學(xué)生及教學(xué)管理部門忽視的現(xiàn)象。分析可能存在如下幾個(gè)方面原因：（1）在教學(xué)安排上過分強(qiáng)調(diào)普外科、骨科等傳統(tǒng)外科在外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用。由于普外科、骨科所診治的疾病發(fā)病數(shù)量大，理論知識(shí)相對(duì)容易被掌握，實(shí)習(xí)醫(yī)生在操作技能上的可參與性相對(duì)較多，從事相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生數(shù)量多，未來從業(yè)的機(jī)會(huì)大[1,2]，因此目前，普外科、骨科的實(shí)習(xí)時(shí)間往往占到外科總實(shí)習(xí)時(shí)間的三分之二。而在學(xué)生角度，傾向更加明顯，許多實(shí)習(xí)醫(yī)生往往以能主刀或一助開展闌尾切除術(shù)作為實(shí)習(xí)主要目標(biāo)之一。（2）認(rèn)為燒傷的專業(yè)性過強(qiáng)，是外科的非主要專業(yè)，因而在實(shí)習(xí)計(jì)劃中，把燒傷專業(yè)同腦外、胸外、麻醉等專業(yè)性強(qiáng)的外科專業(yè)同等對(duì)待。由于在上述幾個(gè)外科的實(shí)習(xí)時(shí)間往往只有1～2周，在較短的時(shí)間內(nèi)，造成了實(shí)習(xí)同學(xué)在主觀、客觀上均難以徹底融入專業(yè)實(shí)習(xí)工作中，因而實(shí)習(xí)結(jié)束時(shí)，往往對(duì)該專業(yè)僅僅是走馬觀花，個(gè)別有心的學(xué)生也僅能粗淺了解。（3）由于燒傷外科專業(yè)分布的非普遍
性，從事該專業(yè)的醫(yī)生數(shù)量較少，相當(dāng)一部分實(shí)習(xí)醫(yī)生會(huì)產(chǎn)生將來不可能從事燒傷外科工作的想法，從而在主觀上對(duì)燒傷科的實(shí)習(xí)工作提不起興趣。
就筆者近幾年在燒傷臨床帶教工作中的切身感受，以及與部分實(shí)習(xí)同學(xué)及已經(jīng)畢業(yè)參加工作的臨床醫(yī)生交流，感到輕視燒傷科的實(shí)習(xí)教學(xué)工作是對(duì)現(xiàn)有燒傷專科資源的巨大浪費(fèi)，有必要加強(qiáng)燒傷專業(yè)在臨床外科實(shí)習(xí)教學(xué)中的作用。其理由如下：（1）燒傷治療學(xué)是外科總論各部分知識(shí)的有機(jī)結(jié)合：外科學(xué)總論的知識(shí)是成為外科學(xué)專業(yè)的基石。在外科臨床實(shí)習(xí)中，系統(tǒng)地掌握外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，是外科實(shí)習(xí)的首要目標(biāo)，也是各外科專業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)生的工作基本要求。然而在同學(xué)們畢業(yè)走上醫(yī)療崗位后，他們可以繼續(xù)在各自的專業(yè)領(lǐng)域進(jìn)行學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和強(qiáng)化，但很難再有機(jī)會(huì)系統(tǒng)學(xué)習(xí)外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。就這點(diǎn)而言，外科學(xué)基礎(chǔ)的系統(tǒng)實(shí)習(xí)，重要性超過了在普外科、骨科等專科知識(shí)技能的學(xué)習(xí)。
燒傷科所診治的疾病，是因熱力、化學(xué)物質(zhì)、電流、機(jī)械等各種理化因素造成的皮膚組織破損，主要治療目的是完成皮膚損害的修復(fù)和重建，恢復(fù)皮膚屏障的完整性，就這點(diǎn)而言，確實(shí)具有較強(qiáng)的專科性。然而燒傷病人特別是危重度燒傷病人的臨床救治過程中，所涉及專業(yè)知識(shí)幾乎覆蓋外科總論的全部，包括休克復(fù)蘇、內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（水電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)）、感染、外科營(yíng)養(yǎng)、輸血、創(chuàng)傷后內(nèi)分泌及免疫功能異常、臟器功能維護(hù)、圍手術(shù)期處理、創(chuàng)面處理（清創(chuàng)、換藥）、重癥監(jiān)護(hù)、創(chuàng)傷愈合等，是各外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的有機(jī)結(jié)合。可以說，沒有哪個(gè)外科專業(yè)象燒傷外科這樣，把眾多外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)如此緊密地結(jié)合在一起，也沒有哪個(gè)外科專業(yè)能使實(shí)習(xí)醫(yī)生如此系統(tǒng)地感知外科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)。因此我們?cè)跓齻R床實(shí)習(xí)教學(xué)中，在有限的時(shí)間內(nèi)，不僅僅把了解燒傷外科獨(dú)有的專科性強(qiáng)的知識(shí)，如燒傷補(bǔ)液公式、皮膚移植等作為教學(xué)重點(diǎn)，而且有意識(shí)地引導(dǎo)實(shí)習(xí)醫(yī)生，使外科學(xué)各章節(jié)的基礎(chǔ)知識(shí)在他們的頭腦里得到強(qiáng)化和系統(tǒng)化，使他們對(duì)外科學(xué)有一個(gè)較為完整全面的認(rèn)識(shí)。比如創(chuàng)傷后應(yīng)激反應(yīng)、抗休克、水電平衡維護(hù)、預(yù)防和治療感染、多臟器功能障礙糾正、營(yíng)養(yǎng)、創(chuàng)面愈合、大量輸血等都是燒傷治療的常規(guī)內(nèi)容，一個(gè)相對(duì)短時(shí)間的臨床實(shí)習(xí)，幾乎可以完整地接觸上述各項(xiàng)病癥，及時(shí)地學(xué)習(xí)和實(shí)踐分析問題、處理問題的方法，這一點(diǎn)具有其他各個(gè)外科專業(yè)無法比擬的優(yōu)勢(shì)。（2）對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)生而言，燒傷臨床工作具有較強(qiáng)的可參與性：實(shí)習(xí)期間是理論知識(shí)的鞏固和與臨床實(shí)踐的結(jié)合，掌握基本操作技能，積累臨床經(jīng)驗(yàn)，是一個(gè)主觀能動(dòng)的過程，要求實(shí)習(xí)同學(xué)本人有積極主動(dòng)的精神。一個(gè)呆板的旁觀者是不能成為合格的醫(yī)生的。這要求實(shí)習(xí)過程中，不僅“學(xué)”的一方要積極主動(dòng)，還要求“教”的一方提供足夠的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生更多地參與到臨床工作中。日常的查體、問診、病歷書寫、實(shí)驗(yàn)檢查等常規(guī)基本技能操作，是實(shí)習(xí)同學(xué)的必須工作，反復(fù)強(qiáng)化刺激是必要的，但無法進(jìn)一步培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的工作興趣和熱情。在更深入的層次提供學(xué)生參與的機(jī)會(huì)顯得尤為必要。
換藥是燒傷臨床工作的重點(diǎn)之一，也是外科醫(yī)生的基本技能。在外科各專業(yè)中，燒傷換藥的技能和所起的作用是獨(dú)特的，在部分病人，換藥是最主要的治療措施。臨床實(shí)習(xí)中，在老師的指導(dǎo)下，實(shí)習(xí)醫(yī)生可以進(jìn)行有效的換藥治療，相對(duì)獨(dú)立地進(jìn)行換藥、包扎、固定等操作，熟練掌握該項(xiàng)技能，在病人的創(chuàng)面康復(fù)過程中，獲得工作樂趣和病人的信任和尊重，增強(qiáng)自信心。
燒傷手術(shù)中，由于是體表手術(shù)，站位相對(duì)不受限制，手術(shù)視野開闊，操作范圍相對(duì)廣泛，便于老師的指導(dǎo)和錯(cuò)誤糾正，操作效果可控性強(qiáng)，能避免因技術(shù)不熟練造成的手術(shù)效果不佳，因而實(shí)習(xí)醫(yī)生具有很強(qiáng)的參與性。有些實(shí)習(xí)同學(xué)在燒傷科短暫的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)，縫合、結(jié)扎、止血等手術(shù)基本操作技術(shù)得到很大提高。
另外燒傷治療中，其他操作技術(shù)如深靜脈穿刺、靜脈切開、微生物培養(yǎng)、置尿管、胃管、氣管套管等也是經(jīng)常治療項(xiàng)目，大大增加了實(shí)習(xí)醫(yī)生的操作機(jī)會(huì)，在學(xué)習(xí)的同時(shí)，增強(qiáng)了其學(xué)到新技能的新鮮感。（3）切身感受臨床工作的艱苦環(huán)境：醫(yī)生是個(gè)令人尊敬和羨慕的職業(yè)，然而也是相對(duì)辛苦的職業(yè)，一個(gè)優(yōu)秀的臨床醫(yī)生要具有吃苦耐勞、敢于奉獻(xiàn)的精神。實(shí)習(xí)醫(yī)生在實(shí)習(xí)過程中，不僅要掌握專業(yè)知識(shí)和技能，還要培養(yǎng)醫(yī)生的精神素養(yǎng)，使其具有合格的職業(yè)道德水準(zhǔn)。燒傷臨床醫(yī)療中，醫(yī)生的工作在各外科專業(yè)中相對(duì)較為“臟”和“累”，危重病人的救治往往需要醫(yī)生連續(xù)數(shù)天不能離開病房，監(jiān)護(hù)室大面積燒傷病人病情所要求的溫度下，換藥等每一項(xiàng)操作都會(huì)是汗流浹背，創(chuàng)面的不良表象和氣味，以及病人的肉體病痛和容貌外形的顯著改變等，都是對(duì)工作人員的身心考驗(yàn)。燒傷科的實(shí)習(xí)，可以使實(shí)習(xí)醫(yī)生充分認(rèn)識(shí)到醫(yī)療工作的艱辛，對(duì)未來的從業(yè)有一個(gè)正確的心理準(zhǔn)備。（4）發(fā)達(dá)國(guó)家普遍重視燒傷臨床教學(xué)工作：在西方發(fā)達(dá)國(guó)家，目前燒傷的發(fā)生率遠(yuǎn)低于中國(guó)，燒傷中心的設(shè)置數(shù)量也不普遍。然而，與國(guó)內(nèi)相比，在有燒傷中心的教學(xué)醫(yī)院，對(duì)燒傷臨床實(shí)習(xí)教學(xué)的重視程度明顯超過國(guó)內(nèi)。比如在法國(guó)，醫(yī)學(xué)生的臨床實(shí)習(xí)時(shí)間為3年，在燒傷中心的實(shí)習(xí)時(shí)間一般為3個(gè)月，與骨科的實(shí)習(xí)時(shí)間相當(dāng)。在美國(guó)，燒傷中心往往成為外科實(shí)習(xí)和臨床培訓(xùn)基地，許多外科醫(yī)生在成為專科外科醫(yī)生前，都有在燒傷中心較長(zhǎng)時(shí)間的工作經(jīng)歷[3,4]。
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[關(guān)鍵詞] 八年制醫(yī)學(xué)教育；神經(jīng)外科；臨床教學(xué)
[中圖分類號(hào)] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] C [文章編號(hào)] 1673-7210（2013）11（a）-0155-03
Characteristics of medical students in eight year program and teaching experience in clinical neurosurgical practice
FAN Cungang ZHOU Jingru ZHANG Qingjun
Department of Neurosurgery， Peking University People's Hospital， Beijing 100044， China
[Abstract] Eight-year medical students represent the current highest level of medical education in China， which is an important way to train medical "elite" talents. On the basis of training requirements and characteristics of eight-year medical students as well as features of neurosurgery， we attempt to provide a comprehensive clinical guidance on the eight-year medical students by establishing a good work ethic and high sense of responsibility， finishing medical records timely in standardized formation， studying clinical case by "four in one" method， training operating skills progressively， training clinical thinking via evidence-based medicine concepts and problem-oriented learning methods， praticing communication skills to avoid patient-doctor disputes， and designing research projects on clinical experience. These methods are of great importance in stimulating self-initiative and enthusiasm of eight-year medical students， thereby aids the successful completion of clinical training tasks and future clinical work in as well.
[Key words] Eight-year medical education； Neurosurgery； Clinical teaching
近年來，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)的質(zhì)量也提出了更高要求。通過八年制醫(yī)學(xué)教育培養(yǎng)厚基礎(chǔ)、寬口徑、高素質(zhì)、強(qiáng)能力、優(yōu)潛質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才是我國(guó)為適應(yīng)新形勢(shì)、培養(yǎng)與國(guó)際接軌的醫(yī)學(xué)“精英”而推出的醫(yī)學(xué)高等教育改革的重要舉措。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部自2001年開始試辦長(zhǎng)學(xué)制（八年制）醫(yī)學(xué)教育以來，已有5批八年制研究生業(yè)完成了臨床實(shí)習(xí)任務(wù)并順利畢業(yè)。現(xiàn)就我科多年來對(duì)八年制研究生的培養(yǎng)體會(huì)進(jìn)行總結(jié)，以期對(duì)完善八年制醫(yī)學(xué)教育有所幫助。
1 八年制醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)目標(biāo)
在2009年11月8日第六屆中國(guó)八年制醫(yī)學(xué)教育峰會(huì)中通過的《八年制醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)培養(yǎng)目標(biāo)與基本要求（試行）》中指出，八年制臨床教學(xué)應(yīng)遵循“八年一貫，整體優(yōu)化，強(qiáng)化基礎(chǔ)，注重臨床，培養(yǎng)能力，提高素質(zhì)”的辦學(xué)原則；強(qiáng)調(diào)“通識(shí)通科的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)，貫穿全程的綜合素質(zhì)和面向未來的發(fā)展?jié)撃堋钡呐囵B(yǎng)理念；以“培養(yǎng)具備較扎實(shí)的醫(yī)學(xué)基本理論、基本知識(shí)、基本技能，較強(qiáng)的臨床能力、終身學(xué)習(xí)能力和良好職業(yè)素質(zhì)的醫(yī)學(xué)專門人才”為目標(biāo)，為學(xué)生成為醫(yī)學(xué)科學(xué)已知領(lǐng)域的革新者和未知領(lǐng)域的開拓者打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[1]。
2 八年制醫(yī)學(xué)生的基本要求
就培養(yǎng)的具體要求而言，八年制醫(yī)學(xué)博士研究生應(yīng)具有良好的職業(yè)態(tài)度和倫理道德、優(yōu)良的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、良好的人際溝通能力和較強(qiáng)的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，具有較廣泛的人文社會(huì)科學(xué)知識(shí)和自然科學(xué)基礎(chǔ)、堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，具有較強(qiáng)的臨床分析問題和解決問題能力，能緊密結(jié)合臨床實(shí)踐選定科研課題、掌握臨床科學(xué)研究的基本方法并完成學(xué)位論文[1]。由此可見，我國(guó)八年制博士研究生培養(yǎng)定位臨床+科研的“復(fù)合型”人才，較美國(guó)的“毛坯型”醫(yī)學(xué)博士有更高的要求[2]。
3 八年制醫(yī)學(xué)生的自身特點(diǎn)
從生源情況來看，八年制學(xué)生具有較高的整體素質(zhì)，具體表現(xiàn)在：①基礎(chǔ)知識(shí)扎實(shí)，公共英語水平較高，具有一定的聽說讀寫能力；②思維方式活躍，接受能力強(qiáng)，知識(shí)面較廣；③沒有考研壓力等因素的干擾，能將精力集中于臨床學(xué)習(xí)和實(shí)習(xí)；④精英意識(shí)強(qiáng)烈，希望能獲得重視和最好的教育；⑤自學(xué)能力較強(qiáng)；⑥有一定的優(yōu)越感，自信心強(qiáng)，但也有好高騖遠(yuǎn)、眼高手低之不足。上述特點(diǎn)大部分對(duì)開展臨床實(shí)習(xí)和科研工作十分有利，但自負(fù)、不愿意向帶教老師和護(hù)士請(qǐng)教的不良心態(tài)則會(huì)成為學(xué)生前進(jìn)路上的絆腳石，甚至某些學(xué)生還會(huì)不懂裝懂或好鉆牛角尖，這對(duì)臨床專業(yè)學(xué)習(xí)十分不利[3]。為此，帶教老師需予以耐心引導(dǎo)，使學(xué)生能夠正確地進(jìn)行自我評(píng)價(jià)和定位，順利地完成角色轉(zhuǎn)變，樹立謙虛謹(jǐn)慎、虛心求教的優(yōu)秀品質(zhì)，堅(jiān)決避免不懂裝懂、自以為是的不良作風(fēng)。
4 神經(jīng)外科的學(xué)科特征
神經(jīng)外科是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中最年輕、最復(fù)雜、最具有活力也是近年來發(fā)展最快的學(xué)科。與其他臨床學(xué)科比較，神經(jīng)外科學(xué)有其突出的特征：①專業(yè)性強(qiáng)、知識(shí)抽象，不易理解；②內(nèi)容廣泛、名詞術(shù)語多，難記、難懂；③急危重癥多，病情復(fù)雜且多變，學(xué)生難以掌握；④課時(shí)少、見習(xí)和實(shí)習(xí)時(shí)間短，學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)比較陌生；⑤以神經(jīng)解剖、神經(jīng)電生理和神經(jīng)影像為基礎(chǔ)，又與神經(jīng)內(nèi)科、耳鼻喉科、眼科、呼吸科、心血管內(nèi)科、內(nèi)分泌科乃至婦產(chǎn)科有廣泛聯(lián)系，使學(xué)生感到謎茫。由此學(xué)生們往往感覺神經(jīng)外科內(nèi)容繁冗復(fù)雜、知識(shí)深?yuàn)W抽象，覺得無從下手、難以入門，出現(xiàn)明顯的畏難情緒和畏懼心理，學(xué)習(xí)的積極性明顯受挫[4]。因此，帶教老師需要耐心疏導(dǎo)，努力去除其為難情緒，樹立起學(xué)習(xí)神經(jīng)外科的信心。
5 八年制醫(yī)學(xué)生的神經(jīng)外科教學(xué)體會(huì)
基于八年制研究生的培養(yǎng)要求、學(xué)生自身特點(diǎn)和神經(jīng)外科學(xué)科特征，優(yōu)化教學(xué)方案的必要性顯得十分突出。
首先，應(yīng)幫助學(xué)生樹立好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感。帶教老師應(yīng)向?qū)W生介紹神經(jīng)外科大部分手術(shù)是對(duì)顱腦和脊髓進(jìn)行操作，是臨床醫(yī)學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高的專業(yè)之一，稍有疏忽就會(huì)造成偏癱、失語、偏盲、昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及患者生命。為此，作為一名合格的神經(jīng)外科醫(yī)生要有良好的職業(yè)道德和高度責(zé)任感，并應(yīng)通過帶教老師的言行潛移默化地使研究生感受到作為一名神經(jīng)外科醫(yī)生責(zé)任之重大，使其從實(shí)習(xí)階段就應(yīng)注意認(rèn)真觀察和仔細(xì)分析每位患者的病情變化。例如，頭痛是全麻術(shù)后的常見并發(fā)癥，但對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后患者則應(yīng)仔細(xì)詢問其癥狀有無進(jìn)行性加重，觀察有無噴射性嘔吐、意識(shí)障礙、神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、瞳孔變化以及對(duì)甘露醇脫水治療有無玩應(yīng)等，時(shí)刻警惕術(shù)后出血或腦水腫引起的高顱壓，必要時(shí)應(yīng)行頭顱CT檢查。如未進(jìn)行上述觀察而簡(jiǎn)單予以藥物止痛和鎮(zhèn)靜藥物治療，一旦病情進(jìn)展為腦疝階段則預(yù)后極差，甚至可能會(huì)危及患者生命。
第二，加強(qiáng)病例書寫基本功的培養(yǎng)，增強(qiáng)學(xué)生避免醫(yī)療糾紛的能力。八年制醫(yī)學(xué)生常有明顯的優(yōu)越感，自我感覺良好、眼高手低，易出現(xiàn)重視手術(shù)操作和臨床技能、忽視病例書寫的缺點(diǎn)。為此，帶教老師應(yīng)使學(xué)生明確病歷書寫是臨床醫(yī)生最重要基本功之一，是全面掌握患者病情、系統(tǒng)收集臨床資料和得出正確的診療方案之前提。此外，還應(yīng)強(qiáng)調(diào)在當(dāng)前醫(yī)患關(guān)系日益緊張的情況下，病歷資料在醫(yī)療事故鑒定中扮演者重要角色，及時(shí)、規(guī)范、詳實(shí)的病歷記錄也是醫(yī)護(hù)人員依法保護(hù)自身權(quán)益的有力武器。更值得一提的是，在電子化病歷廣泛普及的今天還應(yīng)自覺避免病歷的格式化、模板化和拷貝錯(cuò)誤等問題，以免造成不必要的醫(yī)療糾紛。帶教老師還應(yīng)應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖和神經(jīng)系統(tǒng)查體進(jìn)行講解和示范，鼓勵(lì)研究生反復(fù)訓(xùn)練直至完全掌握。這樣才能使研究生在采集病史和查體過程中有的放矢，書寫出能充分反映患者臨床特征、對(duì)明確診斷有重要參考價(jià)值的病歷[5]。
第三，結(jié)合神經(jīng)解剖-定位癥狀和體征-神經(jīng)影像學(xué)-手術(shù)錄像“四位一體”的臨床病例學(xué)習(xí)。神經(jīng)外科手術(shù)技術(shù)的飛速發(fā)展得益于神經(jīng)影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，先進(jìn)的神經(jīng)影像檢查方法使以更微創(chuàng)的手術(shù)入路、更精確的顯微解剖、更少的出血和更小的組織創(chuàng)傷來解除神經(jīng)系統(tǒng)病變的“微創(chuàng)神經(jīng)外科”成為可能。因此，應(yīng)結(jié)合神經(jīng)解剖、患者的臨床表現(xiàn)和神經(jīng)影像學(xué)使研究生對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾病常見病有全面了解，同時(shí)結(jié)合手術(shù)入路的設(shè)計(jì)赫爾手術(shù)錄像使學(xué)生對(duì)相關(guān)的局部神經(jīng)解剖形成三維的立體概念，從而對(duì)疾病獲得全面的認(rèn)識(shí)。
第四，以專科操作為中心，著重培養(yǎng)學(xué)生的臨床實(shí)踐能力。首先，帶教老師應(yīng)通過多媒體教學(xué)和現(xiàn)場(chǎng)操作演示使學(xué)生了解規(guī)范化操作的要點(diǎn)和注意事項(xiàng)。然后，在帶教老師指導(dǎo)下先由相對(duì)簡(jiǎn)單的腰椎穿刺、腰椎置管引流、頭皮裂傷和撕脫傷的清創(chuàng)縫合、頭皮腫物切除等基本操作開始，逐步過渡到慢性硬膜下血腫鉆孔引流、腦室穿刺外引流、腦室-腹腔分流術(shù)等常規(guī)操作，進(jìn)而參與顱骨凹陷性骨折整復(fù)術(shù)、顱內(nèi)血腫清除術(shù)、顱腦腫瘤的開顱和關(guān)顱等相對(duì)復(fù)雜的手術(shù)操作。在整個(gè)過程中，指導(dǎo)老師應(yīng)做到放手不放眼，在保證醫(yī)療安全的前體下使學(xué)生在循序漸進(jìn)的臨床實(shí)踐充分鍛煉動(dòng)手操作能力。
第五，通過基于循證醫(yī)學(xué)理念和以問題為導(dǎo)向的臨床思維培養(yǎng)努力調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性和創(chuàng)造性，并對(duì)科研課題的開展提供思路借鑒。如今臨床醫(yī)學(xué)行為已由過去的理論知識(shí)加個(gè)人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法對(duì)培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立解決實(shí)際問題的能力和開發(fā)創(chuàng)造性思維具有明顯優(yōu)勢(shì)。因此，帶教老師應(yīng)預(yù)先選擇典型的臨床病例并設(shè)置恰當(dāng)問題，引導(dǎo)學(xué)生充分利用數(shù)據(jù)庫資源進(jìn)行文獻(xiàn)檢索和分析，以小組形式進(jìn)行討論，并與已發(fā)表的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)指南進(jìn)行對(duì)比和學(xué)習(xí)，使學(xué)生由知識(shí)的被動(dòng)接受者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)學(xué)習(xí)者，從而更加高效和深刻地掌握學(xué)習(xí)方法和臨床知識(shí)，并對(duì)相關(guān)臨床科研課題的開展提供重要啟示。
第六，重視學(xué)生溝通技巧的培養(yǎng)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，避免醫(yī)療糾紛。神經(jīng)外科急危重癥較多、患者病情復(fù)雜多變且術(shù)后神經(jīng)功能障礙常見，這更凸顯了醫(yī)患溝通的重要性。首先帶教老師應(yīng)對(duì)研究生進(jìn)行臨床溝通技巧的相關(guān)培訓(xùn)，然后組織學(xué)生觀摩老師與患者及家屬交代病情和手術(shù)簽字等溝通，進(jìn)而由研究生先與患者及家屬進(jìn)行溝通再由帶教老師進(jìn)行補(bǔ)充和解釋，從而使學(xué)生在循序漸進(jìn)的親身體驗(yàn)和觀摩中提高溝通能力和技巧，有效地避免醫(yī)療糾紛。
第七，結(jié)合臨床學(xué)習(xí)提早擬定科研課題。八年制醫(yī)學(xué)生在專科學(xué)習(xí)的時(shí)間一般僅為1～2個(gè)月，科研課題的時(shí)間安排一般僅為3個(gè)月，在時(shí)間如此緊迫的條件下完成博士論文絕非易事。為此，應(yīng)在學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)期伊始便根據(jù)學(xué)生的興趣、科室收治患者病種情況和國(guó)內(nèi)外研究最新進(jìn)展協(xié)助研究生確定科研選題，以便在隨后2年半～3年的臨床轉(zhuǎn)科過程中完成病例積累、手術(shù)標(biāo)本采集和隨訪工作，為順利完成博士畢業(yè)論文奠定基礎(chǔ)[6]。
綜上所述，神經(jīng)外科是綜合性、復(fù)雜性和應(yīng)用性很強(qiáng)的學(xué)科，也是高難度、高風(fēng)險(xiǎn)、高投入和高技術(shù)含量的學(xué)科，如何能在有限的時(shí)間和平臺(tái)上最大限度地激發(fā)八年制醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使其充分掌握神經(jīng)外科常見病和多發(fā)病的診治原則、臨床思維和科研方法，最終成為臨床+科研全面發(fā)展的復(fù)合型人才乃至神經(jīng)外科的領(lǐng)軍人物，仍是有待于進(jìn)一步深入研究的艱巨而復(fù)雜的醫(yī)學(xué)教育課題。
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【關(guān)鍵詞】神經(jīng)外科；循證醫(yī)學(xué)；教育
循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)、有效性已逐步得到國(guó)內(nèi)外臨床各界的認(rèn)同，循證醫(yī)學(xué)教育在臨床各個(gè)專業(yè)的應(yīng)用也越來越深入和廣泛，涉及各專業(yè)的臨床實(shí)踐、科研及教學(xué)，臨床各科決策的科學(xué)化深受循證醫(yī)學(xué)教育模式推廣的影響[1-2]。在循證醫(yī)學(xué)教育的滲透下，醫(yī)學(xué)高等教育也發(fā)生著人才培養(yǎng)模式的轉(zhuǎn)變。神經(jīng)外科屬于外科學(xué)的一門重要學(xué)科，隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，神經(jīng)外科同樣涌現(xiàn)出許多新技術(shù)、新療法，那么如何規(guī)范使用？和許多臨床學(xué)科一樣，當(dāng)面臨難以抉擇的手術(shù)入路和手術(shù)術(shù)式時(shí)，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)聯(lián)合循證醫(yī)學(xué)的指導(dǎo)可以給出患者可以選擇的最合適的處理方式。下面就神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)特點(diǎn)、實(shí)習(xí)醫(yī)生的困惑、神經(jīng)外科進(jìn)行循證醫(yī)學(xué)教育的可行性等方面闡述自己的觀點(diǎn)和見解。
1神經(jīng)外科學(xué)專業(yè)的特點(diǎn)及神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的困惑
神經(jīng)外科學(xué)起源于英國(guó)，在19世紀(jì)初期的美國(guó)以一門獨(dú)立的學(xué)科展現(xiàn)出來。該學(xué)科應(yīng)用獨(dú)特的神經(jīng)外科學(xué)研究方法，是以手術(shù)為主要治療手段，研究人體神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷、治療、預(yù)防技術(shù)的一門高、精、尖學(xué)科。因此神經(jīng)外科醫(yī)師從事的是一種相對(duì)高難度、高風(fēng)險(xiǎn)及責(zé)任重大的臨床職業(yè)，在社會(huì)上的關(guān)注度也在日益升高[3]。醫(yī)學(xué)科學(xué)迅速發(fā)展的今天，課本的知識(shí)更新速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于網(wǎng)絡(luò)知識(shí)的更新。用于教學(xué)的神經(jīng)病學(xué)課本知識(shí)更新時(shí)限比臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展現(xiàn)況平均晚4～5年[1]。那么，面對(duì)神經(jīng)外科臨床實(shí)踐中的疑難問題，當(dāng)課本中所學(xué)到的知識(shí)與來自于信息網(wǎng)絡(luò)的知識(shí)存在分歧時(shí)，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該作何選擇？而且現(xiàn)實(shí)中針對(duì)某個(gè)臨床問題的信息也會(huì)出現(xiàn)數(shù)量繁多，質(zhì)量參差不齊的狀況，實(shí)習(xí)醫(yī)生如何從大量的信息中快速找到真實(shí)有用的證據(jù)資料；如何將各種來源的資料與現(xiàn)有的臨床專家經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，用于臨床實(shí)踐中；如何進(jìn)行臨床實(shí)踐效果的評(píng)估，是所有神經(jīng)外科醫(yī)生可能會(huì)面臨的問題和困惑[4]。
2循證醫(yī)學(xué)教育用于神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的必要性
首先，神經(jīng)外科領(lǐng)域需要高質(zhì)量的臨床證據(jù)。與心血管等醫(yī)學(xué)領(lǐng)域相比，目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏，不能滿足廣大臨床醫(yī)生的證據(jù)檢索需要，所以有必要在神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的教育中引入循證醫(yī)學(xué)思維理念，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生懂得什么是循證醫(yī)學(xué)，如何來提出臨床問題，通過何種途徑來查找針對(duì)臨床問題的不同級(jí)別的證據(jù)資料，如何來創(chuàng)造高等級(jí)的臨床證據(jù)，提供給后來的臨床實(shí)習(xí)醫(yī)生。其次，醫(yī)學(xué)科學(xué)飛速發(fā)展，新技術(shù)、新方法不斷涌現(xiàn)，神經(jīng)外科領(lǐng)域更是如此，因此，神經(jīng)外科醫(yī)生應(yīng)該確立終身學(xué)習(xí)的理念，沒有學(xué)習(xí)和總結(jié)，就沒有習(xí)得和進(jìn)步。循證醫(yī)學(xué)教育可以讓實(shí)習(xí)醫(yī)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)專家經(jīng)驗(yàn)和課本知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)探索臨床問題和疑難雜癥，讓神經(jīng)外科實(shí)習(xí)生教育從終結(jié)性學(xué)習(xí)逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身學(xué)習(xí)理念的教育[2]。再次，國(guó)內(nèi)神經(jīng)外科學(xué)某種程度“重教輕學(xué)”，一些臨床教師注重推理和個(gè)人經(jīng)驗(yàn)，輕視循證證據(jù)和客觀事實(shí)的許多固有觀念一時(shí)還很難轉(zhuǎn)變，這樣往往對(duì)臨床證據(jù)視而不見，不予應(yīng)用。由于采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法，課本知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)的傳承難以緊跟國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)發(fā)展的腳步，一定程度上阻礙了國(guó)際神經(jīng)外科學(xué)成果的推廣和應(yīng)用。既然循證醫(yī)學(xué)用于神經(jīng)外科教育如此必要，但是在臨床的具體教育中仍然有以下特點(diǎn)：（1）循證理念及教學(xué)方法仍待普及應(yīng)用：如前所述，目前神經(jīng)外科疾病領(lǐng)域高質(zhì)量的臨床證據(jù)還很缺乏，循證醫(yī)學(xué)理念和方法的應(yīng)用在神經(jīng)外科教師中的普及程度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，致使新的神經(jīng)外科有質(zhì)量的證據(jù)難以或較少產(chǎn)出。（2）有效臨床科研平臺(tái)的欠缺：很多醫(yī)院的規(guī)模無法讓神經(jīng)外科成為有效的臨床科研平臺(tái)，如何對(duì)神經(jīng)外科疾病進(jìn)行規(guī)范診斷、治療，采用標(biāo)準(zhǔn)化的檢測(cè)流程，規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)操作程序（standardoperatingprocedure，SOP）是制定臨床研究方案，對(duì)比臨床治療措施的有效保障之一。（3）神經(jīng)外科循證醫(yī)學(xué)教育屬于臨床各個(gè)學(xué)科循證理念教育的一部分：目前醫(yī)學(xué)已不是剛剛起步，而是有了不斷更新的臨床醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，因此在實(shí)習(xí)醫(yī)生踏入醫(yī)學(xué)大門的時(shí)候，所面臨的的醫(yī)學(xué)知識(shí)不僅僅是課本所賦予的，而且還有難以想象的龐大的醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，所以不斷學(xué)習(xí)，不斷更新該數(shù)據(jù)庫是每一位醫(yī)學(xué)人員的責(zé)任。面對(duì)神經(jīng)外科臨床循證醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫的現(xiàn)狀，神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生更應(yīng)該感到任重而道遠(yuǎn)。
3神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的培養(yǎng)模式
有效的實(shí)習(xí)醫(yī)生培養(yǎng)模式是在常規(guī)神經(jīng)外科實(shí)習(xí)中加入循證教育的培養(yǎng)模式，通過四個(gè)模塊的相互穿插的學(xué)習(xí)實(shí)踐模式來完成實(shí)習(xí)過程。如圖1。（1）夯實(shí)理論基礎(chǔ)：通過定期的神經(jīng)外科及相關(guān)學(xué)科的專題理論培訓(xùn)來增強(qiáng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論基礎(chǔ)，課程在常規(guī)基本理論課程的基礎(chǔ)上可以隨著每期實(shí)習(xí)醫(yī)生的需求有所增減，從而讓實(shí)習(xí)醫(yī)生從各個(gè)方面夯實(shí)神經(jīng)外科學(xué)的相關(guān)專業(yè)理論基礎(chǔ)。（2）常規(guī)顯微訓(xùn)練：顯微訓(xùn)練是神經(jīng)外科必不可少的一個(gè)實(shí)習(xí)環(huán)節(jié)，嚴(yán)格的操作，幫助實(shí)習(xí)醫(yī)生練習(xí)手眼并用的靈活度及顯微縫合的技巧和能力，需要通過嚴(yán)格的考核才可以獲得相應(yīng)的合格證。顯微操作是作為一個(gè)神經(jīng)外科醫(yī)生必須具備的實(shí)踐能力。（3）臨床問題討論與循證：開展病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)的討論，在這樣的病例討論中幫助老師和實(shí)習(xí)醫(yī)生共同發(fā)現(xiàn)、探討臨床中的問題，通過循證理論及實(shí)踐結(jié)合，讓實(shí)習(xí)醫(yī)生通過證據(jù)檢索獲得問題的解決方案或者發(fā)現(xiàn)新的需要解決的科學(xué)問題。通過循證與問題的解決逐步提高科室神經(jīng)外科的診療水平。（4）通過循證學(xué)習(xí)與再實(shí)踐：神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生在理論學(xué)習(xí)和操作訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，通過病例的管理與臨床問題的探討，進(jìn)行循證，根據(jù)證據(jù)檢索的結(jié)果，找到可行的解決方式，進(jìn)行臨床再實(shí)踐，獲得理想的臨床問題解決辦法。通過這幾個(gè)模塊的培訓(xùn)可以逐步提升神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生的理論水平、實(shí)踐能力及主動(dòng)思考與學(xué)習(xí)的能力。
4結(jié)語
循證醫(yī)學(xué)促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)[5]。神經(jīng)外科醫(yī)學(xué)實(shí)踐教育結(jié)合循證醫(yī)學(xué)教育使臨床實(shí)踐從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰C據(jù)為基礎(chǔ)的循證醫(yī)學(xué)教育模式。從而使得神經(jīng)外科實(shí)習(xí)醫(yī)生改變自己傳統(tǒng)的學(xué)習(xí)觀念，立志終身主動(dòng)循證學(xué)習(xí)，跟上現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的腳步。
參考文獻(xiàn)
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英文名稱：Journal of Clinical Pediatric Surgery
主管單位：湖南省科學(xué)技術(shù)協(xié)會(huì)
主辦單位：湖南省醫(yī)學(xué)會(huì)
出版周期：雙月刊
出版地址：湖南省長(zhǎng)沙市
語
種：中文
開
本：大16開
國(guó)際刊號(hào)：1671-6353
國(guó)內(nèi)刊號(hào)：43-1380/R
郵發(fā)代號(hào)：42-261
發(fā)行范圍：國(guó)內(nèi)外統(tǒng)一發(fā)行
創(chuàng)刊時(shí)間：2002
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期刊簡(jiǎn)介
在傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)課堂教學(xué)中，對(duì)于學(xué)生而言，是以接受知識(shí)為主要目的。在課堂上，都是以教師為中心，絕大部分學(xué)生可以通過自身的刻苦和努力獲得較好的考試成績(jī)，但這種教學(xué)模式對(duì)學(xué)生的創(chuàng)造精神、創(chuàng)新思維和創(chuàng)造能力都造成了一定的限制[1]。臨床實(shí)習(xí)則是實(shí)踐教學(xué)的重要環(huán)節(jié)，也是實(shí)習(xí)醫(yī)生從學(xué)校走向社會(huì)的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，實(shí)習(xí)內(nèi)容不僅涉獵了前期理論學(xué)習(xí)的所有內(nèi)容，還包括培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生具有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和專業(yè)操守，并且掌握外科基本理論、基本知識(shí)和基本技能，更具有較強(qiáng)的臨床、科研及運(yùn)用現(xiàn)代科技武裝自己并應(yīng)用于臨床的能力。因此要想成為一名合格的現(xiàn)代外科醫(yī)生，必須具有高尚的醫(yī)德、良好的心理素質(zhì)、扎實(shí)的基本功和過硬的臨床技術(shù)。可以肯定地說，臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)外科醫(yī)生成功與否的必經(jīng)之路和關(guān)鍵所在。
1 注重職業(yè)道德和人文素質(zhì)的培養(yǎng)
1.1 職業(yè)道德精神的培養(yǎng)
作為一名帶教醫(yī)師，要明確自己在臨床實(shí)習(xí)中的重要性和主導(dǎo)作用，帶教中要為人師表和以身作則，不僅要悉心講授醫(yī)學(xué)知識(shí)，還要傳授醫(yī)療道德和職業(yè)精神，因?yàn)槁殬I(yè)精神是醫(yī)學(xué)職業(yè)的特殊表現(xiàn)形式和重要組成部分，其取決于：①職業(yè)態(tài)度：即守崗敬業(yè)、恪盡職守、對(duì)醫(yī)術(shù)精益求精；②職業(yè)理想：追求醫(yī)乃仁術(shù)、大醫(yī)精誠(chéng)的專業(yè)精神；③職業(yè)立場(chǎng)：即醫(yī)學(xué)的以人為本核心和人道主義精神。
1.2 人文素質(zhì)的培養(yǎng)
一個(gè)外科醫(yī)生的人文素質(zhì)，其作用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了他的專業(yè)素質(zhì)本身，因此除了培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的職業(yè)道德、科學(xué)道德之外，還要幫助提高他們的個(gè)人修養(yǎng)、法制觀念、學(xué)習(xí)態(tài)度和科學(xué)作風(fēng)，集中表現(xiàn)為外科醫(yī)師團(tuán)結(jié)協(xié)作、關(guān)愛患者、對(duì)患者誠(chéng)實(shí)守信、醫(yī)患和諧相處的溝通能力；還要樹立很強(qiáng)的事業(yè)心、責(zé)任感以及保持良好、健康的心態(tài)。
2 注重外科基本功的訓(xùn)練
隨著外科有關(guān)新技術(shù)、新療法的不斷推出，臨床醫(yī)學(xué)也得到了飛速發(fā)展，無論是對(duì)疾病的診斷還是治療，都有了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但要成為一名優(yōu)秀的臨床外科醫(yī)生，絕對(duì)不能忽視基本功的訓(xùn)練和掌握。
2.1 掌握外科基本理論和基本知識(shí)
基本理論是指與外科臨床有關(guān)的基礎(chǔ)理論，除了掌握和實(shí)踐外科常見病、多發(fā)病的基本知識(shí)外，還應(yīng)明確解剖學(xué)與外科手術(shù)、細(xì)菌學(xué)與外科感染、病理生理學(xué)與休克等相關(guān)知識(shí)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)。因?yàn)榛A(chǔ)知識(shí)對(duì)完成外科臨床工作是必不可少的，所以還應(yīng)熟悉、理解和掌握如輸液和體液治療、營(yíng)養(yǎng)維持和補(bǔ)充、血液化學(xué)檢驗(yàn)正常值及其變化意義、抗生素的合理應(yīng)用等基本知識(shí)[2]。
2.2 重視基本操作技能的訓(xùn)練
合格的外科醫(yī)生要具有科學(xué)的思維和熟練的操作技術(shù)，猶如一個(gè)雕刻家雕刻出一個(gè)精美的藝術(shù)品一樣[3]。所以只有將手和腦的工作高度結(jié)合起來，才能將各種手術(shù)操作完成到最佳的效果。在過去動(dòng)物外科實(shí)驗(yàn)所掌握外科基本操作技能的基礎(chǔ)上，實(shí)習(xí)醫(yī)生仍要以嚴(yán)肅的學(xué)習(xí)態(tài)度，無論是參觀或是在手術(shù)臺(tái)上，都需要嚴(yán)格掌握無菌觀念和無菌術(shù)、各種穿刺及置管技能以及各種外科小手術(shù)的操作，如闌尾切除術(shù)、疝成形術(shù)、膿腫切開引流術(shù)等。當(dāng)然，在這一點(diǎn)上帶教醫(yī)師也必須做到大膽放手，但放手的同時(shí)一定要加以具體指導(dǎo)，應(yīng)該直接上臺(tái)幫助他們，同時(shí)嚴(yán)格地、一絲不茍地要求他們進(jìn)行操作。總結(jié)起來就是：大膽放手，具體指導(dǎo)，嚴(yán)格要求[3]。在實(shí)習(xí)過程中，手術(shù)無論大小都會(huì)獲得新的體會(huì)和經(jīng)驗(yàn)，不可偏廢。還要掌握常見手術(shù)的適應(yīng)證、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療以及術(shù)后并發(fā)癥的處理。
3 讓臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)生盡快進(jìn)入到臨床管理者的角色之中
進(jìn)入外科臨床后，是將所學(xué)的基本理論、基本知識(shí)、外科基本技能轉(zhuǎn)換和進(jìn)入外科實(shí)踐之中的關(guān)鍵步驟。
讓實(shí)習(xí)醫(yī)生積極參與病床管理，針對(duì)不同外科患者的不同病癥、體征和輔助檢查，獲取疾病診斷的第一手資料并寫好病歷，在老師的啟發(fā)、引導(dǎo)和幫助之下，主動(dòng)思考和學(xué)習(xí)，得出正確的診斷和治療方案，細(xì)致地觀察病情變化并總結(jié)治療效果，歸納好病程記錄，參與臨床治療工作。積極參加術(shù)前討論和寫出術(shù)前小結(jié)，參加疑難病例討論和院內(nèi)外科病例會(huì)診工作，發(fā)揮他們的主觀能動(dòng)性，提高邏輯思維能力。
重視醫(yī)療教學(xué)查房，通過基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)際相結(jié)合，并采用講解式、提問式及討論式的教學(xué)查房，活躍學(xué)術(shù)氣氛，進(jìn)一步激發(fā)學(xué)生的思維和興趣。
通過舉辦和參加外科專題講座，重視外科基本問題的知識(shí)更新，培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生的創(chuàng)新思維能力。對(duì)于外科新技術(shù)、新療法的掌握和臨床應(yīng)用，必須通過學(xué)習(xí)和進(jìn)一步實(shí)踐才能熟練掌握和運(yùn)用，由于外科基本理論和實(shí)踐技能不斷地深化和提高，外科傳統(tǒng)觀念也在變革和更新，比如，當(dāng)前由于影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，對(duì)肝內(nèi)外膽道的虛擬成像、三維重建等輔助檢查可以為復(fù)雜膽道外科問題如肝內(nèi)膽管結(jié)石和其他肝內(nèi)病變的手術(shù)可行性評(píng)估以及手術(shù)設(shè)計(jì)的可靠性提供依據(jù)。
4 鼓勵(lì)和激發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)生參加外科臨床科研工作
在臨床醫(yī)療活動(dòng)中，必然會(huì)出現(xiàn)一些新問題和尚未解決的問題，正確的科研目的就是為了解決醫(yī)療實(shí)踐中所遇到的這些問題。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生而言，要將科研工作視為外科醫(yī)生的一項(xiàng)基本功和提高醫(yī)生素質(zhì)及業(yè)務(wù)水平的必要途徑。選題要切實(shí)可行，無論何種研究，我們都應(yīng)本著實(shí)事求是的原則，尊重研究結(jié)果、總結(jié)研究結(jié)論[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)進(jìn)入了循證醫(yī)學(xué)時(shí)代，因此要求我們?cè)卺t(yī)療實(shí)踐中為了病人個(gè)體的醫(yī)療目的，能夠盡責(zé)地、明白地、明智地將目前所能獲得的最佳證據(jù)應(yīng)用于臨床之中。通過參加外科臨床科研工作，還要讓實(shí)習(xí)醫(yī)生明白一個(gè)道理：如果一位優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)專家只是通過手術(shù)治療疾病，他一生救治的病人是有限的；同樣一名普通的外科醫(yī)師，通過醫(yī)學(xué)研究，提出一種新學(xué)說并開發(fā)出一個(gè)新技術(shù)，則可以使更多的病人從中獲益[5]。
5 培養(yǎng)實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)常閱讀有關(guān)醫(yī)學(xué)專著和文獻(xiàn)，合理利用互聯(lián)網(wǎng)上的醫(yī)療信息和資源
未來時(shí)代的特點(diǎn)就是信息共享和資源交流，信息就是知識(shí)，知識(shí)就是力量，它也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基本動(dòng)力，而臨床外科的發(fā)展更是趨向于個(gè)體化、微創(chuàng)化、智能化和數(shù)字化[6]。外科學(xué)必須數(shù)字化才能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化，外科學(xué)的發(fā)展也必須與數(shù)字化和統(tǒng)計(jì)學(xué)相結(jié)合，只有外科學(xué)與醫(yī)學(xué)信息的有機(jī)結(jié)合才能推動(dòng)外科科學(xué)研究和臨床外科學(xué)的發(fā)展，因此越來越多地、熟練地使用多媒體化、網(wǎng)絡(luò)化、虛擬化的理論和技術(shù)，對(duì)于現(xiàn)代外科醫(yī)生的學(xué)習(xí)、科研、臨床工作都有著非常重要的意義。
[關(guān)鍵詞]外科學(xué)；不同專業(yè)；實(shí)驗(yàn)教學(xué)；改革
針對(duì)不同專業(yè)學(xué)生的特點(diǎn)，通過對(duì)各專業(yè)的外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)的改進(jìn)，以期更進(jìn)一步提高外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)效果[1-2]。改進(jìn)以前單一的教學(xué)方法，將臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)理、眼科等專業(yè)學(xué)生分別使用不同的教學(xué)課程設(shè)置和實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)定，配合各專業(yè)理論教學(xué)以達(dá)到更好的教學(xué)效果[3-4]。一方面實(shí)踐需要理論指導(dǎo)，另一方面理論又必須在實(shí)踐中理解鞏固和提高；這一理論與實(shí)踐相結(jié)合的過程必須通過試驗(yàn)實(shí)習(xí)等環(huán)節(jié)來實(shí)現(xiàn)。外科學(xué)總論的傳統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)教學(xué)法是不論什么專業(yè)的學(xué)生，都采用相同的教學(xué)大綱，無非是包括滅菌法抗菌法進(jìn)行。外科學(xué)是整個(gè)醫(yī)學(xué)科學(xué)的重要組成部分，是實(shí)踐性非常強(qiáng)的一門學(xué)科，是學(xué)生從基礎(chǔ)課到臨床課并成為臨床醫(yī)生的重要過渡。外科學(xué)是聯(lián)系臨床醫(yī)學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的重要橋梁課程,是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生實(shí)際工作能力的重要環(huán)節(jié)。學(xué)生被動(dòng)地接受任務(wù)，學(xué)習(xí)沒有針對(duì)性。近些年,招生規(guī)模不斷擴(kuò)大,實(shí)驗(yàn)材料價(jià)格上漲，學(xué)生人數(shù)逐年增加等因素,教學(xué)經(jīng)費(fèi)沒有得到相應(yīng)的增加,又由于不斷壓縮實(shí)驗(yàn)學(xué)時(shí),間接減少了學(xué)生的操作機(jī)會(huì),降低學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，影響到教學(xué)質(zhì)量。通過該方法的改進(jìn)，使不同的外科學(xué)實(shí)驗(yàn)教學(xué)得到相同的更加完美效果，師生反映良好，教學(xué)質(zhì)量大幅度地提高。筆者就如何改革外科學(xué)總論實(shí)驗(yàn)教學(xué)進(jìn)行如下探討。
1實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)定
在普通實(shí)驗(yàn)教學(xué)大綱的基礎(chǔ)上，針對(duì)各個(gè)專業(yè)的特點(diǎn)、學(xué)科發(fā)展方向不同而制定相應(yīng)的合理的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目。比如說護(hù)理專業(yè)的學(xué)生，畢業(yè)后基本上很少去手術(shù)室，在病房工作的比較多，對(duì)無菌技術(shù)要求偏重，對(duì)消毒技術(shù)手如術(shù)區(qū)消毒鋪巾，手術(shù)過程中的無菌操作原則等要求較輕。就調(diào)整內(nèi)容，著重放在無菌技術(shù)方面。而對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生則要相反，消毒內(nèi)容要多點(diǎn)、細(xì)點(diǎn)。
2實(shí)驗(yàn)課時(shí)的設(shè)定
再根據(jù)不同專業(yè)的實(shí)驗(yàn)課內(nèi)容要求的不同，運(yùn)用靈活多樣的教學(xué)手段,設(shè)置不同的實(shí)驗(yàn)課時(shí)，比如臨床醫(yī)學(xué)同學(xué)在練習(xí)清創(chuàng)術(shù)、靜脈切開術(shù)、闌尾切除術(shù)、剖腹探查術(shù)等，每次實(shí)驗(yàn)時(shí)間較長(zhǎng)。而影像專業(yè)的學(xué)生減少了課時(shí)，也減少了實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的數(shù)量，因?yàn)樗麄冞M(jìn)入臨床后主要接觸的是圖像處理方面的問題，對(duì)外科學(xué)無菌及消毒知識(shí)，了解就可以；圖像和影像教學(xué)最適合于他們的特點(diǎn)。
3教學(xué)方法的設(shè)定
外科動(dòng)物實(shí)驗(yàn)課學(xué)時(shí)有限，為了使不同專業(yè)學(xué)生掌握更多的本學(xué)科的實(shí)踐知識(shí)和技能，相應(yīng)改進(jìn)和完善教學(xué)方法、手段、條件；配合增加了各專業(yè)示教錄像和多媒體課件等現(xiàn)代化的教學(xué)手段,讓他們了解外科涉及本專業(yè)的相關(guān)的內(nèi)容知識(shí)[5-6]。這樣一來不同的專業(yè)用不同的錄像內(nèi)容，而不是原來單一種類的音像，使學(xué)生學(xué)習(xí)興趣大幅度提高。
4實(shí)物、模型的數(shù)量和種類的設(shè)定
例如眼科專業(yè)學(xué)生實(shí)驗(yàn)時(shí)，在原來的動(dòng)物狗基礎(chǔ)上，采用兔和豬的眼作為模型，為以后他們到臨床上的學(xué)業(yè)同步。給學(xué)生提前提供訓(xùn)練條件和動(dòng)手機(jī)會(huì)；真實(shí)性實(shí)驗(yàn)動(dòng)物能鍛煉學(xué)生的沉著應(yīng)變能力，培養(yǎng)良好的職業(yè)心理素質(zhì)。通過這方面努力，能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，加快理解和掌握他們本專業(yè)外科手術(shù)基本知識(shí)。
5模擬情景的設(shè)定
在原有的實(shí)驗(yàn)室的基礎(chǔ)上，逐步增加各專業(yè)綜合性實(shí)驗(yàn)室布設(shè)，使學(xué)生熟悉自己的未來手術(shù)室的環(huán)境布局；進(jìn)入手術(shù)室應(yīng)遵循的步驟和規(guī)章制度，以及以后常用的器械的消毒操作規(guī)程管理制度等，消除和減輕學(xué)生進(jìn)入手術(shù)室所產(chǎn)生的陌生感及恐懼心理；用最短的時(shí)間和最高的效率給學(xué)生打下一個(gè)良好的外科手術(shù)學(xué)基礎(chǔ)[7-8]。
6重點(diǎn)和難度的設(shè)定
實(shí)驗(yàn)課課堂教學(xué)是外科總論教學(xué)的重要組成部分[9-10]。在實(shí)際工作中，考慮到學(xué)生的知識(shí)水平、認(rèn)知能力和接受能力（如一本和三本同學(xué)）的差別，設(shè)計(jì)不同難度的實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目，三本學(xué)生少用綜合性的實(shí)驗(yàn)，教師的課件內(nèi)容在教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)上都能夠?qū)W(xué)生區(qū)分要求,耐心指導(dǎo)，反復(fù)示教，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量能夠起到了積極的促進(jìn)作用[11-12]。綜上，經(jīng)過外科學(xué)實(shí)驗(yàn)改革后，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣提高了；通過不同專業(yè)老師的共同努力，使學(xué)生更快更準(zhǔn)確地掌握了各自專業(yè)外科手術(shù)操作。由于實(shí)驗(yàn)環(huán)境比較逼真地接近臨床，學(xué)生經(jīng)過一年多實(shí)驗(yàn)學(xué)習(xí)，加上進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)后，更快地適應(yīng)了醫(yī)院的工作環(huán)境，迅速掌握外科手術(shù)的操作規(guī)程，得到了醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的一致好評(píng)。
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【關(guān)鍵詞】 神經(jīng)外科； 臨床實(shí)習(xí)； 教學(xué)
神經(jīng)外科是一門實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教學(xué)中的重要一環(huán)，教育學(xué)生如何把基本理論運(yùn)用于臨床實(shí)踐，起著承前啟后的作用。臨床實(shí)習(xí)的效果直接影響到今后的臨床工作。因此，在目前的醫(yī)療環(huán)境下采用何種行之有效的實(shí)習(xí)方式已被醫(yī)學(xué)教育所關(guān)注。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇2009年10月-2010年12月新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院在神經(jīng)外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)本科生共計(jì)118名。
1.2 實(shí)習(xí)方式 神經(jīng)外科實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)時(shí)間安排2周，學(xué)生在神經(jīng)外科采用分散與集中相結(jié)合的方式進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。將每大組5～8名學(xué)生分成3小組，每小組1～3名學(xué)生。每天實(shí)習(xí)時(shí)間分為兩個(gè)階段，第一階段（分散實(shí)習(xí)階段）：全體實(shí)習(xí)生參加科室早交班后，各小組學(xué)生跟隨各位主管患者的教師查房，直接參與患者具體診療過程，觀看教師如何診治患者或隨教師進(jìn)行手術(shù)室觀看手術(shù)，教師在診治患者的同時(shí)展開教學(xué)，同時(shí)接受職業(yè)道德教育。第二階段（集中實(shí)習(xí)階段）：安排1名高年資中級(jí)及以上職稱的教師擔(dān)任脫產(chǎn)實(shí)習(xí)指導(dǎo)教師，集中全體學(xué)生進(jìn)行典型病例學(xué)習(xí)或臨床操作示范，總結(jié)分析實(shí)習(xí)中重點(diǎn)和難點(diǎn)及補(bǔ)充理論知識(shí)，進(jìn)行臨床思維和技能訓(xùn)練，內(nèi)容包括：臨床教學(xué)查房、討論、自學(xué)答疑、臨床技能示教、讀片以及病歷書寫等。
學(xué)生全部實(shí)習(xí)完畢后與自己在內(nèi)科、婦產(chǎn)科及兒科采用完全集中實(shí)習(xí)方式比較，采用不記名問卷調(diào)查，征求學(xué)生意見。要求客觀真實(shí)，獨(dú)立填寫調(diào)查表，完畢后對(duì)表內(nèi)的相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)。
2 結(jié)果
結(jié)果顯示95%的學(xué)生對(duì)分散及集中相結(jié)合的實(shí)習(xí)方法滿意，可以充分了解臨床工作的內(nèi)涵。90%的學(xué)生認(rèn)為通過神經(jīng)外科學(xué)新模式的學(xué)習(xí)，促進(jìn)了自己臨床學(xué)習(xí)興趣，加強(qiáng)了醫(yī)學(xué)科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的掌握，增強(qiáng)了分析及解決問題的能力。85%的學(xué)生認(rèn)為能解決問診和患者查體不合作的問題，增加了與患者及家屬溝通的機(jī)會(huì)。98%的學(xué)生認(rèn)為神經(jīng)外科實(shí)習(xí)形式多樣、靈活，與教師溝通的機(jī)會(huì)較多，教學(xué)互動(dòng)良好。
3 討論
目前，由于醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，患者常常不愿意配合教學(xué)，集中實(shí)習(xí)方式學(xué)生很難進(jìn)行病史詢問、體格檢查及一些神經(jīng)外科特殊操作的觀摩，學(xué)生與患者的接觸及溝通極少，臨床實(shí)踐的機(jī)會(huì)少。該研究對(duì)實(shí)習(xí)方式進(jìn)行適應(yīng)性的更改，變完全集中輪回實(shí)習(xí)為分散與集中相結(jié)合，效果良好。現(xiàn)將具體方法介紹如下。
3.1 分散實(shí)習(xí)
3.1.1 準(zhǔn)備患者 沒有患者，臨床實(shí)習(xí)就失去意義。因此，帶教前必須熟悉病房患者情況，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃準(zhǔn)備患者，找好典型病例。依病情將患者分三類：（1）術(shù)前平診患者。事先要做好其思想工作，使其配合實(shí)習(xí)，否則可能使實(shí)習(xí)計(jì)劃落空。（2）術(shù)前急診患者。此類患者病情多較急、較重，生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)抓緊時(shí)間救治，不能進(jìn)行教學(xué)。生命體征平穩(wěn)患者，如慢性硬膜下血腫、硬膜外少量血腫、腦出血等患者，能自述病情，多數(shù)可接受部分學(xué)生查體。但若安排過多學(xué)生反復(fù)檢查可引起患者不適和增加痛苦。因此，采取分散教學(xué)的方法，每組學(xué)生人數(shù)少，向患者做好解釋工作，并利用此機(jī)會(huì)向?qū)W生提出并講解受傷發(fā)病機(jī)制，一般可獲得患者支持。（3）術(shù)后患者。此類患者多為臥床，呈被動(dòng)，不能讓實(shí)習(xí)生反復(fù)詢問或檢查，可向家屬詢問該患者術(shù)前的主要癥狀。但這些患者術(shù)前檢查完善、診斷明確，是示教的理想病材。
3.1.2 強(qiáng)調(diào)神經(jīng)外科基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí) 實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)入臨床，首先通過問病史、查體、書寫病歷熟悉病情，同時(shí)結(jié)合相關(guān)輔助診斷資料作出診斷，寫出擬診討論，提出初步診治方案。實(shí)習(xí)學(xué)生每周必須上交1份完整病歷，由帶教老師進(jìn)行分析講評(píng)，每組學(xué)生人數(shù)少，教師可對(duì)每份病歷不恰當(dāng)或錯(cuò)誤之處作相應(yīng)修改，使學(xué)生通過比較，找出自己理論知識(shí)的欠缺和分析能力的不足。
3.1.3 病案討論 顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科常見病，學(xué)生通過理論課了解其臨床表現(xiàn)、診斷治療，在臨床分散實(shí)習(xí)階段，讓學(xué)生參與問診、檢查、讀CT片，然后做出初步診斷，結(jié)合臨床表現(xiàn)讓學(xué)生在自學(xué)、討論中解疑，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。分散實(shí)習(xí)，通過教師引導(dǎo)和學(xué)生參與，學(xué)生與教師有較多時(shí)間接觸，更有利于學(xué)生與教師的直接交流。在實(shí)際病例中培養(yǎng)學(xué)生綜合基礎(chǔ)學(xué)科與臨床醫(yī)學(xué)等多學(xué)科知識(shí)，從正反、縱橫等方面進(jìn)行多向思維。用病例教學(xué)、情景式教學(xué)結(jié)合多媒體教學(xué)，將臨床場(chǎng)景帶入課堂，運(yùn)用多種手段去表現(xiàn)、展示、模擬，使之更接近臨床實(shí)際，為臨床工作打好基礎(chǔ)［1］。
3.1.4 組織學(xué)生參加醫(yī)療活動(dòng) （1）重視教學(xué)查房和床邊教學(xué)。每組實(shí)習(xí)學(xué)生至少安排1次主任、教授教學(xué)查房，著重復(fù)課內(nèi)容，如顱腦損傷、顱內(nèi)腫瘤、腦血管病等，并教學(xué)生閱讀頭部CT和MRI以及DS，以提問形式了解學(xué)生對(duì)大課內(nèi)容的理解掌握情況，對(duì)存在的疑點(diǎn)、難點(diǎn)予以解答。在神經(jīng)外科，由科主任帶頭抓教學(xué)工作，安排主治醫(yī)師及以上的教師參與實(shí)習(xí)教學(xué)，使全科醫(yī)生集體參與，重視教學(xué)工作。這樣一方面能把更多的知識(shí)傳授給學(xué)生，同時(shí)也增強(qiáng)了每位醫(yī)生的教學(xué)意識(shí)。（2）參觀手術(shù)，了解臨床基本技能。實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床實(shí)踐的開始，學(xué)生實(shí)習(xí)外科最大愿望是能夠參觀手術(shù)，能親自進(jìn)行一些簡(jiǎn)單的診療操作。完全集中實(shí)習(xí)由于人數(shù)多，進(jìn)手術(shù)室觀摩手術(shù)是不可能的。采用分散實(shí)習(xí)后，教師帶2～3名學(xué)生進(jìn)行手術(shù)室的布局、手術(shù)儀器、醫(yī)護(hù)人員的手術(shù)操作過程，在參觀洗手、穿手術(shù)衣及鋪無菌單等時(shí)講解無菌技術(shù)，在手術(shù)開始時(shí)講解切口選擇，在帶教過程中指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行正規(guī)的外科換藥，邊操作邊講解，讓學(xué)生提前親身體驗(yàn)一個(gè)“外科醫(yī)生”的角色，這種方式很受學(xué)生歡迎。
3.2 集中實(shí)習(xí)
3.2.1 掌握神經(jīng)外科特點(diǎn) 神經(jīng)外科教學(xué)與其他臨床學(xué)科比較，有一些比較突出的特點(diǎn)。其專科性強(qiáng)，多數(shù)內(nèi)容概念比較抽象，不易理解。涉及的相關(guān)神經(jīng)解剖、病理生理等內(nèi)容較廣泛，臨床病例復(fù)雜多變。學(xué)生對(duì)所學(xué)內(nèi)容常感到難懂、難記、難掌握。而且，神經(jīng)外科在外科教學(xué)中是非主干課程，課時(shí)安排較少，只有課堂授課和臨床實(shí)習(xí)，而無臨床見習(xí)課程。因此，教學(xué)份量重而課時(shí)少，理論授課多而實(shí)踐機(jī)會(huì)少。這就要求教師在集中實(shí)習(xí)階段，多角度、多層次分析一些臨床問題，在把握教學(xué)大綱并吃透教材的基礎(chǔ)上，要熟悉各學(xué)科知識(shí)，包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)及其他邊緣學(xué)科知識(shí)，要熟悉國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新趨向，把專業(yè)基礎(chǔ)及國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)發(fā)展的新知識(shí)從不同角度以不同方式穿插在整個(gè)備課內(nèi)容中，這樣可幫助學(xué)生將所學(xué)的知識(shí)聯(lián)系起來，形成整體觀念和思路，同時(shí)也拓寬學(xué)生的思路，提高他們的學(xué)習(xí)興趣。對(duì)于實(shí)習(xí)生提出的教科書上沒有的問題，可以進(jìn)行討論或詳細(xì)回答。由于目前醫(yī)學(xué)教學(xué)中存在教材滯后，第七版《外科學(xué)》中，雖然已加入一些新名詞，課本受篇幅所限，以及規(guī)范化要求，很難把這些新理論、新方法表達(dá)出來。因此，在帶教時(shí)充分了解學(xué)生掌握理論知識(shí)的程度，在帶教中強(qiáng)化實(shí)用性較強(qiáng)的理論知識(shí)，并補(bǔ)充相關(guān)的神經(jīng)外科領(lǐng)域的新知識(shí)，以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。
3.2.2 利用多媒體教學(xué) 學(xué)生在神經(jīng)外科只有2周左右時(shí)間，實(shí)習(xí)時(shí)間短，而要學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)知識(shí)較多。神經(jīng)外科在教學(xué)中將平時(shí)積累的顱腦損傷患者搶救資料，包括病史、檢查資料、數(shù)碼照片、視頻剪輯等集中制作成教學(xué)多媒體課件，一方面可以彌補(bǔ)教學(xué)時(shí)間不足和典型病例少的限制，另一方面使神經(jīng)外科的臨床教學(xué)更豐富、更直觀有效，圖、文、聲并茂，使學(xué)生身臨其境，容易接受，教學(xué)效果滿意。例如，講顱腦外傷中閉合性腦損傷機(jī)制，書本的文字?jǐn)⑹黾词购茉敿?xì)，學(xué)生也難以理解。如果制作成完整連續(xù)的動(dòng)畫，學(xué)生可以輕松直觀地了解患者腦部受傷的力學(xué)變化，使抽象難懂的知識(shí)形象化，取得事半功倍的效果。當(dāng)今信息時(shí)代的教育把培養(yǎng)學(xué)生的信息素養(yǎng)和信息能力納入教育的目標(biāo)，積極地探索信息技術(shù)與實(shí)習(xí)、教學(xué)課程整合的新思路［2］。采用動(dòng)態(tài)多媒體形式，利用網(wǎng)絡(luò)醫(yī)學(xué)資源，可以免費(fèi)下載很好的教學(xué)圖片，制成教學(xué)幻燈片，以豐富教學(xué)內(nèi)容，將神經(jīng)外科最新研究動(dòng)態(tài)和發(fā)展方向補(bǔ)充到教學(xué)中，提高教學(xué)質(zhì)量和教學(xué)效果。
3.2.3 重視醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、人文素質(zhì)教育 臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生接觸臨床的開始，也是學(xué)生醫(yī)德醫(yī)風(fēng)形成的開始。醫(yī)德主要是指從事醫(yī)療活動(dòng)中行為人的道德。沒有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，將來不可能成為一名好醫(yī)生。實(shí)習(xí)是學(xué)生全方位由學(xué)生向醫(yī)生角色轉(zhuǎn)變的開始，帶教老師的一言一行，對(duì)實(shí)習(xí)生有重要的影響。帶教老師要在臨床實(shí)習(xí)中，使學(xué)生得到道德、文化、醫(yī)術(shù)及心理素質(zhì)訓(xùn)練，這種教學(xué)效果是課堂上不能達(dá)到的。在實(shí)習(xí)教學(xué)過程中，教師有意無意的傳遞著個(gè)人的價(jià)值觀和態(tài)度，有時(shí)教師自己或許沒有意識(shí)到，但卻對(duì)學(xué)生產(chǎn)生重要影響。因此，教師要時(shí)刻注意以身作則，有意識(shí)地培養(yǎng)學(xué)生“以人為本，救死扶傷”的思想，教師不但要注重學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)，同時(shí)還要注重學(xué)生人文素質(zhì)的培養(yǎng)。醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育是全面發(fā)展教育的具體化，高度重視醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育是社會(huì)和時(shí)代的要求［3］。臨床上大多數(shù)腦腫瘤患者都是到了疾病的晚期才來手術(shù)的，原因很多，包括經(jīng)濟(jì)條件困難、畏懼手術(shù)心理等。這些臨床診療背后的故事可以在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)讓學(xué)生了解一些，其目的是讓醫(yī)學(xué)生認(rèn)識(shí)到互相尊重、平等相待是醫(yī)患溝通信任的基礎(chǔ)。一名合格的醫(yī)師應(yīng)該學(xué)會(huì)人文溝通、人性化服務(wù)、理性化判斷，為患者提供全面的醫(yī)療服務(wù)，使學(xué)生真實(shí)的體會(huì)到醫(yī)德與醫(yī)術(shù)是醫(yī)務(wù)人員的靈魂，二者同等重要，缺一不可。
總之，神經(jīng)外科臨床實(shí)習(xí)階段至關(guān)重要，要做好此項(xiàng)工作，必須充分發(fā)揮教師的主導(dǎo)作用和學(xué)生主動(dòng)性。老師不僅要注重學(xué)生的能力和素質(zhì)培養(yǎng)，還應(yīng)在帶教實(shí)踐中不斷總結(jié)、改革，只有這樣才能提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)出高素質(zhì)的醫(yī)學(xué)人才。
參 考 文 獻(xiàn)
［1］ 言紅健，陳驊. 案例教學(xué)和情景式教學(xué)與多媒體教學(xué)相結(jié)合在內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，2（1）：99-100.
