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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇精神病人護理要點，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關鍵詞】 精神病人;自殺;防范
【中圖分類號】 R395.4【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0055-01
精神病人的自殺是精神疾病病人常見的死亡原因,據國內有關文獻報道,因各種精神疾病引起的自殺占自殺原因的第二位【 1】。有資料顯示,精神病人自殺死亡率達 6.0%【 2】。因此,分析住院精神病人自殺的原因,提出相應的防范措施,以提高醫療護理安全,減少醫療糾紛。
1 資料與方法
1.1 一般資料 1998年 8月～2009年 8月在我院住院發生自殺行為,均符合 CCMD3診斷標準。其中男性 51例,女性 32例;精神分裂癥 53例,抑郁癥 21例,其他 9例;年齡 18～65歲,平均年齡 41.5歲;文化程度大專以上 17例,中學 36例,小學 28例,文盲 2例,其中自殺未遂 75例,自殺死亡 8例。
1.2方法 采用回顧性的調查分析,對發生自殺行為的方式進行分析。(見表 1)
2 結果
2.1自殺行為撞墻最多 以男性病人常見,占自殺行為的 42%,該行為具有突發性,時間多發生在白天。
2.2 自殺行為中自縊也多 占自殺行為的 24%,死亡率高,該行為多為有計劃的活動,時間多發生在夜間,工作人員少,精力不足時。
2.3溺水 3例,均為病人逃出院外,跳河所致, 2例死亡。
2.4跳樓 2例, 1例沖破治療室防護網墜樓導致重傷,另 1例為外出活動跳樓導致死亡。
3 討論
在精神科,自殺是最危險的癥狀之一,如未及時發現,將可能造成無法挽回的嚴重后果。本研究發現,男性自殺行為高于女性,而且以撞墻最為常見。自縊死亡人數最多,占死亡總數的 62.5%,時間 85%發生于夜間。自殺原因以幻覺、妄想等精神病性癥狀所致最多,其次為焦慮、抑郁等情感,恢復期病人缺少家庭、社會的支持以及藥物副反應等都可導致自殺行為。如何防范精神病人自殺,提高護理質量,是我們精神科一項重要任務。
4 防范措施
4.1樹立愛崗敬業的思想,充分調動起工作積極性 熱愛本職工作教育,樹立為為精神病患者服務的觀念。
4.2 加強安全教育,提高安全意識,杜絕安全隱患 護理管理者應加強安全教育,使護理人員從思想上具有安全意識,主動去執行安全管理制度。
4.3 加強專科知識的學習,不斷提高護理人員的業務能力 有計劃有步驟的地組織護理人員進行業務學習,特別是剛入精神科工作的護士,使其掌握各種疾病的特點、發展規律、護理要點及自殺發生的規律,識別自殺的前驅表現,并能采取有效的防范措施。
4.4加強安全管理,嚴格執行各項安全管理制度 做好入院、外出返院、探視時危險物品的收檢,嚴禁刀、剪、繩索、打火機、藥品等危險品帶入病區。
4.5 做好心理護理 大部分精神病患者自殺前有一些先兆表現,如情緒低落、行為孤僻、少言少動、進食少、失眠等表現。在工作中要仔細觀察,多與患者交談,及時掌握患者的精神癥狀、心理活動及情緒變化,才能針對性的進行心理護理。
4.6 觀察用藥后的反應 在治療過程中,加藥過快或藥量過大,使病人一時難以接受這種負擔過重的藥物反應,而產生輕生的念頭。有的護士缺乏經驗,對病情不夠了解,未及時觀察到病人的藥物副反應,導致病人發生自殺行為的發生。
4.7 動員和利用社會支持系統 長期反復多次住院病人,缺少家庭的關心,受到社會的歧視,我們要動員家人及朋友來探視,特別是節假日,給予病人鼓勵,以樹立戰勝疾病的信心和對生活的希望,以減少自殺行為的發生。
參考文獻
[中圖分類號] R473.74[文獻標識碼]A [文章編號] 1005-0515(2010)-10-140-01
精神疾病是指在各種生物學、心理學以及社會環境因素影響下,大腦功能失調,導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙的疾病[1]。由于人們對疾病的認識隨著時代的發展有所不同,精神病護理也呈現出其獨特的發展路徑。在精神疾病的穩定期,藥物、心理治療和護理、家庭與社會的支持對疾病的治愈至關重要。本文選取我院在我院收治的60例老年癡呆病人,對其進行全面評估和精心護理,取得的較好的臨床效果,現將結果報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選取對象為2007年8月至2010年7月在我院精神科住院治療的60例老年癡呆患者,其中男性36人,女性24人,年齡55-90歲,平均70.1歲;其中老年前期(55-59歲)8人,老年期(60-79歲)40人,長壽期(80歲以上)12人。職業:干部28人,高級知識分子12人,工人11人.農民9人。住院時間為7-369天,平均96.8天。老年癡呆患者具有同時罹患多種疾病的特點,本組病人中患有腦血管疾病26人,高血壓病28人.冠心病12人,糖尿病11人,頸椎病6人,神經性癔癥的5人;同時患有5種疾病的2人,4種疾病的5人,3種疾病的8人,2種疾病的16人。
1.2 治療和護理方法 本組病例治療方法分別采用維腦路通、消栓靈、腦活素、西比林、都可喜等改善腦血液循環和促進細胞代謝的藥物以及相應的康復治療以緩和病人癥狀。但老年癡呆病人一般病因不明,尚無特殊病因治療方法[2],目前主要是通過有針對性的護理措施來促進病人的一般健康狀況,延緩其精神衰退。護理重點是保障安全防止意外,幫助患者利用殘留機能過日常生活,加強對患者的心理支持和人文關懷,盡可能長時間地維持生活自理能力。
2 結果
全組病人經過全面的評估和精心的護理,臨床效果明顯。癡呆癥狀有明顯改善的28例(占46.67% ),有一般改善的20例(占33.33%),無變化10例(占16.67% ),因再發腦溢血死亡2例(3.33% )。
3 討論
3.1 護理措施和要點
3.1.1 正確全面評估
我們通過與患者變談,觀察病人的行為舉止,詢問家屬等方式詳細了解掌握病情。對病人的病態行為后歸納分析拽出病人的護理問題,并訂出護理措施。
3.1.2 加強與患者的交流,體現人文關懷
老年癡呆病人在語言和情感表達方面均有不同程度的障礙,我們在與病人交流時,不僅對病人關心同情,還要求具有高度的耐心與恒心,采取適合的方式和技巧[3],有意識地排除妨礙交流的因素,并體現人文關懷。例如:交談時護士所取的位置是與病人保持視線平行,避免護士居高臨下俯視病人,使病人產生心理壓力;交談中護士始終保持目光紊切,態度溫和,主動與病人打招呼,以增加交流的次數;說話語言要簡單通俗、語調適中語速稍慢、吐詞清晰,一次只說一件事,必要時重復幾次,直到病人完全聽懂;尊重病人,病人說話時注意耐心傾聽,對其語言表達不嘲笑,不否定。
3.1.3 強化記憶,預防病人軀體損傷患者因嚴重的記憶減退,易忘記物品的放置地點或把物品與臟破物件包在一起,事后又忘記,護理人員應耐心幫助整理,將病人常用物品放置在固定位置,注意保持清潔,對找不到房間床位和廁所者,應多次強化其識認自己的房間及床位的特征。老年癡呆病人多數站立不穩,穿脫衣服時最好采取坐位或臥位,宜穿合身長袖和長褲衣服預防摔傷。
3.2 護理體會
精神疾病護理是整個醫療工作中不可缺少的重要組成部分,它的工作對象是各種類型的精神病人,護理人員除掌握患者疾病的情況,作出相應的醫療護理外,還須了解每個患者的心理狀況[3]。給予適當的心理護理,所以護士除具備醫療護理專業知識和技能外,還必須具有一定程度的心理學知識,給予患者適當的人文關懷,提高護理工作的實際效益。
3.2.1 心理護理 精神疾病患者患病后心理不平衡,對疾病認識不夠往往否認自己有病,不愿主動配合治療。病人一般情緒比較低落,有悲觀厭世心理,護理人員要關心和尊重病人,教育病人正確對待疾病,講述此病的發病原因、誘發因素,正確處理與己有關的社會矛盾和不良的社會輿論,學會控制情緒,保持心情愉快,主動配合治療,鼓勵患者樹立與疾病作斗爭的信心。做好心理護理,首先應建立良好的護患關系,熱情接待每一個患者,詳細介紹注意事項,耐心回答病人及家屬提出的問題,及時解決病人的需要,安排病人住院治療,語言要親切文明,使病人對護理人員產生信任感、依賴感和安全感。
3.2.2 藥物治療的護理 精神障礙的病人大部分需要長期甚至終身服藥,且此類藥物副作用較大[4],服藥期間應嚴密觀察藥物的副作用,定期查血象、肝功能、尿常規,如常用的抗躁狂藥碳酸鋰,因其治療量與中毒量非常接近,服藥期間應經常監測血鋰濃度,如發現有頭昏、惡心、嘔吐等癥狀時及時與醫生聯系。在家庭治療期間,家屬要對藥品管理好,以免誤服、漏服、自傷等,督促病人按時按量服藥,以防復發。
參考文獻
[1] 沈漁郵 主編.精神病學[M].第4版.北京:人民衛生出版社,2003 :362.
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【關鍵詞】 精神分裂癥；康復期；心理問題；心理護理
【中圖分類號】R449 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515(2011)06-0053-02
研究資料[1]顯示，精神分裂癥是一種與病前個性特征、社會環境和心理等多種因素相關的疾病，也是精神疾病中最常見的一類精神病，其患病率及治愈后的復發率很高。患者經治療后，在其癥狀消失、自知力逐漸恢復、精神康復回歸社會時，將面臨著一系列現實問題，諸如：工作、學習、婚姻、人際關系等，其中任何一個環節處理不當，即可導致精神疾病的復發。本文采用自擬問卷式調查，對90例經住院治療康復出院的精神分裂癥病人心理狀態進行了初步調查，現將有關資料報告如下：
1 對象與方法
1.1對象 系我院2008年1月至9月期間出院已康復的90例精神分裂癥病人，其中，男52例，女38例。入組條件：①符合CCMD-3精神分裂癥診斷標準[2]；②精神癥狀消失，自知力恢復；③無嚴重軀體疾病及智能障礙；④病程在10年以內；⑤年齡18-49歲；⑥愿意參加本調查。
1.2 方法 采用自擬問卷式調查，問卷調查時要求病人準確如實回答，如回答有誤或內容含糊則繼續詢問，以便回答明確便于歸類，最后做分類統計和分析。
2 結果
經調查患者心理狀態歸納如下：患病后感到自卑者72例（80%）、因病造成經濟困難者29例（32.2%）、失去家庭和社會支持者26例（28.9%）、配偶提出離婚者13例（14.4%）、找對象困難者28例（31.1%）、升學及安排工作困難者12例（13.3%）、擔心疾病復發者47例（52.2%）、怕藥物副反應者18例（20.0%）、適應社會困難者31例（34.4%）。在所有被調查中，同時存在兩種不利因素25例（27.8%），兩種以上不利因素19例（21.1%）。
3心理護理要點
3.1做好病人自身的心理護理:個人對維護自己的健康有直接的責任，保持良好的健康狀態首先要靠自己的努力，人是行動的主體，完全有評價和管理自己的能力，個人完全可以通過自我管理來達到保持健康的目的，個人也完全可以通過自我管理來達到疾病治療和康復的目的[3]。根據理論[3]再結合每一患者的自我管理現狀，制定個性化的自我管理教育處方。包括：精神分裂癥的疾病知識、抗精神病藥物的有關知識、如何正確管理和使用藥物、如何識別復發先兆、預防復發的方法、如何運用所學技能與他人進行有效溝通、如何進行心理調節以及自我保健方法、社會應對技巧等。囑病人按處方內容進行自我管理和自我監控，出院后一個月內每兩周進行1次電話咨詢或家訪，依據自我管理現狀再次進行強化教育或修改教育計劃。從而達到提高病人對疾病的認識，正確對待疾病，幫助患者總結過去心理上存在的不足，樹立信心，努力培養樂觀主義精神，勇于面對現實，以便應對今后可能出現的各種刺激，維護心理平衡，提高對精神刺激的抵御能力。另一方面，也應為患者盡可能辦些事實，協助他們解決一些面臨的實際困難，如：婚姻問題、工作問題。向有關方面做一些調解，消除患者的后顧之憂。
3.2 做好家庭支持系統的工作:精神病人尤其是精神分裂癥病人普遍存在著來自外部環境的易受傷害性，其中來自于家庭成員的情緒氣氛和行為表現對病人的預后有著重要的影響[4]。參考文獻[5]也充分顯示家庭成員對鞏固療效、減少復發、逐漸恢復社會功能起重要作用。因此，首先向家庭成員講解有關精神分裂癥的知識，重點介紹精神分裂癥的病因與病前個性特征、家庭環境、心理對壓力的忍受能力等因素，發病時由于受幻覺、妄想等對思維的影響，使情感、行為不能自控，導致危害自身和家庭等。從而使家庭成員對精神分裂癥有所了解，對患者有所諒解，不懲罰、不苛求、不埋怨、不刺激、不過多的拒絕和否認。其次向家庭成員講述精神分裂癥患者的家庭護理方法，對患者行為的正確情感表達方式，如何觀察病情變化以及復發的早期征象和應對方法。從而實現對患者的尊重和理解、關心、照顧和支持，正面引導和鼓勵、督促，使患者有一個可靠的“后方”。
3.3 做好社會支持系統的工作:患有軀體疾病和精神疾病都會使人陷入無助的狀態，而社會支持將是醫治軀體和精神疾病的重要因素之一[6]。多數學者認為良好的社會支持有利于健康，而劣性社會關系的存在則有損害身心健康[7]。所以，應向其單位或街道居委會介紹精神分裂癥的病因與病前個性特征、社會環境、心理對壓力的忍受能力等因素，發病時由于受幻覺、妄想等對思維的影響，使感情、行為不能自控，造成對自身和社會、工作、生產等方面的影響，從而使社會相關人群如：單位領導、同事、朋友等對病人有廣泛同情與照顧，消除不正確看法。讓有能力有條件的病人發揮他們的光和熱，做一些力所能及的工作，但要注意使病人既主動舒暢，又勞逸適度，使病人在生活中尋找樂趣，使病人感到已受到支持、尊重、承認，這樣才能使病人逐漸向健康發展，成為一名自食其力的勞動者，從而減輕家庭負擔，增加病人收入，改善和充實病人的休養生活。
3.4 做好藥物治療的心理護理:藥物治療的依從性在精神分裂癥患者的治療過程當中一直是一個棘手的問題，不論是在住院期間還是在出院之后，它都是影響藥物治療效果的重要因素，而且許多精神分裂癥患者因為依從性差而增加了復發的危險，這既增加了醫療負擔，又嚴重影響了患者的生活質量[8]。這就說明，要向病人及其家屬進行用藥知識教育，教會病人及其家屬認識藥物不良反應，并掌握防治不良反應的基礎知識。應用各種方法耐心勸導患者和叮囑家屬督促患者按時、按量、堅持服藥與定期復查或門診隨訪，說明服用維持量的藥物對鞏固療效、減少復發、促進康復的利弊關系，強調中途隨便減藥或停藥的危害性。如果發現病情波動，如：情緒與睡眠的變化等，應及時到門診與醫生聯系，以便及時調整藥量及防止藥物副反應的發生，消除患者怕復發、怕吃藥、怕藥物副作用的思想顧慮。使病人主動遵醫囑服藥，從而控制癥狀、預防復發、最大限度地恢復病人的生活自理能力和社會功能[9]。
4 討論
4.1精神分裂癥康復期患者的自知力已經恢復，對發病時的情況大多有所回憶，不僅知道由于自己發病時給家庭、社會所造成的沉重負擔，而且知道自己今后生活道路的艱難。所以精神分裂癥康復期病人的心理活動是復雜而矛盾的，既有疾病康復后的喜悅、歡樂、欣慰，也有瞻前顧后所帶來的種種壓抑、煩惱、憂慮。
4.2精神分裂癥康復期的心理護理工作是艱巨而復雜的，不僅要爭取患者、患者的家屬和社會有關人群的支持、配合，還要與精神分裂癥康復期的心理治療、藥物治療一起，共同擔負起鞏固療效、預防復發、使患者逐漸適應社會生活的職責。在心理護理過程中要具有良好的溝通技巧和對病人負責到底的精神。
4.3這項工作可以在患者出院前請求其家屬、領導、同事、朋友等來院或他們在出院前來院探視時以個別會談的方式，也可以在患者出院前召集家屬、領導、同事、朋友在院外患者較集中的某一小區以座談會的方式進行。會上可邀請長期緩解的病人參與，介紹鞏固療效、減少復發、適應社會功能的經驗，交談時鼓勵病人、家屬、社會有關人群把種種顧慮說出來。然后醫護進行針對性地做好醫療、護理工作。這樣不僅可以密切醫護患的關系，而且可以及時了解和解決患者、家屬、單位的顧慮。宣教中，應強調病人是可以治愈的，使病人、家屬、社會有關人群對鞏固療效、減少復發、逐漸恢復社會功能在思想上有信心、措施上有辦法。
精神分裂癥患者康復過程，實際上是社會再適應和健康行為再建的過程[10]。康復效果和質量是人們積極探索的問題之一[5]。近20年來康復精神醫學有了迅速發展[11]。冀希廣大護理界的仁人志士共同探索，以使這一方法能在護理實踐中得到更好的應用。
參考文獻
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【關鍵詞】精神分裂癥 睡眠障礙 護理
中圖分類號：R473.74 文獻標識碼：B 文章編號：1005-0515（2011）5-202-02
引言 精神分裂癥患者大多有睡眠問題，作為其精神癥狀的一部分，睡眠質量差往往會引起其它癥狀的波動。為了促進精神病人盡快康復,提高其生活質量，睡眠護理至關重要。睡眠障礙往往是精神分裂癥的病情反復的先兆癥狀之一，在治療上僅靠藥物治療易造成依賴性，如此時能及時給予護理干預也可起到較好的效果。2009年5月至8月，對病區內31名康復期精神分裂癥患者實施睡眠護理干預，取得了較好的效果，現將研究的方法和結果報道如下。
1 對象和方法
1.1 對象
病例來源于本院精神科七病區精神分裂癥患者，均符合CCMD-3精神分裂癥的診斷標準，所有病例均能配合治療，能正確回答或表達自己需要，入組患者接受正規治療的住院時間不少于90天。共入組68例，隨機分為研究組31例，對照組37例，均為女性，年齡20－50歲，平均35歲，文化程度：初中及以下者37 例，高中15例，大專以上者16例。總病程平均30天―25年。兩組患者的平均年齡、文化程度、總病程等無顯著差異（P>0.05），見表1。
表1 兩組患者的一般資料
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具 應用匹茲堡睡眠質量指數量表（PSQI）進行量化分析。
1.2.2 護理干預方法 指導患者放松療法，此療法主要針對患者入睡前的緊張情緒而制定，以下兩種可任選一種：①漸進肌肉放松訓練法[1]：由康復護士對患者進行集中培訓，指導患者掌握方法：首先，仰臥于床，把注意力集中在右手，右手握緊拳頭，持續大約5秒鐘后，再松開，肌肉放松。注意體會完全放松后的右手與自然放松的左手的感覺有什么不同。然后再用左手重復做一遍。接著以相同方法對手臂、臉、頸部、肩部、腹部、臀部、股部、小腿、腳的肌肉，重復練習。患者在安靜的環境中，舒適地躺在床上，安靜休息10―15分鐘，排除雜念，身心保持松弛狀態，每次訓練30分鐘，每日1次，安排在晚上睡眠前，每晚20：30進行。②瑜伽訓練,它包括一系列的練習，通過身體的姿勢、呼吸和放松的技巧，來達到治療的目的。每晚18：30―19：00由1位曾練習瑜伽的休養員在病房康復室組織患者練習。豐富患者的工娛活動，讓病人在住院期間保持一個良好的心理狀態。可根據患者興趣、愛好如下棋、練書法、插花、跳舞等；適當參加體育鍛煉，由康復護士每天上午10：00組織患者做第八套廣播體操，下午14：00組織踢毽子、轉呼啦圈、跳繩等。定期開展睡眠健康教育，由精神科主治醫師每周作1次睡眠健康知識講座，并發放健康教育手冊，內容包括：1、傳授疾病知識，如精神分裂癥的定義和診斷、各種癥狀的描述等；2、介紹有關的藥物知識，如作用方式、起效的表現、可能的藥物副反應、維持治療的意義等；3、康復中的應對技巧；4、宣傳正確的睡眠知識。由康復護士針對患者個性特征，有計劃、深入淺出地與患者共同學習，適時指導、督促，保證實施。
1.2.3 統計方法 采用SPSS11.0軟件包進行數據統計分析，計量資料采用t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗。
2 結果
對研究組護理干預3個月后，將研究組和對照組的PSQI量表前后減分值間進行比較，結果顯示研究組與對照組在護理干預前后的PSQI各因子和總分間的減分值均有顯著差異,研究組的分值明顯小于對照組。其中，兩組間在PSQI量表的睡眠質量、入睡時間、日間功能及總分間有非常顯著性差異。（見表2）
表2兩組間PSQI量表護理干預前后減分值間的比較
3 討論
睡眠障礙形式有：入睡困難、睡眠質量下降、睡眠時間縮短、日間殘留效應、睡眠維持障礙[2]。睡眠的護理干預的要點是以患者為中心，了解影響其睡眠的相關因素，針對相關因素采取不同的措施改善患者的睡眠情況。影響睡眠的因素很多，如興奮、躁動、緊張、恐懼、情緒焦慮、心情不愉快，各種思想顧慮以及睡眠環境不利（如噪聲干擾，強光刺激等），均可影響患者的睡眠[3]。睡眠管理的任務是積極為患者創造良好的睡眠環境，滿足患者的睡眠需求，提高患者的睡眠質量。護理人員應充分了解影響患者睡眠障礙的原因，有針對性地進行護理干預。
3.1優化病室環境是改善睡眠的先決條件精神科病房大多封閉式管理,往往采取大房間多人居住,輕、重病人不能很好的隔離開,導致穩定期或康復期病人的睡眠質量受到影響,因此，本研究對有睡眠障礙者盡量放在小間，將打鼾的患者放在一間病室，以減少對病人睡眠的影響。同時為病人提供安靜、舒適、光線適宜的休養環境，對吵鬧患者盡量安排集中治療，避免噪音的干擾，保持病室安靜。表2顯示優化環境能縮短入睡時間、消除睡眠障礙。
3.2工娛活動及放松療法能有效改善睡眠障礙在不違反治療原則的前提下，尊重患者的個人習慣，不強迫其睡午覺.同時為豐富病人的娛樂生活,開展各種工娛活動,可根據其興趣、愛好如下棋、練書法、插花、跳舞等，讓病人在住院期間保持一個良好的心情。針對患者入睡前的緊張情緒而制定放松療法：①指導患者漸進肌肉放松訓練法[1]，患者就寢前，緊張而致交感神經系統的興奮性增強，骨骼肌的張力處于較高的水平。本療法是通過使全身持續性的肌張力增高減弱，以誘導睡眠，做完放松訓練后很自然就進入放松的睡眠狀態，患者主訴堅持訓練后次晨醒來頭腦清晰，精力充沛。②瑜伽訓練,“瑜伽”是梵文YOGA的譯音,意思是和諧、統一、相應、結合[4]。它包括一系列的練習，通過身體的姿勢、呼吸和放松的技巧，來達到治療的目的。本研究證實通過上述訓練能有效地提高患者的睡眠效率、延長睡眠時間,并改善睡眠質量和患者的日間功能。
3.3 健康教育能幫助患者樹立睡眠障礙正確的認知本研究中，對患者進行睡眠健康知識講座，并向患者發放內容簡單、通俗易懂的健康教育手冊，使患者能夠邊學邊看邊用，使相關知識的傳遞達到延續性，從而提高患者的認知水平，提高對睡眠相關因素的認識。睡眠相關知識的指導比給予安眠藥更為患者所選擇[5]。另一方面，培養患者良好的睡眠習慣，對改善睡眠障礙起到積極作用。如指導患者睡前盡量不抽煙、不喝刺激性飲料、不看驚險小說及電視，也勿過多飲水以免頻繁上廁所而影響睡眠質量。此外還指導患者使用適當方法促進睡眠，如熱水泡腳可加速血液循環、睡前聽舒緩的輕音樂或飲一杯熱牛奶、選擇正確的睡姿等，這樣可使全身肌肉放松，心、肺、胃腸的生理功能降到最低。從表2顯示開展健康教育能促進患者入睡，睡眠質量及睡眠效率得到有效提升。
4 結論
本研究顯示，通過采用以上多方面的護理干預措施后，研究組的PSQI量表前后減分值明顯小于對照組，而兩組在PSQI量表的睡眠質量、入睡時間、日間功能及總分間的差異更顯著。提示護理干預能明顯改善精神分裂癥患者的睡眠情況，對睡眠質量及入睡時間改善更明顯，從而能有效的提高患者的日間功能。
參考文獻
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關鍵詞：信賴原則 醫療事故罪 過失犯罪 社會相當性
一、引子
2007年11月21日下午4點左右，北京某醫院，一名孕婦因難產生命垂危被其丈夫送進醫院，面對身無分文的孕婦，醫院決定免費入院治療，而其同來的丈夫卻竟然拒絕在醫院的剖腹產手術上面簽字，焦急的醫院幾十名醫生、護士束手無策，在搶救了3個小時后(19點20分)，醫生宣布孕婦搶救無效死亡。
該男子、醫院、北京市衛生系統的各級領導均應對產婦的死亡負責任。作為家屬，妻子難產不簽字，監護不力，是產婦死亡的主要原因，但作為一個可能是沒有文化醫學常識的人拒不簽字只能被當作愚味；醫院做為接受產婦的單位，在接受后應當對病人的病情有準確的了解和采取應對方法，救死扶傷是醫院和醫生的天職。醫院和醫生對這種平常得不能再平常的難產問題可能導致的后果應當是知情的，故對死亡結果是應當有預知的，所以在家屬不簽字但肯定危急產婦生命的情況下應當以救人為主要工作。延誤救治是醫院和醫生的失職；作為北京市衛生系統的各級領導，在短時間內不了解產婦病情和可能導致的后果的情況下作出：如果家屬不簽字，不得進行手術的決定實屬教條主義，拿別人的生命開玩笑。
以上案例，從事實方面考察，三方的共同不作為葬送了一個年輕的生命和一個幼小的精靈；從法律方面考察，誰的不作為在其中起了主要的作用，應該承擔主要的責任乃至刑事責任？對以上問題的正確回答，包含著已經誕生一百多年的信賴原則的理解及其適用。
信賴原則是德、日刑法理論和司法實務中確定過失責任及責任程度的重要理論，在德、日等國家，信賴原則被廣泛應用于交通肇事案件的處理中。關于信賴原則的定義表述有多種，有學者認為信賴原則是指行為人于實施某種危險行為之際，如果可以認為被害人或第三人亦將采取適當之行為時，如此種信賴屬于相當者，即使行為人所實施之行為促使結果發生，亦不必對其行為之結果負責。[①]有學者認為依賴原則是指參與交通之人，如果無特別事由，則可信賴其他參與交通的人都能遵守交通規則以及交通秩序，而在互相謹慎的情況下，采取適切的注意行為，基于如此的依賴，縱使發生危害結果，也不負過失責任的原則。[②]有學者認為所謂信賴原則，是指在生產、工作和社會生活中，當某人根據共同的準則或規則行事時，只要不存在特殊的情況，就可以信賴其他相關的人也會根據共同的準則和規則行事。如果由于他人采取無視共同準則和規則的行動而發生事故時，就不應對此追究遵守共同準則和規則的人的責任。[③]
上述關于信賴原則的定義，由于深受德日刑法的影響，幾乎都是從交通領域的角度加以表述的，其理論淵源是以“被允許的危險”理論而確認的“危險分配”理論，限制過失行為成罪。在經濟現代化和全球化、分工協作日趨激增和精密的當今社會，上述定義仍然信守信賴原則僅適用于交通領域的慣例，使得信賴原則的適用范圍過于狹窄，似乎不合時宜。筆者認為，信賴原則應是指行為人信賴他人能實施合乎規則的行為，只要該信賴具有社會相當性，則由于他人的不當行為引起了危害結果，行為人不承擔責任的原則。
信賴原則孕育于德國有關交通事故之判例，通過學者們的理論歸納與演繹，逐漸成為交通事故領域中限制過失犯罪成立的一種理論。但是隨著社會的發展，社會分工越來越細，人類生產、生活的順利進行有賴于社會成員的共同協作。如果要求每一個行為人對于其他人的工作同時負有相互監督的義務，不但在事實上不可能，而且也沒有必要。[④]因此，在以“共同協作”為特征的當今社會，信賴原則應不僅僅限于交通運輸之領域，還應包括醫療事業、食品衛生質量監督領域等等。
隨著醫療技術的發展，醫療領域的分工也日趨專業化與精致化，由多人共同完成醫療工作的情形日益增多，尤其體現為內、外科手術每每由各種人員組成醫療小組共同予以完成，小組成員須各司其職。若此時對于因他人之不相當行為所造成的危害事故，是否有必要適用信賴原則，以及如何適用信賴原則，則是繼諸多學者對交通事業中信賴原則之適用進行研究之后，信賴原則適用理論面臨的又一全新空間。目前，我國刑法理論對信賴原則在醫療事故領域的運用研究較少涉及。鑒于當前我國醫療事故時有發生有些涉及追究醫療事故罪責的實際情況，筆者對信賴原則在醫療事故罪中的適用問題進行研究，以期對我國醫療事故罪的司法認定有所幫助。
二、信賴原則適用于醫療事故罪中的必要性和可行性探討
信賴原則確立的理論基礎源于危險分配的理論，與被容許的危險[⑤]這一理論具有基本相同的機能，即為了符合現實社會生活的需要，限制過失犯之成立。信賴原則淵源于交通事故領域的判決，并在該領域的司法實踐中不斷得到發展。因此，對于信賴原則在交通事故領域的適用，理論上沒有太大爭議。然而，對于該原則是否能適用于醫療事故領域的過失犯罪以排除其過失責任，在理論上則存在分歧。[⑥]
1.否定說。大多數學者認為，“信賴原則在理論上應為一般過失認定之原理。舉凡所有共同作業時行為人間相互信賴之情形亦可適用，并不局限于交通事故，然在實際情形，信賴原則適用于交通事故以外之過失事件可能較為困難。”[⑦]該觀點認為交通事業中適用信賴原則，是針對交通事故的特性而形成的原則，歷經長期理論與判例的發展與演進以致逐漸形成。而醫療事故與交通事故之間存在本質上的區別，因此，不能將普遍適用于交通事業發展所形成的信賴原則簡單適用于醫療事故領域。有的學者進一步論證在醫療過失中不適用信賴原則的原因，“如果在醫療過程中，主任醫師、麻醉師、護士等人在履行職責中，由于某個人嚴重不負責任，引起醫療事故的，理當由具備過失心理并由此引起危害結果的行為人來承擔責任。在醫療過程中正確履行了業務職責的人當然不能為他人的過失行為承擔責任，否則就是株連。如果醫療事故的發生不是由一個人的操作失誤引起的，那么所有具備過失并與醫療事故的發生有因果關系的行為人，各自承擔自已應承擔的刑事責任。因此，在醫療事故中不需要適用信賴原則就可以解決有無過失責任以及責任分擔的問題。”[⑧]
2.肯定說。該說認為，藥品、醫療等與交通在性質上同屬為改善民眾生活，提高生活條件所必需之設施或行為，在交通事故上既已廣泛適用信賴原則，那么在食品、藥品公害或醫療事故時，即無排除適用信賴原則之合理理由。并且進一步認為，“醫學行為的性質與特點已具備適用信賴原則的社會現實基礎。”[⑨]
筆者對于信賴原則是否適用于交通事故以外的其他過失行為（犯罪）如醫療過失行為（犯罪）中持肯定的立場，認為，醫療事故（犯罪）中同樣可以適用信賴原則。主要理由是：
第一，兩者具備同樣的社會現實基礎。信賴原則產生的社會現實背景，就是源于高速汽車的普及、道路設施的完備、交通參與人員日益增多及其法律知識、交通知識的普及。而醫療行為同樣具有多人協力、共同配合完成的特點，也與我們的生活息息相關，并且已為現實生活所必需，即醫學行為的高度技術化、專門化等性質與特點已具備適用信賴原則的社會現實基礎。在我國，隨著醫療事業的發展，醫療方面的事故日益增多，醫患矛盾層出不窮，醫患關系日趨緊張，已經嚴重影響到我國的社會和諧和社會穩定。在2006年召開的兩會上，針對醫院以及醫務人員的暴力攻擊愈演愈烈，醫生被患者家屬毆打、侮辱、致傷、致殘、致死等惡性刑事案件引起了兩會代表、委員們的關注。醫患關系已不單是醫學問題，也成為了社會問題。[⑩]事實上，醫患關系緊張，除了醫院、醫生的過失外，醫患之間的法律關系規定不甚明確、具體，醫患之間的責任沒有很好的厘清，應該也是很重要的原因。信賴原則在交通事故領域最先確立，但由此并不必然表明該原則只能適合于交通事故領域，其能夠而且應該適用于醫療事故行為（犯罪）中。
第二，兩者具備同樣的理論基礎。信賴原則產生的理論背景在于新過失論之提倡。“舊過失理論強調結果無價值，即行為人只要有預見危害結果的可能就有注意義務。以此類推，駕駛員必須時刻保持高度警惕，否則發生事故，其過失責任就在所難免。顯然，這樣認定過失犯罪對駕駛員過于苛刻，也無法發揮交通工具的應有效能，不利于社會的發展。因此，現代社會的發展客觀上要求“限制過失犯的成立范圍。”[11]在這種背景下，作為新過失論重要組成部分的信賴原則就適應社會發展之要求而登上了歷史舞臺。信賴原則所體現的法理，是在違反注意義務的認定上提出了一個新的標準，使人們對過失犯罪責任的認定并非如同以往那樣一味地以結果論責任，而是在此基礎上結合考察注意義務及造成結果的行為樣態是否相當。因此，如果僅因信賴原則產生于交通運輸領域而排斥其他領域的適用，未免顯得教條。基本上，社會生活的參與者有權信賴其他的參與者會遵守社會生活的規范，交通事業領域如此，醫療衛生事業領域同樣如此。實際上，認定過失犯罪對駕駛員過于苛刻的危險同樣存在于醫療事業領域對醫護人員的要求，相比于交通事故領域，醫療衛生事業攸關我們每個人的生活和切身利益，更需要信賴原則的呵護，更需要用信賴原則去規范醫患關系、醫務人員之間的關系，使某些醫療過失行為除罪化，促進醫療事業的健康發展。
第三，符合信賴原則擴張適用的趨勢。從我國大陸以外的司法實踐來看，信賴原則的適用已經不限于交通事故領域，而開始在醫療事故等領域得到了適用，例如日本以及我國臺灣地區。[12] 事實上，由于共同作業領域中都存在行為的危險性，為了使該危險限制在一定的范圍內，并通過規范該行為促進該共同體事業的發展，每一個作業領域都制定了本行業內作業的相關規則或規定，有的甚至上升到法律形式來加以規范。如食品領域，就有關于食品衛生、質量檢測等規定以及從事食品生產的相應程序性規定；在醫療事業中，就有關于醫生以及其他醫療參與者在醫療工作的行為守則等。這些領域的相關規定就為該組織體實施相應的行為進行了定型化。由于定型化，對他人的行為預測性強，行為人對于他人從事適當行為具有信賴的基礎和相當性就高，當然也就有利于信賴原則的適用。
第四，關于大多數論者認為的“信賴原則適用于交通事故以外之過失事件可能較為困難”，筆者認為，這種擔憂是善意的，但根據并不充分。其實，這涉及到法官的理論素養和司法習慣問題，只要加強相關知識的培訓，制定相關理論適用過程中的實施細則，問題自然胡迎刃而解。針對有論者提出的“在醫療事故中不需要適用信賴原則就可以解決有無過失責任以及責任分擔的問題”，筆者認為，此學者基于共同作業過失犯罪之“個人責任主義”來否定醫療過失行為（醫療過失犯罪）中的信賴原則之適用，缺乏有力的理論根基和充分的證明力，犯了倒果為因的錯誤。可以說，在信賴原則廣泛適用于交通事業領域之前，交通領域的問題應該說也同樣存在解決“過失責任以及責任分擔問題” 的原則和途徑。但可以解決并不等于能夠很好地解決，而且“解決了有無過失責任以及責任分擔的問題”，并不等于可以否定信賴原則的存在空間。實際上，由于信賴原則理論的日益成熟，對于醫療過失犯罪的認定通過該理論的演繹和歸納就可以確定，并不存在太多的理論和實務的障礙。因此，作為刑法謙抑主義表征之一的信賴原則就應有在醫療事故犯罪領域中的一席之地。反過來，由于現代社會的發展，引起法益侵害或危險的各種醫療相關行為日益增多，而由于該危險行為有可能在社會所容許的范圍內，具有相當性，拒絕信賴原則無疑會阻礙社會的發展，這就需要一種新的理論來緩和過失犯的成立。如此一來，信賴原則就歷史地承擔了排除某些醫療相關行為犯罪性的功能，信賴原則也才能彰顯其自身應有的價值。
在此，有一個值得我們注意的問題：交通事業信賴原則的適用范圍在于從事交通人員和行人之間具有混合過錯的情況，而醫療事業中的信賴原則的適用范圍除了包括醫患之間的混合過錯外，還應包括醫護人員之間的共同過錯的情況，范圍不同是否會影響信賴原則的適用？答案是否定的。
科學日益發達，事物越趨精細，人類頭腦無法精通各項事物，故一切事物均有賴于分工合作，因此共同作業之行為方式日益增加，在共同作業之工作上，若科以每個行為人對于其他人之工作亦有相互注意或督導之義務，誠屬于既不可能，也非必要。在社會通念下，共同作業之行為人應可信賴其他行為人能采取一切適切之行為，每人就自己工作部分注意措置即可，因此，信賴原則的主體應是所有遵守相關規則的人，信賴的對象理應擴張至對第三人之信賴，而非僅僅限定于對被害人的信賴。不論是共同過錯還是混合過錯抑或二者兼而有之，適用信賴原則的不變基石乃是刑法謙抑的精神，是和諧社會除罪化的合理渠道。當然，基于企業目的或醫療的特定目而分擔共同作業者，其個人相互間的信賴關系與道路交通的情形亦存在不同。如（1）在共同作業的場合，各共同參與人都是基于共同目標而相互協作執行自身業務，同時每一個分業者都具有相應資格或能力，能夠信賴他們依據技術規則采取適當的行為；（2）在分業者之間經常存在基于指揮命令或上級監督而為服從的現場作業或進行輔助工作者，因此在食品、藥物等制造業與消費者間、公害與居民間，如果適用信賴原則，則欠缺合理性。[13]
三、醫療事故罪中信賴原則適用的條件
為了適應現代醫療條件下的精密的分工協作狀況，基于刑法的謙抑性，在信賴具有相當性的前提下限制醫療行為中的過失犯罪成罪，是信賴原則在醫療事業領域適用的應有之義。蓋因如此，探討信賴原則在醫療事故領域的適用條件，首先必須厘清正當的醫療行為、醫療事故和醫療事故罪之間的關系。
我國現行法律中沒有明確規定醫療行為的概念。1998年6月頒布的《中華人民共和國執業醫師法》第21條規定的“醫師的執業活動”與這一概念相類似。該法雖對“醫師的執業活動”這一概念沒有做出明確的定義，但根據該法條文內容可將其理解為“防病治病、救死扶傷”。日本學者認為：“醫療行為是指以疾病的預防、患者身體狀況的把握和疾病原因以及障害的發現、病情和障害治療以及因疾病引起的痛苦的減輕，患者身體及精神狀況改善等為目的對身心所作的診察治療行為。”[14]我國臺灣學者認為：“醫療行為是指有關疾病的診斷治療，疾病的預防、畸型的矯正、助產、墮胎及各種基于治療目的及增進醫學技術的實驗行為。”[15]按照我國醫學界的一般理解，醫療行為是醫療服務行為的簡稱。
在醫患法律關系中，某種醫療行為之所以被認為是醫療損害，其原因在于對患者人身損害的結果是由不當的醫療行為造成的。如果醫師在施行醫療行為過程中嚴格依照醫療規章制度，履行高度的注意義務，就不可能有醫療事故的發生。當醫療行為造成醫療損害需要追究醫方的損害賠償責任，甚至追究其刑事責任時，必須確認其醫療行為是否存在過失、過失與損害結果之間是否有因果關系等問題。
醫療事故中違法和行為違法性，其含義是指醫療行為違反醫療規章制度，如果嚴格依照醫療規定從事醫療行為，就不會造成醫療事故；即便造成患者某種損害，也屬于醫療意外（醫療行為究其實質而言是一門探索性的科學行為，有潛在的風險性[16]），不構成醫療事故。質言之，正當的醫療行為是嚴格遵守醫療行為的規章制度，在診療過程中盡到注意義務和告知義務的醫療行為。正當醫療行為由于醫療職業的特殊風險性而造成對患者的損害，不夠成醫療事故罪，甚至不能成立醫療過失，當然不適用信賴原則。
2002 年4 月4 日國務院令第351 號公布并于2002 年9 月1 日起施行了《醫療事故處理條例》。該《條例》將醫療事故界定為“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、過失造成患者人身損害的事故。醫療事故可能是一般的侵權行為，只涉及到民事賠償，也可能涉嫌構成醫療事故罪。
根據《中華人民共和國刑法》第235條的規定，醫療事故罪是指由于醫務人員嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重傷害就診人身體健康的行為。所謂嚴重不負責任，是指醫務人員在診療護理過程中，違反醫療規章制度與診療護理常規，不履行或者不正確履行診療護理職責，工作中粗心大意，草率從事。違反醫療規章制度與診療護理的常見行為表現有二：一是消極的不作為，即行為人不履行應盡的職責，如值班醫生擅離職守對危重病人不予搶救。二是積極的作為，如開錯刀、打錯針、投錯藥等。可見，醫療事故是否構成醫療事故罪，主要還是看危害后果的程度。對于造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的危害結果的認定，目前還沒有統一標準。國務院新頒布的《條例》第2 條規定，醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。《條例》第4 條規定，根據對患者人身造成的損害程度，醫療事故分為四級：一級醫療事故即造成患者死亡、重度殘疾的；二級醫療事故即造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故即造成患者輕度殘疾。器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故即造成患者明顯人身損害的其他后果的。一般認為，可將上述四級醫療事故中的第一、二級醫療事故作為醫療事故罪的危害結果，而基于醫療事故罪屬于過失罪性質而將第三、四級醫療事故作為刑法意義上的輕傷可排除在醫療事故罪的危害結果之外。筆者認為，在新的具體分級標準還沒有出臺前，這種理解雖沒有充分的法規根據，但也不失為一種較好的權宜選擇。至少其足以避免過去頒發的《醫療事故處理辦法》、《醫療事故分級標準》中規定的醫療事故輕、重傷標準與《刑法》以及司法部、最高人民法院、最高人民檢察院、公安部于1986 年聯合《人體重傷鑒定標準》規定的標準不一致的矛盾，因此，受委托制定醫療事故具體分級標準的國務院衛生行政部門在制定標準時應予以充分考慮。克服醫學標準與刑法標準不一致的矛盾，不僅有利于有關部門在實際工作中對相關法律、法規的具體操作，而且有利于正確解決醫患糾紛、確定事故責任和對行為人的定罪量刑。
當然，認定醫療事故罪，要注意到患者人身損害的危害結果必須與醫務人員嚴重不負責任的診療護理有必然的聯系，即兩者存在刑法上的因果關系。否則，即使醫務人員有嚴重的違章行為，而沒有上述危害結果發生；或者雖有危害結果發生，而醫務人員沒有嚴重的違章行為、或者雖有違章但不嚴重，均不構成犯罪。
基于上述諸多考慮，在醫療過失行為（犯罪）中適用信賴原則就非常必要了。現代醫療行為建立在分工協作的基礎上，一項醫療行為有眾多的醫護人員參與，每一個環節都有可能導致醫療事故的發生，每個環節之間又互為因果關系。若在醫療行為中不能適用信賴原則，則醫護人員不能有效地進行診療行為，不能及時地對患者進行治療，如發生嚴重醫療事故甚至醫療事故罪，處理起來也必將進退失據。但在具有醫務工作者資格的醫護人員之間，在醫患之間適用信賴原則，必須滿足一定的條件，必須設定一定的限制。特別是醫護人員對于患者的信賴，必須相當謹慎。否則，任意援用信賴原則可能適得其反，甚至造成對患者的侵權和更多的紛爭。
1.主觀條件
首先，信賴的前提——行為人遵守了醫學的規則。這是指行為人在醫療行為中遵守了醫療行為的一般規則，或即使行為人違反了醫學規則，但違反醫學規則的行為并不是該醫療事故發生的原因。違反醫學規則或違禁操作，是造成醫療事故的主要原因之一，這方面的案例很多，我們來看在37度醫學網刊登的一個案例：
“張翠紅（化名），33 歲，2006年5月到某個體婦科所做人流。自述最終月經12月中旬，病員精神狀態一般，未患任何疾病，未查心臟及血壓。該診所醫生楊某對張進行內診：子宮前位于增大，如妊娠2月大小。之后，楊某用7號吸引頭入宮腔后吸引時，張突然抽搐。楊當即取出吸引頭和窺器進行搶救，病員表情痛苦，口唇發青，呼吸困難，即用山梗茶堿3毫升肌注，送市產院搶救。但搶救無效死亡。后經尸體解剖檢查發現，病員死于右心房空氣栓塞。醫療事故鑒定委員會調查了解到，造成上述情況的原因在于人工流產過程中，因吸引器正壓，使高壓氣體進入宮腔，氣體又從宮腔內損傷處血管迅速大量進入血液循環，經下腔靜脈入右心房。故定為一級責任事故。在本案中個體診所違反了衛生部有關禁止個體行醫人員開展節育手術的規定。術前未詳細檢查病員，設備陳舊，使用帶有正壓的吸引管入宮操作，致使空氣栓塞。”在該案中，由于行為人并未遵守醫學的規則，故可以排除信賴原則的適用。
當然，“醫師是否遵循專業標準的要求，不能僅在事后從診療結果有錯而認定其違反了注意義務。醫師對患者施以診斷和治療，只要醫師的治療行為符合其專業要求的注意、學識及技術標準，即使其結果不理想，也不能因此而要求其承擔責任。如外科醫師注意到可能有紗布遺留于病人腹部，探查未能發現，可病人的狀況處于休克狀態危及生命，未能繼續尋找到紗布，而將傷口縫合。不能僅因紗布遺留于腹腔而認定醫師違反注意義務。”[17]
其次，信賴的存在。在醫療事故中，信賴的現實存在是指行為人有可信賴其他參與醫療者（醫療組織中的共同作業者或患者）能為適當行為的事實存在，即行為人可以信賴一般被問診的患者能為適當的回答或其他參與醫療者能為適當的行為。例如，藥品有無副作用的問題，醫生開藥可以信賴制藥公司的說明書（醫生對制藥公司有信賴存在），而無需親自進行藥品的副作用調查。需要注意的是，醫療事故中因為過失樣態的具體情形不同，關于有無可以信賴的事實存在，經常需要根據具體情況具體分析。例如，青霉素的副作用已經成為一般臨床醫生的醫學常識，則醫生對其制藥公司未記載該藥品副作用的說明書，注射青霉素的患者須先進行皮試，如果醫生沒有為患者進行皮試，造成患者死亡，醫生自然不能主張有信賴存在。
最后，信賴的相當性。信賴的相當性是指信賴必須具有社會相當性，即行為人信賴他人為適當行為必須在倫理秩序范圍內具有相當性。相當性的判斷無法定標準，一般可以參之于民事行為能力，例如對于患者為幼兒、老人、精神病人、醉酒者或其他人參與醫療工作者沒有醫學資格時，原則上就沒有信賴的相當性。
2.客觀條件
首先，要求醫療設備的合格、完備。在現代社會的醫療實踐中，醫院設備不良也經常成為醫療事故的原因。如果醫療設施的合格、不完備導致事故的發生，此時則沒有適用信賴原則的情形。[18]現代醫療技術，大多建立在優良的醫療設備上，因此，醫療設備不合格、不完備，如醫療器材、消費設備、安全設備等欠佳，就沒有信賴原則的適用條件或者說信賴原則適用程度很低。只要在具有良好的醫療設備環境中，醫療工作環境良好，安全設備齊全，并建立了感染控制制度以及醫事檢驗品管理制度時，醫療人員才能主張信賴原則。[19]
其次，醫療人員及患者的醫學教育知識之普及。這是指從事醫療行業的人員均應經過正規醫學教育、培訓，并取得相應的執業資格，而患者也要知道其負有配合、協作治療的義務時，才能期待其采取適當的行為，也才能適用信賴原則。因此，在無資格和無能力人員參與醫療行為時，由于其作出相當醫療行為的可能性低，故沒有信賴原則的適用。如果患者不了解醫師詢問的意義，不知道配合醫生工作的重要性而沒有采取適當的醫療行為時，也沒有信賴原則的適用。
最后，及時而適當醫治的必要性。醫療行為只有快捷、便利和準確，才能更好地為患者提供迅速、有效地醫療服務，因此，就有必要在醫療事業中進行醫療危險的分配，如要求患者提供先前病歷、配合醫師的問診、遵守醫囑，以便于醫師作出合理、正確的判斷。各醫療成員得信賴其他參與醫療者能采取適當的醫療行為，只要該信賴相當，由于其他成員的不當行為導致了嚴重后果，需要追究相關人員的醫療事故罪責時，遵守醫療行為規則的人不承擔責任。這樣有利于醫師專注自身所承擔的工作，心無旁鶩，促進醫療工作的順利進行。
四、醫療事故罪中信賴原則具體的適用情形
根據醫療共同行為參與者的角色不同，我們可以將涉及醫療事故罪中的信賴原則分為醫療行為中醫護人員之間的信賴原則以及醫護人員與患者之間的信賴原則兩種情形。
1．醫護人員之間的信賴原則
現今社會，隨著醫療技術的進步以及醫療工作的復雜化與分業化，大多醫療工作無法由一位醫生獨立完成，須由諸多醫師、醫師與護士等等共同協力進行。而此種組織醫療，在發生醫療過失事故需要追究刑責時，由誰負責，怎樣負責，就會存在困難。并且醫護人員是否得信賴其他參與醫療者始終采取相當之行為，即如何理解醫護人員之間的信賴原則，又是一大問題。
（1）組織醫療適用信賴原則的特點。組織型醫療過失，因特定之醫療目的，而分擔共同之作業，其成員個人相互間的信賴關系，具有與個人型的交通事故不同的特點。[20]首先，確立相互之間業務的分工。即組織體或共同醫療行為，如未能明確劃分權責者，則不能適用信賴原則。其次，業務分擔者之專業能力亦應予以考察。例如參與醫療行為的人員，除醫師外，其他護士、實習生、麻醉師、X光師等，或者其他人員對其自身資格或專業能力有客觀的可信度；如果醫院對護士、藥劑師、麻醉師等人員之個人的資格、能力、知識或經驗等有疑義時，應使醫師承擔監督或檢查義務，而無信賴可用。最后，就業務的性質而言，如果危險程度高者，其注意義務亦較廣，則適用信賴原則之范圍必較窄。
（2）具體的適用情形。組織人員間醫療行為的信賴原則體現為六個方面，即主刀醫師自身的信賴范圍、醫師對檢驗人員的信賴、醫師對助理醫師的信賴、醫師對麻醉醫師的信賴、醫師對護理人員的信賴以及醫師對藥事人員的信賴。
首先，主刀醫師自身的信賴范圍。在組織醫療過程中，主刀醫師是核心角色。因此，不承認主刀醫師的信賴原則適用，就不利于醫療手術的順利進行。在信賴原則的范圍內，主刀醫師所負的指導監督義務，在一定范圍內得以免除，具體表現為免除監督義務、免除指示義務與免除檢查義務。具體而言，主刀醫師因為信賴原則的存在而免責的事由包括[21]：第一，消毒不完全。手術前應對病人之手術部分及手術器具進行徹底地消毒，以免除發生細菌感染。從事消毒工作之醫護人員消毒不完全，多未被主刀外科醫師及時發現，此乃由于主刀外科醫師信賴其他醫療人員所進行的消毒。第二，縫合不完全。手術后其他外科醫師對于病人手術部位上的身體應予以完善地縫合，如在剖腹產手術后，其他外科醫師應對被剖腹產的腹部予以縫合，以恢復原狀。故對此手術失敗等不良后果，主刀醫師自身可因信賴其他外科醫師而免責。第三，術前檢查不完備。手術前應采取多種醫療行為或檢查行為，以確定手術適應，如果沒有手術適應而認為有手術適應，進而采取手術時，則手術難免歸于失敗，那么手術失敗的原因就在于手術前檢查之完備。第四，感染防止不完備。手術后引起細菌感染，如化膿或引起破傷風而死亡的情形，都是由于醫護人員在手術室中沒有采取適當的防止感染的措施而引起的，而保持手術室的清潔、減少細菌感染機會，則是醫護人員的職責，醫師對此不承擔責任。第五，異物殘留。部腹產手術時，如遺留紗布、止血鉗子或其他器具，容易引起病毒感染，甚至腹膜炎等，導致死傷結果。當然，在醫師的指示或指導顯然不當的場合，被信賴的其他醫療行為參與者應該就該醫生的指示或指導提出不同意見，并不得依其指示實施錯誤醫療行為。否則，被信賴者不得主張信賴原則而免除自己的責任。
其次，對檢驗人員的信賴。檢驗是治療的前理，特別是在檢驗活動日益專業化的今天，大多數綜合性醫院都有檢驗中心，由于專業性檢驗人員負責檢驗工作，并作成檢驗報告。因此，在檢驗報告錯誤，并因此導致醫師作出錯誤診療行為，造成患者傷亡結果的，除非有特殊原因，醫師可因主張檢驗人員的信賴而免除自己的責任。但是，在檢驗人員的能力、知識、資格不足，作出了顯然錯誤的檢驗報告，或檢驗結果明顯與患者病情不相符合、甚至矛盾時，醫師在此情形下有重新提交檢驗的義務，如果沒有重新檢驗就作出診療行為導致危害結果構成醫療事故罪的，醫師不得主張信賴原則。因此，醫師不得單憑檢驗結果就進行診斷，而仍要盡必要的注意義務，才可以適用信賴原則。當然，在檢驗結果正確的情況下，由于醫師的診斷失誤而導致傷亡結果構成醫療事故罪的，檢驗人員可因對醫師的信賴而免除自己的責任。
第三，對助理醫師的信賴。在外科手術中，除主刀醫師外，尚有許多助理醫師參加。在重大手術中，助理醫師和主刀醫師可能實施相同的手術行為，對于共同開刀之情形，主刀醫師仍居于主導地位，隨時指示助理醫師之行為，以便順利完成開刀作業，因此兩者間存在監督關系，原則上不能適用信賴原則，主刀醫師有監督責任。而在較為簡單的手術中，助理醫師所分擔的工作，并非主要的醫療行為，只是協質，對于此種性質的醫療行為。主刀醫師自不用一一指示，可信賴其為正當的醫療行為。
第四，對麻醉醫師的信賴。麻醉屬于高度專業性的醫事行為，因此在手術前后主刀醫師對于麻醉醫師之判斷指示，可予以信賴。主刀外科醫師在完全信賴麻醉醫師的情況下，對于麻醉醫師所采取的麻醉方式（全部或局部麻醉或脊椎麻醉）、麻醉藥之種類或劑量及麻醉時期，無庸置喙。因此，對于因麻醉而發生之不幸事故，直至追究醫療事故罪責時，應由麻醉醫師負責，對于麻醉醫師予以信賴之主刀外科醫師自不同負業務上的過失罪責。
第五，對護理人員的信賴。手術前的準備工作以及消毒或是手術后的照顧與護理等，均為護理人員（護士）負責的行為。此外依醫師之指示，護理人員也可以實施醫療輔助行為，如打針。無論消毒或醫療后的照顧，醫師通常無需特別予以指示，即可信賴護理人員所進行的護理為正當的行為，而值得醫師信賴的根本原因在于護理人員具有資質，為合格之護理人員。此外，在實施治療手術后，病人在接受治療后，其觀察階段都由護理人員負責，一旦發現病人出現異常情況，護理人員應該及時通知醫師采取合理的救護措施。在沒有接到護理人員通知以前，醫師對于其沒有前來處理病人異常病變或病情惡化的事實，不承擔懈怠責任。當然，醫師對于護理人員的信賴，倘若被認為具有社會相當性，則對于護理人員所引起的醫療事故罪，醫師自不負責，而由護理人員對其所實施的過失犯罪行為，單獨承擔過失罪責。
第六，對藥事人員的信賴。醫師對藥事人員的信賴建立在醫藥分業的基礎上。所謂醫藥分業，是指在醫療過程中，醫師執行診斷、處方，由藥事人員根據處方調劑、交付藥品給患者的一種制度。[22]在醫藥分業后，醫師專門負責診斷和處方開具，而藥事則負責調劑，僅在因特殊情形下為了避免民眾就醫困難，才可以因偏遠地區或醫療急迫等為由，醫師才有調劑權。因此，在醫藥分立的場合，對于因對方不當行為所引起的嚴重的醫療事故結果，可引用信賴原則免除自己的民事乃至刑事責任。我國在醫療實踐中早就有信賴原則適用于醫藥分離的案例，當時法院主要是根據習慣裁判，實際上是樸素的信賴原則發酵的結果。
“1987年12月，王某因腰部扭傷服用了某醫院醫生開的活絡丸一丸，兩小時后即感惡心、胸悶、四肢麻木，王某遂又地去醫院就診。經檢查，王某心電圖顯示廣泛前壁心肌梗塞型，出現加速室性早搏心律，面色蒼白，呈昏迷狀態，醫院即組織搶救，兩小時后，病情緩解，醫院對此病例深感納悶，便查看了王某服用的小活絡丸，并請某藥檢所進行藥檢，檢查結果為：小活絡丸內含有極毒的雙酯烏頭堿。醫院將王某病情確診為：烏頭堿中毒引起的冠狀動脈痙攣，心肌缺血，心律失常。由于醫院藥房內尚有大批同類批號的小活絡丸，因此醫院遂組織專人查找通知小活絡丸的生產廠家某制藥廠。王某病愈出院后，制藥廠曾與王某協商賠償事宜，因意見分歧太大，未成。1988年3月王某到法院對某制藥廠和某醫院起訴。法院經過審理后認為，醫院按照有關規定進行藥品的采購與驗收，對王某的診斷處理也是正確的，因而對王某中毒事故沒有過錯。制藥廠違反法律規定，生產的藥品不符合質量要求，雖已受到衛生部門的行政處罰，但對原告中毒后的經濟損失還應承擔相應的民事責任。”[23]本案中，按照直接責任原理，制藥廠和某醫院對于王某中毒事件均有責任，誰也不能推脫責任。但是，因為本案中，中毒事件完全是由于制藥廠的藥品存在缺陷所致，作為銷售者的醫院并無過錯，根據醫務人員對藥事人員的信賴原則，醫院不承擔責任。
2.醫護人員與患者之間的信賴原則
醫護人員特別是醫生與患者間，必須相互配合才能取得成功。“醫師須藉由問診自患者方面之答復，得知癥狀以為診斷，而患者方面亦須切實遵守醫囑以達到良好的治療效果，如因患者方面不配合致發生醫療事故，醫師得否主張信賴患者會采取適切行為，而不負過失之責；患者得否主張因其信賴醫師之指示而無過失，即為醫師與患者間之信賴原則。”[24]醫療行為是一項危險事業，必須基于危險分配的原理，在醫生與患者之間進行合理的危險分配，才能促進醫療事業的健康發展。這決定于醫療行為本身的特征。眾所周知，醫療行為具有不確定性，這種不確定性首先在于患者生物體的不確定性。從生物學角度來看，每個人都是作為獨一無二的個體而存在，而作為醫療行為準則的醫學知識與技術則是針對完全模型化的人體而言的。醫療行為作用于不同人體的結果肯定不同，只能靠經驗來推測。因此，在追究醫方過錯責任時，患者個體的差異是不能不被考慮的因素。此外，造成醫療行為不確定的因素還在于患者本人的不可預測性。一般而言，醫患關系建立在相互信賴的基礎之上，醫療行為的實施要靠醫患雙方的互相配合才能達到醫療行為的效果和目的。患者如實陳述自己的病情及狀況與遵守醫囑，是達到理想的醫療效果的必不可少的重要條件，由于患者未能如實陳述自己的病情或未能正確的執行醫囑造成自己人身傷害的，則不能追究醫方的刑事甚至民事法律責任。當然，由于醫師具有專門知識，并經過專門訓練，其相對患者而言擁有較多的醫學知識，兩者在醫療行為中地位并不平等，因此，在危險義務的分配上應該適當考慮患者的弱勢地位，在注意義務的承擔上給予患者適當的減輕，但這并不成為否定醫師和患者之間不能成為信賴原則的理由。[25]
（1）關于醫師對于患者適用信賴原則的情形。在涉及醫療事故罪的判斷上，醫療人員主張信賴原則，必須遵守下列要點，才能免除其過失罪責。否則，仍應負過失的民事或者刑事責任。第一，醫師已盡其適當的問診、檢查義務，但由于患者沒有如實提供信息而導致診斷錯誤造成傷亡結果的情形。因此，只要醫師對于患者既往病史、特異體質等，除從患者處得知外，沒有其他辦法知道時，如果因患者沒有如實提供有關信息而導致醫療事故，只要醫師已盡其問診義務，就可因主張對患者會如實提供信息而免除自己的過失責任。第二，醫師已盡其指導義務，因患者不遵守醫囑而導致醫療傷亡涉嫌醫療事故罪的情形。醫師對于患者有說明指導義務，如果醫師已盡其指導義務，給予患者正確的保健指導和醫療建議后，患者沒有遵循的場合，導致醫療失敗時，醫師可以主張信賴原則免除自己的過失罪責。
（2）醫療行為中只有在醫師已履行自身的注意義務后才能信賴患者采取合理的行為而免除自身的責任，即醫師對于患者的信賴本身必須相當才有信賴原則的成立。在以下的情形中，醫師不得主張信賴原則而免除自身責任：
第一，醫師沒有盡其診斷、指示、告知和檢查義務等注意義務。例如，醫師對于患者及家屬有告知義務，如在手術前，醫師原則上應向患者配偶、親屬或關系人說明手術原因、手術成功率或可能發生的并發癥及危險性，在開處方配藥時，原則上應告知藥品、劑量、用法等事項，甚至對于病癥的嚴重癥狀或其他基本注意事項，也應該負有告知義務。第二，在醫師顯然可以預見患者無法采取合理的行為協力達到醫療效果時，其沒有就此采取合理的回避措施時，則不能適用信賴原則。[26]例如對于一般患者的問診，可以期待其作出正確的回答，但對于醉酒、有自殺傾向、幼兒、老人及智力障礙者，由于他們常有異于常人的行為，因此，醫師對于他們陳述的信賴一般而言就不具有相當性。而且，精神病人、小孩或老人，未必能遵守醫囑按時吃藥或采取有利于醫療效果的行為，甚至可能會采取與醫囑相反的行為。因此，在醫師能預見該種行為而沒有預見以至構成醫療事故罪的場合，也不存在信賴原則的適用。當然，在上述人員有監護人在場的場合，可以主張信賴原則的成立。第三，對于患者所采取的不適當行為有充分的時間避免結果發生時。在醫療人員預見到患者不協助醫療行為，并有充分時間采取合理措施回避結果發生時，醫療人員沒有采取適當的措施以至發生嚴重的醫療事故需要追究醫療人員醫療事故罪的刑事責任時，醫療人員不得因此主張信賴原則免責。
讓我們再回到本文開篇中的案例：
針對醫療機構的行為，就法律而言，他們是可以信賴患者的：醫療手術發生在患者與醫院之間，動不動手術、什么時候動手術本是患者的權利。現行立法也明確將第一位的“同意手術權”賦予給了患者。只有在患者無法清楚表述自己意志的特殊情況下，才將這種“同意手術權”轉移給患者的人來代為行使——法律假定患者親屬或關系人在通常情況下都會從患者的生命安全考慮來作出是否要進行手術的決斷。這種假定是在充分考慮了醫院與患者家屬或關系人的利益關系之后作出的。盡管不能排除患者家屬或關系人也可能惡意利用這種同意權，但這卻是合乎民事法律中法定的一般原則，且在通常情況下能夠保障患者權益的最不壞的選擇。在立法不能做到最好的情況下，能做到最不壞就是適當且正當的。在本文中提到的匪夷所思的拒簽致死案例中，當事醫院已經承諾減免費用，并不厭其煩地告知了不動手術的嚴重性，病友甚至已經開始為他捐款，此時，對一個有著起碼理性、對愛人有著起碼情感的人，這時都應簽字同意手術，但患者丈夫拒絕了。因此，本案中，醫院可以使用信賴原則，沒有責任。
對于本案的患者家屬，不可以適用信賴原則：醫生一再解釋是免費手術，且在有人要獎勵相當于被告人丈夫一年多工資的情況下，他仍然拒絕簽字，即為最好的證明。但是否要追究其刑事責任，卻是我們應該討論的：作為非醫療專業人士，面對突如其來的變故，患者家屬根本沒有任何準備，而且已經被巨大的責任和相關手術費用弄得神志不清。但患者家屬所受的教育和目前的經濟水平決定了他的處變能力，他的失常是他本人完全無法控制的。它的拒不簽字，雖然令人痛恨和厭惡，但又是可以理解的。因此，有人認為應該追究本案患者家屬的過失殺人罪（過失致人死亡罪）的刑事責任，于法、于理、于情亦不充分。
[①] 參見(日)西原春夫著：《交通事故和信賴原則》，成文堂，1969年版（日文版），第14頁。
[②] 參見洪福增：《撞車事故與信賴原則》，《刑事法雜志》，1987 年第3期。
[③] 參見高秀東：《信賴原則的淵源、發展及其適用》，《中國檢察官》2007 年第2期。
[④] 趙慧：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學法學院2005年博士學位論文，第7頁。
[⑤] 所謂被允許的危險，“是對伴隨社會生活中不可避免地存在的法益侵害的危險的行為，根據其社會的有用性，在法益侵害的結果發生了的場合于一定的范圍內也允許的一種見解。”參見馬克昌：《比較刑法原理》，武漢大學出版社，2002年版，第231頁。
[⑥] 參見曾淑瑜：《信賴原則在醫療過失中之適用》，《月旦法學雜志》第28期。謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫療事故為中心》，《中國石油大學學報》2006年第1期。
[⑦] [韓]崔永哲：《刑法上信賴原則之研究——以交通事故為主》，中央警官學校警政研究所1994年碩士論文，第69頁。
[⑧] 任彥君：《論信賴原則及其在我國刑法中的運用》，《海南大學學報》2005年第4期。
[⑨] 參見謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫療事故為中心》，《中國石油大學學報》2006年第1期。
[⑩]宋常青、 肖敏、 朱薇、 徐宜軍： “兩會”焦點，代表委員把脈緊張醫患關系，http//news，xinhuanet，com/focus/2006-03/06/content_4264917，html.
[11] 謝雄偉：《信賴原則的適用研究——以醫療事故為中心》，載《中國石油大學學報》2006年第1期。
[12] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第117頁至第130頁。
[13]曾淑瑜：《信賴原則在醫療過失中之適用》，《月旦法學雜志》第28期。
[14] 參見龔賽紅：《醫療損害賠償立法研究》，法律出版社2001年版，第1頁。
[15] 參見黃丁全：《醫事法》，中國政法大學出版社2003年版，第27頁。
[16] 具體而言，這種風險主要有這幾個方面的來源，(1)醫療器械和設備能力有限造成的潛在風險。(2)對疾病的發生和發展認識局限性造成的風險。(3)對患者臨床癥狀表現與疾病性質認識局限性造成的風險。(4)醫師的認識水平局限性造成的風險。參見艾爾肯：《論醫療行為的判斷標準》，http//fsou.com/redirect/search，asp?swd.
[17] 李大平：《認定醫療過失行為的幾個法則——醫師的注意義務（5）》，載《法律與醫學雜志》2005年第12卷第4期。
[18] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第101頁。
[19] 參見趙慧：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學法學院2005年博士學位論文，第122頁至第123頁。
[20] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第101頁；曾淑瑜：《信賴原則在醫療過失中之適用》，載《月旦法學雜志》第28期。
[21] 參見蔡墩銘著：《醫事刑法要論》，臺灣翰蘆圖書出版公司2005年版。
[22] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第162頁。
[23] 夏清：《藥品中毒誰來賠償》，《中國健康月刊》2006年08期， http//fsou.com/redirect/search.
[24] 參見許世賢：《信賴原則于醫療過失之適用》，中興大學法律學研究所1997年碩士學位論文，第107頁。
