時間：2023-08-10 17:25:28
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫學的課程，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
當前，我國的臨床醫學學生的學制分為五年，其教學模式主要分為三個階段，第一階段是針對臨床醫學基礎知識的學習，第二階段是對臨床醫學理論知識的學習，第三階段是專業理論學習以及實習階段。通常情況下，臨床醫學的學生需要到大四、大五才能參與到實踐醫學當中。口腔醫學是臨床醫學的學生的必修科目之一，在學生的整體知識結構以及臨床能力方面占有重要的地位。但是，由于學生的學習內容較多，口腔醫學的課時相對安排較少，再加上口腔醫學的教學過程較為單調、枯燥，學生若不能集中精力聽講，將很難提高該門課程的學習效果。所以，教師在教授口腔醫學這門課程時，必須注重實用性，及時調整教學方法，針對教學難點、重點進行細化，切實提高學生的學習效果。
1口腔醫學中教育實用性的突出點
臨床醫學專業學生應用的教材《口腔科學》高度概括和濃縮了口腔醫學系學生幾乎所有的專業課程，很多章節在口腔醫學專業的課程設置中，是作為獨立的專業課開設的。由于口腔醫學的課時較短，教學內容較多，若所有章節進行全面、系統的講解，很難在規定的課時內完成，但假若是粗略講解，又很難保證學生的學習質量，教育實用性需要保證學生所學習的知識在今后的工作中能夠用上，并且能夠靈活運用，所以，面對不同的章節，需要確定好其教學突出點。口腔頜面部感染是口腔科常見的疾病之一，在學習時，著重學習下頜第三磨牙冠周炎、頜面部間隙感染與淋巴結炎等，掌握局部與全身表現的關系，讓學生能夠在未來的臨床實踐中能夠更好的應用。又如在學習口腔黏膜疾病時，重點學習口腔念珠菌病、創傷性潰瘍、口腔黏膜病損等，要求學生重點掌握這些知識點。對于牙體牙髓病學，則著重講解牙髓病與根尖周病，臨床表現與鑒別診斷，讓學生在今后的臨床實踐中能夠診斷及知曉治療原則。至于口腔頜面部損傷以及口腔頜面部腫瘤，重點講解患者口腔頜面部損傷的應急處理、軟組織損傷分類和處理等，同時讓學生掌握頜面部腫瘤的分類，針對其他章節，可以不作為教學的重點，但同樣需要引起重視，讓學生結合課本知識，課后聯系時間進行自學。此外，教師可以結合學校的條件，在授課過程中，適當引入病例，讓學生根據病例資料進行診斷，在加深學生對知識的記憶的同時提高學生的分析能力以及動手能力，以便學生在今后工作中能夠更好地辨別。總的來說，實用性的原則便是讓學生在獲得課堂記憶的同時能夠靈活運用。
2加強臨床醫學學生口腔醫學教育實用性措施
2.1提高學生對口腔醫學的認識
當前，臨床醫學的學習內容較為復雜，涉及面較廣，口腔醫學作為其中的一門基礎性學科，很多臨床醫學專業學生畢業后并不會從事口腔科臨床工作，所以，絕大部分學生便萌生出聽不聽無所謂的學習態度，往往只是在臨考試前進行突擊學習，對口腔醫學課程的重視程度較差。面對這種情況，教師需要在教學時向學生講解口腔醫學的重要性，特別是在學習口腔醫學之前，在緒論教學中應用典型病例分析的方法，讓學生在感性上體會“口腔醫學是一門綜合性、交叉性、實踐性很強”的臨床學科，與每一位臨床醫生的工作存在緊密聯系。同時，在教學的過程中，可以設計口腔醫學方面的問題，然后讓學生分組進行討論，教師在向學生提出問題之后，學生可以利用書本、互聯網等，通過不同的途徑尋找問題的答案。此外，考慮到課堂時間的限制，學生可以利用之前所學的知識，分小組進行討論，讓每個學生都參與到其中，討論完畢后，每個小組派一個代表發言，總結本組的觀點，若課堂時間較為充裕時，可讓每一個同學均發言，最后由教師進行匯總、總結和點評，完善學生們的答案。在當前高等教育中，教師可以利用現有的多媒體設備，向學生展示相關疾病的圖片、視頻等，對于加深學生的印象。
2.2激發學生對口腔醫學的學習興趣
加強臨床醫學學生口腔醫學教育實用性還需要努力提高學生對口腔醫學的學習興趣，教師在教學過程中，可以根據內容穿插安排講述可以提高學生興趣、與實踐應用聯系緊密的內容。比如：口腔衛生宣教與保健常識、牙齒美容修復方法、種植義齒、口腔顱頜面多發聯合外傷的治療等。調動學生的學習主動性，讓學生主動參與學習。
3結束語
當前，學校教育越來越強調創新精神與實踐能力培養，對于臨床醫學的學生而言，實踐操作能力尤為重要，口腔醫學作為臨床醫學學生學習生涯中的重要課程，需要教師悉心指導，激發學生的學習興趣和學習熱情，突破傳統的教學限制，加強醫學教學的實用性，培養適應時展要求的可用之才。
作者：萬英明 單位：吉林醫藥學院附屬醫院口腔科
1培養臨床醫學生預防醫學實踐能力的必要性
1.1培養臨床醫學生預防醫學實踐能力，適應我國衛生改革的方向社區衛生服務和全科醫學發展是我國衛生改革的方向之一，隨著社區衛生服務和全科醫學的發展，我國臨床醫學專業的畢業生，將會越來越多地從事社區衛生服務和全科醫學，他們不僅是疾病的診斷與治療者；同時，也在疾病預防與控制的第一線，應該了解健康危險因素與促進因素，具備保護和增進人群健康的知識與技能。醫學教育作為為社會培養衛生人才的主要方式與途徑，其人才培養模式，教學內容和教學方式，必須與社會需求相結合，適應社會衛生發展的需要。預防醫學作為臨床醫學專業的重要課程，主要教學目的是通過預防醫學教學，培養臨床醫學生醫療、保健、康復、健康教育和健康促進等綜合素質，形成現代醫學觀[3]。預防醫學實踐教學是預防醫學教學的重要組成部分，是衡量預防醫學教學質量的重要指標。臨床醫學生的預防醫學實踐能力，直接影響到醫學畢業生從事社區衛生工作和全科醫療的質量。1.2培養臨床醫學生預防醫學實踐能力，有利于彌合臨床醫學教育與預防醫學教育的裂痕我國臨床醫學教育與預防醫學教育長期存在分離狀態，2003年SARS流行的防控，凸顯了這種醫學教育分離的缺陷，防治實踐表明，大量臨床醫生缺乏群體預防的觀念與群體預防的實踐能力；而預防醫學醫生又缺乏診斷與治療病人的經驗與能力。培養臨床醫學生預防醫學實踐能力，有利于彌合臨床醫學教育與預防醫學教育的裂痕，是培養能防能治實用性醫學人才的重要途徑。臨床醫學生接受了良好的預防醫學實踐訓練，具備預防醫學背景，他們能夠熟悉和了解預防醫學工作環境、工作模式、工作方法和工作對象，從而將臨床醫學知識與預防醫學知識結合起來，更好的為人群健康服務。
2臨床醫學專業預防醫學實踐教學現狀
我國臨床醫學專業預防醫學的教學主要以“三大衛生”（勞動衛生、環境衛生、營養與食品衛生）和衛生統計學、流行病學為主要內容的教學模式，采用的是《預防醫學》規劃教材。長期以來，在傳統教學模式的影響下，人們對預防醫學的認識存在誤區，臨床醫學生對預防醫學的學習沒有興趣，缺乏足夠的重視。臨床醫學專業的預防醫學實踐教學，許多院校僅僅局限于實驗教學，培養預防醫學的實驗操作技能，而且存在內容陳舊、形式單一、教學方法和手段落后等缺點。臨床醫學專業的社區預防醫學實踐教學，主要是帶學生去工廠現場參觀，見習為主，并未將預防醫學實踐教學落實到實處，對提高臨床醫學生預防醫學實踐能力幫助不大。
3提高臨床醫學生預防醫學實踐教學能力的探討
3.1建立臨床醫學專業預防醫學實踐教學基地臨床醫學專業由于對預防醫學教學重視程度不夠，其實踐教學基地以臨床教學醫院為主，很少考慮到建立預防醫學實踐教學基地，這種現象對培養臨床醫學生預防醫學實踐能力極其不利，因此建立穩定、長期合作的臨床醫學專業預防醫學實踐教學基地，是提高臨床醫學生預防醫學實踐能力的前提。臨床醫學專業預防醫學實踐教學基地，不僅要包含各級疾病預防控制中心、衛生監督局等預防醫學專門機構，而且還應包含社區衛生服務中心（站）等基層衛生服務機構。這樣，一方面能提高臨床醫學生預防醫學專門實踐能力；另一方面，通過接觸基層衛生機構，更早的了解社區居民的衛生服務需求，全面提高預防醫學實踐能力。3.2建立一支“雙師型”教師隊伍預防醫學是一門實踐性很強的學科，必須具備一支理論知識扎實、實踐能力和經驗較強的教師隊伍作保證。只有這樣，臨床醫學生在預防醫學實踐過程中，才能得到良好的指導，才能提高預防醫學實踐的質量。除此之外，臨床醫學生的預防醫學實踐教學，還應聘請一部分實踐基地的兼職教師幫助指導。兼職教師一方面對預防醫學日常實踐工作更為熟悉，另一方面，臨床醫學生在預防醫學實踐過程中和他們接觸更為頻繁，可以隨時解決臨床醫學生在實踐過程中遇到的困難和問題。3.3調動臨床醫學生主動參與預防醫學實踐的熱情由于受傳統觀念影響，大多臨床醫學生不愿意和主動參與預防醫學實踐活動，他們認為預防醫學實踐活動與今后的工作關系不大。由于缺乏主動參與的興趣，臨床醫學生對預防醫學實踐活動往往采取應付的態度，使實踐活動流于形式，缺乏質量。因而調動臨床醫學生主動參與預防醫學實踐活動的熱情顯得尤為重要。我們認為，一方面教師要通過教育使臨床醫學生認識到，由于人群衛生服務需求的變化，未來的醫生不僅是疾病的診斷與治療者，而且是集預防、保健和康復多方面專業知識的復合型人才，只有這樣，才能適應醫療衛生發展的社會需求。另一方面，在預防醫學實踐活動中，不斷創新和改革預防醫學實踐內容、實踐方式等，使之盡量符合臨床醫學生的特點。3.4參與預防醫學實踐工作，提高疾病預防控制的能力與知識臨床醫學生在預防醫學實踐教學基地，可以參與居民健康體檢，社區衛生宣傳和計劃免疫等各種具體實踐工作[4]。通過參與日常實踐活動，臨床醫學生不僅提高了疾病預防控制的能力與知識；更重要的是較早的了解社會，接觸居民，了解社會人群的衛生服務需求，增強日后學習的針對性、主動性和適應性；此外，臨床醫學生較早的接觸社會人群，對培養臨床醫學生的愛心、奉獻精神、提高醫德水平也有幫助。3.5開展專題調查，提高臨床醫學生的醫學科研能力科研活動是一項智力和實踐活動的綜合體現，作為學生，一般而言，大多具有參與科研活動的熱情與興趣。臨床醫學專業課程設置中，很多院校主要是以提高臨床知識和技能的課程為主，與臨床科研相關的課程如流行病學、醫學統計學等教學時數較少，臨床醫學生較少接受臨床科研思維和科研方法的訓練。預防醫學實踐活動，是提高臨床醫學生科研水平非常好的途徑，在預防醫學實踐活動中，設置專題調查內容如健康普查、疾病篩查、衛生學調查等專項調查活動，讓臨床醫學生熟悉入戶調查、現場調查和問卷調查等醫學科研的基本調查方法，進行項目設計、資料收集、資料整理、資料處理和論文撰寫等科學研究的基本程序，對于提高臨床醫學生預防醫學實踐能力意義重大。
作者：張曉方 單位：長江大學醫學院
一、數據來源與方法
1.數據來源
根據《成都中醫藥大學臨床醫學(定向)本科專業培養方案》(以下簡稱“培養方案”)編制《面向基層的臨床醫學專業人才培養調查問卷》，對179家醫療機構221名醫務人員展開問卷調查。內容包括對適應基層需要的臨床醫學人才應該具備的素質、知識結構、技能以及面向基層的臨床醫學人才培養應設課程的重要性評價，了解基層對臨床醫學專業人才的真實需要。有效問卷221份，有效率100%。
2.研究方法
文獻分析法，搜集、整理相關文獻，借鑒相關文獻。利用Excel軟件錄入問卷數據并進行統計分析。
二、調研結果
1.調查對象基本情況
調查對象工作單位屬縣級以上醫療機構的有23家，最多的是縣級醫療機構和鄉鎮衛生院，分別占40.7%和30.8%;從事臨床工作的人最多，有133人，占60.2%，其次是管理和臨床崗位的有64人，占29.0%;多數人屬中、初級職稱，分別占38.5%和35.3%;40歲至49歲人最多有73人，占33.0%，30至39歲70人占31.7%。大部分調查對象屬于基層醫院，工作在臨床一線，有評定職稱并在崗位上工作了有些年數，相信其對基層具體需要的臨床醫學專業人才綜合素質有較深了解，能較大程度的反映基層對臨床醫學專業人才素質的真實需要。
2.面向基層的臨床醫學人才應具備綜合素質調查
對基層需要的臨床醫學人才應具備的綜合素質調查，內容包括素質、知識結構、技能等三個要素，各要素內又包含若干項目，對各項目進行重要性評價。1分表示不重要，2分表示一般，3分表示重要，4分表示比較重要，5分表示非常重要。
(1)面向基層的臨床醫學人才應具備的素質基層需要的臨床醫學人才應具備的素質重要性評價有5個項目。結果顯示，“遵紀守法，具備良好的思想品德、人文素養和職業操守”以及“能夠積極地認識醫師職業，珍視生命，關愛病人，具有人道主義精神”此兩項重要性評分均值最高，達到4.83;“具有正確的職業價值觀念、職業道德規范、倫理和法律意識，能夠自覺履行維護醫德的義務”項目的重要性評分較高為4.71;“能夠以維護和促進健康為目標，向個人、家庭、轄區居民提供綜合性、協調性、連續性的基本醫療保健服務的理念”是對基層醫生的素質要求，其與前三項比較沒有那么受到重視，但是也超過4分，是非常重要的素質要求。在校培養應著重以上素質的培養與發展。最低的是“身心健康，能夠達到國家規定的外語、體育和軍事訓練合格標準”項，為3.76分，相比其他素質則沒有那么重視，但仍然接近比較重要指標，不容忽視。
(2)面向基層的臨床醫學人才應具備的知識結構基層需要的臨床醫學人才應具備的知識結構重要性評價有9個項目。結果顯示，“具備常見病、多發病的診斷和治療原則，掌握常見傳染病的防治原則”項重要性評分最高，為4.82分，可見常見病、多發病的診斷和治療原則，常見傳染病的防治原則是面向基層的臨床醫學人才應具備知識結構中最重要的知識;“具備系統的基礎醫學和臨床醫學的基本理論、基本知識和基本技能”和“具備基本的藥理知識及臨床合理用藥原則”項，均超過4.5，分別為4.79和4.72，在面向基層的臨床醫學人才培養中應著重以上知識的教育;“具備重點人群的保健與康復知識，掌握計劃生育的醫學知識”及“了解祖國傳統醫學的基本特點和診療原則”評分最低，分別為3.96和3.86，相比其他知識，重點人群的保健和康復，計劃生育知識在基層沒有那么得到重視，但相當接近比較重要值4分，在人才培養中不能忽視該知識的教育。而對祖國傳統醫學的基本特點和診療原則則未引起足夠重視，可能是基層醫療機構對臨床醫學專業人才的中醫學知識要求較低所致。其他各項均超過比較重要值4分，理應重視該部分知識的教育。
(3)面向基層的臨床醫學人才應具備的技能基層需要的臨床醫學人才應具備的技能重要性評價有8個項目。結果顯示，“具備全面、系統、正確、規范地進行采集病史、體格檢查、書寫病歷的能力”項重要性評分均值最高，為4.80分，是面向基層的臨床醫學人才應具備的最重要的技能;“具備良好人際交流與醫患溝通能力，具有較好的協調和團隊協作能力”項為4.56，可見醫患溝通能力受到基層重視，該部分內容應在人才培養中得到體現。最低的是“具備創新精神，具有批判性思維和研究意識，具備初步的科學研究能力”項，相比其他技能，初步的科學研究能力在基層重視程度稍低，但超過4分，在人才培養中不容忽視。
3.面向基層的臨床醫學人才培養應設課程
面向基層的臨床醫學人才培養應設課程重要性評價共有25個項目，結果顯示，有19項超過比較重要值4分，其中內科學重要性評分均值最高，為4.83;其次是外科學，為4.82;然后依次是診斷學、系統解剖學、兒科學、局部解剖學、生理學、藥理學、婦產科學(含計劃生育技術)、病理學、病理生理學、傳染病學、全科醫學概論、神經病學、醫學影像學、組織胚胎學、醫學免疫學、生物化學、預防醫學;有6項均值未達到比較重要值4分，由高向低依次是社區預防與保健、中醫學、人體寄生蟲學、康復醫學、醫學微生物學，社會醫學。
三、對面向基層的臨床醫學專業人才綜合素質培養的啟示
1.培養方案較符合基層需要，培養內容應有所側重
《成都中醫藥大學臨床醫學(定向)本科專業培養方案》中所提出的臨床醫學人才應具備的素質、知識、技能和課程設置均較符合基層需要，大部分項目均值超過4分，最高接近5分，最低接近4分。但重要性評價中，均值有高低差距，培訓內容重要程度呈現出不同水平，故對基層重視程度高的項目理應得到更多的關注和資源投入，面向基層的臨床醫學專業人才培養內容應根據基層的需要有所側重。在培養過程中需要貫穿基層服務知識，融入基層特色，滲透醫學人文精神，體現出專業的“基層性”，使培養出的人員到基層后能適應基層的需要，更好地守衛基層群眾健康。
2.醫學人文精神是重要素質，國家規定的外語、體育和軍事訓練也不容忽視
成都中醫藥大學從法律意識、思想道德、文化倫理、職業責任、服務目標、服務理念、體育、軍訓和英語訓練等方面對學生需具備的素質提出要求。結果顯示，基層對醫學人文精神是非常看重的，體現在基層認為臨床醫學人才具備良好的思想品德、人文素養和職業操守，有正確的職業價值觀念、職業道德規范、倫理和法律意識，能夠自覺履行維護醫德的義務，并珍視生命，關愛病人是很重要的。作為基層的臨床醫生，精湛的醫療技術不及醫學人文精神重要，也可以說醫術不如醫德重要。[2]一個有醫學人文精神，有醫德的醫生，其有正確的價值觀、人生觀，能關心并關注病人的生命與健康，病人的權利和尊嚴，其定會提升醫術，為人民健康負責。啟示高校在培養學生過程中應著重醫學人文精神培養與發展，可以通過開設相應的課程，亦可注重教師日常授課中的言傳身教達到此目的，要時刻關注學生的精神狀態和心理動態，多方努力以強化其醫學人文精神。“身心健康，能夠達到國家規定的外語、體育和軍事訓練合格標準”項是應具備素質重要性評分的最低分，相比其他素質并沒有那么受基層重視。可能是基層醫院工作力度不那么強，不如大醫院般需要超負荷的勞動和較強的心理承受能力所致。但是，身心健康是做好臨床工作的重要前提，且隨著醫改的深入，社區、基層衛生單位將承擔常見病、多發病診療，并承擔公眾的大部分衛生保健服務，基層醫院將不在人浮于事，工作強度會有增加，所以此項內容在面向基層的臨床醫學人才培養中不容忽視。
3.重視診療知識教育，加強對祖國傳統醫學的教育
成都中醫藥大學著力于面向基層的臨床學生的與醫學相關的基礎科學知識和科學方法，臨床診斷和治療知識，全科醫學基本知識，重點人群的康復保健知識，流行病學相關知識和方法，突發公共衛生事件的處理，祖國傳統醫學的基本特點和診療知識的培養。在面向基層的臨床醫學專業人才培養應具備知識結構重要性評價中得分最高的三項是“具備常見病、多發病的診斷和治療原則，掌握常見傳染病的防治原則”、“具備系統的基礎醫學和臨床醫學的基本理論、基本知識和基本技能”和“具備基本的藥理知識及臨床合理用藥原則”。可見，基層醫療機構特別重視臨床醫生的診療知識。自新醫改以來，基層出現重基本公共衛生服務而輕基本醫療服務的現象，基層公共衛生服務量明顯增加，而醫療服務量逐漸減少，使得基層的診療能力普遍滑落，基層醫療技術留不住病人，大醫院門庭若市，基層醫療機構門可羅雀問題突出。基層醫療機構也看到了此問題，開始重視其診療能力的提高，所以，現階段醫學高校應著重臨床醫學生診療知識教育，在課時設置上可增加此方面內容的學習課時，加強臨床實踐，讓學生能夠在臨床實踐中鞏固和運用，后將其融會貫通于基層診療活動中，為基層提供值得信賴的醫療服務，最終實現基層“醫療、預防、保健、健康教育、計劃生育、康復”六位一體的服務職能。“了解祖國傳統醫學的基本特點和診療原則”項是基層需要的臨床醫學人才應具備的知識結構重要性評價中的最低分。可見，基層對其臨床醫學人才的中醫學知識的掌握重視不足。此可能與當前普遍重西醫輕中醫有關，但中醫藥是中華民族的寶貴財富，保障華夏子孫幾千年來的身體健康，了解祖國傳統醫學的基本特點和診療原則是非常有必要的，其關乎中國傳統文化的傳承與發揚。在中醫藥高校應重視此問題，加強對祖國傳統醫學的教育，讓其了解祖國傳統醫學的精髓，認同中醫藥的診療效果和重要意義，而后在工作中宣傳中醫藥知識，提升基層對中醫藥的認知度和認同度。
4.加強臨床實踐能力的培養，注重醫患溝通能力的提升
在技能要求方面，成都中醫藥大學主要著力于臨床思維、臨床實踐能力、醫患溝通能力和科研能力的培養，結果顯示基層醫療機構對這四方面都比較重視。基層重視臨床醫生綜合能力的體現，需要其臨床醫生能夠在醫療實踐活動中有較好的臨床思維，能合理運用其所學知識來解決臨床實際問題的能力。基層最重視的兩項技能是“具備全面、系統、正確、規范地進行采集病史、體格檢查、書寫病歷的能力”項和“具備對常見病、多發病進行診斷處理的基本能力和對急、難、重癥的初步處理能力”項，故高校在培養過程中應加強臨床實踐能力的培養。因為所有的知識和思想教育，最終都是通過臨床應用而得以體現，所以臨床醫學人才培養中也應重視學生臨床過程中臨床思維的系統性培養，探索科學有效的方法幫助學生將知識、思維融會于臨床實踐，提升其臨床能力，然后升華為新的知識。“具備良好人際交流與醫患溝通能力，具有較好的協調和團隊協作能力”項在8項技能重要性評分中排名第四，可見醫患溝通能力已受到基層重視。此可能與當前醫患關系緊張，醫患糾紛常有發生有關。廣泛的醫患糾紛使患者及社會人群和醫務人員都迫切需要溝通，醫患間有效、良好的溝通有助于解決醫患矛盾，所以醫患溝通在我國已不再是一個煩惱、一個名詞，已逐漸成長為一門學科。《醫患溝通》、《醫患行為與醫患溝通技巧》等相關書籍全面、系統地介紹醫患溝通，并深入透徹地介紹從醫人員與患者間有效溝通的方法。高校應注重醫患溝通能力的提升，可開設《醫患溝通》課程，更好的讓學生學習、了解醫患溝通技巧，減輕醫患矛盾，減少醫患糾紛。
5.課程設置應更契合基層需要，應著力于綜合素質的提升
面向基層的臨床醫學人才培養應設課程重要性評價結果顯示內科學和外科學重要性評分均值最高，可見基層較重視涉及面廣、整體性強的臨床醫學學科。而診斷學作為基礎學科過渡到臨床醫學各學科的橋梁課程，解剖學作為研究人體正常形態結構，為學習其它基礎醫學和臨床專業課程奠定基礎的一門重要的基礎課程也得到基層的普遍重視。兒科學排名靠前，可能是現在兒童疾病基本都是急診，基層憑借地理可及性優勢長期要接收兒童患者，此就對基層的臨床醫生兒科學知識提出高要求，兒科學也是基層很重視的一門課程。社區預防與保健、中醫學、人體寄生蟲學、康復醫學、醫學微生物學，社會醫學則稍顯沒有那么重要，重要性評分均值均在4分以下。這種重要性的差異在課時設置中可得以體現，有目的、有重點，科學合理的安排課程，體現課程中的“基層性”。我國深化醫藥衛生體制改革進入攻堅階段，加強基層醫療衛生服務體系建設，提高基層醫療服務能力和水平是改革發展的重點，也是難點所在。[5]基層也認識到提高醫療服務能力和水平的重要性，所以在課程中更偏重于醫療課程，而對社區衛生服務所需的課程則沒那么重視。在校教育中，將社區衛生服務所需的課程有機融入到專業培養課程體系中，合理安排預防保健、康復醫學、社會醫學等課程或教學內容，有意識地提升學生對未來職業崗位的認知度，引導他們正確認識基層醫療衛生機構的特點和任務，后主動掌握相關知識和技能，提高綜合能力是當前工作重點。為提升學生綜合素質，可將課程設置分為人文素質課程群、職業基礎課程群、崗位課程群、素質拓展課程群等模塊，在各個模塊課程設置中打破學科界限，強化知識在基層醫療服務中的實用性。課程設置不應單純呈現專業知識，也需滲透基層特色，熏陶醫學人文精神，更新內容，與時俱進，加強和改進人才培養模式，不斷適應基層群眾的新要求和期待，積極為基層培養適宜的臨床醫學人才。
關鍵詞：轉化醫學；中醫學研究生；臨床研究能力
隨著中醫學人才要求的提高。承擔臨床醫學研究工作的專業人才不僅需要有扎實的醫學基礎知識和良好的臨床技能，還要具備一定的臨床科研能力。臨床研究是涉及臨床醫學、倫理學、法律、管理和醫學統計學等多學科的綜合性的實踐學科[1]，臨床研究實踐也是催生新知識、新技術的重要基本手段，是推進臨床醫學發展的重要動力。同時，臨床研究是將基礎醫學研究成果轉化為臨床醫療技術的必經之路，也是將臨床實踐經驗轉化為理論化的研究成果的重要途徑。
近年來，我國醫學研究生的培養教育蓬勃發展，但隨著學科專業的不斷細化，基礎醫學與臨床醫學的鴻溝不斷加大。現在的中醫學臨床研究生培養仍然存在很多問題，如中醫學院校設計的理論和實踐課程中臨床研究相關知識仍未形成完整體系，學生在校期間接觸臨床研究實踐機會較少，當前對臨床中醫學研究生臨床研究能力的培養仍難以滿足轉化醫學發展的需求等[2]。
在這種形勢之下，轉化醫學（translational medicine）應運而生，它為消除基礎與臨床的屏障，提高醫學研究生的臨床科研能力提供有效的途徑。轉化醫學是一個新興概念，它是指借助一系列醫學新知識，將從實驗室產生的基礎醫學研究成果直接導向臨床醫療應用，以提高臨床疾病的診斷、治療和預防的能力。它遵循循證醫學和"以患者為中心""從實驗臺到病床旁"知識的交叉整合、學科間通力合作、促進基礎研究快速高效轉化臨床且及時反饋，為防治和診療疾病提供新策略[3]。在這個過程中，醫生在臨床工作中發現問題，然后基礎研究人員深入研究，最后將科研成果投入到臨床實踐應用中去，最終以提高醫療水平。因此，培養既能進行基礎研究又能治病，將基礎研究與臨床有機結合的高素質人才就顯得尤為重要。
1培養提出醫學問題和研究方案設計的能力
發展轉化醫學的主要任務是加快基礎醫學研究成果轉化為可在臨床應用的診療技術的速度。要加快轉化速度，就必須要從臨床實際需求出發，首先提出有價值的臨床問題， 再根據現有的基礎醫學研究成果設計臨床研究方案，通過臨床研究加快基礎醫學成果的臨床轉化速度。而目前，臨床醫學專業研究生培養過程中，基礎醫學知識和臨床醫學知識通常會受到更多的重視，而在非醫學知識的培養和知識的綜合運用上則存在一定的不足。從事臨床醫學研究工作需要較寬的知識面，要求學生具備醫學知識的同時，還要具備提出醫學研究問題的能力和設計研究方案的能力[4]。而這兩種能力至少需要兩種基本技能：文獻閱讀技能和一定的統計學知識。只有經常跟蹤醫學文獻，了解最新醫學科研進展，才能在臨床實踐中發現有價值的研究問題。而任何嚴謹的臨床研究的設計均要考慮在研究過程的中各類因素的影響，這就要求方案的設計人員要具備一定的統計學知識。
2強化醫學和非醫學類基礎課程的學習，構建合理的知識結構
合理的知識結構包括扎實的基礎理論、專業知識和科研方法知識。通常情況下，臨床研究生比較注重基礎醫學理論和專業知識的學習，而常常忽略科研方法課，如統計學等非醫學類基礎理論的學習。基礎醫學和臨床醫學專業知識是開展臨床研究工作的基石，在培養扎實的基礎醫學和臨床醫學專業知識的同時，還應當注重非醫學類基礎課的培養，構建臨床醫學專業研究生合理的知識結構[5]。我院在臨床研究生的培養過程中，為了培養綜合高素質的臨床工作者，會開設中西醫結合研究方法、DME等課程，以提高臨床研究生的臨床研究能力，為臨床醫生順利開展臨床研究的提供保障。
3參與研究者發起的臨床研究項目，提高臨床研究設計和組織能力
研究者發起的臨床研究（investigator initiated trial，IIT）通常指由醫療機構臨床醫生作為研究項目發起人的臨床研究項目，它通常是由有一定學術地位或專業水平較高的臨床醫生自行設計并組織實施的臨床研究項目。研究生通過參與IIT項目可以啟發其在臨床工作中尋找研究方向的思路，拓寬研究視野。任何臨床研究項目都是由不同專業的人員組成研究團隊共同完成的，通過參與臨床研究，也可以培養研究生的溝通能力及團隊協作意識。目前，各研究型的醫療機構開展的IIT研究項目越來越多， 為臨床研究生參與IIT研究項目提供了更多的機會[6]。
轉化醫學的興起為臨床醫學專業研究生的培養提出了新的要求，轉化醫學的發展和臨床醫學研究中心的建設也為臨床醫學專業研究生科研能力培養提供了新的契機。臨床醫學專業研究生的教育也應在培養目標、培養方式、內容等多個方面進行改進，傳統的醫學研究生培養模式已經不適合現代技術和學科發展的求[7]。而以轉化醫學為指導，以科研課題為契機的培養模式也成為新時期提高醫學研究生臨床研究能力重要方式。
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關鍵詞：轉化醫學 八年制 思考
中圖分類號：G64 文獻標識碼：A 文章編號：1673-9795（2013）06（a）-0114-01
中國醫學高等委員會在2004年召開了 “中國醫學教育學制與學位改革座談會”這次會議對我國醫療事業的改革具有重要意義。這次大會通過了，創建八年制，培養醫學精英計劃，自此八年制醫學教育拉開了序幕。
1 轉化醫學融入臨床醫學八年制課程
八年制臨床醫學從2004年開始以“4+4”的教育模式進行試點，2012年首批八年制醫學生已經畢業。與五年制本科醫學教育相比，八年制不僅使醫學生的的基礎更加扎實，還增加了學生臨床實踐的機會，使其臨床技能更加純熟。通過對2012年首屆畢業生就業情況和技術能力的調查，可以發現各大醫院和研究所招聘時更傾向于八年制學生。盡管本次醫學改革在一定意義上達成了初步目標了，但是這批畢業生的知識與實踐相結合的能力還是較弱。所以轉化醫學與八年制的融合是解決問題的首要方案。
在之后的八年制臨床醫學教育中，各學校將轉化醫學作為重點課程教授。融入轉化醫學的八年制學生素質更高，并且由于基礎扎實，所以接受新事物的能力也會較強，在科研方面作出的貢獻較五年制和七年制學生卓越，同樣在醫院，這些學生的工作能力、反應能力也優于其他人[1]。
2 轉化醫學融入八年制教學中存在的問題
2.1 轉化醫學八年制的專業培養目標不明確
中國對醫學專業學制的改革并沒有提出醫學生的培養方向，所以大多數八年制試點學校只是單純的將“懸壺濟世，救死扶傷、培養良好的職業道德和敬業精神，扎實的自然科學知識和和廣泛社會人文知識、提高自己信息管理、自主和終身學習能力”當做學校培養醫學生的主要方向。殊不知這些只是大而空的方向，只是醫學生的學習方法或是走向工作崗位后的基本準則。就目前醫療現狀而言，培養各領域醫學專業型人才才是造福社會的基本方向。
再者，所謂“4+4”的教學模式可以理解為前四年學基礎理論課程，后四年著重于實踐教學，所以也稱不上完全的理論與實踐相結合，真正的結合是在學完理論后就盡可能在短的時間內將其運用于實踐，這樣才能使更好的完成醫學轉化的目標。
2.2 課程安排不合理
五年制和七年制的醫學院校，雖然學制短，但其只是開設一些側重于基礎知識的課程，所以在學時上還是比較輕松的。而對于八年制醫學生不僅需要在八年內把更高難度的基礎學精，還必須熟練地將基礎運用到實踐當中。所以八年制學校不得不將課程數目增加，學生休息時間縮短，學習生活除了理論就是實踐，從而獨立思考的時間大大減少，不利于學生創新精神的養成。
2.3 PBL課程名不副實
PBL課程與傳統的以學科為基礎的教學法有很大不同，PBL強調以學生的主動學習為主，而不是傳統教學中的以教師講授為主，將學習和任務相結合。一般在醫學課程講授的過程中，老師必定先準備一個綜合性較好的案例，此案例的編寫可能不是難點，但是在與學生互動討論的過程中就會出現很多問題。比如，在外科學授課的過程中，因為案例綜合性強，學生可能提出本科目的問題，也可能提有關其他科目的問題。這些授課老師大都是各領域的專家，故而對于其他領域可能了解不全面，很多時候對于學生提出的問題不能給予準確的答案。又如，為了跟上現代醫學的腳步，很多老師都是醫院的一線醫生，由于工作繁忙，很難讓他們靜下心來寫案例，很多老師都是工作完就來講課，講完課又去工作，如此，案例的質量便不能保證。綜上，可知PBL課程就形同虛設，起不了它應有的作用[2]。
3 對轉化醫學融入八年制的探索
3.1 改善傳統“4+4”教學模式
前四年學習基礎理論知識，后四年學習臨床操作的模式顯得有些跟不上時代的步伐，為了在實踐過程中能夠靈活運用理論知識，就不能將理論與實踐分開來學，應該學完一部分理論就用實踐來加深印象、鞏固基礎。長此以往，學生不僅在考試中成績更高，將來到了工作崗位上也能適應新的環境。
3.2 增加八年制醫學生的課余時間
醫學八年制的課程之多、學分之高是人盡皆知的，學校必須增加單位時間內的學時數以滿足這樣的高要求。這樣學生不僅沒有時間獨立思考，還無暇顧及其他方面能力的培養，比如為病人講述病情的語言交流能力，對不明確病癥的診斷與治療能力等。所以學校應設立靈活的選課和學分制度，讓學生能在自己感興趣的方面進行鉆研，培養學生自主學習能力。老師也需要用心整理講課時所需課件，做到言簡意賅，避免重復。
3.3 鞏固學校的師資力量
PBL課程不能嚴格執行主要是師資不充足造成的。所謂師資不足，不是沒有教師，而是教師對教學的投入不夠，就此必須要提高教師的自身能力和教學的熱情，由于各高校的硬件投入一般都能夠達到現代醫學院校的要求，所以應該改變教師的激勵機制，教師不能只停留在本領域的知識長度上，還要多學，多看，提高自己知識面的廣度[3]。各學校還可以借鑒比較成熟的學校措施，比如第二軍醫大學實行的自第三年開始為每位八年制學員配備一位本科生導師。因為本科生導師均具有較高學術地位和豐富的教學經驗，所以學生不僅可以學到到基礎課程上的知識，還可以在導師的指導下進行簡單的課題實驗。
4 轉化醫學八年制產生的意義
醫學的最終目的就是為了疾病的預防和減緩和解除病患痛苦，提高人類的生命質量。目前我國基礎醫學過于深入，從而怠慢了臨床技能，導致很多已存在的臨床問題得不到很好的解決。轉化醫學八年制則就是為了解決這類問題而提出的。我國要抓住機遇，提高轉化醫學的實行力度，加強學科與學科的交叉研究合作。轉化醫學八年制不僅側重于基礎臨床各個專一學科的改革，更注重轉化醫學型人才的培養。轉化醫學八年制教育作為國內醫學教育水平的最高代表，為國家培養基礎醫學和臨床能力兼顧的高素質學員是至關重要的，對國內醫學的發展具有深遠的意義。
5 結語
轉化醫學融入臨床醫學八年制是一次醫學界的重大變革，此次變革一旦成功，對于我國醫療衛生事業的發展就會起到很大作用。所以為了確保其實施，各部門要各司其職，為我國醫學教育事業的發展做出其應有的貢獻。
參考文獻
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關鍵詞：生命科學館；臨床醫學；實踐教學；信息技術
臨床醫學是培養醫學生臨床實踐能力的關鍵學科，是醫學基礎教育轉化為臨床實際應用的橋梁，在將醫學生培養成為合格的臨床醫生過程中起到十分重要的作用。臨床醫學實踐性、技術性以及專業性很強，因此在教學過程中理論與實踐操作不可分割獨立，必須二者結合共同進行。然而，由于當今醫學院校擴招、醫療糾紛的增多、患者不能充分配合教學等因素，導致臨床教學資源非常緊張，其教學面臨巨大挑戰。因此亟需多元化的教學途徑來為臨床醫學的教學提供有力保障和基礎。湖北醫藥學院生命科學館展覽面積約500m2，館藏豐富并擁有先進技術支撐，其中人體標本1000余件（套），不僅有實體標本、塑化標本、鑄型標本、斷層標本，還有大量數碼切片標本，并融合先進高科技信息技術，如虛擬講解員、全息成像、虛擬現實/增強現實（VR/AR）、3D投影等現代化先進的數字信息技術，將傳統實體標本與現代化數字信息技術有機結合，形成了虛實結合的交互學習平臺[1]。臨床醫學的教學是以基礎醫學形態學為基礎，充分利用生命科學館種類齊全的大體標本、顯微標本、數字標本以及VR/AR數字化信息技術，不僅讓學生觀察到人體結構的正常與病理形態的對比差異，并能提高學生動手操作能力，激發學生學習興趣。本文對生命科學館在外科學、婦產科、醫學影像學教學中作用進行總結，探索將生命科學館與臨床醫學教學結合的新的教學模式，使學生在虛實結合仿真醫學情境中獲得臨床專業知識和提高臨床實踐專業技能。
1生命科學館在外科學教學中的作用
外科學教學內容多而復雜，與內科學相比，外科學主要研究如何用手術療法治療為患者去除病痛。手術操作是外科學最為重要的內容，具有高度的專業性和危險性，操作過程中手術的技巧與方法直接影響手術的效果與患者的后期恢復，任何失誤都可能給患者帶來巨大的災難和痛苦[2]。外科學的教學不僅需要學生充分掌握人體器官結構的正常結構，還需要有充足的動手實踐檢查及手術操作機會。然而，由于近年來醫患矛盾、醫學院擴招醫學生數量激增等社會問題，在醫學生實訓期間臨床實踐過程中實際動手操作的機會明顯減少。同時，在外科學實踐教學中，每一個器官結構的手術操作的講解，必須以正常人體結構為對照，且要求操作者必須十分清晰準確的了解手術部位其血管分布、神經支配、器官毗鄰等，內容繁瑣復雜，枯燥晦澀，僅僅依靠書本、多媒體圖片展示的傳統教學方式，學生并不能將所學理論知識與專業技能聯系起來，達到融會貫通的效果。生命科學館中的實體標本、鑄型標本、塑化標本可清晰展示器官結構在人體的位置、神經支配、血管分布及周圍器官的毗鄰，且學習者通過佩戴VR眼鏡、耳機等切身感受真實的操作環境，對人體結構準確清晰的認識，并通過調動各種感知器官，幫助學習者加深記憶，提高學習效率。如在心臟手術過程，心臟不僅有大血管出入，且與食管、肺、膈、迷走神經等重要結構相鄰，任何處理不當，均可造成嚴重后果，因此外科實習學生在臨床實際操作中往往感到十分困難，且無法重復練習。然而在生命科學館，可通過完整縱膈的胸部標本、心臟標本等從整體到局部的清晰觀察心臟位置、毗鄰、重要的血管神經分布等結構，并通過VR/AR數字人虛擬人體，仿真手術操作現場，可使學生多次重復的訓練，提高操作熟練度，為心臟部分的手術學習打下堅實基礎。
2生命科學館在婦產科教學中的作用
婦產科學是臨床教學中主干課程之一，主要研究女性生殖系統及與妊娠相關的生理和病理過程，不僅包括基礎理論知識學習、臨床診斷，手術學部分的臨床實習階段也是婦產科學的重要組成部分[3]。婦產科學內容繁多、涉及面廣、整體性強，加之婦產科檢查涉及對患者隱私的保護，其臨床教學的現場操作示范與講授部分與其他臨床學科相比要更難以實施，這極大的影響婦產科學的教學質量[4]。而充分利用生命科學館的女性生殖系統實體標本、鑄型標本以及塑化人標本、各系統多媒體交互平臺及VR/AR數字人等配合理論教學，使學生了解女性生殖系統的結構與功能，正常與病變之間的差異，了解人類的與卵子結合及受精卵著床與發育過程，并通過虛擬的3D胎兒的發育，了解不同時期胎兒的發育狀態及胎兒的分娩機制，來輔助婦產科學的教學。如在教學過程中陰道分泌物取材、雙合診、三合診及直腸-腹部診等，傳統教學主要通過展示圖片、視頻或仿真模型等方式，學生的實際操作能力并不能得到很好的培養和提高，生命科學館的多媒體交互平臺及VR/AR數字人技術能使學生身臨其境，獲得更為真實體驗感，逼真、形象、生動、直觀的學習有利于學生更好的掌握婦產科學的基本技能，從而提高該門課程的教學效率和教學質量。
3生命科學館在醫學影像學教學中的作用
隨著科學技術的發展與進步，成像高新科技已廣泛應用于臨床醫學，特別是醫學影像學技術，在臨床診斷過程中起到十分重要的輔助作用，因此對臨床醫學生的培養，不僅需要培養其臨床思維及技能，影像學基本功培養也是對臨床醫學生重點培養的項目之一[5]。醫學影像學的基礎是解剖學和病理學，無論是X光片，還是CT、MR圖像的閱讀，均需要醫者結合解剖學（系統解剖學、局部解剖學、斷層解剖學）及病理學知識，對所拍攝器官的位置、結構、大小、毗鄰等有十分清晰明確的了解[6]。而在醫學生的培養過程中，需要輪轉多個科室，在醫學影像科室的學習時間有限，如何在短的時間內培訓指導學生高效的掌握醫學影像學知識，提高其閱片技能是醫學影像學教學面臨的嚴峻挑戰和關鍵難題。傳統教學過程，主要是理論教學，輔助膠片指認，然而影像科室儲存的膠片在經幻燈投影之后結構清晰度有限，且單純的膠片學習，學生無法與實際結構相聯系，導致內容難以理解。而結合生命科學館大量的正常及病理實體標本、鑄型標本、數碼標本以及專門的斷層標本，在學習任何器官結構的影像學知識時，及時與實體標本或多媒體聯動系統結合，并結合VR/AR數字人的交互式學習，通過觸摸選擇人體不同部位，顯示該部位的不同切面的結構、毗鄰，幫助學生搭建影像學圖片上結構與人體真實結構的關聯，便于學生迅速地理解和掌握影像學的基礎內容。
4總結
生命科學館融合臨床醫學的多個學科的實體、鑄型、塑化、數碼等各類標本，并結合先進的人體全息成像系統、VR/AR數字人等現代化數字信息技術的應用，完美融合虛擬現實與增強現實技術的優勢，更加直觀、清晰、逼真的展示了人體各系統、器官的功能與毗鄰關系，不僅有更充足的實體標本資源供觀察學習，更利用虛擬仿真的醫療環境進行實地操作，可幫助學生更好的掌握臨床醫學的操作實踐技術。在外科學方面，生命科學館不僅通過各類標本從整體到局部的清晰展示手術器官的毗鄰、重要的血管神經分布等結構，并通過VR/AR數字人虛擬人體，仿真手術操作現場，使醫學生有機會多次重復的練習，以切實提高操作熟練度，從而幫助學生將難以理解記憶的理論知識轉化為實際應用能力；在婦產科學教學方面，通過生命科學館女性生殖系統各類標本、虛擬的3D胎兒的發育、VR/AR數字人虛擬人體等結合，更好的講解、示范女性生殖系統的生理病理以及婦產科學的基本技能，從而提高該門課程的教學效率和教學質量；在醫學影像學教學方面，不再單純依靠膠片，而是充分利用多種實體、鑄型、數碼標本，解決了傳統教學典型結構膠片不足、存放困難等問題，同時結合現代化數字信息技術的應用，使學生能從不同切面和斷面觀察某一器官結構，加深理解。總之，生命科學館不僅有更充足的實體標本資源供觀察學習，更利用虛擬仿真的醫療環境進行實地操作，極大的提高了學生的學習興趣，并使學生更加主動的融入到臨床應用學習中，同時也可以提高臨床醫學的教學效率，使臨床醫學的教學發生質的轉變。
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一、選擇常見的重大疾病增加預防醫學知識的學習與實踐
目前，醫學生學習內容多，負擔重，平均每天上課6～8學時，課后需要大量時間復習課上的學習內容。因此，在教學課時數固定的前提下，如何有效開展預防醫學知識的學習，需要選擇常見而且危害性較大的疾病。妊娠期糖尿病（gestationaldiabetesmellitus，GDM）是妊娠期首次發現或發生的不同程度的糖代謝異常，其發病率不斷增高。流行病學研究顯示，GDM屬于高危妊娠，除了可導致本次妊娠剖宮產、其他合并癥、巨大兒、肩難產等發生率增高外，還可增加子代將來發展為胰島素抵抗、2型糖尿病等危險性，而且30%以上的GDM孕婦于產后5~10年可發展為糖尿病[2]。因此，GDM對母嬰近期和遠期健康會造成很大威脅。在臨床醫學生大學4年級婦產科學習階段，選擇這樣的常見疾病作為重點臨床醫學與預防醫學的有效結合示范，對臨床醫學生掌握必要的預防醫學知識具有重要的現實意義。
二、探討臨床醫學與預防醫學整合的形式
如何有效安排學習時間及形式是臨床醫學與預防醫學整合的關鍵內容。最近，我們在大四學生臨床學習階段進行了GDM臨床與預防學習相結合的探討，在2學時GDM臨床知識學習中，再利用1學時講解了GDM發生原因和機制、危險因素及預防措施等有關預防醫學的知識，然后布置2~3道題，如GDM在世界各國流行病學特點、如何早期發現和預防GDM發生、在診斷治療GDM患者時如果有效運用預防知識等問題。讓學生自由分組，每組4~5人利用課后時間查閱有關文獻，撰寫提綱。再利用課后2小時時間，以小組討論的形式進行問題的回答，并要求部分老師和學生代表參加，進行無記名小組評分。采取這種講座、分組學習、集中討論的形式進行臨床與預防醫學相結合的方法，既對傳統的醫學課程安排沒有太大影響，也提高了學生自我學習能力和興趣，容易讓老師和同學接受。
三、臨床醫學與預防醫學整合方法及內容的評價
通過采用上述形式的內容和方法，對學生掌握相關預防醫學知識的程度進行考核。我們設計了調查問卷，內容包括對學習知識的掌握程度考核以及意見和建議等方面的問題，對120名參加臨床醫學與預防醫學整合的學生（實驗班）進行調查，對比100名沒有進行整合學習的學生（對照組）。問卷調查結果顯示：通過有關預防知識學習，實驗班學生對疾病預防工作開始高度關注，并且對學到的常見疾病預防知識有了深入了解，在30道多選題中，平均得分21±6分，而對照組學生平均得分17±4分。通過查閱文獻，撰寫提綱，討論發言，鍛煉了學生的自我學習能力。90%以上學生認為這種學習內容和形式愿意接受。
四、結論與建議
開展預防醫學實踐教學活動，不僅增強了醫學生的預防醫學觀念，而且擴展了知識面和自我學習能力，為其更好地適應現代醫學模式的轉變，成為全科醫學的有用人才，降低我國成年人慢性疾病發病率具有重要意義。總之，我們在臨床專業方面要求學生對疾病預防知識熟悉并掌握基本操作技能，而且還要加強重視。目前隨著人們生活水平的提高，現代醫學模式的發展，人們對健康的渴望，預防常見疾病的發生和發展已經成為臨床醫生在診治疾病中應該掌握的基本知識和技能。所以對重要典型疾病進行預防醫學的理論學習和實踐非常重要，并且使臨床醫學生在臨床學習或實習階段牢固樹立“疾病應以預防為主”的主要方針，這對降低常見疾病的發病率，提高全民身體健康素質具有重要意義。
作者：賈麗紅 翟玲玲 白英龍 魏薇 單位：中國醫科大學 公共衛生學院
關鍵詞：精神醫學；PBL；案例分析；角色扮演
目前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評估和處理的醫生極少，這和精神醫學（包括精神病學和醫學心理學等）教育的錯位有關。精神醫學是臨床醫學的一個分支學科，精神醫學的教學不僅涉及到本學科醫學知識的傳授，還要結合其它醫學課程來講授（如相關的醫學心理學、內科學、影像學等）。同時鑒于精神疾病的復雜性，精神醫學往往涉及到其它方面的問題，如社會問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫學的教學更加復雜。雖然國內外精神醫學教學均有欠缺，但國內和國外醫學院校的精神病學教學相比尚存在一定的差距，主要體現在開展理論課程的教學學年、教學課時、教學模式以及見習實習的教學課時、教學模式等。本文通過對國內外精神醫學教學現狀的分析，試圖提出較為理想的精神醫學教學模式。
1精神醫學教學課程特點
1.1精神醫學具有一般臨床醫學的特點和其它醫學學科一樣，精神醫學的教學也講求疾病的癥狀認識、診斷標準、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學基礎，精神活動與大腦有著密切關系。很多精神疾病需要生物學治療（如抗精神病藥、抗抑郁藥等）。所以精神醫學的教學思路與其它臨床學科有共同之處。
1.2精神醫學的學科聯系更加廣泛精神醫學除了與其它臨床醫學分支學科有密切聯系外，還與各種心理學的分支學科密不可分。隨著社會發展和醫學模式的轉變，臨床上更加注重患者的心理健康和對患者的人文關懷，在精神醫學上更加如此，因此精神醫學與人文學、社會學、人類學等聯系更加廣泛。同時與司法上的聯系也隨著社會問題的被重視而受到關注。
1.3精神醫學教學方式受限精神疾病具有抽象的特點，其癥狀涉及到思維、意識等抽象概念，常常難以形象表達，這就使得精神醫學的教學手段較單一。隨著患者隱私意識的提高以及社會對精神疾病的特殊觀念使得精神醫學的教學案例緊缺，大部分院校使用的教學錄像還是幾十年前的作品。學生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對知識的深入理解。
1.4精神病學的不受重視（國內很多醫學院校和醫院中，精神醫學或精神科都被認為是"小科"）使得學生的學習態度受到影響，難以提高學習興趣，學習動力下降，很多學生的學習動機只是為了得到學分或考試及格，這就使得精神醫學的教學更加困難，要取得好的教學成果較為困難。
2目前國內外精神醫學教學現狀
2.1日本九州大學醫學本科六年制，在第四學年中設置精神病學課程。其中精神病學的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個月內集中完成。第5年時進入臨床醫學實習，醫學生以4人為一組，開展床邊實習，以1w為限。在此期間中，主要是體驗精神科醫療加深學生對精神疾病的認識。第6年，開展4個月精神科實習，一般2～4人一組，學生參加到研修醫師、醫生、主治醫生中去，成為一個小型團體，連續開展1個月的床邊實習研修[2]。
2.2英國皇家精神學院精神科本科階段課程設置遠遠多于我國，幾乎涵蓋了精神科所有專業課程。見習實習時間也多于我國，如牛津大學醫學院精神醫學系的見習實習課程共有8w，安排在第5年。一般成人精神科的4w見習，以及在老年精神病科，法醫精神病科，青春期精神病科和一般醫院的精神科共4w的見習[3]。
2.3中國香港地區精神病學教學延續了英國的模式，如香港中文大學六年制臨床醫學本科階段精神病學理論教學達38.25學時，見習教學達89學時，共計127.25學時。精神病學教學安排在本科第四學年。課程設置比較國內增加了許多。89個學時的見習又分為7次教學查房、5次醫療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個別輔導；在整個精神病學教學期間，學生只學習一門課程，在沒有安排的其它時間，學生也要求到病房學習[4-5]。
2.4中國醫科大學孫寶志[6]對比了中國和美國的醫學課程設置情況，其中精神病學也有差異，尤其在實習教學方面，美國有106所院校安排精神病學實習課程，平均時間約6.2w，而中國只有2所院校有精神病學實習教學，平均只有2w左右。可見至少在實習教學方面，中美有巨大的差別。
3目前國內的精神醫學教學方法改革的現狀
3.1問題啟發式教學（problem-basedlearning，PBL）。強調以學生為學習主體，將學習與環境、實際問題緊密結合，通過設計問題或任務，使學生投入其中，通過學生的自主探究及相互合作來最終解決問題。這種教學方法中，學生為主，教師為輔，學生課前并未接受過相關知識的培訓或講解，其必須發揮自主學習的積極性，通過不斷思考、查閱文獻資料來逐步解答問題，而教師的角色是指導認知學習的訓練。這種方法充分發揮了學生的學習積極性和主動性，利于其創造性思維的開發。教師雖然不是學習的主體，但對教師素質和教學技巧的要求卻很高，除了設計合理的問題之外，還要求教師掌握全面的學科知識及相關學科知識，并且具備良好的控制課堂節奏、調動學生學習等技巧。對于精神醫學的學習來說，這一教學方法較大地提高了教學效果[7-8]。對于醫學專業來說，各位老師均受過系統的醫學教育，因此對學科及相關知識掌握得較為全面，應用PBL方法具有一定優勢。其不足之處在于國內的生源和師資現狀，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內醫學生人數眾多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設備也難以跟進，這就使得PBL這種需要小組討論的教學方式難以很好的進行，預計無法完全發揮這種學習方法的最高效率。3.2案例分析教學法[10]醫學是以人為本的，這就決定了案例分析必然會帶來講授法無法帶來的學習效果。這一方法與上述PBL教學法的問題引導方式不同，案例分析法是在學生掌握一定的學科知識的基礎上采用典型案例、疑難病例討論分析的方法是學生對所學過的理論知識進行實踐應用，從而更加融會貫通，這一教學方法在臨床醫學課程中已被廣泛使用，尤其在見習、實習教學中。對于精神醫學教學，這一方法尤其重要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復雜性以及主觀性、經驗性診斷的特點，如果只是課堂講授，學生永遠無法掌握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學生形成對疾病的初步印象，積累一定的形像經驗和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對于精神醫學來說，其缺點主要在于精神疾病多設計患者隱私，即使是教學醫院，患者也往往不愿在多人面前暴露自己的隱私。
3.3角色扮演（情景模擬）法[11]與上述案例分析法相似，在無法得到典型或所需要的案例時，部分教師采用角色扮演法進行教學。在精神醫學教學中也時有被采用。這種方法是在課前由教師設計各種場景，在與參加角色扮演的同學進行一定協商的基礎上，有學生分別扮演醫生、患者和家屬的角色，模擬臨床實際就診程序，從而使學生親臨其境般運用所學知識解決問題。這一方法在精神醫學的教學中更為重要，可以在避免侵犯患者隱私的情況下最大限度地使學生對學科知識融會貫通。這種教學法不但調動了學生的學習積極性和參與性，提高了實際操作能力，同時訓練了學生的醫患溝通能力。這一方法較為容易設計和執行，不足之處在于角色扮演與真實案例仍有一定差距，需要學生在以后的工作和學習中去調整。
3.4遠程網絡教學這種教學往往以網絡課程為基礎，通過網絡技術進行教學。這一方式改變了傳統教學模式，離開了課堂，學生與教師不需要面對面教授。網絡信息技術的強大使得學習變得容易。但其缺點也顯而易見：首先，無法保證學生的學習態度、學習積極性；其次，學生與教師、學生與學生之見缺少面對面的交流，對于人際關系、相互合作能力的培養欠缺。目前國內也有少數院校建立了精神醫學網絡課程，但大多數形式單一、內容單一，且使用起來較為繁雜，版權的問題也影響了其共享性。因此，以網絡課程為基礎的遠程教育的發展仍處于起步階段。
3.5利用多種多媒體技術的混合教學法這種方法是在課堂講授法的基礎上，輔以多媒體技術，包括PPT、圖片、視頻、動畫等技術手段進行教學，使得課堂講授法的豐富性大大提高，也使得既往無法表達的觀點通過多媒體技術形象地表達出來。部分教學通過網絡互動的形式，加強了教師與學生之間的交流，一定程度上增強了學生的學習主動性。但這些充其量只能說是教學手段的豐富，而非教學方式的改革。這是在精神醫學和其它臨床醫學學科中普遍存在的問題。教師都樂于和主動使用多媒體技術手段，但并沒有一套系統的理論指導，而是各自為政。也有部分學校的教學流于表面，為應用多媒體而應用多媒體，忽視了教學的根本目的--使學生掌握科學知識。
4討論
19世紀末西醫精神病學傳入中國，20世紀初北京、上海等一些城市的醫學院校開始設置了精神病學課程。20世紀50年代到60年代中期，衛生部對精神病學教學的內容和時數有了統一的規定（72h），1980年以后衛生部不再嚴格規定各門課的教學時數，目前多數院校精神病學課程僅有20～30學時，內容也僅限于緒論癥狀學、精神分裂癥、情感性障礙、神經癥、心因性精神障礙等[12]。見習和實習教學很少甚至根本沒有實習教學醫院。
理想的精神醫學教學模式應該是建筑在為臨床醫學服務的基礎上，究其根本就是能夠培養解決精神科常見病和多見病的醫學生；目前的矛盾就在于舊的精神病學教學不能滿足現代整體醫學的要求，培養的醫生對精神疾病診斷的誤診率高（如大多數通科醫生對抑郁癥的誤診），本世紀是腦科的世紀，表現在醫院就是神經精神科的發展，其中的精神科是目前最有潛力、也是發展最滯后的一門學科。作為醫學教育的重要一環-精神醫學正面臨一個重大機遇，我們要跟上時代的發展步伐，改革醫學教育，讓教育出來的學生能夠與時俱進。
一、研究背景及意義
隨著我國醫療衛生事業的不斷發展和社區醫療的不斷擴展，對于“下得去、留得住、用的順”的社區全科醫生的需求量越來越大。而傳統的醫學教育在課程體系和培養模式上已不能適應社區衛生機構開展的醫療、預防、保健、康復、健康教育和計劃生育“六位一體”的服務模式發展的需要。[1]衛生部在2013年關于進一步深化醫藥衛生體制改革中提出“積極探索，創新衛生人才培養和使用制度，以全科醫生為重點，加強基層醫療衛生隊伍培養。開展全科醫生轉崗培訓，并強化定向培養全科醫生。
到2015年達到每萬名城市居民擁有2名以上全科醫生，每個鄉鎮衛生院都有全科醫生的目標。建立住院醫師規范化培訓制度，重點為基層醫療衛生機構培養全科醫師，為二級以上醫療機構培養專科方向住院醫師。
當前，國家雖然對于社區全科醫生的培養在本科和研究生層面上提出了明確的要求，但是這個層次的人才很難下到社區開展具體工作，因此，這也對三年制臨床醫學專業的人才培養提出了新的要求。
而課程體系的構建是在人才培養中的一個基礎，目前我國全科醫學的課程體系還沒有脫離開傳統臨床醫學的結構，而在三年制專科臨床醫學專業(全科醫學方向)的人才培養中更是沒有形成一個相對成型的模式，為此開展以全科醫生為導向的三年制臨床醫學專業課程體系改革研究對于實踐國家提出的“三年制卓越醫生教育培養計劃”和全科醫生的培養計劃具有現實意義。
二、研究的目標
深入調查基層社區全科醫師的工作任務，分析基層社區衛生服務中對全科醫師的能力需求，構建三年制臨床醫學專業(全科醫生方向)的培養課程體系，提出適合城鄉社區衛生發展的全科醫師培養的新思路。
三、研究的主要內容
(一)深入分析基層衛生服務機構從業人員所需的知識和能力
對基層衛生服務機構從業人員所需的知識和能力分析，課題組采用隨機抽樣的方法抽取了濟南市五區的10個社區中的20名全科醫師為研究對象。
抽取的這20名全科醫師均為在社區醫療工作五年及以上的社區全科醫師。參與調查的20名全科醫師學歷層次情況(本科：9人占45%、專科：6人占30%、中專：5人占25%)，年齡情況(30～40歲：6人占30%，40～50歲：8人占40%，50歲以上：6人占30%)，職稱情況(副高級：3人占15%，中級：8人占40%，初級：9人占45%)。參與調查的全科醫師中15人曾經參加過全科醫師培訓，占到了調查人數的75%。通過對這些全科醫師進行問卷調查和小組訪談的方式來了解社區全科醫師的業務范圍及內容，分析全科醫師所需的醫學知識與職業能力。
通過調查研究分析基層醫務人員承擔的主要工作任務見。可以發現全科醫師的主要任務依次是：常見癥狀診治、疾病診治、健康咨詢、疫苗注射、體檢、慢病管理、兒童保健等基本醫療與基本公共衛生服務。即社區全科醫師的主要任務是以“六位一體”為中心的，即預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術。以這些內容為出發點，醫護人員首先就是要懂得基礎的醫學知識，掌握鄉鎮社區常用的護理技術、診療技術、醫療設備操作技術以及致殘性疾病康復技術，要會診治農村社區的常見病和多發病，要懂得如何預防傳染病、慢性非傳染病等疾病，同時還要了解和懂得社區保健、老年醫學以及健康教育學等方面的知識并有很好的職業道德和醫患溝通能力[2]。
對社區全科醫師進行的小組訪談獲知基層急需防治結合型的合格全科醫師，目前基層的全科醫師大多為內科醫師轉型而成。現行專科層次臨床醫學專業課程體系和培養模式與實際工作需要嚴重脫節，醫學生培養質量較差。一是缺乏公共衛生服務相關知識和技能;二是人際關系處理能力較弱，對社區全科醫師工作缺乏了解。
(二)分析現階段三年制臨床醫學專業的課程體系存在的弊端和問題
對照社區全科醫師的崗位需求與能力需求，對現行的三年制臨床醫學專業的課程體系進行系統分析發現，現階段三年制臨床醫學專業的課程體系主要存在以下的弊端和問題。
1.課程內容老化，與社會實際需求脫節。目前我國全科醫學方向的三年制臨床醫學主要是向基層衛生機構輸送醫務人員。但在傳統的臨床醫學課程體系中，課程內容較為陳舊而且探討的理論內容太過精深，看重理論知識完整性、系統性的傳授，忽視了對學生們實踐能力的培養和教育[3]。我國課程體系的改革并沒有跟上醫學模式發展的步伐。
2.課程教材滯后且課程設置有待創新。目前三年制的專科醫學教學仍然在使用本科的醫學教材的壓縮本，并沒有一套適合自己的、較為成型的系列教材，因此更沒有將專科醫學特有的“六位一體”的工作理念融入到教材中，這在很大程度上影響了基層專業人才的培養[4]。一些院校可能是為了提高學生的綜合素質開始設置很多選修課程，但是由于考慮不足，選修課程的作用并沒有達到預期的效果。
3.構建了三年制臨床醫學專業(全科醫學方向)課程體系。在查閱國內外相關文獻、專家調研及把握“六位一體”宗旨的基礎上，結合當前基層醫療的實際發展狀況，并吸收醫學類及其他有關專業課程設置的優點，對現有的課程體系進行改革，構建模塊化、系統化的課程體系具體課程體系見下圖表：
四、該研究尚待進一步研究的主要理論與實際問題
三年制臨床醫學專業由于學制短，在課程體系改革的過程中很難兼顧課程的完整性與系統性，因此，對三年制臨床醫學專業的課程體系改革目前急需解決的問題是盡快組織編寫適宜的教材，加強課程群的師資隊伍培養，摒棄傳統的以學科為中心的傳授觀，樹立以培養能力為主的培養觀[5]。同時還需進一步完善教學管理機制，進一步改善教學環境，理順關系，使三年制臨床醫學的教育步入可持續發展的良性循環軌道。
文章分析了當前“臨床專業預防醫學實驗”教學的現狀和問題，提出相應的改革措施，并以安徽理工大學臨床專業實驗教學為例進行探討。文章圍繞創新型人才培養目標，拓展實驗教學內容，改革實驗教學體系，優化實驗考核標準，為更好地培養學生創新能力和提高學生綜合素質提供途徑。
關鍵詞：
臨床醫學；預防醫學；循證醫學；實驗課程
0引言
臨床醫學作為一個應用學科，對學生要求很高,不僅需要掌握“醫學基礎”、臨床各科以及“醫學輔助診斷”的課程，還需要掌握“預防醫學”的課程，包括“醫學統計學”“臨床流行病學”“營養與食品衛生”“環境衛生”和“職業衛生”等課程。預防醫學的課程旨在培養臨床醫學專業學生樹立疾病三級預防觀念，且醫學統計學和流行病學方面的知識為學生們在大學和以后工作中從事科研設計和數據分析打下了堅實的理論基礎。然而與這些預防醫學課程配套的實驗課也非常重要，實驗教學不僅可以培養學生理論聯系實踐的能力，還可以提高學生實踐、動手和創新能力。傳統的實驗教學模式及實驗課程體系存在把重點放在具體實驗操作步驟和結果的獲得上，而忽視了實驗結果的總結和利用，不利于培養學生發現問題、解決問題和探索研究問題的能力，會導致學生今后學習、工作積極性差［1-2］。循證醫學作為一門新興的學科，是一門遵循科學證據的醫學，通過總結他人的成果，發現問題，同時也為制訂科學的預防對策和措施提供依據，從而達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。循證醫學的形成和發展對臨床醫學學生通過預防醫學實驗課程的學習，開展科學研究以及數據處理產生了十分重大的影響［3］。
1循證醫學教學模式在“醫學統計學實驗”課程中的應用
在以往的“醫學統計學實驗”課中，教師都是重理論輕實踐，找一些課后習題讓學生計算，鞏固理論知識。學生按照教師規定好的實驗步驟，計算好數據，不關心自己做的結果有何意義，更沒有運用循證醫學的思維去總結數據、發現問題。這樣的大學生缺乏總結能力，做事只看結果，對結果怎樣，以后需要如何改進并不清楚。臨床醫學系學生最終要走向臨床工作崗位，會遇到很多病人，而這些病人中有很多癥狀相似，重復看病，不會總結數據，不僅費時費力，而且會增加醫生的負擔，浪費醫療資源。國內外醫學上很多著名的發現，都是基于醫院的醫生會總結，總結后再加工。醫學上前人實踐累積的數據和經驗很重要，因此重復記憶是必需的，但是一味強調死記硬背，照本宣科的缺陷也顯而易見。要學會適時總結，及時發現不足，進行自身改進。“醫學統計學實驗”課就是教大家如何收集、整理和分析數據。應用循證醫學可以將數據進行再加工，從中及時總結。發現問題，培養學生用循證醫學的方法看問題。循證醫學的統計軟件REVIEWMANAGER也應該在“醫學統計學實驗”課程中進行介紹，讓學生懂得如何進行循證醫學分析，使方法學和實際運用相結合。
2循證醫學教學模式在“臨床流行病學實驗”課程中的應用
在臨床流行病的實驗課上存在著給學生講解一個案例，讓學生計算相關的指標，掌握一些指標的計算方法。至于為什么要按照這樣的實驗方案進行實驗、利用所得的實驗數據怎樣系統的論證相關專業理論知識等問題，很多大學生都缺乏思考。因此，大學生的創造能力和潛在的自學能力得不到充分的發揮，從而影響其學習興趣。尤其是循證醫學的思想并沒有融會貫通到各種流行病學方法中，造成學生看問題單一片面，不會總結，無法通過已有的證據總結新的問題。但是，隨著科技的發展，當某一項結果用各種流行病學方法得出很多的結果，那么就提出了新的問題，如：同一個因素與疾病的關系；采用的流行病學方法不同，為何結果不同；這些方法間有何差異；在臨床工作中到底如何取舍這些結果。傳統的醫學模式由于缺乏總結這些結果，比較這些結果的差異性，不能科學合理地解答這些結果是否適用當前的病人，教師只能根據經驗和書本來講授，其結論往往缺乏科學性。
3循證醫學教學模式在“營養與食品衛生實驗”課程中的應用
“營養與食品衛生學”的實驗課程目標是要求學生掌握基本的實驗操作技能，能根據我國居民的膳食結構、生產、生活實踐，利用掌握的知識來進行指導合理營養，預防營養相關疾病，并且保證食品的衛生安全。然而，在目前的實驗課中存在簡單教學生配餐的原理和食品中有害物質的檢測，基本不讓學生發問。這樣學生只會被動接受，但是營養和食品問題是存在爭議的，標準也是時刻在改變的，應該用循證醫學的觀點看問題，及時總結更新自己知識。循證營養被定義為：“系統收集來的現有最佳證據，在制定營養政策和營養實踐中的應用”。循證營養的重要意義在于為其提供了一個客觀的框架，在這一框架下，所有可獲得的證據都被收集和評價，從而幫助制定營養政策與建議，并且有可能為那些存在爭議的營養問題提供決定性的證據。在“營養和食品衛生學”的實驗課上，食譜編制和各類食物衛生檢測是重點實驗課內容，但是既往的食譜編制是否正確，是否需要調整，有沒有證據去證明確實需要改進。如：三鹿奶粉事件以及阜陽奶粉事件對于奶制品衛生問題的檢測，現有的三聚氰胺檢測的證據到底準確性如何？奶企業是否已經不添加三聚氰胺，而去添加目前人們忽略的二聚氰胺。由于方法的缺陷，檢測不出，及時總結可以發現目前檢測方法的不足，并為新的檢測方法提供依據。將循證醫學應用到“營養與食品衛生學”的實驗課上，可以讓臨床專業的學生樹立起時刻更新知識理念，改進一成不變的思想。
4循證醫學教學模式在“環境衛生實驗”課程中的應用
現有的“環境衛生學實驗”課程內容在設置過程中，很多實驗都是一些在實驗室內進行的模擬實驗、驗證分析或形成物質檢測等；對實際存在的現場實驗內容設置很少，這就造成了大學生在實驗檢測對象現場的環境基本資料等方面的獲取能力培養受限［4-5］。在以往的“預防醫學實驗”教學過程中，教學內容主要以單一性、驗證性實驗為主，導致學生所學的實驗內容與畢業后所從事的實際工作脫節，實驗操作技能訓練與實際工作聯系不夠，造成臨床專業學生對環境衛生學實驗課極不重視。循證醫學在“預防醫學實驗”課中的運用就能解決這個問題。在環境衛生學實驗課大氣采樣過程中，可以讓學生去不同地點采樣，將每個地點采樣的結果作為一個證據，收集整理證據，最后總結比較不同地點空氣污染狀況的差別，發現問題，為具有爭議的相關問題提供依據。例如在“水中溶解氧的測定”和“漂白粉中有效氯含量、水中余氯量和需氯量的測定”兩個實驗中都用到了碘量法，滴定操作是否正確直接影響結果的準確性，二者使用碘量法差別在哪里，作用是什么？讓學生總結發問，才可以讓學生更好地進步，提高學生的分析能力和應對復雜多樣的公共衛生事件的能力，有效地促進了“預防醫學實驗”教學效果，提高了學生的學習針對性、實效性。
5循證醫學教學模式在“職業衛生實驗”課程中的應用
職業衛生和職業醫學的研究對象，非常明顯地區別于其他醫學專業。其主要以職業人群及其作業環境為研究對象。在以往的“職業衛生”和“職業醫學實驗”教學中，重結果、重演示，輕設計、輕培養，僅僅在實驗室內對傳統檢測項且按已有的方法開展驗證性實驗，得到預想的實驗數據，無法真正發揮學生的主動性、創造性。這種教學方法越來越滿足不了職業衛生和職業醫學專業的發展要求。如：開展勞動現場空氣質量檢測、按國際標準進行氣象條件測定、大氣中SO2濃度測定、空氣中鉛濃度測定、空氣中粉塵濃度測定、粉塵分散度測定等項目，并且強調一定要走出校門，選擇合適的現場，對生產過程中存在的化學性、物理性及生物性有害因素，勞動過程中存在的職業緊張因素及工效學因素，生產環境中存在的有害因素等，開展實驗。運用循證醫學的觀點就可以很好讓臨床專業學生去發現和收集很多職業衛生和職業醫學實驗課上的數據與其他數據的區別，分析整合這些數據發現相同廠房可能由于暴露地點不一樣，不同地區職業有害因素的差別，從而更好地發現問題，解決問題。循證醫學的方法在“臨床專業預防醫學實驗”課程的各個部分都可以很好的應用。通過循證醫學思想在學生中的廣泛普及，學生可以掌握提出需要解決的臨床問題、尋找科研證據、解決問題和進行證據評價的必要技能學生不僅掌握了學習內容，又增強了自主學習能力。在學習的過程中，循證醫學的理念真正得到了灌輸，并且能夠將循證醫學的理念應用于解決臨床問題，有利于學生獨立思考問題，理論聯系實際靈活運用知識［6］。
參考文獻：
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預防醫學是臨床醫學專業學生的必選課程之一，其目的是培養學生樹立預防為主的觀念、掌握三級預防原則，在日常的醫學和研究實踐中能夠運用相關預防醫學的知識和技能。隨著醫學模式和人類疾病譜的轉變，預防醫學的重要性也逐漸凸顯出來。現代醫學模式要求培養的醫學生不僅是疾病的診斷和治療的實施者，更是流行病學和行為醫學的應用者，保健的提供者。因此，未來的臨床醫生不可能僅僅單純地從事對臨床個體的醫療保健工作，還必須從人群的角度觀察、分析和解決問題，這樣才能有利于從根本上提高人群的健康水平。臨床醫生直接面對患病群體，與患者群體的交流也最直接，能夠最先獲得人群健康狀況和最新動向;同時，臨床醫生對患者的健康指導也最具權威性。因此，臨床醫生也是人群預防保健必須納人的、不可或缺、不可替代的力量。當前，各醫學院校基本都在臨床醫學專業醫學生的培養計劃中將《預防醫學》歸屬于主干課程，其內容大致包含醫學統計學、流行病學、環境衛生學、職業衛生學、營養與食品衛生學、婦幼衛生學等預防醫學專業的主干課程，亦有的院校將其中部分內容劃出單獨講授的，如醫學統計學變為臨床統計學等。但是，到目前為止，尚未檢索到預防醫學課程內包含中醫學進展的內容，而筆者認為這將更有助于實現現代醫學模式下合格臨床醫生的培養。
1疾病譜變化的客觀要求
一項由中國疾病預防與控制中心、協和醫科大學、美國華盛頓大學等機構對中國疾病負擔進行的評估表明城市化、收人增加和老齡化等原因導致非傳染性疾病突增，導致中國人死亡(2010年)的主要原因依次是:腦卒中、缺血性心臟病、慢性阻塞性肺疾病(chro-nic obstructive pulmonary disease,COPD)、交通意外傷害、肺癌、肝癌、胃癌等，如將惡性腫瘤合并，則導致中國人死亡前三位的原因分別是惡性腫瘤、心血管病和腦血管病。因這些疾病的多病因性，發病與患者的生活方式、飲食習慣、行為模式等關系密切，僅靠臨床治療難以取得良好的效果。
上述問題可以通過對比中美兩國心、腦血管病發病和死亡隨時間的變化趨勢得以展示，據《美國醫學雜志》(JA MA)報道，從1970-2002年約30年，美國心臟病及腦中風導致的死亡率分別下降了大半(中風下降63%，心臟病下降53 % )。同期我國全國的心血管病發病和死亡統計數據未檢索到文獻公開報道，但從個別地區的文獻報道結果也能大體推斷出其變化趨勢，如王文化等對北京市1984-1999年急性腦出血和腦血栓發病率變化趨勢進行分析后，發現腦血栓的發病率和構成比均在增加;吳桂賢等發現北京部分地區1984-1998年15年期間冠心病死亡比例有顯著增加的趨勢(年均0. 52%);最近的相關報道更加觸目驚心:據2014年8月8日《中國心血管病報告2013概要》報道，心血管病死亡占城鄉居民總死亡原因的首位，農村為38.7%，城市為41.1%;中國心血管病危險因素流行趨勢明顯，導致心血管病的發病人數持續增加，而今后10年心血管病患病人數仍將快速增長。導致中美兩國這兩類疾病發展趨勢完全相反的根本原因，不是兩國的臨床治療水平存在巨大差距，也不是美國在心血管病的臨床治療取得了突破性進展，而是20世紀70年代流行病學調查研究發現，導致心腦血管疾病的主要危險因素為吸煙、高血脂、高血壓、肥胖等，美國心臟病學會(AmericanHeart Association,AHA)隨即實施了全民教育，號召醫生帶頭戒煙、控制血壓、加強鍛煉、降血脂等，經過三十多年的努力，取得了心腦血管疾病死亡率下降了近150%的驕人成績。
上述例子一方面證明了普及預防醫學知識的重要性，從另一方面講，如果我國也采取相似的措施，并在加強鍛煉方面引人傳統醫學的健身方法，如五禽戲、八段錦、太極拳等，將取得更好的健身和防病效果。
2完善現代醫學理論體系的客觀需要
現代醫學在近百年取得了長足進展，但這并不能說現代醫學已經發展得盡善盡美，它在非傳染性慢性疾病的防治上就沒有那么得心應手，而傳統醫學則在養生、飲食和運動等許多方面值得現代醫學借鑒。例如，2009年7月，《科學》( Science)刊登了一項研究結果，研究人員將恒河猴隨機分成對照組和減食30的減食組，當對照組恒河猴只有50%存活時，減食組恒河猴則有80%存活，更重要的是減食組恒河猴糖尿病、癌癥、心血管病和腦萎縮等疾病的發病時間明顯延后，發病率顯著降低。《科學》刊登該研究結果，表明該研究結果具有重要理論和現實意義。當然，如果大家對中醫學熟悉的話，就會發現這只是用實驗動物證實了早在我國北宋時期的醫學家錢乙就提出的“欲得小兒安，常要三分饑與寒”論斷的一部分而已。再如，現代醫學研究非常注重實驗組和對照組的研究對象具有可比性的原則，如都是同一種屬、年齡、體重基本一致的大鼠等，否則得到的結論會受到質疑。但是現代醫學絕大多數大規模的人群研究，除考慮性別、年齡、行為習慣等因素外，很少對人群按體質特征進行進一步的細分，而不同體質類型的人很可能對同一藥物、環境毒物的反應差異很大，甚至相反，如有研究報道，痰濕質、陰虛質和氣虛質的人更容易患原發性高血壓。
3醫學生的需要
筆者對首都醫科大學2015年臨床專業5年制和7年制選修預防醫學的學生進行了中醫態度的問卷調查，涉及“中醫知識對你有用優用”、“中醫對很多疾病有確切療效隋療效但不顯著根本無效”、“中醫課程應加強/削弱/去除”、“如果你認為應加強，在什么方面”等問題，在回收的208份有效問卷中，96.7(201人)認為中醫學知識對自己有益，這其中有62.2% (125人)認為中醫學對很多疾病有確切療效，中醫課程應得到加強，至于應加強的方面，養生、中西結合、減肥等較為集中。根據上述結果，大部分臨床專業學生認為中醫學知識對自己有益，并且希望在養生等方面得到強化。當前臨床專業學生學習的中醫學課程主要是《中醫基礎》，其內容主要是中醫學的系統概述，對于中醫學進展以及中醫學和現代醫學的結合則很少介紹。這些內容放到以預防為主、為人群提供保健指導的預防醫學中，也可使預防醫學的體系更完善。
總之，當代學習現代醫學的臨床專業學生因疾病譜和醫學模式的改變，有加強預防醫學知識體系學習的客觀需求，中國傳統醫學在許多方面的內容及進展是現代醫學非常有益的補充，中國的現代醫學臨床專業學生有得天獨厚的條件，加強這些方面的學習既有助于完善他們的知識體系，又可以增強他們民族文化認同感。因此，用中醫學的相關理論和進展完善臨床醫學專業預防醫學的教學，既具有一定的理論意義，也具有一定的社會意義。
關鍵詞: 循證醫學 內分泌代謝病教學 研究生教學
循證醫學(Evidence-based Medicine)是指遵循科學依據的醫學。隨著近年來循證醫學的逐漸發展,臨床醫學模式正進行著從經驗醫學向循證醫學的轉化,其作為一種新的醫學思維模式已經被越來越多的醫學工作者接受,并運用到臨床各科工醫療和教學工作中。
1.循證醫學的概念
循證醫學的創始人David Sackett教授于1997年定義循證醫學為:明智、慎重、準確應用當前所能獲得的最佳研究證據,結合臨床醫師個人的專業技能和臨床經驗,并考慮患者的價值和愿望,制訂出每個患者的最佳治療方案[1]。其核心思想是在醫療決策中,將最佳研究證據、個人臨床經驗和患者的意愿三者相結合。最佳研究證據是循證醫學的核心問題。新的研究證據往往糾正陳舊的結論,并代之以更準確和真實的結論,而且隨著臨床醫學的不斷發展,不斷用更新的、更可靠的證據代替以往的證據。循證醫學的理論方法主要是通過文獻檢索方式或互聯網(包括Medlline、Embace和Cochrance協作網等)搜索等途徑收集信息、資料,用有高可信度的臨床隨機試驗(Randomized clinical trail,RCT)、雙盲試驗、交叉對照試驗等的結果作為評價對象,采用薈萃分析、RCT系統評價等評價對象進行系統、定量分析[2]。可見循證醫學是不同于傳統的經驗醫學教育模式的一個新式高效的終身和主動的臨床醫學教育模式。
2.循證醫學在內分泌代謝科臨床教學中的應用和意義
2.1傳統醫學教育對現代內分泌代謝病教學的負面影響。
有限的衛生資源和無限的需求之間的沖突使醫學工作者面臨著巨大的挑戰,尤其在知識爆炸的信息時代。傳統醫學教學模式醫學和教育環境大大限制了醫生的專業技能發展和臨床經驗的累積。其表現在:臨床與教學脫節,導致學生理論強、實踐弱;缺乏專業的教材,學生只能依靠自身的努力和悟性獲取技能和經驗;學生獲取臨床經驗的渠道窄,臨床實踐時間短,獨立診療的機會幾乎為零;臨床帶教老師的水平良莠不齊,等等[3]。
2.2循證醫學在內分泌代謝科臨床醫學教學中的優勢和意義。
目前在內分泌代謝尤其是在糖尿病的領域,循證醫學已經發揮了重要的作用,最具里程碑式意義的循證醫學研究為上世紀后20年內設計和完成的糖尿病控制和并發癥研究(DCCT),英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS),以及熊本研究(Kumamoto Study)。這三大研究均向世人展示了降低血糖可以減少糖尿病相關的微血管并發癥,為從此以糖化血紅蛋白(HBA1c)水平為標準的糖尿病強化治療提供了循證醫學的證據。目前臨床教學中所采用的如糖尿病診斷標準中的血糖切點值,糖尿病血糖控制目標,與糖尿病并存的血壓、血脂等控制目標的確定全部來自于循證醫學的結果。而且國內外各種醫學組織的臨床指南,如國際糖尿病聯盟(IDF)、美國糖尿病協會(ADA),以及中國糖尿病防治指南都是建立在循證醫學證據的基礎之上,并且其內容在不斷依靠新的證據完善、修正。又如我們通過大量的循證醫學研究確定了代謝綜合癥的各個風險因子,為如何早期控制心血管并發癥提供了依據。我們通過了解和學習這些指南所依據的循證醫學研究設計和方法,可以使研究生在充分理解這些循證醫學的背景下,掌握臨床流行病學和統計學的科研思維和方法,為以后的臨床工作打下堅實的基礎。
3.如何在內分泌代謝科教學教學中建立循證醫學教學模式
3.1加強帶教老師循證醫學的培訓。
具有優良素質的師資隊伍是將循證醫學帶入臨床教學不可缺少的前提。以往經驗教學的局限性導致很多臨床教學的知識內容和方法陳舊,一些教師難以適應現代教學的任務,所以我們有必要對臨床帶教老師進行循證醫學系統的培訓,使他們具備以下幾方面的能力:①高度的教學責任感;②扎實的醫學理論基礎和專業技能,豐富的臨床經驗,表達準確,操作規范;③一定的流行病學和統計學基礎、文獻檢索能力,善于歸納、分析和總結;④較強的組織管理能力;⑤高尚的醫德、敏銳的傾聽技巧和廣博的社會知識,一定的倫理和法律知識[4]。
3.2開設循證醫學教育課程的意義。
循證醫學教育是循證醫學在普及中向醫學教育領域發展而形成的,其核心是將最佳的外部證據與教師(帶教醫生)個人的專業技能和學習者的選擇相結合應用于醫學教育[5]。醫學研究生教育是我國最高層次的教育,其決定著我國醫學人才梯隊的建立和鞏固。將循證醫學引入內分泌代謝研究生教學的意義在于實現了“以教師為主導,以學生為主體”的教學觀念。世界上首先開展醫師循證醫學教育的是麥克瑪斯特大學,我國華西醫科大學在國內率先成立了循證醫學中心,將循證醫學引入教學。為了滿足內分泌代謝的研究生臨床教學的需要,我們應該盡快開設循證醫學的課程,培養優秀的醫學后備人才,指引他們主動地在工作學習中運用循證醫學的理論和方
法,提高獨立解決的能力,并培養他們不斷自我學習、自主教育的能力。
3.3適應新的教學模式,改進教學方法和教學環境。
首先,臨床醫學研究生必須掌握基本理論方法:①以解決臨床問題為出發點,提出一套在臨床實踐中存在的問題;②檢索現有最好的證據;③評價和綜合分析所得證據的真實性和臨床重要性;④應用證據結合臨床專業知識和病人的選擇,指導醫療決策;⑤評價實踐后的效果和效率。例如通過已有的循證醫學證據,我們知道了控制血糖對于減少糖尿病微血管并發癥是有利的,而對于高血糖與糖尿病大血管病變的關系,以及血糖干預對大血管病變的影響懸而未決。為此,人們又設計了一系列臨床實驗解決該疑問。最具代表性的三大臨床試驗是ADVANCE、ACCORD、VADT的研究。結果表明三大研究中血糖控制目標均未達標,但其他心血管風險因素包括血壓、血脂等均得到良好的控制,而最終未能發現嚴格控制血糖并沒有降低大血管并發癥的風險,為此帶給人們新的思考,為何與最初的設想相差甚遠呢?是研究設計的缺陷、入組人群差異、體重的增加,還是降糖速度和力度過強?所以我們要進一步地分析和評價以指導下一步的研究設計。
其次,根據理論臨床醫學研究生進行系統的訓練[5]:①分析病人的病史、體征及檢查結果,提出存在的問題;②利用圖書館和網絡資源,收集最新證據;③評價資料的臨床價值,提出解決方案;④帶教老師進行點評和小結,提出最佳解決方案。采用方式可以是小講座,教學查房、病例討論等。通過這些方法,研究生不僅能掌握循證醫學的基本知識,而且能培養協作能力、文字和語言表達能力及創新思維能力。
最后,內分泌代謝的廣大醫生和專家學者應當支持循證醫學的教學,利用先進的網絡資源進行本學科的醫學資源共享,盡快建立本專業的最佳醫學證據的數據庫,使臨床醫生和研究生可以盡快地查閱到他們所需要的證據,為他們提供最佳的學習和實踐的環境。
總之,循證醫學是21世紀的臨床醫學實踐的新模式,我們應該盡快地將其引入到內分泌代謝研究生教學工作中來,使未來的高層次的醫學人才早日具有扎實的醫學理能力,同時具有良好的科研思維能力和實踐能力,實現醫學人才培養的可持續發展。
參考文獻:
[1]Sackett DL,Rosenberg WM,Gray JA,et al.Evdence-based medicine:whatit is and what it isn’t[J].BMJ,1996,(13),312:71.
[2]王德林.循證醫學用于泌尿外科教學的必要性和意義探討[J].醫學教育探索,2007,(6):77.
[3]陳虹.循證醫學教育理論在臨床教學醫院的應用研究[J].重慶醫學,2007,(16):23.
