時間：2023-06-27 17:59:29
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇長期護理保險管理辦法，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【摘要】目的:分析我院醫保患者拒付原因及相應應對措施。方法:分析我院2006～2008年醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。結果:2006～2008年拒付費用分別為208342.77元、131483.74元、25136.27元,三年拒付費用呈明顯下降趨勢(P
【關鍵詞】醫保拒付;原因分析;措施;對策
長期以來醫保拒付一直是醫院管理中的難題,解決醫保拒付的相關問題是目前亟待解決的重點。本文對我院2006～2008年醫保基金拒付的醫療費用進行分析,旨在找出近年來我院醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因,為減少醫院經濟損失提供相應的醫保管理對策。現報告如下。
1 材料與方法
1.1 材料
1.1.1 拒付人次及拒付金額對比:我院自2006～2008年共收治北京醫保患者40016人次,醫療保險拒付情況,見表1。
表1 2006~2008年拒付人次及費用對比
年度(年)申報人次基金申報(萬元)拒付人次基金拒付(元)基金拒付占基金申報(%)拒付人次占申報人次(%)與上一年同期對比拒付金額增減絕對值(元)
200611120 11050.04 228 208342.77 0.19 2.05 131480.63
2007 13705 10818.79 101 131483.74 0.12 0.74 -76859.03
2008 15191 11150.94 42 25136.27 0.02 0.28 -106347.47
1.2 方法
1.2.1 拒付構成分析:通過對比2006～2008年我院醫保拒付費用及人次,分析我院三年來醫保基金拒付費用構成比例及拒付產生原因。
1.2.2 統計學方法:采用SPSS13.0統計學軟件進行相關統計學處理,計數資料的組建比較采用χ2檢驗。以P≤0.05為有統計學差異。
2 結果分析
2.1 拒付費用變化:自2006～2008年,申報醫保基金人次平均每年遞增18.30%,但發生醫療費用拒付人次平均每年遞減40.79%(P
2.2 拒付費用構成:2006～2008年我院醫保拒付構成比例見表2。由表2可見,在拒付費用中60%以上是藥品費用,合理治療、合理用藥為重中之重。針對此種情況我院制定一系列措施嚴格把關,與2006年比較,2007年藥品費用拒付金額下降52.72%(P
表2 2006~2008年拒付費用構成對比
年度(年)基金拒付(元)
合計藥費檢查及治療費人工器官材料費其他
2006年208342.77138945.82(66.69%) 59320.67(28.47%) 4553.52(2.19%) 5522.76(2.65%)
2007年 131483.74 65689.17(49.96%) 53501.93(40.69%) 11464.14(8.72%) 828.5(0.63%)
2008年 25136.27 17436.64(69.37%) 7099.86(28.25%) 599.77(2.39%) 0
總計 364962.78 222071.63(60.85%) 119922.46(32.86%) 16617.43(4.55%) 6351.26(1.74%)
3 拒付原因分析
3.1 藥品費用拒付原因
3.1.1 超藥品說明書用藥問題:隨著醫學科學的不斷進步,醫生在臨床工作實踐中不斷摸索創新,發現很多臨床醫學專業共識的有效用藥方法,其中不乏有已經成為世界公認的經典治療方案,而藥品說明書的變更往往滯后,僅按照說明書用藥不能滿足臨床需要。但是對于超出藥品說明書規定使用藥品的費用,醫療保險基金是不予支付的,因而發生醫保拒付情況比較普遍。超藥品說明書用藥主要表現在以下幾個方面:超藥品說明書劑量用藥、超藥品說明書適應癥用藥、超藥品說明書用藥途徑、超藥品說明書用藥方法問題等方面。
3.1.2 抗生素使用問題:無菌手術操作提前預防性使用抗生素,違反抗生素階梯使用原則大量使用三代頭孢類抗生素,或多種抗生素同時使用,醫保基金均不予支付。另外說明書內注明適用于嚴重感染的抗生素,病程記錄無詳細病情分析并且病歷中無相應陽性實驗室檢查指標支持,也是醫保拒付的原因。
3.1.3 疾病診斷及病程記錄缺欠:未明確診斷前即開始用藥,或對疾病診斷遺漏,以及病程記錄書寫不全面、重要檢查報告結果缺失等,使得臨床用藥在病歷中找不到依據。醫生在填寫出院診斷時注意力只集中在主要疾病的診斷上,忽略或遺漏了伴隨癥、并發癥及其他軀體疾病的診斷,造成住院期間用藥無依據,沒有相應診斷及病情描述,會被視為不合理用藥及不合理治療而遭到醫保拒付。
3.1.4 目錄內適應癥藥品把握有誤:部分藥品雖然在《基本醫療保險藥品目錄》內,但屬于限定適應癥藥品或《藥品說明書》另有較嚴格適應癥規定,此類藥品應嚴格按照《藥品目錄》和《藥品說明書》共同要求使用,超出兩者任何規定均被視為超適應證用藥醫保基金不予支付。
3.1.5 應自費藥品向醫保基金錯誤申報:醫保患者自費藥品費用中,不僅包括醫保《藥品目錄》外藥品費用,還包括《目錄內》非適應癥藥品費用,及超《藥品說明書》規定劑量、適應癥、用藥途徑及給藥方法的藥品費用。如果沒有將這部分藥品費用納入自費范疇,而是錯誤地向醫保基金申報費用,醫保基金是不予支付的。
3.2 檢查及治療項目拒付原因
3.2.1 超物價規定范圍收費:目前北京市基本醫療保險主要的付費方式是按項目付費,而在住院醫療費用中大約40%為檢查及治療項目費用,因此準確理解物價收費政策,按照收費標準規范檢查治療項目收費是醫保拒付管理又一重要工作。應避免出現超物價規定范圍多收費、重復收費、分解收費、掛靠收費、捆綁收費、打包收費以及細目不明確、選擇收費項目不準確等發生醫保拒付。
3.2.2 檢查報告單缺失或監護檢測記錄資料不全:住院期間各類檢查報告單未能及時歸入病歷,造成住院結算單中有檢查項目收費而病歷中報告單缺失,此類情況按多計費處理醫保基金不予支付。另外在病房進行的各種監護或監測項目,應有單獨記錄單并及時歸入病歷,此類項目收費沒有相應病案資料支持造成拒付。
3.2.3 治療項目無相應記錄:臨床治療項目應設有專用治療記錄單。不單獨設有治療記錄單的應在病程記錄中對所做操作有詳細記錄,如支氣管鏡下吸痰。另外由于操作人員為非患者所在科室工作人員,兩科人員均沒有在病程記錄詳細描述,如B超引導下胸腔穿刺引流。
3.2.4 手術及麻醉操作記錄不完全:手術記錄對手術操作全部過程描述不夠詳細全面,特殊肺部手術麻醉前使用纖維支氣管鏡檢查無相應文字記錄,造成手術操作及特殊檢查項目收費沒有依據也是拒付的常見原因。
4 整改措施
針對以上情況,我院進行認真整改,具體措施如下:
4.1 醫院加強對醫保整體管理重視程度:醫院設有一名副院長主管醫保工作,成立醫療保險管理委員會,定期召開會議聽取醫保辦醫療保險管理工作情況匯報,針對最新醫保政策制定醫院內部行之有效的系列文件。每月在醫院早會上傳達醫保精神通報醫保日常考核情況。醫院為醫保辦配備醫療、護理、管理、醫療保險、醫學信息多專業高學歷人員,強化醫療保險專業知識及醫保時事政策培訓,加強醫保管理隊伍自身建設,不斷提高業務素質及政策水平;
4.2 各相關管理部門協調默契合作縝密:醫保管理是一個醫院綜合管理實力的體現,涉及醫院多部門業務范疇,各部門需密切配合鼎立合作,共同完成醫保管理工作。醫保辦會定期向醫務處反饋醫保拒付涉及到的合理用藥、病案書寫等方面的問題;在護理部每月召開的護理護士長例會上通報醫保拒付涉及護理工作內容;與物價辦聯合進行醫保物價政策專題培訓及現場指導;與多個涉及招標采購醫用耗材部門進行審批及管理;與信息中心密切合充分抓住醫院HIS系統改造這一契機,在醫生工作站內增加醫保管理功能;與收費科通力合作密切監控每一筆拒付信息并聯合追查;及時向績效工資管理科報告拒付費用信息并上報處理意見;
4.3 醫保管理方式及工作流程有效改進:制定《北京醫保住院病歷審核結算管理辦法》,由醫保辦病案審核人員及病案室編碼、質控人員共同組成醫保病歷審核小組,從不同角度全方位進行病案質量管理;制定《北京醫保門診處方檢查管理辦法》及《北京醫保門診特殊病審核管理(試行)辦法》,加大對門診處方及門診特殊病種的管理;每一筆拒付會向科室下發《醫保患者住院(門診)費用拒付及存在問題反饋表》,分析拒付原因并于由科室制定整改措施;為每個專業科室設計《北京醫療保險特殊檢查/治療/一次性耗材自費協議書》,并制定《北京醫保住院病人自費藥品/項目結算流程》;與藥劑科、物價辦、信息中心等部門聯合核對醫保三大目錄,對新增藥品、診療項目及耗材同步維護,并向臨床醫生通告;對住院/門診病歷審核、門診處方檢查出的問題每月發書面通知;
4.4 醫保拒付費用與科室績效工資掛鉤:我院下發《臨床科室醫療保險管理績效考核實施細則(試行)》,對各科室費用指標管理情況、住院病歷審核情況、門診特病病歷及門診處方檢查結果、醫生參加醫保培訓情況以及醫保拒付情況進行通報,并將這些考核指標納入科室績效工資考評。針對醫保拒付醫院下發專門文件《北京醫保及公費醫療拒付醫療費用暫行管理規定》,詳細闡述由醫療保險管理委員會進行醫保拒付責任認定及績效工資科具體實施的拒付管理方案;
4.5 對臨床醫生進行醫保知識培訓及醫保管理百分考核:醫保辦每年舉辦兩次全院行培訓活動,并針醫保文件涉及到不同專業科室及每個專業的特點進行專題研討及實地指導,并將《臨床醫師醫保知識培訓及醫保學分管理辦法》作為醫院正式文件下發,沒有達到醫保學分的年度繼教一票否決。同時醫保管理最終細化到每一位臨床醫生,下發《臨床醫師醫療保險管理百分考核實施細則(試行)》,針對住院病例審核、門診特病病歷及處方檢查、參加醫保培訓情況等都在考核范圍內,其中拒付費用占有相當的比重,對考評不合格的醫生脫產到醫保辦輪轉學習。
5 討論
5.1 嚴格把握和執行醫保政策:北京市基本醫療保險自2001年啟動以來已經運行了8年的時間,隨著醫療體制改革的不斷深入和醫療保障體系的逐步完善,醫療保險政策也日趨成熟,醫療機構應深入學習正確理解醫保精神,及時把握最新醫保動態,制定行之有效的管理措施,全面準確執行醫保政策,最終保證參保人員、醫療機構及醫保基金三方利益不受到侵害,使醫療保險管理工作健康有序運行[1]。
5.2 與醫保及相關部門建立良好的溝通渠道:隨著醫保審核工作人員政策水平及業務素質的不斷提高,醫保部門與醫療機構間能夠建立良好的溝通機制,定期向醫療機構進行業務反饋及問題交流,使得醫保拒付逐漸規范透明。但是,還應該有更加完善的溝通機制,建立有效的復議協商制度,尤其涉及到醫政、醫療、物價等方面問題時,應該有一個多方人員參與的更加公正科學的評議辦法[2,3]。
5.3 加強醫療機構內部協調和整體管理:從表面上看醫保拒付是一個經濟問題,但是實質上涉及到醫院醫療、信息、財務、物價、藥品、病案等多方面綜合管理問題,各部門應不斷完善內部機制以適應醫療保險管理的需要,這不但要在思想上協調統一,更重要的是要在各項工作中真正執行落實醫保政策,各部門齊抓共管才能變被動為主動,使醫院的經濟損失減少到最小[4]。
5.4 為醫保管理準確定位尋找可持續發展管理模式:隨著我國醫療保障體系的日益完善,醫保覆蓋人群逐漸擴大,醫療機構醫保病人就診比例加大,以及醫保結算方式的改變,勢必造成醫療機構先墊付后向醫保基金申報的醫療費用數額增加,這樣將給醫療機構帶來更大的壓力和挑戰。因此,醫療機構醫保管理必須向難度、深度、廣度發展,現有的由醫保辦一個部門進行醫保全盤管理模式勢必打破,應建立科學合理的長效管理機制,將醫療保險的事務性工作與業務工作分開,把各種相關業務回歸各主管部門專門管理,將醫療保險管理理念貫穿于醫院各項工作,提升醫院醫療保險整體管理水平,盡最大可能降低醫保拒付醫療費用,最終減少醫院的經濟損失[5,6]。
參考文獻
[1] 文光慧.對醫保“拒付”問題的分析與思考[J].中國衛生事業管理, 2003,19(10):603-604
[2] 黨麗華,張,胡燕平,等.醫療保險拒付情況分析及改進措施[J].中日友好醫院學報,2008,22(5):306
[3] 張,黨麗華,胡燕平,等.付費屬性選擇方式的變更對醫保拒付的影響[J].中日友好醫院學報,2008,22(4):249
[4] 胡燕平,黨麗華.醫療保險住院費用拒付原因分析與對策[J].中日友好醫院學報,2007,21(1):53-54
[5] 楊雅秋.五千元以上醫保病例醫療費用拒付原因分析[J].中國病案,2008,9(3):17
【關鍵詞】健康保險 風險管理 專業化
一、商業健康保險的基本概況
定義：根據中國保險監督委員會與2006年9月1日頒布施行《健康保險管理辦法》中的第二條，“健康保險是指保險公司通過醫療保險、疾病保險、護理保險和失能收入損失保險等方式對健康原因導致的損失給付保險金的保險”。健康保險是以被保險人的身體為保險標的，使被保險人在疾病或意外事故所致傷害時發生的費用或損失獲得補償的一種保險。
分類：在我國商業保險的分類中，商業健康保險主要包括：為補償疾病所帶來的醫療費用的醫療保險，以疾病為給付保險金條件的疾病保險，以因意外傷害、疾病導致收入中斷或減少為給付保險金條件的收入損失保險，以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件、為被保險人的護理支出提供保障的護理保險。
二、商業健康保險風險分析
保險公司是經營和管理風險的企業，風險管理是保險企業的基本職能，沒有風險便沒有保險產生和存在的必要。經營健康保險，存在以下風險因素：
（1）經營風險。就保險風險而言，保險公司面臨的風險有兩類，一是保險標的客觀風險，指保險標的蘊含的潛在損失，是保險公司需要識別和管理的對象。二是保險的經營風險，保險公司通過實施風險管理活動，使整體的損失發生頻率和整體損失額盡可能不偏離定價假設，我們將這種偏離的不確定性稱之為保險經營風險。
（2）逆向選擇風險。逆向選擇是指保險合同訂立之前，處于信息優勢的一方傾向于做出使自己利益最大化的選擇。由于健康險商品的特殊性，作為參保人一方，希望通過保險獲得利益最大化，因此會隱瞞不利于投保或可能提高保險費率的信息。逆向選擇導致的商業健康保險風險包括兩個方面，一是被保險人個體的風險水平顯著高于保險產品費率厘定時評估的平均風險水平。二是由于逆向選擇的存在，在長期內將出現非健康人群驅逐健康人群現象，整個市場走向癱瘓。
（3）道德風險。道德風險對商業健康保險的影響主要體現在四個方面，一是參保人投保后對自身健康狀況關注程度降低，減少對疾病的預防投入，從而導致個體風險水平提高。二是參保人投保后傾向于過度醫療，或者在面對多種醫療方案選擇時，傾向于采取相對昂貴的治療方案和盡可能多的檢查。三是虛假報案，通過偽造病歷等騙取保險金。四是來自于醫療機構的誘導醫療消費。
三、我國商業健康保險的現狀及問題分析
現階段，我國醫療保障體系的建設以基本醫療保險為主體，但十后國家充分肯定并大力支持商業健康保險的發展，以更好補充基本醫療保險。經營商業健康保險的重難點是風險管理，雖然保險公司使用很多辦法來控制風險的發生，但是成效一般，而根本原因則是商業健康保險行業內部道德風險管理意識缺乏、誠信體系的建設不夠完善；行業呈現惡性競爭、忽視售后服務管理；事中風險管理機制缺乏、風險把控力度弱；公司專業化水平有待提高、相關監管機制有待完善。
四、對我國商業健康保險的建議
（1）構建有效的聲譽機制，減少道德風險。建立公眾誠信檔案，構建有效的聲譽機制可以有效地激勵被保險人采取誠信行為。在健康保險中，可以根據被保險人上一年的投保理賠情況，確定下一年的保險費率標準。同時，保險公司可用多樣化的方式加強與醫療機構的合作，探索醫保合作的新模式，實現利益共享、風險共擔的目的。通過這種模式不斷加強醫療機構的風險控制意識，在保險公司提供優良保障的同時有效控制道德風險。
（2）建立社會和市場共同監督機制。我國的商業健康保險市場除了政府部門參與監督外，還需要建立社會監督和市場監督的共同監督機制。一方面，共同規范健康保險市場行為，嚴格審核健康保險公司的償付能力，對健康保險公司的經營行為進行有效治理。另一方面，醫療機構要公開其規章制度，接受社會公眾的監督。
（3）建立專業化商業健康保險隊伍。從國外先進經驗來看，專業化的商業健康保險公司，可以在運作時更加規范，提供更良好的服務，管理起來也更加方便。就我國來說，經濟水平不斷提高，13億人的市場決定了商業健康保險公司具有巨大的市場前景，市場的需求要求商業健康保險公司提供更加專業化。商業健康保險公司專業化不可能一蹴而就，需要腳踏實地，目光長遠，從專業人才隊伍建設著手，公司員工的專業化，與保險公司的專業化相輔相成，共同發展。
（4）建立適當的政府參與機制。我國現階段的政治體制和經濟體制決定，商業健康保險要想有更大的發展離不開政府的參與、引導與扶持，同樣社會主義和諧社會的建立以及全民社保的開展也離不開商業健康保險的有效補充。作為政府，應該利用手中的權力為商業健康保險的發展營造更為寬松的發展環境，提供更加有效的政策支持，同時規范監管制度、建設完善的監管體系，促進商業健康保險的有序健康發展。
參考文獻：
[1]唐文浩.我國商業健康保險發展的SWOT分析與戰略選擇[J].財經視點，2011.
[2]劉立鵬，王婧，歡歡.商業健康保險的逆向選擇與道德風險分析及控制研究[M].時代金融，2011， （15）.
[3]閉瀟麗.我國商業健康保險道德風險控制研究[D].廣西大學，2014.
專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。
二、采取專業化組織架構
專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。
當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。
三、培養專業化人才隊伍
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。
四、制定專業化管理制度
一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。
二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。
四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。
五、建立專業化信息系統
專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。
六、進行專業化產品設計
目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。
車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。
七、提供專業化客戶服務
健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。
專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。
[關鍵詞]商業健康保險，專業化經營，風險控制
健康保險需要進行專業化經營，這一點已在業內達成共識。如何進行健康險專業化經營應該是目前值得探討的重要問題。
所謂“健康險專業化經營”是相對健康險兼業經營而言的，即是由專業的健康保險公司或在保險公司內設事業部、健康保險部，利用專業的人才、技術、信息管理系統等經營健康險并對其進行單獨核算。實現我國商業健康保險的專業化經營，主要包括：樹立專業化經營理念，采取專業化組織架構，培養專業化人才隊伍，制定專業化管理制度，建立專業化信息系統，進行專業化產品設計，提供專業化客戶服務。
一、樹立專業化經營理念
專業化經營理念是健康險專業化經營非常重要的內容。首先，要認識到健康保險與壽險、財產險有很大區別，精算基礎的數據分布不同，定價方法不同，風險管控不同，必須專業化經營；其次，經營健康保險不是要控制住所有的風險，而是要知道哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避；第三，保險要做大、做強、做優，而健康保險則以優為先，在優的基礎上做強、做大，不能盲目要規模，我們需要的規模一定是有效益的規模，否則，必然是“規模越大，虧損越多”；第四，由于健康險中道德風險和逆選擇的大量存在，所以，不是客戶需要什么保障，我們就提供什么，對于該保障的要給予最充分的保障，該控制的要堅決控制。
二、采取專業化組織架構
專業化經營的組織架構有多種形式，可以是專業健康險公司，也可以是集團下的專業子公司，還可以是公司內的一個業務管理系列。
事實上，各種經營模式都各有其優勢和不足(見表1)，沒有適合所有保險公司的標準模式，保險公司應根據其市場定位戰略選擇和發展目標選擇適合自己的經營模式。
當然，最有效的組織形式是建立專業的健康保險公司。其戰略意義在于：一是專業化經營的理念不再受干擾，可以高效地科學決策；二是有利于高素質專業人才的聚集、培養和成長；三是可以高效率地研發專門的風險控制技術、業務流程和信息管理系統；四是有利于形成健康保險的產品體系，有利于真正以客戶為中心、真正能滿足不同客戶多層次的需求；五是有利于適合中國國情的商業健康保險與醫療服務提供者合作模式的探討。
三、培養專業化人才隊伍
商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質、專業化的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才、核保核賠人才、統計分析人才等。而目前僅靠普通大學教育是無法解決健康保險所需要的復合型人才的。因此，一是在開展健康保險業務的同時，不僅應在公司內部著重加強對健康險專業人才的培養，而且，各公司要建立自己的“造血”機制，建立對健康險相關人員的專業培訓體系，另外，通過人身保險從業人員資格考試體系的平臺，提升健康保險管理隊伍的專業素質；二是應該有計劃有步驟地從國外及其他和健康保險相關的行業領域引進一批專業人才，建立起一支能滿足我國健康保險市場需要的復合型人才。
四、制定專業化管理制度
一是建立專門的核保和理賠體系。鑒于健康保險的風險控制特點，各保險公司應建立專門的健康保險核保和理賠體系；制定和實施健康保險核保人與理賠人的管理辦法；加快研發和使用健康保險專用的核保、理賠手冊等專業技術工具。
二是建立專業的風險管理制度。各保險公司一方面要加強內控制度的建設，另一方面應編寫專門的健康險風險管理手冊和管理指引，明確哪些風險是可以控制的和怎樣去控制，哪些是不可能控制的和怎樣去回避。
三是建立專業的精算體系。注重積累精算數據，加強精算評估，科學厘定產品費率，防范產品開發風險；要提升精算師在經營管理中的地位與作用。
四是建立專業的數據分析體系。商業健康保險的經營需要大量的基礎數據、嚴密的精算分析支持。所以，保險公司應加大對經驗數據的分析，為精算定價和產品開發提供支持。
五、建立專業化信息系統
專業化的信息管理系統不僅是實現健康保險專業化運作的基礎和平臺，而且對健康保險的風險控制和長遠發展至關重要。在國外，專業健康險公司都有一套完善的專業系統平臺，具有核保、核賠、數據分析、后期服務等諸多強大功能。我國保險公司應該通過自主開發或引進信息管理系統，建立和完善與健康保險業務相適應的信息管理系統，特別是完善健康保險的核保核賠管理系統和數據統計分析系統，滿足業務發展和服務的需要。
六、進行專業化產品設計
目前，4家專業健康險公司和所有壽險公司，大部分產險公司都在經營健康險，健康保險產品數量超過300多個，看上去數量上很豐富，但實際上產品多數雷同，在市場上成氣候的主要是醫療費用報銷型、重大疾病、附加住院補貼等少數幾個產品。保險消費者需求日益多樣化，單一的健康險產品不能滿足其需求，自然無法正常發展。對保險公司而言，產品沒有細分則意味著風險加大。健康保險產品是根本，如果沒有真正滿足市場需求又維護保險公司利益的健康保險產品，那專業性經營健康保險只能是空談。開發適合市場需求的健康保險產品，關系到保險公司能否在健康保險體系中發揮其應有的作用，及發揮作用的程度；關系到保險公司能否有效地填補基本健康保險建立后所留下的商業空間；關系到保險公司是否能長期、穩健地經營。保險公司必須就健康保險產品開發切實地做好市場調研、數據收集、數據分析等方面的工作。隨著保險公司經營經驗的積累和外部條件的逐漸成熟，逐步開發在保單中增加保證續保的條款等內容。有條件的公司，要有高瞻遠矚的戰略規劃，積極探討目前我國市場少有但未來前景廣闊的長期護理保險、失能收入損失保險、全球醫療保險等險種的開發。
車險的發展經驗值得健康險借鑒，車險產品已經從兩年前的大一統費率發展到今天的從人從車從地域定價原則，考慮到各種風險隱患，產品高度細化了。根據風險不同收取不同的保費，這種產品設計可以提前識別風險，也體現了定價的公平，不致于讓高風險的投保人驅逐低風險者。
七、提供專業化客戶服務
健康險承保的是人的身體機能，其處于不斷變化中，從承保前的體檢、對投保人的詢問，到承保過程中身體的檢查、有關疾病的防治以及出險后的理賠等，都需要專業化的客戶服務，其目的也在于控制風險，更好地為被保險人服務。
專業化客戶服務除承保時能夠有效防范風險外，還能提供日常的醫療診治咨詢服務，因為專業、細致，更能獲得消費者的認同。現在的健康險客戶服務是粗線條的，只注重出險后的理賠而缺少承保過程中的服務。有了專業化的客戶服務隊伍，很多風險是可以規避的，例如對那些投保長期健康險者定期回訪，定期對某些項目進行體檢，這種過程服務，對保險公司來說，能夠化解風險，防患于未然；對客戶來說，身體健康是最好的保障。
保險公司應為高端客戶提供個性化的重點服務，為大眾客戶提供標準化的優質服務。保險公司應針對高端客戶對價格不太敏感，但對服務品質要求很高的特點，加大服務投入，為高端客戶提供更多附加值服務，比如為其安排年度體檢、疫苗注射、協助建立醫療室、提供小藥箱等，以進一步提高客戶忠誠度，增加優質客戶的滿意度。
[參考文獻]
一、關于20__年工作總結
（一）團結拼搏，各項任務指標提前超額完成。
一是就業再就業任務指標全面完成。全年共安置就業2,700人，完成年計劃2,300人的117.4；國有企業下崗失業人員再就業2,295人，完成年計劃2,100人的109.3；“4050”人員再就業694人，完成年計劃680人的102.1；新增就業崗位2，200個，完成年計劃2,050個的
107；職業介紹4,697人，完成年計劃3,200人的147；成功就業20__人，完成年計劃1,800人的111；城鎮勞務輸出2723人，完成年計劃2,600人的105；免費培訓下崗失業人員1,915人，完成年計劃1,500人的128。
二是社會保險費征繳創歷史新高。企業養老保險費征繳額為2394.98萬元，完成年計劃2,043萬元的117，比去年同期1596萬元增長50；機關事業養老保險費累計征收694.3萬元，完成年計劃520萬元的134，比去年同期472萬元增長47；醫療保險繳費累計征收498萬元，比去年同期254萬元增長96，繳費人數為5,493人，完成年計劃5,482人的104；失業保險費征繳額為124.81萬元，完成年計劃111萬元的112；工傷保險試點啟動，共有7戶企業參加工傷保險，參保人數333人，完成計劃255人的131，共收繳工傷保險費18，625元，完成年計劃18，588元的100。
三是并軌工作已基本結束，全市共有65戶國有企業參加并軌，占應并軌戶數的97；國有企業參加并軌人員15,886人，占應并軌人數16，722人的95；共籌措發放“并軌”經濟補償金1.15億元。
（二）奮力開拓，各項勞動保障工作開展有力文秘站網-
就業再就業工作
一是擴大市內就業安置，維護社會穩定。我們利用開發東部工業園區這個契機，積極與各企業協調，掌握用工情況，及時安置就業，極大地緩解了全市的就業壓力。為解決大齡下崗失業人員的就業難題，我們積極與相關部門協調，增加公益性崗位，安置“4050”人員就業。
二是加強社區平臺建設，推進就業再就業工作。為了進一步推進社區平臺建設工作，在西城社區開展了標準化社區平臺建設試點工作，組織召開了鐵力區域社區平臺建設現場會，對西城社區好的經驗、好的做法在全市進行全面推廣。全市社區全部實現了標準化，為就業再就業工作的開展奠定了良好基礎。
三是落實就業再就業優惠政策，促進下崗失業人員再就業。累計辦理《再就業優惠證》28,630個，為下崗失業人員的再就業及享受再就業優惠政策提供了前提條件。同時，積極與工商、地稅、衛生防疫等部門協調溝通，確保優惠政策落實到位，經過努力，現已累計為3,850名下崗失業人員減免了工商管理費、稅費、衛生防疫費共計166萬元。
四是強化再就業、創業技能培訓機制。開展再就業培訓基地定點機構資質認定；加強就業、再就業培訓基地建設；積極配合農委加強對農村勞動力的職業技能培訓；突出創業培訓，通過創業培訓，增強下崗失業人員創業知識、技能和自謀職業、自主創業的信心和勇氣，較好的實現了自主創業。
五是加大職業介紹服務力度。職業介紹所開展全天候職業介紹服務，定期舉辦大型勞動用工洽談會，組織用人單位和求職者雙向選擇。
社會保險工作：
一是擴大養老保險、失業保險、醫療保險的覆蓋面，確保應收盡收。為確保全年各項社會保險費征繳任務按時完成，年初以來，我市將社會保險費征繳任務落實到鄉鎮后，加大了對鄉鎮勞動保障平臺工作人員的業務培訓，使之掌握政策，逐戶作下崗人員的思想工作，勸其辦理養老保險關系接續。
二是完善退休人員社會化管理工作。截止12月末有離退休人員4,518人。建立了離退休人員聯系卡，現已發放3,962人。建立了自我管理互助組織140個，5個社區建立了離退休人員活動室，開展了形式多樣的文體娛樂活動，使社區真正成為退休人員活動的樂園。此項工作受到廣大離退休人員的一致好評。
三是開展了養老保險生存認證工作，企業離退休人員4,518人，認證4,507人。機關事業離退休人員998人，已認證878人，在稽核過程中發現死亡16人并且及時停發工資。
四是扎實有效完成養老保險稽核工作。共實地稽核企業65戶，書面稽核13戶，全年稽核率達100。在稽核中發現存在瞞報養老保險費的企業共12戶。查出少報繳費基數1051人，糾正漏繳養老保險費76萬元，瞞報漏報924人，糾正漏繳養老保險費119萬元。
五是積極作好集體職工參加養老保險工作。按照伊勞社發[20__]3號文件精神，為全市集體職工5924人進行了參保資歷檔案審查，符合參保條件的
人，已申報繳費
萬元。
六是調整機關事業養老保險個人繳費比例。根據機關事業養老保險以支定收，略有結余
的原則，經過全口徑測算，上報市政府同意，從20__年5月1日起，，由原來的3調整到5，經過調整個人繳費比例，年增收90余萬元。
七是強化措施、嚴格管理，增加醫療保險工作透明度。我們與定點醫院簽定了醫療服務協議，協議內容包括雙方權力、責任、義務、獎勵、處罰。制定出臺了《鐵力市城鎮職工基本醫療保險實施細則》和《鐵力市城鎮職工基本醫療保險費用戶結算管理辦法》，開展了“一站式”核銷醫療費服務工作，進一步規范定點醫療機構的醫療行為。
八是啟動了工傷保險試點工作。深入全市7戶企業辦理了工傷保險參保手續。全年受理工傷案件21起，現已全部結案。組織工傷人員進行勞動能力鑒定15人。
九是農村養老保險工作按照不停不擴的要求，作好參保人員繼續繳費工作，加強了基礎管理工作，為符合享受待遇人員及時辦理了領取待遇手續。
并軌工作
全面貫徹落實省、市關于并軌試點工作的文件要求，結合我市實際，實施規范操作，現全市試點工作基本結束。為確保全市并軌工作的順利推進，按照市委市政府安排，積極與市社會保障試點工作領導小組的各個相關部門配合，抽調部門的精干人員專門負責并軌的各項工作。一是通過電視、廣播、發放宣傳單等多種形式宣傳并軌政策，設立咨詢服務站，解答并軌過程中出現的一些政策性問題，全市共發放宣傳單3萬余份，接待政策咨詢4800人次，并軌政策宣傳工作做到了不留死角；二是組織并軌工作人員、并軌負責人、政工人員開展了培訓，指導各企業單位建立了并軌人員基本情況數據庫，為并軌工作的進一步開展奠定了基礎；三是解決并軌資金問題，市政府通過財政預算內資金支出、銀行貸款、國有資產變現等渠道，共籌集資金7553.4萬元，以確保并軌工作順利進行，；四是解決債務償還問題，經調查統計，全市并軌企業現有債務7929萬元，其中拖欠養老保險費6697萬元，拖欠工資1230萬元，經市政府研究決定，企業拖欠職工并軌前企業劃轉的基本養老保險費由政府財政承擔，其它債務由原企業分期償還，使債務償還問題得到了初步解決。
實施并軌以后，一是使歷史遺留問題得到了解決，下崗職工得到相應經濟補償，減少了下崗人員與企業的糾紛，維護了社會穩定；二是為國有企業改制和發展創造了條件，使國有企業下崗職工與企業徹底脫離了勞動關系，為企業改制減輕了包袱，進一步推進了國有企業改制工作；三是社會保險關系接續問題得到了解決。
勞動保障監察工作：
一是全年完成巡視監察各類用人單位210戶，涉及勞動者7,018人，完成全年計劃200戶任務的105。二是受理各類舉報案件18起，立案15起，結案15起，結案率達100。其中：追討農民工工資18.67萬元。三是監察大隊于今年5月末與地稅部門聯合下發鐵勞社聯發［20__］1號文件《關于開展20__年度勞動保障年檢工作的通知》，年檢戶數63戶，在年檢中重點檢查了勞動合同簽訂，社會保險費的繳納情況。依法為職工征繳補繳4.23萬元社會保險費，維護了勞動者合法權益。四是共簽訂勞動合同1,924人。五是對鐵力市11個工地在領取施工許可證前，向勞動和社會保障行政部門交納工資保障金，繳納工資保障金總額為101.81萬元，簽訂勞動合同775人，有效的保證了農民工的合法權益。六是深入建筑業、加工業、餐飲業和其它企業進行專項檢查，檢查用人單位39戶，涉及職工人數1,015人，補發15人拖欠工資8,640元。
仲裁工作：
一是嚴格按照《條例》認真妥善處理好各類來信來訪案件。制定了勞動保障局工作制度，實行“三級終結制”和“源頭解決制”，本著抓小、抓早、抓了的原則，用調解方式，依法、及時、就地解決問題。全年共接待來信、來訪以及咨詢政策共300余人次。作出書面答復處理意見的共20起，復查3起，從源頭上解決了一些上訪多年的纏訪戶問題。二是嚴格按照《中華人民共和國企業勞動爭議處理條例》，規范辦案程序以及法律文書的制作、立卷、歸檔。全年共接待處理各類勞動爭議案件44起，其中不予立案30起，立案14起，年底全部結案。
工資福利工作：
全年總計辦理退休554人。按照黑勞社發[20__]115號文件，對3780名退休人員的養老保險待遇進行了調整退休人員辦理了調資手續，并補發了增發待遇養老金72.4萬元。遺屬審批34人。為建國前參加工作的離退休人員調整護理費138人。
（三）工作中存在的問題與不足
存在問題主要表現為：一是我市社會保障體系還不夠健全，保障能力還顯脆弱，養老、失業、醫療、工傷保險覆蓋面比較窄；二是用工單位招工難度較大，下崗失業人員再就業難度大，主要原因是年齡偏大，職業技能偏低，擇業觀念落后所致；國有企業轉軌時期遺留的下崗失業人員再就業的問題還比較突出。三是鄉鎮、社區勞動保障平臺建設和管理有待進一步加強，素質有待進一步提高，作用發揮的不夠到位；四是歷史原因造成的養老保險指標任務較大與企業改制后費源嚴重不足的矛盾極為突出。20__年省定指標為2043萬元，而我市費源不足，為萬元。壓力太大，作好指標調整工作勢在必行；五是并軌工作時間緊，任務重，還存在一些遺留問題，還有一些政策問題有待探討解決。
二、關于20__年工作安排
20__年的各項勞動保障工作，要以十六屆四中、五中全會精神為指導，全面貫徹全省、全市20__年勞動保障工作會議的安排部署，堅持以科學發展觀統領全局，按照逐步完善社會保障體系、努力解決轉軌過程中遺留的問題的總體思路，發揚團結拼搏，爭創一流，開拓創新的優良作風，緊密結合鐵力市實際，創造性地開展好我市的各項勞動保障工作。
就業再就業工作
（一）就業安置
1、積極與市內各企業協調，掌握用工情 況，每月安置250人就業，全年安置3，000人就業。其中公益性崗位安置100人，在20__年3-6月份完成報名、審核、錄用工作。
2、落實好上級勞動保障部門文件精神，積極兌現就業再就業優惠政策，維護好下崗失業人員的切身利益。一是及時為符合條件的下崗失業人員辦理《現就業優惠證》；二是積極對上爭取，對申辦小額貸款的下崗失業人員辦理第二批小額貸款；三是積極為吸納下崗失業人員的企業兌現優惠政策。
3、加強鄉鎮、社區平臺管理。設專人負責社區平臺管理，進一步協調鄉鎮、社區的關系，發揮好鄉鎮、社區平臺的職能作用，促進就業再就業工作有效開展。
4、充分發揮社區勞動保障所的服務功能作用，完善鞏固已建立的退休人員活動室，規劃建立東風、群英兩個活動室。
（二）培訓
為提高下崗失業人員的再就業能力，培訓中心加大培訓力度。一是對全市下崗失業人員進行免費培訓，計劃每月培訓下崗失業人員140人，全年免費培訓1700人；二是為了鼓勵下崗職工積極開展創業活動，計劃全年開展創業培訓200人；三是為提高青年勞動者素質，培養就業后備軍，對城鎮未能繼續升學并準備就業的初、高中畢業生進行預備制培訓，計劃全年培訓150人；四是利用今冬明春兩季的空閑時間，與農委和各鄉鎮聯合開展電焊專業和種養殖業的培訓，計劃培訓300人；五是在明年旅游黃金季節到來之前，繼續與旅游局配合，開展與旅游相關的餐飲、導游、服務禮儀等專業的培訓，計劃培訓1000人；六是增強家政與社區服務專業的培訓深度，邀請專業人員進行授課，主要培訓家庭保健、嬰幼兒護理、月嫂服務技能等，計劃培訓50人。
（三）職業介紹
1、加大職業介紹力度，為下崗失業人員提供優質服務。一是深入社區進行政策宣傳，同時把《外出務工人員須知》發給將要出去打工的勞動者，使他們利用法律的手段來維護自身的利益；二是深入到我市的重點大型企業，開展空缺崗情況的調查工作，并及時通過大屏幕、宣傳單向社會公布信息；三是針對當前用工信息量少、時效慢的現狀，加強同各大城市的各職業介紹機構、勞動力市場建立網絡聯系，及時、準確地收集用工信息，對長期招用工單位建立聯系點；四是每季度舉行一次用工洽談會，邀請省內外和我市的大型用工單位參加，為企業和打工者提供良好的就業平臺。
2、結合我市三下鄉活動要求，與有關部門密切配合，定期深入到鄉鎮、村屯，把外出務工、培訓信息送到位，幫助農村勞動力提高收入。
3、為新增勞動力做好服務。
4、對勞務輸出人員要定期回訪，對他們在工作單位的工資兌現、生活待遇等問題進行調查了解，并對反饋回來的信息及時、及時報導。通過以上工作，職業介紹所20__年計劃職業介紹4600人次，勞務輸出20__人次，市內成功介紹2100人次以上。
社會保險工作
一要加強宣傳，為社會保險工作營造良好的輿論環境。要充分利用報紙、電視、網絡等各種媒體，采取深入用人單位進行面對面的宣傳咨詢活動等辦法，積極宣傳城鎮社會保險等方面的法律、法規和政策，努力做到各項社會保險政策家喻戶曉、人人皆知，提高企業和職工參保、繳費的自覺性和主動性，全面完成社會保險費征繳擴面工作任務。
二要明確任務，認真落實工作目標責任制。20__年，對各項工作任務，逐一進行量化、細化，對重點和難點工作，要確定完成時限、工作質量和考核標準，將工作責任分解落實到具體工作人員，并把工作目標完成情況與年終考核緊密結合起來，激勵廣大干部不斷增強責任感、危機感和緊迫感，做到各司其職、各負其責，一級抓一級，層層抓落實。企業養老保險費計劃全年申報征繳2043萬元，以確保離退休人員養老金按時足額發放；失業保險全年計劃申報征繳111萬元。
三要以養老保險擴面征繳工作為重點，由勞動監察部門牽頭，摸清應擴面的單位狀況，職工人數，把征繳、清欠、擴面提到同一高度上來，對一些有條件繳費，但態度不積極的企業由勞動監察、稽核、地稅互通情報，緊密配合，同攻重點。加大基金征繳力度，強化社會保險申報登記工作，努力擴大覆蓋面，把個體勞動者、下崗接續養老保險關系和私營企業、民營企業、三資企業職工作為養老保險擴面的增長點和主攻方向，強力推進。養老保險全年計劃擴面400人。
四要“以推進退休人員社會化管理服務工作為重點，進一步規范退休人員社會化管理工作，在20__年工作的基礎上，對社區離退休人員社會管理進行檢查指導和完善。充分保障離退休人員老有所養，老有所樂。退休人員社會化管理服務率達到100。
五要繼續做好養老保險、失業保險、醫療保險稽核工作，充分發揮社會保險機構的稽核職能。監督參保單位按時足額繳費，避免發生少報、瞞報、漏報、和虛報冒領的問題，最大限度地堵塞漏洞，逐步將稽核工作推向日常化和制度化的健康發展軌道。同時與社區協調，對離退休人員進行全面稽核，堅持每月與鐵力和慶安殯儀館溝通，核對死亡人員情況，堵塞漏洞，防止基金流失。
六要要進一步建立健全多層次的機關事業養老保險體系，促進人才的合理流動。要在抓好機關事業單位在職人員基本養老保險工作的同時，按照伊勞社發（2004）55號文件規定，做好流動人員養老保險工作。進一步健全機關事業單位養老保險體系，為迎接全省機關事業養老保險制度改革做好準備。制定好全市全年機關事業養老保險繳費計劃。20__年對機關事業單位繳費審核、申報、記帳等信息進行微機管理，同時定期把繳費資料裝訂成冊，健全繳費單位檔案資料，以便嚴格規范管理。為適應我市事業單位機構改革和人事制度改革的需要，進一步做好解除騁用關系人員的基本養老保險關系接續工作。同時，還要做好事業單位機構改革中成建制轉為企業的事業單位養老保險關系的轉移工作。
七要進一步提高醫療保險規范化管理水平。學習借鑒先進的醫療保險管理經驗和做法，加強對定點醫療機構的管理，加強醫療保險待遇審核工作，為參保人員提供規范、透明、便捷的優質服務。加強定點醫療機構的管理，堅持好一、三、五查方制，保證合理用藥、合理檢查，節約支出、減少浪費，重點審查解決好冒名開藥、住院問題。搞好慢性病認定工作，進一步探索慢性病醫藥費核銷辦法。
八是農村養老保險工作要按現有政策要求，結合省市的新部署，進一步加強基礎建設，作好全面開展農村養老保險工作的各項準備工作。
其他勞動保障工作：
（一）勞動監察
一是繼續做好全市用人單位勞動合同簽訂工作。以簽訂勞動合同為突破點帶動其它勞動保障工作的運行。認真嚴肅的制約用人單位全員簽定勞動合同，保證勞動關系和諧穩定，促進社會保險繳費。
二是學習雞西經驗，與社保機構搞好配合，做好社會保險地毯式擴面工作。
三是作好各項常規監察和舉報專察工作。切實提高執法水平和辦案質量。
四是認真做好06年農民工欠薪保障金管理和征 收工作。
（二）仲裁
一是積極籌備啟動建設仲裁院工作。
二是通過相關媒體對勞動仲裁方面的法律知識進行宣傳知識講座。
三是深入企業調查了解情況，幫助企業健全勞動爭議調解機制。
四是完善標準化仲裁庭，規范仲裁程序，逐步實現科學化、正規化；積累辦案經驗，作到持證上崗。
（三）工資福利
一是作好退休審批工作。二是積極做好工傷調查取證工作。
加強勞動保障隊伍建設，努力提高工作水平。
一要繼續開展好行風建設工作。結合行風評議活動要求，規范執法和服務，爭創“三優”服務窗口，20__年在全系統開展微笑服務活動。
二要繼續開展好諫言獻策活動。
三要繼續開展好學習競賽活動。學政治、學政策、學法規、學業務，爭做勞動保障工作的行家里手。
