時間：2023-06-27 17:59:17
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇現代醫藥與臨床，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
世界衛生組織強調循證醫學，其證據已普遍作為決策的證據被使用。從最初的臨床醫學領域擴大應用到護理學、醫學教育、預防醫學、醫療衛生決策、新藥開發、社會醫學等領域，循證醫學以其科學的理念和實踐的方法學得到醫學界的普遍重視和采納。
世界衛生組織倡導在傳統醫學中引入循證醫學，其目的就是為了使傳統醫學療法有證可循。因此，將循證醫學應用于中醫藥研究評價已成為臨床醫學領域的發展方向。
中醫學的特色在于重視患病的“人”，強調“以人為本，以患者為中心”的疾病防治理念。整個中醫現代化，必定以中醫臨床醫學的現代化為先導，以提高臨床療效為原動力和核心，從而相互帶動中醫藥的現代化和基礎理論的突破。這種思想決定了中醫診斷、治療、預防、養生等防治疾病的干預措施的多樣性和復雜性。
療效是中醫生命力的體現，循證醫學方法運用于中醫中藥的臨床研究評價，有助于促進中醫藥的現代化，使中醫的療效能夠得到科學研究的證據支持。通過臨床評價方法的研究，使中醫療效的客觀性得以體現，成為國際認可的評價模式，使中醫臨床治療學的理論與方法得到突破。
眾所周知，在臨床研究的諸多環節中，設計、實施、評價是三個最主要的因素與環節。實踐表明，將循證醫學和系統評價方法引入中醫藥研究系統，優化方案設計、加強實施質控、全面綜合評價是確保中醫藥臨床研究質量、促進研究水平整體提升的關鍵。
1融入中醫特色，優化方案設計
中醫現代化首先要有中醫特色，有特色才有生命力。“辨證論治”是中醫臨床診療的基本原則，中醫藥的臨床研究同樣需要遵循辨證論治，這就決定了在制定受試者的納入標準、給藥方案和結果評價時需要考慮中醫證候因素，否則必將影響假說的合理性與結果的真實性。因此，研究者既須考慮中醫藥的特點，同時也必須遵循臨床研究的原理和方法。如果研究方法存在嚴重缺陷，無論多符合中醫藥理論，也會重蹈“低質量研究”的覆轍。循證醫學以其科學的理念和實踐的方法學得到醫學界的一致認可。
中醫藥的臨床研究如何才能做到中醫特色和循證醫學的有機結合呢？筆者認為，在中醫藥的臨床研究中，必須遵循“辨證論治”的中醫理論，重點考慮評價患者、干預及結局的要素，采用循證醫學的評價模式，整合定性和定量的評價方法，建立與傳統的臨床流行病學或循證醫學中的隨機雙盲安慰劑對照試驗有所不同的創新方法學模式。
2完善方法技術，加強實施質控
質量控制在臨床研究三大要素中執行難度最大，主要原因不是理念和規范的缺乏，而是實施研究中具體方法和技術的不足。目前，臨床研究通常采用“終點管理模式”的小樣本短期研究，這種終點管理模式不能適應、滿足多中心大樣本臨床研究的特點和及時性需求。針對中醫藥的實際情況,研究合理使用各種非隨機試驗的評價方法,以提高臨床非隨機對照試驗的質量。如加強對國外知名臨床試驗評價量表和技術的系統學習,以及針對中醫藥臨床研究的現狀和特點進行深入的研究。在系統評價和Meta分析方法上重視對不同分析對象的技術和方法的掌握,如非隨機化臨床研究的Meta分析方法,不同質量層次的臨床試驗結果在Meta分析中的科學體現,單病例Meta分析方法,多個對照組臨床試驗的Meta分析方法等。天津中醫藥大學成功開發的臨床試驗數據管理系統（clinical data managing system，CDMS）和臨床試驗項目管理系統（clinical trial managing system，CTMS），使中醫藥在臨床研究領域取得重大進展，將成為中醫藥與國際接軌的技術保證。
3凸顯中醫優勢，全面綜合評價
循證醫學的一個重要工具就是嚴格評價，即評判性地看待臨床研究證據。當運用于評價中醫藥臨床研究的過程中發現了一些設計、實施和報告中存在的問題，但這并不是否認中醫，相反是認清自己存在的不足，通過發現問題進而提高和完善自己。目前，很多研究是基于對經驗的總結和名老中醫經驗的挖掘，開展多中心、大樣本的隨機對照試驗，往往是倉促上馬，研究管理經驗不足，導致了大量低質量的研究結果出現，浪費了有限的醫療衛生科研資源，體現出一種急功近利的傾向。
臨床研究的全面評價包括結局評價和過程評價。中醫藥的臨床研究結局評價應重視實驗檢查，更要重視臨床觀察；重視局部病理，更要重視整體反應；重視近期作用，更要重視遠后效應；重視療效分析，更要重視療效整合；重視研究數據，更要重視邏輯演繹。綜上，中醫藥臨床研究應避免單純照搬西醫評價標準傾向，注重中醫證候效應與生存質量評價，全面體現中醫藥的多靶點整合調節作用和遠后效應優勢。
誠然，中醫藥臨床研究水平的提高需要長期的積累，創新是站在“巨人肩膀”上的探索，需要國家主導、多方參與、規范研究，并加強國際交流與合作。多年來的研究實踐已經培養出了一大批接受了臨床評價現代科學理念和方法訓練的中醫臨床研究高端人才，已經建立了一整套中醫大規模臨床循證評價的技術規范和試驗程序，并已經積累了組織管理、質量控制及多元協調的經驗。我們相信，這必將為促進中醫臨床研究水平的整體提升起到重要作用。
我們必須認真總結過去的經驗和臨床研究成果，發現問題和不足，有機靈活地運用循證醫學的方法，在中醫理論指導下，充分掌握方法學技術，逐步分階段開展中醫藥的臨床研究，并堅持不懈，以促進在中醫臨床研究中取得更重要的成果。
參考文獻
[1]光.對于中醫藥現代化研究的若干思考.湖北中醫雜志，2010，32（7）：69-71
[2]商洪才.整體提升中醫藥臨床研究水平. 中國循證醫學雜志，2010，6：90-91
[3]劉建平.循證醫學方法與中醫療效評價.首都醫科大學學報, 2007(2): 212-215
[4]施毅.循證醫學在中醫藥領域中的應用現狀與前景.中國中醫藥信息雜志，2010,17（6）：1-21
[5]郭新峰,賴世隆.對中醫藥領域開展循證醫學研究的幾點看法[J].中國循證醫學雜志,2008,8(1)：10-12
[6]劉鳴.十年紛爭 十年發展――正確理解循證醫學的臨床實踐[J].國外醫學•腦血管疾病分冊,2003,11(1)：29-33
[7]張藝，王平，張靜，等.中藥藥效物質基礎研究的新思路探討［J］.四川生理科學雜志，2005，27（1）：41
[8]劉士林. 出土文獻與中國文化解釋框架的創新[J]. 探索與爭鳴，2004，2：37
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【摘要】 藥物是治療疾病的重要載體之一，臨床常將其劃分為西藥與中藥，應用時也分別以西醫或中醫的理論為指導，但作為藥物，它們具有許多共同的特性，所以中藥與西藥必然有互通性。中藥西藥化的趨向明顯，但面臨的困難較多，研究與開發多停留在劑型的改變上；西藥的研究細致、深入，已達到分子水平，臨床應用發現西藥也具有中藥的某些特性，可以參照中醫的辨證理論應用，使西藥中藥化，可以提高療效或避免、減輕毒副作用，是中西醫結合的捷徑之一。
【關鍵詞】中藥；西藥；中醫；西醫；結合
Try to Discuss the Combination of Western Medicine with the TCM Medicine
JIN Shao-hua.Lanshan district No.1 People’s Hospital,Linyi city,Shandong 276002, China
【Abstract】 Clinically the medicines have been divided into western medicine and Traditional Chinese Medicine(TCM),and it is used by the different theories of western medicine and TCM.But as medicines they have many common characters,so they have something can be transferred.We want to study and transfer the TCM medicine into western medicine,but many difficult things have been faced.For the western medicine,the study has reached the high level of molecule.In clinical it has been found that the western medicine also has some characters as the TCM medicine,and it can be used according the TCM theory,enhance the curative effects or avoid or release the side effects,maybe it is a shortcut of the combination for the western medicine with the TCM medicine.
【Key words】Western medicine;TCM medicine;Western medical science;TCM medical science;Combination
“中西醫結合”的明確提出，至今已逾五十周年，盡管中西醫結合早已被視為中國衛生界的三支重要力量之一，但從學術角度講，中西醫結合后的醫學，其學科范疇和內涵，卻尚處爭議中，而作為治療載體之一的藥物，在眾多的臨床醫務者心中，往往仍舊中是中，西是西，或一味追求中藥西藥化。中藥西藥化的難度在哪里；西藥是否具有中藥的某些性能，或西藥的應用是否也應參照患者的寒熱虛實而有所區別；當遇到某些患者應用某藥物無效時，以耐藥性等理由的簡單解釋是否合理。作為一名藥學工作者，筆者在長期的臨床工作中悉心觀察與研究，總結報告如下。
中藥西藥化，決不僅僅是現在所謂的“提純”，不是簡單的沖劑、口服液、或注射液能概括的。一方面，中藥屬動物或植物的組織或礦物質，其所含化合物的種類相當多；另一方面，每味中藥的中醫藥學的性能、功效表述又往往為多方面，故其現代科學化的難度很大。就物質基礎來講，盡管從現代化學研究的知識和方法看，若將一味中藥的全部組成的化合物種類和數量研究確定，是可能的，但工作量極大，尤其若涉及多糖類和蛋白質類化合物，難度更大。就生物活性來講，若將一味中藥的中醫藥學術語所表述的性能和功效，均給予現代科學的生理、生化、病理等指標和術語的表述，其難度之大、工作量之大都超乎想象。尤為重要的是，有些中醫藥學術語表達，如陰、 陽、氣、血、精、神等，如何從現代科學角度理解，尚屬探討的內容，故更增加中藥的性能、功效的現代科學表述難度。基于此，即使一些常用中藥如人參、丹參、黃芪等，盡管有多方面的現代科學研究，其結果仍與理想的現代科學化有很大差距。可見由現有中藥獲取現代科學化中藥之途徑，其艱難程度是不言而喻的。而即使中藥的各種成分研究已經詳盡，若離開了中醫的整體觀念和辨證論治，離開了中醫的組方原則，中藥是否會失去其特性尚值得探討。
中藥西藥化有相當大的難度，那么，西藥是否能夠中藥化；在中醫理論指導下應用，進而提高療效或避免、減輕其毒副作用，達到西為中用。筆者在臨床工作中發現，西藥在臨床應用時，若按照中醫辨證論治的分型規律選擇應用，往往會對疾病有較好的療效，從側面說明某些西藥已經表現出中藥的特性和功效。例如氫化可的松，它對腎陽虛患者效果較好，對腎陰虛患者效果不理想，這說明它具有補腎陽的功效。再如大環內酯類抗生素，可治療某些感染性疾病，但易引起患者的惡心、嘔吐等反應，而反應的程度往往與患者的體質狀況有很大關系，體質差(多屬脾腎陽虛)者反應強，體質好(多屬實熱證)者反應輕，說明其具備中藥苦寒的特性，在清熱瀉火的同時，易于傷及脾胃陽氣，治療應用時應中病即止，不可久用；再如氨基甙類抗生素，用量過大或患者體質虛弱時，易致腎毒性和聽神經損傷，依據中醫經絡理論，腎開竅于耳，這和藥物的歸經理論相通，而在應用量相同的情況下，若加用健腦益腎的中藥，則能明顯降低其腎毒性或聽神經損傷的概率或風險。這說明西藥具有中藥的性能。而從另一角度看，不論西藥還是中藥，它們都是由化合物分子組成，決定著藥物的性能和功效。而從這些組成分子的情況來看，不論西藥和中藥，其共同的特點是都有單體化合物和混合物、天然產物和人工合成產物、成分結構清楚和不清楚的，這就是西藥和中藥的物質同一性。既然中藥具有中醫藥學理論體系術語所表示的特性和功效，那么，西藥也應具備。西藥和中藥的作用對象都是人，用來防治疾病，這是西藥中藥化的生物活性基礎，也是療效一致性的基礎。現代研究表明，盡管中藥現代化難度很大，但畢竟是可以用現代科學技術的術語來表示其性能和功效，也可以治療西醫藥學術語表達的疾病。所以，同樣能用來防治疾病的西藥，應完全可以用中醫藥學術語表示其中藥特性和功效，從而按中醫藥理論使用，這在理論上擁有了西藥中藥化的可行性。
西藥中藥化，就是使西藥學具備中藥學的內容，即具備中醫藥學理論體系所表示的藥物特性、功效和使用規律，能按中醫藥學理論體系使用。現有西藥的絕大多數，其物質組成已達分子水平，生物活性已用現代科學的生理、生化，病理等指標和術語表述。若再研究確定其中藥學的基本特性與內容，則有很多方便之處。首先，中醫藥學歷來有吸收非中藥物質為中藥的傳統，研究經驗豐富、標準明確、方法成熟。主要為臨床研究，如能使寒證得以治愈、對熱證無效或加重病情的藥物，其為熱性；若能使熱毒之證得解，則其功效為清熱解毒，或清熱涼血解毒，其他亦然。其次，現有西藥已是臨床應用的有效藥物，且藥效明確，已具較多的實驗研究及臨床研究和使用資料，易于被借鑒參教，尤其近幾十年中西醫結合研究的資料，更有參考價值，更重要的是已達臨床應用階段的西藥都可直接進行臨床的中醫藥學研究，可謂省時省力。例如某種西藥，可首先根據西醫藥學而選擇使用對象，然后確定相應的疾病患者，并對患者在用藥前后同時作出中醫藥學的診斷，那么，用藥前后患者機體的各種中醫藥征象的改變，則為此藥所致。根據中醫“辨證求因，審因論治”的觀點與方法，逆而推之，據其所致的中醫藥學征象改變情況，可歸納確定西藥的中藥基本內容，而達中藥化。另外，中醫在醫院工作，從事臨床研究方便快捷，如多患者、多病種、多現代檢驗指標等的觀察較易做到，這就能在較短時間內獲得較多可用資料，從而使得此西藥的中藥基本內容確定依據充分；除此以外，中醫與西醫應密切配合，或多位中醫配合，如此則可使所獲資料準確性提高， 從而使此類西藥的中藥性能等基本內容的確定更具客觀性。
中藥西藥化或西藥中藥化，都不是簡單的轉化，需要做大量的工作，需要眾多的中西醫藥工作者在嚴謹的科學研究和長期的臨床實踐中去探索，去總結，找出其規律性，并再次深入臨床驗證。西醫藥工作者遇到理論上正確但療效不佳的病例時，不再簡單地用“耐藥性”解釋，而參考中醫的寒熱虛實審查之，或許就向新的研究領域邁出了一步；當我們的中醫藥工作者在工作中把西藥用“拿來主義”態度看待時，或許也會有一片新的天地展現在面前；而中西醫藥工作者的有機結合，必將給衛生醫藥的發展帶來生機。
[關鍵詞]中藥;新藥;病證結合
Promoting development of new traditional Chinese medicine by combination
disease-syndrome and multi-objective optimization research in
prevention and treatment of cardiovascular disease
WANG Jie， GUO Li-li*
（Cardiovascular Disease-Syndrome Pattern Research Laboratory， Guang′anmen Hospital， China
Academy of Chinese Medicine Sciences， Beijing 100053， China）
[Abstract]Differences in theories， application forms and evaluation standards about curative effect between traditional Chinese medicine and modern medicine lead to not only question safty and effectiveness but also hinder development and internationalization of traditional Chinese medicine. Combination of common problems in traditional Chinese new drug registration with experiences in research on traditional Chinese new drugs of prevention and treatment of coronary heart disease elucidate application value about theory of disease-syndrome combination and multi-objective optimization in several ways such as the indications positioning， preparation process optimization， preclinical efficacy evaluating and clinical assessmenting of efficacy and analysis development prospect.
[Key words]traditional Chinese medicine; new drug; combination of disease-syndrome
doi：10.4268/cjcmm20151714
安全、有效、質量穩定可控是藥物的基本要求。由于中醫藥在理論基礎、應用方式和療效評價標準上與現代醫藥學的差異，中藥的安全性、有效性在某種程度上受到質疑，阻礙了中醫藥的發展和國際化進程。如何科學真實評價中藥的作用，使中藥制劑不僅可以用中醫藥理論闡述清楚，也能用現代醫藥學術語解釋明白，滿足藥物基本要求，獲得國際認可是當前中藥新藥研究亟待解決的問題，現代病證結合模式為問題的解決提供了理論和方法學指導。
現代病證結合是現代醫學的“病”和傳統中醫的“證”相結合<sup>[1-2]</sup>。現代醫學的“病”是借助于多種現代技術和手段從組織結構、功能形態、癥狀特征對疾病發生、發展、傳變、轉歸等整個過程內在變化規律的認識和概括;傳統中醫的“證”是通過望、聞、問、切四診獲取的信息，對疾病某一階段病因、病位、病性、病勢等方面的辨析和綜合。現代病證結合為在科學層面開展中醫藥學的研究提供了可能。現代病證結合理論滲透在中藥新藥研發的各個階段，為中藥新藥研發提供全方位指導。
1病證結合有助于中藥新藥適應癥精確定位
中藥新藥的臨床定位是中藥新藥研發的前提，明確具體的適應病癥是新藥研發的重要一步，為中藥新藥工藝篩選、藥效評價指明方向。以臨床為基礎的中藥新藥的適應癥定位要具有中醫特色，證候療效是反映辨證論治整體調節中醫藥優勢和特色必不可少的內容<sup>[3]</sup>。但中醫所辨之“證”往往是從多種疾病相同證的證候表現中抽提出的共性，這種證的同一性容易掩蓋疾病的差異性，缺乏對疾病基本矛盾或本質的了解，一般對證之方常常針對多種疾病的共性，雖能夠較準確地把握寒熱虛實的基本性質，但無法兼顧病的特異性，對病的針對性較弱，造成藥物臨床應用定位不明確。適應癥過于寬泛、研究缺乏針對性是近年中藥新藥注冊申請不予批準的主要原因<sup>[4-5]</sup>。
現代病證結合有助于中藥新藥適應癥準確定位。現代病證結合就是在西醫辨病認識疾病特殊性的基礎上，運用中醫辨證思維進行辨證，獲得對疾病的整體性把握;病證結合對疾病的確證實現了縱向與橫向、宏觀和微觀、局部和整體的有機結合，使疾病診斷更精確，治療靶向更明確，整體調節更有方向性。著眼于貫穿疾病基本病理改變的辨病論治和整體觀念指導下辨證論治的結合，對疾病病理生理變化有更清晰的認識，有助于適應癥的精準定位。
冠心病防治領域采用病證結合方式將中醫病因病機與西醫病理變化相結合，宏觀表征與微觀病理改變有機結合，認為冠心病心絞痛主要中醫病機為血脈瘀滯，活血化瘀為治療冠心病心絞痛的基本大法，活血化瘀方藥適應癥為血脈瘀滯型冠心病心絞痛。根據冠心病心絞痛血瘀兼證虛實的不同，相繼研制了用于痰瘀互結型冠心病心絞痛的丹蔞片，用于心氣虛乏、血瘀絡阻的通心絡膠囊;用于氣滯血瘀型冠心病心絞痛的速效救心丸以及冠心Ⅱ號方、抗心梗合劑、愈梗通瘀湯、愈心痛方、川芎嗪、元胡索素、赤芍801、芎芍膠囊等10余種方藥<sup>[6]</sup>。根據病情緩急將冠心病治療藥物分為冠心病心絞痛發作期和緩解期，分別研制成速效救心丸和丹蔞片，這些中成藥定位準確，療效卓著，皆成為國家的行業標準，得到國內外的普遍認可。
2病證結合促進中藥制劑工藝優化和質量控制
質量穩定可控是藥物的基本要求。傳統飲片層次用藥方式已不能滿足現代藥物的要求。中藥現代提取工藝的應用成為必然。但中藥具有多成分多效能特點，方劑的藥味功效和成分間關系高度復雜，單憑中醫癥候療效難以判斷有效成分和干擾物質，給中藥新藥工藝研究、制劑的質量控制帶來困擾。
復方提取工藝研究不充分、制劑工藝不合理、質量標準研究存在明顯缺陷、無法對品種質量進行合理控制成為近年中藥新藥注冊不予批準常見原因;使基于中醫臨床的創新藥物研究舉步維艱。如何既保持方劑的中醫藥特色，確保其臨床治療的有效性，又符合現代藥物質量控制的基本要求？去偽存真、去粗存精，合理的有效物質富集和有毒、無效物質的去除是不可或缺的手段。病證結合使病機結合病理、藥性結合藥理的活性物質獲取研究模式受到關注，有助于針對病理環節的有效成分（組分）分離提取和毒性物質的去除或限量控制，使提取工藝與藥理分析相結合的藥效物質篩選優化方式獲得廣泛應用，為提取工藝的合理性提供實驗依據。課題組在研究安神藥在冠心病治療中的作用時，將中醫病機與西醫病理相結合，中藥藥性與西藥藥理相結合，提取工藝與活性研究相結合時發現不同提取工藝獲得的物質活性不同，有增加心率者、減慢心率者、對心率雙向調節者，結合安神藥在胸痹心悸治療中的配伍應用整體調節效果和現代研究對心率在冠心病發生發展過程中的作用，最終確定雙向調節部分的提取工藝符合臨床治療需要，為提取工藝的合理性提供了可靠的實驗依據也為質量控制找到了與疾病治療相關的藥效物質，避免了以指標成分作為質量控制物質的弊端<sup>[7]</sup>。
3多目標優化賦予臨床前藥效評價中醫藥特色
臨床前藥效評價是中藥新藥研發的關鍵環節。通過模型試驗來探索受試物有效性，闡明受試藥物的作用特點，揭示可能的作用機制，為后期臨床試驗提供指導性數據，減少后期研發的風險是臨床前藥效研究的主要任務。近年，藥效學試驗設計或方法學不合理，無法提供非臨床有效性依據;已有的藥效學研究結果對擬定適應癥的有效性支持力度不足等臨床前藥效評價方面的問題常見發生，這與脫離中醫藥特色，簡單套用西藥評價方法有關。
辨證論治和整體調節是中醫藥特色和優勢。中醫“證”與多種理化指標的改變有著復雜的因果關系，很難在特定的理化指標與特定的“證”之間找到特異性對應關系，也就難于把方藥對“證”的調理效應歸結為對某項理化指標的特異性作用，因此用幾個評價現代疾病的指標評判中藥作用常常以偏概全，結果令人失望。
中藥來源于臨床，確切的臨床療效是中醫藥得以千年不衰的根本原因。由于中醫藥理論及應用和現代醫學的差異，有臨床療效的中藥不一定有現代醫學要求的藥效<sup>[8]</sup>。如何使臨床療效和藥效協調統一，滿足中藥新藥注冊申報要求是中藥新藥研究的關鍵技術之一。病證結合理論指導下多目標藥效研究使二者的統一成為可能。
與西藥對抗補充作用方式不同，中藥治病不是以消除原始致病因素及逆轉病理變化為特長，而是從整體上著眼于各種因素引起的機體反應狀態，改善多個系統的功能失調，消除病理產物的復合刺激，糾正病理偏頗，因勢利導調動機體抗病能力和調節適應能力，恢復內穩態，因此單靠1個或幾個指標衡量中藥復方的作用有失偏頗。多目標優化更能合理客觀評價藥物的綜合作用，明辨作用環節和機制。而目標的選擇與病證密切相關，既要有對證（針對病機）目標也要有對病（病理環節）目標。對證目標涉及整體生活質量和宏觀指標如存活時間、器官功能狀態，對病目標涉及獨立病理環節和微觀指標如纖維化程度等。因此中藥新藥藥效研究時即要緊跟學科的最新進展，積極探索建立病證結合模型和評價體系，根據具體藥味的功能主治從多個角度設計多種藥效學評價或指標，既要有疾病靶向最有效的關鍵靶點，也要兼顧中藥多靶點、多途徑、多環節、整體調節的作用特點，多目標優化，獲得較多的藥效學信息，科學真實評價中藥藥效、發現作用特點，滿足中藥審評要求，為后續臨床療效評價提供數據支撐。
動物模型是臨床前藥理藥效研究的工具。由于中醫證的概念過于寬泛，目前證實質研究進展有限，公認的證的動物模型大多未獲確認，因此需要具體的病種作為載體，建立病證結合動物模型是中藥藥效評價的有效方法。試驗時先從中醫病因角度制備具有中醫證候特征的動物模型，并在此基礎上疊加現代疾病，制備出整體變化與病理環節相結合、多項生物學參數與特異性指標相融合的病證結合動物模型，使客觀真實評價中醫藥整體調節和靶向作用相結合的作用成為可能。課題組在研發防治痰瘀互結型冠心病新藥時，首先考慮痰瘀的致病因素，建立高血脂癥大鼠或小型豬模型，在此基礎上疊加心肌梗死或再灌注損傷，制備復合因素誘發的病證結合模型，以其作為受試藥的作用對象，觀察活血化痰方劑對其的作用效果，從冠心病痰瘀互結證的病理病機藥理藥效指標評價中藥的作用效果，分析其作用特點，發現其調節血脂（降低血清膽固醇水平、增加高密度脂蛋白含量）作用效果優于洛伐他汀，動物停藥1個月后血脂仍處于較低水平。顯示了中藥良好的整體調節機體脂質代謝作用特色。結合病理、機能分析等多項研究發現，該受試物顯著減輕了高血脂動物心肌梗死/再灌注損傷程度，阻止了缺血心臟惡性重構，改善了心功能，延緩了心梗后心功能下降時間，降低了心衰發生率和死亡率，遠期綜合效果明顯優于西藥陽性對照藥。
4提高中藥臨床療效需要病證結合多目標優化
臨床試驗以發現和驗證藥物的作用特點和優勢為目的。中藥以整體調節、辨證論治為特色和優勢，建立符合中醫特點的臨床療效評價方法和評價體系已成為中藥臨床療效評價亟待解決的問題。科學合理的療效評價體系的建立是客觀真實反映藥物療效的關鍵所在。適應癥精準是決定臨床療效的因素之一。
臨床適應癥選擇是提高中醫臨床療效的基礎。有學者提出了“多次反復臨床試驗找到精確適應癥是提高中醫藥療效的重要途徑”，認為一種中醫藥治療藥物或方法的適應癥是在不斷反復的臨床試驗過程中得到細化和定位<sup>[9-10]</sup>。這種適應癥精確的方法值得考究。反復的臨床試驗耗時費力，影響受試者對中醫藥療效的正確認識。現代病證結合模式有助于找到精確適應癥。
現代疾病診斷技術發展日新月異，借助于基因分析對病人進行精確分型，疾病易感基因、耐藥基因等篩選技術已用于多種疾病的診斷治療。現代醫學異質性存在（基因水平的差異），與中醫的辨證論治不謀而合。同一種病如冠心病心絞痛屬于“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范疇，其發病總由心脈痹阻所致，但有些人表現的癥狀是痰瘀互結證，有些人表現的癥狀是氣滯血瘀證，其他一些患者表現為臟器虛損，但不同患者虛損臟腑不同，有些人為心虛，有些是腎虛，又有些是肝虛，或2個以上臟腑虛損組合<sup>[9，11]</sup>。這些不同有其產生的物質基礎，但基于目前檢測水平的限制（基因分析不能用于所有疾病的分型診斷），不能精確區分其差異產生的全部客觀指標。同是被冠脈造影診斷為冠心病的心絞痛病人由于體質的差異表現為典型的同病異證，針對這些患者應用同一種藥物，療效肯定大相徑庭。因此從病理環節兼有癥狀等細微處著手，辨病基礎上結合現代辨證可在一定程度增加適應證選擇的準確性。
隨著醫學模式向生物-心理-社會醫學模式的轉變，人們逐漸認識到，過去單純用發病率、致殘率、生存率和死亡率等評價指標，不能全面地評價疾病的療效<sup>[12]</sup>，癥狀的改善也是不可或缺衡量標準。病證結合模式下，探索多維度的中藥臨床療效評價體系成為對中醫藥臨床療效客觀地進行評價的有效途徑。現代病證結合的診療模式是基于以病統證之理念，故疾病療效評價在整體療效評價中占有核心地位。中醫證候的療效評價是療效評價體系的又一項重要內容，辨證論治的診療體系著重于對人體的整體調節，更加注重患者自身的主觀感受和生活質量的改善與提高。隨著西醫對生存質量的重視，生存質量（病患自我感覺和評價）成為中西醫統一的對臨床療效評價指標。生存質量的測評多由量表完成，簡便易行，其評價思路和方法易于被中醫臨床療效評價所借用，成為中藥臨床療效評價的主要指標之一。
以病證結合為主要思路的中醫藥治療冠心病心絞痛的療效評價體系，在整體水平上構建了多維療效綜合評價項目。從疾病療效（心絞痛、心電圖等）、證候療效、理化指標（如血脂、血糖、炎癥因子、血管調節肽、凝血/纖溶指標、血液流變學、氧化損傷水平）、重要臨件（主要終點事件如心血管死亡、非致命性心肌梗死、再次血管重建、非致死性腦卒中，和次要終點事件如因冠脈綜合征再住院、腦卒中、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、肺栓塞及深靜脈血栓發生率等）、生存質量、安全性等多維度進行綜合評價<sup>[13]</sup>，這種評價模式使中藥的辨證和療效評價建立在客觀和定量的基礎上，進一步實現中醫臨床評價的規范化。在病證結合理論指導下的適應癥定位和療效評價指標皆得以科學規范，大大提高了臨床療效。
5展望
中藥新藥研發過程可以概括為：①由個案的前后對照式總結獲得的臨床有效方劑，通過對多個個案的分析比較確定能適用于同類病證的適應癥和基礎方;②借助于現代分離提取技術將飲片層次的方劑轉化為質量穩定可控的中藥制劑;③對制劑進行毒性研究確定安全性;④運用相關的疾病模型明確受試物的藥效和藥理作用機制，為進一步臨床試驗提供安全性和有效性信息，并根據藥效作用特點和藥理作用機制分析為臨床適應癥的精準選擇提供參考;⑤再次應用于臨床，進行有利于臨床推廣的循證評價。每一階段的研究皆離不開病證結合的指導。
辨證論治是中醫的優勢和特色，中藥的臨床應用建立在辨證的基礎上，因此中藥藥效研究、療效評價不能脫離中醫證候基礎。雖然當前現代病證結合實現了縱向發展的病和橫向表現的證的有機結合，準確定位了病變發展的性質和特征<sup>[14]</sup>，為靶向治療和整體調節中藥新藥的研發指明了方向，提高了臨床療效。但病證結合研究有待深入，尤其是如何利用成熟疾病動物模型，并明確其證候特征，是中藥藥效評價載體研究的關鍵問題。
隨著生物醫學的發展尤其是基因診斷技術的發展，通過研究疾病動物模型的生物學指標有可能分析得出該疾病動物模型的證候特性，建立現代分子證候模型。利用以方測證方法，建立針對該疾病常見證候類型且臨床驗證有效的中藥干預疾病動物模型，并將治療有效的動物作為體現相應證候特征的動物模型，通過探尋其現代生物學基礎，確立相應的中醫證候特征相關生物學指標，從而明確疾病動物模型的分子證候特征，是建立適合辨證論治中藥藥效評價動物模型的重要途徑，是病證結合的升華，為現代病證結合賦予新的分子生物學內容，有助于新的病證結合理論形成。
在現代病證結合基礎上建立現代中醫證候分類的中藥藥效評價研究方法，將有助于提高我國中藥研發水平。隨著中藥化學、中藥藥理、分析化學、數理統計以及分子生物學技術、基因分析等學科的發展，在新的病證結合理論指導下的中藥新藥研究將實現質的飛躍，中藥國際化為時不遠。
[參考文獻]
[1]王階，熊興江， 張蘭鳳. 病證結合模式及臨床運用探索[J]. 中國中西醫結合雜志，2012，32（3）：297.
[2]陳可冀，宋軍.病證結合的臨床研究是中西醫結合研究的重要模式[J]. 世界科學技術――中醫藥現代化，2006，8（2）：15.
[3]董國鋒，圖婭，武曉冬，等.再探中醫藥特色和優勢[J]. 中國基礎醫學雜志，2010，16（6）：441.
[4]張曉東，張磊，王海南.近年我國中藥新藥注冊申請不批準原因分析[J]. 中國中藥雜志，2012，37（15）：2333.
[5]劉炳林. 從臨床角度看中藥新藥適應癥的定位[J]. 中藥新藥與臨床藥理，2011， 22（2）：226.
[6]史大卓.陳可冀院士冠心病病證結合治療方法學的創新和發展[J]. 中國中西醫結合雜志，2011，31（8）：1017.
[7]郭麗麗，王階.安神中藥在心血管疾病治療中的配伍應用及作用機制探討[J]. 時珍國醫國藥，2014，25（6）：1440.
[8]郭麗麗，王階.論中藥復方藥效研究[J]. 中國中藥雜志，2008，33（7）：851.
[9]呂愛平.多次反復臨床試驗找到精確適應癥是提高中醫藥療效的重要途徑[J]. 中國中西醫結合雜志，2006， 26（7）：588.
[10]呂愛平， 王永炎. 基于多次臨床試驗的中醫藥療效評價研究思路[J]. 中國中藥雜志，2006，31（16）：1384.
[11]王曉才，林謙，農一兵，等.138例冠心病的臟腑虛證分布與組合特點分析[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2007，13（11）：840.
[12]王永霞，朱明軍，李明.冠心病心絞痛患者中醫證型與生存質量的相關性[J]. 中醫雜志，2011，52（10）：841.
[關鍵詞] 中醫；現代中醫人才培養模式；改革
[中圖分類號] G42 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2012）12（a）-0143-03
經過五十余年的努力，我國已探索出一套行之有效的現代中醫人才培養模式，培養了大批中醫人才，在醫療、教學、科研、產業、管理等方面做出了突出貢獻，在傳承中醫藥知識方面取得了重要的成績，促進了中醫藥事業的蓬勃發展。但也存在諸多弊端，在大眾化教育的今天更為凸顯。
1 當前中醫人才培養面臨的困難
伴隨著擴招，中醫教育所延用的統一化、同一規格層次的精英人才培養模式受到了巨大沖擊與挑戰，使得擴招以來的人才培養質量滑坡，畢業生就業壓力日益加大[1]。當前，我國中醫人才培養正面臨著諸多困難。
1.1 經典教學薄弱，中醫特色缺失
縱觀當前中醫高等院校的實際教學情況，普遍存在的一個比較突出的問題，就是中醫經典教學薄弱，中醫特色不明顯。從課程設置來看，《黃帝內經》、《傷寒雜病論》、《金匱要略》、《溫病學》中醫最著名的四大經典課程均為必修課，但其他的中醫著作如《溫病條辨》、《神農本草經》、《本草綱目》、《醫宗金鑒》等很少涉及；從課時數上來看，4門經典課程各開設一個學期，目前課時僅為54～72學時；從教學方法、教學形式來看，經典課教學中以教師課堂講授為主，學生自己背誦、閱讀、理解引導不夠，結合實踐能力較弱。這就導致學生的中醫基礎知識不全面、中醫基本理論掌握不牢固，中醫特色明顯缺失。
1.2 西化較嚴重
中西醫學由于其科學范式的差異，在沒有完成其范式融合和“基因”重組前，二者的本質差異是客觀存在的。但近代來的中醫教育從辦學宗旨到課程設置都明顯烙有“中學為體，西學為用”的印跡，現代高等中醫教育沿襲并強化了這一傾向[2]，這就導致中醫院校在開設中醫專業的實踐當中，明顯受到西醫的影響。歷經中學階段現代科學學習的學生更容易接受西醫思維方式和知識體系，傳統文化底蘊的缺失使得中醫思維難以建立，加之醫療市場利益驅動，導致強勢文化的西醫逐漸蓋住了中醫，學生更注重西醫課程的學習，呈現了嚴重的西醫化。
1.3 臨床實踐水平不高
醫學是一門實踐性很強的學科門類，尤其是中醫學，從產生之日起，就把跟隨師傅門診、積累臨床實踐經驗、培養臨床實踐能力作為中醫教育的關鍵，“早臨床、多臨床、反復臨床”已成為中醫培養的共識。但高等教育進入大眾化階段，中醫專業學生成倍增長，師資、實驗實訓中心、見習實習基地等各類教育資源卻沒有同步增加，受這些條件的限制，學生跟師學習、積累臨床經驗的實踐動手操作機會大大減少；其次在課程設置上，課程選擇與組織不適應應用型人才的培養，過分注重基礎知識和專業知識的系統性、理論性，而對知識的實踐性重視不夠，加之管理未理順等因素，導致培養的學生臨床實踐水平不高、不會看病，人才培養質量滑坡。
1.4 科技創新能力不高
中醫學科本身的特色，如中醫注重經驗積累，其望聞問切、中醫針灸、按摩、氣功等治療方法都不是機器、西醫藥所能替代的，這是中醫的特點和優勢。但是，正是這些特點和優勢，也是導致中醫在現代社會科技創新能力不高的致命弱點。而現代中醫人才培養模式在中醫傳統教育的基礎上，吸納了現代人文科技、西醫課程體系，注重中醫人的現代思維與科技技術的培養，但是由于人才培養目標定位欠準確，教育模式過于傳統，教學理念與知識更新不及時，導致中醫人才培養的科技創新能力不高，難以與時俱進。
2 現代中醫人才培養模式的改革思考
擴招后，進入大眾化教育時代，但多數中醫院校的教育觀念仍停留在精英教育時代，其人才培養模式已不適應高等教育大眾化的需要。在人才培養目標上，大眾化時期主要應該培養的是應用型而不是精英型的人才[3]。在高等教育大眾化任務面前，中醫人才培養模式中的培養目標、課程設置、教學思想都要盡快轉型，才能實現真正的大眾化教育。結合實際，筆者做如下探討：
2.1 分類人才培養，明確培養目標[4]
中醫藥院校大部分都是地方性本科高等院校，在大眾化教育背景下，對學生實行分層分類培養，明確人才培養規格定位及培養模式，以應用型人才培養為主，使學生既有將理論轉化為臨床技能的能力，又有應用專業理論分析和解決臨床實際問題的能力；不僅要有扎實的專業基礎知識，過硬的臨床技能，也要有一定的管理、專業研究與創新等方面知識及能力；還要有更強的自主學習能力和崗位適應性，不僅具有勝任醫學職業崗位的技能，而且具有應用現代知識進行技術創新和二次開發發展中醫的能力[5-6]。
2.2 強化經典著作學習，增加經典與臨床相結合的實踐課
強化經典著作學習，增加經典與臨床相結合的實踐課。中醫經典著作是中醫理論的淵源。回顧歷代名醫的成才之路，中醫經典著作的深入學習是絕大部分名醫成才之本。所以應強化經典著作的誦讀，相應增加課時。同時在經典與臨床之間架起一座橋梁，強調中醫經典著作學習與臨床實踐相結合，增加經典的臨床實踐課，要求學生將二者結合起來運用經典指導臨床，繼而通過臨床實踐去體悟中醫經典著作的精髓。同時加強教師臨證實踐能力的培養，鼓勵教師上臨床，建立教師臨床機制；加強教學研究，深化教學方法改革。
2.3 增加人文選修課程，夯實傳統文化功底
增加中國傳統文化課程。“秀才學醫，籠里捉雞”，這雖是一句俗語，但卻反映了中醫與傳統文化的密切關系。中醫學是建立在樸素的辯證唯物主義哲學思想，與中國古代主流哲學的宇宙論、辯證思維一脈相承。只有具有深厚的中國傳統文化底蘊，才可能建立起很好的中醫思維。另外中醫典籍多為生澀的古文，只有具有良好的古文功底，才能讀懂領會中醫典籍的含義，繼而運用于臨床。因此古代無緣跨上仕途的窮秀才們為了謀生轉而學醫，很快就能夠入門，成為不錯的醫生。今天現代中醫的培育也必須增加傳統文化的學習與積淀。
2.4 優化中西課程設置，強化中醫診療思維
對學習中醫的學生來說，掌握一定的西醫學基礎理論、臨床技能知識也是必須的。但是，在課程設置上，中醫學專業必須以中醫課程為主，應遵循“先中后西、中西結合”原則，突出中醫特色，“先中后西”以利于建立中西醫診療思維為原則；“中西結合”以加強臨床實踐能力為重點。大學新生歷經中學現代知識體系訓練，易于接受西醫觀念，形成一種西式認知思維范式，建立了先入為主的西式思維，便難以認同和理解中醫藥獨有的學術思想與思維方式，因而很難學習、領悟中醫學的知識精髓，更不可能運用中醫藥的學術語言進行知識創新和臨床實踐。因此在中西醫課程設置上堅持“先中后西”的原則，恰當處理好中西醫課程比例，以強化中醫思維的建立。
2.5 加強臨床能力培養，提高臨床實踐水平
中醫藥的生命力在于療效，療效是判斷中醫科學性的關鍵，臨床療效是中醫藥學存在的底線，也是中醫藥能夠發展的根本所在[7]。只要有一大批具有真才實學的能夠發揮中醫藥臨床療效的中醫，中醫才可以持續傳承。可以說，臨床實踐是中醫教育成敗的關鍵所在。因此，必須高度重視學生臨床能力培養。一是要增加臨床實踐課程比例，增加學時，增加學生實踐操作的機會；二是改革臨床教學模式，后期教學、臨床課程教學要與臨床醫院形成良性互動；三加強對臨床課程教師的培訓考核，提高教師的臨床帶教能力；四是加強對中醫見習、實習基地的建設和管理，在條件許可的情況下，適當建立新的見習、實習基地，加強對實習基地的管理，緩解當前見習、實習基地緊張的狀況。
2.6 注重現代技術運用，提高學生創新能力
在科技發展日新月異的現代社會，中醫要與時俱進的發展的關鍵是重點培養學生應用現代科學技術手段研究中醫的能力。在課程設置上，要及時注入現代科學技術新思維、新認識、新技術。通過學習運用新知識，舍棄中醫理論中過于直觀、猜測的東西，增加科學的、實證性的新內涵。為了培養適應現代要求的中醫人才，需從以下幾個方面努力：①設置現代自然科學、社會科學、人文科學等基礎課，全面培養學生的科技文化素質；②注重科學思維和方法論的教育，增加科學思維方式、科技與學術發展史、科研思路與方法等課程，提高科研與創新意識；③增設現代技術選修課，優化開放性實驗室的建設，加強大學生創新創業課題的研究，增大經費投入，鼓勵大學生參與教師科研工作，扶持大學生參與挑戰杯等大學生科技競賽活動。
2.7 深化中醫教材改革，豐富教學手段
加強教材建設，深入研究，改變中醫“中醫理論難懂，中醫書難讀”的困境，開展直觀教學研究，根據中醫學學科規律，適時合理地配用直觀教學模具及輔助手段，展現出傳統教材、傳統課堂上難以實現的陽性體征、特征和語言上難以表述清楚的抽象理論和感覺，運用直觀教學強化了中醫辨證思維，打破中醫“只可意會，不可言傳”的困境，提高了教學效果。
《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010-2020年）》明確提出提高質量是高等教育的核心任務，是建設高等教育強國的基本要求。提高中醫教育質量，培養優秀中醫事業接班人，需要在大眾化教育背景下進一步明確中醫人才培養目標，實行分類人才培養；強化經典著作學習，增加經典與臨床相結合的實踐課；增加人文選修課程，夯實傳統文化功底；優化中西課程設置，強化中醫診療思維；加強臨床能力培養，提高臨床實踐水平；注重運用現代技術，提高學生創新能力；同時深入開展教學研究，深化中醫教材改革，豐富教學手段，改進教學方法，改革考試辦法[8]，提升中醫人才培養質量。高質量中醫人才的培養是滿足衛生市場需求和大眾化教育社會需求，促進中醫藥事業進步與發展的真正希望所在。
[參考文獻]
[1] 賈謙.中醫式微與教育失誤[J].醫藥世界，2006，（7）：4-5.
[2] 盧傳堅，朱旭紅.淺談中醫精英人才的培養模式[J].中醫教育探索，2010，（3）：10-12.
[3] 葉祝弟.對高等教育大眾化的反思和展望-著名教育學家潘懋元教授訪談[J].探索與爭鳴，2009，（2）：4-6.
[4] 黃政德，熊輝，李江山，等.多層次中醫本科人才培養模式的構建與實踐[J].湖南中醫藥大學學報，2012，32（5）：14-16.
[5] 張兄武，徐宗寧，付保川.本科應用型人才培養改革策略探究[J].教育評論，2011，（2）：50-51.
[6] 劉志鵬，楊祥，陳小虎.應用型本科院校發展模式的創新與實踐[J].中國高等教育，2010，（11）：34-36.
[7] 李艷紅，畢立雄，張順貞.對現代中醫教育模式的思考[J].云南中醫學院學報，2010，33（3）：60-61.
臨床藥學是研究藥物防治疾病合理性和有效性的藥學學科，側重于以患者為中心研究藥物與人的關系。自20世紀50～60年代出現后，通過長期的藥學實踐和不斷創新，使得臨床藥學服務獲得突破進展，形成了較為完整的臨床藥學服務模式。隨著其深入發展，藥學服務質量評價成為重要議題。1993年美國臨床藥學協會（AmericanCollegeofClinicalPharmacy，ACCP）設計了用于臨床藥師日常工作評估的經典模板，從9個方面規定了臨床藥師的服務質量評價標準，幾乎覆蓋了臨床藥師的全部工作內容。其中，前4部分概括了從選擇合適藥物到制訂合理方案，再到監測治療效果的藥物治療全過程；后5部分則規定了臨床藥師在藥物評價、用藥教育、藥學信息收集和藥學交流方面的工作內容。美國臨床藥學會認為，此模板不僅能夠促進臨床藥學服務質量的普遍提高，而且能夠用來引導臨床藥學研究項目的發展方向，還能夠以簡單、靈活且統一的評價工具促進臨床藥學服務評價的效率。
2中藥臨床藥學的現狀與特殊內容
中藥臨床藥學是指在中醫藥理論指導下，以患者為中心，研究中藥及其制劑與人體相互作用和合理、有效、安全用藥及應用規律的一門綜合性的學科。自20世紀90年代始，伴隨著臨床藥學的蓬勃發展，中藥臨床藥學也逐漸起步。隨后，國家中醫藥管理局在北京中醫藥大學等一些高等院校設立了臨床中藥學重點學科，明確人才培養方向。發展至今，無論是醫院處方點評、藥學查房、用藥教育，還是人才培養、學術研究等方面，中藥臨床藥學均占有一席之地。然而，由于中藥的療效評價及質量控制較為復雜，指導其合理應用的中醫藥理論體系也未完全闡明，使得中藥臨床藥學難以沿著西藥臨床藥學的路徑深入發展，并且缺乏規范化和標準化的相關內容。因此，中藥臨床藥學工作必須根植于中醫藥學理論和實踐，在理清中藥治療學特點的基礎上尋找適合自己的發展道路。結合國內醫院中藥臨床藥學發展現狀，中藥臨床藥學工作面臨以下特殊情況：
2．1合理治療方案的多樣性
由于中藥的多功效、復方配伍、藥材選用及劑型選擇方面的原因，對于特定患者的疾病，具有多種合理的備選治療方案。其一，相同性效或相似性效特征的中藥很多，中醫師的處方選藥具有一定的隨機性和靈活性，并隨著復方配伍進一步增強。其二，中醫講究師承和學術流派，不同中醫師很可能對同樣的病癥開出不同的合理處方，均可獲效。其三，配伍組方的過程還會受到醫師對于藥材質量、藥材安全性、藥物喜好等方面的影響。其四，各種民間驗方的存在。綜上，中醫藥治療方案的靈活性較為突出，“同病異治”特色突出。如此之廣的治療思維，為臨床合理用藥評價的規范化帶來難度。
2．2臨床用法用量的多變性
中藥是多種功效并具的復雜藥物，根據不同治療目的可選擇相應的用法和用量。例如，桂枝在桂枝湯中用于調和營衛，而在苓桂術甘湯中則用于溫陽散寒；0．9～1．5g的紅花在補益劑中用于調養氣血，而12～15g則常用于冠心病、心絞痛的治療；1～5g大黃具有常規的致瀉作用，而0．3g口服則表現出止瀉作用。此外，還有先煎、后下、單煎，以及近年的配方顆粒等，均體現了中藥用法用量的多變性。理論上講，任何藥物在不同復方或不同醫生使用時均無恒定用量，根據患者機體狀態和當下病情需要的來加減，也是中藥治療的特色之一。所以，與西藥用法用量的精確化趨勢相比較，中藥用法用量的統一規定有些困難。
2．3現代精確科學方法并非完全適用于中藥質量管控
雖然中藥有效成分和藥理作用正逐漸得到現代科學的闡釋，但現有已知的內容仍然只占一部分。不僅組分療效無法與原有飲片等同，指導有效成分直接應用的理論和方法也尚未成熟。所以，目前治療仍然是以中藥湯劑和中成藥為主，而采用精確化學手段進行的療效解釋和質量管控容易“顧此失彼”。大部分情形下，既難以證實“此”成分含量高的中藥具有更好質量，也無法證偽“彼”成分含量低的中藥具有更低療效，而近些年不斷涌現出的新成分和新活性更是使這種復雜情況雪上加霜。因此，現代精確科學方法并不完全適用于中藥的質量控制和療效評估，阻礙了中藥沿著化學藥物的道路深入發展。所以，傳統中醫藥指導理論的深入挖掘和合理回歸也十分重要。
2．4西醫師開具中成藥處方的情形日益增加
非處方藥制度的發展和大量有效便捷的非處方中成藥的上市，催生了患者廣泛使用非處方中成藥的心理，而其中很大一部分中成藥由西醫師開具。據統計，北京市綜合性醫院西醫醫師開具中成藥處方的比例，最高為91％，最低也有67％。而大部分西醫師未系統接受中醫學和中藥學相關教育，對辨證施治、治則治法、復方配伍了解較少，也缺少中藥藥物警戒理念。因此，臨床處方用藥時容易造成藥證不符、失當配伍、超劑量使用等問題。所以，對于臨床中藥師，尤其是在綜合醫院和中西醫結合醫院工作的臨床中藥師來說，開展針對西醫師的中藥合理用藥教育十分重要。
2．5中藥現代研究結果的臨床轉化存在障礙
近年來，國家投入大量人力、物力和財力開展中醫藥現代化研究，在闡釋中醫藥理論實質、尋找中藥有效成分、解讀中藥作用機制等方面取得一定可喜成果。但是，怎樣將這些研究成果及時向臨床轉化，怎樣開展與臨床實際密切結合的科學研究，此類問題仍未解決。所以，中藥臨床藥學工作還需辨證地看待傳統中醫藥理論與現代研究成果的關系，既要保證傳統中醫藥理論在指導中藥臨床使用時的主導地位，并不斷地去粗取精；又要嘗試將現代科學研究成果轉化為能夠指導臨床的有效信息，并不斷地去偽存真。有學者認為，中醫師對于傳統中醫藥理論更為熟悉，臨床藥師不易干預，而現代研究可能是醫藥結合的主要切入點。
3中藥臨床藥學服務質量評價體系的構建設想
中藥臨床藥學服務質量評價體系對于中藥臨床藥學工作具有導向作用、規范作用和評價作用，應積極開展中藥臨床藥學服務的質量評價研究。對比ACCP的臨床藥學服務內容模板，中藥臨床藥學服務的內容也基本涉及藥學服務、藥物監測、用藥教育等諸多方面，其質量評價也可從這些方面展開，但需要調整增加中藥臨床藥學的特殊內容。例如中藥材質量的管控、強調辨證論治在處方遣藥中的主導地位、關注無指征濫用補益劑等，構成了中藥臨床藥學服務質量評價的特色。結合國內學術界一般認識，在ACCP的臨床藥師藥學服務評價模板基礎上，筆者系統分析中藥臨床藥學服務的特點，細化了臨床藥學各環節面臨的特殊問題（表1），初步構建了中藥臨床藥學服務質量評價體系。應用此評價體系，可以對中藥臨床藥學服務的開展情況進行評估，并可進一步形成細化的操作規范和評價標準。
4討論
經過多年向發達國家的學習和借鑒，我國的臨床藥學工作已經起步并逐漸步入正軌，與此相應，中藥臨床藥學應運而生。理論上講，中、西藥臨床藥學的目的均是保障臨床用藥的合理和有效，是“以患者為中心”的醫療模式的重要組成部分。無論是中、西臨床藥師，均應盡可能參與到患者的治療活動中，與醫生、護士一起組成個體化用藥團隊。但是，現階段的中藥臨床藥學發展顯然較為緩慢。例如，
（1）在理論基礎上，西藥臨床藥學是藥理學、毒理學、藥劑學、治療學、藥代動力學等藥物相關知識的綜合和發展，每一學科的新成果和新發現均可以快速轉化為臨床實踐；而中藥臨床藥學更像是中醫藥醫療體系與現代臨床藥學的“組合體”，學科體系和知識范疇有待進一步完善。
（2）在日常工作上，中藥合理使用似乎不如抗菌藥、麻醉和等的合理使用更受重視，中藥臨床藥師參與臨床治療的機會和頻率也較小，在藥歷書寫、治療指南學習、藥物治療效果評價方面的工作也較為初步。
關鍵詞：中醫再生醫學；基本概念；理論基礎
中圖分類號：R2-03文獻標識碼：A
文章編號：1673-7717(2008)11-2309-04
Introducation of Regenerative Traditional Chinese Medicine
LI Hanmin
(The Affiliated Hospital of Hubei College of TCM,Wuhan 4300612,Hubei,China)
Abstract:Clearly define the regenerative traditional Chinese medicine as: integrated using the theory and method of traditional Chinese medicine and regenerative medicine, a subject about the traditional Chinese medicine's method and mechanism of the internal or external regulation on tissue and organ regeneration. Its basic principle is that use the traditional Chinese medicine's integrated regulative function to maintain and control the original regenerative ability, in order to repair and regenerate the organ function. Research not only focus on how to use traditional Chinese medicine to control the organism natural regenration, but also focus on the how to use traditional Chinese medicine to reduce or protect from the abnormal regeneration. Discussed the theory base of the regenerative traditional Chinese medicine (maintenace and vitalitybasic theory,core theory of essence and energy, therapy of integer regulate, feature advantage of preventing disease from exacerbating), research content, research thought and method. Brief commentted the development and tendency of the regenerative traditional Chinese medicine.
Key words:regenerative traditional chinese medicine；basic concept；theortical basis
隨著現代再生醫學與中醫藥學研究的迅猛發展，新的交叉學科―中醫再生醫學應運而生，從粗淺的認識，到深入地研究，從不自覺地臨床實踐，到抓住本質的理論概括，從某一方面的體會，到全面地理解與總結，使中醫再生醫學漸趨形成。
1 中醫再生醫學的定義
中醫藥學是中國古代流傳下來的，主要采用天然藥物或自然方法，以保護與增進人類健康，預防和治療疾病為研究內容的醫學科學。再生醫學是一門古老而新興的交叉學科，其概念的內涵和外延隨研究的飛速發展不斷更新，學術分科亦不斷增多。目前再生醫學的概念有狹義和廣義之分，狹義再生醫學主要是指：利用生命科學、材料科學、計算機科學和工程學等學科的原理與方法，研究和開發用于替代、修復、改善或再生人體各種組織器官的可用于因疾病、創傷、衰老或遺傳因素所造成的組織器官缺損或功能障礙的再生治療技術和產品。廣義再生醫學主要是指：一門研究如何促進創傷與組織器官缺損生理性修復以及如何進行組織器官再生與功能重建的學科，它是通過研究機體的正常或病理組織特征與功能、正常或病理狀態下的損傷與再生修復機制，尋找有效的生物和綜合治療方法，構建新的組織與器官以維持、修復、再生或改善損傷組織和器官功能，促進機體自我修復與再生，減少或防止異常再生。
中醫再生醫學是在中醫藥學和再生醫學基礎上發展起來的一門新的交叉學科，屬廣義再生醫學一個新的學科分支。中醫再生醫學是一門綜合運用中醫藥學和再生醫學的理論與方法，研究中醫藥在體內外調控組織或器官再生方法與機制的一門學科。其基本原理是利用中醫藥的綜合調節作用去維護和調控機體本來存在的自然再生愈合能力，達到修復和重建器官功能的目的。研究重點不僅在于如何利用中醫藥調控機體的正常再生修復，而且更關注如何利用中醫藥減少或防止機體的異常再生病變。
2 中醫再生醫學的理論基礎
中醫再生醫學除以現代再生醫學的理論作為其重要理論基礎之一外，中醫藥學理論原沒有“再生醫學”的概念和理論體系，但其基本理念和臨床實踐包含了較豐富的“再生醫學”理論基礎和防治經驗，主要包含如下內容。
2.1 維護生機的根本理念
“生機”是人體的自我調控和修復再生能力，它是機體健在的根本之所在。“神者，生之制也”，機體的自我調控和修復再生能力屬廣義“神”的范疇，故《靈樞•天年》強調：“失神者死，得神者生也”。中醫防治疾病的根本理念是：承認、尊重、基于和利用人體的自我調控和修復再生能力。這種維護生機的根本理念是中醫再生醫學的理論基礎，亦是養生防病和健康長壽的基本出發點。
2.2 精氣學說的核心理論
《靈樞•本神》指出：“生之來，謂之精”，《素問•金匱真言論》曰：“夫精者，生之本也”，認為精是人體發生發育、再生修復和維持生命的根本。《靈樞•陰陽脈解》曰：“兩神相搏，合而成形，常先身生，是謂精”，精氣稟受于父母，靠后天水谷之精的不斷滋養，由腎臟藏而化生，是人體生命活動的源泉。《素問•陰陽應象大論》曰：“氣歸精，精歸化”，臟腑組織的功能（氣）源于精的轉歸化生，“五臟之陰氣非此不能滋，五臟之陽氣非此不能發”。腎精（包含具有再生修復能力的精微物質，相當于“成體干細胞”）有促進生長發育、繁衍生殖、再生修復和主宰衰老等重要作用。年少時隨年齡增長而盛，中年以后隨年齡增加而衰，“年四十而陰氣自半”，腎精漸趨耗竭，則生命走向終結。
胚胎干細胞相當于“先天之精”，可以化生所有臟腑組織，“后天之精”除了“水谷之精”外應包含具有再生修復作用的“骨髓之精”和“臟腑之精”，合稱“腎精”。因后天再生之精的存在與化生與“腎”密切相關，臟腑組織的再生修復依賴“腎精”化生，即補腎有利于后天再生之精的存在與化生，故又說“腎為先天之本”。“骨髓之精”相當于骨髓干細胞，“臟腑之精”相當于除骨髓外的其他臟腑組織內的“成體干細胞”。具有再生作用的“后天之精”是由“先天之精”轉化而來，故中醫學非常強調“稟賦”。先天稟賦好的人體，則后天再生修復能力強，不僅健壯不易患病，而且即使患病也易于康復。
虛證的本質是人體再生修復能力不足，精虛是再生修復能力不足的根本之所在，形體衰敗是精虧不足的外在表現，補虛的根本在于恢復再生修復能力，填補精髓是恢復再生修復能力的重要措施，精能轉化生成、修復衰敗形體，形體得以恢復是精虛得以填補的“金指標”。故明•陳繼儒在《養生膚語》中指出：“精能生氣，氣能生神，則精氣又生神之本也，保精以儲氣，儲氣以養神，此長生之要耳。”
2.3 整體調控的治療手段
為了形象地比較中醫藥與化學藥在調控再生修復過程中的作用，可用土壤使用天然農家肥料與人工化肥的例子加以說明。在人體內的“腎精”具有再生修復能力，但決定“腎精”再生修復的關鍵因素是提供何種臟腑組織的環境。如果將“腎精”看作再生修復的“種子”，則特定的臟腑組織就是“種子”賴以生根、發芽、長成的“土壤”。“種子”一定的情況下，“土壤”決定“種子”的生長發育；“腎精”一定的情況下，臟腑組織的特定環境決定“腎精”再生修復。不管是“先天之精”，還是“后天之精”，都只解決了“種子”問題。要完成臟腑組織的再生修復，除了“種子”，關鍵要解決適合“種子”生長的“土壤”（臟腑組織環境）問題，而“土壤”需要保良或改良，中醫藥在保良或改良“土壤”（臟腑組織環境）方面發揮獨特的重要作用。中醫藥調控再生修復的關鍵作用就是維持和改善了相應臟腑組織的環境（包括整體的大環境和特定的微環境），在維持或促進正常再生修復過程的同時，要防止異常再生變生其它病證的可能。
土壤施用農家肥料不但保證了農作物生長良好，而且保持了土壤的長期肥沃，因農家肥屬“天然肥料”，所含營養物質比較全面，其營養元素常須經過土壤中的化學物理作用和微生物的發酵，分解，使養分逐漸釋放，并有利于促進土壤團粒結構的形成，使土壤中空氣和水的比值協調，使土壤疏松，增加保水、保溫、透氣、保肥的能力，因而肥效長而穩定。除了這些已知的好處外，還有很多尚待研究的奧秘。化肥是現代科技的一大杰作，其科學數據詳實，科學原理明確。因化肥大多易溶于水，施入土壤后能很快被農作物吸收，肥效快而顯著。與天然農家肥相比較，除成本較高外，由于人工化肥含營養成分比較單一，不能滿足植物生長所需的各種養分，不利于保持土壤的長期肥沃，如果過度或不合理使用，還會造成土壤貧瘠和環境污染。因而現代農業主張在主要使用天然農家肥的基礎上，再合理加用化肥。與“人工化肥”不能取代“天然肥料”的道理一樣，維持人體正常再生修復和健康長壽，“人工化學藥”不僅不能取代“天然中醫藥”，而且現代醫學回歸自然的趨勢越來越強，呼聲越來越高，意義越來越大。
在保良或改良臟腑組織環境（“土壤”）的作用方面，中醫藥與化學藥相比較，中醫藥好比農家“天然肥料”，某一方面的藥效（肥力）較弱，但有效成分（養分）全面，藥效（肥力）持久，往往需要炮制、煎煮發生化學反應，須經過人體的消化吸收、代謝轉化，發揮整體調節作用，有利于臟腑組織環境保持最佳狀態（土壤保持肥沃），以保證臟腑組織再生修復和健康長壽（農作物生長良好）。而化學藥好比“人工化肥”，在某一方面的藥效（肥力）較強，但有效成分（營養成分）單一，不能滿足臟腑組織再生修復（“種子”生長發育）的多方面需求，不能整體維持臟腑組織環境的最佳狀態（土壤長期肥沃）。過分或不合理使用化學藥，不但許多舊的問題沒解決，還會導致眾多醫源性疾病，使臟腑組織環境更加惡化，就好像過分或不合理使用化肥致使土壤貧瘠和環境污染的道理一樣。
中醫藥調控臟腑組織再生完全是利用臟腑組織的自然愈合能力使臟腑組織的損傷得以再生修復，重建臟腑組織的功能，具有順其自然，因勢利導，逆轉病勢，整體調節，安全性高和有效性肯定的特點。研究中醫藥調控臟腑組織再生的作用及機制具有重大的科學意義和臨床應用價值。
2.4 既病防變的特色優勢
“既病防變”是中醫“治未病”思想的重要內容之一。“變”的趨勢是“變重”或“變壞”，故“防變”主要就是防治“重證”與“壞證”兩大類病證。“重證”主要指病情出現損傷加重，給正常再生修復增加困難。“壞證”主要指由于異常再生導致影響功能的組織結構改變或癌變。
“既病防變”對慢性肝病的治療具有重要的指導意義。在慢性肝病的病程進展中，“急黃”（屬重型肝炎范疇）是典型的變之“重證”。重型肝炎是一類因肝細胞廣泛壞死，病情急劇進展，可發生肝性腦病、出血、水腫、腹水、嚴重黃疸、肝臟縮小等最終導致肝功能衰竭的肝病。肝再生是重型肝炎患者存活的生機所在，若在有效的時間內，壞死的肝細胞得以正常再生，則患者存活；若不能及時獲得足夠的肝再生，則患者必至肝衰而亡。目前治療重型肝炎主要圍繞兩大原則采取措施，一是阻止肝細胞進一步壞死，改善已經惡化的肝臟生存環境，為肝再生、恢復肝功能贏得時間和機會，二是促進或調控肝再生。大量臨床觀察結果表明，采用中醫藥治療慢性肝病可減少重型肝炎的發生率和嚴重程度，已發生重型肝炎配合應用中醫藥治療可提高臨床療效、降低病死率和改善生存質量，表明中醫藥具有一定防治慢性肝炎“變重”的功效。
肝硬化和肝癌是慢性肝病的兩大“壞證”，中醫藥在防治這兩大“壞證”方面發揮了積極作用。盡管肝硬化的病因多樣，其發病機制各不相同，但都涉及肝細胞壞死、結節性再生和結締組織增生這3個相互聯系的病理過程。近些年來，國內外學者和臨床工作者廣泛開展了中醫藥防治肝纖維化（包括肝硬化）的臨床與實驗研究。研究結果表明，中醫藥具有肯定的抗炎、抗肝纖維化的作用，其作用機制可能在于在維持肝再生的同時，減少了肝纖維化的異常再生過程，從而防止了肝硬化（“壞證”）的發生與發展。
盡管肝細胞癌（HCC）的發病機制并不明確，但目前認為病毒性肝炎的慢性炎癥導致肝細胞不斷的破壞和再生是HCC發生的重要因素。90年代，隨著對細胞周期調控認識的不斷深入，一系列細胞周期調節因子被證明與包括肝癌在內的一些實體腫瘤的發生發展有密切關系[1-3]。研究表明，中醫藥在防治肝癌方面具有一定作用，其作用機制有可能是中醫藥對肝再生過程中的細胞周期發揮了調控作用，減少了癌變的幾率，阻止或延緩了HCC的發生與發展。加強中醫藥調控肝再生的研究，必然加深中醫藥對細胞周期調控的認識，從而為維持正常的肝再生過程，防止肝癌（“壞證”）發生與發展。
3 中醫再生醫學的研究內容
組織和器官再生大致可分為體內再生和體外再生兩大類：體內再生是指損傷的誘導和促進組織在體內進行自我修復；體外再生是指在體外形成組織和器官，然后植入體內相應的部位。近年來再生醫學領域的研究主要集中于組織干細胞和組織工程學的研究，骨髓來源干細胞的分化潛能為許多疾病提供了細胞移植與再生修復新的治療手段。組織工程產品如皮膚、骨和肌腱等已經應用于臨床，復雜組織和器官制造的研究也取得許多令人振奮的進展。
中醫藥發揮防治疾病的作用主要體現在三大方面：一是直接作用于病原微生物；二是調控免疫機能間接作用于病原微生物和患病機體；三是減少和防止組織的病理損傷，促進已損傷組織的再生修復，防止損傷組織的異常再生而變生它病。前兩個方面近現代已進行了大量的研究，取得了不少成果，第三方面本是中醫藥發揮主要防治疾病作用的基本原理和特色優勢，但因其作用機理的高度復雜性，尚缺乏全面、系統和深入地研究。目前再生醫學的主要熱點是組織工程學，著眼于采用現代科學技術進行組織器官的修復和功能替代，而對于中醫藥在其中發揮的作用，特別是中醫藥在防治異常再生的作用及機制，尚屬研究“冷點”，是未來中醫再生醫學的主要研究內容。隨著中醫再生醫學研究的不斷深入，其作用特點和優勢將不斷突現，必將成為再生醫學研究的新“熱點”。
在今后一段時間內，主要圍繞以下幾個研究方向展開研究：①研究中醫藥對“先天之精”的影響（提高稟賦）；②研究中醫藥對“后天之精”的影響（增強體質）；③研究中醫藥對骨髓和臟腑之精正常分化和再生修復的影響（維持和調控臟腑組織正常再生的作用及機制）；④研究中醫藥對骨髓和臟腑之精異常轉化和再生之“變證”的影響（防止臟腑組織異常再生的作用及機制）。
4 中醫再生醫學的研究思路
總體研究思路主要分系統整理、臨床評價和實驗研究等幾個相互關聯的重要環節。系統整理主要是采用文獻系統分析法，對中醫藥調控臟腑組織再生相關的研究論文、論著進行全面、系統的質量評估（定性分析），同時對符合條件的研究論文進行Meta評價（定量分析），以較全面準確地掌握該領域研究的現狀，繼承有價值的理論認識和臨床經驗，為臨床決策或未來研究決策提供依據。
臨床評價的關鍵是建立中醫藥調控臟腑組織再生的臨床療效評價體系。目前，因組織再生是人體內損傷修復的生理機制，異常再生的病理機制尚未得到足夠的重視，臨床尚未作為一個“病”加以對待，故西醫尚沒有組織再生相關的療效評價標準，不可能直接采用西醫的療效評價體系。中醫藥調控臟腑組織再生雖有現實和潛在的特色和優勢，亦非常關注異常再生變生“重證”、“壞證”等相關病證的防治，但由于缺乏異常再生病證的臨床療效評價體系，使中醫藥調控臟腑組織再生的療效和特色優勢未能得到充分體現和發揮。有鑒于此，當務之急須開展如下研究：在繼承個體化診療和辨證論治思想的基礎上，結合循證醫學的理論和方法，將與臟腑組織再生相關的病證標準、實驗室指標和生存質量測定有機結合起來構建中醫藥調控臟腑組織再生的評價指標體系，開展中醫藥臨床評價及質量控制方法學的研究，為利用和提供中醫藥調控臟腑組織再生的最佳證據創造條件。
實驗研究是探討中醫藥調控臟腑組織再生機制的必要手段。急慢性疾病出現的組織損傷需要的再生修復，臟腑組織再生失常導致的“重證”、“壞證”等問題，以微觀見長的現代醫學，目前尚無有效的方法根據具體情況進行合理調控。中醫藥注重整體動態調節，長期臨床實踐表明了中醫藥有可能通過調控臟腑組織再生以治療急慢性病證，但由于缺乏現代語言的科學闡釋，未能充分發揮應有的作用。國家“十一五綱要”提倡自主創新，中醫藥理論與上千年的中醫臨床實踐經驗，無疑是我國醫藥自主創新重要的靈感源泉與物質寶庫，要充分利用這一優勢，首先要解決中醫藥理論的現代傳承及臨床經驗的科學表述。如中醫藥調控肝再生雖然有大量的臨床實踐，其中“補腎生髓成肝”調控肝再生亦被證明是療效肯定的中醫藥特色療法，但中醫藥調控肝再生的研究尚未取得突破性進展，其根本原因是肝再生機制極其復雜多變，完全是系統動態地整體調控，而中醫藥對肝再生的調控又具有多途徑、多層次、多方位、多系統、多成分、多靶點、多時限系統作用的特點，給研究帶來難以克服的困難。隨著現代系統生物學的興起與不斷成熟，給中醫藥調控肝再生的研究提供了強有力的研究工具，通過找準中醫藥調控臟腑組織再生的突破口，進行全面、系統、深入地研究，完全有可能取得突破性進展。
5 中醫再生醫學的研究進展
近些年來，中醫藥調控皮膚、神經（包括周圍和中樞神經）、骨再生等諸多方面取得了若干進展。特別是“燒傷再生醫學”以中醫藥“液化的方式無損傷的排除壞死組織”（減少損傷），以“原位干細胞培植的方式再生修復創面”（無疤痕皮膚再生）是對中醫學“祛腐生新”和“既病防變”理論的繼承與創新，在對現代再生醫學產生影響的同時，為促進中醫再生醫學的建立作出了應有的貢獻。人體組織器官的再生能力以肝再生最為驚人、最為復雜和最為奇特，一直是廣大科技工作者的重點關注領域。在急慢性肝病的發生、發展過程中，肝再生與肝損傷在體內外多種因素的作用下保持動態平衡，是維持肝功能正常和影響預后的關鍵機制。中醫藥廣泛用于急慢性肝病的治療，其作用機制可能是對肝再生過程的整體調控，但卻一直未得到足夠的重視和研究。《內經》中“腎生骨髓，髓生肝”的科學內涵一直未被揭示，甚至連“肝主生發”的功能都未能與肝再生結合起來進行認識和研究。近些年來，在中醫藥理論的指導下，結合肝再生和骨髓干細胞的研究進展，我們首次提出“補腎生髓成肝”的科學假說，開展“補腎生髓成肝”調控肝再生的臨床與實驗研究。研究結果表明：“補腎生髓成肝”至少可通過影響神經-內分泌-免疫網絡、骨髓干細胞轉化為肝臟細胞和肝內環境（包括調控肝再生的細胞因子、肝內干/祖細胞）等3個途徑或機制調控肝再生，這就為“肝再生”這一重大的基礎科學問題提供更全面和更豐富的實驗與臨床資料，豐富了骨髓干細胞轉化為肝細胞的機制研究和臨床運用，闡發了急慢性肝病“髓生肝”、“髓失生肝”、“久病入腎”、“重病入腎”病因病機理論，為提高“補腎生髓成肝”調控肝再生以防治肝損傷、肝硬化和肝癌的臨床療效，提供了科學的實驗依據和基礎理論支持，推進了中醫再生醫學的創立與成熟[4-6]。
6 中醫再生醫學的發展趨勢
鑒于中醫藥調控臟腑組織再生是一個整體動態的復雜系統，采用日益成熟的系統生物學的理論與方法研究中醫藥調控臟腑組織再生是強有力的技術手段，是今后研究的重要發展趨勢。在包括基因組學、轉錄組學、蛋白質組學和代謝組學的系統生物學研究中,基因組學主要研究生物系統的基因結構組成，即DNA 的序列及表達。蛋白質組學研究由生物系統表達的蛋白及由外部刺激引起的差異。代謝組學是研究生物體系受外部刺激所產生的所有代謝產物的變化規律, 揭示機體生命活動代謝本質的科學, 具有整體動態、綜合分析等方法學特點, 是基因組學和蛋白質組學的延伸，與中醫的系統整體觀相通。常用的方法是檢測和量化一個生物整體代謝隨時間變化的規律；建立內在和外在因素影響下，代謝整體的變化軌跡，反映某種病理生理過程中所發生的一系列生物事件[7]。從系統生物學的角度看，臟腑組織再生失常是因蛋白質網絡和基因調節網絡被“擾動”所致，而臟腑組織再生失常過程中出現的“證候”可能是蛋白質網絡和基因調節網絡被“擾動”后所發生的一種特異性變化狀態。這一被擾動網絡可通過其分泌到血液和尿液的內源性成分的改變以組、群、譜的特征反映出來，因此，反映臟腑組織再生過程中證候演變規律的“物質基礎”將可能是組、群、譜集成的形式。特別是基于高場核磁共振（NMR） 技術的研究方法，并不需要進行樣品的提純，可以無損傷地監測組織代謝表達譜的改變, 動態評估代謝信息，并在此基礎上定位相應的靶組織、作用過程以及生物學標志[8]。因而，對于研究中醫藥調控臟腑組織再生的系統動態變化的規律提供了非常有用的技術手段。通過全面、系統、深入地研究中醫藥調控臟腑組織再生的作用及機理，不僅可顯著提高中醫藥治療相關病證的臨床療效，而且可以實現中醫藥理論的若干突破與創新，使中醫再生醫學成為現代再生醫學的重要分支學科。
參考文獻
［1］ 鄭作昱,史成章,牛正先.細胞周期與腫瘤［J］.華人消化雜志, 1998，6:1097-1099.
[2] 劉為紋.肝細胞性肝癌病因學研究［J］.世界華人消化雜志,1999,7:93-95.
[3]肖文華,劉為紋,房殿春.原發性肝癌多基因異常的研究［J］.華人消化雜志,1998，6(特刊7):50-51.
[4]李瀚,高翔.“腎生骨髓，髓生肝”的科學內涵［J］.中醫雜志,2006(1)：6-8.
[5]李瀚,晏雪生,羅建君,等.左歸丸藥物血清促進骨髓間質細胞轉化為肝細胞的作用［J］.中國組織工程與臨床康復，2007,11(28):5465-5468.
[6]李瀚.“補腎生髓成肝”調控肝再生的實驗與臨床研究［C］.第二屆世界中醫藥學會聯合肝病專業委員會學術會議論文集(特邀報告)，2003：27-31.
【關鍵詞】 中草藥；中草藥分子；方證組方；分子中藥
0引言
中藥是國粹，善治疑難重癥，護佑著中華民族繁衍和昌盛數千年. 中藥是在中醫理論指導下用于治療疾病的藥物，故其治病具有“多用復方”、“多種成分”和“多個靶點”的特征. 但因中藥成分十分復雜，加之用藥習慣和制劑工藝恪守傳統等原因，中藥復方存在成分不清楚，作用機制不明確，制劑外觀“粗、大、黑”，多數制劑起效較慢，質量難以控制等明顯不足或缺陷. 這不僅使得現代人群抵制中藥的意識增強，還直接導致中藥失去國際競爭能力，甚至部分人已開始懷疑中藥的科學性和動搖中藥存在的必要性. 因此，如何解決中藥的創新已成為21世紀全球共識的難題. 有科學家主張從中藥材中提取、分離和純化出化學成分，進而研制創新藥物即1類新藥；這無疑水平很高，也確實是發現和創制創新藥物的重要方法之一，但研制出的制劑是化學藥品，不再是中藥！還有研究者強調從單味中藥中獲得有效部位群，這無疑也是新藥研發的另一種方法，但研制出的藥物一是失去了中醫臨床的中藥復方特色，二是研制成的制劑歸屬于天然藥物. 那么，中藥如何進步和發展？中藥如何適應中醫臨床？傳統中藥復方與中醫臨床方證理論如何繼承和發揚？我們對此該做什么、能做什么呢？我們認為，中藥與中醫是中醫藥科學領域中即相對獨立又互相制約、彼此互為生存又依從發展；鑒于中藥的屬性歸于中醫臨床的特征，即中藥是中醫藥理論體系的重要組成部分，是中醫治病的主要手段，所以，中藥創新的關鍵在于中醫藥理論的繼承與創新，其次是研究方法的進步和創新.
1現代中醫藥新思想和新理論
1.1“中藥分子”與“分子中藥”等新概念中藥的有效成分是發揮藥理作用的基礎. 我們采用現代中藥化學組學和中藥分子藥理學研究技術，對不同中藥，結合各藥材已知的藥理作用，將分離提取獲得的各個有效成分或部位如揮發油、生物堿、黃酮、香豆精（素）、蒽醌、強心苷、皂苷、萜和多糖類等，按其化學性質如分子質量、極性或酸堿性質等特點相近者劃分為化合物群，以活性分子為依據進行藥理活性的比較研究，研究中藥臨床治病的多樣性和多靶性，揭示中藥的多成分即多分子效應機制. 我們認為中藥和中藥復方是由諸多具有特定骨架（即結構）和藥理活性的分子組成，確定單味中藥或復方制劑中的有效成分或部位，分析它們對中醫“證”作用的主與次或區分其強弱，并將源于單味中藥或復方中藥中具有特定藥理作用的有效成分或部位稱為“中藥分子”. 按照中醫辨證論治原則，以中醫“證”和病機為依據，繼承并創立以治療主證的中藥分子為“君藥”、協同或增強君藥療效者為“臣藥”、治療次證者為“佐藥”、減毒或調和諸藥者為“使藥”等的中藥分子配伍思想即為“方證組方”概念. 按照方證組方思想組方并研制成功的中藥新藥成為“分子中藥”. 繼而，把研究和分析中藥或復方中的分子組成、結構、理化性質、藥理活性及其機制和配伍規律的科學稱之為“分子中藥學”［1-3］.
“中藥分子”的命題早在上世紀90年代由劉德麟等［4-6］提出，主張中醫理論必須現代化，并認為中藥主要的整體效應可以歸結為中藥分子對機體生物分子的作用. 分析中藥分子對機體生物分子作用的特點，不僅可以把握中藥治病的整體效應規律，利于明確中藥的療效、藥用部分、用量、炮制和制劑、服法、副作用、禁忌證、毒性反應、中藥效應的多樣性和多成分作用的綜合性，更方便確定中藥合用時的功能與主治、判斷中藥配伍的歧議和發掘中藥的新用途. 他們推崇中藥分子藥理學是古典中藥藥理學的發展，是現代中藥藥理學的方向；力薦用中藥分子方劑取代中藥方劑. 王米渠等［7-8］認為中醫在理論、臨床、中藥三方面的分子生物研究已取得一定成果，呼吁建立“分子中醫學”和“中藥分子藥性學”，以在中醫理論上拓展基因組學、生物信息學等方面的空間；使中藥在中醫臨床療效基礎上說明分子機制. 吳鳳鍔［9］早年已提出“分子中藥學”和“組合中藥學”思想，提出在“組合中藥學”理論指導下，將極其復雜的中藥成分組成按化學結構和活性分解為若干群體，使問題簡化，然后分別研究這些群體的化學組成和結構，將這些群體分為單味中藥的表征性成分和非表征性成分，使其系統化，在查明組合分子的組成和藥效以后，以單味中藥的主要組合分子群組合成新型中藥.
1.2新思想和新理論提出的時代背景和依據中醫藥學經歷數千年至今，傳統辨證論治的組方原則仍然是中藥新藥研制立方的依據，但這一組方原則因入藥的每一味中藥（不論是飲片還是原生藥）本身就是由多成分組成的復方，加之恪守傳統制備工藝（如粉碎、水煎煮和乙醇回流提取等）和方法，其制劑不僅難以克服“粗、大、黑”等缺陷，而且成分更為復雜（至少包括原藥成分和次生成分）. 所以，造成制劑落后和成分不清的主要原因有：第一，傳統的中醫藥理論與現代中醫藥新觀點缺乏有效的傳承. 如傳統中醫藥理論“八綱辨證”和“辨證論治”是談用藥需根據臨床發病特征進行標本兼治的組方與治病的原則，雖然這一理論幾千年來一直指導著傳統中醫藥臨床實踐，其重要性不僅是傳統中醫藥理論體系的精髓，而且對形成現代中醫藥理論體系亦具重要指導作用；但該理論同時也明顯存在“應用抽象”和“隨證變方”不確定性等缺陷. 因此，傳統中醫藥理論比較適用于中醫藥臨證醫學的實踐，對于現代中醫藥學的發展特別是研制中藥新藥明顯不相適應. 第二，缺乏傳統中醫“證”的實驗動物模型，致使傳統中醫藥理論難予研究與求真，同時也導致現代中醫藥理論難以創新. 傳統中醫藥理論，特別是很多古方、名方無不凝集著古時代祖先們以身試藥、付出無數生命作代價、經歷千百年臨床實踐的總結與結晶；隨著人類社會思想的不斷進步，文明意識的提高，社會與自然科學技術的飛速發展，特別是實驗醫學的興起，人們開始意識到以身試藥既不人道，又具風險；對此，人們便孜孜不倦探索著使用人類疾病替身進行試藥的方法，即現代統稱的人類疾病動物模型. 但遺憾的是，由于生物進化的很大差異和中醫“證”的特殊性，致使許多人類疾病不能或很難用適合的動物復制出相同或相似的疾病模型. 所以，中醫“證”的動物模型缺乏不僅導致中藥的療效難以評價，而且也制約著傳統中醫藥理論的實驗驗證和發展. 第三，中藥的臨床取效往往呈現多組分（成分）、多靶點和多效應特征，加之一些人類疾病譜變異迅速的特點給藥物的體內療效基礎研究帶來極大困難. 綜上所述，構建中藥組方新理念、創建藥物和證效評價的動物模型是研制中藥新藥的關鍵技術.
2中藥分子藥學與藥理學評價
研究分子中藥，中藥分子藥學與藥理學評價是最基本的研究內容. 二者按方法學區分是相對獨立的，按關聯性來講又是相互關聯的. 處方篩選是中藥新藥研究的起始環節，組方思想往往從篩查“中藥分子”的中藥化學組學研究、及其“證效評價”即中藥分子藥理學的關聯研究中產生，選擇針對性強、主治病證專一、多年臨床經驗方或古方作為基礎方，按照方證組方理論和中藥化學組學等方法，提取、分離、純化和分析組方中的中藥組分，經中藥分子藥理學證效評價，確定方劑的工藝路線，明確體內各中藥分子的作用靶標、效應強度或主次，優選療效顯著且副反應小的新制劑組方，進而創制分子中藥新藥.
3“分子中藥”與“分子中藥學”的區別與聯系
“分子中藥”、“分子中藥學”等觀點的提出是傳統中醫藥理論的繼承與發楊. 我們在此提出的“分子中藥”系指體內物效作用及其機制明確的治病藥物；所以，分子中藥是物或產品的屬性. 而"分子中藥學"從其上述命題的內涵不難看出，它是發現和研究分子中藥的思維、方法學的高度概括，闡述的是理論體系，是實施思想與實踐的屬性. 分子中藥是分子中藥學研究的結果或成果，是分子中藥學的科研設計與研究的目標. 分子中藥的本質是中成藥，但其處方組成不是中藥原生藥或飲片，而是體內已經方證評價證實具有明確作用的有效成分或有效部位的復方，同時處方中的各組分遵從中醫組方原理和治則，并應符合中成藥制劑工藝及其質量標準.
4中醫“證”的實驗模型是創制分子中藥的重要保障
4.1實驗模型與分子中藥的研究關系分子中藥學的研究實質是以篩查中藥分子為主線，尋找中藥分子靶標及其作用機制為重點，評價各中藥分子對中醫“證”即西醫疾病的作用強度并組方為條件，創制分子中藥為終極目標的新藥發現和創制的科學實踐體系. 由此可見，動物模型不僅是研究傳統中藥藥理及其作用機制的主要方法，更是分子中藥學科學研究中不可缺少的最重要、最客觀和最基本的評效探機方法. 由于分子中藥的組方依據源于中藥分子的證效評價及其比較研究的結論，故創建各種可用于中藥分子藥理活性發現和評價的實驗模型，特別是代表中醫“證”的生物分子、細胞、器官或組織及動物模型至關重要.
4.2國內已有的研究基礎和進展在創制中藥新藥的過程中，因缺乏評價新藥有效性的動物模型導致不少新藥研究失敗或限制了新藥的發現. 因此，研究和復制與人類疾病相同或相似的證效評價動物模型一直是創新藥物研制領域中備受關注的技術難題. 自上世紀80年代初，施新猷［10］和郭鷂［11］分別主編了我國第一部《醫學動物實驗方法》和《人類疾病的動物模型》專著，揭開了我國比較醫學發展的序幕，同時也給新藥研制的藥效學評價提供了技術支撐. 之后的20余年，我們在實驗醫學研究領域創建了“泌尿系結石”、“視網膜動脈栓塞”、“心血管型放射病”等證效評價系列動物模型，改良了"再生障礙性貧血和紅斑狼瘡"動物模型；尤其是采用光化學損傷造模等先進手段，建立了家兔視網膜動脈血栓（血瘀證）模型，為中醫眼科急重病的實驗研究創造了條件. 在總結自身創制的方證評效動物模型的基礎上，我們系統查閱和收集了國內、外實驗醫藥學中的動物模型，并按照人類醫學系統分類等方法，編撰出版《比較醫學》［12］，《現代醫學實驗動物學》［13］，《中藥藥效學研究與評價》［14］等專著，不僅為新藥藥效學評價提供了實驗、教學和研究方法，同時亦為中醫藥學和實驗動物學等專業的廣大教、醫、研人員的科技工作提供了參考.
5我們的研究與探索
近年來，我們采用“方證組方”思想，從分子、細胞、器官和組織及動物模型等不同水平，對中藥分子及其復方的藥效和作用機制進行了較深入的研究，闡明方證分子組方配伍關系和物效基礎，實現中藥藥效評價關鍵技術的整合. 在明確主靶點、強化主效應、降低副反應的基礎上，創制高效低毒、成分明確和質量可控的現代分子中藥方面已有初步心得和研究進展. 中藥分子遵從“方證組方”概念創制分子中藥新藥，實現方劑從原生藥材或飲片配伍到中藥分子配伍的模式轉化，為中藥作用機制和新藥篩選研究提供了方法學指導，這正是傳統辨證論治中醫藥理論的繼承和發展. 采用細胞和去勢動物模型篩查出存在于槐角中具有雌激素受體競爭性抑制作用的中藥分子即染料木素［15］；研制的主治骨質疏松癥的分子中藥“染料木素膠囊”已于2004年獲得國家SFDA 1類中藥新藥臨床研究批文，目前正在進行Ⅱ期臨床研究. 從水蛭［16］中分離獲得具有顯著活血化瘀作用的多肽成分，制備成用于治療視網膜靜脈阻塞［17］的“強力脈肽粉針劑”，正在進行臨床前研究.
6展望
6.1古方是創制分子中藥的基礎方源目前，我國有據可查的中藥古方至少10萬余首，而且經過數千年的臨床實踐證明其臨床有效和安全可靠. 但是，絕大多數古方系復方，其中有效成分的化學結構不清楚，作用靶點和分子機制更不明確. 因此，中藥復方很難被主流醫學和西方社會接受，在很大程度上限制了中藥復方的推廣和應用. 所以，采用現代中藥分子的分析及其體內活性靶點研究，對于闡明中藥古方的作用機制和配伍原理，向國際社會顯示分子中藥的科學內涵，已成為中國科學家亟待解決的一個非常重要而又艱巨的任務，更是創制分子中藥最為簡便可行的方法. 在這方面，陳竺等科學家為我們豎起了標桿，他們對民間用于治療淋巴結核、皮膚癌等有效的驗方(含砒霜、輕粉、蟾酥)逐一篩選，從復方到單味中藥砒霜，又到化學純三氧化二砷，終于研制成功“以毒攻毒”的“癌靈一號”注射液，創造了白血病臨床治療的“人間奇跡”. 對此，我們有理由相信，在不久的將來將創制出世界上第一個分子中藥，讓人們知道，中藥講得清楚，道得明白！
6.2分子中藥是中藥創新的必然和未來中藥屬于中醫藥學范疇是因為中醫是“綱”，中藥是“目”，“綱”舉“目”張. 中藥和中醫即相對獨立，又互為生存；是互生共存、相互交融的自然科學. 中藥是中醫藥學的重要組成部分，是自然科學領域最具特色的學科之一；中藥現代化就是將傳統中醫藥的優勢和特色與現代科學技術相結合，把中藥推向現代化和國際化的過程. 中藥現代化的關鍵在于中醫藥理論現代化. 因為中藥是在中醫理論指導下用于治療疾病的藥物屬性，決定了中藥不同于天然藥物和化學藥品；加之中藥臨床治病多強調主次證同治或兼治和辨證論治的整體調理治療原則. 所以，中藥創新的根本問題一是中醫藥理論必須創新；二是研究思路必須遵循闡明中藥物質基礎為主導的觀念. 目前，隨著學科間知識的交融與相互滲透，特別是廣義醫藥學的分子生物學和人類基因組學等科學技術的迅猛發展，極大的促進了中醫藥的新觀點和新理論的發現與提出. 本文已涉及到一些諸如“中藥分子”、“方證組方”和“分子中藥”及“分子中藥學”等最新現代中醫藥新觀點、新理論和新的科研命題，這些新思想或新觀點不僅為現代中醫藥理論的形成奠定良好的基礎，更重要的是將為創新中藥的發現和研究提供了理論保障. 我們已經看到，一個嶄新的現代中醫藥理論體系正在形成，分子中藥必將成為未來全球醫藥市場最受親睞的健康使者.
參考文獻
［1］ 王四旺，謝艷華，孫紀元.中藥現代化與“分子中藥學”［J］．中國醫學月刊，2002，1（9）：743-745.
［2］ 王四旺，王劍波，謝艷華，等. 綜觀中藥研究新觀點，試論藥物開發新思路［J］. 醫學研究雜志，2008，37（2）：95-99.
［3］ 王四旺.“分子中藥學”內涵與現代中醫藥［J］.亞太傳統醫藥雜志，2008，4（3）：9-12.
［4］ 劉德麟. 分子網絡調節-分析中藥分子藥理的理論工具與實驗方法［J］.中國中醫基礎醫學雜志，1997，3（6）：1-5.
［5］ 劉德麟.金香蘭，揚威.從分子作用把握整體效應中藥分子藥理的理論研究［J］.自然雜志（專題綜述），1997，19（6）：316-323.
［6］ 劉德麟，梁菊生，康旭亮，等.中藥分子方劑醫藥科學的新生長點［J］.自然雜志（科技進展），1998，28（6）：337-340.
［7］ 王米渠，許錦文.中藥分子藥性學的進展［J］.世界科學技術-中藥現代化，2002，4 （6）：51-53.
［8］ 王米渠，許錦文，林喬.分子中醫學發展三論［J］.現代中西醫結合雜志，2003，12(1):1-3.
［9］ 吳鳳鍔.從單方成藥到“分子中藥學”和“組合中藥學”［J］.中草藥，2002，32(9)：1-3.
［10］ 施新猷.醫學動物實驗方法［M］.北京:人民衛生出版社，1980.
［11］ 郭鷂.人類疾病的動物模型［M］.第一輯，北京:人民衛生出版社，1982.
［12］ 施新猷，王四旺，顧為望，等.比較醫學［M］.西安:陜西科學技術出版社，2003.
［13］ 施新猷.現代醫學實驗動物學［M］.北京:人民軍醫出版社，2000.
［14］ 王四旺，施新猷，黃傳貴，等.中藥藥效學研究與評價［M］.西安:陜西科學技術出版社，2005.
［15］ Wang ZL， Sun JY， Wang DN，et al.Pharmacological studies of the large-scaled purified genistein from Huaijiao (Sophora japonicaLeguminosae) on anti-osteoporosis［J］. Phytomedicine，2007，13 (3):718-723.
關鍵詞：證候；理論研究；臨床研究；實驗研究
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2015.07.005
中圖分類號：R228 文獻標識碼：A 文章編號：1005-5304（2015）07-0014-03
雖然證、證候及其相關概念在中醫古典醫籍中屢見不鮮，但多限于疾病臨床特征闡釋，并與診斷與治療實踐密切相關，而現代中醫證候研究借助于循證醫學、臨床流行病學、分子生物學、數理統計學、天文學，以及其他相關交叉學科技術與方法，其研究范疇、研究方法、研究層次、研究意義等得到極大拓寬與深化，并在證候概念、證候標準化、證候動物模型等研究重點領域呈現出趨向性。
1 證候概念研究
證候概念研究一直是證候研究領域最為活躍的焦點，從證候及其相關概念的語義辨析，如對“癥”“證”
基金項目：國家重點基礎研究發展計劃（2013CB532002）
“證候”涵義辨析[1]；到證候概念形成的哲學思辨，如證候概念形成的辯證邏輯分析顯示，證候形成過程經歷了從經驗積累到前科學概念，從前科學概念到科學概念，進而與原有理論體系相融合的基本環節[2]，再到證候特性的現代科學詮釋，如證候概念內涵的詮釋認為，證候具有“內實外虛”“動態時空”和“多維界面”等特征[3]。上述研究從不同側面揭示了證候概念的內涵和外延。也有觀點認為，證候內涵應該是簡單的，絕沒有那些憑空想象出來的內涵[4]，而大多數學者認為證候屬于復雜系統科學概念，應采用多學科交叉理論及方法，從時間及空間維度，闡釋證候概念的不同層次涵義。筆者認為，證候概念既要著眼于證候本身及其解構單元研究，又不能脫離中醫病癥整體，從考察疾病整體特性出發，有助于把握證候的共性特征，而綜合不同系統疾病證候個性特征，是全面揭示證候概念內涵和外延的必要條件。若能借鑒現代醫學對疾病發生、發展、演變機理的系統生物學認識，對證候研究體系的構建更具有方法論的指導意義。
2 證候標準化研究
證候作為辨證論治理論的核心，其標準化是規范中醫藥學術理論體系的首要任務，證候標準化主要體現在證候概念標準化、證候名稱標準化、證候分類標準化、證候診斷標準化等。目前，證候名稱及分類標準化研究已有中華人民共和國國家標準《中醫病證分類與代碼?中醫證候名稱與分類代碼》、中華人民共和國國家標準《中醫臨床診療術語證候部分》、中華人民共和國中醫藥行業標準《中醫病證診斷療效標準》，以及其他證候標準化研究成果，如《中醫證候鑒別診斷學》等，但由于研究角度及知識體系差異，證候標準化成果間彼此仍有出入，使證候標準使用者莫衷一是。拋開證候標準化成果本身不談，如何使其得到中醫學界廣泛認可和應用，更是一項艱巨而漫長的工程。由于現代中醫藥教育是中醫藥學傳承與發展的主體，建議側重向中醫藥教育推行證候標準化研究成果，逐步構建證候標準化乃至中醫藥學標準化體系。而證候分類標準化及證候診斷標準化研究，在挖掘古典醫籍病證分類及臨床診療經驗同時，還應基于循證醫學研究理念，注重緊密結合證候臨床流行病學，合理設定證候分類及證候診斷標準。
3 證候動物模型研究
借助于證候動物模型來闡釋中醫證候實質、中藥藥效物質基礎和中藥藥理機制，是實現中醫藥客觀化和科學化的創新舉措。證候動物模型采用單因素或多因素中醫病因造模方法，或結合西醫疾病模型，在實驗動物上復制中醫證候表現，如以0～1 ℃冰水刺激建立大鼠寒凝血瘀模型[5]，用慢性束縛方法建立大鼠肝郁脾虛證模型[6]，以半高脂飼料結合聲、光、電刺激法建立大鼠氣滯血瘀模型[7]等。但證候動物模型自身的局限性使其科學性受到一定質疑：①證候與疾病互為關聯，但證候動物模型卻將兩者截然分開，先以手術、藥物、理化等方法模擬疾病模型，再模擬證候模型，這有悖于臨床證候實際表現；②證候造模方法差強人意，尤其是情志疾病的證候動物模型，難以模擬人體真實證候表現；③缺乏公認、客觀、穩定、可重復的證候動物模型及指標驗證體系；④大多數中醫證候形成受內外因素影響，雖然證候動物模型也采用多病因造模方法，但只是模擬外環境因素作用，仍不能有效整合內外致病因素的綜合作用。盡管目前的證候動物模型研究存在諸多問題，但對于中醫證候生物學物質基礎的篩選及評價來說，是不可或缺的重要途徑和手段，建立符合中醫病因病機特點的證候動物模型，仍是中醫藥現代化的迫切需求之一。
4 證候生物學實質研究
以現代生物學技術揭示證候實質是中醫藥現代化的有力手段，其研究思路首先是進行疾病證候分類，探討客觀指標與證候相關性，并篩選證候生物學標志物，如臟腑證候實質、陰陽證候實質、寒熱證候實質、血瘀證候實質、表觀遺傳學證候實質等[8]。然而，隨著對單一指標及有限指標群闡釋證候系統性特征缺陷認識，以及系統科學被引入中醫藥現代研究領域，近年來倡導以基因組學、蛋白質組學、代謝組學等系統生物學技術平臺開展證候實質研究[9]。雖然以現代科學技術手段及語言詮釋中醫證候屬性及特征十分必要，但這種研究理念不應無限地應用于中醫理論范疇的各個層次，而應明晰其適用性及局限性，如探尋陰陽、寒熱等辨證綱領性概念的證候生物學標志物，其結論能否真正說明陰陽及寒熱共性特征，或是以偏概全，只是某一臟腑、組織的陰陽及寒熱個性特征，值得進一步商榷。所以，在證候概念內涵、證候分類及診斷標準化、證候動物模型等研究取得突破進展前，證候生物學實質研究證據尚缺乏足夠力度。
5 證候臨床流行病學研究
證候臨床流行病學研究主要采用橫斷面調查進行，以德爾菲法設計證候專家調查問卷，獲取臨床專家對疾病證候特征的認識，如通過編制SARS中醫證候特征及其演變規律專家調查問卷，以德爾菲法調整問卷結構及內容，以聚類分析、人工神經網絡、轉移概率矩陣等方法，歸納SARS證候特征及演變規律[10]。或以臨床流行病學試驗設計，如采用隨機對照臨床試驗、隊列研究等，結合證候量表，采集患者癥狀、體征及舌脈信息，通過中醫師證候判定方法，或統計分析方法，獲取反映疾病的證候要素特征及其靶位，如以多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照試驗研究觀察840例兒童肺炎用藥前后證候類型變化[11]。雖然已開展的多系統疾病證候臨床流行病學調查研究對豐富疾病證候分布認識、提高臨床辨證準確性及針對性等具有重要貢獻，但也存在研究水平及質量參差不齊、研究細節設計不夠規范、研究實施不夠嚴謹等問題。其影響因素主要有：①證候調查問卷或證候量表設計的代表性及合理性。問卷或量表設計應切實反映研究目的，不應使證候信息采集者及被采集者對條目及量表內容產生歧義。②樣本含量。通常證候研究需要大樣本含量獲得較高統計效能，但限于研究規模、人力及財力，目前開展的證候流行病學調查仍以小樣本含量為主，少見大樣本隨機對照臨床試驗基礎上的疾病證候特征調查。③證候信息采集的規范性及嚴謹性。采集者及被采集者應認真負責地填寫、回答問卷或量表內容，并遵循規范化的信息采集流程及標準。④證候分析方法。應充分考慮研究設計、數據類型、樣本含量等因素，選擇適宜的證候分析方法，如小樣本數據可選擇隨機森林或支持向量機方法。
6 證候臨床療效評價研究
證候研究主要目的是有效指導臨床診斷和治療，以提高臨床治療的效力及效果，但證候臨床療效評價方法一直是中醫藥臨床研究難以取得共識的瓶頸問題。隨著2002年《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[12]的頒布和實施，治療前后癥狀積分改善的證候療效評價方法得到廣泛應用，但由于癥狀程度描述、癥狀賦分標準、癥狀評價標準等難以實現客觀化，其合理性備受質疑，臨床應用漸漸受到限制。因此，采取癥狀表現的“是”與“否”判定，或將癥狀的變化程度劃分為加重、無明顯變化、減輕、消失4個等級[13]，成為避免證候療效評價主觀因素影響的有力措施。隨著數理統計方法與中醫藥學的不斷交融，新的證候療效評價方法及理念不斷涌現，如基于相似匹配測度[14]、結局指標相關性[15]、疾病中醫證候分類[16]等，豐富和拓展了中醫藥證候療效評價的思路與方法。
中醫臨床實踐歷來強調個體化的辨證論治原則，但目前的證候療效評價仍為固定的群體證候療效評價模式，缺乏個體化證候療效評價方法及研究實例。應建立符合中醫藥特點的方法學，并重點開展辨證論治個體化干預過程的臨床信息采集與復雜數據分析方法、中醫藥個體化療效評價方法研究，明確個體化臨床信息采集是實施個體化證候療效評價的前提。個體化證候療效評價試驗設計、非線性重復測量的證候數據分析方法是實現個體化證候療效評價的關鍵環節，但需要在評價技術和方法上有所突破，才能引起證候研究者的切實關注。此外，現代中醫證候臨床研究普遍采用病證結合評價模式：①強調中醫證候/癥狀改善，如感冒；②強調疾病療效指標改善，如糖尿病、血脂異常等；③強調疾病療效指標及中醫證候/癥狀同時改善，如冠心病。因此，針對疾病類型不同，實施證候療效評價也應該做到“有所為，有所不為”；同時，證候療效評價需結合藥物流行病學、循證醫學、文獻評價、數據挖掘及數理統計分析等方法，以解決證候療效評價的復雜系統科學問題。
7 結語
隨著中醫藥現代化和國際化進程加快，現代中醫證候研究廣度和深度呈擴大趨勢，證候臨床研究正在從整體評價向個體評價轉變，證候研究方法正在從單一化向多元化發展，這要求我們應不斷對已取得的證候研究成果進行歸納及集成分析，也要不斷對證候研究的不足進行反思，及時修正證候研究發展方向，最終使證候研究成為揭示傳統中醫藥科學本質的敲門磚。
參考文獻：
[1] 劉保延，王永炎.證候、證、癥的概念及其關系的研究[J].中醫雜志， 2007，48（4）：293-298.
[2] 郭蕾，王永炎，張志斌，等.從辯證邏輯角度探尋證候概念的形成軌跡[J].中醫雜志，2007，48（2）：101-103.
[3] 郭蕾，王永炎，張志斌.關于證候概念的詮釋[J].北京中醫藥大學學報，2003，26（2）：5-8.
[4] 常存庫.證候的構成、內涵、實質和意義[J].中醫藥學報，2009，37（1）：1-4.
[5] 成秀梅，杜惠蘭，李丹.寒凝血瘀證動物模型的創建[J].中國中醫基礎醫學雜志，2005，11（8）：604-605.
[6] 岳利峰，丁杰，陳家旭，等.肝郁脾虛證大鼠模型的建立與評價[J].北京中醫藥大學學報，2008，31（6）：396-400.
[7] 任建勛，林成仁，王敏，等.多因素整合建立氣滯血瘀證動物模型研究[J].中藥藥理與臨床，2007，23（5）：210-211.
[8] 王萍，楊海燕，王麗萍，等.從表觀遺傳學開展復雜性疾病證候本質的研究[J].中華中醫藥雜志，2011，26（5）：5-7.
[9] 杜武勛，朱明丹，姜民，等.生物系統論指導下的中醫證候實質研究及其問題[J].中國中西醫結合雜志，2011，31（3）：419-423.
[10] 張明雪，曹洪欣，翁維良，等.SARS中醫證候特征及其演變規律的專家問卷調查設計與研究[J].中國中醫基礎醫學雜志，2005，11（4）：275-277.
[11] 王雪峰，董丹，虞堅爾，等.兒童肺炎常見病原學分析及中醫證候演變規律的多中心隨機雙盲安慰劑對照試驗研究[J].中國循證兒科雜志， 2006，1（3）：170-176.
[12] .中藥新藥臨床研究指導原則（試行）[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002.
[13] 王志國，朱亞春.中醫證候療效評價方法探討[J].中國中醫基礎醫學雜志，2012，18（9）：966-968.
[14] 孫繼佳，陸奕宇，蘇式兵.基于相似匹配測度的中醫證候療效評價方法研究[J].中國中醫藥信息雜志，2010，17（11）：6-9.
[15] 聶慧，王奇.基于結局指標相關性的中醫證候療效評價[J].中醫雜志，2011，52（2）：111-113.
[16] 呂愛平，姜淼，丁曉蓉.基于疾病中醫證候分類的中醫臨床療效評價研究思路[J].中醫雜志，2009，50（11）：968-970.
1．1突出重點，創建特色，做優專科醫院堅持以專病專科特色建設為主線的中醫藥發展戰略，始終以周圍血管病的臨床研究為重點，以中醫科專科建設為主導，促進中醫藥學科全面發展。通過堅持中西醫結合、內外科結合、治療和保健相結合，不斷拓寬診療思路;通過加大專科投入，完善設備配置，提高專科現代化輔助診斷水平;通過自主創新，逐漸形成了獨具特色的專科治療、護理體系，提升了專科醫療水平。例如，創新推廣了治療糖尿病壞疽的“三期分法”，攻克了深靜脈血栓形成后遺癥易復發的難題，建立了相關病種、合并癥和并發癥的系統治療規范，研制了系列專科中藥制劑等，在學術界產生廣泛影響，吸引了全國各地患者慕名就醫。醫院通過建設特色專科，創出了品牌，確立了中醫藥學科在綜合醫院中的優勢地位。
1．2系統建設，深化功能，全面發展醫院在堅持發展專科優勢的同時，注重中醫藥學科的系統建設，鼓勵非中醫臨床科室、康復理療科和藥劑科的中醫藥研究與應用。目前，非中醫臨床科室主要通過中醫科醫師會診、科室間中西醫醫師協作、臨床科室內及特色中醫門診中醫師診療的形式，廣泛開展中醫藥臨床醫療工作。中醫藥在腫瘤、腎臟病、感染性疾病、不孕不育、白癜風、骨病及諸多疑難雜癥的治療上發揮了重要作用。康復理療科則通過針灸、推拿、小針刀、熏洗等中醫療法，在疼痛、關節和椎間盤疾病的治療，以及傷病、瘥后康復上取得很好的療效。藥劑科通過中醫藥支撐功能建設，不僅設置了有400余種中藥飲片和免煎顆粒的中藥房、配套的中藥煎藥室、30萬凈化級別的中藥制劑室，還通過自主研發和科間合作，研制了涉及多專業數十種中藥制劑，為中醫臨床治療提供了堅實的保障，并在多次感染性疾病預防中為武警部隊做出了貢獻。系統建設使中醫藥的作用得到充分發揮，科學研究不斷深入，10年中獲軍地醫療成果獎7項，進一步提升了醫院中醫藥學科綜合水平。
2加強醫院中醫藥學科建設體會
2．1高度重視和政策支持，是加快醫院中醫藥學科建設的前提武警部隊綜合醫院的中醫藥建設已經迎來全新的機遇和挑戰，原因一是中醫藥在保障人類健康，特別是在多次公共衛生事件中的防控治療作用凸顯，已被國內外越來越多的各界人士重視;二是面對沉重的醫療成本支出、面對濫用抗生素帶來的弊端與警示，人們開始反思并已經重新重視中醫藥的作用;三是黨和國家、軍隊多次強調加強中醫藥建設在政治、軍事、經濟和社會上的重大意義，提出了發揮中醫藥“治未病”和效、便、廉、驗的優勢，在醫藥創新、深化醫改中發揮作用，為全民及部隊的預防保健和醫療做貢獻的要求。面對新形勢，我們應該提高認識，這樣給中醫藥學科建設有力的支持，才能以學科建設的標準要求(甚至更高的標準)去投入，并認真組織，堅決落實，也才能使中醫藥學科建設抓住機遇，加速發展。
2．2優秀的學科帶頭人，和專業團隊，是中醫藥學科做大做強的基礎一個學科的建設，特別是在以西醫為主的綜合醫院的中醫藥學科，選拔好帶頭人至關重要。其一，不僅應具備一般學科帶頭人的素質，還要有很強的科間協作能力，這樣才能促進科間協作和中西醫結合，在更廣泛的專業范圍應用和研究中醫藥;其二，不僅具有扎實的中醫藥理論基礎和高超的中醫技能，還要有較好的現代醫學功底，這樣才能帶出一支擁有現代醫學理論和技能的中醫藥專業技術隊伍，滿足現代醫療市場和衛勤保障任務的需求。有了優秀的學科帶頭人和專業團隊，中醫藥學科做大做強就有了基礎。
2．3正確的發展方向及不懈的開拓創新，是提升競爭實力的關鍵綜合醫院的中醫藥工作，應繼承和發揚中醫藥理論和實踐優勢，全面提高人類健康素質，有效防治常見病、多發病與現代難治疾病［2］，其重點是預防醫學和臨床醫療，研究方向不僅要寬泛，更要有專長，要有特色并形成優勢。專科主攻方向的選擇，要基于客觀分析醫院現有中醫人才的專業特長，取醫療市場所需、現代醫學所短、中醫藥學所長的專業。有了科學的選擇，就有了學科發展的良好開端和正確方向，而在此道路上，堅持不懈的研究，不斷開拓創新，建成特色，走出優勢，創出品牌，才能具備強大的競爭力，才能生存和發展。
2．4系統化全面建設，是充分發揮中醫藥學科優勢的支撐中醫藥學包含著中醫學、中西醫結合學、中藥學，三者相輔相成，在臨床醫療、預防保健和康復理療等方面具有不可替代的功能，特別是在血栓性疾病、免疫性疾病、消化性疾病、感染性疾病、優生優育等學科，從預防到治療，從急性期到恢復期，從一般治療到危重癥搶救，作用凸顯。然而中醫藥學科要實現在綜合醫院的相應功能，只有得到系統化規范建設，并高標準全面發展，才能為充分發揮中醫藥在綜合醫院的優勢提供有力支撐，才能使中醫藥學在保障部隊戰斗力中發揮應有的作用。
3下一步中醫藥學科建設的思考
3．1研究方向應更加適應武警部隊的任務需求實現中華民族偉大復興，實現強軍夢，對軍隊衛生事業提出了新的更高要求。我們應該從提高國家特色醫療優勢和武警后勤遂行多樣化保障能力著眼，充分發揮藥“因時制宜”、“因地制宜”、“治未病”，以及簡、便、廉、驗的優勢，針對武警部隊的任務需要，積極推進中醫中藥、針灸推拿等技術在部隊預防保健、訓練傷防治及常見病診療中的廣泛應用和科學研究，打造我軍有別于外軍的醫療保障優勢，切實提高我們在各種復雜艱苦條件下的衛勤保障能力。
3．2建設內涵應注重中醫藥學科的標準化要求國家中醫藥管理局、衛生部和總后勤部衛生部聯合印發《關于切實加強綜合醫院中醫藥工作的意見》(國中醫藥發［2008］14號)，體現了國家和部隊對中醫藥學科建設的高度重視，其對人員編制、機構設置、硬件配備、人才培養、規章制度、服務質量等方面，都提出了具體標準，對加強部隊中醫藥工作有很強的指導意義。我們應該認真學習并堅決貫徹執行，按綱施建，以標準化建設促進武警綜合醫院中醫藥專業化建設水平的提高。
1990年啟動的人類基因組計劃把生物學由分子生物學時代推向了系統生物學時代，生物學由分解轉向整合。代謝組學是繼基因組學、轉錄組學、蛋白質組學之后，系統生物學的重要組成部分。細胞內的生命活動大多發生在代謝物層面，如細胞信號釋放、能量傳遞、細胞間通信等，因此，代謝組學被認為是“組學”研究的最終方向[1]。中醫藥學是有著幾千年歷史的古老科學，中醫藥的現代化研究迫切要求將古老的中醫“語言”用現代科學加以闡釋，而近年來用現代醫學的還原論思想模式來衡量和改造中醫藥學，卻出現了中醫藥學在現代科學面前無法證明其科學性的尷尬局面[2]。代謝組學與中醫藥學都是用整體思維模式來研究機體的，因此，如果能尋找到有機的切合點，將處于科學研究前沿的代謝組學與中醫藥學研究結合起來，勢必能更好地推動中醫藥現代化的進展。筆者重點探討了代謝組學與中醫藥學的聯系及代謝組學在中醫藥現代研究中的應用，以期拋磚引玉，為代謝組學應用于中醫藥的現代化研究提供理論幫助。
1 代謝組學與中醫藥學理論體系的聯系
中醫藥學是有著數千年歷史的古老科學，在歷代醫家不懈的醫療實踐中，形成了以整體觀念和辨證論治為特點的理論體系。所謂整體觀念，是關于人體自身的完整性及人與自然和社會環境統一性的認識，是整體思維方法在中醫理論中的體現。中醫藥學非常重視人體的統一性和完整性，認為人體的每個局部都是整體的一部分，都具有整個生命的全部信息；另一方面注重人體與環境的統一性，認為人的生命活動與自然運動規律相統一。這種觀念貫穿于中醫學對人體的生理活動和病理變化乃至疾病的診斷、預防和治療等各個方面的理性認識之中。近年來，中醫藥現代化研究已經成為學術科研上的焦點問題，學者們力圖用現代科學方法論來衡量和改造中醫藥學，卻出現了中醫藥學在現代科學面前無法證明其科學性的尷尬局面[2]。這都是由于現代醫學的方法論與中醫藥學的方法論之間存在著明顯的鴻溝，中醫藥學研究用的是整體思辨的網狀思維模式，它注重把握事物之間的聯系，而不是事物本身，因而其知識結構是綜合的、整體性的；同時，中醫藥學善于把人與環境因素綜合地加以考慮，其思維呈網狀結構。而現代醫學研究是還原分析的鏈式思維模式，它是建立在實驗分析基礎上的，注重研究事物本身的特性，往往忽略了事物之間的聯系，其知識結構是分析性的、局部的。然而，人體本身是一個復雜的整體，人體的復雜性及疾病的聯系性，與中醫的整體網狀思維模式接近現代醫學，也正由一元化向多元化轉變，由單一性向系統型轉變。基因組計劃基本完成，標志著生物學研究進入了“后基因時代”，而系統生物學研究是后基因時代的最主要研究任務。基因組學、轉錄組學、蛋白質組學及代謝組學都是系統生物學的重要組成部分，基因組學、轉錄組學和蛋白質組學分別從基因、mRNA、蛋白質層面探尋生命的活動，然而，代謝物是生命活動的最終產物，代謝物的水平可以被看作是基因或環境發生變化時生物體作出的最終的應答，正如Oliver Fiehn所認為的“代謝物是基因型到表現型之間的橋梁”[3]，“基因組學和蛋白質組學告訴你可能發生什么，而代謝組學則告訴你已經發生了什么”[4]。因此，代謝組學是系統生物學研究的終點。總之，代謝組學屬于全局系統生物學(Global systems biology)研究方法，與中醫藥學的整體觀念相對應；且代謝組學研究的目標是代謝物，而“代謝物是基因型到表現型之間的橋梁”，其研究更接近表現型，由此，代謝組學用于中醫藥現代化研究具有不可比擬的優勢。
2 代謝組學與“證”的現代研究
辨證論治是中醫學認識和治療疾病的基本思路，是中醫理論體系的基本特點之一。“證”是辨證論治的起點和核心。所謂“證”，是指在致病因素作用下，機體內外環境各系統之間相互關系發生紊亂所產生的綜合反應，是反映疾病處于某一階段病因、病性、病位、病勢等病理要素的綜合性診斷概念。因此，“證”的現代研究是中醫藥現代化研究的核心任務。近年來，學者們對“證”進行了廣泛而深入的研究，主要集中在證候的標準化、客觀化、證候的本質、計量診斷、證候的動物模型等方面。其中證的標準化、規范化是進行“證”的其它方面研究的基礎，如果對證候沒有一個客觀的尺度加以評價，其它方面的研究也就無法進行。每一個證候都有其外象(外候)與內涵，證的標準化研究中，對其外候的研究主要是根據中醫文獻及臨床資料，并結合臨床流行病學研究，制訂某些證的診斷標準，使辨證達到規范化，并將現代醫學的實驗指征結合到證的研究標準之中；但外候是用四診——望、聞、問、切所獲得的信息進行整理而得，很難量化，即使用流行病學方法加以分析，亦是靠專家經驗打分，最多亦只是半定量。這種診治的準確性很大程度上依賴醫生的診療經驗，無論在準確性、穩定性、敏感性等方面都更多地受到醫患雙方主觀因素的影響。因此，從證的內涵方面去制定“證”的診斷標準十分有意義。近年來，學者們致力于探索證候的高特異性和高靈敏性的指標，試圖建立證候實驗診斷單個金指標，然而，由于證的整體性、動態性和異病同證、同病異證等特征，不可能用單一指標作定性、定量、定位的說明。據此，證候客觀化研究采用綜合指標，精選非特異指標進行特異組合，建立能反映證本質并能區別它證的定性、定量、定位綜合實驗指標，輔助四診，確定證候診斷具有重要的意義。代謝組學正具備反映和解決這些問題的“組”、“群”、“譜”集成的分析功能。它能夠通過檢測不同時間患者的尿液或血液，對這些代謝產物進行分析，從而確定不同的證所對應的代謝組，使“證”可以得到客觀化的表述。另外，利用代謝組學方法，通過研究代謝物圖譜隨時間的變化，能夠幫助人們更好地理解疾病過程中“證”的變化與機體內物質的代謝途徑和代謝狀況的關系，還有助于疾病生物標記物的發現和輔助診斷，使診斷、治療達到個體化。其準確性依賴于儀器的性能，可以提高診治的科學化、定量化，避免了人為因素的誤診。
3 代謝組學與中醫藥療效的整體評價
既然疾病具有系統化、動態化、整體化的特征，所以，在治療時應隨疾病的進程不同相應地調整藥物劑量和種類。因為疾病發生的不同階段需要不同的藥物組分發揮調節作用，而以單一成分作用到單靶點的西藥對此束手無策。從這個意義上講，中藥沒有無效成分。所謂無效成分只是相對疾病的不同階段而言。因此，未來的若干年，復方藥或多組分藥將在疾病治療中擔當重要角色。中藥及復方具有多種組分，其多效性、多靶點、多途徑發揮作用等特點又為其臨床療效評價帶來了很多難題。近年來，對于中醫藥的臨床療效評價，自覺不自覺地照搬西醫過去生物醫學模式的療效評價和標準，從單側面、單生物學因素著手，缺少系統地反映中醫個體診療特色和復合干預策略的療效評價方法和指標[5]，這一點嚴重影響了中醫藥的質量和水平及其可信度。另一方面，又無法有效地將可能存在的臨床療效優勢客觀的表現出來。因此，中醫藥的臨床療效必須用系統方法學加以評價，尋找客觀、系統的臨床療效評價方法是中醫藥現代研究中急需解決的重點問題。
代謝組學的出現為中醫藥臨床療效評價提供了全新的思路和工具，中藥(尤其是復方)的整體性作用機制和療效在系統代謝組學的研究方法下將可能得到充分的展示和挖掘。疾病狀態可以引起機體內代謝物的整體發生變化，成功的治療必須使代謝網絡中的缺陷部分正常化，同時又不得干擾其它維持健康所必須的代謝途徑的調控[6]。利用代謝組學方法，通過監測分析尿液、血液、唾液及細胞和組織的提取液等一系列樣品的譜圖在用藥前后的整體變化，再結合模式識別方法，不僅可以客觀地評價藥物對于疾病的治療效果，還可以對人體功能活動、生存質量和影響健康等的重大事件加以評價。中藥及復方的臨床療效評價得以客觀化后，對于中醫藥學用循證醫學的方法進行進一步療效評價提供了可能性。另外，在中醫藥研究中要高度重視其對腸道菌群的影響。現代研究發現，在正常情況下腸道菌群之間存在著復雜的動態平衡關系，此種平衡不僅為腸道正常菌群的生存所需要，而且對其宿主的多種生理功能(尤其是代謝)乃至生命活動亦至關重要，即腸道微生物群落實際上參與了人體的生理、病理和藥理(毒理)過程，形成了人類代謝網絡中重要的組成部分。中醫從整體出發研究人體的平衡與失調問題，并通過中藥使其恢復平衡，與腸道內微生態環境的平衡理論有異曲同工之處。中藥大多數給藥途徑是通過口服，經過消化道在局部起作用或通過吸收在全身起作用。中醫藥的整體觀雖然與西醫相比具有其特殊性，但與現代微生態學具有一致性，因此，腸道菌群研究很可能會成為用代謝組學的方法來研究中醫藥的突破口。正如代謝組學鼻祖Nicholson教授所提出，“在Global systems biology的框架下，將人看作一個Superorganism來進行代謝組學研究的思想，把人與環境(地理的、社會的)、人與腸道菌群之間的相互作用加以綜合考慮，使我們能夠更全面、真實地反映人體疾病與代謝變化的關系，從而達到個性化醫療(personalized healthcare)的理想目標”[7]。這種思想與傳統中醫藥強調人與社會環境的整體觀、四時和飲食對人的影響、辨證施治等思想是一致的。
4 代謝組學與中藥新藥研究
中藥的化學成分復雜，中藥及復方在治療疾病時，主要是由于藥效組分在多靶點或多器官上發揮整體綜合調節作用，具有多因微效的特點。正由于中藥及復方的多組分和作用具有多效性、多靶點性、多途徑性等特點，為其新藥開發帶來了諸多的障礙，如中藥的質量控制、發揮作用的物質基礎、作用機理、安全性研究等都是中藥新藥研究亟待解決的重點和難點問題[8]。
中藥材的質量直接影響中藥飲片和中成藥的質量，最終影響其臨床療效。中藥材的質量好壞與其所含的化學成分直接相關。因此，對中藥組成成分的控制是中藥材質量控制的著眼點。中藥的多種組分，其實質就是其多種代謝產物的集合，其組成、含量和存在狀態等受到產地、氣候、采集季節及后處理等多方面因素的影響。代謝組學可以用于分析中藥中各種組分的類型、含量和狀態隨各種因素的變化，可以定量地對其進行評價，從而實現對其質量進行控制。所以，代謝組學用于中藥栽培、采集、加工階段，符合藥品生產質量管理規范(GMP)的質量控制以及藥物監督部門針對藥物質量的控制，無疑是最佳方法。這種方法準確、重復性好，而且不依賴于操作人員的經驗[9]。對于中藥及復方的藥理作用機制的研究，代謝組學也具有絕對的優勢。成功的疾病治療必須使代謝網絡中的缺陷部分正常化，同時又不得干擾其它維持健康所必須代謝途徑的調控。藥物的作用機制的研究就是研究藥物在這種調控作用中所起到的作用和如何起作用。通過認識體液“代謝指紋圖譜”變化的原因，聯系基因組學和蛋白質組學的方法，可以尋找藥物作用的靶點或受體，從而發現藥物作用的機制。正如Nicholson教授提出的proteo-metabonomics的概念，即將蛋白質組學與代謝組學相結合，以便更全面、有效和準確地尋找藥物作用的生物標志物。在中藥及復方的安全性評價方面，代謝組學通過分析與毒性作用的靶位和作用機制密切相關的生物體液中的代謝產物譜隨時間的變化，可以確定毒性作用的靶器官和組織、毒性作用的過程和生物標志物[10-11]。因此，代謝組學可以反映出毒性效應的終點狀況，并且可以與生化和病理指標聯系起來。所有的代謝物都有其特征NMR 譜峰，故代謝變化的指紋圖譜可以作為毒物檢測的定性依據，以便從功能和安全性兩方面使藥物篩選更有效，為新藥臨床前安全性評價提供可靠的技術支持和保障。因此，代謝組學在毒物藥物學的研究中將發揮極其重要的作用。
5 結語
代謝組學是處于科學研究頂端的前沿性科學，近些年中，其發展非常迅速。雖然由于技術和設備等的局限，我國在這方面的研究才剛起步，但其在中醫藥領域的應用已初步顯現出了明顯的優勢，將其用于中醫藥學的研究，必將對中醫藥的現代化研究起到推波助瀾的作用。因此，引進先進的技術和設備，大力開展代謝組學在中醫藥領域的研究，對于推進中醫藥現代化的進程具有重要的現實意義。
參考文獻
[1] 陳慧梅.代謝組學及其研究方法和應用[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2005，14(1)：59－64.
[2] 路玉濱.中醫理論、科學方法、科學事實[J].浙江中醫學院學報，1999，23(5)：4－6.
[3] Oliver Fiehn. Metabolomics-the link between genotypes and phenotypes[J]. Plant Molecular Biology，2002，48：155－171.
[4] German JB，Bauman DE，Burrin DG，et al.Metabolomics in the opening decade of the 21st century building the roads to inpidualized health[J].J Nutr，2004，134(10)：2729.
[5] 中醫現代化科技發展戰略研究課題組.中醫療效系統評價體系的研究[J].世界科學技術——中藥現代化，2002，4(2)：12－14.
[6] 劉昌孝.代謝物組學在中藥現代研究中的意義[J].中草藥，2004，35(6)：601－605.
[7] Jeremy K Nicholson，Ian D Wilson.Understanding “global” systems biology：metabonomics and the continuum of metabolism[J].Nature Reviews Drug Discovery，2003，2(8)：668－676.
[8] 梁鑫淼，徐 青，章飛芳.中藥現代化研究的幾點思考[J].中國科學院院刊，2004，19(3)：218－220.
[9] 沈一丁，費貴強，張 宇.代謝組學促進中醫藥現代化[J].精細化工， 2005，22(6)：444－446.
[10] Shockcor JP，Holmes E.Metabonomic applications in toxicity screening and disease diagnosis[J].Curr Top Med Chem，2002，2(1)：35.
1重點學科建設的現狀
從全國范圍來看，不同等級的中醫藥院校重點學科，其發展水平及地域影響參差不齊。有的重點學科發展水平較高，可多數重點學科，尤其是校（院）級重點學科，卻處于科研綜合實力低下、幾乎沒有研究成果出現的狀態。究其原因，主要是課題研究思路狹窄、研究內容缺乏科學前瞻性且平淡無價值。同時，重點學科人才運行機制呆板、學術梯隊不合理及物質設施落后等因素也不同程度地制約著中醫藥院校重點學科的建設與發展。如此狀況，若長此以往，重點學科與一般學科并無兩異，以致于中醫藥高等教育、臨床、科研及學術等方面的研究水平始終處于徘徊不前的落后狀態，甚至有倒退的危險。如此下去，中醫藥事業的發展前景令人憂慮！
2重點學科建設的突破口
目前中醫藥院校重點學科建設，多是對其學科內容進行全盤考慮，未能從根本上擺脫中醫藥傳統學科建設的整體思維框架，結果很難取得突破性進展，這對中醫藥重點學科的建設進程極為不利。筆者認為，確定以中醫藥課題為中心、多學科聯合研究為手段，對重點學科進行多角度多領域研究，這是加強中醫藥院校重點學科建設的突破口，而對于改變中醫藥落后的狀況也有著十分重要的現實意義。著名科學家錢學森教授指出：“遠緣雜交，必然產生優良品種。”因此，在確定以中醫藥課題為中心的前提下，把中醫藥內容與現代科學技術緊密結合起來進行研究，必然會產生深遠的影響和結出豐碩的成果。并且只有這樣，才可能揭示中醫藥學的內涵，找到與其他學科尤其是自然科學的內在聯系。在此基礎上，中醫藥重點學科才可能清醒地找準自己發展的位置，吸收一切先進的自然科學知識和成果，并引進科學的思維方法，充分發揮和發掘學科的綜合研究開發潛力，從而進一步揭示學科的本質。只有不同課題取得突破性進展，才可能循序漸進地由點到面、全面推進中醫藥院校重點學科的內涵建設。而不同方向的中醫藥院校重點學科發展了，中醫藥學才可能由薄弱到強盛，最終實現現代化，才可能成為世界醫學的重要組成部分。范永升教授認為：“多學科研究中醫將成為中醫現代化的重要手段和途徑”［1］。可見，尋找重點學科建設的突破口，即找準學科課題的研究方向，多學科結合，便是加強中醫藥院校重點學科建設關鍵之所在。當然，對于中醫藥課題的提出，都要求具備科學性、可操作性、甚至要求具備科學前瞻性，有的課題還要求具備社會實用性。盡管中醫藥課題都是圍繞中醫藥教育、臨床、科研及學術等有關內容提出的，都需要運用多學科知識聯合進行研究，但不同等級的中醫藥院校重點學科，其課題研究重點及層次應有所不同。因重點學科的建設和發展與科研水平的高低密切相關［2］，對于校（院）級重點學科，主要應針對校內中醫藥有關學科領域的教學、理論、臨床等內容進行初步的基礎性或實踐操作性研究，如對某中醫藥院校《中醫基礎理論》教學結合臨床見習的可行性研究等；作為省部級重點學科，其課題則要求對該省范圍內中醫藥有關學科領域的教學、理論、臨床、發展戰略等內容進行較為深入的研究，如對某省名老中醫治療冠心病的經驗整理與開發運用研究等；當然，國家級重點學科，其課題要求檔次高、目標大，課題內容必須具備科學前沿性及實際開發運用價值，主要應針對國內外在中醫藥教育、理論、臨床、科研、學術等方面研究成果不顯著或者無人研究的領域進行高層次高水平的、多學科聯合的深入研究，如對中醫藥國際教育前景預測及實施手段研究、艾滋病中醫診療理論與技術研究、戒毒的中醫機制與方法研究，以及對中醫藥與其他學科結合發展的模式研究等等。
3重點學科建設措施與辦法
31人才運行機制建設中醫藥課題的提出能否具備科學前瞻性、實際開發運用價值，以及研究結果如何，關鍵還在于重點學科的人才運行機制及結構配置。筆者認為，中醫藥院校重點學科，其人才配置不是固定不變的。關于學術帶頭人的遴選，不能僅憑年齡、職稱加以考慮，而應根據專業知識結構層次、工作科研實際能力、是否具備前瞻性課題思維，以及管理才能等方面的內容加以綜合考慮，盡量避免把學術思維僵化、固步自封的人員作為學科帶頭人。在確定學術帶頭人的前提下，根據重點學科課題長期研究方向的需要，可在一定范圍內公開招聘錄用所需人才，從而建立起一支強有力的學術科研梯隊，但應注意重點學科老中青專業人員的配備比例，一般宜為1∶2∶3。同時還可引進外單位非醫藥專業的自然科學或人文社會科學方面的人才，或選擇本學科有發展前途的中青年專業技術人員外出進修學習相關知識技術，以彌補知識結構之不足，為學科課題的深入研究提供一定的知識結構及智能儲備。
32物質設施建設物質設施的好壞，直接影響著課題的研究條件及重點學科建設的進展。同時，對科研人員的工作積極性也會產生一定影響。為了保證重點學科的順利建設與發展，各級政府部門和學校都應增加對中醫藥重點學科建設資金的投入，并根據重點學科的等級、學科性質、課題研究內容及層次的需要，為工作人員提供相應的工作設施和福利保障，這是保證中醫藥重點學科建設與發展的物質基礎，切不可忽視。
4重點學科建設遠景展望
隨著科技進一步發展，中醫藥重點學科建設將會得到進一步加強，而申報不同等級的重點學科建設也必將成為中醫藥院校工作的重點。當然，這就要求我們能夠超越傳統的中醫藥建設思維框架，大膽地探索中醫藥學與理工科結合、與文科結合、與其他國家及地區的民族醫藥相結合進行研究發展的可能性，尋找學科間相互聯系的結合點，并善于吸收一切先進知識成果武裝自己、發展自己，從根本上揭示中醫學的理論及臨床診治內涵。只有通過這樣多學科的聯合研究，揭示出中醫五臟六腑的生理病理本質，中醫基礎學科才可能取得突破性進展，中醫診療手段在此基礎上才可能發生變化，中醫藥事業才可能從理論到臨床方面真正擺脫傳統思維的束縛，甚至發生翻天覆地的變化，從而形成能更好地適應世界人民需求的新興中醫藥學體系，即實現真正現代化的中醫藥學體系。可見，大力加強中醫藥院校重點學科建設、充分發揮其戰略性地位，才可能從根本上改變中醫藥傳統思想的束縛及落后狀態，才可能培養出國內外急需的跨學科、跨領域、適應面廣、應變能力強的中醫藥復合型臨床人才、理論研究人才、工程技術開發人才。只有這樣，中醫藥學才會有繼續生存和發展的希望，中醫藥成為世界醫學重要組成部分的理想才會變成現實。
