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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇婦產(chǎn)科發(fā)展建議，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
（浙江嘉興海鹽縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 浙江嘉興314300）
【摘要】
目的：主要是對婦產(chǎn)科護理中感染問題進行了分析，并且提出了相關(guān)的預(yù)防建議。方法：主要選取本院在2014年1月到2015年1月收治的500例婦產(chǎn)科患者，對其臨床資料進行分析，查看其感染因素。結(jié)果：在500例婦產(chǎn)科患者中，婦科患者150例，出現(xiàn)感染的數(shù)量為14例，產(chǎn)科手術(shù)的患者為150例，出現(xiàn)感染的數(shù)量為11例。結(jié)論：對于婦產(chǎn)科的護理來說，促發(fā)其感染的因素較為復(fù)雜，因此必須要加強對護理人員的培訓(xùn)，提升其護理技能，以此來將感染發(fā)生的因素。
關(guān)鍵詞 婦產(chǎn)科護理；感染；分析
【中圖分類號】R47【文獻標識碼】B【文章編號】1674-9561（2015）07-0077-01
在醫(yī)院中，婦產(chǎn)科是醫(yī)院感染的主要科室，護士人員在護理過程中，若是操作不當，很容易出現(xiàn)一些感染的現(xiàn)象。隨著我國醫(yī)療事業(yè)的不斷發(fā)展，人們對婦產(chǎn)科的護理越加的重視，因此為了避免出現(xiàn)一些感染的現(xiàn)象，醫(yī)院要做好對婦產(chǎn)科護理人員的培訓(xùn)，提升其護理能力，從而來做好對患者的護理工作。以下則是主要對本院在2014年1月到2015年1月收治的500例婦產(chǎn)科患者資料進行分析，提出相關(guān)建議。
1資料與方法
1.1一般資料:
主要選取本院在2014年1月到2015年1月收治的500例婦產(chǎn)科患者，其中婦科患者150例，年齡在20~65歲之間。產(chǎn)科患者150例，年齡在20~36歲之間。所有患者入院均進行尿常規(guī)、血常規(guī)中性粒細胞計數(shù)以及白細胞數(shù)、心電圖以及凝血功能等方面的檢測，檢測結(jié)果均無異常，體溫也都正常。
1.2方法:
對500婦產(chǎn)科患者的臨床資料進行分析，查看其出現(xiàn)感染的因素以及病癥，并且將感染者的樣本進行細菌的培養(yǎng)與實驗室的檢查，以此來對感染的情況進行分析。
2結(jié)果
在500例婦產(chǎn)科患者中，其中婦科患者150例，出現(xiàn)感染的數(shù)量為14例，產(chǎn)科患者為150例，出現(xiàn)感染的數(shù)量為11例。
根據(jù)上表發(fā)展，在婦科感染系統(tǒng)中主要部位是呼吸系統(tǒng)，其次是胃腸和泌尿系統(tǒng)。產(chǎn)科主要感染部位則是手術(shù)切口以及呼吸系統(tǒng)。
3討論
3.1婦產(chǎn)科護理中的感染因素:
對于婦產(chǎn)科護理中的感染因素主要有：首先是醫(yī)生以及相關(guān)醫(yī)療器械的因素，醫(yī)生在手術(shù)前一些醫(yī)療器械不干凈，消毒液使用量不足等都會對產(chǎn)生感染［1］。其次是泌尿系統(tǒng)的感染，泌尿系統(tǒng)感染是一項較為普遍的因素，導(dǎo)尿以及留置是對導(dǎo)致感染的主要因素，導(dǎo)尿時間越長，那么產(chǎn)婦受感染的幾率也就越高。并且女性尿道短，尿道臨近細菌較多的陰道等方位，容易出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。之后就是呼吸道感染，一些的剖宮產(chǎn)術(shù)的患者害怕腹部的切口產(chǎn)生疼痛，因此不愿翻身以及多動，同時在有痰液時導(dǎo)致痰液積聚在氣道，患者手術(shù)之后機體能力下降，室內(nèi)空氣存在污染物，這樣使患者很容易受到外界病原體的侵入，從而來引發(fā)呼吸道感染。最后就是切口的感染，在臨床治療中，會切口感染的幾率較高，出現(xiàn)這種現(xiàn)象的主要原因就是產(chǎn)婦在分娩時，會消耗大量的能量，導(dǎo)致其失血過多，產(chǎn)后免疫力下降，從而來發(fā)生一些感染的因素，很多產(chǎn)婦在產(chǎn)后不注意衛(wèi)生，不洗澡擦身，以及一些消毒不夠仔細，在會切口以及引導(dǎo)間細菌過多容易出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。
3.2做好婦產(chǎn)科感染護理的相關(guān)策略:
醫(yī)院必須要做好對婦產(chǎn)科護理人員的培訓(xùn)，提升其護理技能，從而來保障護理的質(zhì)量。首先醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)之前，要對各種醫(yī)療器械進行全面的消毒，保證其清潔，降低感染發(fā)生的幾率。對于一些接產(chǎn)用的器械，可以利用壓力蒸汽進行滅菌，對于一些不耐高溫的器械，要用戌二醛進行侵泡，以此來做好消毒工作［2］。
其次就是對泌尿道感染的護理措施，出現(xiàn)泌尿道感染的病原菌是大腸埃希菌以及腸球菌屬，這些細菌會寄生在腸道，在一定的條件下，這些細菌會出現(xiàn)在易感部位引發(fā)感染。所以，產(chǎn)婦必須要做好對細菌性陰道炎的治療，在產(chǎn)程中避免過多進行引導(dǎo)檢查與肛檢［3］。若是產(chǎn)婦出現(xiàn)了胎膜早破的現(xiàn)象，必須給予抗生素預(yù)防感染。剖宮產(chǎn)后的產(chǎn)婦也要做好感染的預(yù)防工作。產(chǎn)婦在產(chǎn)后要做好外陰的清潔，護理人員要對其進行健康指導(dǎo)以及衛(wèi)生教育工作，保證產(chǎn)婦良好恢復(fù)。
之后就是對呼吸道感染的護理，護理人員要做好室內(nèi)溫度的調(diào)節(jié)，做好通風(fēng)工作。同時也要做好病房流動人員的管理，避免出現(xiàn)一些污染源。在更換完被單后，不能在病房進行清點以及灰塵抖落，以免對空氣產(chǎn)生污染。治療時以及換藥室必須做好日常消毒工作。相關(guān)護理人員要對產(chǎn)婦病房進行全面的護理，滿足產(chǎn)婦的要求，同時也要做好產(chǎn)婦的心理疏導(dǎo)，使其具有一個良好的心情。固定對病房的空氣進行檢測以及監(jiān)測，避免出現(xiàn)問題。
最后就是對切口感染的護理，對于外陰切口感染要做好產(chǎn)期保健工作，堅持無菌觀念，以此來保證產(chǎn)婦的外陰清潔，正確進行分娩，避免產(chǎn)道出現(xiàn)損傷的現(xiàn)象。運用先進的手術(shù)技術(shù)，在手術(shù)時避免出現(xiàn)血腫的現(xiàn)象，降低大量出血量，做好切口的縫合。另外對于一些感染高發(fā)因素傷口，要采取正確的預(yù)防措施，做好切口的消毒以及護理，避免出現(xiàn)感染的現(xiàn)象。
參考文獻
［1］劉培燕，劉巖.婦產(chǎn)科護理工作中的風(fēng)險和管理［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2012，（01）：50-56.
1婦產(chǎn)科門診的主要特點以及控制內(nèi)容
婦產(chǎn)科的門診感染預(yù)防以及控制方面的問題，在醫(yī)院的整體感染防控檢測上是占據(jù)了一個非常重要的地位，要切實對交叉感染的來源和途徑進行切斷，預(yù)防婦產(chǎn)科門診當中出現(xiàn)交叉感染。在婦產(chǎn)科當中引發(fā)感染的病原體實際上是可以存在很多環(huán)境下，諸如就診的病患婦女、或者醫(yī)務(wù)工作人員，甚至是家屬身上，這樣就意味著對于病原體這類微生物的檢測和控制都是具備比較關(guān)鍵性的影響的。
婦產(chǎn)科的門診要進行感染來源和途徑的控制，就要對于各項指標進行嚴密控制和檢測，包括了所有能夠與醫(yī)療工作人員產(chǎn)生接觸的物體的表面，對于各個門診和診治室的預(yù)防和檢測，對于消毒用品、醫(yī)療器械以及相關(guān)的醫(yī)療工作人員、護理人員的手部等。如果醫(yī)院出現(xiàn)了感染流行的狀況時候，應(yīng)該要對整個醫(yī)院的環(huán)境和流程進行微生物學(xué)的篩查，重點要控制可能的傳染源、傳染的途徑以及消毒的效果等方面。
2對于婦產(chǎn)科門診的感染管理與控制強化建議的思考
第一方面，應(yīng)該針對該類婦產(chǎn)科門診的具體狀況，建立一個專門性的醫(yī)院感染的管理部門。實際上醫(yī)院針對感染問題的管理一直都有專門的負責(zé)人員進行跟進，醫(yī)院的組織領(lǐng)導(dǎo)者也都重視這一方面的建設(shè)。不過應(yīng)該在現(xiàn)有的院級感染預(yù)防和控制機構(gòu)的基礎(chǔ)上，針對各個部門，特別是容易出現(xiàn)交叉感染的門診和科室設(shè)立相關(guān)的感染管理和預(yù)防機構(gòu)。
婦產(chǎn)科的門診應(yīng)該設(shè)置一個專門的感染監(jiān)測控制人員一名，每個月度都要對于婦產(chǎn)科門診的消毒狀況進行檢查，和婦產(chǎn)科的門診科室負責(zé)人以及醫(yī)院上級的感染管理科室進行聯(lián)系，每一個月形成相關(guān)的監(jiān)測報告，及時向相關(guān)責(zé)任人進行聯(lián)系，對于不夠完善的地方，要和相關(guān)的婦產(chǎn)科門診的負責(zé)人，一起研究形成并落實整改。無論是什么級別的一員，都應(yīng)該嚴格按照最高的預(yù)防和控制感染的監(jiān)測方式制定相對應(yīng)的標準和規(guī)章制度，落實責(zé)任到人。第二方面，要對于婦產(chǎn)科門診的醫(yī)務(wù)工作人員的感染預(yù)防和控制的知識進行學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。
在婦產(chǎn)科門診就診的人員較多的狀況下，要對于就診人員進行適當?shù)姆至饕龑?dǎo)，讓就診人員的就診時間進一步縮短，避免這些就診人員之間出現(xiàn)交叉感染。對于婦產(chǎn)科門診當中出現(xiàn)疑似出現(xiàn)性病或者確診傳染性性病的病患者時候，要及時地進行隔離，并且轉(zhuǎn)介到性病的專科診療科室進行進一步的診斷治療。每一個相關(guān)的婦產(chǎn)科診室當中的醫(yī)療器械，應(yīng)該及時進行消毒和清洗，清洗之后還要再次進行滅菌消毒，對于病患者所排出的排泄物以及分泌物，都應(yīng)該采用徹底的無害化處理。
各個診室當中的醫(yī)療工作人員，都應(yīng)該自覺地執(zhí)行相關(guān)的防控感染的規(guī)章制度，做到自覺遵守?zé)o菌化的操作方式。婦產(chǎn)科門診日常管理過程當中，還要對醫(yī)療工作人員以及護理人員進行預(yù)防感染的管理培訓(xùn)，提升這些相關(guān)人員對于醫(yī)院可能出現(xiàn)的感染的科學(xué)認識，加深了對于預(yù)防和控制醫(yī)院感染知識的掌握了解，從而更好地在日常的工作過程當中，更加注重避免出現(xiàn)交叉感染的狀況。
3結(jié)束語
這一些年以來，隨著疾病以及微生物的不斷發(fā)展，對于醫(yī)院尤其是婦產(chǎn)科門診的防控感染問題應(yīng)該要加以重視，各級醫(yī)務(wù)工作人員要嚴格落實相關(guān)消毒措施，促進工作規(guī)范化，控制醫(yī)院的感染率，提升醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
作者：蔣秀君 單位：溫嶺市箬橫中心衛(wèi)生院貫莊分院
關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)綜合護理有效
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）09-0382-02
伴隨社會文明的進步，“以疾病為中心”的傳統(tǒng)護理模式正逐漸向“以病人為中心”的現(xiàn)代模式發(fā)展。現(xiàn)代護理觀的確立，婦產(chǎn)科護理從單純的“護理疾病”發(fā)展為“保障人類健康”的護理。醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床護理工作意義非常重要，關(guān)系著母嬰的健康，醫(yī)護人員工作中發(fā)生任何疏忽都可能給產(chǎn)婦和嬰兒造成無法設(shè)想的后果，甚至造成護理事故的發(fā)生。所以產(chǎn)婦的臨床綜合護理在病房護理中起著至關(guān)重要的作用。
1婦產(chǎn)科及婦產(chǎn)科護理的特點
婦產(chǎn)科由婦科、產(chǎn)科、計劃生育科組成，與其他科室相比有很多不同。婦科工作重點主要是患內(nèi)外生殖器疾病的婦女，產(chǎn)科工作重點是孕期、分娩期和產(chǎn)褥期婦女，計劃生育科工作重點是實行計劃生育的健康人，包括因各種情況需要做人工流產(chǎn)，中期或晚期引產(chǎn)等手術(shù)者[1]。所以，在婦產(chǎn)科臨床中不僅要靠醫(yī)生給予藥物或者手術(shù)治療，更需要護士以病人為中心，提供護理及預(yù)防保健指導(dǎo)。加強醫(yī)護人員與患者之間的交流溝通，及時滿足患者的身心需要，從而有效的提高醫(yī)療護理質(zhì)量 。本文結(jié)合工作實際和有關(guān)文獻報道對婦產(chǎn)科整體護理進行分析，如：護理管理者、護理人員、醫(yī)院醫(yī)療條件以及產(chǎn)婦及家屬的因素等，提出了一系列措施，如提高護理管理者的管理水平，加強對護理人員的培訓(xùn)，提高護士的綜合素質(zhì)，加大醫(yī)院對產(chǎn)科的投入等。
1.1婦產(chǎn)科護理常規(guī)。婦產(chǎn)科主要涉及到的護理有：會陰沖洗、護理或指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)；產(chǎn)婦的飲食與營養(yǎng)、活動與休息、清潔衛(wèi)生、用藥、避孕、母乳喂養(yǎng)以及新生兒護理等方面的知識；異常情況的應(yīng)對措施以及產(chǎn)后復(fù)查；新生兒預(yù)防接種的時間等等。醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床護理工作意義非常重要，關(guān)系著產(chǎn)婦及嬰兒的健康，醫(yī)護人員工作中的任何疏忽都可能給產(chǎn)婦和嬰兒造成嚴重后果，甚至造成事故的發(fā)生。所以產(chǎn)婦的臨床護理在產(chǎn)婦生產(chǎn)過程中起著至關(guān)重要的作用。
1.2產(chǎn)婦對護理的要求。近年來，隨著人們生活水平的提高和醫(yī)學(xué)知識的普及，產(chǎn)婦及家屬對分娩的質(zhì)量要求越來越高，他們不僅希望得到良好的醫(yī)療服務(wù)，同時更希望能夠安全、平穩(wěn)地度過這段特殊的住院時期，此外，產(chǎn)婦及家屬的法律意識也逐漸增強，因此，醫(yī)護人員嚴格安全隱患是護理的關(guān)鍵[2]。
1.3護患關(guān)系的改善。隨著婦產(chǎn)科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，護理人員的綜合素質(zhì)不斷提高，護患關(guān)系也有了明顯的改善，變得更加和諧。護理人員理論水平、操作技能、溝通技巧的提高，主動服務(wù)意識的增強，使患者感受到護士全新的高水平服務(wù)。醫(yī)院高度重視患者的意見及建議，及時采取相應(yīng)措施，解決問題，提高了患者滿意度。
2綜合護理在婦產(chǎn)科護理中的應(yīng)用
綜合護理主要包括以下幾個方面：①人是由生理、心理、社會、文化各方面組成，其健康也受到各種因素影響，整體護理要面向整體的人。②人的一切均需要護理，護士要關(guān)心人體生命過程的整體。③護理是連續(xù)的，護士不僅當人生病時給予照顧，而且要關(guān)心其康復(fù)、自理，達到個人健康最佳水平。④人是生活在社會中的，通過整體護理促使護理從個人向家庭、社區(qū)延伸。
2.1綜合護理在婦產(chǎn)科護理中應(yīng)用的現(xiàn)況。隨著護理管理體制的改進，護理教育層次的提高，護理教育內(nèi)容的改革，護理高級人才的培養(yǎng)，護理人員的綜合素質(zhì)不斷提高。婦產(chǎn)科護理工作者自覺的把護理理論作為護理工作的指導(dǎo)方針，在婦產(chǎn)科臨床護理實踐中加以運用。婦產(chǎn)科護理人員能夠發(fā)揮自身的能動性和預(yù)見性，結(jié)合病例特點，在實踐中選擇不同的護理理論指導(dǎo)具體護理活動，取得了滿意效果。當前在婦產(chǎn)科臨床護理中應(yīng)用最多的是舒適護理理論。
2.2舒適護理在婦產(chǎn)科護理中應(yīng)用現(xiàn)況。舒適護理[3]通過對護理活動和舒適的研究，使人在生理、心理、社會等方面達到愉快的程度，目的是使病人在護理人員的協(xié)助下，達到身心最佳狀態(tài)，提高護理質(zhì)量，增強病人的安全感、舒適感、信任感，改善護患關(guān)系，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，促進早日康復(fù)。舒適護理在婦產(chǎn)科的應(yīng)用是一種整體的、積極的選擇。例如嚴麗欽[4]介紹了如何對病人實施舒適護理，使產(chǎn)婦安全、舒適、有信賴感，在生理、心理、精神上獲得最佳舒適狀態(tài)，并且收到良好效果。
3綜合護理的有效性探索
護理是以“預(yù)防疾病、維持生命、減輕痛苦、增進健康”為目標的專業(yè)。護理人員需要把綜合護理貫穿于護理工作始終，滲透在具體護理行為中。在考慮具體護理對象時需要從個體出發(fā)，提供最優(yōu)護理。綜合護理來源于護理實踐，并在護理實踐中得到升華。我們應(yīng)該從多角度認識婦產(chǎn)科護理，整體規(guī)劃，科學(xué)管理，在婦產(chǎn)科護理中進行綜合護理的前景是有效的、創(chuàng)新的。
4結(jié)束語
要與世界婦產(chǎn)科護理接軌，我們就應(yīng)該從國情出發(fā)，以婦產(chǎn)科護理獨特而相對完善的護理理論為指導(dǎo)，運用臨床操作技能和相關(guān)經(jīng)驗，全面深入了解護理對象，對婦產(chǎn)科患者進行有效的，嫻熟的，確實有效的，更能促進患者健康的綜合護理，將是婦產(chǎn)科護理人員應(yīng)具備的綜合素質(zhì)。經(jīng)過一系列臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)綜合護理工作經(jīng)過有效落實，取得了顯著效果。護理人員主動服務(wù)意識加強，對病人的管理水平有了顯著提高，護理質(zhì)量管理意識也越來越強，病人及家屬對護理工作也給予了充分肯定，護理人員的職業(yè)價值觀也得到了體現(xiàn)。
參考文獻
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[2]周俠.護理現(xiàn)況與未來趨勢.實用全科醫(yī)學(xué).2004，2（1）：84
關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；實習(xí)護生；人性化帶教模式
近年來，人們生活水平不斷提高，對臨床護理服務(wù)提出了更嚴格的要求。婦產(chǎn)科作為醫(yī)院比較特殊的科室，對護理人員服務(wù)質(zhì)量的提升十分重要。本文對80名婦產(chǎn)科實習(xí)護生進行分析，探討人性化帶教模式的應(yīng)用效果，情況如下。
1對象與方法
1.1研究對象。選取80名2015年9月至2016年9月在我院婦產(chǎn)科實習(xí)的護生，均為女性，年齡18-22歲，平均年齡（20.42±0.67）歲。全部護生均按照規(guī)定完成了所有基礎(chǔ)知識、專業(yè)知識的學(xué)習(xí)，考核成績合格。將80名護生隨機分為觀察組和對照組各40名，兩組護生年齡、性別、成績等比較，均衡性較高（P>0.05）。1.2方法。對照組護生實施傳統(tǒng)帶教模式，組織護生共同學(xué)習(xí)護理知識，由帶教老師示范操作，部分護生動手操作。觀察組護生接受人性化帶教模式，具體內(nèi)容為：（1）入科調(diào)查。發(fā)放調(diào)查問卷，了解護生的基本信息、專科特長、個人發(fā)展意向、興趣等。（2）入科教育。由于臨床教學(xué)組長、護士長共同介紹科室的情況，如常見疾病、床位分布、各室物品擺放位置、常用藥物作用、注意事項、護理特點等，消除護生陌生感，盡快適應(yīng)實習(xí)環(huán)境，明確實習(xí)的要求。（3）制定帶教計劃。以教學(xué)大綱為指導(dǎo)，與護生一同制定個體化帶教方案，使其感受到被尊重、被重視的感覺，充分考慮護生提出的想法和建議，合理采納，有效調(diào)動護生實習(xí)的主動性和積極性，最大限度滿足護生在婦產(chǎn)科實習(xí)的愿望和期望。（4）實施帶教計劃。在帶教過程中，應(yīng)根據(jù)每個護生不同的性格特點，實施針對性教學(xué)計劃，充分發(fā)揮護生的主觀能動性，挖掘護生潛力，學(xué)習(xí)到更多的知識。臨床帶教不僅要完成各項實習(xí)任務(wù)，還應(yīng)加強與護生的情感交流，營造出輕松、愉快、積極向上的學(xué)習(xí)環(huán)境，盡可能解決他們在生活、工作中的困難，取得護生的信任與配合。針對內(nèi)向的護生，應(yīng)給予其更多的鼓勵和支持，培養(yǎng)與人交流的自信；對于比較外向的護生，應(yīng)培養(yǎng)其工作、辦事、說話的穩(wěn)重性，注意與人溝通的方式。婦產(chǎn)科屬于高風(fēng)險科室，不僅包括科室普通操作，還有會陰沖洗、灌洗、順產(chǎn)接生、側(cè)切縫合等，從簡單、細小入手，以放手不放眼的帶教原則，使護生獲得更多的實際操作機會，從而獲得成就感，同時在實際操作中領(lǐng)悟到婦產(chǎn)科護理服務(wù)的宗旨。1.3觀察指標。在護生實習(xí)期滿后對其進行考核，包括理論考核和實踐操作考核[1]，分別為50分，分值越高，表明成績越高。對護生和帶教老師滿意度進行雙向評測，計算出滿意率。1.4統(tǒng)計學(xué)分析。在專業(yè)統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS19.0中處理和分析數(shù)據(jù)，計量數(shù)據(jù)（—χ—±s）接受t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)（n%）接受檢驗，P<0.05時表明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1考核成績比較。和對照組比較，觀察組護生理論、操作、綜合考核評分明顯提高（P<0.05），如表1。
3討論
臨床實習(xí)是護理人員培養(yǎng)過程中重要的內(nèi)容，不僅可以使護生學(xué)習(xí)到更多的臨床知識，同時能提高護生實踐操作能力和應(yīng)用能力，提升整體服務(wù)水平。以往臨床所應(yīng)用的常規(guī)帶教模式，未注重護生個性、特長的發(fā)展，不能充分調(diào)動護生學(xué)習(xí)積極性，難以保證帶教效果。人性化帶教模式是一種新型的帶教模式[2]，強調(diào)以人為本的理念，順應(yīng)了人的生理、心理、心靈屬性，使人際關(guān)系更加和諧，從而在愉悅的環(huán)境下學(xué)習(xí)和教學(xué)，有利于提高學(xué)習(xí)和工作效率。我院針對婦產(chǎn)科實習(xí)護生實施人性化帶教模式，在對護生有了充分了解、尊重的基礎(chǔ)上，制定個體化帶教方案，一方面符合婦產(chǎn)科護理教學(xué)大綱，另一方面充分調(diào)動護生主觀能動性，挖掘其潛在的能力，有效提高帶教效果[3]。此研究結(jié)果表明，觀察組護生理論、實際操作、綜合評分均高于對照組（P<0.05），表明接受人性化帶教模式的護生獲得了十分良好的帶教服務(wù)，在學(xué)習(xí)過程中始終充滿信心，讓護生學(xué)有所得，讓帶教老師教的愉快，大大提高臨床帶教質(zhì)量，獲得了護生和帶教老師的認可與好評。
綜上所述，對婦產(chǎn)科實習(xí)護生實施人性化帶教模式，有利于提高護生綜合水平，獲得更好的臨床工作能力，具有重要的應(yīng)用價值。
作者:劉曉暉 吳積壬 李傳棠 單位:廣東省廣州市增城區(qū)人民醫(yī)院
參考文獻
[1]林勝華.人性化帶教模式在婦產(chǎn)科護理帶教中的應(yīng)用[J].中醫(yī)藥管理雜志,2014,22(2):287-288.
【摘要】 婦產(chǎn)科和病理科在臨床工作中相互聯(lián)系、密切配合、業(yè)務(wù)上互相促進有著非常重要的作用，雙方應(yīng)不斷加強理論修養(yǎng)，具備良好的敬業(yè)精神以及工作中應(yīng)引起重視的共同點及不同之處，均有利進一步開展好實際工作。
【關(guān)鍵詞】 婦產(chǎn)科;病理科;管理
在婦產(chǎn)科臨床工作中，由婦產(chǎn)科送檢的病理標本，通常約占病理科活檢總例數(shù)的一半左右，其中尤以子宮頸及子宮內(nèi)膜小組織標本占有很大比例。可見，婦產(chǎn)科醫(yī)生是如何迫切地希望從病理科醫(yī)生那里得到確切無誤的病理診斷，以作為制訂治療方案和評估患者預(yù)后的根據(jù)，這就需要婦產(chǎn)科醫(yī)生與病理科醫(yī)生之間經(jīng)常保持密切聯(lián)系，互相學(xué)習(xí)，互相理解，經(jīng)常研討，密切協(xié)作，為完成診療任務(wù)和開展科學(xué)研究共同努力。
1 婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生
1.1 應(yīng)加強婦產(chǎn)科病理學(xué)的學(xué)習(xí) 作為婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生須具備女性生殖系胚胎發(fā)生學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)及畸形學(xué)的理論基礎(chǔ)。要不斷增長和完善自己對女性生殖系統(tǒng)、胎盤及新生兒和有關(guān)內(nèi)分泌腺的各種多發(fā)病、少見病和罕見病的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗，特別是有關(guān)各種疾病的病理形態(tài)學(xué)改變。在有條件的醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院，婦產(chǎn)科的住院醫(yī)生和主治醫(yī)生，應(yīng)到病理科實地學(xué)習(xí)有關(guān)婦產(chǎn)科病理基本知識，在婦產(chǎn)科病理學(xué)方面打下堅實的基礎(chǔ)，對開展臨床工作很有必要。在理論上要加強婦產(chǎn)科病理學(xué)的理論學(xué)習(xí)了解國內(nèi)外有關(guān)婦產(chǎn)科病理方面的研究內(nèi)容和學(xué)術(shù)發(fā)展動態(tài)。以利進一步開展工作。
1.2 實際工作中的注意事項 婦產(chǎn)科醫(yī)生在填寫病理檢查報告單時要詳細，據(jù)要求填寫好病理標本送檢申請單中的患者姓名、真實年齡、婚姻狀況、住院號、月經(jīng)史、妊娠分娩史(孕次、產(chǎn)次、早產(chǎn)、流產(chǎn)、死產(chǎn))，特別要清楚地填寫好末次月經(jīng)時間(LMP)。否則，如送檢標本為子宮內(nèi)膜組織，可因只寫“成人”而未填寫具體年齡;或未填寫LMP而無法做出準確診斷，或作出錯誤診斷。送檢標本要具有代表性，否則將不能得到正確的病理診斷。如對水皰狀胎塊，除選擇大小不等的水皰狀物送檢外，應(yīng)特別注意仔細選擇其中呈小顆粒狀，色灰黃，質(zhì)較實，脆而易碎的小組織，因癌變往往發(fā)生在這些部位，否則將造成漏診。對外陰、陰道宮頸病變，應(yīng)注意從適當部位采取標本(病變區(qū)占2/3，鄰近占1/3)，以便觀察兩者間的關(guān)系(如移行或浸潤)。如果懷疑為癌，應(yīng)在病變最明顯處取材，而且須有一定深度，如果只從表淺部采取薄片上皮組織，將無法見到深部真皮的病變，及其與上皮間的關(guān)系，如因不孕、子宮出血及經(jīng)期延長等原因而采取子宮內(nèi)膜組織，欲了解黃體功能，最適當?shù)臅r間應(yīng)該是在月經(jīng)來潮時兩天取材。如果患者月經(jīng)不規(guī)則，則可在出血后立即至門診刮宮取材送檢。因此時子宮內(nèi)膜正處于發(fā)育最高峰，即晚期分泌期子宮內(nèi)膜。此時如無分泌期子宮內(nèi)膜圖像，但月經(jīng)周期正常，則表明該次為無排卵性月經(jīng);如子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)增生且無分泌，伴有子宮出血，則表明為子宮內(nèi)膜過度增生所致的功能性子宮出血;如有結(jié)核性病變，并為不孕的原因，對子宮出血及(或)月經(jīng)期延長超過6～7天的病例，則應(yīng)在月經(jīng)來潮后第6～7天刮宮取材送檢，如此時仍見有分泌期變化，則表明為子宮內(nèi)膜不規(guī)則脫落。不應(yīng)在月經(jīng)前半周期(排卵前)的增殖期采取子宮內(nèi)膜組織送檢，因它毫無意義。此外，凡在臨床使用過激素、避孕藥、宮內(nèi)節(jié)育器者，必須詳細注明劑量、藥名及時間，最后必須再次強調(diào)指出，凡是送檢子宮內(nèi)膜，必須在病理活檢申請單上填寫好患者真實年齡及末次月經(jīng)時間，否則病理醫(yī)生將無所依據(jù)，不能做出確切的病理診斷。如系切除的卵巢，子宮或其他部位重大腫瘤，須在最大圍徑處對半切開，以免因固定不透徹而使中心部組織發(fā)生自溶，影響制片染色效果。
病理診斷報告如與臨床情況不符或有疑問，應(yīng)及時主動聯(lián)系，經(jīng)過仔細研討解決。
2 病理科醫(yī)生
(1)須較熟練地掌握女性生殖系各器官及各部位組織的胚胎發(fā)生學(xué)、解剖學(xué)、組織學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、內(nèi)分泌學(xué)等的理論基礎(chǔ)和實踐經(jīng)驗。在此基礎(chǔ)上，應(yīng)盡快增長自己對女性生殖系各器官各部位常見病、少見病及罕見病的病變特點，疾病特征和病程方面的知識。(2)病理科住院醫(yī)生自醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后，如未做過婦產(chǎn)科臨床工作，則應(yīng)按排至婦產(chǎn)科進修并參加門診、病房及手術(shù)室工作3～6個月，這對經(jīng)后做好婦產(chǎn)科病理診斷和研究工作將大有裨益。病理科主治醫(yī)師也應(yīng)至婦產(chǎn)科門診、病房及手術(shù)室參加和學(xué)習(xí)臨床工作6～12個月。這對充實和豐富臨床婦產(chǎn)科各種疾病的感性認識和實踐經(jīng)驗，并對經(jīng)后開展更高層次和水平的研究工作，起到互相溝通、促進和提高的作用。(3)作為病理科全部檔案，包括登記本、病理活組織檢驗申請單和病理診斷報告原始記錄、疾病病理診斷分類登記卡，組織切片及組織蠟塊，保存和制作好的肉眼標本，照片和幻燈片，已發(fā)表和未正式發(fā)表的學(xué)術(shù)論文報告及原始記錄和復(fù)印件等，一個重要組成部分，應(yīng)規(guī)范化地仔細認真加以登記保管和使用，不得遺失或損壞。作為病理醫(yī)生個人，亦應(yīng)不斷記錄、積累自已經(jīng)常使用的私人檔案卡片和資料，以利于臨床、教學(xué)和科研工作有秩序地進行。(4)與婦產(chǎn)科及有關(guān)科室保持聯(lián)系：①如缺少患者年齡、末次月經(jīng)、住院號及其他必須數(shù)據(jù)，應(yīng)及時面詢或電詢補齊，以免作病理診斷時及以后選作科研材料時缺如，而失去價值。②對絨毛膜疾病患者，應(yīng)了解其絨毛膜促性腺激素(HCG)的滴度;對惡性卵黃囊患者，應(yīng)了解其甲胎蛋類滴度;對無性細胞瘤患者，應(yīng)著重了解其生殖系畸形;對下生殖道濕疣患者應(yīng)追詢性接觸史，有條件應(yīng)檢測血中對人瘤病毒(HPV)的抗體。③對所有性病，如淋病、軟下疳、性病淋巴肉芽腫、Ⅱ型皰疹病毒感染，人瘤病毒感染(尖銳型及扁平型濕疣)、衣原體感染等患者，均應(yīng)詳細詢問性接觸史，及所接觸人員病情，以便采取或建議防治措施，切斷和(或)消除感染源。
婦產(chǎn)科各種疾病的發(fā)生和病種間的比例和變化，既與各地區(qū)內(nèi)小環(huán)境中和各種病因有關(guān)，亦與開放后人口流動的在環(huán)境內(nèi)新增加的不少外來因素有關(guān)，例如由人瘤病毒所致的女性下生殖道尖銳性濕疣和新近命名的扁平型濕疣(非Ⅱ期梅毒的扁平濕疣)，近年來發(fā)病率猛增，其他多數(shù)性病亦屢有發(fā)現(xiàn)和報告，這不能不引起醫(yī)務(wù)工作者的密切關(guān)注。從現(xiàn)實臨床工作中確實使人們認識到，婦產(chǎn)科與病理科的關(guān)系極為密切。不僅臨床婦產(chǎn)科醫(yī)生要不斷學(xué)習(xí)婦產(chǎn)科病理方面的知識，而且有志于在婦產(chǎn)科病理方面作出貢獻的病理醫(yī)生，亦應(yīng)不斷學(xué)習(xí)，增長在臨床婦產(chǎn)科方面的知識和經(jīng)驗。
1臨床技能競賽開展的背景
2010年4月，由教育部、財政部、衛(wèi)生部主辦，教育部醫(yī)學(xué)教育臨床教學(xué)中心承辦的“第一屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽”于北京大學(xué)人民醫(yī)院成功舉行。此后又相繼在廣州、重慶、武漢等地舉辦了6屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽。競賽旨在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床專業(yè)技能操作的規(guī)范性及運用能力，倡導(dǎo)相互協(xié)作的團隊精神及創(chuàng)新意識，提升醫(yī)學(xué)生的科學(xué)精神及人文素養(yǎng)，加強了醫(yī)學(xué)生“三基”培養(yǎng)，即基本知識、基礎(chǔ)理論、基本技能的培養(yǎng)。通過觀察，開展臨床技能競賽不僅鞏固了臨床技能培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)工作中的核心地位，也切實提高了醫(yī)學(xué)生的臨床技能水平，有助于建立科學(xué)化、規(guī)范化、標準化的臨床技能訓(xùn)練體系，調(diào)動臨床實踐教學(xué)模式的改革，培養(yǎng)具有國際競爭力、全面發(fā)展的高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才。此次競賽重新詮釋了基本技能在醫(yī)學(xué)教育中的重要性，對于注重實踐的婦產(chǎn)科臨床教學(xué)的促進作用也十分顯著[2]。
2臨床技能競賽效果的評價
自臨床技能競賽開展以來，本院便積極組織學(xué)生及培訓(xùn)教師認真參與并反饋。臨床技能競賽效果評價是以無記名形式對本院學(xué)生及參與的主要培訓(xùn)教師進行問卷調(diào)查。調(diào)查結(jié)果見表1、2。
上述調(diào)查表明，學(xué)生普遍對臨床技能競賽的重要性持肯定的態(tài)度，認為臨床技能競賽可以增加學(xué)習(xí)相關(guān)理論知識的主動性，提升對臨床課程的興趣，獲得更多實踐操作的機會并有助于鞏固臨床課程的學(xué)習(xí)效果。再者，培訓(xùn)教師也基本肯定臨床技能競賽的重要性，認同臨床技能競賽可以一定程度反映本校教學(xué)水平、促進各院校之間的交流、有助于本院臨床教學(xué)的規(guī)范及標準化且提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。同時問卷結(jié)果也反映出有近三分之一的人群對本院臨床技能大賽的開展并不滿意，主要原因有：(1)參賽學(xué)生及教師人數(shù)有限，實際受眾人群所占比例小，并未真正從整體上促進教與學(xué)；(2)無系統(tǒng)的培訓(xùn)教程，培訓(xùn)教師經(jīng)驗不足；(3)競賽還未能營造好促進交流與學(xué)習(xí)的大環(huán)境氛圍；(4)競賽結(jié)果不能很好地反映真實的教學(xué)情況，代表性差。
綜上，臨床技能競賽對婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的促進作用受到認可，但其開展也存在一些問題。因此總結(jié)臨床技能競賽的促進面，同時認清其不足并繼續(xù)加以完善是必要的。
3臨床技能競賽對婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的促進作用
3.1對學(xué)生的促進作用對學(xué)生而言，當下的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)由于教學(xué)模式陳舊，患者對婦產(chǎn)科學(xué)實踐教學(xué)排斥導(dǎo)致的臨床教學(xué)資源相對匱乏，教與學(xué)的約束機制不健全等原因，進行臨床技能實踐練習(xí)的機會減少，影響了其對臨床技能學(xué)習(xí)的興趣、主動性及重視程度[3]。然而臨床技能競賽作為一項全國性的專業(yè)競賽，在同行中享有頗高的認可度，可為廣大醫(yī)學(xué)生提供一個良好的鍛煉機會及實踐平臺。再者，選手的選拔形式主要為理論筆試和技能操作考試，醫(yī)學(xué)生們?yōu)楂@取參賽資格必將認真地投入臨床實踐，不斷提升學(xué)習(xí)效率，積極拔高技能水平[4]。同時，激烈的競爭氛圍可以鍛煉醫(yī)學(xué)生們自身耐受外界壓力的能力，完善其面對不同境遇時的心理素質(zhì)。最后，競賽所設(shè)置的團隊協(xié)作形式還將倡導(dǎo)并發(fā)揚隊員與隊員之間的相互協(xié)作精神及共同創(chuàng)新意識[5]。
3.2對教師的促進作用對于老師而言，一方面，臨床技能競賽以比賽的形式不僅直觀地表現(xiàn)出各校參賽學(xué)生的技能水平，也反映了各校老師婦產(chǎn)科教學(xué)的水平，由此形成各校間的良性競爭，使得各院校對于婦產(chǎn)科教學(xué)提出更高要求，不斷鞏固臨床技能培養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)工作中的核心地位。另一方面，鑒于日常婦產(chǎn)科學(xué)工作及教學(xué)研究的任務(wù)較重，院校和學(xué)科間的教師缺乏相互的交流及經(jīng)驗總結(jié)，臨床技能競賽恰可提供一個很好的平臺，幫助各院校的老師通過競賽的方式更好地交流教學(xué)經(jīng)驗和相關(guān)方法，也將更多、更科學(xué)的實踐教學(xué)方法引入到平時的婦產(chǎn)科教學(xué)當中去，推動婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的發(fā)展和創(chuàng)新[6]。
3.3對各院校婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)規(guī)范化、標準化改革的促進作用由于全國范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生水平發(fā)展不均，因而對于婦產(chǎn)科學(xué)技能教學(xué)的標準差異較大。臨床技能競賽通過賽前培訓(xùn)促進了帶教老師、科室、醫(yī)院和地區(qū)間的操作標準、操作觀念的進步。同時競賽過程中通過以標準化的形式對參賽選手進行評判，考察各參賽院校臨床操作的優(yōu)缺點，并進行相互補充。這對各地醫(yī)療教學(xué)的標準化、規(guī)范化起到了積極作用，為婦產(chǎn)科學(xué)生更扎實地打下技能操作基礎(chǔ)提供了保障[7]。
4臨床技能競賽對婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的啟示
隨著醫(yī)學(xué)教育不斷改革，本科醫(yī)學(xué)教育中開始逐步實行注重綜合能力的教學(xué)形式，這成為了一種全球的趨勢。但在很長一段時間，中國本科醫(yī)學(xué)教育依然過于注重理論知識而忽略綜合能力。目前，本校婦產(chǎn)科教學(xué)采用理論、課間實習(xí)及實習(xí)的教學(xué)模式，其中課堂教學(xué)仍占有較大的比例，而這種灌輸式、填鴨式教學(xué)為主的傳統(tǒng)課堂教學(xué)顯然難以調(diào)動學(xué)生主動學(xué)習(xí)、思考的積極性及提高學(xué)生的動手操作能力。實際調(diào)查也證實，臨床技能競賽的開展將有助于婦產(chǎn)科教學(xué)質(zhì)量的提高。通過對參賽經(jīng)驗及問卷調(diào)查結(jié)果的分析，我們得到了如下關(guān)于婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)的啟示[8]。
4.1改進傳統(tǒng)教學(xué)模式為了使臨床技能競賽惠及更廣大的學(xué)生群體，真正從整體上促進教與學(xué)，首先應(yīng)當從改進教學(xué)模式出發(fā)，將臨床技能競賽與日常教學(xué)相結(jié)合。傳統(tǒng)的教學(xué)手段單一枯燥，缺乏與實際情況的良好結(jié)合，改進后的教學(xué)方式應(yīng)做到教學(xué)形式多樣化及教學(xué)內(nèi)容的豐富化。臨床技能競賽相關(guān)理論知識可通過不同的形式對傳統(tǒng)婦產(chǎn)科教學(xué)內(nèi)容進行補充，如病例小組討論、床旁教學(xué)、基本技能模型訓(xùn)練、婦產(chǎn)科學(xué)專題講座及基于問題學(xué)習(xí)(PBL)的教學(xué)模式，充分調(diào)動學(xué)生的參與度和積極性，做到學(xué)以致用，學(xué)有所用[9]。
同時將臨床技能競賽的實踐內(nèi)容加入到平時的學(xué)習(xí)當中，在進入臨床實習(xí)前通過仿真模具設(shè)備及器材進行強化訓(xùn)練，進入臨床實習(xí)后應(yīng)做到規(guī)范化標準化的教學(xué)，如每周安排進行規(guī)范化的病案討論，病例查詢書寫及規(guī)范化的教學(xué)查房；在規(guī)范化實踐過程中對學(xué)生暴露出的問題進行及時輔導(dǎo)，使學(xué)生做到理論結(jié)合實際，操作規(guī)范標準[10]。
4.2加強師資隊伍的建設(shè)就問卷調(diào)查結(jié)果顯示，本院師生對于目前臨床技能競賽開展不滿意的又一重要原因即沒有系統(tǒng)的培訓(xùn)教程且培訓(xùn)教師經(jīng)驗不足。因此，培訓(xùn)教師作為教學(xué)中重要一環(huán)需要加大對其投入。通過加強教師的教學(xué)素養(yǎng)、教學(xué)能力及教學(xué)經(jīng)驗，使教學(xué)水平得到提高。
加強教師教學(xué)素養(yǎng)主要以高資質(zhì)經(jīng)驗豐富的教師帶隊的形式，對年輕教師進行一對多或一對一的培訓(xùn)。培訓(xùn)形式包括課前試講，集體備課，教學(xué)心得交流，年輕教師試講及觀摩教學(xué)等，以提高年輕教師教學(xué)素養(yǎng)[11]。
同時學(xué)校應(yīng)當加大投入，提高教學(xué)環(huán)境，實驗設(shè)備等。大力提高教師課時費，引入考核機制，對于優(yōu)秀教師進行大力表彰和宣傳，通過考核競爭提高教師的教學(xué)能力。同時應(yīng)當定期組織教師進行校外交流培訓(xùn)，通過互補學(xué)習(xí)，豐富教師教學(xué)經(jīng)驗。
4.3強化學(xué)生對實踐教學(xué)中醫(yī)療風(fēng)險意識的培養(yǎng)婦產(chǎn)科學(xué)實踐教學(xué)有其特殊性，為了能夠更好地配合婦產(chǎn)科教學(xué)，還需要特別注重對教師及學(xué)生的醫(yī)療風(fēng)險處理培訓(xùn)。首先，婦產(chǎn)科教學(xué)診療常涉及患者隱私部位，因此需要學(xué)生謹記對患者的隱私保護并在患者之間建立良好的信任。再者，對于操作應(yīng)強調(diào)必須先實習(xí)后實踐，即先在模具和仿真器械上進行訓(xùn)練，入崗前先考核再實踐確保具備扎實的技能基本功及過硬的心理素質(zhì)。因為婦產(chǎn)科教學(xué)中很多操作，一旦稍有不當即可對患者的健康造成嚴重的不良后果，如清宮術(shù)。最后，要加強學(xué)生對醫(yī)療事故處理辦法及相關(guān)法律條例學(xué)習(xí)，引導(dǎo)學(xué)生樹立良好的醫(yī)療責(zé)任心，同時學(xué)會用法律保護自己、患者及醫(yī)院的權(quán)益，以期幫助營造更加健康和諧的社會醫(yī)療氛圍[12]。
5結(jié)語
關(guān)鍵詞 阿司匹林 超說明書 婦產(chǎn)科
中圖分類號：R971.1； R969.3 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）13-0066-05
Clinical application and off-label use of aspirin in outpatients in tertiary specialized hospital of obstetrics and gynecology
SUN Hui， YANG Zhenyu *
（Department of Pharmacy， Obstetrics and Gynecology hospital， Fudan University， Shanghai 200011， China）
ABSTRACT Objective： To evaluate the current clinical application of aspirin in outpatients of obstetrics and gynecology hospital and its medication analysis of off-label use. Methods： The data of 38-month prescription about aspirin from 2013 to 2016 were extracted and the situation of its clinical use was analyzed based on the drug instruction，relevant guidelines，expert consensus， and literature. Results： In our hospital， the most off-label use of aspirin was in gynecological clinic （n=1 751， 56.32%） and in the female patients aged 30～39 （n=1 691， 54.39%） . The most common off-label indication for aspirin was female infertility （n=945， 26.10%）， then menstrual disorders （n=480， 13.26%） and spontaneous abortion （n=456， 12.59%）. The highest dosage was twice a day at 25 mg each time （43.84%） specifically to deal with obstetrics and gynecology conditions. Conclusion： Off-label use of aspirin in this study is all based on scientific evidences but its off-label use in pregnancy patients is still at an exploratory stage. More large-scale randomized and controlled trials and the confirmation of its safety by long-term follow-up would be necessary in the future so as to provide a basis for clinical application.
KEY WORDS aspirin； off-label； obstetrics and gynecology
阿司匹林作為非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥廣泛應(yīng)用于臨床已超過百年之久[1]，我國國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準的適應(yīng)證有抑制血小板聚集，解熱、鎮(zhèn)痛，抗炎、抗風(fēng)濕，關(guān)節(jié)炎，用于治療膽道蛔蟲病和兒科用于皮膚黏膜淋巴結(jié)綜合征（川崎病）的治療。但現(xiàn)今它在治療心血管系統(tǒng)疾病，減少乳腺癌、前列腺癌、結(jié)直腸等腫瘤發(fā)生的風(fēng)險等[2-5]方面的作用越來越受到人們的重視，該藥的超說明書應(yīng)用亦越來越多，特別是在婦產(chǎn)科疾病防治方面。對于育齡期婦女患者，國內(nèi)外研究資料提出應(yīng)用小劑量阿司匹林可有效預(yù)防子癇前期、改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等疾病[6]，曾有文獻報道國內(nèi)阿司匹林超說明書應(yīng)用中，在婦產(chǎn)科門診中處方率最高，且阿司匹林在婦產(chǎn)科和生殖中心的超說明書用藥風(fēng)險明顯高于其他科室[7]。有研究在對比國內(nèi)外各版阿司匹林說明書后，發(fā)現(xiàn)對孕婦及哺乳期婦女應(yīng)用情況描述不一，特別國內(nèi)說明書在妊娠期女性用藥方面未予明確用藥建議[8]，因此，本文旨在針對相關(guān)指南關(guān)于阿司匹林在婦產(chǎn)科疾病的防治中推薦的用法不一以及對特殊人群臨床應(yīng)用研究空缺的現(xiàn)狀，探討和分析我院阿司匹林在婦產(chǎn)科醫(yī)院專科門診的具體使用情況，以期為阿司匹林在婦產(chǎn)科疾病方面的超說明書應(yīng)用提供參考。
1 資料與方法
1.1 一般資料
調(diào)取2013年1月―2016年2月期間我院門診所有含阿司匹林的處方，共計3 109張，分別對患者年齡，疾病診斷，用藥情況進行統(tǒng)計分析。本次研究涉及的阿司匹林腸溶片規(guī)格均為25 mg（上海信誼百路達藥業(yè)有限公司生產(chǎn)）。
1.2 統(tǒng)計方法
使用電子表格軟件 Office Excel 2007，對上述處方數(shù)據(jù)進行匯總及統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用數(shù)值或百分率表示。本文阿司匹林超說明書用藥的依據(jù)參考Micromedex數(shù)據(jù)庫收載信息和采用Thomson證據(jù)評級[7-9]。
2 結(jié)果
2.1 患者基本信息
回顧性分析我院2013年1月―2016年2月門診阿司匹林處方3 109張，其中年齡19～83歲，平均年齡為（32.10±6.50）歲。年齡在30～39歲之間的患者應(yīng)用阿司匹林人數(shù)最多（n=1 691人）占54.39%；其次為20～29歲（n=1 145人），占36.83%和40～49歲（n=218人），占7.01%。年齡在20歲以下和80歲以上的應(yīng)用人數(shù)相對較少，均占0.1%。
2.2 就診科室分布
開具阿司匹林處方最多的科室是婦科門診（占56.32%），其次為產(chǎn)科門診（占20.88%）和生殖免疫門診（占13.73%），結(jié)果見表1。
2.3 臨床診斷
對處方開具的臨床診斷分析得出，根據(jù)現(xiàn)有阿司匹林腸溶片的說明書，所有處方均存在超適應(yīng)證用藥情況，結(jié)果見表2。
2.4 用法用量情況
有89.84%處方用藥的劑量≤50 mg/d，其中每日2次，每次25 mg的用法用量最常見，占43.84%，其次為每日1次，每次25 mg，占39.24%，結(jié)果見表3。
2.5 聯(lián)合用藥情況
阿司匹林單一用藥處方1 691張（占54.39%），聯(lián)合用藥處方為1 418張，多以兩藥聯(lián)合用藥為主，兩藥聯(lián)合中聯(lián)合西藥的主要為阿司匹林聯(lián)合雌孕激素制劑或促排卵藥物；聯(lián)合中成藥的主要為阿司匹林聯(lián)合活血化瘀劑或滋陰劑，該用藥方案常與女性不育癥、月經(jīng)失調(diào)以及習(xí)慣性流產(chǎn)等臨床診斷相關(guān)。
3 討論
3.1 判斷超說明書用藥的參考依據(jù)
本文判斷阿司匹林超說明書用藥的依據(jù)主要參考 Micromedex數(shù)據(jù)庫收載的信息[10]，其有效性以及是否推薦使用通常都有臨床試驗等循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，其中依據(jù)等級包括有效性、是否推薦和證據(jù)等級3個方面信息。采用Thomson證據(jù)評級，其中有效性等級包括治療有效、證據(jù)支持有效、有效性具有爭議和治療無效4個等級，有效性等級依次減弱。推薦等級包括推薦使用、大多數(shù)情況下推薦使用、在某些情況下推薦使用、不推薦使用和不明確這5個等級，推薦等級依次減弱。證據(jù)等級包括A類（證據(jù)基于：隨機對照試驗的薈萃分析；多個、設(shè)計良好、大規(guī)模的隨機臨床試驗）、B類（證據(jù)基于：結(jié)論沖突的隨機對照試驗的薈萃分析；小規(guī)模或研究方法有顯著缺陷的隨機對照試驗；非隨機研究）、C類（證據(jù)基于：專家意見或共識；個案報道或系列案例）和沒有證據(jù)這4類，證據(jù)等級依次減弱[11]。
3.2 應(yīng)用阿司匹林的情況分析
婦產(chǎn)科門診阿司匹林的超適應(yīng)證用藥情況較為普遍，抽取的3 109張?zhí)幏骄嬖诔m應(yīng)證用藥情況：①阿司匹林在我院超說明書用藥主要為女性不育癥，本次研究發(fā)現(xiàn)此為該藥最主要的適應(yīng)證，小劑量阿司匹林可有效提高種植率和成功妊娠率。根據(jù)Micromedex數(shù)據(jù)庫收載的信息，美國FDA尚未批準阿司匹林超適應(yīng)證用于女性不育癥的輔助治療。Thomson有效性、推薦等級和證據(jù)強度：有效等級Class IIb，有效性具有爭議；推薦等級Class IIb，在某些情況下推薦使用，證據(jù)強度B類。②超說明書用藥較多的為月經(jīng)失調(diào)。根據(jù)中國專家共識月經(jīng)失調(diào)治療原則是出血期止血并糾正貧血，在無排卵的功能失調(diào)性子宮出血患者，子宮肌層合成前列環(huán)素明顯增加引起的月經(jīng)過多，建議先行藥物治療，推薦的藥物有非甾體類抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs），可用于不愿或不能使用性激素治療或想盡快妊娠者[12]。③本次研究中妊娠狀態(tài)或妊娠狀態(tài)（早孕、中孕）常合并其他診斷如妊娠期高血壓、子癇前期、胎兒生長受限等。對于合并有既往有妊娠期高血壓、子癇病史、本次妊娠輔助生殖技術(shù)（IVF）、多胎妊娠、合并糖尿病、高齡等高危因素時多項指南推薦使用阿司匹林預(yù)防。根據(jù)Micromedex數(shù)據(jù)庫收載的信息，美國FDA未批準阿司匹林超適應(yīng)證用于IVF妊娠相關(guān)性高血壓。Thomson有效性、推薦等級和證據(jù)強度：有效等級Class IIa，證據(jù)支持有效；推薦等級Class IIb，在某些情況下推薦使用，證據(jù)強度B類。美國FDA未批準阿司匹林超適應(yīng)證用于子癇的治療。Thomson有效性、推薦等級和證據(jù)強度：有效等級Class IIa，證據(jù)支持有效；推薦等級Class IIa，大多數(shù)情況下推薦，證據(jù)強度A類。④習(xí)慣性流產(chǎn)根據(jù)其病因可分為非免疫因素和免疫因素，而免疫因素常有合并抗磷脂抗體綜合征、組織非特異性抗體、組織特異性抗體等異常的免疫因素的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，抗磷脂抗體形成是導(dǎo)致獲得性血栓前狀態(tài)的主要原因，引起胎盤微循環(huán)血栓的形成，對合并抗磷脂抗體綜合征的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，專家共識均推薦使用低劑量阿司匹林[13]。對于既往有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)史的婦女，如懷孕前出現(xiàn)血小板聚集性增高應(yīng)使用阿司匹林進行治療，有一項應(yīng)用阿司匹林聯(lián)合或不聯(lián)合肝素的大型隨機試驗發(fā)現(xiàn)，對于不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)女性，單用阿司匹林或者阿司匹林聯(lián)合肝素治療都不能提高其活產(chǎn)率[14]。根據(jù)Micromedex數(shù)據(jù)庫收載的信息，美國FDA未批準阿司匹林用于成人抗磷脂抗體綜合征。Thomson有效性、推薦等級和證據(jù)強度：有效等級Class IIb，有效性具有爭議；推薦等級Class IIb，在某些情況下推薦使用，證據(jù)強度B類。
在用法用量方面，婦產(chǎn)科應(yīng)用阿司匹林以小劑量應(yīng)用為主，主要以每日2次，每次25 mg口服和每日1次，每次25 mg口服為主，有研究針對子癇前期、胎兒宮內(nèi)生長受限等預(yù)防劑量為每日50～150 mg不等[15]。因此，針對中國人種的超說明用藥的劑量范圍仍有待進一步探索。對于產(chǎn)科妊娠期高血壓、子癇前期預(yù)防多采用單一阿司匹林治療方案，而對于婦科疾病因發(fā)病原因和機制復(fù)雜，且存在月經(jīng)周期，很多婦產(chǎn)科疾病存在聯(lián)合激素周期治療，如不育癥等婦科疾病等多以阿司匹林聯(lián)合1～2種西藥的治療方案常見，主要為阿司匹林聯(lián)合雌孕激素制劑和（或）促排卵藥物的方案，如阿司匹林聯(lián)合戊酸雌二醇和（或）氯米芬。
在阿司匹林臨床應(yīng)用的安全性方面，有研究報道阿司匹林用于心血管疾病防治過程中引起的不良反應(yīng)占8.4%，主要表現(xiàn)為胃腸道反應(yīng)，另有文獻報道阿司匹林可引起過敏性表現(xiàn)如哮喘，神經(jīng)源性水腫等癥狀[16]。回顧我院藥品不良反應(yīng)監(jiān)測系統(tǒng)2010年至今未收到關(guān)于阿司匹林不良反應(yīng)的上報。而在阿司匹林妊娠期應(yīng)用對胎兒安全性方面，有綜述報道，多項研究關(guān)于妊娠期服用阿司匹林對胎兒發(fā)育影響的結(jié)果報道不一，用藥的利弊尚存在爭議[17]。因此，在今后的應(yīng)用中可加強患者以及其子代的長期隨訪以最大程度地收集女性患者特別是妊娠期女性患者阿司匹林超說明書使用的遠期安全性數(shù)據(jù)。
4 結(jié)語
本研究顯示，婦產(chǎn)科門診阿司匹林應(yīng)用以年齡在30～39歲之間的患者人數(shù)最多。主要由于相關(guān)指南與資料推薦阿司匹林防治的疾病如子癇前期、妊娠期高血壓、復(fù)發(fā)性流產(chǎn)等疾病為育齡期相關(guān)疾病，在該年齡段特別是高齡產(chǎn)婦（>35歲）多見[18]。在我院以婦科門診應(yīng)用最多，產(chǎn)科和生殖免疫門診次之。基于目前關(guān)于阿司匹林在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的臨床應(yīng)用有國內(nèi)外文獻研究數(shù)據(jù)和證據(jù)，我院阿司匹林超說明書應(yīng)用具有科學(xué)依據(jù)，但阿司匹林在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的超說明書應(yīng)用仍在探索階段，特別是對妊娠期阿司匹林的應(yīng)用，由美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（ACOG）、美國預(yù)防服務(wù)工作組（USPSTF）、巴黎聯(lián)合工作組（PARIS）、母胎醫(yī)學(xué)的健康與人類發(fā)展協(xié)作網(wǎng)（MFMU）、美國胸科醫(yī)師協(xié)會、以及Cochrane等機構(gòu)的指南給出的建議或組織研究的結(jié)果間差異較大，對目標患者予以抗凝藥物預(yù)防尚無明確統(tǒng)一的評估標準和給藥建議[18-21]，而國內(nèi)的婦產(chǎn)科超說明書使用阿司匹林研究更為少見，因此有必要在基于臨床的實際應(yīng)用下開展女性患者應(yīng)用的數(shù)據(jù)研究。本次由于處方信息內(nèi)容有限，無法追蹤到妊娠狀態(tài)患者的具體孕周，無法詳盡地體現(xiàn)妊娠期女性應(yīng)用的實際孕周和治療療程，因此，未來還需要大樣本的研究和薈萃分析，來評估阿司匹林在中國女性人群中應(yīng)用的遠期風(fēng)險和并發(fā)癥，從而為育齡期女性特別是妊娠期女性超說明書應(yīng)用阿司匹林提供更為詳盡的參考數(shù)據(jù)和保障其用藥的合理性和安全性。
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關(guān)鍵詞：婦產(chǎn)科；環(huán)境健康；教學(xué)模式
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）29-0120-02
婦產(chǎn)科學(xué)是專門研究女性特有生理、病理變化以及生育調(diào)控的一門臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進入個體化（personalized）、預(yù)測性（predictive）、預(yù)防性（preventive）及參與性（participative）的4P時代，實現(xiàn)了從單純疾病診療的“疾病醫(yī)學(xué)”到集疾病預(yù)防和健康維護與促進于一體的“健康醫(yī)學(xué)”的轉(zhuǎn)變。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進步也將為未來婦產(chǎn)科學(xué)的診治理念和模式帶來轉(zhuǎn)變。
婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過孕前及產(chǎn)前咨詢以及鼓勵患者采取措施避免或減少某些環(huán)境暴露風(fēng)險從而保護婦女，其配偶以及下一代的生殖健康。婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生育風(fēng)險方面的作用舉足輕重，但是目前對婦產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)于環(huán)境健康的教育是有限的，因此有必要將環(huán)境健康知識納入婦產(chǎn)科醫(yī)學(xué)教育。
一、環(huán)境污染物暴露對婦女健康的影響
暴露于環(huán)境中的化學(xué)物質(zhì)普遍存在于空氣、水、食物和消費品中。長期暴露于低劑量的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)對健康產(chǎn)生的影響受到越來越多關(guān)注。全國健康和營養(yǎng)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，懷孕婦女和育齡婦女廣泛地接觸包括重金屬、揮發(fā)性有機化合物和內(nèi)分泌干擾物等環(huán)境化學(xué)品。早期宮內(nèi)暴露及發(fā)育起源異常可能對健康產(chǎn)生長期不可逆轉(zhuǎn)的損傷。例如，出生前暴露于重金屬汞或是孕期攝入含甲基汞的魚類均會導(dǎo)致兒童時期神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。孕期攝入的汞經(jīng)主動轉(zhuǎn)運通過胎盤進入胎兒體內(nèi)，這可導(dǎo)致胎兒體內(nèi)汞含量高于母體。因此，母體可能無明顯癥狀，而胎兒卻產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)的損傷。此外，產(chǎn)前暴露于諸如砷、煙草煙霧、空氣中多環(huán)芳族烴（PAHs）污染物，可導(dǎo)致表觀遺傳失調(diào)，致使表型遺傳發(fā)生變化。有研究表明，產(chǎn)前暴露于空氣中多環(huán)芳烴、化石燃料的不完全燃燒產(chǎn)生的一組化學(xué)物質(zhì)與嬰兒低出生體重和頭圍偏小相關(guān)。
長期以來，在兒科臨床實踐中環(huán)境衛(wèi)生被認為很重要。盡管對兒科醫(yī)生來講考慮環(huán)境風(fēng)險對診斷很重要，但很多環(huán)境因素的暴露醫(yī)生診治不夠及時，導(dǎo)致一些胎兒時期的環(huán)境因素暴露風(fēng)險無法很好的避免。目前，兒科醫(yī)生檢測鉛中毒的方法。長期以來鉛被認為是通過胎盤影響神經(jīng)系統(tǒng)。目前的篩檢方法是醫(yī)生在12月齡的嬰兒中檢測血鉛水平。而這個方法并非預(yù)防性的，因為一旦發(fā)現(xiàn)鉛暴露，其造成的不良的神經(jīng)系統(tǒng)是不可逆的。然而婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過調(diào)查孕婦懷孕之前及孕期的職業(yè)生活社會環(huán)境中潛在的鉛暴露，從而預(yù)防兒童的鉛中毒。兒科醫(yī)生和婦產(chǎn)科醫(yī)生的合作可以有利于識別之前未知的環(huán)境因素暴露。最近一項研究案例，加利福尼亞舊金山大學(xué)協(xié)助檢測出一個孕婦血液中異常增高的汞含量是由于使用的含汞的進口面霜。該結(jié)果證明在育齡婦女中，篩金屬及環(huán)境化學(xué)物質(zhì)的體內(nèi)含量是非常有必要的。
二、婦產(chǎn)科醫(yī)生在降低生殖風(fēng)險方面的作用
許多育齡人群并不知道他們所處的日常生活工作環(huán)境中可能存在的環(huán)境化學(xué)物質(zhì)對其生育能力及其后代健康的影響。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以幫助患者做出明智的決策，并采取措施避免或減少影響她們生殖健康的風(fēng)險。無論是在臨床護理，或是在宣傳政策改革方面，婦產(chǎn)科醫(yī)生都可以發(fā)揮關(guān)鍵而獨特的作用。
婦產(chǎn)科醫(yī)生越來越多的面臨一些患者關(guān)于環(huán)境化學(xué)物質(zhì)對其健康及生育妊娠結(jié)局的影響的咨詢。作為婦產(chǎn)科醫(yī)生可以很好地提供環(huán)境健康問題的指導(dǎo)。婦產(chǎn)科醫(yī)生可通過詢問關(guān)鍵暴露因素如汞、鉛、農(nóng)藥、內(nèi)分泌干擾物等的接觸情況。盡管婦產(chǎn)科醫(yī)生有機會教育患者減少環(huán)境風(fēng)險，然而大部分婦產(chǎn)科醫(yī)生沒有詢問患者除了吸煙、飲酒和營養(yǎng)以外的環(huán)境暴露情況。最近的美國國會婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）調(diào)查了2514婦產(chǎn)科醫(yī)生，其中一半受訪者很少進行環(huán)境健康史詢問，盡管多數(shù)受訪者認為，一份全面的環(huán)境暴露史可以確定86%患者的風(fēng)險，并幫助80%的患者預(yù)防有害的暴露。不詢問患者環(huán)境暴露史的原因主要有以下幾種：避免造成患者不必要的焦慮；不具備足夠的信息回答患者的問題以及患者沒有足夠能力采取措施以降低風(fēng)險。
以病人為中心的措施不能降低所有暴露于環(huán)境的化學(xué)物質(zhì)所造成的危害，但婦產(chǎn)科醫(yī)生可以是環(huán)境安全政策有影響力的倡導(dǎo)者。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以倡導(dǎo)完善篩查的法規(guī)，并在沒有完整數(shù)據(jù)資料情況下提出預(yù)防建議。婦產(chǎn)科醫(yī)生可以采取預(yù)防性措施，以解決新出現(xiàn)的環(huán)境污染物。預(yù)防原則為：在科學(xué)證據(jù)不足、不確定性及未知性情況下，采取措施以避免或降低潛在的對身體或環(huán)境造成的嚴重或不可逆轉(zhuǎn)的威脅。一個研究證實，某種環(huán)境暴露與健康危害存在因果關(guān)系可能需要數(shù)十年，在這期間采取預(yù)防措施可避免或減少不利的生殖結(jié)果。這種策略并非杞人憂天，相反，當有可靠證據(jù)指出環(huán)境中化學(xué)品影響生殖健康時，婦產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)有一定程度的謹慎以及時保護病人的健康。
標準毒理學(xué)實驗中，對化學(xué)品進行測試確定一個閾值。理論上低于該值沒有健康風(fēng)險。然而內(nèi)分泌干擾物已被證實并非單劑量反應(yīng)曲線，其特征是在低劑量情況下也會對健康產(chǎn)生有害影響，在某些情況下低劑量甚至比高劑量對身體造成更嚴重的損傷。毒理學(xué)實驗還沒有單獨考慮孕婦和兒童這一對環(huán)境化學(xué)物高危的群體。因此，內(nèi)分泌協(xié)會呼吁采取預(yù)防性原則。通過預(yù)防性原則，婦產(chǎn)科醫(yī)生可解決相關(guān)環(huán)境因素暴露產(chǎn)生的生殖健康問題，而且對病人不會造成不必要的壓力。
三、建立包含環(huán)境健康主題的婦產(chǎn)科教育模式
經(jīng)統(tǒng)計，在五年的醫(yī)學(xué)教育過程中，每人關(guān)于環(huán)境健康的課程只有七學(xué)時，婦產(chǎn)科教學(xué)除了營養(yǎng)學(xué)和懷孕過程中禁吸煙、飲酒外，幾乎沒有環(huán)境健康方面的教學(xué)。婦產(chǎn)科教學(xué)方案里關(guān)于環(huán)境健康方面內(nèi)容有限，只有少數(shù)醫(yī)生的報告中會涉及到環(huán)境史問診。因此，為了進一步強化關(guān)于環(huán)境史的孕前及產(chǎn)前診斷理念，需要一套完整的教育機制來提高婦產(chǎn)科醫(yī)生對環(huán)境暴露危害的認識。
（一）醫(yī)學(xué)院課程設(shè)置
將環(huán)境健康話題納入醫(yī)學(xué)教育是各學(xué)制醫(yī)學(xué)教育所不可或缺的。大多數(shù)醫(yī)學(xué)院計劃外課時都很少，且包括教師和環(huán)境健康專業(yè)知識方面的教育資源有限，因此單獨設(shè)立一門課程是有困難的。整合環(huán)境健康內(nèi)容納入現(xiàn)有課程可能是一個比較可行的辦法。將環(huán)境醫(yī)學(xué)話題納入基礎(chǔ)學(xué)科或是器官系統(tǒng)教學(xué)模式。多數(shù)醫(yī)學(xué)院現(xiàn)在采用的是如生理學(xué)、生物化學(xué)、解剖學(xué)分別授課的單科教學(xué)法。對于環(huán)境毒物的認識是建立在細胞水平（環(huán)境-基因交互作用）機制研究及對靶器官產(chǎn)生的不利影響。生理學(xué)和生物化學(xué)均可加入環(huán)境毒物致病的機制方面，內(nèi)容如鉛、汞、鎘這類重金屬是如何使人致病的作用機理。此外，在研究特定疾病時，生理學(xué)和生物化學(xué)可解釋環(huán)境毒物是如何與其他病因交互作用造成機體損傷。此外，在診斷學(xué)的收集病史方法中也可加入環(huán)境暴露史的詢問。例如，醫(yī)學(xué)生應(yīng)該學(xué)習(xí)胎兒和兒童對哪些較常見的環(huán)境化學(xué)物暴露更敏感，有較高的健康風(fēng)險；育齡男女、老人以及某些特殊職業(yè)的人在生命的某些關(guān)鍵時期將會面臨更大的環(huán)境健康風(fēng)險。某些醫(yī)學(xué)院校采用的是器官系統(tǒng)教學(xué)法。這種情況下可以設(shè)立一個環(huán)境健康的研究主題，例如，闡述惡劣的空氣污染物是如何影響呼吸系統(tǒng)的；又如除草劑、殺蟲劑對神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)的影響。
（二）醫(yī)學(xué)生臨床見習(xí)及住院醫(yī)師的培訓(xùn)
婦產(chǎn)科學(xué)的臨床見習(xí)為環(huán)境健康知識在婦產(chǎn)科學(xué)臨床上的應(yīng)用提供了很好的機會。生殖健康專家開展收集生殖健康資料包括患者教育資料及環(huán)境健康史的采集訓(xùn)練。這一過程可以是帶教老師在門診，查房時給予醫(yī)學(xué)生專門訓(xùn)練。適當?shù)卣髑笤敿毜沫h(huán)境風(fēng)險史，包括了解患者的工作經(jīng)歷，識別的體征、癥狀，疾病和來源與常見的環(huán)境因素暴露之間的關(guān)系；了解相關(guān)的流行病學(xué)、毒理學(xué)和風(fēng)險因素以及風(fēng)險溝通的原則；識別可用的信息和臨床資源；了解法律，社會和道德責(zé)任。這一模式適用于本科生和研究生的教學(xué)。對于住院醫(yī)師，醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)導(dǎo)者可以率先由生殖健康委員會培訓(xùn)，繼而將一套完善的生殖健康理論傳達給婦產(chǎn)科醫(yī)生。開發(fā)適用于醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育的環(huán)境健康醫(yī)學(xué)案例分析。通過為婦產(chǎn)科醫(yī)生提供環(huán)境健康危害因素的有關(guān)材料，可以幫助他們?yōu)槠洳∪擞绕涫菋D女避免各個生理階段可能面臨的環(huán)境危害。而且，婦產(chǎn)科醫(yī)生在環(huán)境健康領(lǐng)域能夠幫助識別新的研究問題和增加角度來拓寬環(huán)境健康領(lǐng)域研究方向。另外，婦產(chǎn)科醫(yī)生的繼續(xù)教育考核應(yīng)包含環(huán)境健康學(xué)分以激勵婦產(chǎn)科醫(yī)生學(xué)習(xí)環(huán)境健康方面知識。
現(xiàn)代社會里暴露于有毒的環(huán)境污染物是不可避免的。雖然很多因素決定一個人的健康是否會受到暴露于環(huán)境中有害物質(zhì)的影響，但是早期診斷往往可以改變結(jié)局。盡管環(huán)境影響健康所表現(xiàn)出的臨床癥狀和體征并不顯著，但各類生理指標的改變可以反映機體的一些變化。尤其是育齡婦女，嬰幼兒對環(huán)境污染物的敏感性增加，而環(huán)境健康知識完備的婦產(chǎn)科醫(yī)生可以充分考慮人群的暴露情況，從而更好地幫助患者實現(xiàn)疾病的一級預(yù)防和早期干預(yù)以減少生殖風(fēng)險，提高生育質(zhì)量。因此，包含環(huán)境健康的婦產(chǎn)科學(xué)教學(xué)模式符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢。
參考文獻：
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［關(guān)鍵詞］舉報;消毒產(chǎn)品;醫(yī)療機構(gòu);監(jiān)督管理
1案情介紹
2021年2月1日，接到舉報D縣人民醫(yī)院使用銀爾潔活性銀離子抗菌液為患者治療疾病。2021年2月2日，衛(wèi)生監(jiān)督員對該醫(yī)院消毒產(chǎn)品管理工作進行監(jiān)督檢查。在該醫(yī)院婦產(chǎn)科發(fā)現(xiàn)門診病歷一份，病歷上記錄:初步診斷:西醫(yī)診斷:1．宮頸炎性疾病，處理:銀爾潔300ml，2瓶(外用，一天兩次)”等，在病歷右下方有醫(yī)師簽名。在三樓婦產(chǎn)科門診手術(shù)室內(nèi)發(fā)現(xiàn)“銀爾潔活性銀離子抗菌液”的門診收費導(dǎo)診單。對婦產(chǎn)科醫(yī)師詢問調(diào)查，證明該醫(yī)院給患者開具XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液是用于治療宮頸疾病，患者憑收費項目是“銀爾潔活性銀離子抗菌液”的門診收費診單繳費后在產(chǎn)科手術(shù)室領(lǐng)取該抗菌液。在三樓婦產(chǎn)科庫房和醫(yī)用耗材庫分別存有2箱和8箱XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液，該產(chǎn)品標簽上標注:“衛(wèi)生許可證號:某衛(wèi)消證字〔2010〕第0072號。該醫(yī)院提供了消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收制度、XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液進貨索取的有關(guān)證明材料(《消毒產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)衛(wèi)生許可證》、XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液的衛(wèi)生安全評價報告)。經(jīng)過調(diào)查取證，確認該醫(yī)院購進及使用的XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液屬于消毒產(chǎn)品，不是藥品。最終確定該醫(yī)院存在使用消毒產(chǎn)品治療患者疾病的違法行為。該行為不符合《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于嚴肅查處抗(抑)菌制劑夸大宣傳等違法行為的通知》(國衛(wèi)辦監(jiān)督函〔2015〕906號)的規(guī)定，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第九條的規(guī)定，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條第(九)項給予該醫(yī)院:警告，罰款人民幣15000元的行政處罰，該醫(yī)院在規(guī)定的期限內(nèi)自覺完全履行了該處罰決定。
2案例分析
2．1違法行為的確定
該醫(yī)院使用的XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液的包裝標簽上標注的是消證字號，無國藥準字號，并提供完整的衛(wèi)生安全評價報告，都說明該產(chǎn)品屬于消毒產(chǎn)品。根據(jù)舉報人投訴以及現(xiàn)場檢查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院產(chǎn)科門診病歷顯示給患者開具的XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液用于治療宮頸疾病;對婦產(chǎn)科醫(yī)師詢問調(diào)查發(fā)現(xiàn)，該醫(yī)院給患者開具XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液是用于治療宮頸疾病;同時在該醫(yī)院的三樓婦產(chǎn)科庫房和五樓醫(yī)用耗材庫分別發(fā)現(xiàn)XX?銀爾潔活性銀離子抗菌液，這些足以證明該醫(yī)院有將消毒產(chǎn)品違規(guī)用于治療患者疾病的行為。《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關(guān)于嚴肅查處抗(抑)菌制劑夸大宣傳等違法行為的通知》(國衛(wèi)辦監(jiān)督函〔2015〕906號)規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)不得違規(guī)使用消毒產(chǎn)品用于臨床治療，該醫(yī)院將消毒產(chǎn)品開在患者病歷上為患者治療宮頸炎性疾病，未遵守國家有關(guān)要求。
2．2處罰依據(jù)
本案既違反《消毒管理辦法》，又違反《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》。《消毒管理辦法》第四條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)范標準和規(guī)定;《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第九條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當以患者為中心，加強人文關(guān)懷，嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。本案是一起投訴舉報查辦的案件，涉及到醫(yī)療糾紛，優(yōu)先考慮使用《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》，沒有按照《消毒管理辦法》進行處罰。醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)使用消毒產(chǎn)品用于臨床治療的行為不符合國家衛(wèi)生相關(guān)文件要求，未遵守醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的行為規(guī)范，違反了《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第九條，依據(jù)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》第四十七條處罰。本案根據(jù)現(xiàn)場調(diào)查核實、綜合分析和歸納總結(jié)，該醫(yī)院的違法事實清楚，應(yīng)予以行政處罰。同時遵照《江蘇省衛(wèi)生系統(tǒng)規(guī)范行政處罰自由裁量權(quán)指導(dǎo)意見(試行)》第九條規(guī)定，給予該醫(yī)院警告，罰款人民幣15000元的行政處罰，體現(xiàn)了依法行政的合法性與合理性原則。
3思考建議
該起案件反映了該醫(yī)院消毒產(chǎn)品管理有關(guān)人員責(zé)任意識不強，知識培訓(xùn)不到位，也反映了監(jiān)督管理部門法律法規(guī)知識宣貫力度不夠等問題。
3．1加強醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)消毒產(chǎn)品制度管理和知識培訓(xùn)
建立規(guī)章制度，明確工作職責(zé)。要建立并嚴格執(zhí)行消毒產(chǎn)品進貨檢查驗收制度，明確有關(guān)部門、人員工作職責(zé)。定期對管理人員和醫(yī)務(wù)人員進行培訓(xùn)，提高其依法依規(guī)開展診療活動的意識［1］;相關(guān)部門也要加強日常管理，對不正確使用消毒產(chǎn)品行為及時按照相關(guān)規(guī)定及時處理。
3．2加強監(jiān)管指導(dǎo)工作，加大違法懲處力度
一是加大監(jiān)督執(zhí)法的力度、深度、廣度。推進執(zhí)法工作向縱深發(fā)展，增加抽檢頻次，堅決查處違法違規(guī)行為，形成威懾力。二是加強對執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，理論聯(lián)系實踐，及時推廣和交流好的經(jīng)驗做法［2］。三是加大有關(guān)法律法規(guī)宣貫力度，不斷增強消毒產(chǎn)品生產(chǎn)、經(jīng)營和使用單位遵守法律法規(guī)的意識。
3．3嚴格學(xué)術(shù)期刊的審核編輯
學(xué)術(shù)期刊是展示研究領(lǐng)域科研成果的重要平臺，也是讀者作者交流學(xué)習(xí)的平臺。檢索發(fā)現(xiàn)醫(yī)療文獻中出現(xiàn)大量消毒產(chǎn)品治療疾病的文章［3－4］，這也給廣大醫(yī)務(wù)工作者帶來不正確的誤導(dǎo)。建議相關(guān)部門嚴格審核學(xué)術(shù)期刊，對消毒產(chǎn)品相關(guān)學(xué)術(shù)論著進行規(guī)范，保障廣大醫(yī)務(wù)工作者知識學(xué)習(xí)平臺科學(xué)規(guī)范。
3．4完善相關(guān)法律法規(guī)
關(guān)鍵詞：孕產(chǎn)婦；產(chǎn)科出血；原因；防治
孕婦在產(chǎn)前和產(chǎn)后的出血是婦產(chǎn)科常見的一種婦科臨床并發(fā)癥[1]。無論是產(chǎn)前還是產(chǎn)后大出血都是對于處在脆弱時期的婦女生命安全構(gòu)成嚴重的威脅。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，孕產(chǎn)婦因出血死亡的死亡率有了很大的降低，但是依然存在很大的風(fēng)險。
1 孕產(chǎn)婦出血的常見形式
孕產(chǎn)婦出血一般的分為產(chǎn)前出血和產(chǎn)后出血，不同的出血原理也是不同的，一般而言，產(chǎn)前出血分為前置胎盤；胎盤早剝和異位妊娠；產(chǎn)后出血的原因較多，如胎盤滯留；宮縮乏力；子宮破裂；軟產(chǎn)道損傷。
在產(chǎn)前出血的幾種狀況中，前置胎盤的造成的產(chǎn)前出血的概率近幾年一直都是逐步下降的，一般而言，前置胎盤只要在產(chǎn)前加強產(chǎn)科相關(guān)的檢查可以有效地提前發(fā)現(xiàn)狀況，可以盡早地做一定的防護措施，這就造成了前置胎盤出血的概率。當然了，胎盤早剝的所占的比例比較穩(wěn)定的，這是和產(chǎn)婦的個人的生活環(huán)境、家庭條件、個人的身體素質(zhì)有關(guān)的，在這個角度上，比例不增長也是屬于正常的情況。但是，我們需要重視到，異位妊娠的概率在逐步增加。在產(chǎn)后出血的狀況中，我們可以發(fā)現(xiàn)，異位妊娠的發(fā)生概率比較大，我們需要對此做重點的分析探討。
2 異位妊娠發(fā)生原因和防治
2.1異位妊娠的發(fā)生的原因 異位妊娠就是我們俗稱的宮外孕。其發(fā)病原理是由于輸卵管管腔或周圍的炎癥，引起管腔通暢不佳，阻礙孕卵正常運行，使之在輸卵管內(nèi)停留著床發(fā)育，導(dǎo)致輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂。
2.2近些年異位妊娠發(fā)生率增長的原因 ①輸卵管感染。根據(jù)一些婦科病統(tǒng)計機構(gòu)的統(tǒng)計分析，大部分的異位妊娠中都是由于輸卵管感染炎癥所致。由于人們思想觀念的逐步開放，但是很多情況下性病傳播的概率也在上升；②計劃生育手術(shù)的廣泛開展。這也在一定程度上導(dǎo)致了了輸卵管炎癥感染。這個主要是農(nóng)村婦女居多，由于很多人都是在身體沒有完全康復(fù)的情況開始了體力勞動。由于一些節(jié)育環(huán)的這使用時間有限，導(dǎo)致了在取出以后很多情況下出現(xiàn)宮外孕的情況。這往往由于異位妊娠而導(dǎo)致出血。
2.3由于異位妊娠而導(dǎo)致了產(chǎn)前出血的情況，由于很多情況無法對炎癥的控制，我們可以對這個癥狀可以做一定的防范。對此，我們有以下幾點建議：①很多情況下，由于陰道感染導(dǎo)致的炎癥會造成婦女的停經(jīng)現(xiàn)象，在去治療的時候，需要醫(yī)師了解相關(guān)的情況，對有急腹痛的育齡婦女尤其應(yīng)該注意。對于那些有既往的婦科炎癥病史或者是帶有節(jié)育器的婦女應(yīng)該在治療的時候需要進行重點關(guān)注；②積極地加強婦科疾病防治的宣傳：這就需要計劃生育部門對本地的已孕婦女的普查，加強他們的孕期的婦科知識的普及宣傳。
3 其它產(chǎn)后出血的處理方法
3.1宮縮乏力 在胎盤分娩之后，為了防止大規(guī)模的出血，很多的情況下出現(xiàn)了子宮乏力的情況，為了降低出血量，其具體的原理就是迫使子宮進行強力的收縮，壓迫了血管正常的血管流通。壓迫肌纖維間的子宮血管，同時胎盤剝離面也迅速縮小，創(chuàng)面的血管和靜脈竇得以關(guān)閉達到止血目的。在醫(yī)學(xué)上，醫(yī)師常常選用了子宮收縮劑和子宮按摩的方法來促使子宮進行收縮。可首選子宮按摩和應(yīng)用子宮收縮劑，應(yīng)強調(diào)使用劑量，一般不宜超過40U，因為當子宮組織縮宮素受點飽和后， 過大劑量也不會有相應(yīng)的作用。
3.2胎盤植入 對于胎兒生產(chǎn)的過程，由于在產(chǎn)檢的過程中可能會出現(xiàn)胎位不正的情況，所以往往采用并胎盤植入的的手術(shù)來調(diào)整，確保胎兒正常的發(fā)育。但是，這種手術(shù)往往會因其嚴重的出血的情況。為了解決這個問題，需要對植入胎盤的進行產(chǎn)前診斷，可以改善產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的情況。現(xiàn)實情況中，很多的婦產(chǎn)科醫(yī)師都是采用彩色多普勒超聲來判斷胎盤植入。
4 提高孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血的診治水平
4.1加強婚育宣傳，加強計劃生育工作的宣傳指導(dǎo)，在前期做好產(chǎn)檢和提前發(fā)現(xiàn)問題。分娩期要做好相關(guān)預(yù)防，在產(chǎn)后需要預(yù)防產(chǎn)后出血，在產(chǎn)程中嚴密觀察，做到及早發(fā)現(xiàn)及時處理。這樣可以有效地避免產(chǎn)后和產(chǎn)中出血情況。在偏遠落后的農(nóng)村，很多的孕婦都是依然采用古老的分娩技術(shù)，在家分娩。一旦發(fā)生意外，進行救治的難度很大，也造成了出血后的高死亡率。因此，大力提倡住院分娩，努力改善孕產(chǎn)婦的分娩條件，是降低產(chǎn)科出血死亡率不可輕視的措施之一。
4.2加強人員培訓(xùn)，對全體產(chǎn)科醫(yī)務(wù)人員進行業(yè)務(wù)培訓(xùn)，掌握孕產(chǎn)婦危、急、重癥的搶救、監(jiān)測、護理。特別加強對醫(yī)護人員的急救技術(shù)訓(xùn)練，要求全體產(chǎn)科醫(yī)護人員熟悉掌握各種婦產(chǎn)科危重患者搶救常規(guī)和掌握各種急救設(shè)備、儀器的性能和使用方法。
4.3產(chǎn)后出血主要依賴于在進行日常的檢查的醫(yī)師對于產(chǎn)婦的身體的檢查。產(chǎn)后出血治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)與處理，而及時地發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后出血主要依靠產(chǎn)房工作人員和護士的認真細致的觀察。因此，必須要有高度的責(zé)任心，嚴謹?shù)目茖W(xué)態(tài)度。
5 總語
孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血是婦產(chǎn)科常見的生產(chǎn)中的并發(fā)癥、若救治不及時，可危及產(chǎn)婦生命。在產(chǎn)前積極對婚育宣傳，破除封建迷信，禁止舊法接生。加強產(chǎn)后出血急救管理，提高醫(yī)護人員專業(yè)技術(shù)水平，多重并舉，有效降低孕產(chǎn)婦產(chǎn)科出血的事故發(fā)生率和救治率。
微創(chuàng)手術(shù)是20世紀末首先在外科領(lǐng)域中發(fā)展起來的一門新興學(xué)科，是對傳統(tǒng)外科的一場深刻的技術(shù)革命，被譽為外科發(fā)展史上的里程碑。目前，微創(chuàng)手術(shù)除了應(yīng)用于外科領(lǐng)域外，在婦產(chǎn)科領(lǐng)域同樣開辟出一片嶄新的天地。
婦科的微創(chuàng)手術(shù)是指運用腹腔鏡、宮腔鏡等先進設(shè)備進行相應(yīng)的手術(shù)。該手術(shù)的主要特點是能得到比現(xiàn)行的標準外科手術(shù)更小的創(chuàng)傷，更佳的內(nèi)環(huán)境狀態(tài)，更好的手術(shù)效果，更短的住院醫(yī)療時日，更優(yōu)的心理效應(yīng)。醫(yī)生利用腹腔鏡、宮腔鏡、消融射頻儀、超聲介導(dǎo)等設(shè)備，只需在病人的腹部打一個5毫米的小孔，置入手術(shù)器械，顯示屏上就會出現(xiàn)被放大4倍左右的病變組織，此時，醫(yī)生通過監(jiān)視屏幕就可以對病變部位進行手術(shù)，對病人其他部位則基本沒有損傷。術(shù)后，一個創(chuàng)可貼就能蓋住創(chuàng)口，身體恢復(fù)也就非常快。
目前，我院婦產(chǎn)科已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用腹腔鏡、宮腔鏡進行卵巢囊腫及畸胎瘤切除、子宮肌瘤摘除等手術(shù)，除此以外，子宮內(nèi)膜異位癥、輸卵管再通、子宮切除等也都可以進行微創(chuàng)手術(shù)和微創(chuàng)治療。下面，筆者結(jié)合臨床上幾個病例談?wù)剫D科微創(chuàng)手術(shù)的“神通”。
腹腔鏡下輕松摘除巨大子宮肌瘤
子宮肌瘤，被人們稱為“婦科第一瘤”，由它引起的月經(jīng)不調(diào)、腹部腫塊、壓迫癥狀、疼痛、白帶增多、不育、循環(huán)系統(tǒng)危害等癥狀，給廣大女性帶來了很大的健康隱患。有關(guān)統(tǒng)計資料表明，全國子宮肌瘤患者近3 200萬人。過去治療子宮肌瘤大都是剖腹手術(shù)切除，肚子上留下長長的疤痕不說，有的還會帶來種種后遺癥。近年來采用腹腔鏡治療子宮肌瘤，給成千上萬的婦女帶來了福音。
45歲的李梅芹是南京下關(guān)區(qū)某商場的一名職工，患子宮肌瘤已有多年，今年以來，肌瘤迅速增大，腹部鼓起如有5個多月的身孕。醫(yī)生建議她立即手術(shù)，因為短期內(nèi)迅速增大的肌瘤很有可能發(fā)生惡變。但李女士早年曾經(jīng)做過腹部手術(shù)，至今腹部還留有難看的疤痕和陰雨天隱隱作痛的后遺癥，再一次剖腹手術(shù)令她很難接受。她來到我院婦產(chǎn)科咨詢時，當專家告訴她可以不用開刀，通過腹腔鏡手術(shù)就能把子宮肌瘤取出來時，李女士很高興的辦理了住院手續(xù)。
入院后的第二天，專家們便為其實施了腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)中，醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)，李女士的子宮肌瘤赫然已有小兒頭顱大小，由于腫瘤實在太大，通過腹腔鏡打開的兩個不到1厘米的孔根本無法將腫瘤取出，于是，醫(yī)生們首先小心翼翼的切斷了瘤體的各條韌帶，使之與相連的腹壁、卵巢、膀胱、直腸等組織分離開來。而后再采用一種最新式的手術(shù)方法――陰式手術(shù)法，從陰道內(nèi)將腫瘤完整地取了出來。
腹腔鏡巧除卵巢囊腫
家住南京浦口的王娟今年24歲，半個月前，她發(fā)現(xiàn)自己的腹部有些脹大，并且還在不斷的發(fā)展，異常緊張的她立即到當?shù)蒯t(yī)院就診。B超檢查顯示：卵巢囊腫，約摸有小兒頭顱大小，醫(yī)生建議她立即開刀手術(shù)切除，否則囊腫一旦在腹腔內(nèi)破裂，后果嚴重。王娟聽到這個診斷，一下子慌了神，心想自己還沒生小孩，如果手術(shù)影響到今后的生育那就麻煩大了。后來她輾轉(zhuǎn)了幾家醫(yī)院、咨詢了無數(shù)次后，最終來我院婦產(chǎn)科選擇了運用腹腔鏡來做卵巢囊腫切除術(shù)，結(jié)果令王娟非常滿意。術(shù)中，因為囊腫太大，且由于與腹壁緊緊粘連，專家們格外小心，首先用針筒將囊腫內(nèi)的液體抽凈，而后細心的將囊腔從卵巢上剝離取出。手術(shù)不但完整的摘除了腫瘤，而且保住了兩側(cè)卵巢。手術(shù)結(jié)束時，王娟自己走下了手術(shù)臺，3天后即出院回家。
婦科腫瘤是育齡女性的常見病，卵巢囊腫是最常見的一種。卵巢腫瘤初期沒有明顯癥狀，但通常有下腹不適感、腹圍增粗、腹內(nèi)出現(xiàn)腫物、腹痛、有壓迫癥狀、月經(jīng)紊亂等表現(xiàn)。如果卵巢囊腫沒能及時被發(fā)現(xiàn)，將來很可能會惡變。因此，卵巢囊腫一定要早日摘除。常規(guī)卵巢囊腫手術(shù)都是剖腹進行剝離，但麻煩的是，卵巢囊腫復(fù)發(fā)率極高，患者不得不一而再，再而三的接受手術(shù)，身心備受折磨。而通過腹腔鏡下實施的微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，時間短，恢復(fù)快，且對病人其他部位基本沒有損傷，從而輕松地幫患者摘除了婦科腫瘤。
宮、腹腔鏡聯(lián)合治療不孕癥
蘭女士是南京白下區(qū)一家公司的職員，今年34歲，人流后5年未孕，這期間輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院治療多次未果，后到我院婦產(chǎn)科不孕癥門診接受治療。經(jīng)檢查，發(fā)現(xiàn)蘭女士雙側(cè)輸卵管皆有較為嚴重的粘連，于是建議她做宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療。婦產(chǎn)科的專家們先通過腹腔鏡為蘭女士進行粘連分離，爾后通過陰道置入宮腔鏡，在腹腔鏡的監(jiān)護下進行宮腔鏡輸卵管插管注液疏通術(shù)。在做右輸卵管插管通液術(shù)時，剛開始明顯有阻塞感，經(jīng)加壓推注后逐漸疏通。疏通了右側(cè)輸卵管后又為其做左輸卵管插管通液術(shù)，開始也是通而欠暢，經(jīng)加壓推注后轉(zhuǎn)為通暢。整個手術(shù)過程中腹腔鏡與宮腔鏡兩鏡并用，取長補短，確保了療效萬無一失。術(shù)后，經(jīng)過3個月放節(jié)育環(huán)及人工周期療法，有效防止了宮腔再度粘連。結(jié)果，取環(huán)后3個月，蘭女士便成功懷孕了。
宮腔鏡檢查與治療不需開腹手術(shù)，方法簡易、安全、經(jīng)濟，效果滿意：可減少輸卵管假阻塞現(xiàn)象，能明確地檢查出左、右輸卵管的通暢度，尤其適用于輸卵管通而不暢(管腔內(nèi)部分粘連)或近端阻塞者。配合腹腔鏡監(jiān)視下檢查，能觀察到輸卵管有無膨脹、傘端是否有液體流出及流出的形態(tài)等，從而對輸卵管的現(xiàn)狀做出全面評估。目前，宮腔鏡的使用已成為女性不孕癥檢查和治療的常用手段之一。
【關(guān)鍵詞】優(yōu)質(zhì)護理；婦產(chǎn)科；臨床工作
0引言
按照 2012年全國護理工作會議精神，強調(diào)“以患者為中心”的服務(wù)理念，本院婦產(chǎn)科自 2010 年 05 月開始，在臨床工作中開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程，取得較好效果。現(xiàn)總結(jié)如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
426 例均為我院婦產(chǎn)科住院患者，年齡 21-49歲，剖宮產(chǎn) 285 例，順產(chǎn) 79 例，婦科手術(shù) 62 例。
1.2方法
1.2.1制定計劃
由護士長組織，責(zé)任組長多次開會討論在衛(wèi)生部活動方案和醫(yī)院實施計劃基礎(chǔ)上，通過分析工作中可能出現(xiàn)的問題，結(jié)合婦產(chǎn)科患者護理工作的特點，制定出詳細的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作實施細則和評價標準，在病區(qū)醒目位置上墻公示并印發(fā)至每個護士，便于患者監(jiān)督及其在護理過程中執(zhí)行及改進。
1.2.2護理質(zhì)量考評
成立護理質(zhì)量考評小組，建立護土績效考核方案。每周一質(zhì)控組對護理工作進行質(zhì)量與量化考評，每月在護理質(zhì)量安全會上通報實施情況。量化指標：崗位職責(zé)、特殊班次、加班數(shù)量等；質(zhì)量指標：將工作態(tài)度和能力、護理缺陷和患者滿意度作為考核的重要指標。
1.2.3階段總結(jié)，持續(xù)改進
做好活動開展的階段性總結(jié)工作，通過督查、考評及時了解活動開展的效果，及時發(fā)現(xiàn)活動開展過程中存在的問題，及時召開總結(jié)分析會，做好持續(xù)改進提高工作，在臨床中積累經(jīng)驗，針對存在的問題，在護理質(zhì)量安全會上討論并提出整改措施。
2結(jié)果
護士理論知識及專科技能更加扎實，各項操作更加熟練，護患溝通增強，護理質(zhì)量明顯提高。嚴格的制度職責(zé)和標準的工作流程不僅避免了違規(guī)操作的發(fā)生，還可大大提高護士的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)能力，確保了工作質(zhì)量和效率的提高。護士在工作中能夠做到主動的思考患者需要什么樣的護理，怎樣才能為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，從而強化服務(wù)意識。同時，不斷優(yōu)化的職責(zé)制度、工作流程和細節(jié)管理也保障了護理服務(wù)的規(guī)范化和流程化，確保了優(yōu)質(zhì)服務(wù)的可持續(xù)性。
3護理方法
3.1入院護理
護士面帶微笑、起立迎接新患者，給患者和家屬留下良好第一印象。備好床單元，發(fā)給日常生活用具包括衣褲、熱水瓶、面盆、餐具等。護送至床前，妥善安置，并通知醫(yī)生。完成入院體重、生命體征的收集。主動進行自我介紹，做好入院告知，介紹管床醫(yī)生和護士、病區(qū)護士長，介紹病區(qū)環(huán)境、呼叫器的使用、作息時間及有關(guān)管理規(guī)定等。了解患者的主訴、癥狀、自理能力、心理狀況，鼓勵患者和家屬表達自己的需要和顧忌，建立信賴關(guān)系，減輕患者住院的陌生感或孤獨感。
3.2晨間護理
每天采用濕掃法清潔并整理床單元，必要時更換床單元。剖宮產(chǎn)和婦科手術(shù)半臥位護士搖床至適當高度。幫助患者洗臉、梳頭、換衛(wèi)生護墊等日常生活護理，詢問夜間睡眠及有無疼痛，以及手術(shù)患者通氣情況、腸功能恢復(fù)情況、活動能力，做好衛(wèi)生指導(dǎo)。根據(jù)室溫適當開窗通風(fēng)，保持病室內(nèi)空氣新鮮。
3.3晚間護理
整理床單元，必要時予以更換。整理、理順各種管道，為患者洗臉、梳頭、剪指甲、沖洗會陰、換衛(wèi)生護墊、泡腳等，使其能舒適入睡。
3.4飲食護理
通過對患者病情的評估及聽腸鳴音等確定胃腸功能恢復(fù)，可囑其進食。首先飲少量溫開水 20mL，如無異常情況再飲 30mL、50mL、100mL，流質(zhì)飲食、半流質(zhì)飲食、軟食等要循序漸進。合理飲食，營養(yǎng)搭配，了解各種食物所含的營養(yǎng)成分。并觀察患者進食后的反應(yīng)。
3.5臥位護理
根據(jù)病情選擇合適的臥位，通過對患者自理能力的評估，指導(dǎo)并協(xié)助其進行床上活動和下床活動。在床上幫助患者按摩下肢，促進血液循環(huán)。指導(dǎo)患者抬臀和翻身活動、拍背、指導(dǎo)有效咳嗽。加強巡視壓瘡高危患者，有壓瘡警報時，及時采取有效的預(yù)防措施。
3.6舒適護理
患者每周剪指、趾甲 1 次，洗頭 1 次，手術(shù)每天協(xié)助泡腳 1 次，會陰護理 2 次。協(xié)助患者更換衣物，保持床單元整潔。提供適宜的病室溫度，經(jīng)常開窗通風(fēng)，保持空氣新鮮。保持病室安靜、光線適宜，操作盡量集中，以保證患者睡眠良好。夜間做到走路輕、說話輕、操作輕、關(guān)門輕。
3.7術(shù)前護理
給予心理支持，評估手術(shù)知識，適當講解手術(shù)配合及術(shù)后注意事項，發(fā)放手術(shù)知識宣傳單。告知其禁食禁水時間的必要性，并做好備皮、梳頭，術(shù)前指導(dǎo)如深呼吸、有效咳嗽、床上大小便等。
3.8術(shù)后護理
準備好麻醉床，遵醫(yī)囑予心電監(jiān)護、氧氣吸入，做好各種管道標識并妥善固定各管道，保證管道在位通暢。密切觀察病情變化并做好記錄，如有異常及時匯報醫(yī)生。產(chǎn)后觀察宮底高度，用手指量宮底高度，并用記號筆標記。產(chǎn)后陰道出血量的評估一是實驗法，即將各種劑量的紅墨水倒在護理墊上測量面積并記錄； 二是稱重法即將各種劑量的紅墨水倒在護理墊上稱重并記錄。產(chǎn)后當天觀察新生兒情況，給新生兒喂奶，換尿片。產(chǎn)后第 1 天指導(dǎo)并教會產(chǎn)婦掌握喂奶方法。
3.9安全管理
掌握常用藥物的作用、副作用及觀察藥物的副作用，了解醫(yī)囑的目的、用藥的目的，確保用藥安全。對危重、躁動患者用約束帶、護欄等保護措施，危重患者使用腕帶。患者外出檢查由護士陪檢。
4討論
開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)前，護理人員人心浮躁；通過醫(yī)院引導(dǎo)、護理部精心組織，科室護理工作穩(wěn)步前進，護士理論水平、操作技能、溝通技巧明顯提高，護理人員增強了主動服務(wù)意識，患者感受到醫(yī)院全新的高水平服務(wù)。護理人員重視患者的意見及建議，及時采取相應(yīng)措施，解決了存在的問題，患者滿意度不斷提高。由于護患溝通增加、護患真情互動，使得服務(wù)質(zhì)量不斷改進。開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)，贏得患者信賴，護患關(guān)系明顯改善，首次出現(xiàn)護理服務(wù)“零”投訴。護理單元為患者設(shè)立了健康咨詢服務(wù)熱線電話，建立健康檔案，方便患者出院后進行病情咨詢、飲食指導(dǎo)、康復(fù)知識宣教，為患者提供長期健康保健服務(wù)，推動護理工作穩(wěn)步發(fā)展。
參考文獻
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