時間：2023-06-06 09:29:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病理生理學綜述，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
生理學是醫學院校一門重要的專業基礎課程，由于其理論性強，對學生的理解能力有很高要求，學生學起來頗感吃力，因而如何更好的提高學生學習效率和學習興趣，是很多生理學教師亟待解決的問題。本文以“生理學理論”“教學改革”為主題詞在中國知網上進行檢索近年來有關生理學理論教學改革的研究，共檢索22篇文章，現綜述如下：
一、病理生理學
1.PBL教學法
目前，全國已有幾十所高校開展了病理生理學PBL教學改革，其中中國醫科大學是唯一一所進行全程病理生理學PBL教學改革的院校，其他都只是就某一個章節進行了PBL教學改革。我國第一部病理生理學PBL教材已經出版[1]。
2.其他教學法
主要是運用其他多種教學方法對教學進行改革并評價教學效果。如：CBL教學法[2]、EBM教學法[3]、科研實驗教學法[4]、E-learning教學法[5]、TBL教學法、模塊化教學等[6]。
二、人體生理學
1.對不同層次學生進行調查
通過對臨床醫學專業成教學生就生理學相關內容需求程度及實驗安排進行問卷調查，發現成教學生對生理學不同章節內容需求不同，對實驗要求與普通本科生也不同[7]。
2.不同專業學生進行研究
以精神醫學專業學生為研究對象，對運用多種方法對生理學教學進行改革并對教學效果進行評價，發現這種教學改革得到大多數學生的認可[8]。
3.不同教學方法運用與評價
通過在全英生理學教學過程中運用PBL教學法，并結合形成性評價方式來開展研究，發現這種方式不但能提高學生學習興趣，還能就學習效果進行評價[9]。
運用發現法在高職高專護理專業中進行教學，發現這種方法能充分激發學生學習興趣，增強學生求知欲，調高學生學習效果[10]。
運用網路教育平臺對學生開展教學，并與傳統教學方法進行比較，發現這種方法充分調動學生學習積極性，培養了學生科研能力與自主能力[11]。
三、運動生理學
1.學習方式研究
基于網絡資源利用的自主-協作學習模式研究并對教學效果進行問卷調查，發現這種方式符合學生學習特點，受到學生歡迎[12]。
2.教學軟件或課件研制
以運動生理學為例，基于交互式數字化教學資源平臺對教學軟件進行研制，并評價教學效果[13]。
以新編運動生理學教材為基礎，對該教材教學課件進行開發和研制，并評價效果[14]。
四、植物生理學
高血壓、貧血是慢性腎功能衰竭(chronic renal failure，CRF)患者常見的臨床表現。高血壓、貧血均為CRF患者在疾病發展過程中易合并發生的危險因素，但其高血壓是否對CRF貧血產生影響，目前尚未見文獻報道。本文觀察了60例CRF患者高血壓與貧血的相互關系，并在對CRF患者進行血液透析基礎上，用紅細胞生成素(erythropoietin，EPO)治療，觀察其對貧血的療效。
1 資料與方法
1.1 一般資料
我院近3年來，血液凈化中心CRF血液透析選擇病例60例，其中男40例，女20例。年齡17～75歲，平均56.2歲。透析年限為3個月到3年。根據有無高血壓分為高血壓組和無高血壓組。在進行血液透析基礎上，根據有無用EPO分為高血壓用EPO治療組，高血壓未用EPO治療組，無高血壓用EPO治療組和無高血壓未用EPO治療組。
1.2 方法
常規測定透析前后尿素氮及肌酐，評價透析充分性。測定血紅蛋白量，比較高血壓組與非高血壓組病人的血紅蛋白，包括用與不用促紅素之間的比較。血紅蛋白均在透析開始時從透析管路動脈端采集。
1.3 統計學方法
計量和計數資料分別采用t檢驗及相關分析。
2 結果
2.1 一般情況比較
高血壓組與非高血壓組透析病例在年齡、透析年限、透析頻率、透析充分性方面，兩組之間均無顯著性差異。
2.2 高血壓組與非高血壓組 Hb 比較
顯示CRF患者高血壓組Hb明顯低于CRF患者非高血壓組，分別為(64.31±11.26)g/L和(84.06±13.43)g/L，兩組差異有顯著性(P
2.3 高血壓用EPO治療組和高血壓未用EPO治療組的Hb比較
CRF高血壓組在進行常規血液透析治療的基礎上，常規應用EPO治療的高血壓用EPO治療組和未應用EPO治療的高血壓未用EPO治療組的Hb，分別為(71.79±12.25)g/L和(69.12±12.88)g/L，兩組差異無顯著性(P>0.05)。見表2。表2 高血壓組用與未用EPO的Hb比較
2.4 無高血壓用EPO治療組和無高血壓未用 EPO 治療組的比較
CRF病例無高血壓組在進行常規血液透析治療的基礎上，常規應用EPO治療的無高血壓用EPO治療組和未應用EPO治療的無高血壓未用EPO治療組的Hb，分別為(91.42±13.46)g/L和(87.43±14.21)g/L，兩組差異無顯著性(P>0.05)。
3 討論
3.1 高血壓、貧血是CRF患者常見的臨床表現。高血壓、貧血均為CRF患者在疾病發展過程中易合并發生的危險因素，但高血壓是否對CRF貧血產生影響，目前尚未見文獻報道。CRF患者約80%存在高血壓[1]，CRF患者貧血的程度往往與CRF的嚴重程度相一致，當GFR
3.2 CRF患者長期貧血可導致組織運輸氧和利用障礙，使心輸出量增加，發生心絞痛，心力衰竭，使機體免疫力低下及認知和反應下降等，故對CRF患者貧血的治療顯得較為重要。本文對CRF患者在進行常規血液透析治療的基礎上，對高血壓組和無高血壓組分別設置EPO治療組和未應用EPO治療組，無論高血壓組還是無高血壓組Hb統計學比較無顯著差異，說明CRF患者貧血的原因及機制均比較復雜，雖然EPO在CRF患者貧血的治療中得到廣泛應用，但CRF患者貧血的治療更強調結合病因，結合有無EPO抵抗、甲狀腺功能亢進、脾功能亢進、葉酸或維生素B12缺乏等進行綜合治療[4-5]，并可結合病情使用維腎康膠囊等開展中醫藥治療[6]。
綜上所述， 高血壓可能參與了CRF患者貧血的發生發展過程， 但其機制有待進一步研究揭示和闡明; CRF患者貧血的治療強調結合病因，結合有無EPO抵抗、甲狀腺功能亢進、脾功能亢進、葉酸或維生素B12缺乏等進行綜合治療。
【參考文獻】
[1] 葉任高.腎臟病診斷與治療學[M].北京：人民衛生出版社，1994:630.
[2] 陳主初.病理生理學(8年制規劃教材)[M]. 北京：人民衛生出版社，2005:361.
[3] 陳主初.病理生理學(7年制規劃教材)[M]. 北京：人民衛生出版社，2004:384.
[4] 聞立榮.慢性腎衰貧血[J].醫師進修雜志，1992，15(4):26-27.
關鍵詞 心肌細胞肥大 機械刺激 血管緊張素Ⅱ
心肌細胞肥大是許多心臟病的病理表現之一，也是心功能不全和心律失常的重要病理基礎。心肌細胞肥大是指心肌細胞體積增大、直徑增寬或長度增加和肌節數量增多。它的實質是DNA復制，蛋白合成及細胞有絲分裂的增加 ［1］。心肌細胞肥大最初是對負荷增加或損傷的一種代償，但從發展方向看，它是心力衰竭、心律失常等的病理基礎，與死亡率呈顯著正相關。因此探討心肌細胞肥大的機制非常重要。下面就引起心肌細胞肥大的多種因素及機制作一簡要綜述。
機械刺激
心肌細胞肥大最常見的刺激是血流動力學超負荷，壓力和（或）容量超負荷使心室壁張力增高導致心肌肥大。其機制如下：①細胞內cAMP增加：壓力超負荷-cAMP-心肌肥厚之間存在顯著正相關。②RAAS的激活：機械刺激可誘導細胞中的AngⅡ釋放引起心肌肥大。③原癌基因表達增加：原癌基因的激活與表達增強是心肌肥厚發生的重要途徑。④MHC基因的表達增加：培養心肌細胞持續受到牽張刺激時，其β-MHC和α-肌動蛋白的基因表達增加。⑤其他：bFGF、細胞內Ca2+等也參與了牽張引起的心肌細胞肥大。
神經-體液因子
血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）：AngⅡ刺激心肌細胞肥大的作用是由AT1介導的。AngⅡ作用于AT1受體后，其信號途徑主要有MAPKs、SAPKS、JAK-STAT途徑等，其中JAKs-STATs途徑是當前研究熱點。研究提示AngII通過AT1受體使Stat3酪氨酸磷酸化而活化，活化的Stat3進入核內結合到特定基因如c-myc的啟動子作為核轉錄因子調節目的基因的表達，在心肌細胞肥大的發展中具有重要作用［2］。除了直接作用于受體發揮作用外，AngⅡ還可以通過刺激其他因子分泌參與心肌細胞肥大。AngⅡ能使血管緊張素原、腎素、ACE的基因表達和蛋白合成增加，從而引起心肌細胞肥大，但AT1A的表達卻有所降低。
兒茶酚胺類：研究表明α1及β-AR均參與兒茶酚胺刺激的心肌肥大。異丙腎上腺素可通過β1-受體促進原癌基因表達和心肌肥大。而去甲腎上腺素刺激引起的原癌基因表達和心肌肥大是通過激活α1腎上腺能受體介導的。
內皮素（ET-1）：ET-1是一種重要的有絲分裂原，可誘導心肌細胞的肥大與增殖，它通過激活MAPK促進ras等癌基因的表達，另外還可促進cdc-2/cdk-2基因的表達，使細胞DNA合成增加，心肌細胞肥大增殖［3］。
前列腺素F2α：（PGF2α）缺血等刺激可使PGF2α形成增加導致心肌肥厚。PGF2α與受體結合后，啟動下游的PKC與IP3信號分子，誘導心肌細胞的肥大。Ca2+也參與了PGF2α引起的心肌肥大［4］。
甲狀腺素可直接作用心臟，引起心肌肥厚。5-HT可能參與心肌肥大的發生。
參考文獻
1 王迪潯,主編.病理生理學.北京:人民衛生出版社,1994:469.
2 Fukuzawa J,Booz GW,Hunt RA,et al.Cardiotrophin-1 increases angiotensin mRNA in rat cardiac myocytes through stat3:an autocrine loop for hypertrophy.Hypertension,2000,35（6）:119.
轉化醫學
(1)加強轉化醫學研究 提高肝病的診治水平 施明 王福生
(5)從mayo clinic的轉化經驗體會轉化醫學 孫雨龍
基礎研究
(9)血紅素氧合酶-1介導匹伐他汀對大鼠肝臟缺血再灌注損傷的保護作用 侯英健 于哲 步玉輝 韓艷梅
(15)穩定表達tmem16a蛋白te-1細胞株的構建與鑒定 耿仙 馮承保 吳建民 楊會茹 宋新梅
(20)led-藍光對大鼠肝再生tnf-α、il-6的影響 李存占 張智 段斐 申文增 牛培
(23)哮喘大鼠肺組織cyclind1、vegf、sma-α表達變化 楊衛 吳欣 趙學琴 張澤明
(29)復方甘草酸苷對免疫性肝損傷小鼠的保護作用 潘文超 周玉娟 段斐 王英超 孟連柱 任明 楊琳
臨床研究
(33)肝病患者血清腺苷脫氨酶檢測的臨床意義 馬士恒 楊彥改 常亞青 謝曉華
(36)超聲引導穿刺注射聚桂醇注射液治療腎囊腫（附24例報告） 張彥橋 楊文增 郭景陽 張偉
(39)結直腸腺癌中細絲蛋白a表達和微淋巴管密度的關系 馬紅獻 史建偉 張利眾 劉勤英 李中 閆云
(43)腫瘤標志物聯合ct在肺癌縱隔淋巴結轉移診斷中的應用 閆丹 李清娟 邊建良
(48)2型糖尿病胰島素泵強化治療療效觀察及其臨床應用影響因素 劉麗敏
(51)uf-1000i全自動尿沉渣分析儀在胸腹水常規細胞計數中的臨床應用 劉淑卓 王淑仙 王斐然
(54)潤燥止癢膠囊聯合非索非那定治療老年性皮膚瘙癢癥68例 王永強 劉春梅 張紅巖 趙建偉 趙桂香 謝文杰
(57)化濁解毒軟肝方聯合熊去氧膽酸治療原發性膽汁性肝硬化 靳紅燕 李佃貴 王彥剛 錢金花
疾病預防控制
(62)社區老年人身體活動信念的質性研究 李艷玲 張春舫 竇紅哲 張吉慧 王平 王穎 史小盼
(67)保定市大學生aids知識、態度和行為現狀調查 季文琦 劉紅霞 解建坤 劉輝 李翠
(71)腰圍及腰臀比與中心性肥胖的阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征男性患者病情相關關系分析 李崢 劉曉鳴
護理研究
(74)綜合護理干預對合并焦慮抑郁的舒張性心力衰竭患者的影響 張東華 張思潔 董建素 郭麗敏
(78)阿爾茨海默病的中西醫結合護理 劉春蕾 趙木昆
綜述
(81)經皮腎鏡碎石術及其相關并發癥研究進展 楊文增 郭景陽
(87)腦卒中偏癱膝過伸的原因分析及預防對策 石翠霞 謝瑞娟 和中月 楊艷玲 陳璐 鄧贊
教育教學研究
(91)病理生理學網絡課程教學的設計和應用 張麗艷 沈薇 滕書娟 汲坤 隋璐 鄒丹 程陽
(95)pbl教學法在醫學機能實驗學設計性實驗中的應用 鄒丹 吳敏范 符文雙 臧晉
(99)機能實驗學說課實踐 劉燕 楊秀紅
(102)預防醫學專業實驗課程教學改革模式 張曉峰 高淑英 任銳 張暢 李百祥
(105)加強傳統文化教育全面提高醫學生的素養 李淑翠 張財 王垣芳
關鍵詞：妊娠高血壓疾病 發病學 研究進展
中圖分類號：R711 文獻標識碼：A 文章編號：1004-7484（2012）10-0222-03
母親安全、兒童優先是圍生醫學永恒的主題。該主題的初級目標是降低孕產婦和圍生兒死亡率，中期目標是降低母嬰發病率和殘疾率，終期目標是提高人口素質[1]。
妊娠期高血壓疾病的發病學及機制的不清目前仍然困擾著全球產科。由該病引起的孕產婦及圍生兒的死亡率和并發癥也一直威脅著女性健康。由于現代實驗方法的進步，在研究過程中發現了很多與妊娠高血壓疾病的發生、發展相關的因子，從而建立了許多學說，本文從以下幾個方面來綜述：
1 發病學研究的概述
盡管妊娠高血壓疾病的病因研究已有100多年的歷史，通過無數學者不懈的努力但至今仍未很清楚的闡明。其病理生理學改變廣泛而復雜，包括全身血管痙攣、凝血系統的激活及止血機制異常，前列環素與血栓素比值的改變等。這些異常的改變導致多器官系統血管的病理損害（如腎、肝、心、腦及子宮胎盤血管床），結果可引起胎兒生長遲緩、死胎、早產、圍產期窒息，孕婦也容易并發胎盤早剝、抽搐、顱內出血、肺水腫及肝腎功能衰竭等。近年來，隨著醫學基礎理論特別是分子生物學的研究進展，使妊娠高血壓疾病從發病學的研究到病理生理變化取得了新的突破。
2 發病學研究的機制與學說
2.1胎盤或滋養葉細胞缺血學說：
早在1918年，Young首先提出子宮缺血學說，其支持理由在于妊娠高血壓疾病多發生于：（1）子宮內壓增高的患者；（2）合并有全身血管病變的孕婦；（3）先天性動脈發育畸形的患者。以后通過許多學者的實驗證明，子宮—胎盤缺血學說獲得公認。后來又從葡萄胎可并發妊娠高血壓疾病的現實得到啟示，胎盤缺血關鍵可能在于滋養葉細胞缺血。
滋養葉細胞缺血與早孕期子宮胎盤血管床發育受阻有關。提示早孕期滋養葉細胞缺氧，可能是導致子宮胎盤血管床發育受阻的重要原因。目前又稱這種病理現象為胎盤淺表著床或缺陷胎盤。
2.2高同型半胱氨酸血癥與血管內皮損傷學說：
近年來，動物試驗證實，高同型半胱氨酸血癥可誘發孕鼠產生妊娠期高血壓疾病的典型改變[2]。因此，目前高同型半胱氨酸是妊娠期高血壓疾病發病學研究的熱點。高同型半胱氨酸可能導致妊娠期高血壓疾病的機制：高同型半胱氨酸促進氧自由基的生成，使氧化還原系統平衡失調，呈現氧化應激狀態，導致血管內皮細胞受損，繼而引發小動脈痙攣等一系列病理生理改變，符合妊娠期高血壓疾病的發病機制[3]，動物試驗通過給予蛋氨酸負荷至Wistar大鼠形成高同型半胱氨酸動物模型顯示，血漿一氧化氮濃度較試驗前明顯降低，證實了高同型半胱氨酸血癥對血管內皮功能的損害作用[4]。高濃度的同型半胱氨酸及其產生的過氧化物超過了細胞的清除能力，破環了細胞的防御性保護反應,導致內皮細胞損傷。實驗研究發現高同型半胱氨酸血管內皮損傷的特殊標志物：血管內皮損傷因子[5]，血管細胞粘附因子21，纖維結合素[6]，均生成增加[7]。研究還表明，早發型重度子癇前期患者血清同型半胱氨酸顯著高于晚發型重度子癇前期組及正常妊娠組[8]。所以，研究證明了高同型半胱氨酸在妊娠期高血壓疾病內皮細胞損傷中起著很重要的作用。目前認為，血管內皮具有多種重要的生理功能。一旦血管內皮受損可導致血管通透性增加，體液與旦白升高，抗凝血因子和血管擴張因子減少，在受損部位引發促凝血因子合成和激活凝血系統，最終導致血小板凝聚及血栓形成并釋放有絲分裂元，其中主要的有血小板衍生生長因子，這是一種很強的血管收縮因子。因此，血管內皮損傷是目前提出普遍公認的妊娠高血壓疾病的主要發病機理。
2.3免疫學說：
從免疫學角度看來，胚胎是一半同種異體移植物，妊娠成功有賴于胎兒——母親間的免疫平衡，而這種平衡一旦失調，就可能引發排斥反應，導致病理妊娠，如妊娠高血壓疾病。目前支持妊娠高血壓疾病與排斥反應有關的證據主要是，患者子宮螺旋小動脈存在著類似于腎移植排斥反應所出現的典型的血管炎病變，即螺旋小動脈急性粥樣硬化。這一點為過去和近年來國內外研究反復證實。
2.4遺傳學說：
從臨床觀察，妊娠高血壓疾病存在著明顯的遺傳傾向，即有妊娠高血壓疾病家族史的孕婦，妊娠高血壓疾病發病率明顯高于無家族史的孕婦。
從分子學水平對本病進行探討發現，采用血清學方法檢測，妊娠高血壓疾病患者白細胞抗原（HRA）DR4頻率明顯增高。PCR和地高辛標記寡核苷酸探針雜交技術，探查H41—DRB1基因座位，也證實妊娠高血壓疾病HLA—DR4抗原頻率增高和母親、胎兒HLA—DR4抗原相容性增加有關，同時還發現等位基因0405基因頻率也明顯增加。這些表明，妊娠高血壓疾病至少與HLA—DR4相關。妊娠高血壓疾病分子遺傳學的研究，還有待深入。
醫學是人類防治疾病、保障健康的社會實踐的總稱。精準醫學是指整合了組學技術、二代測序、生物信息學、精準藥物研發及毒性測試等，旨在提高患者特異性、差異化診斷、決策的精準化的醫學模式，是根據個體基因特征、環境以及生活習慣進行疾病干預和治療的最佳方法。回顧人類醫學的發展史，其經歷了神靈主義的醫學模式、自然哲學的醫學模式和生物醫學模式等幾個發展階段后，逐漸形成了生物-心理-社會醫學模式相統一的現代醫學模式;而20世紀50年代以來，醫學各學科相互交叉滲透，腫瘤醫學等跨學科的研究領域應運而生;后基因組時代生物信息學的興起，又誕生了系統生物醫學;當下，精準醫學的迅速崛起也對醫學的發展提出了新的挑戰。現代醫學發展日新月異，一個現代化醫院不僅要收治患者、防治突發疫情，還需要培養臨床醫生、醫學生和承擔科研任務，由此必然成為集治療、預防、科研和教學四項任務于一體的綜合性醫務單位。醫學研究生教育作為立足于大眾教育基礎上的精英教育，要求針對被教育者的特點和社會的需求進行因材施教，進行個體化教育目的在于充分挖掘其潛能，在教育培養過程中激發其臨床及科研興趣，并引導其將來的職業定位。而在掌握臨床應用技能的基礎上，培養具有科研思路和實驗技術，具有潛力和創新意識的醫學研究生，是學科發展的迫切需求，也是醫學科學教育發展的大勢所趨。
1轉化醫學的興起要求基礎醫學與臨床醫學的交互統一
現代醫學發展出現了二律背反的態勢:一方面，醫學科學與技術發展迅猛，醫學研究已經不滿足于普通病理生理學的研究，而是繼續探索分子病理機制，力求從基因水平對疾病進行診斷治療;另一方面，隨著人類壽命的延續，健康成為人們當下的第一醫學需求，而老齡化社會中人類健康狀況持續惡化，現代醫學“診斷明確、治療單一”的發展水平遠遠不能滿足人類維系健康的需要。其中一個重要原因，就是傳統教學中醫學基礎理論研究與臨床實踐之間存在難以逾越的鴻溝。轉化醫學是在當前醫學教育體系“偏理論輕實踐”的情形下應運而生的，其概念源自美國Science雜志1992年提出的“BenchtoBedside(B-to-B)”，即是尋求將基礎研究成果盡快應用到臨床實踐的科學，目的就是消除理論研究與臨床實踐間的屏障。
作為一名醫生成長的起點，醫學教育應逐漸融入轉化醫學模式，即一方面需要適應醫學發展的狀況，另一方面更要體現醫學發展的要求。而目前我國醫學研究生的教育被嚴格劃分為基礎醫學和臨床醫學。在基礎醫學的教學過程中，由于教學過程中對專業的具體強化，在理論授課時不重視與臨床知識的呼應，容易導致理論知識和臨床應用相互脫節的情況。而在臨床教學過程中，重實用性輕理論的教學模式及對于臨床與理論相結合的必要性的認識不足，常使學生“知其然而不知其所以然”，獲得的往往是一些粗淺的治療思路，而難以探尋疾病表象下隱藏的分子病理學機制，從臨床工作中尋找突破點來進行未知科學理論的研究探索更無從談起。在醫學研究生的教育中，應重視基礎醫學和臨床醫學相結合，科研能力和實踐能力有機結合，從而構建全新的教學模式，對于提高醫學教學的效率、培養更多應用型人才具有積極的促進作用。
2在醫學研究生教學工作中培養科研能力的方法
科研思路來自于臨床，科研工作服務于臨床。1810年德國柏林大學建立初始，即提出了著名的“洪堡精神”，即尊重學術自由和教學與科研相結合。這是洪堡的大學理念的核心，也是洪堡精神的實質所在。作者認為，在醫學研究生培養過程中，也應充分貫徹該精神，達到科研和教學、實踐的有機統一。作者結合多年的研究生培養經歷與思考，提出了以下幾個教學思路:(1)師生互動，開放式教學。在臨床實踐中，力求在以往教師授課、學生記錄學習的教學模式基礎上，逐漸重視和應用啟發式教學法，對于疑難病例，與學生積極討論其可能的發病機制，引導學生深入思考，聯系基礎醫學理論，調動學生科研思路和深入挖掘的積極性。同時結合已有的實驗基礎，師生共同探討，深入分析，結合理論知識引導學生解決臨床問題。采用的方法主要有:啟發式提問、開放式討論、頭腦風暴、角色模擬，同時利用多媒體、國外教學視頻等，提高學生在科研方面的興趣和思考能力，為進一步發掘有價值的科研問題從而深入研究打下堅實的基礎。(2)組織文獻學習及討論，激勵學生的科研興趣。在臨床實踐過程中，不斷接觸新興發展的科研技術和學科的新動向，對提高研究生的科研能力有很大的促進作用。組織文獻學習可以盡可能增加學生互相接觸的機會，并促使學生能主動追尋學科動向，樹立適合自己的目標。應努力做到每位學生均能獨立進行數次不同類型的完整的文獻匯報，同時培養研究生的口頭表達能力。文獻閱讀是促使科研思路提高的重要方法，主要閱讀本專業國際上有影響的期刊文獻，注意精讀和泛讀相結合，對于需要精讀的文獻應定期在學科或小組內交流，重點匯報作者為什么做這個工作，提出了什么問題或假說，為了驗證這個假說是如何設計的，最終的結論是什么，從所讀文獻中自己得到了什么啟發或體會等。一次完整的匯報過程可以使學生對科研思路有更直觀的感受，并逐步形成科研慣性和自我促進的意識。(3)重視研究生團隊的培養和合作精神。在研究生團隊的培養過程中，團隊成員各司其職而又互補滲透顯得尤為重要。每個研究生有其獨特的見解和興趣點，團隊中各成員的互補能更好地引導和開發其科研潛能，并增強其責任心，達到“1+1＞2”的作用。主要采用的方法有:設立科研小組，由一名成員擔任小組長，帶領組員進行一項完整的科研設計，從查閱文獻、綜述到設計實驗方案，從實驗技術的學習到實驗結果記錄和數據統計，貫徹完整科研流程和思路，并培養其獨立撰寫開題、中期和結題匯報的能力;積極召開組會或匯報會，每人定期匯報自己的課題進展情況并提出目前的困難及阻礙，團隊成員互相探討解決，以求培養團隊互助合作的關系，達到提高團隊科研能力、增強其感情和凝聚力的目的。(4)提供實驗室，增加實驗動物學、細胞生物學及分子生物學在臨床科研設計中的比重。醫學科研問題的解決方案是立足于病理學、病理生理學、組織學、病理學、細胞學和分子生物學復雜的驗證過程，而在實驗室的投入往往反映了一個學科研究深入的程度和研究生科研能力的水平。實驗環境的提供、實驗動物的購買、實驗耗材的消耗、實驗儀器的購買維護等均需耗費大量的人力、財力，但其對研究生科研能力的培養是不可替代的。
目前臨床科室對實驗室普遍存在投資不足的問題，而較多尋求不占用基礎資源，進行臨床大樣本分析的模式，直接導致了提出問題后難以解決問題，不利于學科的持續發展。學科自身應將資金傾斜到實驗課的投入;另外，可以采取申請投資、合作的方式，為醫學科研人才的培養提供良好的科研環境。綜上所述，現代醫學的發展不僅明確了當前醫學研究生培養的定位，即在注重臨床基本能力的訓練之上，充分挖掘研究生的科研潛能，培養具有科研思路和實驗技術，具有潛力和創新意識的醫學研究生;而基礎醫學與臨床醫學的交互統一、將科研思路融會于臨床教學之中，也順應了醫學發展變革的要求。作為醫學教育工作者，選擇優化的教學方式，培養具有一定科研能力的醫學研究生，不僅能滿足臨床的基本需要，也能推動學科的深入、持續發展，提升我國的醫學科研水平，是未來醫學研究生個體化教育的發展方向。
作者：王憲波 馮穎 楊志云 單位：首都醫科大學附屬北京地壇醫院中西醫結合中心
關鍵詞：應用性人才 教學改革 實驗教學 教學模式 課外學習環境高職教育是高等教育的一個重要組成部分，是對人才培養提出了新的、更高要求的一種教育模式。高等職業教育區別于普通高等教育，更強調對學生職業崗位能力和實踐技能的訓練和培養。隨著醫藥衛生體制的改革不斷的深入，社會對醫學技術類人才需求量也日益增長。因此，培養能夠適應社會需求的高等應用型人才是21世紀醫學院校高職教育面臨的艱巨任務。實驗教學是應用型人才培養不可缺少的重要環節，幾年來我院從高職生物技術專業實驗教學改革入手，進行了全方位、多層次的系列改革，取得了一定的成效。
一、轉變傳統的實驗教學方法，在實驗教學中建立以建構主義理論為指導的教學模式
建構主義認為，學生是認知的主體，是教學的中心，是知識意義的主動構建者、對知識的主動探索者。無論是教學模式、教學方法、和教學設計，都應圍繞這個中心進行。教學媒體也由幫助教師傳授知識的手段變成為學生主動學習，協助探索的工具。學生與知識之間的關系，不再是一種給予與被給予的關系，而是一種主動建構與被建構的關系。
本課程組對在實驗教學中如何體現建構主義新課程觀，進行了多次討論，確定:采用PBL教學模式（以問題為中心的教學模式）PBL既是一種課程又是一種學習方式，它包括為學生精心選擇和設計的問題，而解決這些問題要求學習者能夠獲取關鍵的知識，具備熟練的解決問題的技能和自主學習的策略；作為一種學習方式，學習者要使用系統的方法去解決問題以及處理在生活和工作中遇到的難題。
第一，給學生提供一個精心設計的“問題”
問題應該是實際中的具體問題，是完整的而非支離破碎的知識片段，即強調知識的完整性和系統性，是值得學生進行深度探究以及學生有能力進行探究的知識。本學科的重點難點是針對不同來源的標本，選擇合適的提取方法、檢驗技術和科學的結果分析，如針對不同的研究目的的不同標本血液、組織細胞，如何設計一套科學合理的檢驗方案，進行實驗設計、結果統計分析，以達到實驗的目的。
第二，自我指導學習
以學生為中心，由學生自己決定他們需要的知識，教師提供給學生的只是一個可供利用的資源庫，至于怎樣利用這些資源來解決問題，則是自我指導學習的任務。學生在這種主動的學習中，具有一個良好的支持學生進行探究學習的環境。給學生提供更豐富和更具真實性的學習經歷。
第三，小組討論
學生每周參加小組討論一次，討論會由學生輪流主持。討論中，學生圍繞問題進行思維、推理和分析，導師只是和其他學生一樣參加小組討論，并不直接回答學生的問題，而是起導向作用，維持小組向既定的教學目標進行。
第四，總結與評價
總結和評價的內容包括問題的設計，學生自我指導學習的計劃安排和效率、學生在小組討論中的表現、學習結果的表達等方面。對結果的評價強調學生的知識和技能的掌握程度，對過程的評價強調學生對實驗記錄、各種原始數據、活動記錄表和學習體會等的評價。
二、我們本著“少而精，精而新，新為用”的原則，重新優化調整教學內容
在保持課程體系完整性的前提下大膽刪減、更新教學內容。在新的教學大綱中減少了解剖學、組織胚胎學、病理解剖學等理論教學內容，增加了人體解剖標本制作、病理組織切片制作的實驗教學內容；減少了生物化學、細胞生物學的理論授課時數，增加了生物化學、分子生物學等切合實踐需要的實驗教學內容。教學內容調整后理論教學與實驗教學比重為1：1.5。
三、建立了以培養能力為主線的、整體優化的實驗教學模式
實驗教學改革的基本指導思想從實踐能力訓練這個關鍵點入手，突破傳統分段(分割式)教學格局，將前后理論教學內容貫通穿插，系統規范化訓練；啟發學生自主思維、主動創新；加強能力培養，學以致用；緊跟現代醫學進展，改善知識結構；實現醫學院校教學目標：培養服務于醫療工作、醫學研究的實用型、復合型現代醫學人才。其特點是以創新開放為方向，綜合訓練為基礎。因此，改革后的新實驗教學方案特點是樹立“以學生為主體”的理念，以達到培養學生主動思維、實踐、創新為教學目的，學生走向臺前，教師退居幕后，教學結構由線性趨于復雜。新實驗教學內容實現為學生提供實驗方向、基礎設計，旨在引導學生起步上路，提供學生足夠空間自由選擇、設計，培養學生進行積極思維與主動實踐，達到運用知識、掌握知識和發現知識，鍛煉實踐能力和創新精神。機能實驗中心在優化教學內容，改革課程體系下工夫，對生理學、病理生理學與藥理學三門實驗課的內容進行優化、重組，創建了“機能實驗學”課程。
轉貼于
首先他們將實驗教學分三個階段進行:①基本知識與基本技能訓練階段；②基礎性實驗和綜合性實驗階段；③探索性實驗階段。經過初步整合后的機能實驗項目中基礎性實驗占60%，綜合性實驗占30%，探索性實驗占10%。
其次，制定了機能實驗學教學大綱，設計了編寫機能實驗學教材。作為一門新學科，機能實驗學教材不同于一般實驗課教材，它既要有利于加強實驗基本原理和操作的訓練，又要有利于學生綜合素質以及創造性思維能力的培養。經過嚴格論證，機能實驗中心打破學科和課程間的壁壘， 精選實驗內容，刪減重復性內容，減少驗證性實驗，保留部分“三理”學科的經典實驗，增加多學科綜合性實驗比例，如生理學的“血液凝固及其影響因素”實驗與藥理學的“藥物的抗凝血作用” 實驗的實驗目的、方法和步驟非常相似，完全可以合并，生理學的“家兔動脈血壓的神經體液調節”實驗與藥理學的“傳出神經系統藥物對血壓的影響” 實驗也可以合并成“心血管活動的調節及藥物的影響” 實驗，同時開設實驗設計課，以加強對學生綜合能力和創新能力的培養。
第三，開展探索性實驗，給指導教師帶來了嚴峻考驗。由于機能實驗中心在管理體制上獨立于各學科教研室，但沒有配備專職教師，這種狀況使得中心的教學任務必須依賴相關教研室予以承擔。但相關教研室有自身承擔的繁重的教學與科研任務，因而，中心制定對本課程教學效果的考核標準和鼓勵措施，促使教師根據課程的具體要求，利用一切可能的時間和途徑，進行相應的學習和訓練；并在可能的情況下，盡量為教師提供培訓、學術交流的機會。同時，學校制定相應的政策，使承擔本課程的教師的教學工作能夠在政策上得到認可和體現，從而提高教師的工作熱情和積極性，使本課程能夠順利實施。
四、加強課外學習環境的建設，為學生提供良好的學習空間
本課題組通過實行學生與教師共同進行科學研究的方式為學生創造了積極的專業學習氛圍，培養了大學生科研基本能力和意識。在科研訓練過程中，學生在課題導師的指導下自主進行課題設計，資料檢索查新，文獻綜述，開題報告，實施科研技能操作，數據統計，撰寫論文，結題報告。在整個科研訓練過程中學習是主動發現問題，積極地尋求解決問題方法，探究結論的自主的方式。通過參加科研訓練與探索的實踐，激發了學生探索、創新的欲望，極大地調動了學生的學習熱情，改變了過去專業教師與學生缺乏交流的現象，取得了良好的效果。
總之，現代職業教育要求跳出傳統的高等教育模式，以就業為導向的教學理念應貫穿在整個教育教學過程中，通過對教育教學過程的各個方面、各個環節進行改革，才能真正提高教育教學的質量、保持高等職業教育的可持續性發展；真正做到以培養學生職業能力、技術應用能力、現代職業道德意識為核心的教學目的。 參考文獻
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作者簡介：
慢性充血性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種病因心臟病極為嚴重而常見的臨床綜合征，是各種心血管疾病的危重階段。嚴重影響患者的生活質量，危及人類的生命，其發病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿，是21世紀心血管領域的兩大難點之一。近年研究發現，心肌細胞的反復丟失是心力衰竭進程中最為主要的因素［1］。而心肌細胞凋亡可能是其反復丟失的根源所在。同時因凋亡所致的心肌細胞死亡與慢性心力衰竭密切相關［2］。心力衰竭屬中醫學心悸、喘證、水腫、痰飲范疇。近年來采用中醫藥對心肌細胞凋亡干預手段來防治CHF，已逐漸成為心力衰竭研究的熱點，故我們就近年來中醫藥對慢性心力衰竭心肌細胞凋亡的研究綜述如下。
1 理論研究
1.1 細胞凋亡與中醫藥 用細胞凋亡機制研究中醫基礎理論與中藥作用機制起步較晚，隨著現代生物學技術的發展，應用細胞凋亡的手段和方法來闡明中醫理論的實質，篩選有效的中藥，提高中醫現代化與中西醫結合的分子水平的研究將有重要意義。鐘達錦［3］認為，細胞作為構成人體最基本的功能單位，它包含陰陽兩方面的屬性，即細胞增殖屬陽，細胞凋亡屬陰，增殖與凋亡的平衡實質上是陰陽在細胞水平上的平衡，它維系了機體自身結構的穩定和整個功能活動的協調。一旦增殖與凋亡平衡紊亂，則出現陰陽的偏盛偏衰的病證。如機體細胞異常增殖(陽盛)而凋亡減退(陰微)是腫瘤形成及自身免疫性疾病產生的重要病理生理學基礎，細胞增殖減退(陽微)而凋亡過盛(陰盛)則與多種免疫缺陷病(如艾滋病)及退行性病變有關［3］。
1.2 細胞凋亡與心力衰竭 近年來，大量的研究證實，心力衰竭時有廣泛的心肌細胞凋亡存在，其發生參與了心力衰竭的心肌重塑，并在CHF的發生、發展中起重要作用。因而，成為當今心力衰竭發病學上的新觀點［4］。從20世紀90年代以后，已逐漸明確心肌重塑(心室重塑)是CHF發生、發展的分子細胞學基礎［5］。心肌細胞凋亡不僅可能與心肌重塑有關，也是心肌細胞缺失的重要機制［6］，很可能是使心力衰竭從代償向失代償轉折的關鍵因素。細胞凋亡是一種受基因調控的主動性細胞死亡，一般說來，只有處于生長周期的細胞才會發生凋亡，近年來大量研究表明CHF及老化的心臟存在心肌細胞凋亡［7，8］。1995年Katz AM［9］提出心臟超負荷產生使心肌肥厚的生長因子，這些生長因子可以誘導心肌細胞凋亡。Colucci WS［10］提出作為心力衰竭的主要特征——心肌重構，可以有許多促發因素，如機械應激、血管緊張素、去甲腎上腺素的釋放及細胞分子學的變化，而這些因素同樣可誘導凋亡。Vadlamanil等［11］認為細胞因子，尤其是腫瘤壞死因子-α(TNF-α）、白細胞介素6（IL-6）、內皮素等可誘導細胞凋亡而影響心功能，與心力衰竭的發生、發展密切相關。Cohn JN等［12］認為心肌細胞的喪失可能是CHF發生和（或）進行惡化以及最終死亡的一個重要基礎。因為心肌細胞數量減少，可使心肌收縮力下降，導致CHF的發生，并使存活的心肌細胞負荷加重，而使CHF進行性惡化。
2 實驗研究
80年代人們才開始對各種組織器官的凋亡進行廣泛的研究，而對心肌細胞凋亡的研究近幾年才有了新的突破，從此為人們探索各種心臟疾病的病理機制及藥物防治開拓了一條新途徑。特別是近幾年來，中醫藥對慢性充血性心力衰竭心肌細胞凋亡干預的實驗研究已成為研究的熱點。柯于鶴等［13］觀察丹參對乳鼠心肌細胞凋亡的影響，并探索其機制，采用體外培養的Wistar乳鼠心肌細胞缺糖缺氧6 h，用心肌酶檢測其代謝及流式細胞術檢測心肌細胞凋亡。結果顯示：大、小劑量丹參液組心肌細胞凋亡及酶數量明顯下降，與缺糖缺氧組比較差異有統計學意義(P＜0.05)，說明丹參對心肌細胞凋亡有明顯的抑制作用。王振濤等［14］探討以丹參為主組成的活血注射液對心肌梗死后心力衰竭大鼠心肌細胞凋亡及Bax、Bcl-2蛋白表達的實驗研究，采用麻醉后開胸結扎大鼠左冠狀動脈造成急性心肌梗死，常規喂養1個月后經心阻抗法檢測心功能， 心臟指數（CI）值≤180 mL/（min·kg）者列入觀察對象，并開始藥物干預實驗。結果假手術組基本無心肌細胞凋亡和Bax、Bcl-2基因蛋白的表達，模型組在心肌梗死邊緣區有較多的凋亡陽性顆粒和Bax、Bcl-2基因蛋白的表達，在健存區有較少的凋亡陽性顆粒和Bax、Bcl-2基因蛋白的表達。各治療組心肌邊緣區Bax表達明顯減弱，Bcl-2表達明顯增強，Bax、Bcl-2蛋白表達及細胞凋亡的平均光密度較模型組差異有統計學意義(P
3 結語
中醫藥與細胞凋亡研究已取得了一些可喜的成果，其研究不斷深入，目前已達到了分子水平。如何將傳統的中醫基礎理論與現代西醫的細胞凋亡更有機的結合，是我們未來的研究方向。相信隨著現代分子生物學技術的發展，細胞凋亡對闡明中醫理論中陰陽學說，病證學說的實質，促進中醫的現代化，無疑會提供新的思路和新的切入點。
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【關鍵詞】 中央；半側；分支；視網膜靜脈阻塞；視力缺損
文章編號：1004-7484（2013）-02-1015-02
1 概述
視網膜靜脈阻塞是繼糖尿病視網膜病變之后最常見的視網膜血管疾病。根據視網膜靜脈灌注阻塞的范圍可大體分為視網膜中央靜脈阻塞，視網膜半側靜脈阻塞和視網膜分支靜脈阻塞。Hayreh發現以上每一種類型又可分為兩種亞型。前兩種又可被分為缺血型和非缺血型CRVO或HRVO，每一種亞型有不同的臨床表現和預后。BRVO可被分為大部BRVO即一個象限以上的視網膜受損和黃斑部BRVO即僅有黃斑部視網膜受損[1]。
我們可通過一些參數來評估缺血程度，如視力缺損程度、相對瞳孔傳入障礙（RAPD）的存在、眼底熒光造影上表現為視網膜毛細血管無灌注區的范圍以及視網膜電圖診斷報告如b波振幅下降，b：a值下降以及b波潛伏期延長。
RVO的大體表現包括：各種無痛性視力缺損伴隨眼底改變，包括視網膜血管迂曲，視網膜出血（出血點和火焰型），棉絨斑，視盤水腫和黃斑水腫。在CRVO病例中，視網膜出血存在于四個象限中，而在HRVO病例中視網膜出血局限于上半部或下半部。在BRVO病例中，出血大多位于被阻塞的靜脈所灌注的區域。視力缺損是由于黃斑水腫和缺血。
2 流行病學
由于許多RVO病例是無癥狀或是癥狀輕微的，僅在偶然體檢時被發現，所以RVO在一個人群中的真實發病率是很難被統計的。然而，基于縱向人口研究可為估計該病發病率提供幫助。藍山眼科研究所發現10年累計RVO發病率為1.6%，并且該病與年齡增長相關，尤以70歲以上人群多見。然而該病無性別及種族差異[2]。Beaver Dam眼科研究報道了一項15年累計CRVO發病率為0.5%。而BRVO的發病率大約為其三倍多：1.8%。據統計2010一年中全英國人口中新發RVO病例數為47，000人，在全美國人口中新發RVO病例數為150，000人[3]。Rogers et al做了基于美國、歐洲、亞洲及澳大利亞的人口綜合分析發現，每年全世界大約1600萬人至少一只眼罹患此病。此綜合分析還提示了BRVO在亞洲和西班牙人中發病率高于白種人，但沒有性別差異[4]。特別的，現在逐漸被人們認識到的特發性RVO也發生于年齡小于50歲的人群，在這一人群中CRVO更多表現為非缺血型。
3 病因學及危險因素
盡管RVO確切的病因仍難于捉摸，但很可能是繼發于一個血栓形成事件。在CRVO病例中，血栓形成于穿過篩板的視網膜中央靜脈或在視神經后段到篩板之間的某處，在多處迂曲的視網膜中央靜脈中，靠后的阻塞較靠前的阻塞更易造成大范圍的旁路血流通過阻塞段。在BRVO病例中，動靜脈交叉處動脈對靜脈的壓迫造成湍流，這連同已存在的系統性心血管危險因素造成的血管內皮損傷共同參與激發了血栓形成。
為了明確RVO的病因學及相關危險因素，我們很自然地將可引起系統性靜脈血栓（比如深靜脈血栓）的因素與此做以比較。這兩種疾病可存在共同的系統性心血管危險因素，這對于理解他們是不同的疾病，需要不同治療策略及可引發不同的并發癥很重要。
4 RVO中的系統性血管/動脈粥樣硬化危險因素
文獻中各種研究設計里入選患者特性和危險因素很難標準化。然而我們仍可得出這樣的結論：系統性高血壓可能是與所有類型的RVO最相關的獨立危險因素，尤其對于老年人群（年齡大于50歲）。在這一人群中未控制和新發現的高血壓很常見，并且當血壓控制欠佳時會發現同一眼或另一眼的RVO再發。O’Mahoney et al對21份研究結果進行了meta分析，他得出結論說高血壓與CRVO（合并OR=3.8）和BRVO（合并OR=3.0）有重要相關性。關于高脂血癥橫斷面研究中對高血脂的定義雖存在差異，但發現高脂血癥人群中RVO（CRVO和BRVO）病例數為正常對照組的兩倍[5]。Cheung et al也報道了高血壓和高脂血癥是RVO的兩個獨立危險因素。糖尿病和RVO的相關性較弱，在所有橫斷面研究中尚未獲得一致認識，但其與CRVO相關性強于BRVO[2]。
5 血液學紊亂和其他系統性異常
血液粘性增加如骨髓增生異常是與CRVO相關但不常見的疾病。同樣可引起系統性血管炎（比如Bechet’s病和結節性多動脈炎），一些罕見系統性炎癥（結節性多動脈炎、肉樣瘤病、Wegener’s肉芽腫、肺—出血—腎炎綜合征）也可以引起視網膜血管病變導致RVO，尤其在年輕人群。RVO的原因和治療方法與其潛在系統性疾病及控制原發病密切相關。
近年來血栓形成傾向對于RVO（尤其是CRVO）的發展的越來越多得到關注。血栓形成傾向指因為凝血系統異常（通常是靜脈）發展為血栓的傾向。它可以是先天性（如V Leiden因子，高同型半胱氨酸血癥和蛋白C、蛋白S和抗血栓缺陷）或獲得性（如抗磷脂綜合征），在年輕人群中的意義更大。然而Fegan在關于CRVO和血栓形成傾向的綜述中認為在CRVO和蛋白C、蛋白S和抗凝血酶III缺乏，V Leiden因子/激動蛋白C抵制的相關聯系仍缺乏一致的證據認識[6]。大多數研究使用單一檢測方法和不同類型的鑒定試劑，再者研究因樣本量小或缺乏合適的對照組而缺乏說明數據具有真實統計學差異的意義。
在抗磷脂綜合征（APS）中，抗磷脂抗體激活凝血級聯反應導致動脈和靜脈血栓栓塞。可檢測抗體（用抗心磷脂抗體檢測）或用狼瘡抗凝法檢測凝血反應。上達8%的APS患者有眼部癥狀，在Fegan的綜述中，8個研究中的4個表明APS與CRVO有重要相關性[6]。我們仍需進一步深入研究APS與RVO有何聯系。
同型半胱氨酸是蛋白質分解為氨基酸過程中的自然產物。很多原因可致高同型半胱氨酸（包括罕見酶缺乏導致高胱氨酸尿癥）血癥，可誘發動脈或靜脈血栓。有研究質疑了在缺乏有關聯性的病史的RVO病例中做大量有關血栓形成傾向實驗的必要性。但他們的結果也表明高同型半胱氨酸血癥與CRVO顯著相關，推薦對葉酸和維生素B6和B12正常的患者檢測同型半胱氨酸水平。
根據當前證據不推薦對所有RVO患者行綜合性血栓形成傾向篩查，但對于曾有血栓栓塞事件史的老年人和無其他危險因素的年輕患者可保留此項檢查。
6 青光眼/高眼壓癥
RVO（尤其是CRVO）中發生青光眼/高眼壓癥已被廣泛報道，眼病控制研究所曾報道在CRVO患者中存在OR=5.4的青光眼病史[7]。雖然在青光眼患者篩板的變形可扭曲該眼視網膜中央靜脈，但是其病理生理機制尚不明確。
7 家族性RVO
家族聚集性RVO（尤其是CRVO）已被報道盡管數量很少。有趣的是這些病例更多見于雙眼，發病年齡比散發病例更小。
8 口服避孕藥/克羅米芬檸檬酸鹽CC
Maria et al報道了數例在應用垂體促性腺激素（選擇性雌激素受體調質SERM）CC促排卵的育齡期婦女中發生一過性黑曚，中心暗點，視象存留（短暫性閃光感）等情況，眼底檢查確診為RVO（尤其是CRVO）[8]。并且視力受損及眼底改變隨及時停藥有所恢復。這提示RVO與藥物引起的內分泌應答事件有相關性。
9 夜間動脈低壓與CRVO
由于解剖結構異常，部分人視網膜除了視網膜中央動脈，另有一套源于脈絡膜血管系統的睫狀視網膜動脈供應。Hayreh研究了38例合并有睫狀視網膜動脈阻塞（CLRAO）的CRVO患者發現常常在一夜過后晨起時發現視力下降明顯，尤其是給予夜間降壓治療和直立性低血壓患者。他認為夜間動脈壓降低使供應視盤的睫狀視網膜動脈壓降低，夜間長時間低動脈壓造成血流動力學阻塞-睫狀視網膜動脈灌流區無循環進而誘發視網膜梗死[9]。這一認識對于CRVO合并有暫時性高血壓和“白大衣高血壓”的患者的降壓治療有重要意義，因為過度積極降壓可誘發進一步視力損害。
10 其他相關危險因素
文獻中報道較多的相關危險因素還包括：年齡、慢性腎病、頭部外傷、腦血管意外、缺血性心臟病、胃腸疾病、動靜脈畸形、玻璃膜疣、脂代謝異常、肥胖指數、OSAS、吸煙、嗜酒、血細胞比容、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白。這些因素與以上主流危險因素存在相關性，尚無多中心隨機對照研究做以論證。
在視網膜靜脈阻塞中黃斑水腫是最常誘發視力缺損的。對黃斑水腫病理機制的認識可以反過來理解治療視網膜靜脈阻塞的新方法的原理。
視網膜靜脈栓塞會導致眼部部分血流阻塞。根據Starling’s法則，繼之而來的靜脈腔內壓升到足夠高將導致血液成分外漏。這將增加視網膜內組織間液和蛋白質的含量。后者將增加組織間液腫脹壓，使組織水腫持續，阻礙毛細血管灌注，誘發缺血。Campochiaro et al認為這種缺血并非全或無的二分法，那些被定義為非缺血型的患者仍有不同程度的視網膜缺血[10]。
我們已經認識到炎癥可影響玻璃體視網膜疾病包括視網膜靜脈阻塞的發生和發展。Yoshimura et al發現在CRVO患者玻璃體腔中可溶性細胞活性白介素（IL）6和8，單胞化學吸引劑蛋白1（MCP-1）和血管內皮生長因子（VEGF）含量顯著提高[11]。Funk et al也論證了CRVO患者房水中這些因子的含量較對照組的高[12]。這些因子間相互作用機制尚需進一步推究但使我們對于VEGF灌流作用的認識逐步增加。這是由于組織缺氧比如視網膜缺血，它可以通過酪氨酸激酶途徑在內皮細胞膜結合受體上扮演血管源性和血管滲透因子角色。Ozaki et al闡述了向兔子和靈長類動物玻璃體腔內植入人類重組VEGF緩釋顆粒會導致視網膜血管擴張，血-視網膜屏障的崩解和視網膜新生血管形成的結果[13]。Noma et al報道了BRVO和CRVO患者房水及玻璃體腔內VEGF和IL-6水平增高[14-15]。VEGF和IL-6的水平與黃斑水腫嚴重度和視網膜缺血（毛細血管無灌注）的范圍相關。
突然性視網膜缺血可能發生于BRVO中，但發生于CRVO的幾率可能更多且將會產生過多的VEGF產物。VEGF是由視網膜上視網膜色素上皮細胞、內皮細胞、Müller細胞等眼組織細胞產生的。Boyl et al發現房水中VEGF水平與虹膜新生血管形成過程和缺血型CRVO患者的血管滲透能力有密切關系[16]。根據Starling’s法則，由VEGF介導的過度的血管滲透可促進黃斑水腫的發生。故猜測有這樣的理論：即使原發靜脈阻塞解除（例如通過旁路血管形成），黃斑水腫仍可持續更長一段時間因為VEGF介導的血管滲透性的自我持續循環可導致黃斑水腫、毛細血管損傷和視網膜缺血，激發更多的VEGF和其他炎癥細胞因子的釋放，從而導致慢性黃斑水腫。
11 結論
RVO是一種多因素共同參與形成的嚴重危害人類視功能的疾病，在目前所知的各種亞型中其病理生理學機制尚不明確，但我們可通過詳細地詢問病史和采集必要的檢查結果來隨訪研究這類疾病，并且需和內科、兒科、婦產科醫師交流協作及時捕捉患者病情并給予相關健康宣教和必要干預，系統隨訪患者病情變化以期提供可靠的預防指導。
常規病史采集和檢查總結如下：
11.1 病史要點 發病時間、癥狀、環境、相關事件（詳細的服藥史）、病情演變（診治經過）、既往系統病史、個人史。
11.2 眼科檢查 視力（普查和驗光）、眼壓、視野、眼科B超、視網膜電圖、視覺誘發電位、眼底鏡檢查、眼底熒光造影、OCT。
11.3 一般檢查 血壓（動態24小時）、生化、血常規、凝血功能、心電圖。
11.4 個體化檢查 （血）同型半胱氨酸、頸部血管超聲、免疫等根據情況必要時檢查。
關于年齡相關性黃斑變性新生血管（n-AMD）的研究表明玻璃體腔內注藥是可被患者接受的。目前皮質類固醇激素和抗VEGF類藥物已成為治療RVO的首選，但是RCTs還沒有直接作以比較。皮質類固醇作用時間可持續幾個月故可作為庫存備藥，但其眼壓升高和白內障的高發生率使其魅力大減。玻璃體腔內注入抗VEGF藥物副作用輕但目前作用時間短暫常常需要頻繁注藥。這兩種藥物用于對癥治療均無明確的終點療效并且具有高反復率和重復注射快速產生免疫效應。根據Matsumoto et al所觀察的結果治療后黃斑水腫反彈較治療前會更明顯[17]。對于缺血型CRVO全視網膜激光光凝術（PRP）被推薦使于眼前段、視盤或視網膜新生血管形成時[18]。
目前我們采用各種可能的方法來保持黃斑干燥（避免由慢性黃斑水腫導致的不可逆性的損傷）和滴灌以使足夠有效的側支循環得以建立，以期望出現明確的治療RVO的方法。
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暨南大學醫學院第四附屬醫院 廣州市紅十字會醫院,廣東廣州 510220
[摘要] 骨質疏松癥是以骨量降低，骨組織的顯微結構破壞為特征,導致骨的脆性增高,易于骨折的一種全身代謝性骨病。在臨床上表現為腰背疼和病理性骨折,主要發生在中老年人,尤其是絕經后婦女中,發生率高達60 %以上。一些最新提供的藥物已證實能夠降低骨質疏松癥椎體和非椎體骨折的風險。然而，在現代工業化國家的人口老齡化進程中，現在仍然有越來越多的骨折發生,骨質疏松癥的治療需要新的治療藥物和理念。新的骨形成促進劑和骨吸收抑制劑，如組織蛋白酶K抑制劑，通過維持破骨細胞-成骨細胞的平衡，從而維持骨形成。基于對骨質疏松癥在病理生理學上更深入的理解,這些新藥物的出現，將對防治骨質疏松性骨折有很大的改善，有助于大大降低目前骨質疏松癥并發骨折在發生率，該研究就此作一綜述。
關鍵詞 骨質疏松癥；骨形成促進劑；骨吸收抑制劑；骨活性物質
[中圖分類號] R580 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）02（b）－0195-02
[作者簡介] 周濤龍（1989-），男，江西撫州人，碩士研究生，主要從事內科學臨床及研究工作。
[通訊作者] 蔣作鋒（1965.1-），男，廣東廣州人，碩士，主任醫師，從事內科臨床及研究，特別是心血管疾病診療。
該研究根據近年的大量文獻研究及臨床運用，基于對最新的骨病理生理學研究和對參與的核心機制更好理解，將對治療骨質疏松癥的新型藥物骨形成促進劑和骨吸收抑制劑作一綜合論述，旨在有助于提高目前骨質疏松癥的低治療率，降低其并發癥的發生率。
1 骨形成促進劑
1.1 甲狀旁腺激素（PTH）和甲狀旁腺激素相關肽類似物（PTHrp analogues）
在許多國家中唯一可用的骨合成代謝物質，重組人N-端1-34 PTH（特立帕肽）、全長1-84 PTH，它們率先在歐洲使用，但尚未得到在中國被批準的報道，由于其獨特的功效，最近一直備受關注，大力主張加大特立帕肽對絕經后婦女的骨質疏松癥和嚴重的男性骨質疏松癥的治療，并作為一線治療藥物[1]。多項臨床前研究顯示[2],間歇性應用低劑量PTH能增加卵巢切除大鼠和猴椎體及皮質骨的骨量及機械強度；研究表明,PTH能增加成骨細胞數目和活性,通過引導骨內襯細胞轉化為成骨細胞,而不需要刺激前體細胞的增殖,其還可阻止成骨細胞凋亡。PTH類藥物是目前最有前途的骨形成促進劑,將開發用于原發性骨質疏松癥的防治。一項隨機雙盲臨床對照研究[3]在17個國家的99個研究中心進行,1637例有椎體骨折史的絕經婦女參與,患者平均年齡70歲,分別接受皮下注射特立帕肽一日20或40 μg或安慰劑,平均隨訪21個月，結果顯示,特立帕肽20和40 μg治療組較安慰劑組腰椎骨密度分別上升了9 %和13 %,股骨頸骨密度分別上升了3 %和6 % ,全身骨密度分別上升了2 %和4 %,椎體骨折危險性下降至65 % ,非椎體骨折危險性下降至53 %。此外,骨活組織檢查顯示,特立帕肽治療組皮質骨厚度明顯增加,網狀骨結構改善,骨量恢復。研究結論是,特立帕肽40 μg組較20 μg組的骨密度上升明顯,但在降低骨折危險性方面作用相似。治療期間不良反應(間斷性惡心和頭痛)較小 ,依從性好。該藥已于 2002年由美國 FDA 批準用于骨質疏松癥治療。
1.2 Wnt信號抑制劑的拮抗劑
硬骨素（SOST）作為抑制骨經典Wnt/β-catenin途徑的內源性抑制劑，在這些抑制劑的存在下，前體成骨細胞Wnt信號被中斷，以致β-catenin降解和成骨細胞的分化和聚集被中止。硬骨素抗體應具有骨合成代謝特性。硬化性骨化病是一種罕見的常染色體隱性遺傳病，其編碼的是突變硬骨素。在人類，硬化性骨疾病代表一種自然硬骨素基因敲除模型，這是硬骨素抗體作為骨合成代謝物質的開創性發展。在臨床前研究中，對硬骨素-單克隆抗體研究結果表明，其能增加松質骨和皮質內骨骨小梁、骨膜的骨形成，而不引起骨吸收增加，而且能增加骨小梁厚度、骨密度和骨強度[4-5]。皮下給藥單一劑量的AMG785—人類重組硬骨素抗體，健康的男性和絕經后婦女骨質疏松表現為劑量相關性骨形成增加與劑量相關性骨吸收下降（血清C-端肽，CTX），表現出較高的合成代謝的窗口。AMG785一般耐受性良好，但也有治療相關的嚴重不良事件非特異性肝炎的報道。一劑量隨機研究顯示，分為安慰劑、特立帕肽和阿侖膦酸鈉組，對絕經后低骨密度婦女的12個月II期臨床研究最近已經完成，對腰椎骨密度都顯著增加進行了論證，而且AMG 785組骨密度較特立帕肽組、阿侖膦酸鈉組增加明顯[6]。此外，總體不良反應發生率一般在群體間也很平穩。由于硬骨素抗體具有良好的安全性和耐受性，在骨形成與骨吸收的相偶聯和恢復骨微結構將被證實能降低骨折的風險，這對未來骨質疏松癥的治療管理將是一個質的飛躍。
1.3 鈣敏感受體拮抗劑（Calcilytics）
口服鈣受體拮抗劑或鈣敏感受體拮抗劑，如JTT-305 /MK-5442和SB-423557，被證明能刺激內源性瞬態PTH分泌、促進骨形成并防止卵巢切除的大鼠骨量丟失，從而提供一個依據[7]。
2 骨吸收抑制劑
2.1 RANKL抑制劑
地諾單抗作為第一類RANKL(核因子κ B受體活化因子配體)抑制劑，是一種重組人IgG2抗體，對RANKL有親和力和特異性，與RANKL結合，地諾單抗阻止成骨細胞RANKL / RANK相互作用，抑制破骨細胞形成、功能和生存，從而減少骨吸收，增加皮質骨骨小梁骨量和強度。一項3年隨機雙盲實驗[8]，安慰劑對照的骨折終期試驗，參加的年齡在60~90歲之間的7808名婦女，她們腰椎或全髖關節BMD基線T-值在-2.5和-4.0之間，腰椎BMD平均基線T值為-2.8 SD，在這一基線23％的女性有脊椎骨折；婦女被隨機分配接受每6個月一次的SC注射安慰劑（n=3906）或地諾單抗60 mg（n=3902），同時所有婦女每天至少接受1 000 mg的鈣和400國際單位的維生素D補充劑，地諾單抗顯著降低了新形態椎體骨折（主要）發病率，3年依次降低7.2％和2.3％，-68％；此外，地諾單抗顯著減少髖部和非脊椎骨折的發生率（次要），3年分別從1.2％和0.7％，-40％降低到8.0％和6.5％，-20％。此外，地諾單抗的一般耐受性良好。地諾單抗也被證明能有效增加接受2年以上輔芳香化酶抑制劑治療乳腺癌的婦女骨密度[9]。同時對接受超過3年雄激素剝奪治療的非轉移性前列腺癌的男性也能增加其骨密度，減少脊椎骨折發生率[10]。最早的RANKL抑制劑在臨床試驗2011年已經出來[11]。
2.2 組織蛋白酶K抑制劑
ODANACATIB是一種選擇性的組織蛋白酶K抑制劑，是目前正在開發的最先進、最具前景的組織蛋白酶K抑制劑。ODANACATIB被證明是口服生物可利用的，能高選擇性、可逆地結合組織蛋白酶K。日前，默沙東公司宣布其研發的組織蛋白酶K抑制劑ODANACATIB在評估降低骨折風險的III期臨床試驗中取得進展[12]。數據監測委員會最近完成了關于該研究計劃中的第一個關于療效的中期分析，并建議鑒于其強大的療效和良好的效益風險狀況，該研究可以提早結束。ODANACATIB選擇性地抑制組織蛋白酶K，該酶是存在于破骨細胞中主要的酶，其作用是在骨吸收時消化蛋白質，同時維持破骨細胞的數量。ODANACATIB全新的作用機制能改善骨重建的平衡，減少骨吸收的同時保持骨形成，從而使骨密度隨時間的推移逐漸增加。該研究為超過16 000名患者的III期隨機安慰劑對照研究，其目的是為了評估ODANACATIB在絕經后骨質疏松婦女中減少骨折風險的療效和安全性[12]。目前默沙東已在中國正式上市了兩款治療骨質疏松癥的藥物，市場銷售情況良好[12]。
綜上所述，骨質疏松癥是一種非常普遍的嚴重的慢性疾病，給病人和社會帶來極大痛苦和沉重經濟負擔。新型治療藥物出現并很快得到應用將有助于提高目前骨質疏松癥的低治療率，在個體水平最大限度地降低骨折的風險將會有較好的前景。
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1980年Furchgott等［1］發現血管內皮細胞能生成并釋放內皮衍生舒張因子(EDRF)稍后又證明其中含有NO。而后，又于1986年，根據EDRF作用性質與一氧化氮(NO)十分相似，提出并證實EDRF就是NO，具有生理學作用與病理生理學作用的獨特生理學效應。一氧化氮(nitric oxide，NO)是一種內源性血管擴張劑、炎癥介質、細胞信使及神經遞質。NO在眼科中的應用越來越受到重視。它的主要作用：(1)作為內皮細胞依賴性的血管調節物質。(2)充當神經遞質。(3)增強機體非特異性免疫防御功能。(4)細胞保護作用(低濃度)和細胞毒作用(高濃度)。NO主要是由L-精氨酸和分子氧在NO合成酶(nitric oxide synthase，NOS)催化下轉化為L-羥基一精氨酸，然后進一步氧化成穩定的NO和NO終產物而失去活性。
NOS在眼組織中分布甚廣，在眼球的許多組織中都有NOS的分布。 NO在視覺系統的生理及病理作用己受到日益關注并開始從各個角度進行探討，現就NO與白內障研究的進展情況作一綜述。
1 NO的分布、生物學特征與調節
1.1 NO的分布
NO在體內的各種組織中廣泛存在，NO與眼病的研究國外始于1993年，比其它學科起步晚。Kurenni 1995年報道用NADPH2硫辛酰胺脫氫酶及一氧化氮合酶(NOS)的組化和細胞免疫法，發現眼內組織存在NOS。如視網膜外層、錐、桿細胞內節的橢圓體、外核層的光感受器附近、Müller 細胞遠突、雙極細胞等處NADPH2硫辛酰胺脫氫酶活性較高；光感受器內節、少數內核層細胞、神經節細胞次之；而內外叢狀層、色素上皮層和視神經等處活性較低。又發現脊椎動物的小梁網、睫狀體、脈絡膜、視網膜都有NOS的分布，并證實人的視網膜、葡萄膜、睫狀肌和房水通道中同樣有NOS的分布［2］。
1.2 NO及NOS的特性
NO是微溶于水的無色氣體，其化學性質活潑，可提供一個未配對電子，極不穩定。它在水溶液中半衰期短(
1.3 一氧化氮合成的生物調節
（1）底物的調節：多種細胞中都發現精氨酸—瓜氨酸 —精氨酸循環的存在， 因而L-Arg可不斷得到補充，不是反應的主要限速物質。但L-Arg類似物可與其競爭一氧化氮合酶，從而抑制NO的合成。分子氧對不同組織中的NOS有不同作用，神經中NOS在血氧分壓低時活性降低，生成NO減少［3］，而心肌細胞缺氧時卻產生更多的NO［4］。（2）產物的調節：生成的NO可反饋抑制NO的產生，但是NO存在時間短暫，不可能大量生成，因此可以忽略此抑制。然而，NO也能直接抑制NOS，從而影響NO的產生［5］。（3）一氧化氮合酶的調節：內源性NO的合成離不開NOS，因此NOS才是合成NO的主要限速物質。固有型一氧化氮合酶(cNOS)主要由與鈣離子升高有關的因素來調節其活性，而誘導型一氧化氮合酶(iNOS)則須經脂多糖（LPS)、細胞因子及腫瘤細胞等誘導數小時才產生，進而影響NO的產量。
2 NO在白內障發病機制中的作用
白內障是當今世界主要致盲眼病之一，目前認為其形成機制是多種因素綜合影響的結果。自由基氧化損傷晶狀體是白內障形成的重要因素之一。其機制是自由基(NO)與晶狀體內谷氨酸氧化還原調節部位的巰基結合，使之亞硝酰化形成二硫鍵［6］，大多數白內障晶狀體核的不溶化部分都有明顯的二硫鍵增多。NO 還可以引起細胞核酸亞硝酰化，破壞DNA的螺旋結構，導致細胞損害。
3 NO與老年性白內障
老年性白內障是老年人視力下降的主要原因［7］。白內障患者血中NO含量變化，提示老年性白內障發病與氧自由基水平有一定關系，符合氧化損傷學說。Lee等在動物實驗中注意到高濃度NO可導致白內障［8］。王冬蘭等的研究也揭示老年性白內障晶狀體NO含量明顯高于正常［9］。韓瑤等則用美國Waters公司的高效液相色譜分析儀檢測白內障組血漿、房水中NO 量，發現其平均含量明顯高于對照組［10］。最新的動物研究發現氧化損傷先于晶狀體混濁，表明氧化損傷是其形成的最初因素。晶狀體細胞膜最易受到外界的損害。當晶狀體受到自由基NO的攻擊，NO 與O2-結合產生毒性很強的ONOO-，氧化蛋白質的巰基，使多種酶失活，影響生物膜的功能［11］。高濃度的NO對晶狀體產生很強的氧化損害，晶狀體上皮細胞DNA 直接被損傷，而不能正常復制和轉錄，造成晶狀體結構和成分改變，最終形成白內障。白內障患者血中NO含量明顯增高，證實了NO與老年性白內障發病機制有關。老年性白內障形成機制是多種因素綜合影響的結果，但NO對晶狀體的損害不應忽視。某些原因造成的體內NO含量增高，晶狀體賴以維持的正常代謝內環境改變，都能造成晶狀體混濁。
4 NO與糖尿病性白內障
NO是一種結構簡單的活性物質，也是一種自由基，作為重要的細胞信使和效應分子介導調節多種生理功能。晶狀體在產生維持其透明性和內外離子平衡所需的能量——糖代謝中，能產生大量的自由基。生理條件下主要是還原型單糖D-葡萄糖、D-甘油酸自氧化產生大量的自由基活性氧、ROO-等。代謝異常時，自由基生成劇增、堆積并損害周圍組織。晶狀體上皮細胞質膜中含有很多不飽和脂肪酸，易發生脂質過氧化反應形成脂質過氧化物，并在反應過程中形成多種自由基中間產物，最終導致白內障形成。
5 NO與輻射性白內障
長期紫外線(包括陽光、工作環境中的電焊光、水銀蒸汽弧光、鎢弧光等)的照射通過作用于對紫外線敏感的成分，產生活性氧自由基，引發對晶狀體的氧化損傷而導致白內障的發生［12］。紫外線，波長320～400 nm(UV—A)則絕大部分被晶狀體吸收。UV—A的放射能量到達晶狀體上皮細胞，使其產生光化學反應，光解晶狀體細胞內的色氨酸，產生N—甲酰犬尿氨酸，后者作為內源性光敏劑，可多途徑產生活性氧自由基。現已發現老年人晶狀體的可溶性蛋白中含有光敏劑，在紫外線照射下可產生活性氧。除紫外線外，還有α、β、γ等射線和其他微波均可在組織內產生自由基，它們引發白內障的機制與紫外線相似可以通過產生的自由基對晶體造成氧化損傷或者直接對DNA 造成損傷［13］。
6 房水中NO與白內障
Jurowski P 等［14］通過一系列研究發現超乳術后放或不放IOL，房水中NO水平均高于對照組，超乳+IOL植入術后第1天，及超乳不放IOL術后第3天NO水平最高。但是明顯低于以前囊外摘除術組。從而得出結論: 晶體摘除后高水平NO會破壞血房水屏障。
同年，Er H等［15］通過估計Nd:YAG激光后囊切開術后房水中NO，細胞因子如IL- 1β， IL-2 R，IL- 6，TNF-α的出現，發現NO和細胞因子在Nd:YAG后囊切開術后早期炎癥的發生中是強大的炎癥介質。
Kao CL［16］等通過確定NO在不同年齡、不同病因白內障臨床表現中的作用，得到結果：外傷障病人房水中 NO 水平最高，幼年白內障病人房水中 NO 平最低（47.59±12.18） micromol/L，(7.66±2.62)micromol/L；P
7 NO臨床應用前景
綜上所述，NO作為一種功能復雜的內源性小分子反應氣體，對組織既有保護作用，如擴張血管并充當神經遞質等，也有損害作用，如作為自由基有很強的氧化作用，造成細胞的損傷。目前人們正從各個方面將N0、NOS促進劑及抑制劑進行臨床研究，并己取得了一些成績，這些研究在將來可能為青光眼、白內障［17］、葡萄膜［18］炎等的藥物治療提供新的方法。
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1中職護理教育課程設置現狀及存在的問題
1.1中職護理教育課程設置現狀
2007年版教學計劃和大綱課程設置由5個模塊組成：基礎課程模塊、專業課程模塊、專業方向課程模塊、選修課程模塊和畢業實習模塊。選修課程模塊由拓展模塊1（基礎課程）、拓展模塊2（社科人文課程）、拓展模塊3（專業相關課程）3種類型課程組成；學時分配：總學時為3596學時，其中基礎課程模塊為900學時、專業課程模塊為918學時、專業方向課程模塊為108學時、選修課程模塊為270學時、畢業實習模塊為1400學時。
1.2中職護理教育課程設置存在的問題
1.2.1課程體系龐大，特色不足張軍榮研究發現我國的2007版中職護理專業課程設置中公共基礎課學時偏多,設置科目仍偏離職業教育特色，特色專科護理開設過少。譚耀華認為現行中職護理課程體系異常龐大，秉承了傳統的公共課、專業基礎課、專業課的3段式課程設置方式，學生不僅要繼續補償初中數、理、化、計算機的不足，還要在語文、英語、政治、人文修養、法律、禮儀與人際溝通方面有所提升，而且專業基礎課和專業課只是大專、本科的縮略版，內容多而不精，體現不出中職的優勢和特色，學習難度較大，再加上學生基礎薄弱，容易對學習感到失望，造成厭學，甚至流失。
1.2.2課程的實用性不強，與崗位需求脫節陳芬研究顯示課程設置方面缺乏中職護理專業特點，醫學基礎知識偏深、偏難，實用性不強，過于強調學科的重要性；醫學臨床知識偏重于醫療，護理實踐和護理社會人文課程涉獵較少，使護生缺乏以人為本的職業素養、就業適應能力及人際溝通協調能力；另外，課程門類也過多，超出了“必需”、“夠用”為度的原則。李勁峰等認為當前的課程設置存在的問題有：強調學科的獨立性、完整性，理論知識偏難，學生學得困難，教師教得困難；課程多、學時有限，學生實踐技能和職業素養達不到崗位要求，專業定位不切合社會實際。黃剛等通過調查研究發現中職護理專業教學與護理崗位需求存在脫節現象。劉彥研究顯示中專護理教育課程體系結構主要模式還是文化基礎課、專業基礎課、專業課，傳統的授課模式沒有得到根本的改變，課程內容與實踐脫節，開設的課程不斷增加，學生學習任務不斷加重，影響了學生的學習積極性和創新能力的發展。
1.2.3課程設置結構不合理李晨曦等研究顯示課程結構不合理，文化基礎課程與護理專業課程之間的界限明顯、缺乏銜接，以致學生在學習專業課程時候，往往無法體會前面知識的鋪墊性；其次，由于學制較短，既要學習文化基礎知識，又要學習專業理論知識以及專業技能，僅有的兩年學習時間顯得捉襟見肘；再次，人文類課程開設偏少，忽視了護理人才人文素養和人文精神的培養，導致培養出來的畢業生往往忽視病人心理需求；課程內容相對落后于臨床，知識的應用性不強；課程難度大，缺乏吸引力。李淑芬認為目前的中職護理教育課程設置重理論輕實踐。
2中職護理課程設置改進原則
2.1以崗位需求為導向，以培養實用型人才為目標
黃巖等認為中職護理教育課程設置要以社會專業崗位需要為導向，以學生為中心，培養其綜合職業能力。遵循實用、夠用、能用的原則，對教學內容進行有效整合，確保教學內容與護理崗位職業能力要求相一致，做到貼近社會、貼近崗位、貼近學生。
2.2形成個性化的培養模式
方勤等提出應根據人才培養方向的不同調整課程設置，除應具備護理專業必需知識外，增加適合學生個性化發展、社會需求的、有利于就業的專門課程，合理安排文化基礎課、專業課和專門課課時比例，強化學生職業技能訓練，逐步形成個性化的培養模式。
2.3發揮職教優勢，堅持職業能力培養，增強職業發展競爭力
何君芳提出必須根據人才規格的具體要求來調整課程設置，改革課程內容，發揮職業教育的優勢；堅持職業能力培養，增強職業發展競爭力，尤其是護理專業技能形成的實踐環節，這是中等職業教育課程設置的基本要求和重要環節。
3中職護理教育課程設置改進策略
3.1文化課與專業課的增減
譚耀華等提出中職護理教育課程體系設置應該體現出職教特色，對基礎文化課應進行適當地刪減，特別是減少與專業聯系不密切的課程，增加專業文化課，如護士人文修養、護理法律教育、護士禮儀與人際溝通等內容，穩固扎實做好職業道德教育；在專業課程設置上應體現“寬基礎”，為學生自行選擇專業后進入高職學習打下專業理論基礎，且要減少分科，縮減內容，增加學生學習的有效性；技能培訓應縮減項目，如刪減給藥、輸液、插管等項目；強化基礎照顧護理技術，如變換護理、床上翻身、口腔護理等，為學生就業做好鋪墊。符秀華等認為應適當刪除或減少文化課，如數學、物理、化學、英語課的時數，增加人文類課程與專業課程的課學時，如護理心理學、醫學倫理學、法學基礎、預防醫學、老年護理學、社區護理學、護理概論、人際溝通、護理禮儀、精神病護理學、創業與就業指導、康復護理學等，將預防保健、康復等理念貫穿于護理專業教育的全過程，還要堅持對學生進行品德操行訓練、表達能力訓練與職業技能訓練的“三個不斷線”。王俏認為課程設置應在注重專業教育的基礎上重視素質教育，因為人際溝通能力、邏輯思維能力、語言表達能力、良好的判斷能力、良好的心理素質、良好的道德行為、良好的個人修養等素質是從事護理職業的基本要素。楊敏英等提出應早期開展護理專業課程教育，每學期安排一定時間臨床見習，增加基礎護理和臨床護理專科實訓教學，增加計算機操作應用實訓課教學。李晨曦等提出應增加人文類課程，塑造良好校園人文環境，合理安排實訓，強化學生實踐技能。
3.2課程的整合
付杰提出變“學科本位”為“崗位能力本位”，建立模塊課程體系“崗位能力本位”的課程理念，即首先把崗位工作過程解析對應到行動領域，再把行動領域轉換成為相應的學習領域，最后按照認知規律的要求，形成一個個的課程模塊；每個模塊均有各自的教學目標與內容標準，既可以是文化課與專業課的綜合，也可以是專業理論與專業實踐的綜合，這就淡化了傳統的學科分界，實現了理論與實踐的有機結合。張美琴提出按照崗位能力培養的需要,有針對性地選用相關學科的知識進行重組,構成不同需求的模塊,強調所學知識的實用性；如將原來的人體解剖學、生理學、病理學、病理生理學合并重組為人體學基礎；將免疫學基礎、病原微生物、傳染病學合并重組為傳染病護理；將基礎護理學、護理概論合并重組為基本護理技術；將內科護理學、外科護理學、婦科護理學、產科護理學、兒科護理學、五官科護理學合并重組為臨床護理,并將其按照人的生命周期分為嬰幼兒、兒童、成人和老年護理;把精神科護理學、護理心理學合并為心理與精神護理。伍小飛提出建立符合現代護理職業要求的基礎知識課程模塊，將各分離的學科和課程融合為形態學課程模塊（包含正常人體形態和異常人體形態）；機能學課程模塊（包含正常人體機能和異常人體機能）；促進跨學科的知識融合，以增加學生整體知識結構內涵；以人的生命周期重組專業課程，突出護理專業的特點；在傳授專業知識和培訓專業技能時，要注重護理人文精神的滲透以及從單純的技能培訓改變為對學生臨床綜合能力的培訓，注重將人文課程與護理專業課程有機融合，充分滿足現代護理教育的要求。
3.3構建“12345”的課程體系范國正提出建設
“一個指導、二個要求、三個對口、四個面向、五個模塊的“12345”課程體系，即以人才培養模式為指導，以專業能力素質及執業護士資格考試為要求設置內容，強調基礎知識與專業知識對口、專業知識與實踐技能對口、實踐技能與護理崗位對口，面向臨床護理、社區護理、老年護理、康復護理等4大崗位群的能力發展需要，設置課程體系，構建有利于學生終身發展新的五個模塊課程體系（基礎課程模塊、專業課程模塊、專業方向課程模塊、選修課程模塊、畢業實習課程模塊）；以創建精品課程為切入點，大力推進課程建設。
3.4個性化的課程設置與分層教學
