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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病理科質量管理，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：質量管理 醫院 糾紛
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2014.11.658
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）11-0392-01
當前，在醫務工作者的服務范圍，病理工作的地位十分突出，占有顯著地位，這是因為一個看似簡單的病理工作直接關系到權威性的診斷方法，最終對病人病癥具有決定作用。根據我國大量的醫療糾紛，病理診斷的誤診誤斷是最主要的原因，也是如何衡量處理醫療糾紛非常艱難的焦點。。
1 國內醫院病理科管理現狀
眾所周知，我國醫療機構的病理科都是自負盈虧，管理上都是自主經營，并建立了獨立的科室部門。事實上，病理科的主管上級部門，都是由門診部來進行管理，并大多是負責門診的院長來領導，并提出指示性的方針。截至目前，我國的病理科管理模式，并沒有具體的管理方法，大多為針對大型醫院的評估考核機制，不同醫院的檢查標準也并不相同。因此，從管理學上來說，我國的病理科管理有一些不足，最關鍵的原因是由于國家衛生部對醫院等醫療機構的管理監督存在空白和漏洞，尤其是在腫瘤診斷方面的現象非常普遍；腫瘤的臨床診斷、治理、術前術后等方面都沒有明確的跟蹤，容易出現診斷和病理結合不夠緊密的情況。同時，即便是在發達的歐美國家，在病理科腫瘤誤診方面的幾率也非常高，每100個病理誤診就有7個是腫瘤方面的誤診。因此，我們亟需重視病理科管理，降低誤診率，從而從整體上提升醫院的服務質量。
2 病理科誤、漏診原因
2.1 病理科診斷失準（誤、漏診）的原因。從客觀方面來說，病理材料是其中之一，包含三個方面的具體內容：臨床送檢：病患的臨床病史資料，不僅包括發病的原因、治療方法、病理影響、初步診斷、手術必要、化驗結果等方面的信息，必須保證資料的真實度；臨床取材：如果取材方法不正確，就容易對標本有明顯的損壞，破壞細胞形態。臨床方面的內容包含材料取自皮膚破損面的壞死組織、取材量較少、腫塊的切斷組織、割傷患處周圍的健康組織等，這些都容易對細胞組織有明顯的破壞，造成結構分辨困難。病理取材：病變開始呈現局灶狀排列，或者出現多樣性的變化，病理取材從內容上來說沒有代表性意義。病理技術：標本注明出錯；標本污染，患者的標本組織被其他患者的樣本混淆）；切片組織不達標，質量劣質；醫療技術還不夠先進。
2.2 二次病理檢查結果不一致原因。客觀原因：病變組織暴露的程度不同，直接影響診斷前后存在矛盾。由于病變是一個復雜多變的過程，發病初期、發展期、治療期、修復期等的變化各不相同，容易造成材料在同一階段的病癥中會有不同的診斷結果。并且，腫瘤性病變的發張更為繁瑣，初期的正常狀態、增生、非典型增生、滋生腫瘤，如果在活檢、手術前后送檢的病變材料不夠具體詳細，就容易產生不一致的結論。目前，對病變組織的觀察、檢測在技術上有了一些提升。主觀原因：檢驗醫師的主觀意識不同，受到各自診斷經驗、專業技能等方面的影響。
3 相關解決方案
近年來，我國開始重視醫療制度的改革，希望解決當前看病難的問題，許多病人在維權方面的意識并不強烈，對保護自身利益缺乏合理的觀念。因此，《醫療事故處理條例》的出現，有利于彌補當前醫療糾紛法律的空白，規范當前紊亂的醫療環境，降低和避免醫療糾紛的頻繁發生，最終達到保障醫療安全和醫療質量的目標。所以，病理科的內容復雜，就需要在平常的工作中重視管理。
3.1 提高認識，加強領導。不論是醫院領導，還是基本的醫療人員，都需要提高自身的工作認識，遵守國家關于衛生方面的法律條例，從自身意識上強化服務理念，保證醫療水平的質量，將質量工作當作病理科發展的重要關鍵。
3.2 抓好全面質量管理。由于病理結果的復雜多變性，必須從多方面來保證醫療工作各個環節的正確率，不能出現重大的失誤。在科室的職責內容中，全面質量管理是重點，更是熱點。因為一個科室的質量管理，直接影響到科室的形象和口碑，必須做到以下幾點：
3.3 基礎質量管理。主要針對病理科工作的基本要素實施質量管理和監督，不僅包括醫療人員、設備、醫療技術等方面的管理，而且必須重視和加強醫護人員的質量教育，健全一系列的獎懲措施。
3.4 環境質量管理。主要是病理科工作的具體環節加強管理，比如患者標本的取得、保存、養護等方面，還有發病初期各種藥物的配制，這都需要醫護人員高超嫻熟的技術水平。
3.5 終末質量管理。病人的檢驗結果，不能僅由對應科室的一個醫生決定，這需要對診斷結果全面分析、全科討論，從多處著手加強結果管理，提升質量水準，從而保證病理檢驗的精準度。
3.6 做好病檢標本的保存。病患住院期間，配合檢查需要取樣標本，這就需要進行系統化的管理，從保存、檢驗等環節做好細節處理。我科在標本存放的時效主要為60天，特殊標本的存放時間保持永久狀態。
（1）嚴格規范病理檢驗報告的書寫。病理科每天會接納很多病人，不同病患的檢驗報告單也不同，這就需要分門別類做好登記匯總管理。另一方面，檢驗報告單更是醫療糾紛走入法律程序的重要證據。因此，病理檢驗的水平亟需提升，保障好病人、醫療人員的正常權益。
（2）報告單的登記、保存。報告單在實際工作中非常重要，這是病人病理檢驗單的主要數據，如果出現問題，能快速針對性地做出新的病理指示。目前，我科在病理報告技術上有了新的突破，能將病理報告的內容進行光盤刻制，方便日后查找，而且保存時間非常長。
參考文獻
【關鍵詞】 手術標本；管理；流程再造
【中國分類號】 R197.3 【文獻標識碼】 B【文章編號】 1044-5511（2012）02-0377-01
【Abstract】 Objective: To discuss the application effect of process reengineering in the surgical specimens management. Methods: the problems reengineering in the management of surgical specimens are implemented. And defects occurrence rates of surgical specimens, before and after the process reengineering are compared. Results: The defects occurrence frequency is decreased from 685 cases in January-December 2009 to 78 cases in January-December 2010. The defects occurrence rate is decreased from 9.49% in 2009 to 0.91% in 2010(P
【Key words】 surgical specimens; management; process reengineering
活體組織的病理診斷是外科疾病的第一診斷，是判斷病人疾病結果的有力依據。特別是腫瘤患者，手術標本對其診斷、治療及病情預后有著重大意義。2010年1月，我院手術室對手術標本管理中存在的問題實施再造，重新設計建立了新型的合理有效的手術標本管理流程，減少了手術標本缺陷率，提高了護理服務質量，取得良好效果，現介紹如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 :我院是一所三級甲等綜合性教學醫院，共有手術室18間，護士40人，副主任護師3人，主管護師13人，護師9人，護士15人。2009年1～12月手術病理標本7220例，2010年1～12月手術病理標本8536例。
1.2 方法 :①再造前手術標本管理流程問題分析：⑴有標本無病理申請單，如醫生做完手術未填寫病理申請單就下病房，導致手術標本不能及時送檢，延誤病理診斷結果。⑵病理申請單填寫不完整或字跡不清。⑶標本由護士一方核對簽收，最后送檢者簽收。⑷名稱不一致。⑸與病理科接收者交接不清。⑹固定液未浸過標本。⑺標本混淆。例如，我科一名護士在同一個手術間，前后巡回2臺手術，最后將第二臺3個標本中的其中一個，錯寫到第一臺手術病人身上。交接中由于及時發現了問題所在，才避免了標本差錯發生。⑻術中快速冰凍病理診斷結果報告是以電話接聽方式，容易造成誤聽、誤傳而失真。手術標本一旦出現差錯，將會給病人造成不可挽回的損失。②再造后流程： 再造合理有效的手術標本管理流程：⑴手術完畢洗手護士將標本放入盛有10％甲醛的標本袋中（標本完全浸沒），并與巡回護士、手術者一同核對標本袋上病人的姓名、科室、床號、標本名稱，核對無誤后由手術醫生與巡回護士在設計好的標本登記本上雙簽名；⑵手術結束后巡回護士督促主管醫生正確完整填寫病理申請單，并與其一同核對病理申請單及標本袋上的各項信息是否完整、名稱是否一致。⑶病人送出手術間后，巡回護士將手術標本送至標本間，并與洗手護士再次逐項核對病人標本信息，共同確認無誤，在設計好的標本送檢登記本上雙簽名，以示負責及備查；⑷同一手術間，在接下一臺手術病人前，巡回護士必須把上一臺手術病人的標本送至標本間，避免標本混淆；⑸當日15：00時由一名護士與送檢者再次核對所有病理標本信息，無誤后簽名，由送檢者將標本送往病理科，與病理科接收者逐一核對，并雙簽名。運用信息技術對傳統的工作流程進行再造：傳統的術中快速冰凍病理診斷結果報告是以電話接聽方式。再造后，對手術中快速冰凍切片的病理診斷結果報告，是利用信息化管理技術，由病理科工作人員通過醫院信息網絡無紙化提交便直接發送到手術室，護士接收并打開信息，由手術醫生親自過目、閱讀報告單上的所有信息結果，包括患者姓名、性別年齡、病室、床號、住院號、冰凍病理診斷結果、檢查日期及報告人姓名。 設立流程再造小組，提高流程再造的認識。成立由護士長及護士組成的質量管理小組，指定一名質控護士專門負責手術標本管理工作，每周將存在的問題及時反饋給護士長，以便及時整改。護士長隨機對流程執行情況進行檢查督導，每月召開科內質量分析會議一次，對區域流程執行情況、工作質量等進行分析，提出改進建議，及時進行流程改進。護士長負責工作的具體實施和監控，并將標本質量管理與護理人員績效考核掛鉤。及時聽取病理科及患者的反饋意見。在實施流程再造前，將相關知識與護士進行溝通和系統的培訓。組織護士學習手術標本安全管理流程，各類手術標本留取、送檢制度，及預防手術標本損壞、丟失預案。熟悉標本流程示圖及各種登記本的填寫，明確流程再造的目的和意義，統一思想，達成共識，并積極參與。 責任明確，建立雙核對雙簽名制 明確崗位職責，責任到人，實現了標本的可追溯性，能追溯到運送、接收等環節［1］，確保每一份病理標本安全送檢。根據我院實際情況，科室設計了簡易標本送檢流程示圖，其結構簡單易懂，之間用橫杠相連，流程圖可以幫助人們盡快認識新的流程。重新建立了①病理標本登記本（固定在手術間1－2本），包括日期、時間、科室、床號、患者姓名、標本名稱、件數、手術者及巡回護士，快速冰凍有送檢者、接收者簽名。②病理標本送檢本（放在標本間），內容同前，由洗手及巡回護士、送檢者、接收者簽名。在每個環節均執行雙人核對雙人簽名制。可避免因標本缺陷或丟失造成醫護之間互相推諉。
1.2.3 評價方法：2009年1～12月（流程再造前）標本缺陷發生率，包括有標本無申請單、標本處理不規范、申請單填寫不完整及字跡不清、名稱不一致、標本混淆、送檢延遲，與2010年1～12月（流程再造后）以上各數據進行比較。
1.2.4 統計學處理: 計數資料采用卡方檢驗，P
2 結果
見表1，流程再造后標本缺陷發生率明顯減少。
表1流程再造前后手術標本缺陷發生比較
注：a與再造前比較，P
3 討論
3.1 流程再造，提高了手術標本管理質量，使護理缺陷發生頻次由2009年1-12月的685起下降至2010年1-12月的78起。使手術標本缺陷率由2009年的9.49%下降到2010年0.91%，減少了手術標本缺陷發生率，確保手術標本質量。本組表明，流程再造后標本缺陷率明顯低于流程再造前，P
3.2 使手術室病理標本的管理制度化、規范化，明確了具體的責任，完善了核對、簽收、查對制度，規范了交接流程，使護士對細節化的管理有一個積極認知的態度，以達到各班人員各司其責，各班工作環環相扣，各操作步驟程序化、標準化，確保了手術標本的管理質量。
3.3 實現了規范管理的持續改進，使護理人員形成了在工作中規范登記、規范標識、規范送檢的慣性思維方式。極大地提高了醫護人員的責任心、責任感，提高了醫護人員的自我防護能力，確保了病理標本的安全送檢，從而有效地杜絕了因手術病理標本而引發的醫療糾紛。
3.4 有助于建立新的護理文化，改變了長期以來護理工作的被動局面，主動尋找工作中的不足，充分發揮了每個護士的潛能,增強了護士參與意識,提升了護士的自我品質，激勵了護士的創新思維［2］。
3.5 通過信息化建設，避免了因電話誤聽、誤傳造成不可挽回的損失。益于計算機給我們帶來的便利，提高冰凍病理診斷結果信息流動的速度和共享程度，在一定的程度上大大提高了我們的工作質量和效率,并且有了可靠的法律依據。
綜上所述，手術標本管理流程再造以來，手術標本缺陷發生率大幅下降，無醫療糾紛發生。抽樣調查，外科醫生對手術室工作滿意率由83％提高到95．5％。可見流程再造，給我們提供了思路，只有對流程進行動態管理，才能及時發現流程存在的問題，為流程再造提供依據，促進護理質量的持續提高［3］，使流程更加合理、科學、有效，大提高了護理工作效率和質量。
參考文獻
［1］ 李亞文.健康體檢中標本管理流程的問題分析和再造［J］．護理學報，2010，17(8B)：22-23．
手術室護理勞動強度大：由于手術室護理人員少，手術患者多，護理工作量大，護士的勞動強度大，工作壓力大，往往是一臺手術接連一臺手術，有的護士上完夜班緊接著上白班，這種工作模式，使護理人員的注意力有不集中的時候，增加了護理風險。防范措施加強法律意識，完善規章制度：醫院領導要重視醫療安全管理的重要性，要借助國家衛計委提出的醫療質量管理要求，以創建甲級醫院為契機，學習上級醫院成功的做法，完善各種規章制度，手術室管理方面，可以派員工學習，組織講座，觀看護理職業風險之類的電教片，使醫療安全意識和法律意識深入人心，這樣既保護患者也保護醫護人員自己。
嚴格執行各項規章制度：特別是查對制度方面，認真核實，在接送患者、用藥前后，手術名稱、部位，各種器械等均應一一核對，實行雙簽字[3]，保證無差錯。醫院領導要對手術室工作給予高度重視：在重視治療的基礎上，加大對護理的重視程度，另外，積極創造條件，讓手術室護理人員外出進修、培訓等，并要求參與培訓的人員培訓后至少工作3年。在晉升、晉級等方面要向一線工作人員傾斜，從而提高護理人員的積極性。
加強護理人員應急能力的培訓：術中搶救患者時分秒必爭，護理人員要有嫻熟的技術和豐富的專業知識，對各項操作及時、到位，完成各項護理工作要及時做好記錄，確保無遺漏，降低護理風險。加強手術病理標本的管理：病理標本需貼上標簽，注意患者姓名、床號、病理標本名稱，連同病理單按指定位置存放，由專人送檢。水中冰凍切片標本取下后立即放入備好的標本袋，貼上標簽、注明患者姓名、床號、標本名稱、取標本部位[4]，由專人立即連同病理檢查單送病理科檢查。如取標本較多時，應按順序排列，做好標記并與醫生共同核對。
輸血安全：要防止輸錯血，輸血前應仔細核對患者姓名、住院號、血型，一般核對3次，即：取血人在血庫核對1次，麻醉師與巡回護士核對1次，輸血護士與醫生核對1次[5]。
加強繼續教育和業務學習：科內通過每天晨會提問，每周組織業務學習，每月1次操作、理論考試，指定1名護士開展業務小講座，不定期邀請各專科主任講解新開展手術配合要領，邀請各儀器廠家技術指導員介紹儀器、設備的使用、注意事項，每年派2名業務骨干外出進修及學術交流等，提高了護士的專業業務技能及應急能力水平，減少了因業務技術問題引發的護理差錯、糾紛。
作者：魏利敏單位：河南省沁陽市人民醫院手術室
【關鍵詞】 農村婦女； 宮頸癌檢查； 結果分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.28.054
為提高農村婦女宮頸癌和乳腺癌(以下簡稱“兩癌”)的早診早治率，降低農村婦女死亡率，提高農村婦女自我保健意識和健康水平，根據江蘇省衛生廳、江蘇省婦女聯合會《關于印發〈江蘇省農村婦女宮頸癌和乳腺癌檢查項目管理方案〉的通知》要求，自2009年10月盱眙縣作為淮安市首批項目試點縣之一，進行了覆蓋全縣19個鄉鎮，為期3年的兩癌檢查工作。本次檢查共檢查了73 073例適齡婦女，現將此次檢查中有關宮頸癌檢查的相關數據，進行統計分析，以了解盱眙縣農村婦女宮頸癌的發病情況，探討宮頸癌防治措施，為制定今后婦女病防治措施提供依據。
1 資料與方法
1.1 一般資料 遵循全面動員自愿檢查的原則，選擇盱眙縣19個鄉鎮中農村戶口、已婚、年齡35~59歲的婦女為檢查對象。
1.2 方法 采用江蘇省重大婦幼項目辦公室統一設計的宮頸癌檢查個案登記表、卡、帳冊，對每位受檢對象除進行知情同意書的簽訂、詢問病史、一般情況體檢外，重點進行婦科檢查和宮頸脫落細胞學檢查。檢查組的醫務人員是由縣衛生局組織從縣婦幼保健所、縣醫院、中醫院抽調婦科、檢驗科、病理科具有中級職稱及以上的專業人員組成，統一培訓統一確認診斷標準。
1.3 檢查流程 專業人員對受檢婦女進行陰道、宮頸分泌物顯微鏡濕片檢查，婦科盆腔檢查，宮頸脫落細胞檢查并進行個案登記表的填寫。對結果異常的病例進行電子陰道鏡檢查，并對結果異常和可疑的患者進行活檢。宮頸脫落細胞的診斷均采用TBS描述性報告，電子陰道鏡采用的是中科電子陰道鏡，所有活檢標本均由盱眙縣人民醫院病理科進行病理檢查并出具報告。對于病理報告結果異常的婦女由縣婦幼保健所指定專人及時進行信息反饋、并跟蹤隨訪其治療結果。
2 結果
2.1 宮頸癌防治知識知曉情況 通過檢查對象填寫的宮頸癌防治知識問卷結果分析顯示，在73 073例篩查對象中，年齡組在35~40歲的防癌知識知曉率最高達95.14%，年齡組在41~49歲的防癌知識知曉率為92.38%，年齡組在50~59歲的防癌知識知曉率最低為84.36%，由此可以看出隨著年齡增長宮頸癌防治知識知曉率在降低。
2.2 宮頸脫落細胞學檢查結果 本次共有71 058例進行宮頸脫落細胞學檢查，發現不典型鱗狀上皮細胞795例，低度鱗狀上皮內病變158例，高度鱗狀上皮內病變40例，異常檢出率為1.40%。
2.3 不同年齡段宮頸疾病患病情況 檢查結果顯示在73 073例中，患一種以上婦科病人數為17 476例，患病率為23.92%。其中生殖道感染人數達16 512例，患病率為22.60%；宮頸疾患6235例，患病率為8.53%；宮頸上皮內瘤變419例，患病率為0.57%，其中CIN1 331例、CIN2 65例、CIN3 23例；宮頸癌34例，患病率為46.53/10萬，其中原位腺癌27例、微小浸潤癌6例、浸潤癌1例。婦科疾病的高發年齡是35~40歲組；50~59歲組最低。不同年齡組婦女患病情況見表1。
3 討論
3.1 檢查結果情況分析與建議
3.1.1 婦女生殖道感染為常見病、多發病，嚴重危害婦女生殖保健和生活質量[1]。本次檢查結果顯示，在本縣的農村婦女生殖道感染疾病中陰道炎癥位居第一，其次為宮頸疾病。本次檢查共發現16 512例陰道炎癥，患病率為22.60%，發現6 235例宮頸炎癥，其患病率為8.63%。其中35~40歲年齡組婦女生殖道感染發生率高于其它年齡組(P
3.1.2 宮頸癌及宮頸癌前病變的早期篩查和合理干預是降低宮頸癌發病率的重要環節。宮頸癌前病變又稱宮頸上皮內瘤變(CIN)，是與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變，它反映宮頸癌發生發展中的連續過程，常發生于25~35歲婦女[2]。并非所有CIN都能進展為宮頸癌，大約1/3的比例未經治療的高度病變可在10年內發展成為癌；而70%的低度病變將自動逆轉或維持不變[3]。宮頸癌的病因至今尚不清楚，近來研究與調查認為，宮頸癌的發病與早婚、早育、多產、密產、多次結婚、性生活過早或頻亂、丈夫包皮過長、某些病毒如單純皰疹2型病毒和人瘤病毒感染有關[4]。而人瘤病毒(HPV)感染與有關，包括初次性生活年齡、數量、因素等[5]。宮頸癌是一種可以預防的疾病，早期常無特異性表現，本縣發現的34例宮頸癌患者中有24例無任何可以察覺的征兆，因此，定期檢查是關鍵。
3.2 對農村婦女進行宮頸癌檢查是極其重要與必須的 開展農村婦女宮頸癌檢查具有重要的醫學效應和社會效應。通過檢查不僅可以早期發現、早期診斷、早期治療宮頸癌患者，而且也能檢查出癌前病變患者，從而減少了宮頸癌的發病率；在減輕家庭和社會經濟負擔的同時也普及了預防宮頸癌的相關知識，提高了廣大婦女自我保健的意識。通過檢查也穩定了縣、鄉、村三級婦幼網絡體系，增強了基層婦幼保健人員的組織能力和業務技能，為以后更好的開展婦幼保健工作奠定了基礎。
綜上所述，筆者認為，為進一步提高農村婦女宮頸癌的早診早治率，降低其死亡率，在今后的工作中應突出以下幾點：一要加大宣傳力度，提高人群的保健意識。目前宮頸癌預防和篩查較大的問題是宮頸癌知識、特別是與HPV相關知識的欠缺，另外，對檢查的恐懼、隱私問題、缺乏保健知識也是宮頸癌篩查的主要障礙，加大宣傳教育的力度是降低農村婦女宮頸癌發病率的有效手段[6]；二要進一步加強工作人員業務水平及責任心，提高檢查的質量。三要擴大檢查范圍，使所有已婚婦女都能得到檢查的機會。四要增加經費的投入，開展與宮頸癌發病密切的人瘤病毒的檢測和液基薄層細胞學檢測，以提高檢查的準確率和減少假陽性率的發生。同時建立弱勢人群的幫扶政策，使貧困家庭的婦女也能得到及時的治療。
參考文獻
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[5] 吳韶清，廖燦，黃以寧，等.廣州地區6493例女性生殖道人瘤病毒檢測結果分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2011，27(6)：454.
關鍵詞：手術室 護理安全 防護措施 探討
手術室的護理安全管理是整個護理質量的重要組成部分，為了保證工作質量，確保病人安全，手術室護士更應具有足夠的法律知識和扎實的專業理論知識，健全和完善各項管理制度，做好手術室護理安全是手術順利完成的重要保障，也是提高護理質量的前提和基礎。
1 實施方法
1.1防止接錯病人及弄錯手術部位 接病人時，核對病人腕帶及病歷、科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術名稱、手術部位、術前用藥。確認與病歷、病人所述相一致。在麻醉實施前、手術開始前、患者離開手術室前由手術醫師、麻醉醫師及手術室護士共同核對填術安全核查表上的逐項內容，確認無差錯后才能進行各項操作。
1.2正確擺放手術 防止病人跌傷及壓傷，擺放手術前，再次與手術醫生確認手術病人及手術部位，掌握手術擺放的原則，充分顯露手術野，順應呼吸和循環功能，使患者感覺舒適和安全，妥善固定，防止術中移位，但也應注意約束帶過緊或上肢過度外展造成神經壓迫。
1.3防止體內滯留異物 （1）嚴格執行查對制度、強調“清點”，手術開始前由洗手護士與巡回護士共同清點所有物品，每項清點兩遍并確認物品完整性，認真登記在護理記錄單上；關閉體腔前，按記錄單逐一核對臺上物品，與之相符后方可關閉；關閉體腔后，作第三次清點，確保無一遺漏；（2）手術過程中，使用清點過的物品時，如發現異常（重疊、缺口、少帶、少螺絲等）應立即匯報，及時處理；向深部填入物品時，術者應及時告知助手和洗手護士；手術臺上掉下的物品，應及時拾起，放在固定位置；增減的物品要及時點數，并由巡回護士準確記錄；（3）帶護生上臺，必須由帶教老師清點核對，進修生或護生單獨上臺，由巡回護士全面負責；（4）手術護理記錄單隨病歷保存。
1.4防止病理標準保留不當或遺失 手術取下的標本，不論大小均應妥善保管及時登記，術后應將標本完全浸于標本固定液中，貼上標簽，病理檢查單，標本送檢登記本，逐項填寫清楚后按時送病檢室，手術室送標本的人員和病理科接班人員共同清點核對并雙方簽名。保留病理登記本以便日后查對。
1.5防止電灼傷、燒傷（1）使用高頻電刀時，應正確放置負極板，注意病人體內有無植入物，作好相應的處理。如頭頸部使用電刀時禁止開放性吸氧（面罩或鼻管），避免用電刀切開腸腔、胸腔、氣管等臟器；（2）手術室內禁止使用吸水 。（3）氧氣出口及壓力表上不可涂油、近火、拉膠布。使用完畢應立即關好閥門；（4）定期檢查手術間各種線路、氣體管道的安全性、密閉性、發現問題及時維修；（5）手術間地面保持干燥、防止漏電。
1.6防止用錯藥物 （1）對一些易過敏，高危險的藥物應作好標記貼紅色標簽，并將容易混淆的藥物分開放置[1]; （2）巡回護士核對病人時，注意核對手術醫囑，檢查有無術中用藥，可帶藥品是否正確齊全，病人有無藥物過敏史；（3）手術室用藥多為口頭醫囑，必須堅持“三對一重復”，吸藥前核對、吸藥時核對、吸藥后核對，給藥時重復一遍。臺上使用與器械護士核對，臺下使用與麻醉師核對；（4）手術未結束或危重患者搶救用藥后，空安瓿不經許可不可拿出手術間或丟棄。
1.7確保輸血安全 輸血前與麻醉醫師共同核對患者姓名、科室、床號、住院號、診斷、血型、交叉配血試驗、RH因子、采血日期、血液保存期、輸血后再次查對，密切觀察輸血后的反應，發現問題及時處理，加壓輸血時，注意及時更換液體。
1.8防止創口感染 手術室工作人員必須嚴格按照《醫院消毒技術規范》及《重點部門的醫院感染管理》的要求做好手術間及物品的滅菌、消毒隔離工作。手術部位皮膚的準備須涵蓋手術區，及時發現缺陷予以糾正，防止術前皮膚清潔不當引起病人自身感染。
2 防護措施
2.1健全各項制度 完善、系統的規章制度是建立質量管理體系的前提，是防止差錯事故，提高工作質量的保證[3]。
2.2實行彈性排班 既滿足手術工作的需要，又能使護士得到適當的休息，避免過度緊張與疲勞造成的護理缺陷。
2.3檢查周三質量講評 發現隱患或工作缺陷時，及時組織討論分析，并將從錯誤中吸取的經驗教訓轉化為更安全的護理工作。
3 體會
要保證護理質量就必須健全規章制度，增強安全意識，注意環節的防范，在工作中注意護士專業素質的提高，加強法制教育、職業道德教育，特別是慎獨精神，易出現差錯事故的問題經常提醒，警鐘長鳴，樹立“病人第一、質量第一、安全第一”的觀念，培養高度的工作責任感是手術病人安全的重要保證。
參 考 文 獻
【關鍵詞】 病例；檔案；醫院
1 病歷檔案管理中存在的問題及措施
1.1 病歷檔案管理工作中存在的問題 本院在開展科技事業單位檔案工作目標管理活動中發現，醫院在病歷檔案管理工作中存在一些問題。這些問題有以下表現。
在思想上，醫院并沒有將病歷檔案歸類為檔案。醫院活動的歷史記錄主要是醫護人員對患者進行問診、檢查、診斷、治療、護理等活動，在這活動過程中所形成的文字、圖表、影像等醫療護理材料，即病歷檔案。這些材料是醫院的主要檔案，是醫院檔案中數量最大的部分。病歷檔案是有關醫療臨床情況的直接記錄，它在很大程度上為后人進行活動提供了珍貴素材。目前本地的醫療單位雖然把它納入病歷檔案管理的范圍來管理，但并沒有與其他檔案一起實行集中統一管理，只是單一地，分散性地管理。
在管理上，醫院也沒有將病歷檔案作為檔案管理的重點。由于思想認識的錯位導致了管理上的不規范。具體而言，主要體現在四個方面：首先是材料整理不夠齊全；其次是庫房柜架質量較差；再者是防護措施欠安全；最后是管理人員的管理不到位。
在利用開發上，手段單一，缺乏強有力的舉措。目前病歷檔案檢索呈現的比較困惑的是檢索過程太麻煩，而且手段過于單一，這就限制了檢索效率。加上專業人員相對較少、工作復雜等原因，編研工作很難跟上發展的需要，這些都影響了病歷檔案的利用頻率，也促使稀有的檔案資源難以發揮本身的價值。
2 病歷檔案管理中的措施
既然出現的問題已成為了既定事實，那如何解決問題才應是科研工作者應思考的問題。概括起來，首先要更新觀念，從思想上要意識到加強病歷檔案管理的重要性。其次在行動上應加大保護的力度，從各個環節對檔案進行有效的指導和監督。最后，在管理手段上，也應采用現代化的管理手段，摒除過時的方法，加快管理的效率和步伐。
3 病歷中多媒體光盤技術的管理
3.1 組織病理檔案管理的現狀分析 組織病理由文字、大體標本圖像和組織圖像3部分構成。組織病理在臨床診斷中起著決定性的地位，這也就強調了病理科的重要性。目前，病理資料檔案管理采用的主要方式是采用人工登記、歸檔和組織切片（組織圖像）、電子信息等。
3.2 光盤圖像系統的基本構想和設計 因為組織病理學是以圖像為基本信息的學科，因此理想的系統應該是：①具備極大存儲容量的載體系統；②具備能同時處理文字和圖像的能力；③具備一定的人工智能，能自動查找、存取和歸類有關圖文資料；④實現了資料可視性和一體化，能同時顯示有關圖文資料。
4 病歷檔案的“防”與“治”
醫院檔案管理在工作實踐中，堅持貫徹“以防為主，防治結合”的方針，積累了一定的經驗，取得了檔案保護技術工作的新進展。
4.1 決不放松基礎建設，重點突出“防”字。在上世紀九十年代檔案工作時期，醫院的環境是十分惡劣的，根本無法與現時相提并論。現實的殘酷造成了檔案保護工作處于停滯狀態，這也就大大縮短了檔案資料的保管壽命。據1999年報告，筆者了解到，由于相對濕度過高，一度發生霉變等一系列嚴重現象，使得檔案資料的破損非常厲害。2003年，檔案室的環境在一定程度上有了較大發展，面積較以前有了很大擴展，但受高溫因素的影響，檔案的壽命仍岌岌可危。就醫院而言，采取了一系列強有力的舉措來提高檔案壽命，這也就為醫院接收和永久保管檔案資料打下堅實基礎。
4.2 搞科技投入，落實一個“治”字。面對受過蟲、菌侵染的檔案資料和怎樣消滅污染源等問題，醫院加強科技含量和資金投入，一是對原有檔案資料裝具進行全面清理。更換所有受蟲菌侵染的木質柜架，裝備現代化的密集排架和鐵質檔案柜架，消滅蟲、菌滋生地和再生源；二是在庫房實施除菌殺蟲工作，有效地殺滅危害檔案資料的各類蟲菌，工作簡便易行、經濟實惠、無毒副作用。
4.3 健全制度，防治結合。醫院建立健全了一系列檔案保護技術方面的制度，全面落實檔案“十防”措施，按時定期對室內溫濕度、粉塵、氣體等因素進行測試分析；對于褪變檔案進行修復；定期投放藥物等，綜合治理，防治結合，全面保護，對出現的問題及時探索和研究，尋求科學的解決辦法。
5 病歷檔案要防范失真
病案作為醫院重要信息載體，其管理質量是衡量臨床科室基礎醫療質量的重要內容，是醫、教、研工作的寶貴資料。雖然日益受到醫務人員的重視，但是醫務人員對病案及其作用依然缺乏了解和正確認識，加之質量管理不完善，故而存在著不同程度的病案資料失真現象。
5.1 病案資料失真的原因 一方面，相關人員缺乏對病案的重視，沒有從思想上意識到問題的嚴重性，也缺乏認真負責的工作態度。另一方面，一些醫務人員受教育水平不高，缺乏精深的專業知識，對病案管理知識更是所知甚微，使病案中有價值的部分得不到有效提取，久而久之，也就慢慢失去了它最珍貴的價值。
5.2 防止病案失真的措施 為了有效的防止病案失真現象的惡化，首先，應強化思想意識。醫務人員的意識很難自發的提高，應教育全員樹立正確的病案質量意識。其次，在具體的舉措上，決不能忽視病案的形成過程，應及時對照病案質量進行自查，最終達到自我控制的目的。再者，在病案歸檔之后，應有條理地對當月出院病案進行復查，及時指出問題所在，并采取切實有效的舉措。總之，提高病案質量，防止醫療病案失真是一項長期工作，準確掌握標準，完善病案質控管理，避免突擊補改，確保病案的安全，更好地服務醫療，服務患者，服務社會。
參 考 文 獻
【摘要】目的 避免或減少手術室護理不良事件的發生。方法 從幾方面對手術室存在的護理安全隱患進行分析，并提出積極的防范措施。結果 降低了護理不良事件的發生，保證了患者的安全。結論 通過了解手術室護理安全隱患及防范措施，加強護理安全管理，使手術室護理安全管理制度化、標準化、規范化。
【關鍵詞】手術室護理;安全隱患;防范措施
近年來，醫學技術發展迅猛，手術的高難度也隨之增高，手術室護理常出現的問題也越來越多［1］。手術室護理工作通常具有連續性、復雜性、綜合性等特點，隨著社會的進步，患者法律意識的提高，對自身合法權益的重視及法律法規的不斷完善，當自身權益一旦受損就會發生投訴或糾紛［2］。因此，分析手術室護理安全隱患，提出防范措施，是確保手術順利進行的重要保證。
1 存在的安全隱患
1.1 護士方面
1.1.2 法律知識的缺乏及意識淡薄 體現在大多數剛畢業護士上，因法律意識淡薄，導致對舉證倒置的認識不到位。
1.1.3 臨床護理經驗不足 很多護士在臨床一線工作的時間很少，對手術患者的護理診斷不明確，沒有及時有效地采取護理措施，延誤患者的救治。
1.1.4 人力資源 護士配備不足沒用達到床護比1:2.5-3。造成護士沒用多余的時間觀察護理患者。
1.2 手術患者方面
1.1.1 技術欠缺 隨著醫療技術的不斷提高，新項目、新技術的開展，新醫療設備的投入使用，因而手術室護士技術方面欠缺而存在隱患。
1.2.1 接錯患者 手術在同一病區同時存在多個手術病人，或轉床病人，因術前緊張或使用鎮靜劑造成不能正確答話，易出現接錯病人。
1.2.2 手術部位錯誤 某些雙側臟器、器官等部位手術,由于手術醫師在手術通知單上未詳細注明左右側,在進行手術時巡回護士及主刀醫師又未認真核對,此時,極易造成手術部位錯誤［3］。
1.2.3 手術錯誤 巡回護士對術式了解不足，與術者溝通不到位，違背手術擺放原則而導致。
1.3 操作方面
1.3.1 用藥、輸液輸血錯誤 因未認真執行三查七對、三查八對制度，藥物放置有誤，標識不清，造成誤用，錯誤執行口頭醫囑。
1.3.2 器械、敷料清點錯誤 術中常常需要增加物品，但巡回護士由于工作較忙而不能及時做相關的登記，或者術中持針鉗夾針不穩而導致縫針脫落并較難尋找。或術中粗心而導致清點敷料錯誤，等。
1.3.3 灼傷、壓傷、導管滑脫 術前粘貼電極板不牢固，或者患者的皮膚與手術床的金屬接觸從而造成電灼傷，有時擺時不正確可造成壓傷及神經關節牽拉傷，
1.3.4 手術后過床或術后送患者回病房過程中不慎牽拉導管而至脫落或扭曲。
1.3.5 止血帶使用錯誤 靜脈輸液過程中綁止血帶未及時松開，或骨科手術用驅血帶操作不規范，使用壓力大、時間長，造成肢體缺血甚至壞死。
1.3.6 手術前輸液選擇患側肢體，使肢體輸液不暢，回流受阻，造成肢體水腫，甚至導致壞死。手術過程中巡回護士沒有檢查輸液部位，沒有發現輸液管與留置針分離，使患者補液不足，急救藥品沒有用到患者身上，因此，危機患者生命。
1.3.7 手術過程中巡回護士
2 防范措施
2.1 加強法制教育，加強法律知識的學習、提高手術室護士的安全意識、法律意識，手術室長期存在護理人員不足,工作量大,工作時間長的問題,護士長應合理彈性排班,關心護士生活,解決護士的后顧之憂,使護士能主動、快樂地工作,減少醫療事故的發生［4］。
2.2 提高護士業務素質及思想素質 鼓勵本科護士特別剛畢業的年輕護士積極參加上級舉辦的手術護士專科培訓，提高個人基本知識。每天早晨交班時可作相關提問并解答，定期比如每周一次進行集中業務學習，每個月進行三基理論及相關操作考試，要求全部合格。要求護士積極參加思想教育學習，增強個性化服務理念，從而提高個人自律性及責任感，每個環節（術前訪視、術中護理、術后隨訪）與患者進行溝通，進一步提高病人的滿意度。
2.3 防止傷口感染及交叉感染 手術器械應由消毒供應中心清洗、消毒及滅菌處理，確保滅菌合格率為100%。應制定合理的消毒制度和工作流程,定期測量消毒液的濃度,嚴把無菌操作規范。實施特殊感染手術時有條件的應將手術安排在負壓手術間，術后嚴格按特殊感染手術處理流程進行處理相關物品［5］。
2.3.1 病人查對 接病人時做到六查十二對，根據手術通知單到科室查對病歷，對清醒病人實行反問式查對，對患兒及昏迷病人應與家屬溝通，并認真查對手腕帶，病人送到相應的手術間后，由主刀醫師、巡回護士、麻醉師共同核對，確認無誤后方可麻醉、手術。
2.3.2 手術部位查對 護士根據安置原則合理安置，保證手術部位無誤，病區主刀醫生對手術部位做好標識，利于進行查對，巡回護士詳細詢問患者、查看歷、核對標識，嚴格執行手術安全核查，確認手術部位。擺放時按安置原則及手術要求擺放，確保患者的安全，舒適和功能位。避免因壓迫或牽拉造成血管、神經、肌肉的損傷，對手術時間較長病人，對受壓部位予墊軟墊，手術中可適當對受壓部位進行按摩，預防受壓部位發生壓瘡。
2.3.3 手術物品的查對 清點物品時應按照三人四次清點原則進行，即手術前手術醫師、器械護士、巡回護士清點，關閉體腔前、后及縫合皮膚前各進行清點，應當面清點并且立即記錄，對清點的物品進行核對，若術中需要增添的物品，也要立即登記備查。
2.3.4 用藥、輸血時查對 嚴格執行三查七對制度，必需掌握藥物的作用、劑量、用法、不良反應及配伍禁忌，需執行口頭醫囑時應重述一次，醫生護士都確認正確才能執行，若要輸血，亦需核查并在配血單上簽字備查，輸血術后給予觀察患者有無不良反應。
2.3.5防止弄錯或丟失病理標本 術中切下的病理標本由器械護士保管，手術結束及時將標本裝入盛有甲醛溶液的容器內，在容器外標明病室、床號、姓名、標本名稱等，并做好登記，放于指定地點。由專人連同病理檢查單送病理科。
2.3.6 安全正確使用高頻電刀 手術前一定檢查儀器確定良好，負極板一般貼牢于大腿處或肌肉較多處，患者皮膚不能與其他金屬相接觸；裝有心臟起搏器者，一般禁止使用高頻電刀。
2.3.7 防止管道脫落加強患者過床期、全麻誘導期、復蘇期的管道評估與護理，妥善固定動、靜脈管道及各種引流管，防止導管脫落、返折等。
2.4 合理調配人力資源 根據專科特點做到彈性排班，根據工作量增加或減少護士上班人數，必需避免因超負荷工作而導致差錯事故的發生，全科人員均重視手術室的各種安全隱患，同時采用一定的防范措施。
3 討論
手術室是高風險的醫療場所，手術室護理安全是護士管理的核心，只有針對安全隱患，健全手術室規章制度，明確崗位職責，加強質量管理教育，提高法律意識，重視高危環節的質量管理，才能保證手術室護理安全［6］。護理工作的好壞直接影響醫療質量,直接影響醫院的整體發展。醫護人員要以“患者為中心”,強化安全護理意識,強化自己的業務技術,嚴格執行各項操作規程,確保患者的安全。
參考文獻
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[關鍵詞] PDCA循環；危急值；管理
[中圖分類號] R47[文獻標識碼] C[文章編號] 1673-9701（2012）12-0122-02
PDCA循環作為科學的工作程序，最早是由美國的統計學家休哈特提出，1950年由戴明博士帶到日本，廣泛應用于推行全面質量管理工作，稱為戴明環。它反映了質量管理活動的規律。“危急值”是指當這種檢驗結果出現時，患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，此時如果臨床醫生得到檢驗信息后，迅速給予患者有效的干預措施，可及時挽救患者生命，否則可能出現嚴重后果，甚至危及患者生命[1]。目前“危急值”的范圍不斷擴大，不僅僅局限于檢驗科，并將放射、超聲、心電圖及病理等科室符合危急要求的檢查結果歸入到“危急值”范圍。醫療安全與患者安全是全球醫療服務所面臨的重大問題，已引起WHO及各國的高度重視[2]。醫院臨床“危急值”的管理，直接與患者的生命安全及身心健康息息相關，我院于2011年7月5日對6月份 “危急值”的管理情況進行追溯性檢查，結果臨床“危急值”管理的合格率只有42.5%。但等級醫院評審標準[3]中明確提出建立并實施“危急值”管理制度。為達到等級醫院評審要求及患者安全需要，運用PDCA循環進行持續質量改進。
1 資料與方法
1.1一般資料
我院共設有7個病區、1個ICU 、手術室、急診室、血透室等臨床科室及相應的門診診室，還有化驗室、放射科、超聲科、病理科、心電圖室等輔助科室。
1.2PDCA管理法
首先成立PDCA管理小組，定于每個月初檢查上一個月的“危急值”管理制度的執行情況，對全院各醫技科室“危急值”登記本的登記情況與臨床科室的登記本進行對照比較，檢查不準確的地方，同時對有“危急值”的病歷進行檢查；不定期抽查醫護人員“危急值”項目和范圍的知曉度及病程記錄等，針對存在的問題進行原因分析，提出改進計劃并組織實施；改進過程中不斷完善“危急值”報告登記本、制度和操作流程等，最后達到標準化。
1.2.1 成立PDCA管理小組由質量管理辦公室、醫務科和護理部成員、各科主任和護士長組成。明確各部門的職責并確定目標值。小組的主要職責是通過檢查不斷發現問題，分析不符合要求的原因、制定整改方案、督查實施、不斷循環總結提高，并制定標準化流程和制度。
1.2.2 存在問題①病程錄：漏記和化驗結果記錄不準確，記錄時間超過規定時間； ②漏登次數：病房和輔助科室均存在這種情況，有的是病房登記，輔助科室沒登記；有的是輔助科室登記，病房沒登記；③登記內容漏項：如住院號或門診號、危急值單位、報告人、報告時間、接獲者、被通知主管醫師等；④登記內容錯誤：如患者姓名、檢查結果寫錯，工號與名字不相符、檢查項目符號寫錯；接獲者寫錯報告人姓名，報告人寫錯接獲者姓名，有的寫成同音字，有的截然不同。輔助科室與病房記錄的時間不一致，有的相差幾分鐘，有的甚至相差幾小時；⑤科室范圍太大：輔助科室在填寫“危急值”報告登記表時把患者科室范圍寫的太大，如內科，沒有分出內1、內2還是內3；有超范圍和項目報告“危急值”；⑥ 有的科室“危急值”報告登記本比較簡單，設計不符合要求；⑦衛技人員對“危急值”項目和范圍的知曉度不高。
1.3原因分析
①制度 制度不夠完善執行時間不長；“危急值”報告流程不規范；衛技人員沒有完全掌握，也沒有完全按制度和流程操作；②人員 職能科室、科主任及護士長對“危急值”的學習和解讀不到位，督查不到位；檢查結果沒有在會議上反饋，衛技人員對“危急值”制度不熟悉、不重視，認為只要患者處理了，記錄比較隨便；有時工作忙，沒有及時記錄，沒有建立良好的規范化習慣；③ 方法 輔助科室醫生及病房護士，對“危急值”的記錄不認真，存在隨意性，電話報告時說話聲音不清楚，又不好意思讓對方復述；病房醫生對“危急值”處理后病程記錄的重要性認識不足。
1.4 計劃（Plan）
1.4.1改進方案 ① 完善“臨床危急值管理制度”和“ 臨床危急值管理流程”，明確臨床醫師、護士、輔助科室醫師的職責；② 統一“臨床危急值管理”報告登記本（首頁附上危急值參考項目和范圍）；③ 院周會上強調“危急值”報告的重要性，反饋每次檢查結果，然后在院內網上公布；④ 提高職能科室、科主任及護士長對“危急值”重要性的認識，對“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”進行二級培訓；要求衛技人員熟記“危急值報告參考范圍”和“臨床危急值管理流程”并進行定期、不定期的二級檢查；⑤ 輔助科室醫生、護士、臨床醫生按要求及時、準確記錄；⑥ 請信息科協助設置相應的程序。
1.4.2時間2011年7月1日~11月1日
1.5 執行或實施（Do）
①質管辦、醫務科、護理部共同修訂“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”；②組織醫護人員學習“臨床危急值管理制度”和“臨床危急值管理流程”，并將內容匯編到員工的應知應會手冊上，分發給每個員工，同時掛在院內網上，以便大家自學，達到熟記“危急值報告參考項目和范圍”及相關內容的目的；③統一“臨床危急值管理”報告登記本，臨床科室登記本內容：日期、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結果、報告者姓名或工號、報告者電話、報告時間、接獲者簽名、被通知的主管醫師簽名、被通知的主管醫師護士簽名；醫技科室登記本內容：日期、科室、床號、患者姓名、住院號或門診號、檢查結果、接獲者姓名或工號、接獲者電話、報告時間、報告者簽名、備注；④輔助科室按照危急值范圍嚴格核查檢查指標，及時報告并記錄；住院護士接獲報告的同時進行登記并立即向主管醫生報告危急值，根據醫囑積極處理并及時記錄；⑤門診患者若首診醫生不在由門急診護士安排其他醫師接診；醫生根據危急值，迅速給予患者有效的干預措施或治療，并在病程錄中記錄，避免漏記和錯記現象；危急值報告及時登記，規定一邊通話一邊記錄，記錄時字跡要準確清楚，最后打、接電話雙方需對記錄內容進行核對，無誤后方可結束通話，全院統一以電話結束時間為記錄時間；報告時間按照北京時間填寫，所有的時間記錄精確到分鐘；同時通過LIS系統查閱報告，確保無誤；⑥各臨床、醫技科室主任和護士長對本科室的危急值記錄要進行隨時督查；護理部、醫務科、質管辦每個月進行定期與不定期的檢查和指導，并把檢查結果在院周會及院內網上反饋；⑦請信息科協助設置，一旦某個患者出現“危急值”，電腦立即出現提醒框，以便在第一時間發現“危急值”，從而得到及時處置；⑧質管辦進行資料收集、匯總、分析，并進行信息反饋與溝通。
1.6檢查（Check）
①“危急值”制度執行情況的合格率由42.5%提高到98.6%；②臨床訪談普遍認為醫護人員對危急值制度的執行已經非常認真、快速、規范。
1.7處理（Action）
通過檢查評價改進措施是否達到預期效果，是否有新問題出現，對未解決問題或新問題納入到下一個PDCA循環，從而促進“危急值”管理質量的持續改進。把成功的經驗總結出來，制定相應的標準。①標準化：制定《危急值報告制度》、危急值報告流程；②持續監控：以漸長周期持續進行數據收集，避免反彈，直至新流程穩定運行；③進一步改進空間：隨著臨床業務的不斷拓展，儀器設備的不斷更新，臨床“危急值”的范圍及項目要進行及時的調整，再進行跟蹤檢查，以保證“危急值”報告管理的持續質量改進。還可以利用短信的方式直接提醒臨床醫生，以避免人工通話導致的信息錯誤及多次轉接導致處理時間延長。
2 結果
通過PDCA循環改進，我院臨床“危急值”管理的執行情況合格率從2011年6月份的42.5%上升至2011年10月份的98.6%，上升了56.1%。今年下半年以來，沒有因危重患者危急值處理不及時或不當而引發糾紛或不滿意。見表1。
3 討論
通過成立PDCA管理小組，不斷地檢查、發現問題，分析原因，組織改進和實施，使“危急值”報告管理逐步走向規范標準化。加強了臨床科室與輔助科室間的快速聯動反應機制，可隨時發現患者的危機狀態通報，隨時處置；同時使醫護人員了解并掌握“危急值”項目和范圍，以及危急狀態患者可能出現的臨床表現，為護士觀察病情及護理提供了科學依據，也為醫生的診治提供了準確信息。從而提高醫院的醫療、護理工作質量和患者的滿意度，避免了醫療事故的發生，提升了作業品質，保障了醫療安全。醫療安全是衡量醫療護理質量的重要指標，也是防范醫療事故和糾紛的重要環節，更是醫院生存和發展之根本[4]。2008年十大醫療安全目標的推出，體現了衛生部高度重視患者安全問題，同時也反映了嚴重的醫療安全問題，如每天新聞報紙、網絡中報道了一些醫療事故案件[5]，都是因為醫務人員不注重患者安全，工作沒不細致規范。通過4個多月臨床“危急值”管理的PDCA循環，合格率從2011年6月的42.5%上升至2011年10月的98.6%。主管醫生能第一時間得到“危急值”信息,迅速給予患者有效的干預，其危機狀況得到了及時正確的處理，不僅挽救了患者生命，也提升了醫院管理水平，從而有利于提高搶救的時效性和成功率，并且各部門間及時有效的溝通，有助于業務水平的提高，保證了危重患者的安全。從而有效地提高了醫院的競爭力，使醫院得到社會效益和經濟效益。
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關鍵詞:醫院 藥品 流程
醫院作為事業單位，有一定的財政補助收入，但其占醫院總收入的比例較小，主要收入還是來源于醫療收入與藥品收入。藥品做為醫院正常醫療業務工作中的物資保障，在醫院的經濟活動中，起著舉足輕重的作用。醫院藥品管理是醫院藥事管理的核心，醫院藥品在醫院資產中所占比重較大，而且品種繁多，貫穿于整個醫療業務活動過程，藥房管理的好壞，直接影響著醫院的生存和發展。因此，做好藥房藥品的管理，對于醫院的財務管理十分重要。
一、某人民醫院基本情況簡要介紹
某人民醫院是一所二級甲等的綜合性醫院，技術力量雄厚，設床位500張，人員675名，衛生技術人員568名，占職工總數的77%。在職職工中有高級職稱人員94名、中級職稱人員200名、初級職稱人員274名。科室設置齊全：共有45個科室，臨床科室17個，醫技科室8個。其中骨科、檢驗科、病理科為太原市醫學重點學科；普外科、胸泌尿外科、內分泌科、心血管內科、內科干部病房、美容整形科等科室在全市乃至全省具有優勢和特色。醫院開展的糖尿病治療和檢測、心臟起搏器安裝、頑固性心血管疾病的治療、脊柱AF內固定術、大段同種異體骨移植、帶鎖髓內釘內固定術、顱內軸索損傷及腦出血的治療、中西醫結合美容法、冰凍切片檢驗等技術具有全省或全市先進水平。為了滿足患者就醫需求，醫院先后成立了內窺鏡中心、康復中心、疼痛門診、骨質疏松科，全新的治療技術，良好的治療效果，受到患者好評。
二、醫院藥品管理的原則
(一)金額管理，數量統計，實耗實銷
隨著醫療制度改革的細致深入和醫院會計制度的出臺，醫院要按規定實行“金額管理，數量統計，實耗實銷”的管理辦法。藥房為記錄藥品的收發結存情況，必須制定一整套賬表單據如庫存藥品明細賬、本月藥品消耗匯總表、本月領用藥品匯總表、盤點清冊等報到財務部門，月底對全部庫存藥品進行盤點，看與賬面金額是否相符，真實地反映藥品進、銷、存的動態情況，真實地反映醫院資產的結存情況，符合醫院制度的改革。
(二)計劃采購、定額管理、合理使用、加速周轉、保證供應
醫院應根據保證醫療活動的實際需要及市場供應情況確定合理的藥品儲備定額，實行計劃采購，及時供應。庫存藥品的增多會增加流動資金的占用，形成嚴重浪費，因此必須嚴格核定庫存定額，方便資金的運作。
(三)藥品的購入和領用必須建立健全出、入庫手續
藥品的購入和領用必須建立健全出、入庫手續，藥庫與藥房應定期進行盤點，保證月終時藥房藥品總賬余額與各藥房藥品明細賬的余額之和相等。財會部門還應及時與藥庫、各藥房的明細賬及實物進行核對，定期對賬，實地盤點，做到賬賬相符、賬實相符、賬卡相符。對盤盈、盤虧的藥品要在盤點清冊中反映，并要查明原因，按規定及時進行賬務處理，充分發揮財務人員在物資清查中的作用。
(四)藥品零庫存管理
藥品“零庫存”管理可使庫存壓縮到最低限度，所需采購的品種和數量都相應減少，從而減少因庫存量大而占用較多的資金。可以利用嚴格的數量管理來掌控藥品需求的變動，保持最小的庫存數量，通過少量、多次的藥品流動來代替在庫房存放藥品。
三、該人民醫院藥房藥品管理中存在的問題分析
(一)存在的問題分析
醫院藥品管理除了包括藥品采購、供應、調劑、制劑等傳統業務外，還涉及到財務管理、用藥計劃管理、藥品價格管理、藥品效期管理、藥品質量管理、新藥特藥管理、藥品信息管理、臨床合理用藥管理、處方藥品查詢管理、病人醫藥費用管理、用藥結構管理和藥學服務管理等諸多方面的工作。醫院藥房是集管理、技術、經營三位一體的綜合性科室。但是長時間以來，醫院藥房藥品的庫存數與財務上藥品的賬面數相差很大，而且醫院對藥品的管理近幾年來一直是最混亂的，由于藥品的庫存盤點數與賬面數的不一致，導致財務上對藥品沒有真實準確的記錄，不能真實的計算出藥品收入，直接關系到藥品計量的準確性，不能獲知藥品的盤盈盤虧數，從而影響了醫院的經濟效益。
(二)產生該問題的原因分析
1、當藥品采購驗收入庫時，藥房和財務都作了記錄，這時的賬面數與實存數是一致的
在病人住院期間，護士到藥房進行領藥，藥房藥品出庫，藥房做出庫記錄，藥品減少，出庫單只有藥房和病人有，但是財務上沒有出庫單，完全不知曉藥品的出庫。財務上只是在住院病人進行出院結算的時候才能依據病人手里的藥品出庫單對藥品做銷售處理。但是病人的領藥時間與出院結算是有一段時間的，不少病人的用藥時間與結算時間甚至會跨年度，這就造成了藥品的出庫業務與財務信息處理脫節。
2、其實住院病人在住院期間一經領藥
藥品的所有權就發生了轉移，藥品的所有權就屬于病人，但是財務上沒有記錄，財務上的藥品所有權還是屬于醫院，也就是財務上藥品并沒有減少。賬面不能及時反映藥品數量的變更，造成入賬時間差，這就必然就造成了藥品賬面數與實際庫存數的差異。除了上述所說的藥品實物流和財務信息流不同步造成的賬面數與實存數的差異外，還會有藥房的工作人員利用自己的職務之便，給熟識人員借用藥品，或者自行領用藥房藥品，也會導致藥房管理的散漫。
四、針對該問題提出的改進方案
藥品的管理可大可小，但是藥品作為醫院主要的利潤來源，財務管理流程設計的是否合理將直接影響到醫院的效益，因此，醫院要對藥品的出庫進行嚴格的管理。藥房除了藥品分發人員外，要設立專門的人員進行藥品管理，使財務科能對藥房的活動進行監督，知曉藥房藥品的出庫業務并及時進行賬務處理。具體改進方案為：從藥房的工作人員中抽出兩名A和B，A的主要職責就是領用藥品，凡是有醫生開的處方要交給藥房主管進行審查，A在拿到有藥房主管批準的領用單之后才可以進行藥品的領用出庫。B的主要職責是負責記錄藥品的出庫，填制藥品的出庫單。填制的藥品出庫單應一式三聯，并加蓋有關人員戳記，一聯留藥房工作人員保管，一聯交給病人，另一聯交到財務部門，憑此做賬務處理。
財務科收到藥品的出庫單時，就對藥品做銷售處理：
借：應收賬款―XX病人
貸：庫存藥品
當病人出院進行結算時再做相應的處理：
借：現金
貸：應收賬款
并且，還須做到以下幾點：
（1）醫生開的處方要經藥房主管進行審查批準，A拿到有藥房主管批準的領用單才可以領藥。
（2）B填制的出庫單需經辦人員應簽字或蓋章。
（3）領用藥品與填制出庫單的人不能為同一人。
只有嚴格做到這些，對藥房進行嚴格管理，藥品數才會有真實的記錄，從而有效解決醫院多年來藥品賬面數與實存數不一致、藥品計量不準確的問題。按此進行管理和規范之后，到年末時，若賬面數小于實際盤存數，就是藥品盤盈；若賬面數大于實際盤存數，則是藥品盤虧，這樣就能對藥品進行準確的計量，可以真實的反映醫院的藥品收入，提高醫院的經濟效益。實際上，本方案并沒有增加醫院的成本，只是從原來的藥房工作人員中抽出兩位人員，旨在進行更加嚴格的藥品出庫流程管理，就解決了之前財務不能對藥房活動進行監督控制的問題，加強了醫院的藥房管理和財務管理，也使醫院的內部控制更加完善。
參考文獻：
[1]儂華.公立醫院預算管理現狀及對策研究[J].現代經濟信息,2010,(16)
關鍵詞：PDCA循環；三級醫院等級評審標準；危險化學品；化學品安全技術說明書
PDCA循環是20世紀20年代由美國貝爾實驗室的休哈特博士首先開發,后經美國統計學家戴明博士大力倡導的一種科學的管理模式，又稱為"戴明環"[1]。此模式以其高效性、科學性、時效性而在全球得到大力推廣[2]。國際標準化組織（ISO）對PDCA循環模式給予充分肯定。它是全面質量管理所應遵循的科學程序，其特點是各級質量管理都有一個PDCA循環，形成一個大環套小環，一環扣一環，互相制約，互為補充的有機整體；在PDCA循環中，一般說，上一級的循環是下一級循環的依據，下一級的循環是上一級循環的落實和具體化；在PDCA循環中，A是一個循環的關鍵。因為處理階段就是解決存在問題，總結經驗和吸取教訓的階段。該階段的重點又在于修訂標準，包括技術標準和管理制度。
危險化學品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險特性，從它的生產到使用、儲存、運輸等過程中，如果控制不當，極易發生事故。我國的《化學危險物品安全管理條例》及《天津市危險化學品安全管理辦法》等為危險化學品安全管理提供了法律依據。對于醫療服務單位還沒有完善的危險化學品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission International,JCI）的認證，設施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認證的重要組成部分[3]。2012年衛生部參考JCI評審標準出臺了三級醫院等級評審標準，該標準對醫院危險化學品的管理提出了重點要求。 三級醫院等級評審標準6.8.7.3加強危險品管理描述如下：【C】①有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責；②作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質；③有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，賬務相符；④有相應的危險品安全事件處理預案，相關人員熟悉預案及處置程序。【B】①加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險品和危險設施；②定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。【A】主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。我們應用PDCA循環管理模式的"四個階段，八個步驟"對評審標準進行解讀，并逐步實施，成就顯著。現介紹如下：
第一階段 Plan(計劃)階段，包括四個步驟：我們針對【C】條款進行分析，全院醫務人員對危險化學品的認知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關知識的培訓；為此，我們準備籌建寧河縣醫院危險化學品管理體系，體系包括建立醫院危險化學品管理小組，制定危險化學品管理制度及活動方案；制定化學危險品采購、儲存、使用、處理流程及安全事件處理預案；規定危險化學品使用部門和監管部門職責；對全院人員進行教育、培訓，包括崗前教育和日常培訓。初步確立目標全院醫務人員對危險化學品管理遵從率達90%。
第二階段 Do(實施)階段，即實施計劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進行實施：
本院成立以主管副院長為組長的危險化學品管理小組，成員包括藥劑、檢驗、護理、總務、設備、院感及保衛等部門主管。管理小組制定了本院危險化學品管理制度及管理小組活動方案，要求管理小組每月對全院各科室危險品進行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫院危險化學品管理小組會議，反饋查核結果，研究存在問題，并提出整改方案，督導整改情況。
管理小組制定化學危險品采購、儲存、使用及處理流程。根據流程要求，檢驗科負責制定每種化學危險品的物質安全資料表。物質安全資料表包括物質名稱、化學屬性或組份、危險性類別、理化性質、燃爆特性、毒害特性、儲存地點、儲運及使用之注意事項、應急處理方法 、穩定性和反應活性等內容。檢驗科、保衛科負責整理化學物質種類，編寫《寧河縣醫院危險物質清單》。根據《寧河縣醫院危險物質清單》進行分類，由藥劑科、總務科、設備科進行出、入庫管理。危險化學品的管理涉及多個環節必須從源頭抓起。首先對危險化學品的供方進行環保和職業安全評價，符合要求者列為可供應對象。各部門根據業務需求以《危險性化學物質采購申請》提出化學品采購申請，經使用部門及采購部門主管批準、主管領導審批后進行采購。各部門在采購所需化學品時，盡量選用環保型化學品，并通過查詢資料或向供方索取化學品安全使用數據說明書，保障操作人員掌握所用化學品的安全使用注意事項。危險化學品入庫時，經采購員、倉庫保管員檢驗確認標識、批號、效期等合格才能入庫。化學品應專庫存放并按《危險化學品混存性能互抵表》分類、分區存放，執行先進先出的原則。嚴格控制倉庫的溫、濕度。領用時必須填寫《危險性化學物質領用申請》，寫明領用用途由使用部門和發放部門領導批準后方可領取,并按臨床科室需求限制領用量。各科室危險化學品要限量儲存，必須按照規定進行標識。危險化學品應在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時應防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時離開時，要將使用的化學品放入本科的危險品柜中。化學品使用部門應在保證生產質量的前提下,采取節約措施,合理使用化學品資源。定期分析化學品的消耗情況,如發現異常時應會同相關部門查明原因。當危險化學品過期或廢棄時,按化學品安全使用數據說明書進行處理。各部門應建立急救援措施，應急救援工作是危險化學品安全管理的基本內容。為了保證各部門危險化學品管理安全，必須結合自身實際，制定危險化學品事故應急救援預案，成立事故應急救援專業隊伍，并定期組織職工進行預案的演練，提高員工的防災、消災意識。
管理小組規定危險化學品使用部門和監管部門職責。使用部門負責任人必須列出本部門目前擁有的化學危險品的詳細清單，根據實際情況及時增減，并將此清單匯總到檢驗科、保衛科。我院截至2013年1月統計共有危險化學品共計43種，分布于45個部門。檢驗科是使用危險化學品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學危險品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴格按照規程操作；遵守正確的使用、儲藏和院內運送程序。科室員工必須遵守化學危險品安全使用操作規程和使用指南，明確安全使用注意事項，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個人防護設施；完成必要的在職培訓，熟知危險物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險化學品供給部門采購時必須確認供給單位的資質，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學危險物品提供安全材料數據表；發生化學危險物品重大泄漏、造成大面積污染時，立即聯系專業技術部門對環境進行清洗清理，再由環境監測部門對環境進行監測，以確保環境與人員的安全。監管部門負責每月的督導檢查，對發現的問題進行教育培訓，以利于持續改進。
管理小組對全院人員進行教育、培訓，包括崗前教育和日常培訓。崗前培訓主要針對新入職的員工的培訓，每年組織一次，主要是安全防護措施培訓。
安全技術措施培訓：通過采取適當的技術措施，消除或降低作業場所的危害，防止使用者在正常作業時受到危險化學品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風、個體防護和衛生。①替代：控制、預防危險化學品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學品替代有毒、高毒的化學品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險化學品對人體的傷害或引發火災爆炸的危險。②隔離：在生產過程中采取隔離措施，將操作人員與危險化學品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險化學品的設備完全封閉起來，或者設置屏障，拉開使用人員與危險源之間的距離。③通風：通風措施可以降低作業場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業人員身體健康的有效措施。可以采取機械和自然通風進行空氣置換，保持室內空氣流通。④個體防護：個體防護是阻止有毒有害物質進入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險化學品作業人員要正確選擇和使用個體防護用品。⑤衛生：保持作業場所的清潔。危險化學品作業人員要注意個人衛生。
組織管理措施培訓：建立危險化學品的組織管理措施是預防作業場所中化學品危害的一個重要方面。除了要按照國家法律法規和標準建立一般的安全管理措施外，危險化學品的組織管理措施還應該包括以下幾個方面：①危害識別：防止危險化學品事故發生的第一步，就是要對危險化學品進行危害識別。加強危險化學品的標識管理。②安全培訓：安全培訓是危險化學品全管理的重要內容。許多危險化學品事故的發生都是由于作業人員缺乏安全知識，不遵守安全操作規程和安全規章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強危險化學品的安全培訓做起。③健康監護：健全的健康監護措施是確保危險化學品作業人員安全健康的關鍵。對接觸危險化學品的操作人員，要進行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業衛生檔案，對作業人員安排醫務監督。對作業人員接觸危險化學品的情況要進行監測并做好記錄備案。日常培訓由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現的問題進行有針對性的培訓。
第三階段 Check(檢查)階段。評審標準的【B】條款即為監管和巡查，即實施結果與目標對比。根據醫院危險化學品管理體系要求，危險化學品管理小組制定危險化學品查核表，并指派檢驗科和保衛科專人負責危險化學品管理的查核。查核內容包括危險化學品的申購、領用、儲存、使用、銷毀等流程。重點關注危險化學品的存放量、使用量、標識及危險化學品相容性存放問題；同時關注是否每種危險化學品均制定化學品安全信息卡及對危險化學品溢散、泄露后的處理應急知識的掌握。最后，根據查核結果進行匯總、比對，是否達到預期目標。經過查核，全院醫務人員對危險化學品管理遵從率達92%，達到預期效果。
第四階段 Action(措施)，包括兩個步驟。即【A】條款所示內容：主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。我們對查核結果進行分析，得出寧河縣醫院危險化學品管理體系切實、有效，為此，我院公布《危險化學品管理制度》、《化學危險品采購、儲存、使用及處理流程》并依次執行，同時制訂了年度危險化學品培訓、考試方案；通過分析發現，全院職工對危險化學品的標識還存在問題，需要加強培訓、督導。在此基礎上我院制定了《提高危害物質標識認知率》的質量改善課題，持續改進。
總之，加強危險化學品的安全管理是我國目前安全工作的一項重要任務，也是醫院管理的核心內容。 PDCA循環作為質量管理的基本方法，不僅適用于整個醫院，也適應于醫院內的科室、班組以至個人。各級部門根據醫院的方針目標，都有自己的PDCA循環，層層循環。各級部門的小環都圍繞著醫院的總目標朝著同一方向轉動。通過循環把醫院上下的各項工作有機地聯系起來，彼此協同，互相促進,保障醫院危險化學品的管理安全。
參考文獻：
[1] 馬麗娟，孫菊梅.醫學的本質：人文關懷[J].醫院管理論壇，2004,6（9）：14～16.
危險化學品具有易燃、易爆、有毒、有害或有腐蝕等危險特性，從它的生產到使用、儲存、運輸等過程中，如果控制不當，極易發生事故。我國的《化學危險物品安全管理條例》及《天津市危險化學品安全管理辦法》等為危險化學品安全管理提供了法律依據。對于醫療服務單位還沒有完善的危險化學品安全管理體系可循。我院2012年順利通過了國際醫療衛生機構認證聯合委員會（Joint Commission International,JCI）的認證，設施管理與安全（Facility Management and Safety,FMS）是JCI認證的重要組成部分[3]。2012年衛生部參考JCI評審標準出臺了三級醫院等級評審標準，該標準對醫院危險化學品的管理提出了重點要求。 三級醫院等級評審標準6.8.7.3加強危險品管理描述如下：【C】①有危險品安全管理部門、制度和人員崗位職責；②作業人員熟悉崗位職責和管理要求，經過相應培訓，取得相應資質；③有完整的危險品采購、使用、消耗等登記資料，賬務相符；④有相應的危險品安全事件處理預案，相關人員熟悉預案及處置程序。【B】①加強危險品監管，重點為易燃、易爆和有毒害物品和放射源等危險品和危險設施；②定期進行巡查，專人負責，有相關記錄。【A】主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。我們應用PDCA循環管理模式的"四個階段，八個步驟"對評審標準進行解讀，并逐步實施，成就顯著。現介紹如下：
第一階段 Plan(計劃)階段，包括四個步驟：我們針對【C】條款進行分析，全院醫務人員對危險化學品的認知幾乎為零；原因很多，但主要原因是重視不夠及缺乏相關知識的培訓；為此，我們準備籌建寧河縣醫院危險化學品管理體系，體系包括建立醫院危險化學品管理小組，制定危險化學品管理制度及活動方案；制定化學危險品采購、儲存、使用、處理流程及安全事件處理預案；規定危險化學品使用部門和監管部門職責；對全院人員進行教育、培訓，包括崗前教育和日常培訓。初步確立目標全院醫務人員對危險化學品管理遵從率達90%。
第二階段 Do(實施)階段，即實施計劃與措施階段。按照【C】條款要求所建立的體系進行實施：
本院成立以主管副院長為組長的危險化學品管理小組，成員包括藥劑、檢驗、護理、總務、設備、院感及保衛等部門主管。管理小組制定了本院危險化學品管理制度及管理小組活動方案，要求管理小組每月對全院各科室危險品進行查核，并作記錄；每月召開寧河縣醫院危險化學品管理小組會議，反饋查核結果，研究存在問題，并提出整改方案，督導整改情況。
管理小組制定化學危險品采購、儲存、使用及處理流程。根據流程要求，檢驗科負責制定每種化學危險品的物質安全資料表。物質安全資料表包括物質名稱、化學屬性或組份、危險性類別、理化性質、燃爆特性、毒害特性、儲存地點、儲運及使用之注意事項、應急處理方法 、穩定性和反應活性等內容。檢驗科、保衛科負責整理化學物質種類，編寫《寧河縣醫院危險物質清單》。根據《寧河縣醫院危險物質清單》進行分類，由藥劑科、總務科、設備科進行出、入庫管理。危險化學品的管理涉及多個環節必須從源頭抓起。首先對危險化學品的供方進行環保和職業安全評價，符合要求者列為可供應對象。各部門根據業務需求以《危險性化學物質采購申請》提出化學品采購申請，經使用部門及采購部門主管批準、主管領導審批后進行采購。各部門在采購所需化學品時，盡量選用環保型化學品，并通過查詢資料或向供方索取化學品安全使用數據說明書，保障操作人員掌握所用化學品的安全使用注意事項。危險化學品入庫時，經采購員、倉庫保管員檢驗確認標識、批號、效期等合格才能入庫。化學品應專庫存放并按《危險化學品混存性能互抵表》分類、分區存放，執行先進先出的原則。嚴格控制倉庫的溫、濕度。領用時必須填寫《危險性化學物質領用申請》，寫明領用用途由使用部門和發放部門領導批準后方可領取,并按臨床科室需求限制領用量。各科室危險化學品要限量儲存，必須按照規定進行標識。危險化學品應在可密封的容器中存放，開蓋取用后必須把蓋蓋好。使用時應防止泄漏，在工作完畢或工作人員暫時離開時，要將使用的化學品放入本科的危險品柜中。化學品使用部門應在保證生產質量的前提下,采取節約措施,合理使用化學品資源。定期分析化學品的消耗情況,如發現異常時應會同相關部門查明原因。當危險化學品過期或廢棄時,按化學品安全使用數據說明書進行處理。各部門應建立急救援措施，應急救援工作是危險化學品安全管理的基本內容。為了保證各部門危險化學品管理安全，必須結合自身實際，制定危險化學品事故應急救援預案，成立事故應急救援專業隊伍，并定期組織職工進行預案的演練，提高員工的防災、消災意識。
管理小組規定危險化學品使用部門和監管部門職責。使用部門負責任人必須列出本部門目前擁有的化學危險品的詳細清單，根據實際情況及時增減，并將此清單匯總到檢驗科、保衛科。我院截至2013年1月統計共有危險化學品共計43種，分布于45個部門。檢驗科是使用危險化學品種類最多的科室，使用20種。其次為病理科，使用11種.使用量最大的為總務科，鍋爐使用的天然氣（甲烷）777901立方，液氧70噸，水消毒的次氯酸鈉12噸。使用最廣泛，分布科室最多的前三種為三氯異腈尿酸，壓縮氧，75%酒精。把本部門常用的化學危險品安全使用資料提供給員工，并督促員工嚴格按照規程操作；遵守正確的使用、儲藏和院內運送程序。科室員工必須遵守化學危險品安全使用操作規程和使用指南，明確安全使用注意事項 ，并在每次使用之后做好登記工作；正確使用合理的個人防護設施；完成必要的在職培訓，熟知危險物品的安全使用和有害廢物的處理。 危險化學品供給部門采購時必須確認供給單位的資質，盡量用低毒或無毒材料代替有毒材料；為全院各部門采購的化學危險物品提供安全材料數據表；發生化學危險物品重大泄漏、造成大面積污染時，立即聯系專業技術部門對環境進行清洗清理，再由環境監測部門對環境進行監測，以確保環境與人員的安全。監管部門負責每月的督導檢查，對發現的問題進行教育培訓，以利于持續改進。
管理小組對全院人員進行教育、培訓，包括崗前教育和日常培訓。崗前培訓主要針對新入職的員工的培訓，每年組織一次，主要是安全防護措施培訓。
安全技術措施培訓：通過采取適當的技術措施，消除或降低作業場所的危害，防止使用者在正常作業時受到危險化學品的侵害。采取的主要措施包括替代、變更工藝、隔離、通風、個體防護和衛生。①替代：控制、預防危險化學品危害的最理想的方法就是在原料的選擇上，采取替代的做法，即：用無毒、低毒化學品替代有毒、高毒的化學品，用可燃物替代易燃物等，從而可有效地減少危險化學品對人體的傷害或引發火災爆炸的危險。②隔離：在生產過程中采取隔離措施，將操作人員與危險化學品分開，這是控制其危害的最有效的措施之一。最常用的做法，是將使用危險化學品的設備完全封閉起來，或者設置屏障，拉開使用人員與危險源之間的距離。③通風：通風措施可以降低作業場所中有害氣體、蒸氣、粉塵的濃度，使其濃度低于安全濃度，是保證作業人員身體健康的有效措施。可以采取機械和自然通風進行空氣置換，保持室內空氣流通。④個體防護：個體防護是阻止有毒有害物質進入人體的最后一道屏障。為確保人身安全和健康，危險化學品作業人員要正確選擇和使用個體防護用品。⑤衛生：保持作業場所的清潔。危險化學品作業人員要注意個人衛生。
組織管理措施培訓：建立危險化學品的組織管理措施是預防作業場所中化學品危害的一個重要方面。除了要按照國家法律法規和標準建立一般的安全管理措施外，危險化學品的組織管理措施還應該包括以下幾個方面：①危害識別：防止危險化學品事故發生的第一步，就是要對危險化學品進行危害識別。加強危險化學品的標識管理。②安全培訓：安全培訓是危險化學品全管理的重要內容。許多危險化學品事故的發生都是由于作業人員缺乏安全知識，不遵守安全操作規程和安全規章制度等造成的。因此，消除控制人的不安全行為，必須從加強危險化學品的安全培訓做起。③健康監護：健全的健康監護措施是確保危險化學品作業人員安全健康的關鍵。對接觸危險化學品的操作人員，要進行上崗前體檢及定期體檢，建立健全職業衛生檔案，對作業人員安排醫務監督。對作業人員接觸危險化學品的情況要進行監測并做好記錄備案。日常培訓由主管查核部門組織，針對每月查核工作中出現的問題進行有針對性的培訓。
第三階段 Check(檢查)階段。評審標準的【B】條款即為監管和巡查，即實施結果與目標對比。根據醫院危險化學品管理體系要求，危險化學品管理小組制定危險化學品查核表，并指派檢驗科和保衛科專人負責危險化學品管理的查核。查核內容包括危險化學品的申購、領用、儲存、使用、銷毀等流程。重點關注危險化學品的存放量、使用量、標識及危險化學品相容性存放問題；同時關注是否每種危險化學品均制定化學品安全信息卡及對危險化學品溢散、泄露后的處理應急知識的掌握。最后，根據查核結果進行匯總、比對，是否達到預期目標。經過查核，全院醫務人員對危險化學品管理遵從率達92%，達到預期效果。
第四階段 Action(措施)，包括兩個步驟。即【A】條款所示內容：主管部門有根據監管情況進行整改的措施并得到落實。我們對查核結果進行分析，得出寧河縣醫院危險化學品管理體系切實、有效，為此，我院公布《危險化學品管理制度》、《化學危險品采購、儲存、使用及處理流程》并依次執行，同時制訂了年度危險化學品培訓、考試方案；通過分析發現，全院職工對危險化學品的標識還存在問題，需要加強培訓、督導。在此基礎上我院制定了《提高危害物質標識認知率》的質量改善課題，持續改進。
總之，加強危險化學品的安全管理是我國目前安全工作的一項重要任務，也是醫院管理的核心內容。 PDCA循環作為質量管理的基本方法，不僅適用于整個醫院，也適應于醫院內的科室、班組以至個人。各級部門根據醫院的方針目標，都有自己的PDCA循環，層層循環。各級部門的小環都圍繞著醫院的總目標朝著同一方向轉動。通過循環把醫院上下的各項工作有機地聯系起來，彼此協同，互相促進,保障醫院危險化學品的管理安全。
參考文獻：
[1] 馬麗娟，孫菊梅.醫學的本質：人文關懷[J].醫院管理論壇，2004,6（9）：14～16.
【關鍵詞】護理；原因分析；護理安全管理；干預措施
【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）03-0307-01
手術室的安全管理是指患者在手術室內不給患者造成意外的傷害，根據不安全因素種類 ，采取的各種安全措施。包括有醫護人員的醫德教育、工作技術提高等，制訂嚴格的規章制度，遵循護理制度和操作規程，準確無誤地執行醫囑及實施護理。及時發現不安全因素，并處理之。確保病人在治療和康復中都獲得身心安全。在醫療市場競爭激烈的今天，護理工作的質量和服務水平已成為病人選擇就醫最直接、最重要的指標之一。我科根據原因分析對臨床護理缺陷進行回顧性分析，并從失誤中找出弱點加以糾正，以避免類似事件的發生。現報道如下。
1資料與方法
1.1一般資料 收集我院2008年1月～2010年1月發生的38例手術室護理缺陷，在每例缺陷發生后，要求護理人員在24小時內用文字描述整個缺陷事件的詳細過程，護理部組織人員進行相關調查并找出缺陷護理產生的主客觀原因。
1.2 方法 采用原因分析，分析前的情況簡述，相關資料包括人員、記錄、設備、地點，包括現場人員、觀察資料、物證及書面文件證明。敘述事情的發生進展經過找出原因，描述事件發生的時間順序；判斷造成事件的護理程序、執行過程是否與設計相一致，評估設計的操作程序，列舉事件的人為或非人為原因，針對原因做出及時的介入措施。確認原因，列出與事件相關的組織、人力、環境設備管理、資訊管理、組織領導及溝通等，并從中篩選出根本原因，確認原因之間的聯系。制定和執行改進計劃。
2結果
對存在原因的護理缺陷進行分析，其中教育培訓因素12例，溝通因素11例，工作任務因素6例，組織管理因素5例，環境設備因素4例。
3討論
根據原因進行回顧性失誤分析，逐步找出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅關注問題的表面現象。包括確定和分析問題的原因，找出解決辦法，并制定問題預防措施。在組織管理方面，原因分析能夠幫助利益相關者發現組織問題的癥結，并找出根本的解決方案，找到根本原因后，進行評估改變原因的最佳方法，從根本上解決問題。對已找出的每一個原因都要進行評估，給出改正的辦法，將有助于整體改善和提高。采取正確的行動，這樣才有利于醫療護理安全從源頭抓起。
3.1 教育培訓因素是最常見的原因
新進護士接受培訓的過程實質上是一個互動的體驗、體會和提升的過程。目前醫療單位主要存在的問題有安全意識觀念的缺乏，缺少正確的工作流程和工作方法，缺少相應的培訓，如毒麻的使用管理、新藥配伍禁忌、相應專科理論、基礎護理、操作技能、專科應急處理能力及預防病人墜床跌倒、手術病人安全核查、手術病人風險評估等有關知識的宣教。這些護理缺陷的發生與缺乏相應的培訓有關。
3.2溝通因素
主要發生在術前訪視病人、術后隨訪、接送病人交接、手術中各種設備儀器使用注意事項的告知、各項操作前告知、各種知情同意書的簽名解釋等方面，因與病人溝通不足，專業術語過多，導致手術病人不理解，引發缺陷特別是老年人認為護士的態度、技術和時間是影響溝通的主要因素。護士認為老年手術病人的溝通能力、文化程度及自身的溝通經驗是影響溝通的主要因素。另外工作人員之間的溝通也存在問題，急診手術電話通知出錯，口頭醫囑執行錯誤等，從而說明醫務人員專業術語以及技術覆蓋性差，醫療知識涵蓋范圍小。
3.3 工作任務因素
包括工作負荷、人員數量、人員結構等因素，因手術病人多，護理人員少，在工作量大時，人為的或非人為的因素在手術過程中發生錯誤率高。夜間值班人員少，手術病人病情緊急，搶救幾率高，加之夜間工作疲勞，也易發生差錯。
3.4 組織管理因素
包括手術室各種規章制度、工作流程、組織結構等，分析發現，工作流程有問題，如擇期手術病人的術前訪視不及時到位、術后隨訪工作做得不認真仔細、手術病人交接程序、標本送檢制度等。
3.5 環境設備因素
包括設備、布局等，環境因素有多種類型，應根據組織的特點加以識別。確定環境因素在建立環境管理體系中是一個極為重要的環節。由于組織的活動有許多對環境產生有益影響或有害影響的因素，將這些因素進行分析，確定產生的影響，識別后評估重大環境因素，提出控制的辦法并付諸實施，一個組織欲建立環境管理體系必須以識別重大環境因素，消除對環境有害因素為目的，由此而確定組織的環境方針、目標和指標，采用相應的管理手段。應當認識到對象的重要環節。如果一個組織的環境因素尚未搞清，建立環境管理體系則沒有明確管理目標，在醫療單位因無床欄、衛生設施欠妥、微量泵故障、麻醉機故障等原因引發缺陷。
4 干預措施
4.1 加強全方位教育培訓
.重視專業理論與技術培訓，提高科室全體員工素質。由于手術技術不斷向更細微、更復雜方向發展，各種新器械層出不窮，以及無菌技術要求越來越高等原因，促使護理人員專科技術向更專業化或一專多能方向發展，護士配合手術的方式已從過去的隨意性全面參與型向專科性定人參與型轉變，以適應外科技術不斷發展的需要。護士精通護理基礎理論、基本知識、基本技能，熟練掌握各儀器設備的使用和保養，才能有效地保證護理安全，預防差錯事故。全面抓好護理業務質量，科室專人負責教學管理，制定各級護士培訓計劃，新難復雜手術參加術前討論，鼓勵護士參與各種學歷教育。加強物業公司員工培訓，要求公司先進行工人培訓，進入手術室后指派專人帶班工作至能獨立值班為止，護士長定期召開護士會，強調服務態度，接送病人安全管理程序，接電話禮儀等培訓，全面提高科室全體員工整體素質。
4.2 注重護患溝通及工作人員間的交流
加強醫護溝通與合作，營造安全護理文化。手術室是醫院中進行多科協作、集中治療的一個特殊科室。由于參與手術的醫務人員來自于各個科室，且人數眾多，各科室各類人員之間的協作就顯得至關重要，不但影響工作效率，而且影響工作人員情緒和團隊士氣，最終會影響到我們共同的服務對象―手術病人。安全行為是一個機構的社會信仰及對安全的態度所影響的。而這些信仰和態度可約束從業者的思想和行為，減少差錯事故的發生。我們將安全文化視為一種管理思路應用于護理管理工作，即在日常工作中著力培養和影響對安全護理的信念和態度，以促使安全護理行為的養成。樹立“質量就是生命”的觀念，強調安全護理既是護理質量的要求，也是護理道德的基本要求。加強相互間的信息溝通，鼓勵醫護之間、護士之間的團隊協作，調控負責情緒，喚起有意注意。
4.3 營造良好的護理工作氛圍
合理安排人力資源，減輕超負荷的工作壓力，調動各級人員的積極性，加強責任心，提高工作效率。實行彈性排班制，建立合理的排班制度，根據手術情況要求，安排人員，進行合理搭配、調整，休息人員隨叫隨到，減少護士過度超時工作負荷。
4.4 完善手術室護理工作流程、管理制度
護理管理人員應著重加強護理工作各環節的管理，熟悉各類制度和流程、標準化關鍵程序。特別是直接引發醫療事故發生的一線環節。如：
4.4.1 術前1日訪視病人時，詳細察看病人的資料，確定手術部位，術日晨巡回護士再次詳細核對手腕帶及（三方：患者、病歷、通知單）姓名、床號、住院號、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、及所帶物品（X線片、CT片）。手術醫生上臺前再次查對，和巡回護士一同確認手術部位，尤其是對稱性的器官（左或右側）。在醒目的地方貼上警示語，提醒醫生和護士要認真查對手術部位。
4.4.2 嚴格執行手術室安全管理制度：對手術室的重點制度如查對制度、物品清點制度、交接制度、消毒隔離制度、標本管理制度及各級人員職責等，要求認真學習執行，做到一絲不茍，杜絕違規操作。外來器械的管理，手術室護士要認真清點檢查，確保完整性和正常使用。發揮科室質控小組的監督檢查作用，堅持定期和不定期檢查，全面與重點檢查相結合，加強對一些易出差錯的環節、易出差錯的人檢查，在檢查中做到獎賞分明，使護士的行為有規范、工作有標準、評價有依據，使護理安全得到保證。
4.4.3 制定防壓瘡措施：術前訪視評估手術病人，根據《壓瘡危險因素評估表》評估病人發生壓瘡的幾率，尤其是對手術時間長，病人自身條件差的手術病人應采取有效的防壓瘡措施，如采用海綿墊或手術墊。同時，加強術中的巡視、觀察，在不影響手術的情況下，適當調整受壓部位。定期組織新上崗護士學習掌握手術的擺放方法，注意事項，手術的擺放目標是：讓患者感覺舒適。
4.4.4 標本管理存放送檢的各個環節嚴格把關：器械護士妥善保管手術取下的標本，術畢督促主管醫生填寫申請單并與標本核對，尤其是小標本確認是否保存，不能隨便丟棄，巡回護士將標本放于標本袋中，及時用10%甲醛固定并登記。送檢標本時，三方查對（病理單、標本、標本登記本），專人送檢標本，送檢人員送至病理科與工作人員核對無誤后簽字。術中冰凍切片標本，巡回護士在標本袋上貼上標簽，注明科室、姓名、住院號、標本名稱及采集部位，防止出錯。
4.4.5 預防低體溫的發生應采用保溫措施〔2〕：術中注意監測體溫，維持體溫在36℃以上，維持室溫在22～24℃。術前皮膚消毒，控制室內溫度；術中采用保暖措施（如暖水袋、保溫毯或壓力氣體加溫蓋被等）；術中體腔沖洗時，應注意將沖洗液加溫至37℃左右；術中可采用加溫設備對輸入體內的液體加溫至37℃，預防低體溫發生。
4.4.6 強化手術室護士法律知識的學習，依法行事，在維護患者權力的同時，學會用法律約束自己，保護自己，把法律作為工作責任，確保護理安全。護士正確認真、客觀真實地填寫術中護理記錄單，詳細填寫與患者有關的信息資料，包括入室前的一般資料、手術區備皮、手術時間、手術名稱、術中輸血輸液、手術者、麻醉者及麻醉方式，使用止血帶的壓力及時間等應與麻醉記錄單相吻合一致，以免發生不必要的糾紛。
4.4.7 積極選派人員外出進修學習外；還要對新開展的手術，組織學習并參加外科術前討論，了解手術配合要求，適應外科技術的不斷發展；加強對新儀器、新設備的學習培訓，不斷提高專科理論技能及應急能力。重新修訂護理規章制度，加強安全管理。對照醫療事故處理條例，分析手術室現有和潛在不安全的護理問題，重新完善護理規章制度和工作程序。加強護士素質教育，重視專科理論和技術操作培訓。
4.4.8 成立科室質控小組，進行持續質量改進。科室成立質量控制小組，每月分析護理過程和環節，評價、監測護理安全管理的可行性和有效性。尋找護理安全隱患，尋找改進的機會與環節，制定預防措施與糾正措施，發現安全隱患時，及時查找原因，尋求對策，然后形成制度。進行持續質量改進。
手術室護理安全是護理管理的重中之重，針對安全隱患健全手術室規章制度，明確各級護理人員職責，加強安全質量教育，增強護士法律觀念是保證手術室護理安全的前提。因此，在每一個護理工作中重視細節管理，嚴抓護理質量，將不安全隱患消滅在萌芽中，盡量減少或避免手術室護理不安全因素的發生，從而為患者提供安全、放心、滿意、高效的優質護理服務。
