時間：2023-06-05 10:16:08
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床實踐技能培訓，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：臨床醫學；技能培訓；問題與對策
《全球醫學教育基本要求》（GMER）和《中國本科醫學教育標準》的頒布，以及教育部、衛生部"關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見"的實施，使得培養具有良好職業素質、較強實踐能力和富有創新精神的醫學人才成為高等醫學院校教學工作的重要目標[1]。長期以來，提高臨床醫學教育質量，培養高素質且快速適應社會的臨床醫學人才，是高等醫學院校的人才培養的重要目標，特別是在現今嚴峻的醫療形勢背景下，培養實用型合格醫學人才，是臨床醫學專業辦學的重要任務，因此構建新的實踐教學體系培養符合社會發展和醫療衛生發展所需要的技能型人才，已經成為高等醫學教育發展的必然。
1 臨床技能的重要性
臨床醫學技能教育在整個醫學教育的地位舉足輕重，不論是在象牙塔中學生時代的醫學教育，還是畢業后的參加的入門考試（執業或者助理醫師考試）、住院醫生規范化培訓及專科醫師規范化培訓，臨床實踐能力都是其中不可或缺的重要內容。在臨床醫學教育中，培養學生臨床思維能力和臨床實踐能力是教學的重要內容和主要環節，而臨床基本技能操作水平的高低最能反映醫學生的實踐工作能力。隨著目前醫療保障的普及，逐漸開始向著基層醫療快速覆蓋，因此培養可以快速適應于基層醫療環境的醫學人才顯的尤為嚴峻[2]。但在基層衛生單位，由于種種原因，臨床醫生繼續教育不能很好的開展，后續臨床技能培養的狀況更不容樂觀。因此本文通過剖析目前高等院校中臨床技能培養的形勢及存在的問題，找出相應的對策，對提高臨床技能培養質量，保證臨床實習效果，培養合格醫學人才具有十分重要的意義。
2 臨床技能培養現狀及存在的問題
至高考擴招以來，高等醫學院校招生規模的也隨著急劇擴大，而合格的培訓基地卻沒有對應的增長，使得二者的矛盾日益增大；同時大城市綜合性醫院的崗位飽和，逐漸使得廣大醫學畢業生向基層醫療機構轉移，對臨床醫學畢業生的臨床技能提出更高的要求。現今的醫療環境的嚴峻，對立的醫患關系，使得醫學生的臨床實際機會大為減少，而且隨著《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等法律法規的出臺，患者及其家屬維權意識的增強，醫學生臨床地位顯得更為尷尬，造成技能操作鍛煉機會明顯不足，直接影響了醫學生臨床技能的培養，以致醫學生畢業后走上臨床的勝任力直線下降。
2.1臨床技能課程設置 目前臨床技能課程主要包括《診斷學》和《臨床技能學》，就《診斷學》課程來說，以體格檢查和問診為主，仍停留在大學理論學習的階段，缺乏與臨床實踐的結合，考核也僅停留在理論層面。而《臨床技能學》同樣存在著這一問題，同時課程的設置顯得分散而凌亂，缺乏很好的系統性和連貫性體現。重要的是由于醫學生在校內學到的臨床技能是零星的，而且很少得到系統、正規、重復的訓練，因此需要在大學中就建立一門完整的可以模擬臨床實踐的臨床技能訓練課程來加強對醫學生臨床實踐能力的培養。
2.2臨床技能師資培養 臨床帶教老師是醫學生臨床技能實踐過程中重要的引導者，帶教老師理論水平、專業素質及臨床帶教能力則與學生的臨床專業技能學習效果息息相關，因此在醫學生的臨床技能實踐過程中，需要要求帶教老師應當具備扎實的醫學基本理論知識、嫻熟的操作技巧和高度的責任心。由于臨床帶教老師身份的特殊性，一般多由臨床醫生直接兼任。鑒于臨床教師的工作多以臨床為主，以教學工作為輔；一旦教學醫院對臨床教師的教學技能缺乏系統規范的培訓與考核，就容易導致臨床帶教老師的教學水平下降從而影響到學生的臨床技能學習。同時帶教過程中未能注意理論課程與臨床實踐的銜接，在一定程度上給臨床學生帶來了困惑。并且隨著醫學檢查設備的快速更新發展，使得目前臨床醫生對傳統操作技能的重視度降低，片面強調輔助檢查，也將會對學生臨床技能培訓功能的中心產生偏移，從而不利于臨床教學質量的保障。
2.3臨床技能考核和評價體系 我國臨床醫學教育至今存在著重理論而輕實踐培養的現狀，臨床技能教學工作的基本技術操作、輔助檢查結果判讀及臨床實際工作所需的其他基本技能等內容也只是當其中一點而不是重點心。因此只有確立了臨床技能培養的重心地位并為之建立一套科學系統的臨床技能教學評價體系才能真正意義上促進臨床技能培訓工作的順利開展。目前各大高校及附屬教學醫院關于臨床技能考核評價體系的建立，均在積極探索之中。目前開展較多的就是臨床技能中心模擬醫學設備的培訓及標準化患者的應用[3]。
3 醫學生臨床技能培養的對策
3.1建立臨床技能培訓中心 臨床醫學是一門不斷完善和發展的實踐醫學，而臨床技能教學是臨床醫學教學中的重中之重。由于現今的臨床教學過程中面臨的巨大挑戰；因此需要迫切建立臨床技能培訓中心，運用高科技教學手段完成基礎知識到臨床實踐教學的有效過度。目前臨床技能中心的建設在國內外效果顯著，該中心通過先進的教學設備、教學模型等，運用現代化教育技術、網絡遠程教學、計算機模擬以及醫學軟件系統等，為提高醫學生臨床癥候的觀察能力、病例分析能力及治療方案制定與演練提供了全方位的模擬實踐機會。同時這種仿真模擬教學具有方便、可控、可調、重復、記錄等優點，節省人力資源，保證了醫學生綜合能力的培養[4]。
3.2 建立臨床理論與實踐綜合考評體系 結合臨床技能實踐教學的改革，創新教學考核方法，強調理論與實踐的完美結合，從而建立臨床理論與實踐綜合考評體系，檢驗醫學生的臨床思維能力、實踐能力及創新能力[5]。主要的考核的方式有：①理論測試：檢測醫學生對臨床基本技能理論掌握的程度，側重知識的綜合與運用能力，通過臨床技能培訓中心的醫學考試軟件系統來完成；②技能測試：通過模擬診療系統或者標準化患者考核醫學生分析問題和解決問題的能力，以及臨床技能實際操作能力；③綜合測試：在臨床醫學專業結業考核中，采取客觀結構化臨床考試（OSCE）的形式與真實病例分析相結合的形式進行綜合能力考核，OSCE是一套嚴謹且高標準的臨床力評估方式，被我國醫學院校普遍采用[6]，全面考核醫學生的臨床思維和臨床實踐技能等綜合能力，客觀評價其掌握臨床實踐技能水平。
3.3全面培養臨床帶教教師的培訓技巧 目前醫院高學歷青年醫師（ 碩、博士） 所占比例越來越大，他們突出的特點是，基礎理論扎實，對臨床前沿理論的發展比較熟知，但是也缺乏豐富的臨床工作經驗和嫻熟的傳授技巧。因此要充分發揮臨床帶教老師的積極作用，加強定期業務能力的考核及培訓，從而達到更好的臨床技能培訓效果。
3.4創新醫學人才培養模式 實施臨床見習、實習與技能培訓相互融合貫通的臨床技能實踐教學，是臨床實踐醫學的重要組成部分，附屬或教學醫院是醫學生臨床見習和實習的重要場所，因此教學醫院的規范建設和先進的教學理念對醫學生培養具有及其重要的意義。醫院學習過程中，除了定期臨床病例討論、學術講座、教學查房等常規教學活動外，還需定期要求負責的帶教教師組織學生在技能培訓中心進行臨床基本技能操作培訓，在科室階段結束時，進行階段性的臨床技能考核及測試；同時積極開展院內或者校際之際的學生技能競賽活動，達到在見習和實習期間不斷滲透臨床技能培訓，培養學生的自學能力和臨床實踐能力，提高臨床實踐教學質量。
綜上所述，臨床基本技能是醫學生所必須具備的實踐能力，更是快速適應社會需求的應用型醫學人才的重要保障。只有在日常臨床教學中不斷的提高帶教老師整體素質，調動學生的臨床技能學習積極性，輔以先進的建立臨床技能培訓中心及臨床理論與實踐綜合考評體系才能保證臨床技能教學工作有序穩定有力的開展。
參考文獻：
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[3]李雪斌，王潔，黃瑞雅.設立臨床基本技能課程加強醫學生實踐能力培養[J].右江醫學，2012，40（1）：110-112.
1 臨床醫學技能培訓中的問題分析
1.1忽視培訓考核，訓練不足
通過調查發現，大多數醫院的臨床科室都存在忽視臨床技能考核的情況。在臨床實習過程中，大多數學生出現病史問詢順序不合理、思路不清晰的問題，使得入院記錄無法全面有效的反映患者疾病的診斷。在進行病歷記錄時，對于有助于診斷的臨床癥狀及體征變化不能有效觀察和分析，尤其是在臨床診斷中過于依賴輔助器材，未能重視臨床思維的培養，局限了學生的臨床思維發散，也限制了學生的學術視野[2]。另外，一些臨床醫學生在問診、查體中，不太善于和患者進行溝通和交流，比如：病史問詢中，言語生硬，拘謹，在問診中不及時告知患者病情，也未能給予患者安撫，未能感受患者的心情，缺乏人文精神。可以看出，臨床學生的臨床技能培訓有待加強。
1.2缺乏考核約束，激勵不力
當前，尚未形成一套科學合理的約束機制來管理醫學生臨床實習技能水平、實習質量等，進而造成臨床技能考核不到位，考的好和壞結果都一樣。同時，帶教老師間缺乏一定的競爭力，存在吃大鍋飯的情況，這在一定程度上打擊了帶教老師的積極性[3]。另外，臨床帶教責任重大，耗時耗力，一旦不甚則易出現醫療糾紛，進而影響到帶教老師的職稱晉升，以致于臨床醫學技能教學中，帶教老師會出現逃避、應付的情況。同時，帶教老師的實習質量意識不高，未能看到臨床帶教的重要性，往往只是重視理論知識的講授，忽視醫學生的臨床技能培訓，不善于通過典型病例、教學查房等方式來培養學生的問題分析及解決能力。
1.3培訓方法陳舊，醫學生主動性不足
目前，醫院的臨床帶教模式較為單一，培訓方法缺乏創新，臨床帶教老師對實習醫學生的要求不甚嚴格。在臨床實習教學中，大多數是讓醫學生在旁觀察，帶教老師講授，僅僅讓學生參與一些較為簡單的工作，不利于調動學生的主觀能動性。另外，現代醫療檢測和診斷技術的廣泛應用，大大減少了人工診斷和體格檢查，讓學生形成過分看重現代診斷技術，而忽視臨床診療經驗的積累，不利于醫學生掌握臨床技能。
2 提高臨床醫學技能培訓水平的措施
2.1重視師資培訓，強化理論知識教學
應充分重視體格檢查技能的教學，強化專業理論教學。首先，應重視師資培訓。臨床帶教師資的水平直接關系到臨床醫學生的學習質量。應采取積極有效的措施來提升臨床帶教師資的水平。比如：青年醫生在競聘帶教老師時，可進行“試講”，由醫院資深臨床專家或教授評判，以找出青年帶教教師存在的不足，并給予相應的指導。只有不斷提升臨床醫生“帶教”水平，才可真正提升臨床實習醫學生的臨床技能、臨床思維及臨床意識等素質。其次，科學安排臨床教學。應將臨床實習作為從診斷學教學到畢業臨床實習的一個完整、系統的工程。在此階段，各學科的教學工作應積極配合和滲透。診斷學教學應擺脫以往一次性教學的影響，在后續各個臨床學科培訓中，均應給積極配合。
2.2創建培訓基地，增強學生臨床技能
臨床醫學技能是臨床醫學生最為基礎的一項能力，也是必須具備的。而臨床實踐是獲得臨床醫學技能最為主要的途徑，所以在臨床醫學技能的培訓過程中，應有效調整既有的課程體系，提高臨床實踐教學的課時數，使臨床醫學生盡早接觸臨床，提供更多參與臨床實踐的機會。另外，要調創新和該機帶教方法，在臨床帶教中帶教醫生不但要指導學生動手，更要采取科學適用的方式來引導學生參與到臨床帶教中，發揮主觀能動性，不斷積累臨床經驗。比如：Iclass多媒體胸部檢查教學系統的應用，可開展心、肺及腹聽診和觸診的臨床技能訓練。通過教學模型培訓，強化模擬訓練，有助于培養臨床學生的實踐操作能力和臨床思維能力，且可有效調動學生的工作和學習熱情，良好地掌握臨床醫學操作技能。
2.3合理利用多媒體技術，提高臨床帶教質量
在臨床醫學技能培訓中，帶教老師還應合理利用好現代教學輔助技術，比如：計算機網絡技術、多媒體技術等。利用好和臨床教材配套影像資料及和課堂教學相關的視頻資料，最大限度的調動學生的聽、視等感官系統，讓其多聽多看多思。同時，讓臨床實習醫學生觀看常見疾病的臨床診療方法、臨床操作等教學視頻，讓其更為直觀、具體的學習，強化他們對各種臨床醫學技能的印象。另外，還需要為臨床實習醫學生開展內容豐富、多樣的臨床專題講座，由醫院各科室資深的帶教老師定期講解病歷書寫、專科理論、臨床護理基本技能等內容，促進臨床帶教質量的提升。
Discussion on the teaching modes of clinical practice for medical international students in China
LIU Jun-ling1 ZHAO Xiao-hua2 LI Xue-mei1 WANG Yan-qiang1
1.Department of Neurology，Weifang Medical University Affiliated Hospital，Shandong Province，Weifang 261031，China；2.Department of Anatomy，School of Clinical Medicine，Weifang Medical University，Shandong Province，Weifang 261053，China
[Abstract]In recent years，more and more international students come to China to explore medicine.Clinical practice teaching modes are discussed on how to train the clinical thinking and improve the level of clinical practice of international students in recent years in our university.A new mode of clinical practice education，“medical knowledge，clinical skills，occupation quality” is formed in the experiences of the education for international students.By increasing the teaching time of clinical practice，strengthening the chinese proficiency training of students and construction of teaching staff，developing the advantages of simulated medical teaching，forming the bilingual mode between international students and graduate students，strengthening of the training of clinical skills and professional quality training，etc.，the level of the clinical practices of international students is increased and more high-level medical international students，who adapt to the international competition，are cultivated for the international society.
[Key words]International students；Teaching model；Medical knowledge；Clinical skills；Professional quality
近年?恚?越來越多的留學生來華學習臨床醫學，中國已經成為繼美國和英國之后排名第三位的留學生輸入國，留學生教學已經成為衡量高校教學質量的關鍵指標[1]。我校已有十余年的留學生教育教學經驗，為培養醫學留學生的臨床思維，提高其臨床實踐技能水平，我校在多年的留學生教育過程中，積極探索切實可行的來華醫學留學生的教育體系，以培養卓越醫生為目的，形成以“醫學知識、臨床技能、職業素質”相結合的新的臨床實踐教育模式，培養出更多適應國際化競爭的高水平醫學留學生，具體報道如下。
1增加臨床實踐教學時間
作為醫學院的畢業生，成為能夠看病的醫生是第一要務，要求留學生具備較好的臨床實踐能力。然而在當今的醫療環境和醫患關系下，留學生的臨床技能訓練水平遠遠不能滿足醫生實踐技能的需求[1-2]，為此我校改革了留學生的教學計劃，延長留學生的臨床實踐教學時間：留學生在醫學院內完成兩年的公共課及醫學基礎課程學習，然后完成兩年的醫學臨床理論及實踐課程的學習。在臨床理論課授課的同時，充分利用我校臨床技能培訓中心及臨床模擬教學平臺及實踐訓練平臺，進行臨床技能訓練操作訓練，通過嚴格的標準考核后，方可進入醫院臨床見習，最后1年在國內外大學附屬醫院進行畢業實習，在整個臨床實踐教學過程中有嚴格的臨床實踐教學評價體系。通過這些方式增加了留學生見習實習的時間，提高了留學生的臨床實踐技能水平，畢業后大多數留學生都能順利取得本國的醫師執照。
2加強留學生漢語水平培訓
醫學教學中的溝通能力是醫學教育培養的重要環節，也是醫學教育者孜孜不倦追求的目標，良好的溝通交流有助于緩解醫生和病患之間的緊張情緒，提高醫學救治水平[3-4]。我國承擔留學生教育的醫學院校大多數采用全英文授課，留學生能更好的理解與掌握所要學習的醫學理論知識，然而其漢語水平不盡如人意，在臨床實踐過程中限制其與醫生、護士、患者之間的溝通交流，所學到理論知識無法充分實踐。為此我校增加各種形式的漢語教學培訓，要求所有留學生必須參與漢語學習并參加漢語水平考試（HSK），使留學生都能達到一定水平的語言交流能力。現在我校留學生的漢語水平明顯得到提高，相應地與老師、患者溝通能力也得到了明顯改善，有助于留學生醫技水平的提升。
3注重師資隊伍的建設
教師的授課方式以及授課質量是留學生教育成功的一個重要環節，它不僅要求授課教師要有較高的英語水平，而且需適應醫學臨床實踐教學的要求并具有較強的授課技巧與藝術[4]。為此我校專門建立了留學生教師資源遴選庫，選派優秀的中青年骨干教師參加國內外的培訓及進修學習，聘請優秀的國內外專家進入學校、教研室或開設英語教學培訓或開展座談會等，通過各種方式多渠道引進國內外先進的醫學教育理念，不斷完善中英文雙語教材的撰寫。采用問題導向式教學（Problem-Based Learning，PBL）[5]、病例為基礎（Case-Based Learning，CBL）[6]、小組式教學[7]、模擬醫學教學[8]、對分課堂等多種教學方法，利用先進的多媒體教學手段，將某些患者的圖片、錄像、科教素材運用到解決問題中去，使抽象晦澀難懂的臨床各科室疾病教學內容變得直觀生動，留學生既能較好地理解課本所學知識又能通過具體病例學以致用。建立留學生臨床醫學專業全英文、雙語授課教學質量保障體系及評價體系，提高教師的臨床醫學實踐教學的授課水平。
4發揮模擬醫學教學的優勢
我校擁有國家級臨床技能培訓中心，建立了完整的模擬醫學教學體系，能夠充分模擬常見的臨床情境和臨床的氛圍，給學生真實的臨床環境。用模擬醫院的平臺，配合醫學理論的教學穿插臨床操作技能的訓練，進行以疾病為主線，在真實臨床情境下的進行醫生的操作技能訓練以及醫學素質教育[9]。教學內容涉及臨床各個學科，各項操作都依托真實病例，從問診開始到查體，完整的操作過程，操作后的病情交代、完成病例、診斷、治療、查房和交接班，對學生進行從基本臨床技能到團隊合作的全面集中訓練[10]。在醫學生的心目中樹立起正確的醫生職業形象，強化醫生應具備的心理素質以及熟悉醫療機構工作流程，特別強調醫生的責任心、慎獨精神以及自我保護等醫學法律意識，學生考試合格后進入臨床實習。通過這個階段的學習，激發學生對于學習醫學的興趣，端正學習醫學的態度，培養臨床醫學生敏捷正確的臨床醫學思維，全面提高學生的臨床綜合診斷能力及各項臨床操作技能，學生能夠盡快的融入到臨床實習中，完成醫學生到醫生角色的預演，從而有效減少醫療事故和糾紛在臨床實踐中的發生[11]。
5留學生與研究生“結對子”雙語模式
在多年的留學生教育中，我校創新性地提出了留學生與研究生“結對子”雙語模式，即在導師的指導下專業型碩士研究生帶動本科留學生的臨床實踐雙語教學的模式[12]，首先在專業型碩士研究生中遴選一批英語水平及臨床實踐能力較強的學生，參加學校組織的相關培訓，了解留學生的文化背景及生活習慣，提高研究生的英語及臨床技能水平[13]。在留學生實習階段，留學生與研究生結成學習互助小組，共同管理病人，完成日常醫囑處理、手術助手、換藥、住院病歷書寫及整理、與患者及家屬溝通等實習醫生日常事務，參加臨床學科常見病、多發病的教學查房、病例討論、小講座等[14]，研究生及時與老師溝通交流，老師也可采取定期召開交流座談會、個別訪談及交流等多種方式，獲得教學反饋的信息，及時調整相應的教學方式。通過此種教學模式，留學生及研究生的雙語水平、臨床思維能力和臨床技能水平都得到有效的提高。
6增強臨床技能及臨床思維培訓
在醫學生的臨床理論授課過程中，要求學生熟練掌握問診、體格檢查、臨床操作的醫學實踐理論知識，充分利用模擬教學平臺及臨床技能培訓中心，教師按標準問診及體格檢查流程進行示范教學，學生之間進行病人及醫生角色扮演，或利用標準化病人，進行病史采集、體格檢查、臨床操作等臨床技能培訓，強化其手法標準性及準確性、查體順序。在此過程中，教師應關注學生的醫患溝通能力的培養，培訓醫患溝通技巧，及時對學生的表現進行指導與糾正，只有通過臨床技能考核的學生才能進入醫院進行臨床醫學見習、實習。前期準備的良好程度決定著留學生進入見習、實習的適應快慢程度。
臨床思維能力是決定是否能夠成為一個好醫生的關鍵。臨床思維能力的培訓要求將臨床病例與基礎知識緊密聯系，需經常開展的教學查房和病例討論[14]。在臨床實踐授課過程中，要求教師病例引入，在?v課過程中教學生如何進行病例特點總結，利用醫學理論知識解釋患者的癥狀、體征，如何診斷、鑒別診斷、確定治療方案。利用標準化病例或臨床典型病例的教學查房、病例討論，反復訓練學生對臨床癥狀、體征、輔助檢查資料的綜合分析能力，提高學生的臨床思維水平，之后學生遇到類似的患者，可以讓留學生獨立的去分析治療，加深對此疾病的理解。在臨床實踐階段，要求帶教老師加強相應臨床技能及臨床思維培訓，在三級及二級出科考試評價中引入改良的迷你臨床演練評估量表（mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）與客觀結構化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）模式等相結合的評價體系，及時反饋教學效果，隨時修訂教學內容及改進教學方法。
7人文職業素質的培訓
[摘 要] 臨床醫學技能學科具有很強的實踐性，臨床技能學習中心是臨床能力培訓和臨床技能訓練的重要學習臨床技能的場所，醫科生的臨床技能學習與實踐能力的培養，是醫學高等教育改革的重點之一，對于臨床技能教學有著重要的作用。診斷醫學是一門培養醫科學生醫學臨床技能的基本實踐學科，對醫科學生有著重要的意義。傳統的醫科教學存在著重書面知識的考試，輕臨床技考試，重理論知識輕實踐操縱的傾向，這種培養出來的醫科人才與社會上需求的人才有很大差距。文章探討了學校建設技能中心的經驗，分析了在新形勢下開展臨床教學的方向。
[關鍵詞] 臨床技能中心；建設；管理；創新
doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2017. 07. 107
[中圖分類號] G420 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673 - 0194（2017）07- 0237- 03
0 前 言
臨床醫學技能學科是醫學教育重要的組成部分，是職業道德培養、臨床能力、臨床醫生培養的關鍵。臨床技能課教學是臨床技能教學中的重要組成部分。在臨床技能教學過程中，培養學生臨床動手實踐能力，培訓基本技能的綜合訓練，應用理論知識轉化為基本技能，實際應用知識，是醫科學校完成教育計劃的重要過多，也是一名醫科學生成長為一名合格醫生的必由之路。
1 臨床技能中心的建設的基本職能
積極進行研究實踐，是為了彌補臨床技能訓練教學中的不足。臨床技能中心的建設，可以有效地解決在教學實踐中的教學條件不足、教學實驗設備緊張的矛盾，提高高年級醫科生的動手實踐能力的培養，使醫科生在臨床實習前就能接受到扎實的臨床訓練，能有效提高醫科生的臨床技能水平。通過教學實踐和教學結果證明，臨床技能中心的建立目前加強臨床技能教學的捷徑。
臨床技能中心的建設可以充分滿足從醫科生到住院醫師甚至專科醫師的考核、教學培訓在不同層次、不同階段、不同結構的需求；實現了從理論學習到教學實踐的“橋梁”的搭建作用，加強了理論教學和臨床實踐教學的關系，臨床技能中心的建設有利于教師在教學過程中更加形象、直觀地理解書本上復雜、抽象的理論知識，也利于學生們提高自己的動手能力和把書本知識轉化為臨床實踐能力。臨床技能中心的建設中利用模擬的臨床環境，可以時模擬教學情景化，生動化，利用（HPS 和VR）和軟件可以實現模擬教學，解決教師和學生在教學中的困擾，創新了教學方式，創新了考核評價體系[1 ]。
2 臨床技能中心的建設的目的
2.1 減輕醫科學生臨床實習教學資源不足的壓力
臨床教學資源不足，主要因為：一是病例數量的減少和臨床實習人數的相對增加；二是各種穿刺等隱秘部位的體格檢查、危重病人的處理和有創性操作等實踐的難以重復性。臨床技能培訓中心可以對各種醫學的模擬教學進行逼真的應用和重復實踐再現真是的教學場景。使每一個學生在教學過程中都能感到統一、逼真的體驗。使用模擬器械和模擬人進行教學可以彌補教學資源不足的壓力。
2.2 探討醫學教學模式改革不斷推進的方向
臨床技能中心的建設，是為了提高醫科學生的臨床能力，創新醫學教學模式，改革醫學教學模式不斷推進的方向，臨床技能中心的建設過程中，要開設以更多的臨床模擬設備、集示教、講授、考核、操作練習等各種功能的醫學技能培訓中心。模擬逼真的臨床場景，培養醫科學生掌握臨床技能，提高臨床思維能力和應急處理能力。
2.3 引入先進考核方式和教學模式
在國外，多數醫學院校都建立了臨床技能中心，醫科生在進入醫院之前，通過標準化病人（SP）、醫用標準化模擬人（MSM）、模擬病房等形式對醫科生進行綜合訓練，采用客觀、準確的結構化臨床考試（OSCE）方法對醫科生進行培訓考核，從而使醫科生得到公正的評價和較好的培訓。建設臨床技能培訓中心，引進MSM 、SP、OSCE 、PBL教學法等先進的核方式和教學模式，是一種嘗試也是一種創新，是醫學院與國際教學接軌的一種嘗試。
2.4 建立臨床技能中心實現學生的綜合能力的培養
建立臨床技能中心，整合軟硬資源，嘗試更多學科的融合的實驗項目，實現學生的綜合能力的培養，改變傳統的實驗室的管理模式，創新實驗室的使用，使實驗室歸屬于教研室，改變過去實驗室各自為政的管理模式，使現有軟硬資源得到更全面實施、充分利用， 培育出“專管共用、資源共享”的創新性管理思維。
3 臨床技能中心的建O和應用
3.1 臨床技能中心的建設實現醫科學生臨床操作水平
在當前的醫學教學過程中，醫科生不應該從患者身上進行反復的技能訓練，特別是針對很多隱秘的和創傷性的操作。所以，臨床技能培訓中心的建立，使用各種模擬器械和高端模擬人進行教學是值得嘗試的有效方法。
3.2 臨床技能中心的建設培養了更符合臨床實際需要的人才
臨床技能中心的建設，使醫科生更緊密聯系臨床，加強了臨床的思維訓練，目前醫科學生普遍存在懂理論，輕實踐的能力。臨床技能中心的建設能使醫科學生更多地接觸臨床實踐，通過模擬病房、病人和各種疑難雜癥的真實模擬，使醫科學生們能更直觀地學習和接觸到這些病的臨床，同時為進入醫生實習階段打下臨床經驗和基礎。臨床技能中心的建設能為培養更適合臨床實踐需要的醫務工作者而打下良好的基礎。一名合格的醫生就應該具備很強的思維技能，專業的理論知識和操作、人文關懷意識和團隊合作精神，通過臨床技能中心的建設的培訓，通過模擬和ECS高端模擬人的病例，模擬病房臨床場景等，設置出一個緊急的臨床情景，通過一個醫療團隊的配合和團隊訓練，如：護士團隊、麻醉師、外科、內科等的模擬現實醫療場景，來完成模擬的醫療臨床培訓。
3.3 臨床技能中心的建設適應了醫學教學改革
臨床技能中心的建設的課程設置是介于臨床實習和醫學理論學習之間的課程，學生掌握了真實的臨床技能將有有利于避免嚴峻醫療關系的發生。在培訓課程中，醫科學生與病人互動也是重要的培訓內容，通過感受病人的痛苦而反思自己的工作，以增強醫學專業學習積極性和興趣。
3.4 臨床技能中心的建設轉變醫科學生學習目標
臨床技能中心的建設，應用新的教學方法和考核方式，建立了有效的評價制度，促進臨床技能考核的實施，轉變學生的學習目標，采用各種先進的教學方法和設備，培養高素質、業務水平高、實用型醫學人才是是建設臨床技能中心的根本目標。
4 結 論
總之，通過對臨床技能中心的軟性資源、硬件資源的綜合建設，不但要建成環境逼真、設備先進的臨床醫學的培訓中心，還要促進了教學的管理模式和改進考核方法，建設師資隊伍，培養出素質高、業務強的一流醫科學生。
[關鍵詞]臨床技能競賽；臨床醫學；教育改革
[DOI]1013939/jcnkizgsc201615164
大學生臨床技能競賽是教育部、衛生部秉承“奉學道、尚醫德、精醫術、展風采”的理念所主辦，由教育部醫學教育臨床教學研究中心承辦，目的是為了有效培養醫學生的醫學知識、醫學實踐技能，進而促使高校臨床醫學教育的有效改革。因此，探究大學生臨床技能競賽對臨床醫學教育改革的指導就有著非常重要的現實意義。
1大學生臨床技能競賽對臨床醫學教育改革的指導
11重視高校的醫學實踐教學
大學生臨床技能競賽是一個高質量的比賽平臺，可以向全國人民展示高校的醫學教學水平，而這項比賽更加側重的是學生的實踐技能，因此各大高校要想在比賽中取得優異的成績，必須要轉變傳統的教學理念，更加注重學生醫學實踐技能的訓練和培養，從而有效提升學生的醫學實踐能力。以康復醫學專業為例，康復醫學專業的實踐性很強，在臨床技能競賽中，也多側重學生實踐技能的考核，因此必須要加強學生醫學實踐技能的重視和培養，進而促使學生成為專業技能強、綜合素質高、實踐能力強的醫學人才。因此康復醫學專業的教師應該積極熟悉比賽的機制，將全面、熟練、規范、準確幾個標準作為衡量學生基本技能的準則，進而有效提升學生的實踐技能。并且還要將這幾個因素作為判定高校實踐教學質量的標準。
12優化高校醫學實踐教育的硬件設施
當前高校醫學專業的規模越來越大，醫學生的數量也越來越多。醫學生只有通過具體的醫學臨床實踐才能掌握更多的臨床技能，但是醫學給學生提供臨床實踐的機會非常有限，而有時候臨床實踐還會跟患者的利益產生一定的沖突。隨后我國頒布了《中華人民共和國執業醫師法》以及《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》，這些都使得高校臨床技能的實踐教學受到了一定的限制。當前，很多高校醫學康復專業的教師都將由傳統的在真實患者身上進行實踐操作轉變為當前的模擬實踐教學，但是模擬實踐教學卻極大地影響了高校臨床技能教學的深度。而大學生臨床技能競賽也更多注重的是學生實踐技能的操作，所以一些高校就加大了臨床技能實訓操作中心的建設，加強實踐技能教學硬件設施的投入和配備，這樣就可以給醫學生提供一個更加全面、系統的綜合性臨床技能實訓的平臺，進而促使他們更好地進行實踐技能的訓練。
13轉變教學理念，提升實踐教學軟實力
隨著教育體制的不斷變革和發展，當前大學生臨床技能競賽的項目逐漸增多，覆蓋的面積越來越廣泛，因此高校醫學實踐教育的完善也迫在眉睫。在高校的醫學實踐教育中，通過客觀化的臨床考試可以更加全面、系統地反映學生的臨床綜合能力。高校也可以根據醫學專業教師的考核資源，利用高校的臨床技能實訓中心，通過學生的實際考核情況合理調整教學實踐活動，也可以組織一些專業的臨床醫學專家以及具有豐富教學實踐經驗的教師共同制定出培養學生臨床技能的措施，并制定出一套科學化、標準化、規范化、系統化的考核評價體系，并根據大學生臨床競賽所增加的項目適當添加一些臨床技能培訓項目，更好地模擬競賽的真實場景，對學生進行更加系統、全面的培訓，從而促使學生更好地將理論知識跟實踐技能進行結合。醫學康復專業主要培養學生的實踐操作能力，以及學生將理論跟實踐進行結合的能力。大學生臨床技能競賽也促使高校更加注重學生臨床實踐技能的培養，而各大高校也陸續成立了臨床實踐技能的教學課程，并重新劃分了理論跟實踐教學的比例，增加了實踐教學的課程，同時還根據不同的專業，分時間開放臨床技能實訓中心，這樣也能有效提升實踐技能教學的質量。隨著臨床技能競賽項目的增多，競賽對不同專業學科之間的交叉內容的考核也越來越多，因此高校還應該不斷拓展醫學專業實踐教學的知識面。當前信息技術遍布于人們生活中的方方面面，高校也應該積極將網絡教學融入到具體的醫學生實踐教學中去。高校可以構建醫學實踐學習的網絡平臺，在上面放置一些多媒體課件、學習資源等，供大家學習和分享，這樣學生可以通過觀看一些實踐操作，有效掌握一些實踐技能和方法。同時還可以構建以計算機仿真和數據庫為核心的心肺腹聽、觸診多媒體仿真模擬教學系統，這樣可以加強學生跟計算機的有效互動。并且康復專業的教師還可以利用計算機構建模擬病房、模擬手術室、模擬病人，讓學生進行更加真實的模擬訓練。這樣既能提升學生的自主學習性，還能更好地培養學生的臨床綜合技能。
14實習教學醫院教學效果提升
大學生臨床技能競賽規定，參賽的學生必須要從臨床醫學大五學生中選擇，而大五學生正處于實習階段，因此實習醫院的技能培訓對競賽有著非常重要的作用，但是臨床實踐工作的繁重也使得教學實習醫院重視臨床，而忽略教學。因此必須要不斷改進并完善教學實習醫院的教學，有效提升學生的臨床實踐綜合技能，促使他們更好地參與競賽。因此各大高校的醫學教師應該加強實踐技能的教學，并通過多種途徑和方式構建更加科學、合理的考核制度，構建高校內部的臨床技能競賽，以實習基地為單位培訓和選派大五實習生進行臨床技能競賽，將學生的成績與實習基地的年終考核評價掛鉤，積極獎勵那些成績優秀的學生，并將競賽結果及時反饋給各個教學實習基地，從而幫助實習基地進行更好的改進和完善，進而有效提升學生的臨床實踐綜合技能。
2大學生臨床實踐技能競賽對臨床醫學教育改革的促進作用
21創新了高校的醫學教育模式
大學生臨床實踐技能競賽使得更多高校的醫學專業教師越來越重視學生臨床實踐技能的培訓。傳統的醫學教育中，教師往往只是注重學生醫學理論知識的掌握，并不注重學生實踐技能的培養，通常給學生提供實踐培養的機會和時間也很少，這樣學生的臨床實踐技能就會受到很大的制約。而臨床技能競賽的開展給高校的醫學教育提出了更為嚴格的要求，因此各大高校的醫學教師必須要不斷改進并創新當前的醫學教育模式，不斷完善臨床技能學的課程體系，促使學生更加自主地參與到臨床實踐的教學活動中，進而有效培養學生的臨床實踐技能。
22創新了醫學專業教師的教學理念
通過臨床技能競賽的培訓，不但可以了解學生的實際技能水平，也能發現教師在教學中的不足。通過臨床技能競賽，可以幫助教師形成以學生為核心的教學理念，進行更加注重學生臨床實踐能力的培養。同時教師在幫助學生準備臨床技能競賽的過程中，能促使他們形成科學、完善的臨床思維習慣，引導學生養成獨立分析問題、解決問題的習慣；也能促使教師將教學與臨床進行有效結合，加強學生培養“以病人為中心”的服務理念和職業道德，進而促使他們更加全面、有效地掌握一些臨床技能。通過這樣的方式，可以充分調動教師的培訓積極性，進而有效提升教師的醫學教學水平。
23提升了學生的醫學綜合素質
大學生臨床技能競賽對大學生的綜合能力有著非常嚴格的要求，不僅要求學生掌握本專業所要求掌握的全部理論知識，還要求學生具備較強的臨床實踐操作技能，同時它也是對學生專業學習情況的一個有效檢查。全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，包括不同層次的比賽，如賽區賽、省賽、校賽，這些都是展現學生能力、展示教師教學水平以及學校醫學教育水平的平臺。通過臨床技能競賽，可以使得教師積極發現自己在臨床實踐教學中的不足，促使他們積極進行改進和完善，從而有效提升他們的醫學教學水平，而學生在臨床技能競賽中，也能積極發現自己的缺點，從而針對性進行培訓和改進，通過這樣的教學，可以有效培養學生的思維能力和動手操作能力，也能有效鍛煉他們運用理論知識解決實際問題的能力，進而有效提升學生的醫學綜合素質。
24提升了學生的醫學人文精神
臨床上更加注重的是跟患者的有效溝通，跟患者進行心靈、情感的溝通，只有這樣才能實現臨床學習的目的，也才能幫助患者進行有效的恢復。跟患者進行溝通時，必須要注意語言的藝術性以及溝通技巧，要認真、積極傾聽患者的傾訴，還要用溫和、同情的語氣跟患者進行交流，這樣不但可以緩解患者的疼痛感，還能拉近醫生跟患者之間的距離，從而使得患者感覺到溫暖，實現康復的目的。通過臨床技能康復醫學專業項目的競賽，學生在溝通中也能更加關心病人，把病人當作是正常的人而不是去看疾病本身。同時在具體的臨床技能操作時，也能注重人文關懷的思想，如在檢查病人身體時做好必要的保暖措施，注意保護病人的隱私，通過一些有效手段減少病人的疼痛感和緊張感。并且要跟病人進行正面溝通，要語氣緩慢，不能去說一些醫學上的專業術語，要用通俗易懂的話讓病人明白自己的病情，還要告訴病人在具體的操作中，需要注意哪些事項，以及哪些是正常的反應等。通過具體的臨床實踐競賽，可以有效提升學生的醫學人文精神，也能強化學生以人為本的服務意識，進而促使他們更好地參與到實踐技能操作中去，有效提升他們的醫學綜合能力。
總之，大學生臨床技能競賽對高校的醫學臨床教育改革有著非常重要的指導作用和促進作用，因此高校必須要根據臨床技能競賽的機制，積極創新高校的臨床教育，從而有效培養并提升學生的醫學綜合實踐技能，進而推動高校醫學臨床教育事業的健康、穩定發展。
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重理論而輕實踐是我國教育體制的一大弊端，對于某些專業來說技能培訓或許無關緊要，但是其中唯獨缺少醫學專業，缺乏專業熟練的操作能力是一種對患者及其不服責任的態度，是不夠敬畏生命的表現；尤其是近些年來我國醫療改革的制度逐漸加強，國家對于醫療服務與水平的管控力度越來越嚴格，再加上隨著經濟文化水平的不斷發展和提高，人們對于醫療和護理工作的要求也在逐漸提高。因此建立臨床技能模擬培訓中心十分必要。
1.臨床技能模擬培訓中心的一般概況
1.1臨床技能模擬培訓中心的簡介 該種教育模式的本質是最大程度還原醫院的環境，模擬患者的臨床資料和是治療，在“真實”的案例中培訓學生的臨床操作技能，具有合法性、重復性和控制性[1]。要想順利開展臨床技能模擬培訓工作需要投入大量的先進的儀器設備、綜合素質和技能操作能力較強的醫護人員以及科學完善的管理規章制度和操作流程[2]。
1.2 培訓中心成立的必要性和存在的問題
1.2.1 臨床技能模擬培訓中心成立的必要性 重理論輕實踐的教育模式導致大量醫學生在畢業后技能操作水平較低，在臨床實習過程中面臨著許多的苦難，需要更多的時間和精力學習，但是加上沉重的工作壓力，實習生的心理壓力和精神壓力巨大，而且造成時間和Y源的浪費；在醫療改革和人們醫療需求不斷提高的形勢下，加大先進儀器的投入和專業人才的招收是大勢所需。
1.2.2 臨床技能模擬培訓中心存在的問題 目前成立臨床技能模擬培訓中心存在幾大問題，一是經濟問題，建立培訓中心首先需要的是投入大量的儀器和設備，需要醫院相關部門的經濟投入甚至是政府部門的政策支持，這就需要醫院管理層充分認識到建立培訓中心的重要性；二是需要大量專業的教學人才和病例，這其中牽扯到多個問題，第一點醫院綜合素質和專業技能較強并且可以進行模擬教學的醫師較少，加上醫院的工作實在繁忙，醫師的精神壓力和心理壓力巨大，而且人們的法律意識不斷提高，患者的自主性和維權概念越來越強，多數患者沒有醫院參與臨床實踐教學，病例缺少，缺乏一定的真實性，再加上每年每個醫院的臨床實習醫生人數眾多，導致臨床模擬培訓技能模擬教學面臨著許多困難，每位醫學生真正動手操作的機會和時間均較少，而且因為牽扯到患者的切身利益，為了防止醫療糾紛的發生，急劇醫患間緊張關系的發展，多數教學醫師會限制實習生的實踐操作，不太可能接觸到有難度的實踐操作[3-4]；三是關于臨床技能模擬培訓方面，醫院方面缺乏具體的操作流程和完善的法律法規制度，不僅造成教學效果較差，還嚴重影響了患者的治療恢復環境，影響了患者的睡眠和休息。
2.臨床技能操作模擬培訓相關防范對策
針對以上問題應該制定以下防范對策：（1）加強醫院管理部門對臨床技能操作培訓重要性的認知，加強宣傳工作，同時政府部門應該出臺政策支持和經濟優惠政策，大力鼓勵技能操作模擬培訓中心的建立，引進先進的儀器和設備，提高優良的教學實踐條件；（2）在開展臨床技能操作模擬培訓教學前，醫院首先應該加大對現有臨床醫師的知識培訓，提高其自身的綜合素質和專業技能操作，奠定良好的基礎，增加醫護人員的選撥，增加醫護人員的人數，減輕現有工作人員的工作壓力和精神壓力，使其有更多的時間和精力，加強對患者的教育宣傳，告知患者作為臨床實踐教學的案例對自身并無不利影響，鼓勵患者自愿積極參與臨床技能操作模擬教學中去，為解決實際動手操作機會較少的問題，應該將所有的實習醫師進行分組，分配進行技能操作培訓，盡量讓每一位都能操作機會[5]；（3）完善相關的流程和規章制度，根據醫院和各個科室的實際情況，合理安排好技能操作模擬培訓的時間，盡量降低對患者的危害和影響，由于人數眾多，進行教學的環境相對較為差勁，加強對環境的管理，嚴格要求實習醫師按照制度進行技能培訓，嚴禁喧嘩，維持好醫院環境；嚴格按照醫院的相關培訓流程進行技能操作培訓，提高教學質量和速度[6]。
3.小結
總而言之在當前教育模式和醫療背景下，開展臨床技能操作模擬培訓具有重要的積極意義，能夠為醫院輸送更為專業的臨床醫師，縮短其適應時間，減輕醫院和醫護工作人員的壓力，但是目前該項工作的開展在我國處于初級階段，與其他國家存在著一定的差距，需要不斷探索和借鑒他國經驗，解決現有的許多問題；規章制度和操作流程缺乏、師資力量缺失等問題的解決離不開醫院的大力支持，也離不開醫護人員和患者的共同努力。綜上所述只有醫院相關部門、醫護工作人員和患者共同努力才能實現臨床技能操作模擬培訓中心工作的順利發展，提高臨床醫生的平均綜合素質，為患者提供優質的治療服務。
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1.1固定資產的管理及耗材的請領登記
為了保障教學工作高效而有序地開展，每年實習工作開始前，根據實際情況按照標準定額，做好教學基地儀器、耗材等物資的計劃編制和申購工作，做到既不脫檔又不長期積存。同時，做好口腔常用耗材的發放、使用登記和使用完畢后統一收繳工作。教學基地各類用品專人保管、定期清點，做到心中有數。進口牙椅、潔牙機、根管長度測量儀、電腦、數碼相機等教學儀器，落實到人，定期維護保養，保證設備正常使用率。
1.2診療環境衛生及安全保障
為保證診療環境的舒適性，防止診療過程中出現交叉感染，統一安排學生兩人一組，固定負責椅位區域。要求學生每日提前15分鐘到達科室，進行診室空氣流通以及牙椅、操作臺、接診區、候診區的擦拭。診療完成后，檢查督促學生對污染器械分類預消，醫療垃圾分類處理，消毒后器械分類放置，以及牙椅水路的消毒。定期組織學生對診室內外綠化、衛生狀況的清潔維護，保證舒適良好的工作氛圍。診療結束后，要求學生查看門窗、水機電源、電腦電源、牙科拍片機的關閉情況并做記錄，保證診療工作安全有序地開展。
1.3臨床資料整理、文書記錄及歸檔
完善每屆實習生的檔案管理工作，專人記錄專人管理。教學實踐中，臨床教師把握“問題為基礎，學生為主體，教師為導向”的原則，組織學生分組，診療全程由學生獨立完成，結束后進行小組討論，所有實習生的病例匯報，臨床教師的答疑解惑全部記錄在案，方便日后查閱。此外，院領導與學生間的專業知識的溝通、價值觀與人生觀的討論等亦整理歸檔。規范、有序的文檔管理制度，不僅有助于強化學生在臨床中自主學習的意識，培養科學的臨床思維，提高教學質量，而且也能讓學生充分認識臨床資料記錄和整理的重要性與嚴謹性。記錄內容還包括授課記錄、查房記錄、座談會記錄、患者就診記錄等等。規范化的臨床教學資料、檔案文書記錄還能很好地體現教學過程的延續性、嚴謹性，同時也能為后續教學工作的改進提供重要的參考。
2注重崗前培訓，提高臨床實踐能力
2.1注重崗前培訓
在學生進入臨床實習前安排為期一周的崗前培訓。培訓的主要內容包括：一是醫院基本情況介紹，包括醫院概況、科室設置、人員結構、學科特色、診療項目、服務規范等，讓學生對醫院有基本了解。二是實習動員，進一步明確實習階段的目的、要求、內容、意義、注意事項等，讓學生充分認識實習階段的重要性和必要性。三是規章制度學習，重點是對首診負責制、查對制度、病歷書寫制度等核心制度的培訓和學習。四是口腔醫學基本技能培訓，重點對各種口腔材料的調制、專科治療器械的準備等基礎工作的訓練，通過教師演示—學生分組練習—師生討論—學生再練習的過程來實現。
2.2注重整體教學，及時反饋
為全面了解和檢驗學生實習情況，根據專業的特點及臨床疾病類型，定期組織專題講座。堅持教學實踐與技能培訓相結合，強化專業理論基礎知識，注重培養學生的實踐動手能力，提高了教學效果。通過協調各專科診室的課程設置，在臨床實踐中適時組織學生參與理論學習和討論。定期召開學生座談會，征求學生意見，對實習過程中出現的各種問題及時反饋、限期整改。實際教學工作中，學生普遍認為目前學時安排適當，授課內容新穎，易于理解和掌握，理論知識在臨床實踐中得到了鞏固，實踐技能在課堂教學中得到了加強，臨床綜合診療水平有了明顯提高，為今后的臨床工作打下了扎實的基礎。
2.3提高臨床應診能力，培養職業道德素質
【關鍵詞】 小兒； 靜脈穿刺； 護理
doi:10.3969/j.issn.1674-4985.2012.09.051
小兒靜脈穿刺是兒科病房及相關科室一項最基本的護理技術操作，是護理人員完成各項治療、搶救的前提。小兒靜脈穿刺質量與患兒及其家屬的滿意度直接相關。研究表明，護士穿刺技術不熟練，不能做到一針見血是引發護患糾紛的重要因素之一[1-4]。為快速提高護士的臨床業務能力和職業素質，滿足兒科及相關科室臨床護理工作的發展需要，于2010年9月開始在醫院內招收小兒靜脈穿刺護士參加培訓班，收到了較好效果，報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 2010年9月-2011年2月，筆者所在醫院招收小兒靜脈穿刺護士培訓班學員共32名，均為女學員。年齡20～33歲，平均22.56歲。學歷：本科9人，占28.13%，大專23人，占71.88%。2年以上臨床實踐經驗22人，占68.75%；2年以下臨床實踐經驗6人，占18.75%；無臨床實踐經驗4人，占12.50%。
1.2 方法
1.2.1 招收學員方法 面向院內護士招生，要求大專及大專以上學歷，經學歷和執業資格審查，經過考試和考核合格錄取，獲得參加小兒靜脈穿刺護士培訓班資格。
1.2.2 培訓方法
1.2.2.1 培訓原則 制定相應的培訓目標，甄選小兒靜脈穿刺經驗資料[5-9]，制定培訓教材，精選多名小兒靜脈穿刺能手講授各種小兒靜脈穿刺情況及穿刺對策操作，采取理論授課，臨床實踐，技能訓練相結合的培養方法，分階段進行經驗交流及穿刺操作考核，終末小兒靜脈穿刺技術考核合格獲取小兒靜脈穿刺培訓結業證，成績優異者頒發小兒靜脈穿刺能手稱號。培訓周期為6個月。
1.2.2.2 師資確定 理論培訓由兒科總護士長擔任理論授課，具有兒科專業較高的理論水平和臨床穿刺經驗，主管以上職稱，專業教師資格，有較高的臨床指導和授課能力，并聘請血管外科專家為學員講授小兒血管的解剖及病理生理反應。操作培訓由兒科科護士長及主管護師擔任，具備15年以上臨床工作經驗，主管以上職稱及豐富的臨床實踐經驗。
1.2.2.3 教學方法 以臨床操作實踐帶教為主，結合相關理論授課，理論與實踐結合進行。理論上采用參與式教學方式，以培養小兒靜脈穿刺能手為目的，精選各種小兒靜脈穿刺情況及穿刺對策，結合臨床實際，列舉相關穿刺病例和親身經驗進行講學互動，充分調動學員的主觀能動性。不定期組織案例討論，現場演練，每月1次，包括模擬操作和實踐操作。模擬操作主要培訓手法，實踐操作主要培訓手感。技能培訓中，心理適應能力是重點培訓內容之一，指導教師設置不同的穿刺環境，讓學員逐步適應壓力。
1.2.3 評價方法
1.2.3.1 學員自我評價 學員對培訓收獲自我評價，包括提高很大，提高較大，提高較小和無提高。
1.2.3.2 考核方式 (1)理論考試：培訓最后進行總結性理論考試1次，強化小兒靜脈穿刺的理論知識；(2)操作考試：分階段進行小兒靜脈穿刺專業技術操作考試，每2個月1次。一律實行百分制，每次進行考核排名，增加培訓學員的競爭意識。最后根據考核總評授予考核成績前3名“小兒靜脈穿刺能手”稱號。
1.3 統計學處理 應用PEMS 3.1統計分析軟件對結果進行處理，組間兩兩比較采用t檢驗，結果以(x±s)表示，以P
2 結果
2.1 學員對培訓效果自我評價 學員對培訓效果的自我評價主要體現在對自己在的評價。32人中有25(78.13%)人認為提高很大，7人(21.88%)人認為提高較大，無一人認為提高較小或無提高。
2.2 培訓前后學員考試成績比較見表1。
表1 培訓前后學員考試成績比較(x±s)
組別 培訓前(n=32) 培訓后(n=32) P值 t值
理論成績(分) 64.41±12.00 90.38±9.00
操作成績(分) 62.81±3.65 88.16±7.50
3 討論
3.1 培訓要不斷適應臨床護理模式發展需要 護士小兒靜脈穿刺成功率的高低，不僅反映護士專業技術水平，同時也反映護理人員的服務態度。關愛患兒，減輕患兒痛苦，操作中樹立防護意識，是現代護理對每名護士基本素質的要求[10]。只有樹立為患者負責減輕痛苦護理理念，護士在護理工作中才會用更高標準要求自己，注重護士技能培訓，護士穿刺技術水平就會穩步提高。從培訓效果看，學員小兒靜脈穿刺能力水平在短期內有很大提高，充分體現專項技術培訓結合效果明顯，所以規范化培訓是提高專業技能，適應現代護理學科發展的重要課題。
3.2 培訓要體現專業技術特色 穿刺成功率的提高是搞好護患關系的基礎，是為患者提供優質服務的基石。目前在許多科室，小兒的發病率有逐年上升趨勢，加上中國特色的獨生子女政策，患兒家屬對護士的期望值過高，而護士往往未經過專項技術操作培訓，小兒靜脈穿刺水平相對滯后，給患兒的治療及護患關系埋下了巨大隱患。因此，開展對護士的小兒靜脈穿刺專業技術培訓是十分必要的，彌補了學校教育的局限與不足，提高了護士靜脈穿刺水平，滿足了患兒治療護理的需要，為建立良好的護患關系打下了堅實的基礎。
3.3 培訓要有規范的教學和管理 針對培訓班學員不同閱歷、不同素質和不同層次采取個性化及人性化管理，才能做到有的放矢。筆者嚴格甄選教材，按需補給，以求實效。還專門為每位學員配備了指導老師與學員進行溝通，協調與管理，建立嚴格的考核制度，定期召開學員經驗交流會，檢查學員學習筆記和臨床實踐體會，了解學員動態，不斷改進教學方法，提高培訓質量，有效地引導培訓班學員系統地學習與發展。
綜上所述，筆者所在醫院通過開展小兒靜脈穿刺護士培訓班的實踐，使小兒靜脈穿刺技術形成了規范化的培訓途徑，調動廣大護理人員的工作積極性，激發了護士爭先創優的榮譽感和主人翁的責任意識。進一步加強了針對小兒的護理專業技術服務能力，更好的培養了小兒靜脈穿刺合格的專業化人才，提高了醫院整體滿意度，為和諧護患關系均起到了積極作用，為優質護理服務提供堅實的基礎。
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自2009年7月—2018年12月共有46名新入職護士完成規范化培訓。46名護士全部為女性，平均年齡（29.50±2.04）歲。學歷：碩士研究生1名（2.17%），本科25名（54.35%），專科20名（43.48%）。平均輪轉時間（34.39±3.38）個月。
2方法
2.1培訓目標
通過規范化培訓，使新入職護士能夠全面掌握口腔基本診療護理技術和臨床工作方法，培養臨床思維與分析問題、解決問題和獨立工作能力，從而能夠更快勝任口腔護理工作，更好的服務醫生、服務患者。
2.2培訓模式
“口腔新入職護士規范化培訓”項目按照“理論與操作并重、培訓與考核并重、組織與監督并重”模式開展：采取理論學習加臨床實踐相結合的形式，全面學習口腔醫學及護理理論知識，并在3年內完成牙體牙髓病科、口腔修復科、口腔頜面外科、口腔正畸科、兒童口腔科、牙周病科6個口腔專業的臨床實踐，順利通過考核后，取得“口腔新入職護士規范化培訓”合格證。
2.3培訓方案
培訓分為基礎培訓及專業培訓兩個階段。2.3.1基礎培訓。護理部組織為期2周的基本理論知識及口腔常見臨床護理操作技術培訓。內容包括護理規章制度、規范標準、安全管理、健康教育、護士素質、溝通技巧等，以及口腔常見疾病、治療知識和操作技能培訓。2.3.2專業培訓。進行為期3年的臨床各專業理論與實踐能力培訓。理論學習突出專科特點，強調對口腔醫學基礎知識和口腔護理專業理論的培養，采取統一組織與自學相結合的方式，護士須參加護理部、科室組織的業務學習。臨床實踐制定統一的培訓大綱，制定并下發培訓實施方案及手冊，使科室及規培人員明確培訓及考核要求。科室嚴格按照培訓實施方案做好帶教計劃，通過規范化培訓使新入職護士達到護士的素質要求，掌握口腔接診流程和常見治療項目的護理工作常規及配合流程，口腔常用專科護理技術操作，口腔設備的維護方法及口腔器械處理方法等。
2.4培訓管理
建立嚴格的培訓管理機制，帶教工作由護理部統一部署，選派科內綜合能力強、整體素質高、教學經驗豐富的護理人員承擔帶教工作。組織全體帶教共同編寫培訓大綱，制定培訓規范要求。科室根據大綱制定帶教計劃，按照帶教演示-臨床實踐練習-嚴格考核的模式，加強臨床指導，嚴格把控操作規范。護理部及科室分別組建規范化培訓考核組，按要求對規培人員進行考核。
2.5效果評價方法
2.5.1培訓過程考核。規培人員應嚴格按照方案規定完成相應的科室培訓，出科前接受綜合測評及操作技能考核。綜合測評結合培訓人員日常工作表現進行。操作技能考核根據培訓大綱制定統一考核標準及評分表，由考核組進行考核。2.5.2培訓結業考核。對規培人員進行理論及臨床實踐能力考核。理論方面考核護士對規范化培訓大綱要求的專科護理知識的掌握情況。臨床實踐能力考核以專題報告或案例匯報的形式考核規培人員將所學應用于臨床的成果，并由考核組評分。
3結果
已有46名護士完成培訓，出科考核綜合測評平均成績（95.69±4.11）分，操作技能考核平均成績（94.58±3.63）分。結業考核理論平均成績（93.32±3.38）分，臨床實踐能力考核平均成績（93.72±0.93）分。
4討論
4.1口腔新入職護士規范化培訓規范了臨床護理管理
護士規范化培訓的核心思路是營造一個適合護理人才良性成長的有利環境[8]。通過建立規范的口腔新入職護士輪轉培養模式和流程，充分發揮了各級管理部門的職能，全面提高了護理人員的教學意識，提高了護理隊伍的整體素質，培養了一批教學人才。規范了臨床理論知識框架及護理技術操作流程，帶動其他護理人員共同學習口腔護理規范操作，加強醫護配合，使護理工作的整體質量和規范化建設也得到提高。
4.2口腔新入職護士規范化培訓擴充了護理人力調配力量
規范化培訓不僅能保證護理人員在專業知識和技能方面的持續發展，醫院也能從規范化培訓與專業化發展一體化整體設計方案的實施中受益[8]。參加規范化培訓使一批年輕護士得到成長，壯大了醫院護理隊伍的中堅力量，充實護理人才梯隊，作為業務骨干在臨床科室發揮著重要作用。取得規范化培訓證書的護士對口腔護理工作掌握更加全面，可以作為醫院整體人力調配資源，滿足科室之間臨時調配的需要，緩解了不同科室間人力需求的差異，避免了護理人力資源的浪費。
4.3口腔新入職護士規范化培訓培養了護理教學隊伍
帶教老師的執教能力直接影響規培人員的學習，應該選拔一批有豐富經驗的帶教老師[9]。我院借助中華口腔醫學會、北京大學醫學院網絡教育學院聯合組織的“口腔專業護士”學習平臺，自2009年成為全國首批、天津市唯一一家《口腔專業護士培訓》臨床實踐基地以來，建立了規范的基地管理辦法，選派骨干護理人員參加學習。根據不同護理專業分組，通過模擬課堂聽課、觀摩操作演示錄像、討論、答疑、自學及臨床實踐等方式，培養出一批具有豐富的口腔護理理論知識、規范的臨床操作技能且具有較高整體素質的骨干護士，有效承擔起規培帶教的任務。
4.4口腔新入職護士規范化培訓豐富了護士職業生涯
參加規范化培訓夯實了新入職護士的口腔專科理論知識，強化了專科護理操作技能，提高了醫護配合能力及對新技術、新知識的全面掌握。以問題為基礎的培訓可以激發護士運用所學知識解決臨床問題，并大大提高新護士的資源獲取能力、自主學習能力，以及團隊合作能力[10]。舉辦規培人員的專題報告會可以使其運用所學知識進行專業深入學習，收集與專業有關的資料，提出問題并解決，針對問題進行交流學習，強化理論知識[9]。通過對臨床護理經驗的思考總結，對患者安全、心理和護理服務細節的關注及護理新理念、新技術的介紹推廣，鍛煉了規培人員的文獻檢索能力、語言表達能力、團隊協作能力，提高了規培人員的綜合素養。匯報的同時也促進了相互學習和交流，明確今后學習研究的方向。這些都為年輕護士的職業生涯發展奠定了堅實的基礎。
4.5口腔新護士護士規范化培訓持續改進
在工作開展過程中，注重相互溝通與交流，定期召開科室及規培人員座談會，總結帶教經驗，收集科室及規培人員的意見建議，及時協調解決，促進規范化培訓質量的逐步提高。
4.6口腔新入職護士規范化培訓工作展望
中圖分類號：G642.0 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)03－0551－02
當前，科學技術的發展呈現出縱向分化、橫向聯系的發展趨勢，教育改革的浪潮向臨床醫學人才的高分低能提出了質疑，對醫學人才的臨床技能提出了更高的要求。一方面，醫學科學的發展，使人們對于疾病的認識越來越依賴于醫學基礎理論的支持；另一方面，疾病的診斷、治療、康復，越來越與臨床綜合技能息息相關，這種趨勢要求當今的醫學生必須獲得適應現代社會及科技發展的臨床綜合技能。因此，臨床醫生的培養既要重視基礎理論，更要注重臨床綜合技能。如何創新教育模式，把臨床技能培養引向深入，是當前高等醫學教育亟待解決的問題。
1 醫學生臨床技能培養的必要性
臨床技能是臨床醫師綜合素質的重要組成部分，是臨床醫師運用所掌握的知識，對疾病錯綜復雜的臨床表現進行綜合分析、邏輯推理、鑒別診斷及臨床實施診療操作，從而找出主要矛盾并合理加以解決的能力，是臨床醫師最重要的基本功，是鑒別一個醫師水平高低的關鍵。傳統的醫學一生物模式注重傳授現成知識，輕視能力培養，醫學生步入臨床后，臨床思維能力弱，對于復雜病例束手無策，只能借助各種輔助手段作出診斷。傳統高等醫學教育的缺陷是培養模式單一，忽視臨床技能的培養，限制了學生智力的開發、能力的培養和創造性的發揮，這是造成醫學生整體素質失衡的主要原因。因此，從二十一世紀發展趨勢來看，培養醫學生既有牢固的醫學基礎理論、精湛的診療技術，又具有較高臨床技能的全面發展的人才勢在必行。
2 醫學生臨床技能培養的目標及內涵
醫學臨床技能的培養必須體現在臨床工作對疾病的分析診斷和治療的水平，以及為患者營造寬松的思想及心理環境，處理好醫患關系、治病救人的能力。臨床技能應包括以下幾個方面的內容：①收集資料、書寫病歷及對患者進行全面體檢的能力。②對資料進行綜合分析的能力。⑧制定治療措施并組織實施的能力。④實施診療操作的能力。⑤處理好醫患關系、溝通情感及為患者創造心理、生理治療環境的能力，并具有實踐能力、創新精神，以及忠于醫學事業和愛護患者的品格。
醫學的歷史發展告訴我們，對疾病的診療技術是不斷發展、變化、更新的，而醫學作為一種人道主義卻是永恒的。因此，臨床醫學的實踐者――醫師，就必須要把人道主義作為第一性，這也是醫學的倫理性，是醫學人文性的顯著標志，也是醫師臨床技能的重要內容，也應當成為醫學臨床技能培養的目標內涵。
高等醫學教育的培養目標是培養應用型醫學人才，因此，臨床技能的培養，應以實現全民健康為宗旨，以防治疾病、延長生命、提高生命質量、減少死亡、增進人類身心健康為目標。
3 實施醫學生臨床技能培養的條件
在我國諸多高等醫學院校都在強化訓練學生的診療操作技術、實際操作能力，以及各種診療儀器的使用方法，強調各種數據的臨床價值，輕視理學診斷及非理化因素，因此，學生缺乏臨床思維訓練，不動腦筋，提不出問題，更不具備解決實際問題的能力。所設置的臨床技能培訓中心實際上只是一種臨床操作訓練機器，難以承擔臨床思維及技能的培訓，因此，要建立服務于臨床技能培訓的一整套運行機制，轉變教育思想，更新教育觀念，樹立以學生為中心，提高學生整體素質的思想，以促進教育機制的徹底更新。提高醫學生臨床技能，有必要從醫學教育的各個環節入手。
3．1 實施臨床技能培訓，核心是改革課程和教材，加強和完善教學管理
課程和教材的改革，要按照針對性、適用性、可接受性的原則，從有利于學生發現、搜集、利用醫患和諧及知識信息的能力入手，以提高學生的綜合臨床能力為核心，著眼于高技能臨床醫學人才培養的需要，注重教材內容的基礎性；體系結構的合理性；知識范圍的實踐性；實踐技能的理論性，以滿足學生身心發展和社會挑選的需要。
3．2改革課堂教學與更新教學方式
教學過程是一種發現、發展和信息加工處理的過程，教學方法與形式是為教學內容、教學目標服務的，直接影響著教學效果。醫學是一門實踐性很強的學科，醫學教育要保證教學的完整性和連貫性，應采用學生早期接觸臨床、基礎與臨床結合、理論授課與實踐訓練相結合的教學形式，樹立立體化教學觀念，改變呆板、手段單一的狀況，采用模擬技術和虛擬技術進行見習、訓練與考試，在教學中交互靈活運用，提高學生的感性認知，以啟發學生思維能力，培養學生接受知識信息中的個性化活動能力，提高學習效率。
3．3建立臨床技能培訓中心實驗室
醫學事業具有的復雜性和生命科學的嚴肅性，使得臨床實踐技能在醫學教育中顯得尤為重要。建立一流的臨床技能培訓中心實驗室，為醫學生提供臨床技能訓練的場所，是改善醫學實踐教學條件的有效途徑。近年來，我國頒布了一系列醫藥衛生方面的法規，如《執業醫師法》、《醫療事故處理條例》等相繼出臺，患者的法律意識和自我保護意識不斷加強，不少患者不配合臨床教學，使得臨床實踐教學步入困境。技能培訓中心的建立彌補了醫學生臨床技能操作機會少的不足，中心設立的標準診斷室、標準病房或重癥急救室、產房、手術室以及多功能臨床技能培訓室、計算機模擬培訓室等，為醫學生創造一個逼真的臨床環境，使醫學生進行規范的技能操作和臨床思維的能力得以不斷的提高。
4 建立一整套對臨床技能考核的評價體系
醫學是一門實踐性很強的學科，臨床技能在醫學知識中所占的分量很重，以往“高分低能”現象的普遍存在，正是考試方法本身弊端的暴露。傳統考試的弊端主要表現是：①忽視技能考核，特別是畢業技能考核。②方法單一，評估能力及范圍局限。③缺乏規范、統一的技能考核標準，不能保證有效衡量學生的臨床能力。由于傳統考試至今仍沿用，致使它產生的弊端仍然存在，也說明臨床技能考核還有待規范、統一、加強和更新。
技能考核的目的是加強培養應用型人才，提高醫學生的基本素質。對考試進行改革，要在內容、方法上保證能全面客觀地反映出學生知識、技能的水平和狀態，并能引導教和學兩方面的協調發展。技能考核是檢驗臨床醫學教育實效和培養實用性人才的最佳方法。應建立一套行之有效的臨床技能考核評價體系，該評價體系要符合技能培養目標的要求，要圍繞學生的理論基礎牢、知識結構寬、實踐能力強、處理問題準、愛患者如愛己等方面進行考試設計。建立一支穩定、高質量的考核隊伍，以保證考核的高標準、嚴要求；加強科學命題，通過考核發揮正確的導向作用，以改變重知識、輕技能，重理論、輕實踐，重筆試、輕實際的狀況，引導學生向理論與實踐結合，思維與能力結合的方向發展；借鑒發達國家的經驗，結合我國實際，盡快研究制定一整套符合中國國情的科學化、標準化、規范化的臨床技能考試制度及標準。
醫學生臨床實習中存在的問題與對策
胡虞乾
關鍵詞：醫學生；教學實踐；能力；素質
中圖分類號：G642.44 文獻標識碼：B 文章編號：1008－2409(2007)03－0552－02
隨著醫學教育不斷的發展，衛生人才市場需求的不斷變化，如何改進和加強醫學教育工作，實現教學規范管理與人才成長進步的有機結合，已成為醫院臨床教學管理者們認真研究和深入探討的問題。醫學教育作為一種職業教育，應強調“醫學生的技能、價值和態度的獲得及發展與獲得知識有同等的重要性。醫學生不僅獲得知識，而且能獲得職業能力和價值觀”。注重醫學生臨床綜合能力的培養，就要轉變教學觀念，對以往的醫學教學模式進行改革，對教學內容和教學方法進行改革，充分調動教與學雙方的積極性，努力培養醫學生的創新能力，提高教學質量，培養跨世紀的高素質、富有創新的復合型醫學人才，滿足現代社會和醫院發展的需要。
1 現階段醫學生普遍存在的問題
1．1德育教育的淡化使學生對傳統醫德產生困惑
醫學生過于重視專業技能、專業知識的學習，在一定程度上放松了思想道德教育。對醫學生中出現的某些不良現象往往只是教育從嚴、處理從寬，致使部分學生道德觀念模糊。少數學生過多考慮自己的需要和自身價值的實現，淡化了自身醫德修養，甚至隨波逐流。
1．2就業形勢日趨嚴峻，在一定程度上影響了學生的學習積極性
目前學生要花大量的精力、時間去找單位，分散了實習精力。為了追求高學歷，致使部分學生實習期間把主要精力放在復習備考上，從而放松了實習要求，出現了本末倒置。
1．3醫患糾紛的增加，給教學和實習帶來很大壓力
老師不敢放手，醫學生未獲得合法的醫師資格，限制了臨床醫學專業學生的臨床操作，影響了學生臨床實踐能力的培養。造成實習醫生看多做少、寫多說少。甚至有些患者拒絕實習生的問診、查體以及進行相關診療性操作，對臨床實習產生了較大沖擊。
1．4醫學生自身素質影響了學習的主動性
如在人生觀方面，信仰利己主義、享樂主義，而對醫生工作的艱苦性缺乏足夠的心理準備，更談不上奉獻精神和救死扶傷為人民服務的精神；甚至有些人明確表示不愿從事醫生這個神圣的職業；如果在工作和學習中遇到輕微的挫折容易心灰意冷，產生厭學情緒。因此，在學習動機不明確的前提下，缺乏積極學習的動力。
1．5實際教學過程存在與目標不一致
由于帶教教師忙于臨床工作或出于醫療安全的考慮，忽略對學生臨床思維和動手操作的培養，導致學生不能參與臨床診治活動的全過程。實習生書寫病歷的不認真，檢查患者流于形式，甚至原封不動照抄老師的記錄，沒有達到在采集病史、書寫病歷的過程中培養自己臨床技能的目的。甚至有的實習生抱怨自己是帶教老師的“勤雜工”，即只是完成一些病歷和病程記錄書寫，或做一些老師自己無暇顧及的繁瑣小事而已。
2 對醫學生教育應采取的對策
2．1教育學生明確學習目的，培養學生積極主動的學習態度
醫學生不單需要堅實的理論基礎，而且還需要豐富的實踐經驗和辯證唯物主義的思維方法。因此臨床思維的培養和動手操作訓練應是重點教學內容。培養學生積極、主動、刻苦地學習，鼓勵學生勤觀察、勤思考、勤動手，以問題為基礎的教學方法啟發學生的思維，引導學生通過自己的思考進一步提出問題并進行反復地推敲、討論、逐步形成正確的臨床思維方法。
2．2教育學生正確處理考研與就業、臨床實習的關系
目前考研與就業由此產生的相關問題，嚴重影響了醫學生的臨床實踐，因此應教育學生擺正實習、考研、就業三者的關系，引導學生正確認識當前社會對醫學人才需求的趨勢，適時調整學生的擇業目標和就業心態，幫助學生樹立正確的成才觀、擇業觀念。由于就業的壓力使許多學生選擇考研，有的學生一進入實習就全身心地投入到考研學習中。如何避免學生在實習期間過多的占用時間去復習基礎課而影響臨床實習，應教育學生將彼此有機地結合起來，合理安排，變考研為實習動力。
除要求學生掌握扎實的基礎理論知識和熟練的基本技能外還要不斷適應時展的要求，努力提高醫學生的整體素質，培養適應社會發展的合格人才。隨著醫學法律法規的建立，同時應培養學生的醫療安全意識和法律意識。實習教學中還應注意培養學生臨床科研能力，醫學生要完成科研能力的初步訓練，應培養學生善于觀察、善于創新意識，同時掌握基礎的實驗技能和方法，掌握文獻檢索和醫學統計學技能。
2．3實習教學中應注意培養學生的溝通能力
【關鍵詞】神經病學/教育；教育，研究生；臨床醫學；教育考核；迷你臨床演練評估
根據現行的臨床醫學專業學位試行辦法，為培養復合型、應用型高級醫療人員，關鍵在于培養與鍛煉臨床醫學專業碩士研究生的綜合臨床能力，尤其隨著臨床神經病學的迅猛發展，專業操作技能項目及復雜性日益增多，如何培養臨床醫學專業碩士研究生的專業技能迫在眉睫，其中神經病學臨床教學的考核評估是重點和難點。近年來，國外現行且具有成效的評估工具———迷你臨床演練評估（mini-CEX）已被國內醫學教育陸續引進[1-3]。mini-CEX是由臨床教師直接觀察臨床醫生的實際臨床診療行為，可用于評估醫學院實習醫生、住院醫生的學習效果。在前期的臨床醫學專業碩士研究生專業技能培養中，本院結合國內外專業技能培訓內容，結合本院神經內科特點，充分利用全軍醫學臨床模擬培訓中心這個先進平臺，在臨床醫學專業碩士研究生神經病學臨床考核中試用，取得了較為滿意的效果。
1mini-CEX簡介
mini-CEX是一種新的迷你臨床評量方法，早期用于美國內科醫學會組織的內科專科考試，后經Norcini等[4]修訂，用于住院醫師臨床技能評估測試。該方法已在國外廣泛應用，成為醫學院校臨床實踐考核的常用演練性工具。臨床指導教師直接觀察學生與患者的互動，考核重點式的診療行為后，臨床教師給予相應的回饋。具體包括以下核心能力：（1）病史采集；（2）醫療面談技能與溝通技巧；（3）體格檢查、臨床判斷與整體臨床能力，應用診斷性輔助檢查與醫療決策，還包括學生的專業態度和組織效能。隨著醫學教育的快速發展，在我國也越來越重視和強調對醫生臨床技能的重點式評量，但仍有眾多臨床醫生在醫患互動過程中從未在病史采集或體格檢查時被臨床教師實際觀察與評估過[5]。因此，推行mini-CEX這一標準的臨床技能測評工具可有效完善目前臨床醫學教育存在的缺陷。
2神經病學臨床實踐教學能力培養的重要性及目前存在的問題
國際醫學教育組織在制定的全球醫學教育最低基本要求中提出，重視學生綜合能力的培養，強調素質培養是人才培養的重要因素之一[6]。目前，各國、各地區均非常重視臨床專業技能的培養，但各國、各地區醫師職業范圍及分科等的差異，專業技能培養差異較大，沒有固定的培養內容、培養方法及培養驗證體系，缺乏關于專業技能培養的研究。神經內科系統疾病是高發性疾病，同時，病種復雜、多樣，以腦血管病為例，其造成的病死率是目前我國主要疾病致死原因的第1位，因此，神經內科專科醫生的培養極為重要。從本院神經內科歷屆培養的臨床醫學專業碩士研究生調查看，其畢業后在專業理論技能、專業科研技能方面均達到了培養要求，而在專業臨床技能方面卻有很大的缺陷，直接影響其成為一名較為合格的臨床醫生[7-8]。導致臨床醫學專業碩士研究生培養這種窘狀的原因很多，包括目前國內尚未形成規范、統一的神經內科臨床醫學專業碩士研究生專業技能培訓課程，缺乏臨床醫學專業碩士研究生實踐教學能力的訓練課程，致使現在臨床醫學專業碩士研究生的水平參差不齊，不僅影響了醫療質量，而且對人才梯隊的建設造成長遠的不利影響。
3mini-CEX考核的實施情況與分析
3．1考核對象及方法
2011年9月至2017年5月進入本院神經內科學習的神經內科臨床醫學專業碩士研究生12名及非神經內科臨床醫學專業碩士研究生22名。每名學生的考核共2次，第1次在入科學習4周后進行，第2次在臨近出科前1周內進行。評估者為本院神經內科的5名副主任醫師及6名主治醫師組成的帶教醫生團隊，均已進行過mini-CEX培訓，每次考核由1名帶教醫生組織評估。在取得住院患者知情同意后，帶教醫生選擇相應難度的疾病病種，學生以抽簽方法隨機挑選患者。每名考生的mini-CEX考評時間為20～30min，其中考核時間為15min，教師同時進行評估，其后給予5～10min的反饋輔導。考核過程中責任教師直接觀察考生針對患者執行診療工作，觀察考生與患者的互動，從醫療面談技能、體格檢查技能、人文關懷、臨床判斷、溝通技能、組織效能及整體臨床勝任能力等方面進行測評，完成從自我介紹、問診、體格檢查、解釋、健康教育等醫療工作，并完成評量表的評分[9]。采用9分制，分為3個等級，其中未符合要求為1～3分，符合要求為4～6分，表現優異為7～9分。考核結束后責任教師立即對考生的表現進行點評，對考核項目中存在的缺陷及時進行糾正，在診治方面向學生提出建設性意見，整個面對面的評價與回饋持續5～10min，最后請帶教醫生和考生分別對該次評估進行滿意度評價，并提出建議，以利于不斷改進教學及評估方式。
3．2mini-CEX考核的價值與注意事項
為建立科學、規范的考核評價體系，本院在臨床醫學專業碩士研究生出科考核中引進了mini-CEX的相關理念和操作方法，在實際應用中，證實了mini-CEX具有客觀、合理、可量化評估、操作性強等特點。同時,考核的結果又能對模擬培訓的內容、培訓時間及培訓要求進行檢驗及優化，便于最終形成一套適合研究型醫院發展的臨床醫學專業碩士研究生神經病學專業操作技能的培訓方案。3．2．1加強臨床教師培訓，保證考核評價的一致性有研究表明，臨床教師之間評價的一致性和準確性將會影響mini-CEX的有效性[10]。同時，mini-CEX的評量標準較抽象，教師對標準的判斷帶有一定的主觀性，所以，在實際應用中本院特別注意到了這點，科室建立由2～3名研究生責任教師組成的研究生指導小組，責任教師均由科室定期、統一進行培訓，經過3次培訓、3次模擬考核，統一評分標準，使每名教師充分熟悉和掌握mini-CEX的實施細則，以縮小教師間的評價差異，達到考核標準與臨床教師評價的一致性。責任教師則在臨床醫學專業碩士研究生出科考試中應用mini-CEX進行考核，具體負責帶教、指導、監督、評估、考核臨床能力訓練等工作。為保證不同考生之間考核標準與評分尺度的一致性，每次由科室指定1名責任教師進行考核，保證了考核的規范性和公正性。3．2．2弱化了教師的存在，保證有效的實時反饋為保證考核良好進行，必須弱化教師的存在，這在mini-CEX的實施中也至關重要。在現場中，為便于教師更好地觀察，教師在考核中的站位應該在考生和患者交流的視線外，可位于考生的側面，而不是對側。從而讓教師作為一種平等提供建議的角色，而不是傳統地評判標準和批評者的角色，這樣教師反饋的建議也更易為學生所接受[11]。mini-CEX較傳統考核有個重要優勢在于實時反饋環節。臨床教師可直接觀察學生的醫療行為，詢問學生有關患者的診治計劃后根據學生的表現，在結構式表單上給予評量，并進行實時反饋，教師首先指出考生的優缺點，并提出相應的建議；學生通過與教師的交流能及時認識自身的知識缺陷，對自我認知水平、自己的技能缺陷等需改進的環節進行針對性地改進[12]，從而顯著提高臨床工作能力，真正做到“以考促學”。這種臨床實踐經驗的積累，對學生臨床技能的培養具有重要意義，是訓練臨床綜合能力最為根本和有效的途徑[13]。3.2．3樹立人文關懷的觀念傳統臨床技能考試忽視了對醫患溝通、人文關懷等方面的關注。mini-CEX將醫患溝通與臨床技能同時納入考核范圍，體現了以人為本的新醫療模式，提高了對患者心理需求的關注度，充分尊重了患者。同時，讓臨床醫學專業碩士研究生的醫患溝通技巧得到了練習，顯著提高了其人際溝通能力，獲得了雙贏的效果。4mini-CEX應用效果使用mini-CEX的結果顯示，在第1次測評時臨床醫學專業碩士研究生在人文關懷、溝通技能項目平均分數和合格率測評結果方面均表現欠佳，這可能與研究生更多精力放在專業能力、疾病診療技術方面，而忽略了對患者人性的關懷有關。在考核后所有臨床醫學專業碩士研究生均認識到醫患溝通能力在患者診治過程中的重要性，積極提高溝通技巧，能提前對患者進行健康宣教，使用患者可接受的語言進行診療方案的溝通，對患者的情緒和肢體語言做出合理的回應，在獲得患者同意的情況下進行醫療技術操作，診療過程中時時關注患者的反饋。在輪轉結束時臨床醫學專業碩士研究生人文關懷、溝通技能項目的合格率均明顯提高，醫學人文綜合素質得到顯著提高。綜上所述，mini-CEX作為一種新的臨床考核方法，與傳統內科學出科考核比較，可與臨床例行工作同步進行，具有操作簡單易行、考核內容全面等優點。臨床教師依據7個項目給予評量，隨即給予反饋，同時兼具教學與評量的作用。本院的實踐證明進一步肯定了mini-CEX有利于臨床醫學專業碩士研究生神經病學的規范化培養，提高了神經內科與非神經內科臨床醫學專業碩士研究生對常見神經系統疾病的診療水平，最終達到提升醫療質量的目的。因此，可在臨床醫學專業碩士研究生神經病學的考核中應用mini-CEX，但該考核方法如何在不同層次、教育背景下的醫生中使用尚需進一步探索。
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【關鍵詞】人機結合 臨床教學 效果
【中圖分類號】G642【文獻標識碼】A【文章編號】1006-9682(2009)07-0018-02
醫學是一門實踐性很強的學科,作為醫學院校的學生,如何在臨床教學中將課本知識與臨床實踐相結合,特別是臨床技能的提高,是后期臨床教學很重要的培養內容。隨著醫學院校招生規模的擴大,后期臨床教學任務逐年加重,在醫院規模不能迅速擴大的情況下,臨床教學資源顯現不足。特別是如今病人的自我保護意識增強,大量的實習學生反復在病人身上進行技能操作,患者不接受,甚至會引起不必要的醫療糾紛。如何彌補教學資源的不足,給學生提供更多的動手機會,增強其臨床操作技能,是擺在臨床教學方面急待解決的問題。我院于2003年購進了多媒體模擬人系統并培訓了一批中醫證的標準化病人用于實習生的臨床技能培訓,經過多年的實踐發現取得了較好的臨床教學效果。
一、對象與方法
1.研究對象
全部研究對象為來我院實習的2003級～2004級山東中醫藥大學中醫學專業本科五年制學生,兩個年級共324名學生。2007年7月～12月進院的108名中醫學專業方向學生設為標準化病人培訓組,2008年1月～6月進院的108名中醫學專業方向學生設為多媒體模擬人培訓組。2008年7月～12月進院的108名中醫學專業方向學生設為人機結合培訓組。三組學生的在校學習成績、診斷課學習內容、輪轉科室、實習時間、指導老師及學生年齡、性別均無明顯差異。
2.研究方法
(1)實驗設備及功能
遼寧營口巨成醫療設備廠生產的JC-2000GD型心肺觸診聽診電子標準化病人28臺,JC-FGP型腹部觸診電子標準化病人4臺,模擬心肺復蘇并能進行基本體格查體訓練的模擬人4臺。模擬內容涵蓋了診斷學教材大部分生理病理特征。
標準化病人為專門招募的一批具有一定文化修養、有較好的語言表達和交流能力、有較高的公益心和責任心,并且對醫學有濃厚興趣的志愿者。并經由專科醫生對他們進行培訓,使其掌握相應的醫學常識,最大程度地模仿真實病人,以供學生進行臨床實踐。以標準化病人培訓方案為主要研究內容的山東省高等醫學教育研究中心醫學教育研究課題已在2007年結題驗收。
(2)教學方法
標準化病人培訓組學生來院后要進行臨床技能訓練,集體觀摩體格查體錄像,然后進行標準化病人培訓階段,學生直接接觸標準化病人并與其交流,培訓教師通過對現場的觀看或錄像監控,來了解學生接觸SP和與其交流的全部過程,包括言談舉止、病史采集、查體方法、向病人解釋內容是否確切等等;而學生也可通過錄像資料進行自我評價和相互評價。通過反饋,學生改進與病人的交流方式,糾正不正確的查體方法。訓練1周后進入臨床,開始傳統教學方法學習。
多媒體模擬人訓練組學生來院后要進行臨床技能訓練,集體觀摩體格查體錄像,再進入技能訓練中心,先由教師講解有關的體征檢查要點并作示范,然后在教師指導下,4～6人一組在模擬人上觸診聽診,反復練習。教師巡回指導,對學生操作中出現的問題當場指正。訓練1周后進入臨床,開始傳統教學方法學習。
人機結合培訓組學生來院后在進行臨床技能培訓、集體觀摩體格查體錄像后,進行標準化病人培訓和模擬人訓練各一周(方法同上),然后進入臨床,開始傳統教學方法學習。
三組學生在院輪轉科室、實習時間相同。
(3)評估內容
實習結束前分別對三個組的學生進行包括采集病史、體格查體、鑒別診斷、與患者交流、人文關懷等全方面的評估,評估前發放印制的評分細則,統一評分標準。實行教考分離制度,任課教師不參加評估。
(4)結果統計
考核成績用 ±s表示,應用spss11.0統計軟件進行統計,以P
二、研究結果
1.單項能力的比較
病史采集能力方面:標準化病人培訓組和人機結合培訓組均明顯優于多媒體模擬人培訓組(P0.05);體格查體方面:標準化病人培訓組和多媒體模擬人培訓組沒有顯著差別(P>0.05),而人機結合培訓組則明顯優于上兩組(P
2.畢業技能考核成績比較
根據評分標準分為四個等級,優秀(>85分),良好(70～85分),合格(60～70分),不合格(0.05)。但從各等級的x2檢驗中發現,標準化病人培訓組和多媒體模擬人培訓組沒有顯著差別(P>0.05),而人機結合培訓組則分別優于上兩組(P
