時(shí)間：2023-05-30 10:56:20
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇護(hù)理診療常規(guī)制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
[中圖分類號(hào)]R473 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2007）04（b）-089-01
隨著醫(yī)院的發(fā)展和病人醫(yī)療需求的變化，門診護(hù)理管理的重要性越來越明顯。可以說，門診護(hù)理質(zhì)量的高低在很大程度上影響著病人對(duì)醫(yī)院的選擇。因此，如何創(chuàng)新地做好門診護(hù)理工作，為病人提供優(yōu)質(zhì)、快捷、安全、低廉的醫(yī)療服務(wù)，是醫(yī)院護(hù)理管理工作的新課題。那么，門診護(hù)理工作目前存在哪些問題？又應(yīng)該采取什么樣的對(duì)策呢？
1 存在的問題
1.1 門診工作的不穩(wěn)定性
門診就診病人多、就診環(huán)節(jié)多、病人流動(dòng)性大、應(yīng)診時(shí)間短、候診時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)人員也相對(duì)不穩(wěn)定。門診護(hù)理管理具有分散性、繁雜性和不確定性。
1.2 門診護(hù)理人員整體素質(zhì)不高
眾所周知，門診是接納低學(xué)歷、高年齡護(hù)士的地方。比如，有的護(hù)士在病區(qū)工作到一定年齡后，往往會(huì)被調(diào)整到門診護(hù)理崗位，這部分人員專業(yè)知識(shí)與技能參差不齊。
1.3 門診護(hù)理人員的服務(wù)觀念相對(duì)落后
多年來形成的病人有求于醫(yī)生、護(hù)士的觀念仍然存在。特別是門診護(hù)理人員往往是坐等病人，主動(dòng)欠缺，也很少考慮門診病人在醫(yī)療過程中的感受及心理需求，沒有真正體現(xiàn)“以人為本”“以病人為中心”的服務(wù)理念。
1.4 門診病人投訴增多
隨著相應(yīng)醫(yī)療法律法規(guī)制度的建立與完善，醫(yī)療過程逐漸透明化、規(guī)范化，人們的自我保護(hù)及法律意識(shí)逐漸增強(qiáng)，醫(yī)務(wù)人員雖然了解相應(yīng)的法規(guī)制度，但仍然重視不夠，有時(shí)會(huì)忽視病人的權(quán)益，有的醫(yī)療服務(wù)還存在缺陷，導(dǎo)致門診病人不滿意，投訴事件增多。
1.5 門診護(hù)理人員相對(duì)缺編，經(jīng)濟(jì)收入偏低
門診部護(hù)理組由注射室、輸液室、治療室、醫(yī)療配合、導(dǎo)醫(yī)咨詢等組成。由于門診服務(wù)理念的轉(zhuǎn)變和病人需求的提高，使門診護(hù)理人員的服務(wù)范圍和服務(wù)量逐漸增大，導(dǎo)致護(hù)理人員相對(duì)不足或缺編。醫(yī)院實(shí)行成本核算和績(jī)效分配后，重點(diǎn)傾斜的是病區(qū)和醫(yī)生，門診護(hù)理人員的收入水平低于醫(yī)院的平均水平，導(dǎo)致大批門診護(hù)理人員心理不平衡，影響工作積極性。
1.6 門診護(hù)理難度增大
隨著城鎮(zhèn)醫(yī)保范圍的逐步擴(kuò)大和門診業(yè)務(wù)量的提高，就診病人的文化程度和層次差別較大。理解能力、接受能力較差的病人，特別是性格怪異的病人、被遺棄的病兒等，都會(huì)給門診護(hù)理管理帶來相當(dāng)大的難度。
2 應(yīng)采取的對(duì)策
2.1 加強(qiáng)醫(yī)療安全教育，增強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)法律意識(shí)
我國(guó)出臺(tái)的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》以及最高人民法院關(guān)于醫(yī)療糾紛“舉證責(zé)任倒置”的司法解釋公布后，病人的醫(yī)療維權(quán)意識(shí)空前增強(qiáng)，加上現(xiàn)行的醫(yī)療體制、醫(yī)保制度正面臨新的形勢(shì)，很容易發(fā)生醫(yī)療糾紛，這就需要教育門診護(hù)理人員，要了解和掌握《護(hù)士管理辦法》《消毒管理辦法》《傳染病防治法》《藥品法》《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，準(zhǔn)確履行自己的職責(zé)，依法從事門診護(hù)理服務(wù)，切實(shí)把強(qiáng)化醫(yī)療安全和防范醫(yī)療糾紛放在工作的首位。
2.2 改善診療環(huán)境，提高門診護(hù)理服務(wù)水平
門診就診環(huán)境的好壞、護(hù)理質(zhì)量的高低，會(huì)直接影響病人對(duì)醫(yī)院的印象和感受，同時(shí)也能體現(xiàn)出醫(yī)院的整體服務(wù)水平，進(jìn)而影響病人、家屬及朋友對(duì)醫(yī)院的選擇。因此，門診護(hù)理服務(wù)必須拓寬渠道、挖掘潛力，在就診的各個(gè)環(huán)節(jié)上盡可能為病人提供方便和良好的診療環(huán)境。導(dǎo)醫(yī)護(hù)士要為就診人員提供更細(xì)致的服務(wù)。分診護(hù)士要做到一室一醫(yī)一患，盡量減少“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象的發(fā)生。輸液、抽血化驗(yàn)等護(hù)理性工作要打破常規(guī)，合理調(diào)整工作流程、作息時(shí)間和工作模式，提供無節(jié)假日、全天候服務(wù)及特色服務(wù)，不斷提高門診護(hù)理服務(wù)水平。
2.3 參照ISO質(zhì)量管理要求，不斷提高門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量
借鑒ISO9000質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)管理要求，強(qiáng)化門診質(zhì)量管理意識(shí)，把“一切為病人、為病人一切、為一切病人”工作落到實(shí)處。對(duì)門診護(hù)理服務(wù)實(shí)施全面質(zhì)量控制，采取定期或不定期形式進(jìn)行檢查，針對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要及時(shí)找出原因并予以及時(shí)糾正。認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理崗位責(zé)任制及各項(xiàng)規(guī)章制度，加強(qiáng)無菌操作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，克服以往門診護(hù)理管理與服務(wù)工作的隨意性，優(yōu)化護(hù)理服務(wù)細(xì)則，培養(yǎng)良好的職業(yè)道德，建立良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)責(zé)任感和質(zhì)量意識(shí)，促使門診護(hù)理服務(wù)質(zhì)量得到不斷提高。
2.4 適應(yīng)新的理念和模式，建立門診護(hù)理服務(wù)管理體系
隨著社會(huì)的發(fā)展，醫(yī)院的內(nèi)外環(huán)境發(fā)生了很大變化。醫(yī)院功能定位與依法行醫(yī)、綜合服務(wù)與專業(yè)發(fā)展、效能管理與績(jī)效分配、人事制度與競(jìng)聘上崗等，都對(duì)門診護(hù)理服務(wù)的理念和管理模式產(chǎn)生了很大影響。為了適應(yīng)新的變化，門診護(hù)理人員應(yīng)以醫(yī)療需求為導(dǎo)向，把提升文化、學(xué)歷和多學(xué)科知識(shí)作為當(dāng)務(wù)之急。開通綠色通道，以確保急、危、重病人得到及時(shí)救治。門診部要成立護(hù)理工作管理小組，每周都要對(duì)各責(zé)任崗位進(jìn)行一次全面的護(hù)理質(zhì)量檢查，特別是護(hù)士長(zhǎng)要經(jīng)常深入到護(hù)理第一線，檢查各項(xiàng)制度的執(zhí)行情況，督促門診護(hù)理人員積極主動(dòng)地、出色地完成任務(wù)。
從新的觀點(diǎn)中認(rèn)識(shí)和自覺維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)利，從而提高風(fēng)險(xiǎn)管理意識(shí)，對(duì)日常與護(hù)理有關(guān)的潛在法律問題加以分析研究，增強(qiáng)預(yù)見性，提高自我保護(hù)意識(shí)。
2提高個(gè)人素質(zhì)是防范差錯(cuò)事故的前提
醫(yī)院是個(gè)特殊的環(huán)境，護(hù)士是特殊環(huán)境下的特殊群體，作為護(hù)理人員，與患者接觸最多，最密切，護(hù)士應(yīng)主動(dòng)與患者溝通，并注意溝通的方式、方法和技巧。在許多的醫(yī)療糾紛過程中發(fā)現(xiàn)，很醫(yī)療糾紛的發(fā)生并非醫(yī)療技術(shù)問題的原因，偏差往往出現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的言談舉止上，交流方式的不當(dāng)，語言表達(dá)的不確切等都會(huì)造成醫(yī)患溝通的阻塞，隔閡的加深。因此在和患者談話時(shí)要有主題，要有針對(duì)性，不同性格選擇不同的談話方式緊緊圍繞病人的病情及治療，盡量用通俗易懂的語言表達(dá)疾病中的相關(guān)問題。因此，加強(qiáng)自身素質(zhì)十分重要。通過素質(zhì)培養(yǎng)做到“五心”：熱愛本職工作，對(duì)工作有強(qiáng)烈的事業(yè)心；忠于職守，對(duì)工作有高度的責(zé)任心；刻苦鉆研、精益求精不斷創(chuàng)新的信心；保持高度的工作熱情，做好服務(wù)工作，使服務(wù)對(duì)象舒心；發(fā)揚(yáng)積極向上的團(tuán)隊(duì)精神，使領(lǐng)導(dǎo)、患者放心。
2．1護(hù)理道德規(guī)范是護(hù)士的具體行為準(zhǔn)則，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。要求護(hù)士具有高度的責(zé)任心，以病人為中心，加強(qiáng)與患者的溝通，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范語言行為，做到“十聲”（接待病人有親切稱呼聲、操作前有解釋聲、操作中有安慰聲、操作失誤有致歉聲、配合操作有真誠(chéng)感謝聲、親人來或節(jié)日時(shí)有祝賀聲，走有送聲）“四心”（實(shí)行關(guān)心、愛心、細(xì)心、耐心）服務(wù)，實(shí)施人性化護(hù)理。
2．2工作認(rèn)真細(xì)心，對(duì)患者熱情親切。認(rèn)真細(xì)心指的就是在操作過程中要嚴(yán)格三查八對(duì)，避免差錯(cuò)。還有就是在工作中對(duì)患者及其家屬要熱情親切，患者因疾病的影響心情會(huì)有一些焦慮和緊張，甚至暴躁易怒，護(hù)理人員應(yīng)給予必要的心理支持，理解和疏導(dǎo)病人。
2．3嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，勤奮博學(xué)，熱愛護(hù)理事業(yè)，刻苦鉆研技術(shù)，適應(yīng)醫(yī)學(xué)觀念向生物－心理－社會(huì)模式的轉(zhuǎn)化，重視人的心理因素，堅(jiān)持原則，不徇私情，樹立整體觀念，團(tuán)結(jié)協(xié)作，互相支持，高尚的職業(yè)道德，良好的工作作風(fēng)和服務(wù)質(zhì)量是防范醫(yī)療糾紛發(fā)生的根本所在。要定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育整頓月活動(dòng)，教育他們遵守職業(yè)道德和職業(yè)紀(jì)律，自覺抵制各種不正之風(fēng)的侵蝕。在日常的護(hù)理工作過程中，不僅要用醫(yī)療法規(guī)規(guī)范自己的醫(yī)療行為，又要用法律維護(hù)醫(yī)務(wù)者的合法權(quán)益使之了解自己的權(quán)益的重要性是醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成自覺遵紀(jì)守法的習(xí)慣，提高預(yù)防差錯(cuò)糾紛的警覺性和責(zé)任感以防范由于法制觀念不強(qiáng)所造成的的醫(yī)療糾紛。
3加強(qiáng)護(hù)理責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程，是防止差錯(cuò)事故的根本保證
嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，強(qiáng)化醫(yī)療安全教育。建立健全以崗位責(zé)任制為中心的各項(xiàng)規(guī)章制度，明確各級(jí)各類人員職責(zé)，綜合目標(biāo)責(zé)任制及各種防范措施。建立激勵(lì)約束機(jī)制和獎(jiǎng)懲制度，自覺遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范。定期組織法律法規(guī)制度學(xué)習(xí)，使大家自覺遵守診療常規(guī)和工作守則，注意醫(yī)療活動(dòng)中的動(dòng)態(tài)分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)不安全因素的苗頭。
3．1責(zé)任心不強(qiáng)，安全意識(shí)淡薄，護(hù)理人員在工作時(shí)沒有強(qiáng)烈的責(zé)任感就不可能做到認(rèn)真細(xì)致一絲不茍，就不可能有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，就會(huì)出現(xiàn)作風(fēng)粗暴、粗枝大葉，導(dǎo)致差錯(cuò)事故的發(fā)生。
3．2違反規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)程，這是差錯(cuò)事故發(fā)生的常見原因，其中最常見和最主要的原因是不嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，如不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度造成抄錯(cuò)、漏抄醫(yī)囑，一直執(zhí)行錯(cuò)醫(yī)囑；不嚴(yán)格執(zhí)行服藥、注射、輸液、輸血查對(duì)制度，不嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)導(dǎo)致服錯(cuò)藥、打錯(cuò)針、輸錯(cuò)血，不嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者查對(duì)制度造成腔內(nèi)留有器械、紗布等，不嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度使病情、治療交接不清而發(fā)生差錯(cuò)事故；在技術(shù)操作的某一個(gè)細(xì)節(jié)上違反了操作原則和規(guī)程造成了感染的機(jī)會(huì)發(fā)生差錯(cuò)事故。
院領(lǐng)導(dǎo)給予新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作高度的重視，鼓勵(lì)大家積極參與到新型農(nóng)村合作醫(yī)療的培訓(xùn)當(dāng)中。根據(jù)實(shí)際情況，成立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理工作的領(lǐng)導(dǎo)小組，院領(lǐng)導(dǎo)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組的組長(zhǎng)，專門設(shè)置了新型農(nóng)村合作醫(yī)療的管理科，由醫(yī)療專業(yè)人員擔(dān)任新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理科的科長(zhǎng)和科員，且這些農(nóng)村合作醫(yī)療管理科的科長(zhǎng)和科員的個(gè)人素質(zhì)都比較高，具有較高的業(yè)務(wù)水平，具有強(qiáng)烈的工作責(zé)任感。此外，根據(jù)實(shí)際情況，專門設(shè)立了醫(yī)療技術(shù)小組，該小組主要對(duì)參合患者住院治療的醫(yī)療服務(wù)工作和危、重、疑難病人的會(huì)診救治工作進(jìn)行負(fù)責(zé)。
2建立健全相應(yīng)的制度
根據(jù)實(shí)際情況，建立健全新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度，明確新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理人員的崗位職責(zé)。并將新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度設(shè)置在明顯處，以增強(qiáng)大家對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理制度的認(rèn)識(shí)。
3對(duì)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)合療相關(guān)政策的學(xué)習(xí)和掌握
為了使全體醫(yī)務(wù)人員全面、系統(tǒng)地了解合療政策和知識(shí)，為參合農(nóng)民提供更好、更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，積極組織全體醫(yī)務(wù)人員參加農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、知識(shí)的培訓(xùn)，將農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、知識(shí)印成宣傳冊(cè)下發(fā)到各個(gè)科室，由各個(gè)科室組織科室人員進(jìn)行學(xué)習(xí)。之后，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、知識(shí)的考核，考核醫(yī)務(wù)人員對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、知識(shí)的掌握程度，如果醫(yī)務(wù)人員的考核成績(jī)?yōu)椴缓细瘢瑒t需要再次對(duì)其進(jìn)行培訓(xùn)和考核，直到醫(yī)務(wù)人員真正掌握農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、知識(shí)，考核成績(jī)?yōu)楹细駷橹埂Ｍㄟ^采取這些做法，全體醫(yī)務(wù)人員都熟練掌握農(nóng)村合作醫(yī)療相關(guān)政策、知識(shí)，他們執(zhí)行合作醫(yī)療政策的自覺性也均有所提高，且個(gè)人、科室的職責(zé)更加明確，確保了農(nóng)村合作醫(yī)療工作能夠暢通運(yùn)行。
4加強(qiáng)組織監(jiān)管，嚴(yán)格“四合理”管理，確保各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí)
對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守各項(xiàng)診療常規(guī)制度，按照相關(guān)制度進(jìn)行診療操作和護(hù)理操作，認(rèn)真執(zhí)行參合農(nóng)民實(shí)行登記管理制度。一旦需要進(jìn)行大型檢查或者特殊治療，則需要征得患者的同意，需要得到相關(guān)科室和領(lǐng)導(dǎo)的簽字批準(zhǔn)。嚴(yán)格按照相關(guān)制度，為合作醫(yī)療的農(nóng)村患者提供合理藥物，為其提供相應(yīng)的住院服務(wù)，對(duì)合作醫(yī)療患者合理用藥情況加強(qiáng)管理，對(duì)患者不合理使用藥物進(jìn)行嚴(yán)格的審查。需要合作醫(yī)療患者自費(fèi)的藥品和項(xiàng)目，要將具體情況告知合作醫(yī)療患者，爭(zhēng)取他們的同意，并得到他們的簽字。合作醫(yī)療管理科科員需要嚴(yán)格按照合作醫(yī)療各項(xiàng)管理制度開展工作，對(duì)合作醫(yī)療患者出入院加以嚴(yán)格審核，認(rèn)真審核合作醫(yī)療患者的身份，出院當(dāng)日要將合作醫(yī)療患者的住院費(fèi)用等結(jié)算清楚，對(duì)補(bǔ)償金額進(jìn)行規(guī)范、準(zhǔn)確、編輯報(bào)銷。
5加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平
定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，使醫(yī)務(wù)人員通過學(xué)習(xí)和教育可以更新服務(wù)觀念，對(duì)工作作風(fēng)加以改進(jìn)，對(duì)服務(wù)行為加以規(guī)范，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。同時(shí)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行服務(wù)態(tài)度培訓(xùn)，組織他們共同學(xué)習(xí)服務(wù)禮儀方面的知識(shí)，使人人都可以掌握提高服務(wù)水平的方法，使人人都可以圍繞“一切為了患者”的服務(wù)理念為患者提供滿足他們實(shí)際需要的醫(yī)療服務(wù)，幫助患者解決急需解決的問題。定期向患者發(fā)放問卷調(diào)查表，調(diào)查患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度，了解患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)不滿意的地方，并加以分析，找出改進(jìn)不滿意之處的方法，不斷完善醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)水平，滿足參保人員的醫(yī)療需求。
6加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決存在的問題
加強(qiáng)同合作醫(yī)療經(jīng)辦中心的溝通，及時(shí)向他們反饋存在的問題，加以咨詢，根據(jù)合作醫(yī)療經(jīng)辦中心的指示對(duì)存在的問題進(jìn)行及時(shí)的解決。合作醫(yī)療管理科的工作人員要對(duì)合作醫(yī)療患者的病歷和申報(bào)資料進(jìn)行認(rèn)真審核，積極和其他科室進(jìn)行溝通、交流，一旦發(fā)現(xiàn)問題，要將問題及時(shí)反映給相關(guān)科室領(lǐng)導(dǎo)，以便及時(shí)對(duì)不符合合作醫(yī)療政策的做法加以糾正，將問題消滅在萌芽狀態(tài)。此外，每月要完成《醫(yī)院合療情況運(yùn)行通報(bào)》，認(rèn)真統(tǒng)計(jì)分析合作醫(yī)療運(yùn)行情況，通過各種方式對(duì)存在的問題加以糾正，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行教育，指導(dǎo)醫(yī)務(wù)人員在今后的工作中如何避免出現(xiàn)類似的問題。
7總結(jié)
首先在思想上明確“以病人為中心”的內(nèi)涵。以病人為中心是指為了病人能完全滿意自己的服務(wù)，綜合而客觀地評(píng)價(jià)病人的滿意程度，并根據(jù)調(diào)查分析結(jié)果來改善服務(wù)及管理，它要建立的是病人至上的服務(wù)。“得理也讓人”既是以病人為中心的觀念，對(duì)職工服務(wù)行為的一種要求，也是職工素質(zhì)乃至醫(yī)院素質(zhì)的反映。所以以病人為中心，必須遵循三條原則：①應(yīng)站在病人的角度考慮問題，使之滿意并成為忠實(shí)于醫(yī)院的病人；②不應(yīng)把對(duì)服務(wù)有意見的病人看成“討厭的病人”，應(yīng)設(shè)法消除他們的不滿情緒，獲得他們的好感；切忌病人發(fā)生任何爭(zhēng)吵或爭(zhēng)論。“病人總是對(duì)的”其真實(shí)含義是，病人在醫(yī)院診療過程中得到絕對(duì)的尊重，權(quán)益受到了真正的保護(hù)。如果病人得到絕對(duì)的尊重，醫(yī)院就提升了知名度，從而擁有更大市場(chǎng)、發(fā)展壯大。
給予人文關(guān)懷
人性化護(hù)理的人文內(nèi)涵核心是：護(hù)理工作首先要尊重人、關(guān)愛人。如果抽掉人文關(guān)懷的核心，護(hù)理就可能在實(shí)踐中流于形式，而無法達(dá)到優(yōu)質(zhì)護(hù)理的效果，進(jìn)而阻滯護(hù)理工作向縱深發(fā)展。關(guān)懷是護(hù)理的核心概念及中心任務(wù)。南丁格爾說過：“護(hù)士是沒有翅膀的天使。”護(hù)士是美好、善良、愛心、智慧的象征。有效的關(guān)懷能增強(qiáng)病人應(yīng)對(duì)壓力的能力，促進(jìn)康復(fù)。病人在護(hù)理中感受的關(guān)懷越深，對(duì)護(hù)理的滿意度就越高。護(hù)士必須注重人文關(guān)懷，主要表現(xiàn)在護(hù)士善于從病人的眼神、表情、言語、體態(tài)中讀懂他們的需要。
實(shí)施人性化服務(wù)的幾個(gè)環(huán)節(jié)：①人是需要情感交流的，剛進(jìn)醫(yī)院，病人因陌生而產(chǎn)生孤獨(dú)感，因此需要情感交流，特別是不善交往、性格內(nèi)向的病人。因此護(hù)士要認(rèn)真了解病人的病情及有關(guān)情況，必要時(shí)與病人拉拉家常，在病房中營(yíng)造一種相互關(guān)心、和諧的氣氛，使病人在心理上保持一種慰籍感和充實(shí)感。根據(jù)病人的病情、年齡、性別、職業(yè)、地位、文化背景等，給患者一個(gè)合適的稱謂，以表示對(duì)病人的尊敬；視情況讓病人了解自己的病情，鼓勵(lì)病人正確對(duì)待病情，用堅(jiān)強(qiáng)的意志來配合治療，主動(dòng)熱情與病人家屬溝通，在病情許可的情況下，適當(dāng)?shù)匕才盘揭暎瑵M足親情需要。②將現(xiàn)代禮儀融入護(hù)理行為中：加強(qiáng)對(duì)護(hù)士進(jìn)行禮儀愛心教育，進(jìn)行日常禮儀、電話禮儀、上崗禮儀、交接班規(guī)范等嚴(yán)格訓(xùn)練，并將這些行為融入各項(xiàng)護(hù)理工作中，納入護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)，使護(hù)士的形象工程、愛心意識(shí)得到強(qiáng)化，護(hù)士的人文素質(zhì)不斷提高，使護(hù)士的精神面貌煥然一新。③ 開展“三無”病區(qū)創(chuàng)建活動(dòng)，以良好的就醫(yī)環(huán)境促進(jìn)病人的康復(fù)。既無異味、無喧鬧、無糾紛。a.加強(qiáng)環(huán)境和病人的衛(wèi)生管理：做好危重病人清潔生活和基礎(chǔ)護(hù)理，采用科學(xué)消毒方法，有效落實(shí)保潔制度，爭(zhēng)取療區(qū)病人清潔、環(huán)境衛(wèi)生、空氣清新無異味。b.嚴(yán)格病房秩序：加強(qiáng)文明宣教、提倡文明用語，提高文明素質(zhì)、美化綠化室內(nèi)空氣、減少噪聲污染、爭(zhēng)取療區(qū)環(huán)境安靜無喧鬧。c.完善規(guī)章制度，強(qiáng)化制度落實(shí)：實(shí)施護(hù)理人員常規(guī)制度考核驗(yàn)收達(dá)標(biāo)活動(dòng)，組織醫(yī)療護(hù)理聽證會(huì)和“百日醫(yī)療護(hù)理安全”活動(dòng)，防患于未然，爭(zhēng)取病人滿意無糾紛。④高度重視病人對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)：病人對(duì)服務(wù)的體驗(yàn)是衡量護(hù)理質(zhì)量的重要指標(biāo)。他們接受各種類型護(hù)理服務(wù)過程中的不愉快體驗(yàn)，由此提出的意見和建議，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量至關(guān)重要。護(hù)士應(yīng)采取多種形式和方法收集他們對(duì)服務(wù)體驗(yàn)的反饋信息，同時(shí)也給予病人一些有用的信息或提供快速的解決方法。⑤將關(guān)愛融入到護(hù)理全過程:服務(wù)周到、體貼入微、善解人意。操作的同時(shí)輔以富有情感的解釋，操作完畢感謝病人的合作。工作中充滿愛心、支持和安慰，使病人感到親切和溫暖。對(duì)臨終病人，在做好各項(xiàng)基礎(chǔ)護(hù)理的同時(shí)，加強(qiáng)舒適護(hù)理，減少病人的痛苦，提高生存質(zhì)量，使病人安詳、有尊嚴(yán)地度過最后時(shí)光。病人死亡后，認(rèn)真做好尸體料理，讓患者有尊嚴(yán)地死亡，并對(duì)家屬進(jìn)行照顧和安慰。⑥鼓勵(lì)病人參與到提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的過程中：病人作為護(hù)理的“享用者，是護(hù)理服務(wù) 生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，因此他們不時(shí)被動(dòng)的接受服務(wù)，而是自主的塑造服務(wù)和評(píng)價(jià)服務(wù)的參與者。要鼓勵(lì)他們參與到護(hù)理服務(wù)中，與護(hù)士和其他專業(yè)人員一起共同討論最后的服務(wù)輸送 方式，才能夠?qū)⑵湫枨蠛蛯I(yè)的發(fā)展要求結(jié)合起來，使護(hù)理工作達(dá)到最佳的服務(wù)質(zhì)量。
我們體會(huì)，實(shí)施人性化護(hù)理服務(wù)，使以任務(wù)為中心的護(hù)理工作模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐曰颊邽橹行牡墓ぷ髂Ｊ剑怪恢匾曌o(hù)理工作的完成變?yōu)楦匾暬颊叩男枨螅贡粍?dòng)的服從于整體護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)的應(yīng)用整體護(hù)理。實(shí)踐證明，有計(jì)劃、有步驟、有目的實(shí)施人性化護(hù)理，有助于促進(jìn)整體護(hù)理的健康發(fā)展，有助于整體護(hù)理的健康發(fā)展，有助于護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的全面提高和持續(xù)改進(jìn)。
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河南肥胖少年高血壓發(fā)生率高
（記者楊力勇 通訊員蔡建華 魏妍平）日前，河南省人民醫(yī)院等對(duì)212名7歲至14歲學(xué)齡期肥胖少年兒童進(jìn)行免費(fèi)體檢。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：高血壓、糖代謝異常、性發(fā)育遲緩嚴(yán)重危害著這些肥胖少年的健康，尤其值得關(guān)注的是，212名肥胖少年查出139名高血壓。
體檢數(shù)據(jù)顯示，肥胖少年的年齡越大，高血壓發(fā)生率越高，7歲時(shí)的肥胖兒高血壓發(fā)生率為50％，13歲時(shí)的高血壓發(fā)生率高達(dá)83％。此次血液檢查，共為212名肥胖少年做了空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖和胰島素抵抗等檢查，發(fā)現(xiàn)血糖代謝異常者70人，占被檢人數(shù)的33.0％，其中有5人被確診為糖尿病。
摘 要：在現(xiàn)代醫(yī)院管理中，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)能發(fā)揮出的多重作用，主要包括高效配置醫(yī)務(wù)人員的參考作用，周密安排病房床位的依據(jù)作用，合理使用各種診療設(shè)備的參謀作用，系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院日常事務(wù)的助手作用，科學(xué)進(jìn)行醫(yī)院管理決策的支持作用等。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)；醫(yī)院管理；多重作用
中圖分類號(hào)：F49 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：16723198（2014）03018001
一般來說，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)是指對(duì)有關(guān)醫(yī)療信息數(shù)據(jù)運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)的方法由點(diǎn)到面進(jìn)行深入的、具體的搜集、整理、計(jì)算、分析、解釋、表述等的活動(dòng)。醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)是醫(yī)院信息的重要來源，任何一家醫(yī)院，無論是領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)和總結(jié)工作，還是醫(yī)院研究及制定政策和計(jì)劃，都需要依托醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)才能正常進(jìn)行。因此可以說，任何一家醫(yī)院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，也都離不開醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)。而醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)具體包括三個(gè)方面的含義：一是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)工作；二是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)資料；三是醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)科學(xué)。隨著醫(yī)院信息化進(jìn)程的不斷發(fā)展，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)中數(shù)據(jù)的收集必須越來越全面，整理必須越來越規(guī)范，計(jì)算必須越來越準(zhǔn)確，分析必須越來越透徹，揭示必須越來越深刻，表述必須越來越嚴(yán)謹(jǐn)。扎扎實(shí)實(shí)地做好醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)工作，不僅能提升醫(yī)院的信息化水平，而且能在現(xiàn)代醫(yī)院管理中發(fā)揮出多重作用。
1 高效配置醫(yī)務(wù)人員的參考作用
科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本。目前，許多醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員普遍緊狹，如果崗位配置不科學(xué)、不妥當(dāng)，勢(shì)必會(huì)影響到工作效率的高低。做細(xì)、做好了醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)工作，就能根據(jù)醫(yī)院的規(guī)模、地域等差異，醫(yī)院各個(gè)科室、部門人員需要的差異，以及患病者來院就醫(yī)的季節(jié)性差異等，分析、了解哪些科室或部門什么季節(jié)的業(yè)務(wù)量更大，找出本醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員安排上存在的缺憾，并根據(jù)具體需要調(diào)配更多的專業(yè)人員。
科學(xué)安排久了，就能優(yōu)化區(qū)域內(nèi)醫(yī)院醫(yī)療、護(hù)理、行政、后勤人員的合理配置，優(yōu)化業(yè)務(wù)人員崗位結(jié)構(gòu)，并以此完善醫(yī)院的人事編制和崗位規(guī)制。
2 周密安排病房床位的依據(jù)作用
床位資源管理是現(xiàn)代醫(yī)院管理的一個(gè)重要內(nèi)容。目前，許多醫(yī)院的床位普遍緊張，尤其是三等甲級(jí)以上醫(yī)院，一床難求的現(xiàn)象更為突出，在醫(yī)院管理中必須將床位使用率、周轉(zhuǎn)率以及出院患者平均住院日等作為反映醫(yī)院工作效率的重要指標(biāo)。以病床使用率為例，病床使用率過高，說明病床數(shù)量不足；病床使用率過低，則說明病床使用效率不高。還有，有的科室病床使用率雖然很高，但由于周轉(zhuǎn)率低，占床現(xiàn)象嚴(yán)重，造成床位資源的浪費(fèi)。
而開展扎實(shí)有效的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)工作，就能根據(jù)醫(yī)院病床的日常統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析和調(diào)整床位分布，盡量配置適當(dāng)?shù)牟〈矓?shù)量，合理安排病床的周轉(zhuǎn)率，盡量縮短病人的平均住院日，通過病房床位的周密安排滿足各個(gè)科室收治病人的需求，使床位資源得到充分合理的利用。
3 合理使用各種診療設(shè)備的參謀作用
診療設(shè)備是現(xiàn)代醫(yī)院必備的物資基礎(chǔ)，是醫(yī)院現(xiàn)代化程度的重要標(biāo)志。尤其是B超、CT和核磁共振（MRI）等現(xiàn)代診療設(shè)備，更是不斷提高醫(yī)院診療水平的重要條件。
目前，基層醫(yī)院的診療設(shè)備（尤其是現(xiàn)代化的診療設(shè)備）配備嚴(yán)重不足，而三等甲級(jí)以上醫(yī)院的診療設(shè)備（尤其是現(xiàn)代化的診療設(shè)備）配備比較齊全，但使用卻不盡合理。而通過開展醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)，就能對(duì)醫(yī)院的各種醫(yī)療設(shè)備、儀器等的供應(yīng)、使用和管理情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)調(diào)查分析，準(zhǔn)確判斷醫(yī)院的診療設(shè)備供應(yīng)是否充足，使用是否充分，管理是否到位。
再根據(jù)病人診療需要及經(jīng)濟(jì)、實(shí)用的原則，通過正確選購為醫(yī)院提供品種、性能、精度適當(dāng)?shù)母鞣N診療技術(shù)裝備，通過科學(xué)調(diào)配提高在用儀器的作用率，通過建立健全管理制度形成科學(xué)、先進(jìn)的管理方法，進(jìn)而使各種診療設(shè)備得到充分有效合理的利用。
4 系統(tǒng)規(guī)范醫(yī)院日常事務(wù)的助手作用
醫(yī)院大大小小的日常事務(wù)很多很多，也都離不開醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)。比如：對(duì)于醫(yī)院門診科室治療的人數(shù)、急診室治療人數(shù)、病危人數(shù)、住院人數(shù)、手術(shù)治療人數(shù)、醫(yī)院研究成果、醫(yī)院收入等諸多情況，醫(yī)院的醫(yī)療統(tǒng)計(jì)人員只有每天進(jìn)行這方面的數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析，得出準(zhǔn)確的參數(shù)數(shù)據(jù)，才能為醫(yī)院系統(tǒng)規(guī)范日常事務(wù)提供一個(gè)便捷方式，使醫(yī)院工作更有效率。
同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)院都必須面對(duì)兩大挑戰(zhàn)：一是生存；二是競(jìng)爭(zhēng)。生存是競(jìng)爭(zhēng)的基礎(chǔ)，競(jìng)爭(zhēng)是為了更好地生存。尤其是基層醫(yī)院，本來生存壓力就比較大，且由于醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)不夠高，裝備水平不夠高，在競(jìng)爭(zhēng)中更處于不利地位。為了在生存和競(jìng)爭(zhēng)中揚(yáng)長(zhǎng)避短，更應(yīng)該重視醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)工作，在做好常規(guī)的日?qǐng)?bào)、月報(bào)、年報(bào)和定期分析的同時(shí)，對(duì)醫(yī)療業(yè)務(wù)工作的劇增或銳減等異常現(xiàn)象進(jìn)行跟蹤調(diào)查，分析形成原因，提出應(yīng)對(duì)方略。
比如：建立健全醫(yī)院衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息系統(tǒng)，并通過該信息系統(tǒng)對(duì)醫(yī)院日常管理中的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比整理，綜合運(yùn)用各種統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)，統(tǒng)計(jì)出月度、季度、年度的統(tǒng)計(jì)分析報(bào)表，對(duì)每個(gè)科室完成的業(yè)務(wù)指標(biāo)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)及其德、能、勤、績(jī)情況等進(jìn)行全面、公正、客觀的評(píng)價(jià)，正確判斷醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，歸納成效，發(fā)現(xiàn)問題，提出解決辦法，并上報(bào)給醫(yī)院
管理者。可以說，規(guī)范、全面的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)，既是醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)掌握全院各科室工作狀況的直觀依據(jù)，也是制定合理的工作目標(biāo)、充分調(diào)動(dòng)科室工作主動(dòng)性和積極性的理想助手。
5 科學(xué)進(jìn)行醫(yī)院管理決策的支持作用
俗話說，細(xì)節(jié)決定成敗。醫(yī)院管理又是一門多知識(shí)結(jié)構(gòu)的綜合學(xué)科。由于醫(yī)院是一個(gè)非常特殊的民生服務(wù)行業(yè)，診療質(zhì)量是醫(yī)院社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益好壞的生命線，任何一個(gè)細(xì)節(jié)疏忽或決策錯(cuò)誤都可能給患者造成經(jīng)濟(jì)上、身心上的不良后果。經(jīng)濟(jì)上，管理疏漏或決策錯(cuò)誤可能給患者造成不必多付的經(jīng)濟(jì)損失；身心上，管理疏漏或決策錯(cuò)誤可能給患者造成痛苦、殘疾乃至失去寶貴的生命。所以，詳細(xì)記錄、整理、分析、提煉、判斷和監(jiān)督醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)情況、社會(huì)影響力、經(jīng)濟(jì)效益及運(yùn)行趨勢(shì)的醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)，在醫(yī)院管理中的作用是不可代替的，不斷強(qiáng)化醫(yī)院的細(xì)節(jié)管理，努力提高醫(yī)院管理中的科學(xué)決策水平，顯得尤其重要。
為此，必須要特別加強(qiáng)醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)工作。因?yàn)殡S著醫(yī)療信息技術(shù)的快速發(fā)展，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)已經(jīng)成為對(duì)醫(yī)院各項(xiàng)工作的數(shù)量、質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)的重要手段，以及醫(yī)院制定工作計(jì)劃和發(fā)展規(guī)劃的信息反饋中樞。只有醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)這一中樞手段發(fā)達(dá)了、健康了和暢通了，才能有效地開展醫(yī)院的目標(biāo)管理和績(jī)效管理，有效地開發(fā)利用醫(yī)院的人力、物力和財(cái)力資源。
具體說，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)在醫(yī)院管理中能發(fā)揮兩方面的作用：一方面，醫(yī)院自身建設(shè)方面，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)有助于醫(yī)院管理者掌握本院在本區(qū)域內(nèi)、省內(nèi)、國(guó)內(nèi)所處的地位，有沒有比較優(yōu)勢(shì)，重要學(xué)科和重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室、重點(diǎn)科室的建設(shè)該如何提升；另一方面，診療服務(wù)方面，醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)有助于醫(yī)院弄明本區(qū)域內(nèi)、省內(nèi)、國(guó)內(nèi)不同人群的健康狀況和不同疾病分類結(jié)構(gòu)及其變化趨勢(shì)，及時(shí)了解本區(qū)域內(nèi)、省內(nèi)、國(guó)內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展及衛(wèi)生資源的分布利用情況，掌握本區(qū)域內(nèi)、省內(nèi)、國(guó)內(nèi)主要的社會(huì)問題和人民群眾對(duì)衛(wèi)生服務(wù)的要求及就醫(yī)人員結(jié)構(gòu)，并解決與本區(qū)域內(nèi)相適應(yīng)的醫(yī)務(wù)人才培養(yǎng)、設(shè)備配置、技術(shù)引進(jìn)等關(guān)鍵問題。
為此，必須要特別加強(qiáng)醫(yī)療信息的統(tǒng)計(jì)工作。通過醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，把各種復(fù)雜的工作用量化的指標(biāo)精確地體現(xiàn)出來，為醫(yī)院管理者進(jìn)行決策提供可靠的數(shù)據(jù)，促進(jìn)醫(yī)院管理的科學(xué)性和先進(jìn)性，不斷優(yōu)化重要崗位的管理，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)的管理，優(yōu)化工作流程，提高工作效率，提升服務(wù)水平，改善就醫(yī)環(huán)境，均衡各部門人員資源配置，規(guī)避和防范出現(xiàn)無謂的失誤和錯(cuò)誤，從而更好地促進(jìn)醫(yī)院各項(xiàng)工作的又好又快發(fā)展。
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[5]陳長(zhǎng)城.關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療統(tǒng)計(jì)，促進(jìn)醫(yī)院管理的分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2013，（02）.
【關(guān)鍵詞】 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)；人性化；醫(yī)療糾紛；醫(yī)患關(guān)系
衛(wèi)生部有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)在《衛(wèi)生部門如何為構(gòu)建和諧社會(huì)作貢獻(xiàn)》的專題報(bào)告中強(qiáng)調(diào)：針對(duì)衛(wèi)生部制定的“醫(yī)院管理年”的有關(guān)要求， 各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要把如何加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的思想作風(fēng)、道德教育， 如何促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系緩和， 如何構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系作為頭等大事和系統(tǒng)工程來抓。要求各級(jí)醫(yī)療管理部門研究并建立一整套行之有效的能滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的醫(yī)療和保健需求， 貼近廣大人民群眾的生活， 保障社區(qū)居民的切身利益， 從全方位多角度來審視醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu) “人性化服務(wù)”的內(nèi)涵， 形成平等、理解的醫(yī)患關(guān)系， 營(yíng)造文明、高雅的就醫(yī)環(huán)境， 提供便民、利民的措施和設(shè)施， 無疑將為構(gòu)建和諧社會(huì)， 保證社會(huì)穩(wěn)定提供有力的保障。
1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人性化
人性化服務(wù)是指在衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域中一切活動(dòng)以病人的總體需求為根本出發(fā)點(diǎn)， 也是指在衛(wèi)生服務(wù)過程中始終貫穿以人為本的理念， 主要包括了兩層含義：一種是理念， 一種是目標(biāo)， 并以服務(wù)作為載體得以實(shí)現(xiàn)[1]。
1. 1 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人性化的內(nèi)涵 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)， 是以提供人性化醫(yī)療服務(wù)作為自身的使命。人性化服務(wù)是醫(yī)患關(guān)系和諧的“支點(diǎn)”和保證。人性化服務(wù)的核心是尊重患者的生命價(jià)值、人格尊嚴(yán)和個(gè)人隱私。因?yàn)槿耸蔷哂胸S富思想和情感的高度情感化的智能生物體， 人不但需要關(guān)注， 更需要精神上的關(guān)愛， 所以在醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療行為中貫穿人性化顯得格外重要。
1. 1. 1 如何正確理解醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人性化 從理念上我們可以理解為：醫(yī)務(wù)人員樹立“以人為本”的核心理念，把關(guān)心人、尊重人、理解人的無私奉獻(xiàn)精神放在首位。在具體實(shí)踐中體現(xiàn)為：醫(yī)患雙方要有足夠的溝通， 彼此理解、彼此信任、彼此合作；醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者不厭其煩， 對(duì)待患者熱情周到， 有同情、考慮到患者各方面的需要， 重視人勝于疾病， 重視倫理勝于病理， 重視生命的質(zhì)量勝于數(shù)量， 以滿足患者的需要為目標(biāo)。患者也好，醫(yī)方也罷，雖然處于矛盾的對(duì)立面， 但是擁有人類共同的情感和社會(huì)價(jià)值觀， 共同努力， 攜手戰(zhàn)勝疾病作為最大的基本點(diǎn)。
1. 1. 2 倡導(dǎo)有序和良好的服務(wù)品牌 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有其獨(dú)特性， 特別是強(qiáng)烈的服務(wù)意識(shí)、組織權(quán)限意識(shí)、管理文化和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)等特征， 從而突顯了衛(wèi)生服務(wù)行業(yè)的功能定位， 充分體現(xiàn)出了公益性衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)和政府機(jī)構(gòu)提供公共服務(wù)平臺(tái)的優(yōu)越性。包容以人為本的理念， 做好做強(qiáng)服務(wù)工作， 與此同時(shí)， 要與各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)錯(cuò)位服務(wù)， 創(chuàng)造自我， 突出優(yōu)勢(shì)， 才能取得良好的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益， 在服務(wù)中樹立良好的品牌。
1. 2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人性化的表現(xiàn) 醫(yī)護(hù)人員在工作中， 通過與患者的交流、溝通， 詳細(xì)了解患者的身體、家庭、社會(huì)關(guān)系等各方面情況。當(dāng)患者出現(xiàn)疾病時(shí)， 就可以從接觸的自然環(huán)境、家庭狀況、社會(huì)關(guān)系等各方面著手， 詳細(xì)分析病因， 從而制定出適合患者的診療方案， 也可以防患于未然。
1. 2. 1 人性化的關(guān)鍵要表現(xiàn)在行動(dòng)中 醫(yī)生長(zhǎng)期為患者服務(wù)， 對(duì)患者的情況有深入的了解， 不但容易得到患者的信任， 而且可以建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 讓患者感到親切和安全。醫(yī)生不僅解除了患者在生理上、心理上的痛苦， 還可以監(jiān)督、指導(dǎo)患者愈后情況， 提高生活質(zhì)量。人性化服務(wù)還表現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)流程、環(huán)境和設(shè)施等方面。位置便利、環(huán)境熟悉、使用方便、價(jià)格合理、醫(yī)治有效， 這些都是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人性化特點(diǎn)的要素。
1. 2. 2 人性化要與當(dāng)?shù)匚幕o密結(jié)合 在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)過程中， 要因地制宜地建立“衛(wèi)生服務(wù)文化”， 提倡“人本精神”；建立廣泛、高效的公共關(guān)系網(wǎng)， 營(yíng)造和諧的社會(huì)環(huán)境， 積極合理地利用好各類資源， 從而多功能多渠道地調(diào)動(dòng)、發(fā)揮與衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)聯(lián)的社會(huì)各階層的主觀能動(dòng)性和積極性， 促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)與文化建設(shè)的雙贏[2]。
2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的理性
相對(duì)于人性化而言， 理性有其自身特點(diǎn)， 其對(duì)自然、事物、人是從有用性方面來考慮的。因此， 對(duì)于醫(yī)療糾紛的防范和處理， 如果僅僅依靠醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的人性化特點(diǎn)是不夠的， 雖然在人性化服務(wù)的影響下， 醫(yī)患關(guān)系是一種良性的關(guān)系， 但也需要理性化的法律規(guī)章制度等維護(hù)和保障。
2. 1 醫(yī)療糾紛的處理
2. 1. 1 健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法制系統(tǒng) 跨入二十一世紀(jì)， 我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)醫(yī)患矛盾更加突出， 醫(yī)療糾紛逐年上升， 在一定程度上阻礙了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的長(zhǎng)期健康發(fā)展。雖然《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱《條例》）為醫(yī)療糾紛處理提供了一定法律依據(jù)， 但在目前的實(shí)際處理中， 《條例》存在著與其它法律的矛盾與沖突。正因?yàn)闆]有法律上的確實(shí)依據(jù)， 使得醫(yī)療糾紛在處理上缺乏權(quán)威性和專業(yè)性， 從而失去了應(yīng)有的威懾力。可見健全醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)法制系統(tǒng)是多么迫切和必要。因此， 在今后衛(wèi)生服務(wù)法規(guī)制訂過程中， 必須考慮與《民法》、《行政法》、《合同法》和其他法律的接軌問題， 不應(yīng)存在矛盾與沖突， 醫(yī)患雙方的平等權(quán)利和義務(wù)才能得以保證。
2. 1. 2 成立醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì) 醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)是調(diào)解醫(yī)療糾紛的群眾性組織， 屬于醫(yī)院和患者以外的第三方， 具有較強(qiáng)的中立性。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)原則上在縣（市、區(qū)）設(shè)立， 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以設(shè)立醫(yī)療糾紛人民調(diào)解工作室。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)受理本轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者之間的醫(yī)療糾紛。受理范圍包括患者與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員就檢查、診療、護(hù)理等過程中發(fā)生的行為、造成的后果及原因、責(zé)任、賠償?shù)葐栴}， 在認(rèn)識(shí)上產(chǎn)生分歧而引起的糾紛。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)可以客觀公正地對(duì)糾紛進(jìn)行調(diào)解，簡(jiǎn)化糾紛處理程序。成立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機(jī)構(gòu)已經(jīng)是醫(yī)患雙方的共同需求，搭建好醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解平臺(tái)，讓政府、法院、工商、消協(xié)、工會(huì)等多個(gè)部門參與到第三方調(diào)解中來，才能從根本上處理好醫(yī)患糾紛[3]。
2. 2 醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中的醫(yī)療糾紛防范
2. 2. 1 增強(qiáng)法律意識(shí)， 提高職業(yè)道德素養(yǎng) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)增強(qiáng)法律意識(shí)， 健全并落實(shí)醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度， 特別是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度， 進(jìn)一步健全并落實(shí)醫(yī)院各項(xiàng)管理制度， 嚴(yán)格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度以及診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)， 做到依法執(zhí)業(yè)， 行為規(guī)范。明確醫(yī)患之間的關(guān)系是一種法律關(guān)系， 只有學(xué)法、懂法， 才能自覺守法， 維護(hù)醫(yī)務(wù)人員自身的正當(dāng)利益。
醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平直接影響到患者求醫(yī)的權(quán)益和醫(yī)院工作質(zhì)量的整體水平。要提高醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)水平， 關(guān)鍵是要提高職業(yè)道德素質(zhì)， 特別是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的今天尤為重要。因此， 必須加強(qiáng)職業(yè)道德教育和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)， 倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)， 使廣大醫(yī)務(wù)人員牢固地樹立“以病人為中心”的服務(wù)理念。
2. 2. 2 強(qiáng)化業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn) 醫(yī)務(wù)工作者不但要有扎實(shí)的理論知識(shí)， 更要以精湛的技術(shù)、高質(zhì)量的護(hù)理和服務(wù)水平贏得病人的信任和尊重。因此必須掌握豐富的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)， 提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)。重點(diǎn)抓好在職教育， 搞好崗位培訓(xùn)。按不同層次、不同專業(yè)、不同職稱， 從理論知識(shí)、技術(shù)操作、工作能力等方面， 制定統(tǒng)一的培訓(xùn)規(guī)劃， 定期考核， 達(dá)到相應(yīng)職稱標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)， 加強(qiáng)繼續(xù)教育學(xué)習(xí)， 更新觀念， 更新知識(shí)結(jié)構(gòu)， 抓住一切機(jī)會(huì)豐富和提高自己， 適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院的需要。
2. 2. 3 加強(qiáng)溝通技巧， 廣開交流渠道 醫(yī)患關(guān)系是魚水關(guān)系， 是相互依賴的兩個(gè)方面， 溝通和交流是必不可少的。溝通具有交流信息、傳遞情感和調(diào)節(jié)行為三大功能。醫(yī)療服務(wù)是一個(gè)進(jìn)行醫(yī)患溝通的良好場(chǎng)所。溝通進(jìn)行以前， 醫(yī)生首先要營(yíng)造一個(gè)良好的氛圍， 如診室的布置， 醫(yī)生的衣著、姿勢(shì)、態(tài)度等， 給患者一個(gè)良好的第一印象。醫(yī)生要加強(qiáng)溝通技巧的訓(xùn)練， 加強(qiáng)醫(yī)患溝通， 提高溝通能力， 建立和諧的醫(yī)患關(guān)系， 才能避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。醫(yī)患溝通不僅僅是告訴患者患的是什么病， 怎么治療， 更重要的是要體現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者的人文關(guān)懷。多一點(diǎn)同情， 多一些耐心， 多一份真誠(chéng)， 讓患者感到溫馨、安全。只有這樣， 才能建立起和諧的醫(yī)患關(guān)系。
參考文獻(xiàn)
[1] 李昌茂.人性化醫(yī)療服務(wù).臨床實(shí)踐， 2008， 22（18）：133-134.
關(guān)鍵詞：發(fā)達(dá)國(guó)家；醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用；過度增長(zhǎng)
中圖分類號(hào)：C913．7；F840．684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A
文章編號(hào)：1000-176X(2009)03-0081-05
20世紀(jì)末以來，世界各國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度都面臨一個(gè)共性問題――醫(yī)療費(fèi)用的迅速增長(zhǎng)。20世紀(jì)50年代，經(jīng)合組織國(guó)家（OECD）的衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重僅為3．0%― 4．5%，20世紀(jì)末增長(zhǎng)到7．0%― 9．0%；美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重在1970年僅為7．1%，至2005年達(dá)到15%；德國(guó)醫(yī)療費(fèi)用2004年是1960年的近31倍，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過了同期經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)，占GDP的比重也從1960年的4．8%上升到近11%[1]。醫(yī)療費(fèi)用迅速增長(zhǎng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力越來越大。因此，很多國(guó)家對(duì)本國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了改革，改革的目的是保證醫(yī)療衛(wèi)生體系融資具有牢固基礎(chǔ)，有可持續(xù)性并有利于后代人。
作為全球第四大經(jīng)濟(jì)體，中國(guó)的衛(wèi)生籌資與公平卻排在世界衛(wèi)生組織191個(gè)成員國(guó)的倒數(shù)第四位[2]。1998年底，我國(guó)頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，明確了新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的基本框架，并開始在全國(guó)范圍內(nèi)開展醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。截至 2007 年底，全國(guó)22 311萬人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，改革取得了階段性成效。同時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用也快速增長(zhǎng)。因此，在醫(yī)療保險(xiǎn)的改革和發(fā)展過程中，我們要借鑒發(fā)
達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，采取合理的制度和措施，有效控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的過度增長(zhǎng)。
一、醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)的背景
隨著人類社會(huì)的發(fā)展和現(xiàn)代生活壓力的加大，人們對(duì)健康賦予了越來越高的價(jià)值。基本醫(yī)療保險(xiǎn)在保障居民基本醫(yī)療安全、提高居民人力資本水平、促進(jìn)勞動(dòng)力再生產(chǎn)和社會(huì)和諧等方面都發(fā)揮著重要作用。因此，如何實(shí)現(xiàn)既能保障居民的基本健康水平，又能防止醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用的過快增長(zhǎng)就成為當(dāng)今世界面臨的一大難題。無論是美國(guó)的市場(chǎng)主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度還是西歐、北歐的政府主導(dǎo)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度都沒有逃脫醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用上漲過快和公共財(cái)政支出負(fù)擔(dān)過重這一困境。
造成世界范圍內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)加重的主要原因是居民對(duì)健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術(shù)醫(yī)療產(chǎn)品的廣泛使用、疾病流行模式的變化以及醫(yī)療保險(xiǎn)制度安排本身的一些漏洞，尤其是醫(yī)療保險(xiǎn)中第三方付費(fèi)的制度安排無法克服道德風(fēng)險(xiǎn)，從而使參加醫(yī)療保險(xiǎn)的消費(fèi)者在患病時(shí)過度消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品[3]，進(jìn)而造成了醫(yī)療費(fèi)用的膨脹。如醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步對(duì)美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開支上漲的貢獻(xiàn)份額高達(dá)75%[4]，而保障體制的管理成本占美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用開支也達(dá)到13%[5]。
美國(guó)是世界上醫(yī)療費(fèi)用支出最大的國(guó)家，無論是國(guó)家總體支出規(guī)模，還是人均醫(yī)療花費(fèi)，或者占整個(gè)國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重，均高居世界首位。2004年，美國(guó)的醫(yī)療總費(fèi)用達(dá)到了1．9萬億美元，占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的16%，人均年醫(yī)療費(fèi)用支出也高達(dá)6 280美元[6]。按當(dāng)年價(jià)格計(jì)算，2003年美國(guó)醫(yī)療費(fèi)用總開支是1960年的62．9倍，20世紀(jì)70―80年代，年均增長(zhǎng)率都是兩位數(shù) (見表1)。且醫(yī)療費(fèi)用支出的增幅大于總體經(jīng)濟(jì)增速，90年代后半期，由于以“管理保健”為核心的費(fèi)用控制政策卓有成效，盡管醫(yī)療費(fèi)用總量依然很高，但其占GDP的比重和增長(zhǎng)速度均有所下降。
隨著世界各國(guó)之間聯(lián)系的日益緊密，三維立體健康觀、動(dòng)態(tài)健康觀、群體健康觀和道德健康觀等現(xiàn)代健康觀念逐漸被中國(guó)居民接納和推崇[7]。人們對(duì)健康的追求越來越強(qiáng)烈，在時(shí)間、精力、經(jīng)費(fèi)等方面都有了空前的大投入，見表2。
改革開放后，我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的支出快速提高。《中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告2006》顯示，1978―2005年，衛(wèi)生總費(fèi)用年均增速為11．47%，增長(zhǎng)快于GDP增長(zhǎng)速度。1978―1988 年，衛(wèi)生總費(fèi)用占國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值的比重從3．04%上升到了 3．27%，10年間僅增加了0．23%；1988―1998年，衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比重從3．27%上升到了4．7%，10年間上升了1．43%，增速明顯加快；而1998―2003年，這一比重上升到了5．62%，5 年間增加了0．92%，增速遠(yuǎn)超過了過去20年。
二、發(fā)達(dá)國(guó)家控制醫(yī)療費(fèi)用過度增長(zhǎng)的主要措施
從世界總的發(fā)展趨勢(shì)來看，享受醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)不斷增長(zhǎng)，醫(yī)療水平不斷提高，醫(yī)療費(fèi)用無論絕對(duì)數(shù)字還是占GDP的比重都在增長(zhǎng)。如果醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快，特別是當(dāng)醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)超過經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)時(shí)，就會(huì)使醫(yī)療保險(xiǎn)的發(fā)展水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不相適應(yīng)，最終對(duì)國(guó)家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展產(chǎn)生負(fù)面影響。
20世紀(jì)后期以來，很多發(fā)達(dá)國(guó)家開始致力于法定醫(yī)療保險(xiǎn)中的費(fèi)用控制工作，取得了明顯效果。如德國(guó)1970―1976年，醫(yī)療費(fèi)用占GDP的比重從8．2%增長(zhǎng)到11．2%，1977―1998年從11．2%增長(zhǎng)到13．6%，漲幅已明顯放慢。但是控制費(fèi)用的結(jié)果同時(shí)又表明：沒有理想的方法來控制醫(yī)療保險(xiǎn)的費(fèi)用增長(zhǎng)，只有采取多種措施才能取得比較好的效果。
1．償付制度改革
在醫(yī)療保險(xiǎn)中，需求方和供給方的信息嚴(yán)重不對(duì)稱，且信息偏向供給方，因此，費(fèi)用的控制重點(diǎn)應(yīng)放在供給方。從各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)踐看，醫(yī)療保險(xiǎn)償付制度改革的核心是從后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制。如德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)聯(lián)合會(huì)和合同醫(yī)生協(xié)會(huì)簽訂總醫(yī)療報(bào)酬合同，依據(jù)上一年度醫(yī)療費(fèi)用總額，結(jié)合物價(jià)、人口等因素的變化情況，確定年度醫(yī)療費(fèi)用總額，通過此種方式，形成一種自我約束機(jī)制。住院治療，采取與效率掛鉤的包干費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)；荷蘭醫(yī)療保險(xiǎn)采取按人頭預(yù)付制，即醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)首先集中交納到一個(gè)全國(guó)性基金會(huì)，這個(gè)基金會(huì)按每個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)登記的人數(shù)及患病風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算人頭費(fèi)，支付給各個(gè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；美國(guó)在老年醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行按病種進(jìn)行定額預(yù)付。
2．醫(yī)療保險(xiǎn)的“守門人”
在很多發(fā)達(dá)國(guó)家，社區(qū)和全科醫(yī)生充當(dāng)了醫(yī)療保障“守門人”的角色。德國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)所通過將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的項(xiàng)目納入到報(bào)銷范疇，并建立嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診體系，使病人首先利用價(jià)格低廉的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)而不是成本較高的醫(yī)院服務(wù)，不僅減少了醫(yī)療費(fèi)用的支出，同時(shí)也使衛(wèi)生資源得到合理的利用。
在丹麥，除急診等特殊情況外，患者必須先和全科醫(yī)生取得聯(lián)系，而不能直接找專科醫(yī)生或去醫(yī)院看病。只有在全科醫(yī)生認(rèn)為有必要的情況下，由其推薦，患者才能接受專科醫(yī)生診療或住院治療。為了增加競(jìng)爭(zhēng)性，激勵(lì)全科醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，允許居民在居所10公里范圍內(nèi)自由選擇全科醫(yī)生，并且可以在6個(gè)月后自由更換全科醫(yī)生。得益于全科醫(yī)生的“守門人”作用，近二三十年來，丹麥的醫(yī)療保健服務(wù)發(fā)生了結(jié)構(gòu)性變化，門診治療規(guī)模大幅增加，全科醫(yī)生的診治量在過去10年間增加了22％。與此同時(shí)，醫(yī)院床位大幅下降，患者平均住院時(shí)間不斷減少[8]。
加拿大強(qiáng)調(diào)患者在就醫(yī)過程首先看家庭醫(yī)生，并由家庭醫(yī)生依據(jù)具體情況決定是否需要進(jìn)一步接受專科醫(yī)生的檢查和治療。沒有家庭醫(yī)生的允許，除非出現(xiàn)意外傷害等急診情況，患者無法接受專科醫(yī)生的治療[9]。這種由家庭醫(yī)生充當(dāng)“守門人”的模式大大減少了一些小病大治的現(xiàn)象，同時(shí)緩解了一些高等級(jí)醫(yī)院的工作壓力，并被實(shí)踐證明是一個(gè)行之有效的減少醫(yī)療資源浪費(fèi)的模式。
3．有效的監(jiān)督和管理
加拿大醫(yī)院的總預(yù)算中日常運(yùn)轉(zhuǎn)費(fèi)和基本建設(shè)費(fèi)用嚴(yán)格分開，且資金的使用需經(jīng)省主管機(jī)關(guān)（衛(wèi)生局）批準(zhǔn)，即使有時(shí)醫(yī)院籌集資金為病人提供新服務(wù)，也要經(jīng)衛(wèi)生局批準(zhǔn)，否則有關(guān)部門可拒絕支付補(bǔ)助費(fèi)用，以此控制醫(yī)院人員、供應(yīng)和設(shè)備的增加。醫(yī)生不拿固定工資，而是按勞取酬，其來源為醫(yī)療收費(fèi)，因此，為防止醫(yī)生多收費(fèi)用，各省衛(wèi)生局都專設(shè)了監(jiān)督機(jī)構(gòu)，通過電腦處理系統(tǒng)不定期地就每個(gè)醫(yī)生在收費(fèi)、治療方面的情況進(jìn)行抽查，并將檢索記錄寄給有關(guān)病人加以驗(yàn)證，一旦發(fā)現(xiàn)超出常規(guī)、違反規(guī)定的情況，則上報(bào)醫(yī)療審議委員會(huì)作進(jìn)一步調(diào)查和處理。
新加坡是以執(zhí)法嚴(yán)格著稱的。衛(wèi)生部門明確規(guī)定：任何醫(yī)務(wù)人員，絕對(duì)不許收取紅包，否則將受到嚴(yán)厲的懲罰。法律的威懾力量相當(dāng)強(qiáng)大，人們一般不愿冒嚴(yán)厲的懲罰而自我約束。
德國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)在確定藥品標(biāo)準(zhǔn)方面有很成功的經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)現(xiàn)行市場(chǎng)價(jià)格情況確定某一種藥品的支付標(biāo)準(zhǔn)后，所有的藥品制造廠商都把價(jià)格降至等于或低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。
丹麥藥房完全由國(guó)家管理。內(nèi)政和衛(wèi)生部、藥品管理局負(fù)責(zé)審批藥房的經(jīng)營(yíng)資格，藥房歸私人所有并負(fù)責(zé)經(jīng)營(yíng)，所有擁有并經(jīng)營(yíng)藥房的藥劑師必須取得內(nèi)政和衛(wèi)生部發(fā)放的執(zhí)業(yè)執(zhí)照。藥劑師的總利潤(rùn)水平由內(nèi)政和衛(wèi)生部與藥品管理局協(xié)商一致后確定，每?jī)赡曛贫ㄒ淮巍Ｋ幤范▋r(jià)由內(nèi)政和衛(wèi)生部負(fù)責(zé)。對(duì)于常規(guī)藥品，一般參照歐洲平均價(jià)格水平確定，對(duì)于新藥和罕見病藥品，由制造商提出價(jià)格方案后經(jīng)協(xié)商確定，投放市場(chǎng)一年后再根據(jù)實(shí)際情況重新定價(jià)。對(duì)于處方藥，國(guó)家根據(jù)患者藥品消費(fèi)總額分段按比例給予補(bǔ)貼，對(duì)于非處方藥，只有領(lǐng)取養(yǎng)老金的居民或遭受長(zhǎng)期疾病困擾的居民才能享受補(bǔ)貼。
4．建立老年人醫(yī)療和護(hù)理保險(xiǎn)制度
人口老齡化是各國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展中最令人擔(dān)憂的問題，隨著人口日益老齡化，數(shù)量日漸衰減的勞動(dòng)人口將要分擔(dān)數(shù)目日益龐大的老齡人口的醫(yī)療費(fèi)用。比如日本醫(yī)療費(fèi)占國(guó)民收入的比重，2000年為8．0%。其中，老年人的醫(yī)療費(fèi)占國(guó)民醫(yī)療費(fèi)用總體的1/3以上。
為此，近年來一些國(guó)家采取了一系列針對(duì)人口老齡化的醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。德國(guó)在1995 年引入有長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的新保險(xiǎn)項(xiàng)目，以作為法定養(yǎng)老、健康、事故、失業(yè)保險(xiǎn)系統(tǒng)的補(bǔ)充；日本在2000年開始實(shí)施新的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃，護(hù)理保險(xiǎn)基金政府承擔(dān)50．0%，其中，中央政府承擔(dān)25．0%，縣級(jí)政府承擔(dān)12．5%，市、町、村承擔(dān)12．5%。護(hù)理保險(xiǎn)的對(duì)象分為40― 64歲人口和65 歲以上人口兩類。他們分別承擔(dān)保險(xiǎn)金的17%和33%；新加坡雖然人口結(jié)構(gòu)比較年輕，但政府未雨綢繆，于2000 年推出了老年護(hù)理基金，2001年又推出老年護(hù)理保險(xiǎn)計(jì)劃。
5．疾病預(yù)防控制制度
疾病預(yù)防是指所有應(yīng)該采取的以防止疾病發(fā)生的措施。德國(guó)則把預(yù)防與治療在醫(yī)療保險(xiǎn)中有機(jī)地結(jié)合起來。首先把疾病預(yù)防納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，根據(jù)受保人的年齡、性別以及疾病類型確定一定范圍內(nèi)的疾病預(yù)防由醫(yī)療保險(xiǎn)負(fù)責(zé)，保險(xiǎn)基金承擔(dān)預(yù)防費(fèi)用；其次，強(qiáng)調(diào)個(gè)人預(yù)防責(zé)任與今后的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇掛鉤。定期進(jìn)行某些疾病的預(yù)防，如定期看牙醫(yī)，則在生病時(shí)，治療費(fèi)用的報(bào)銷比例就高，反之則低，鼓勵(lì)個(gè)人預(yù)防，控制疾病源頭。德國(guó)疾病預(yù)防主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：接種和牙科治療，尤其是后者，通過廣泛的齲齒預(yù)防工作，在牙科治療上節(jié)約了大量的費(fèi)用[10]。
美國(guó)沒有把所有國(guó)民納入醫(yī)療保險(xiǎn)體系，2000年，沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的美國(guó)人達(dá)到4 050萬，占美國(guó)人口的16．8%[11]。而在急診醫(yī)療保險(xiǎn)方面，美國(guó)擁有全民醫(yī)療保障體系。
近年來，日本政府加快了醫(yī)療保險(xiǎn)改革的步伐，其核心內(nèi)容之一就是在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中增添了鼓勵(lì)個(gè)人疾病預(yù)防環(huán)節(jié)，主要措施有：（1）在全國(guó)范圍內(nèi)設(shè)立保健所，負(fù)責(zé)指導(dǎo)組織轄區(qū)內(nèi)衛(wèi)生保健工作；（2）以家庭與社區(qū)為中心，建立保健醫(yī)療和康復(fù)服務(wù)體系；（3）建立新的護(hù)理保險(xiǎn)制度，把疾病預(yù)防納入保險(xiǎn)范疇。
加拿大由省、地區(qū)政府負(fù)責(zé)傳染病控制、免疫、食品前期檢測(cè)、健康教育、健康促進(jìn)和疾病預(yù)防在內(nèi)的公共健康計(jì)劃的實(shí)施。
三、有效控制我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用過度增長(zhǎng)的對(duì)策建議
單獨(dú)依靠市場(chǎng)(責(zé)任、信息、公開、選擇)不能解決醫(yī)療服務(wù)的合理性和公平性問題[12]。要降低醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率必須提高政府規(guī)制能力和公共政策能力，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)、患者和政府三者利益間合理平衡[13]。醫(yī)療保障制度改革要始終圍繞著在不增加政府財(cái)政負(fù)擔(dān)前提下如何提高醫(yī)療服務(wù)效率，增進(jìn)民眾身體健康。針對(duì)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用不斷增長(zhǎng)，應(yīng)借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)驗(yàn)，主要采取以下措施：
1．借鑒“守門人”作用，發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)
全科醫(yī)生和基層社區(qū)能夠在很大程度上防止患者濫用醫(yī)院服務(wù)和過量藥品消費(fèi)，有效遏制了醫(yī)療保障公共支出的增長(zhǎng)速度。我國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)要在資源有限的情況下，引導(dǎo)病人合理就醫(yī)，保證職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金的合理、高效利用。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為融預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體，進(jìn)行有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)，對(duì)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)有著積極的作用。研究表明，目前在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院就診的常見病、多發(fā)病、慢性病中，80%的疾病可以在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中解決。
因此，我們要加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)合，促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用。構(gòu)建以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與醫(yī)院和預(yù)防保健機(jī)構(gòu)分工合理、協(xié)作密切的新型城市衛(wèi)生服務(wù)體系。病人必須首先在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站就診，并且個(gè)人承擔(dān)的費(fèi)用比例最低，形成“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的機(jī)制，從而充分、合理地利用現(xiàn)有的醫(yī)療衛(wèi)生資源，更好地節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。
2．實(shí)施第三方對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制
發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療保障制度充分體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療制度的管理和監(jiān)督。有利于提高質(zhì)量、降低費(fèi)用。而我國(guó)由于對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和服務(wù)質(zhì)量缺乏相應(yīng)的監(jiān)管，過度醫(yī)療服務(wù)問題比較突出。目前的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，主要通過需方承擔(dān)全部或部分醫(yī)療費(fèi)用約束醫(yī)療服務(wù)提供方，達(dá)到控制費(fèi)用、避免浪費(fèi)的目的。但患者在整個(gè)醫(yī)療過程中，始終處于被動(dòng)的地位，根本無法有效地約束供方一些不規(guī)范的行為。因此，應(yīng)從多方面入手，不僅應(yīng)從需方入手，更主要的是從供方入手，建立起有效的供方自我約束機(jī)制，適時(shí)引入第三方機(jī)制，加強(qiáng)第三方在服務(wù)定價(jià)方面的談判權(quán)和服務(wù)質(zhì)量方面的監(jiān)督權(quán)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的可持續(xù)發(fā)展。
3．完善藥品價(jià)格形成機(jī)制
從表面上看，我國(guó)藥品價(jià)格控制的程度似乎比發(fā)達(dá)國(guó)家更勝一籌，但在實(shí)際操作中，患者卻總感覺藥品價(jià)格難以承受。主要由于在整個(gè)價(jià)格形成過程中，作為患者利益代表的醫(yī)療保險(xiǎn)部門對(duì)價(jià)格形成沒有任何影響。而發(fā)達(dá)國(guó)家是由政府部門與藥品企業(yè)協(xié)商制定藥品價(jià)格，在價(jià)格形成過程中，政府作為付費(fèi)方，是以全體患者代言人身份與藥品企業(yè)、藥房代表進(jìn)行談判，藥品價(jià)格的高低，直接影響政府所能提供的醫(yī)療服務(wù)水平和數(shù)量。因此，付費(fèi)方天然地具有降低藥品價(jià)格的動(dòng)機(jī)，又由于它代表廣大患者，屬于集團(tuán)購買者，所以也具有通過談判降低藥品價(jià)格的能力。也就是說，付費(fèi)方參與藥品價(jià)格形成有利于將藥品價(jià)格控制在一個(gè)比較合理的水平上，使國(guó)家能夠接受、民眾能夠承擔(dān)、藥品企業(yè)能夠享有適當(dāng)?shù)睦麧?rùn)。
4．制定針對(duì)性的制度，應(yīng)對(duì)老齡化
人口的老齡化，對(duì)收支的影響是雙重的。一方面，它使得患病（尤其是慢性病）和失能人口在總?cè)丝谥械谋壤仙t(yī)療支出增加，如德國(guó)法定疾病保險(xiǎn)中，每個(gè)退休金領(lǐng)取者的年平均醫(yī)療費(fèi)用開支是非退休金領(lǐng)取者的近2．5倍[14]；另一方面，老齡化對(duì)實(shí)行現(xiàn)收現(xiàn)付制醫(yī)保體制的國(guó)家意味著贍養(yǎng)比例的惡化。
中國(guó)早在2000年就進(jìn)入了老齡化社會(huì)，老齡化給醫(yī)療保險(xiǎn)基金的收支平衡、醫(yī)療保險(xiǎn)制度的順利實(shí)施帶來巨大的壓力，面對(duì)嚴(yán)峻的老齡化趨勢(shì)，必須提前準(zhǔn)備，針對(duì)老人群體制定科學(xué)合理的醫(yī)療制度，提高基金使用效益。
5．加強(qiáng)疾病預(yù)防，促進(jìn)身體健康
疾病的預(yù)防有利于費(fèi)用的節(jié)約和人們生命的延長(zhǎng)，而且還有利于改善身體健康狀況以提高生活質(zhì)量。發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)疾病預(yù)防工作非常重視，這一手段很有成效。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，基本上都用于疾病治療，重治療輕預(yù)防。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，主要醫(yī)治對(duì)象已不再是急性病，取而代之的是慢性病。通過有針對(duì)性的健康檢查，可以發(fā)現(xiàn)一些可能引發(fā)慢性病的危險(xiǎn)因素，或在慢性病癥出現(xiàn)之前即能發(fā)現(xiàn)其早期的活動(dòng)情況。重視疾病預(yù)防，投入少收效大，不僅節(jié)約了費(fèi)用，而且促進(jìn)了人們身體健康。
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Medical Insurance Reform of Developed Countries
and the Inspiration to Our Country-Based on the Perspective
of Excessive Growth of Medical Insurance Expenses
Li-LaizhiZhao-Weiliang
(School of management, Liaoning Normal University, Dalian 116029)
Abstract:
內(nèi)容提要: 醫(yī)療過失的本質(zhì)在于對(duì)醫(yī)療注意義務(wù)的違反。注意義務(wù)阻卻事由主要包括被允許的危險(xiǎn)和信賴原則。鑒于醫(yī)療行為較之其他業(yè)務(wù)行為具有更高的風(fēng)險(xiǎn)性，因而更有必要在醫(yī)療過失犯的認(rèn)定中適用注意義務(wù)阻卻事由。在對(duì)醫(yī)療危險(xiǎn)進(jìn)行合理分配的基礎(chǔ)上，被允許的危險(xiǎn)和信賴原則通過對(duì)行為人注意義務(wù)的否定，阻卻了行為人的過失責(zé)任。從價(jià)值理念來說，體現(xiàn)了刑法的謙抑性；從適用效果來看，就是醫(yī)療過失犯的限縮。
醫(yī)療過失犯罪是指從事醫(yī)療業(yè)務(wù)的人員在具備注意能力的前提下，因違反醫(yī)療注意義務(wù)而導(dǎo)致構(gòu)成要件的結(jié)果發(fā)生的行為。由于過失犯的違法性根據(jù)在于違反注意義務(wù)和發(fā)生構(gòu)成要件規(guī)定的結(jié)果這兩個(gè)要素，而結(jié)果的有效性又是以注意義務(wù)的存在為前提，所以注意義務(wù)是過失犯的核心。通常認(rèn)為，只要存在預(yù)見義務(wù)和避免義務(wù)，就產(chǎn)生了注意義務(wù)。但是，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，具有一定危害風(fēng)險(xiǎn)的業(yè)務(wù)活動(dòng)大量增加，“如果絕對(duì)地堅(jiān)持行為人回避危害結(jié)果的義務(wù)，從事風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的人員負(fù)刑事責(zé)任的可能性就會(huì)隨著過失機(jī)會(huì)的增多而相應(yīng)擴(kuò)大。事實(shí)上，法律并非、也不可能禁止一切危險(xiǎn)行為，不一定要求行為人認(rèn)識(shí)到危害便要回避危害。”① 例如，醫(yī)學(xué)的發(fā)展已經(jīng)給人類帶來了巨大的益處，但是伴隨這些益處的是相當(dāng)大的風(fēng)險(xiǎn)。如果我們讓醫(yī)院和醫(yī)生對(duì)所發(fā)生的任何不幸事都承擔(dān)責(zé)任的話，這將會(huì)導(dǎo)致醫(yī)生更多考慮自身安全而不是患者的利益。因此，鑒于醫(yī)療業(yè)務(wù)對(duì)人類社會(huì)生活的必要性，可以認(rèn)為在某種程度上違反回避危害的義務(wù)不是違反注意義務(wù)，不具有成立過失的條件。由此便涉及到下文擬探討的注意義務(wù)阻卻事由與醫(yī)療過失犯的限縮問題。
一、注意義務(wù)阻卻事由與醫(yī)療過失
（一）醫(yī)療過失的判斷
醫(yī)療過失是指醫(yī)療行為人在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，沒有履行自己應(yīng)盡的注意義務(wù)，從而造成危害結(jié)果發(fā)生的主觀心理態(tài)度。醫(yī)療過失的判斷實(shí)際上就是對(duì)醫(yī)方是否違背醫(yī)療注意義務(wù)的考量。而醫(yī)療注意義務(wù)是醫(yī)方技術(shù)性注意義務(wù)、倫理性注意義務(wù)和組織性注意義務(wù)組成的諸多注意義務(wù)集群。② 由于刑法條文并不規(guī)定各種業(yè)務(wù)的注意義務(wù)，在司法實(shí)踐中，主要依據(jù)業(yè)務(wù)人員遵守的相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度的具體規(guī)定。具體來講，在判斷醫(yī)療過失能否成立時(shí)，主要看行為人是否違背了以下醫(yī)療注意義務(wù)：
1.依醫(yī)療衛(wèi)生管理領(lǐng)域的法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和規(guī)章制度所產(chǎn)生的注意義務(wù)
醫(yī)療行為需要相當(dāng)?shù)尼t(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，且具有高度的復(fù)雜性，為了保護(hù)病人的合法權(quán)益，國(guó)家法律、法令和規(guī)章制度對(duì)醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)作了比較詳細(xì)的規(guī)定。例如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《消毒管理辦法》等詳細(xì)規(guī)定了各類醫(yī)務(wù)人員應(yīng)盡的職責(zé)以及對(duì)違反這些職責(zé)的處罰，這為認(rèn)定醫(yī)務(wù)人員的注意義務(wù)提供了較為明確的依據(jù)。
2.依習(xí)慣及常規(guī)所產(chǎn)生的注意義務(wù)
社會(huì)生活領(lǐng)域中的各種注意規(guī)則，特別是各種業(yè)務(wù)行為的注意事項(xiàng)，一般都由有關(guān)的法律和規(guī)章制度加以明確規(guī)定。但是，將導(dǎo)致犯罪事實(shí)發(fā)生的過失態(tài)度在法律上完全類型化是不可能的，是否具有注意義務(wù)和注意義務(wù)的范圍，最終還是根據(jù)一般的道義習(xí)慣等社會(huì)規(guī)范來認(rèn)定。③ 醫(yī)療領(lǐng)域存在大量的不成文習(xí)慣及常規(guī)，醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)，也要受它們的約束，否則，即為違反注意義務(wù)。
3.依據(jù)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)產(chǎn)生的注意義務(wù)
醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)是指符合醫(yī)學(xué)水準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)書籍、藥典等，其中有關(guān)各種治療方法的記載、醫(yī)療儀器的消毒要求、藥品使用的說明等，是醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施醫(yī)療行為時(shí)必須遵守的。醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載作為一種科學(xué)的表現(xiàn)，既不同于衛(wèi)生法律的規(guī)定，也不同于診療護(hù)理常規(guī)的規(guī)定，因而是醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的一種獨(dú)立的根據(jù)。在有些情況下，醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的記載也會(huì)上升為衛(wèi)生法律、法規(guī)等規(guī)范性文件的規(guī)定和診療護(hù)理常規(guī)的規(guī)定。例如，藥典中明確規(guī)定了使用青霉素類藥物之前要進(jìn)行皮試，過敏者禁用。醫(yī)生在給病人開注射青霉素的處方時(shí)，并不向護(hù)士下達(dá)必須先做皮試的醫(yī)囑，但如果護(hù)士不做皮試就給病人注射，因而造成病人死亡等嚴(yán)重后果的，則該護(hù)士主觀上具有過失。
概括而言，在判定醫(yī)療行為人是否違反注意義務(wù)從而構(gòu)成過失方面，法律所適用的是一個(gè)“合理醫(yī)務(wù)人員”的標(biāo)準(zhǔn)，即以診療當(dāng)時(shí)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中通常醫(yī)療人員的正當(dāng)技術(shù)水準(zhǔn)為判斷標(biāo)準(zhǔn)。但是，對(duì)醫(yī)療人員是否盡到“合理注意”從而達(dá)到“合理醫(yī)務(wù)人員”標(biāo)準(zhǔn)的考察不是一個(gè)純粹的理論演繹過程，它需要具體到醫(yī)療人員所在的具體情境和具體醫(yī)療行為，要根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的分工、職責(zé)、工作條件、緊急性等情況進(jìn)行判斷。也就是說，實(shí)踐臨床上的醫(yī)療水準(zhǔn)并非固定不變的，而是具有動(dòng)態(tài)性。
（二）注意義務(wù)阻卻事由的界定
當(dāng)前，隨著科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為日益增多。在考察醫(yī)療行為人是否違反注意義務(wù)時(shí)，不應(yīng)以行為人對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的一般認(rèn)識(shí)為過失的認(rèn)識(shí)內(nèi)容，而應(yīng)當(dāng)考慮行為人、受害人、社會(huì)各自負(fù)擔(dān)多少注意義務(wù)，也就是將醫(yī)療行為人的注意義務(wù)的一部分分配給社會(huì)或者他人。“分配給社會(huì)的那部分義務(wù)對(duì)行為人而言就構(gòu)成被允許的危險(xiǎn)，而分配給他人的那部分注意義務(wù)對(duì)行為人而言就成為信賴原則的基礎(chǔ)。”④ 這種通過分擔(dān)或者減輕行為人的注意義務(wù)，而使行為人的某些注意義務(wù)免除的法定規(guī)則就是注意義務(wù)的阻卻事由。⑤
通常認(rèn)為，被允許的危險(xiǎn)是在目的行為論的基礎(chǔ)上，為了彌補(bǔ)舊過失論的缺陷，在人的違法觀以及社會(huì)相當(dāng)性理論的基礎(chǔ)上提出的。它強(qiáng)調(diào)既然某些危險(xiǎn)勢(shì)在難免，那么就只應(yīng)當(dāng)要求危險(xiǎn)業(yè)務(wù)者集中精力注意最可能發(fā)生危險(xiǎn)結(jié)果的事項(xiàng)，縮小或限定其注意義務(wù)的范圍，不強(qiáng)求他對(duì)該危險(xiǎn)業(yè)務(wù)可能導(dǎo)致的一切危險(xiǎn)都有所注意，而將某些注意義務(wù)配置給社會(huì)或從危險(xiǎn)業(yè)務(wù)中得益的人。因此，被允許的危險(xiǎn)理論又被人們稱為“解放的理論”，擔(dān)負(fù)著縮小風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員注意義務(wù)范圍、緩和或減輕風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員過重刑事責(zé)任的任務(wù)。
而信賴原則從理論上講是被允許的危險(xiǎn)在過失犯罪中的具體運(yùn)用，當(dāng)行為人實(shí)施某種行為時(shí)，如果可以信賴被害人或者第三人能夠采取相應(yīng)的適當(dāng)行為，由于被害人或者第三人不適當(dāng)?shù)男袨槎鴮?dǎo)致結(jié)果發(fā)生的，行為人對(duì)此不承擔(dān)過失責(zé)任。它強(qiáng)調(diào)，既然人們共同生活于一個(gè)社會(huì)空間，那么為了維持社會(huì)生活的和諧和有序，每個(gè)人都應(yīng)當(dāng)承擔(dān)一些注意義務(wù)，而不能把注意義務(wù)只加于某一些人，而且人們還應(yīng)當(dāng)彼此信任。⑥ “在某種條件下，行為人雖然具有預(yù)見危害結(jié)果的可能性，但不一定就有預(yù)見的義務(wù)。信賴原則免除了行為人預(yù)見他人可能實(shí)施不正常的非法行為的義務(wù)。”⑦ 也就是說，信賴原則與被允許的危險(xiǎn)一樣，也具有縮小過失責(zé)任的功能。
二、被允許的危險(xiǎn)與醫(yī)療過失
（一）醫(yī)療過失中被允許的危險(xiǎn)之適用緣由
1.醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)是具有危險(xiǎn)性的行為，這是在醫(yī)療過失認(rèn)定中適用被允許的危險(xiǎn)的首要原因。醫(yī)療行為是一種高風(fēng)險(xiǎn)的活動(dòng)，如檢查、手術(shù)、藥物的應(yīng)用等，都可能危害人體的健康或生命。另外因患者體質(zhì)各異，病情千變?nèi)f化，各種疑難病癥不斷出現(xiàn)，而醫(yī)務(wù)人員對(duì)新開展的手術(shù)、新藥的應(yīng)用，都有一個(gè)認(rèn)識(shí)過程，這就使其在認(rèn)識(shí)、分析和診治病情時(shí)可能發(fā)生判斷上的錯(cuò)誤。若因醫(yī)療行為具有危險(xiǎn)性便停止業(yè)務(wù)活動(dòng)或者不采取危險(xiǎn)性較高的治療方法，則不僅無法促成醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，而且對(duì)病人有害。因此，在醫(yī)療過失的認(rèn)定中適用被允許的危險(xiǎn)理論，可以將醫(yī)療行為人的注意義務(wù)轉(zhuǎn)移一部分由社會(huì)來承擔(dān)，從而使行為人不再負(fù)有預(yù)見以及避免這種危險(xiǎn)發(fā)生的義務(wù)。
2.醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)是對(duì)社會(huì)有益且必要的行為。被允許的危險(xiǎn)之所以被容許，是因?yàn)樗鼈儗?duì)社會(huì)生活起了正面效用，如果沒有它們，現(xiàn)實(shí)生活將難以維續(xù)。換言之，人們?yōu)榱俗非笠粋€(gè)更大的利益必須得接受危險(xiǎn)行為的附帶風(fēng)險(xiǎn)，這實(shí)際上是一種兩利相權(quán)取其重而兩害相權(quán)取其輕的道理。德國(guó)學(xué)者雅科布斯對(duì)此道理作了說明：刑法規(guī)范的存在，并不是為規(guī)范而規(guī)范，而是為了使社會(huì)生活成為可能而規(guī)范。其間，透過規(guī)范可以使人們有期待的可靠性。……為了維持各種社會(huì)接觸的可能性，我們必須接受某些對(duì)于期待的挫折。⑧ 醫(yī)療行為附帶的風(fēng)險(xiǎn)即為很好的例證。
3.在醫(yī)療過失認(rèn)定中適用被允許的危險(xiǎn)有助于醫(yī)療行為人進(jìn)行創(chuàng)新活動(dòng)。被允許的危險(xiǎn)的實(shí)質(zhì)在于主張理性冒險(xiǎn)。“在現(xiàn)代多元的風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)中，人類必須放膽行事，不能老是在事前依照既定的規(guī)范或固定的自然概念，來確知他的行為是否正確，亦即，人類必須冒險(xiǎn)行事。”⑨ 實(shí)際上，被允許的危險(xiǎn)理論既是人們?cè)诳萍及l(fā)展背景下作出的一種價(jià)值選擇（即使作出部分犧牲也要優(yōu)先保護(hù)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步、保護(hù)社會(huì)的整體利益），同時(shí)也體現(xiàn)了鼓勵(lì)人類對(duì)于未知領(lǐng)域進(jìn)行探索的思想。
由于人類理性的有限性，致使人們對(duì)于醫(yī)療行為的發(fā)展不可能做到百分之百的預(yù)知和掌控，但只要是屬于理性冒險(xiǎn)的醫(yī)療行為，即使不幸造成了利益侵害，此行為也不違法。也就是說，對(duì)于被允許的醫(yī)療行為而言，不是由于行為不具有法益侵害的性質(zhì)而阻卻違法，而是因?yàn)榇酸t(yī)療行為在一定社會(huì)范圍內(nèi)具有容許的性質(zhì)才對(duì)引起的具體危險(xiǎn)不予追究。我們現(xiàn)在強(qiáng)調(diào)違法性的判斷重在行為無價(jià)值，而不是結(jié)果無價(jià)值，這實(shí)際上是對(duì)醫(yī)療行為的實(shí)施采取了一種較以前更為寬容的態(tài)度。⑩ 畢竟寬容是多元風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)的首要原則，“寬容必定能夠使有責(zé)任感的人類勇于行事，而無須對(duì)行動(dòng)失敗的法律后果有所疑懼。”(11)
（二）醫(yī)療過失中被允許的危險(xiǎn)之適用要件
被允許的危險(xiǎn)在刑法領(lǐng)域里主要體現(xiàn)為利益保護(hù)的相對(duì)性，即刑法對(duì)于生命利益、身體健康利益、財(cái)產(chǎn)利益等的保護(hù)不是絕對(duì)的，否則醫(yī)生給病人動(dòng)手術(shù)的行為就可能構(gòu)成故意傷害罪。可以說，生活利益隨時(shí)隨地在接受或多或少的侵害。但關(guān)鍵問題是，應(yīng)該接受侵害的程度有多大。(12) 通常我們認(rèn)為，這個(gè)應(yīng)該接受侵害的程度不是固定不變的，而是隨著侵害行為的必要性和相對(duì)利益的大小而浮動(dòng)。具體來講，醫(yī)療行為必須滿足相應(yīng)條件才認(rèn)為是被允許的危險(xiǎn)，筆者將其歸納為以下四個(gè)要件：
1.主體條件：醫(yī)療行為必須是由醫(yī)師、護(hù)士或者其他醫(yī)療關(guān)系者所實(shí)施。
2.客觀條件：實(shí)施的醫(yī)療行為必須適當(dāng)。對(duì)被允許的危險(xiǎn)理論作出重大貢獻(xiàn)的Exner認(rèn)為，行為是否可以認(rèn)為是被允許的危險(xiǎn)，應(yīng)以該行為是否適當(dāng)或無錯(cuò)誤為準(zhǔn)。(13) 容許危險(xiǎn)的行為要求行為人必須已遵守各項(xiàng)危險(xiǎn)業(yè)務(wù)所定的規(guī)則及實(shí)施危險(xiǎn)行為時(shí)所應(yīng)有的注意，另外還得斟酌當(dāng)時(shí)的實(shí)際情形，看行為是否符合一般社會(huì)生活觀念的相當(dāng)性。實(shí)施醫(yī)療行為須遵守當(dāng)時(shí)醫(yī)學(xué)所承認(rèn)的學(xué)理及技術(shù)。若行為人不具備其所從事的醫(yī)療行為所要求的醫(yī)學(xué)知識(shí)和技能，則不能適用被允許的危險(xiǎn)。
3.主觀條件：醫(yī)療行為的實(shí)施者須盡醫(yī)學(xué)上必要的注意義務(wù)，“在風(fēng)險(xiǎn)的程度和注意義務(wù)，特別是注意標(biāo)準(zhǔn)之間存在一種清晰的關(guān)系。任何擬行的治療措施所涉及的風(fēng)險(xiǎn)越大，醫(yī)療執(zhí)業(yè)人員在決定訴諸此種擬行治療方案之前就應(yīng)越加謹(jǐn)慎和勤勉地去權(quán)衡和考慮其它可能的替代方案。”(14) 因此，如果一位麻醉師處置的是一種高度易燃的物質(zhì)，而他知道手術(shù)室中靜電火花產(chǎn)生的危險(xiǎn)，則他必須相應(yīng)地負(fù)很高的注意義務(wù)，采取特殊的預(yù)防措施以避免對(duì)患者造成傷害。
4.目的／益處條件：具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要包括四個(gè)方面：（1）被害法益的重要性；（2）急迫危險(xiǎn)的重大性；（3）侵害法益的蓋然性；（4）行為目的的正當(dāng)性。(15) 醫(yī)療行為的實(shí)施要以治療或預(yù)防人的傷病為目的。醫(yī)療行為對(duì)患者所帶來的益處越大，法律對(duì)風(fēng)險(xiǎn)漠視行為的容忍度就越高，哪怕是較大的風(fēng)險(xiǎn)。例如，在Battersby v. Tottman一案(16) 中，醫(yī)生給一位精神疾病患者開了非常高劑量的藥物，此種藥物會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的和永久性的眼部損害。但醫(yī)生認(rèn)為如果不這樣治療，該患者會(huì)有自殺的危險(xiǎn)，顯然藥物對(duì)患者的益處超過了它所帶來的風(fēng)險(xiǎn)。最終法院認(rèn)同了醫(yī)生的看法，認(rèn)定醫(yī)生明顯超過正常建議劑量開藥的行為并不存在過失。
上述條件體現(xiàn)了被允許的危險(xiǎn)理論的核心不僅在于“容許”，更在于“容許多少”，在于法規(guī)范必須為“容許”確定限度，(17) 即寬容中更需謹(jǐn)慎。概括而言，某種風(fēng)險(xiǎn)業(yè)務(wù)對(duì)社會(huì)越有益、越重要，目的越正當(dāng)，被免除注意義務(wù)的可能性就越大。(18) 由其所產(chǎn)生的危險(xiǎn)，才能成為被允許的危險(xiǎn)，也才能阻卻行為人的過失責(zé)任。
（三）醫(yī)療過失中被允許的危險(xiǎn)之適用結(jié)果
現(xiàn)在，被允許的危險(xiǎn)理論已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療行為中，成為醫(yī)務(wù)人員免責(zé)的重要事由之一。一些醫(yī)療行為雖然造成了不良后果，但依據(jù)被允許的危險(xiǎn)理論，行為人的結(jié)果避免義務(wù)被免除，因而不承擔(dān)過失責(zé)任，這在探索性、試驗(yàn)性等高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療行為中表現(xiàn)得尤為突出。例如，為了挽救人的生命，允許采用危險(xiǎn)的醫(yī)療方法救治病人。(19) 如果醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療行為中嚴(yán)格遵循醫(yī)療規(guī)章制度和診療護(hù)理常規(guī)，由于無法抗拒的原因而致患者傷亡，未能履行結(jié)果避免義務(wù)，醫(yī)務(wù)人員不承擔(dān)過失責(zé)任，按意外事件處理。還有器官移植手術(shù)，因其本身具有相當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)性，只要是為挽救病人生命所必需，且不違反操作規(guī)程，縱然手術(shù)失敗，醫(yī)生也不存在過失的問題。
但是，適用被允許的危險(xiǎn)的醫(yī)療行為，必須在合理的范圍內(nèi)行使，如果超出了一定范圍，那么該醫(yī)療行為很可能受到刑法的否定評(píng)價(jià)。例如行為人若以殺人或傷害的故意實(shí)施了危險(xiǎn)的醫(yī)療行為，導(dǎo)致患者死傷的，毫無疑問構(gòu)成故意殺人罪或故意傷害罪。然而，理論上對(duì)醫(yī)療過失行為能否用刑法進(jìn)行規(guī)制存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，假若以刑法作為醫(yī)療過失行為的制裁手段，則免不了遭受醫(yī)療人員的抗議，將會(huì)造成防御性醫(yī)療，最終會(huì)阻礙醫(yī)學(xué)的進(jìn)步與發(fā)展，并且嚴(yán)重?fù)p害病人的應(yīng)有權(quán)益。(20) 筆者認(rèn)為，肯定刑法對(duì)于醫(yī)療工作的調(diào)整，并不意味著只要發(fā)生醫(yī)療事故就一味地追究醫(yī)務(wù)人員的刑事責(zé)任。刑法調(diào)整的目的在于合理地劃分正當(dāng)醫(yī)療行為與醫(yī)療過失的界限，同時(shí)通過對(duì)過失行為的懲治促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的良性健康發(fā)展。我們要做的是，一方面通過制度建設(shè)來鼓勵(lì)醫(yī)療創(chuàng)新，另一方面通過改善醫(yī)療條件、提高醫(yī)療水平等方式以減少或避免醫(yī)療事故的發(fā)生。另外，對(duì)于某些高風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療事業(yè)，我們可以通過設(shè)定特殊的法律制度如意外事故保險(xiǎn)等來保障創(chuàng)新醫(yī)務(wù)人員的合理權(quán)益。因此，刑法的干預(yù)不是為了鼓勵(lì)防御性醫(yī)療行為，而是鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員在自身業(yè)務(wù)活動(dòng)中正確地履行自己的注意義務(wù)，謹(jǐn)慎地從事醫(yī)療工作。
具體來講，醫(yī)務(wù)人員實(shí)施具有危險(xiǎn)性的醫(yī)療行為，是否具有過失，應(yīng)從以下方面進(jìn)行判斷：第一，從現(xiàn)有醫(yī)療水平來看，該醫(yī)療行為是否確實(shí)具有危險(xiǎn)；第二，實(shí)施該醫(yī)療行為是否確實(shí)必要，并具有目的的正當(dāng)性；第三，是否具有科學(xué)根據(jù)，存在著成功的可能性；第四，行為人在醫(yī)療行為中有無違反規(guī)章制度。只要醫(yī)務(wù)人員有違反規(guī)章制度的行為，且這一行為本身就足以造成危害結(jié)果的，縱然所實(shí)施的醫(yī)療行為具有危險(xiǎn)性且目的正當(dāng)，也不能免除行為人的過失責(zé)任。
三、信賴原則與醫(yī)療過失
（一）醫(yī)療過失中信賴原則之適用范圍
肇始于交通運(yùn)輸業(yè)的信賴原則能否適用于醫(yī)療過失，在理論上存在否定說與肯定說之爭(zhēng)。否定說認(rèn)為，信賴原則是針對(duì)交通事故的特點(diǎn)并經(jīng)過長(zhǎng)期理論與判例的發(fā)展逐漸形成的，醫(yī)療事故在性質(zhì)上與交通事故未必相同，考量的重點(diǎn)也不一致，并沒有適用信賴原則的余地，可以考慮醫(yī)療行為的特點(diǎn)，經(jīng)過理論與實(shí)踐的充實(shí)以形成其它的一些原則。(21) 持肯定說的學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療行為與交通行為同屬于為改善民眾生活、提高生活質(zhì)量所必需的行為，既然在交通事故中可以發(fā)展并適用信賴原則，就沒有理由在醫(yī)療行為中排除信賴原則的適用。(22) “從容許信賴的基本原理來看，所適用的范圍應(yīng)該不僅及于交通事件的范疇。基本上，社會(huì)生活的參與者有權(quán)信賴其他的參與者會(huì)遵守社會(huì)生活的規(guī)范。”(23) “如果僅因信賴原則產(chǎn)生于交通運(yùn)輸領(lǐng)域而排斥其他領(lǐng)域的適用，未免顯得教條。信賴原則完全可以適用于其他領(lǐng)域。”(24) 德國(guó)有學(xué)者認(rèn)為，原則上，人們承認(rèn)信賴原則可以擴(kuò)展到由參與工作人共同作用的案件之中，尤其是在醫(yī)生行為的領(lǐng)域內(nèi)（例如在一個(gè)手術(shù)隊(duì)伍之中）。聯(lián)邦最高法院也已經(jīng)承認(rèn)，在一種手術(shù)活動(dòng)中，“參加這個(gè)手術(shù)的專業(yè)醫(yī)生，在原則上能夠信賴來自其他專業(yè)方向的同事的共同工作是沒有錯(cuò)誤的”。(25)
另外，有學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療過失中能否適用信賴原則不能一概而論，筆者將其稱為限定說。如日本刑法理論界大多贊同在醫(yī)療事故中適用信賴原則，(26) 但他們同時(shí)認(rèn)為，醫(yī)療過失常因個(gè)案的不同而有不同的條件或后果，如果一概適用信賴原則，未必符合社會(huì)的需要。“醫(yī)師具有專業(yè)知識(shí)、掌控醫(yī)療之必要人員、器具、設(shè)備；而患者方面大多缺乏醫(yī)學(xué)知識(shí)，且處于身心衰弱狀態(tài)，期待其遵守注意義務(wù)以回避危險(xiǎn)之可能性低，故醫(yī)師對(duì)患者不宜適用信賴原則。”(27) 臺(tái)灣有學(xué)者認(rèn)為，信賴原則除了團(tuán)隊(duì)醫(yī)療此特殊情形外并不能適用。(28)
筆者原則上贊成肯定說，但在適用上要符合相應(yīng)的條件（適用條件將在下一個(gè)問題討論）。醫(yī)療行為與交通運(yùn)輸行為同屬具有高度危險(xiǎn)性而又對(duì)社會(huì)生活不可或缺的業(yè)務(wù)活動(dòng)，二者都具有組織型的特點(diǎn)，都有適用信賴原則的余地。信賴關(guān)系的存在不僅是醫(yī)療工作的起點(diǎn)，也是醫(yī)療行為得以順利開展的關(guān)鍵性因素。在現(xiàn)代高度分工的醫(yī)療體制下，醫(yī)師分工越來越細(xì)，每一個(gè)醫(yī)師僅在自己所從事的醫(yī)療工作領(lǐng)域內(nèi)具有相應(yīng)的醫(yī)療能力，對(duì)于自己專業(yè)領(lǐng)域之外的事項(xiàng)不得不求助于其他醫(yī)療人員的判斷與治療。特別是在組織性醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員只有密切配合才能保證該醫(yī)療工作的順利完成。每一個(gè)醫(yī)療行為人沒有必要也不可能對(duì)其他醫(yī)療行為人的具體醫(yī)療行為進(jìn)行詳細(xì)的復(fù)查，所以醫(yī)療行為人之間的信賴是必需的。如主治醫(yī)師對(duì)其他參與輔醫(yī)療工作的醫(yī)務(wù)人員的信賴；醫(yī)師、護(hù)士對(duì)麻醉師、藥劑師的信賴；醫(yī)師對(duì)檢驗(yàn)人員的信賴等。
同時(shí)，筆者認(rèn)為“醫(yī)師對(duì)患者不宜適用信賴原則”這一觀點(diǎn)值得商榷。因?yàn)椴还芪覀兪欠裨敢獬姓J(rèn)，醫(yī)療人員之間以及醫(yī)療人員與患者之間存在信賴關(guān)系是一個(gè)不爭(zhēng)的事實(shí)。醫(yī)療行為的成功實(shí)施除有賴于醫(yī)療行為的參與者共同協(xié)力外，還有賴于就診人的配合診療。對(duì)于這種信賴關(guān)系，蔡墩銘教授稱其為實(shí)質(zhì)的信賴關(guān)系。(29) 在現(xiàn)代社會(huì)中，只有強(qiáng)調(diào)作為社會(huì)活動(dòng)參與者的相關(guān)人員之間的責(zé)任心以及社會(huì)連帶責(zé)任感，“只有在只對(duì)自己的缺欠行動(dòng)承擔(dān)責(zé)任而不對(duì)可以預(yù)料的他人的缺欠行動(dòng)承擔(dān)責(zé)任這種信賴受到保護(hù)”(30) 時(shí)，才能做到實(shí)質(zhì)的公平，保證社會(huì)生活平穩(wěn)有序地發(fā)展。醫(yī)療行為作為一項(xiàng)危險(xiǎn)事業(yè)，必須基于危險(xiǎn)分配的原理，在醫(yī)生與患者間進(jìn)行合理的危險(xiǎn)分配，這樣才能促進(jìn)醫(yī)療行為的健康發(fā)展。當(dāng)然，由于醫(yī)師具有專門知識(shí)，并經(jīng)過專門訓(xùn)練，其相對(duì)患者而言擁有較多的醫(yī)學(xué)知識(shí)，因此，在危險(xiǎn)義務(wù)的分配上應(yīng)適當(dāng)考慮患者的弱勢(shì)地位，在義務(wù)的承擔(dān)上應(yīng)給予患者適當(dāng)?shù)臏p輕，但是這并不能成為否定醫(yī)師和患者間適用信賴原則的理由。
（二）醫(yī)療過失中信賴原則之適用條件
信賴原則作為認(rèn)定行為人是否具有過失的一個(gè)基準(zhǔn)，對(duì)于合理地緩和過失犯的成立范圍，限制刑罰權(quán)的發(fā)動(dòng)具有積極意義。但其適用必須具有一定的界限，概括來講，醫(yī)療過失中適用信賴原則必須符合主客觀條件。
1.客觀條件
在醫(yī)療事業(yè)領(lǐng)域，適用信賴原則的客觀要件具體表現(xiàn)為以下三點(diǎn)：第一，醫(yī)務(wù)人員具有相關(guān)醫(yī)療知識(shí)，患者也知曉配合醫(yī)生工作的重要性。只有醫(yī)務(wù)人員接受了正規(guī)的醫(yī)學(xué)教育和訓(xùn)練，并取得主管機(jī)構(gòu)頒發(fā)的資格證書，同時(shí)患者知道自己有義務(wù)協(xié)助醫(yī)療行為時(shí)，才可能期待其參與醫(yī)療行為時(shí)采取合適的行為，也才有適用信賴原則的可能。因此，在無資格和無能力人員參與醫(yī)療行為時(shí)，由于他們作出合適醫(yī)療行為的可能性低，故不能適用信賴原則。第二，醫(yī)療設(shè)備必須完備。(31) 醫(yī)療設(shè)備不完備，如醫(yī)療器材、消毒設(shè)備、安全設(shè)備等欠佳，就沒有信賴原則的適用或信賴原則的適用程度就低。第三，行為人遵守了醫(yī)療行為的一般規(guī)則，或即使違反了醫(yī)學(xué)規(guī)則，但其違反醫(yī)學(xué)規(guī)則的行為并不是該醫(yī)療事故發(fā)生的原因。(32) 該行為人就不因此而承擔(dān)過失責(zé)任。
2.主觀條件
主觀條件是行為人對(duì)于他人實(shí)施合法行為能產(chǎn)生信賴、并具有信賴的相當(dāng)性。主觀條件的適用以客觀條件的滿足為要件。第一，信賴的存在。指行為人有信賴其他醫(yī)療參與者能實(shí)施適當(dāng)行為的事實(shí)。如醫(yī)生信賴患者能如實(shí)提供自己的既往病史，也能信賴制藥公司在說明書上所說的藥物功能，而不必親自進(jìn)行有無副作用的調(diào)查。第二，信賴的相當(dāng)性。這是適用信賴原則的主要依據(jù)。為了確認(rèn)信賴是否具有相當(dāng)性，需要以一定社會(huì)的倫理秩序?yàn)楦九袛鄻?biāo)準(zhǔn)，只有在一定社會(huì)中具有社會(huì)相當(dāng)性的行為，才能肯定信賴相當(dāng)性的確立。在具體案件中，主要看行為人是否履行了相應(yīng)的業(yè)務(wù)規(guī)則，如醫(yī)療規(guī)則等。對(duì)于那些不具備相應(yīng)醫(yī)學(xué)資格的醫(yī)療參與人或不能充分理解相應(yīng)義務(wù)的年老年幼患者，原則上就沒有信賴的相當(dāng)性。
3.限制條件
關(guān)于醫(yī)療行為中信賴原則適用的例外情形，主要有：第一，容易預(yù)見參與醫(yī)療行為的醫(yī)療人員采取不適當(dāng)行動(dòng)的；第二，其他參與醫(yī)療行為的醫(yī)療人員不具備合法資格的；第三，該醫(yī)療行為產(chǎn)生醫(yī)療過失頻率較高的；第四，行為人本身違反醫(yī)學(xué)規(guī)則，或違反診療當(dāng)時(shí)所謂臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐的醫(yī)療水準(zhǔn)；第五，其他情形，例如設(shè)有急診處的醫(yī)院或施行急治的醫(yī)師因負(fù)有特別注意義務(wù)，不得主張信賴救護(hù)車與警察或消防人員的急救措施而免責(zé)。(33)
筆者認(rèn)為，信賴原則的限制條件可以歸結(jié)為兩個(gè)方面：一是醫(yī)療行為人自身違反注意義務(wù)，應(yīng)當(dāng)采取特別措施避免結(jié)果發(fā)生的，不能適用信賴原則。如醫(yī)師未履行診察、檢查、告知等義務(wù)的。二是對(duì)方由于特定原因容易采取異常行動(dòng)的，或醫(yī)療行為人有充足的時(shí)間采取措施回避結(jié)果發(fā)生的，也不能適用信賴原則。
（三）醫(yī)療過失中信賴原則之適用效果
1.醫(yī)療人員與患者間適用信賴原則的法律效果
（1）醫(yī)師已盡其適當(dāng)?shù)膯栐\、檢查義務(wù)，但由于患者沒有如實(shí)提供信息而導(dǎo)致診斷錯(cuò)誤造成傷亡結(jié)果的，醫(yī)師不承擔(dān)過失責(zé)任。問診是醫(yī)療行為的邏輯前提，也是后續(xù)醫(yī)療行為的基礎(chǔ)，患者對(duì)于醫(yī)師所提問題有義務(wù)給予充分回答，例如是否具有特異體質(zhì)或過敏性體質(zhì)、在接受治療前是否自行服藥等。但要注意的是，問診過程中適用信賴原則的前提是醫(yī)師別無他法知悉患者的有關(guān)信息，如果醫(yī)師能通過檢查或其他手段得知患者有關(guān)信息時(shí)，即使患者違反了診斷協(xié)助義務(wù)，若醫(yī)師怠于知悉該信息時(shí)，則其不能主張對(duì)患者的信賴原則而免除自己的責(zé)任。
（2）醫(yī)師已盡其指導(dǎo)義務(wù)，因患者不遵守醫(yī)囑導(dǎo)致傷亡的，醫(yī)師可以主張信賴原則免除自己的過失責(zé)任。如日本富山地方法院昭和36年12月13日就一起患者因大腿骨折，在接受骨移植手術(shù)的愈合期內(nèi)多次外出、飲酒等引起右下肢短縮后遺癥，作出如下判決：在醫(yī)療行為中，醫(yī)師的治療方法及過程，技術(shù)上并不存在問題，醫(yī)師已盡一般醫(yī)師所應(yīng)有的注意義務(wù)，該牽引不足并非由于醫(yī)師處理不當(dāng)所致，而是由于患者在接受骨移植手術(shù)后的愈合期間（約需3個(gè)月）內(nèi)，不遵守醫(yī)囑，經(jīng)常外出、飲酒的行為妨礙了牽引效果，致右下肢短縮，對(duì)此，醫(yī)師不需承擔(dān)過失責(zé)任。(34)
2.組織性醫(yī)療人員適用信賴原則的法律效果
在組織性醫(yī)療行為中，各主體的地位與作用不同，因此，信賴原則對(duì)他們的適用條件也存在差異。下面僅以主刀醫(yī)師為例說明在組織性醫(yī)療行為中信賴原則適用的效果。
（1）免除監(jiān)督義務(wù)，在組織性醫(yī)療過程中，主持醫(yī)療的行為人對(duì)于其他參與輔助醫(yī)療工作的護(hù)士、檢驗(yàn)人員等行為人的監(jiān)督義務(wù)可因合理的信賴而被免除；
（2）免除指示義務(wù)，在合理的信賴的場(chǎng)合，行為人對(duì)參與輔助醫(yī)療工作的行為人的工作可以不必詳細(xì)加以指示說明，由他們自行處理；
（3）免除檢查義務(wù)，對(duì)于參與輔助工作的行為人的醫(yī)療工作的結(jié)果，行為人沒有必要檢查其是否正確。(35)
但是，假若在濫用信賴原則的情況下，主刀醫(yī)師對(duì)于參與輔助工作的醫(yī)務(wù)人員的過失應(yīng)承擔(dān)監(jiān)督過失的責(zé)任。(36) 也就是說，在參與人（例如指導(dǎo)手術(shù)的醫(yī)生）具有特別的監(jiān)管義務(wù)（例如面對(duì)還沒有經(jīng)驗(yàn)的助理醫(yī)生）或者其他監(jiān)督任務(wù)時(shí)，信賴原則必須退居次要地位。(37)
結(jié)語
隨著醫(yī)療科技的發(fā)展，醫(yī)療危險(xiǎn)隨之增多，較之其他業(yè)務(wù)行為具有更高的風(fēng)險(xiǎn)性，但人類對(duì)醫(yī)療行為的依賴也越來越廣泛。因此，注意義務(wù)阻卻事由在醫(yī)療過失的認(rèn)定中顯得尤為重要。在對(duì)醫(yī)療危險(xiǎn)進(jìn)行合理分配的基礎(chǔ)上，被允許的危險(xiǎn)和信賴原則減輕或否定了特定行為人對(duì)于該風(fēng)險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)的義務(wù)承擔(dān)，從而阻卻了行為人的過失責(zé)任。從價(jià)值理念來說，體現(xiàn)了刑法的謙抑性；從適用效果來看，就是醫(yī)療過失犯的限縮。同時(shí)應(yīng)當(dāng)看到，在我國(guó)目前的刑法理論中，注意義務(wù)阻卻事由的地位還沒有得到形式上的肯定，但事實(shí)上，它們?cè)谖覈?guó)社會(huì)生活的各個(gè)領(lǐng)域正發(fā)揮著作用。(38) 由于我國(guó)不存在德、日等國(guó)的多層次犯罪論體系，也沒有獨(dú)立的違法性和有責(zé)性判斷階層，我們可以將被允許的危險(xiǎn)和信賴原則作為過失構(gòu)成中的消極要件看待，與注意義務(wù)的肯定即過失構(gòu)成的積極要件相對(duì)應(yīng)。筆者相信，注意義務(wù)阻卻事由不僅會(huì)在學(xué)理上被廣泛地探討，更會(huì)在司法實(shí)務(wù)中越來越多地被引用，其在醫(yī)療過失犯的認(rèn)定中將發(fā)揮日益重要的作用。
注釋:
① 姜偉著：《罪過形式論》，北京大學(xué)出版社2008年版，第297頁。
② 技術(shù)性義務(wù)要求醫(yī)方負(fù)有謹(jǐn)慎診斷、謹(jǐn)慎治療、嚴(yán)格遵循操作規(guī)程等診療護(hù)理義務(wù)和對(duì)患者及其家屬盡告知、說明義務(wù)，勸告患者轉(zhuǎn)診的義務(wù)和保密義務(wù)等；倫理性義務(wù)有不得拒診的義務(wù)、危機(jī)情形的救護(hù)義務(wù)、創(chuàng)新治療的義務(wù)等；組織性義務(wù)包括圍繞診療活動(dòng)而完成的組織結(jié)構(gòu)問協(xié)調(diào)一致、高效服務(wù)患者的義務(wù)。參見郭升選、李菊萍：“論醫(yī)療注意義務(wù)與醫(yī)療過失的認(rèn)定”，載《法律科學(xué)》2008年第3期。
③ 參見［日］西原春夫主編：《日本刑事法的形成與特色》，李海東等譯，法律出版社、日本成文堂1997年聯(lián)合版，第257頁。
④ 劉守芬、林嵐：“注意義務(wù)履行之探討”，載《甘肅政法學(xué)院學(xué)報(bào)》2008年第3期。
⑤ 參見張小虎著：《犯罪論的比較與建構(gòu)》，北京大學(xué)出版社2006年版，第345頁。
⑥ 參見周光權(quán)著：《注意義務(wù)研究》，中國(guó)政法大學(xué)出版社1998年版，第159頁。
⑦ 姜偉著：《罪過形式論》，北京大學(xué)出版社2008年版，第302頁。
⑧ 參見Jakobs， AT7/35，轉(zhuǎn)引自黃榮堅(jiān)著：《刑法問題與利益思考》，臺(tái)灣元照出版有限公司2003年，第235頁。
⑨ ［德］考夫曼著：《法律哲學(xué)》，劉幸義等譯，法律出版社2004年版，第426頁。
⑩ 舊過失論注重結(jié)果無價(jià)值，新過失論強(qiáng)調(diào)行為無價(jià)值，認(rèn)為違法性的實(shí)質(zhì)并不在于具體危害事實(shí)，而在于違反避免結(jié)果義務(wù)的行為，如果已采取避免結(jié)果發(fā)生的行為，即使發(fā)生了危害結(jié)果也不負(fù)過失責(zé)任。被允許的危險(xiǎn)使行為無價(jià)值的觀念更加具體化。
(11) ［德］考夫曼著：《法律哲學(xué)》，劉幸義等譯，法律出版社2004年版，第427頁。筆者認(rèn)為，此處所說的“寬容”與被允許的危險(xiǎn)在本質(zhì)上是一致的。
(12) 參見黃榮堅(jiān)著：《刑法問題與利益思考》，元照出版有限公司2003年版，第241－242頁。
(13) 參見周治平：“可以容許的危險(xiǎn)概說”，載臺(tái)灣《刑事法雜志》第9卷第2期。
(14) 趙西巨：“醫(yī)療訴訟中的醫(yī)療專家意見和法官自由裁量：誰主沉浮？”，載《法律與醫(yī)學(xué)雜志》2007年第3期。
(15) 參見蔡振修著：《醫(yī)事過失犯罪專論》（增訂一版），作者2005年版，第149頁。
(16) Battersby v. Tottman(1985)37 SASR 524.
(17) 參見方泉著：《犯罪論體系的演變》，中國(guó)人民公安大學(xué)出版社2008年版，第314頁。
(18) 參見姜偉著：《罪過形式論》，北京大學(xué)出版社2008年版，第300頁。
(19) 1997年7月17日，華西醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院接診了一位罕見的急性中毒患者，年近60歲的徐某因服用大劑量精神類藥物“氯氮平”中毒而導(dǎo)致深度昏迷。對(duì)該患者無法按照對(duì)一般中毒病人的常規(guī)搶救方法進(jìn)行治療，醫(yī)院決定用血漿交換的方法除去患者身上的毒素，但這種利用進(jìn)口血漿交換儀所進(jìn)行的“換血療法”是一種危險(xiǎn)性極大的治療方法，國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)界極少采用，西南地區(qū)更無人嘗試。醫(yī)院經(jīng)過經(jīng)心組織實(shí)施了此種解毒療法，經(jīng)過幾個(gè)小時(shí)搶救病人終于蘇醒。本例中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)該醫(yī)療方法的高度危險(xiǎn)性已經(jīng)清楚地予以預(yù)見，但在法律上卻可以因該療法的高度危險(xiǎn)性而免除醫(yī)務(wù)人員的結(jié)果避免義務(wù)。詳細(xì)報(bào)道見《成都商報(bào)》1997年8月14日第5版。
(20) 參見邱清華：“醫(yī)療過失能免除刑責(zé)嗎？”，載《醫(yī)學(xué)法學(xué)》第3卷第3期。
(21) 參見曾淑瑜著：《醫(yī)療過失與因果關(guān)系》（下冊(cè)），臺(tái)灣翰蘆圖書出版有限公司1998年版，第565頁。
(22) 參見曾淑瑜：“信賴原則在醫(yī)療過失中之適用”，載臺(tái)灣《月旦法學(xué)》1997年第9期。
(23) 黃榮堅(jiān)著：《刑罰的極限》，臺(tái)灣元照出版公司2000年版，第160頁。
(24) 游偉、謝錫美：“信賴原則及其在過失犯罪中的運(yùn)用”，載《法律科學(xué)》2001年第5期。
(25) ［德］羅克辛著：《德國(guó)刑法學(xué)總論》（第1卷），王世洲譯，法律出版社2005年版，第718頁。
(26) 參見臧冬斌著：《醫(yī)療犯罪比較研究》，中國(guó)人民公安大學(xué)出版社2005年版，第191頁。
(27) 許世賢：“信賴原則于醫(yī)療過失之適用”，臺(tái)北中興大學(xué)法律學(xué)研究所1997年碩士論文，第175頁。
(28) 參見鄭淑屏：“醫(yī)療過失之刑事責(zé)任”，載《現(xiàn)代刑事法與刑事責(zé)任》，刑事法雜志社1997年版，第412頁。
(29) 參見蔡墩銘：“醫(yī)療與信賴原則”，載臺(tái)灣《刑事法雜志》第39卷第3期。
(30) ［德］格呂思特·雅科布斯著：《行為·責(zé)任·刑法——機(jī)能性描述》，馮軍譯，中國(guó)政法大學(xué)出版社1997年版，第126頁。
(31) 參見趙慧著：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學(xué)出版社2007年版，第170頁。
(32) 日本神戶地方法院姬路分院昭和43年9月30日就一起有關(guān)護(hù)士為患者靜脈注射鞍基比林鎮(zhèn)疼解熱劑后，因患者本身為過敏性特異體質(zhì)而引起休克死亡的案件中，作出了如下判決：在該案例中，雖然醫(yī)師違反了法規(guī)而任由護(hù)士為靜脈注射，沒有特別就注射要注意注射速度等向護(hù)士作出指示，但由于該護(hù)士為具有約14年經(jīng)驗(yàn)的老練護(hù)士，對(duì)于靜脈注射的知識(shí)、技巧應(yīng)該比較熟悉，并且事實(shí)上醫(yī)師不可能對(duì)日常醫(yī)療活動(dòng)中的所有靜脈注射都逐一加以注意，況且在該案件中，該護(hù)士的注射方法并沒有錯(cuò)誤，不論由醫(yī)師親自注射或又護(hù)士為之，都無法避免患者因藥物過敏而死亡的結(jié)果，因此不能認(rèn)定醫(yī)師具有過失。
(33) 參見曾淑瑜著：《醫(yī)療過失與因果關(guān)系》（下冊(cè)），臺(tái)灣翰蘆圖書出版有限公司1998年版，第569頁。
(34) 參見趙慧著：《刑法上的信賴原則研究》，武漢大學(xué)出版社2007年版，第173－175頁。
(35) 臧冬斌著：《醫(yī)療犯罪比較研究》，中國(guó)人民公安大學(xué)出版社2005年版，第199－200頁。
(36) 參見蔡墩銘著：《醫(yī)事刑法要論》，景泰文化事業(yè)有限公司1995年版，第300頁。
