時間：2023-03-24 15:53:56
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇精神病護士論文，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
學習班的內容主要有講義授課和論文交流分兩大部分,講義共有10個課目，如精神病護理學進展；睡眠中危急狀況的識別與護理；精神（心理）護理文書相關問題；護士身心健康的維護；護理科研中的科研——選題技巧等內容。
通過學習，使我受益匪淺，簡述如下：
一、精神病護理學進展。國際精神病與精神衛生護理聯盟關于約束、隔離精神病患者的原則。
1、ispn認為患者有權保持尊嚴、獲得關愛、高質量的護理。注冊護士應提倡和保護患者的權利；任何精神衛生機構應將患者權利以通俗懂的語言置于顯著的地位。
2、應有合格專業護士，實行24小時責任制護理。ispn認為約束與隔離只有在其他手段無效、無法保證安全的緊急情況下使用。
3、所有患者在病程中應接受全面評估，包括生物學因素、環境因素及行為方面、評估發育水平，既往精神創傷史，共患疾病，基礎行為水平。
4、提倡依靠環境，設施盡可能保證安全及減少約束。
5、護士應接受行為評估，各年齡段用藥，安全監控等專業培訓，應接受對攻擊行為評估和干預的培訓，如癥狀的識別，語言干預技巧，選擇最小約束的思考策略。
6、需完善制度及機構對工作人員涉及攻擊的反應。
8、資深注冊護士是最佳再評估人，可以觀察記錄患者的日常行為試行解除約束后評估。
9、約束時不得遮擋患者面部，不得單獨約束或隔離兒童，被約束的患者至少每2小時應活動其身體，必須提供給飲水，解便及測量生命體征。
10、有內外科疾病的患者應盡可能用其他手段代替約束以策安全，約束后1小時內必須告知醫師或執業護士。
11、約束或隔離的決定應即刻通知家屬，應予書面通知，不應以約束為理由阻止家屬訪視。患者及家屬合作制定治療護理計劃，治療護理計劃是否正規、是否適合患者特點應受到監控。
12、使用約束或隔離時護士應接受患者的詢問及給予清楚明白的解釋。益處：促進對癥狀的認識、促進解決問題、提高沖突解決技巧，可減少約束對患者的負性心理體驗。
13、精神衛生機構應收集約束，隔離的效果資料，以幫助改進有關指南，需要在循證基礎上研究約束，隔離的有效性。
14、應警覺掩蓋之下的“零容忍”規則，這將造成很多副作用及意外。
二、睡眠中危急狀況的識別與護理
怎樣看病人睡覺？
護理要點：
1、對所有病人的身體狀況、病情、主要用藥都要有一定了解，對睡眠過程中有可能發生的緊急情況有預感性。
2、重視對睡眠的觀察：“窗口”，有無主觀性失眠、有無打鼾及鼾聲特點、有無表情和動作異常等；
3、與醫生做好溝通，及時反應病情變化、“清醒”地執行醫囑；
4、重點病人的護理：睡姿、防護、觀察生命體征和引流搐等；
2、做好解釋、安慰和心里支持工作；
3、重視自身的睡眠；勿誤導患者。
三、護理文書相關問題中的病情記錄常見缺陷
欠準確：如；護理記錄為“發現患者呼吸困難，要求吸煙，在大廳行走。”醫生記錄：“患者自訴呼吸困難，要求護士給煙抽就好，未見呼吸急速，缺氧表現”；
欠具體：如護理記錄為“已認真檢測心率、心律”，但沒有具體的心率值和心跳節律的記錄。
用詞不當：如“未見抽搐行為”。“情緒不協調”。
抄襲檢查結果沒有護理意義：有時還抄錯，例如：心電圖報告非特意性st—t異常，護士寫成“特意性st—t異常”。
語句組織欠妥，造成錯誤意思：“仍有飲酒欲望，按醫囑予凱西來利血生，沙肝醇等藥治療”。
欠全面：記錄中有防壓瘡護理，但沒有寫皮膚情況。
病情觀察無連慣性：例如；一些藥物不良反映、腹痛、咽痛等情況，無跟蹤記錄。
護理措施不徹實際：例如“四肢肌張力高，已矚病者放松”。患者便秘寫：“矚多飲水”，建議改為“督促病人多喝開水，或矚陪護予多喂開水”。
自暴濫用約束：例如：“病者主訴沒有不適，已告知醫生，未見三防行為，按醫囑予2條短帶保護性約束”。保護性約束沒有醫囑，解除約束后，未停醫囑。保護性約束病人無跟蹤記錄。
語句欠條理，表達不清楚：例如“三脂偏高，戒糖飲食”。
特殊病情沒有交班：例如：病人空腹血糖2.2mmol/l，沒有交班。
記錄用方言：如：“爛飯”。
在疾病高峰期，護理措施為向病人講解相關精神病知識，不適宜。
護理記錄過期、留空行、字體太小、字體不能辨認、簽名字跡不清。
四、護士身心健康的維護
（一）提高管理者的支持
是影響個人工作滿意度和心里健康最有效的方式。
1、維護護士人才身心健康的基本對策；
（1）制定特殊崗位的人才政策；
（2）推行一線留人的優先對策；
（3）解除后顧之憂的保障措施；
（4）維護身心健康的咨詢機構；
（5）提供調控護士人才職業心態的良好環境氛圍。
2、注重護士心理、社會、倫理等方面知識的教育：*
（1）注意提高在職護士，尤其是基層醫院的社區保健護士與人溝通的技巧，加強護士心理衛生保健知識教育，掌握自我心里調適技巧。
（2）在發生各種沖突時，找有類似經歷的同事，關心自己的親屬或朋友傾訴，使自己的苦惱得到宣泄、疏導而減輕精神壓力。
（二）護士心理健康自我維護的措施
1、培養樂觀的闊達的人生態度；
2、加強學習，提高自身的心理品質；
3、調節好自己的情緒；
4、創造良好的人際環境；
5、社會輿論的正確導向；
6、生活中注意勞逸結合。
論文交流部分，有兩篇交流論文使我有深刻的體會，
1、帶教精神科新護士的體會：
由xx市第三人民醫院臨床擔任護士帶教工作的護士所寫。我也有擔任護士帶教工作，所以對于這篇論文特感興趣，通過論文交流學習，我更加清楚地認識到隨著社會競爭越來越激烈，人們的壓力也越來越大，精神病的發病率也隨之增大，因此，擁有一支高素質的精神科護理隊伍顯得越來越重要，而帶好每一名新護士是重要的起點，只有基礎打好了，才會有高素質的人才出現。要把帶教工作做得更好，就要不斷學習，只有不斷提升自我，才能提高自己的教學能力；才能滿足新護士的各種學習需求。
-----醫院精神科護士長個人工作總結
***同志，新余第二醫院精神科護士長，作為精神科的護理領頭人，她帶領精神科的全體護士設身處地的為病人著想，腳踏實地的為病人提供安全、真誠、細致入微的服務。做到急病人之所急，想病人之所想，謀病人之所需，盡自己所能最大限度滿足病人生理、心理和社會的合理需要。在此崗位上一干就是十幾年，在院領導的正確指導和大力支持下，取得了一定的成績，也贏得了病人、家屬及社會各界的好評。2007年和2009年被評為新余市優秀護士。
精神科護理工作是一個極普通且平凡的工作，但它具有護理和管理的特殊性。***同志以前是一名綜合科護士，沒有學過精神科護理學，更不懂精神科護理管理，為了管理好精神科護理，2004年由醫院派往江西省精神病醫院進修學習。當時她的女兒在讀高中，丈夫在深圳，但她毫不猶豫地接受了任務，進修期間，女兒只好住校。通過進修學習，她掌握了精神科的管理及護理的相關知識，大大提高了自身素質，對精神科的護理管理起了非常重要的作用。
一、在護理管理方面：精神科屬于一個特殊的科室，因為精神病人存在認知、情感、意志行為等方面的障礙，隨時都有可能發生自殺、自傷、沖動傷人、毀物、外逃等暴力行為。雖然在管理上建立了一系列的安全管理制度，但意外情況還是會發生的。如：2009年10月3日在開放病人時，***發現一男病人突然逃跑，立即追過去，當時病人已攀爬到3米多高的圍墻處縱身跳下，她也毫不猶豫地跟著跳下去，直至追到病人時，才感到右腿疼痛腫脹厲害，臉上、手上和身上多處摔傷，后住院治療診斷為：右大腿軟組織挫裂傷。事后有人問：“那么高的圍墻，你怎么敢跳下去？”她說：“當時只是擔心病人的安全，一心想把病人抓住，其他的什么都沒想。”
為了提高護士的積極性，她制定了精神科護士考核制度并認真落實、檢查，每月對護士進行全面考核一次，考核結果直接與獎金掛鉤。這樣大大提高了護士的積極性和主觀能動性，使精神科的護理質量有了很大的提高。
二、在護理學習和提高方面：多年來***同志一直努力學習、鉆研精神科護理的理論和專科護理操作技術，另外經常組織講課、考試，使全科護士的專科護理水平上了新的臺階，提高了全科的護理質量和服務水平。2009年她帶領的精神科被評為全院護理質量優秀單元和護理服務先進科室。2008年以來她一直承擔著新余學院醫學護理系精神科護理學的教學任務。得到了學校師生的廣泛好評。
在護理研究方面：她積極撰寫護理論文，其中的《酒精所致精神障礙病人護理探討》于2008年在《中外健康文摘》第5卷第9期發表。
三、在護理工作方面：十幾年來她雖為護士長，但不管什么事情都是以身作則、身體力行。精神病人很多生活懶散、缺乏自理能力，需要護士督促、協助和幫助料理。2006年省運會在我市召開，為整頓市容市貌，救助站和公安部門先后將50余名流浪乞討、無人監管的精神病人送我院收容治療。病人個個蓬頭垢面、臭氣熏天，身上發出惡臭味，***就帶領護士幫他們理發、洗澡、更衣、喂飯。有一次給一個病人喂飯時，病人突然發生沖動行為，朝她頭上、身上猛擊數拳，打得她鼻青眼腫。她并沒有責怪病人，因為她理解病人是因緊張、恐懼、害怕所致，仍然一如既往地用愛心溫暖著病人。救助站的護送人員看了感動地說：“胡護士長，像你這樣不怕臟、不怕累的人現在很少了。”而三招只是淡然地說：“這些病人是社會的弱勢群體，更需要我們的關心和幫助，我是心甘情愿幫助他們的，這也是我們的工作。”***同志是這樣說的，也是這樣做的，對每位病人她都盡心盡力去照顧他們，時刻注意并保護他們的住院安全。她經常巡視病房，觀察病人病情、及時發現病人的病情變化并給予處理，防止意外事情發生。很多精神病人合并軀體疾病且被精神癥狀所掩蓋。例如：有一次正當她幫助病人生活料理時，發現病人正捂著肚子，經過仔細觀察，病人被診斷為腸梗阻，并及時得到相應的處理。還有一次，她晚上巡查病人時，發現床邊有咖啡色的嘔吐物，及時通知醫生，經檢查發現病人為上消化道出血，避免了發生大出血。這類事情很多很多……同時，她還經常與病人聊天、談心，了解病人的心理需求，給予病人合理的幫助和精神上的支撐，很多病人都親切地稱她為“護士長媽媽”。正因為她對工作的嚴肅認真和對病人真摯的愛，多年來精神科在護理上未發生重大的護理差錯、事故。
四、在醫德醫風方面：對病人及家屬服務熱情、周到，耐心解釋病人及家屬提出的相關問題。得到了病人及家屬的認可。有些家屬為了表示感謝，給她送了紅包，她都會委婉地拒絕或為病人代繳住院費。2009年12月有一病人家屬送給她1000元紅包，推了很久仍推辭不掉，只好由醫務科歸還病人家屬。
一、圍繞創建三級精神病專科醫院，積極開展工作
（一）根據市衛生局制定的“三級精神病專科醫院”的評審標準要求，今年2月份，護理部組織全院護士長再次認真學習每一項的評審標準，要求各科室按照各項要求完成每一項工作。
（二）加大護理質量自查力度，認真落實整改措施，提高護理質量，護理部護長不定期檢查病區的各項護理質量，對存在問題及時進行整改，通過檢查整改再檢查整改的程序狠抓各項護理工作，使護理質量得到持續改進。
（三）加強護理人員應急能力，組織全院護理人員學習各項應急預案，并進行模擬練習，不斷提高護理人員的應急水平。
（四）認真抓好各項護理文件的書寫質量，組織護士長學習新的**省臨床護理文書規范，各科室能嚴格按照《**省病歷書寫規范》的各項要求進行書寫，做到及時、準確、如實記錄病人的動態情況，為病人的診治提供可靠的依據，有效防范醫療糾紛的發生。
二、加強安全管理，確保病者安全
護理部定期召開護士長安全管理會議，并定期到各科室進行護理行政查房，查找安全隱患，督促改進。在管理中做到護理安全工作常抓不懈，層層把關，責任落實到人，切實做好安全管理工作，有效防范安全隱患，保障病人安全。各科室護士長把安全檢查工作作為一項日常重點工作來抓，及時檢查病區的環境，消除一切安全隱患，確保了醫療護理安全，保障病患者生命安全。
三、加強護理管理及深化護理服務意識
（一）加強病區護理管理，提高護理質量。各科室護士長根據病床的設置，設立護理責任小組，由科內主管護師及護師擔任小組長，負責本組護理質控及督促。護理部根據醫院發展的需要，結合臨床科室持點，不斷完善護理質控制度，修訂護理人員考核細則，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、分級護理、消毒隔離工作、護理文件的書寫及各科室的護理質量等。
（二）加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，按要求開展質控活動，明確分工，責任到人，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量。有檢查記錄、分析、評價及改進措施。各科室護理措施完成率達90%以上，保證了護理質量持續改進的有效性。
（三）對護理質控中發現的問題，及時反饋，召開全院護士長會議進行討論及分析，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、拿出有效的整改措施。護士對存在問題和改進措施的知曉率達100%。
（四）各科室做好急救藥械的管理工作，每班交接時認真核對急救物品、藥品、設備做到“四定”，及時補充急救藥品，帳物相符，做到完好備用，確保其完好率達100%。
（五）加強護理文書質量管理。護理部不斷強化護理文書正規書寫的重要意義，使每個護士能端正書寫態度，同時加強監督檢查力度，要求科內質控小組定期檢查，護士長定期和不定期檢查，并對每份病歷進行了終末質量檢查，發現問題及時糾正，每月進行護理文書質量分析，對存在問題提出整改措施，形成護理小組長、護士長、護理部三級控，嚴格把好護理病歷書寫關。1-11月出院病歷1713份，護理文書合格率達到了95.61%。
（六）強化動機，培養責任感，發揚“主人翁”精神，人人參與管理，充分發揮每個人的優點和積極性，使每人都能主動投入到工作中。強化主動服務意識，提倡“微笑服務”，禮貌招呼，文明用語，熱情接待，細心介紹，盡情關注。
四、積極做好護理中期評估工作，加強組織管理，發揮團隊核心戰斗力
（一）成立組織機構，制定實施方案。為貫徹落實**省衛生廳頒發的《關于開展**省護理事業發展規劃中期評估工作的通知》的要求，護理部制定健全可行的實施方案。邀請護理專家授課，使護理人員了解護理中期評估工作的重要性，分析要點，對照標準，制定和更新了護理工作流程和指引。（二）加強政策學習，保障工作開展。護理部組織全院護理人員認真學習貫徹《護士條例》、《護理工作管理規范》和《臨床護理技術規范》等有關制度和章程，并對照《護理中期評估標準》的要求進行了自查自糾，進一步規范了護理管理工作和護士日常行為，提高了護理人員綜合素質，確保護理中期評估工作的開展，在11月12日護理中期評估工作中，我院的護理工作得到市護理專家的認可。
五、健全管理體系，強化科學管理，持續改進護理質量
一年來，我院護理工作統一思想認識，加大工作力度，加強管理，創新工作機制，努力營造和諧、富有激情的護理工作氛圍，提高專科護理質量和專業技術水平，使護理工作真正做到“貼近病人、貼近臨床、貼近社會”，推進我院護理事業全面、協調、持續發展，不斷滿足人民群眾日益增長的健康服務需求。
（一）完善護理管理體系建設，加強層級管理。
1、重新修訂護理管理委員會。以“業務主管院長—護理部主任—護士長—護士組長”為主體的護理管理體系，明確了崗位職責、任務和要求。健全和完善了“護理部—護理質量與持續改進委員會—科室”三級管理工作體系，明確了護理質量管理委員會參與護理質量管理和監控的職責和任務。
2、科室建立了“護士長—護理組長—護士”質控網，強調人人參與質量管理，責任到人，充分調動每個人的積極性。在科室選拔責任心強、工作認真、有臨床經驗、敢于管理的護士當“質控員”監控科室護理質量，做到及時發現問題，及時向護士長反饋，實現護理質量的現場監控。
（二）加強培訓，理順管理流程。
今年分兩批安排全院護士長參加**市護士長管理培訓學習班，增長了管理知識，開拓了思路。強化護士長的責任意識、大局意識、主人翁意識；堅持每月護士長例會制度，做好上傳下達，努力協調各科室之間工作。制定了護理不良事件上報制度及報告流程。
（三）勇于探索，突出專科特色。
統一管理標準，強調制度管理。護理部結合專科護理的實際及時修訂和完善了醫院的護理制度、護理質量評價標準、應急預案、流程和指引。為適應現代護理工作的要求，護理部指導老年一科率先開展apn排班、層級護理、五常法管理，重新制定工作職責、流程和指引、總結經驗，目前3個老年科室開展了apn排班、層級護理（護理組長—護士—助護）、應用護理專科單。apn排班解決了護理不中斷，減少交班次數，更有效地保障了病人的安全。在病房布置方面，各科室護士長能積極開動腦筋，美化病室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的住院場所。
六、注重教學，重視人才培養，提高護理隊伍的綜合實力
人才隊伍的建設是護理綜合實力的體現，是護理生產力的重要要素。一來年，護理部圍繞隊伍建設的目標通過教學、進修、講座、交流、技能競賽等形式不斷加強在職護士綜合能力。
（一）接受江門中醫藥學見習護生463人次，帶教實習護士12人，荻海醫院進修護士1人；接待護理同行來院參觀87人次，接待衛校生來院做義工438人次。
（二）選派12名護理組長到南方醫科大學舉辦的臨床帶教技能培訓班學習；選派2名護士到香港學習精神病社區康復護理，37名護士分別參加了省級或國家級繼續教育學習班，5名護士參加省、全國護理學術交流。
（三）舉辦院內護理業務11次，護士服務禮儀培訓1期，護士職業素質教育5期，護理管理學習班1期，邀請市中心醫院護理專家和衛校和老師授課，共968人次參加聽課。
（四）護理部為了使護理人員的文化層次再上一臺階，舉辦了為期3個月的護理英語培訓班，邀請專業英語老師授課。全院護理人員涌躍參加聽課，這將為明年我院選拔護士參加全省精神科護理專科護士赴港考試打下了外語基礎關。
（五）不斷強化護理人員的護理操作技能。舉辦護理技能培訓班2期、護理技能競賽1次，并邀請中心醫院護理和市護理學會護理專家作操作培訓指導和評委。今年4月，護理部選派曹九英護長、岑潔容護士參加市衛生局主辦的護理操作技能競賽，取得了理論并列全市第一名、總分第三、第五名，獲得了“江門創新能手”稱號，曹九英護長還代表市參加省技能競賽獲得了理論三等獎和技能優秀獎。
（六）選派老年精神一科王桃護士長參加省護理學會舉辦的《靜脈輸液技能競賽專家評委培訓班》和《**省護理工作中期評估專家組培訓班》學習，對我院專科護理的發展和人才的培養起到積極的推動作用。
（七）為配合醫院創建“三級精神病專科醫院”的工作，護理部加強對畢業五年內護士的規范化培訓。狠抓新護士的技能考核，要求每人熟練掌握12-16項護理操作，病區護長每月考核護士操作，護理部組織全院護士進行理論考試，參加人數為100%，全院平均成績93.5分，合格率為96.7%。
七、改進服務流程，改善服務態度，切實做到以病人為中心
（一）優化護理人員結構、合理配置護理人員。護理部根據醫院實際合理分配護理人力，老年精神一科積極配合護理部工作，克服困難，抽調護士到門診注射液室幫忙，確保了注射室護理人員的配備。各科室能根據科內工作量實行彈性排班，從主觀方面及時解決病人需要，并且美化病室的環境，為病人營造一個安全、溫馨、和諧的場所。
（二）精神科克服人員緊缺，臨床工作繁忙等諸多困難繼續開展精神病人社區防治工作和出院病人的隨訪服務。1-11月，各病區完成出院病人電話回訪人3891人次，家訪271人次，回訪率達93.2%。在隨訪服務過程，得到病人及家屬對護理工作的表揚多次，也收到許多合理的意見及建議。
（三）護理部每季度進行護理滿意度調查，參與滿意度調查的病人數達748人次，平均滿意度98.32%。對調查中病人認為不滿意內容，要求科室提出整改意見并作為下一輪考核的重點。
（四）一年來，在全院護理人員的共同努力下，我們的護理質量有了較明顯的提高，護理過失比去年同期下降11.2%,有效投訴為0，護理滿意度比去年提升1.34%，收到病人的表揚信5封，錦旗12面，口頭表揚多次。
八、注重護理文化建設、打造團隊核心凝聚力
護理文化建設是護理品牌建設的基礎，護理品牌的建設是護理工作綜合實力與團隊核心凝聚力的表現。通過建立團隊文化，創建學習型團隊不斷打造護理團隊核心凝聚力。護理部帶領全體護士在護士節、重陽節、精神衛生日精心策劃文藝匯演、演講比賽、護士征文比賽及重陽敬老、精神衛生日等大型慶典活動，活躍護理文化氛圍。強化護理團隊意識，展現護士風采。
（一）為迎接醫院“三級”評審，進一步提高護理操作技能，于3月底舉行了全院女職工進行靜脈輸液護理操作技能比賽。比賽決一、二、三等名，并選拔前2名參加**市衛生系統女職工護理操作技能大賽，曹九英、岑潔容2名選手理論成績并列全市第一，技能競賽總分獲得全市第三和第五名的好成績，我院護理部獲優秀組織獎，并接受市總工委、市衛生局、市護理學會頒發榮譽證書。
（二）護士節前夕在全院范圍內開展了“我對人性化服務的理解和對策”征文比賽和“優秀護士”的評選活動，6名護士分別獲得一、二、三等獎，給予王桃、曹九英、馮錦妹、馮錦解、王莉、林連英、岑潔容、吳淑華、彭曉梅、梁順艮、梁麗卿、文英十二名護士被授予了**市第三人民醫院2008年度“優秀護士”稱號，林連英、岑潔容獲市“優秀護士”稱號，王莉獲市“優秀護士長”稱號，這對全院護士都是一種激勵和鼓舞。
（三）2009年5月11日晚，在醫院會議大廳，舉辦了以“以人性化服務”為主題的護士演講比賽和表彰大會。大會對在系列活動中涌現的先進團體和個人、優秀護士進行了頒獎。
（四）今年重陽節，護理部按照院長辦公會議要求，制定活動方案，精心策劃了院內院外“溫馨重陽節，情暖老人心”活動，與各職能科室分工合作，在迦南社區開展慰問老人義診、邀請市退休老人來院座談以及院內舉辦大型文藝匯演活動，展示了我院護理人員多才多藝的另一面。
九、護理人員出色完成各項護理工作
（一）1-11月全院共收治了住院病人1467人次，出院1328人次，一級護理144433人次，理發1539人次，鼻飼2408人次，皮下注射519人次，灌腸166人次，換藥74339次，抽血21694人次，靜注2640人次，靜脈輸液16239人次，肌肉注射64089人次，皮試519次，導尿209人次，沖涼109949人次，口腔護理13469人次，會陰沖洗11429人次，膀胱沖洗21065人次，吸氧4810人次。
（二）護理人員撰寫護理論文8篇，參加省護理學會學術交流5篇，參加全國學術交流2篇。
【關鍵詞】 復合性國際診斷交談表;軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查;信度;效度;精神障礙
中圖分類號:R749.04 文獻標識碼:A 文章編號:1000-6729(2010)001-0021-05
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.01.005
Community-based evaluation of the reliability and validity of Chinese version of
Composite International Diagnostic Interview-3.0
HUANY Yue-Qin1,XIE Shou-Fu2,LU Jin1,Xu Jun-Ting2,DANG Wei-Min1,
LI Yi2,LIU Zhao-Rui1,CHI Rui1
1 Institute of Mental Health,Peking University,Key Laboratory of Mental Health,Ministry of Health
(Peking University),Beijing 100191
2The Seventh People's Hospital of Dalian City,Dalian 116023
Corresponding author:HUANY Yue-Qin,E-mail:huangyq@bjmu.省略
【Abstract】 Objective:To evaluate the test-retest reliability and validity of Chinese version of World Health Organization Composite International Diagnostic Interview version 3.0(CIDI-3.0)by community-based study.Methods:Among 202 subjects from Dalian city,with the clinician-administered Structured Clinical Interview for DSM-IV(SCID),102 patents were diagnostic as mood disorder,anxiety disorder,schizophrenia or psychotic disorder and so on.All of the patients and the other 100 subjects without mental disorders as the control group were interviewed blindly by CIDI-3.0 to test the validity of CIDI-3.0.Ten patients among them were interviewed twice independently in a 7-day interval to evaluate the reliability of CIDI-3.0.Results:(1)For the screen section,the sensitivity values of different mental disorders ranged from 60.4% to 93.1%,while the specificity values from 33.6% to 92.7%.The positive predictive values were from 60.1% to 95.1%,and the negative predictive values were from 68.1% to 93.7%.(2)For different mental disorders,the specificity values ranged from 97.1% to 98.9%,while the sensitivity values were from 33.3% to 70.3%.Positive predict values were from 66.7% to 95.7%,and negative predictive values were from 87.7% to 95.4%.(3)The consistency was 0.78 in any mental disorder.(4)For test-retest reliability,kappa values ranged from 0.737 to 1.0.Conclusion:By clinical reappraisal,the Chinese version of CIDI-3.0 has satisfied validity and reliability.The screen section has high sensitivity,while the diagnostic sections have high specificities.That indicates that CIDI-3.0 is acceptable as a validated instrument for community survey on mental disorders.
【Key words】 the Composite International Diagnostic Interview;Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis;reliability;validity;mental disorder
世界衛生組織(WHO)自1986年定式診斷性檢查工具“復合性國際診斷交談表(the Composite International Diagnostic Interview)”以來[1-2],已有26種常用語言的版本,全世界有7個經WHO授權的CIDI培訓中心,約25萬人接受了CIDI的訪談,是WHO推薦的精神疾病流行病學調查專用工具之一,在國內用于多項大規模精神障礙流行病學調查也獲得了滿意結果[3-4]。北京大學精神衛生研究所作為世界衛生組織精神衛生研究和培訓協作中心北京中心和世界衛生組織授權中文版CIDI培訓中心對CIDI-C2.1中文版進行了臨床及社區測試[5-9],證實其具有較好的信效度。本中心對 CIDI-3.0中文版的臨床測試結果表明該問卷重測信度好,用于焦慮障礙的診斷和篩查價值高,用于重性抑郁障礙及精神病篩查效果較好,診斷效果更好[9]。為評價CIDI-3.0用于社區研究的信效度,在2006年大連市精神障礙流行病學調查的基礎上,進行社區試測研究。
1 對象與方法
1.1 對象
在2006年大連市精神障礙流行病學調查中抽取的年滿18歲的調查對象中獲得的社區精神障礙患者為研究對象,嚴重精神發育遲滯、嚴重癡呆、急性精神病等不適用CIDI-3.0的患者除外。病例組選擇:經CIDI-3.0訪談任一疾病單元有陽性結果的調查對象,再由精神科醫生使用美國精神障礙診斷與統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查(研究版)(SCID-I)[10],確診社區患者共102人,其中包括心境障礙46人、精神病15人(精神分裂癥、其他精神病)、焦慮障礙26人、物質使用障礙15人。對照組選擇:該調查中5%陰性復查的社區調查對象,選擇與病例同地區、同性別、同年齡(相差不超過5歲)的社區居民共100人。以美國精神障礙診斷與統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)為診斷標準進行評價。
以102例確診為單一種類精神障礙患者為病例組,由于部分精神障礙患者存在臨床共病診斷,故將其他精神障礙歸入非患者的對照組,以利于評價CIDI-3.0對各類精神障礙的區分度。將病例組與正常對照和其他精神障礙兩種對照組診斷結果進行比較。
本研究方案經過了北京大學精神衛生研究所獨立倫理委員會審查批準,所有受訪者均簽署書面知情同意書,自愿參加本研究。
1.2 工具
測試工具:復合性國際診斷交談表-3.0(the Composite International Diagnostic Interview,core version 3.0,CIDI-3.0),由世界衛生組織、美國哈佛大學、密歇根大學共同編制。CIDI-3.0分為兩部分:篩查部分及診斷部分,由北京大學精神衛生研究所翻譯。
診斷工具:以美國精神障礙診斷與統計手冊第四版(DSM-Ⅳ)軸Ⅰ障礙用臨床定式檢查(研究版)(Stru ctured Chlinical Interview for Diagnosis,SCID-I)為診斷的金標準。該半定式問卷原作者為First和Spitzer等,由四川大學華西醫學中心附屬第一醫院心理衛生研究所張波譯,劉協和審校。
調查員一致性評價方法:對精神科臨床醫生、精神科護士及醫學院在校研究生共24名調查員,進行嚴格系統的CIDI-3.0培訓。調查員一致性評定方法是24名調查員一起分別對10名患者進行逐一訪談,即每1名患者接受訪談1次,24名調查員同時記錄,每名調查員練習訪談記錄10次。
重測信度評價方法:對10名患者分別由同一名調查員間隔1周,進行2次CIDI-3.0訪談。
效標效度評價方法:對102名患者及100名非患者進行CIDI-3.0訪談,由接受統一培訓的精神科副主任醫師,根據DSM-Ⅳ的定義和標準,采用金標準SCID-I對所有對象進行臨床評價。
1.3 資料收集和統計方法
專人檢查、回收完成的CIDI-3.0量表,經CIDI-3.0計算機診斷軟件處理,獲得DSM-Ⅳ診斷系統提供的每個研究對象的診斷結果;使用SPSS11.5軟件包進行整理和統計分析。鑒于CIDI-3.0未對物質使用障礙者進行診斷,故本次分析未包含對物質使用者的結果報告。
2 結 果
2.1 研究對象一般情況
所有研究對象均能理解問卷條目,完成時間為30~150 min。對患者組與非患者組作性別、年齡、受教育年限的均衡性檢驗,患者組102例,其中男34例,女68例,平均年齡(42±13)歲,受教育年限(13±3)年;非患者組100例,其中男40例,女60例,平均年齡(40±11)歲,受教育年限(12±4)年。兩組比較差異均無統計學意義(Ps>0.05)
2.2 調查員一致性
24名調查員對10名各類精神障礙患者診斷的一致性檢驗,Kappa值為0.78。
2.3 重測信度
各類精神障礙重測信度kappa值在0.737～1.0之間,其中精神分裂癥和其他精神病為1,心境障礙為0.737,焦慮障礙為0.765。
2.4 效標效度
2.4.1篩查部分的效標效度
以確診的各類患者為病例組,以非患者為對照組,計算CIDI-3.0篩查問卷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值,結果顯示各類精神障礙單一病種和3大類病種均具有高靈敏度,并有較高的陰性預測值,其中心境障礙、重性抑郁、廣泛性焦慮、心境惡劣障礙、特殊恐怖靈敏度在80.2%～91.2%之間,僅有精神分裂癥和其他精神病、雙相情感障礙的靈敏度較低。篩查部分的各種精神障礙篩查單一病種具有中等特異度,在68.6%～93.1%之間,但是3大類病種由于個別單一病種特異度較低而使其種特異度偏低(表1)。
2.4.2診斷部分的效標效度
以確診的各類患者為病例組,以非患者為對照組,計算CIDI-3.0診斷部分的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、ROC曲線下面積(AUC)、OR值,結果顯示各類精神障礙具有中等靈敏度,其中心境障礙的靈敏度為70.3%,而心境惡劣障礙的靈敏度僅為20.0%;結果顯示各類精神障礙具有高特異度,并有較高的陽性預測值,其中3大類精神障礙的特異度在97.1%～98.9%之間,單一病種精神障礙的類型中,重性抑郁為89.0%,特殊恐怖和強迫障礙為100.0%;心境障礙的陽性預測值很高,達95.7%,精神分裂癥和其他精神病、焦慮障礙的陽性預測值較高(表2)。
3 討 論
CIDI自1986年最初的版本由WHO以來不斷更新,已用于包括美國在內的多個國家的全國性精神疾病調查及研究,如WMH-CIDI在美國共病復測研究(NCS-R)中的應用[10],以及用于世界精神衛生調查;CIDI-1.0以及CIDI-2.1在國內不同地區精神疾病調查及有關研究中的使用令人滿意[3,9]。近10年來,經過CIDI專家委員會的多次嚴格審議和修改,CIDI在普通人群的流行病學研究、初級保健研究(包括WHO的合作研究比如HIV感染、初級保健研究等)及許多臨床研究的訪談診斷中都處于領先地位,大量有關CIDI信度、效度研究及其應用結果證明CIDI是目前研究精神疾病的較為理想的社區調查工具[2-9]。國內深圳市調查中對CIDI-3.0中文版的效度研究后,認為其對精神障礙、心境障礙、焦慮障礙具有較高靈敏度,對于后兩者及精神病有較高特異度,是精神疾病流行病學調查的較好工具[11]。
CIDI-3.0包括篩查和診斷的兩個部分,發揮不同的作用。首先,篩查部分要求有高度靈敏度,盡可能少地遺漏任何精神障礙,而經過篩查獲得的可疑陽性患者,可以進入診斷部分進一步確診,因此診斷部分就要求有高度特異度。本研究顯示CIDI-3.0達到了篩查題目高靈敏度、診斷章節高特異度的要求,符合社區精神障礙流行病學調查的需要。
在篩查部分中,盡管多數精神障礙有較高靈敏度,但雙相障礙、精神分裂癥和其他精神病部分的靈敏度卻較低,分析原因,雙相障礙患者病情變化較多,其癥狀多與其他精神障礙有共病現象,加之患者通常不具備自知力,對躁狂發作期的相關癥狀予以否認,其本身臨床診斷的正確率就偏低;對于精神分裂癥和其他精神病,由于CIDI-3.0的診斷是以非精神衛生專業人員訪談方式,依賴對象的正確回答,而精神病患者無法正常交談,故CIDI設計的篩查條目數量有限,且不包括發作精神病,故識別精神病的靈敏度偏低,但其特異度仍較高,與國外報道相似[12]。
其次,在診斷部分,心境障礙表現為中等靈敏度、高特異度、中等陽性預測值、高陰性預測值,表明CIDI-3.0用于心境障礙的診斷和篩查價值高,與國外研究結果一致[13],說明該量表的條目符合中國人癥狀表達的特點,適用于在患者及非患者群體的診斷;該部分的焦慮障礙、精神分裂癥和其他精神病表現為低靈敏度、高特異度,提示其用于診斷的價值高。既往國外在對CIDI-2.1進行的研究中發現:如在CIDI-2.1上增加6個對焦慮障礙內容追問的條目,能使研究樣本中疑似驚恐障礙的對象被確診為驚恐障礙患者增加21%[13]。跨文化精神病學分析表明,文化差異通常影響情緒的表達方式,國外特定診斷標準不能完全涵蓋國內人群的心理癥狀,以及患者的掩飾、保密以及患者對癥狀的自然和諧接受程度等,均將影響量表采集癥狀信息的全面性[9]。
同時,AUC可以解釋為隨機選擇的臨床病例被CIDI正確診斷率高于隨機選擇的非患者的概率。AUC值在0.5～0.7表示診斷一致性較差,0.7～0.9中等,0.9以上表示一致性很好。本研究CIDI-3.0的AUC表明對雙相情感障礙、重性抑郁診斷價值高。計算OR值,可以評價CIDI-3.0對患者和非患者獲得陽性結果的可能性,若OR>1,病例組比對照組更有可能獲得陽性結果;若OR
綜上所述,本研究證明CIDI-3.0作為一個定式的精神障礙篩查診斷性工具有滿意的信度和效度,可以由非專業人員使用,符合中國文化背景和中國語言習慣,適用于各類調查員使用;與CIDI-3.0/DSM-Ⅳ/ICD-10診斷軟件配合使用,能夠直接獲得有關精神障礙的診斷,是一個理想的用于中國文化背景下的精神障礙流行病學研究的工具,也可以作為精神科門診輔助診斷工具。
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論文關鏈詞：護生，護理;個性特征
人格特征是一個人比較穩定的、經常影響人的行為并區別于他人的心理特征的總和，決定著一個人適應環境的獨特的行為方式，是一個多層次、多水平、多維度的動態結構系統護生的人格特征將直接影響到今后能否成為合格護士，勝任本職工作，為患者提供優質服務。了解和掌握護生的人格特征有助于在心理健康教育和今后的實際工作中，塑造他們健全的人格，使他們具備良好的心理素質，更好地適應護理工作的需要。因此，對護生人格特征的研究就顯得十分重要.
1人格的概念
“人格”一詞出自于拉丁文“persona"，又稱個性，原本是面具的意思.世界各國心理學家對人格所作的正式定義已不下十幾種。艾森克把人格定義為個人的性格、氣質、智力和體格的相對穩定而持久的組織，它決定著個人適應環境的獨特性。米歇爾把人格定義為個人心理特征的統一，這些特征決定人的外顯行為和內隱行為，并使他們與別人的行為有穩定的差異。中國《心理學大詞典》中的定義為:“個性，也可稱人格。指一個人的整個精神面貌，即具有一定傾向性的心理特征的總和。個性結構是多層次、多側面的，由復雜的心理特征的獨特結合構成的整體.這些層次有:第一，完成某種活動的潛在可能性的特征，即能力;第二。心理活動的動力特征即氣質;第三，完成活動任務的態度和行為方式的特征，即性格;第四.活動傾向方面的特征，如動機、興趣、理想、信念等這些特征不是孤立的存在的是錯綜復雜、相互聯系、有機結合的一個整體，對人的行為進行調節和控制的。”
2研究背景
人格類型的研究最早起始于醫療實踐的需要，并從醫務部門發展起來，這種研究為醫療教育、管理和職業選擇等工作提供了便利。人格在很大程度上，不僅能影響個體的人際關系、社會適應、行事風格，同時它也是預測個體職業成就、員工招聘、人事選拔的重要指標。護理是一門結合了科學、倫理與藝術的學科，護理專業的特殊性決定了護生必須具備健康的人格。有研究表明護生的人格與其心理健康水平，適應能力焦慮程度等方面都有相關性，現將國內的研究進展綜述如下.
3護生人格的研究工具
任何一種人格理論都承認人格存在著個體差異，并認為這種差異是可以進行測量的。我們可以通過各種技術和方法來實現對人格的評枯，常用的可分為兩類，即投射測驗和客觀測驗。
3.1投射測驗(projective technique)是采用各種云圖、墨跡圖、插畫、圖片等測驗評估一個人的人格特征。目前最著名且應用廣泛的投射測驗，一個是由瑞士精神病學家H.Rot-schach創立于1921年的羅夏墨潰測驗，一個是由H.Murray創立于1938年的主題統覺測驗。
3.2客現測驗(personality inventory)是一種常用的對人格作客觀測量的工具。是用經過精心選擇編制的一系列問題調查表，要求被測驗者根據提出的要求選定適合于自己情況的答案作出反應目前最常用的是Minnesota多相人格調查表、卡特爾16個人格因素量表(16PF)，Eysenck人格問卷。
3.2.1 Minnesota多相人格調查表(MMPI)MMPI在全世界廣泛用于人類學、心理學及醫學的研究工作，在人格測定和精神病臨床上有較大的應用價值。在20世紀80年代初就開始引進中國大陸，至1989年正式推出MMPI的中國版.
3.2.2卡特爾16個人格因素量表(16PF)全稱是《卡特爾16種個性因素測驗H catell 16 personality factor test)，系R.B.Cattell所編制適用于16歲以上的各類人群。作為測量個性的工具之一，16PF被廣泛應用于個性測評、人才選拔、職業咨詢等領域，具有較高的信度和效度。能夠預測被測者的穩定性、承受壓力能力、成熟度等，并可以了解應試者在心理健康、適應新環境、專業成就、創新能力等方面的表現.
3.2.3 Eysenck人格問卷(EPQ)EPQ系英國倫敦大學心理系和精神病研究所教授艾森克〔Eysenck H.J)編制的有關個性的測量方法，1980年引進中國經過有關專家的修定，項目內容較適合中國國情，并建立了中國常模.
4國內護生人格特征的研究進展
4.1護生的人格特點用EPQ量表調查的結果表明護理專業學生的E，N，P量表得分均高于全國常模，L量表得分低于全國常模，且均有統計學意義。表明護生總體個性傾向于外向、情緒不穩定、孤獨、掩飾度低、質樸性和誠實性較強社會適應性差Cs-vl采用16種人格個性因素測查表(16PF)對實習護生進行調查，顯示實習護生在樂群性、穩定性、恃強性、興奮性、有恒性、敢為勝、幻想性、實驗性、自律性的人格特征得分均不同程度高于全國女性常模，聰慧性的人格特征得分則低于全國女性常模。李瑜和蘇志達等閉的研究顯示，軍校大專護生誠實、掩飾程度低，性格趨于外向，但人格傾向不穩定、焦慮、緊張、容易激動，尤其是從醫院招收的大專護生人格傾向穩定性更差。楊群和王銳安等用對軍校非軍人護生進行調查，表明其個性特征為:內向、羞怯審慎、學識淺、嚴肅、沉默、理智、注重實際、保守、傳統、果斷剛毅、有進取精神，但也存在過分現實、忽視生活情趣、容易貿然行事等特點。劉喜文和胡文東等用對護生進行調查，護生在4種人格因素(C，G，N，q)方面得分顯著低于合同護士在2種人格因素(M，Q，)方面得分顯著高于合同護士。二者8種次級因素比較，護理學生在4種次級因素(Xo，YtIY，IY，)方面得分顯著低于合同護士，在2種次級因累M，凡)方面得分顯著高于合同護士。
4.2個性特征與護生焦慮的關系個人的個性特征決定其對外界因素的反映，情緒不穩定的明顯精神質傾向的護生易于在外界因素刺激下產生強烈的情緒反應，護生的人格與焦慮狀態明顯相關，內向型、偏內向m高護生的焦慮程度高于混合型、偏外向型、外向型的護生。
4.3個性特征與護生心理健康的關系心理癥狀的產生源于個體所處的環境和對生活事件的適應不良，而個性特征在兩者之間起著非常重要的中介作用。其中，心境，家庭關系滿意度，人際交往、文體活動、工作學習以及健康的滿意度.婚姻狀況等與心理健康有關因素和各個性特征聯系密切。
有研究表明性格外向的護生，其心理健康狀況一般較好。
神經質分高的護生，易產生抑郁、焦慮、強迫、人際沖突、精神質高的護生，易出現孤獨、好攻擊、與別人不友好等人格特征，這些都是不利于心理健康的。不同的氣質類翻也與心理健康狀況有密切關系，多血質者的心理健康狀況好于其他氣質類型，膽汁質、抑郁質者的心理健康狀況較差.并且，具有固執、倔強、攻擊、孤獨、敵意和缺乏同情心，以及過于安靜、深沉和過于緊張、焦慮，情緒不穩等個性特征的護生面臨更為嚴峻的人際關系問題和壓力。
4 4人格特征對護生適應能力的影響不同個性特征的學生面對學習、人際關系等壓力刺激，其適應能力具有顯著差異。“內傾型”學生具有沉默寡言、羞于表達、適應環境比較用難的特征。
4.5人格時護生溝通能力的影響性格與人際溝通能力之間存在明顯的相互關系。內向型與中間型及外向型比較，內向型護生的溝通能力最差。
4.6人格對護生其他方面的影響人際溝通能力、公共場合講話能力、情緒和心境與外向型的人格特征有關，外向而情緒穩定的護生具有更強的自信心、溝通能力和調整自我的能力，她們似乎更適應護理職業要求。
5總結
關鍵詞：高職；社區護理；項目化改革
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2015）17-0225-02
隨著我國醫療改革的不斷發展，我國衛生保健領域正在逐漸形成“大病進醫院，小病在社區”的模式。未來，我國初級衛生保健中將需要大量社區護理人才，社區護士的培養和教育工作將越來越重要。但是，目前我國社區護理教育的重點仍定位于在崗人員強化培訓及醫院臨床護士轉型培訓上，專門的社區護理人才培養機構很少。國內許多高職院校的護理專業雖然開設了《社區護理》課程，但是大多作為考查課，從形式和內容上都沒有引起足夠的重視。我們在多年《社區護理》課程教學中發現：目前社區護理學課程定位欠合理，知識結構上與婦產科護理、兒科護理、傳染病護理、精神病護理等有較多的重復，理論的闡述較抽象，學生社區護理實踐機會很少，社區護理技能不凸顯等。教學中存在諸多問題，教學效果不佳，教學改革勢在必行。
一、高職《社區護理》教學中存在的問題
（一）課程的重要性凸顯不夠
《社區護理》是近年來高職護理專業新開設的課程，結合了《預防醫學》和《公共衛生學》的知識。強調社區護士在社區的工作特點，更好地體現護理特色。但是，對于護理專業的學生來說，與《內科護理》、《外科護理》、《基礎護理》等護理專業課程相比，他們對這門課的認識要陌生得多。通過在學生調查中我們發現，在學習這門課之前，很少有學生知道社區護理的工作內容和工作性質，更不用說畢業后從事社區護理工作了。這種情況直接導致學生更多地把《社區護理》這門課作為“副課”，不會引起足夠的重視。
（二）課程的系統性不強
《社區護理》課程包括預防醫學和公共衛生學知識，還結合護理學的操作技能，課程所包含的內容非常廣泛。從社區護理到健康教育、從環境衛生到食品營養、從急性病到慢性病、從家庭護理到健康檔案、從統計學到流行病學等，課程內容多，跳躍性大，前后缺乏系統性和邏輯性。各部分內容之間缺乏直接的關聯，教學內容跳躍性大，所以，教師普遍認為社區護理學的課難講，學生在學習中普遍反映知識結構松散，抓不住重點。
（三）與前后課程的聯系不緊密
《社區護理》課程中雖然涉及基礎護理的內容，也有急性病、慢性病、婦女和兒童保健、老年病護理等內容，但是，就整個課程的總體而言，更多著眼于社區工作。研究對象為社區群體，有患者和病人，但更多的是健康人群和亞健康人群。研究目的更強調的是疾病的預防而不是治療。所以，學習的內容側重于社區工作的一些特點。這些內容與學生學習的前導課程和后續課程聯系不是很緊密，也增加了學生學習的難度。在教學內容和方法上，也沒有很細的專業定向，跟內外科護理的教育沒有清晰地區分，社區護理的工作方法沒能很好地滲透到護理內容上。
（四）統計學部分難度太大
《社區護理》課程中涉及部分統計學的內容，這是令許多學生非常頭痛的一部分知識。雖然說統計學內容和他們以前高中學習的數學沒有多少聯系，但是，統計學的一些基本原理：如小概率事件、正態分布、假設檢驗等內容還是讓不少同學“丈二和尚摸不著頭腦”，學起來很糊涂。因為聽不懂就不想學，不學就更加聽不懂，從而形成惡性循環。
（五）理論與實踐脫節
《社區護理》的傳統教學模式中，以課堂上理論課為主，實踐課為輔。因為專業課時的緊張，本課程只能安排6學時的實踐課，主要是在課堂上進行統計學部分操作訓練。理論學習中，關于社區工作的內容根本沒有實踐的機會，對社區護理工作的理解更多停留在書本上，沒有社區工作的實際操作經驗。我們目前社區護理實踐主要針對健康促進、家庭護理、疾病管理、預防保健等技能訓練，但是對于流行病調查、人際溝通、獨立判斷、護理科研等能力的培養基本是空白的，這樣的模式，很難培養出高素質的社區護士。
（六）師資力量薄弱
目前，我國社區衛生服務體系還處于起步階段，社區工作的護士大多學歷較低，理論知識不強，也沒有制定出完整的、較獨立的工作程序。高職院校的護士在實習階段，幾乎所有都是安排在專科醫院，實習內容也主要針對臨床專科護理，缺乏專門針對社區護理工作的理解。高職院校的護理系教師絕大多數是臨床醫師或專科護士，很少是專門從事社區護理專業，授課教師也常常缺乏社區實踐工作經驗，存在照本宣科的問題。
（七）學生能力目標難以實現
傳統的教學目標中，主要強調的是知識目標。雖然也有能力目標和素質目標，但大多是停留在理論上。對學生學習情況的評價主要是期末考試，考得好的學生就是好學生。這樣培養出來的學生很多高分低能，走上工作崗位后，無法在短時間內盡快適應社區或臨床的工作。不少畢業后的同學反映，走上工作崗位，許多實踐操作技能需要從頭學起。如果我們高職學生連最基本、最重要的能力目標都沒有得到真正實現，也就無法真正培養適應現代社會發展需要的高技術、高技能專業人才的需求。
二、高職《社區護理》項目化教學改革的探索
（一）增加課程的崗位教育，提高學生的學習興趣
針對學生對《社區護理》課程不熟悉、不了解的現狀，學校和系部應當對護理專業的學生進行有針對性的專業教育，通過入學教育或專題講座，為學生剖析我國目前護理就業現狀，分析將來護理就業的方向。讓學生知道畢業以后，不是所有的同學都會去醫院，社區衛生服務也是我們工作的一片廣闊天地。通過社區護理的崗位教育，讓更多的學生了解社區護理，提高學生的學習興趣。
（二）改革教學目標，強化學生能力培養
我們必須積極改革教學目標，以崗位需求為導向，以學生的就業為指導，強化學生能力培養。以知識目標為基礎，重點加強實踐操作訓練，在操作過程中滲透相關素質目標。改革教學的考核機制，不以教師“教得好”為標準，而以學生“學得好”為標準。學生學得怎么樣，不是學校的專家教授說了算，而是要讓用人單位來評價。
（三）整編教材內容，增加課程的系統性
目前《社區護理》課程的教材，大多是以預防醫學的內容為主，不適合現在的社區護理教學，更不適合項目化教學改革，必須根據教學目標對教材的內容進行整編。刪除與其他課程重復的內容，如急性傳染病、社區婦幼保健、精神衛生等內容；縮減統計學部分內容；增加社區工作相關的內容。并把所有的內容按照項目化改革的需要，設計成每一個項目，增加課程的系統性和可操作性。
（四）改革教學方法，強化學習的技能性
項目化教學改革中，課題組教師結合教學目標和學生實際情況，精心組織和設計教學項目（如：社區護士模擬招聘、新生心理健康的調查、食物成分及糖尿病食譜的編制、“校園健康行”的健康教育活動、醫學論文分析與講解等）。并對每個項目設計具體任務，設置具體的情境，提出社區護理問題及解決措施，指導學生完成相應的任務。學生通過完成每一個項目，獲得一定成果，既提高了學習興趣，培養了動手能力，又實現了能力目標。此外，還可以鼓勵有能力的學生在完成課堂的項目以外，利用課余時間，自行設計、實施并完成課外的項目。“雙線并行”有利于有能力的學生充分發揮自身的特長，為以后的可持續發展打下良好的基礎。
（五）改革教學考核，培養綜合素質
傳統的教學考核主要以期末考試的成績作為主要評價標準，只能考查學生的知識目標而不能考查學生的能力水平。這種“一張試卷論高低”的考核模式已經不能適應現代的人才培養目標了。我們通過改革教學考核方式，不再完全以期末考試作為唯一標準，更多強調學生在項目教學中，在完成任務的過程中，所體現出來的溝通能力、團隊協作精神、組織工作和獨立工作能力等，并把這些工作中的表現都以具體的分值量化出來。另外，鼓勵有能力的同學以興趣小組的形式積極組織和參與課外項目，對表現突出的同學有額外加分。這樣，既培養了學生的綜合素質，也能對不同能力的學生區別訓練，充分發揮每一位學生的積極性和主動性。
（六）走出校門，走進社區，加強學生實踐操作技能
教師在教學中適當安排社會調查、社區參觀、社區志愿服務等實踐活動。目前，我們已經逐步帶領學生走出課堂，走進社區，與學院附屬護理院下轄的兩個社區衛生服務站合作，在社區老師的指導下，開展社區護理常見工作。未來計劃與更多的社區衛生服務機構建立更進一步的交流合作機制。學生通過親身體驗，培養了社區參與意識，提高學生的社會責任感。
《社區護理》課程的項目化教學改革，以崗位需求作為學生培養方向，以能力目標作為學生主要培養目標，將社區護理課堂教學與社區工作實踐有機結合，為培養學生的職業能力提供了平臺，使學生的語言溝通能力、解決實際問題的能力、團結協作能力得以鍛煉和提高。同時，學生通過接觸社會，增強了服務意識，也提高了其學習的主動性和社會適應性。不僅提高了學生的學習效果，有利于能力目標的培養，而且為高職專業課程的教學改革提供了一條有效的探索之路。
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中圖分類號： 文獻標識碼:A 文章編號：1000-6729(2010）012-0887-06
doi:10.3969/j.issn.1000-6729.2010.12.002
精神衛生服務（mental health service）是“提供有效精神衛生干預的各種措施”［1］。隨著社會經濟的發展和健康狀況的轉變，精神障礙作為我國重大的公共衛生問題［2-3］，引起了社會各界的廣泛關注和重視。近年來，我國各級政府已出臺一系列精神衛生政策［4］，以滿足社會對精神衛生服務不斷增長的需求。
對精神衛生服務進行系統和科學的評估，是一個國家、一個地區精神衛生服務良性發展的重要基礎。世界衛生組織為推動各國對精神衛生系統的評估，于2003年了用于評估精神衛生系統的專用工具WHO-AIMS(World Health Organization Assessment Instrument for Mental health Systems )，并在以后做了多次修訂［5］；世界各國，包括我國對精神衛生服務的需要與需求、精神衛生服務的利用進行了大量的研究［6-7］。
精神衛生服務評估的內容除了精神障礙的治療形式和結構外，還包括精神衛生服務的結構、可及性、質量、利用、價格和有效性等［8-9］。本文根據我國的實際情況，從精神衛生服務的供方（精神衛生系統及其提供的服務）和需方（公眾對精神衛生服務的需要、需求和利用）兩個方面提出一個基本框架，為我國的精神衛生服務評估和研究提供參考。具體評估指標可在這個框架的基礎上，根據實際需要進行設計，本文不予詳細討論。
1 精神衛生系統及其提供的服務
世界衛生組織將精神衛生系統（mental health system）定義為以促進、恢復和維持精神健康為主要目的的所有活動，包括以改善精神健康為目標的所有組織和資源［5］。2005年版的WHO-AIMS［5］將精神衛生系統及其服務分為6個維度進行評估，即：①政策與立法框架，包括精神衛生政策、計劃、立法，人權監督和培訓，精神衛生服務籌資等；②精神衛生服務，包括精神衛生服務的組織整合、門診設施、日間治療設施，社區為基礎的住院機構、社區居住設施、精神病院、司法住院設施、其他居住設施、精神衛生機構社會心理治療的可利用性（availability）、基本精神藥物的可利用性、獲得精神衛生服務的可及性等；③初級衛生保健中的精神衛生，包括初級衛生保健機構醫生與其他職員接受精神衛生培訓、與精神衛生專業機構的聯系、精神藥物的可用性、與傳統治療者或民間治療者的互動等；④人力資源，包括人力資源的數量，精神衛生專業人員的培訓、精神衛生服務使用者及其家庭成員組織和活動等；⑤公眾教育及與其他系統的聯系，包括精神衛生公眾教育與知曉行動、與其他系統的合作與互動等；⑥監測與研究，包括精神衛生服務的監測和精神衛生服務研究等。
根據我國的實際情況，建議目前將精神衛生系統及其服務的評估分為以下幾個部分。
1.1 精神衛生政策與計劃
精神衛生政策通過確定精神衛生的藍圖、價值取向、原則和目標，通過建立達到該藍圖的行動模式而提供對精神衛生服務的全面指導［10］。精神衛生計劃則明確實現政策目標的詳細策略和需要實施的各項活動。過去二十多年間，世界衛生組織一直倡導和鼓勵各成員國發展自己的精神衛生政策和計劃，對政策和計劃進行監測和評估，并于2007年提出了一個監測和評估精神衛生政策與精神衛生計劃的指南［10］。完整的精神衛生政策和計劃的評估應該包括對政策和計劃制定過程、實施過程和結局的評估3個部分。
1.1.1 精神衛生政策和計劃制定過程的評估
應在啟動制定過程之前就開始進行，并貫穿于整個制定過程中。基本的評估框架應包括3個方面：（1）政治上的正確性。任何一項公共政策都體現一定的價值觀，代表著政府的執政理念。在一個國家或社會中，政策的政治正確性在很大程度上決定了該政策是否能夠最終和執行。作為一個相對抽象的概念，政治正確性的可測量性并不強，但它仍然是可以評估的。例如，制定的或將要制定的精神衛生政策，包括其具體內容和實施計劃，是否能夠體現“以人為本”、“建設和諧社會”、“促進精神文明的建設和發展”、“代表最廣大人民群眾的利益”等黨和政府執政的核心理念，是否與相關的法律、法規保持一致。（2）內容的完整性。一項精神衛生政策及其相應的計劃應包括產生背景、目標和目的、針對的重點人群和重點精神衛生問題、組織方式、實施策略和方案、監測和評估指標、反饋和修訂機制等方面。（3）執行的可操作性。可操作性是指執行者能夠將政策和計劃付諸具體行動的程度。在制定精神衛生政策和計劃時，第一應考慮社會經濟發展水平、民俗文化觀念、精神衛生資源、健康保障體系等宏觀環境是否能夠支撐政策和計劃的有效執行；第二要考慮政策和計劃覆蓋的區域和部門執行和接受監測、評估的意愿；第三要考慮實施過程中可能存在的問題及解決的機制；第四要明確政策和計劃執行的策略、活動內容和形式、監測和評估指標的可測量性等。
1.1.2 精神衛生政策與計劃實施過程的評估
與督導過程密切聯系在一起，重點是政策和計劃在執行過程中存在的問題及其產生的原因，以促進計劃的實施或根據情況對計劃做出必要的調整。其主要內容包括：（1）是否按要求完成了相關的投入（如人力資源和經費投入），即投入評估（input evaluation）；（2）計劃中規定的主要行動是否得到了實施，即過程評估（process evaluation）；（3）是否實現了各種主要行動的預期產出，即產出評估（output evaluation）；（4）是否實現了政策和計劃的目標，即影響評估（impact evaluation）。
1.1.3 結局評估
是否實現了精神衛生政策與計劃中所規定的藍圖和目標是結局評估的重點，評估的內容主要是精神衛生結局，如是否提高了目標人群的精神健康水平，是否提高了公眾對精神衛生的重視程度，是否提高了精神障礙患者的就診率和治療率等，具體指標因政策目標的不同而不同。除此之外，結局評估可能還需要包括一些其他的內容（如成本-效益等經濟學指標），以幫助政策制定部門總結經驗和教訓，制定更為合適的精神衛生政策和計劃。
1.2 精神衛生系統
精神衛生系統是精神衛生服務的提供者或精神衛生服務資源，可從以下5個方面進行評估。
1.2.1 完整性
即各類精神衛生機構及其服務的齊備程度。一個國家或地區的精神衛生系統必須為公眾提供不同層次、不同內容的精神衛生服務，所以其精神衛生系統除了精神衛生專業機構外，還應包括其他提供精神衛生服務的機構或資源，如疾病預防與控制機構，綜合性醫院，初級衛生保健機構，社區、學校、軍隊、收容所、養老院、監獄等機構的精神衛生服務部門。在服務內容方面，應包括社區精神障礙患者的早期發現；精神障礙患者的診斷、治療、康復和管理；精神障礙的三級預防，包括與心理障礙密切相關行為問題（如自殺、傷害）的預防；針對不同人群的心理健康教育和心理健康促進等內容。
1.2.2整合性
即各類精神衛生服務提供者有機地聯系在一起的程度，主要是精神衛生專業機構與社區精神衛生服務提供者、非專業精神衛生機構之間分工和合作的程度，包括信息共享、雙向轉診、技術指導、合作行動等方面。
1.2.3可及性
可及性可以定義為目標人群能夠利用精神衛生系統提供的精神衛生服務的程度。評估可及性的指標主要有兩大類。其一是精神衛生系統的地理分布，可用居民與精神衛生服務機構之間的距離、獲得精神衛生服務所需要的時間進行評估。其二是居民能夠支付和負擔精神衛生服務費用的能力，可用精神衛生服務費用水平、醫療保險覆蓋比例（包括病種覆蓋和人群覆蓋）、居民自付費用比例、居民精神衛生服務負擔比率等。
1.2.4公平性
即平等地為所在地區居民提供精神衛生服務的程度。包括的主要內容有：精神衛生服務設施、技術力量分布的公平性；精神衛生服務籌資的公平性；精神衛生服務負擔的公平性；精神衛生服務過程的公平性等。
1.2.5可接受性
即相關機構提供的精神衛生服務為公眾接受的程度。估計目前公眾對精神衛生機構提供的專業服務的接受程度遠低于其他醫療服務，但這個問題從來沒有得到過系統的評估和研究。
1.3 精神衛生服務能力和水平
精神衛生服務能力指能夠提供的各類精神衛生服務量，包括精神衛生專業機構的數量和規模，常用指標如床位數、年住院人次/年出院人次等；社區精神衛生設施，包括社區精神衛生服務中心、中轉站、日間站、夜間站等；人力資源，包括如精神科醫生、護士、臨床心理學家、心理咨詢師、社會工作者等各類相關人員數量及質量等指標；非專科醫務工作者接受精神衛生專業培訓的情況；基礎條件，包括房屋、必備醫療技術設備等；各類精神衛生設施維持、運轉和發展所需要的經費及其來源等。
精神衛生服務水平，即各類相關機構能夠提供的精神衛生服務類別，主要包括3個方面：其一是常用精神藥物（psychotropic medicines）的可及性，評估的重點應放在非專業精神衛生服務機構，如綜合性醫院和初級衛生保健機構；其二是心理社會干預（psychosocial intervention），如心理治療、社會支持、心理咨詢、康復指導、心理技能訓練、心理健康教育等，可用病人（住院、門診、社區等）接受這類服務的百分數進行評估；其三是精神科急癥處理能力,如精神衛生專業機構、初級衛生保健和綜合性醫院處理自殺、暴力、藥物嚴重副作用的能力。
由于缺乏對精神障礙的正確認識、對精神障礙患者存在嚴重的社會歧視、精神衛生服務缺乏可及性等原因，世界各國都有大量精神障礙患者求助于初級衛生保健機構和綜合性醫院的醫生，因此，評估這些醫生識別和處理精神障礙的能力具有重要的意義。目前可以使用的評估方法主要有3類，第1類是使用自評問卷，觀察評估對象掌握精神衛生知識的程度；第2類是由經過培訓的精神科醫生使用統一的診斷標準對患者進行再診斷，觀察這些醫生對精神障礙的識別率；第3類則是使用標準化病人（standardized patient）檢驗這些醫生對精神障礙的識別和處理能力。這些方法各有優缺點，可根據評估的實際需要選用。
1.4 精神衛生服務的人力資源
廣義的精神衛生服務人力可以大致分為3大類。第1類是提供精神衛生服務的專職人員，如精神科醫生、護士、社會工作者、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師等；第2類是提供精神衛生服務的非專職人員，如初級衛生保健機構和綜合性醫院的醫生、護士、社會工作者，在非醫療機構工作但涉及精神衛生服務的人員；第3類是為精神衛生服務提供支持的人員，如技術輔助人員、行政管理人員等。
精神衛生服務人力資源的數量及其分布：通常用每千人口、一定地理區域內各類精神衛生服務人員的數量作為指標。
精神衛生服務人力資源的結構：包括人力資源的年齡、性別、教育程度、專業背景等方面的構成。我國缺乏系統和嚴格的精神科專科醫師、護士培訓制度，所以對精神衛生服務人力資源的教育程度評估具有非常重要的意義。
畢業后教育：精神衛生服務相關人員需要不斷地接受培訓才能掌握精神衛生專業的新概念、新理論、新技術和新方法，因此需要對精神衛生服務提供者接受各類畢業后教育的情況進行評估，可用每類人員每年接受正式培訓的天數作為評估指標。
非專職人員接受精神衛生服務培訓的情況：包括工作在初級衛生保健、綜合性醫院、監獄、警察局、收容所、養老院、媒體、社區等有可能接觸精神障礙患者的工作人員接受精神衛生服務培訓的情況。
精神衛生人力資源的補充：每年畢業的精神科醫生和護士、臨床心理學家、心理治療師、心理咨詢師、社會工作者的數量。
精神衛生人力資源的規劃和管理：精神衛生人力資源的規劃及規劃的依據；精神衛生人力資源的管理、監督、指導和激勵措施等。
1.5 精神衛生服務的監測與研究
精神衛生服務監測，是通過精神衛生機構收集和報送資料，形成精神衛生服務系統信息系統。對精神衛生服務監測的評估指標主要包括：①精神衛生服務信息系統的建設情況及其資料收集、報送和管理制度；②精神衛生服務設施報送資料的完整性和及時性；③將精神衛生服務監測提供的信息應用于發展精神衛生系統、提高精神衛生服務水平的程度。
精神衛生服務研究主要是指在精神衛生服務領域投入的人力和經費，主要包括4個方面：①各級政府的經費投入，包括投入的絕對數（金額和項目數等）和相對數（精神衛生服務研究投入金額占所有衛生服務研究金額的比例，占精神衛生領域研究總經費的比例等）；②專業人員參與精神衛生服務研究的程度，主要是精神科醫生和護士、臨床心理學家、社會工作者主持或參與精神衛生服務研究的比例；③精神衛生服務論文、著作的出版情況，可用過去五年中論文和著作的數量代表；④精神衛生服務研究的范圍，評估相關研究是否涵蓋了精神衛生服務的主要內容。
2 精神衛生服務的需要、需求與利用
精神衛生服務需要（need）是指取決于居民實際精神健康狀況與理想精神狀況之間的差距而提出的對精神衛生服務的客觀需要；精神衛生需求（demand）是從經濟和價值觀出發，在一定時期內、一定價格水平上人們愿意而且有能力消費的精神衛生服務量。因此，有需要不一定有需求，而沒有需要也可能尋求精神衛生服務。
2.1 精神衛生服務的需要
精神衛生服務的需要是居民精神健康狀況的實際反映，可以通過篩查和精神障礙流行病學調查進行評估。評估精神衛生服務需要的指標主要有以下3大類。
2.1.1 精神障礙頻度
主要是患病率（prevalence rate）和發病率（incidence rate）。在有關精神障礙頻度的評估中，由于采用的方法不同（特別是篩查和診斷工具不同），不同研究間的結果可能會存在較大的差異。
患病率：患病率是某一特定時間內某病新舊病例占調查總人數的比例，又分為時點患病率和期間患病率兩種。當觀察時間為某一具體時點時稱為時點患病率，當觀察時間為某一特定觀察期時稱為期間患病率。時點患病率的觀察時間通常不超過一個月，而期間患病率的觀察區間通常超過一個月。由于大多數精神障礙都表現為慢性病程，所以在相關研究中更多地使用期間患病率（如年患病率、終生患病率等）作為評估指標。
發病率：是指一定時段內新發病例人次數占調查總人數的比例，代表某時期研究人群發生某種疾病危險性的大小。由于很多精神障礙起病潛隱，患者本人及患者家屬不一定能準確地報告起病時間，因此在精神衛生服務需要評估中，其實際價值不及患病率。
共病（comorbidity）的發生情況：包括不同精神障礙共同存在的情況和精神障礙與軀體障礙共同存在的情況。前者的例子有精神分裂癥患者同時患有精神活性物質所致精神障礙；后者如抑郁癥患者同時患有慢性軀體疾病等。由于精神障礙的診斷和分類比較復雜，目前有關共病的定義在學術界還沒有完全統一。
2.1.2 精神障礙的嚴重程度
評估的指標比較多。用于一般慢性疾病嚴重程度的評估指標大致有兩類，一類是用人群中某種功能障礙人數的比例，如臥床率、活動受限率、休工（學）率、失能率、殘障率、病死率等；另一類用人群中活動受限的天數來代表，如臥床天數、休工天數、休學天數等。除這些指標外，在精神衛生領域還采用精神障礙對社會功能和生活質量的影響進行評估。
近年來，潛在壽命損失年（potential years of life lost,PYLL）、傷殘調整壽命年(disability adjusted life year,DALY)、健康壽命年(health life year,HeaLY)、質量調整壽命年(quality adjusted life year，QALY)等評估疾病負擔的指標得到了廣泛的應用，可以較好地衡量精神障礙對生活質量產生的影響，間接地反映精神衛生服務的需求。例如，20世紀90年代世界衛生組織、世界銀行、哈佛大學聯合進行的全球疾病負擔研究，根據各種疾病從發生到死亡所損失的全部健康壽命年（即DALY），發現精神障礙占整個疾病負擔的15%以上，在全世界范圍內促進了對精神障礙的關注和重視［11］。
2.1.3 人群精神衛生素養
精神衛生素養（mental health literacy）可以定義為幫助認知、處理和預防精神障礙的知識和信念［12］。提高人群的精神衛生素養是精神衛生服務的重要組成部分，而精神衛生素養的高低間接地反映人群對精神衛生服務的需要程度。在人群精神衛生素養評估中，目前存在的主要問題是難以定義普通公眾需要掌握的精神衛生知識，因而缺乏可靠的評估工具。一般采用的精神衛生知識和態度自評問卷調查，其效度方面存在比較明顯的缺陷。2009年，衛生部疾控局精神衛生處在組織有關單位測試的基礎上，推薦了“精神衛生與心理保健知識問卷”、“精神衛生素養病例測驗”、“精神疾病相關態度問卷”、“中學生心理衛生知識問卷”等工具，并提出了抽樣建議和使用方法，可作為研究人群精神衛生素養的基本工具［13］。
2.2 精神衛生服務的需求與利用
精神衛生服務利用（mental health service utilization）是指居民實際利用精神衛生服務的數量，即精神衛生服務的有效需求量。其評估的指標主要有3類：（1）門診服務利用。包括對精神衛生專業機構、綜合性醫院、初級衛生保健、心理咨詢機構等提供的門診精神衛生服務的利用。其常用的指標為①就診率，即調查前兩周內因精神衛生問題就診的人（次）數與調查人數之比；②兩周患者就診率，即調查前兩周內精神障礙患者就診的人數與兩周患者總例數之比；③兩周患者未就診率，即調查前兩周內精神障礙患者未就診的人數與兩周患者總例數之比。（2）住院服務利用。評估社區居民因精神障礙住院的人數、天數等指標了解居民對住院服務的利用。（3）急診服務利用。評估居民因精神衛生問題而利用急診服務的情況。
對心理健康教育、心理技能訓練等促進心理健康措施的利用情況，可根據實際情況確定評估指標。
3 精神衛生服務及其影響因素的綜合評估
對精神衛生服務的利用是由需求和供給兩方面決定的，所以必須進行綜合分析才能反映其真實情況。在這里，我們推薦使用求助延誤、診斷延誤、治療延誤和康復延誤作為精神衛生服務利用的綜合評估指標［15］。
3.1 精神障礙求助的延誤
醫學人類學家Kleinman提出［14］，一個人有了不適的主觀體驗后，首先通過其家人及密切的社交圈子確定是什么性質的問題，是由什么原因引起的，是否需要向外界尋求幫助，以及到哪里尋求幫助。在精神衛生領域，由于人們對精神衛生問題的認知和歸因在很大程度上受到社會文化的影響，所以其求助行為（help-seeking behavior）及求助途徑進行評估研究具有特別重要的意義。評估的主要問題有兩個方面，其一是在特定人群所有精神障礙者中，有多大比例曾經尋求幫助？決定精神障礙患者求助或者不求助的主要因素有哪些？其二是在曾經求助的精神障礙患者中，有多大比例求助于超自然力量、民間治療、初級衛生保健機構或綜合性醫院以及精神衛生專業機構？影響這些選擇的主要因素有哪些？如果患者首診于初級衛生保健機構或綜合性醫院，有多大比例的患者被轉診到精神衛生專業機構？哪些因素影響是否轉診和轉診的途徑？
及時和正確的求助行為是精神障礙患者獲得早期診斷和治療的決定性因素之一。求助延誤（delay of help-seeking）是指患者及其家屬確定精神不正常后尋求幫助，特別是尋求專業幫助的時間。可以用某人群精神障礙患者求助于精神衛生專業機構的百分數和求助延誤的時間進行評估。決定求助延遲的主要因素包括：①精神障礙的嚴重程度、病程特點（急性或慢性起病）、癥狀特點（癥狀是否容易認知）等。②患者所在社區文化對精神障礙的歸因（attribution）。對引起精神障礙原因的認識在很大程度上是由患者所在社區的文化決定的，歸因不同，求助途徑就不一樣。③醫療保障、患者及其家庭的經濟支付能力。④初級衛生保健機構、綜合性醫院對精神障礙的識別和處理能力。⑤精神衛生專業機構的可及性。⑥社會對精神障礙患者及家屬的歧視程度。
3.2 精神障礙診斷的延誤
廣義的診斷延誤（delay of diagnosis），是指患者從產生癥狀到獲得正確診斷之間的延遲；狹義的診斷延誤指患者就診于醫療機構后，獲得正確診斷之間的延遲，可用百分數和延誤時間描述。影響診斷延誤的主要因素有：①精神障礙本身的特點。大多數精神障礙起病較慢，缺乏客觀的生物學標志（biological marker）作為診斷依據，因此即使患者在出現精神癥狀后立即求助于專業機構，也需要一定的時間才能獲得正確的診斷。事實上，不論是美國《精神障礙診斷與統計手冊第四版（DSM-IV）、世界衛生組織《國際疾病及相關健康問題分類第十版，ICD-10》還是《中國精神疾病分類與診斷標準第三版（CCMD-3）》均對常見的精神障礙的診斷確定了病程標準。②精神衛生專業服務的可及性，如精神障礙患者到專業機構求治所需要的時間、支付專業服務費用的能力。③初級衛生保健機構和綜合性醫院對精神障礙識別的能力，以及將患者轉診于精神衛生專業機構的及時程度。④部分精神障礙患者反復輾轉于不同的專業或非專業醫療機構求助，也是導致診斷延誤的重要原因。
3.3精神障礙治療的延誤
廣義的治療延誤（delay of treatment）是指患者從產生癥狀到接受治療的延遲，狹義的治療延誤則是指從獲得正確診斷到接受系統治療的延遲。可用人群中精神障礙患者的治療率、未治率、延誤的時間等指標進行評估。僅僅評估患者是否接受過任何抗精神病治療是比較容易的，但其意義有限；如果要評估患者是否接受過系統的治療，則需要對“系統的治療”做出明確的、可操作、可測量的定義。影響治療延誤的主要因素包括醫療保障、患者及其家庭的經濟支付能力、對醫囑的遵守程度、醫療機構特別是精神衛生專業機構的服務態度和服務水平等。
3.4 精神障礙康復的延誤
精神障礙作為一類慢性疾病，康復是使病人恢復社會功能、重返社區的重要一環。康復延誤（delay of rehabilitation）是指患者沒有接受康復服務的比例和/或從合適接受到實際接受康復治療的時間延誤。影響康復延誤的主要因素包括醫療機構和社區提供康復服務的能力、康復服務的設施及其可及性等。
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【關鍵詞】中醫心臟康復；心主神明；臨床應用；研究概況
【中圖分類號】R2562【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）08-0039-06
Abstract：Cardiac rehabilitation of traditional Chinese medicine （TCM） is an important part of rehabilitation medicine.From the Angle of modern medicine，Cardiac rehabilitation of TCMincreases sports ability in cardiovascular disease patients， reduces the morbidity and mortality， and improves their quality of life，It has important medical value，occupying the pivotal position in the primary and secondary prevention of cardiovascular disease（CVD），As a result，the popularityand the improvement of cardiac rehabilitation are becoming more and more urgent.“Heart governing mind theory”is a classical theory， guidingthe clinical use and practice of cardiac rehabilitation of TCM.The author， based on the review of nearly 10 years related literature， from the Mental regulating， Using of method，square， drug， Regulating mental activities of muscle-bone strengthening exercise， acupuncture meridians therapy， The five elements of music therapy and other aspects， this paper expounds the research progress of “Heart governing mind theory” in the research development of cardiac rehabilitation of TCM.
Keywords：Cardiac Rehabilitation of TCM；Heart Governing Mind Theory；Clinical Application；Researchprogress
在我國，隨著人口老齡化水平的提高、不良的生活習慣以及各種環境因素的影響，心血管疾病的發病率一直占據首位，并呈逐年上升的趨勢[1]。但由于生活方式的改變及醫療技術手段的進步，患病生存的人口越來越多，嚴重影響生活質量。如果不進行有效地干預，將對心血管疾病患者的生活質量及生命安全造成巨大隱患。近年來，隨著人們對生存質量要求的進一步提高，心臟康復越來越受到人們的關注。胡大一[2]首次提出了“雙心醫學”的概念，提出心血管疾病患者的治療應遵循社會-心理-生物醫學模式，強調治療的目的應達到身心健康，實現經過治療后在解除軀體疾病困擾的同時，并存的精神心理問題也得到解決，以此實現真正意義上的健康。又如在心臟康復開展的過程中，新加坡則特別注重對心臟疾病患者健康教育的開展，向患者宣傳普及心臟疾病的預防、發生發展過程、急救及藥物使用的相關知識，還設立了專職的心理健康小組對患者進行專業的心理健康咨詢與指導[3]。因此，筆者認為單靠醫療技術不能完全解決患者的根本問題，應重視社會、心理、生物醫學等綜合因素的影響。分析顯示，通過進行綜合心臟康復對冠心病患者的病死率、猝死率影響的臨床研究發現，經過以運動為基礎的綜合心臟康復治療后，冠心病患者全因病死率下降15%～28%，心源性病死率下降26%～31%，猝死降低37%[4]。張志勇等[5]研究表明心臟康復運動治療可明顯降低冠心病患者心絞痛、MI以及支架內再狹窄情況等心血管事件的復發。
中醫典籍中關于“心主神明”的理論可以追溯到兩千年前《黃帝內經》，《素問?靈蘭秘典論》：“心者，君主之官，神明出焉”；《靈樞?邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之所舍也……心傷則神去，神去則死矣”[6]；《素問?六節藏象論》：“心者，生之本，神之處也”。古代先賢不僅認識到情志因素可以導致心系疾病，而且τ諦南導膊〉賈慮櫓靖謀湟不累了豐富的臨證經驗，對“心”的君主地位做了重要闡述。國際心身醫學會曾宣告：“世界心身醫學應向中醫學尋找智慧”。中醫學源遠流長，其博大精深的寶庫中蘊含著悠久的“雙心理論”。明代醫家李梃在《醫學入門》中說：“有血肉之心，形如未開蓮花，居肺下肝上是也。有神明之心……主宰萬事萬物，虛靈不昧者是也”。
1“心主神明”之認識
11心主血脈與心主神明中醫理論認為，“心”最重要的生理功能是“心主血脈”和“心主神明”。心主血脈即心輸送血液以濡養全身，心主血脈是心主神明的物質基礎；心主神明即心調控人體五臟六腑各項生理活動的同時也調節著人體的精神、情志、思維活動，體現了心主血脈的功能。前者為形為體，后者為神為用，為“形神合一”的統一體。《素問?六節藏象論》曰：“心者，生之本，神之處也。”強調了“心”為生命活動正常進行的先決條件，為人體氣血、經絡、臟腑生理活動和精神、情志、思維活動的正常運行提供了最重要的物質基礎[7]。
12“神明”的定義“神”反映整個機體的生命力，包括臟腑經絡氣血和精神思維活動。所謂“神明”，即“神”藏于內，“明”顯于外，內外兼顧，協調統一[7]。《素問?八正神明論》指出：“神明”乃“目明心開而志先慧然獨語”，強調了“神明”即人的各種精神、情志活動正常運行，心境平和。正如《類經?臟象類》中所言：“意志思慮之類皆神也”[8]。“心主神明”作為心之最重要的生理功能之一，是傳統中醫經典理論的重要組成部分，具有重要的臨床價值。“心主神明”是指人體全身臟腑官竅形體的生理活動和精神思維意志等心理活動的正常運行皆由“心”來調控和主宰[9]；從另一個層面上“心主神明”體現的是形神一體觀[10]。《黃帝內經》強調：“形神具備，乃成為人”。“形神具備”即人有形之軀體與內在之精神保持和諧統一。荀子在《天論》中亦強調：“形具神生”即肉體與心靈的協調統一的重要意義。由此可見，形神協調，即“心主神明”功能正常是推動生命發展的內在動力，是生命活動的基礎。
13“神明”的重要意義《素問?靈蘭秘典論》云：“主明則下安，以此養生則壽，歿世不殆，以為天下則大昌；主不明則十二官危，使道閉塞而不通，形乃大傷，以此養生則殃，以為天下者，其宗大危，戒之戒之”[11]。不難看出，古代圣賢對“心”的重視程度，把“心”置于“君主之官，君臨天下”的地位。眾所周知，治理國家，若國家有明君，則國泰民安，繁榮昌盛；若國家君主不明，則民不聊生，國家衰敗。“心”對身體臟腑機能的統帥就如同君主治理國家，“神明”則臟腑調達，氣血通暢。臟腑、經絡氣血機能運行正常，則通過積極的調節作用可以增強機體抵御外邪及抵抗精神、情志刺激的能力，提高自身抵抗力，降低外邪及情志刺激對機體造成的損傷；若“神不明”則臟腑機能失調，氣血不暢。臟腑、經絡氣血機能不能正常運行，則機體一旦受到外邪的干擾及精神情志的刺激，加之自身應激抵抗能力弱，就會導致氣血瘀滯不暢、臟腑機能失調，進而損傷機體健康[6]。故“心”為五臟之主，神明之所，五臟的盛衰，皆與心神關系密切，“心神不明”發生于五臟虛弱之先是疾病發生的過程。所以，神明，形將自正。恬淡虛無，真氣從之；精神內守，病安從來？
2“心主神明”理論之探究
21“心主神明”理論之起源先秦兩漢時期是古代思想文化的鼎盛時期，也是傳統中醫思想的奠基時期，尤其是“百家爭鳴”的思想賦予了中醫學理論豐富的內涵和極其重要的地位。在這一時期，醫學理論體系在先秦文化、先秦哲學的推動和影響下最終形成，傳統中醫文化之魂凝聚與此時，此后中醫學文化開始蓬勃發展。中醫學認為“心主神明”是心的重要功能，心為五臟六腑之大主，人的一切生理活動在心神主導之下[12]，因其體現了中醫對人體認識的生命主體觀而一直居于主導地位。中醫學博大精深、源遠流長，“心主神明”這一哲學思想在近幾千年的中醫學臨床應用中被反復驗證和實踐。
22“心主神明”理論之古代哲學依據“心為神之宅，神為心之用”，古代哲學中有諸多論述。如荀子言：“心者，行之君，神明之主”；而孟子言：“惻隱之心，仁之端也；恭敬之心，禮之端也；是非之心，智之端也；羞惡之心，義之端也”；宋代朱熹言：“志者，心之所主”，這些言論都是把心作為思維意識的器官來認識的[13]，貫穿于中醫理論體系中，指導著歷代醫家的臨床實踐。
23“心主神明”理論之現代醫學依據現代醫學通過研究心激素及心磁場等論證了心對神明的作用。由心房分泌的多種肽類激素被稱為心激素，這種激素通過機體內分泌調節功能將心的調控指令傳到整個機體，保證機體臟腑、形體、官竅功能正常運行的同時又能幫助大腦發揮思維、調節情志；心磁場是由心臟的周期性收縮和舒張運動而產生的，心臟的心房和心室肌肉在收縮和舒張的同時會產生復雜的交叉生物電流，經過相互作用從而形成了心磁場，心磁場通過影響和調節機體的神經和體液系統對腦磁場發揮作用，所以心磁場通過影響腦磁場而調控人的精神意識、思維活動[14]。有實驗研究表明[15]，心臟功能與意識狀態兩者之間具有密切聯系。有國外科學家還發現[16]，心臟可以不依靠大腦的指令而獨立工作，它有一個獨立的神經系統支配自身的功能，歐洲有些學者也堅持心臟是神經的源泉。此外，現代心理學家也認為，人對客觀事物的反映促成了心理的產生，但是意識的形成可能并不完全依賴于大腦皮層，失去大腦皮層的支配可能還有意識存在[17]，論證了“心主神明”的理論。3“心主神明”理論對中醫心臟康復臨床應用的指導31“心主神明”理論指導心理調護《靈樞?本神》云[18]：“所以任物為之心，心有所憶謂之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慮謂之慮，因慮而處物謂之智”，這是中醫學對人精神、思維等心理過程的高度概括與總結[19]，認為人的情志可以由心來調控，體現了“心主神明”對治療心理心血管病學的論證。比如張介賓認為：“情志之傷，雖五臟各有所屬，然求其所由，則無不從心而發”，充分說明了各種情志刺激首先由心所發[20]。臨床研究證實，對中醫心病患者的治療在改善癥狀的同時加強心理調護、強調心理健康顯得尤為重要。臨床上，不少中醫心病患者往往會伴隨出現焦慮、情緒低沉、心煩、失眠等心理、情志調節失常的癥狀[15]，由于各種因素的相互作用，這些精神、情志失調導致的不良情緒反應會加重患者疾病的進展，不利于心臟功能的恢復[21]，因此得出結論，“心主神明”理論對于中醫心病患者的心理調護具有重要的指導意義，有利于幫助患者疾病的恢復，實F身心健康[14]。在臨床治療和預防中醫心病時，應加強心理健康的普及和宣教，讓人們認識到心理調護在疾病恢復過程中的重要意義，指導患者保持積極樂觀的心態，要有戰勝疾病的信心，合理管理自己的情緒，增強對不良精神刺激的抵御和調控能力，避免對機體造成損傷，影響疾病的恢復。近年來，心血管疾病領域提出的“雙心醫學”模式即是對“心主神明”指導心臟疾病心理調護的體現。
32“心主神明”理論指導法、方、藥在中醫心臟康復中，“心主神明”理論亦體現在法、方、藥的臨床應用中[16]，如治法中注重清心、養心、安神、定志，注重開竅的基礎上與安神的結合統一，而開竅或安神的前提則由滋陰、益氣、養血、化痰、活血、通腑等來實現。在中醫臨床上常用的養心安神的藥物主要有酸棗仁、柏子仁、熟地黃、梔子、犀角、牡丹皮、遠志、生地、當歸、朱砂等，有臨床研究[22]重用養心安神之方藥治療心悸患者，結果發現此方法可以有效緩解患者心悸發作的不適癥狀。亦有研究證實[19]心絞痛患者癥狀發作時，使用安宮牛黃丸、朱砂安神丸、犀角地黃丸、至寶丹等寧心、養心、安神等方藥治療可緩解其疼痛癥狀，緩解其焦慮和抑郁的情緒，提高其日常生活能力和生活質量，此研究結論充分體現了“心主神明”的精髓。此外，現代藥理研究表明，益氣活血中藥方中主要成分黃芪和丹參具有增加冠脈血流和供氧的作用，可穩定動脈粥樣硬化斑塊，清除氧自由基，改善機體微循環[23]。有學者[24]亦對紅花、丹參、川芎、當歸等多種中藥的藥理作用進行研究，通過對其藥理成分研究分析后發現這些藥物成分都具有抗血小板聚集[25]，促進冠狀動脈側支循環建立的作用，可以改善患者心臟血流，緩解不適癥狀和緊張的情緒。同時，周如倩研究報道[26]，通過補益心氣可以改善認知功能障礙，在研究過程中其根據“心主神明”的理論研制了調心方，主要由黨參、炙甘草、遠志、茯苓、石菖蒲等補氣安神藥組成，臨床應用后發現此方可以提升患者的注意力、記憶力等認知功能，同時還可以改善睡眠及精神狀態。心臟康復中法、方、藥的臨床應用充分證實了“心主神明”的重要指導意義。
33“心主神明”理論指導易筋經之調心《易筋經?膜論》云：“夫人之一身，內而五臟六腑，外而四肢百骸；內而精氣與神，而筋骨與肉，共成其一身也。且夫精氣神無形之物也，筋骨肉乃有形之身也，無形者有形之本。”體現了易筋經向外調達肌肉筋骨，內在調節心臟氣血的作用。研究表明通過易筋經鍛煉可以明顯改善中醫心病患者的不良心理活動狀態，如抑郁、失眠、焦慮、精神病等方面的影響[27]。此外，易筋經可以提高心病患者常規運動負荷情況下的心電穩定性，降低心率變異性的發生率[28]。同時可以有效防止老年人冠心病、高血壓等慢性疾病的發生，緩解老年人的對疾病的心理壓力和緊張的情緒。有學者認為易筋經的“調心”作用主要表現為[9]：一是易筋經調節“心主血脈”的功能，心臟供血功能正常，從而使人體各臟腑、器官、系統氣血調和，進而心氣充沛；另一方面，易筋經的“調心”作用主要體現在通過功法習練可以調節患者的思維、意識和情志等精神活動，從而改善機體的精神狀態，促進疾病的恢復。不論從理論上還是實踐上講，“心主神明”對易筋經的調心作用都起到了重要的指導作用。
34“心主神明”理論指導針刺經絡療法大量的臨床實踐和實驗研究證明，針刺療法對心臟具有重要的良性雙向調節作用[29]，可以調和心之氣血，矯正機體功能的偏盛和偏衰，使之平衡，從而達到預防和治療冠心病之神志病的目的。《靈樞?經脈》曰：“心手少陰之脈，起于心中，出屬心系。”“手少陰之別……循經入于心中，系舌本……其實則支膈，虛則不能言”，可以得知心主神志功能失常，腦功能受損，則可見舌強、語塞，甚或失語，焦慮抑郁。對于心血管疾病相關的神志病，臨床上針刺療法常采用循經取穴、俞募配穴、特定穴等配穴方式，取心經與心包經穴位[30]，偏重于調和、疏通心臟的氣血，使心臟節律、血脈運行偏于正常，從而改善患者腦的功能。如針刺神門主治不寐、健忘、癲狂、癡呆等癥；針刺內關主治癲癇、心悸不寐等癥。研究發現[31]，對冠心病患者取內關穴刺治療可以抑制缺血性再灌注損傷造成的心肌細胞凋亡，改善患者的心肌缺血，且內關穴對心臟有著相對的特異性，通過降低冠心病患者的心率改善患者的心臟供血，緩解由心絞痛造成的恐懼心理。另有研究發現[32]，心臟由T1～T5節段交感神經支配，針刺T1～T5夾脊穴可以通過神經體液調節來阻滯交感神經介質的釋放從而使冠脈擴張，抑制心絞痛的發作，改善患者的焦慮抑郁狀態[33]。上述針刺療法治療冠心病之神志病的應用都揭示了“心主神明”對心臟康復的指導地位。
35“心主神明”理論指導五行音樂療法的運用中醫的經典著作《黃帝內經》和《左傳》都提出了五行音樂治療疾病的理論，以五行理論為基礎的五行音樂療法通過辨證論治調節機體相關臟腑功能[34]。認為五行音樂療法具備藥物治療的效果，同時療效又高于藥物治療，對機體沒有任何副作用，既可以治病又可以養生，達到治病、防病的目的。馬龍等[35]選取存在精神癥狀的患者進行五行音樂療法研究，通過患者情緒及身心對五音各自的反應，結果表明角、徵、宮、商、羽五音均有著不同程度的愉悅身心、保持心情舒暢的效果。另有研究發現五行復方組曲音樂療法對焦慮癥、抑郁、失眠等有良好療效，紫竹調、瀟湘水云等曲調的聆聽對心臟病的康復有一定的療效[36]。現代研究亦表明音樂聲波可以減慢患者的心率，延長心室周期，增加心肌的供血量，從而達到改善心肌供血、增強心臟功能，使患者身心舒暢，精神放松。其主要機理是音樂聲波通過提高大腦的神經興奮性，促進人體健康的激素，酶或乙酰膽堿等的釋放，進而調節心臟功能[37]。在“心主神明”理論的指導下，五行音樂療法對于冠心病等心血管疾病患者的心臟康復多選用五音中徵調的音樂進行治療。徵調為夏音，以徵音（5～50）為主音，其旋律活潑輕松，熱烈歡快、構成層次分明，屬火，主長，通于心，能促進全身氣機上炎，可以養陽助心，調和心之氣血，從而使患者心情舒暢，以緩解焦慮抑郁等精神癥狀，對于心功能不足以及導致的情緒抑郁具有重要的輔助治療作用。
4小結與展望
醫病先醫心，中醫的整體觀不僅僅是生理結構的整體觀，更是形神一體的整體觀，“修心”為上。“心主神明”是“心”重要的生理功能之一，是“心”發揮正常生理功能的基礎。通過對“心主神明”理論指導中醫心臟康復的心理調護，法、方、藥治療，易筋經之調心，針刺經絡療法，五行音樂療法等多方面進行探討，認識到“心主神明”理論在指導中醫心臟康復中起到了積極的作用，占據了重要的指導地位。同時也為“心主神明”理論成為中醫心病綜合治療模式中的重要組成部分提供了有力依據，在此指導下筆者期待在中醫心臟康復臨床治療的過程中可以不斷獲得新的收獲和啟發。參考文獻
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今天，我們在這里隆重聚會，主要是對2012年上半年的衛生工作進行總結，分析不足，科學安排下階段工作。上半年我縣衛生工作在縣委、縣政府的正確領導下，在市衛生局的精心指導下，在縣人大、政協的監督支持下，全縣衛生系統干職工與時俱進，扎實工作，創新創優，為保障全縣人民身體健康，促進社會經濟發展，構建和諧平安做了積極工作。下面，我就全縣上半年衛生工作開展情況及下階段工作打算講三個方面內容：
一、2012年上半年工作完成情況
2012年1-6月份，全縣業務總收入1.15個億，比去年同期增長25％，完成采購任務3508萬元，比去年同期增3％，門診人次225998人，比去年同期增長3.2％，住院人次27167人,比去年同期增長11.3％，完成手術4237臺次，住院人均費用1588.21元；亮點工作精彩紛呈，縣醫院1300萬的建設項目已爭取到位，把不可能的項目爭取到了；中醫院新辦公樓9月份、縣婦保新辦公樓12月份將投入使用；疾控中心防氟改灶6萬戶，項目資金占全省的1／3;衛生監督建設項目即將啟動；縣農醫局在獲得全省先進的基礎上已申報全國先進單位；鄉鎮衛生院基本藥物的使用、處方點評得到了省專家的高度評價；兒保工作思路得到了市局領導的肯定；其它各項衛生工作和中心工作均全面完成了縣委、縣政府和省、市下達的工作任務。1-6月份，我們主要抓了以下工作：
（一）醫改工作已見成效。一是新農合制度進一步完善。全縣參合率達99.91%，統籌基金使用率為91.9％，一次性報帳率達99.78％；一是重大公共衛生服務項目全面實施。農村孕產婦住院分娩補助項目全縣覆蓋，已有2917名農村產婦受益，報銷費用達到了87.456萬元；為2456名育齡婦女增補了葉酸；為69例貧困白內障患者實施了免費復明手術；二是基本公共衛生項目穩步推進。截至6月30日，為農村居民建檔25.3405萬人、建檔率為57.33%，完成市局任務102.38%；規范管理高血壓患者2.0732萬名，完成市局任務99.80%；規范管理糖尿病5997名，完成市局任務91.67%；規范管理老年人2.6124萬名，完成市局任務106.28%；規范管理精神病1253名，完成市局任務85.25%；規范管理6歲以下兒童3.2510萬名，完成市局任務103.23%；規范管理孕產婦保健6060名，完成市局任務122.02%；對全縣居民進行了相關健康教育，健康教育率達100%；以鄉鎮（街道）為單位國家免疫規劃疫苗接種率達到了90%；傳染病疫情報告率達100%，及時率達100%，準確率達98%，非住院結核病人100%、艾滋病人70%得到規范的隨訪和治療管理，目前未出現規劃疫苗針對的傳染病發生；公共衛生突發事件報告和應急處理服務、衛生監督協管服務工作均已防控到位，1-6月份無食物中毒事件和公共衛生突發事件發生。三是國家基本藥物制度全面落實。1-6月份，共使用基本藥物品種平均達298余種，使用金額1277萬元，患者平均藥品費用支出下降18%，全縣154個行政村每村均有一所村衛生所實施基本藥物制度。
（二）衛生服務能力不斷提升。
一是醫療衛生機構基礎設施建設進一步加強。1-6月份，共爭取項目資金1360萬元，實施衛生項目2個，縣中醫院、縣婦幼保健院新辦公樓建設進展順利，衛生項目建設取得新突破。全系統基礎設施建設投資完成950萬元，比去年同期增長15％，投入資金960萬元，為各醫療衛生單位購置了電子胃鏡、彩超等醫療設備。二是醫療管理質量進一步提高。繼續深入開展醫療質量萬里行活動，全面強化醫院管理。1-6月份，全縣未發生醫療責任事故；強化了執業準入管理。做好了2012年度執業醫師資格報名工作，全縣中、西醫報考執業醫師和執業助理277人，資格審核合格268人，合格率96.75％，組織全縣56名護士進行了首次注冊。出動執法人員100余人次，查出無證診所6個，立案查處6個；加強了兒童兩病免費救治工作，共為全縣6例白血病患兒免費治療和18例先天性心臟病患兒開展手術，共計免除費用達40余萬元；為150名尿毒癥患者免費進行血液透析，共計免除費用達100余萬元；制定了全縣基本用藥目錄，完成藥品器械等集中采購金額3508萬元，其中藥品集中招標采購金額2140萬元，與去年同期相比采購量下降3%，醫用耗材及其它物品采購金額408萬元，與去年同期相比采購量上升1.5%；繼續開展“光明”工程，截止到6月30日，實施白內障手術69例，完成市下達任務的69%，“光明·微笑”工作列全市第一；加強了科技創新工作，1-6月份，全系統共有7項新技術填補市、縣內空白，在各類醫學雜志發表醫療衛生學術論文12篇，其中在國家級刊物上發表9篇；抓好農村衛生技術人員培訓，上半年組織了9名公共衛生人員參加了市衛生局組織的培訓，組織402名鄉村醫生集中進行了中央項目公共衛生知識培訓，培訓合格率均達100%。三是中醫藥服務能力進一步增強。全省農村中醫工作先進縣創建成果得到鞏固，全國農村中醫工作先進單位創建力度得到加大，縣中醫院改擴建項目預計9月份可以開業，中醫藥繼續教育工作加強，組織了9名鄉鎮衛生院中醫人員參加全省中醫骨干力量培訓班，舉辦了“中醫適宜技術推廣培訓班”。對全縣鄉鎮衛生院中醫人員和鄉村醫生共計120余人進行中醫基礎理論、方劑、講授與技能的培訓。四是民生工程提前完成全年任務。今年我縣衛生系統民生工程目標任務有三大項、四小項，至6月30日為止，新農合統籌基金使用率達95.41%，完成目標任務的112.25%；新農合一次性報賬率達99.86%，完成目標任務的110.96%；為57.98%的農村居民建立了健康檔案，完成目標任務的103.54%，全縣154個行政村最少有一所村衛生室已經實施國家基本藥物制度，完成目標任務的100%。
（三）公共衛生服務體系不斷完善。
一是加強了應急管理工作。制定下發了《2012年應急工作要點》，組建了23支共100余人的衛生應急隊伍，各醫療衛生單位均實行了24小時衛生應急值班制度。在處理桐木小埠石場事件中得到了縣委、縣政府的高度評價，在鎮7.12花炮廠爆炸事件中救護車第一時間趕赴現場，救治傷員。二是加強了疾病防控工作。1-6月份，共報告傳染病1553例，發病率為329.63/十萬，死亡3例，死亡率為0.63/十萬。手足口病上報指征把握非常準確、非常得當、非常合理，共報告手足口病607例，其中16例重癥病例，無死亡病例，未發生重大傳染病暴發流行事件；免費接種各類疫苗9.9864萬人次，兒童國家免疫規劃疫苗免費接種覆蓋面達100％，國家常規疫苗接種率以鄉為單位達到90%以上；發現結核病初治涂陽106例，完成全年任務的61.3%（106/173），初治涂陰1109例；性病、艾滋病防治高危行為干預覆蓋娛樂場所100％，干預對象650余人，新發現艾滋病感染者和艾滋病人21例，完成市下達目標任務的80.77％。三是加強了婦幼保健工作。1-6月份全縣共有孕產婦6225人，孕產婦系統管理6163人，孕產婦系統管理率99.6%；產前檢查6163人，產前檢查率為99.6%；產后訪視6151人，產后訪視率為99.8%；高危孕產婦篩查數1174人，高危孕產婦篩查率為22.7%，高危孕產婦管理率及住院分娩率均為100%；活產數3498人，新生兒死亡13人，死亡率為3.72‰；破傷風發生率為零；創新兒保工作管理方式，由以前鄉鎮衛生院管理調整由鄉鎮防保站管理，工作思路得到市局領導充分肯定，1—6月份，6歲以下兒童保健管理人數為32593人，保健覆蓋率為77.62%，嬰兒死亡16人，死亡率為4.57‰；5歲以下兒童死亡16例，死亡率4.57‰；新生兒訪視2986人，訪視率85.4%；新生兒疾病篩查人數為2773例，篩查率為79%，聽力篩查人數為2599人，篩查率為74%；補助農村孕產婦住院分娩2917人，補助資金達87.456萬元，住院分娩率和農村高危孕產婦住院分娩率均達100%；發放葉酸2456人，完成全年任務的85%；孕產婦HIV病毒篩查4199人，梅毒檢測4199人，檢測率100%，乙肝表面抗原檢測4199人，檢測率100%，為乙肝表面抗原陽性孕產婦所生新生兒免費注射乙肝免疫球蛋白313人；四是加強了衛生監督工作。在國家女子乙級聯賽在舉辦期間、新疆掛職干部居住在明珠賓館起居生活中加強了衛生監督工作，無任何食源性疾患發生。1-6月份累計完成食品衛生監督檢查143戶次，出動衛生執法人員350余人次，組織開展了相應的專項整治工作；加強了職業病防治的宣傳力度。出動宣傳車25車次，出宣傳板5塊，發宣傳單1.2萬余份，培訓煤礦、非煤礦山負責人795余人；舉辦了2012年醫療衛生知識、法律法規培訓班，共培訓鄉村醫生438余人；扎實開展了2012年驗（發）證工作，1-6月份共計發證17家。五是加強了愛國衛生與紅會、紅十字會工作。開展了以滅鼠、滅蟑為重點的春季除“四害”活動，下階段愛國衛生工作將結合農村衛生保潔工程探索新的工作機制，做出亮點；認真組織開展了無償獻血及各項救災活動，全縣無償獻血人次89人次，共計獻血量28950ml。并完成了我縣首例眼角膜捐獻工作，使受益者重見光明；爭取了1100座農村改廁項目，加強了對項目村的實地督導工作。開展了無煙衛生系統創建活動，衛生系統干職工應做表率，不能在本單位及其他公共場所吸煙。
（四）抓效能，著力提高衛生科學發展水平。一是為鞏固機關效能提升年活動成果，夯實機關作風，提升創業創新服務水平；二是對“三講三促”主題教育活動進行了總結表彰和推進；三是全面開展創先爭優活動，全方位提升服務科學發展水平；四是深入開展黨風廉政建設活動，明確具體要求和目標任務，與各醫療衛生單位簽訂黨風廉政建設責任書。
二、存在的困難與問題
回顧今年上半年的工作，雖然取得一定的成績，但離縣委、縣政府的要求還有較大差距，還存在一些困難和問題，主要表現在以下幾個方面：一是醫療衛生學科帶頭人少，衛生事業協調、可持續發展缺乏人才支撐；二是基礎設施建設欠賬大，醫療衛生單位負債過重；三是公共衛生服務均等化工作基礎薄弱，健康檔案質量不高，與投入的資金不成正比；四是疾病預防控制工作任務繁重，婦幼保健工作兩個死亡率控制難度較大，婚前檢查工作進展困難，衛生監督執法水平有待進一步提高；五是財務管理不規范，分配機制不健全；六是人事制度執行不到位，你們很聰明，我也不糊涂，存在先用后報、互相安排、矛盾上交等現象；七是全國中醫藥先進單位創建工作進展不平衡，存在創建資料不齊、國醫堂建設不規范、中醫文化氛圍不濃、適宜技術推廣印證材料不足、參觀亮點不夠等問題；八是基本藥物制度的實施、合理用藥工作的推進不平衡，有的單位次均費用增長過快、藥占比過高、個別單位藥占比達60%-70%，不象在辦醫院，而象是在開藥店，個別鄉鎮村衛生室基本藥物制度落實不到位；九是由于住院指征把握不嚴，新農合資金有沖頂危險；十是廉潔自律工作有待進一步加強；
三、下階段工作思路
緊緊圍繞縣委“一三三三六”發展戰略，按到“建網絡、強措施、抓管理、保民生”工作思路，對重點工作指標按時通報、下文督辦、責任追究，具體抓好以下六方面工作：
1.圍繞一個目標：創建全國農村中醫工作先進單位和爭全市衛生工作綜合考評第一、全縣工作綜合考評一等獎目標。
2.突出兩個重點：醫療衛生質量安全和醫療衛生服務能力提升。
3.實施三項改革：醫療衛生干部隊伍選撥任用改革、醫療衛生財務管理體制改革和醫療衛生體制改革。
4.建立健全四項機制：醫療衛生監督管理機制、醫療衛生經費保障機制、醫療衛生績效評估機制和醫療衛生責任查究機制。
