時間：2022-12-02 03:49:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫院質控科工作，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：質量指標；質量監測；質量控制；持續改進
2015年3月，原國家衛生和計劃生育委員會辦公廳了臨床檢驗專業醫療質量控制（簡稱質控）指標（國衛辦醫函［2015］252號）［1］，涵蓋分析前（6項）、分析中（5項）和分析后（4項）共計15項檢驗全過程質控指標，以促進醫療服務的標準化、同質化和規范化。2019年1月，國務院辦公廳印發《關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（［2019］4號）［2］，其中醫療質量相關指標包括檢驗科兩項質控指標，分別是室間質評項目參加率和室間質評項目合格率。2020年12月，國家衛生健康委員會在三級醫院評審標準（國衛醫發［2020］26號）的通知中，將臨床檢驗專業醫療質控指標（2015年版）（國衛辦醫函［2015］252號）作為檢驗科日常質量管理的考核指標［3］。臨床檢驗的全面質量管理是指從醫生開具檢驗申請單到實驗室完成分析檢測并發出報告的全過程。檢驗全面質量管理的實質為過程控制。根據醫學實驗室質量和能力認可準則體系（ISO15189），通常將過程控制分成分析前質量管理、分析中質量管理和分析后質量管理。與之對應的醫療質控指標也分為檢驗前、檢驗中和檢驗后質控指標?，F將中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院檢驗科2020年1—12月臨床檢驗15項醫療質控指標的監測數據按照檢驗前、檢驗中和檢驗后進行分組分析，旨在提升檢驗科的質量管理水平，以便更快、更好地為臨床服務。
1資料與方法
1．1一般資料
收集中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院檢驗科2020年1—12月通過實驗室信息管理系統（LIS）與人工完成統計的15項臨床檢驗專業醫療質控指標。
1．2方法
與年初設定的目標進行比較，評估是否達標，并對資料進行環比分析，發現問題及時改進，追蹤持續改進效果，最后對誤差進行西格瑪（σ）轉換，以提升檢驗科精細化管理水平。σ值是將過程輸出的平均值、標準差與顧客要求的目標值、規格界限相關聯，是對過程滿足顧客要求能力的一種度量。通常將6σ視為最高標準，代表每100萬有3．4個缺陷（3．4DPM），3σ是最低可接受水平［4－5］。所有指標均按照《臨床檢驗專業醫療質控目標（2015版）》進行計算［1］。
2結果
2．1、2020年檢驗前醫療質控指標匯總
全年檢驗前醫療質控指標除血培養污染率外（σ值為3．4～6．0），波動幅度均較小，結果控制滿意。標本類型錯誤率為0．01％～0．07％，σ值為5．3～5．8。標本容器錯誤率為0．02％～0．10％，σ值為5．2～5．7。標本采集量錯誤率為0．06％～0．11％，σ值為5．2～5．4。抗凝標本凝集率為0．16％～0．46％，σ值為4．8～5．1。檢驗前周轉時間中位數為50～85min。見表1。
2．2、2020年檢驗中醫療質控指標匯總
除室內質控項目變異系數不合格率外，其余結果控制均滿意。室內質控項目開展率為100．0％，室間質評項目參加率為100．0％，室間質評項目不合格率為0．68％（合格率為99．32％），實驗室間比對率為100．0％。見表2。
2．3、2020年檢驗后醫療質控指標匯總
除檢驗報告錯誤率外，其余結果控制均滿意。實驗室內周轉時間中位數為38～62min。危急值通報率、危急值通報及時率均為100．0％。檢驗報告錯誤率的σ值為3．5～5．8，危急值通報率的σ值為6，危急值通報及時率的σ值為6。見表3。
3討論
3．1檢驗前的醫療質控指標
臨床檢驗的全面質量管理過程中，檢驗前的質控非常重要［6－7］。有研究表明，分析前階段是檢驗差錯的主要來源，占46％～68％［8］。此階段包括檢測項目的申請、標本的采集和運送，雖然該階段不受檢驗科直接控制，但可通過檢驗科的培訓與宣傳，提升檢驗前標本的質量，降低錯誤率。本研究中檢驗前醫療質控指標監測結果顯示，6項指標中有5項控制滿意，考慮原因如下：（1）定期與臨床舉辦溝通會。（2）每年對護士進行標本采集培訓。（3）向臨床科室發放《檢驗用戶手冊》和《標本采集及運送指南》并定期更新。其中控制不滿意的指標為血培養污染率，全年波動范圍為0～2．60％，σ值的波動范圍為3．4～6．0，結果雖然在控，但2月的血培養污染率為2．60％，波動幅度較大，考慮原因如下：（1）2020年2月血培養送檢總數114瓶，總數遠低于其他月份。（2）2月有1例血培養標本需氧瓶培養出表皮葡萄球菌和咽峽炎鏈球菌，厭氧瓶培養出革蘭陽性桿菌，該血培養標本為導管血，考慮標本污染可能性大，但此后臨床未再次送檢復查。（3）2月以后建議臨床送檢雙側雙套血培養。后幾個月的監測數據顯示，血培養污染率不超過0．68％，說明持續改進工作有一定成效。
3．2檢驗中的醫療質控指標
檢驗中是指從標本驗收合格到分析檢測完畢的全過程。此階段應做好標本的驗收和預處理，建立穩定可靠的檢測系統，做好儀器維護、保養、定期校準及室內質控，參與國家衛生健康委員會及各省臨床檢驗中心組織、實施的室間質量評價等工作。本研究檢驗中醫療質控指標監測結果顯示，5項指標中有4項控制滿意，控制不滿意的指標為室內質控項目變異系數不合格率，波動范圍為1．9％～7．0％，結果雖然在控，但3月和4月都為7．0％，波動幅度較大?？赡苁怯捎趦x器操作人員及相應質控人員不固定，每位操作者質控水平有差異，造成偶然誤差偏高。改進辦法：（1）加強人員質控方法培訓，提升操作人員質控水平；（2）要求每臺儀器質控人員相對固定。后幾個月的監測數據顯示，室內質控項目變異系數不合格率不超過3．5％，說明持續改進工作有一定成效。
3．3檢驗后的醫療質控指標
文獻標識碼： A
文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03
【摘 要】崇州市第二人民醫院根據醫療質量的薄弱環節、質量控制的難點和重點，構建了適合目前醫療形勢和醫院實際情況的以患者為中心、六個方位、二個層次的網狀式醫療質量管理體系，采取了一系列對醫療質量全過程實施質量自控和互控相結合的措施，使質控工作全程全時監控，適時反饋，取得了明顯成效。
【關鍵詞】質控體系 質量管理 質量監控
隨著醫學模式的轉變和醫療需求的變化，醫療服務質量已成為醫療機構人員素質、服務態度、工作效率、對患者權益和價值觀的尊重、環境設施條件、技術服務水平、費用水平、管理水平等方面的綜合體現。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫療質量管理的發展趨勢，積極借鑒質量管理方面的經典理論及先進管理方法，針對醫療工作中的隱患、質控工作的難點和重點，在全院范圍內構建一個以患者為中心、六個方位（質量文化建設、規章制度建設、組織機構建設、病種質量控制、信息體系建設、管理系統建設）、二個層次（院、科兩級質控組織）的“162”立體網狀式全面醫療質量管理體系，推行量化管理，突出全程全時的質量監控，進一步強化醫療質量管理。
1 加強質量文化建設，樹立質量戰略意識
1.1 加強職業道德建設，營造良好質量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質量為核心”原則，對醫務人員積極開展醫德醫風教育，灌輸醫患溝通技巧和人本管理思想，培育質量心態，充分調動全員參與質量管理的積極性、主動性和創造性，增強質量意識、責任意識及標準意識；②開展醫療質量服務月活動，組織全院職工學習先進的服務理念、服務文化及服務藝術，使醫療質量貫穿到每個工作角落，每個醫務人員自覺地規范醫療行為，改善服務態度，在全院形成一個質量就是生命、質量就是效益的共識。
1.2 根據醫療質量教育計劃，開展全方位、多途徑、多層面的質控教育工作
①將國家衛生法律法規、各項醫療護理技術規章制度、質控評分標準及評估方法等醫療質量的文件匯編成冊下發到各科室，并在質控科網站衛生法規及信息，組織醫務人員學習討論；②各科室主任根據醫療質量檢查發現的質量問題，結合每季度醫療質量統計數據有的放矢地進行質量教育及講評；③為醫護人員定期開展醫療法律法規、維權自律及醫療安全講座，開展質量控制及品質管理圈活動培訓課程，組織醫務人員認真學習《突發公共衛生事件應急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫院感染管理規范》等衛生法規及醫療糾紛防范與處理的方法，加強依法行醫法制觀念，增強防范醫療差錯事故的能力。
1.3 加強崗前培訓和繼續教育工作，提高醫務人員的業務素質 ①對新臨床醫師進行崗前培訓、輪轉和考核，加強基礎理論、基本操作、基本技能的學習；②認真抓好在崗人員的業務學習，有計劃、有重點地進行形式多樣的新知識、新技術培訓，對住院醫師加強以“三基”、“三嚴”為重點的規范化培訓，對?？迫藛T突出“高、精、尖”?？萍夹g培訓，選派技術骨干到三級醫院進修，不斷提高專業技能水平；③對不具備執業資格或達不到執業標準的醫務人員有計劃、有針對性地加強執業技能培訓和考核。
2 抓規章制度建設，完善各項質量檢查標準
2.1 健全醫療質量監督、評價與改進，使工作規范化、管理制度化 根據國家衛生法律法規如《執業醫師法》、《病歷書寫規范》及《醫療事故處理條例》等為依據，結合實際情況，制定和完善一系列科學的、合理的、可操作的醫療規章制度, 健全各級人員崗位職責。同時加強制度創新，不斷完善相應的具體可操作的管理制度，如針對質量管理工作的薄弱環節，制定《醫療質量管理》、《手術分級管理制度》、《送檢標本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯事故登記、報告、處理制度》等管理制度，落實各級醫務人員的責、權、利，建立預防措施監控和防范醫療質量管理中可能出現的危機，有效控制醫療風險。
2.2 建立質控標準，使操作常規化、評估標準化①制定具體、明確和可衡量的服務質量指標如診斷質量指標、治療質量指標、工作量和工作效率指標、醫學檢驗技術指標、病歷質量指標、質量成本控制指標、機器運作指標等，組織專家修訂各項醫療質量檢查評分標準，如制定各種醫療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報告單等）的書寫規范及評分標準，使業務活動納入標準化管理軌道，規范各級醫護人員的操作程序、診療行為，促進醫護文書的水平；②根據衛生部《醫院管理評價指南（試行）》、《四川省醫院管理評審標準（試行）》，各項工作規章制度、各項技術參數和考核標準等規定，結合醫院的特點，整合、修訂一套醫療質量標準化評估體系，涵蓋了醫療管理（基礎質量、環節質量及終末質量）的定量與定性指標及各項醫療服務流程的質量標準；③在質控內容上強調對質量問題是否有整改措施、改進措施是否及時，突出對醫療質量的持續改進，形成質控的良性循環。
2.3 嚴格醫療服務要素的準入管理，防范醫療風險， 保證醫療安全 ①嚴格各級醫務人員的準入管理，醫務科定期組織執業醫師資格考試和注冊，嚴格規定從事診療工作的醫務人員必須有足夠的業務水平持證上崗，并根據個人工作時間和工作能力授予不同的診療工作權限[1]；②健全各項醫療服務技術應用的準入制度，嚴把醫療技術準入關，認真執行各級手術準入制度，規定引進應用的新技術、新項目必須符合國家的有關法律法規的要求，不得違背醫學倫理道德，并嚴格執行新技術新項目申報論證制度，在技術隊伍、設備、醫療安全、應急措施等方面做好充分調查和論證評估。
2.4 建立有效的醫患溝通機制，保障患者知情同意權利我院統一了各項診療操作《知情同意書》的內容和格式，規范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規定患者入院時由責任護士對患者進行健康教育，介紹醫院的規章制度及入院后注意事項，并由主管醫師向患者介紹病情、診斷、檢查項目、治療方案、注意事項、手術方式、并發癥、預后等，在整個診療過程中醫務人員要隨時與患者進行溝通。
通過制定職責標準、健全規章制度、建立監督機制、加強行政制約，使醫務人員在專業工作和日常事務中有章可循、有法可依、有責可查，確保了醫療質量監控與考評工作的順利實施。
3 完善質控體系，強化質量監督
3.1 健全醫療質量監控組織，各級組織嚴格履行職責 我院構筑了一個全員參與的醫療質控網絡（院級質控、職能部門質控、科室質控、醫護技質控員自查互控），制定質控目標，明確二級質控網絡的工作職能及責任分工，定期開展監督檢查，有效地進行自控和互控，實施環節和終末醫療質量全面監控，促進了院領導、職能部門和業務科室之間管理上的互動，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫療質量的良好格局[2]。
①一是自控和互控使科室每個醫務人員切實做到質量從身邊做起，自我約束，互相監督。各科質控員（質控醫師、質控護師、質控技師）嚴格按照醫院的規章制度、質控標準實時監控本科和相關部門的醫療質量動態，如檢查各項規章制度、技術操作規程的貫徹執行、醫療文件書寫質量，報告本科的醫療差錯情況以及提出改進醫療質量的合理化建議。②由各科室主任、科護長組成的科室質控小組實施第二級質控，每月有計劃地組織本科室醫療、護理、技術質量的自測自評工作，根據相應質控指標隨時檢查全科醫務人員履行工作職責的情況，分析科室醫療質量數據、患者投訴情況、質量缺陷問題，自我查找醫療隱患，自評工作優劣，在科內通報正反典型及抓重點教育講評，并及時制定質量改進方案、措施和設計新的質量目標，實現以科室為單位的組織管理嚴密性、規章制度的嚴肅性、技術操作的嚴格性和臨床思維的嚴謹性[2]。③信息科及時準確地統計各科室的基礎質量、終末質量及環節質量指標的數據；護理部每季度進行一次院內護理質量檢查；院感科對院內感染進行全面綜合性的監控和目標監控，隨時掌握醫院感染動態，并做好院內感染的調查、預防、消毒、隔離等控制工作；醫務科負責督促、協調上述職能部門對各科室的考評工作，質控科收集反饋各層面質控信息，定期或不定期有重點地深入科室開展醫療調研工作，調查核實醫療缺陷情況，將檢查結果及時書面反饋至有關科室，并制訂考評標準和質量控制方案，組織每季度一次的醫療質量專項檢查工作，不定期抽查各種醫療文件的書寫質量等。④醫療質量管理委員會作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會議研討、分析、處理質量管理工作中的重要問題，對醫療質量典型案例進行評議，綜合評價醫療質量，制定質量管理戰略、質量方針目標、質量管理方案、質量體系建設等醫療管理決策。
3.2 突出重點，把握關鍵，加強薄弱環節質控 實施以環節質量為重點的全程控制管理模式，尤其抓重點環節、重點科室、重點人群，對易出醫療安全問題的重點質量環節采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應控制措施，及時糾正存在的質量問題。
加強對病案文書的質量管理，對住院病歷實施院、科二級質量控制：①科室質控負責科室所有住院病歷歸檔前的質量監控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴格按照《病歷書寫規范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時登記并通知修正，經再次質檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質量檢查小組每月抽查運行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標準進行評分，質控科將檢查結果反饋至相關科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準確性。
實行每月一次的醫療質量查房制度，檢查人員由業務副院長及醫務科、質控科、護理部、藥劑科、院感科等有關人員組成，主要內容包括：①檢查各項規章制度、重點是核心醫療制度如檢診制度、搶救制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執行情況；②檢查醫療護理文書質量如疑難病例討論、會診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時，在外科重點檢查圍手術期的處理及對并發癥、院內感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進行專項檢查，共同分析診斷治療中的難點，提出處理意見。每次查房情況定期以通報形式下發各科室，互相學習經驗，改正不足，共同提高醫療質量。
3.3 強化約束機制，嚴格實施獎懲制度，做到獎罰分明、責任明確
①運用激勵與約束相結合的方式，將每季度醫療質量檢查的考評分數納入科室綜合目標考核，作為科室的績效評價指標，與科室獎金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強質控工作的約束力；②每年評選一次，并對質量管理工作突出的科室和個人給予精神和物質獎勵；③建立醫療缺陷責任追究制度，對違反醫療規章制度者堅決嚴肅處理，視情節輕重按《醫療質量管若干規定》給予相應的經濟處罰，延遲責任人評聘及晉升，對發生重大醫療糾紛、嚴重差錯事故的科室，取消年終評優資格并承擔相應的經濟賠償責任。
全院各級質控網絡成員履行各自職責，定期檢查，不定期抽查，動態監控，雙向反饋，各個環節緊密結合，加大了日常質控工作的督查力度。
4 制定單病種規范，構建病種質控平臺
由對各病種有深入研究、豐富臨床經驗和較高學術造詣的專家按照單病種治療規范，定期組織診療和科研最新動態的學術研討會，加強技術創新和學科建設，不斷提高醫療技術，發揮優勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規范的先進性和示范性。為患者制定一套具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質量、療效判定標準、出院標準、費用成本控制標準，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進了醫療費用合理化，使患者得到優質、高效、低耗、適宜的診療服務。
加強病種質量管理，針對病種建立全面質量監控體系。醫院統計部門定期統計、報告各病種質控信息尤其是病種費用情況；醫院質控部門定期向相關臨床科室通報主要病種的質控指標，評價醫院各病種的診療護理質量；科主任護士長嚴抓疑難病種質控，定期召開病種質量分析會和重點病例討論會，通過醫護查房、上級醫師查房、醫院領導行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學性、合理性、執行情況及治療效果。
5 健全質量信息體系，拓寬質控信息渠道
5.1 收集內部質量信息 ①建立健全投訴機制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準確、及時的質量信息；②要求科室及醫護人員在診療過程中嚴格執行醫療工作請示報告制度；質控科適時收集來自醫院內部各層面的反饋信息。
5.2 收集外部質量信息 ①從有關部門、單位聘請了多名社會監督員，每半年組織召開社會監督員座談會，反饋外界對醫療質量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會，認真分析和評價患者滿意度的調查結果，及時了解患者對醫院的需求和查找質量隱患。同時建立患者投訴制度，醫院設立醫療質量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強工作。
通過建立有效的醫療質量監控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強監控信息反饋[3]，及時掌握環節質量問題。
6 加強信息管理系統建設，提升醫療質量管理水平
利用醫院信息管理系統對醫療質量進行實時動態監控是近年來的一個新的趨勢，我院建立了計算機對醫療缺陷監控及環節質量警示分析系統，隨時準確地捕捉和報告相關的醫療服務過程，加強各醫療環節缺陷的防范，使醫院質量管理規范化、科學化，提高了質控的效率與水平。如病案質檢室工作人員利用病歷質量檢查系統實時監控每份出院歸檔病歷的質量，各科室醫務人員跟蹤監控具有時效性的診療操作、臨床用藥、手術、有創檢查的過程，并可以適時采集、傳遞、反饋各種醫療質量信息如科室質量成本指標（床日藥費、均次藥費、藥物比例）數據，提高了對質量問題的預警與應變能力。
7 體會和思考
我院醫療質控體系的構建符合實施全程監控的思路，通過確立標準，實施控制，衡量成效，糾正偏差，達到了持續改進醫療質量目的。一是全員參與質量改進，擴大了質量控制的深度和廣度。各級質控人員從醫療質量的細微之處著手，嚴格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時準確反饋第一手醫療質量信息，加強環節質量控制，全程監控醫療質量，改變了過去由于忽視醫務人員參與、環節質控薄弱而造成的監控不到位、信息反饋不及時、出現管理盲區的現象；二是全部門監控，臨床、醫技科室以及行政職能部門的各個崗位都按照質量指標和具體監控方案進行質量自查和互控，做到全程性控制與重點性控制相結合、個體控制與組織控制相結合、科內控制與科間橫向控制相結合等，保證了醫療質量組織落實、制度落實、責任落實、檢查落實、管理到位，質量得到強化；三是全項過程監控，檢診、治療、護理工作中的各項質量都在監控之列，使基礎醫療質量、環節醫療質量和終末醫療質量得到切實有效控制，實現質量管理的最佳目標。
參考文獻
［1］ 任真年.醫院醫療質量管理［M］.北京:人民軍醫出版社,2002:17-18.
［2］ 曹榮桂.醫院管理學：質量管理分冊［M］.北京：人民衛生出版社，2003:35－36.
危急值是指某項或者某類檢驗或檢查異常結果，危急值出現時，表明患者可能處于生命危險邊緣，臨床醫生需要根據檢驗或檢查信息及時作出積極有效的干預措施或者治療手段，則可增加挽救患者生命的可能[1-3]。若臨床對危重患者危急值檢測力度不夠或者醫生未及時關注到患者危急值，則會延誤最佳搶救機會，導致患者出現生命危險，是臨床引發醫療不良事件的一項重要且可有效控制的因素[4-5]。本研究對2015年1月我院實施創新危急值管理前后醫療不良事件的發生情況進行研究，取得了一定研究成果，現報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：我院從2015年1開始實施創新危急值管理，為探究其應用效果，本研究隨機選取了1000例于2014年1月至12月入診我院的患者，設為A組，另隨機選取2015年1月至12月入診我院的患者1000例設為B組，所有患者均來自不同科室不同月份，且患者均接受超過3天的住院治療。A組患者男477例，女523例，內科572例，外科428例；B組患者男462例，女538例，內科562例，外科438例。兩組患者以上資料無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。1.2方法：2014年度進行常規危急值管理辦法，在檢驗以及檢查報告中發現危急值時，醫技科室電話告知相關科室，相關臨床科室必須對這些危急值進行登記和處理，醫務科每月對全院危急值登記和處理情況進行檢查，檢查后予以全院公示。2015年1月開始實施創新危急值管理辦法，實行院科兩級質控管理，具體如下：①科室：科級質控員全面檢查當日危急值登記和處理情況，查到未登記或處理的危急值應及時反饋給責任醫師，督促其整改并在電腦中標識紅色，而危急值已處理的標記為綠色，科級質控員未抽查到的危急值為黃色；②質控科：院級質控員負責抽查每個臨床科室科級質控員，質控的危急值和未質控的危急值，同時院級質控員也應提醒責任醫師盡快登記和處理危急值，若當日仍不處理則當月對其進行經濟處罰并全院通報，一年中累計兩次則取消其年終評先評優，一年中累計三次則延遲其職稱晉升一年；③獎懲制度：院級質控員對于科級質控員的工作進行每月考核并根據考核情況發放質控補助?？萍壻|控員一個月中一次質控工作漏查一項危急值或不提醒責任醫師，則扣總質控補助的10%，最低發放質控補助的60%，同時視為科級質控工作考核不合格，一年中累計兩次考核不合格則取消其科級質控員資格，還取消其當年評先評優。但對于考核科級質控員為優秀者，則其評先評優優先，評職稱優先；④從下而上的監察制度：質控科長對院級質控員進行考核，規定質控科院級質控員必完成既定的質控工作量，否則扣其質控補助。當院級質控員所領補助低于總補助的60%，視為院級質控員當月考核不合格，一年兩次考核不合格則取消其院級質控員資格，并取消其當年評先評優；⑤PDCA循環的合理應用，自2015年開始我院使用PDCA循環理論對我院危急值管理進行調整，醫務科下發了規范危急值管理的相關文件，每季度醫務科對危急值登記和處理情況進行講評，提出做得好的方面，同時也提出一下運行中存在的問題，以將此問題放入下一個pdca循環。危急值的具體檢測方法為每月檢查一次，根據危急值的檢出情況制作月度報表，2015年根據月度報表實施獎懲制度。1.3觀察指標：對選取的所有患者進行醫療滿意度調查，使用自制滿意度調查量表對所有患者進行調查[6-8]，本研究中在患者出院前指導患者填寫量表，共發放2000分量表，均收回且量表填寫完整。量表滿分100分，85~100為滿意，70~84為一般，70分以下為不滿意。對比兩組患者醫療滿意度?？倽M意度=（滿意+一般）/總人數×100%。對兩個年度所有患者既往病例進行總結，統計兩個年度患者醫療不良事件發生情況[9-10]。1.4統計學處理：采用SPSS18.0統計軟件，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。
2結果
2.1醫療滿意度對比：B組醫療滿意度97.30%高于A組81.60%，差異具有統計學意義（P＜0.05），詳見表1。2.2醫療不良事件發生情況：2014年度醫療不良事件發生率為3.90%，2015年度醫療不良事件發生率為0.03%，兩個年度醫療不良事件發生率差異較大（P＜0.05）。2.3醫療糾紛以及醫療投訴情況：對兩個年度報表進行總結，全院醫療糾紛由2014年醫療糾紛發生率4.14%降低到2015年的0.12%，有統計學差異（P＜0.05），有效醫療投訴率由2014年3.25%降低到2015年0.03%，有統計學差異（P＜0.05）。3討論隨著社會經濟的不斷發展，人們對醫院的要求也越來越高，患者在進行就醫過程中，已經不僅僅滿足于治療過程，越來越多的患者對醫療過程中的服務感受提出了新要求。近年來人們法律意識以及維權意識的提高，醫療糾紛等問題也在不斷引起醫院管理者注意[11-13]。為了更好地對醫療糾紛進行預防及避免，使醫院呈現可持續發展狀態，需要對醫療不良事件進行預防。較多學者對創新危急值管理的實施進行了研究，發現其可有效減少醫院醫療不良事件。本研究對2015年1月實施創新危急值管理后醫療不良事件發生情況以及患者滿意度進行了研究，發現實施創新危急值管理后的B組比常規進行危急值的A組具有更低的醫療不良事件發生率。研究結果表明，B組醫療滿意度97.30%高于A組81.60%；2014年度醫療不良事件發生率為3.90%，2015年度醫療不良事件發生率為0.03%，兩個年度醫療不良事件發生率差異較大。說明創新危急值管理實施后提高了患者滿意度且降低了醫療不良事件發生率，醫療糾紛不利于醫院的可持續發展，在既往實施危急值管理辦法中雖然可以對醫療不良事件起到一定預防作用，但是效果仍然較差，故近年來有學者提出了創新危急值管理的概念，強調通過科室以及院級危急值的監控對各科室患者相關危急值進行登記以及處理，在全院范圍內加強醫生對于患者危急值的忠誠度，這也可對某些病情嚴重患者起到加強監護的作用，對患者加強了監護，在醫院周邊居民中取得了較好口碑，患者滿意度較高，對醫院長期發展有利。對兩個年度報表進行總結，全院醫療糾紛由2014年醫療糾紛發生率4.14%降低到2015年的0.12%，有效醫療投訴率由2014年3.25%降低到2015年0.03%，說明實施創新危急值管理可以較好降低醫院醫療糾紛率以及醫療投訴率。采用獎懲制度對醫院危急值進行管理，可充分調動醫生積極性。采用PDCA循環對穿心危急值管理進行改善，可對管理額整個過程起到質量監控的作用，可從整體上提高危急值管理的效率以及質量，且每年進行一次危急值的調整，每季度進行一次相關管理工作總結，這些對醫院整體醫療水平的提高都有積極意義。綜上所述，在醫院實施創新危急值管理，可以較好控制醫療不良事件的發生情況，且患者滿意度較高，醫療糾紛、有效醫療投訴以及醫療賠償均有所降低。
作者:李繼志 兌丹華 劉六平 單位:四川省達州市中西醫結合醫院醫務科
[關鍵詞] 醫院管理年;醫院發展;醫院管理
[中圖分類號]R19[文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210(2007)08(c)-118-03
我院是一所具有70年歷史的三級綜合性醫院,現為福建醫科大學附屬廈門第一醫院、廈門大學醫學院教學醫院。醫院現有廈門、杏林、鼓浪嶼三個院區,開放床位1 400余張,2006年完成門急診量165萬人次,住院病人4.1萬人次。近兩年來,隨著海峽兩岸經濟區的建立,醫院以建設閩西南醫療衛生中心為目標,以醫院管理年活動為契機,進一步推進醫院體制改革,抓好各項規章制度的落實,提高醫療技術水平和服務質量,高標準、嚴要求,實施“名院”“名科”“名醫”的“三名”戰略,推動醫院各方面建設,使醫院綜合實力再上新臺階。
1 高度重視,全員行動,精心組織、開展醫院管理年活動
醫院通過醫院管理年活動,突出強化“以人為本,以病人為中心”的服務理念,加強醫療質量、醫療安全和醫院管理。為加強對醫院管理年活動的領導,醫院成立以院長為組長的醫院管理年活動領導小組和工作小組,制定了全面具體的實施方案,并召開誓師動員大會,傳達醫院管理年活動的要求,部署醫院管理年活動實施方案。院、科、個人三級簽訂目標責任狀,將醫院管理年活動目標標準貫徹到各自的日常工作中。在醫院管理年活動工作小組的基礎上,我院還成立了專職協調小組,采取集中辦公、全職投入的方式,督查全院醫療質量,并結合福建省衛生廳醫院管理年活動檢查組檢查時反饋的情況,查找薄弱環節,及時整改。進入2007年,醫院還組織了病歷書寫質量競賽、醫師“三基”操作技能競賽、醫務人員法律法規知識與核心制度競賽等,營造氛圍,全院員工齊行動,積極投身到醫院管理年活動的各項工作中去。
2 持續改進醫療質量,全面落實醫院管理工作
2.1 整章建制,以制度促規范
醫院管理年活動有嚴格的規范,以制度促規范必不可少。為此,我院以相關法律法規為準繩,結合醫院工作實際,精心選擇相關文件,廣泛征求各部門與科室意見,制訂了一系列規章制度。這些規章制度涵蓋行政院務管理、臨床管理、護理管理、藥劑管理和各級各類人員崗位職責等醫院工作的方方面面,包括《制度匯編·臨床卷》《制度匯編·管理卷》和《崗位職責匯編》三冊,共55萬字,構成我院最新的管理制度體系,使醫院各項工作有據可依,有章可循。此外,我院還編印了《醫師手冊》《護理管理手冊》《科主任手冊》《醫院管理年應知應會問答》等方便實用的小冊子,做到人手一冊。
為加強醫療規范管理,我們根據醫療質量管理的新要求,配發中華醫學會制定的《臨床診療指南》與《臨床技術操作規范》,對尚未制定專業的明確指定以福建省衛生廳制定的《常見病臨床診療常規》作為行為指南規范。
為加大依法執業管理力度,我院編印了廈門市第一醫院衛生法律、法規、規章選編,嚴把醫護人員、技術準入關,依法處理醫療糾紛。
2.2 持續改進,以監督促質量
醫療質量是醫院的生命線,是醫院發展和進步的根本。為進一步強化醫療質量管理,建立行之有效的制度與工作方式,我院開全國先河推行“首席質控師”制度,由院長擔任總質控師,分管業務副院長擔任副總質控師,經全院無記名投票確認80多名高級職稱醫師為質控師,在近50個關鍵環節中設置近200個關鍵質控點,每周選取2~5個進行檢查,并記錄詳細的質控日志,對發現的問題限期整改,并將整改情況報質控科,且與獎金掛鉤。
“首席質控師”從環節質量入手,抓醫療規章制度的落實、診療質量的提高、醫療缺陷管理、重點和難點指標管理及醫療工作效率管理。通過首席質控師制度,患者的滿意度明顯提高,有關醫療質量的投訴明顯下降,醫療質量穩步上升,醫護缺陷進一步減少,臨床醫護人員工作中主動落實各項醫療法規和制度的意識加強。
2006年,我院將首席質控師制度進一步推進和深化,即按照醫院管理年活動要求,擴大質控范圍,在做好醫療、護理質控工作的基礎上,增加院感、檢驗、影像、藥學等多科室、多項目的質控檢查,把控制手段從反饋控制轉向現場控制,使首席質控師制度深入到醫院工作的每一個環節、每一個方面,全方位提高醫院診治質量與服務水平,使醫療質量管理與整改更全面、更及時、更科學,達到醫院管理年活動實施方案要求。2006年,首席質控師檢查歸檔病例778份,死亡病歷299份,在架病歷2 000多份。針對病歷書寫不規范問題,我院舉辦了病歷書寫知識講座,聘請北京協和醫院朱燕寧教授等為全院醫務人員講授病歷書寫知識,全面提高我院病歷質量。
以積極推行落實首席質控師制度為切入點,醫院對基礎質量、環節質量、終末質量三者齊抓共管,以預防為主,重點突出環節質量監測,通過全院性檢查、關鍵環節重點檢查、定期或不定期抽查狠抓環節質量,并建立醫療工作缺陷檔案,將各科室、工作人員個人一年中醫療缺陷發生情況與晉升、評優等合理掛鉤。
在落實質控師制度的同時,醫院認真落實三級醫師查房制度、門診與急診首診負責制度、醫師值班與交接班制度等核心醫療制度,嚴格監測監控搶救質量、手術麻醉質量和醫技檢查質量,擴大“三基”訓練與考試范圍,并提高通過率,狠抓各項規章制度的落實,健全各專業委員會機構的職責、功能與工作制度,全面提高醫療與護理水平。2006年我院組織了593人次“三基” 理論考試,266人次技能觀摩,2 408人次“三基”技能操作考試,對成績未達標者給予了處罰。
為加強質量管理,減少醫療差錯,醫院還開設了科主任質量講評會,參加人員有各系統科主任、職能科室主任、院領導、資深老專家。質量講評會由各科主任介紹科室學科建設與需要協調解決的問題,職能科室對提出的問題現場協調解決,不能現場解決的問題提交院黨政領導辦公會研究解決。為了加強高級職稱醫務人員質控意識與管理水平,醫院規定凡晉升副主任醫師人員必須到醫務部輪轉,晉升主任醫師人員必須到質控科輪轉。
2.3 引人育人,以人才促發展
本著“醫院要發展,人才是根本”的精神,醫院加大力度引進優秀人才。為引進優秀的高學歷人才來我院工作,醫院專門成立人才服務領導小組,成立若干個人才獵頭小組,提前策劃人才需求,成立人才培養與引進工作委員會,舉辦博士見面懇談會與在院博士座談會,想方設法引進人才。兩年來,醫院共引進近兩百名優秀碩士和博士。
我院“質控”體系是以醫療為中心、目標管理為主線、優質服務為宗旨、全面質量管理為核心、經濟管理為手段、安全防范為重點、層級負責和崗位職責為特征，強化落實規范化、標準化、程序化管理的全方位、全過程、全員參與的醫院“質控”管理方法。該體系規范了各級各類人員的行為準則，調動了全體人員優質服務的積極性、自覺性，切實提高了工作效率和工作質量。
1.1“質控”依據
根據衛生部《醫院管理評價指南》、《河南省醫院管理綜合評價細則》、《醫院醫療成本核算管理方法》和《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》及醫院相關制度，制訂《醫院綜合質量目標管理考評辦法及實施細則》（簡稱《辦法》），用可量化的數據作為醫療績效監控的部分指標，用客觀數據來判斷醫療管理的質量，增加監控管理的科學性和說服力。
1.2組織機構及考評管理
實行醫院質量管理委員會（簡稱“質控”委）、職能部門、科室三級組織管理制度?！百|控”委由分管副院長負主責，各部門領導為成員，下設辦公室（簡稱“質控”辦），負責全院“質控”工作的整體規劃。職能部門每月組織所屬各專業“質控”小組，對科室實施目標責任綜合考評，定期組織質量講評，開展專項質量管理活動?？剖野丛聦嵤┳钥乜荚u，每月召開質量安全分析會，填寫《科室自控記錄本》，上報科室“質控”檢查結果及分析改進措施。
1.3“質控”考評結果匯總、反饋及改進
每月由“質控”辦、機關職能部門匯總科室自查記錄、部門檢查及科室互查結果、病歷檢查、醫患糾紛、滿意度、醫療指標、護理指標、后勤保障指標等。將匯總結果上報“質控”委，同時向科室反饋。對其中發現的問題，相關科室必須負責核實，制訂并認真落實質量改進措施。
1.4獎懲
每月召開質量講評大會，由各職能部門講評本月“質控”檢查情況，對檢查中發現的問題予以全院通報講評。每年年終對完成年度工作目標成績突出的單位及“質控”組織管理任務完成突出的單位、個人給予獎勵，獎勵基金10萬元。對不認真履行目標職責、質量目標任務完成不好的單位和個人，每月按評分細則給予相應的扣分和行政處罰，扣分累積達到一定分值將扣除個人、科室當月甚至全年獎金。
2臨床藥學納入我院“質控”體系的實踐
2.1臨床藥學“質控”方法
①依據《辦法》要求，由臨床藥學室負責對門急診及住院處方、病歷進行點評，填寫評價表并作詳細分析，上報醫院合理用藥指導小組并給出相應的處理意見，將結果登記匯總給職能部門及“質控”辦。②將醫院臨床藥師合理化用藥建議評價管理制度納入“質控”體系，每月統計臨床藥師查房提出的合理化用藥建議總數及被采納數，計算各科室對建議的采納率，對采納率最低的3個科室由醫院合理用藥技術指導小組就臨床藥師合理化用藥建議進行審查，如確為合理化建議卻未被采用的，將上報“質控”辦。③臨床藥師參與科室會診，并將臨床藥師會診意見寫入病程記錄。每月由職能部門檢查各科室會診病歷中是否有臨床藥師會診意見，對會診意見合理而未被執行且造成了不良后果的病歷，將匯總上報“質控”辦。④將醫院藥品不良反應（ADR）監測和報告制度納入醫院“質控”體系。將ADR監測報告單在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，發現ADR時按規定及時處理、記錄、上報，出院后統一收集匯總到藥劑科。每月由相關職能部門進行監督檢查，對科室或個人未按照要求填寫ADR監測報告單的、未及時報告ADR的、隱瞞ADR資料的，均上報“質控”辦。⑤將抗菌藥物合理應用情況納入醫院“質控”體系。將抗菌藥物臨床應用表在患者入院時就以病歷首頁形式放入病歷中，將抗菌藥物應用情況按規定及時記錄在表格中，出院后統一收集匯總到藥劑科。經臨床藥師分析后提交給醫院合理用藥技術指導小組進行專家會審，然后由職能部門進行點評并由“質控”辦按規定處理。同時，職能部門和臨床藥師不定時抽查在院病歷和定時審查出院病歷，發現不合理應用抗菌藥物的單位和個人除報“質控”辦按規定懲罰外，需約談單位領導和當事醫師，嚴重時停當事醫師處方權。⑥將臨床藥師工作績效考核納入“質控”體系。每位臨床藥師每月深入臨床工作應不少于22天，每日不少于6小時，每月書寫重點患者藥歷不少于8份。?？婆R床藥師對每位新入院患者進行合理用藥宣教，對重點患者進行跟蹤宣教，每月不少于5份用藥教育記錄，每天點評處方不少于10人次或在院病歷2份，統計臨床藥師提出的臨床用藥建議比例。每人每月完成處方點評不少于300份，每月住院病歷分析不少于30份，每日利用PASS系統對全院住院患者進行合理用藥審查，統計發現的不合理用藥醫囑條數并及時進行干預。以上各項指標均上報“質控”辦。以上各項考核內容均由“質控”辦按照相關規定進行處理，對未完成目標或違反規定者給予警告、扣分（每扣1分罰扣超勞補貼100元）、講評或通報等處罰。如果臨床醫師、護士或科室對評價結果存在異議，由醫院藥事管理和藥物治療學委員會組織專家進行復議，復議結果將予以公示，并納入“質控”大會講評。
2.2典型實例分析
患者1，女性，以糖尿病收入我院內分泌科，糖尿病史5年，高血壓病史10年，血壓控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期間出現上呼吸道感染，主管醫師請呼吸內科會診后給予頭孢哌酮、復方甘草片治療。次日，患者自覺頭暈、頭痛、視物模糊等不適癥狀，血壓180/120mmHg。心內科醫師會診后給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，但仍未見效，隨即患者向醫院“質控”辦投訴主管醫師醫療水平差?！百|控”辦敦促科室組織有臨床藥師參與的再次會診，臨床藥師分析認為此患者高血壓持續狀態系復方甘草片罕見不良反應所致。有文獻[7]報道復方甘草片可致高血壓甚至是高血壓危象，故臨床藥師建議立即停用復方甘草片。7天后，患者血壓恢復至130/70mmHg左右，出院后隨訪2個月，患者未再出現血壓波動?；颊?，男性，脛腓骨骨折，在我院骨科行骨折內固定術，術后出現持續高熱，關節液細菌培養試驗為革蘭陽性球菌。先后使用敏感抗菌藥物頭孢孟多、左氧氟沙星，后加用萬古霉素聯合利福平治療5天，均未見癥狀緩解，主管醫師請求全院會診。臨床藥師認為：培養的結果為革蘭陽性球菌，針對性用藥后無好轉，尤其萬古霉素聯合利福平治療無效，所以應排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染；術后切口無感染癥狀，也無全身感染表現，且從用藥史分析未使用大劑量廣譜抗菌藥，故二重感染可能性小，建議使用抗革蘭陰性菌的藥物治療并完善彩超等相關檢查。結果，心臟彩超提示患者感染心內膜炎。在醫院“質控”講評大會上，對上述2例會診病例進行了對比講評通報，并宣講了臨床藥師參與會診的重要性。
2.3階段效果分析
此模式經過近半年的運行，效果顯著，臨床藥師參與會診率已達100％，臨床藥師用藥合理化建議被采納率達90％，5名臨床藥師2012年撰寫藥學專業論文20篇。2011年和2012年筆者隨機抽取我院120名醫師進行的臨床藥學認知度/接受度調查表詳見表1；臨床藥師月人均工作量完成情況數據統計見表2。由表1可見，我院臨床藥學工作取得快速發展，臨床藥師已逐步被臨床接受，并發揮越來越重要的作用。由表2可見，臨床藥師工作質量及任務完成率有較大提升，極大促進了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥的安全、合理。
3體會
【摘要】目的 探討質控護士在院內感染監控管理中的作用和成效。方法 在各科室設立質控護士，負責制定院內感染監控管理的相關指南，進行有關人員的教育、培訓和管理，并進行院內感染定期與隨機抽查。 結果 質控護士的設立在制定院內感染和落實院內感染監控措施方面發揮重要作用，對預防院內感染有著重要意義。結論 護士長嚴格的管理,在控制醫院感染監控中起著至關重要的作用。
【關鍵詞】質控護士 院內感染 監控管理
院內感染是目前醫院面臨的突出的公共衛生問題，積極尋求和探索預防院內感染的策略和方法，使院內感染監控工作科學化，規范化和系統化，是當前面臨的重要問題。［1］按衛生部關于《醫院感染管理規范》的規定，落實各項措施，加強安全管理，做好標準預防。［2］筆者認為做好院內感染監控的護理管理工作，充分發揮全院各科質控護士的管理作用至關重要。
1. 當前在醫院內感染控制的護理管理中存在的問題分析；
1．1 醫護人員消毒滅菌知識缺乏，對控制醫院感染的重要性認識不足，不能正確處理成本核算與院內感染的關系，單一追求經濟效益，應該由供應室統一供應的滅菌再生物品而自行消毒處理。
1.2 可重復使用的物品處理不規范，多數由各科室自行洗滌，包裝后送供應室滅菌，清洗物品不規范，洗滌后的物品甚至還有血跡，質量意識欠缺。
1.3 部分科室準備的滅菌物品包裝質量不合格，包內無監測卡，包外無3M指示膠帶，無滅菌日期、有效期、包布反復使用不清洗。
1.4 滅菌后的物品部分科室儲存條件差：布類、一次性物品、各種消毒劑混放一起，導致布類滅菌物品被污染。
1.5 科室間發展不平衡，使質控達標起伏不定。
2． 院內感染監控中質控護士的作用重在對環節質量的管理
2.1 院內感染監測：按照院內感染診斷標準，實行有效的醫院感染檢測，要求各科醫護人員熟練掌握其診斷標準，改變醫護人員對醫院感染的檢測意識。
2.2 消毒滅菌效果檢測 ：質控護士應依據《醫院感染管理規范》的標準，對臨床科室使用中的消毒液、醫護人員的手、物體表面、室內空氣、內窺鏡室、透析液、牙鉆、高壓滅菌鍋等進行定期和隨機抽樣檢測。及時反饋，對檢測不合格的地方協助查找原因，提出整改措施。
2.3 改建部分重點部門的布局：按照《感染管理辦法》和《消毒技術規范》，醫院投入資金，重新規范、改建了消毒供應中心、內鏡室、血液透析室、口腔科等重點部門，增加了輔助用房，做到了布局合理，清潔區、污染區劃分明確，物品定位放置。
2.4 制定醫療廢物管理制度：制定了責任部門和責任人，配置了醫療廢物回收車，專人回收、管理，要求所有科室使用有規范標示的容器、包裝袋，醫療廢物分類存放。定期對醫療廢物暫存處、車輛、工具及其設施進行消毒和清潔，對負責收集醫療廢物的工作人員，提供必要的防護物品，并進行職業暴露防護知識和應急措施培訓。
2.5 垃圾分類處理：嚴禁醫療廢物和生活垃圾混放，醫療廢物院外轉運時，嚴格履行交接登記手續，按照要求資料保存3年，嚴禁買賣醫療廢物和隨意傾倒醫療廢物。
3. 質控護士在院內感染控制管理中的作用探討
筆者認為加強組織領導，建立健全醫院感染管理體系是預防醫院感染的前提。積極配合開展醫院感染管理的各項工作，認真執行和落實《醫院感染管理辦法》、《消毒技術規范》等有關的法律法規，定期和不定期檢查科室制度的落實情況，對消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，發現問題認真分析，針對問題提出有效措施。積極配合科主任、護士長建立臨床科室院內感染管理小組，由科主任、護士長及本科監控醫師和質控護士組成，在院感染管理科的指導下，明確各級管理人員的職責，做到分工明確，上下協調，結合各科特點進一步修定和完善感染管理制度和消毒措施，完善醫護人員技術操作流程規范，制定切實可行的消毒隔離、保潔制度，做到組織落實，責任到人。并提出了在院內感染監控中質控護士的作用重在環節質量的管理。強化了質控護士在院內感染監控中的作用，在預防院內感染管理工作中具有十分重要的意義。
參考文獻
1.1檢驗科要有合理科學的布局
檢驗科的設置要符合《醫療機構臨床實驗室管理辦法》的要求，要集中設置、統一管理，布局要科學合理。
1.2檢驗科的人員配備要合理規范
隨著檢驗醫學的發展，檢驗科人員在取得檢驗資格證的前提下，必須不斷更新專業知識，科室管理者要加強科室人員的業務學習和繼續再教育，支持他們參加各種培訓學習，提高科室人員的業務水平。對不同學歷、不同職稱的工作人員予以科學合理的安排，這樣才能做到不浪費人才、合理使用人才，保證檢驗工作的各個環節運行有條不紊，保證檢驗質量。
1.3檢驗科的檢驗項目和儀器設備
檢驗醫學是為臨床服務的，檢驗科檢驗項目的設置和儀器設備的好壞，直接影響檢驗結果，影響到臨床診療質量。所以醫學檢驗科的檢驗項目必須符合衛生部《醫療機構臨床檢驗項目目錄》，同時能滿足臨床的需要，對于本院不能開展的檢驗項目，檢驗科有責任送到上級檢驗單位檢查，以滿足臨床診療需要，并必須與上一級檢驗單位簽訂檢驗委托協議書。隨著科學的發展，各種精密的檢驗設備相繼進入檢驗科，這就要求檢驗科的儀器設備、試劑必須有據可查，儀器必須要有廠方提供的儀器校準報告，試劑要有供貨方提供的量值溯源資料。
1.4醫學檢驗科的管理制度
一個合格、標準化的醫學檢驗科，除了精密的檢驗儀器和高素質、高技術的專業檢驗人才外，還必須有一套完善的管理制度，來作為檢驗科質量管理的有力保障。
1.4.1實行科主任負責制
加強醫德醫風教育，堅持以患者為中心，提高檢驗質量和服務質量，申報科研課題，不斷開展新項目，積極開展業務學習，提高人員素質，密切與臨床聯系，聽取意見，改進工作。
1.4.2建立標本接收制度，不合格標本拒收制度
對不符合檢驗要求的標本拒絕接受，并通知臨床科室重新采集；對無法重新采集又非做不可的標本，報告單必須加以批注、寫明，以便于臨床醫師判斷結果時參考。
1.4.3建立報告單的審核、發放制度
報告單的審核應考慮標本采集是否合理，檢驗過程中質量的評估，檢驗結果可否發出的標準（質控在控或失控），異常結果是否復查，檢驗報告單的填寫是否完整、正確，有無漏項、有無涂改，報告單是否按規定雙簽字。
1.4.4急診報告制度
醫學檢驗科必須能提供24h急診檢驗項目，明確急診報告時間、急診標本接收時間，臨檢項目30min內發出報告，生化、免疫項目2h內發出報告。
1.4.5“危急值”報告制度
為了使臨床醫生能夠及時掌握患者病情，有效采取處置措施，提高醫療質量，確保醫療安全，避免醫療事故發生，應制定“危急值”及“危急值”報告制度。
1.4.6醫學檢驗信息反饋及回訪制度
為了更好地為臨床服務，保證臨床與醫學檢驗科的信息暢通，應建立信息反饋回訪制度，并記錄保留。
1.4.7儀器設備的管理制度
檢驗科要建立安全儀器設備管理負責人制度，檢驗儀器的日常維護制度。
1.4.8醫學檢驗科的安全管理制度
易燃、易爆、劇毒物品的管理制度；水、電安全及防火、防盜的安全管理制度，科主任定期檢查安全制度的執行登記情況。
1.4.9醫學檢驗科的生物安全管理制度
檢驗科的生物安全尤為重要，醫院幾乎所有檢驗患者的血液、體液及排泄物、分泌物都集中在檢驗科，檢驗科是重要的傳染源集中地，所以必須加強檢驗科的生物安全管理，提高工作人員的生物安全意識，防止疾病傳播。
2醫學檢驗科的質量控制及管理
隨著檢驗醫學工作的不斷細化，檢驗信息量的不斷增加，進行檢驗科的質量控制是非常必要的。
2.1分析前的質量控制
分析前的質量控制包括：各種儀器標準操作規程（SOP文件）建立，儀器的管理與檢驗方法的選擇，試劑的選擇，質控物、校準品的選擇；實驗室環境必須控制在要求范圍內；檢驗標本的采集是否符合要求。
2.2分析過程中的質量控制
質控物的選擇：三級醫院至少選擇2個濃度質控品，以保證高的誤差檢出率與低的假失控概率；正確分析質控結果，以確定質控是否為系統性誤差，隨機誤差或假失控，并采取相應的處理措施，以保證檢驗結果的準確性。日常室內質控必須有記錄，要認真填寫失控報告單，分析失控原因，如何處理，月終做出全月小結，必要時提出修改意見，如修改質控靶值，更換質控品、試劑，重新校準等。
2.3分析后的質量控制
為確保檢驗質量，檢驗報告單的審核工作是分析后質量控制的關鍵一環，檢驗報告單的審核必須由臨床檢驗醫師或臨床經驗豐富且具有中級職稱以上的檢驗醫師執行，并且嚴格遵循檢驗報告單的審核發放制度。檢驗科主任每月要主持討論檢驗科的質量控制工作，確認質量分析報告和質量改進措施。
3結論
關鍵詞：醫院信息系統（HIS）；實驗室信息系統（LIS）；數據與信息
中圖分類號：F062.4 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2012）12-93 -02
隨著計算機技術、網絡通信技術等相關信息技術的迅猛發展，信息化數字化醫院理念已被越來越多的醫院所廣泛接受和認同，并已成為醫院現代化發展的方向和重要標志，信息化數字化醫院是提高醫院管理工作效率和醫療工作質量的重要途徑。檢驗科數字化網絡化全面質量管理，不少檢驗專家學者撰文對此進行了探討[ 1-2 ]，衛生部也制定了《醫院信息系統基本功能規范》[3]。目前我院采用東軟集團（NEUSOFT）醫院信息系統（Hospital Information System HIS）管理全院日常醫療活動過程，一個以醫療為主體， 集教學、科研、管理功能于一體的完整醫院信息系統已經進入實際應用階段。檢驗科各類儀器設備大量的各類數據信息建立在實驗室信息系統（Laboratory Information System LIS）平臺上，并通過服務器與HIS系統實現連接，實現了科室信息化全面質量管理，HIS系統和LIS系統平臺互動，檢驗結果與科室管理信息的收集、存儲、統計和傳輸，為臨床和科室提供了高效、安全、復雜、準確、快速、共享的各類數據信息。
一、對象與方法
（一）對象
檢驗科所有計算機均搭載在HIS系統網絡上，每臺檢驗儀器及專用軟件系統與LIS系統建立實驗的信息傳輸對接，實現對檢驗結果數據的自動采集；對HIS系統數據庫中的患者信息實現共享，完成檢驗單信息錄入、修改、打印、查詢與統計；檢驗科信息化質量管理及日常管理功能；檢驗結果HIS系統共享平臺的建立有助于醫生快速取得檢驗結果的信息，也有利于患者方便輕松取得檢驗報告。
（二）方法
建立HIS系統和LIS系統無縫連接，將各類檢驗儀器用不同的方式接入HIS系統和LIS系統，構成完整的檢驗科檢驗結果和科室管理的HIS系統和LIS系統；LIS系統單人憑密碼進入設置，不同的操作者授權不同的操作權限，操作者在每次進入登錄系統前， 需輸入自己的工號， 工號一旦輸入成功， 則本次系統運行的所有報告中操作者檢驗者姓名一欄自動填寫該操作者姓名。檢驗標本條形碼信息錄入程式化，檢驗申請單輸入格式標準化；實驗室信息系統（LIS）將實驗儀器傳出的檢驗數據經分析后， 生成檢驗報告， 通過網絡儲存在數據庫中， 系統根據相應關系， 通過數據接口和檢驗結果核準檢驗數據自動與患者信息相對應。檢驗結果通過檢驗中心的網絡實驗室信息系統（LIS）， 各檢驗中心小組可共享檢驗數據；通過全院的網絡， 醫院門診大廳設立自助點和服務臺用計算機打印統一的檢驗報告單， 經審核的檢驗報告通過HIS系統同步傳輸至各醫生工作站，可隨時查詢檢驗數據報告， 及時了解病人的檢驗結果；醫院門診大廳設立自助點或患者服務臺用計算機打印統一的檢驗報告單，檢驗報告單全部采用中文和英文縮寫對照，有正常值范圍對照，方便了醫生和病人的閱讀和理解。質控軟件系統將每日的室內質控數據自動記錄和換算，自動生成質控圖。軟件系統還將異常標本結果及時變色提示。為了防止計算機病毒的入侵，醫院所有網絡包括終端均安裝了防火墻和殺毒軟件，網絡管理員適時監控維護中心機房網絡設備的管理和網絡安全，對操作部門和操作員使用的工作站能否操作某些數據進行驗證和權限設置，醫院網絡除運行醫院的管理軟件和臨床的應用軟件外，不得運行任何與工作無關的軟件，封閉HIS系統醫院網絡中所有普通計算機U盤外接口，杜絕非專業操作人員的對信息的入侵和外泄。計算機發生故障時，要及時與網絡管理員和設備供應商聯系，其他人員不得擅自越權操作。
二、項目內容
（一）常規操作
標本核收、申請單臨床信息錄入、項目選擇、特殊加項、結果查詢、結果修改、結果核準、報告打印、不合格或異常標本待查等。
（二）主任管理
權限管理、工作情況查詢、檢驗結果修改記錄、當日儀器結果總匯、儀器項目統計、儀器工作量統計、檢驗試劑管理明細、政務共享平臺、法律法規文件檔案、成本核算平臺等。
（三）科室管理
SOP技術文檔、新項目新技術、固定資產統計、科室制度、崗位職責、室內質控、室間質控、排班管理、血庫管理、獎金管理、考勤管理、重要通知等。
（四）質控管理
相關性分析、質控數據庫、質控圖與參數設置、細菌質控與設置等。
（五）查詢系統
工作量統計、收入明細統計、生命危象值統計、不合格標本統計、監控項目統計、檢驗單查詢統計、微生物查詢統計、酶免陽性報告單、陽性報告統計、正常報告統計、單患者的檢驗結果統計與對照等。核準送標本的時間。
（六）輸血科（血庫）管理平臺
血液入庫、血液出庫、血漿入庫、血漿出庫、輸血備血申請記錄、血交叉實驗記錄、各類血制品輸入記錄、不良輸血反應記錄、輸血申請質量評價記錄、血庫消毒培養記錄、法律法規臺帳、冰箱冷鏈記錄、過期報廢血液制品記錄等。
三、結果討論
衛生部于2002年修訂頒發的《醫院信息系統基本功能規范》提出了數字化信息化醫院建設的基本要求和框架，信息化建設可以從整體上提高了醫院的核心競爭力，HIS系統可以提供高效、安全、全面、準確、快速、共享的各類信息，實現了工作規范化、辦公自動化、價格透明化、管理現代化、數字化醫學和實驗室全面質量管理。
檢驗科大量的理化數據、信息是診療過程和決策的重要依據，LIS系統減輕了醫務工作者的勞動強度，提高了工作效率。隨著檢驗科自動化程度較高的分析儀器陸續投放增加， 每個檢驗人員通過熟練準確掌握網絡和儀器的應用及保養，從而保證了檢測數據的準確性和可靠性。檢驗科運用LIS系統對每天的各類樣品進行信息管理；對樣品的流轉程序加以嚴格控制；對檢測樣品的結果報告嚴格快速操作、審核和；對質控品和樣品進行科學的檢測和評價；及時提供不同人群對既往檢驗信息的查詢；LIS系統對室內質控和室間質控可及時提供圖表式信息分析，為臺帳的建立提供了快捷、準確的匯總統計資料；主任可以通過權限管理適時檢測所有部門工作狀況，并加以協調管理；政務平臺及時和保存醫院科室各類規章制度、操作規范SOP和管理信息；通過網絡終端信息溝通可以及時通知相關人員或所有人員及時得到如獎金、考勤、排班、業務學習等信息；輸血科（血庫）和臨床微生物實驗信息由于具有品種復雜、內容繁雜、要求特殊等復雜的試驗特性和記錄特點，存在手工與自動化并存的操作步驟，必須建立特殊規則的LIS平臺以便輸入可靠的實驗信息。
為了網絡的安全，所有接入HIS系統和LIS系統的計算機都不與外部的網絡連接。通過HIS系統和LIS系統無縫連接，建立管理、信息、服務三位一體的專用網絡，實現了臨床檢驗的標準化、規范化、科學化、網絡化管理，深受醫患雙方的歡迎。還可以掛上檢驗科網站，通過檢驗科政務共享平臺檢驗科新技術、新進展了解檢驗技術的新動態。提供檢驗科科學化、智能化全面質量管理和檢驗科與各臨床科室溝通的平臺，快速準確的數據傳輸方式，及時了解各臨床科室對檢驗質量和服務態度的意見并及時進行溝通。加強了各類人員權限的控制，條形碼自動接收和手工輸入質控數據，方便各類數據信息的建立、統計、查詢與交流。系統每天必須進行一次的質量控制，對室內和室間質控數據進行跟蹤分析，自動存儲并按照一定的規則畫出質控圖，根據當天圖形判斷是否失控，并可做失控分析調整記錄。
信息是醫院檢驗科管理的基礎。LIS系統避免了檢驗單遺失、錯發、漏發的現象，及時準確地為病人提供診療的依據，保護患者個人隱私，可以避免患者不來取報告造成的資源浪費，縮短病人候診時間，保證發放給病人的檢驗單快捷無污染、格式統一、檢驗結果準確嚴謹，信息科學完整、有利于臨床對檢驗結果進行科學解釋，從而減少醫患糾紛，提高了服務滿意度。
參考文獻：
[1] 王毓三.醫院檢驗科建設管理規范[M].南京：東南大學出版社，2003，2.
[2] 申子瑜.我國臨床實驗室質量管理的基本要求[J].中華檢驗醫學雜志，2003，（11）：700-701.
[3] 中華人民共和國衛生部信息化領導小組.醫院信息系統基本功能規范，2002，2.
通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。
二、目標：
逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。
通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。
三、健全質量管理及考核組織
1、成立院科兩級質量管理組織
醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。
各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。
2、健全三級質量監督考核體系
成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。
3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。
四、健全規章制度：
1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。
2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：
⑴病歷書寫制度及規范
⑵危急重癥搶救制度及首診責任制
⑶三級醫師負責制及查房制度
⑷術前討論及手術審批制度
⑸醫囑制度
⑹會診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度
⑽傳染病登記及報告制度
⑾業務學習制度
⑿查對制度等
3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。
4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。
五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。
1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。
2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。
3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。
4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。
5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。
6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。
7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。
六、建立完整的醫療質量管理監測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。
（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。
（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。
2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。
3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。
（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改
進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。
（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。
（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。
1資料與方法
1.1一般資料。選取我院15個科室的所有病例，包括手術科室與非手術科室，隨機抽取質控前病例1000分以及質控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進行對比，且總結分析病例書寫中出現的主要問題。
1.2研究方法。根據《住院病案評定標準》進行評分[1]，主要包括六個方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統計學方法。采用SPSS16.0系統軟件統計分析資料；其中計量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；P<0.05表示有統計學意義。
2結果
質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發現乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯誤；②主治醫師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。
3討論
病例可以反應出一個醫務人員的學術思想、分析能力以及醫學知識，規范合理的病例也是保護醫生合法醫療行為的有力證據。只有使醫院病案管理工作標準化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫院病案的質量，降低因病例書寫問題造成的醫療糾紛[2-4]。
3.1提高醫護人員的法律意識。病案是醫護人員行為與操作的法律支柱，而當下醫院因病案書寫出現錯誤而造成的醫療糾紛屢見不鮮。醫護工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時多處于頻被或緊張的狀態，無法完全集中注意力，容易出現錯誤，包括書寫不全面、書寫錯誤、漏項或缺少項目等。若發生醫患糾紛，病案是保護醫護人員合法行為的有利證據，一旦病案書寫錯誤，醫護人員就會處于被動地位。為了避免醫療糾紛發生或使醫護人員不處于被動地位，應該加大力度培訓醫護人員你的法律知識，樹立良好的防范意識與法律意識，書寫病案時應條理清晰、主次分明。
3.2采用業務流程重組管理法。業務流程重組法就是將整個業務流程拆分徹底充足和二次設計，從而提高成本、效率和業績。對于病案管理而言，就是充足和重新設計病案的書寫、審核以及存檔環節，尋找既簡單又能反應真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復、浪費，還可以杜絕醫護人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。
3.3科室病案的個性化管理。大部分醫院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個性，事實上，不同科室的病案管理應按照其特性進行區分管理。因此，在病案管理的質控工作中。應該對其加以重視，尤其是手術室科室與非手術科室病案的質量差異。手術科室的工作節奏較快，醫護人員也經常處于緊張的狀態下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會使得手術科室病案的整體質量低于非手術科室。在實際質管理工作中，應該將基礎標準作為前提，根據不同科室的性質，加強個性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環境。在本次研究中，共挑選出15個科室，質控前及質控后分別1000例病例。質控前15個科室的病案缺陷率為17.9％，質控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統計學意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實行質量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質量，值得推廣使用。
作者:于博 單位:鄭州市骨科醫院醫務科
參考文獻
[1]郭紅娥.病案管理工作中質量控制的應用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.
[2]唐麗華,沈玉梅,朱崇光,等.質量控制在病案管理工作中的應用效果分析[J].中國醫院管理,2013,33(12):57-59.
一、質控成果
2014年月日，結合醫療質量萬里行質量檢查要求，我院經過精心準備，迎接上半年區衛生局來進行護理質控檢查。在大家共同努力下，我們取得了可喜的成績。尤其是參加基礎護理理論考試的四名護士，2名取得滿分好成績，另外2名也取得了較好的成績。上半年護士的三基理論考核全部合格。其中薛雅俊第一名，第二名：龔美珍第三名：顏景雯，吳梅竹。在此，向大家通報一下。在專業知識學習和操作技能提高上，大家要戒驕戒躁，繼續努力，取長補短，共同提高。
二、護理質量管理和控制實施情況
（一）繼續完善了護理質量標準與工作流程。
結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、重病護理、消毒隔離、護理文件的書寫，供應室、手術室、門診以及口腔科護理質量等，每月制定重點監測內容并跟蹤存在問題。
（二）依靠嚴格制度打造護理質量管理隊伍
1、繼續實行以護理部---護士長---科室質控員的三級質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。
2、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與季度檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。做到每月有一重點，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時向護理部反饋。護理部每月質控小結評分一次，在護士長例會上通報，分析產生原因，提出解決辦法
3、落實各專項護理技術指導（會診）小組的職責，規范護理會診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術指導小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。
4、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好三級質控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。
5、完善護理質控管理委員會制度，職責，每季度召開會議，對護理存在的疑難問題進行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。護理部對護理缺陷差錯及時進行討論分析。4月份在完成醫院改擴建工程的基礎上，各病區集中精力做好新醫院的設備添置及病人的回搬工作。
7、加強醫療護理法律法規和專業知識的培訓，以提高護理人員的法律意識和專業意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。第二季度，我們共組織培訓次，培訓護理人員名。
8、建立并健全安全預警工作，及時查找工作中的隱患，并提出改進措施。最近2個月，根據全市精神科統一的病史順序排列要求，我院也積極投入整理病史，力求規范，統一標準。逐步使我們的各項工作，都推進規范化、科學化和標準化軌道。
三、存在的質控問題與原因分析
世博期間，我們天天強調如何加強護理安全檢查，尋找護理不安全因素或薄弱環節，為確保精神病患者的安全管理。但是，在第二季度，由于我們的管理沒有落實到實處，沒有使每位護士的安全責任意識加強，缺乏工作責任心，使2名病人外逃。
造成病人外逃的原因，還是我們的護理人員責任心不強，工作中沒有精益求精，沒有鍛煉出職業的敏感性而疏忽大意造成的。第一例外逃病人，由于鐵門壞沒有及時作好應急防范措施，以至于在開飯間隙給病人造成可趁之機，然而，在我們找尋病人過程中，第二天來到該病區時，還是發現鐵門未鎖。第二例外逃病人，是我們護士對病人可能發生的情況估計不足。大家試想一下，病人外出就醫，盡管有家屬陪同，但醫生還是希望再派一名工作人員陪同，以防意外發生。而我們護士派了一名工作能力較差的工務員或者工作重點沒有交代清楚。結果，任務沒有完成徹底，意外還是發生了。事發以后，我們還有個別護士認為，這名病人不應該外逃的。那么，我們要試問，外逃病人都寫在臉上嗎？你們感覺不會逃的病人不是逃給你們看了嗎?!另外，近期，還存在護理病人夜間上廁所問題，護工不陪同，造成病人跌倒等等。同志們，教訓還不深刻嗎?!另外，我們每一位護士不該捫心自問嗎!作為護理人員，我們就應該為病人的健康和安全負責，這可以說是我們需要遵守的最基本的職業道德規范。
病歷質量的管理是醫院管理的核心體系之一，科學落實相應的管理體系，必然帶來醫院整體內涵素質的提高。病案的管理必須秉著標準化、科學化、系統化的原則。通過序貫考核評價及相關評價意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達到95.3％以上，同時醫療質量內涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點是監控乙級病歷，并不斷提高病歷內涵質量。
2病歷質量管理組織體系
嚴密的質控組織是醫療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質量控制在常規四級監控體系的基礎上，經過不斷調控管理，實行五級監控體系，包括了醫療質量委員會、質控中心辦公室、以科室為單位的質控小組、科內實行以主診醫師負責的主診小組單元、以醫務人員為個體的質控單元。日常工作中，五級組織環環相連，各個部分相互聯系構成了一個完整的評價和自我完善的體系。
2.1醫療質量委員會統籌全院的醫療質量管理，每季度召開一次會議，討論、制定院內醫療質量管理條例，聽取質控中心向其匯報季度工作總結，提出下一步工作計劃，對嚴重醫療質量缺陷案例進行分析、并對其缺陷做出處罰及落實整改全院措施。
2.2質控中心辦公室實施對全院醫療質量的考核，根據考核體系落實相應考核內容，匯總、分析考核結果，質量評級和扣分與獎金及晉升掛勾。同時向醫療質量委員會提出建議，以利于制定醫療質量持續改進措施。具體到病案的質量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進行病歷質量考核，考核對象為終末病歷、運行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結合方式。對存在的問題及時匯總后反饋臨床科室，由科室及時進行整改。
2.3科室主任是科質控小組負責人，下轄2至3個主診小組，同時實行主診小組，有利于科主任在承擔繁重任務的同時抓好科室內部管理。在病歷質量控制中，我們規定科主任必須嚴格落實各項規章制度，傳達考核意見、落實整改措施，監督主診組的醫療質量。
3我院提高病歷質量的一些措施
3.1加強培訓管理，組織全院醫務人員學習，開展評比活動。如組織病歷書寫的講座、評比優秀病歷、樹立書寫優秀病歷標兵、組織“三基”培訓及考核，建立以能書寫優秀病歷為榮的院內病歷文化。尤其是將年輕醫師的病案書寫培訓納入必須項目，使其通過不斷的自我充實和改進，及在上級主管醫師的督導下，在病歷書寫上符合相應規范要求，并在內涵質量上得到不斷提高。
3.2建立健全院外考核、院內考核體系。我院根據具體實際情況，制定了適合本醫院醫療質量考核的績效評價體系。以醫院質量管理年和醫院等級評審為契機，在迎接上級主管部門質量考核同時加強院內考核，不斷提高醫療質量。重視院外考核時上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點評，也有利于了解我院與優秀管理醫院的差距。院內考核實行終末病歷考核、運行病歷考核兩種方式。終末質量控制實行科室控制、病案室篩選后及時反饋經治醫師、逐月集中抽查、不定期抽查相結合方式。匯總后由質控中心按照統一標準打分，重點監控乙級病案,核實后對經治醫師落實責任談話、相應科室落實整改，嚴重的提交院質量委員會討論分析、定性。對評比出的優秀個人、先進科室，年終給予表彰獎勵，實行明確的獎懲制度。運行病歷考核注重環節質量控制。包括院部每周行政查房，除對現住院病歷進行抽查外，醫務部對危重、重點病人實時監控，重點加強手術病例及“六類特殊住院病例”的匯報及管理。
3.3針對質控體系的各個層面，落實整改措施。
3.3.1質控委員會對全院存在的普遍問題經討論后下發成文文件，由各科室統一落實。我院的醫患溝通記錄，以前采取經治醫師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數、內容要求均存在不同，經質控委員會討論后在病歷中建立統一的醫患溝通專用表格，對患者入院后何時進行溝通、溝通的內容要求等均有具體的規定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產生的不良預后、實施的重大手術治療、長期住院病人病情出現的變化、涉及出院的后續治療告知納入必須告知內容，并列入病案質量考核內容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅持落實考核以來，病案整體質量得到相應提高。
