時(shí)間：2022-12-02 03:49:22
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)院質(zhì)控科工作，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
關(guān)鍵詞：質(zhì)量指標(biāo)；質(zhì)量監(jiān)測；質(zhì)量控制；持續(xù)改進(jìn)
2015年3月，原國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)辦公廳了臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制（簡稱質(zhì)控）指標(biāo)（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號）［1］，涵蓋分析前（6項(xiàng)）、分析中（5項(xiàng)）和分析后（4項(xiàng)）共計(jì)15項(xiàng)檢驗(yàn)全過程質(zhì)控指標(biāo)，以促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化和規(guī)范化。2019年1月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（［2019］4號）［2］，其中醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)包括檢驗(yàn)科兩項(xiàng)質(zhì)控指標(biāo)，分別是室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率和室間質(zhì)評項(xiàng)目合格率。2020年12月，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)在三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2020］26號）的通知中，將臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)（2015年版）（國衛(wèi)辦醫(yī)函［2015］252號）作為檢驗(yàn)科日常質(zhì)量管理的考核指標(biāo)［3］。臨床檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理是指從醫(yī)生開具檢驗(yàn)申請單到實(shí)驗(yàn)室完成分析檢測并發(fā)出報(bào)告的全過程。檢驗(yàn)全面質(zhì)量管理的實(shí)質(zhì)為過程控制。根據(jù)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量和能力認(rèn)可準(zhǔn)則體系（ISO15189），通常將過程控制分成分析前質(zhì)量管理、分析中質(zhì)量管理和分析后質(zhì)量管理。與之對應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)也分為檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后質(zhì)控指標(biāo)。現(xiàn)將中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科2020年1—12月臨床檢驗(yàn)15項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)的監(jiān)測數(shù)據(jù)按照檢驗(yàn)前、檢驗(yàn)中和檢驗(yàn)后進(jìn)行分組分析，旨在提升檢驗(yàn)科的質(zhì)量管理水平，以便更快、更好地為臨床服務(wù)。
1資料與方法
1．1一般資料
收集中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院腫瘤醫(yī)院深圳醫(yī)院檢驗(yàn)科2020年1—12月通過實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)（LIS）與人工完成統(tǒng)計(jì)的15項(xiàng)臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)。
1．2方法
與年初設(shè)定的目標(biāo)進(jìn)行比較，評估是否達(dá)標(biāo)，并對資料進(jìn)行環(huán)比分析，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)改進(jìn)，追蹤持續(xù)改進(jìn)效果，最后對誤差進(jìn)行西格瑪（σ）轉(zhuǎn)換，以提升檢驗(yàn)科精細(xì)化管理水平。σ值是將過程輸出的平均值、標(biāo)準(zhǔn)差與顧客要求的目標(biāo)值、規(guī)格界限相關(guān)聯(lián)，是對過程滿足顧客要求能力的一種度量。通常將6σ視為最高標(biāo)準(zhǔn)，代表每100萬有3．4個(gè)缺陷（3．4DPM），3σ是最低可接受水平［4－5］。所有指標(biāo)均按照《臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)控目標(biāo)（2015版）》進(jìn)行計(jì)算［1］。
2結(jié)果
2．1、2020年檢驗(yàn)前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總
全年檢驗(yàn)前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)除血培養(yǎng)污染率外（σ值為3．4～6．0），波動(dòng)幅度均較小，結(jié)果控制滿意。標(biāo)本類型錯(cuò)誤率為0．01％～0．07％，σ值為5．3～5．8。標(biāo)本容器錯(cuò)誤率為0．02％～0．10％，σ值為5．2～5．7。標(biāo)本采集量錯(cuò)誤率為0．06％～0．11％，σ值為5．2～5．4。抗凝標(biāo)本凝集率為0．16％～0．46％，σ值為4．8～5．1。檢驗(yàn)前周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)為50～85min。見表1。
2．2、2020年檢驗(yàn)中醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總
除室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率外，其余結(jié)果控制均滿意。室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目開展率為100．0％，室間質(zhì)評項(xiàng)目參加率為100．0％，室間質(zhì)評項(xiàng)目不合格率為0．68％（合格率為99．32％），實(shí)驗(yàn)室間比對率為100．0％。見表2。
2．3、2020年檢驗(yàn)后醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)匯總
除檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤率外，其余結(jié)果控制均滿意。實(shí)驗(yàn)室內(nèi)周轉(zhuǎn)時(shí)間中位數(shù)為38～62min。危急值通報(bào)率、危急值通報(bào)及時(shí)率均為100．0％。檢驗(yàn)報(bào)告錯(cuò)誤率的σ值為3．5～5．8，危急值通報(bào)率的σ值為6，危急值通報(bào)及時(shí)率的σ值為6。見表3。
3討論
3．1檢驗(yàn)前的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)
臨床檢驗(yàn)的全面質(zhì)量管理過程中，檢驗(yàn)前的質(zhì)控非常重要［6－7］。有研究表明，分析前階段是檢驗(yàn)差錯(cuò)的主要來源，占46％～68％［8］。此階段包括檢測項(xiàng)目的申請、標(biāo)本的采集和運(yùn)送，雖然該階段不受檢驗(yàn)科直接控制，但可通過檢驗(yàn)科的培訓(xùn)與宣傳，提升檢驗(yàn)前標(biāo)本的質(zhì)量，降低錯(cuò)誤率。本研究中檢驗(yàn)前醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示，6項(xiàng)指標(biāo)中有5項(xiàng)控制滿意，考慮原因如下：（1）定期與臨床舉辦溝通會(huì)。（2）每年對護(hù)士進(jìn)行標(biāo)本采集培訓(xùn)。（3）向臨床科室發(fā)放《檢驗(yàn)用戶手冊》和《標(biāo)本采集及運(yùn)送指南》并定期更新。其中控制不滿意的指標(biāo)為血培養(yǎng)污染率，全年波動(dòng)范圍為0～2．60％，σ值的波動(dòng)范圍為3．4～6．0，結(jié)果雖然在控，但2月的血培養(yǎng)污染率為2．60％，波動(dòng)幅度較大，考慮原因如下：（1）2020年2月血培養(yǎng)送檢總數(shù)114瓶，總數(shù)遠(yuǎn)低于其他月份。（2）2月有1例血培養(yǎng)標(biāo)本需氧瓶培養(yǎng)出表皮葡萄球菌和咽峽炎鏈球菌，厭氧瓶培養(yǎng)出革蘭陽性桿菌，該血培養(yǎng)標(biāo)本為導(dǎo)管血，考慮標(biāo)本污染可能性大，但此后臨床未再次送檢復(fù)查。（3）2月以后建議臨床送檢雙側(cè)雙套血培養(yǎng)。后幾個(gè)月的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，血培養(yǎng)污染率不超過0．68％，說明持續(xù)改進(jìn)工作有一定成效。
3．2檢驗(yàn)中的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)
檢驗(yàn)中是指從標(biāo)本驗(yàn)收合格到分析檢測完畢的全過程。此階段應(yīng)做好標(biāo)本的驗(yàn)收和預(yù)處理，建立穩(wěn)定可靠的檢測系統(tǒng)，做好儀器維護(hù)、保養(yǎng)、定期校準(zhǔn)及室內(nèi)質(zhì)控，參與國家衛(wèi)生健康委員會(huì)及各省臨床檢驗(yàn)中心組織、實(shí)施的室間質(zhì)量評價(jià)等工作。本研究檢驗(yàn)中醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)監(jiān)測結(jié)果顯示，5項(xiàng)指標(biāo)中有4項(xiàng)控制滿意，控制不滿意的指標(biāo)為室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率，波動(dòng)范圍為1．9％～7．0％，結(jié)果雖然在控，但3月和4月都為7．0％，波動(dòng)幅度較大。可能是由于儀器操作人員及相應(yīng)質(zhì)控人員不固定，每位操作者質(zhì)控水平有差異，造成偶然誤差偏高。改進(jìn)辦法：（1）加強(qiáng)人員質(zhì)控方法培訓(xùn)，提升操作人員質(zhì)控水平；（2）要求每臺(tái)儀器質(zhì)控人員相對固定。后幾個(gè)月的監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，室內(nèi)質(zhì)控項(xiàng)目變異系數(shù)不合格率不超過3．5％，說明持續(xù)改進(jìn)工作有一定成效。
3．3檢驗(yàn)后的醫(yī)療質(zhì)控指標(biāo)
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A
文章編號： 1672-3783(2009)-02-0062-03
【摘 要】崇州市第二人民醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)、質(zhì)量控制的難點(diǎn)和重點(diǎn)，構(gòu)建了適合目前醫(yī)療形勢和醫(yī)院實(shí)際情況的以患者為中心、六個(gè)方位、二個(gè)層次的網(wǎng)狀式醫(yī)療質(zhì)量管理體系，采取了一系列對醫(yī)療質(zhì)量全過程實(shí)施質(zhì)量自控和互控相結(jié)合的措施，使質(zhì)控工作全程全時(shí)監(jiān)控，適時(shí)反饋，取得了明顯成效。
【關(guān)鍵詞】質(zhì)控體系 質(zhì)量管理 質(zhì)量監(jiān)控
隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和醫(yī)療需求的變化，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員素質(zhì)、服務(wù)態(tài)度、工作效率、對患者權(quán)益和價(jià)值觀的尊重、環(huán)境設(shè)施條件、技術(shù)服務(wù)水平、費(fèi)用水平、管理水平等方面的綜合體現(xiàn)。有鑒于此，我院充分研究新形勢下醫(yī)療質(zhì)量管理的發(fā)展趨勢，積極借鑒質(zhì)量管理方面的經(jīng)典理論及先進(jìn)管理方法，針對醫(yī)療工作中的隱患、質(zhì)控工作的難點(diǎn)和重點(diǎn)，在全院范圍內(nèi)構(gòu)建一個(gè)以患者為中心、六個(gè)方位（質(zhì)量文化建設(shè)、規(guī)章制度建設(shè)、組織機(jī)構(gòu)建設(shè)、病種質(zhì)量控制、信息體系建設(shè)、管理系統(tǒng)建設(shè)）、二個(gè)層次（院、科兩級質(zhì)控組織）的“162”立體網(wǎng)狀式全面醫(yī)療質(zhì)量管理體系，推行量化管理，突出全程全時(shí)的質(zhì)量監(jiān)控，進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理。
1 加強(qiáng)質(zhì)量文化建設(shè)，樹立質(zhì)量戰(zhàn)略意識(shí)
1.1 加強(qiáng)職業(yè)道德建設(shè)，營造良好質(zhì)量文化氛圍①圍繞“以患者為中心、以質(zhì)量為核心”原則，對醫(yī)務(wù)人員積極開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，灌輸醫(yī)患溝通技巧和人本管理思想，培育質(zhì)量心態(tài)，充分調(diào)動(dòng)全員參與質(zhì)量管理的積極性、主動(dòng)性和創(chuàng)造性，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)、責(zé)任意識(shí)及標(biāo)準(zhǔn)意識(shí)；②開展醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)月活動(dòng)，組織全院職工學(xué)習(xí)先進(jìn)的服務(wù)理念、服務(wù)文化及服務(wù)藝術(shù)，使醫(yī)療質(zhì)量貫穿到每個(gè)工作角落，每個(gè)醫(yī)務(wù)人員自覺地規(guī)范醫(yī)療行為，改善服務(wù)態(tài)度，在全院形成一個(gè)質(zhì)量就是生命、質(zhì)量就是效益的共識(shí)。
1.2 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量教育計(jì)劃，開展全方位、多途徑、多層面的質(zhì)控教育工作
①將國家衛(wèi)生法律法規(guī)、各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理技術(shù)規(guī)章制度、質(zhì)控評分標(biāo)準(zhǔn)及評估方法等醫(yī)療質(zhì)量的文件匯編成冊下發(fā)到各科室，并在質(zhì)控科網(wǎng)站衛(wèi)生法規(guī)及信息，組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)討論；②各科室主任根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量檢查發(fā)現(xiàn)的質(zhì)量問題，結(jié)合每季度醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)有的放矢地進(jìn)行質(zhì)量教育及講評；③為醫(yī)護(hù)人員定期開展醫(yī)療法律法規(guī)、維權(quán)自律及醫(yī)療安全講座，開展質(zhì)量控制及品質(zhì)管理圈活動(dòng)培訓(xùn)課程，組織醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《處方管理辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法》及《醫(yī)院感染管理規(guī)范》等衛(wèi)生法規(guī)及醫(yī)療糾紛防范與處理的方法，加強(qiáng)依法行醫(yī)法制觀念，增強(qiáng)防范醫(yī)療差錯(cuò)事故的能力。
1.3 加強(qiáng)崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育工作，提高醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì) ①對新臨床醫(yī)師進(jìn)行崗前培訓(xùn)、輪轉(zhuǎn)和考核，加強(qiáng)基礎(chǔ)理論、基本操作、基本技能的學(xué)習(xí)；②認(rèn)真抓好在崗人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有計(jì)劃、有重點(diǎn)地進(jìn)行形式多樣的新知識(shí)、新技術(shù)培訓(xùn)，對住院醫(yī)師加強(qiáng)以“三基”、“三嚴(yán)”為重點(diǎn)的規(guī)范化培訓(xùn)，對專科人員突出“高、精、尖”專科技術(shù)培訓(xùn)，選派技術(shù)骨干到三級醫(yī)院進(jìn)修，不斷提高專業(yè)技能水平；③對不具備執(zhí)業(yè)資格或達(dá)不到執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃、有針對性地加強(qiáng)執(zhí)業(yè)技能培訓(xùn)和考核。
2 抓規(guī)章制度建設(shè)，完善各項(xiàng)質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)
2.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督、評價(jià)與改進(jìn)，使工作規(guī)范化、管理制度化 根據(jù)國家衛(wèi)生法律法規(guī)如《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《病歷書寫規(guī)范》及《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等為依據(jù)，結(jié)合實(shí)際情況，制定和完善一系列科學(xué)的、合理的、可操作的醫(yī)療規(guī)章制度, 健全各級人員崗位職責(zé)。同時(shí)加強(qiáng)制度創(chuàng)新，不斷完善相應(yīng)的具體可操作的管理制度，如針對質(zhì)量管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，制定《醫(yī)療質(zhì)量管理》、《手術(shù)分級管理制度》、《送檢標(biāo)本工作制度》、《病歷書寫制度》、《缺陷管理制度》、《差錯(cuò)事故登記、報(bào)告、處理制度》等管理制度，落實(shí)各級醫(yī)務(wù)人員的責(zé)、權(quán)、利，建立預(yù)防措施監(jiān)控和防范醫(yī)療質(zhì)量管理中可能出現(xiàn)的危機(jī)，有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。
2.2 建立質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，使操作常規(guī)化、評估標(biāo)準(zhǔn)化①制定具體、明確和可衡量的服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)如診斷質(zhì)量指標(biāo)、治療質(zhì)量指標(biāo)、工作量和工作效率指標(biāo)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)技術(shù)指標(biāo)、病歷質(zhì)量指標(biāo)、質(zhì)量成本控制指標(biāo)、機(jī)器運(yùn)作指標(biāo)等，組織專家修訂各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量檢查評分標(biāo)準(zhǔn)，如制定各種醫(yī)療文件（處方、門診病歷、檢查申請單、報(bào)告單等）的書寫規(guī)范及評分標(biāo)準(zhǔn)，使業(yè)務(wù)活動(dòng)納入標(biāo)準(zhǔn)化管理軌道，規(guī)范各級醫(yī)護(hù)人員的操作程序、診療行為，促進(jìn)醫(yī)護(hù)文書的水平；②根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南（試行）》、《四川省醫(yī)院管理評審標(biāo)準(zhǔn)（試行）》，各項(xiàng)工作規(guī)章制度、各項(xiàng)技術(shù)參數(shù)和考核標(biāo)準(zhǔn)等規(guī)定，結(jié)合醫(yī)院的特點(diǎn)，整合、修訂一套醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化評估體系，涵蓋了醫(yī)療管理（基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量及終末質(zhì)量）的定量與定性指標(biāo)及各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)流程的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；③在質(zhì)控內(nèi)容上強(qiáng)調(diào)對質(zhì)量問題是否有整改措施、改進(jìn)措施是否及時(shí)，突出對醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，形成質(zhì)控的良性循環(huán)。
2.3 嚴(yán)格醫(yī)療服務(wù)要素的準(zhǔn)入管理，防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)， 保證醫(yī)療安全 ①嚴(yán)格各級醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理，醫(yī)務(wù)科定期組織執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試和注冊，嚴(yán)格規(guī)定從事診療工作的醫(yī)務(wù)人員必須有足夠的業(yè)務(wù)水平持證上崗，并根據(jù)個(gè)人工作時(shí)間和工作能力授予不同的診療工作權(quán)限[1]；②健全各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)應(yīng)用的準(zhǔn)入制度，嚴(yán)把醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入關(guān)，認(rèn)真執(zhí)行各級手術(shù)準(zhǔn)入制度，規(guī)定引進(jìn)應(yīng)用的新技術(shù)、新項(xiàng)目必須符合國家的有關(guān)法律法規(guī)的要求，不得違背醫(yī)學(xué)倫理道德，并嚴(yán)格執(zhí)行新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)論證制度，在技術(shù)隊(duì)伍、設(shè)備、醫(yī)療安全、應(yīng)急措施等方面做好充分調(diào)查和論證評估。
2.4 建立有效的醫(yī)患溝通機(jī)制，保障患者知情同意權(quán)利我院統(tǒng)一了各項(xiàng)診療操作《知情同意書》的內(nèi)容和格式，規(guī)范了接待和處理患者投訴的工作流程，并規(guī)定患者入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士對患者進(jìn)行健康教育，介紹醫(yī)院的規(guī)章制度及入院后注意事項(xiàng)，并由主管醫(yī)師向患者介紹病情、診斷、檢查項(xiàng)目、治療方案、注意事項(xiàng)、手術(shù)方式、并發(fā)癥、預(yù)后等，在整個(gè)診療過程中醫(yī)務(wù)人員要隨時(shí)與患者進(jìn)行溝通。
通過制定職責(zé)標(biāo)準(zhǔn)、健全規(guī)章制度、建立監(jiān)督機(jī)制、加強(qiáng)行政制約，使醫(yī)務(wù)人員在專業(yè)工作和日常事務(wù)中有章可循、有法可依、有責(zé)可查，確保了醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控與考評工作的順利實(shí)施。
3 完善質(zhì)控體系，強(qiáng)化質(zhì)量監(jiān)督
3.1 健全醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控組織，各級組織嚴(yán)格履行職責(zé) 我院構(gòu)筑了一個(gè)全員參與的醫(yī)療質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)（院級質(zhì)控、職能部門質(zhì)控、科室質(zhì)控、醫(yī)護(hù)技質(zhì)控員自查互控），制定質(zhì)控目標(biāo)，明確二級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)的工作職能及責(zé)任分工，定期開展監(jiān)督檢查，有效地進(jìn)行自控和互控，實(shí)施環(huán)節(jié)和終末醫(yī)療質(zhì)量全面監(jiān)控，促進(jìn)了院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門和業(yè)務(wù)科室之間管理上的互動(dòng)，形成全員共同參與、全院齊抓共管醫(yī)療質(zhì)量的良好格局[2]。
①一是自控和互控使科室每個(gè)醫(yī)務(wù)人員切實(shí)做到質(zhì)量從身邊做起，自我約束，互相監(jiān)督。各科質(zhì)控員（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護(hù)師、質(zhì)控技師）嚴(yán)格按照醫(yī)院的規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)時(shí)監(jiān)控本科和相關(guān)部門的醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，如檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)程的貫徹執(zhí)行、醫(yī)療文件書寫質(zhì)量，報(bào)告本科的醫(yī)療差錯(cuò)情況以及提出改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的合理化建議。②由各科室主任、科護(hù)長組成的科室質(zhì)控小組實(shí)施第二級質(zhì)控，每月有計(jì)劃地組織本科室醫(yī)療、護(hù)理、技術(shù)質(zhì)量的自測自評工作，根據(jù)相應(yīng)質(zhì)控指標(biāo)隨時(shí)檢查全科醫(yī)務(wù)人員履行工作職責(zé)的情況，分析科室醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)、患者投訴情況、質(zhì)量缺陷問題，自我查找醫(yī)療隱患，自評工作優(yōu)劣，在科內(nèi)通報(bào)正反典型及抓重點(diǎn)教育講評，并及時(shí)制定質(zhì)量改進(jìn)方案、措施和設(shè)計(jì)新的質(zhì)量目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)以科室為單位的組織管理嚴(yán)密性、規(guī)章制度的嚴(yán)肅性、技術(shù)操作的嚴(yán)格性和臨床思維的嚴(yán)謹(jǐn)性[2]。③信息科及時(shí)準(zhǔn)確地統(tǒng)計(jì)各科室的基礎(chǔ)質(zhì)量、終末質(zhì)量及環(huán)節(jié)質(zhì)量指標(biāo)的數(shù)據(jù)；護(hù)理部每季度進(jìn)行一次院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量檢查；院感科對院內(nèi)感染進(jìn)行全面綜合性的監(jiān)控和目標(biāo)監(jiān)控，隨時(shí)掌握醫(yī)院感染動(dòng)態(tài)，并做好院內(nèi)感染的調(diào)查、預(yù)防、消毒、隔離等控制工作；醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)督促、協(xié)調(diào)上述職能部門對各科室的考評工作，質(zhì)控科收集反饋各層面質(zhì)控信息，定期或不定期有重點(diǎn)地深入科室開展醫(yī)療調(diào)研工作，調(diào)查核實(shí)醫(yī)療缺陷情況，將檢查結(jié)果及時(shí)書面反饋至有關(guān)科室，并制訂考評標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)量控制方案，組織每季度一次的醫(yī)療質(zhì)量專項(xiàng)檢查工作，不定期抽查各種醫(yī)療文件的書寫質(zhì)量等。④醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)作為院級咨詢、督查及決策層，定期召開會(huì)議研討、分析、處理質(zhì)量管理工作中的重要問題，對醫(yī)療質(zhì)量典型案例進(jìn)行評議，綜合評價(jià)醫(yī)療質(zhì)量，制定質(zhì)量管理戰(zhàn)略、質(zhì)量方針目標(biāo)、質(zhì)量管理方案、質(zhì)量體系建設(shè)等醫(yī)療管理決策。
3.2 突出重點(diǎn)，把握關(guān)鍵，加強(qiáng)薄弱環(huán)節(jié)質(zhì)控 實(shí)施以環(huán)節(jié)質(zhì)量為重點(diǎn)的全程控制管理模式，尤其抓重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群，對易出醫(yī)療安全問題的重點(diǎn)質(zhì)量環(huán)節(jié)采用全面檢查、抽樣檢查或定期檢查，并采取相應(yīng)控制措施，及時(shí)糾正存在的質(zhì)量問題。
加強(qiáng)對病案文書的質(zhì)量管理，對住院病歷實(shí)施院、科二級質(zhì)量控制：①科室質(zhì)控負(fù)責(zé)科室所有住院病歷歸檔前的質(zhì)量監(jiān)控工作；②病案室工作人員檢查病歷的完整性，嚴(yán)格按照《病歷書寫規(guī)范》對有缺陷病歷（如資料缺失和記錄不全等）及時(shí)登記并通知修正，經(jīng)再次質(zhì)檢合格后方能歸檔入庫；③由臨床專家組成的病歷質(zhì)量檢查小組每月抽查運(yùn)行病歷和出院歸檔病歷，按病歷評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，質(zhì)控科將檢查結(jié)果反饋至相關(guān)科室，督促其提出整改措施，不斷提高病案書寫的完整性和準(zhǔn)確性。
實(shí)行每月一次的醫(yī)療質(zhì)量查房制度，檢查人員由業(yè)務(wù)副院長及醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、藥劑科、院感科等有關(guān)人員組成，主要內(nèi)容包括：①檢查各項(xiàng)規(guī)章制度、重點(diǎn)是核心醫(yī)療制度如檢診制度、搶救制度、會(huì)診制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度等貫徹執(zhí)行情況；②檢查醫(yī)療護(hù)理文書質(zhì)量如疑難病例討論、會(huì)診記錄、患者診斷、檢查、治療是否合理有效、急危重患者搶救是否及時(shí)，在外科重點(diǎn)檢查圍手術(shù)期的處理及對并發(fā)癥、院內(nèi)感染的處理等；③對疑難、危重患者組織進(jìn)行專項(xiàng)檢查，共同分析診斷治療中的難點(diǎn)，提出處理意見。每次查房情況定期以通報(bào)形式下發(fā)各科室，互相學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)，改正不足，共同提高醫(yī)療質(zhì)量。
3.3 強(qiáng)化約束機(jī)制，嚴(yán)格實(shí)施獎(jiǎng)懲制度，做到獎(jiǎng)罰分明、責(zé)任明確
①運(yùn)用激勵(lì)與約束相結(jié)合的方式，將每季度醫(yī)療質(zhì)量檢查的考評分?jǐn)?shù)納入科室綜合目標(biāo)考核，作為科室的績效評價(jià)指標(biāo)，與科室獎(jiǎng)金分配、人員評聘晉升晉級掛鉤，增強(qiáng)質(zhì)控工作的約束力；②每年評選一次，并對質(zhì)量管理工作突出的科室和個(gè)人給予精神和物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)；③建立醫(yī)療缺陷責(zé)任追究制度，對違反醫(yī)療規(guī)章制度者堅(jiān)決嚴(yán)肅處理，視情節(jié)輕重按《醫(yī)療質(zhì)量管若干規(guī)定》給予相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰，延遲責(zé)任人評聘及晉升，對發(fā)生重大醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重差錯(cuò)事故的科室，取消年終評優(yōu)資格并承擔(dān)相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)賠償責(zé)任。
全院各級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)成員履行各自職責(zé)，定期檢查，不定期抽查，動(dòng)態(tài)監(jiān)控，雙向反饋，各個(gè)環(huán)節(jié)緊密結(jié)合，加大了日常質(zhì)控工作的督查力度。
4 制定單病種規(guī)范，構(gòu)建病種質(zhì)控平臺(tái)
由對各病種有深入研究、豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和較高學(xué)術(shù)造詣的專家按照單病種治療規(guī)范，定期組織診療和科研最新動(dòng)態(tài)的學(xué)術(shù)研討會(huì)，加強(qiáng)技術(shù)創(chuàng)新和學(xué)科建設(shè)，不斷提高醫(yī)療技術(shù)，發(fā)揮優(yōu)勢，形成特色，樹立品牌，保證單病種診療規(guī)范的先進(jìn)性和示范性。為患者制定一套具有規(guī)范性、先進(jìn)性的診療方案，完善單病種診療質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，更直觀地將質(zhì)量評價(jià)落實(shí)到疾病的診療過程中，明確各單病種檢查診斷質(zhì)量、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、費(fèi)用成本控制標(biāo)準(zhǔn)，做到合理診斷、合理檢查、合理用藥、合理治療，提高了治療效果，縮短了平均住院日，促進(jìn)了醫(yī)療費(fèi)用合理化，使患者得到優(yōu)質(zhì)、高效、低耗、適宜的診療服務(wù)。
加強(qiáng)病種質(zhì)量管理，針對病種建立全面質(zhì)量監(jiān)控體系。醫(yī)院統(tǒng)計(jì)部門定期統(tǒng)計(jì)、報(bào)告各病種質(zhì)控信息尤其是病種費(fèi)用情況；醫(yī)院質(zhì)控部門定期向相關(guān)臨床科室通報(bào)主要病種的質(zhì)控指標(biāo)，評價(jià)醫(yī)院各病種的診療護(hù)理質(zhì)量；科主任護(hù)士長嚴(yán)抓疑難病種質(zhì)控，定期召開病種質(zhì)量分析會(huì)和重點(diǎn)病例討論會(huì)，通過醫(yī)護(hù)查房、上級醫(yī)師查房、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)行政查房等多種形式檢查單病種診療措施的科學(xué)性、合理性、執(zhí)行情況及治療效果。
5 健全質(zhì)量信息體系，拓寬質(zhì)控信息渠道
5.1 收集內(nèi)部質(zhì)量信息 ①建立健全投訴機(jī)制，通過多途徑、多層面、多形式收集來自各臨床醫(yī)技科室、職能部門、后勤科室員工反饋的準(zhǔn)確、及時(shí)的質(zhì)量信息；②要求科室及醫(yī)護(hù)人員在診療過程中嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療工作請示報(bào)告制度；質(zhì)控科適時(shí)收集來自醫(yī)院內(nèi)部各層面的反饋信息。
5.2 收集外部質(zhì)量信息 ①從有關(guān)部門、單位聘請了多名社會(huì)監(jiān)督員，每半年組織召開社會(huì)監(jiān)督員座談會(huì)，反饋外界對醫(yī)療質(zhì)量方面的意見建議;②每季度開展門診及住院病員的問卷調(diào)查工作，每半年組織召開患者或患者家屬的座談會(huì)，認(rèn)真分析和評價(jià)患者滿意度的調(diào)查結(jié)果，及時(shí)了解患者對醫(yī)院的需求和查找質(zhì)量隱患。同時(shí)建立患者投訴制度，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量投訴電話、熱情接待群眾來訪，加強(qiáng)工作。
通過建立有效的醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控信息體系，多渠道征求意見和建議，加強(qiáng)監(jiān)控信息反饋[3]，及時(shí)掌握環(huán)節(jié)質(zhì)量問題。
6 加強(qiáng)信息管理系統(tǒng)建設(shè)，提升醫(yī)療質(zhì)量管理水平
利用醫(yī)院信息管理系統(tǒng)對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)控是近年來的一個(gè)新的趨勢，我院建立了計(jì)算機(jī)對醫(yī)療缺陷監(jiān)控及環(huán)節(jié)質(zhì)量警示分析系統(tǒng)，隨時(shí)準(zhǔn)確地捕捉和報(bào)告相關(guān)的醫(yī)療服務(wù)過程，加強(qiáng)各醫(yī)療環(huán)節(jié)缺陷的防范，使醫(yī)院質(zhì)量管理規(guī)范化、科學(xué)化，提高了質(zhì)控的效率與水平。如病案質(zhì)檢室工作人員利用病歷質(zhì)量檢查系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控每份出院歸檔病歷的質(zhì)量，各科室醫(yī)務(wù)人員跟蹤監(jiān)控具有時(shí)效性的診療操作、臨床用藥、手術(shù)、有創(chuàng)檢查的過程，并可以適時(shí)采集、傳遞、反饋各種醫(yī)療質(zhì)量信息如科室質(zhì)量成本指標(biāo)（床日藥費(fèi)、均次藥費(fèi)、藥物比例）數(shù)據(jù)，提高了對質(zhì)量問題的預(yù)警與應(yīng)變能力。
7 體會(huì)和思考
我院醫(yī)療質(zhì)控體系的構(gòu)建符合實(shí)施全程監(jiān)控的思路，通過確立標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施控制，衡量成效，糾正偏差，達(dá)到了持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量目的。一是全員參與質(zhì)量改進(jìn)，擴(kuò)大了質(zhì)量控制的深度和廣度。各級質(zhì)控人員從醫(yī)療質(zhì)量的細(xì)微之處著手，嚴(yán)格按照自查和互控的方法和程序，多渠道、多層次及時(shí)準(zhǔn)確反饋第一手醫(yī)療質(zhì)量信息，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，全程監(jiān)控醫(yī)療質(zhì)量，改變了過去由于忽視醫(yī)務(wù)人員參與、環(huán)節(jié)質(zhì)控薄弱而造成的監(jiān)控不到位、信息反饋不及時(shí)、出現(xiàn)管理盲區(qū)的現(xiàn)象；二是全部門監(jiān)控，臨床、醫(yī)技科室以及行政職能部門的各個(gè)崗位都按照質(zhì)量指標(biāo)和具體監(jiān)控方案進(jìn)行質(zhì)量自查和互控，做到全程性控制與重點(diǎn)性控制相結(jié)合、個(gè)體控制與組織控制相結(jié)合、科內(nèi)控制與科間橫向控制相結(jié)合等，保證了醫(yī)療質(zhì)量組織落實(shí)、制度落實(shí)、責(zé)任落實(shí)、檢查落實(shí)、管理到位，質(zhì)量得到強(qiáng)化；三是全項(xiàng)過程監(jiān)控，檢診、治療、護(hù)理工作中的各項(xiàng)質(zhì)量都在監(jiān)控之列，使基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量、環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量和終末醫(yī)療質(zhì)量得到切實(shí)有效控制，實(shí)現(xiàn)質(zhì)量管理的最佳目標(biāo)。
參考文獻(xiàn)
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危急值是指某項(xiàng)或者某類檢驗(yàn)或檢查異常結(jié)果，危急值出現(xiàn)時(shí)，表明患者可能處于生命危險(xiǎn)邊緣，臨床醫(yī)生需要根據(jù)檢驗(yàn)或檢查信息及時(shí)作出積極有效的干預(yù)措施或者治療手段，則可增加挽救患者生命的可能[1-3]。若臨床對危重患者危急值檢測力度不夠或者醫(yī)生未及時(shí)關(guān)注到患者危急值，則會(huì)延誤最佳搶救機(jī)會(huì)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，是臨床引發(fā)醫(yī)療不良事件的一項(xiàng)重要且可有效控制的因素[4-5]。本研究對2015年1月我院實(shí)施創(chuàng)新危急值管理前后醫(yī)療不良事件的發(fā)生情況進(jìn)行研究，取得了一定研究成果，現(xiàn)報(bào)告如下。
1資料與方法
1.1一般資料：我院從2015年1開始實(shí)施創(chuàng)新危急值管理，為探究其應(yīng)用效果，本研究隨機(jī)選取了1000例于2014年1月至12月入診我院的患者，設(shè)為A組，另隨機(jī)選取2015年1月至12月入診我院的患者1000例設(shè)為B組，所有患者均來自不同科室不同月份，且患者均接受超過3天的住院治療。A組患者男477例，女523例，內(nèi)科572例，外科428例；B組患者男462例，女538例，內(nèi)科562例，外科438例。兩組患者以上資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。1.2方法：2014年度進(jìn)行常規(guī)危急值管理辦法，在檢驗(yàn)以及檢查報(bào)告中發(fā)現(xiàn)危急值時(shí)，醫(yī)技科室電話告知相關(guān)科室，相關(guān)臨床科室必須對這些危急值進(jìn)行登記和處理，醫(yī)務(wù)科每月對全院危急值登記和處理情況進(jìn)行檢查，檢查后予以全院公示。2015年1月開始實(shí)施創(chuàng)新危急值管理辦法，實(shí)行院科兩級質(zhì)控管理，具體如下：①科室：科級質(zhì)控員全面檢查當(dāng)日危急值登記和處理情況，查到未登記或處理的危急值應(yīng)及時(shí)反饋給責(zé)任醫(yī)師，督促其整改并在電腦中標(biāo)識(shí)紅色，而危急值已處理的標(biāo)記為綠色，科級質(zhì)控員未抽查到的危急值為黃色；②質(zhì)控科：院級質(zhì)控員負(fù)責(zé)抽查每個(gè)臨床科室科級質(zhì)控員，質(zhì)控的危急值和未質(zhì)控的危急值，同時(shí)院級質(zhì)控員也應(yīng)提醒責(zé)任醫(yī)師盡快登記和處理危急值，若當(dāng)日仍不處理則當(dāng)月對其進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰并全院通報(bào)，一年中累計(jì)兩次則取消其年終評先評優(yōu)，一年中累計(jì)三次則延遲其職稱晉升一年；③獎(jiǎng)懲制度：院級質(zhì)控員對于科級質(zhì)控員的工作進(jìn)行每月考核并根據(jù)考核情況發(fā)放質(zhì)控補(bǔ)助。科級質(zhì)控員一個(gè)月中一次質(zhì)控工作漏查一項(xiàng)危急值或不提醒責(zé)任醫(yī)師，則扣總質(zhì)控補(bǔ)助的10%，最低發(fā)放質(zhì)控補(bǔ)助的60%，同時(shí)視為科級質(zhì)控工作考核不合格，一年中累計(jì)兩次考核不合格則取消其科級質(zhì)控員資格，還取消其當(dāng)年評先評優(yōu)。但對于考核科級質(zhì)控員為優(yōu)秀者，則其評先評優(yōu)優(yōu)先，評職稱優(yōu)先；④從下而上的監(jiān)察制度：質(zhì)控科長對院級質(zhì)控員進(jìn)行考核，規(guī)定質(zhì)控科院級質(zhì)控員必完成既定的質(zhì)控工作量，否則扣其質(zhì)控補(bǔ)助。當(dāng)院級質(zhì)控員所領(lǐng)補(bǔ)助低于總補(bǔ)助的60%，視為院級質(zhì)控員當(dāng)月考核不合格，一年兩次考核不合格則取消其院級質(zhì)控員資格，并取消其當(dāng)年評先評優(yōu)；⑤PDCA循環(huán)的合理應(yīng)用，自2015年開始我院使用PDCA循環(huán)理論對我院危急值管理進(jìn)行調(diào)整，醫(yī)務(wù)科下發(fā)了規(guī)范危急值管理的相關(guān)文件，每季度醫(yī)務(wù)科對危急值登記和處理情況進(jìn)行講評，提出做得好的方面，同時(shí)也提出一下運(yùn)行中存在的問題，以將此問題放入下一個(gè)pdca循環(huán)。危急值的具體檢測方法為每月檢查一次，根據(jù)危急值的檢出情況制作月度報(bào)表，2015年根據(jù)月度報(bào)表實(shí)施獎(jiǎng)懲制度。1.3觀察指標(biāo)：對選取的所有患者進(jìn)行醫(yī)療滿意度調(diào)查，使用自制滿意度調(diào)查量表對所有患者進(jìn)行調(diào)查[6-8]，本研究中在患者出院前指導(dǎo)患者填寫量表，共發(fā)放2000分量表，均收回且量表填寫完整。量表滿分100分，85~100為滿意，70~84為一般，70分以下為不滿意。對比兩組患者醫(yī)療滿意度。總滿意度=（滿意+一般）/總?cè)藬?shù)×100%。對兩個(gè)年度所有患者既往病例進(jìn)行總結(jié)，統(tǒng)計(jì)兩個(gè)年度患者醫(yī)療不良事件發(fā)生情況[9-10]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1醫(yī)療滿意度對比：B組醫(yī)療滿意度97.30%高于A組81.60%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表1。2.2醫(yī)療不良事件發(fā)生情況：2014年度醫(yī)療不良事件發(fā)生率為3.90%，2015年度醫(yī)療不良事件發(fā)生率為0.03%，兩個(gè)年度醫(yī)療不良事件發(fā)生率差異較大（P＜0.05）。2.3醫(yī)療糾紛以及醫(yī)療投訴情況：對兩個(gè)年度報(bào)表進(jìn)行總結(jié)，全院醫(yī)療糾紛由2014年醫(yī)療糾紛發(fā)生率4.14%降低到2015年的0.12%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），有效醫(yī)療投訴率由2014年3.25%降低到2015年0.03%，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。3討論隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們對醫(yī)院的要求也越來越高，患者在進(jìn)行就醫(yī)過程中，已經(jīng)不僅僅滿足于治療過程，越來越多的患者對醫(yī)療過程中的服務(wù)感受提出了新要求。近年來人們法律意識(shí)以及維權(quán)意識(shí)的提高，醫(yī)療糾紛等問題也在不斷引起醫(yī)院管理者注意[11-13]。為了更好地對醫(yī)療糾紛進(jìn)行預(yù)防及避免，使醫(yī)院呈現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展?fàn)顟B(tài)，需要對醫(yī)療不良事件進(jìn)行預(yù)防。較多學(xué)者對創(chuàng)新危急值管理的實(shí)施進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)其可有效減少醫(yī)院醫(yī)療不良事件。本研究對2015年1月實(shí)施創(chuàng)新危急值管理后醫(yī)療不良事件發(fā)生情況以及患者滿意度進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)實(shí)施創(chuàng)新危急值管理后的B組比常規(guī)進(jìn)行危急值的A組具有更低的醫(yī)療不良事件發(fā)生率。研究結(jié)果表明，B組醫(yī)療滿意度97.30%高于A組81.60%；2014年度醫(yī)療不良事件發(fā)生率為3.90%，2015年度醫(yī)療不良事件發(fā)生率為0.03%，兩個(gè)年度醫(yī)療不良事件發(fā)生率差異較大。說明創(chuàng)新危急值管理實(shí)施后提高了患者滿意度且降低了醫(yī)療不良事件發(fā)生率，醫(yī)療糾紛不利于醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，在既往實(shí)施危急值管理辦法中雖然可以對醫(yī)療不良事件起到一定預(yù)防作用，但是效果仍然較差，故近年來有學(xué)者提出了創(chuàng)新危急值管理的概念，強(qiáng)調(diào)通過科室以及院級危急值的監(jiān)控對各科室患者相關(guān)危急值進(jìn)行登記以及處理，在全院范圍內(nèi)加強(qiáng)醫(yī)生對于患者危急值的忠誠度，這也可對某些病情嚴(yán)重患者起到加強(qiáng)監(jiān)護(hù)的作用，對患者加強(qiáng)了監(jiān)護(hù)，在醫(yī)院周邊居民中取得了較好口碑，患者滿意度較高，對醫(yī)院長期發(fā)展有利。對兩個(gè)年度報(bào)表進(jìn)行總結(jié)，全院醫(yī)療糾紛由2014年醫(yī)療糾紛發(fā)生率4.14%降低到2015年的0.12%，有效醫(yī)療投訴率由2014年3.25%降低到2015年0.03%，說明實(shí)施創(chuàng)新危急值管理可以較好降低醫(yī)院醫(yī)療糾紛率以及醫(yī)療投訴率。采用獎(jiǎng)懲制度對醫(yī)院危急值進(jìn)行管理，可充分調(diào)動(dòng)醫(yī)生積極性。采用PDCA循環(huán)對穿心危急值管理進(jìn)行改善，可對管理額整個(gè)過程起到質(zhì)量監(jiān)控的作用，可從整體上提高危急值管理的效率以及質(zhì)量，且每年進(jìn)行一次危急值的調(diào)整，每季度進(jìn)行一次相關(guān)管理工作總結(jié)，這些對醫(yī)院整體醫(yī)療水平的提高都有積極意義。綜上所述，在醫(yī)院實(shí)施創(chuàng)新危急值管理，可以較好控制醫(yī)療不良事件的發(fā)生情況，且患者滿意度較高，醫(yī)療糾紛、有效醫(yī)療投訴以及醫(yī)療賠償均有所降低。
作者:李繼志 兌丹華 劉六平 單位:四川省達(dá)州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)院管理年;醫(yī)院發(fā)展;醫(yī)院管理
[中圖分類號]R19[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號]1673-7210(2007)08(c)-118-03
我院是一所具有70年歷史的三級綜合性醫(yī)院,現(xiàn)為福建醫(yī)科大學(xué)附屬廈門第一醫(yī)院、廈門大學(xué)醫(yī)學(xué)院教學(xué)醫(yī)院。醫(yī)院現(xiàn)有廈門、杏林、鼓浪嶼三個(gè)院區(qū),開放床位1 400余張,2006年完成門急診量165萬人次,住院病人4.1萬人次。近兩年來,隨著海峽兩岸經(jīng)濟(jì)區(qū)的建立,醫(yī)院以建設(shè)閩西南醫(yī)療衛(wèi)生中心為目標(biāo),以醫(yī)院管理年活動(dòng)為契機(jī),進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)院體制改革,抓好各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí),提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量,高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求,實(shí)施“名院”“名科”“名醫(yī)”的“三名”戰(zhàn)略,推動(dòng)醫(yī)院各方面建設(shè),使醫(yī)院綜合實(shí)力再上新臺(tái)階。
1 高度重視,全員行動(dòng),精心組織、開展醫(yī)院管理年活動(dòng)
醫(yī)院通過醫(yī)院管理年活動(dòng),突出強(qiáng)化“以人為本,以病人為中心”的服務(wù)理念,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全和醫(yī)院管理。為加強(qiáng)對醫(yī)院管理年活動(dòng)的領(lǐng)導(dǎo),醫(yī)院成立以院長為組長的醫(yī)院管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組和工作小組,制定了全面具體的實(shí)施方案,并召開誓師動(dòng)員大會(huì),傳達(dá)醫(yī)院管理年活動(dòng)的要求,部署醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案。院、科、個(gè)人三級簽訂目標(biāo)責(zé)任狀,將醫(yī)院管理年活動(dòng)目標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)貫徹到各自的日常工作中。在醫(yī)院管理年活動(dòng)工作小組的基礎(chǔ)上,我院還成立了專職協(xié)調(diào)小組,采取集中辦公、全職投入的方式,督查全院醫(yī)療質(zhì)量,并結(jié)合福建省衛(wèi)生廳醫(yī)院管理年活動(dòng)檢查組檢查時(shí)反饋的情況,查找薄弱環(huán)節(jié),及時(shí)整改。進(jìn)入2007年,醫(yī)院還組織了病歷書寫質(zhì)量競賽、醫(yī)師“三基”操作技能競賽、醫(yī)務(wù)人員法律法規(guī)知識(shí)與核心制度競賽等,營造氛圍,全院員工齊行動(dòng),積極投身到醫(yī)院管理年活動(dòng)的各項(xiàng)工作中去。
2 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量,全面落實(shí)醫(yī)院管理工作
2.1 整章建制,以制度促規(guī)范
醫(yī)院管理年活動(dòng)有嚴(yán)格的規(guī)范,以制度促規(guī)范必不可少。為此,我院以相關(guān)法律法規(guī)為準(zhǔn)繩,結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際,精心選擇相關(guān)文件,廣泛征求各部門與科室意見,制訂了一系列規(guī)章制度。這些規(guī)章制度涵蓋行政院務(wù)管理、臨床管理、護(hù)理管理、藥劑管理和各級各類人員崗位職責(zé)等醫(yī)院工作的方方面面,包括《制度匯編·臨床卷》《制度匯編·管理卷》和《崗位職責(zé)匯編》三冊,共55萬字,構(gòu)成我院最新的管理制度體系,使醫(yī)院各項(xiàng)工作有據(jù)可依,有章可循。此外,我院還編印了《醫(yī)師手冊》《護(hù)理管理手冊》《科主任手冊》《醫(yī)院管理年應(yīng)知應(yīng)會(huì)問答》等方便實(shí)用的小冊子,做到人手一冊。
為加強(qiáng)醫(yī)療規(guī)范管理,我們根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理的新要求,配發(fā)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的《臨床診療指南》與《臨床技術(shù)操作規(guī)范》,對尚未制定專業(yè)的明確指定以福建省衛(wèi)生廳制定的《常見病臨床診療常規(guī)》作為行為指南規(guī)范。
為加大依法執(zhí)業(yè)管理力度,我院編印了廈門市第一醫(yī)院衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章選編,嚴(yán)把醫(yī)護(hù)人員、技術(shù)準(zhǔn)入關(guān),依法處理醫(yī)療糾紛。
2.2 持續(xù)改進(jìn),以監(jiān)督促質(zhì)量
醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線,是醫(yī)院發(fā)展和進(jìn)步的根本。為進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理,建立行之有效的制度與工作方式,我院開全國先河推行“首席質(zhì)控師”制度,由院長擔(dān)任總質(zhì)控師,分管業(yè)務(wù)副院長擔(dān)任副總質(zhì)控師,經(jīng)全院無記名投票確認(rèn)80多名高級職稱醫(yī)師為質(zhì)控師,在近50個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)中設(shè)置近200個(gè)關(guān)鍵質(zhì)控點(diǎn),每周選取2~5個(gè)進(jìn)行檢查,并記錄詳細(xì)的質(zhì)控日志,對發(fā)現(xiàn)的問題限期整改,并將整改情況報(bào)質(zhì)控科,且與獎(jiǎng)金掛鉤。
“首席質(zhì)控師”從環(huán)節(jié)質(zhì)量入手,抓醫(yī)療規(guī)章制度的落實(shí)、診療質(zhì)量的提高、醫(yī)療缺陷管理、重點(diǎn)和難點(diǎn)指標(biāo)管理及醫(yī)療工作效率管理。通過首席質(zhì)控師制度,患者的滿意度明顯提高,有關(guān)醫(yī)療質(zhì)量的投訴明顯下降,醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)步上升,醫(yī)護(hù)缺陷進(jìn)一步減少,臨床醫(yī)護(hù)人員工作中主動(dòng)落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療法規(guī)和制度的意識(shí)加強(qiáng)。
2006年,我院將首席質(zhì)控師制度進(jìn)一步推進(jìn)和深化,即按照醫(yī)院管理年活動(dòng)要求,擴(kuò)大質(zhì)控范圍,在做好醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)控工作的基礎(chǔ)上,增加院感、檢驗(yàn)、影像、藥學(xué)等多科室、多項(xiàng)目的質(zhì)控檢查,把控制手段從反饋控制轉(zhuǎn)向現(xiàn)場控制,使首席質(zhì)控師制度深入到醫(yī)院工作的每一個(gè)環(huán)節(jié)、每一個(gè)方面,全方位提高醫(yī)院診治質(zhì)量與服務(wù)水平,使醫(yī)療質(zhì)量管理與整改更全面、更及時(shí)、更科學(xué),達(dá)到醫(yī)院管理年活動(dòng)實(shí)施方案要求。2006年,首席質(zhì)控師檢查歸檔病例778份,死亡病歷299份,在架病歷2 000多份。針對病歷書寫不規(guī)范問題,我院舉辦了病歷書寫知識(shí)講座,聘請北京協(xié)和醫(yī)院朱燕寧教授等為全院醫(yī)務(wù)人員講授病歷書寫知識(shí),全面提高我院病歷質(zhì)量。
以積極推行落實(shí)首席質(zhì)控師制度為切入點(diǎn),醫(yī)院對基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量三者齊抓共管,以預(yù)防為主,重點(diǎn)突出環(huán)節(jié)質(zhì)量監(jiān)測,通過全院性檢查、關(guān)鍵環(huán)節(jié)重點(diǎn)檢查、定期或不定期抽查狠抓環(huán)節(jié)質(zhì)量,并建立醫(yī)療工作缺陷檔案,將各科室、工作人員個(gè)人一年中醫(yī)療缺陷發(fā)生情況與晉升、評優(yōu)等合理掛鉤。
在落實(shí)質(zhì)控師制度的同時(shí),醫(yī)院認(rèn)真落實(shí)三級醫(yī)師查房制度、門診與急診首診負(fù)責(zé)制度、醫(yī)師值班與交接班制度等核心醫(yī)療制度,嚴(yán)格監(jiān)測監(jiān)控?fù)尵荣|(zhì)量、手術(shù)麻醉質(zhì)量和醫(yī)技檢查質(zhì)量,擴(kuò)大“三基”訓(xùn)練與考試范圍,并提高通過率,狠抓各項(xiàng)規(guī)章制度的落實(shí),健全各專業(yè)委員會(huì)機(jī)構(gòu)的職責(zé)、功能與工作制度,全面提高醫(yī)療與護(hù)理水平。2006年我院組織了593人次“三基” 理論考試,266人次技能觀摩,2 408人次“三基”技能操作考試,對成績未達(dá)標(biāo)者給予了處罰。
為加強(qiáng)質(zhì)量管理,減少醫(yī)療差錯(cuò),醫(yī)院還開設(shè)了科主任質(zhì)量講評會(huì),參加人員有各系統(tǒng)科主任、職能科室主任、院領(lǐng)導(dǎo)、資深老專家。質(zhì)量講評會(huì)由各科主任介紹科室學(xué)科建設(shè)與需要協(xié)調(diào)解決的問題,職能科室對提出的問題現(xiàn)場協(xié)調(diào)解決,不能現(xiàn)場解決的問題提交院黨政領(lǐng)導(dǎo)辦公會(huì)研究解決。為了加強(qiáng)高級職稱醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控意識(shí)與管理水平,醫(yī)院規(guī)定凡晉升副主任醫(yī)師人員必須到醫(yī)務(wù)部輪轉(zhuǎn),晉升主任醫(yī)師人員必須到質(zhì)控科輪轉(zhuǎn)。
2.3 引人育人,以人才促發(fā)展
本著“醫(yī)院要發(fā)展,人才是根本”的精神,醫(yī)院加大力度引進(jìn)優(yōu)秀人才。為引進(jìn)優(yōu)秀的高學(xué)歷人才來我院工作,醫(yī)院專門成立人才服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組,成立若干個(gè)人才獵頭小組,提前策劃人才需求,成立人才培養(yǎng)與引進(jìn)工作委員會(huì),舉辦博士見面懇談會(huì)與在院博士座談會(huì),想方設(shè)法引進(jìn)人才。兩年來,醫(yī)院共引進(jìn)近兩百名優(yōu)秀碩士和博士。
我院“質(zhì)控”體系是以醫(yī)療為中心、目標(biāo)管理為主線、優(yōu)質(zhì)服務(wù)為宗旨、全面質(zhì)量管理為核心、經(jīng)濟(jì)管理為手段、安全防范為重點(diǎn)、層級負(fù)責(zé)和崗位職責(zé)為特征，強(qiáng)化落實(shí)規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、程序化管理的全方位、全過程、全員參與的醫(yī)院“質(zhì)控”管理方法。該體系規(guī)范了各級各類人員的行為準(zhǔn)則，調(diào)動(dòng)了全體人員優(yōu)質(zhì)服務(wù)的積極性、自覺性，切實(shí)提高了工作效率和工作質(zhì)量。
1.1“質(zhì)控”依據(jù)
根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評價(jià)指南》、《河南省醫(yī)院管理綜合評價(jià)細(xì)則》、《醫(yī)院醫(yī)療成本核算管理方法》和《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點(diǎn)評管理規(guī)范》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》及醫(yī)院相關(guān)制度，制訂《醫(yī)院綜合質(zhì)量目標(biāo)管理考評辦法及實(shí)施細(xì)則》（簡稱《辦法》），用可量化的數(shù)據(jù)作為醫(yī)療績效監(jiān)控的部分指標(biāo)，用客觀數(shù)據(jù)來判斷醫(yī)療管理的質(zhì)量，增加監(jiān)控管理的科學(xué)性和說服力。
1.2組織機(jī)構(gòu)及考評管理
實(shí)行醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)（簡稱“質(zhì)控”委）、職能部門、科室三級組織管理制度。“質(zhì)控”委由分管副院長負(fù)主責(zé)，各部門領(lǐng)導(dǎo)為成員，下設(shè)辦公室（簡稱“質(zhì)控”辦），負(fù)責(zé)全院“質(zhì)控”工作的整體規(guī)劃。職能部門每月組織所屬各專業(yè)“質(zhì)控”小組，對科室實(shí)施目標(biāo)責(zé)任綜合考評，定期組織質(zhì)量講評，開展專項(xiàng)質(zhì)量管理活動(dòng)。科室按月實(shí)施自控考評，每月召開質(zhì)量安全分析會(huì)，填寫《科室自控記錄本》，上報(bào)科室“質(zhì)控”檢查結(jié)果及分析改進(jìn)措施。
1.3“質(zhì)控”考評結(jié)果匯總、反饋及改進(jìn)
每月由“質(zhì)控”辦、機(jī)關(guān)職能部門匯總科室自查記錄、部門檢查及科室互查結(jié)果、病歷檢查、醫(yī)患糾紛、滿意度、醫(yī)療指標(biāo)、護(hù)理指標(biāo)、后勤保障指標(biāo)等。將匯總結(jié)果上報(bào)“質(zhì)控”委，同時(shí)向科室反饋。對其中發(fā)現(xiàn)的問題，相關(guān)科室必須負(fù)責(zé)核實(shí)，制訂并認(rèn)真落實(shí)質(zhì)量改進(jìn)措施。
1.4獎(jiǎng)懲
每月召開質(zhì)量講評大會(huì)，由各職能部門講評本月“質(zhì)控”檢查情況，對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題予以全院通報(bào)講評。每年年終對完成年度工作目標(biāo)成績突出的單位及“質(zhì)控”組織管理任務(wù)完成突出的單位、個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)，獎(jiǎng)勵(lì)基金10萬元。對不認(rèn)真履行目標(biāo)職責(zé)、質(zhì)量目標(biāo)任務(wù)完成不好的單位和個(gè)人，每月按評分細(xì)則給予相應(yīng)的扣分和行政處罰，扣分累積達(dá)到一定分值將扣除個(gè)人、科室當(dāng)月甚至全年獎(jiǎng)金。
2臨床藥學(xué)納入我院“質(zhì)控”體系的實(shí)踐
2.1臨床藥學(xué)“質(zhì)控”方法
①依據(jù)《辦法》要求，由臨床藥學(xué)室負(fù)責(zé)對門急診及住院處方、病歷進(jìn)行點(diǎn)評，填寫評價(jià)表并作詳細(xì)分析，上報(bào)醫(yī)院合理用藥指導(dǎo)小組并給出相應(yīng)的處理意見，將結(jié)果登記匯總給職能部門及“質(zhì)控”辦。②將醫(yī)院臨床藥師合理化用藥建議評價(jià)管理制度納入“質(zhì)控”體系，每月統(tǒng)計(jì)臨床藥師查房提出的合理化用藥建議總數(shù)及被采納數(shù)，計(jì)算各科室對建議的采納率，對采納率最低的3個(gè)科室由醫(yī)院合理用藥技術(shù)指導(dǎo)小組就臨床藥師合理化用藥建議進(jìn)行審查，如確為合理化建議卻未被采用的，將上報(bào)“質(zhì)控”辦。③臨床藥師參與科室會(huì)診，并將臨床藥師會(huì)診意見寫入病程記錄。每月由職能部門檢查各科室會(huì)診病歷中是否有臨床藥師會(huì)診意見，對會(huì)診意見合理而未被執(zhí)行且造成了不良后果的病歷，將匯總上報(bào)“質(zhì)控”辦。④將醫(yī)院藥品不良反應(yīng)（ADR）監(jiān)測和報(bào)告制度納入醫(yī)院“質(zhì)控”體系。將ADR監(jiān)測報(bào)告單在患者入院時(shí)就以病歷首頁形式放入病歷中，發(fā)現(xiàn)ADR時(shí)按規(guī)定及時(shí)處理、記錄、上報(bào)，出院后統(tǒng)一收集匯總到藥劑科。每月由相關(guān)職能部門進(jìn)行監(jiān)督檢查，對科室或個(gè)人未按照要求填寫ADR監(jiān)測報(bào)告單的、未及時(shí)報(bào)告ADR的、隱瞞ADR資料的，均上報(bào)“質(zhì)控”辦。⑤將抗菌藥物合理應(yīng)用情況納入醫(yī)院“質(zhì)控”體系。將抗菌藥物臨床應(yīng)用表在患者入院時(shí)就以病歷首頁形式放入病歷中，將抗菌藥物應(yīng)用情況按規(guī)定及時(shí)記錄在表格中，出院后統(tǒng)一收集匯總到藥劑科。經(jīng)臨床藥師分析后提交給醫(yī)院合理用藥技術(shù)指導(dǎo)小組進(jìn)行專家會(huì)審，然后由職能部門進(jìn)行點(diǎn)評并由“質(zhì)控”辦按規(guī)定處理。同時(shí)，職能部門和臨床藥師不定時(shí)抽查在院病歷和定時(shí)審查出院病歷，發(fā)現(xiàn)不合理應(yīng)用抗菌藥物的單位和個(gè)人除報(bào)“質(zhì)控”辦按規(guī)定懲罰外，需約談單位領(lǐng)導(dǎo)和當(dāng)事醫(yī)師，嚴(yán)重時(shí)停當(dāng)事醫(yī)師處方權(quán)。⑥將臨床藥師工作績效考核納入“質(zhì)控”體系。每位臨床藥師每月深入臨床工作應(yīng)不少于22天，每日不少于6小時(shí)，每月書寫重點(diǎn)患者藥歷不少于8份。專科臨床藥師對每位新入院患者進(jìn)行合理用藥宣教，對重點(diǎn)患者進(jìn)行跟蹤宣教，每月不少于5份用藥教育記錄，每天點(diǎn)評處方不少于10人次或在院病歷2份，統(tǒng)計(jì)臨床藥師提出的臨床用藥建議比例。每人每月完成處方點(diǎn)評不少于300份，每月住院病歷分析不少于30份，每日利用PASS系統(tǒng)對全院住院患者進(jìn)行合理用藥審查，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)的不合理用藥醫(yī)囑條數(shù)并及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。以上各項(xiàng)指標(biāo)均上報(bào)“質(zhì)控”辦。以上各項(xiàng)考核內(nèi)容均由“質(zhì)控”辦按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，對未完成目標(biāo)或違反規(guī)定者給予警告、扣分（每扣1分罰扣超勞補(bǔ)貼100元）、講評或通報(bào)等處罰。如果臨床醫(yī)師、護(hù)士或科室對評價(jià)結(jié)果存在異議，由醫(yī)院藥事管理和藥物治療學(xué)委員會(huì)組織專家進(jìn)行復(fù)議，復(fù)議結(jié)果將予以公示，并納入“質(zhì)控”大會(huì)講評。
2.2典型實(shí)例分析
患者1，女性，以糖尿病收入我院內(nèi)分泌科，糖尿病史5年，高血壓病史10年，血壓控制在130/70mmHg（1mmHg＝133.32Pa）左右。患者住院期間出現(xiàn)上呼吸道感染，主管醫(yī)師請呼吸內(nèi)科會(huì)診后給予頭孢哌酮、復(fù)方甘草片治療。次日，患者自覺頭暈、頭痛、視物模糊等不適癥狀，血壓180/120mmHg。心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診后給予硝苯地平控釋片、纈沙坦膠囊，但仍未見效，隨即患者向醫(yī)院“質(zhì)控”辦投訴主管醫(yī)師醫(yī)療水平差。“質(zhì)控”辦敦促科室組織有臨床藥師參與的再次會(huì)診，臨床藥師分析認(rèn)為此患者高血壓持續(xù)狀態(tài)系復(fù)方甘草片罕見不良反應(yīng)所致。有文獻(xiàn)[7]報(bào)道復(fù)方甘草片可致高血壓甚至是高血壓危象，故臨床藥師建議立即停用復(fù)方甘草片。7天后，患者血壓恢復(fù)至130/70mmHg左右，出院后隨訪2個(gè)月，患者未再出現(xiàn)血壓波動(dòng)。患者2，男性，脛腓骨骨折，在我院骨科行骨折內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)高熱，關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)試驗(yàn)為革蘭陽性球菌。先后使用敏感抗菌藥物頭孢孟多、左氧氟沙星，后加用萬古霉素聯(lián)合利福平治療5天，均未見癥狀緩解，主管醫(yī)師請求全院會(huì)診。臨床藥師認(rèn)為：培養(yǎng)的結(jié)果為革蘭陽性球菌，針對性用藥后無好轉(zhuǎn)，尤其萬古霉素聯(lián)合利福平治療無效，所以應(yīng)排除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染；術(shù)后切口無感染癥狀，也無全身感染表現(xiàn)，且從用藥史分析未使用大劑量廣譜抗菌藥，故二重感染可能性小，建議使用抗革蘭陰性菌的藥物治療并完善彩超等相關(guān)檢查。結(jié)果，心臟彩超提示患者感染心內(nèi)膜炎。在醫(yī)院“質(zhì)控”講評大會(huì)上，對上述2例會(huì)診病例進(jìn)行了對比講評通報(bào)，并宣講了臨床藥師參與會(huì)診的重要性。
2.3階段效果分析
此模式經(jīng)過近半年的運(yùn)行，效果顯著，臨床藥師參與會(huì)診率已達(dá)100％，臨床藥師用藥合理化建議被采納率達(dá)90％，5名臨床藥師2012年撰寫藥學(xué)專業(yè)論文20篇。2011年和2012年筆者隨機(jī)抽取我院120名醫(yī)師進(jìn)行的臨床藥學(xué)認(rèn)知度/接受度調(diào)查表詳見表1；臨床藥師月人均工作量完成情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)見表2。由表1可見，我院臨床藥學(xué)工作取得快速發(fā)展，臨床藥師已逐步被臨床接受，并發(fā)揮越來越重要的作用。由表2可見，臨床藥師工作質(zhì)量及任務(wù)完成率有較大提升，極大促進(jìn)了臨床合理用藥水平，保障了患者用藥的安全、合理。
3體會(huì)
【摘要】目的 探討質(zhì)控護(hù)士在院內(nèi)感染監(jiān)控管理中的作用和成效。方法 在各科室設(shè)立質(zhì)控護(hù)士，負(fù)責(zé)制定院內(nèi)感染監(jiān)控管理的相關(guān)指南，進(jìn)行有關(guān)人員的教育、培訓(xùn)和管理，并進(jìn)行院內(nèi)感染定期與隨機(jī)抽查。 結(jié)果 質(zhì)控護(hù)士的設(shè)立在制定院內(nèi)感染和落實(shí)院內(nèi)感染監(jiān)控措施方面發(fā)揮重要作用，對預(yù)防院內(nèi)感染有著重要意義。結(jié)論 護(hù)士長嚴(yán)格的管理,在控制醫(yī)院感染監(jiān)控中起著至關(guān)重要的作用。
【關(guān)鍵詞】質(zhì)控護(hù)士 院內(nèi)感染 監(jiān)控管理
院內(nèi)感染是目前醫(yī)院面臨的突出的公共衛(wèi)生問題，積極尋求和探索預(yù)防院內(nèi)感染的策略和方法，使院內(nèi)感染監(jiān)控工作科學(xué)化，規(guī)范化和系統(tǒng)化，是當(dāng)前面臨的重要問題。［1］按衛(wèi)生部關(guān)于《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的規(guī)定，落實(shí)各項(xiàng)措施，加強(qiáng)安全管理，做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。［2］筆者認(rèn)為做好院內(nèi)感染監(jiān)控的護(hù)理管理工作，充分發(fā)揮全院各科質(zhì)控護(hù)士的管理作用至關(guān)重要。
1. 當(dāng)前在醫(yī)院內(nèi)感染控制的護(hù)理管理中存在的問題分析；
1．1 醫(yī)護(hù)人員消毒滅菌知識(shí)缺乏，對控制醫(yī)院感染的重要性認(rèn)識(shí)不足，不能正確處理成本核算與院內(nèi)感染的關(guān)系，單一追求經(jīng)濟(jì)效益，應(yīng)該由供應(yīng)室統(tǒng)一供應(yīng)的滅菌再生物品而自行消毒處理。
1.2 可重復(fù)使用的物品處理不規(guī)范，多數(shù)由各科室自行洗滌，包裝后送供應(yīng)室滅菌，清洗物品不規(guī)范，洗滌后的物品甚至還有血跡，質(zhì)量意識(shí)欠缺。
1.3 部分科室準(zhǔn)備的滅菌物品包裝質(zhì)量不合格，包內(nèi)無監(jiān)測卡，包外無3M指示膠帶，無滅菌日期、有效期、包布反復(fù)使用不清洗。
1.4 滅菌后的物品部分科室儲(chǔ)存條件差：布類、一次性物品、各種消毒劑混放一起，導(dǎo)致布類滅菌物品被污染。
1.5 科室間發(fā)展不平衡，使質(zhì)控達(dá)標(biāo)起伏不定。
2． 院內(nèi)感染監(jiān)控中質(zhì)控護(hù)士的作用重在對環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理
2.1 院內(nèi)感染監(jiān)測：按照院內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行有效的醫(yī)院感染檢測，要求各科醫(yī)護(hù)人員熟練掌握其診斷標(biāo)準(zhǔn)，改變醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的檢測意識(shí)。
2.2 消毒滅菌效果檢測 ：質(zhì)控護(hù)士應(yīng)依據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的標(biāo)準(zhǔn)，對臨床科室使用中的消毒液、醫(yī)護(hù)人員的手、物體表面、室內(nèi)空氣、內(nèi)窺鏡室、透析液、牙鉆、高壓滅菌鍋等進(jìn)行定期和隨機(jī)抽樣檢測。及時(shí)反饋，對檢測不合格的地方協(xié)助查找原因，提出整改措施。
2.3 改建部分重點(diǎn)部門的布局：按照《感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》，醫(yī)院投入資金，重新規(guī)范、改建了消毒供應(yīng)中心、內(nèi)鏡室、血液透析室、口腔科等重點(diǎn)部門，增加了輔助用房，做到了布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)劃分明確，物品定位放置。
2.4 制定醫(yī)療廢物管理制度：制定了責(zé)任部門和責(zé)任人，配置了醫(yī)療廢物回收車，專人回收、管理，要求所有科室使用有規(guī)范標(biāo)示的容器、包裝袋，醫(yī)療廢物分類存放。定期對醫(yī)療廢物暫存處、車輛、工具及其設(shè)施進(jìn)行消毒和清潔，對負(fù)責(zé)收集醫(yī)療廢物的工作人員，提供必要的防護(hù)物品，并進(jìn)行職業(yè)暴露防護(hù)知識(shí)和應(yīng)急措施培訓(xùn)。
2.5 垃圾分類處理：嚴(yán)禁醫(yī)療廢物和生活垃圾混放，醫(yī)療廢物院外轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)，嚴(yán)格履行交接登記手續(xù)，按照要求資料保存3年，嚴(yán)禁買賣醫(yī)療廢物和隨意傾倒醫(yī)療廢物。
3. 質(zhì)控護(hù)士在院內(nèi)感染控制管理中的作用探討
筆者認(rèn)為加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，建立健全醫(yī)院感染管理體系是預(yù)防醫(yī)院感染的前提。積極配合開展醫(yī)院感染管理的各項(xiàng)工作，認(rèn)真執(zhí)行和落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《消毒技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)的法律法規(guī)，定期和不定期檢查科室制度的落實(shí)情況，對消毒滅菌藥械的購入、儲(chǔ)存和使用進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題認(rèn)真分析，針對問題提出有效措施。積極配合科主任、護(hù)士長建立臨床科室院內(nèi)感染管理小組，由科主任、護(hù)士長及本科監(jiān)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士組成，在院感染管理科的指導(dǎo)下，明確各級管理人員的職責(zé)，做到分工明確，上下協(xié)調(diào)，結(jié)合各科特點(diǎn)進(jìn)一步修定和完善感染管理制度和消毒措施，完善醫(yī)護(hù)人員技術(shù)操作流程規(guī)范，制定切實(shí)可行的消毒隔離、保潔制度，做到組織落實(shí)，責(zé)任到人。并提出了在院內(nèi)感染監(jiān)控中質(zhì)控護(hù)士的作用重在環(huán)節(jié)質(zhì)量的管理。強(qiáng)化了質(zhì)控護(hù)士在院內(nèi)感染監(jiān)控中的作用，在預(yù)防院內(nèi)感染管理工作中具有十分重要的意義。
參考文獻(xiàn)
1.1檢驗(yàn)科要有合理科學(xué)的布局
檢驗(yàn)科的設(shè)置要符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》的要求，要集中設(shè)置、統(tǒng)一管理，布局要科學(xué)合理。
1.2檢驗(yàn)科的人員配備要合理規(guī)范
隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，檢驗(yàn)科人員在取得檢驗(yàn)資格證的前提下，必須不斷更新專業(yè)知識(shí)，科室管理者要加強(qiáng)科室人員的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和繼續(xù)再教育，支持他們參加各種培訓(xùn)學(xué)習(xí)，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。對不同學(xué)歷、不同職稱的工作人員予以科學(xué)合理的安排，這樣才能做到不浪費(fèi)人才、合理使用人才，保證檢驗(yàn)工作的各個(gè)環(huán)節(jié)運(yùn)行有條不紊，保證檢驗(yàn)質(zhì)量。
1.3檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)項(xiàng)目和儀器設(shè)備
檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)是為臨床服務(wù)的，檢驗(yàn)科檢驗(yàn)項(xiàng)目的設(shè)置和儀器設(shè)備的好壞，直接影響檢驗(yàn)結(jié)果，影響到臨床診療質(zhì)量。所以醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)項(xiàng)目必須符合衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄》，同時(shí)能滿足臨床的需要，對于本院不能開展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，檢驗(yàn)科有責(zé)任送到上級檢驗(yàn)單位檢查，以滿足臨床診療需要，并必須與上一級檢驗(yàn)單位簽訂檢驗(yàn)委托協(xié)議書。隨著科學(xué)的發(fā)展，各種精密的檢驗(yàn)設(shè)備相繼進(jìn)入檢驗(yàn)科，這就要求檢驗(yàn)科的儀器設(shè)備、試劑必須有據(jù)可查，儀器必須要有廠方提供的儀器校準(zhǔn)報(bào)告，試劑要有供貨方提供的量值溯源資料。
1.4醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的管理制度
一個(gè)合格、標(biāo)準(zhǔn)化的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科，除了精密的檢驗(yàn)儀器和高素質(zhì)、高技術(shù)的專業(yè)檢驗(yàn)人才外，還必須有一套完善的管理制度，來作為檢驗(yàn)科質(zhì)量管理的有力保障。
1.4.1實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制
加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，堅(jiān)持以患者為中心，提高檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量，申報(bào)科研課題，不斷開展新項(xiàng)目，積極開展業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高人員素質(zhì)，密切與臨床聯(lián)系，聽取意見，改進(jìn)工作。
1.4.2建立標(biāo)本接收制度，不合格標(biāo)本拒收制度
對不符合檢驗(yàn)要求的標(biāo)本拒絕接受，并通知臨床科室重新采集；對無法重新采集又非做不可的標(biāo)本，報(bào)告單必須加以批注、寫明，以便于臨床醫(yī)師判斷結(jié)果時(shí)參考。
1.4.3建立報(bào)告單的審核、發(fā)放制度
報(bào)告單的審核應(yīng)考慮標(biāo)本采集是否合理，檢驗(yàn)過程中質(zhì)量的評估，檢驗(yàn)結(jié)果可否發(fā)出的標(biāo)準(zhǔn)（質(zhì)控在控或失控），異常結(jié)果是否復(fù)查，檢驗(yàn)報(bào)告單的填寫是否完整、正確，有無漏項(xiàng)、有無涂改，報(bào)告單是否按規(guī)定雙簽字。
1.4.4急診報(bào)告制度
醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科必須能提供24h急診檢驗(yàn)項(xiàng)目，明確急診報(bào)告時(shí)間、急診標(biāo)本接收時(shí)間，臨檢項(xiàng)目30min內(nèi)發(fā)出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目2h內(nèi)發(fā)出報(bào)告。
1.4.5“危急值”報(bào)告制度
為了使臨床醫(yī)生能夠及時(shí)掌握患者病情，有效采取處置措施，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，避免醫(yī)療事故發(fā)生，應(yīng)制定“危急值”及“危急值”報(bào)告制度。
1.4.6醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)信息反饋及回訪制度
為了更好地為臨床服務(wù)，保證臨床與醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的信息暢通，應(yīng)建立信息反饋回訪制度，并記錄保留。
1.4.7儀器設(shè)備的管理制度
檢驗(yàn)科要建立安全儀器設(shè)備管理負(fù)責(zé)人制度，檢驗(yàn)儀器的日常維護(hù)制度。
1.4.8醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的安全管理制度
易燃、易爆、劇毒物品的管理制度；水、電安全及防火、防盜的安全管理制度，科主任定期檢查安全制度的執(zhí)行登記情況。
1.4.9醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的生物安全管理制度
檢驗(yàn)科的生物安全尤為重要，醫(yī)院幾乎所有檢驗(yàn)患者的血液、體液及排泄物、分泌物都集中在檢驗(yàn)科，檢驗(yàn)科是重要的傳染源集中地，所以必須加強(qiáng)檢驗(yàn)科的生物安全管理，提高工作人員的生物安全意識(shí)，防止疾病傳播。
2醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制及管理
隨著檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)工作的不斷細(xì)化，檢驗(yàn)信息量的不斷增加，進(jìn)行檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制是非常必要的。
2.1分析前的質(zhì)量控制
分析前的質(zhì)量控制包括：各種儀器標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（SOP文件）建立，儀器的管理與檢驗(yàn)方法的選擇，試劑的選擇，質(zhì)控物、校準(zhǔn)品的選擇；實(shí)驗(yàn)室環(huán)境必須控制在要求范圍內(nèi)；檢驗(yàn)標(biāo)本的采集是否符合要求。
2.2分析過程中的質(zhì)量控制
質(zhì)控物的選擇：三級醫(yī)院至少選擇2個(gè)濃度質(zhì)控品，以保證高的誤差檢出率與低的假失控概率；正確分析質(zhì)控結(jié)果，以確定質(zhì)控是否為系統(tǒng)性誤差，隨機(jī)誤差或假失控，并采取相應(yīng)的處理措施，以保證檢驗(yàn)結(jié)果的準(zhǔn)確性。日常室內(nèi)質(zhì)控必須有記錄，要認(rèn)真填寫失控報(bào)告單，分析失控原因，如何處理，月終做出全月小結(jié)，必要時(shí)提出修改意見，如修改質(zhì)控靶值，更換質(zhì)控品、試劑，重新校準(zhǔn)等。
2.3分析后的質(zhì)量控制
為確保檢驗(yàn)質(zhì)量，檢驗(yàn)報(bào)告單的審核工作是分析后質(zhì)量控制的關(guān)鍵一環(huán)，檢驗(yàn)報(bào)告單的審核必須由臨床檢驗(yàn)醫(yī)師或臨床經(jīng)驗(yàn)豐富且具有中級職稱以上的檢驗(yàn)醫(yī)師執(zhí)行，并且嚴(yán)格遵循檢驗(yàn)報(bào)告單的審核發(fā)放制度。檢驗(yàn)科主任每月要主持討論檢驗(yàn)科的質(zhì)量控制工作，確認(rèn)質(zhì)量分析報(bào)告和質(zhì)量改進(jìn)措施。
3結(jié)論
關(guān)鍵詞：醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）；實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）；數(shù)據(jù)與信息
中圖分類號：F062.4 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號：1008-4428（2012）12-93 -02
隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)等相關(guān)信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，信息化數(shù)字化醫(yī)院理念已被越來越多的醫(yī)院所廣泛接受和認(rèn)同，并已成為醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展的方向和重要標(biāo)志，信息化數(shù)字化醫(yī)院是提高醫(yī)院管理工作效率和醫(yī)療工作質(zhì)量的重要途徑。檢驗(yàn)科數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)化全面質(zhì)量管理，不少檢驗(yàn)專家學(xué)者撰文對此進(jìn)行了探討[ 1-2 ]，衛(wèi)生部也制定了《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》[3]。目前我院采用東軟集團(tuán)（NEUSOFT）醫(yī)院信息系統(tǒng)（Hospital Information System HIS）管理全院日常醫(yī)療活動(dòng)過程，一個(gè)以醫(yī)療為主體， 集教學(xué)、科研、管理功能于一體的完整醫(yī)院信息系統(tǒng)已經(jīng)進(jìn)入實(shí)際應(yīng)用階段。檢驗(yàn)科各類儀器設(shè)備大量的各類數(shù)據(jù)信息建立在實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（Laboratory Information System LIS）平臺(tái)上，并通過服務(wù)器與HIS系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)連接，實(shí)現(xiàn)了科室信息化全面質(zhì)量管理，HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)平臺(tái)互動(dòng)，檢驗(yàn)結(jié)果與科室管理信息的收集、存儲(chǔ)、統(tǒng)計(jì)和傳輸，為臨床和科室提供了高效、安全、復(fù)雜、準(zhǔn)確、快速、共享的各類數(shù)據(jù)信息。
一、對象與方法
（一）對象
檢驗(yàn)科所有計(jì)算機(jī)均搭載在HIS系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)上，每臺(tái)檢驗(yàn)儀器及專用軟件系統(tǒng)與LIS系統(tǒng)建立實(shí)驗(yàn)的信息傳輸對接，實(shí)現(xiàn)對檢驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集；對HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫中的患者信息實(shí)現(xiàn)共享，完成檢驗(yàn)單信息錄入、修改、打印、查詢與統(tǒng)計(jì)；檢驗(yàn)科信息化質(zhì)量管理及日常管理功能；檢驗(yàn)結(jié)果HIS系統(tǒng)共享平臺(tái)的建立有助于醫(yī)生快速取得檢驗(yàn)結(jié)果的信息，也有利于患者方便輕松取得檢驗(yàn)報(bào)告。
（二）方法
建立HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)無縫連接，將各類檢驗(yàn)儀器用不同的方式接入HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)，構(gòu)成完整的檢驗(yàn)科檢驗(yàn)結(jié)果和科室管理的HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)；LIS系統(tǒng)單人憑密碼進(jìn)入設(shè)置，不同的操作者授權(quán)不同的操作權(quán)限，操作者在每次進(jìn)入登錄系統(tǒng)前， 需輸入自己的工號， 工號一旦輸入成功， 則本次系統(tǒng)運(yùn)行的所有報(bào)告中操作者檢驗(yàn)者姓名一欄自動(dòng)填寫該操作者姓名。檢驗(yàn)標(biāo)本條形碼信息錄入程式化，檢驗(yàn)申請單輸入格式標(biāo)準(zhǔn)化；實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）將實(shí)驗(yàn)儀器傳出的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)經(jīng)分析后， 生成檢驗(yàn)報(bào)告， 通過網(wǎng)絡(luò)儲(chǔ)存在數(shù)據(jù)庫中， 系統(tǒng)根據(jù)相應(yīng)關(guān)系， 通過數(shù)據(jù)接口和檢驗(yàn)結(jié)果核準(zhǔn)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)自動(dòng)與患者信息相對應(yīng)。檢驗(yàn)結(jié)果通過檢驗(yàn)中心的網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)（LIS）， 各檢驗(yàn)中心小組可共享檢驗(yàn)數(shù)據(jù)；通過全院的網(wǎng)絡(luò)， 醫(yī)院門診大廳設(shè)立自助點(diǎn)和服務(wù)臺(tái)用計(jì)算機(jī)打印統(tǒng)一的檢驗(yàn)報(bào)告單， 經(jīng)審核的檢驗(yàn)報(bào)告通過HIS系統(tǒng)同步傳輸至各醫(yī)生工作站，可隨時(shí)查詢檢驗(yàn)數(shù)據(jù)報(bào)告， 及時(shí)了解病人的檢驗(yàn)結(jié)果；醫(yī)院門診大廳設(shè)立自助點(diǎn)或患者服務(wù)臺(tái)用計(jì)算機(jī)打印統(tǒng)一的檢驗(yàn)報(bào)告單，檢驗(yàn)報(bào)告單全部采用中文和英文縮寫對照，有正常值范圍對照，方便了醫(yī)生和病人的閱讀和理解。質(zhì)控軟件系統(tǒng)將每日的室內(nèi)質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)自動(dòng)記錄和換算，自動(dòng)生成質(zhì)控圖。軟件系統(tǒng)還將異常標(biāo)本結(jié)果及時(shí)變色提示。為了防止計(jì)算機(jī)病毒的入侵，醫(yī)院所有網(wǎng)絡(luò)包括終端均安裝了防火墻和殺毒軟件，網(wǎng)絡(luò)管理員適時(shí)監(jiān)控維護(hù)中心機(jī)房網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的管理和網(wǎng)絡(luò)安全，對操作部門和操作員使用的工作站能否操作某些數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證和權(quán)限設(shè)置，醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)除運(yùn)行醫(yī)院的管理軟件和臨床的應(yīng)用軟件外，不得運(yùn)行任何與工作無關(guān)的軟件，封閉HIS系統(tǒng)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)中所有普通計(jì)算機(jī)U盤外接口，杜絕非專業(yè)操作人員的對信息的入侵和外泄。計(jì)算機(jī)發(fā)生故障時(shí)，要及時(shí)與網(wǎng)絡(luò)管理員和設(shè)備供應(yīng)商聯(lián)系，其他人員不得擅自越權(quán)操作。
二、項(xiàng)目內(nèi)容
（一）常規(guī)操作
標(biāo)本核收、申請單臨床信息錄入、項(xiàng)目選擇、特殊加項(xiàng)、結(jié)果查詢、結(jié)果修改、結(jié)果核準(zhǔn)、報(bào)告打印、不合格或異常標(biāo)本待查等。
（二）主任管理
權(quán)限管理、工作情況查詢、檢驗(yàn)結(jié)果修改記錄、當(dāng)日儀器結(jié)果總匯、儀器項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)、儀器工作量統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)試劑管理明細(xì)、政務(wù)共享平臺(tái)、法律法規(guī)文件檔案、成本核算平臺(tái)等。
（三）科室管理
SOP技術(shù)文檔、新項(xiàng)目新技術(shù)、固定資產(chǎn)統(tǒng)計(jì)、科室制度、崗位職責(zé)、室內(nèi)質(zhì)控、室間質(zhì)控、排班管理、血庫管理、獎(jiǎng)金管理、考勤管理、重要通知等。
（四）質(zhì)控管理
相關(guān)性分析、質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫、質(zhì)控圖與參數(shù)設(shè)置、細(xì)菌質(zhì)控與設(shè)置等。
（五）查詢系統(tǒng)
工作量統(tǒng)計(jì)、收入明細(xì)統(tǒng)計(jì)、生命危象值統(tǒng)計(jì)、不合格標(biāo)本統(tǒng)計(jì)、監(jiān)控項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)、檢驗(yàn)單查詢統(tǒng)計(jì)、微生物查詢統(tǒng)計(jì)、酶免陽性報(bào)告單、陽性報(bào)告統(tǒng)計(jì)、正常報(bào)告統(tǒng)計(jì)、單患者的檢驗(yàn)結(jié)果統(tǒng)計(jì)與對照等。核準(zhǔn)送標(biāo)本的時(shí)間。
（六）輸血科（血庫）管理平臺(tái)
血液入庫、血液出庫、血漿入庫、血漿出庫、輸血備血申請記錄、血交叉實(shí)驗(yàn)記錄、各類血制品輸入記錄、不良輸血反應(yīng)記錄、輸血申請質(zhì)量評價(jià)記錄、血庫消毒培養(yǎng)記錄、法律法規(guī)臺(tái)帳、冰箱冷鏈記錄、過期報(bào)廢血液制品記錄等。
三、結(jié)果討論
衛(wèi)生部于2002年修訂頒發(fā)的《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》提出了數(shù)字化信息化醫(yī)院建設(shè)的基本要求和框架，信息化建設(shè)可以從整體上提高了醫(yī)院的核心競爭力，HIS系統(tǒng)可以提供高效、安全、全面、準(zhǔn)確、快速、共享的各類信息，實(shí)現(xiàn)了工作規(guī)范化、辦公自動(dòng)化、價(jià)格透明化、管理現(xiàn)代化、數(shù)字化醫(yī)學(xué)和實(shí)驗(yàn)室全面質(zhì)量管理。
檢驗(yàn)科大量的理化數(shù)據(jù)、信息是診療過程和決策的重要依據(jù)，LIS系統(tǒng)減輕了醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作效率。隨著檢驗(yàn)科自動(dòng)化程度較高的分析儀器陸續(xù)投放增加， 每個(gè)檢驗(yàn)人員通過熟練準(zhǔn)確掌握網(wǎng)絡(luò)和儀器的應(yīng)用及保養(yǎng)，從而保證了檢測數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。檢驗(yàn)科運(yùn)用LIS系統(tǒng)對每天的各類樣品進(jìn)行信息管理；對樣品的流轉(zhuǎn)程序加以嚴(yán)格控制；對檢測樣品的結(jié)果報(bào)告嚴(yán)格快速操作、審核和；對質(zhì)控品和樣品進(jìn)行科學(xué)的檢測和評價(jià)；及時(shí)提供不同人群對既往檢驗(yàn)信息的查詢；LIS系統(tǒng)對室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)控可及時(shí)提供圖表式信息分析，為臺(tái)帳的建立提供了快捷、準(zhǔn)確的匯總統(tǒng)計(jì)資料；主任可以通過權(quán)限管理適時(shí)檢測所有部門工作狀況，并加以協(xié)調(diào)管理；政務(wù)平臺(tái)及時(shí)和保存醫(yī)院科室各類規(guī)章制度、操作規(guī)范SOP和管理信息；通過網(wǎng)絡(luò)終端信息溝通可以及時(shí)通知相關(guān)人員或所有人員及時(shí)得到如獎(jiǎng)金、考勤、排班、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等信息；輸血科（血庫）和臨床微生物實(shí)驗(yàn)信息由于具有品種復(fù)雜、內(nèi)容繁雜、要求特殊等復(fù)雜的試驗(yàn)特性和記錄特點(diǎn)，存在手工與自動(dòng)化并存的操作步驟，必須建立特殊規(guī)則的LIS平臺(tái)以便輸入可靠的實(shí)驗(yàn)信息。
為了網(wǎng)絡(luò)的安全，所有接入HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)的計(jì)算機(jī)都不與外部的網(wǎng)絡(luò)連接。通過HIS系統(tǒng)和LIS系統(tǒng)無縫連接，建立管理、信息、服務(wù)三位一體的專用網(wǎng)絡(luò)，實(shí)現(xiàn)了臨床檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、科學(xué)化、網(wǎng)絡(luò)化管理，深受醫(yī)患雙方的歡迎。還可以掛上檢驗(yàn)科網(wǎng)站，通過檢驗(yàn)科政務(wù)共享平臺(tái)檢驗(yàn)科新技術(shù)、新進(jìn)展了解檢驗(yàn)技術(shù)的新動(dòng)態(tài)。提供檢驗(yàn)科科學(xué)化、智能化全面質(zhì)量管理和檢驗(yàn)科與各臨床科室溝通的平臺(tái)，快速準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)傳輸方式，及時(shí)了解各臨床科室對檢驗(yàn)質(zhì)量和服務(wù)態(tài)度的意見并及時(shí)進(jìn)行溝通。加強(qiáng)了各類人員權(quán)限的控制，條形碼自動(dòng)接收和手工輸入質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)，方便各類數(shù)據(jù)信息的建立、統(tǒng)計(jì)、查詢與交流。系統(tǒng)每天必須進(jìn)行一次的質(zhì)量控制，對室內(nèi)和室間質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)進(jìn)行跟蹤分析，自動(dòng)存儲(chǔ)并按照一定的規(guī)則畫出質(zhì)控圖，根據(jù)當(dāng)天圖形判斷是否失控，并可做失控分析調(diào)整記錄。
信息是醫(yī)院檢驗(yàn)科管理的基礎(chǔ)。LIS系統(tǒng)避免了檢驗(yàn)單遺失、錯(cuò)發(fā)、漏發(fā)的現(xiàn)象，及時(shí)準(zhǔn)確地為病人提供診療的依據(jù)，保護(hù)患者個(gè)人隱私，可以避免患者不來取報(bào)告造成的資源浪費(fèi)，縮短病人候診時(shí)間，保證發(fā)放給病人的檢驗(yàn)單快捷無污染、格式統(tǒng)一、檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確嚴(yán)謹(jǐn)，信息科學(xué)完整、有利于臨床對檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)解釋，從而減少醫(yī)患糾紛，提高了服務(wù)滿意度。
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通過科學(xué)的質(zhì)量管理，建立正常、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髦刃颍_保醫(yī)療質(zhì)量與安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平，管理水平，不斷發(fā)展。
二、目標(biāo)：
逐步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約，協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化，設(shè)施規(guī)范化，努力提高工作質(zhì)量及效率。
通過全面質(zhì)量管理，使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到國家二級甲等中醫(yī)院水平。
三、健全質(zhì)量管理及考核組織
1、成立院科兩級質(zhì)量管理組織
醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)，由分管院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、醫(yī)療質(zhì)控辦及主要臨床、醫(yī)技、藥劑科室主任組成。負(fù)責(zé)制定，修改全院的醫(yī)療護(hù)理、醫(yī)技、藥劑質(zhì)量管理目標(biāo)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，制定適合我院的醫(yī)療工作制度，診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，對醫(yī)療、護(hù)理、教學(xué)、科研、病案的質(zhì)量實(shí)行全面管理。負(fù)責(zé)制定與修改醫(yī)療事故防范與處理預(yù)案，對醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)與糾紛進(jìn)行調(diào)查、處理。負(fù)責(zé)制定、修改醫(yī)技質(zhì)量管理獎(jiǎng)懲辦法，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度。
各臨床、醫(yī)技、藥劑科室設(shè)立質(zhì)控小組。由科主任、護(hù)士長、質(zhì)控醫(yī)、護(hù)、技、藥師等人組成。負(fù)責(zé)貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、醫(yī)療護(hù)理等規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)章。對科室的醫(yī)療質(zhì)量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報(bào)。
2、健全三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系
成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由分管院長擔(dān)任組長，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部主任分別負(fù)責(zé)醫(yī)療組、護(hù)理組的監(jiān)督考核工作。各科室成立醫(yī)療質(zhì)控小組，對本科室的醫(yī)、護(hù)質(zhì)量隨時(shí)指導(dǎo)、考核。形成醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、醫(yī)療質(zhì)量檢查小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組三級質(zhì)量監(jiān)督、考核體系。
3、建立病案管理委員會(huì)、藥事委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)、醫(yī)療事故預(yù)防及處理委員會(huì)。分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)和管理工作。
四、健全規(guī)章制度：
1、逗硬執(zhí)行以崗位責(zé)任制為中心內(nèi)容的各項(xiàng)規(guī)章制度，認(rèn)真履行各級各類人員崗位職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程常規(guī)。
2、重點(diǎn)對以下關(guān)鍵性制度的執(zhí)行進(jìn)行監(jiān)督檢查：
⑴病歷書寫制度及規(guī)范
⑵危急重癥搶救制度及首診責(zé)任制
⑶三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制及查房制度
⑷術(shù)前討論及手術(shù)審批制度
⑸醫(yī)囑制度
⑹會(huì)診制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度
⑼醫(yī)療缺陷登記及過失（糾紛）報(bào)告制度
⑽傳染病登記及報(bào)告制度
⑾業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度
⑿查對制度等
3、醫(yī)技科室要建立標(biāo)本簽收、查對、質(zhì)量隨訪、報(bào)告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯(lián)合討論制度。
4、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報(bào)告制度，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度和無菌操作規(guī)程。
五、加強(qiáng)全面質(zhì)量管理、教育，增強(qiáng)法律意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)。
1、實(shí)行執(zhí)業(yè)資格準(zhǔn)入制度，嚴(yán)格按照《醫(yī)師法》規(guī)定的范圍執(zhí)業(yè)。
2、新進(jìn)人員崗前教育，必須進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、部門規(guī)章制度和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療質(zhì)量管理等內(nèi)容的學(xué)習(xí)。
3、不定期舉行全員質(zhì)量管理教育，并納入專業(yè)技術(shù)人員考試內(nèi)容。
4、對違反醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)、規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程的人員進(jìn)行個(gè)別強(qiáng)化教育。
5、各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)定期組織本科的人員學(xué)習(xí)衛(wèi)生法規(guī)，規(guī)章制度、操作規(guī)程及醫(yī)院有關(guān)規(guī)定。
6、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期對各類醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”、“三嚴(yán)”強(qiáng)化培訓(xùn)，達(dá)到人人參與，人人過關(guān)。要把“三基”、“三嚴(yán)”的作用貫徹到各項(xiàng)醫(yī)療業(yè)務(wù)活動(dòng)和質(zhì)量管理的始終。醫(yī)護(hù)人員人人掌握徒手心、肺復(fù)蘇技術(shù)操作和常用急診急救設(shè)施、設(shè)備的使用方法。
7、建立醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)缺陷檔案。
六、建立完整的醫(yī)療質(zhì)量管理監(jiān)測體系。
1、分級管理及考核：
（1）、各級醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期檢查考核，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染管理等的質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查、考核、評價(jià)，提出改進(jìn)意見及措施。
（2）、職能部門藥定期下科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)和規(guī)章制度執(zhí)行情況，上級醫(yī)師查房指導(dǎo)能力，住院醫(yī)師“三基”能力和“三嚴(yán)”作風(fēng)。
（3）、分管院長應(yīng)組織職能部門和相關(guān)科室負(fù)責(zé)人，進(jìn)行節(jié)假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質(zhì)量管理工作。
（4）、院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。
（5）各科室醫(yī)療質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)、上報(bào)。
2、職能部門及各臨床、醫(yī)技、藥劑科室、質(zhì)控小組要制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施及評價(jià)方法。要建立健全各種醫(yī)療質(zhì)量記錄及登記。對各種質(zhì)量指標(biāo)做好登記、收集、統(tǒng)計(jì)，定期分析評價(jià)。
3、建立質(zhì)量管理效果評價(jià)及雙向反饋機(jī)制。
（1）、科室醫(yī)療質(zhì)控小組每月自查自評，認(rèn)真分析討論，確定應(yīng)改
進(jìn)的事項(xiàng)及重點(diǎn)，制定改進(jìn)措施，并每月有醫(yī)療質(zhì)控辦上報(bào)業(yè)務(wù)工作月報(bào)表和科室當(dāng)月的質(zhì)控工作總結(jié)。
（2）、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)定期向臨床醫(yī)技等科室下發(fā)醫(yī)療質(zhì)量管理評價(jià)表，進(jìn)行交叉評價(jià)，經(jīng)職能部門匯總分析，在臨床、醫(yī)技等科室主任聯(lián)系會(huì)上通報(bào)。
（3）、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、信息科、院感辦等職能部門應(yīng)將檢查考核結(jié)果、醫(yī)療質(zhì)量指標(biāo)等，分析后提出整改意見，及時(shí)向臨床、醫(yī)技等科室質(zhì)控小組反潰科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改建議制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)職能部門。
1資料與方法
1.1一般資料。選取我院15個(gè)科室的所有病例，包括手術(shù)科室與非手術(shù)科室，隨機(jī)抽取質(zhì)控前病例1000分以及質(zhì)控后病例1000份，將兩組病例的缺陷率進(jìn)行對比，且總結(jié)分析病例書寫中出現(xiàn)的主要問題。
1.2研究方法。根據(jù)《住院病案評定標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評分[1]，主要包括六個(gè)方面面：病案首頁、入院記錄、病程記錄、出院記錄、輔助檢查以及基本書寫要求。超過95分為甲級病案。超過75分但低于95分為以及病案，低于75分為丙級病案。1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS16.0系統(tǒng)軟件統(tǒng)計(jì)分析資料；其中計(jì)量資料用（—χ—±s）表示，并用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
質(zhì)控前15個(gè)科室的病案缺陷率為17.9％，質(zhì)控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。在檢查中發(fā)現(xiàn)乙級病案中存在的問題主要有：①病案首頁HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab及反面血型填寫錯(cuò)誤；②主治醫(yī)師首次查房未填寫鑒別診斷；③缺少各種協(xié)議書；④缺少患者簽字；⑤缺少術(shù)前查房記錄；⑦大病歷缺頁。見表1。
3討論
病例可以反應(yīng)出一個(gè)醫(yī)務(wù)人員的學(xué)術(shù)思想、分析能力以及醫(yī)學(xué)知識(shí)，規(guī)范合理的病例也是保護(hù)醫(yī)生合法醫(yī)療行為的有力證據(jù)。只有使醫(yī)院病案管理工作標(biāo)準(zhǔn)化、程序化以及制度化，才能從根本上提高醫(yī)院病案的質(zhì)量，降低因病例書寫問題造成的醫(yī)療糾紛[2-4]。
3.1提高醫(yī)護(hù)人員的法律意識(shí)。病案是醫(yī)護(hù)人員行為與操作的法律支柱，而當(dāng)下醫(yī)院因病案書寫出現(xiàn)錯(cuò)誤而造成的醫(yī)療糾紛屢見不鮮。醫(yī)護(hù)工作人員的工作量較大，每天要接診大量的患者，加之病案書寫較為繁雜，在書寫病案時(shí)多處于頻被或緊張的狀態(tài)，無法完全集中注意力，容易出現(xiàn)錯(cuò)誤，包括書寫不全面、書寫錯(cuò)誤、漏項(xiàng)或缺少項(xiàng)目等。若發(fā)生醫(yī)患糾紛，病案是保護(hù)醫(yī)護(hù)人員合法行為的有利證據(jù)，一旦病案書寫錯(cuò)誤，醫(yī)護(hù)人員就會(huì)處于被動(dòng)地位。為了避免醫(yī)療糾紛發(fā)生或使醫(yī)護(hù)人員不處于被動(dòng)地位，應(yīng)該加大力度培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員你的法律知識(shí)，樹立良好的防范意識(shí)與法律意識(shí)，書寫病案時(shí)應(yīng)條理清晰、主次分明。
3.2采用業(yè)務(wù)流程重組管理法。業(yè)務(wù)流程重組法就是將整個(gè)業(yè)務(wù)流程拆分徹底充足和二次設(shè)計(jì)，從而提高成本、效率和業(yè)績。對于病案管理而言，就是充足和重新設(shè)計(jì)病案的書寫、審核以及存檔環(huán)節(jié)，尋找既簡單又能反應(yīng)真是情況的方法，從而提高病案書寫的速度與準(zhǔn)確率。通過這種方法，不僅能夠合理搭配病案管理資源，避免重復(fù)、浪費(fèi)，還可以杜絕醫(yī)護(hù)人員對病案管理的忽視以及拖沓情況。
3.3科室病案的個(gè)性化管理。大部分醫(yī)院的病案管理工作都是相同的，忽視了科室見的特性與個(gè)性，事實(shí)上，不同科室的病案管理應(yīng)按照其特性進(jìn)行區(qū)分管理。因此，在病案管理的質(zhì)控工作中。應(yīng)該對其加以重視，尤其是手術(shù)室科室與非手術(shù)科室病案的質(zhì)量差異。手術(shù)科室的工作節(jié)奏較快，醫(yī)護(hù)人員也經(jīng)常處于緊張的狀態(tài)下，一旦遇到緊急情況，首要的問題應(yīng)該是搶救患者的生命，無暇顧及書寫病案，所以就會(huì)使得手術(shù)科室病案的整體質(zhì)量低于非手術(shù)科室。在實(shí)際質(zhì)管理工作中，應(yīng)該將基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)作為前提，根據(jù)不同科室的性質(zhì)，加強(qiáng)個(gè)性化管理，靈活的加減病案管理流程，為不同科室并安全管理提供合理的環(huán)境。在本次研究中，共挑選出15個(gè)科室，質(zhì)控前及質(zhì)控后分別1000例病例。質(zhì)控前15個(gè)科室的病案缺陷率為17.9％，質(zhì)控后為5.5％，缺陷率明顯降低，對比差異顯著，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），甲級病案率明顯增高，乙級病案率下降，無丙級病案，病案書寫問題也有明顯改善。綜上所述，在病案管理工作中實(shí)行質(zhì)量控制管理效果顯著，能夠有效提高病案書寫質(zhì)量，值得推廣使用。
作者:于博 單位:鄭州市骨科醫(yī)院醫(yī)務(wù)科
參考文獻(xiàn)
[1]郭紅娥.病案管理工作中質(zhì)量控制的應(yīng)用效果探究[J].大家健康（下旬版）,2016,(2):284-284.
[2]唐麗華,沈玉梅,朱崇光,等.質(zhì)量控制在病案管理工作中的應(yīng)用效果分析[J].中國醫(yī)院管理,2013,33(12):57-59.
一、質(zhì)控成果
2014年月日，結(jié)合醫(yī)療質(zhì)量萬里行質(zhì)量檢查要求，我院經(jīng)過精心準(zhǔn)備，迎接上半年區(qū)衛(wèi)生局來進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控檢查。在大家共同努力下，我們?nèi)〉昧丝上驳某煽儭Ｓ绕涫菂⒓踊A(chǔ)護(hù)理理論考試的四名護(hù)士，2名取得滿分好成績，另外2名也取得了較好的成績。上半年護(hù)士的三基理論考核全部合格。其中薛雅俊第一名，第二名：龔美珍第三名：顏景雯，吳梅竹。在此，向大家通報(bào)一下。在專業(yè)知識(shí)學(xué)習(xí)和操作技能提高上，大家要戒驕戒躁，繼續(xù)努力，取長補(bǔ)短，共同提高。
二、護(hù)理質(zhì)量管理和控制實(shí)施情況
（一）繼續(xù)完善了護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)與工作流程。
結(jié)合臨床實(shí)踐，不斷完善質(zhì)控制度，進(jìn)一步完善護(hù)理質(zhì)量考核內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)，如病房管理、基礎(chǔ)護(hù)理、重病護(hù)理、消毒隔離、護(hù)理文件的書寫，供應(yīng)室、手術(shù)室、門診以及口腔科護(hù)理質(zhì)量等，每月制定重點(diǎn)監(jiān)測內(nèi)容并跟蹤存在問題。
（二）依靠嚴(yán)格制度打造護(hù)理質(zhì)量管理隊(duì)伍
1、繼續(xù)實(shí)行以護(hù)理部---護(hù)士長---科室質(zhì)控員的三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，逐步落實(shí)人人參與質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)全員質(zhì)控的目標(biāo)。
2、發(fā)揮護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控小組的作用，注重環(huán)節(jié)質(zhì)控和重點(diǎn)問題的整改效果追蹤。實(shí)行平時(shí)檢查與季度檢查相結(jié)合，重點(diǎn)與全面檢查相結(jié)合的原則。做到每月有一重點(diǎn)，每季度一次全面檢查，并將檢查情況及時(shí)向護(hù)理部反饋。護(hù)理部每月質(zhì)控小結(jié)評分一次，在護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)，分析產(chǎn)生原因，提出解決辦法
3、落實(shí)各專項(xiàng)護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)（會(huì)診）小組的職責(zé)，規(guī)范護(hù)理會(huì)診工作。危重病小組、褥瘡評估與技術(shù)指導(dǎo)小組、輸液小組、老年病小組、糖尿病小組。
4、加大落實(shí)、督促、檢查力度，注意對護(hù)士操作流程質(zhì)量的督查。抓好三級質(zhì)控管理，做到人人參與，層層管理，共同把關(guān)，確保質(zhì)量，充分發(fā)揮護(hù)理質(zhì)控員的工作，全員參與護(hù)理管理，有檢查記錄、分析、評價(jià)及改進(jìn)措施。
5、完善護(hù)理質(zhì)控管理委員會(huì)制度，職責(zé)，每季度召開會(huì)議，對護(hù)理存在的疑難問題進(jìn)行討論、分析、提出有效的整改措施。
6、加強(qiáng)對護(hù)理缺陷、護(hù)理糾紛的管理工作，堅(jiān)持嚴(yán)格督查各工作質(zhì)量環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)安全隱患，及時(shí)采取措施，使護(hù)理差錯(cuò)事故消滅在萌芽狀態(tài)。護(hù)理部對護(hù)理缺陷差錯(cuò)及時(shí)進(jìn)行討論分析。4月份在完成醫(yī)院改擴(kuò)建工程的基礎(chǔ)上，各病區(qū)集中精力做好新醫(yī)院的設(shè)備添置及病人的回搬工作。
7、加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理法律法規(guī)和專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)，以提高護(hù)理人員的法律意識(shí)和專業(yè)意識(shí)，依法從護(hù)，保護(hù)病人及護(hù)士的自身合法權(quán)力。第二季度，我們共組織培訓(xùn)次，培訓(xùn)護(hù)理人員名。
8、建立并健全安全預(yù)警工作，及時(shí)查找工作中的隱患，并提出改進(jìn)措施。最近2個(gè)月，根據(jù)全市精神科統(tǒng)一的病史順序排列要求，我院也積極投入整理病史，力求規(guī)范，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。逐步使我們的各項(xiàng)工作，都推進(jìn)規(guī)范化、科學(xué)化和標(biāo)準(zhǔn)化軌道。
三、存在的質(zhì)控問題與原因分析
世博期間，我們天天強(qiáng)調(diào)如何加強(qiáng)護(hù)理安全檢查，尋找護(hù)理不安全因素或薄弱環(huán)節(jié)，為確保精神病患者的安全管理。但是，在第二季度，由于我們的管理沒有落實(shí)到實(shí)處，沒有使每位護(hù)士的安全責(zé)任意識(shí)加強(qiáng)，缺乏工作責(zé)任心，使2名病人外逃。
造成病人外逃的原因，還是我們的護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，工作中沒有精益求精，沒有鍛煉出職業(yè)的敏感性而疏忽大意造成的。第一例外逃病人，由于鐵門壞沒有及時(shí)作好應(yīng)急防范措施，以至于在開飯間隙給病人造成可趁之機(jī)，然而，在我們找尋病人過程中，第二天來到該病區(qū)時(shí)，還是發(fā)現(xiàn)鐵門未鎖。第二例外逃病人，是我們護(hù)士對病人可能發(fā)生的情況估計(jì)不足。大家試想一下，病人外出就醫(yī)，盡管有家屬陪同，但醫(yī)生還是希望再派一名工作人員陪同，以防意外發(fā)生。而我們護(hù)士派了一名工作能力較差的工務(wù)員或者工作重點(diǎn)沒有交代清楚。結(jié)果，任務(wù)沒有完成徹底，意外還是發(fā)生了。事發(fā)以后，我們還有個(gè)別護(hù)士認(rèn)為，這名病人不應(yīng)該外逃的。那么，我們要試問，外逃病人都寫在臉上嗎？你們感覺不會(huì)逃的病人不是逃給你們看了嗎?!另外，近期，還存在護(hù)理病人夜間上廁所問題，護(hù)工不陪同，造成病人跌倒等等。同志們，教訓(xùn)還不深刻嗎?!另外，我們每一位護(hù)士不該捫心自問嗎!作為護(hù)理人員，我們就應(yīng)該為病人的健康和安全負(fù)責(zé)，這可以說是我們需要遵守的最基本的職業(yè)道德規(guī)范。
病歷質(zhì)量的管理是醫(yī)院管理的核心體系之一，科學(xué)落實(shí)相應(yīng)的管理體系，必然帶來醫(yī)院整體內(nèi)涵素質(zhì)的提高。病案的管理必須秉著標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化、系統(tǒng)化的原則。通過序貫考核評價(jià)及相關(guān)評價(jià)意見的反饋、整改等綜合措施，我院病案合格率不斷提高，杜絕了丙級病歷，甲級病歷率達(dá)到95.3％以上，同時(shí)醫(yī)療質(zhì)量內(nèi)涵也同步得到提高。目前，我院工作的重點(diǎn)是監(jiān)控乙級病歷，并不斷提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量。
2病歷質(zhì)量管理組織體系
嚴(yán)密的質(zhì)控組織是醫(yī)療管理工作的可靠保障[1]。我院的病歷質(zhì)量控制在常規(guī)四級監(jiān)控體系的基礎(chǔ)上，經(jīng)過不斷調(diào)控管理，實(shí)行五級監(jiān)控體系，包括了醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)、質(zhì)控中心辦公室、以科室為單位的質(zhì)控小組、科內(nèi)實(shí)行以主診醫(yī)師負(fù)責(zé)的主診小組單元、以醫(yī)務(wù)人員為個(gè)體的質(zhì)控單元。日常工作中，五級組織環(huán)環(huán)相連，各個(gè)部分相互聯(lián)系構(gòu)成了一個(gè)完整的評價(jià)和自我完善的體系。
2.1醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)統(tǒng)籌全院的醫(yī)療質(zhì)量管理，每季度召開一次會(huì)議，討論、制定院內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量管理?xiàng)l例，聽取質(zhì)控中心向其匯報(bào)季度工作總結(jié)，提出下一步工作計(jì)劃，對嚴(yán)重醫(yī)療質(zhì)量缺陷案例進(jìn)行分析、并對其缺陷做出處罰及落實(shí)整改全院措施。
2.2質(zhì)控中心辦公室實(shí)施對全院醫(yī)療質(zhì)量的考核，根據(jù)考核體系落實(shí)相應(yīng)考核內(nèi)容，匯總、分析考核結(jié)果，質(zhì)量評級和扣分與獎(jiǎng)金及晉升掛勾。同時(shí)向醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)提出建議，以利于制定醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)措施。具體到病案的質(zhì)量管理，每月組織考核專家組成員對所有存在臨床病歷科室進(jìn)行病歷質(zhì)量考核，考核對象為終末病歷、運(yùn)行病歷考核，采取定期檢查和不定期抽查相結(jié)合方式。對存在的問題及時(shí)匯總后反饋臨床科室，由科室及時(shí)進(jìn)行整改。
2.3科室主任是科質(zhì)控小組負(fù)責(zé)人，下轄2至3個(gè)主診小組，同時(shí)實(shí)行主診小組，有利于科主任在承擔(dān)繁重任務(wù)的同時(shí)抓好科室內(nèi)部管理。在病歷質(zhì)量控制中，我們規(guī)定科主任必須嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，傳達(dá)考核意見、落實(shí)整改措施，監(jiān)督主診組的醫(yī)療質(zhì)量。
3我院提高病歷質(zhì)量的一些措施
3.1加強(qiáng)培訓(xùn)管理，組織全院醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)，開展評比活動(dòng)。如組織病歷書寫的講座、評比優(yōu)秀病歷、樹立書寫優(yōu)秀病歷標(biāo)兵、組織“三基”培訓(xùn)及考核，建立以能書寫優(yōu)秀病歷為榮的院內(nèi)病歷文化。尤其是將年輕醫(yī)師的病案書寫培訓(xùn)納入必須項(xiàng)目，使其通過不斷的自我充實(shí)和改進(jìn)，及在上級主管醫(yī)師的督導(dǎo)下，在病歷書寫上符合相應(yīng)規(guī)范要求，并在內(nèi)涵質(zhì)量上得到不斷提高。
3.2建立健全院外考核、院內(nèi)考核體系。我院根據(jù)具體實(shí)際情況，制定了適合本醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量考核的績效評價(jià)體系。以醫(yī)院質(zhì)量管理年和醫(yī)院等級評審為契機(jī)，在迎接上級主管部門質(zhì)量考核同時(shí)加強(qiáng)院內(nèi)考核，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。重視院外考核時(shí)上級專家的匯總分析意見，其不僅是對我院考核的全面點(diǎn)評，也有利于了解我院與優(yōu)秀管理醫(yī)院的差距。院內(nèi)考核實(shí)行終末病歷考核、運(yùn)行病歷考核兩種方式。終末質(zhì)量控制實(shí)行科室控制、病案室篩選后及時(shí)反饋經(jīng)治醫(yī)師、逐月集中抽查、不定期抽查相結(jié)合方式。匯總后由質(zhì)控中心按照統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)打分，重點(diǎn)監(jiān)控乙級病案,核實(shí)后對經(jīng)治醫(yī)師落實(shí)責(zé)任談話、相應(yīng)科室落實(shí)整改，嚴(yán)重的提交院質(zhì)量委員會(huì)討論分析、定性。對評比出的優(yōu)秀個(gè)人、先進(jìn)科室，年終給予表彰獎(jiǎng)勵(lì)，實(shí)行明確的獎(jiǎng)懲制度。運(yùn)行病歷考核注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。包括院部每周行政查房，除對現(xiàn)住院病歷進(jìn)行抽查外，醫(yī)務(wù)部對危重、重點(diǎn)病人實(shí)時(shí)監(jiān)控，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)病例及“六類特殊住院病例”的匯報(bào)及管理。
3.3針對質(zhì)控體系的各個(gè)層面，落實(shí)整改措施。
3.3.1質(zhì)控委員會(huì)對全院存在的普遍問題經(jīng)討論后下發(fā)成文文件，由各科室統(tǒng)一落實(shí)。我院的醫(yī)患溝通記錄，以前采取經(jīng)治醫(yī)師與患方溝通后在病程記錄中書寫的形式，反映在各科病歷中的溝通格式、次數(shù)、內(nèi)容要求均存在不同，經(jīng)質(zhì)控委員會(huì)討論后在病歷中建立統(tǒng)一的醫(yī)患溝通專用表格，對患者入院后何時(shí)進(jìn)行溝通、溝通的內(nèi)容要求等均有具體的規(guī)定，尤其對危重病人的病情、疾病可能產(chǎn)生的不良預(yù)后、實(shí)施的重大手術(shù)治療、長期住院病人病情出現(xiàn)的變化、涉及出院的后續(xù)治療告知納入必須告知內(nèi)容，并列入病案質(zhì)量考核內(nèi)容之一，與績效考核相掛鉤。我院堅(jiān)持落實(shí)考核以來，病案整體質(zhì)量得到相應(yīng)提高。
