時(shí)間：2022-02-18 11:19:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床用藥，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
中圖分類號：R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號：1004-7484（2010）12-0119-02
內(nèi)羅畢國際合理用藥專家會(huì)議提出合理用藥的要求是：對癥開藥，供藥適時(shí)，價(jià)格低廉，配藥準(zhǔn)確，以及劑量、用藥間隔和時(shí)間均正確無誤，藥品必須有效，質(zhì)量合格，安全無害。（1985）
1WHO提出合理用藥（Rational drag use）的標(biāo)準(zhǔn)是：（1987）
1.1處方的藥應(yīng)為適宜的藥物
1.2在適宜的時(shí)間，以公眾能支付的價(jià)格保證藥物供應(yīng)
1.3正確地調(diào)劑處方
1.4以準(zhǔn)確的劑量，正確的用法和用藥日數(shù)服用藥物
1.5確保藥物質(zhì)量安全有效
2合理用藥標(biāo)準(zhǔn)
2.1人均用藥品種
2.2注射藥物次數(shù)
2.3基本藥物使用率
2.4通用名使用率
2.5醫(yī)生與病人接觸的次數(shù)
2.6藥師與病人接觸的次數(shù)
3合理用藥的基本要素
目前尚無一個(gè)公認(rèn)明確的合理用藥定義。絕對合理用藥也是難以達(dá)到的，一般所指的合理用藥只是相對的，當(dāng)今比較公認(rèn)的合理用藥是應(yīng)包含安全、有效、經(jīng)濟(jì)與適當(dāng)這4個(gè)基本要素。
4開展臨床藥學(xué)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)促進(jìn)合理用藥
合理用藥是一個(gè)涉及面廣，難度高的復(fù)雜性工作。藥物品種在隨著醫(yī)藥科學(xué)的發(fā)展而迅速增加，現(xiàn)在國內(nèi)常用的處方藥物已達(dá)7000種之多。有人預(yù)言21世紀(jì)藥物仍然是醫(yī)療中的重要手段，但臨床藥物治療水平許多方面并未伴隨著藥品的增加而提高，如浪費(fèi)藥品，延誤治療，藥療事故，藥源性疾病等，不合理用藥現(xiàn)象在國內(nèi)極為嚴(yán)重，藥害危及人類健康與生命安全，濫用藥物增加了有限的社會(huì)資金和人類生存空間日益匱乏的資源負(fù)擔(dān)，有報(bào)道上市藥物中的70%被諸多原因而浪費(fèi)，我國每年死于藥物不良反應(yīng)者近20萬人，若能大力推動(dòng)合理用藥，使用藥做到安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適當(dāng)，則可減少60%的浪費(fèi)和大量藥害。新世紀(jì)中醫(yī)生的職責(zé)不僅是治病，更主要的是治病人；藥師的職責(zé)不僅是給病人發(fā)藥，更主要的是給病人用藥。臨床藥學(xué)的核心是研究藥物的合理應(yīng)用，要求藥師從以藥物為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐圆∪藶橹行纳蟻恚帉W(xué)監(jiān)護(hù)使臨床藥學(xué)提高到一個(gè)新的水平。
不合理用藥包含的內(nèi)容較多，可表現(xiàn)在用藥全過程的各個(gè)環(huán)節(jié)，因此其危害也是多方面的。如治療效果不佳，延長病程，增加痛苦，使藥物不良反應(yīng)增加或加重，增添意味的痛苦或致殘，甚至危害生命；造成社會(huì)資源的浪費(fèi)和國家和個(gè)人的經(jīng)濟(jì)損失等。
用藥不合理現(xiàn)象如果出在不能對癥下藥、給藥量不足、隨便延長用藥時(shí)間間隔，均不能獲得良好的治療作用。其結(jié)果會(huì)延誤病程，使病情惡化而造成嚴(yán)重后果，必須引為教訓(xùn)。例如：一8月男嬰，因腹瀉每日4-5次，便中查出大腸桿菌，診斷腸炎，給予阿莫西林合用復(fù)方新諾明，連用兩周。結(jié)果導(dǎo)致腸炎未治愈，有激發(fā)了霉菌感染。此例用藥不合理之處在于選藥品種不好，合并用藥不當(dāng)，給要時(shí)間過長。一是阿莫西林對大腸桿菌性腸炎效果不好，且容易產(chǎn)生耐藥性；二是不宜合用復(fù)方新諾明，更不該連用兩周，磺胺類藥物連用一周以上就可以破壞嬰兒的腸道菌群平衡。這兩種藥物聯(lián)合用于腸道感染也是不適當(dāng)?shù)模瑳r且兩藥均不是首選藥。其結(jié)果是在原發(fā)病的基礎(chǔ)上又增加了繼發(fā)病。使得病程延長，還增加了痛苦。
本文作者：劉曉嵐工作單位：貴州省腫瘤醫(yī)院
藥歷應(yīng)包括以下內(nèi)容：(1)一般資料；(2)既往疾病史與用藥史；(3)查體記錄；(4)建議藥物治療計(jì)劃，是藥歷最重要的組成部分；(5)藥程錄；(6)療效分析與藥歷小結(jié)。對于治療窗較窄而毒副作用較大的藥物,動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血藥濃度尤為重要,以便及時(shí)調(diào)整藥物劑量,避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。如在檢測中發(fā)現(xiàn)某些患者在環(huán)孢素A(CsA)用量不變的情況下,CsA血藥濃度較前次有大幅度的升高,出現(xiàn)雙手顫抖、全身燥熱、頭暈、乏力等臨床不適癥狀,血肌酐轉(zhuǎn)氨酶也有所上升。仔細(xì)詢問病史,得知患者為省藥費(fèi),未經(jīng)醫(yī)生許可將兩種提升CsA濃度的藥物(黃連素、恬爾心)同時(shí)加量服用,且不按時(shí)監(jiān)測血濃度。可見TDM可以正確調(diào)整用藥方案,減少ADR的發(fā)生。(ADR)監(jiān)測國外文獻(xiàn)資料顯示，住院患者中有1.5%～35%的患者發(fā)生ADR,高達(dá)11%的患者因此面臨延長住院天數(shù),增加醫(yī)療費(fèi)用的情況[3]。但臨床用藥不良反應(yīng)監(jiān)測的信息主要來源于患者向醫(yī)生或護(hù)士的反饋,通過每日查房,臨床藥師可協(xié)助醫(yī)師早期發(fā)現(xiàn)ADR,并做適當(dāng)?shù)奶幚?停止使用該用藥,更改其他適當(dāng)?shù)奶娲幬?。臨床藥師對ADR表進(jìn)行收集、統(tǒng)計(jì)、整理、分類并儲(chǔ)存入電腦。在所收集到的ADR中,對一些嚴(yán)重、罕見的病例上報(bào)省藥物不良反應(yīng)監(jiān)測中心，做進(jìn)一步的評價(jià)。
在門診設(shè)藥物咨詢窗口,由高職稱或高學(xué)歷藥師輪流值班,建立藥師與患者面對面的直接聯(lián)系,及時(shí)解答患者在用藥方面的疑問及相關(guān)的藥物信息,用藥后出現(xiàn)的一些副反應(yīng)等。對于前來咨詢者，隨時(shí)記錄在案,用于統(tǒng)計(jì)患者咨詢情況,了解患者用藥方面存在的問題。通過開展藥物咨詢服務(wù),及時(shí)而準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)門診患者的藥物不良反應(yīng)情況。護(hù)理服務(wù)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分之一,護(hù)士是醫(yī)囑的直接執(zhí)行者。包括藥療方案在內(nèi)的許多診療措施都由護(hù)理工作者執(zhí)行,其效果也直接由護(hù)士首先觀察得到。要達(dá)到理想的藥物治療效果,不僅依靠臨床藥師與臨床醫(yī)師制訂理想的給藥方案,更依靠于護(hù)士科學(xué)嚴(yán)格地執(zhí)行給藥方案。筆者在臨床實(shí)踐中,通過與他們的溝通與交流,結(jié)合實(shí)際,根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)的原理,按照個(gè)體化給藥和時(shí)辰藥理學(xué)的理論,針對每個(gè)患者的具體情況,對其給藥間隔、給藥時(shí)間進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。雖然目前尚做不到完全執(zhí)行,但加強(qiáng)護(hù)士這方面的知識(shí)和意識(shí),無疑會(huì)給藥物治療的效果帶來益處。在治療藥物監(jiān)測中,取樣是由護(hù)士負(fù)責(zé)完成的,取樣過程雖然簡單,但頗有講究,根據(jù)所測藥物及其采用的測定方法,對樣品的種類、取樣的多少、是否抗凝、取樣時(shí)間、取樣部位都有一定的要求,而很多護(hù)士對此不甚了解。如心功能不全患者的地高辛濃度檢測報(bào)告為4.5mg•mL-1,而該患者臨床表現(xiàn)尚可,腎功能良好。經(jīng)調(diào)查,因護(hù)士取血并不是在服藥后8～18h,而剛好在服藥后2h的峰濃度時(shí)間。經(jīng)重新檢測,濃度為1.3mg•mL-1。在藥品不良反應(yīng)監(jiān)察方面,取得護(hù)理工作者的協(xié)作是很有意義的。
要實(shí)施藥學(xué)服務(wù),藥師可授權(quán)參與用藥決策,負(fù)責(zé)監(jiān)控給藥過程,觀察患者用藥反應(yīng)并實(shí)行必要調(diào)整,追蹤藥物使用的最后結(jié)果,進(jìn)行必要的評價(jià)。臨床藥師素質(zhì)不高，沒有進(jìn)行正規(guī)的臨床藥學(xué)專業(yè)訓(xùn)練高年資藥師知識(shí)老化,需要更新；青年藥師受以化學(xué)為主線的高等藥學(xué)教育,缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí),與醫(yī)生共同語言較少。臨床藥師知識(shí)尚缺乏廣度和深度，不夠?qū)！⒕ａt(yī)院領(lǐng)導(dǎo)重視不夠臨床藥學(xué)工作短期無經(jīng)濟(jì)效益,但長遠(yuǎn)來看，可改善醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和治療水平。臨床藥學(xué)工作必須得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持,醫(yī)院應(yīng)在人力、物力、財(cái)力方面予以保障。
不合理用藥是威脅人類健康的頭號殺手，同時(shí)也是對有限的醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，因此世界衛(wèi)生組織于1985年明確了基本藥物的概念：基本藥物是能夠滿足人們?nèi)粘Ｐl(wèi)生保健需要的藥物，同時(shí)也是能夠被合理使用的藥物。實(shí)施基本藥物政策、開展臨床藥學(xué)服務(wù)是醫(yī)療工作順利開展、保障人們健康的一項(xiàng)基礎(chǔ)舉措。臨床藥師是醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)的主要力量，藥師運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)，參與臨床治療工作，開展藥學(xué)服務(wù)，通過與醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)互補(bǔ)，達(dá)到保證臨床安全使用藥物的目的，這是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的新模式。2009年以來，本院在藥師促進(jìn)臨床合理用藥工作中進(jìn)行了以下實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下：
1促進(jìn)醫(yī)院對基本藥物的管理
根據(jù)WHO關(guān)于基本藥物的理念，基本藥物制度的目標(biāo)可以歸納為兩點(diǎn)：一是提高貧困人群對基本藥物的可及性；二是促進(jìn)合理用藥。前一目標(biāo)對于維護(hù)“人人都享有健康”具有重要意義；后一目標(biāo)則是提高藥品使用的科學(xué)性。因此臨床工作中一定要避免藥物濫用。目前我國存在最嚴(yán)重的抗菌藥物濫用問題，據(jù)統(tǒng)計(jì)，抗菌藥物不合理使用比例高達(dá)40%～50%，以住院患者應(yīng)用居多，并且存在抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用、以靜脈給藥為主、病毒感染使用抗生素等問題，增加了細(xì)菌耐藥和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生率[1]。為促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用，本院制定了藥品分級管理制度，并分派藥師深入臨床科室向醫(yī)護(hù)人員宣傳基本藥物的合理使用，以科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式講解藥物動(dòng)力學(xué)與藥效學(xué)方面的相關(guān)知識(shí)，加大基本藥物的使用力度，嚴(yán)格控制新藥、貴藥的使用，提高合理用藥水平。此外，藥師要嚴(yán)把藥品采購關(guān)，從源頭上制止不合理用藥的問題。
2協(xié)助臨床醫(yī)生完善具體給藥方案
醫(yī)生在臨床用藥時(shí)往往根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或用藥習(xí)慣開具處方，有的盲目追求用新藥、用貴藥而忽略了對基本藥物的使用，因此藥師就要更多地關(guān)注藥物的有效性、安全性等問題，并通過運(yùn)用自己的專業(yè)知識(shí)，加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的有效溝通，對藥物療效、不良反應(yīng)、患者身體條件差異等因素進(jìn)行綜合分析，提出合理的、個(gè)體化的用藥指導(dǎo)方案，在安全有效使用藥物的同時(shí)降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)基本藥物的臨床合理應(yīng)用[2]。藥師為了更好地勝任本職工作，需要不斷學(xué)習(xí)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，及時(shí)了解新藥的用藥進(jìn)展，嚴(yán)格把握用藥原則，在提高藥物治療質(zhì)量中發(fā)揮作用。藥師通過用藥前咨詢、用藥過程中指導(dǎo)、用藥后不良反應(yīng)監(jiān)測等工作切實(shí)把握藥物特性，并做好記錄，及時(shí)整理并反饋給臨床，最大程度地發(fā)揮藥物的作用，并避免藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。通過建立不合理用藥監(jiān)管機(jī)構(gòu)和監(jiān)管制度，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院藥物使用的指導(dǎo)和監(jiān)督工作[3]。
3開展與患者面對面的用藥指導(dǎo)和教育
臨床藥師開展與患者面對面的用藥指導(dǎo)和教育，包括藥品類別、服藥方法、服藥時(shí)間、藥物對肝腎功能的影響等內(nèi)容，用通俗易懂的語言跟患者講明藥物的有效成分及代謝過程，讓患者明白并非新藥、貴藥才一定好，避免盲目相信廣告，只有根據(jù)病癥選擇最合適的藥物，效果才是最好的。此外新藥上市時(shí)間短，可能會(huì)發(fā)生不曾預(yù)料到的惡性不良反應(yīng)。所以用藥盡量選擇國家基本藥物，因?yàn)榛舅幬锸墙?jīng)過長期觀察、證明療效肯定、不良反應(yīng)少的藥物，是國家為了保證患者用藥安全而專門制定的用藥目錄[4]。臨床藥師通開展合理的用藥咨詢服務(wù)，加強(qiáng)對患者的用藥宣教，提升了患者對藥師的信任程度，提高患者的用藥依從性。
綜上，臨床藥師提供的藥學(xué)服務(wù)是提供直接的、負(fù)責(zé)的藥物治療，目的是讓患者達(dá)到一個(gè)明確的治療目標(biāo)，進(jìn)而改善提高患者生存質(zhì)量的確定結(jié)果[5-6]。為了確保患者的用藥安全和有效，臨床藥師應(yīng)與臨床醫(yī)生緊密配合，根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，選擇適宜的藥物、適宜的劑量、適宜的療程，制定個(gè)體化的治療方案，以達(dá)到治愈患者疾病、降低不良反應(yīng)發(fā)生、防止藥源性疾病的目的。同時(shí)降低患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，節(jié)省了國家有限的醫(yī)療資源，為促進(jìn)和諧的醫(yī)患關(guān)系作出貢獻(xiàn)，這是廣大臨床藥師努力的方向。
在臨床領(lǐng)域中，對消化道疾病患者治療時(shí)一般都主要選擇預(yù)防復(fù)發(fā)、促進(jìn)愈合、緩解癥狀等藥物。在門診處方中也有很多藥物都是用于治療胃炎，如雷貝拉唑、氫氧化鋁以及奧美拉唑等.近些年來，隨著臨床研究的深入及幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)，臨床上關(guān)于胃炎治療的藥物也有所增加。本文主要對我院120例喂養(yǎng)患者臨床處方用藥的相關(guān)資料進(jìn)行回顧分析，旨在為臨床合理用藥提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。
1資料與方法
1.1一般資料
將我院2014年10月至2015年6月收治的120例胃炎患者作為研究對象，其中男63例，女57例，年齡27~68歲，平均(46.7±4.3)歲;營養(yǎng)不良性胃炎患者34例，十二指腸潰瘍26例，胃炎伴糜爛15例，萎縮性胃炎9例，淺表性胃炎36例。
1.2研究方法
對120胃炎患者處方用藥的相關(guān)臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并結(jié)合藥物使用的相關(guān)書籍、藥物使用相關(guān)臨床文獻(xiàn)與說明書對其進(jìn)行分類歸納。
2結(jié)果
120例胃炎患者用藥處方中，胃黏膜保護(hù)劑藥物68例(56.67%)，影響胃酸分泌藥物19例(15.83%)，胃動(dòng)力藥18例(15.00%)，抗酸藥6例(5.00%)，抗菌藥物4例(3.33%)，其他藥物5例(4.17%)。由此可見，在所有處方用藥當(dāng)中，排在前3位的藥物種類分別為胃黏膜保護(hù)劑藥物、影響胃酸分泌藥物、胃動(dòng)力藥。這提示在對胃腸疾病患者進(jìn)行治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分了解患者的疾病癥狀，做到合理用藥，從而減輕藥物帶來的副作用，將藥物療效充分發(fā)揮出來。
3討論
在臨床領(lǐng)域中，關(guān)于胃炎治療藥物可謂五花八門，其中常見的藥物有黏膜保護(hù)劑類藥物，碳酸氫鈉中和胃酸藥物，抑制胃酸形成藥物以及消除發(fā)病機(jī)理方面的藥物[2].在胃炎治療方面，選擇用藥時(shí)多以保護(hù)黏膜、預(yù)防病變?yōu)楦局撸蚨葛つけＷo(hù)劑類藥物使用頻率最高。而影響胃酸分泌類藥物的選擇，則主要是為了改善患者的胃部環(huán)境，幫助促進(jìn)消化道損傷修復(fù)[3].很多胃炎患者均伴有脹氣、噯氣等臨床癥狀，這些癥狀都表明患者胃排空異常，因而胃動(dòng)力藥物的使用頻率也較為頻繁。除此之外，抗酸藥物與抗菌藥物的應(yīng)用范圍主要局限于少數(shù)的危重病癥中，所以在處方中一般都是通常幾種藥物聯(lián)合應(yīng)用實(shí)現(xiàn)治療的目的。
3.1胃黏膜保護(hù)劑類藥物的臨床應(yīng)用分析
胃黏膜保護(hù)劑能已經(jīng)受損的黏膜表層再次覆上保護(hù)膜，從而加速受損創(chuàng)面的愈合，使胃黏膜實(shí)現(xiàn)再生。通常該類藥物包括次硝酸鉍、果膠鉍、生胃酮等藥物，大多數(shù)的鉍劑都是復(fù)方藥劑，其中應(yīng)用最廣泛的藥物就是樂得胃與胃鉍治，這兩種藥物在治療輕度胃炎方面能起到良好的臨床療效，但由于二者會(huì)產(chǎn)生二氧化碳?xì)怏w，所以可能會(huì)誘發(fā)患者胃腸穿孔[4].
在進(jìn)行配伍用藥時(shí)應(yīng)促排空藥，從而降低副作用的發(fā)生率。
3.2影響胃酸分泌類藥物的臨床應(yīng)用分析
大多數(shù)的胃炎疾病都是因患者胃腸粘膜喪失或降低了抵抗力而引發(fā)，有的胃炎是由藥物或食物的作用導(dǎo)致，這些致病因素往往會(huì)破壞患者的黏膜壁，從而誘發(fā)病變[5].而通過影響胃酸分泌藥物的使用可以對侵襲黏膜壁因子產(chǎn)生有效的抑制作用，但臨床醫(yī)療人員需要充分掌握藥物的具體作用機(jī)理，從而進(jìn)行多種藥物的聯(lián)合應(yīng)用，提升臨床治愈率，減少胃部疾病的復(fù)發(fā)率。
3.3胃抗酸藥物的臨床應(yīng)用分析
抗酸藥物是一種堿性化合物，該類藥物能夠與胃酸發(fā)生中和反應(yīng)，從而使胃蛋白酶的活性減弱，減輕胃壁組織損傷及胃黏膜刺激。常見的幾種抗酸藥物主要有碳酸氫鈉、氫氧化鋁以及三硅酸鎂等，該類藥物一般含在復(fù)方制劑中，發(fā)揮著胃炎輔助治療的效果。
3.4抗菌藥物的臨床應(yīng)用分析
胃炎疾病的發(fā)展程度與患者胃部細(xì)菌數(shù)量之間有著密不可分的聯(lián)系，所以治療胃炎的關(guān)鍵就是將胃中的幽門螺桿菌充分殺死。通常都將鉍劑與抗菌類藥物聯(lián)合用于重癥頑固性的消化性潰瘍的治療中。鉍劑不僅能夠有效保護(hù)機(jī)體胃腸黏膜，還能吸附大量的毒物與廢物，并促使其排除體外。
應(yīng)用抗菌藥物聯(lián)合泵抑制劑進(jìn)行細(xì)菌殺滅，在綜合治療下幫助患者盡快愈合胃黏膜，從而有效提升了臨床治愈率。莫西沙星聯(lián)合阿莫西林、泮托拉唑等藥物對幽門螺桿菌感染具有顯著的療效。
3.5其他藥物
胃蛋白酶合劑、多酶片、康復(fù)新液、葉酸片等，多種藥物聯(lián)合應(yīng)用也能發(fā)揮一定的療效。本次研究中，在所有處方用藥當(dāng)中，排在前3位的藥物種類分別為胃黏膜保護(hù)劑藥物68例(56.67%)、影響胃酸分泌藥物19例(15.83%)、胃動(dòng)力藥18例(15.00%)。因此，對胃腸疾病患者進(jìn)行臨床用藥的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)充分掌握患者的臨床病癥，采取最合理的用藥方案，從而使藥物發(fā)揮出最佳的治療效果。
參考文獻(xiàn)：
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【摘要】藥物治療是臨床護(hù)理工作中的重要內(nèi)容，護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個(gè)過程中始終處于第一線，護(hù)理人員在給藥過程中如果對藥物的劑量、使用的方法、給藥的時(shí)間、用藥的注意事項(xiàng)不能正確掌握，會(huì)直接影響藥物的療效，甚至導(dǎo)致意想不到的危險(xiǎn)。護(hù)士作為各種藥物治療的實(shí)施者和監(jiān)護(hù)者，應(yīng)認(rèn)識(shí)到自己在合理用藥中的重要地位。現(xiàn)就如何提高護(hù)士臨床用藥能力，避免用藥差錯(cuò)談幾點(diǎn)體會(huì)：
中圖分類號：R47文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-259-01
1 藥物使用應(yīng)嚴(yán)格遵循藥品說明。藥品說明書是藥品使用的法律依據(jù)，護(hù)士在用藥前應(yīng)仔細(xì)閱讀藥品說明書，特別是溶媒的選擇，溶媒劑量均可能造成意外，復(fù)配中嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，復(fù)配輸液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，配藥針頭要適當(dāng)，復(fù)配后應(yīng)檢查澄明度，對有滴速要求或配伍禁忌等內(nèi)容的藥物以及當(dāng)發(fā)現(xiàn)兩種藥物先后接瓶時(shí)出現(xiàn)乳白色渾濁時(shí)，應(yīng)及時(shí)記錄下來，以引起注意。但隨著新藥層出不窮，配伍禁忌表已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床應(yīng)用，由于不了解藥物配伍禁忌，就造成藥物浪費(fèi)，這就要求護(hù)理工作使用新藥慎之又慎。
2 避免因交叉過敏反應(yīng)致用藥差錯(cuò)：將臨床上易引起過敏反應(yīng)的藥物專門列表，對有藥物過敏史的病人可在其床頭掛一個(gè)藥物標(biāo)志的警示牌以提醒注意，用藥過程中執(zhí)行二人查對制度，制定與之相關(guān)的制度，并告知所有工作人員。
3 護(hù)士與藥物的不良反應(yīng)。要全面了解藥物的不良反應(yīng)，才能判斷患者在用藥過程中是否屬于正常的藥物不良反應(yīng)，如使用鹽酸克林霉素時(shí)病人會(huì)出現(xiàn)口苦，手癢，惡心等癥狀，這都屬于藥物正常的不良反應(yīng)，應(yīng)與病人做好解釋工作，減輕病人的心理壓力。
4 護(hù)士與注射劑藥物。安全正確用藥、合理掌握給藥時(shí)間、方法、藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低，護(hù)士身處一線，不僅應(yīng)該了解和熟悉藥物的適應(yīng)癥，還應(yīng)及時(shí)觀察和報(bào)告病人病情變化。
5 護(hù)士在參與藥療工作時(shí)，要嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，但不是盲目的執(zhí)行醫(yī)囑，而是要主動(dòng)參與。碰到有疑問的醫(yī)囑和對藥師發(fā)的藥有疑問時(shí)，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師或藥師聯(lián)系，在開處方、配藥、用藥的各個(gè)環(huán)節(jié)做到處處把關(guān)，這樣就可以有效地減少用藥差錯(cuò)的發(fā)生。
總之，護(hù)士只有掌握各類藥物的使用說明書及臨床應(yīng)用新進(jìn)展、各種給藥途徑、藥物配伍禁忌及配藥中的注意事項(xiàng)，了解藥理學(xué)的相關(guān)知識(shí)，不斷提高臨床用藥能力，方能避免用藥差錯(cuò)的發(fā)生。
論文摘要:臨床上對抗菌素種種不良的用藥習(xí)慣“非一日之寒”，其后果是影響了藥物的療效、增加了細(xì)菌的耐藥，直接和間接增加了醫(yī)療費(fèi)用。而國家宏觀政策的調(diào)整應(yīng)該做到了與臨床實(shí)踐相統(tǒng)一，求得相對平衡和合理。
達(dá)爾文在《物種起源》一書中指出，自然界中的生物都要面臨選擇壓力，即適者生存，不適者淘汰。為了維持其種屬生命，生物在長期進(jìn)化過程中建立了各種形式的適應(yīng)機(jī)制，細(xì)菌也不例外。抗生素的出現(xiàn)使許多菌株瀕臨滅絕，不耐藥的敏感菌株被淘汰了，但因突變而產(chǎn)生的耐藥菌株卻通過巧妙的機(jī)制適應(yīng)了新的選擇壓力而得以生存下來，于是人類與耐藥菌株之間的斗爭也變得越來越艱難，而濫用抗生素?zé)o疑是雪上加霜，幫了人類的倒忙。
關(guān)于抗生素的不合理應(yīng)用，近年來無論政府部門還是學(xué)術(shù)界，專家和公眾對此都比以前有了更深刻的認(rèn)識(shí)。為了遏制抗生素耐藥性的上升趨勢，規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用抗生素，近年來國家出臺(tái)了一系列的行政干預(yù)政策。最早以衛(wèi)生部文件出臺(tái)的行政干預(yù)政策莫過于2004年7月1日實(shí)施的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，要求醫(yī)院合理使用抗生素，同時(shí)社會(huì)藥店須憑處方才能銷售400多種未列入非處方藥的抗生素。2006年為全國醫(yī)院管理年，其中抗生素管理也被作為一項(xiàng)重要的考核指標(biāo)納入管理工作中。同年年底，上海市衛(wèi)生局出臺(tái)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)細(xì)則》，以進(jìn)一步細(xì)化到可操作的原則。2007年5月，新的《處方管理辦法》出臺(tái)，通過“一品兩規(guī)”為抗生素的不合理使用又加了一道緊箍咒。但近期全國抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測顯示，個(gè)別地區(qū)和部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然不同程度地存在抗菌藥物不合理應(yīng)用的現(xiàn)象，影響了醫(yī)療效果，加重了細(xì)菌耐藥程度。因此衛(wèi)生部于2008年4月再次就進(jìn)一步加強(qiáng)外科圍手術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用和氟喹諾酮類等藥物的管理，逐步建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制的有關(guān)要求了相關(guān)通知（衛(wèi)生部48號文件）。雖然上述政策的出臺(tái)確實(shí)收到了一定效果，但應(yīng)該看到，部分宏觀政策的落地執(zhí)行還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有達(dá)到預(yù)期的效果，其原因撇開醫(yī)療體制問題不說，主要是一方面部分政策與臨床的實(shí)踐情況不夠統(tǒng)一，另一方面則是臨床醫(yī)生對于政策的理解和認(rèn)識(shí)還不到位。
宏觀政策須與臨床實(shí)踐相統(tǒng)一
在復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院質(zhì)控中心主任何禮賢教授看來，國家制訂這些抗菌藥物宏觀政策的出發(fā)點(diǎn)和初衷都是勿庸置疑的，“但從臨床應(yīng)用的技術(shù)角度看，這些政策還需要更加完善”，比如把抗生素在臨床上的合理用藥簡化為“限制”或“控制”。何禮賢認(rèn)為，宏觀政策全面或完整的理解應(yīng)當(dāng)是“限制和禁止在缺乏指征者的應(yīng)用，促進(jìn)和推動(dòng)在有指征者應(yīng)用得更完滿”。另外，某些地方在根據(jù)政府的指導(dǎo)原則對抗生素應(yīng)用情況進(jìn)行醫(yī)院督察或醫(yī)保檢查時(shí)規(guī)定，如果醫(yī)生在沒有病原學(xué)診斷和藥敏實(shí)驗(yàn)結(jié)果的情況下使用了三代頭孢菌素或“更高級”一類的抗菌藥物就要受到相應(yīng)的處罰（“扣分”或“罰款”的形式），在何禮賢看來，這是對病原學(xué)診斷和藥敏實(shí)驗(yàn)的理解片面或絕對化造成的。
何禮賢指出，目前我國臨床微生物學(xué)發(fā)展滯后，不能滿足臨床需要的狀況并未得到重視，從采集標(biāo)本到給臨床以明確的細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果（病原學(xué)診斷和抗菌藥物敏感試驗(yàn)）一般需要2～3d，有些需要更長的時(shí)間。幾天后細(xì)菌室給臨床確實(shí)提供了一份準(zhǔn)確、可靠的病原學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告，而此時(shí)病人的病情可能已發(fā)生變化，這份準(zhǔn)確的檢驗(yàn)報(bào)告對于病人治療而言已經(jīng)過時(shí)，失去了其應(yīng)有的價(jià)值。而且臨床上對細(xì)菌培養(yǎng)時(shí)，經(jīng)常會(huì)有一些誤差存在，比如痰標(biāo)本，很容易被口腔中的雜菌感染，這種不合格標(biāo)本做出的檢驗(yàn)結(jié)果，就更談不上病原學(xué)檢驗(yàn)的臨床指導(dǎo)價(jià)值了，甚至可能誤導(dǎo)臨床進(jìn)行抗菌治療，導(dǎo)致抗生素濫用。因此，如果沒有病原學(xué)診斷就不能應(yīng)用抗菌藥物，或者說只能用“低檔”藥物，勢必貽誤治療，只能說是一種形而上學(xué)的做法。中國藥品生物制品檢定所常務(wù)副所長金少鴻也指出，目前在國內(nèi)的醫(yī)院，使用抗生素前做過病原學(xué)及藥敏試驗(yàn)的比例非常少，主要原因是缺乏全面執(zhí)行的必要條件，金少鴻說：“一方面藥敏實(shí)驗(yàn)要產(chǎn)生經(jīng)費(fèi)，消費(fèi)者不能普遍接受，另一方面做病原學(xué)及藥敏實(shí)驗(yàn)的人才和技術(shù)條件缺乏，第三目前不少消費(fèi)者反映看病難，特別是大城市的大醫(yī)院，做這些藥敏實(shí)驗(yàn)意味著不少門診病人看完病必須過幾天才能拿藥，造成了一定的不便和困難。”金少鴻指出，宏觀政策應(yīng)該做到與臨床實(shí)踐相統(tǒng)一，求得相對平衡和合理，“這就是宏觀規(guī)范和指導(dǎo)微觀，而微觀服從宏觀，同時(shí)反饋和修正宏觀。”
政策理解誤區(qū)導(dǎo)致用藥的過度與不足
而北京大學(xué)臨床藥理研究所副所長肖永紅則認(rèn)為，目前抗菌藥物的臨床實(shí)際應(yīng)用的不規(guī)范與臨床醫(yī)師的相關(guān)知識(shí)缺乏，對政策的理解不到位關(guān)系密切。
肖永紅指出，目前由于系統(tǒng)培訓(xùn)和繼續(xù)教育的不足，臨床醫(yī)師獲取新知識(shí)的途徑有限，導(dǎo)致一部分醫(yī)師不按照規(guī)章指南使用抗生素。“按習(xí)慣處方，是目前存在的最普遍和最嚴(yán)重的問題，由于缺乏相關(guān)的教育和自身學(xué)習(xí)意識(shí)的缺乏，不少臨床醫(yī)師不懂得遵照抗菌藥物使用指導(dǎo)原則去用藥，而是按照過去自己的處方習(xí)慣用藥，超范圍、超劑量、使用不合適抗生素的情況時(shí)有發(fā)生。”金少鴻則指出憑經(jīng)驗(yàn)處方是臨床醫(yī)師不理解不學(xué)習(xí)合理用藥政策與指南的一個(gè)直接結(jié)果。“現(xiàn)在年輕一代的醫(yī)生在抗生素上使用的方向都是聽取一些學(xué)術(shù)報(bào)告，而不少報(bào)告更多是介紹如何解決一些疑難的病例，其中難免用到很多高級的抗生素。年輕醫(yī)生聽取報(bào)告后不加思考就照搬經(jīng)驗(yàn)，導(dǎo)致了一些殺雞用牛刀的狀況，浪費(fèi)了好的抗生素，大量使用還會(huì)導(dǎo)致濫用，因此對于抗生素合理使用政策的理解學(xué)習(xí)的普及教育非常重要。”
何禮賢也認(rèn)為目前抗菌藥物的臨床實(shí)際應(yīng)用存在一定程度的“過度”，不利的醫(yī)療大環(huán)境和輿論也導(dǎo)致部分醫(yī)師不堅(jiān)持原則，例如，有些患者點(diǎn)名要開抗生素，有的醫(yī)生擔(dān)心醫(yī)患關(guān)系受影響，對患者的要求聽之任之。另外，為了安全起見，避免可能的醫(yī)患糾紛，一些缺乏責(zé)任心的醫(yī)師常常加大保險(xiǎn)系數(shù)，動(dòng)輒為患者用廣譜抗生素，或聯(lián)合用藥，延長療程。部分人則因?yàn)槔骝?qū)動(dòng)，對高檔的抗菌素家族新貴極其熱衷。而圍手術(shù)期的預(yù)防用藥也是一個(gè)比較嚴(yán)重的問題。還有缺少依據(jù)的頻繁更換用藥，在門、急診常常是換一位接診(當(dāng)班) 醫(yī)師就換一套抗菌治療藥物，急診留院觀察病人中每天換藥的現(xiàn)象屢見不鮮。何禮賢認(rèn)為，這些行為都在無形之中造成了抗菌素的過度處方，在浪費(fèi)國家寶貴的醫(yī)療資源之余，還為耐藥細(xì)菌的日益強(qiáng)大推波助瀾。
關(guān)鍵詞：兒童合理用藥
按照我國習(xí)慣一般年齡為0～14歲的稱為兒童。兒童處于生理和代謝過程迅速變化的階段，對藥物具有特殊的反應(yīng)，同時(shí)更要注意藥物對新生兒的影響。一旦使用藥物不當(dāng)，就會(huì)造成對兒童的損害，輕者發(fā)生藥物不良反應(yīng)，重者引起組織器官功能性、器質(zhì)性的改變并引起致殘甚至引起死亡。因此，兒童用藥必須慎之又慎，必須合理用藥、安全用藥。
1兒童不同發(fā)育階段的用藥特點(diǎn)
兒童是一個(gè)特殊的群體，其解剖、生理和生化功能，特別是肝、腎、神經(jīng)和內(nèi)分泌功能與成年人（>18歲）相比有相當(dāng)大的差異性，在就是兒童的生長發(fā)育是一個(gè)循序漸進(jìn)、連續(xù)不斷的過程。兒童發(fā)育可分為新生兒期、嬰幼兒期和兒童期3個(gè)階段。出生后28 d為新生兒期，出生后1個(gè)月～3歲為嬰幼兒期，3～12歲為兒童期。小兒在不同的生長發(fā)育階段存在不同的用藥特點(diǎn)。
1.1新生兒用藥的特點(diǎn) 由于新生兒的組織器官及生理功能尚未成熟，體內(nèi)酶系統(tǒng)亦沒有健全，因而對藥物的吸收、分布、代謝、排泄等體內(nèi)過程，不同于其他的年齡組兒童、更不同于成人。
1.1.1從藥物的吸收來看，局部用藥透皮吸收快而多，如果局部用藥過多可致中毒，例如：硼酸、水楊酸、萘甲唑啉；口服吸收多、代謝慢、排泄慢；皮下或肌注由于新生兒周圍血液循環(huán)不足而影響吸收，多不采用。靜脈給藥吸收快藥效可靠，但要注意液體容量、藥物制劑和液體的理化性質(zhì)以及輸液的速度。
1.1.2從藥物的分布來看，影響藥物分布的最重要因素是血漿蛋白與藥物的結(jié)合的程度。新生兒血漿蛋白與藥物的結(jié)合力低，藥物游離型較多，濃度高，易發(fā)生藥物中毒。例如，苯巴比妥很容易中毒。
1.1.3從藥物代謝來看，由于新生兒酶系統(tǒng)尚未成熟，藥物代謝緩慢，血漿半衰期長，易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。例如，氯霉素引起新生兒灰嬰綜合征，新生霉素引起高膽紅素血癥，磺胺藥、硝基呋喃類藥物引起新生兒溶血，都是因?yàn)轶w內(nèi)缺乏葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶。
1.1.4從藥物的排泄來看，新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過率較成人低30%-40%，很多藥物因新生兒的腎小球?yàn)V過能力低而影響排泄，使血漿藥物濃度高，半衰期延長，而易出現(xiàn)毒性反應(yīng)。因此，一般新生兒用藥量宜少、用藥間隔時(shí)間宜適當(dāng)延長。
1.2嬰幼兒用藥的特點(diǎn) 嬰幼兒期的藥物代謝相對新生兒期來講要成熟得多，但從解剖生理特點(diǎn)來看，發(fā)育仍然尚未完全，用藥仍要注意。
1.2.1口服給藥時(shí)以糖漿劑為宜，口服混懸劑在使用前要充分搖勻，維生素AD滴劑絕對不能給熟睡、哭吵的嬰兒喂服，以免引起油脂吸入性肺炎。
1.2.2注射給藥，由于嬰兒吞咽能力差，同時(shí)大多數(shù)不配合家長喂藥，在必要時(shí)或垂危的患兒采用此種給藥方法（因肌內(nèi)注射局部血液循環(huán)不足而影響藥物吸收，多采用靜脈注射和靜脈滴注）。
1.2.3嬰幼兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，患病后常有煩躁不安、高熱、驚厥，可適當(dāng)加用鎮(zhèn)靜劑。但對鎮(zhèn)靜劑的用量，年齡越小，耐受力愈大，劑量則相對偏大。但禁用品如嗎啡、哌替啶等，因易引起呼吸抑制。同時(shí)，慎用氨茶堿（因興奮神經(jīng)系統(tǒng)）。
1.3兒童用藥特點(diǎn)（>3歲）
1.3.1兒童處在生長發(fā)育階段，新陳代謝旺盛，對一般藥物的排泄比較快。
1.3.2注意預(yù)防水、電解質(zhì)平衡紊亂。兒童對水及電解質(zhì)的代謝功能較差，如長期或大量使用酸堿類藥物，更易引起平衡失調(diào)，應(yīng)用利尿藥劑后也容易出現(xiàn)低鈉、低鉀現(xiàn)象，故應(yīng)間歇給藥，同時(shí)，劑量不宜過大。
1.3.3糖皮質(zhì)激素類藥物也應(yīng)慎用。一般情況下盡量避免使用腎上腺皮質(zhì)激素，如可的松、潑尼松等，雄激素的長期應(yīng)用使骨骺閉合過早，影響生長發(fā)育。
1.3.4 骨和牙齒發(fā)育易受藥物影響。四環(huán)素可引起牙釉質(zhì)發(fā)育不良和牙齒著色變黃，妊娠、哺乳期婦女有及
2小兒用藥注意事項(xiàng)
2.1嚴(yán)格掌握劑量、注意間隔時(shí)間。由于小兒的年齡、體重逐年增加，體質(zhì)比較弱各不相同，用藥的適宜劑量也有較大的差異。因此，必須嚴(yán)格掌握用藥劑量。同時(shí)，還要注意延長間隔時(shí)間，切不可給藥次數(shù)過多、過頻。
2.2根據(jù)小兒特點(diǎn)，選好給藥途經(jīng)。一般來講，口服給藥較安全，應(yīng)盡量口服給藥。但不適用于新生兒，較大的嬰幼兒，循環(huán)較好，可用肌內(nèi)注射。嬰幼兒靜脈給藥，一定要按規(guī)定速度滴注，切不可過快過急，要防止藥物滲出引起的組織壞死，同時(shí)，要注意不斷變換注射部位，防止反復(fù)使用同一血管而引起的血栓性靜脈炎。另外，嬰幼兒皮膚角化層薄，藥物很容易透皮吸收，甚至中毒，切不可涂敷過多過厚，用藥時(shí)間不宜過長。
3兒童禁用的藥物
3.1 17歲以下兒童禁用的藥物：氟喹諾酮類、氟哌啶醇等。
3.2 14歲以下兒童禁用的藥物：地西泮。
3.3 8歲以下兒童禁用的藥物：四環(huán)素類。
3.4 3歲以下幼兒禁用的藥物：硫噴妥鈉。
3.5 2歲以下幼兒禁用的藥物：左旋多巴、依他尼酸。
3.6 1歲以下幼兒禁用的藥物：芬太尼。
3.7 6個(gè)月內(nèi)嬰幼兒禁用的藥物：丙磺舒。
3.8 3個(gè)內(nèi)嬰幼兒禁用的藥物：吲哚美辛、羥嗪、苯海拉明、甲氧氯普胺。
3.9 新生兒、早產(chǎn)兒禁用的藥物：氯霉素、去甲萬古霉素、呋喃妥因、酚酞、阿米妥、苯巴比妥、茶堿、氨基糖苷類、林可霉素、異煙肼、地高辛、毒毛花苷K、新生霉素、水溶性維生素K、西地蘭、磺胺類藥物、水楊酸鹽、苯甲酸鈉咖啡因、抗瘧藥、呋喃類、對氨基水楊酸、阿司匹林、非那西丁等。
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關(guān)鍵詞：臨床用藥 監(jiān)察系統(tǒng) 不合理用藥
Doi：10.3969/j.issn.1671-8801.2013.07.491
【中圖分類號】R-1 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號】1671-8801（2013）07-0428-02
在我國當(dāng)前的醫(yī)療現(xiàn)實(shí)環(huán)境下，醫(yī)生用藥的規(guī)范化和相關(guān)評價(jià)、監(jiān)察機(jī)制的建立對于保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、杜絕臨床不合理用藥具有非常重要的現(xiàn)實(shí)意義。為此，臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。這一系統(tǒng)是一種將計(jì)算機(jī)技術(shù)、數(shù)據(jù)庫技術(shù)與現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)相結(jié)合而建立的臨床用藥監(jiān)督、評價(jià)體系。它可以通過對用藥數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、分析、公示，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)務(wù)人員的用藥行為的追蹤監(jiān)控及前瞻性干預(yù)[1]。
1 系統(tǒng)的軟硬件結(jié)構(gòu)與運(yùn)行設(shè)計(jì)
臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)采用數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)分析技術(shù)和數(shù)據(jù)抽取技術(shù)，可對臨床診療數(shù)據(jù)進(jìn)行高效的分析和重組，提取出綜合數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)信息，進(jìn)而準(zhǔn)確、快捷地統(tǒng)計(jì)出藥品使用情況。本系統(tǒng)的軟件基礎(chǔ)是基于對多維信息進(jìn)行共享，并對特定類別的聯(lián)機(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行甄別和統(tǒng)計(jì)分析的聯(lián)機(jī)分析處理軟件。它通過對數(shù)據(jù)的各項(xiàng)觀察模式，對其進(jìn)行快速、準(zhǔn)確和交互性的存取，對信息進(jìn)行深入統(tǒng)計(jì)分析。
這一技術(shù)支持各種復(fù)雜數(shù)據(jù)信息的分析統(tǒng)計(jì)，并可根據(jù)使用者的具體需求對大量復(fù)雜數(shù)據(jù)進(jìn)行快速、靈活的查詢處理，最后以一種簡單而直觀的形式將統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果提供給系統(tǒng)使用人員。同時(shí)，該系統(tǒng)終端在任何能上網(wǎng)的地方均可登陸，不用在終端電腦上安裝任何專門的軟件，具有較好的便捷性[2]。
2 系統(tǒng)對減少臨床不合理用藥的作用
臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)主要由不規(guī)范用藥即時(shí)警示、抗生素運(yùn)用控制和國家基本藥物使用控制，以及處方藥物限種類、限用量控制，住院病歷抽檢，處方質(zhì)量評價(jià)等幾大監(jiān)控功能組成，分別對處方責(zé)任人的不規(guī)范用藥、抗生素及基本藥物的運(yùn)用、藥物劑量控制、處方合理性評估及病歷書寫質(zhì)量等情況給予信息化監(jiān)控。
2.1 藥品使用的信息統(tǒng)計(jì)與排名。“陽光用藥”電子監(jiān)察系統(tǒng)可以日、周、月或任意時(shí)間段為單位，統(tǒng)計(jì)該時(shí)間段內(nèi)醫(yī)院用藥量最大的前幾種藥物，同時(shí)列出使用這些藥物量最大的前幾名醫(yī)生或前幾大科室，并統(tǒng)計(jì)出這些醫(yī)生所開藥品的金額與藥占比。據(jù)此可對超過控制指標(biāo)的醫(yī)生或科室采取通報(bào)、提示或警告等措施。
該電子監(jiān)察系統(tǒng)也可針對臨床抗生素使用是否規(guī)范，進(jìn)行特別督查。系統(tǒng)能夠充分借助軟件對抗生素的智能篩選與用量自動(dòng)統(tǒng)計(jì)的功能，實(shí)現(xiàn)對臨床醫(yī)生抗生素使用情況的及時(shí)監(jiān)控，對不符合抗生素分級使用規(guī)范，超量、超限使用抗生素的處方醫(yī)生予以提示、質(zhì)詢或警示，督促處方醫(yī)生規(guī)范、合理使用抗生素。
2.2 對臨床不合理用藥進(jìn)行有效干預(yù)。醫(yī)院管理人員可借助臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)的智能化監(jiān)測功能，對系統(tǒng)提示的臨床不合理用藥處方給予提示和警告，并通過對危害程度的評價(jià)分別給予不同層級的警告，提示管理人員及時(shí)介入，對不合理用藥進(jìn)行及時(shí)、有效的制止，從而保障患者的用藥安全。這一功能的運(yùn)行機(jī)制是將該系統(tǒng)無縫嵌入到醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）中，使該系統(tǒng)在住院和門診醫(yī)師工作站、臨床藥學(xué)工作站上運(yùn)行，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)囑的實(shí)時(shí)監(jiān)控，并進(jìn)一步完成合理用藥的事前警示、實(shí)時(shí)記錄與事后存檔點(diǎn)評。
3 系統(tǒng)對提升住院病歷和處方質(zhì)量的作用
3.1 住院病歷質(zhì)量抽檢。醫(yī)院病歷監(jiān)察人員可通過電子監(jiān)察系統(tǒng)，根據(jù)實(shí)際需要設(shè)置查詢條件，對臨床醫(yī)生的病歷進(jìn)行自動(dòng)化監(jiān)察，系統(tǒng)可依據(jù)查詢條件迅速調(diào)取患者姓名、住院號、主管醫(yī)師、所在科室、入院時(shí)間、住院天數(shù)、住院花費(fèi)等數(shù)據(jù)，同時(shí)患者的具體醫(yī)囑以及費(fèi)用明細(xì)等也可根據(jù)需要進(jìn)一步調(diào)閱。
3.2 處方質(zhì)量監(jiān)控。通過臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)，醫(yī)院管理者可對門診病歷及醫(yī)囑信息進(jìn)行隨機(jī)統(tǒng)計(jì)、抽查。開啟“抽查”頁面后，系統(tǒng)將自動(dòng)顯示、匯總該醫(yī)師的處方記錄。頁面信息主要包括兩方面的內(nèi)容：一是處方藥物記錄，系統(tǒng)可實(shí)時(shí)對所提取醫(yī)囑信息依據(jù)《處方點(diǎn)評管理規(guī)范》（試行）[3]規(guī)定的“處方評價(jià)表”各項(xiàng)條目進(jìn)行匯總和分析；二是處方的合理性審查[4]。
3.3 電子監(jiān)察系統(tǒng)對遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域不正之風(fēng)的作用。“大處方”以及由此帶來的高額醫(yī)藥費(fèi)，不僅損害了整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)和醫(yī)護(hù)人員的形象，同時(shí)也挫傷人民群眾對政府的信任。而醫(yī)藥購銷領(lǐng)域所有腐敗成本，都直接或間接地轉(zhuǎn)嫁到患者頭上。臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)的開發(fā)、運(yùn)行與推廣，無疑將從醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制上提高藥品使用監(jiān)管效率，使醫(yī)生的用藥行為得以規(guī)范化、透明化，提高其合理用藥的自覺性，從根本上減少“大處方”，緩解患者看病貴的難題。同時(shí)杜絕或減少醫(yī)療衛(wèi)生從業(yè)人員的商業(yè)賄賂犯罪，遏制醫(yī)藥購銷領(lǐng)域的不正之風(fēng)。
通過臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)，所有獲得授權(quán)的單位都可以對臨床醫(yī)生的藥品使用行為進(jìn)行實(shí)時(shí)在線監(jiān)督，極大地拓寬了監(jiān)督面。同時(shí)，臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)還可以實(shí)現(xiàn)對異常現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的提示、警告、質(zhì)詢、糾錯(cuò)和查處。有助于醫(yī)藥衛(wèi)生主管部門、醫(yī)院相關(guān)的監(jiān)察部門對醫(yī)生用藥行為進(jìn)行的常態(tài)化的有效監(jiān)管[5]。
總體而言，筆者認(rèn)為開通臨床用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)將更好地滿足人民群眾的醫(yī)療衛(wèi)生需求，也是落實(shí)“醫(yī)務(wù)公開”的現(xiàn)代化舉措。該系統(tǒng)在各級醫(yī)院的運(yùn)行，有助于克服醫(yī)療衛(wèi)生部門的保護(hù)主義與利益驅(qū)動(dòng)，杜絕或減少醫(yī)療職務(wù)犯罪，更好地保障人民群眾對醫(yī)藥衛(wèi)生工作的知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)。
參考文獻(xiàn)
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[2] 陳飛燕.應(yīng)用陽光用藥電子監(jiān)察系統(tǒng)的體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（10）：131-132
[3] 衛(wèi)生部.處方點(diǎn)評管理規(guī)范[Z].衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號，2010
據(jù)美國流行病學(xué)資料顯示,因高血壓危象來急診就診的患者中,1/3是高血壓急癥。在中國高血壓患者中約5%可發(fā)生高血壓急癥。
臨床表現(xiàn)
高血壓急癥的臨床表現(xiàn)包括了血壓的急劇升高及靶器官損傷,因此癥狀復(fù)雜多樣。常見的癥狀有頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、心悸、氣短、視力模糊等。靶器官損害視不同的臟器而有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。據(jù)文獻(xiàn)資料,高血壓急癥靶器官損害的發(fā)生率腦病16.3%,顱內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血4.5%,腦梗死24.5%,急性心衰、肺水腫36.8%,心肌梗死/心絞痛12%,子癇4.5%,主動(dòng)脈夾層2%。
高血壓腦病 腦血流有自動(dòng)調(diào)節(jié)閾值,腦血流與血壓有關(guān);平均動(dòng)脈壓在60～140 mm Hg,腦血流量可保持恒定,140 mm Hg或血壓突然升高超過腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)的閾值,可以導(dǎo)致高灌注,毛細(xì)血管壓力過高,滲透性增強(qiáng),可出現(xiàn)腦水腫;臨床上除血壓嚴(yán)重增高外,可出現(xiàn)神志改變,視水腫。但隨著血壓的下降,腦部癥狀可得到改善,中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能也有所恢復(fù)。高血壓腦病需要與其他腦血管疾病相鑒別,如顱內(nèi)出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦梗死、一過性腦供血不全。這些腦血管疾病均有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),也可參考實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查。
急性心衰/肺水腫 高血壓急癥可并發(fā)急性心力衰竭,臨床表現(xiàn)為肺水腫,尤其見于老年患者和女性,長期高血壓病史而治療又不充分的患者。血壓急劇增高,心臟后負(fù)荷增加,可引起心臟功能嚴(yán)重受損,心排血量明顯降低,肺靜脈壓力及肺毛細(xì)血管楔壓顯著增高,血管內(nèi)液體滲入到肺間質(zhì)和肺泡內(nèi),形成急性肺水腫。患者感到嚴(yán)重的呼吸困難,呼吸急促,不能平臥,大汗淋漓,煩躁不安,發(fā)紺,咳粉紅色泡沫痰,血BNP/NT-proBNP水平升高,胸部影像顯示急性肺水腫征象。如不及時(shí)搶救則導(dǎo)致心源性休克,死亡率甚高。
主動(dòng)脈夾層 是各種原因造成的主動(dòng)脈壁內(nèi)膜破裂,與中、外層之間縱行剝離而形成的壁內(nèi)血腫。70%～80%的主動(dòng)脈夾層由高血壓所致,當(dāng)血壓急劇增高時(shí)可促發(fā)此種病理變化,而成為臨床高、危的急癥。胸背腹部劇烈或撕裂樣疼痛、血壓升高,也可出現(xiàn)休克樣表現(xiàn)。治療上除處理主動(dòng)脈夾層外,快速的降壓治療十分重要。
高血壓急癥所并發(fā)的靶器官損害,根據(jù)相應(yīng)的受累臟器而有相應(yīng)的臨床表現(xiàn),在此不一一羅列。
高血壓急癥的治療
治療原則 這類患者應(yīng)進(jìn)入加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房,持續(xù)監(jiān)測血壓和盡快應(yīng)用適當(dāng)?shù)慕祲核幬铩Ｐ枰诙唐趦?nèi)緩解病情,預(yù)防靶器官的進(jìn)行性損害,降低心血管事件及死亡率。
常需靜滴降壓藥物,既能使血壓迅速下降至安全水平,又不能過度或過快的降壓,以避免出現(xiàn)局部或全身灌注不足(尤其是腎、腦或冠狀動(dòng)脈缺血)。
降壓目標(biāo) 1小時(shí)內(nèi)平均動(dòng)脈壓下降≤25%,以后2～6小時(shí)血壓降至160/100～110 mm Hg。如果患者能耐受這樣的血壓水平,臨床表現(xiàn)穩(wěn)定,在以后24～48小時(shí)可逐步降低血壓達(dá)到正常水平。但主動(dòng)脈夾層應(yīng)將收縮壓迅速降至100 mm Hg左右,前提是患者可耐受。高血壓降壓速度參考,見表1。
合理選擇降壓藥物應(yīng)選擇起效迅速、短時(shí)間內(nèi)達(dá)到最大作用,作用持續(xù)時(shí)間短,不良反應(yīng)小,降壓過程不影響心率、心輸出量、腦血流量。
有些患者也可用口服短效降壓藥(如卡托普利、拉貝洛爾、可樂定);有些患者不宜緊急迅速降壓,如腦卒中,可進(jìn)行控制性降壓,避免短時(shí)間內(nèi)急驟降壓,造成血流灌注減少、腦損傷。具體降壓措施參考腦血管病的相應(yīng)指南。
常用的靜脈降壓藥物
硝普鈉 血管擴(kuò)張劑,硝普鈉中的亞硝基是它的擴(kuò)血管基團(tuán),可分解為NO引起血管擴(kuò)張;但NO極不穩(wěn)定,停止滴注1～2分鐘血壓即可回升。其優(yōu)點(diǎn)為起效快,作用時(shí)間短,降壓作用強(qiáng),降壓反應(yīng)率可高達(dá)95%～100%,但肝腎功能不全的患者慎用,并需注意氰化物中毒。不良反應(yīng)為惡心、嘔吐、肌顫、出汗。常用劑量0.25～10 μg/(kg?分)。
尼卡地平 雙氫吡啶類鈣通道阻斷劑,通過抑制血管平滑肌的收縮而擴(kuò)張外周血管、冠狀動(dòng)脈、腎小動(dòng)脈及腦血管。其降壓作用快速、明顯,起效時(shí)間5～10分鐘,持續(xù)時(shí)間1～4小時(shí);用量5～15 mg/小時(shí)。它可引起反射性心率增快,對急性心肌炎、心肌梗死、左室流出道狹窄、右心功能不全者禁用;心功能不全、顱內(nèi)高壓或腦水腫也需慎用。不良反應(yīng)有心動(dòng)過速、頭痛和潮紅。
烏拉地爾 對外周血管的作用是選擇性阻斷突觸后α1受體而擴(kuò)張血管,對中樞作用是興奮延髓的5-羥色胺-1A受體,抑制延髓中樞的反饋調(diào)節(jié)而降低外周血管阻力。本藥以擴(kuò)張動(dòng)脈為主,降低交感活性、降低肺動(dòng)脈楔壓,改善心功能。起效時(shí)間15分鐘,持續(xù)2～8小時(shí);治療高血壓急癥時(shí)可12.5 mg稀釋后靜注,15分鐘后效果不明顯可重復(fù)應(yīng)用,必要時(shí)還可加大劑量25 mg靜注,待血壓降低后以100～400 μg/分的速度靜滴。不良反應(yīng)有惡心、頭暈和疲倦。
艾司洛爾 是超短時(shí)作用的β受體阻滯劑,選擇性作用于β1受體,起效快1～2分鐘,持續(xù)10～20分鐘。先以250～500 μg/ (kg?分)靜注,以后以50～100 μg/(kg?分)滴注。不良反應(yīng)有低血壓、頭暈和惡心。但停藥后在短時(shí)間內(nèi)可消失。
地爾硫 是非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑,能擴(kuò)張外周血管,降低全身血管阻力,而降低血壓。用法是5～15 μg/(kg?分)靜滴。不良反應(yīng)有心功能抑制,可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯,低血壓、心動(dòng)過緩。
幾種高血壓急癥并發(fā)癥(靶器官損傷)的處理
高血壓腦病 治療上需降低過高的血壓,恢復(fù)腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié),但血壓不能驟降以免引起腦缺血。高血壓腦病的降壓時(shí)間為2～4小時(shí),將舒張壓降至100～110 mm Hg,或降低10～15 mm Hg,以后再進(jìn)一步下降至正常范圍。也有主張?jiān)?～3小時(shí)內(nèi)降幅25%,24小時(shí)達(dá)160/100 mm Hg。所選的藥物可用烏拉地爾、尼卡地平、硝普鈉。舒張壓降至95～110 mm Hg后可以改為口服藥物。高血壓腦病經(jīng)合適的治療可以恢復(fù)。
高血壓急癥合并急性心力衰竭/肺水腫 急性肺水腫治療的目標(biāo)是減輕左室前、后負(fù)荷,改善心肌缺血,維持足夠通氣,消除肺水腫。肺水腫高血壓急癥需立即降壓,數(shù)分鐘內(nèi)使血壓降低30 mm Hg,或收縮壓下降10%～15%,再進(jìn)一步降壓治療。可選用硝普鈉等靜脈用藥,但藥物不能增加心肌耗氧量。
【摘要】藥物的自身性質(zhì)決定了其服用后起效時(shí)間不同，因此臨床用藥時(shí)間與臨床療效具有一定的相關(guān)性。本文根據(jù)臨床藥物的特點(diǎn)，對抗心絞痛藥、他汀類調(diào)脂藥、降壓藥、降糖藥、解熱鎮(zhèn)痛藥、強(qiáng)心苷類藥、糖皮質(zhì)類激素、H2受體拮抗劑、平喘藥、抗生素進(jìn)行分析，比較用藥時(shí)間與療效的相關(guān)性，指導(dǎo)患者按時(shí)間用藥，使藥物達(dá)到最佳療效，同時(shí)減少藥品帶來的不良反應(yīng).
【關(guān)鍵詞】用藥時(shí)間；臨床療效；合理用藥
人體各器官都有各自的生物節(jié)律，人體的生物節(jié)律對人的生理功能，疾病的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸，藥物的治療效應(yīng)都有十分密切的關(guān)系，許多疾病的發(fā)作，癥狀的緩解和加重也有明顯的周期性節(jié)律變化。本文將臨床常用藥及其服藥時(shí)間進(jìn)行相關(guān)性分析，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：
1心絞痛藥
心絞痛，心機(jī)梗死，急性心肌缺血等心臟疾患發(fā)作時(shí)間多為清晨和上午，因此，擇時(shí)給予心血管藥物治療尤為重要。研究證明，三硝酸鹽藥物在午前使用可以明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，治療心絞痛，而在午后使用同樣劑量的三硝酸鹽類藥物卻無法擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈。普奈洛爾若在早晨8：00和中午12：00給予藥物，可以明顯減少患者的心搏數(shù)，控制心臟病的發(fā)作。
2他汀類藥物
他汀類藥物作用機(jī)制為抑制該類藥物通過抑制HMG-CoA還原酶起效，但是HMG-CoA還原酶一方面影響肝內(nèi)膽固醇的生成，同時(shí)增加肝細(xì)胞膜低密度脂蛋白受體的表達(dá)，促進(jìn)膽固醇的分解，而膽固醇主要在夜間合成，所以在服用他汀類降脂藥時(shí)，最好不要在白天服用，晚上服用能提高藥物療效。
3降壓藥
人的血壓節(jié)律波動(dòng)是“二高一低”，即上午9：00—10：00，下午16：00—19：00最高，然后血壓逐漸下降趨勢，至次日凌晨2：00-3：00最低。一般的降壓藥的作用是在服藥后0.5h出現(xiàn)，2-3小時(shí)達(dá)峰值.所以，高血壓患者應(yīng)將服藥時(shí)間由傳統(tǒng)的一日3次改為上午7：00和下午14：00兩次為，使藥物作用達(dá)峰時(shí)間正好與血壓波動(dòng)的2個(gè)高峰期同步化，產(chǎn)生最好的漿壓效應(yīng).而輕度高血壓患者切忌在晚上入睡前服藥，中、重度患者入睡前也只能服用白天量的1/3左右[1].
4降糖藥
糖尿病人在空腹時(shí)的血糖和尿糖都有晝夜節(jié)律性，在早晨有一峰值，而非糖尿病人則無此節(jié)律性.即在凌晨4：00對胰島素最敏感，低劑量給藥即可產(chǎn)生效果.胰島素的降血糖作用，對于糖尿病患者來說，上午10：00時(shí)降血糖作用較下午強(qiáng).人體在進(jìn)食后1h左右體內(nèi)血糖濃度可達(dá)高峰，3h后血糖濃度逐漸趨于正常，因此常規(guī)服用磺脲類降糖藥降糖，應(yīng)該在飯前或飯后半小時(shí)服藥[2]。雙胍類促進(jìn)外周組織對葡萄糖的攝取和利用，可降低糖尿病時(shí)的高肝糖生成率。對血清胰島素水平無影響，不會(huì)發(fā)生低血糖現(xiàn)象，因此服藥時(shí)間與臨床療效無影響，但是此類產(chǎn)品對胃腸道刺激作用較大，可改為餐中或餐后服用為佳。a-葡萄糖苷酶一般用于餐后血糖顯著增加，而空腹血糖無改變的患者，所以在進(jìn)食時(shí)即開始服用，可達(dá)到最良好的降糖效果。
5解熱鎮(zhèn)痛藥
關(guān)節(jié)炎患者的疼痛多在早晨發(fā)病，將每日總量分服的方法是，早晨劑量增加，給藥間隔可略延長，晚間劑量減少，最好在夜間增加一次服藥.阿司匹林在早晨服藥的生物利用度較晚間服藥者大，在6：00時(shí)藥效高，而在18：00時(shí)或22：00時(shí)服用，效果則較差.
6強(qiáng)心苷類藥
心力衰竭患者對洋地黃，地高辛和毛花苷C等強(qiáng)心苷類藥物的敏感性以凌晨4：00左右最高，比其他時(shí)間給藥的療效約高40倍，此時(shí)使用小劑量即可獲得良好的療效.另外發(fā)現(xiàn)當(dāng)有暴風(fēng)雨和氣壓低時(shí)人體對強(qiáng)心苷的敏感性顯著增加，如在早晨或遇有暴風(fēng)雨時(shí)，注射強(qiáng)心苷應(yīng)減少劑量，否則易出現(xiàn)毒性反應(yīng).
7糖皮質(zhì)類激素
人的糖皮質(zhì)激素分泌具有晝夜節(jié)律，峰值在7：00-8：00.對于長期使用糖皮質(zhì)激素類藥物維持治療的患者，采用7：00-8：00一次給藥或隔日早晨一次給藥的方法.例如，用地塞米松，潑尼松等控制某些慢性疾病時(shí)，采用隔日給藥法，把48h用量在早飯后8：00一次服用，其療效較每日用藥好，不良反應(yīng)小.
8H2受體拮抗劑
胃舒平等抗酸藥于餐后1-2h服用，有利于中和胃酸；因夜間胃酸分泌有一個(gè)高峰，故在晚上8：00-22：00臨睡前加服1次，效果更好.西米替丁，雷尼替丁，奧美拉唑等治療胃及十二指腸潰瘍藥，均以睡前服用療效最佳.
9平喘藥
凌晨0：00-2：00是哮喘患者對乙酰膽堿和組胺反應(yīng)最為敏感的時(shí)間，即是哮喘的發(fā)作時(shí)間，故多數(shù)平喘藥以臨睡前服用為佳.而氨茶堿則以早晨7：00應(yīng)用毒性最低，療效好，可在22：00之后或睡前加服一次，能明顯減輕或避免次晨的哮喘的發(fā)作.
10抗生素
青霉素皮試每日亦有節(jié)律，陽性反應(yīng)率在7：00-11：00最低，23：00最高，所以，夜間皮試要警惕發(fā)生過敏性休克的可能。一般多數(shù)的抗生素的吸收都易受食物的影響，應(yīng)在餐前空腹服用，達(dá)峰時(shí)間快，生物利用度高，療效最佳。異煙肼與乙胺丁醇等抗結(jié)核藥早晨1次服用比分次服用療效佳。
總之任何藥物都采取固定的每日幾次的用法是不盡合理的，應(yīng)根據(jù)機(jī)體對藥物反應(yīng)的節(jié)律性等因素來制定最佳的給藥時(shí)間和劑量，真正做到按“時(shí)”給藥，合理用藥，以提高療效，減少不良反應(yīng)和藥物用量。探究人體生理功能的節(jié)律和疾病節(jié)律可改變藥物治療學(xué)的某些觀點(diǎn)，并為臨床合理用藥提供重要的依據(jù)。
參考文獻(xiàn)
【關(guān)鍵詞】中藥師；合理用藥；主導(dǎo)作用
近年來，臨床不合理用藥導(dǎo)致病例死亡的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，造成極其不良的社會(huì)影響。隨著醫(yī)療水平不斷提高，中藥及其制劑的研究不斷深入，使得中藥臨床應(yīng)用價(jià)值日益凸顯，成為多種疾病的治療藥物[1]。而中藥師是連接醫(yī)師和患者的橋梁，在臨床治療中應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，為醫(yī)師合理用藥提供科學(xué)的指導(dǎo)和建議，才能有效避免不合理用藥帶來的不良影響。中藥師在臨床治療的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
1 明確工作職責(zé)，提高臨床治療效率。
中藥師在中藥臨床治療中發(fā)揮不可替代的作用，其主要工作職責(zé)包括：提供中成藥品的基本信息、開展與藥物治療相關(guān)的技術(shù)服務(wù)、監(jiān)督和指導(dǎo)臨床合理用藥以及其他相關(guān)用藥工作等，達(dá)到臨床治療安全、有效、合理、穩(wěn)定地進(jìn)行，確保廣大患者的利益[2]。當(dāng)前科學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)學(xué)科研也獲得了較大的突破，新型中成藥品或中藥制劑不斷推陳出新，極大地豐富了臨床用藥品種，但臨床不合理用藥的現(xiàn)象日益突出，不僅影響臨床治療效果，同時(shí)危害到患者的生命健康。因此，中藥師應(yīng)當(dāng)明確自身的工作職責(zé)，做好藥品的管理、監(jiān)督和指導(dǎo)工作，確保臨床合理高效用藥，提高臨床治療有效率。
2 審核中藥處方，確保臨床用藥質(zhì)量。
中藥處方通常是由多種藥品組成，其調(diào)配制藥是中藥治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，配藥的質(zhì)量直接影響治療的效果。因此中藥師應(yīng)當(dāng)具備認(rèn)真審核藥方，按照處方準(zhǔn)確無誤調(diào)配藥品，確保處方藥物是人非品種齊全、藥劑足量，注意處方配置過程中不得擅自增減藥劑量，杜絕同類藥物代用或“估量”抓藥，以免影響療效或產(chǎn)生其他弊端。同時(shí)注意在藥方腳注的事項(xiàng)，做好先煎、后下、包煎、洋化、沖服等事宜，詳細(xì)叮囑患者按照規(guī)定方法用藥，確保正確的用藥方法才能達(dá)到治療效果，并在發(fā)藥時(shí)再次認(rèn)真復(fù)核，確認(rèn)無誤后簽字。
3 協(xié)助臨床治療，提供合理用藥方案。
在臨床中醫(yī)用藥過程中，中藥師不僅要提供詳細(xì)、有效、準(zhǔn)確的藥物基本信息，確保臨床各種疾病能對癥用藥治療，達(dá)到預(yù)期的治療效果，更要協(xié)助醫(yī)師根據(jù)臨床病情的變化情況改變用藥，做到因地制宜，對癥下藥，促進(jìn)患者病癥的快速治愈。臨床治療過程中，醫(yī)師往往比較注重患者病癥的變化情況，容易忽視臨床用藥的辯證關(guān)系或配伍作用。中醫(yī)用藥是以中醫(yī)理論和中醫(yī)病癥為基礎(chǔ)，按照理法方藥的原則，注重增加療效或降低毒副作用，選擇合理的藥物配伍，實(shí)施有效的治療。比如全蝎和蜈蚣具有抗驚厥作用，單獨(dú)用藥時(shí)效果均不顯著，兩者配合用藥效果比較顯著；人參和知母均有降低血糖的作用，但兩者合用卻產(chǎn)生拮抗作用，且隨著人參用量增加，其降血糖作用反而遞減或消失。因此，在臨床中醫(yī)用藥過程中，中藥師應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮主導(dǎo)作用，利用自身的中藥理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，向醫(yī)師提供合理的用藥方案，確保中藥配伍更加安全有效，才能避免不合理用藥導(dǎo)致副作用的現(xiàn)象。
4 注意臨床辨證用藥，確保中西醫(yī)藥合理調(diào)配
中西結(jié)合療法是臨床中常用的綜合療法，是在采用西醫(yī)診斷方法確定疾病類別，同時(shí)使用中醫(yī)理論進(jìn)行辨證，是兩種不同的醫(yī)學(xué)審視角度，其治療過程即重視病因和局部病理改變，又通盤考慮了疾病全過程中的整體反應(yīng)和動(dòng)態(tài)變化，在某些疾病中具有西醫(yī)所不及的治療效果[3]。但在中西醫(yī)結(jié)合治療的過程中，通常因?yàn)橹兴幣c西藥的成分產(chǎn)生相互作用，影響藥效的發(fā)揮，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的不良藥物反應(yīng)。比如小柴胡湯與速效感冒膠囊、感冒清不宜同時(shí)服用，其藥物成分均有抗感冒的作用，數(shù)藥同時(shí)服用會(huì)導(dǎo)致用藥超量，極易導(dǎo)致患者不良藥物反應(yīng)，特別是兒童患者極易出現(xiàn)冒汗、虛脫，甚至對肝臟造成損傷。因此，中藥師應(yīng)當(dāng)在臨床中西醫(yī)結(jié)合用藥中發(fā)揮主導(dǎo)作用，明確中藥與西藥的用法與區(qū)別，避免中西藥物成分之間的相互作用，而造成不良事件的發(fā)生。
5 參與用藥研究，提高臨床用藥質(zhì)量
在臨床合理用藥中，中藥師的主導(dǎo)作用還表現(xiàn)在參與臨床用藥研究，提高臨床用藥質(zhì)量。中藥師應(yīng)當(dāng)按照三級標(biāo)準(zhǔn)檢查藥品質(zhì)量，嚴(yán)格監(jiān)督中藥飲片加工炮制過程，確保臨床使用藥品的質(zhì)量。同時(shí)中藥師還應(yīng)當(dāng)不斷吸取行業(yè)新知識(shí)，學(xué)習(xí)新技術(shù)的使用，掌握新藥品使用方法，提高自身的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)技能，積極參與臨床治療實(shí)踐，為醫(yī)師診斷提供中醫(yī)理論知識(shí)，并根據(jù)臨床病理和病情提供相關(guān)有效藥物信息，參與臨床醫(yī)療方案的設(shè)定，促進(jìn)臨床治療高效實(shí)施。此外，中藥師還應(yīng)當(dāng)建立臨床中醫(yī)用藥資料檔案庫，對相關(guān)病癥資料、中醫(yī)用藥情況、治療效果、注意事項(xiàng)等進(jìn)行整理和匯編，為中醫(yī)診斷和治療提供參考，提高中醫(yī)治療效率。
總之，中藥師是臨床中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療過程中重要的角色，在臨床合理用藥中具有積極主導(dǎo)的作用，主要表現(xiàn)在：為臨床提供中藥的基本信息、優(yōu)化臨床治療相關(guān)服務(wù)、監(jiān)督和指導(dǎo)臨床用藥等各方面，確保臨床中醫(yī)或中西醫(yī)結(jié)合治療的安全、高效、合理進(jìn)行，對提高臨床治療有效率具有十分重要的意義。
參考文獻(xiàn)
[1]梁文能.淺談醫(yī)師、藥師與合理用藥[J].海南醫(yī)學(xué)，2010，13（23）：98-99.
關(guān)鍵詞：藥敏試驗(yàn)；藥敏紙片法；耐藥性；接種培養(yǎng)
中圖分類號 S854.52 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號 1007-7731（2016）08-111-02
近年來，隨著畜牧業(yè)的快速發(fā)展，畜禽養(yǎng)殖規(guī)模的不斷擴(kuò)大，動(dòng)物疾病也隨之增加，呈現(xiàn)出更加復(fù)雜化的特點(diǎn)。細(xì)菌性疾病作為危害畜牧業(yè)發(fā)展的一類重要疾病，目前呈現(xiàn)出了多種發(fā)病狀態(tài)。大多養(yǎng)殖戶由于飼養(yǎng)管理技術(shù)不高、動(dòng)物疫病的預(yù)防意識(shí)不強(qiáng)，再加上缺乏動(dòng)物臨床診療知識(shí)，對臨床發(fā)生的動(dòng)物疾病很難進(jìn)行準(zhǔn)確診斷和針對性的治療，一旦發(fā)病，不能對其發(fā)病原因進(jìn)行有效分析，導(dǎo)致盲目濫用抗生素，不但沒有控制病情，還造成了病情的延誤，而且產(chǎn)生了大量的耐藥菌株，不少耐藥菌株對多種抗生素產(chǎn)生耐藥性。筆者在臨床診療中遇到過很多次應(yīng)用抗生素治療細(xì)菌性疾病無效的情況。為了提高抗生素對細(xì)菌性疾病的治療效果，合理使用抗生素，獸醫(yī)工作者常用到藥敏試驗(yàn)來指導(dǎo)我們臨床用藥，而藥敏紙片法是藥敏試驗(yàn)中最普遍的方法，筆者常在臨床中應(yīng)用該方法收到了較為滿意的效果。
1 實(shí)驗(yàn)方法
1.1 藥敏紙片的制備 藥敏紙片法中使用的藥敏紙片市場上很容易購買到，但也可自制，具體方法如下：取定性濾紙，用打孔器打成直徑6mm的圓形小紙片，根據(jù)實(shí)際需要制成相應(yīng)數(shù)量。以制成100片為例，將100片圓片放入清潔干燥的小瓶或小平皿中，包扎，經(jīng)15磅高壓滅菌15～20min后，置37℃溫箱中使其完全干燥。將供試驗(yàn)的抗菌藥物按其有效濃度稀釋成1mL，加入上述含有100片紙片的小瓶內(nèi)，不時(shí)翻動(dòng)，使濾紙片與藥液充分混合，浸泡30min即可，置于37℃溫箱過夜或陰涼處干燥備用。在溫箱中的時(shí)間不宜過長，以免藥物失效。干燥完成后密封，放置冰箱中保存，切勿受潮，一般能保存4～6個(gè)月。
1.2 接種培養(yǎng) 取發(fā)病動(dòng)物的病料或組織（如心、血、脾、肝臟、淋巴結(jié)等）無菌接種到培養(yǎng)基中，在37℃溫箱中培養(yǎng)24h，挑選典型菌落備用。在超凈工作臺(tái)中或酒精燈旁，用接種環(huán)挑取適量細(xì)菌培養(yǎng)物，以劃線方式接種到固體培養(yǎng)基表面，或用無菌生理鹽水稀釋菌落，用蘸有菌懸液的無菌棉簽均勻涂布到固體培養(yǎng)基表面，蓋上平板，室溫放置數(shù)分鐘。然后用無菌鑷子將紙片粘貼于固體培養(yǎng)基表面，一定要注意紙片與培養(yǎng)基表面要完全接觸，各紙片中心間距應(yīng)大于24mm，并記錄每種藥敏紙片的位置。貼完后放置15min，再置于37℃溫箱中培養(yǎng)12～18h后觀察結(jié)果。必要時(shí)，可做2組平行試驗(yàn)，以致實(shí)驗(yàn)結(jié)果更準(zhǔn)確。
1.3 結(jié)果判定 用抑菌圈的直徑（φ）表示，抑菌圈的直徑越大，抑菌效果越好。即抑菌圈直徑（φ）≥20mm者為高度敏感；抑菌圈直徑16≤（φ）
2 臨床實(shí)例
貴池區(qū)梅龍街道某一養(yǎng)雞場飼養(yǎng)肉雞1 100余只，2013年4月12日開始發(fā)病，發(fā)病當(dāng)日為36日齡，4月13日上午10：00許，筆者到現(xiàn)場時(shí)，約有15%發(fā)病，已經(jīng)死亡8只，病雞表現(xiàn)為采食量下降，體溫升高，精神沉郁，羽毛松亂，離群呆立，縮頸閉眼，頭常縮于翅下，不愿走動(dòng)，排淡黃色或黃白色稀便，泄殖腔下方羽毛潮濕，污穢粘連，有的呼吸困難，張口伸頸，咳嗽、打嗆。解剖癥狀明顯的兩只雞，發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)器官充血、淤血；氣囊發(fā)炎，氣囊壁渾濁，有黃白色纖維素性滲出物；肝腫脹，有灰白色壞死灶；肺充血淤血；脾、腎臟腫大；心包積液，心外膜有散在出血點(diǎn)；腸炎腹水等癥狀，筆者根據(jù)臨床癥狀和病理變化懷疑是大腸桿菌感染（后經(jīng)實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)和生化實(shí)驗(yàn)證實(shí)）。隨后將解剖的兩只雞取其心肝組織，于當(dāng)日上午11：00在貴池區(qū)動(dòng)物疫病預(yù)防與控制中心實(shí)驗(yàn)室做了藥敏試驗(yàn)（藥敏紙片法），4月15日上午08：00，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示該菌株對氟苯尼考和硫酸新霉素敏感，筆者隨即告知養(yǎng)殖戶把治療藥物更換為氟苯尼考和硫酸新霉素。治療效果明顯，4月13日10：00到15日08：00共死亡23只雞，15日當(dāng)天死亡9只雞，15日之后共死亡7只雞。
