時(shí)間：2022-09-08 08:21:24
開(kāi)篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫(yī)療管理論文，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
1醫(yī)患矛盾、費(fèi)用糾紛的成因
1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)項(xiàng)目、名稱不規(guī)范醫(yī)保政策實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用后付制，并在各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院費(fèi)用結(jié)算處設(shè)立政策單機(jī)版，通過(guò)其藥品、診療、服務(wù)設(shè)施三大目錄庫(kù)實(shí)現(xiàn)費(fèi)用總控。當(dāng)患者完成就醫(yī)過(guò)程，出院結(jié)算時(shí)，凡不符合三大目錄庫(kù)內(nèi)容的收費(fèi)項(xiàng)目，均被篩查出來(lái)并歸為自費(fèi)內(nèi)容。這樣就使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的諸多不規(guī)范、不符合醫(yī)保政策的收費(fèi)項(xiàng)目暴露出來(lái)，但此時(shí)費(fèi)用已然發(fā)生。患者不同意支付，相關(guān)科室不同意退款，于是矛盾、糾紛產(chǎn)生。
1.2醫(yī)保意識(shí)淡漠，服務(wù)態(tài)度不積極基本醫(yī)療保險(xiǎn)是一項(xiàng)新生事物，對(duì)于它的政策、要求，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保辦公室是最先、最直接的接觸部門。由此，醫(yī)院中的其他部門對(duì)“醫(yī)保”均感生疏，進(jìn)而“敬而遠(yuǎn)之”。遇有醫(yī)保患者的提問(wèn)、質(zhì)詢等不問(wèn)原委一律請(qǐng)他們到醫(yī)保辦公室解決，造成推委現(xiàn)象的發(fā)生，矛盾隨之而來(lái)。
1.3對(duì)醫(yī)保工作重視不足，宣傳、監(jiān)督管理不利醫(yī)保是醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的方向。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，他的政策開(kāi)展涉及到物價(jià)、財(cái)務(wù)、計(jì)算機(jī)、藥劑、臨床及其相關(guān)輔助科室等諸多部門。由于政策宣傳不到位，監(jiān)管措施不力，各相關(guān)科室、部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)時(shí)有政策的盲點(diǎn)和誤區(qū)。一些科室、人員對(duì)醫(yī)保政策疏忽、不重視，以及科室、部門間相互積極配合不夠，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了空間。
綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動(dòng)為主動(dòng)，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者-醫(yī)院-醫(yī)保三方的經(jīng)濟(jì)損失取得共贏呢？我們不妨透過(guò)分析以下幾個(gè)具體案例，來(lái)分析糾紛的問(wèn)題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點(diǎn)。
2費(fèi)用糾紛案例（一）與分析
2.1案例介紹1例急性腦出血患者，經(jīng)手術(shù)治療脫離生命危險(xiǎn)，已在康復(fù)之中。其家屬在患者出院前一天為感激大夫準(zhǔn)備送錦旗，第二天出院結(jié)算時(shí)卻拒不結(jié)帳，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報(bào)銷范圍外用藥，因醫(yī)生沒(méi)有告之，所以不同意支付該部分藥費(fèi)。
醫(yī)生陳述：由于當(dāng)時(shí)情況緊急就先給患者用了藥，事后疏忽了同患者家屬簽定自費(fèi)協(xié)議書的事。希望通過(guò)補(bǔ)寫證明材料來(lái)解決患者的費(fèi)用報(bào)銷問(wèn)題。
2.2案例分析(1)為推進(jìn)醫(yī)保政策的順利實(shí)施，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療行為，市醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均簽定《服務(wù)協(xié)議書》。其中明確規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療服務(wù)（包括藥品、診療、服務(wù)設(shè)施等），應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。(2)公費(fèi)醫(yī)療、大病統(tǒng)籌時(shí)期，患者在就醫(yī)過(guò)程中如需要使用特殊、貴重藥品或材料，只要履行審批手續(xù)或由醫(yī)生開(kāi)具診斷證明書就存有報(bào)銷的可能。但在醫(yī)保政策下，無(wú)論何人、何種原因凡不屬于報(bào)銷目錄庫(kù)范圍內(nèi)的藥品、診療、服務(wù)設(shè)施項(xiàng)目均為自費(fèi)，不存在人為操作、通融的可能性。(3)醫(yī)保施行住院醫(yī)療費(fèi)用“后付制”。患者出院結(jié)算的同時(shí)，就完成了其醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。符合報(bào)銷條件，應(yīng)由醫(yī)保基金支付給患者的費(fèi)用，由醫(yī)院先行墊付。不屬醫(yī)保報(bào)銷范圍的自付、自費(fèi)部分，患者需全數(shù)交納現(xiàn)金給醫(yī)院。結(jié)算方式大異于公療時(shí)期的三聯(lián)單記帳或單位支票付費(fèi)。所以患者對(duì)自己掏錢的這部分費(fèi)用非常敏感，維權(quán)意識(shí)亦迅速提高。
2.3結(jié)論在醫(yī)保政策制約下的就醫(yī)行為中，醫(yī)生的醫(yī)保意識(shí)沒(méi)有與患者同步提高，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算帳而較少考慮患者的經(jīng)濟(jì)承受問(wèn)題，極易導(dǎo)致患者的抱怨、懷疑多于其感激和贊譽(yù)之情。
3費(fèi)用糾紛案例（二）及分析
3.1案例介紹1例離休老干部手持兩張藥品底方，找到其就診醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決費(fèi)用問(wèn)題。理由是：其單位認(rèn)為處方不合格，不能為他支付這兩筆藥費(fèi)。患者認(rèn)為處方的書寫與自己無(wú)關(guān)，是醫(yī)生的行為，所以只能找醫(yī)院解決問(wèn)題。
處方存在問(wèn)題：一張?zhí)幏匠块_(kāi)藥（超出限定量的部分需要由患者自費(fèi)支付），另一張?zhí)幏郊膊≡\斷（椎管狹窄）與所開(kāi)藥品（密鈣息）的“報(bào)銷”適應(yīng)證（嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多發(fā)骨折、癌癥骨轉(zhuǎn)移止痛、高鈣血癥）不相符（與報(bào)銷適應(yīng)證不一致的用藥由患者自費(fèi)支付）。
醫(yī)生陳述：當(dāng)時(shí)該患者以自己是特殊醫(yī)療照顧人員為由，要求醫(yī)生為其超量開(kāi)藥。另外醫(yī)生認(rèn)為制造出藥品的“臨床治療適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”兩個(gè)概念的不同完全是行政干涉醫(yī)療，是政策制約醫(yī)學(xué)發(fā)展。
3.2案例分析(1)醫(yī)保中心與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定的《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治享受公費(fèi)醫(yī)療人員及參加醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌管理的企業(yè)離休干部，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行《服務(wù)協(xié)議書》的有關(guān)條款。(2)醫(yī)保政策對(duì)于開(kāi)藥量的嚴(yán)格限定，目的在于減少浪費(fèi)，節(jié)約有限的醫(yī)療資源，服務(wù)于更廣泛的參保人群，杜絕公費(fèi)醫(yī)療時(shí)期一人看病，全家保健的不正規(guī)現(xiàn)象。所以上至北京市醫(yī)保中心，下至患者的具體費(fèi)用報(bào)銷部門，均對(duì)醫(yī)生為患者開(kāi)出的處方進(jìn)行嚴(yán)格的審核，從最基礎(chǔ)點(diǎn)著手引導(dǎo)我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)步入一個(gè)有序的良性循環(huán)。(3)藥品的“臨床使用適應(yīng)證”與“費(fèi)用報(bào)銷適應(yīng)證”是完全不同的兩個(gè)概念。通常情況下報(bào)銷適應(yīng)證是依據(jù)藥品的使用說(shuō)明書范圍制定的，而往往我們的醫(yī)生在他們長(zhǎng)期的從業(yè)經(jīng)驗(yàn)中，積累了相當(dāng)一部分藥品超出其說(shuō)明書使用范圍的臨床治療經(jīng)驗(yàn)（亦稱“經(jīng)驗(yàn)用藥”）。對(duì)于這一部分用藥，醫(yī)保政策是不支持、不予報(bào)銷的。（4）教學(xué)醫(yī)院始終以醫(yī)療、教學(xué)、科研一條線貫穿整個(gè)醫(yī)院的管理體系。在我國(guó)醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念中，治病救人，為疑難雜癥開(kāi)發(fā)出新的治療領(lǐng)域，減輕病患痛苦是醫(yī)療的全部?jī)?nèi)容。所以醫(yī)生們認(rèn)為：一切政策的制定都應(yīng)服務(wù)于臨床需要，忽略了目前醫(yī)保政策的基本出發(fā)點(diǎn)是“低水平廣覆蓋”的原則。
3.3結(jié)論基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全社會(huì)廣泛推廣是必然趨勢(shì)。在醫(yī)生的頭腦中應(yīng)該有一個(gè)明確的意識(shí)：就診人群沒(méi)有級(jí)別、費(fèi)別之分，唯有政策的權(quán)威性、統(tǒng)一性。國(guó)家政策和患者的“知情同意權(quán)、選擇權(quán)”兩者均不容忽視。
4費(fèi)用糾紛案例（三）及分析
4.1案例介紹1例青光眼術(shù)后出院的醫(yī)保患者，在完成其住院費(fèi)用結(jié)算月余后，又找回醫(yī)院，要求退還其手術(shù)費(fèi)用。理由是：醫(yī)生為其實(shí)施的手術(shù)是可以報(bào)銷的，但費(fèi)用結(jié)算清單卻顯示該部分費(fèi)用為自費(fèi)，是醫(yī)院結(jié)算錯(cuò)誤。
經(jīng)了解，該患者患青光眼，需手術(shù)治療。醫(yī)生為其成功實(shí)施了“青光眼濾過(guò)術(shù)”。在醫(yī)保的診療目錄庫(kù)中，只有“抗青光眼類”手術(shù)。由于該患者接受的“青光眼濾過(guò)術(shù)”沒(méi)有列入醫(yī)保報(bào)銷目錄庫(kù)，所以不能通過(guò)醫(yī)保的政策單機(jī)板進(jìn)行分割結(jié)算，系統(tǒng)自動(dòng)將其劃歸為自費(fèi)內(nèi)容。
醫(yī)生陳述：兩種手術(shù)方式大同小異，目的一致，而且后者的手術(shù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)更趨合理，應(yīng)該都給予費(fèi)用報(bào)銷。
4.2案例分析(1)“抗青光眼類手術(shù)”在1998年《北京市統(tǒng)一收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)》中和醫(yī)療保險(xiǎn)診療目錄庫(kù)中均為可報(bào)銷項(xiàng)目（351.00元/例，三甲醫(yī)院）。但2004年第13期的北京市物價(jià)信息中又單獨(dú)新批復(fù)了一項(xiàng)“青光眼濾過(guò)術(shù)”（基本手術(shù)費(fèi)440.00元/例）。雖然它也同樣是為解決青光眼問(wèn)題的手術(shù)，但因手術(shù)名稱不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不同，它即成為一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目。任何一項(xiàng)新項(xiàng)目得到物價(jià)部門的物價(jià)批準(zhǔn)后，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中被應(yīng)用，僅意味著可以合理地收費(fèi)，但患者不能進(jìn)行費(fèi)用報(bào)銷。(2)若使一個(gè)新項(xiàng)目既能合理收費(fèi)，又能合理報(bào)銷必須履行向市醫(yī)保中心進(jìn)行“新診療項(xiàng)目”申報(bào)的手續(xù)。在未得到其正式批復(fù)，并將該項(xiàng)目列入診療目錄庫(kù)之前，這些新項(xiàng)目就是自費(fèi)項(xiàng)目。(3)近年來(lái)，各醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)管理模式上都在不斷探索改革之路，科室成本核算是重要改革方式之一。由于我們現(xiàn)行的諸多診療、服務(wù)設(shè)施等項(xiàng)目所執(zhí)行的物價(jià)還是十幾年甚至二十年前的定價(jià)，與當(dāng)今的實(shí)際勞動(dòng)力價(jià)值、新的儀器設(shè)備、實(shí)驗(yàn)試劑等價(jià)格存有巨大偏差，造成諸多醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目雖然收支不平衡甚至負(fù)運(yùn)轉(zhuǎn)，但又不能取消的事實(shí)。這就直接影響到了相關(guān)科室的經(jīng)濟(jì)效益，導(dǎo)致在一些醫(yī)院中向高收費(fèi)項(xiàng)目靠攏或掛靠收費(fèi)等違反物價(jià)規(guī)定的現(xiàn)象較為普遍。
4.3結(jié)論任何一項(xiàng)新的診療項(xiàng)目，在通過(guò)多方論證走向成熟，準(zhǔn)備用于臨床時(shí)，相關(guān)科室或個(gè)人首先應(yīng)有物價(jià)申報(bào)、項(xiàng)目申報(bào)、使其合理合法化之意識(shí)。醫(yī)生對(duì)物價(jià)原則、合理收費(fèi)、醫(yī)保報(bào)銷間的相互聯(lián)系模糊不清；導(dǎo)致未與患者正確表明手術(shù)的費(fèi)用報(bào)銷性質(zhì)，造成即付出勞動(dòng)又未能得到相應(yīng)價(jià)值回報(bào)的事實(shí)。另者，物價(jià)問(wèn)題是一個(gè)有待社會(huì)上多方面統(tǒng)籌解決的問(wèn)題，不能因其有欠合理的地方，就可以忽視現(xiàn)行的物價(jià)政策。
5對(duì)策
通過(guò)上述3個(gè)案例及其分析，我們得出總的結(jié)論，即圍繞費(fèi)用糾紛的問(wèn)題癥結(jié)就是一個(gè)：自費(fèi)協(xié)議書的訂立。醫(yī)生在為患者診治過(guò)程中，忽視了費(fèi)用方面的“知情同意”和“告知義務(wù)”。雖然他涉及到了方方面面的醫(yī)保政策、常識(shí)，但關(guān)鍵還是醫(yī)療至上，偏廢經(jīng)濟(jì)核算以及一定程度上存在的“醫(yī)老大”思想在作祟，使得一些醫(yī)務(wù)人員既不重視國(guó)家政策，醫(yī)保意識(shí)淡泊，也不重視自身權(quán)益的保護(hù)和顧及患者的權(quán)益，較少對(duì)患者經(jīng)濟(jì)承受能力的關(guān)注。
(一)更新財(cái)務(wù)管理理財(cái)理念
國(guó)家醫(yī)療改革已經(jīng)是大勢(shì)所趨，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化競(jìng)爭(zhēng)局面已經(jīng)打開(kāi)，醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作必須要不斷提高管理水平，要以最低的消耗獲得最大的收益才可能不斷地在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中前進(jìn)。醫(yī)院必須要在提高服務(wù)意識(shí)的同時(shí)通過(guò)有效的財(cái)務(wù)管理更多的占據(jù)醫(yī)療市場(chǎng)的份額提高管理的標(biāo)準(zhǔn)化。財(cái)務(wù)管理工作中必須要建立相應(yīng)的理財(cái)意識(shí)才能夠?qū)崿F(xiàn)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境下的財(cái)務(wù)管理突破，首先就是要在醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作人員思想意識(shí)中建立財(cái)務(wù)管理意識(shí)，財(cái)務(wù)管理工作中也必須要有經(jīng)營(yíng)的理念以及投資理念，不斷地加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理工作人員的專業(yè)技能和思想意識(shí)，提高財(cái)務(wù)管理的規(guī)范性，也要不斷對(duì)醫(yī)院全體人員進(jìn)行財(cái)務(wù)工作的教育，促進(jìn)財(cái)務(wù)管理人人參與。
(二)加強(qiáng)醫(yī)院固定及無(wú)形資產(chǎn)的管理
一是新的醫(yī)院會(huì)計(jì)制度中取消了一般的修購(gòu)基金提取核算，新增了“累計(jì)折扣”項(xiàng)目，這一新措施體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)方面的真實(shí)反映，能夠有效的加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院固定資產(chǎn)的管理。醫(yī)院在實(shí)施新的會(huì)計(jì)制度時(shí)，應(yīng)順應(yīng)其新的要求，對(duì)醫(yī)院的固定資產(chǎn)進(jìn)行定期的清盤檢查,結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際消耗情況，做好相應(yīng)的預(yù)估工作，為下一步工作的開(kāi)展提前做好相應(yīng)的充分準(zhǔn)備。二是目前我國(guó)醫(yī)院內(nèi)部無(wú)形資產(chǎn)的價(jià)值與日俱增，所以，醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理部門應(yīng)結(jié)合本院的實(shí)際運(yùn)營(yíng)情況，制定合理的、完善的無(wú)形資產(chǎn)管理制度，將無(wú)形資產(chǎn)價(jià)值的變動(dòng)及時(shí)、準(zhǔn)確的反映出來(lái)。對(duì)于長(zhǎng)年累積的無(wú)形資產(chǎn)，需對(duì)其加以適當(dāng)?shù)暮怂悖煤戏ǖ某绦蜻M(jìn)行申請(qǐng)確認(rèn)，確保無(wú)形資產(chǎn)的有效價(jià)值，避免其流失，讓醫(yī)院的合法權(quán)益受到應(yīng)有的保護(hù)。
(三)規(guī)范財(cái)務(wù)預(yù)算管理
預(yù)算管理工作要有效的利用預(yù)算制度去管理人員以及事物，必須要記錄預(yù)算內(nèi)容，將其細(xì)化，讓預(yù)算更加透明，只有硬性規(guī)定預(yù)算執(zhí)行和編制才能夠保證預(yù)算制度更加規(guī)范。一是預(yù)算必須要經(jīng)過(guò)數(shù)字化的編制也要經(jīng)過(guò)有效的規(guī)劃工作保證可控性以及運(yùn)用靈活性；二是預(yù)算的執(zhí)行必須要進(jìn)行嚴(yán)格的控制，不能出現(xiàn)任何人為的增加，嚴(yán)格控制限額，嚴(yán)肅執(zhí)行限額標(biāo)準(zhǔn)以及預(yù)算標(biāo)準(zhǔn)，如果預(yù)算調(diào)整，必須要嚴(yán)格的進(jìn)行研究討論，按照規(guī)定的預(yù)算調(diào)整程序進(jìn)行處理；三是預(yù)算的編制必須要全員進(jìn)行參與，實(shí)現(xiàn)高效的協(xié)調(diào)與配合。
(四)完善成本核算
如今的醫(yī)院財(cái)務(wù)管理模式也需要不斷的來(lái)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的趨勢(shì)，才能夠適應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)。醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作必須要根據(jù)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的要求來(lái)完善成本核算工作，成本核算工作的目的不是單一的金融資金的核算而更重要的是對(duì)醫(yī)院各個(gè)部門的全方位成本信息的調(diào)研統(tǒng)計(jì)，這樣就能夠掌握醫(yī)院運(yùn)行過(guò)程中的成本管理效果，得到成本變動(dòng)的趨勢(shì)，把醫(yī)院資金成本未知部分也變成可知的部分，就能夠有效的減少醫(yī)院資金使用過(guò)程中的盲目性。
(五)加強(qiáng)融金管理
在醫(yī)院醫(yī)療機(jī)構(gòu)適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)營(yíng)需求發(fā)展過(guò)程中，需加強(qiáng)其融資的管理，由于融資渠道多樣化，醫(yī)院在進(jìn)行融資工作的同時(shí),需由醫(yī)院財(cái)務(wù)部門根據(jù)國(guó)家相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合自身的實(shí)際發(fā)展情況需求，準(zhǔn)確分析其影響融資的原因，把控好資金的數(shù)量、融資成本以及融資風(fēng)險(xiǎn)，分析各融資方式帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)性，篩選出最合理的融資方式進(jìn)行融資。同時(shí)，還需加強(qiáng)內(nèi)部資金的控制與監(jiān)管，使醫(yī)院保持一定的償還能力，避免醫(yī)院的財(cái)務(wù)危機(jī)，提高效益。
作者：薛麗萍 單位：河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院河南省骨科醫(yī)院
〔關(guān)鍵詞〕急救；生命支持；醫(yī)療設(shè)備；質(zhì)量控制；信息管理系統(tǒng)
急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備是在緊急救治中所用到的醫(yī)療設(shè)備，包括多功能監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、輸液泵、除顫儀等[1]。三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）別指出：對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器設(shè)備要始終保持在待用狀態(tài)[2]。因此，加強(qiáng)對(duì)急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全管理，在一定程度上保障了全院臨床科室正常的醫(yī)療工作和危重患者的救治任務(wù)，有效降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。然而目前我院的醫(yī)療設(shè)備管理系統(tǒng)仍停留在固定資產(chǎn)或倉(cāng)庫(kù)管理上，其他包括設(shè)備維護(hù)維修、質(zhì)量控制管理、不良事件監(jiān)測(cè)等工作還依賴于手工登記記錄，不利于查詢和統(tǒng)計(jì)，無(wú)法高效的在醫(yī)療設(shè)備使用周期中對(duì)設(shè)備進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管和質(zhì)量控制管理。因此需要設(shè)計(jì)一套質(zhì)控管理系統(tǒng)，采用信息化手段加強(qiáng)醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制與安全管理，保障急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備隨時(shí)處于待用狀態(tài)。
1工作需求
急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)、驗(yàn)收、使用和報(bào)廢全過(guò)程必須有章可循，在使用過(guò)程中通常伴隨著質(zhì)量控制、維護(hù)維修等環(huán)節(jié)。1.1質(zhì)量控制我院設(shè)備質(zhì)量控制采用內(nèi)部自檢為主、外送外請(qǐng)為輔的檢測(cè)方式。現(xiàn)階段我院設(shè)備質(zhì)控管理人員定期對(duì)心電監(jiān)護(hù)儀、除顫儀以及嬰兒保暖箱等3類急救類、生命支持類設(shè)備的性能及參數(shù)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果配合負(fù)責(zé)該科室的維修工程師進(jìn)行設(shè)備的維修校正。按照不同設(shè)備類型的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分，測(cè)試周期分為半年或1年。1.2維護(hù)維修各維修工程師應(yīng)督促所負(fù)責(zé)的科室定期檢查設(shè)備及其配套部件的完整性，對(duì)電池進(jìn)行充電，開(kāi)機(jī)試運(yùn)行及調(diào)試，積極創(chuàng)造條件開(kāi)展預(yù)防性維修保養(yǎng)，消除設(shè)備隱患，保障設(shè)備時(shí)刻處于完好、備用狀態(tài)。對(duì)臨床使用科室提出的設(shè)備維修申請(qǐng)，維修工程師及時(shí)予以響應(yīng)和處理[3]，并在維修完畢后，在維修單上詳細(xì)記錄維修內(nèi)容，若由廠家或院外工程師進(jìn)行維修，需記錄所用配件和總維修費(fèi)用。對(duì)返修率高的醫(yī)療設(shè)備，維修工程師應(yīng)及時(shí)匯報(bào)，以作為后期是否避免采購(gòu)相同類型設(shè)備的參考依據(jù)。
2系統(tǒng)設(shè)計(jì)與實(shí)現(xiàn)
2.1系統(tǒng)架構(gòu)設(shè)計(jì)。該系統(tǒng)采用B/S結(jié)構(gòu)，利用JavaScript，MicrosoftVisualStudio2008，SQLServer2005，數(shù)據(jù)庫(kù)管理系統(tǒng)軟件等技術(shù)來(lái)設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)。與傳統(tǒng)的C/S結(jié)構(gòu)相比，B/S結(jié)構(gòu)有更多的優(yōu)點(diǎn)：軟件開(kāi)發(fā)、維護(hù)與升級(jí)的成本較低；對(duì)前臺(tái)客戶機(jī)的要求不高；客戶端只需要登錄瀏覽器即可進(jìn)行業(yè)務(wù)處理；提供一致的用戶界面；具有很強(qiáng)的開(kāi)放性；易于擴(kuò)展。。2.2系統(tǒng)主要功能模塊急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控管理系統(tǒng)作為一個(gè)功能體系需要處理多項(xiàng)業(yè)務(wù)以滿足工作需要，本系統(tǒng)最主要的模塊包括設(shè)備管理、信息統(tǒng)計(jì)與查詢、不良事件上報(bào)、應(yīng)急調(diào)配、用戶管理（圖1）2.2.1設(shè)備管理。設(shè)備管理模塊中包括設(shè)備信息、維修維護(hù)記錄及質(zhì)量控制記錄3個(gè)子模塊。該模塊是整個(gè)質(zhì)控管理系統(tǒng)的核心部分，在該模塊下每個(gè)設(shè)備的名稱將會(huì)通過(guò)綠色、黃色、紅色的字體顏色顯示，綠色表示設(shè)備合格、黃色表示需要設(shè)備檢修后需重新檢測(cè)、紅色則表示該設(shè)備不合格暫停使用。（1）設(shè)備信息：設(shè)備信息模塊中應(yīng)包含設(shè)備的規(guī)格型號(hào)、制造廠家、購(gòu)置日期、開(kāi)始使用日期等信息，與本院原有的固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)中的信息保持一致，以方便日后能通過(guò)系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)設(shè)備的相關(guān)信息的導(dǎo)入。對(duì)于高頻呼吸機(jī)、多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等含有錯(cuò)誤代碼的急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備，可將電子版維護(hù)保養(yǎng)手冊(cè)納入數(shù)據(jù)庫(kù)中，當(dāng)遇到設(shè)備故障時(shí)，臨床科室及維修工程師可通過(guò)調(diào)閱文檔對(duì)故障原因進(jìn)行初步判斷。（2）維修維護(hù)記錄：用于記錄急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備日常的維修維護(hù)服務(wù)過(guò)程，與現(xiàn)用的服務(wù)報(bào)告單內(nèi)容相一致，主要填寫：設(shè)備初始狀態(tài)、服務(wù)過(guò)程、注意事項(xiàng)等內(nèi)容。通過(guò)電子化的手段對(duì)維修服務(wù)過(guò)程進(jìn)行記錄，相較現(xiàn)階段的手工登記，有以下優(yōu)點(diǎn)：方便信息最大程度的共享，在日后的維修過(guò)程中，遇到類似故障時(shí)，可查找此前的維修記錄，更容易的排查出故障點(diǎn)，大大縮短維修時(shí)間；作為維修手冊(cè)可供隨時(shí)調(diào)閱，方便新入職的工程人員進(jìn)行案例學(xué)習(xí)；根據(jù)常換配件，如多參數(shù)心電監(jiān)護(hù)儀探頭及袖帶、呼吸機(jī)氧電池的使用周期，制定預(yù)防性維護(hù)工作計(jì)劃，確保設(shè)備處于最佳工作狀態(tài)；電子維修記錄可以更直觀地反映出設(shè)備的返修率，以作為日后采購(gòu)?fù)愋驮O(shè)備的依據(jù)及參考。（3）質(zhì)量控制記錄：在數(shù)據(jù)庫(kù)中建立完整的質(zhì)量控制記錄臺(tái)賬，記錄歷次質(zhì)控情況。急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量控制記錄包含開(kāi)始使用時(shí)、定期及不定期質(zhì)量控制檢測(cè)記錄3個(gè)部分，記錄內(nèi)容包括使用科室、檢測(cè)依據(jù)、檢測(cè)設(shè)備、被檢設(shè)備信息、檢測(cè)數(shù)據(jù)、檢測(cè)結(jié)論等。首先，開(kāi)始使用時(shí)質(zhì)量控制：在新采購(gòu)的設(shè)備驗(yàn)收時(shí)，應(yīng)由采購(gòu)人員、維修工程師及廠家工程師在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行調(diào)試或性能檢測(cè)，確保計(jì)量準(zhǔn)確、防護(hù)安全、性能指標(biāo)合格、運(yùn)行正常后，方可交由科室使用；其次，定期質(zhì)量控制：對(duì)于除顫儀、心電監(jiān)護(hù)儀、保暖箱等急救類、生命支持類設(shè)備，由設(shè)備質(zhì)量控制管理人員定期進(jìn)行檢定維護(hù)保養(yǎng)，同時(shí)在系統(tǒng)上標(biāo)示質(zhì)量狀態(tài)并做好相關(guān)記錄；最后，不定期質(zhì)量控制：維修工程師在維修醫(yī)療設(shè)備后（包括送廠家維修后返回的醫(yī)療設(shè)備），對(duì)需要檢測(cè)的設(shè)備應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的性能檢測(cè)和電氣安全檢查[4]。根據(jù)質(zhì)量控制檢測(cè)情況，組織設(shè)備科和質(zhì)控人員定期檢查，或根據(jù)設(shè)備使用情況不定期檢查，發(fā)現(xiàn)疑似質(zhì)量問(wèn)題或不合格醫(yī)療設(shè)備應(yīng)立即停止使用，報(bào)告維修組長(zhǎng)安排維修工程師及時(shí)處理。通過(guò)一次或多次PDCA循環(huán)，最終保證設(shè)備性能良好[5]，能滿足臨床使用。2.2.2信息統(tǒng)計(jì)與查詢。按照字段及字段限制提供急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備信息、維修維護(hù)記錄、質(zhì)量控制記錄等信息查詢，生成查詢文檔及統(tǒng)計(jì)報(bào)表，更直觀地反映儀器設(shè)備的待用狀態(tài)。2.2.3不良事件上報(bào)。針對(duì)急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制檢測(cè)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療器械不良事件及安全事件。，設(shè)備質(zhì)量控制管理人員應(yīng)本著可疑必報(bào)原則及時(shí)進(jìn)行上報(bào)并填寫完整的信息資料。設(shè)備科工程師將對(duì)臨床科室上報(bào)的不良事件進(jìn)行審核后直接轉(zhuǎn)發(fā)至不良事件監(jiān)測(cè)管理中心。2.2.4應(yīng)急調(diào)配由設(shè)備科從本院各臨床科室挑選出運(yùn)行狀況良好的急救類、生命支持類設(shè)備作為應(yīng)急設(shè)備，在系統(tǒng)內(nèi)生成應(yīng)急設(shè)備一覽表。當(dāng)使用科室急救類、生命支持類設(shè)備在使用中損壞無(wú)其他備用設(shè)備或因緊急突發(fā)事件使科室患者突增，原有的設(shè)備無(wú)法滿足急救需要時(shí)，臨床科室可提出調(diào)配申請(qǐng)，出借科室在系統(tǒng)內(nèi)填寫設(shè)備調(diào)配情況登記表，以便設(shè)備科統(tǒng)計(jì)和掌握設(shè)備調(diào)配情況。2.2.5用戶管理。系統(tǒng)管理員在系統(tǒng)后臺(tái)可根據(jù)不同的臨床科室創(chuàng)建登錄用戶，給予不同的瀏覽權(quán)限。在當(dāng)前的臨床科室下僅顯示與科室相關(guān)的設(shè)備信息以便于臨床科室的設(shè)備管理。
3討論與總結(jié)
在當(dāng)今計(jì)算機(jī)已全面覆蓋的時(shí)代，對(duì)我院質(zhì)控的信息化管理是非常必要的。急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)控管理系統(tǒng)將取代傳統(tǒng)的手工記錄和紙質(zhì)檔案，有效提高急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制工作的規(guī)范化、智能化水平，貼合三級(jí)兒童醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）中“建立醫(yī)院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制，對(duì)用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)”的要求，保障醫(yī)療設(shè)備的正常運(yùn)行[6]。由于該系統(tǒng)的使用者不僅僅是設(shè)備科的質(zhì)控管理人員，還有臨床科室的醫(yī)療設(shè)備管理人員，因此采用可視化的界面，簡(jiǎn)單的操作規(guī)則，有助于急救類、生命支持類醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)控信息的實(shí)時(shí)查看、調(diào)取。基于該系統(tǒng)的應(yīng)用，也將使設(shè)備科質(zhì)量控制管理人員能隨時(shí)隨地的上傳及掌握醫(yī)療設(shè)備的質(zhì)量信息，大大提高了工作效率。在未來(lái)，設(shè)備科還將積極與臨床各科室對(duì)接，引進(jìn)新的監(jiān)測(cè)設(shè)備，逐步增加監(jiān)測(cè)項(xiàng)目，爭(zhēng)取對(duì)所有生命支持類設(shè)備實(shí)現(xiàn)重點(diǎn)監(jiān)控，完善醫(yī)療設(shè)備質(zhì)量控制體系。
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一、后醫(yī)療管理系統(tǒng)的建立
為了使醫(yī)院能夠真正建立起完善的后醫(yī)療管理系統(tǒng)，可考慮引進(jìn)愛(ài)生醫(yī)院患者關(guān)懷服務(wù)平臺(tái)(一般稱為hcs)，以現(xiàn)有的醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理方案為基礎(chǔ)，將患者的個(gè)人檔案資料經(jīng)專人導(dǎo)入至為患者服務(wù)的部門從而展開(kāi)以醫(yī)院全體患者為對(duì)象的多樣化、全方位的服務(wù)項(xiàng)目。具體的服務(wù)內(nèi)容包括以下幾方面：第一，對(duì)已經(jīng)出院的病人進(jìn)行問(wèn)候和隨訪工作；第二，為病人提供可靠的醫(yī)療信息；第三，為方便病人接受醫(yī)療服務(wù)，還應(yīng)專門設(shè)立一個(gè)服務(wù)平臺(tái)，供病人通過(guò)電話預(yù)約獲得醫(yī)療服務(wù)；第四，服務(wù)平臺(tái)的功能應(yīng)包括方便快捷的復(fù)查方式;第五，病人可通過(guò)平臺(tái)咨詢醫(yī)療信息；第六，為了能對(duì)醫(yī)院的工作進(jìn)行有效的評(píng)估并提出有針對(duì)性的改進(jìn)措施，還應(yīng)定期進(jìn)行滿意度調(diào)查以及健康知識(shí)教育、康復(fù)指導(dǎo)等。
二、后醫(yī)療管理平臺(tái)的運(yùn)行
1.宣傳、推廣作為一種日益受到關(guān)注的全新醫(yī)院管理理論，后醫(yī)療管理的有效實(shí)施不僅能夠增強(qiáng)醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力和品牌形象，更能夠保證眾多的患者從中受益。站在醫(yī)院的立場(chǎng)來(lái)看，醫(yī)院的任何一項(xiàng)舉措都需要考慮到對(duì)醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)，因此醫(yī)院有必要使患者充分了解醫(yī)院能夠?yàn)榛颊咛峁┑姆?wù)內(nèi)容，從而建立起更加合理有序的醫(yī)療工作秩序，以更加科學(xué)優(yōu)化的方式對(duì)醫(yī)療資源加以利用。為了實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)，醫(yī)院可借助輿論宣傳手段對(duì)本院的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)進(jìn)行擴(kuò)大宣傳，傳播方式可包括多種，如當(dāng)?shù)仉娨暸_(tái)、城市宣傳欄、醫(yī)院網(wǎng)頁(yè)以及hcs平臺(tái)等等，主動(dòng)將信息傳遞給患者，從而使更大規(guī)模的患者及其家屬對(duì)醫(yī)院的hcs平臺(tái)有所認(rèn)識(shí)并自覺(jué)利用。
2.問(wèn)候、隨訪出院病人如果患者在住院期間癥狀得到了較大程度的緩解，病情暫時(shí)得到了控制，考慮到經(jīng)濟(jì)或其他因素，有時(shí)會(huì)選擇辦理出院，但此時(shí)患者的治療過(guò)程并未隨之結(jié)束。這在許多慢性疾病的患者中表現(xiàn)尤為明顯，他們往往需要得到更長(zhǎng)時(shí)間的治療過(guò)程。為了使患者感受到來(lái)自醫(yī)院的貼心服務(wù)，醫(yī)院應(yīng)根據(jù)這類情況，對(duì)住院一星期左右的患者及其家屬進(jìn)行問(wèn)候。隨訪平臺(tái)專門對(duì)問(wèn)候工作進(jìn)行了內(nèi)容上的安排，包括病情好轉(zhuǎn)情況、有無(wú)進(jìn)行過(guò)復(fù)查、目前是否打算繼續(xù)治療等等，這樣就能夠?qū)颊叱鲈阂院蟮男畔⑦M(jìn)行實(shí)時(shí)掌握并在此基礎(chǔ)上給患者提出康復(fù)指導(dǎo)意見(jiàn)。在這項(xiàng)工作的展開(kāi)過(guò)程當(dāng)中，醫(yī)院需通過(guò)對(duì)隨訪平臺(tái)的有效利用，把握更多與患者面對(duì)面溝通的機(jī)會(huì)，在幫助患者戰(zhàn)勝疾病的同時(shí)鼓勵(lì)他們樹(shù)立起信心。尤其當(dāng)面對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者時(shí)，應(yīng)在為其提供醫(yī)療服務(wù)的同時(shí)，積極采取一定的心理疏導(dǎo)方式，對(duì)其病情進(jìn)行關(guān)心。這樣一來(lái)，隨訪平臺(tái)就能夠在加強(qiáng)醫(yī)患之間的溝通方面發(fā)揮真正的實(shí)效，并逐漸使其成為良好溝通的橋梁和紐帶，從而維持并加深醫(yī)患之間的感情。經(jīng)過(guò)大量的事實(shí)調(diào)查，可發(fā)現(xiàn)被隨訪對(duì)象往往傾向于選擇原來(lái)的醫(yī)院就醫(yī)，并在對(duì)醫(yī)院的感恩中將醫(yī)院的良好服務(wù)形象宣傳給更多的人。
3.對(duì)病人相關(guān)的醫(yī)療信息要想與患者維持長(zhǎng)期良好的關(guān)系，應(yīng)保證患者能夠充分了解當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)的最新資訊。為使已經(jīng)出院的患者在繼續(xù)治療的階段獲取可靠的動(dòng)態(tài)化醫(yī)療資訊以及進(jìn)展情況，還可打造方便的短信平臺(tái)、微信平臺(tái)等，這樣就可在平臺(tái)上信息和通知，例如可為糖尿病患者俱樂(lè)部、脾胃病風(fēng)濕病患者俱樂(lè)部等俱樂(lè)部會(huì)員聽(tīng)課通知，再如還可對(duì)出院患者發(fā)出費(fèi)用結(jié)算的通知。由于醫(yī)患之間的信息溝通因此而變得更加方便，因而能夠使醫(yī)患關(guān)系向著良好的方向發(fā)展。
4.病人通過(guò)平臺(tái)電話預(yù)約服務(wù)由于隨訪平臺(tái)在醫(yī)院日常工作中的應(yīng)用，使得醫(yī)患間的信任與理解得到了增強(qiáng)。許多患者或家屬可通過(guò)服務(wù)平臺(tái)來(lái)尋求自己信得過(guò)的醫(yī)生進(jìn)行預(yù)約，為廣大患者提供了許多方便，尤其對(duì)骨科患者的益處最大，骨科患者由于行動(dòng)不便，因此利用服務(wù)平臺(tái)進(jìn)行預(yù)約就減少了許多不必要的麻煩，可足不出戶就可確定好醫(yī)生的出診時(shí)間。病人還可將自己的病情癥狀在電話中進(jìn)行反映，并由平臺(tái)的工作人員將病人的描述反饋給接受預(yù)約的醫(yī)生，這樣醫(yī)生就可通過(guò)分析病史資料，再次使用隨訪平臺(tái)對(duì)病人提出治療意見(jiàn)，明確告知其復(fù)查內(nèi)容。這樣病人進(jìn)入醫(yī)院后可立即接受復(fù)查，不僅避免了長(zhǎng)時(shí)間的就診準(zhǔn)備程序，給就診病人帶來(lái)了真正的實(shí)惠，從而在無(wú)形中提高醫(yī)院的信譽(yù)形象。
三、結(jié)論
本文通過(guò)對(duì)醫(yī)院在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)時(shí)代的后醫(yī)療管理進(jìn)行分析，指出后醫(yī)療管理對(duì)于提高醫(yī)院的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力和品牌形象有著十分重要的積極作用。醫(yī)院為贏得長(zhǎng)期穩(wěn)定的發(fā)展，就應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患關(guān)系的重視，將后醫(yī)療管理作為醫(yī)院工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。本文對(duì)后醫(yī)療管理系統(tǒng)的建立過(guò)程進(jìn)行了簡(jiǎn)要的論述，并對(duì)后醫(yī)療管理平臺(tái)的運(yùn)行進(jìn)行了探究，提出了醫(yī)院為加強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系應(yīng)采取的措施。
作者：王婷婷單位：武漢市中醫(yī)醫(yī)院
【論文摘要】在當(dāng)前市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的條件下,醫(yī)療儀器設(shè)備已經(jīng)成為醫(yī)院的生命線,醫(yī)院現(xiàn)代化離不開(kāi)醫(yī)療設(shè)備的現(xiàn)代化。醫(yī)院的生存和發(fā)展除了靠有一支水平過(guò)硬的醫(yī)護(hù)隊(duì)伍外,還離不開(kāi)先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。而保障醫(yī)療設(shè)備安全、正常運(yùn)行,降低成本,使醫(yī)療設(shè)備更有效地為臨床診斷服務(wù),創(chuàng)造最大的經(jīng)濟(jì)效益,是我們醫(yī)療器械人員的服務(wù)宗旨。
隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展,先進(jìn)的技術(shù)不斷在醫(yī)療設(shè)備上得到運(yùn)用,醫(yī)療設(shè)備往往是多學(xué)科技術(shù)的結(jié)合,自動(dòng)化程度和復(fù)雜程度越來(lái)越高,這就給醫(yī)療設(shè)備維修和管理提出了更高的要求,設(shè)備維修管理也越來(lái)越顯得重要。醫(yī)療設(shè)備的維修管理已成為醫(yī)院質(zhì)量評(píng)估中的重要組成部分。作為一名醫(yī)學(xué)工程技術(shù)人員,結(jié)合幾年的工作實(shí)際,認(rèn)為怎樣使醫(yī)療設(shè)備維修和管理既要在現(xiàn)有的法律法規(guī)規(guī)定下運(yùn)作,又能最大限度地節(jié)省醫(yī)療設(shè)備維修和管理的費(fèi)用,是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。
1醫(yī)療器械維修的重要性
隨著科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步,醫(yī)療器械在現(xiàn)代的診療活動(dòng)中扮演著越來(lái)越重要的角色,各醫(yī)院醫(yī)療器械數(shù)量增加的同時(shí),高科技含量不斷增加,使器械的維修問(wèn)題也日益凸顯。醫(yī)療器械的維修質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)療工作的質(zhì)量,有時(shí)也會(huì)影響到患者的生命安全,做好醫(yī)療器械維修質(zhì)量的保證和控制,對(duì)診斷、治療工作有極大影響,可以設(shè)想,如果醫(yī)療設(shè)備經(jīng)常壞,完好率很低,精度不可靠,結(jié)果可信度差,無(wú)法提供科學(xué)的數(shù)據(jù),就會(huì)影響診斷、治療。由此看來(lái),醫(yī)療器械維修工作是診斷和治療的技術(shù)保證,必須建立自己強(qiáng)有力的維修隊(duì)伍。
2醫(yī)療器械的維修檢查
醫(yī)療器械的檢查,屬于設(shè)備的預(yù)防性維修,是設(shè)備維修的主要形式。
2.1日常檢查
醫(yī)療器械的日常檢查是一項(xiàng)經(jīng)常性的維修工作,是設(shè)備保養(yǎng)的基礎(chǔ),可以預(yù)防故障和事故的發(fā)生。這項(xiàng)工作一般是由使用人員進(jìn)行。細(xì)致的日常維護(hù)保養(yǎng),對(duì)保障儀器設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)至關(guān)重要。日常保養(yǎng)主要應(yīng)做到:保持儀器表面清潔;使用前應(yīng)檢查電壓、電源或穩(wěn)壓裝置是否正常;檢查相應(yīng)的電路、光路及水路是否正常、通暢,水路不通暢的應(yīng)及時(shí)進(jìn)行沖洗;使用中注意觀察儀器的功能、性能是否正常并及時(shí)填寫使用記錄;儀器設(shè)備關(guān)機(jī)后應(yīng)及時(shí)蓋好防塵罩;儀器設(shè)備發(fā)生故障時(shí),除做好必要的記錄外,要及時(shí)通知維修人員,不得私自拆卸。
2.2定期檢查
定期檢查是醫(yī)療器械周期性的預(yù)防性維修,其目的是考查設(shè)備的精度、性能、狀態(tài)和修理前檢查。這是減少設(shè)備的損耗,消除故障隱患,保持正常工作,延長(zhǎng)使用壽命的防范措施。一般這項(xiàng)工作應(yīng)由維修人員進(jìn)行。為了確保儀器設(shè)備的正常使用,應(yīng)根據(jù)儀器設(shè)備的性能要求,與維修人員一起對(duì)儀器設(shè)備進(jìn)行定期除塵和清潔,并進(jìn)行性能檢測(cè);定期運(yùn)轉(zhuǎn)部位,及時(shí)檢查和更換易損部件;檢查電路、光路及水路是否正常、通暢;檢查大型或精密醫(yī)療設(shè)備的穩(wěn)壓狀況和接地情況是否良好等。
2.3醫(yī)療器械的維修工作管理
醫(yī)療器械的科學(xué)管理對(duì)提高醫(yī)療器械的完好率有著十分重要的作用。沒(méi)有科學(xué)的管理機(jī)構(gòu)和手段,很難搞好維修工作,更談不上獲得與臨床診斷和治療有關(guān)的人體生理參數(shù),并從工程生物學(xué)和基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)方面研究人體的結(jié)構(gòu)和生理機(jī)能。
2.3.1設(shè)立必要的維修機(jī)構(gòu)
(1)建立專職的維修組。建立維修組,人是第一因素,不僅需要懂技術(shù)的,同時(shí)也需要懂管理的人,它的任務(wù)有兩條:一是承擔(dān)醫(yī)療器械的日常修理,二是負(fù)責(zé)醫(yī)療器械的管理。
(2)建立兼職的維修隊(duì)伍。由于醫(yī)療器械的種類多、數(shù)量大、分散,如果只依靠少數(shù)的專職人員是難以承擔(dān)這些任務(wù)的,因此組織各科室的使用人員在不妨礙原工作的前提下,聯(lián)手承擔(dān)。
這樣就充實(shí)了維修隊(duì)伍,優(yōu)點(diǎn)是利用自己的維修隊(duì)伍投資少、見(jiàn)效快,提高設(shè)備利用率。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)療儀器維修也要做成本效益核算,醫(yī)療器械設(shè)備品種多、品牌多,促使醫(yī)院還必須具有一定的維修工作能力,否則就影響醫(yī)院診治。筆者認(rèn)為對(duì)中低檔、醫(yī)院使用量大、可替換多的設(shè)備,醫(yī)院院領(lǐng)導(dǎo)要鼓勵(lì)工程人員自修或與專業(yè)維修公司合修,達(dá)到在實(shí)踐中學(xué)習(xí)提高維修能力的目的。尤其是邊疆少數(shù)民族醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要重視維修技術(shù)人員的培養(yǎng),不斷地安排維修人員到設(shè)備的廠家或公司進(jìn)行定期培訓(xùn),或到學(xué)校等脫產(chǎn)學(xué)習(xí),或上崗培訓(xùn)、技術(shù)交流、自學(xué)等在職學(xué)習(xí)。現(xiàn)代工程技術(shù)發(fā)展日新月異,其新技術(shù)、新方法不斷應(yīng)用于醫(yī)療器械,設(shè)備維修人員只有加強(qiáng)繼續(xù)教育、更新知識(shí),才能不斷提高維修水平。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)還應(yīng)給予維修部門充分的人力、物力上的支持,營(yíng)造適合維修人員發(fā)展和施展才能的條件,為保證醫(yī)療器械的正常運(yùn)行而提供組織保障。2.3.2建立健全規(guī)章制度
醫(yī)療器械的維修管理工作要有一套切實(shí)可行的規(guī)章制度,維修體制的改革,影響著維修行業(yè)的正常運(yùn)行和健康發(fā)展,要使醫(yī)療器械的維修行業(yè)與使用方要求協(xié)調(diào)發(fā)展,就必須構(gòu)建適宜的維修體制。
(1)要加大行業(yè)的立法和執(zhí)法力度,制定系統(tǒng)、完備的法規(guī)制度和標(biāo)準(zhǔn),使維修工作程序和驗(yàn)收、計(jì)量有法可依、有據(jù)可憑,加快向依法管理型發(fā)展的步伐。
(2)積極營(yíng)造醫(yī)療器械維修行業(yè)多元化發(fā)展的外部環(huán)境。加大合并和重組力度,改變維修企業(yè)性質(zhì)相對(duì)單一的現(xiàn)狀。
(3)促使醫(yī)療器械維修行業(yè)從專業(yè)分立向資源共享方向發(fā)展。現(xiàn)代化的醫(yī)療設(shè)備對(duì)維修提出了更高的要求,只能維修單一品種的維修企業(yè)將面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。同時(shí),重復(fù)性投資將造成資源的巨大浪費(fèi),擁有少量維修資源的企業(yè),只有實(shí)現(xiàn)資源共享,優(yōu)勢(shì)互補(bǔ),配置不同層次的多專業(yè)、復(fù)合型技術(shù)人員,通過(guò)擴(kuò)大技術(shù)、設(shè)備和人才規(guī)模形成技術(shù)密集型產(chǎn)業(yè),以適應(yīng)發(fā)展的要求。
目前大部分醫(yī)院依靠廠商或商維修的技術(shù)支持能自己獨(dú)立完成所有設(shè)備的維修,特別是大型醫(yī)療設(shè)備。目前生產(chǎn)廠商或商的售后服務(wù)是各醫(yī)院醫(yī)療器械維修的主體,他們占據(jù)著掌握技術(shù)、配件和專用維修工具、維修經(jīng)驗(yàn)等優(yōu)勢(shì),只要醫(yī)院肯支付錢,他們就能提供高效和較好的維修服務(wù)。醫(yī)院可以以簽約的方式要求廠家或商提供一定時(shí)間或范圍內(nèi)的技術(shù)支持和配件,但要因不同的設(shè)備、不同的地區(qū)視不同情況來(lái)對(duì)待;如對(duì)中大型高檔設(shè)備、急救類、治療類以買廠家的保修服務(wù)為主,對(duì)中檔、醫(yī)院可替換的儀器,以專業(yè)維修公司承包或散修為主等。
一、秘密共享技術(shù)
使用秘密共享技術(shù)可利用多個(gè)數(shù)據(jù)中心形成低成本的醫(yī)療數(shù)據(jù)云，實(shí)現(xiàn)云計(jì)算時(shí)代的數(shù)據(jù)管理要求，即不需要自己保管關(guān)鍵數(shù)據(jù)，有安全的地方保存關(guān)鍵數(shù)據(jù)，任何地點(diǎn)、任何時(shí)間可使用數(shù)據(jù)，僅合法用戶可訪問(wèn)數(shù)據(jù)，降低初始投資和運(yùn)營(yíng)成本，確保業(yè)務(wù)的持續(xù)性。秘密共享也是一種加密技術(shù)。以Shamir［1］的（k，n）門限秘密共享方案為例，其原理是將秘密消息加密并分割成n個(gè)分享份額后分布存儲(chǔ)到不同的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)中心，多個(gè)數(shù)據(jù)中心構(gòu)成低成本的醫(yī)療數(shù)據(jù)云。每個(gè)數(shù)據(jù)中心存放的單個(gè)分享份額看起來(lái)毫無(wú)意義，傳輸和存儲(chǔ)不再需要額外的機(jī)密性保護(hù)，秘密只能從不同數(shù)據(jù)中心收集滿任意k個(gè)組成的授權(quán)子集中得以恢復(fù)，而對(duì)于不足k個(gè)分享份額的非授權(quán)子集，即使擁有無(wú)限計(jì)算能力和無(wú)限大的存儲(chǔ)器也無(wú)法恢復(fù)秘密，因?yàn)槊孛芄蚕砑夹g(shù)的安全性不像傳統(tǒng)加密技術(shù)那樣基于復(fù)雜的計(jì)算，而是基于信息理論，所以可保證秘密的長(zhǎng)期安全性，目前主要用于安全要求較高的密鑰管理方面。此外，n個(gè)分享份額具有冗余性，即使任意（n－k）個(gè)分享份額遭到損壞或因網(wǎng)絡(luò)故障不能獲取，也能從其余的k個(gè)分享份額中恢復(fù)出秘密，這可保證業(yè)務(wù)的持續(xù)性。秘密共享方案可以是完美的，也可以是不完美的。（k，n）門限方案具有完美的安全性，即少于門限值k個(gè)的分享份額得不到原始消息的任何信息，完美方案的缺點(diǎn)是每個(gè)分享份額的長(zhǎng)度≥原始消息的長(zhǎng)度，即所有分享份額的總?cè)萘俊菰枷⒌膎倍，如果用于數(shù)據(jù)量很少的密鑰共享是沒(méi)有問(wèn)題，目前實(shí)際應(yīng)用的幾乎都是完美秘密共享方案，但對(duì)于數(shù)據(jù)量較大的醫(yī)療數(shù)據(jù)管理來(lái)說(shuō)，效率和安全一樣重要。
二、提高秘密共享技術(shù)的效率
要提高秘密共享技術(shù)的效率首先可從算法入手，目前典型的秘密共享算法是Shamir［1］的多項(xiàng)式插值法，這種算法的優(yōu)點(diǎn)是不管（k，n）門限方案中k和n取什么值，都能用通用的公式實(shí)現(xiàn)加密和解密。有作者提出了（k，n）門限方案的異或運(yùn)算方法［2－4］，異或運(yùn)算的效率要比多項(xiàng)式插值法高很多，這種方法沒(méi)有通用的加密或解密公式，不同的k和n取值，需設(shè)計(jì)不同的加密和解密方法，這使得加密和解密方法也成了秘密的一部分，雖然通用性不高，但安全性更高。Yamamoto［5］提出的（k，L，n）秘密共享方案可大幅減少計(jì)算量和傳輸量，該方案被設(shè)計(jì)成1個(gè)原始消息s可從n個(gè)分享份額中的任意k個(gè)分享份額獲得重構(gòu)，從任何（k－L）個(gè)或更少的分享份額中得不到原始消息的任何信息，但可能會(huì)從（K－j）（其中，j＝1，2，…，L－1）個(gè)分享份額組成的跳板（Ramp）集合中獲得一點(diǎn)兒有關(guān)原始消息的信息，由于該方案可能會(huì)犧牲一點(diǎn)安全性，所以被稱為不完美的秘密共享。但根據(jù)對(duì)已有（k，L，n）方案的具體算法的研究發(fā)現(xiàn)，Ramp集合的不安全性是可以避免和消除的。此方案的優(yōu)點(diǎn)是：每個(gè)分享份額的位長(zhǎng)是原始消息長(zhǎng)度的1／L，所有分享份額的總?cè)萘拷禐樵枷⒌膎／L，這將使計(jì)算量和傳輸量比（k，n）方案降低大約L倍。（k，L，n）方案的概念自提出以來(lái)，根據(jù)廣泛的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)檢索結(jié)果顯示，目前國(guó)際上實(shí)際的應(yīng)用案例還非常少，迄今還沒(méi)發(fā)現(xiàn)任何醫(yī)院使用這項(xiàng)技術(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)安全管理。
三、秘密共享服務(wù)軟件
我們開(kāi)發(fā)了秘密共享服務(wù)測(cè)試軟件，使用了異或運(yùn)算的（3，2，4）Ramp秘密共享技術(shù)，發(fā)現(xiàn)該技術(shù)完全可勝任大容量醫(yī)療數(shù)據(jù)的分布式存儲(chǔ)。該秘密共享服務(wù)軟件可為用戶提供遠(yuǎn)程備份、遠(yuǎn)程訪問(wèn)、共享與交換等醫(yī)療數(shù)據(jù)的安全管理功能。用戶通過(guò)常規(guī)方式在指定文件夾中存儲(chǔ)1個(gè)文件，該文件就會(huì)被自動(dòng)加密并分割成4個(gè)子文件，子文件又被分布存儲(chǔ)到4個(gè)數(shù)據(jù)中心，每個(gè)數(shù)據(jù)中心存放的單個(gè)子文件毫無(wú)意義。用戶隨時(shí)隨地再次登錄并打開(kāi)文件時(shí)，秘密共享服務(wù)軟件又自動(dòng)從不同的遠(yuǎn)程數(shù)據(jù)中心收集任意3個(gè)子文件，恢復(fù)出原始文件，同時(shí)相關(guān)聯(lián)的應(yīng)用程序會(huì)自動(dòng)開(kāi)啟，文件又可被編輯和瀏覽。任何一個(gè)子文件遭破壞或因網(wǎng)絡(luò)故障無(wú)法獲取，也不會(huì)影響文件的恢復(fù)。將秘密共享服務(wù)軟件用于醫(yī)療數(shù)據(jù)的遠(yuǎn)程備份可兼顧安全性和冗余性，從而保證業(yè)務(wù)的持續(xù)性；用于遠(yuǎn)程訪問(wèn)可使遠(yuǎn)程工作者無(wú)需隨身攜帶數(shù)據(jù)，隨時(shí)隨地通過(guò)賬號(hào)遠(yuǎn)程登錄秘密共享服務(wù)文件夾抽取數(shù)據(jù)；通過(guò)多用戶共享1個(gè)秘密共享文件夾可為多用戶或多機(jī)構(gòu)的醫(yī)療數(shù)據(jù)交換與共享提供多一種選擇。
四、秘密共享方案的優(yōu)勢(shì)
1．兼顧安全性和可用性 由于存儲(chǔ)的數(shù)據(jù)已被加密成非敏感數(shù)據(jù)，傳輸和存儲(chǔ)不需要額外的機(jī)密性保護(hù)；分割出來(lái)的子文件被分布存儲(chǔ)到幾個(gè)不同的地點(diǎn)，可應(yīng)對(duì)大范圍災(zāi)難的發(fā)生；子文件具有（n－k）個(gè)冗余備份，即使（n－k）個(gè)子文件被偷竊或由于網(wǎng)絡(luò)故障等原因不能即時(shí)獲取，也不會(huì)影響原始文件的恢復(fù)；少于k個(gè)子文件則不能獲知有關(guān)原始文件的任何信息；用戶不需將敏感數(shù)據(jù)小心地攥在自己手里，合法用戶可隨時(shí)隨地遠(yuǎn)程抽取所需要的數(shù)據(jù)，避免了隨身攜帶數(shù)據(jù)可能導(dǎo)致的數(shù)據(jù)丟失和泄露的風(fēng)險(xiǎn)，如筆記本電腦被偷或閃存的丟失等。2．高效 加密和解密使用異或運(yùn)算比傳統(tǒng)的多項(xiàng)式插值法快很多，同時(shí)，（k，L，n）Ramp方案又使得計(jì)算量和傳輸量比傳統(tǒng)秘密共享方案降低了約L倍。3．經(jīng)濟(jì) 使用秘密共享技術(shù)構(gòu)建的醫(yī)療數(shù)據(jù)云是低成本的存儲(chǔ)資源，子文件的傳輸和存儲(chǔ)不需要額外的隱私保護(hù)措施，降低了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的初始投資和運(yùn)營(yíng)成本。
作者：龔慶悅 胡孔法 龔志千 申俊龍
1.1進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，推行整體醫(yī)療管理模式
建立醫(yī)院整體醫(yī)療模式是醫(yī)療工作中的新理念，其推行必然會(huì)受到傳統(tǒng)理念和管理措施的影響，因而在醫(yī)院整體醫(yī)療管理模式實(shí)施之前必須進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，如醫(yī)學(xué)整體觀、學(xué)科整合、轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)、臨床路徑、對(duì)病人進(jìn)行全面評(píng)估等，使全體人員樹(shù)立整體觀念，統(tǒng)一思想，達(dá)成對(duì)醫(yī)院整體醫(yī)療管理模式的共識(shí)，正確理解推行該模式的必要性、重要性和可行性，掌握其運(yùn)作方法，為正式開(kāi)展新的管理模式奠定思想基礎(chǔ)。同時(shí)注意為醫(yī)務(wù)人員營(yíng)造良好學(xué)習(xí)的氛圍，建立適當(dāng)?shù)募?lì)機(jī)制，要求每個(gè)醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立不斷學(xué)習(xí)的理念，確立學(xué)習(xí)目標(biāo)，做到工作學(xué)習(xí)化、學(xué)習(xí)工作化。
1.2實(shí)施患者滿意（CS）戰(zhàn)略，提高服務(wù)滿意度
醫(yī)院整體醫(yī)療管理模式堅(jiān)持“以人為本”的服務(wù)理念，它要求醫(yī)院在醫(yī)院管理與醫(yī)療服務(wù)中實(shí)施患者滿意（CS）戰(zhàn)略，因而醫(yī)院各部門能站在就醫(yī)者的立場(chǎng)上研究和設(shè)計(jì)就醫(yī)路線和醫(yī)療產(chǎn)品，盡可能地把患者的“不滿意”從就醫(yī)過(guò)程本身去除，順應(yīng)顧客的需求，預(yù)先造就醫(yī)者的滿意。改善前臺(tái)咨詢、掛號(hào)、就診、交費(fèi)等流程的服務(wù)態(tài)度；重視就醫(yī)者的意見(jiàn)，及時(shí)根據(jù)就醫(yī)者的正確意見(jiàn)；建立合理可行的醫(yī)療制度，以合理的服務(wù)價(jià)格和優(yōu)質(zhì)的后勤服務(wù)為就醫(yī)者提供優(yōu)越的醫(yī)療環(huán)境，提高了就醫(yī)者的滿意度。醫(yī)院近10年來(lái)患者滿意度都在95%以上。
1.3拓展院內(nèi)外服務(wù)功能，提升醫(yī)療質(zhì)量
傳統(tǒng)醫(yī)療模式側(cè)重于對(duì)醫(yī)療的最終結(jié)果進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，較少涉及基礎(chǔ)質(zhì)量和環(huán)節(jié)質(zhì)量。整體醫(yī)療管理模式強(qiáng)調(diào)整體性，通過(guò)加強(qiáng)健康管理、開(kāi)展康復(fù)服務(wù)拓展了院前院后服務(wù)功能；通過(guò)對(duì)住院患者進(jìn)行軀體疾病、心理狀況、病例分型、營(yíng)養(yǎng)狀況、疾病認(rèn)知、社會(huì)支持等6個(gè)方面的評(píng)估[1]，創(chuàng)新了院內(nèi)醫(yī)療服務(wù)手段，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。10余年來(lái)，體系部隊(duì)官兵晝夜發(fā)病率、后送率分別下降32%和19%；所在社區(qū)居民對(duì)糖尿病、高血壓、心臟病、腎臟病的健康知曉率提高了65%[2]。2012年與1998年相比，醫(yī)院門急診人數(shù)提高1006.9%，住院人數(shù)提高625.8%，治愈好轉(zhuǎn)率提高1.54%，平均住院日下降9.95天，床位使用率提高11.36%，床位周轉(zhuǎn)次提高252.6%。
1.4構(gòu)建高效運(yùn)作的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，促進(jìn)人才隊(duì)伍建設(shè)
醫(yī)院推行醫(yī)療團(tuán)隊(duì)工作模式，圍繞患者需求，將醫(yī)師、護(hù)士、臨床藥、心理師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、社會(huì)援助師等進(jìn)行優(yōu)化組合管理，構(gòu)建具有互補(bǔ)性的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為各類醫(yī)務(wù)人員相互學(xué)習(xí)、交流提供了機(jī)會(huì)，促進(jìn)了人才隊(duì)伍的建設(shè)[3]。為滿足團(tuán)隊(duì)工作模式的需求，醫(yī)院出臺(tái)了《十類人員管理規(guī)定》、《關(guān)于增強(qiáng)科室主任自主創(chuàng)新能力意見(jiàn)》、《報(bào)考在職研究生管理辦法》及《高端人才引進(jìn)計(jì)劃》等人才優(yōu)待政策文件。通過(guò)采取特招入伍、特聘專家和客座教授等手段，招收了緊缺急需及拔尖人才35名，并聘請(qǐng)國(guó)內(nèi)外知名院校專家教授開(kāi)展學(xué)科對(duì)口幫帶。截至2012年，醫(yī)院高學(xué)歷人才增加了46名，人才梯隊(duì)趨向合理，新當(dāng)選全軍醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科副主任委員2名、委員17名，軍區(qū)主任委員3名、副主任委員20名，兼職碩士和博士研究生導(dǎo)師18名。
1.5建立健全相關(guān)制度，優(yōu)化評(píng)價(jià)指標(biāo)
一是量化核心醫(yī)療指標(biāo)管理，如入院3日確診率、術(shù)前平均住院日、出院者平均住院日、門診診斷與入院診斷符合率、術(shù)前診斷與術(shù)后診斷符合率、搶救成功率及藥占比、床護(hù)比、單種疾病特護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、責(zé)任護(hù)士管床數(shù)等10項(xiàng)指標(biāo)。醫(yī)院根據(jù)三級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求，結(jié)合各學(xué)科特點(diǎn)，創(chuàng)新性地提出部分醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)量化管控方案，按照總體達(dá)標(biāo)、動(dòng)態(tài)微調(diào)、獎(jiǎng)罰合理等原則進(jìn)行量化管理，不斷完善和加強(qiáng)醫(yī)技科室及服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，使醫(yī)院核心醫(yī)療數(shù)質(zhì)量指標(biāo)得到進(jìn)一步優(yōu)化和提升。二是創(chuàng)新完善醫(yī)療管理規(guī)章制度，建立《病重病危參考標(biāo)準(zhǔn)》、《臨床特級(jí)護(hù)理醫(yī)囑參考標(biāo)準(zhǔn)》、《單病種輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)》及《檢驗(yàn)危急值報(bào)告制度》等制度，規(guī)范醫(yī)療行為。三是建立醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管體系，將整體醫(yī)療質(zhì)量控制納入醫(yī)療文書質(zhì)量控制內(nèi)容，整體醫(yī)療評(píng)估表格隨病歷歸檔，質(zhì)控科對(duì)整體醫(yī)療評(píng)估完成的及時(shí)性、真實(shí)性等方面內(nèi)容進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末質(zhì)量檢查，參照病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，確保醫(yī)院整體醫(yī)療工作質(zhì)量。
1.6整合學(xué)科配置，增強(qiáng)學(xué)科技術(shù)實(shí)力
醫(yī)院以整體醫(yī)療管理模式對(duì)傳統(tǒng)的醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)進(jìn)行變革，在院內(nèi)設(shè)立病人援助中心、臨床支持等保障部門，加強(qiáng)了醫(yī)院各科室之間、科室與與支持部門之間、醫(yī)院與外部環(huán)境之間的聯(lián)系，提高了醫(yī)療工作效能。醫(yī)院逐步對(duì)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源進(jìn)行整合，先后成立腎臟中心、婦幼中心、心臟中心、腫瘤中心、健康管理醫(yī)學(xué)研究中心等9個(gè)學(xué)科中心，壓縮減少9個(gè)科室單元，優(yōu)化了學(xué)科資源配置，形成了整體醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，醫(yī)院學(xué)科技術(shù)力量得到大幅度提升[3]。截至2012年，醫(yī)院先后建立全軍專科中心3個(gè)，全軍臨床基地4個(gè)，軍區(qū)專科中心4個(gè)，軍區(qū)重點(diǎn)專業(yè)2個(gè)，省級(jí)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室1個(gè)，先后出版整體醫(yī)療管理模式相關(guān)的專著7部，年均增長(zhǎng)10%，發(fā)表SCI論文近20篇，獲得各種類課題9個(gè)，獲得課題基金300多萬(wàn)元。
1.7關(guān)注醫(yī)學(xué)倫理實(shí)踐，確保醫(yī)療安全
醫(yī)院通過(guò)對(duì)45個(gè)科室的長(zhǎng)期調(diào)研，編撰下發(fā)《醫(yī)院醫(yī)療工作倫理道德手冊(cè)》，讓醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療服務(wù)中強(qiáng)化醫(yī)學(xué)倫理理念，保障患者的正當(dāng)權(quán)益，促進(jìn)了和諧醫(yī)患關(guān)系的形成，近6年，醫(yī)院未發(fā)生醫(yī)療事故，醫(yī)療糾紛千人投訴率下降40%。
1.8加強(qiáng)信息平臺(tái)建設(shè)，提高醫(yī)院管理效能
醫(yī)院整體醫(yī)療管理模式將信息技術(shù)貫穿全過(guò)程，利用信息技術(shù)簡(jiǎn)化就醫(yī)流程，將病人候診時(shí)間縮短了50%；引進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管、合理用藥監(jiān)管系統(tǒng)，提高醫(yī)療質(zhì)量；組建網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療科，利用信息技術(shù)對(duì)院外醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行綜合管理，實(shí)現(xiàn)健康醫(yī)療服務(wù)前移；運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診、遠(yuǎn)程心理咨詢、遠(yuǎn)程醫(yī)療教學(xué)、遠(yuǎn)程健康教育、遠(yuǎn)程急救和物聯(lián)網(wǎng)健康監(jiān)護(hù)；應(yīng)用3G網(wǎng)絡(luò)與當(dāng)?shù)亟痪献鲃?chuàng)建了急救醫(yī)警聯(lián)動(dòng)機(jī)制，大大提升了醫(yī)院急救水平，醫(yī)院急救院前反應(yīng)時(shí)間較改革前減少11.38分鐘，反應(yīng)距離延長(zhǎng)11.23km，搶救成功率和治愈率分別提高8.15%和11.09%，死亡率和致殘率分別降低55.08%和62.50%。
2小結(jié)
在醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋形勢(shì)下，醫(yī)療保險(xiǎn)檔案日益增多，靠傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理很難適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)日常管理服務(wù)的需要，這就要求各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不斷探索醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理紙質(zhì)檔案與電子檔案的有機(jī)結(jié)合，在傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案管理的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案的電子化管理，通過(guò)計(jì)算機(jī)、互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)檢索查詢，提高服務(wù)效率和服務(wù)水平，減輕醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理服務(wù)負(fù)擔(dān)，減少服務(wù)對(duì)象辦事的等待時(shí)間。
二、醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)技術(shù)途徑
從發(fā)明計(jì)算機(jī)技術(shù)開(kāi)始，人類經(jīng)過(guò)數(shù)十年孜孜不倦的探索和研發(fā)，到如今無(wú)論從計(jì)算機(jī)技術(shù)還是計(jì)算機(jī)硬件都有了長(zhǎng)足的發(fā)展，從DOS操作系統(tǒng)到Windows95、98、2000、Xp到Vista7、8，操作系統(tǒng)日臻完善，計(jì)算能力得到極大的提高。計(jì)算機(jī)硬件技術(shù)發(fā)展也為日常應(yīng)用開(kāi)辟了廣闊的空間，就存儲(chǔ)技術(shù)而言，如今辦公用計(jì)算機(jī)硬盤已經(jīng)從兆到G再到TB，存儲(chǔ)容量不可同日而語(yǔ)。多媒體技術(shù)的廣泛應(yīng)用也為醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化提供了堅(jiān)實(shí)的技術(shù)支撐，同時(shí)也開(kāi)辟了廣泛的空間。芻議醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理信息化建設(shè)文/王惠娟
1.積極做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理軟件開(kāi)發(fā)工作。
計(jì)算機(jī)工作是要靠應(yīng)用軟件來(lái)實(shí)現(xiàn)的，眾所周知，計(jì)算機(jī)軟件是人和計(jì)算機(jī)交流的重要渠道，讓計(jì)算機(jī)按照人們的思想，做人們想要做的事就必須開(kāi)發(fā)實(shí)用軟件。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理就必須開(kāi)發(fā)出一款簡(jiǎn)單實(shí)用軟件，微軟Office軟件在全世界暢銷，就是因?yàn)樗?jiǎn)單實(shí)用功能強(qiáng)大，我們不要求開(kāi)發(fā)出微軟Office軟件水平的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理軟件，起碼也要實(shí)現(xiàn)全部檔案管理功能，這就要求有關(guān)部門加大資金投入，早打算，早安排，盡快開(kāi)發(fā)出適合醫(yī)療保險(xiǎn)檔案管理的應(yīng)用軟件。
2.建立醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理標(biāo)準(zhǔn)和制度。
沒(méi)有規(guī)矩不成方圓，國(guó)家設(shè)立國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)，對(duì)農(nóng)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、工業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化、地方標(biāo)準(zhǔn)化、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化工作進(jìn)行管理。醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理也需要建立一套切合實(shí)際的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，建立并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理制度，這樣對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)全覆蓋形勢(shì)下的醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理工作勢(shì)在必行。
3.培養(yǎng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理人才。
醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理是一項(xiàng)嶄新的、長(zhǎng)期且艱巨的戰(zhàn)略任務(wù)，任重道遠(yuǎn)。做好這項(xiàng)工作既需要有較高的政治素質(zhì)又要有良好的職業(yè)道德和崇高的敬業(yè)精神的人才隊(duì)伍，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)、信息技術(shù)、Internet技術(shù)在檔案領(lǐng)域的應(yīng)用，電子文件、電子檔案的安全問(wèn)題對(duì)檔案管理人員提出了更高的要求。這就要求我們必須加快人才培養(yǎng)步伐，培養(yǎng)和造就一大批懂業(yè)務(wù)，鉆研電子技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)的人才隊(duì)伍，并對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員開(kāi)展計(jì)算機(jī)技術(shù)、多媒體技術(shù)、電子檔案管理技術(shù)培訓(xùn)，適應(yīng)醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理需求，做好醫(yī)療保險(xiǎn)檔案電子化管理工作。
三、結(jié)語(yǔ)
1.1科學(xué)管理
2010以來(lái)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付總額呈較快增長(zhǎng)趨勢(shì)，為確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金科學(xué)規(guī)范管理，合理支出，薛城區(qū)強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)療協(xié)議管理，不斷創(chuàng)新機(jī)制，2012年初與區(qū)定點(diǎn)醫(yī)院簽訂“總額控制、單病種結(jié)算”等內(nèi)容的協(xié)議，并在平時(shí)醫(yī)管工作中做好實(shí)時(shí)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全運(yùn)行。繼續(xù)加大醫(yī)保管理稽核力度，明確職責(zé)，采取日常檢查和重點(diǎn)督查相結(jié)合的方式，實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)院定崗醫(yī)師制度，將定崗醫(yī)師住院費(fèi)用考核項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)納入檢查范圍，工作人員每周定期或不定期到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保政策執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行及時(shí)反饋，限期整改，杜絕醫(yī)療違規(guī)行為的發(fā)生。
1.2穩(wěn)步推行
擴(kuò)大定點(diǎn)醫(yī)院范圍，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)審核結(jié)算，提高服務(wù)效率。薛城區(qū)城鎮(zhèn)職工、居民醫(yī)療保險(xiǎn)與定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，簡(jiǎn)化結(jié)算方式，有效提高工作效率，方便廣大居民參保人員就醫(yī)，同時(shí)減少就醫(yī)資金占用，減輕參保人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。在此基礎(chǔ)上，繼續(xù)不斷深入實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)工作，對(duì)新納入該區(qū)醫(yī)保定點(diǎn)范圍的鄉(xiāng)鎮(zhèn)及礦區(qū)駐地衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生服務(wù)站，及時(shí)完成微機(jī)聯(lián)網(wǎng)工作，給廣大城鎮(zhèn)參保居民的就醫(yī)報(bào)銷提供了更加方便、快捷的服務(wù)，受到了參保人員的好評(píng)。進(jìn)一步提高統(tǒng)籌金報(bào)銷比例，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實(shí)惠。根據(jù)有關(guān)文件規(guī)定，2012年初，城鎮(zhèn)職工居民醫(yī)療統(tǒng)籌金報(bào)銷比例進(jìn)一步提高，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷水平平均達(dá)到70%，即在一、二、三級(jí)醫(yī)院發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金分別提高為80%、70%、60%。2012年12月初，根據(jù)市醫(yī)保文件調(diào)整擴(kuò)大了城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診慢性病有關(guān)政策，在新的標(biāo)準(zhǔn)下，門診特殊疾病保障范圍得到擴(kuò)大，從原來(lái)的11種疾病調(diào)整為41種疾病，提高了門診慢性病報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，由原來(lái)按50%報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)提高到70%的標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)符合參保條件的新生兒自出生之日起即可參保，享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。進(jìn)一步減輕了廣大參保居民的個(gè)人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，讓城鎮(zhèn)參保患者得到更多實(shí)惠。
1.3服務(wù)與管理并重
2012年薛城區(qū)離休干部138人，平均年齡已達(dá)87歲，醫(yī)療總體需求大，基金支付壓力較大。在離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理方面，該區(qū)采取服務(wù)與管理并重。為進(jìn)一步做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)統(tǒng)籌管理與服務(wù)工作，爭(zhēng)取及時(shí)足額地支付每個(gè)離休干部的醫(yī)藥費(fèi)用，2012年繼續(xù)對(duì)區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)離休干部醫(yī)療費(fèi)實(shí)行總額控制管理，并對(duì)大額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行跟蹤服務(wù)管理。繼續(xù)做好離休干部醫(yī)藥費(fèi)公示制度，以確保離休干部醫(yī)藥費(fèi)支出更加合理有序。
1.4加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)管理
繼續(xù)實(shí)行工傷認(rèn)定、費(fèi)用審核聯(lián)審聯(lián)簽制度，在原有的工作基礎(chǔ)上，加大薛城區(qū)工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院管理力度，同時(shí)嚴(yán)格按照《關(guān)于加強(qiáng)工傷保險(xiǎn)醫(yī)療管理的通知》規(guī)定，實(shí)行工傷備案、轉(zhuǎn)院制度。從制度上完善了工傷保險(xiǎn)的管理程序，強(qiáng)化了工傷保險(xiǎn)就醫(yī)管理。確定工傷定點(diǎn)康復(fù)醫(yī)院，規(guī)范工傷康復(fù)就醫(yī)。實(shí)現(xiàn)工傷、生育保險(xiǎn)網(wǎng)絡(luò)化管理和社會(huì)化發(fā)放工作。
2問(wèn)題
一是隨著居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷推向深入，參保范圍不斷擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇逐步提高，個(gè)人續(xù)保繳費(fèi)渠道不暢通造成參保居民繳費(fèi)不及時(shí)；二是擴(kuò)面征繳難度大，特別是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保擴(kuò)面，存在著有病參保，無(wú)病不保的現(xiàn)象；三是市級(jí)統(tǒng)籌政策實(shí)行以后，醫(yī)保缺乏統(tǒng)一的規(guī)范性業(yè)務(wù)操作程序，有關(guān)部門缺乏協(xié)調(diào)，工作運(yùn)行效率偏低；四是醫(yī)保定點(diǎn)管理難度不斷加大，目前隨著各種政策的出臺(tái)將各個(gè)醫(yī)院及社區(qū)門診納入定點(diǎn)范圍，但是醫(yī)保處缺少足夠的人員對(duì)其進(jìn)行日常監(jiān)管，特別是對(duì)定點(diǎn)藥店，有時(shí)甚至是疏于管理，造成了較差的社會(huì)影響；五是由于新醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的引進(jìn)應(yīng)用和醫(yī)療消費(fèi)水平提高，人口老齡化進(jìn)程加快，以及醫(yī)療費(fèi)用控制缺乏有效制約措施，醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付壓力逐年遞增。
3對(duì)策
目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《條例》的頒布進(jìn)行了重大的改革，這使鑒定的組織機(jī)構(gòu)、人員資格選擇、鑒定程序公開(kāi)透明，體現(xiàn)了民主作風(fēng)，對(duì)于保障鑒定結(jié)論的公正，具有積極的意義。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在與訴訟制度的接軌的過(guò)程中存在一些問(wèn)題。
一、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定概述
隨著我國(guó)改革開(kāi)放的不斷深入,國(guó)家醫(yī)療體制進(jìn)一步改革,社會(huì)福利性的醫(yī)療單位逐漸向營(yíng)利性的經(jīng)濟(jì)實(shí)體轉(zhuǎn)變,加上我國(guó)法制建設(shè)的不斷完善,公民的整體素質(zhì)和法律意識(shí)的提高,人們的維權(quán)意識(shí)不斷增強(qiáng),醫(yī)療糾紛不斷增多,且大幅度上升的趨勢(shì)。同時(shí)由于新聞媒體等社會(huì)輿論的誤導(dǎo),醫(yī)患雙方的矛盾日益尖銳化、復(fù)雜化,并已成為當(dāng)今社會(huì)的熱點(diǎn)、難點(diǎn)。原有的《醫(yī)療事故處理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《辦法》）已經(jīng)不適應(yīng)當(dāng)前糾紛處理的需要，在有的地方甚至已經(jīng)成了一紙空文。為了妥善處理解決醫(yī)療糾紛,2002年月日國(guó)務(wù)院出臺(tái)了新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》（以下簡(jiǎn)稱條例），依據(jù)條例衛(wèi)生部了相應(yīng)的配套規(guī)章。
（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念
衛(wèi)生部制定的《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》對(duì)我國(guó)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度作出了相應(yīng)的規(guī)范，在實(shí)踐中得到了很好的應(yīng)用。但是相應(yīng)的法律法規(guī)并沒(méi)有對(duì)醫(yī)療事故鑒定的概念性質(zhì)作出一個(gè)明確的界定。依照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定暫行辦法》，我們可以這樣介定醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的概念：醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是由對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過(guò)調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽(tīng)取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級(jí)、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論的過(guò)程。本文所稱醫(yī)療事故技術(shù)鑒定指醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家組依法（《條例》）進(jìn)行的鑒定。
（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)
《條例》明確了由醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。《條例》第21條規(guī)定了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)會(huì)，設(shè)區(qū)的市級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫(yī)學(xué)會(huì)負(fù)責(zé)組織首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作，省、自治區(qū)、直轄市負(fù)責(zé)組織再次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。實(shí)行市、省二級(jí)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度。省級(jí)鑒定為最終鑒定。醫(yī)學(xué)會(huì)建立醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專家?guī)欤瑓⒓予b定的專家由醫(yī)患雙方從專家?guī)熘须S機(jī)抽取。
（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的程序
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的提起可以有以下三種：第一種，醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同書面委托負(fù)責(zé)首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定，醫(yī)學(xué)會(huì)對(duì)單方面委托的鑒定申請(qǐng)不受理。第二種，縣級(jí)以上衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過(guò)失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，書面移交負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。第三種，法院審理涉及醫(yī)療事故問(wèn)題訴訟案件時(shí)，依職權(quán)或當(dāng)事人申請(qǐng)移交委托負(fù)責(zé)首次鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。
醫(yī)學(xué)會(huì)在進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定時(shí)，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過(guò)調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽(tīng)取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì),作出是否屬醫(yī)療事故及何類、何級(jí)、何等事故的科學(xué)鑒定結(jié)論。鑒定實(shí)行合議制度，過(guò)半數(shù)以上專家鑒定組成員的一致意見(jiàn)形成鑒定結(jié)論，專家鑒定組成員對(duì)鑒定結(jié)論的不同意見(jiàn)予以注明。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書根據(jù)鑒定結(jié)論作出，其文稿由專家鑒定組組長(zhǎng)簽發(fā)。
衛(wèi)生行政部門對(duì)鑒定結(jié)論的人員資格、專業(yè)內(nèi)別、鑒定程序進(jìn)行審核，不符規(guī)定的重新鑒定，符合規(guī)定的及時(shí)送達(dá)雙方當(dāng)事人。
任何一方對(duì)首次鑒定結(jié)論不服均可以進(jìn)行再次鑒定。
二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的性質(zhì)
研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，首先必須研究其鑒定行為的法律屬性。
（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是具體行政行為
根據(jù)行政法理論，行政行為是指行政主體在實(shí)施行政管理活動(dòng)行使行政職權(quán)中所作出的具有法律意義的行為[1]。有一種意見(jiàn)認(rèn)為,由醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)作“醫(yī)療事故鑒定是一種行政行為,當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療鑒定結(jié)論不服,向法院的,法院應(yīng)作為行政案件受理”[2]。這種觀點(diǎn)是由原《辦法》中規(guī)定醫(yī)療事故的技術(shù)鑒定工作由省(自治區(qū)、直轄市)、地區(qū)(自治州、市)、縣(市、市轄區(qū))三級(jí)醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)負(fù)責(zé)，醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)和衛(wèi)生行政部門之間具隸屬關(guān)系所得出的。目前醫(yī)學(xué)會(huì)是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的受理機(jī)構(gòu)，是獨(dú)立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營(yíng)利性法人社團(tuán)，不是行政主體，所以鑒定行為也就算不上具體行政行為。
（二）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種特殊的法律行為
1．醫(yī)學(xué)會(huì)從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的合法性、合理性分析
《條例》規(guī)定醫(yī)學(xué)會(huì)具有從事醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的權(quán)利和義務(wù)。2003年2月21日《最高人民法院關(guān)于參照<醫(yī)療事故處理?xiàng)l例>審理醫(yī)療糾紛民事案件的通知》（法[2003]20號(hào)）“二、人民法院在民事審判中，根據(jù)當(dāng)事人的申請(qǐng)或者依職權(quán)決定進(jìn)行醫(yī)療事故司法鑒定的，交由條例所規(guī)定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。因醫(yī)療事故以外的原因引起的其他醫(yī)療賠償糾紛需要進(jìn)行司法鑒定的，按照《人民法院對(duì)外委托司法鑒定管理規(guī)定》組織鑒定。”醫(yī)學(xué)會(huì)由于行政法規(guī)《條例》的授權(quán)加上最高院的司法解釋，使醫(yī)學(xué)會(huì)成為組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的唯一合法組織。其合法性不容質(zhì)疑。
鑒定的目的使為了更好地解決醫(yī)療事故民事糾紛，在醫(yī)患雙方對(duì)是否屬于醫(yī)療事故，醫(yī)方侵權(quán)責(zé)任程度，危害后果，因果關(guān)系等方面存在異議時(shí)，勢(shì)必尋求公正的第三方（中介性組織）對(duì)此加以評(píng)判，以更好地進(jìn)行協(xié)商處理。進(jìn)入訴訟程序后由于法官對(duì)醫(yī)學(xué)專業(yè)性問(wèn)題難以評(píng)斷，也需要借助一個(gè)有力的公正的鑒定。中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程第二條“中華醫(yī)學(xué)會(huì)（以下簡(jiǎn)稱本會(huì)）是全國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者自愿組成的依法登記成立的學(xué)術(shù)性、公益性、非營(yíng)利性法人社團(tuán)，”醫(yī)學(xué)會(huì)在性質(zhì)上屬于非營(yíng)利性社會(huì)團(tuán)體,具備法人資格,這與原《醫(yī)療事故處理辦法》中規(guī)定的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定組織的性質(zhì)不同。醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)獨(dú)立存在的醫(yī)學(xué)專業(yè)性社會(huì)團(tuán)體法人,與任何機(jī)關(guān)和組織不存在管理上、經(jīng)濟(jì)上、責(zé)任上的必然聯(lián)系和利害關(guān)系,這也體現(xiàn)了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性、中介性。[5]
但是中華醫(yī)學(xué)會(huì)是一個(gè)具有行業(yè)利益色彩的社團(tuán)性組織。新修改通過(guò)的《中華醫(yī)學(xué)會(huì)章程》增加了“本會(huì)依法維護(hù)醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者的合法權(quán)益，為醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)工作者服務(wù)”等內(nèi)容，這種行業(yè)保護(hù)傾向明顯的學(xué)會(huì)性組織，已不同于純粹的學(xué)術(shù)團(tuán)體，具有維護(hù)自身利益的要求。在利益紛爭(zhēng)的一般場(chǎng)合，這種利益要求和傾向是合理的。但醫(yī)患糾紛中，這種行業(yè)性的利益要求應(yīng)當(dāng)受到合理的和公平的約束。不僅因?yàn)獒t(yī)患糾紛的另一方是單獨(dú)的社會(huì)個(gè)體，而且因?yàn)檫@種社會(huì)地位的不對(duì)等，極易引發(fā)對(duì)患者合法權(quán)利的侵犯。
我們必須肯定醫(yī)療事故與否的判定只能由醫(yī)療領(lǐng)域的專家進(jìn)行鑒定。對(duì)病人的疾病進(jìn)行診療的時(shí)醫(yī)生，評(píng)判其診療過(guò)程是否造成人身?yè)p害，行為是否有過(guò)錯(cuò)，行為過(guò)錯(cuò)和后果是否有因果關(guān)系等一系列的專業(yè)技術(shù)問(wèn)題只能由該領(lǐng)域的專家進(jìn)行。由于醫(yī)學(xué)科學(xué)的復(fù)雜性，醫(yī)學(xué)科學(xué)的特點(diǎn)，對(duì)疾病的診治方式，醫(yī)療事故的發(fā)生往往涉及多個(gè)醫(yī)學(xué)專業(yè)，所以“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組的方式進(jìn)行”。
2．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定、法醫(yī)鑒定、司法鑒定之比較
對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定進(jìn)行分析，我們先來(lái)分析醫(yī)療事故的構(gòu)成要件，要構(gòu)成醫(yī)療事故必須包含以下要件：違法的醫(yī)療行為、損害后果、醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系、醫(yī)療行為有過(guò)錯(cuò)。因?yàn)獒t(yī)療損害賠償糾紛，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終解決的是民事賠償問(wèn)題，最終解決途徑還是司法。目前我國(guó)醫(yī)療損害賠償糾紛的規(guī)則原則在審判中一般是按照過(guò)錯(cuò)侵權(quán)行為來(lái)認(rèn)定的。我們可以對(duì)照一下過(guò)錯(cuò)侵權(quán)行為的構(gòu)成要件。我國(guó)通說(shuō)將其概括為：違法行為、損害事實(shí)、違法行為與損害事實(shí)之間的因果關(guān)系、行為人的過(guò)錯(cuò)[6]。其構(gòu)成要件基本上是相同的，只是醫(yī)療事故的損害后果要達(dá)到一定的程度，而過(guò)錯(cuò)侵權(quán)則無(wú)相關(guān)規(guī)定。侵權(quán)行為的損害事實(shí)所包含的范圍比較廣泛，醫(yī)療事故包括在內(nèi)。但是就侵害生命健康權(quán)而言，醫(yī)療事故的成立和侵權(quán)行為的成立基本上是一致的。法庭委托醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其目的也就在于認(rèn)定醫(yī)療行為是否有過(guò)錯(cuò)，違法的醫(yī)療行為和損害后果之間有因果關(guān)系。至于是否構(gòu)成醫(yī)療事故并無(wú)太多實(shí)質(zhì)性的意義。換句話說(shuō)，法院委托的醫(yī)療事故鑒定實(shí)質(zhì)上是醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)鑒定，醫(yī)療行為違法鑒定，因果關(guān)系鑒定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其名稱容易造成一定的誤解，擬改為“醫(yī)事鑒定”為好。
根據(jù)人民衛(wèi)生出版社2002年1月王保潔主編的《法醫(yī)學(xué)》（第三版），法醫(yī)學(xué)研究范圍可以作如下劃分：法醫(yī)病理學(xué)、法醫(yī)物證學(xué)、臨床法醫(yī)學(xué)、法醫(yī)毒理學(xué)、法醫(yī)毒物分析學(xué)、法醫(yī)精神病學(xué)。與醫(yī)療聯(lián)系比較密切的就是法醫(yī)病理學(xué)（對(duì)象：尸體鑒定死亡原因、死亡性質(zhì)、死亡時(shí)間、損傷時(shí)間等），臨床法醫(yī)學(xué)（對(duì)象：活體，鑒定損傷性質(zhì)、損傷程度、勞動(dòng)能力、其他生理病理狀態(tài)與損傷的關(guān)系）。法醫(yī)鑒定暫時(shí)無(wú)法律規(guī)定其鑒定的范圍，但是從其研究的范圍就可以看出，在醫(yī)療損害糾紛中只能從事死因鑒定和傷殘等級(jí)等損害后果鑒定，無(wú)權(quán)鑒定醫(yī)療行為的違法性，無(wú)權(quán)鑒定醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)性。缺乏臨床經(jīng)驗(yàn)的法醫(yī)，在臨床領(lǐng)域并不是專家，無(wú)法對(duì)診療措施的選擇，手術(shù)指征的掌握等醫(yī)療行為作出客觀的合理的評(píng)價(jià)。醫(yī)療損害侵權(quán)賠償（侵害生命健康權(quán)）訴訟中，所應(yīng)該進(jìn)行鑒定應(yīng)該是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。法醫(yī)鑒定只能鑒定其損害后果的存在，傷殘等級(jí)的存在。所以法醫(yī)關(guān)于醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)違法，行為和后果的因果關(guān)系鑒定是無(wú)效的，法院應(yīng)該不予采信，只能采信醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論。在這種情況下也就不存在“重復(fù)鑒定，多頭鑒定”的情況了。
《人民法院司法鑒定工作暫行規(guī)定》第二條：“本規(guī)定所稱司法鑒定，是指在訴訟過(guò)程中，為查明案件事實(shí)，人民法院依據(jù)職權(quán)，或者應(yīng)當(dāng)事人及其他訴訟參與人的申請(qǐng)，指派或委托具有專門知識(shí)人，對(duì)專門性問(wèn)題進(jìn)行檢驗(yàn)、鑒別和評(píng)定的活動(dòng)。”這里很清楚地表明司法鑒定也就是法院指派委托的鑒定。無(wú)論是何單位鑒定均具有司法鑒定的性質(zhì)。法院委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定同樣也是司法鑒定。目前存在很多“司法鑒定所”其當(dāng)事人委托的鑒定結(jié)論稱為“司法鑒定”。這是值得探討的。同樣雙方當(dāng)事人委托的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定其性質(zhì)不是司法鑒定。但是一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會(huì)）是唯一的，無(wú)論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會(huì)。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無(wú)論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。無(wú)論是雙方委托醫(yī)學(xué)會(huì)還是法院委托醫(yī)學(xué)會(huì)，送檢材料，當(dāng)事人陳述等等鑒定的依據(jù)是唯一的共同的，得出的鑒定結(jié)論也是共同的。且其鑒定機(jī)構(gòu)合法性不容質(zhì)疑，法院對(duì)待任何醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的態(tài)度應(yīng)該是共同的，無(wú)論是司法鑒定還是當(dāng)事人委托。最高院應(yīng)該出臺(tái)相應(yīng)的司法解釋對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定加以肯定，將其納入到司法鑒定的軌道。
3．醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的過(guò)程是依據(jù)法律法規(guī)，診療護(hù)理常規(guī)等等，對(duì)病案資料以及各種報(bào)告進(jìn)行審查，判定行為性質(zhì)，是眾多醫(yī)療專家的思想結(jié)晶形成的過(guò)程，是對(duì)事實(shí)的一種說(shuō)明和解釋的過(guò)程。鑒定的過(guò)程是對(duì)事實(shí)的一種評(píng)判。鑒定嚴(yán)格按照法律規(guī)定組織實(shí)施，由于委托人的不同可以分為司法鑒定和非司法鑒定。由法院委托的情況下，該鑒定即為司法鑒定，該鑒定行為即是一種訴訟活動(dòng)。鑒定就成了整個(gè)案件訴訟活動(dòng)的一部分。醫(yī)患雙方共同委托的鑒定實(shí)際上是醫(yī)患雙方尋找的第三方對(duì)事實(shí)進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，類似于仲裁，但并非仲裁。其法律屬性難以介定。目前我們可以這樣認(rèn)可：鑒于醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定的中介性和非司法性，其合法的鑒定行為我們可以認(rèn)定為特殊的民事法律行為。但是鑒定不能解決賠償問(wèn)題，賠償問(wèn)題可以通過(guò)行政處理，雙方調(diào)解，民事訴訟這三種途徑來(lái)解決。民事訴訟是最終的解決途徑，問(wèn)題的根本還是要走向訴訟，進(jìn)行鑒定的最終走向就是民事訴訟。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定最終還是要跟訴訟相結(jié)合。鑒定解決的是事實(shí)判定問(wèn)題，有助于進(jìn)入訴訟程序。訴訟中大部分案件還是要借助于鑒定來(lái)進(jìn)行審理。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無(wú)論何時(shí)提起，何人委托，我們都可以看作為訴訟輔助行為，一種訴訟活動(dòng)。
（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的特點(diǎn)
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定特點(diǎn)具有多重屬性，表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：
第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有法律性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具備法律依據(jù)——《條例》。鑒定結(jié)論具有相應(yīng)的法律效力。鑒定必須遵守相應(yīng)的規(guī)定。
第二，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有專門性。鑒定人、涉及學(xué)科、鑒定機(jī)構(gòu)等等均具有專門性。
第三，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有主觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定主要的是專家組的主觀活動(dòng)，根據(jù)事實(shí)，鑒定人提出自己的看法意見(jiàn)。
第四，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定具有準(zhǔn)司法性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定,是對(duì)事實(shí)的一種評(píng)判，是由對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過(guò)調(diào)查研究,收取物證(包括尸檢結(jié)果),查閱書證（病歷等病案資料）,聽(tīng)取證人證言,當(dāng)事人、受害人或其家屬陳述,分析原因,依據(jù)法定標(biāo)準(zhǔn),判定事件性質(zhì)。
三、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論
我們研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，最主要的就是研究醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，包括其性質(zhì)、特點(diǎn)和訴訟中證據(jù)效力。
（一）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的性質(zhì)
我們來(lái)看看各國(guó)對(duì)鑒定結(jié)論的規(guī)定。英美國(guó)家的訴訟理論將鑒定結(jié)論稱為“專家證言”、“意見(jiàn)證據(jù)”，認(rèn)為“意見(jiàn)是指從這些事實(shí)中推理得出的結(jié)論”[3]。實(shí)際上并不是以鑒定結(jié)論的方式出現(xiàn)，而是以專家證人（expertwitness）的身份被通知出現(xiàn)在法庭上，鑒定人實(shí)際上也是證人,鑒定意見(jiàn)即為“專家證言”。大陸法系國(guó)家中，鑒定人是法官的幫手，他們?cè)诜ㄍド媳纫话阕C人享有某種特權(quán)，如有權(quán)查閱相關(guān)卷宗詢問(wèn)當(dāng)事人等。證人和鑒定人相區(qū)別，遵循古老的法諺“鑒定人是關(guān)于事實(shí)的法官”。
在原蘇聯(lián)，鑒定結(jié)論是作為一種獨(dú)立的證據(jù)形式。鑒定人和證人相區(qū)別，鑒定人不是證人，因?yàn)樗皇窍蚍ㄔ赫f(shuō)明他自己看見(jiàn)或聽(tīng)到的什么事實(shí)，也就是說(shuō)，他不是證明事實(shí)，而是對(duì)事實(shí)作出分析，從科學(xué)材料或者自己專門角度來(lái)說(shuō)明事實(shí)。原蘇聯(lián)將鑒定分為法院鑒定（法院指派委托的鑒定）和非法院鑒定（非法院指派委托的鑒定隸屬于某一管理機(jī)關(guān)）。
《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第63條規(guī)定了七種證據(jù)：“書證、物證、視聽(tīng)資料、證人證言、當(dāng)事人陳述、鑒定結(jié)論和勘驗(yàn)筆錄”。這里鑒定結(jié)論指的法律明文規(guī)定的法定鑒定部門作出的或者是由人民法院所認(rèn)可、委托的鑒定部門作出的鑒定。很顯然，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論也包含在內(nèi)，在訴訟中也是作為證據(jù)來(lái)使用的。
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定人對(duì)發(fā)生的醫(yī)療事件,通過(guò)調(diào)查研究,運(yùn)用其專門知識(shí)和技術(shù)對(duì)案件的某些方面進(jìn)行鑒定所得出的合乎科學(xué)的結(jié)論。鑒定結(jié)論并不是案件形成時(shí)或形成后留下的客觀事實(shí)而是根據(jù)其原有的一系列證據(jù)作出的結(jié)論。它是不僅對(duì)客觀事實(shí)的反映同時(shí)還有對(duì)客觀事實(shí)的一種推斷。正是這種反映和推斷產(chǎn)生了對(duì)客觀事實(shí)的認(rèn)定，也就形成了鑒定結(jié)論。鑒定的過(guò)程是解釋和評(píng)斷的過(guò)程，鑒定結(jié)論是依據(jù)客觀事實(shí)進(jìn)行科學(xué)解釋、評(píng)斷所得出的推斷結(jié)果，不是對(duì)客觀事實(shí)的直接反映，同時(shí)也不是客觀事實(shí)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不是一種獨(dú)立的原始證據(jù)，也不是直接證據(jù)，而是一種衍生證據(jù)。無(wú)論是訴訟前的得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論還是訴訟中得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中其本質(zhì)都是證據(jù)。
二、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的特點(diǎn)
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的直接結(jié)果，鑒定結(jié)論的性質(zhì)直接決定了其證據(jù)形式的特點(diǎn)：
第一，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主客觀雙重性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是鑒定活動(dòng)的結(jié)果，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的主觀性質(zhì)必然帶來(lái)其結(jié)論的主觀性，但并不是否定鑒定對(duì)醫(yī)療行為的認(rèn)定，否定鑒定結(jié)論的客觀性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)對(duì)醫(yī)療行為作出一個(gè)客觀的評(píng)判，既具有客觀性，也具有主觀性。而且其主觀性更濃一些，因?yàn)殍b定主要就在于評(píng)判部分。
第二，真實(shí)和失真的雙重傾向性。鑒定的科學(xué)性，如專家合議等決定和保證了其鑒定結(jié)論具備更大的真實(shí)性，但是由于醫(yī)學(xué)是一門復(fù)雜的特殊的科學(xué)，人類對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)還沒(méi)有達(dá)到很高的水平，鑒定的主觀性決定了其必然存在失真的可能性。
第三，鑒定結(jié)論客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性。《條例》和《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》對(duì)鑒定作了一系列的嚴(yán)格規(guī)范，特別是程序性規(guī)范等，只有鑒定行為、程序、鑒定人等等均合法，鑒定按照嚴(yán)格的條件進(jìn)行，才能保證鑒定結(jié)論的客觀真實(shí)性。如鑒定人的回避等等。
（三）醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論在民事訴訟中的證據(jù)效力
鑒定結(jié)論是衛(wèi)生行政部門對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行行政處理的依據(jù)（《醫(yī)療事故技術(shù)鑒定辦法》41條），也是雙方當(dāng)事人進(jìn)行協(xié)商的依據(jù)，在這兩種行為中鑒定結(jié)論的作用本文不作探討。這里主要探討的是鑒定結(jié)論在民事訴訟中的相關(guān)問(wèn)題。包括訴訟中移交醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行鑒定作出的鑒定結(jié)論，還包括訴前已經(jīng)作出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論，在訴訟中的證據(jù)效力問(wèn)題。
筆者認(rèn)為無(wú)論訴訟前或訴訟中的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有同等的效力。訴訟前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不能視為書證，也應(yīng)該視為鑒定結(jié)論。一般情況下，涉及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定機(jī)構(gòu)（醫(yī)學(xué)會(huì)）是唯一的，無(wú)論是訴前還是訴中，受委托的鑒定機(jī)構(gòu)只能是醫(yī)學(xué)會(huì)。不同之處就在于是法院委托還是雙方當(dāng)事人委托。但是無(wú)論是雙方委托還是法院委托，其鑒定結(jié)論應(yīng)該是唯一的共同的。
前面已述及醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論是法定證據(jù)的一種。任何一種證據(jù)都必須依法定程序經(jīng)司法人員審查或當(dāng)事人提供經(jīng)法庭質(zhì)證后才可以作為判案的依據(jù)。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論同樣如此。只有當(dāng)其真實(shí)性、合法性、關(guān)聯(lián)性被充分證實(shí)后才能被法官采信。而且，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論具有主觀性、失真傾向性、客觀真實(shí)性的嚴(yán)格條件性等特點(diǎn)，更要求我們做好鑒定結(jié)論的審查和質(zhì)證。但是我國(guó)現(xiàn)行法缺乏對(duì)其采信應(yīng)有的審查、質(zhì)證等有效的程序性規(guī)定，應(yīng)該盡快加以有效地規(guī)范。
1．法院對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查
《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》[法釋{2001}33號(hào)]（下稱《證據(jù)規(guī)定》）71條“人民法院委托鑒定部門作出的鑒定結(jié)論，當(dāng)事人沒(méi)有足以反駁的相反證據(jù)和理由的，可以認(rèn)定其證明力。”29條規(guī)定了法院對(duì)鑒定書的格式進(jìn)行審查。可見(jiàn)，法院對(duì)法院委托的鑒定得出的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定書的結(jié)論持絕對(duì)之肯定態(tài)度，法院無(wú)須對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的審查。雙方當(dāng)事人委托的則未作規(guī)定。《證據(jù)規(guī)定》77條已經(jīng)明文規(guī)定鑒定結(jié)論的證明力要大于一般書證。法院為公正公平地判案，必然要求正確對(duì)待鑒定結(jié)論，應(yīng)該對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行程序性審查和實(shí)質(zhì)性審查。鑒定結(jié)論既然作為證據(jù)，法院就應(yīng)該有查明的義務(wù)來(lái)認(rèn)定其證據(jù)能力。法官可以根據(jù)自己的經(jīng)驗(yàn)、法理和良知，對(duì)醫(yī)療事故鑒定人員、醫(yī)療事故鑒定組織、鑒定程序、鑒定依據(jù)、鑒定結(jié)論、鑒定書的格式等進(jìn)行合法性審查。在上述幾點(diǎn)的合法性都得以確認(rèn)之后，才可以于以采信。以確保鑒定結(jié)論的合法性、真實(shí)性、關(guān)聯(lián)性，正確認(rèn)定案件。對(duì)于不合法的鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)不于采信，要求醫(yī)學(xué)會(huì)另行組織專家組進(jìn)行從新鑒定。新條例并未規(guī)定法院對(duì)鑒定的審查權(quán)、否定權(quán)，這是應(yīng)然的。鑒于《條例》的行政法規(guī)的性質(zhì)，無(wú)權(quán)對(duì)司法程序、法院職權(quán)作出規(guī)定。最高院在法[2003]20號(hào)通知中已經(jīng)作出了一定的確認(rèn)：“人民法院對(duì)司法鑒定的申請(qǐng)和司法鑒定結(jié)論的審查按照《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》的有關(guān)規(guī)定處理。”按照法理，法院有權(quán)對(duì)相關(guān)證據(jù)進(jìn)行審查的，對(duì)鑒定結(jié)論也應(yīng)該積極進(jìn)行審查，無(wú)論是訴訟前的還是訴訟中的鑒定結(jié)論應(yīng)該一視同仁地進(jìn)行審查。由于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的專業(yè)性，法院對(duì)審查有困難時(shí)可以考慮引進(jìn)專家輔助人，作為對(duì)鑒定結(jié)論提出質(zhì)疑、幫助法庭審查的專門人員，其費(fèi)用可以由敗訴方承擔(dān)。否則，對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的審查最終還是流于形式。
2．雙方當(dāng)事人對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的質(zhì)證
《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》66條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示，并由當(dāng)事人互相質(zhì)證。”《證據(jù)規(guī)定》47條“證據(jù)應(yīng)當(dāng)在法庭上出示由當(dāng)事人質(zhì)證。未經(jīng)質(zhì)證的證據(jù)，不能作為認(rèn)定案件事實(shí)的依據(jù)”根據(jù)直接言詞原則，雙方當(dāng)事人應(yīng)該對(duì)案件的證據(jù)進(jìn)行質(zhì)證，排除合理疑點(diǎn)，才能說(shuō)明其證據(jù)效力，才能被法院采信。鑒定結(jié)論作為證據(jù)的一種同樣要由雙方進(jìn)行質(zhì)證。《證據(jù)規(guī)定》61條使欠缺醫(yī)學(xué)專門知識(shí)的當(dāng)事人借助訴訟（專家）輔助人對(duì)鑒定結(jié)論提出有抗辯力的質(zhì)疑，有助于法庭的對(duì)抗，有助于法官理性判斷鑒定結(jié)論，確保公正公平與正義。《證據(jù)規(guī)定》59條“鑒定人應(yīng)當(dāng)接受當(dāng)事人質(zhì)詢。”這必然要求鑒定人必須出庭接受當(dāng)事人的質(zhì)詢，回答對(duì)方問(wèn)題，解釋說(shuō)明鑒定問(wèn)題，解釋說(shuō)明鑒定過(guò)程，特別是鑒定結(jié)論中的疑點(diǎn)，論證其結(jié)論的科學(xué)依據(jù)。但是目前鑒定人出庭率底、庭審質(zhì)證流于形式。江蘇省高級(jí)人民法院調(diào)查的100例案件中，只有一件案件在審理過(guò)程中，法醫(yī)出庭就鑒定結(jié)論回答當(dāng)事人的提問(wèn)。由于法官缺乏專門知識(shí)，受害人缺乏專門知識(shí)，而鑒定人又不出庭對(duì)鑒定結(jié)論進(jìn)行論證，造成的直接后果是鑒定結(jié)論的庭審質(zhì)證流于形式。[4]
鑒定人出庭是質(zhì)證的必然要求。這也就涉及到鑒定人作為訴訟參與人的在訴訟中的法律地位權(quán)利義務(wù)問(wèn)題，目前我國(guó)法律未作出明確規(guī)定。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人是醫(yī)學(xué)會(huì)臨時(shí)召集的專家鑒定組，鑒定結(jié)論采用的是少數(shù)服從多數(shù)的合議制。專家鑒定組成員均應(yīng)該是鑒定人。他們均參加了鑒定活動(dòng)，提出了自己的見(jiàn)解。但是鑒定結(jié)論是這“臨時(shí)集體”的共同結(jié)論，鑒定人中可能有人持有不同意見(jiàn)。這種情況下，鑒定人參加庭審，出庭參與質(zhì)證就成了一個(gè)問(wèn)題。如果規(guī)定所有鑒定人都有出庭的義務(wù)，那么強(qiáng)加給持不同意見(jiàn)的鑒定人一個(gè)難以做到的任務(wù)，這是講不通的。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定人的出庭問(wèn)題是醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度與現(xiàn)代訴訟制度接軌中面臨的一個(gè)重要問(wèn)題。
目前，我們可以這樣規(guī)定，作出簽發(fā)鑒定書的專家鑒定組組長(zhǎng)即可看作是主鑒定人。鑒定作出之后由主鑒定人承擔(dān)下列義務(wù)：按時(shí)出庭；在法庭上依法陳述鑒定報(bào)告；接受雙方當(dāng)時(shí)人的質(zhì)詢。特殊情況下，經(jīng)過(guò)法庭許可也可以不出庭參加質(zhì)證，但是必須接受“書面質(zhì)證”。法官或當(dāng)事人對(duì)鑒定書書面提出疑點(diǎn)，書面文件交給組織鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)，由原專家鑒定組給予書面答復(fù)。答復(fù)意見(jiàn)由鑒定組組長(zhǎng)簽字，加蓋醫(yī)學(xué)會(huì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專用章。
經(jīng)法院審核和庭審質(zhì)證，該鑒定結(jié)論無(wú)足夠合理疑點(diǎn)，當(dāng)事人或者法官無(wú)足夠證據(jù)據(jù)以反駁，鑒定結(jié)論的證據(jù)效力即被法院認(rèn)可，應(yīng)當(dāng)作為判案的依據(jù)。法院或當(dāng)事人對(duì)鑒定結(jié)論持有異議，應(yīng)當(dāng)陳述其理由，鑒定結(jié)論法院采信與否都應(yīng)當(dāng)在判決書中說(shuō)明理由。
四、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的監(jiān)督機(jī)制
醫(yī)療事故技術(shù)鑒定對(duì)是醫(yī)療行為事實(shí)的判定，直接影響到雙方協(xié)商和訴訟結(jié)果。其活動(dòng)過(guò)程必須依法受到監(jiān)督。目前已經(jīng)存在相關(guān)的監(jiān)督，比如：程序合法性監(jiān)督，由衛(wèi)生行政部門審查其鑒定程序。目前的監(jiān)督機(jī)制不夠完善，我們應(yīng)該加快完善監(jiān)督機(jī)制，以保證鑒定的客觀公正。前面已提及法院加強(qiáng)審查，庭審專家質(zhì)證。在這里主要分析責(zé)任承擔(dān)問(wèn)題，應(yīng)該盡快建立錯(cuò)鑒追究制度。
（一）錯(cuò)鑒責(zé)任追究制度
錯(cuò)鑒責(zé)任追究制度，是指對(duì)于鑒定人主觀上故意或過(guò)失作出錯(cuò)誤的或虛假的醫(yī)療事故鑒定，造成被鑒定人經(jīng)濟(jì)損失或其他嚴(yán)重?fù)p害后果的，依法追究鑒定人行政、民事和其他法律責(zé)任的制度。
目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度很大程度上借鑒了審判制度，如合議制，二次鑒定制。二次鑒定賦予了當(dāng)事人再次鑒定的權(quán)利以防止錯(cuò)鑒的發(fā)生，防止錯(cuò)鑒給當(dāng)事人帶來(lái)不必要的損失。
目前的現(xiàn)狀是二次鑒定制度，對(duì)于錯(cuò)鑒不承擔(dān)任何責(zé)任。建立錯(cuò)鑒追究制度可以讓鑒定組更加客觀公正地進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。但是我們也要看到，目前的鑒定已經(jīng)賦予了專家們過(guò)多的負(fù)擔(dān)，再加上錯(cuò)鑒追究制度是否會(huì)讓眾多的專家們?nèi)缏谋”又罔b定專家的心靈負(fù)擔(dān)呢？我們就要掌握一個(gè)度的問(wèn)提。
我們可以考慮設(shè)立這樣一個(gè)錯(cuò)案追究制度：首次鑒定，已經(jīng)賦予當(dāng)事人再次鑒定的救濟(jì)途徑，鑒定人不承擔(dān)錯(cuò)鑒責(zé)任。由中華醫(yī)學(xué)會(huì)設(shè)立全國(guó)性的專家鑒定組每月定期從各地省級(jí)鑒定的鑒定中抽查，對(duì)整個(gè)鑒定進(jìn)行檢查，是否存在錯(cuò)鑒情況。存在錯(cuò)鑒的原則上不于糾正，除非應(yīng)法院要求從新鑒定，但是追究主鑒定人（專家組長(zhǎng)）和醫(yī)學(xué)會(huì)的責(zé)任。可以考慮給專家組長(zhǎng)小數(shù)額的罰款、和小范圍內(nèi)通報(bào)。給當(dāng)事人造成嚴(yán)重?fù)p失的由醫(yī)學(xué)會(huì)承擔(dān)責(zé)任。但是對(duì)于錯(cuò)鑒法院已經(jīng)結(jié)案的不予糾正，以維護(hù)鑒定，以及法律的公正。
（二）關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論的可訴性
筆者認(rèn)為，目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定結(jié)論不存在，也不應(yīng)該存在可訴性。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定是一種訴訟輔助行為。醫(yī)學(xué)會(huì)出具的相當(dāng)與咨詢結(jié)論，法院是否采納，是審判范圍的事，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的鑒定結(jié)論不存在可訴性。
五、結(jié)束語(yǔ)
目前的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由《條例》的頒布進(jìn)行了重大的改革，這使鑒定的組織機(jī)構(gòu)、人員資格選擇、鑒定程序公開(kāi)透明，體現(xiàn)了民主作風(fēng)，對(duì)于保障鑒定結(jié)論的公正，具有積極的意義。可以說(shuō)在目前的情況下對(duì)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定能夠規(guī)定到這種程度是難能可貴的。但是目前的鑒定制度仍然存在一定的缺陷，特別是在于訴訟制度的接軌的過(guò)程中存在一些問(wèn)題。我們應(yīng)該明確：醫(yī)學(xué)會(huì)是從事醫(yī)療鑒定（包括醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)鑒定，行為過(guò)錯(cuò)和損害后果的因果關(guān)系鑒定）的唯一合法組織，鑒定結(jié)論是一種證據(jù)，法院和當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)加以審查和質(zhì)證，鑒定人應(yīng)該出庭接受質(zhì)證，同時(shí)應(yīng)該完善相應(yīng)的監(jiān)督機(jī)制。最高院應(yīng)該盡快出臺(tái)相關(guān)的司法解釋，使醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度和訴訟制度良好地接軌，確保鑒定的公正和權(quán)威，以更好地解決醫(yī)療損害賠償糾紛。
【注釋】
[1]羅豪才.行政法學(xué)[M].北京大學(xué)出版社(P73)
[2]龔賽紅.醫(yī)療損害賠償立法研究[M].北京:法律出版社,2001(P410)
[3]沈達(dá)明.英美證據(jù)法[M].中信出版社（P93）
[4]江蘇省高級(jí)人民法院民一庭.關(guān)于醫(yī)療損害賠償糾紛的調(diào)查報(bào)告.人民司法[J].
功能目標(biāo)
(1)代替原有的手工填寫儀器采購(gòu)申請(qǐng)單，儀器維修申請(qǐng)單，儀器報(bào)銷申請(qǐng)單，方便管理人員的及時(shí)響應(yīng)；
(2)系統(tǒng)根據(jù)數(shù)據(jù)輸入的信息，自動(dòng)生成所需的報(bào)表，減少由于人工計(jì)算產(chǎn)生的錯(cuò)誤；同時(shí)也減輕工作人員的負(fù)擔(dān)；(3)規(guī)范設(shè)備管理單據(jù)的填寫，控制人員權(quán)限的操作；
(4)更加全面到位的管理醫(yī)療儀器設(shè)備，為患者提供更好的服務(wù)。
性能目標(biāo)
(1)網(wǎng)絡(luò)化聯(lián)機(jī)操作；
(2)具有較高的穩(wěn)定性，容錯(cuò)性，安全性，快速性；
(3)具有一定性能的檢查機(jī)制，不允許越權(quán)操作，判別數(shù)據(jù)的合理性；數(shù)據(jù)庫(kù)容量大，性能穩(wěn)定，在存儲(chǔ)一定量的數(shù)據(jù)后能有效的保存歷史數(shù)據(jù)；
(4)系統(tǒng)具有一定的升級(jí)功能。
系統(tǒng)概要
本系統(tǒng)能夠幫助設(shè)備管理人員記錄設(shè)備維修的信息、設(shè)備調(diào)撥的信息、設(shè)備保養(yǎng)的信息以及設(shè)備報(bào)廢的信息，并能通過(guò)該系統(tǒng)內(nèi)的各類信息生成不同功能的報(bào)表，對(duì)信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。本系統(tǒng)共有四個(gè)大模塊組成。四個(gè)大模塊分別為工作計(jì)劃、設(shè)備管理、綜合分析和系統(tǒng)管理。
1.工作計(jì)劃模塊。保養(yǎng)計(jì)劃列表的功能在于提醒設(shè)備管理人員及時(shí)進(jìn)行設(shè)備保養(yǎng)工作，防止因?yàn)楸ｐB(yǎng)不及時(shí)導(dǎo)致設(shè)備使用年限的減短。
2.設(shè)備管理模塊。先由醫(yī)生提交一份申請(qǐng)單，產(chǎn)生申請(qǐng)信息，然后由設(shè)備管理人員去確認(rèn)相關(guān)信息，處理醫(yī)護(hù)人員提出的申請(qǐng)，同時(shí)填寫一些信息，改變?cè)O(shè)備當(dāng)前的一些狀態(tài)。醫(yī)護(hù)人員就可以通過(guò)查詢知道自己的申請(qǐng)是否被處理。操作培訓(xùn)模塊用于記錄新設(shè)備引入后，設(shè)備管理人員參加廠家提供的培訓(xùn)的信息。
3.綜合分析模塊。綜合分析是支持實(shí)際業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)報(bào)表、基于規(guī)范化業(yè)務(wù)的考核指標(biāo)體系，幫助設(shè)備管理人員進(jìn)行各個(gè)總類的報(bào)表統(tǒng)計(jì)。
4.系統(tǒng)管理模塊。系統(tǒng)管理這個(gè)模塊主要用于角色的維護(hù)和設(shè)備基本信息的維護(hù)，醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)題留言以及管理人員對(duì)問(wèn)題的回復(fù)。角色維護(hù)的權(quán)限只有系統(tǒng)管理員才有，其他人員是無(wú)法操作的。系統(tǒng)管理員只能添加管理者和醫(yī)護(hù)人員兩個(gè)角色，如果要增加系統(tǒng)管理員只能后臺(tái)添加。
系統(tǒng)的實(shí)現(xiàn)
本系統(tǒng)采用B/S架構(gòu)，B/S（BROWSER/SERVER）結(jié)構(gòu)即瀏覽器和服務(wù)器結(jié)構(gòu)。用戶工作界面是通過(guò)WWW瀏覽器來(lái)實(shí)現(xiàn)，這樣就大大簡(jiǎn)化了客戶端電腦載荷，減輕了系統(tǒng)維護(hù)與升級(jí)的成本和工作量，降低了用戶的總體成本。如圖所示，系統(tǒng)的整個(gè)功能流程描述如下：先通過(guò)登入者的權(quán)限進(jìn)行判斷，然后根據(jù)權(quán)限過(guò)濾一些該權(quán)限不能操作的模塊，被過(guò)濾的模塊將不顯示在當(dāng)前主頁(yè)面。
整個(gè)系統(tǒng)有工作計(jì)劃、設(shè)備管理、綜合分析、系統(tǒng)管理四個(gè)大模塊，用戶根據(jù)自己的權(quán)限對(duì)各個(gè)模塊的功能進(jìn)行操作。系統(tǒng)使用了事物管理機(jī)制，當(dāng)你在操作系統(tǒng)，存儲(chǔ)數(shù)據(jù)的時(shí)候，如果突然發(fā)生斷電事件，使得數(shù)據(jù)存儲(chǔ)了一半，系統(tǒng)會(huì)讓數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行回滾，回滾到操作前。
論文關(guān)鍵詞：病房，護(hù)理管理，滿意度
患者滿意度(patientsatisfaction,PS)是指人們因健康、疾病、生命質(zhì)量諸方面的要求而對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)產(chǎn)生某種期望，對(duì)所經(jīng)歷的醫(yī)療保健服務(wù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)［1］。近年來(lái)，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，患者的自身保護(hù)意識(shí)和法律意識(shí)的增強(qiáng)，人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到促進(jìn)健康僅僅依靠治療技術(shù)是不夠的，病房的護(hù)理管理也直接影響著患者的滿意度。護(hù)理工作的價(jià)值不僅需要良好的護(hù)理態(tài)度和技能，更需要構(gòu)建新型的護(hù)患關(guān)系，以提高患者的滿意度。為了較客觀地反映護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的好壞，提高護(hù)理水平，我院自行設(shè)計(jì)了護(hù)理服務(wù)滿意度調(diào)查表。通過(guò)調(diào)查獲取真正反映患者感受和期望的數(shù)據(jù)，從而更有效地改進(jìn)服務(wù)。
1 臨床資料與方法
1.1 一般資料 選取我院住院5d以上的1000例患者進(jìn)行隨機(jī)調(diào)查，包括消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、泌尿外科、普外科、腦外科、各抽取200例患者。將2009年6月500例，設(shè)為對(duì)照組，其中男264例，女236例；年齡18～73歲，平均(40.6±13.8)歲；2010年5月500例，設(shè)為觀察組，其中男270例客戶關(guān)系管理論文，女230例；年齡19～72.5歲，平均(41.3±12.6)歲。調(diào)查對(duì)象需滿足下列條件：①年齡18歲及以上，意識(shí)清楚；②自愿參加本調(diào)查。兩組患者年齡、性別、疾病種類等一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析差異無(wú)顯著性(P>0.05)。
1.2 研究方法 獲得研究對(duì)象口頭同意后，由護(hù)理專人向患者及其家屬發(fā)放自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，住院期間對(duì)護(hù)理工作的滿意度，主要包括入院介紹、健康教育、服務(wù)態(tài)度、責(zé)任心，基礎(chǔ)護(hù)理、技術(shù)操作6方面，均為單選，滿意，基本滿意，不滿意，并計(jì)算滿意率。基本滿意和不滿意視為不滿意。發(fā)放問(wèn)卷1000份，收回有效問(wèn)卷1000份，有效率100%。不能書寫的患者，由資料收集者將每個(gè)條目讀給研究對(duì)象，將研究對(duì)象的回答記錄在問(wèn)卷上，問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)回收核心期刊。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2010年5月500例的觀察組患者滿意率明顯高于2009年6月500例的對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.88，P<0.05）。說(shuō)明加強(qiáng)護(hù)理管理對(duì)于提高患者的滿意度有著重要作用。
表1 兩組患者滿意度調(diào)查結(jié)果比較（例，%）
組別
n
滿意
基本滿意
不滿意
滿意率
觀察組
對(duì)照組
500
500
465
445
30
45
5
10
