時間：2022-07-17 21:59:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇鄉村醫生臨床實踐，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
基層醫生主要是指那些在生產第一線直接為工人、農民健康服務的醫藥衛生工作人員。《中國醫師人力資源發展研究報告》中指出，目前我國醫療資源占全世界的20％，但醫師的人力資源卻不到2％，這不到2％的醫師人力資源大部分還集中在城市，使得大多數基層醫院尤其是農村地區醫療人才嚴重缺乏。邊疆基層醫師的現狀更加嚴峻。
1．1邊疆基層醫師特點
（1）人員老化，人才缺乏。鄉鎮衛生院都嚴重缺乏醫生，大部分是年齡在50～70歲的赤腳醫生，不具備處方權，正在為農民看病，開具各種處方。（2）后繼無人，后果嚴重。近年來幾乎沒有引進新的衛生人員，使得邊疆基層醫療隊伍無法正常更新。由于待遇差，正規院校畢業的學生不愿意到鄉鎮衛生院去做醫生。比如發達地區北京至少缺6000名社區衛生工作人員，邊疆基層醫師的情況更嚴峻［5］。如果政府不加大對社區醫院的投入，今后社區醫院可能面臨沒有醫生看病的窘境。由于待遇差，藥品收入是基層醫生收入的主要來源，這種“以藥養醫”也會帶來很多弊病。
1．2邊疆基層醫生待遇
（1）地位不高。由于鄉村醫生在身份、職稱、工資、教育上的問題沒有很好地解決，造成鄉村醫生的社會地位不高。（2）工資偏低。目前大部分基層醫院的醫務人員收入不及大醫院的1／3，鄉村醫生的工資更低。絕大多數鄉村醫生的收入低于同類工作性質的鄉村教師、鄉鎮衛生院人員，并且經常拿不到政府規定的行醫補貼。（3）保障缺乏。部分調查顯示目前基層鄉村醫生享受的待遇以參加培訓和學習機會為主（59．62％），其次分別為醫療保險（17．31％）、養老保險（15．38％）和失業保險（7．69％），可見社會保險所占比重均較低，缺乏社會保障。老年鄉村醫生被辭退后即停發補助，無法保障老年生活。1．3邊疆基層醫生治療疾病的現狀以高血壓治療為例，基層醫生對高血壓患者血壓水平分級的正確率為64％，危險分層的正確率為28％，治療策略選擇的正確率為54％。由于基層醫生對高血壓非藥物治療的知識掌握不足而且基層醫生對常用降壓藥物（如利尿劑、β受體阻滯劑、ACEI、復方降壓片和降壓0號等）的慎用證或禁忌證的知識掌握較差，由此指出基層醫生關于高血壓病的診斷治療知識和實際處理高血壓病例的能力處于較低的水平，有待提高［6］。新疆地處祖國的西北地區，地域廣闊，城市與基層醫院、鄉村路途遙遠。尤其是南疆地區，生活環境及生活質量差，難以吸引人才，廣大醫學畢業生不愿下到農村工作，崗位眾多卻無人問津，使得邊疆地區基層整體醫療診治水平落后，常常出現臨床誤診及漏診現象。同時基層醫師對一些藥物的性質了解不夠，對其相互作用等方面知識欠缺，致使臨床不合理用藥現象普遍存在［7］。基層醫院臨床醫生的信息能力也普遍較低，突出表現為對信息的檢索、分析批判、提煉加工和利用能力低下，獲取信息的渠道單一，臨床醫生之間缺乏主動獲取信息和信息交流的能力，因此不能滿足循證醫學的需要［8－9］。
2造成邊疆基層醫師循證意識缺乏的主要原因
2．1隊伍起點較低，專業知識落后
我國基層及鄉村的醫師隊伍是在特殊的歷史條件下產生的，他們的起點低，其中多數是由僅僅經過短期醫學培訓和一定數量沒有經過任何培訓的半農半醫的衛生員、赤腳醫生組成。內地的基層醫師經過后天的繼續教育，醫療水平和醫療服務都有不同程度的提高，但邊疆地區的基層醫師受到各種條件（經濟、地理環境等）的限制根本沒有機會再接受正規的臨床醫師培訓，造成基層醫療水平和上級醫院的診療水平相差懸殊，病人不信任基層醫院診所，小病總往大醫院就診，致使基層醫院無所事事，相反大醫院卻人滿為患。
2．2病史詢問及體格檢查不全面
病史的采集和體格檢查是獲取臨床診療線索的重要步驟，同時為下一步做何種輔助檢查起著導向作用。而廣大基層及鄉村醫師大多未經過嚴格的大醫院正規培訓，缺乏病史采集技巧及全面體格檢查的能力，從而造成疾病重要病史的采集及體格檢查不夠全面，造成臨床誤診或漏診。因此要求基層臨床醫師應不斷學習病史采集的技巧及體格檢查的方法，做到腦勤、手勤、仔細全面問診及正確體檢每一位患者，謹慎從事，警惕誤診，防止漏診。
2．3不正確的思維方法
臨床醫師不正確的思維方法是造成臨床誤診的主要原因。常見的導致誤診的思維模式有主觀思維模式、片面表面思維模式及草率的思維模式。有的基層醫生長期接觸和處理某種常見疾病，對這些疾病的診治形成了一種思維定勢，再出現相似或類似的情況，就不自覺地進入這種心理狀態，依照原有的思路和經驗來思考和判斷。如支氣管異物大多以咳嗽為主訴，臨床醫生往往按呼吸道感染來診治。以上腹痛為起病癥狀的心肌梗死，也容易被誤診為急腹癥。在臨床疾病的認識過程中，有些基層醫師常常把自己的認識停留于現象而不去深究其本質。他們忽略了很多癥狀是某些疾病的特殊體征，又是許多疾病的共有現象。疾病的本質深藏于許多復雜多變的現象之中。如果僅僅停留在對現象的認識上，不再深究，那必然抓不住疾病的本質，容易導致誤診。另外在疾病早期和晚期可能出現兩種截然不同的表現，因此對現象的認識也需要是動態的，不斷深化的過程。例如1名50歲的中年男性，因腰痛4w先后到兩家基層醫院就診，腰椎CT未見明顯異常，初步診斷腰椎骨質增生而行相關治療。后來因治療欠佳而來我院就診體格檢查發現肝大質硬，B超提示肝癌，腰椎MRI示腰椎轉移性癌，腰痛乃肝癌骨轉移所致。臨床醫師要減少此類疾病的誤診必須了解疾病病程的發展和治療、療效的變化，在原有診斷的基礎上需要補充診斷，有時甚至要重新認識，重新診斷，不斷的積累臨床經驗，豐富自己的臨床知識。
2．4過分依賴輔助檢查
一部分基層醫師因臨床思維的缺陷過分依賴各種輔助檢查，但這些檢查由于受操作人員技術水平、設備性能等方面的影響，檢查結果有時不能正確反映疾病的客觀實際。因此輔助檢查的結果都有局限性，雖然它對醫生獲得某些疾病的正確診斷提供了客觀的依據，但是它不能代替醫生的思維，更不能代替病史調查、體格檢查及臨床觀察。
3EBM為邊疆基層醫師醫療水平的提高開辟了一條新的途徑
隨著我國醫療模式的轉變，21世紀的臨床醫學正以經驗醫學為主向以問題為基礎的EBM的轉變過程中，臨床醫師的思維模式也在逐漸發生改變。同時新世紀又是信息飛速發展的時代，臨床醫學科學研究正以驚人的速度不斷地更新科研成果，如何在信息的海洋中既系統、全面而有效地獲取所需要的醫學信息，掌握快速查證、用證、評證的基本原則和方法，并能將正確的最佳證據結合病人個人情況正確用證是我們不同等級醫院臨床工作者所必備的基本技能［10］。而EBM就是幫助和培養臨床醫師正確應用醫學文獻，去解決實際的臨床問題，將臨床科研結果用于臨床實踐中，為病人提供最佳的醫療措施［11］。面對邊疆基層醫師的現狀和造成這種現狀的原因，我們迫切需要解決邊疆基層醫生專業知識落后，病史詢問及體格檢查不全面，不正確的思維方法導致的常常出現臨床誤診及漏診現象及過分依賴輔助檢查這些問題，對此進行針對性的EBM實踐。通常實踐EBM的基本步驟包括：針對具體病人提出臨床問題；全面收集相關研究證據；嚴格評價這些證據；將研究結果用于具體病人，并進行后效評價。
3．1培養基層醫師善于提出臨床問題
基層醫師的思維方式固定且局限，常常誤以為在學校學到的知識和自己多年的臨床經驗足以回答和解決所遇到的臨床問題。故基層醫師應注意EBM觀念的培養，與時俱進不斷更新知識，以適應醫學病種的改變情況。在臨床中發現和提出問題是循證臨床實踐的基本技能之一。EBM要求我們的臨床醫師尤其是基層的醫師要隨時保持好奇心、善于在臨床實踐中認真觀察，反復思考，不斷發現自認為是正確的治療方案。因此培養EBM的觀念是提出好的臨床問題的前提，而好的臨床問題的提出又是實現EBM實踐的前提。
3．2學會用計算機技術，全面收集相關研究證據
首先要了解治療證據的分級，不同研究方法所提供的證據的質量由高到低排列分別為系統綜述、隨機對照試驗、對照研究、無對照的病例系列研究和個人經驗。檢索證據的基本原則首先查找最強的證據，如果沒有才依次降低級別查找。這些證據的收集需要計算機知識和網絡知識。基層醫師應該加強信息意識和信息知識教育，可邀請大醫院的專家學者來當地醫院講學或者通過舉辦學習班的方式來開展，普及利用醫學信息和科研知識；加強基層醫師科研能力的培訓，從科研設計、開題報告著手，結合本專業知識應用計算機書寫論文；加強基層醫師進行文獻信息檢索能力培訓，使其掌握主要工具書的內容、功能結構和使用方法，讓他們在實際操作中學會利用這些檢索工具書進行手工檢索。
3．3嚴格評價這些證據
由于并非所有的試驗證據都真實可靠，甚至有些隨機對照試驗質量較差，因此需要對證據的真實性、重要性和可用性進行嚴格的評價［12］。結果真實性評價主要看是否是隨機對照試驗的系統評價？是否收集和納入了所有相關研究？是否對單個試驗質量進行了評價？各試驗之間的同質性是否好？結果重要性的評價主要看效果的幅度和精確性怎樣？根據對系統評價（systematicreview，SR）結果真實性和重要性的評估可以判斷其結論的可靠程度和應用價值。文獻綜述的結果是否適用于我們的患者，主要是看我們的患者是否和SR評價中的研究對象類似？SR評價中的干預措施在本地醫院是否可行？這種干預措施對患者有何利弊？對于干預措施的療效及不良反應，患者自己的價值觀和選擇如何？21世紀網絡信息資源將是農村基層醫師主要的信息來源。文獻信息的分析能力是新世紀醫學人才培養的一種技能，它要求基層醫師除了要具有扎實的專業知識，同時應具備圖書信息的基本理論，具有一定的外語水平及網絡資源的開發及利用能力。
Abstract： In order to meet the basic medical needs of talent current situation， Union Medical College vigorously reformed the practice teaching， put forward "three combination and four experienced" innovative training model， worked out a practice curriculum system on "one center， two platforms， three levels， four modules" optimizing， constructed" a masterstroke， two true， the Trinity" practice teaching model. By all the way above， we achieved fruitful teaching results.
關鍵詞： 實踐教學；基層醫療；綜合素質
Key words： practice teaching；primary care；the overall quality
中圖分類號：G42 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）07-0234-03
0 引言
近年來，隨著國家衛生體制改革的進行，新型農村合作醫療的建立，農村社區基層醫療衛生工作已經取得了較大的進展，農村衛生服務體系的基礎設施建設得到進一步的發展，但“能夠解決實際問題的專業技術人才”的缺乏是制約基層醫療衛生事業發展的瓶頸[1]。實踐教學是培養優秀合格基層醫生的關鍵環節。醫學生臨床實踐能力的高低，是評價高等醫學教育質量的重要指標之一[2]。“社會適應能力強、實踐技能強和創新能力強的新型高素質應用型人才”是當前高職教育人才培養的趨勢和總體要求。
而在我國臨床醫學教育中一直存在著重視理論知識的灌輸和傳授，而輕視學生動手能力和運用知識解決實際問題能力培養的現狀。當前大部分醫學院校的教學模式是先進行基礎理論課和臨床專業課的學習，然后再到臨床實習實踐。這樣的教學模式使學生未能盡早接觸臨床真實病例，造成理論與實際脫離，也使學生在長期填鴨式的枯燥理論中喪失對學習的興趣，成了為考試而學習，缺乏積極性和主動性，學生的動手能力和解決實際問題的能力欠缺，不能在實際工作中充分發揮作用。
協和學院醫學院在醫學生的培養上著重培養適應社會基層醫療衛生所需要的、高素質的應用型、技能型人才。近年來，醫學院大力改革實踐教學，探索出了一條“三結合四經歷”人才培養模式，構建了“以校內醫護實訓中心為基礎、校外附屬醫院為依托、基層社區及鄉鎮衛生院為支線”的實踐教學網絡體系，制訂了“一個中心，兩個平臺，三個層次，四個模塊”的實踐課程體系，探索出 “一條主線，兩個真實，三位一體”的實踐教學模式，取得了豐碩的教學成果。
1 創新人才培養模式
為滿足基層醫療衛生服務“預防、保健、診斷、治療、康復、健康管理”六位一體的服務要求，醫學院創新提出了“三結合四經歷”人才培養模式。“三結合”即“中醫西醫結合、治療康復結合、醫療護理結合”。“四經歷”即“基層調研經歷、基層醫療衛生機構見習實習經歷、縣級醫院實習經歷、三甲醫院見習進修經歷”。在此人才培養模式指導下，我們不斷優化課程體系，調整教學內容和課程設置，改革實踐教學，實施早臨床、多臨床教學計劃，提高醫學生對常見病、多發病、傳染病和地方病等疾病的診療能力和基本衛生服務能力。
1.1 對中醫、康復、護理技能的訓練 隨著當今基層社區、農村對中醫中藥治療的逐漸推崇、社區康復工作的不斷深入發展以及基層醫生對護理知識的缺乏和護理技能的不規范操作等問題的暴露，培養適合農村基層工作、“能中能西、能醫能藥、能防能護”的醫療人才勢在必行[3]。因此，基于基層崗位需求，醫學院建立了專業的中醫診治實驗實訓室、康復實驗室及基礎護理實驗區及模擬病區，配有先進的教學儀器設備。實踐教學中突出了“先進性、適用性、職業性”特點，加大實驗實訓課比例，培養學生中醫診療、中西醫結合康復治療技能及護理基本操作技能。
1.2 早期接觸臨床，提前進入角色 學院利用第一學年寒假，組織學生深入基層調研，使學生早接觸了解基層醫療衛生狀況，調查基層群眾的預防保健意識，切實體會農村人民看病難的問題，了解農村醫療衛生急需高級醫學人才的現狀，并學習國家對于加強基層醫療衛生體系建設，提高基層醫療衛生服務能力的相關政策。通過調研，增強醫學生“健康所系，性命相托”的使命感和責任感，意識到作為醫生的責任，同時也改變學生的就業意識，堅定學生扎根農村基層的決心。
1.3 增加社區基層醫療機構見習實習 學院利用在校理論學習周末及假期時間，組織學生到社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院等基層醫療衛生機構見習，以問題為中心，實行床旁教學，圍繞典型病例進行討論，使學生將書本上的枯燥理論知識與見習中的病人和常見疾病融合貫通，達到知識的活學活用。
1.4 大型三甲醫院見習進修，提高專業技能 利用第三學年實習階段最后兩月，組織學生到三甲醫院，通過進修學習拓寬視野，更新知識，學習更先進的診療技術以提高其專業理論水平和工作能力。并能對疑難雜癥做出初步診斷且指導推薦患者到相應上級醫院進行治療。
在“三結合、四經歷”人才培養模式指導要求下，醫學院臨床醫學專業構建了以校內醫護實訓中心為基礎、校外附屬醫院為依托、基層社區及鄉鎮衛生院為支線的實踐教學網絡體系。以學生的職業能力培養為主線，以單項向綜合能力發展為原則，循序漸進地安排學習性工作任務，并以此為依據設計相應的實驗實訓項目，合理序化實踐教學進程，通過調研、見習、實習、進修的系列階段，學校、醫院、社區交叉融合，讓學生在真實或高度仿真的工作過程中培養溝通技巧、鍛煉操作技能、形成臨床思維，真正實現全程接觸臨床、走進臨床的實踐教學模式。
2 優化實踐教學體系
舊的實踐教學體系實踐課時少，學生動手機會少，或者以單項的實驗及技能操作訓練為主，缺乏整體臨床思維和綜合運用能力的培養，存在基礎與臨床脫節，理論與實際情況脫離的現象。
醫學院認真學習、深入分析了專家學者的觀點，借鑒眾多兄弟院校的實踐經驗，緊密結合基層醫療衛生工作的實際需要，根據學院對實踐教學體系的整體構建思路，踐行了實踐教學“1234”內容體系，即一個中心，兩個平臺，三個層次，四個模塊。
一個中心即以能力培養為中心，著重培養學生的實踐操作能力、創新能力及臨床思維能力，將能力培養貫穿于實踐教學的始終。
兩個平臺即專業實踐訓練平臺和人文素質訓練平臺。專業實踐訓練平臺主要是指學生通過實驗實訓實習的環節獲得的本專業或與本專業密切相關的技能；人文素質訓練平臺主要是指學生通過在第二課堂的實踐鍛煉獲取的能力或技能，如軍訓、社團活動、公益活動、文體活動、社會實踐活動、科技文化月、技能大賽等。
三個層次是指根據“分層培養、層層遞進、逐步提高”的原則，按其所對應的能力、技能分為基本實踐、專業實踐、綜合實踐三個層次。基本實踐包含專業相關的基本操作技能與必要的一般技能（如計算機操作和外語應用技能等）；專業實踐包含專業技能與高層次的一般技能（如全身體格檢查、手術操作、心電圖機操作、思考技能、方法技能、問題解決技能、學習技能等）；綜合實踐包含專業綜合與更高層次的一般技能（如交際技能、交流技能、信息處理技能、團隊協作技能、組織管理技能、創新技能等）。
四個模塊即基礎實驗模塊、綜合實訓模塊、臨床實習及社會實踐模塊。基礎實驗模塊在于培養學生的實驗技能，注重學生實驗基本知識、基本方法和基本技術的系統訓練并注重在不同的學科專業進行實驗課程和實驗內容的整合與調整。綜合實訓模塊是在理論教學及基礎實驗的前提下，通過模擬病房、模擬門診、模擬病例等方法，以項目的形式對學生專業技能和解決實際問題的綜合職業技能進行訓練，強調獨立操作、反復訓練、形成技巧。臨床實習模塊即包括了學生在畢業前進醫院的實習，也包括前面早期接觸臨床，進入基層調研及社區基層醫院見習及實習后的高層醫院進修的過程，整個模塊貫穿與醫學教學始終，將校內所學的理論知識和掌握的技能向職業崗位實際工作能力轉換，強調培養學生的知識應用能力、綜合實踐技能和職業素養，注重內容的覆蓋性和綜合性。社會實踐模塊是課堂教育的延伸，是課內課外有效結合的途徑：通過抓好“四個教育”（學生入校教育、開專業課前教育、實驗課前教育、實習前教育），強化學生的職業素質；通過大力開展第二課堂（全院性講座、文體活動，技能大賽）提高學生綜合能力；通過豐富的校外社會實踐（鄉村免費義診、志愿服務團隊等）培養學生社會實踐能力、增強社會責任感和理想信念。
3 改革實踐教學模式
學院嚴格按照人才培養目標和培養標準，積極探索、創新實踐教學模式，緊扣職業能力需求，突出實踐課程比例，與理論教學相輔相成，相互融合，積極推行“一條主線，兩個真實，三位一體”的教學模式。以臨床醫師職業工作過程為主線，以模擬真實和臨床真實為手段，以模擬病房、醫院現場為依托，以臨床醫師職業工作任務為驅動，以教學實踐為紐帶，將知識、方法和技能有機融合，融教、學、做為一體。
這一教學模式在以下方面有著突出的特點：
3.1 以臨床醫師崗位職業工作過程為主線 無論是課程內容的選取，還是教學內容的組織，校內成績的考核方法，始終圍繞基層醫療臨床醫師執業崗位工作任務及工作過程，將教學融于實際工作任務的解決中，校內考核與臨床實踐考核相結合，既突出了知識的應用性，又培養了學生職業崗位的行動能力。
3.2 工作任務的真實性 課程實訓中提交給學生的模擬病例資料是來自于臨床一線的實際案例，要求學生完成從收集患者癥狀、體征和病史等資料，到分析病情，診斷疾病和病例書寫等各項工作，其工作流程與臨床工作任務和工作過程完全一致，讓學生通過完成臨床醫師職業崗位工作任務來掌握相關知識、操作方法和操作技能，真實地反映臨床醫師崗位的職業能力需求。
3.3 教學環境的仿真性 要重視學生校內學習與實際工作的一致性，探索課堂與實習地點的一體化。
3.3.1 模擬環境教學：借助模擬病房、模擬病人、各種醫療器械，使學生早期了解醫院，了解醫生職業，了解醫療輔助設備的使用管理等。
3.3.2 醫學模型教學：在臨床實踐教學過程中，借助醫護實驗中心臨床教學模型進行臨床技能強化培訓。如借助腹部觸診心肺聽診模擬人可以形象地感受心音、呼吸音，模擬臨床實際進行體格檢查；利用脈象模擬儀體驗病脈教學。
3.3.3 標準化病人教學：培養學生建立標準化病人隊伍，并在授課過程中，引入標準化病人，模擬臨床接診狀態，訓練學生的思維能力的同時，也加強對病史采集的訓練。同時使標準化病人考試過程中也得到應用。
3.4 教、學、做融為一體 我們不分理論課和實踐課，將理論教學與實踐教學完全融合，所有教學活動在一體化教室或模擬病房、醫院病房進行，采用“工作任務單”的形式來引導學生學習，實現了以學生為主體的工作任務導向式教學。教師的作用是指導學生完成臨床診斷工作，并在解決臨床實際工作任務的過程中引入相關知識，讓學生通過完成工作任務來掌握操作方法和技能，為完成工作任務而學習知識，從而將教、學、做有機地結合，強化了學生職業能力和綜合素質的培養，具有鮮明的職業特色。
醫學院自2005年在省內外率先開展鄉村醫生免費培訓工作，至今已舉辦90余期培訓班，總共免費培訓全省各地鄉村醫生2萬余人。隨著時間和經驗的積累，尤其在短期的培訓中加入了實踐教學改革的元素，如護理技能的訓練，模擬教學的開展等，使得培訓工作越來越規范，培訓質量越來越高，得到了上級領導及有關部門的高度贊揚，受到了參加培訓的鄉村醫生的普遍歡迎，為農村基層培訓了大批優秀、高素質的鄉村醫生。隨著醫學院實踐教學改革的不斷深入，醫學畢業生的綜合素質、職業能力有了大幅的提高，普遍得到社會和各級醫療單位的認可和好評，培養了一大批扎根基層衛生事業的“社會適應能力強、實踐技能強和創新能力強”的應用型人才，進一步推進了當地新農村建設和農村衛生事業的發展。
參考文獻：
[1]王潔，趙瑩，郝玉玲等.我國農村基層衛生人才隊伍建設的現狀、問題及建議[J].中國衛生政策研究，2012，5（4）：45～51.
農村醫療保健隊伍素質的高低和數量多少,直接影響著農村衛生工作質量的好壞和農村居民的健康保障水平的高低[1]。
資料與方法
根據農村衛生服務體系、鄉村醫生發展歷史、地域經濟水平等因素確定湖北省某縣的鄉村醫生為調研對象,該縣在我國的農村衛生史上具有一定的典型性。該縣是少數民族聚居地和革命老區,是我國農村合作醫療先驅縣之一,其農村三級醫療預防保健網比較健全。主要采用問卷調查法。確定某縣為調研對象后,對三鄉鎮78名鄉村醫生進行了問卷調查。縱觀問卷的內容,主要分為四大維度:鄉村醫生的基本情況、經濟狀況、工作情況等。發放調查問卷78份,有效問卷78份,回收率100%。
結 果
鄉村醫生的基本情況:①性別情況和年齡情況:被調查的78名鄉村醫生中男65名(83.3%),女13名(16.7%)。說明當地鄉村醫生以男性為主。年齡45歲及以上所占比重最大(53.9%),年齡在25歲以下2.6%。②接受教育和培訓情況:鄉村醫生的最高學歷主要集中在中專和初中水平,中專以上10人(12.9%),中專及中專以下68人(87.1%)。76.9%鄉村醫生的累計培訓時間在2年以上,說明該縣的培訓情況基本到位。③從醫年限和資格資質情況:大多數的鄉村醫生的從醫年限都在10年及以上(85.9%)。78名鄉村醫生中具有執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生9名(11.5%),無執業助理醫師及以上資格的鄉村醫生69名(88.5%)。說明該縣執業助理醫師化水平低。
鄉村醫生的經濟收入情況:該縣鄉村醫生的年收入主要集中在10 000元以下,其主要來源是衛生服務收入和農副收入,比例分別為71.1%和27.5%,政府補助僅占總收入總和0.2%。說明行醫收入是目前鄉村醫生收入的最主要來源。由于該縣鄉村醫生收入偏低,在鄉村醫生收入滿意度自評中33.3%對自己收入不滿意。
鄉村醫生的工作情況:①服務情況:調查結果表明:鄉村醫生主要從事診斷治療、計劃免疫、健康教育工作。且僅29.5%鄉村醫生從事孕產婦保健工作。②有利于鄉村醫生在其崗位上安心工作的條件。安心工作條件中列前2位的是:發放養老退休金、改善工作條件,分別占93.6%、55.1%;業務培訓和提供防保補助并列排在第3位(46.2%)。說明發放養老退休金是鄉村醫生最關注的事情。
討 論
由上述分析可知,湖北省某縣鄉村醫生的現狀不容樂觀,所存在的問題嚴重的阻礙了鄉村醫生的發展。現將存在的問題及原因介紹如下,以進一步針對問題及原因提出改進建議。
鄉村醫生的工作條件差、風險大、待遇低。鄉村醫生處于醫療工作的最底層,工作條件很差,只有最基本的醫療設備,他們隨時都可能面臨急癥,隨時都可能發生醫療事故,所以他們的工作風險很大。然而待遇卻很低,政府給予鄉村醫生的補助僅占其總收入總和的0.2%,沒有退休金及養老保險。鄉村醫生的收入的最主要來源是衛生服務收入,而在衛生服務收入中很大部分來自于藥品差價,診療服務基本上是免費服務的,收入來源穩定性差,這就加劇了將治療疾病當作發財致富的手段,其后果是無形中增加了農民負擔。
鄉村醫生的培訓需求沒有得到滿足。被調查的鄉村醫生累計專業培訓時間在2年以上(76.9%),然而還有67.9%的鄉村醫生認為專業技術需要提高,說明現行的培訓機制還不能滿足鄉村醫生的需求。產生這種局面的原因可能是:目前政府對鄉村醫生的培訓是以短期衛校培訓和鄉鎮衛生院培訓為主,培訓的主要目的是提高理論知識,以獲得學歷和考取行醫資格,然而鄉村醫生所需要的是臨床進修及臨床培訓,其主要目的是提高自身的專業技術水平。政府組織培訓的目的與鄉村醫生想要達到的目的之間的差距表明,現在實施的鄉村醫生教育,所采用的思路以強調供方居多,而對需方的要求體現不足[2]。
鄉村醫生的文化程度相對較低,執業助理醫師化水平低。這種狀況已不能適應現代醫學的發展要求,更不能滿足農村日益增長的醫療保健的需求[3]。
鄉村醫生性別比例失調。當地缺乏女鄉村醫生,僅占調查總數的16.7%。缺乏女村醫的原因可能是:①農村的服務半徑較大;②鄉村醫生負擔較重,需要具有全科醫生的能力;③工作條件較差,各種設備還不齊全。加之女鄉村醫生體力不足,望而卻步。缺乏女鄉村醫生不利于孕產婦保健工作的開展,不利于常見婦科疾病的普查和診治開展,不利于計劃生育、婦幼保健的開展,給農村女性看病就醫帶來不便。
鄉村醫生年齡偏高。從調查結果可知鄉村醫生的年齡在45歲及以上的47.5%,
政策建議:①加大對各項規章制度的執行力度,提高鄉村醫生待遇。②建立健全鄉村醫生的退休養老制度。由于鄉村醫生的職業特殊,高齡離崗現象非常普遍。建立鄉村醫生退休養老制度,使之能安心工作,解決他們的后顧之憂,也有助于減輕農民的經濟負擔,解決因病致貧、返貧問題。③以鄉村醫生的實際需求為出發點,完善培訓規劃。應該在落實鄉村醫生培訓的經費的前提下,對不同年齡段的鄉村醫生制定不同的培訓方案,使培訓效果達到最佳。對于較高年齡的鄉村醫生有豐富的臨床實踐經驗,但他們的醫學基礎知識和掌握的新技術卻相對不足,所以應該以新理論、新知識和適宜的新技術、新方法為培訓的主要內容。對中等年齡段的鄉村醫生培訓應該將理論培訓和臨床培訓相結合。而年輕的鄉村醫生因其有較扎實的理論基礎知識,所以應該以臨床培訓為主[2]。④鼓勵鄉村醫生獲得高層次的學歷,加快在崗鄉村醫生的執業助理化進程。給予相應的優惠政策,并嚴格人員準入制度有效控制無學歷人員上崗,為群眾能獲得更高層次的醫療服務打下堅實基礎。積極鼓勵具備正規中專及以上醫學學歷的鄉村醫生參加執業助理醫師及以上資格的考試,對于年齡>45周歲,工作滿20年,具有中專及以上學歷者,經過考核可免試轉為執業助理醫師。⑤鼓勵大中專醫學院校的畢業生加入到鄉村醫生的隊伍。這樣既解決了一大批畢業生的就業問題,又增加了鄉村醫生的后繼力量解決了斷層問題。還要優先吸收有從業資格證書的女醫生到村衛生室工作,改變鄉村醫生的性別比例以達到初級衛生保健的標準,促進計劃生育和婦幼保健工作的開展。
參考文獻
1 仇愛紅.姜堰市鄉村醫生現狀調查與分析[J].中國農村衛生事業管理,2006,26(5):30-31.
關鍵詞：繼續醫學教育；慕課；虛擬現實；培訓模式
中圖分類號：G726 文獻標識碼：A
一、繼續醫學教育的背景與現狀
聯合國教科文組織早在20世紀60年代就提出了“終身學習是21世紀的生存概念”。繼續醫學教育是指醫學院校畢業之后，以學習新理論、新知識、新技術、新方法為主的一種終生教育。醫學是知識更新、技術發展最快的領域之一，因此繼續醫學教育對于醫護人員進行嚴格的臨床工作基本訓練、提升有關專業的理論知識和基本的專業技能，促進醫院可持續發展具有重要意義。進入21世紀，科技的進步使得醫學知識日新月異，新技術新方法不斷出現，疾病的診療手段更加多樣化，對醫藥衛生人才的培養也有了更高的要求，繼續醫學教育在醫藥衛生人才隊伍建設中的作用顯得尤為突出，現已成為醫護人員在工作中更新知識的重要手段。
當前我國的繼續醫學教育培訓中還存在很多問題和不足。主要表現在：一是繼續醫學教育發展不平衡，地區、城鄉、學科、單位之間差異較大；二是繼續醫學教育資源不足和利用效率不高問題并存；三是繼續醫學教育的形式和內容還不能很好地適應廣大衛生技術人員多層次、多形式和個體化的需求，繼續醫學教育質量還需要進一步提高。根據國家衛生計生委和國家統計局公布的相關數據，截至2015年，全國醫療衛生機構數達99.0萬個，其中：醫院2.7萬個，基層醫療衛生機構92.5萬個；執業醫師數約527萬，鄉村醫生和衛生人員數約106萬，注冊護士300多萬，衛生技術人員約759萬。不論是醫療機構、還是醫護人員個人，亦或是對于整個醫療事業的發展，對可持續的、高質量的、前沿性的繼續醫學教育都存在很大的需求。面對如此龐大的、多樣化的繼續醫學教育需求，現有的繼續醫學教育培訓供給遠不能滿足日益增長的繼續醫學教育需求的。以北京協和醫學院為例，每年通過各類繼續醫學教育目所培訓的醫護人員總數也不足5萬人次。北京協和醫學院作為我國醫學教育的國家隊，擁有豐富而優質的醫學教育資源，然而通過面授、觀摩、專題研討會等傳統的培訓方式所能實現的培訓規模是有限的。而且傳統的繼續醫學教育培訓模式除了規模有限，還存在培訓質量參差不齊，培訓成本高、工學矛盾突出等問題。
二、“互聯網+”為繼續醫學教育培訓發展帶來了新契機
如今在“互聯網+”的大背景下，現代教育技術、多媒體及計算機網絡技術等被廣泛應用至教育教學中，科技催生了許多新的學習方式，也萌發了許多新的教育理念，如近年來出現的一系列教學創新：慕課（MOOC）、視頻微課、翻轉課堂等。并且，隨著無線網絡、便攜式終端的普及，使得“任何人、在任何時間、任何地方能夠學到任何知識”成為可能。加之，隨著模擬技術、虛擬現實技術的發展與成熟，使得臨床技能在線培訓實現成為可能。如在美國，某網絡解剖公司開發了互動式身臨其境的3D軟件，提供網絡解剖學、虛擬人類尸體等產品來支持醫學院教學和3D網絡教學；麻省理工學院也借助類似技術建立虛擬實驗室，學習者在家里就可以借助虛擬體驗獲得類似真實實驗室的操作實踐。以上這些技術的都為醫學教育培訓中臨床技能的在線培訓的實現提供了技術支持。
那么，是否可以利用數字互聯網時代這些新的技術手段，以更大的規模、更低的成本、更新的模式、更快的速度為更多需要更新完善自身知識技能的醫護人員創造出更方便的學習方式呢？答案是肯定的。
慕課這一正在被國內外各大教育機構廣泛應用教學方式，同樣適用于繼續醫學教育。“慕課”這一概念是由英文“MOOC”音譯而來，是Massive open online course的縮寫，即大規模開放在線課程。大規模（massive）指的是課程注冊人數多，每門課程容量可達數萬人；開放（open）指的是學習氣氛濃厚，以興趣導向，凡是想學習的人，都可以進來學；在線（online）指的是時間空間靈活，使用客觀、自動化的線上學習評價系統，如隨堂測驗、考試等，而且還能運用大型開放式網絡課程網路來處理大眾的互動和回應，自我管理學習進度，自動批改、相互批改、小組合作等，保證教學互動，7×24全天開放，提出問題5分鐘后能得到反饋。這種形式不同于傳統的透過電視廣播、互聯網、輔導專線、函授等形式的遠程教育，也不完全等同于近期興起的教學視頻網絡共享――公開課，更不同于基于網絡的學習軟件或在線應用。就目前看到的“大規模、開放式在線課程”而言，可以發現，在慕課模式下，大學的課程、課堂教學、學生學習進程、學生的學習體驗、師生互動過程等被完整地、系統地在線實現。因此，與傳統繼續醫學教育培訓模式相比，如運用慕課模式實施繼續醫學教育培訓能夠有效彌補傳統繼續醫學教育培訓中的不足并對醫學繼續教育模式改革具有促進意義。
（一）實現優質繼續醫學教育資源共享，使得低成本、高質量、規模化的培訓成為可能
由于我國經濟發展、衛生資源和醫學教育資源分布不平衡，尤其是廣大農村和邊緣地區衛生技術人員獲得優質繼續醫學教育資源非常有限。據有關調查顯示，目前我國鄉村醫生培訓量不足，形式單一；培訓內容缺乏針對性，嚴重缺乏臨床技能培訓；培訓時間與工作時間沖突。而慕課最大的特點是能夠以極低的成本大規模實現優質資源共享。在傳統培訓模式下，開辦1期繼續教育培訓若為1萬元，那么開辦100期的培訓成本就是100萬。而在慕課模式下，開辦1期和100期的成本幾乎是一樣的，并且所提供的培訓課程內容對于廣大醫生而言也是相同的，即培訓質量能夠實現同質化，同時，實現規模化也變得非常容易。擁有大量優質醫學教育資源的慕課提供者，如像北京協和醫學院這樣的高等醫學院校及其附屬臨床醫院，能夠通過慕課模式實現優質資源共享，在更為廣闊的平臺上發揮更大的社會價值。
（二）推動繼續醫學教育培訓模式改革，改進培訓質量，實現繼續醫學教育模式升級
隨著現代醫學模式向生物――社會――心理模式的轉變，強調以人為本，以病人為中心，充分尊重患者的權利和訴求，保障患者就醫安全。也必然要求以繼續醫學教育模式轉變。傳統的醫生培訓方式往往需要在患者身上學習，這種方式一方面“患者資源”是有限的，培訓成本高昂；更重要的是在患者身上學習尤其是一些手術實踐訓練，往往存在風險。因而，傳統以患者為實踐對象的教學模式，已經不能滿足青年醫師在短時間內系統全面掌握一些臨床技術的要求。虛擬現實技術是近年來發展起來的高新技術，它利用計算機形成逼真的三維視覺，使參與者與虛擬世界進行體驗和交流。虛擬現實技術以其臨境性、交互性、想象性以及與現代醫學之間的密切融合對醫學領域產生越來越重要的影響，成為解決教學資源匱乏、改善教學質量的重要手段之一。事實上，豐富多彩的醫學教育資源中像臨床實操視頻、3D解剖圖、醫學影像圖片、虛擬實驗室等也更適合通過慕課模式加以呈現升華。
因此，若通過慕課與虛擬現實技術結合，開展臨床技能的在線培訓，通過線上線下結合的混合式教學模式就可有效緩解以上問題。同時由于慕課的開放性，加之大數據的發掘利用，將會使得培訓的各個環節容易被監督，這反過來能夠促進繼續醫學教育培訓質量的提升，推動繼續醫學教育模式的升級。
（三）緩解學習者工學矛盾問題，實現以醫生為中心的終身學習
由于醫護人員普遍工作繁重，工作與培訓時間相矛盾已經成為目前我國醫生參加繼續教育培訓最大的難題。當慕課充分發展后，就能做到讓每個學習者根據自己的興趣、自己的程度、自己的學習節拍和速度來學習自己感興趣的知識，繼續醫學教育培訓不再因時空限制而使得醫護人員出現心有余而力不足的擂未境。
綜上所述，利用慕課模式會推動繼續醫學教育培訓從傳統單純的面授向線上線下相結合的混合式培訓模式發展。它的發展潛力、表現力以及大規模低成本的普及率，是傳統面對面培訓無法比擬的。通過這種方式，能在短時間內形成一批有較高水平、可供不同背景醫生選擇的高水平課程。這將成為推進繼續醫學教育改革、改善培訓質量、實現繼續醫學教育模式升級的重要契機。
三、繼續醫學教育培訓如何慕課
（一）充分利用虛擬現實技術，開發優質繼續醫學教育臨床技能培訓課程庫
當前國內的各類遠程醫學教育雖然可以滿足各級醫護人員及臨床醫學生對理論知識的學習要求，但難以滿足其對臨床技能和實踐動手操作能力學習的需求，這些技能的學習實際上仍得靠傳統的師徒面授形式來進行。這也恰恰是制約在線醫學教育培訓發展的主要原因。因此，應該綜合利用互聯網技術、虛擬現實技術、模擬技術等各類新興技術，針對不同層次、不同專業、不同地區衛生技術人員的需要，開發出優質實用、針對性強的繼續醫學教育培訓課程。尤其是需要補充大量臨床技能在線培訓課程，并逐步形成繼續醫學教育培訓在線課程庫和數字資源庫。
（二）利用慕課模式實現優質繼續醫學教育資源的大規模分享
當擁有了優質的培訓課程資源，就可以利用慕課模式進行全國范圍內分享，通過線上線下相結合的混合式學習方式開展學習。美國醫學教育家米勒教授（George Miller）構建的“米勒金字塔”（Miller’s Pramid）勾畫了培養醫務人員醫學知識與臨床能力標準的金字塔模型，該模型明確標明了醫學學習者由知識累積到臨床實踐訓練的能力發展的各個階段目標。由塔底到塔尖，第一層是醫學專業知識與操作理論層（Knows），即醫學基礎理論與臨床操作理論知識的學習與記憶；第二層是醫學知識的應用能力層（knows how）是指對醫學知識的理解與融會貫通；第三層是臨床操作表現（shows how），是運用所學醫學知識演練臨床思維與技能；第四層是真實工作環境中的實際表現（Does）。因此，根據米勒金字塔模型，在線繼續醫學教育可提供前三個層次的培訓：
1.理論培訓
此類型主要以專業知識和操作理論更新學習為主，主要包括醫學研究新進展、新發現；新技術、新設備的臨床應用；對醫務工作者的職業道德教育、相關政策法規等。醫生根據自己的需求選擇相應的課程內容，如在學習過程中遇到問題也可以與在線課程主講教師或其他醫生進行線上異步交流學習。從而使醫務人員及時跟蹤了解世界醫學發展前沿和新進展，引進和吸收最新醫學科技成果，提升創造力、創新力。
2.觀摩培訓
對醫學知識的理解與融會貫通重點強調知道如何應用以上理論知識。醫生可以通過 “看別人怎么做”來實現這一目標。觀摩培訓可為醫生提供多元化的臨床技能相關學習資源，如臨床技能操作視頻、手術示教視頻資料、專家會診過程視頻等。對于較復雜的內容，醫生可異步反復觀摩學習。
3.臨床技能的虛擬實踐培訓
在較好地掌握了臨床理論知識及如何應用的基礎上，醫生可通過利用虛擬現實技術及各種醫學影像數據資源在計算機中建立的虛擬診室、病房或手術室對新的臨床技術進行在線“虛擬實踐”。對于復雜的環節還可進行反復操作，從而逐漸熟練并掌握某臨床技能。醫生的“虛擬實踐”被系統記錄下來可接受線上虛擬學習社區的同伴和專家的點評指導，然后針對同伴和專家的反饋及時糾正自己的操作。最后在對某臨床技能足夠熟練的基礎上再進行真實的工作環境進行臨床實踐。這將成為青年醫師臨床技能培訓的一個有效途徑。
（三）逐步形成“以受訓者為中心”培訓模式，提升培訓質量
通過慕課與虛擬技術相結合及線上線下相結合的方式，青年醫師完全可以根據自己現有的技術和能力、專業背景，選擇適合自己的繼續教育培訓資源，通過在線更新理論知識，通過模擬訓練來提升自身臨床技能或習得新的醫療技術，從而實現由以病人為中心的培訓模式向以受訓者為中心的繼續醫學教育模式的轉變。
四、結語
在終身教育成為生存概念、知識技術日新月異的今天，我國衛生事業的高速發展，人民群眾對健康的需求日益增長，對醫學發展水平提出了更高的要求，廣大衛生技術人員對高質量的繼續醫學教育的需求日益迫切。然而我國目前的高質量的繼續醫學教育培訓資源供給遠不能滿足醫務人員日益增長的需求，傳統的繼續醫學教育培訓方式也無法解決這一供需矛盾。幸運的是，“互聯網+”為繼續醫學教育帶來了新的契機，隨著慕課、翻轉課堂等新的教育模式及虛擬現實技術等各類新興技術在醫學教育中的逐漸應用，繼續醫學教育必將迎來革命性的變化，終將實現真正“以受訓者為中心”的繼續醫學教育模式。
參考文獻
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【關鍵詞】非法行醫 特殊主體
一、本罪是一般主體
根據刑法第336條第1款的規定,非法行醫罪的主體僅限于“未取得醫生執業資格的人”。那么,本罪是一般主體還是特殊主體?有的認為是特殊主體,即未取得醫生執業資格的人;而有的認為是一般主體,即年滿16周歲且具有刑事責任能力的自然人,只要他沒有合法取得行醫資格,就可以成為本罪主體。
筆者不贊同本罪的主體是一般主體的觀點。理由:刑法規定不要求以特殊身份作為要件的主體,稱為一般主體;刑法規定以特殊身份為要件的主體,稱為特殊主體。對大多數犯罪而言,其犯罪主體僅須具有自然人與責任能力兩個基本要件。但對某些犯罪來說,其犯罪主體除須具備上述基本要件以外,特殊身份也作為犯罪主體的內容影響甚至決定著行為人的刑事責任問題。“刑法中的身份是指行為人所具有的影響定罪量刑的特定資格或人身狀況,”換言之,法律明文規定的對定罪量刑具有一定影響的個人要素,是刑法中的身份。刑法上的身份,至少有積極身份與消極身份之分。積極身份是指行為人由于某種身份的存在,而使其行為成為刑法中所規定的犯罪,或者成為從重與從輕處罰的事由。這是身份對定罪量刑的積極影響。消極身份是指行為人由于某種身份的存在,而使其責任得以免除,這是身份對定罪量刑的消極影響。刑法規定消極的身份犯,是為了禁止不具有特定身份的人實施特定行為、從事特定職業。就本罪而言,刑法就是為了禁止未取得醫生執業資格的人行醫。未取得醫生執業資格顯然是消極的身份,即欠缺一定的身份。所以,筆者認為本罪的主體是特殊主體。
二、“未取得醫生執業資格”的含義
要弄清“未取得醫生執業資格”的含義,關鍵是要對“醫生執業資格”有正確的理解。對此,《中華人民共和國執業醫師法》并沒有作解釋性規定,目前也尚缺乏相應的司法解釋。理論界主要有以下幾種觀點。
第一種觀點認為,從立法本意上講,“醫生執業資格”就是“執業醫師資格”,只不過是表述不同而已,目的都在于確定為患者行醫看病的人應當具有國家認可的專業醫學知識和技術,從而保護人民群眾的身體健康。第二種觀點認為,“醫生執業資格”顯然并不等同于“醫生資格”或“執業醫師資格”,而是“醫師資格”與“執業資格”的統一,即只有同時具有醫師資格和取得執業證書,才屬于取得了“醫生執業資格”。第三種觀點認為,必須是具有醫師執業證書和衛生行政主管部門依法審批的《醫療機構執業許可證》,才是具有“醫生執業資格”。除此之外,僅有醫生執業證書或被終止《醫療機構執業許可證》或者被醫療機構開除、吊銷醫生執業證書,以及沒有任何證明行醫的人都應屬于非法行醫。筆者贊同第二種觀點,即“醫生執業資格”是“醫師資格”(考試取得)和“執業資格”(注冊取得)的統一,缺一不可。理由:非法行醫罪是行政犯,這就決定了我們在考慮本罪犯罪構成時必須以相關行政法規為依據。我國《執業醫師法》第8條規定:國家實行醫師資格考試制度。第12條規定:醫師資格考試成績合格,取得執業醫師資格或執業助理醫師資格。第13條規定:國家實行醫師執業注冊制度。第14條規定:醫師經注冊后,可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點、執業類別、執業范圍執業,從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書,不得從事醫師執業活動。可見,只有通過了醫師資格考試,取得醫師資格,并且經醫師注冊取得執業證書后,才具備醫生執業資格,方可從事醫師執業活動。另外,《執業醫師法》實施前,已經取得相應醫學專業技術職稱和醫學專業技術職務的人員,要想取得相應的醫師資格,雖然可以不參加醫師資格考試,但是必須由所在機構提出申報,經過縣級以上人民政府衛生行政部門認定,才能取得相應的醫師資格。
三、幾個特殊問題
(一)“三超執業之爭”
對于已經取得醫生執業資格的醫生,超越執業地點、執業類別和執業范圍(三超)執業時,能否構成非法行醫罪,也存在爭論。對這一問題,目前我國刑法學界存在肯定說、否定說、折衷說三種主張。肯定說認為,“三超執業行為構成非法行醫罪;否定說認為,這種情況中的行為不構成非法行醫罪;折衷說認為,對這一問題應具體分析:醫師仇超越注冊的執業地點從事醫療業務的,不構成非法行醫罪;醫師超越執業類別和執業范圍從事醫療業務的,原則上可以成為非法行醫罪的主體,但是經有關部門批準或在緊急情況下實施的除外。筆者持折衷說觀點。理由:首先,超越執業地點進行執業的醫生,雖違反了有關的行政法律,但其執業資格并無瑕疵,其醫療技術水平不因執業地點的變更而降低或者消失,行政處罰足以規制,不宜以犯罪論處。其次,對于醫生跨執業類別和執業范圍執業,根據我國《關于醫師執業注冊中執業范圍的暫行規定》第2條規定:“醫師進行執業注冊的類別必須以取得醫師資格的類別為依據……醫師不得從事執業注冊范圍以外其它專業的執業活動。”據此,我國在醫師執業類別、范圍上是嚴格限制的,非依法定程序不得變更。所以這樣規定,是因為醫生在申請注冊時,是以其通過的考試類別為依據的,行為人通過A類考試并取得A類執業資格,并不能說明他也擁有B類知識與技能。超類別和范圍執業,一方面損害國家的醫療管理秩序;另一方面也會因醫師的資格瑕疵(無異于未取得醫生執業資格)而嚴重危及廣大患者的生命與健康。總之,該行為具有嚴重的社會危害性,構成非法行醫罪。
(二)實習生能否成為本罪主體
根據衛科教發〔2008〕45號《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》的相關規定,醫學生和試用期醫學畢業生在臨床帶教教師和指導醫師指導下參與醫學教育臨床實踐活動,不承擔醫療事故或醫療糾紛責任。醫學生和試用期醫學畢業生未經臨床帶教教師或指導醫師同意,擅自開展臨床診療活動的,承擔相應的責任。即醫學生和試用期醫學畢業生擅自開展臨床診療活動的,可以成為本罪主體。
(三)鄉村醫生能否成為本罪主體
根據《鄉村醫生從業管理條例》相關規定,鄉村醫生可以成為本罪的主體,只有在同時具備以下要件時才能阻卻成立本罪:(1)取得縣級以上地方人民政府衛生行政主管部門頒發的鄉村醫生證書;(2)經縣級人民政府衛生行政主管部門注冊;(3)執業地點在村醫療衛生機構。
(四)單位能否成為本罪主體
單位犯罪是指公司、企業、事業單位、機關、團體為單位謀取利益,經單位決策機構或由負責人員決定而實施的危害社會,依法應受刑罰處罰的行為。根據我國刑法第30條、第31條的規定,只有法律明文規定的,才能構成單位犯罪。因此,在現行刑法中,沒有單位成立非法行醫罪的余地。但是,基于單位非法行醫的大量存在,以及其比自然人非法行醫更大的社會危害性,將單位非法行醫犯罪化實屬必要。
(五)臺港澳醫師能否成為本罪主體
根據《臺灣地區醫師在大陸短期行醫管理規定》及《香港、澳門特別行政區醫師在內地短期行醫管理規定》(2009年3月1日起施行)的規定,臺港澳醫師經過履行相關手續即可在大陸行醫,主要包括:和大陸合法醫療機構簽訂聘用合同、申請大陸執業注冊。否則,可以成為本罪主體。
參考文獻:
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關鍵詞：基層衛生服務體系；三年制臨床醫學專業；教學模式，改革研究
教育部、衛生部在《關于加強醫學教育工作提高醫學教育質量的若干意見》（教高〔2009〕4號）中明確提出：“醫學類專業以修業年限五年制為主體，現階段適量保留三年制，控制長學制醫學教育。根據人民群眾不斷增長的衛生服務需求，逐步提高醫學教育辦學層次。”教育部、衛生部頒布的《中國醫學教育改革和發展綱要》中提出：“到2015年，經濟或教育發達地區的鄉村醫生應具有高等醫學院校專科以上學歷，經濟或教育中等發達地區的部分鄉村醫生應具有高等醫學院校專科以上學歷。”根據河北省基層醫療事業發展的實際情況，尤其是張家口市及周邊地區基層醫療發展現狀，培養一大批“下得去、用得上、留得住”[1]的適用型三年制臨床醫學專業人才已成為基層醫療衛生服務體系改革與發展的迫切需要。依據學校辦學經驗和優勢，探究基于基層衛生服務體系崗位需求的三年制臨床醫學專業教學改革模式，增強專業活力，提高學生就業率已經成為一種需要。
一、三年制臨床醫學專業傳統培養模式及張家口地區基層衛生服務體系發展現狀三年制臨床醫學專業是醫學院校專科層次的核心專業，如何研究張家口地區基層衛生單位需求，探索具有地方特色的人才培養模式，將該專業辦好、辦出特色、辦出水平，顯示出自身的優勢，使三年制臨床醫學專業畢業生成為基層醫療單位受歡迎的實用型人才，是人才培養單位力爭解決的現實課題。
（一）傳統的三年制臨床醫學專業教學模式（以河北北方學院為例）
1.專業培養目標：要求學生能夠掌握基礎醫學和臨床醫學的基本理論、基本知識和基本技能；能夠運用所學知識和技能診治臨床多發病、常見病和危重病癥；具有一定的預防醫學、護理學和中醫基本知識；具有較強實踐能力和適應能力，成為主要從事臨床醫療及社區預防保健工作的實用型全科醫師。
2.課程設置：必修課共開設33門，總學時2144學時，其中“兩課”計138學時，占總學時的6.5%；公共基礎課3門計296學時，占總學時的13.8%；專業基礎課12門計81時，占總學時的38.2%；專業課13門計891學時，占總學時的41.5%。
3.傳統三年制臨床醫學專業培養模式為1+1+1模式，即1年級在基礎醫學院完成所有公共課和專業基礎課，2年級分流到附屬醫院進行醫學專業課程學習和見習，3年級到實習醫院完成42周的臨床實踐。
4.近三年學生簽訂就業協議比例分別為：2009年31%、2010年29%、2011年22%；專接本比例分別為：2009年43%、2010年33%、2011年45%。
（二）張家口市及其所屬區縣基層醫療衛生狀況及需求
1.張家口市目前擁有各類衛生機構（不含診所）約330個，衛生技術人員約
1.4萬人。其中執業醫師及職業助理醫師約占45%，且大多分布在市區及縣級醫院。部分貧困縣鄉鎮衛生院地處偏遠，受環境、人才等方面制約，醫療技術水平較低，甚至有的鄉村級衛生院還未配備執業醫師。基于這種情況，張家口市已多次為國家級貧困縣鄉鎮衛生院組織公開招聘補充執業醫師。招聘標準也根據地區狀況進行了調整，以2011年為例：學歷要求降低為取得國家承認中專以上相關專業學歷即可。
2.基層醫療單位的崗位職責要求提供基本醫療服務，開展農村常見病、多發病以及診斷明確的慢性非傳染性疾病的診療護理；開展疾病預防控制，做好傳染病的疫情監測、報告、防治工作；建立居民健康檔案，開展健康教育，做好慢性非傳染性疾病及精神衛生的干預防治工作；落實國家和省免疫規劃政策措施，開展孕產婦、兒童、老年人的保健工作；協助開展突發公共衛生事件應急調查和處置工作，承擔區域內公共衛生相關信息的收集和報告；開展康復治療、康復訓練，提供計劃生育技術指導與服務；協助做好食品、飲用水、公共場所、職業衛生等公共衛生工作；協助做好新型農村合作醫療工作等。
二、三年制臨床醫學專業人才培養模式存在的問題辦好三年制臨床醫學專業是本地區醫療服務的需要，努力探索傳統三年制臨床醫學專業人才培養模式，對存在的問題加以分析和改革勢在必行。
（一）人才培養目標缺乏及時修正衛生部最新調查資料顯示：目前中國農村基層近110萬名醫務人員中，具有執業助理醫師資格者不足11%。河北省及其周邊地區，尤其是張家口地區基層醫療服務合格醫療人才的短缺問題一直是衛生管理部門關注的問題。好多基層衛生單位為了及時補充醫療人才，不得不將對人才的學歷層次要求降低為中專學歷即可。另一方面，近年來臨床醫學專科學生就業率下滑，甚至有些學生為了就業不得不選擇非醫學崗位。這些現象表明，隨著醫療衛生事業的發展，“將專科作為本科教育的補充”的定位已與現實形勢之間出現了差距，這種高不到位、專無特色的培養目標必然導致臨床醫學專業專科畢業生到高水平醫療單位應聘時因學歷層次要求不夠而被拒，到基層醫療單位應聘時又因能力達不到崗位職責要求而不受歡迎。
（二）人文素質教育滯后學由于受學時的限制，三年制臨床醫學專科教學計劃除了接受兩課等教學任務外，缺乏必要的人文教育課程，就業指導部門把就業規劃課程安排在第四學期，明顯滯后，學生無法從入學第一天起就正確評估、定位自我。因此，學校要幫助學生了解未來所從事職業的特點，指導學生在學習中制定科學的中長期發展規劃，排除學生在就業選擇上眼高手低、不切實際的理想主義。
（三）專業課教學內容與方式滯后幾十年來，三年制臨床醫學專科專業作為老的品牌專業和優勢專業，培養方案和課程體系均是參照本科專業壓縮而成。在過去許多年中，作為本科人才供不應求的有益補充，適應了當地醫療衛生事業發展的形勢。近年來學生出于繼續深造或者從事基層醫療工作的發展規劃考慮，一入學就對專業課程的學習帶有較強的指向性。而臨床醫學專業專科一年級的教學安排為：36周完成將近1300余學時的教學內容，授課內容面面俱到，方式傳統、單一，學生常常是疲于應付考試壓力而不能掌握自己需要的知識，教學內容與方式脫離學生主觀需求的弊端已經日益凸顯。
（四）缺乏對學生就業方向的科學把握和有效引導學校選擇實訓基地時一味的定位于級別高的醫療單位。而在大的實習醫院，臨床課教師缺乏對基層職業崗位技術能力要求的掌握，缺乏對課程知識針對性、實效性的把握；學生動手機會少，知識技能的掌握程度與國家助理醫師考試的內容和要求脫節，據統計，已畢業學生通過該考試的比例不足50%。另一方面，由于缺乏對基層實習單位的關注，學校忽略了對于基層醫療單位人才急需的急救技術、康復醫學、營養學、計劃生育、心理學等方面的技能和知識[2]，更缺乏對心電圖、傳染病學、預防醫學等知識的強化。
三、三年制臨床醫學專業人才培養模式改革思路通過對三年制臨床醫學專業傳統人才培養模式存在的問題及張家口地區基層
衛生服務體系現狀和人才需求的分析，提出以下改革思路：
（一）加強專科學生人文素質教育幫助學生樹立正確的人生觀、價值觀、就業觀，幫助學生合理規劃自己的發展，慎重選擇繼續深造還是合理就業。隨著醫療衛生事業的發展，醫療服務行業對人才的需求也發生了變化。現代醫學模式將逐漸由醫院向社區、家庭發展，國家對于農村及社區醫療機構的建設投入逐年加大，要加強對學生就業的正確引導，讓學生意識到面向基層大有可為，樹立用自己的知識服務基層人民的志向，在就業中真正做到適應社會和市場的需求，增強就業能力。
（二）針對當前基層衛生事業的發展需要，基礎課進行教學內容與方式改革科學制訂一年級教學計劃，合理篩選教學內容，依據學校專業優勢，積極進行教學內容與方式改革的實施，如：1.組建人體形態學課程模塊、人體機能課程模塊等課程體系，避免課程之間內容的重復講授和知識的堆砌。2.合理引入PBL講授法和專題討論等方式，通過醫學基礎課程和臨床課程之間的“雙向”滲透[3]，加深對知識點的記憶和知識理論體系的建立。3.參照國家助理執業醫師考試大綱內容，或者根據學生專接本考試的要求，通過專題講座與重點講授等方式，加強學生對重點知識點的掌握和記憶。
（三）結合基層衛生崗位需求，加強實用性知識和技能教育
1.將專業課程及知識點優化組合，刪掉重復、過時、不實用的內容，強化當前基層醫療衛生機構需要的臨床診療、疾病預防、保健、疾病康復、計劃生育、健康教育等方面知識。
2.盡可能與國家執業醫師考試內容掛鉤，按照臨床類助理醫師資格考試大綱要求，引導和幫助學生系統掌握臨床醫療專業基本知識、基本理論和基本技能。
3.充分保證第三年42周的臨床實踐教學時間，引導學生積極參與臨床實踐技能培養，構建技能考核機制，將技能操作考試納入畢業考試的范疇，發揮考試的杠桿引導作用，從而強化學生對于病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查環節的掌握，培養分析、綜合、對比、推理能力，對疾病做出本質的、理性的判斷，得出初步診斷結果并采取相應的治療措施，而不是簡單的理論考試。
（四）產學研結合，以就業為導向，探索訂單式培養模式[4]
1.產學研結合將為醫學人才創造更多參與科研實踐的機會，以人類健康需要為特點的復合型模式將是今后產學研結合的一種趨勢[5]。根據學生生源地情況及近些年就業范圍，不斷開辟新的實習基地，適當選擇在醫院管理、醫療技術、社會聲譽和經濟效益等方面較好的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心作為校外見習實踐基地。對于有去基層就業意愿的學生，可在第二學年見習期，將其派往鄉鎮衛生院進行見習和調研，了解當地衛生資源情況和常見病與多發病，激發學生認真學習醫學知識的愿望；在當地醫務人員的帶領下開展一些力所能及的醫療、防疫保健和健康咨詢活動，提高學生對未來社區基層工作環境和醫療服務技能的認識，增強學生的農村、社區醫療服務意識、服務理念、服務知識和能力。
2.借鑒河北省衛生廳根據衛生部、教育部、國家中醫藥管理局《關于做好中西部地區農村訂單、定向學生免費培養工作的通知》精神，充分發揮醫學院校服務地方經濟建設的功能，爭取人事、編制、財政等部門的支持，與地方衛生行政部門及醫院聯合，簽訂臨床醫學專科專業定向培養協議并制定培養方案，加強人才培養的針對性和實用性，解決當前基層醫療單位缺少人才的現狀，達到雙贏。
學校可以充分考慮訂單生的培養要求，深化課程體系和教學內容改革，增加全科醫學知識和中醫、藥學、康復醫療、公共預防知識等方面的教學內容和臨床實踐，強化能力培養，按需求把訂單生分配到各個縣市的人民醫院進行臨床實習，保證培養質量，使之畢業之后就能直接進入崗位工作。
隨著中國高等醫學教育的發展和衛生事業的改革，臨床醫學專科的就業方向將面向基層和社區，醫學院校和學生必須認清這個趨勢，學校應該積極探索符合時展的新型人才培養模式，將臨床醫學專科專業辦出特色，服務地區社會和經濟建設。
參考文獻：
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[3]邊艷芬，高旭.三年制臨床醫學專業人才培養模式探索[J].中國高等醫學教育，2006，（1）：39-40.
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直腸滴入是根據中醫辨證施治的原理，選擇適當的中藥或中西藥物，采用專用器械滴入直腸，通過經絡和藥物的雙重作用達到治療目的的中醫內病外治法。臨床上常用的直腸給藥形式包括直腸滴入、直腸注入和肛腸栓劑3種。
王洪才教授于1994年開始直腸滴入的臨床應用與實踐，2003年著成我國第一部系統介紹直腸給藥專著――直腸滴入與臨床應用；2005年全國首屆直腸滴入學術研討會在北京中醫藥大學召開，確立了直腸滴入給藥在全國領先的學術地位；2007年3月，《直腸滴入臨床應用》由北京人民軍醫出版社出版。本書對以前直腸滴入相關書籍的內容進行了有效補充，收編了最新的研究成果及學科臨床經驗，實用性更強，代表著我國目前直腸給藥的領先水平。本書詳細介紹了小兒發熱、上呼吸道感染、肺炎、支氣管炎、支氣管哮喘、小兒腹瀉病、細菌性痢疾、潰瘍性結腸炎、盆腔炎、單純性闌尾炎、前列腺疾病、尿路感染、便秘等常見病癥的綜合治療方案，內容新穎，經驗獨特，案例典型。
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【關鍵詞】心理護理；人工流產；安全；順利
【中圖分類號】R473.71 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2011）12-0311-01
人工流產術作為避孕失敗的補救措施，在婦產科門診廣泛應用，雖然手術操作簡單，手術時間短，但是由于手術時不可避免的疼痛感、不適感，使患者普遍感到緊張、恐懼。近些年來，隨著無痛人流術的廣泛開展，讓大多數患者都能選擇在入睡后，舒適、無痛苦地完成手術。〖1〗但在臨床實踐中，仍有一部分患者因為種種原因無法實施無痛人流術，因此，為了讓這部分患者能夠在術前及術中消除緊張恐懼的心理，使她們能在手術過程中積極配合醫生順利安全地完成手術，2009年-2010年，我們對200名術前特別緊張的患者給予了術前心理分析，術中進行心理護理，術后健康指導的心理護理模式，使手術均能順利安全地完成，收到較好的效果。
1 心理分析
1.1 初次接受人流術: 此類患者由于年紀輕、尚未生育，突然來到一個陌生的環境，沒有親人的陪伴，感到孤單和無助。同時，由于對人流術的過程缺乏了解，因此有一種由于對手術操作不可知性的緊張和擔心，〖2〗不能很好地配合手術。曾經有一位患者已經躺上了手術床，在手術醫生給她使用窺陰器時叫喊著從手術床上坐起，堅決拒絕手術。此類患者及家屬，也對手術后是否留下后遺癥，影響到今后的生育表示擔心。
1.2 有過人流術經驗的患者:此類患者對手術過程基本了解，但她們或者因為上次手術有殘留，或者對手術醫生不了解，因此，她們仍然擔心此次手術醫生的醫術是否過硬，動作是否輕柔，以及會不會發生術后殘留。另外，對自己已多次的人流表示擔心，害怕會對身體造成影響。
2 術中心理護理
2.1 在對患者進行術前準備的過程中，通過與患者的溝通，了解她們的想法和心理活動，有針對性地進行心理護理。首先醫護人員的態度要和藹，語氣要親切。門診護士多為高年資護士，對年輕患者可以用長輩關心晚輩的口吻與她們進行溝通，消除因為環境的陌生引起的緊張，同時告訴她們，這不過是一個簡單的小手術，時間很短。其次對初次人流的患者，可將手術的原理、步驟在手術過程中一一向她們進行解釋。有研究證明，向患者提供某種應激性醫療手術的真實信息，將會減輕患者由于不了解手術而產生的害怕情緒，使其忍耐性增強。〖3〗因此患者的疼痛感會減輕許多。
2.2 在擴張宮頸管以及行負壓吸引時，有些患者的反應較強烈，出現扭動身體及叫喊等表現，我們可以一方面向她解釋疼痛產生的原因，同時告訴她，我們知道你現在很難受，不過這個時間很短，手術馬上就會結束，你不會有事的。另一方面，指導患者進行深呼吸，巡回護士可根據患者的需求，緊緊握住患者的手，或者撫摸患者的下腹部、手臂及手背，為她擦汗，整理頭發，讓她感到自己并不是很孤單，醫護人員都很理解和關心她，同時。與她聊些輕松的話題，分散她們的注意力，通過這樣的護理，會讓患者有安全感，也會緩解患者過度緊張的情緒，降低疼痛的感覺，患者多會安靜地配合醫生完成手術。前文提到的那位患者，當時家屬非常著急，不知如何是好。后來通過我們的心理護理，最后很順利的完成了手術
2.3 對反復人流手術的患者，針對她們的心理問題，我們一方面告訴她手術醫生的資歷，和在人流手術方面已經積累了豐富的經驗。同時，手術醫生也與其進行交談，通過這樣的溝通，患者對自己的醫生有了一些了解，相互之間也建立起了一些信任。另一方面，要告訴患者，反復人流確實會對身體造成一定損傷，但選擇在正規醫院手術一般是很安全的，不會因為這一次手術就導致子宮內膜嚴重受損，讓患者及家屬放心，減輕她們的術前緊張情緒。
3 術后健康指導
3.1 對尚未生育的患者，告知 術后一定要選擇健康的飲食，注意休息，因為子宮要恢復到原來的大小大約需要一個月的時間，。另外，要著重強調預防術后感染的重要性，一是要禁止性生活一個月，二是要注意個人清潔衛生，并根據醫囑，選擇抗生素預防感染，確保今后生育不受影響，消除患者對術后的種種擔心，以良好的心態，讓身體盡早得到康復。
3.2 對多次人流的患者，要告知子宮內膜隨著人流次數的增多會逐漸變薄，并且增加了感染的可能，今后可能會發生自然流產或不孕。建議避孕，并根據患者的實際情況推薦有效的避孕方法。
參考文獻
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【關鍵詞】常見帶蒂皮瓣；手外傷；開放性；修復 文章編號：1004-7484（2013）-12-7090-02
各種外傷會造成手部損傷和軟組織受損，還會影響皮膚對保護肌肉、神經、骨骼、血管的作用，隨著醫學上的進步，修復缺損組織、從而最大限的保留手部組織、再造其功能是治療手外上的首要目標，也是臨床所要研究的重要課題。我國很多縣、村等基層的醫務人員在治療手外技術上還不夠專業，尚不能使這類患者得到更好、更有效的治療。導致我國因開放性外傷和致殘率極高。由于農村的醫療技術欠缺，導致很多患者需要轉院治療，從而造成了患者不必要的時間和金錢損失，也錯過了最佳的治療時間。皮瓣是一種較好的修復前臂和手部軟組織缺損的最佳方法，成活率很高[1]。在采用常見帶蒂皮瓣修復開放性手術治療的優勢具有三大特性：安全性、經濟性、實用性。不僅保留了患者指長度，還降低了傷殘等級。從而受到手外傷患者的好評，這種臨床治療還具有一定的參考價值，它將廣泛的使用在手外傷患者臨床治療上。
1資料與方法
1.1一般資料2010年1月――2012年12月，36例手外傷患者采用常見帶蒂皮瓣修復開放性手外傷進行臨床治療，其中男23例，女13例。年齡14到56歲，平均年齡在33.5歲，清創后局部轉移皮瓣修復9例、推進皮瓣修復的3例，魚際皮瓣的2例，鄰指皮瓣的5例，交臂皮瓣5例，髂腹股溝皮皮瓣4例，骨外露和皮膚軟組織缺損部位：手掌。腕骨8例。受傷原因：機器壓上14例、車禍12例、切割機1例、重物砸傷9例。均有髂腹外露，神經損害和皮膚缺損等。皮瓣的面積：5cm×3cm―15cm×8cm。皮瓣類型主要是指固有神經血管島狀皮瓣和遠位皮瓣。
1.2治療方法術前清創，麻醉，根據不同的皮膚損傷部位進行手術涉及的皮瓣竊取，這些主要是根據固有神經血管島狀皮瓣的切取，術后患者口服小劑量阿司匹林7d，抗生素抗感染7d，然后定期隨訪和觀察皮瓣血運情況、皮溫、皮色；術后21d可以斷蒂，斷蒂之前對血運情況要進行測試[2]。這樣有利于術后的恢復情況。評定標準：評定等級為優、良、差。術后整形治療推進、魚際、和鄰指皮瓣術后勿需整形。交臂和髂腹骨股溝皮瓣術后，大多數皮瓣過于臃腫、肥碩，在工作和生活中很不方便。所以皮瓣術后患者需要再次或多次術后進行整形治療[3]。皮瓣術后整形時間可以依照情況而定。但要提醒大家的是，在整形中不要貪圖時間的快，在還沒恢復術后時間時不要盲目的去做整形，因為這樣會導致皮瓣缺血壞死等并發癥。
2治療結果
數據表明，常見帶蒂皮瓣修復開放性手術外傷36例。其中34例皮瓣手術后無感染及缺血壞死等并發癥，治愈率達到99.78%，推進、魚際、鄰指和交臂皮瓣術后全部成活。僅有2例出現皮瓣周邊壞死現象，約占0.22%，經過后期換藥治療，自行愈合。隨訪了一年，36例術后皮瓣患者全部成活。
3討論
3.1帶蒂皮瓣開放性修復手外傷手術的優缺點帶蒂皮瓣開放性修復手外傷具有的好處，手術實施簡單，方便操作，成功率高，感染率低，因此在進行手術時其他部位不會受到影響，而且還可有效的防止其他部位并發炎癥。但是該手術也有他的缺點，以及手術時間病程修復時間長，在進行第二次手術斷蒂時需要在一期手術做完后的三周，手術后的手術部位的部分會有皮膚顏色的誤差，顏色誤差性太大，并且還會出現臃腫。由于機械操作導致肌體損傷，從而導致皮膚的破損及肌肉組織的破壞，這樣的情況下是進行游離植皮手術，在這樣的手術中導致不利的因素有：不容易讓受損部位恢復，還要進一步做帶蒂皮瓣恢復手術。特別提醒的是最好盡快去做，不要錯過最佳治療時間，這樣的目的是降低受損部位的感染和減少并發炎癥的發生。但要注意的是在進行植皮手術時一定要與皮膚相近的顏色，厚底和質地要對應。不要在植皮中造成外形和功能的損傷。用于移植的部位應該盡量隱藏，對外觀影響最小的就是進行截取。
3.2不同缺損部位皮瓣要進行合理的選擇手指皮膚缺損創立修復時感覺的重建和恢復功能修復是重要的，這要皮瓣具有良好的血液供應和豐富的神經感受器。可以選擇鄰指皮瓣、魚際皮瓣等。手背皮膚損傷，聯系松弛、富有彈力、移動性大。對于這樣的修復是為了覆蓋創傷部位。由于手術后的臃腫可以選擇S型皮瓣和腹股溝皮瓣進行移植效果更好。虎口處皮膚缺損，虎動大，因此要求皮膚的選擇要注意適應活動關節[4]。
3.3皮瓣手術的要求與護理要求皮瓣的旋轉點，以及依附血管的皮瓣蒂、皮瓣的垂直軸線、皮瓣核心血管提供血液循環的范圍，對于皮瓣還要有形狀的限制，主要長是寬的1.5倍的長方形[5]。自行保護要注重，嚴格按照醫生的遵循去做，注意皮瓣的顏色變化，冬季注意保溫，保持血液暢通，夏季保持干燥清潔為主。在這就要注意選擇護理的方法，醫生還要做的就是要與患者進行心理護理，給患者樹立康復的信心。
總之，常見帶蒂皮瓣修復開放性手術外傷，感染小、安全性高、節約時間、最重要的是保留了患者患指長度，降低了傷殘等級。提高部分鄉村縣的醫療水平，將這種醫學廣泛推廣到鄉村縣里，從而使患者得到及時的治療。常見帶蒂皮瓣修復開放性手術外傷的臨床應用是很有效的，建議在手外傷皮瓣修復的患者中進行合理而廣泛的應用。
參考文獻
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小兒慢性咳嗽是兒科常見病之一，只要掌握正確的診斷方法，大部分患者可以明確地診斷并達到治愈效果。近5年來，筆者自擬健脾湯治療小兒慢性咳嗽 86例，療效顯著，總結報道如下:
1 資料與方法
1.1 一般資料 慢性咳嗽患兒共86例，全部是我院的門診病人，咳嗽癥狀持續或反復4周以上，并經常規西藥抗感染或中成藥清熱解毒、止咳化痰等治療后，療效不佳，聽診以肺呼吸音稍粗或清，未聞及細濕啰音，胸部正側位片提示兩肺紋理增粗、紊亂或胸片未見異常，血象正常，并已排除氣管異物、胸部腫瘤、肺結核者等情況引起的咳嗽。其中男44例 ，女42例;年齡最大 13歲 ，最小6個月，6個月～1歲者23例，2～3歲25例 ，4～6歲 21例，7～13歲者19例；病程: 4～5周18例，5～7周22例，8～12周19例，12周以上27例。
1.2 診斷標準 參照國家中醫藥管理局 1994 年頒布的《中醫病證診斷療效標準》咳嗽篇。
1.3 治療方法 給予平補平瀉益氣健脾藥物治療。藥物組成：懷山20g，炒白芍20g， 炒白術20g，北芪20g，紅蓮子20g，茯苓10g，澤瀉10g，通草3g。隨癥加減：痰多而色白者，加蘇子、薏苡仁、陳皮；咳聲重濁，痰黃難咯，舌質紅或淡紅，苔黃，加竹茹、瓜蔞、川貝母；干咳、舌苔干紅少津，盜汗，咽癢，加麥冬、百合、淡竹葉。咳喘者，加炙麻黃。水煎服，每日 1劑，治療2周為 1個療程。
1.4 療效判定標準 參照國家中醫藥管理局《中醫病癥診斷療效標準》咳嗽篇。治愈：咳嗽、咳痰等癥狀消失，聽診雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，且1個月以上無復發。好轉：咳嗽次數明顯減少，雙肺相應體征有明顯好轉。無效：咳嗽癥狀無明顯好轉，相應癥狀無改變甚至加重。
2 治療結果
經過1～2療程治療，治愈72例，好轉11例，無效5例，治愈率占83. 7%，有效率占96.5%。
3 典型病例
患者，女，3歲。反復咳嗽咯痰4月余，肺部聽診呼吸音稍粗，曾診斷為支氣管炎，使用羅紅霉素口服治療2周，中成藥抗感染、止咳化痰等治療2周，療效不佳。現咳嗽、痰多、無氣急、無發熱、精神欠佳、面黃、納差、便溏、舌質淡紅、苔微膩、脈弦滑。查體：咽不紅，扁桃體不紅腫，兩肺呼吸音粗，可聞及痰鳴音，未聞及細濕羅音及哮鳴音，治以平補平瀉益氣健脾法。處方：懷山20g，炒白芍20g， 炒白術20g，北芪20g，紅蓮子20g，茯苓10g，澤瀉10g，通草3g。每日1劑，水煎服，7劑后，咳嗽緩解，喉中無痰鳴。查體：兩肺呼吸音粗，未聞及干濕羅音及哮鳴音，上方去澤瀉、通草用藥5劑后，咳嗽消失、納增，繼用5劑調理，隨訪6個月未復發。
4 討論
小兒慢性咳嗽可以定義為：指持續或反復咳嗽時間超過 3～8周以上，以咳嗽主要癥狀，X線胸片無明顯病變者[1]。小兒慢性咳嗽大多屬中醫學之內傷咳嗽范疇，病位在肺脾。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，衛外不固，寒暖不能自調，外邪侵襲嬌臟肺而失之宣降之功，癥見咳嗽，加之后天失養，抗邪無力，正不勝邪，致咳嗽遷延不愈，久咳傷肺。中醫學認為，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器 ”，小兒“脾常不足”[2]，加上目前臨床濫用抗生素、多用苦寒中藥，使得脾胃之氣受損，中氣不足，運轉無力，則易聚濕為痰，痰隨氣升，上逆于肺而為咳、為痰，痰濁蘊肺，肺病及脾，脾失健運，水谷不化津微，釀成痰濕，又上貯于肺，如此反復循環致肺脾氣虛。欲徹底治愈小兒慢性咳嗽，必須從根源除痰，故“培土生金”法治療小兒咳嗽[3]，經臨床實踐證明療效顯著。自擬健脾湯藥取懷山、炒白芍、 炒白術、北芪、紅蓮子、茯苓、澤瀉、通草皆為甘平之品，性平則益氣健脾而不助熱; 澤瀉、茯苓味淡滲濕而化痰濁，與小兒慢性咳嗽的病因病機及患兒生理特質相符，共奏平補平瀉、益氣健脾之功，故取效顯著。另外由于組方為平甘之劑，無苦味及明顯異味，順應了患兒及家長的要求，易于臨床推廣。
參 考 文 獻
[1] 付大軍，劉穎，張立夫.小兒慢性咳嗽常見的病因分布及診斷探討（附102例分析）[J].中國實用鄉村醫生雜志．2008，15（1）:25-26.
實實在在的技術不敗之地的資本
兒童常見病綠色療法學習班各位醫師朋友，2003年我校開辦了全國第一家直腸滴入學習班(綠色療法)。秦主任編寫成功第一本《直腸滴入與臨床應用》專著。短期治療兒童常見病，從根本上解決了兒童吃藥、打針、輸液困難的問題。每月1日、15日各開1期班，提前1天報到。面授費960元，函授費600元。如所學技術失真，愿承擔法律責任。
鼻炎、咽炎、扁桃體炎、耳聾耳鳴高級研修班 由中華鼻炎契約療法協會會長，《鼻炎咽炎有絕招》的主編，黃驊市同仁耳鼻喉醫院院長，黃驊市醫療新技術培訓學校校長，秦立鵬主任主講。
鼻炎靈注射液 鼻炎靈二代注射液是一種鼻科用的特色藥物，該藥的特點：①1次用量0.5ml(用量少)。②治療時間約30秒(治療時間短)。④需治療3次，而且不復發。④隨治隨走，不影響工作和學習。⑤治療時無痛苦，適宜各種年齡的患者。鼻炎靈二代注射液專治鼻竇炎、鼻息肉。治療完畢后，均付保終身信譽卡，如有復發全額退款。目前該藥我校獨家經銷。
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中華特技名醫培訓學校 特色專科技術培訓中心 常年招生
技術的真與假，您可以實地考察。
鼻炎班由6項國家專利發明人蔡勝華主任親自為您講解鼻部的生理解剖、診斷和鼻內鏡的臨床應用及鼻內聞藥法，采用鼻內聞藥(20分鐘)一次性治療急性鼻炎、慢性鼻炎、藥物性鼻炎及下鼻甲肥大患者，獲國家專利申請受理(申請號：200710176980.0)，配方公開。聞藥法經專家組鑒定使用安全、無痛苦、無不良反應，治療患者最小3歲，最大78歲，每天都有病人見習。
對患者承諾：一次聞藥保終生，如有復發者，全額退款。蔡勝華主任已提出申請，把“鼻內聞藥法”列入面向農村和基層推廣的新技術。另外傳授學員過敏性鼻炎、干燥性鼻炎、萎縮性鼻炎、小兒多涕癥的最新治療方法，1周治療各種鼻息肉及各種鼻炎水、鼻炎粉的制作技術，并向學員傳授5天治療鼻竇炎的特色方劑，愈后不復發。并向學員免費傳授鼻炎膏的配方及使用方法，中藥煎汁保存180天不變質的方法。每月1日、15日開課，學期3天，學費1500元。
特此聲明：從2009年1月1日起至5月1日，凡來校參加學習鼻炎(面授或函授)的學員每人贈送50人份鼻炎聞藥。
咽炎班 由孫老師講解咽喉的生理解剖和蔡勝華主任研制成功的系列
藥物，此藥已通過臨床試驗，并獲國家發明專利申請受理(申請號：200610113091.5)，輕者1次，重者需3次治療的特色方法，現在全國轉讓本技術，全部秘方毫不保留，傾囊傳授。每月4日、18日開課，學期3天，學費1000元。
頸肩腰腿痛班 學習中華神針療法，是由蔡勝華主任歷經5年研究發明的融針刺、電針脈沖、各種針刀松解精華、新注射療法、疼痛阻滯、水針注射、特色注射液、藥線埋入、氧氣注入，九聯一體一次到位的新方法，中華神針配合中藥內服外敷，3項已申請發明專利(外用申請號：200610113093.4， 內服申請號：200610113090.0)，是臨床上具有廣泛適應證的新療法。治療時安全無痛、準確、治療周期短，主要適用于風濕、類風濕性關節炎、各種骨質增生、筋骨麻木、頸、腰椎間盤突出癥、股骨頭壞死、強直性脊柱炎、各種軟組織損傷，尤其針對慢性疾病和疑難病，確有獨特之處。2006年8月被授予“中醫治療疑難病名醫名院”、“攻克頑疾、展名醫風彩”稱號，并由錢信忠親題牌匾。本療法是從事風濕、疼痛專科人員的新的經濟增長點，公開全部配方技術和中華神針的使用方法。每月7日、22日開課，學期5天，學費1500元。
前列腺炎班 學習治療前列腺炎的最新配方“前列必康湯”已申請國家專利(申請號：200610113092.X)。現已批復，由發明人蔡勝華主任親自講解前列腺炎、前列腺增生肥大的治療，輕者2次、重者3次治療的特色方劑，愈后不復發，另外傳授前列腺注射法、直腸灌注法、尿道灌注法。每月12日、25日開課，學期3天，學費1000元。
靜脈曲張、腋臭班 學習由本校獨創注射術一次性治療靜脈曲張，不再復發的特色藥物注射術，1次注射平坦如初，無任何不適感、不影響工作、活動。腋臭微創術是采用毫米微創術，成功解決腋臭患者的苦惱，愈后不復發。此方法完全解決了手術痛苦大、費用多、有瘢痕等缺點。學費1000元，每月14日、27日開課，也可隨到隨學。
新特膏藥制作班 學習傳統黑膏藥、黃膏藥、紅膏藥的最新制作方法及特色配方，同時傳授無鉛無丹無油無松香新型特色膏藥的制作方法和配方，頸椎間盤突出，腰椎間盤突出，各種骨質增生，風濕骨病配方特色和幾十種膏藥配方。使每位學員都能夠熟練掌握各種膏藥的制作技術，讓學員實際操作，配方全部公開。新型膏的優點：①載藥量大，所采用的藥方均是通過大量臨床實踐的特色秘方。②藥物不經高溫熬制，保證了藥物的有效成分免受高溫的破壞，無鉛毒、火毒。③采用特殊配方促進透皮吸收，使藥物穿過人體皮膚屏障，深入腠理，易被人體吸收，提高了藥物的利用率，也提高了治療效果。④藥物成分可控釋，緩釋，對皮膚無刺激、無瘙癢、無過敏。④與皮膚的親和性、保濕性、穩定性好，柔軟舒適，可反復揭貼。并贈送新型實用的涂敷機。使用時，省時，薄厚均勻，日產2000―3000帖。本中心供應膏藥布，膏藥基質。每月16日、28日開課。也可隨到隨學，面授1000元、函授400元。
痔瘡班 講授最新療法――抹藥法及消痔靈的注射方法。一次性治療內痔、外痔、混合痔、肛裂，無不適感，不影響上班、活動，可隨到隨學。學費800元。廠價直銷多功能電離子治療機，每臺3000元。
免費向各班學習的學員，傳授10天治療慢性胃病特色效方，10天治療慢性氣管炎方，小兒腹瀉3天治療方，病毒性角膜炎8天治療方劑。一針治療帶狀皰疹方，小兒支氣管炎外敷5天治療方，輸卵管炎癥粘連不通5天治療的特色方，慢性結腸炎特色配方，特色接骨配方，各種頑癬治療配方，最新直腸滴入法及埋線療法、電摩療法。
招生辦電話：0539-5285712，13869975712(蔡勝華手機咨詢)；郵政賬號：604734019200024077；農行卡號：6228481820449153915，戶名：蔡勝華；郵編：277700；聯系人：蔡勝華；地址：山東省蒼山縣城區分院耳鼻喉科；網址：省略。
胃病、疼痛專科培訓信息免費面向全國基層傳授足癬、股癬配方
我國胃病、疼痛患者每年呈上升趨勢，而且每個基層衛生室及診所幾乎每天都會接診這些患者。胃病常規處理方法都給患者開抗酸、消炎、促胃動力，胃黏膜保護劑等藥物。疼痛常規處理方法就是激素、脫水藥、牽引、按摩等方法。
以上胃病及疼痛的處理方法效果不理想、時間長、不良反應多，更談不上豐厚的利潤，但我們的專科技術可以助您一臂之力。
胃病專科 根據家傳秘方，研制出治療胃病之系列純中藥，無任何不良反應，經1－2個療程治療的患者基本不復發。
主治：慢性淺表性胃炎、胃及十二指腸潰瘍、萎縮性胃炎、胃下垂。傳授全部配方。
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足癬、股癬 傳授全部外用配方。
扁平疣專科 中藥為主西藥為輔外擦，無痛苦、不復發。
為了減輕學員經濟負擔和遠途奔波之勞苦，培訓以函授為主，臨床醫生根據資料即可行臨床治療。通過函授之后，如有疑問的學員，可以再來面授，而且不另行收費，所以面授和函授收費標準一樣。
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地址：湖北省仙桃市勉陽大道109號輕機廠門診部
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石家莊平安醫學專業學校招生
我校經省教育廳批準、省衛生廳評估合格、衛生部備案的一所省部級重點醫學院校，被衛生部職業技能鑒定中心批準為衛生行業職業技能培訓工作站。
大專班 招生專業：臨床醫學、口腔醫學、高級護理、藥學。高中畢業學制4年。初中畢業學制5年(入學1年或2年后參加對口考試)。以上各專業學費3000元／年。
中專班 招生專業：社區醫學(臨床醫學)、口腔醫學、護理學，學制3年。社區醫學、護理專業學費3 000元／年，口腔醫學專業學費3 800元／年。大、中專班學生畢業后學校負責推薦安排工作，同時享受國家助學金1500元／年。
鄉村、社區醫生中專學歷班(函授半脫產學習) 招生專業：社區醫學(臨床醫學)、口腔醫學，學制2年；護理專業，學制3年。根據全國鄉村醫生教育規劃精神，要求鄉村醫生應具有中專及以上學歷，其中1970年12月31日以后出生的鄉村醫生必須取得執業助理醫師資格。為了給廣大鄉村、社區醫生一個報考助理醫師、執業護士的機會，對未取得中專畢業證書的醫生。舉辦鄉村、社區醫生中專學歷班(函授半脫產學習)。畢業頒發全日制普通中專畢業證，國家承認學歷，個人檔案電子注冊，上網錄入教育庫，可參加執業助理醫師、執業護士報名考試。學費及書費共5500元／2年。
鄭重承諾：學生畢業后，學校負責在衛生局辦理執業醫師、執業護士報名考試手續。
特別提示：我校社區醫學(臨床醫學)、口腔醫學、護理學各專業都經過省衛生廳、教育廳、發改委評估合格，衛生部備案。我校詳細的評估合格文件冀衛科教字[2007]10號和冀衛科教字[2008]6號內容，在學校網址：省略上查看。只有經過專業評估合格的學校，學生畢業后才能參加執業醫師、執業護士考試。所以一定要查看學校是否有專業評估合格的文件。
招生辦地址：石家莊市橋東區槐安東路石家莊市公安局斜對面(平安南大街與槐安路交叉口西行500米路北)；郵編：050021。乘車路線：火車站乘3路或49路在石油公司下車對面即到。
學校地址：石家莊市石家莊煉油廠石煉佳園一區內；郵編：050032。乘車路線：火車站乘32路到終點改乘74路終點即到。
開戶銀行：中國農業銀行石家莊廣安支行華夏家園分理處；戶名：石家莊平安醫學中等專業學校；賬號：50 365101040006608，中國郵政儲蓄：戶名，付會敏；賬號：622188121000224876。
電話：0311－86117134,66550001，66550002；手機：(0)13582165386，(0)13703291116。
[中圖分類號] R473.72[文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）11（b）-118－02
新生兒寒冷損傷綜合征簡稱新生兒冷傷，主要由受寒引起，其臨床特征是低體溫和多器官功能損傷，嚴重者出現皮膚硬腫，此時又稱新生兒硬腫癥。本病多發于寒冷季節，以出生3 d內或早產兒多見，嚴重影響新生兒的健康。近年來，隨著科學水平的提高和臨床實踐，新生兒寒冷損傷綜合征的治療及護理進展較快，現將我院十年來收治患兒的護理經驗報道如下：
1發病原因
1.1胎齡小、體重低
早產兒和低出生體重兒由于本身的生理特性能量貯備少，產熱不足，皮脂易發生硬化，出現硬腫癥。
1.2寒冷環境
產房溫度低或產時保溫不當，使新生兒失熱增加；特別是產后家屬對新生兒保暖不當，北方農村冬季尤為常見。當產熱不敷失熱時，體溫隨即下降，繼而引起外周小血管收縮，皮膚血流量減少，出現肢端發冷和微循環障礙，更進一步引起心功能低下表現。低體溫和低環境溫度易導致缺氧、各種能量代謝紊亂和代謝性酸中毒，嚴重時發生多器官功能損壞。
1.3其他
新生兒嚴重感染（肺炎、敗血癥、化膿性腦膜炎等）、窒息、顱內出血和紅細胞增多癥等時，也易發生體溫調節和能量代謝紊亂，出現低體溫和硬腫癥。
2低體溫對機體的影響
2.1對機體能量代謝的影響
低體溫可使氧耗量增加，蛋白質和脂肪產熱量增加，糖產熱量降低。當能量物質耗竭，喪失產熱能力，即使保溫減少失熱，體溫亦繼續下降，導致機體發生不可逆性損害。
2.2對心、腦、腎的影響
低體溫可使臟器功能發生不同程度損害，輕者，心輸出量降低，腦、腎血流速度減慢；嚴重時可導致心、腎功能衰竭。
2.3對凝血功能的影響
寒冷損傷綜合征患兒均有不同程度的凝血功能改變，病情越重，改變越明顯，嚴重者出現彌散性血管內凝血（DIC）。硬腫早期血液呈高凝狀態，晚期多呈現低凝狀態；硬腫合并肺出血后病死率非常高。
3護理措施
3.1復溫
復溫是治療新生兒寒冷損傷綜合征的重要措施之一。根據患兒體重、日齡、所測體溫給予復溫。復溫包括緩慢復溫和快速復溫。近幾年來主張快速復溫。1990年全國新生兒學術會議制定了復溫方法，即以高于體溫1℃的暖箱溫度開始復溫（不超過34℃），每小時提高箱溫1℃（不超過34℃）進行復溫，于12～24 h內恢復正常體溫。臨床實踐證明，上述快速復溫法比傳統復溫（即緩慢復溫，將患兒置于預熱至26℃的暖箱內，以后每小時提高溫箱1℃，6 h后至32℃恒溫復溫）能明顯縮短復溫時間和硬腫消退時間[1]。但對重癥患兒，特別是體溫在30℃以下者，復溫過程應注意避免操之過急，以24 h復溫為宜。因機體需要一個適應過程，如體表溫度上升過快，外周血管迅速擴張，有效血循環量銳減誘發DIC和肺出血[2]。溫箱的溫度應以嬰兒的體溫來調節，體溫在36～37℃為宜，濕度在50%～60%為宜。在復溫的過程中嚴密監測、觀察箱溫和相對濕度，每4小時測體溫1次，同時應嚴密觀察生命體征。
3.2能量的供給
3.2.1喂養供給足夠的熱量和液體將有利于患兒產生熱能而復溫。喂養方面我們提倡早開奶，輕者一般在出生后12～24 h開奶，重者應在出生后48~72 h開奶。輕者我們采取主動措施，采用母乳喂養，凡不能吸吮者均給予鼻飼，并提倡盡量母乳喂養，也可用配方乳喂養。每日需要熱量要隨著體重和日齡的增加而增加，奶量亦隨之增加。在喂奶過程中應耐心、細致，并注意觀察有無返流、嘔吐、腹脹現象，喂后右側臥或拍背，以促進胃排空；并嚴防奶液誤入氣管，引起窒息和吸入性肺炎。
3.2.2靜脈給養早產兒、極低體重兒、嚴重感染者，絕大多數病情危重，體內能量儲備少，而自身產熱需要充足的熱量和水分的供應。由于患兒對葡萄糖的利用率低，故不宜單純以葡萄糖作為全日能量，故采用由氨基酸、脂肪乳、葡萄糖溶液，加入所需的電解質和維生素進行靜滴[3]。這樣保證了每天所需的熱量和水分的供給，保證了能量儲備，以維持機體內環境的溫度，提高機體的新陳代謝，盡快復溫。
3.3供氧
3.3.1復溫同時必須供氧由于此類患兒呼吸中樞尚未發育成熟，自身不能提供足夠的氧，而復溫過程中耗氧量增加，容易加重缺氧。因此，復溫過程中必須供氧，以盡快改善缺氧癥狀。有研究報道，對低體溫新生兒或寒冷損傷綜合征患兒宜早期給氧，有利于棕色脂肪產熱，促進能量代謝，幫助復溫。
3.3.2吸氧時采用恒溫濕化氧療即采用恒溫儀，使濕化瓶內溫度保持37.1℃左右，此時吸入氧氣的溫度可達32℃左右，從而避免溫度過低的氣體進入體內，明顯縮短了復溫時間和硬腫消退時間[4]。
3.3.3其他對有窒息史、感染合并缺氧及休克的患兒應給氧氣吸入。鼻導管吸氧0.5～1 L/min，頭面罩吸氧2～3 L/min，以持續低流量為宜，持續吸氧一般不超過72 h，保持呼吸道通暢，監測給氧濃度，必要時監測血氣水平。
3.4對癥用藥護理
由于新生兒寒冷損傷綜合征會不同程度的出現能量代謝紊亂和臟器功能衰竭，故藥物治療儀擴容、糾酸、改善微循環、防治DIC為主。應用微量輸液泵輸注血管活性藥物時，嚴格控制輸入速度和劑量，并密切觀察穿刺部位及各項監護指標；改善微循環常用藥物有復方丹參、多巴胺或酚妥拉明治療[5]，應密切觀察硬腫情況；同時采用超微量肝素于雙下肢小腿外側皮下注射[6]，以致硬腫消退，并注意觀察凝血時間。
3.5局部按摩療法的護理
按摩療法是利用物理原理摩擦生熱和藥物的擴血管作用，改善微循環，改善硬腫部位的血液供應，縮短硬腫消退時間。
3.5.1紅花油局部按摩將紅花油滴在手掌上，輕輕按摩硬腫部位，5～10 min/次，輕度3～4 次/d，中度以上4～6 次/d，療程3~5 d，可縮短硬腫消退時間及住院時間[7]。
3.5.2蛋黃油局部按摩將蛋黃油外涂硬腫部位。蛋黃油提取的方法：將數枚雞蛋煮熟，去皮、去蛋白，將蛋黃放入鍋中文火慢煎至出油。待蛋黃溫度降至30～40℃時，用棉簽或棉球蘸蛋黃油涂抹硬腫部位，以拇指指腹由內向外作環形按摩，10～15 min/次，8～10 次/d，每次不能用力過重，視患兒的反應和表情來確定其可承受程度，硬腫消退明顯。
3.5.3維生素E膠囊局部按摩將口服劑型維生素E膠囊涂于硬腫部位，以拇指指腹由內向外作環形按摩，10～15 min/次，8～10 次/d，硬腫消退效果顯著[9]。以上操作要保持皮膚清潔，操作過程中要注意保暖。
3.6預防感染
對患兒實行保護性隔離，做好病室、暖箱內的清潔消毒工作，加強各項基礎護理，嚴格執行無菌技術操作，必要時給予抗生素。
4護理方向
新生兒寒冷損傷綜合征今后的護理方向隨著現代人健康理念的改變，要充分體現“早預防、早治療、早期干預”。加強圍生期保健，做好孕婦的保健和管理，降低早產兒和低出生體重兒的發生率；加強產時的護理評估，早期發現高危因素及時處理；加強孕產婦的健康教育，開展孕婦課堂，介紹有關新生兒寒冷損傷綜合征的疾病知識和新生兒護理知識，做到防患于未然，最大限度地降低新生兒寒冷綜合征的發病率。
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