時間：2023-01-27 08:39:13
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇家庭醫生責任團隊，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
于2013年7—9月在本健康中心進行現場預試驗驗證后，再經多輪的專家會議討論，制定出社區家庭醫生式社區健康管理主路徑。
2結果
2.1團隊建設本社康中心按照自身特色及人員構成，組建了全科團隊、婦幼保健團隊及中醫康復團隊三大團隊。在診療過程中，以全科醫師為主，全科護士為輔，公衛醫師參與，以重點人群為簽約對象并為其提供連續性、協調性、可及性和個性化的醫療保健綜合服務模式。
2.2建設目標服務方式由每次接診的隨機服務向家庭醫生負責制轉變；服務對象由個體服務向整個家庭管理轉變；服務內容由疾病診療為主向健康管理為主轉變。
2.3家庭醫生責任制的建立家庭醫生責任制是以家庭醫生為責任主體、社區健康服務中心為技術依托、社區居民及其家庭的健康管理為工作內容和建立契約關系為服務形式的新型醫療保健服務模式，是與全科診療為基礎的健康管理主路徑十分契合的一種服務模式。家庭醫生責任制通過約定的家庭醫生為家庭及其每個成員提供連續、綜合、協調和可及的健康照顧，是轉變醫生坐診模式、創造和諧醫患關系，提高居民健康素養和健康水平的重要途徑。通過全面開展家庭醫生責任制服務，建立本社區健康服務“團隊合作、責任到人”的家庭醫生責任制，形成以“契約式”、“全科醫師團隊式服務”為特點的家庭醫生服務模式，與社區居民建立健康、穩固的醫療衛生合作關系。家庭醫生責任制的主要內容為通過全科醫師與服務對象簽訂家庭醫生協議，家庭醫生對所負責的家庭中的成員提供常見病、多發病的全科診療服務以及簽約家庭重點保健人群（老人、兒童、孕婦和慢性病患者）的預防保健服務，包括常規體檢、用藥咨詢和健康咨詢，家庭訪視服務（產前、產后、老人、慢性病和殘疾人），家庭功能咨詢評估，家庭生命周期指導，家庭健康干預計劃等[1]。
2.4拓寬服務，突出特色從本中心特色出發的三大功能化家庭醫生團隊建設，可針對家庭中的育齡婦女、兒童、慢性病人群等重點人群開展全周期、信息化管理。充分依托家庭醫生式服務和利用婦幼保健團隊，對簽約家庭中孕產婦兒童給予全程免費的產前檢查、嬰幼兒健康體檢和免疫接種服務等。推進中醫藥服務進家庭，開展中醫治未病活動，發揮中醫康復團隊的特色，從針灸、理療、推拿和按摩等特色服務入手，應用社區中醫藥適宜技術，運用中醫養生理論普及健康教育，將中醫“治未病”理論融入居民群眾的平常生活，突出“冬病夏治”、“冬季進補”等中醫藥服務項目，滿足居民多樣化需求。針對簽約家庭中的慢性病人群、老年人群，以中心的全科門診為基礎，簽約家庭可進行電話預約門診，家庭醫生定期下社區，對行動不便的簽約家庭成員開展上門的慢性病隨訪及指導用藥。利用微信、QQ群等新型網絡媒體，積極開展多種健康教育活動方式。注意挖掘家庭中的骨干力量，培養家庭保健員隊伍，逐步灌輸社區居民自我健康管理理念。
3討論
基本醫療和公共衛生服務這兩大任務應是相互促進、相輔相成的，尤其在國家基本公共衛生服務均等化戰略實施的背景下，如何保持基本醫療與公共衛生服務齊頭并進的工作態勢，如何堅持基本醫療和公共衛生并重，為群眾提供綜合連續、防治結合的衛生服務顯得更為重要和緊迫。新醫改方案明確提出“到2020年，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度”[2]，社區衛生作為城市基本醫療衛生制度的重要組成部分,在今后必將發揮重要作用。深圳市是社區衛生服務工作啟動較早的城市，由于歷史和現實的原因，深圳市的社區衛生服務體制與其他地區相比，具有自己的特點。經過多年發展,深圳社區衛生規劃布局和體系建設已基本完成,正在進行網絡的規范化建設,工作重點已經轉移到功能任務深化、運行機制探索等。雖然硬件建設取得了較大成效，但是深圳市社區衛生工作仍然存在著基本醫療和基本公共衛生經常脫節等問題,嚴重制約著社區衛生服務快速發展。如果居民就醫模式仍然是等患病才去看醫生,那么，即使社區衛生服務水平提高了,也僅是將患者從三級醫療機構分流到社區衛生服務中心來而已，并未起到“預防為主”促進居民健康的作用。目前，我國人口與衛生科技發展戰略確定了“戰略前移”、“重心下移”的方針。
20O9年3月國務院提出：“促進基本公共衛生服務均等化的要求，明確了從2009年開始，逐步在全國統一建立居民健康檔案，并實施規范管理，定期為65歲以上老年人做健康檢查”。這為社區衛生服務機構開展健康管理服務指明了方向。當今國際趨勢是以疾病治療為主的醫療模式轉向以預防和健康管理為主的醫療模式[3]。我們需要機制的設置和制度的創新，解決公共衛生與基本醫療脫節的問題。這需要轉變社區衛生服務模式、提高服務水平。家庭醫生責任制工作的開展，就是讓基層社區衛生機構落實自己作為居民健康守門人的職責，大大提高了醫生的主動性，通過主動溝通，改善服務態度，逐步實現居民與家庭醫生的穩定“契約”關系[4]，有利于把公共衛生服務觸入家庭醫生責任制工作中而得到順利開展，從而形成健康管理的有效簽約服務機制，引導更多的群眾到基層醫療衛生機構就診。
關鍵詞 全人群 家庭醫生 服務體系
中圖分類號：R192 文獻標識碼：C 文章編號：1006-1533（2012）06-0022-03
Study on the family doctor service system for the whole crowd
LI Zhen-yu, YI Chun-tao, ZHU Li-zhen,
（Kangjian Community Health Service Center, Xuhui District, Shanghai）
ABSTRACT The family doctor system in the world has a long history of primary health care system. At present, China is still at the initial stage of the family doctor system. Kangjian community health service center as the first batch of pilot units of the family doctor service system in Xuhui District, is carrying out the family doctor service system to the whole population. However, according to the center’s human resources, it can not support the teams to carry out the family doctor service system lonely. The center, relying on the general practitioners as the main body, and getting support from the public health personnel, community nurses, other community health resources performs the signing contracts, establishing files, providing basic medical care, basic public health, referral, health advice, health assessment and a number of service commitments. In the experiment process, 40% of the population has been covered by the family doctor service. The reasonable service, on-demand referral, meeting the residents of family sickbed demand and health consultation requirement, expanding the coverage of chronic disease management has obtained the initial effect. The bold attempt has been undertaken in the use of modern media family doctors and residents’ communication, service, chronic disease bidirectional management. A first step has taken in promotion of family doctor health management connotations, and health assessment for the contracted residents. In a relatively short time the contradiction between service and demand has been solved.
KEY WORDS the whole crowd；family doctor；service system
國際上全科醫生制度的建立已有上百年歷史,而國內家庭醫生制度尚處在起步階段。近幾年來，徐匯區康健街道社區衛生服務中心積極探索和推行全人群家庭醫生制服務模式。中心建立了以全體全科醫生為服務主體，公共衛生人員、社區護士、社區醫療資源為支撐團隊的服務體系，實行居民簽約、健康評估、建立健康檔案、開展基本醫療和基本公共衛生服務、雙向轉診、健康管理等多項服務承諾。到2011年底簽約居民已達40.0%，提升了家庭醫生健康管理的內涵、為居民提供從生命孕育到生命終結的全過程服務，報告如下。
1 搭建家庭醫生工作班子
1.1 充實家庭醫生隊伍
在充分調研的基礎上，我們以前三年中心提供的基本醫療和基本公共衛生服務數量為基數，居民的疾病譜和主要危險因素為變量，反復測算社區家庭醫生需要數量。到目前為止，全社區已經配備30名全科家庭醫生，每個家庭醫生負責1 000名簽約居民的健康管理任務，家庭醫生采用上門服務和預約門診相結合的方法為簽約居民家庭成員提供連續、綜合的衛生保健服務。目前已經簽約1萬多戶，覆蓋居民3萬多人。未來2年內爭取每位家庭醫生負責2 000名居民的健康管理任務。
1.2 建立家庭醫生工作站和配備家庭醫生助理
在中心內部建立家庭醫生工作站，作為家庭醫生預約門診的工作場所。站內還設置1～2名溝通能協調能力強，且具有心理學相關資質的專職護士作為家庭醫生助理。家庭醫生助理主要提供家庭醫生門診預約、日程安排、數據更新、熱線咨詢、安排出診、聯系轉院、質控資料整理、活動通知、與社區志愿者和助老助醫員聯系，同時負責“家庭醫生網站”、“家庭醫生微博群”的管理和維護。
1.3 建立家庭醫生支持團隊
由預防科各條線負責人和公共衛生助理員組成，協助家庭醫生開展健康管理，進行公共衛生專業技能培訓，并協助家庭醫生進行慢性病管理。
1.4 建立家庭醫生顧問團
聘請社區內二、三級醫院退休的專家教授擔任家庭醫生顧問團，家庭醫生可以隨時電話聯系醫學顧問，求解醫療中的疑難問題，取得老專家的幫助，提高了家庭醫生診療水平。同時顧問團的專家定期到社區衛生服務中心進行專業輔導，舉辦健康講座，參加會診查房，在家庭醫生與居民之間起到溝通橋梁作用。
2 拓展家庭醫生服務內容
2.1 方便居民簽約
針對居民不同的需求，我們利用各種渠道方便居民與社區衛生服務中心簽約。門診集中簽約是最常采用的方法，兒童保健門診和慢性病關愛家園也是簽約的場所，此外我們還采取電話預約簽約，發動居委干部、助老員和助醫員上門簽約等，在簽約的同時建立健康檔案、開展衛生宣教，方便了居民簽約，使居民對家庭醫生的接受程度越來越高。
2.2 提供優先轉診服務
凡簽約居民病情需要，家庭醫生可以在社區通過上海市第八人民醫院自助掛號機（轉診直通車）直接轉診；家庭醫生支持團隊也可按照屬地化管理原則，負責為簽約居民提供出診、會診服務等。
2.3 開展健康咨詢服務
簽約時家庭醫生會直接告知聯系電話，居民可隨時與簽約醫生聯系，提出問題由家庭醫生解答。家庭醫生助理會通過微博或短信平臺，及時向患者提供健康信息，或者提供轉介服務。
2.4 落實居民健康管理
按需求分層次提供健康管理服務。按照徐匯區疾控中心慢性病關愛的分類原則，提供各種類型的慢性病關愛服務；而精神病、傳染病、結核病及艾滋病高危人群管理等仍由團隊公衛醫生完成服務；流感、菌痢等門診常見傳染病由家庭醫生完成訪視；委托家庭醫生助理一些季節性疾病信息或防治知識；建立病區家庭醫生參與服務機制，病區醫生通過跟隨專家為簽約對象提供細節關愛和團隊關愛兩種形式的慢性病關愛服務。
2.5 建立家庭醫生工作網站
建立“家庭醫生網站”，主要功能體現在幾個方面：家庭醫生信息公示、家庭醫生助理與簽約居民的實時溝通、簽約居民網上醫療咨詢、網上健康評估、網上化驗結果查詢、網上門診預約、網上滿意度測評、鏈接社區高血壓網絡管理平臺、進行高血壓自我管理。同時建立“家庭醫生微博群”，實現醫生與居民的直接互動服務。
2.6 進行簽約居民健康評估
健康評估以門診患者和簽約居民為主，通過與居民面對面溝通，對居民常見健康問題風險進行評估。健康評估內容包括：阻塞性睡眠呼吸暫停（OSA）風險評估、IPSS老年男性前列腺增生評估、老年人抑郁及焦慮狀態評估、冠心病Framingham風險評估、糖尿病高危對象篩查評估、依托社區高血壓網絡管理平臺進行高血壓治療及管理評估。每次評估只針對1項具體的健康問題，將調查資料直接錄入信息化工作平臺，在較短時間內得出風險評估的初步結論，并根據評估進行相關的健康指導和建議。同時居民可以通過互聯網對疾病的治療及相關健康管理進行點評，將健康管理由單向轉變為雙向。
2.7 建立家庭醫生聯系制度
保證全體家庭醫生每月至少下社區1次，內容歸納為四個一；一次健康教育講座，一次對若干重點簽約家庭（以有重點關愛對象為標準）的家訪，一次中醫下社區巡診，一次在居委蹲點（宣傳衛生政策、交流、簽約）。每次下社區提供其中2項服務并進行專冊記錄。
2.8 聽取簽約居民意見
根據以上服務每3個月對簽約居民進行一次基本醫療、健康管理、健康咨詢等方面的抽樣問卷調查和網上調查，根據調查結果和居民意向適時調整服務內容。
3 康健社區家庭醫生制服務的成效與問題
3.1 康健社區家庭醫生制服務的效果
本中心自5月底啟動全人群家庭醫生服務責任制以來，我們完成了家庭醫生隊伍的組建，第一階段簽約工作已經完成，完善了家庭醫生工作機制，建立健康咨詢服務熱線，家庭醫生電子管理平臺已經啟動，家庭醫生網站已初步完成；大多數家庭醫生開設了個人微博，健康評估已經開展，家庭醫生顧問團也已經建立，家庭醫生服務體系已經初步形成。
實現了本街道近40.0%的家庭與家庭醫生簽約；居民滿意度有明顯提高，接受調查的所有居民都對家庭醫生服務責任制的實行表示了認同；家庭病床建床數明顯上升，門診復診率明顯下降，通過轉診直通車按需轉診人次數也有了明顯上升；健康檔案建立、慢性病管理率等指標均有明顯及穩步上升（表1）。
3.2 家庭醫生制服務的問題和對策
在英國，社區居民均有資格在當地自由地選擇1名家庭醫生。每名家庭醫生負責1 800～3 200個居民的醫療和預防任務，居民患病時首先到家庭醫生處就診，遇有疑難病或需要住院治療的必須經家庭醫生的介紹，才能轉到專科醫院或上一級醫院繼續治療[1]。加拿大的家庭醫生除提供一般門診服務外，還提供慢性病管理、婦產科服務、兒童保健、精神心理治療咨詢和一些外科小手術等，70.0％的家庭醫生還提供業余時間的電話咨詢服務[2]。
在我國，目前已初步建立了全科家庭醫生責任制度，對居民的健康進行科學管理，并利用居民健康檔案將居民在社區和上級醫院就診的醫療信息及時進行補充和更新，掌握居民的健康狀況[3]。2010年上海市政府提出將全面推行建立家庭醫生制度。家庭醫生不僅進行上門問診，還負責轉診等工作并定時定點提供個性化健康指導[4]。
然而截止2010年9月，上海在社區全科團隊工作的全科醫生僅為1 457人[5]。本中心符合資質的全科醫生僅30人，其中在社區衛生服務站全科團隊工作的全科醫生僅10人，如果全面實行家庭醫生制服務，平均每位家庭醫生要負責7 900位居民的健康管理任務，這肯定是難以勝任的。在目前條件下，最大限度地利用社區衛生服務中心及所在社區的醫療資源顯得非常必要。
本中心基于人力資源短缺的實際情況，家庭醫生第一階段簽約主要以居民需求為主，并逐步過渡到全體人群，同時將“社區居家護理”與“全人群健康管理”相結合，進一步擴大家庭醫生服務的內涵和范圍，實現從生理-心理-社會全方位的關愛服務。建立全人群家庭醫生服務體系，對于在較短時間內解決中心人力資源緊張與社區居民對家庭醫生需求之間的矛盾，具有十分現實的意義。
參考文獻
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一、存在問題
1.部分居民不清楚簽約服務包、服務內容。
2.部分居民不清楚聯系方式。
3.部分居民不清楚未簽約過家庭醫生。
二、整改措施
1.提高簽約居民知曉率，通過多種方式向簽約居民詳細說明
簽約的家庭醫生姓名、聯系方式、坐診時間和初級包的服務內容。
2.積極組織對初級包居民的健康知識宣傳講座，積極為簽
約居民提供藥物指導等服務，更大的提高居民的滿意度。
關鍵詞 家庭醫生 服務模式 社區
中圖分類號：R 192 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533（2012）04-0018-02
隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，家庭醫生制服務已列為上海市衛生系統“十大”重點工作之一。上海市嘉定區菊園新區在家庭醫生制服務試點過程中統籌考慮社區衛生服務中心與社區居委會、社區志愿者之間的關系，明確各自的功能定位與責任義務，建立了“政府主導，衛生牽頭，居委配合，志愿者協作”的三位一體家庭醫生制服務新模式，改變了健康由衛生獨家管理的舊格局，為全面推進家庭醫生制服務進行了有益的探索。
1 家庭醫生制服務的概念
根據美國家庭醫學會的解釋，家庭醫生服務是一種綜合性的醫療服務。家庭醫生的服務宗旨是以家庭為單位，即對家庭成員中所有的人，無論年齡、性別、病變的器官或疾病的種類，都始終負有醫療上的責任。在我國家庭醫生的概念并不等同于國外的私人醫生，它的服務特點是負責本轄區內所有居民的醫療保健工作，其實質是基層初級醫療的一種形式。
近年來我國社區衛生服務得到了長足的發展，新一輪的醫藥衛生改革進一步強化了基層衛生服務體系，全科團隊的建立為開展家庭醫生制服務奠定了基礎。根據上海市新醫改方案對家庭醫生制服務的要求，家庭醫生制服務是以全科醫生為主體，全科團隊為依托，全面健康管理為目標，通過簽約服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續的衛生服務。
2 菊園新區家庭醫生制服務的三位一體模式
上海市嘉定區菊園新區原是一個城郊農村街鎮，隨著農村城市化進程加快，目前已經成為一個新型的城市社區。隨著居住環境和居住人口的變化，居民對衛生服務的需求也發生了明顯變化，不但要求看好病，更多的關注自身健康。而目前社區衛生服務中心專業技術人員相對缺乏，以嘉定區菊園新區社區衛生服務中心為例，中心服務面積18.61 km2，服務人口6.24萬人，而現有職工65人，其中執業醫生20人，全科醫生2人，按照全科醫生1:2 500的比例匹配，要滿足居民衛生服務需求在人員數量上存在一定缺口。而菊園新區目前有55名專業社工，平均年齡32.6歲，大專以上學歷51人，占93.0%。他們學歷高、年齡低、人脈熟，如果發揮他們在社區衛生保健中的作用，將是一支不可忽視的力量。于是我們提出了“政府主導，衛生牽頭，居委配合，志愿者協作”的“三位一體”家庭醫生制服務模式，以全科醫生為核心，全科團隊為支撐，居委社工為幫手，社區志愿者（居委樓組長）為伙伴，全力打造一個居民信任、患者方便、群眾認可的社區健康服務新格局。
2.1 “三位一體”家庭醫生制服務的組織架構
1）建立家庭醫生制服務領導小組 由菊園新區管委會牽頭，成立了由管委會、社區衛生服務中心、居委會組成的領導小組。負責菊園新區家庭醫生制服務項目推廣工作，制定項目推廣工作方案，確定家庭醫生制服務試點單位，明確各部門工作職責，對項目推廣給予適當的經費支持。
2）菊園社區衛生衛生中心的工作職責 組織落實家庭醫生制服務項目的推廣，配備符合一定資質的家庭醫生，成立家庭醫生工作室，開展社區居民健康管理工作。由中心統一印制和發放家庭醫生制服務宣傳資料、統一家庭醫生著裝，制定了家庭醫生制服務的內容和獎懲辦法，配備了專用的預約和咨詢電話，印制了家庭醫生制服務的約定書，開展家庭醫生制服務相關培訓，做好家庭醫生制服務相關數據的統計與分析。
3）居委會的工作職責 配合社區衛生服務中心做好家庭醫生制服務推廣工作，負責提供轄區內社區居民的戶籍信息，做好社區居民的宣傳發動工作，在試點居委會、樓組公布家庭醫生信息，協助家庭醫生入戶調查、隨訪和開展健康教育工作，反饋社區居民的健康需求信息，開通網上家庭醫生工作室熱線，公布家庭醫生服務內容，組織簽約居民進行健康體檢。
4）社區志愿者（樓組長）的工作職責 帶頭簽訂家庭醫生制服務協議，及時分享簽約服務體驗，掌握樓組內居民的健康需求并定期做好居民滿意度測評。
在家庭醫生制服務試點的推進過程中，由于社區衛生服務中心、社區居委會、社區志愿者明確職責，各司其職，推進家庭醫生制服務的順利開展，見圖1。
2.2 “三位一體”家庭醫生制服務的特點
1）家庭醫生工作室是核心 社區衛生服務衛生中心組建專業化的家庭醫生工作室，由業務水平強、服務態度好的主治醫生、領銜，團隊成員由中醫生、、護士、社工等共同組成。家庭醫生的服務口號是“家庭醫生，您身邊的健康顧問”。我們統一了家庭醫生著裝和出診包以展示形象，增添2部專用手機提供醫療咨詢和預約服務，在嘉馨居委會網站上增設“家庭醫生熱線”窗口，提供網上在線服務，印制家庭醫生名片，公開聯系方式和服務內容；通過社區衛生服務中心與二、三級醫院轉診綠色通道，簽約居民可優先安排專家門診。
2）社工是家庭醫生的幫手 居委會社工是幫助社區、家庭及個人實現社會功能、預防和解決社會問題、促進社會和諧穩定的重要力量。他們的優勢在于受群眾信任，為居民熟悉。而家庭醫生對社區居民的熟悉程度遠不及居委會社工。因此家庭醫生制服務的推廣，只有充分發揮居委會和社工的積極性，將社工作為家庭醫生制服務的“合作伙伴”，才能達到事半功倍的效果。在家庭醫生制服務的推廣過程中，社工們配合社區衛生服務中心積極做好家庭醫生制服務的宣傳工作，由于居民信任，他們的宣傳更具影響力。社工不但具有相當的社會學知識，而且具有一定的心理疏導和矛盾調解的能力，和社工一起開展社區衛生服務，可以更好地解決與健康相關的心理障礙和社會矛盾，更加符合現代醫學“生理-心理-社會”的模式，讓社區居民享受到更專業的服務。
3）志愿者（樓組長）是家庭醫生的好伙伴 居委會樓組長作為社區健康志愿者，充當了家庭醫生和社區居民之間的橋梁。因為樓組長在社區居民中有一定的口碑和影響力。樓組長熟悉社區居民、了解社區居民的健康情況，可主動發現服務需求，及時與家庭醫生溝通，使家庭醫生服務更及時、更便捷。
3 體會
菊園新區通過“三位一體”家庭醫生制服務模式的推廣，用較少的人力，提供人性化的服務。同時菊園新區政府為此項工作給予了一定的經濟支撐，簽約居民家庭實行免費健康體檢。家庭醫生根據體檢情況直接給予健康指導，同時對每一位簽約居民提供中醫體質辨識服務，并提供一份健康養生保健方案，贏得社區簽約家庭的好評。社區居委和社區志愿者為家庭醫生制服務給予了廣泛的支持和幫助，進行社區宣傳和發動，配合家庭醫生開展健康講座，簽約居民體檢率達到了100.0%，居民健康知識知曉率和健康行為形成率明顯上升，居民對家庭醫生制服務非常認同，深感滿意。
【關鍵詞】家庭醫生 發展趨勢 對策建議
一、家庭醫生的概念
家庭醫生，也叫私人醫生，是指對服務對象實行及時的、連續的、全面的、有效的和個性化醫療保健服務和照顧的新型醫生。具有全面系統的預防、保健、醫療、康復知識，具有較強語言表達能力、人際溝通能力、工作協調能力，能提供及時、有效服務的，對工作認真負責，對人們極端熱情的新型醫療顧問和健康管理者。一般是醫學本科畢業生進一步規范化培訓3年左右，經過全科醫學規范化培訓合格者，通過國家科學醫學專業委員會認定考試的醫生為家庭醫生，也叫全科醫生或者私人醫生。
全科醫生擅長的不是社會上的某一個疑難雜癥，而是社區居民最常見的日常健康問題，知識深度想橫向發展；專科醫生解決的是固定臨床領域的相關疾病，他們的知識深度是朝縱深方向發展的。
家庭醫生制度是社區衛生服務建設的重要組成部分，是政府主導，社區參與上級衛生機構領導，以基層衛生機構為依托，合理使用衛生資源和適宜技術，以全科醫生為主要載體、健康為中心、社區為范圍、全面健康管理為目標，需求為導向，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人和脆弱人群為重點，以解決社區主要問題、滿足社區基本衛生需求為目的融預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育技術指導為一體的，通過簽約服務的形式，為家庭及每個成員提供有效、經濟、方便、綜合、連續的綜合醫療衛生服務和健康管理的模式。通過與居民簽約，實行首診制度，按照人頭預付服務經費等方式，從機制上成為服務對象健康和衛生經費的“雙重守門人”，規范了醫療資源的合理利用，有效的降低了醫療費用，大幅的改善了全民健康狀況，滿足居民的個性化健康需求。讓家庭醫生成為居民健康守護人、衛生經費管理人、衛生資源調配人。家庭醫生制度依靠醫療保障體系，實施社區守門人戰略，構建雙向轉診體系，開通信息網絡服務資源。最終目的是保護居民健康和提高居民生活質量以及降低醫療總費用，它是社會經濟發展和社區文明建設的必要條件和重要組成部分，是維護社會發展人力資源生產和再生產的基本保證，也是體現國家和民族興旺發達的一個重要指標。
二、我國家庭醫生行業的發展趨勢
隨著我國新醫改制度的建設，全科醫生制度也在不斷地完善。2011年7月國務院印發了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，此文件創新性很大，有很多創新性體制機制措施，從中能看出政府對家庭醫生培養的決心。在新形勢下我國家庭醫生制度的發展趨勢主要有以下幾個方面：
（1）培養制度。我國全科醫生培養制度在不斷地統一規范化，未來的發展趨勢是“5+3”模式，即五年的本科臨床學習加三年的全科醫生規范化培訓。
（2）培養渠道。由于目前全科家庭醫生數量嚴重缺乏，在未來多渠道培養全科醫生也是工作重點。培養模式主要有轉崗培訓、“3+2”培養模式、免費醫學生、提升學歷層次、鼓勵大醫院到基層服務等。
（3）改革模式。在未來改革家庭醫生的服務模式和激勵機制，逐步推行家庭醫生首診制度，建立患者與醫生之間建立一種穩定的契約關系，合理確定全科醫生的費用等。
三、我國家庭醫生行業的發展建議
目前國內各地方家庭醫生制度都不夠完善，國家有必要對實時存在的各種問題進行分析并做出相應的決策，個人對上述存在的問題提出的建議如下：
（一）完善法規和配套措施
完善法規和配套措施方面，首先要根據我國目前實施家庭醫生制度的實時情況，規定適合國情的一套完整的法律法規。包括人員的審核方面也要做出明確且嚴格的規定，從而保證家庭醫生的質量。明確規定診治方面的流程，借鑒國外的制度，從而減輕我國現在“看病貴，看病難”的問題，充分利用社區資源等。
（二）建立全科醫生服務團隊
首先，要在國內醫學高校內宣傳并鼓勵學生去當全科醫生。其次可以組建一個由全科醫生，公共衛生醫生及社區護士組成的全科醫生服務團隊。全科醫生服務團隊對社區進行分組，形成面向一定數量居民的若干全科服務團隊。全科醫生服務團隊應建立貼近社區居民的管理制度和工作流程，依托全科醫學的優勢，從搜集與建立居民健康檔案為出發點，為所在責任區內的居民開展一系列健康管理服務。
（三）提高居民簽約量
提高簽約量首先要做到宣傳要到位，其次不能只計劃而不按計劃實施，這樣會使居民出現抵觸情緒。最重要的還是要健全制度，還是需要有一套完整且可行的法律法規來保護居民的隱私權、個人權利等來提高居民的簽約量。
（四）建立新的支付機制
借鑒美國的經費管理制度，制定符合我們國家的新的制度機制。可以把以前醫保基金對各區衛生局的支付機制改為根據對上年的評價結果彈性支付，每年一次性支付給區衛生局；增加一個管理層，實現目標管理，每年根據上年的評價結果調整支付等級，從而做到監管成本的降低。把以前區衛生局對各社區衛生服務機構的支付機制改為按人頭標準等級彈性支付，一年或半年支付一次給社區衛生機構；采用目標管理，每年根據上年的評價結果調整支付等級。
（五）建立信息化健康檔案平臺
借鑒英國的檔案管理模式，在政府及相關衛生部門建立統一標準的健康管理信息系統。建立此系統家庭醫生可以根據用戶需求制定相應模塊和功能，對居民健康檔案進行類別，最主要的是可以看清每一位居民的患病情況，從而達到對居民健康狀態深度了解。
參考文獻：
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中心秉承“凝心薈萃，追求卓越”的精神，遵循內涵管理精細化，均衡發展協調化，人才建設多元化的發展目標，著力構筑人才學科高地，以“凝心薈萃”人才學科十大孵化工程為載體，加快人才培育，激勵科研學術。中心現有衛生技術人員144人，其中高級職稱7人，中級職稱65人；市級后備人才2人，市級名中醫社區師帶徒1名，區人才和中醫專項培養5人，院級后備人才23人。近2年來，橫向合作國家自然基金課題1項、獨立承擔市級課題10項、區級和中醫專項課題10項，發表SCI論著2篇。
中心與徐匯區精神衛生中心實行一體化管理，充分利用精神學科優勢，打造心理衛生進社區特色項目，提供全方位心理健康咨詢和心理危機干預。中心以居民健康需求為導向，社區95%的高血壓、糖尿病患者納入家庭醫生分層鏈式管理，推進“1+1+1”簽約服務，開展上海市全科醫生規范化培訓基地創建、基層醫療衛生機構中醫館建設專項、“健康云”試點等。中心以家庭醫生責任制為核心，全面覆蓋老年人、孕產婦、兒童、亞健康及傷殘、失獨等家庭群體，為社區居民提供適宜、優質、便捷、連續、全程的健康照顧服務，并承擔龍華寺重大民俗活動、濱江地區音樂盛會、體育賽事和濱江建設者之家的醫療保障任務。中心榮獲全國巾幗文明崗、“上海市文明單位”十一連冠、世博優秀工作集體、上海市平安示范單位、上海扶殘助殘先進集體等多項國家級、市級榮譽稱號。
中心的特色醫療品牌贏得了居民百姓的認可和稱贊，同時也培育出了一批優秀的醫護人員，成為居民百姓健康的“守門人”。扎根龍華社區15年的高文娟醫生便是這樣一位廣受好評的“大民星”，她的事跡多次受到《解放日報》、《新民晚報》等市級媒體報道，受邀做客“陳辰全明星”電視訪談節目，入選《全科醫學周刊》“10張可愛的臉龐、10個感動的瞬間”。近2年來，她先后獲得“第二屆上海市十佳家庭醫生”稱號，市衛生計生系統“五四青年獎章”等榮譽。
1 家庭醫生，“從心”出發，“智慧”施治
高文娟是全科副主任醫師，國家二級心理咨詢師，現任龍華恒地苑和豐谷路社區團隊長，簽約881戶家庭，為2 736位核心居民提供服務。1年中，家床、插胃管、導尿管、心電圖檢查、肢體康復等預約出診高達1 706人次。成為集“全科醫師”、“康復師”、“心理咨詢師”于一身的全能型家庭醫生。社區居民都說“高醫生看的是病，呵護的卻是心”。
在推進上海市社區衛生綜合改革的試點工作中，高醫生勇于創新模式，以“零距離、公益性、人性化”的理念，提出開展全日服務、全程照顧、全面負責的“三全”服務模式，補全居民的需求盲點。社區居民潘老伯是個植物人，作為他的家庭醫生，高文娟待他像正常患者一樣實現全程照顧。高醫生查資料、研究營養學、護理學等，手把手地教家屬把食物和腸內營養液通過鼻飼“喂飯”的技巧，如何翻身擦背保持清潔，防止褥瘡和皮膚感染，如何幫助他按摩肢體，活動關節，減緩肌肉萎縮和關節僵硬……。有一年冬天，天氣特別寒冷，高醫生在體檢時發現潘老伯肺部有濕音，檢查血常規后懷疑為肺部感染，她果斷地對其家人說“立刻送醫院”。潘老伯經歷了1次臀部褥瘡，5次重癥肺炎，每一次都因為送治及時而轉危為安。他女兒激動地說：“高醫生是我爸爸的守護神！”。
2 家庭醫生，因為“用心”，所以“有愛”
“三全”服務讓高文娟的“粉絲”日漸增多，她的電話號碼一傳十，十傳百，5 000多張名片不夠發。這其中，就有一位遠在西昌航天衛星發射站的“超級粉絲”，他是俞二新村張阿婆的大兒子。高文娟照顧阿婆6年，每周都通過用手機發送照片，讓他親眼看到母親的健康狀況和看到母親過百歲生日。阿婆去世時104歲，大兒子讀的悼詞就是一封寫給高文娟的信，他聲淚俱下地說：“母親最后的愿望，只是對高醫生說一聲謝謝！”
孟奶奶腸道癌前病變，被細心的她早期發現；腦梗后失語的張老伯，一見高醫生就豎起大拇指；老、中、青三代均患高血壓病的家庭藥箱瘦了，一家人成了“現身說法”的志愿者；大樹下病友們圍著她開“沙龍”，私底下都說“簽約就找高醫生，一個人看病，全家人受益！”。
3 家庭醫生，“心術”傳承，健康接力
隨著社會發展，社區的健康問題日漸增多，如慢性病年輕化趨勢明顯、腦卒中癱瘓老人多、單親家庭親子問題多、生命終末期患者無處可去等，高文娟不僅忙碌于臨床一線，還帶領團隊圍繞團隊式服務、家庭式照顧、醫養結合、居家舒緩療護和康復治療等開展社區科研。迄今，她獨立承擔市級課題1項和參與3項，近2年在中華核心期刊5篇，被評為2015―2017年度徐匯區學科帶頭人。
關鍵詞 家庭醫生；簽約服務；家庭管理
中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2017）14-0045-03
Evaluation of the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community
ZENG Guoqing1， GAN Baoan2， PENG Lei1， ZHU Huixian1（1.Xujiahui Community Health Service Center of Xuhui District， Shanghai 200030， China； 2.Wujing Community Health Service Center of Minhang District， Shanghai 200241， China）
ABSTRACT Objective： To explore the effect of family doctor signing service on family management of diabetic patients in the community. Methods： Two hundred and forty cases of community diabetes mellitus registered in the management were randomly divided into a control group with 120 cases and the average age was （63.93±7.26） years old； and an observation group with 120 cases and the average age was （66.67±8.33） years old. The control group received routine management intervention， and the observation group accepted family doctor signing service and added the family management intervention on the basis of routine management intervention. Results： After the intervention， the level of self-management of diabetes mellitus （including diabetes knowledge， diet management， exercise management， drug management， compliance behavior and blood glucose control） in the observation group was significantly improved（P
KEY WORDS family doctor； signing service； family management
⒋1.35億人增長到3億人，糖尿病患病率將增長27.0%[1]，而糖尿病在我國的嚴峻形勢更是發人深省，21世紀的第一個10年，我國糖尿病患病率翻了近兩倍，已成為世界第一糖尿病大國[2]，然而，目前我國糖尿病知曉率、治療率、控制率仍很低[3]，所以，糖尿病的慢性病各類管理方式及效果逐漸受到各界的關注。社區家庭醫生簽約服務是我國新一輪醫藥衛生體制改革中社區衛生服務模式創新舉措之一，且在慢性病管理上優勢明顯。本研究分析家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者家庭管理的效果評價。
1 資料與方法
1.1 一般資料
在中心的糖尿病在冊管理庫中選擇240例社區糖尿病患者，且糖尿病家庭成員數具備2人及以上。納入標準：（1）符合WHO 1999年2型糖尿病的診斷標準[4]；（2）空腹血糖（FBG）≥7.0 mmol/L和（或）餐后2 h血糖（2hPG）≥11.1 mmol/L。排除標準：（1）嚴重心腦腎并發癥、腫瘤、老年性癡呆的患者；（2）接受能力差，不愿配合、難以完成全程觀察者；（3）1型糖尿病及特殊型糖尿病患者。已入組患者終止和剔除標準：（1）觀察期間入組患者出現排除標準情況之一者；（2）未接受管理干預及干預記錄缺失者。另外，患者及家屬均自愿參加，愿意簽署知情同意書。
采用隨機數字表法分為觀察組120例、對照組120例。觀察組平均年齡為（63.93±7.26）歲，其中，男性54人（45%），女性66人（55%）；病程1～15年，平均（7.0±1.6）年；文化程度：小學23人（19.2%），初中46人（38.3%），高中以上51人（42.5%）。對照組平均年齡為（66.67±8.33）歲，其中，男性為57人（47.5%），女性63人（52.5%）；病程2～18年，平均（7.2±1.8）年；文化程度：小學25人（20.8%），初中41人（34.2%），高中以上54人（45.0%）。兩組患者的性別構成比、年齡、病程及文化程度構成比等差異無統計學意義（P均>0.05）。
1.2 管理方法
1.2.1 團隊建立
在中心6個社區服務團隊中每團隊選2名全科主治醫師以上家庭醫生，共計12名家庭醫生接受統一的培訓，掌握研究方法，為實施管理準備。
1.2.2 干預措施
對照組常規管理干預18個月，主要為對患者進行糖尿病相關知識講座、飲食治療宣傳、教育，建立定期隨訪和檢查（包括血糖、血脂、糖化血紅蛋白、血壓、體重指數等客觀指標檢查），兩組患者接受的講座課件，內容必須全部一樣。觀察組接受家庭醫生簽約服務，在常規干預的基礎上家庭醫生進行6次入戶，通過每季度面對面家庭訪問，與患者及家屬建立朋友式關系，對患者及家屬同時進行健康宣傳、教育，在家屬的支持與幫助下，改變患者不良行為和生活方式，養成健康的行為習慣，自我監測血糖，由被動的“治病”轉為主動的參與“健康管理”。在家屬的監督下嚴格按照糖尿病飲食進餐，做到定時、定量、有規律，堅持規則有氧運動，按時按量服藥。囑咐家屬細心、耐心觀察患者的情緒變化，及時耐心開導患者。
1.2.3 自我管理評價
參考Deborah的糖尿病自我管理量表[5]，包括糖尿病知識評分、飲食管理、運動管理、藥物管理、遵醫行為、血糖控制6個方面，單項最高分7分，總分為42分。
1.2.4 監測指標
每月監測血糖、血壓、體重指數，每季度監測總膽固醇（TC）、甘油三脂（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-c）和糖化血紅蛋白（HbA1c）。另外，患者入選后測量各項指標作為基線值。
1.3 統計學方法
2 結果
干預前，兩組患者的糖尿病自我管理指標評分間無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P
干預前，兩組患者的空腹血糖、餐后2小時血糖、糖化血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白及低密度脂蛋白間差異均無統計學意義（P>0.05）；干預后，兩組上述指標比較，差異有統計學意義（P
3 討論
隨著人們的生活水平不斷提高，糖尿病的發病率亦逐年上升，大多數為2型糖尿病[6]。2型糖尿病的各種急慢性并發癥可使患者致殘或致死，因此社區防治是非常重要的[7]；而社區防治的關鍵在于對2型糖尿病患者的綜合管理。近年來，在醫療觀念和醫療模式的不斷轉變下，一種新的醫療衛生服務體系應運而生，即社區家庭醫生服務制度。家庭醫生通過社區衛生服務的資源及優勢成為社區慢性病管領導的主體。家庭醫生和社區居民建立長期穩定的固定聯系，這種“朋友式”的照顧關系能更好的使全科醫生由被動變主動，通過干預、咨詢以及家庭成員共同參與的方式，幫助或教育患者及家庭成員改變不適當的生活行為和角色，與家庭一起制定健康計劃，擴大家庭內外資源的利用，有效地控制和解決了患者的健康問題，同時，有效提高患者的自我保健意識[8]。從而患者及家庭切實感受但家庭醫生簽約服務的特點和重要性，放心把自己的健康交給家庭醫生，使家庭醫生真正成為自己健康的“守門人”[9]。本研究結果提示，家庭醫生簽約服務對社區糖尿病患者進行家庭管理效果明顯，值得在社區糖尿病管理上推廣應用。
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[關鍵詞]高血壓；老年；家庭醫生服務模式；醫療滿意度
隨著全球人口老齡化發展的趨勢，高血壓作為心腦血管病最重要的、獨立的發病因素，是危害人類健康的重要疾病。近期全球疾病負擔調查結果顯示，50%的心血管疾病是由高血壓引起的，高血壓在目前全球疾病負擔中所占比例為4.5%，在發展中國家尤為突出。目前我國高血壓患者將近兩個億，60歲及以上人群高血壓的患病率高達49%，給個人及國家帶來巨大的經濟負擔。因此，做好社區老年高血壓患者的管理成為重點工作之一。家庭醫生是一種以契約關系為服務形式的新型醫療保健服務模式，在社區疾病保健中起到了重要作用。本研究即擬探討該模式對老年高血壓患者控制的影響，具體報道如下。
1.資料與方法
1.1一般資料
隨機選取2015年1～12月于深圳市寶安區人民醫院多家社康已經確診為老年高血壓患者100例為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，每組各50例。其中對照組，男31例，女19例，年齡60～79歲，平均（67.3±7.4）歲，平均病程（5±1）年，平均收縮壓（175±20）mm Hg，平均舒張壓（110±30）mm Hg。高血壓危險度分級：輕度12例，中度36例，重度2例。觀察組中男33例，女17例，年齡60～79歲，平均（68.4±6.3）歲，平均病程（6±1）年，平均收縮壓（174±30）mm Hg，平均舒張壓（115±20）mm Hg。高血壓危險度分級：輕度16例，中度33例，重度1例。兩組患者一般資料比較差異不明顯差異無統計學意義（P>0.05）。所有患者及家屬均自愿參與研究并簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審核通過后執行。
1.2納入及排除標準
納入標準：（1）符合《中國高血壓防治指南）×2010版）\斷標準，隨機血壓三次均高于診斷標準；（2）病程均在2年以上；（3）均為本社區年齡60～80歲患者；（4）均可進行較好的溝通與交流。排除標準：（1）存在精神障礙或者語言障礙者；（2）存在嚴重肝腎損傷者；（3）存在其他嚴重老年合并癥者。
1.3研究方法
對照組患者采用高血壓常規治療，觀察組采用家庭醫生慢性病規范管理服務，由家庭醫生服務團隊給予一系列綜合防治措施。具體包括如下：（1）高血壓知識教育，針對患者個體情況建立社區慢性病檔案，規范管理，進行針對性健康教育。讓患者熟悉高血壓病的主要危險因素和常見并發癥，了解自身疾病的性質及其發生、發展的規律，同時讓患者明白自已的責任和義務，發揮主觀能動性，采取正確的就醫行為和遵醫囑行為，增加患者對醫囑的依從性。指導患者定期正確地監測自身血壓并記錄；（2）心理指導，醫務人員、患者家屬都應該經常關心患者，及時給予生活上的幫助、指導，創造與建立適合患者的環境和作息制度，讓患者適當參加力所能及的社會活動，消除不良情緒。（3）服藥指導，監督患者長期甚至終身服藥，讓患者了解藥物的治療作用、不良反應以及注意事項。（4）運動指導，指導患者經常堅持運動，持續時間初始為10～15min，一般為30～40min，運動應循序漸進，先從輕度開始，逐漸增加運動量，運動后應無明顯不適感。如運動中出現心慌、胸悶等，應立即停止運動。
1.4觀察指標
觀察患者干預前后高血壓常識知曉率、血壓控制情況，生活質量評價及醫療滿意度情況。其中高血壓常識知曉率采取問卷調查形式，內容涉及高血壓診斷標準、高血壓測量方法、高血壓并發癥和高血壓預防知識四個方面，共16個題目。回答結果正確率達50%以上為知曉，否則為不知。生活質量評價生活質量評價具體方法如下。（1）生活方式：包括合理飲食和戒煙酒；避免過度勞累、規律作息以及體育鍛煉；根據醫囑服藥和及時就醫；體重、血壓、血脂以及血糖的控制；情緒平和等5個方面，滿分為15分。（2）自我效能感：根據Schwarzer等編制的一般自我效能感量表評價患者效能感。（3）主觀幸福感：根據紐芬蘭紀念大學幸福感量表（MUNSH）對患者主觀幸福感進行評價，總分為24～24分。醫療滿意度經問卷調查得知，分為非常滿意，滿意和一般三個級別，總滿意度=（非常滿意+滿意）/總例數。
1.5統計學方法
采用SPSS14.0統計軟件進行統計學處理。組間比較采用單因素方差分析，或x2檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2.結果
2.1兩組患者高血壓相關知識知曉情況
兩組患者實施不同干預方式前相比，對高血壓相關知識知曉率均無明顯差異，經統計學分析，P均>0.05。實施不同干預后，觀察組患者知曉率顯著增加，且明顯高于對照組患者，經統計學分析，P均
2.2兩組患者血壓控制情況
兩組患者經不同方案干預后血壓均有良好改善，觀察組患者平均收縮壓及平均舒張壓均要低于對照組（P
2.3兩組患者干預前后生活質量評分
分別于兩組患者實施不同醫療服務干預前及干預后3個月行生活質量評估，可見觀察組患者干預后生活質量三個方面評分分值均明顯高于對照組干預后（P均
2.4兩組患者對醫療滿意度調查
患者經相應干預3個月后行醫療滿意度問卷調查，結果顯示觀察組患者總滿意度達100%，顯著高于對照組的74%（P
3.討論
根據我國第六次人口普查公報顯示，65歲及以上人口比例占8.87%，老齡人口超過1.77億，且每年以近800萬數度增加。預計到2050年，中國老齡人口將達到總人口的三分之一。老年人口總患病率為80%，是總人口患病率的3.3倍。在老年人的死亡原因中，慢性非傳染性疾病成為老年人的頭號殺手。在中國，有80%的老年人是由于慢性非感染性疾病而去世。目前我國高血壓患者至少有兩個億，60歲及以上人群高血壓的患病率為49%。約每兩位60歲以上人中就有1人患高血壓。老年高血壓將為個人及國家帶來巨大的經濟負擔。因此，做好社區老年高血壓患者的管理成為重點工作之一。
社區家庭醫生責任制通過成立以全科醫生為主體的“全科服務團隊”，實施一定地域、人群的服務責任制，研究發現該服務模式具有集醫療、預防、保健、康復、計劃生育和健康教育為一體的服務特色。該模式可通過建立居民健康檔案，有針對性的進行全程疾病干預和健康管理，該服漳J接行提高了社區居民的健康知識知曉率、社區衛生服務機構的利用率和糖尿病患者的生存質量。針對高血壓這種慢性疾病，應該長期進行管理，針對高血壓患者的保健服務不應該以治愈為目的，而是應該幫助患者以穩定病情、改善健康功能、提高生活質量、降低醫療保健費用為目的。因此針對患者的各種可以控制的危險因素開展規范化的管理顯得尤為重要。
為進一步加強社區衛生管理，深化服務內涵，創新服務模式，拓展服務領域，提高服務效能，培植社區衛生服務特色，打造精品服務，經與財政部門協商，設置200萬元/年社區衛生服務機構績效考核獎勵基金，并制訂本績效考核獎勵辦法，適用于基礎性績效考核得分90分以上的社區衛生服務機構。
一、鼓勵創先創優創新
以社區衛生服務中心為單位，獲國家級、省、市、區級等綜合性先進，特色創新、服務深化工作得到區級及以上黨委、政府認可，主要領導批示。按市級單項先進、市級綜合先進、省級單項先進、省級綜合先進、全國單項先進、全國綜合先進分別獎勵。并且此項獎勵不超過總量的20%。
二、提升服務質量
1．社區責任醫生動態掌握轄區居民健康狀況，達到“一口清”考核標準；當地居民對社區責任醫生團隊成員知曉率、滿意率達到95%以上。
2．各類建檔率平均達到90%以上，高血壓發現率10%以上，糖尿病發現率2.8%以上，規范管理率均達到70%，控制率分別達40%及35%。60歲以上老人、孕產婦、0-6歲兒童、慢性病管理率達到92%以上，開展分類管理、分級服務、分需指導。
3．社區衛生服務中心新創“一站一品”精品站1家及以上。
4．社區衛生服務中心新創建“五星級”站1家及以上。
5．社區衛生服務站房屋公有率≥70%。
6．健康小屋常態化開放式服務，月均服務人數達200人以上，醫患交流、慢病防治、健康教育達優秀健康小屋標準。
7．社區衛生服務中心及其下屬站點醫療服務“零投訴”。
8．大力推進智慧健康保障工程，資源全區共享，率先與市級醫院實現對接，實現預約掛號和雙向轉診。讓居民享受信息化建設的方便快捷。
此項獎勵不少于總量的40%。
三、推進簽約服務
按國務院醫改指導意見精神，讓社區居民擁有自己的“家庭醫生”，促進“人人享有基本醫療保健服務”，鼓勵探索社區責任醫生簽約服務新模式，本著“有簽有補、誰簽補誰”原則，按簽約數量、服務質量，經績效考核后獎勵。推行家庭醫生服務模式，鼓勵社區責任醫生主動服務、上門服務、關懷服務，制訂家庭醫生服務標準，落實家庭醫生工作責任。以簽約服務為載體，以老年人、慢性病為重點，對60歲以上、慢性病重點人群簽約率達95%以上，同時逐步向婦女兒童群體拓展，孕產婦、0-6歲兒童簽約率85%以上。每名家庭醫生簽約服務對象300戶以上，或新簽約服務對象50戶以上。根據居民不同健康狀況和需求，以高血壓、糖尿病、精神病、殘疾人四類人群為首需服務對象，按專案管理要求提供規范化社區管理，主動提供疾病監測、日常生活干預健康咨詢等服務。對空巢、行動不便并有醫療需求的老年人提供上門訪視、家庭初診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、預約服務和家庭康復指導等服務。此項獎勵占總量的20%。
四、保障醫療安全
堅持以醫療質量為核心，抓好各項醫療制度和有效落實操作規范，及時排除醫療安全隱患，杜絕醫療缺陷發生，最大限度減少醫療糾紛和醫療事故。對全年無醫療事故、無重大差錯、無群體性醫療糾紛事件的社區衛生服務中心給予醫療質量安全獎勵。此項獎勵占總量的12.5%。
五、財務規范管理
經費自給率高，財務制度完善并執行規范；門診均次費用實現零增長，有效減輕病人經濟負擔；人均業務收入合理，中心收支平衡。此項獎勵占總量的7.5%。
六、其他事項
我院工作服務轄區人口X萬人，2017年度，圍繞衛計工作重點和群眾需求，我們深入推進衛生計生融合工作，持續提升醫療服務質量，加強醫院特色專科建設，各項工作有了長足的進步，截止到目前，全鎮共管理育齡婦女X人，發放計劃生育服務手冊X人次，建立健康檔案X 份，全鎮醫療業務總收入X萬元，
在基礎設施建設方面，繼2015年衛生計生融合后，又實現了村級衛生計生工作融合，并投資 x余萬元，相繼打造了老年人查體大廳、婦幼保健大廳等一站式服務場所，開設了便民服務中心、遠程門診、家庭醫生簽約信息管理系統，開通了查體免費接送直通車，免費為查體人員提供溫馨早餐，切實提高了廣大群眾的就醫獲得感。
在優化服務流程方面，整合孕前優生、婦幼建檔等相關衛生計生服務資源，增設育齡婦女進站查體窗口和配套查體設備，避免了業務交叉和資源閑置。同時建立了分級診療雙向轉診綠色通道，推行住院報銷一站式結算和“先診療，后付費”制度，對貧困病人實施醫療費用減免和商業保險制度，規范全鎮衛生診療服務行為，按照醫院標準化建設要求，對責任科室實施工作流程路徑化管理。
在提升群眾滿意度方面，立足群眾的就醫體驗和公共衛生服務工作的可及性，對全鎮居民實行網格化健康管理和家庭醫生簽約式服務。全鎮衛生計生人員按服務轄區分為 個片區， 個服務團隊。各服務團隊人員均由醫護、公衛、鄉醫、村衛計工作專干和其他衛生專技人員組成，服務人員每年定期入戶開展免費健康查體服務及健康隨訪活動。
為改善群眾就醫體驗，提升全鎮公共衛生服務能力，近期，我們又在改建預防接種大廳一處，在 衛生室成立了村級衛生計生融合工作示范服務點，方便了群眾，也成為我鎮衛生計生年度工作亮點，居民的信任度和認可度越來越高。請各位領導到現場予以點評指導。
【關鍵詞】澳大利亞醫院 管理體系 現代化
醫院科學管理概念誕生于美國泰羅制，醫院管理學的理論于1930年以后在美形成，80年代引入我國。談及我國醫院管理現代化，必會涉及國外醫院管理，盡管近來年我國的醫院管理理論和時間飛速發展，但與國外相比，差距和差異還是很大。近10年來，隨著經濟的迅猛發展和醫療需求的急劇變化，發達國家的醫院管理者們遇到并解決了許多難題，這都是我們可供吸收和借鑒的寶貴財富。
澳大利亞是經濟發達的國家，其醫院管理發展一直在突破和創新，值得我們學習其先進的醫院管理理念和模式，借鑒其醫院管理經驗，對我國醫院管理現代化建設十分必要。
一、澳大利亞醫院體系概況
（一）澳大利亞醫療機構的分類與性質
澳大利亞衛生與福利研究所（AIHW）是負責全國衛生信息統計和的政府機構。AIHW把澳大利亞的醫療機構分為私人開辦的私人診所、專科診所、公立醫院和私立醫院。私立醫院由私人或數人合資創辦。公立醫院所有權屬聯邦或州政府，均由州政府管理。宗教機構或慈善機構舉辦的教會醫院也屬公立醫院。公立醫院的經費主要來源于政府撥款。
（二）澳大利亞對醫院的管理模式和補償方式
澳大利亞政府通過醫療立法、醫療機構的區域規劃及相關的司法程序對醫院實行宏觀和間接管理。不直接干預醫院的人事聘用，包括院長聘任、財務預決、業務運行和內部分配。聯邦政府直接負責醫療服務、老年保健服務、藥品費用的籌集與調配，收集并衛生信息，制定衛生政策和醫療立法。州政府制定所轄各地的衛生區域規劃、審批醫療機構的開設；在聯邦政府各種方式的資助下，負責公立醫院服務、精神健康計劃、公共衛生服務、社區衛生服務和婦幼衛生保健服務的籌資和管理等。州衛生部設中心辦公室為具體的執行機構，負責制定全州衛生政策、發展計劃、資源配置。黨派執政理念的變化，不斷調整衛生政策方針：聯邦政府通過該稅收制度和對州政府（相當于我國的地方政府）的財政轉移支付制度來調整聯邦政府與州政府二者的財政關系，協調地區間的財政公平。正是這樣的體制，對澳大利亞衛生服務的籌資、服務的支付方式等產生了較大影響，并成為實現澳大利亞衛生服務體系的全民覆蓋、公平可及的重要經濟保證。就澳大利亞公立醫院體系補償類型而言，其屬于總額預算方式。
二、澳大利亞醫院管理的經驗
所有優秀的醫院管理必然是緊緊圍繞“醫”和“藥”開展醫院管理活動，澳大利亞宏觀上在衛生資源配置與醫療機構的管理，調控醫院的發展；建立科學完善的醫生與藥品制度及運行模式有助于醫院持久有序的發展。研究澳大利亞在這些方面的經驗，對于我國醫院管理的發展與現代化建設，具有高價值的可借鑒作用。
（一）澳大利亞醫療機構的整合優化衛生資源配置
由于政府采取購買的方式為居民提供所需的公共衛生與醫療保健服務，這種管理體制為社區衛生服務機構的多樣化發展提供了條件。社區衛生服務機構可為居民提供醫療、護理、康復、婦幼保健、計劃免疫、家庭服務等服務。通過將一些規模小、服務需求量不大、效率低的小型醫院關停并轉，將疑難復雜、需要高精尖醫療設備的醫療服務集中到區域醫療中心，加強初級衛生保健服務與社區衛生服務機構的基礎建設，形成金字塔式的醫院配置格局。
（二）建立社區家庭醫生團隊守門人制度
現階段，我國全科醫生數量少、醫療水平有限，尚不能獨立承擔守門人責任。但可借鑒澳大利亞守門人理念，探索適合中國國情的守門人制度。目前在我國一些城市開展的社區家庭醫生醫療團隊就為我國守門人制度的實施進行了有效的探索。基于全科醫生（GP）為主體的家庭醫生醫療團隊服務是我國社區衛生服務發展的趨勢，多學科家庭醫生團隊實現了人力資源的縱向整合，通過社區家庭醫生團隊與患者建立契約關系實現了社區首診，不僅可以為社區居民提供連續性、全方位、一體化的健康管理服務，滿足患者的基本醫療與預防保健需求，而且在社區守門人選擇轉診醫療機構時可促進醫療機構的有效競爭，形成優勝劣汰的局面，從而盤活現有的衛生資源，實現重心下沉、關口前移，達到衛生資源的有效配置。
（三）良好的藥品管理體制及制度運行保障
澳大利亞藥品福利計劃委員會（PBAC）是澳大利亞聯邦政府依法設立的獨立專家咨詢機構，主席由總理直接任命，主要負責向衛生部長提出列入藥品福利計劃（PBS）的藥品建議。由于藥品的巨大利益，澳大利亞醫藥行業投人大量資源鼓勵醫生使用本國的產品，并在議會進行藥品政策游說，與衛生部、PBAC之間激烈博弈。但由于澳大利亞長期以來法律管理嚴格、配套政策完善、信息透明度高，醫藥界已經形成了規范有序的職業氛圍和淳樸友善的個人作風。即使法律規定醫生在某些情況下有較大的自主用藥權，也未出現明顯的誘導用藥或藥物濫用現象。
三、啟示與借鑒
（一）根據地域特征采取不同的衛生資源整合模式
無論以公立醫院為服務主體的澳大利亞，還是以私營醫療機構為主體、市場化衛生服務為主的美國，都在根據本國國情進行不斷的醫療衛生體制改革，以期達到最優的衛生資源配置。我國應變革管理體制，一方面堅持政府主導、整體部署，另一方面管辦分離，給予醫療機構充分的自。同時，進一步拉大不同級別醫療機構的收費差距，利用“經濟杠桿”引導不同層次醫療需求在不同等級的醫療機構間合理流動，以達到對消費者的調控，優化資源配置。同時，通過衛生資源的分配，宏觀調控醫院的發展，充分體現衛生需求與產出的聯系，這對于保證衛生資源的合理作用、保障居民享有平等的衛生服務產生了積極的推動作用。
（二）建立社區家庭醫生團隊守門人制度
GP“守門人”雙向轉診制度是合理衛生資源配置的必要補充。澳大利亞完善的雙向轉診制度基于GP的“守人”作用和費用控制機制。中國雙向轉診制度的困難在于缺乏有效的控制手段。由社區向醫院轉診比較容易，但受社區醫療技術所限，從醫院向社區轉診困難。醫院按服務收費，為獲得更多收入而不愿將病人轉到社區。為此，要建立醫院的費用控制機制。如控制住院日或采取疾病診斷相關分組（DRG）方法來控制費用，迫使醫院及時將病人向社區轉診。
（三）完善藥品補償機制和管理制度
當前，我國醫藥衛生體制改革處于攻堅階段，國家基本藥物制度處在深入推進過程之中。借鑒澳大利亞的經驗，我國在衛生領域應該繼續加強政府責任，增加財政投入，圍繞切斷醫療服務和藥品收入之間的經濟利益，加快推進醫藥分開改革。在基本藥物制度建設上，需要進一步明確政策定位，圍繞提高群眾用藥保障水平，從藥品籌資、定價、報銷等環節進一步進行政策創新，努力與基本醫療保障制度用藥結合起來，形成明確的藥品籌資機制、靈活的藥品定價和報銷機制，兼顧多發疾病和特殊人群用藥，完善健全的藥品保障政策體系。
參考文獻：
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關鍵詞 人文關懷 家庭醫生 實踐
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1533（2015）04-0014-03
Practice and exploration of the humanistic concern in the family doctor’s system
WANG Chao1， ZHANG Jianmin2， JIANG Songyun2
（1. Community Health Service Management Center of Hongkou District， Shanghai 200437， China; 2. Health and Family Planning Commission of Hongkou District， Shanghai 200080， China）
ABSTRACT The family doctor is a new emerging discipline in our country which emphasizes the idea of the “people-oriented” whose characteristic differs from the other specialists. With the full enthusiasm， the more family doctors in Hongkou District are practicing the humanistic concern so as not only to relieve the pain of the people， but also to enhance the people’s self-esteem. The implementation of the family doctor’s system needs to carry out the idea of the humanistic concern， and even more to establish the trust between the family doctors and community residents. This requires the family doctors to contribute more humanistic concern to focusing on the life caring and humanity， and paying attention to the people’s existence and value.
KEY WORDS humanistic concern; family doctor; practice
家庭醫生在我國是一門新興學科，強調“以人為本”的理念是家庭醫生有別于其他專科醫師的特色。醫學為人服務，離開了人，醫學便失去其存在的意義，充分調動人的內在潛能與積極性是醫學人文關懷的內涵[1]。
人文關懷的概念
人文關懷就是對人的生存狀況的關懷、對人的尊嚴與符合人性的生活條件的肯定，對人類的解放與自由的追求[2]。概括來說，人文關懷就是關注人的生存與發展，是關心人、愛護人、尊重人。人文關懷集中體現為對人本身的關注、尊重和重視，它著眼于生命關懷，著眼于人性，注重人的存在、人的價值、人的意義，尤其是人的心靈、精神和情感。
實施家庭醫生制必須樹立人文關懷理念
家庭醫生制服務是以家庭醫生為主體，家庭醫生團隊為依托，以家庭為單位、以居委為范圍，以全面健康管理為目標，通過約定式服務的形式，為家庭成員提供安全、有效、連續、可及的基本公共衛生和基本醫療衛生服務。
現代醫學技術發展非常迅速，在維護人類健康、提高患者生活質量方面起到了重要作用，但同時也出現了醫學技術異化的現象，偏離了醫學對“人”的生命和健康的守護。市場經濟的實用性與功利性特征，又導致了人文精神的嚴重弱化和消解[3]。
醫學本質上是一門人學，幫助人們保持健康，回歸到對人性的關懷。因此，在實施家庭醫生制的過程中必須牢固樹立人文關懷理念。家庭醫生制作為一項醫療衛生體制改革制度，希望通過建立家庭醫生制服務模式，進一步轉變服務觀念，推廣實施以“健康為中心”的家庭醫生制服務，有利于基層醫療衛生機構的職責回歸本位，工作重心從臨床醫療衛生服務轉向為社區居民提供健康服務，真正擔負起“醫、防、保、康”的責任。從服務理念與模式、軟硬件條件、服務內容、考核與激勵五方面，建立和完善家庭醫生制度，為尋找到醫藥衛生體制改革的創新驅動、轉型發展提供借鑒經驗。
“人文關懷”是家庭醫生的精髓
家庭醫生制服務的特點決定了它必須是“人文”的。家庭醫生處理的多數是早期的、自限的、心理和社會層面的疾病，有些疾病的康復甚至需要終身醫學照顧。家庭醫生服務更應該是人性化的服務，具體來說，就是把服務對象看成是生病的“人”或尚未生病的“人”，是需要得到幫助的人，是有血、有肉、有感情的人。
“人文關懷”是家庭醫生的精髓，家庭醫生服務還應超越“治病救人”的概念，包括預防、保健、健康教育等，不僅照顧患者，還惠及家人，造福社區。體現對“人”的關注，對生命的珍惜。患者生理上需要幫助，心理上需要關懷和支持，在患病時更需要得到尊重。“人文關懷”應當是醫學進步和發展的旗幟，在引領醫學的發展和實踐的道路上應把握以人的健康為核心、以生命為中心，實現人文精神融會貫通于醫學的每個角落。“醫學人文精神”是一種品格內涵，“醫學人文關懷”是一種行為表現[4]。
人文關懷在虹口家庭醫生中的實踐
家庭醫生向家庭的每個成員提供連續性和綜合性的醫療照顧、健康維持和預防服務。家庭醫生通過提供服務逐步與居民建立和諧、互信、互動的伙伴式契約關系。虹口區眾多的家庭醫生正在以飽滿的熱情實踐著人文關懷，以下舉例說明。
案例1：周云慶醫生畢業于上海醫科大學，從事臨床工作已有17個年頭。自他成為曲陽社區家庭醫生，工作狀態發生了根本的改變。從坐在診室里等待患者上門，到主動下沉社區，為居民提供健康服務。剛開始，很多居民都不太理解家庭醫生工作，周醫生就會對他們說：“我是您的家庭醫生，您若有任何健康問題，只要愿意就來聯系我”。1年多來，周醫生的手機始終暢通;每周向約定居民的手機發送日常健康小貼士，每月在社區給居民開展健康知識講座，通過“雙向轉診綠色通道”及時轉診患者18人次。如今，周醫生已經有了不少“粉絲”，體會到了家庭醫生的工作價值。
案例2：吳強強是提籃橋街道社區衛生服務中心的家庭醫生，自2000年參加工作以來，每天有大量的上門醫療服務，但他無怨無悔，只要患者信任，家庭醫生的工作就有意義。虹口區是個老城區，老齡化程度及人戶分離情況很嚴重，很多慢性病及高齡老人都獨居在家。2005年起，吳醫生開通了手機24 h服務熱線，讓社區居民能隨時隨地聯系到他，使那些身患重病、行動不便的老年人能在家里得到醫療咨詢，患者親切的稱之為“小吳熱線”。至今，他與轄區內1 800余名居民建立了家庭醫生契約服務關系，社區居民的信任是家庭醫生最大的動力。
案例3：黃岳岳是涼城新村街道社區衛生服務中心的年輕家庭醫生。2年來，他率先在涼城社區開展了家庭醫生制服務，簽約居民600多戶，每年服務近千人次。他每天穿梭在涼城社區的各個角落，上門為行動不便或年事較高的患者會診、測血壓、測血糖、開藥、送藥、開展健康教育，平均每月家庭訪視60多人次，全方位的服務得到了社區居民的一致好評，成為了居民的健康守門人。
家庭醫生如何實施人文關懷
實施家庭醫生制度需要貫徹人文關懷理念，更需要建立起家庭醫生與社區居民之間的信任，這就需要家庭醫生付出更多的人文關懷，著眼于生命關懷和人性，注重人的存在和人的價值。
“人文關懷”的精神如何在家庭醫生制實踐中體現
專科醫生在針對某一患者時，應充分了解本病的最佳臨床證據和現有醫療資源，并在全面考慮患者的具體情況及其意愿基礎上，根據自己的知識和經驗，制定合理的診療方案。充分了解疾病的臨床證據和現有醫療資源是循證醫學的需要，但循證醫學提供的是生物科學證據，未必適合每例患者的情況。而家庭醫生在為患者提供醫療服務時，是根據“人”的意愿、個性特征、家庭情況和社會背景考慮解決問題的方案，是個性化的醫療衛生服務。重視人勝于重視病，重視倫理勝于重視病理是人性化的醫療服務。
家庭醫生需要加強醫學人文核心價值觀教育
醫學人文教育的核心是以人的健康為核心的價值觀教育，家庭醫生必須加強正確的醫學人文核心價值觀的培育，重視敬畏生命、關愛生命、尊重生命、維護生命健康權的教育，認真思考和完善人生價值，樹立正確的生命觀，激發關愛生命、奉獻社會的熱情，努力營造善待生命、尊重生命的良好社會氛圍。當社區居民與家庭醫生都知道對方的期望值與能力時，雙方的信任度和人文關懷體諒度才會持續提升，即社區居民要信任家庭醫生，家庭醫生也要信任社區居民。
發揮人文關懷教育在家庭醫生中的激勵作用
家庭醫生的醫學人文教育應當是社會教育與家庭醫生自我教育的結合，具體到醫學教育領域即醫學院校應當開設符合當前家庭醫學發展的醫學人文關懷培訓項目及醫學人文教育課程，引導家庭醫生在課堂上領會醫學人文教育的核心。同時，家庭醫生也應當在臨床實踐中加強醫學人文教育的自我學習，激發個體積極向上，促進自我肯定、自我發展，調整社會關系，進一步拓展符合家庭醫生與社區居民之間的人性化功能。
參考文獻
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