5 轉(zhuǎn)變醫(yī)療服務(wù)模式，適應(yīng)老年化社會(huì)發(fā)展

5.1倡導(dǎo)建立老年?？漆t(yī)院 建立老年病?？漆t(yī)院的評(píng)價(jià)體系，作為完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)體系的必要補(bǔ)充，是適應(yīng)我國醫(yī)療保障現(xiàn)狀的必然，老年?？漆t(yī)院應(yīng)有其特定的?？频匚?、鮮明的老年?？漆t(yī)院辦院宗旨，注重老年人群的健康需求，將老年病整體治療康復(fù)能力作為評(píng)價(jià)重心，突出老年病服務(wù)特色。老年病?？漆t(yī)院的功能定位、管理經(jīng)營評(píng)價(jià)考核指標(biāo)都應(yīng)區(qū)別于綜合性醫(yī)院。更應(yīng)側(cè)重社會(huì)效益、人民群眾的滿意度，同時(shí)強(qiáng)調(diào)患者安全、醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)效率的考核因素。

5.2以老年專科醫(yī)療為核心，逐步建立完善的老年醫(yī)療服務(wù)體系 應(yīng)推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等加強(qiáng)合作，在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐。建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)與養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機(jī)制，明確功能定位，鼓勵(lì)開通養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道，協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復(fù)護(hù)理。增強(qiáng)老年醫(yī)療機(jī)構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力。應(yīng)統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)與養(yǎng)老服務(wù)資源，合理布局養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與老年病醫(yī)院、老年護(hù)理院、康復(fù)療養(yǎng)機(jī)構(gòu)等，形成規(guī)模適宜、功能互補(bǔ)、安全便捷的健康養(yǎng)老服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

5.3建立老年醫(yī)療的服務(wù)模式 老年醫(yī)療服務(wù)模式應(yīng)從單一的疾病治療轉(zhuǎn)向健康教育、預(yù)防、保健、心理干預(yù)、康復(fù)為一體的整體服務(wù)模式[5]，目前的綜合性醫(yī)院很難實(shí)現(xiàn)這一模式轉(zhuǎn)變，老年病?？漆t(yī)院的建設(shè)應(yīng)圍繞這一模式，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員職責(zé)，強(qiáng)調(diào)社會(huì)心理干預(yù)、功能康復(fù)、舒緩治療和生命關(guān)懷，對(duì)老年患者進(jìn)行綜合評(píng)估，全面分析，維持老年患者的功能完整性和提高生活質(zhì)量。老年專科醫(yī)院及綜合醫(yī)院老年病房可依托現(xiàn)有醫(yī)療平臺(tái)，探索開設(shè)無陪護(hù)老年病房，積極開展"醫(yī)養(yǎng)結(jié)合"醫(yī)療護(hù)理，將老年無陪護(hù)病房發(fā)展成集醫(yī)療、護(hù)理、養(yǎng)老和康復(fù)為一體的病房模式。無陪護(hù)病區(qū)采取健康教育、醫(yī)療、護(hù)理、心理干預(yù)、康復(fù)、托老、臨終關(guān)懷等多位一體的運(yùn)行模式。無陪護(hù)老年病房的運(yùn)營理念重點(diǎn)是將護(hù)理時(shí)間還給護(hù)士，將護(hù)士還給患者，讓患者及其家屬真正得實(shí)惠、享便利，所提供的人性化、專業(yè)化的優(yōu)質(zhì)服務(wù)讓人印象深刻。老年病房可結(jié)合不同患者的自理情況，分為自理型、半自理型、全護(hù)理型、臨終關(guān)懷等類型，并根據(jù)收治對(duì)象的不同需求確定不同服務(wù)內(nèi)容；根據(jù)患者和家屬的要求，設(shè)置"無陪護(hù)全程托護(hù)病房"，接受醫(yī)護(hù)人員全天候的精心治療和護(hù)理；為老年患者提供保健和活動(dòng)場所，為老年患者提供豐富多樣的無陪護(hù)服務(wù)，滿足老人們的各種需要。

5.4制訂行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療行為 行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的缺失，使老年醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量不高，規(guī)范性差，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)的配備、查房的標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理的范疇、環(huán)境建設(shè)、服務(wù)流程均應(yīng)建立統(tǒng)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格落實(shí)老人們的安全目標(biāo)，形成標(biāo)準(zhǔn)的老年慢性病治療病房、長期護(hù)理病房、康復(fù)病房及臨終關(guān)懷病房。老年?？漆t(yī)院應(yīng)充分重視老年醫(yī)療照料的連續(xù)性，診療及護(hù)理需建立與之相適應(yīng)的技術(shù)操作規(guī)范，并逐步向老年醫(yī)療服務(wù)體系的其他機(jī)構(gòu)推廣，使老年醫(yī)療服務(wù)進(jìn)入一種規(guī)范化管理狀態(tài)。

5.5重視老年人心理干預(yù) 了解老年的心身特征，針對(duì)老年期常見的心身疾病和防治方法，解決老年人常見的心理衛(wèi)生問題，加強(qiáng)老年人的心身保健。每位老年人的具體心理狀況不同，針對(duì)性別和年齡的差異，對(duì)不同個(gè)體實(shí)施具體化的干預(yù)方法。采用認(rèn)知重建、心理應(yīng)付、問題解決等技術(shù)進(jìn)行心理輔導(dǎo)和治療，使有心理問題的老年人重建健康的方法和態(tài)度，產(chǎn)生健康的心理與適應(yīng)性的行為。采取綜合干預(yù)方法，耐心和患者進(jìn)行交流，講解相關(guān)心理知識(shí)，解答老年人的心理疑問。目前，精神疾病的早期防治和健康教育越來越受到重視。

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第2篇

1 讓醫(yī)院建筑環(huán)境給予人文關(guān)懷

2013年 8月杭州市老年病醫(yī)院在杭州市第一人民醫(yī)院城北院區(qū)正式掛牌。目前，在醫(yī)院實(shí)施跨越性發(fā)展之時(shí)，就以人文關(guān)懷作為醫(yī)院的奠基石。首先建立以老年患者為中心的科學(xué)布局，讓醫(yī)院建筑設(shè)計(jì)融入更多的人文關(guān)懷，根據(jù)老年人特點(diǎn)，遵循安全、便捷、舒適的原則，滿足老年人生理、心理需求。其次更注重對(duì)老年患者的安全保護(hù)，全院地面鋪設(shè)防滑材料，各通道、病房均配備無障礙設(shè)施，墻面安裝高低錯(cuò)落的扶手以備之需。室內(nèi)裝修采為暖色調(diào)，注重通風(fēng)采光功能，把所有陽光留給老年患者。再次醫(yī)院輔助配套為患者專設(shè)電子閱覽室、娛樂設(shè)施、營養(yǎng)配餐中心及各類活動(dòng)場所，病房樓設(shè)活動(dòng)室、中央康復(fù)訓(xùn)練中心，讓老年患者即便住院也不失家的感覺。讓醫(yī)院建筑融入文化氛圍，這是對(duì)醫(yī)院內(nèi)涵最簡潔、最有效的展示，使患者增添了對(duì)醫(yī)院的了解和信任，也縮短了患者和醫(yī)務(wù)人員的心理距離。吳俊院長說：杭州市老年病醫(yī)院的建筑主旨是體現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院設(shè)計(jì)對(duì)人性的關(guān)懷。

2 注重細(xì)節(jié)體現(xiàn)人文關(guān)懷

人文素質(zhì)是一種重要的醫(yī)療資源，它看似無形，實(shí)則有價(jià)。它作為一種無形的資產(chǎn)，價(jià)值不像其它財(cái)產(chǎn)那樣穩(wěn)定，一旦受損會(huì)迅速貶值，若要徹底恢復(fù)比當(dāng)初培養(yǎng)它更為困難。無形的醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)可轉(zhuǎn)化為有形的醫(yī)療資本，產(chǎn)生巨大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，提升醫(yī)院形象，促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展[2]。環(huán)境給予的人文關(guān)懷，僅僅是第一步。在醫(yī)院文化建設(shè)中，樹立全院職工的價(jià)值信仰、拓寬人文底蘊(yùn)是人文關(guān)懷的基礎(chǔ)。醫(yī)院管理層就醫(yī)學(xué)人文不是知識(shí)，所以無法講授；不是能力，所以無法鍛煉，需要的是自身的感悟和自覺行動(dòng)的培養(yǎng)，在樹立"患者至上"的核心價(jià)值觀上下工夫。領(lǐng)導(dǎo)者帶頭并號(hào)召全院職工要為患者提供全方位的服務(wù)，千方百計(jì)地把患者照顧好。做到隨時(shí)隨地聆聽老年患者的意見，每月都堅(jiān)持患者滿意度問卷調(diào)查。根據(jù)老年患者最怕的是自己出不了院，總是盼著家屬來探望的心情，開通電話熱線讓老人與家屬多通話，多聊天談家里的事；利用暗示性的鼓勵(lì)，比如說：你今天氣色好多了，精神多了。每個(gè)醫(yī)生都有患者親屬的電話，與家屬溝通就像每日都要下醫(yī)囑一樣，提醒他們要經(jīng)常來院探視老人。

醫(yī)學(xué)既是技術(shù)醫(yī)學(xué)，也是人文醫(yī)學(xué)，后者往往更重要。 為什么說對(duì)老年患者更應(yīng)該強(qiáng)調(diào)人文關(guān)懷呢？ 顯而易見老年患者本身已經(jīng)走過人生大半，經(jīng)歷和感悟很多，患病后較常人更易有明顯的焦慮、恐懼、敏感多疑、情緒不穩(wěn)、抑郁、悲觀孤獨(dú)的心理特征，可能一點(diǎn)小事會(huì)釀成大禍，所以說對(duì)老年患者的關(guān)愛和體貼就是最好的治療。在一項(xiàng)國內(nèi)針對(duì)5家醫(yī)院（1家綜合性醫(yī)院和4家針對(duì)特殊群體的?？漆t(yī)院）進(jìn)行問卷調(diào)查和深度訪談的研究結(jié)果顯示：醫(yī)患雙方均把"醫(yī)務(wù)人員語言不當(dāng)"放在了影響醫(yī)患關(guān)系醫(yī)方因素的首位。影響患者情緒的醫(yī)務(wù)人員的口語和肢體語言中"醫(yī)生講話的語氣"、醫(yī)生表情被列到首位。在醫(yī)生講話的內(nèi)容、表情、動(dòng)作方面，醫(yī)生更注重講話內(nèi)容，而患者更注重醫(yī)生講話時(shí)的表情[3]。醫(yī)院管理層根據(jù)老年患者的心理特點(diǎn)，提出在與患者交流時(shí)要注重 "一個(gè)眼神，一個(gè)手勢，一種語氣，一個(gè)表情"的訓(xùn)練和培養(yǎng)，形成習(xí)慣，并將其行為融入到工作的每時(shí)每刻。用良好的溝通，了解患者真正的感受，減輕他們的痛苦，分擔(dān)他們的憂傷，提高他們的生命質(zhì)量，也使醫(yī)患之間多一份理解，多一份信任，少一些分歧[4]。同時(shí)培養(yǎng)和訓(xùn)練醫(yī)務(wù)人員不斷地學(xué)習(xí)，提高技術(shù)，學(xué)習(xí)溝通，從患者的角度思考問題、研究問題、解決問題，不斷地滿足患者的需求，與患者建立良好的醫(yī)患關(guān)系[3]。美國著名醫(yī)學(xué)家、人文主義者奧斯勒W. Osler指出："作為醫(yī)生需要不斷提醒自己，在看患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)坐下來，哪怕只是30s，患者會(huì)因此放松，更容易交流思想，至少感到醫(yī)生愿意花時(shí)間對(duì)他的患者有興趣。這是醫(yī)生的基本哲學(xué)。" 可以看到讓老年患者感到體貼和關(guān)愛不是一件難事，往往細(xì)節(jié)見真情。

3 讓實(shí)實(shí)在在的人文關(guān)懷變成一種自覺行為

人文關(guān)懷是對(duì)人的精神需求和物質(zhì)需要的全面關(guān)注，醫(yī)院在提供良好的醫(yī)療環(huán)境、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施、醫(yī)務(wù)人員精湛的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)的同時(shí)，還要滿足老年患者精神方面的人文需求。如何讓實(shí)實(shí)在在的人文關(guān)懷形成一種自覺行為是一項(xiàng)長期的、經(jīng)常性的工作。養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣，從日常醫(yī)療活動(dòng)中的小事做起，堅(jiān)持下去習(xí)慣成自然成了全院的共識(shí)。為此醫(yī)院在管理上建立了具體完善了管理制度和考核指標(biāo)如：醫(yī)德醫(yī)風(fēng)滿意度、服務(wù)質(zhì)量滿意度、醫(yī)患（親屬）溝通制度和人文關(guān)懷獎(jiǎng)勵(lì)制度等。對(duì)那些在人文關(guān)懷中做出成績的人員進(jìn)行表彰，經(jīng)常相互學(xué)習(xí)和交流心得體會(huì)。號(hào)召全院醫(yī)務(wù)人員包括護(hù)工、后勤人員、行政人員以換位思考的方式，提出"假如我是一個(gè)老年患者"的活動(dòng)，從患者的角度出發(fā)改善醫(yī)療服務(wù)，作為一種長效的監(jiān)督獎(jiǎng)懲制度，常想，常做持之以恒。在醫(yī)院跨越性轉(zhuǎn)型之時(shí)，需要的更多的醫(yī)務(wù)人員和輔助人員，在人員配備（招聘）中，除了要求專業(yè)技術(shù)外，更注重對(duì)那些具備人文素養(yǎng)人員的納入，形成醫(yī)學(xué)人文的良好環(huán)境。

在醫(yī)院管理軟科學(xué)研究中，注重醫(yī)學(xué)人文學(xué)的實(shí)踐與研究，老年病醫(yī)院要為醫(yī)學(xué)界做出榜樣。

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第3篇

【關(guān)鍵詞】以人為本;老年病;體現(xiàn)

隨著護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變和整體護(hù)理內(nèi)涵的不斷拓寬［1］。鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病科自2003年3月至2006年12月,與院內(nèi)科室相繼推出了“以人為本的新型護(hù)理模式病房”構(gòu)筑連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)（無縫隙護(hù)理）［2］，并結(jié)合老年病人特點(diǎn)，實(shí)行彈性護(hù)理工作制，在健康與疾病之間發(fā)揮作用，解決老年病人存在和潛在的健康問題。通過護(hù)理實(shí)踐證明:以彈性護(hù)理工作與無縫隙護(hù)理相結(jié)合,始終以人為本，在護(hù)理程序中溶入人文精神，營造人文氣氛，則能保證有效減少正常工作中難以避免的護(hù)理空間［3］，提高老年病人治愈率,臨床收到滿意效果。這不僅是老年病科護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需要和趨勢，符合老年人的康復(fù)需求，同時(shí)也提高了護(hù)理人員的整體素質(zhì)和科學(xué)管理效率?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1資料與方法

1．1資料老年病心血管科是一個(gè)擁有25張床位，以心血管病為主的綜合性病區(qū)，擔(dān)負(fù)著全省60歲以上的各階層離退休人員的治療和危重病人的特護(hù)與搶救。病區(qū)組合護(hù)士9人，其中4名護(hù)士取得了護(hù)理本科文憑，3名護(hù)士在成人高校就讀護(hù)理本科。2名護(hù)士在成人高校就讀護(hù)理?？?。護(hù)理模式改進(jìn)前，功能制護(hù)理模式在我科護(hù)理模式中比例占87．5% , 責(zé)任制護(hù)理模式占12．5％。自2003年開展人性化服務(wù)，以彈性護(hù)理工作與無縫隙護(hù)理相結(jié)合, 以人為本，創(chuàng)建溫馨病房。已進(jìn)入規(guī)范運(yùn)行。

1．2方法

1．2．1組建護(hù)理結(jié)構(gòu)本病區(qū)編制護(hù)士9人，組合2個(gè)護(hù)理單元，按其職稱組合各分有主管護(hù)師1名，護(hù)師2名，護(hù)士1名。其中護(hù)士長和2名護(hù)理組長為正常班，其他6名護(hù)士倒班制。

1．2．2評(píng)聘護(hù)理組長采取護(hù)理組長彈性聘任負(fù)責(zé)制。護(hù)理組長負(fù)責(zé)本組病人的治療、心理護(hù)理、病情觀察和護(hù)理病例書寫，指導(dǎo)和協(xié)助危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理，開展以人為本，在護(hù)理程序中溶入人文精神，營造人文氣氛，創(chuàng)建溫馨病房。

1．2．3護(hù)理彈性工作制組員參加倒班工作，并參與本組病人的健康教育，治療和護(hù)理，和護(hù)理組長構(gòu)筑連續(xù)性的護(hù)理服務(wù)（無縫隙護(hù)理）［2］。負(fù)責(zé)晨晚間護(hù)理和體溫測試與繪制。完成危重病人的基礎(chǔ)護(hù)理操作，在健康與疾病之間發(fā)揮作用。

1．2．4按職稱上崗，實(shí)行主管護(hù)師、護(hù)師和護(hù)士三級(jí)護(hù)理管理負(fù)責(zé)制，以彈性護(hù)理工作與無縫隙護(hù)理相結(jié)合［2］,加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理質(zhì)控管理力度，以護(hù)理核心制度十四條為標(biāo)準(zhǔn)，護(hù)士長檢查、指導(dǎo)護(hù)理組長的管理工作，護(hù)理組長檢查、指導(dǎo)護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理工作，完善三級(jí)護(hù)理服務(wù)內(nèi)容,達(dá)到每一位患者獲得特定程度的優(yōu)質(zhì)服務(wù)之目標(biāo)。

2效果

2．1開展人性化護(hù)理，以護(hù)理彈性工作方法, 構(gòu)筑連續(xù)性的護(hù)理服務(wù) 采取主動(dòng)的護(hù)理措施，運(yùn)用激勵(lì)的支持方法，針對(duì)不同的病人及時(shí)提供不同的人性化服務(wù),實(shí)現(xiàn)護(hù)士對(duì)病人實(shí)行一對(duì)一的護(hù)理要求［3］,體現(xiàn)護(hù)士對(duì)病人的真情實(shí)感,服務(wù)于人、生、老、病、死全過程，從中展示和贊賞護(hù)士的知識(shí)和潛力，體現(xiàn)護(hù)士自我價(jià)值的實(shí)現(xiàn)，提高護(hù)士的職業(yè)形象［5］,改善護(hù)士地位。

2．2開展人性化護(hù)理，在護(hù)理實(shí)踐中不僅針對(duì)疾病，而要更為注重人的健康，重視人對(duì)健康問題的身心整體反應(yīng)，在細(xì)微之處下功夫，使患者在就醫(yī)全過程中感覺方便、舒適、滿意，體現(xiàn)人本觀和人文精神。促使每一位護(hù)士對(duì)每一位病人實(shí)行最佳服務(wù)如：開展工休會(huì)，給予健康教育，采取個(gè)體指導(dǎo)、集體講解、文字宣傳形式進(jìn)行。開展疑難個(gè)案護(hù)理查房、重病護(hù)理查房、護(hù)理專科會(huì)診等，提高了護(hù)士的整體素質(zhì)和責(zé)任心。

2．3推進(jìn)人性化服務(wù)，通過提高護(hù)士職業(yè)形象、專業(yè)水平和技術(shù)水平，滿足患者對(duì)疾病及心理的護(hù)理需求［5］，以人為本，讓病人受益［4］，從而提高患者對(duì)護(hù)士職業(yè)形象的滿意度如：對(duì)患有呼吸、心腦血管及內(nèi)分泌疾患居多，并存在有不同程度的老年慢性疾患與心理障礙、恐懼等心理的老年病人。以彈性護(hù)理工作與無縫隙護(hù)理相結(jié)合［2］的工作模式,與患者結(jié)盟、拜患者為師，并改變以往“實(shí)施什么護(hù)理，患者就接受什么護(hù)理，變?yōu)椤盎颊咝枰裁?，我們就護(hù)理什么［4］” 增加病人的依賴感和安全感，體現(xiàn)護(hù)士實(shí)現(xiàn)人文關(guān)懷的價(jià)值，連續(xù)三年統(tǒng)計(jì)住院病人滿意率均為100％，護(hù)理差錯(cuò)為零缺陷，符合老年病人的康復(fù)需求。

3討論

開展人性化服務(wù)，本文以彈性護(hù)理工作與無縫隙護(hù)理［2］相結(jié)合,以人為本，體現(xiàn)在老年病人的生命與健康、權(quán)利和需求、人格和尊嚴(yán)的關(guān)心和關(guān)注的護(hù)理實(shí)踐中［5］,在護(hù)理程序中溶入人文精神，營造人文氣氛，則能保證有效地減少正常工作中難以避免的護(hù)理空間，體現(xiàn)護(hù)士對(duì)病人實(shí)行一對(duì)一的護(hù)理服務(wù)［3］，加快患者的身心康復(fù)，提高老年病人的治愈效果，是老年病科科學(xué)化管理的新嘗試，是推行管理年護(hù)理程序標(biāo)準(zhǔn)化的最佳工作舉措，是老年病科護(hù)理學(xué)科發(fā)展的關(guān)鍵，值的臨床推廣。

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3何衛(wèi)權(quán)．整體護(hù)理和彈性工作制在分娩室的試行效果． 中華護(hù)理雜志,1999,34(8):463~465．

第4篇

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1004-4949（2013）06-154-02

醫(yī)院感染管理是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，特別是老年病房的醫(yī)院感染管理具有一定的特殊性，對(duì)于老年病人疾病的康復(fù)及生命安全具有十分重要的意義。我們通過加強(qiáng)老年病房的護(hù)理管理，以提高院內(nèi)感染的預(yù)防和控制，取得了一定的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：

以2012年1月1日～2012年12月1日期間在我院老年病科住院的患者共249例為觀察組研究對(duì)象，平均年齡（78.71±14.1）歲。其中男性87例，平均年齡（74.71±10.3）歲，女性60例，平均年齡（81.71±16.2）歲。平均住院日（31.5±12.6）天。其中心血管系統(tǒng)疾病65例，呼吸系統(tǒng)疾病58例，消化系統(tǒng)疾病58例，內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病36例，神經(jīng)系統(tǒng)疾病20例，泌尿系統(tǒng)疾病12例。依據(jù)中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，在入院72h后發(fā)病并經(jīng)輔助檢查及病原學(xué)證實(shí)為感染 [1]。以2011年同期我院老年病科全部住院患者206例為對(duì)照組。二組在性別、年齡、平均住院日、各系統(tǒng)疾病所占比例均無顯著性差異（p0.05）。

1.2 加強(qiáng)護(hù)理管理的方法：

2011年我院老年病科采取普通病房常規(guī)的護(hù)理管理模式，對(duì)老年病人發(fā)生醫(yī)院感染的特點(diǎn)缺乏應(yīng)有的認(rèn)識(shí)，采取的護(hù)理管理措施也缺乏針對(duì)性，醫(yī)院感染發(fā)生率較高。2012年我院老年病科根據(jù)2011年醫(yī)院感染發(fā)生率較高的情況，并總結(jié)分析了原因和進(jìn)一步改進(jìn)的方法。

1.2.1 組織護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，在日常護(hù)理工作中提高醫(yī)院感染管理意識(shí)和水平：

要求護(hù)理人員掌握日常護(hù)理工作中相關(guān)的醫(yī)院感染常識(shí)，提高醫(yī)院感染意識(shí)，在日常護(hù)理工作中嚴(yán)格遵守消毒隔離制度、無菌操作規(guī)程、要有慎獨(dú)精神[2]。此外，加強(qiáng)對(duì)新畢業(yè)護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)士的上崗前培訓(xùn)，把醫(yī)院感染知識(shí)作為上崗前培訓(xùn)的重要內(nèi)容，使其了解做好醫(yī)院感染管理在護(hù)理工作中的重要性。

1.2.2 建立對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理知識(shí)和院感知識(shí)定期考核制度：

每季度組織一次對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理知識(shí)和醫(yī)院感染知識(shí)的考試，考試成績納入個(gè)人技術(shù)檔案。并結(jié)合護(hù)理實(shí)際工作隨時(shí)考核以促進(jìn)護(hù)理人員對(duì)醫(yī)院感染知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，內(nèi)容包括：各種消毒液的濃度和使用方法，醫(yī)療廢棄物的正確處理，醫(yī)療護(hù)理用品用后的處理及如何進(jìn)行診室、病室、處置室、治療室的空氣消毒，正確的洗手方法等，考核成績納入個(gè)人綜合目標(biāo)考核。

1.2.3 做好病房空氣、地面和物表清潔消毒：

病室內(nèi)定時(shí)通風(fēng)換氣，嚴(yán)格控制陪護(hù)和探視人數(shù)，堅(jiān)持濕式清掃，掃床的時(shí)候，做到一床一巾，擦塵時(shí)做到一桌一抹布并一用一消毒。不在病室或走廊清點(diǎn)換下來的床單被套，每天用含氯消毒劑擦拭門把手、水龍頭等，各病室拖布專室專用，廁所、走廊也設(shè)專用拖布，用后消毒并懸掛存放[3]。

1.2.4 加強(qiáng)護(hù)理人員手部的管理：

護(hù)士帶菌的雙手可成為傳播病原體的媒介，而洗手是一種最基本且簡便易行的預(yù)防和控制病原體傳播有效手段[4]。護(hù)理人員在為病人做各項(xiàng)處置前后應(yīng)采用“六步法”洗手，定期對(duì)護(hù)理人員的手部進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測，要求護(hù)理人員不留長指甲、不涂指甲油、不戴戒指。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

采用PSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布計(jì)量資料的均數(shù)采用X±s表示，兩組間率的比較采用分析，p0.05判定為差異有顯著性。

2 結(jié)果

觀察組249例，發(fā)生醫(yī)院感染19例，患病率為7.63%。對(duì)照組206例，發(fā)生醫(yī)院感染27例， 患病率為13.11%。二組患病率比較有顯著性差異（p0.01）。二組各系統(tǒng)疾病發(fā)生醫(yī)院感染的情況比較見表1。

3 討論

3.1 老年病房醫(yī)院感染的危險(xiǎn)因素特點(diǎn)

3.1.1 老齡： 隨著年齡的老化，機(jī)體各組織器官發(fā)生增齡性改變，生理功能逐漸減退，機(jī)體的儲(chǔ)備能力也減弱，使免疫功能下降而防御機(jī)制易受破壞，一旦受外來有害因素侵襲時(shí)極易引起疾病，因而老年患者是醫(yī)院感染的易感人群，并且年齡越大感染率越高。

3.1.2 病情復(fù)雜：

老年病房收治的大都是病情相對(duì)較重的老年患者，多數(shù)患者常常同時(shí)患有多種疾病，病情復(fù)雜，治療措施多，因病情需要，侵人性操作也較多，如深靜脈插管、靜脈針留置、保留導(dǎo)尿、胃管鼻飼、氣管切開等。病情復(fù)雜是老年病房醫(yī)院感染率居高不下的又一主要因素。

3.1.3 住院時(shí)間較長： 老年人機(jī)體代謝、再生修復(fù)能力低下，使疾病治愈較慢，恢復(fù)延緩，因此病程長，住院時(shí)間也相對(duì)延長?；颊叩淖≡簳r(shí)間與其醫(yī)院感染的發(fā)生率呈正相關(guān)，住院時(shí)間越長，醫(yī)院感染的發(fā)生率越高[6]。

3.2 加強(qiáng)老年病房的護(hù)理管理對(duì)預(yù)防和控制醫(yī)院感染的作用機(jī)制： 通過組織護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，提高在日常護(hù)理工作中醫(yī)院感染管理意識(shí)和水平；通過建立和建全醫(yī)院感染考核制度，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作和空氣、物表消毒管理，切斷病原體傳播途徑，有效防止院內(nèi)交叉感染的發(fā)生。

綜上所述，加強(qiáng)老年病房的護(hù)理管理，能有效預(yù)防和控制各系統(tǒng)疾病醫(yī)院感染的發(fā)生，對(duì)有效控制呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病發(fā)生醫(yī)院感染效果尤為顯著。值得在其它專科病房推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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第5篇

【關(guān)鍵詞】 ?？谱o(hù)理； 骨折； 糖尿病

中圖分類號(hào) R473.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2014）13-0078-02

The Significance of the Associated Specific Nursing in Preventing the Complications for the Old Diabetics who Suffered from Fracture/LI Yu-fang，ZOU Jian-ying，LIU Mei-mei.//Chinese and Foreign Medical Research，2014，12（13）：78-79

【Abstract】 Objective：To explore the methods and effect of associated specific nursing in preventing the complications in the old diabetics who suffered from fracture.Method：The rate of complications in the old diabetics who suffered from fracture was compared between using the daily nursing and using the associated specific nursing by retrospective analysis since 2010.Result：The rate of complications was significantly lower by using the associated specific nursing than using the daily nursing（P

【Key words】 Specialist nursing； Fracture； Diabetes mellitus

First-author’s address：Shaoguan First People’s Hospital，Shaoguan 512000，China

糖尿病患者由于胰島素不足或作用欠佳而影響骨組織代謝，易發(fā)生骨質(zhì)疏松及骨折[1]，老年糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重及營養(yǎng)差，免疫功能低下，在意外受傷后骨折的幾率較高，骨折后容易引起手術(shù)切口感染、腦梗死等嚴(yán)重的并發(fā)癥并可危及生命。正確得力的康復(fù)護(hù)理可減少并發(fā)癥的發(fā)生。為了盡量減少該類疾病的發(fā)生，筆者所在科在總結(jié)自我經(jīng)驗(yàn)及學(xué)習(xí)外院臨床經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，采取聯(lián)合護(hù)理?？菩〗M改善老年糖尿病骨折患者圍手術(shù)期護(hù)理體系，現(xiàn)將體會(huì)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年1月-2013年9月筆者所在醫(yī)院共進(jìn)行的120例老年糖尿病骨折患者作為研究對(duì)象，均為2型糖尿病患者。其中股骨頸骨折47例，股骨干骨折28例，股骨粗隆間骨折36例，脛腓骨折9例。均進(jìn)行手術(shù)治療，行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)36例，雙髖關(guān)節(jié)置換3例，鋼板固定37例，髓內(nèi)針固定44例。男68例，女52例。2010年以前的患者年齡最大82歲，最小56歲，平均43.5歲；2010年1月-2013年9月的患者年齡最大85歲，最小61歲，平均51.3歲。

1.2 方法

2010年1月以前的58例患者采取日常的常規(guī)護(hù)理，2010年1月-2013年9月的62例患者聯(lián)合筆者所在醫(yī)院骨?？谱o(hù)理小組、糖尿病?？谱o(hù)理小組及老年?？谱o(hù)理小組采取了系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，具體系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)方法如下。

1.2.1 病情評(píng)估 要有整體觀念，入院后首先骨?？菩〗M要詳細(xì)詢問病史，要了解患者是否有高血壓、冠心病等病史及病史的年限，用藥的類型及方法，因糖尿病患者可同時(shí)伴有多種疾病，要注意其他系統(tǒng)器官的功能變化，如有無心絞痛、心功能不全及腎功能不全等，并根據(jù)病情向糖尿病專科護(hù)理小組及老年?？谱o(hù)理小組提出會(huì)診申請(qǐng)。

1.2.2 基礎(chǔ)護(hù)理 老年糖尿病骨折患者皮膚抵抗力差，肢體活動(dòng)障礙，感覺障礙，反應(yīng)遲鈍，易引起壓瘡或皮膚感染。應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，2～3 h給予翻身并保持床整清潔。做好口腔護(hù)理，及時(shí)清理口腔，保持清潔。鼻飼者每天口腔護(hù)理2次，預(yù)防口腔感染。

1.2.3 圍手術(shù)期血糖監(jiān)測 骨折糖尿病患者由于糖代謝障礙導(dǎo)致傷口感染機(jī)會(huì)增多，愈合能力降低，因而對(duì)骨折糖尿病患者做好血糖監(jiān)測及飲食指導(dǎo)是手術(shù)成敗及術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵[2]。在糖尿病?？谱o(hù)理小組指導(dǎo)下進(jìn)行飲食，糖尿病飲食治療是一項(xiàng)基本治療措施。圍手術(shù)期的糖尿病患者，既要保證充足的營養(yǎng)供給，又要使血糖在許可范圍內(nèi)，所以要根據(jù)體重確定每日所需飲食，不能正常進(jìn)食者可給予靜脈營養(yǎng)支持，避免因營養(yǎng)不良造成傷口或切口不愈合[3]。密切觀察血糖變化，定時(shí)監(jiān)測血糖，因創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激因素容易導(dǎo)致血糖增高，或創(chuàng)傷后進(jìn)食量過少等因素導(dǎo)致血糖降低，導(dǎo)致血糖值波動(dòng)較大，因此必需加強(qiáng)血糖監(jiān)測。由糖尿病?？谱o(hù)理小組成員對(duì)患者進(jìn)行糖尿病知識(shí)宣教，以提高患者對(duì)糖尿病骨折患者術(shù)前、術(shù)后注意事項(xiàng)。

1.2.4 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征的觀察 糖尿病易引起糖、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂引起腦梗死。術(shù)后在老年病專科小組指導(dǎo)下密切觀察神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，注意有無新的栓塞形成，如突然失語、癱瘓肢體加重、意識(shí)逐漸不清等。針對(duì)老年人的特點(diǎn)實(shí)施科學(xué)評(píng)估，按照存在的問題制訂專科護(hù)理計(jì)劃、護(hù)理措施，并下達(dá)護(hù)囑。落實(shí)護(hù)理計(jì)劃，責(zé)任護(hù)士每周向老年病專科小組匯報(bào)護(hù)理狀況，對(duì)復(fù)雜個(gè)案請(qǐng)老年病?？菩〗M會(huì)診并指導(dǎo)護(hù)理。

1.2.5 功能鍛煉指導(dǎo) 由骨?？菩〗M織成員指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士，術(shù)后8～12 h用四肢循環(huán)泵以促進(jìn)血液循環(huán)，防止靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天指導(dǎo)患者做踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)及股四頭肌主動(dòng)收縮活動(dòng)，術(shù)后4～5 d做屈膝屈髖練習(xí)，范圍由小到大，屈髖不超過90°。

1.2.6 預(yù)防誤吸 糖尿病患者易并發(fā)感染，尤其是術(shù)后受麻醉影響，咳嗽反射減弱，痰不易咳出，吞咽反射減弱，飲水、進(jìn)食易引起嗆咳，引起誤吸。護(hù)理人員要定時(shí)給患者翻身、拍背，鼓勵(lì)患者多咳嗽，促進(jìn)痰液咳出。

1.2.7 心理護(hù)理 老年糖尿病伴骨折患者心理狀態(tài)復(fù)雜，早期怕痛，易煩躁，情緒低落，出現(xiàn)悲觀情緒。且老年人有不同程度的記憶力、視聽力減退以及出現(xiàn)反應(yīng)速度慢、思維過程改變、語言溝通障礙等一系列問題。因此，在治療護(hù)理過程中最大限度為患者解除心理痛苦和焦慮，尊重理解患者。主動(dòng)接近患者，注重與患者溝通感情，用通俗易懂的語言與患者交談。多宣傳康復(fù)知識(shí)，逐漸培養(yǎng)患者對(duì)生活的適應(yīng)能力，樹立長期康復(fù)鍛煉的信心。對(duì)心理障礙明顯的患者可進(jìn)行心理療法，通過音療和生活鍛煉轉(zhuǎn)變患者的異常心理。同時(shí)，為患者創(chuàng)造一個(gè)溫馨和諧的休養(yǎng)環(huán)境。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用字2檢驗(yàn)，P

2 結(jié)果

實(shí)施聯(lián)合?？谱o(hù)理系統(tǒng)護(hù)理干預(yù)后，低血糖、高血糖、深靜脈血栓、腦梗死、誤吸、傷口不愈合等并發(fā)癥明顯低于日常護(hù)理的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P

表1 不同護(hù)理方法并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）

方法 低血糖 高血糖 深靜脈血栓 腦梗死 誤吸 傷口

不愈合

日常護(hù)理（n=58） 4（6.90） 4（6.90） 5（8.62） 4（6.90） 4（6.90） 5（8.62）

聯(lián)合?？谱o(hù)理（n=62） 1（1.61） 1（1.61） 2（3.23） 1（1.61） 2（3.23） 1（1.61）

3 討論

老年糖尿病患者發(fā)生骨質(zhì)疏松較嚴(yán)重及營養(yǎng)差免疫功能低下，在意外受傷后骨折的幾率較高，老年糖尿病骨折患者圍手術(shù)期的護(hù)理與患者康復(fù)有著重要聯(lián)系，涉及到骨科手術(shù)后康復(fù)、糖尿病及腦梗死等并發(fā)癥的護(hù)理，但又不是幾種護(hù)理的疊加，過去主要是采取日常的基礎(chǔ)護(hù)理，主要是憑經(jīng)驗(yàn)對(duì)患者進(jìn)行感性評(píng)估后對(duì)癥處理，其并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較高。隨著人們生活水平日益提高，對(duì)護(hù)理質(zhì)量的要求也不斷提高，于是，就需要更專業(yè)的?？谱o(hù)理。近年來，專科護(hù)理在我國廣泛推廣，隨著護(hù)理向?qū)？苹l(fā)展，護(hù)理人員目前的知識(shí)和技能，已不能滿足?？苹男枨?，需要更多的專科護(hù)士服務(wù)于臨床。專科護(hù)士是指有高等教育背景，在某一領(lǐng)域或?qū)ｉT的護(hù)理領(lǐng)域具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，較高的水平和專長的專家型臨床護(hù)士；專科護(hù)士在保證患者得到專業(yè)化、高質(zhì)量的醫(yī)療護(hù)理中發(fā)揮著醫(yī)生和一般護(hù)理人員無法替代的作用，?？谱o(hù)士在臨床一線起咨詢指導(dǎo)作用，其權(quán)威定位得到認(rèn)可[4]。?？谱o(hù)士主要針對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行處理，利用系統(tǒng)的考核與監(jiān)測等，保持和改善護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，并協(xié)調(diào)其他醫(yī)療資源，如轉(zhuǎn)診、會(huì)診等；教育的對(duì)象涉及患者、家屬、護(hù)理人員等；根據(jù)?？谱o(hù)理特性，提供專科意見，發(fā)揮自己在該領(lǐng)域的學(xué)術(shù)專家指導(dǎo)作用；在護(hù)理研究方面，利用自身的專業(yè)知識(shí)和技能，根據(jù)學(xué)科發(fā)展方向，進(jìn)行護(hù)理研究[5]。專科護(hù)理查房關(guān)注?？谱o(hù)理問題，通過對(duì)患者的查體評(píng)估，了解病情，解決患者現(xiàn)實(shí)存在和潛在的護(hù)理問題，提出各?？频淖o(hù)理診斷及護(hù)理措施，全方位準(zhǔn)確應(yīng)用于臨床，提高了護(hù)理質(zhì)量。如骨科?？浦贫税ㄍ庵苎h(huán)護(hù)理單、斷肢再植/皮瓣移植組織血運(yùn)觀察護(hù)理單、深靜脈血栓觀察護(hù)理單、外固定（牽引、石膏、夾板、外固定架）等?？谱o(hù)理單，這些?？谱o(hù)理單涉及了骨科專科臨床護(hù)理與康復(fù)護(hù)理的內(nèi)容，對(duì)骨科護(hù)士實(shí)施?？谱o(hù)理行為起著指導(dǎo)意義[6]。但是骨科病房中只有骨?？菩〗M，而糖尿病?？谱o(hù)理小組及老年?？谱o(hù)理小組成員多位于其他科室，骨專科護(hù)士對(duì)糖尿病、腦梗死的預(yù)防處理不如糖尿病?？萍袄夏瓴？谱o(hù)士專業(yè)，聯(lián)合才能達(dá)到資源有效整合。筆者所在科于2010年1月后對(duì)老年糖尿病骨折手術(shù)患者采取了聯(lián)合骨?？菩〗M、糖尿病?？菩〗M及老年?？谱o(hù)理小組織共同的護(hù)理干預(yù)，患者深靜脈血栓、低血糖、高血糖、腦梗死、誤吸及傷口不愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率較2010年以前的日常護(hù)理患者并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降（P

隨著社會(huì)老齡化及飲食結(jié)構(gòu)、生活習(xí)慣改變，我國糖尿病發(fā)病率逐年上升[7]，老年糖尿病骨折患者也不斷增多。如何為廣大老年患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)是護(hù)理工作者必須面對(duì)的難題[8]。隨著中國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，人們對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)需求的提高，中國護(hù)理必然走向?qū)I(yè)化[9]。護(hù)理專業(yè)化對(duì)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、減少并發(fā)癥發(fā)揮了積極作用[10]。大力發(fā)展?？谱o(hù)理，并提倡多專科護(hù)理小組協(xié)作，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量有深遠(yuǎn)的意義，但由于我國?？谱o(hù)理起步較晚，?？谱o(hù)士相對(duì)缺乏，多?？谱o(hù)理小組如何協(xié)作發(fā)揮最大的作用，尚需在臨床護(hù)理工作中進(jìn)一步探索?？傊?，護(hù)理的?？苹l(fā)展是未來臨床護(hù)理發(fā)展的策略和方向。

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[4]曹軼.我國專科護(hù)士的培養(yǎng)與發(fā)展[J].護(hù)理研究，2007，21（2B）：385-387.

[5]董巧亮，黃金.我國開展專科護(hù)士培養(yǎng)現(xiàn)狀及存在問題與對(duì)策[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理，2012，12（4）：79-82.

[6]何巧玲，劉翠青，張紅.骨科專科護(hù)士對(duì)骨科患者自我護(hù)理能力的影響[J].廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（156）：2046-2048.

[7]全國糖尿病協(xié)作組.1994年中國糖尿病患病率及其危險(xiǎn)因素[J].中華內(nèi)科雜志，1997，3（6）：384-389.

[8]劉雪琴，李漓，HERR K.美國老年護(hù)理的發(fā)展經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國護(hù)理的啟示[J].中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：950-952.

[9]馮金娥，楊麗黎，葉志弘，等.美國護(hù)理專業(yè)化發(fā)展回顧及對(duì)我國護(hù)理發(fā)展的啟示[J].中華護(hù)理雜志，2007，42（6）：503.

第6篇

關(guān)鍵詞：門診；住院處；患者

1 資料與方法

1.1 資料來源

我院2008～2012年住院動(dòng)態(tài)年報(bào)及衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年報(bào)。2008～2012年門診工作日?qǐng)?bào)、月報(bào)、年報(bào)。數(shù)據(jù)真實(shí)、準(zhǔn)確。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

（1）季節(jié)指數(shù)=同月（或季）平均數(shù)/各年份月（或季）總平均×100% 根據(jù)公式計(jì)算出季節(jié)比率。我院2008～2012年住院患者各科就診情況見表1。

（2）時(shí)間序列數(shù)據(jù)、季節(jié)指數(shù)等指標(biāo)均采用excel分析工具進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。平均發(fā)展速度等于各個(gè)環(huán)比發(fā)展的幾何平均數(shù) 平均增長速度=平均發(fā)展速度-1我院2008～2012年門診各月就診情況見表2。

2 結(jié)果與分析

由表1得出，全院住院患者平均增長速度為15.8，其中呼吸內(nèi)科、循環(huán)內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、普外、骨外、兒科都保持五年持續(xù)增長。住院患者增長最快的為神經(jīng)內(nèi)科40.8%，其次為兒科36.3%，但是腦外科、婦科、五官科、中西醫(yī)科、出現(xiàn)負(fù)增長。有大型腦科手術(shù)時(shí)患者大多數(shù)選擇省市三級(jí)醫(yī)院就診。隨著外傷患者的減少，五官科住院患者逐年呈階梯遞減趨勢，因?yàn)榇蠖鄶?shù)患者傷情不嚴(yán)重既而選擇門診就醫(yī)，而不必選擇住院治療。中西醫(yī)結(jié)合患者絕大部分是慢性病、老年病也選擇門診就醫(yī)。隨著城市化步伐加快，大多數(shù)育齡青年晚婚晚育。在懷孕生小孩時(shí)大多數(shù)是高齡孕產(chǎn)婦，在選擇就診醫(yī)院時(shí)為了安全保險(xiǎn)絕大部分選擇在三級(jí)醫(yī)院就診。近年來，城鄉(xiāng)居民生活水平在逐年提高，人們健康意識(shí)也在不斷提高，對(duì)自身的身體狀況比較重視，有病能做到及時(shí)檢查治療，并且在經(jīng)濟(jì)條件許可情況下還可以選擇大型醫(yī)院做全面權(quán)威治療就診。對(duì)于常見病多發(fā)病大多數(shù)患者選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診。這也促使我院的住院患者在科別上存在明顯差異。

通過表2動(dòng)態(tài)分析得出，我院門診患者在一年的春秋兩季（即季節(jié)變化時(shí)期）患者診療人次明顯增多。就診高峰時(shí)期分別是2月、3月、4月。低谷期6月、7月、8月、9月。由于我院處于北部高寒地帶，呼吸系統(tǒng)疾病、慢性病、老年病、流行性感冒等都在季節(jié)變化時(shí)期有所增加。門診就診患者增加和當(dāng)前新農(nóng)合的普及、市醫(yī)保的開通、各種保險(xiǎn)的增加也有著密切的關(guān)聯(lián)。

我院的就醫(yī)環(huán)境也在不斷地改善、醫(yī)療技術(shù)在不斷提高、服務(wù)質(zhì)量在不斷精益求精，逐步得到全區(qū)及周邊縣市普遍認(rèn)同。隨著市省衛(wèi)生系統(tǒng)開展名醫(yī)宣傳活動(dòng)的啟動(dòng)，住院患者和門診患者診療人次都大幅度提高。我院在開展特色?？?，特色門診活動(dòng)中加大?？漆t(yī)生培訓(xùn)，使患者得到全面權(quán)威的診療服務(wù)。通過對(duì)住院、門診患者就醫(yī)情況的分析對(duì)比，我院可以根據(jù)實(shí)際情況合理調(diào)節(jié)醫(yī)療資源，使醫(yī)療資源合理有效的被利用，更好的為廣大人民群眾服務(wù)。

參考文獻(xiàn)

[1]方積乾.衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)學(xué)[Z].

第7篇

中醫(yī)院護(hù)士長崗位競聘演講稿一

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，尊敬的各位評(píng)委、各位同仁：

大家好!

首先非常感謝院領(lǐng)導(dǎo)給我們創(chuàng)造了這次公平競爭的機(jī)會(huì)和展示自我才華的舞臺(tái)!我將珍惜這次提高自己、鍛煉自己的機(jī)會(huì)，一展自己的理想和抱負(fù)，為我們醫(yī)院健康、和諧發(fā)展增添一份靚麗的色彩。

我叫xx，今年32歲，護(hù)理專業(yè)大專畢業(yè)，主管護(hù)師。從事臨床護(hù)理工作13年，先后在普外、腦外、骨科、內(nèi)科等科室和社區(qū)門診工作，刻苦鉆研了各專業(yè)的護(hù)理理論，熟練掌握了各專業(yè)的護(hù)理常規(guī)和護(hù)理技術(shù)操作，形成了具有特色的護(hù)理工作管理理念。忠誠正直、以身作則、顧全大局、敢于創(chuàng)新、服務(wù)至上，這既是我做人一貫尊崇的信念，更是我實(shí)際工作中的行動(dòng)指南和真實(shí)寫照。正因?yàn)槿绱?，我才有足夠的勇氣和百倍的信心走上今天的演講臺(tái)，參加慢性老年病房護(hù)士長的崗位競聘，為把我院慢性老年病房建設(shè)成我市乃至整個(gè)湘贛交界地區(qū)的區(qū)域性老年病中心病房貢獻(xiàn)自己的智慧和力量。當(dāng)然，無論競聘成功與否，我都將終生酷愛我們的護(hù)理事業(yè)，永遠(yuǎn)銘記南丁格爾誓言。

目前，我國已進(jìn)入老年社會(huì)，一方面，加強(qiáng)老年疾病的預(yù)防、保健和治療，提高老年病人的生活質(zhì)量顯得相當(dāng)重要;另一方面，人們的健康意識(shí)和維權(quán)意識(shí)也日益增強(qiáng)，病人及家屬對(duì)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員的要求也越來越高。因此，我們急需通過深化醫(yī)療改革，完善法治管理，增強(qiáng)法治觀念，樹立正確的、積極的醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，營造良好的社會(huì)、醫(yī)療護(hù)理環(huán)境和氛圍，切實(shí)加強(qiáng)慢性老年病房的護(hù)理管理。

首先，我們必須掌握老年病的特點(diǎn)，如老年病人病因不明者甚多，且多種疾病同時(shí)存在;癥狀不典型，容易出現(xiàn)意識(shí)障礙;在視覺、聽覺、嗅覺、味覺、關(guān)節(jié)位置覺、痛覺及冷熱覺等均有不同程度的功能減退，等等。只有掌握了這些特點(diǎn)和變數(shù)，才能真正做好因人施護(hù)、因病施護(hù)。

其次，我們有必要對(duì)老年病房存在的不安全因素進(jìn)行認(rèn)真的分析，才能有效地提高護(hù)理質(zhì)量和避免醫(yī)患糾紛。如規(guī)章制度是否落到實(shí)處，護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控措施是否得力，護(hù)理人員技術(shù)水平是否正常發(fā)揮，護(hù)理用品的質(zhì)量、護(hù)理操作的解釋、有無違反護(hù)理操作規(guī)程等等，此外還有老年病人自身因素、環(huán)境因素、醫(yī)源性因素等等，都有可能成為不安全因素而引起醫(yī)患糾紛。

因此，我們?cè)趯?shí)際護(hù)理工作中要牢牢把握學(xué)習(xí)掌握是基礎(chǔ)、工作落實(shí)是關(guān)鍵、不斷完善是保證的工作理念，在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，認(rèn)真履行護(hù)士長職責(zé)，與護(hù)士們一道，團(tuán)結(jié)友愛、共同學(xué)習(xí)、努力工作，辦出慢性老年病房的特色，干出卓有成效的事情。

1。進(jìn)行老年病人危險(xiǎn)因素評(píng)估并實(shí)施有效監(jiān)控，包括護(hù)理體查、心理社會(huì)評(píng)估、健康教育需求評(píng)估、生活自理能力評(píng)估、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估、誤吸危險(xiǎn)因素評(píng)估、褥瘡高危評(píng)估等;切實(shí)加強(qiáng)護(hù)理人員安全意識(shí)的培訓(xùn)。加強(qiáng)責(zé)任心教育，強(qiáng)化主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，重視老年人的安全問題，防范意外事故發(fā)生。提高各級(jí)護(hù)理人員的專業(yè)素質(zhì)，護(hù)理操作技能，提高安全預(yù)見性評(píng)估能力。

2。實(shí)施病人安全的預(yù)見性管理。為老年病人創(chuàng)造安全、舒適的住院環(huán)境，配備安全防護(hù)設(shè)施，加強(qiáng)老年病人行為管理，有針對(duì)性地做好病人和陪護(hù)的健康教育，提高老年病人自我護(hù)理的能力及陪護(hù)人員的照顧技能。針對(duì)老年人意外風(fēng)險(xiǎn)大，老年病房應(yīng)成立病人意外安全護(hù)理維護(hù)小組，定期督導(dǎo)、檢查、評(píng)估安全措施的效效果，制定老年人意外防范護(hù)理措施及意外處理護(hù)理流程，加強(qiáng)監(jiān)督管理，抓好關(guān)鍵點(diǎn)，把好全程質(zhì)量關(guān)。

3。加強(qiáng)法制觀念，增強(qiáng)自我保護(hù)意識(shí)。組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)的法律知識(shí)，如《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等，讓其有所了解和掌握，用法律武器保護(hù)自己，不斷增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和證據(jù)意識(shí)。通過多種形式的法律咨詢、分析案例，使護(hù)士既知法守法，又能在發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)維護(hù)醫(yī)院和自身的合法權(quán)益，將醫(yī)院的損失降到最低。

4。加強(qiáng)護(hù)理管理，認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度，把《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》作為護(hù)士職業(yè)行為的準(zhǔn)繩。不斷提高護(hù)士禮儀和個(gè)人修養(yǎng)，努力深化以人為本的思想。擺正醫(yī)患關(guān)系，尊重病人權(quán)利，保護(hù)病人隱私，確實(shí)把病人服務(wù)放到首位，落到實(shí)處，強(qiáng)調(diào)主動(dòng)服務(wù)意識(shí)，加強(qiáng)巡視，并做好心理疏導(dǎo)。

5。注重護(hù)理人員身心健康。護(hù)士在醫(yī)院擔(dān)負(fù)著病人的保護(hù)者、知心者、依賴者、傾聽者、傳授者的角色，在家庭中扮演女兒、妻子、母親的重要角色。因此，我們要應(yīng)用科學(xué)的方法，合理配置護(hù)理人力資源，培養(yǎng)護(hù)士的主角意識(shí)，主動(dòng)工作，大膽創(chuàng)新，努力成為護(hù)理專家，在立功受獎(jiǎng)方面給予傾斜，在考察、深造方面給予機(jī)會(huì)，在生活上給以關(guān)照，以此激發(fā)護(hù)士自覺工作的積極性，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量。

6。加強(qiáng)宣教工作，創(chuàng)造安全、舒適的住院環(huán)境。病房做到防火、防震、防油、防熱、防滑，其標(biāo)志物要明確。物品擺放合理

，有充分的照明，地面保持清潔、干燥，通道無障礙物。教會(huì)老年病人識(shí)別藥物的不良反應(yīng)，指導(dǎo)病人按時(shí)、按量、正規(guī)用藥。尊重病人知情同意權(quán)，切實(shí)加強(qiáng)靜脈輸液安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)巡視，尤其特別囑咐病人或陪護(hù)禁止自行調(diào)節(jié)輸液速度。

老年人是祖國的寶貴財(cái)富。他們一生勤勞，貢獻(xiàn)無數(shù)，坎坷無數(shù)。我們敬重他們，沒有理由不讓他們安度晚年。因此，我們必須用圣潔的心靈對(duì)待自己的工作，關(guān)愛、呵護(hù)老年朋友，用我們無私的奉獻(xiàn)迎來他們無限美好的晚年!

謝謝大家!

中醫(yī)院護(hù)士長崗位競聘演講稿二

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、各位同事：

大家好!我叫xx，黨員，年畢業(yè)于市衛(wèi)生學(xué)校，年開始參加自學(xué)考試，于取得了中山醫(yī)科大學(xué)的護(hù)理大專;取得心理咨詢師證書;現(xiàn)攻讀于護(hù)理本科專業(yè)。曾參加多項(xiàng)衛(wèi)生局立項(xiàng)課題.我在實(shí)際工作中，積極撰寫論文。曾先后在省級(jí)專業(yè)雜志刊登8篇。

在院領(lǐng)導(dǎo)大力支持和鼓勵(lì)下，年我組織實(shí)施了我院治療的護(hù)理工作，取得較好的成績。組織實(shí)施動(dòng)態(tài)腦電圖的操作技術(shù)，取得了良好效果。

被評(píng)為市衛(wèi)生系統(tǒng)優(yōu)秀護(hù)士;被評(píng)為醫(yī)院服務(wù)之星;至今，被江門中醫(yī)藥學(xué)校外聘為教師，擔(dān)任精神科護(hù)理學(xué)的授課，把自己所學(xué)知識(shí)傳授給年青的護(hù)理學(xué)員，同時(shí)也提升了自己的理論水平。今年4月，我代表醫(yī)院參加市衛(wèi)生局組織的靜脈輸液比賽，榮獲理論第一名，總分第三名，并以市前三名的資格參加省衛(wèi)生系統(tǒng)舉辦的靜脈輸液決賽，榮獲優(yōu)勝獎(jiǎng)和理論三等獎(jiǎng)，是全省精神病?？漆t(yī)院唯一入圍省決賽的代表。

5月被聘為精二科的副護(hù)士長，負(fù)責(zé)精二科的護(hù)理工作，去年12月開始在心身綜合科任副護(hù)士長，負(fù)責(zé)心身綜合科的護(hù)理工作，在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)和科室主任指導(dǎo)下，我?guī)ьI(lǐng)科室的護(hù)理人員，在臨床工作中，不斷完善和落實(shí)各項(xiàng)護(hù)理工作制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通和護(hù)理工作的安全管理。抓好病區(qū)的護(hù)理質(zhì)量控制和病房管理等，曾得到市衛(wèi)生局綜合目標(biāo)考核團(tuán)的護(hù)理院感檢查組充分地肯定。 以下是我的工作設(shè)想：

一、在護(hù)理部主任的領(lǐng)導(dǎo)和科主任的業(yè)務(wù)指導(dǎo)下，嚴(yán)格要求自己，認(rèn)真履行護(hù)士長的職責(zé)和義務(wù)。

二、不斷加強(qiáng)醫(yī)護(hù)，護(hù)患聯(lián)系，定期反饋評(píng)價(jià)臨床工作中的不足，使治療與護(hù)理工作能有計(jì)劃，按質(zhì)按量完成。深化以病人為中心的服務(wù)理念，使病人滿意，家屬放心。把好入院宣教與出院指導(dǎo)關(guān)，加大健康教育工作宣傳的力度，盡力讓住院患者對(duì)我們的治療與護(hù)理工作滿意，出院后定期隨訪。

三、以人為本，調(diào)動(dòng)科室護(hù)理人員的積極性，在護(hù)理工作中發(fā)揮主觀能動(dòng)性，從而提高護(hù)理質(zhì)量。培養(yǎng)經(jīng)營意識(shí)，善于成本效益核算，降低醫(yī)療成本，節(jié)約不必要的開支，保證資源配置合理有效。

第8篇

1護(hù)士對(duì)中醫(yī)藥護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知現(xiàn)狀

表1～表3顯示，護(hù)士對(duì)中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)及?？谱o(hù)理認(rèn)知平均值不高，說明二級(jí)中醫(yī)院護(hù)士對(duì)中醫(yī)藥專業(yè)及護(hù)理知識(shí)掌握程度低，尤其在中醫(yī)病因中藥學(xué)及專科病護(hù)理特色康復(fù)較陌生，相對(duì)護(hù)士對(duì)臨床較常用的中醫(yī)操作項(xiàng)目及應(yīng)用較熟練。

2改進(jìn)措施

2．1實(shí)施護(hù)士分層次中醫(yī)藥知識(shí)的強(qiáng)化培訓(xùn)根據(jù)護(hù)理隊(duì)伍現(xiàn)狀（初級(jí)護(hù)理人員約占臨床45％）、參考文獻(xiàn)報(bào)道及護(hù)士管理經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理部制訂各類人員培訓(xùn)計(jì)劃實(shí)施護(hù)士分層次培訓(xùn)。即新職護(hù)士（N0級(jí)）強(qiáng)化崗前中醫(yī)藥護(hù)理知識(shí)35學(xué)時(shí)培訓(xùn)并考核；1年～3年低年資護(hù)士（N1級(jí)～N2級(jí)）院內(nèi)培訓(xùn)或半脫產(chǎn)中醫(yī)藥理論及技能100學(xué)時(shí)培訓(xùn)；3年以上“住院護(hù)士”重點(diǎn)培訓(xùn)?？谱o(hù)理兼顧基礎(chǔ)培訓(xùn)，分期分批實(shí)施培養(yǎng)計(jì)劃。目的加強(qiáng)住院護(hù)士對(duì)中醫(yī)藥護(hù)理專業(yè)的認(rèn)知及辨證施護(hù)應(yīng)用能力，使中醫(yī)護(hù)理元素融入到責(zé)任制護(hù)理中。通過短期強(qiáng)化培訓(xùn)結(jié)合個(gè)體化訓(xùn)練，結(jié)合院內(nèi)中醫(yī)護(hù)理“掃盲”班突擊培訓(xùn)，每季度護(hù)理部針對(duì)住院護(hù)士進(jìn)行中醫(yī)專病辨證、案例分析及中醫(yī)技能考核，半年度組織中醫(yī)藥基礎(chǔ)知識(shí)競賽及中醫(yī)護(hù)理操作技能大賽活動(dòng)。1年后追蹤護(hù)士對(duì)中醫(yī)藥及專科護(hù)理的認(rèn)知均提升10％以上。

2．2加強(qiáng)中醫(yī)專病護(hù)理與特色康復(fù)指導(dǎo)按照中醫(yī)護(hù)理工作指南及醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查標(biāo)準(zhǔn)，建立中醫(yī)專科專病護(hù)理常規(guī)、制訂中醫(yī)特色康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)，科室擬訂?？茖２∽o(hù)理常規(guī)并征求醫(yī)生意見，護(hù)理部審核校對(duì)形成匯編冊(cè)下發(fā)至各護(hù)理單元?？剖腋鶕?jù)專科專病特點(diǎn)實(shí)施開展，并探索中醫(yī)專病臨床路徑。針對(duì)中醫(yī)特色康復(fù)宣教這一薄弱環(huán)節(jié)，科室制訂專病宣教手冊(cè)、刻錄光盤、培訓(xùn)演示及視頻播放等形式，護(hù)士熟悉掌握專病知識(shí)后指導(dǎo)給病人。通過科內(nèi)自查、護(hù)理部督查及專項(xiàng)培訓(xùn)考核相結(jié)合，對(duì)病人實(shí)施中醫(yī)特色康復(fù)宣教明顯提高，并于2012年10月通過二級(jí)甲等醫(yī)院評(píng)審。

2．3從整體觀著手綜合提高中醫(yī)護(hù)理的軟件建設(shè)根據(jù)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審檢查要求，強(qiáng)化中醫(yī)護(hù)理繼續(xù)教育的頻度與力度，借鑒他院培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)建立護(hù)士培訓(xùn)手冊(cè)及個(gè)人技術(shù)檔案。護(hù)理部及部門制訂中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)內(nèi)容及學(xué)時(shí)，要求每次培訓(xùn)做好記錄并階段考核，個(gè)人技術(shù)檔案輪轉(zhuǎn)科室延續(xù)培訓(xùn)及考核，年末個(gè)人技術(shù)資料匯總到護(hù)理部，使中醫(yī)護(hù)理教育及檔案管理上升一個(gè)臺(tái)階。護(hù)士長通過晨間提問、病例點(diǎn)評(píng)及查房等，使護(hù)士掌握了專科護(hù)理及專病施護(hù)特點(diǎn)，并運(yùn)用望、聞、問、切等評(píng)估病情及書寫記錄，既鍛煉護(hù)士系統(tǒng)觀察病情和健康評(píng)估能力，也鍛煉了護(hù)士收集、分析及歸納能力。

在護(hù)理管理模式上，有人通過對(duì)臨床開展辨證護(hù)理現(xiàn)狀的調(diào)查和分析，提出管理思路與對(duì)策，探求辨證護(hù)理的最佳工作體系，發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理在老年病及慢性病防治和養(yǎng)生作用。理念上有人應(yīng)用中醫(yī)理論中的經(jīng)典哲學(xué)思想，如整體觀、辨證論治、治未病等指導(dǎo)現(xiàn)代中醫(yī)護(hù)理管理，但二級(jí)醫(yī)院普遍存在中醫(yī)護(hù)士甚少，職后中醫(yī)教育不同于全日制系統(tǒng)全面，所以教學(xué)上加強(qiáng)護(hù)生教育是中醫(yī)護(hù)理發(fā)展的前提，臨床上注重中醫(yī)護(hù)士繼續(xù)教育及崗位培訓(xùn)，是推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理隊(duì)伍軟件建設(shè)的根本，才能傳承中醫(yī)文化精髓并推動(dòng)中醫(yī)護(hù)理事業(yè)的發(fā)展。

作者：張梅玲唐穎單位：上海市浦東新區(qū)光明中醫(yī)醫(yī)院

第9篇

——小記***區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)一科的護(hù)士們先進(jìn)集體事跡材料

 ***區(qū)第二人民醫(yī)院內(nèi)一科是集心血管、神經(jīng)、內(nèi)分泌等學(xué)科于一身的大內(nèi)科，具有病種復(fù)雜、患者病情危重、老年人多的特點(diǎn)。該科的護(hù)理隊(duì)伍是一支年輕向上，富有愛心，具有高度執(zhí)行力的隊(duì)伍，平均年齡只有28.94歲，經(jīng)過多年的磨練，她們的身上散發(fā)出一種沉著穩(wěn)重、吃苦耐勞的氣質(zhì)，并在優(yōu)質(zhì)護(hù)理上寫下了自己獨(dú)特的篇章。

一、護(hù)士均學(xué)客家話

***區(qū)第二人民醫(yī)院座落于***區(qū)布吉街道吉華路，醫(yī)院原輻射范圍（含南灣、坂田）的居民均以客家話為主，這些居民可謂該院的忠誠顧客。

針對(duì)科室收治的老年患者大多是講客家話的特點(diǎn)，內(nèi)一科護(hù)理單元開展了人人學(xué)講客家話的活動(dòng)，大家從最基本的客家話學(xué)起，克服了害羞、怕講不好的心理關(guān)，護(hù)士長帶頭身體力行，從而解決了護(hù)患之間的溝通障礙，現(xiàn)在來自五湖四海的護(hù)士們都掌握了常用的客家話，不僅改善了護(hù)患關(guān)系，同時(shí)也提高了健康宣教的效果。2010年該科還開展了“八聲服務(wù)”，即：（1）接診患者有歡迎聲；（2）觀察巡視有問候聲；（3）治療操作有解釋聲；（4）請(qǐng)求合作有答謝聲；（5）操作失當(dāng)有諒解聲；（6）節(jié)假日有問候聲；（7）家屬探視有應(yīng)答聲；（8）出院相送有叮囑聲。受到了患者的熱烈歡迎。

二、善動(dòng)腦筋治“壓瘡”

作為老年病病區(qū)，壓瘡是內(nèi)一科常見的也是最令人頭疼的護(hù)理問題。該科的護(hù)士們勇于創(chuàng)新，另辟蹊徑，不斷探索，利用自制中藥“生肌玉紅膏”為病人護(hù)理壓瘡，收到了非常顯著的效果。該藥膏原是一種外科用藥在一個(gè)中醫(yī)老專家的指導(dǎo)下，她們對(duì)該藥膏的某些成份進(jìn)行了改良，盡管開始應(yīng)用“生肌玉紅膏”在護(hù)理程序上非常麻煩，但護(hù)士們卻毫無怨言地用“心”為患者換藥。她們的努力得到了很好的回報(bào)，短短的時(shí)間里，該科的壓瘡尤其是深度壓瘡患者的治愈率即有了顯著提高，而且也大大降低了病人的治療費(fèi)用。另外，該科采用氣管導(dǎo)管引流護(hù)理腹瀉患者，對(duì)改善患者皮膚壓瘡上也取到了一定的成效。如2010年該科收治了2例三度壓瘡伴大便失禁的病人，肛周皮膚潮紅、濕潤，經(jīng)使用氣管導(dǎo)管引流大便后，肛周皮膚很快得到了改善。該科這些有益的嘗試，先后登載在核心期刊《護(hù)理實(shí)踐與研究》等雜志上。

三、患者的溫馨家園

糖尿病是典型的生活方式病，近年來隨著人們生活水平的不斷提高，糖尿病的患病率也有不少的增加。

該科高度重視?？谱o(hù)理建設(shè)，自2008年起設(shè)立了糖尿病之友俱樂部，每月定期開展糖尿病病友座談會(huì)，對(duì)象包括住院患者、出院的老病號(hào)以及家屬。護(hù)士或者醫(yī)生采用書面材料、幻燈、講解、示教、健康處方相結(jié)合的形式，向受教者講解糖尿病的有關(guān)知識(shí)，加強(qiáng)病人的自我管理能力，為病人病情的長期治療，病情的長期緩解打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。糖尿病病友會(huì)舉辦至今收效良好，參加的會(huì)友也越來越多，大家都喜歡在這里分享降低血糖、有益健康的快樂，不但增加了?？谱o(hù)理社會(huì)效益，也大大提高了病人的滿意度。

四、醫(yī)護(hù)關(guān)系很和諧

為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)離不開醫(yī)務(wù)人員的精心治療和護(hù)理，良好的溝通是醫(yī)護(hù)和諧關(guān)系的保證。內(nèi)一科護(hù)理人員注重醫(yī)護(hù)溝通 ， 醫(yī)護(hù)雙方在工作中注重建立起彼此尊重信任、 以誠相待、 平等合作的關(guān)系， 通過醫(yī)護(hù)人員職責(zé)界定共同管理好患者， 為患者提供全 方位、全程服務(wù)，從而使醫(yī)護(hù)配合更為密切。護(hù)士跟隨醫(yī)生查房， 利用晨會(huì)、醫(yī)護(hù)座談會(huì)、春游、文藝演出、卡拉OK、定期聚餐等方式促進(jìn)醫(yī)護(hù)交流， 建立了良好的工作伙伴關(guān)系，千方百計(jì)促進(jìn)醫(yī)護(hù)更有效地合作，為促進(jìn)患者康復(fù)尋找著每一條途徑。

五、?？谱o(hù)理有文章

內(nèi)一科現(xiàn)有護(hù)士16人，其中副主任護(hù)師一人，主管護(hù)師二人，在護(hù)士長的帶動(dòng)下，大家都十分注重繼續(xù)教育，目前該科已有5人完成了護(hù)理本科教育，還有11人正在繼續(xù)護(hù)理本科或大專的學(xué)習(xí)。

第10篇

【摘要】隨著人口老齡化的到來，我國各地開始開展對(duì)于居家醫(yī)療服務(wù)模式的探索。本文通過廣泛考察和訪談比較了3種探索中的居家醫(yī)療服務(wù)模式：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在政府推行的家庭醫(yī)生簽約制度基礎(chǔ)上發(fā)展和完善的家庭病床服務(wù)，轉(zhuǎn)型期的公立醫(yī)院通過整合院內(nèi)院外醫(yī)療資源開展的上門醫(yī)療服務(wù)，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場上不同層次的服務(wù)人群和多樣化的服務(wù)需求提供個(gè)性化的居家醫(yī)療服務(wù)，發(fā)現(xiàn)這3種模式面臨著一些共同挑戰(zhàn)，關(guān)于上門醫(yī)療服務(wù)行為的相關(guān)法律尚不完善，居家醫(yī)療服務(wù)人員需要專業(yè)化培訓(xùn)，很多上門醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目尚未被納入我國醫(yī)保范圍內(nèi)。

【關(guān)鍵詞】居家醫(yī)療；服務(wù)模式；健康服務(wù)

人口老齡化是世界面臨的共同難題，我國是老年人口基數(shù)最大的國家。截至2018年底，我國60歲及以上人口超過2.49億，占總?cè)丝诘?7.9%［1］，成為目前世界上唯一一個(gè)老年人口超過2億的國家。居家醫(yī)療已被證實(shí)是為老弱失能人群提供高可及性醫(yī)療服務(wù)的有效手段［2］。近年來，居家醫(yī)療逐漸受到重視，國家衛(wèi)生健康委指出，居家醫(yī)療是老年人需求較高的服務(wù)之一［3］，許多政策都在積極推動(dòng)居家醫(yī)療服務(wù)。然而，國內(nèi)的居家醫(yī)療服務(wù)尚處于起步發(fā)展階段，醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都在積極推動(dòng)，為發(fā)展適合我國國情的居家醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行了多種探索。本文總結(jié)目前我國探索發(fā)展居家醫(yī)療服務(wù)模式的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，旨在為國內(nèi)居家醫(yī)療的從業(yè)者和推動(dòng)者提供參考和借鑒。

1居家醫(yī)療的探索模式

通過居家醫(yī)療培訓(xùn)、居家醫(yī)療和養(yǎng)老論壇，以及居家醫(yī)療項(xiàng)目的考察，總結(jié)出我國目前正在探索的3種居家醫(yī)療服務(wù)模式，分別為以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)、以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)和以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)（見表1）。下面從發(fā)展背景、服務(wù)提供者、服務(wù)對(duì)象、支付方式等方面分析比較3種模式的經(jīng)驗(yàn)和不足，為了讓讀者對(duì)3種模式有更直觀的認(rèn)識(shí)，對(duì)每種模式舉例說明。1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)我國“十一五規(guī)劃”中提出“9073”養(yǎng)老模式，即90%的老年人居家養(yǎng)老，7%的老年人在社區(qū)養(yǎng)老，3%的老年人由機(jī)構(gòu)提供養(yǎng)老服務(wù)。在“9073”養(yǎng)老模式下，如何為社區(qū)居家養(yǎng)老的居民提供連續(xù)性、可及性、方便性的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是當(dāng)前亟須解決的一個(gè)問題，而家庭病床是解決上述問題的理想途徑之一。另一方面，由于家庭病床涵蓋了基本醫(yī)療服務(wù)中的大部分內(nèi)容，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供者可以通過家庭病床服務(wù)形式提高疾病診治、慢性病管理等專業(yè)技能，從而提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療水平，進(jìn)而更好地為社區(qū)居民服務(wù)［4］，因此家庭病床服務(wù)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要形式［5］。上海市于20世紀(jì)80年代開始在基層社區(qū)推廣家庭病床服務(wù)［6］，2010年在國內(nèi)率先建立家庭病床地方標(biāo)準(zhǔn)，從家庭病床收治標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)項(xiàng)目、人員資質(zhì)等方面規(guī)范了家庭病床工作［7］，目前上海市已經(jīng)建立了較為完善的以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)。1.1.1以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式內(nèi)容（以上海為例）上海某社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也在積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)，從而服務(wù)于需要連續(xù)治療，又需依靠醫(yī)護(hù)人員上門服務(wù)的患者。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心通過開展家庭醫(yī)生簽約講座、門診、張貼宣傳海報(bào)等宣傳形式，進(jìn)一步宣傳家庭病床服務(wù)，增強(qiáng)居民主動(dòng)簽約家庭醫(yī)生的意愿，為社區(qū)內(nèi)失能、半失能的居民辦理家庭病床，解決其居家醫(yī)療問題。社區(qū)居民可以向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提出建立家庭病床的申請(qǐng)，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心上門評(píng)估和社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)評(píng)定符合家庭病床收治范圍的居民可在家辦理家庭病床服務(wù)。由社區(qū)全科醫(yī)生、醫(yī)院?？漆t(yī)生和護(hù)士、家庭藥師、護(hù)理員等組成的家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)入戶訪視家庭病床服務(wù)對(duì)象，申請(qǐng)人或其家屬選擇家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)并與其簽約，協(xié)商制定醫(yī)療護(hù)理服務(wù)方案。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為依托，家庭醫(yī)生、醫(yī)療車能快速接觸到患者并提供家庭病床服務(wù)，從而為患者提供連續(xù)性的便捷服務(wù)。上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的家庭病床服務(wù)以醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)為主。家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)可以提供的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)包括生命體征監(jiān)測、血糖監(jiān)測、吸氧、吸痰、導(dǎo)尿、鼻飼管置管、靜脈血標(biāo)本采集等醫(yī)療服務(wù)，以及洗發(fā)、手足部清潔、溫水擦浴、沐浴、協(xié)助更衣、協(xié)助進(jìn)食水等生活照料服務(wù)。但是由于服務(wù)團(tuán)隊(duì)人員緊缺、便攜式醫(yī)療器械不足、上門醫(yī)療相關(guān)法律法規(guī)不完善等原因，許多患者實(shí)際需要的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目開展較少甚至難以開展。如由于專職護(hù)工人數(shù)較少，因此對(duì)患者的生活照料服務(wù)提供較少或由第三方公司提供。家庭病床醫(yī)療護(hù)理服務(wù)主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心團(tuán)隊(duì)家庭醫(yī)生、家庭醫(yī)生助理（護(hù)士）、康復(fù)師共同承擔(dān)，從而保證為患者提供診療、護(hù)理、康復(fù)等全方位、全過程的醫(yī)療服務(wù)。但是患者建立家庭病床后的家庭病床責(zé)任醫(yī)生是固定的，這樣服務(wù)相對(duì)會(huì)比較單一。根據(jù)上海醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷指南，上海市家庭病床服務(wù)的報(bào)銷比例最高可達(dá)92%，較大程度上減輕了家庭病床患者的經(jīng)濟(jì)壓力。1.1.2以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn)由于國家對(duì)于家庭醫(yī)生簽約政策的鼓勵(lì)和引導(dǎo)，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為完成各自的家庭醫(yī)生簽約“任務(wù)”而積極推進(jìn)家庭病床服務(wù)。以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為代表的家庭病床服務(wù)是以政府為主導(dǎo)的探索，但是這種模式也存在一些問題和挑戰(zhàn)：（1）上門服務(wù)費(fèi)低。對(duì)患者來說收費(fèi)低是好事，但同時(shí)無法激勵(lì)社區(qū)醫(yī)護(hù)人員開展服務(wù)，醫(yī)護(hù)人員反映勞動(dòng)價(jià)值難以體現(xiàn)。例如，上海市制定的家庭醫(yī)生收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)生每次上門僅收80元錢。珠海各基層醫(yī)療醫(yī)生和護(hù)士上門開展家庭病床服務(wù)，僅能收取17元/次的上門服務(wù)費(fèi)。北京家庭病床沒有建床費(fèi)，醫(yī)務(wù)人員上門一次只能收10元出診費(fèi)，而合肥的上門服務(wù)費(fèi)甚至低至9元。（2）我國全科醫(yī)生、護(hù)理人才緊缺，無法滿足更多患者家庭病床服務(wù)的需求。當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)日常醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)荷已經(jīng)較重，隨著社區(qū)首診制的推進(jìn)，居民首診意愿較高［8］，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)擔(dān)進(jìn)一步加重。而且作為基層衛(wèi)生工作者，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)人員還承擔(dān)著復(fù)雜的公共衛(wèi)生工作，團(tuán)隊(duì)中的醫(yī)務(wù)人員很多都身兼數(shù)職，分身乏術(shù)［9］，工作負(fù)擔(dān)重且缺乏有效的經(jīng)濟(jì)激勵(lì)和完善的職位晉升制度，家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)難以獲得服務(wù)動(dòng)力和服務(wù)熱情去提供高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)。（3）家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)工作量較大，難以有足夠的時(shí)間和精力去參加相關(guān)培訓(xùn)提高自身服務(wù)技術(shù)和水平，而且我國目前對(duì)于家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的專業(yè)化培訓(xùn)較少，這也將大大影響我國居家醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。（4）發(fā)達(dá)國家的居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)體系有較為完備的醫(yī)療保險(xiǎn)和長期護(hù)理保障制度作為支撐，以提供醫(yī)療護(hù)理服務(wù)為主，并協(xié)同生活照料服務(wù)和社會(huì)支持服務(wù)，為患者提供全方位的照護(hù)［10］。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供的家庭病床服務(wù)基本停留在醫(yī)療護(hù)理服務(wù)提供層面，且由于我國居家醫(yī)療相關(guān)法律不完善［11］，以及適宜在居民家中開展的診療服務(wù)以安全有效為準(zhǔn)則，服務(wù)項(xiàng)目有所限制，家庭病床服務(wù)模式提供的服務(wù)項(xiàng)目較少?？紤]到醫(yī)療安全，許多藥物不得在家庭病床靜脈輸注，限制了家庭病床收治范圍，不能滿足更多患者需求。1.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)這種模式以公立醫(yī)院某個(gè)科室或多個(gè)科室為主體，為尋求轉(zhuǎn)型，增加上門醫(yī)療服務(wù)，創(chuàng)新服務(wù)模式，增加新的營收方式，同時(shí)提高知名度與社會(huì)認(rèn)同。國內(nèi)現(xiàn)在已有很多地區(qū)開展相關(guān)業(yè)務(wù)，如河北邯鄲某醫(yī)院急診科提供的上門醫(yī)療服務(wù)，濟(jì)南章丘某醫(yī)院燒傷科提供的上門慢性創(chuàng)面的服務(wù)，天津?yàn)I海某醫(yī)院營養(yǎng)科提供的上門醫(yī)療服務(wù)等。這種模式的服務(wù)主體是公立醫(yī)院的某個(gè)科室或某些科室，雖然種類千差萬別，但都是在一定的契機(jī)下，利用自身閑置的醫(yī)療資源，提供基本的上門醫(yī)療服務(wù)和特色服務(wù)。在此，筆者團(tuán)隊(duì)選擇了極具代表性且已經(jīng)發(fā)展相對(duì)成熟的邯鄲市某醫(yī)院進(jìn)行詳細(xì)介紹與分析。1.2.1以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以邯鄲為例）邯鄲市某醫(yī)院是一家二級(jí)甲等醫(yī)院，隨著近幾年周邊各個(gè)醫(yī)院規(guī)模的擴(kuò)大，急診科面臨診量少、競爭大、“吃不飽”的問題，而且年齡比較大的醫(yī)護(hù)人員身體已經(jīng)適應(yīng)不了急診科節(jié)奏快、突發(fā)狀況多的環(huán)境。在這種背景下，醫(yī)院充分利用急診科醫(yī)生知識(shí)面廣、機(jī)動(dòng)能力強(qiáng)的優(yōu)勢，逐步將急診醫(yī)生培養(yǎng)成全科醫(yī)生，利用二線救護(hù)車提供上門醫(yī)療服務(wù)。隨著近幾年全國各地都要求二級(jí)及以上綜合醫(yī)院積極開設(shè)老年病科，該醫(yī)院也開設(shè)了老年病科，利用急診科和老年病科密切合作的優(yōu)勢，結(jié)合院前和病房，開展了以安寧緩和醫(yī)療為特色的服務(wù)模式。該醫(yī)院組建了一支由醫(yī)護(hù)人員、康復(fù)師、心理師、醫(yī)務(wù)社工、志愿者等在內(nèi)的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，并形成老年病科、腫瘤外科、麻醉科、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合中心、居家醫(yī)療組等多個(gè)科室（院區(qū)）協(xié)同為疾病終末期和老年患者們提供服務(wù)的模式。該醫(yī)院急診科的居家醫(yī)療組同時(shí)開展上門醫(yī)療服務(wù)，配備專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員，實(shí)施在崗培訓(xùn)，為長期臥床在家的患者提供上門醫(yī)療服務(wù)。團(tuán)隊(duì)首先上門審視患者的自身狀況，為符合標(biāo)準(zhǔn)的患者建立檔案。根據(jù)居家患者的簽約檔案，為每位患者制定個(gè)性化的上門醫(yī)療方案，并為居家患者發(fā)放指導(dǎo)單，對(duì)每位患者的居家檔案進(jìn)行質(zhì)控管理。急診科的醫(yī)生和護(hù)士根據(jù)患者預(yù)約和規(guī)劃方案，攜帶便攜式移動(dòng)設(shè)備，利用二線救護(hù)車去患者家中提供上門醫(yī)療服務(wù)。該醫(yī)院居家醫(yī)療組目前開展的上門醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容有傷口管理、管路維護(hù)、癌痛管理、體格檢查、用藥指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)、心理咨詢、照護(hù)指導(dǎo)等，讓患者在家就能享受專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)。因?yàn)槭抢瞄e置的急救資源提供上門醫(yī)療服務(wù)，所以目前采用的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)還是按照醫(yī)院院前急救的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，包括救護(hù)車出車費(fèi)用、醫(yī)務(wù)人員出診費(fèi)和服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)。如副高級(jí)職稱以上人員15元，中級(jí)職稱及以下人員10元，項(xiàng)目主要是指上門服務(wù)產(chǎn)生的某項(xiàng)治療或檢查。目前這些費(fèi)用都不能通過醫(yī)保報(bào)銷，只能患者自費(fèi)。1.2.2以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn)邯鄲市該醫(yī)院是一家二級(jí)醫(yī)院，相比于三級(jí)醫(yī)院和一級(jí)醫(yī)院，二級(jí)醫(yī)院在提供居家醫(yī)療服務(wù)上有著自身獨(dú)特的優(yōu)勢。一般來說，三級(jí)醫(yī)院走的是高精尖的發(fā)展路線，業(yè)務(wù)量大，緊缺的衛(wèi)生資源無法再去提供居家醫(yī)療服務(wù)；村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心走的是平民化的發(fā)展路線，受人才、技術(shù)、資源限制，短期內(nèi)很難提供優(yōu)質(zhì)的居家醫(yī)療服務(wù)；二級(jí)醫(yī)院因?yàn)檎摺①Y金、技術(shù)等原因，處在尷尬的“夾縫”中，為了生存亟須轉(zhuǎn)型，是可以提供居家醫(yī)療服務(wù)的良好選擇。此外，該醫(yī)院原來是一家鐵路醫(yī)院，許多患者是單位的職工或家屬，患者對(duì)醫(yī)院非常信任，有著良好的醫(yī)患關(guān)系，便于開展上門醫(yī)療服務(wù)，這也是這種模式的優(yōu)勢。從2018年起，該醫(yī)院就開始對(duì)居家患者簽約建檔，定期開展上門醫(yī)療服務(wù)，已經(jīng)有了3年相對(duì)成熟的經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)結(jié)合老年病科和急診科密切合作的優(yōu)勢，對(duì)老年病科達(dá)到住院時(shí)限不得不出院的慢性病患者實(shí)施轉(zhuǎn)介制度，在家中進(jìn)行管理。此外，該醫(yī)院積極承擔(dān)社會(huì)責(zé)任，與養(yǎng)老院簽約，定期為養(yǎng)老院中的老年人提供上門醫(yī)療服務(wù)，值得學(xué)習(xí)借鑒。以轉(zhuǎn)型期公立醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)是以醫(yī)院為主導(dǎo)的探索，其并不是以上門醫(yī)療服務(wù)為主業(yè)，上門醫(yī)療服務(wù)收入也只是總收入的一小部分，但除了收入之外，這種獨(dú)具特色的服務(wù)還可以為醫(yī)院提升社會(huì)美譽(yù)，增強(qiáng)責(zé)任感。但其自身也不可避免地存在一些問題：（1）收費(fèi)方式復(fù)雜，上門醫(yī)療服務(wù)不能納入醫(yī)保。某些醫(yī)院居家醫(yī)療項(xiàng)目是通過吸引患者使用醫(yī)院門診及住院服務(wù)來實(shí)現(xiàn)收入，特別是缺患者的一些科室，而另外一些醫(yī)院的出診團(tuán)隊(duì)是直接按次收取費(fèi)用，例如天津某二級(jí)醫(yī)院某科室每次上門開展護(hù)理服務(wù)收取二百余元作為服務(wù)費(fèi)。另外有公立醫(yī)院和私營護(hù)理機(jī)構(gòu)簽訂合作協(xié)議，由私營機(jī)構(gòu)收費(fèi)之后進(jìn)行分成。雖然目前醫(yī)院開展的絕大多數(shù)的上門醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用不能報(bào)銷，但是國內(nèi)也有部分地區(qū)已經(jīng)開始將上門服務(wù)納入醫(yī)保的嘗試，如2018年浙江省臺(tái)州市將居家醫(yī)療護(hù)理納入全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)中。邯鄲市也在積極探索，展開對(duì)上門醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保的學(xué)習(xí)與探討。希望將來居家醫(yī)療服務(wù)能夠得到醫(yī)保的支持，真正惠及老年失能患者。（2）專業(yè)居家醫(yī)療服務(wù)人才缺乏［12］。以醫(yī)院為代表的上門醫(yī)療服務(wù)人員基本都是?？漆t(yī)生，如營養(yǎng)科、燒傷科、急診科等，缺乏全科醫(yī)學(xué)思維，因此提供的服務(wù)也多是某些單一的服務(wù)，不是綜合性的醫(yī)療服務(wù)，因此筆者更愿意稱這種模式為“上門醫(yī)療”而不是“居家醫(yī)療”。基于我國國情及患者需求，亟須開展專業(yè)居家醫(yī)療各類服務(wù)人才的培訓(xùn)，促進(jìn)居家醫(yī)療人才隊(duì)伍規(guī)范化、專業(yè)化，從而更好地滿足患者高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)需求，尤其是為失能老人提供便捷高效的就醫(yī)渠道。（3）缺乏電子病歷系統(tǒng)?，F(xiàn)在國內(nèi)還沒有完善的居家醫(yī)療電子病歷系統(tǒng)，以公立醫(yī)院為代表的上門服務(wù)對(duì)患者仍采用紙質(zhì)化的病案管理。完善的居家醫(yī)療服務(wù)不僅僅包括醫(yī)療，還應(yīng)該包括家庭關(guān)系、適老化改造、藥物管理等，隨著患者人數(shù)的增多，紙質(zhì)化病案的不便性會(huì)凸顯出來，迫切需要一套簡便有效的電子病案系統(tǒng)以便于管理。1.3以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)1.3.1以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式內(nèi)容（以濟(jì)南市某民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為例）公立醫(yī)院因其患者量大、醫(yī)生工作負(fù)荷重等客觀原因，部分醫(yī)務(wù)人員在對(duì)患者服務(wù)上存在一些短板，如看病過程中交流時(shí)間短、患者排隊(duì)等待時(shí)間長、專家號(hào)難掛、病房擁擠等。針對(duì)這些現(xiàn)象，民營醫(yī)療在醫(yī)療服務(wù)上，把對(duì)方的短處變成自己的長處，形成自己的高端服務(wù)品牌，為消費(fèi)者提供高層次、多樣化、個(gè)性化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。濟(jì)南市某民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老弱失能者提供自付型綜合居家醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。該民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)由醫(yī)生、護(hù)士和社工組成，跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)對(duì)患者進(jìn)行生物-心理-社會(huì)全方面、連續(xù)性的護(hù)理和醫(yī)療服務(wù)。所提供的服務(wù)內(nèi)容包括老年綜合評(píng)估、體格檢查、慢性病管理、用藥指導(dǎo)、康復(fù)護(hù)理、遠(yuǎn)程醫(yī)療咨詢、社工照護(hù)、安寧療護(hù)等。其服務(wù)對(duì)象是繳納會(huì)員費(fèi)或購買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費(fèi)者/患者，對(duì)于購買居家醫(yī)療服務(wù)包的消費(fèi)者，居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)會(huì)上門對(duì)其進(jìn)行初期、中期、結(jié)案評(píng)估，準(zhǔn)確了解消費(fèi)者的身體狀況從而為其制定3種不同等級(jí)的服務(wù)包。不同等級(jí)的服務(wù)包也可以為該醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行接診人次分流，有助于提高服務(wù)效率。當(dāng)消費(fèi)者/患者需要服務(wù)時(shí)，居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)通過打車、自駕或者公共交通等方式快速上門服務(wù)。此外在該民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居家醫(yī)療服務(wù)中，醫(yī)生和患者的初次溝通時(shí)間為40min至1h，護(hù)士和患者的初次溝通時(shí)間為30~40min，這樣充分的溝通交流也能保證醫(yī)患之間的充分了解，患者更能感受到人性化的關(guān)懷。因此民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)旨在提供更加優(yōu)質(zhì)、快捷、人性化關(guān)懷的醫(yī)療服務(wù)。1.3.2以民營醫(yī)療為代表的居家醫(yī)療服務(wù)模式存在的問題與挑戰(zhàn)以民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)為代表的居家醫(yī)療服務(wù)是以市場為主導(dǎo)的探索，其以營利性和非營利性兩種業(yè)態(tài)存在，高質(zhì)量的民營居家醫(yī)療會(huì)針對(duì)老弱失能患者進(jìn)行周全性評(píng)估，并針對(duì)評(píng)估的結(jié)果決定所需要的醫(yī)療服務(wù)、照護(hù)服務(wù)的種類和強(qiáng)度，目的是減少醫(yī)療及照護(hù)資源的浪費(fèi)，并且減少患者及其家屬在就醫(yī)、經(jīng)濟(jì)、心理上的負(fù)擔(dān)，筆者更愿意稱之為“居家醫(yī)療”而不是“上門醫(yī)療服務(wù)”，但同時(shí)民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身也面臨著一些問題與挑戰(zhàn)。低質(zhì)量的民營居家醫(yī)療服務(wù)以快速、簡單臨床服務(wù)為主。這種模式的突出問題是缺乏廣泛惠民的支付機(jī)制，在醫(yī)保支付之前很難惠及廣大老弱患者。另外，周全的高質(zhì)量的居家醫(yī)療服務(wù)也意味著更昂貴的價(jià)格，在一定程度上限制了服務(wù)對(duì)象，不利于服務(wù)的擴(kuò)大。外資的居家醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖在歐美國家有成熟的運(yùn)營模式，但在中國的發(fā)展卻并不容易，很難直接照搬在原有支付體系和人才體系下的運(yùn)作方式。這一模式存在兩大特點(diǎn)和挑戰(zhàn)：（1）服務(wù)定價(jià)和支付。與公立醫(yī)院的上門醫(yī)療服務(wù)類似，民營醫(yī)療自主定價(jià)，由患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)。與“家庭病床”的服務(wù)定價(jià)相比，民營醫(yī)療提供的上門醫(yī)療和護(hù)理服務(wù)的定價(jià)相對(duì)比較符合市場生產(chǎn)要素價(jià)格，或者說能夠體現(xiàn)勞動(dòng)價(jià)值，跟各地物價(jià)和上門服務(wù)時(shí)間及質(zhì)量有明顯相關(guān)關(guān)系。如杭州居家護(hù)理服務(wù)收費(fèi)近300元，而濟(jì)南收費(fèi)200元，濟(jì)南全科醫(yī)生提供的周全居家醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)約500元。為了滿足中低收入患者的居家醫(yī)療需求，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)也積極引入慈善捐款和梯度定價(jià)等方式來降低中低收入患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。北京和杭州的居家護(hù)理及康復(fù)機(jī)構(gòu)與慈善基金會(huì)合作成立了專項(xiàng)基金來為低收入患者募款，慈善資金交由民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)后，由其來提供義診。濟(jì)南的居家醫(yī)療團(tuán)隊(duì)按患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況進(jìn)行費(fèi)用減免，相對(duì)于高收入家庭支付500元/次的費(fèi)用，中等收入家庭可以支付200~400元的費(fèi)用。（2）與急性期醫(yī)療和?？漆t(yī)療的協(xié)作。居家醫(yī)療照顧的患者以老弱、共病、失能為主要特征，盡管居家醫(yī)療的初衷是盡量實(shí)現(xiàn)患者在家養(yǎng)老，但在急癥期仍然需要綜合醫(yī)院的服務(wù)，急癥、手術(shù)、?？?、住院服務(wù)在必要的時(shí)候都會(huì)非常重要。民營醫(yī)療基本都沒有綜合醫(yī)院的急性期醫(yī)療和?？漆t(yī)療，即使有些民營醫(yī)療建立了與綜合醫(yī)院的合作，流程上也難以實(shí)現(xiàn)好的銜接和轉(zhuǎn)診。但是，某些居家醫(yī)療服務(wù)者也提供遠(yuǎn)程或線下陪診服務(wù)，比沒有接受居家醫(yī)療的社區(qū)患者的境遇還是要好一些。

2討論

3種居家醫(yī)療服務(wù)模式各有其發(fā)展背景和特點(diǎn)：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心在政府推行的家庭醫(yī)生簽約制度的基礎(chǔ)上，發(fā)展和完善家庭病床服務(wù)；轉(zhuǎn)型期的公立醫(yī)院通過整合院內(nèi)、院外醫(yī)療資源開展上門醫(yī)療服務(wù)；民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)市場上不同層次的服務(wù)人群和多樣化的服務(wù)需求，提供個(gè)性化的居家醫(yī)療服務(wù)。這3種服務(wù)模式給我國居家醫(yī)療的發(fā)展提供了寶貴的經(jīng)驗(yàn)。首先，居家醫(yī)療的服務(wù)團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)該是多樣化的，包括全科醫(yī)生、專科醫(yī)生、護(hù)士、家庭藥師、康復(fù)師、社工、護(hù)工等，跨學(xué)科、跨專業(yè)、跨領(lǐng)域的居家醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)可以更加專業(yè)地為服務(wù)對(duì)象提供生物-心理-社會(huì)全方位的健康服務(wù)；其次，居家醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容應(yīng)包括全方位的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)、生活照料服務(wù)、心理咨詢服務(wù)、安寧療護(hù)服務(wù)等，滿足服務(wù)對(duì)象多樣化的健康需求。針對(duì)中國的現(xiàn)狀，筆者有兩條具體的政策建議：（1）對(duì)于高成本的老弱共病患者開展價(jià)值支付試點(diǎn)，配合價(jià)值支付對(duì)其提供居家醫(yī)療服務(wù)試點(diǎn)，對(duì)試點(diǎn)進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析；（2）對(duì)居家醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行測量并公開，鼓勵(lì)提供居家醫(yī)療服務(wù)的各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行公平競爭和合作，競爭主要體現(xiàn)在價(jià)格和質(zhì)量層面，而合作主要在服務(wù)項(xiàng)目上。在過去的二十年里，美國的居家醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，也有很多不同的模式，包括基于醫(yī)院的、政府運(yùn)營的和私人的居家醫(yī)療模式，很多服務(wù)也得到了基于價(jià)值醫(yī)療的Medicare保險(xiǎn)的支持，這一點(diǎn)值得參考與借鑒。居家醫(yī)療可以明顯降低患者的醫(yī)療成本，并且有更好的醫(yī)療效果。NAYLOR等［13-14］研究發(fā)現(xiàn)，護(hù)士實(shí)踐者全面的出院規(guī)劃和上門服務(wù)可以將醫(yī)療成本降低一半，并將90d和180d的重新入院率降低50%以上。一個(gè)專門針對(duì)居家失能人群的居家醫(yī)療計(jì)劃在參與Medicare共享儲(chǔ)蓄計(jì)劃責(zé)任關(guān)懷組織（ACO）2015、2016年的頭兩年中節(jié)省了超過5900萬美元。這個(gè)項(xiàng)目每年在14個(gè)州照顧大約18000例患者，第二年節(jié)省了4450萬美元，平均每位患者節(jié)省了2500美元［15］。與美國、日本等相對(duì)成熟的居家醫(yī)療模式相比，我國的居家醫(yī)療才剛剛起步，不可避免地存在各種問題［12］。其中比較明顯的有，我國目前關(guān)于上門醫(yī)療服務(wù)行為的相關(guān)法律尚不完善，這在很大程度上限制了居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展。另一方面，居家醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展既需要大量的專業(yè)服務(wù)人員，又需要對(duì)服務(wù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)。但是目前國內(nèi)開展的居家醫(yī)療專業(yè)培訓(xùn)活動(dòng)少之又少，居家醫(yī)療服務(wù)人員數(shù)量短缺及專業(yè)化培訓(xùn)不足嚴(yán)重阻礙了我國居家醫(yī)療的發(fā)展。居家醫(yī)療可以提供全方位、多樣化的服務(wù)，但是很多服務(wù)項(xiàng)目尚未被納入我國醫(yī)保范圍。如果缺乏有效的醫(yī)保支付和報(bào)銷機(jī)制的支持，我國居家醫(yī)療服務(wù)也很難得到推行和發(fā)展。作者貢獻(xiàn)：柏萌、葛浩通負(fù)責(zé)構(gòu)思；柏萌、葛浩通、姚能亮、陳濤、吳秉憲負(fù)責(zé)共同撰寫；姚能亮對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。本文無利益沖突。

作者:柏萌 葛浩通 姚能亮 陳濤 吳秉憲 單位:1.山東大學(xué)齊魯醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院衛(wèi)生管理與政策研究中心 2.國家衛(wèi)生健康委員會(huì)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與政策研究重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室

第11篇

2000年11月的一天，家住北京市宣武區(qū)的年逾古稀的吳大爺突發(fā)腦出血。由于年邁病險(xiǎn)，碾轉(zhuǎn)幾家醫(yī)院求治未果，生命垂危。情急之下，吳大爺在報(bào)社工作的兒子猛然想起位于京西石景山的中鐵建總醫(yī)院。這家醫(yī)院不但服務(wù)好，技術(shù)也不錯(cuò)。一個(gè)小時(shí)后，吳大爺已躺在了該院的手術(shù)臺(tái)上。該院采用國內(nèi)先進(jìn)的現(xiàn)代立體定向術(shù)對(duì)患者施行“定向鉆顱微創(chuàng)治療顱內(nèi)血腫”的手術(shù)，把吳大爺從死亡線上救了回來。今年醫(yī)改后，吳大爺選擇的第一家就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院，就是中鐵建總醫(yī)院。

中鐵建總醫(yī)院的前身是鐵道兵總醫(yī)院，現(xiàn)為北京市市級(jí)醫(yī)院，設(shè)床位500張。全院共有醫(yī)療醫(yī)技人員467人（其中高級(jí)職稱35人，中級(jí)職稱154人），擁有磁共振掃描儀、第三代螺旋CT、全自動(dòng)生化分析儀等一大批先進(jìn)的高精尖設(shè)備，集醫(yī)、教、研、防于一體，是北京市大病統(tǒng)籌和醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

建院以來，中鐵建總醫(yī)院全體醫(yī)護(hù)人員一直保持和發(fā)揚(yáng)人民軍隊(duì)的優(yōu)良傳統(tǒng)和作風(fēng)，以病人為中心，全心全意為病人服務(wù)，他們開拓進(jìn)取，勇于創(chuàng)新，在短短的11年間形成了自己的?？铺厣?，享譽(yù)京西，被群眾稱為“不收紅包的醫(yī)院”。

該院與阜外醫(yī)院合作成立的心血管病中心，每年完成大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位、單心室、右室雙出口等復(fù)雜先心病的治療，瓣膜替換以及用自體肺動(dòng)脈瓣置換主動(dòng)脈瓣、不停跳冠脈搭橋術(shù)等高難度手術(shù)上千例，成為全國綜合類醫(yī)院開展心外科手術(shù)的佼佼者。

骨科是在院內(nèi)外享有盛名的科室。他們開展了頸椎前后路手術(shù)、脊柱結(jié)核病灶清除術(shù)、腰椎間盤髓核摘除術(shù)、腰椎椎管狹窄減壓術(shù)、脊柱側(cè)彎矯正術(shù)、腰椎滑脫復(fù)位固定融合術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等疑難手術(shù)，成功舉辦過全國脊柱外科新技術(shù)研討會(huì)。對(duì)于腦囊腫、腦腫瘤、腦出血、腦膿腫、腦內(nèi)異物、腦內(nèi)寄生蟲等疾病和震顫麻痹等神經(jīng)外科疾病，采用國內(nèi)領(lǐng)先的微創(chuàng)新技術(shù)――現(xiàn)代立體定向術(shù)，取得了令人滿意的療效。

燒傷外科采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療大面積燒傷，療效好、療程短。肛腸外科采用獨(dú)特的無痛苦手術(shù)療法和W型皮瓣整形術(shù)治療環(huán)形混合痔、復(fù)雜瘺等肛腸疾病。病人痛苦小，無并發(fā)癥和后遺癥，一次性治愈率高。

腫瘤科采用手術(shù)及放射介入療法，對(duì)術(shù)后或失去手術(shù)時(shí)機(jī)的晚期病人采用中西醫(yī)結(jié)合療法，收效好。老年病科則針對(duì)老年病人增加的趨勢，開展全方位的醫(yī)療服務(wù)，包括患者就醫(yī)、診斷治療、生活護(hù)理、健康教育等，深受老年患者歡迎。心血管內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科從檢查診斷、造影分析、介入治療等方面深入研究，為大批心腦血管疾病、心律失常等患者提供了先進(jìn)的醫(yī)療服務(wù)，冠脈造影、介入治療、射頻消融等高新診療技術(shù)，近幾年來也得到了長足發(fā)展。

該院便秘科擁有眾多的醫(yī)療技術(shù)人才和高科技設(shè)備，采用“數(shù)碼動(dòng)態(tài)診斷分析系統(tǒng)”，對(duì)各種病因引起的便秘，分別實(shí)行中醫(yī)、理療、實(shí)驗(yàn)室治療及手術(shù)治療，為眾多便秘患者帶來了福音。

如今，在醫(yī)改浪潮的推動(dòng)下，該院的醫(yī)務(wù)人員以改革為契機(jī)，以創(chuàng)新為動(dòng)力，以發(fā)展為主題，以科技為根本，不斷提高科技水平和服務(wù)質(zhì)量，為患者提供滿意的服務(wù)。

第12篇

目前，我國從事養(yǎng)老的護(hù)理人員主體有兩方面：一是醫(yī)院里的護(hù)士及老年病房的護(hù)士、護(hù)理人員，二是來自下崗職工和外來務(wù)工人員，他們普遍缺乏醫(yī)療護(hù)理專業(yè)知識(shí)、文化水平偏低。這兩類護(hù)理人員由于養(yǎng)老護(hù)理方面的相關(guān)理論知識(shí)和技能掌握很少，提供的只能是保姆式護(hù)理服務(wù)，主要停留在照顧老年人的基本生活需求方面，老年人的精神和心理健康等方面的需求都不能得到有效滿足。綜合上述，我國目前雖然已經(jīng)開始摸索性工作，但無論醫(yī)學(xué)院校學(xué)生還是已從事養(yǎng)老護(hù)理的人員都缺乏系統(tǒng)正規(guī)的專業(yè)化教育培訓(xùn)，同時(shí)對(duì)于養(yǎng)老護(hù)理人員專業(yè)培訓(xùn)體系的研究也還很缺失。

2國外養(yǎng)老護(hù)理教育發(fā)展概況

有關(guān)資料顯示，國外發(fā)達(dá)國家的養(yǎng)老護(hù)理業(yè)有許多值得稱道之處。例如美國在60年代已經(jīng)形成了較為成熟的老年護(hù)理專業(yè)，70年代開始發(fā)展老年護(hù)理實(shí)踐的高等教育和訓(xùn)練，培養(yǎng)高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士（AdvancedPracticeNurses，APNs），他們具備熟練的專業(yè)知識(shí)技能和研究生學(xué)歷，經(jīng)過認(rèn)證，能夠以整體的方式處理老年人的復(fù)雜的照顧問題。高級(jí)執(zhí)業(yè)護(hù)士包括老年病開業(yè)護(hù)士（GeriatricNursePractitioners，GNPs）和老年病學(xué)臨床護(hù)理專家（ClinicalNursesSpecialists，CNSs）。美國早期有關(guān)老年護(hù)理的研究側(cè)重描述老年人及其健康需求，以及老年護(hù)理人員的特征、教育與態(tài)度。目前開展更多具有臨床意義的研究，例如：在約束與跌倒、壓瘡、失禁、譫妄與癡呆、疼痛等研究領(lǐng)域取得了滿意的效果。美國護(hù)理協(xié)會(huì)每年為上萬名護(hù)理人員頒發(fā)老年護(hù)理專科證書。經(jīng)過多年的發(fā)展，美國在養(yǎng)老護(hù)理、家庭護(hù)理和臨終關(guān)懷等方面取得巨大成就。同時(shí)，國外許多國家以人為本的理念滲透到養(yǎng)老護(hù)理領(lǐng)域，體現(xiàn)了人性化護(hù)理和人性化管理的特征。

3我國養(yǎng)老護(hù)理教育發(fā)展的建議

3.1建立以提高護(hù)理核心能力為目標(biāo)的養(yǎng)老護(hù)理分層教育培養(yǎng)模式

隨著人口老齡化與社會(huì)老年學(xué)科的發(fā)展，人們對(duì)人類個(gè)體老化和群體老化的認(rèn)識(shí)發(fā)生了改變，養(yǎng)老護(hù)理不僅只是簡單的生活照料，實(shí)際上還是老年人身心健康問題。從事養(yǎng)老護(hù)理工作人員除了負(fù)責(zé)日常常規(guī)護(hù)理工作外，還要為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和家庭提供高質(zhì)量的護(hù)理核心能力，即評(píng)判性思維、溝通交流、專業(yè)技能、健康指導(dǎo)、心理護(hù)理、健康評(píng)估、疾病管理、護(hù)理管理等核心能力。因此，要逐步建立以提高護(hù)理核心能力為目標(biāo)的養(yǎng)老護(hù)理分層教育培養(yǎng)模式，是構(gòu)建專業(yè)化養(yǎng)老護(hù)理教育培訓(xùn)體系的關(guān)鍵。

3.2進(jìn)行理論與實(shí)踐課程體系的改革

逐步建立與養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)培養(yǎng)模式相匹配的理論教學(xué)體系與實(shí)踐技能課程體系是改革的核心。還應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化職業(yè)素質(zhì)教育，加深護(hù)理人員人文關(guān)懷和愛崗敬業(yè)的理念，側(cè)重培養(yǎng)養(yǎng)老護(hù)理人員的評(píng)價(jià)和判斷性思維，讓護(hù)理教育課程真正為培育目標(biāo)服務(wù)。我們認(rèn)為通過建立養(yǎng)老護(hù)理教育實(shí)訓(xùn)基地，實(shí)施專業(yè)化養(yǎng)老護(hù)理教育培訓(xùn)體系，首先要針對(duì)老年護(hù)理是實(shí)踐性很強(qiáng)、個(gè)性化特點(diǎn)突出、涉及專業(yè)內(nèi)容及領(lǐng)域廣泛且復(fù)雜，加強(qiáng)技能實(shí)訓(xùn)和靈活創(chuàng)新適應(yīng)能力的培養(yǎng)，構(gòu)建新型的養(yǎng)老護(hù)理學(xué)實(shí)踐教學(xué)新體系。將現(xiàn)有養(yǎng)老護(hù)理專業(yè)實(shí)踐教學(xué)進(jìn)行整合形成完整的老年護(hù)理實(shí)踐教育教學(xué)課程體系，由兩部分構(gòu)成：一是基礎(chǔ)與專業(yè)實(shí)驗(yàn)教學(xué)課程，即各學(xué)科開設(shè)綜合性、設(shè)計(jì)性、新興學(xué)科實(shí)驗(yàn)，還包括實(shí)驗(yàn)室對(duì)在培人員開放，讓具有一定能力的養(yǎng)老護(hù)理人員早期參與教師的科研工作；二是實(shí)踐教學(xué)課程，涵蓋了養(yǎng)老護(hù)理員所在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)院校建立的實(shí)踐基地進(jìn)行頂崗實(shí)習(xí)、結(jié)業(yè)小結(jié)。

3.3完善教育制度，推進(jìn)專業(yè)化養(yǎng)老護(hù)理教育培訓(xùn)體系建設(shè)