時間：2023-02-22 04:23:06
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇cbl教學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
（一）理論考試評價
統一對兩組學生進行理論測試，成績以百分制評分。與傳統教學比較，P<0．05
（二）開題報告評價
對兩組學生規定時間內完成的開題報告進行評價，評價結果以優秀、合格、不合格表示。與傳統教學比較，P<0.05
二、討論
GreenML將循證醫學描述為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好的研究依據，同時結合臨床醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的價值和愿望，將三者完美的結合制訂出患者的治療方案”。現代醫學教育因為循證醫學的出現而出現了一種新的教學模式，循證醫學應用于臨床教育時，會提供一種以問題為基礎的自我教育學習方式，其基本的解決步驟包括：依據臨床病歷資料提出需要解決的問題；依據提出的問題尋找最好的臨床證據；評價證據的真實性、合理性和實用性；結合病人的具體情況和臨床專業知識將現有最好的成果應用于病人的診斷及診療決策中。循證醫學可為多因素疾病的預后及有效治療提供有力的指導，眾多研究者認為循證醫學是臨床醫學教育發展的必然趨勢，它必將逐步取代傳統的經驗醫學。以病例為基礎的學習(casebasedlearning，CBL)模式是基于以問題為基礎的學習(problembasedlearning，PBL)模式發展而來的全新教學方法。1969年Barrows教授首先創立了以學生自學為中心，老師為引導者，自我指導學習及小組討論為教學形式的PBL教學法。循證醫學和CBL教學都強調：尋找發現問題、查找參考資料、解決問題的循環式學習方法。因此循證醫學導向下采用CBL教學是打破傳統教學模式，提高教學效果的有效方法。
（二）循證醫學指導下CBL教學可激發學生創造性思維
目前我國的醫學教育，無論是本科生還是研究生，仍然沿用的“理論學習、臨床見習再臨床實習，最后直接接觸臨床”的模式。這種模式有它循序漸進的道理，但是卻忽略了理論和實際結合思維能力培養以及學生自己分析解決問題能力的培養。而且目前我們的教材大多落后于實際醫學前沿發展，傳統的理念固然重要，但是接受醫學最前沿發展動態對于醫學生，特別是研究生是不可或缺的。因為只有了解和掌握了最新的知識才能激發其創造性思維。缺乏創造性這也是目前我們的教育所面臨的困境。在神經外科專業而言其醫療技術和理念更新很快，如果僅僅是停留在書本上的知識，那將永遠不可能有自己的創造性成果和獨特的見解。因此而對于神經外科研究生來說重要的是要學會查閱并運用最新的醫學證據來驗證并給出最佳的治療方案，而不僅僅是對傳統經驗積累的思考。這正符合循證醫學的理念和要求。而對于導師，也不能再停留在傳統的教學模式，而是要運用更為開放和互動的教學方式，例如CBL、PBL等教學法進行授課，這樣才能“授之以漁”。有學者在本科臨床教學中運用循證醫學取得了良好效果，也說明了循證醫學對于醫學教育得重要性。而在我們的前期工作中在本科生實踐教學中引用CBL教學法也取得了良好效果。
（三）循證醫學指導下CBL教學更易調動師生的積極性和互動性
關鍵詞：PBL教學法；CBL教學法；中醫內科學
1資料與方法
1.1一般資料
將我院輪轉的50名實習生納入本次研究，將該50名學生按照隨機數字表法分為實驗組和對照組。實驗組學生25名，年齡23歲-26歲，平均年齡（24.42±0.49）歲；本科學歷18名，研究生學歷7名，實驗組采用PBL教學法教學。對照組學生25名，年齡23歲-27歲，平均年齡（24.48±0.51）歲；本科學歷20名，研究生學歷5名；對照組采用CBL教學法教學。兩組學生的一般資料通過統計學分析發現差異不具有統計學意義（P0.05）。
1.2方法
（1）實驗組采用PBL教學法教學，學生首先根據科室病人病例尋找和發現自己不懂的問題，通過查閱資料先自行解決，然后進行全面討論與分析，老師進行補充說明。老師解答完學生的問題后提出學生沒有發現的問題，由學生自行查閱資料和自我思考后進行交流討論，老師進行最終點評和解答。（2）對照組采用CBL教學法教學，學生首先進行臨床案例的系統學習，通過討論交流的方式進行查漏補缺，老師對學生遺漏之處進行補充和對學生的學習成果進行點評。
1.3觀察指標
本次實驗主要以平時測評成績、出科考試成績、老師滿意度測評、學生相互測評這4個方面進行綜合評定。首先老師通過平時日常表現對學生的學習態度、學習能力等方面進行評分。每月進行一次月考，每次月考成績的平均值作為平時測評成績。出科時前對學生進行一次綜合考察并組織學生進行相互測評。
1.4統計學分析
本次實驗所產生的全部數據采用SPSS12.0軟件進行統計學分析，其中所產生的數據利用t檢驗進行計量分析，若分析結果P0.05表示實驗數據具有統計學意義，具有可比性。
2結果
學生教學后的學習成果：經過統計學分析后發現：運用PBL教學法教學的實驗組學生的各個方面的成績都比運用CBL教學的對照組學生高，差異具有統計學意義（P0.05）。
1現今軍隊任職教育培訓存在的弊端
任職教育的目的是面向崗位需求，通過知識更新、技能訓練、素質培養等，拓展學員的專業知識，增強學員的職業技能，提高學員的整體素質，從而更好的勝任專業技術崗位。現今隨著我軍現代化建設的不斷加速和加深，軍隊任職教育已取代學歷教育成為我軍軍事高等院校教育任務的主體。長期以來，學歷教育一直是軍隊高校主要的教育任務，因此高校機構及授課教員普遍存在重學歷教育輕任職教育的傾向］，往往把學歷教學的教學內容和教學方法做簡單修改甚至不加修改的應用于任職教育，缺乏針對性和目的性，無法滿足培訓學員的實際需要，這是任職教育培訓亟待解決的重要問題。軍隊任職教育是學員在完成高等學歷教育的基礎上，為適應崗位職務以及逐級晉升需要而進行的專業教育，在教學對象、教學目的等方面與學歷教育有很大不同。學歷教育主要強調的是“三基”教學，使學員具備扎實的專業理論背景，從來為其將來進入工作崗位后依據需要進行自主學習和知識擴充打下基礎。參加任職教育的學員本身已接受過專業知識的系統學習，已具備專業知識背景，都是來自于部隊實際工作一線，具有實踐經驗。任職教育的目的性更強，對實踐知識和技能的需求更大，其教學重點不再是強調“三基”的訓練，而是重視培養學員發現并解決實際問題的能力，同時更新知識結構，切實提高其業務素質和水平。作者通過問卷調查和座談交流等方法調查和分析了所在校任職教育青年學員的學習動機和培訓需求。結果表明，學員的學習動機普遍很強，期望通過培訓學習增加人際交往并提升自身素質和業務水平；在教學內容的需求上，學員注重“獲取知識的方法和途徑”以及“解決實際問題”的策略；在教學方法上偏向案例式、討論式教學，同時要求教員了解部隊，能夠將理論與部隊實際相結合開展有效教學。可見，不斷優化教學方法和教學內容，切實提高教學效果和學員的滿意度是任職教育改革面臨的重要挑戰。
2CBL教學特點適合任職教育營養學專業培訓
CBL（Case－basedLearning）和PBL（Problem－basedLearning）是國際上近些年較流行的兩種教學方法，隨著我國教學改革的深入，眾多院校學習國外先進教學經驗，引入了這兩類教學方法，以提高教學質量。CBL與PBL都是討論式教學，但兩者的教學思路和方法存在一定的差異。PBL教學以問題為先導，以學生為主體，以教師為旁聽者，最大限度地調動學生的自我求知欲。這種教學方法與我國的傳統教學方法有著本質差異，最突出的表現是教師失去了有力的主導性，從知識的“傳播者”變為“旁聽者”，教學的成敗關鍵取決于學生個人自主學習的能力和努力，以及教學內容可獲得性的難易程度。PBL的特點決定了其應用對象的范圍，并不是所有層次、性質的學員都可以開展PBL教學，有研究調查表明，對于很多專業和層次的學生，PBL的優勢與作用無法在教學中得到發揮，教學效果并不如預期顯著。CBL是基于PBL模式發展而來的全新教學方法，它的特點是需要教師和學生共同分擔責任，并通過事先準備引導學生探索問題、發現問題和解決問題。其核心之處在于強調“引導”。在具體實踐中，以典型案例為先導，根據教學大綱和學生實際水平，發揮教師為主導和學生為主體的雙邊活動作用，需要教師做出周密的教程設計，組織學生進行分析和討論。在本教學法中，始終要貫徹教師引導學生如何發現問題，解決問題。CBL教學兼顧了教師發揮“知識提供者”的主導作用以及學生主動思考和學習的主體地位，使兩者可以很好的互動，既充分發揮學生的主觀能動性，提高學生的參與度和學習成就感，又保證了教師傳授知識和經驗的機會，使學生更易獲取和掌握專業知識和技能，達到理想的教學效果。CBL教學的特點使之十分適合職業、任職教育教學，能夠使學員充分掌握“獲取知識的方法與途徑”，培養其發現并解決實際問題的能力，提高業務水平，滿足學員的培訓需求。營養學是一門重實踐的應用性學科，特別是針對任職教育，重點是培養學員發現并解決部隊營養問題的能力。從以往教學經驗和與學員的交流掌握的信息來看，學員對實際開展膳食調查、官兵營養狀況評價、疾病預防的營養宣教等具體營養工作并不太熟練，而這些正是學員在實際工作中最缺乏和需要的知識和能力。CBL教學為進一步提高任職教育教學培訓效果提供了一條新思路和新方法，特別是對于軍隊營養學等實踐性強的實用性學科，尤其適合其教學目的。
3CBL教學在任職教育營養學專業培訓中的實施和需注意的問題
CBL教學案例的篩選和優化。首先，應該分別針對膳食調查、官兵營養狀況評價、疾病預防的營養宣教等營養學專業技能和知識要點，篩選適合任職教育培訓的典型案例，然后通過與教學經驗豐富的教師和部分學員代表進行交流和溝通，評價它們的代表性、專業性和可操作性，從而保證篩選出的案例既要在基層部隊較為常見和典型，能夠引起學員的興趣和共鳴，又要最大限度的應用到專業知識和技能，切實使學員的業務能力得到訓練。CBL教學的組織與實踐。針對篩選出的案例和教學目的以及學員的實際情況，做出周密的教學設計和課堂設計，精心安排教學內容，認真領悟并切實開展CBL課堂教學，組織學員對案例進行細致分析和積極討論，發揮學員主動思考和參與的積極性，使其親身體驗并親自著手解決實際問題，同時布置課后作業，讓學員獨自完成某項具體工作，對學員的作業完成情況進行點評，使其真正掌握解決此類實際問題的能力。另外，積極發揮網絡教學平臺的作用，利用“論壇”、“常見問題”、“信息資源”等板塊引導學員對案例和熱點問題進行討論、提問和自主學習。CBL教學效果的調查、評價與分析。課程教學全部結束后，利用知識技能考核、問卷調查、當面交流等形式，評價CBL教學的考核成績、學員認可度和滿意度，綜合評價教學效果。考試應采用“考教分離”原則，授課教師不參與試卷命題和考卷評閱，考核分為理論知識考核、專業技能考核，比例各占50％。同時利用問卷調查、座談交流等形式，組織學員自評和討論，評價培訓期間個人的學習動機、興趣和自我效能感，并對授課教師、教學過程和方法進行不記名選擇評價，鼓勵他們提出意見和建議。CBL教學總結與優化。課程教學及效果評價結束后，對CBL教學的應用案例、內容組織、課堂授課過程、具體實施細節以及作業、考核等應認真進行總結，重視學員反映的意見和建議，客觀評價CBL教學的效果，分析其中存在的問題和不足，并提出相應的改善策略和措施，不斷提高CBL教學的應用效果。
作者：常徽 朱俊東 張乾勇 糜漫天 單位：第三軍醫大學營養與食品衛生學教研室
【摘要】 以病例為基礎的學習(Case Based Learning, CBL)模式是一種全新的教學模式,其核心是以“臨床病例為先導,以問題為基礎”的小組討論式教學法。本文擬就CBL教學模式在解剖學實驗教學中的應用進行初步研究。
【關鍵詞】 CBL教學法 解剖學 實驗教學
隨著人類和社會的不斷進步，人們對醫生的要求愈來愈高。醫學作為一門發展迅速的生命科學，在培養高水平人才方面有著重要的使命，而我國現行的教學模式存在著一個很大的弊端，即理論知識的傳授與解決臨床疾病的應用脫離，教學與實踐脫節，教與學之間難以互動，導致教與學的分離，這往往使學生缺乏學習的主動性，最終結果導致學生進入臨床后缺乏對臨床問題的處理能力，接觸到實際病例時會無從下手，因此，改變傳統教學方法，訓練和加強醫學生主動學習的能力已成為現代醫學教育急需解決的問題，也是現代教學發展的必然要求。CBL教學模式是基于以問題為基礎的學習( Problem-Based Learning, 簡稱PBL )發展而來的全新教學模式。CBL教學模式的核心是“以病例為先導,以問題為基礎,以學生為主體,以教師為主導”的小組討論式教學法[1]，解剖學是一門重要醫學基礎學科，該教學模式以典型病例討論為內容，使學生將醫學基礎知識和臨床應用有機結合起來,充分調動學生的學習積極性和主動性,提高教學成效。
目前CBL教學模式已在歐美國家許多醫學院校相繼使用，在國內各高校都在相繼嘗試，為提高解剖學實驗教學的教學效果，在我校2009級五年專護理專業學生解剖學實驗教學中采用CBL教學法，收到了良好的教學效果，現報告如下：
1 對象、方法
1.1 對象:選擇我校2009級五年專護理學專業1個班學生共90例。隨機將此班分為2組，每組45人，此兩組在年齡、性別、入學成績等各方面差異具有可比性。設1組為試驗組，2組為對照組，兩組其他課程（除解剖學實驗課）均以一個大班為單位進行，即同樣的輔導員、同樣的各課程老師、有關教材、教學大綱、教學目標、教學時數等均相同。
1.2 方法:具體方法如下：
(1) 對照組采用傳統教學方法，教師按照傳統實驗教學模式，即“以教師為主體、以講課為中心”，結合解剖標本、模型及掛圖進行講解授課。
(2) 實驗組在實驗教學的部分內容（適合CBL 教學法的內容）采用 CBL 教學法，即：病例設問―討論―總結三段式教學，主要程序及實施步驟包括：① 結合解剖標本或模型，從人體解剖角度，教師根據學生現有水平及知識結構 ，以教學大綱的要求為核心，精心設計與臨床關系密切的病例。（以系統為單位，結合實驗內容及課時等因素，每個系統可設計1-3個相關病例，現舉例說明如下：運動系統；1男性，20歲，1小時前因外傷后右后臂部局部腫脹畸形， X線顯示肱骨中下段骨折，請你根據現有解剖學知識考慮該病人有可能出現哪些運動障礙？出現哪些部位的運動和感覺障礙？消化系統：1男孩，2歲，兩天前誤食一個直徑為2厘米、表面粗糙的顆粒狀金屬玩具，B超顯示該物已到達降結腸部位，思考：該小孩的哪些段消化管道的黏膜可能會被此金屬玩具損傷？生殖系統：一對夫妻已生育兩個小孩，現響應國家計劃生育政策，欲做節育手術，根據你所學的解剖學知識，你認為男性和女性的手術部位各自應選擇在什么部位？若從手術創傷的程度考慮，你會建議這對夫妻中的丈夫去接受此手術？還是建議妻子去？為什么？循環系統：一闌尾炎病人，醫生建議口服藥物，采取保守治療，思考：該藥物從口服，要經過哪些路徑方能到達闌尾發揮治療作用？ ）②學生以10-12人為一學習小組，在已學習相應章節理論知識的基礎上，圍繞病例進行課堂討論，提出各自的觀點，小組內要求每個成員積極參與，組員間也可進行分工，在此基礎上各組學生推選代表發言。通過對病例分組討論，激發學生的求知欲和探索潛能。③教師歸納總結。學生討論完畢，由教師對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析，總結歸納重點、難點，同時對各組的發言進行點評，指出不足之處，總結各自的優缺點，完善教學。
（3）設計學生考核評價：①結合人體標本或模型，從人體解剖學角度設計與臨床關系密切的病例作為考核內容，考核兩組學生綜合分析問題和解決實際問題能力，針對考核內容做出嚴格清楚的評分標準。比較實驗組與對照組實驗考核成績，結果用卡方分析，以P
2 結果
兩組期末實驗考核成績比較（見表1)，實驗組成績明顯高于對照組，差異具有統計
3 討論
3.1 CBL教學法在解剖學實驗教學中的優勢:(1) 為學生們營造了一個輕松、主動的學習氛圍，使學生們能夠自主地、積極地暢所欲言，充分表達自己的觀點；(2)可使有關解剖學的問題盡可能多地當場解決，在討論中可以隨時糾正自己不正確的觀點加深，對正確理論的理解，還可以不斷發現新問題，解答新問題，使學習過程縮短， 印象更加深刻；(3) 它不僅對解剖學實驗學有益處，還可鍛煉學生們多方面的能力，如：文獻檢索、查閱資料的能力，歸納總結、綜合理解的能力，邏輯推理、口頭表達的能力，主導學習、終身學習的能力等， 這些將對以后開展臨床護理工作和解剖學研究等打下良好基礎；(4) 教學過程中近似模擬臨床工作程序 ，有利于學生盡快實現從疾病到癥狀的教科 書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉變，進而提高解決臨床問題的能力；(5) 教學中涉及面廣， 必然涉及基礎與臨床多學科知識，有助于學生對所學知識的綜合運用[2]。
3.2 CBL教學法在解剖學實驗教學中存在的主要問題：(1)教師應該熟悉解剖學實驗教學大綱和學生的能力情況，才能規劃好學習的重點難點，根據臨床病例制定有針對性的討論提綱，選擇出合適的臨床病例，是做好 CBL教學的基本前提，它要求教師不僅要精通解剖學的專業知識，具有豐富的臨床知識，更要注重對新知識的吸納與傳授，這無疑對教師自身的素質、能力和教學技巧都提出了更高的要求；(2)CBL教學的開展，需要學生的主動配合,而作為我校高職高專層次的學生，適應起來有一定的難度；（3）CBL教學法中學生通過以病例為中心來學習，缺乏了傳統教學的系統性[3]；(4) CBL教學中，學生必須參考大量的文獻資料，學校現有的信息資源很難滿足；（5）實施過程耗時費力，教學課時嚴重不足；（6）無現成的CBL教學法解剖學實驗教材。
4 小結
通過這次將CBL教學法在解剖學實驗教學中的應用嘗試，顯示了該教學法在解剖學實驗教學中具有明顯的優勢和一定的可行性。對于存在的某些問題，還需要在實踐中不斷探索，才能使之成為更加科學、高效、成熟的教學方法。
參考文獻
［1］ 吳錫蓮，CBL教學模式在口腔內科學教學中的應用探討，中國論文下載中心，2011.6.
關鍵詞 醫學教育改革 CBL 教學法 臨床見習
中圖分類號：G424 文獻標識碼：A
Application of CBL Teaching Methods in the Teaching of Obstetrics and Gynecology Clinical Clerkships
Abstract With the changes in the pattern of medical education， led to the changing perceptions of medical personnel training， medical education reform has become a global problem. Explore teaching methods to adapt to the needs of modern medical education， that focus on the basic theory and clinical practice， medical students' clinical training as the main line. In 1969， the American Academy of Neurology Professor Barrows pioneered in Canada's McMaster University School of Medicine， "Case-based learning （Case-Based learning CBL）， the case teaching method was first introduced in the field of medical teaching， and has been in domestic and foreign medical schools was more prevalent implemented and achieved good results， also apply this teaching method in clinical practice teaching.
Key words medical education reform； CBL； teaching methods； clinical clerkships
臨床見習是醫學生臨床醫學教育的重要階段，是將課堂所學的基礎理論知識與臨床實踐相結合的關鍵時期。然而，鑒于目前醫患要求。針對此問題，我校在婦產科見習帶教中采用CBL教學法，有針對性地引入相應病例，使學生在課堂上感受臨床氣息，激發學生的學習興趣，同時也可培養學生臨床思維模式，進而提高教學效果。對教師而言，也可促進自身教學水平的不斷提高。
1 轉變婦產科學見習帶教模式的必然性
醫學作為一門發展迅速的生命科學，在培養高水平人才方面具有重要的使命，而我國現行的教學模式存在著一個很大的弊端，理論知識的傳授與解決臨床疾病的應用脫離，即教學與實踐脫節，最終結果導致學生進入臨床后缺乏對臨床問題的處理能力、應對能力，接觸到實際病例時無從下手。②
婦產科學是一門理論性、實踐性、應用性很強的臨床二級學科，而臨床見習是理論課知識的延伸與補充，主要是訓練學生的臨床思維模式，也為接下來的臨床實習教學工作打下堅實的基礎，以往我教研室通常采用以下三種形式進行臨床見習帶教：
（1）單純課堂講授 傳統的“填鴨式、灌輸式”的教學模式充斥課堂，學生始終處于一種被動學習的地位，學生始終覺得課程內容枯燥乏味，并且部分見習課內容與理論課相沖突，難以提高學生的學習興趣和積極性。
（2）觀看教學碟片 采用觀看教學碟片的方式，學生也覺得對手術錄像過程看不太懂，往往在觀看過程中就出現打瞌睡、玩手機、看課外讀物等現象。據調查統計，此教學方法的效果相對較差。
（3）真實的臨床病人 近年來由于醫學院校的大力擴招，導致各專業學生人數的猛增，每輪見習同學人數相對太多，假如采用臨床中真實的患者作為學習實踐的對象，常常得不到患者的理解與配合。
案例教學法（Case -Based Learning-CBL）是在一個可控制的環境中對現實世界的部分模擬，在案例學習提供的情境中，學生可充分利用所掌握的理論知識，自主地進行分析和決策。通過對病案的分析，模擬醫生的身份，直接面對患者的過程。③目前，該教學方法已得到國內外醫學教育專家的認可，成為醫學教育改革的方向之一。
2 CBL教學法實施的具體步驟
2.1 一般資料
選取重慶醫科大學第五臨床學院2008級臨床（全科醫學）五年制本科學生共220名，其中男生128名，女生92名。每12-13名同學分成一個見習小組，然后每組確定一位帶教老師，通常一種疾病見習3個學時。
2.2 教學過程
（1）選擇合適的病例 無疑是CBL教學法的基本要求，所選擇的案例必須是臨床醫療中真實的案例，且一定要符合教學大綱的要求。如在講解異位妊娠時，選擇的病例如下：女性患者，28歲，職工，主訴因“停經61天，陰道不規則流血29+天”入院。體格檢查：生命體征平穩，面容及口唇紅潤，全身皮膚黏膜無黃染、蒼白等，肝、肺、腹部未見明顯異常發現。專科檢查：外陰已婚已產式；陰道通暢，見少量血性分泌物，無異味；宮頸、子宮、雙側附件未見明顯異常發現。輔助檢查：我院彩超提示右側附件區異常回聲伴盆腔積液；尿HCG弱陽性；人絨毛膜促性腺激素：111.50IU/L；陰道后穹窿穿刺抽出5ml不凝血。
（2）分組采集病史后問題討論 同學模擬醫生、患者角色，進行問診、采集病史、體格檢查等，然后帶教老師將事先準備好的影像學資料發給同學進行問題討論。
（3）結合病史，考慮的初步診斷是什么？并請講出理由。（展開討論）
（4）其次本病需要和哪些疾病相鑒別？并請講出理由。（展開討論）
（5）再次該病最恰當的治療方案是什么？并請講出理由。（展開討論）
（6）教師及時引導并調整課堂教學節奏 學生每討論完一個問題，教師及時進行引導并歸納總結，進行適當的理論講授，特別是需要重點掌握的知識點以及學生難以理解的內容，然后再進行下一個問題的討論。
（7）最后，帶教老師對本次見習課內容進行歸納總結，并對各位同學課堂上討論的情況進行當場點評和打分。
3 教學效果評價
為了解此次CBL教學法的效果，我教研室采用無記名方式，借助學校網絡輔助教學平臺進行了問卷調查。于學期末發放調查問卷220份，共回收問卷220份，有效問卷回收率為100%，調查問卷主要涉及以下幾個方面：活躍課堂氣氛、調動學習積極性、培養自主學習能力、培養臨床思維模式、提高學習效率、提高語言表達能力、提高競爭與合作意識、提高學生綜合素質能力、融洽師生關系等，結果表明多數學生認為CBL教學法明顯優越于傳統教學法，只有少數同學認為效果一般或者不好。同時，由學院資深教授根據學生課堂上討論的情況填寫教學評估表，主要從總體和宏觀角度評估教學效果和項目前景，專家們一致認為CBL教學法在調動學生課堂積極性以及培養學生臨床思維能力等方面具有明顯的優勢，是學院值得大力推廣的一種新型教學方法。但值得提出的是，CBL教學法在實施應用中教師起著決定性的作用，希望學院給予實施新教學法的授課教師更多的經費支持。
4 CBL教學法的優點
（1）打破傳統“以教為主”的教學模式，使學生變被動學習為主動學習，充分發揮學生的主觀能動性，同時讓他們體會到這些案例是臨床醫療中真實的病案，并為接下來的臨床實習工作打下堅實的基礎。（2）CBL教學法加強理論知識與臨床醫療相結合，通過聽取同學之間的討論以及帶教老師的講解，對婦產科常見疾病的理解和認識將會更加深刻和全面。（3）對教師而言，通過CBL問題的編寫，加強了自身對不同醫學課程之間的學習，擴大了知識面。
5 CBL教學法所存在的問題
任何教學方法都不是完美無缺的。傳統教學法的最大缺點就是重知識、輕能力，培養出來的學生普遍缺乏創新能力，而CBL教學法剛好彌補了這點，它最大的優點就是激發了學生自主學習能力，以及綜合分析問題、解決問題的能力。④
CBL教學法在實施過程中自身也面臨諸多問題，如對于場地、設備、師資等硬件要求苛刻。其次，由于見習學生第一次接觸臨床，其臨床思維方式難免存在偏差，在CBL教學法實際應用過程中，有時會出現個別學生在病例討論時一句話也不答，那么帶教老師如何去評價學生的成績？再次，最重要的一點是帶教老師如何在較短的時間內選擇合適的案例，并且病例應將婦產科學和基礎學科知識融會貫通，便于學生討論、分析和系統掌握知識。在我們今后的不斷改革探索中，以上問題將逐步得到完善。
注釋
① 孫光遠，趙學維，徐志飛等.CBL教學法在胸外科教學中的應用[J].山西醫科大學學報（基礎醫學教育版），2010.1.2（1）.
【關鍵詞】 CBL教學法；外科護理；臨床創新思維
【中圖分類號】R473.6 【文獻標志碼】 A 【文章編號】1007-8517（2015）12-0158-02
隨著現代醫學的不斷發展進步，在外科護理中對具有創新能力的復合型醫學人才的培養變得尤為重要。針對這一情況，只注重教材知識傳授的傳統的教學方式已不能滿足外科護理的要求[1]。有關研究顯示，CBL（Case-based Learning）這種以病例為基礎的教學法模式相比傳統教學方式而言，能有效培養學生的思維能力，增強其思考的積極主動性，提高學生的臨床實踐能力[2]。為探討CBL教學法模式在外科護理措施中的應用效果，特選取了我校169名護理學院學生的教學數據進行了對比分析，現報道如下。
1 材料與方法
1.1 一般資料 回顧性分析169名貴州省銅仁市銅仁職業技術學院2014級護理學院學生的教學數據，按照教學方法的不同分為觀察組和對照組。觀察組中有86名學生，平均年齡為（22.7±0.3）歲，入學成績為（192.32±16.79）分。對照組中有83名學生，平均年齡為（21.5±0.8）歲，入學成績為（197.69±17.63）分。兩組學生在年齡、入學成績等方面差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法 兩組學生均采用相同外科護理教材，由統一老師進行教學，課時安排同為總共108課時，包括72課時的理論課程和36課時的實踐課程。
對照組的83名學生采用傳統的教學方式進行外科護理教學，即按照教材內容對學生進行教學。
觀察組的86名學生采用CBL的教學模式進行教學。具體方法為：①根據大綱選取臨床真實案例。根據先易后難的原則，授課前選取簡單普遍的病例，授課后再選取較為困難和復雜的病例。②要求學生對病例進行預習，必要時安排老師對學生進行指導。③授課時，先介紹選取的案例，隨后再根據選取的案例提出相關問題。提出的問題要與教學知識點有銜接，層層遞進，激發學生思考。④鼓勵學生查閱案例相關文獻并對案例進行分析討論，研究出問題的解決方法，隨后整理為匯報材料。⑤安排各小組的匯報和討論時間，要求學生對各自小組的方案進行陳述與匯報，然后讓其他小組對匯報進行評價討論。⑥匯報討論后對不足之處進行總結分析，并對學生進行輔導，以修正其錯誤。
1.3 觀察指標
1.3.1 分析比較兩組學生的考試成績 對成績的評價采用我校自制的期末試卷進行統一考核評分。試卷滿分為100分，試題均為從試題庫中隨機抽取的客觀題。考試共2小時，且為閉卷考試。試后成績評分≥60分則判定為及格，成績評分
1.3.2 分析比較兩組學生的教學滿意度 采用自制的調查問卷調查兩組學生的教學滿意度。共發放169份調查問卷，回收169份，問卷有效率為100%。
1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P
2 結果
2.1 兩組學生理論考試客觀題總成績的比較分析 觀察組理論考試總成績明顯高于對照組，兩組比較差異具有統計學意義（P
2.2 兩組學生教學后滿意度的調查分析 觀察組教學各項滿意度明顯高于對照組，兩組數據比較差異具有統計學意義（P
3 討論
現代醫學越來越注重理論聯系實踐的理念，而在注重專業性和實踐性的外科護理中，傳統的教學方式局限于理論知識，只是在課堂上傳授書本相關的基礎知識，而忽視了臨床實踐的重要性，不利于學生培養臨床創新思維[4]。
有學者表示[5]，CBL教學法與傳統的教學方式相比，更能培養學生的臨床自主思維能力。本研究也發現，采用CBL采用CBL教學法進行教學的學生的客觀題總成績為（85.3±6.74）分，明顯高于采用傳統教學方式進行教學的的學生（78.41±7.25）分，且采用CBL教學法的學生各項滿意度都明顯高于傳統教學法。說明CBL教學法的教學能夠在鞏固理論知識的基礎上提高學生分析解決問題的能力，使其具備臨床思維，并有助于學生將理論和實踐相結合來處理分析問題。在CBL教學的過程中，學生會因為教師講述的臨床案例而被帶入較為真實的情境之中，激發其對臨床問題的好奇心，從而產生學習的興趣，促使學生積極主動分析臨床案例，接觸臨床實踐。但是在使用CBL教學法的過程中，還應注意以下幾點：一是選取案例時要注意難易適度，且難易程度要根據講授進程層層遞進，這樣有助于學生對案例的理解和掌握；二是選取的案例不能脫離實際，最好是真實且有代表性的案例，這樣有助于學生掌握更多的臨床數據，有利于學生發散思維；三是結合重點知識點進行案例講述，以免在有限的課時中不能完成知識的講授；四是注意將理論和實際相結合，兩者缺一不可。
本研究顯示，采用CBL教學法進行教學能促進學生思維模式的轉變，提高其分析問題的能力和解決臨床問題的能力，在臨床護理措施中的應用效果明顯優于傳統教學方式。
總之，CBL教學法模式能提高學生的思維能力和臨床反應能力，有利于外科護理措施的實施，值得在臨床應用中廣泛應用。
參考文獻
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[2] 岳琳，牟紹玉.PBL結合CBL雙軌式教學在《外科護理學》教學中的應用[J].激光雜志，2011，32（4）：92-93.
[3] 陳凌，任振華，王佳茵，等.案例分析在臨床神經外科教學中的應用[J].中國現代醫學雜志，2013，23（21）：105-107.
[關鍵詞]中醫內科學；教學模式；LBL+PBL+TBL+CBL多種教學模式的聯合
[基金項目]國家自然科學基金項目（81503417）；保定市科技局項目（18ZF185）
[作者簡介]李元濱（通信作者）（1981—），女，河北保定人，博士，主治醫師，主要從事中西醫結合臨床研究和教學工作。
[中圖分類號]G642.4[文獻標識碼]A[文章編號]1674-9324（2020）31-0165-03[收稿日期]2020-02-15
一、中醫內科學具有重要的學科地位
《國家中長期教育改革和發展規劃綱要（2010—2020年）》提出培養創新型人才，并明確指出創新人才的培養模式，包括注重學思結合、注重知行統一、注重因材施教，以適應新時代醫療衛生事業發展的需要。
中醫藥千百年來在維護中華民族的身體健康方面一直發揮著不可磨滅的重要作用。在眾多的中醫學科中，中醫內科學是繼中醫經典、中醫診斷學、中藥學等基礎課程后的一門主干課程，其以病因為依據，以外感和內傷雜病為分類方法，涉五臟六腑、氣血津液、經絡肢體等多種病證，內容包括病因病機、診斷與鑒別診斷、辨證論治、臨證要點、預防調護等諸多內容，與中醫基礎知識密切相關，是從基礎到臨床的橋梁課，具有非常重要的學科地位。但在教學過程中我們發現，學生上課積極性不高、主動性不夠、邏輯性不強，對所學基礎學科知識掌握不牢固，學習比較吃力，困惑較多，缺少發散性思維等問題。如何提高中醫內科學的臨床教學質量，改善目前培養模式中存在的不足，已成為中醫內科學教學的關鍵，也是培養適應中醫藥事業發展的優秀創新型人才亟待解決的現實問題。結合相關教學方法及本人教學經驗，本文探討了中醫內科學教學過程中的相關問題。
二、目前中醫內科學的各種教學方法各有優劣
1.以授課為基礎的學習法（Lecture-BasedLearning，LBL）是傳統的“教學型”教學模式，以教師講授為基礎，主要體現在系統地講解基本理論知識，強調理論學習的深度和系統性[1]。這種“填鴨式”教學模式在我國教學中長期存在，有助于學生梳理基礎理論知識點，構建知識框架。LBL教學法對基礎和臨床扎實的學生而言，相當于對其既往學習知識的綜合和溫習，但對新學者來說，初始學生還能按部就班做筆記，后期的教學過程中因采用同一個模式及框架，學生在學習過程中經常出現注意力不集中，學習興趣下降等問題，甚至疲于應付，考試臨時抱佛腳，基本不能體味到學習的興趣及中醫學的博大精深。
2.基于問題的學習方法（Problem-BasedLearning，PBL）是以學生為中心，以問題為導向的教學方法，注重提高學生解決問題和自主學習、主動思考的能力[2]。這種開放式教學模式可以最大限度地調動學生自學的積極性，對初始接觸臨床課程的醫學生比較適合。但PBL教學模式在實際執行過程中也暴露了很多問題，比如，有些學生不能適應小組討論，對老師的啟發和誘導無動于衷，消極應對，不愿或不能針對問題進行自主學習，將自己主動排除在討論之外，因此對部分學生來說只能流于形式。其實，學生出現這樣的問題和個人的經驗、經歷及知識結構等密切相關，知識結構決定了問題討論的深度和廣度，僅僅采用PBL模式也不完全適合中醫內科學的教學。
3.團隊為基礎的學習方法（Team-BasedLearning，TBL）是以團隊為基礎的新型教學模式[3]，由教師提前告知學生教學內容和要點，學生根據教學內容和要點進行充分預習和課前準備，課堂教學時間用于小組測試、個人測試和應用性練習。TBL教學模式中教師有主導地位轉變為指導地位，學生組成團隊，通過合作交流共同完成教師布置的任務。其目的是促進學生利用小組資源進行自主學習，重點提高學生分析問題和解決實際問題的能力，特別是對學生的團隊協作精神和溝通能力的培養也起到了重要的作用。缺點是不利于掌控課堂時間，可能會影響課程進度。同時，對中醫相關問題的認識可能有意見及見解不同的現象，對相同的問題很難形成共識，加之知識結構不同，認識的深度和廣度不同，更容易出現意見分歧，可見，TBL的應用對中醫內科學的教學也有不合適的地方。
4.案例教學法（Case-BasedLearning，CBL）是以案例為導向的一種較傳統的教學方法，其過程是通過教師引導下的典型案例分析，引導學生發現問題、解決問題，培養學生的分析及解決問題能力。它在緊扣教學大綱的前提下，注重專業知識的獲得，學生在實戰中鍛煉自身發現、分析、解決問題的能力。在臨床課程的教學中，通過真實病例的引導，使學生對所學理論知識有更全面深入的理解，逐步形成臨床診療思維，滲透科研思維，進而提升其獨立分析和解決問題的能力。但對初接觸臨床的學生而言，因臨床經驗和醫學知識的不足，自學難度較大，耗費時間較長，學生會產生浮躁心理。
三、LBL+PBL+TBL+CBL多種教學模式的有機結合具有重要的現實意義
從上述分析可以看出，單用LBL教學模式，容易出現理論與臨床脫離，學生對知識的理解程度及接受程度有限；單用PBL教學模式，容易流于形式；單用TBL教學模式，容易形成學生之間的互相依賴；單用CBL教學法，容易使學生喪失學習樂趣。為此，我們嘗試根據學生學習程度及內容的不同采用不同的教學方法，觀察學生的接受程度，教學過程中取得良好效果。有研究顯示[4]，對初進臨床的學生實施PBL教學法，更有利于學生成績的提高，學生自評和互評的分數也較高；但隨著時間的推移，學生對CBL教學法更接受，考核成績、自評和互評分數均優于PBL組。同時，我們在教學過程中還發現，學生之間的協作性較差，個別學生甚至袖手旁觀，相當一部分學生選擇獨立完成問題。
中醫內科學是綜合性和實踐性都非常強的學科，單獨一種教學模式難以提高學生的綜合能力。授課教師有責任靈活運用授課方式，優化知識結構，增強學生信心，同時加強自身素質建設，將多種教學模式合理應用、有效融合以培養新型人才，適應新時代醫療衛生事業發展的需要。
1.加強授課方式的更新以激發學生的學習興趣。PBL、TBL、CBL教學法是學習臨床課程的大學生非常喜愛的學習方式，是對傳統教學模式的補充，運用這些輔教學手段能活躍課堂氣氛，利于課程知識傳授任務的有效完成，能夠使學生對零散知識點全面把握，通過反復學習發現問題、分析問題，利用小組討論和協作探究解決問題，使理論和實踐緊密結合，達到內化知識的目的。課堂與教師角色都發生了一定的改變，學生的學習也向主動學習轉變。同時，授課教師還應將臨床見習穿插在中醫內科學教學期間，讓學生接觸真正的臨床，引導學生培養臨床思維，激發學生的好奇心、積極性，使學生帶著問題去主動學習，找尋答案，幫助學生將理論與實際結合，從而提高學生的臨床實踐能力及綜合素質。
2.增加學生對中醫學習的信心。中醫學的學科特點使其不能像西醫學一樣拿出更多直觀的資料佐證診斷、治療效果等。臨床上確實存在用西醫學的標準評價、指導中醫，許多學生在學習中醫過程中會變得不自信，對中醫的療效持懷疑態度，個別學生甚至認為學習中醫是浪費時間。這種態度直接影響學習效果，也不利于中醫學的傳承發展，甚至還會引起中醫學的倒退。這就需要我們任課教師正確引導學生，充分利用醫案開展教學，選擇真實、可靠、完整且能體現中醫學優勢的臨床病例，同時也可以邀請名老中醫給學生做專題講座，傳授學習中醫的方法和臨證經驗，向學生展示如何應用中醫學整體觀念、取象比類、六經辨證、臟腑辨證、審證求因、藥物歸經等經典理論知識指導臨床，使學生充分了解疾病的全過程以及治療后疾病的轉歸，尤其是對于新病種或者診斷不清的疑難雜癥，以此為學生樹立信心，增強學習動力。
3.加強對于課程結構的優化。中醫內科學是一門以解決臨床醫學實際問題的應用型學科，更強調邏輯和推理思維，基礎課程的講解模式和課程結構設置不適用中醫內科學，因此需要對課程結構進行優化。一是對教學內容的設置。中醫內科學課程一般安排在中醫經典和中醫基礎理論、中醫診斷學、中藥學、方劑學等基礎課程之后進行，在講授中醫內科學各章節時，可以先引領學生回顧涉及本章節既往所學的相關基礎知識，繼而逐步進入病證學習，易于學生接受，便于記憶掌握，同時可以防止基礎知識的“廢用性遺忘”。二是對問題的設置。教師要做好引導，盡可能選擇開放式問題，既符合教學大綱要求，又有一定的深度、廣度，充分發揮學生的主觀能動性，這樣也利于學生開闊思路、發散性思考、積極性提高，實現自我學習能力的提升，便于應對復雜多變的臨床病例。
4.加強教師隊伍的建設。由于PBL、TBL、CBL教學模式是開放式教學模式，不確定因素較多，相應地對任課教師也提出了更高的要求。在師資教學篩選中，應側重授課教師師德（醫德）、理論、實踐、綜合知識等方面。為適應新時代人才培養的需要，教師需要有高尚的師德（醫德）、高度的社會責任感、中醫使命感，更扎實的理論知識、更豐厚的知識儲備、更豐富的臨床經驗及教學經驗，敏銳的邏輯推理能力、開闊創新的思維及教育心理學知識。
中醫內科學涉及的知識面十分廣，相關知識的學習也不是一蹴而就的，所以，教學不僅僅是課程內容的教學，更重要的是通過授課培養學生的學習興趣，綜合學生既往的相關知識，培養學生思考問題的能力及自學能力，而僅僅依靠書本內容來解決臨床問題是遠遠不夠的。
醫德高尚，文學功底深厚，綜合知識較全面，諳熟經典理論并結合時代問題提出新理論，解決時代醫療相關問題，是歷代中醫名家的普遍特點。筆者認為，諳熟經典理論、兼取中醫各家之長，結合自身臨床實踐及時代人文背景，根據自身的特點，將所學理論內化為解決時代問題的實用性理論并在實踐中不斷深化，是提高中醫學師資水平的有效途徑之一；其中，對藥物、理論的深入研究和認識也是提高教學能力的重要前提[5，6]。同時，中醫學師資應對現代科學有充分的了解，二者雖歸屬不同體系，但研究的對象均是人體，二者可有機結合，相互補充，不可偏執一端，以偏概全或用現代科學內容機械闡述中醫學的相關理論，當以引導思考為主，以防誤導。
我們在5年制醫學生神經外科臨床實習帶教中通過采用CBL神經影像教學，有效地提高了學生對神經外科學習的積極性，取得了較好的學習效果。CBL神經影像教學對于教學模式的改革和素質教育的完善有著積極的推動作用。
教育教學模式改革是現今我國各大高校大力提升教學質量的主要途徑，醫學教育模式變革尤其顯得重要。特別是由傳統教學模式(Lecture-based Learning，簡稱LBL)向以問題為基礎的學習模式(Problem-based Learning，簡稱PBL)的轉變更是各學科教學改革的熱點之一。只不過PBL教學目前大多尚處于探索和嘗試階段，無論是應用的范圍還是應用的水平都有待改進和提高。
神經外科盡管在外科教學中是非主干課程，課時少，但其專業性強，需要一定的知識面，如神經解剖學知識、神經生理學和病理學知識以及神經影像學等多學科知識，傳統的課堂教學難以將上述的所有知識點與實際相聯系，轉變為臨床技能。本單位神經外科采用以病例為基礎的學習(Case Based Learning，簡稱CBL)結合神經影像教學模式，使教學效果明顯提高，學生分析問題和解決實際問題的能力明顯增強，拓展了知識面，真正做到神經外科理論與臨床的有機結合，從而更好地開展臨床服務工作。現將應用情況總結如下。
一、資料與方法
1.對象：對來自上海交通大學醫學院附屬新華臨床醫學院的5年制臨床醫學系的120名學生(2012年，2013年)，分為4個學習小組，每組30人。這些學生已經完成了基礎理論課程的大班授課學習，在進入神經外科臨床實習時采用分組形式的CBL神經影像教學帶教，每組都有相應的帶教老師跟隨輔導，學習結束出科時進行臨床能力考試和填寫授課滿意度調查表。
2.方法。(1)教師準備。臨床實習階段的CBL神經影像教學是以實際的住院病人為載體，以提出問題、分析問題和解決問題為線索的教學方法，因此承擔此教學任務的教師必須具有充分的課前準備。首先要熟悉教學大綱的要求，在此基礎上選擇好典型病例，并設置好教學中的重點問題。教師應具備豐富的臨床經驗，對設置問題的分析、臨床鑒別診斷、形成機制等內容要有詳細的了解，同時還應該對學生可能提出的新問題進行輔導教學。
另外，不同帶教老師之間的相互交流、病例共享、典型病例的準備、教材的編寫、參考文獻的查閱、PPT課件的制作、教師集體備課及試講都直接影響著教學的總體質量。當然，教師還必須適應此教學模式對傳統教學理念、教學方法和教學方式轉變的要求，熟練掌握啟發式教學的精髓與方法，充分調動學生在發現問題、分析問題和解決問題中的主動性，提高學生利用已經掌握的基礎理論知識來分析和處理臨床問題的能力，最終培養學生獨立學習和獨立處理臨床問題的實踐能力。
(2)學生準備。CBL神經影像教學模式要求學生由被動式學習向主動式學習轉變，在整個教學過程中，學生只有積極參與才能確保對主要問題的理解和主要知識點的掌握。不僅要根據老師準備的問題積極思考、查閱參考書與文獻，也要結合影像學檢查相互間積極討論，同時還必須重視臨床觀察，詳細了解病人臨床問題的演變特征，在老師指正的環節應該將自己的臨床思維方式、思考內容與最終結論與帶教老師的講授內容詳細比較，不斷提升自己的獨立思考和獨立處理問題的能力。當然學生還必須了解臨床實習與基礎理論學習的不同，應該緊緊圍繞病人的影像學檢查、臨床查體、病歷書寫進行思考、分析、判斷和制定解決方案。
(3)課程實施。開始授課前帶教老師首先應該將本次授課的形式、步驟、主要內容和需要掌握的知識點簡單說明，然后把準備好的病例、影像學檢查資料和相關臨床問題發給學生。學生根據拿到的問題進行臨床檢查，然后結合影像學資料分別對自己負責的問題進行分析和思考，力求獲得正確的臨床判斷。在此基礎上，不同學生間展開討論，對存在爭議的部分再次查閱文獻資料、詳細核對病史要點、體檢結果以及醫學資料的正確解讀，最終形成學習小組的一致結論。最后是帶教老師的講評與總結部分，首先讓每個學習小組派代表發言，詳細闡述其對所負責臨床問題及對應臨床病例的分析與觀點，要求利用生理學、病理解剖、影像學檢查等基礎理論知識進行系統詳細的分析和推理，并結合實際病例的臨床特點進行對照，組內的其余學生參與補充。在此過程中，帶教老師不僅要總結歸納本課程的重點、難點，對一些共同性的問題和爭議大的疑難問題進行詳細分析和講解，同時對各組的發言進行點評。同時還要充分引導學生將理論知識與臨床實踐相結合，傳授學生正確的臨床思維方法和處理臨床問題的規范與注意事項，激發學生獨立思考和獨立處理臨床問題的綜合能力。
同時我們為了有利于學生課后進一步查詢相關資料，科室內部還建立了神經影像配套在線課程，具體內容包括：(1)神經影像資料病種數據庫的建立：借助醫院影像中心先進的影像傳遞系統，按照神經外科病種，將相關CT、MRI、CTA、MRA、DSA、神經導航、術中超聲結果等資料，以及患者臨床病理資料整理歸納，建立病種數據庫。(2)網上CBL教案建立：目前我科已經建立了CBL案例資料庫，借此機會進一步完善和更新，同時將合適的案例上網。(3)討論交流平臺：借鑒學校內學生廣泛應用的“飲水思源”BBS，可以在科室網絡內建設論壇，學生之間、師生之間，甚至不同學院之間可以進行交流，進行CBL案例的想法以及討論;還可以借助丁香園，生物谷等相關醫學網站，進一步促進實習學生的交流，也擴大我校師資在國內外的影響力。(4)網上作業和在線自我評估：通過神經影像數據庫的建立，并可以將一部分標準化試題上網，使得同學能夠在學習一個疾病后有在線評價的工具，有助于學生對疾病知識的鞏固和掌握。
二、結果
1.學生的滿意度。在每批學生出科之前進行滿意度調查問卷，以便了解學生對CBL神經影像教學的意見及建議。調查問卷發現，90%以上的學生都對CBL神經影像教學方法非常支持，而且也強烈希望擴大CBL神經影像教學的范圍。同樣學生們也對進一步改進和完善CBL神經影像教學方式提出了很多有建設性的建議，比如建議CBL神經影像教學問題的設置應該更有針對性和代表性;帶教老師應該全程參與，實時給予必要的引導和指正，對于一些超出學生學習階段的臨床問題能夠及時予以解答;在總結和講評部分，帶教老師應多花時間將臨床問題與影像學檢查、基礎理論進行結合，這樣更有助于培養學生正確的學習方法和提高臨床思維能力。
2.出科考試結果。在每批學生出科之前都進行以臨床能力為主的考試，以便檢查學生對教學大綱要求知識點的掌握情況，出科考試是以臨床問題為基礎的口試與操作考試。結果發現，參加CBL神經影像教學的學生考試成績明顯優于以往接受傳統臨床實習帶教的學生，提高了病史采集的準確性，提高了體格檢查的正確率，增強了面對臨床問題時的自信心和主動性，提高了利用影像學檢查、參考文獻和基礎理論知識來分析解決臨床實際問題的能力。
3.帶教老師的反饋。所有參與CBL神經影像教學的老師都完全支持這種全新的教學模式，也都積極參與了教學的各個環節，并對如何提高教學質量提出了很好的建議。首先是帶教老師的遴選，帶教老師不僅應熟練掌握教學大綱的授課要求，而且應當具有相當水平的臨床經驗和影像學分析能力，否則面對學生各種各樣的提問很難起到啟發、引領和表率的作用。
其次是帶教老師教學理念的轉變，傳統的教學模式只注重知識的講解，而忽視了學生的主動性和創造性，CBL神經影像教學更強調在分析解決實際問題的過程中學習和掌握相關的基礎理論知識，因此要求帶教老師更多地扮演啟發者和引領者的角色。再次就是教學方式方法的轉變，CBL神經影像教學更注重以病人的實際問題為導向，以個體化分析問題和解決問題為最終目的，更加注重發揮學生的獨立思考和分析判斷能力，因此要求帶教老師要圍繞設置的問題，教授學生利用各種基礎理論和基礎知識來分析解決臨床問題的能力
三、討論
隨著醫學知識的不斷豐富，臨床分科越來越詳細，傳統的教學模式已不能適應日趨繁重的教學任務和教學目標，尤其是臨床醫學各學科的復雜性和多變性為傳統醫學教育提出了更高的要求，因此填鴨式的傳統醫學教育模式越來越不能適應當今社會的需要，如何培養醫學生的自學能力和創新能力成為了當今醫學教育改革的主要目標[1]。早在1969年，美國的神經病學教授Barrows率先提出了PBL(Problem based learning)教學模式[2]，并在實踐中推廣應用。PBL教育理念與臨床教學實踐相結合后就發展成適應醫學教育需求的、全新的教育模式——以病例為基礎的學習(CBL)模式[3]。
CBL教學模式的核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的小組討論式教學法[4]。“以病例為先導，以問題為基礎”為學生提供模擬臨床環境，幫助學生盡早形成臨床思維;“以學生為主體，以教師為主導”可提高學生學習的主動性，充分發揮學生的主體作用，培養學生的自我學習能力和創新能力[5]。
但在我國，也只是近年來才開始嘗試CBL教學，雖然迄今已經有多個醫學院校的醫學教育工作者在某些醫學課程的教學中應用或借鑒了國外的CBL教學模式，進行了有益的嘗試和探索，取得了一定的經驗，但總體上CBL教學的應用范圍十分有限，應用水平也有待進一步提高。我們在CBL教學模式的基礎上結合神經外科學科特點開展了CBL神經影像教學，取得了良好的效果。
CBL神經影像教學以結合影像學資料開展典型病例討論為內容的教學模式使學生的理論知識和臨床應用相結合，培養學生在臨床實踐中面對具體病例時，如何收集、了解病情，如何從錯綜復雜的病情中結合影像學檢查資料準確地分析、歸納、鑒別、判斷，從而抓住主要問題，做出正確的診斷和處理。CBL神經影像教學在一定程度上培養了學生的臨床思維能力，比傳統按部就班的臨床教學模式具有優勢，充分調動了學生的學習積極性和主動性，有效提高了教學質量。總結我們近兩年來開展CBL神經影像教學的過程，我們認為提高教學質量的關鍵有以下幾點：(1)轉變觀念，形成教育模式改革的大環境。CBL神經影像教學模式的改革和推廣實施需要教育主管部門和教師隊伍共同努力，主動去探索CBL神經影像教學的規律與方法。
(2)教師隊伍的培訓。要讓所有參與教學的老師充分了解CBL神經影像教學的本質、特征、流程和規律，做好教學的課前準備，同時帶教老師也需要及時補充相關的專業知識，了解國內外的研究進展，否則很難面對學生們突發奇想式的提問，也只有這樣才能充分發揮老師引導、啟迪和榜樣的作用。
(3)課程的設置。做好CBL神經影像教學需要系統的課程設置，在仔細研究教學大綱和教學內容的基礎上，結合典型個體化病歷和影像學資料，設置相應的關鍵問題，確保學生在分析問題和解決問題的過程中能夠了解和掌握相應的基礎理論知識，既不失問題的靈活性又保證了問題的針對性。(4)CBL神經影像教學的質量監控。進行定期的教學質量監控，我們認為學生的滿意度調查問卷和出科考試不失為一種有效的方法，既能定期檢查學生的學習水平，又能及時反饋學生對教學模式的建議。當然，老師在整個教學模式中應該主動監控教學的質量，并根據學生的反饋及時完善教學方式和教學內容，確保CBL神經影像教學質量的不斷提升。因此，要求我們在實踐中逐漸改進CBL神經影像教學法，使之更適合教學要求。
中圖分類號：G642.0 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2016）28-0192-02
《婦產科學》是專門研究婦女特有的生理和病理的一門學科，包括產科學和婦科學兩大部分。產科學是一門關系到婦女妊娠、分娩、產褥的全過程，并對該過程中發生的一切生理、病理、心理改變進行診斷、處理的醫學學科。婦科學是一門研究女性在非孕期生殖系統（例如子宮、卵巢、輸卵管或陰道等）的生理病理改變，并對其進行診斷、處理的臨床醫學學科。
一、網絡信息化是一種現代化的教學理念
《婦產科學》是醫學教育教學過程中的一門主干課程，對于培養醫學專業人才十分重要。為了達到學習目標，在學生學習的全過程中非常強調理論聯系實際，要緊跟臨床發展的步伐，使學生見到臨床各種常見病例。而傳統的教育教學方法只能依靠教師口頭講解為主，輔以教學模型及PPT課件進行，教學形式單一，很難體現復雜且多變的臨床狀況，知識的及時更新度不夠，教學較抽象，學生記憶不深，學習的連續性和系統性不夠，自然最終的學習效果也不會理想。而當代高科技的發展和網絡信息化的普及卻能夠彌補這一不足。
隨著當今互聯網科技的迅猛發展，網絡信息化在臨床醫學教育教學中不斷普及和應用。信息化教學是指采用現代化的信息技術，將教學信息、教學環境及教學活動數字化，對教育教學資源實施科學有序的管理，從而有效地推動教育教學模式、教育教學方式及學習方式產生根本變革，實現教育教學現代化的過程[1]。在信息化教學過程中，教師可以將網絡技術、多媒體技術及各類醫學教學資源整合進教學內容中，使抽象的概念更加直觀、生動地呈現在學生面前[2]。通過現代化的信息技術，讓學生能夠更加逼真的去觀看在日常學習中遇到的抽象內容和教師不易啟口的內容。使用各種現代教育理念開展教學活動，調控教學過程，精心設計教學環節，運用各種教學法等與學生開展互動。將以教師為中心、以教材為中心、以課堂為中心的教學模式轉變為以學生為中心、以活動為中心、以實踐為中心的教學新模式[3]，并把課程制作成網絡課件，在數字化平臺上實現資源共享，使學生隨時隨地都可以進行自主學習，并可以與教師交流互動，體現了現代化的教育理念。現代化的教學方式，不僅解決了教學中的部分難題，同時還帶來了更為方便直觀的交流方式，可以解決因學生專業參差不齊所帶來的教學煩惱。
二、在《婦產科學》教學中采用網絡信息環境下結合CBL教學法的重要性
基于案例的教學模式（Case Based Learning，CBL）是為了適應醫學教學的需求和發展，專門針對臨床醫學教學的獨特性特點而發展出的教學模式，CBL是以病例為基礎，其采用“病例為先導，問題為基礎，學生為主體，教師為主導”的小組討論式教學模式。在CBL教學法實施前，教師應正確引導醫學生圍繞需討論的臨床病例和問題進行查閱文獻；在實施CBL教學時，學生在小組內自由、充分、積極的表達各自的觀點，并獲得了綜合其他同學和教師的觀點。CBL教學有別于傳統教學法，在傳統教學中，教師在教學活動中是起主導地位的，而在CBL教學中，教師是從屬地位，只是課堂小組討論的組織。CBL教學法的教學目的是不斷提高醫學生自我創造力及自我解決各種問題的能力，多數從教者贊同，CBL教學模式為學生們營造了一個輕松、主動的學習氛圍，有利于培養學生的自我學習和創新能力[4]。因此，本課題旨在通過在《婦產科學》教學中建設網絡信息化教學平臺，以此平臺為依托推行CBL教學法，使教學內容形象生動、通俗易懂，通過組織討論學習積極調動學生的學習主動性和學習興趣，培養學生的邏輯推理能力及臨床思維意識，對醫學生主動將社會科學與自然科學結合，將臨床案例與基礎知識結合頗有益處，因此，本課題對培養高級醫學專業人才具有較強的現實意義。[5]
案例教學法已是美國當今師范教育、師資培訓、醫學與法學教育中非常盛行而有效的一種教法。美國等發達國家的醫學教育已經意識到案例教學的重要性，Seifan等人[6]提出醫學生入學后學習臨床課程時一定要接觸臨床案例，使書本知識和臨床知識不至于脫節。對于此種教學法我國某些臨床醫學科目教學進行了嘗試，并取得了一定效果，但在我國尚未廣泛運用開來。廣西中醫學院黃清[7]最早在高職大專生的《婦產科學》中引進案例教學法，初步認為該教學法有利于培養學生綜合分析和解決問題的能力，提高其創造力。暨南大學肖小敏等[8]將發展性案例討論法應用于臨床醫學教育中，發現該方法能培養學生的臨床推理、評判性思維、溝通技巧、表達自我觀點并接受不同意見的能力。然而以往在《婦產科學》教學中，教師也會經常結合相關的醫學案例來豐富醫學教學內容，但是這些醫學案例的側重點仍然是放在教師對醫學案例的分析上，教師會將對案立的理解毫無保留地灌輸給學生，學生的參與度極低。而對于CBL教學而言，教師只需要提供案例的原始材料，并不需要給學生提供其觀點，因為分析和討論是學生的任務。近年來，案例法在生理學和護理學教學中的應用也有零星報道[9-12]。目前，許多學校并未采用婦產科學（全國高等醫學院校規劃教材）案例版教學，甚至并未借鑒，因而適合本科醫學生的新形式――案例教學法的教學形式并未成熟及大力推廣。
在當今信息化快速發展的時代，我們的教育也應該跟上時代的發展。古為今用，洋為中用，與時俱進。尤其是“90后”和“00后”的學生，他們的思想觀念也非常適應現在的高科技教學模式，既改變了枯燥單一的舊的教學模式，同時由于新的教學模式是高科技下的產物，也能夠大大地提高學生學習的積極性。在《婦產科學》教學中，由于專業性比較強，使得新生在學習過程中，僅僅是對課堂的講述比較難理解，而通過網絡信息化教學模式，教師能夠通過做三維立體的圖像來使一些抽象的概念實際化，降低學生進入新教學內容的門檻，使更多的新生能夠更快的接受新的知識。
綜上所述，在《婦產科學》教學中構建網絡信息化教學平臺，利用此平臺推行教學改革，引入CBL教學法，促使教師教育觀點的轉變，確立以學生為中心、以學生主體實踐為主的教學氛圍，讓學生尤其是新生在初入門庭時能夠輕松的接受新知識和新內容，同時，也讓教師在教學過程中能夠得心應手，所以在《婦產科學》教學中構建網絡信息化教學平臺，對于培養學生創新素質和健全人格、創新精神和創新能力以及穩步提高教育教學的質量有著極其重要的意義。
關鍵詞：基礎護理學；自主學習；素質教育
1醫護人員的素質教育和學生自主學習能力
現在的醫患環境要求護理工作要病人至上，提供優質服務，建立優秀的團隊和品牌經營的文化，對護理人員素質提出了更高的要求。素質教育要求護理學專業教師改變基礎護理學傳統的教學理念、教學模式和教學方法迫在眉睫，大力倡導學生自主學習，這種學習方法鼓勵學生積極主動、自覺、有主見的學習，以此來全面提高護生的綜合素質。
2在基礎護理學教學中CBL和PBL相結合的嘗試
2.1 我國高等醫學院校基礎護理學教學現況護理學以基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、康復醫學以及與護理相關的社會、人文科學理論為基礎，為人們生老病死這一生命現象的全過程提供全面的、系統的、整體的服務。目前，在國內將PBL教學法應用于護理教學中已經成為一種共識，PBL教學法對于基礎護理學的教學意義已經得到了專家和廣大教師的認同[1]。如何將理論知識轉化為實踐技能一直是基礎護理學教學所面臨的難題。基礎護理學教師應重點研究如何開展適應現代基礎護理學教學發展的教學實踐問題。
2.2 案例教學法( CBL) 和以問題為基礎的教學法(PBL) 的特點CBL和PBL是當前醫學院校教學的常用模式。CBL教學法以案例為先導、以問題為基礎、以學生為主體、以教師為主導的小組教學[2]。與CBL不同，PBL教學法“以問題為基礎，學生為主體，教師為導向”的啟發式教育模式，其特點為打破各個學科界限，圍繞中心問題展開討論，培養學生的獨立性、創新能力、解決問題的能力，以提高學生獲取知識和有效運用知識的能力[3,4]。PBL將結合學習與問題，使學生投入其中，強調把學習設置到問題情景中，通過學生的自主探究和合作來解決問題，形成自主學習的能力[5]。學生在PBL 教學法中通過問題進行學習，缺乏對基礎知識的系統性學習，導致學生有可能將注意力集中在解決問題上，而忽略了理論知識的系統學習，最終只知其果不探其因。所以，如果在醫學教學過程中全部采用PBL教學方法，固然提高了學生的獨立學習和解決問題能力，但對醫學生的全面發展是不利的，從這個意義上講，CBL對PBL的不足進行了有效的補充[6]。此外，我國的傳統教育模式根深蒂固，學生普遍依賴性較強，而PBL教學法強調學生的自主學習能力，會使一部分學生無從下手，甚至依賴小組其他成員，而難以達到教師預期的結果[7]。
2.3 CBL和PBL兩種教學法相結合在基礎護理學教學中的應用CBL和PBL均強調學生自主學習，理論以實例和問題為導向，我們在教學中嘗試將兩者綜合起來，形成一套適合基礎護理學教學要求的綜合模式，培養學生實踐工作中需要的一般技能，包括查閱資料能力，歸納總結能力，口頭表達能力，主導學習、終身學習能力，團隊協作能力等，這些將對今后開展臨床工作打下良好基礎。以我校2013級護理學專業1班《基礎護理學》“排尿護理”一節為例，課前教師先選好案例，學生查閱生理學、解剖學等基礎課課本復習泌尿系統相關知識，再以案例為導向進行預習，課上學生匯報，教師引導，學生積極發言，解決問題，課后教師再做總結歸納，形成一個完美的循環。
CBL和PBL相結合的教學模式也存在許多問題。首先是對教師的要求高，一方面要求教師對基礎護理學內容熟練掌握，另一方面要求教師扎實掌握臨床護理學以及相關學科知識，還要具備提出并解決問題的能力、靈活運用各學科知識的能力、縝密的邏輯思維能力和較好的管理能力。其次對學生的要求較高，要求學生具有團隊合作能力、分析能力、利用網絡資源能力等。第三學生需要使用電腦網絡資源，因此對網絡、多媒體等的設施要求較高[5]。
3結論
CBL和PBL教學法的出現徹底改變了填鴨式傳統教學方式，轉變為以學生為中心、教師引導，學生帶著問題查閱文獻、書籍，通過解決實際問題來主動獲取知識的主動學習模式。兩種教學方法巧妙地結合激發學生的主觀能動性、培養學生的評判性思維能力、使學生掌握解決臨床護理問題的方法。CBL與PBL教學法結合在基礎護理學自主學習教學中的應用是當代全面實施素質教育的一種有效嘗試和實踐。
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[中圖分類號] R193 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）03（a）-0165-04
Application of teacher as standardized patient combined with case-based learning mode in transient ischemic attack teaching
FU Yu FAN Dongsheng LU Ming SONG Hongsong
Department of Neurology， Peking University Third Hospital， Beijing 100191， China
[Abstract] Objective To evaluate the feasibility of teacher as standardized patient （TSP） combined with case based learning （CBL） teaching mode to solve clinical teaching "persistent" problem of the transient ischemic attack （TIA）. Methods TSP combined with CBL was used in 38 eight-year medical students of grade 2012， while TSP was used in 38 eight-year medical students of grade 2011. At the end of the study， teaching effect was assessed by the final examination and questionnaires. The data were processed by t test. Results The average test score in the TSP combined with CBL group was （88.76±3.48） scores， which was significantly higher than that in the TSP group （85.27±3.01） scores （P < 0.05）. Scores of clinical thinking， cooperating with others and solving problems in TSP combined with CBL group were significantly higher than those in TSP group （P < 0.01）. The score of the questionnaire in the TSP combined with CBL group was （92.29±1.56） scores， which was significantly higher than （85.27±3.01） scores in TSP group （P < 0.01）. Scores of “understanding of teaching materials”， “satisfaction with new teaching method”， “combination of favorable theory and clinical practice” in the TSP combined with CBL group were better than those of TSP group. Conclusion The TSP combined with CBL can be a valuable strategy， which has universal significance in clinical teaching to such attacks-intermittent disease.
[Key words] Teacher as standardized patient； Case-based learning； Tansient ischemic attack
短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）是神經內科教學中的重要課程。TIA為發作性疾病，患者多于間歇期就診，無臨床體征，診斷主要靠問診[1]，故成為教學中的難點。單純依賴老師“填鴨”式灌輸、學生“死記硬背”的傳統授課模式[2]，已無法滿足現代醫學生的教學需求。
當今醫學領域教學模式主要有教師標準化患者（teacher as standardized patient，TSP）教學法[3-4]、問題導引教學法[5]、病例導引教學（case based learning，CBL）法[6]、團隊為基礎教學法[7]等，實踐證實各有千秋。為適應新醫學教育模式轉變，符合“培養全面素質人才”的高等教育理念，本教研組在教學中結合國情進行探索。從2014年4月起選擇TSP+CBL模式TIA課教學法，經過2年多的與單純TSP模式對照評估，發現此模式對TIA課教學效果有顯著性提高，現報道如下：
1 對象與方法
1.1 研究對象
選取北京大學第三醫院八年制臨床醫學系2011、2012級各38人為研究對象。前者采用單純TSP教學法（TSP組），后者用TSP與CBL結合模式（TSP+CBL組）。兩組TSP、帶教老師相同，兩組教學研究前平均學習成績、年齡及性別構成比較差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 TSP 選擇與培訓 選擇溝通和表演能力好的醫護志愿者2名，培訓4個半天。通過梳理內容，重點學習患者被問診時的心理反應、常見表述方式和模擬技巧，包括服飾、情景設計及神態、動作模仿，按病案和教學大綱要求，經全面考核均為合格者。
TIA課病案題目定為“頭暈”，內容：模擬場景設計、患者一般情況、主訴和現病史、其他（包括文化、經濟、職業背景）、輔助檢查、模擬要點和道具化妝。由臨床和教學經驗豐富的高年資主任醫師根據數位病例原型撰寫初稿，經全科充分討論，由科主任定稿。
1.2.2 TSP+CBL組的教學內容 第1步：教學前 3 d，發放課時安排、教學大綱要求和特意設計不完整病案以及提供CBL計劃，包括TIA發作特征、啟發性問題、可利用資源（如圖書館、資料室、網絡、專業參考書）等。學生自主檢索資料學習，尋找答案。
第2步：授課開始35 min內，學生充當醫生。將全班38人分成兩組，每組推薦2名同學，通過問診、查體，獨立向TSP獲取病史資料。其他學生一起思考、記錄，隨時給提問同學以提示和補充。注意問診溝通技巧，如：啟動問診、核實所獲信息、注意安撫患者情緒等。期間， 部分影像、化驗等輔助檢查結果， 通過幻燈提供（只有檢查結果，沒有診斷），TSP始終不參與學生討論。而后，所有同學均完成1份病史粗稿和分析意見（上交老師評分）。
第3步：CBL教學30 min。學生針對前面問診、檢查及病歷粗稿進行討論。討論中帶教老師既要反復提醒所有學生積極發言（表現要評估記分）；還要隨著問題引入，逐漸給出其他信息，引導學生思考。如：引起頭暈的常見疾病？該患者是TIA嗎？可能病因？還需進行的化驗和影像學檢查？讓學生不斷歸納總結TIA的臨床特點、定性、定位、鑒別診斷等，從而逐步建立起臨床問題的立體思維方式。期間，老師可以參與討論，但以引導、啟發為主，留心學生知識點薄弱和有誤處，隨后的理論講解時重點解惑。
第4步：全面總結20 min。老師詳細解釋重難點內容，引導學生思考：該患者治療方案是什么？預后如何？患者突然發病如何處理？治療TIA的藥物有幾種？作為主管醫生，應向患者交代哪些注意事項？并介紹新進展，拓展學生視野。同時還要針對性穿插醫患溝通技巧。使學生對TIA有全面、完整認識的同時，增加“臨戰”、“實戰”體驗。
第5步：學生課堂考核和教學效果評價15 min。對所有學生進行理論、實踐技能及課堂表現3方面考核。
在考核結束后，下發自行設計的教學效果調查問卷。由學生獨立打分。2組均發出38份調查問卷，各收回有效問卷38份。
1.2.3 TSP組開展的教學內容 除缺少上述“第3步”外，其他各步驟程序與TSP+CBL組一致，但每步驟內容則有較大區別。如“第1步”中，既無CBL計劃安排，也無根據粗病歷找問題來討論和辯論的興奮緊張準備；第2步，雖然都由接觸TSP先行導入，但TSP組不要求完成粗病歷；第3步（TSP+CBL組“第4步”），老師匯總內容無對學生粗病歷和討論情況總結，類似傳統授課一人“灌輸”的比重較大；第4步（TSP+CBL組“第5步”）。
1.3 統計學方法
應用SPSS 15.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以P
2 結果
2.1 TSP+CBL組與TSP組課堂考核成績比較
TSP+CBL組平均分達（88.76±3.48）分，高于TSP組，差異有統計學意義（P < 0.05）。除在問診查體、醫患溝通能力上，兩組平均分比較差異無統計學意義外，其他包括對TIA的閉卷測試、臨床思維、課堂表現，TSP+CBL組均高于TSP組（均P < 0.05）。見表1。
表1 TSP+CBL組與TSP組學生課堂考核成績比較（分，x±s）
注：TSP：教師標準化患者；CBL：病例引導教學
2.2 兩組教學效果問卷自評分比較
對新教學法效果的匯總評價，TSP+CBL組為（92.29±1.56）分，顯著高于TSP組（P < 0.01），提示學生對TSP+CBL組教學法更為稱道。其中，調查問卷①、②、⑤三個方面，兩組總體評分最高（均P < 0.01）；其次，調查問卷④、⑦兩個方面，兩組得分差異有統計學意義。值得指出的是，在調查問卷⑥中，兩組學生的自我評分比較差異無統計學意義（P > 0.05），對調查問卷⑩教學生動的認可度也并不如想象那么高，兩組學生評分比較差異有統計學意義（P = 0.042）。見表2。
表2 兩個組教學效果調查問卷得分結果比較（分，x±s）
3 討論
TIA是神經系統常見病，因其系發作性疾病，緩解期如常人，而發作時往往又脫離醫生視線，學生初次接觸緩解期病例常會無從下手。加之神經科理論課時有限，像TIA類發作型疾病，在臨床教學上一直是個“老大難”問題。鑒于此，該課教學模式的選擇不僅會影響TIA課的教學質量，而且對同類發作-間歇型的急-慢性病都有普遍性的指導意義。經教研組分析討論，發現典型TIA的臨床表現仍有特異之處，針對此特點，結合教學大綱要求，是選擇和實施TSP+CBL教學模式的良好基礎。另外，隨著近年來患者維權意識加強、見習醫師人數增多、臨床各種檢查增加、患者拒絕配合教學的事件不斷增多[8]，“床邊教學法”受到前所未有的挑戰[9]，這也從另一面堅定了最終選擇TSP+CBL這一順應社會潮流的新教學模式。
“標準化患者”由美國神經病學教授Barrow在1963年提出[10]，加拿大心理學家Geoffrey Norman于20世紀70年代命名[3]，專指經培訓后能穩定、逼真扮演真實臨床情況的正常人，標準化患者用于醫學教育已有30余年歷史[4，11]。在美國采用標準化患者培訓醫學生的醫學院校占80%以上[12]，加拿大1993年始還將其用于醫師執業考試[13]。TSP則是我國近年臨床醫學教育改革實踐中延伸出來的一種新的教學模式，也是對世界醫學教育模式改革的一個貢獻[14]，即以臨床醫護人員、教師模擬標準化患者直接參與教學的模式[15]。本研究中，學生在教學課前準備時獲得的患者主訴僅為“頭暈”，通過新教學法，經啟發問診逐漸挖掘出TIA典型表現：“一側肢體無力”、“一過性黑?”、“運動性失語”等一系列可逆性癥狀，使學生對該病有一整體認識。
CBL教學法“第3步”源自德國教育家瓦?根舍因等[5]和最先倡導的PBL法[5]。是一種適應醫學教學需求、全新、以病例為基礎的教學模式[6，16]。其核心是“病例為先，問題為綱，學生為主，教師為輔”的小組討論式教學[17-18]。教師在這種教學模式實施過程中，由傳統的講授者變為引導者和輔助者。這不但要求教師具備豐富的專業知識和臨床經驗，還要具備良好的組織能力、引導技巧等，可促進教師臨床水平和教學技巧的全面提高[19]。
本次TIA課教學中，將上述TSP和CBL兩者有機結合應用，無疑成為一種理想的理論與實際相結合的教學方式，更是一種促進知識整合和培養終身學習、深度學習的教學方式。其本質是通過 TSP 展示病例，圍繞病例采集資料并展開討論[20]。其最大優勢是通過“強強聯合”，相得益彰，創造一個“準真實”的學習環境，使學生既有“準患者”可觀摩、接觸，避免“啞巴操作”，感受“身臨其境”，提高醫患溝通技巧，增強愛傷觀念，還在熱烈的討論中無形轉變了思維方式，活躍課堂氣氛，激發學生主動學習熱情，打開理解記憶的大門。
【中圖分類號】 R-1 【文獻標識碼】 B 【文章編號】 1007-8231（2011） 07-0443-02
PBL（Problem based learning）教學模式自1969由美國的Barrows教授在加拿大的麥克馬斯特大學提出后,逐漸擴展開來，目前已成為國內外廣泛運用的一種新的教學方法[1]，期間一些學者又提出了在醫學教學中CBL（Case based learning）教學模式，并在一些見習課程中取得良好的效果，而傳統教學模式（LBL，Lecture based learning）歷經多年的發展，其規模及程序趨于完善，仍為我國目前教學方式的主流。本文以三種教學模式在國內外多家醫學院校中的應用，就其在我國醫學院校中應用的利弊作一對比分析，并對其可能原因、發展趨勢及今后的應用作一探討。
1LBL、CBL、PBL三種教學模式的特點
1.1、傳統教學模式（LBL）在我國已有悠久的歷史，長期以來一直是我國醫學教育的主流形式，目前仍是我國教育的主要模式[2]。LBL以傳達書本知識為目的，以課堂講授為其主要形式，強調學科知識的系統性和完整性,知識面廣，條理清晰,框架明確,教學活動進展速度快，傳授的信息量大，學生也可以系統性地掌握知識[3]；同時LBL以老師為模式的中心，經驗豐富的老師、紊然有序的教案、生動風趣的課件都可以幫助學生快速增長知識，減少記憶時不必要的彎路，使學生在更短的時間內掌握更豐富的知識。
然而，LBL也存在著不可忽略的缺陷：首先，它以老師為主導，使學生處于教學的被動地位,不重視學生學習能力的培養，學生未能真正成為學習過程的主體，極大地制約了學生創造性和主動性的發揮，易造成“高分低能”的現象；其次，它以掌握知識為目的，以課堂講授為主要手段，以通過各種考試為主要標準,而忽視了知識應用及創新性思維能力的培養,并易與臨床脫節，不利于醫學生與醫生模式的轉換；再者，它重視知識的完整性，完全以書本為模板，缺乏深度及新鮮血液的注入，不利于學生對于新的問題的思考和思維方式的培養。
1.2以案例為基礎的教學模式(CBL)是指以案例討論為主要方式的教學模式，常常運用與臨床學科或者橋梁學科，注重知識的廣度，以及多學科之間的聯系，因此往往需要教師和學生共同分擔責任,并通過事先準備引導學生探索問題、發現問題和解決問題[4]。它可以為學生營造了一個輕松、主動的學習氛圍,鍛煉學生的臨時思維能力；同時提高大家的興趣，也可以十分容易地獲得來自其他同學和老師的信息。更重要的是它還可鍛煉學生多方面的能力,如查閱資料、歸納總結、綜合理解的能力,邏輯推理、口頭表達的能力,主導學習、終身學習的能力等[5]。CBL教學模式同時結合于臨床，有利于醫學生臨床思維的鍛煉,有利于學生盡快實現從疾病到癥狀的教科書思維模式向癥狀到疾病的臨床思維模式的轉變,進而提高解決臨床問題的能力。
但是CBL仍然存在諸多缺陷，如需要大量的時間做前期準備、討論中對老師的過分依賴等，其最主要的弊端還在于它只能作為LBL或者PBL的補充，而不能單獨作為一種獨立的教學模式，因為CBL以病案討論為主要方式，其知識面相對較窄，不能形成完整規范系統的知識體系加以掌握，不利于初學者尤其是本科醫學生的系統學習。
1.3以問題為基礎教學模式（PBL）是指以問題為基礎、以學生為中心以小組討論的方式實施教學的一種教學模式，其實質是圍繞問題開展教學，培養學生的獨立性、自主性、創造性、獲取新知識的能力和運用知識解決問題的能力[6]。PBL教學模式顯示出強大的優勢，首先其提高了學生自主學習的能力，培養學生綜合運用知識的能力，鍛煉了學生的口頭表述交流等能力；其次，它有利于學生基礎醫學知識的整合運用，培養臨床思維，有教學評估結果顯示PBL教學的后期效應明顯,通過PBL整合教學訓練的學生專業能力強, 畢業后可以很快進入臨床醫師角色[5]；第三，PBL以小組為單位進行，鍛煉了同學之間合作及交流溝通的能力，Nieminen[7]等認為PBL的實效性在很大程度上都取決于團隊協作、分工以及溝通、分析及解決問題的能力；第四、其開拓了學生的思維，在PBL的查閱及探討中有關知識的縱向發展相對于其他教學模式有著不可比擬的優勢。
雖然PBL教學模式有著強大的優勢，是未來醫學教育中不可缺少的模式之一，但是在我國現狀醫學高校中運用PBL教學模式也存在不少弊端：1）其提倡以問題為引導學習,打破了基礎知識完整性,不可避免的漏掉了一些內容,它注重創新、實踐能力的提高,而忽視了全面的、系統的理論學習，對于醫學本科全面發展來說是一個不可忽視的問題。2）我國醫學院校繁縟的教學任務不可能在PBL教學模式下完成，醫學本科生從基礎到臨床，教學任務繁瑣眾多，而PBL教學眾所周知需要大量的時間查閱質料、提出問題以及解決問題，而并不是每一個問題都可以順利的解決，甚至有遇到“死胡同”的可能，因此在全部課程運用PBL模式教學，教學任務根本不可能完成；3）思維的轉變還需要一段時間，盡管PBL教學模式由關超然教授[8]引入我國已有十余年，但是我們的本科生從小學、中學到大學，經歷中考、高考等無數考試，受傳統觀念、灌輸式教學模式在大家心中早已根深蒂固， 而教師也早已習慣了傳統的教學法，短時間內改變根本不可能。
2目前三種教育模式的比較
隨著PBL教學模式傳入大陸，LBL模式受到了強大的沖擊，幾年間國內數十家醫學院校都在嘗試著PBL教學帶來的新鮮氣息，并在試驗中與LBL形成強烈的對比，PBL在改善學生思維和培養學生能力方面的巨大優勢使得一時間對LBL的批判頗多，但隨著時間的推移，各種實驗數據的結果顯示，單純的PBL教學模式在我國目前狀況下仍存在很多不可忽視的問題，許多學者又逐漸反思LBL與PBL各自的優劣，取長補短，采取PBL、LBL雙軌教學[2、3]，并取得了較好的成績。
目前關于CBL與PBL模式教學的對比不多，但在國內外仍均有報道，Srinivasan[9]在調查加州大學洛杉磯分校(UCLA)和加州大學戴維斯分校(UCD)學生和教師對PBL和CBL的認知和感受，結果發現，89%的學生和84%的教師更傾向于CBL教學法，兩校教師和學生都認為CBL的引導式探究優于PBL的開放式探究。PBL、CBL都強調發揮學生的主觀能動性, 并且寓理論于實例之中,不過CBL側重培養學生的自主分析及決策能力,一般需要先對理論進行講解。PBL則是更為徹底的自主學習,學生為了解決案例提出的問題,需要自己搜集素材,學習相關的理論內容。
國內外尚未見CBL與LBL模式對比的實驗研究和調查，一方面可能由于CBL不適合單獨作為一種獨立的教學模式，其借助案例提高學生能力，轉變學生思維的優勢必須在全面掌握相關知識的基礎上，因此CBL離不開LBL，而CBL結合LBL模式的教學效果者遠遠由于單獨CBL教學模式，尤其是在臨床實習與見習中。
3靈活運用多種資源，取各種教學模式之長
隨著社會的高速發展，各種網絡資源維普、萬方、PunMed等資源在國內各醫學院校均得到共享，而 Internet、MSN、QQ等交流平臺也為我們學習提供了更多的方式。有教育學者運用網絡[6]、QQ平臺[10]實行PBL教學，發現其在培養學生表達能力、加強師生互動交流等方面具有明顯的優勢，利用這些現代模式進行教學，師生均可以就感興趣和疑惑的問題進行討論，一方面由于網絡的氛圍較為輕松，平時較為內向的學生在其他同學的帶領下亦多會嘗試參加討論，再者隨著討論氛圍的逐漸濃厚，更多的學生參與了進來，形成了一個良性循環。而教學資料的交流共享，先進動向的掌握，既讓學生生動的學習了書本上知識，有用較快的速度查閱了PBL教學所需的資料，為PBL教學模式節省了大量的時間。
4關于雙軌教學、三軌教學模式應用的思考
PBL教學模式是未來醫學教學模式的發展趨勢，其進一步完善后取代LBL教學模式只是時間問題，但是LBL仍然是目前國內教學的主流，短時間內不可有較大的改變，而CBL雖然不可獨立成為一種教學模式，但其在課堂及臨場實習、見習應用的優勢也不可忽視。有學者認為雙軌教育（LBL聯合PBL、CBL聯合PBL）可互取優點，充分發揮各自的強勢，從各方面培養出更優秀的學生。
而筆者認為綜合運用各種資源，采取課堂、病房、網絡等各種手段，靈活選用LBL、CBL、PBL三種模式的三軌教育，可能會取得更好的效果。在理論學習中，以LBL結合PBL為主要教學模式，在知識點眾多、內容繁瑣的章節采取LBL教學，利用老師條理清晰,框架明確的講解迅速掌握各種知識，在有較大發展空間，尚存在爭議的章節，采取PBL教學，鍛煉大家的能力與思維，敢于運用新的知識對書本中老的知識提出不同意見，也可增強學生的自信心和探索真理的欲望，而在PBL教學中又可借助學校豐富的網絡資源，不但可快速準確的查閱相關資料，還可了解相關知識的最新發展，而其中小組討論不僅可在課堂上討論，還可在MSN、QQ平臺、網絡視屏等現代網絡工具上討論，還可不受時間和地點的限制。
而在臨床教學如臨床見習、實習教學中，則可采用CBL結合PBL的教學模式，臨床教學的目的就是要培養學生成為具有縝密的臨床思維, 將來能解決實際問題的臨床醫生，因此將CBL與PBL教學法結合起來，運用PBL教學模式使學生對某一疾病不僅在寬度還是在深度上都有較好的認識，從而在對具體Case分析時可以考慮的更加全面、深入，而CBL討論中將所掌握的各種相關知識加以分析、排除，得出準確的診斷和處理方法，又可鍛煉臨床現場處理能力，加快從醫學生到醫生的轉變。CBL與PBL的結合在臨床教學中互根互惠，逐漸形成良性循環。
5總結
縱觀目前國內外諸多教學模式的改良，其目的不外以更方便、更輕松的方法更好的鍛煉學生的能力，培養良好的思維，豐富學生的知識。因此不可拘泥與某種教學模式，而應該博眾取長，靈活運用，充分利用各種資源和現代化設備，使學生在新的教學模式下收益更多。
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