時(shí)間：2024-03-22 11:21:42
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)特點(diǎn)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過(guò)程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
[關(guān)鍵詞]傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)；現(xiàn)代醫(yī)學(xué)；中西醫(yī)并存；醫(yī)學(xué)模式
[中圖分類號(hào)] R2-031 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 2095-3437（2017）05-0084-02
不僅中國(guó)有自己的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，世界各國(guó)也在不同的文化背景下孕育并發(fā)展了各具特色的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)。而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與西方醫(yī)學(xué)兩種醫(yī)學(xué)模式該如何共存一直受爭(zhēng)議。2014年5月24日，世衛(wèi)組織第67屆世界衛(wèi)生大會(huì)審議并通過(guò)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)決議。該決議由我國(guó)提出，馬來(lái)西亞、韓國(guó)等國(guó)聯(lián)署。決議敦促各成員國(guó)根據(jù)本國(guó)的實(shí)際情況，調(diào)整、采納和制定本國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)規(guī)劃或工作計(jì)劃，確保傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)服務(wù)的安全性、質(zhì)量和有效性。2015年12月20日，總理在中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院成立60周年做出的重要批示中強(qiáng)調(diào)：希望廣大中醫(yī)藥工作者進(jìn)一步增強(qiáng)使命感，勇?lián)嗅t(yī)藥振興發(fā)展重任，適應(yīng)群眾健康需求日益增長(zhǎng)的趨勢(shì)，堅(jiān)持中西醫(yī)并重。擷英拾萃，下面，筆者將分析日本、韓國(guó)、馬來(lái)西亞傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)現(xiàn)狀，并與讀者一起深思中醫(yī)與西醫(yī)并存的醫(yī)學(xué)模式。
一、醫(yī)療
在日本，漢方醫(yī)學(xué)是融合了其本國(guó)歷史發(fā)展起來(lái)的醫(yī)學(xué)模式。當(dāng)西醫(yī)進(jìn)入日本成為主流醫(yī)學(xué)時(shí)，日本基本廢除了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，而如今，日本有多家醫(yī)院及醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院開設(shè)了以“漢方醫(yī)學(xué)”、“補(bǔ)充替代醫(yī)學(xué)”或“東洋醫(yī)學(xué)”為名的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)門診。日本各地都有多種日本傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療模式存在，如私立醫(yī)院、診所、針推、理療治療院。2003年日本醫(yī)生的漢方制劑使用情況統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，越來(lái)越多的日本民眾使用漢方制劑。日本批準(zhǔn)的處方藥中有148種漢方藥，均納入健康保險(xiǎn)；非處方藥中有210種漢方藥，總使用率達(dá)到90%以上。由此可見傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)仍有自己的一席之地。同樣，中國(guó)也處在中醫(yī)和西醫(yī)并存的時(shí)代，中西醫(yī)都能服務(wù)于人民。
而韓國(guó)從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療的醫(yī)師被稱為韓醫(yī)師。在韓國(guó)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和西醫(yī)的分界非常嚴(yán)格。韓醫(yī)師在接受韓國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育同時(shí)，需要完成各種西醫(yī)內(nèi)容的學(xué)習(xí)，但仍無(wú)權(quán)給病人使用西藥。西醫(yī)師同樣無(wú)權(quán)使用傳統(tǒng)治療方法治療病人。雖然韓國(guó)的國(guó)策和法規(guī)并不完全支持傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，但韓國(guó)人民普遍愿意接受韓醫(yī)師的治療。
與中國(guó)、日本、韓國(guó)相比，馬來(lái)西亞傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)類別較多，分為中醫(yī)學(xué)、馬來(lái)醫(yī)學(xué)、印度傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，并已成立傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的自我管理組織。這有助于對(duì)其從業(yè)成員的組織、注冊(cè)、建立其行業(yè)活動(dòng)的管理標(biāo)準(zhǔn)。
據(jù)此可見，鄰國(guó)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中具有一席之地，與西醫(yī)一起承擔(dān)著為人民健康服務(wù)使命。但傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和西醫(yī)該如何合理有效地并存？什么情況應(yīng)選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)方法治療，什么情況應(yīng)選擇西t治療，什么情況又應(yīng)選擇傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和西醫(yī)結(jié)合治療？如何規(guī)范多種醫(yī)療模式并存下的醫(yī)療市場(chǎng)？這些問(wèn)題一直值得深刻探討。
二、教育
鄰國(guó)是如何對(duì)待傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育呢？日本政府曾經(jīng)廢除過(guò)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，同時(shí)廢除傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育。但近年來(lái)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)課程，如中醫(yī)學(xué)概論，重新進(jìn)入大學(xué)成為必修課程，但仍未有專門從事傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的醫(yī)師資格批準(zhǔn)制度。盡管如此，仍然有愛(ài)好中醫(yī)藥的西醫(yī)醫(yī)師、藥劑師、護(hù)理人員通過(guò)日本東洋醫(yī)學(xué)會(huì)的專科醫(yī)生的資格考試和認(rèn)定，參與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的推廣。
此外，日本的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)科普知識(shí)在民間的宣傳做得非常好，神戶中醫(yī)學(xué)研究會(huì)編輯出版的《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《中醫(yī)學(xué)入門》、《中醫(yī)學(xué)概論》、《中醫(yī)臨床中藥學(xué)》等書籍圖文并茂，而且淺顯易懂，已有漫畫形式出版物，很受民眾歡迎，極大地促進(jìn)了傳統(tǒng)中醫(yī)的推廣。相比日本，中國(guó)更重視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展。在專業(yè)設(shè)置上，我們不僅有中醫(yī)專業(yè)，且在中醫(yī)專業(yè)中開展了西醫(yī)課程，我們有西醫(yī)專業(yè)，并且成立了中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)，致力于中醫(yī)和西醫(yī)的差異及如何并存的研究。但向國(guó)民推廣傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論這一方法可以借鑒日本。
韓國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)高等教育在學(xué)制和課程設(shè)置方面體現(xiàn)出如下幾個(gè)特點(diǎn)：1.學(xué)制長(zhǎng)。韓國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)高等教育學(xué)制為六年。2.課程任務(wù)繁重。3.升級(jí)制度。即每年均設(shè)準(zhǔn)入考試制度，未合格者不能進(jìn)入下學(xué)年的學(xué)習(xí)。4.修煉醫(yī)制度。在課程的設(shè)置中，僅安排了臨床見習(xí)并未安排實(shí)習(xí)，學(xué)生如想提高實(shí)踐能力，可選擇做修煉醫(yī)，將臨床實(shí)踐能力和經(jīng)驗(yàn)的培養(yǎng)納入繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育中。這種傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式充分表現(xiàn)出選拔教育的特點(diǎn)，正如《素問(wèn)?金匱真言論》中載岐伯語(yǔ)：“非其人勿教，非其真勿授，是謂得道”，要想成為一名合格的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的接班人，必須能夠忍耐學(xué)習(xí)過(guò)程的艱辛，有強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)志愿，熱愛(ài)所學(xué)專業(yè)。我國(guó)中醫(yī)院校的本科學(xué)制基本為五年，本碩連讀一般為七年，學(xué)生在學(xué)時(shí)間較短，無(wú)法解決與現(xiàn)代科學(xué)文化環(huán)境沖突的問(wèn)題。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的傳承需有適合傳統(tǒng)文化學(xué)習(xí)的氛圍，大學(xué)責(zé)無(wú)旁貸地要擔(dān)當(dāng)起這個(gè)責(zé)任，應(yīng)該通過(guò)合理的學(xué)制設(shè)置，幫助學(xué)生適應(yīng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)。
相比韓國(guó)，馬來(lái)西亞在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育方面較為落后，國(guó)內(nèi)還沒(méi)有正規(guī)、系統(tǒng)的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育機(jī)構(gòu)，但國(guó)家教育部下屬的高等教育認(rèn)可委員會(huì)正在制定傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)相關(guān)課程的學(xué)歷和學(xué)位標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的計(jì)劃。
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)醫(yī)德、醫(yī)道、生命、健康等問(wèn)題的深刻看法和認(rèn)識(shí)，形成了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理觀，鑄就了早期的醫(yī)學(xué)倫理大廈。它的精誠(chéng)合一的醫(yī)德觀、以人為本的醫(yī)道觀、“三才”統(tǒng)一的整體觀以及樸素的生命質(zhì)量觀為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展留下了寶貴的資源，并給當(dāng)今醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展提供頗多借鑒。
【關(guān)鍵詞】 中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)； 醫(yī)學(xué)倫理觀 ； 醫(yī)學(xué)倫理
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展史上，伏羲制九針、神農(nóng)嘗百草一般被認(rèn)為是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的起源。其間隨著醫(yī)療活動(dòng)的延伸，歷代醫(yī)家的診療實(shí)踐和辛勤著述，不僅積累了豐富的醫(yī)藥衛(wèi)生知識(shí)和預(yù)防、診療、康復(fù)、保健經(jīng)驗(yàn)，而且形成了對(duì)醫(yī)德、醫(yī)道、生命、健康等問(wèn)題的深刻看法和認(rèn)識(shí)，形成了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理觀，鑄就了早期的醫(yī)學(xué)倫理大廈。
1 精誠(chéng)合一的醫(yī)德觀
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)產(chǎn)生了許多先進(jìn)的醫(yī)德思想，其中最具有代表性的中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理文獻(xiàn)當(dāng)推唐代著名醫(yī)家孫思邈著述的《大醫(yī)精誠(chéng)》篇，文中“精”“誠(chéng)”二字把中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)德原則規(guī)范概括到極致。
1.1 為醫(yī)要“精”，精勤不倦、博極醫(yī)源早在《素問(wèn)·著至教論》中要求醫(yī)生要“上知天文，下知地理，中知人事”。歷代名醫(yī)也紛紛從“精”“博”去要求自己。東漢華佗“游學(xué)徐土，精通數(shù)經(jīng)”［1］。張仲景在《傷寒雜病論·自序》中說(shuō)醫(yī)術(shù)的高明源于“勤求古訓(xùn)，博采眾方”，為醫(yī)要“多聞博識(shí)”。孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)》中指出為醫(yī)醫(yī)術(shù)要“精”。明代李時(shí)珍在《本草綱目》序中言：“長(zhǎng)耽典籍，若啖蔗飴。遂漁獵群書，搜羅百氏，凡子史經(jīng)傳、聲韻農(nóng)圃、醫(yī)卜星相、樂(lè)府諸家，稍有得處，輒著數(shù)言。”明代醫(yī)家徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中說(shuō)：“醫(yī)學(xué)貴精，不精則害人匪淺。”
1.2 為醫(yī)要“誠(chéng)”，誠(chéng)對(duì)病患孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)》中告戒醫(yī)家：“凡大醫(yī)治病，必當(dāng)安神定志，無(wú)欲無(wú)求，先發(fā)大慈惻隱之心，誓愿普救含靈之苦。若有疾厄來(lái)求救者，不得問(wèn)其貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，怨親善友，華夷愚智，普同一等，皆如至親之想。” “若有疾厄來(lái)求救者……不得瞻前顧后，自慮吉兇，護(hù)惜身命。見彼苦惱，若己有之，深心凄愴，勿避險(xiǎn)巇、晝夜、寒暑、饑渴、疲勞，一心赴救，無(wú)作功夫形跡之心。”行醫(yī)之體要 “欲得澄神內(nèi)視，望之儼然，寬裕汪汪，不皎不昧。省病診疾，至意深心，詳察形候，纖毫勿失，處判針?biāo)帲瑹o(wú)得參差。”在病人家中 “縱綺羅滿目，勿左右顧眄；絲竹湊耳，無(wú)得似有所娛；珍饈迭薦，食如無(wú)味；靈醁兼陳，看有若無(wú)。”宋代《小兒衛(wèi)生總微方論·醫(yī)工論》提出，醫(yī)者要赤誠(chéng)濟(jì)世，“凡病家請(qǐng)召，不擇高下，遠(yuǎn)近必赴”，為醫(yī)要“貧富用心皆一，貴賤使藥無(wú)別”，“反是者，為生靈之巨寇”。元代醫(yī)家曾世榮在《活幼心書·為醫(yī)先去貪嗔》也說(shuō)：“凡有請(qǐng)召，不以晝夜寒暑遠(yuǎn)近親疏，富貴貧賤，聞命即赴。”
1.3 為醫(yī)要“誠(chéng)”，還要誠(chéng)對(duì)同道作為一個(gè)醫(yī)生，孫思邈在《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)》中要求：“不得多語(yǔ)調(diào)笑，談謔喧嘩，道說(shuō)是非，議論人物，炫耀聲名，訾毀諸醫(yī)，自矜已德。”宋代佚名《小兒衛(wèi)生總微方論·醫(yī)工論》中指出：“凡為醫(yī)者，性存溫雅，志必謙恭，動(dòng)須禮節(jié)，舉仍和柔，無(wú)自妄尊，不可矯飾。”明代龔?fù)①t在《萬(wàn)病回春》中批評(píng)褒己貶人的庸醫(yī)：“吾道中有等無(wú)行之徒，專一夸已之長(zhǎng)，形人之短。每至病家，不問(wèn)疾疴，惟毀前醫(yī)之過(guò)以駭患者。”陳實(shí)功在《外科正宗》提出要尊重同道：“凡鄉(xiāng)井同道之士，不可生輕侮傲慢之心，切要謙和謹(jǐn)慎。年尊者恭敬之，有學(xué)者師事之，驕傲者遜讓之，不及者薦拔之。”
2 以人為本的醫(yī)道觀
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)以人為本，重視人的生命價(jià)值，認(rèn)為天地萬(wàn)物，莫貴于人，把保護(hù)人類健康、減少預(yù)防疾病、追求健康長(zhǎng)壽作為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理的核心。“醫(yī)乃仁術(shù)”更是以人為本的醫(yī)道觀的高度概括。
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)發(fā)展過(guò)程中，歷代醫(yī)家倡導(dǎo)以人為本，認(rèn)為性命攸關(guān)為大，醫(yī)家應(yīng)潛于醫(yī)道，濟(jì)世救人。《素問(wèn)·寶命全形論》說(shuō)“天覆地載，萬(wàn)物悉備，莫貴于人”。《靈樞·師傳》講：“入國(guó)問(wèn)俗，入家問(wèn)諱，上堂問(wèn)禮，臨病人問(wèn)所便”。張仲景《傷寒雜病論·自序》中從“愛(ài)身知己”“愛(ài)人知人”出發(fā)，指出“精究方術(shù)”是為“上以療君親之疾，下以救貧賤之厄，中以保身長(zhǎng)全，以養(yǎng)其生”。王叔和《脈經(jīng)·序》中言“夫醫(yī)藥為用，性命所系”，“一言有疑，則考校以求驗(yàn)”。皇甫謐《甲乙經(jīng)·序》中說(shuō)“若不精通于醫(yī)道，雖有忠孝之心，仁慈之性，君父圍困，赤子涂地，無(wú)以濟(jì)之”。葛洪《肘后備急方·序》中言選錄“率多易得之藥，其不獲已，須買之者，亦皆賤價(jià)草石，所在皆有”，以便“貧家野居所能立辦”，強(qiáng)調(diào)醫(yī)要“愍人之苦，惆人之急，救人之窮”［2］ 。禇澄在《禇氏遺書》提出“用藥如用兵”“當(dāng)驗(yàn)之藥未驗(yàn)，切勿急投”。
以孫思邈為代表的一些醫(yī)家，更是把尊重人和愛(ài)護(hù)人的生命發(fā)展到極致，立“仁”為濟(jì)世救人的指導(dǎo)思想。孫思邈《備急千金要方·序》中有“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”的著名論斷；在《備急千金要方·大醫(yī)精誠(chéng)》要求醫(yī)家心懷仁愛(ài)，不管“貴賤貧富，長(zhǎng)幼妍媸，華夷愚智”，要“皆如至親之想”。明代龔?fù)①t《萬(wàn)病回春》中教導(dǎo)醫(yī)家要“一存仁心，乃是良箴，博施濟(jì)眾，惠澤斯深”，“十勿重利，當(dāng)存仁義，貧富雖殊，施藥無(wú)二”。清初喻昌在《醫(yī)門法律》中說(shuō)：“醫(yī)，仁術(shù)也。仁人君子必篤于情。”“仁”還是評(píng)價(jià)醫(yī)生的重要標(biāo)準(zhǔn)。南齊楊泉的《物理論·論醫(yī)》指出良醫(yī)應(yīng)是“仁愛(ài)之士”“聰明理達(dá)”“廉潔淳良”“其德能仁恕博愛(ài)，其智能宣暢曲解”。宋朝林逋在《省心錄·論醫(yī)》說(shuō)“無(wú)恒德者，不可以作醫(yī)”。明代龔信在《古今醫(yī)鑒·明醫(yī)鑒》中也說(shuō)：“今之明醫(yī)，心存仁義。”由此觀之，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)有著以人為本的仁愛(ài)傳統(tǒng)。
以人為本的醫(yī)道觀還體現(xiàn)在中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的預(yù)防倫理思想中。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在治療上歷來(lái)防重于治。《素問(wèn)·四氣調(diào)神大論》說(shuō)：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂。”《素問(wèn)·刺熱篇》說(shuō)：“病雖未發(fā)，見赤色者刺之，名曰治未病。”東漢張仲景進(jìn)而闡述治未病思想，《金匱要略》云“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。葛洪提出：“治身養(yǎng)性，務(wù)謹(jǐn)其細(xì)，不可以小益為不平而不修，不可以小損為無(wú)傷而不防［2］。”孫思邈在《備急千金要方·養(yǎng)性序》中說(shuō)：“善養(yǎng)性者，則治未病之病。”朱丹溪在《丹溪心法》中認(rèn)為，“與其救療于有疾之后，不若攝養(yǎng)于無(wú)疾之先。蓋疾成而后藥者，徒勞而已。是故已病而不治，所以為醫(yī)家之法，未病而治，所以明攝生之理。夫如是則思患而預(yù)防之者，何患之有哉？”清代葉天士研究既病防變，在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯皠?wù)在先安未受邪之地”。
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在闡述治未病思想的同時(shí)，對(duì)醫(yī)生作出了明確要求。《黃帝內(nèi)經(jīng)》中醫(yī)分三等，名曰上工、中工、粗工。《素問(wèn)·八正神明論》說(shuō)：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗。”《靈樞·逆順》說(shuō)：“上工，刺其未生者也；其次，刺其未盛者也；其次，刺其已衰者也，下工，刺其方襲者也……故曰：上工治未病，不治已病。”葛洪指出：“是以至人消未起之患，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前，不追之于既逝之后［2］。”孫思邈《備急千金要方·診候》中載：“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病，若不加心用意，於事混淆，即病者難以救矣。”由此可見，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為治病救人并不是做醫(yī)生的根本目的，醫(yī)生的根本職責(zé)應(yīng)該是真正以人為本，促進(jìn)健康，防病比治病更為重要。正如著名法國(guó)醫(yī)史學(xué)家西格里斯在《亨利·西格里斯論醫(yī)學(xué)史》一書中所說(shuō)：“醫(yī)學(xué)的目的是社會(huì)的，它的目的不僅是治療疾病使某個(gè)機(jī)體康復(fù)，它的目的是使人調(diào)整以適應(yīng)其他的環(huán)境，作為一個(gè)有用的社會(huì)成員。”
3 “三才”統(tǒng)一的整體觀
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)歷來(lái)注重從整體的角度去思考人的疾病與健康，使整體觀念和辨證論治成為中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢(shì)和特色。
整體觀念是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論體系的基本特點(diǎn)和思維方法。早在兩千多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)就確立了“天－地－人三才”的醫(yī)學(xué)整體觀。《黃帝內(nèi)經(jīng)》認(rèn)為人與自然是一個(gè)統(tǒng)一的整體。《素問(wèn)·至真要大論》言：“天地之大紀(jì)，人神之通應(yīng)也。”《素問(wèn)·舉痛論》云：“善言天者，必有驗(yàn)于人。”《素問(wèn)·寶命全形論》曰：“天地合氣，命之曰人。”《靈樞·歲露論》說(shuō)：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也。”要從自然和社會(huì)環(huán)境中去考察人體生命運(yùn)動(dòng)變化的規(guī)律，天、地、人三才是一個(gè)統(tǒng)一的整體，彼此不可分割。《靈樞·逆順?lè)适菡摗氛f(shuō)：“圣人之為道者，上合于天，下合于地，中合于人事。”《素問(wèn)·氣交變大論》說(shuō)：“夫道者，上知天文，下知地理，中知人事。”認(rèn)識(shí)健康與疾病，不僅是著眼于個(gè)體，還要考慮到自然社會(huì)環(huán)境、精神心理因素等方面的作用。《素問(wèn)·刺法論》說(shuō)：“正氣存內(nèi)，邪不可干。”《素問(wèn)·評(píng)熱病論》說(shuō)：“邪之所湊，其氣必虛”。《靈樞·本神》指出：“故智者之養(yǎng)生也，必順?biāo)臅r(shí)而適寒暑，和喜怒而安居處，節(jié)陰陽(yáng)而調(diào)剛?cè)帷Ｈ绱藙t僻邪不至，長(zhǎng)生久視。”《素問(wèn)·疏五過(guò)論》說(shuō)：“精神內(nèi)傷，身必?cái)⊥觥！钡鹊取５教拼t(yī)家孫思邈又提出“醫(yī)國(guó)-醫(yī)人-醫(yī)病”的整體醫(yī)學(xué)模式。《備急千金要方·診候》中說(shuō)：“古之善為醫(yī)者，上醫(yī)醫(yī)國(guó)，中醫(yī)醫(yī)人，下醫(yī)醫(yī)病。”“醫(yī)國(guó)”指的是社會(huì)因素，“醫(yī)人”指的是心理因素，“醫(yī)病”指的是生物因素，這種“醫(yī)國(guó)-醫(yī)人-醫(yī)病”的醫(yī)學(xué)模式就是從社會(huì)、心理、生物整體的角度來(lái)診治疾病，非常重視心理、社會(huì)因素的作用［3］。
相應(yīng)地，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從整體上進(jìn)行辨證論治。“辨證”的范疇涉及到自然、生物、社會(huì)、精神情志等多個(gè)方面。“論治”法則也多樣化，張仲景認(rèn)為“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”［4］，說(shuō)早病防變；《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》主張“治病必求于本”，言治病求本；治病要因人、因地、因時(shí)制宜，即三因制宜；還有調(diào)理陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑、調(diào)理氣血、扶正祛邪等法則。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)這種在整體中辨證，因人、因地、因時(shí)論治，在“三才”統(tǒng)一整體中把握個(gè)人的健康與疾病的特色，凸現(xiàn)出人文主義傳統(tǒng)和精神，較為貼近現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。
4 樸素的生命質(zhì)量觀
生命質(zhì)量論是以人的生存質(zhì)量或生活質(zhì)量來(lái)衡量其社會(huì)存在價(jià)值和醫(yī)學(xué)目的的一種倫理觀［5］。但是，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理中的生命質(zhì)量觀一般從自然素質(zhì)和生理功能的角度出發(fā)，關(guān)注優(yōu)生優(yōu)育，思考生命質(zhì)量，帶有樸素的色彩。
早在隋唐時(shí)期，醫(yī)家們從人的生命質(zhì)量出發(fā)，重視母胎健康。巢元方在《諸病源候論》中主張“妊娠之人羸瘦，或挾疾病，既不能養(yǎng)胎，兼害妊娠，故去之”。孫思邈在《備急千金要方·養(yǎng)胎》中說(shuō)，妊娠三月，“要居住簡(jiǎn)靜，割不正不食，席不正不坐，彈琴瑟，調(diào)心情，和性情，節(jié)嗜欲，庶事清凈，生子皆良，長(zhǎng)壽忠孝，仁義聰惠，無(wú)疾”。到宋代，醫(yī)家們?cè)诶碚摵蛯?shí)踐上都注意人口質(zhì)量問(wèn)題。陳自明在《婦人大全良方》言：“蓋醫(yī)術(shù)之難，醫(yī)婦人尤難，醫(yī)產(chǎn)中數(shù)癥，則又險(xiǎn)又難”。主張婚育不宜過(guò)早，“合男女必當(dāng)其年”；提倡婚前檢查，“凡欲求子，當(dāng)先察夫婦有無(wú)勞傷痼疾而依方調(diào)治，使內(nèi)外和平”；強(qiáng)調(diào)有節(jié)，擇時(shí)受孕，節(jié)欲保精；注重驗(yàn)胎，胎養(yǎng)胎教，對(duì)劣胎“宜下之”“以免其禍”。至明代，一些醫(yī)家從攝生的角度談及優(yōu)生優(yōu)育。萬(wàn)全的《廣嗣紀(jì)要·寡欲篇》說(shuō)：“求子之道，男子貴清心寡欲，所以養(yǎng)其精；女子貴平心定意，所以養(yǎng)其血。”張景岳在《類經(jīng)·臟象類》中也說(shuō)：“凡寡欲而得之男女，貴而壽，多欲而得之男女，濁而夭。”由此看來(lái)，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的生命質(zhì)量觀形成由來(lái)已久，有些樸素的色彩，但是仍不失其科學(xué)性。
綜而觀之，中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在醫(yī)德理論與實(shí)踐、疾病和健康的認(rèn)知等諸多方面形成的醫(yī)學(xué)倫理觀為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展留下了寶貴的資源，深刻地體現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的人道主義特質(zhì)。當(dāng)今，醫(yī)學(xué)發(fā)展要走向整體綜合的道路，并實(shí)現(xiàn)全面的關(guān)懷、對(duì)人的關(guān)注，提升醫(yī)道中人性的溫度和人道的精神，使醫(yī)學(xué)不僅僅是科學(xué)，而且是人學(xué)［6］。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的醫(yī)學(xué)倫理觀在醫(yī)學(xué)這一發(fā)展進(jìn)程中可供頗多借鑒。
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【關(guān)鍵詞】 薩滿 巫醫(yī)術(shù) 哲里木 蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)
【Abstract】 before Tibetan medicine was introduced into Mongolian district with Tibetan Buddhism， the medical practice of Shaman witch doctor coexisted with folk experiential medicine. Thus， we can say that ancient Mongolian medicine is composed of folk medicine and the original religious medicine. The significant influence of Shaman medicine on traditional Mongolian medicine is Concentrated manifested in traditional medical treatment techniques. In the long-term medical practice， Shaman witch doctor accumulated some effective medical methods and experience enriched and developed the content of folk medicine and contributed greatly to the formation and development of traditional Mongolian medicine.
【Key words】 Shaman witch doctor Jirom Traditional Mongolian medicine
蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)（蒙醫(yī)藥）是一門歷史悠久、具有完整理論體系和豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)。它是蒙古族人民同疾病作斗爭(zhēng)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和智慧結(jié)晶；也是中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分。千百年來(lái)，為蒙古民族和其他兄弟民族的繁衍昌盛和社會(huì)進(jìn)步做出了重要貢獻(xiàn)。目前，它仍在繼續(xù)發(fā)揮著重要作用，承擔(dān)著為蒙古族以及其他兄弟民族防病治病、維護(hù)健康的使命。在蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的形成與發(fā)展過(guò)程中，本土的薩滿教以及后來(lái)傳入蒙古地區(qū)的藏傳佛教起到了一定的影響。為了客觀地評(píng)價(jià)薩滿教在蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的形成與發(fā)展中所起的作用，從傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與原生性宗教的關(guān)系，探討薩滿巫醫(yī)術(shù)對(duì)哲里木蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)及醫(yī)藥文化的影響。
1 蒙古族的薩滿教信仰及薩滿
薩滿教是一種世界性的宗教文化，分布地域廣闊，曾為諸多民族世代信仰。中國(guó)地處薩滿教分布的核心區(qū)域，由眾多民族組成，信奉薩滿教的民族很多。歷史上，我國(guó)古代北方民族如肅慎、挹婁、靺鞨、女真、匈奴、烏桓、鮮卑、柔然、高車、突厥等都先后信仰薩滿教。近代，我國(guó)阿爾泰語(yǔ)系諸民族仍多信仰薩滿教。作為蒙古族最早信仰的原始宗教―薩滿教，在蒙古民族發(fā)展史上，它是信仰的最主要的宗教形態(tài)，在蒙古社會(huì)生活中，處于中心教地位。特別是蒙古帝國(guó)時(shí)期，薩滿教被確定為“國(guó)教”。隨著氏族社會(huì)的解體，薩滿教逐漸從“國(guó)教”的寶座上跌落到民間，特別是16世紀(jì)中葉，以俺達(dá)汗為首的西南蒙古各部宣布喇嘛教為“國(guó)教”，并在1640年頒布的《衛(wèi)拉特法典》中認(rèn)定薩滿教為非法，對(duì)薩滿予以清剿。于是，蒙古薩滿教在土默特、察哈爾、喀爾喀等眾多的西南蒙古各部很快消亡。薩滿教由喇嘛教取而代之。只是在內(nèi)蒙古的東部幾盟，如呼倫貝爾盟的達(dá)斡爾蒙古人中，特別是哲里木科爾沁草原，蒙古博(薩滿)得以殘留。蒙古族薩滿教從原始社會(huì)跨越了不同的歷史時(shí)代，命運(yùn)幾經(jīng)沉浮而能夠殘存至今，與他們的巫醫(yī)身份驅(qū)邪治病直接有關(guān)。
“薩滿”這種稱呼，是阿爾泰語(yǔ)系通古斯語(yǔ)族稱呼跳神巫師的音譯，意為興奮、不安和狂悖的人。長(zhǎng)期以來(lái)流行于阿爾泰語(yǔ)系通古斯語(yǔ)族的各民族中，是對(duì)這一流行地域廣泛的原始信仰或原始宗教的統(tǒng)稱。可是不同的民族對(duì)薩滿的稱謂也各不相同。在蒙古語(yǔ)中，男薩滿被稱為“boge”，在《蒙古秘史》中boge的漢字音譯是“孛額”，在不同的地方也作“勃額”、“博”等。女薩滿則叫做“itugan”(etügen)譯作“渥特根”也作“渥都干”、“亦都罕”等。“渥特根”在巫醫(yī)活動(dòng)中多為婦女及嬰幼兒醫(yī)病，所以有時(shí)也把擅長(zhǎng)治療婦幼疾病的民間治療者也稱為渥特根。博是蒙古族對(duì)薩滿巫師的統(tǒng)稱。哲里木地區(qū)依據(jù)博在信仰上的差異，行巫方式、分工及職能、性別等不同，分為“白博”、“黑博”、“查干鄂勒”、“萊欽”、“世襲博”與“非世襲博”等。
2 民間醫(yī)療與巫師的醫(yī)療實(shí)踐
巫術(shù)醫(yī)療、民間醫(yī)療以及傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，在歷史的發(fā)展變遷中，始終植根于各民族的社會(huì)歷史土壤、民風(fēng)民俗之中。伴隨著人類社會(huì)的進(jìn)步走過(guò)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)誕生前的歷史歲月，并一直影響至今。在古代醫(yī)學(xué)形成之初，醫(yī)療藝術(shù)浸染著巫術(shù)的氣味并且控制在巫醫(yī)的手中[1]。人類活動(dòng)的復(fù)雜性，構(gòu)成了巫術(shù)、科學(xué)、醫(yī)學(xué)之間的復(fù)雜關(guān)系與不確定性。很難確鑿無(wú)疑地給出“醫(yī)巫同源”、“醫(yī)源于巫”的結(jié)論，也難以將醫(yī)學(xué)的發(fā)展規(guī)律簡(jiǎn)單地概括為從低級(jí)的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)逐步向高級(jí)的理論醫(yī)學(xué)的發(fā)展。因而，醫(yī)學(xué)與宗教，特別是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與宗教的關(guān)系是史上論爭(zhēng)不斷的研究領(lǐng)域。但可以確認(rèn)原生性宗教與民間經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)有著密切的關(guān)聯(lián)性，古今中外各類宗教的共同點(diǎn)就是祛病除災(zāi)這一重要職能，以祛病除災(zāi)作為傳播宗教的主要手段之一。消災(zāi)祛病，成為人們與宗教之間的一條重要聯(lián)系紐帶。宗教與醫(yī)學(xué)的目的在防范邪惡災(zāi)禍方面是相似。人類自身的疾病、死亡、夢(mèng)等生理現(xiàn)象是醫(yī)學(xué)和宗教共同的思考對(duì)象，由此產(chǎn)生的原始觀念既是醫(yī)學(xué)，也是宗教誕生的基礎(chǔ)[2]。關(guān)于古代醫(yī)學(xué)與巫醫(yī)術(shù)的關(guān)系，醫(yī)學(xué)起源于巫術(shù)和宗教活動(dòng)，原始社會(huì)的舞蹈形式通常是其復(fù)雜儀式的一部分，超自然力量就產(chǎn)生于其中。如果醫(yī)學(xué)是人類對(duì)抗疾病的有意識(shí)的嘗試，那么醫(yī)學(xué)就和人類自我意識(shí)本身的發(fā)展歷史一樣久遠(yuǎn)。各民族之醫(yī)，多出于巫，吾族亦如此[3，4]。此外，在英語(yǔ)中，Medicine一詞既是醫(yī)學(xué)、醫(yī)術(shù)、藥物，又指北美印第安人所信的巫術(shù)、魔法。巫醫(yī)在英語(yǔ)中為Medicineman。這說(shuō)明中西醫(yī)在發(fā)展史上，都與巫有密切的淵源關(guān)系。薩滿教是在特定的自然環(huán)境和社會(huì)環(huán)境下自發(fā)形成的一種原生性宗教，也是一種歷史悠久、流傳廣泛的地方性知識(shí)形式。隨著社會(huì)的發(fā)展，薩滿教雖然歷經(jīng)變遷，但其精神實(shí)質(zhì)和文化內(nèi)核卻不同程度被保持著，至今依然潛移默化地影響著其信仰群體的精神面貌和生活狀態(tài)。薩滿祛邪治病是其主要的社會(huì)職能之一。蒙古族薩滿教從遠(yuǎn)古社會(huì)跨越了不同的歷史時(shí)代，能夠延續(xù)至今與他們的巫醫(yī)身份直接相關(guān)。長(zhǎng)期以來(lái)，薩滿的醫(yī)治實(shí)踐以及人們有病求助于薩滿的行為都被看成是愚昧、荒誕甚至是反科學(xué)的代名詞。薩滿的醫(yī)療觀念是建立在其特有的靈魂觀上，這種相信萬(wàn)物有靈的思維特征是與現(xiàn)代的科學(xué)思維截然不同的思維模式，是違背現(xiàn)代科學(xué)精神的。但現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)極為發(fā)達(dá)的今天，有些民族的薩滿仍然在本民族地區(qū)存在，承擔(dān)著為人祛疾治病的職責(zé)。
薩滿的醫(yī)療實(shí)踐是民間醫(yī)療，或稱民俗醫(yī)療的組成部分。所謂民俗醫(yī)療是指不同民族的保健習(xí)俗以及應(yīng)對(duì)疾病的方法，尤其是平民大眾所使用的，經(jīng)驗(yàn)的、不成文的、在當(dāng)?shù)孛耖g所孕育出來(lái)的醫(yī)療觀念和行為。是當(dāng)?shù)厝俗孕邪l(fā)展出來(lái)的具有鮮明地域特征和民族特征的完整的信仰與行為，包括對(duì)疾病的認(rèn)知、命名、分類、治療、預(yù)防等內(nèi)容。所以，應(yīng)從心理治療和民俗治療等方面考察薩滿治療的作用機(jī)理[5]。實(shí)際上，巫醫(yī)治病，除使用特殊的心理療術(shù)外，又運(yùn)用一些樸素的醫(yī)藥知識(shí)和一些簡(jiǎn)單的療術(shù)。蒙古薩滿的祛病巫術(shù)與民間醫(yī)術(shù)有著不解之緣。
蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)經(jīng)過(guò)不同的發(fā)展時(shí)期，在古代蒙古族經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上，吸收了古印度醫(yī)學(xué)和藏醫(yī)學(xué)等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的成分，發(fā)展成為具有系統(tǒng)的理論體系和醫(yī)療實(shí)踐，又保持古代蒙醫(yī)藥學(xué)豐富醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)特點(diǎn)的近代蒙醫(yī)藥學(xué)。隨著印、藏醫(yī)學(xué)的傳入，在蒙醫(yī)內(nèi)部出現(xiàn)了學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴和不同的學(xué)術(shù)流派。其中傳統(tǒng)的古代蒙醫(yī)學(xué)派以擅長(zhǎng)傳統(tǒng)醫(yī)療技術(shù)而聞名。在骨傷科、傳統(tǒng)療術(shù)和飲食療法等方面又為突出。該學(xué)派較多地保留了薩滿教天人合一的自然觀和病因觀，相信自然療法，理論上追求順應(yīng)自然，強(qiáng)調(diào)和諧，治療上通過(guò)傳統(tǒng)的針刺、放血、藥浴、整骨、正腦等方法，達(dá)到寒、溫、動(dòng)、靜的相對(duì)平衡狀態(tài)。在16世紀(jì)中葉藏醫(yī)學(xué)隨藏傳佛教傳入蒙古地區(qū)之前，民間經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)與薩滿巫醫(yī)的醫(yī)療實(shí)踐共存。古代蒙醫(yī)學(xué)是在民間醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上逐步形成發(fā)展起來(lái)的，蒙古族古代醫(yī)學(xué)是由以薩滿醫(yī)術(shù)為代表的原生性宗教醫(yī)療與民間經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療共同組成，薩滿醫(yī)術(shù)對(duì)蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的形成產(chǎn)生了一定影響。
3 薩滿醫(yī)術(shù)對(duì)哲里木蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的影響
薩滿醫(yī)術(shù)對(duì)哲里木蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的影響較為集中地體現(xiàn)在傳統(tǒng)療術(shù)上。哲里木蒙醫(yī)的傳統(tǒng)療術(shù)主要有蒙古灸、放血、針刺、外傷科、整骨術(shù)、正腦術(shù)、按摩、熱熏、熱敷、瑟必素療法、酸馬奶療法等極具民族特色的內(nèi)容。這些療法主要是從體外施治，以調(diào)整和恢復(fù)失調(diào)的機(jī)體功能的平衡關(guān)系，改善血液循環(huán)和精華與糟粕的吸收、分解及排泄等正常生理活動(dòng)，以達(dá)到扶正祛邪的目的。
3.1薩滿是原始醫(yī)術(shù)最合適的傳承者。
薩滿大多反應(yīng)敏銳，接受能力好，邏輯性強(qiáng)，預(yù)見準(zhǔn)確。容易接受和掌握利用原始蒙醫(yī)藥知識(shí)。“薩滿醫(yī)療”可分為藥物治療和精神治療。薩滿以變化的意識(shí)狀態(tài)接觸動(dòng)、植物及整個(gè)大自然與之交流。他們了解有關(guān)植物的專業(yè)知識(shí)和使用不同藥物的知識(shí)，所以也可以對(duì)患者進(jìn)行藥物或其他物品(如火)治療[6]。
3.2薩滿信仰與古代蒙古醫(yī)藥知識(shí)有淵源。
在醫(yī)巫不分家的古代社會(huì)，薩滿文化促成了早期蒙醫(yī)藥的發(fā)展。古代蒙古人以薩滿教的教理作為遵循的精神力量和衡量事物、認(rèn)識(shí)客觀世界的依據(jù)。古代蒙醫(yī)學(xué)的萌芽在薩滿手中，吸納了原始薩滿教的原始自然觀，原始薩滿教促進(jìn)了古代蒙古醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。比如，薩滿教關(guān)于火的樸素認(rèn)識(shí)，以及民間流傳的由火的溫?zé)岽碳な股眢w某一部位病痛得到緩解或治愈等，促進(jìn)了傳統(tǒng)蒙醫(yī)熱薰、熱熨、火炙等熱性外治療的發(fā)展。
3.3灸焫療法的使用與傳播
灸焫是直接借用火的神圣力量驅(qū)魔治病的手段。在薩滿的驅(qū)魔術(shù)中，普遍應(yīng)用火的神圣力量。哲里木蒙古族民間自古以來(lái)就有尚火的習(xí)俗和觀念，在人出生、取名、結(jié)婚、生育乃至死亡這些重要的生活事項(xiàng)中得到充分的體現(xiàn)。蒙古族傳統(tǒng)療術(shù)中的灸焫療法就是直接借用火的神圣力量驅(qū)魔治病的手段。人們選擇火療，正是源于對(duì)火的威力的崇拜。認(rèn)為火具有超自然的神力，能戰(zhàn)勝一切生物，對(duì)引起疾病的鬼神，可以用火的神力來(lái)祛除疾病。灸法在哲里木蒙古族民間作為重要的醫(yī)療手段而傳承，盡管原始火療帶有巫術(shù)的性質(zhì)，但卻具有祛除寒邪、溫暖陽(yáng)氣、消毒避穢、滅菌等實(shí)際效能，因而得以傳承，成為現(xiàn)今蒙醫(yī)療術(shù)學(xué)的重要組成部分。
3.4放血療法與針刺療法的使用
放血療法就是將一定部位的淺部靜脈刺破進(jìn)行放血，以治療和預(yù)防疾病的一種治療方法。蒙醫(yī)“哈那忽”(放血)療法就是適當(dāng)放出惡血及病血來(lái)治療疾病，是蒙醫(yī)的一種比較古老，且沿用至今的醫(yī)療方法。
古代北方游牧民族隨水草而轉(zhuǎn)移，決定了醫(yī)療手段必須簡(jiǎn)便速效。長(zhǎng)期食用肉食，積熱內(nèi)盛，適于峻急攻下。經(jīng)過(guò)多次放出惡血，病痛得以緩解(鬼邪遁去)的體驗(yàn)后，放血療法漸漸成為哲里木蒙古族等北方民族特有的治療手段。針刺療法就是用金針或銀針刺入人體的特定穴位給以刺激；或通過(guò)加溫或冷卻針體傳導(dǎo)溫?zé)峄虮洌栽鰪?qiáng)刺激；或用特制的器械，穿破皮膚，排除淤滯于局部的病氣、黃水及膿液等以達(dá)到治療目的的一種外治法[7]。
哲里木博中也有很多會(huì)針灸的博。博認(rèn)為，人的身體只是靈魂的棲息處而已，人熟睡后靈魂會(huì)隨著氣息從鼻孔出入，并認(rèn)為人做夢(mèng)是因?yàn)殪`魂暫時(shí)離開身體到別處游蕩所致。在此期間鬼怪會(huì)附在孩童身上，使孩子暈倒發(fā)病。用銀針扎靈魂棲息的身體驅(qū)趕附體的鬼怪，游蕩的靈魂就會(huì)回到身體里[8]。史料記載，哲里木庫(kù)倫旗的塔斯博，經(jīng)常同時(shí)用火針與銀針進(jìn)行治療。
3.5蒙古族傳統(tǒng)整骨術(shù)、“安代”療法與哲里木博的醫(yī)療實(shí)踐
在蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中，整骨術(shù)是一項(xiàng)具有鮮明民族和地域特征的醫(yī)療技術(shù)。這一特殊的醫(yī)療技術(shù)最初就是從薩滿醫(yī)術(shù)中分化出來(lái)的。整骨術(shù)在發(fā)展過(guò)程中一度曾被薩滿所掌握。在蒙古族薩滿巫醫(yī)中把從事接骨、整骨的薩滿，被稱為“牙思巴里雅其博”(yasu bariyaci boge)或“黑狗大夫”。治病時(shí)使用具有神秘色彩的咒語(yǔ)和禱辭加上世代相襲的整骨技術(shù)。他們技術(shù)精湛，具有神奇的療效，是當(dāng)今蒙古族傳療術(shù)的重要組成部分，是非常寶貴的民族醫(yī)學(xué)遺產(chǎn)。至今這一古老的傳統(tǒng)醫(yī)術(shù)脫胎于薩滿教的痕跡依稀可辨。
哲里木博中，還有專門醫(yī)治年輕已婚婦女、未婚女子所得的身體上的不適癥和精神的疾患的“安代”療法的博。能夠主持“安代”治療儀式的博，被稱為“安代博”(andai boge)。“安代”療法是民間集心理治療、軀體治療、運(yùn)動(dòng)治療、音樂(lè)治療于一體的綜合治療方式。但“安代博”對(duì)病因的解釋始終未能完全擺脫神秘的宗教色彩。
在哲里木地區(qū)，通曉催生術(shù)、保胎術(shù)和婦嬰保健，并從事接生、產(chǎn)婆職業(yè)的，被稱作“德木其博”(demu qi boge)。蒙古族女薩滿“渥特根”(etügen)大多承擔(dān)著這一職責(zé)。
此外，薩滿教的自然觀、病因觀對(duì)蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論的形成亦有一定的影響。蒙古族的醫(yī)藥文化扎根于自身社會(huì)的、民族的土壤，與本民族的思想觀念有著天然聯(lián)系。薩滿教作為從民間信仰發(fā)展而來(lái)的原生性宗教，其宇宙觀與自然觀，必然對(duì)蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論產(chǎn)生影響。蒙古族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)理論具有樸素的自然觀和整體觀。認(rèn)為人是自然的一部分，在人與自然相抗?fàn)帯⑾鄥f(xié)調(diào)的過(guò)程中，應(yīng)充分尊重和運(yùn)用自然力，調(diào)整人體自身以適應(yīng)自然。在此基礎(chǔ)上，發(fā)展出了整體觀、以調(diào)整人體功能為主的醫(yī)學(xué)觀。整體觀認(rèn)為人是由身體、心理和精神構(gòu)成的精細(xì)而復(fù)雜的整體，因此，要以整體觀來(lái)診斷和治療疾病。又因?yàn)閭€(gè)體差異，醫(yī)生在診斷和治療時(shí)要辨證施治。健康意味著身體、精神、情緒的和諧與平衡，而不單是沒(méi)有病。在治療疾病時(shí)，重視病因的查找。對(duì)于薩滿治病而言，查找病因是第一位的，治療疾病首先要祛除的是病因，而不是只緩解癥狀。認(rèn)為治本比治標(biāo)更重要。
就蒙醫(yī)而言，在一定的歷史條件下，原始薩滿教對(duì)蒙醫(yī)學(xué)的發(fā)展起了積極的促進(jìn)作用。原始薩滿醫(yī)術(shù)的不少內(nèi)容是古代蒙醫(yī)學(xué)的主要組成部分。薩滿巫醫(yī)在長(zhǎng)期的醫(yī)療實(shí)踐中，積累的醫(yī)療方法和經(jīng)驗(yàn)，豐富和發(fā)展了民間經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療的內(nèi)容。薩滿的除疾治病，不僅對(duì)維系氏族的生存與繁衍起到了積極作用，對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的形成和發(fā)展也做出了相應(yīng)的貢獻(xiàn)。
參 考 文 獻(xiàn)
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關(guān)鍵詞：類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；治療；辨證分型
中圖分類號(hào)：11593.22
文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1673－7717(2007)07－1348－05
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是一種以關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)周圍組織多系統(tǒng)性、炎性、慢性、多發(fā)性、對(duì)稱性、反復(fù)發(fā)作性、多關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯娜砻庖咝约膊 ；ぱ壮志梅磸?fù)發(fā)作，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨和骨的破壞，關(guān)節(jié)功能障礙，甚至殘廢而影響患者的生活質(zhì)量。本病發(fā)病率高，國(guó)內(nèi)成人患病率0.32％－0.36％，女性高于男性2－4倍。臨床表現(xiàn)為突然或緩慢地自覺(jué)肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、屈伸不利為特征。伴有或游走不定、惡風(fēng)寒；或痛劇遇寒則甚得熱則緩；或重著而痛麻木不仁、晨僵、關(guān)節(jié)屈伸不利等。本病屬中醫(yī)的“痹證”、“歷節(jié)風(fēng)”等范疇。是難治性疾病之一。
1 病因病機(jī)研究
1．1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病因病機(jī)研究
目前，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病因尚不明確，但是與下列因素有關(guān)：①感染因子：雖尚無(wú)直接感染因子，但一些病毒、支原體、細(xì)菌都可影響RA病情進(jìn)展。②遺傳傾向：HLA－DR4某些亞型的B鏈第三高變區(qū)的氨基酸排列有相同的片斷，稱之為共同表位(shared epitope)，它出現(xiàn)在RA患者的頻率明顯高于正常人群，提示發(fā)病與遺傳有關(guān)。③另外受涼、潮濕、勞累、精神創(chuàng)傷、營(yíng)養(yǎng)不良、關(guān)節(jié)扭傷、跌傷、骨折等，常為本病的誘發(fā)因素。
現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要機(jī)制是由免疫介導(dǎo)反應(yīng)引起的。
1．2 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)病因病機(jī)研究
中醫(yī)學(xué)雖無(wú)RA的病名、但依據(jù)其臨床癥狀，本病屬于中醫(yī)學(xué)“痹癥”范疇，又可稱為“周痹”、“歷節(jié)”、“頑痹”、“骨痹”等。論痹首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問(wèn)?痹論篇》云：“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹。”所謂痹者，各以其時(shí)，重感于風(fēng)寒濕三氣也；以冬遇此者為骨痹，其風(fēng)氣勝者為行痹，寒氣勝者為痛痹，濕氣勝者為著痹也。
體虛感邪是RA發(fā)生的內(nèi)在因素。《素問(wèn)?刺法論篇》日：“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”。
風(fēng)寒濕邪是RA發(fā)生的外在因素。體虛感邪，固然是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生的內(nèi)在因素，但是如果久居嚴(yán)寒之地，又缺乏必要的防寒措施或因其他原因；久住潮濕之地；睡臥當(dāng)風(fēng)，感受寒濕，日久也可致病。故《癥因脈治》指出：“風(fēng)痹之因”“饑餓勞役，風(fēng)邪乘之，則風(fēng)痹之癥作矣；”“寒痹之因”，“身居卑濕，濕氣襲人，或冒風(fēng)沖雨，濕留肌肉，內(nèi)傳經(jīng)脈，或雨濕之年，起居不慎，而濕痹之癥作矣”。
痹阻不通是RA發(fā)生的主要病機(jī)。體虛感邪，風(fēng)寒濕入侵，內(nèi)外相因，痹阻經(jīng)絡(luò)，不通則痛，則類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎發(fā)生。無(wú)論感風(fēng)、感寒、感濕，三者均不離痹阻，而其所產(chǎn)生的痰、瘀又進(jìn)一步成為新的病因而痹阻脈絡(luò)，因此不通為其病機(jī)要?jiǎng)t。故日：“痹者閉也，三氣雜至，則經(jīng)脈閉塞，氣血不流，而痹斯作矣”(《顧氏醫(yī)鏡》)。
RA病機(jī)特點(diǎn)是本虛標(biāo)實(shí)，正氣虧虛為病之本，風(fēng)寒濕熱痰瘀為病之標(biāo)。正邪盛衰的動(dòng)態(tài)變化貫穿于疾病始終，反映了疾病不同階段的標(biāo)本特性。就病位來(lái)說(shuō)，其病本在肝、脾、腎，其標(biāo)在經(jīng)絡(luò)、筋肉、關(guān)節(jié)。
2 治 療
2．1 西醫(yī)治療
2．1．1 藥物治療，目前，西醫(yī)治療RA藥物的研究取得進(jìn)展，用藥范圍擴(kuò)展。一線藥物：即非甾體抗炎藥，包括水楊酸類和其他藥物(NSAIDs)，可以緩解RA癥狀，是RA的常用藥物之一。這類藥物對(duì)RA的免疫病理機(jī)制并無(wú)影響，對(duì)關(guān)節(jié)破壞沒(méi)有治療效果，副作用以胃腸道癥狀為突出表現(xiàn)，可以表現(xiàn)為消化道潰瘍和出血。無(wú)成癮性及依賴性。二線藥物：即緩解病情藥物，包括改變病情藥(DMARDs)和細(xì)胞毒藥物，為慢作用抗風(fēng)濕藥(SARDs)。適用于早期患者，能夠改善關(guān)節(jié)癥狀并降低急性期反應(yīng)。這類藥物起效時(shí)間較長(zhǎng)，除了改善癥狀外，還能抑制異常的免疫功能，及早使用可以控制骨病變，但是大多是藥物有較大的副作用。三線藥物：即糖皮質(zhì)激素(SAIIDs)。糖皮質(zhì)激素是目前最強(qiáng)的抗炎藥物，對(duì)活動(dòng)性、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎或RA可迅速改善功能，但是不能阻斷RA的病程進(jìn)展和關(guān)節(jié)破壞，有明顯的副作用和藥物依賴性，如果使用不當(dāng)，其危害甚至大于RA的危害。
生物藥物：是新興的RA治療藥物，尚處于探索階段。由于生物制劑具有藥理作用選擇性高和毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)，預(yù)期將有廣泛的應(yīng)用前景。
組織工程載體：此類藥物可以緩解RA癥狀，有一定療效。輔助治療：如使用維生素。基因治療：作為一種新的治療方法，圍繞免疫反應(yīng)，細(xì)胞因子的活性和血管翳來(lái)展開研究。同位素藥品：目前主要為核素一云克，這種藥物主要由微量元素锝(Tc)和亞甲基二膦酸(MDP)兩種有效成分組成。作為一種新的抗風(fēng)濕藥物，它具有標(biāo)本兼治，毒副作用小，消炎鎮(zhèn)痛效果好，有效率高的特點(diǎn)。
從使用狀況以及研究現(xiàn)狀可以看出，目前并無(wú)特效藥物，在治療RA中主要以減輕疼痛、控制病情發(fā)展為主要目的。傳統(tǒng)的西醫(yī)藥物雖然見效快，但是也存在一些問(wèn)題，如①毒副作用較大，②不良反應(yīng)較多，③用藥不夠靈活，④容易產(chǎn)生藥物依賴性，⑤停藥后癥狀容易反彈等不足；新近研究的藥物，雖然在某些方面能夠相對(duì)避免傳統(tǒng)用藥的弊端，但是仍然存在不少問(wèn)題，①偏重實(shí)驗(yàn)研究而使臨床研究相對(duì)薄弱，②實(shí)驗(yàn)研究與臨床用藥相對(duì)脫節(jié)，③造價(jià)較高，④藥價(jià)較高，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。這些問(wèn)題使西醫(yī)用藥及研究方面出現(xiàn)困境。
2．1．2 外科及其他治療①關(guān)節(jié)病變手術(shù)治療：外科療法包括滑膜切除術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)、關(guān)節(jié)囊剝離及肌腱延長(zhǎng)術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)成型術(shù)、關(guān)節(jié)切除術(shù)和人工關(guān)節(jié)。②免疫抑制性手術(shù)：雙重血漿置換術(shù)即血液免疫凈化治療。這種手術(shù)方法目前主要用于治療難治性RA。③光量子血液療法。對(duì)于多種療法治療無(wú)效和迅速惡化的重癥類風(fēng)濕病人，如Felty綜合癥患者，除了用免疫抑制藥物外，還可進(jìn)行胸導(dǎo)管和胸腺切除以及切除脾臟。
從外科治療來(lái)看，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍然存在“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的弊端，傳統(tǒng)的手術(shù)治療只是對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)的單個(gè)癥狀的針對(duì)干涉療法，進(jìn)行手術(shù)治療受到病情發(fā)展的局限，是對(duì)已經(jīng)形成的病理變化和功能受阻的一種補(bǔ)救措施；新的手術(shù)手段在臨床中的有效性仍然需要進(jìn)一步論證，手術(shù)帶
來(lái)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也是需要考慮的環(huán)節(jié)。另外，術(shù)后感染、運(yùn)動(dòng)以及患者的心理狀態(tài)等生存質(zhì)量問(wèn)題也不容忽視。
由此不難看出，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎治療方面雖然存在成效，但是某些不足仍然不可避免；雖然外科、藥物治療雙重人手，但是仍然只能緩解目前癥狀而不能徹底根治；雖然運(yùn)用不同的手段介入治療，但是還是不能脫離藥物維持；雖然暫時(shí)緩解癥狀。但是患者的經(jīng)濟(jì)、心理、生理等方面仍然存在問(wèn)題而影響患者的生存質(zhì)量。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎方面亟需擺脫困境。
2．2 中醫(yī)治療
祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的相關(guān)研究由來(lái)已久。祖國(guó)醫(yī)學(xué)的很多文獻(xiàn)古籍對(duì)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎都有所記載，同時(shí)，對(duì)其治療也不斷深入。發(fā)揮中醫(yī)學(xué)整體觀念和辨證論治的優(yōu)勢(shì)，展現(xiàn)中草藥高效低毒等特色，可以在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中有所收獲，中醫(yī)藥界也正在從不同側(cè)面為此努力。
2．2．1 內(nèi)服用藥①單味藥物：研究表明，許多中藥確有抗RA的物質(zhì)基礎(chǔ)，如雷公藤多苷、青藤總苷、昆明山海棠生物堿和總萜類內(nèi)酯等，藥理研究表明這些有效成分具有抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛和免疫調(diào)節(jié)等多方面的生理活性，使中藥對(duì)RA的治療療效確切、安全、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，臨床已經(jīng)顯示了一定的潛力和優(yōu)勢(shì)。目前，對(duì)此方面的研究仍在進(jìn)行。由此可以看出，中藥治療RA大有前景。②經(jīng)方治療：目前對(duì)于治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的經(jīng)方研究主要為：當(dāng)歸四逆湯、桂烏湯、桂枝芍藥知母湯、防己黃芪湯、四妙散和四物湯等。如當(dāng)歸四逆湯具有散寒除濕止痛、補(bǔ)益肝腎、陰陽(yáng)雙補(bǔ)之功，運(yùn)用于RA病至后期，多表現(xiàn)為肝腎陰陽(yáng)氣血不足之證，療效確切；桂烏湯在消除關(guān)節(jié)疼痛、緩解關(guān)節(jié)僵硬等方面有獨(dú)到療效；桂枝芍藥知母湯以祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒、滋陰清熱而改善癥狀；防己黃芪湯祛風(fēng)除濕、清熱通絡(luò)、化瘀止痛、補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨；四妙散合四物湯用以治療濕熱或熱毒阻絡(luò)的RA。從文獻(xiàn)整理中發(fā)現(xiàn)，通過(guò)辨證加減使用經(jīng)方治療RA確有療效，用藥?kù)`活多變，毒副作用較小，可以長(zhǎng)期服用，能夠改善患者生存質(zhì)量。但是同時(shí)也存在不足：起效慢；實(shí)驗(yàn)室研究受限；仍然需要結(jié)合西藥治療；雖然對(duì)單位藥物的藥理機(jī)制等比較明確，但是對(duì)于整個(gè)方劑的研究不夠等。③自擬湯劑治療：中醫(yī)的特點(diǎn)在于從整體出發(fā)辨證論治，針對(duì)不同的癥狀，病情的發(fā)展而因人治療，與此同時(shí)，靈活的運(yùn)用方藥也是確保臨床療效的關(guān)鍵因素。隨著對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的逐步深入，很多醫(yī)家不斷探索，根據(jù)不同的病情發(fā)展、環(huán)境發(fā)展、社會(huì)因素干擾、個(gè)體差異等分別予以不同的治療方法與方藥，充分體現(xiàn)的中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)。如自擬一白二烏湯治療寒濕性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。基本方藥為：白芍12g，制川烏(先煎)9g，制草烏(先煎)9g，當(dāng)歸10g，雷公藤9g，桂枝6g，防風(fēng)12g，羌活12g，青風(fēng)藤15g，烏梢蛇9g，伸筋草12g，生甘草6g。根據(jù)風(fēng)寒濕實(shí)證與風(fēng)寒濕虛證而靈活用藥，隨證加減。用以溫經(jīng)散寒、祛風(fēng)除濕。本方能改善本方能改善晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫數(shù)、疼痛指數(shù)、腫脹指數(shù)，能降低ESR，使得RF因子轉(zhuǎn)陰。
自擬湯方的研究層出不窮，充分顯示了中醫(yī)辨證施治的特點(diǎn)，靈活多變，隨證加減，與西藥相比較療效更好，但是在研究中沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)與療效標(biāo)準(zhǔn)；觀察指標(biāo)也存在差異；不同的醫(yī)家存在不同的理論指導(dǎo)、治療方向與側(cè)重點(diǎn)的差異而產(chǎn)生分歧。
在劑型方面，除了傳統(tǒng)湯劑以外，還有中藥口服液、散劑、藥酒、片劑、膏劑、膠囊、飲劑、顆粒劑、丸劑、注射劑等。
由此看出，各種劑型方便患者用藥，提高了藥物的吸收利用度，充分顯示了“以人為本”的醫(yī)德；但是由于研究水平的差異，研究設(shè)計(jì)的不統(tǒng)一性，辨證用藥的模糊性，療效指標(biāo)的不確定性，也給中醫(yī)內(nèi)服用藥提出了問(wèn)題。
2．2．2 中醫(yī)外治除了中藥的內(nèi)服用藥以外，中醫(yī)外治也是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一大特色，包括針灸治療、外敷、藥浴、推拿等手段，以下分述之。①針灸治療：研究證明，這種治療手段可以調(diào)節(jié)免疫機(jī)制，影響體內(nèi)自身激素分泌，調(diào)節(jié)神經(jīng)傳導(dǎo)。文獻(xiàn)整理使用方法有：?jiǎn)渭冡槾蹋姆ㄖ委煟瑴蒯槸煼ǎ溽槸煼ǎㄎ蛔⑸浞ǎ疳槸煼ǎ窬€療法，特殊療法，有耳貼壓穴法，激光治療法等。②熏蒸與熏洗：熏蒸，即讓患者接觸煮沸的中藥蒸汽一定時(shí)間的一種治療方法。熏洗，是通過(guò)蒸汽和熱水的滲透途徑經(jīng)使藥物之間作用于病變組織，發(fā)揮藥物及物理溫?zé)嶙饔茫硗猓幬锛逯笾挟a(chǎn)生大量中藥離子，以離子特性滲透皮膚，進(jìn)入體內(nèi)產(chǎn)生藥物的治療作用。③藥浴。④外敷：熱敷，即將中藥熏蒸所用紗布與一定時(shí)間，再用這種紗布敷于病變部位，反復(fù)更替藥袋的一種治療手段。藥敷，即將藥物粉碎，用姜汁等將其調(diào)為糊狀。均勻攤于紗布上而敷于病變部位或有效穴位的方法；也可以將藥物經(jīng)過(guò)處理，用膠布固定于有效穴位。熱礦泥外敷。⑤推拿：推拿有一定的手法，運(yùn)用揉拿法類可以消炎止痛，使炎癥產(chǎn)物隨血液循環(huán)而排出。搓抖法類能促使局部發(fā)熱，起到通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒。⑥穴位注射。此外，還有新近研究的汽化療法、燙療等，與以上提到的外治療法在原理上有相同性，不再做述。
中藥的外治法可以使藥物直接接觸患者病變部位或有效穴位，可以起到內(nèi)病外治的效果，使藥物直達(dá)病所，有利于藥物的吸收，易于操作，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體內(nèi)外環(huán)境，安全可靠，奏效迅速。但是由于RA療效標(biāo)準(zhǔn)不夠統(tǒng)一，操作范圍較廣，研究機(jī)理不夠充分，所以，這些外治法很少單獨(dú)使用，多配合內(nèi)服用藥治療，這樣就增加了療效評(píng)價(jià)的難度。
文獻(xiàn)整理中發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)多采用內(nèi)治與外治相結(jié)合的手段治療RA。中藥內(nèi)服加外治，可以更有效的加快、增強(qiáng)療效，標(biāo)本兼治，充分調(diào)動(dòng)機(jī)體的積極性，增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能。這種方法被認(rèn)為是治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的有效方法。
2．3 中西醫(yī)結(jié)合療法
在臨床中也發(fā)現(xiàn)，RA的主要癥狀為關(guān)節(jié)腫脹、疼痛。而西藥起效快，緩解癥狀迅速，可以較快的減輕患者的痛苦，但是也存在：①需要長(zhǎng)時(shí)期服藥；②毒副作用比較大；③不良反應(yīng)多；④存在藥物依賴性；⑤患者生存質(zhì)量下降等弊端；中藥以辨證論治為原則，用要靈活多變，毒副作用低，適合長(zhǎng)期使用，但是直到目前為止：①中醫(yī)在認(rèn)識(shí)RA及RA的癥狀分型上仍然不能統(tǒng)一；②診斷不很明確、具體；③不管是外治還是內(nèi)治，雖然各具特點(diǎn)，也還是因?yàn)樵\斷標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)的不統(tǒng)一性而影響推廣；④實(shí)驗(yàn)研究較少；⑤重復(fù)性較差，缺乏足夠樣本；⑥近期療效觀察較好，遠(yuǎn)期療效觀察不足等不足。
近年來(lái)，不少同行清楚地認(rèn)識(shí)到西醫(yī)治療與中醫(yī)治療各自的局限性，提出中西醫(yī)結(jié)合或綜合治療RA。辨病與辨證相結(jié)合、宏觀與微觀相結(jié)合，在類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療中尤為重要。目前，比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)認(rèn)為：①要早期診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；②早期發(fā)現(xiàn)進(jìn)行性類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；③早期聯(lián)合應(yīng)用病情緩解藥；④注意新藥物的作用；⑤中西醫(yī)結(jié)合；⑥觀察遠(yuǎn)期療效。
3 辨證分型
在辨證分型方面，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)仍然存在較大
分歧。
3．1 傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)研究
目前中醫(yī)對(duì)于RA的辨證分型不統(tǒng)一。依據(jù)將本病分為：①熱毒內(nèi)盛型，治以清熱解毒，方用《證治準(zhǔn)繩》犀角散加減；②氣滯血瘀型，治以活血化瘀，方用《醫(yī)林改錯(cuò)》補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減；③寒濕阻絡(luò)型，治以溫經(jīng)散寒，通絡(luò)除濕，方用《金匱要略》烏頭湯加減；④正虛邪戀型，治以扶正祛邪，方用《金匱要略》黃芪桂枝五物湯加減。
通過(guò)整理文獻(xiàn)，辨證分型整理如下。
①活動(dòng)期：風(fēng)寒痹阻證：肢體關(guān)節(jié)冷痛、游走不定、遇寒則痛劇，關(guān)節(jié)屈伸不利、惡風(fēng)畏寒、舌質(zhì)淡紅或苔薄白。脈弦緩或弦緊。治宜祛風(fēng)散寒，溫經(jīng)通絡(luò)。常用藥物如羌活、獨(dú)活、防風(fēng)、桂枝等。代表方劑有防風(fēng)湯、小活絡(luò)丹等。
風(fēng)濕痹阻證：肢體關(guān)節(jié)肌肉疼痛、重著、游走不定或腫脹、肢體沉重、惡風(fēng)、小便不利，舌質(zhì)淡紅苔薄白或白膩，脈浮緩或濡緊。治宜祛風(fēng)除濕，通絡(luò)止痛。常用藥物如羌活，獨(dú)活、秦艽、薏苡仁、蒼術(shù)等。代表方劑有蠲痹湯、七圣散等。
寒濕痹阻證：關(guān)節(jié)腫脹疼痛、痛有定處、遇寒則痛劇、硬僵屈伸不利、局部畏寒怕冷、舌苔薄白、脈浮緊或沉緊。治宜疏風(fēng)散寒，除濕通絡(luò)。常用藥物如桂枝、白術(shù)、烏頭、獨(dú)活等。代表方劑有烏頭湯、麻黃加術(shù)湯等。
風(fēng)濕熱郁癥：關(guān)節(jié)紅腫疼痛如燎、晨僵，活動(dòng)受限。兼惡風(fēng)發(fā)熱，有汗不解，心煩口渴，便干尿赤，舌紅苔黃或燥。脈滑數(shù)。治宜疏風(fēng)清熱。常用藥物如石膏、知母、黃柏、薏苡仁、生地、赤芍等。代表方劑有宣痹湯、白虎加桂枝湯、二妙散等。
寒熱錯(cuò)雜證：肌肉關(guān)節(jié)紅腫熱痛、但局部有畏寒，或自覺(jué)發(fā)熱而觸之不熱；或關(guān)節(jié)屈伸不利、得溫則舒，甚則關(guān)節(jié)僵硬、變形，但發(fā)熱惡寒、小便黃、大便干、舌紅苔白或舌淡苔黃，脈弦數(shù)或弦緊。治宜溫經(jīng)散寒，清熱除濕。常用藥物如生石膏、黃芩、梔子、桂枝、麻黃、制附片、生姜、芍藥、知母等。代表方劑有桂枝芍藥知母湯、三妙丸等。
熱毒痹阻證：關(guān)節(jié)紅腫疼痛明顯、得冷則舒，壯熱煩渴、面赤咽紅、便秘小便短赤，舌紅或紅絳，苔黃或黃膩脈滑數(shù)或弦數(shù)。治宜清熱解毒，涼血通絡(luò)。常用藥物如水牛角片、生石膏、金銀花、蒲公英、白花蛇舌草、丹皮、生地、玄參、紫草、板藍(lán)根、桑枝等。代表方劑有清瘟敗毒飲、銀翹散、白虎湯等。
痰瘀互結(jié)證：關(guān)節(jié)漫腫日久、僵硬變形、屈伸受限、疼痛固定，舌質(zhì)紫黯苔白膩，脈細(xì)澀或細(xì)滑。治宜活血祛瘀，化痰通絡(luò)。常用藥物如桃仁、紅花、赤芍、香附、當(dāng)歸、地龍、白芥子等。代表方劑有身痛逐瘀湯合二陳湯、桃紅四物湯、桃紅飲加減等。
此期病理特點(diǎn)是邪氣盛、病勢(shì)急、關(guān)節(jié)癥狀明顯、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的生化指標(biāo)如：類風(fēng)濕因子、C－反應(yīng)蛋白、血沉等多表現(xiàn)為明顯異常。
②穩(wěn)定期：病情雖然好轉(zhuǎn)，但因病人本身氣血不足，或肝腎虧損，再加上活動(dòng)期的攻邪治療，使邪氣未盡、正氣更虛，因而形成本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜、癥狀復(fù)雜多變的表現(xiàn)，其各項(xiàng)生化指標(biāo)可輕度異常改變。
痰濁痹阻型：證見關(guān)節(jié)僵硬變形、屈伸不利疼痛固定不移，肢體重著。伴胸悶、痰多、困乏無(wú)力、舌質(zhì)淡、苔白膩、脈沉滑。治則：化痰通絡(luò)，佐以活血止痛，予蠲痹湯加減。
氣血虧虛型：證見肢體肌肉酸痛乏力、活動(dòng)后加劇、或關(guān)節(jié)變形僵硬，伴面色無(wú)華、頭暈、心悸、氣短、自汗等證。舌淡舌體瘦，或舌邊有瘀斑、苔薄白、脈細(xì)弱或脈細(xì)澀。治則：補(bǔ)氣養(yǎng)血、通經(jīng)活絡(luò)，予獨(dú)活寄生湯加減。
肝腎陰虛型：證見久痹不愈，關(guān)節(jié)熱痛，晝輕夜重，伴有腰膝萎軟無(wú)力，頭暈、耳鳴、五心煩熱、舌紅少苔或嫩無(wú)苔。脈細(xì)數(shù)或弦數(shù)。治則：滋補(bǔ)肝腎、養(yǎng)陰通絡(luò)，予虎潛丸加減。
腎陽(yáng)虛衰型：證見久痹不己，關(guān)節(jié)筋骨冷痛、麻木晝重夜輕，或關(guān)節(jié)僵硬變形、屈伸不利，伴面色咣白，腰膝酸軟，四肢不溫，小更清長(zhǎng)，夜尿多。舌質(zhì)淡胖嫩，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、宜痹通絡(luò)，予金匱腎氣湯加減。
③緩解期：此期病人一般無(wú)典型癥狀與體征，偶因天氣變化、而關(guān)節(jié)再次出現(xiàn)疼痛。其病機(jī)主為正虛為主，因而治則應(yīng)以扶正固本為主，腎虛者補(bǔ)益肝腎，血虛者養(yǎng)血益氣，方藥以六味地黃湯、金匱腎氣丸、人參養(yǎng)榮湯之類。
在辨證分型方面，由于兩種醫(yī)學(xué)有著不同理論基礎(chǔ)，于是臨床分型上始終不能得到統(tǒng)一，就使得診斷標(biāo)準(zhǔn)、試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)、觀察指標(biāo)、療效判定標(biāo)準(zhǔn)方面的不統(tǒng)一。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要側(cè)重于實(shí)驗(yàn)室研究，而傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)側(cè)重于臨床表現(xiàn)，二者在理論基礎(chǔ)以及研究方向方面各有不同，也增加了二者在某種程度上的結(jié)合的難度。
3．2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究
目前比較承認(rèn)的是美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)(略，不再作述)。
對(duì)于RA的臨床研究，不論是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)還是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)都進(jìn)行著不懈的努力，并且都取得一定的成果，但是不論是西醫(yī)治療還是中醫(yī)治療都存在自身所不能克服的弊端，于是，中西醫(yī)結(jié)合療法呼之欲出。在不斷的研究與比較中，已經(jīng)慢慢摸索出治療RA較為全面的方法，兩種不同理論的治療方法相結(jié)合，可以揚(yáng)長(zhǎng)避短，并且從“以人為本”的角度講，這種治療方法可以有效的提高患者的生存質(zhì)量，有效地解決了彼此的難題。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期確診、早期聯(lián)合用藥是目前治療RA的最關(guān)鍵的問(wèn)題。
4 突破口
目前，中醫(yī)關(guān)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的研究逐漸增多，但是由于缺乏比較統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，給研究和比較帶來(lái)了一定的難度。通過(guò)研究文獻(xiàn)不難發(fā)現(xiàn)，2003－2005年這段時(shí)間中，對(duì)于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的治療研究層出不窮，相關(guān)報(bào)道也屢見不鮮。就其水平而言，有辨證論治的療效分析，有相關(guān)病例的報(bào)道，有專方、驗(yàn)方、自擬方及病案分析，也有實(shí)驗(yàn)研究。雖然也有部分研究采用了對(duì)照的方法，但是卻沒(méi)有比較嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)、隨即分組、盲法的前瞻性研究，這樣就影響到研究結(jié)果的可信性與可比性的相關(guān)評(píng)價(jià)。于是，盡可能的應(yīng)用盲法進(jìn)行類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的前瞻性研究意義重大。
4．1 實(shí)驗(yàn)研究
在實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)方面，有學(xué)者研究已經(jīng)研究出適用于中醫(yī)藥評(píng)價(jià)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，即分層隨機(jī)化、單個(gè)病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)、實(shí)用性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)和集團(tuán)隨機(jī)試驗(yàn)。其中，分層隨機(jī)化與單個(gè)病例的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)于RA的中醫(yī)方面的研究意義比較大。
隨機(jī)臨床試驗(yàn)的方法已經(jīng)被全世界公認(rèn)為評(píng)價(jià)干預(yù)措施效果的“金標(biāo)準(zhǔn)”方案，這在一定程度上為中醫(yī)藥的實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)與實(shí)驗(yàn)研究提供了相關(guān)思路，這也是中醫(yī)藥與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相對(duì)話的一個(gè)切合點(diǎn)，為中醫(yī)藥的現(xiàn)代化鋪路。
4．2 評(píng)價(jià)方法
4．2．1 證候診斷證候是中醫(yī)理論的核心內(nèi)容，也是中醫(yī)辨證論治的根據(jù)，也是中醫(yī)認(rèn)識(shí)生明機(jī)體的方法。中醫(yī)證候診斷，能夠體現(xiàn)中醫(yī)的特色，也是進(jìn)行實(shí)驗(yàn)研究與臨床研究的基礎(chǔ)。但是由于中醫(yī)始終是一門經(jīng)驗(yàn)的臨床學(xué)科，所以，其主觀性也就不能避免、消除，只能盡量降低。
因此，證候診斷標(biāo)準(zhǔn)要根據(jù)不同的疾病、不同的病證、不同的發(fā)病階段、不同的病理表現(xiàn)而制定、修改。
4．2．2 證候計(jì)量方法 目前，證候計(jì)量多采用以下幾種方法：①主癥+次癥法，②癥狀積分法，③綜合評(píng)分法：將證候作為一個(gè)整體來(lái)綜合評(píng)分。將癥狀、體征及客觀檢查結(jié)果均進(jìn)行評(píng)分，最后綜合后進(jìn)行計(jì)量。
同時(shí)，為了減少計(jì)量方法的人為偏倚，國(guó)內(nèi)外都在探索臨床癥狀計(jì)量診斷的新方法。
摘要：中醫(yī)源自民間，源自生命體驗(yàn)，中醫(yī)是中華民族智慧的結(jié)晶，是中華傳統(tǒng)文化的瑰寶。她的健康理念早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已明晰形成，而在兩千多年后的今天看來(lái)乃極具先進(jìn)科學(xué)性。中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在促進(jìn)和維護(hù)生命健康中所使用的技術(shù)方法在今天看來(lái)更是綠色、環(huán)保、天然、無(wú)公害。在臟腑功能達(dá)到和處于正常狀態(tài)的情況下，亞健康所表現(xiàn)出的各種生理或心理的不適癥狀就會(huì)自然消失。減緩各臟腑功能普遍地、逐漸地降低速度，就是延緩衰老，就是延年益壽。
時(shí)至今日，并非是中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)迎合了世界潮流，而是世界在回歸自然，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式在向傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式回歸，人類需要反撲歸真，人類的生命健康需要傳統(tǒng)中醫(yī)的呵護(hù)，我們已看到博大精深的傳統(tǒng)中醫(yī)在日趨贏得世人的敬仰，21世紀(jì)是生命科學(xué)的世紀(jì)，21世紀(jì)是自然醫(yī)學(xué)興盛的世紀(jì)。
中醫(yī)源自民間，源自生命體驗(yàn)，中醫(yī)是中華民族智慧的結(jié)晶，是中華傳統(tǒng)文化的瑰寶，中醫(yī)是自然的產(chǎn)物，她以順應(yīng)自然的方式方法在悠悠五千年的歷史長(zhǎng)河中為中華民族的身心健康和繁榮昌盛做出了重要貢獻(xiàn)；她的健康理念在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已明晰形成，而在兩千多年后的今天看來(lái)仍極具先進(jìn)科學(xué)性，這就是“恬淡虛無(wú)，真氣存之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”，“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“毒藥攻邪，五谷為養(yǎng)，五果為助，五畜為益，五菜為充，氣味和而服之，以補(bǔ)益經(jīng)氣”，“不治已病治未病，不治已亂治未亂”，
“謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期”，“氣血正平，長(zhǎng)有天命”等防治和養(yǎng)生思想；中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在促進(jìn)和維護(hù)生命健康中所使用的技術(shù)方法在今天看來(lái)更是綠色、環(huán)保、天然、無(wú)公害，這就是中醫(yī)特色的針、灸、刮痧、按摩、拔罐、導(dǎo)引和對(duì)自然界動(dòng)、植、礦物的外敷和內(nèi)服，中華傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在促進(jìn)和維護(hù)生命健康中已呈現(xiàn)出三大優(yōu)勢(shì)。
一對(duì)慢性非傳染性疾病的治療優(yōu)勢(shì)
隨著科技發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步以及人類生存環(huán)境與生活方式的改變，疾病譜亦發(fā)生了變化，慢性非傳染性疾病如高血壓、心臟病、癌癥、腦梗塞、腦溢血、糖尿病、尿毒癥、氣喘、結(jié)石、痛風(fēng)、關(guān)節(jié)炎等發(fā)病率在逐年上升的同時(shí)且向低齡化發(fā)展，我們已看到慢性病大多是系統(tǒng)病，如糖尿病多是由脾、胃、肝、腎、肺功能失常，特別是脾、腎功能失常，導(dǎo)致胰島素分泌紊亂或活性降低，從而表現(xiàn)出高血糖；高血壓多是由重要臟器如肝、脾、腎、腦微循環(huán)障礙、血質(zhì)改變、管壁彈性降低或氣體交換失常，致使心臟加壓；癌癥和白血病則是全身疾病的具體臨床表現(xiàn)，是內(nèi)環(huán)境惡化情況下的外因及情緒作用，局部細(xì)胞基因突變并異常分化，幼稚細(xì)胞無(wú)限增生；功能性心臟病和中風(fēng)的主要根源在肝、脾、腎。因此，要想徹底治愈而非只是控制這些慢性病，就必須恢復(fù)各臟腑正常生理功能，并使臟腑之間功能協(xié)調(diào)，絕不能為治療肝、腎而損傷脾、胃，為治療脾、胃又損傷肝、腎，臨床實(shí)踐為實(shí)現(xiàn)和達(dá)到這一目標(biāo)，多功能的中醫(yī)診療技術(shù)有著獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。
中醫(yī)的多功能性首先表現(xiàn)在中草藥的多功能上，如草藥中的大黃有瀉下作用，主要有效成分是蒽醌衍生物的番瀉甙A、B、C及大黃酸葡萄糖甙，經(jīng)細(xì)胞或酶分解成甙元，刺激大腸蠕動(dòng)，減少水分吸收而至瀉，在瀉便的同時(shí)瀉出經(jīng)絡(luò)中的“毒氣”、“邪氣”，特別是脾經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)、心包經(jīng)和大腸經(jīng)中的邪氣，邪氣出正氣生，從而達(dá)到一種健脾、和胃、養(yǎng)肝、清心包、活大腸的作用。大黃中所含的蘆薈大黃素、大黃素及大黃酸還有很好的抑菌作用，大黃可殺滅阿米巴原蟲、滴蟲，有較強(qiáng)的抑制病毒作用，即大黃有清熱解毒、消炎殺蟲的功能，大黃還有抗腫瘤作用及降低毛細(xì)血管通透性和改善脆性作用，也就是大黃有涼血、止血、活血化淤和抗癌的功能。眾多的天然動(dòng)、植、礦物都和大黃一樣有其多功能性，可以同時(shí)對(duì)幾個(gè)臟腑、系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)理，方劑則是中醫(yī)高深技藝的體現(xiàn)，是中醫(yī)精髓之所在，一個(gè)方劑可同時(shí)調(diào)理幾個(gè)臟腑或系統(tǒng)，不同的方劑還可以調(diào)理同一個(gè)臟腑和系統(tǒng)，同病異治，異病同治是中醫(yī)特點(diǎn)，其中的關(guān)鍵就在于組方，組方的關(guān)鍵在于辯證，辨證的關(guān)鍵在于醫(yī)者對(duì)四維以上時(shí)空觀的中醫(yī)理論的正確認(rèn)識(shí)和掌握，即對(duì)宇宙、自然、生命、陰、陽(yáng)、精、氣、神及經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)功能的正確認(rèn)識(shí)和掌握，科學(xué)的組方配合針、灸、刮痧、按摩、拔罐、導(dǎo)引已成為治療慢性非傳染性疾病最安全、有效的途徑。
二.對(duì)亞健康（未病）的調(diào)理優(yōu)勢(shì)
亞健康是機(jī)體處于健康與疾病之間的第三狀態(tài)，可以看作是古人說(shuō)的“未病”，主要表現(xiàn)為身體的不適和心理的不良反應(yīng)，是指無(wú)器質(zhì)性病變的一些功能性改變，也被稱為“不定陳述綜合征”，是慢性非傳染性疾病的潛狀態(tài)、過(guò)渡態(tài)。
亞健康的形成有多方面原因，我們認(rèn)為其主要原因就是污染，是空氣、水、食物、化學(xué)藥物、輻射等污染降低了各臟腑正常的生理功能，其次就是不合理的生活方式和生活習(xí)慣、不良情志和心態(tài)、不良宇宙生命場(chǎng)、遺傳和稟賦等因素。
亞健康的形成并不是某一臟器發(fā)生了病變，而是整體功能減退的結(jié)果，主要是五臟六腑生理功能的普遍降低及其動(dòng)態(tài)平衡的失常；解除亞健康的根本原則就是整體調(diào)節(jié)、整體治理，調(diào)理的主要任務(wù)就是恢復(fù)、增強(qiáng)五臟六腑正常的生理功能并使其功能之間相互協(xié)調(diào)，在臟腑功能達(dá)到和處于正常狀態(tài)時(shí)，亞健康所表現(xiàn)出的各種生理或心理的不適癥狀就會(huì)自然消失，根據(jù)這一理論，我們通過(guò)飲食各種植物的根、莖、葉、花、果，在生命體得到全面調(diào)理后，恢復(fù)并增強(qiáng)了各臟腑正常生理功能，這時(shí)亞健康所表現(xiàn)出的各種生理或心理的不適癥狀就被徹底解除，這也意味著“治未病”得以實(shí)現(xiàn)并完成，更意味著從跟本上、源頭上解除了各種慢性非傳染性疾病的發(fā)生，意味著疾病預(yù)防和控制的“瓶頸”
被突破，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了“消未起之禍，治未病之疾，醫(yī)之于無(wú)事之前，不追于既逝之后”，所以說(shuō)，中醫(yī)在調(diào)理亞健康（治未病）時(shí)所具備的優(yōu)勢(shì)無(wú)與倫比。
三.對(duì)養(yǎng)生保健的優(yōu)勢(shì)
養(yǎng)生保健，顧名思義就是養(yǎng)護(hù)生命，保持身體健康。良好的心態(tài)、充足的睡眠、適量的運(yùn)動(dòng)、均衡的營(yíng)養(yǎng)、優(yōu)良的生活環(huán)境、健康的生活方式和生活習(xí)慣等養(yǎng)生保健思想已被普遍接受，但是要把它們具體落實(shí)到日常生活中卻并非易事，單就高質(zhì)量充足的睡眠，對(duì)相當(dāng)一部分人來(lái)說(shuō)就不易做到；有均衡營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝入?yún)s不能被均衡消化和均衡吸收已成為一部分人需要解決的問(wèn)題；“眠、食二者養(yǎng)生之要?jiǎng)?wù)”，“能眠者，能食，能長(zhǎng)生”；骨質(zhì)疏松癥用補(bǔ)鈣、補(bǔ)鎂、補(bǔ)VD的方法不會(huì)起到多大作用，腎功能健全情況下的吸收良好是關(guān)鍵，如果消化、吸收功能障礙，食用大量蛋白質(zhì)、維生素和礦物質(zhì)，不但對(duì)健康無(wú)益反而會(huì)增加消化負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?dǎo)致重要臟器的功能降低或喪失，如軟骨及臟器的鈣化等；空氣、水、食物、藥物、輻射等污染對(duì)生命的威脅更大，污染對(duì)生命造成的傷害是每個(gè)人不得不面對(duì)的現(xiàn)實(shí)，如果不采取行之有效的方法解除其危害，養(yǎng)護(hù)生命、保持身體健康將會(huì)成為空談，因此生命需要調(diào)調(diào)理，調(diào)理好神經(jīng)系統(tǒng)可得到高質(zhì)量充足的睡眠，同時(shí)也是獲得良好心態(tài)的保障，調(diào)理好消化系統(tǒng)可得到均衡營(yíng)養(yǎng)的消化吸收和利用，調(diào)理好免疫系統(tǒng)，對(duì)體內(nèi)毒素的及時(shí)清理就得以實(shí)現(xiàn)，等等；所以，養(yǎng)生保健的重點(diǎn)在于調(diào)理。新晨
2011年7月，首場(chǎng)麝香保心丸循證醫(yī)學(xué)研究啟動(dòng)會(huì)在復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院召開，它是國(guó)內(nèi)第一個(gè)符合國(guó)際慣例的心血管中成藥循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目，預(yù)期獲得麝香保心丸在治療慢性穩(wěn)定性冠心病患者方面療效、安全性、遠(yuǎn)期心血管事件影響的科學(xué)評(píng)價(jià)。這標(biāo)志著現(xiàn)代方法學(xué)對(duì)傳統(tǒng)中藥研究開始回歸主流，傳統(tǒng)中藥將與現(xiàn)代西藥一起同臺(tái)競(jìng)舞，成為防治冠心病的強(qiáng)大力量。
突破傳統(tǒng)中藥研究之路
傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)是建立在經(jīng)驗(yàn)累積的基礎(chǔ)上，有效性已經(jīng)過(guò)數(shù)千年的臨床驗(yàn)證。但從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的視角來(lái)看，其療效及安全性的評(píng)價(jià)往往缺乏科學(xué)客觀的證據(jù)，顯得缺乏說(shuō)服力，這也是中醫(yī)藥難以進(jìn)一步推廣的主要障礙之一。循證醫(yī)學(xué)是近十幾年來(lái)興起的醫(yī)學(xué)科學(xué)，它是以證據(jù)為臨床基礎(chǔ)，通過(guò)系統(tǒng)收集各領(lǐng)域開展的臨床研究結(jié)果，進(jìn)行全面、定量的綜合分析評(píng)價(jià)，強(qiáng)調(diào)利用最佳研究證據(jù)進(jìn)行臨床和醫(yī)療衛(wèi)生決策。這大大提高了醫(yī)學(xué)界對(duì)疾病的認(rèn)知水平和臨床療效，減少了治療及用藥的盲目性。
傳統(tǒng)中藥用現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的方法作重新研究與評(píng)價(jià)，為科學(xué)、規(guī)范地評(píng)價(jià)傳統(tǒng)中藥提供新的途徑，有望幫助中醫(yī)藥研究取得突破性的進(jìn)展。
讓傳統(tǒng)中藥插上騰飛的翅膀
中醫(yī)藥在疾病防治，尤其是慢性病防治方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)。其中，麝香保心丸以其療效確切、安全經(jīng)濟(jì)等特點(diǎn)成為目前冠心病最常用的預(yù)防和治療藥物。近年來(lái)，被列入多項(xiàng)國(guó)家級(jí)科研課題或?qū)ｍ?xiàng)，在優(yōu)化生產(chǎn)工藝研究、物質(zhì)基礎(chǔ)研究、質(zhì)量控制研究以及臨床療效、人體安全性評(píng)估研究等方面獲得初步成果，為推動(dòng)中藥現(xiàn)代化、科學(xué)化以及進(jìn)一步的循證醫(yī)學(xué)研究奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
2011年正式展開的麝香保心丸循證醫(yī)學(xué)研究是上海市科委重點(diǎn)支持項(xiàng)目，該研究是由復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院葛均波教授、華山醫(yī)院施海明教授共同領(lǐng)銜，全國(guó)100多家三甲醫(yī)院共同參與的大規(guī)模、多中心循證醫(yī)學(xué)研究。該研究按照國(guó)際慣例采用多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照原則，對(duì)2 700例患者進(jìn)行臨床觀察，對(duì)麝香保心丸治療慢性穩(wěn)定性心絞痛患者遠(yuǎn)期事件影響、療效、安全性給予科學(xué)的評(píng)價(jià)，確保麝香保心丸安全性、有效性的評(píng)價(jià)建立在強(qiáng)大的臨床研究證據(jù)基礎(chǔ)之上，將使傳統(tǒng)中藥麝香保心丸再次插上騰飛的翅膀。
循證醫(yī)學(xué)助推中藥國(guó)際化
隨著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)為世界各國(guó)逐步認(rèn)可與接受，世界衛(wèi)生組織敦促各成員國(guó)加強(qiáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)應(yīng)用方面特別是安全性和有效性的循證醫(yī)學(xué)研究，這在相當(dāng)程度上給中藥國(guó)際化提供了機(jī)遇，而中醫(yī)藥國(guó)際化關(guān)鍵就是臨床療效的肯定。
[中圖分類號(hào)]R745.4[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]
脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué)是一門關(guān)于神經(jīng)-肌肉-骨骼系統(tǒng)疾病及其對(duì)整體健康影響的診斷、治療和預(yù)防的醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)。它起源于古希臘的希波格拉底(醫(yī)學(xué)之父),強(qiáng)調(diào)徒手操作技巧,包括關(guān)節(jié)的矯正和手法治療,尤其側(cè)重對(duì)關(guān)節(jié)錯(cuò)位的調(diào)整。隨著歐洲殖民者傳到世界各地,于19世紀(jì)末在美國(guó)進(jìn)入到學(xué)院教育系統(tǒng),完成了從民間傳統(tǒng)療法到學(xué)校系統(tǒng)教育的全面升級(jí),至今已有110多年的大學(xué)教育歷史【1】。脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué)以科學(xué)的手段,檢查與診斷脊柱的結(jié)構(gòu)異常,再施以有效的治療與保健,形成為一個(gè)獨(dú)立的脊椎專科。其特點(diǎn)是:針對(duì)性強(qiáng),技術(shù)含量高,方法獨(dú)特,痛苦小、療效確切,安全可靠,在歐美被譽(yù)為“無(wú)血手術(shù)”。它可以全方位地維護(hù)脊柱的健康,從嬰兒、孕婦、青年、到中老年,從急性的車禍、工傷到慢性的脊椎退行性病變,已逐漸成為各國(guó)脊柱健康的主要專業(yè),而其他許多脊柱及脊柱相關(guān)疾病治療專業(yè),逐漸讓步給了脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué),居于輔助的地位。
自然科學(xué)發(fā)展到今天,科學(xué)互補(bǔ)方法論已被大家所接受,在醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)的同時(shí),傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)不僅沒(méi)有落伍,反而更加興旺地發(fā)展著。縱觀兩千多年來(lái),中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)脊柱的認(rèn)識(shí),是以其“人之合乎天道也”、“內(nèi)有陰陽(yáng),外亦有陰陽(yáng)”的系統(tǒng)思維方式來(lái)解釋。如公元3世紀(jì),三國(guó)時(shí)期的醫(yī)家呂廣在注解《難經(jīng)》二難時(shí),將脊椎24節(jié)標(biāo)以八卦分布,寓意人體運(yùn)動(dòng)規(guī)律是按《周易》一元生兩極,兩極生四象,四象生八卦,八卦生萬(wàn)物;張景岳《類經(jīng)附翼》“動(dòng)之始則陽(yáng)生,動(dòng)之極則陰生,靜之始則柔生,靜之極則剛生等【2】”。有趣的事,一條脊柱有兩端(前為陰、后為陽(yáng)),上(為陽(yáng))連于頭,下(為陰)接于骨盆,24節(jié)脊椎又分四段,可完成伸縮、屈仰、左(為陽(yáng))右(為陰)側(cè)曲和旋轉(zhuǎn)等8個(gè)活動(dòng)度;這8種活動(dòng)組合起來(lái),即可保持人體的靈活性,又可滿足人體多樣性的運(yùn)動(dòng)。而脊柱四維運(yùn)動(dòng)的特點(diǎn)是圍繞軸心作的圓運(yùn)動(dòng),也就是說(shuō)頸椎、胸椎、腰椎和骶椎,任何一組出現(xiàn)偏離軸心的傾斜或彎曲,則相鄰一組必須反向傾斜或彎曲,來(lái)維持中軸的平衡,此也是人類站立之根本。中醫(yī)強(qiáng)調(diào)辯證統(tǒng)一,用陰陽(yáng)五行學(xué)說(shuō)解釋其形態(tài)、生理、病理,并通過(guò)人體的功能、外表、病態(tài)來(lái)認(rèn)識(shí)內(nèi)部組織的相互關(guān)系。這種人體生命觀,是立足于天人相應(yīng)的生化觀和功能與結(jié)構(gòu)統(tǒng)一的整體觀,亦是樸素的功能解剖觀。所謂“故必素知其體相,識(shí)其部位,一旦臨證,機(jī)觸于外,巧生于內(nèi),手隨心轉(zhuǎn),法從手出;或拽之離而復(fù)合,或推之就而復(fù)位【3】”。達(dá)爾文在進(jìn)化論中闡述:“自然選擇是生物進(jìn)化的一個(gè)重要?jiǎng)右?人的進(jìn)化也必然遵循自然選擇的規(guī)律”。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的天人相應(yīng)生化觀與達(dá)爾文的進(jìn)化論不謀而合,或者說(shuō)是多有雷同。由于東西方文化的差距,中醫(yī)正脊理念經(jīng)漫長(zhǎng)歲月而不斷推陳出新,而現(xiàn)代功能解剖的興起是在20世紀(jì)80年代,在國(guó)外它促進(jìn)了脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué);在國(guó)內(nèi)同時(shí)期正脊名家,如馮天有、魏征、龍層化、潘之清、韋以宗、楊福申等學(xué)者,嘗試用現(xiàn)代科學(xué)理論闡明其機(jī)制,使傳統(tǒng)的整脊療法得到了發(fā)揚(yáng)光大。
健康是人體各部分動(dòng)態(tài)變化和對(duì)內(nèi)外環(huán)境的適應(yīng)性相結(jié)合的復(fù)雜過(guò)程【4】。人們通過(guò)調(diào)整移位的脊椎,來(lái)治療頸椎病及脊柱相關(guān)疾病,并可收到良效,已被現(xiàn)代及早期的醫(yī)學(xué)先驅(qū)所證實(shí)。目前在疾病病因?qū)W的研究上,一般是按系統(tǒng)分類,如循環(huán)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等等,并均認(rèn)為疾病是由外來(lái)因素影響所致。因而在治病過(guò)程中,往往只注重外來(lái)因素而忽視內(nèi)在因素的治療,形成治標(biāo)不治本的現(xiàn)象(這在脊柱相關(guān)疾病中尤為突現(xiàn)),殊不知內(nèi)在因素的影響才是真正的至病因素。隨著對(duì)脊柱相關(guān)疾病的認(rèn)識(shí)不斷的深入,人們也越來(lái)越關(guān)注脊柱及整脊療法,尤其是董安立、黃開斌、李義凱、鐘士元、韋貴康等新一代正脊大家,運(yùn)用現(xiàn)代功能解剖學(xué)、生理病理學(xué)、生物力學(xué)、醫(yī)學(xué)影像學(xué)等研究正脊術(shù),使這一傳統(tǒng)療法與脊骨神經(jīng)學(xué)有機(jī)的融合為一體,并在手法運(yùn)用等內(nèi)容上更加豐富了中國(guó)現(xiàn)代脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué)。我國(guó)香港地區(qū)于2001年成立了脊椎神經(jīng)醫(yī)學(xué)管理局,是立法機(jī)構(gòu),并制定了詳盡的法規(guī),非常規(guī)范的將這一專業(yè)在香港建立起來(lái),也避免了該專業(yè)30年來(lái)在日本、南韓、臺(tái)灣、南非等地發(fā)展方式不規(guī)范而造成的混亂。08年11月7、8日世界衛(wèi)生組織與我國(guó)政府在京聯(lián)合召開的世界傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)大會(huì)中,傳統(tǒng)手法分會(huì)由WFC(世界脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué)聯(lián)合會(huì))與國(guó)家中醫(yī)藥管理局,進(jìn)一步明確了我國(guó)脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展綱要。
綜上所述,因脊柱退行性變及意外創(chuàng)傷(磕、摔、碰傷等),而引發(fā)的脊源性疾病【5、6】,如:頭痛、頭暈、腦供血不足,手臂肩及腰腿部疼痛、麻木,椎間盤突出,骨質(zhì)增生等等,發(fā)病率高達(dá)97%,甚至可以說(shuō):“人人都有脊椎方面的病癥,只是表現(xiàn)的形式不同,癥狀出現(xiàn)的早晚及輕重不同而已”,同時(shí)它亦是世界性常見多發(fā)病。在美國(guó),每年因車禍而看脊柱的病人就占到50%,同樣歐美對(duì)脊椎矯治已家喻戶曉,人們就像刷牙漱口保護(hù)牙齒一樣,來(lái)對(duì)待脊柱的矯治與維護(hù),醫(yī)保部門也把它列入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。在國(guó)內(nèi),人們對(duì)脊柱相關(guān)性疾病及脊柱矯治的認(rèn)識(shí),還存在著很大的誤區(qū)和盲點(diǎn)(包括部分醫(yī)務(wù)人員),作為專業(yè)的脊柱矯治機(jī)構(gòu),更是少之又少。進(jìn)入二十一世紀(jì),人們更加崇尚回歸自然,越來(lái)越向往那些無(wú)醫(yī)藥公害的綠色療法,脊柱矯治術(shù)正是這一療法的首選代表,并因其立竿見影的效果風(fēng)行歐美。相信若干年后,隨著對(duì)脊骨神經(jīng)醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷提高,人們也將會(huì)逐漸接受并倡導(dǎo)脊柱矯治理念【7】,從而使本專業(yè)出現(xiàn)欣欣向榮,蓬勃發(fā)展的勢(shì)頭。
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關(guān)鍵詞：康復(fù)教學(xué)改革探索與實(shí)踐
【中圖分類號(hào)】R-1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】1008-1879（2012）10-0215-01
1康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)課程改革的指導(dǎo)思想
圍繞培養(yǎng)目標(biāo)定位，以素質(zhì)教育為中心，以啟發(fā)學(xué)生臨床康復(fù)思維為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮教師主導(dǎo)作用，調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，注重學(xué)習(xí)方法和實(shí)踐能力培養(yǎng)的研究，通過(guò)中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)技能和現(xiàn)代康復(fù)治療技能的雙重訓(xùn)練，將中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和康復(fù)醫(yī)學(xué)理論方法融會(huì)貫通，培養(yǎng)具有良好的康復(fù)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)、基本理論和基本技能的應(yīng)用型技術(shù)人才。
教學(xué)改革服從人才素質(zhì)培養(yǎng)，以大面積提高教學(xué)質(zhì)量為目標(biāo)，通過(guò)加強(qiáng)課程建設(shè)，進(jìn)一步深化教學(xué)改革，推進(jìn)教育創(chuàng)新，改革教學(xué)方式和管理方式，提高整體教學(xué)水平。
2康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)課程改革的措施
2.1課程體系建設(shè)的改革。加強(qiáng)專業(yè)基礎(chǔ)課程學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性，重視中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué)之間的辯證關(guān)系，將專業(yè)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)際操作相結(jié)合，形成中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相互交融互補(bǔ)的教學(xué)模式。
在教學(xué)實(shí)踐中，重視整體觀和辨證觀的運(yùn)用。臨床課程減少病理學(xué)、免疫與微生物學(xué)等相關(guān)課程的課時(shí)，增加中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)、神經(jīng)病學(xué)等課程，重點(diǎn)突出康復(fù)評(píng)定、運(yùn)動(dòng)療法（PT）、作業(yè)療法（OT）、言語(yǔ)療法（ST）、中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)、臨床康復(fù)等必修課程。注重中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)知識(shí)的學(xué)習(xí)和掌握，加強(qiáng)康復(fù)實(shí)踐技能培訓(xùn)，強(qiáng)化學(xué)生針灸推拿的理論和技能，充分發(fā)揮和凸顯中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合的人才培養(yǎng)特點(diǎn)。
進(jìn)一步優(yōu)化康復(fù)專業(yè)課程的設(shè)置，調(diào)整必修課、選修課比例，使理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)比達(dá)到1∶1-1.5，做到基礎(chǔ)課與專業(yè)課并重，中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)治療技術(shù)與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)并重。結(jié)合康復(fù)治療技師職業(yè)資格考試的專業(yè)知識(shí)與能力要求，為學(xué)生講授能夠滿足畢業(yè)后進(jìn)行專業(yè)技能考試和職業(yè)發(fā)展需求的知識(shí)與內(nèi)容，突出實(shí)踐操作技能和專業(yè)素質(zhì)培養(yǎng)，開展相關(guān)實(shí)踐操作培訓(xùn)，拓寬學(xué)生的視野和知識(shí)面，使學(xué)生在畢業(yè)時(shí)既能從事臨床康復(fù)治療工作，又能從事相關(guān)科研工作。
2.2教學(xué)內(nèi)容的改革。理論教學(xué)內(nèi)容的優(yōu)化：適當(dāng)刪減單純的康復(fù)理論內(nèi)容，增加學(xué)生提問(wèn)和師生互動(dòng)環(huán)節(jié)；增加典型病例討論內(nèi)容，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力；增加康復(fù)實(shí)踐的具體操作過(guò)程，如觀看圖片、影像視頻資料等，激發(fā)學(xué)生們的學(xué)習(xí)興趣。
實(shí)踐課程教學(xué)的優(yōu)化：實(shí)踐是康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)整個(gè)教學(xué)體系的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。教學(xué)中，將學(xué)生進(jìn)行分組，由1名教師示教，2-3位教師分別指導(dǎo)實(shí)踐，確保實(shí)踐的效果；將理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，留給學(xué)生充分的時(shí)間進(jìn)行充分的實(shí)踐操作練習(xí)，教師巡回指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)解決，進(jìn)一步加深學(xué)生對(duì)課堂講授內(nèi)容的理解和掌握；適當(dāng)增加病例討論內(nèi)容，讓學(xué)生理解臨床康復(fù)的操作流程與方法；組織學(xué)生前往醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地的參觀學(xué)習(xí)，增加見習(xí)機(jī)會(huì)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)專業(yè)技能。
3教學(xué)方法和手段的改革
康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)的教學(xué)中，積極進(jìn)行教學(xué)方法和手段的改進(jìn)，是保證和提高教學(xué)質(zhì)量的關(guān)鍵。在教學(xué)過(guò)程中，大力提倡“討論式教學(xué)”、“互動(dòng)式教學(xué)”、“形象式教學(xué)”、“案例式教學(xué)”、“場(chǎng)景式教學(xué)”等多種教學(xué)方法的廣泛應(yīng)用，教師盡己所能的對(duì)學(xué)生進(jìn)行啟發(fā)和引導(dǎo)，并將專業(yè)的基礎(chǔ)理論和實(shí)踐知識(shí)貫穿其中。在教學(xué)手段上，應(yīng)充分使用現(xiàn)代化的教學(xué)手段，如多媒體教學(xué)、觀看圖片、視頻錄像等，進(jìn)行直觀教學(xué)，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)習(xí)效率。同時(shí)，利用現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)建立教學(xué)網(wǎng)站及師生互動(dòng)平臺(tái)，將培養(yǎng)方案、教學(xué)大綱、授課計(jì)劃、多媒體課件、教學(xué)視頻、練習(xí)題等相關(guān)內(nèi)容上網(wǎng)，使學(xué)生能夠根據(jù)自身的特點(diǎn)和對(duì)知識(shí)的掌握情況，自行選擇預(yù)習(xí)、練習(xí)和復(fù)習(xí)內(nèi)容，進(jìn)一步形象、深刻地理解和掌握課堂講授的理論知識(shí)和實(shí)踐操作方法，有效地彌補(bǔ)實(shí)驗(yàn)條件不足、課時(shí)量少等方面的缺陷。
4教材建設(shè)和改革
教材是教學(xué)質(zhì)量的重要保證。從目前了解情況看，高水平的教材相對(duì)缺乏，特別是具有中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)相結(jié)合特色的專業(yè)教材非常少。目前使用的教材大部分是人衛(wèi)版的康復(fù)醫(yī)學(xué)或康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教材，包括《康復(fù)醫(yī)學(xué)概論》、《康復(fù)醫(yī)學(xué)評(píng)定學(xué)》、《運(yùn)動(dòng)治療學(xué)》、《作業(yè)治療學(xué)》、《言語(yǔ)治療學(xué)》、《物理因子治療學(xué)》、《康復(fù)工程學(xué)》、《臨床康復(fù)學(xué)》、《社區(qū)康復(fù)學(xué)》等。但我們也充分意識(shí)到，應(yīng)該進(jìn)一步加強(qiáng)教材建設(shè)，以適應(yīng)新的人才培養(yǎng)模式的需要。
5考核機(jī)制的改革
在考核機(jī)制的改革中，應(yīng)該充分體現(xiàn)培養(yǎng)目標(biāo)的要求。取消以單純期末考試閉卷的成績(jī)作為總成績(jī)的考核標(biāo)準(zhǔn)，采用多種評(píng)價(jià)手段相結(jié)合的綜合考核體制，重視和突出能力的考核。在考核機(jī)制上，將平時(shí)測(cè)試（課堂提問(wèn)、作業(yè)評(píng)分等）、實(shí)踐考試、筆試等多種方式相結(jié)合，依據(jù)教學(xué)大綱課時(shí)分布比例，綜合平時(shí)成績(jī)、實(shí)踐成績(jī)、期末成績(jī)等計(jì)算出總評(píng)成績(jī)。在操作考試中，應(yīng)該體現(xiàn)學(xué)生將理論應(yīng)用于實(shí)踐的能力、分析解決問(wèn)題的能力和實(shí)際動(dòng)手操作的能力。筆試中，從題庫(kù)中抽取考題，實(shí)施教考分離，盡量避免人為命題出現(xiàn)的隨意性和片面性的問(wèn)題。同時(shí)注重基礎(chǔ)理論與實(shí)踐應(yīng)用能力的結(jié)合，使考核機(jī)制科學(xué)化、規(guī)范化、合理化。
6結(jié)語(yǔ)
康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的應(yīng)用型的醫(yī)學(xué)學(xué)科，既要重視引進(jìn)現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)，也要重視挖掘、整理、提高祖國(guó)醫(yī)學(xué)的康復(fù)治療方法，加強(qiáng)中醫(yī)傳統(tǒng)特色康復(fù)，推進(jìn)康復(fù)治療技術(shù)的創(chuàng)新。目前，中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)的一些治療技術(shù)已為國(guó)外康復(fù)醫(yī)學(xué)界所接受，在實(shí)踐中已取得良好效果，發(fā)展具有中國(guó)特色的康復(fù)醫(yī)學(xué)學(xué)科體系也是我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)。
我校作為陜西省較早開展康復(fù)治療技術(shù)專業(yè)教育的院校之一，已經(jīng)積累了一些康復(fù)專業(yè)培養(yǎng)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，特別是在課程體系建設(shè)與改革方面，充分將中國(guó)傳統(tǒng)康復(fù)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的課程相結(jié)合，著重康復(fù)理論與實(shí)踐的轉(zhuǎn)化和融合，著力培養(yǎng)具有中醫(yī)傳統(tǒng)康復(fù)和現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)特色的專業(yè)技術(shù)應(yīng)用型人才，爭(zhēng)取使中醫(yī)特色康復(fù)成為康復(fù)治療技術(shù)的新突破。與此同時(shí)，我們也清醒的認(rèn)識(shí)到：將中醫(yī)傳統(tǒng)治療方法與現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)相結(jié)合，是一項(xiàng)長(zhǎng)期、艱巨而漫長(zhǎng)的工作，還有許多理論與實(shí)踐問(wèn)題尚待進(jìn)一步解決，任重而道遠(yuǎn)。
楊峰醫(yī)師8歲習(xí)武,13歲開始學(xué)醫(yī)并修煉道家內(nèi)丹功,20歲正式行醫(yī)。經(jīng)過(guò)近40年的刻苦鉆研,精通《黃帝內(nèi)經(jīng)》等中醫(yī)學(xué)四部經(jīng)典及氣功學(xué)。
楊峰醫(yī)師的特點(diǎn)是:
一、具有人體透視、遙感透視、內(nèi)氣外放、隔墻發(fā)功等特異功能。他培訓(xùn)了多名學(xué)生,其中有100多人通過(guò)修煉楊峰醫(yī)師創(chuàng)立的“新醫(yī)學(xué)氣功”后出現(xiàn)了特異功能,如開天目、透視人體、預(yù)測(cè)天氣、入地眼等等。他在培訓(xùn)氣功師方面,更是獨(dú)樹一幟。經(jīng)他培訓(xùn)與發(fā)功,被培訓(xùn)的氣功師均打通了勞宮穴,打通了小周天和大周天。不僅使本人擁有了健康的體魄,更是掌握了為患者診病、治病的本領(lǐng)。
二、楊峰醫(yī)師運(yùn)用中醫(yī)、西醫(yī)、氣功三結(jié)合的方法,對(duì)各種癌癥治療有新的突破;可以根治二型糖尿病(A、O血型、60歲以下);對(duì)肝膽胃腸病、頑固性頭疼、頑固性失眠、頑固性便秘等病癥的發(fā)病原因及病理有著深入的研究與高超的治療手段。
三、楊峰醫(yī)師擅長(zhǎng)風(fēng)水學(xué),對(duì)宇宙空間、陰陽(yáng)五行、先天和后天條件、元神和靈魂灰結(jié)節(jié)、氣場(chǎng)和傳感信息、特異功能的開發(fā)等等有著非常深入的研究與論述。通過(guò)楊峰醫(yī)師的點(diǎn)撥和預(yù)測(cè),能夠調(diào)和氣場(chǎng)、改變磁場(chǎng),使求教者達(dá)到改變命運(yùn)、人居兩旺、事業(yè)有成、財(cái)運(yùn)亨通、家庭和諧、健康長(zhǎng)壽的目的。
四、楊峰醫(yī)師創(chuàng)立的《新醫(yī)學(xué)氣功》,易學(xué)、易練,動(dòng)作簡(jiǎn)單、內(nèi)容豐富。它是以醫(yī)學(xué)、易經(jīng),道家、儒家、佛家的理論學(xué)說(shuō)為根基,人體解剖知識(shí)為主導(dǎo)、中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)、性命雙修為內(nèi)容、意氣形神相配合、動(dòng)靜相兼為形式的。具有出功快、治病效果好的顯著特點(diǎn)。學(xué)練三到五次就可找到明顯的感覺(jué),根據(jù)個(gè)人體質(zhì),練習(xí)兩周至三個(gè)月后病氣全無(wú)。
五、楊峰醫(yī)師撰寫過(guò)幾十篇論文。其中發(fā)表的《“631”乙肝沖劑結(jié)合醫(yī)學(xué)氣功治療乙型肝炎270例分析》、《以中醫(yī)、西醫(yī)和醫(yī)學(xué)氣功三結(jié)合療法治療艾滋病的實(shí)例和探討》和《用中醫(yī)、西醫(yī)與醫(yī)學(xué)氣功三結(jié)合之法治療96例再生障礙性貧血病的效用分析》等數(shù)篇學(xué)術(shù)論文獲獎(jiǎng),并且著書多部。包括《傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)療法》、《養(yǎng)生益壽及自然療法薈萃》、《醫(yī)學(xué)養(yǎng)生保健》、《人體生命奧秘》、《新醫(yī)學(xué)氣功》等。
六、楊峰醫(yī)師對(duì)兒童和青少年的智力開發(fā)方法獨(dú)特、效果顯著。采用的方式是:1、透視人體、找出病因。2、排除病氣、培補(bǔ)正氣。3、經(jīng)典背誦、德性教育。4、內(nèi)功點(diǎn)穴,開發(fā)潛能。經(jīng)他點(diǎn)撥和培訓(xùn)的兒童與青少年,智力可達(dá)到超常水平,并且能夠培養(yǎng)出“神童”。
七、一代名醫(yī)楊峰醫(yī)師除知識(shí)淵博、醫(yī)德高尚、醫(yī)技精湛外,他本人還精心研制有五個(gè)經(jīng)“中國(guó)國(guó)家知識(shí)產(chǎn)權(quán)局”正是頒發(fā)證書的“發(fā)明專利”。
這五個(gè)專利是:
1.“治療急慢性腎炎、腎病綜合癥的藥物”的發(fā)明專利。具有健脾、護(hù)腎、化瘀、利濕、排毒的功能,治療各種腎癥疾病,療效好、治愈率高。
2.“治療艾滋病的藥物”的發(fā)明專利。具有扶正、抗毒、增強(qiáng)人體免疫力的功能,治療艾滋病見效快,療效好。
3.“治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生的藥物”的發(fā)明專利。具有益腎壯骨、祛風(fēng)除濕、化瘀散結(jié)、通經(jīng)活絡(luò)的功能,治療類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、骨質(zhì)增生及強(qiáng)直性脊髓炎見效快,療效好。
1中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的認(rèn)識(shí)
中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)古典醫(yī)籍中沒(méi)有CSA的病名,有關(guān)論述主要散見于“痹證”、“眩暈”、“頸肩痛”等條目之下。中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)于本病病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)主要有:①風(fēng)寒濕邪侵襲。《素問(wèn)•至真要大論》說(shuō):“諸痙項(xiàng)強(qiáng),皆屬于濕”;“濕所勝……病沖頭痛,目似脫,項(xiàng)似拔”。《靈樞•大惑論》說(shuō):“故邪中于項(xiàng),因逢其身之虛……入于腦則腦轉(zhuǎn)。腦轉(zhuǎn)則引目系急,目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”。由于頸部感受風(fēng)寒濕邪,使局部血液循環(huán)障礙,代謝產(chǎn)物堆積,刺激椎動(dòng)脈或交感神經(jīng)而引起頸椎病。②氣血循環(huán)失常。《類證治裁》說(shuō):“肩背痛,不可回顧,此手太陽(yáng)經(jīng)氣郁不行,宜風(fēng)藥散之”。太陽(yáng)經(jīng)循肩背,與頸椎直接相連,其氣郁結(jié),氣血循行受阻,不能榮養(yǎng)頸椎,可導(dǎo)致椎間盤變性,頸椎失穩(wěn),關(guān)節(jié)錯(cuò)縫,刺激椎動(dòng)脈及交感神經(jīng)引起頸椎病。另外,心主血脈,血液在脈道中運(yùn)行亦依賴于心氣的推動(dòng),心氣虛衰則無(wú)力鼓動(dòng)血脈,心血不能上承,則頸項(xiàng)失榮而痛,清竅失養(yǎng)而暈,故《內(nèi)經(jīng)》云:“脈弗榮則筋急”,《雜病源流犀燭》云:“筋急之原由血脈不榮于筋之故也”。③勞損。《證治準(zhǔn)繩》云:“頸痛頭暈非是風(fēng)邪,即是氣挫,亦有落枕而成痛者……由挫閃及久坐而致頸項(xiàng)不可轉(zhuǎn)移者,皆由腎氣不能生肝,肝虛無(wú)以養(yǎng)筋,故機(jī)關(guān)不利”。認(rèn)為諸如閃挫、久坐、失枕等慢性勞損因素均可引起頸椎退變失穩(wěn),阻遏氣機(jī),氣停血瘀痰阻,導(dǎo)致頸項(xiàng)疼痛,清竅失養(yǎng)形成頸椎病。④頸部姿勢(shì)不良。《張氏醫(yī)通》云:“有腎氣不循故道,氣逆夾脊而上,至頭肩痛。或觀書對(duì)奕久坐而致脊背痛”。指出長(zhǎng)期低頭伏案,頸部負(fù)荷過(guò)度可致頸椎病。⑤外傷。唐•藺道人認(rèn)為損傷可致“筋骨差爻,舉動(dòng)不能”。即頸部外傷后可遺留關(guān)節(jié)錯(cuò)位,椎體失穩(wěn),引發(fā)頸椎病。⑥頸肌痙攣。《證治準(zhǔn)繩》說(shuō):“頸項(xiàng)強(qiáng)急之證,多由邪客三陽(yáng)經(jīng)也,寒搏則筋急,風(fēng)搏則筋弛,左多屬血,右多屬痰”。認(rèn)為頸部肌肉肌力不平衡,易導(dǎo)致頸椎力學(xué)失衡引起關(guān)節(jié)錯(cuò)位而發(fā)生頸椎病。綜上觀之,本病乃是本虛標(biāo)實(shí)之證,多由虛實(shí)兼雜合而為病。其本為肝腎虧虛,氣血衰弱,標(biāo)為風(fēng)、寒、濕邪侵襲及痰濕、瘀血阻滯,同時(shí)七情內(nèi)傷、勞損、外傷等亦是發(fā)病的重要因素。
2中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)對(duì)椎動(dòng)脈型頸椎病的治療
2.1牽引治療牽引療法是治療CSA的有效方法之一,頸椎牽引能限制頸椎活動(dòng),解除肌肉痙攣,糾正椎后關(guān)節(jié)的錯(cuò)位,增大椎間隙及椎間孔,改變頸椎負(fù)荷力線,減輕鉤椎關(guān)節(jié)骨刺對(duì)椎動(dòng)脈的刺激,使在橫突孔中的椎動(dòng)脈扭曲獲得解除,改善椎動(dòng)脈的供血量。但目前對(duì)牽引角度、力度、方向和時(shí)間仍無(wú)明確的定論,各家所言較多。如周章武〔1〕認(rèn)為牽引時(shí)應(yīng)后伸15°,可縮短橫突間距離,避免椎動(dòng)脈受牽拉,力值以3~12kg,時(shí)間以15~30分鐘為宜。而比較具有代表性的是施杞〔2〕報(bào)告通過(guò)尸體頸椎標(biāo)本建立正常與損傷頸椎力學(xué)模型后,觀察并比較了不同的牽引對(duì)頸椎的生物力學(xué)的影響,結(jié)果提示頸椎牽引以前屈15~25°,重量為4~6kg較為理想。
2.2手法治療運(yùn)用手法治療CSA是中醫(yī)治療的一大特色,認(rèn)為其病變和中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)描述的“骨錯(cuò)縫”、“筋出槽”有關(guān)。大量的臨床報(bào)道表明,正骨、矯正與運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)類手法具備糾正“骨錯(cuò)縫”、“筋出槽”之獨(dú)特效應(yīng),具有積極的病因病理上的治療作用。推拿按摩治療頸椎病的作用主要在于:①疏通經(jīng)絡(luò),止痛止麻。②加寬椎間隙,擴(kuò)大椎間孔,整復(fù)椎體滑脫,解除壓迫。③松解神經(jīng)根及軟組織粘連,消除炎癥、水腫等,解除痙攣,改善血液循環(huán),緩解癥狀。具體手法有摩、揉、點(diǎn)、松、扳法等,分理筋與正骨手法,前者注重摩揉點(diǎn)松,后者在上提頸部時(shí),利用患者體重對(duì)抗?fàn)恳?進(jìn)行多次間歇性拔伸和旋轉(zhuǎn),從而加強(qiáng)頸部血液灌注而改善癥狀。傳統(tǒng)的手法治療該病,是在頸部放松手法的基礎(chǔ)上,再行頸部的拔伸旋轉(zhuǎn)扳法,一般認(rèn)為聽到“咔塔聲”是這一手法成功的標(biāo)志。但是對(duì)于手法治療爭(zhēng)議最大地是關(guān)于旋轉(zhuǎn)手法的應(yīng)用,目前大量的基礎(chǔ)研究對(duì)旋轉(zhuǎn)類手法治療CSA提出疑問(wèn),指出旋轉(zhuǎn)手法對(duì)C1、2作用明顯,而對(duì)C3、4、5作用較小,而臨床上C1~6錯(cuò)位皆可引起CSA;同時(shí)發(fā)現(xiàn)頭頸部的極度旋轉(zhuǎn)可影響椎動(dòng)脈的血液供應(yīng),甚至可使椎動(dòng)脈閉塞,造成損害,特別是旋轉(zhuǎn)至極限時(shí),部分實(shí)驗(yàn)標(biāo)本的椎動(dòng)脈血流幾乎完全停止,而臨床上常用的旋轉(zhuǎn)手法正是旋轉(zhuǎn)至極限時(shí)施以旋扳的力量以糾正錯(cuò)位的小關(guān)節(jié),故椎動(dòng)脈的受壓幾乎不可避免,對(duì)有血管變異的患者,容易引起意外。因此有醫(yī)家認(rèn)為旋轉(zhuǎn)手法易致椎動(dòng)脈內(nèi)膜下撕裂、血腫、血管周圍出血、血栓形成、椎動(dòng)脈痙攣等,故主張運(yùn)用于各種姿勢(shì)下轉(zhuǎn)頸試驗(yàn)陰性的患者,而對(duì)于急性期則嚴(yán)禁使用。封建國(guó)〔3〕認(rèn)為,頸椎拔伸旋轉(zhuǎn)扳法具有盲目性,且旋轉(zhuǎn)的頸椎節(jié)段和方向都難于控制,患者依從性差。他采用擴(kuò)胸松骨及仰臥拉拔伸手法治療CSA,并認(rèn)為這是在扶正中祛邪,在祛邪中扶正,可以避免旋轉(zhuǎn)手法潛在的副作用,患者依從性好。可使拔伸應(yīng)力更好地集中于頸椎病多發(fā)的下位頸椎,有利于頸椎縱向內(nèi)在力學(xué)的平衡,使屈曲的椎動(dòng)脈保持通暢。李勝利等〔4〕用定點(diǎn)順勢(shì)扳法,避免了常見手法之不足,他依賴準(zhǔn)確觸診,結(jié)合頸椎X線片,確定移位節(jié)段,施手法時(shí)使患者頸部轉(zhuǎn)向患側(cè)而不是向健側(cè),在輕度牽引下,順著患者主動(dòng)旋轉(zhuǎn)的趨勢(shì),因勢(shì)利導(dǎo),輕輕提扳,整個(gè)操作輕靈巧妙,可避免關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉的拉傷,不致產(chǎn)生醫(yī)源性損傷。然而另一方面,有的醫(yī)家在實(shí)踐中運(yùn)用旋轉(zhuǎn)和側(cè)扳手法治療CSA卻又獲得良好的效果,且越是急性期患者,治療效果越好。因此關(guān)于旋轉(zhuǎn)手法的應(yīng)用,到目前為止仍沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。但不論何種治療方法,均切忌使用蠻力大幅度的旋轉(zhuǎn)手法,尤其是對(duì)伴有椎動(dòng)脈變異、動(dòng)脈硬化明顯、高血壓等患者要慎用。施杞〔5〕亦同時(shí)指出反復(fù)旋轉(zhuǎn)頸部只會(huì)加重關(guān)節(jié)面磨損,使突出物更易刺激椎動(dòng)脈和交感神經(jīng),故當(dāng)慎用旋轉(zhuǎn)手法,可采用“拔伸牽引前俯后仰點(diǎn)按法”代替之。
2.3針灸治療運(yùn)用針灸補(bǔ)虛瀉實(shí),通過(guò)疏通臟腑經(jīng)絡(luò)氣血,作用于“神氣之所游行出入”的經(jīng)絡(luò)腧穴,阻斷或轉(zhuǎn)移心神對(duì)疼痛刺激的感知作用,達(dá)到“住痛移疼”的目的,這是針灸產(chǎn)生即時(shí)鎮(zhèn)痛效應(yīng)的基礎(chǔ),同時(shí)也可以減輕或阻斷疼痛刺激本身加重氣血運(yùn)行障礙的惡性循環(huán)。岑玉文等〔6〕通過(guò)取穴頸夾脊、百會(huì)、風(fēng)池輔以阿是穴、肩井治療15例CSA,有效率為86.7%,認(rèn)為針灸治療可改善組織微循環(huán),促進(jìn)炎癥的吸收,緩解肌肉痙攣,改善椎動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)腦部的血液供應(yīng),以緩解癥狀。林威等〔7〕認(rèn)為該病在于諸虛而清空失養(yǎng)。故治療在補(bǔ)虛求本的基礎(chǔ)上,又務(wù)使經(jīng)絡(luò)舒通,氣血暢達(dá),于“通”上作文章,其采用三通法同時(shí)予以針灸、艾灸和刺絡(luò)拔血,比單純毫針?lè)ㄗ饔酶?療效更好。錢偉華等〔8〕以溫針灸頸夾脊穴為主,同時(shí)配合風(fēng)池、百合、太沖疏風(fēng)散寒、通絡(luò)止痛,有明顯改善血流動(dòng)力學(xué)的作用,有效地緩解臨床癥狀,總有效率達(dá)95%。夏陽(yáng)〔9〕用頭針治療本病,認(rèn)為頭針較藥物,具有療效好、操作方便的特點(diǎn),是一種治療CSA的好方法。任小英〔10〕則用耳針取皮質(zhì)下、腎上腺、交感和神門等穴亦取得明顯的效果。
2.4中藥治療由于西藥在本病的治療方面主要以擴(kuò)血管藥物為主,如尼莫地平、脈通、維腦路通、西比靈、西其汀、利多卡因、能量合劑、甘露醇以及一些營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞藥物合劑等。這些藥物療效常不能令人滿意,易反跳,副作用較大。因此運(yùn)用中藥治療本病是目前最有效和常用的方法之一,在治療本病上具有極大的優(yōu)勢(shì)。①有效性:中藥治療本病療效明顯,據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道,有效率約在95%;②可補(bǔ)性:在選用手術(shù)治療失敗后或療效不全時(shí),中藥往往可以補(bǔ)救,部分病例可有顯著的效果;③持續(xù)性:根據(jù)本病進(jìn)行性、反復(fù)性退變的特點(diǎn),運(yùn)用中藥長(zhǎng)期治療,可寓防于治,集預(yù)防、治療和康復(fù)于一體。潘之清等〔11〕將CSA分為肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、氣血虛弱、肝腎不足、痰瘀交阻五型,分別采用羚角鉤藤湯、半夏天麻白術(shù)湯、八珍湯、金匱腎氣丸(或知柏地黃丸)等治療。丁諤〔12〕在承認(rèn)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)CSA局部病變認(rèn)識(shí)的同時(shí),以中醫(yī)學(xué)的整體觀念為指導(dǎo),認(rèn)為本病不僅是頸椎骨骼、間盤、血管等的局部病變,更是全身病變?cè)陬i椎的集中反應(yīng)。因此,在治療中不僅要注意局部,更強(qiáng)調(diào)全身用藥。提出臟腑不足,氣血瘀滯是CSA的中心病機(jī),并將本病分為氣虛血瘀、腎虛肝旺、濁痰中阻等三種證型,以自行研制的頸椎活血片為基礎(chǔ)用于臨床治療取得了很好的療效。李飛躍〔13〕總結(jié)名老中醫(yī)李國(guó)衡治療CSA經(jīng)驗(yàn),辨證分型腎虛肝旺、氣血兩虛、氣虛瘀滯、痰濕阻滯,分別用益氣通脈湯、加味八珍湯、補(bǔ)陽(yáng)還五湯、溫膽湯等治療,療效顯著,經(jīng)驗(yàn)獨(dú)特。樂(lè)北治等〔14〕根據(jù)浙江名老中醫(yī)周林寬經(jīng)驗(yàn)對(duì)147例辨證分型為氣滯血瘀、痰瘀交阻、風(fēng)陽(yáng)上亢的患者進(jìn)行治療,結(jié)果總有效率為92.5%。上海名醫(yī)石仰山遵循“無(wú)痰不作眩,無(wú)虛不作眩,無(wú)瘀不作眩”的中醫(yī)理論,研制出椎脈回春湯,邱德華〔15〕應(yīng)用該方法治療162例CSA,總有效率為93.21%。姚源璋〔16〕運(yùn)用張仲景《傷寒雜病論》中治療痹證的方法治療35例CSA,結(jié)果治愈57.13%,有效率為100%。江姜〔17〕從風(fēng)痰立論,以半夏天麻白術(shù)湯治療CSA,優(yōu)良率達(dá)91.4%。蔣建民〔18〕宗《內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”之理,運(yùn)用滋腎平肝、化痰通絡(luò)法治療50例CSA取得良效。楊友發(fā)〔19〕認(rèn)為CSA病因病機(jī)不外乎精血不足,痰瘀互結(jié),肝風(fēng)上擾,故用理肝化瘀法治療32例,結(jié)果治愈率71.88%,總有效率87.5%。于竹力〔20〕以腎虛為本,血瘀為標(biāo),采用補(bǔ)腎化瘀法治療CSA,療效滿意。李柏冬等〔21〕認(rèn)為本病機(jī)理是血痰阻滯,經(jīng)絡(luò)不通,血流不暢,腦失所養(yǎng),擬健脾祛痰化瘀法治療,總有效率為88.88%。
2.5物理治療CSA在物理治療上目前主要有藥蠟外敷、紅外線頻譜照射、低周波、電中頻、超聲波、超激光、高壓氧、體外反搏、局部中藥熱敷或中藥離子導(dǎo)入等方法,臨床效果比較確切,可以充分改善頸部循環(huán),減輕肌肉攣縮,促進(jìn)血流加速,緩解疲勞。如吳彌群〔22〕應(yīng)用分米波治療3例,治愈率48.84%,總有效率為90.7%。黃美連等〔23〕用溫?zé)崾降椭懿ㄖ委?04例,通過(guò)低頻電刺激,促進(jìn)血液循環(huán),使炎性物質(zhì)和水腫吸收,解除肌肉痙攣,同時(shí)產(chǎn)生內(nèi)源性嗎啡樣物質(zhì),起到明顯的止痛效果,有效率為97.1%。史文紅等〔24〕采用電刺激小腦頂核的方法治療49例,有效率為93.9%。
2.6綜合治療現(xiàn)已較多地被臨床應(yīng)用,并逐漸成為治療CSA的主流方法,能起到比單純療法更好的效果。目前多采用中藥、理療、推拿、針灸甚至心理等療法進(jìn)行綜合治療。
3小結(jié)
綜上所述,對(duì)于椎動(dòng)脈型頸椎病,中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)雖然沒(méi)有一個(gè)準(zhǔn)確的病名,但是在浩瀚如煙的中醫(yī)典籍中,對(duì)其的病理認(rèn)識(shí)和治療已經(jīng)有著豐富的記載,今人治療本病大多以古人之理論加以應(yīng)用與發(fā)揮,從而使得對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和治療不斷發(fā)展和深入,本文所參考文獻(xiàn)只是其中的滄海一粟。因此作者認(rèn)為,在西醫(yī)迅速發(fā)展的今天,我們?nèi)詰?yīng)堅(jiān)守傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)這一廣闊天地,充分挖掘古人留給我們的遺產(chǎn),使我們?cè)谡J(rèn)識(shí)與治療該病上更上一層樓。
【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 腫瘤學(xué) 教學(xué)改革
20世紀(jì)90年代初，加拿大臨床流行病學(xué)家David Sackett教授首先提出了循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)的概念，使臨床醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐的概念發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變，逐漸成為臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)科發(fā)展方向。循證醫(yī)學(xué)的興起對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式提出了新的挑戰(zhàn)，對(duì)醫(yī)學(xué)教育也起到了良好的推動(dòng)作用。為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，結(jié)合研究生腫瘤學(xué)臨床教學(xué)實(shí)際，有必要在臨床教學(xué)中應(yīng)引入循證醫(yī)學(xué)的理念和模式，提高腫瘤學(xué)臨床教學(xué)水平。
一、循證醫(yī)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)教育
循證醫(yī)學(xué)是一種以證據(jù)為基礎(chǔ)的概念和模式，其核心思想是臨床診療方法應(yīng)該遵循科學(xué)依據(jù)，提倡在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、尋找最好的證據(jù)、評(píng)價(jià)和綜合分析所得證據(jù)及正確應(yīng)用結(jié)果以指導(dǎo)疾病的診斷、治療和判斷預(yù)后。循證醫(yī)學(xué)醫(yī)學(xué)模式反映了世界醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向，已逐漸成為治療疾病和醫(yī)療決策的最新思維方式。
循證醫(yī)學(xué)模式的產(chǎn)生對(duì)醫(yī)學(xué)教育提出了更深更廣的要求，帶來(lái)了醫(yī)學(xué)教育的根本變化，循證醫(yī)學(xué)教育(evidence-based medical education.EBME)應(yīng)運(yùn)而生。循證醫(yī)學(xué)教育是“一項(xiàng)終身的、自我導(dǎo)向的學(xué)習(xí)過(guò)程。在此過(guò)程中通過(guò)對(duì)學(xué)生的醫(yī)學(xué)教學(xué)產(chǎn)生了有關(guān)指導(dǎo)設(shè)計(jì)、學(xué)習(xí)、啟發(fā)、記憶、應(yīng)用和其他醫(yī)學(xué)教育問(wèn)題的重要教育信息需求”。因此，如何實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)是循證醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的關(guān)鍵，也是評(píng)價(jià)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)成功與否的重要指標(biāo)。作為代表當(dāng)前醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主流方法學(xué)，美國(guó)70％以上的醫(yī)學(xué)院校開辦了循證醫(yī)學(xué)課程，多數(shù)西方國(guó)家已將循證醫(yī)學(xué)列入了繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要內(nèi)容，將其作為制定治療指南的主要依據(jù)。
二、傳統(tǒng)教育模式向循證醫(yī)學(xué)教育模式的轉(zhuǎn)變
1.傳統(tǒng)的腫瘤學(xué)教育模式的不足
當(dāng)前，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育基本都是“灌輸式”的教學(xué)方法。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師教學(xué)一般分為理論教學(xué)、臨床實(shí)踐和科研指導(dǎo)三部分。腫瘤學(xué)理論教學(xué)一般都是以導(dǎo)師、小課室和相關(guān)教材為中心，以傳授已有知識(shí)和共識(shí)為目的，講述最新前沿進(jìn)展，重單學(xué)科系統(tǒng)性教學(xué)，輕多學(xué)科交叉的綜合性教學(xué)；重知識(shí)傳授，輕實(shí)踐操作能力和綜合素質(zhì)培養(yǎng)；重自然科學(xué)教育，輕人文社會(huì)科學(xué)教育，缺乏引導(dǎo)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)參與，培養(yǎng)其交流技能、信息管理、批判性思維和自主學(xué)習(xí)等能力的機(jī)制。腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐以科室輪轉(zhuǎn)為主，輪轉(zhuǎn)其他科室與自己專業(yè)科室之間精力投入明顯不一，對(duì)自己專業(yè)臨床實(shí)踐熱情高，而對(duì)其他臨床、或者輔助科室輪轉(zhuǎn)重視程度不夠。對(duì)于其他科室相關(guān)疾病診斷、治療和預(yù)后的問(wèn)題關(guān)心程度不夠，通常是被動(dòng)地接受上級(jí)醫(yī)師提供的知識(shí)。科室在傳授臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)的講課、查房、病例討論及大查房多數(shù)仍是采用的“灌輸式”的方法，臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極主動(dòng)性不高。腫瘤學(xué)臨床科研設(shè)計(jì)和科研方法指導(dǎo)缺乏自主創(chuàng)新，重復(fù)國(guó)內(nèi)外實(shí)驗(yàn)研究多，自己查閱資料提出創(chuàng)新見解少，束縛了醫(yī)學(xué)研究生的能力培養(yǎng)和發(fā)展，對(duì)研究生的全面發(fā)展和綜合素質(zhì)的提高極其不利。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式逐漸顯露弊端，運(yùn)用傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育模式培養(yǎng)的醫(yī)學(xué)生，其基本理論較好，但學(xué)生的實(shí)踐能力、創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力明顯不足，缺乏思維的活躍性、深刻性和廣泛性。
2.腫瘤學(xué)循證醫(yī)學(xué)教育模式
循證醫(yī)學(xué)是一種新型的醫(yī)療理念，它代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育必須順應(yīng)這一趨勢(shì)。改革傳統(tǒng)臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)理念，在腫瘤學(xué)教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)理論和方法，提高腫瘤專業(yè)醫(yī)師在臨床教學(xué)及科研實(shí)驗(yàn)中的主動(dòng)性，對(duì)全面提高腫瘤學(xué)醫(yī)學(xué)教育質(zhì)量和水平，培養(yǎng)高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)人才具有積極作用。
循證醫(yī)學(xué)是自覺(jué)、公正、慎重、準(zhǔn)確和明智地獲取與應(yīng)用研究成果，對(duì)前人的經(jīng)驗(yàn)采用“批判中繼承、繼承中批判”的態(tài)度，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“經(jīng)驗(yàn)”無(wú)論是間接的，還是直接的，都是產(chǎn)生于具體的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，循證醫(yī)學(xué)模式的引用，并不是對(duì)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)模式的“經(jīng)驗(yàn)”進(jìn)行全盤否認(rèn)，而是客觀地理解、科學(xué)地分析引用。
在腫瘤學(xué)專業(yè)醫(yī)師的培養(yǎng)中，要充分考慮到臨床腫瘤學(xué)獨(dú)有的學(xué)科特點(diǎn)及思維模式，按照循證醫(yī)學(xué)的原則，有針對(duì)性地加強(qiáng)培訓(xùn)，要求腫瘤專業(yè)教師在教學(xué)中包括備課、課堂傳授內(nèi)容與方式，不能總是圍繞著教材內(nèi)容轉(zhuǎn)，而是必須堅(jiān)持教學(xué)內(nèi)容與方式最新最佳性原則。腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師也要通過(guò)相關(guān)途徑自覺(jué)檢索相關(guān)醫(yī)學(xué)科技文獻(xiàn)，了解發(fā)展動(dòng)態(tài)，搜集最新證據(jù)，與導(dǎo)師共同判斷評(píng)價(jià)相關(guān)信息內(nèi)容，能夠客觀、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)腫瘤學(xué)的最新前沿及進(jìn)展，跟上時(shí)代的步伐。只有這樣，才能培養(yǎng)出具有完善的臨床腫瘤學(xué)專業(yè)知識(shí)和正確臨床思維模式，為廣大腫瘤患者提供科學(xué)診療方案的高素質(zhì)的腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師。
三、循證醫(yī)學(xué)教育模式對(duì)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師能力的培養(yǎng)
1.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)
主動(dòng)學(xué)習(xí)的意識(shí)就是在腫瘤學(xué)教學(xué)與臨床實(shí)踐中認(rèn)清問(wèn)題、找到問(wèn)題的關(guān)鍵及解決問(wèn)題的最佳方法，在教學(xué)中以問(wèn)題為中心進(jìn)行腫瘤學(xué)教學(xué)，培養(yǎng)腫瘤學(xué)專業(yè)臨床醫(yī)師主動(dòng)學(xué)習(xí)的態(tài)度。其基本程序是：提出問(wèn)題、搜集資料、分析資料、找出證據(jù)、做出診療決策。在循證醫(yī)學(xué)指導(dǎo)下的教學(xué)特別注重對(duì)一個(gè)專題的綜合考慮，尤其適合于臨床實(shí)踐教學(xué)。這種教學(xué)模式的出發(fā)點(diǎn)是提出問(wèn)題，并需要尋找一個(gè)有指導(dǎo)意義的答案，在這個(gè)教學(xué)過(guò)程開始就將學(xué)生帶進(jìn)主動(dòng)學(xué)習(xí)的軌道中去。首先讓他們?nèi)ゲ檎乙粋€(gè)問(wèn)題的來(lái)龍去脈，了解前人認(rèn)識(shí)這個(gè)問(wèn)題的過(guò)程以及研究所得出的結(jié)論，通過(guò)運(yùn)用所學(xué)過(guò)的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法去分析這些結(jié)論的可靠性，按照循證醫(yī)學(xué)的原則將結(jié)論進(jìn)行分級(jí)，教導(dǎo)他們使用最好的有循證醫(yī)學(xué)根據(jù)的結(jié)論來(lái)指導(dǎo)某一疾病的治療。在文獻(xiàn)查找過(guò)程中，可以提出對(duì)某一問(wèn)題的不同看法，使腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師認(rèn)識(shí)到存在的問(wèn)題，有利于激發(fā)他們探索的興趣，為日后的臨床和基礎(chǔ)研究工作打下基礎(chǔ)。相信將目前引領(lǐng)臨床實(shí)踐的循證醫(yī)學(xué)思維融入臨床教學(xué)中去之后，能很大程度地改變目前臨床醫(yī)師腫瘤學(xué)臨床學(xué)習(xí)的被動(dòng)局面，沖擊過(guò)時(shí)的灌輸式的教學(xué)模式，開創(chuàng)腫瘤臨床教學(xué)的新局面。
2.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師科研創(chuàng)新能力
加強(qiáng)對(duì)科研創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，是提高培養(yǎng)質(zhì)量的關(guān)鍵，也是衡量教學(xué)質(zhì)量的主要標(biāo)志。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的原則培養(yǎng)科研創(chuàng)新意識(shí)和創(chuàng)新能力應(yīng)當(dāng)自始至終貫穿于臨床教學(xué)中。循證醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，為臨床科研提供了新的思路，對(duì)腫瘤專業(yè)臨床科研的各個(gè)步驟都產(chǎn)生了不同程度的影響。
首先，腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)研究目標(biāo)，在廣泛檢索MEDLINE、EMBASE、Cochrance圖書館、CBMdise等常用數(shù)據(jù)庫(kù)后，一般都會(huì)發(fā)現(xiàn)研究的切入點(diǎn)，然后作出正確的選題。正確的腫瘤專業(yè)科研選題直接關(guān)系到科研成敗和研究水平，在整個(gè)科研試驗(yàn)中占著舉足輕重的地位。其次，問(wèn)題的解答需要科學(xué)的設(shè)計(jì)方案，包括研究目標(biāo)、觀察指標(biāo)的確定、研究方案、技術(shù)線路的設(shè)計(jì)等。科研設(shè)計(jì)的優(yōu)劣不僅關(guān)系到科研的科學(xué)性、先進(jìn)性及可靠性，而且決定課題進(jìn)行速度和是否經(jīng)濟(jì)的問(wèn)題。這就要求腫瘤專業(yè)臨床醫(yī)師一定要按照循證醫(yī)學(xué)的原則設(shè)計(jì)課題。盡可能采用合理的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究，以保證研究成果的科學(xué)性、先進(jìn)性和可靠性。最后，科研總結(jié)要按照循證醫(yī)學(xué)要求，認(rèn)真科學(xué)地對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果、觀察指標(biāo)進(jìn)行整理和分析。要重視研究結(jié)果，即使陰性結(jié)果或與當(dāng)前主流學(xué)術(shù)思想相悖也要尊重事實(shí)，進(jìn)行全面、客觀的分析，尋找引起差異的原因，避免遺漏或忽視重要發(fā)現(xiàn)而前功盡棄。
3.培養(yǎng)腫瘤專業(yè)醫(yī)師臨床決策能力
[Abstract] Graduate education reform in our country is steadily push forward， especially in the innovation of teaching for the professional degree graduate education is significantly. Clinical professional degree graduate students have more time directly involved in clinical practice in clinical departments. However， the classroom teaching training hours reduced， the graduate student have less time to learn professional knowledge， especially ablut how to establish the research direction for graduate student brings great challenge. Clinical professional graduate students of combine traditional Chinese and western medicine need to master two aspects of knowledge in clinical practice. For these reasons， the author thinking about how to able to work without affecting the graduate teaching plan， within a limited time to carry out on the basis of combining traditional Chinese and western medicine clinical professional degree of master graduate student teaching. The teaching and research section of Department of Integrated Traditional Chinese Medicine and Western Medicine， the First Affiliated Hospital of Soochow University explores the introduction of case based learning （CBL） with problem based learning （PBL） method for professional graduate students to carry out the relevant teaching work. In view of the subject development priorities and the student's professional direction around the chronic kidney disease （CKD） to carry out the teaching of related diseases. It finds a suitable development mode of teaching and education， at the same time， the teaching pattern also suitable for other professional degree graduate student research direction to carry out this method in the future.
[Key words] Chronic kidney disease； Teaching method； Graduate students； Teaching practice
近年?恚?中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)研究生的教育和教學(xué)工作越來(lái)越受到重視，培養(yǎng)高學(xué)歷和高素質(zhì)的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)醫(yī)生隊(duì)伍適應(yīng)我國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展的要求。這就需要在有限的時(shí)間內(nèi)提高研究生臨床實(shí)踐過(guò)程中的理論和臨床能力。蘇州大學(xué)（以下簡(jiǎn)稱“我校”）附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科教研室探索引入病例教學(xué)法（case-based-learning，CBL）并與問(wèn)題教學(xué)法（problem-based-learning，PBL）聯(lián)合的教學(xué)方式在研究生教學(xué)工作，以慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）為例開展教學(xué)改革實(shí)踐。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法工作的核心是以具有典型意義和親身體驗(yàn)的臨床病歷為引導(dǎo)、以認(rèn)識(shí)和解決具體臨床問(wèn)題為根本的綜合教學(xué)方法。此種方法不僅能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)自主性，也可以提高研究生臨床工作的能力。
中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)既包含了傳統(tǒng)中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐的豐富內(nèi)涵，同時(shí)又注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)和技術(shù)的廣泛融合。本學(xué)科是一門具有高度實(shí)踐特點(diǎn)的學(xué)科，需要具備扎實(shí)的理論基礎(chǔ)和系統(tǒng)的知識(shí)學(xué)習(xí)，而傳統(tǒng)的中西醫(yī)結(jié)合臨床研究生的教學(xué)工作中基于知識(shí)的完整性和系統(tǒng)性教學(xué)往往采取循序漸進(jìn)的課堂方法，這種方法對(duì)于教師而言開展系統(tǒng)教學(xué)達(dá)成教學(xué)目的，對(duì)于學(xué)生而言可以使醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)更加穩(wěn)固，但這種家學(xué)方式會(huì)使部分學(xué)生產(chǎn)生乏味的感覺(jué)。而CBL與PBL聯(lián)合的教學(xué)方式恰恰是解決這個(gè)問(wèn)?}最好方式[1-5]。因此，我校附屬第一醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科教研室結(jié)合研究生培養(yǎng)特點(diǎn)在國(guó)內(nèi)率先嘗試臨床典型病歷與臨床核心問(wèn)題教學(xué)相結(jié)合（CBL聯(lián)合PBL）的教學(xué)模式。對(duì)于沒(méi)有太多臨床經(jīng)驗(yàn)的研究生而言可以使其掌握如何面對(duì)患者、如何看待臨床常見癥狀、如何應(yīng)對(duì)常見并發(fā)癥、如何查閱文獻(xiàn)認(rèn)識(shí)疾病等諸多問(wèn)題從而提高臨床處理病患的能力。在臨床實(shí)踐中，通過(guò)分析典型病歷，在指導(dǎo)教師指導(dǎo)下自學(xué)理論知識(shí)，并以參與者（醫(yī)生）的身份與指導(dǎo)教師一起詢問(wèn)患者病情、中醫(yī)四診、研究病歷、分析檢查單、討論和解決患者的治療方案等典型臨床疑問(wèn)，促使參與學(xué)習(xí)地研究生積極思考，綜合判斷和分析病情，可以快速提高學(xué)生地臨床思維及綜合分析能力[6]。通過(guò)對(duì)近年畢業(yè)研究生工作單位回饋的評(píng)價(jià)該培養(yǎng)方式取得了較好的效果，因此這種培養(yǎng)方式值得應(yīng)用和推廣，本文就近年來(lái)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士研究生（腎臟病方向）的CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的體會(huì)總結(jié)如下：
1 以慢性腎臟病為例應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的實(shí)施方式
基于CBL聯(lián)合PBL的中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)碩士研究生的教學(xué)實(shí)施方案主要是將中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)（腎臟病方向）碩士研究生作為教學(xué)的主體、以不同病變階段的典型慢性腎臟病病歷為引導(dǎo)、以臨床核心問(wèn)題為根本的綜合教學(xué)方法，教學(xué)方法的開展和實(shí)踐對(duì)于研究生的基礎(chǔ)及臨床應(yīng)用取得了顯著效果。實(shí)施過(guò)程中，研究生的基礎(chǔ)知識(shí)、思維能力和臨床應(yīng)變水平獲得了提升，獨(dú)立臨床工作能力有了大幅度的提高。CBL聯(lián)合PBL的教學(xué)工作在具體實(shí)施過(guò)程中遵循了以下幾個(gè)方面的內(nèi)容[7-13]：
首先，采用循序漸進(jìn)、由易到難的方式選取合適的病歷。結(jié)合CKD病變不同時(shí)期的特點(diǎn)結(jié)合選取的病歷特點(diǎn)體現(xiàn)不同階段CKD患者典型表現(xiàn)并以此為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)一系列相互關(guān)聯(lián)的問(wèn)題。問(wèn)題按照CKD的發(fā)病特點(diǎn)和不同病變時(shí)期臨床變化和癥狀特點(diǎn)，選取的病歷緊密結(jié)合臨床CKD診斷和治療方面的重點(diǎn)和難點(diǎn)，選擇的病歷病史和診療措施記錄詳細(xì)，病歷的診治和特點(diǎn)對(duì)于專業(yè)研究生臨床工作具有較好的啟發(fā)性和針對(duì)性，注意在教學(xué)活動(dòng)的同時(shí)與醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等兄弟教研室緊密合作，將患者的影像和實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等資料完整地呈現(xiàn)給學(xué)生。結(jié)合CKD患者病變特點(diǎn)設(shè)計(jì)的問(wèn)題由易到難、層層深入，可以使學(xué)生在研究客觀病例的基礎(chǔ)上運(yùn)用所學(xué)的相關(guān)知識(shí)，經(jīng)過(guò)思考得出正確的診斷和治療方案。病歷中既要注重問(wèn)題由淺入深的漸進(jìn)過(guò)程，同時(shí)把握基礎(chǔ)及臨床知識(shí)點(diǎn)之間的銜接，通過(guò)漸進(jìn)和啟發(fā)的方式提高學(xué)生分析和解決問(wèn)題的能力。在開展此項(xiàng)教學(xué)工作之前，教研室所有授課教師進(jìn)行了多次集體備課，設(shè)計(jì)問(wèn)題和編寫教學(xué)大綱，通過(guò)會(huì)診的形式確立教學(xué)病例并編寫針對(duì)學(xué)生和教師所使用的教案。
其次，考慮到研究生培養(yǎng)不僅是培養(yǎng)具備診治疾病的醫(yī)生，還需要具備從事相關(guān)臨床研究工作的能力。按照教學(xué)計(jì)劃在進(jìn)行病例教學(xué)之前兩周，課題組授課教師選擇典型的慢性腎臟病病例提交課題組集體備課，確立病例和思考題目。在進(jìn)行病例教學(xué)工作之前一周，課題組授課教師指導(dǎo)研究生閱讀指定的專業(yè)書籍并精讀部分重要章節(jié)。指導(dǎo)學(xué)生將基礎(chǔ)知識(shí)與臨床問(wèn)題相互借鑒，有利于研究生對(duì)病歷進(jìn)行深入思考。開展教學(xué)之前三天將相關(guān)教案資料發(fā)給參與學(xué)習(xí)的研究生，讓學(xué)生提前了解近階段教學(xué)工作中需要掌握的重點(diǎn)和難點(diǎn)知識(shí)，特別是可能涉及到的案例和疑難問(wèn)題。指導(dǎo)研究生課前進(jìn)行必要的文獻(xiàn)查閱并對(duì)相關(guān)的基礎(chǔ)和臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)進(jìn)行積累和學(xué)習(xí)。設(shè)置課堂討論的工作，考慮本學(xué)科研究生人數(shù)的限制，每?jī)蓚€(gè)研究生為一個(gè)研究小組，強(qiáng)調(diào)學(xué)生之間的協(xié)作意識(shí)。正式進(jìn)行學(xué)習(xí)討論時(shí)授課教師結(jié)合病例特點(diǎn)、教學(xué)大綱與自身臨床、教學(xué)和研究工作中的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)講授，病歷導(dǎo)入并圍繞案例提出的問(wèn)題展開課堂討論。在此過(guò)程之中征得患者同意的基礎(chǔ)上，讓患者直接出現(xiàn)在教學(xué)現(xiàn)場(chǎng)。由于教學(xué)的準(zhǔn)備時(shí)間和臨床診治疾病的工作之間具有一定的時(shí)間差，這就需要提前對(duì)教學(xué)病歷的患者情況進(jìn)行再評(píng)價(jià)，并對(duì)患者進(jìn)行培訓(xùn)和指導(dǎo)，注意患者病變過(guò)程定階段病情和癥狀相關(guān)的影像等資料的留取，特別是能夠直接反映患者病變情況的相關(guān)資料。學(xué)生根據(jù)教師提出的實(shí)際問(wèn)題，一方面直接向患者詢問(wèn)病情，開展四診和體格檢查；另一方面根據(jù)病史、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)等檢查結(jié)果、文獻(xiàn)和論著等資料，對(duì)案例資料進(jìn)行再分析從而確定診斷和制定治療方案。指導(dǎo)研究生在今后的臨床實(shí)踐工作中注意動(dòng)態(tài)觀察典型病情，隨訪和了解治療效果。由于中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)既包含現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的病理學(xué)、生理學(xué)、病理生理和內(nèi)科學(xué)等基礎(chǔ)和臨床知識(shí)，同時(shí)也包括中醫(yī)學(xué)中的四診、病因病機(jī)和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的知識(shí)。通過(guò)典型的病例學(xué)習(xí)和討論可以將上述這些知識(shí)內(nèi)容融會(huì)貫通，這樣既保證教學(xué)的直觀性，同時(shí)也有效地融合基礎(chǔ)與臨床相關(guān)內(nèi)容，保證研究生所學(xué)習(xí)知識(shí)的完整性和系統(tǒng)性。課堂討論是知識(shí)應(yīng)用和檢驗(yàn)的過(guò)程，教師需要在這個(gè)過(guò)程中注重引導(dǎo)學(xué)生發(fā)揮主觀能動(dòng)性進(jìn)行知識(shí)的梳理和鞏固。可以采取多種方式組織學(xué)生進(jìn)行病歷的分析和討論，分小組討論或者編排時(shí)間表讓學(xué)生輪流擔(dān)任討論組長(zhǎng)，由組長(zhǎng)帶領(lǐng)大家將案例資料總結(jié)歸納，確定初步診斷及相應(yīng)的分析，羅列診斷依據(jù)和鑒別診斷的分析思路，特別是分析慢性腎臟病的病因病機(jī)、常見的臨床癥狀和最新的治療策略。特別需要注意在此環(huán)節(jié)中醫(yī)藥知識(shí)的學(xué)習(xí)和分析歸納，將本專業(yè)具有學(xué)科特點(diǎn)和診治優(yōu)勢(shì)的知識(shí)能夠被研究生掌握。學(xué)生將對(duì)臨床診治問(wèn)題的解答融合到討論和分析過(guò)程之中，通過(guò)討論和分心過(guò)程完成新知識(shí)的學(xué)習(xí)，逐步掌握CKD的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)。培養(yǎng)研究生處理具體問(wèn)題時(shí)獨(dú)立分析推理、歸納等臨床思維能力。真正體現(xiàn)教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的教學(xué)理念。教學(xué)過(guò)程最后一個(gè)重要的環(huán)節(jié)是教師的分析和點(diǎn)評(píng)。教師分析是全面檢閱學(xué)生的討論中的亮點(diǎn)和不足，點(diǎn)評(píng)主要是結(jié)合病歷相關(guān)疑難問(wèn)題的設(shè)置和涉及核心知識(shí)的制定原則，這些問(wèn)題的知識(shí)點(diǎn)和難點(diǎn)，使用的病歷資料應(yīng)該如何分析使用、基于中西醫(yī)結(jié)合的視角對(duì)病因病機(jī)進(jìn)行深入淺出的分析，教學(xué)工作處置臨床問(wèn)題時(shí)的不足并針對(duì)性地提出改進(jìn)的意見和建議。
2. 以慢性腎臟病為例應(yīng)用CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的體會(huì)
2.1 通過(guò)教學(xué)模式改變調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動(dòng)性
我國(guó)研究生教育改革過(guò)程中專業(yè)學(xué)位研究生教育和教學(xué)工作發(fā)生了較大的變化。其中最為顯著的改變是課堂教學(xué)時(shí)間大幅度壓縮，同時(shí)臨床實(shí)踐時(shí)間明顯延長(zhǎng)。研究生有更多的時(shí)間參與臨床實(shí)際工作。這種情況下如何將提高實(shí)踐能力和鞏固基礎(chǔ)知識(shí)融合一體非常重要。也就是說(shuō)培養(yǎng)模式的改變自然就要求相應(yīng)地改革舊的教學(xué)模式和探索新的教學(xué)模式。教學(xué)模式改革的目的是培養(yǎng)知識(shí)、能力和素質(zhì)并重的中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)高層次人才。課題組在教研室指導(dǎo)下開展以CKD為例實(shí)踐CBL聯(lián)合PBL教學(xué)方法獲得了較好的教學(xué)效果。CBL與PBL教學(xué)法包括多個(gè)工作模塊，這些工作模塊彼此相互銜接，構(gòu)成一個(gè)有機(jī)的整體。核心的模塊包括病歷選擇、問(wèn)題設(shè)計(jì)、課前指導(dǎo)、親身體驗(yàn)、小組討論、解決問(wèn)題等多個(gè)環(huán)節(jié)[14]。將灌輸知識(shí)為主的課堂講學(xué)改為以解決臨床實(shí)際問(wèn)題為核心、客觀病例為輔助的互動(dòng)式教學(xué)，CBL聯(lián)合PBL教學(xué)模式的特點(diǎn)和關(guān)鍵就是通過(guò)這種方式將抽象的理論通過(guò)臨床現(xiàn)實(shí)活動(dòng)直觀的展現(xiàn)出來(lái)，研究生可以直接接觸客觀真實(shí)的患者及相關(guān)病歷資料，指導(dǎo)老師通過(guò)問(wèn)題提出和尋求解決的方式引導(dǎo)研究生在學(xué)習(xí)和分析病歷的基礎(chǔ)上查閱病歷相關(guān)的知識(shí)和資料，通過(guò)這個(gè)過(guò)程掌握病歷相關(guān)知識(shí)并獲取解決臨床問(wèn)題能力的教學(xué)方法。學(xué)生是教學(xué)過(guò)程中認(rèn)知活動(dòng)的主體，一系列相互關(guān)聯(lián)的臨床實(shí)際問(wèn)題可以引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)獲取相關(guān)的知識(shí)，有利于對(duì)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力的提高。進(jìn)而通過(guò)課堂討論和小組發(fā)言等學(xué)習(xí)環(huán)節(jié)提高其語(yǔ)言表達(dá)能力和綜合分析能力。應(yīng)用這些方式學(xué)習(xí)的過(guò)程有助于研究生逐步形成正確的臨床思維模式并較快成為具有獨(dú)立處置能力的合格醫(yī)務(wù)人員。
在教學(xué)過(guò)程中獨(dú)立發(fā)現(xiàn)和解決問(wèn)題可以為培養(yǎng)高層次臨床科研工作打下扎實(shí)基礎(chǔ)。中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)包含傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的相關(guān)知識(shí)，中醫(yī)藥基礎(chǔ)和臨床診治知識(shí)比較抽象，學(xué)習(xí)難度大，導(dǎo)致研究生畢業(yè)后獨(dú)立應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生恐懼感和壓力感。指導(dǎo)老師直接通過(guò)患者的客觀癥狀和體征解釋病歷中疾病的問(wèn)題所在和相對(duì)應(yīng)的處置方法，會(huì)讓學(xué)生直接體會(huì)臨床治療的過(guò)程和方法，通過(guò)問(wèn)題的提出和如何分析與解決問(wèn)題的過(guò)程，使得研究生獲得直接處置患者的親身體會(huì)，從而促進(jìn)研究生提高學(xué)習(xí)興趣和處置患者的能力。通過(guò)教學(xué)過(guò)程中指導(dǎo)研究生針對(duì)性地查閱圖書文獻(xiàn)不僅提高了研究生的自學(xué)能力，同時(shí)極大地調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。以小組為單位的討論不但可以提高研究生地表達(dá)能力和綜合判斷能力，同時(shí)有效地檢測(cè)學(xué)生的處置能力，通過(guò)這種方式檢驗(yàn)和肯定研究生處置患者的綜合能力有利于提高其學(xué)習(xí)的欲望和動(dòng)力。
2.2 融入??立臨床思維的教學(xué)法可以有效地提高學(xué)生的臨床能力
CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法改革了傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)生被動(dòng)接受知識(shí)的填鴨式教學(xué)，傳統(tǒng)教學(xué)方式束縛了學(xué)生的獨(dú)立思維和合作精神。CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法注重學(xué)生對(duì)于客觀病歷的綜合分析，借助所學(xué)知識(shí)和問(wèn)題解決的過(guò)程培養(yǎng)臨床思維能力。整個(gè)學(xué)習(xí)過(guò)程圍繞客觀真實(shí)的臨床病例，學(xué)生可以直接和患者對(duì)話并通過(guò)指導(dǎo)教師指導(dǎo)學(xué)生將CKD相關(guān)的中西醫(yī)學(xué)知識(shí)、腎臟專科理論知識(shí)和自主學(xué)習(xí)過(guò)程的醫(yī)學(xué)新進(jìn)展融匯貫通。在此過(guò)程中促使學(xué)生面對(duì)實(shí)際患者能夠有效地運(yùn)用所學(xué)的中西醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)從容地解決臨床問(wèn)題。通過(guò)病歷體驗(yàn)和討論階段指導(dǎo)每位研究生針對(duì)每一個(gè)重點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題提出各自不同的見解，大膽質(zhì)疑和分析他人意見，促進(jìn)對(duì)臨床問(wèn)題更深入地思考，形成良好地臨床工作習(xí)慣，提高綜合評(píng)判能力。整個(gè)教學(xué)過(guò)程體現(xiàn)了以中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)碩士研究生為主體，指導(dǎo)教師通過(guò)一系列中西醫(yī)結(jié)合臨床腎臟專科疾病問(wèn)題為基礎(chǔ)，通過(guò)多個(gè)相互關(guān)聯(lián)地學(xué)習(xí)模塊如病歷診治問(wèn)題的擬定、臨床文獻(xiàn)和基礎(chǔ)知識(shí)地查找以及課堂討論等方式變學(xué)生的被動(dòng)接受式學(xué)習(xí)為主動(dòng)參與式學(xué)習(xí)。漸進(jìn)式地逐步指導(dǎo)研究生樹立正確的臨床思維，從而使研究生具備獨(dú)立運(yùn)用所學(xué)知識(shí)認(rèn)識(shí)臨床問(wèn)題和解決臨床問(wèn)題的能力。
2.3 借助多媒體等教學(xué)輔助手段提高教學(xué)質(zhì)量
對(duì)于醫(yī)學(xué)研究生而言，從理論學(xué)習(xí)逐步向臨床實(shí)際工作過(guò)渡的過(guò)程中建立患者和病情的直觀認(rèn)識(shí)非常必要，既可以增強(qiáng)研究生處置的信心，同時(shí)也可以在醫(yī)患交流過(guò)程中提高患者對(duì)于研究生的信任度，從而獲得較好的效果。臨床處置之前僅僅通過(guò)文字描述很難使學(xué)生印象深刻，如果借助先進(jìn)的多媒體影像設(shè)備在教學(xué)中將病例通過(guò)文字、圖片、影音等方式立體性地呈現(xiàn)出來(lái)，有利于對(duì)患者全面情況地了解、分析和診斷。特別是具有中醫(yī)藥特色的望診、舌診和問(wèn)診等內(nèi)容，使診治疾病的過(guò)程客觀真實(shí)，有利于提高學(xué)生對(duì)于中醫(yī)藥臨床的認(rèn)知能力。精選典型案例――設(shè)計(jì)合理問(wèn)題――資料匯總――討論與分析――教師點(diǎn)評(píng)。教師通過(guò)建立與研究生的微信群和QQ群等方式形成固定的聯(lián)系，有利于充分利用課外時(shí)間進(jìn)行教學(xué)互動(dòng)，實(shí)時(shí)地討論和解答問(wèn)題并建立長(zhǎng)期的互動(dòng)教學(xué)模式，有利于師生的信息交流和教學(xué)效果的提高。
2.4 培養(yǎng)高素質(zhì)的研究生指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)
課題組在進(jìn)行CBL聯(lián)合PBL教學(xué)的過(guò)程中深刻體會(huì)到高素質(zhì)的指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)是開展工作地先決條件。參與教學(xué)改革的教師均是具有講師及以上職稱且碩士及以上學(xué)歷的骨干教師。指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)對(duì)的要求主要包括以下幾個(gè)方面：首先，指導(dǎo)教師要有能力根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)和某個(gè)疾病重點(diǎn)和難點(diǎn)相關(guān)臨床實(shí)際問(wèn)題選擇恰當(dāng)?shù)牟v，熟悉本專業(yè)研究生培養(yǎng)的要點(diǎn)和專科疾病診治的要點(diǎn)與新進(jìn)展。其次，指導(dǎo)教師需要具有較強(qiáng)的分析判斷能力。在教學(xué)活動(dòng)展開之前能夠了解學(xué)生地基本能力、醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)水平和綜合工作能力。了解研究生醫(yī)學(xué)邏輯思維和判斷能力地形成方式和方法。從而在教學(xué)過(guò)程中有效地指導(dǎo)研究生有目的、有計(jì)劃地完成新知識(shí)和新技能地學(xué)習(xí)。第三，開放和討論是教學(xué)工作的核心，因此要求指導(dǎo)教師能夠有效的控制課堂節(jié)奏、善于調(diào)動(dòng)研究生的學(xué)習(xí)和發(fā)言的積極性，從而達(dá)到教學(xué)的最佳效果。因此，培養(yǎng)高素質(zhì)研究生指導(dǎo)教師團(tuán)隊(duì)是CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法的先決條件。
2.5不可忽視傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的作用
