時間：2023-11-14 11:24:25
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇解決醫(yī)療糾紛的途徑，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；法醫(yī)病理；檢驗
在診療過程中發(fā)生不良醫(yī)療后果，醫(yī)患雙方對診療死亡的原因發(fā)生分歧而產(chǎn)生的糾紛，并要求追究相關(guān)責任人的責任和要求其進行民事賠償?shù)木捅环Q為醫(yī)療糾紛[1]。這是廣大民眾法制觀念、維權(quán)意識增強的表現(xiàn)。隨著社會對于醫(yī)療糾紛的關(guān)注度越來越大，醫(yī)療糾紛成為當代社會的熱點問題。在眾多醫(yī)療糾紛中，涉及死亡的醫(yī)療糾紛成為棘手問題。正確處理醫(yī)療糾紛，尤其是解決涉及死亡的醫(yī)療糾紛，對于維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保證社會安定等具有重要意義。而解決醫(yī)療糾紛的一個重要途徑就是進行法醫(yī)病理學檢驗，即尸檢，查明死亡原因，有助于解決對死亡原因有異議的醫(yī)療糾紛事件。本文選取120例醫(yī)療糾紛尸檢資料作為研究對象，對其進行回顧性分析。報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料 選取2010年2月～2012年2月我們收集到的120例涉及死亡的醫(yī)療糾紛尸檢資料作為研究對象。其中64例女性、56例男性；年齡0歲（新生兒）～88歲，平均年齡（48.7±9.7）歲；死者年齡分布：6例
1.2方法 對尸檢資料進行回顧性分析，包括病歷資料、死因鑒定結(jié)果、死者家屬及醫(yī)院方陳述資料、尸檢和組織病理學檢驗相關(guān)記錄等。并進行分類匯總，使用描述性、圖表統(tǒng)計方法對尸檢資料進行統(tǒng)計分析，分析其醫(yī)療機構(gòu)分布、糾紛原因、科室分布、死亡原因等。
2結(jié)果
2.1死因分布統(tǒng)計 120例死亡醫(yī)療糾紛法醫(yī)病理學檢驗結(jié)果顯示，心血管系統(tǒng)疾病死亡57例，占所有尸檢例數(shù)的47.5%，具體分布：心肌梗塞5例、先天性心臟病7例、冠心病19例、肺動脈血栓栓塞26例。其次為呼吸道系統(tǒng)疾病死亡20例（16.7%）；消化系統(tǒng)疾病17例（14.2%）；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病12例（10%）；內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病8例（6.7）%，其他類型死亡原因6例（5%）。
2.2被投訴醫(yī)療機構(gòu)分布情況 基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個體診所87例（72.5%），區(qū)縣級醫(yī)院21例（17.5%），12例地市級醫(yī)院（10.0%），見表1。
2.3尸檢診斷與臨床診斷的比較情況 與被投訴醫(yī)療結(jié)構(gòu)的地區(qū)分布情況相一致，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個體診所的臨床診斷與病理診斷相符率僅為47.1%，未確診率為20.7，誤診率達到32.2%；其次為縣級醫(yī)院，臨床診斷與病理診斷相符率為57.1%，未確診率為14.3%，誤診率為28.6%；地市級醫(yī)院臨床診斷與病理診斷相符率為66.6%，未確診率為16.7，誤診率為16.7，見表2。
2.4醫(yī)療糾紛科室構(gòu)成分布 醫(yī)療糾紛發(fā)生科室以外科室最多，達到67例（55.8%），其中，2例麻醉科（1.7%），17例普外科（14.2%），44例骨科（36.6%），4例其他外科（3.3%）；其次為內(nèi)科室共45例（37.5%），其中，4例呼吸內(nèi)科（3.3%），30例心內(nèi)科（25.0%），3例神經(jīng)內(nèi)科（2.5%），8例消化內(nèi)科（6.7%）；婦產(chǎn)科共5例（4.2%），兒科共3例（2.5%）。
2.5糾紛解決途徑 120例醫(yī)療糾紛事件中，31例為雙方協(xié)商解決（25.8%），53例由衛(wèi)生局行政部門協(xié)調(diào)解決（44.2%），36例經(jīng)過法院訴訟解決（30.0%）。
3討論
隨著我國法律意識的普及和宣傳，廣大民眾的法制觀念和維權(quán)意識越來越強，在處理醫(yī)療糾紛事件中，運用法醫(yī)病理學檢驗的比例增大，也說明了以上觀點。在本研究中，120例醫(yī)療糾紛事件中有59例為未確診和誤診導致，這是誘發(fā)醫(yī)療糾紛的重要原因之一。若要解決糾紛，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，進行法醫(yī)病理學檢驗是明確死因最主要的途徑，也是為有關(guān)部門提供解決糾紛的最為重要的科學依據(jù)。總結(jié)分析發(fā)生醫(yī)療糾紛事件的主要原因有：①未確診和誤診導致患者死亡，家屬要求醫(yī)院給予賠償；②患方的法律意識和維權(quán)意識提高，希望通過法律途徑解決問題；③患方對醫(yī)療服務(wù)的要求越來越高；④患方自身素質(zhì)欠佳，無理取鬧。
3.1死因分布分析 產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因很多，但最為主要的原因是患方對于醫(yī)院給予死者的臨床診斷結(jié)果或醫(yī)護措施存在疑問或不滿。由于醫(yī)院方出現(xiàn)失誤導致患者死亡最為常見有未確診、誤診、延誤治療、醫(yī)德醫(yī)風、用藥不當、嚴重失職等情況[2]。但需進行相關(guān)的醫(yī)療事故技術(shù)奠定才能判斷其是否構(gòu)成醫(yī)療事故。解決此類糾紛，其核心問題就是確定患者的死亡原因是否與醫(yī)院診療有關(guān)。而采取法醫(yī)病理學檢驗是查明死亡原因最為有效，也是最為直接的手段。可為有關(guān)部門解決糾紛提供有力依據(jù)，維護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。
3.2被投訴醫(yī)療機構(gòu)、科室分布分析 在本組研究資料中，醫(yī)療糾紛多發(fā)生在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所或個體診所，占據(jù)所有醫(yī)療糾紛中的72.5%。分析其原因，主要有：①醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備相對落后，技術(shù)條件差；②受經(jīng)濟利益的驅(qū)使，形成不良的醫(yī)德醫(yī)風；③醫(yī)護人員自身素質(zhì)，包括醫(yī)護水平、道德素質(zhì)等相對較低；④衛(wèi)生資源配置相對缺乏，尤其是知識機構(gòu)、醫(yī)療信息資源方面與地市級醫(yī)院存在較大差距。
3.3法醫(yī)病理學檢驗在解決醫(yī)療糾紛中的作用分析 法醫(yī)病理學檢驗作為查明死者死亡原因最有效，最權(quán)威的診斷標準，受到醫(yī)患雙方、病理學醫(yī)師以及法醫(yī)等的高度重視。對于解決醫(yī)療糾紛有很大作用。總結(jié)尸檢在醫(yī)療糾紛中的作用主要有以下幾點：①尸檢過程需要一定時間，可為緩解醫(yī)患雙方矛盾提供時間緩沖，利于協(xié)商調(diào)解；②尸檢為醫(yī)療糾紛事件提供有力依據(jù)；③通過尸檢信息的反饋，有助于醫(yī)院改善醫(yī)療技術(shù)水平、服務(wù)機制、管理能力等。因此，法醫(yī)病理學檢驗在處理醫(yī)療糾紛中具有重要意義。
綜上所述，為減少醫(yī)療糾紛事件，醫(yī)院方應(yīng)十分注重自身醫(yī)療水平的提高，并秉承對患者負責、服務(wù)患者的態(tài)度，做好醫(yī)護相關(guān)工作，在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，不應(yīng)逃避，而應(yīng)及時通報有關(guān)部門進行協(xié)調(diào)和調(diào)節(jié)，并盡早安排法醫(yī)進行尸檢，以盡量減少醫(yī)患糾紛事件和避免糾紛擴大化、嚴重化。患方也應(yīng)保持理性，通過合法途徑解決糾紛問題，而不應(yīng)采取非法或暴力的行為爭取權(quán)益。
參考文獻：
[1]宋晶瑩，王健偉，張維平，等.醫(yī)療糾紛尸檢存在問題的調(diào)查與分析[J].西部醫(yī)學，2010，22（10）：1974-1975.
2010年8月至9月期間發(fā)生在廣州市海珠區(qū)轄內(nèi)發(fā)生了三起較嚴重的醫(yī)療糾紛事件。這就像是一把重錘，狠狠地敲在醫(yī)務(wù)人員的心上。如果說我所在的海珠區(qū)婦幼保健院是一所二級醫(yī)院，醫(yī)療技術(shù)水平受限，但其他兩間都是三級甲等醫(yī)院，有著較高的專業(yè)技術(shù)水平，但為什么仍然會出現(xiàn)掛橫額、燒香、擺靈堂的醫(yī)鬧行為，是不是今后醫(yī)院就不能死人了，究竟老百姓是不是只有鬧才能拿到“錢”。似乎大鬧大賠、小鬧小賠、不鬧不賠已成為老百姓心中默認的慣例。因此建立醫(yī)患糾紛處理工作機制，緩解醫(yī)患矛盾也是當前醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革所必須考慮和解決的問題。
1目前的現(xiàn)狀
1.1為什么醫(yī)患糾紛有增多的趨勢。
相信老百姓和醫(yī)護人員雙方都能感受到醫(yī)患矛盾正在逐漸惡化，醫(yī)鬧行為大有愈演愈烈的趨勢。大部分專家分析主要原因有三點，一是目前中國正處于社會轉(zhuǎn)型期、醫(yī)患糾紛是社會矛盾在醫(yī)院的反映。二是解決醫(yī)療糾紛的體制機制不順暢，通過正規(guī)法律途徑判決需要的時間較長。三是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革不到位，醫(yī)院自身存在問題，大醫(yī)院人滿為患，醫(yī)務(wù)人員超負荷運轉(zhuǎn)，增加了醫(yī)療風險，加上醫(yī)院和醫(yī)生與患者之間缺乏有效的溝通機制和措施，很容易引發(fā)醫(yī)患糾紛。
看看東莞市的情況。據(jù)報道“東莞的醫(yī)鬧事件逐年遞增，2007年東莞發(fā)生醫(yī)鬧35例;2008年東莞發(fā)生醫(yī)鬧42例;2009年東莞發(fā)生醫(yī)鬧50多例。2004年至2008年發(fā)生的醫(yī)患糾紛共540宗，其中屬于“醫(yī)鬧”事件123宗(占22.8%)，共計賠(補)償金額2197.94萬元，年均440萬元。
1.2目前海珠區(qū)處理醫(yī)患糾紛的主要模式
一是醫(yī)療事故鑒定及訴諸法院解決，二是衛(wèi)生行政部門調(diào)解，三是醫(yī)療機構(gòu)與患者協(xié)商解決。據(jù)不完全統(tǒng)計，通過法律途徑，訴諸法院解決醫(yī)療糾紛的僅占9%，通過醫(yī)療事故鑒定解決醫(yī)療糾紛的僅占15%。正是由于絕大部分的醫(yī)患糾紛由醫(yī)院與患者雙方協(xié)調(diào)解決，所以患者認為直接找院方索賠是最快捷、最直接、最有效地方式。醫(yī)患糾紛“大鬧多賠”、“小鬧少賠”等現(xiàn)象的存在，模糊了醫(yī)療事故賠付標準，扭曲了社會的公平與正義，對“醫(yī)鬧”等行為客觀上起到了助長作用。而且大部分醫(yī)院為了保住醫(yī)院的聲譽，盡早恢復正常診療秩序，也會忍氣吞聲，賠錢了事。當然目前海珠區(qū)對于嚴重的醫(yī)患糾紛也逐步建立起街道、公安、司法等多個部門介入的應(yīng)急處置聯(lián)動機制，對于醫(yī)患糾紛的盡早和解起到一定作用。
1.3醫(yī)患糾紛賠償機制
據(jù)了解，不論賠償金額大小，目前海珠區(qū)大部分的醫(yī)療糾紛賠償金額都是由醫(yī)療機構(gòu)自己承擔的，缺乏第三方的監(jiān)督機制。既然賠多少醫(yī)院可以自己說了算，出現(xiàn)醫(yī)患糾紛時，患者及患者家屬當然只會圍著醫(yī)院轉(zhuǎn)，大吵大鬧，把醫(yī)院名聲搞臭，讓醫(yī)院無法正常開診，迫使醫(yī)院妥協(xié)，而不會考慮其他的索賠途徑。其實醫(yī)療糾紛賠償金也是國有資產(chǎn)，十幾萬、幾十萬、乃至幾百萬，不通過法律途徑和權(quán)威機構(gòu)認定就可以賠付出去嗎？如何監(jiān)管？這難道不算腐敗？
2其他省市的做法及利弊分析
發(fā)生醫(yī)患糾紛絕不是海珠區(qū)僅有的，也并不像某些部門官員所指：“為什么你們醫(yī)院老是出事！”。南平醫(yī)鬧事件、沈陽聘警察當副院長事件就像是催化劑一般，讓越來越多各級政府意識到，建立醫(yī)患糾紛處置工作機制顯得多么重要。據(jù)了解，天津市、浙江省及寧波、蘇州、洛陽等16個省56個城市已出臺了解決醫(yī)療糾紛處置方面的政府規(guī)章，或啟動了醫(yī)療糾紛人民調(diào)解和醫(yī)療責任保險機制，使醫(yī)療糾紛處置有章可循，收效明顯。具體做法分析如下：
2.1成立醫(yī)患糾紛調(diào)解處理中心
比較成功的有福州市和天津市，該市設(shè)立了醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會，并設(shè)立醫(yī)調(diào)中心，醫(yī)調(diào)中心在調(diào)解醫(yī)療糾紛時不得收取任何費用。患者與醫(yī)院發(fā)生爭執(zhí)，雙方都可向醫(yī)調(diào)中心咨詢醫(yī)療糾紛調(diào)解相關(guān)問題。醫(yī)調(diào)中心的職責還包括調(diào)解醫(yī)療糾紛，防止醫(yī)療糾紛激化；引導醫(yī)患雙方當事人依據(jù)事實和法律公平解決糾紛；向醫(yī)療機構(gòu)提出防范醫(yī)療糾紛的意見、建議；經(jīng)調(diào)解解決的醫(yī)療糾紛，醫(yī)調(diào)中心將按照醫(yī)患雙方當事人的要求，制作書面調(diào)解協(xié)議等。醫(yī)調(diào)中心隸屬于同級司法行政部門管理。醫(yī)患糾紛發(fā)生后，索賠金額未超過1萬元的，可由醫(yī)療機構(gòu)與患者或者患者家屬協(xié)商解決；超過1萬元的，必須向醫(yī)調(diào)中心申請調(diào)解。人民調(diào)解員構(gòu)成包括法律工作者、人大代表、政協(xié)委員、退休醫(yī)療工作者。
2.2完善購買醫(yī)療責任保險機制。
目前國內(nèi)部分醫(yī)院試行購買了醫(yī)療責任保險，即按醫(yī)生、護士分工、責任大小等因素繳納醫(yī)療責任保險費用。一旦出現(xiàn)醫(yī)療損害，賠償費用就全部由保險公司承擔。完善購買醫(yī)療責任保險機制優(yōu)點是顯而易見的，一是對醫(yī)療機構(gòu)或調(diào)解機構(gòu)與患者協(xié)商調(diào)解達成的賠付金額有明確限制，患者索賠金額超出規(guī)定標準時，必須經(jīng)過第三方調(diào)解或走司法程序，壓縮了醫(yī)鬧的空間，同時防治國有資產(chǎn)隨意賠付，有效遏制“大賠大鬧、小賠小鬧”和“花錢遮丑”的不良風氣。；另一方面，能保證患方及時得到賠付。
但此前，東莞也有五家公立醫(yī)院買過該類醫(yī)療責任險，而買過一段時間后也全部停保。主要原因是現(xiàn)在醫(yī)療糾紛發(fā)生后，患者仍習慣性地找醫(yī)院索賠，不愿與保險公司交涉，醫(yī)院仍然要付出大量人力和精力來應(yīng)付醫(yī)療糾紛。另外，多數(shù)醫(yī)院認為醫(yī)療事故發(fā)生幾率小，購買醫(yī)療責任保險必要性不大，因此尚難全面推行醫(yī)療責任險。
3小結(jié)
綜上所述，個人認為，政府有關(guān)部門應(yīng)高度重視醫(yī)療糾紛處置及人民調(diào)解工作，明確政府及相關(guān)部門責任，為人民群眾享有良好的就醫(yī)環(huán)境和安全高效的醫(yī)療服務(wù)提供法律保障。
3.1結(jié)合地區(qū)實際，盡早出臺區(qū)域性醫(yī)療糾紛處置辦法，建立醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制。其中最重要的一點是明確規(guī)定醫(yī)院與患者自行調(diào)解的賠付金額上限（如天津市規(guī)定一萬元），萬元以上賠付金額必須經(jīng)第三方調(diào)解中心調(diào)解。使老百姓明確知道，賠多少不是醫(yī)院自己能說了算的，因此達到有效減少醫(yī)鬧，防止國有資產(chǎn)流失的目的。
3.2試行購買醫(yī)療責任險。建議改變由醫(yī)療機構(gòu)自行購買保險的形式，由區(qū)衛(wèi)生行政部門或醫(yī)患糾紛調(diào)解中心等政府行政部門牽頭與保險機構(gòu)統(tǒng)一購買醫(yī)療責任險，經(jīng)費共同分擔。關(guān)鍵也是要明確規(guī)定調(diào)解金額賠付的上限（如五十萬元），五十萬元以上賠付金額必須經(jīng)醫(yī)療事故鑒定或法院判決。
摘要：目的通過對某三級醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生的特點及原因進行分析，提出防范和解決醫(yī)療糾紛的措施。方法采用回顧性分析法，收集天津市第三中心醫(yī)院2012年1月-2016年12月間發(fā)生的59起醫(yī)療糾紛案例，分析其發(fā)生特點及原因。結(jié)果醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因為患者對診療效果不滿意，誤診、漏診，溝通不當以及患者過度維權(quán)等因素。結(jié)論通過深化醫(yī)療體制改革，不斷完善法制建設(shè)，加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提升醫(yī)療技術(shù)水平，加強醫(yī)患溝通，同時建立以第三方調(diào)解為主體，法律訟訴和醫(yī)患雙方協(xié)商為補充的醫(yī)療糾紛處理機制，是降低醫(yī)療糾紛發(fā)生，妥善處理醫(yī)療糾紛，合理、合法維護醫(yī)患雙方權(quán)益的有效途徑。
關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛；防范；處理
近年來，我國醫(yī)患關(guān)系緊張的情況日趨凸顯，據(jù)相關(guān)文獻報導2014年全國醫(yī)療糾紛發(fā)生約11.5萬起[1]，這一現(xiàn)象已經(jīng)成為影響醫(yī)學科學發(fā)展、維護群眾健康權(quán)益和構(gòu)建和諧社會關(guān)系的一大障礙。如何加強醫(yī)院管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療技術(shù)水平，預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，妥善化解醫(yī)患矛盾，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，是亟待解決的難題，也是全社會關(guān)注的焦點。
1資料與方法
1.1一般資料
資料來源于天津市第三中心醫(yī)院2012年1月-2016年12月所發(fā)生的醫(yī)療糾紛，共59起。其中男性33例（55.9%），女性26例（44.1%）；門診10例（16.9%），住院49例（83.1%）；手術(shù)7例（11.9%），非手術(shù)52例（88.1%）。
1.2方法
對所涉及的醫(yī)療糾紛案例，對患者年齡、糾紛發(fā)生的年份、導致醫(yī)療糾紛的因素以及糾紛所采取的解決途徑等因素，通過Excel進行統(tǒng)計、分類和匯總[2]。
2結(jié)果
2.1年齡分布
59例醫(yī)療糾紛中患者年齡<20歲3例（5.1%），20～40歲12例（20.3%），41～60歲21例（35.6%），61～80歲19例（32.2%），>80歲4例（6.8%）。
2.2醫(yī)療糾紛發(fā)生時間
2012年8例（13.6%），2013年9例（15.3%），2014年16例（27.1%），2015年14例（23.7%），2016年12例（20.3%）。
2.3醫(yī)療糾紛原因分布
醫(yī)療糾紛發(fā)生的原因主要是對診療效果不滿意（40.7%），誤診、漏診(13.6%)，溝通不當（10.2%），患者因素（8.5%）等。
2.4醫(yī)療糾紛解決方式
雙方協(xié)商解決14例（23.7%），醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會調(diào)解35例（59.3%），民事訴訟10例（17.0%）。
3討論
3.1醫(yī)療糾紛的患者年齡分布統(tǒng)計結(jié)果顯示，發(fā)生醫(yī)療糾紛的患者在21～40歲和41～60歲這2個年齡段比較常見。分析其原因主要為，青壯年患者是社會和家庭的中堅力量，承擔著較為沉重的社會壓力、工作負荷和家庭責任，身體長期處于亞健康狀態(tài)但沒有引起足夠的重視，其發(fā)病特點往往是突然而且危重，一旦疾病的預(yù)后與家屬的預(yù)期不一致，患者家屬很難接受，情緒激動，容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。而老年患者身體機能減退，病情相對復雜，合并基礎(chǔ)疾病較多，一旦病情惡化進展迅速，預(yù)后較差，并發(fā)癥、致殘率和病死率較高。而且住院期間的檢查、治療以及用藥等醫(yī)療行為較多，容易在工作環(huán)節(jié)上出現(xiàn)疏漏，引發(fā)醫(yī)療糾紛[3]。
3.2醫(yī)療糾紛發(fā)生的年份分布
2014年醫(yī)療糾紛的數(shù)量增加，2015-2016年醫(yī)療糾紛發(fā)生情況趨于穩(wěn)定。從客觀因素分析，自2014年開始醫(yī)院在管理模式和績效激勵機制等方面進行了改革，醫(yī)療服務(wù)數(shù)量明顯增加，醫(yī)護人員的工作負荷加大，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率增加。2015年開始趨于穩(wěn)定，說明醫(yī)院此后加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范診療，改善服務(wù)等工作取得一定的效果。
3.3醫(yī)療糾紛的原因分布
診療效果不滿意，誤診、漏診，溝通不當，作為引發(fā)醫(yī)療糾紛發(fā)生的主要原因[4]。反映出醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療技術(shù)水平以及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等方面還存在一定的問題。其中部分醫(yī)療糾紛并非其中一種原因產(chǎn)生，而是兩種或者多種因素造成的。
3.4醫(yī)療糾紛解決途徑分布
根據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計，醫(yī)療糾紛通過第三方調(diào)解的比例為59.3%，醫(yī)患雙方協(xié)商解決的方式為第二位，法律訴訟的比例最少。2009年1月天津市在全國率先頒布了《天津市醫(yī)療糾紛處置辦法》，成立了“天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”，在全市公立醫(yī)院推行醫(yī)療責任保險[5]。患者訴求超過1萬元，醫(yī)院無權(quán)與患者協(xié)商解決，患者可以選擇第三方調(diào)解或通過法律途徑解決。對于第三方調(diào)解的解決方式，得到了醫(yī)患雙方的認可，因此大部分醫(yī)療糾紛選擇此方式進行調(diào)解，反映出我市醫(yī)療糾紛解決逐漸規(guī)范化、法制化。
4醫(yī)療糾紛產(chǎn)生的原因分析
2015年的《中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書》顯示，超三成醫(yī)師每周工作超60h以上，超半數(shù)醫(yī)師受到過身體或語言上的傷害，64.48%的醫(yī)師不希望自己的子女繼續(xù)從醫(yī)[6]。醫(yī)生對工作壓力、工作環(huán)境和氛圍、社會輿論導向普遍感到失望，年輕醫(yī)務(wù)人員流失嚴重，醫(yī)學院校的優(yōu)質(zhì)生源比例下降。醫(yī)療糾紛成為阻礙構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的最重要的因素。分析醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因主要為醫(yī)方因素、患者因素以及社會環(huán)境等三方面因素。
4.1醫(yī)方因素
4.1.1醫(yī)院質(zhì)量與安全管理不到位
醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院發(fā)展的基石，是保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的重要基礎(chǔ)，是有效預(yù)防和降低醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要手段。然而在一段時期內(nèi)醫(yī)療服務(wù)被推向市場化，醫(yī)院公益性角色缺失，在逐利性的驅(qū)使下，醫(yī)院放松對質(zhì)量和安全的監(jiān)管。隨著一批批新技術(shù)、新項目的開展，醫(yī)院規(guī)模不斷擴張，而醫(yī)院缺失的是賴以生存的質(zhì)量和安全，必然引發(fā)醫(yī)療問題的出現(xiàn)。
4.1.2醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療技術(shù)水平和能力欠缺
由于醫(yī)院在人才培養(yǎng)和繼續(xù)教育等方面的忽視，醫(yī)務(wù)人員缺乏主動學習的意識和習慣，特別是處于臨床一線的中低級醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平不能滿足臨床工作的需要和患者的需求，導致醫(yī)療質(zhì)量下降、醫(yī)療差錯和事故的出現(xiàn)。
4.1.3人文關(guān)懷的欠缺
隨著醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，患者心理需求成為醫(yī)學模式的重要組成部分。而部分醫(yī)務(wù)人員在診療過程中，出現(xiàn)責任心不足、缺乏溝通技巧、缺乏心理疏導等現(xiàn)象。醫(yī)患之間缺乏交流，沒有建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系，一旦患者病情發(fā)生變化或出現(xiàn)意外時，患者及家屬往往不理解，會使緊張的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜，導致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
4.1.4醫(yī)院缺乏危機意識
在醫(yī)療糾紛的處理上，醫(yī)院缺乏危機意識，造成醫(yī)療糾紛的升級。在醫(yī)療糾紛的發(fā)生初期，由于醫(yī)院缺乏危機意識以及規(guī)范的處理流程，如對患者醫(yī)療事件信息的不透明，對于提供病歷資料的不及時，以及處理問題的簡單化，往往會激化矛盾，使醫(yī)療糾紛升級。
4.2患方因素
4.2.1對醫(yī)療結(jié)果的期望值較高
由于醫(yī)學是一門經(jīng)驗性科學，具有特殊性和專業(yè)性，造成患者對疾病的認知不足，對醫(yī)療結(jié)果的期望值較高，一旦出現(xiàn)不良結(jié)果，往往不會考慮在醫(yī)療過程中醫(yī)務(wù)人員的付出，對結(jié)果提出質(zhì)疑，引發(fā)醫(yī)療糾紛。
4.2.2過度維權(quán)
民眾的法制觀念越來越強，患者的維權(quán)意識逐漸提高，但由于其對醫(yī)學知識認知水平的限制以及對于法律法規(guī)理解的片面性，容易產(chǎn)生過度維權(quán)現(xiàn)象。對屬于正常并發(fā)癥或在醫(yī)療過程中存在的瑕疵，主觀認為是醫(yī)療事故，將問題復雜化甚至采取極端的維權(quán)手段，激化了醫(yī)患矛盾，使醫(yī)患關(guān)系更加緊張[7]。
4.3社會因素
4.3.1制度因素
由于在一段時期內(nèi)對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展上缺乏總體規(guī)劃和明確的定位，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)被逐漸推向市場化，各級醫(yī)療機構(gòu)為了生存和發(fā)展，必須通過提高服務(wù)數(shù)量，開展新技術(shù)，增加收入來滿足自身發(fā)展的需求。在逐利思維的推動下，醫(yī)療機構(gòu)的公益性缺失，引發(fā)了“看病難、看病貴”的社會現(xiàn)象，加深了醫(yī)患矛盾。
4.3.2社會輿論影響
隨著信息化的不斷發(fā)展，各種媒介為群眾提供了大量的信息，但是由于部分媒體追逐熱點效應(yīng)，在沒有調(diào)查核實的情況下不客觀的報道，加深了醫(yī)患雙方的不信任，成為激化醫(yī)患矛盾的的催化劑。
5醫(yī)療糾紛的防范和處理
5.1協(xié)同推進醫(yī)療體制改革
目前，我國公立醫(yī)院改革已經(jīng)進入深水區(qū)，應(yīng)該重點加強“醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保聯(lián)動改革”的聯(lián)動機制，明確對公立醫(yī)療機構(gòu)的補償和投入機制。政府應(yīng)該承擔起提供公共服務(wù)的職能，使醫(yī)院回歸公益性，真正承擔起醫(yī)療、教學、科研、預(yù)防等職能，為公眾提供優(yōu)質(zhì)、安全、便捷的醫(yī)療服務(wù)[8]。
5.2建立完善的法律制度
近年來國家先后出臺了《關(guān)于民事訴證據(jù)的若干規(guī)定》、《侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》等各項法律法規(guī)，其目的是規(guī)范醫(yī)療侵權(quán)訴訟的法律適用。但是由于部分法條內(nèi)容的矛盾，以及法律釋義的不明確，在司法實踐中造成了一定的困惑。比如對于醫(yī)療侵權(quán)責任的認定，就存在著司法鑒定和醫(yī)療事故鑒定兩種途徑并存，而其鑒定結(jié)果存在較大的差異，對于醫(yī)患雙方的合法權(quán)益的維護起到重要的影響。因此對于醫(yī)療糾紛案件的相關(guān)法律規(guī)范和法律適用等需要進一步地完善和明確。同時要加強全社會的普法教育，通過提高公眾的法律意識，轉(zhuǎn)變公眾的醫(yī)學認知，合理依法維護自身的權(quán)利。
5.3正確引導媒體客觀公正的報道和社會輿論的理性關(guān)注
隨著信息技術(shù)的發(fā)展，公眾可以通過各種媒介獲取大量的信息。媒體的輿論引導在社會關(guān)系中起到至關(guān)重要的作用，它既可以促進構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，弘揚正氣，同時又可以使本已緊張的醫(yī)患關(guān)系更加復雜。因此要發(fā)揮媒體的積極作用，強調(diào)媒體的社會責任，做到客觀、公正、全面、理性的報道[8]。
5.4加強醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證患者安全
5.4.1建立和完善醫(yī)院各項規(guī)章制度
醫(yī)院要建立和完善各項規(guī)章制度，規(guī)范服務(wù)流程，提高醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量。在醫(yī)療活動中嚴格落實各項核心制度、診療規(guī)范和指南，為患者提供安全、有效、經(jīng)濟、便捷的醫(yī)療服務(wù)，這是預(yù)防醫(yī)療糾紛的前提和基礎(chǔ)[9]。
5.4.2加強對醫(yī)生的培訓和考核
醫(yī)院應(yīng)該建立以醫(yī)療質(zhì)量為核心的績效考核體系，強化質(zhì)量和安全意識。加強對各級醫(yī)生的培訓，培訓內(nèi)容應(yīng)該包括法律法規(guī)、溝通技巧、醫(yī)德醫(yī)風、專業(yè)基礎(chǔ)理論和技能、醫(yī)學新進展等內(nèi)容。制訂相應(yīng)的考核制度，定期對培訓內(nèi)容進行考核，將考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的績效等級、職稱、人才選拔等相掛鉤，提高醫(yī)務(wù)人員主動學習的意識。通過培訓與考核，提升醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療技術(shù)水平和主動服務(wù)的意識。
5.4.3建立合理醫(yī)患溝通制度，提高患者滿意度
良好的醫(yī)患溝通不僅能減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，增強患者對醫(yī)生的信任，而且還能疏導患者的心理問題，有利于病情的轉(zhuǎn)歸。醫(yī)院應(yīng)完善合理的醫(yī)患溝通制度并加以培訓學習，增強醫(yī)務(wù)人員的溝通意識，提高溝通能力。在醫(yī)療活動中充分尊重患者的知情同意權(quán)，對于患者的診斷治療過程、醫(yī)療方案、替代方案、醫(yī)療費用、可能出現(xiàn)的風險等內(nèi)容，要及時進行告知，讓患者充分理解并做出決定。通過醫(yī)院網(wǎng)站、問卷調(diào)查等形式，搭建醫(yī)患交流平臺，提供暢通的溝通渠道加強醫(yī)患溝通。通過醫(yī)患雙方的交流與互動，提高患者對醫(yī)院服務(wù)的滿意度[10]。同時通過醫(yī)患交流，提高患者對醫(yī)療常識的了解，對疾病的診斷、治療和轉(zhuǎn)歸有一個理性的認識，降低診療期望值，有利于減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生[11]。
5.4.4建立風險預(yù)警機制，規(guī)范醫(yī)療糾紛處理流程
在日常管理中運用科學的質(zhì)量管理工具，主動發(fā)現(xiàn)醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在的醫(yī)療風險因素，進行質(zhì)量持續(xù)改進，降低醫(yī)療風險的發(fā)生率。對于出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，要制訂規(guī)范的工作流程，對于接待、溝通、病歷資料封存、患者權(quán)利告知等重要環(huán)節(jié)嚴格按照流程執(zhí)行，使醫(yī)療糾紛的處理規(guī)范化。
5.5完善醫(yī)療糾紛的處理機制
目前醫(yī)療糾紛的解決方式主要為第三方調(diào)解、法律訴訟、醫(yī)患雙方協(xié)商。2009年我市成立了“天津市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”，并在全市公立醫(yī)院推行醫(yī)療責任保險。通過7年多的實踐，取得了良好的效果，據(jù)統(tǒng)計我市50%左右的醫(yī)療糾紛案例通過“醫(yī)調(diào)委”調(diào)解解決。這種調(diào)解方式的優(yōu)點是省時、省力、省錢，快速解決醫(yī)療糾紛。雖然在對糾紛結(jié)論的判定上存在一定的模糊，但是對于化解醫(yī)患矛盾，減輕醫(yī)患雙方的對立情緒，減少醫(yī)療惡性事件的發(fā)生起到了重要的作用。因此建立一種以第三方調(diào)解為主體，法律訟訴和醫(yī)患雙方在一定范圍內(nèi)自行協(xié)商為補充的醫(yī)療糾紛處理機制，是妥善處理醫(yī)療糾紛，合理、合法維護醫(yī)患雙方權(quán)益的有效途徑。
參考文獻
[1]，韓璐，甘貝貝.醫(yī)患關(guān)系，我們將持續(xù)關(guān)注[N].健康報，2015-03-06（2）.
[2]周英麗，馮利，張少君，等.440例醫(yī)療糾紛案例回顧調(diào)查分析及防范對策探討[J].中國醫(yī)學倫理學，2016，29(3)：397-400.
[3]劉晴，許蘋，李世東，等.軍隊某三甲醫(yī)院醫(yī)療糾紛發(fā)生特點及對策[J].醫(yī)院管理雜志，2016，23(53)：415－417.
[4]林雪玉，李雯.1552例醫(yī)療糾紛調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院，2015，19(2)：61-62.
[5]鄭雪倩，高樹寬，王將軍，等.我國部分地區(qū)醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機制調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院，2012，16(7)：67-68.
[6]中國醫(yī)師協(xié)會.中國醫(yī)師執(zhí)業(yè)狀況白皮書[EB/OL].
[7]葉傳禹，周媛.基于危機管理理論的醫(yī)療糾紛溝通改善[J].醫(yī)院管理雜志，2016，23(6)：513-515.
[8]劉碩，羅欣，楊敦干.多維視角下醫(yī)患關(guān)系內(nèi)涵與對策分析[J].中國醫(yī)院管理，2016，26(8)：67-68.
[9]楊國平，陳蓓，胡影萍.273例醫(yī)療糾紛原因分析[J].醫(yī)院管理雜志，2014，21(7)：612-614.
[10]閆保華，楊峰，王學明，等.醫(yī)患信息交互臺在預(yù)防醫(yī)療糾紛中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院管理雜志，2012，28(6)：432-433.
關(guān)鍵詞：醫(yī)療糾紛 調(diào)解 探索
[中圖分類號]R197.6
[文獻標識碼]A
[文章編號]1672-8602（2015）04-0018-01
1 資料與方法
1.1研究對象石嘴山市醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（以下簡稱醫(yī)調(diào)委）于2012年8月成立，目前有專職人民調(diào)解員3人。成立兩年多來，秉承“為患者服務(wù)、保醫(yī)院平安、替政府分憂、促社會和諧”的工作理念，調(diào)解了大量的醫(yī)療糾紛。截至目前，受理醫(yī)療糾紛105起，患方訴求金額5125萬元，醫(yī)方賠償金額452萬元，調(diào)解成功的案件沒有一件出現(xiàn)反復，全部息訴，得到了醫(yī)患雙方的信任，取得了明顯的社會效益。
1.2方法
1.2.1遵循調(diào)節(jié)原則，保護雙方合法權(quán)益。一是堅持有責必賠原則。要確定醫(yī)療損害責任價值方向，堅持責任認定是處理醫(yī)療糾紛的重要依據(jù)，只能在查明事實，分清責任的基礎(chǔ)上進行調(diào)解和賠償。堅持有責必賠，就成為首要工作原則。二是堅持無責不賠原則。依據(jù)醫(yī)學專家的評鑒意見，不把不確定性的因素列入賠償范圍，醫(yī)院沒有違反法律法規(guī)，診療規(guī)范，措施得當，不存在過錯，醫(yī)院就不應(yīng)為患者承擔賠償責任。三是堅持調(diào)解“不違法”原則。對個別雖責任明確，醫(yī)療行為與損害后果沒有因果關(guān)系，在“不違法”的前提下遵循社會主義道德的基礎(chǔ)上因事制宜、因人制宜爭取個案救助的辦法，促成當事人達成和解，盡快平息糾紛。
1.2.2醫(yī)療風險的社會分擔符合三方利益。一是符合醫(yī)院利益。在發(fā)生醫(yī)療糾紛的情況下，由保險公司按照保險合同約定承擔相應(yīng)賠償責任，從而使醫(yī)療機構(gòu)從巨大的醫(yī)患糾紛賠償中掙脫出來，集中精力更好的為患者服務(wù)；二是符合患者利益。由于醫(yī)患雙方信息不對稱，知識不對等，致使患者在糾紛中處于一種不利的地位。“調(diào)賠結(jié)合”工作機制的依法、便捷、高效使患者的顧慮大大減少，損失能夠及時合理補償。三是符合社會利益。醫(yī)療責任保險的風險分擔功能一定程度上可以防止醫(yī)患矛盾的激化，維護整個社會醫(yī)療秩序的穩(wěn)定，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。同時能引導患者或家屬走用法治化思維和方式解決醫(yī)患矛盾的路子，維護社會的穩(wěn)定。
1.2.3切實加強醫(yī)療糾紛調(diào)解組織隊伍建設(shè)。各二級以上綜合醫(yī)院開設(shè)醫(yī)患溝通辦公室，指定專人具體負責醫(yī)患糾紛化解工作，建立健全了投訴管理銜接機制，及時引導醫(yī)療糾紛通過醫(yī)患溝通辦公室協(xié)調(diào)化解，有效防止矛盾糾紛擴大升級。進一步落實矛盾糾紛排查調(diào)處工作協(xié)調(diào)會議紀要月報制度，把醫(yī)療糾紛風險隱患排查納入矛盾大排查工作之中，開展深入的調(diào)查摸排，及時發(fā)現(xiàn)矛盾糾紛；對有暴力傾向的案例，或調(diào)解過程中可能激化矛盾，引起治安案件、刑事案件的糾紛，及時向公安機關(guān)和市衛(wèi)生局通報，防止矛盾激化。形成黨辦、院辦、門診部、醫(yī)務(wù)科及護理部各司其職、協(xié)調(diào)配合、齊抓共管機制，共同做好醫(yī)療糾紛預(yù)防化解工作。
2 討論
1 《醫(yī)療事故處理條例》解決糾紛方式的缺陷
2002年國務(wù)院頒布的《醫(yī)療事故處理條例》(《條例》)對醫(yī)療糾紛處理設(shè)計了3種模式:“醫(yī)患雙方協(xié)商解決”、“行政調(diào)解”和“訴訟”。《條例》實施已有7年,這3種解決方式均存在一定的局限性。
1.1 醫(yī)患雙方協(xié)商解決
2006―2008年,浦東新區(qū)涉及賠償?shù)尼t(yī)患糾紛共1 525起,其中1 283起(84.13%)由醫(yī)患雙方協(xié)商解決,但存在問題較多。① 患者及其家屬往往醫(yī)學、法律專業(yè)知識欠缺,或無法第一時間掌握病歷資料,因此無法獲得對等的協(xié)商地位。與醫(yī)院進行協(xié)商時,院方往往不積極承認錯誤,甚至以居高臨下的姿態(tài)與家屬達成和解,常以撫慰金、補償金的方式代替賠償金。② 自行協(xié)商簽署的協(xié)議法律效力不強,不具有強制執(zhí)行力,由于醫(yī)患雙方協(xié)商的基礎(chǔ)和動機不一致、不對稱、不協(xié)調(diào),造成毀約或重新向法院現(xiàn)象屢有發(fā)生。③ 協(xié)商的辦法難以避免部分患方漫天要價。由于醫(yī)療機構(gòu)和患者方的信息不對稱,加上醫(yī)療機構(gòu)在糾紛處理的某些環(huán)節(jié)上處置不當,導致矛盾激化,甚至發(fā)生“暴力維權(quán)”現(xiàn)象。醫(yī)療機構(gòu)為避免醫(yī)療秩序被嚴重打亂,往往采取息事寧人的做法,這就易產(chǎn)生“大鬧多給錢、小鬧少給錢、不鬧不給錢”實際效果,也造成類似糾紛不同醫(yī)院賠償額度相差數(shù)倍的弊病。④ 沒有法定鑒定結(jié)論及有關(guān)部門的參與,即使與患者達成賠償或補償協(xié)議,醫(yī)療機構(gòu)也擔心國有資產(chǎn)流失。
1.2 行政調(diào)解
以專業(yè)化、高效率為特征的行政調(diào)解卻日漸式微,未能達到制度設(shè)計者預(yù)期的目的。浦東新區(qū)1 525起涉及賠償?shù)尼t(yī)療糾紛中,行政調(diào)解僅為11起,占0.72%。究其原因:① 醫(yī)療糾紛行政調(diào)解法律定位不明確,行政調(diào)解的范圍過窄。依據(jù)《條例》規(guī)定只能調(diào)解已經(jīng)定性為醫(yī)療事故的賠償爭議;同時《條例》對調(diào)解機構(gòu)的組成、性質(zhì)、調(diào)解人員的選任、調(diào)解的具體規(guī)則和時限等重要程序均沒有明確規(guī)定,也沒有關(guān)于行政調(diào)解中行政機關(guān)職責的規(guī)定,更沒有當調(diào)解機構(gòu)不履行調(diào)解職能時當事人救濟如何解決的規(guī)定[1];加之行政調(diào)解協(xié)議不具有法律約束力,醫(yī)療糾紛的行政調(diào)解積極性不高。② 醫(yī)療糾紛行政調(diào)解主體缺乏中立性,社會認同度較低[2]。根據(jù)國務(wù)院1994年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定,政府衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療機構(gòu)采取全方位的監(jiān)督管理。這樣衛(wèi)生行政部門既是整個醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)督管理機構(gòu),又是醫(yī)療機構(gòu)的主辦機構(gòu)。這種“管辦不分”的體制使得很多患者在與醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生糾紛時不愿意申請行政調(diào)解,其原因就在于認為衛(wèi)生行政部門是醫(yī)療機構(gòu)的上級,難以公正調(diào)解。在部門保護主義及行業(yè)本位主義的影響下,衛(wèi)生行政部門對醫(yī)療糾紛裁決的公正性也確實令人質(zhì)疑。根據(jù)依法行政的要求,政府的主要精力應(yīng)當放在加強對醫(yī)療行業(yè)的監(jiān)管,加強事前預(yù)防,而不是著重事后解決醫(yī)患糾紛。③ 醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生行政部門參與處理醫(yī)療糾紛心存疑慮。一是發(fā)生醫(yī)療事故要接受處罰;二是根據(jù)2007年實施的《上海市醫(yī)療機構(gòu)不良執(zhí)業(yè)行為積分管理暫行辦法》,即使不構(gòu)成醫(yī)療事故但在執(zhí)業(yè)行為中存在違規(guī)行為也有可能予以扣分處理,這樣不僅影響擴大而且扣滿一定分值將面臨暫緩校驗甚至注銷《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的風險。所以一些醫(yī)療機構(gòu)寧可通過訴訟和私了也不愿通過衛(wèi)生行政部門解決。
1.3 訴訟途徑
浦東新區(qū)1 525起涉及賠償?shù)尼t(yī)療糾紛中,經(jīng)訴訟途徑解決的有109起,占7.14%。訴訟途徑解決醫(yī)療糾紛也面臨諸多問題:① 訴訟成本高、周期長和剛性化,訴訟中醫(yī)患關(guān)系往往進一步破壞,影響社會和諧。② 醫(yī)患雙方的隱私權(quán)得不到保障。③ 當訴訟不是被作為糾紛解決的最終途徑,而是被普遍作為第一甚至唯一的選擇時,糾紛解決的成本和效益凸現(xiàn)出來。國際上公認,裁判是一種很奢侈的糾紛解決方式。當基層糾紛得不到及時處理,當事人又不能接受司法處理結(jié)果時,就不可避免地出現(xiàn)申訴、上訪。近幾年涉法涉訴的醫(yī)患糾紛中部分無理纏訴者獲得了額外利益;另一方面,在司法終局裁決之后,再增設(shè)行政性救濟手段,不符國際公認的司法是糾紛解決的最后一道屏障的法治原則,有損法律的權(quán)威性。
2 醫(yī)療責任保險化解醫(yī)患糾紛的局限性
2002年,上海率先實行醫(yī)療事故責任保險制度,引入保險機制介入醫(yī)患糾紛與醫(yī)療事故的處理工作。2007年8月,衛(wèi)生部、國家中醫(yī)藥管理局、中國保監(jiān)會發(fā)出通知,為充分發(fā)揮醫(yī)療責任保險在化解醫(yī)療風險、保障醫(yī)患雙方合法權(quán)益、構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系和促進醫(yī)學科學發(fā)展等方面的作用,要求各級衛(wèi)生、中醫(yī)藥管理部門和保險監(jiān)管部門本著“積極探索、穩(wěn)步推進”的原則,在全國推動醫(yī)療責任保險工作。充分依靠第三方化解醫(yī)療風險,減少醫(yī)患糾紛,改善醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境。雖然醫(yī)責險工作取得了一些成績,但從幾年實踐來看,存在諸多問題。
2.1 醫(yī)院沒有真正從醫(yī)療糾紛中解脫
投保醫(yī)療責任險后,許多醫(yī)院希望一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,患方只找保險公司理賠,不要找醫(yī)院。事實上,大部分患者認為醫(yī)院是發(fā)生醫(yī)療損害的責任人,即使醫(yī)院參加了醫(yī)療責任保險,患者還是要到醫(yī)院來討說法,醫(yī)院仍然無法擺脫面對患者質(zhì)疑的局面。同時,繁瑣的保險和理賠手續(xù),使醫(yī)院感到投保后的工作甚至多于醫(yī)院自己單獨處理醫(yī)療糾紛的工作。保險公司基于商業(yè)利益考慮,設(shè)置的網(wǎng)點和配備的專業(yè)人員數(shù)遠不能滿足醫(yī)療機構(gòu)的需要;雖然保險條款規(guī)定,必要時保險人可以以被保險人的名義對訴訟進行抗辯或者處理索賠事宜,但保險公司缺乏專業(yè)技術(shù)人員參與調(diào)查處理,醫(yī)院仍需花大量精力來協(xié)調(diào),致使醫(yī)院仍然未從醫(yī)療糾紛中解脫出來。
2.2 缺乏中立的醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)[3]
通過中立的醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)確定三方認可的賠償金額,是醫(yī)療責任保險發(fā)揮作用的前提。發(fā)生醫(yī)療糾紛后,及時認定損害賠償并使受害人從保險人處得到償付,直接關(guān)系到醫(yī)療責任保險的實際運行效果。但從目前看,尚缺乏適合醫(yī)療責任保險運行需要的醫(yī)療糾紛調(diào)解機構(gòu)。
2.3 保險公司并不是真正意義的第三方
在糾紛調(diào)解處理過程中,保險公司趨利性決定了它得不到患方的認可。醫(yī)療損害事件發(fā)生后,患者家屬不愿與保險公司打交道,認為醫(yī)院是最終解決問題的單位。
3 第三方調(diào)解的困境
由于醫(yī)療糾紛的復雜性以及現(xiàn)有醫(yī)療糾紛處理途徑的種種缺陷,人們紛紛探索第三方處理醫(yī)療糾紛的新途徑。根據(jù)《人民調(diào)解委員會組織條例》、《人民調(diào)解工作若干規(guī)定》及最高人民法院、司法部《關(guān)于進一步加強新時期人民調(diào)解工作的意見》等相關(guān)規(guī)定,全國各地相繼成立了“醫(yī)療或醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會”, 調(diào)解處理醫(yī)患糾紛,取得了顯著的成效。
浦東新區(qū)于2006年8月起成立了“浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會”(醫(yī)調(diào)委)。3年來,醫(yī)調(diào)委共接待來電、來訪860人次,成功化解新區(qū)范圍內(nèi)棘手、復雜的醫(yī)患糾紛240余起,簽署了人民調(diào)解協(xié)議書173份,賠償金額達800余萬元,至今無一例反悔。人民調(diào)解作為解決醫(yī)療糾紛的重要補充途徑,減輕了政府、衛(wèi)生行政部門以及醫(yī)院的壓力;同時,醫(yī)調(diào)委在處理醫(yī)患糾紛中堅持公平、公正的原則,有效地維護了醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。3年來的工作實踐證實,醫(yī)調(diào)委為浦東新區(qū)的醫(yī)患糾紛雙方當事人,構(gòu)筑了一個便捷的醫(yī)患和諧綠色通道。當然,作為新生事物,在運作過程中遇到的一些問題有待于進一步完善。
3.1 建立一支高素質(zhì)的專業(yè)調(diào)解隊伍
在醫(yī)患糾紛的人民調(diào)解工作中,人民調(diào)解員應(yīng)是懂法律、醫(yī)學知識的復合型人才,需要具備一定的調(diào)解經(jīng)驗和調(diào)解技巧。從體制和機制上確保建立一支長期穩(wěn)定的高素質(zhì)的調(diào)解員隊伍,是推進人民調(diào)解方式、化解醫(yī)患糾紛的關(guān)鍵。
3.2 辦公經(jīng)費的保障是基礎(chǔ)
浦東新區(qū)醫(yī)調(diào)委辦公經(jīng)費在政府財政中單獨立項,辦公經(jīng)費充裕。但從全國各地的醫(yī)調(diào)委運作情況來看,普遍辦公經(jīng)費不足。如全國影響較大的“山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會”嚴重受制于辦公經(jīng)費不足。有些醫(yī)調(diào)委的辦公經(jīng)費由保險公司或保險經(jīng)紀公司提供,這就不是真正意義上的第三方了,其調(diào)解的公正性難免受影響。
3.3 缺乏統(tǒng)一的調(diào)解標準
由于人民調(diào)解采取“模糊”的處理方式,雙方只是對于賠償數(shù)額達成和解,沒有對醫(yī)療事件進行鑒定和定性。在實際處理糾紛過程中主要依據(jù)糾紛具體訴求、醫(yī)患雙方情緒、社會背景以及維穩(wěn)工作要求等進行調(diào)解,這客觀上造成了調(diào)解工作彈性過大,只要醫(yī)院認可,類似糾紛不同醫(yī)療機構(gòu)賠償額可相差數(shù)倍。調(diào)解結(jié)果與保險相關(guān)規(guī)定難以協(xié)調(diào),增大了理賠的難度。
3.4 整合醫(yī)療責任保險處理工作
醫(yī)調(diào)委的建立是對行業(yè)性人民調(diào)解工作一種積極有效的探索,它的存在是對醫(yī)療責任保險有益的補充。醫(yī)調(diào)委化解糾紛所需資金主要由醫(yī)療機構(gòu)提供,缺乏理賠資金的保障,有些糾紛錯過了糾紛化解的最佳時機,在一定程度制約了化解效果和后期發(fā)展。醫(yī)療責任保險處理中心掌控理賠資金,但由于體制上的原因,理賠滯后,周期較長,其中立地位不被患方認可,這直接制約了醫(yī)療責任險的發(fā)展。醫(yī)調(diào)委與醫(yī)療責任險處理中心兩者需加強協(xié)調(diào),進一步整合資源優(yōu)勢,以常態(tài)的工作體制予以合作的保障,形成工作合力。
4 成立浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心
浦東新區(qū)的醫(yī)患調(diào)處中心,是民辦非企業(yè)性質(zhì)的金融保險介入第三方調(diào)處醫(yī)患矛盾的社團組織。2007年10月10日,衛(wèi)生部召開例行新聞會指出:“各地通過建立第三方機構(gòu)來調(diào)處醫(yī)療糾紛的辦法是值得肯定的,衛(wèi)生部也希望各地積極探索,化解目前在醫(yī)療過程中出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛,以及一些造成醫(yī)患雙方都為難的問題。”
今年初,上海市人大代表提出了“關(guān)于將全部醫(yī)患糾紛納入醫(yī)患糾紛調(diào)解中心”的議案。2009年5月,由上海市處理突出矛盾與會議辦公室會同市衛(wèi)生局、市政法委和市金融辦,聯(lián)合開展“上海市醫(yī)患矛盾第三方調(diào)解機制研究”,組成聯(lián)合調(diào)研組,積極穩(wěn)步推進第三方調(diào)解工作。
2009年6月4日,由上海市聯(lián)席辦公室領(lǐng)導帶隊到浦東新區(qū)進行“金融和保險介入的醫(yī)患糾紛第三方調(diào)解機制”的調(diào)研,對于第三方調(diào)解機制提出了建設(shè)性意見。
浦東新區(qū)按照上級要求,經(jīng)過前期調(diào)研論證,在浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會的基礎(chǔ)上,利用上海已實施多年的醫(yī)療事故責任保險制度,建立化解醫(yī)患糾紛工作綜合配套長效機制, 向新區(qū)發(fā)改委提出成立“浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心”的設(shè)想。
4.1 指導思想和工作原則
醫(yī)患糾紛調(diào)處中心在上級主管部門的領(lǐng)導下積極預(yù)防、有效化解、妥善處置我區(qū)各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛,維護我區(qū)正常的醫(yī)療秩序和社會穩(wěn)定,保護患者和醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,構(gòu)建和諧社會,推進浦東平安建設(shè)。
堅持思想教育與法治教育相結(jié)合,解決思想問題與解決實際問題相結(jié)合,對法律負責與對人民群眾負責相結(jié)合,調(diào)解疏導與依法處理相結(jié)合的原則。同時,按照“法要維護,事要解決”的總體指導思想,依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》等法律、法規(guī),妥善處理醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛。
4.2 組織形式和服務(wù)范圍
浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心為民辦非企業(yè)性質(zhì)、依法獨立承擔民事責任的非盈利性社會團體組織。由司法局和衛(wèi)生局批準,經(jīng)民政部門登記成立。“中心”所有事務(wù)的管理與監(jiān)督由衛(wèi)生局和司法局批準成立的理事會負責。業(yè)務(wù)范圍:① 浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛調(diào)處中心負責受理浦東新區(qū)范圍內(nèi),各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛的調(diào)解處理和保險理賠。② 在浦東新區(qū)成立醫(yī)療行業(yè)聯(lián)盟(一級、二級、三級醫(yī)院均參加),負責向各醫(yī)療機構(gòu)收取年度保費,并向保險公司集中投保。③ 承擔醫(yī)患糾紛的調(diào)查分析、調(diào)解及醫(yī)患糾紛的預(yù)防宣教培訓工作。④ 對于調(diào)解成功的案例,由醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會簽署人民調(diào)解協(xié)議書,符合理賠條件的進行理賠。⑤ 所提供的服務(wù)一律不收費。
4.3 工作目標和特色優(yōu)勢
① 該組織是獨立于政府、醫(yī)院、自然人及司法組織外的第三方組織,浦東新區(qū)內(nèi)各級各類醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)患糾紛與事故的理賠均由該組織統(tǒng)一運作。這樣既能將醫(yī)患糾紛引出醫(yī)療機構(gòu),又將理賠標準相對統(tǒng)一,避免類似糾紛不同醫(yī)療機構(gòu)賠償額度差額過大的弊病。② 該組織的建立有利于政府及衛(wèi)生行政部門客觀、全面、真實地了解新區(qū)范圍內(nèi)發(fā)生的醫(yī)患糾紛及醫(yī)療事故,做到早期干預(yù)、及時處理,避免矛盾升級。③ 醫(yī)患糾紛調(diào)處中心由具有醫(yī)學專業(yè)、法律知識的人民調(diào)解員和保險業(yè)人員組成,保證了調(diào)處糾紛的專業(yè)性。由于該組織權(quán)事一致,調(diào)查、理賠周期短,同時也有效解決理賠資金不能及時到位等問題,是對現(xiàn)有醫(yī)責險運行模式的完善和補充。調(diào)解成功后簽署的人民調(diào)解協(xié)議書,具有較強的法律效力。
5 建議
以人民調(diào)解協(xié)會為設(shè)置單位,建立由保險公司托管的醫(yī)療糾紛專項基金。由浦東新區(qū)政府發(fā)文,制訂《浦東新區(qū)醫(yī)患糾紛預(yù)防與處置暫行規(guī)定》,規(guī)范新區(qū)醫(yī)患糾紛處理程序。2002年《條例》頒布以來,各級醫(yī)療機構(gòu)均成立了病人服務(wù)中心或醫(yī)療糾紛接待處理辦公室,對于賠償金額較小的糾紛由醫(yī)院處理,使中心能重點處理復雜疑難糾紛。但中心對醫(yī)院處理的賠償糾紛應(yīng)加強指導和監(jiān)管。
遵循社會互助共濟、醫(yī)患共同參與、醫(yī)療損害全覆蓋、風險全解決的方針,建立醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任保險制度,設(shè)立醫(yī)療風險保險準備金。資金組成:① 各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)業(yè)務(wù)總收入按一定比例繳納保險費。② 醫(yī)務(wù)人員自己繳納的保險費(根據(jù)各單位醫(yī)療執(zhí)業(yè)責任風險確定)。③ 新區(qū)政府為醫(yī)務(wù)人員提供一定數(shù)量的補充醫(yī)療保險,新區(qū)政府從保穩(wěn)基金撥出部分專款補充醫(yī)療風險準備金。各醫(yī)療機構(gòu)繳納保費在保險制度運行1年后,根據(jù)賠付情況調(diào)整繳納保費的費率。
對于醫(yī)療意外等醫(yī)療風險可采取病人、政府、社會團體多渠道籌資,鼓勵并推行醫(yī)療風險社會化分擔的機制。醫(yī)療意外的發(fā)生率遠高于航空、交通等其他行業(yè),可仿效這些行業(yè)的做法分散和轉(zhuǎn)移風險。
對于醫(yī)療事故,可以通過醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員購買醫(yī)療責任保險的方式轉(zhuǎn)移,而純粹的醫(yī)療意外可以通過患者購買意外保險的方式轉(zhuǎn)移。根據(jù)我國的現(xiàn)實情況,醫(yī)療意外保險現(xiàn)階段適合采用低保費、低補償、廣覆蓋的辦法,讓更多的投保者得到補償[4]。建議用立法的形式制訂《醫(yī)療意外基本保險條例》,根據(jù)門診、住院、手術(shù)或按病種制訂相應(yīng)的保險金額、繳費標準和繳費方式,并實行強制保險。 患方因投保醫(yī)療意外傷害保險而獲得了一定的經(jīng)濟補償,但他們?nèi)钥梢酝ㄟ^調(diào)處中心或向法院提訟請求判定醫(yī)方依照公平責任原則分擔一定的風險和責任。
在醫(yī)療事故及糾紛中往往存在著民事責任、行政責任和刑事責任的競合。當事人利用協(xié)商有可能規(guī)避衛(wèi)生行政部門和檢察機關(guān)對相關(guān)主體的責任追究,逃避法律制裁。有必要完善監(jiān)管的環(huán)節(jié),堵塞監(jiān)管的漏洞。
政府的指導和扶持是調(diào)處中心成功運作的重要保障。① 通過立法保障第三方醫(yī)療援助機構(gòu)的法律地位。② 完善我國醫(yī)療立法,解決醫(yī)療糾紛處理中的司法二元化的問題。③ 政府有關(guān)部門應(yīng)規(guī)范第三方調(diào)處機構(gòu)的工作程序。④ 政府為醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解機構(gòu)提供經(jīng)費保障。⑤ 政府為醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)和醫(yī)療糾紛調(diào)處營造良好的輿論環(huán)境。
6 參考文獻
[1]王偉杰.論醫(yī)療糾紛調(diào)解解決機制的構(gòu)建[J].中華醫(yī)院管理雜志,2009,25(5):337-339.
[2]舒廣偉.現(xiàn)行醫(yī)療糾紛行政調(diào)解制度的實證分析[J].安徽大學學報(哲學社會科學版),2008,32(6):41-44.
[3]史麗波,楊愛榮,趙聰.醫(yī)療責任險對化解醫(yī)患糾紛的作用分析[J].中國醫(yī)學倫理學,2009,22(2):19.
的一般性醫(yī)患糾紛，以醫(yī)院為調(diào)處責任主體，對賠付金額5000 元以上的一些疑難復雜的醫(yī)患糾紛，由調(diào)處中心負責調(diào)處，醫(yī)院積極配合。凡經(jīng)醫(yī)調(diào)中心或醫(yī)院調(diào)解達成協(xié)議涉及經(jīng)濟賠償?shù)模舍t(yī)調(diào)中心統(tǒng)一向患方支付。 圖為2008 年5 月6 日，醫(yī)患糾紛當事人來到醫(yī)患糾紛調(diào)處中心尋求幫助
設(shè)立獨立于醫(yī)院和患者的第三方機構(gòu)來調(diào)解醫(yī)患矛盾，這一國際通行模式在各地試點中艱難起步
湖南人黃石磊一家正在經(jīng)歷一場噩夢。8月16日，黃的妻子在廣東省東莞市樟木頭人民醫(yī)院產(chǎn)下一名女嬰。可這個新生命卻嚴重畸形――左小臂和手掌缺失，左腳踝關(guān)節(jié)以上部分骨骼缺失，面部左下頜部分骨骼缺失。
“樟木頭人民醫(yī)院給孩子做過三次B超，結(jié)果都說正常。”8月21日，黃石磊的姐姐對《財經(jīng)》記者說，他們一家認為醫(yī)院存在過失，希望其賠償孩子撫養(yǎng)費25萬元。
但樟木頭人民醫(yī)院以廣東省衛(wèi)生廳2006年發(fā)出的《關(guān)于印發(fā)〈廣東省衛(wèi)生廳產(chǎn)前診斷技術(shù)管理實施細則〉相關(guān)配套文件的通知》為依據(jù)，認為自己屬于基層醫(yī)院，設(shè)備資質(zhì)原本就檢測不出嬰兒的四肢畸形，因此沒有過錯。黃石磊一家則認定，醫(yī)院從來沒有告知上述信息，雙方爭執(zhí)不下。
令黃石磊一家痛苦的是，他們竟然找不到解決糾紛的有效方法。樟木頭人民醫(yī)院強硬表示：如家屬堅持要求賠償，就走法律程序。而如果提訟，黃石磊一家必然面對高額費用、繁瑣的程序和漫長等待。因此，一家人決定用靜坐、媒體報道的方式給醫(yī)院施壓。
這樣的糾紛遠非個案。在全國范圍內(nèi)，醫(yī)療糾紛數(shù)量一直呈上升趨勢。北京市衛(wèi)生局副局長鄧小虹表示，近幾年，北京市醫(yī)患糾紛案件以每年10％-20％的速度遞增。上海市第二人民醫(yī)院副院長王方也透露，上海醫(yī)療糾紛的增速每年約為30％。而深圳市醫(yī)學會近兩年受理醫(yī)療事故技術(shù)鑒定案件的數(shù)量，則以每年70％的速度遞增。
在許多醫(yī)患糾紛當中，患者都希望以“鬧”來解決問題，或靜坐、聚眾吵鬧、大打出手，或在醫(yī)院大設(shè)靈堂。東莞市衛(wèi)生局曾在2007年稱，該市采用合法途徑解決的醫(yī)療糾紛不超過10％。
“鬧”的結(jié)果常常是兩敗俱傷。在專家們看來，患者的“鬧”固然不夠冷靜，但很大程度上，正是中國醫(yī)療糾紛解決機制的缺陷，將患者“逼上梁山”。
“中立”困境
《財經(jīng)》記者了解到，為探索醫(yī)療糾紛有效解決機制，目前部分地區(qū)已陸續(xù)開展“第三方調(diào)解”試點，模式雖然各不相同，但都希望設(shè)立獨立于醫(yī)院和患者之外的第三方機構(gòu)，以調(diào)解醫(yī)患之間的矛盾。
中國醫(yī)療糾紛的處理，歷來是個難題。2002年，國務(wù)院《醫(yī)療事故處理條例》（下稱《條例》），這是中國目前解決醫(yī)療糾紛的最直接法律依據(jù)。《條例》除明確了醫(yī)療事故的概念、等級、分類方法，還增加了醫(yī)療事故及相關(guān)爭議的處理渠道。然而，從誕生之日起，這一法規(guī)就面臨眾多指責。
首先，《條例》的適用范圍只是醫(yī)療事故。而醫(yī)療事故在當前的醫(yī)患糾紛中只占大約20％，更為普遍的是，醫(yī)院在服務(wù)態(tài)度、醫(yī)院管理或醫(yī)療質(zhì)量方面存在差錯，從而引起糾紛，但并沒有達到醫(yī)療事故的程度。也就是說，約80％的醫(yī)療糾紛在現(xiàn)有法律框架內(nèi)仍無法保障解決。
其次，按照《條例》，一旦醫(yī)患雙方發(fā)生民事責任爭議，解決途徑有三：醫(yī)患雙方協(xié)商；衛(wèi)生行政部門調(diào)解；向人民法院提起民事訴訟。
但在現(xiàn)實當中，三條途徑都存在問題。
――醫(yī)患雙方協(xié)商的途徑最為常用。但由于雙方信息不對稱，倘若對同一事件的認知存在較大差異，協(xié)商就很難繼續(xù)。
――衛(wèi)生行政部門的行政調(diào)解也常受到患者質(zhì)疑。患者認為，衛(wèi)生行政部門跟醫(yī)院是“一家人”，必然會袒護醫(yī)院，難以做到中立。
――至于司法訴訟，對患者而言，要耗費大量金錢和精力，且即使選擇訴訟或者行政調(diào)解，還須面對醫(yī)療事故技術(shù)鑒定這一關(guān)鍵環(huán)節(jié)。而由于進行鑒定的醫(yī)學會與醫(yī)院之間存在千絲萬縷的聯(lián)系，其鑒定結(jié)果也常遭民眾質(zhì)疑。
事實上，一些醫(yī)學會的技術(shù)鑒定的確存在問題。《財經(jīng)》記者了解到，貴州省醫(yī)學會曾對省內(nèi)各市醫(yī)學會進行鑒定的54例醫(yī)療事故爭議進行了重新鑒定，有一半的結(jié)論被。2002年至2007年5月，中華醫(yī)學會曾對江蘇省醫(yī)學會進行鑒定的九例醫(yī)療事故爭議重新鑒定，結(jié)果有兩例與原鑒定結(jié)論不符。
在現(xiàn)有公立醫(yī)院為主導的制度模式下，無論是醫(yī)療行政部門的調(diào)解，抑或醫(yī)療事故鑒定機構(gòu)的檢驗報告，都必然受到公眾對于其中立性與客觀性的質(zhì)疑。這是醫(yī)療糾紛解決機制難獲突破的深層原因。
“第三方調(diào)解”試點兩難
在其他國家和地區(qū)，當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，除了訴訟，由醫(yī)患之外的第三方機構(gòu)進行調(diào)解，已經(jīng)逐漸成為主流，大部分患者更傾向于向調(diào)解機構(gòu)求助。
國際上普遍做法有二：一是醫(yī)師購買醫(yī)療責任保險，彼此共擔醫(yī)療糾紛風險；二是醫(yī)務(wù)人員行業(yè)協(xié)會參與醫(yī)療糾紛調(diào)解工作。且調(diào)解的費用通常也由醫(yī)療保險責任公司支付，患方求助時，幾乎不用支付費用。若患者對調(diào)解機構(gòu)處理結(jié)果不滿，仍可以向法院提訟。
中國已有不少地方展開了第三方調(diào)解的試點。然而，和國際慣例相比，中國的第三方調(diào)解機構(gòu)在維持專業(yè)水準的前提下，如何保持中立性，同時如何有效維持機構(gòu)自身的運轉(zhuǎn)，均是必須解決的難題。
中國醫(yī)師協(xié)會會員部主任謝啟林等專家指出，中國的醫(yī)師協(xié)會目前還難以直接參與醫(yī)療糾紛的調(diào)解。在其他大部分國家，醫(yī)生行醫(yī)自由度很高，醫(yī)院之間也存在競爭機制，行業(yè)協(xié)會有很強的凝聚力和權(quán)威性。在行業(yè)自律、政府監(jiān)督、媒體監(jiān)督之下，加上法律界人士的制衡，行業(yè)協(xié)會可以較為“中立”地完成調(diào)解工作。
但在中國，醫(yī)生的行醫(yī)資格必須依附于醫(yī)院才能生效，而只有公立醫(yī)院的醫(yī)生才比較容易獲得職稱等資格的認可和晉升。公立醫(yī)院又是衛(wèi)生行政部門的“下屬”，這就使醫(yī)師協(xié)會很難成為中立的第三方獲得患者的信任。而脫離醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)有體系而成立的調(diào)解機構(gòu)，一方面在專業(yè)性方面受到制約，另一方面也常常遭到醫(yī)院的抵制。因此，中國醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解現(xiàn)有的幾種試點模式，均走得比較艱難。
北京、吉林等地采取的是醫(yī)療責任保險加調(diào)解中心的模式。具體由政府規(guī)定非營利性醫(yī)療機構(gòu)必須參加醫(yī)療責任保險，保險公司自己出資成立或者委托調(diào)解機構(gòu)對醫(yī)療糾紛進行調(diào)解，確定糾紛為醫(yī)院責任時，由保險公司進行賠償。
北京醫(yī)學教育協(xié)會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心，是受太平保險有限公司委托的調(diào)解機構(gòu)。中心主任周東海告訴《財經(jīng)》記者，該中心目前每年受理200多件醫(yī)療糾紛調(diào)解案件，成功率在90％以上，絕大部分案件患者都得到了賠償。
另一接受委托的北京衛(wèi)生法研究會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心的信息顯示，該中心2005年運行以來，受理的醫(yī)療糾紛案件以每年41％的速度遞增。截至2008年4月30日，該中心共受理調(diào)處醫(yī)療責任保險醫(yī)療糾紛案3318例，調(diào)解成功2276例，經(jīng)調(diào)處成功的零賠付結(jié)案484例。
實際上，這一模式受到不少醫(yī)院和患者的質(zhì)疑。若非行政命令，相當一部分醫(yī)院不愿購買責任保險，他們認為自己協(xié)調(diào)的效果更好，賠償額甚至低于保費。醫(yī)療責任險在吉林省啟動一年多來，數(shù)百家國有醫(yī)療機構(gòu)只有40多家參保。而在患者一方，普遍懷疑調(diào)解中心有偏袒醫(yī)院的驅(qū)動力，為保險公司“省錢”，因而仍有怨言。
天津市采用由營利性機構(gòu)參與調(diào)解的模式。具體由天津市金必達醫(yī)療事務(wù)信息咨詢服務(wù)有限公司（下稱金必達公司）與天津市仲裁委員會聯(lián)合成立的天津市仲裁委員會醫(yī)療糾紛調(diào)解中心進行調(diào)解，患者需要繳納醫(yī)院最終賠款的10％作為報酬。調(diào)解成功之后，如果雙方自愿，還可以由天津市仲裁委員會進行仲裁。不過，由于公司利潤與醫(yī)院賠款掛鉤，金必達公司幾乎無疑會偏向于患方，這遭到醫(yī)院的質(zhì)疑。
在山西、江蘇、浙江、上海等地，則由屬于群眾自治組織的人民調(diào)解委員會進行調(diào)解。由于不受衛(wèi)生行政部門管轄，其中立性毋庸置疑。不過，鑒于醫(yī)療糾紛專業(yè)性強，普通的調(diào)解員難以勝任。由此，山西省在2006年成立了全國首家省級專業(yè)性醫(yī)療糾紛人民調(diào)解組織――山西省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會（下稱醫(yī)調(diào)委）。該會有醫(yī)學專家46名，既有醫(yī)學學歷又有律師資格的專家有三名。
不過，山西省醫(yī)調(diào)委主任韓學軍告訴《財經(jīng)》記者，醫(yī)調(diào)委目前首要解決的是經(jīng)費緊張難題。由于其提供的調(diào)解服務(wù)是免費的，醫(yī)調(diào)委自身的運行經(jīng)費需要由地方政府支持，而經(jīng)費的到位頗為困難。為此，韓學軍不得不創(chuàng)辦培訓公司以增加收入，甚至也計劃與保險經(jīng)紀公司合作，在醫(yī)療機構(gòu)中推廣實施醫(yī)療責任險。
《財經(jīng)》記者了解到，深圳市衛(wèi)生局目前正在籌建醫(yī)療糾紛第三方調(diào)解委員會（下稱調(diào)委會），它由具有醫(yī)學、法學和心理學專業(yè)知識的專職人員組成，歸深圳市司法局領(lǐng)導，隸屬于深圳市人民調(diào)解委員會，運行資金則由深圳市財政支持。調(diào)委會將在司法局、司法所、醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置派出機構(gòu)，糾紛雙方可以自愿由調(diào)委會調(diào)解。
但深圳市衛(wèi)生局工作人員告訴《財經(jīng)》記者，調(diào)委會的籌建“困難重重”，可能短時間內(nèi)難以推行。參與此事的廣東廣和律師事務(wù)所律師庹明生則分析，如果調(diào)解員不具備醫(yī)學專業(yè)知識，就難以勝任；如果把調(diào)解工作全部交給醫(yī)療系統(tǒng)人員，又難以保證中立性。
中國醫(yī)師協(xié)會會員部主任謝啟林也表示，由于大部分的醫(yī)療糾紛最終以經(jīng)濟賠償了結(jié)，因此調(diào)解員還應(yīng)具備經(jīng)濟評估的專業(yè)技能。目前，有資質(zhì)的調(diào)解員不足是最大的瓶頸。
另據(jù)《財經(jīng)》記者了解，此前廣東省東莞市也曾經(jīng)有政協(xié)委員建議有關(guān)部門建立醫(yī)療糾紛調(diào)解中心。但據(jù)東莞市衛(wèi)生局回應(yīng)，同樣由于受到人手限制，此類機構(gòu)尚無法建立。
根本措施在推進醫(yī)改
盡管存在局限，但種種跡象表明，“第三方調(diào)解”目前備受衛(wèi)生行政部門推崇，各地的試點也得到認可。
業(yè)內(nèi)專家也表示，雖然各種模式均存在缺陷，但仍應(yīng)積極嘗試，探索適合國情的糾紛解決機制。專家們也提醒，“第三方調(diào)解”并非萬能。因此，構(gòu)建全方位的醫(yī)療糾紛解決機制至關(guān)重要。
華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院副教授賈紅英強調(diào)，政府應(yīng)該在立法上做出更多突破。2002年的《醫(yī)療事故處理條例》有太多局限性，政府應(yīng)該制定《醫(yī)療糾紛處理辦法》，使包括醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯在內(nèi)的各種醫(yī)療糾紛都能在法律的框架下獲得解決。同時，完善醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度也很重要，應(yīng)允許更多的機構(gòu)參與到醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中來，并通過異地鑒定、雙盲鑒定等制度，保障技術(shù)鑒定的中立性。
專家還指出，政府應(yīng)該通過立法形式保障各種調(diào)解機制都獲得發(fā)展，例如完善制度，通過立法推廣醫(yī)療責任險，既加強對醫(yī)療責任險的監(jiān)督和指導，又給醫(yī)療責任險一個自由發(fā)展的空間。政府不僅自身要加大對于調(diào)解機構(gòu)的財政支持，還應(yīng)創(chuàng)造政策環(huán)境，使調(diào)解機構(gòu)可獲得更多資金來源，例如保險公司的支付、慈善組織的捐款等。
更重要的是，只有醫(yī)療衛(wèi)生體制改革進一步推進，醫(yī)療糾紛的解決機制才能獲得最根本的改善。例如，如果衛(wèi)生行政機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)做到“管辦分離”“政事分離”，衛(wèi)生行政機構(gòu)就可以真正以醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)督者的身份存在，而不會被民眾認為是公立醫(yī)院的“總院長”，從而失去行政調(diào)解的權(quán)威。
此外，強化衛(wèi)生行政部門的監(jiān)督職能、建立醫(yī)院之間的競爭機制，還可以督促醫(yī)療機構(gòu)改善服務(wù)態(tài)度、提高服務(wù)質(zhì)量、加強和患者的溝通，在起點上減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。完善對民眾的醫(yī)療保障體系、強化患者在就醫(yī)過程中的權(quán)利，也可以讓患者更加放心地就醫(yī)，減少沖突。
1醫(yī)療糾紛的防范
1.1加強醫(yī)療管理，提高醫(yī)療質(zhì)量首先要加強醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風教育，增強工作責任心，規(guī)范服務(wù)語言，積極提倡禮貌用語。在診療過程中通過加強對病人疾病知識的健康教育、解釋溝通、心理護理等，建立融洽的醫(yī)患關(guān)系，努力提高對病人的服務(wù)滿意度。其次是建立健全醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制體系，對違反診療護理規(guī)范的人員要認真查處，責任到人。建立培訓考核制度，嚴格實習生、進修人員的管理，明確帶教人員的責任。加強醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督管理，定期進行醫(yī)療技術(shù)質(zhì)量的動態(tài)分析、評估和跟蹤調(diào)查，從嚴把好質(zhì)量關(guān)，使醫(yī)療技術(shù)操作達到規(guī)范化、制度化、科學化的標準。醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不能存在僥幸心理，在醫(yī)療活動中絕不能違反醫(yī)療衛(wèi)生方面的國家法律或職業(yè)規(guī)范，杜絕失職行為是醫(yī)院避免醫(yī)療糾紛的根本方法。
1.2改善就診環(huán)境，方便病人就診積極改善診療區(qū)的醫(yī)療條件和基本設(shè)施，努力為患者創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境，根據(jù)患者的需要，調(diào)整門診布局，方便病人就診，努力創(chuàng)建“花園式環(huán)境，賓館式服務(wù)”的現(xiàn)代化醫(yī)院，徹底消除病人掛號、收費、取藥排隊的現(xiàn)象。建立便民服務(wù)措施，如供應(yīng)茶水、免費郵寄化驗單、設(shè)立健康教育咨詢臺、值班主任及時解決病人的需求等，形成便民服務(wù)流程和網(wǎng)絡(luò)。
1.3強化法律意識，樹立法制觀念組織醫(yī)務(wù)人員學習有關(guān)法律、法規(guī)。如醫(yī)療事故處理條例等，使其懂得如何用法律武器保護自己，更重要的是使醫(yī)護人員自覺的依法行醫(yī)，有效避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。因此，醫(yī)務(wù)人員通過法律的學習應(yīng)具備以下2點意識。
1.3.1糾紛意識醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員應(yīng)更新觀念，樹立法律意識和糾紛意識，在診療活動中保持清醒的頭腦，認識到自己的一言一行、一舉一動若稍有不慎就會引起病人的不滿，就有可能引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.3.2舉證責任意識新的醫(yī)療事故處理條例，在舉證責任的分配上使醫(yī)療機構(gòu)承擔了較大的責任。在醫(yī)療訴訟案件中，原告病人只需證明自己曾在被告處接受過診療并在診療后出現(xiàn)了人身損害后果，就算完成了原告的舉證責任。此后，舉證責任的“皮球”就踢給了被告——醫(yī)院，由醫(yī)院提供證據(jù)來證明醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過錯，如果醫(yī)院不能提供充足有利的證據(jù)，即舉證不利，將承擔敗訴的結(jié)果。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當有舉證責任意識。在診療活動中不能重治療、輕病歷，不能光做不記或光說不記。病歷不僅是記載病人病情和醫(yī)務(wù)人員診療理活動的醫(yī)療文書，也可能成為以后出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時的法律文書，成為決定自己在醫(yī)療官司中命運的重要證據(jù)。
1.4要有預(yù)見性醫(yī)務(wù)人員面對不斷增多的醫(yī)療糾紛，不僅要有高尚的醫(yī)德和精益求精的醫(yī)療技術(shù)，而且要有預(yù)見突發(fā)事件的能力，利用各種條件預(yù)防醫(yī)療糾紛的發(fā)生，以確保醫(yī)療安全及醫(yī)療活動的正常進行。我們發(fā)現(xiàn)以下的疾病種類和人群容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.4.1酒后之人。患者或家屬酒后，控制能力下降，容易發(fā)生爭端。個別人發(fā)酒瘋制造事端。
1.4.2經(jīng)濟拮據(jù)者，對用藥、治療費用易產(chǎn)生懷疑，擔心被開大藥方或無關(guān)的治療檢查項目。
1.4.3慢性、復發(fā)性疾病，因不能根治，花費較多，心情煩躁，往往對治療效果不滿，易產(chǎn)生抵觸情緒。
1.4.4患者家中有從醫(yī)人員者，由于醫(yī)務(wù)人員熟悉醫(yī)療行業(yè)中的瑕疵，如某項醫(yī)療活動影響醫(yī)療效果，很容易引起糾
紛。
1.4.5應(yīng)用激光、外科手術(shù)進行美容、整形的患者，因收費較高及期望值較高，如果沒有達到預(yù)期的效果，易產(chǎn)生糾紛。
1.4.6本院職工的熟人，往往減少醫(yī)療程序，減少檢查項目。因是熟人不做詳細交待，不簽協(xié)議書，留下了糾紛隱患。對于上述疾病和人群，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行醫(yī)療制度，多和病人解釋溝通，完整書寫病歷和各項記錄，努力避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
2處理醫(yī)療糾紛的技巧
2.1一些糾紛在現(xiàn)場燃起“戰(zhàn)火”時，病人或家屬往往情緒激動、大吵大鬧并在現(xiàn)場引起圍觀，有時還會引起其他病人的打抱不平。這時首要的任務(wù)是想方設(shè)法讓矛盾雙方分開，以維護醫(yī)療秩序，保護醫(yī)護人員安全。可讓患者離開現(xiàn)場，或請病人到辦公室坐下商談，耐心傾聽病人的投訴，使病人逐漸息怒。
2.2對于病人由于醫(yī)護人員服務(wù)不到位、就診不方便引起的不滿，在耐心傾聽病人的訴說時，表示理解和贊同，這時病人的憤怒往往有所下降，我們代表院方向病人表示歉意，并盡量滿足病人的要求，必要時由當事人當面向病人賠禮道歉。
2.3對于醫(yī)院沒有過失，只是由于患者缺乏醫(yī)學常識，對診療行為不理解造成的糾紛，我們耐心向他們講解有關(guān)醫(yī)學知識、診療的風險性、可能出現(xiàn)的副作用及副作用的預(yù)防等，贏得他們的理解和信任，使矛盾大事化小，小事化了。
2.4有些病人無論你如何解釋，非要醫(yī)院賠錢，否則就會曝光媒體。在醫(yī)務(wù)人員沒有過失的情況下，我們要據(jù)理力爭，正告患者醫(yī)院是不怕病人的胡攪蠻纏和媒體曝光的，可告知病人索賠的依據(jù)和方法，讓病人通過法律等正常途徑獲得賠償。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療糾紛；仲裁；鑒定啟動；鑒定制度
[中圖分類號] R-05 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）11（b）-0166-04
[Abstract] Medical dispute has been a difficult and hot issues of society. In recent years， arbitration to solve medical disputes has unique advantages and worth promoting and improving. Because of the specialism and professionalism in medical field， no matter what the way to resolve the dispute， a expert conclusion is crucial， so the identification system plays an important role. Medical dispute arbitration and appraisement of medical damage are two major focus problems in the current study， however， most of the scholars discuss identification problem for identification of litigation， and give little thought to identification of arbitration. First of its kind， this text to make the serious analysis and study to the legal problems include whether medical dispute arbitration need to start the identification， and it need take what kind of appraisal system if started， in order to attract the attention and discussion of scholars， thus providing ideas for further research.
[Key words] Medical dispute； Arbitration； Identification startup； Identification system
近年恚隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和患者維權(quán)意識增強，醫(yī)療糾紛逐漸成為困惑世界各國的難題。而正處在醫(yī)療事業(yè)改革轉(zhuǎn)型期的我國，已成為當今世界上醫(yī)療糾紛最多的國家之一[1]。在醫(yī)療糾紛日益激烈的背景下，尋求一種高效可行的糾紛處理方式，進而防止矛盾激化、緩和醫(yī)患關(guān)系、維護雙方的合法權(quán)益刻不容緩。然而，在處理醫(yī)療糾紛的各種方式中，傳統(tǒng)的協(xié)商、行政調(diào)解、訴訟各有弊端，醫(yī)學的專業(yè)性和特殊性迫切需要尋求一種更合理的解決機制。在處理醫(yī)療糾紛的各種方式中，仲裁作為非訴訟糾紛解決方式ADR（alternative dispute resolution）的一種形式，因其具有科學性、自愿性、便捷性、保密性、一裁終局性等優(yōu)勢而值得推廣和完善。此外，醫(yī)療損害鑒定在仲裁活動中作為證據(jù)，對明辨是非、確立賠償有著重要的意義。本文立足長遠目標，借鑒國外經(jīng)驗，就如何完善醫(yī)療糾紛仲裁中的關(guān)鍵因子――“鑒定問題”進行思考，并對鑒定制度如何設(shè)計提出意見。
1 醫(yī)療糾紛仲裁及其優(yōu)越性、合法性
醫(yī)療糾紛仲裁是指醫(yī)患雙方當事人就在診療過程中發(fā)生的民事爭議內(nèi)容提請專業(yè)的仲裁機構(gòu)做出審理和裁決[2]。仲裁制度被社會公認為最公正、最中立的非訴訟糾紛解決途徑，而統(tǒng)計表明，“患者對醫(yī)療損害鑒定結(jié)論不信任”是多數(shù)醫(yī)療糾紛發(fā)生的重要原因[3]。仲裁解決醫(yī)療糾紛因其特有的優(yōu)勢同時有利于醫(yī)患雙方，也逐漸被法學領(lǐng)域、醫(yī)學領(lǐng)域所重用，例如法官們認為要解決醫(yī)療專業(yè)技術(shù)問題可以在案件審理前有一個前置程序，類似勞動仲裁[4]。近年來，仲裁處理醫(yī)療糾紛得到一些國家和地區(qū)的廣泛支持。美國是ADR最積極的推動者，1997年，美國仲裁協(xié)會、美國醫(yī)學會以及美國律師協(xié)會作為聯(lián)合發(fā)起機構(gòu)，成立了大大推進仲裁解決醫(yī)療糾紛頻率的醫(yī)療糾紛解決委員會[5]。據(jù)統(tǒng)計，美國采用調(diào)解或仲裁途徑解決的醫(yī)療糾紛案件有85%[6]。此外，我國臺灣地區(qū)也秉持優(yōu)先利用非訴訟程序、抑制訴訟的重要原則，成立了專業(yè)的醫(yī)療仲裁委員會，將仲裁作為解決醫(yī)療糾紛的重要途徑，從而緩和醫(yī)患矛盾，優(yōu)化社會環(huán)境[7]。
根據(jù)我國《仲裁法》第2條規(guī)定，“平等主體的公民、法人和其他經(jīng)濟組織之間發(fā)生的合同糾紛和其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛，可以仲裁[8]。”首先，醫(yī)患之間雖然由于掌握醫(yī)療專業(yè)知識的差別存在不對等，但不代表當事人法律地位的不平等性，實踐中患方出錢、醫(yī)方提供診療服務(wù)，雙方的交易建立在完全平等的基礎(chǔ)之上，在實現(xiàn)治愈疾病這一共同目標上的法律地位絕對平等，因此醫(yī)療糾紛是屬于平等的民事主體醫(yī)生和患者之間發(fā)生的糾紛。其次，患者自主選擇醫(yī)療機構(gòu)要求診療行為相當于向醫(yī)療機構(gòu)發(fā)出要約，而醫(yī)院接受患者并進行診治服務(wù)的過程可看成是一種承諾，符合《合同法》對契約的界定，因此醫(yī)患之間實質(zhì)上是一種醫(yī)療服務(wù)合同約束關(guān)系，發(fā)生的糾紛可看作合同糾紛。此外，據(jù)調(diào)查，我國73.90%的患者在醫(yī)療糾紛發(fā)生后要求經(jīng)濟賠償[9]，說明糾紛發(fā)生后，患者期待的補償大多具有財產(chǎn)性內(nèi)容。我國《仲裁法》沒有具體限定“其他財產(chǎn)權(quán)益糾紛”的范圍，因此認為涉及財產(chǎn)賠償?shù)尼t(yī)療侵權(quán)糾紛是可以通過仲裁的方式予以解決的，我國《民法通則》第134條說明，“賠償損失是承擔民事責任的核心方式[10]”，醫(yī)療糾紛在實踐中也主要是按民事賠償糾紛案件來解決，因此將其納入可仲裁范圍內(nèi)并沒有法律適用上的阻礙，基于此，醫(yī)療糾紛仲裁具有合法性。
2 醫(yī)療糾紛仲裁中的鑒定制度完善構(gòu)想
2.1 是否啟動鑒定
醫(yī)療損害鑒定的公正性長期被社會各界質(zhì)疑，并戲稱為“老子為兒子鑒定”，這也導致了患者寧可選擇醫(yī)鬧而不信任醫(yī)療鑒定機構(gòu)。眾所周知，訴訟中法官受醫(yī)學專業(yè)知識所限，對糾紛中的醫(yī)療損害問題很難作出事實認定，幾乎都需啟動鑒定，甚至完全依賴鑒定結(jié)果而具有“鑒定意見依賴癥”，法官判決主要依據(jù)專家鑒定結(jié)論，這就導致由醫(yī)療糾紛的特殊性引起的法官審判權(quán)的實質(zhì)性轉(zhuǎn)移。雖然在處理醫(yī)療糾紛案件時，仲裁裁決往往也離不開醫(yī)療損害鑒定的結(jié)果，但不同于訴訟的是，訴訟的法官構(gòu)成相對固定，而受理的案件種類繁多，采取“以不變應(yīng)萬變”的形式，而仲裁的專業(yè)性則體現(xiàn)在仲裁員是按照專業(yè)劃分的，醫(yī)療糾紛仲裁中仲裁員是由醫(yī)學、法學和法醫(yī)學等領(lǐng)域共同組成的，對糾紛涉及的醫(yī)療損害問題有準確的J知能力，并在此基礎(chǔ)上運用適當之法做出公正的仲裁裁決。因此在醫(yī)療糾紛仲裁中，對于一些簡單的案件，可由仲裁庭自行對相關(guān)醫(yī)療爭議做出鑒定判斷，再做出裁決，無需另行啟動鑒定程序，將鑒定納入仲裁程序中，節(jié)省資源，提高效率；而對于一些重大醫(yī)療損害，鑒定的難度超出仲裁員能力水平時，仲裁機構(gòu)再啟動鑒定程序，或委托仲裁機構(gòu)外的鑒定機構(gòu)進行鑒定。醫(yī)患雙方當事人共同選定鑒定機構(gòu)，若不能形成一致意見，則以仲裁委員會指定或抽簽的方式?jīng)Q定。此外，當事人可以選擇本地鑒定，也可以選擇國內(nèi)其他城市的醫(yī)學鑒定機構(gòu)進行異地鑒定，不同于訴訟中法院對地域管轄權(quán)的限制，仲裁不受地域的約束，因此可發(fā)揮這一優(yōu)勢，采取異地鑒定來提高鑒定的公平性。
2.2 鑒定機構(gòu)的設(shè)立
一些國家對于仲裁解決醫(yī)療糾紛在理論上做了較為深入的探討并積累了豐富的實踐經(jīng)驗，形成了獨具特色的仲裁模式，其中的鑒定機構(gòu)設(shè)置，以韓國和德國為例，是在仲裁機構(gòu)內(nèi)自行設(shè)立鑒定機構(gòu)或設(shè)立獨立的、與仲裁機構(gòu)配套并行的鑒定機構(gòu)，對我國醫(yī)療糾紛仲裁中的鑒定機構(gòu)選擇問題有重要借鑒意義：在韓國，醫(yī)療糾紛也是個社會難題，長期以來采取訴訟方式解決醫(yī)療糾紛，案件費時費力、久拖不決。2012年4月8日，韓國醫(yī)療糾紛調(diào)解仲裁院（簡稱“醫(yī)療仲裁院”）正式運行[11]，該仲裁院以特殊法人的方式成立，依據(jù)《醫(yī)療事故被害救助和醫(yī)療紛爭調(diào)解相關(guān)法律》，下設(shè)鑒定委員會與調(diào)解委員會，具備準司法機構(gòu)的鑒定和調(diào)解功能。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，該仲裁院先啟動仲裁調(diào)解程序，隨后由醫(yī)生、律師、醫(yī)療機構(gòu)從業(yè)人員、醫(yī)事法學專家、法官等人員共同組成的醫(yī)療事故鑒定團體進行鑒定，采用查看患者病例資料和對當事人進行審查等方式，判斷案件有無過失和其中的因果關(guān)系，并多次討論做出鑒定結(jié)論。最后醫(yī)療仲裁院依據(jù)鑒定結(jié)論對案件進行客觀審理，從而確定賠償事項并下達調(diào)解決定和仲裁判定[12]。在德國，當事人大多采用庭外解決的方式處理醫(yī)療糾紛[13]。20世紀70年代，德國各州醫(yī)師協(xié)會創(chuàng)設(shè)了4個仲裁所（調(diào)停所）和5個專家鑒定委員會[14]。仲裁所可聘請外部專家或選任醫(yī)師會的專家進行醫(yī)療鑒定，根據(jù)鑒定結(jié)論判定醫(yī)師是否存在醫(yī)療過錯，也可由專家鑒定委員會進行鑒定。專家鑒定委員會實行異地鑒定，且僅判定醫(yī)生的診療行為是否存在過錯。鑒定包括首次鑒定和最終判定，當事人對初次鑒定不服的，可以在1個月內(nèi)提出異議申請，由鑒定委員會達成一致意見并作出最終判定[15]。仲裁所（調(diào)停所）和專家鑒定委員會的結(jié)論不存在法律強制約束力，僅具有勸告的功能。但由于鑒定專家與醫(yī)師協(xié)會保持人事上的獨立關(guān)系，并且實行回避制度，具備免費性和任意性，其中立性、公正性也得到了肯定[16-17]。
借鑒這兩國的經(jīng)驗，可以改變我國醫(yī)療糾紛仲裁機構(gòu)委托外部鑒定機構(gòu)鑒定的模式，脫離當前不完善的醫(yī)學會鑒定或司法鑒定，在仲裁機構(gòu)中下設(shè)鑒定委員會，制訂配套的仲裁規(guī)則，吸取醫(yī)學和法學專家參加，使之獨立于衛(wèi)生行政部門，隸屬于仲裁機構(gòu)。關(guān)于此鑒定部門的資質(zhì)問題，筆者認為，仲裁本身是一種民間糾紛解決機制，是社會私權(quán)主體的糾紛解決，其靈魂即在于當事人雙方意思自治。一旦雙方當事人同意，便形成約束，在法律允許的范圍內(nèi)具有私力效力。因此鑒定委員會只要不與現(xiàn)行法律相抵觸，不損害社會利益，是可以設(shè)立仲裁規(guī)則使其成立的，事前只要雙方當事人表示認可服從此鑒定部門的鑒定結(jié)果，便具有效力，這樣就大大簡化了啟動鑒定的流程，實現(xiàn)鑒定與仲裁的一體化，發(fā)揮仲裁獨立公正專業(yè)快捷的優(yōu)勢，這樣就避開了長期以來困擾無數(shù)學者的醫(yī)療損害鑒定在訴訟中普遍存在的二元化劣勢。
2.3 鑒定人員的組成與責任
完善鑒定人員儲備制度。仲裁機構(gòu)需建立醫(yī)學、法學和法醫(yī)學專家?guī)欤t(yī)學專家應(yīng)擔任相關(guān)專業(yè)高級技術(shù)職務(wù)并受聘于醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)或者醫(yī)學教學、科研機構(gòu)3年以上[18]、法學專家應(yīng)具備法律職業(yè)從業(yè)資格、法醫(yī)學專家具備高級技術(shù)任職資格，共同組成醫(yī)療損害鑒定團體。此“專家?guī)臁眮碓从诿耖g，沒有官方色彩，不受行政部門的約束，可以排除當事人對鑒定人身份的“刻板懷疑”。鑒定人必須與案件無利害關(guān)系，能客觀、公正地進行鑒定。此外，仲裁機構(gòu)應(yīng)建立一套科學的考評制度來完成對其鑒定部門和鑒定人員資格的審核與監(jiān)管，定期對鑒定部門的運行機制、管理體制、內(nèi)部設(shè)施，對鑒定人員的資質(zhì)、技術(shù)水平、培養(yǎng)單位、職業(yè)道德等進行嚴格考核與評估，施以相應(yīng)的獎懲措施，從而提高鑒定專家的積極性。完善鑒定人回避制度，以保證鑒定活動的公正性。
優(yōu)化鑒定人員組成。引入仲裁制度中的一些“因子”，效仿仲裁制度中的機制，雙方當事人都可以選擇自己的鑒定專家，來增加當事人的內(nèi)心信任度，選擇的鑒定人員數(shù)量一致，包括臨床醫(yī)學專家、法醫(yī)或法學專家，首席鑒定專家由鑒定機構(gòu)選定或由雙方當事人共同推舉。這就不同于訴訟中鑒定人員統(tǒng)一由鑒定機構(gòu)指定，而是充分體現(xiàn)當事人意思自治原則，賦予當事人選擇權(quán)，使之全程參與鑒定過程，避免“暗箱操作”，同時對鑒定結(jié)果進行監(jiān)督，提高鑒定的公信力。雙方鑒定人建立起溝通的橋梁，幫助當事人對鑒定結(jié)果進行監(jiān)督，提高鑒定質(zhì)量。由于鑒定專家受當事人委托往往代表當事人的利益，公平起見，可以考慮建立一種新的辯論制的啟動模式，即雙方當事人選擇的鑒定專家，在鑒定結(jié)果形成階段進行辯論和協(xié)商，提高鑒定結(jié)論的科學性，思想的碰撞最終會產(chǎn)生正義的火花。
另外，鑒定人也應(yīng)承擔相應(yīng)的責任。其一，仲裁機構(gòu)的醫(yī)療損害鑒定要不同于醫(yī)學會的團體負責制度，除了鑒定部門加蓋公章，所有的鑒定人必須在鑒定書上簽名，并由鑒定小組組長對鑒定結(jié)果負責，責任落實到個人，若發(fā)現(xiàn)在鑒定過程中弄虛作假，或是過失做出非科學鑒定結(jié)論的行為，則由鑒定組組長承擔責任，形成監(jiān)督機制。其二，鑒定人在享有權(quán)利的同時，也應(yīng)承擔鑒定錯誤的法律責任，對因其失職造成的不良后果負責；對于違背倫理道德、不遵守鑒定流程規(guī)定的專家，應(yīng)撤銷其參與醫(yī)療損害鑒定的資格。
2.4 鑒定人出庭質(zhì)證制度
我國《仲裁法》第四十四條指出：“對于需要鑒定的專業(yè)性問題，可以由仲裁庭指定的鑒定部門鑒定，也可以交由當事人約定的鑒定部門鑒定。鑒定部門應(yīng)當根據(jù)仲裁庭的要求或者當事人的請求派鑒定人員參加開庭。當事人可經(jīng)仲裁庭許可向鑒定人提問”。為防止盲目采信鑒定結(jié)論，鑒定人應(yīng)當出席開庭會議，接受仲裁庭或者當事人的質(zhì)詢。基于此，鑒定人有配合仲裁庭對鑒定結(jié)論進行審查的法定義務(wù)。而鑒定人出庭質(zhì)證在醫(yī)療糾紛仲裁中相對于訴訟也有其優(yōu)勢：在訴訟司法實踐中對t學會或司法鑒定機構(gòu)的鑒定結(jié)論進行質(zhì)證時，鑒定人員往往出庭率低、難以真正落實。原因在于，我國現(xiàn)行醫(yī)學會和司法鑒定中心的鑒定實行的是鑒定團體負責制，以此為基礎(chǔ)，參與鑒定的全體成員都出席法庭并不現(xiàn)實可行，這種負責制度也會造成鑒定人的責任轉(zhuǎn)移，導致沒有人真正擔起出庭接受當事人質(zhì)詢的重任。對于鑒定專家拒絕出庭法官也力不從心，當事人一旦對鑒定結(jié)論存疑，法官通常要求當事人申請重新鑒定而不是通過對鑒定結(jié)論進行詢問、交叉詢問形成心證，以此來平息鑒定結(jié)論之爭。這樣，重新鑒定的鑒定專家成為實質(zhì)上解決鑒定結(jié)論的質(zhì)證異議的裁判人，對鑒定結(jié)論的質(zhì)證異議的解釋義務(wù)就變相地移交到了重新鑒定的鑒定專家[19]。從成本、效率的角度看，對鑒定結(jié)論進行質(zhì)詢遠比不斷的重復鑒定高效，也更加有證明力[20]。而醫(yī)療糾紛仲裁可在自行設(shè)立鑒定部門的基礎(chǔ)上實行個人鑒定負責制，由對鑒定結(jié)論負責的鑒定小組組長出庭質(zhì)證，這就大大提高了質(zhì)證的可行性。此外由于鑒定人員來自于仲裁機構(gòu)中的鑒定部門，隸屬于仲裁機構(gòu)，便于參與仲裁庭的開庭，縮小了質(zhì)證的成本。同屬于一個機構(gòu)，對仲裁庭的開庭流程也更加熟悉，對于質(zhì)證中涉及的法律解答問題更加清晰，從而提高質(zhì)證的作用效力。
為落實鑒定人出庭質(zhì)證制度，有以下兩點對策：其一，引入聽證程序，可以參考德國的做法，仲裁庭應(yīng)當允許雙方當事人當庭對鑒定結(jié)論及相關(guān)問題發(fā)表意見，雙方當事人也可以對鑒定專家進行提問，專家必須做出詳細解答，針對提問進行合理的解釋說明；仲裁庭也可以在質(zhì)證過程中，向鑒定人詢問鑒定有關(guān)問題，同時通過庭審質(zhì)證對鑒定結(jié)論進行審查；此外根據(jù)《證據(jù)規(guī)定》第37條第2款所述，如果案件過于復雜，涉及證據(jù)較多，仲裁庭可以召集雙方當事人和鑒定人進行庭前證據(jù)交換，在證據(jù)交換過程中對鑒定結(jié)論進行質(zhì)證，如果在質(zhì)證過程中發(fā)現(xiàn)鑒定結(jié)論存在問題，鑒定結(jié)論不予采信，以提高鑒定結(jié)論的科學性和仲裁機構(gòu)的辦案質(zhì)量。其二，規(guī)定鑒定人出庭質(zhì)證制度，使其成為強制性要求，鑒定專家必須出庭接受質(zhì)詢，鑒定文書在仲裁庭上出示，經(jīng)鑒定專家質(zhì)證確認后才具有證據(jù)效力；考慮到鑒定專家可能具有醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的雙重身份，在搶救患者的緊急時刻，存在時間沖突的情況，可采取規(guī)定鑒定專家輪流出庭和替補出庭的措施，并給以一定的經(jīng)濟補助。
3 小結(jié)
仲裁作為一種相對高效率、低成本的糾紛解決方式有其優(yōu)越性而值得推廣，探索用仲裁方式解決醫(yī)療糾紛的可行性很有必要，而醫(yī)療糾紛仲裁作為一種新型的糾紛解決方式本身在我國相關(guān)立法及實踐并不完善，其中的鑒定問題在理論上學界對此更是關(guān)注甚少，實踐中由于法律的適用二元化問題造成鑒定制度并不明確，長期以來呈現(xiàn)混亂狀態(tài)，嚴重影響醫(yī)療損害鑒定在社會的公信力。因此本文在吸收總結(jié)訴訟中處理醫(yī)療糾紛的相關(guān)經(jīng)驗教訓基礎(chǔ)上，充分借鑒不同國家的優(yōu)勢典范，對我國醫(yī)療糾紛仲裁中有關(guān)鑒定的法律問題做了簡要探討，提出如下完善構(gòu)想：醫(yī)療糾紛仲裁中的鑒定啟動應(yīng)采取二級制，即當鑒定內(nèi)容的復雜程度在仲裁員的認知水平范圍內(nèi)時，無需啟動鑒定，只有超出仲裁員的能力范圍才啟動鑒定，啟動時才可采取異地鑒定，提高鑒定的中立性；鑒定機構(gòu)可由仲裁機構(gòu)內(nèi)部自行設(shè)立并制訂相應(yīng)的仲裁規(guī)則；完善鑒定人員的組成，雙方當事人有權(quán)利選擇鑒定人，全程參與鑒定過程；為落實鑒定人出庭質(zhì)證制度，鑒定實行個人負責制是基礎(chǔ)，引入聽證程序和設(shè)立強制性要求是輔助。完善醫(yī)療糾紛仲裁中的鑒定制度從而使醫(yī)療事故的應(yīng)對與處理更加快捷、有效，以期為醫(yī)患和諧道路建設(shè)添磚加瓦。
[參考文獻]
[1] 劉鑫.醫(yī)療侵權(quán)糾紛處理機制重構(gòu)――現(xiàn)行醫(yī)療事故處理條例評述[M].北京：中國人民公安大學出版社，2010：3.
[2] 李國煒，鄭S.建立我國醫(yī)事仲裁機制的再思考[J].醫(yī)學與哲學，2005，26（2）：19-21.
[3] 馬占軍.我國醫(yī)療糾紛仲裁解決機制構(gòu)建研究[J].河北法學，2011，29（8）：2-11.
[4] 孫東東，吳正鑫.關(guān)于我國建立醫(yī)事糾紛仲裁制度的研討[J].法律與醫(yī)學，2000，7（4）：170-171.
[5] 陳倩，蘇錦英.關(guān)于構(gòu)建我國醫(yī)事仲裁制度的思考[J].醫(yī)學與社會，2007，20（9）：36-37.
[6] AAA，ABA，AMA. Commission on Health Care Dispute Resolution：Final Report 2，July27，1998[EB/OL].（2007-01-04）[2007-06-08].http：///amal/pub/upload/mm/395/heal.
[7] 杜立，郭玉軍.淺析醫(yī)療事故爭議的仲裁解決[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2007，28（9）：54-55.
[8] 余承文.醫(yī)療糾紛的可仲裁性研究[J].南京醫(yī)科大學學報：社會科學版，2007，（1）：26-29.
[9] 中華醫(yī)院管理學會維權(quán)與自律工作委員會.《醫(yī)療事故處理條例》實施后醫(yī)療糾紛的調(diào)查分析[J].中國醫(yī)院，2004，8（3）：8-11.
[10] 余琳.淺論行政賠償與民事賠償?shù)年P(guān)系[J].法治與社會，2009，（24）：49-50.
[11] 劉蘭秋.韓國醫(yī)療糾紛調(diào)解立法及對我國的啟示[J].證據(jù)科學，2014，22（4）：484-499.
[12] 王剛.韓國如何調(diào)節(jié)醫(yī)療糾紛[J].公民與法治，2015，（16）：44-45.
[13] 陳翰丹.論醫(yī)療糾紛人民調(diào)解機制的完善[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2011，32（7）：69-71.
[14] 張濱，胡亞林.國外ADR處理醫(yī)療糾紛模式介紹及啟示[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2011，32（6）：49-51.
[15] 陶建國.德國、法國醫(yī)療糾紛訴訟外解決機制及啟示[J].中國衛(wèi)生法制，2010，18（4）：4-7.
[16] 劉蘭秋.德國醫(yī)療糾紛訴訟外處理程序研究[J].醫(yī)學與哲學：人文社會醫(yī)學版，2009，30（12）：49-51.
[17] 劉泉，楊天潼，劉良.德國醫(yī)療糾紛處理辦法及相關(guān)問題[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2008，（4）：284-285.
[18] 陳波秀，楊鳳敏.如何提高醫(yī)療事故鑒定的公正性[J].法制與經(jīng)濟，2011，（3）：49-51.
論文關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 訴訟 解決機制
我國醫(yī)患關(guān)系一直都處在一個緊張的環(huán)境中，尤其是最近這幾年，醫(yī)患矛盾更加激化，醫(yī)療糾紛案件越來越多，嚴重阻礙了我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進程。為了緩解醫(yī)患之間的這種矛盾，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革的進程，我們需要對醫(yī)療糾紛的訴訟解決機制進行探討，以便能緩和醫(yī)患關(guān)系。
一、醫(yī)療糾紛訴訟解決機制的特征分析
（一）有利于維護社會正義
在目前的醫(yī)療糾紛案件中，大多數(shù)都是采用調(diào)節(jié)制度解決醫(yī)療糾紛，醫(yī)療糾紛的調(diào)節(jié)制度只是為了找到一個令醫(yī)患雙方都滿意的醫(yī)療糾紛解決方案，很多醫(yī)院愿意以和解的方式化解這次的矛盾，只是為了緩和醫(yī)患之間的關(guān)系，維護醫(yī)院的形象。這種做法在一定程度上雖然是公平的，得到的結(jié)果是雙方都滿意的，但是卻不一定能得到社會多數(shù)人的認同。在醫(yī)療糾紛案件中，調(diào)節(jié)制度對醫(yī)患雙方是公平合理的，但是卻不一定能維護法律的權(quán)威與地位。而醫(yī)療糾紛訴訟制度的建立，不但可以解決各種醫(yī)療糾紛，還能有效的維護我國法律的地位，保證依法治國的順利實施。
（二）可以為同類型的醫(yī)療糾紛案提供參考
通過醫(yī)療訴訟制度解決的醫(yī)療糾紛案，不但能解決醫(yī)療糾紛中的各種問題，還能形成一套統(tǒng)一的解決思路，為其它類似醫(yī)療糾紛案件的解決提供參考。因為我國走的是依法治國的道路，以任何一種方式解決醫(yī)療糾紛都必須以法院可能的判決結(jié)果為前提，而調(diào)解的結(jié)果也只能對案件雙方的當事人起到約束作用，不會對案件以外的第三人造成影響，而醫(yī)療糾紛訴訟解決制度則可以對案件以外的第三人進行約束，因此醫(yī)療糾紛訴訟解決制度的效力遠遠高于調(diào)解等非訴訟解決機制。
（三）具有強制性
在利用訴訟解決機制解決醫(yī)療糾紛案件的過程中，國家作為主體參與到了案件的審理過程當中，因此無論何種解決方式都是國家意志的體現(xiàn)，進而保證了醫(yī)療糾紛案件處理結(jié)果的合理、合法性，削弱了案件當事人對案件結(jié)果的意識控制。在法院審理案件的過程中，可以對妨礙民事訴訟的行為人以妨礙公務(wù)罪提起告訴，避免了一些外力因素對訴訟結(jié)果的干擾。當一方當事人不愿意履行判決結(jié)果的時候，法院有權(quán)強制其實施，這一特點剛好可以提現(xiàn)國家法律的權(quán)威性、有效性和國家解決糾紛的規(guī)范性、強制性。
（四）在解決程序上更具有嚴格性
醫(yī)療訴訟糾紛解決機制之所以具有嚴格性，主要是因為從當事人提起訴訟開始到法院作出判決結(jié)果的每一個環(huán)節(jié)都是按照國家相關(guān)的法律程序完成的，比非訴訟醫(yī)療糾紛解決機制的審理過程更加嚴格。在審理的過程中，法院必須要查清楚整個醫(yī)療糾紛案件的事實，這也是法院代表國家維護社會正義的體現(xiàn)，符合公正解決醫(yī)療糾紛的客觀需要。
二、現(xiàn)行醫(yī)療糾紛訴訟解決機制中存在的問題
（一）病歷的認證上存在困難
首先，醫(yī)院還無法全面的認識到病歷的重要作用，在現(xiàn)有的醫(yī)療條件中，很多醫(yī)護人員還不能認識到病歷的重要性，認為病歷只是對病人醫(yī)療活動的一種簡單的記錄，卻沒有認識到病歷應(yīng)該是醫(yī)生臨床實踐經(jīng)驗的總結(jié)，也是解決醫(yī)療糾紛有效的法律依據(jù)，由于醫(yī)護人員的在病歷的認識上存在誤區(qū)，進而影響了病歷的真實性。其次病歷相關(guān)內(nèi)容不完善，病歷是解決醫(yī)療糾紛案件的最有效的證據(jù)，因為病歷記錄了病患整個的醫(yī)療過程，但是在實際工作中病歷卻經(jīng)常出現(xiàn)問題。例如病患的住院病例中缺少護理記錄或者是護理記錄的時間不正確等等，因而影響了病歷的使用。最后，缺乏完善的病歷管理制度，因為病歷是醫(yī)生臨床工作總結(jié)，因此一般都是醫(yī)生手寫的，有的醫(yī)生為了追求速度字跡可能比較潦草，不容易辨認，再加上由于病歷管理過程中可能會出現(xiàn)的一些不可抗力因素，很可能導致病歷遺失，進而影響到病歷后期的使用。
（二）司法訴訟的訴訟效率不高
首先，訴訟的負價值性遠遠高于正價值性，因為很多病患認為在訴訟中獲得經(jīng)濟利益遠遠要小于調(diào)解中獲得經(jīng)濟利益，因此他們會盡量避免通過訴訟的方式來解決醫(yī)療糾紛。其次，訴訟的成本過高，超出了大多數(shù)病患的承受范圍。目前，我國醫(yī)療糾紛案的訴訟解決機制主要是依靠政府的立法，通過人民法院來審理案件，再加上法院審理案件的過程中原被告都是委托律師來進行訴訟的，需要繳納一部分律師費，除此之外，還需要繳納其它的一些費用，總的來說訴訟成本比較高，病患在接受醫(yī)療的過程中很有可能已經(jīng)用光了所有的積蓄，無法再承擔如此昂貴的訴訟費用，因此他們會選擇成本較低的非訴訟解決方式。最后，訴訟過程比較復雜，時間比較長，根據(jù)以往的案例我們不難看出，由于訴訟涉及到很多的過程，在每一個環(huán)節(jié)執(zhí)行的過程中都需要浪費一定的時間，從原告提起訴訟到法院審判中間經(jīng)歷的過程都比較復雜，例如醫(yī)療糾紛的過錯認定、患者的傷殘鑒定等，都需要有專門的機構(gòu)進行鑒定，這些鑒定機構(gòu)又有自己的一套鑒定程序，因此會浪費大量的時間。
三、醫(yī)療糾紛的訴訟解決機制的完善措施
（一）提高病歷重要性的認識，做好病歷管理工作
1.提高醫(yī)護人員對病歷重要性的認識
醫(yī)護人員最應(yīng)該認識到病歷的重要性，因為每一份病歷都是醫(yī)護人員臨床工作經(jīng)驗的總結(jié)，可以為醫(yī)護人員以后的醫(yī)療工作提供參考，因此主治醫(yī)生在填寫病歷的時候應(yīng)該有耐心，字跡要清楚，不要一筆帶過，以提高病歷的證據(jù)性。
2.增強醫(yī)護人員的責任感和使命感
造成醫(yī)患關(guān)系緊張的一個主要原因就是醫(yī)護人員的服務(wù)不到位，得不到病患的認同，因此醫(yī)護人員應(yīng)該增強自己的責任感和使命感，醫(yī)院在提高醫(yī)療水平的同時應(yīng)該做好醫(yī)院職工的思想政治教育工作，注重醫(yī)德的培養(yǎng)，醫(yī)護人員應(yīng)該提高自己的服務(wù)水平，努力贏得病患的認可。醫(yī)護人員的責任感和使命感增強了，自然而然就會提高服務(wù)水平，病歷的填寫的過程中錯誤也就會相繼減少。
3.建立完善的病歷管理機制
由于大部分病歷都是由主治醫(yī)生手寫的，因此醫(yī)院應(yīng)該根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》對醫(yī)務(wù)人員的書寫過程進行規(guī)范，保證手寫病歷的真實性與有效性。另一方面，醫(yī)院應(yīng)該建立電子病歷，手寫檔案固然重要，但是手寫病歷在保存的過程中面臨的不可抗力太多，很容易發(fā)生遺失，因此醫(yī)院應(yīng)該適應(yīng)現(xiàn)代化建設(shè)的發(fā)展要求，完善病歷的信息化建設(shè)，建立電子病歷，將病人的情況及時錄入到系統(tǒng)當中，實現(xiàn)病歷的信息化管理。
（二）提高醫(yī)療糾紛訴訟解決機制的訴訟效率
1.降低訴訟成本
病患或者病患家屬不愿意選擇訴訟的主要原因就是因為訴訟成本過高，因此國家有關(guān)部門應(yīng)該適當?shù)目s減訴訟成本，調(diào)整各個項目的收費標準，另外，醫(yī)院還應(yīng)該給予適當?shù)难a貼，對于利用訴訟機制解決醫(yī)療糾紛的病患或者病患家屬，國家應(yīng)該給予一定的補貼，采用比例分攤的方式為訴訟人承擔一定的費用，以減輕病患或者病患家屬的負擔，進而吸引更多的人用訴訟的方式解決醫(yī)療糾紛。
2.建立醫(yī)療糾紛預(yù)案登記制度
在當事人向法院提起醫(yī)療糾紛訴訟之后，法院立案受理之前，應(yīng)該對符合法定起訴條件、有調(diào)節(jié)可能的案件，在得到當事人的同意之后法院可以引導當事人到社會法庭、調(diào)節(jié)委員會或者是相關(guān)結(jié)構(gòu)進行法院委托下的調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)不成在由法院正式立案受理。這樣不但可以達到訴訟與調(diào)解的配合，還能符合司法價值取向，得到社會的認同。同時相關(guān)部門應(yīng)該注意的是預(yù)立案和委托調(diào)節(jié)應(yīng)該是免費的，委托調(diào)解的結(jié)果應(yīng)該具有民事合同的效力，在公證以后，如果一方當事人不履行結(jié)果，法院有權(quán)強制其實行。這樣不但可以降低訴訟成本，還可以縮短訴訟時間，維護了當事人的利益，有利于和諧社會的構(gòu)建。
3.減少鑒定過程，縮短鑒定時間
我國新頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)療糾紛民事案件的通知當中規(guī)定，醫(yī)療賠償糾紛有兩種，一種是由醫(yī)療事故引起的醫(yī)療賠償糾紛，另一種是醫(yī)療事故以外的原因引起的其它醫(yī)療賠償糾紛，并根據(jù)訴訟理由分別采取兩種鑒定方式和賠償依據(jù)。由于不同的當事人對該規(guī)定的看法不同，因此訴訟方為了追求利益最大化，力圖在鑒定機構(gòu)、賠償標準上都會選擇對自己有利的理解，進而引發(fā)了醫(yī)療糾紛訴訟中的二元化現(xiàn)象。不但增加了當事人的負擔，還浪費了一定的司法資源，使訴訟過程更加復雜，因此相關(guān)部門應(yīng)該減少不必要的鑒定過程，全力解決醫(yī)療糾紛中的二元化現(xiàn)象，取消一些非必要的醫(yī)療事故鑒定方法，減少鑒定的次數(shù)，以降低訴訟成本，縮短訴訟時間，提高訴訟效率。
4.注重醫(yī)法綜合型人才的培養(yǎng)
經(jīng)過我們對最近幾年審理過的各類醫(yī)療糾紛案件的研究分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院面臨的醫(yī)療糾紛和法律性問題進一步增加，因此醫(yī)院對既懂醫(yī)學又懂法學的復合型人才的需求也逐漸增加。要從根本上解決社會主義市場經(jīng)濟下的涉醫(yī)法律問題，則需要有一大批既懂醫(yī)學又懂法學的高精尖的復合型人才來為醫(yī)療糾紛案件中的雙方當事人提供法律援助，政府相關(guān)部門也需要及時引進一批高精尖的醫(yī)法綜合型人才。因此醫(yī)院和國家相關(guān)部門應(yīng)該為根據(jù)自身的實際需要培養(yǎng)一批醫(yī)法綜合型的專業(yè)化人才，最大可能的維護醫(yī)療糾紛案件中雙方當事人的合法權(quán)益。
（三）建立健全醫(yī)療糾紛有關(guān)的鑒定制度
1.成立專門的鑒定機構(gòu)，完善鑒定體系
目前醫(yī)院鑒定過程較慢的主要原因之一就是缺乏一個專門的鑒定機構(gòu)，在訴訟過程中凡是需要鑒定的材料和事故責任等需要去不同的機構(gòu)進行鑒定，這種做法雖然提高了鑒定結(jié)果的可信度，但是卻延長了案件審理的時間。因此政府應(yīng)該建立一個專門的鑒定機構(gòu)，專門負責訴訟過程中相關(guān)材料的鑒定工作，根據(jù)目前鑒定工作的實際情況，完善相關(guān)的鑒定體系。另外還要配置專門的鑒定人員，在醫(yī)療過錯的鑒定人員中做好選擇醫(yī)療協(xié)會推薦的專業(yè)人才為鑒定小組成員，這樣不但可以節(jié)省鑒定的流程，縮短鑒定的時間，還能提高醫(yī)療糾紛案件的處理效率。
2.統(tǒng)一醫(yī)療損害鑒定標準
【中圖分類號】R197.1【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2010)16-092-1
醫(yī)療糾紛是指病員或其家屬與醫(yī)療機構(gòu)之間,因?qū)υ\療護理過程發(fā)生的不良后果及其產(chǎn)生的原因認識不一致而導致的分歧或爭議「1。近年來,醫(yī)療糾紛越來越多,醫(yī)患矛盾日益突出,CT室作為醫(yī)院中的一個窗口科室同樣不可避免受到這一問題的困擾。本文回顧和總結(jié)了自身多年來從事CT工作的經(jīng)驗,分析與CT有關(guān)的醫(yī)療活動中產(chǎn)生糾紛的原因,探討避免糾紛產(chǎn)生的辦法,解決糾紛的途徑。
1與CT有關(guān)的醫(yī)療糾紛的原因
CT室是醫(yī)院接待診治患者的重要服務(wù)窗口,工作量比較大,CT室的工作性質(zhì)決定了必須首當其沖地面對患者,特別是近年來人們對醫(yī)療服務(wù)的要求不斷提高,CT檢查的人次不斷增多,對CT醫(yī)師的要求也越來越高,醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生也是越來越多。分析其原因有以下幾方面。
1.1不能嚴格執(zhí)行相關(guān)法律法規(guī)CT室工作人員必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師證及大型設(shè)備上崗資格證,經(jīng)過專業(yè)培訓、考核上崗。從事CT工作的人員必需遵守《放射性同位素與射線裝置防射條例》,對所有受檢者應(yīng)遵循《X線診斷中受檢者放射衛(wèi)生防護標準》,對所有CT檢查申請,均應(yīng)認真復核,對不符合正當性判斷的申請,有權(quán)退回。對兒童進行CT檢查,應(yīng)遵循《兒童X線檢查防射衛(wèi)生防護標準》,對兒童進行CT檢查時,必須注意非檢查部位的防護,特別應(yīng)加強對性腺及眼晶體的屏蔽防護。對育齡婦女和孕婦進行CT檢查時應(yīng)遵循《育齡婦女和孕婦的X線檢查防射衛(wèi)生防護標準》。
1.2CT室工作人員專業(yè)知識水平參差不齊CT技術(shù)日新月異,飛速發(fā)展,要求CT工作人員不斷學習,不斷提高。基層醫(yī)院CT專業(yè)人員缺乏,繼續(xù)教育少,知識更新慢。相對于疾病的變化無常,難以全面正確把握,造成漏診、過診、誤診等情況,造成醫(yī)療糾紛、事故。
1.3疾病自身的復雜與變幻莫測給診斷造成困難對疾病的認識是個逐步的過程,疾病的發(fā)展也有一個過程。CT檢查是疾病的一靜態(tài)的反映,不能隨時反映出疾病的發(fā)展、變化,從而造成誤診等。
1.4患者過分迷信高檔設(shè)備很多患者認為CT是最先進的醫(yī)療設(shè)備,只要CT檢查就能查出身體的各種疾病,從而導致認識上的誤差。
1.5少數(shù)CT工作人員服務(wù)質(zhì)量差,工作責任心不強。
2與CT有關(guān)的醫(yī)療糾紛的防范措施
2.1具備良好的職業(yè)道德和全心全意為病人服務(wù)的理念,依法取得執(zhí)業(yè)資格和上崗資格,嚴格遵守放射防護的有關(guān)規(guī)定。在處置檢查患者的過程當中,CT室工作人員應(yīng)養(yǎng)成良好職業(yè)道德,充分理解病人,培養(yǎng)自己敢于吃苦、不怕臟,樂于奉獻的精神。筆者的體會是要準、快、靈,準就是要準確把握臨床醫(yī)生的檢查要求,快就是以最快的速度檢查患者,靈就是針對患者的情況,采取靈活機動的處理程序。我們應(yīng)主動寬容病人,態(tài)度和藹,平心靜氣地給予體諒、安慰、解釋,處處為患者著想,為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。嚴格踐行《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的規(guī)定,依法取得執(zhí)業(yè)資格和上崗資格,方可上崗。嚴格執(zhí)行放射防護的相關(guān)規(guī)定,保護被檢患者的合法權(quán)益。
2.2熟練掌握專業(yè)知道和技能,不斷提高專業(yè)技術(shù)水平。CT醫(yī)師應(yīng)熟練掌握專業(yè)知識和技能,確保影像質(zhì)量。掃描前應(yīng)仔細閱讀CT掃描申請單,根據(jù)病人病情及臨床醫(yī)師CT掃描的目的合理確定掃描部位及掃描方法,必要時及時與臨床醫(yī)師進行溝通,共同確定掃描預(yù)案。掃描時應(yīng)認真觀察發(fā)現(xiàn)病變,靈活處置,該薄掃的應(yīng)薄掃,該增強掃描的一定要增強掃描。如因違反掃描常規(guī)而造成漏診,則可能發(fā)生醫(yī)療糾紛及醫(yī)療事故。
2.3讀片應(yīng)十分仔細、認真,CT診斷報告應(yīng)及時、準確。CT診斷報告內(nèi)容必須客觀地反映病情變化,符合質(zhì)量保證和質(zhì)量控制要求,應(yīng)具有客觀性、科學性、邏輯性。CT圖像由于層數(shù)多,一個病人CT片圖像有時達幾百層,作為CT醫(yī)師閱片時必須認真、仔細,一層不漏地仔細讀片,同時調(diào)節(jié)不同的窗寬、窗位進行多種參數(shù)的觀察,以免遺漏細小病變。CT圖像是病人所掃描部位經(jīng)過X線成像及計算機處理所得到客觀影像資料,作為CT醫(yī)師應(yīng)客觀的將影像資料根據(jù)自己的知識進行綜合分析,做出科學合理的符合邏輯的診斷結(jié)論,對能夠肯定診斷的做出肯定性結(jié)論,對自己因知識及經(jīng)驗不足而不能認識的病變及時請示上級醫(yī)師或進行病案討論,如仍不能做出肯定性結(jié)論的可根據(jù)討論結(jié)果提出可能性診斷,絕不能勉強做出肯定性診斷,否則因診斷錯誤可能產(chǎn)生醫(yī)療紛紛。同時,應(yīng)嚴格遵守法律法規(guī),任何情況下不出假報告。
2.4CT醫(yī)師應(yīng)掌握必備的臨床診斷、急救護理知識。如遇到碘過敏的病人或外傷性休克的病人,我們要掌握這些病人的常見臨床癥狀和診斷要點,要知道常規(guī)急救措施,認真敏捷、有條不紊地按照操作規(guī)程進行處理,以免延誤搶救時間、造成醫(yī)療糾紛;對疑有脊椎骨折的病人進行CT掃描,要知道這些病人的護理注意事項,擺位時動作一定要輕柔,以免加重病情,給病人增加痛苦,甚至引來醫(yī)療糾紛。
3與CT有關(guān)的醫(yī)療糾紛的解決的途徑
當糾紛發(fā)生的時候,任何人都不應(yīng)回避,而應(yīng)尋找解決的途徑。對于糾紛的解決,從事CT醫(yī)師的參與是非常必要的,一方面對由病人自身的因素或其他誤解引起的糾紛CT醫(yī)生可以耐心講解,化解一部分糾紛,另外對于責任的大小可以有清楚的認識。對由醫(yī)方的過失造成的糾紛,本著實事求是的態(tài)度積極尋找問題,以及解決問題的方法,避免損失擴大化。對于責任不明的,加強院外的聯(lián)系,請專家會診,并為患者進一步檢查創(chuàng)造條件。對部分貧窮的患者要有人道主義精神,給予適當?shù)难a助,幫助他們渡過難關(guān)。總之,多為患者及其家屬考慮是減少糾紛的最有力措施,也是解決問題的有效途徑。
關(guān)鍵詞 醫(yī)療糾紛 預(yù)警 干預(yù) 時機
醫(yī)療糾紛是指醫(yī)患雙方對醫(yī)療處理后果及原因認定存在分歧。數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生有增高趨勢〔1.2〕，嚴重地影響醫(yī)院的正常秩序和聲譽，也影響社會的和諧和穩(wěn)定。醫(yī)療糾紛造成醫(yī)護人員傷害的惡性刑事案件給人們敲響警鐘[3]，因此如何有效地處理醫(yī)療糾紛有著十分重要意義。本院3年來醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛中，有85.7%在醫(yī)院最終得到解決，只有14.3%是由衛(wèi)生行政機構(gòu)和法院調(diào)解或進入司法程序。本文對我院在醫(yī)療糾紛預(yù)警機制的建立和干預(yù)介入時機等方面的經(jīng)驗進行總結(jié)。
1 預(yù)警流程及管理辦法
建立醫(yī)療糾紛預(yù)警機制，制定醫(yī)療糾紛的處理預(yù)案。醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療糾紛易發(fā)環(huán)節(jié)、隱患的嚴重程度、演變成糾紛的可能性，一旦形成醫(yī)療糾紛的處理方法等制定相應(yīng)的對策。預(yù)警中行之有效的措施是醫(yī)療安全不良事件與隱患缺陷報告制度，院內(nèi)醫(yī)療不良事件報告流程（見圖1）。
1.1 醫(yī)院對不良事件的等級進行劃分，對報告原則、報告人的責任和義務(wù)、流程和獎懲措施作出明文規(guī)定。
1.1.1 醫(yī)療安全不良事件按事件的嚴重程度分4個等級：等級劃分Ⅰ級事件（警告事件）—非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久喪失。Ⅱ級事件（不良后果事件）— 在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的傷病員機體與功能損害。Ⅲ級事件（未造成后果事件）— 雖然發(fā)生錯誤事實，但未給傷病員機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。Ⅳ級事件（隱患事件）— 由于及時發(fā)現(xiàn)錯誤，但未形成事實。
1.1.2 醫(yī)療安全不良事件報告的原則 （1）Ⅰ級和Ⅱ級事件屬于強制性報告范疇；（2） Ⅲ、Ⅳ級事件報告具有自愿性、保密性、非處罰性和公開性的特點。
1.1.3 獎懲 （1）對于主動報告醫(yī)療安全不良事件的個人，根據(jù)報告的先后順序、事件是否能促進質(zhì)量獲得重大改進，給予相應(yīng)的獎勵；（2）每個季度以科室為單位評定并頒發(fā)醫(yī)療安全不良事件報告質(zhì)量優(yōu)秀獎。評定標準：1.主動報告Ⅲ級、Ⅳ級醫(yī)療安全不良事件達到3例以上或Ⅰ級、Ⅱ級事件達到1例以上，并且上報的醫(yī)療安全不良事件對流程再造有顯著幫助，實現(xiàn)流程再造達到3項以上的科室；2.發(fā)生Ⅰ級、Ⅱ級醫(yī)療安全不良事件未主動報告的科室取消評選資格；（3）當事人或科室在醫(yī)療安全不良事件發(fā)生后未及時上報導致事件進一步發(fā)展的；機關(guān)、職能部門從其它途徑獲知的，雖未對患者造成人身損害，但給患者造成一定痛苦、延長治療時間或增加不必要的經(jīng)濟負擔的，予當事人或科室相應(yīng)的處理；（4）引發(fā)醫(yī)療糾紛或已構(gòu)成醫(yī)療事故和差錯的醫(yī)療安全不良事件，按《醫(yī)院綜合目標獎懲實施方案》相關(guān)條款處罰；（5）對于已經(jīng)進行醫(yī)療安全不良事件報告的醫(yī)療缺陷，醫(yī)院將根據(jù)情況酌情減免處罰；（6）影響惡劣或損失巨大的醫(yī)療安全不良事件，由院辦公會決定處罰措施。
1.2 實施醫(yī)療糾紛“零報告”制度
對預(yù)計手術(shù)或治療效果不佳；發(fā)生院內(nèi)感染或并發(fā)癥；病情復雜或突然發(fā)生意外變化等；對醫(yī)生交代病情難以理解；交通事故、故意傷害、災(zāi)難（害）事故、打架斗毆或傷者，對醫(yī)療行為有抵觸不滿情緒；自殺傾向及精神異常；對收治入院過程和科室服務(wù)存在抱怨；子女眾多，對治療滿意度不一致；病人或家屬復印病歷時提出要全部復印或非正常時間段來復印等情況的傷病員極易產(chǎn)生醫(yī)療爭議，以上情況可視為易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的苗頭。規(guī)定各科室的值班員在每天下午下班前，將當天本科室的醫(yī)療投訴、爭議、糾紛苗頭和糾紛情況匯總，填寫“零報告”登記表，經(jīng)主任、副主任或護士長簽字后，立即交醫(yī)療值班室。報告的內(nèi)容包括患者姓名、身份、ID號、入院日期、簡要診療經(jīng)過、患方反映的主要問題和訴求、科室初步處理意見等。
1.3 強化循證醫(yī)學整合。國家為提高醫(yī)療質(zhì)量，加強醫(yī)療安全，現(xiàn)已出臺一些符合“循證”原則的“路徑”或“指南”[7]。但要將其很好地應(yīng)用于臨床，必須依靠良好的學習型組織氛圍。組織應(yīng)努力學習循證醫(yī)學知識，并將其整合至日常工作中[8～10]。我院根據(jù)醫(yī)院實際情況要求各科將本專業(yè)的2～3常見病和多發(fā)病制定出單病種輔助檢查和符合我院實際情況的臨床路徑，有效地提高醫(yī)療質(zhì)量減少醫(yī)療糾紛，保證醫(yī)療安全。
1.4 醫(yī)院每半個月的周會和每半年召開醫(yī)療形式分析會，通報醫(yī)院醫(yī)療安全情況，收集典型投訴案例進行分析和點評。通過案例分析和點評，提出存在問題，警示警示醫(yī)務(wù)人員，建立風險意識，規(guī)避醫(yī)療風險。
2 醫(yī)療糾紛的處理機制及干預(yù)時機選擇
2.1 建立醫(yī)療糾紛處理的三級機構(gòu)
醫(yī)療糾紛處理的三級機構(gòu)：（1）科室設(shè)立醫(yī)療糾紛監(jiān)督員，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭及時作出處理并報告主任和護士長；（2）醫(yī)院成立醫(yī)療糾紛鑒定委員會，由醫(yī)院科委會成員組成，主要負責判斷醫(yī)療糾紛的責任，為醫(yī)療糾紛的處理提供科學依據(jù)；（3）設(shè)立醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室，人員組成除醫(yī)院人員參與外，有條件的還應(yīng)邀請具有法律知識人員或聘請的法律顧問參加；具體負責醫(yī)療糾紛的接待、調(diào)查和處理。
各科室的醫(yī)療糾紛監(jiān)督員、主任和護士長為第一責任人，一旦發(fā)現(xiàn)糾紛苗頭，立即啟動相關(guān)預(yù)警機制，由科室主任、護士長負責協(xié)調(diào)，力爭將可能發(fā)生的糾紛消滅在萌芽當中。如科室內(nèi)部處理有困難，再將投訴上交醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室處理相關(guān)責任科室予以配合。而患者直接投訴到醫(yī)療糾紛辦的案例則由醫(yī)院直接負責處理。
具體流程如下：預(yù)警—科室醫(yī)療糾紛監(jiān)督員—科主任—醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室—醫(yī)院糾紛鑒定委員會—院領(lǐng)導—第三方機構(gòu)介入—訴訟。
2.2 把握醫(yī)療糾紛最佳干預(yù)期
處理醫(yī)療糾紛貴在“早”，應(yīng)將糾紛化解在萌芽狀態(tài)。一起典型醫(yī)療糾紛的形成，具有明顯的分期特點。按照王亞平教授[11]觀點，醫(yī)療糾紛分為潛伏期（糾紛形成早期）、顯露期（糾紛形成中期）和暴發(fā)期（糾紛形成期）。越早做工作，阻斷成功的把握性就越大。醫(yī)療糾紛阻斷最佳時機或介入期是潛伏期。在這個時期，阻斷工作的目標是：融洽醫(yī)患關(guān)系，消除患者不滿和疑慮，從而化解可能出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛。
2.3 充分發(fā)揮科室醫(yī)療糾紛監(jiān)督員和科主任在處理醫(yī)療糾紛中的作用。凡發(fā)現(xiàn)醫(yī)療糾紛苗頭，科室醫(yī)療糾紛監(jiān)督員要及時了解情況，第一時間作出處理。科主任和護士長接到報告后要組織認真調(diào)查、分析，明確可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的性質(zhì)，采取相應(yīng)對策，將可能出現(xiàn)的糾紛化解在萌芽狀態(tài)之中。一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，按應(yīng)急預(yù)案及時采取溝通等對策外，并及時向醫(yī)院相關(guān)部門報告。
2.4 醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室接到醫(yī)療糾紛報告后立即按預(yù)定程序進行處理，組織醫(yī)療糾紛鑒定委員會對醫(yī)療糾紛的性質(zhì)、是否構(gòu)成醫(yī)療事故作出實事求是的判定，并提出處理對策。
2.5 醫(yī)院醫(yī)療糾紛處理辦公室根據(jù)醫(yī)療糾紛鑒定委員會的意見，與機關(guān)和科室密切配合，在公平、公正、合理、合法地維護醫(yī)患雙方權(quán)益的原則下，使醫(yī)療糾紛得到有效地解決。醫(yī)患雙方和解是處理醫(yī)療糾紛的最佳選擇，在沒有第三方主持的情況下，糾紛當事人就爭執(zhí)的問題進行協(xié)商并達成協(xié)議的糾紛解決方式[12]。醫(yī)患雙方協(xié)商后根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，制作協(xié)議書，雙方簽字。必要時可通過擔保等形式，以增強協(xié)議的法律效力。
我院對醫(yī)療糾紛處理的體會是：（1）醫(yī)院領(lǐng)導要高度重視安全文化建設(shè)，并將其詮釋為各級人員共同的價值觀、信仰和行為準則[4]。（2）將醫(yī)療安全為第一，甚至以犧牲生產(chǎn)和效率為代價。為達到這一目的，我們醫(yī)院及每個科室年初建立全年的安全目標，年初簽定安全責任書，明確將醫(yī)療糾紛的發(fā)生率跟科室建設(shè)掛鉤。（3） 公開對待缺陷和問題，當出現(xiàn)缺陷時應(yīng)及時向有關(guān)部門報告[5]。（4） 建立學習型組織，對待問題的態(tài)度應(yīng)首先著眼于改進系統(tǒng)和流程，而不僅僅對有關(guān)責任人單純的進行處罰。Nolan等[6]
認為，雖然我們難以對導致人犯錯誤的人本原因加以改進，但可以對系統(tǒng)過程加以改進，減少缺陷的發(fā)生，保障醫(yī)療安全。（5）良好的團隊協(xié)作可以有效防止缺陷和醫(yī)療糾紛的發(fā)生，而良好團隊的形成取決于組織成員之間的身份的認同、相互尊重和有效交流。（6）提供必要的物質(zhì)條件、激勵機制和獎勵措施，使安全承諾得以付諸實施。
醫(yī)院作為處理醫(yī)療糾紛的中間或和終末環(huán)節(jié)，應(yīng)充分發(fā)揮醫(yī)院自身在處理醫(yī)療糾紛中的主導作用。
據(jù)統(tǒng)計本院3年來醫(yī)院處理醫(yī)療糾紛中，有85.7%的醫(yī)療糾紛是在醫(yī)院最終得到解決。通過上述方法建立的處理機制方式靈活、程序簡單、省時省力、經(jīng)濟便捷、能充分體現(xiàn)雙方意愿的特點，是處理醫(yī)療糾紛的主要形式之一。
參考文獻
[1] 呂陳剛. 對醫(yī)院安全衛(wèi)生管理的思考[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2003， （19）：454-4552.
[2] 鹿均先， 張道義. 加強醫(yī)療安全管理 防范醫(yī)療缺陷[J]. 中華醫(yī)院故那里雜志， 1998， （14）：619.
[3] 潘海玉. 醫(yī)療糾紛的產(chǎn)生原因和對策研究[J]. 海南醫(yī)學， 2009， （1）：117-120.
[4] 韓光曙. 醫(yī)院安全文化與醫(yī)療安全[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2004， 20（3）：129-130.
[5] 郭述真， 楊晉英. 淺談醫(yī)療缺陷的管理[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 1998， （14）：477.
[6] NoLan TW.system changes to improve patient safety.BMJ，2000，320：771-773.
[7] 朱士俊. 臨床路徑在醫(yī)療質(zhì)量實時控制中的應(yīng)用研究[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2003，（19）：594-595.
[8] 屈會起， 張金鐘， 邱明才. 如何在我國發(fā)展循證醫(yī)學[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2000，（11）：325-327.
[9] 屈會起， 張金鐘， 邱明才. 循證醫(yī)學是臨床醫(yī)學發(fā)展的必然[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2000，（16）：330-331.
[10] 徐嘉玲， 周東， 文黎敏， 等. 循證醫(yī)學在神經(jīng)內(nèi)科的應(yīng)用[J]. 中華醫(yī)院管理雜志， 2001，（17）：41.
2002年9月1日開始實施的《醫(yī)療事故處理條例》中明確規(guī)定：“醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛后，可以協(xié)商解決，也可以向衛(wèi)生行政部門提出調(diào)解申請。”這種協(xié)商解決醫(yī)療糾紛的方式被人們俗稱為“私了”。“私了”從幕后走向前臺，為解決醫(yī)患糾紛增加了一種簡便而合法的途徑，可在目前醫(yī)療糾紛“私了”的過程中卻遇到了一連串的問題。
事件捕捉： “私了”半年 患方后悔
今年3月中旬，石家莊市郊縣一產(chǎn)婦在省會某醫(yī)院生孩子，產(chǎn)程中突發(fā)肺栓塞，經(jīng)搶救無效死亡。其丈夫認為妻子的死和醫(yī)護人員“搶救不力”有直接關(guān)系，要求醫(yī)院賠償20萬元，否則將告上法庭。經(jīng)和醫(yī)院多次協(xié)商，其丈夫決定“私了”，并接受醫(yī)院4萬元賠償款，簽署“私了”協(xié)議。然而，近日，曾同意“私了”的丈夫突然萌生悔意，聲稱要狀告醫(yī)院。
負責解決醫(yī)療糾紛的醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負責人面對單方撕毀“私了”協(xié)議的患方一臉無奈，慨嘆：“醫(yī)療糾紛私了咋就這么難？”
事態(tài)發(fā)展： 糾紛目前處在僵局
參與解決該醫(yī)療糾紛的醫(yī)院醫(yī)務(wù)科負責人接受采訪時說，該產(chǎn)婦是急產(chǎn)，產(chǎn)后突發(fā)肺栓塞。肺栓塞在產(chǎn)科是嚴重并發(fā)癥，死亡率極高。醫(yī)護人員全力搶救仍無力回天。其丈夫程某對妻子突然死亡非常不理解，醫(yī)院建議其做尸檢確定死因，或走法律程序，均被他拒絕，只要求醫(yī)院賠錢。醫(yī)院不同意程某的解決辦法，可程某拒絕將孩子領(lǐng)回，還帶親屬來醫(yī)院鬧，嚴重影響醫(yī)院工作。無可奈何之下，醫(yī)院和程某達成“私了”意向，醫(yī)院一次性付給其4萬元。雙方簽署協(xié)議：“產(chǎn)婦家屬不再追究醫(yī)院任何責任，將孩子領(lǐng)回撫養(yǎng)”，而“醫(yī)院不承擔‘搶救不力’責任，一次性給產(chǎn)婦家屬4萬元補償費后，不再給予產(chǎn)婦家屬任何經(jīng)濟賠償。”
據(jù)悉，死亡產(chǎn)婦的丈夫和醫(yī)院的糾紛目前處在僵局。其丈夫依然稱要告醫(yī)院，而醫(yī)院拿著“私了”協(xié)議據(jù)理力爭。
點評：醫(yī)院的法律顧問認為，“其實，在符合法律法規(guī)的‘私了’中，患者無權(quán)反悔。”據(jù)該醫(yī)院法律顧問介紹，根據(jù)《民法通則》第55條規(guī)定，符合法律法規(guī)的訴訟要具備三個要件：行為人有行為能力；雙方當事人真實意愿表示；不違反法律法規(guī)。只要具備這三個要件，已“私了”的案件原則上講，當事雙方都不能反悔。《民法通則》還規(guī)定：協(xié)議簽訂后受法律保護。如反悔，就要說明在簽訂協(xié)議時另一方是否有欺詐或脅迫行為，反悔一方要就此舉證。如不能舉證，法院將認定原協(xié)議有效。
院方說法： "私了"只為息事寧人
一家省級醫(yī)院院長說：“遇到醫(yī)療糾紛，我們愿意‘私了’的原因是簡單省事，社會成本低。一個醫(yī)療糾紛要告到法院，就要進行鑒定，醫(yī)院要做很多準備工作，費時費力，律師訴訟費也不低。如果醫(yī)院因醫(yī)療糾紛‘出名’，損失更大。”
省會某醫(yī)院醫(yī)務(wù)科科長對記者坦言：“私了醫(yī)療糾紛對于醫(yī)院來說其實是無奈之舉。從某種意義上說醫(yī)院不怕打官司，怕的是患者不去打官司。而患者現(xiàn)在更愿意選擇‘私了’，因為從《醫(yī)療事故處理條例》實施后，過去的巨額賠償明顯少了，患者認為打官司麻煩，賠得不多，不如私了。對于一些可能不屬于醫(yī)療事故，但醫(yī)院工作也有一定缺陷的糾紛，醫(yī)院確實愿意選擇私了。患者只要幾萬塊錢，如果上法庭，醫(yī)院的訴訟花銷比這個還要多。”
專家剖析： 正確看待"私了"
醫(yī)院發(fā)生醫(yī)患糾紛，院方和患者都愿意“私了”，于是，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科的工作人員簽字，從財務(wù)處領(lǐng)錢交給患者，而患者拒絕打收條，不久，患者到法院起訴醫(yī)院，并否認醫(yī)院給過賠償。據(jù)了解，類似的情況比較普遍。針對這種現(xiàn)象，石家莊市醫(yī)學會張小良會長剖析院方心理時談到：“許多醫(yī)院在醫(yī)療糾紛發(fā)生后都不愿提及糾紛，不愿留下字據(jù)，認為承認給錢是為了結(jié)糾紛，留下字據(jù)就等于承認自己有錯。其實這種看法是不對的。醫(yī)院只有擺正心態(tài)、”窮盡程序“，才能使醫(yī)療糾紛順利了結(jié)。”他認為，醫(yī)療過程充滿不確定因素，患者要求無法完全滿足。在這種情況下，產(chǎn)生矛盾是必然的。醫(yī)院要按法律法規(guī)辦事，在處理上“窮盡程序”，這樣，即使患者反悔，到法庭上，一紙正規(guī)的協(xié)議具有法律效力，醫(yī)院才會有主動權(quán)。
一些醫(yī)院與患方“私了”醫(yī)療糾紛后，為避免有承擔責任的字眼在協(xié)議中出現(xiàn)，往往簽署所謂“贊助協(xié)議”。而“贊助協(xié)議”不能證明院方已與患方“私了”。某醫(yī)院與患者私了后，和患者簽訂了一個“贊助協(xié)議”。協(xié)議上說，因患者生活困難，醫(yī)院贊助患者3萬元。后患者反悔狀告醫(yī)院。醫(yī)院在法庭上拿出“證據(jù)”時傻了：因“贊助協(xié)議”里根本沒提到是為解決糾紛付3萬元。最后，法院判決該“贊助協(xié)議”沒有法律效力。
點評：據(jù)介紹，《醫(yī)療事故處理條例》明確規(guī)定，協(xié)議解決糾紛雙方要寫協(xié)議書，協(xié)議書要寫明事件基本情況，雙方認定的醫(yī)療事故的原因和等級、賠償?shù)臄?shù)額，這是“私了”生效的必要形式。有的當事雙方?jīng)]有明確事故的等級，也可以模糊，但一定要寫上是為了解決糾紛的賠償，而不是補償。
律師解疑 ： "私了"如何"了"
醫(yī)療糾紛什么情況下可"私了"？醫(yī)患雙方應(yīng)如何"私了"？就此記者采訪了太平洋世紀律師事務(wù)所姚根強律師。
