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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療事故防范及處理條例，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
2002年4月14日電第351號國務院令公布了《醫療事故處理條例》。這個條例將自今年9月1日起施行。1987年6月29日國務院的《醫療事故處理辦法》同時廢止。
醫務人員責任加大
《醫療事故處理條例》擴大了現行《醫療事故處理辦法》中關于醫療事故的內涵，同時加大了醫療機構及其醫務人員的責任。
新條例中，將醫療事故明確定義為“醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、過失造成的患者人身損害的事故”，明確醫療事故的過錯原則，并根據對患者人身造成的損害程度，將醫療事故分為四級，造成患者死亡、重度殘疾的為一級醫療事故，其他三級醫療事故分別造成患者中度、輕度殘疾，器，全國公務員共同天地組織損傷導致嚴重、一般功能障礙，或造成患者明顯人身損害的其他后果。條例取消了技術事故和責任事故的劃分。
新條例中規定，醫療機構發生醫療事故的，情節嚴重的，將由衛生行政部門責令限期停業整頓直至吊銷執業許可證。負有責任的醫務人員將被追究刑事責任、受到行政處分或者紀律處分。
哪些情況不屬事故
《醫療事故處理條例》明確了以往極易引起爭端的一條：非法行醫造成患者人身損害，不屬于醫療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償，由受害人直接向人民法院提訟。
其他不屬于醫療事故的還有：在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；無過錯輸血感染造成不良后果的；因患方原因延誤診療導致不良后果的；因不可抗力造成不良后果的。
事故鑒定醫學會負責
新的《醫療事故處理條例》與現行的《醫療事故處理辦法》相比，進行重大調整的一條是，今后醫療事故的技術鑒定工作不再由衛生行政部門組織，改由醫學會負責。
今后負責鑒定的醫學會將建立專家庫，并組織相關專業的專家獨立地進行醫療事故技術鑒定工作，人民法院在審理醫療糾紛時，認為需要進行醫療事故技術鑒定的，可以按照條例的規定，從醫學會建立的專家庫中隨機抽取專家組成鑒定組，進行醫療事故技術鑒定。
根據新條例規定，醫療事故技術鑒定分為兩級：設醫的市級或者省、自治區、直轄市直接管轄的縣級地方醫學會和省、自治區、直轄市地方醫學會。必要時，中華醫學會可以對疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故爭議組織技術鑒定工作。
賠償爭議如何公斷
《醫療事故處理條例》同現行辦法相比，整整增加了一章內容：醫療事故賠償。
條例規定發生醫療事故賠償等民事責任爭議，醫患雙方當事人可以自愿選擇雙方協商、申請行政調解或者提出民事訴訟三種方式解決。此外，依照民法通則的規定精神，對確定醫療事故民事賠償具體數額時應當考慮的因素、賠償項目、標準和計算方法作了規定。具體的賠償數額由各地依照條例的規定，結合當地實際情況確定。
進行分析，發現骨科醫療事故爭議高發的原因主要是手術適應證、手術方式、操作方法不當、術后觀察處理不當，固
定材料質量問題，用藥不當及藥物不良反應。同時作者也提出防范骨科醫療事故的對策。
【關鍵詞】醫療事故；技術鑒定；事故防范
【中圖分類號】d913
【文獻標識碼】b
【文章編號】1007—9297(20__)o1—0012—04
本文對我市醫學會自20__年9月1日至20__
年8月期間受理的醫療事故鑒定中的骨科案例進行
分析，分析骨科醫療事故爭議發生的原因，有針對性
的采取防范措施。對減少醫療糾紛、降低醫療事故發
生率具有特別重要的意義。
一
、受理鑒定的基本情況
(一)一般情況
20__年9月1日至20__年8月共受理醫療事
故爭議220例，鑒定157例，定為事故59例。其中骨
科受理52例，占受理總數的23．6％ ，由于各種原因
撤回7例，中止(終止)鑒定9例，實際鑒定39例，占
鑒定數的24．8％ 。事故20例，占事故數的34％，鑒
定為事故的比例高于各科平均數(37．6％)。其受理
數、鑒定數及事故數均居各科首位。ll1
(二-．)病種分布情況
發生醫療事故爭議的病種分布情況見表1，其中
股骨頸骨折、股骨頭壞死為8例，脛腓骨骨折7例，椎
間盤突出、椎管狹窄5例；頸、椎、腰椎骨折5例。
(三)骨科醫療事故爭議機構分布
52例骨科醫療事故爭議在各級醫療機構的分
布情況見表2。
52例中發生在一級醫院26例，通過鑒定的19
例，定為故事的13例，占事故總數的65％ ；其次為
二級醫院占25％ ：三級醫療機構占l0％。
(四)骨科醫療事故等級情況
骨科發生醫療事故造成的損害結果主要表現為
功能障礙，引起死亡及殘廢的較少，其事故主要是三
級事故共17例，占85％；四級3例占15％ ，沒有一、
二級事故。見表3。
[作者簡介]余小濱，男，漢，江蘇如皋人，大學本科， 主治醫師，江蘇省南通市醫療事故技術鑒定工作辦公室副主任。
tlel：+86—513—85o53649：e—mail：yuxiaobin@163．oom
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第1期)
表1 醫療事故爭議病種分布
二、發生醫療事故爭議的原因分析
(一)骨科病人的特殊性
1．骨科病人絕大部分為創傷所致，治療后往往
都留有不同程度的功能障礙，患者對治療的期望值
較高，一般很難達到，容易引發醫療事故爭議。
2．骨科病人診斷治療專業性強，未經過專科系
統培訓并具有一定臨床經驗的醫生很難適應，在診
治過程中容易發生偏差。
3．骨科病人在診治前后都有影像資料可查，對
存在問題容易發現。
4．骨科病人中急診病人多，對急診病人的處理
容易發生疏漏。
5．基層衛生機構不按手術分級管理規定，為了
多收病人，增加收入，往往不按手術分級管理規定，
超范圍手術容易發生診治不當。
(二)漏診、誤診，延誤治療
在鑒定的39例醫療事故中，因臨床檢查不仔
細、x線攝片質量不合格或讀片水平限制造成誤診、
漏診的共11例，占鑒定數28．2％ ；鑒定為事故9例，
占事故數45％。在鑒定的病例中，股骨頸骨折、漏
診、誤診共8例，說明在臨床上股骨頸骨折最容易造
成漏診、誤診。如：患者花某因右下肢外傷致右側脛
腓骨骨折住院，經行開放復位內固定術后住院2o
天．出院4個月后發現雙下肢不等長，攝片證實為右
側股骨頸骨折而行髖關節置換術，引發醫療事故爭
議。其原因是：(1)股髖關節、股骨頸比較深在，骨折
早期功能障礙不明顯，如果伴有股骨或脛腓骨骨折，
在檢查時更容易被忽視；(2)股骨頸骨折早期沒有移
位，僅攝正位片往往不能發現；(3)基層醫療機構x
線攝片條件較差，影像科醫生讀片水平不能適應。
以上原因造成股骨頸骨折、漏診、誤診的比例高，
· 13 ·
表2 52例骨科醫療事故在各級醫療機構的分布情況
引發的醫療事故爭議多。踝關節、腕關節脫位伴有骨
折，也常有漏診發生。胭窩部、鎖骨下腫塊(神經鞘腫
瘤)診斷不明，手術過程中損傷神經引發事故2例。
(三)手術適應證、手術方式、手術操作不當引發
的爭議
此種情況共23例，占鑒定數59％ ；鑒定為事故
9例，占事故數的45％。發生率最高的為脊柱手術。
椎問盤突出、脊椎骨折等，術前病人往往有不同程度
的下肢麻木等癥狀，手術后癥狀加重，甚至出現截
癱。如患者陳某，術前右下肢麻木，診斷腰椎間盤突
出癥，在某鄉衛生院行椎核摘除術，術后即出現截
癱。由于該院不具備手術資格，屬超范圍手術，術前
又未認真履行告知義務。經鑒定認為，該院不具備手
術資格，操作中損傷脊髓，定為事故。再如患者沙某，
在某醫院診斷“頸椎間盤突出、椎管狹窄”行 “膠原
酶溶解術”，術后發生高位截癱，鑒定認為，患者頸椎
間盤突出伴有椎管狹窄，同時合并重癥肺結核，一側
肺損，醫療機構對該例的手術適應證掌握不當，鑒定
為事故。患者任某股骨頸骨折，在某醫院行閉合復位
內固定手術，由于內固定不當，股骨頭移位，二次手
術行髖關節置換，鑒定認為固定位置不當導致移位，
定為事故。
(四)鋼板、螺釘斷裂
由于固定物的質量或固定方法不當，術后固定物
斷裂引起的事故爭議也時有發生。如患者曹某外傷致
腰椎椎體骨折，行開放復位內固定術。術后內固定棒
及螺釘斷裂，二次手術又未能完全取出內固定螺釘造
成胸腰椎畸形及功能障礙，引發醫療事故爭議。
(五)術后觀察不仔細，并發癥處理不當
患者朱某，因右小腿外傷致脛骨平臺骨折。術后
發生胭動脈栓塞，右足壞死、截肢。鑒定認為對患者
觀察不仔細，對胴動脈栓塞未及時發現，處理不及
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時 另有兩側脛腓骨骨折，閉合復位外固定，發生骨
筋膜室 綜合征，未能及時發現和處理，導致截肢。本
例定為事故。
(六)用藥不當
骨科因用藥不當引發的醫療糾紛并不多，但也
時有發生。如患者梅某因踝關節酸痛至某村醫處診
治．疑“風濕性關節炎”給予強的松片兩次約200余
片口服。半年后發生雙側股骨頭壞死，鑒定認為風濕
性關節炎診斷不明確，激素使用不當，排除患者引起
股骨頭壞死的其他原因，頸骨頭壞死與使用激素有
因果關系，定為事故。另有兩例腰痛病人，行骶管藥
物注射引起下肢功能障礙，有一例分析為馬尾綜合
征。鑒定為三級丁等醫療事故，醫方承擔次要責任。
一例背部惡性纖維組織細胞肉瘤脊椎骨轉移，采用
氯化鍶注射治療引起“截癱”，鑒定認為藥物使用的
適應證掌握不當。
三、防范對策
(一)加強骨科醫師的培訓，提高業務素質
骨科的專業性強，一般外科醫生不能勝任。從事
骨科手術的醫師必須經過專科系統培訓和臨床實
踐．經過考核，取得專業資格證書方能上崗。建議醫
師注冊管理中應改變目前醫師注冊專業過于籠統的
做法，在執業范圍中明確專科。
(二)嚴格執行手術分級管理規定，嚴禁超范圍
手術[21
江蘇省衛生廳于20__年制定下發了《江蘇省醫
院手術分級管理規范》，該文件根據手術的復雜程度
及技術難度將手術分為5個等級。確定了不同等級
醫院及不同職稱醫師從事手術的范圍，這對提高手
術質量、確保手術安全起到了積極作用。但部分醫療
機構及其醫務人員為了多收病人，多做手術，特別是
少數改制后的民營醫院，為增加經濟收人，往往不按
規定執行，截留病人，私自擴大手術范圍，由于不具
備手術條件，往往釀成醫療事故。為此市級衛生行政
部門結合開展醫院管理年活動，召開專門會議，要求
各縣(市)衛生局加強各醫療機構手術范圍的審批管
理。要求市醫療事故技術鑒定辦公室對因超范圍手
術釀成事故的及時通報各縣(市)衛生行政部門，嚴
格進行查處；市衛生局將研究制定一級醫院管理評
價辦法；舉辦一級醫院院長培訓班，提高管理水平。
(三)認真進行病史詢問及體格檢查，不能過分
依賴影像檢查
骨科外傷急診病人較多，有的臨床醫師往往忽
視必要的病史調查及體格檢查，過分依賴x線片，
法律與醫學雜志20__年第14卷(第1期)
特別是對復合傷病人，如不全面體檢，容易造成漏
診、誤診。
股骨頸骨折及踝關節外傷最容易漏診，因此對
外傷病人要特別注意認真檢查，在作影像檢查時要
注意方位，攝片效果不滿意的要重新攝片，對陽性體
征不明顯的要囑經治醫師結合臨床考慮并適時進行
復查．以防漏診．延誤治療。
(四)手術病人嚴格把好術前、術中、術后3關[31
術前關，要求做到：(1)對重癥疑難病人，堅持術
前討論制度；(2)嚴格手術審批制度，診治醫師要認
真寫好術前小結，填好手術審批表，審批者對手術適
應證、禁忌證、術前相關檢查、手術方式、麻醉方法、
術前告知及協議書等逐項進行審查方可簽字，切忌
術前準備不充分，倉促進行手術。
術中關，要求做到：嚴格執行操作規程，發現新
情況要及時請示，改變手術方式，要向患者(家屬)交
待，并簽字。
術后關，要求做到：嚴密觀察全身情況，密切注
意血壓變化，有無出血、感染等，對于骨科要特別注
意觀察肢體感覺、溫度及血供情況，及時發現其并發
癥．及時正確處理。
(五)認真履行告知義務
《醫療事故處理條例》第11條規定，“在醫療活
動中醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫
療措施、醫療風險等如實告知患者，??”。《醫療機
構管理條例實施細則》第62條規定，“在實行手術、
特殊檢查、特殊治療時，應向患者作必要的解釋”。按
規定有的需簽字，有的要有書面記錄。這些規定對骨
科尤為重要。骨刨傷治療后往都留有不同程度的功
能障礙．影響脊髓的創傷治療，無論是手術或藥物注
射都有引起癥狀加重的風險，治療前一定要向患方
交待清楚，并在協議上簽字。
因此．對脊柱疾病，無論是手術或藥物注射治
療，由于治療效果不佳或引起癥狀加重，甚至癱瘓，
往往造成醫療糾紛(事故)。對脊柱方面的疾病要嚴
格掌握手術適應證，嚴格執行操作規范、常規。對于
規范無規定的治療方法要經過審批，并向患者充分
交待．簽定協議方能進行。
(六)規范病案文書記錄，收集管理治療物證
病案記錄及影像資料是最重要的證據。《醫療事
故處理條例》第9條規定，“嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷
毀或者搶奪病史資料”。對骨科而言影像資料特別重
要，如果丟失或不符合影像資料的收集、保存規定，
往往因無法鑒定而導致敗訴。[41
法律與醫學雜志20__年第l4卷(第1期)
參考文獻
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【4] 潘文波．醫療事故技術鑒定與舉證責任倒置【j]．中華醫院管理雜
2002年9月1日頒行的《醫療事故處理條例》,取消了醫療事故補償,直接規定因醫療事故引起的醫療損害賠償的項目和計算辦法,這使得醫患糾紛的解決有了一個明確的法定賠償標準,更充分地保護了患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益。在下述內容中,我們將以一個實際案例來說明《醫療事故處理條例》關于醫療事故損害賠償的計算辦法,并依此案例告訴讀者應如何計算賠償數額。
案情介紹:
北京市海淀區北安河鄉某村的農民趙某(男,54歲)于2001年12月2日以“右肺肺癌”入住北京某醫院胸外科治療。患者胸片及ct片顯示其右上葉巨塊型腫物侵及右肺肺動脈干遠端,纖維支氣管鏡檢顯示的右上葉前段新病理活檢為低分化鱗癌。12月9日患者接受了“右全肺切除+淋巴結清掃術”。12日12時15分即術后72小時,患者因術后大出血、失血性休克導致多臟器功能衰竭,死亡。趙某的家屬認為:趙某死亡是由于醫院在實施醫療行為的過程中存在明顯過失,該過失是導致原告之父死亡的直接原因。兩個理由:一、院方在手術中造成患者大出血并最終導致其死亡,從技術上未能有效防范醫療風險;二、院方在這次手術中的術前準備不足,對患者的病情未盡到充分的注意義務。患者的癌腫已侵及肺動脈,手術方案是“右全肺切除+淋巴結清掃術”,而作為胸外科的大夫應當也能夠預見到手術中可能出現大出血的情況,但術前只配了600毫升血,以致術中出現大出血(胸腔內有積血3000毫升)時,需要重新進行配血,而檢驗室的大夫又逢休息,耽擱了為患者輸血的時間,所以造成患者失血性休克,導致多功能衰竭。
事后,趙某的家屬與醫院方就賠償問題協商未果,于2002年10月6日直接向法院提起民事賠償訴訟,要求醫院賠償醫療費、陪護費、喪葬費、死亡補償金、死者家屬生活補助費等共計十萬多元。
依照《醫療事故處理條例》的規定,如果趙某的死亡不屬于醫療事故,醫療機構不承擔賠償責任。如果趙某的死亡被確定為醫療事故,趙某的家屬可能得到的賠償數額應當按本條例第五十條所列的項目和標準來計算,具體內容如下:
1、 醫療費:按照醫療事故對患者造成的人身損害進行治療所發生的醫療費用計算,憑據支付,但不包括原發病醫療費用。結案后確實需要繼續治療的,按照基本醫療費用支付。
2、 誤工費:患者有固定收入的,按照本人因誤工減少的固定收入計算,對收入高于醫療事故發生地上一年度職工年平均工資3倍以上的,按照3倍計算;無固定收入的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
3、 住院伙食補助費:按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差伙食補助標準計算。
4、 陪護費:患者住院期間需要專人陪護的,按照醫療事故發生地上一年度職工年平均工資計算。
5、 殘疾者生活補助費:根據傷殘等級,按照醫療事故發生地居民年平均生活費計算,自定殘之月起最長賠償30年;但是,60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。
6、 殘疾用具費:因殘疾需要配置補償功能器具的,憑醫療機構證明,按照普及型器具的費用計算。
7、 喪葬費:按照醫療事故發生地規定的喪葬費補助標準計算。
8、 被撫養人生活費:以死者生產或者殘疾者喪失勞動能力前實際撫養且沒有勞動能力的人為限,按照其戶籍所在地或者居所地居民最低生活保障標準計算。對不滿16周歲的,撫養到16周歲。對年滿16周歲但無勞動能力的,撫養20年;但是,60周歲以上的,不超過15年;70周歲以上的,不超過5年。
9、 交通費:按照患者實際必需的交通費用計算,憑據支付。
10、 住宿費:按照醫療事故發生地國家機關一般工作人員的出差住宿補助標準計算,憑據支付。
11、 精神損害撫慰金:按照醫療事故發生地居民平均生活費計算。造成患死亡的,賠償年限最長不超過6年;造成患者殘疾的,賠償年限最長不超過3年。確定賠償計算辦法之后進行具體計算時,要清楚地了解趙某本人的個人自然情況及其家屬的實際情況。趙某本人生前是農民,沒有固定的月收入,但每年可以從其所在的生產隊獲得部分現金收入;其妻現年52歲,原在家務農,1992年時因病落下殘疾,已喪失勞動能力,生活上一直依靠趙某;其子26歲,已組成家庭獨立生活。趙某入院時繳納了押金7000元,術后三天一直昏迷,只吸食了醫院方以藥方形式開具的價值70的營養汁,沒有其他進食。趙某的兒子和兒媳(均有固定工資收入)全天陪護了三天。趙某的家離醫院很近,來回不需交通費,陪護人員也不需住宿費。雖然上述條例規定了交通費、住宿費等賠償,但對趙某的家屬來說,沒有發生的費用不應當計入賠償項目。因此,趙某的家屬所要求的賠償數額計算標準可以參照如下方式進行計算:
1、 醫療費:7000元 – 4600元 (趙某手術前所發生的醫療費用)=2400元2、 術后營養費(藥費):70元3、 陪護費:2人*3天*51元(依北京市2001年度職工平均工資)=306元4、 喪葬費:800元(北京市現行的補助標準)
[關鍵詞] 護理工作 依法管理
[中圖分類號] R135.99[文獻標識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-08-268-01
《醫療事故處理條例》及其配套文件的頒布和實施，使依法執業和管理成為醫護人員必須清醒認識和高度重視的問題。按技術常規和行業內部規范執業和管理的護理專業，面臨如何在業務活動和管理工作中嚴格執行有關的法律、法規、規章和制度，如何正確履行責任和義務，維護業務活動中各方的權利等方面的問題，必須在提高認識的基礎上調整護理工作和管理思路，以適應形勢的發展。
1 《醫療事故處理條例》及衛生管理法律、法規和規章
1.1 2002年4 月4 日國務院令第351號公布，自2002年9月1 日起施行《醫療事故處理條例》 《醫療事故處理條例》是我國規范醫療服務行業、妥善處理醫療事故、維護醫患雙方的合法權利、保障醫療安全的重要法律。共七章六十三條。
1.2 醫療事故 醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫院衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規、過失造成患者人身損害的事故。
醫療事故的分級：一級醫療事故：造成患者死亡，重度殘疾的；二級醫療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；三級醫療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；四級醫療事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的。
1.3 有關醫療衛生管理法律、法規和規章 醫療衛生法律：《中華人民共和國藥品管理法》、《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國母嬰保健法》、《中華人民共和國獻血法》、《中華人民共和國執業醫師法》、《護士條例》。
2008年1 月31日中華人民共和國國務院第517號令，2008年5月12日施行。該條例共六章三十五條。
第一章：總則，強調護士依法履行職責受法律保護。
第二章：執業注冊，護士執業，應當經執業注冊取得護士執業證書。申請護士執業注冊，應當通過國務院衛生主管部門組織的護士執業資格考試。護士執業注冊有效期為5年。
第三章：權利和義務，護士執業應當遵守法律、法規、規章和診療技術規范的規定。
第四章：醫療衛生機構的職責，未取得護士執業證書的人員不得在醫療衛生機構從事診療技術規范規定的護理活動。
第五章：法律責任，護士在執業活動中造成醫療事故的，依照醫療事故處理的在關規定承擔法律責任。護士被吊銷執業證書的，自執業證書被吊銷之日起2 年內不得申請執業注冊。
第六章：附則。
行政法規：《醫療機構管理條例》、《血液制品管理條例》、《中華人民共和國母嬰保健法實施辦法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施辦法》。
部門規章：《醫療機構管理條例實施細則》、《醫院工作制度》、《醫院工作人員職責》。
診療護理規范、常規：《臨床輸液技術規范》、《醫院感染管理規范》、《醫院消毒供應室驗收標準》、《醫療機構診斷和治療儀器應用規范》。
2 護理工作在貫徹實施在關法律、法規中面臨的具體問題
2.1 關于病歷問題 護理記錄有了新的具體規定，病歷可以復印，根據《條例》規定，患者有權復印或復制病歷，在患者可以復印的客觀病歷資料中包括體溫單、醫囑單、護理記錄，要求護士必須準確、清楚、及時地記錄病歷情況、護理記錄與醫療記錄必須準確一致。
2.2 關于舉證責任倒置
2.2.1 最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》的司法解釋第四條第一款第八項規定，因醫院行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。基本出發點：保護弱勢群體、法律向弱勢患者傾斜。
2.2.2 與原醫療訴訟區別，現行民事訴訟中只有“誰主張，誰舉證”的原則規定，在過去，醫療訴訟也適用于此原則。新規定則采用舉證責任倒置。即只要患者提出訴訟，醫方就應當列舉事實及證據材料，證明自己醫療行為沒有過錯，否則醫方就要承擔責任。
2.2.3 目前患者與護理人員的法律觀點差別。從患者的角度：知情權是指公民應該享有了解與自已利益相關情況的權利。患者將自己看成是一個特殊消費者。護理角度：法制觀念淡薄，忽視病人權益，傳統的護理習慣致自我保護意識缺乏。
2.2.4 “舉證責任倒置”與手術室護理工作“證據”意識手術風險增加和患者自我保護意識增強；全面滅菌監測和數據資料保存；術中護理記錄和材料歸檔；點數物品的種類標準和規范。
3 推動依法管理實現護理管理現代化的認識和思考
3.1 加強法制對護理管理的作用和影響 傳統意義上的護理管理,是依據護理專業要求、技術規范和職業道德規范進行管理。
3.1.1積極作用和影響 有利于保障公民健康權和生命安全；有利于保障醫務人員合法權益和正常工作秩序；有利于推動護理專業發展和實現管理現代化。存在問題：醫學科技存在局限性；現狀與需求存在差距；加強法制需要過程和環境。
3.2 依法管理應重視的問題
3.2.1 加強學習培訓，提高法制意識和遵紀守法的自覺性。
3.2.2 建立健全工作規范，規章制度，提高護理工作和管理工作的規范化水平。
3.2.3 貫徹預防為主，建立防范機制 ①護理不安全因素;質量監控管理因素；多元角色行為因素；護理技術管理因素；患者行為管理因素。②控制措施：健全完善護理安全質量管理；強化安全質量教育，提高護理安全認識；增強法制觀點，依法管理；重視專業理論和技術工作培訓；合理調配護理人力資源，減輕超負荷工作狀態。
3.2.4 加強研究 在實踐中不斷完善法制，保障護患雙方的合法權益。
參考文獻
理和原則來規定醫療事故的概念、構成、責任范圍等，表明了醫療事故立法價值上的進步。但在進步的同時，
也存在著與我國現有的民事立法與司法實踐不相一致的地方。
【關鍵詞】價值取向，范圍，民事賠償
【中圖分類號】13922．16；r05
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)01一o009—05
由國務院的新的《醫療事故處理條例》(以下簡稱
《條例》)已于20__年9月1日代替原來的《醫療事故處理
辦法》(以下簡稱《辦法》)。新的《條例》注意吸取《辦法》實
施過程中的種種教訓，并充分吸收了這期間的法學研究成
果，應該說是進步明顯。但由于我國醫療體制改革的步伐
緩慢，也由于行政立法之不可避免的本位保護，因此，《條
例》仍不可避免地存在著許多不足。本文擬就其主要的幾
個方面分析其進步及不足，并希望能對我國《民法典》最終
從法律的高度來定位醫療事故有些許參考價值。
一
、立法的價值取向
《辦法》從其性質來說，與其說是行政法規，還不如說是
一部保護醫療機構的行政本位的法規更恰當。因為從《辦
法》的總體而言，如醫療事故的概念、醫療事故的鑒定、醫療
事故的補償、醫療機構的法律責任等等，都貫穿了極力保護
醫療機構的立法價值之取向。盡管這種價值取向有其客觀
原因，如醫療機構的福利性質，但仍然被學者們所詰難。因
為醫患關系從其本質上說應該是一種平等主體之間的民事
契約關系。既如此，在處理其相互關系時應該是按照處理
民事糾紛的有關原則來處理才是恰當的和合理的。換言
之，在處理醫患糾紛時應以權利義務相平衡的原理去確定
雙方的責任，尤其是醫療機構方的違約或侵權責任，醫療事
故的處理應能體現法律的公平的價值理念和最終追求。而
這幣il追求公平應該是要極力減少其他因素的干擾，譬如說
醫瘸i嘰構的福利性質。不可回避，醫療機構的福利性質確
實會彰響醫療事故的處理，賠償過多會影響醫療機構和醫
學技術自身的發展，從而影響福利的繼續。但我們絕對沒
有理由認為，如此就應該以犧牲患者的利益來保證醫療機
構的福利性質。其實在患者利益和醫療機構的福利性質之
間并不存在不可解決的矛盾。一則醫療機構的福利性質本
身繼續存在的價值就值得研究，過去那種國家包辦的醫療
體制在其運行過程中也暴露了許多的問題，時下正在進行
的醫療體制改革恐怕也是因為其實施過程中的種種不當。
再則。醫療機構有限的福利性也是完全可以通過其他途徑
來保障的，如醫療保險就是一種可行的途徑。國家辦醫療
與社會辦醫療相比，恐怕是后者更佳。所以，《條例》最終還
是從善如流，在立法之價值取向上采民事法性質，貫穿了平
等地處理醫療糾紛的理念，致力于追求公平與正義，這從下
文的有關《條例》進步性的論述可以看出來。應該說立法價
值的根本轉變是《條例》的最大進步。不過遺憾的是它畢竟
屬于行政立法，仍不可避免地會帶有行業保護的痕跡。這
① 例如《條例》第36條規定：“衛生行政部門接到醫療機構關于重大醫療過失行為的報告后? ?應當組織調查，判定是否屬于醫療事故；
? ．
’’
· 10 ·
同樣由后文來具體論證。
這里先撇開具體制度設計的進步與不足，先就醫患糾
紛的公平、公正的處理的幾個問題略作論述。
首先是從我國現實來看仍存在著福利性質的醫療機
構，以適應不同患者的不同需求。然而《條例》卻并未采學
者們的建議區別對待，對不同性質的醫療機構在處理醫療
事故糾紛時是按相同的原則和標準來處理的。這樣做對患
者保護的充分性自然是不用說，但是否會產生其他和不良
作用，譬如說對更多患者的不利。因為從根本上說，福利性
醫療機構也有一個經營成本的問題，也有其自身的獨特營
利追求的問題，所以這種醫療機構也存在盈虧計算問題，而
這種醫療機構在醫療器械、醫務人員的水平等軟、硬件方面
的條件比純營利醫療機構更差，因而產生醫療事故的可能
性也就更大。在這種情況下，由其像純營利性醫療機構一
樣承擔賠償責任，是否會因增加國家或其他投資人的負擔，
并最終影響到這種醫療機構的存在和運行，或是否會促使
這種醫療機構最終將這種費用轉嫁到廣大患者身上。而無
論是生存的困難還是轉嫁風險都會影響到廣大患者的享受
福利醫療的權利，從而造成一種新的不公平。但同時由于
上文所述的原因，如不實行同樣的處理原則和賠償標準，其
實也是對弱者中的更弱者的利益保護的不充分，因為享受
這種福利醫療的已不是傳統意義上的國家工作人員或其他
享受公費或他費醫療的人，而是經濟承受能力更差的更弱
者。所以我們認為，《條例》這樣規定應該是無可厚非的，但
由此對醫療體制的改革也就提出了更高的要求。其實，是
否有必要同時存在兩種不同性質的醫療機構這個問題是值
得研究的。對不同經濟承受能力的患者區別對待是可以
的，但其最佳辦法應該不應該是由不同的醫療機構來接待
不同的患者，而應該是在其他方面去想辦法，如是否可借鑒
法律援助的方法，對經濟承受能力確實很低的患者實旌醫
療援助呢?不必存在不同性質的醫療機構，而通過 途
徑來區別對待患者的就診，這樣可能更有利于對患者的平
等對待和公平保護。
其次是反向歧視問題。所謂反向歧視，就是指由于不
加限制地強調保護 弱者，從而實際上對“強者”一方造成不
公平的后果，并產生一些其他負面效果。《條例》對醫療機
構的責任包括民事責任和行政責任作了較為詳細的規定，
這對加強醫療機構和醫務人員責任感，促進規范管理，預防
和減少醫療事故的發生確實是很有必要和很有積極意義
的。但同時，由于保護弱勢群體情結，《條例》將醫療事故的
范圍又擴大了許多，結合最高人民法院《關于民事訴訟證據
的若干規定》有關醫療損害賠償案件實行特定事項舉證責
任倒置的規定，① 我們幾乎可以說“凡是違法或者違章醫
療行為過失造成患者人身損害都屬于醫療事故”，② 這實際
法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)
上是將醫療機構置于不利的地位了。而在以往，由于醫療
事故就發生過圍攻醫院、毆打醫護人員甚至殺人、爆炸等惡
性事件，③這固然有處理過程不公正的原因，但也不排除患
者及其家屬無理取鬧的原因。而《條例》實施后，可以預見，
凡是患者對醫療效果不滿意的，大多可以懷疑為醫療事故，
而其處理結果也一定不會使所有患者都滿意的，于是借機
鬧事的可能性會更大，加上處理中保護弱者的情結作祟，也
可能偏向患者，這對醫療機構的正常的工作秩序、正當的權
益都會產生不良影響，一句話，極有可能構成對醫療機構的
反向歧視。而法律的公平應該是對雙方都是公平的，反向
歧視也應被法律所禁止。而《條例》只是在第59條規定了
“以醫療事故為由，尋釁滋事、搶奪病歷資料，擾亂醫療機構
正常醫療秩序和醫療事故技術鑒定工作，依照刑法關于擾
亂社會秩序罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰
的，依法給予治安管理處罰。”這對防止反向歧視是不夠的。
筆者認為，防止反向歧視，可從如下幾個方面人手：(1)由國
務院衛生行政主管部門制定醫療機構工作秩序管理規定，
加強對醫療機構正常的工作秩序的法制管理；(2)人民法院
應嚴格依法辦案，對不構成醫療事故的不能遷就患者或其
家屬，不能讓同情心代替法律的規定，對無理取鬧者也應嚴
格依法進行處罰；(3)新聞輿論應把握好宣傳導向，在宣傳
依法保護患者利益的同時也應加大對無理取鬧者的處罰的
宣傳力度。
二、醫療事故的范圍
《條例》規定的醫療事故的范圍要遠大于《辦法》的規
定，具體體現在以下幾個方面：第一，醫療事故概念界定擴
大了醫療事故的范圍。原辦法和《條例》對醫療事故的界定
最明顯的差別是，前者規定構成醫療事故必須是導致功能
障礙，后者規定是過失造成患者人身損害。新規定的醫療
事故概念的外延明顯比原來寬，凡是違法或者違章醫療行
為過失造成患者人身損害都屬于醫療事故。過去不能認定
為醫療事故的造成人身損害但沒有造成功能障礙的醫療損
害，現在可以定為醫療事故。
第二，對醫療事故的類型和等級劃分，由原來分為醫療
責任事故和醫療技術事故兩類、三個等級，現統稱為醫療事
故、四個等級，其中第四級醫療事故為造成明顯人身損害的
其他后果。第四級醫療事故顯然就是造成一般的人身損害
事故，包括了過去不予賠償的”醫療差錯”。《條例》使用醫
療過失行為概念，與原來的醫療差錯概念并不相同，是醫療
事故構成的客觀要件而不是免責條件。
第三，刪除了《辦法》中不合理的”雖有診療護理錯誤，
但未造成病員死亡、殘廢、功能障礙的不屬于醫療事故”規
定。④
第四，通過擴大醫療事故的責任主體擴大了醫療事故
① <最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》第4條第8項：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間
不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任”。
② 楊立新：<醫療事故處理條例的新進展及審判對策》，載http：／／www．civillaw．corn．cl-i
③ 參見徐暢文：<醫療事故鑒定第三方力量亮相》。載于<經濟觀察報》第20__年8月12日a5版
④ 楊立新：‘醫療事故處理條例的新進展及審判對策》，載http：／／www—civillaw．corn。cn
法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)
的范圍。《條例》將醫療機構擴大到“依照《計劃生育技術服
務管理條例》的規定開展與計劃生育有關的臨床醫療服務”
的“縣級以上城市從事計劃生育技術服務的機構”。
顯然，《條例》將醫療事故定性為侵權行為。其構成權
要件可以分析為如下幾點：(1)發生患者人身損害的事實；
(2)行為違法或違規，包括違反醫療衛生管理法律、行政法
規、部門規章和診療護理規范、常規；(3)違法違規行為與損
害事實之間存在因果關系；(4)醫療機構或醫務人員有過
錯。結合最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》，
醫療機構要對患者的人身損害不負責任時，須舉證證明醫
療機構或醫務人員不存在過錯或違法違規行為與損害事實
之間不存在因果關系，否則即要承擔賠償責任。
醫療事故范圍的擴大，舉證責任的倒置，對保護患者的
利益自然是很有益處的。但如認真分析的話，應該說《條
例》在擴大范圍的同時也還有一些不徹底的地方。
最明顯就是因故意所致的醫療事故的民事賠償問題。
《條例》第2條規定“本條例所稱醫療事故，是指?? 過失造
成患者人身損害的事故。”其中“過失”一詞較為模糊。根據
民法的基本原理，歸責原則有過錯責任原則，無過錯責任原
則和公平原則三種。其中，過錯責任原則又叫過失責任原
則，包括故意和過失兩個方面。如《條例》中的“過失”指的
是歸責原則的過失的話，則對醫療機構來說無疑責任過重。
因為“在法人內部成員故意造成損害時，由于其已不是在執
行職務，其意志已非法人的意志，體現出的是自己的人格，
因此，除應當承擔相應的刑事、行政責任外，還應當承擔民
事責任。”① “若法人能舉證證明自己不存‘選任和監督的
過失”’，則由其為該醫務人員承擔責任是不公平的；如該
“過失”系指與故意并列的過失，則對患者的利益保護又 不
利。筆者認為，從法律用語的嚴謹出發，應將該“過失”改為
“過錯”，使其毫無疑問地包括故意和過失，并都醫療機構承
擔相應的賠償責任。其理由有：(1)醫患雙方屬平等主體間
的醫療服務合同關系，合同的雙方當事人即醫療單位和患
者，醫務人員只不過是作為醫療單位的成員并代表醫療單
位履行合同而已。醫療單位作為法人或者其他非法人組
織，其過錯是通過其內部人員行為中的過錯表現出來的，反
過來說，醫務人員的過錯即是醫療單位的過錯，醫療單位之
所以是醫療過錯的責任主體其原因就在于此。誠如上述，
過錯是包括故意和過失兩種狀態的；(2)醫務人員故意在醫
療過程中制造醫療事故，其故意的動機是多種多樣的，或是
與患者之間的私人恩怨，或是對醫療單位的某些方面不滿，
或是由于其本身的性格缺陷，等等，而無論是出于何種動機
(特別是當出于除私人恩怨之外的動機)，都很難說醫療單
位不存在“選任和監督的責任”，甚至可以說“醫療單位客觀
上為故意行為提供了條件”；② (3)從保護患者利益的角度
來說，由醫療單位承擔因醫務人員的故意而致的醫療過錯
· 11 ·
責任比由醫務人員承擔責任更能充分及時。因為一則醫療
單位的經濟實力更強；再則作為醫療過錯來處理，由于實行
過錯推定，患者的舉證責任比其他民事訴訟(包括刑事附帶
民事訴訟)的舉證責任要小得多；其三，通過刑事附帶民事
來獲得賠償，由于要經過偵查、審查等階段，比較費時，
而發生醫療事故后，患者往往又要立即進行治療；而當醫務
人員的故意行為由于情節輕微，危害不大，不認為是犯罪
時，患者要獲得充分、及時的賠償就更困難了。當然，在這
種情況下，醫療單位更可以通過向行為者行使追償權而確
保自己的利益不受損失。
三、醫療事故的賠償
《條例》第50條規定，構成醫療事故的，賠償的范圍包
括：醫療費、誤工費、住院伙食費、陪護費、殘疾生活補助費、
殘疾用具費、喪葬費、被扶養人生活費、交通費、住宿費、精
神損害撫慰金，總共11項。在第51條又規定：“參加醫療
事故處理的患者近親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照
本條例第50條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2
人。醫療事故造成患者死亡的，參加喪葬活動的患者的配
偶和直系親屬所需交通費、誤工費、住宿費，參照本條例第
50條的有關規定計算，計算費用的人數不超過2人。”
這些規定，使醫療事故的具體賠償有法可依，改變了原
規定的一次性象征性賠償辦法，提高了賠償標準。
首先，在性質上，將過去帶有濃厚行政色彩的補償改為
了賠償。這也前述立法價值取向根本變化的結果，可謂還
醫療事故賠償以其本來面目。
其次，在賠償費的項目上，《條例》的規定既繼承了我國
《民法通則》第119條的規定，“侵害公民身體造成傷害的，
應當賠償醫療費、因誤工減少的收入、殘廢者生活補助費等
費用；造成死亡的，并應當支付喪葬費、死者生前扶養的人
必要的生活費等費用。”同時，又新補充了一些賠償項目，如
參與處理的患者親屬的有關費用，精神撫慰金等。從賠償
的項目的角度言之，應該說是較為完整的。
再次，《條例》明確規定醫療事故賠償費用，“由承擔醫
療事故的醫療機構支付”，這是繼《條例》第2條明確將醫療
機構作為醫療事故的主體來規定的又一次明確規定醫療機
構的民事責任，把《民法通則》規定的企業法人對其法定代
表人和工作人員的經營活動承擔民事責任的規定明確地予
以再規定，這樣可以避免在實務中部分醫療機構非法轉移
賠償責任，對患者自然是有益的。
然而，在具體的賠償標準上，《條例》卻比此前的有關民
事法律法規的規定要低。具體表現有：(1)規定賠償費用或
者賠償年數的上限，如計算收入超過醫療事故發生地(應為
患者所在地)上一年度職工平均工資3倍以上的，按照3倍
計算(第50條第2項)，這與《民法通則》的實際損失賠償原
則也是相抵觸的，年限限制如“對不滿16周歲的，撫養到16
① 尹飛：《論醫療事故中民事責任的若干問題》，載楊立新主編《侵權法熱點問題法律應用》(民商卷)，人民法院出版社。第1版。20__
年l1月，第314-318頁。
② 尹飛：《論醫療事故中民事責任的若干問題》，載楊立新主編《侵權法熱點問題法律應用》(民商卷)，人民法院出版社。第1版。20__
年l1月，第309頁。
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周歲”(第50條第8項)，這與我國法律關于成年年齡18周
歲的規定也是相矛盾的；(2)精神損害賠償稱為“精神損害
撫慰金”，這與國務院此前頒布的《辦法》稱“補償”一樣帶濃
厚的行政色彩，撫慰與賠償在數額上肯定會有差別，另外，
精神損害賠償的提法，“法學界已經約定俗成，且在實務上，
最高人民法院在司法解釋中也使用了精神損害賠償這一概
念”。①
《條例》的賠償標準雖然與《辦法》相比有很大提高，但
是仍然過低。究竟是執行《條例》的賠償標準，還是執行民
事侵權賠償標準呢?
1992年最高法院關于李新榮訴天津市第二醫學院附
屬醫院醫療事故賠償案如何適用法律作了一個解釋，其要
領有三點：一是強調《醫療事故處理辦法》等行政法規、規章
與《民法通則》的基本精神一致，都可以適用。二是適用的
原則是依照《民法通則》、《醫療事故處理辦法》和參照地方
政府的實施細則。前者為依照，后者為參照，適用效力并不
相同。同時，《醫療事故處理辦法》并未規定具體的賠償數
額，同時又以《民法通則》作為“依照”之首，其含義是相當明
確的。三是要根據案件的具體情況妥善處理：如果按照一
次性限額賠償能夠保護受害人權益的，可以使用這種方法；
如果用這種辦法不能全部賠償受害人的損失，則應適用《民
法通則》第119條。
20__年最高人民法院《關于確定民事侵權精神損害賠
償責任若干問題的解釋》第10條規定：“法律、行政法規對
殘疾賠償金、死亡賠償金等有明確規定的，適用法律、行政
法規的規定。”據此，精神損害撫慰金的賠償標準應執行《條
例》。
從表面上看，以上兩個司法解釋是矛盾的。前者的精
神是醫療事故賠償數額的確定可以適用民事普通法，后者
是特別法有規定的依照特別法。但是，只要考察一下它們
的背景就可以發現，它們并不矛盾。前司法解釋出臺時，原
辦法對損害賠償標準規定過低，不能保障受害人的權利，違
背普通法的精神，因此，司法解釋規定可以適用普通法確定
賠償責任。后司法解釋是一般的法律原則，在《條例》對損
害賠償作了新的規定以后，按照特別法優于普通法的原則，
當然應適用特別法。這樣的原則不應僅適用于精神損害撫
慰金的賠償，而是 應適用于醫療事故的全部賠償。
醫療機構對醫療事故受害人予以賠償，實際上是“羊毛
出在羊身上”，對受害人的賠償最終還是要分攤到所有患者
身上，而不是由國家出資賠償。因此，在審判實踐中適用
《條例》的較低賠償標準是可以理解的。但是，法院應保留
最終的司法決定權，如果按《條例》賠償標準確定的數額顯
失公平，不足以救濟受害人的損害，法院可以確定更高的賠
償數額。
筆者同時認為，在我國司法實踐中，業已按照現行民事
法規來確定醫療事故的賠償標準了，如今，《條例》的規定再
次低于司法實踐中的標準，這就使我國的醫療事故的賠償
標準經歷了一個《辦法》規定的較低的“一次性補償”— — 司
① 楊立新：《侵權法論》，吉林人民出版社，1998年版，第315頁。
法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)
法實踐中的按照民事法律處理的與其他民事侵權等同的標
準— — 《條例》規定的高于《辦法》的標準卻又低于此前司法
實踐中的標準，這是一個曲折的發展過程，此過程盡管如上
所述可以理解，但對患者權益的保護卻是不利的，因此，筆
者建議在將來我國制定民法典時，在確定醫療事故侵權的
責任時，其將賠償標準應再次等同于其他民事侵權的賠償
標準。
四、醫療機構和醫務人員的責任
不管賠償如何全面，發生醫療事故后，受害最深的自然
是患者。而在現實中，許多的醫療事故本身卻是完全可以
避免的。所以，如何減少醫療事故，避免醫療事故的發生，
應該是對患者的最大的關懷。這一方面需要加強防范和預
防，另一方面在事故發生后對有過錯的醫療機構或醫務人
員應給予適當的處罰使其吸取教訓，加強責任感，以杜絕今
后出現類似的醫療事故。在這方面，《辦法》沒有關于醫療
事故的預防的規定，對造成醫療事故有過錯的醫療機構或
醫務人員也僅是規定了造成醫療責任事故的責任者的較輕
的行政處分。《條例》則首先就規定了醫療事故的預防，措
施具體，責任明確；在“罰則”部分又規定了衛生行政部門、
醫療機構、醫務人員的行政責任、刑事責任等，而且非常具
體，如僅醫療機構承擔責任的情形就達十幾種之多。結合
《民法通則》等其他法律法規的規定，醫療機構和醫務人員
的責任就比較全面了。責任的全面具體，有利于增強醫療
機構和醫務人員的責任感，能促使其加強管理，認真工作，
最大限度地減少醫療事故的出現，這對患者來說自然是最
大的福音。
但《條例》在這一問題上也存在如下兩個瑕疵。
一是醫務人員承擔責任的種類。《條例》在第55條規
定了醫務人員的刑事責任、行政責任(包括行政處分、紀律
處分、暫停執業和吊銷其執業證書)，但沒有規定負有責任
或有過錯的醫務人員的經濟補償責任。醫務人員對因自己
的過錯造成醫療機構的經濟損失的，應承擔相應的補償責
任，這對醫務人員本人來說，可促使其吸取教訓，在以后的
工作中盡職盡責；對醫療機構來說，也是一種補償，可降低
醫療機構的經營成本，可避免醫療機構因賠償而變相提高
醫療費用，對廣大患者來說是有益的。同時，醫務人員為自
己的過錯行為承擔責任也是權、責、利相一致原則的要求。
二是《條例》第28條第4款規定：“? ? 醫療機構無正
當理由未依照本條例的規定如實提供相關材料，導致醫療
事故技術鑒定不能進行的，應當承擔責任。”但這里的“責
任”是比較模糊的。根據《條例》第56條看似乎是一種行政
責任。但承擔行政責任后，對該醫患糾紛的處理會有什么
影響呢?考慮到民事訴訟舉證的有關規定，醫療事故糾紛
的訴訟應由醫療機構舉證，受害人只需證明自己在醫院就
醫期間受到損害，醫療機構不能舉出證據證明其醫務人員
沒有過錯的，或其行為與損害后果沒有因果關系的，就要承
擔不利的法律后果。如此看來，該責任的后果也類似于訴
法律與醫學雜志20__年第10卷(第1期)
訟中的舉證不能的責任。但在鑒定中，鑒定專家卻不能像
法官一樣適用舉證不能的有關規定，即在醫療機構不能按
規定提供有關病歷材料時，卻不能作出對醫療機構不利的
鑒定結論。因為“專家鑒定應當在事實清楚、證據確鑿的基
礎上”作出，醫療機構不能提供相應的證據材料時，專家自
然是不能想當然地作出鑒定結論的。那么，這對醫療事故
的處理會產生什么影響呢?結合《條例》第31條有關醫療
事故技術鑒定書的法定記載內容，該鑒定書主要是有關醫
療過程是否存在過失、過失行為與損害后果之間的因果關
系、過失行為在醫療事故中的責任程度、醫療事故等級及護
理建議等。從中可以看出，醫療事故技術鑒定書作為一種
證據，一方面可以作為醫療機構免責的證據，缺少這種由中
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立機構出具的證據，醫療機構要主張免責是很困難的，但無
法作出鑒定時，對患者的不利影響也是明顯的，因為該證據
同時又是決定賠償費用的依據，① 如無，會影響糾紛的公
正解決。所以，筆者認為應將該責任予以明確和具體化。
可以規定，該責任的具體內涵包括：(1)推定醫療機構及其
醫務人員對醫療事故具有過錯；(2)推定過錯行為與患者人
身損害具有因果關系并承擔全部責任；(3)規定醫療機構或
醫務人員應承擔相應的行政責任，包括行政處分和經濟處
罰。唯有這樣，才可避免部分醫德不高的醫務人員或醫療
一、醫學生執業法律素養亟待加強
1、醫學生執業法律教育現狀令人擔憂
目前，國內醫學生執業法律素質不容樂觀。長期以來，醫學院校專注于醫學生專業知識和技能培養，相關的法律教學僅限于短期基礎教育，課程多采用選修方式，遠未達到培養醫學生執業法律素養的目的，造成醫學生執業法律知識普遍匱乏。
根據我們對進入臨床實踐的255名醫學生進行問卷調查發現，他們普遍沒有在臨床實踐工作中處理簡單醫患糾紛的能力，相關執業法律知識欠缺，法律意識淡漠。雖然學校開設過諸如《執業醫師法》《醫療事故處理條例》等執業法律知識課程，但是由于課時太少，法律基礎差等原因，導致84.9%的醫學生根本沒有掌握相關的執業法律知識。同時，在護理類專業的醫學生中，認真學過《護士管理辦法》等醫療衛生管理規章者，僅占11.7%。66.2%的醫學生在患者知情權等問題上存在誤區。
2、執業法律課程安排不能滿足現實需求
在調查中我們發現，一方面，進入臨床實習的醫學生有50.1%認為臨床實踐中迫切需要執業法律知識。另一方面，醫學院校對醫學生執業法律培養重視程度不夠，無論在課程設置還是課時安排都未滿足需要。調查發現，有76.6%的醫學生認為應將《執業醫師法》有關法律課程列為臨床實習必修課；92.2%的醫學生認為有必要進行防范醫療糾紛教育；52.1% 的醫學生認為教學醫院以講座、案例討論等形式進行防范醫療糾紛教育最好。可見，醫學生對執業法律知識有很大的需求。
3、醫學生實習中存在的法律問題
進入臨床實踐的醫學生，在診療、護理過程中缺少必要的法律維權意識。雖然《醫療事故處理條例》第二條明確規定構成醫療事故的主體不包括在校（實習）醫學生。《醫學教育臨床實踐管理暫行規定》第十六條第二款也明確指出：“因臨床帶教教師和指導醫師指導不當而導致的醫療事故或醫療糾紛，臨床帶教教師或指導醫師承擔相應責任”。第十七條規定：“醫學生和試用期醫學畢業生在臨床帶教教師和指導醫師指導下參與醫學教育臨床實踐活動，不承擔醫療事故或醫療糾紛責任”。但是，醫學生和試用期醫學畢業生未經臨床帶教教師或指導醫師同意，擅自開展臨床診療活動的，應承擔相應的責任。
從以上法條可以明顯得出，醫學生在臨床實踐中從事的醫療活動并不具有法定職責和義務，因此不能成為醫療事故的主體。但是，我們在實習帶教中發現，部分實習學生未經帶教老師同意，擅自給患者檢查和治療，這樣醫學生就構成了“擅自超越職責范圍”在造成事故的情形下，醫學生就應承擔相應的法律責任。
二、現有醫學生執業法律素質培養模式的缺陷
1、教育模式滯后不利于醫學生成長
課時拘囿，選修形式，法律課時數多在30學時以下。這樣就形成了有限的課時和醫學生無限的執業法律知識需求之間的矛盾。必要的執業法律理論知識無法講透徹，談何實踐？另外，大班教學模式使得案例分析、模擬法庭等醫學生感興趣的方式根本無法開展，導致醫學生對課程不感興趣，認為執業法律課程可有可無。
2、帶教老師缺乏法律素養難以言傳身教
在醫學生臨床實習階段，帶教老師也大多是醫學專業的授課老師，因其本身就缺乏相關執業法律知識的積淀，指導學生分析相應的醫療糾紛就無從談起了。因此，臨床帶教老師如果能夠選派“醫學+法學”的教師，對學生進行言傳身教，這樣就能防患于未然，最大程度上化解實習過程的醫患矛盾和醫療糾紛，以此切實拉近教學與實際的距離，提高醫學生執業法律素質。
3、執業法律素養培養缺乏針對性
培養醫學生執業法律素養的目的是幫助醫學生掌握一定的執業法律基礎知識，增強醫學生在臨床實踐中防范和處置醫患糾紛的能力，為自身職業發展和構建和諧醫患關系奠定基礎。因此，在教學環節上，醫學院校要針對醫學專業的特點，加強以《醫療事故處理條例》《執業醫師法》等為重點的執業法律知識教育。在臨床實踐中，應重在培養醫學生依法行醫的執業法律素質，形成以理論聯系實際為重點，以學習相關執業法律法規和醫院的各項規章制度為抓手，培養醫學生良好的行醫習慣。
三、醫學生執業法律素養培養淺思
培養醫學生的執業法律素養，必須堅持執業法律理論與醫患糾紛實踐相結合。教學實踐中有三個問題值得引起重視。
1、在法律課教學內容和方式上注意專業特點
針對醫學學生專業特點，應重點講授《醫療事故處理條例》《執業醫師法》以及《最高人民法院關于民事訴訟證據若干規定》中有關醫療事故侵權及舉證責任倒置的規定等，讓醫學生明確醫患雙方的權利及義務，重在培養其依法從業的執業法律素養，提高課程的實用性。
在授課方式上突出以案說法。例如，針對2013年10月25日發生的 “溫嶺殺醫案”組織醫學生展開討論，讓醫學生明白尊重患者知情權的重要性。漠視患者知情權，與患者缺乏必要的溝通和法律意識引導，勢必導致惡性案件的發生。
2、臨床帶教老師要兼具較高的法律素養
隨著患者法律意識的不斷增強，醫患關系陷入前所未有的緊張情勢下，帶教老師要督促醫學生嚴格按照執業法律和相關醫院的規章制度辦事，否則教學效果將會受到影響。隨著相關衛生法規課程的日益正規化，在醫學生的執業法律素養培養方面應配備既懂法又懂醫的專業教師，這將對醫學院校師資隊伍的建設提出了更高的要求，以解決現實的需求。
3、執業法律素養培養應緊跟專業形勢
罕見病例，初診誤診
2004年1月9日，29歲的鎮江市民莉華(化名)因停經33天伴下腹疼痛到鎮江某醫院處就診。經初步檢查診斷為：腹痛待查：宮外孕。隨后，莉華入住該醫院。該院予以抗炎止血等處理。當日下午，經B超檢查提示為：盆腔混合性包塊，腹腔積液。該院即對莉華進行陰道后穹隆穿刺檢查，吸出20毫升不凝血。該院遂考慮宮外孕并將病情向莉華家屬進行了告知，后暫予以保守治療。
莉華人院后，經二次血液檢查，HCG均大于2400IU/L，1月19日，莉華行腹腔鏡診治術，術中見子宮正常大小，左側輸卵管無異常，左側卵巢增大約6厘米×6厘米×7厘米大小，部分呈暗紅色，表面有破口，有少許血塊附著，并有活動性滲血，盆腔有暗紅色血約250毫升，行左側卵巢部分切除術，保留部分正常卵巢組織，成形后卵巢約1厘米×2厘米×3厘米大小。術后病理診斷為：(左側)卵巢黃體出血伴血腫形成。1月25日，莉華出院，鎮江某醫院在其出院小結的診斷中注明為：左側卵巢妊娠，并囑有情況隨診。
輾轉診治，終獲痊愈
2004年2月10日，莉華因腹部不適至靖江市某醫院診治，經B超檢查提示為：單胎、早孕；次日，莉華又至鎮江市某醫院診治，經B超檢查提示為：早孕；同日，莉華又至鎮江某醫院診治，經B超檢查提示為：子宮增大，早期妊娠；2月15日，莉華再至靖江某中醫院診治，經B超提示為：早孕。同日，莉華在靖江市某中醫院進行了無痛人流術，宮腔刮出物的病理診斷為：查見絨毛組織。
到頭來才弄明白自己原來只是早孕，而鎮江某醫院卻對自己行左側卵巢部分切除，莉華認為，由于鎮江某醫院誤診，侵害了自己的合法權益，2004年3月16日，莉華一紙訴狀把鎮江某醫院到鎮江市京口區法院。
患者喊冤，醫說有理
在訴狀中，莉華稱，2004年1月9日，本人因下腹疼痛到鎮江某醫院處就診，經診斷，為宮外孕并收院治療。同月19日，行腹腔鏡手術，術中發現黃體出血，醫院未征得莉華及家屬同意，即做了左側卵巢部分切除。后經病理診斷，系左側卵巢黃體出血伴血腫形成，而非宮外孕。本人所患并非罕見病癥，從鎮江某醫院處出院后，先后在多家醫院檢查，均診斷為宮內孕。鎮江某醫院在整個診療過程中有明顯過錯，首先存在誤診；其次，在保守治療有效的情況下，對莉華的左側卵巢以宮外孕為由，擅自主張進行了錯誤切除；第三，手術切除卵巢未經同意，侵犯了患者的知情權；第四，因鎮江某醫院誤診誤治造成患者出院后再行流產術，致使患者身心造成極大傷害。因此，鎮江某醫院應對造成莉華的損害承擔賠償責任，請求法院判令鎮江某醫院賠償莉華因其醫療過錯造成的現有損失16389.10元。
鎮江某醫院則辯稱，患者莉華所患系罕見病癥，致使醫院不能在短期內確診，但此并非醫院存在過錯。對莉華所做的手術，既有手術指征，又符合醫療規范，并非莉華所謂的切除卵巢，應為卵巢修補，是醫療所必需，醫院未對莉華造成損害。雖然在診斷方面存有誤診現象，但與莉華的損害后果沒有因果關系。因此，請求駁回莉華的訴訟請求。
醫學鑒定：不屬醫療事故
經鎮江某醫院申請，京口區法院委托鎮江市醫學會進行了醫學鑒定。2004年5月12日。鎮江市醫學會鑒定委員會出具了醫療事故技術鑒定書。鑒定分析意見認為：①根據莉華整個病史資料分析，莉華最后診斷應為：宮內孕合并左側卵巢黃體破裂，此為婦產科罕見病例。鎮江某醫院出院診斷左側卵巢妊娠存在誤診。②根據患者停經33天，有腹痛、陰道出血，查體符合宮外孕體征；血、尿HCG陽性，B超示：子宮內膜稍增厚，子宮后方偏左側見54毫米×60毫米不規則混合性回聲區，腹腔內見中等量游離液性暗區；后穹隆穿刺抽出20毫升不凝血。經保守治療效果不明顯，鎮江某醫院行腹腔鏡診治術有手術指征，且是必要的。術中行左側卵巢修補術是止血的需要。③鎮江某醫院在莉華出院前未做B超復查及診刮術存在醫療缺陷。莉華出院后至今已行經2次，無明顯人身損害，鎮江某醫院的醫療缺陷與莉華目前情況不存在因果關系，鎮江某醫院對莉華不承擔責任。④綜上分析，根據《醫療事故處理條例》第二條、第三十三條(等)，本病例不屬于醫療事故。
法院判決：駁回患者訴訟請求
京口區法院經審理認為，莉華在鎮江某醫院的診療過程經鎮江市醫學會技術鑒定，確認鎮江某醫院對莉華的診治不屬于醫療事故，而且莉華所患系宮內孕合并左側卵巢黃體破裂，此為婦產科罕見病例。同時，鎮江某醫院對莉華進行腹腔鏡診治有手術指征，是必要的，手術中進行左側卵巢修補術是止血的需要。雖然鎮江某醫院出院診斷莉華左側卵巢妊娠存在誤診，同時，鎮江某醫院在莉華出院前未做B超復查及診刮術存在醫療缺陷，但本院認為，盡管作為醫療單位的鎮江某醫院有義務對莉華做出正確診斷，但鑒于莉華所患病癥系罕見病例，因而不能單純苛求醫療單位對所有病癥均能得出必須完全正確的結論。本案的關鍵在于，莉華出院后至今已行經2次，并無明顯的人身損害后果，而且鎮江某醫院的醫療缺陷與莉華目前情況不存在因果關系，因此，鎮江某醫院對莉華不承擔責任。綜上，莉華要求鎮江某醫院賠償16389.10元損失的訴訟請求，本院不予支持。但考慮到本案的實際情況，鑒定費用由鎮江某醫院負擔為宜。案件宣判后雙方當事人均服判，在法定上訴期限內沒有提出上訴。
點評：根據國務院頒布的《醫療事故處理條例》第四十六條“發生醫療事故的賠償等民事責任爭議，醫患雙方可以協商解決；不愿意協商或者協商不成的，當事人可以向衛生行政部門提出調解申請，也可以直接向人民法院提起民事訴訟”。本案中，莉華有權對其認為的醫療事故侵權提訟。
同時，《醫療事故處理條例》第二十二條規定，“當事人對首次醫療事故技術鑒定結論不服的，可以自收到首次鑒定結論之日起15日內向醫療機構所在地衛生行政部門提出再次鑒定的申請”。本案中，雙方均未在收到該鑒定書之日起的15日內提出再次或重新鑒定的申請，因此，法院對鎮江市醫學會的醫療事故技術鑒定書予以確認。
【關鍵詞】精神科；醫患糾紛
由于精神科病人病情特殊和社會上存在各種偏見，使精神病人意外事件引起的醫患糾紛時有發生，這種糾紛較臨床其他各科又有其獨有的特點，較難解決，處理結果又往往不能令雙方滿意，因此預防糾紛的發生顯得尤為重要。本文嘗試對精神科醫患糾紛的特點、預防及處理做一淺顯探討。
1精神科醫患糾紛的特點
精神科的醫患糾紛不同于其他臨床科，其中有兩個難點較為突出：一是責任界線的確定。目前大眾對精神病院的管理及運作模式缺乏了解，對精神病病情的特殊性缺乏認識，故很容易將一切意外事件的責任都歸于醫院，導致醫患糾紛。而實際上有些意外事件的發生是不可避免的，致使難以界定醫院應負的責任。二是確定患者法定監護人的法律還欠完善。家屬將精神病人送入院后，就理所當然地認為醫院應承接監護權，甚至有些法律界人士也認為精神病院是住院精神病人的監護人，但事實上法律并沒有將精神病院指定為住院病人的監護人。各方面對醫患監護關系法律理解的差異也是醫患糾紛的一個主要原因。
2精神科醫患糾紛的預防
2.1大力宣傳普及精神衛生知識目前醫患糾紛很大程度與人們對精神病片面的、錯誤的認識有關。人們對精神病的認識誤區有兩種極端表現：一方面，將精神病人視為洪水猛獸，唯恐避之而不及，因偏見而采取歧視的態度；另一方面，當住院病人發生意外后，則出于同情病人的心理，將一切責任都歸于精神病院。針對這種現象，我們應采取有效的手段進行宣教，如利用有關媒體（報紙、電臺、電視等）進行科學宣傳和正確報道；精神科醫生深入基層義診，同時宣傳相關知識；將精神衛生知識編印成“家屬手冊”，散發給門診或住院的病人家屬；醫院邀請病人家屬參加醫院定期舉辦的心理衛生知識講座等。
2.2開展精神病社區康復服務精神病社區服務應由精神科醫生、護士負責。一方面可進行各種預防和促進活動，如沖突解決技能、預防酒精和藥物濫用等，普及精神衛生知識；另一方面則可早期識別精神病人，或隨時監控社區精神病人的病情，及時轉診，避免病情發展到晚期才入院，可有效減少住院時各種意外的發生。但我國的精神病社區服務剛剛起步，社區衛生服務體系不健全、管理欠規范，社區服務網點未系統形成，以上均需加大力度予以改善。我院近年來已開展精神衛生社區服務，并已初具規模，現已成為衛生部模范試點單位。
2.3精神科醫護人員加強法律法規的學習由于歷史的原因，我國精神科醫護人員的法律意識比較薄弱。在國外，臨床精神科醫師需具備兩方面的法律知識：其一涉及日常臨床工作中的一般精神病患者，其二涉及產生違法行為的精神病患者。 精神科醫護人員應以現有的法律法規為準則，認真學習《執業醫師法》，領會《民法》、《刑法》中涉及精神衛生的有關條款，在醫療工作中努力履行自己的法律責任，盡可能減少糾紛的發生。
2.4 完善醫院的規章制度和保護措施精神病醫院可從既往其他醫院或本院發生的意外事件中汲取經驗教訓，以防范意外事件為目的，成立專門委員會，具體規定醫療失職行為，細化病人的權益保護措施，制定過錯責任細則，盡可能通過規范和嚴格醫護行為盡到醫院醫治和保護病人的最大責任。
2.5住院協議書與知情同意和保護性醫療國內不少精神病院在病人入院時與患者家屬簽定了住院協議書。這種形式雖不具備法律效力，但在調解醫患糾紛中起著重要作用，值得推廣。無論是自愿入院還是強制入院，我們都應與患者的法定監護人簽定住院協議書，取得監護人的知情同意。住院協議書應盡可能詳細地考慮到住院期間可能發生的情況，要明確雙方的責任，還應包括對強制住院和治療的知情同意的有關條款。
3精神科醫患糾紛的處理
新的《醫療事故處理條例》明確規定了發生醫療事故賠償等民事責任爭議的三種解決途徑即：醫患雙方當事人可以自愿選擇雙方協商、申請行政調解或者提起民事訴訟。
我院自2002年至2007年共發生意外事件16起，其中意外傷害5起，意外死亡7起，自傷自殺4起，此16起事件均發生有不同程度的醫患糾紛，解決結果：家屬經多方咨詢了解后認為不構成醫療事故或差錯而自行退出的4起，經家屬及院方多次協商由醫院給予部分賠付的7起，經法院判決的5起。
內容摘要…………………………………………………………………3
一、 我國因醫療損害賠償糾紛狀況………………………………… 4
二、 審判中對法律適用的狀況及亟待解決的問題………………… 4
（一）法律適用狀況……………………………………………… 4
（二）亟待解決的問題…………………………………………… 5
三、醫療事故賠償的性質………………………………………………5
（一） 醫療事故賠償是基于合同關系產生的…………………… 5
（二） 醫療事故賠償是基于侵權行為而產生的………………… 5
（三） 醫療事故賠償是基于合同關系和侵權行為而產生的…… 6
四、醫療過失行為程度與賠償責任大小的法律適用…………………6
（一） 概況………………………………………………………… 6
（二） 醫療過失行為程度的理解與劃分………………………… 7
（三） 醫療機構的注意義務……………………………………… 8
（四） 醫療過失行為程度與賠償責任承擔……………………… 8
五、結束語…………………………………………………………… 11
參考文獻……………………………………………………………… 13
內容摘要
醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規造成患者人身損害的事故。2002年9月1日，國務院公布施行了《醫療事故處理條例》。該條例施行后，據統計我國醫療事故糾紛案件大幅度上升。在實踐中，由于對法律規定的理解和法律適用不一致，尤其對醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度與賠償責任的承擔的理解和法律適用不一致，以此產生審判中裁判不一的情形。這種情形，引發了對當事人利益不能充分保護以及破壞了法律的統一性和嚴肅性的后果。因此，在審判實踐中亟待解決正確適用醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度與賠償責任的承擔的問題。在醫療事故賠償產生的性質上在我國學術界有三種學說：一、醫療事故賠償是基于合同關系而產生學說；二、醫療事故賠償是基于侵權行為產生學說；三、醫療事故賠償是基于合同關系和侵權行為而產生學說。這幾種學說從不同角度闡述了醫療事故賠償的性質，有利于幫助理解醫療過失行為程度與賠償責任大小的關系。醫療過失行為程度可分為：一、重大過失；二、抽象輕過失；三、具體過失。在一般情況下，醫療機構只要存在過失行為致患者損害的均應當承擔全部賠償責任。只有在特殊情況下，醫療機構的過失責任主次，才能影響其賠償責任的大小。這里的特殊情況，指的是患者具有重大過失和損傷是由患者原有疾病造成的和非因醫療機構的原因致患者損傷，以及出現法律、法規規定的不屬于醫療事故的情形。
一、 我國醫療損害賠償糾紛狀況
（一）、全國狀況
幾年來，我國因醫療損害發生的糾紛，成大幅度上升趨勢。根據中國消費者協會統計，1996年至1998年三年來，直接收到有關醫療糾紛的書面投訴總計328件，1996年收到的醫療投訴每月平均2.64件，1997年10.17件，1998年11.75件，1999年的前四個月的投訴就猛增到22.25件，2000年以后，每年成幾十倍向上增長。
（二）、地區狀況
筆者對某縣人民法院審理的醫療事故糾紛案件進行了調查，該院2000年以前，共受理醫療事故糾紛案件兩起，2000年至2002年，受理醫療事故糾紛案件3起，2003年度，共受理醫療事故糾紛案件11起。可以看出，醫療事故糾紛案件在區域內也是成倍增長。
二、審判中對法律適用的狀況及亟待解決的問題。
（一）法律適用狀況
2002年4月4日，國務院公布了《醫療事故處理條例》（以下簡稱條例）。條例的出臺，對正確處理醫療事故、保護患者和醫療機構及其醫務人員的合法權益，維護醫療秩序，保障醫療安全，促進醫學科學的發展，具有特別重要的意義。但在法律適用方面，尤其是在醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度的理解和適用不一致，致使案件在處理中對賠償責任的承擔相差較大。經統計某縣法院2003年度共審結11起醫療事故糾紛案件，其中調解結案5起，判決結案6起。在6 起判決案件中。其中4起是按照醫療事故技術鑒定書中的醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度劃分，承擔全部賠償責任或主要賠償責任或次要賠償責任，類似于道路交通事故案件責任的劃分來承擔賠償責任；其中兩起案件不是按照醫療過失行為的責任程度劃分。而不論過失行為的責任程度如何，只要醫療過失行為與人身損害后果之間在一定的因果關系，而判決醫療機構承擔全部的賠償責任。這種在同一個法院出現因審判人員對法律的理解和適用不同而裁判不一致的情況，破壞了法律的統一性和嚴肅性，沒有更好地保護醫方或患方的合法權益。
（二）亟待解決的問題
對于醫療事故糾紛案件，如果醫療過失行為與人身損害后果存在著一定的因果關系，那么，醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度，對賠償責任的大小起多大作用？筆者試從理論上加以探討。
三、醫療事故賠償的性質
要想解決筆者所提出的問題，首先應從醫療事故賠償的性質去研究。所謂醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。目前，我國學術界對醫療事故賠償產生的性質有以下學說。
（一）醫療事故賠償是基于合同關系產生的。
這種觀點認為，醫療糾紛是發生在醫療院（所）與病人或其家屬之間，基于醫療關系而產生的。醫療關系是一種契約關系，是醫療院（所）與病人之間就病人疾患等情況進行診療護理而形成的民事法律關系。“醫療合同更具有服務合同性質。”“醫療合同的主體是醫療院（所）與病人或其家屬；醫療合同的行為是雙方法律行為，即醫患雙方意識表示一致的法律行為；醫療合同的內容是：醫療服務；醫療合同的形式是：口頭或書面；醫療合同是有償合同”。“一般而言，醫療關系是患者與醫師或醫療機構之間的契約關系，該關系經由當事人的自由意思而成立，即醫療契約或診療契約。”因此，處理醫療事故賠償案件，應適用《合同法》和民法中的涉及合同問題的有關規定。醫療機構如果在履行合同中有瑕疵，或不適當全面履行合同，要承擔違約責任。
（二）、醫療事故賠償是基于侵權行為而產生的。
這種觀點認為，醫療事故賠償是基于侵權行為而產生的。醫療機構的行為，符合侵權民事責任的法律特征。理由是：⑴醫療機構因違反法定義務而承擔的法律后果。民事責任以民事義務的存在前提。義務是法律要求當事人所應當為的行為，它與權利相對應。我國法律和部門規章以及部門規范，對醫療機構和醫務人員設置了很多規范。醫療機構和醫務人員均應當嚴格遵守。而醫療事故的產生恰恰是醫療機構和醫務人員違反這些規范，過失造成患者的生命健康權的損害。⑵這種責任是以侵權行為為前提，而侵權責任是行為實施侵權行為所應承擔的法律后果。⑶侵權責任具有強制性。當不法行為人違反了法律規定的不得侵害他人的合法權益的義務并致他人損害以后，行為人應向受害人承擔損害賠償等各種責任。⑷侵權的民事責任形式主要是財產責任。總之，醫療事故賠償與侵權的民事責任特征一致，“醫療事故的損害后果，是對自然人生命健康權的侵害，生命健康權是公民的一項基本權利，是享有其他一切權利的基礎。”所以，醫療事故賠償責任，應屬侵權行為法調整的范圍。
（三）、醫療事故賠償是基于合同關系和侵權行為而產生。
這種觀點認為，醫療機構由于過失侵犯了患者權利并造成對患者損害的侵權行為時，在醫療機構和患者之間事先存在一種合同關系，這種合同關系的存在，使醫療機構對患者的損害行為，不僅可以作為侵權行為，也可以作為違反當事人事先約定的義務的違約行為對待。如：醫生因過失造成病人的傷害和死亡，既是一種侵權行為，也是一種違反事先存在的服務合同的行為。
上列三種觀點，是學術界普遍認同的觀點。這些觀點都具有一定的理論基礎。大多醫療事故損害糾紛案件，應該說是侵權責任與違約責任的競合。《中華人民共和國合同法》第122條規定：“因當事人一方的違約行為，侵害對方人身財產權益的，受損害方有權選擇依照本法要求其承擔違約責任或者依照其他法律要求其承擔侵權責任。”在侵權責任與違約責任競合時，當事人是選擇違約責任之訴，還是選擇侵權責任之訴，要有當事人“意志自治”。患者為了最好地保護自身的合法權益，可以選擇一項提訟。根據醫療事故的性質，和我國《醫療事故處理條例》對醫療事故賠償項目和標準的規定，患者一般要選擇侵權之訴。在立法上，法律也引導了患者去選擇侵權之訴。諸如《醫療事故處理條例》第五十條規定的賠償項目中就規定了“精神損害撫慰金”。患者如選擇違約之訴，“精神損害撫慰金”不會得到支持，要想實現自己較大的利益，只有選擇侵權之訴。
四、醫療過失行為程度與賠償責任大小的法律適用
（一）概況
醫療事故賠償糾紛主體關系是平等主體之間的關系，屬于民法調整的范疇，也應當適用于《民法通則》的有關規定。《民法通則》第106條第二款規定：“公民、法人由于過錯侵害國家的、集體的財產，侵害他人財產、人身的，應當承擔民事責任。”基于這一法律規定，醫療事故賠償糾紛，如果當事人選擇侵權，那么應當適用于過錯原則。過錯不僅是責任的構成要件，而且是最終的構成要件。行為人致他人損害，雖有損害事實和因果關系存在，但若沒有過錯，行為人仍不負侵權行為責任。這里所指“過錯”，單指行為人主觀上的過失，不能包含故意。如果行為人為故意行為，那么，行為人所承擔的法律責任大部分應是刑事責任而不是民事責任。行為人故意行為不屬民法調整的范圍，一般應屬于刑法調整的范圍（因故意行為如果依法構不成犯罪，仍應由民法調整）。
（二）醫療過失行為程度的理解與劃分
按照傳統的民法理論，過失包括疏忽和懈怠。行為人對自己的行為的結果，應當預見或者能夠預見而沒有預見，為疏忽；行為人對自己的行為的結果雖然預見了卻輕信可以避免，為懈怠。疏忽和懈怠，都是過失，都是行為人對應負的注意義務的疏忽或懈怠。正如我國臺灣學者提出的那樣：“過失者，行為人對于自己的行為，所生一定的結果，如為相當的注意，即可避免，而欠缺此注意之心理狀態也”。具體到醫療過失行為程序，也應該按照大陸法系國家傳統的劃分。一般將過失分為三級，即重大過失、抽象輕過失、具體過失。所謂重大過失是指完全不注意，或者是指“缺乏技術或注意達到驚人的程度”。如果醫療單位的行為極明顯地不合法并損于他人，即使一個疏忽之人也能加以避免，連這種注意也沒有盡到，就構成重大過失。所謂抽象輕過失，是指醫療機構欠缺“善良家父”的注意。善良家父或者善良管理人都是想象中的一個審慎勤勉而又有經驗的人。如果按照一個善良管理人應有的注意標準衡量，行為人確已盡到了注意義務，則沒有過失，否則即具有抽象的輕過失。所謂具體過失，也稱具體輕過失，是指醫療機構欠缺與平時處理自己事物所具有的“同一注意”。一般來說，一個合理的人在處理自己的事務時，總是比處理別的事務更為謹慎、小心。法律要求行為人應具有比“善良管理人的注意”更高的注意義務，即與處理自己的事務一樣的注意，如果當事人未盡到此種注意義務，則有具體輕過失。以上理解和劃分是經過多年實踐和研究得出的通說。處理醫療事故賠償糾紛案件，也應當采用傳統的民法理論，然后結合醫療事故賠償案件的具體情況進行分析、判斷，最后得出一個公正判斷結果。只有這樣才符合“公平、公正”的法律原則。
（三）醫療機構的注意義務。
醫療機構的注意義務，也可以說是醫師、醫護人員和其他工作人員的注意義務。因為這些人員的行為是職務行為，他們是代表所在醫療機構的行為。因這些人員的行為所產生的法律后果依法應當由醫療機構承擔。醫療機構的注意義務依不同的醫療行為類型大體可分為：⑴一般注意義務：診斷過程中的注意義務、治療過程中的注意義務、手術過程中的注意義務、注射過程中的注意義務、抽血輸血過程中的注意義務、放射線治療過程中的注意義務、麻醉過程中的注意義務、調劑投藥過程中的注意義務、護理過程中的注意義務等。⑵特殊的具體注意義務：說明義務、轉醫義務、問診義務等。以上所列這些醫療機構的注意義務，如果醫療機構違反法律、行政法規、部門規章以及診療護理規范、常規的一般要求和標準，均能構成醫療機構主觀上的過失。如果違反了普通人的注意義務，為重大過失；如果違反了善良管理人的注意義務，為抽象輕過失；如果違反了與處理自己事務為同一注意的義務，為具體輕過失。
（四）醫療過失行為程度與賠償責任承擔。
1、法律的規定。《醫療事故處理條例》第49條第1款規定：“醫療事故賠償應當考慮下列因素，確定具體賠償數額：㈠醫療事故等級；㈡醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度；㈢醫療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關系”。以上規定，立法者用列舉的方式，述明了醫療事故賠償應當考慮的因素。那么對“醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度”因素如何正確理解和適用呢？仍需具體的加以分析。
2、區別不同情況，承擔不同責任。
⑴、一般情況下，醫療機構只要存在過失行為致患者損害均應當承擔全部賠償責任。
為了更好地說明問題，筆者將自己所承辦的一個具體案例闡述如下：原告董某，男，2歲，因“積食、發熱”于2002年9月30 日到被告崔某所開辦的“崔某診所”就診。當時，該門診部的實習醫生侯某接診，實施了“三棱針點刺四縫穴”治療（左手中指）。隨后，董某左手中指出現化膿。同年10月3日到新鄉市公立醫院就診，診斷為：“左手中指屈肌腱壞死斷裂”。造成董某左手中指殘廢。經新鄉市醫學會醫療事故技術鑒定：①治療行為與殘廢結果具有因果關系；②責任程度：崔某診所在該醫療事故中負次要責任。對這一案例，具有不同的意見。第一種意見認為：崔某診所應當承擔該損害結果的次要責任，即在賠償總數額的50%以下賠償。其理由是，崔某診所在該起事故中責任程度為次要責任，這種責任就如道路交通事故處理辦法上的規定一樣，其為次要責任，患者當然為主要責任。另一種意見為：崔某診所應當承擔全部賠償責任。理由是，雖然醫療事故技術鑒定書鑒定結論為：“崔某診所在該醫療事故中負次要責任”，但是不能當然推斷出患者在該醫療事故中負主要責任。醫療事故賠償不同于道路交通事故賠償。道路交通事故賠償是根據當事人違章情況作出的責任認定。故崔某診所應當承擔全部責任。
一般情況下，醫療機構過失責任程度不能影響其賠償責任的承擔。《醫療事故處理條例》在立法時，雖然列舉了“醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程序”為承擔具體賠償數額的因素，但“因素”不是必要條件，在具體實踐中，還應具體問題具體分析。醫療事故賠償僅從侵權之訴責任而言，侵權行為所承擔的法律后果應從侵權責任構成理論分析，如果不具備特殊的條件，侵權行為人的行為只要具備民法上的四個構成要件就應當承擔全部責任，即行為具有違法行為，有損害事實的產生，行為與損害結果具有因果關系，行為人主觀上具有過失。因此，醫療機構在主觀上只要有過失，不論是重大過失，還是抽象輕過失，還是具體過失，在具有因果關系的前提下均應當承擔全部責任。只有醫療關系的相對人，即患者的行為在特殊情況下，才能免除醫療機構的一部分賠償責任。上述案例的兩種觀點的認識在理論上都有不全面之處。第一種觀點的根本錯誤在于片面地去理解了《醫療事故處理條例》的立法精神，把醫療機構的責任程度的“主要”和“次要”相對的“次要”和“主要”妄加給相對人即患者一方，這種認識不符合客觀實際和法理的要求。在醫療事故醫學鑒定中，僅是對醫療機構的過失程度予以鑒定。醫療機構的責任程度無論達到哪一種程度，也僅僅是對其自身的過失程度所下的結論，不能當然推斷出患方具有與醫療機構過失程度相對應的過失程度比值。如醫療機構過失責任程度為次要責任，那么患方的過失責任程度則為主要責任。《醫療事故處理條例》第三十一條第二款規定了醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度為醫療事故技術鑒定書的主要內容。從立法本意上看，之所以把“責任程度”作為鑒定書的主要內容，是因為“責任程度”不僅僅是在處理醫療事故賠償案件中作為賠償數額多少的考慮“因素”，更重要地是作為能否追究責任人的刑事責任（如是否構成醫療事故罪）和醫療機構及醫務人員行政責任的主要依據。因為，從法的分類上講，《醫療事故處理條例》大體屬于行政法范疇，主要是調整行政行為。醫療事故的鑒定結論與道路交通事故責任認定結論有相同之處，有不同之處。相同之處是：①都是證據的一種；②都是法定的機構對當事人的糾紛某一項客觀存在的事實作出的判斷；③法院審判人員在對它們的認定，重新按“證據法則”去認定，不是當然采信。不同之處是：①醫療事故鑒定結論專業人員為確定醫療行為是否存在過失以及過失與就診人死亡、殘疾，組織器官損傷及合并功能障礙的因果關系所作的分析、判斷；道路交通事故責任認定結論是道路交通管理的行政機關對事故責任的認定；②醫療事故鑒定結論是專業人員對單方即醫療機構一方醫療過失行為與人身損害后果之間是否存在因果關系和醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度所作的結論；道路交通事故責任認定是行政機關對雙方的行為進行認定，根據雙方各自的行為是否違章、違章程度，然后作出的責任大小判斷。因此，二者不完全相同，不能混為一談。第二種觀點根本錯誤在于否認了醫療事故中的特殊情況。“醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度”，指的就是醫療過失行為與醫療事故損害后果之間的法律因果關系。之所以將“醫療過失行為在醫療事故損害后果中的責任程度”規定為確定醫療事故具體賠償數額應當考慮的因素之一，原因在于醫療活動是一種非常復雜的過程，造成患者人身損害的因果關系既有一因一果的簡單情況，也有一因多果、多因一果，甚至多因多果的復雜情形。因此，醫療機構的過失行為應與加害人行為人之外的其它等因素，對患者造成的人身損害加以區別，否則將會使醫方承擔不應當承擔的法律責任。
⑵特殊情況下，醫療機構的過失責任程度主次，應當影響其賠償責任的大小。
法律上講求的是公平與正義。醫療過程中，對患者及其家屬造成的生命、健康、財產的損害及精神上的極大痛苦，并非都是由于醫療事故所造成的。這里所指的特殊情況，是指患者在整個醫療事故中，由于本人在主觀上存在著重大過失，致使損害結果加大，因此而產生的擴大性的損失，患者應當承擔相應的責任或者患者因“原有疾病狀況”所產生的損害或者非因醫療機構的原因給患者所造成的損害，以及出現法律、法規規定的不屬于醫療事故的情形，醫療機構不承擔此部分的賠償責任。①關于重大過失。這里所指的重大過失，是指患者本人在醫治過程中，僅用一般人的注意即可預見損害后果的發生，而其怠于注意，不為相當準備。比如說醫生囑其服一定量的藥物，而患者為盡快治愈私自加大藥量致其損害。因此行為造成的損害，該責任應當自行承擔。除此之外，患者對自己的抽象輕過失和具體輕過失不承擔責任。這在最高人民法院《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》中的司法解釋精神也看出對受害人賠償的傾斜，即“侵權人因故意或者重大過失致人損害，受害人只有一般過失的，不減輕賠償義務人的賠償責任”。②關于“原有疾病”。原有疾病是指受害人在損傷事件發生之前已經存在的與本次損傷事件沒有關系的疾病和并發癥。在處理醫療事故糾紛中，患者及其家屬可能提出的費用中，既包括為治療其自身原有疾病而支出的醫療費、交通費、陪護費等，也包括治療因醫療機構的過失行為造成的損害而支出的醫療費、交通費、陪護費等。患者及其家屬既不會也無法將這兩者加以區分，但是在確定民事損害賠償范圍時，由于患者為自身原有疾病而支出的費用并非由于醫療機構的過失行為而造成的，所以必須從損害賠償費用中加以扣除。③關于非因醫療機構的原因。這種原因很多，這一概念指的是除了患者“重大過失”和“原有疾病”之外的原因，比如第三人致害等。這種非醫療機構的原因致患者損害，與醫療機構的過失行為和產生的損害結果沒有關聯性，即沒有因果關系。因此，這一部分賠償責任不能由醫療機構承擔，否則有失公允。④不屬于醫療事故，依法應當免除醫療機構的責任。《醫療事故處理條例》第三十條規定，“有下列情形之一的，不屬于醫療事故。㈠、在緊急情況下為搶救垂危患者生命而采取緊急醫學措施造成不良后果的；㈡、在醫療活動中由于患者病情異常或者患者體質特殊而發生醫療意外的；㈢、在現有醫學科學技術條件下，發生無法預料或者不能防范的不良后果的；㈣、無過錯輸血感染造成不良后果的；㈤、因患方原因延誤診療導致不良后果的；㈥、因不可抗力造成不良后果的”。
五、結束語
新的《醫療事故處理條例》出臺后，在實際運作過程中會遇到很多法律規定的不清楚即法律疑義或者法律沒有規定的情形，因此，在司法實踐中也會出現判例結果不統一的情形。尤其是醫療過失行為程度與損害責任的承擔，更是處理醫療事故糾紛案件中的難點，如果不能很好地體會立法精神，將會產生裁判結果相悖，關乎到當事人的合法權益是否得到充分保護。如果不能正確地理解和適用，同時也破壞了法律的統一性。由于醫療事故損害賠償問題是實踐性很強的問題，而筆者缺少從事實務的經驗，因此，有些理論觀點未必正確，只能期待日后進一步研究。
參考文獻
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關鍵詞：檢驗工作；醫療糾紛；防范與應對
中圖分類號：R446 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2013）03-0-01
1 首要任務是認真學習有關的法律和法規
根據《條例》對醫療事故的定義，醫療機構和醫務人員在現有技術條件下，依據有關的法律、法規、規章制度、技術規范從事醫療活動，即使出現難以避免的人身損害，也不構成醫療事故。因此，檢驗人員必須認真學習《條例》和有關的法律、法規。例如執業醫師法、藥品管理法、母嬰保健法、獻血法、傳染病防治法、職業病防治法、醫療機構管理條例、血液制品管理條例、全國臨床檢驗操作規程及某些部門和地方規范等。
2 建立完整的規章制度和操作規范
規章制度和操作規范是做好各項工作的基本準則。應當建立各實驗室及各級人員的工作制度，還有：標本的交接；儀器、試劑和耗材的采購、使用與保管；報告單的核對與發送；隔離與消毒；質量控制等制度。各實驗室還應建立嚴格的操作規范，編制操作手冊，包括：標本的收集、運送、保存和處理；實驗的原理、操作步驟、有限性、干擾因素和注意事項；試劑、儀器的要求及實驗室工作條件；儀器校準方法及校準物、質控物規格和量值的溯源；分析物參考范圍、測定值可接受范圍、威脅生命的“緊急值”及報告規定；質量控制措施及室內質量控制規則和失控限等。操作手冊和嚴格的實施與記錄是發生糾紛時舉證的重要依據之一。
3 合理設置及組合檢驗項目
檢驗人員應當明確哪些項目能用于疾病篩查，哪些可幫助確診，哪些只能作為參考，哪些尚處于科研探索階段而不能用于臨床診斷。應經常與臨床進行交流，使醫生掌握每個項目的實驗診斷原理和臨床意義，幫助其根據病人的具體情況準確地選擇最恰當的檢驗項目，避免因不必要的檢驗而增加了病人的經濟負擔，或因檢驗項目不全，延誤了病情，從而產生醫療糾紛。
4 注重檢驗人員的培訓與提高
科室應建立與檢驗工作性質和任務相適應的管理方案，明確各級人員的職責和任務。檢驗人員應當具有相應的技術資格（技術職稱、上崗證等），具備良好的職業道德、服務態度及低調處理糾紛的能力。在工作中要認真總結經驗和教訓，積極開展科研工作、撰寫學術論文、參加繼續教育，不斷提高本專業的基礎理論水平與基本技能。
5 樹立正確的為患者服務的思想
醫療糾紛的發生，大多數是因為醫務人員言語不慎、態度不好而起。隨著社會的進步與法制的健全，患者的自我保護意識逐漸增強，對醫院的服務要求也逐漸提高，這就需要我們樹立正確的服務思想，以最好的技術、最好的態度為患者服務。在回答患者的問題時要有原則，講科學，不能只從本專業的角度向患者提供建議，要讓患者明白我們只能向臨床醫生提供檢驗數據，沒有權利對疾病進行診斷和治療。
6 如何應對惡意制造糾紛者
[關鍵詞]證據分配原則 損害賠償 枉法裁判追究
第一把鑰匙是民事訴訟中醫患雙方的證據分配原則
最高人民法院法釋[2001]33號《關于民事訴訟證據的若干規定》第四條第八項規定："因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。"那么，民事訴訟中如何把握醫患雙方這一證據分配的原則呢？筆者認為，應當把握三個要點。
首先，要正確理解醫患雙方證據分配原則的基本內涵。患者應當承擔初步舉證責任。在醫療侵權損害賠償訴訟中，患者應當對其損害賠償請求權的成立，負有初步的舉證責任。即原告應當首先證明其與醫療機構間存在醫療服務合同關系，接受過被告醫療機構的診斷、治療，并因此受到損害。如果患者不能對上述問題提供證據予以證明，其請求權是不能得到人民法院支持的。另外舉證責任是可以轉移的。如果患者對損害賠償請求權成立的證明達到了表見真實的程度，證明責任就向醫療機構轉移。也就是說在這樣的情況下，醫療機構應當提供證據反駁原告的訴訟請求，即醫療機構應當證明其醫療行為與損害結果之間不存在因果關系或者其醫療行為沒有過錯，這是合情合理的。如果醫療機構提不出具有合理說明力、足以使人信賴的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。
其次，要正確區分不同種類的醫療糾紛的證據分配規則。一是醫療事故糾紛案。無論是醫療責任事故，還是醫療技術事故，都需要醫療事故鑒定，來佐證是否存在醫療過錯。醫患雙方通過申請醫療事故鑒定，來證明醫方主觀上是否存在過失；客觀上醫療行為是否具有違法性、違規性；醫療損害結果是否發生；醫療損害結果與醫療行為是否存在必然的因果關系，四個要件缺一不可。如果患者在民事訴訟中，以醫療事故糾紛案案主張權利，不僅應當提供在醫方診療的憑證和醫療損害結果的憑證，而且因客觀原因不能舉證還應申請醫療事故鑒定。如果不申請醫療事故鑒定，法院在法庭調查中，就很難認定，人民法院應當委托進行醫療事故鑒定。如果醫方要想證明其醫療行為與醫療損害結果沒有因果關系及不存在醫療過錯，就必須申請醫療事故鑒定，如果不申請或不配合醫療事故鑒定，法院按國務院令[2002]第351號《醫療事故處理條例》第30條第2款規定"雙方當事人應當按照條例的規定如實提交進行醫療事故技術鑒定所需要的材料，并積極配合調查。當事人任何一方不予配合，影響醫療事故技術鑒定的，由不予配合的一方承擔責任。"和衛生部衛政法發[2005]28號《關于醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》中指出："衛生行政部門可以委托醫學會按照《醫療事故分級標準（試行）》對患者人身損害的后果進行等級判定，按同級甲等定，責任程度按照完全責任判定。"進行認定
二是醫療損害賠償案。患方應當首先證明其在醫方接受過醫療并發生醫療損害的事實。醫方就醫療行為與損害結果之間沒有因果關系以及沒有過錯承擔舉證責任，舉證不能承擔不利后果，法院可以推定其責任，并獨立行使司法判斷權。無論什么鑒定都不是認定醫療損害賠償責任的前置條件和程序，以及唯一證據。鑒定以當事人主義為主，以依職權委托為例外。即鑒定由當事人申請，雙方當事人均不申請，確有必要時（經法庭調查對患方舉證無法認定，醫方的舉證無法推定時）由法院依職權委托鑒定。鑒定按最高人民法院法[2003]20號《關于參照<醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》第二條"因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，依照《人民法院對外委托司法鑒定規定》組織鑒定。"辦理。
三是醫療服務合同糾紛案件。實行誰主張，誰舉證的無過錯責任。原告只需證明和被告存在醫療服務合同關系，被告未盡到醫療服務合同義務，或履行醫療服務合同不適當，被告在無相反證據下，則構成違約，而無需做任何鑒定。
醫療意外事件糾紛案。醫療意外事件糾紛案，雖然沒有法律規定或合同約定，造成醫療損害結果，是醫方在現有的醫療條件和醫療水平下，不可能預料不可避免的實行公平責任，原告只需要證明醫療損害結果是醫方診療護理過程中發生的就足夠了，無需做任何鑒定。
再次，要端正對鑒定結論的正確認識，既要克服"無能論"又要克服"萬能論"。部分基層法院在審理醫療事故糾紛案件中，對醫學會的鑒定結論有很強的依賴性，機械的認為，客觀事實（指鑒定結論）就等于法律事實。例如：（2006）雞冠民初字第1187號民事判決書認為，雞西市醫學會醫療事故技術鑒定，其結論為不構成醫療事故，故原告鄂明廣訴雞西礦業集團總醫院醫療損害賠償的請求駁回。這種萬能論不符合最高人民法院《關于對醫療事故爭議案件人民法院應否受理的復涵》中規定：醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據。《復函》從另一方面說明醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定結論不是法院審理醫療糾紛賠償的依據，更不是賠償訴訟成立的唯一證據。
眾所周知，醫療事故鑒定書，是書證的一種，有沒有證明力，要看其真實性（客觀性），如果有充分的相反證據，則不能認證；相關性（關連性），所鑒定的意見是否與本案的案由相關，是否圍繞著原告的請求，被告的抗辯所爭議的焦點問題做出醫學評價，無關則不能認證；合法性，鑒定的材料是否符合法定啟封的規定，鑒定材料是否與原件比較，有無涂改、加工、隱匿等瑕疵現象，有無程序和實體違法，有無鑒定人員與當事人有利害關系，有無存在某種隸屬關系或利益驅動關系，如果有其一則不予認證。作為一種書證，要進行證明力大小的比較。在審判實踐中，物證優于書證；上級醫學會的醫療事故鑒定要優于下級醫學會的醫療鑒定。司法鑒定要優于醫學鑒定，因為衛生行政管理機構跟醫療機構存在某種隸屬關系所致，因而可信程度不高，公信力較差。法官通過醫患雙方的舉證、質證，對所舉的證據進行全面、客觀、公正的分析，做出科學的判斷后進行認證。未經質證的證據不能認證；不能對鑒定單一認證，單一鑒定只能是孤證，不能做證據使用。
現代的司法理念是：法律事實不等于客觀事實，法律事實要最大限度的接近客觀事實。部分法官在審理醫療損害賠償案中，無論患方在法庭調查中，提供多么全面、完整的，足以證明醫療損害結果與醫療行為有因果關系，醫方存在醫療差錯的客觀證據都不采信，而把有沒有醫學會的鑒定？做沒做司法鑒定？當作解門清的寶劍，有很強的唯一性。機械的認為，沒有鑒定，就不能獨立行使司法判斷權。
例如：（2007）雞冠民初字第114號民事判決認為，因為醫療損害賠償問題，必須經鑒定程序才能確定是否存在因果關系，應否給予賠償，由于未經鑒定程序，故陳秀紅訴雞西礦業集團總醫院醫療損害賠償請求不予支持，駁回起訴。這種"萬能論"與最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第六十四條規定："審判人員應當依照法定程序，全面、客觀地審核證據，依據法律的規定，遵循法官職業道德，運用邏輯推理和日常生活經驗，對證據有無證明力和證明力的大小獨立進行判斷，并公開判斷的理由和結果。"的規定不符。
第二把鑰匙是審理醫療損害賠償案件的法律適用
當前，在處理醫患糾紛的事務中，一個突出的問題就是懂醫的人不懂法，而懂法的人不懂醫。醫事法律，就是用現行的法律來解決現存的醫患糾紛。而解決醫患糾紛的難點和熱點正是醫療損害賠償案件的法律適用的問題。眾所周知，法律事實不同，爭議的焦點也不同，所確定的案由也不同，法律適用也不同。這是從事法律執業者共同認同的觀點，也是法律常識。
首先，要分類適用。按最高人民法院法發[2000]26號關于印發《民事案件案由規定（試行）》的通知的規定，受案法院應當根據當事人訴爭的具體爭議內容確定案由。通常可分為四種案由：
一是醫療事故糾紛案。醫療事故糾紛，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故糾紛。按《醫療事故處理條例》規定處理，醫方承擔過錯責任。
二是醫療損害賠償糾紛案。醫療損害賠償糾紛，是指患方認為，醫方在醫療活動中違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，出現醫療差錯但不要求追究醫療事故的責任，只要求追究人身損害責任的糾紛。按《民法通則》規定賠償，醫方承擔差錯責任。
三是醫療意外糾紛案。醫療意外糾紛，是指由于病情或病員體質特殊而發生的難以預料和防范的不良后果，而發生的糾紛。醫方不承擔過失責任，但考慮救死扶傷，防病治病是醫方的宗旨，本著保護生命權、健康權的原則，按《民法通則》第132條的規定，醫方應當承擔公平責任。
四醫療服務合同糾紛案。醫療服務合同糾紛，是指醫方不履行合同義務或者履行合同義務不符合約定，患者要求繼續履行或要求賠償人身、財產損失而發生的糾紛。按《合同法》第107條規定處理，醫方不承擔過失責任，而應當承擔違約責任。
其次，要分責任適用。一是刑事和行政責任。如：醫療事故罪醫務人員由于嚴重不負責任，造成就診人死亡或者嚴重損害就診人身體健康的，處3年以下有期徒刑或者拘役《刑法》第335條的規定。又如：非法行醫罪未取得醫生執業資格的人非法行醫，情節嚴重的，處3年以下有期徒刑，拘役或者管制，并處或者單處罰金；嚴重損害就診人身體健康的，處3年以上10年以下有期徒刑，并處罰金；造成就診人死亡的，處10年以上有期徒刑并處罰金。《刑法》第336條的規定。不構成犯罪的，可根據《醫療事故處理條例》的相關規定追究行政責任。二是民事責任。例如：醫療差錯造成損害的救濟原則是：公民、法人由于過錯侵害他人財產、人身的、應當承擔民事責任。《民法通則》第106條第2款的規定。不構成或未做醫療事故鑒定，醫療差錯被其它證據認定后，醫療損害賠償主張的法律依據和范圍。《民法通則》第134條第7項；第119條的規定。
再次，要分層次適用。一是法律有明確規定的適用法律。如：患方申請司法鑒定，醫方不同意，法院能否指定法院對專門性問題認為需要鑒定的，應當交由法定鑒定部門鑒定；沒有法定鑒定部門的，由法院指定鑒定部鑒定。《民事訴訟法》第72條的規定。又如：患方認為醫方既有醫療服務違約行為、又有醫療侵權行為如何主張權利患方應當本著有力于自己主張的原則，則優選擇。《合同法》第122條的規定。再如：醫師執業禁止性和限制性規定醫師經注冊后，可以在醫療、預防、保健機構中按照注冊的執業地點，執業類別、執業范圍執業，從事相應的醫療、預防、保健業務。未經醫師注冊取得執業證書，不得從事醫師執業活動。醫師執業義務遵守法律、法規、遵守技術操作規范；醫師實施醫療、預防保健措施，簽署有關醫學證明文件，必須親自診查，調查，并按照規定及時填寫醫學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫學文書及有關資料。《執業醫師法》第14條和第22條的規定。
二是法律沒有明確規定但法規有明確規定則適用法規。如：急診范圍突發急性腹痛；突發高熱；小兒腹瀉；顏面青紫、呼吸困難者等醫院均須進行急診搶救。1982年4月7日衛生部頒部的《醫院工作制度》第15條第7項的規定。病歷書寫制度病員入院后，必須于24小時內進行擬診分析，提出診療措施，并記在病程記錄內。第25條第5項的規定。科內或全院性會診及疑難病癥的討論，應做詳細記錄。第25條第7項的規定。會診制度凡遇疑難病例，應及時會診，兩天內完成。第29條的規定。轉院，轉科制度因限于技術和設備條件，對不能診治的病員轉院或轉科。第30條的規定。病例討論制度每月1-2次，遇有疑難病例盡早明確診斷，提出治療方案；死亡病例，待病理報告后進行，但不遲于二周。第31條的規定。護理制度體溫在37.5℃以上及危重病員每隔四小時測一次，病情危重，需隨時進行搶救。第33條的規定。又如：醫療規范強制性規定醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范，常規、格守醫療服務職業道德。國務院令[2002]第351號《醫療事故處理條例》第五條的規定。醫方禁止性規定嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《條例》第九條的規定。如實告知義務在醫療活動中，醫療機構及其醫務人員應當將患者的病情、醫療措施，醫療風險等如實告知患者，及時解答其咨詢。《條例》第十一條的規定。防止損害擴大義務發生或者發現醫療過失行為，醫療機構及其醫務人員應當立即采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害，防止損害擴大。《條例》第十五條的規定。醫療禁止性規定非法行醫，造成患者人身損害，不屬于醫療事故，觸犯刑律的，依法追究刑事責任；有關賠償，由受害人直接向人民法院提起訴訟。《條例》第六十一條的規定。醫療事故責任主體的法律責任醫療機構發生醫療事故的，由衛生行政部門根據醫療事故等級和情節，給予警告；情節嚴重的，責令限期停業整頓直至由原發證部門吊銷執業許可證，對負有責任的醫務人員依照刑法關于醫療事故罪的規定，依法追究刑事責任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或紀律處分。《條例》第55條的規定。違反醫療事故預防和處理規范未如實告知患者病情，醫療措施和醫療風險的；未按規定封存，保管和啟封病歷；是違規行為。《條例》第56條的規定。患方因醫療事故糾紛既向衛生行政機關提出處理申請，又向法院提出民事訴訟，由誰受理適用于司法處理優先于衛生行政處理的規定。當事人向法院起訴醫療事故爭議的，不需要先進行醫療事故技術鑒定，不以醫療事故技術鑒定為前提，也不以委托鑒定為前置程序。是否需要醫療事故醫學或司法鑒定依當事人申請。第40條和第46條的規定。再如：醫療機構的職責以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨。國務院令[1994]第149號《醫療機構管理條例》第3條。醫療機構執業強制性規范必須遵守有關法律、法規和醫療技術規范；必須按照核準登記的診療科目開展診療活動；不得使用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作；對危重病人應當立即搶救。對限于設備或者技術條件不能診治的病人應當及時轉診。第25條 第27條 第28條 第31條的規定。對傳染病、精神病、職業病等患者的特殊診治和處理應當按照國家有關法律、法規的規定辦理。第35條的規定。醫療機構禁止性規定不得使用假劣藥品，過期和失效藥品以及違禁藥品。衛生部衛醫發[2006]432號《醫療機構管理條例實施細則》第59條的規定。醫方的告知義務醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷治療的知情權利。不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者家屬。細則第62條的規定。醫療違規行為對未取得《醫療機構執業許可證》或《醫師執行證》擅自執業的；對不按期辦理校驗《醫療機構執業許可證》或《醫師執業證》又不停止診療活動的；轉讓，出借《醫療機構執業許可證》或《醫師執業證》的；除急診和急救外，醫療機構診療活動超出登記的診療科目的。細則第77條 第78條 第79條 第80條的規定。任用非衛生技術人員從事醫療衛生技術工作的；出具虛假證明文件的。細則第81條 第82條的規定。醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任醫方不提供不配合調查，導致醫療事故技術鑒定不能進行的，醫方應當承擔醫療事故責任，程度按照完全責任判定。衛政法發[2005]28號《衛生部關于醫療機構不配合醫療事故技術鑒定所應承擔的責任的批復》第1條的規定。
三是既無法律又無法規明確規定適用司法解釋。如：患方申請司法鑒定，醫方不同意，法院能否指定當事人申請鑒定經法院同意后，由雙方當事人協商確定有鑒定資格的鑒定機構、鑒定人員，協商不成的，由法院指定。最高人民法院法釋[2001]33號《關于民事訴訟證據的若干規定》第26條的規定。醫方舉證不能應認定醫療差錯客觀存在，患方的醫療損害結果與其有因果關系。《證據規定》第4條第8項的規定。醫療常規屬于無需舉證證明的眾所周知的事實。《證據規定》第9條第1項的規定。未經質證的證據不能認證質證時，當事人應當圍繞證據的真實性、關聯性、合法性、針對證據證明力有無以及證明力大小，進行質疑、說明與辯論。《證據規定》第50條的規定。自然人因侵權行為致死，近親屬有權以原告資格主張精神損害撫慰金。最高人民法院法釋[2001]7號《關于確定民事侵權精神損害賠償責任若干問題的解釋》第七條的規定。受害人死亡近親屬以賠償權利人身份有權提起訴訟，法院應予受理。最高人民法院法釋[2003]20號《關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》第1條第17條的規定。醫療費、誤工費、護理費、交通費、住院伙食補助費、營養費、殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、喪葬費、扶養費、死亡賠償金。第19條、第20條、第21條、第22條、第23條、第24條、第26條、第27條、第28條、第29條的規定。患方根據法釋[2003]20號《解釋》第29條主張并計算死亡賠償金數額應等同于該《解釋》第17條死亡補償費的數額。第29條和第17條的規定。醫療損害賠償的司法鑒定依當事人申請，適用民法通則的規定因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，依照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。最高人民法院法[2003]20號關于參照《醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知第1條、第2條的規定。當事人對醫療事故鑒定結論有異議，又不申請重新鑒定而以要求醫療單位賠償經濟損失為由，向法院起訴應當受理。最高人民法院[1990]民他字第44號的規定。醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定結論，系衛生行政部門認定和處理醫療事故的依據。當事人僅要求醫療單位賠償經濟損失而向法院提起訴訟的，按民事案件立案受理。最高人民法院法（行）函[1989]63號的規定。一般醫療損害賠償糾紛，指因醫療事故以外的原因引起的醫療損害賠償糾紛，包括不申請進行醫療事故技術鑒定、經鑒定不構成醫療事故以及不涉及醫療事故爭議的醫療損害賠償糾紛。沒有醫療執業許可證的單位和沒有執業資格的個人因非法行醫引起的損害賠償糾紛，按一般人損害賠償糾紛處理。一方當事人對對方保存或控制的病歷真實性，完整性提出合理質疑的，由保存或控制病歷的一方當事人承擔舉證責任。雙方當事人均不申請鑒定，確有必要時由人民法院依職權委托鑒定。確定一般醫療損害賠償標準，應當適用《民法通則》及相關司法解釋的規定。黑龍江省高級人民法院《關于審理醫療損害賠償糾紛案若干問題的指導意見》第2條 第4條 第11條 第13條 第26條的規定。醫療機構應當將患者的病情、醫療措施、醫療風險告知患者或家屬并取得其同意而未告知的，應認定醫療機構違反了告知義務；醫療機構違反告知義務，致使患者一方未能行使選擇權，造成患者損害后果的，醫療機構應承擔相應的損害賠償責任。第30條 第31條的規定。
第三把鑰匙是枉法裁判醫患糾紛案的犯罪認定
我國《刑法》第三百九十九條第二款[枉法裁判罪]規定："在民事、行政審判活動中故意違背事實和法律作枉法裁判，情節嚴重的，處五年以下有期徒刑或者拘役；情節特別嚴重的，處五年以上十年以下有期徒刑。"那么，如何理解這一規定呢，如何認定這種犯罪呢？
筆者認為，在醫患糾紛的案件中，患方往往是弱示群體；而在地方保護主義嚴重、司法環境不好的地方，患方就是雪上加霜。盡管沒有證據證明：主審法官有受賄之嫌，但也逃脫不了公平正義的審判。正在基于這種考慮，有必要談一談枉法裁判醫患糾紛案的犯罪認定。
首先，要區分罪與非罪。所謂的醫患糾紛案件枉法裁判罪，是指審判人員在醫患糾紛案件審判活動中，故意違背醫療損害事實（不按證據分配的規則指導醫患雙方舉證和質證，該認定的醫療過失、醫療差錯、醫療侵權、醫療違約、醫療意外事實不予認定或不該認定的卻給予認定的司法行為）和醫療衛生管理法律、行政法規、司法解釋，部門規章和診療護理規范，常規（裁判適用法律錯誤或沒法律依據）作枉法裁判（原裁判被撤銷或被改判），情節嚴重的（當年被撤銷兩件），處五年以下有期徒刑或拘役；情節特別嚴重的（當年被改判兩件），處五年以上十年以下有期徒刑。本罪侵犯的客體是司法活動的公正性和司法機關的威信；客觀方面表現為在民事審判活動中作出違背醫療損害事實和醫療、衛生法律的判決、裁定，情節嚴重的行為。所謂"違背醫療事實和醫療、衛生法律的判決、裁定"，是指不依據已有的證據查清、認定案件的醫療損害事實或者不依據已查清的案件醫療損害事實正確地適用醫療、衛生法律，作出顛倒、歪曲醫療損害事實的認定和顛倒是非、歪曲法律的判決、裁定；犯罪主體是特殊主體，只能在民事訴訟活動中負有審判職責的人員；主觀方面是故意，即明知案件的醫療損害事實或應當適用的醫療衛生法律，而故意違背醫療損害事實和醫療、衛生法律作出裁定或判決。
1.1一般資料
選擇方便取樣法通過自設問卷方式，對中山市南部基層醫院500位護理人員的法律知識進行調查。
1.2工具
護理人員的法律知識及安全教育調查問卷為自制，同時與現行的護理法律及法規相結合，主要包括(1)《中華人民共和國護士管理辦法》；(2《)醫療事故處理條例》；(3《)中華人民共和國侵權責任法》；(4《)病歷書寫基本規范》；(5《)護士條例》；(6《)護理工作管理規范》等，其中預試驗的結果顯示為問卷中Cronbach’S的系數是0.752。
1.3問卷及計算方式
調查問卷共擬分為3部分，均為選擇題樣式；第一部分為被調查人的基本情況，包括所在醫院、科室、年齡、護齡、最后學歷、職務和職稱等內容；第二部分為6部相關的法律知識，每部法律知識為5道多想選擇題（可選項5個），共30到選擇題，每題總分為5分，共150分。每部法律調查內容總分為25分，得分在15分以下。表示對該項內容掌握不好；得分為15～18.75分，表示熟悉并了解該內容；得分為18.75～22.5分，表示基本掌握該內容，并能部分運用與工作中；得分為22.5～25分，表示能熟練掌握該內容，并能很好地運用與工作中；第三部分為護理安全教育，也為5道多項選擇題，考評原則與法律知識部分的相同。在回收問卷后予以統計處理。
1.4方法
在本文研究中，均采取不記名的問卷調查，并當場填寫后收回。視為調查有效。
1.5一般情況調查
包括醫院、科室、年齡、護齡、最后學歷、職務和職稱等內容。
1.5.1針對與護理相關的6部法律法規現況進行調查
其中中華人民共和國護士管理辦法側重的是：護理人員對護士執業考試、執業注冊、護士執業行為的掌握程度；護士條例，側重的是，護理人員對該條例立法的目的，從事護理工作的條件，護士權利，義務的知曉程度，醫療事故處理條例側重的是護理人員對醫療事故的范圍鑒定賠償和處理的詳細規定的掌握理解程度，中華人民共和國侵權責任法側重是，護理人員對該法律醫療損害責任一章中歸責原則、醫療損害責任構成要件、免責事由等的知曉程度，病例書寫基本規范側重是，護理人員對該規范中護理文書書寫內容及要求的掌握程度和應用情況。
1.5.2護理安全教育調查
該調查側重的是，護理人員對護理核心制度、護理不良事件的理解與上報、醫院感染與職業暴露等的掌握運用情況。最后通過統計各項的分值來顯示對相關知識的掌握程度，尋找目前迫切需要解決的文題，然后對相關的問題進行分析、培訓，消除安全隱患。
1.6統計學方法
針對調查有效的問卷進行統一編碼后，以SPSS19.0統計軟件予統計學處理正態。正態計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異存在統計學意義。
2結果
由于不同的資力，年限，層級的護士掌握的法律知識各有不同，得分也各有不同。護理人員得分15分以下比例為4.23%，15～18.75分比例為23.47%，18.75～22.5分比例為68.08%，22.5～25分比例為4.23%。各院護理人員回答正確率較高，但某些方面回答準確率較低，需要加強學習，各院護理人員得分差異有統計學意義。
3討論
