時間：2023-09-22 09:45:37
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療衛生一體化，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
在縣委、縣政府的正確領導下，在市、縣衛計部門的悉心指導下，我們按照上級安排部署，緊密結合夏縣實際，有序推進夏縣醫療衛生機構一體化改革工作，逐步落實改革措施。目前，一體化改革框架已基本形成，改革效果初步顯現。現將工作進展情況匯報如下：
一、主要做法
（一）實行“六統一”管理，加快“新醫改”進程
2017年10月17日夏縣醫療集團正式掛牌成立，醫療集團下屬12個鄉鎮衛生院統一變更法人資格，實行行政管理、人員、資金、業務、績效、藥械“六統一”管理模式。
行政統一管理方面：集團現已成立綜合管理中心、人力資源管理中心、財務管理中心、醫療質量管理中心、醫保管理中心、藥械管理中心、公共衛生管理中心、科教管理中心、物流配送中心、健康管理中心10個管理中心和醫學檢驗中心、放射影像中心、信息中心、消毒供應中心、遠程會診中心、120急救中心等6個業務中心并開始運行。
人員統一管理方面：全面落實崗位聘用制，按需設崗，競聘上崗，依崗聘用，合同管理。按照“老人老辦法，新人新辦法”原則，原有人員按原人事規定管理，新進人員由縣醫療集團自主招聘，報縣人社局備案。醫療集團對所轄鄉鎮衛生院人員實行統一管理、統一使用、統一調配。
資金統一管理方面：為了進一步加強和規范醫療集團經濟管理,確保財務收支真實、安全、完整，集團制定和下發了《夏縣醫療集團財務一體化管理實施方案》。為確保資產盤點移交工作順利開展，真正實現人、財、物統一管理，集團制定下發了《夏縣醫療集團資產盤點移交實施方案》，對各鄉鎮衛生院的資產、賬目、設備、物資等進行了全面、詳實清查。
業務統一管理方面：集團定期開展醫療質控、臨床路徑、病歷書寫規范、臨床業務知識和技能等專項培訓，抽調各管理和業務中心人員對各鄉鎮衛生院醫療、護理、院感等各項業務工作進行定期督導和現場指導，進一步規范基層醫療行為，提升業務能力，推進醫療業務一體化管理。
績效統一管理方面：為充分調動廣大醫務人員工作積極性，集團制定和下發了《夏縣醫療集團績效考核方案》（試行）,突出職責履行、醫療質量、費用控制、運行效率、財務管理、公共衛生服務、家庭醫生簽約、健康扶貧、醫德醫風和群眾滿意度等內容的考核，重點向關鍵崗位、業務骨干和作出突出貢獻的人員傾斜，合理調整差距，調動醫務人員積極性，建立有責任、有激勵、有約束、有競爭、有活力的內部激勵機制。
藥械統一管理方面：為深化醫療衛生體制改革，規范藥品流通秩序，減少流通環節，降低虛高藥價，根據《山西省醫改辦關于做好縣鄉醫療機構一體化改革藥品采購“五統一”的通知》和運城市《縣鄉醫療衛生機構一體化改革的指導意見》，促進藥品“兩票制”和“五統一”政策的盡快實行，集團制定和下發了《夏縣醫療集團關于落實藥品“兩票制”和“五統一”政策的具體措施》，并對與家庭醫生簽約的高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病四種慢性病患者，提供兩個月慢病用藥長處方服務，進一步方便慢性病患者。
（二）打造“醫聯醫共”新模式，建立分級診療新秩序
為致力打造“兩端醫聯體，中間醫共體”的運城模式，穩步實現“縣強，鄉活，村穩”的醫改目標，醫療集團在上級醫院的支持下，不斷做大做強醫聯體建設，做細做實分級診療工作。一是通過醫聯體模式，結合“同心共鑄中國心”義診活動，與北京、省、市三級醫療機構加強合作；二是與山西大醫院、山西省兒童醫院、運城市中心醫院3所三級醫院簽訂了人才培養、學科建設、醫院管理等具體的醫聯體幫扶協議，疑難重病人上轉更加高效；三是與各上級醫院建立對口支援關系，自2018年1月至10月，來自山西省大醫院、山西省兒童醫院、運城市中心醫院共累計有18名專科專家到我院輪流開展對口支援，現有13名專家正在我集團長期帶教坐診，參加科室急危重病人搶救工作。幫扶期間，每周二至周四開設內科、外科專家門診，讓夏縣百姓不出家門便可享受到省級專家的優質醫療服務。經統計，2018年以來各位專家開展集中培訓授課21次，科內各專業培訓400余次，參加培訓2000余人次，幫助各科室開展新技術項目10余項，集團各臨床、醫技科室醫療服務水平明顯增強；四是邀請上級專家來我院開展學術交流和講座培訓，選派4名年輕醫師前往西京醫院進修學習一年，組織骨干醫師外出短期培訓102人次，不斷強化縣級醫療衛生人才隊伍，提升縣級醫院醫務人員醫療水平；五是由山西大醫院、山西省兒童醫院、運城市中心醫院、夏縣人民醫院組成的義診專家組開展聯合下鄉義診活動30余次，參與專業包括內科、外科、兒科、婦產科、骨科、五官科等臨床學科，參加醫務人員120余人次，累計診療患者1500余人次，發放各類宣傳資料3700余份，前往水頭鎮、裴介鎮、泗交鎮、禹王鄉、祁家河鄉等鄉鎮衛生院業務查房7次，為鄉鎮衛生院醫務人員及群眾授課10余次。
在分級診療方面，我縣醫療集團已經建立健全了基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度和運行機制。當前，醫療集團十三個成員單位都已經設立分級診療辦公室，并指定專人負責分級診療工作，分級診療新秩序基本建立。
（三）推進醫療資源下沉，提供優質醫療服務
一體化改革的首要目標就是促進優質醫療資源下沉，讓老百姓在自己家門口就能享受到高質量的醫療服務。因此，集團已經著手建立人、財、物向基層下沉相關制度，對集團成員機構幫扶計劃正在有序推進。一是集團組織10余名各科專家成立巡回醫療隊，下鄉入村深入到瑤峰、廟前、水頭、裴介、禹王等10個鄉鎮開展了義診和健康體檢巡回醫療活動，受益群眾1800余人；二是加強鄉村兩級醫療衛生機構業務指導，不斷提升鄉村基層醫療從業人員醫療服務能力。縣人民醫院為鄉鎮衛生院及村衛生室基層醫務人員提供進修學習機會，組織開展為期14天的專項技能培訓，為78名村衛生室醫生提供培訓學習機會，為3名鄉鎮衛生院醫生提供為期一年的長期培訓進修；三是集團從縣人民醫院抽調6名主治醫師、主管護師及以上的精英醫護人員到裴介、尉郭、水頭三所鄉鎮衛生院定點定位幫扶一年，集團制定了《優質醫療資源下沉管理制度》，確保對口幫扶工作落到實處，形成長效機制。
（四）落實醫保打包付費政策，助力集團醫療機構發展
集團與醫保中心簽訂了醫保總額打包付費協議，采取“總額預算、按月撥付、年終結算”的方式，將核定的醫保基金統一每月預撥給醫療集團，集團醫保中心每月對縣醫院和各鄉鎮衛生院醫保數據進行匯總整理，由專門人員與縣醫保部門對接，做到醫保資金每月報賬，確保醫保資金及時撥付。
（五）加快信息化建設步伐，織密縣、鄉、村信息化網絡
信息化建設一直以來是縣鄉一體化改革中的薄弱環節，為盡快架構縣域內醫療信息化網絡，加快完成集團信息化建設。一是加入山西省預約診療服務平臺，并完成了與健康山西平臺的對接，實現了區域內縣鄉村醫療衛生機構信息共享；二是投入200萬元與夏縣農商行和山西惠盈通網絡科技有限公司合作啟動患者自助服務系統工程，建設患者自主服務平臺，提供預約掛號、自助掛號、在線支付、診間支付等業務，實現檢查結果查詢、推送與互認，開展移動支付、出院患者床旁結算、門診患者診間結算等服務，實現個人健康檔案手機查閱查看，提升老百姓的醫療服務獲得感；三是采取分步實施的方式，實現縣、鄉、村三級醫療網絡信息化聯通。一期計劃對各鄉鎮衛生院實現信息化網絡聯通，實現遠程會診時時互動，診療信息互聯互通，為縣中醫院、婦幼院、骨科醫院、疾控中心增設信息連接端口。二期計劃對各鄉鎮衛生院公共衛生網絡系統進行改造升級，細化公衛網絡模塊分工，延伸公衛網絡模塊功能，提升公共衛生服務信息化、均等化、人性化、智能化。三期計劃深入覆蓋全縣257所村級衛生室信息化網絡，實現縣域信息化網絡全覆蓋。
（六）組建專家服務團隊，做實做細家庭醫生簽約工作
家庭醫生簽約是一項惠及百姓的民生工程，為切實做好此項工作，集團結合脫貧攻堅和健康扶貧工作，全面推行村、鄉、縣三級醫療衛生機構“1+1+X”家庭醫生服務模式，組建46個家庭專科醫生簽約服務團隊，參與簽約醫生349人。其中縣醫院參與簽約醫師48人，簽約團隊優先與轄區內的貧困戶、慢性病人、空巢老人、殘疾人、婦幼保健對象等重點人群簽訂家庭醫生式服務協議書，并根據協議書內容提供建立健康檔案、電話咨詢、入戶訪視、健康教育等針對，醫療集團對經家庭醫生上轉的患者提供免掛號費、免健康管理費、優先接診、優先檢查、優先住院（兩免三優先）服務，對下轉的慢性病和康復期患者進行醫療服務跟蹤和指導，提升群眾對簽約服務的滿意度。截至目前，夏縣轄區內常住居民362619人，家庭醫生簽約186830人，簽約率51.52%，各類重點人群簽約90104人，簽約率81%；建檔立卡貧困戶3951戶，全部雙簽約，簽約率100%；計劃生育特困家庭5戶，簽約5戶，簽約率100%。
（七）實現醫療機構深度融合，強化基本公共衛生服務
為充分滿足民眾的健康需求，提升基本公共衛生服務品質，更好發揮中醫、疾控、婦幼等專業機構的指導作用，經縣委組織部提名和考察，由縣公立醫院管理任命縣中醫院、縣骨科醫院、縣疾控中心、縣婦幼院負責人分別任醫療集團副院長和院委，發揮各自機構專業優勢，為我縣轄區居民提供健康檔案管理等14項規范的基本公共衛生服務，提高群眾健康素養和防病意識，減少疾病發生。
（八）加大醫療人才招聘力度，提升基層醫療服務能力
針對我縣醫療系統人才短缺現狀，聚焦人才流失、編制空缺、人員退休等問題，堅持引育并重、多措并舉，有效解決醫療行業人才短缺問題。一是通過建立醫療科研平臺，注重典型示范引領，完善績效激勵機制，加強對優秀人才的吸引力；二是加大人員招聘力度，擴大醫療機構用人自主權，適度放寬招聘條件，力爭兩年之內將集團空編崗位全部招聘到位；三是充分發揮現有人才作用，激發人才活力，建立人才結對包聯機制，選派臨床技術骨干定期到基層醫療機構進行坐診，開展技術指導，發揮傳幫帶作用，帶動基層醫療技術發展，提升基層醫療服務能力。
（九）全面落實醫療服務價格調整，持續提升醫療服務含金量
根據《國務院辦公廳關于全面推開縣級公立醫院綜合改革的實施意見》和市衛計委相關文件精神，結合醫院服務能力及發展狀況、基本醫療保障承擔能力和群眾承受能力等因素，集團抽調專門人員成立調研小組，通過積極調研，經申報批準現已完成新一輪醫療服務價格調整工作。
（十）扎實開展健康扶貧工作，落實各項民生實事工程
一是全面落實健康扶貧“三個一批”行動計劃，“三保險、三救助”醫療保障幫扶措施，建檔立卡貧困戶“先診療，后付費”政策，全面實施“136住院報銷政策”和“一站式”結算服務，密切關注和跟進健康扶貧網上信息錄入和核查核準工作完成情況和慢病手機APP隨訪管理情況，組織人員定期對健康扶貧工作開展專項督導考核，確保健康扶貧各項惠民政策在基層落實不走形式、不打折扣；二是與縣殘聯合作為全縣200名精神殘疾人和40名重度智力殘疾人提供日間照料、心理疏導、康復知識宣傳、殘疾人用藥指導等多種支持；三是扎實開展免費產前篩查工作，對各鄉鎮衛生院完成數量及完成質量每月進行追蹤管理。截至目前，全縣共完成2961例免費產前篩查，圓滿完成全年指標任務。
二、下步打算
金秋十月，丹桂飄香。今天，我院在這里開展向村衛生室授牌活動。此次活動受到了區委、區政府的高度重視，得到了市、區衛生局的大力支持，也獲得了村衛生室同仁的贊同和歡迎。在這里，我謹代表船山區人民醫院全體職工，向前來參加活動的各位領導、醫務界同仁、新聞界以及社會各界人士，表示熱烈的歡迎和由衷的感謝！
黨的十七大報告中明確提出，加快建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，建設覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系……在推進城鄉一體化方面提出了實實在在的措施，為9億農民帶來了新的福音。新醫改《意見》要求，要充分利用和優化配置現有醫療衛生資源，提高醫療衛生資源利用效率，加強區域衛生規劃與衛生資源的整合，鼓勵共建共享。這些政策都為衛生行業指明了發展的方向，同時也對醫療服務提出了更高的要求。船山區委、區府下發了《關于統籌城鄉醫療一體化發展的實施意見》，要求統籌城鄉衛生均衡發展，滿足城鄉群眾醫療衛生需求，構建和諧船山。在推進醫療衛生一體化的進程中，我院堅決擁護統籌城鄉醫療一體化的政策，積極響應黨和政府的號召。在全區醫療衛生單位中，我院具備了最為雄厚的人力、技術、硬件資源優勢，能有力填補鄉鎮醫療資源的不足，我院非常愿意與鄉鎮衛生院、村衛生室共享醫療衛生資源，擔負起作為全區龍頭醫院應盡的職責。
與城市相比，廣大農村老百姓看病難、看病貴的問題尤為突出。大多數村衛生室缺醫生、缺必要的醫療設備，這種窘況在造成農民“看病難”的同時，又把看病的農民往城里的大醫院趕，增加了農民的看病成本，導致了農民因病致貧、因病返貧的現象。從去年開始，我院就開展了巡回醫療下鄉活動，收到了顯著成效，提高了鄉村醫生診療水平，也有力緩解了群眾就醫難的熱點問題。
這次開展向村衛生室授牌活動，設定指導衛生室，搭建與鄉鎮衛生院、村衛生室的合作平臺，我們有理由相信，通過開展臨床教學、下派專業人員查房、手術示教、疑難病例討論、繼續教育講座、下鄉巡回醫療等多種方式，加強“三基”訓練，常見病、多發病、中毒急診搶救和國家配置基本設備操作應用等培訓，一定能大幅提高鎮、鄉、村醫務人員的整體素質和執業能力，實現社會、醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室、群眾多方共贏的局面，使農民群眾在家門口就能享受到區級醫療服務。
這次活動僅僅是一個良好的開端，在以后的工作中，我院將定期選派醫療骨干輪流前往指導醫療點進行幫扶，免費培養鄉鎮衛生院醫療技術和管理人員，幫助完善各項醫療規范和管理制度，提高基層單位技術水平，拓展業務范圍。以此提高鄉級醫療衛生工作水平，讓農民群眾就近享受到較好的醫療衛生服務。
借統籌城鄉醫療衛生一體化發展的東風，我院將深入貫徹黨的十七大精神，按市、區政府的工作部署，緊密結合衛生局提出的衛生改革與發展的任務，與時俱進，真抓實干，竭盡全力提高基層醫務人員的整體素質和執業能力，切切實實做好工作，決不辜負市區政府的重托和人民群眾的期望，為推進城鄉衛生持續健康發展做出我們的貢獻。
謝謝大家！
一、繼續深化鄉村一體化管理
1、積極推行 “縣鎮村一體化，醫生進農家”模式，將縣鎮村衛生組織融為一體。實行統一人員培訓、統一藥品配送、統一公共衛生考核、統一新農合政策實施、統一業務管理為主要內容的管理體制。(充實一些具體措施內容，可添加，*月組織培訓;藥品配送的方法措施)
2、積極探索多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理模式。鼓勵不同規模、不同級別的醫院之間積極探索以資本、技術、管理為紐帶，通過整體托管、重組、聯合辦醫、團隊幫扶、城鄉對口支援、區域協同醫療、組建醫院管理集團、醫療聯合體等多種形式的縣鄉村醫療服務一體化管理的有效形式。(充實一些具體措施內容，可添加**醫院與**醫院結對子，與**外地醫院建立幫扶關系、合作關系等等)
二、加強縣級醫院管理
1、充分發揮縣級醫院的城鄉紐帶作用和縣域龍頭作用，推動城鄉醫院人才、技術、管理縱向流動的制度化、穩定化，加強縣鄉村區域醫療服務網絡建設和協調，促進縱向管理的機制創新，使縣級醫院與城市大醫院對接，向基層醫療衛生機構輻射，建立完善縣鄉村一體、上下聯動機制，提高醫療服務體系的整體效率。
2、建立縣鄉村醫療服務一體化的信息支持機制。充分利用信息網絡平臺，建立統一管理、縣鄉村互通互聯的醫療衛生管理信息網絡平臺，為實現縣鄉村一體化管理提供技術支撐。推動建立以電子病歷和居民健康檔案為基礎的醫院信息系統和區域衛生信息系統。從分級分工、科學合理的醫療服務體系和居民在醫療服務體系中的合理就診流程出發，統籌規劃建設區域衛生信息網絡平臺。加強公立醫院與城鄉基層醫療衛生機構信息化溝通，建立互聯、互通的信息網絡，及時溝通患者診療信息，運用信息化、網絡化手段，方便雙向轉診。充分運用已經建成的遠程會診系統，開展遠程病理診斷和遠程疑難重癥會診等服務，實現城市優質資源與縣級醫院的互補和相互支持，充分發揮優質醫療資源的輻射作用。鼓勵有條件的縣區試行患者診療信息“一卡通”和縣、鄉遠程會診，實現縣域居民健康檔案信息資料的有效利用。
三、強化監督檢查
1、確保藥品采購安全。把好藥品準入關。
2、嚴格依法依規采購，規范采購行為。
3、加強對轄區內醫療藥品的監督檢查，嚴格執行相關規定，實行責任追究制。
4、加強對基層機構的巡查，加強對薄弱環節的重點督導。
四、加強科室管理工作
1、制訂年度計劃，每半年和年底做好總結，保證工作落到實處。
2、每月按時填寫工作記錄本及相關臺賬記錄本，對 存在問題要有明確的整改措施。
在探索城鄉居民醫療保險一體化的地區中,絕大多數將新農合制度整合到城鎮居民醫療保險制度中,采取社保部門主管的模式,如成都、重慶、珠海等地方。少部分地區將城鎮居民醫療保險制度整合到新農合中,采取衛生部門主管的模式,如浙江嘉興。
2城鄉居民醫療保險一體化面臨的問題
2.1管理體制不順,制度銜接困難
隨著城鄉一體化進程的推進,城鄉居民的身份界限日漸模糊,勞動力崗位變換與個人社會身份變更頻繁,管理部門的分散使得醫保關系轉移接續問題越發突出[4]。管理分割的格局加大了醫保制度間銜接的難度,對進一步推進城鄉醫療保險一體化造成極大障礙。
2.2經辦能力不足,制約制度并軌
醫療保險經辦能力是制度正常運行和可持續發展的支撐力量,在城鄉一體化的大趨勢下,醫療保險經辦機構服務的參保群體呈現流動性較大、需求多樣化等特點,使經辦管理服務難度加大[5]。在制度運行過程中,基層經辦機構普遍存在人員配備少、業務經費不足、經辦人員素質不高等問題。經辦人員缺少專業知識和專門培訓,并長期超負荷工作,將會嚴重影響工作效率與質量。同時,醫保經辦信息化建設尚處于發展階段,基于各項制度建立的經辦信息網絡系統條塊分割,信息資源難以互通共享。可見,經辦能力不足將制約醫療保險城鄉一體化的進程。
2.3統籌層次較低,保障水平不高
目前,我國城鎮居民醫療保險制度基本實現了市級統籌,但新農合制度很多還以縣級統籌為主。根據大數法則,統籌層次低將會使基金總體規模較小,基金抗風險能力較弱,將不利于醫保基金的可持續發展。籌集的資金很難滿足部分人群的醫療保障需求,影響了參保居民的受益面與保障水平。同時,新農合較低的統籌層次給流動人口異地就醫帶來不便,使醫療保險管理成本增加、管理效率降低。推進城鄉醫療保險制度之間并軌,需要進一步提高新農合的統籌層次。
2.4基層醫療服務水平低,疾病預防意識弱
在我國現行的二元醫療保障制度下,優質的醫療資源和衛生技術人才大量涌向城市,而農村和城市的社區衛生機構則缺乏醫療設備和醫療技術人員,使基層醫療機構所能提供的醫療項目和醫療水平十分有限,難以滿足患者日益增長的醫療服務需求,導致部分患者到縣級以上醫院就診。與此同時,我國對農村社會保障的投入僅為城市的1/8,而農民人均占有國家社會保障投資的份額只有城鎮居民的1/30[6]。衛生資源的不合理分配直接損害了弱勢群體特別是農村居民的基本利益,有礙于醫療衛生服務的公平性。此外,從醫療保障范圍來看,城鎮居民醫療保險和新農合都是以保大病為主,忽視了疾病預防和初級衛生保健的功能,實際上放棄了承擔多數人員基本醫療需求的保障責任。而城鄉居民的疾病預防意識普遍較弱,大多數城鄉居民沒有健康體檢的觀念,容易使小病拖成大病,進而使醫療費用大大增加,影響醫療保險基金的可持續發展。
3城鄉居民醫療保險一體化的對策建議
3.1理順管理體制,確保制度的有效運行
建立統一的醫療保障管理體制是整合城鄉醫療保險的重要前提條件,而明確醫療保障管理責任的部門歸屬是醫療保障管理體制的核心問題[7]。主管城鎮居民醫療保險的勞動保障部門和主管新農合的衛生部門都有各自的優勢和不足王保真等人認為整合統一后的醫保制度最終歸屬哪個部門管理,需要經過實踐的檢驗、科學的論證與審慎的政治決策[8]。這需要結合本地的實際情況,從多方受益為出發點,使管理部門整合后讓參保人群最大程度受益。此外,需要整合城鎮居民醫療保險與新農合的經辦管理資源,統一城鄉醫療保險經辦機構,實現醫療保險歸口管理,構建起城鄉一體化的服務平臺,為順利推進城鄉醫療保險制度統籌發展創造條件。
3.2加強經辦隊伍建設,完善信息網絡平臺
面對數目龐大的服務人群,城鄉醫療保險經辦機構需要建設業務精良、高效率的管理隊伍,以確保城鄉醫療保險一體化工作的穩步推進。本著精簡、效能的原則,各級財政應盡快落實工作經費和人員編制,機構定期組織隊伍進行專業知識和技能方面的培訓與考核,從而全面提升隊伍的素質,以適應范圍更廣、需求多樣化、任務繁重的管理服務要求。從統籌城鄉醫療保障試點地區來看,各地對建設信息網絡平臺非常重視。完善的信息網絡平臺,是實現精細化管理的技術保障[9]。因此,應加大政府財政投入,建設覆蓋城鄉、功能齊全、資源共享的信息化管理系統,統一信息標準和操作軟件,實現城鄉網絡系統整合,為城鄉醫療保險制度并軌提供技術保障。
3.3提高統籌層次,保障基金可持續發展
城鄉醫療保障制度的統籌發展,需要統籌層次尤其是新農合統籌層次的逐步提高。一方面應遵循大數法則,逐漸提高醫保基金的統籌層次和水平,進一步擴大基金的規模,增強基金的支撐能力與抗風險能力;另一方面,加大政府對經濟薄弱地區的財政轉移支付力度,建立穩健的配套資金保障體制,保障基金列賬核算、封閉運行,避免“窮幫富”現象的出現。隨著統籌層次的提高,將有利于降低基金的管理成本,同時為進城務工人員醫保關系的轉移接續和異地就醫制度的建立打下基礎。
在推開方式上，青島市衛生局局長曹勇觀點鮮明：“試點推開絕非簡單的擴面，而是在總結試點經驗的基礎之上，對新的補償機制、運行機制進行潛心研究和科學探索，然后再全面推開，不可簡單地將去年的做法平移。”
《中國醫院院長》：在建立穩定的補償機制方面，青島市開展了哪些探索？
曹勇：在藥品零差率補償方面，青島市建立了物價補助和財政補償兩個機制。其中，物價補償機制意在避免如今醫療機構中勞體倒掛的怪象。通過提高手術費和護理費等方式，提升醫務人員的技術和勞動價值。財政補助的重點在于建立良性的公立醫院財政補償機制，包括對離退休人員的財政補助、醫院設備更新和基本發展補助。
《中國醫院院長》：目前新醫改強調通過加強頂層設計來破解各類改革瓶頸。青島市在此方面有何做法？
曹勇：青島市委將基本醫療衛生作為重要的民生工程，以實現基本醫療衛生服務的均等化。
青島市去年建立了財政醫療衛生投入占財政經常性支出的剛性約束機制。在2013年財政醫療衛生投入增長4%的基礎之上，每年增加1%，直至2016年可到達7%的增長率。今年的投入將會增加近10億元，明年將增加17億～18億元，直至2016年將增加20余億元的財政衛生投入。照此預算，三年下來，根據當地財政支出情況，青島市的財政醫療衛生投入將增加至40億～50億元。此提案將于今年的兩會上經人大確定后予以落實。
《中國醫院院長》：有了剛性財政投入后，青島市在完善區域衛生規劃方面有何設想？
曹勇：首先要對財政投入進行進一步細化，劃分出投向各個領域的資金比例。隨后要據此研究衛生資源的配置標準。自2013年起，青島市開始對此進行研究，并將于今年落實。目前現行的標準為千人口床位數達5.5張以上，其中民營醫療機構占有1/4至1/3的比重。此外，如今青島市城鎮化發展迅速。因此，該標準也要隨著人口增加而不斷得到完善。
《中國醫院院長》：您認為下一步應如何深化改革，以提高基層醫療機構的服務能力？
曹勇：開展基層醫療機構改革，需要迎合基層的發展需求。目前青島市正在開展新農村建設。農村正在進行大規模的重新規劃，并逐漸形成集中的功能區。因此，基層醫療機構的建設要改變過去散落的布點方式，建立新的輻射農村規劃區域的社區服務中心。
對此，青島市首先在膠南、黃島開展試點，實行緊密型的鎮鄉村一體化管理。衛生院依靠縣醫院進行劃片包干，縣醫院也可得到城市醫院的專科醫生、管理人員的對口支援。由此形成新型醫聯體，以盡快提升最基層的服務能力，逐步實現分級醫療、社區首診。
為進一步加快鄉村衛生服務管理一體化工作進程，交流推廣工作中的成功經驗和做法，推進全縣農村衛生事業的健康發展，經研究，決定召開此次會議。下面，我講兩點意見。
一、對2003年以來全縣鄉村衛生服務管理工作的基本估價
我縣的集體辦醫有過輝煌的過去，鼎盛時期，全縣有村衛生醫療室295個，衛生人員516人。上世紀70年代末，隨著農村的落實，村集體衛生室逐步解體，到2002年，全縣在冊的217個村衛生室中，只有少部分村仍然實行集中辦醫，多數已名存實亡。村衛生室房屋、土地、設備流失嚴重，導致農村醫療市場混亂，非法行醫抬頭，游醫藥販泛濫，公共衛生工作難于落實，農民就醫安全得不到保障。為切實改變農民“看病難、看病貴”的問題，2003年以來，我們以“統一規劃、理順體制、規范建設、加強管理”為重點，以“三制、四有、七統一”為目標，在全縣范圍內推行鄉村衛生服務管理一體化工作，通過加強衛生所建設，建立健全管理制度，不斷拓展服務職能，鄉村衛生服務管理一體化工作取得了階段性的成效，得到了農民群眾的廣泛認可。
一是建立了一支專業素質較高、結構穩定的鄉村醫生隊伍。2003年以來，我們在鄉村醫療衛生人才的培養上下了很大功夫。首先，以村（居）委會為單位核定村醫編制，逐步建立健全了村醫準入制度，所有鄉村醫生均通過公開考試擇優招錄。截止2008年11月底，全縣共有鄉村醫生875名，保證了每個村衛生所至少有2名村醫，農村配置村醫比例達到了千分之一點五。其次，通過加強鄉村醫生的技能培訓，不斷提升了村級醫療機構的服務水平。目前，全縣90%以上的村醫參加了省教育廳和衛生廳舉辦的基層中專學歷教育和成人高等醫學教育，鄉村醫生的教育、使用、管理逐步走入正軌。三是逐步提高鄉村醫生的待遇。縣財政對村醫的補助從每人每月30元提高到了100元，在此基礎上，鄉鎮也制定了配套激勵措施，如騰越鎮實行“下保底250元，上不封頂”政策，明光鄉從鄉財政中每月增補100元等。通過這些措施的實行，既提高了鄉村醫生的專業素質，又穩定了鄉村醫療隊伍，為鄉村衛生服務管理一體化工作提供了人才保障。
二是村衛生所建設成效顯著。針對全縣村衛生所基礎設施滯后的現狀，我們按照“對全面落實村衛生所建設用地，全力抓好村衛生所業務用房建設的鄉鎮優先；對每個村衛生所建設給予不低于2萬元補助的鄉鎮優先；對村衛生所鞏固發展認識和管理到位的鄉鎮優先”的原則，逐年加大了對村衛生所體系建設的投入力度。2003年—2007年，實施村級衛生所建設135個，占全縣村衛生所總數的62%。2008年，中央財政安排建設項目20個，省財政安排62個，所有待建村衛生所即將完成達標建設。5年來，縣級以上投入村衛生所達標建設資金1741.5萬元，其中：中央財政資金100萬元；省級財政資金854萬元；援建項目101萬元；地震恢復重建項目196萬元；市級配套49萬元；縣級配套441萬元，并為每個村衛生所配備了專用冷鏈冰箱。村衛生所的工作條件得到極大改善。2008年，省財政決定按每村7000元的標準為村衛生所配置基本醫療設備，預計2009年可兌現。
三是農村三級預防保健網絡的網底得到鞏固和夯實。鄉村衛生服務管理一體化工作的推行，鞏固和夯實了農村三級預防保健網絡的網底，理順了鄉、村醫療機構關系，村衛生所的產權和性質得到進一步明晰，鄉鎮衛生院和村衛生所形成了一個有機整體。現在，全縣217個村衛生所基本上實現了集中辦醫。鄉鎮更加重視衛生服務管理工作，強化了鄉鎮衛生院對村衛生所的管理職能，有效拓展了村衛生所的職能，全縣村級計劃免疫工作正在逐步加強，傳染病疫情得到了更好的監測和控制，項目病人跟蹤管理工作開展較好，婦幼保健等各項公共衛生工作落實更加到位，針對農村群眾的瘧疾、艾滋病等傳染病防治戰役深入推進。同時，通過建立健全轉診制度，擴大了鄉鎮衛生院的服務范圍，發揮了鄉鎮衛生院的技術和設備優勢，解決了資源利用不足的問題，實現了鄉、村兩級醫療機構的相互補充。
四是廣大農民群眾的就醫環境明顯改善。2003年以來，通過實行村衛生所“三制、四有、七統一”為主要內容的規范化管理，村衛生所的服務質量顯著提高，醫療質量安全保障能力顯著增強。通過大力開展非法行醫專項治理，實行藥品統一招標采購、統一配送，農村“亂辦醫”、“辦醫亂”的現象得到遏制，農村醫藥市場明顯凈化，農民用藥更加安全。通過明確規范村級收費標準，村級醫療機構亂收費行為得到根本性扭轉，切實減少了農民醫藥費用負擔，改善了醫患關系，農民因病致貧、因病返貧現象的大為減少。
五是實現了鄉村衛生服務管理一體化和新型農村合作醫療的相互促進、共同發展。實踐證明，鄉村衛生服務管理一體化工作是順利實施新農合村級門診補償工作的重要條件和基本載體，反過來，新型農村合作醫療又加快了鄉村衛生服務管理一體化的工作進程。2005年9月，我縣被列為全省新型農村合作醫療試點縣，2006年1月正式啟動實施后，我們以“小病不出村”為目標，將新農合門診報銷比例向村級傾斜，引導參合農民就近就便就診，并逐步擴大村級用藥目錄，提高門診報銷比例，改變了村級衛生資源利用不足的問題，實現了鄉村衛生服務管理一體化工作和新型農村合作醫療的相互促進，共同發展。現在，全縣92%的參合農民門診患者已在村衛生所就診，年診療81.97萬人次。2006年以來，全縣村級新農合門診總費達5818.13萬元，累計撥付村衛生所門診補償費2106.95萬元。新型農村合作醫療制度對農村衛生事業的反哺和帶動作用日趨明顯，極大的增強了村衛生所的生機與活力，一些跌入低谷的村衛生所正逐步走出生存困境。同時，通過新農合采取定點醫療機構管理措施，非法行醫得到有效遏制，消除了村醫以鋪為點、以家為點的變相行醫行為，進一步鞏固了鄉村衛生服務一體化管理工作。
在充分肯定成績的同時，我們也要清醒的認識到，我縣鄉村衛生服務一體化管理工作尚有許多不完善之處。主要表現在：一是缺乏內涵，離一體化管理標準相距甚遠。大部分村衛生所“三制、四有、七統一”的規范化管理有待加強，有的鄉鎮衛生院對村衛生室只管業務和人員，不管財務，導致部分村衛生所財務混亂，分解新農合處方、亂收費等套騙新農合資金的違規行為時有發生。二是工作基礎薄弱，服務能力與農民的醫療衛生服務需求差距還大。目前，部分村醫學習意識、責任意識和大局意識不強，醫療技術水平不高，加之衛生所醫療設備陳舊老化，遠遠不能滿足農村群眾日益增長的醫療服務需求。三是重視不夠，投入不足。部分鄉鎮對鄉村衛生一體化管理工作的重要性認識還不到位，重視不夠，投入不足，一定程度上影響了村衛生所的發展；部分村衛生所只注重經濟效益，忽視社會效益，導致公共衛生工作有所弱化。這些問題的存在，導致全縣村衛生所的發展很不平衡，甚至存在流于形式、名存實亡的現象。這些都需要我們在今后的工作中認真研究，并切實加以解決。四是合管辦管理不到位，結構不合理，責任心不強的問題依然存在，設施設備不足。
二、提高認識，真抓實干，加快鄉村衛生一體化管理工作進程
加快農村醫療衛生事業發展，提高廣大農民群眾健康水平，解決農民群眾“看病難、看病貴”的問題，事關農村經濟社會的全面發展，我們要進一步統一思想，提高認識，開拓創新，采取積極有效的措施，全力推進鄉村衛生一體化管理工作。
（一）提高認識，加強領導，全面落實推進鄉村衛生一體化管理工作的責任。村級衛生所是農村三級衛生服務網的網底和基石，抓好農村衛生服務體系建設，對發展衛生事業意義深遠。實踐證明，鄉村衛生服務管理一體化是滿足農民群眾基本醫療和預防保健的迫切要求，是推進農村新型合作醫療的有效措施，也是促進農村衛生工作發展的有效辦法，能有效增強應對和處置農村突發公共衛生事件的能力。各級各部門要切實提高認識，把發展農村衛生事業列入民生工作的重要內容，作為促進農村經濟社會發展的重要職責來抓，將其納入政府目標管理，努力形成“黨委領導、政府統籌、村（居）委會參與、衛生院組織管理、村衛生所主動實施”多方配合、齊抓共管的工作格局。各鄉鎮要進一步建立健全工作機構，抓好本轄區內的鄉村衛生服務一體化管理工作，全面加快村衛生所建設步伐，堅決取締非法行醫，有針對性地研究解決工作中的薄弱環節，進一步提升鄉村醫療機構的服務能力，鞏固農村衛生公共體系建設成果。鄉鎮衛生院要加強對村衛生所規范化建設和日常督導的力度，發現有違規行為，及時處理、上報。各村（居）委會要積極協助上級相關部門管理好本村的醫療市場，無償提供村衛生所建設用地，并協助做好村衛生所建設和管理工作。縣級各職能部門要明確職責分工，認真落實各項工作措施，做到“研究工作抓規劃，部署工作抓責任，落實工作抓進度，檢查工作抓實效”。縣衛生局要指導好全縣鄉村衛生服務一體化管理工作，認真開展定期業務指導，切實抓好依法審批和醫療市場秩序管理。衛生局、食藥監局、工商局等部門要加大對非法行醫和違法經營藥品行為的打擊力度，凈化農村醫療衛生服務市場。工作中，各職能部門要相互協調配合，消除畏難情緒，一方面傾聽廣大農民群眾和村醫的訴求，另一方面大膽實踐，積極探索適合我縣鄉村衛生服務一體化管理工作發展的新路子、好辦法，促進此項工作的穩步健康開展。
（二）準確把握工作內涵，努力形成齊抓共管、共同推進的工作格局。要圍繞鄉村衛生服務一體化管理內容，積極推行“三制、四有、七統一”管理。要抓好行政統一管理、業務統一安排、人員統一調配這個核心，增強政府抓衛生工作的能力，規范鄉村醫生執業行為，提高村衛生所整體醫療技術水平。要抓住財務統一收支這個關鍵，做到財務規范運行，增強醫療收費透明度，接受群眾監督，降低農村醫療費用負擔，確保村衛生所長足發展。要抓住藥品統一管理、收費統一標準這個熱點，嚴格執行藥品統一集中招標采購、統一集中配送制度，嚴格質量管理和價格政策，確保群眾吃上放心藥、安全藥、廉價藥。要加強日常監管，抓住農村醫藥市場整頓這個難點，規范、凈化農村醫療服務市場，提高廣大農民就醫用藥安全性和有效性，保護村醫合法權益，為村衛生所的發展保駕護航。要加快推進村級醫療機構內部運行機制改革、人事制度改革，實行人員聘用制、浮動工資制，充分調動村醫工作積極性和主動性。要準確把握農村醫療機構的功能定位，以公共衛生服務為主，突出公益性質，把履行好預防保健、健康教育的職責擺在首位。要按照衛生區域規劃的要求，堅持“控制總量、盤活存量、優化增量、提高質量”的原則，從嚴審批和控制鄉鎮個體診所數量，合理布局農村醫療機構，優化農村衛生資源。鄉鎮原則上不設立民營醫院。要加強鄉村衛生人才的培養，加大城市衛生支援農村衛生工作力度，加強對鄉村衛生人員的學歷教育和業務培訓，提升鄉村醫療機構的服務能力。要持續發揮新型農村合作醫療制度的保障作用，在完善管理制度、運行機制和創新管理上下功夫，在防范基金透支風險的前提下，最大限度地提高參合農民的受益面和受益率，有效解決農民群眾看病貴、看病難的問題。
（三）強化村級衛生服務硬件設施建設。要消除畏難情緒，克服“等、靠、要、怕”思想。要積極向上爭取項目和資金支持，加強鄉、村兩級醫療衛生機構基礎設施建設，提高農村衛生機構服務能力。各鄉鎮要積極做好業務用房不達標的村衛生所建設的前期準備工作，落實好建設用地和配套經費。涉及“8.21”地震災后恢復重建的項目，要嚴格資金管理，嚴格質量要求，確保按期建成并投入使用。
（四）不斷提高鄉村醫療服務水平。要嚴格按照縣人民政府《關于加強全縣村級衛生所建設與管理的意見》要求，規范鄉村衛生所的各項工作制度、人員職責和處方管理。縣衛生局要積極鼓勵縣、鄉、村三級醫療衛生服務機構開展縱向合作，促使縣級醫療機構的技術服務向鄉鎮延伸，鄉鎮醫療衛生機構的技術服務向村級延伸；要繼續加強鄉村醫生的衛生管理法律法規的培訓和職業道德教育，樹立依法執業意識，提高綜合素質，尤其是醫療技術水平；要加強村醫執業準入和退出機制管理，制定村衛生所及鄉村醫生的考核辦法，定期進行考核。促使所有村衛生所都具備開展常見病、多發病治療、疾病預防控制、婦幼保健、健康教育、轉診、突發公共衛生事件初步處理的能力，讓農民不出村、不出鄉就能享受到較好的衛生服務。
（五）加強村級新型農村合作醫療工作管理。縣衛生局、合管辦要認真執行村級定點醫療機構有效監管措施，加大對村衛生所的監督管理。要暢通農民投訴、舉報渠道，保障農民群眾的參與權、知情權和監督權，對村衛生所擠占、貪污、挪用、截留、騙取、瞞報、套取新農合資金的違法違規行為，要嚴肅查處，決不手軟。
四川省衛生信息化建設現場會于9月17日在雅安市召開，四川省衛生廳黨組成員、副廳長杜波出席會議并作了重要講話，四川省衛生廳副巡視員彭杰主持了大會。雅安市副市長徐旭、衛生局長李志強以及來自四川省各地代表出席了會議。
會上，四川省衛生信息中心主任龍虎通報了四川省衛生信息化項目建設情況，對基層衛生機構管理信息系統建設項目的實施做出了安排，并從技術層面對下一步全省衛生信息化建設提出了要求。會議向榮獲“四川省數字化醫院”的醫院代表授牌。與會代表參觀考察了雅安市衛生數據管理中心、雅安市雨城區人民醫院、大興鎮衛生院、華興街道社區衛生服務中心、龍溪村衛生室等各級各類醫療服務機構在基于健康檔案的區域衛生信息化建設與應用中的成就。
把握衛生信息化建設的歷史機遇
杜波副廳長指出，本次會議是在貫徹落實《國務院關于促進信息消費擴大內需的若干意見》的重要時機，在深化醫改和即將開始的機構改革的關鍵時期，在四川省衛生信息化建設全面推進的重點時刻召開的重要會議，必將對四川省衛生信息化建設起到積極地推動作用。
杜波要求全省衛生信息化工作者增強信心，審時度勢，努力把握衛生信息化建設的歷史機遇，做好基層衛生機構信息化建設和數字醫院建設等工作，全面推進和加快四川省衛生信息化發展。
雅安建成醫療衛生一體化信息體系
雅安幅員遼闊，城鄉差距較大，醫療資源分布不平衡，優質醫療資源集中但總量不足。雅安市政府將衛生信息化作為破除醫改難題的有效嘗試，積極推進衛生信息一體化建設。經過三年的努力，一個高效科學、統籌城鄉、公共衛生與醫療并重的醫療衛生服務一體化信息體系初步建成。
雅安市區域衛生信息平臺是在四川省衛生廳的統一規劃下以“大集中”模式建立的標準化區域衛生信息平臺，是連接區域內的醫療機構基本業務信息系統的數據交互和共享平臺，是不同系統間進行信息整合的基礎和載體。健康檔案和電子病歷是其實現功能的重要支撐。截至2013年1月，區域衛生信息平臺已覆蓋雅安市6個縣和2個區的所有衛生行政部門和醫療衛生機構。雅安市共為居民建立健康檔案157.8萬份，全部納入了區域衛生平臺，實現了數據共享。
2012年，雅安市衛生局與中國農業銀行雅安分行和相關企業的支持下，基本完成了居民健康卡建設試點工作，在四川省探索總結出“政府主導、多方參與、銀衛合作”推進居民健康卡建設的“雅安模式”。
(一)遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化發展取得的成就
1．覆蓋城鄉的基本醫療保險體系建立
遼寧地區城鄉基本醫療保險統籌的第一階段即是建設覆蓋城鄉的醫療保險體系。2000年5月，大連市在遼寧地區率先啟動了城鎮職工醫療保險制度，到2002年底遼寧地區全省范圍內實施了城鎮職工醫療保險制度;自2004年7月遼寧省在臺安、桓仁、大洼、法庫、長海等5個縣進行了新型農村合作醫療試點工作起，到2009年底全省已經全面建立了新型農村合作醫療制度，實現縣、鄉、村的全覆蓋;2007年8月，遼寧省城鎮居民基本醫療保險制度啟動，在沈陽、大連、葫蘆島三個城市進行試點工作，截至2009年底，全省14個市級和47個縣級統籌地區城鎮居民基本醫療保險工作已經全部開展，以政府補貼與居民個人繳費相結合的方式，將原有城鎮職工醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度覆蓋之外的全部城鎮未參保居民，包括少年兒童、在校學生、未參保老年居民及其他未從業人員等，全部納入到基本醫療保險的保障范圍。截至2013年底，遼寧地區人口總數約為4390萬人，其中城市人口2917．2萬人，占人口總數的66．5%，農村人口1472．8萬元，占人口總數的33．5%;2013年全省參加醫療保障的人數為4302．3萬人，占總人口98%以上，其中參加城鎮職工醫療保險人數為1624．8萬人，占37．77%，參加城鎮居民基本醫療保險人數為708．5萬人，占16．47%，參加新型農村合作醫療保險人數為1969萬人，占45．76%。
2．城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險內部市級統籌
遼寧省在完成覆蓋城鄉的基本醫療保險體系的建設后，則著手進行城鄉基本醫療保險統籌建設的第二階段工作，即實現各項基本醫療保險的制度內市級統籌。2011年4月，遼寧省在國家人力資源和社會保障部和財政部的《關于進一步加強基本醫療保險基金管理的指導意見》的指導下，了《關于推進城鎮基本醫療保險市級統籌工作意見》，提出從2011年起在全省范圍內全面啟動城鎮基本醫療保險市級統籌工作，從2012年開始，全省設區的市級行政區域內，城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險及相關的輔助制度基本實現市級統籌，做到市級行政區域內繳費標準、待遇水平、基金管理、經辦模式、信息系統的統一。沈陽、大連、遼陽3個城市作為試點城市，先期實現了城鎮基本醫療保險的市級統籌。2012年1月1日起，其他各地也相繼開始了城鎮基本醫療保險市級統籌工作，目前，遼寧地區各市基本實現城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的市級統籌。
3．啟動城鄉居民大病保險
(1)農村居民大病保險
2013年3月1日，遼寧省農村居民大病保險正式啟動。遼寧省新型農村合作醫療大病商業保險實行市級統籌管理，各市保費標準從15元到22元不等;全省統一補償標準，新型農村合作醫療自負金額1萬元以上部分均按50%賠付，不設賠付封頂線，并且建立新型農村合作醫療、大病保險和醫療救助的一站式服務，實現醫療機構墊付、患者出院即時結算;統一承辦機構，通過公開招標，確定了中國人壽遼寧分公司承辦遼寧地區新型農村合作醫療大病保險業務，統籌辦理全省新型農村合作醫療大病報銷;統一監督管理，引入保險機構監督管理模式，強化了審核準確性，控制了資金風險。
(2)城鎮居民大病保險
遼寧省城鎮居民大病保險于2014年1月起已經在全省范圍內全面推開。遼寧省內凡是參加城鎮居民基本醫療保險的人員，只要住院看病結算時自負部分超過當地的起付線，就都可以享受城鎮居民大病保險待遇。大病保險將不設病種限制、不設地域限制、不設報銷上限，居民參保也無需繳納任何費用。城鎮居民大病保險是城鎮居民基本醫療保險的延伸和補充。城鎮居民只要參加城鎮居民基本醫療保險，即享受城鎮居民大病保險待遇，不再另行繳費。
4．完成新型農村合作醫療的市級統籌試點工作
2014年，遼寧省在繼續深入推進新型農村合作醫療支付方式改革的同時，探索開展新型農村合作醫療市級統籌。遼寧地區新型農村合作醫療市級統籌試點工作于2013年7月1日在遼陽市開始的，遼陽市7個縣(市)區新型農村合作醫療基金全部納入市級管理，全市新型農村合作醫療管理實行市級統籌，按照各縣(市)區經辦機構實行市、縣兩級共管、以市為主的運行模式，遼陽市落實“兩個統籌”，一是統籌新型農村合作醫療經辦管理，將各縣(市)區新型農村合作醫療業務工作全部納入市級統籌管理，實行全市統一的新型農村合作醫療制度、政策和經辦業務;二是統籌新型農村合作醫療基金管理，將全市新型農村合作醫療基金劃歸市財政專用賬戶管理，專款專用，同時統一補償政策，實行統一支付。
5．城鄉居民基本醫療保險市級統籌試點工作
2012年5月，沈陽市于洪區成為遼寧省首個統籌城鄉基本醫療衛生服務均等化試點區，進行城鄉基本醫療保障一體化試點工作。于洪區作為遼寧省統籌城鄉發展綜合配套改革示范區，隨著全區城市化進程發展的加快，于洪區不斷擴大城鄉居民基本醫療保險覆蓋范圍，提高居民的醫療保障水平，同時創新思路、借鑒其他省市經驗，探索新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的統一，建立統籌城鄉的基本醫療保險體系。目前，于洪區已經將農民納入城鎮居民基本醫療保險范疇，按照政府、集體、個人3:4:3的比例，為農民繳納城鎮居民基本醫療保險，實現城鄉居民基本醫療保險的同等待遇。街道還為城鄉居民發放了融合城鎮居民養老和醫療保險、新農保、城鄉低保、糧食直補、綜合繳費等多項功能，各類保障一卡繳費、一卡支取的“幸福卡”。
(二)遼寧城鄉基本醫療保險一體化建設現狀評析
總的看來，遼寧地區城鄉基本醫療保險統籌整體體現為統籌層次偏低。醫療保險統籌層次是指醫療保險資金征集、管理和發放的范圍。醫療保險基金的統籌層次低，基金管理風險控制就難以符合醫療保險“大數法則”，從理論上講，醫療保險的統籌層次越高，其抗風險能力就越強，資金的安全性及保障能力就越高。目前遼寧地區基本醫療保險的統籌層次偏低一方面是體現在基本醫療保險基金市級、縣級的低統籌層次，基金規模小，抗風險能力差，管理風險難控制，進而影響基金的合理調配和使用;另一方面是體現在各統籌地區間基本醫療保險政策差異大，各項制度獨立運行，難以適應人口流動等社會經濟發展的需要，異地就醫受到嚴格限制，目前遼寧省大多數地區，基本醫療保險卡都僅局限在本區域內使用，異地居住人員無法在所居住城市使用醫療保險卡購藥和門診治療，而異地住院則必須先辦理異地就醫關系轉移手續，并且參保人在異地就醫時，需要先墊付醫療費，回到參保城市再憑單據報銷，報銷手續繁瑣，報銷時間遲滯，而起付標準往往也要高于本地就醫標準。與全國其他省份橫向對比，遼寧地區的城鄉基本醫療保險統籌水平也相對落后。目前，全國已經有天津、青海、山東、重慶、廣東、寧夏、浙江等七省(直轄市)完成了城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的整合，建立了統一的、城鄉一體的城鄉居民基本醫療保險制度。遼寧地區的城鄉居民基本醫療保險統籌目前只在沈陽市于洪區開展試點工作。
二、遼寧城鄉基本醫療保險一體化發展的障礙分析
(一)城鄉經濟社會發展二元化
城鄉經濟的二元化發展水平是影響遼寧地區統籌城鄉基本醫療保險發展進程的主要因素之一。由于建國初期我國“重工業輕農業”的歷史原因和城鄉地域差異的自然原因，造成我國經濟發展上的城鄉二元結構，最直接的結果就是我國城鄉經濟發展水平的不平衡，城鄉居民收入水平和消費能力差距懸殊。2012年遼寧地區城市居民年人均可支配收入為23222．67元，農村居民年人均純收入9383．72元;城鄉居民消費支出方面，2012年遼寧地區居民消費支出為7894．4億元，其中，城市居民消費支出為6560．6億元，農村居民消費支出為1333．8億元，城鄉居民消費支出構成比例為83．1和16．9，差距較大;再看人均消費支出水平，2012年遼寧地區人均消費支出為17998．7元，其中城市居民人均消費支出為23064．9元，而農村居民人均消費支出為8651．7元，差距也是十分懸殊的。差異懸殊的城鄉經濟發展水平，是遼寧地區統籌城鄉基本醫療保險的一大絆腳石。一方面，城鄉居民收入和消費能力差距巨大，使不同群體的投保支付能力相差懸殊，農村居民的低收入水平導致其投保支付能力的低下。以沈陽市為例，目前城鎮居民基本醫療保險個人籌資金額為500元，如果要將農村居民的個人籌資金額由70元提高到500元，對于年人均收入不足萬元的農村居民來說，很多農村居民將難以負擔而放棄投保。另一方面，在農村收入水平較低前提下，僅依靠提高農村居民個人籌資金額難以實現籌資標準的統籌，地方財政必須發揮作用，加大補貼金額，然而遼寧地區農村人口數量龐大，2012年，遼寧省農村人口為1494萬人，僅靠財政補貼實現籌資標準的統籌，對于地方財政的壓力是巨大的。
(二)三項基本醫療保險制度差異較大
三項基本醫療保險制度的制度分設、管理分離，其籌資標準和補償水平差異顯著是遼寧地區城鄉基本醫療保險難以統籌的另一個原因。一方面，三項基本醫療保險中保障水平最高的是城鎮職工醫療保險，體現在籌資標準最高、補償水平最優、保障范圍最高，城鎮居民基本醫療保險次之，新型農村合作醫療整體保障水平最低。如果以現有各自的籌資水平將城鄉基本醫療保險基金統籌，醫療保障待遇均等化，無疑會影響原來保障水平較高的城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險的保障水平。因此，要提供同樣的保障水平，必須要統一籌資水平，然而，縮小三項基本醫療保險的籌資水平差距也并非是一夕之功，受經濟發展水平、群眾心理承受等多方面因素影響。另一方面，三項基本醫療保險制度基金運營和管理由不同部門分治造成制度間銜接困難。因為三項基本醫療保險制度運用和管理各自獨立，平臺建設不銜接，信息互通有限，加大了部門間的協調成本，增加了運行和管理成本;另外制度間的難以對接，即使兩項制度在籌資和補償上逐漸加強銜接，銜接的行政成本也會很高。這些均從不同程度上阻礙了遼寧地區的城鄉基本醫療保險一體化發展。
(三)醫療衛生資源配置不合理
遼寧省各地區間、城鄉間所提供的公共醫療衛生存在很大差異，這也阻礙了遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化的發展。城鄉二元化發展使得衛生資源分配不合理，優質醫療資源和人才更多的涌向城市，而農村地區的基本醫療設備和醫療技術人員與城市相比，具有明顯差距。2011年，遼寧省擁有醫院數量為831家，社區衛生服務中心1038家，鄉鎮衛生院990所。擁有醫院和衛生院床位數為198577床，每千人擁有醫院和衛生院床位數為4．67張，每千人擁有醫護人員數為4．46人。而其中鄉鎮衛生院擁有床位數為26995張，人員24780人，每千人農村人口擁有鄉鎮衛生院床位數為1．30張，每千人農村人口擁有鄉鎮醫護人員數為1．19人。不均等的醫療資源分配除了會導致資源的低效率利用，無法滿足農村居民的基本醫療衛生服務需求外，同時也阻礙著城鄉基本醫療保險統籌發展的步伐。以沈陽市為例，新型農村合作醫療投保居民在鄉級醫院住院的報銷比例為70%－85%，區級醫院為65%－80%，市級醫院為45%－50%;而城鎮職工醫療保險和城鎮居民基本醫療保險在一、二、三級醫院住院的報銷比例在75%－90%左右。如果統籌城鄉基本醫療保險的報銷比例，以現有遼寧地區城鄉醫療衛生服務的供給結構，人們更愿意選擇醫療條件和醫療服務更好的更高級別的醫院，這樣無疑會給醫療機構造成巨大的壓力，同時也會影響城市居民的醫療衛生服務現狀。所以，城鄉基本醫療保險的統籌對遼寧地區城鄉醫療衛生服務均等化水平也提出了挑戰。
(四)信息平臺與載體建設滯后
信息化系統建設滯后，信息系統不兼容也影響了城鄉基本醫療保險管理資源的整合和有效利用。目前，遼寧地區各醫療保險經辦機構信息化系統建設進度參差不齊，人力資源和社會保障部門、衛生部門、財政部門之間的信息系統不對接，使得各部門間的醫療保險信息及數據無法共享，醫療保險機構和衛生部門都要相應地設立經辦服務窗口，各自配備人員和建立網絡信息平臺，造成了嚴重的重復建設，增加制度的運行成本，造成人力、財力、物力的浪費，也使得醫療保險經辦機構的經費緊張，不利于經辦機構管理效率和服務效率的提高。另外，站在管理基礎工作的角度，部門間對賬等仍是以半信息化手段為主，基金繳撥和劃轉不及時、資金在途時間長以及支出戶延壓資金等問題沒有得到有效解決，更是成為基本醫療保險基金統籌的根本。
(五)基層財政困難
社會保障水平應該與經濟社會發展水平相適應，即社會保障事業需要政府的財力支持。然而遼寧地區的基層財政困難是阻礙城鄉基本醫療保險統籌進一步發展的障礙。目前，遼寧地區的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險是由政府主導、財政補貼的社會保障制度。對于財政補貼的部分由各級政府共同出資，然而更多的出資任務落在省以下基層政府身上，特別是縣鄉級基層政府。分稅制之后，由于我國多數地區實行的分稅制不完善，導致地方政府的財權與事權不對稱，省級政府財力集中度高，轉移支付力度不足，造成省以下政府間分配不均衡，各級政府縱向財力差距過大。基層政府要以較低的財力去承擔較高的出資任務，這就使得地方政府在基本醫療保險資助的配套資金方面很吃力，基本醫療保險的待遇水平也無法得到快速的提高，更不要說去支持對于地方財力要求更高的統籌城鄉基本醫療保障了。
三、推進遼寧地區城鄉基本醫療保險一體化建設的對策建議
(一)遼寧城鄉基本醫療保險制度一體化建設的總體思路
1．各項基本醫療保險內部的市級統籌
首先應該實現各項基本醫療保險的內部市級統籌，目前遼寧省城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工醫療保險已經完成了各地的市級統籌，新型農村合作醫療應該加快步伐，早日實現市級統籌。
2．分階段統籌城鄉居民基本醫療保險
在完成各項基本醫療保險內部市級統籌后，應該探索基本醫療保險進一步統籌的路徑。根據其他地區的經驗來看，目前普遍的做法是，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，即將農民納入城鎮居民基本醫療保險，建立城鄉居民基本醫療保險。這主要是因為城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療的保障對象都是沒有工作的居民，并且籌資方式都是個人出資、財政補貼相結合的方式，具有一定的共性。然而，城鄉基本醫療保險統籌要因地制宜，統籌過程要與地方經濟社會發展水平相適應。即使一些地區有成功的經驗，但是也不能照搬成功地區的模式，因為不同地區經濟社會發展水平不同，無法適應同樣的模式。遼寧地區經濟發展水平一般，城鄉發展差距較大，如果對城鄉居民基本醫療保險進行“一步式”統籌，對于原本就不富裕的地方財政來說，壓力太大。因此，遼寧地區城鄉居民基本醫療保險統籌應該分兩階段進行:第一階段可以先放開選擇，不以戶籍作為農村居民的限制條件，有條件的農村居民可選擇加入城鎮居民基本醫療保險;第二階段，伴隨新型農村合作醫療與城鎮居民基本醫療保險的保障差距的逐步縮小，再將全部農民納入城鎮居民基本醫療保險，實現城鄉居民基本醫療保險的市級統籌。
3．城鄉居民基本醫療保險與城鎮職工醫療保險并軌，實現城鄉基本醫療保險市級統籌
因為城鎮職工醫療保險的籌資與居民基本醫療保險不同，是由單位和個人共同出資，其保障水平也高于居民基本醫療保險，整合的難度和復雜程度最高，因此將其最后與城鄉居民基本醫療保險統籌，真正實現統籌城鄉的基本醫療保險體系。4．實現遼寧地區城鄉基本醫療保險的一體化在市級城鄉基本醫療保險統籌后，就要探索全省一體化的城鄉基本醫療保險制度。越高層次的制度整合和資金統籌，其保障能力也越大，公平性也越高。因此，省級城鄉基本醫療保險一體化無疑是城鄉基本醫療保險統籌發展所奮斗的目標。然而一體化，并非是籌資水平和保障待遇的完全均等化，以遼寧地區目前城鄉經濟社會發展水平來看，更應該選擇“一個制度、多種費率、多種待遇”的分層城鄉基本醫療保險的一體化。一個制度，多種費率及待遇選擇，居民可以根據自己情況選擇，這樣一方面可以減輕財政負擔，另一方面，居民也能夠享有機會均等的基本醫療保障待遇。
(二)整合城鄉基本醫療保險管理和經辦機構
三項基本醫療保險的管理和經辦機構目前是分立的，整合基本醫療保險的管理和經辦機構是統籌城鄉基本醫療保險的前提和基礎。因此，應盡快整合各醫療保障管理機構，實現統一管理。由一個部門統一管理，這樣可以避免財政重復投入，加大政策執行力，同時降低行政運行成本。更重要是可以統籌各項醫保基金，實現基金之間的流動與互助，便于各項基本醫療保險制度的銜接。如韓國和臺灣地區在實現全民醫保之后，城鄉醫療制度統一劃歸社會福利與衛生部管理，釋放了大量人力和經費，行政運行的效率得到顯著提高。再以江蘇省蘇州市的常熟、張家港和吳江等地為例，他們的做法是將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一到當地衛生部門主管，也取得了明顯成效。鑒于遼寧地區城市人口占2/3以上，城市化程度較高，建議將現有三種基本制度都并入人力資源與社會保障部門管轄范圍，改變過去由衛生部門和人社部門分而治之、衛生部門既是執行者又是監督者的不合理局面。
(三)支持城鄉基本醫療保險一體化的財政措施
基本醫療保險的公共產品屬性，決定了政府在其籌措資金上的主導地位。因此各地財政能力的均等化是城鄉基本醫療保險一體化建設的基礎。一方面是合理劃分各級地方政府的事權，根據事權配置相應的財力，破解城鄉基本醫療衛生服務一體化的資金瓶頸問題;另一方面，加大轉移支付力度，把體現公平性和提高人民健康水平的醫療衛生事業和基本醫療保險制度的專項轉移支付作為重點內容。
(四)平臺建設
1．衛生服務平臺
增加農村醫療衛生事業投入，縮小城鄉衛生水平差距，搭建城鄉均等化的醫療衛生服務平臺，對于促進城鄉基本醫療保險一體化發展具有一定的保障作用。對于大多數農村居民來說，受地域和交通條件的限制，選擇去鄉村醫療衛生機構更為便利，并且往往鄉村醫療衛生機構醫療平均醫療費用更低，但仍然有許多農村居民因為考慮到鄉村醫療衛生服務能力有限，而放棄就近就醫，選擇更遠更貴的大醫院，農民對鄉村醫療機構缺乏信心主要是因為目前鄉村醫療衛生資源不足，體現在硬件的短缺、技術的落后和醫療服務水平的低下。所以，在財政投入上向鄉村基層衛生機構傾斜，大力更新醫療設備配置、支持業務用房建設和增強技術力量，從根本上改善鄉村醫療衛生機構的就醫環境，逐步實現城鄉醫療衛生服務水平的均等化。這不僅能夠方便農民就近及時看病，有效降低農民的醫療負擔;而且在城鄉基本醫療保險的一體化后才不會造成農村居民因城鄉醫療衛生服務有所差異，而大量涌入城鎮醫院，造成城鎮醫療機構和鄉村醫療機構一個超負荷運載、一個閑置浪費的現象。因此，搭建城鄉均等化的醫療衛生服務平臺是保障城鄉基本醫療保險一體化發展的保障條件。
2．信息系統平臺
各位領導，同志們：
下午好！
隨著經濟社會發展水平的不斷提高，人民群眾健康和醫療服務需求日趨多元，尤其是人口老齡化加速推進，老年人居家醫療保健和護理服務等個性化需求快速增長，成為各級政府必須研究解決的重要課題。2013年，國務院出臺《關于促進健康服務業發展的若干意見》，提出要在切實保障人民群眾基本醫療衛生服務需求的基礎上，充分調動社會力量的積極性和創造性，著力擴大供給，促進基本和非基本健康服務協調發展。6月份，市政府出臺《***市人民政府辦公廳關于推進醫養護一體化智慧醫療服務的實施意見》，明確在主城區范圍內開展“醫養護”一體化工作。我委認真貫徹執行文件精神，從建立規范、加強培訓、完善考核等方面推進醫養護一體化工作的實施，現將有關情況匯報如下：
一、 主要工作情況
1、加強調研，完善政策。
今年年初，我委根據市政府會議精神，多次組織各區衛生局和各有關部門專題研討調研，草擬《市人民政府辦公廳關于推進醫養護一體化智慧醫療服務的實施意見》，并結合醫養護一體化工作，在市衛生局工作要點中將全科簽約服務作為今年重點工作，全力推進。6月份，市政府出臺8號文件后，我局再次與相關單位和各部門聯系，出臺《***市醫養護一體化簽約服務實施方案（試行）》，明確醫養護一體化簽約服務對象、服務方式、服務內容、服務費用、醫保政策等，為規范開展***市醫養護一體化簽約服務，促進我市分級診療和醫養護服務體系的建立，推進合理有序就醫做好政策鋪墊。同時我委還認真研究出臺護理相關規范，推進醫養護一體化工作。此外，我委還積極與醫保、物價等相關部門聯系，如聯合物價部門出臺《關于調整部門社區衛生服務價格的通知》文件，合理體現醫務人員的勞動價值，為醫養護一體化工作的順利推進做好價格鋪墊；與醫保部門溝通，爭取有利的醫保政策，如選擇全科醫生簽約服務的各類參保人員門診醫保起付標準均下降300元，城鄉居民通過簽約后轉診至指定上級醫院診治的費用由醫保按社區報銷比例直接結算。調整家庭病床政策等政策，為醫養護一體化工作的順利推進做好醫保鋪墊。
2、加強培訓，統一思想。
醫養護一體化是一項創新工作，各部門、各單位必須統一思想，將其作為建立分級診療、引導有序就醫和滿足居民多元醫療衛生服務需求、緩解就醫難題的重要舉措，為此，我委于8號文件出臺后，分別召開分管局長、中心主任、全科醫生等不同層面的4次會議和培訓，就醫養護一體化文件精神進行解讀，統一思想，讓醫養護一體化的政策深入人心。
3、規范服務，加強考核。
根據市政府會議精神，我委下發《全科簽約服務規范》，規定全科簽約服務的內容和考核指標。為推進醫養護一體化工作的順利推進，我委多次與財政部門溝通，建議根據8號文件和《全科簽約服務規范》，今年從基本公共衛生服務經費中切割50%，作為醫養護一體化全科簽約的考核經費，按照考核合格的人數進行下撥。我委將請第三方根據社區衛生服務信息平臺的數據，以電話隨訪的方式對簽約服務的有效性、滿意率進行抽查。目前已完成人員選擇，下一步將進入抽查階段。
4、完善軟件，確保信息準確。
為確保全科簽約服務的真實、有效，今年，我委在社區衛生服務信息平臺上增加有效簽約模塊，并開通短信驗證的方式，要求居民與全科醫生面對面進行簽約，提高簽約服務的知曉率、有效性。截止2014年8月31日，社區衛生服務信息平臺上統計的有效簽約人數達29.46萬人。
二、 下一步工作安排
下一步我委將一方面進一步加強部門溝通，配合研究制定相關政策，另一方面將進一步完善試點，有力推動該項工作的順利實施。進度如下：
1、9月中旬，召開醫養護一體化現場推進會。
2、9-10月份，在江干區實施試點工作；配合市人力社保局出臺家庭病房配套醫保政策。
3.10月底-11月初，召開專家論壇，組織相關專家評估研討醫養護工作。組織媒體進行宣傳報道。
4.11月，在6個主城區全面推進醫養護一體化工作；組織媒體強化宣傳報道，營造氛圍。
5.12月份，全面完成項目工作，做好相關材料的收集以及項目總結工作。
陳市長，同志們，醫養護一體化為人民群眾提供居家醫療、護理、保健等個性化、多元化健康服務的重要載體，是市政府為民辦實事，解決群眾看病煩的重要舉措，我局將進一步貫徹執行文件精神，落實部門責任，推進醫養護一體化工作的有序實施。
農村三級醫療預防保健網是一個整體的網絡，而縣、鄉、村衛生機構組織體系的形成和功能的落實首先體現在三級網之間的協調和管理機制上[1]。縣鄉村一體化管理模式是海南省結合自身特色，在鄉村一體化管理的基礎上進一步提升的農村衛生管理模式。本研究通過對海南省7個縣級人民醫院，26所鄉鎮衛生院和24所村衛生室進行現場調研，對43名高級衛生管理者進行專家咨詢，分析縣鄉村一體化實施效果，總結經驗教訓，為有關部門提供政策建議。
1調查對象與方法
1.1調查對象
采用隨機抽樣方法抽取海南省7個縣的農村居民進行問卷調查。本次共發放問卷467份，回收問卷464份，經過檢驗，有效問卷為464份，有效率為99.35%。對縣衛生局分管領導，鄉鎮衛生院院長和醫生進行深度訪談。
1.2調查內容
調查內容包括農村居民的基本情況、對鄉鎮衛生院和村衛生室的滿意度、醫生的信任度和對一體化的認知度等。
1.3調查質量控制
本次現場調查嚴格按照設計方案，采取統一的調查問卷及方法，由課題負責人對調查員進行培訓，確保調查質量。問卷當場發放，當場回收，并檢查有無缺項或漏項。
1.4統計分析方法
利用EpiData軟件錄入數據，并進行一致性檢驗校對，采用SPSS13.0軟件進行統計分析。
2結果
2.1農村居民的基本情況464名農村居民調查中性別為男性占56.53%，女性占43.47%；年齡結構中56歲以上占21.34%，36歲至56歲占43.32%，36歲至23歲占35.34%；文化程度中沒上過學占9.7%，小學占18.97%，初中占41.81%，高中及以上占24.57%；職業中在家務農占56.03%，個體戶占13.79%，外出打工返鄉占3.23%，其他占26.94%；家庭經濟狀況中，貧困（年純收入低于1000元）占23.92%，一般（年純收入1000-3000元）占73.49%，富裕（年純收入3000元以上）占2.59%；醫療救助對象占21.55%，參加新農合占91.18%。
2.2居民對鄉鎮衛生院服務滿意度調查
居民對鄉鎮衛生院滿意度發現總體上反映為滿意，各組別均超過了80%以上，滿意度與居民的性別、年齡、文化程度之間差異無顯著性（>0.05）
2.3居民對就診單位設施和環境評價
居民對鄉鎮衛生院診療設施和環境評價總體上表現為一般和好評，年齡越大評價越高，文化程度越高評價越低，不同年齡和不同文化程度間有顯著性差異（2=23.61，=0.003，2=44.23，=0.000），其他組別無顯著性差異。
2.4居民對鄉鎮衛生院醫生信用度分析
居民對鄉鎮衛生院醫生的信用度的總體上反映為滿意，不同組別之間居民對鄉鎮衛生院的信任度在60%左右，信任度隨著年齡的增長而增加，隨著文化程度的提高而降低。不同文化程度居民的滿意度有顯著性差異（2=20.086，=0.010），其他組別無顯著性差異。
2.5居民評價村衛生室常見病診治能力的分析
村衛生室能否滿足常見病的治療結果顯示，66%-78%的居民認為基本能夠滿足常見病的治療，各組別之間無顯著性差異（>0.05）
3討論
3.1居民對鄉鎮衛生院滿意度總體較好
調查顯示，海南省農村居民對鄉鎮衛生院服務滿意度，就診環境滿意度均較高，村衛生室基本能夠滿足居民常見病和多發病的診療需要。主要是由于新醫改方案出臺后，明確了將建立健全基層醫療衛生體系為工作重點的目標后，政府對基層醫療機構的基礎設施建設和基本醫療設備投入加大，就醫環境和診療設施有了極大的改善。同時，海南省縣鄉村一體化管理的提出也加強了省級和地方政府間的溝通，從政府的層面上加強了對鄉村兩級醫療機構的管理。從行政管理上來看，縣鄉村一體化管理通過縮減行政層次提高了辦事效率，體現了高效節能的行政管理服務體系。從業務管理上來看，縣鄉村一體化管理將縣級和市級醫院充分發揮了三級網絡的龍頭，將鄉村兩級機構的業務指導和扶持落實到到位，有效的促進了鄉鎮衛生院和村衛生室的診療水平，健全了村衛生室網底功能，防保工作得到有效落實[2]。
3.2滿意度受文化程度和年齡的影響較大
從不同年齡組和不同文化程度上來看，年齡越大評價越高，而隨著文化程度的提高評價下降。說明了居民對衛生服務質量的要求受年齡和文化程度影響較大。隨著社會經濟的發展，居民文化程度也將不斷提高，對醫療衛生服務的要求也更高，鄉鎮衛生院的診療設施及服務水平仍有待提高。特別是最近幾年由于農業稅的減免，越來越多外出務工的青壯年返鄉務農，而這部分居民相對文化層次高，也接觸了更多的城市文明，對醫療服務質量的要求也相對年長者和從未外出的農村居民更高。因此，對于鄉鎮衛生院的建設不應僅僅停留在基礎設施和診療設備的投入，還應加大對人才的培養。基層醫療隊伍不穩定，知識老化，人才缺乏，是目前制約和影響鄉鎮衛生院的最主要的因素之一，加大對農村基層醫療機構人才培養和建設應是現階段的主要工作重點。
3.3居民對衛生院醫生的信任度不高
隨著文化程度越高信任度越低，文化層次越高對診療服務的期望值也越高，對醫療衛生服務質量的要求也越高。其次，信任度還受年齡的影響，年齡越大對信任度越高，56歲以上居民信任度相對較高，信任達到72.04%，表示很信任的則僅有6.45%，36歲以下居民僅有55.56%是表示信任的。由此可見，整體上居民對鄉鎮衛生院醫生的信任度還有待提高，特別是青壯年。然而，年齡和文化程度存在相關性，一般情況在56歲以上居民屬于初中以下學歷，文化程度是影響信任度的最主要因素。
3.4居民認為村衛生室基本能夠滿足常見病診治的需要
調查顯示，各維度中認為基本滿足的均在70%以上，說明大多數居民認為村衛生室的滿意度較高。村衛生室診療能力的提高除了診療設備的完善外，最主要原因的是實施一體化管理后，鄉鎮衛生院對村衛生室業務上的指導加強了，每月定期對村醫進行有針對性的培訓，特別是在落實公共衛生知識技能的培訓方面力度加大了。在對村醫的訪談中發現，大部分村醫認為通過參加培訓，有效的提高他們的業務水平，以前不能診治的疾病現在可以治療了，也有能力更快更好的進行轉診工作，居民的滿意度和信任度也比以前提高了。
4建議
海南省縣鄉村一體化管理有效地優化了鄉村兩級醫療機構的衛生資源，并且同國內其他地區不同的是將縣級醫療機構進行了合理地整合，優化了資源配置，促進了縣鄉村三級醫療衛生機構的有效鏈接與聯動[3]。同時規范了鄉村兩級醫療機構的行醫秩序，有效避免了基層醫療市場的無序競爭，居民對鄉鎮衛生院服務滿意度較高，醫療服務質量有了較大的提高，但要進一步提高農村居民滿意度和信任度，全面提高醫療衛生服務質量，還應加強以下幾項措施：#p#分頁標題#e#
4.1加強對鄉村兩級醫療機構的幫扶力度
鄉鎮衛生院是三級衛生網絡的樞紐，是銜接、落實縣級和村級衛生工作任務的重要渠道；村衛生室是網底，是落實廣大農村居民公共衛生工作的第一道關口，加強和完善鄉村兩級的建設才有可能有效發揮農村三級衛生網絡功能。隨著新醫改政策的不斷深化，鄉村兩級醫療機構基礎設施和診療設備配置已經基本完善，但是診療技術水平仍有待提高，政府要加大對鄉村兩級的幫扶工作，從根源上提高鄉村兩級的服務能力。由于目前的幫扶制度監督機制不健全，流于形式，應建立一種長期可持續的幫扶制度和監督方案，落實真正意義上的幫扶制度，做到幫扶到位，落實責任到人。幫扶的形式可采用“一對一”的形式，例如縣醫院、縣防疫站、縣藥品監督管理局選派一個醫生針對鄉鎮衛生院某一個醫生的指導，針對某一項業務的指導，幫扶結束后對其進行考核，做到幫扶對象有實質性的提高，幫扶的項目能夠順利開展。
4.2加強基層醫務人員的繼續教育工作
由于鄉村兩級的醫務人員學歷普遍不高，而對醫學的認識也是一個不斷深化的過程，加之疾病發生、發展和轉歸的復雜性決定了醫療工作的高風險、高責任、高壓力性。因此，對于加強基層醫務人員的繼續教育工作顯得尤為重要。政府應當加大培訓經費的補償力度，鼓勵基層醫務人員到上級醫療機構進修學習，每年保證每所鄉鎮衛生院有一名骨干到上級醫療機構進修，定期對進修人員進行考核和制定獎賞措施，建立學分制，學分與年終績效考核掛鉤，以促進學習的積極性。通過堅持長期的繼續教育制度，使得基層醫務人員知識體系得到不斷的更新，診療技能不斷的提高，切實滿足居民的就醫需要，以提高居民對醫務人員的信任度。
4.3提高基層醫務人員待遇
人才匱乏是影響診療水平、居民滿意度和信任度的重要因素，要全面提高醫療質量核心是人力資源的建設。基層醫療機構吸引不了人才，留不住人才已經是不爭的事實，究其原因還是待遇太低[4]。因此，政府要加大對基層醫療機構的補償力度。目前，海南省大部分鄉鎮衛生院醫務人員收入的60-80%由政府撥款，剩下的靠提供醫療服務來補償。但是，由于受經濟條件限制，農村地區居民消費能力有限，難以通過提供醫療服務來彌補收入，醫務人員的收入偏低，難以維持正常的生活所需。本文認為政府應對農村地區建立地區補助，保證基層醫務人員的收入。特別是村醫隊伍的穩定更應該格外關注。目前，村醫按照全省統一標準給予300元每月的生活補助，但是經濟發達地區的村醫認為補償意義不大，主要是靠業務收入，而貧困地區的村醫認為補償標準過低，難以維持生計，必須通過務農來彌補收入。因此，在制定補償標準時，應充分考慮到地區經濟發展程度有所區別，不能一刀切。另外，在調研中發現，基層醫務人員的住房問題令人擔憂，許多結婚后的醫務人員也僅僅有單間宿舍，住房條件差，甚至住的是向村民租用的民房。政府應當出資建筑政府廉租房或是經濟適用房，將醫務人員的住房納入地方保障性住房建設中，以便解決其最根本的需要[5]。只有將職工的待遇提高了，基本生活條件滿足了，才能夠真正實現“以待遇留人，以感情留人”，解決基層人才匱乏的根本問題。
同年8月，江蘇省衛生廳將連云港市以及所轄四縣整體列為全省區域衛生信息平臺建設試點地區。2012年5月，連云港市被原衛生部列為全國第二批居民健康卡建設試點地區。市政府高度重視區域衛生信息平臺與居民健康卡的建設試點工作，將其列入2012年全市十大民生工程之一予以強力推進。2012年10月，連云港市建成運行市縣一體的區域衛生信息平臺。2012年12月15日，連云港市政府與省衛生廳聯合舉辦“江蘇省居民健康卡發卡儀式”，同時中國建設銀行總行在連云港市同步舉辦中國建設銀行參與居民健康卡建設全國視頻會議，基于區域衛生信息平臺、完全符合衛生部規范要求的居民健康卡在連云港市首發并正式投入使用，至目前居民健康卡發卡數量已達10萬張，在市轄區實現了發卡與應用全覆蓋和雙突破。2013年8月，全市基層醫療衛生綜合業務系統以市為單位在全省第一批通過“升級改造”驗收。同月，連云港市建設的基于市縣一體化區域衛生信息平臺居民健康卡建設工程被省經信委評為“2013年江蘇省信息化示范工程”。
連云港市衛生信息化起步于2008年，經歷5年的時間由單項業務系統建設應用發展到建成市縣一體化區域衛生信息平臺，總結做法主要有以下幾個方面。
規劃先行 以新農合為抓手
2008年，連云港市組織市內高校和衛生行業專家制定了全市“‘十一五’衛生信息化發展規劃”和“2008―2010年全市衛生信息化三年計劃”。全市衛生信息化工作依托新農合制度建設的不斷發展完善而得到較快推進。全市5個新農合統籌地區管理信息系統率先通過省衛生廳組織的規范化驗收；在全省率先建成新農合市級管理信息平臺并實現全市就醫一卡通，四縣參合群眾到市級定點醫院就醫可直接報銷；率先建成全市衛生專網，全市所有鄉鎮衛生院（城市社區衛生服務中心）、縣級醫院和市級醫院以及近2000個村衛生室（城市社區衛生服務站）全部實現網絡化管理；新農合、婦幼保健、社區衛生等信息系統建設和應用均走在全省前列。
政府主導 多方共建
連云港市在推進區域衛生信息化工作過程中，采取政府主導、政企合作、多方籌資、共同建設、共享成果的方式進行，具體方式大概是這樣的：衛生部門單獨購買硬件，電信部門提供設備集中托管服務，與軟件公司共同研發應用系統并提供維護等多方合作的方式進行建設。全市“市縣一體化區域衛生信息平臺”建設前期已投入1.16億元，其中國家和江蘇省下撥專項經費2300多萬元，主要用于硬件采購和軟件開發應用；與市建行、市農行合作建設居民健康卡，計劃投入7500萬元用于全市城鄉居民健康卡制作、發放和應用；軟件公司投入1000萬元用于平臺系統功能研發；電信部門投入200萬元用于機房托管；市、縣衛生局及市第一人民醫院、各縣醫院累計投入600萬元建立以連云港市第一人民醫院和各縣醫院為中心的全市遠程醫療會診系統，包括區域會診、區域影像、區域心電和區域檢驗系統。這種建設模式得到了江蘇省衛生廳的充分認可，符合市委市政府擴大投資渠道、引進社會資金建設民生工程的相關精神。
市級統籌管理一體化平臺建設
按照江蘇省衛生廳信息化工作試點的要求，結合連云港市衛生信息化建設的實際和特點，連云港市實行市縣同步推進市縣一體化區域衛生信息平臺的管理模式，做到三個方面的統一：市、縣區域衛生信息平臺由市統一進行設計和組織開發；所有硬件設備和第三方軟件全部由市統一負責招標采購，與各縣分別簽訂付款協議；建成的市、縣一體化區域衛生信息平臺由市集中部署應用、指定專人負責統一維護管理。同時，連云港市在建設基層醫療衛生綜合業務信息系統過程中，把其作為市縣區域衛生信息平臺不可分割的部分，堅持與市縣區域衛生信息平臺和居民健康卡建設同時部署、同步推進。
連云港市基層醫療衛生綜合業務信息系統以市為單位，首批通過了江蘇省衛生廳組織的驗收，主要做法得到了衛生廳的認可，并在2012年省衛生廳召開的全省推進基層醫療衛生綜合業務信息系統建設會議上作了交流發言。
銀衛合作 推進健康卡建設
居民健康卡建設是一項非常復雜的系統工程，連云港市試點建設由江蘇省衛生廳牽頭，組織省公安廳、省農行、省建行等單位和部門與市、縣衛生行政部門、市農行、市建行共同進行。其中江蘇省衛生廳在衛生部制定的應用技術規范基礎上，統一組織開發了全省統一使用的健康卡綜合管理系統；編寫了卡接口調用的二次封裝程序，與銀行共同編寫了健康卡金融消費報文；統一提供全省各級醫療衛生機構居民健康卡應用環境；統一管理全省居民健康卡密鑰系統，統一構建健康卡發卡密鑰體系。省級合作銀行與省衛生廳共同確定居民健康卡密鑰、芯片、COS、讀卡器等相關生產、服務供應商；支持地方銀行（農行、建行）與市、縣衛生局簽訂健康卡合作共建協議，拓展健康卡實際應用，如農行已經實施的村村通工程。
市、縣衛生行政部門在試點期間負責采集申領居民健康卡的個人基本信息，主要為參合農村居民。同時居民健康卡還在全市四個系統部門（衛生系統、市農行系統、市建行系統和市電信系統）進行發卡信息采集，用于城鎮居民的發卡試點。由市統一建立全市居民健康卡發卡信息庫，將采集的發卡基本信息上報到省衛生廳，由省衛生廳統一與省公安廳身份證數據庫進行比對，驗證基本信息的真實性和獲取身份證照片用于發卡。連云港市累計2批次提交約340萬條發卡人員信息用于數據比對，匹配成功的約有270萬條用于健康卡發卡。
衛生信息化建設感悟
2007年以來連云港市衛生信息化與全國大部分地區一樣，先是各單位、各部門為滿足自身管理需要分別建立了較為完善的業務系統。新醫改實施后，根據國家要求開展了區域衛生信息平臺建設，逐步整合各個獨立的業務系統，實現“資源共享、服務城鄉居民”的目標。簡單地說，五年來的衛生信息化建設歷程就是從滿足管理起步逐步向服務大眾轉變。連云港市基于市縣一體化區域衛生信息平臺以及依托平臺建設的居民健康卡，突出“以人為本”的建設理念，在服務城鄉居民上可以提供如下醫療衛生服務和幫助：
通過建設標準化和規范化村衛生室，進一步建立健全農村醫療預防保健網底，全面推行鄉村衛生服務一體化管理。使全縣村級衛生室服務能力明顯提升，醫療活動明顯規范，公益性質得到體現。為實施新農合門診統籌奠定基礎，從而滿足人民群眾預防保健及基本醫療服務需求。
二、指導思想
以“三個代表”重要思想和科學發展觀為指導，堅持“預防為主、以農村為重點”的衛生工作方針，深化農村衛生體制改革，優化農村衛生資源配置，逐步縮小城鄉衛生差距，滿足農民不同層次的醫療衛生服務需求，從整體上提高農民的健康水平和生活質量。
三、建設范圍
全縣所有尚未建成標準化村衛生室的行政村，原則上均應按“一村一室，”的要求，全面建設規范化村衛生室。未設置村衛生室的行政村，其基本醫療、防、保健服務由衛生（分）院或相鄰村衛生室提供。人口超過1000人，且交通不便的行政村，可增設一個衛生室。
四、創建方式
（一）建設標準。規范化村衛生室醫療用房使用面積不低于60平方米，實行診室、藥房、治療室和觀察室四室分開。
（二）選址要求。規范化村衛生室應建在人口集中、交通方便、便于群眾就醫的處所，原則上設在村部或學校附近。以當地群眾步行30分鐘能到達為宜，醫療機構之間應保持適當距離。
（三）運行管理。規范化村衛生室為非營利性醫療機構，由鄉鎮衛生院按照“八統一、兩獨立”的原則，對其人員、業務、藥品、財務等實行一體化管理，即：統一機構設置、統一房屋建設、統一人員準入、統一藥械購銷、統一財務管理、統一業務管理、統一制度建設、統一檔案規范、財務獨立核算、責任獨立承擔。規范化村衛生室經考核合格，可確定為新型農村合作醫療門診統籌定點醫療機構。
五、工作步驟
（一）試點階段（20*年2月至20*年5月）
縣衛生局選擇一個鄉鎮進行規范化村衛生室建設試點，并總結試點工作經驗。
（二）全面建設階段（20*年5月至2011年）
在試點的基礎上，全面進行規范化村衛生室建設，12月份推行鄉村衛生服務一體化管理工作，使全縣三級醫療預防保健網走上標準化、規范化、制度化的軌道。為全面推行新型農村合作醫療門診統籌奠定基礎。
六、工作要求
（一）加強領導。開展規范化村衛生室建設是縣委、縣政府堅持“預防為主、以農村為重點”衛生工作方針，關心農民健康、保護農村生產力的具體體現，各地、各有關部門要從實踐“三個代表”重要思想、落實科學發展觀的高度，充分認識做好規范化村衛生室建設，推行鄉村衛生服務一體化管理的重要性和必要性，高度重視，加強領導，確保規范化村衛生室建設任務如期完成。
