時間：2023-08-31 16:08:27
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療行業風險，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
論文摘要:作為醫務人員工作滿意度研究的子課題，本文通過對上海市某院400名醫務人員分層隨機抽樣調查，發現醫務人員職業風險滿意度為2. 9，處于比較不滿意水平。針對職業風險滿意度偏低的狀況，提出改進防護設施建設、完善職業防護規范、積極應對醫療糾紛、參加職業防護保險等對策建議。
工作滿意度是指個體對其工作或工作經歷評估的一種態度的反映，它對員工的工作績效有重要影響在國外企業界，工作滿意度研究是近二十年來最熱門的話題之一，而在我國只是近幾年才逐漸受到關注，雖然目前對醫務人員工作滿意度測評尚處于初級研究階段，但其重要性越來越被認可和重視。
醫療工作的高技術和不確定性使醫務人員面臨更大的職業風險，職業風階滿意度構成了醫務人員工作滿意度的一個重要方面。作為醫務人員工作滿意度研究課題中，關于工作前景、人際關系、職業風險、社會地位、工作強度、工作壓力、相對報酬、醫院管理、工作條件的9個研究維度之一，本研究結合國內外研究概況，對我院醫務人員的職業風險滿意度進行了調查，以了解職業風險滿意度現狀，提出了一些提高醫務人員職業風險滿意度的可行性建議。
1資料來源與方法
本調查以上海市胸科醫院為研究對象，采取分層隨機抽樣方法，按照醫院總體管理、醫生、護理、醫技、管理人員的比例確定各自樣本量，然后在不同的專業領域隨機抽樣，樣本率為52%。調查共發放問卷400份，回收400份，回收率為100%。調查結果采用五點記分法，非常滿意為5分，比較滿意為4分，一般為3分，比較不滿意為2分，很不滿意為1分，把調查問卷選項轉化為得分進行統計，并用SPSS 10. 0對數據進行處理。
參考國內外工作滿意度研究的劃分辦法，對本調查的滿意度結果進行劃分:滿意度分數>4. 5為非常滿意;4-4. 5為滿意;3. 5 ^-4為比較滿意;3-3. 5為一般;2. 5-3為比較不滿意;2 -2. 5為不滿意;
2調查結果分析
2.1調查對象基本情況
調查對象中，男性128人，占32. 0%:女性272人，占68. 0% 0 29歲以下占18. 5%， 30歲占39. 0%，40歲占22.5%，50歲以上占20. 0%。碩士及以上人員占12. 0%，本科占23. 0%，大專占45. 0%，中專及以下占20. 0%。管理人員占12. 5%，醫生占22. 5%，護士47. 5%，醫技人員17. 5%。高級職稱人員占19. 5%，中級職稱占41. 0%，初級職稱及以下占39. 5%。人員的專業和職稱構成情況與全院的人員構成情況基本相同。
2. 2職業風險滿意度總體情況
綜合國內外研究情況，本次職業風險滿意度調查選擇職業危險、醫療糾紛、職業防護、管理支持四個分指標進行調查。調查顯示，我院醫務人員職業風險總體滿意度為2. 9，按照滿意度劃分標準，屬于比較不滿意水平，表明醫務人員對目前的職業風險有一定程度的擔憂。
從分指標來看，職業危險滿意度僅為1. 3，屬于非常不滿意水平;醫療糾紛滿意度較低為3. 2;醫院采取的職業防護措施也不能令人滿意，僅為3. 5，而對于管理支持方面，醫務人員則感到滿意。表明工作過程中的危險因素是導致影響醫務人員職業風險滿意度偏低的最主要原因，其次是對目前醫療糾紛處理以及醫院采取的職業防護措施也不令人滿意。具體見表1.
2. 3不同性別、年齡人群的職業風險滿意度
從不同性別人群來看，男性職業風險滿意度為2. 8，女性為2. 9，經分組資料T檢驗，PL0.05，說明男女之間在職業風險滿意度方面無顯著性差異。從不同年齡段人群來看，29歲以下人群的職業風險滿意度為2. 8，其他各年齡段人群均為2. 9，也無顯著性差異。
2. 4不同文化程度人群的職業風險滿意度
碩士及以上學歷人員的職業風險滿意度為3. 3，本科學歷人群為3. 2，大專、中專及以下人群為2. 8，存在顯著性差異，表明學歷高的醫務人員職業風險滿意度高于學歷低的醫務人員。
2. 5不同專業人群的職業風險滿意度從不同專業人群人員的職業風險滿意度來看，醫生的職業風險滿意度最低為2. 6，醫技及管理最高為3. 2，經分組資料T檢驗，P G0. 05，表明醫生在職業風險方面滿意度明顯低于其他人群。
結合專業與分指標分析，在職業防護方面滿意度最低的是為醫技人員，根據訪談情況，這主要可能與技術人員接觸射線機會明顯高于其他人群的工作性質相關。而在醫療糾紛滿意度中，護士的滿意度最低，僅為2. 8。在職業危險指標中，經分組資料T檢驗，P>0. 05，說明四類人群在職業危險滿意度方面，無顯著性差異，各類人群滿意度均較低，屬于非常不滿意水平。而在管理支持方面四類人群的滿意度均較高。
2. 6不同職稱人群的職業風險滿意度
在各類職稱中，初級及以下職稱人員職業風險滿意度最低，僅為2. 7。從分指標分析來看，在醫療糾紛滿意度中，初級及以下職稱人員的滿意度僅為2. 7，明顯低于其他人員，根據訪談結果，主要是因為初級及以下職稱的工作人員與病人接觸頻率較高，發生醫療糾紛的概率也隨之增高。在職業危險、職業防護滿意度方面，均以高級職稱人員的滿意度最高。對于在管理支持方面的滿意度，各職稱人員之間差異無顯著意義。
2. 7職業風險滿意度影響因素探討
根據本調查訪談結果分析職業風險滿意度偏低有以下幾個原因:（1）醫療服務的高風險增加了職業危險約有70%的訪談對象認為，由于醫療技術局限性，診治過程中面對病種的不確定性，增加了職業危險。(2)醫療糾紛頻繁出現降低了職業風險滿意度。2005年，我院醫療糾紛中無過錯糾紛占90%以上。有60%的訪談對象認為，醫務人員忙于醫療糾紛接待并需要承擔無過錯舉證責任，也是滿意度下降的重要原因。
(3)職業防護工作不到位。意向訪談中，80%以上的被訪談對象對醫院的醫療防護設施不滿意。
3提高醫務人員職業風險滿意度的對策建議
針對我院醫務人員職業風險滿意度偏低的狀況，需要通過多種措施來降低醫務人員的職業風險，提升工作滿意度，更好地為病人服務。
3. 1改進職業防護設施建設，統籌考慮設備、基建和廢棄物處理
在醫療廢棄物處理方面，我院目前仍采用分散式管理，參考國外醫院管理經驗，需要加快建立集中式廢棄物處理中心，減少醫源性污染機會。在設備方面，應加強防護相關設備的配置，例如安裝生物安全柜，具有防護功能的潔凈臺，配置相關化療操作裝備，配備技術含量高的防護衣、一次性無纖維防滲透隔離衣等。在基建方面，應考慮具有放射建筑的科學設計及流程管理。
3. 2加強職業防護規范制定工作，為醫護人員提供安全工作環境
咨詢對象認為，制訂“全面性防護”標準，是職業防護面臨的緊迫課題。但是目前，衛生行業主管部「l和疾病預防控制部門缺乏對職業防護管理的具體規定，使得醫院無據可依。為此，有關部門應加強職業防護規范、標準制訂工作，規范和指導醫院的職業防護工作，為醫護人員提供安全的工作環境。
3. 3積極應對醫療糾紛，降低對醫務人員的負面影響
【論文關鍵詞】醫務人員；工作滿意度；對策
工作滿意度研究在不同歷史時期，伴隨管理學和組織行為學的發展，形成了不同的學派，并提出了不同的理論。縱觀各方研究，發現工作滿意度與薪酬、現階段的需求、工作本身、相對公平、人際關系等均有不同程度的關聯性。本文結合理論研究、專家訪談和本院的情況，首先研究構建出一份適用本院醫務人員的工作滿意度量表，并依此來測量醫院醫務人員的工作滿意度情況。
1工作滿意度測量表的設計
目前國際上普遍接受和認可的員工工作滿意度調查主要有：工作描述指數法、明尼蘇達工作滿意度調查表、彼得需求滿意調查表三種。本文參考國內外研究，經文獻檢索和專家訪談，并結合醫院情況，確定工作滿意度調查內容，選擇出工作前景、人際關系、職業風險、社會地位、工作強度、工作壓力、相對報酬、醫院管理、工作條件等9個維度28個具體指標，這些評價指標基本和國內外的研究相符，可以用來評價醫務人員的工作滿意度。
2資料來源與方法
調查采取分層隨機抽樣，按照醫院管理、醫生、護理、醫技比例確定各自樣本量，樣本率為52％，然后在不同的專業領域隨機抽樣。發放調查問卷400份，回收400份，回收率、有效率均為100％。調查問卷結果統計時，使用了國際通用的5點計分法。
在參考國內外研究后，對滿意度測量結果的劃分方法為：滿意度分數>4．5為非常滿意；4—4．5為滿意；3．5—4為比較滿意；3—3．5為一般滿意；2．5—3為比較不滿意；2—2．5為不滿意；<2為很不滿意。把調查問卷中的28個選項轉化為得分進行統計，并用SPSSIO．0對數據進行處理。
3工作滿意度調查結果分析
3．1調壹對象基本情況
調查對象中，男性占25％，女性占75％；按照專業分類，管理人員占12．5％，醫生占22．5％，護士占47．5％，醫技人員占17．5％；按照職稱分類，高級職稱人員占19+5％，中級職稱占41％，初級職稱及以下占39．5％，人員構成情況與全院人員構成情況基本相同。
3．2醫務人員工作滿意度總體情況
調查結果顯示，醫務人員總體滿意度為3．1，居于一般滿意水平。具體指標方面，滿意度從高到低依次為人際關系、工作強度、工作條件、工作前景、醫院管理、職業風險、社會地位、工作壓力、相對報酬。其中人際關系為滿意水平；工作強度、工作條件、工作前景、醫院管理為一般滿意水平；職業風險、社會地位、工作壓力為比較不滿意水平；相對報酬為不滿意水平。
3．3不滿意水平的指標分析
3．3．1相對報酬滿意度分析。相對報酬滿意度涉及外部公平、內部公平二個分指標。調查結果顯示，醫務人員相對報酬的滿意度僅為2．3，屬于不滿意水平。其中外部公平滿意度為2．2，內部公平滿意度為2．4，均屬于不滿意水平。
醫務人員的技術知識和勞動價值不能在服務收入中得到合理體現，從而感覺相對報酬不公平。在我國，醫療費用雖逐年上漲，但這部分費用主要體現在藥品和醫療器械的使用上，相比較而畜，醫護人員承擔的風險和報酬不相匹配。從醫院離職人員的意向訪談結果來看，有高達70％的醫務人員認為報酬不能真正體現其勞動價值。
3．3．2工作壓力滿意度分析。工作壓力滿意度涉及精神壓力、學習壓力二個分指標。調查發現醫務人員工作壓力滿意度為2．6，屬于比較不滿意水平。其主要的原因來自于精神壓力，為2．0，其次為來自于知識更新的壓力即學習壓力，為3．
相關研究表明，醫護人員承受的壓力顯著高于一般人群。產生壓力的三種因素為醫護人員工作具有較大風險性和不確定性，以及隨科技發展，必須不斷更新知識和學習新技能，由此種種感到壓力較大。因此，如何通過有效的心理疏導幫助員工很好地應對壓力，正在成為管理者需要重視的問題。
3．3．3社會地位滿意度分析。社會地位滿意度調查涉及媒體輿論導向、受患者尊重程度、社會認可三個分指標。社會地位總體滿意度為2．9，屬于比較不滿意水平，表明醫務人員主觀上仍認為其社會地位不高。在三個分指標中，對于媒體輿論導向的滿意度最低為2．2，其次為社會認可滿意度為2．9，最后為受患者尊重的滿意度為3．6。
由于目前我國醫院在管理體制、分配機制等方面的缺陷，在醫療衛生行業中客觀存在著紅包、回扣、醫療糾紛等問題。媒體輿論在報道時偏重同情患者這一弱勢群體，個體行為影響了總體形象，使得醫務人員整體上的認真、負責、救死扶傷的高貴精神被掩蓋，因此，醫務人員普遍對輿論導向不滿意。另外，醫學是高技術性、高風險性、高探索性的科學，醫學本身面臨很多的無奈?？墒巧鐣︶t學的期望卻是“手到病除，起死回生”。醫務工作者的很多無奈得不到社會的理解和認可。隨著外界因素對衛生行業不利影響的加劇，醫務人員對自身社會地位滿意度偏低。
3．3．4職業風險滿意度分析。職業風險滿意度調查涉及職業危險、醫療糾紛、職業防護、管理支持四個分指標。調查顯示，職業風險滿意度為2．9，屬于比較不滿意水平。職業危險滿意度僅為1．3，屬于非常不滿意水平；醫療糾紛滿意度較低為3．2；醫院采取的職業防護措施也不能令人滿意，僅為3．5，而對于管理支持，醫務人員則基本滿意。
醫療診治過程中面對病種的不確定性、醫療技術局限性、病人個體差異性，導致醫療職業本身的風險性增加。而且，近幾年隨著病人維權意識日益提高，醫療糾紛數量呈直線上升趨勢，尤其是無過錯醫療糾紛出現頻率逐漸增高，牽涉醫院管理、臨床、護理等方面大量精力，醫務人員忙于糾紛接待及承擔無過錯貴任舉證，其相應滿意度則逐漸下降。另外，由于職業危險的存在，職業防護工作不到位，對醫務人員職業風險滿意度也產生重要影響。
4對策及建議
根據對工作滿意度調查結果，針對相關低滿意度指標的情況，筆者通過對部分醫院管理專家、研究學者的咨詢、訪談，提出提高醫務人員工作滿意度的對策建議。
4．1改善薪酬結構。提高分配公平．
古人云：不患寡，患不均。隨著時代變遷和市場競爭機制引入，這一觀念已逐漸演變為“患寡，更患不均”。根據Adams公平理論，可以分為外部公平和內部公平，員工只有感到公平的情況下，才會感覺到明顯的激勵作用。醫院在內部公平方面，需要采取分配和職位、績效、能力相結合的“3P’，薪酬管理模型，提高分配科學性和內部公平性。另外相對報酬要與行業接軌，體現外部公平。
4．2加強心理疏導，緩解精神壓力
醫院管理者應重視醫務人員中普遍存在的精神壓力，根據不同的壓力源采取不同的措施，努力創造寬松、和諧的工作環境，并不斷提高醫務人員認知能力，主動緩解個體精神壓力。同時醫院要培養承受失敗和挫折的能力，不斷提高醫務人員逆商水平。必要時尋求專業幫助，加強心理指導。
4．3加強正面宣傳，提升社會形象
醫務人員應主動提高思想認識，一切為病人著想，加強醫患溝通，從源頭上減少糾紛的發生，樹立正面形象。醫院要完善內部監督機制，減少負面事件的發生。同時醫院要注重與新聞媒體溝通，加強正面宣傳，消除新聞媒體對醫務人員認識上的偏差和誤解。
（一）關于保險行業風險的測度方法
保險行業風險是風險的一種特殊形式，因此保險行業風險測度方法的演變與一般風險測度理論相一致。長期以來，國內外的學者一直致力于風險測度的研究，并取得了豐碩的成果。1952年h.markowitz在portfolio selection一文中假定投資風險可被視為投資收益的不確定性，認為這種不確定性可用統計學中的方差或標準差來度量。但是由于方差度量風險的方法存在種種缺陷，理論界繼續做了大量的研究工作，試圖用風險基準或參照水平代替方差方法中的均值，以著重考察收益分布的左邊，即損失左邊在風險構成中的作用，這就是著名的downside-risk方法。在此之后，人們發現證券（或投資）組合的收益變化是一個隨機變量，而隨機變量的特性應該通過隨機變量確切描述，不能僅用方差或downside-risk方法，因此就有了一種新型的風險測量方法——var（value at risk）方法。所謂var是指在一定的概率水平下，在正常市場條件下，證券組合在未來特定時間內的最大期望損失。由于這種方法將各種金融工具、資產組合以及金融機構的市場風險具體化為一個可以與其他經營目標相互比較的數字，既方便了管理人員將這一數字與其他指標比較以判斷市場風險，也為監管機構提供了監管的指標，因此該方法廣受社會各界的歡迎。
（二）關于保險風險的分類
由于分類的依據不同，保險風險的分類也各不相同。徐文虎等根據保險經營對象的風險性質將保險風險分為純風險和投機風險；王國良認為保險業面臨的風險包括：保險機制本身的風險、經營不規范風險、經營道德風險、電子化風險以及政策性風險；魏巧琴以來源為標準將保險風險分為環境性風險、經營性風險和人為風險等。
（三）關于保險風險監管
傳統的保險風險監管缺乏健全的理論體系，米什金只提到銀行監管但沒有形成理論；博爾奇主張“如果保險公司能夠著眼于自身的長遠發展則政府就沒有必要進行監管”；stigler在經濟管制理論中提出經濟管制理論的核心任務：解釋誰從管制中收益、受損，管制的形式以及管制對資源配置的影響，于是，據此曾有人提出保險監管的核心理論應當是：解釋誰從保險監管中收益、受損，保險監管的形式以及保險監管對資源配置的影響；在實踐中，保險監管長期以來在借鑒經濟學和管理學監管理論的基礎上，不斷重復著“監管—放松監管—加強監管—再放松監管”的探索過程。
（四）關于保險行業風險的預防——保險風險證券化
王錚認為，保險證券化就是保險風險證券化，是指保險市場上風險的再分割和出售過程。由于保險風險證券化過程中被證券化的是風險，對應于資產負債表中的負債部分，因此實質上是負債的證券化；himick證明了pcs巨災期權是零貝塔資產，并解釋了為什么投資者應該投入一定量的巨災風險產品來優化他們的投資組合；samuel.cox，joseph r.fairchild & hal w.pedersen利用markowitz期望—方差模型，研究表明巨災風險證券化產品對投資組合具有優化作用，能使投資有效邊界上移。
二、中國保險業面臨的行業風險分析
保險業的行業風險是對保險業存在的風險狀態的一種描述，是指由保險業內外部條件共同作用所導致，對整個保險業帶來負面影響的不確定性，這種負面影響可以是潛在的或現實的，而且這種影響具有隨機性、偶然性和不確定性?；诖硕x，以導致保險行業風險因素的來源為標準，將保險行業風險分為內部因素引致的行業風險（以下簡稱內部行業風險）和外部因素引致的行業風險（以下簡稱外部行業風險）。所謂內部因素是指來自于保險行業自身的因素，包括產業結構因素、體制變動因素和歷史因素等。外部因素則是源于保險行業外部，由保險行業的宏觀環境造成的因素，包括市場因素、監管因素和其他因素等。
（一）內部行業風險分析
1.結構風險
我國保險業結構性問題的現狀以及保險業高度開放后結構性問題的發展趨向，將直接影響我國保險行業的健康發展。結構風險在我國保險業中突出表現為：城鄉保險市場結構不合理、保險產品結構不合理、地區保險發展結構不平衡、保險產業結構不合理等。另外，由于我國保險市場開放較晚，形成幾家大型保險公司壟斷保險市場大部分份額的局面。這種結構有一定脆弱性：即使沒有外部競爭沖擊，也存在著系統經營風險，其中最明顯的表現就是創新能力不強，服務意識較差，綜合競爭力不斷下降等問題。因此，我國保險業結構調整的任務非常重大。
2.體制及體制變動帶來的風險
在我國，國有保險公司占保險市場份額的60%以上。然而其存在所有權缺位，產權制度不明晰，所有權與經營權不分離，用人分配機制不靈活，激勵和約束不健全等問題，很大程度上直接影響國有保險公司的核心競爭力。近些年，盡管國有保險公司改革的呼聲很高，但必須清醒地認識到國有保險公司的改革難度和改革風險。由于所占份額極大，對國有保險公司的改革稍有不慎就可能轉變成整個行業的風險。
3.行業周期性特征引致的風險
保險業周期特征的逐步顯現使得存量風險凸顯。自1980年恢復國內保險業務之日起，我國保險業一直保持著較高的增長速度，即使經濟相對緊縮的2000年-2003年，保費收入的平均增速也接近30%（同期gdp增長率為7%左右）。但是，隨著社會主義市場經濟體制的初步確立，保險市場結構發生了深刻的變化，保險行業的增長速度明顯放慢，2004年保費收入增長率降至11%，這使得在粗放型經營方式下積累的風險將被釋放，也意味著保險公司如果不改善其現有的風險管理體系，正確有效地識別和管理自身面臨的風險，就無法在不增大風險暴露的基礎上保持高速增長。
（二）外部行業風險分析
1.市場風險
（1）利率風險。利率風險是指因利率變動對資產、負債價值造成負面影響而帶來的風險。當利率上升時，資產、負債的價值都會下降，此時利率風險指的是資產價值下降超過負債價值下降的風險。與此同時，當利率上升時，將發生行業間的替代效應，公眾的資金轉向銀行儲蓄或證券投資，這樣保險公司的業務量將萎縮，可供運用的保險資金減少，財務穩定性受到影響。甚至更多的保單所有人開始退保或進行保單貸款，使得保險公司可能不得不折價銷售部分資產，增加風險程度；當利率下降時，此時的利率風險是指負債價值上升超過資產價值上升的風險。此時，更多的保單所有人會通過各種保單賦予的選擇權增加對保單的資金投入，使得保險公司不得不購入更多的資產，而這時資產價格通常較高。
（2）匯率風險。匯率風險是指非本幣進行的投資業務在兌換成本幣時所面臨的風險。由于我國保險業承保范圍的國際化，致使保險業面臨的匯率風險越來越大。因此，外幣的幣值波動很容易給保險業帶來整體的風險。
（3）競爭風險。第一，國際金融、保險創新使得傳統的分業經營模式被打破。金融、保險機構之間的業務相互交叉、高度融合、產品替代率遠大于從前，競爭異常激烈。這種競爭雖然有助于提高保險效率，但在另一方面削弱了單個保險公司的市場份額和利潤空間，從而降低了整個保險行業抵御風險的能力。第二，為了在競爭中求生存，各保險公司不斷針對潛在保險需求推出新產品，以提高競爭力。保險創新產品的風險控制需要先進的精算技術和豐富的歷史數據，然而，目前我國保險公司在開發新產品時，往往傾向于套用外國的產品模式，缺乏對本國市場風險的分析以及歷史數據的搜集。這樣的產品，在銷售以后將形成未來理賠的不確定性。
（4）融資風險。我國資本市場發展步履維艱，尤其是在股票市場上積累了大量的系統性風險。這種風險很可能以上市保險公司為媒介傳染至保險行業，從而造成保險行業的系統性支付風險。這樣的教訓在日本人壽保險公司中屢屢發生，不能不引起我們的高度關注。
（5）通貨膨脹風險。通貨膨脹風險對索賠發生率和索賠規模有很大影響，特別是在保單的賠償以重置成本為基礎計算時更是如此?？煞譃槿中酝ㄘ浥蛎浐途植康耐ㄘ浥蛎?。前者將會影響修理成本、醫療成本等；而后者會影響局部地區的保險成本，如1998年洪水泛濫導致受災地區的某些物資價格上漲。因此，無論是全局性通貨膨脹還是局部通貨膨脹都將導致公司經營的損失，其中全局性通貨膨脹對整個保險行業的影響最大。
（6）償付風險。由于我國保險業資本金先天不足，再加上保險資金運作一直受到限制，使得整個保險業的償付能力充足率一直處在一個下降的通道之中。盡管我國保險業，特別是壽險業處在剛剛起步時期，大規模“給付”時期還沒有到來，償付能力不足的問題尚未嚴重到發生危機的地步，但根據國外經驗，對償付風險保持高度警覺仍然是十分必要的。
（7）投資風險。雖然保險資金運用渠道在2004年獲得明顯拓寬，諸如可投資銀行次級債券、可轉換公司債券，允許外匯資金境外運用及直接投資股票市場等。但在當前市場環境下，保險資產運用仍然面臨資產負債不匹配和市場風險的雙重威脅。保險公司的資產大量集中于銀行存款和債券，隨著央行加息帶來的市場利率上揚預期，保險行業的市場風險在逐漸增大。而由于金融行業之間的風險傳遞，導致投資風險進一步加大。
2.監管風險
（1）保險行業缺少退出機制。我國保險行業缺乏合理有效的退出機制，國家財政總是在危機關頭承擔“最后買單者”的角色，最后往往使保險行業風險轉化為國家風險。由于所有權缺位，這種機制在某種程度助長了保險機構的道德風險，從長期來看，給整個保險行業的健康發展帶來不利影響。
（2）監管環境變化導致的風險。隨著金融市場的日漸開放和金融業的不斷發展，我國保險監管環境正發生著深刻的變化：一方面，我國傳統的保險監管體系建立在分業經營基礎之上，缺乏必要的混業監管經驗。伴隨著金融控股公司不斷涌現，混業經營漸行漸近，使得改革現有監管體制，加強混業監管提上日程；另一方面，按照國際有關監督和管理的基本原則和準則，所有的國際性保險公司都應受到母國有關監督機構和東道國監督機構的雙重監管，保險業最終管轄權的劃分成為又一難題。如果考慮到出現跨國保險公司的兼并收購行為，其中還存在一個法律適用權問題。因此，在我國建立金融開放條件下的國際保險合作和協調機制就顯得格外重要。
3.自然災害風險
自然災害風險是指因自然災害的頻繁發生而造成保險行業賠款增加、收益下降風險。我國是自然災害高發的國家，各種自然災害頻繁，尤其是地震、洪水和臺風造成的巨災損失，使保險行業支付比正常賠付高得多的保險金。比如，1991年的特大洪災，僅人保公司就賠款23億元，1998年的特大洪災，使我國保險行業共支付水災賠款30多億元。自然災害的頻頻發生嚴重影響了整個保險行業的健康發展。
三、中國保險行業系統風險規避和化解的路徑選擇
（一）健全保險企業的風險控制機制
1.建立健全內部控制機制。第一，在保險產品研發中，要有一套標準化流程，確保產品質量，控制研發風險。第二，要強化費率管理，在費率厘定過程中，通過提高精算水平、完善數據庫等確保費率厘定的精準性，同時，根據公司的組織架構對費率進行層級管理，避免下級機構隨意調整費率。第三，完善風險核保機制，核保標準的設立要考慮不同產品的特征，也要考慮險種受眾和地域特點，針對不同的險種建立不同的核保標準，要充分借鑒國外同類險種的核保標準，根據不同的機構層級和核保人等級明確劃分核保權限。第四，規范保險理賠程序，完善理賠系統和理賠人員配置，建立專家咨詢網絡，在重大復雜賠案中以科學的方式評估確定損失。第五，加強人管理，包括改革傭金制度，完善考核指標，加強職業培訓。第六，建立企業內控機制預警指標體系，包括償付能力指標、贏利能力指標、資產質量指標、產品線指標和經營穩健指標等。第七，完善企業內部稽查制度。第八，完善計算機內部管理系統，保證各環節的信息交流順暢。
2.從風險轉移的角度出發進行保險企業的風險管理。保險企業要樹立通過再保險進行風險轉移的理念，充分利用境內外再保險市場化解風險。
3.保險企業要實行財務型的風險管理策略，包括實行資產負債管理、建立特殊準備金、利用衍生金融工具等措施。
（二）建立健全行業風險監管機制
1.進一步加強保險監管工作，提高風險的防范和化解能力。通過完善保險監管的法律法規、加強保險監管機構建設、強化監管隊伍建設、設立保險信用評級機構等方式提高對保險行業的監管能力。
2.加強行業自律組織建設，推動行業內部的協調、合作，加強各項建設的協同推進，以提高行業整體的抗風險能力。
3.動員社會力量，加強對行業風險的控制。比如，可以通過審計、會計等部門參與對保險經營的檢查和監督，及時發現風險、控制風險、化解風險。要把對保險企業經營的定期審計作為防范和化解行業經營風險的一項重要措施，并使之制度化、程序化。
（三）發揮中央銀行的金融監管與金融協調職能
中央銀行曾經是我國整個金融業的監管機構。隨著中國保監會及其派出機構的成立，人民銀行退出了保險監管領域，但是，其作為保險公司最后貸款人的職能卻并沒有消失。針對目前保險業風險特征的變化和保險業與銀行業傳遞渠道的拓寬，在分業監管的體制下，為了維護金融體系的穩定，中央銀行也應嚴密監控保險業的系統性風險。
目前我國已經嘗試在中央和各省建立人民銀行、銀監會、保監會、證監會共同參與的聯席會議制度，但缺乏有效的約束力，各部門之間存在利益沖突，難以有效消除監管真空和杜絕監管套利現象。因此，必須采取切實措施，建立更為有效的合作協調機制，加強對金融控股公司的監管：第一，加強立法，為金融控股公司監管提供制度框架，對不同監管主體的監管職責作出規定，明確中央銀行、銀行監管機構、證券監管機構、保險監管機構的分工協作機制。第二，加強資本充足率監管。依據巴塞爾協議制定的資本充足性監管指南，對金融控股公司和分行業子公司分別實行資本充足性監管并嚴格貫徹實行，以確保金融控股公司的償付能力。第三，金融控股公司內部設立分行業防火墻，同時加強對金融控股公司內部交易的監督。
（四）實施功能性金融監管
功能性金融監管是指基于金融體系基本功能而設計的更具連續性和一致性，并能實施跨產品、跨機構、跨市場協調的監管。在這一框架下，監管機構關注的是金融機構的業務活動及其所能發揮的功能，而不是金融機構的名稱。目前我國的銀行和保險監管依然采取根據既定機構的形式和類別進行監管的傳統方式，在銀行與保險機構聯系日趨緊密、業務界限逐漸模糊和金融機構功能一體化的情況下，這一方式顯然難以奏效。而根據金融產品所實現的金融功能來確定對應的監管機構，可以解決跨行業金融產品監管權限不明確的難題。面對銀行和保險產品的趨同化，功能性金融監管體制是下一步金融監管改革的必然選擇。
（五）完善保險市場退出機制
完善的市場退出機制是通過一系列制度來保障的。包括市場退出的標準、方式、程序和科學的保戶保障制度，前者需要通過立法來規范和統一，后者一般通過建立保險保障基金的方式實現。保險市場的退出機制是規范、科學的保險市場機制的重要組成部分，沒有適當的退出，就沒有保險業的健康發展。所以，應當在保險公司兼并、破產、清算以及整頓與接管上明確“堅決”的態度。延誤退出的時機，將使危機蔓延。
（六）完善現有信息披露制度
信息披露是風險監管的必要補充。為了保證投保人的切身利益，對保險行業實施嚴格的信息披露制度是完全必要的。完善保險行業信息披露是在新的國內和國際形勢下出現的必然要求，它符合利用市場力量監管保險機構的未來保險監管發展方向。
保險行業信息披露法律規范的主要內容應當包括：信息披露的范圍、頻率、內容、方式；保險機構決策機關對其信息披露真實性、及時性負責的法律義務；保監會監督檢查保險機構履行信息披露義務的權利與職責等。良好的信息披露制度，有利于及時糾正保險機構的風險，將越來越成為保險監管的有效手段。
（七）建立銀保長期合作機制
國際保險業和金融業這些年來發生了巨大變化，保險與銀行一體化的趨勢越來越明顯。為此，銀保雙方要有緊迫感，充分發揮各方優勢，盡快調整產業結構，建立起長期合作的機制，避免惡性競爭。保險公司與銀行應有戰略眼光，樹立穩健、持續發展的觀念。銀保雙方都應重視對現有金融資源的合理有效利用，如長期儲蓄壽險、退休金規劃、養老保險和保險基金管理等都是銀保雙方在未來很有潛力的合作點。
保險公司和銀行在定位清晰、各司其職的基礎上，從完成既定的工作目標和風險防范出發，應立足長遠，避免短期行為。保險公司要加強銀行網點的人員培訓工作，提高銀行柜臺人員保險的積極性。應考慮銀行柜臺人員個人目標和企業目標的偏差，既要照顧企業的利益，更要照顧銀行柜臺人員的利益，做到按照經營狀況和績效對銀行柜臺人員作出適時、客觀、公正的獎懲，使其行為目標接近資本所有者的目標，以化解保險業與銀行業惡性競爭的行業風險。
（八）保險風險證券化
【關鍵詞】醫院員工；積極性；因素；對策
1影響醫院員工工作積極性的因素
1.1工作壓力與職業風險
工作本身的壓力對員工的積極性有很大的影響。經過調查發現，醫生平均每天的工作時間普遍較長，工作負擔較重，高強度工作量會導致員工工作壓力過大。例如，一次生產手術很可能會耗時三四個小時，醫生的體力精力付出相當大，精神高度緊張，必然會導致醫生心理壓力過大。同時員工所承擔的職業風險也較高，近年來，辱罵、毆打甚至惡意傷害醫護人員的事件時有發生，醫療糾紛呈增長趨勢，醫患關系日趨緊張，醫務人員的自身安全得不到有效保障，醫生成為“高危職業”。長此以往，必然產生疲勞感和職業倦怠感。
1.2薪酬公平性
受機制和財經紀律的制約，難于構建有效的激勵機制?；竟べY（收入）“旱澇保收”，績效部分差距不大，過多強調公平，效率突出不夠，干良心活。特別是全額撥款的公共衛生醫療機構如婦幼保健院，績效工資實施后絕不允許發放任何的加班超時、出診補助和原有的日常勞保及其他福利待遇。分配制度不盡合理。沒有體現相應的崗位級差，未能較好的體現優勞優酬，優質優酬，出現苦樂不均，長此以往，產生抵觸情緒。制度漏洞，單位養閑人，挫傷了骨干和一線醫生護士的工作積極性。
員工薪酬差別很大，醫院正式職工與非正式職工之間，同工不同酬，甚至出現一些相同崗位，臨時工的能力強于正式工的現象，更加大了員工之間的心理失衡。薪酬環境未能成為增強醫務人員積極性的有效因素，部分員工甚至收入小于付出，導致消極怠工現象嚴重。
1.3職業發展前景
由于醫療環境比較惡劣，很多醫務人員表示不會再次選擇醫生這一職業，我國未來的醫療人才繼承存在一定風險。加之醫院的人才隊伍建設不理想、薪資水平一般，因此很少有人去學臨床醫學專業，后備技術人才與系統人員嚴重匱乏，這將直接導致醫院崗位比例不協調，醫生的職業發展前景有限，充分表明了現行醫院的管理運行機制已經不能適應發展的需要。
1.4醫患關系
目前，很多醫院實行患者直接參與決策的管理方法，這不但會使患者更加清楚地認識自己的病情，積極參與其中，同時還可以保護醫務人員的人身安全，減少醫療事故。但是也有部分醫務人員認為醫院的工作比較危險，經常不被患者尊重，對自己的認可度不高。例如，由于孕婦在生產過程中會面臨一系列不可預測的風險，出意外時家屬往往會將責任歸到醫護人員身上，婦幼醫生承擔的職業風險較高。出現這種狀況需要患者給予醫護人員必要的尊敬與鼓勵，同時醫院應積極想辦法解決。醫患關系將會直接影響醫生工作的積極性，友好的醫患關系才可以造就良好的工作環境，從而增強醫生的治療信心。
1.5內部管理
管理就如同樣的堆鋼筋水泥，不同的設計建蓋出不同的房子。管理，人是第一要素。首先要留得住人，籠住人心，單位關系融洽，心定氣順，即使收入低一點，大家其樂融融，干勁十足。但在基層醫院，除上面已經論述到的待遇，事業上升空間狹窄的問題之外，拋開體制機制不談，不得不承認，基層醫院的管理大多停留在經驗型管理，多為骨干提拔而來，或許在業務上他們是把好手，但管理上難免有所欠缺。政策導向不合理，獎罰不分明，上下左右關系理不順，內部分配失衡，員工人際關系差等，導致人心散、怨氣重，內耗嚴重，更談不上積極性的發揮。同時，也是少數醫生跳槽、單干的原因之一。
2提高醫院員工積極性的對策
2.1減輕工作壓力，降低職業風險
近幾年，醫療事故頻發，醫務人員人心惶惶，醫生已經成為一個高風險行業，工作壓力越來越大。為了盡快處理這種問題，應完善醫療糾紛處理機制，保證醫患雙方的合法權益。目前，很多婦幼醫院成立了專門的糾紛調解機構，并因為免費、程序簡單以及周期短等優勢被廣泛利用，并順利處理了眾多醫療糾紛案件，降低了醫生的職業風險，減輕了工作壓力。因此，醫院應不斷完善調解機制，加強醫院的安保力量，確保醫務人員的人身安全。
2.2實行薪酬公平化
對職工薪酬差別大的問題，醫院應充分用足政策，改善醫務人員的收入分配結構，縮小正式與非正式職工的薪資差異，同時還要落實醫療機構的財政投入與補助政策，完善補償機制，探索多點執醫辦法措施，使醫院的收入分配體現員工的勞動價值。對重點崗位與有突出貢獻的員工多給予物質和精神激勵，將診斷符合率、治愈好轉率以及搶救成功率納入考核標準，定期對醫務人員進行考核評定，實施獎懲機制。薪酬公平化可以增強醫生的工作熱情，提高醫生的積極性。
2.3優化發展前景
目前，醫務人員的發展前景黯淡，缺乏相應的專業優秀人才，為此醫院應建立長效的人才培養機制，不斷探索人才培養的途徑與方法，為醫務人員搭建良好的發展平臺。同時醫院還應提高優秀人員的待遇薪酬，在公開、公平、客觀、一致的基礎上確定醫護人員的職務薪酬機制，建立職稱晉升制度。對醫院職工還應該制定一定的激勵措施，為有能力的員工建立合適的平臺，營造出良好的優秀人才可以脫穎而出的氛圍。
2.4平衡醫患關系
對平衡醫患關系的問題，醫院應該首先提升職工的思想境界，教育其樹立正確的價值觀、人生觀，提升醫德水平，推動醫德建設，提高他們的自我管理能力，最大程度地減少醫患摩擦。同時應建立相應的醫療調解制度，使醫生面對醫療糾紛時可以找到申訴解決的途徑。
3結語
醫院應不斷堅持物質與精神文化建設，對影響醫務人員積極性的各種因素進行深度剖析，穩步提升醫院職工的積極性。
【關鍵詞】COSO框架；內部控制；風險管理
醫院內部控制是醫院為了保證業務活動的有效進行，保護資產的安全與完整，防止、發現和糾正錯誤與舞弊，并有效地進行監控而建立的對內部管理活動的檢查和相互制約的機制。然而近幾年頻發的涉及醫院會計違法違紀案件和醫療事故，嚴重制約著醫院健康發展的同時，對我國衛生醫療行業也產生著巨大的負面性的影響。2004年，COSO委員會正式了COSO《企業風險管理——總體框架》，這是內部控制理論的一次重大變革，全面風險管理的理念被引入了內部控制框架之中。為了適應時展的要求，我國醫療行業也應該積極學習和借鑒這一全新的內部控制理論，重新構建以全面風險管理為核心的內部控制體系。
一、COSO《企業風險管理——總體框架》的內涵
COSO《企業風險管理——總體框架》，是在原有的COSO《內部控制——整體框架》內部控制五要素的框架體系上，通過引入風險管理的相關理論，最終發展延伸而來的。新的COSO框架主要體現了一個動態的過程，這個過程的主體是企業的公司治理機構和全體職工，范圍是企業內的所有層次和機構，包括戰略目標的設定，目的是幫助企業更好的識別、分析、控制各種風險事項，從而保證企業戰略目標的完成。
二、COSO框架下醫院內部控制的構成要素
基于醫院的企業化管理，參照新的COSO框架，醫院內部控制的要素也可以歸納為內部環境、目標制定、事項識別、風險評估、風險反應、控制活動、信息與溝通、內部監督方面。（1）內部環境。內部環境規定了醫院的紀律與組織架構，影響著經營管理目標的制定，塑造醫院文化氛圍并影響員工的控制意識，是醫院建立與實施內部控制的基礎。內部環境主要包括治理結構、機構設置及權責分配、人力資源政策、醫院文化等。（2）目標制定。醫院根據發展目標制定戰略規劃，明確醫院發展的階段性和發展程度，不僅要制定年度工作計劃，編制全面預算，將年度目標分解、落實，還要做好發展戰略的宣傳工作，通過會議及教育培訓等方式，將發展戰略及其分解落實情況傳遞到醫院各管理層和全體員工。只有完成了目標制定，醫院才能根據設定的目標分析可能存在的各種風險，從而進行風險管理過程，以保證醫院戰略目標的順利實現。（3）事項識別。事項識別要求醫院及時的識別醫療活動中對醫院戰略目標存在影響的各種不確定的事項，這些不確定性事項有的對醫院的發展具有積極的作用，這可能對于醫院意味著機會；有的可能會對醫院目標的實現產生消極的影響，這也可能就是醫院面臨的風險。因此，只有醫院根據戰略目標正確地進行事項識別，才能使醫院趨利避害，更好地把握機會，規避風險。（4）風險評估。醫院風險是指在醫院管理活動或提供的醫療服務過程中，可能發生的結果與預期目標的差異。醫院風險廣泛存在，形式多樣，風險預兆具有隱含性。醫院內部存在的風險包括診療風險、服務風險、技術風險、財務風險、人員風險、信息系統風險；從醫院外部看，有政策風險、環境風險、醫保風險、輿論風險等等。風險評估要求醫院科學的分析醫療活動中與實現戰略目標相關的風險，并對這些風險的影響程度和范圍進行合理的評估，確定風險應對策略。風險評估不僅是在事項識別之后進行的又一重要的風險管理步驟，也是實現內部控制的重要環節。（5）風險反應。醫院在對所面臨的各種風險的發生概率及嚴重程度做出準確地分析后，需要根據風險評估的結果做出不同的風險反應，具體的反應類型如圖1所示。這幾種風險反應方案表明了醫院在進行風險管理時采取的不同方式，所謂規避，就是醫院為了避免某一事件或業務產生的巨大不利影響，而選擇回避或放棄的方式，不進行這一事件或業務。所謂減少，意味著醫院采取了某些措施，以減少不利影響發生的概率或減輕所造成的后果。所謂共擔，表明醫院通過將風險轉移到別處，或與第三者共同承擔的方式，以減輕不利影響的發生概率及程度。所謂接受，就意味著風險事項所造成的不利影響的范圍和程度，恰恰低于醫院對風險的容忍程度，而不進行任何的風險管理。（6）控制活動。醫院在為某項風險選定了風險反應方案后，就要根據風險反應方案進行具體的控制措施，將風險控制在可承受度之內，可以說這是醫院風險管理過程得以實現的方式和手段，它將它貫穿于醫院經營管理的各個方面。控制活動涉及所有層次的醫院業務活動，通常表現為一系列完整和系統的控制制度和程序。常見的內控措施有：不相容職務分離控制、授權審批控制、會計系統控制、財產保護控制、預算控制、運營分析控制和績效考評控制等。（7）信息和溝通。信息和溝通可以幫助醫院管理者、全體員工及時了解醫院內部控制的執行效果，讓醫院管理者發現內部控制實施過程中的漏洞和缺陷，以便立即采取補救和完善措施。同時也可以使醫院每個層次和部門的員工獲得各自職責履行情況的信息，以促使他們更好地貫徹執行內部控制制度和程序。更確保有效地信息在醫院內部、醫院與外部之間進行有效溝通，是實施內部控制的重要條件。（8）內部監督。內部監督是醫院對內部控制建立與實施情況監督檢查，評價內部控制的有效性，對于發現的內部控制缺陷及時加以改進，是實施內部控制的重要保證。有效的內部監督可以改善醫院內部控制體系，促進醫院內部控制的健全性、合理性，提高醫院內部控制施行的有效性。
圖1 風險反應類別
三、當前醫院內部控制體系存在的問題
（1）醫院管理層對內部控制的認識不足。醫院作為事業單位尚未建立健全有效的內部管理制度，許多醫院管理層還沒有充分認識到內控制度在醫院生存、發展中的作用，沒有形成較強的控制意識，內部控制制度設計不健全，相關內容也存在缺陷，甚至僅僅為了用來應付相關部門的檢查。有的醫院將加強內部控制制度與發展和效益對立起來，認為內部控制制度會制約醫院增加效益。（2）內部控制機構組織設計不合理。很多醫院在機構設置時依然沿襲以往的組織思路，使得管理層次過多，而機構職能重疊，工作效率低下。同時，過多的重視上下級的權利與義務關系，強調較低層次崗位對較高層次崗位的服從，而對橫向的協調重視不夠，導致同級崗位和各職能部門間缺乏必要的交流、信息溝通不暢、部門之間協調性差、管理層缺乏約束。（3）醫院內部審計部門沒有發揮自身作用。有一部分醫院沒有建立內部審計機構，即使有些已經建立內部審計機構的醫院也未能充分發揮應有的作用，內部審計工作得不到應有的重視和支持，主要表現為：內部審計人員不認真履行內部審計職責和權限：不堅持內部審計準則和原則；不遵循內部審計基本程序；不能正確運用審計方法；不能如實、公正地編輯審計報告。（4）對資產、資金的安全性控制薄弱。從近年來審計、檢查的情況來看，仍有少數醫院對資產、資金安全管理上作重視不夠，沒有建立健全相應的內控制度，或對已有的制度沒有很好地執行，致使醫院在資產、資金管理方而出現問題和隱患，給醫院造成一定的經濟損失或債務危機。
四、COSO風險管理框架下醫院內部控制體系的改進意見
（1）醫院管理層要提高對內部控制制度的重視程度。在醫療改革步伐不斷加快的背景下，醫院應擺正經營業務發展與醫院內部控制制度之間的關系。醫院管理層作為內部控制制度的制訂者和執行者，對醫院的未來發展方向和經營管理起著舉足輕重的作用，只有提高他們對內部控制制度的重視程度、強化內部管理意識，才能使內部控制制度發揮真正的作用。（2）保證醫院內部組織機構科學合理設置。內部控制目標的實現很大程度上依賴于單位內部各管理部門的協調與配合，其核心就是實現各部門以及相關崗位之間的牽制和制衡。醫院要結合業務特點和內部控制要求科學的設置內部機構，權責分配要合理，應建立院、科兩級管理責任制，要有完整的規章制度和崗位職責，以使所采用的組織結構有利于提升管理效能，并保證信息的通暢流動。（3）合理快速的確定風險應對策略。醫院應當在充分識別各種潛在風險因素的基礎上，對不采取任何防范措施可能造成的損失程度即固有風險進行分析，同時應重點分析剩余風險（即采取了相應應對措施之后仍可能造成的損失程度），并在分析相關風險的可能性和影響程度的基礎上，結合風險承受度權衡風險與收益，確定應有的風險應對策略。如建立科室風險基金，增強科室風險管理意識；建立為醫務人員投保制度，在醫療保險制度改革不斷深入的新形勢下，實現風險分擔策略；加強院內重點感染部門的監控，降低院內感染的概率等。（4）建立獨立的內部審計機構，充分發揮其監督作用。在新形勢下，醫院內部審計機構應當加強其獨立性和權威性，在醫院最高管理層的直接領導下，對經濟活動進行審核檢查，對內部控制制度的功能和效果進行評價測試并提出改進意見和建議。醫院各部門應自覺接受審計部門的審計監督，杜絕部門或相關人員對內部審計上作人為設置障礙而最終影響審計上作質量。除此之外，衛生、審計、財政等政府部門應加強對醫院的外部監督，必要時，醫院可聘請會計中介機構對醫院內部控制進行審計。
綜上所述，基于COSO風險管理框架下的內部控制是個系統體系，各方面的控制內容不是孤立運做，而是相輔相成的。按照內部控制的內容、方法去執行，就能保障醫院的資產安全完整，有助于國家有關法律法規和醫院內部規章制度的貫徹執行，促進醫療戰略日標的實施，獲得經濟效益和社會效益，滿足人民群眾不斷增長的醫療需求，達到醫院可持續發展的要求。
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企業管理者在經營中為了保證企業的正常運行，采取對財務、人力資源、企業資金、工作流程實行有效監管的內控活動。企業內控是控制企業投資風險的主要方法，也是提高企業營業利潤的重要途徑。因此，完善企業內控制度、防范企業經營風險，是企業管理者完成企業經營目標、推動企業健康發展的重要路徑。
關鍵詞：
企業；內控制度；防范；風險
隨著我國市場經濟的快速發展，傳統的企業內控制度已經無法滿足企業日新月異的管理需求。傳統的內控制度工作重心主要在于保障企業的財產安全性和會計資料的正確性，卻對其他管理層面尚未涉及。因此，往往會導致企業內控消耗偏高、企業營業利潤被降低的局面。于是，符合現代市場發展規律的新型企業內控制度應運而生，現代企業內控制度不僅要保障企業的財產安全性和會計資料的準確性，還要利用企業內控管理制度貫徹落實管理層制定的各大方針在企業內部實施到位，從而促使企業營業利潤增加，市場競爭力增強。目前，大部分國有藥材企業仍在使用傳統的企業內控制度，不能有效的防范企業風險，使企業內部控制制度無法起到其應有的作用。所以，今天筆者就如何完善企業內控制度、防范企業風險做簡要的闡述。
一、完善企業內控制度以及防范企業風險的意義
企業內控融入到企業經營過程中，小到人員的報銷制度、大到企業內部損耗計劃，企業內控會涉及企業運營、發展的每一個環節、每一個部門。企業內控管理制度范圍比較廣，不僅涉及到企業的財務運行、職工管理，還牽扯到董事會管理等方面的工作內容。因此，不斷完善企業內控管理制度，對企業內控管理實行實時監控，對存在的隱患問題防微杜漸，逐漸提高企業內控制度的管理水平，從而促進企業的健康有序發展。國藥企業不同于其他企業，它關系老百姓的身體健康問題和民系本根，因此，它要比其他企業更加注意對企業風險的防范。因此，提高企業風險防范意識，提升企業內部風控管理水平，是每一個國藥企業管理工作者的工作重心和工作導向。從內控管理對企業風險管理工作的意義來講，企業以努力增加企業經濟效益、提高企業營業利潤為發展目標的。企業內部控制中任何不利于企業發展的不良因素都是威脅到企業健康發展的“擋路石”。所以，企業風控管理對企業內控制度的要求也越來越高，要求管理者對企業運行中每一個部門、每一個生產環節所可能存在的風險問題都進行預先控制和處理。
二、我國企業內控制度與風險防范存在的管理漏洞
（一）我國重要企業內控制度仍需改善，貫徹執行力度較低
現代中藥企業普遍比較重視規章制度方面的建設，內控制度實際的貫徹落實仍比較滯后。有些國藥企業的內控管理規章制度非常完善，但往往都是“紙上談兵”，內部控制的管理規則并未在實踐中被落實，有些管理人甚至是以敷衍的態度去實行內控管理制度，貫徹執行力度比較低。還有不少國藥企業管理人普遍缺乏內控管理實踐經驗，對內控管理制度的實行情況是“不知道搞”、“怎么搞”，在處理內控管理事宜時依照平常的管理方式隨意交差。有些企業自身內控制度內容本身就非常的不完善，經常是照搬別的企業內控制度模板，根本就沒有結合自身企業的具體情況來設計內控制度內容，各種規章制度設計也非常不科學。還有一些國藥企業的治理結構人偏向于原來的集體化經濟結構，公司的治理結構設計不科學，對企業的內控管理一點也不細致，使內控制度能力明顯偏低。內控管理不細致、不科學，導致企業消耗成本增加，運營風險也加大。
（二）內部控制制度內容不完整，涉及面較窄，企業運營風險加大
很多中藥企業都比較注重對財務制度的建設和監督，對企業內控監督管理意識不強，內控管理制度涉及層面非常的狹窄，經常出現企業內部控制的管理空白區域，企業各方面的經營活動內控管理力度也有所欠缺，導致財務監管審計工作無法有效、全面的進行開展，增大企業運營風險。有些企業管理者對企業風險預防的理解存在偏頗，認為企業風險預防主要指的是企業財務資金方面的風險，實際上，企業風險還包括企業的國家政策風險、行業市場風險、企業文化風險等。中藥企業是以關系人身體健康的藥品作為企業產品，稍有關于產品質量的負面消息傳出都能讓藥品的生產和銷售遭受毀滅性的打擊。如果忽略對這些風險的預防和控制，極有可能阻礙企業的健康發展。
（三）缺乏內控監督管理制度，風險防范意識不高
目前，很多企業管理人沒有認識到內部審計對企業內控管理和防范企業風險所起到的監督作用，也缺乏企業內控監督管理制度的建設，對企業風險的預防意識也不高。有些企業雖然設置了內部審計部門，但只針對企業內部財務管理系統，對企業內控管理和風險預防的審計管理還不是很深入，所以，導致內部審計沒有發揮其應有的管理職能。有些中藥企業建立了內控監督管理制度，但是制度的設立缺乏獨立性，也沒有完善的評價機制，對企業內部控制管理水平和企業風險防范的管理沒有進行系統性的評估,沒有建立完善的內控監督管理反饋機制，導致管理層無法及時有效地知悉企業運行中所存在的、可能存在的風險。還有，個別國藥企業的審計人員風險防范意識普遍偏低、審計管理素質也不高，使企業的內控管理制度無法得到行之有效地貫徹落實，降低了企業內控管理水平。
三、對完善企業內控制度、防范企業經營風險提出的有關建議
（一）不斷完善中藥企業內控管理制度，加強風險防范意識
完善的內控管理制度是提高中藥企業內控管理水平、防范企業風險的有效保障。一個完善而健全的內控管理制度主要包括：董事會制度、財務管理和監控制度、投資風險管理制度、職工管理制度以及內控監管制度等。并且，所有的內控管理制度都必須依照我國法律法規來制定和實施。企業所有的管理人員和普通員工都必須要樹立不相容職務相分離的工作原則，所有的管理事項、財務申報事項都必須經過管理負責人的核驗和批準；對企業內部的固定資產、非固定資產要定期進行盤點清查，及時登記在案，并錄入企業財務管理系統；企業的重大投資項目必須通過企業內部審核制度的嚴格審查，并通過企業管理層的全部管理人員投票選舉來決定是否執行；對企業內部財務資金、票據管理問題，必須做到日清月結，絕不拖賬、壞賬、爛賬。只有這樣，才能逐步提高企業內控管理水平，加強企業風險防范意識。
（二）建立健全內控管理監督機制，擴大內控監管范圍
企業內控管理制度的不完善，主要是因為企業內控監督管理范圍比較狹窄，企業內控監督管理事項范圍沒有全面覆蓋到企業經營活動中的方方面面，從而使企業沒有營造一個良好的內控監督環境，形成一個良好的內控監管氛圍。針對這個問題，企業管理者可以擴大企業內控監督管理范圍，建立健全內控管理體制，不斷提高企業風險防范的管理意識，注重對企業文化的管理建設，健全企業的治理結構，明確規定每個部門管理人員的工作職責，充分發揮審計管理部門在內控管理工作中的監督作用，優化企業的資源配置，建立良好內控環境，充分發揮內控制度對企業風險防范的作用。另外，擴大內控監管范圍還可以通過提升企業內控制度關注度的措施來執行，通過在企業文化建設中加強對企業內控管理制度重要性的宣導，從而不斷提高管理層乃至公司所有員工的內控管理意識，營造出良好的內控監管環境，提高企業的風險預防意識。
（三）加強內部審計和提高監督管理水平
首先，企業的管理層一定要有完善內控管理制度和防范企業風險的意識，要充分認識到內部審計部門在內控管理中的重要作用。在設計內部審計機構是一定要嚴格依照相關的法律法規，結合自身的企業特點和實際情況來規劃內部審計工作，充分發揮內部審計對內控管理的監督作用。其次，在執行內控管理制度時，一定要提高制度執行力度，利用內部審計的監督管理作用以提升企業的經濟效益，并有效地防范企業經營風險。另外，企業管理層還應該提高對審計管理人員的監督管理水平，加強對其審計管理工作的業務培訓，從而提高企業審計人員的業務素質和技能水平，完善企業內控管理制度，防范企業經營風險，最終全面推動企業的健康發展。
（四）規范法人治理結構
中藥企業要想完善企業內控制度，就必須規范法人治理結構。法人治理結構直接決定了企業內部各個管理人員、各個工作人員的工作職能和行使權限，規范企業法人結構能更加全面、系統的監控企業內部制度的實施?？茖W的法人治理機構應該要明確企業經理層、股東會、監事會和董事會的各項職責權限和行使權限，管理層的決策程序也應該是規范而嚴謹的，財務、經理層、董事會的日常工作活動也應該要依照公司的管理制度來執行，分解到各個管理者手中的監督權、管理權、執行權和決策權應該是相互制衡、互不干涉的。只有如此，才能規范法人治理結構，從根本上完善企業內控管理制度，從而控制企業投資風險，預防企業經營風險。
四、結語
總的來說，目前，我國中藥企業內控制度還不盡完善，企業風險防范意識也有待加強。但是，為了企業能健康有序的發展，在醫療市場經濟中有立足之地，必須對我國中藥企業內控制度加以完善。企業可以依照具體問題具體分析的原則，結合自身企業經營特點和企業地區政策扶持力度來規范企業法人治理結構，逐步擴大審計部門對內控的監管范圍，加強內部審計對企業內控制度的監督作用，慢慢提高內控監督管理水平，逐漸形成完善的內控監督管理機制，從而增強企業風險防范意識，提高企業風險防范水平。
作者：劉艷寧 單位：國藥藥材股份有限公司
參考文獻：
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[3]譚文紅.完善企業內控制度防范企業風險[J].行政事業資產與財務,2014（09）.
1研究背景
本市衛生監督機構承擔著全市近300家消毒產品生產企業的衛生監督管理工作,并且這個數字以每年超過10%的速度在持續增長｡由于衛生監督資源變化的客觀現實,以及相當數量的企業由中心城區向周邊城區外遷等原因,原有的平衡被打破,各級衛生監督機構在感嘆衛生監督資源捉襟見肘的同時,也在思考為什么我們監督管理效果在下降｡
其實,投入和產出并非簡單的線性關系,科學的方法是提高監督管理工作績效的重要途徑｡以往的監管模式過度強調了監督頻率的重要性和對產品檢驗的作用,而忽視了企業與產品間的密切聯系,忽視了對消毒產品生產企業的衛生質量控制管理體系的培育,更忽視了企業之間､產品之間的差異｡結果造成區縣衛生監督機構每年以固定的監督頻率和雷同的要求對所轄企業進行日常的監管,機械地照本宣科,缺乏專業的針對性;一些自律程度高､管理嚴謹､質量管理體系相對完備的企業無法在監管中得到提高,甚至對頻繁的監督產生了逆反心理,影響衛生監督機構的公信力;極少部分企業用應付的態度來對待監督管理工作,監督人員離開后依然故我,最終影響到產品的安全｡
改良舊的監管模式抑或革故鼎新成為衛生監督機構面臨的重大課題｡全新的監管模式借鑒現代管理學的一些觀點和做法,尤其是第一次將風險管理理念引入到對消毒產品生產企業的衛生監督管理工作中,以期解決當前工作中存在的諸多問題｡
2消毒產品生產企業風險管理模式的設想
所謂風險管理是指在對事物發展過程中的意外事件進行預測的基礎上,采取適當的防范措施,以減少風險發生時的總損失,并使之達到可接受的水平[1]｡消毒產品生產企業風險管理的核心目標與其他行業的風險管理并無本質區別｡
廣義的風險管理覆蓋了消毒產品的生產､運輸､儲存､流通､使用､廢棄的全過程,為三段式的管理模式,即衛生許可-風險評估-風險管理-再評估｡其中衛生許可是將一個生產企業納入風險管理的第一步,許可的過程即是搜集潛在風險信息的過程,也是通常所稱的風險識別｡風險評估是對已獲得的產品風險信息和企業自身風險控制水平進行綜合風險評價｡經過許可和評估兩個階段,風險控制體現在對企業的監督管理上,根據評估結果,給企業定一個風險級別,作為確定監管力度(如監督檢查次數基數等)的依據,所有的監管工作按照評估后確定的風險級別開展｡在一個階段的監管之后,對企業進行風險再評估,循環往復,最終促使企業建立起完善的衛生質量控制管理體系,確保產品的衛生安全｡
風險級別作為風險管理的主要依據,必須兼顧不同企業在產品種類和自身管理水平之間的差異｡首先按照產品的性質､用途､使用人群或對象可將消毒產品分為高､中､低危險程度三類,每個大類再依據企業自身風險控制水平的優劣分兩個級別,共三類兩級,六個級別,分別以A､B､C､D､E､F代表,風險程度依次升高,與之相對應的是監督檢查力度的增強和產品抽檢頻次依次增加等監管手段｡若企業增加高風險程度產品､有嚴重違法或違反衛生規范行為､產品或生產環境抽檢多次不合格､逾期不整改等不良記錄的,通過再評估后上升其風險級別;若企業自身管理水平提高､產品線調整不再生產經營高風險消毒產品的,再評估后可降低其風險級別｡
風險管理是一種動態的監管模式｡通常,企業生產經營情況穩定時,風險級別及其對應的監管力度變化不大,但這并不代表風險級別和監管力度是固定不變的｡例如,年初,衛生監督機構根據對企業上一年的監管情況,按照風險管理實施要求,及時調整監管力度,年終,對企業進行再評估,調險級別,確定次年的監管力度｡動態管理對衛生監督機構而言,真正實現了衛生監督資源的合理分配｡將一部分人力､物力､財力從監管產品風險程度較低､管理相對完善的企業中解放出來,轉而集中投入到對產品風險程度高､衛生質量管理相對薄弱的企業監管中去,以期取得事半功倍的效果｡
風險管理根據風險級別確定監管力度的措施體現了獎懲結合的原則｡消毒產品生產企業風險管理包含了經常被衛生監督機構忽視但又非常重要的一種衛生監督管理手段即衛生行政獎勵｡衛生行政獎勵是指衛生監督機構對自覺遵守衛生法律規范的相對人給予精神或物質鼓勵的行為[2]｡經評估因衛生質量管理水平提高而導致風險級別降低的,減弱對其監管力度可視作對企業精神鼓勵的一種,如減少對其監督檢查､產品抽檢的次數等,是衛生監督機構對企業自身管理水平和信譽的認可,此舉無需投入任何管理成本即可取得刺激企業自覺樹立守法信心的正面效果｡而以往的監管模式中較多強調對違反法律規范的責任追究,而相對忽視對模范遵紀守法者的獎勵｡一般來說,政府要完成監督管理任務,主要通過兩種方式,一是依靠相對人遵紀守法的自覺性,調動和發揮相對人的積極性,使其更好地遵守法律規范｡二是通過懲罰少數違法者來維持法律法規所要求的秩序｡從理論上講,獎勵和懲罰兩者的作用是相輔相成,互為補充｡從功用上講,懲罰是強制相對人消極守法,而獎勵是鼓勵相對人主動積極守法,因此,更容易為相對人接受[2]｡
3本市消毒產品生產企業風險管理的實施
本市消毒產品生產企業風險管理的組織實施由市､區兩級衛生監督機構負責｡由市衛生監督機構承擔全市消毒產品生產企業風險管理的組織､協調工作,主要負責風險管理實施計劃的制定､年度風險管理工作的匯總分析､風險管理方案的調整､消毒產品生產企業衛生許可和初次風險評估､個別極高風險企業的監管等;各區縣衛生監督機構負責轄區內消毒產品生產企業的風險管理,按照風險管理實施方案要求開展具體監督檢查工作,及時匯報企業存在的問題,并對各企業監管情況進行評估,匯總后上報市衛生監督機構｡
本市消毒產品生產企業風險管理現階段的主要任務是建章立制｡目前,消毒產品生產企業風險管理還處于探索階段,遠沒有形成一個系統的理論和制度體系｡其實施方案仍需在實踐中不斷接受檢驗并及時進行調整｡相信經過一段時間的摸索,在累積一定經驗和數據的基礎上,本市消毒產品生產企業風險管理的各項制度能不斷得到充實與完善｡
綜上所述,把風險管理技術運用在消毒產品生產企業的監管中,是將消毒產品生產企業監管向控制風險和培養企業自律轉變的一種嘗試,對進一步提高消毒產品生產企業的守法意識,促進整個行業良性發展具有積極意義｡具體體現在可以預測發生意外事故的可能性,并加強提出處理手段的可操作性;可以更有效地利用資源,提高衛生監督管理的績效,即使遭遇到意外事故,也能以最小成本,達到最大安全保障;可以在比較分析成本與效益后,提供可靠的決策依據,有助于決策的準確性;可以使處理風險的成本得到合理分攤,增進政府管理企業的效率;能確保和增加整個社會的經濟效益等[3]｡
【關鍵詞】醫藥行業；財務會計管理；內部控制
一、前言
醫藥產品不同于一般企業生產的產品，它和人們的身體健康息息相關，關系到社會的穩定。為此，我國出臺了很多管制醫藥產品生產的政策。對于醫藥行業，往往會投入大量的資金用于研發，而在產品面向市場時往往還要面臨很大的政策審批風險。醫藥企業的財務會計管理和內控是控制企業風險，實現企業運營目標的關鍵，而要實現以上兩點，就需要全面的預算體系和嚴格的管理制度來做保證。此外，還需要專門的部門及人員審核企業的財務信息，真正做到對風險的防范，保證內控制度的執行和貫徹。
二、醫藥行業財務會計管理與內部控制中存在的問題
1.缺乏風險意識
醫藥企業在財務管理上風險意識常常較為薄弱，這與醫藥企業自身的行業特點有關。醫藥企業的產品即藥品的銷售渠道是較為狹窄的，往往就是通過醫療機構、藥房出售給患者，而在醫療機構中藥品賒銷的現象十分普遍，這就造成醫藥企業的應收賬款較多，而由于醫藥企業風險意識不強，不對客戶建立完善的征信體系并隨便設計授信額度，造成應收賬款產生壞賬的可能性大大增加，極大地增加企業財務的不安全性。
2.企業管理不規范
醫藥企業要承擔更大的社會責任，同時醫藥企業具有高回報性。不可否認的是，一些企I為了追求暴利，有意淡化社會責任。醫藥企業的產品關系到人們的生命健康，但是藥品的生產過程卻不是透明的，生產的某一個環節出問題就可能威脅到人們的健康和社會的穩定。就醫藥企業自身而言，很多企業并未建立貫穿于藥品生產整個環節的管理系統，這就造成生產中某一個環節出現質量問題的可能性很大，而事后難以找到問題所在，這是醫藥企業管理不規范的集中體現。
3.缺少風險預警，購銷業務難以管控
前面提到，賒銷是醫藥行業一個重要的特點，顯然，賒銷可以推動醫藥產品迅速占領市場，有助于新的產品的推廣。但是賒銷實際上并沒有實現風險報酬的轉移，從會計準則上來看并未形成企業的實際收入。由此產生的大量應收賬款極大地增加了企業的運營風險。那么賒銷達到怎樣的規模是企業能能承擔的風險的“臨界點”，很多企業并沒有制定一個風險“閥值”，因此實際上就是沒有建立完善的風險預警機制，對賒銷業務滋生的巨大財務風險沒有實時監控，造成壞賬一旦發生就難以控制的現象普遍存在。
4.企業內部控制環境不完善
企業內部環境是企業內部控制存在和實施的基礎，直接關系著企業經營管理活動的有效實施。企業內部環境包括治理結構、機構設置及權責分配、內部審計、人力資源政策、企業文化等。由于受到傳統管理思想的影響，醫藥企業仍然存在著組織結構不合理、責任不明確、內部監督流于形式等問題。隨著社會亞健康人群的增多和老齡化人口的增多，醫藥企業業務規模擴大，企業面臨更多的業務風險。為此，企業需要制定更加有效的內控制度和方法，通過完善治理結構、審計制度、文化建設，創造良好的內控環境，有效應對新的風險。
三、強化醫藥行業財務會計管理和內部控制的措施
1.強化風險管理意識，做好風險分析
鑒于應收賬款是企業重要的風險源，醫藥企業要針對應收賬款定期做核查，對其壞賬風險進行評估。除此之外，企業要對企業面臨的其他風險進行全面的定性及定量分析，形成分析報告提交管理層，讓管理層據此作出決策。具體風險類型和防范措施如下：
（1）應收賬款風險。針對應收賬款，醫藥企業首先要利用ERP系統進行事前、事后、事中控制，其次要實時監控賒銷客戶的征信信息，如收入來源、信用狀況、資產規模等。
（2）資金鏈風險。對于資金鏈風險，醫藥企業要利用財務系統實時跟蹤支付信息，實現信息流、資金流、物流的一體化，同時要拓寬籌資、融資渠道，做到理性投資。
（3）物流與配送風險。對于物流與配送風險，醫藥企業一是要建設現代化的醫藥流通渠道，大力開發市場營銷新途徑；二是要基于產品的特殊性，在運輸途中仔細審核承運商。
（4）生產風險。對于生產風險，首先，要在保障質量的前提下盡量降低成本，建立成本驅動要素曲線；其次，要促進產出質量的標準化建設。
2.完善內部控制體系
醫藥企業內部控制和風險管理相輔形成，不可分割，所以企業必須盡快建立健全內部控制體系。具體途徑如下：一是建立現代企業制度。內控的核心就是權利的制衡，這是現代企業管理制度的要義所在。為此，醫藥企業要建立現代管理制度，將管理權和所有權分開，防止所有者“一枝獨大”，獨斷專行，要以“利益的交錯”實現“權利的制衡”。除此之外，還有完善企業的監督機制，要對管理層進行監督，防止其損害所有者利益的行為。為此嚴控企業的財務風險，要建立信息披露機制，對企業的經營信息及時公布，并將其作為考核管理者的依據，實現對經營者行為的控制；二是要建立內控的制度體系，制度是保障。醫藥企業要參考我國的會計相關的法規設計自身的內控制度，包括預算管理制度、成本管控制度等，這些制度要緊緊圍繞企業的經營目標，以實現控制成本和規避風險為宗旨，以相應的監督機制為保證；最后，要保證這些制度能夠得到貫徹實施，讓企業的每一個員工切實樹立風險意識和管控意識，并在日常工作行為中踐行，而不是流于形式。
3.構建科學的風險評估指標體系
要很好地控制企業的財務風險，做好風險的評估是第一步。怎么對風險進行評估呢？鑒于醫藥企業受國家政策、市場變化影響巨大，可以建立專門的風險監控機構，詳細將影響企業經營目標的風險因素進行列舉，并根據政策、市場的變化實時更新，及時作出評估，采用定性分析法、定量分析法測算風險的大小，如可以利用置信區間測算法計算一定置信度下風險造成的最大的損失值，據此幫助管理層制定合理的投資組合，做好項目的成本支出的測算和控制，避免資金被濫用。
4.推進財務會計管理與內部控制信息化建設
當下，電子信息化已經十分普遍，極大地提升了財務管理的效率，對于醫藥企業，運營信息化技術是必然趨勢，是提升內部控制水平的重要手段。具體可以從以下幾個方面做起：第一，在醫藥全行業內建立行業標準財務管理系統，通過該系統可以統籌管理企業及其分支機構的所有財務相關的子業務，并將財務數據及時進行“云存儲”和“云管理”，這樣一方面可以極大提升財務數據獲取及管理的準確率；另一方面可以實現內部控制信息化水平，提升內部控制的水平。當然，在信息化建設中要注意財務系統的推廣，要通過規范的培訓幫助財務人員學會軟件系統的應用，同時要建立規范的操作指南，便于推廣學習；第二，為了防止財務數據的丟失，要建立針對突發事件的應急預案，如做好財務數據備份，防止數據丟失。
數據儲存和管理是實現醫藥企業內部控制信息化的前提，要盡可能的提升系統的安全性、高效性和準確性；最后，強化權利監督。要保證財務系統的安全，除了要從軟件本身下功夫外，還需要對軟件的操作人員建立一定的約束機制，很多時候，人才是財務風險產生的根源。唯此，要對財務系統的操作人員進行分工，這一點可以根據財務人員的職位設定系統數據獲取的范圍權限，這種權限設置規則除了依據上下級設定，還要依據企業風險控制的特殊要求設置。
四、結語
總之，要實現醫藥行業財務會計管理和內部控制水平的提升，就要求企業的不同部門相互合作，通過構建健全的風險評估體系和完善的內部控制制度，實現醫藥企行業的健康發展，滿足老齡化背景下人們對生活質量提升的要求。
參考文獻：
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【關鍵詞】合同管理 法律風險 防控
企業在生產經營活動中面臨著多方面的風險，如財務風險、銷售風險、投資風險、政策風險、政治風險、自然風險和法律風險等。企業法律風險屬于企業風險的范疇，法律風險貫穿企業的始終，因此正確認識和了解企業法律風險的形成原因和發展特點，并有針對性地建立建全企業的法律風險防范機制，是加強企業風險管理，增強企業抗風險能力的基本要求。企業的經營活動始于合同、終于合同，合同內容或簽訂及履行中的作為或不作為，都有可能使企業因違反法律規定、違約、未充分行使法定權利，而使合法利益受到不利影響。這種可能性，就是合同管理法律風險。合同管理法律風險，是企業最頻繁面臨的法律風險。如何客觀地分析合同法律風險，并采取行之有效地防控措施，是企業法律風險防控的重要內容。
企業法律工作的實質就是控制和解決法律風險，但企業法律風險控制不僅僅是企業法務人員的工作，而是企業全體員工共同的目標，因為它貫穿企業經營管理活動的各個環節和過程，并且隨著企業外部法律環境、企業業務范圍的變化而不斷的變化。筆者作為一家大型機械制造企業合同管理法務工作人員，現結合相關工作經驗，對企業合同管理法律風險及防控作如下淺述。
一、概述
合同管理法律風險，指企業在經營過程中，在合同的訂立、生效、履行、變更、轉讓、終止及違約責任的確定等過程中，利益受到損害的風險。合同管理法律風險具有以下特征：1、企業合同風險產生的緣由是市場交易和企業運營的各種因素所致，帶有明顯的復雜多變性；2、企業合同風險存在于市場交易當事人設立、變更、終止民事權利義務關系的全過程；3、企業合同風險發生導致的后果是企業承擔合同法律責任；4、合同法律風險是可以避免、可以預防、可以控制的。
依據合同法相關規定，合同管理法律風險主要表現為簽約主體法律風險、合同審查法律風險、合同簽訂法律風險、合同履行法律風險、等，最終體現于企業承擔締約過失責任和違約責任兩方面。而風險發生原因主要有以下幾方面：1、對簽約主體資質、履約能力等審查不嚴，授權代表的授權不明確，合同的合法有效性認識不夠等，導致發生締約過失責任；2、合同管理不規范，包括不簽訂書面合同、倒簽合同、合同內容不明確、重要條款缺失、合同履行缺乏有效的監控體系等。
二、合同管理法律風險分析
（一）合同主體法律風險。
作為合同內容的一個重要要件，合同主體選擇是否正確，對于合同是否成立、生效以及是否能正常履行都有著重要影響。因此，對合同主體的審查是合同管理工作中首先需要解決的問題。無論是合同簽訂前，還是合同履行過程中，如果對合同主體資格審查不嚴，或對合同主體存續情況關注不夠，均有可能會出現合同欺詐、合同不能正常履行等風險。在合同管理工作中，可能出現的風險點主要表現以下幾個方面：
1、合同主體資質法律風險。民事主體分為自然人和法人，各類合同簽訂過程中，合同主體一般為企業法人。合同主體資質是指簽約對方是否依法成立，以自有的財產獨立承擔責任的資質和能力。部分合同簽訂前，需要對方具有特定的專業資質或專門許可，如特種行業經營資質許可（如：保險業、金融、醫療、典當、公章刻制、危險化學品、舊貨經營、印刷業等）、建設企業資質、產品質量強制認證等。如果締約對方不具備交易主體資質，則會產生合同無效情形，同時，亦可能產生行政處罰風險。因此，合同簽訂前，對合同主體資質審查尤為重要。具體審查內容一般包括對方是否具備企業法人資格，是否具有相應的規模和履行合同的能力、及特定的專業資質或特種經營許可資質等。
2、人簽訂履行合同風險。根據《民法通則》第63條規定，是指人以被人的名義，在權限內與第三人實施民事行為，其法律后果直接由被人承受的法律制度。人進行必須有權，在委托中，授權委托書是證書，授權委托書應載明人姓名、的事項和權限、有效期限和委托日期，并由被人簽名或蓋章。合同簽訂過程中，大量的合同是由人簽訂完成的，其存在的法律風險主要為無權、超越權、授權不明等。如果對方提供授權手續不明或不完整，則極易產生糾紛。我國《民法通則》第66條規定：“沒有權，超越權或者權終止后的行為，只有經過被人的追認，被人才承擔民事責任。”如果發生無權交易，則可能會出現合同效力待定的法律后果，從而增加合同風險。
【中圖分類號】d922．16； r05
【文獻標識碼】a
【文章編號】1007—9297(20__)02—0076—03
五、醫療事故責任保險
為維護受害人的利益和分擔、轉移危險損失，保
險制度已為各國所廣泛采納。目前國外醫療事故的賠
償都是依靠醫療責任保險來實現，為了保護醫生、律
師等專業人員對社會提供服務，保險公司為其提供職
業責任險。①我國臺灣地區已經出現了醫療責任保險
(僅限于過失責任)，主要由醫師自行購買，當其出現
醫療過失時由保險公司代為支付所需費用．同時保險
公司還向投保人提供律師顧問等服務。②‘‘在我國現有
的法律框架內，為了實現及保護廣大人民群眾合法民
事權益，又能夠為我國醫療事業的發展和醫療技術的
進步創造有利環境的雙重目的，醫療機構可以通過投
醫療損害責任險或者設立損害賠償基金的方式．以分
散因醫院過錯行為造成的風險．減輕醫療機構承擔的
損害賠償責任”，③實現患者與醫療機構“雙贏”。20__
年中國人民保險公司經保監委核準備案．就出臺了
《醫療責任保險條款》，這是我國出臺的第一個醫療責
任保險條款。
(一)醫療責任保險概述
保險是分散危險和消化損失的制度。責任保險具
有分散責任的功效，可以做到損害賠償社會化，實際
增強了加害人損害賠償的能力，可以有效地避免受害
人不能獲得實際賠償的情況。醫療事故責任保險是醫
療責任保險的一種，醫療責任保險又是專家責任保險
的一種(為論述方便，下文均以醫療責任保險論述)。
所謂專家責任是指提供專門技能或知識服務的人員
(如律師、醫生、注冊會計師、評估師等)，因其服務的
疏忽或過失致人損害而應當承擔的民事責任。④專家
責任保險(professional liability insurance，professional
indemnity insurance)又可稱之為職業責任保險．是指
以提供專門職業服務的被保險人，因專家行為(pro．
fessional s activity)致第三人損害而應當承擔的賠償
責任為標的的責任保險。⑤可見，專家責任保險以專家
對其當事人或第三人應當承擔的民事賠償責任為保
險標的。專家責任保險為一個相對較為具有時代性的
保險(modem type of insurance)o⑥
所謂醫療責任保險又稱為醫療職業責任保險或
醫療職業保險．是按照權利義務對等的原則．由保險
公司向被保險人收取一定的保險費．同時由保險公司
承擔醫療機構及其醫務人員在從事與其資格相符的
診療護理活動中．因過失造成患者人身損害而依法應
承擔的民事賠償責任。該險種既可由醫生個人投保，
也可由醫療機構投保 ⑦
1．醫療責任保險與醫療保險的區別
盡管醫療責任保險與醫療保險都與醫務人員的
醫療活動有密切關系，但兩者卻有著本質的區別。
(1)醫療責任保險承保的是被保險人的損害賠償
責任，屬于職業責任保險范疇。醫療保險承保的是被
保險人的身體和健康，屬于人身保險范疇。
(2)醫療責任保險的風險責任是被保險人的醫務
人員工作中的失職或過失行為。醫療保險的風險責任
則主要取決于被保險人的年齡及投保前的身>，！
狀況。
(3)醫療責任保險必須由醫院等各種醫療機構集
體投保(個體診所只能投保個人醫療責任保險)，以在
投保單位任職的工作人員為保障對象。醫療保險允許
任何自然人投保，保障的也是被保險人自己。
(4)醫療責任保險的賠償須經受害方向被保險方
索賠并通過醫療機構才能獲得賠償金，保險人的賠款
實質上是對被保險人利益損失的相應補償；醫療保險
的賠償卻由被保險人直接索賠并歸其所有。①
【作者簡介】武毅(1970-)，山西省運城市鹽湖區人民法院庭長．山西大學法學院20__屆法律碩士。
tel：+86-359-2025125： e-mail：ycfywu@yahoo．com ．ca， wy516688@sina．com
① 羅志堅《醫療事故損害賠償的法律適用及建議》載于《法律適用)20__年第l期(總第214期)
② 穆書芹《試論舉證責任倒置在醫療事故案件中的適用》載于《當代法學)20__年第7期
③ 最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問載于《人民法院報)20o4年4月10日
④ 鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第106頁
( w．i．b enright．professional indemnity insurance law。sweet＆ maxwel1．1996。p．80
( w．i．b endght，professional indemnity insurance law．sweet& maxwel1．1996，p．81
⑦ 參見宋敏《醫療責任保險功能分析》載于http：／ ／www．allbrighflaw．tom．crdyiliao／
法律與醫學雜志20__年第12卷(第2期)
2．醫療責任保險的作用和意義
醫療行業屬于高風險范疇．誤診誤治是客觀存
在。有風險，就有保險。醫療責任保險通過保險杠桿的
作用及其風險轉嫁機制，實現醫療保險承擔的社會
化。一方面可以及時轉嫁醫療機構及其醫護人員的從
業風險。醫療機構出險后．由保險公司出面處理相關
的問題，并在盡量短的時間內，使患者獲得保險賠償，
從而使醫療機構免受經濟損失，保持經營的穩定和營
業秩序的正常。另一方面．可以解除醫療機構后顧之
憂，促進醫療衛生事業的持續健康發展。醫務人員可
以從繁多的醫療糾紛案件中解脫出來．專心致志地提
高自身的醫療水平．從而提高醫療機構的信譽和市場
競爭力。醫療責任保險的推出．受益的不僅是醫療機
構．還有患者與醫務人員。②其意義主要在于：
(1)保護醫務人員的利益。目前大眾越來越多地
關注醫療質量、醫療糾紛等問題．由于醫療服務的特
殊性．社會輿論傾向于相對“弱小”的患者是可以理解
的。也正因為如此．當糾紛發生時．醫務人員的權利往
往也會受到忽視和侵犯，患者家屬毆打醫務人員、打
砸醫療機構的事情時有發生。如果建立一整套完善的
醫療責任保險制度，就能相對客觀、公正、公開地處理
醫療糾紛問題。避免了醫務人員被誤解和利益被侵
犯。
(2)保護患者的利益。一方面，如果有健全的保險
制度，當醫療事故發生后，則能最大限度地使患者得
到賠償，保障了患方的利益。另一方面，由于醫療診治
過程中，有許多不確定因素。如果醫務人員為了自我
保護而選擇對自己最安全的保守治療方案，甚至是不
治療．反而對患方不利。
(3)符合社會保險的原則。醫療行業是個高風險
的行業，建立醫療責任保險制度可降低社會總風險，
符合社會保險的目的。
(4)符合社會利益。目前大多數醫療機構屬國有
非贏利性質。隨著醫改的深入，wro的沖擊，在可預見
的未來中外合資、股份制以及私立醫院將陸續出現，
且比例會越來越高。如果醫療機構因醫療事故賠償而
破產．對其所服務的社區居民的健康服務則有巨大的
影響．不利整體社會利益。
在西方國家．醫療責任保險是職業責任保險中最
重要的業務來源．它幾乎已與醫生的職業責任融為一
體，即沒有醫療責任保險，醫院或醫生就不敢開業。如
在西方發達國家的責任保險市場上就有醫療事故責
①
②
③
④
⑤
http：／／www．jininfo．eom／eont
http：／／www．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
http：／／v~rw．jininfo．com／contents／files／hewei．doc
李憲德《醫療職業責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．allbrighflaw
《醫療責任保險>載于http：／／liwenshen0513．51．net／1ws56．htm
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任保險、醫師業務責任保險、藥劑師責任保險、內科醫
生責任保險、外科醫生及牙科醫生責任保險、護士及
護理員責任保險、理療師責任保險、美容院業務過失
責任保險等眾多與醫務人員職業有關的險種．由于服
務廣泛，險種眾多，醫療責任保險已獨成體系，在法律
制度健全和索賠意識高昂的國家有著廣闊的市場．其
中又以實行絕對責任原則的美國更為普及化．賠償額
也極高。醫療責任保險的發展成了各國保險業尤其是
責任保險業發展及其社會保障制度、民事法律制度完
善程度的重要標志。③
(二)醫療責任保險的保險范圍
醫療責任保險的保險范圍通常有以下幾個方面：
(1)因醫療機構及其工作人員的醫療過失造成患
者人身傷亡而對患者應承擔的損害賠償責任。包括醫
療費、誤工費、住院伙食補助費、陪護費、殘疾生活補
助費、殘疾用具費、喪葬費、被撫養人生活費、交通費、
住宿費、精神損害撫慰金和參加醫療事故處理的患者
近親屬所需交通費、誤工費、住宿費。值得注意的是．
只有那些在保險單上提到了的醫療手段才屬于醫療
責任保險的責任范圍。
(2)因被保險人供應的藥物、醫療器械或儀器有
問題并造成患者的傷害而應承擔的損害賠償責任，但
只限于與醫療服務有直接關系的，并且只是使患者受
到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的仲裁或訴訟費用(案件受
理費、勘驗費、鑒定費、律師費等)及其他事先經保險
人同意支付的費用。④
(4)被保險人為縮小或減少對患者人身傷亡的賠
償責任所支付的必要的、合理的費用，保險人也負責
賠償。⑤
醫療責任保險承保的危險，以被保險人因其工作
疏忽或者醫師業務過失行為而應承擔的損害賠償責
任為限。故醫師所為不屬于其醫師業務范圍內的行為
所造成的損害， 以及為犯罪行為而造成他人的損害，
不屬于醫療責任保險的范圍。所以，被保險人的賠償
責任如果系其醫務人員的犯罪行為或者其他不誠實
的行為(如不構成犯罪的故意)所導致的，則“醫療責
任保險不能服務于這樣的目的”。“當事人向作為被保
險人的專家索賠，被保險人應當承擔的責任是專家責
任還是屬于專家責任保險(筆者注：醫療責任保險)的
范圍．依賴于索賠案件所查明的事實。索賠案件的事
實為被保險人承擔責任的基礎，若被保險人對當事人
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承擔的賠償責任的基礎．足以認定被保險人的責任非
專家責任．則保險人不承擔專家責任保險(筆者注：醫
療責任保險)約定賠償責任”。①
醫療責任保險的保險人對被保險人的賠償責任
的確定具有索賠參與權．并依照誠實信用原則承擔抗
辯與和解的義務．所以在患者對醫療機構的索賠的問
題上．醫療機構對于患者的抗辯與和解的立場，可能
會與保險人的立場發生沖突，這是醫療責任保險的一
大特點。
(三)醫療責任保險的除外責任
醫療責任保險的除外責任，除不予承保的法定情
形之外．主要取決于保險單的明確約定。法定情形主
要有：
(1)被保險人任何犯罪行為(包括未構成犯罪的
故意行為)。
(2)戰爭、地震、雷擊、暴雨、洪水、火災等不可抗
力。
(3)未經國家有關部門認定合格的醫務人員進行
的診療護理 工作。
(4)被保險人所從事的未經國家有關部門許可的
診療護理工作。
(5)被保險人被吊銷執業許可證或被取消執業資
格以及受停業、停職處分后仍繼續進行的診療護理工
作。
(6)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫療行
為。
(7)被保險人使用偽劣藥品、醫療器械或被感染
的血液制品．使用未經國家有關部門批準使用的藥
品、消毒藥劑和醫療器械。
(8)被保險人在正當的診斷、治療范圍外使用麻
醉藥品、醫療使用毒性藥品、和放射性藥品。
(9)被保險人采用的不是治療所必須的醫療措施
與手段。
(10)在發生意外時為緊急救護所支付的費用，因
為緊急救護是醫療機構理所當然的義務，保險人不負
責償付該項費用。
(11)被保險人及工作人員所受到的人身傷亡和
財產損失。②
醫療行業是高風險行業，用購買保險的方式轉
嫁、化解醫療風險是國際上通行的做法。③《規定》與
《條例》的出臺，無形中提高了對醫務人員的要求。使
醫療機構及其醫務人員進一步感到執業風險加大，缺
①
②
③
④
⑤
鄒海林《責任保險論》法律出版社1999年版第l11頁
法律與醫學雜志20__年第12卷(第2期)
乏安全保障。此種情勢下，為降低風險，一些醫療機構
及其醫務人員無奈地選擇了自我消極保護：能保守治
療的就不做手術；必須手術的，盡量選用安全度高的
傳統手術方法．避免用風險大的新技術? ?盡管后者
的療效可能優于前者；這既不利于對患者的治療，也
制約了新療法、新技術的應用，不利于醫學科學的發
展。在我國．醫療風險社會承擔機制的建立和醫療責
任保險市場的開發剛剛起步，為了更好地改變這一狀
況．維護醫患雙方的正當權益，及時妥善處理醫療糾
紛．確保醫療機構正常的醫療秩序，減少醫療糾紛對
醫院工作的干擾．各保險公司相繼推出了醫療責任保
險險種．在北京、上海、武漢、深圳、江蘇、云南等許多
地方已經啟動了醫療責任保險。④筆者從規范我國醫
療責任保險的角度出發．縱觀我國目前的有關法律、
法規，除《中華人民共和國保險法》第49條、第50條
規定了責任保險外．再未有相關的法律、法規。但該法
條文表述過于簡單，可操作性不強，這不能不說是一
大憾事。在歐美地區，醫療機構投保醫療責任保險幾
乎高達100％ ．醫療責任保險幾乎已與醫生的職業生
涯融為一體。⑤最近實施的《中華人民共和國道路交通
安全法》第98條就對違反強制投保機動車第三者責
任保險的行為后果做出明文規定，這為醫事法律的修
改完善提供了一個借鑒。所以筆者認為，醫事法律應
對醫療責任保險做出強制投保的規定，在民事立法中
也應明確民事賠償制度和強制保險制度相結合的原
則．建議在民法典修訂過程中或者在《醫療損害賠償
法》的制定中應對醫療機構的醫療責任保險做出相關
規定．并在保險法中明確保險責任范圍和除外責任，
從而完善我國的醫療損害賠償的法律體系。
結語
筆者因工作關系選擇了這一論題，但在寫作過程感
覺此論題甚大．且論文資料太少．雖然有些資料對醫
療事故損害賠償問題有所提及，但因涉及醫學知識，
都比較簡略。所以筆者有些問題未敢涉及，如舉證責
任、因果關系、法律適用、醫事糾紛仲裁制度、能否適
用公平原則分擔責任等問題。最終選擇了幾個審判實
踐中的突出問題與難點加以分析研究，文章吸收了學
者一些有益的觀點，也提出了一些自己的拙見，旨在
強化對患者的司法救濟．分散醫療機構的風險，消化
醫療機構的損失．平衡醫患雙方的利益沖突，構筑完
整的醫療事故損害賠償體系，但文中有些觀點還不很
成熟．有待于進一步的研究完善。
李憲德《醫療職業責任保險保險責任范圍》載于http：／／www．allbrig}ldaw．corn．en／yiliao／04／030303j．htm
范又《醫療責任保險：誰為醫院分擔風險》載于http：／／fpon．cri．corn．en／773／20__—1-20／118@141507．htm
同①
一、醫院院長經濟責任審計的特點
依據《規定》，經濟責任審計的內容包括了：財務責任審計、經營責任審計和管理責任審計三大部分。對于醫院院長的經濟責任審計而言其涵蓋了以下幾方面的具體內容：醫院主要經濟指標的完成情況；醫院資產、權益增減的核實和資產保值、增值情況；醫院對外投資、長期投資和重大項目投資的實施及投資收益回報情況；醫院管理制度的制定及執行情況；財政財務收支情況；重大經濟決策情況；貫徹執行國家政策情況；醫院環境效益情況；醫療風險管理情況。相對于一般的行政事業單位，醫院主要具有以下特點：第一，人員眾多，多數三級甲等醫院的人員數量已是幾千號人；人員身份復雜，既有正式人員又有聘用人員等。第二，資產龐大，大多數三甲醫院的資產已有幾個億甚至幾十億；資金量大，每月的資金往來都是在幾千萬元以上。資金來源復雜，除本醫院正常的醫療收入外，還有上級單位及財政撥款收入，如醫院存在教學科研任務的則還有教學科研收入。第三，公益性強，醫院是以救死扶傷，防病治病，為公民的健康服務為宗旨的，所以都有減免醫療費及醫療公共突發事件的各項支出等。第四，行業風險高，現階段醫患關系緊張，醫務管理稍有不到位就可能存在著醫療安全隱患，或引起法律訴訟。第五，領導干部經濟責任評價指標多，包括了藥品比例、每床日費用、每門診、住院人次費用、門急診人次，住院人次、床位使用率、出院病人平均床日、平均住院日、立項的市級以上的課題數、安全隱患發生率、醫療事故發生率等醫療行業特有的經濟及管理考核指標。第六，政策廣，涉及了醫療衛生管理法律、法規、規章及相關衛生政策；《會計法》、《預算法》、《審計法》、《醫院會計制度》、《醫院財務制度》、《醫療服務項目價格管理》；《采購法》、《招標法》、政府采購的相關規定及執行藥品、高值耗材集中采購制度和相關的價格政策。第七，系統數據龐大且各系統不兼容，醫院的醫療數據涉及了醫院管理的各個方面，所以數據量極大，且醫院的HIS系統未能與財務軟件相兼容，造成了各方面數據的匹配具有一定的難度。因以上的情況造成了醫院院長的經濟責任審計的周期長，程序繁復，審計內容是量多面廣難度高。
二、在醫院院長經濟責任審計中存在的問題
1.審計力量的不足及專業性不強在審計實踐中，因醫院院長的經濟責任審計任務多處在領導班子換屆時期臨時集中交辦，易造成審計人員準備不充分倉促進點，影響了審計的廣度及深度；由于醫院是一個專業性較強的行政事業單位，這就要求審計人員不僅具備查帳能力，還需要具有對醫院行業的綜合判斷分析能力，但現階段這方面的專業人員嚴重不足。這些都是制約和影響著審計工作的質量。2.經濟責任審計風險高醫院院長的經濟責任審計與財務收支、經濟效益、管理審計不能畫上等號，因為后者屬于對事不對人的審計方式，而醫院院長的經濟責任審計不僅要有這些一般財務審計的特點，還要與業績掛鉤、明確責任。只有既審人又審事，才能及時發現問題、解決問題，具體化造成問題的責任。在開展經濟責任審計的工作中，如被審計單位的會計信息失真和不全面、及不配合審計等都會造成評價不當，因此經濟責任審計風險高。
三、引入內部審計的方式及其優越性
一個組織結構合理，管理基礎較為健全，內部控制制度較為完善，經營運作狀況良好的醫院，其內部審計機構的相對獨立性和工作的有效性也相應地得到較為充分的保障。基于此在醫院經濟責任審計中引入內部審計具有以下幾點優越性：一、可提供本醫院的基本情況，為審計人員制訂更合理更全面的審計計劃。在實施經濟責任審計工作前，與被審單位的內部審計機構接觸，被審醫院的內部審計人員能夠提供本單位的醫療經營、組織架構、運作程序等相關信息。這將有助于審計人員制訂恰當的、有效的經濟責任審計的審計程序。二、可利用內部審計人員取證。因相關責任人對此項工作存疑慮，有時不積極配合，不利因素的干預及限制導致難以取證，如由內部審計參與取證工作，則相對較為容易溝通解釋，便于取得相關的審計證據。三、可利用內部審計機構對本醫院內部控制制度的評價及測試程序時已獲得的審計證據，以減少本次審計一些相關的次要測試及檢測數量。如對資產的抽查盤點，內部審計人員已按相關制度的要求按期進行了資產及庫存的清查和盤點，則此次審計人員可只關注其中一部分資產及存貨，只需對其進行抽查盤點，加快了審計速度。
四、結束語
綜上所述，引入內部審計方式是做好醫院院長經濟責任審計的有效路徑之一。此方式在進一步減少經濟責任審計的審計風險，提高經濟責任審計的工作質量和效率方面發揮著重要的作用。
作者：溫軼群郭敬茂郭逸星單位：贛南醫學院第一附屬醫院贛南醫學院皖南醫學院
方法:通過對兒科護士工作中存在的護理風險進行分析,采取相應的防范措施,加強法律意識,加強專科理論知識學習及職業道德建設,嚴格執行各項規章制度。結果:提高兒科護理質量,減少醫療風險問題的發生,保證護理工作順利、安全的開展。結論:對兒科護理工作中的風險問題應予高度重視,強調護理人員的法律風險意識及教育,在為病人提供安全、優質的服務中起著關鍵作用。
關鍵詞:兒科;護理風險;預防管理
隨著社會的進步和國家醫療法規建設的不斷完善,全民法律意識普遍增高,患者的意識也隨之增強,尤其新的《醫療事故處理條例》頒布實施后,醫療事故概念內涵擴大,這無疑更增加了醫務人員的執業風險。在臨床護理工作中,兒科護理因其具有患兒年齡小、自主意識差、疾病可變性大、難預料性強、護理操作瑣碎、臨時處置多以及家屬陪伴數多等工作特殊性[1,所以存在很大的護理風險。為此,我們對兒科護理方面的風險進行了分析,并采取了相應的對策和措施,使護理差錯事故、護理糾紛明顯下降。
1兒科護理工作的高風險因素
1.1疾病的可變性及病情的難預料性。兒科患兒的病情往往發病急、變化快、易反復,工作預見性難,在臨床護理工作中,容易造成工作忙亂,態度急躁,解答問題不及時、不仔細,解釋工作不到位或處理不及時而導致患兒及家屬對醫護人員產生不滿、誤解甚至反感。同時,由于病情的發展和轉歸關系到患兒的生命安危及患兒家庭的穩定,護理工作稍有不慎和疏忽,容易引起護理差錯和糾紛。
1.2社會心理因素。主要是患兒家屬期望值與護理服務質量之間的矛盾。我國目前的國情決定大多數家庭只有一個孩子,一旦生病,全家都會很緊張,如果出現患兒病情嚴重或對某些醫療護理行為不理解,家屬就會焦慮、憂悶而向護理人員發泄內心情感,特別是涉及到有創護理操作,患兒及家屬對護理人員的要求就更高,一旦操作不成功,如靜脈穿刺等,無論是否因為患營養過剩,皮下脂肪厚了,淺表靜脈難以尋找等客觀原因,家屬都難以正確對待,認為把他的孩子當作“實驗品”,難以忍受,這就與期望的輸液一定要一針見血,藥到病除,注射時應無痛等要求存在差距;加之,受一些媒體及社會輿論的不良導向,有時家屬會提一些過高的甚至不合理的要求,若不能及時得到滿足就遷怒于護理人員,引發護理糾紛。尤其新的《醫療事故處理條例》頒布以后,一些新聞媒體在維護病人合法權益方面進行了大量報道,對醫療行業中的個別消極因素過分渲染,這加劇了醫患緊張,使部分患者對醫院發生了誤會,從而導致糾紛、投訴增加。
1.3工作責任心不強。兒科素來被稱作“啞科”。患兒由于自主意識差,病情變化快,卻又不能準確敘述病情變化,其有關資料完全靠家長的敘述及護士的觀察所得,這就給兒科護士提出了更高的要求。如果護理人員不具有高度的責任心,沒有及時發現患兒的病情變化,則很容易發生醫療事故及糾紛;其次,兒科用藥非常嚴格,用藥劑量非常小,一般是按公斤體重計算,如果責任心不強,造成用錯藥,用藥劑量過大或短時間內輸入大量液,引起患兒不適,極易造成護理差錯事故的發生
1.4護理隊伍年輕化。隨著護理事業的發展,護理隊伍越來越年輕化。但往往因為年輕護士資歷淺、工作經驗不足,就不同程度地存在對兒科?？萍膊≈R不熟悉和?？谱o理操作不熟練的現象。在搶救窒息患兒時,需要進行吸痰,就可能由于護士經驗不足,操作不熟練,損傷呼吸道粘膜而導致患兒呼吸道黏膜水腫、出血,加重呼吸困難。在觀察患兒病情變化時,由于?？评碚撝R不熟悉,對異常的生命體征如心率、呼吸、體溫未能及時識別而貽誤了最佳救治時機,這些都無疑增大了護理風險機率。
1.5護理記錄缺陷。《醫療事故處理條例》明確規定了病歷具有非常嚴肅的法律意義,而護理記錄則是病歷中不可或缺的重要部分。它包括體溫單、護士執行醫囑的記錄、危重患兒的監護記錄、護理診斷、護理計劃書、護理措施和護理評價等護理專業性記錄,它不僅是—個衡量護理質量高低的重要指標,也是醫生觀察疴隋變化、評價診療效果、調整治療方案的重要依據。在實際工作中,如果護理文書書寫不規范,例如在搶救危重患兒時需要護士每小時測量患兒的心率、呼吸、血氧飽和度,護士做了,但卻沒有記錄,或者沒有測量卻又想當然地編造一個數據記錄上去,又或者內容不全面、記錄不完整、不及時、不準確、前后矛盾,甚至涂改、丟失、隱匿、銷毀護理文件,這些都將成為日后醫療糾紛甚至法律訴訟的潛在隱患。
1.6護患溝通問題?！夺t療機構管理條例》明確規定:醫療機構實行手術、特殊檢查或特殊治療時,必須征得患者的同意,并應當取得家屬或者關系人同意并簽字。因此,護士在開展護理工作前,一定要與患兒及家屬進行溝通,要告知患兒患病的自然過程或治療、檢查過程中都可能使患兒病情出現反復或加重,若與患兒及家屬之間的溝通問題處理不妥善則可導致糾紛發生。例如在靜脈輸液時穿刺部位不能隨意亂動,否則極易引起液體外滲,倘若在進行操作時護士未向家屬交待注意事項,造成液體外滲,家屬就可能認為是護士穿刺技術不好,或未解釋清楚而引發護理糾紛。
1.7 醫療費用增長過快。隨著醫學的不斷發展,醫療診斷及檢驗手段日趨先進,各種新技術、新儀器不斷引入臨床,加之各種進口藥、新藥和一次性用品的廣泛應用,這對患兒的防病、治病起到了很好的作用,但勿庸置疑,這同時也為患兒家屬帶來沉重的經濟負擔 .因此,家屬對醫療收費特別敏感,絕大多數家屬不能承受高額的醫療支出。由于醫療費用涉及護理工作的質量,如患者費用不足,不能及時取藥時,一些醫囑如靜脈輸液、口服給藥等就無法按時完成,護理質量得不到保證。因此“催費”就成了護士每天必須完成的任務,而此時,只要家屬對醫療收費不理解或心存疑慮,就會在護士身上發氣,導致護患關系緊張。
2 護理風險的預防
2.1轉變觀念,強化風險意識及法律意識。定期進行護理風險教育及相關法律法規學習。兒科護理管理應高度重視護理風險管理的重要性和必要性,從根本上轉變觀念,提高護士執業風險意識及法律意識。應堅持定期地組織全體護理人員進行護理風險及相關法律教育,舉辦有關風險管理的繼續教育培訓班及聘請職業律師對醫護人員進行新《醫療事故處理條例》及配套法律法規、醫療糾紛與醫療事故的預防等知識講座,讓管理者及全體護理人員熟悉國家醫療法律法規變化。一旦當護理風險事件發生時,也可以將法律法規作為保護自己的武器。
2.2加強護理風險監控。加強護理風險監控和管理,可以使臨床護理人員時一刻提高警惕,降低醫療差錯和醫療事故的發生。對護理工作的各個環節(交接班、中午、夜間及搶救危重患兒時)進行質量控制和風險監控,使護士對容易造成護理風險的工作環節提高警惕。同時,收集臨床上具有典型護理風險事件的案例,組織全科進行學習、討論,從中吸取教訓,引以為戒。堅持嚴格事前控制,嚴肅事后處理的原則,對每一起護理缺陷進行不安全因素分析、重點講解,以求降低護理風險。
2.3嚴格質量管理,建立健全有效的護理規章制度。在兒科護理工作中,必須嚴格執行各項規章制度:①三查七對制度:必須牢記護理工作的對象是只有一次生命的人,是父母心中的“太陽”,針對其用藥(液)量少,種類又多的特殊性,一定要嚴格執行“三查七對”制度,認真查對藥物的劑量、用法、性質及禁忌,對搶救中的口頭醫囑一定要復述一遍給醫生聽,核對無誤后方可執行,過后督促醫生及時補開。并簽上準確執行的時間和全名。②護理等級制度:實落實護理等級要求,針對兒科疾病起病急、病情變化快之特點,必須做到定時巡視病房,危重患兒應每l5—30分鐘巡視一次,輸液病人做到心中有數。③交接班制度:兒科病人治療多以輸液為主。加之量少、時間短。易造成錯輸、漏輸等情況,交接班時除進行物品交接外,更應按程序進行藥品及床頭交接。④搶救室工作制度:搶救室物品及藥品應嚴格按照定位置、定數量、定品種、定專人分工管理的“四定”原則進行管理,以保證其完好率達100%.
護理人員應熟練掌握各種急救設備的使用,在搶救工作中應做到嚴肅認真,一絲不茍,不談與工作無關的話題,以免引起患兒家屬的反感。⑤消毒隔離制度:護理人員在執業時應嚴格執行消毒隔離制度,牢固樹立無菌觀念,嚴格按照消毒滅菌常規進行各項技術操作。對一次性使用的醫療用品要及時一回收,徹底銷毀;對病區的空氣、物體表面和醫療用品進行嚴格的消毒;尤其新生兒病區應嚴格執行保護性消毒隔離制度,杜絕傳染病的傳播流行,防止交叉感染和院內感染等。對違反制度造成工作出現缺陷時,不僅嚴格批評教育,還應按照獎懲條例進行處罰。這樣,通過對制度、對人的嚴格管理,使護理工作規范、有序地運轉。
