時間：2023-08-09 17:32:34
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇皮膚管理的基礎知識，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：壓瘡風險管理；問題；對策
壓瘡是臨床護理工作中非常棘手的護理問題，也是常見的并發癥之一。壓瘡發生后增加患者的痛苦，增加住院費用和護理難度，可能導致嚴重感染、敗血癥等并發癥。國內外已將壓瘡的發生率作為評價護理質量指標之一[1]。而壓瘡重在預防，且絕大多數壓瘡是可通過風險管理預防的。因此，我們通過對76份壓瘡風險上報表的管理，對存在問題進行分析，找出原因，采取相應整改措施，進而對我院患者壓瘡預防進行規范化管理。
1 方法
1.1通過對我院2013年1月～12月的76份上報壓瘡風險上報表的規范性進行分析，找出存在的問題，采取相應措施干預，進行規范的壓瘡風險預防管理。通過規范管理，提高了護理人員壓瘡風險防范意識。
1.2干預措施在護理部的指導下，由內、外系科護士長和壓瘡管理小組對上報壓瘡風險上報表的相關科室進行追蹤。通過對上報時間、上報表內容完整性、符合上報條件、評估內容正確性等調查分析，找出壓瘡風險管理中存在的主要因素，落實壓瘡風險管理制度，加強對護理人員的培訓，做好患者與家屬的教育，取得患者的配合，以防范非預期性壓瘡事件的發生。
2 分析問題
2.1結果：通過壓瘡風險管理中存在的主要因素進行干預對比，P
2.2護理管理者對院內壓瘡缺乏預警管理的意識和監管措施，未能很好執行壓瘡風險管理制度，缺乏對臨床護士正確使用Braden評估量表及其他壓瘡風險防范知識的培訓。
2.3護理人員對Braden評估量表的預測作用及院內壓瘡風險的危害認識不清，未引起足夠的重視，臨床仍然有以經驗判斷壓瘡危險的現象。
2.4高危患者入院時漏評估。護理人員壓瘡風險的防范意識簿弱，壓瘡風險知識缺乏，未及時對患者進行全身皮膚情況的評估；交接班不嚴；記錄及評分不準確；護理措施不到位、不正確。
2.5患者自身情況致枕后、耳廓、肩胛、肘關節、髖關節、尾骶部、足踝、足跟等骨突部位易發生壓瘡，且依從性差、病情變化等原因不愿改變，壓瘡風險防范知識缺乏，無防范意識。
2.6護理人員責任意識薄弱，對患者的擦洗不及時，翻身督促不到位。患者壓瘡風險防范知識缺乏，無防范意識，不理解拒絕護理人員執行防范護理措施。
3 干預措施
3.1落實管理制度
3.1.1加強護理管理者院內壓瘡預警管理的意識和監管措施，嚴格執行壓瘡風險管理制度。
3.1.2護理部加強追蹤監控與指導，成立三級壓瘡管理小組，明確壓瘡管理小組職責。健全質量控制體制，充分發揮護理管理的職能作用。
3.1.3落實壓瘡風險管理制度、認定制度及獎懲制度。患者入科2h內運用Braden評估量表全面評估皮膚，壓瘡風險高危需在24h以內及時登記上報。壓瘡小組接到上報表后，即到病房進行評估、認定，符合申報條件的給予科室指導意見并上報護理部。護理部接到上報后，即1次/w進行追蹤指導，督查各項措施落實情況。對新入患者未進行風險評估、患者壓瘡風險處于高危分值未及時上報、并未采取積極有效的護理措施者，導致因護理不當發生的“非預測性壓瘡”，即與科室質量和護士長績效考核掛鉤。
3.1.4嚴格執行患者交接班制度。對評估壓瘡風險高危的患者，采取各班床旁認真交接骨突部位皮膚的情況，并做好記錄。
3.2建立常規的工作流程
3.2.1對新入、轉科、大手術、病情改變、危重的患者，護士應認真檢查，運用壓瘡危險因素評估表評估皮膚情況，當面交清、確認并做好記錄、簽名。
3.2.2壓瘡風險評估結果屬低、中危者進入一級管理，護士報護士長，每周復評；高危者進入二級管理，24h以內報壓瘡管理小組會診，上報護理部，每日復評并做好記錄，護士長每日判定、督查，每3d記錄效果，壓瘡管理小組或護理部督導1次/w，記錄效果，適時采集圖片。
3.2.3對高齡、消瘦、水腫、癱瘓、大小便失禁、昏迷、長期臥床等“壓瘡風險高危患者”，護士應加強執行預防壓瘡的護理措施，建立翻身卡，床頭懸掛警示牌進行提示，以重點護理和監控。并加強交接班，避免發生皮膚的非預期性壓瘡[2]。
3.2.4對院內不可避免的高風險皮膚，如嚴重低蛋白血癥、強迫、癌癥終末期等患者，入院時未發生壓瘡但有發生的危險，護士長要及時上報，并積極采取有效預防措施。
3.2.5根據患者具體情況制定合理的針對性壓瘡預防措施，并嚴格落實各項措施。
3.2.6護理會診對極易產生非預期性壓瘡的患者，護士長可向護理部上報，組織護理會診。
3.3落實高風險壓瘡的預防措施定時翻身，翻身后記錄時間、及皮膚情況；采用翻身床、氣墊床、水袋、減壓墊等，保護患者骨隆突處。保持患者皮膚和床單的清潔干燥。避免摩擦力和剪切力。長期臥床患者每日進行全范圍關節運動，維持關節的活動和肌肉張力，促進血液循環，減少壓瘡發生。
3.4加強對護士的培訓，強化學習壓瘡風險相關知識，內容包括壓瘡風險基礎知識、管理制度、管理流程、預防及治療措施等，通過小講課、業務學習及晨間提問等方式進行反復強化培訓，進行典型案例分析，以增強護士對壓瘡風險管理的重視。對Braden評估量表逐項進行反復學習，并以具體的病例進行講解，讓護士能正確使用Braden評估量表正確評估，對該表的預測作用有清楚的認識，避免以經驗判斷壓瘡風險的現象。
3.5做好患者心理護理與健康教育，取得患者及家屬的配合。要求床位護士加強對患者的健康宣教，教會其正確使用便盆、尿壺等用具，保持床單位清潔、干燥，協助護士翻身、拍背。并由責任護士評估其工作質量。
4 效果及體會
經過改進，2014年1月～10月我院無非預期性壓瘡事件的發生。在壓瘡風險的監管中發現，護理管理者對壓瘡風險的管理都很重視，護理人員能對存在隱患的患者能運用Braden評估量表正確進行全面正確評估。壓瘡風險的防護是落實“患者安全目標”的措施之一，針對我院院內壓瘡風險管理中存在的問題，通過加強監管及對護理人員的培訓教育，護理人員的壓瘡風險防范意識得到提高，對高危患者無漏評估現象，防范措施得當[3]。通過對Braden評估量表正確使用的培訓，提高了護士對壓瘡管理的風險預測能力，降低了非預期性壓瘡的發生。通過對患者及陪護的培訓教育，增加了護患合作，對降低壓瘡發生的風險起到很好的作用。加強壓瘡風險管理，正確全面評估高危患者，保證護理護措施落實到位，是提高護理質量、確保患者安全的有效手段。
參考文獻：
[1]謝小燕，劉雪琴.對護士壓瘡防治相關知識現狀的調查[J].中華護理雜志，2005，40（1）：67.
【關鍵詞】院感專職人員；感染；作用
【中圖分類號】R472.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】1008-6455（2010）11-0130-01
NICU是病情危重、體重極低、發育不全和營養不良的新生兒，而新生兒具有免疫功能缺陷，生物、血-腦脊液屏障功能不全，對外界抵抗力差。加上醫務人員侵入性操作多等是其共同特增加新生兒感染危險性。因此，新生兒病房作為醫院感染監控和管理工作的重中之重，醫院感染發生率為5～25%。為了有效控制醫院感染發生，我科加強新生兒室監管，用專職人員做院感監控工作，降低新生兒醫院感染發生率。
1醫院感染管理專職人員的素質要求
1.1大專以上學歷中級以上職稱并具有豐富的臨床經驗。
1.2經過嚴格的院感培訓,具有廣泛的醫院感染管理方面的業務知識，還應在兒科及公共衛生等學科具有一定的基礎知識。能嚴把各項監測質量關認真落實各項規章制度，有效地預防和控制醫院感染，保障醫療安全。
2感染專職人員在NICU感染工作中的作用
2.1制定科室感染培訓計劃及各項管理制度:在醫院院感辦指導下，根據科室各層次人員知識水平不同，采取多途徑、多形式的方法如：科室的醫、護、技人員分期分批進行有關醫院感染知識培訓；對新上崗人員及輪轉人員發放培訓教材，通過崗前培訓合格后才能進入科室從事工作；依據醫院感染管理相關法規，制定出《新生兒監護室感染預防制度》、《新生兒病房醫院感染管理制度》、《隔離新生兒室感染預防制度》、《新生兒配奶間感染預防制度》、《新生兒病區出入管理制度》等各項制度，定期進行考核。
2.2制定監測計劃并承擔著科室的各項環境衛生學監測:每月做空氣，物表，手及如病人使用具有感染危險的器械或操作做目標性監測。每月進行環境衛生學監測,結果應符合國家衛生標準要求.每月進行消毒工作的工作總結,認真查找問題,發現問題及時討論并解決。工作中一旦發現有感染跡象,及時采有效的應對措施,防止感染的蔓延。
3嚴格執行無菌操作制度
3.1規范手衛生 加強基礎護理,重視新生兒科手衛生，規定醫務人員每次檢查、治療、護理前后，出入感染病室，接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品時均要洗手。為了加強洗手的管理，我科配備了自動感應的流動水洗手池，我們將洗手示意圖貼于洗手池旁，時刻提醒護士規范洗手，并定期對護士的手進行細菌培養，以監測洗手效果，防止院內感染，每天認真做好皮膚護理、口腔護理、眼部護理、臍部護理等
3.2嚴格執行消毒隔離 加強患兒使用物品的管理每位患兒床單位的所有物品,包括衣服、包被、枕巾等,每日先高壓滅菌后再使用,保證一人一套,不得共用或挪用;新生兒食具嚴格執行一洗、二刷、三沖、四消毒、五保潔的工作程序;早產兒使用的暖箱每日用消毒液擦拭, 對呼吸機等侵入性治療裝置嚴格執行無菌操作原則，進行定期消毒并加強對感染的監測，新生兒出院后做好終末消毒。
3.3加強衛生員的管理 組織保潔人員重點學習消毒隔離知識，熟悉消毒液的配置方法及有效濃度，牢固樹立醫院感染防護意識。
4做好醫療廢物管理
按照《醫療廢物管理條例》，健全本院醫療廢物管理制度及醫療廢物交接制度對科室好醫療廢物分類放置，一次性物品用后及時毀行。并按規定進行無害化處理，禁止重復使用[1]。
5討論
醫院感染與醫院的建立相依并存，是當前公共衛生領域的一個重要問題，它直接影響著醫療質量和病人的安全。隨著醫學科學的進步與發展，尤其是日新月異的精密儀器的不斷涌現使醫院感染的傳染源、傳播途徑和易感人群都發生了顯著的變化[2],臨床治療帶來了棘手問題因此，控制醫院感染勢在必行，而醫院感染管理專職人員的管理水平、業務水平和主觀能動性又直接影響著醫院感染管理的成效.近幾年來我國相繼發生的多起新生兒感染暴發流行，引起了強烈的社會反響。我院管理層高度重視醫院感染管理工作，將醫院感染管理工作納入醫院管理的重要指標之一。配備專職管理人員，制定專門的控制和預防計劃。由科室由主任醫師和護士長負責醫院感染控制，感染專職人員全天負責醫院感染管理日常工作，協調相關部門具體負責全院醫院感染控制工作的技術指導、管理和監督我科加強新生兒室院感監管. 降低新生兒醫院感染發生率.所以專職人員在控制和預防醫院感染中起著不可估量的作用。
參考文獻
關鍵詞:皮膚病;延續性護理;信息化管理;需求;平臺構建;發展建議
皮膚病呈長期、慢性、復發性等特性,且主觀癥狀如瘙癢對病人生活質量有較大影響,為了早期康復及回歸社會,減少再次入院率,皮膚科病人對健康教育和護理有著較大的需求,延續性護理的重要性突顯。我國延續性護理雖然起步較晚,但經過不斷地努力探索已取得長足進步,在皮膚科、心腦血管科、產科、呼吸科、內分泌、骨科等發揮著重要作用。現對我國皮膚病延續性護理現狀及研究進展綜述如下。
1皮膚病的概念及特性
皮膚是人體最大的器官,皮膚病是發生在皮膚和皮膚附屬器官疾病的總稱,多種內臟疾病也可以在皮膚上有所表現。皮膚病往往起病較急,恢復緩慢,不當的護理易致其復發及病情加重,造成嚴重后果,不但影響身體健康,而且易引起病人恐慌與社會歧視。因此,皮膚病的治療管理不僅需要及時、正確的用藥,更要求病人對疾病有正確的認知和后期長期、規范的護理。
2延續性護理的起源及特性
牛津詞典對“延續”的定義是不間斷的、連續的,延續性護理這種“不間斷的護理”所包含的內容隨著時間的推移、需求的變化而變化,其具體概念經歷了一定的變遷。延續性護理理念最早出現于1947年美國聯合委員會的一項研究報告,報告中指出,病人從醫院回歸到家庭、社區中,治療、護理服務也應該隨之不間斷地轉移到家庭和社區。20世紀50年代對延續性護理的定義集中于提供個體化護理服務[12];2003年美國老年病協會(AmericanGriatricScieteoy,AGS)將延續性護理定義為:設計一系列護理活動,以確保病人在不同護理場所(如醫院、亞急性和急性護理場地、病人住所、初級及專業護理機構)之間轉移或同一護理場所的不同層次(如醫院的不同科室)之間轉移時所接受的健康服務具有協調性和連續性[3]。此外,延續護理還具有以下特性:①初級治療的延續性,初級治療得以延續主要在于病情不同發展階段醫護工作者與病人之間醫療關系的延續。這種延續的關系可理解為長期的、相互的,或者個人的一種連續性關系,促進了醫患雙方的交流、信任以及責任感[45]。②心理健康的延續性,強調了醫療團隊人員和病人醫療關系的穩固性和長期性,基于同一目標不同專業的人員提供延續[6]。護理計劃的制定應有系統性、機動性,以應對不同情況的需求[7]。③護理活動的延續性,護理活動強調在護理人員之間保持信息的連續性和合作的連續性,從而能夠根據病人的不同需求,將護理方式個體化,同時強調疾病緩解出院后如何與社區或者家庭護理銜接[8]。④疾病管理的延續性,體現在不同診治醫師和護理人員之間保持服務的連貫性、條理性和及時性。相對于過程的實施,更強調合理的流程和管理策略的制定[9]。
3延續性護理服務對皮膚病的影響
3.1電話隨訪
電話隨訪是一種傳統的隨訪方式,操作簡單且相對低價[10]。作為院外護理支持體系中的重要手段,電話隨訪是一種節省人力資源的延伸訪視形式[11]。在對尋常型銀屑病病人的電話隨訪中,主要隨訪內容包括對病人的用藥提醒、飲食指導、皮疹變化情況的詢問及復診提醒等,得到了較理想的研究結果。電話隨訪普及性較高,且彌補了家庭隨訪耗時耗力的缺點,可以便捷地完成信息、管理及關系上的延續,并為其他護理服務方式的細化提供指導方向[12]。在皮膚疾病治療、護理中強調及時掌握皮疹的變化,但電話隨訪的不可視性,使它不能成為皮膚疾病延續護理服務的唯一方式,因此需將電話隨訪與其他方式結合才能更好地完成服務的延續。
3.2家庭訪視
家庭訪視是社區護理的主要工作方式之一,可以達到全面獲得病人健康信息的目的,也是慢性病病人社區管理的主要方法之一。該方式可以直觀地了解病情,更好地提供延續護理服務。陳海燕等[13]針對黑色素瘤病人出院后干擾素治療進行延續性護理,共納入48例符合入選條件的受試者,由皮膚科醫師和專科護士定期上門隨訪,進行藥物知識、飲食、休息與運動的健康指導,取得較好的隨訪效果,并及時發現4例病人注射部位出現皮膚硬結,采取注射部位輪換的方式,要求病人按照輪換卡進行注射,避免再次注射硬結部位。這種面對面溝通的方式,在全面查體的同時可以進行心理照護,有助于提高病人及其家屬的依從性,但有受時間、地域限制、工作量大、實施成本較高等缺點,難以大范圍開展。
3.3延續性護理服務中心
延續性護理服務中心是集多種延續性護理方式為一體的服務部門,為病人提供全程無縫隙的專業護理服務。吳玉芬等[14]介紹了成立延續性護理中心開展居家護理、電話隨訪、短信溫馨提示、健康教育講座等延續性護理服務項目,提高了病人滿意度,取得了良好的社會效益及經濟效益,但由于護理人力資源缺乏,醫生參與率低,難以實現整體質量的提高。皮膚科病人皮疹變化的連續性是病人病情的重要資料,因此醫療關系一旦建立,最理想狀態是首次參與治療的醫師能將此醫療關系繼續,但是對于非本地病人來說,維持這樣的醫療關系是一項費時、費力、費錢的就診過程。延續性護理服務中心可將首診醫師、病人皮疹變化資料及后續參與診療的醫師有效聯系,將病人重要信息從首診醫院轉至社區醫院。如能有效解決人力資源問題,建立延續性護理服務中心,將是未來皮膚疾病延續護理的發展方向。
3.4通信網絡平臺
隨著網絡的普及,各種通訊軟件、手機App的發展,網絡幾乎滲透入衣、食、住、行的每個細節,為皮膚疾病護理延續服務提供了新的方式。在對系統性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)病人出院后的延續性護理中,研究者結合QQ、微信等通訊方式積極了解病人的最新情況,并定期通過公眾號的形式SLE基礎知識、用藥護理、休息活動、心理調適、飲食營養及并發癥防治等訊息,用皮膚生活質量指標量表(dermatologylifequalityindex,DLQI)對病人出院前后的情況進行比較,發現干預組的整體情況得到明顯改善[15]。作為新興的延續性護理方式,通信網絡平臺節省資源、方便快捷,隨著網絡的不斷提速、覆蓋面的不斷擴大,該模式將會很快成為皮膚疾病的主要延續護理服務方式。
3.5護理專家門診
護理專家門診是由具有專科經驗的護士出診,為病人提供出院后的護理指導,可處理病人的專科并發癥并指導居家護理,同時也便于對病例的跟蹤管理。楊茜等[16]對132例結節囊腫型痤瘡病人進行延續性門診護理和指導,參照中醫體質分型,從出院開始進行干預;將結節囊腫型痤瘡病人分為陽虛質、陰虛質、氣虛質、濕熱質及痰濕質5種體質,共持續6個月,研究完成后對病人整體情況進行評估,結果顯示護理專家門診干預對病人疾病情況的改善起到了重要作用。但是此方法需要投入的資源相對較多,成本較高,參與率不能得到較好的保證。
4病人信息化管理及延續護理信息平臺的構建及應用
護理延續服務是長期的醫療行為,需要根據不同病種制定護理延續計劃,定時進行干預,以促進病人的康復。隨著延續性護理服務對象的增多,病種的多樣化,如何準確、高效、無遺漏地進行長期、多次管理、更新病人就診的重要信息,成為一個亟待解決的問題。韓亮等[17]報道應用病人信息管理系統提高了醫院臨床管理質量和皮膚外科手術的工作效率,在接受皮膚外科病人咨詢時,可將類似或相同病例通過本系統數字照片展示給病人觀看,使病人了解治療結果,增強治療信心,讓病人能夠愉快地接受治療。唐穎等[18]報道了醫院自主開發延續護理軟件,搭建信息化技術平臺,聯動醫院、延續護理中心和社區,構建電子信息網,實現病人信息互通,將醫院高質量、專業水平的醫護服務延伸到家庭。延續護理信息平臺有利于推動延續護理工作有效持續地開展,既為病人帶來便利,又減輕病人及其家屬的精神和經濟負擔,提高了病人的生活質量和對護理服務的滿意度。這將是護理延續服務更高效、更規范管理的一種方式,適合在各個醫院及不同病種皮膚疾病的延續護理中推廣和應用。
5以病人的需求為導向的延續性護理服務
以病人的需求為導向的延續性護理服務是發展的趨勢。不同皮膚病種、不同年齡、不同文化程度的病人對延續護理的需求是不同的,醫護人員需對病人的需求有一定的了解,才能提供更好的個性化服務。丁金花等[19]對某三級甲等醫院過敏性紫癜患兒進行出院后延續護理需求質性研究顯示,出院的過敏性紫癜患兒護理需求多樣,主要表現在3個方面:患兒及家長缺乏過敏性紫癜疾病相關知識;家庭環境下飲食或服藥需求高;電話隨訪和門診就診需求高。出院過敏性紫癜患兒及家長需要關心和支持,需要延續護理服務形成規模并更加規范。結合基層醫院及社區的相關調查發現,三級醫院與社區醫院病人對護理延續服務的需求有共性,也有不同之處,提示需根據病人的不同需求完善基層及三級醫院的延續,更好地將兩者對接延續。
6皮膚疾病延續護理評價方式
為了更好地促進皮膚疾病護理延續服務,需要對延續性護理服務做出質量評價。Counsell等[2022]研究對延續性護理的效果評價包括以下指標:①臨床結果指標,與病人生理功能有關的指標,主要是評價其癥狀控制、并發癥預防、疾病結局等;②病人功能指標,包括病人的自我效能、生存質量、日常活動能力等;③衛生經濟指標,注重其成本和效益,如再入院率、醫療及護理費用、平均住院時間等;④滿意度指標,病人及家屬對所接受服務的評價以及護理人員的自身感受。采用居家護理評價表、電話隨訪表、病人滿意度測評表反饋延續性護理的實施效果,其標準較主觀、單一[14]。李英華等[23]遵循外文量表引進流程對美國學者制定的延續性護理測評量表(CTM)進行重新翻譯和文化調適,形成了適用于我國的中文版CTM,并在慢性病病人中評價其信度、效度,研究結果顯示中文版延續性護理測評量表具有良好的信度、效度。目前,國內尚未有統一的皮膚疾病護理延續服務評價方法,大多數皮膚疾病采用國際普遍使用的皮膚病生活質量指數(DLQI)測試,并結合各個皮膚疾病臨床評分表進行評價。因此,需要參考皮膚疾病特點及護理延續服務評價指標制定合適的皮膚病延續護理評價方式,以便更好地評價護理延續服務并不斷改進。
7皮膚疾病延續性護理服務的發展建議
7.1評估標準及服務指南
有效的評估標準及服務指南有助于在有限的醫療資源基礎上實現資源利用的最大化。目前,延續性護理實施范圍和深度仍較局限,評估標準的制定還需要進行大量數據研究分析,尤其是對不同皮膚疾病的細化仍需要大量的工作。服務指南有助于保證訪問內容和時間的一致性,避免隨意性,如為了使電話隨訪的實施更為規范,可借鑒國外經驗制定針對不同疾病的電話隨訪手稿,使電話隨訪內容規范化、標準化,減少偏差[24]。評價標準及服務指南的確立有助于更好地評價與實施延續。
7.2皮膚疾病護理延續服務應設定專職崗位,多元學科合作
基于醫院的延續性護理服務多數由病房責任護士完成,與有限的護理人力資源相矛盾[25]。為了緩解這一矛盾,應增加護理人力資源的投入,設定專職崗位,進行出院后的延續性護理服務,各司其職,才能更加專業、高效。中山大學附屬第一醫院設立的延續性護理服務部,設立崗位,挑選有經驗的專職護理人員對全院的出院病人實施延續性護理工作,設定了工作量、工作內容及工作制度,并進行統一管理,研究結果理想[26]。此外,護理延續服務并非簡單的護士工作的延續,而是對病人的整體康復計劃實施的延續,因此需要醫生的配合,且需要跨學科合作。如特應性皮炎(atopicdermatitis,AD)是皮膚科最常見的疾病之一,西方國家兒童AD的發病率為10%~20%[27],我國的發病率也已在3%以上[28]。從AD和食物過敏發展至過敏性鼻炎,最后發生過敏性哮喘的過程為過敏進程,其中AD是過敏進程的第1步,對AD的預防及干預可在一定程度上阻止經皮致敏的發展,降低哮喘發病率及發作頻率[2931],這涉及皮膚科及耳鼻喉科、呼吸科之間的多學科合作。多學科合作,深化延續的內容,進一步擴大了延續的工作影響,具有重要的臨床意義。
7.3合理的收費標準
由于目前護理延續服務項目除上門服務外,基本為免費項目,人員、設備、場地、技術等各項服務成本均由醫院承擔。另外,社區機構受限于成本效益、護理技術能力參差不齊等因素,對于不能產生經濟效益的護理服務項目積極性差,一定程度上影響了延續護理服務的推廣[32]。而且大部分病人也認為根據延續性護理的內容及形式收取一定服務費用是合理、規范的[33]。因此,制定合理的收費標準需要相應的部門及參與人員協商制定標準,為延續性護理長遠發展提供保障。
8展望
【關鍵詞】國際疾病分類；診斷；分析
【中圖分類號】R74 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0717-02
國際疾病分類是一門專業性高，實際操作性強的學科[1]，由于國際疾病分類標準與我國臨床診斷及臨床分類存在一定的差異，且臨床醫師對國際疾病分類的分類原則不夠了解，所以在書寫診斷時往往比較簡單，籠統，這就給我們的編碼工作帶來了一定的困難。現將2例病案疾病診斷的情況進行綜合分析并最終確定出正確的主要診斷進行交流，以供同行商榷。
1實例
1.1案例1患者老年女性，出院主要診斷：急性膽囊炎 其它診斷：膽囊結石 2型糖尿病 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病
高血壓病3級（極高危） 糖尿病足4級 急性腎盂腎炎 雙側腦梗塞（左側半球，右頂葉） 腦疝形成 左側肺炎 急性腎功能不全 既往史：通讀病案發現該患者為多系統疾病并發的病例，既往史中記載患者分別于16、14、5年前先后3次腦梗塞，并遺留右側肢體活動障礙，近5年長期臥床，并有高血壓和2型糖尿病病史16年，雙眼視物模糊及糖尿病神經病變數年，雙下肢血管閉塞3年
診斷分析：通過既往史和與臨床上級醫師交流，確定此病例住院醫師漏寫4個診斷：偏癱，下肢血管閉塞，2型糖尿病性視網膜病和周圍神經病。另根據合并編碼原則（是ICD-10編碼的原則之一）：當兩個疾病診斷或一個疾病診斷伴有相關的并發癥，而此時有合并類目的編碼可以表示時，要選擇合并編碼作為主要診斷，不能將其分開，這個編碼稱之為合并編碼[2]。綜合患者所有的疾病診斷，并根據此原則，需要將6個診斷給予合并：膽囊結石伴有急性膽囊炎，2型糖尿病性腎病，2型糖尿病性足壞疽（糖尿病足4級經過查找資料指患者腳趾及足跟部有壞疽出現，故將這兩個診斷合并2型糖尿病性足壞疽）。
主要診斷選擇：患者雖已腹痛膽囊炎入住消化科，通讀病案后發現患者入院后第二天持續昏迷，咨詢神經科醫師并查閱相關資料確定為腦疝形成所致，且整個治療過程也已活血醒腦，脫水降顱壓，營養腦細胞為主，而膽囊炎在對青霉素和頭孢均過敏應用泰能聯合甲硝唑抗炎后，murphy征陰性，膽囊炎明顯好轉。考慮腦疝在此次醫療事件中對健康危害最嚴重，花費醫療精力最多，且住院時間最長，故將其修正為主要診斷。
1.2案例2 患者老年女性 出院主要診斷：右足腫脹原因待查（右足凍傷？右足動脈痙攣閉塞？） 其它診斷：慢性腎功能不全 腎性貧血 腎性高血壓 上消化道出血 雙側肺炎 應激性潰瘍 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級 大動脈粥樣硬化 既往史：通讀病歷發現患者有慢性支氣管炎病史4-5年，高血壓病史3年，2型糖尿病史7年，未予重視，未服降糖藥物治療，近半年肢體腫脹，發現血肌酐升高，于當地衛生院住院治療，未行血液透析。
診斷分析：通過既往史和與臨床上級醫師交流，確定此病例住院醫師漏寫3個診斷：高血壓3級，慢性支氣管炎，2型糖尿病。另根據合并編碼原則并綜合患者的所有的疾病診斷，需要將6個診斷給予合并：慢性支氣管炎合并肺部感染，2型糖尿病性腎病，應激性潰瘍伴出血。
主要診斷選擇：患者以右足腫脹疼痛入院，入院后查體發現患者右足腫脹皮膚發黑，起大泡已破潰，并流出少量淡黃色液體，請骨科會診行切開引流，抗感染，間斷換藥后發現：右足創面無滲出，發黑面積較前擴大，1-4趾和足跟部已壞死。本次治療雖已足部潰瘍切開引流為主，經與上級醫師及查閱資料考慮患者為慢性糖尿病患者，且家在農村診斷糖尿病后未予重視，而由其并發癥所致，故根據主要診斷選擇原則：對于復雜的主要診斷選擇，如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現，則選擇病因診斷。故不能簡單用足腫脹作為主要診斷，應將2型糖尿病性足壞疽修正為主要診斷。
如此分類是否正確？請同行關注并討論這一類似問題。
2總結與體會
ICD-10是一門技術性較強的專業學科，其分類的準確性直接關乎到病案管理的水平。從醫院方面來講有管理方面的意義；從衛生部來講，這些數據有流行病學的意義，為其宏觀管理提供基礎數據。隨著DRGS-PPS（診斷相關組-預付費制度）的實施，主要診斷及其并發癥的編碼是直接決定DRGS診斷分組的重要依據【3】，，編碼不正確可以導致影響醫院管理，甚至造成醫院的經濟損失，因此診斷編碼的準確性在新形勢下顯得尤為重要。可見編碼員不僅應熟練掌握ICD-10的理論知識、編碼原則還應具備一定的醫學基礎知識【4】。當做疾病分類編碼尤其主要診斷選擇的工作時，要有嚴謹的工作作風和高度的責任感，不能直接按首頁的填寫給予編碼，尤其低年資醫師書寫的診斷，應通讀病歷，發現漏寫或寫錯的診斷多與臨床醫師溝通，疑難病案多參考文獻，多請教高年資醫師，勿生搬硬套，方能提高疾病分類編碼的準確性【5】。
參考文獻：
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[關鍵詞] PDCA循環法；NICU；護理質量；管理
[中圖分類號]R473 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2007）10（c）-045-02
NICU（新生兒重癥監護病房）是一種無陪護封閉式管理病房，多數患兒病情較重，生命垂危，護理質量直接影響著醫療質量，為此，采用PDCA循環法進行管理，以提高NICU的護理質量，現將體會介紹如下：
1 研究對象
2006年1~12月份住院的624例患兒。其中新生兒442例，早產兒182例，平均住院日15~24 d。
2 PDCA循環法的實施
2.1 P（計劃）階段
2.1.1 現狀調查采用隨機抽樣法，對2005年NICU住院患兒100例進行觀察分析，結果為頭皮靜脈穿刺成功率
2.1.2 原因分析影響護理質量的原因：①護理人員工作積極性、主動性差，缺乏高度的責任心，未能正確認識護理工作的重要性。②無菌技術操作基本功不扎實，缺乏經驗，工作中缺少保護血管的意識，對客觀條件差的患兒操作時缺乏耐心，且依賴護士長及操作能手的心理較嚴重。③靜脈留置套管針操作及管理不嚴謹，缺乏責任感。輸液完畢封管管理不善。④對NICU患兒的基礎護理的重要性認識不夠。⑤預防為主的觀念不足。⑥醫院感染知識水平高低不一，直接影響護理措施的落實，影響護理質量。
2.1.3 制定措施具體措施有：①加強理論知識的學習，更新觀念。②分層次教育，滿足各類人員的需求。③護士長、質控員的教育、監督。④加強現場指導，使理論知識在工作中得到深化。⑤提高技術操作水平，一年內頭皮靜脈穿刺成功率≥95%，靜脈留置針保留時間≥5 d。⑥嚴把基礎護理質量關，控制內源性院內感染的發生率（≤5%），提高胸部物理療法有效率（≥90%）。
2.2 D（實施）階段
2.2.1 組織討論組織NICU全體護理人員開會，分析目前存在的問題及原因，經過充分討論，達成共識，自覺執行各項規章制度。增強慎獨意識，增強質量意識教育，使每位護理人員樹立質量第一的觀念，這是開始全面質量管理的思想保證[1]。
2.2.2 業務學習每周業務學習一次，理論聯系實際，完善學習資料，抓好基礎知識的學習，要求主管護師以上人員輪流授課，共同提高，月底對學習內容進行考核。
2.2.3 分析探討共同分析討論靜脈穿刺中的自我感受及本人穿刺失敗的原因，相互交流，取長補短，對如何提高穿刺成功率提出好的建議。對操作技術差的護理人員要求她們多觀摩、多練習、多操作、增強自信心，做到以熟生巧。
2.2.4提高基礎護理質量要求全體護士明確目的，提高認識，站在患兒的立場考慮問題，增強人性的護理理念。重視晨、晚間護理，預防為主，如發現患兒存在問題及時告知醫生，及時處理。對昏迷、高危兒做到有效翻身、拍背。
2.2.5 嚴格執行消毒隔離措施嚴格執行消毒隔離制度，規范洗手制度、探視制度、污物處理制度等。加強感染知識培訓，分層次教育，滿足各類人員的需求。規范護理常規及操作流程。規范各種有創治療護理的安全標準、消毒程序，增強標準預防意識。
2.2.6 加強靜脈置管穿刺技術的管理規范留置針穿刺操作方法及封管方法。首次操作選擇固定、粗直的血管，回血后，平行送套管，盡量全部送至血管中，透氣膚貼固定，提高成功率。輸液完畢時封管生理鹽水不少于5 ml，8 h后再次封管，如末次輸液為刺激性強藥物或高滲液應使用生理鹽水10~15 ml封管。病情允許情況下，盡量將上述藥物輸液順序提前，以降低靜脈炎的發生率，延長套管針的留置時間[2]。
2.2.7 掌握特殊治療方法NICU患兒病情危重、療程長，預防并發癥是關鍵，胸部物理治療是有效預防墜積性肺炎的措施之一。每位護理人員要掌握療法的目的、操作方法，要求力度適中、方法得當，逐個考核過關。
2.2.8 建立評估小組評估小組由護士長、業務骨干2~3人組成，制訂出每條措施的具體細則，并逐條落實。
2.3 C（檢查）階段
2.3.1 不定時檢查評估小組不定時觀察護士操作情況，及時給予指點，如進針角度、手法、固定方法等，對于一針見血者及時表揚，增強自信心，對頻繁出現的問題組織大家共同探討，對客觀因素差的患兒要求二人協作完成，提高成功率。
2.3.2 護理質量控制評估小組不定期參加晨、晚間護理，嚴把護理質量關，對鼻飼、高熱、抽搐、昏迷、腹瀉等患兒加強口腔、臀部、皮膚護理，定時翻身拍背，防止院內感染的發生。對護理效果差的問題及時分析原因，改進護理措施。對護理質量缺陷進行跟蹤質控，實現護理質量的持續改進。
2.3.3 定期總結評估小組每月小結一次，每季度總結一次，獎勵前三名護士。
2.4 D（處理、再優化）階段
2.4.1 總結分析總結分析檢查結果（表1），把成功的經驗作為下一個循環的動力和依據，把存在的問題作為下一個循環強化的重點。
2.4.2 鞏固措施全體護理人員進一步加強責任心，明確自己的職責，提高業務水平。
2.4.3 總結經驗質檢小組定期開會，總結實施PDCA循環管理中的經驗，使質量管理工作更加正規化、制度化，并落實到每位患兒。
3 小結
我們應用PDCA循環管理方法后，護理人員工作由被動變為主動，由情緒化變為人性化，由順從型變為參與型。各自總結工作中的經驗和教訓，自我鞭策，提高了護理質量，減少了護患糾紛。
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（收稿日期：2007-08-16）
關鍵詞：大學生檔案 檔案工作者 自身素質
大學生檔案作為高校檔案的重要組成部分，詳實記錄了大學生在校期間課程學習、成績考核、行為表現、獎懲情況和身心發展等各方面內容。通過這些記錄，我們可以了解掌握大學生在“德、智、體、美、勞”等方面的綜合表現。在新時期，加強大學生檔案管理，充分開發其中的信息資源，對治校興學、提高學校管理水平有舉足輕重的作用。因此，高校大學生檔案管理需要一支政治強、業務精、作風好的高素質檔案工作隊伍。要適應新形勢的需要，大學生檔案工作者必須具備以下素質。
一、政治素質要合格
大學生檔案工作是檔案工作的一部分，檔案工作是一項政治機要性很強的工作，沒有較高的政治素質和強烈的責任感是無法擔任此項工作的。因此大學生檔案工作者和其他檔案工作者一樣，應該做到：
1.樹立堅定的政治信念，用科學的理論武裝頭腦。要堅定不移地執行黨的路線、方針、政策，堅持正確的政治方向；要有高度的政治敏銳性和嚴明的政治紀律性，樹立正確的世界觀、人生觀、價值觀；在工作中不徇私情、廉潔自律，真正維護社會、集體和個人的利益。
2.要有良好的職業道德和嚴謹的工作作風。要堅持實事求是，尊重歷史，在工作中要本著對歷史負責，為現實服務，替未來著想的原則，愛崗敬業，認真負責地做好本職工作。
3.要有強烈的責任感和高度的事業心。大學生檔案工作是一項政治性、管理性、服務性很強的工作，這就要求檔案工作者要時刻嚴守機密，守口如瓶；要充分發揮自己的主觀能動性，不斷強化工作能力，不斷提升工作質量。
4.要具有愛崗敬業、認真負責的科學態度。教書育人是一種奉獻，管理育人和服務育人同樣也是一種奉獻。大學生檔案管理人員應當淡薄名利、自甘默默無聞地為莘莘學子服務。
5.具有必要的政策水平。既要熟悉和掌握國家有關檔案工作的法規、政策，又要熟悉和掌握與檔案工作相關的方針、政策、標準和方法。
6.具有依法治檔的法制意識。用法律和紀律約束自己，牢固樹立以法治檔的思想觀念，與一切違反《檔案法》的行為進行堅決的斗爭。
7.全心全意為人民服務是我們黨的一貫宗旨，大學生檔案工作是一項服務性工作，它的出發點和最終目的，在于為大學生的管理工作服務，新時期大學生檔案工作只有甘為人梯，熱心服務，才能順應歷史發展，才能站穩腳跟。
二、知識素質要全面
科學文化知識是人類改造自然和改造社會的經驗總結，要成為本職工作的行家里手，就要優化知識結構，拓寬知識面。既要熟練掌握一定的專業理論知識，又要熟練掌握與檔案工作相關學科的基礎知識，具備多種新知識、新技能，成為復合型檔案專業人才。
1.掌握檔案專業知識。檔案工作是專門業務，從檔案的收集、整理、保管、鑒定、統計到提供利用，有一整套的理論和工作方法，大學生檔案工作人員只有學習掌握這些理論與方法，才能保證工作質量，提高工作效能，逐步實現大學生檔案工作的科學管理。
2.掌握計算機知識。由于多媒體技術和網絡技術在檔案現代化管理中的廣泛應用，計算機已經從輔工具逐漸成為檔案現代化管理必備的技術，要適應檔案管理現代化，就必須掌握計算機數據錄入、數據庫管理、多媒體和網絡管理等方面的技能。
3.掌握一定的外語知識。在當今社會，沒有一定的外語功底已難以勝任檔案管理工作，尤其是英語。在計算機網絡技術使用的各種軟件以及網絡信息資源中，占有很大比例，為適應工作的需要，大學生檔案工作者還需具備一定的英語應用能力，這樣才能適應新時期、新形勢對大學生檔案工作者的要求。
三、業務素質要精湛
樹立以人為本的服務意識。以提供服務為己任，各項工作都應首先從利用者的角度來思考，一切服務都應以利用者的需求為出發點。
樹立遠大理想，熱愛大學生檔案事業。明確自己肩負的責任，以主人翁的工作態度，嚴肅認真的工作作風，把高度責任心、事業心貫穿在大學生檔案工作的各個環節。
培養求真務實、精益求精的工作作風。大學生檔案工作是一項長期、艱苦、細致的工作，從材料的形成、收集、整理、歸檔、轉遞到檔案的保管、利用，每一個環節都離不開求真務實，每一個過程都要求謹小慎微，任何一個細節的失誤都會給后面的工作帶來麻煩。
四、管理素質科學
靜態管理與動態管理相結合。管理現存的大學生檔案是靜態的，而積極主動地廣泛收集、分項、整理檔案資料，則是動態的。靜，是相對的，動則是絕對的。邊收集，收集要齊全；邊整理，整理要細致；邊歸檔，歸檔要嚴謹。這又是屬于“動”的過程。歸檔以后入庫，精心保管，這是屬“靜”的境界。規章制度與實際情況相結合。只有制定并嚴格履行檔案管理的各項規章制度，才能切實加強高校大學生檔案的管理工作，進一步推進大學生檔案工作的制度化、規范化、科學化，有效地發揮大學生檔案在學校教育、管理工作中的作用。
五、心理素質要優良
心理素質是整體素質的基礎，培養高校大學生檔案管理人員的心理素質是十分重要的。具體表現在： 對本職工作具有濃厚的興趣和滿腔的工作熱情。對工作要有主動性和創造性，積極主動地克服和解決所遇到的各種困難，克服畏難情緒，急流勇進。具有保持良好的心理狀態、從容面對環境變化的能力。大學生檔案工作者時時刻刻都面對著新材料、新檔案，工作內容也總是在重復，時間久了容易產生厭煩情緒，所以，面對這些變化，管理人員要保持心境寬廣、意志堅定，對檔案事業應保持執著的毅力，從容面對各種困難，激流勇進，不斷調整自己的心理狀態，來適應不斷出現的新情況。
六、身體素質要健康
1手術室新護士一年培訓模式
1.1崗前培訓階段：時間為一周：院內護理部示教人員負責。
課程：醫院環境規章制度簡介、基礎護理技術操作培訓和練習、醫院的院史、服務理念、醫院文化介紹、心肺復蘇的培訓、計算機收費的應用。
1.2崗位培訓階段
1.2.1建立完整的系統培訓架構： 包括培訓對象的界定、培訓原則及目的、培訓目標、師資隊伍的培養、階段培養計劃、培訓考核體系的建立、培訓評價體系的建立等。
1.2.2培訓對象： （1）無手術室工作經驗的新護士；（2）在手術室工作不滿1年，尚未接受手術室新護士系統培訓者。
1.2.3培訓原則：（1）在護士長的監督、管理下，設專人帶教，實行一對一帶教。實施有計劃、系統、規范、標準化的一年培訓。（2）以理論授課、示教、手術入專科組跟臺、定期理論和操作考核的方法進行。
1.2.4培訓的目的：幫助新護士轉變角色，通過理論及操作技能培訓，提高新護士的思想素質、心里素質及業務素質[3]。
1.2.5培訓目標：（1）培訓掌握手術室基本理論與專科操作技能，能勝任手術室工作的合格手術室護士。（2）一年培訓后達到較好的專業素質和獨立工作能力。能熟練掌握各科常規手術的洗手、巡回和急診手術的配合。
1.2.6培訓方法：
1.2.6.1（1）成立新護士培訓管理小組：建立護士長-帶教老師-新護士的層級管理體系。（2）師資隊伍的建立與培訓：師資主要分為三類：理論授課師資、 護理技術操作師資（包括基礎護理操作和手術室專科護理操作） 、手術帶教師資。理論授課師資10人：包括兩名護士長、8名專科組組長。要求理論授課老師具備豐富的手術室護理知識，良好的溝通交流技巧和表達能力。護理技術操作師資：5人，均接受過醫院的護理技術操作的系統培訓。手術帶教師資要求具備10年以上手術室工作經驗、善于溝通交流的高年資護師或主管護師擔任，根據新護士的特點（個性、動手能力、悟性等）選擇合適的帶教老師，實行一對一帶教，帶教老師相對固定，實施帶教老師負責制。
1.2.6.2手術室理論與技術技能培訓： 理論均以Powerpount授課，以手術室的理論基礎知識為主，課程由淺至深，循序漸進[4]。第一周脫產強化培訓5天，其中理論培訓16學時，參觀3學時。由理論授課老師和護理技術操作老師按計劃完成授課任務。
1.2.6.3培訓安排：
第一天：（1）穿衣、戴帽、戴口罩；更衣室管理規則；上下班與進餐制度；（2）手術室環境介紹；（3）手術室簡介；（4）手術室的服務宗旨與理念，工作人員組織結構；（5）手術室管理制度、排班方法、參觀/安全保衛/請假休假制度。
第二天：（1）手術縫針、縫線的分類與選擇；（2）認識手術常規器械、敷料及其使用、清保養方法；熟悉術后器械清洗流程；了解清洗設備和防護用具；（3）認識縫針、刀片；穿針、上/取刀片；傳遞針持、手術刀；（4）無菌技術：老師示范講解，新護士練習；（5）消毒滅菌與監測；（6）手術室一次性無菌物品的管理；（7）認識指示卡、指示膠帶；學習手術器械打包方法；辨別滅菌前、后指示卡、指示膠帶的變色鑒別。
第三天：（1）外科洗手：老師示范講解，新護士練習；（2）穿/脫手術衣、戴/脫手套：老師示范講解，新護士練習；（3）無菌開臺，鋪巾：老師示范講解，新護士練習；（4）手術室銳器損傷防護與處理，醫療垃圾的分類處理；（5）手術室的職業安全防護；（6）參觀學習銳器處理流程與方法：注射器、針頭、縫針、玻璃安 的處理、銳器盒、銳器損傷登記表、損傷后傷口的處理。
第四天：（1）手術室高頻電刀（單極、雙極）、恒溫箱、吸引、氧氣的操作使用；病理標本的處理。老師示范講解，新護士練習。（2）現代手術室護士的角色、功能與素質要求；（3）洗手護士職責、巡回護士職責、夜班護士職責、護士長、專科組長、帶教老師職責；（4）圍手術期病人的體溫護理；（5）空調的操作使用；（6）潔凈手術室的功能與管理；（7）了解手術室護士站控制中心的運作、手術間控制面板的操作、凈化功能選擇、無影燈的開/關調節、手術間的衛生清潔法、氣體供應接口等；（8）手術室的火災預防及應急處理流程，參觀安全通道。
第五天：（1）手術室各種護理記錄表格的設計與應用；（2）手術綜述；（3）手術床的種類及使用方法、常見手術放置方法：老師示范講解，新護士練習；（4）無菌器械供應流程；手術間管理（細則、常規物品擺放）；（5）留置針穿刺：老師示范，新護士練習（6）一周培訓匯總，反饋答疑。
1.2.6.4手術室專科護理操作培訓：手術室專科護理操作體現了手術室的專科特色，能客觀檢驗和反映手術室護士的專業技能水平。科室規定的新護士必須掌握的專科護理操作包括：外科洗手、鋪無菌器械車、穿/脫無菌手術衣、戴/脫無菌手套、各種手術的擺放、術前評估、內鏡的清洗、特殊儀器的使用（電鉆、電動取皮刀、電腦止血帶、高頻電刀、氬氣刀、冷光源、顯微鏡）。
培訓計劃：
第1-4個月：4次/月（2次基礎護理技術培訓，2次手術室專科技術培訓）；
第5-8個月：2次/月（1次基礎護理技術培訓，1次手術室專科技術培訓）；
第9-12個月：2次/2月：（1次基礎護理技術培訓，1次手術室專科技術培訓）；
1.2.6.5手術配合培訓計劃 按一年培訓計劃分階段完成
第1-4個月：主要完成和熟悉專科常規手術的洗手護士工作（洗手占90%），對巡回護士工作有初步了解（巡回占10%）
第5-8個月：主要完成和熟悉各科常規手術的洗手護士工作（70%），基本掌握巡回護士工作（占30%）。
第9-12個月：主要完成和熟悉各科常規手術和復雜手術的洗手護士工作（70%），參與巡回護士工作（占30%），熟悉巡回護士工作內容和程序。
1.2.6.6專科輪轉計劃：實行一對一帶教，固定帶教老師，新護士與帶教老師入專科組、夜班組。一年輪轉完7個手術配合專科組。各專科輪轉周期如下：普通外科2個月、胸外科3個月、泌尿外科2個月、婦產科1個月、神經外科2個月、骨外科2個月。
1.2.7培訓考核體系
（1）成立考核小組：成員有主管帶教的護士長、手術專科組長及操作培訓老師。
（2）理論考核：建立試題庫，理論考核分為筆試和口試兩部分。
（3）操作技能考核：包括基礎護理技術（留置針靜脈輸液、吸氧、吸痰、無菌操作、心肺復蘇等）和手術室專科護理技術。
（4）考核內容包括手術配合流程筆記和反思體會，專科出科前需由專科組長組織操作技能考核。
2手術室新護士法制管理模式
2.1加強醫德規范教育，全面提高新護士的整體素質。通過學習《醫德醫風的建議》、《醫療事故處理條例》，全面了解作為一名護士應遵守的社會公德和醫務公德及個人行為準則，不，列舉事例加強學習，提高整體素質。
2.2嚴格執行查對制度：（1）患者查對確認制度與流程：依據手術通知單和病人病歷查對病人姓名、性別、年齡、住院號、診斷、手術名稱、手術部位；（2）手術物品查對制度與流程：清點內容：手術中無菌臺上的所有物品；清點時機：手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后、皮膚完全縫合后；清點責任人：洗手護士、巡回護士、主刀醫生。
2.3嚴格執行無菌技術操作規程，手術護理記錄單應客觀、正確、無涂改，清點器械、敷料數目準確無誤達四次。手術安置舒適，避免損傷神經、血管、壓傷皮膚等，杜絕醫療差錯事故和人為醫療糾紛發生。
2.4做好術前訪視：術前訪視病人，（由資深帶教老師和新護士共同去做），加強與病人溝通，了解病人的疾苦，取得病人的信任。
2.5重尊和維護病人的權利：手術間禁止高聲說話，不涉及病人的病情及隱私，不說與手術無關的話，不損害病人的利益，協調好術前、術中、術后病人的心里，讓病人在充滿信任的心境下度過圍手術期。
3討論
傳統培訓模式中存在的弊病：新護士的傳統培訓方法以經驗教學為主，我國大部分醫院是師徒式帶教，帶教老師不固定、帶教內容比較隨機、散亂，缺乏系統性。一般沒有制定詳細、系統的新護士培訓計劃。培訓時注重手術配合的實踐，忽視理論知識的培養，手術相關知識貧乏，知識結構不合理。由于缺乏系統、科學的培訓，培訓周期延長。新護士的培訓是一個循序漸進的系統工程，也是隨著醫學科學發展而不斷改進的教育工程[4]。手術室新護士只有通過有目的、有目標、有措施、有針對性的系統培訓，才能合格，迅速地勝任手術室工作崗位。在培訓新護士的同時，手術室護理工作的多個環節得到了加強[5]。
4體會
手術室新護士一年規范化培訓模式是行之有效的手術室人力資源管理模式，手術室護理及管理的水平對醫院外科技術的進步起著重要的促進和輔助作用。通過一年的培訓，培養了具有自信心，反應快，悟性高，思維敏捷，積極樂觀的工作作風，基本能達到手術室護士的要求，為日后的工作打下了堅實的基礎。
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【關鍵詞】急診科院內感染管理措施 體會
近幾年來，隨著人們對院內感染的認識，醫院感染管理已成為醫院管理的重要內容之一，而護理工作又是醫院的重要組成部分。急診科是搶救急、危、重癥的重要場所，病人人院病情緊急，診斷不明，部分潛伏性的疾病不易顯現出來，各種先進的監測治療技術使侵入性有創傷口日益增多，因此院內感染的發生率在急診科相對較高。醫院感染與醫療護理質量息息相關，預防院內感染的發生是保障急診醫療護理質量的天鍵[1]。為保證急診科醫療護理質量，加強院內感染的控制和預防，對我院急診科的現狀做了詳細調查，采取切實有效的院內感染控制措施，防止院內感染的發生。現報告如下：
1急診科院內感染的現狀
1.1醫務人員對院內感染的認識不夠因急診科工作的特點是急、忙、雜，急診病人發病急、變化快，來就診隨機性大，可控性小，與其他部門相比，工作要復雜的多。醫務人員將工作的重點往往放在救治病人生命上，對控制院內感染的重要性認識不夠，缺乏對院內感染相關知識的學習，以及對醫院感染管理相關法律法規缺乏了解。
1.2醫務人員自我保護意意識淡薄急診病人病種復雜，常會遇到意外事故、急性中毒、人出血、不可預料是否攜帶具有傳染性的病原體。醫務人員常常忙著搶救病人，而忽視了自我保護。
1.3醫務人員對各種病原感染知識及防護措施知之甚少有報道，某醫院由于患者共用了帶有銅綠假單孢菌污染的濕化瓶和膠管，造成呼吸內科病房發生院內肺部銅綠假單孢菌感染流行，感染率35.48％。
1.4醫務人員對手衛生重視不夠醫務人員的手是造成醫院內感染的重要原因護士的雙手在治療操作中與病人有著最頻繁、廣泛、直接的接觸，如不及時認真的洗手或洗手后用污染的毛巾擦手，在進行各種注射時只注意注射器、針頭、輸液器以及注射部位的消毒，而忽視了在給2個或2個以上 病人操作之間的洗手，因此，護士帶菌的雙手就成了傳播細菌的工具[2]。研究發現，放在洗手池邊潮濕的肥皂帶菌率是42.9％，正確有效的洗手是防止疾病傳播、阻斷院內感染的最重要、最經濟、最有效的方法[3]。
1.5院內感染所需人、財、物投入不足、監管力度不夠。絕大多數預防院內感染的成本沒回報，如大量使用的快速手消毒劑和一次性防護用品等，而一旦發生醫院感染，醫院用于感染預防及診治的高額費用往往高于成本的回報[4]。
2急診科預防院內感染的措施
2.1管理方面成立急診科科內院感質控小組
由急診科主任、護士長、護理骨干及感染監督員組成，負責組織學習院感管理相關制度，學習特殊傳染病知識及消毒隔離措施，監督指導醫務人員在醫療活動中安全防護、危險因素監測和醫療廢棄物處置工作。 質控小組定期檢查，發現操作中未嚴格執行操作規范及無菌技術等行為，按醫院績效考核標準作出相應處罰.
2.2對醫務人員要求
需熟悉各種病原感染知識及防護措施，搶救操作過程中嚴格執行各項操作規范及技術操作，醫務人員在接觸病人血液、體液時一定要戴乳膠手套進行防護。在醫院感染控制中，醫務人員僅采取自我防護是不夠的，尚需考慮對病人的預防，也就是需要雙向防護的新的隔離預防。醫務人員在診療護理中被含有艾滋病、乙肝、丙肝病毒的血液、體液污染了破損的皮膚黏膜的事件稱之為感染職業暴露[4]。在發生上述情況時不要恐慌，一定要正確進行局部處理及進行感性職業暴露的評估，它對確定下一步處理措施及方案十分有利。
2.3物資準備備用消毒器具
紫外線消毒車、紫外線空氣循環消毒機、消毒粉劑或液體如75％酒精、2％碘伏、含氯消毒劑(健之素)。一次性用品如隔離衣、手套、床罩、防護罩等。
3消毒措施
3.1環境的消毒每天早、中、晚用紫外線消毒三次，每次30分鐘，地面每天用含氯消毒液拖地兩次，再用清水拖干凈，污染后隨時消毒處置，根據病員流動量適時開窗通風，室內環境保持清潔。
3.2器械的消毒急診搶救器材要在有效期內使用，并根據消毒要求每周定期消毒，電動洗胃機用1：1000的含氯消毒劑(健之素)作管道聯機循環消毒10分鐘，然后反復用清水循環lO分鐘，防止消毒液對機內金屬管道損傷。血壓計袖帶定期更換，每次使用后用消毒液擦拭。其它如心電圖導聯線、監護線等與病人接觸部分每次使用后均要用消毒液擦拭(75％酒精或含氯消毒劑)，簡易呼吸器、面罩、呼吸機管路用2％堿性戊二醛浸泡3O分鐘，消毒液要充滿管腔并浸沒管道，然后用蒸餾水沖洗干凈后晾干備用。
3.3物品 肖毒診斷床、病員推車、輪椅每天定時用消毒液、清水擦拭，污染后及時消毒處置。對有血液、體液污染的被服及疑有傳染病的所有物品，按要求先消毒后清洗。
3.4醫療廢棄物的處理遵循分類處理、分處存放的原則。生活垃圾與醫療垃圾分類裝袋；損傷性銳器裝在專用利器盒內；使用后的一次性注射器、輸液器按規定毀型分裝；所有垃圾定點存放；定時送焚燒點焚燒；做好交接，登記數量、時間并記錄。
3.5監測實行院級、科級兩監測。每月分別對空氣、治療臺、物品表面(止血帶、濕化瓶、抹布、拖把)、消毒液、工作人員手、滅菌物品進行監測。組織醫務人員學習洗手規范，認識洗手在避免院內感染中的重要性，禁止非工作人員進入治療室，在治療室內的醫務人員不超過三人，保持室內通風良好。每天用檢測試紙監測消毒液的濃度是否達標。
4體會
控制醫院感染已成為現代醫院管理中的一個重要課題，作為一名醫務工作者必須具備敏銳的觀察和判斷能力，善于發現有可能發生院內感染的高危患者，積極采取預防措施，將這種危險性減少至最低限度。院內感染的防治是一項綜合性工作。做好院內感染的預防，不僅能有效控制院內感染的發生，減輕病人痛苦，保障醫療安全，提高醫療質量，而且為醫護人員的自我保護也提供了保障。做好這項工作不僅要加強管理，提高醫務人員積極參與的意識，從物資保障、合理使用抗生素、嚴格無菌操作以及把好工作中每一個可能造成感染的細節，才能把院內感染工作真正落到實處。
參考文獻
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1網絡環境下農村醫療衛生信息現狀
隨著信息化建設的推進，網絡逐步進入農村，為農村提供遠程醫療衛生信息服務成為可能，但當前網絡化醫療衛生信息參差不齊、信息資源分散、適用性不強等因素也造成了農村醫療衛生事業發展滯后、農村醫療衛生信息資源嚴重不足、農民信息利用程度不高等問題，從而制約了農村網絡化醫療衛生信息服務的發展。因此，通過規范的分類編碼對醫療衛生信息資源進行有效整合以及提高醫療衛生信息的適用性，是解決當前農村網絡化醫療衛生信息服務水平落后的有效措施。
2基于網絡的農村醫療衛生信息需求分析
眾所周知，農村地區醫護人員少，醫療水平不高，農村居民自身對醫療衛生專業知識認知水平低，因此，通過網絡化手段極大地方便農民了解醫療衛生常識，提高農民的防病意識、早期治療疾病的能力，需要以簡單、通俗的疾病、防病信息傳遞給農戶；此外，在農村，廣大農民最關注的醫療衛生信息主要包括以下內容：一是醫療衛生知識類信息，即醫療衛生基本常識、臨床表現及診斷、病因病理、防治常識、衛生保健等；二是醫療衛生政務類信息，即醫療資訊、法律法規等方面；三是醫療衛生機構類信息，即各醫療單位醫療項目、醫務專家、就醫指南等[1]，通過以上相關信息查詢，滿足廣大農民防病、看病、治病方面的信息需求。另外，農村醫療衛生機構實行的是直接縱向管理體制，應與基層各市（縣）政府衛生管理網合作，并讓社會各醫療衛生部門加盟，構建基于網絡的綜合性農村醫療衛生信息服務平臺，這就迫切需要有一套規范的醫療衛生信息分類編碼體系支撐，才能使綜合平臺的信息資源有效整合，實現各醫療衛生機構信息資源的共建共享。
3基于網絡的醫療衛生信息分類編碼對策
從以上對當前網絡環境醫療衛生信息現狀以及信息需求分析，并結合筆者所在單位的《種養業信息分類與代碼》研究方法和參考國家相關醫療衛生信息分類標準，綜合網絡醫療衛生信息資源管理、共享和的需要，采用多層級碼結構對基于網絡的醫療衛生信息進行分類與編碼，按照多維度、交叉性方式，將數據集主分類框架與復分類表組合使用，醫療衛生信息數據集分類與編碼中的每一個類目都圍繞特定的主題，表達一定主題知識的內涵和外延，對數據集進行分類的規則，使其能夠容納大量醫療衛生信息的最小單元--數據集，從而成為網絡環境下醫療衛生信息化管理的有效工具。
4具體研究方法
本研究規定了農村醫療衛生信息的分類原則和編碼方法以及分類與代碼表。信息編碼范圍包括內科疾病、外科疾病、五官科疾病、婦產科疾病、男科疾病、兒科疾病、皮膚病及性病、腫瘤疾病、心理疾病及其相關信息[2]。主要適用于基于網絡的農村醫療衛生信息管理與信息交換。
4.1分類編碼基本原則
4.1.1唯一性
在醫療衛生信息數據集編碼體系中，每一個類目僅有一個代碼，一個代碼只表示一個主題概念。
4.1.2匹配性
代碼結構與分類體系相匹配。
4.1.3可擴充性
代碼留有適當的后備容量，以便適應不斷擴充的需要。4.1.4簡潔性代碼結構簡單明了，合理控制代碼長度，以便節省機器存儲空間和減少代碼的差錯率。
4.1.5區段性
在醫療衛生信息數據集編碼體系設置若干區段，每個區段表達不同的類目屬性，實現不同維度檢索。
4.2分類編碼設計規則
依照《中國圖書館分類法第四版》、《中國公共衛生信息分類與基本數據集》、《一級綜合醫院設置規范》、《病理學》、中華康網、中國導醫網、中國醫學網、39健康網等資料，并結合中山大學第一附屬醫院、廣東省人民醫院、廣州華僑醫院等各大醫院科室，綜合網絡醫療衛生信息資源管理、共享和地需要和綜合現有醫療衛生信息分類的特點，同時考慮農村實際需求進行分類，主要設計為兩類架構，一類是主分類編碼架構，一類是復分類編碼架構。給予數據集主分類碼和復分類碼，進行分段編碼標識，最終形成一套規范的信息分類與代碼表[3]。
4.3分類與編碼方法
4.3.1分類設置與層級結構采用多層級分類結構，將醫療衛生信息分類設為四個層級，因此，分類代碼表即由1－4個層級代碼組成復合代碼，各個層級分別命名為大類、中類、小類和屬性類，整體編碼是字母數字混合碼，同位類目位數一致，其中大類為1位英文字母（A-Z）。其它3層類采用數字編碼，用6位阿拉伯數字表示，每層代碼為01-99。各層級按從屬關系逐級順序編碼[4]。4.3.2代碼結構4.3.3分類代碼設計4個層級與4個類別劃分相匹配，即第一層對應大類，第二層對應中類，第三層對類小類，第四層對應屬性類（見表1），其中：第一層（大類）：參照中圖法對醫療衛生行業的分類，并考慮目前在農村醫療衛生信息的實際需求，分為內科疾病、外科疾病、五官科疾病、婦產科疾病、男科疾病、兒科疾病、皮膚病及性病、腫瘤疾病、心理疾病及相關信息；第二層（中類）：根據大類中各類疾病所包含的內容和范圍，按照疾病類型再進行劃分；第三層（小類）：在第二層類的基礎上，按照疾病類型再進一步劃分；第四層（屬性類）：在第三層類的疾病基礎上，表達該疾病知識的內涵和外延。
4.4代碼表結構設計
醫療衛生信息數據集分類與編碼標準的主分類與代碼以表格的形式列出，表格從左到右由代碼欄（包括大類、中類、小類三層代碼，第四層屬性類代碼以表格的形式單獨羅列，也叫復分類表，主要是為了避免屬性類的重復）、編碼對象名稱欄（在代碼表中稱“類別名稱”）組成，代碼表也可根據實際需要適當增減欄目[5]。4.4.1主分類與代碼表農村醫療衛生信息主分類與代碼見表2。4.4.2復分類代碼表醫療衛生信息數據集分類與編碼標準的復分類表給出數據集內容標識屬性的廣度，以表格形式列出，表格從左到右由屬性代碼欄、編碼屬性名稱欄（簡稱“屬性欄”）、注釋欄組成，如表3所示：屬性分類主要是依據基于網絡環境的農村醫療衛生信息需求而設置，其中：（1）醫衛資訊方便農村居民了解醫務情況、醫療動態信息；（2）基本常識讓居民了解生活中疾病小知識，解決日常遇到的小問題；（3）臨床表現及診斷、病因病理為居民看病對癥下藥，不亂投醫問藥現象；（4）防治常識、衛生保健使農村居民了解相關的衛生保健基礎知識，掌握預防疾病知識、衛生清潔、傳染病預防和營養膳食等技能；（5）醫療政務、法律法規信息可提高農村居民的認識，以法規、制度維護自己的權益；（6）醫療機構、就醫指南可為農民看病、治病提供信息導航的作用。
4.5分類代碼表使用示例
由于完整的分類代碼表較長，此文僅用示例說明，如表4中代碼為：A010105，即是定位為內科疾病—呼吸系統疾病—肺炎—防治常識的醫療衛生信息。
【關鍵詞】老年；護理風險
護理風險是指醫院內患者在護理過程中有可能發生的一切不安全事件[1]。近年來，隨著患者自我保護意識和法律意識的不斷增強，以及《醫療事故處理條例》的實施，醫療護理承擔的風險越來越大，老年患者由于生理機能退化以及疾病的多發性、復雜性、突發性、猝死率高等特點，使得老年患者成為醫院風險管理的高危人群[2]。因此， 正確認識護理風險的存在，增強法制觀念，樹立正確、積極的護理風險意識，充分發揮主觀能動性，最大限度地控制和防范風險，杜絕護理差錯事故的發生，確保護理安全，在老年患者護理中猶為重要。
1 護理風險分析
1.1 老年生理因素
老年患者由于生理功能發生退行性變化，引起機體總體功能障礙，思維紊亂、記憶力減退、行動遲緩、感覺遲鈍、視力下降及疾病遷延等均成為影響老年患者住院期間安全的危險因素[3]。因此要掌握和了解老年住院患者的生理、心理和病情的變化，做好安全危險因素的評估，采取積極安全有效的護理措施，才能防患于未然。
1.1.1老年患者住院期間容易發生的意外 ①跌倒：其原因可能為姿勢控制能力降低、大腦決斷遲緩、肢體協調功能減弱、病理改變、藥物因素及環境因素、助行器（拐杖）使用不當等。②誤服：由于老年人神經及反射性活動衰退，吞咽肌群互不協調引起吞咽障礙。③誤食：老年人記憶力差、意識模糊、視力差、耳聾等均可引起。④墜床：意識不清或意識障礙的老年患者常因躁動發生墜床。⑤走失：老年人腦功能下降常發生走失。⑥褥瘡：老年人皮膚組織萎縮，彈性差，感覺功能減退，血液循環不良或護理不當發生褥瘡。⑦其他問題：如窒息、脫水、營養失調，病情變化快，并發癥多等。
1.1.2 病情多變 老年患者患病不典型，且常患多系統疾病，病情多變，容易發生猝死。
1.2 護理人員因素
（1）護理人員法律觀念淡薄，不了解“醫療風險無處不在”這一特殊的職業特性，不看清具體內容，盲目簽名；（2）護理服務不到位，不夠熱情，如護士觀察病情不仔細，缺乏責任心，巡回不及時態度生硬等；（3）護理理論基礎知識欠缺或技術操作不熟練，如缺乏專科醫學和護理的相關知識，如有的護士不清楚哪種疾病該如何護理，以及應從哪方面進行觀察，致使提供的第一手資料不完整，以致延誤病情；（4）違反各項規章制度，如查對制度、醫囑制度、交接班制度和各項護理技術操作規程。（5）護理操作多，治療任務重，護理人員相對不足。
2 防范護理風險的對策
2.1 強化護士風險意識 組織全體護士學習相關法律知識，如《醫療事故處理條例》、《護士條例》等，并就相關案例進行討論，加深對風險事件的理解，結合我們實際制定新入科人員專科護理安全培訓制度，提高護士防范風險意識、責任意識、證據意識。
2.2 建立完善的風險預防機制 針對老年人意外風險大，制定老年人意外防范護理措施及意外處理護理流程，如壓瘡評估表、翻身卡、完善預防跌倒、藥物外漏、醫院感染、墜床、自殺等多項護理安全防范措施， 加強中午和夜間的病房巡視，掌握患者的病情及情緒變化，要有預防猝死的意識。根據老年患者特點完善患者入院護理評估表，增加護理安全評估項目。
2.3 加強護理管理 健全和落實各項規章制度，為確保安全護理，必須嚴格執行各項規章制度，工作流程。科室成立質量監控小組。組長由年資高的護士擔任，建立護理質量考核記錄本，在每月的質量安全分析會上匯報檢查結果，并進行分析講評，制定整改措施。
2.4 合理安排人力資源 排班時掌握新老搭配的原則，加強中午、夜間、節假日重點時段的護理安全，根據老年病房臥床患者多，基礎護理最大的特點，實行彈性排班，加派人員協助早晚間護士完成護理任務，抓重點環節，即重患者、重點操作、特殊操作、高難度操作由護理骨干專人負責，防止出現意外。護理工作是一個連續的、動態的過程，特別是隨著醫療技術的發展，高新技術的應用，使護理工作的難度和風險增高，需要在護理實踐中不斷查找護理過程中的薄弱環節，正確化解并處理風險，才能不斷提高護理質量，提升護理品質[4]。
3 小結
老年患者的護理，我們必須重視各個護理細節的管理，提倡人文關懷，做到體貼照顧、治療、護理及健康宣教到位，加強護理風險防范意識，使每一個護理環節安全有效，質量良好的完成各項護理操作，保證老年患者治療及護理的安全。做好老年住院患者護理風險的評估、預防，創造良好的住院環境，提供周到的服務，對促進老年住院患者的疾病恢復和生活質量的提高有重要的作用，我科自實施上述措施，安全事故及醫療糾紛減小，患者滿意度提高。
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提高臨床微生物檢驗質量，及時、準確地將檢驗結果回報給臨床醫生，對于感染性疾病的診斷和治療是非常重要的。但目前臨床微生物送檢率和檢驗質量普遍不高，分析其原因，筆者認為以下幾個問題是普遍存在的，應加以注意。
1醫院管理的問題
1.1醫院對微生物室的投入不夠微生物學檢驗較臨床生化檢驗、免疫學檢驗成本高、技術性強、人員素質要求高，醫院對微生物室的軟件、硬件投人不夠，特別是近年心血管、腫瘤等疾病發病率上升，醫院管理者及醫務人員對傳染病的危險性及病原學檢驗的重要性有所忽視。臨床科室開展微生物檢驗項目，專挑一些效益好、操作簡單項目甚至采用給臨床醫師提供“開單費”吸納標本，為獲取局部利益，降低成本、取消室內質控、不參加室間質評。
1.2臨床醫師對臨床微生物學新進展了解甚少臨床醫師不能借助微生物學知識對疾病進行診斷、治療。由于醫師接收大量抗菌藥物信息，用藥前采集標本的原則遵循率低。有些醫師甚至認為細菌培養和藥物敏感試驗限制了自由用藥而加以抵制。
1.3職稱評定受限臨床微生物學工作人員現大多數按技師資格評審職稱，人為地割斷了與臨床密不可分的聯系；某些院校技師職稱無研究生導師資格等，導致有一定臨床經驗同時具有豐富臨床微生物學經驗的人才缺乏，進而導致對新疾病病原缺乏預見性和警惕性，對生物恐怖缺乏足夠的應對能力。
1.4危險崗位工作津貼發放不合理津貼發放，微生物室與檢驗科一樣，低于感染病科和皮膚科的現象普遍存在。
1.5收費方式不合理目前各醫院微生物學檢驗收費方式采用按項目收費，由于標本分離病原菌的不可預知性，陽性標本常因高昂的細菌鑒定及藥敏費用導致賠本，制約了醫院和科室開展工作的積極性。
1.6標本采集、運送過程中的問題標本采集不合要求，采集方法和時間、使用容器不當，標本保存和運送不及時不規范，標本標識不清等。
2檢驗人員的個人素質問題
臨床微生物檢驗具有專業性、技術性以手工操作為主，多依靠形態學和生化反應進行鑒定，每一步驟均需要有效強的判斷能力。雖然也有一些自動化儀器可以利用，但和臨床基礎檢驗、臨床化學、免疫學檢驗等相比，檢驗人員的基礎知識、個人經驗顯得更為重要。因此檢驗人員必須經常閱讀有關資料，不斷地進行專業知識和技術的更新，提高個人專業水平和改進操作技術。檢驗人員都必須接受專門培訓，學習新的專業理論和專業技術，掌握新型儀器的操作使用和維護[1]。細菌室專業人員應保持穩定，。糾正只求檢驗速度，不顧質量的不良作風。
目前存在的另一個問題是檢驗人員和臨床聯系不密切，包括與臨床醫生和與患者之間的聯系，如果檢驗人員能做到隨醫生查房，多了解患者的病情和治療情況，對檢驗方案的設計及得出正確的結果無疑會有很大幫助。
3標本的質量問題
正確采集、運送和處理標本，對提高檢出率是至關重要的。標本采集時間是否恰當采集方法是否正確是整個檢驗的關鍵。如中下呼吸道標本，臨床醫生不但要注意要讓患者在用抗生素前或者停藥24h后來采痰，還要是深部咳痰后第2口痰，并用無菌容器封裝，然后及時送微生物室檢驗；間歇性寒戰或發熱的患者血標本的采集，寒戰或發熱的前后采集也有不同的時間要求，且成人與兒童的血量上也有區別；現在醫院微生物檢驗的標本很多是由臨床醫生或是患者自己采集，特別是糞、尿和痰液標本。采集尿液多用中斷尿采集法，尿標本要取中段尿10～20m，l并要排入無菌容器中；醫生常讓患者不經無菌操作自行收集中斷尿，故常將外尿道的常居菌帶入，造成標本嚴重污染。據研究，經嚴格無菌操作收集的尿液和不經清洗消毒處理，由患者自行收集的尿進行對比測試，往往得出完全不同的結果。對于痰液標本，常由于缺少醫生必要的指導，得到的痰標本常帶有一定量的氣管、咽喉及口腔常居菌，甚至有的根本沒有下呼吸道的成分。正確的方法應該是清晨起床后用涼開水漱口多次，以除去口腔內大量雜菌，用力咳出肺深部的膿痰，置于無菌容器中送檢。
4檢驗方案設計問題
設計合理的檢驗方案對提高檢出率也是至關重要的。如在形態學檢驗中常用的抗酸染色，多數實驗室仍使用齊-尼二氏染色法，而這種方法和熒光染色法相比，陽性率要低10～30倍，尤其對用胺硫脲治療的患者，這是因為胺硫脲能破壞分枝桿菌的抗酸性，而保留其熒光性。據資料介紹，有人用熒光法檢查經多次齊-尼二氏染色法陰性的痰標本，陽性率高達13.5%。再有結核桿菌的直接涂片法和集菌檢查法相比，后者的檢出率明顯高于前者，據調查，目前多數實驗室仍使用直接涂片檢查法。
在培養檢查上，標本的前處理和培養基的選擇很重要。有些臨床標本，如痰、尿等，進行必要的前處理，可除去污染的雜菌，明顯提高陽性檢出率。在培養基選擇上。如疑是淋菌敗血癥患者，選用血培養基應不含多聚茴香腦硫酸鈉（SPS），因（SPS）對淋菌有毒性。為了抑制革蘭陰性菌，分離淋菌所用的培養基一般都加萬古霉素。但據研究，有的地區多達15%的淋菌對培養基中萬古霉素敏感而造成漏檢。再比如，在取糞便分離培養時，常規所用的培養基是伊紅美藍瓊脂和SS瓊脂平板。在這兩種培養基上，致病的腸桿菌科細菌能被選擇出來，但同樣能引起腹瀉的弧菌科有些細菌，如副溶血性弧菌因具有嗜鹽性，在伊紅美藍瓊脂上是不生長的，在SS瓊脂平板上多數也不生長。如果對這類細菌仍用常規培養基分離培養，其結果也是造成漏檢，所以在培養前做培養基性能試驗，對培養基質量進行控制是十分必要的。
筆者認為以上幾方面是臨床微生物檢驗中比較關鍵的問題，實驗后的數據處理、結果報告等方面也是影響微生物檢驗質量的因素。能從上述幾方面注意微生物檢驗質量問題，臨床微生物檢驗的現狀一定會有所改善。
[關鍵詞]美容行業 專業纖體 服務營銷
一、美容行業發展現狀及預測趨勢
我國美容服務行業從上個世紀80年代開始起步，作為發展至今已有近20年歷史的美容行業，雖然發展時間較短，但發展極其迅速，從簡單的幾個美容項目發展到現在的美容，美發，美體，醫療美容，專業美容產品研發、生產、銷售于一體的生產與服務相互統一的一個龐大產業鏈。并且，在短短二十幾年的時間就走過了相當于歐美國家幾十年的發展歷程。直接、間接從業人員1500萬人，營業收入約3000多億元，對GDP的貢獻為1200億元，納稅近200億元。美容經濟還在以每年15%以上的速度發展，美容市場需求日趨旺盛、蘊藏著巨大的市場商機。2010年，我國美容機構總數220多萬家，繼電子通訊、旅游之后的“第五大消費熱點”。
與此同時，伴隨著全球化商業連鎖經營模式的普及盛行，國內外美容業為了做大做強，搶占市場份額，紛紛采取連鎖經營的模式，美容連鎖顧名思義就是多家美容院統一名稱、統一管理、統一采購，使用同一類美容產品，其主要特點是在同一個城市經營或者跨地區經營。基于此，可以認為，當前美容行業的確是一個朝陽行業，而連鎖經營模式更是美容業未來發展的主流趨勢。
中國美容連鎖始于上個世紀90年代中期，到目前為止尚未完全成型，這與此行業的特質有關。美容行業的發展最早是以產品為向導，整個產業鏈對于終端特別是美容連鎖的研究比較少，僅僅關注到縱向單店的盈利，忽視了橫向的規模經濟。一些美容機構通過多年艱辛的打拼，創造了一個又一個美業神話，如克麗緹娜、佐登妮絲、自然美、思妍麗等，這些美容機構成功的背后，都有一些傳奇的故事和別人無法復制的機遇及模式。這些馳名全國的美容機構，無一不是通過連鎖這一商業模式取得輝煌業績的，因此，在未來的發展上，連鎖無疑是美容機構成功的必由之路。美容連鎖進入了戰國時代，經營者要想做成品牌、做強做大，必須順應潮流，單店做強，無論是業績還是管理，形成自己可復制的成功模式，然后開分店過渡，分店將自己原來的管理運營系統進行復制，在經營過程中進行調整改進，成功后進行連鎖擴張。有的連鎖機構在取得一定的市場知名度后，為了快速占領市場，采取了特許加盟的商業模式，雖然擴張很快，但帶來了一系列的問題，加盟店不按規矩出牌，諸如文化、理念、技術、促銷等不能傳承或延續，甚至有的打著總部的旗號，售賣低劣的產品，原料以次充好，讓總部管理失靈。近年來，美容特許經營逐漸轉向直營專業連鎖，雖然特許經營前期投入，運營成本高，同時風險也較高，但是隨著消費者對美容品位和質量的要求不斷提升，有知名度、有實力、有技術和有規模的大型美容連鎖機構才是顧客選擇的目標；二是國家有關部門的大力整頓規范美容市場，讓美容行業重新整合的時代已經到來，相比之下，直營連鎖更容易管理及規范品牌的發展。因此，美容經營走向專業化，由特許經營轉向打造美容品牌的直營連鎖逐漸成為美容行業發展的必然趨勢。
二、 美容行業服務營銷現狀分析
1.美容行業監管缺失。美容行業相關的法律、法規尚不健全，國家和地方沒有完善的監管體系，行業內也沒有統一標準的美容行業服務規范。導致了進入美容行業的門檻很低，魚龍混雜的現象。出現了種種以欺騙消費者的營銷手段，給美容行業整體上造成了負面影響，導致美容行業的誠信危機。
2.美容院客戶滿意度低，老顧客流失率高。美容院采取會員卡等促銷折扣的方式來吸引消費者，導購人員以免費體驗，虛構夸大其銷售產品和美容項目的功效來誘導顧客，但往往顧客消費一次后，并沒有選擇再次購買。
3.從業人員知識水平、綜合素質低下。美容行業的準入門檻相對較低，大多數美容企業的從業人員所接受教育的程度普遍偏低。其中，初中及初中以下學歷的約占 38%，高中專學歷占50%以上，大專以上的僅占 11%左右。在物質文明高度發達的今天，人們對健康、亞健康、疾病、衰老非常重視，如何抗衰老，如何抵御疾病的發生，如何把亞健康調節到健康狀態而使其不向疾病發展，成為了消費者普遍關注的焦點問題。這就對美容的從業人員提出了更高、更專業的要求，他們既要懂得醫學基礎知識，又必須經過醫學美容、生活美容專業知識的培訓，熟練掌握美容項目操作技能。醫、美融合的趨勢對美容院提出了更高的要求。而從業人員結構復雜、知識水平及綜合素質低下的現狀則成為制約美容產業快速發展的瓶頸。正因為如此，從事美容行業的人員缺乏基本的美容服務意識或者自身的服務意識淡薄，如基礎的服務禮儀規范、專業的產品，設備知識的掌握、與顧客交流溝通的方式等。
三、 美容專業線連鎖服務營銷策略（以CICI纖體美容集團為例）
2011年底，作為英國英倫之花旗下的高端纖體瘦身品牌—CICI纖體美容連鎖集團在中國的經濟中心—上海設立了國內的第一家直營店，運作一年多時間以來，已經在上海發展了超過十余家直營的美容連鎖，在總公司的統一指揮下，利用自主研發和自行生產各類行業內高端美容設備與輔助產品和“自營渠道”等先天優勢，逐漸樹立起自身在國內美容業界的良好高端品牌形象。作為國內倡導科技纖美的業界先行者，CICI立志將全新英式舒適型纖美模式推廣到中國的每一個角落。
CICI纖體能夠在一年多的時間里快速成長，原因之一是因為該集團注重專業直營美容連鎖的服務營銷理念。
產品策略。CICI纖美采用全新英國科技纖美理念，引進全套英國蘇醒和美顏儀器，配合高素質的專業美容美顏纖體顧問，旨在為每位選擇CICI纖美的女性帶來全方位，高科技的塑形和美顏體驗。CICI纖美依托本集團美學研發機構先進的物理塑形專業儀器，如體雕方面的旋轉型扭力負壓技術、RF技術、聚集超聲PEELING技術、中強度LED技術和逆轉肌膚衰老的微爆技術等，給顧客提倡了一種全新的美顏塑形的嘗試。CICI纖美根據不同細分群體，一對一溝通，有針對性的給每一位量身定制適合于自身的美顏塑形的項目和專業輔導課程。如好評度較高的纖美精品項目：Body-Star體質檢測儀、SRS纖體藍牙、LPS智美塑、CRS大力神、CCmax卡魯伊、V8維納斯、N9基因光和CP2000離子暴等，同時，顧客在整個體驗過程中不同時期，配有專業的美顏，塑形顧問、中醫技師、營養師和心理輔導老師的全程輔導，讓顧客在纖美中，纖體后得到身與心的全面釋放和輕松。
定價策略。CICI纖體的整體項目都是定位在專業美顏纖體，吸納高端客戶群體。由于CICI纖美全程美顏、塑形的專業儀器和輔助產品都是采用英國英倫之花集團內部研發的產品和通過集團公司統一培訓的專業化員工，因此定價較高，但由于在本集團掌控從上游設備儀器，輔助產品到下游的連鎖經營，課程培訓的整個產業鏈，所以針對高端顧客的定價還是在高端中的中等水平，定價旨在讓顧客在享受中滿意我們的服務，成為CICI的忠實的老客戶。
選址。CICI 纖美在這一年多來，主要集中在上海中心城區發展，一種是沿街設在高端人群比較集中的高檔公寓集群和別墅，另一種設在高檔辦公樓區域和商圈，并在重要的高端社交場所設有自己的纖美旗艦店。店鋪規模一般在170-200平左右，統一的以白色為基調的歐式清新淡雅的室內裝修風格，簡約，明亮。整個店面分為三個區域：a.前廳：接待初次來訪的顧客，介紹CICI纖美的主要項目和課程的場所。b.等待室休息室：顧客獨立的休閑空間。c.操作室：d.課程輔導培訓室 e.檢測室：檢查顧客的體質和脂肪分布和含量。
促銷策略。CICI纖美促銷活動通常是由總公司市場部統一計劃安排，由于在直營連鎖發展初期，我們通過pop廣告，展會和重點商圈的發放纖美宣傳手冊讓更多的人認識了解CICI纖美這個品牌，開發更多的潛在顧客。另外，針對已在CICI纖美連鎖銷售過的顧客，根據顧客過往消費的類型和情況，贈送不同額度的僅在本連鎖內使用的不限個人不限時限的美顏塑形消費券。
人員及培訓策略。CICI纖美連鎖的每一個員工從入職培訓到下店正式上崗，都有一套規范化的標準流程，這是由集團總部不同國家和地區設立美顏塑形連鎖這幾十年來的經驗的總結，成為了樹立集團品牌，也是在國內打造CICI纖美品牌的重要因素。
CICI纖體單店標準配置有一名店長，一名店長助理，一名美顏師和5名美體師。CICI纖美的每一個員工都是有總公司統一招募和培訓。新員工入職時，都要經過總公司系統化的流程的4P培訓。
A.專業（professional）：根據不同職務設計不同的培訓項目課程。
店長：確保店鋪的正常營運，監督管理對店鋪日常工作分配、出勤考核、人員配置、教育培訓、員工工作規范、行為規范、衛生管理的執行情況，了解并收集生意圈的動向，競爭對手的情況，美容業的市場動態（包括項目、儀器設備、價格），顧客情況、產品使用問題的反饋，員工情況問題的反應，及時書面匯報公司共同采取相應的對策；掌握并審核單店的日營業報表，費用支出報表，監督管理單店的硬件設備，美容儀器，防盜、防火等安全措施，環境維護及災害的防預；掌握客戶資料，加深與重要顧客之間的情感交流，拓寬業務范圍，全面提升美容的知名度與美譽度，樹立良好的信譽；組織好每周的例會，全面貫徹不同階段的經營方針及銷售策略，針對出現的問題及時解決，對員工的月業績情況給予獎評。布置下月目標及工作安排計劃，協助員工達成目標，以及提升員工的專業技術和銷售能力；做好美顏師和纖體師的思想工作，抽查工作日，經常與員工談心，關心她們的思想、工作、生活等情況，廣泛聽取下屬員工的意見與建議，定期娛樂活動，充分調動員工積極性，增強團隊凝聚力；及時對每階段的計劃進行全面的總結，并將月工作總結，季度工作總結，年工作總結報告上報總公司，用以修正下步計劃。
店長助理：協助店長管理店里正常的店面運營，若店長不在店，負責店長的工作。
美顏師：學習皮膚及皮膚病理專業知識，學習和操作關于面部抗衰，如祛斑除皺，換膚美白等儀器，學習如何和顧客交流使顧客愿意，放心的讓其為顧客開展關于美顏的項目療程。
塑形師：學習皮膚及皮膚病理專業知識，對纖體，塑形，產后修復等儀器學習操作，學習如何和顧客交流使顧客愿意，放心的讓其為顧客開展關于纖體塑形的項目療程。
B.禮儀（polite）工作時間著裝要求：統一著整齊干凈的工作套裝；接待顧客的禮儀規范，如：接待顧客禮儀話術。
C.積極（positive）心態決定一切，每個員工在工作崗位上要懷有積極的心態，才能更好地去工作，去個顧客溝通，讓顧客在每一次的體驗中滿意。
D.實踐（practice）通過不斷是實踐操作、培訓師和員工，員工員工之間的溝通練習，讓每個員工在培訓中從生疏到熟練的使用和操作每一臺儀器和溝通技巧，讓每位員工都能在培訓中克服對下店后操作客戶的恐懼心理，讓員工在正式下店時就可能成功的開展第一個顧客。
員工通過總公司標準流程化的系統培訓，讓每個走向正式工作崗位的員工都能輕松自如的服務好不同要求的每一個到店來訪的顧客。
在激烈競爭的專業化較高的纖美行業，CICI纖美能夠快速脫穎而出，占有一席之地，主要是因為CICI纖美的服務營銷策略，其策略是以消費者為向導的品牌服務理念，提供專業科學人性化的纖美服務，讓顧客安心，放心，舒心，通過一次體驗，讓顧客將CICI纖美牢記在心是該公司的一貫秉承的服務宗旨。
五、 總結
