時間：2023-07-11 17:37:07
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇醫療保險的管理機構，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
第二條 每月20至21日，區、縣社會保險基金管理中心及所屬的社會保險經辦分支機構（以下簡稱區、縣社?；鸸芾頇C構）向所在地的市商業銀行支行（代辦點）送交《基本醫療保險個人帳戶分配明細表》和數據光盤，并撥付個人帳戶資金，市商業銀行支行（代辦點）收到后，于兩日內將參保人員應分配的個人帳戶資金轉入個人存款專戶，同時在營業柜臺上擺放有關宣傳個人帳戶的資料供參保人員隨時領取。
第三條 市商業銀行支行（代辦點）于每月底前向所在地的區、縣社?；?a href="http://www.fhxhlc.com/haowen/144093.html" target="_blank">管理機構報送當月《基本醫療保險個人帳戶支出情況表》。同期，市商業銀行向市社會保險基金管理中心報送當月《基本醫療保險個人帳戶支出情況匯總表》。
第四條 為便于參保人員就醫和定點醫療機構掌握參保人員就醫情況，區、縣社?；鸸芾頇C構統一為參保人員發放《北京市醫療保險手冊》（以下簡稱《手冊》）。參保人員門急診、門診特殊病種、住院治療時，須出示《手冊》。當參保人員出院或階段治療結束時，定點機構要按照《手冊》的項目如實填寫有關情況和費用數據，以便醫患雙方和醫保經辦機構了解參保人員年度內連續就診情況。
第五條 患有惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥（以下簡稱特殊病種）的參保人員須按市勞動和社會保障局（京勞社醫發〔2001〕23號）文件的有關規定履行審批手續。經審核批準后，在個人選擇就醫的定點醫療機構中認定一家定點醫療機構作為特殊病種的定點醫療機構?；加刑厥獠》N的參保人員符合門診特殊病規定范圍的費用，由基本醫療保險統籌基金支付。在非指定的特殊病種定點醫療機構診治所發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金不予支付。
第六條 參保人員門、急診就醫時一律交付現金，所有就診的醫療單據和處方底方由個人妥善保存。當門、急診就醫的數額超過《北京市大額醫療互助暫行辦法》有關規定的數額后，個人持醫療單據和處方底方到用人單位申請報銷，用人單位將醫療單據和處方底方匯總后按照規定的時間報區、縣醫保經辦機構審核結算，經審核后，由區、縣社?；鸸芾頇C構支付相關費用。
第七條 凡符合住院條件的參保人員，定點醫療機構收取參保人員個人應交納自付部分（個人自付部分預交金標準附后）的預交住院押金后收其住院治療。同時，通過區、縣社保經辦機構公布的用人單位欠費名單、社會保險信息網絡系統、電話撥號等形式確認用人單位是否足額繳費，以便向區、縣社?；鸸芾頇C構申請預付金。
第八條 定點醫療機構財務部門定期向參保人員參保地的區、縣社保基金管理機構寄送醫療保險預付金申報審批表，區、縣社?；鸸芾頇C構按照規定及時支付醫療保險預付金。
第九條 當參保人員出院或階段治療結束時，定點醫療機構財務部門按照醫療保險有關規定與個人結清應由個人自費和自付的費用。同時，應由基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助資金支付的醫療費用以紙介和數據軟盤形式報參保人員參保地的區、縣醫保經辦機構審核。經審核后，區、縣社?；鸸芾頇C構向定點醫療機構支付醫療費用。
第十條 定點醫療機構應嚴格執行基本醫療保險費用管理有關規定，對參保人員發生的住院、門診特殊病種費用，通過統一開發的住院系統過渡軟件或醫院HIS系統進行審核和費用分割。
第十一條 醫療保險費用審核結算原則上仍采取到參保人員參保地的區、縣醫保經辦機構進行審核結算的辦法。為方便定點醫療機構，減輕其工作量，市醫療保險事務管理中心（以下簡稱市醫保中心）設立結算分發部門，負責接收和分發各定點醫療機構申報的結算憑證等。定點醫療機構可將本轄區及鄰近區、縣以外參保人員記帳的結算憑證及費用申報明細表、住院結算單、費用清單報市醫保中心申請分發結算。
第二條 本市參加基本醫療保險的用人單位及其職工和退休人員應當參加大額醫療費用互助。
實行國家公務員醫療補助辦法的用人單位及其職工和退休人員不實行本辦法。
第三條 大額醫療費用互助資金用于支付職工和退休人員的大額醫療費用。
大額醫療費用是指職工和退休人員在一個年度內累計超過一定數額的門診、急診醫療費用和超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下及個人負擔的部分）的住院醫療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用。
第四條 市勞動和社會保障局主管本市大額醫療費用互助工作，負責大額醫療費用互助工作的管理和監督檢查。區、縣勞動和社會保障局負責本轄區內大額醫療費用互助工作的具體管理和監督檢查。
市醫療保險事務經辦機構負責全市大額醫療費用互助資金的審核、結算工作；區、縣醫療保險事務經辦機構負責本轄區內大額醫療費用互助資金的審核、結算工作。區、縣社會保險基金管理機構負責本轄區內大額醫療費用互助資金的收繳、支付工作。
第五條 大額醫療費用互助資金由用人單位及其職工和退休人員共同繳納。大額醫療費用互助資金不足支付時，財政給予適當補貼。
第六條 用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1％繳納大額醫療費用互助資金。
第七條 職工和退休人員個人按每月3元繳納。
職工繳納的大額醫療費用互助資金由用人單位從工資中代扣代繳；
參加本市基本養老保險的退休人員繳納的大額醫療費用互助資金，可采取以下形式代扣代繳：
（一）用人單位從支付退休人員的非基本養老保險基金負擔的費用中代扣代繳；
（二）用人單位委托銀行和郵局從社會保險基金管理機構從委托銀行和郵局的基本養老保險金中代扣后上繳；
（三）退休人員以現金形式按月向用人單位繳納，用人單位代為上繳；
未參加本市基本養老保險的退休人員應繳納的大額醫療費用互助資金，由所在單位從退休費中代扣代繳。
第八條 用人單位及其職工和退休人員共同繳納的大額醫療費用互助資金，在每月繳納基本醫療保險費時一并上繳社會保險基金管理機構。
大額醫療費用互助資金實行全市統籌，納入社會保障基金財政專戶管理，與基本醫療保險基金分別管理，分別核算。
第九條 大額醫療費用互助資金繳費比例和數額需要調整時，由市勞動和社會保障局會同市財政局提出，報市人民政府批準。
第十條 職工和退休人員符合本市基本醫療保險定點醫療管理規定以及藥品目錄、診療項目目錄、服務設施范圍和支付標準的大額醫療費用，由大額醫療費用互助資金按比例支付。大額醫療費用互助資金設定年度最高支付數額。
第十一條 大額醫療費用互助資金按下列規定支付：
（一）職工在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過2000元的部分，大額醫療費用互助資金支付50％，個人負擔50％。
（二）退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過1500元的部分，不滿70周歲的退休人員，大額醫療費用互助資金支付60％，個人負擔40％；70周歲以上的退休人員，大額醫療費用互助資金支付70％，個人負擔30％。
（三）大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付職工和退休人員門診、急診大額醫療費用的最高數額為2萬元。
（四）職工和退休人員在一個年度內累計超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額（不含起付標準以下及個人負擔的部分）的住院醫療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫療費用，大額醫療費用互助資金支付70％；個人負擔30％。大額醫療費用互助資金在一個年度內累計支付上述醫療費用的最高數額為10萬元。
第十二條 大額醫療費用互助資金的起付標準、支付比例和最高支付數額需要調整時，由市勞動和社會保障局會同市財政局提出，報市人民政府批準。
第十三條 職工和退休人員的門診、急診大額醫療費用先由個人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區、縣醫療保險事務經辦機構報銷門診、急診大額醫療費用。
用人單位報銷門診、急診大額醫療費用應持繳費證明，填寫門診、急診大額醫療費用申報審批表，附職工和退休人員的門診、急診診斷證明、處方底方及醫療費收據等有關資料。
第十四條 區、縣醫療保險事務經辦機構收到用人單位門診、急診大額醫療費用申報審批表和有關材料后，在30個工作日內進行審查，對符合規定的醫療費用，通知區、縣社會保險基金管理機構予以支付。
第十五條 職工和退休人員的住院大額醫療費用以及惡性腫瘤放射治療和化學治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診大額醫療費用，按規定應由個人負擔部分，由個人與定點醫療機構直接結算；由大額醫療費用互助資金支付部分，先由個人支付，由用人單位匯總。用人單位每月1至20日到參保地的區、縣醫療保險事務經辦機構報銷住院等大額醫療費用。
用人單位報銷住院等大額醫療費用應持繳費證明，填寫有關的申報審批表，附職工和退休人員的診斷證明、處方底方、大額醫療費用結算單及醫療費收據等有關資料。
第十六條 區、縣醫療保險事務經辦機構收到大額醫療費用申報審批表和有關材料后，進行初審，簽署審核意見，報市醫療保險事務經辦機構復審。對符合規定的，通知區、縣醫療保險事務經辦機構，由區、縣社會保險基金管理機構支付其大額醫療費用。
用人單位收到社會保險基金管理機構支付的醫療費用后，應按支付數額及時發給有關職工和退休人員。
第十七條 用人單位及其職工和退休人員不按規定繳納大額醫療費用互助資金的，大額醫療費用互助資金不予支付其大額醫療費用。
第十八條 職工和退休人員未經轉診到非本人的定點醫療機構（緊急搶救除外）或擅自赴外地醫療機構就醫發生的大額醫療費用，大額醫療費用互助資金不予支付。
國內外學者都十分重視醫保的失信問題，最早的相關研究是經濟學家阿波羅提出的，我國上世紀九十年代也開始了相關研究。醫療保險作為人們補償醫療費用的保險，對人們的生活產生至關重要的影響。醫療保險的參與主體包括雙方當事人和作為第三方的醫保管理機構，參與主體的復雜性加大了問題的復雜性和解決問題的難度。在我國醫療保險事業體制的不健全，“利益至上”思想及國民道德文化素質相對不足的情況下，我國醫療保險事業出現了患方的過度需求、醫方的過度供給以及醫患合謀頻發的醫保失信現象，醫患矛盾日益尖銳，成為危害我國和諧與發展的一大問題。預防和解決醫療保險事業不誠信現象，需三方共同協作，需整個社會的積極參與。
一、我國醫保失信的表現
醫療保險的參與主體都在不同程度不同方面存在失信現象，在制定相關解決政策時要有針對性的考慮。
醫療服務需求方中，許多人缺乏費用意識、節約意識及參保意識，為了收回繳費成本，多開藥、開好藥、無病看病、小病大治，為了減少繳費成本“一人參保，多人享受”的現象頻發。在有醫保的情況下，患方為“價錢等于質量”思想下驅使，往往用更多、更貴的醫療服務，在部分大、中型醫院中，同一病種的醫藥費用，有醫保比無醫保多花0.5―1.5倍的錢，造成了醫療資源的浪費，患者需求過度。醫療服務供給方利用醫療服務的重要性和專業性，在利益與服務供給量正向相關的情況下，常出現誘導患者需求的狀況，產生過度供給的失信現象。據衛生部門估算，在醫療費用的快速增長中，至少有 40%-50%的誘導消費。醫療服務供需雙方在醫療費用第三方支付的情況下，有時會存在共同利益，為了共同利益的獲得，兩者通過合謀，犧牲第三方的利益。此外，醫療保險管理機構因制度不健全、執法無力，或其部分工作人員為追求個人效用最大化，主觀或客觀失職等原因，造成醫?；鸨唤亓?、侵占，挪用，影響了醫?；鸬恼＿\行，也是一種醫保誠信失信現象。
二、我國醫保失信的原因
醫療保險是維護社會發展的穩定器之一，其存在的種種誠信缺失行為，是多種因素交雜在一起產生的結果。
1.醫療服務需求方與供給方
醫療服務需求方方面，首先，我國醫保總體上繳費水平和保障水平較高，許多人在報銷限制內多開藥、開貴藥，以免無法回收繳費成本，出現基本醫療需求過度。其次，我國醫保覆蓋面不足，一人繳費多人使用與多人繳費多人使用相比，醫保基金收入減少支出增加，社會醫療保險基金缺失隱患嚴重。再次，第三方付費制度使醫保供需雙方存在投機心理，供需雙方聯合騙?，F象突出。最后，歷史和現實的原因，造成我國國民的總體素質和道德水平相對不足，國民自律能力差，失信現象頻發。
醫療服務供給方方面，首先，疾病的不可預測性和治療過程的復雜性，難以統一醫療服務的質量和效果，醫方為利益、患方為質量，都傾向采用成本較高、數量較多的治療方式。其次，現行醫保管理體制將醫生的收入與其為醫院創造的收入掛鉤，將醫院的收益獲得在更大程度上依靠自己，醫生與醫院為了獲取利益，容易造成出現醫生誘導需求、院方縱容不正當醫療服務的現象。最后，醫方部分人員道德素質或是專業素質不足，在一些情況下，供給方的誘導需求是為了避免將自己卷入訴訟糾紛，自衛性醫療現象比較常見。
2.支付方式與政府失靈
不同的支付方式會對醫療服務的提供者產生不同的經濟誘因，引致不同的醫療行為，導致不同的經濟后果，進而引起不同的醫療資源流向。第三方支付制度使醫生提供醫療服務受患者支付能力的約束小，醫生常會通過增加醫療服務、提供昂貴醫療服務等方式提高醫療服務供給，從而提高自己的個人收入。另外，我國當前事前無法合理審核以及事后報銷的醫療管理制度，易使醫院和醫生通過誘導患者需求獲得更多經濟利益。
政府壟斷、缺乏競爭的公共物品供給方式，降低了醫保事業的工作效率，也使部分政府官員利用特權尋求租金，忽視國家利益和公眾的利益。醫保部門因制度不健全和監督無力，不能及時準確的掌握醫保事業的相關信息，也促使了誠信缺失現象的產生。此外，我國醫保機構管理人員很多來自醫院，醫保管理機構與醫方存在不合理的利益鏈條，使醫保管理機構在管理過程中常存在不認真監管的現象，造成醫保誠信缺失。
三、醫保失信的影響
醫保誠信缺失會影響醫?；鸬钠胶?，影響醫保體制的運行。醫保誠信缺失造成的醫保基金少繳多支的局面，我國從2001年至2007年，醫院門診費平均每年增長13%，住院費增長11%，不僅危害了醫?；鸬钠胶?，還影響醫療保險制度的發展，阻礙醫保制度的運行，最終影響居民的健康權益，阻礙人們與國家的發展進步。
醫保誠信缺失容易出現逆向選擇行為，健康風險小的人不參保，健康風險大的人參加醫保，加大醫保運行風險。逆向選擇會造成醫保基金支出加大，資金缺口嚴重，最終需要依靠加大政府與人們的繳費水平或是降低供給水平來彌補，人們為了收回成本，又會引起進一步的過度需求與供給，最終形成惡性循環，導致整個社會醫療保險制度的崩潰。
醫保誠信缺失會降低人們的信任感。首先降低人們對醫保制度的信任。良好的制度能培養人們之間的信任，減少破壞規則的事情。醫保的失信現象不僅使人們懷疑醫療保險制度的效用和效率，還會刺激當事人投機取巧的傾向，甚至產生示范效應腐蝕整個社會風氣，最終破壞人們對醫療保險乃至整個醫療衛生領域的信任。其次是醫患之間的不信任。醫保誠信的缺失會造成醫患雙方關系的緊張和對立，醫患糾紛在2013年已經達到約7萬件。患方以非正式的補償途徑換取專業服務、醫方濫用專家技術、開大處方等失信行為頻發的當今，人們對醫生的信任感在降低。只有對醫方進行合理有效的制度約束，才能逐步恢復人們對醫療保障事業的信任。
四、完善醫保誠信體系建設的建議
1.醫療服務需求方
完善醫保制度，建立起由基本醫療保險、補充醫療保險、商業醫療保險等構成的多層次醫療保障體系，使醫保能充分發揮分散醫療風險，保證人們健康的作用。不斷擴大醫療保險制度的覆蓋面，減少一人參保多人使用的失信現象，同時做好不同人群、不同地區醫保制度的銜接，讓參保人員能根據實際需求在不同職業、不同地區的醫保之間順暢、便捷的轉換，增強社會公平和效率，切實保障參保人員的權益，增加人們參加社會醫療保險的積極性。
完善醫保配套制度。醫保經辦機構完善檔案制度：健康檔案避免重復檢查，提高診療效率;信譽檔案監督參保人行為，加強參?；颊叩木歪t管理。建立醫保機構和患者共同負擔的共付制度，增強患者的費用意識和監督意識，減少醫患合謀。建立分級診療制度，在不同等級的醫院中設置不同自付比例，避免大醫院患者過多的現象，使參保者在不同等級醫院中合理流動，提高醫療資源的利用率，加強同級別醫療機構的公平競爭，提高醫療服務質量。
2.醫療服務供給方
醫保經辦機構按相關規定抓緊網絡建設，建立醫療服務信息系統，逐步實現醫療服務供給雙方相關數據的公開，實現參?；颊呔歪t數據和醫方醫療服務數據的統計分析和實時上傳，減少信息不對稱的現象，為醫保相關部門的決策和管理提供依據。
依據醫保服務協議條款管理指標，參考管理部門的管理規范和標準建立信譽機制和信譽等級評定制度，公開信譽評定制度和醫生醫院的信譽等級。實現國有醫院“管辦分離”，改變醫生與醫院的隸屬關系，建立醫生與醫院的市場交易雇傭關系，明晰組織信譽與個人信譽，讓患者在明確醫生與醫院信譽的前提下，選擇醫療服務供給方。促使醫生與醫院為了獲取收益，要重視自己及對方的信譽，實現公平競爭和高質量服務的目的。改革醫院等級評定制度和醫生職稱評審制度，恢復醫療供給方市場信譽機制。
約束醫療服務供給方利益與服務供給量之間的正向相關關系，抑制為獲取利益出現過度供給的失信行為。強化社會醫療保險機構對定點醫療服務機構的選擇權、強化患者對定點醫療服務機構的選擇權以及強化醫院對醫生的選擇權，充分發揮社會對醫療行為的監督作用，把監督結果作為對醫方評價選擇的重要依據。
3.醫療保險管理機構
加強信息系統建設和醫療信息公開制度，在實時了解醫療信息的基礎上實施對醫患雙方的管理，緩解醫保機構以及醫患雙方信息不對稱的狀況，從預防的角度著手，減少醫保失信行為。
借鑒他國多種支付方式相結合的經驗，在結合的支付方式中盡可能減少各種支付方式中的不足，盡可能充分發揮每種支付方式的優勢，最大可能建立合理的支付制度。醫療保險機構還可通過建立統一的支付制度及總定額預算，控制醫療保險成本，通過逐步采用按病種診斷付費以及門診醫療費用的支付基準，按成本核算劃分診療費和藥劑費兩部分的方法逐步改進對醫療供方的支付制度。
完善醫保機構對其工作人員的監督，完善對醫保機構的監督審查。醫保機構既要完善規章制度來規范工作人員，加強內部管理機制的同時，又要公開其規章制度，接受社會和群眾的監督，并將監督結果作為醫生醫院評價等級或是獎懲的重要依據。國家也應加強對社保機構的監督檢查，通過獎優罰劣等方式，加強社會保險管理人員的自我監督意識，從根本上確保醫療保險管理部門改進工作質量，降低管理成本。
完善醫保基金督察制度。通過專門監察和其他監察相結合、日常巡查與舉報投訴相結合等多種形式，構建科學的監督和獎懲制度，增加相關人員失信的成本，真正做到醫保基金專款專用。
4.加強素質和道德建設
最后，無論是需求方、供給方還是管理機構的第三方，都要加強對其人員素質和道德的培養。促使醫療保險參與主體都能夠自覺的履行自己的義務，加強自律和參與，自覺的減少自己的失信行為;都能夠維護自己的權益，自覺地增加對失信行為的監督。只有每個人都從自我意識出發，減少自己的失信行為，監督他人減少失信行為，才是解決我國醫療保險失信問題的根本途徑。
關鍵詞保險醫療基金監管
有效健全的基金管理、監督機制是醫療保險制度改革順利運行并取得成功的關鍵，如何管好、用好醫療保險基金，主要應該把好三關，即醫療保險基金征繳關，醫療保險基金支付關，醫療保險基金的保管、增值關。
1在醫療保險基金征繳方面
1．1醫療保險基金的征繳需要法律法規的制約
由于目前醫療保險政策都是以政府名義出臺規范性文件，醫療保險工作完全靠政府文件進行規范和操作，沒有硬性的法律出臺，因此形成了政策硬措施軟，要求高，手段低等軟征繳的矛盾局面，例如單位應參保不參保、無故拖延保費的繳納、漏報瞞報工資基數等逃避繳費的情況屢堵不絕。因為沒有明確的法律可依，沒有硬性的制裁管理措施，所以只能靠苦口婆心的勸說、引導，至于結果怎樣，社會保險基金管理機構也無法左右。因此，為了保障醫療保障事業的健康發展，各級政府職能部門應將社會保險工作列入議事日程，讓醫療保險工作有法可依，應具體明確工商、稅務等部門在社會基本醫療保險工作中的責任和義務，簽訂目標責任書，狠抓落實。
1．2醫療保險基金征繳的管理措施
首先實行“五險合一”征繳制，即各社會保險基金管理機構成立綜合征繳部門，對醫療、養老、生育、工傷、失業保險統一繳費基數、統一申報結算、統一征收管理、統一稽核監督。這樣就可以有效地杜絕個別單位只交養老保險，不交醫療及其他保險的現象。其次，由社會保險基金管理機構將繳費基數申報制改為核定制，并每年核定參保單位的繳費基數，嚴格依據參保單位的財務決算報表、應付工資賬、工資表等進行書面和實地稽核，杜絕漏報、瞞報工資基數，確?；鹱泐~征繳。
2在醫療保險基金支付方面
2．1強化醫療保險經辦機構的監督職責醫療保險經辦機構負有監控醫療保險服務機構服務質量的責任，同時還有為醫療服務機構清算費用和為參保人報銷醫療費用的權利。因此，醫療保險經辦機構工作人員的政治素質、道德意識、業務水平、工作能力對醫療保險基金支付的控制有著舉足輕重的作用。醫療保險經辦機構工作人員是否能依法辦事、堅持原則、公正清廉，是否愛崗敬業、認真監控，是否能及時準確發現醫療保險供方、需方的一些違規行為，就有可能直接影響到醫療保險各項政策的正確執行和醫療保險經費的合理償付。因此，必須培養一批高質量、高素質的醫療保險管理人員，提高醫療保險經辦機構的監督能力。
2．2加強對參保人的監督管理和宣傳工作
個別參保人由于對醫療保險制度的認識不足，存在不正確的參保意識，認為自己繳納了保險費就理所當然該自己消費，用自己的保險費無病開藥、借證給他人看病，將自費藥換成醫保藥，導致“一人患病，全家吃藥”，冒名頂替住院和一人有證全家住院的違規行為發生，造成了醫?；鸬睦速M。所以必須采取與單位、街道等部門的聯合監督與宣傳工作。采取舉報獎勵等具體措施，加強對參保人的監督管理和宣傳工作。
2．3加大對醫療服務機構的監督力度
對醫療服務機構的監督，存在門診就醫和住院就醫兩個方面的監督。
對門診就醫而言，是由患者直接看病、買藥，到醫保經辦機構報銷。醫保機構要想直接對服務機構監督很困難，關鍵在于醫療服務機構對服務道德意識和經濟利益意識的權衡。需要醫療保險機構、衛生部門、患者、政府有關部門及媒體等多方面的社會監督。
對住院就醫的監督方面。據了解大部分醫療保險經辦機構所采取的住院醫療費支付方式為第三方付費的方式，即參保人患病住院，只要付清個人負擔部分，絕大部分費用由醫療保險經辦機構通過轉賬形式向醫療服務機構支付。醫院受經濟利益的驅動，給病人用高價藥、好藥；采取多項不必要的檢查，浪費嚴重。使得近幾年來住院費用持續上升。醫療保險經辦機構有責任對醫院進行監督，主要是監控醫院在為參保人服務過程中是否合理收費、合理用藥、合理治療、合理檢查?？刹扇∫韵戮唧w措施：
2．3．1醫療保險經辦機構應細化對醫療服務機構的管理
醫療保險經辦機構細化醫保政策，與定點醫療機構簽訂協議，通過協議管理定點醫療機構對患者的醫療服務行為。
2．3．2醫療保險經辦機構對醫療服務機構的監控一定要實行“三定”
一是定人。對每一個定點醫院都有專門醫療審查員進行日常醫療監控；二是定指標。醫療保險服務質量檢查與衛生行政部門的醫療質量檢查有區別，因此必須要建立專門的考核指標和考核內容，如門診處方平均費用、藥品費占醫療費用總額的比例、參保病人平均住院日等；三是定時間。除了醫療保險審查員日常監控，醫療保險機構每年還要抽專門的時間定時或不定時組織專家下醫院檢查。
2．3．3醫療保險經辦機構應細化結算方法
根據醫?；鹨允斩ㄖУ脑瓌t，醫保經辦機構可采取多種方法相結合的方式向醫院結算參保人的住院費用。筆者所在的地區采取了“確定指標、按月撥付、年終結算”的方式。即年初對各定點醫院下達控制指標，分解到月；每月審核每個參保病人的住院明細，對不超指標的醫院，審核合格后全額撥付；對超指標的按控制指標撥付。年終根據總體控制指標調劑補付。對不合理用藥、不合理診察、不合理治療費等實行拒付。對有疑問的費用實行緩付，待查明原因后補服。
3在醫療保險基金的保管增值方面
（1）應將基本醫療保險收入納入財政專戶管理，實行收支兩條線，醫療保險經辦機構根據社會醫療保險基金財務制度設立基本醫療保險收入戶、基本醫療保險支出戶，分別記賬，并設醫療保險基金財政專戶，由財政部門管理，在勞動保障部門、財政部門、金融部門之間形成完善的制約機制，確?；鸬陌踩暾?。
（2）醫療保險經辦單位的事業經費不得從保險基金中提取，由各地財政預算解決，目的是從制度上保證基金的安全和完整，避免任何單位、個人擠占挪用基金，也確保了醫療保險經辦機構的正常運轉和醫療保險事業的健康發展。
關鍵詞：醫療保險；定點醫療機構；管理體系
從歷史的角度觀望，我國現行的醫療保險制度改革已經取得了可觀的效果，但是縱觀全球醫療體系的建構和發展，現在的制度建設只是處于初級階段，對于真正解決醫療問題依舊力不從心，而只有在醫療保險制度的實際應用能夠有效使得人們的身體健康得到保障，體系建設才算完善。
一、研究背景及研究意義
截至90年代末期，我國農村合作醫療制度建設依舊存在很大的缺口，這就導致體系很難發揮其應有的作用，進一步深化改革勢在必行。1997年7月，我國開始大規模的醫療制度改革，起初主要是針對城鎮職工基本醫療保險的制度改革，直到后來的十年間，改革范圍逐漸擴展到了山區、農村等各個群體，基本實現了全民醫保，切實可行的保障了我國全體居民的醫療健康需求。醫療保險整體覆蓋范圍大大擴張后，我國的醫療保障費用支付也在不斷攀升。從其他醫療保險制度先進的國家經驗來看，如果有一個有效的保險制度，不但參保人的醫療費用支出將占只到醫療總費用的20%，可以大大緩解參保人的醫療費用負擔，同時，醫療基金也能得到更高效的利用。實際情況中，屢見不鮮的問題是國內許多定點醫療機構會出現在提供醫療服務時誘導需求或是合謀參保人騙取醫療基金的情況。這就會導致由于醫療保險系統中的各方因其視角的不同而盲目追求片面利益，導致整個服務系統的運行效率大大降低。
二、國內醫療保險機構構建現狀概述
國內普遍認為，醫療費用增長的罪魁禍首在與醫生的不正當行為，認為醫生過度追求自己的經濟利益而導致了醫療費用的膨脹。不同的聲音也認為，是醫療管理機構造成了這一切，而解決這些問題的主要辦法是提高所有參保者的相關意識，建立起全民監管的氛圍。而通過調查研究發現定點醫療機構管理由于采用了第三方付費機制，導致信息缺乏透明度，從而使供方誘導需求的現象非常嚴重。另一方面，由于醫保政策對藥品檢查使用等方面有很多限制，使醫療機構的醫務人員對患者產生很多不良情緒。還由于部分參保者對醫療保險制度并不是完全的認識，從而提出超過規則的要求，導致很多比如高自付費用比例醫療費用等問題的出現。定點醫療機構的醫療保險制度作為我國機構管理體系的關鍵制度，主要包括對相關醫療機構的準入設置、建立完善的服務關系、醫療保險服務過程的考核、參保條目變更管理，其關鍵在于引入醫療服務需方主導，打破供方長久以來的強勢地位，與其相互競爭，從而促使供方系統發生大整改，最終讓所有參?；颊攉@得最大效益。
三、醫療保險機構構建定點醫療機構管理體系存在的不足
我國的醫療保險制度一般情況下涉及參保人、定點醫療機構、醫療保險管理機構，在醫療保險制度的運行過程當中，醫療機構提供醫療服務，醫保機構支付醫療基金，最后參保人接受醫療服務，定點醫療機構是三方利益的融合點，因此，對定點醫療機構實施有效準確的管理是保證醫療服務質量，制止不規范醫療行為，確保參保人基本權利的重中之重。然而，由于三方的參與角度以及利益格局存在著不小的差異，因此，在醫保機構對定點醫療機構的管理過程中存在著諸多問題，下面就這些問題進行研究分析。1、定點醫療機構得機制選擇缺乏合理性。醫療保險選擇定點醫療機構的初衷是為了方便參保人就醫的，同時，在其中適當引入一些競爭機制，使得各種不同種類、不同級別的醫療機構之間展開市場化和多樣化的公平競爭，使醫療服務質量能夠得到有效的提高。但是目前的情況是，我國大部分地區在定點醫療機構的選擇上不是特別合理，沒有落實公平競爭的原則，再由于大中型醫療機構對相應醫療服務市場的壟斷，非常不利于定點醫療機構之間良性競爭的形成，導致醫療保險機構無法保障其權威性的樹立，導致當下的準入機制名存實亡，非常不利于保障人們的醫療權利。2、考評指標體系建構不完善。醫保機構為了能夠有效的激勵和約束定點醫療機構的相關行為，在對定點醫療機構進行選擇之后，還常常準確評價對應定點醫療機構醫療服務的質量和費用控制情況。但是當下的情況卻是，醫保機構對定點醫療機構設計的考核指標體系不夠完善，普遍存在只是對醫療費用進行管理，而沒有對醫療質量做出應有的重視。因此，醫保機構對定點醫療機構的考核指標的設置是當前醫療保險管理機制運行中比較薄弱的一個環節。因為定點醫療機構的診療具有很強的專業性和復雜性，并不能提供科學細化的強操作性指標，從而導致考核漏洞的出現，不能保證好的服務質量，其價格也失去控制，自然就不能真正起到監督定點醫療機構約束機制的形成。3、缺失相應的退出機制。為了能夠加強醫療服務管理，滿足人們對與更好的醫療服務的需求，醫保機構便對相關的服務協議進行有效的管理。當前我國的實際情況是由于我國的醫保機制沒有統一的宏觀區域規劃，往往導致諸多城市的本地醫療機構供大于求的醫療衛生資源分布配置非常不合理的情況出現。而且為了滿足自身的利益需求，經常出現誘導需求，導致醫療機構內資源浪費和服務效率低下等不良現象的出現。除此之外，很多偏遠地區由于各種因素使其醫療資源相當匾乏，從而一些定點醫療機構就形成壟斷現象，從而不擔心患者資源，而在實際醫療操作中就會出現消極執行定點服務協議的情況，導致醫療服務出現各種讓患者不滿意的地方。這樣，由于沒有獨立的第三方的監督，沒有相應的質量管理，再加上醫保機構不能夠運用權威的指標去評價醫療服務，現在普遍存在的卻是退出機制，基本沒有真正在實際中實施，于是在與醫療機構的博弈中參保人處于便處于弱勢地位，越發的使醫療服務市場更加低效。4、激勵機制缺位。醫保機構在當前醫療保險體制下是一個醫療費用支付的第三方的角色，如果其在對定點醫療機構的相關管理中有罰多獎少情況，就會導致激勵效應的缺失，從而難以發揮醫保機構在醫療服務管理方面的重要作用和降低積極性。主要體現是罰多獎少，管理中沒有適時地考慮對定點醫療機構的實際困難以及利益訴求，更多的考慮卻是怎樣對定點醫療機構有更強的約束力，導致資金多流出在了懲罰上，而用于激勵的資金卻很少甚至沒有。在做相關的調研過程中，我們也了解到醫療保險機構與醫院進行結算的方法是以平均定額人頭、住院人次，超出人均費用定額以上的那些費用則不再進行補償而是由醫保機構與醫院共同承擔。在制定其他比如門診次均費用或者住院次均費用這些標準時，也不會進行補償而是將超支部分按照一定的比例由定點醫療機構承擔，這樣下來便會在某種程度上大大加重定點醫療機構的負擔。而且由于沒有投入足夠的人力、物力、并且缺乏相應的財政保障機制，就算存在諸如以協議為載體的信譽評價以及等級評價機制，但是定點醫療機構的激勵行為還沒有常態化和制度化，并不能形成長期的激勵效應。
四、構建定點醫療機構管理，優化體制
1、設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫療系統良性互動。目前我國部分醫院雖然已經開展定點醫療系統的構建，但是其系統建設存在管理混雜、專業性缺乏等問題、因此為了進一步解決機構建設管理外行的問題，監督相關醫療部門盡可能提供優質合理的服務，醫院必須設置特定的管理機構以及人才基地，與定點醫療系統良性互動。不僅要保持醫務人員的及時供應，同時也要提高醫院的管理水平，此外要與高級醫療部門及時溝通互動，引進高質量醫務人員，從總體上提高定點醫療機構的服務水平，從而更好地實現彼此的利益。事實上，我國的醫療保險制度才可以說是剛剛起步，而且，在實際工作中遇到的問題將會只增不減，從這個角度來看，醫保機構作為醫保制度的建立者、改革者和管理者，對其長遠的定位問題就顯得非常之重要。目前，我國醫保實際上是機關和事業單位，在組織和職能上屬于人社局，所以在醫保機構履行管理功能時，要盡量得到參保者的配合，因為只有這樣，才能實現醫保制度的整合效益。而醫保機構在對定點機構的管理實踐中，不管是評定資格還是日常監管，更多是運用行政力量來對話醫療機構，這樣會很容易使醫療機構產生反感的情緒。同時，因為我國醫保機構成立的時間普遍不長，所以其內部的工作人員可能來自不同的工作崗位或者可能素質上層次不齊，對定點醫療機構的相關工作內容和工作流程會或多或少的缺乏深刻一定的認知，從而會導致醫保機構對定點醫療機構的管理體系不是很完善，以致工作人員的實際專業能力與角色的作用不相適應的情況出現。2、重視服務管理，完善全程服務管理機制建設。截至目前，我國的定點醫療機構管理體系建構已經初具規模，但是全程服務管理機制建設水平卻亟待提高。因此，為了更好地控制患者的醫療費用，同時保證醫療服務質量，相關醫療單位必須進一步完善服務管理機制。首先，通過全程服務管理體系全面了解患者的情況，有的放矢地提供更合理的醫療服務計劃；其次，通過系統建構加強服務資格審核力度，從源頭上規避各種不合規服務流入；第三，提升醫療定點機構的管理水平，通過年度考核以及日常指標考察來加強系統的質量把控，從總體上把控整個體系的醫療服務進度和質量。定點醫療機構屬于市場經濟中的特殊行為主體，其公立非營利性質要求其系統建設必須注重服務管理質量。眾所周知，醫療機構具有公益性，其傳統利益補償機制是由品加成收入、服務收費等構成，因此在我國傳統的衛生醫療體制下，定點醫療機構便形成了“以藥養醫”、“以檢查養醫”的傳統，藥品費用收入已經是醫療機構總收入主體部分。雖然新的醫保制度開始運行后，我國許多地方的“以藥養醫”的習慣已經被試點的藥品零加成所取代，但是如果財政補貼沒有相應地提高，定點醫療機構只能靠醫療服務收人來彌補，這將會最終難以維持自身的正常經營。相比較，私立醫院在我國的發展起步比較晚，相對沒有足夠的醫療和患者資源，自身的經營壓力就會相對較大。因此，不管是私立還是公立醫院，在其成為定點醫療機構之后，在參保人員就診時，它們為了獲取醫保基金，甚至出現核驗人、證、卡驗證管理較松、大處方、濫開藥、不合理收費、濫檢查、非必要住院等現象非常普遍。由于這些問題的普遍存在，不但增加了非常不合理的費用支出，還很容易惡化醫、患、保之間的關系，也不利于醫?；鸬呢斦胶?。3、進一步引進信息技術，完善醫師信用體系建構。隨著信息化時代的到來，全民醫保也成為了現實，信息技術的應用取代了手工審核以及手工報賬流程，對提高定點醫療機構管理效率具有重大的意義。因此，進一步引進信息技術，完善醫師信用體系建構是定點醫療體系建設的必要優化措施。截至目前，北京、上海已經率先開啟了醫療體系建設網上預警功能，其建設能夠有效避免定點醫療機構的各種違規行為。與此同時，完善醫師信用體系建構的工作也勢在必行。醫療服務系統中存在的定價混亂問題是影響定點醫療機構管理體系發揮效用的關鍵原因，近些年來，雖然我國也在用自己的方式在實踐中不斷地探索建立與定點醫療機構、藥品供應商與醫療服務價格、藥品價格的談判機制。這中間，隨著我國的基本藥物目錄不斷完善，越來越多的藥品逐漸地納入了談判范圍，切實為患者減輕了不小的負擔。但是由于沒有統一的區域規劃，所以在相關醫療服務方面，它們的價格定價，醫保機構相對不是很有發言權，顯而易見的是，這些成本將會在患者就醫時通過定點醫療機構轉移到患者身上。而且患者并沒有相關專業信息，沒有能力辨識收費是不是合理，這更是助長了醫療機構的此類不良行為。于此同時，我們也應看清現實，即在醫療花費當中，技術、藥品、材料所占花費比例是比較大的，相反的是，體現醫務人員勞動價值的診療行為、護理服務等花費所占比例則微不足道。因此，通過完善醫師信用體系建構相關機構能將提供醫療服務的責任落實到每一位醫師身上，能夠有效監督醫師提供科學合理的治療，從而提高定點醫療機構管理質量。
五、小結
健康權是社會居民的重要人權，在社會主義市場經濟體制下，居民要求醫療機構提供優質服務也是其基本責任之一。作為參保人，每個社會居民都有監督醫療機構質量的權力，可以促使其進一步提高醫療服務質量，改善服務態度，提高服務效率，從而更好地滿足參保人的醫療需求。
作者:楊郭 澤慧 單位:武漢大學
參考文獻
[1]劉武、楊曉飛、張進關，等：居民醫療機構選擇行為的影響因素分析———以沈陽市為例[J].人口與發展，2011，17（4）：75-81.
一、各國醫保模式的特點
國外的醫保體系中最具代表性的有三種：全民醫療保險、社會醫療保險和商業醫療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應的代表國家實際醫保現狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫療保險制度，是以公費醫療為主，由政府出資，政府管理，私人醫院或醫生提供醫療服務，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權利為核心，建立一個病有所醫、急有所救、人人共享的醫保體系。同時，還有商業醫療保險作為補充性醫療福利，以此支付公費醫療保險項目之外的醫療服務費用，根據各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規定的公費醫療項目以外的費用[1]。美國是唯一沒有建立全民醫療保障制度的發達國家，全美56.7%的公民（約1.7億）購買商業醫療保險，43.5%的公民（約1.2億）享受社會醫療保險或醫療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫療保障[2]。美國的醫保模式由私人商業醫療保險占大份額，使公立和私立醫院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔窮人和老人的醫保費用。德國是社會保障制度的發源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫療保險制度確定了基本框架，到1975年，90％以上的人口進行了社會醫療保險登記[3]。德國的社會醫療保險不同于商業保險，是一種通過法律手段促使企業單位和個人共同繳納社?；?，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監管的保險模式。與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫保制度中的任何一種模式。構成我國現今醫保制度的主要有以下三種：新型農村合作醫療制度、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度。我國始終堅持以“讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”為目標建立醫保制度，但由于各地區和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫保待遇標準也各不相同。
二、國外醫保制度存在的問題
世界上沒有完美無缺的醫療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫療的國家為例，它與中國傳統的掛號就醫模式不同，在加拿大的醫院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫療體系，將家庭醫生設為“看門人”，沒有家庭醫生的推薦就無法去醫院就診。因而，在享受免費醫療前最大的難題即是：你是否有家庭醫生？據統計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫生。再說說美國醫保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識:“比起其他許多工業資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫療保健體系，但仍有一個信念就是：醫療保健資源應比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結果平等，這就導致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫療服務時也處于不利地位，醫療衛生公平性問題十分突出。眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫保費用支出膨脹。據統計，德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫療衛生費用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國(15%)和瑞士(11.5%)，2007年該國醫療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫療衛生費用危機成為該國社會經濟發展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫療健保支出達1420億加元，占國民生產總值（GDP）的10.4%，創下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右；2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。
三、中國醫保制度存在的問題
近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現不合理的快速增長，醫療保險費用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫療保險費用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現象。在世界衛生組織發表的《2000年世界衛生報告》中，在醫療費用負擔的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數第四[8]。除上述兩方面外，我國醫療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：第一，醫藥市場缺乏管理機制。醫療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫療服務的重要性，藥品的生產、銷售、管理關系到整個醫療保險體系的運行和發展。我國醫藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發企業則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫院效益掛鉤，也決定了醫生的業績，導致醫生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫藥不分家的體制造成了當前復雜混亂的大環境。第二，醫療服務效率低，醫療資源配置不合理。我國的醫療現狀是盲目追求名醫、名院，往往舍近求遠，長途跋涉去就診，致使醫療需求過度集中在少數大醫院，這不僅使部分醫生工作量超額，影響就醫的質量和效率，也造成部分醫院的醫療資源相對地被閑置浪費，醫生福利減少的同時工作態度逐漸消極，如此形成惡性循環。第三，醫療衛生資源配置不當、供求失衡。中國社會受城鄉二元經濟結構影響，城鄉之間差距相當明顯，不僅導致城鄉經濟社會發展不協調、城鄉居民收入和待遇的不公平，也反應在醫療資源及服務水平的不平等、不均衡。大中型城市及經濟較發達的地區醫療資源較為集中且豐富，而農村等落后地區的基本醫療設施和資源極度匱乏，使之呈現明顯的“倒三角”形式，據第三次國家衛生服務調查，我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村地區沒有任何醫療保險的居民占79%[9]。第四，醫保機構職責分工不明確，缺乏統籌管理制度。在我國，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部管理。同時，各管理機構之間信息不對稱、醫保政策各不相同、核算方法互不統一、管理項目重疊等現狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構的負擔和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫保福利時困難重重。
四、國外醫保制度經驗的借鑒與啟示
無論是國外已相對完善的典型醫保制度，還是我國尚未成熟的醫保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據調查，在加拿大及北美等國“醫”和“藥”是分開的，“醫”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴格按照醫生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現象。按照加拿大憲法，醫療保險制度的監管和實施工作由省、地區政府承擔。各省、地區主要負責管理本省或地區的各項醫保工作，省衛生部門控制著絕大部分醫療衛生資源以及醫療服務的數量與質量，支配衛生資金的使用，制定醫療服務的價格，確定資產支出水平，控制醫療費用的增長速度，是醫療保健的關鍵最后責任主體[10]。再說德國的藥品市場，據統計德國目前僅保留了10個大的藥品批發商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫院出售，從而避免了醫院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫療衛生服務體系大致分為兩大部分：以傳染病監控為主的公共衛生體系和一般醫療服務體系[11]。前者是由聯邦、州和縣三級政府的衛生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權利共享責任共擔的有序管理機制；后者則是私人醫生、醫院以及各種康復和護理機構，這一體系奠定了德國醫保制度的夯實基礎，構建了一個健康有序、和諧發展的運行體制。最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據了世界藥品市場份額的40%以上，是當之無愧的醫藥巨頭，然而其藥品批發商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調節和控制監管，大大降低了醫藥資源浪費的風險和監管成本。另外，美國的商業醫療保險公司大多都有自己管轄的醫院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫療服務和醫療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫院之間的利益相掛鉤，以此約束醫院的道德風險，進而實現醫療資源的最優配置和各方利益的最佳平衡。通過借鑒加拿大等國的經驗，可總結其對我國醫療保險制度改革的幾點啟示：第一，實行醫藥分家。由上述分析可發現加、美、德三國藥品生產量雖然龐大，但醫藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產廠家和零散批發商；集中監督管理藥品從生產出廠到市場流通的循環鏈。此外，還需保證醫生的待遇福利水平，維護其基本權利，可在一定程度上避免醫生為了創收鋌而走險。第二，大力推進多層次的醫療保險體系。國外成熟的醫保制度結構都較為繁復且面面俱到，能滿足有不同醫保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現全民醫保需求，更無法在短時間內達成我國“廣覆蓋”的醫保制度目標。因而我們應積極提倡發展商業健康保險，并不斷鼓勵企業和個人參加商業保險等多種形式的補充醫療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫療保障之外的其它需求。第三，進一步擴大基層醫療服務體系建設。發達國家的醫保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫療體系由家庭醫生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區衛生事業，小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大醫藥就醫；公平分配醫療資源，縮小城鄉差距，為困難地區的衛生服務機構提供必要的房屋和設備，幫助其搞好基礎設施建設和人才建設；加強醫生隊伍的培養和改造，不僅要提高醫療技能等專業技術，更應著重培養其職業道德和增強個人素質。第四，建立醫保統籌管理制度?？v觀加、美、德三國的醫保管理經驗，可以發現其共同特點是：管理機構分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫保機構承擔的責任義務制定成法律條款，以增強其規范性和透明度；其次，制定統一的醫療保險待遇標準，不搞特殊化，如目前企事業單位之間的醫保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉之間醫保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統籌管理機構，負責監督管理其下屬地區的醫保機構，嚴格按照國家出臺的統一醫保政策，由下至上、分級管理醫保事項。
五、結論
國外的經驗只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時代的發展和社會現狀的演變又不斷涌現出新的矛盾沖突，歸根結底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經驗，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設與中國國情相適應且深具中國特色的醫療保險制度。
作者：袁菁工作單位：復旦大學社會科學基礎部
為加強公費醫療、大病醫療保險管理，健全醫患雙方制約機制，規范職工和退休人員的就醫行為，根據勞動和社會保障部等五部委下發的《關于印發城鎮職工基本醫療保險診療項目管理、醫療服務設施范圍和支付標準意見的通知》（勞社部發〔1999〕22號）的精神，現就公費醫療、大病醫療保險有關問題通知如下：
一、進一步加強定點醫療機構管理
（一）各定點醫療機構要根據公費醫療、大病醫療保險有關規定，建立健全醫療保險管理機構，根據任務量配置必要的專職管理人員，做好公費醫療、大病醫療保險的管理工作。
（二）要加強血液透析、放化療等危重癥醫療費用管理，做到合理檢查、合理治療、合理用藥。
（三）要嚴格執行用藥限量有關規定，離退休人員患冠心病、高血壓、糖尿病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、精神病、腫瘤（放化療），且病情穩定需長期服用同一類藥品，門診開藥量可放寬到不超過一個月量。
（四）要按規定使用公費醫療、大病醫療保險專用處方，實行雙處方雙劃價，專用處方要單獨管理。要使用全市統一制定的“公費醫療、大病醫療保險住院醫療費用結算清單”。
（五）各定點醫療機構要為公費醫療、大病醫療保險患者及時、準確地提供“住院醫療費用結算清單”，積極配合各區縣公費醫療、大病醫療保險經辦機構的管理，并提供有關資料。
二、下列費用公費醫療、大病醫療保險不予支付
（一）各種出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、手術加臺費、優質優價費（含特需病房）、自請特別護士、護工等特需醫療服務費用。
（二）各種預防、保健性及非治療必需的診療項目費用，如氣泡浴、等動力康復治療、光量子治療、眼部人工骨植入等。
（三）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械，如止痛泵、止痛表、氧氣發生器等費用。
（四）各種氣功療法、保健性的營養療法、磁療等輔治療費用。
（五）市物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料費用和各種生活性材料費用。
（六）微量元素檢查、APOP老年人癡呆基因分型檢測、SW系列反射治療儀、骨質疏松治療儀等費用。大病醫療保險患者手術中使用一次性進口器材、器械，報銷仍執行京勞險發〔1996〕201號文件。
一、xx區居民基本醫療保險現狀
（一）城鎮職工醫保：在完善中成熟
1、基本情況。xx區城鎮職工醫療保險于2004年4月啟動。現有927戶國家機關、企事業單位54896人參保。其中，國家機關6253人，事業單位15716人，企業31915人，靈活就業1012人。2007年共籌資7022萬元，截止2007年11月底，門診就診114510人次，住院就診4774人次，共支出醫療費4286萬元。據了解，2008年1月1日起，我區將納入xx市主城9區市級城鎮職工醫療保險統籌。
2、完善成熟。針對城鎮職工醫保運行初期問題多、參保人員意見大狀況，區政府采取了若干切實可行措施予以完善。一是增加醫療服務網點。將2004年只有定點醫院40家擴展到46家（其中市級醫院15家）、8家社區服務站、35家藥店，且刷卡購藥、看病，方便了參保人員。二是調低個人自付比例。目前，我區機關事業單位參保人員報銷住院費達80-90%，門診費1000多元；企業人員報銷住院費70-80%，均比主城區市級統籌多報銷15-20%左右。三是加強定點醫療服務機構監管。采取細化醫療服務協議、改變醫療結算辦法、網上時時監控、公示醫院醫保費用發生情況、強化定點醫療機構負責人和經辦人培訓、不定期對定點醫療機構運行情況檢查、嚴肅查處違規違紀行為等措施，創造出了定點醫療機構管理較為規范、醫保基金運行安全的局面。四是完善參保政策。2007年11月，區政府發出了《關于原區屬國有改制企業退休人員參加基本醫療保險實施意見》（xx府發[2007]109號），解決了1200多名原區屬國有改制企業退休人員的醫保問題，在社會上產生了良好反響。
3、待解問題。2008年我區職工醫保將納入市級統籌，需要向市級醫保機構反映解決以下問題。一是企業職工報銷比例較低，個人負擔偏高問題。二是要進一步加強對定點醫療服務機構、尤其是定點藥店的監管。三是要理順勞動部門內部醫保辦、城鎮職工醫療保險管理中心、工傷與生育保險中心關系。
（二）“新農合”：創特色三方滿意
1、運行狀況。xx區作為xx首批新型農村合作醫療試點區縣，自2003年11月啟動以來，按照“惠民、便民、放心”的要求扎實工作，2007年，參合農民達到41.4萬人，占全區50.1萬農業人口的82.6%。2008年參合44萬人，參合率達到了87%。2007年籌集“新農合”基金1983.8萬元，至11月底，參合農民門診就診83233人次，住院就診16150人次，支出“新農合”基金1536萬元。幾年來，“新農合”在農民“小病能治、大病有救”方面起到了積極作用，收到了群眾得實惠、醫院得發展、政府得信譽三方滿意的效果。國家衛生部已把xx納入“未來衛生體系聯合研究”國際課題項目單位，并在亞洲地區推廣xx經驗。
2、主要特點。一是強化管理，農民放心。通過建立健全“新農合”監督委員會、年度審計、“四公開”和“一公示”等制度，管好用好了農民的保命錢，農民參合放心。通過加強定點醫療機構的建設和監管，改善農村衛生院醫療環境和條件，規范行為，農民看病放心。二是多措并舉，凸顯便民。將區外定點醫療機構由原有7家擴大到所有市級公立醫院，每個鎮街、村均設立定點醫療機構；建立“新農合”計算機管理系統，實行轉院網絡審批制度；推行參合農民醫藥報銷鎮街“全程制”，鎮街衛生院設置專門報銷窗口，有效地解決了參合農民就醫難、報銷難問題。三是政策優化，惠及農民。農民外出務工符合規定的住院費予以報銷，8個慢性病在統籌資金中報銷，對住院分娩定額補貼，區內住院費起付線由500元降為100元，住院報銷比例提高5-25個百分點，擴大用藥目錄，門診實行零門檻，參合農民到任何醫療機構和藥店就診購藥的費用均可在家庭帳戶中報銷，推行單病種醫療費最高限價制，實行大病二次補助制度。通過政策優化，做到用最少的錢辦更多的事，確保了農民實惠最大化。四是鏈接救助，擴大保障。通過制度銜接、醫院共用、信息共享、監管統一等措施，“新農合”與民政部門的農村醫療救助實現了無縫鏈接。這是xx“新農合”的最大亮點，“xx模式”已經叫響全國推向全國。通過民政渠道按個人繳費的10元標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助；給上述對象中患慢病和特殊病及80周歲以上老人每人每年300元日常醫療救助金；對上述對象實行住院支付零門檻，費用在1000元以內，按“新農合”規定報銷后，自付部分由民政部門全額救助；費用在1000元以上部分在“新農合”按規定報銷后，自付部分由民政部門救助60%，最高救助金額在3000元以內。2007年1-10月全區已救助1144人、146.6萬元，切實解決了農村困難群體病有所醫問題。
3、尚待完善。xx區“新農合”雖然創造了特色，但也有一些問題亟待解決。一是保障水平低，需要完善不同的籌資檔次。二是農村衛生院和村衛生室醫療條件差和服務水平低，邊遠山區參保農民仍然存在小病拖成大病重病現象，“窮人出錢、富人看病”問題應該引起重視。三是鎮街“新農合”專職人員和專項經費尚未配套，2007年區政府取消鎮街“新農合”工作經費后，對“新農合”工作造成了較大的消極影響。四是“新農合”計算機網絡建設需要完善。
（三）城鎮居民醫保：翹首以待條件具備
1、市民構成。2007年底，xx區除北部新區外有本區戶籍城鎮居民309593人，其中城鎮職工54896人已參加醫療保險，未參加醫療保險的城鎮居民244697人。在非職工城市居民中，有低保對象30638人，重點優撫對象1560人。
2、急盼參保。開展新型農村合作醫療試點以來，城鎮居民對農民分享到的改革發展成果看在眼里、急在心里，渴望參保。一是征地農轉非人員轉非后失去“新農合”醫療保障，給征地拆遷工作增加了難度。二是城鎮居民醫療保險缺失，民政部門醫療救助因缺少必要的平臺和網絡而難以到位，城鎮困難群眾就診看病難問題難以有效解決。三是普通城鎮居民無醫療保障，因病致貧、因病返貧現象時有發生。為此，不少城鎮居民強烈要求加入“新農合”。
3、條件具備。一是黨的十七大明確提出“病有所醫”要求，城鄉居民醫保已成為當前的民生大事。二是xx市人民政府已作出開展城鄉居民合作醫療保險試點部署，2008年將在主城區全面推開。三是我區財力可以承受。按照市政府現有試點方案測算，開展城鄉居民合作醫療保險試點，真正在我區實現全民醫保，區級財政每年僅需新增資金300萬元左右。四是已有“新農合”的管理網絡、信息網絡、醫療服務網絡和運作的成功經驗，啟動城鄉居民合作醫療保險，可以事半功倍。
二、啟動城鄉居民合作醫療保險應注意的問題
（一）要堅持城鄉統籌思路
面對全國城鄉居民醫保城鄉分割的“兩張皮”現狀，建立城市非職工居民醫保和農民醫保制度，必須堅持城鄉居民醫保“一個平臺，統籌城鄉，相同標準，均衡服務”的工作思路，形成城鄉居民醫保一套班子運作，一個網絡運轉，一個政策導向，一套機構服務的工作格局。城市居民醫保不應該自成體系，更不適宜套用城市職工醫保模式和政策。
（二）應選擇恰當的管理模式
城市居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。2007年xx5個城鄉居民合作醫療保險試點區中，形成了永川和南川的由勞動部門和衛生部門各管城鄉模式、九龍坡由衛生部門統管城鄉模式、南岸區和江北區設立正處級獨立機構管理模式。永川保持了與上級部門對口的特點，但因城鄉居民醫保由兩套機構管理，形成重復建設的兩套網絡及城鄉政策落差、以及分散的兩個醫?；瓞F狀，付出了雙倍的運行成本、打折的惠民便民效果和基金分散風險增大等代價。九龍坡是在衛生部門對“新農合”啟動基礎上形成的城鄉統管模式，管理機構、信息網絡、服務網絡統一，運行成本低、基金風險小、惠民便民充分，主要問題是與市勞動和社會保障局不對口。南岸因農民少市民多，“新農合”一直未啟動，為了避開勞動部門和衛生部門爭管此項工作的羈絆，設立了正處級機構專管此事，這一模式雖然具有九龍坡模式的優點，但增設獨立機構與機構改革要求相悖，與市級勞動部門和衛生部門均不對口，失去必要依托，“合管中心”有“孤兒”的無助感覺。
（三）制度設計應科學
對于城鄉居民合作醫療保險，xx市人民政府已經設計出一整套制度。據試點區反映，這一制度必須與區情結合進行調整與完善。如應將“新農合”一整套成功政策制度和管理移植過來、籌資50元和160元兩檔標準要適用城鄉、要把民政部門醫療救助與城鄉居民合作醫療保險無縫鏈接、不應將大額補充醫療保險交給營利性的商業保險公司運作、應以家庭為單位參保、設立家庭帳戶、門診費用不宜過多統籌、實行藥品集中詢價采購等等，都應求真務實，不能盲目執行上級有關規定。
（四）高度重視網絡建設
從xx市城鄉居民合作醫療保險試點區看，都對管理體系、信息網絡、服務機構網絡建設極為重視。試點區“合管中心”屬財政全額撥款事業單位，編制和人員充足。鎮街設有城鄉居民合作醫療保險管理委員會和具體辦事機構，區級財政對鎮街工作機構安排有專項工作經費。計算機信息網絡建設一步到位。南岸區近幾年持續加大對區內定點醫療機構建設的資金投入，決定在2008年對區內公益性醫院實行財政全額撥款，切實加強服務體系的能力建設，為參保群眾就地就醫創造了良好條件。
（五）要保證醫?；疬\行安全
醫保基金安全主要取決于醫?；鸨P子大小、政策是否科學和監管的實效。永川區目前城市居民參保僅2.2萬人，人少資金少，風險度極高。九龍坡區將籌資50元標準的門診報銷定為50元和30元，雖然做到最大限度惠民，但如果區財政不兜底，醫?；鸫嬖诒辣P的危險。在財政投入不足、公益性醫院尚未變為現實之前，定點醫療機構的趨利性難以避免，只有切實有效地對定點醫療機構進行監管，才能堵住醫保經費支出的“黑洞”，確保醫?；鸢踩\行。
三、啟動我區城鄉居民合作醫療保險的建議
（一）高度重視，納入日程
啟動xx區城鄉居民合作醫療保險是我區當前的民生大事，是區委區政府執政為民要辦的實事，建議納入2008年區委區政府實施的十大民心工程。同時，應設立xx區城鄉居民合作醫療保險工作領導小組，盡快向市人民政府提出我區開展城鄉居民合作醫療保險試點的申請。
（二）確定模式、方便運行
據考察，xx市開展城鄉居民合作醫療保險試點區的三種管理模式各有利弊。鑒于xx區新型農村合作醫療在區衛生部門強力運作下，已有完整的管理、服務和信息網絡，已經成功地摸索和總結出了農村合作醫療管理經驗。由于城市居民醫療保險與農村合作醫療保險基本相同，為了保證我區城鄉居民合作醫療保險的順利啟動和健康運行，建議隸屬于區人民政府的xx區城鄉居民合作醫療保險管理中心暫時設在區衛生部門，作為財政全額撥款的副處級事業單位，配備相應編制和人員，負責區內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。
（三）遵循原則，優化方案
xx區城鄉居民合作醫療保險，是在政府組織引導下具有本區戶籍的非城鎮職工的城鄉居民自愿參加，由個人、集體、社會和政府共同籌資，以大病統籌為主的互助共濟性質的醫療保險制度。啟動我區城鄉居民合作醫療保險，要以惠民便民為宗旨，按照低水平、便參保、廣覆蓋、易流動、保基本、可持續、城鄉統籌、均衡服務、自愿參保、控制風險等原則，移植我區“新農合”成功經驗，無縫鏈接民政醫療救助，精心制定xx區城鄉居民合作醫療保險試點實施辦法和相關管理制度，為創造xx特色的城鄉居民合作醫療保險模式奠定堅實基礎。
（四）完善網絡，強化保障
要及時完善覆蓋城鄉的管理、信息、服務網絡。在健全區級城鄉居民合作醫療保險管理機構的同時，各鎮街應成立城鄉居民合作醫療保險管理委員會，其辦公室設在社會事務辦公室（科），由社會保障服務所承辦本區域的城鄉居民合作醫療保險具體事務。各定點醫療衛生機構內應相應設立“合管辦”。依托“新農合”醫療信息網絡基礎，按照整合資源、增加模塊、完善功能、無縫鏈接的要求，盡快完善涵蓋城鄉、信息精準、運行快捷的計算機網絡系統。按照公益性醫院的建設目標和財政全額撥款的要求，努力改善區內各定點醫療機構的就醫條件，優化城鄉基層衛生管理體制和運行機制，加強鎮村衛生機構人才隊伍建設，不斷提升醫療服務水平。要確保區級和鎮街城鄉居民合作醫療保險管理機構各項工作經費、專項經費及編制人員的落實。
關鍵詞：必要性； 條件；形式；方案
一、企業建立補充醫療保險的必要性
企業在按規定參加基本醫療保險統籌的情況下，可以建立補充醫療保險。企業建立補充醫療保險也是非常必要的，主要體現在以下幾個方面：
1、基本醫療保險的保障水平和職工實際醫療消費需求之間存在差距，特別是對超過統籌基金最高支付限額即封頂線以上的醫療費用，必須通過建立多層次醫療保障體系解決。
2、基本醫療保險定位在“廣覆蓋、低保障”，將所有用人單位和職工都納入基本醫療保險范圍并實行統一的政策，難以充分體現不同人群的現實差別，并且降低一部分人的醫療保障水平，影響了基本醫療的穩步推進。因此，實行補充醫療保險制度，是實現效率、公平原則，確?；踞t療保險制度順利推進的基礎。
3、有利于職工隊伍穩定。國家公務員在參加基本醫療保險統籌的同時享受特殊的醫療補助，企業職工必須有相對應的措施作為基本醫療保險制度的補充，以保證廣大職工隊伍的穩定。
4、實行補充醫療保險制度還為商業醫療保險的發展提供了空間，同時也有利于強化醫患的制約機制，有利于控制不合理醫療費用支出。
二、企業建立補充保險的條件和形式
1、企業建立補充醫療保險的條件：
首先，必須參加基本醫療保險，并按時足額繳納保險費用。其次，具有一定的經濟承受能力。即具有持續的稅后利潤，并按時繳納其他社會保險費用，保證足額發放職工工資。第三，已經形成的醫療保障待遇高于基本醫療保險待遇，且有能力主辦或參加補充醫療保險。
2、企業建立補充醫療保險的形式：
其一，建在企業內部。如有實力大集團、大企業可以自辦補充醫療保險，但應建立相應的經辦和管理機構，并使補充保險資金與企業經營性資金分離，確保保險資金的安全。
其二，與商業保險機構合作。企業可以通過購買商業保險公司的產品與商業保險機構合作，也可以保險公司的某一相關產品為基礎，根據實際情況設計補充醫療保險方案，由商業保險機構根據訂制的方案確定費用。
其三，企業補充醫療保險可以實行企業和參保人員共同繳費，也可以實行企業單獨繳費，具體根據實際情況確定。但實行企業和參保人員共同繳費，有利于提高參保人員的保障意識，體現合理分擔的原則。
三、企業補充醫療保險方案的設計
1．企業補充醫保險方案的設計原則：
（一）是合法性原則。企業在制訂補充醫療保險方案時一定要依法從事，切不可認為補充醫療保險是企業自己的事而自行其是。
（二）是合理負擔原則。企業補充醫療保險方案在設計過程中應體現合理負擔的原則，這樣既有利于規避道德風險，抑制不合理費用支出，同時，也有利于提高參保人員的保障意識。如有的單位補充醫療保險方案門診和住院費用都不設起付線（免賠額），就不符合這一原則。
（三）是針對性原則。企業建立補充醫療保險，目的是解決基本醫療保險以外個人負擔的醫療費用，主要是解決患重大疾病（如惡性腫瘤、血液透析、器官、骨髓、血管移植及服用抗排異藥等）人員醫療費用負擔過重的問題。因此，醫療費用支出的絕對數額越大，個人負擔的比例應該越低。補充醫療保險方案的設計要有針對性，體現“雪中送炭”的原則。
（三）是與基本醫療保險制度相銜接的原則。企業在設計補充醫療保險方案時，應與當地基本醫療保險制度相銜接。從操作上講，這樣也有利于報銷單據的收集和范圍的認定。
2.建立職工補充醫療保險的設想
（一）“超大病”補充醫療保險
職工基本醫療保險保的是基本醫療，但是超過最高支付限額的病例又是客觀存在的，盡管這一部分職工所占比重較小，但費用很大，致使單位和職工個人均難以承受。對于這些“超大病”的醫療問題，基本醫療既不可能完全包下來，也不可能一推了之，更不應該把這個包袱再推給用人單位，因此應該為職工尋求一個最佳解決辦法，即面向統籌地區建立職工“超大病”補充醫療保險，減輕重病職工負擔，保障其基本生活。
其具體做法，可以由統籌地區職工基本醫療保險機構根據患“超大病”的職工比例和職工總數等數據資料，合理進行資金籌集數額和承保水平測算，制定出在年人均幾十元錢的條件下，保證“超大病”醫療費用支付的辦法，至于資金的來源，可通過個人為主，單位為輔的方式實現。實際上，只要是費用低，即便是完全由職工個人負擔，單位代扣代繳也是可以實現的，更何況還有統籌地區職工醫療保險管理機構可以發揮相應的作用。
這一方案的實施，是本著規模出效益的原則承辦的，因此對于在統籌范圍內的職工應當通過廣泛宣傳，動員其參加，集合大多數職工的力量為少數需要的職工提供幫助。
這樣做的好處，一是由于承保費用較低，便于推廣實施；二是可以減少單位的醫療費用支出和行政管理事務，若發生超限額醫療費用，可由參保職工直接向保險公司索賠。三是可以沿用和執行職工基本醫療保險的支付范圍及有關規定，易于實施和管理。
另一方案是，企業如果效益好，可直接撥付一部分款項支付自負段。
（二）“大病”補充醫療保險
基本醫療保險采用統帳結合方式實施，其中社會統籌基金要確定起付標準和最高支付限額，起付標準以上和最高支付限額以下的醫療費用，以統籌基金支付為主，但個人同樣要負擔相應比重。盡管相對統籌支付而言個人負擔比例較小，但由于醫療費用相對較大，對于因病不能參加工作、工資收入明顯下降的職工本人和家庭來說，還是困難重重。為減輕重病職工負擔，保障其基本生活，職工所在單位在有條件的情況下，有必要建立職工大病專用基金，在企業內部實行統籌使用，所需資金可按企業、職工共同分擔的原則進行籌集。如企業可以在新增效益工資的稅前福利基金中提取一部分，職工在包干藥費或工資收入中提取小部分?；鸬氖褂?，要按職工工齡長短、貢獻大小有所區別。
關鍵詞：預算執行審計 審計風險 防范
我國醫保制度在六十余年的改革發展歷程中初具規模，但仍存在不少亟需解決的問題，如：城鄉醫療資源分配不合理、醫療服務標準差異；醫藥及衛生服務方面管理松散、制度欠缺等現象。針對這些問題，本文試圖通過將我國醫療保險制度與全民、社會、商業醫療保險幾種主要制度模式進行比較分析，總結出這幾種典型醫保制度對我國醫保制度改革的啟示和借鑒，并指出世界上沒有完美無缺的醫保制度，任何一種醫保制度模式都是在不斷的探索和改革中走向完善。
一 、各國醫保模式的特點
國外的醫保體系中最具代表性的有三種：全民醫療保險、社會醫療保險和商業醫療保險制度，每一種制度都有其典型特征，而相應的代表國家實際醫?，F狀也存在不同問題。如加拿大的全民醫療保險制度，是以公費醫療為主，由政府出資，政府管理，私人醫院或醫生提供醫療服務，其特點是以社會公平民主、公民享有平等自由的權利為核心，建立一個病有所醫、急有所救、人人共享的醫保體系。同時，還有商業醫療保險作為補充性醫療福利，以此支付公費醫療保險項目之外的醫療服務費用，根據各省的法律，這些福利只能涵蓋政府保險計劃規定的公費醫療項目以外的費用[1]。
美國是唯一沒有建立全民醫療保障制度的發達國家，全美56.7%的公民（約1.7 億）購買商業醫療保險，43.5%的公民（約1.2億）享受社會醫療保險或醫療救助項目，另有近15%的公民（約4700萬）沒有任何醫療保障[2]。美國的醫保模式由私人商業醫療保險占大份額，使公立和私立醫院公平競爭，政府作為第三方督促市場有序運行，并承擔窮人和老人的醫保費用。
德國是社會保障制度的發源地，1883年《工人疾病法》為其社會醫療保險制度確定了基本框架，到1975年，90%以上的人口進行了社會醫療保險登記[3]。德國的社會醫療保險不同于商業保險，是一種通過法律手段促使企業單位和個人共同繳納社?；?，并以互助共濟為宗旨，由政府計劃組織并監管的保險模式。
與這三個國家不同，我國并不屬于典型醫保制度中的任何一種模式。構成我國現今醫保制度的主要有以下三種：新型農村合作醫療制度、城鎮職工基本醫療保險制度和城鎮居民基本醫療保險制度。我國始終堅持以 “讓人人享有基本醫療服務，建立覆蓋全國城鄉的醫療保障體系”為目標建立醫保制度，但由于各地區和單位等多種客觀因素的差異，公民享有的醫保待遇標準也各不相同。
二 、國外醫保制度存在的問題
世界上沒有完美無缺的醫療保險制度，各國運行的制度中都存在些許不足。以加拿大這個看似全民都能享受免費醫療的國家為例，它與中國傳統的掛號就醫模式不同，在加拿大的醫院里沒有掛號處，也沒有門診部而只有急診室。這取決于加拿大運行的層級醫療體系，將家庭醫生設為“看門人”，沒有家庭醫生的推薦就無法去醫院就診。因而，在享受免費醫療前最大的難題即是：你是否有家庭醫生？據統計，加拿大全國僅3000多萬人口，卻有超過500萬人口沒有家庭醫生。
再說說美國醫保制度，丹尼爾斯在他的著作《醫療公正論》中描述了美國人的一個普遍共識：“比起其他許多工業資本主義國家或社會主義國家，美國人很少主張平等醫療保健體系，但仍有一個信念就是：醫療保健資源應比其他社會商品更公平的分配。[4]”由此可知，美國人追求的是機會均等，而非結果平等，這就導致了保險公司通過提高保費以達到排斥高發病概率人群的目的，使那些本身處于弱勢的群體在獲得醫療服務時也處于不利地位，醫療衛生公平性問題十分突出。
眾所周知，世界上所有實行社保制度的國家長期都面臨著同一個難題：醫保費用支出膨脹。據統計，德國是世界上醫療費用支出最高的國家之一，2003年德國醫療衛生費用占GDP的11.1%，在OECD國家中位列第三，僅次于美國（15%）和瑞士（11.5%），2007年該國醫療保險的基金赤字高達70億歐元，致使醫療衛生費用危機成為該國社會經濟發展的突出問題[5]。加拿大2006年的醫療健保支出達1420億加元，占國民生產總值（GDP）的10.4%，創下歷史新高。美國雖然是世界上最富裕的國家之一，但因其醫療服務的濫用導致自20世紀80年代以來美國醫療費支出一直以平均11.6%的速度遞增，高出同期平均消費價格指數2.9%左右；2002年美國人均醫療費用更是達到5000美元，成為世界第一[6]。
三、 中國醫保制度存在的問題
近年來，隨著我國社保覆蓋率的不斷提高，其費用的支出也呈現不合理的快速增長，醫療保險費用支出從1999年的16.5億元增長到2007年的1541億元；人均社會醫療保險費用支出從1999年的237.8元增長到2007年的698.8元，增長了近3倍[7]。而不合理的費用增長勢必加劇不公平的社會現象。在世界衛生組織發表的《2000年世界衛生報告》中，在醫療費用負擔的公平性方面，美國和中國分別排在第54位和第188位，中國排名倒數第四[8]。除上述兩方面外，我國醫療保險制度亟待解決的問題還包括以下幾點：
第一，醫藥市場缺乏管理機制。醫療資源中最為普遍的是藥品，其地位不亞于醫療服務的重要性，藥品的生產、銷售、管理關系到整個醫療保險體系的運行和發展。我國醫藥市場可謂龍蛇混雜，全國目前單是藥廠就有6000余家，批發企業則是超過1萬家。藥品收入不僅與醫院效益掛鉤，也決定了醫生的業績，導致醫生通過亂開藥、開貴藥等手段提高個人收益，醫藥不分家的體制造成了當前復雜混亂的大環境。
第二，醫療服務效率低，醫療資源配置不合理。我國的醫療現狀是盲目追求名醫、名院，往往舍近求遠，長途跋涉去就診，致使醫療需求過度集中在少數大醫院，這不僅使部分醫生工作量超額，影響就醫的質量和效率，也造成部分醫院的醫療資源相對地被閑置浪費，醫生福利減少的同時工作態度逐漸消極，如此形成惡性循環。
第三，醫療衛生資源配置不當、供求失衡。中國社會受城鄉二元經濟結構影響，城鄉之間差距相當明顯，不僅導致城鄉經濟社會發展不協調、城鄉居民收入和待遇的不公平，也反應在醫療資源及服務水平的不平等、不均衡。大中型城市及經濟較發達的地區醫療資源較為集中且豐富，而農村等落后地區的基本醫療設施和資源極度匱乏，使之呈現明顯的“倒三角”形式，據第三次國家衛生服務調查，我國城市地區沒有任何醫療保險的人口占44.8%，農村地區沒有任何醫療保險的居民占79%[9]。
第四，醫保機構職責分工不明確，缺乏統籌管理制度。在我國，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保歸人力資源和社會保障部管理，新型農村合作醫療由衛生部管理，城鄉醫療救助由民政部管理。同時，各管理機構之間信息不對稱、醫保政策各不相同、核算方法互不統一、管理項目重疊等現狀必然會增加管理成本的浪費，從而加重管理機構的負擔和政府的財政壓力，也使參保人員在申請和享受醫保福利時困難重重。
四、 國外醫保制度經驗的借鑒與啟示
無論是國外已相對完善的典型醫保制度，還是我國尚未成熟的醫保制度都不可避免地存在一定缺陷，但我國仍可參考國外醫保制度中有借鑒價值的部分，以防止我們重蹈覆轍，也為我國醫保制度的改革之路開拓新的思考路徑。據調查，在加拿大及北美等國“醫”和“藥”是分開的，“醫”是全保，而“藥”是大部分都不保的，加拿大的醫院也不賣藥，買藥只能拿著處方去藥店買，徹底杜絕醫院為了盈利亂開藥、開貴藥的機會。值得一提的是，加拿大的處方藥也非整瓶出售，而是嚴格按照醫生處方，開幾片才能買幾片，有效避免了藥品過期等浪費現象。按照加拿大憲法，醫療保險制度的監管和實施工作由省、地區政府承擔。各省、地區主要負責管理本省或地區的各項醫保工作，省衛生部門控制著絕大部分醫療衛生資源以及醫療服務的數量與質量，支配衛生資金的使用，制定醫療服務的價格，確定資產支出水平，控制醫療費用的增長速度，是醫療保健的關鍵最后責任主體[10]。
再說德國的藥品市場，據統計德國目前僅保留了10個大的藥品批發商，且其中最大的三家占了近70%的市場份額，而德國84%的藥品都通過藥店進行銷售，幾乎不需通過醫院出售，從而避免了醫院以藥品營利的可能性。此外，德國的醫療衛生服務體系大致分為兩大部分：以傳染病監控為主的公共衛生體系和一般醫療服務體系[11]。前者是由聯邦、州和縣三級政府的衛生行政部門主管，各級政府財政信息流通由下至上、權利共享責任共擔的有序管理機制；后者則是私人醫生、醫院以及各種康復和護理機構，這一體系奠定了德國醫保制度的夯實基礎，構建了一個健康有序、和諧發展的運行體制。
最后不得不說到美國，美國的藥品銷售額占據了世界藥品市場份額的40%以上，是當之無愧的醫藥巨頭，然而其藥品批發商總共只有70家。由于藥品市場的集中度相當高，政府能有效地對本國的藥品市場進行合理調節和控制監管，大大降低了醫藥資源浪費的風險和監管成本。另外，美國的商業醫療保險公司大多都有自己管轄的醫院，有助于維持保險市場的公平競爭，保險公司能集中管理并控制醫療服務和醫療成本，在一定程度上也使得保險公司與醫院之間的利益相掛鉤，以此約束醫院的道德風險，進而實現醫療資源的最優配置和各方利益的最佳平衡。
通過借鑒加拿大等國的經驗，可總結其對我國醫療保險制度改革的幾點啟示：
第一，實行醫藥分家。由上述分析可發現加、美、德三國藥品生產量雖然龐大，但醫藥市場始終保持井然有序，層級分明。參考它們在控制醫藥市場方面的各種手段，我國可以借鑒以下幾種方式：如減少私有藥品生產廠家和零散批發商；集中監督管理藥品從生產出廠到市場流通的循環鏈。此外，還需保證醫生的待遇福利水平，維護其基本權利，可在一定程度上避免醫生為了創收鋌而走險。
第二，大力推進多層次的醫療保險體系。國外成熟的醫保制度結構都較為繁復且面面俱到，能滿足有不同醫保需求的公民。事實上，無論是多小的國家，僅憑政府的單一力量都不可能實現全民醫保需求，更無法在短時間內達成我國“廣覆蓋”的醫保制度目標。因而我們應積極提倡發展商業健康保險，并不斷鼓勵企業和個人參加商業保險等多種形式的補充醫療保險，以緩解政府的財政壓力，同時滿足公民在基本醫療保障之外的其它需求。
第三，進一步擴大基層醫療服務體系建設。發達國家的醫保制度通常是以基層為主力，如加拿大的醫療體系由家庭醫生為中心，形成“看門人”制度，以此減少醫療資源被浪費的可能性。具體措施如建立社區衛生事業，小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大醫藥就醫；公平分配醫療資源，縮小城鄉差距，為困難地區的衛生服務機構提供必要的房屋和設備，幫助其搞好基礎設施建設和人才建設；加強醫生隊伍的培養和改造，不僅要提高醫療技能等專業技術，更應著重培養其職業道德和增強個人素質。
第四，建立醫保統籌管理制度。縱觀加、美、德三國的醫保管理經驗，可以發現其共同特點是：管理機構分工明確、各司其職、有條不紊、信息通暢，且相關法律制度較為完善。我國可以通過以下幾方面來改善制度上的缺陷：首先，將各層級的醫保機構承擔的責任義務制定成法律條款，以增強其規范性和透明度；其次，制定統一的醫療保險待遇標準，不搞特殊化，如目前企事業單位之間的醫保報銷比例參差不齊，更遑論城鄉之間醫保水平的顯著差距；最后，各地只能建立一個最高統籌管理機構，負責監督管理其下屬地區的醫保機構，嚴格按照國家出臺的統一醫保政策，由下至上、分級管理醫保事項。
五、結論
國外的經驗只能作為參考，卻不能生搬硬套在我國的醫保制度上，這不僅基于各國國情的差異，還因每種醫保制度都存在一定缺陷和不足，隨著時代的發展和社會現狀的演變又不斷涌現出新的矛盾沖突，歸根結底，世上沒有完美的制度，只有不斷完善的過程。我國醫保制度改革的道路之所以需要借鑒他國經驗，僅僅是為了避免走老路、歪路而重蹈他國覆轍，從而有助于我們更好更快地建設與中國國情相適應且深具中國特色的醫療保險制度。
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文章編號：1005-913X（2015）07-0028-02
一、我國社會醫療保險中道德風險的表現
（一）醫療服務需求方的道德風險
健康是一種比較特殊的需求，而普通人是難以全面掌握健康醫學知識的，在引入第三方付費制的社會醫療保險制度中，參保人不懂得珍惜醫療基金資源同時又存在依賴心理。需方道德風險主要表現為兩方面，第一，參保人往往認為治療方法越先進、價格越高的藥品療效越好。當疾病發生后，在有好多種治療方案的情況下，參保人往往選擇最貴的，小病大養，要求醫生開好藥，多開藥。第二，參保人濫用醫?？ɑ驈闹刑兹∠夘^小利。例如：非參保人員冒名參保人員就醫，參保人員利用其他參保人員的醫保卡進行就醫。此外，有的參保者還將醫保卡用于購買生活物品、補品和化妝品，更有甚者騙取國家醫療保險的藥物進行銷售從中牟利。
（二）醫療服務供給方的道德風險
醫療服務供給方的道德風險主要有以下表現：第一，私留醫保卡，分批上傳虛報診療費，變相增加診療人次，從而達到虛報多報診療費的目的。如將患者的醫療保險卡留在醫院，然后將患者一次就醫的費用分批次上傳，每上傳一次就會增加一個就診人次，從而得到很多虛報的診療費，減少醫院的次均費用，用這種方法躲避醫保部門的監督。第二，編造虛假住院，將門診費按住院費進行申報，對患者的診療病例進行修改，騙取醫療基金。第三，誘導參保人過度使用醫療服務，小病大治，多收取費用，過度提高藥品的價格。第四，有償將醫療保險專用票據和處方轉讓給非定點醫療機構用于騙取社會醫療保險基金。
（三）醫患共謀產生的道德風險
在缺乏有效監管和利己思想下，第三方付費會促使醫患雙方互相串通協同騙取醫療保險基金。主要形式有：第一，有的醫生和參保人串通好，通過給病人涂改、編造虛假病例，騙取醫療保險基金。第二給患者多開藥，開大處方藥、人情藥。第三，給一些沒有必要住院的患者虛掛空床。第四，醫院在住院審批表上給參保人員虛列幾種疾病，開出處方，把參保人員當成真的住院、開藥等，拿著參保人員的醫療保險卡向社會醫療保險機構進行申報，騙取社會醫療保險基金。第五，將非醫保支付病種通過編造虛假病例的方式按醫保病種申報。第三方付費制使得患者在心理上認為醫療費用是免費的，在追求自身利益最大化的情況下，容易產生社會醫療保險道德風險的行為也促使了醫生和患者共同騙取醫療保險基金的行為。
二、社會醫療保險道德風險的誘發因素
（一）醫療消費信息不對稱
信息不對稱指交易中的各方擁有的信息量不等，一些成員享有其他成員無法享有的信息，由此產生的信息不對稱。掌握信息比較多的一方，常處于強勢地位，而掌握信息比較少的，則處于弱勢地位。在社會醫療市場中信息不對稱是道德風險產生的重要原因。這是由于醫療機構、參保人和醫療保險機構三方之間對信息掌握的差異而造成的。醫療知識具有很強的專業性，又由于個體健康差異以及疾病的不缺定性使得醫生對于病人的病情比較熟悉，而病人只能通過醫生來了解自己的病情。信息的不對稱使病人處于弱勢地位，只能聽取醫生的建議來進行治療。而醫生則可以利用自己的信息優勢誘導病人采取一些比較昂貴的治療方法。例如開大處方藥，用一些價格比較高的藥，讓病人進行不必要的檢查等。病人的病情不能被醫療保險機構充分了解，這種信息不對稱使得醫生和醫療機構有了騙取醫療保險基金的機會。
（二）社會醫療保險費用支付方式的弊端
我國目前正在推進由按服務項目支付方式向按人頭、病種支付方式的改革。傳統的醫療保險機構根據醫療機構或醫生定期向保險機構上報的醫療記錄，按每一個服務項目（如治療、化驗、藥品等）向定點醫院支付費用。由于醫院的收入同其為患者提供醫療服務的項目多少有關，醫院提供的醫療服務越多，得到的收入就越多。這種支付方式雖然簡便易操作但加強了醫療機構為了獲得經濟利益提供過度醫療的動力，使得醫療費用難以控制。而醫療保險機構由于人力、物力、技術等原因在對賬單進行檢查時，往往力不從心，存在一定遺漏。這種情況促使了醫生對患者進行誘導需求和過度服務的行為。正在推進的按人頭、病種付費不是一種全新的付費方式改革，客觀上看也存在一定的問題，如有可能降低服務質量或使醫生診斷升級等問題，費用支付方式的先天不足是社會醫療保險道德風險滋生的溫床。
（三）多頭管理，監管機制反而不健全
衛紀委、物價局等政府職能部門都對醫療機構有一定的監管權力，但多頭監管、分散管理造成了管理混亂，違法成本低。當醫療保險管理機構發現一些違規使用醫療基金的情況時，需要通過好幾個部門才能解決，這就加重了對違規行為的處理難度，違規行為往往不了了之，監管機構多而不健全，醫療機構的違規成本低。
三、防控醫療保險道德風險的建議
（一）建立信譽評價和競爭機制
一般而言醫生的技術水平和行醫方式并不被病人所熟知，普通醫生依靠大醫院的聲譽獲得患者的信任。當醫生為了追求自身利益而做出有道德風險的行為時，醫生的聲譽并不會受到影響，這就會加劇醫生發生道德風險的可能性，因此可以建立對大醫院和醫生的信譽評價體系，在政府官方網站上設立專欄，在病人看完病之后可以在社會醫療保險機構的網站上輸入自己的藥方單子號，登錄后對醫院和醫生的服務情況進行評價。社會醫療保險管理機構也要定期或者不定期對一些醫院進行檢查，在網站上公布檢查結果。評價結果應對外公布，讓醫療機構之間行成競爭，每年度評選一次，把一些信譽比較好的醫院作為社會醫療保險的定點單位，讓醫院之間形成競爭。
（二）加大政府投入確保醫療機構的公益性
價格排他的公共物品指那些效益能夠定價，在技術上能夠實現排他的公共物品或服務。這類物品或服務的特點為：一方面，它的效用名義上誰都能夠使用；另一方面，它在受益上卻具有排他性，即誰付費誰就能夠使用。公辦的醫院就屬于價格排他的公共物品。一方面誰都可以進醫院就醫，另一方面由于醫院的收費制度，使得那些不愿付款的人享受不到醫院的服務。醫療服務可以在價格上實現排他，但其生產或消費會產生外部性，而且是正的外部效應。如果通過市場由私人部門生產這種公共物品，需要由政府對其產生的外部正效應進行補貼，不然會出現供應不足的情況。因為醫療商品具有特殊性，因此不能僅僅依靠市場對醫療資源進行配置，需要政府加大對醫療機構的財政投入，通過這一舉措來確保醫療機構的公益性。
隨著信息技術在醫療領域的不斷發展和人們對醫療保健水平要求的逐步提高，醫院保險信息化建設越來越引起人們的廣泛關注和重視。
醫療保險管理信息化是指醫療保險管理通過建立內部及外部的信息管理平臺，實現管理和運作自動化、智能化，從而達到共享信息、降低成本、提高效率、改善服務的目的。本文對醫療保險管理信息化建設中存在的問題及其完善途徑進行研究。
1醫療保險管理信息化建設中存在的問題
1．1盲目追求快速到位
醫療保險管理信息化是發展的趨勢，但絕不是一勞永逸的事情。在實際工作中，有些地方在信息化建設中出現了在認識和操作上盲目追求快速到位的思想和做法，這是不可取的。由于醫療保險管理信息系統業務紛繁復雜，在數據方面，既包括參保人員的數據和參保企業的數據，又包括業務和財務的數據；在應用流程方面，既有橫向并聯又有縱向串聯；同時系統和外界有著千絲萬縷的聯系，所以不可能一蹴而就。
1．2認識和操作上的偏差
在實際工作中，各地區在對醫療保險管理信息化建設的認識和操作上存在偏差。有的地區是職工醫保、居民醫保和新農合各搞一套，規模小，功能少，并且互不兼容，重復投入造成了人、財、物的極大浪費；有的地方不講求使用效益，從硬件到軟件，從網絡到數據，都與實際脫節，成了中看不中用的花瓶擺設；有的地區更新信息系統是棄陳推新，而不是改陳推新，將老系統的東西當作糟粕，全面覆蓋，而不是去偽存真、去粗取精，這樣極容易造成數據的丟失和重復勞動。諸如此類的問題還有很多。
1．3信息管理人才缺乏
醫療保險信息化業務量的快速增長需要大量的信息管理人才，但在實際工作中，各級醫療保險機構缺乏具有較高素質的專業人才，阻礙了醫療保險管理信息化的進程。
2探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑
2．1加強信息化建設規劃
隨著城鎮居民基本醫療保險和新農村合作醫療范圍的擴大和全面推開，新的情況和問題將會更多，下一步統籌城鄉醫療保險對信息化的要求將會更高。組織力量加大力度抓緊研究制定醫療保險信息化的長期發展規劃，已經成為迫在眉睫的重大任務。必須抓緊制定發展戰略，探索經驗，總結規律，為確保醫療保險信息化建設的順利推進奠定基礎。整合城鄉、地區各自設立的封閉的信息系統，應該與推進制度和管理的城鄉一體化、推進市級統籌緊密結合，即信息化建設與體制機制建設結合；搞信息系統的縱向整合，不能忘了強基層，著眼建設從上到下、直通社區、靠近群眾家門口的信息系統，著力打造便捷醫保、高效醫保；搞信息系統的橫向整合，應該從方便經辦、方便群眾出發，信息系統的管理不可與經辦管理服務相分離，等等?？傊?，信息化建設更應該走一條上下左右統籌兼顧、與制度建設和服務需求等協調一致的發展路子。
2．2加緊做好社區經辦服務平臺信息化建設
醫療保險參保對象社會化趨勢明顯，城鄉居民醫療保險個人參保模式已經形成，人口老齡化程度越來越高，社區就醫人數逐年增加，社區經辦服務平臺已經成為醫療保險管理的前沿陣地。社區醫療保險管理信息化建設平臺應當加強硬件配置、軟件開發，加快聯網步伐，提升網絡速度，提升工作人員能力。社區信息程度和水平的提升將為城鎮職工基本醫療保險、退休參保人員乃至城鄉醫療保險統籌提供良好的服務和支持。
2．3加快醫療保險信息管理人才隊伍建設
加快建立完善的信息化管理機構和人才體系，經考核選拔出符合信息時代要求的各級信息主管及管理人員。加強隊伍建設，首先要保證有充足的辦事人員，經辦機構信息管理人員要相對固定，保持隊伍穩定；其次是要有能力的辦事人員，在優先考慮經驗豐富的臨床人員的同時，要繼續加強對信息管理人員的培養。通過增加信息管理的繼續教育，提高管理人員的業務水平。對信息管理人員除加強專業教育外，還要加強法律法規、職業道德及團隊精神等素質教育。
