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開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇全科醫學，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
全科醫學作為現代醫學的新生力量隨著時代的快速發展而不斷進步，特別是在2011年我國衛生部提出的新醫改方案中提出，將向全國人民廣泛提供基本醫療衛生服務－全科醫學，進一步為全科醫學在全國的發展中奠定了堅實的基礎。
1全科醫學及全科醫生的概念
全科醫學是臨床二級學科的綜合性醫學學科專業，面向社區與家庭，融合了各學科的綜合知識，覆蓋范圍廣，強調以人為中心，是將個體與群體健康融為一體的社區服務的長久、整體的維護。全科醫生又稱家庭醫生，是專門接受過全科醫學訓練的新型醫生，能提供優質、方便、經濟有效的一體化的醫療保健服務，全方位負責管理生命、健康與疾病。
2我國全科醫學的發展歷程
在20世紀80年代后期，我國正式地提出了全科醫學的概念。1989年11月第一屆國際全科醫學學術會議召開并成立了北京全科醫學會，首都醫科大學成為首家全科醫生培訓中心，并于2000年7月成為衛生部直屬的第一個全科醫學培訓中心，廣泛覆蓋建立了全國范圍的培訓網絡。與此同時，各職能部門協調運作共同制定了全科醫生任職資格和晉升條例，至此，我國的全科醫學步入正規渠道。總理于2011年6月22日在國務院常務會議中提出“建立全科醫生制度”，會議要求在2012年使每個城市社區衛生服務機構和農村鄉鎮衛生院都有合格的全科醫生。經過幾年的努力，形成統一規范的全科醫生培養模式，基本實現城鄉每萬名居民有2～3個合格的全科醫生。
3全科醫學的特點
“以人為中心”是全科醫學的服務理念，其特點包括以下幾方面：（1）對病人要進行綜合、持續并具有個體化的照顧，最大化的協調、利用一切有利于病人康復的資源。（2）強調早期發現并處理疾患；強調預防疾病和維持健康。（3）增強全科醫生的責任感，加強對被服務者的長期照顧。由此可見，全科醫生必須具備綜合性的知識，包括醫學及醫學以外的行為科學、社會學、人類學、倫理學、文學、藝術學等，以及高尚道德及情操、豐富的生活經驗、卓越的管理才能、執著的科學精神，進而更好的服務于患者，更加體現醫學的公益性。
4我區全科醫學的展望
全科醫學的發展歷程較為曲折，即便是醫學專業人士也對全科醫學及全科醫生的概念比較模糊；不知道全科醫生應該培養到什么程度，全科醫生應該承擔什么及如何開展工作等等。此外，由于我區的地理位置、經濟發展速度等相關條件的制約，衛生醫療條件相對較為落后，老年病、慢性病、慢性非傳染性疾病日益增多，尤其是近年來的SARS、甲型流感的出現再次敲響了人們健康意識的警鐘，從而逐步提高對衛生服務的要求。而全科醫生缺乏必要的職業認同、難以從基礎醫療中獲得榮譽、收入低；有大部分群眾認為全科醫生不是專科醫生，不是對某一專科精通，看不了大病，從而不愿意相信全科醫生，這些直接導致目前我區全科醫生人數較少，與醫療的快速發展嚴重不相符。為此，國家相關部門聯合印發了《以全科醫生為重點的基層醫療衛生隊伍建設規劃》，明確到2020年，通過各種途徑培養30萬名全科醫生，逐步形成一支數量適宜、質量較高、結構合理、適應基本醫療衛生制度需要的基層醫療隊伍。總之，在這個日新月異變革的大時代，我區努力順應時展的大趨勢，解放思想，更新觀念，大力加強全科醫學的建設，吸引大批高素質人才，投身于自治區全科醫學事業的建設中，促其蓬勃發展；此外，建立健全醫療網絡覆蓋范圍，實施精準的全科醫療和專科醫療間的雙向轉診制度，確保被服務的對象得到最滿意的服務；加強全科醫生和專科醫生的臨床聯系，特別是在信息收集、病情監測、疾病系統管理等各方面業務的積極合作，從而全面改善醫療服務質量與提高醫療服務效率，做到“大病去醫院、小病在基層”。讓全科醫學真正的走到百姓身邊，惠及百姓，讓百姓對全科醫學的認可度和信任度大大增加。與此同時，加大經濟投入的力度，給予相關的扶持政策，增加勞動報酬，提高社會地位，最大程度地激發全科醫生的工作積極性，完善健全全科醫學的迅速發展。
作者：齊紅霞 單位:內蒙古包鋼醫院
關鍵詞：全科醫學；培訓模式；師資隊伍
中圖分類號：G640 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0170-02
全科醫學是一門融疾病醫療、疾病預防、疾病康復、衛生保健、健康教育和計劃生育技術指導等多種臨床學科為一體的綜合醫學，其服務以家庭為單位，以社區為范疇，為家庭、病人、社區、健康人提供有效、經濟、方便、綜合、連續的高素質、高水平的基層醫療衛生服務。我國幅員遼闊、人口眾多，需要解決13億人口的基本醫療衛生服務問題非發展全科醫學莫屬[1]。我國的全科醫學教育工作雖然起步較晚，但由于在各級領導的重視、支持和全體醫學教育及醫療衛生人員的共同努力下，取得了豐碩成果。幾十年來國家和地方各級衛生主管部門出臺了一系列方針政策、措施辦法和具體要求，投入了大量人力、物力和財力，建立了多種形式的社區衛生服務網點，編寫出版和翻譯了多部國內外有關教材，開展了各種類型的全科醫師培訓，加強了全科醫師隊伍建設，使我國全科醫學教育工作得到了迅猛發展。本文就改進全科醫學培訓模式、加快全科醫師隊伍發展談幾點看法和建議，僅供參考。
一、改進全科醫學培訓模式
根據衛生部規定，全科醫師規范化培訓必須是脫產學習方式，需要經過3個月的集中理論學習，33個月的醫院大科輪轉，12個月的社區實踐，培訓合格后經報考成績合格者方可晉升為全科醫師。這就是說培養一個全科醫師除在校系統學習外，大約還需要4年多的時間才能完成，這對于一個從醫人員和基層醫療衛生服務站點來說，承受的負擔和壓力實在太重了。為了有效緩解這種矛盾，作者認為應建立靈活的培訓機制，采用多途徑、多模式培訓全科醫師，下面幾種思路值得思考和探討。
二、本科生式培訓
高等醫學院校應將本科生作為將來高素質全科醫師隊伍建設的一支主要力量來重點培訓。所有臨床醫學本科生（口腔、公衛等特殊專業除外）均應納入全科醫學教育體系，按照符合我國國情的全科醫學教案進行系統的理論和臨床實習的規范化培訓，成績合格者在畢業時除發給畢業證書、學位證書外，還應發《全科醫學理論、臨床培訓合格證書》。畢業生結業后無特殊情況者，應由勞動就業部門一律安排在基層醫療衛生單位和社區站點工作，同時接受社區基地為期一年的實踐培訓，經省（區）統一考試考核合格后發給《社區基地培訓合格證書》，經參加國家統一考試獲得《醫師專業技術資格證書》和《執業醫師資格證書》后，將上述各有關證書報省（區）衛生主管部門審查、登記、注冊后，就可頒發給《全科醫師資格證書》。這種模式有效地減少了重復授課、重復實習、重復考試，大大縮短了培訓周期，減輕了學員壓力，節約了教育資源，避免了人力、物力、財力的浪費，并可在較短時間內為基層社區輸送大量人才，有利于加強基層全科醫師隊伍的建設和發展。
1.在職免費式培訓。浙江省在這方面作了有益的嘗試，并積累了豐富的經驗[2]。他們在理論培訓方面安排了以自學為主、短期集中培訓為輔，由省學計劃與大綱，材建設、統一命題范圍，考試實行自由選擇方法，考教分離，全省統考；臨床實踐在標準培訓基地完成，4年一周期，其中大科輪轉2年，專業培訓2年，臨床能力采用統一綜合水平測試。這種模式不僅減輕了學員的經濟負擔，也提高了他們參與的積極性，讓廣大社區醫生在本地區就近接受到全科醫學的規范化培訓。
2.自學考試式培訓。這是學習借鑒國家自學考試的一種模式，對現有執業醫師采取學大綱、統一培訓教材、統一實踐標準、統一命題考試，每年報考幾門，成績及格者發給單科合格證，不受年齡、學歷限制，每3-4年一周期，各門考試都過關合格者，可發給《理論培訓合格證書》。在此期間，根據臨床實習要求，分期接受嚴格而規范化的臨床培訓并取得《臨床培訓合格證書》，學員結業時，上述有關證書報省（區）衛生主管部門審查、登記、注冊后頒發《全科醫師資格證書》。這種模式以自學為主，不影響正常工作，有效地緩解了工學矛盾，同時也降低了全科醫師規范化培訓的門檻，減輕了學員的經濟負擔和思想壓力，給所有相關執業醫生提供了一個公平參加培訓及學習提高的機會和平臺。
三、加快全科醫師隊伍發展
全科醫學是衛生體制改革和醫學教育改革適應社會需求變化的必然產物，要想建立和實施好城鄉基本醫療保險制度，只有這樣才能滿足廣大人民群眾日益增長的衛生服務需求。
1.加強師資隊伍建設，改進教學方式方法。（1）加強師資隊伍建設，選聘合格師資。要聘請高校和臨床經過全科醫學師資培訓、且具有豐富教學經驗的專家、教授分別參與全科醫學理論和臨床實踐的帶教。選聘經過規范化培訓，并具有豐富基層工作經驗的全科醫師擔當社區實踐的帶教師。建立師資考核激勵機制，定期對各類師資的教學工作進行考核評價，成績突出者應受到表彰獎勵，考評不合格者可隨時解聘；加強全科醫學學術交流，采取“請進來，走出去”的方式，邀請國內外專家講學交流，不定期組織師資骨干到外地參觀學習；轉變教學觀念，帶教師要轉變傳統教學觀念，運用全科醫學理念和方法教學，同時要加強針對性教學，本著缺什么補什么的原則，有的放失地進行培訓，保證學員學一點、一點、用一點。（2）改進教學方式方法。在教學過程中，教學方式方法要注意靈活多樣，盡量避免單一、枯燥的課堂講授，盡可能調動學員的興趣，提高學員的主動性和積極性。根據成人培訓特點，教學方法應充分涵蓋課堂講授、專題講座、病例分析、小組討論、角色扮演、模擬訓練、自助培訓、播放錄像等多種教學形式。
2.落實完善有關配套政策。（1）做好全科醫師晉升工作。全科醫師仍屬于衛生技術職稱系列的一個學科，所以應和現有衛生技術系列銜接配套，并及時認真地解決好他們的技術職稱晉升工作。（2）重視和加強對經濟欠發達地區、邊遠貧困地區和少數民族地區全科醫師隊伍建設，這些地區工作艱辛、環境惡劣，缺醫少藥狀況相當嚴重。所以政府和衛生主管部門應對這一地區給予政策上的傾斜和優惠，在人力、物力和財力上加大扶持力度；要尊重少數民族的風俗習慣，加快這些地區的社區衛生服務網點建設，加快全科醫師隊伍的培養和發展，力爭在較短時期內徹底改變這一地區缺醫少藥、因病致窮的落后狀況。
總之，全科醫學教育工作任重而道遠，全科醫師隊伍建設和發展過程中還有很多問題需要我們不斷改進和完善。我們深信，只要在各級領導的關心、支持和全體醫學教育及醫療衛生人員的共同努力下，一支經過規范化培訓、深受廣大人民群眾歡迎、具有中國特色的高素質全科醫師隊伍一定會飛快地遍布全國城鄉各地。
參考文獻：
[1]楊秉輝.全科醫學的全與專[J].中國鄉村醫藥雜志，2008，15（6）.
1我校的全科醫學教育歷程與現狀
我校的全科醫學教育初始于上世紀90年代末，至今已有近20年的歷史。1997年，根據全國衛生改革發展形勢和山東省醫療衛生工作現狀，山東省教育廳和山東省衛生廳決定將我校作為省內全科醫學教育試點單位，探索開展全科醫學教育。當年，我校在省內率先設立了三年制全科醫學專業方向，開始招收臨床醫學專業全科醫學方向的大專生。根據全科醫學的培養目標和全科醫生應具備的知識結構與知識技能，在充分調查研究和科學論證的基礎上，我校制訂了三年制全科醫學專業方向的教學計劃和教學大綱，并不斷根據實施情況將教學計劃和教學大綱進行調整與優化，使全科醫學專業方向的課程設置與課程體系基本滿足了地區性社區醫療衛生服務對全科醫生的基本要求［1－2］。為了達到全科醫學教育的預期目的，我校建立健全了全科醫學教育組織和機構，成立了“濱州醫學院全科醫學教育培訓中心”，該中心下設一室三部，即辦公室、教學部、科研部、實踐訓練部，整體負責全科醫學專業方向的專業建設、教學計劃制定、教材講義編寫、師資培養及全科醫學研究等各項工作。為保證全科醫學教育質量與水平，同期我校還成立了“濱州醫學院全科醫學專業指導委員會”，以監督指導全科醫學教學工作。1998年，山東省衛生廳在我校成立了“山東省全科醫學培訓基地”，根據上級要求，我校以“山東省全科醫學培訓基地”為依托開始探索嘗試全科醫生在職崗位培訓工作，制定出了全科醫生在崗培訓短訓班、專業證書班所需要的教學計劃與課程體系，并將其付諸實施［3］。1998年與1999年2年間我校連續舉辦全科醫生與全科醫學管理干部培訓班3期，共有163人結業，這些學員學成后返回原單位，現已成為濱州、東營、濰坊等地區全科醫療與社區衛生服務工作的骨干力量。2000年，我校全科醫學教育已經初具規模。當時，全日制全科醫學專業方向(三年制)在校學生已達362名。至2002年，已先后有5屆專科畢業生畢業，共計808名。自2003年開始我校又招收臨床醫學專業全科醫學方向本科生，學制為5年，其中3年基礎課，1年臨床課與全科醫學方向專業課，1年實習課，畢業時授予醫學學士學位。臨床醫學專業全科醫學方向主要以培養適應社會主義建設需要的，德、智、體全面發展的，具備臨床醫學、預防醫學和全科醫學的基本理論和基本技能，能在社區衛生服務機構、醫療衛生單位、醫學科研部門等從事醫療、預防、保健、康復和醫學科學研究等工作的高級全科醫學專門人才為目標。學生所學的課程涉及基礎醫學、臨床醫學、預防醫學、全科醫學總論及各論、人文社會科學等領域，共計近50余門。學生畢業后可以從事我國大中城市正在蓬勃開展的社區衛生服務及全科醫療工作，也可以在綜合醫院從事專科醫療或在科研機構從事醫學科學研究工作［4］。為適應全科醫學教育教學需要，我校于2003年組建了全科醫學教研室。該教研室主要擔負本科生和成人培訓的全科醫學教育教學工作;2004年7月，我校又成立了全科醫學系，以推動全科醫學教育又好又快地發展。此后，我校又陸續組建了社區醫學、社會醫學、康復醫學、老年醫學、醫學心理學、醫學倫理學等相關教研室，以發展壯大全科醫學教育教學力量。經過多年的建設與發展，我校已初步建立起了一支以教授、博士為學科帶頭人，碩士為主體，中青年教師為骨干的全科醫學教育師資隊伍，這支師資隊伍所開展的教育教學工作基本滿足了全科醫學方向的專業培養要求，保證了全科醫學方向的專業培養質量。2008年我校面向全校各專業學生開設了《全科醫學概論》選修課程，學生選修率幾近100%。許多臨床、預防、口腔、麻醉等專業的學生選修《全科醫學概論》課程后對全科醫學與全科醫生產生了濃厚興趣，并表現出全科醫生職業認同及從業選擇意向。2011年經教育部批準，我校設立了全科醫學碩士研究生學位點。迄今為止，我校已形成了在校學生全科醫學教育、全科醫學專業方向學歷教育、在職培訓、轉崗培訓、研究生教育等多種形式并存的較為完善的立體化全科醫學教育體系。
2認識與體會
2.1“提高認識”是搞好全科醫學教育的前提建立全科醫生制度，推行全科醫療模式，是我國醫療衛生改革的主要內容，是扭轉“看病難，看病貴”困難局面的重要舉措，也是改善當前醫患關系緊張，醫療衛生服務環境惡劣的社會策略。推行實施全科醫療，就必須培養高質量的、居民們信得過的全科醫生，就必須大力發展全科醫學教育。各級政府與組織，尤其是高等醫學教育行政管理部門和高等醫藥院校，應該深刻認識開展和加強全科醫學教育的重要意義，切實提高發展全科醫學教育的自覺性與積極性。這是搞好全科醫學教育的思想前提［5］。
2.2“領導重視”是搞好全科醫學教育的保障在各級政府和組織以及高等醫藥院校內部，如果沒有領導的重視，就很難能夠真正開展或進一步搞好全科醫學教育。因為全科醫學教育需要各種資源，沒有領導的重視就不能獲得這些資源，開展全科醫學教育就只能是一句空話。為了引起各級領導對全科醫學教育的重視，全科醫學教育工作者、全科醫生及其他相關人員要積極向領導者們建言獻策，向各級領導宣傳開展和加強全科醫學教育的重要現實意義，啟發各級領導決策層對于開展全科醫學教育的意識與積極性，主動做好領導的參謀，幫助各級領導設計、規劃和組織實施全科醫學教育工作［6］。我校歷屆各級領導均十分重視全科醫學教育工作，校黨委、校長班子多次研究商討全科醫學教育事項，為我校的全科醫學教育工作策劃布置、排憂解難。領導的重視與支持是我校全科醫學教育得以良好發展的重要因素。
2.3“科學組織與實施”是搞好全科醫學教育的關鍵科學合理的籌集各種教育教學資源，積極探索全科醫學教育規律，借鑒學習美、英、加拿大等國家的先進經驗，把國外的先進經驗與我國醫療衛生實際相結合，對于搞好全科醫學教育工作十分重要［7－8］。對外國的全科醫學理論與技術要合理的學習、消化、吸收并結合國內實際進行再創新，形成中國特色的全科醫學;要不斷地總結全科醫學教育經驗規律，科學的組織實施各項教育教學工作，按照教育規律尤其是按照全科醫學教育規律辦事，只有這樣才能培養出高質量的全科醫生，才能培養出符合社區居民健康需求的、受到城鄉老百姓歡迎的全科醫生［9］。
2.4“師資隊伍”是搞好全科醫學教育的基礎發展全科醫學必須要有一只高質量的師資隊伍。各門課程的教學、學生的教育以及各項技術技能的訓練均離不開教師［10－11］。我校采取培養與引進相結合的策略，建立起了一支老中青相結合，學歷、年齡、知識、學緣等各方面結構均較合理的全科醫學教育師資隊伍，為我校全科醫學教育的可持續性發展夯實了堅實的基礎。
作者：趙擁軍 叢建妮 胡西厚 蓋立起 工作單位：濱州醫學院社會醫學與全科醫學教研室 濱州醫學院衛生管理學院
1、基金項目：論文涉及的課題如為國家或部、省級以上基金或攻關項目，應注明，如“基金項目：國家自然科學基金（30271269）；”十五“國家高技術研究發展計劃（2003AA205005）。”并須附基金項目證明復印件。
2、題名：力求簡明、醒目，能準確反映文章主題。中文題名一般以20個漢字以內為宜，最好不設副標題，一般不用標點符號，盡量不使用縮略語。英文題名不宜超過10個實詞。中、英文題名含義應一致。
3、作者署名：作者姓名在文題下按序排列，排序應在投稿前確定，在編排過程中不應再作改動。需注明作者單位名稱（寫出所在科室）及郵政編碼，并注明通信作者的Email地址。 4、摘要：論著須附中、英文摘要，摘要應包括目的、方法、結果（應給出主要數據）、結論四部分。用第三人稱撰寫，不列圖、表，不引用文獻，不加評論和解釋。英文摘要應包括題名、作者姓名（漢語拼音）、第一作者單位名稱、所在城市名、郵政編碼及國名。中文摘要一般不超過400個漢字，英文摘要約為250個實詞。英文摘要一般與中文摘要內容相對應，但為了對外交流的需要，可以略詳。
5、關鍵詞：論著需標引2-5個關鍵詞。關鍵詞中的縮寫詞應按《醫學主題詞注釋字順表》還原為全稱；每個英文關鍵詞第一個單詞首字母大寫，各詞匯之間用“；”分隔。
6、研究設計：應告知研究設計的名稱和主要方法。如調查設計（分為前瞻性、回顧性還是橫斷面調查研究），實驗設計（應告知具體的設計類型，如自身配對設計、成組設計、交叉設計、析因設計、正交設計等），臨床試驗設計（應告知屬于第幾期臨床試驗，采用了何種盲法措施等）；主要做法應圍繞4個基本原則（重復、隨機、對照、均衡）概要說明，尤其要告知如何控制重要非試驗因素的干擾和影響。
7、統計學方法：應根據所采用的設計類型、資料所具備的條件和分析目的，選用合適的統計學分析方法。規范統計學符號，并寫明所用統計分析方法的具體名稱、統計量的具體值。當涉及總體參數（如總體均數、總體率等）時，在給出顯著性檢驗結果的同時，再給出95%可信區間。
8、名詞術語：醫學名詞應使用全國科學技術名詞審定委員會公布的名詞。藥名一般不得使用商品名，確需使用商品名時應先注明其通用名稱。文中盡量少用縮略語。必須使用時于首次出現處先敘述其全稱，然后括號注出中文縮略語或英文全稱及其縮略語。已被公知公認的縮略語可以不加注釋直接使用。
9、圖表：每幅圖表應冠有中英文圖（表）題。建議采用三橫線表（頂線、表頭線、底線），如遇有合計和統計學處理內容（如t值、P值等），則在此行上面加一條分界橫線；表內數據要求同一指標有效位數一致。
10、參考文獻：盡量避免引用摘要作為參考文獻。內部刊物、未發表資料、個人通信等請勿作為文獻引用，確需引用時，可將其在正文相應處注明。引用文獻（包括文字和表達的原意）務請作者與原文核對無誤。同一文獻作者不超過3人全部著錄；超過3人可以只著錄前3人，后依文種加表示“，等”的文字。作者姓名一律姓氏在前，名字在后，外國人的名字采用首字母縮寫形式，縮寫名后不加縮寫點；不同作者姓名之間用“，”隔開。外文期刊名稱用縮寫，以Index Medieus中的格式為準；中文期刊用全名。每條參考文獻均須著錄起止頁。每年連續編碼的期刊可以不著錄期號。
參加全科醫學學習的心得體會
時光荏苒，歲月如梭，轉瞬間為期一年的全科醫生學習理論學習已經結束，也為現在的臨床實習奠下了堅實的基礎。全科醫生理論培訓四個月，有近二百位醫護及管理人員參加，我作為一位婦產科醫生，有幸成為其中一員，雖然培訓時間不算長，但由于學校領導精心安排課程并邀請省知名大學教授（崔留欣教授等）授課，使我受益匪淺。
通過在**醫專四個月的理論學習，我對于全科醫學這一學科有了更新的認識，對于全科醫生這一職業有了更充分的了解。全科醫生是世界各地所倡導的，是全科醫學臨床培訓建設項目，其目的是為了加強基層醫療人才隊伍建設和培養。要提高基層醫療衛生服務水和質量，必須健全基層醫療衛生服務體系。這是解決看病難看病貴的重要環節，也是人人享有基本醫療衛生服務的重要途徑。
全科醫生（GP）：是執行全科醫療的衛生服務提供者。又稱家庭醫師（general practitioner/family physician）或家庭醫生（family doctor）。全科醫生與專科醫生有著不同的職責。專科醫生負責疾病形成之后的診治，通過深入的研究來認識與對抗疾病。而全科醫生則是負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其關注的中心是人。全科醫生與專科醫生是各司其職、相輔相成的。一名合格的全科醫生不但可以幫助專科醫生提高醫療服務效率，而且還能更好地控制疾病的發展，提高患者的生存質量。全科醫療的特點：1、強調持續性、綜合性、個體化的照顧。2、強調早期發現并處理疾患；強調預防疾病和維持健康。3、強調在社區場所對病人進行不間斷的管理和服務，并在必要時協調利用社區內外其他資源。這就對全科醫生提出新的要求，具體如下：1）建立并使用家庭、個人健康檔案（病歷）；2）社區常見病多發病的醫療及適宜的會診/轉診；3）急、危、重病人的院前急救與轉診； 4）社區健康人群與高危人群的健康管理，包括疾病預防篩查與咨詢；5）社區慢性病人的系統管理；6）根據需要提供家庭病床及其他家庭服務；7）社區重點人群保健（包括老人、婦女、兒童、殘疾人等）；8）人群與個人健康教育；9）提供基本的精神衛生服務（包括初步的心理咨詢與治療；10）開展醫療與傷殘的社區康復；11）計劃生育技術指導；12）通過團隊合作執行家庭護理、衛生防疫、社區初級衛生保健任務等。簡而言之，就是居民健康的“守門人”。但是全科醫生和其他醫生存在區別：1、服務宗旨與責任不同2、服務內容與方式不同。
多年實踐證明，在基層接診的患者各科疾病都有，也深刻體會到全科醫生在基層醫院的重要性。隨著新農合政策的實施，病人到鄉鎮衛生院 的就診率與日俱增。固有的人才模式已不能適應衛生院發展的需要。因此，舉辦全科醫 生的培養是當務之急， 雪中送炭。
那么如何成為一名合格的全科醫生呢？我認為一名合格的全科醫生應具備以下幾項素質。 首先，當然是要具備綜合性的知識。全科醫生擁有豐富的專業知識和臨床經驗，更好的對于疾病進行分類和初步診斷。盡管，這種培訓模式在中國實施起來不太容易，但作為一名全科醫生，要時刻注意醫學相關知識，不斷提高完善自己的技能。 其次，全科醫生還要是一名生活經驗豐富，具有卓越的領導才能的醫生。 全科醫生面對著的是一個區域長期固定的人群，全科醫生的職責中不僅有治療疾病還有預防疾病和控制疾病的發展。全科醫生面對的疾病多以慢性病為主，需要長期對患者進行醫學干預，才能更好的控制疾病。這些都需要全科醫生有豐富的生活經驗和卓越的領導才能，更好的融入社區人群中，只有得到所管理的病人的充分信任，才更有利與全科醫生的工作開展，病人才更愿意配合全科醫生的工作。 第三，全科醫生要有高尚的品質。 高尚的品質和是每一個醫生必須具備的品質。醫生面對的對象是飽受病痛折磨的病人，醫生的每一個決定都可能事關人命，不能有一絲的疏忽，不能有不良的心理，這就要求醫生要有高尚的品質。
以上是我經過這次學習后對全科醫生的認識。希望經過不斷地學習， 使早日自己成為一名合格的全科醫生，以便將來更好地為醫療衛生事業的發展和人民的健康做出重要貢獻，為居民做好健康“守門人”。為全科醫學事業的發展貢獻自己畢生的力量 。
1.1日本全科醫學教育體系
日本的醫學教育有3種:在校教育，畢業后教育及繼續教育［1，2］。在校教育學制統一為6年。雖然，家庭醫學在日本還沒有得到廣泛認知，但早在1981年，日本就已經在醫學院校開設了綜合/家庭醫學課程，目前全日本過半數的醫學院校都設立此課程。綜合/家庭醫學課程主要包括家庭醫學的理論課程(家庭醫學概述、醫學倫理、以家庭及社區為導向的看護、醫療決策等)及基礎臨床技能的教學課程(基本臨床技能、應診能力、循證醫學實踐等)。綜合/家庭醫學教育和實習在臨床醫學最后一年(第六年)開設此課程，但沒有全科醫學專業［3］。自從2006年日本家庭醫學會制定了規范化的家庭醫學后期培訓項目，在臨床醫院及社區診所開展相應的培訓計劃項目，為期3年［4］。要求培訓人員在各個科室門診及病房按照規定時間輪轉。3年培訓后，通過出診時間及次數，接診錄像等方法作為回顧學習和考核的依據。考核評價方法有:培訓醫生的自我評價、指導老師的評價、以及終期的綜合考核(理論及技能考試)，考核合格后認定為家庭醫生。全科醫學繼續教育包括學會認定的繼續醫學教育(Japaneseboardofmedicalspecialties)以及進入研究生院繼續博士課程的學習。日本的全科醫學雖然起步較晚，目前也處于發展階段，但已有約半數以上的醫學院校建立了綜合/家庭醫學系，并形成了連續、系統的全科醫學三段式教育。
1.2日本全科醫療服務特點
日本早在20世紀60年代就建立了覆蓋全體國民的醫療保險制度，為日本國民提供了便捷、高品質、價格便宜的醫療服務［5］。日本醫療服務的特點主要體現在日本社區醫療服務體系。日本社區醫療服務有以下特點:一是小而專的專科醫院多，專科診所聚集在社區并配備齊全，基本代替全科社區醫療，提供專業水平的社區醫療服務。二是社區衛生服務法律體系完善，國立、公立醫院參加指導社區衛生服務，健康保險制度與社區衛生服務有機結合。三是日本的老齡化嚴重，老年保健在社區衛生服務中尤為重要，極其重視老年人保健設施的建設和發展。因此，家庭醫療在日本尚未得到社會普遍認同，家庭醫療的概念及范疇界定還不嚴格。不過，隨著近幾年家庭醫后期研修項目的規范化，日本家庭醫學會的會員人數逐漸增加，年輕的家庭醫人數也在不斷增加［3］。日本的家庭醫服務對象包括成人、老年人及兒童，但不包括婦產科的醫療服務內容。在待遇方面，家庭醫的收入不低于甚至超過某些醫院的其他專科醫生，但社會對其的尊重度遠低于醫院的其他專科醫生。
2中國全科醫學的教育模式
全科醫學的概念從20世紀80年代末正式引入中國后，引起全社會廣泛關注。1999年衛生部召開的全國全科醫學教育工作會議，標志著我國全科醫學教育工作正式啟動。現階段我國全科醫學的培養模式主要方式有學歷教育、畢業后教育、成人學歷教育、崗位培訓(轉型教育)和繼續教育等幾種模式。在醫學院校發展全科醫學教育，既可促使更多的醫學畢業生去從事全科醫師職業，增加社區衛生服務人員的數量，又能提高現有全科醫師的質量，是社區衛生人才隊伍建設的重要途徑。安徽醫科大學屬于全國成立全科醫學系、培養全科醫生較早的高校之一，省、校兩級高度重視全科醫學專業學科的建設，2011年，學校根據安徽省的實際情況和相關國家的政策，招收86名全科醫學專業學生進行免費的“訂單模式”培養，并合理設置課程體系。希望這種訂單模式能為基層醫療衛生機構培養出一批“上得來、下得去、留得住、用得上”的合格全科醫生，解決目前全科醫生緊缺的困境，早日實現新醫改所提出“小病進社區，大病去醫院，康復回社區”的目標。
3思考與建議
由于我國和日本日均面臨日漸嚴重的老齡化問題，在基礎衛生服務改革及發展等方面，所面臨的問題有諸多相似之處。在日本和我國，全科醫學起步相比西方發達國家晚，屬于新興學科，探索和發展要結合我國實際國情，建立達到全球標準的全科醫療服務。分析我國與日本的全科醫學發展過程，可以借鑒以下幾個方面。
3.1提升全科醫學在醫學領域中的地位
近年，隨著日本政府的大力倡導，規范化的培訓，涌現越來越多的年輕的全科醫生。此外，公眾逐漸對全科醫療服務的理解，意識的轉變，全科醫療服務逐漸被更多的專科醫生和公眾所接受［7］。因此，要切實發展全科醫學，必須提升全科醫學的地位，強調公眾對全科醫學認識的重要性，以提升醫患兩個群體對該學科的理解度為立足點。
3.2改進全科醫學教育與教學方法我國可引進
社區導向醫學教育(community－orientedmedicaled-ucation)，在醫學本科教育中促進學生早期接觸臨床、將基礎課程與臨床科學有機整合、安排社區見習或實習。其目的不僅在于增加醫學生社區醫學的知識和技能，而且便于運用整體醫學的臨床思維模式解決健康問題，能更好地適應衛生保健服務［8］。
3.3加強全科醫學師資隊伍建設師資隊伍建設
直接影響著全科醫學的教學質量，是整個教育體系中最為關鍵的一環。日本國內大中型醫院及大學附屬醫院均設立綜合診療科，除提供綜合的醫療服務外，還承擔當地社區醫療的協調工作和對全科醫生的培訓。而我國目前醫院中集醫療、教育和培訓于一體的全科醫學科仍然很少，特別是師資結構和質量上的缺陷、理論教師和專科專家為師資隊伍的主體、經過長期歷練經驗豐富的社區醫生很少的現象，已經成為全科醫學和社區衛生服務發展中一個嚴重的瓶頸問題［9］。全科醫學師資隊伍建設是一項長期而艱巨的任務，應該推動全科醫學教育由“學院式”向“學徒式”過渡。以培養臨床技能為重點，提高全科受訓學員的實踐能力，以適應全科醫療服務的需求。
3.4制定有效的職業相關政策保障全科醫學人才
1方法
本研究通過問卷調查、團體深度訪談、試卷分析等方法收集資料。調查內容包括性別、年齡、現有學歷、現有職稱、工作年限、執業（助理執業）醫師資格、農村常見病的處理和院前急救知識、全科醫學教育培訓內容和項目、全科醫學教育的需求調查、全科醫學教育培訓的形式、影響鄉村醫生全科醫學教育的原因和阻礙鄉村醫生全科醫學教育的因素等。被調查者當場填寫問卷，當場回收，統計有效回收率，并對調查內容進行綜合分析。
2結果
2.1一般情況被調查的鄉村醫生共356人，其中男181人（50.84％）、女175人（49.16％），平均工齡18.86年，平均年齡40.56歲。本科27人（7.58％），大專147人（41.29％），中專139人（39.04％），其他（高中或初中）43人（12.08％）。有執業（助理執業）醫師資格證201人（56.46％），無執業（助理執業）醫師資格證155人（43.54％）。中級職稱37人（10.39％），初級職稱136人（38.20％），無職稱183人（51.40％）。
2.2鄉村醫生全科醫學教育培訓項目必要性從表1可以看出大部分鄉村醫生能清楚地認識到參加全科醫學教育的必要性，接受全科醫學教育的態度是積極的結果顯示在全科醫學教育培訓項目必須性上，認為學歷培訓、農村常見病、多發病診斷和治療、執業（助理執業）醫師考試輔導、常見急病的處理和院前急救知識、臨床用藥、專題講座、職業院護很必要的比例較高，認為各項很有必要的為61.52%~91.01%，僅有0~19.10%認為全科醫學教育沒有必要。
2.3鄉村醫生全科醫學教育需求調查由調查結果可見，鄉村醫生中贊成短期培訓學習占73.88%（263人），半脫產學習者占12.92%（46人），贊成脫產學習和業余自學的人數較少，僅占總人數的0.84％（3人）和12.36%（44人）。贊成在高等醫學院校學習者占69.38%（247人），在市級以上醫院學習者占30.62%（109人）。2.4影響鄉村醫生全科醫學教育的原因356人中有217人不同程度存在妨礙因素，139人無妨礙因素，在存在妨礙因素的人中，結果顯示無時間和精力及缺乏規范化要求（26人，11.98%）、缺乏適宜全科醫學教育形式（86人，39.63%）和醫務繁忙（63人，29.03%）是阻礙鄉村醫生參全科醫學教育的主要因素。
3討論
鄉村醫生是農村三級醫療網點最基礎的環節，其職能與全科醫生十分相似，他們直接擔負著我國億萬農民的基本醫療和大部分的農村衛生保健工作。調查顯示我校在崗培訓鄉村醫生多數具有中專以上學歷，大專和本科學歷較以往培訓人員有較大提高，但是相當一部分鄉村醫生沒有執業（助理執業）醫師資格證，大部分鄉村醫生僅有初級職稱稱或者沒有職稱，這表明鄉村醫生的整體水平較低、工作環境較分散、難以統一管理，這給全科醫學教育集體培訓帶來困難。因此，提高全科醫生素質，是新型農村合作醫療成功實行的關鍵［7］。在調查研究中我們發現，我校在崗培訓鄉村醫生多數具有中專以上學歷，大專和本科學歷較以往培訓人員有較大提高，鄉村醫生繼續教育的范圍也較廣，但培訓內容和效果不盡如人意。在培訓需求方面，認為學歷培訓、常見病診治與急救、執業（助理執業）醫師考試輔導、合理用藥、知識講座等很必要的比例較高。356名鄉村醫生中，約69.38%的學員希望在高等醫學院校院進行培訓；73.88%的鄉村醫生更傾向于短期培訓。鄉村醫生進行全科教育培訓的主要目的是掌握新技能、擴展理論新知識、提高臨床技能，其次是提升學歷、崗位聘任和職稱晉升需要。由此可見，在設置鄉村醫生全科醫學教育培訓課程時，不僅要注重職業資格和學歷提高的培訓，還要注重新知識的教育、基本技能和基本理論。調查顯示，鄉村醫生的學歷、職稱水平和職業資格都較低，而且由于工作環境較分散，使鄉村醫生參加全科醫學教育的時間難以統一。因此鄉村醫生的培訓可以采用以函授和短期培訓為主的全科醫學教育方式。在鄉村醫生的全科醫學教育中，應針對性不同年齡、不同學歷的學員有針對性地進行授課，教學手段可采用多媒體教學和傳統教學相結合的方法，教學內容應以實際應用為主，加強臨床實踐操作的培訓，除課堂授課、床旁教學外，可以采用講座結合案例討論、以問題為導向的教學方法、角色扮演、標準化病人等多種方式教學，以改變全科醫生業務水平較低、工作熱情不高的現狀［8］。應規范教學過程和考核機制，加強對鄉村醫生的繼續教育和管理，這對落實衛生下鄉、推動新農村建設及促進新型合作醫療的進一步完善意義重大。
作者：常景芝 陳劍 胡靈衛 單位：商丘醫學高等專科學校基礎醫學院
[關鍵詞]全科醫學；基層醫療衛生服務
全科醫學，國外稱家庭醫學，源于古代醫學質樸的思想體系和作業方式，同時又融入了現代科學的理論與技術。這一學科在1969年經美國醫學專科委員會（ABMS）批準，成為美國第20個醫學專科組織，標志家庭醫學的誕生，以后逐漸在許多國家推廣。全科醫學之所以發展得如此迅速，受到各國民眾的歡迎，是由于它推行和貫徹了新的生物-心理-社會醫學模式，彌補了單純生物醫學模式下所形成的醫學觀念和醫療服務體系的缺陷，并較好地解決了醫療費用上漲、人口老齡化、疾病譜改變等醫學界面臨的新問題。全科醫學是關于綜合性地處理社區常見健康問題的醫學專科，或者是一個關于基層醫療、初級衛生保健、社區衛生服務的醫學專科。由于基層的環境基本上具備了社區的主要特征，基層衛生醫療工作具備了社區全科醫學的基本特性，因此全科醫療是基層衛生服務發展的主要方向
以下以社區為例談談全科醫療在基層的重要性：
社區醫療服務是以人群和基層的著跟點，以健康為中心，家庭為單位，社區為范圍，需求為導向，以老年、婦女、兒童、殘疾人為重點服務對象，融醫療、預防、保健、康復、計劃生育、健康宣傳教育于一體的服務結構。全科醫師面向社區、家庭，它綜合了醫學社會學以及行為科學成果，貫徹了模式轉變和三級預防思想，為基層提供全方位、多層次、多形式的一體化服務。彌補了專科醫師不能提供優質綜合服務的缺陷。可見在社區服務中，不但需要全科醫師，而且全科醫師還起著非常重要的作用，這是因為：
1全科醫師是社區衛生保健需求與資源信息的掌握者
在每個社區全科醫療站設立之前或之初，運用有關的調查方法，掌握社區、家庭的醫療保健需求和社區衛生資源狀況為社區進行診斷，制定社區衛生保健計劃提供依據。只有充分掌握社區醫療保健的供求現狀，才能有計劃地確立社區全科醫療服務的策略和重點。
2全科醫師是社區常見疾病診治的第一責任者
全科醫師作為醫療保健服務的首診者相當于守門人，及時準確、有效安全地處置各種常見疾病是其最基本和最重要的職責，首先要承擔常見急診、意外傷害的搶救處置，平時應在社區開展家庭急救常識方法指導。全科醫療站應有應診機制，實行全天候診，對社區急救做出快速反應或及時聯系轉診，參與社區救助網絡的建立。其次要對常見病從生理、心理、社會三維角度進行病情分析、診斷和治療。對于危險較大的慢性病應建立社區防治管理與監控網絡，有效控制病情及其急性發作。如情況嚴重，需進行必要的轉診、會診。
3全科醫師是社區群體預防服務的提供者
全科醫師對個人、家庭和社區群體健康整體負責與全程控制，有利于預防為主衛生方針的真正落實。是使群體健康與促進疾病預防包括開展健康危險因素評估，進行健康教育和生活方式行為指導，實行預防接種，做好傳染病監測與管理，參與社區衛生監督，提供個體預防服務。利用每次與病人接觸的機會，把預防與治療結合起來，開展臨床預防服務。通過實施有針對性的疾病篩查，認知行為改變，周期性健康檢查等工作，使預防服務更為具體化、個性化。
4全科醫師是家庭與人群保健的維護者
全科醫師運用家庭動力學、家庭周期理論學等，分析研究家庭、社會、心理、行為因素對個體健康與疾病的影響，通過良好的溝通技術進行必要的家庭保健指導和心理衛生咨詢。全科醫師應對人類全過程的保健負責，從圍產期保健到臨終關懷，重點應放在兒童、婦女、老年、殘疾、精神疾患五大目標人群，具體應做好這些人群疾患的心理、生活、疾病的康復，降低復發率。
5全科醫師是社區醫療資源均衡利用協調者與管理者
全科醫療服務作為社區服務網絡和衛生服務系統的氣部分應協調病人所需要的不同層次與類型的醫療保健資源，包括社會有關組織，有關醫療衛生機構和專科醫師等，并與他們保持良好的聯系。全科醫師是全科醫療隊的核心與領導，應做好資源利用和質量管理等工作。具有良好的協調能力、合作精神和足夠的靈活性，在診療活動中能考慮成本與效益問題和病人的利益，使有限的衛生資源發揮最大的作用。
6全科醫師是繼承發揚傳統中醫學的實踐者
中醫是我國醫學的寶藏，我國政府歷來重視中醫和中西醫結合事業的發展。中醫學的整體觀、個體化的辨證施治，強調預防為主，注重醫患關系，以及簡便、自然、經濟、有效的診療方法等，與全科醫學共性甚多，并且它更適合中國人的文化傳統、思維方式和健康觀念。因而一直深得國人信賴，成為人們文化和社區生活的重要組成部分，所以全科醫師應在實踐中繼承和發揚傳統中醫優勢，使之與全科醫療有機結合。這不僅是全科醫師的服務得到大眾的認可，同時也是具有中國特色全科醫療的重要體現。
全科醫學雖然在基層單位意義重大，但我國基層醫療衛生人才隊伍確存在問題：主要表現在：全科醫師數量嚴重不足，基層醫療衛生人才隊伍素質不高
因此，還需在基層中大力培養全科醫生，現階段，應從以下幾方面努力：
6.1政府政策支持目前我國正在進行專科醫師的培訓和準入工作中，已把全科醫學教育及全科醫師的培養作為整個專科醫師制度建立的一個重要內容。全科醫師的培養在學校的教育是個基礎階段，醫科學生畢業后必須要通過全科醫師的規范化培訓才能達到培訓目標，取得合格證書，真正成為合格的全科醫師。
6.2加強全科醫生培訓西方國家全科醫學發展較早，我們可以借鑒國外的經驗，使全科醫生的培訓規范化。在國外，醫學生在成為全科醫生之前，必須經過最少一年的全科醫生的臨床培訓。我國的全科醫生的培訓要根據國情，不僅要學習全科醫療知識，預防保健知識和技能，還要掌握每一種專科疾病的轉診尺度、有關制度，以及與病人溝通的能力。對于已經在社區工作多年的醫生，要定期到上級醫院進修學習，更新知識，掌握新技能，以防知識老化。
6.3加強社區服務意識掌握社區服務技能全科醫生對個人的角色是醫生、健康監護人、咨詢者、
總之，隨著社區基層單位衛生服務的發展，全科醫師在社區服務中勢必更加重要。發展社區基層衛生服務人才是關鍵，培養并建立一支高素質的全科醫學專業隊伍是當務之急
參考文獻：
[1]周祿林.淺析社區衛生服務市場及培育[J].中國全科醫學雜志，2002，（4）.
有一天，別人問我：“你在家族葬禮上見到麥克表兄了嗎？”
我說，“沒有啊，我沒看到他。”
“哦，那是因為你沒有認出他來。他看上去就像變了一個人似的，肯定是他身上的什么‘零件’出了問題”，那人這樣答復我，顯然這是一個醫學的外行人的看法。
我在腦子里回想著那天參加家庭葬禮的人們，腦海里浮現出了一個患肢端肥大癥的身影。這個身影逐漸清晰起來，那個肢端肥大的“陌生人”就是麥克，我竟然沒有認出他來。麥克38歲，是一名老師。
我把電話打到麥克家里，他媽媽無不擔心地說麥克已經病了7年。不過他的全科醫生最近才明白了怎么回事，讓麥克去放射科檢查。麥克的病史很奇特。在過去的7年中，他媽媽看著麥克明顯地“越來越大，越來越丑”。他看上去非常疲憊、性情激動，而且經常出汗。
我和麥克在一起交談，發現了許多有意義的現象。他最先給我談起的，竟然是他最先發覺自己的鼻子變寬變大了，所以他最開始的就醫是接受兩次耳鼻喉科的手術。在過去的6年中，他相繼慢慢地出現了下面的這些癥狀或跡象：
―感覺衣服穿起來緊繃繃的，特別是前面系扣子的襯衫。
―手變得又大又厚。
―后背出現此起彼伏的粉刺。
―開始打呼嚕，而且聲音越來越粗重。
―原來滑雪用的手套戴不進去了。
―腳變得又大又厚，鞋的尺碼越來越大。
―胸部變大，看起來像個舉重運動員，而且胸骨非常明顯。
―因為面部、眼簾和鼻子增大，看上去眼睛下陷了。
―說話含糊不清，因為“我的口腔好像裝不下舌頭了，一動嘴就咬舌頭”。
―下巴伸向前面，“經常咬不準東西”。
―持續不斷地感冒或流感。
―皮膚變得汗津津的，“我很熱，皮膚摸上去又濕又冷”。
―變得非常口渴。
―尿的顏色比較深，而且有刺鼻的味道。
―體毛和胡須變得又細又軟。
―降低，不過“還算正常”。
―體重增加了18公斤，不過不顯得肥，因為增加的是“肉塊和肌肉”。
兩年以后，麥克患了嚴重的背痛，去脊柱指壓治療師那里治療過幾次。治療師認為麥克患了肢端肥大癥，讓麥克去跟自己的家庭醫生講。非常奇怪的是，他的家庭醫生斷然否定了治療師的診斷建議，在以后的多次就診中，家庭醫生根本不考慮肢端肥大癥。幸虧家庭醫生最終還是醒悟過來，讓麥克去做掃描，結果發現了一個很大的腦下垂體瘤。
結 果
麥克接受手術，摘除了腦下垂體瘤，然后服用 溴隱亭。他感覺好多了，不過他的外貌并沒有明顯地恢復正常。
“象人”的感受
麥克最不高興的，是醫院的那些助理專科醫生們。麥克說“我感覺我就像盤子里的一塊肉，感到自己就是個‘象人’。某大夫常常興致勃勃地走進我的病房，身邊簇擁著一大群助理醫生。他也沒有征得我的同意，在我的床邊眉飛色舞地說：‘大家看看吧，這就是一個典型的肢端肥大癥的病例，你們看他的胸，摸摸他汗漬漬的皮膚，看看他的腳……’可是醫生就是不解釋腫瘤的原因是什么，怎樣為我提供隨診服務。要知道我也上過大學的啊。”
我們學到了什么
內分泌疾病的發展是比較緩慢的，往往會巧妙地“逃過”我們的眼睛。所以我們很容易在診斷中忽略內分泌系統疾病，特別是那些早期的疾病。作為全科醫生，應該有足夠的專業觀察視角，不應該被眼前的癥狀或主訴所迷惑。我們不妨退后一步，用新的視角來考慮，特別是對那些“每次看病的主訴都一樣”的病人。
如果不虛心聽取病人、家庭、醫學服務輔助人員或其他醫療工作者的建議，那么醫生就是在蠻干，甚至有可能面臨吃官司的危險。對于別人提出來的診斷建議，應該小心地求證，判斷是否正確。
醫生要注意到，認真對疾病原因、治療效果、預期結果進行解釋，這一點很重要，病人需要而且也應該得到恰當的教育。提供患者教育，這是醫生與患者“合同關系”的一個重要內容。而在這個案例中，醫生嚴重地忽略了對麥克的教育服務。
此外，病人非常不情愿自己被當作“標本展覽”。不管是醫學專家這些“高手”，還是醫學生這些“生手”，都可能嚴重地傷害病人的尊嚴和自尊心。
體驗全科思維，閱讀發現價值
楊 祺 閱評
醫學模式轉變為生物-心理-社會模式是全科醫學產生的重要基礎，該模式是一種多因多果、立體網絡式的系統思維方式。因此，全科醫生在診療“三步曲”（調查研究，收集臨床資料；綜合分析，提出初步診斷；臨床驗證，確定最后診斷）中，必須注入全面性、整體性、系統性思維方式。學習該病案后，從“三個好”的角度淺談一下全科醫生臨床實踐。
打好基本功1 培養傾聽的技能 嫻熟的傾聽技能是全科醫生的基本功之一，良好的傾聽不僅可以提高全科醫生了解信息的效率、效果，還有利于拉近醫患之間的距離，提升滿意度。傾聽來自病人、家庭、社區及專科醫生等的建議，才能使我們收集的臨床資料更全面、更具有整體性，促進診斷正確率的提高。假設麥克那位家庭醫生及時聽取了治療師的建議，結果將有所改觀。2 重視連續性管理 在麥克長達7年的病程中，先后出現鼻、手足、臉部等有特點的癥狀，由于他的家庭醫生臨床資料收集過程中僅僅關注局部現象，遺漏了一些關鍵性征象，同時缺乏縱向綜合分析，沒有找到造成現象的本質原因，全科醫生連續的優勢未能體現。3 把握接力棒傳遞 全科醫生在臨床實踐中，除了診治常見病、多發病之外，常常還要接診處于疾病早期階段的病人。一方面要加強識別能力，早期發現患者；另一方面要做好接力棒，對危急重癥、不能明確診斷的患者及時雙向轉診，與專科醫生一起“編織安全網”，實現“小病在社區，大病會轉診，康復回社區”的合理診療服務流程。從故事中不難看出，麥克的家庭醫生沒有正確地選擇轉診時機，轉診回社區后缺乏相應的人文關懷。
跳好三步曲
正確的臨床診斷一般要經過調查了解、收集資料；分析綜合，提出診斷；反復實踐、驗證診斷三步，全科醫生在切實掌握第一手資料的基礎上進行歸納整理，去粗取精，去偽存真，由表及里，由此及彼，綜合的分析推理，提出初步的診斷，診治的過程中應依據治療效果反復推敲，首先考慮用一元論的觀點來解釋病人的全部臨床現象。故事中Murtagh醫生通過排列癥狀出現的順序，抽絲剝繭，清晰的展示了一個肢端肥大癥典型病案。
安東尼是一個8歲的男孩。父母是中國人，最近在澳大利亞做生意和讀學位。安東尼在當地上小學。在課堂上，他一會兒也坐不住，經常干擾老師上課，跑出教室，不停地碰其他孩子的頭，每項功課都不能完成。他是一個很容易相處的孩子，只不過不能堅持與其他孩子做好游戲。他的書寫有困難，不過英語說得還很流利。安東尼在家的時候也是一刻都停不下來，不能專注游戲，不能安靜坐下來吃飯，不能坐下來看電視。他不能完整地做好一件事，比如不能穿好衣服。他不能安靜下來去睡覺，而且每天早上醒得很早。只要是他醒著，就根本停不下來。他會經常打斷父母與來訪者的交談。安東尼的父母很疼愛他，不過由于他一貫的要求行為和很差的學校表現，父母也很生氣和沮喪。最近，安東尼開始不準備去上學，推說自己肚子疼。父母送他去學校的時候，他會感到很痛苦；不過一旦父母離開，他也能在學校待下去。你詢問孩子父母關于家族史方面的問題，發現孩子的叔叔和堂哥（即叔叔的兒子）有學習困難、強迫性行為、就業不穩定等問題。
發育史
母親在懷安東尼的過程中，孕期是正常的。母親在孕期曾經抽很多煙，不過現在已經戒煙了。安東尼是足月產，不過屬于急產（1～5 h）。安東尼生下來時皮膚深紫色，需要清理呼吸道和給氧。生下1 min時阿普加評分為2分，5 min時為6分。與其他孩子相比，安東尼的體質量和身高均偏低（第5個百分位）。他是一個焦躁不安和不停運動的嬰兒，很難安靜下來吃奶，睡眠也不好。他12個月開始走路，不過精細運動能力和動手能力發育比較晚。到目前為止，他還沒有明確的用手偏好。對安東尼的發育評估結果證實，他的各種能力發育屬于正常偏下，且短期聽力記憶能力和精細運動能力發育遲滯。
軀體檢查
在整個看病過程中，安東尼不停地在搬弄各種玩具，但沒有完成過任何一項游戲活動，比如組裝起玩具火車的軌道。他經常用一些毫不相干的理由打斷父母的談話，不過態度是友善的，而且能保持很好的目光接觸。你讓他畫一個小人兒，在畫畫的過程中他很容易分心，窗外輕微的聲響就能讓他停下來。他需要不斷的鼓勵才能畫好小人兒。他畫的小人兒很潦草，缺乏很多細節，明顯低于他這個年齡段孩子的畫畫能力。在畫畫的時候，他握筆的動作比較笨拙。你讓他在畫上寫上自己的名字，并寫一句簡單的話。他寫出來的字母大大小小，間隔不一，遺漏一些詞，而且有拼寫錯誤。軀體檢查結果證實，他的生命體征正常。腹部檢查和神經學檢查均沒有異常發現。
提 問
問題1：最可能做出什么心理學診斷？
問題2：你考慮哪些心理學和神經發育的問題和鑒別診斷？
問題3：應該考慮做哪些進一步的評估和輔助檢查？
問題4：什么原因造成注意缺損多動障礙？
問題5： 應該考慮哪些非藥物的干預措施？
問題6：哪些醫學管理措施適合安東尼這樣的孩子？
問題解答
問題1的解答
按照國際疾病分類標準（ICD-10）的診斷是“多動”（hyperkinetic disorder），或者按照美國精神疾病診斷標準（DSM-IV）診斷為“注意缺損多動障礙-注意缺損和多動綜合型” [1，4-5]。他在幾個方面發育異常：缺乏注意力、活動過度、容易沖動、混亂。
這些癥狀嚴重地影響了他在學校的學習、社交互動、娛樂和家庭生活。這些癥狀在7歲前發作，已經持續了6個多月，并具有彌漫性（在各種場合發生）。
問題2的解答
注意缺損多動障礙的孩子通常有各種相關的認知、情感和行為問題。按照ICD-10的診斷標準，最常見的問題包括：（1）特定的學習技能障礙（比如閱讀、拼寫和計算技能），或者精細功能障礙，或言語和語言障礙；（2）品行障礙，比如對立違抗；（3）兒童情感障礙，比如離別障礙、驚恐障礙、社交焦慮障礙，并可能有軀體化癥狀；（4）心境障礙，比如抑郁發作；（5）抽動障礙；（6）非器質性睡眠障礙；（7）彌漫性發育障礙，如兒童孤獨癥；（8）精神發育遲滯，如智力殘疾。
對于安東尼的病例，全科醫生應該考慮手寫、閱讀和精細運動能力（動手操作和握住鉛筆所必須具備的），以及語言（短期聽力記憶問題）方面的特定的發育障礙。他不能保持自己按照別人的口頭指令做事情，并有隨境轉移的情況，即經常不明白在課堂上要做什么，而且做事情雜亂無章。
全科醫生還應該考慮他有離別障礙和社交焦慮問題，他有拒學現象，并以肚子疼作為軀體化癥狀。安東尼對上學的焦慮可能有很多潛在原因，包括越來越明顯的學習困難和社交困難，以及因為各種行為和學習成績差所遭受的老師和父母的批評。
問題3的解答
對于安東尼的肚子疼，可能需要進一步的檢查，以便在把癥狀歸因為焦慮之前，能排除器官方面的原因。在做這方面檢查時，全科醫生要采用最簡單的措施，讓家長得到安慰。要讓家長知道他的肚子疼與他的上學焦慮有關系。醫生可以根據孩子的臨床表現，安排一些簡單的實驗室檢查，比如糞便鏡檢和培養檢查，或者腹部X線檢查。
學校報告中提到的信息會非常有幫助。對孩子的認知評估，比如智力測驗和學習能力測驗，可以幫助全科醫生更深入地了解這個孩子。如果懷疑有遺傳性的障礙，則可以安排更專業的檢查，比如腦電圖掃描、染色體分析等。
問題4的解答
對于某些注意缺損多動障礙的兒童來說，是腦部損傷（如胎兒酒精綜合征）、或獲得性腦損傷、或遺傳性疾病（如X染色體脆折癥）造成的癥狀。對于另外一些兒童來說，他們的癥狀是生物學（如遺傳和家族影響因素）、心理學（如短期聽力記憶發育遲滯）和社會學方面因素（如家庭矛盾和父母教養問題）的互動結果。大多數患兒還同時存在其他發育和行為問題，如焦慮、拒學、對抗和挑釁行為，抽搐，抑郁和焦躁不安，學習困難（包括拼寫、閱讀和算術困難），以及協調和語言問題[1，4-5]。
具體對安東尼的案例來說，這個孩子的注意缺損多動障礙的可能原因，一部分是母親在孕產期吸煙造成的腦部影響，另一部分是急產和圍生期缺氧造成的。還有部分原因可能是父母遺傳因素的影響，因為家族史中發現有人有學習困難和行為問題。
隨著兒童期的成熟，注意缺損多動障礙的癥狀通常會改善。大多數孩子進入成人期后不再符合注意缺損多動障礙的診斷條件，不過可能終生仍持續某些癥狀[4-5]。在成人期繼發的心理健康和行為問題包括社交關系困難、就業困難、酒精和物質濫用[4-5]。青春期出現的品行障礙可能發展成為犯罪行為和人格障礙。焦慮可能發展成為強迫障礙，青春期易患抑郁，而易沖動性則可能造成自殺行為。如果不能獲得可靠的兒童期發育信息，則可能很難進行注意缺損多動障礙與成人的雙相障礙的鑒別診斷。
問題5的解答
一個很有幫助的措施是對家長進行教育，讓家長了解孩子的心理問題，并給家長提供管理困難行為的專業建議。醫生可以給家長提供網上的教育資料，也可以給家長提供書面的教育手冊[5]。在學校，老師可以采用專門的教育技術來幫助這些孩子，比如把某個任務分解成很多簡單的步驟，讓孩子逐步地完成；改變學校和教室的環境，減少讓孩子分心的影響因素；多鼓勵孩子，對孩子取得的小進步給予及時的表揚等。
可以讓孩子使用“核對清單”，幫助孩子更好地管理自己的活動，比如“穿衣服的清單”、“準備書包的清單”。還可以采用清晰的“每日活動表”，幫助孩子安排每天的活動。
如果具有適應證（如焦慮），可以給孩子提供心理學治療。可以采用放松練習的方法，或讓孩子接受參與社交技能的培訓[5]。
目前還沒有充分的證據表明改變飲食的措施對孩子的幫助。有些成癮性的食物（如酒石黃，一種黃色的人工色素）可能會刺激孩子不好的行為[5]。
問題6的解答
有大量的證據表明，中樞興奮性藥物[4-5]（如利他靈和硫酸右旋苯丙胺）可以在三年內減弱注意缺損多動障礙的癥狀，改善學習，克服孩子的家庭和社交問題。到目前為止，還沒有發現這類藥物的長期效果。中樞興奮性藥物是短效的（2～6 h），通常每天服用2～3次。不過晚上不要服藥，以免影響孩子的睡眠。這些藥物的常見不良反應包括抑制食欲（以及青春期成熟遲滯）、頭痛、焦慮和煩躁不安、抽搐、出現失眠（不過失眠也是注意缺損多動障礙的一個癥狀）。很少出現的不良反應有心悸和血壓輕微升高，因此需要在臨床上進行監測；還有很少的患者出現精神病性癥狀的不良反應。
關鍵詞：PBL教學方法；全科醫學教學；應用
中圖分類號：G642 文獻標識碼：B
隨著當今社會的快速發展，科學技術的不斷進步，醫學教學也在不斷完善，全科醫學理論體系也隨之誕生。
一、PBL的實施方法
在以能力為導向教育的前提下，臨床能力的培養成為醫學中的重中之重。當下，醫學人才朝著全能型人才培養方面轉化，對課程結構的優化、教學內容的拓寬、教學方法的改進以及相關手段已成為當今醫學教育急需解決的問題。PBL將學習鎖定在某個具體而典型的問題中，將問題場景化，根據一些事情來引發學生自主思考，通過自己所學的知識以及獲取的相關信息去解決相關問題。這是一種把學生當做主體的教學方式。其意圖并不是完美解決案例問題，而是要從這個過程中學會解決問題的能力，加強學生在交際、合作方面的信心。最終的結果就是培養學生獨立思考問題的能力以及學習的能力。
二、實施內容及設立問題的原則
PBL教學包含著多方面的內容，例如學習和問題有關的基礎與臨床知識，以及培養學生臨床思維、人際交往等各種能力。所以，在設計問題時應該遵循以下幾點原則。
（1）設計的問題應該與學生的已有知識水平一致。
（2）有利于學生學習能力的提高。
（3）可適用于應用的分析過程。
（4）需把學生定位在一個或更多教師的教育目標上。
三、PBL教學中教師及學生角色的轉變
在實施PBL教學時，可進行臨床情境的創設，以此來使學生解決臨床問題，學生可更好地、更真實地體驗真實的情境，可學習到更多的知識，且記憶也更牢固，也有利于其自主學習能力的提高。
在此教學過程中，教師的角色應該是指導者、觀察者、評定者，是幫助學生形成思想的幫助者。在以往的教學中，教師則主要扮演著“給予者”的角色，對教師在傳統教學中的角色應該進行適當改變。①教學觀念：教師在教學中扮演著組織者、參與者與指導者的角色，是保證整個教學順利完成的重要因素。②加強學習，提高自身素質：教師應當具備深厚的專業知識與技能以及豐富的臨床學科方面的有關知識；另外， 特別需要注意的是，教師應該不斷增強其全科醫學理論知識水平，且不可一味采用傳統的教學方式，同時也應熟練掌握PBL教學方法及操作過程。③能夠準確選取病例和合適的問題：依據全科醫學的特點、學習目標及本班學生的具體情況，教師選擇出具有代表性的病例并設置出適合的問題情境，以此使學生的學習熱情能夠得以更好地激發及維持。④培養學生的問題意識：教師可通過選取適當的案例或者選擇學生已經接觸到并提出的案例，對學生提出問題的能力進行培養。⑤應具有激情和組織能力：教師要積極創設出師生平等、輕松的課堂氛圍，使學生能充分發揮自身的積極性與主動性，從而激發學生的學習激情。⑥熟悉指導方法：教師應該在適當時候給學生進行指導，使其更快地進入狀態，達到更好的教學效果。
除此之外，學生在PBL教學過程中的角色也不同于以往教學中的角色，他們是教學過程中的主角，其角色也需發生較多的變化。①角色意識的轉變：需要由以往的“接受式”向“自主學習轉變”，由簡單的記憶及重復向發現、總結和展現轉變，由傾聽向相互交流轉變。②職能的轉變：首先在獲得知識的方法方面，學生應該通過自己親自動手查閱資料、相互交流和總結來獲取知識；然后在基于“問題”的學習中，學生應該積極主動地去學習、掌握知識，并且積極進行自我反思、總結，這樣才會逐步建立起自身的知識庫；最后在學習的過程中，學生不僅僅應充分發揮其主體性，還應發揮小組的社會性，同時作為一個學習共同體，還應該共同承擔責任與義務，所以在知識構建過程中兩者是密切相關以及相互作用的。
參考文獻：
以團隊為基礎的學習（team-based learning，TBL）是由美國Oklahoma大學Larry Michaelsen教授[1]所創立的一種教學模式，是一種有利于促進團隊協作精神的教學模式，TBL教學時學生必須主動先學習教學內容，并與其他學生合作解決問題[2]，其著力調動學生主動學習的積極性，提高學生分析問題和解決問題的能力，培養學生的自學能力和終生學習的能力，一定程度上彌補了以傳統授課為基礎的教學方法（lecture- based leaning，LBL）的不足，可較好地適應當今醫學教育的需求。在我國，TBL教學在一些醫學基礎課程和臨床見習的教學中已得到應用，取得了較好的效果[3-4]。但由于TBL存在課時所限及老師傳授內容較少，容易導致學生對一些較難理解知識的理解深度和廣度較差的缺點，在實際教學中，常常是傳統教學法與新型教學法綜合應用來提高教學效果[2，5]。目前，在全科醫學理論教學課程體系中，仍以LBL教學模式為主。在這種模式下，難以調動學生的學習積極性、不利于培養學生的獨立思考能力，學生對知識的運用能力也較差[6]。
為增強學生學習興趣，提高其對全科醫學實質的把握，真正理解全科醫療診療模式，達到全科醫學教育的目的，筆者對選修全科醫學概論課程的五年制臨床專業定向班學生開展了LBL+TBL教學法，即針對本門課程中的某一章內容，由教師先使用1/4的時間將本章內容總結性、精煉性講解，之后在3/4時間內實施TBL教學，結束后通過評估問卷了解學生對LBL+TBL教學法的看法和認同度，為進一步在全科醫學概論理論課教學中使用和推廣本教學法提供參考，具體結果報道如下：
1 對象與方法
1.1 調查對象
選擇首都醫科大學2010級五年制臨床醫學專業定向班的33名學生進行問卷調查。在本次LBL+TBL教學中，按照TBL教學法的分組原則將其分成6組，每組5～6人。
1.2 調查方法
本次調查研究以問卷形式展開。LBL+TBL試驗性教學結束后，立即在該班發放了調查問卷。調查問卷是在參考相關研究的基礎上由研究者自行設計的，內容包括學生自主學習情況、學生團隊學習情況、對教師評價、總體評價、TBL教學存在的問題等內容。每1個問題后設有5個選項，分別為“完全認同”、“基本認同”、“不清楚”、“基本不認同”、“完全不認同”。由研究者解釋和說明相關研究目的及填寫方法后發放問卷，問卷以不記名的方式進行填寫，并當場收回。共發放33份調查問卷，回收33份，有效回收率為100%。
2 結果
關于LBL+TBL教學法的效果，調查中75%以上的同學完全認同能夠產生好的教學效果；78%以上的同學完全認可能夠增強學生的自主學習積極性；78%以上的同學完全同意能夠促進學生的團隊合作意識；多數學生對此聯合教學方法總體評價正向，見表1。同時，學生也提出了該聯合方法在實施過程中存在的一些問題，如耗時多、使學生負擔加重、易忽略學習目標等，見表2。
3 討論
隨著醫學教育的深化改革，多種教學方法綜合應用實施教學已成為趨勢。在全科醫學理論課程教學中，目前仍以傳統的教師主講為主。在現代化教學傳播手段日益豐富的前提下，單一化的教學方法已遠遠無法滿足學生的學習需求。只有通過實施多種教學方法，通過先進的教學傳媒加以輔助，才能達到提高教學質量、提升學生學習興趣之目的。本研究在傳統的LBL教學方法基礎上，結合TBL教學方法進行全科醫學概論課程的授課研究，了解了綜合應用多種教學方法來達到比較明顯的教學效果的有效性。
TBL教學法的基本教學過程是：①上課前1周發給學生自學要點，提供給學生相關參考資料。②學生自學，掌握課程主要知識點及內容。③課前組建小組，形成團隊。④課堂測驗，以選擇題形式，個人獨立完成。⑤課堂測驗二，同樣的考試題，小組內討論，共同完成。⑥應用性練習，小組討論完成，學生自我總結，代表發言，教師與每組組長打分。⑦總結講解，主講教師針對學生討論中存在的問題進行補充，最后總結歸納本課程的重點內容及學習情況。⑧組內互評，各小組內對各成員貢獻度互相評分。⑨得分匯總，回收組內互評表，結合之前個人測試、小組測試及綜合應用題討論結果計算每名學生的個人得分；計算公式為：每名同學個人總得分=個人測試得分+小組測試得分+應用練習得分+互相評價得分，滿分100分。⑩學生填寫教學效果評價表。在整個教學過程中，以學生的相互知識掌握的比較、集體交流討論為主，教師在課堂上是TBL的組織者和指導者。TBL的實施使得學生知識得以增長，在主動自學、團隊合作、分析問題、表達、交流等多種能力方面均得到訓練[7-8]，這與培養全科醫生的多方面才能的目的相符。
為避免單純實施TBL教學法的不足，本研究在TBL教學流程的基礎上，融入了LBL教學形式，即在流程③和④之間加入了占課堂時間近1/4的“教師對本單元內容進行重點講授”的內容，將LBL與TBL兩種教學形式結合起來實施。LBL結合TBL教學法進行全科醫學理論課程教授的目的，不僅是讓學生更容易掌握相應的全科醫學理論知識，更重要的是培養學生學習這門課程的興趣，增加學生對全科醫學更多的思考及理解。
