時間：2022-12-07 18:34:50
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床醫學專業，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
1調整教學內容
由于《臨床醫學概論》課程內容較多,包括診斷學、治療學、臨床流行病學、循證醫學、內科學常見病、外科常見疾病、婦產科常見病、兒科常見病、老年常見疾病等內容,教師備課需花費大量時間及精力;因此,高職院校應結合國家執業助理醫師資質考試大綱調整教學內容。課堂教學重點應側重于“診、內、外、兒、婦”的理論及實訓課的教學,部分執業助理醫師考試涉及內容少或不考的教學內容以專題講座形式講授,如循證醫學、流行病學等。
2調整教學方法
《臨床醫學概論》教學以前均以傳統的教學方法(LBL)為主,調整后根據不同科目內容采用不同教學方法,如內科學、兒科學、婦產科學、外科學在“LBL”教學基礎上增加了以“問題為中心”的教學方法(PBL)和以“病例”為引導的教學法———CBS教學法。CBS方法不僅強調理論知識,而且更強調結合臨床病例深入地掌握理論知識,使理論聯系實際[2]。PBL代替以往傳統的以教師講授為中心、學生被動聽的封閉教學模式,變課堂教學以教師為中心、以學生為主體,在教學過程中以教師為主導,充分調動學生學習的主觀能動性,使其發揮出最大潛能[3]。部分涉及執業助理醫師資質技能考試、操作性強的內容,如診斷學體格檢查部分,應當改為“教—學—做”一體化的教學方式。此方法不僅提高學生的技能操作能力,而且節省了上課學時,同時增強了學生學習的主動性、積極性與參與性;而對于難度較大的心肺腹部聽診部分內容則直接利用現代化仿真模擬聽診系統進行教學,以提高學生的感性認識水平。為鍛煉學生的理論聯系實踐能力,提高學生臨床思維水平,本課程教學應當增加24學時的醫院臨床實踐見習課。
3調整教學資料
本院《臨床醫學概論》師資隊伍由校內專任教師與校外兼職教師組成,校內教師以青年教師居多。限于本課程教學的特殊性及師資的差距大,根據調整后的教學大綱,課題組成員進行深入探討,通過專家訪談和問卷調查,制定統一的教學計劃、教學進度、教案、講稿、課件、教學重難點,最后形成“六統一”的教學光盤以便資源共享,并在2012高職非臨床醫學專業班實施教學。教學過程中每周四下午課題研究組進行集體備課交流,青年教師教學基本功得到快速提高,其對《臨床醫學概論》教師團隊建設和師資隊伍培養起到較大促進作用。
4實施效果
我院目前所開設的非臨床醫學專業有口腔醫學、口腔技術、醫學影像技術、醫學檢驗技術和康復治療技術,分別為普通高職和五年制高職兩個層次。基于對《臨床醫學概論》課程建設的學大綱、學計劃和教學進度、案、統一講稿、統一課件和學重難點的“六個統一”,縮小了因學生層次不同、專業類別不同而形成的教學效果的差距,有利于順利開展本門課程的教學督導、同行評價和教學互評三級教學評價。高職院校應圍繞“三貼近”教學理念,在本課程建設的“六個統一”的基礎上,大力培養青年教師的教學基本功,快速提高教學效能。其有利于本門課程校內專任教師與校外兼職教師的溝通與交流,縮小專任教師和兼職教師的教學差距;有利于內科學教研室教學團隊的建設和《臨床醫學概論》精品課程建設的探索和實踐。總之,高職院校通過對《臨床醫學概論》課程建設的探討,使其更加適應高職非臨床醫學專業人才培養的需求和專業發展的實際需要[4]。
5結論
我院通過對高職院校非臨床醫學專業《臨床醫學概論》課程圍繞執業助理醫師資質考試大綱建設的“六個統一”研究,建立了一支由內科教研室獨立承擔《臨床醫學概論》教學的師資隊伍。學內容、教學重難點、教學模式及教學方法,解決了該課程以往由不同教研室教師任教造成的教學安排繁瑣和學生為適應不同教研室教師教學風格和方法而形成的困惑;同時為培養新型實用型、技能型醫學生及幫助學生參加執業助理醫師資格考試奠定了堅實的基礎。
1 《疼痛診療學》教學課程的意義
1.1疼痛學教學現狀與發展 現代醫學已經取得了許多驚人的成就，但急、慢性疼痛的控制，尤其慢性疼痛的治療仍然是臨床床工作中一個棘手問題，許多疼痛性疾病即使在現代化大醫院，也得不到相應專科治療，導致許多慢性疼痛患者無法得到及時診斷和有效治療。我國臨床疼痛治療工作起步較晚，20世紀70年代少數學者開始研究探索，80年代末，在韓濟生院士的領導下建立了國際疼痛協會中國分會，并開始了國際交流。直到90年代，一些二級以上醫院才陸續成立疼痛診療科室。疼痛控制的重要性和迫切性吸引了一批有志之士獻身于疼痛機理和治療的研究。經過20幾年的努力探索。具有中國特色的疼痛專科或疼痛診療中心在全國各大醫院先后成立，并將逐漸發展成為一個新興的學科。眾所周知。20世紀90年代被定為"腦的10年"，神經科學因此得到極大的發展。新世紀初美國第106次國會將21世紀的第一個10年定為"疼痛研究的10年"，世界疼痛醫學必將會更加迅速地發展[3]。
疼痛學是在融合多學科基礎上形成的新興學科，但并非多學科的筒單相加。目前高等醫學教育中僅對本科麻醉學專業學生開設《疼痛診療學》，從事疼痛科或疼痛門診工作的很多來自麻醉科醫生，對疼痛的基礎理論了解不深、神經功能特殊檢查不熟悉、生化和影像檢查知識不全面、臨床診斷經驗不足、相關介人技術比較生疏等因素嚴重制約著疼痛醫學的發展。如何構建完善的科學知識體系是疼痛學教育應當首先解決的問題。
1.2疼痛學對臨床醫學教學的補充 疼痛學作為臨床醫學與麻醉學的交叉學科，對于臨床醫學專業學生綜合醫療素質的提高有著重要的意義：首先疼痛診療學是一門臨床學科，與臨床醫療密切關聯，臨床疼痛治療工作本身就是臨床綜合素質的一個重要方面；其次，疼痛診療學雖然是麻醉學中的重要分支，但是對于臨床學科而言，疼痛診療學更利于臨床專業學生結合本專業特點進行臨床學習，從而更好地達到臨床醫學與疼痛學的學科交叉與融合。這些因素使得疼痛診療學成為臨床醫學學生提高臨床綜合素質的重要"橋梁"學科。但是，目前我國大多數醫學院校一般均未對臨床醫學學生設置疼痛診療學學專業課程，這種疼痛學教學滯后狀況顯然與臨床醫療實際需要極不適應，也將嚴重阻礙臨床專業學生綜合醫療素質的提高。
因此，臨床醫學學生進行《疼痛診療學》選修課的開設，不僅是簡單地講授疼痛學的相關內容。更為重要的是以該課程為橋梁和紐帶，將臨床疾病的發病、臨床癥狀與治療等多方面內容與疼痛學有機結合起來，這對于預臨床專業學生顯得尤為重要。在《疼痛診療學》選修課的課程設置中，應當避免為了講臨床而臨床，充分考慮到鞏固基礎疼痛學知識的必要性，因此需適當地安排有關解剖學、神經生物學、藥理學等基礎知識，這使得學生有一定的知識緩沖，從疼痛學知識體系自然過渡到臨床醫學知識體系中，更為重要的是，充分利用學生臨床見習期間集中臨床學習的時機，密切結合醫院臨床工作的實際特點，作為橋梁將疼痛學與臨床醫學緊密結合，將極大提高臨床醫學專業學生臨床綜合水平。
2 《疼痛診療學》教學課程的建議
2.1開設疼痛學專題講座 學術講座是學生在短時間內吸收教學精華內容的學習方式。根據臨床醫學學生的知識構成情況，結合其特殊興趣愛好與臨床學習實際，開設疼痛學相關的專題學術講座，將使學生臨床學習效果得到極大提升。在開設的專題講座中，所選的講座內容均是針對實際問題或實踐性較強的內容，甚至部分內容還是讓學生自己提出的感興趣的內容，以此讓學生感覺很有意思。激發其學習主動性。可以在講座中由一個簡單的現象引出眾多疼痛學問題來，比如：晚期癌痛患者的鎮痛管理中，從患者的疼痛評分開始，進而講述如何選擇合理的鎮痛方式，口服鎮痛與有創治療的優缺點比較、三階梯治療原則、不同阿片類藥物的換算、鞘內泵的遠期效果等眾多問題，貫穿整個晚期癌癥患者的治療過程。通過這些講座，一方面可以針對某個疼痛問題進行較為全面的講解，將學生們課堂上學習的理論知識進行有機串聯，切實結合臨床醫學與疼痛學的各自特點，逐步做到用"臨床醫學"與"疼痛醫學"兩條腿走路；另一方面，還將激發學生的學習積極性，發揮其學習的主動性和獨立性。深化學生的臨床學習效果，把學生從只注重記憶知識結論的傳統學習法引向注重解決實際問題的能力培養上來，從而真正使學生通過學術講座的活動提高其綜合臨床素質。
2.2承擔臨床醫學學生的實習指導 我院做為徐州醫學院的附屬醫院，是本校醫學生的臨床實習教學醫院。由于疼痛科對于臨床醫學專業學生而言，顯得相對陌生。因此，針對臨床醫學學生的學習特點，在臨床實習中有意識地逐步灌輸疼痛診療的思想和理念，以此作為提高臨床醫學專業學生臨床綜合水平的一個重要組成部分。
2.2.1在日常實習工作中，要求臨床醫學實習學生在匯報基本工作的基礎上，特別講述自己對患者疼痛狀況的管理或者患者的鎮痛治療方式，并自我分析疼痛管理是否合理，如何改進鎮痛治療等。這樣做的目的是使學生在日常臨床治療中，腦海里逐漸形成疼痛治療的意識，能夠主動想到疼痛VAS評分或鎮痛治療問題，而不僅僅是想到只是某一系統的疾病的治療。
2.2.2經常利用病歷討論的機會提高臨床醫學實習學生的臨床思維能力。病例討論是實習學生普遍反映學習效果較好的一個環節。在討論中，大家除了討論常規醫療之外，重點要談到與之相關的疼痛治療問題。
2.2.3在平常臨床工作中，定期帶領在各個臨床科室實習的學生進行疼痛科查房。查房時，著重關注患者的臨床疼痛相關問題。結合患者的病史、臨床指標檢測，讓學生自己提出針對每個患者的個體化鎮痛方案。對目前正在進行的鎮痛治療提出自己的見解，尤其是針對某些特殊患者，讓學生根據其血清學指標、影像學表現或臨床病情變化，討論細化到每一天的鎮痛方式，以此來真正達到患者的個體化鎮痛治療。
綜上所述，疼痛學作為臨床醫學與麻醉學的交叉學科，隨著現代醫療模式的轉變，相對于其他臨床學科，疼痛學更利于臨床醫學專業學生結合本專業特點進行臨床學習，成為臨床專業學生提高臨床綜合素質的一個"橋梁"，從而真正提高臨床醫學學生的綜合醫療素質。
參考文獻：
[1]宋文閣.臨床疼痛學總論[J].中國臨床醫生，2000，11：9-10.
對收集到以下福建醫科大學臨床醫學院近五年的臨床醫學專業五年制畢業生就業的數據運用SPSS13•0統計軟件進行趨勢卡方檢驗,得出以下結論。
1•1初次就業率逐年下降。結論:近五年臨床醫學專業的畢業生初次就業率都在90%以上,總體就業率趨于平穩,就業前景較樂觀。但近五年來臨床醫學專業的畢業的畢業生初次就業率有逐年下降的趨勢,經趨勢卡方檢驗,有統計學意義(χ2=4•71>3•84,P<0•05)。2004屆畢業生初次就業率為98•28%到2008屆為94•44%。
1•2就業區域性差異。結論:臨床醫學專業的畢業生就業分布基本集中在地區級以上的醫療機構,縣級醫療機構仍然較少。關于畢業生的就業醫療機構級別,畢業生就業面主要在地區級醫療機構,其次是省級和縣級醫療機構;從畢業生就業地區上看,大部分畢業生把在福州、廈門和漳州等沿海較發達地區作為首選地,其次是地區一級,一般內地縣級單位相對較少。本院近五年臨床醫學專業五年制的畢業生就業區域情況經趨勢卡方檢驗,無統計學意義(χ2=0•37<3•84)。
1•3考研錄取率逐年降低。結論:近五年來臨床醫學專業的畢業生考取研究生比例有逐年下降的趨勢,經趨勢卡方檢驗,有統計學意義(χ2=9•654>3•84,P<0•05)。2004屆畢業生研究生的錄取比例為13•79%到2008屆為4•44%。
1•4臨床醫學生就業靈活性下降:就業靈活性包括藥品銷售、自主創業等。結論:近五年臨床醫學專業的畢業生靈活就業比例有逐年下降的趨勢,經趨勢卡方檢驗,有統計學意義(χ2=5•55>3•84,P<0•05)。2004屆畢業生的靈活就業率為7•76%到2008屆為3•33%。
2討論
從收集到的本院近五年的臨床醫學專業五年制的畢業生初次就業的情況得出的結論,分析所產生的原因。
2•1社會方面的原因:
2•1•1經濟因素:地區經濟發展不平衡導致了臨床本科畢業生就業選擇的偏差。大城市擁有便捷的交通、舒適的環境、先進的醫療設備、很大的醫療衛生需求,成為臨床本科畢業生就業之地的首選。然而,大城市的用人單位往往競爭激烈,人員相對飽和,難以接納大批畢業生。人數眾多的廣大農村地區,則出現“缺醫少藥”現象,基層醫療機構基本上是低學歷、低職稱工作人員。基層醫療機構急需充實大批醫學人才,特別是偏遠的山區,交通差,難以吸引畢業生。
2•1•2用人單位招聘因素:用人單位在招聘人員方面存在誤區,用人標準不斷提高。目前,醫學就業市場“僧多粥少”已成客觀事實,用人單位在挑選人才時不斷提高用人標準,不顧實際竭力招聘碩士、博士等高層次人才,使臨床本科畢業生進入醫院困難重重,加劇了就業的壓力。
2•2學校方面的原因:
2•2•1學校知名度影響就業:在市場經濟品牌效應的作用下,對于同專業不同學校的臨床本科畢業生,許多用人單位樂于追求名牌學校生源,從而對普通醫學院校畢業生就業帶來影響。
2•2•2擴招影響就業:醫學院校擴招使臨床本科畢業生人數逐年增加。由于國家招生政策的調整,加之前些年就業形勢良好,吸引了大量的考生報考,從1998年開始全國醫學院校大規模擴招。
2•2•3就業指導工作相對滯后:很多學校都還滿足于前些年的高就業率,對新形勢下臨床本科畢業生就業的特點和難點認識不足,缺乏有經驗的就業指導老師和有力的就業指導措施。
2•3臨床本科畢業生自身的原因:
2•3•1就業期望值高:由于近年來國家采取“雙向選擇、自主擇業”的就業體制,很多臨床本科畢業生仍停留在傳統的就業觀念上,過高地估計就業期望值,盼望“高工資、高福利、環境好、不艱苦”的工作崗位,選擇有發展前途的大醫院[1]。孰不知這些單位人員己相對飽和,此外,民營醫院、私立醫院無保障,基層醫院無發展等就業思想也深深影響畢業生,從而使部分畢業生不敢輕易選擇就業單位,喪失最佳就業時機,把自己擋在就業大門之外[2]。
2•3•2學生就業心理準備不充分:當前不少臨床本科畢業生認為就業的成功與否在于學習的成績,忽略了各種有效信息的收集,忽略了推銷自己的方法和策略,甚至少數畢業生把就業看成是人際關系的結果,從而放棄了努力學習。此外,部分畢業生認為就業問題是學校的事情,把希望寄托在學校就業指導部門與輔導員身上,觀念的滯后使就業更為困難,反映了畢業生在就業心理準備上的不足。
3解決對策
3•1從社會角度出發:
3•1•1建立和完善臨床畢業生就業市場:為畢業生就業創造一個良好的社會環境。由于臨床本科畢業生就業具有時間性和群體性的特點,加之基本上屬于初次就業,因而不能完全等同于社會其他人員的就業。積極建立以政府為主導,以學校為基礎的畢業生就業市場是高校畢業生就業制度改革的必然趨勢。為了保證臨床本科畢業生這一資源的合理配置,不能單靠畢業生觀念的轉變,有關部門應該進行有效的宏觀調控,為畢業生就業創造一個良好的環境。
3•1•2醫療機構加強人才儲備:醫療衛生單位深化改革,改變用人觀,加強人才儲備。“人才資源是第一資源”,醫療機構要有前瞻性的人才觀,應抓住高校擴招后臨床本科畢業生充足、選擇余地大的機會,積極儲備各層次的醫學畢業生,同時把握衛生機構改革的良好時機,實行人才公平競爭、優勝劣汰、優化配置,克服用人上的重學歷輕能力的現象。
3•1•3鼓勵畢業生參加基層就業項目:畢業生參加基層就業項目,服務期滿后畢業生享有各方面的優惠政策。對到基層就業、“選聘高校畢業生到村任職”、“三支一扶”和“大學生志愿服務西部計劃”項目等服務期滿的畢業生,可享受公務員招錄優惠、事業單位招聘優惠、升學優惠、國家補償學費和代償助學貸款;服務期滿自主創業者,可享受行政事業性收費減免、小額貸款擔保和貼息等有關政策優惠以及各基層就業項目服務年限計算工齡,服務期滿到企業就業者,按照規定轉接社會保險關系等優惠政策。
3•2從學校角度出發:
3•2•1加強臨床本科畢業生的就業指導:指導臨床本科畢業生在國家就業政策下通過“雙向選擇、自主擇業”,實現充分就業。指導畢業生明確擇業時限,就業工作時間緊、任務重,畢業生及時將簽訂的就業協議書上交學校就業指導中心,學校報福建省就業指導中心審查批準,按時辦理就業報到證及相關的就業手續[3]。學校應積極開辦就業指導專家系列講座,講授畢業生擇業前準備、職業生涯規劃、如何撰寫簡歷、面試技巧、自薦材料的準備、面試的著裝、言談舉止等,做好公務員、事業單位考試、面試技巧指導以及講解黨政機關人才選拔中應注意事項,對用人單位招聘、簽約等主要問題進行解答,進行全方位、多角度的教育和輔導。積極開展“一對一”就業指導,組織經驗豐富的、長期從事就業工作的教師對學生進行就業前指導,解答學生常見的就業問題。
3•2•2定期舉辦招聘會、供需洽談會:要規范校園招聘活動,利用雙休日定期舉辦臨床本科畢業生供需洽談會。畢業生最后一年在各教學醫院承擔較重的實習任務,他們必須遵守嚴格的實習制度,而用人單位因為分布較散,各自的工作也不同,如果學校不加以有計劃的組織,用人單位和學生的雙向選擇就會面臨一種無序的狀態。學校定期舉辦大型的畢業生招聘會,邀請用人單位參加,既有利于保證學校正常的教學秩序,又有利于醫學人才資源的合理配置,更能有效地維護畢業生和用人單位的利益。當然對于一些需求量大的用人單位,學校也可利用休息日為之舉辦專場招聘宣傳,安排畢業生面試、筆試,以促成供需雙方達成協議。
3•2•3加強就業心理健康教育:就業形勢的日益嚴峻與就業競爭的日益激烈,畢業生在擇業中容易產生一些心理問題,因此學校應開設心理咨詢中心,開通就業心理咨詢熱線,解決畢業生在擇業中出現緊張、焦慮、恐懼、自卑等不良心理狀態。此外,學校通過畢業心理測試和職業心理測試,幫助畢業生分析自己的興趣、專長、能力、工作經驗、個人品質及渴望的工作機會和生活方式,使畢業生更好地認識自我,正確地進行自我評價,制訂合理的求職計劃,幫助畢業生樹立起自信心,更新就業觀念,及時就業[4]。
3•3從臨床本科畢業生自身角度出發:
1、基于工作過程開發授課內容
臨床醫學專業是醫學院校的重點專業，經過實際調研筆者發現臨床課課程體系存在著知識分割過細、內容陳舊、實踐環節薄弱﹑課程結構不夠合理等問題。依據基層實際需要，參考學生臨床執業醫師考試的需求增加了外科基本技能操作；突出了執業醫師考試大綱要求的內容；規范練習常用的急救治療技術，如心肺復蘇、止血、三角巾包扎、胸腹腔穿刺、導尿、吸氧等操作；對于臨床中常用又難以掌握的水、電酸堿平衡紊亂編纂了教學講義；加強了關節復位、骨折固定實用性教學內容。
2、采取專題講座的教學模式
在96個學時有限的時間內不可能全部講授外科學的內容，再者學生既往已經學習了系統的外科內容，如果面面俱到學生會失去學習的興趣。教學內容要選擇學生實用的又難以理解的內容，我們重點開設的幾個講座是：水電解質酸堿平衡、急腹癥、神經外科新進展、血管外科、膽道結石的診治、門脈高壓的外科治療、乳腺疾病等，這樣解決了學生在臨床工作中遇到的實際問題及外科各類考試的難點內容。這些外科講座以疾病為中心，綜合相關各基礎醫學的內容，又涉及到原因、發病機制、檢查、診斷及治療等知識，并增加了最新的科研成果和新理論、新方法、新技術，使學生們既掌握了臨床知識和動態又使基礎知識得到系統及強化。
3、建立外科學網絡教學平臺
網絡教學能擺脫時間、空間的限制，方便學生選擇方便的時間隨時隨地學習，讓學生攻克傳統教學中的難點，拓寬學科知識和視野。依據調研結果，參考本科《外科學》（第7版）教材，建立的成人教育外科精品課網站，主體結構有：外科學電子教案、CAI課件、理論課程、實踐操作、教學圖庫、外科手術視頻等，有十余套外科試題、病例分析等資料，設有意見反饋和疑難解答等內容。既能彌補學生參加面授輔導的困難和不足，又提高了集中面授輔導時的教學效率。
4、強化臨床思維訓練
根據具體的教學內容，選擇癥狀或體征，以臨床思維方式，引導學生思考有關問題，層層深入。臨床思維訓練作為主要教學內容，貫穿于整個臨床教學過程，強化了臨床思維訓練，培養了能力，激發了學習興趣。采用“任務驅動”教學方法，將部分教學內容制定出工作任務，學生在教師的幫助下，圍繞此工作任務，進行自主探索及相互交流，提高學生的學習興趣，在完成任務的同時，既掌握了外科知識又訓練了臨床思維能力。另外，教師在教學過程中應多采用啟發式、討論式教學。
5、完善教學質量測評體系
既往結課后出一套試卷進行考試，決定這一科的成績，這樣的測評模式，缺乏真實成績評定的可信度，學生沒有學習興趣。教學改革后將平時出勤、課堂表現、技能操作、網上平臺答題成績、期末理論測試五部分各占20％計入總分。這種考試方式使考試變為雙向性、互動性，教師評價學生的同時，學生同樣也可以評價教師，對教學效果進行反饋，有助于改進教學工作，提高教學質量。發揮考試在整體教學活動過程中的評價和激勵作用。通過考試的引導也進一步培養學生的自學能力，著重知識的橫向聯系，提高學生的臨床思維分析能力。
6、考查指標及評分
從學生結課后的客觀成績和學生對教學內容和效果的主觀感受兩方面對改革效果進行評價。外科學期末考試分為實踐和技能兩部分，分別占30％和70％，兩者相加即為外科結課成績。調查兩組學生對的外科教學內容及效果的主觀感受，具體項目包括外科專業知識、外科技能操作能力、外科急癥處理能力、臨床專業知識、臨床思維能力、主動學習能力，每項滿分為10分。
7、統計學方法
將考試成績及問卷結果進行整理、核對，并錄入數據，采用SPSS16.0軟件進行統計分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。
二、結果
1、2009級學生調查問卷結果
對167名2009級學生進行調查問卷顯示，授課時間和上班時間沖突（69.12％）、教學內容不符合實踐工作的需求（48.56％）、教師專業水平或教學水平不足（25.75％）、考試監管不力（12.65％）4個因素位居前列。
2、兩組外科學期末考試成績比較
統計顯示，實驗組外科學結業成績為（94.69±9.27）分；對照組為（87.62±10.65）分，兩組比較差異有高度統計學意義（P＜0.01）。
3、兩組學生問卷調查情況
實驗組學生外科專業知識、外科臨床思維能力及外科急癥處理能力評分與對照組比較，差異有高度統計學意義（P<0.01）；外科技能操作能力、臨床專業知識、主動學習能力評分比較，兩組差異有統計學意義（P<0.05），實驗組均較優。3討論臨床醫學專業成人本科教育對基層高端醫學人才的培養發揮著極其重要的作用，但由于社會環境、教學方法、教學內容及受眾對象等方面尚存諸多不利因素，臨床醫學專業成人本科教育教學質量的提高受到一定程度的制約。多年來我們一直是將成人教育沿用普通教育的教學內容和方法，不僅影響了教育教學質量，也不適應基層的實用型技能人才的培養需求。本研究通過對2009級學生的調研，探求臨床醫學專業成人本科教育教學質量的影響因素，通過分析學生學情，改革教學內容、教學方法及考評方式，提高了學生的學習興趣及學習效果，提高臨床分析解決問題的能力，提高了學習及再學習能力。
三、結語
1.促進醫學生觀察能力的提高是臨床醫學教育中智力發展的基礎
觀察力是智力形成的重要因素之一，是思維力、想象力、表達力和創造力發展的基礎。醫學生有目的地尋找他們需要的信息，通過觀察發現問題，然后尋找問題解決的方法。對于觀察能力的培養，在臨床醫學中主要是培養醫學生準確地觀察人體解剖結構間的關系，鍛煉其對疾病臨床表現理解分析的能力，提升醫學生的專業素養、形象思維能力，培養學生的創新能力。對于臨床醫學專業的學生，大學教學過程中都會有醫院見習、實習等教學環節，目的就在于通過培養學生的觀察能力以更深入地學習和領會專業知識。比如系統性紅斑狼瘡病人的臨床表現，學生進行觀察的時候，就要注意抓住它們的皮膚黏膜損害的特點，看看皮損是什么形狀，是什么顏色，有沒有突出皮膚表面，有沒有脫屑等。只有先通過觀察，才能抓住疾病的特點，才會慢慢提高專業的知識水平及能力，所以提高學生的觀察能力是臨床醫學專業教學中進行智力開發的基礎。
2.對醫學生思維能力的培養是臨床醫學專業教學中智力發展的核心
思維，就是通常所說的“想”“思考”，是對客觀事物的人腦的認知理解過程。人們認識客觀事物有兩個階段———感性認識和理性認識。例如，我們對某個疾病的認識，先是從臨床表現了解它，逐步對它的病因、發病機制進行了解，理解它的診斷要點、治療措施及預后，經過大腦的分析上升到理性認識的階段。而從感性認識上升到理性認識，完成這個過程核心的要素就是思維。在感性認識的階段，人也要“想”，但它是初步的，只有在得到大量的感性材料后，人們才可以通過分析、綜合，從而認知客觀事物的本質屬性，所以，思維主要體現在理性認識的階段。思維能力是人的智力的核心因素。一個人的智力水平，主要是通過思維能力來反映。因此，在臨床醫學專業的教學中，對學生思維能力的培養是智力開發的核心。
3.開發醫學生的想象力是臨床醫學專業的教學中塑造醫學形象的重要環節
想象是創造一個想法或思想的能力。創造性的想象中，想象創造希望實現某一件事物的清晰圖像，接著，繼續把重點放在這一思想或圖像上，給予它正面的能量，直到它最后成為現實。愛因斯坦發現了相對論，是因為他可以保持孩童般的想象力;牛頓通過蘋果墜落，延伸到萬有引力這一重大的發現也是因為他豐富的想象力。筆者認為臨床醫學就是通過豐富的想象力運用各方面的知識做出臨床診斷。除此之外，豐富的想象力也是醫學科研中必不可少的要素之一。所以發展醫學生的想象力在臨床醫學專業教學中變得尤為重要。
4.訓練醫學生的表達能力是臨床醫學專業教學中解決問題的關鍵
如果臨床醫學人員具有敏銳的觀察能力、形象的思維能力和豐富的想象能力，就已經具備了成為一名優秀醫生的前提條件。但是要將自己的思路準確地體現出來，必須還要有良好的表達能力，只有具備了一定的表達能力才可以解決實際問題。臨床醫生對疾病的思索用快速、準確的方法將其大腦中產生的某種意念、某種思想記錄并表達出來，在這個過程中，臨床醫生通過眼(觀察)、腦(思考)、手(表現)高度地結合，用圖解思考與綜合多元的思維方法，將臨床問題解決，就是表達能力在臨床醫學專業中解決實際問題的綜合體現。另外，臨床醫生與病人、家屬、同行之間的溝通交流也需要高超的表達技巧。
二、對我國臨床醫學人才智力教育的思考
1.探索與建立適合我國國情的智力教育模式
目前我們認為臨床醫學教育標準體系應該主張理論與實踐的結合，教學中不僅要讓學生學習好扎實的專業基礎知識，也要涉及臨床診斷及臨床實踐。智力教育培養應充分認識到兩者的相輔相成關系，不能單純地突出臨床實踐，也不能片面追求理論知識，要讓學生意識到“三基”的重要性，以這三點作為學習的最高準則，達到“理論與實踐的結合”。
2.以對醫學生開展智力教育和提高綜合能力并進作為教學發展的方向
(1)提高醫學生的創造與思維能力。
臨床醫學的關鍵在于診斷，而思維能力是臨床診斷的源泉與基礎。具體來說，通過幾年的學習，臨床醫學專業的學生應該掌握這樣幾個方面的思維方法。首先，創設問題的情境，通過創設問題的情境，以便使人在這種情境中產生矛盾，從而提出解決問題的方法。其次，發展思維的形式，抽象思維的三大形式是概念、判斷和推理，人們掌握一系列的醫學概念之后，便能在此基礎上進行正確的判斷，又在判斷的基礎上運用正確的推理，學生的三大思維形式發展了，其思維能力自然得到了培養。最后，要積極地參加臨床實踐活動，學生參加實踐活動，一方面使思維為實踐服務，另一方面又用實踐來檢驗思維的結果。這樣一來，學生的思維能力也就在實踐活動中獲得了培養和提高。
(2)提高醫學生的觀察能力。
疾病的臨床表現錯綜復雜，培養臨床專業學生各種類型疾病具有敏銳的分析與觀察能力，要成為專業訓練的一種基本技能。對醫學生觀察能力的培養，可以從以下步驟進行:①明確觀察目的:觀察目的越具體，才能使醫學生對自己的觀察力提出一定的要求，從而使觀察力得到鍛煉;②制訂科學的觀察計劃。先觀察什么，后觀察什么，哪些地方是重點，哪些地方只需粗略地觀察，都要有詳細的計劃;③培養濃厚的觀察興趣:在臨床工作中，觀察能否深入，關鍵在于醫生的興趣。興趣是智力積極活動的前提，是學習實踐的巨大動力;④掌握良好的觀察方法:比如定時觀察法、全面觀察法、重點觀察法、對比觀察法等。
(3)提高醫學生的想象力。
首先讓學生學會模仿。我國學者徐明認為，培養一個人的想象力，模仿是第一步。模仿本身就是一種“再造想象”，模仿的過程具體說來就是把事物的外部、內部特征進行聯系的過程。通過模仿，學生會逐漸知道事物之間的一些必然的聯系。掌握了這種方法，學生可以有意識地把一事物和其相關的其他事物比較，這就是想象。其次，要提高醫學生的想象力，需要擴大學生的知識面，豐富各方面的經驗和知識。想象是客觀外界事物在人腦中的反映，它不是憑空產生的，必須以豐富的知識經驗作為基礎。只有多學習醫學相關知識，積累經驗，才能開拓廣闊的想象思路。最后，還應多帶醫學生身臨其境去醫院接觸病人，讓醫學生勤于思考，挖掘想象潛力。
(4)提高醫學生的表達能力。
1方法
對照組按照教學大綱要求進行常規教學，實驗組除了常規教學，通過轉變教學理念、改進教學方法、改變教學場地，提高護生對老年人的健康教育能力。1.1轉變教學理念，從理論上擴充健康教育知識體系[2]：中專護理教師必須認清形勢，轉變教學理念，在系統講授老年病理論知識的同時，對護生進行健康教育知識體系的擴充，讓護生接受更多的人文科學知識，貫穿“以人為本”的教育，使老年護理健康教育建立在人道主義之上。1.2轉變教學方法，從課堂情境模擬中提高護生的健康教育能力：改進教學方法，用正確的教學模式，有意識地培養護生的健康教育能力。通過在課堂推選護生上講臺進行情景模擬，分別扮演老年患者、患者家屬、護士；教師預先設計患者可能提出的問題，檢查護生準備是否充分，避免簡單草率，要求護生運用溝通技巧，語言表達通俗易懂，進一步提高護生的健康教育能力。1.3轉變教學場地，從單純的教室授課走向臨床進行實地教學：開展多種形式的健康教育實踐活動，從以前單純的課堂授課轉變到走向臨床進行實地教學。護生親身感受到老年護理的職責及肩負的重任，不僅健康教育能力得到了鍛煉，更提高了分析處理問題的能力和臨床應變能力。
2結果
2.1在期末考試前由任課老師給兩組護生發放教學滿意度調查表，兩組護生對教學滿意度的比較，實驗組滿意度顯著高于對照組。2.2期末考試前一周，由四名老年護理學教師組成考核小組，分別對兩組護生進行統一的現場隨機抽簽模擬考核，兩組護生健康教育能力現場模擬考核的比較，實驗組成績優于對照組。
3討論
3.1激發護生學習興趣，提高教學滿意度。3.2轉變護生理念，培養良好的健康教育意識。4.3拓寬健康教育渠道，提高護生健康教育能力。
4結論
將健康教育能力的培養貫穿于老年護理教學中，有利于護生掌握老年病的健康教育知識，適應醫學模式轉變后新的護理工作。目前我們主要著力于轉變護生健康教育的理念、改進教學方法、拓寬教學渠道，今后還有待于在臨床工作中加以實踐。
作者：肖瑜 文妍 單位：四川省內江市醫科學校四川省內江市第二人民醫院
目前，中西醫臨床醫學專業的學生存在專業思想狀態不容樂觀、專業意識淡薄、學習積極性不高、臨床能力不強、就業情況不理想等等問題。因此，探討中西醫臨床醫學專業學生的專業思想教育具有重要的現實意義。
一、中西醫臨床醫學專業學生專業思想不穩定因素
中西醫臨床醫學專業學生產生專業思想問題的原因很多很復雜，包括有專業的發展現狀、專業教育的現狀、一些人對這個學科的誤解和偏見、整個國家衛生政策的限制、前輩們的就業狀況等。
（一）中醫西化，發展緩慢
現在中醫發展不平衡，雖然全國上下出臺了很多中醫發展的優惠政策，但現實中，中醫院依舊與綜合醫院的發展存在很大差距，尤其是基層的中醫醫院基本上發展緩慢，存在中醫西醫化的傾向，即以“西醫的模式”指導中醫臨床。在臨床方面有用西醫的辨病取代中醫辨病，用西醫理論指導中醫用藥，治療以西藥為主，中藥為輔等嚴重地影響了中醫學特色的發揮和中藥療效的體現，使廣大大學生對中醫藥基礎理論的科學性、中醫藥的治病防病能力等等產生了懷疑，動搖了大家的專業思想。
（二）專業教育現狀
現在的中西醫臨床醫學院校普遍移植西醫的培養體系，按照西醫模式培養中西醫臨床醫學專業學生，中醫文化熏陶已不存在，中醫教育正日益衰退。中西醫臨床醫學專業學生自從入學就接受兩套學科的學習，即要接受中醫學習，又要接受西醫課程，課程多，極大地造成學生的心理負擔;再者學生是分別接受西醫和中醫知識，并未直接接受融合的中西結合的臨床思維，這是學習過程中造成學生思維矛盾的根本性因素。而中西醫結合專業學生的學習年限并沒有延長，且各課程過分強調各學科知識的系統性、完整性，往往造成學科齊全、內容繁多且重復，學生疲于應付，難以調動學生學習的積極性和主動性，極大地妨礙了學生的個性發展和自我潛能的發揮。另一方面專業深奧，中醫、西醫在學習上存在著很大的差異，西醫學具有明快、方便、好學的特點，而中醫的特點是抽象、難學、難悟。然而，對于當今靠著現代科學文化知識培養起來的高中生，要認真鉆研經典、理解經典是很困難的，因而很多人傾心于學習西醫。這就導致中西醫臨床醫學專業的學生西醫知識掌握不牢靠而中醫方面知識和技能卻捉襟見肘。
（三）就業壓力大，職業發展前景不樂觀
中西醫臨床醫學專業表面上是一個發展前景不錯的專業，但實際上與國家的醫療衛生工作方針不相一致，其前景不容樂觀，表現在以下三個方面。一是就業困難，一些中西醫臨床醫學系的學生畢業就面臨著失業。這種就業難題不僅困擾著本科專業的學生，甚至研究生乃至博士生。其原因是與現代醫學相比，中醫教學、科研、醫療機構數量少，規模小，使中西醫專業隊伍形成嚴重的不對等態勢;再加上在實際運行過程中，中西醫身份并沒有得到一樣的尊重和認可，比如有些綜合醫院就明確提出，不招錄中西醫畢業生或中西醫畢業生只能到中醫科工作等等;二是考研專業受到限制，很多中西醫臨床醫學專業學生就是要想通過考研，脫胎換骨，擺脫中醫身份對自己今后職業發展的困擾。但是，中西醫臨床醫學專業在報考研究生的受到限制，多數中西醫臨床醫學生考取科學型的研究生。然而2011年國家規定“科學型碩士研究生不得以研究生學歷去考取醫師資格證，只能以本科學歷考取醫師資格證”。這對于中西醫臨床醫學系專業的學生來說不異于是當頭棒喝。三是職業前景不好，中醫發展緩慢，而且具有西化嚴重的問題，中醫院效益不好，學中醫沒有出路，已經成為很多中醫大學生的一個心病。再加上很多中醫的執業行為會受到人為的限制，這就導致其在今后的職業發展不容樂觀。
二、鞏固中西醫臨床醫學專業學生的專業思想對策
為了解決中西醫臨床醫學學生專業思想不穩定問題，我們應從以下三個方面著手：
（一）增強中醫自身吸引力和優勢
不斷增強中醫自身的吸引力和優勢，要采取積極的政策措施，切實做到中西醫均衡發展，給中西醫平等的地位。中醫藥學是一門實用性很強的醫學科學，除要有正確的政策保障外，自身學術的繁榮和提高則更為重要。因此，每個中醫工作者都應當認清形勢，努力把自身隊伍建設搞好，不斷提高中醫學術水平與臨床療效，實現中醫的騰飛與超越，贏得社會支持和認可。
（二）優化課程體系和教學內容，加大師資力量
考慮到較短的培養周期和難度較大的教學任務，課程設置的關鍵環節和核心內容則是整體優化課程體系和教學內容。在中西醫臨床醫學專業人才培養模式上，應當強調在知識結構上的“復合”，中西醫并重，重點著眼于臨床技能的結合。讓學生在學習中弄清中西醫各自的優勢和不足，能夠建立中、西醫兩套思路，以便更好地應用中西醫兩套知識及技能，揚長避短，發揮優勢，畢業后可以更快地適應臨床工作需要，取得更好的工作效果。在教學安排中，讓中西醫臨床經驗豐富的醫生執教，突出中醫治療疾病的優勢。加強學生辨病辯證的能力和臨床思維模式，積極培養中西醫臨床醫學醫師。
（三）政策支持
將中西醫臨床醫學事業在國家關系中的重要地位用法律形式肯定下來。只有這樣才能真正使中西醫臨床醫學在全國各地得到普遍、有力貫徹，確保各地中西醫都有一個均衡、穩定的發展。因此，現階段從中央到地方都要重視中國西醫臨床醫學。首先對中醫的投入，要與社會對中醫的需求和中醫本身發展的需要相適應，即應用多種扶植、優惠的特殊措施、辦法促進中醫發展;另一方面，國家應加大中西醫臨床科研的資金投入，只有新興學科中得到新探索新研究才能更有利于學科在臨床中的應用。另外要取消限制中醫發展的政策和局部性的制度，做到中醫研究生從業的無障礙化。站在專業科學發展的角度，有關部門必須對此予以高度的重視，加強調研，搞清楚大學生“改換門庭”的根本原因，采取積極的政策引導，將中醫研究生的平臺搭建得更為牢固。
診斷的方法雖然很多，但最基本的仍然是病史采集和體格檢查。
設計準備包括：①廣泛查閱，收集資料。廣泛查閱各類課本、期刊和網上資料，收集新資料，這在備課中需準備較長時間，也是教師提高教學質量所必不可少的，但課堂教學中能使同學明顯提高學習興趣。②充分利用多媒體技術設計課堂內容。以powerpoint軟件為主體設計，充分利用其系統功能，在背景、顏色、文字等方面精心處理，可插入動畫、錄像、圖片等，增強課堂的趣味性，提高學生的學習興趣，有利于加強學生的理解和記憶。③緊密結合臨床醫學專業。強調病史采集和體格檢查的重要性。強調采集病史和體格檢查是最基本的診斷方法。正確診斷的前提是準確地詳細地掌握病情，包括詳細地采集病史、系統全面地體格檢查和必要的輔助檢查。
設計內容：該課程在醫專臨床專業第三學期開設，學生已有一定的醫學基礎知識，筆者就詢問同學看病時，醫生是怎樣詢問的，問了什么內容，用手觸診檢查了沒有，使用聽診器聽診了沒有？由此提出診斷的目的及概念：診斷是通過疾病的表現來認識疾病的內在屬性的一段程序，其目的是為了防治疾病。診斷疾病是臨床醫學的最基本的任務，是預防和治療疾病的前提。
問診是醫生通過對病人或知情人進行全面系統詢問而獲得臨床資料的一種診斷方法。通過問診可詳細了解疾病的發生、發展、病因、診療經過及既往健康狀況等全過程，從中獲得診斷依據。體格檢查則是醫生運用自己的感官或借助傳統的工具（如聽診器、叩診錘等）來檢查病人身體狀況的一組最基本的方法。包括視診、觸診、叩診、聽診和嗅診。
臨床診斷一般從先問診，然后進行詳細地體格檢查。多數疾病的發生都有其相關的病因，繼之出現相應的病理改變和臨床表現。根據多年的臨床經驗，有時僅根據可靠、準確的病史即可作出初步診斷。即使有些的癥狀可能很輕微，通過仔細的詢問和詳細的體格檢查，也可為診斷提供的依據。
對不典型癥狀和體征者才需要借助有關地輔助檢查，如實驗室檢查、B超、心電圖、X線等。這些檢查在診斷疾病中起了重要的作用。近年來，隨著生物學、物理學、化學、數學及基礎醫學的理論和技術的飛速發展，診斷學正向非侵入性、微量化、自動化和快速化的方向發展，新的診斷方法和技術不斷涌現，如動態心電圖，亦稱Holter系統，使用隨身攜帶器連續記錄24小時、48小時或更長時間的心電變化，可不受病人活動的影響，記錄病人在不同狀況下的心電圖，是重要的心電監測技術，為心血管疾病的診斷提供了重要價值；而彩超可形象地顯示心血管內血流方向、速度和狀態，對診斷先天性心臟病、心瓣膜病、血管有否狹窄或閉塞有重要價值；CT原理是利用X線束對人體選定層面進行掃描，取得信息，經計算機處理獲得重建圖象，其密度分辨率明顯優于X線圖象，擴大了檢查范圍，提高了病變的檢出率和診斷的準確率。
討 論
診斷技術的發展，明顯提高了病變檢出率和診斷的準確率，為醫學診斷的發展提供了廣闊的前景。但由于設備昂貴，費用高，不宜作為常規檢查，更不能在診斷疾病時單純依靠儀器檢查來獲得診斷結果。每位臨床醫生對先進的檢查技術不可盲目依賴，詳細的病史采集、規范的體格檢查、科學的思維方法，才是臨床醫生最基本的、必須切實掌握的方法。
參考文獻
一、結果與分析
1.現行臨床專業本科醫學課程滿意度的調查。從統計結果來看，學生和教師對課程設置、教學方法、考核方式、人文課程的滿意度是不高的。16%的學生對課程設置是滿意的，46%的學生對課程設置比較滿意，36%的學生認為課程設置不合理。教師的滿意度結果分析滿意的原因在于課程設置仍以生物醫學模式為主，與學生結果相差不大，也有40%的老師選擇了不合理。按照人體的正常形態結構正常生理功能生物致病因素病理變化藥物作用原理等順序依次進行教學，忽視了人的整體性及人社會性，不能解決心理、社會因素對疾病的影響，導致在臨床實踐中，醫生看病時只能從生物醫學觀點對待疾病的發生發展，只注重病人的癥狀、體征、診斷及藥物治療，忽視了社會心理因素。為了適應醫學模式從生物醫學模式向生物心理社會醫學模式的轉變，目前我國的醫學教育課程急需改變，在新的生物心理社會醫學模式下設置課程。對于現行教學方法及教學手段這個問題學生和老師的觀點有些差異，有42%的學生和48%的老師對現行教學方法及教學手段是不滿意的，只有30%左右的師生非常滿意、比較滿意。原因在于一直以來，我校教學大多沿用過去的“一切教學活動以教師為中心，授課形式以課堂講授為主，學生被動接受”的醫學教學模式，教學方法基本上以灌輸、說教、模擬、驗證為主，而其他的引導式、問題式、交互式等教學模式在教學實踐中較少。進一步調查發現，主要原因在于我校教師缺乏新教學方法的相關學習。究其原因，無論基礎醫學教育的老師還是臨床的教師都沒有受過教育學的相關培訓，并且承擔著大量的科研、醫療工作，對教學的投入有限，導致他們對醫學領域新的教學方法不熟悉，甚至有的很陌生。還有一個原因就是學生的主動性不夠。我國教育方式一直延續著填鴨式的應試教育，要求學生全部從被動地接受知識轉變為主動地去探究知識學習是不現實的，學生也愿意接受重點突出的講授法去應付考試。對于各門課程考核方式問題學生和老師的觀點是一致的，有42%的學生和45%的老師對現行臨床專業本科各門課程考核方式是不滿意的。很久以來，學校考試內容過多偏重學業成績，特別是對書本學科知識的記憶，忽略了評價學生分析與解決問題的能力，以及創新精神、人文素養、態度、價值觀等綜合素質，使得學生只會死記硬背書本知識，不會融會貫通，輕視人文科學素養。而且，測試時過多強調共性和一般性，忽略了學生個體差異和個性發展，培養的人才很難適應社會需要。對于開設的人文課程學生和老師的觀點相差不大，有40%的學生和43%的老師對現行臨床專業本科開設的人文課程是不滿意的。不滿意的原因歸納起來，主要問題一是人文社會科學課程設置門數少、學時少，通過統計得出，瀘州醫學院其教學時數占總教學時數為8%，人文社會科學課程及學時與國外院校相比明顯偏少；常以“兩課”代替人文社會科學課程；即使開設人文社會科學課程也呈現隨意性、散在性，未形成符合校情的完整的體系。隨著人文關懷精神在各個方面的倡導，以及我國近幾年所凸顯的較為緊張的醫患關系，加強人文社會科學課程的建設和實施是非常必要的。
2.現行臨床醫學專業醫學課程合理性的調查。從統計結果來看，63%的學生和65%的老師認為課程前后銜接比較合理，如果基礎課程內容沒有學習，隨后的臨床課程也將無法理解。也有近40%的老師以及學生認為前后銜接不合理。主要原因在于我校設置課程的指導思想是“學科為中心”。以學科為中心進行課程設置，在內容安排上往往會過多追求教學內容的完整性、嚴謹性和獨立性，但同時就忽視了與相關課程的聯系，從而導致知識銜接不夠，內容重復、交叉，也浪費課時，加劇有限的學時與急增的知識間的矛盾，使得對新學科、新進展、新技術和新方法介紹不夠，因此整合教學內容勢在必行。3.現行臨床專業本科醫學各門課程實驗課安排是否合適。65%的學生和67%的老師認為課程計劃中實驗課安排偏少，18%的學生和15%的老師認為安排合理，只有極少數的師生認為偏多。同時作者通過統計《中國高等醫藥教育課程指南》中66所高校課程設置計劃，理論課與實驗課比例1∶0.31～l∶0.74，院校間差異比較大，部屬重點院校基本在1∶0.6以上，一般院校1∶0.31～0.74，平均l∶0.48。統計瀘州醫學院臨床醫學專業理論課與實驗課的比為1∶0.45，低于全國平均水平。其原因一方面是由于重視不夠，另一方面是由于地方醫學院校受到經費投入的影響，教學資源、教學條件也較為落后。
二、建議和對策
1.創新人才培養模式，建立新的課程目標。均衡配置衛生資源是政府推進醫療衛生體制改革的關鍵。地方醫學院校承擔著為地方經濟建設和社會發展服務，為之提供充足醫學人才資源的重任[1]。瀘州醫學院地處西南地區，是一所省屬教學型高等醫學院校，也應按照“寬口徑，厚基礎，重實踐，求創新”的培養原則設置課程，以培養服務基層的應用型高級專門人才為目標。這就需要根據我校的實際情況，吸取國外和其他綜合性院校的課程體系改革的經驗，積極探索和構建新的課程體系結構以改革過去單一的醫學生物學課程體系。特別是研究開發綜合性課程，如整合、以問題為基礎、以社區為基礎等醫學課程體系結構，努力使我校的臨床醫學專業課程體系結構多樣化，為實現總體的醫學教育培養目標服務。
2.以能力培養為主線，構建新的基礎實驗教學模式。以“厚基礎、重實踐，求創新”的指導思想進行基礎實驗教學改革，構建有利于培養學生創新意識和實踐能力的實驗教學模式。在改革實踐課程體系、內容整合及教學方法時，既要注重對學生“三基”的培養，又要重視培養實踐能力、創新意識及提高綜合素質；實驗除開設必需的經典實驗外，還需增設綜合性實驗和設計性實驗。同時積極開展科技創新和課外科技活動，培養學生的科研能力，提高學生的綜合素質。
3.強化人文教育。在以專業課程為主體的同時，必須增加人文社會科學課程的內容，如心理學、社會學、倫理學、行為學、哲學、文學、史學等，以及與醫學關系密切的某些邊緣學科課程，如醫學倫理學、醫學邏輯學、醫學哲學、醫學社會學等，從而形成完整、系統、具有醫學特色的人文、社會科學課程體系。運用人文科學的知識去關心、醫治病人，才能獲得病人的信任，獲取重要的病史資料，讓病人配合好，達到良好的醫治效果。由此可見，提高醫學生綜合素質的關鍵是正確處理專業教育與人文社會科學教育的關系，使兩類課程相互依存、相互補充。
4.加強教學手段改革，推進現代化教學手段的廣泛應用。學校需要加大教育資金投入，積極進行教學改革的配套設施建設，如：建立多媒體教室，使得教師利用CAI課件能在十分有限的課堂時間里給學生提供盡可能大的信息量；加強圖書館或校園網的建設和使用，方便教師和學生查閱資料等。同時可通過立項方式資助學校醫學教育的課程設置改革。
5.改革課程考核方式，建立形成性評價方式。首先，更新師生的考試觀念。課程考核的目的，是檢測學生對所學知識的掌握程度，增強學生掌握知識的能力。在進行課程考核方式改革前，教師要明確考試的功能，認識到進行改革的必要性，形成科學的考試觀[2]。其次，建立形成性評價方式。形成性評價是教學質量保障體系的重要組成部分，可科學測評學生學習效果，促進學生自主學習，提高學生綜合素質和能力。形成性評價形式要多樣化，如記分作業、教學實踐活動、課堂學習、專題討論、小組學習、學習筆記等形式，同時兼顧對學生學習態度、學習內容、學習方式和學習效果等方面的考核。
作者：葉迎春許希燕湯軍單位：瀘州醫學院基礎醫學院
【關鍵詞】臨床醫學；專業學位；臨床技能；科研能力；研究生培養
1997年國務院學位委員會第十五次會議審議通過《關于調整醫學學位類型和設置醫學專業學位的幾點意見》，明確將醫學學位劃分為醫學科學學位和醫學專業學位兩種類型，并決定首先在臨床醫學專業進行試點。1998年國務院學位委員會正式頒發了《臨床醫學專業學位試行辦法》并確定首批試點單位。相關政策要求臨床醫學科學學位研究生的培養，應側重于基礎理論水平的提高及基礎實驗研究能力的培養，以培養從事基礎理論或應用基礎理論研究的人才為目標；而專業學位研究生的培養則應側重于提高臨床實踐能力，目標為培養具有較高水平的臨床醫師[1]。經過十余年的發展，針對專業學位研究生的培養模式已漸趨成熟，專業學位研究生的培養時間較多安排在臨床，可獲得較規范的臨床診療思維的培養及實踐技能的培訓。當今形勢下的醫學教育及社會競爭壓力對臨床醫學專業學位研究生的培養提出了更高的要求，社會亦需要既有較高臨床診療水平，同時又具有較強科研能力的復合型人才[2]。立足于研究生培養點的角度，如何培養具有較強的臨床科研綜合能力，善于在臨床中發現問題，又能夠通過研究總結規律、解決臨床上的疑難困惑，并回過頭來指導或調整臨床實踐的復合型醫學人才尤為重要。然而，現階段專業學位研究生普遍存在臨床與科研能力發展不均衡，雖臨床技能達標、但科研能力薄弱等問題，這些研究生難以獨自承擔科研任務，亦不能在臨床工作中有較快的進步[3]。筆者從“以科研帶臨床，以臨床促科研”的角度出發，探索提高專業學位研究生臨床科研綜合能力的培養方法，獲得成效，現將經驗總結如下。
1經驗醫學與循證醫學相結合
傳統醫學往往由經驗主導，臨床診療過程以個人經驗為主，缺乏大量可靠的臨床證據；20世紀80年代，學者提出“循證醫學（Evidence-basedMedicine,EBM）”的概念，發展至今，EBM已成為目前臨床與科研工作的主流思路[4-5]。目前較多臨床工作者過分的追求循證，卻往往忽略了事物發生發展的一般規律。較多臨床研究往往盲目地選取觀察指標，通過單純的數字統計分析草率地得出結論。比如，血尿素水平與血管生成的關系尚缺乏相關臨床資料及證據支持，盲目地分析血尿素水平與血管畸形的破裂風險是缺乏科學性的。尚不談有限的樣本量所得的結果是否科學，其結論對臨床是否有指導意義，往往研究生在分析過程中遭遇“陰性結果”而手足無措。循證醫學本是從經驗醫學的基礎上發展而來，現代醫學更應強調兩者的結合，應持續倡導在臨床工作中總結規律、發現問題，再探尋科學依據，將有效證據及可靠結果用于解釋、分析臨床問題，指導臨床工作，切不可為分析而分析、為科研而科研。研究生在初期往往缺少臨床經驗，在臨床帶教的過程中首先應培養其正確的臨床思路及思維方法。可由高年資帶教醫師根據自身經驗提出問題，由研究生查閱文獻分析問題，并通過整理相關臨床或基礎資料總結規律。比如，針對脊髓黏液型室管膜瘤的綜合治療，目前國際上尚無統一標準，尤其對于全切除術后是否放療具有較大爭議。雖然國外神經外科中心資料顯示放療后控制率較高，然而根據我中心的臨床經驗，手術全切除可保證治愈率。針對該問題，高年資帶教醫師通過多年積累的臨床經驗，提出該主要問題，由研究生深入分析問題，不斷分解科學問題，從術前表現、手術方式、術后改善率、復發率等角度探索細節，該訓練即是對其提出臨床問題的科學思維的高效訓練。
2在專科訓練中樹立青年醫師尤其是研究生的“整體觀”
國內的本科后高端人才培養多以專科訓練為主，缺乏全科醫學的綜合訓練。臨床上所面臨的大部分疾病并不僅僅是局部病變，應強調樹立青年醫師，尤其是研究生的“整體觀”[6]。隨著醫療水平的發展，醫療人員對疾病的認識更加全面和直觀，各專科疾病往往累及多系統，涉及較多專業學科。臨床醫師切不可僅從自身專業角度出發，其診斷治療過程往往以偏概全。比如，白血病既可以表現為全身血液異常，亦可僅表現為中樞神經系統占位。如果臨床醫師僅從神經外科角度制定診療方案，疑診為中樞神經系統腫瘤而計劃手術全切除往往犧牲重要的神經功能。針對該問題，引導研究生進行文獻檢索及科學問題凝練，經過綜合分析后試用局部減壓后再以白血病的化療方案進行輔助化療，在保留功能的同時實現了完全緩解。研究生亦在該問題的研究過程中發現對影像學表現異常的該類疾病，進行腦脊液涂片檢查可發現血液學方向的標志性腫瘤特征Auer氏小體。樹立疾病的整體觀，有助于在臨床中凝練科學問題，并在科研過程中反饋促進臨床診療水平。
3基礎醫學與臨床醫學相結合
國內部分醫學院校往往在基礎與臨床科研的分配尺度方面做法過激，或將大部分研究生的培養過程放在基礎實驗室，或因軟硬件條件不足而完全忽略基礎實驗理論及應用能力的訓練，兩者均不可取。在臨床醫學專業學位研究生的培養過程中應注重基礎醫學與臨床醫學相結合。考慮到研究生有限的培養周期及臨床實踐能力培養的時間要求，雖不硬性要求研究生熟練掌握基礎科研技術，但應強調了解基礎研究熱點領域及相關理論內容的重要性。研究生需要了解各種實驗技術的基本原理、主要目的、所需材料、操作流程及規范。比如，在外科的臨床工作中，我們常需要保存標本，然而取出標本后的不同的處理方法及凍存技術影響到標本的后續使用用途，如果將腫瘤標本置于福爾馬林中固定或在-4℃條件下保存，會導致標本不能用于后續免疫組化分析，而應采取液氮速凍技術。研究生應了解各種基礎科研技術是做什么的，怎么做，是什么水平的研究。隨著“精準醫學”概念的提出，各種腫瘤分子標志物的臨床研究意義亦逐漸凸顯，對基礎理論的掌握亦顯得尤為重要。
4討論
在研究生的培養過程中，應抓住臨床技能與科研能力相互促進的關鍵點，爭取“以科研帶臨床，以臨床促科研”，實現臨床、科研同步雙向發展，高效率、高質量地提高臨床醫學研究生的培養水平。
參考文獻
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[5]蔡行健，劉振全，賀祥.淺談臨床醫學專業學位研究生臨床能力培養[J].醫院管理雜志，2006，13（3）：239-240.
1、縣級及以上醫院就業率呈下降趨勢
從統計結果看，我校臨床醫學專業畢業生在縣級及以上單位就業率從2010年的10%以上下降到近兩年不足10%。這符合大醫院對醫學專業畢業生學歷要求逐漸提高的趨勢。與本科生相比，專科生在學歷上處于劣勢。通過調查，我們還發現縣級及以上醫院未來對醫生的需求主要側重本科以上學歷，所以專科生應當將就業目光轉向基層醫療單位。
2、醫學相關行業就業比例較高
醫藥營銷、藥房等醫學相關行業就業率達40%以上。隨著國家對醫藥行業投入的逐年增加及投入力度的加大，使得整個醫療、醫藥行業快速發展，醫藥銷售、醫療保險、醫療器械及設備營銷等行業人才需求旺盛。這些行業雖然入行門檻低，但由于與業務對象交流的需要，對從業人員的綜合素質要求很高，需要從業者除具有吃苦耐勞和較高的自律性之外，還要求其具有扎實的臨床醫學專業知識。這些行業人員目前收入較好，從而吸引了眾多的臨床醫學專業的專科、本科甚至研究生。
3、學歷深造者比率基本持平
近3年參加專升本考試并被錄取的學生約占畢業生的10%左右。許多學生有繼續深造的意愿，但錄取率并不高，主要原因有兩個：一是近幾年各大醫學院校減少專升本學生錄取數量，致使整體專升本考試錄取率較低；二是隨著就業形勢的日益嚴峻，本科生就業也很困難，部分學生認為通過專升本不能增加就業機會。
二、我校促進畢業生就業的措施
1、引導學生轉變就業觀念，準確定位
一是引導學生正確認識臨床醫學專業專科培養目標和對應就業崗位，形成正確的就業觀。本專業就業主要面向鄉鎮衛生院、社區門診等基層醫療單位。二是引導學生轉變“鐵飯碗、金飯碗”就業觀，目光不能停留在有財政編制的公立醫療衛生單位等，要主動了解新興社區、民營醫療機構和醫學相關衍生領域的發展與需求狀況，在新的領域尋求發展空間。三是引導學生轉變“進大醫院、要高收入、怕工作苦”的就業觀，鼓勵學生到西部偏遠地區、到基層鄉村就業，積極投身到社會主義新農村建設中去。四是引導學生轉變“高學歷一定有好工作”的觀念，避免盲目用升學來逃避就業壓力。
2、改革人才培養模式，提高教學質量
一是認真學習、積極落實教高[2006]16號文件精神，大力推行工學結合，突出實踐能力培養。二是優化課程內容，教學內容緊扣執業助理醫師資格考試大綱，對學生進行專門培訓，提高執業助理醫師資格考試通過率。三是注重臨床思維能力的培養，加強人文素質教育，提升學生的綜合素質。四是鼓勵學生選修多項技能，考取多種職業資格，如針灸推拿師、營養師、育嬰師、美容師等，有針對性地滿足農村基層醫療單位在此方面的人才需求。
3、把握機遇，提高基層就業率
隨著新型農村合作醫療制度的建立，鄉鎮衛生院的業務量急劇增加，需要大量的臨床醫學專業專科畢業生。各省、市、地區相繼出臺優惠政策促進大學生到基層就業，如2011年，河北省實施“千名大學生村醫”計劃，依照當地鄉鎮新錄用公務員試用期滿后職務工資和級別工資總和確定其工作補貼標準，并為其繳納養老、醫療、工傷、生育等保險。對于服務期滿的村醫，另有一系列優惠政策解決其后顧之憂。我校臨床醫學系在畢業生中積極宣傳，組織報名學生達300多人次。
4、加強就業指導機構建設
1.1實踐教學模塊
一是醫學人文學習領域;二是基礎醫學學習領域;三是臨床醫學學習領域;四是能力拓展學習領域。
1.2實踐教學環節的布局及各環節課時
根據職業教育規律和臨床醫學專業行業的特點,制定實踐教學環節一覽表。實施過程:①入學第一、二周進行軍事訓練教育,第三周到教學醫院各臨床科室體驗,初步了解臨床醫學專業崗位的工作過程及工作任務。②第一、二學期開設的公共人文及基礎醫學課程的實驗教學針對臨床醫學專業開設,在校內實驗室及學校的模擬醫院完成,約342學時。③寒假學生到當地醫院見習兩周,體驗臨床的崗位工作過程和工作任務。暑假統一安排到醫院集中見習兩周,進一步了解疾病的發生、發展及疾病的診療過程。④第二學期開始進入臨床醫學專業課程的教學,臨床醫學專業技能實訓教學采用“工學結合”的方式由校內實訓操作、模擬醫院見習和教學醫院見習(其中一周到社區醫療服務中心)交替進行。第四學期開設一門臨床診療綜合技能課程,在實習前結合臨床醫學專業崗位的工作過程進行綜合實訓。臨床醫學實踐教學約545學時。⑤能力拓展學習領域的選修課程實踐教學約86學時。⑥第三學年到醫院臨床實習約98時。⑦實習結束畢業前進行一周的畢業職業素質教育。
1.3實踐教學與基礎理論教學的課時比例
入學教育、軍事訓練、假期社會實踐和畢業教育的實踐教學共138學時。四大學習領域的課時分配為:醫學人文理論課298學時,實踐課206學時,總課時504學時;基礎醫學理論課31時,實踐課136學時,總課時455學時;臨床醫學理論課417學時,實踐課1534學時,總課時1951學時。能力拓展理論課時94學時,實踐課86學時,總課時180學時。臨床醫學專業總課時3090學時,理論教學1128學時,實踐教學1962學時,實踐教學課時占63.5%。
1.4實踐教學模式
實踐教學有校內實驗和校外(醫院)的實訓,科學進行校內、外的實踐教學的交替,把學校搬到醫院,把課室搬到實驗室。
1.5教學方法和手段
采用“學生為主體、教師為主導”教學方法和手段。①病史采集和病例分析采用情景模擬、病例討論、醫院見習和實習訓練,并強化溝通技巧、人文關懷技巧、臨床思維能力的訓練。②體格檢查采用學生相互檢查、計算機模擬病人、臨床見習和實習訓練。③臨床診療操作技術和急救技術采用技能操作訓練、醫護同場情景教學和計算機虛擬教學。④外科基本技術在模擬手術室使用模型、離體組織、動物手術進行訓練。⑤輔助檢查操作和判讀采用技能操作訓練和TBL教學等。
1.6編寫各門課程實踐教學大綱、實踐指導校內教材
根據臨床醫學專業職業崗位能力的要求及執業助理醫師技能考試要求,各門課程制定系統的、可靠的、相對獨立的實踐教學大綱,編寫基于工作過程的實踐指導教材,以介紹實踐理論、實驗方法、實踐技能為主,以加強分析問題、解決問題及創新能力的培養為重點。并介紹當前國內外最先進的實驗思想、實驗方法、操作技術及其在臨床工作中的實際應用,拓展學生的知識面。
2實踐教學管理
2.1校院共同管理的長效管理體制
實踐教學包括校內的實踐教學和校外的實踐教學。校內實踐教學實行校系二級管理,學校統籌安排課程上課時間、地點和課時,系部為主要責任人和項目管理協調者,專業負責人為項目具體實施組織者,實驗中心負責各實驗平臺建設、監管和保障,實踐教學的具體開展由相關教研室的專業老師和實驗技術人員共同參與實施,分工明確,責任具體落實到人。校外實踐教學實行校院共同管理,由學校統籌安排實踐教學項目,醫院協調管理及組織實施項目,各臨床科室負責實踐教學的具體開展。依靠學校和教學醫院的力量,檢查、督導實踐教學過程和考核環節,達到有效監控實踐教學質量的目的,有力地促進了臨床醫學專業建設與發展。
2.2科學的實踐教學評價體系
實踐教學考核方式:①水平測試:檢測學生對本門課程掌握的程度,側重知識的綜合與運用能力;②能力測試:考核學生分析問題和解決問題的能力,以及臨床技能和實際工作能力。醫學基礎課實驗考核側重動手能力、知識的綜合與應用能力,以現場操作的形式完成項目為主。醫學專業技能實訓考核重視學生分析問題和解決問題的能力,嚴格考核制度。按照執業助理醫師技能考核的要求和形式,對診斷學、內科學、外科學、婦產科學、兒科學、影像診斷等課程開展多站式考試。畢業綜合考核采用國家執業助理醫師技能考試的多站式考試形式,按照國家執業助理醫師(臨床類)考試大綱進行。同時把人文關懷、職業態度列入評價內容中。
3實踐教學保障體系
3.1“工學結合,校院合作”的實踐教學基地
在“臨床醫學專業建設指導委員會”指導下,“校院合作”共建校內、外實踐教學基地。校內實踐教學基地按照“真實設備、真實情境、真實工作過程”情境建設,基本實現實踐教學項目與實際工作崗位技能“零距離”對接。校外實訓基地(醫院)是通過省衛生廳組織的高等醫學院校教學醫院評審的“教學醫院”,能較好地滿足本專業的實踐教學需要。
3.2專兼結合的師資隊伍
把臨床醫學專業實踐教學基地和兼職兼課教師納入學校教師隊伍的整體規劃建設中,通過加強“雙師素質”教學團隊建設,聘請行業專家,培訓提高兼職教師的教學能力和水平。
3.3各項實踐技能的考核標準
參照執業助理醫師技能考試標準和職業崗位要求,由行業專家和專業教師共同制定各項實踐技能的考核標準。
4實踐教學體系構建的效果及面臨的問題
4.1實踐教學體系構建的效果
高職高專臨床醫學專業實踐教學體系的構建,打破了三年制高職高專是五年制本科壓縮版的傳統觀念,具有鮮明的高職高專特色。構建高職高專臨床醫學專業實踐教學體系,一可提高教師參與教學的積極性和創造性,規范了教師的教學行為,提高了教學水平。二可提高學生學習的主動性和參與性,提高學生的實驗操作技能和臨床技能,以及分析問題和解決問題的能力,增強社會適應力。
4.2構建中面臨的主要問題
