時間：2023-06-01 09:31:50
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇慢性病健康檔案，希望這些內容能成為您創作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
關鍵詞：社區 慢性病檔案 建立 管理
中圖分類號：G27 文獻標識碼：A 文章編號：1672-3791（2012）09（a）-0249-01
社區慢性病檔案是社區一些特定的人群的病歷資料組成的系統化文件，包括糖尿病、高血壓等疾病的檔案，它是全科醫療實踐、質量評價、教學科研、防治疾病的需要，是社區衛生服務的科研和教學的理想資料來源。社區慢性病防治的最大困難是人力資源匱乏，發揮社區衛生服務體系的作用，建立慢性病檔案，有利于促使慢性病朝著有序化、規范化的方向發展。
1 建立和管理慢性病檔案的意義
1.1 慢性病檔案管理可提高醫療質量
慢性病檔案可以提高全科醫生的醫療決策水平和服務質量，也可以作為處理醫療糾紛的法律依據，是有效評價醫療質量的需要。
1.2 慢性病檔案建立和管理有利于社區醫生實施防治
通過對慢性病患者進行長期的照顧、管理和指導，能增加發現現存的危害健康的因素的機會，從而更有效的為社區人民服務。通過建立和管理慢性病檔案，對慢性病的防治措施和健康行為進行宣傳，提高慢性病的控制率。
1.3 建立和管理慢性病檔案是醫療實踐的需要
全科醫生的治療方法和臨床策略依據的就是醫療問題的性質、服務方式、自身職責、服務范圍以及擁有的資源狀況，慢性病檔案是醫療特殊環境下的特殊產物，要求全科醫生通過了解建檔對象的背景，正確鑒定患者提出的問題和表現的臨床癥狀，在了解過程中作出詳細資料記載，這些資料都是醫生作出正確臨床決策的依據。
1.4 建立和管理慢性病檔案有利于完善社區“六位一體”的功能，“六位一體”是指社區集保健、預防、健康教育、醫療、計劃生育技術指導、康復六位為一體的社區醫療衛生服務網絡體系
在檔案的建立和管理中，對慢性病實行一體化的防治措施，充分體現了“六位一體”對社區、家庭、個人服務的內涵，服務于疾病的防治，體現了“六位一體”的功能。
1.5 建立和管理慢性病檔案是全科醫生教學科研的需要
慢性病檔案可以作為防治疾病、促進社區健康的重要依據，也可以通過對患者背景資料和心理、生理等問題的記錄發揮檔案的邏輯性、連續性和完整性，有利于提高全科醫生處理患者和臨床思維的能力，是全科醫生教學科研的需要。
2 社區慢性病檔案的建立
2.1 通過日常的門診服務建檔
因為社區衛生服務站“六位一體”的醫療服務，慢性病患者在服務對象中較多，在為這些人服務的時候，通過了解患者本身和家庭成員的健康狀況，對符合慢性病建檔的人員進行建檔，可減少財力、物力、人力的投入，也可減輕社區服務人員的工作壓力，通過不斷發現新的對象，建立新的慢性病檔案。
2.2 通過基線調查建檔
社區衛生服務站一般要對居民進行基線調查，了解區域、社區、家庭、個人的基本情況，這時投入的人力、財力、物力較大，因此，可通過此項工作對慢性病建檔，完善以后的工作。通過對社區家庭的基線調查，一經發現有慢性病的家庭成員，要立即建立慢性病檔案，這時建立的慢性病檔案一般較為全面，真實性也較高。
2.3 通過宣傳健康教育活動建檔
社區衛生服務站要經常性的開展健康教育，定期或不定期的舉辦健康講座，向居民傳授健康的理念和行為。通過社區中的健康專題講座提高人民對健康的關注程度，提高慢性病患者建檔的自覺性，當一個社區的慢性病患者主動要求建檔時，該社區慢性病的建檔率就會大大提高。
2.4 通過上門服務、巡診建檔
社區衛生服務站通過定期或不定期的開展出診、巡診、義診、上門服務，發現新的慢性病患者，進行建檔。這種建檔途徑拓展了慢性病管理空間，夸大了慢性病建檔的范圍，能有效提高慢性病的管理率。
3 社區慢性病檔案的管理
在建立了社區慢性病檔案以后，要對慢性病檔案進行管理，掌握資料的整體性和系統性，明確管理的檔案在社區衛生服務體系中的作用。
3.1 社區慢性病檔案的管理內容
慢性病檔案管理內容要在有表格式內容的基礎上，對患者慢性病的發生、發展情況進行管理，分析、評估其疾病，找出危險因素，提出預防措施，指導患者用藥。具體內容包括以下幾個方面：（1）表格式內容。（2）慢性病的現狀。（3）慢性病的評估。（4）對疾病指導用藥。（5）防治和干預措施的制定。
3.2 社區慢性病檔案的管理要求
要根據地點、工作環境、人員、管理對象等情況制定相應的管理措施，但總的來說，要實行動態化管理，形成對檔案建用歸建的循環；實行分類建冊管理，根據疾病的種類分類登記；實行規范化管理，各項內容要規范，提高衛生服務的質量，為社區篩查、社區診斷、健康教育提供決策依據。
3.3 完善慢性病檔案管理體系
社區可成立慢性病管理小組，負責本社區的慢性病的管理工作，使慢性病有人策劃，有人落實，有人監管，小組通過分工合作協調發展，完善慢性病檔案管理服務體系。
在社區開展慢性病檔案的建立和管理工作，可有效的利用社區衛生服務部的人力資源，滿足慢性病患者的需求，推動進一步開展慢性病檔案管理工作，改變慢性病檔案管理困難的限制，擴大慢性病的管理率，提高慢性病的控制率，更有利于慢性病的管理。因此，應加強對社區慢性病檔案的建立和管理。
參考文獻
[1] 韓方群，馬迎華，丁素琴，等.北京大學醫學部社區生活方式抽樣調[J].北京大學學報（醫學版），2009（5）.
關鍵詞 小康社會 慢性病管理 社區衛生服務 健康教育 全科服務團隊
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：B 文章編號：1006-1533(2010)03-0114-03
上海已經進入了小康社會，隨著生活水平的不斷提高，人口基數的不斷擴大，心腦血管疾病、糖尿病逐漸成為社區中主要的非傳染性慢性疾病。在給人民健康造成極大損害的同時，還給個人、家庭、社會造成沉重的經濟負擔。上海市浦東新區上鋼社區衛生服務中心在2005-2007年期間，圍繞小康社會社區衛生服務目標設計的科研目標，對本轄區內具有小康特點的社區，進行了主要慢性病的管理和干預，從而探索、總結出行之有效的慢性病干預新辦法，以適應小康社會慢性病管理的發展要求。
1 資料和方法
1.1資料
選擇上海市浦東新區上鋼社區內4個社會基本結構相似，具有小康社會特點的居委會所轄的人群共10648人作為研究對象。
1.2方法
采用整群抽樣的方法設置對象，并隨機分成結構相似的干預組和對照組。調查人員均經過統一培訓，并進行了逐級質量控制。還進行了前后對照和組間對照。
1.3研究內容
研究內容包括研究對象人群的基本情況、健康教育認知水平、健康教育參與情況、生活能力評定(COOPWONCA表測評)、季度急性患病次數和患病天數的情況。并且還包括高血壓病血壓隨訪情況、血壓控制情況、糖尿病疾病管理和血糖水平控制情況。
1.4干預措施
1)以全科服務團隊和預防保健部條線人員，組成綜合干預小組，實行條塊結合的慢性病干預措施；2)建立高血壓俱樂部，開展定期健康教育，設立若干高血壓病患者小組和志愿者隊伍，引導自我管理的開展，學習高血壓、糖尿病防治指南，交流經驗，相互提醒和督促；3)全科服務團隊共同參與慢性病系統管理，開展臨床預防；4)非藥物干預：控制飲食的攝入總量，勸告戒煙限酒，引導限食鹽攝入量，多吃富含纖維素的蔬菜和水果，鼓勵適量運動，定期測量血壓、血糖，一年至少一次接受全血生化指標檢查；5)藥物治療：按照高血壓、糖尿病社區防治指南的要求，規范治療，實現用藥個體化、健康照顧全面化；6)加強隨訪監督：鼓勵患者加強血壓、血糖的自我測量，采錄數據，輸入檔案；7)開發健康信息管理系統，加強社區全科醫生工作站的信息平臺建設，實現慢性病管理信息化、檔案化和程序化。
1.5統計學方法
采用SPSS11.5軟件進行統計分析。
2 結果
2.1一般情況
本次課題研究共調查了10648人。隨機分成干預組和對照組。干預組有4884人，男女之比例為1.01：1；對照組有5764人，男女之比例為1：1。調查對象中，60歲以上者，干預組有1194人，對照組有1258人，分別占調查人數的24.4％和21.8％。
本課題中的慢性病診斷均以二級醫院以上的診斷為準。對愿意參加慢性病管理的人員建立健康檔案，共7826人，其中干預組3589人，對照組4237人。干預組中，高血壓患者1076人，占29.98％，糖尿病患者432人，占12.04％；對照組中，高血壓患者847人，占19.99％，糖尿病患者516人，占12.18％。由于自愿原因，糖尿病最終研究對象在干預組中有120人，在對照組中有132人。
2.2慢性病的患病情況
在調查中發現，接受調查的7826人中，高血壓患者有1923人，占24.57％，糖尿病患者有955人，占12.20％。其中，只患有高血壓病而未患糖尿病的有1213人，占15.5％，只患有糖尿病而未患高血壓的有313人。占4.0％。另外，同時患高血壓病和糖尿病者有127人，占1.62％。
2.3健康教育情況
健康教育參與情況：健康教育參與率，干預組在項目實施后達到95％，與實施前(40.0％)比較，有極顯著差異；與對照組(38.0％)比較，也有極顯著差異。
2.4主要慢性病管理率、控制率項目實施前后比較
1)研究對象的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比干預前有不同程度的提高。
2)干預組的高血壓、糖尿病管理率和血壓、血糖控制率均比對照組有不同程度的提高。
3 討論
慢性病已成為21世紀危害人們健康的主要問題。中國疾病預防控制中心于2006年5月的《中國慢性病報告》顯示，我國有近3億人超重和肥胖，血脂異常患者有1.6億人，慢性病患者達2.8億人，慢性病死亡占總死亡比例呈持續上升趨勢，2005年全國慢性病死亡人數為750萬人。高血壓病和糖尿病作為在慢性非傳染性疾病中的兩種疾病，在居民疾病死因排序中亦居前列，然而它們是可以通過改變不良生活方式加以控制的。
1)建設高效的全科服務團隊：社區開展慢性病管理工作已有多年，以前在疾病控制中心要求下的工作模式，與時代的發展逐漸出現了矛盾。以前的慢性病管理工作大多是由預防保健科承擔的，由于知識結構的局限，患者不能及時得到咨詢后的反饋信息，同時對于疾病知識的解答也不甚滿意，這樣就造成了慢性病管理成為了“抄表員”式管理的格局，不利于患者的依從性，患者往往不愿意接受由防保人員組織的健康教育講課。另外，隨著生活水平的提高，居民對自己的健康提出了新的需求。文化傳媒的日益發達，也使居民有更多的渠道了解健康知識，更不滿足于既往說教式的健康教育方式，從而造成了社區健康教育參與率偏低和不穩定的現象。
在搭建社區全科服務團隊平臺之后，能夠解決社區慢性病防治臨床技術上的“瓶頸”。預防技術人員和團隊結合后，能夠形成點面結合的防控局面，他們能夠做到技術互補，這樣就增強了患者的依從性和信任度，為慢性病長期穩定的有效管理創造了條件。
2)授人以魚不如授人以漁：在社區衛生服務中建立規范的慢性病管理體系，通過深入、持續開展健康教育，將慢性病的管理納入疾病的三級預防中，使社區慢性病的管理得到完善。通過有目的、有條理的慢性病健康管理和健康教育才能保障重點人群的健康服務，同時不漏
掉一般人群的預防、篩查、診治和康復。
健康教育在社區衛生服務中，是各項工作的源頭和紐帶。健康教育是社區衛生服務中經常采用的最適宜的技術手段之一。健康教育的低成本投入、高效益產出的道理，已經眾所周知。在社區慢性病管理過程中，如何貫徹實施健康教育工作，是社區衛生工作的重點。在社區充分調動患者的積極性，開展自我教育、自我管理，向他們解釋慢性病知識，通過在社區建立健康俱樂部，設立專職的健康教育人員，建立穩定的志愿者隊伍，開展形式多樣的各種健康教育活動，使患者主動地學習。主動地提高自身的慢性病康復知識水平并改變不良生活方式。在小康條件下的社區長期實施健康教育和健康促進，必將更有效地提升慢性病的防治水平。
3)在社區建設簡單有效的信息化平臺：我國目前有慢性病預防醫學診療規范，涉及到周期性的健康檢查、危險因素評價、生活方式指導等內容，還推出一些預防醫學診療服務適宜技術，如健康危險度評估技術，這需要我們更新健康檔案的觀念，要打破以往“求大求全”的條條框框，不能只追求檔案的數量而忽視質量。在社區衛生服務工作中，應當盡快建立起一套適合小康社區特點和疾病特征的，構架在全科醫學POMR(problem-orientedmedicalrecord，以問題為導向的醫療記錄1的個人健康檔案基礎上的健康檔案體系，應當以社區門診患者為主建立健康核心檔案，采取滾雪球的辦法，不斷充實、完善核心檔案和家庭檔案，而不應僅采用像查戶口式的上門摸排方法。通過建立較完善的電子信息化平臺，以慢性病管理為抓手，采錄有效、實用的數據，進而達到提高效率、節約資源、充分利用的目的，真正使健康檔案處于動態管理狀態。
各種衛生技術和方法在社區衛生服務的應用，其最終目的就是要控制慢性病在社區的流行。我國人口眾多，控制慢性病流行的意義，在人群中要遠遠大于那些用高精尖技術提高個體健康水平的意義。加強社區慢性病的規范管理。是一條適宜社區的成本低廉的有益途徑。在社區衛生服務工作不斷深入的今天，應大力發展全科服務團隊，不斷探索團隊的工作機制和內涵，更新慢性病管理的工作平臺，創新工作手段，將工作重心逐漸從單個病人的治療逐步轉向人群預防，從單病種的疾病管理轉向健康方面的綜合管理上來，以不斷適應小康條件下日益增長的居民健康需求。
【關鍵詞】社區衛生；醫療；慢性病；管理
【中圖分類號】R9.2 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0843-02
伴隨著工業化、城鎮化、老齡化進程加快，我國慢性病發病人數快速上升，現有確診患者2.6億人，是重大公共衛生問題。慢性病病程長、流行廣、費用貴、致殘致死率高。因慢性病導致的死亡已經占到我國總死亡率的85%，導致的疾病負擔已占總疾病負擔的70%[1]。未來的20年，中國40歲以上人群患五大慢性非傳染性疾病（以下簡稱“慢性病”）的人數將成倍增長，慢性病在中國已經提前“井噴”[2]。是群眾因病致貧返貧的主要原因，若不及時有效控制，將帶來嚴重的社會經濟問題。
社區衛生服務作為居民健康的“看門人”和“守護神”，被WHO公認是防控慢性病的有效載體和舉措[3]。但僅憑社區衛生服務中心的人、財、物現狀，發揮不了應有的作用，陜西煤業化工實業集團醫院管理中心（以下簡稱“醫管中心”）針對這種現狀，大膽提出了“以健康檔案為依托，以專業化醫療為基礎，探索慢性病管理模式”的理念。
醫管中心現有醫療衛生機構五十多家，其中一級院所有四十多家，有資質的社區衛生服務中心（站）15家。經調研決定，2013年元月起，在所屬銅川陳家山社區衛生服務中心進行試點，該中心與陳家山礦醫院（二級乙等）是一套機構、兩塊牌子，2012年被陜西省衛生廳授予省級示范社區衛生服務中心，取得了顯著的社會效益和經濟效益，現介紹我們的做法與體會，供同道參考。
1 方法
1.1以健康檔案為依托。
1.1.1開發了健康檔案查詢系統軟件。在原有的社區衛生服務軟件、醫生工作站的基礎上，又開發了健康檔案查詢系統文件，根據輸入的健康檔案信息可以隨時、快捷查詢各種慢性病患者的診斷、人數、姓名、年齡、住址、聯系方式，及時掌握轄區居民健康狀況的動態變化，有助于決策和進行針對性管理。
1.1.2“死檔”變“活檔”。任何一位慢性病患者就診、住院時可隨時調取患者的健康檔案，了解患者既往史、過敏史、家族史等健康信息，使治療具有連續性、科學性；服務群體外患者初次就診，也可建檔，納入慢型病管理范疇；患者復診時癥狀體征、檢查結果、診療方案及時添加到健康檔案中，真正做到“死檔”變“活檔”。
1.2全科醫生“專科化”。目前，患者主要集中在三級醫院和區域性大醫院，基層院、所工作量不飽和，全科醫生能力是決定雙向轉診成功的主要因素之一。針對這種情況，我們按照全科醫生“專科化”的思路，根據篩選出來的發病率居前五位慢性病疾病譜，結合醫生人數，制定了培訓計劃，每人對應1—2種疾病，輪流到三級醫院專科進修半年以上，掌握該疾病的病因病理、診斷治療、發展轉歸、健康教育、注意事項等，有效提升了全科醫生業務素質，慢性病診治方案與上級醫生基本保持一致，逐步贏得患者的信賴。通過與三級醫院建立聯系，方便了業務指導、會診、雙向轉診的實施。
1.3細化慢性病管理。
1.3.1成立慢性病管理團隊。針對轄區居民發病率居前五位的慢性病、對患者健康威脅極大的疾病（如腫瘤患者）、需醫療機構協助實施治療措施的慢性病患者成立了對應的慢病團隊做技術支撐。每個慢病團隊由兼職的一名醫生、一名護士、一名公衛人員組成，負責1—2種慢性病管理，從健康訪視、咨詢、教育，復診，個性化診療方案的制定，會診，轉院，健康檔案的建立、更新、使用等方面全程管理。
1.3.2制定慢性病管理常規。每個慢性病團隊按照衛生部相關的防治指南、診療規范，結合《國家基本公共衛生服務規范》，根據本單位的醫療資源、服務群體需求制定每種慢性病管理常規。內容包括：訪視頻次及形式，復診間隔時間及項目、安排，健康教育頻次、形式、內容，健康知識知曉、行為方式干預、治療效果評估等。管理常規的落實實行團隊負責制，團隊內部分項到個人，與績效考核相結合。
13.3對患多種（2種以上）慢性病的患者，根據疾病進展程度，評估當前對其健康危害最大的因素，納入相應的慢病團隊進行管理，其他疾病對應的團隊協助治療。
1.3.4發放便民聯系卡。慢病團隊給所管理的慢性病患者發放了便民聯系卡，卡上有慢病醫生聯系方式，患者有健康服務需求時，可隨時撥打慢病醫生電話，采用不同方式（如電話咨詢、上門服務、就診、住院等）滿足患者需要。還可憑便民聯系卡免除掛號費，方便患者就診。
1.3.5簽約責任醫師，建立家庭病床。對篩選出來長期臥床、且有治療需求的慢性病患者，與患方簽訂責任醫師服務協議，慢病團隊按需上門服務，極大方便了患者。
1.3.6技術協作，雙向轉診。與上級醫院建立了技術協作機制，對治療效果不理想的慢性病患者，請上級醫院專科醫生進行集中會診指導；對于診斷不明確、急危重癥需轉院患者，由慢性病醫生聯系床位，隨救護車護接送患者出、入院，對患者的病情、治療方案、復診安排、注意事項等進行交接，使患者的健康管理具有連續性。
2 結果
2.1慢性病管理工作得到了延伸。2013年截止9月底，陳家山社區衛生服務中心共篩選出高血壓患者586人，管理489人，管理率83.4%；糖尿病患者128人，管理121人，管理率94.5；冠心病51人，管理48人，管理率94.1；精腰腿疼130人，管理112人，管理率86%；腦梗64人，管理56人，管理率87.5；工傷74人，職業病39人，共管理107人，管理率94.6.居民健康知識知曉率達90%，慢性病控制率62%、并發癥發生率13%。
2.2職工服務理念轉變。通過以專業化醫療拓展、深化慢性病管理，以臨床醫療促進公共衛生服務，全體職工服務理念、服務方式發生了很大轉變，由被動服務變主動服務，由“坐堂等診”變“上門入戶”，由面對患者轉為關注生命的全過程，明顯提高了患者的滿意度和信任感，患者滿意度由去年同期的88%上升到今年96%。2013年1—9月份門診病人比去年同期增加11196人次，住院病人增加398人次。
2.3有效利用了醫療資源。社區衛生服務中心與醫院人員共用，通過系統慢性病管理，合理調配、統籌使每個班次工作量達到了飽和，也解決了人員短缺問題，使醫療資源得到了充分的利用。2013年1—6月份總收入，由去年同期的134.37萬元增加到了今年的279.14萬元，增長率107.74%。
2.4探索企業醫院發展的一種模式。隨著國家醫療體制改革的深入開展，對企業醫院的政策依然不明朗，又受企業經濟效益的影響，致使企業醫院發展遇到了瓶頸。按社區衛生服務模式用專業化醫療管理慢性病患者，起到了固化、拓展病源，增加營業收入的目的。
3 討論
3.1有效預防和控制慢性病，是改善民生、推進醫改的重要內容，但是面臨著嚴峻的挑戰，政府主導、多部門合作、全社會參與的機制尚未建立，尤其是企業醫院工作的難度很大，需要從基礎建設、人員編制、設備投入等多方面給予扶持。
3.2探索社區衛生服務與基本醫療相結合的方式來促進慢性病管理，既消除了醫院服務的被動性、局限性，又彌補了社區衛生服務的專業性不強、不夠深入的現狀。
3.3受醫學高校畢業生就業價值觀和企業用人機制的影響，慢性病管理工作需要一批扎根基層、樂于奉獻、善于學習的業務技術人才，也急需培養一批具有中、高級職稱骨干技術力量。
參考文獻：
[1] 衛生部等15部門.中國慢性病防治工作規劃（2012—2015年）.衛疾控發[2012]34號.
【關鍵詞】社區慢性病；健康教育；體會
隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜，死亡譜發生了明顯的變化，以高血壓、糖尿病、冠心病等為主的慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。因此提高慢性病人群的健康知識水平，改變其不良生活習慣，減少并發癥的發生，成為目前慢性病防治的重點。開展社區健康教育將疾病預防的重點落實到社區，成為慢性病防治最好的平臺。
1 臨床資料
1.1 一般資料 選擇我院東坡社區衛生服務中心所管轄的常住居民，以高血壓，糖尿病人為主，其中男102例，女98例，年齡40歲——86歲，高血壓117例，糖尿病83例。
2 健康教育方法
2.1 建立社區居民健康檔案，通過門診、社區巡診、入戶隨訪等方式對居民的健康狀況和衛生知識水平進行評估。針以高血壓，糖尿病為主的疾病進行健康教育。
2.2 具體措施
2.2.1以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳單等進行宣傳，積極營造良好的社區醫療氛圍。定期到社區，為已建立健康檔案的慢性病人群，進行簡單的健康體檢和相關健康問題的咨詢。
2.2.2定期在醫院和社區進行一次健康教育講課，講完課，進行答疑，進行個性化的指導，并進行知識測試，內容應通俗易懂。
2.2.3定期組織專題沙龍，邀請慢性病人群和社區居民參與，將營養飲食，疾病防治，良好生活習慣等方面知識傳播給群眾。
2.2.4 定期進行隨訪，積極解答健康咨詢問題，指導健康行為，鞏固健康教育效果。
3 體會
慢性病防治和管理是一項長期而艱巨的任務，人口老齡化和老年人群的健康以及疾病的防治已成為世界性的公共衛生問題。我國是世界老齡人口占據最多的國家，也是世界范圍內老齡化發展速度最快的國家之一，約占12%（國外約占8%）。因此慢性病的防治工作就顯得尤為重要。社區衛生服務中心一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管理，另一方面要積極做好管轄社區健康人群的慢性病預防工作。對慢性病進行規范化管理，加強社區團隊在慢病管理中對患者生活的干預、體現指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方有效合作，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，從而提高慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率，提高人民群眾的生命質量。
參考文獻：
[1] 馮勇.社區慢性病管理的存在問題及工作思路[J].《慢性病學雜志》.2010（7）：669
關鍵詞 慢性病 綜合防治 成效
近年來，我國高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病的患病率快速攀升，已成為嚴重危害居民健康、消耗衛生資源的主要疾病［1］。在控制慢性病方面,發達國家成功的經驗已經證明，在社區以健康促進為目的開展慢性病綜合防治是最佳的手段［2］。本研究對2008～2010年某高校社區部分教職員工高血壓、血糖增高、血脂異常、血尿酸增高的變化情況進行了回顧性調查，旨在探討慢性病綜合防治的成效。
資料與方法
一般資料：該校社區衛生服務中心(以下簡稱“中心”)每年為教職員工進行一次健康體檢，建立電子健康檔案。每批次參檢的教職員工其部門、人數、時間相對固定。2008年、2010年3～5月同批次參檢教職工人數分別為2824人、2719人，其中60歲以上人群平均占總人群數的36.1%。
方法：體檢前向參檢人員發放“體檢注意事項”單，要求每位參檢者認真填寫體檢本上各項個人資料(含既往病史)，檢查前3天清淡飲食，體檢當天空腹(12小時)，高血壓及糖尿病患者常規服藥。對每位參檢人員常規進行血壓測量、血生化檢驗等各項檢查。血壓由專業醫師測量2次取平均值計算；血生化檢驗取受檢者空腹肘靜脈血由該院檢驗科(應用日立7080全自動生化分析儀)檢驗。體檢完畢由主檢醫師參考受檢者病史并結合體檢結果給出體檢結論。
分析指標：選擇2008年、2010年參檢教職工電子健康檔案結論中常見慢性病相關指標高血壓、血糖增高、血脂異常及血尿酸增高情況進行分析；按不同年齡段將該人群分為3個組，即＜40歲組、40～60歲組、＞60歲組，對各組上述慢性病的變化情況進行比較。
統計學處理：運用健康檔案管理軟件對2008年、2010年各項體檢結論及各年齡組的體檢結論進行統計，所有計數資料用百分率描述，組間率的比較采用U檢驗。檢驗水準U＞1.96，P＜0.05為差異有統計學意義。
結果
2010年與2008年相比較，該人群血脂異常及血尿酸增高的檢出率明顯下降(P＜0.01)，高血壓的檢出率稍有下降(P＞0.05)，差異無統計學意義，血糖增高的檢出率略有上升(P＜0.05)。結果見表1。
研究結果還顯示，在不同年齡組中，上述異常檢出率有所不同，2010年與2008年相比較，
討論
以心腦血管疾病為代表的慢性病對包括教職工在內的社區居民健康構成了嚴重的威脅，慢性病防治已成為社區衛生服務工作的重要內容之一。近年來，根據國家基本公共衛生服務規范要求，該“中心”在教職員工中積極開展了以慢病管理和健康教育為主導的慢性病綜合防治工作［3］。調查顯示，經過幾年的努力，該校部分教職員工某些慢性病的檢出率已呈下降趨勢，尤其血脂異常、血尿酸增高的總檢出率明顯下降，60歲以上老年人群高血壓的檢出率顯著下降。該調查結果，一方面表明了部分受檢者上述慢性病得到了有效地控制，另一方面也反映出新發上述慢病人數有所減少。因而檢出率的下降，提示某些慢性病的控制率有所提高，社區慢性病綜合防治工作初顯成效。
調查結果還顯示，在40～60歲組的中年教職工中，高血壓及血糖增高的檢出率出現了上升，這也是導致被調查人群高血壓、血糖增高檢出率居高不下的主要根源。究其原因，40～60歲的中年教職工，正是學校各部門的中堅力量，他們往往承擔著繁重的教學、科研、行政工作，精神壓力大，社會應酬相對多，而缺乏合理的膳食結構，體力活動較少；此外，從該“中心”舉辦的歷次“健康俱樂部”、“健康教育講座”活動參與人員大多是年邁的老年人，40～60歲的中年人群接受健康教育的機會較少，致使他們的健康保健知識相對缺乏。因此需要重視和加強對這部分人群慢性病的一級預防措施，進一步推進工作場所的健康促進［4］，從提高其健康意識和對各種慢病知識的認知度、掌握必要的保健知識入手，促使其改變不良的生活方式和行為，提高其自我保健能力，從而達到控制慢性病、提高健康水平的目的。
在心腦血管疾病的主要危險因素中，除了傳統的高血壓、糖尿病、血脂異常因素以外，血尿酸增高是近年來較為重視的心腦血管疾病的危險因素之一。有研究認為［5～7］，血尿酸濃度與許多心腦血管病危險因素相關聯，尿酸可通過促進脂質過氧化和LDL-C的氧化、誘發并參與炎癥反應、促進血小板聚集和激活血小板以及沉積于血管壁、直接損傷血管內膜等機制，在動脈粥樣硬化的形成和發展中起關鍵作用。因此有專家建議應將血尿酸升高視為冠心病和心血管事件的一個獨立預測因子和促發因素來看待，并采取干預措施予以防治。該調查資料顯示，在60歲以上的老年人群中，血脂異常、血尿酸增高的檢出率依然沒有下降，為此要重視老年教職工血脂、血尿酸的變化，通過有針對性的健康教育、健康指導，提高他們對于該類疾病的認知和防病意識，促使他們科學、合理的飲食，保持良好的生活習慣，防止慢性病的發展。
在高校社區開展以慢病管理及健康教育為主導的慢性病綜合防治是提高慢病控制率、降低慢病患病率的有效措施。然而，正如有文獻所述，通過疾病的發生情況來評價干預的效果是一項遠期的指標［8］，慢病防治工作還需要不斷地深入和加強，需要醫患雙方的共同努力和不懈堅持。針對上述某些慢病控制不佳情況，該“中心”須重點加強對40～60歲在職教職工高血壓、糖尿病的防治力度，進一步加強對60歲以上離退休教職工血脂異常、血尿酸增高的管理，使慢病防治工作取得更好地成效。
參考文獻
1 程穎蓮.社區慢性病防治的全科醫療服務及成效［J］.中國全科醫學,2004,7(21):1587-1589.
2 張欣,陳政,戴依群,等.上海市嘉定區開展社區慢性病綜合防治的探索［J］.中國全科醫學,2004,7(7):496-498.
3 南京大學醫院.轄區居民健康和公共衛生概況［EB/OL］.,2010-07-19.
4 林曙光.當代心臟病學新進展2011［M］.北京:人民軍醫出版社,2011:196.
5 Waddington C.Elevated uric acid can raise risk for CHD［J］.CardiolToday,1999,2(1):15.
6 黨愛民,劉國仗.尿酸與心血管事件［J］.中華心血管病雜志,2003,31:178-480.
Abstract： This paper concludes some experience on chronic disease archives management according to the monitoring and evaluation situation of town community chronic disease archives management in Zigong City and discusses the monitoring and evaluation method of chronic disease archive management in order to make a good job of community chronic disease archive monitoring and evaluation.
關鍵詞： 社區；慢性病；檔案；管理；督導；評估
Key words： community；chronic disease；archive；management；monitoring；evaluation
中圖分類號：R197.1 文獻標識碼：A 文章編號：1006-4311（2013）23-0319-02
0 引言
慢性非傳染性疾病，主要指常見的四類病：心腦血管疾病、糖尿病、癌癥以及慢性呼吸道疾病。目前中國確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病導致的死亡占總死亡的85%。慢性病的高發正在快速消耗社會積累的財富，占中國醫療費用的80%，加強慢性病防治已成為我國醫療衛生工作當務之急。社區慢性病防治工作已經開展幾年，如何使慢病防治檔案在慢性病防治中發揮作用，是現階段慢性病檔案管理的主要任務。目前重點慢性病（高血壓和糖尿病）檔案管理還不規范，影響了基本公共衛生服務質量與效率。怎樣才能做好慢性病防治檔案督導評估呢？根據我近幾年對慢病檔案管理工作的體會，提出以下幾點
意見。
1 制定社區慢病檔案督導評估方案
根據衛生部《規范居民健康檔案管理指導意見》、《國家基本公共衛生服務規范》、《基本公共衛生服務項目績效考核指導意見》等相關政策文件要求，制定自貢高血壓/糖尿病（重點慢性病）管理督導評估方案。
2 隨機抽查
2.1 采用系統抽樣的方法，對啟用了“四川省社區衛生管理信息系統”、建立了計算機管理檔案的社區衛生服務機構，在慢性病檔案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性、治療有效性、完整性（是否有年檢）。
2.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回答判斷慢性病檔案隨訪記錄的真實性。
3 針對不同社區存在的問題，加強督導
3.1 因慢病防治隊伍不穩定、兼職、難以保證慢病防治檔案規范化管理等問題，應嚴格按照建立社區衛生服務機構人員配置的要求來執行，穩定隊伍，解決兼職問題，加強慢病檔案的規范化管理。
3.2 加強對慢性病管理醫務人員的專業培訓，完成知識更新。《國家基本公共衛生服務規范（2011年版）》，對各公共衛生服務項目的服務對象、內容、流程、考核指標等提出了明確要求，將“規范”作為對基層醫務人員的培訓計劃，使其掌握服務技能，規范提供服務，保證服務質量。
3.3 堅決杜絕一味追求建檔率現象，減少“死檔”。
3.4 堅持標準，嚴格督導。堅持標準是督導工作的前提。檔案的完整性、真實性與連續性，是督導工作的主要內容。隨機抽查，對慢病病人進行電話訪問，判斷病人對社區衛生服務是否滿意？是否按國家標準進行了隨訪？社區慢病防治最薄弱的環節就是隨訪，不按要求隨訪則很難保證轄區內所管理的慢性病病人的隨訪檔案的記載，勢必造成“動態活檔”變為“靜態死檔”，甚至會出現應付上級督導檢查而產生大量虛假隨訪記錄檔案。不真實的隨訪記錄無法對病人的全身狀況進行評價，甚者會延誤治療。
3.5 建立督導評估制度。建立督導評估制度是促進慢病防治檔案規范管理的保證。實行督導制度的實踐證明，督導制度的實施與完善可使社區受益，病人受益，社區醫護人員受益。每年兩次督導評估進行社區公共衛生服務績效考核，通過查閱資料，隨機抽檢，電話訪談的方法按考核標準打分評估，得出各社區慢病檔案管理工作考評結果。
4 認真履責，做一名合格的慢性病防治檔案管理督導員
4.1 督導員的工作是用眾人的智慧，集眾人的力量以達成一組織的任務和目標。作為負有公共衛生服務指導責任的疾病預防控制中心慢病防治督導工作者，要熟悉業務，熟練和靈活掌握政策，堅持標準，使被督導單位的慢病防治有所改進與提高。
4.2 督導也是表率，在要求慢病管理人員怎么做的同時，自身應具備醫學知識，檔案知識，協調與管理能力。不斷充實自己，不斷掌握新標準，新知識，時刻保持學習的心態，了解各地的情況，借鑒他們的優勢。
4.3 督導也是訊息傳達者：深入基層，“沉下去”做好對社區慢病防治進行現場指導，采用現場培訓、集中培訓方式，確保社區全科醫生及時掌握防治標準，使其明白要做的事情及原因，對照標準開展工作或進行有效彌補。
4.4 善于溝通
4.4.1 與機構負責人溝通 在督導中發現因社區機構人力、物力、時間上的安排不科學，或一味追求建檔率期望獲得更多財政撥款等因素，則與社區負責人進行溝通，指出必須按國家公共衛生服務規范進行科學配置達到要求的指標。
4.4.2 與全科醫生溝通 掌握全科醫生的心理變化，針對慢病隨訪工作“采集難、動態難”努力為他們爭取工作開展的必須條件，為他們排憂解難，從而更好的開展慢病防治工作。如因人員更換，醫生不熟悉公共衛生服務規范的，督導員應及時進行培訓，使其盡快掌握工作方法和工作目標。如果是經辦醫生個人行為，在安排的時間內不如實下居民住宅區入戶隨訪，而在慢病檔案中隨意“編造”隨訪記錄，則對醫生進行批評，糾正錯誤的工作態度；對屢教不改的，導致病人失訪現象嚴重的，則應將督導評估結果明確告知社區負責人，將醫生的收入與績效考核掛鉤。
4.5 “督”與“導”相結合。督則察，通過督察，及時發現社區慢性病檔案管理存在的問題。工作中，我們應淡化“督”的角色，強化“導”的意識，明確指出改進的目標與方向。在督與導的過程中，遵循“到位不越位，建議不決策，指導不領導，參與不指揮”的一般處事原則，營造寬松和諧的督導環境和氛圍。積極引導，推進自我完善。
導則疏，善于督導是慢病檔案管理督導工作的落腳點。發現不足甚至失誤，不是督導的最終目的。督導員應就這些不足或失誤，以謙虛、平和的心態，與社區醫生進行平等的開誠布公的溝通、交流和切磋，對照慢病防治規范標準商討克服這些不足或失誤的辦法和措施。要仔細分析造成慢病檔案不規范的原因。熱情誠懇地幫助和督促社區衛生服務機構搞好慢病檔案的規范化管理是善導的目的所在。甘為人梯，與社區醫生交朋友，特別是對新來的醫生，更應該具體指出要盡快熟悉和掌握哪些具體的規劃與標準，從而更好的進入角色，擔當起社區全科醫生的職責。應把自己多年積累的經驗毫無保留地給予傳授。
4.6 書寫督導記錄，指出問題與不足，明確改進目標。通過對不同轄區社區慢病防治情況和財政投入情況，對不作為或多次督導提出整改意見的責任人或機構，應該糾正其低劣工作表現。對工作中有改進的責任人或機構，要充分予以肯定，并指出下一步工作目標。
4.7 做好信息反饋。督導的職責除收集基層信息，還應及時將督導中發現的問題進行總結分析并及時向上級疾控機構反饋，為制訂來年的督導方案提供科學依據，從而使督導方案科學易行。
5 更新觀念，與時俱進，做一名合格慢病防治檔案督導員
督導員，要不斷完善自我，更好地履行慢性病督導的職責和義務，為慢性病防治達到國家新防治標準做出應有貢獻。
參考文獻：
[1]童慶華.盡職盡責做好教學督導工作.華中師范大學武漢傳媒學院網頁，2009-11-24.
為加強慢性病人員醫藥費管理，方便廣大患者就醫，及時結報醫藥費用，并提供質優、價廉、便捷的醫療服務。根據國家勞動和社會保障部、衛生部、國家中醫藥管理局頒布的《基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》，*市勞動和社會保障局《關于印發退休人員社會化管理服務“11533”工程方案實施的通知》的有關規定，*市城鎮職工醫療保險管理處確定*市北郊衛生所(*市楚水社區衛生服務站)為基本醫療保險定點社區衛生服務機構暨慢性病定點單位。
一、定點楚水社區衛生服務站介紹
*市楚水社區衛生服務站為市衛生局批準成立的非營利性醫療機構，市醫保處確定的慢性病定點單位。常年聘請醫療專家為廣大參保人員和慢性病患者提供健康保健咨詢，宣傳健康保健知識，診治相關疾病。現有醫療用房626平方米，科室設置功能齊全,具備X光透視、心電圖、B超和常規化驗、檢查等輔助檢查設備。
二、對參保人員和慢性病人員提供以下優惠政策：
1、優先看病、繳費、取藥，一律免收掛號費；
2、檢查費、治療費一律優惠20%；
3、基本醫療保險藥品全部實行讓利優惠，視品種不同，優惠達5%-20%；
4、免費與慢性病人員建立病歷檔案和結算檔案，以及慢性病人信息聯系卡和上門服務滿意度回執卡；
5、設立慢性病購藥服務電話和醫保費用結算查詢服務電話。對患有醫保慢性病及長期癱瘓在床，行動不便的醫保退休人員實行定期送醫送藥和醫療費用結算上門服務；
6、對慢性病人員一律由專家門診提供定期或不定期醫學咨詢和用藥指導服務。
7、對已審批的慢性病人就診，使用基本醫療保險藥品目錄內需自付的20%以下的乙類藥品直接按甲類結算。
三、就診、報銷辦法
慢性病患者憑醫療保險病歷、慢性病審批表（或審批卡）、IC卡到楚水社區衛生服務站就醫。服務站與醫保處實行微機聯網結算，病人只需繳納自負部份費用，報銷部份不需繳納，由服務站直接與醫保處結算。具體標準為
1、在職人員累計自負800元以上的費用，個人自負40%，統籌基金報銷60%。即在職人員在800元以內的費用全部由患者個人繳費，超過800元以上的費用個人按40%繳費。
2、退休人員累計自負500元以上的費用，個人自負40%，統籌基金報銷60%。即退休人員在500元以內的費用全部由患者個人繳費，超過500元以上的費用個人按40%繳費。
關鍵詞：慢性病；兒童；疾病管理
兒童慢性病已成為全球廣泛關注的公共衛生問題之一。慢性病不僅對兒童自身造成極大的影響，而且還會影響家庭功能正常運轉。因此，對慢性病兒童的疾病管理顯得尤為重要。本文通過閱讀大量相關文獻，在總結前人研究的基礎上，對慢性病兒童的疾病管理現狀和管理行為進行探究，以尋求目前國內外在兒童疾病管理上最為行之有效的干預措施，為兒童慢性病系統管理提供借鑒。
1兒童慢性病現狀
自20世紀70年代以來，伴隨著醫學模式轉變，"健康危險因素"評價的方法開始應用于慢性病發病率和死亡率的定量研究中[1]，但大量的研究報道均已成年慢性病患者為主，而慢性病兒童的相關研究較少。上世紀80年代，西方發達國家中期流行病學調查顯示兒童慢性病患病率為10～20%[2]，至2005年已經升到20～30%，其中美國約31%的兒童患有一種或一種以上的慢性病[3]。近年來，我國兒童慢性病的患病率和發病率在逐漸上升且慢性病低齡化日益顯著，2002年我國學齡兒童中，糖尿病患者達59萬人，血脂異常者達563萬人，高血壓患者達1700萬人。15～17歲少年中，高血壓患病率達7%，糖尿病患病率為2.3%，血脂異常率為2.2%[4]。國內各地的研究表明肥胖和糖尿病是慢性病中較為突出的問題，另外據國際肥胖專家工作組提供的數據以及WTO的疾病負擔報告，目前全球兒童超重率接近10%，肥胖率為2%～3%[5]，而肥胖兒童患高血壓、血脂紊亂癥和高胰島素血癥的風險分別是非肥胖兒童的4.5倍、7.1倍和12.6倍[6]。據預測，到2015年全球范圍內大約6.23億5歲以下兒童和12億5～14歲兒童將患有慢性病[7]。
2疾病管理概念及模式
美國疾病管理協會（DMAA）指出：疾病管理是一種通過整合性醫療資源的介入與溝通來提高患者自我照護效果的照護系統。疾病管理的目標是達到健康照護體系的快速整合、保障健康照護產生符合成本效益的原則、改善健康照護咨詢系統、增加健康照護提供改善品質的動機、推行醫療資源利用審查的觀念，提高資源利用效率等[8]。慢性病管理的實質是三級預防工作的具體落實，即疾病前的病因預防，疾病早期發現，早期診斷和治療，預防殘疾和死亡，綜合康復和護理[9]。
3慢性病兒童疾病管理現狀研究
3.1 慢性病兒童社會管理 在國外，特殊保健需求服務中的個人服務通過醫療團隊合作對患兒及其家庭進行連續性的護理支持，使患兒比其他普通孩子更容易得到醫學專家和保健醫生的訪問，對潛在的健康威脅進行干預和監測，并專門為慢性病患兒及家庭設立網絡機構，提供各種信息和網絡交流，以提高護理治療的依從性，形成良好的慢性病管理[10]。目前，我國慢性病管理的工作重點已從治療為主轉向預防為主、防治結合，實現衛生發展重點和方式的轉變。但我國慢性病衛生服務不能滿足日益增長的慢性病兒童的管理需求，還需要更多的政府經費支持與有效的管理模式，來解決我國醫療服務提供與衛生服務需求之間的矛盾。
3.2慢性病兒童醫院管理 在國外有專門針對兒童慢性病的疾病管理機構，其中兒科哮喘疾病管理項目的調查研究中顯示，參加衛生服務項目的兒童與沒有參加的相比住院率減低了34%，急診率降低了8%[11]。我國大多數醫院對慢性病患兒實行以治療為主，形成醫生為主導，父母為輔助作用及慢性病兒童為被動的治療模式。近年來對院內慢性病兒童的管理方式有了一定的改善。在我國部分社區針對慢性病兒童的疾病管理，醫護人員及科研人員已經開展對慢性病患者及其父母的干預性研究，并對其提供免費健康咨詢服務和健康教育講座，有的社區醫院通過檔案記載，對慢性病患兒定期進行家庭訪視并建立檔案跟蹤系統，以便醫護人員對患兒的家庭進行定期跟蹤治療，及時解答疑問。有關研究表明通過健康教育、幫助家庭建立支持網絡及定期隨訪是對慢性病進行護理干預的主要措施[12]。
3.3慢性病兒童家庭管理 外國學者Knafl提出了家庭疾病管理的5種模式，即TAESF理論（Thriving樂觀、Accommodating適應、Enduring忍耐、Struggling矛盾及Floundering悲觀），并且提出這種家庭管理模式是隨著時間推移，及家庭成員疾病進程而改變的，其變化的目的是使疾病對家庭生活的不良影響降低到最大程度[13]。
國內研究證明[14]，和諧的家庭氣氛能讓孩子在與家人、同學的交互過程中產生安全感，增強慢性病患兒的自我意識，有利于慢性病兒童的疾病管理。目前家庭病床服務模式、個案化家庭管理、以家庭為中心的護理模式在我國已經開展。但是我國的慢性病患兒家庭管理仍然沒有行之有效的管理措施，大多數的研究只是針對影響慢性病兒童家庭影響因素進行探討。
3.4慢性病兒童自我管理 我國相關學者[15]研究指出，對慢性病患兒進行適時適當的健康教育及行之有效的干預措施，可以明顯的提高慢性病兒童的自我管理水平。然而我國在兒童、青少年領域開展的自我管理甚少，特別是自我管理的問卷編制、測量評估等方面還是比較匱乏。
4結論
綜上所述，我國目前慢性病防治方案和規范化的組織管理還在完善之中，慢性病兒童的預防和控制是今后一個時期衛生工作的重點。兒童慢性病的疾病管理不單單是需要社會、家庭、醫護人員、個人進行干預，而是需要一個整體的共同努力來實現"人人參與、人人享有 "的防治策略，以提高慢性病兒童的管理水平及生活質量。因此，筆者認為首先應建立兒童慢性病完整的醫療服務體系。①兒童慢性病的管理要做到預防與治療相結合，照護與干預相銜接，使家庭、個人和社會達到平衡，促進整個社會的可持續發展。②應通過家庭的有效管理方式，使患兒更快地適應家庭社會生活以改善慢性病兒童的生活質量。③應挖掘慢性病兒童優勢品質，加強克服困難的自我能力。④應提升醫護人員的整體素質，更好的服務于慢性病兒童。
參考文獻：
[1]錢運梁，劉秀榮.從健康危險因素的內涵和評價看健康管理的實質[J].中國健康教育，2014，30（3）：256-258.
[2]Mallander JL，Vami JW.Effects of pediatric chronic physical disorders on child and family adjustment[J].Child Psychist， 1998，39（1）：29-46.
[3]Yeo M & Sawyer S.Chronic illness and disability[J].BMJ，2005，330：721-723.
[4]宋克薇.慢性病兒童心理彈性保護性因素的探索研究[D].重慶醫科大學，2010.
[5]甘仰本，蔡軍.兒童肥胖癥的流行現狀及其影響因素[J].中國慢性病預防與控制，2007，15（3）：292-294.
[6]孔靈芝.我國兒童慢性非傳染性疾病的流行現狀與預防[J].中國學校衛生，2003，24（5）：428-432.
[7]Judson.Global childhood chronic illness[J].Nurs Admin Q，2004，28（1）：60-66.
[8]陸西平，王乃弘.病案管理與疾病管理[J].臺灣醫屆，2003，46（10）：51.
[9]闡玉英，張莉."以家庭為中心"慢性病兒童的健康管理[J].江蘇衛生事業管理，2013，24（6）：277-278.
[10]郭岸英.慢性病保健模型在社區常見慢性病疾病管理中的應用研究[D].浙江大學，2011.
[11]夏慧，李海濤.疾病管理國際應用現狀的探討[J]，醫學與哲學，2007，28（15）：27-31.
[12]萬學英，高英麗，李娟，等.不同人口學特征的慢性病患兒家屬感受的差異性研究[J].中國實用護理雜志，2009，25（16）：60-62.
[13]方淑榮，謝桂英.慢性病兒童心理健康及家庭管理研究進展[J].中國保健營養，2013，23（7）：3985-3986.
【關鍵詞】老年人；健康管理；情況調查；衛生服務中心
【中圖分類號】R587 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0873-02
健康管理主要是指對群體、個體的健康情況進行的全方面分析、監測、評估，并對其提供相應的健康咨詢和指導，以及干預健康危險因素的全過程。本組研究隨機抽取雙流縣700位65歲以上老年人進行調查研究，分析農村老年人的健康水平及其健康管理情況，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 研究對象
本組研究中所涉及的調查對象是2010年3月-2012年6月期間，在雙流縣隨機抽取的700位老年人，所有對象均符合以下入選標準：①年齡>65歲；②當地常住人口；③不存在交流障礙或語言理解障礙。其中男性362位，女性338位；年齡在66歲至92歲之間，平均年齡（76.54±3.04）歲。
1.2 方法
調查問卷主要針對調查對象的一般情況、健康狀況和健康管理【1】現狀進行，①一般情況：主要包括老年人的性別、年齡、文化程度、居住方式、婚姻狀況、醫療費用支出、收入水平等。②健康狀況：主要包括老年人的自我健康情況評價、患有的慢性病情況、兩周患病率和就診率。③健康管理：主要包括老年人的體檢情況、健康風險評估和健康干預情況。
由經過統一培訓的人員入戶對老年人進行調查，調查研究前向調查對象說明調查的目的和意義【2】，對象知情并同意后，調查人員口述調查問卷的內容，并填寫老年人的回答結果。
1.3 統計分析
采用SPSS15.0統計軟件分析、處理，計數資料采用、卡方檢驗，計量資料采用t檢驗，P
2 結果
2.1 健康狀況
經本組研究分析，其中148名患者的自我健康評價狀況較好，占21.1%，一般331名，221名較差。其中有34.5%的老年人患有一種慢性疾病，患有兩種慢性疾病的患者占16.9%，5.8%的老年人合并三種以上慢性疾病，老年人所患有的疾病依次為高血壓、糖尿病、關節炎、胃病、慢性支氣管炎。患有慢性疾病的老年人兩周的患病率為36.2%，就診率為26.3%，非慢性病老年人兩周的患病率為19.2%，就診率為16.0%，二者比較，P均
2.2 健康管理
研究中調查的老年人進行健康體檢的比例高，其中有681例（97.2%）老年人建立健康檔案，多數老年人了解自身患有的糖尿病、高血壓等慢性疾病。高血壓患者602例，糖尿病患者472例。已經在縣里各鄉鎮衛生院及覆蓋的社區展開個體化健康咨詢的工作，其中有621例（88.7%）的老年人每年接受過2次以上的健康教育活動，能夠自行閱讀健康教育資料的老年人占35.1%。有604例（86.2%）的老年人已經開始采用改變生活方式的手段來控制慢性疾病，大多數老年人選擇在鄉鎮衛生院就診治療，詳見表1。
3 討論
健康管理理念首先在美國提出，目的是為了遏制不斷增加的醫療費用，平衡不斷增長的醫療健康需求和有限的醫療資源間的矛盾[6]。健康管理，就是針對健康需求，對健康資源進行計劃、組織、指揮、協調和控制的過程，也就是對個體和群體健康進行全面監測、分析、評估、提供健康咨詢和指導及對健康危險因素進行干預的過程[7]。健康管理是基本醫療衛生保障不斷發展的一個必然趨勢，它能夠更有效地保障個人健康、降低醫療費用、提高醫療資源利用率。
3.1 為轄區老年人建立有效的家庭檔案：利用老年人上社區就診或服務站人員下居委會開展健康教育大課堂或義診時建立老年人家庭檔案，建立真實完整的檔案并對老年人的生活方式和健康狀況進行評估并做出相應的健康指導。
3.2 健康狀況良好的老年人健康管理：對于健康狀況良好的老年人，鼓勵他們積極參加老年協會、老年大學等組織活動或者積極參加轄區居委會舉辦的適合老年人的文體活動。幫助他們改變原有的不良生活習慣，建立健康的生活方式，培養個人愛好和興趣，豐富生活。健康教育： 調查期間發放健康知識小冊子、每個月舉辦健康講座、健康咨詢、在社區海報和黑板報上進行宣傳教育，同時勸導老年人加入規范的健康管理以利于其健康行為的建立。老年人發胖不僅給日常生活帶來不便，而且會誘發或并發常見慢性病，如高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、高脂血癥、脂肪肝等。
3.3 患有慢性病的老年人健康管理：為患有慢性病的老年人建立慢性病檔案。針對每個老年人的健康問題制定個性化干預措施并正確指導。幫助他們建立健康的生活方式，積極治療已患疾病，防止疾病進一步發展，預防并發癥，提高生活質量。
3.4 有心理和精神問題的老年人健康管理：對患有焦慮和抑郁癥的老年人應采取必要的心理疏導。采用上門或電話隨訪等形式和老人談心，使他們感到有人關心和重視他們，重新樹立生活的信心。對患有腦衰弱綜合征的老人，鼓勵他們參加一些溫和的體育鍛煉，如散步、慢跑、打太極拳等，做些力所能及的家務活兒，參加適合老人的社會活動等。針對患有離退休綜合征和空巢綜合征的老人，應積極開導他們保持心態平衡，鼓勵他們參加老年協會、老年大學等組織，做一些老年人力所能及的義務工作，豐富生活。針對患有老年期癡呆的老人，應多和老人的兒女溝通，叮囑他們看護好老人，多關心老人的生活，確保老人各方面的安全。
綜上，加強社區老年人健康管理，可以指導和促使老年人建立健康的生活方式，預防一部分老年人慢性病的發生，減緩老年人慢性病的發展，減輕老年人身體和精神的痛苦，減少致殘率和致死率。隨著人口老齡化的加劇，社區老年人健康管理已成為社區衛生工作的重中之重，有待于進一步提高和完善，從而提高老年人的生存質量，減輕家庭和社會的負擔。
參考文獻：
[1] 張海俠.社區老年人健康體檢的分析和社區健康管理[J].中國民康醫學，2011，18（07）：109-110.
[2] 謝文媛，巢健茜.從新醫改看社區衛生服務機構提高健康管理的潛能[J].中國全科醫學，2012，13（04）：198-199.
關鍵詞：精神分裂癥；慢性病管理模式；意義
精神分裂癥的病程緩慢遷延，青壯年多發，致殘性大、復發率高、治愈率低，發病機制目前尚不明確。一般認為，患者的精神癥狀、病程、療程、用藥種類、管理方式、經濟狀況、社會支持等各項因素能夠影響其生活質量[1]。本文現對2013年3月～2014年3月在我院治療并且痊愈出院的精神分裂癥患者73例分別實施慢性病管理模式與常規管理模式，效果顯著，現報道如下。
1 資料與方法
1.1一般資料 選取2013年3月～2014年3月在我院治療并且痊愈出院的精神分裂癥患者73例，分為39例研究組與34例對照組。研究組：男20例，女19例，均齡（31.25±5.13）歲，病程（3.03±0.14）年；對照組：男19例，女15例，均齡（32.44±3.56）歲，病程（3.37±0.63）年。納入標準：①符合CCMD-3公布的診斷標準；②處于康復期；③未見軀體疾病、藥物依賴或酒精依賴；④家中有家屬負責照料患者的生活起居，可以提供詳細的生活信息；⑤知情同意。兩組患者病情、病程、年齡等基本資料差異較小，無統計學意義（P>0.05）。
1.2方法 對照組實施常規管理模式，即建立隨訪檔案，維持必要的用藥指導，指導患者家屬注意觀察不良反應與藥物療效，定期給予復診指導。研究組實施慢病管理模式，干預工作主要包括以下內容：①專職管理人員全面分析患者的基本資料，例如年齡、性別、職業、病情，建立完整的病例檔案；②加強病案管理人員與社區醫生關于精神分裂癥早期診斷、臨床治療、護理干預等方面的培訓；③由于精神科責任醫師、專職的護理人員與經過培訓的社區醫生組成一支慢性病管理模式小組，與患者家屬主動配合，在建立相應的病例檔案后給予患者定期的健康干預，內容包括生存技能鍛煉、自我監控病情技能培訓、健康教育、自我服藥培訓等。即患者出院后，進行電話隨訪2次/月，詳細記錄、整理、比對隨訪內容，督促患者定時復診檢查，并且給予生活方式與疾病護理方式的科學指導，并且在病例檔案上登記咨詢問題；定期開展知識講座，由精神科的專業醫師介紹治療成功的病例，現場解答各種問題[2]。
1.3觀察指標 根據PANSS評分與SDSS評分量表掌握患者的生活狀況與健康狀況，對比兩組患者惡化情況與復況。
1.4統計學分析 對本文所得實驗數據均采用SPSS 12.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P
2 結果
2.1PANSS評分 干預前，兩組患者的PANSS評分分別為（47.53±6.27）、（48.13±5.44）；干預后，兩組患者的PANSS評分分別為（41.08±2.48）、（53.17±6.04）。研究組的PANSS評分顯著少于對照組，患者癥狀改善顯著，差異有統計學意義（P
2.2SDSS評分 研究組干預前后的SDSS評分為（13.85±3.27）、（9.24±2.34）；對照組干預前后的SDSS評分為（14.55±3.19）、（17.81±4.06），兩組患者SDSS評分差異有統計學意義（P
2.3惡化、復發 研究組惡化3例（7.69%），復發2例（5.12%）；對照組惡化10例（29.41%），復發8例（23.52%）。兩組患者惡化率與復發率差異有統計學意義（P
3 討論
臨床研究表明，精神分裂癥患者屬于一類特殊人群，其出院后還需在家維持長期的鞏固治療，一旦出院，患者就會于醫院管理環境中直接脫離，其疾病護理效果、遵醫行為是否堅持、人際關系是否適應、社會功能是否恢復等問題均于最終康復效果直接相關。因此，精神分裂癥患者出院后如何預防疾病復發或惡化仍是一項非常棘手的現實問題[3]。本研究中針對研究組患者實施了慢性病管理模式，由專職護理人員、精神科的責任醫師與社區醫生組成管理隊伍，在社區衛生室建立相應的病例檔案，通過醫院-社區醫生-患者家庭的管理模式建立良好的幫扶關系，及時解決鞏固期間患者出現的問題，針對性的提供解決方案，保證患者在寬松、舒適、自由的環境中接受康復治療，進而改善臨床癥狀，預防疾病復發，鞏固臨床療效。本研究中，實施慢性病管理模式的研究組PANSS評分（41.08±2.48）與SDSS評分（9.24±2.34）顯著低于實施常規管理模式的對照組（53.17±6.04）、（17.81±4.06），兩組患者PANSS評分與SDSS評分差異有統計學意義（P
綜上所述，精神分裂癥患者出院后實施慢性病管理模式可以改善患者生活能力與社會能力，穩定病情，預防復發，效果良好。
參考文獻：
[1]朱愛芳.對精神分裂癥患者出院后實施慢性病病案管理模式臨床效果觀察[J].中外醫學研究，2013，34（11）：95-96.
【關鍵詞】全科醫療模式；慢性病；防治
【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）04-0259-02
現階段人們生活水平逐漸得到提升，飲食結構也發生了很大變化，再加上老齡化人口越來越多，進而導致社區內出現越來越多的慢性病病例[1]。其中糖尿病和高血壓是比較常見的慢性疾病，發病率非常高，對老年患者的生活質量造成很大影響。全科醫療處于衛生服務的金字塔底層，處理的多為常見健康問題，其利用最多的是社區和家庭的衛生資源，以低廉的成本維護大多數民眾的健康，并干預各種無法被專科醫療治愈的慢性疾患及其導致的功能性問題。為了控制慢性病的發病率，我社區實施全科醫療模式，并獲得了滿意的效果，現總結如下。
1資料與方法
1.1臨床資料
我街道內的常住人口大約2.18萬人，流動人口約2000人，其中有5125人超過60歲，占有率達23.51%，高血壓和糖尿病患者分別有1372名、451名，約占常住人口的6.3%、2.1%。社區衛生服務中心共有18名醫護人員，其中醫生7人，護理人員4名，公共衛生人員3名，管理人員4名。每季新增高血壓和糖尿病患者各位62人、95人。實施前各項一般資料均無顯著性差異，可進行比較分析。
1.2實施方法
在社區內開展全科醫療模式主要是從多方面對社區內存在問題進行改進和強化。（1）社區領導：需加強領導對社區衛生工作的認識度和不斷的更新思想才能保障開展各項工作的順利進行，協助慢性病防治工作逐漸轉變為政府綜合管理。通過社區領導重新整合社區工作人員和醫務人員，并對其進行相應的崗前培訓；（2）社區群眾：因為在對社區進行隨訪過程中，需要調查社區部分居民的健康情況、飲食情況、生活狀況，會受到一些居民的排斥，因此有效開展社區慢性病的防治工作離不開社區群眾的大力支持[2]。可以通過人口調查、居委會收取衛生費等手段收集相關的家庭資料；（3）針對性防治：讓社區居民加強對血糖升高、血壓升高、肥胖、超重等方面的掌握程度，并了解不合理膳食、使用煙草、飲酒過量和運動量不足對身體產生的影響，做到早診斷、早治療，降低社區內的發病率、病殘率和病死率，從而提升居民的生活質量；（4）強化實施：分級制度管理不同人群。針對一般人群需宣傳衛生知識，加強健康教育，養成良好的生活習慣。針對高危人群可采用職工定期檢查、社區免費體檢和醫療結構的診療活動進行登記和篩查，對其進行相應的干預工作。
1.3觀察指標
觀察實施前與實施后的每季新增慢性病發生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫療費用支出、群眾知曉升高率。
1.4統計學處理
2結果
實施后全科醫療模式后，每季新增慢性病發生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫療費用支出、群眾知曉升高率均優于實施前，差異比較有統計學意義（P
3討論
全科醫療模式屬于一種協作式、高素質、人性化的醫療保健服務，具有持續性和綜合性的服務特點，主要以社區為范圍、以家庭為單位和以患者為中心的醫療模式[3]。社區全科醫生工作的一個特點是上門服務，全科醫生常以家訪的形式上門處理家庭的病人，根據病人的各自不同的情況建立各自的家庭病床和各自的醫療檔案。全科醫療負責健康時期、疾病早期乃至經專科診療后無法治愈的各種病患的長期照顧，其宗旨關注的中心是人而不是病，無論其服務對象有無疾病或病患，全科醫療都要為其提供令人滿意的照顧，也即它對自己的“當事人”具有不可推卸的責任。因此，全科醫師類似于“醫學服務者”與“管理者”，其工作遵循“照顧”的模式，其責任既涉及醫學科學，又延及與這種服務相關的各個專業領域（包括醫學以外的行為科學、社會學、人類學、倫理學、文學、藝術學等），其最高價值既有科學性，又顧及服務對象的滿意度，即充分體現了醫學的藝術性方面。此外，隨著社會進步和民眾健康需求的增加，基層醫療的公平性、經濟性與可及性日益顯現，也成為全科醫療中重要的價值之一。
表1全科醫療模式實施前后的成效比較
本次研究結果顯示，實施后的每季新增慢性病發生率、慢性病控制滿意率、平均每月醫療費用支出、群眾知曉升高率均優于實施前，差異比較存在差異（P
【參考文獻】
[1]陳小萍.社區慢性病防治的全科醫療模式和效果分析[J].健康必讀（中旬刊），2013，12（10）：46-47.
1材料與方法
1.1對象
選擇浦東新區10個經濟相對發達并完成了15歲以上居民健康檔案的城市化社區為研究現場，按居委會數的10%抽樣，共抽取了26個居委會，其中全部15歲以上高血壓、糖尿病患者為研究樣本。
1.2方法
1.2.1主要干預措施本次社區衛生定向服務管理模式的主要干預措施包括：① 建立社區慢性病防治領導小組和技術指導小組，確定社區的責任單位和責任人。慢性病防治領導小組負責協調解決高血壓、糖尿病患者管理中各種問題；技術指導小組負責對實施管理的專業人員進行培訓及定期收集資料，評價和調整慢性病管理措施，進行質量控制。② 經培訓的社區衛生服務中心衛生專業人員對納入此社區衛生定向服務管理模式的高血壓、糖尿病患者建立患者的專病檔案，定期跟蹤隨訪，給予針對性較強的藥物和非藥物治療、行為管理和心身管理，控制慢性病的進一步發展。③ 各居委通過舉辦社區健康教育講座，志愿者活動以及專業人員上門隨訪宣傳，發放宣傳小冊子等方式普及高血壓、糖尿病的保健知識，提高健康教育覆蓋面，促進高血壓、糖尿病患者的自我管理。
1.2.2評價內容及指標采用同一問卷分別于基線及干預1年后進行隨訪調查，了解被管理的高血壓、糖尿病患者干預前、后相關知識的知曉率、健康行為、血壓及血糖控制等情況的變化。高血壓和糖尿病相關知識均分別設置了10個問題。血壓值和血糖值的測定均按統一方案進行。高血壓分級以1999年WHO的高血壓指南為依據。高血壓患者的血壓控制率標準按上海市心腦血管防治辦公室頒布的“高血壓病有效控制率標準”進行評估。
1.2.3數據管理與分析全部數據采用SPSS 11.0建立數據庫進行統計與分析。率的檢驗采用χ2檢驗，均數的比較采用方差分析。
2結果
2.1基本情況
納入COPC管理模式的26個居委，均位于新區沿江區域，人口190 290人，老年人口比例為18.34%，建立健康檔案的人口103 594人，占54.44%。居民所患的主要慢性病為高血壓、糖尿病、慢性胃炎、心臟病、膽結石、中風等。其中高血壓患病率為11.97％，糖尿病患病率為1.72％，分列第一和第二位。納入COPC管理模式的高血壓患者共5 630人，糖尿病患者共1 388人。接受COPC模式管理的患者主要是老年人，平均年齡在60歲以上，女性為主，占總人數的60%；70%是離退休人員，在職人員中以工人、干部比例最高；平均患病8~9年。
2.2干預前、后相關知識的知曉率變化
2.2.1高血壓相關知識干預1年后，高血壓患者對高血壓相關的10個問題的知曉情況明顯改善。除“不會發展為腫瘤”、“高血壓患者應按醫囑服藥”外，其他方面知曉率干預前、后的差異均有統計學意義（表1）。
2.2.2糖尿病相關知識干預1年后，糖尿病患者對相關10個問題的知曉情況明顯改善。除“糖尿病低血糖反應癥狀”、“糖尿病飲食控制”外，其他各項知識的知曉率干預前后差異均有統計學意義（表2）。
2.3高血壓患者血壓控制情況
接受COPC管理模式的高血壓患者中，各級高血壓（一級、二級、三級）的管理率均達87.0%以上。與同一社區其他未接受COPC模式管理的高血壓患者比較，采用COPC管理模式管理1年后各級高血壓的控制率明顯提高，差異有統計學意義（表3）。
2.4糖尿病患者干預前、后行為、血壓、血糖等指標的變化
接受COPC模式管理的糖尿病患者基線調查時血糖控制理想的只占19.2%，約35%的患者已有并發癥。管理前、后患者規則服藥比例、輕中度體力活動的比例，差異有統計學意義，定期監測血糖的比例差異無統計學意義（表4）。實行COPC模式管理1年前、后，糖尿病患者體重、臀圍、血清總膽固醇、三酰甘油、隨機血糖、糖化血紅蛋白6項指標無明顯改變，但收縮壓、舒張壓及空腹血糖等指標略有下降，差異有統計學意義（表5）。
3討論
COPC模式是20世紀80年代美國作為家庭醫生的工作模式引進的管理經驗，其意義是重視公共衛生和社區醫療相結合的以社區為定向的基層醫療，把以個人為單位治療為目的的基層醫療與以社區為單位重視預防保健的社區醫療相結合的基層醫療工作模式［2］。它比較符合現代醫學模式的轉變和多元化、多層次防治慢性病的基本要求。
COPC模式在社區慢性病管理中運用的國內文獻報道較少，僅見李惠娟等［3］于2000年4月至2001年3月在上鋼社區進行了COPC模式的慢性病管理。本研究將COPC管理模式應用到10個社區26個居委的15歲以上高血壓、糖尿病患者，取得了較好的成效。干預1年后，高血壓、糖尿病患者的自我防病意識和相關知識知曉率明顯提高，糖尿病患者的行為有所改變，高血壓規范管理率達到87.3%，顯著高于非COPC管理模式的高血壓患者的管理率（43.3%）。高血壓控制率也高于實施前和非COPC模式管理組（P
慢性病社區綜合防治是指充分利用社區資源,由衛生部門協調有關部門,在社區范圍內開展慢性病的預防、治療、康復、健康指導等防治活動和健康促進活動［4］。隨著社區衛生服務改革的不斷深化，各社區衛生服務中心采用社區綜合防治的理念，組建社區衛生服務團隊，以簽約家庭為單位開展“以塊為主，條塊結合”的衛生服務。目前社區綜合防治工作在各社區都還處于起步階段，現成的經驗和成熟的工作模式還不是很多。COPC模式應用于社區綜合防治雖有其一定的局限性和不足，如偏重于患病人群的二、三級預防，對衛生服務團隊要求較高，社區協調成本高等， 但本次探索開展COPC模式進行慢性病管理著重于以社區為平臺，以社區衛生資源為基礎，以社區人群為管理對象的持續性、規范性慢性病管理模式并初步證實了其有效性，仍然可作為加強社區衛生服務，探索社區疾病綜合防治方法的有效嘗試和有益補充，對今后的慢性病社區綜合防治有一定的參考作用。
首先，開展慢病綜合防治，必須進行社區發動，充分利用社區資源，創造社區綜合防治的支持性環境。在COPC項目實施過程中，以社區為單位，在社區健康促進委員會的基礎上成立項目實施領導小組，幫助協調社區各方面關系，定期組織居民接受健康教育培訓，免費提供健康教育和干預等有關場所，確保了項目的順利運行。
其次，衛生服務團隊的綜合素質是影響社區綜合防治工作質量的關鍵。從COPC模式對慢性病管理團隊的要求看，社區全科醫生和公衛醫生是慢性病患者的直接管理者，他們必須形成工作團隊，將個人服務和人群服務結合，臨床服務和預防服務結合，共同實施疾病綜合防治。因此他們綜合素質在一定程度上影響社區慢性病綜合防治效果。
同時，開展以志愿者授課的群組慢性病自我管理可以成為慢性病綜合防治工作中的重要抓手，這樣做可充分發揮社區慢性病志愿者的作用，使慢性病患者由被動管理走向主動防治，從而增加病人管理的依從性和提高管理率。
本次研究采用的是前、后自身對照設計，基線及1年后隨訪時有些指標有較多失訪，可能在一定程度上影響本次研究結果的有效性。但本研究樣本相對較大，仍能初步證實COPC模式對慢性病的預防控制有著十分重要的實際意義。
4參考文獻
［1］Tollman SM. The Pholela Health Centre-the original of community oriented primary health care (COPC). An appreciation of the Work of Sidney and Emily Kark［J］.S Afr Med J, 1994, 84 (10) : 653-658.
［2］顧緩，呂繁.全科醫學理論與實踐［M］.第三版，北京：世界圖書出版公司，1999：86.
［3］李惠娟，劉昊，季正明.社區導向基層醫療模式在慢性病系統管理中實施效果［J］.上海預防醫學，2002，14（7）：317-319.
［4］姜立民.我國慢性非傳染性疾病社區綜合防治模式［J］.疾病控制雜志，2003，7(7):341.
