時間：2023-05-31 09:11:57
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇病例討論制度，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進步。
【關(guān)鍵詞】 心肺內(nèi)科； 護生； 帶教； 管理； 病例分析
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.02.036
護理實習(xí)生進行臨床實習(xí)是非常關(guān)鍵的時刻，是將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐操作的過程，對其今后的工作有非常關(guān)鍵的意義[1-3]。為探討加強心肺內(nèi)科護生帶教管理工作的方法及效果，筆者對本院2012年4-12月接收的22名護理實習(xí)生進行研究，所有護生均實施一日一問及病例分析討論制度進行帶教。護生進科后分階段進行3次考試，比較考試結(jié)果以分析帶教效果。現(xiàn)報道如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 筆者所在醫(yī)院2012年4-12月共接收22名護理實習(xí)生，均為女性，年齡19～22歲，平均（20.4±1.2）歲。其中10名為中專學(xué)歷，12名為大專，學(xué)時均為3年。
1.2 方法 所有護生均接受系統(tǒng)、科學(xué)、完整的帶教計劃，帶教計劃由科室組建的帶教小組完成，小組人員均為科室骨干人員，并組織專業(yè)醫(yī)生加入到小組中，給予專業(yè)醫(yī)學(xué)知識支持。并重點實施一日一問、病例分析討論制度。
1.2.1 一日一問 所有護生均實施一日一問及病例分析討論制度進行帶教。一日一問制，即一天對實習(xí)護生提問一個問題。首先組建帶教小組，小組人員制定詳細的培訓(xùn)計劃，利用每天的晨會時間對實習(xí)護生進行提問，要求所有護生逐個進行回答。每位護生回答完畢后由小組帶教老師對其回答進行總結(jié)、補充、完善，最后護士長對所有回答進行評價。小組帶教人員對每次會議進行記錄。要求每位護生均端著學(xué)習(xí)態(tài)度，認真回答提問，前期進行復(fù)習(xí)。護生每日回答問題的評價分值與出科成績掛鉤，并在日常工作中強化各項問題，將理論與實踐相結(jié)合。
1.2.2 病例分析討論 每周五組織護生進行病例分析討論，討論中帶教老師提出病例，所有護生進行分析討論，提出自己的意見。病例由帶教小組統(tǒng)一進行研究制定，病例應(yīng)具體代表性，最好從科室現(xiàn)有病案中選取。病例選擇后讓所有護生提前準備一周，要求其收集相關(guān)資料，并查閱相關(guān)書籍，護生必須提出自己護理計劃表。討論中應(yīng)營造一個良好的氛圍，讓所有學(xué)員都投入其中，大膽地提出自身的見解。討論內(nèi)容由護生中選取1位進行記錄，并進行輪換。討論結(jié)束后由帶教老師對討論進行點評，并在實踐中進行實施，這樣可以強化護生的實踐意愿，提高學(xué)習(xí)能力。應(yīng)注重護生的實踐能力，要求護生對討論病例進行體格檢查、收集患者資料、病案整理等各項工作，從而對病案患者的資料詳細掌握。
1.3 評價指標 所有護生在進科后分3個階段進行考試，分別是進科時、實習(xí)中段、出科時。考試內(nèi)容包括筆試和實際兩部分，筆試為閉卷考試，實踐操作由帶教小組統(tǒng)一安排實施，兩項總分均為100分。內(nèi)容由帶教小組研究制定。所有護生在出科時還應(yīng)填寫對帶教老師的滿意度調(diào)查表，分為滿意、一般、不滿意，所有表格均為匿名填寫，當(dāng)場填寫當(dāng)場上交，由護士長進行整理分析。
1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以（x±s）表示，比較應(yīng)用t檢驗，以P
2 結(jié)果
護生出科考試結(jié)果與前兩次考試結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
3 討論
護理實習(xí)生在科室實習(xí)是一個關(guān)鍵的階段，其不僅對今后的工作有一個初步的認識，還可總結(jié)前輩的經(jīng)驗、吸收消化以投入到日后的工作中。總之，實習(xí)階段是實現(xiàn)理論知識向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化的一個過程，是護理教學(xué)中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，也是護理教育中非常重要的一部分[4-6]。如何進行有效護理帶教，也一直是眾多護理工作者所關(guān)注的問題。通過護理帶教不但要提高護生們的實踐能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，還應(yīng)激發(fā)他們的學(xué)習(xí)欲望，這些都應(yīng)由帶教老師來完成。故帶教老師的職業(yè)素質(zhì)就很關(guān)鍵[5-8]。
本科室針對護生專門組建了帶教小組，小組人員均為科室骨干人員，并組織專業(yè)醫(yī)生加入到小組中，給予專業(yè)醫(yī)學(xué)知識支持，科室護士長負責(zé)所有人員的調(diào)配。帶教小組人員的素質(zhì)決定著帶教成果，其實護生們臨床實踐的啟蒙老師，其直接影響護生們技能的掌握程度。另外，實習(xí)計劃的制定也應(yīng)系統(tǒng)、科學(xué)、完整，本科室制定的帶教計劃均由小組討論完成，所有人員均參與計劃的制定與落實，并制定成冊。內(nèi)容包括實際技能、理論知識、法律法規(guī)、科研研究等各項知識。
本科室在帶教中強化一日一問和病例分析討論制度，結(jié)果表明護生出科考試結(jié)果與前兩次考試結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P
綜上所述，實施科學(xué)、系統(tǒng)的帶教制度，重點實施一日一問及病例分析討論制度，可提高護生的學(xué)習(xí)積極性，提高其獨立處理問題的能力，強化實踐能力，避免護理差錯的發(fā)生。
參考文獻
[1]潘素招，宋春仙，應(yīng)蓮琴.實習(xí)積分加周記法在產(chǎn)科護生帶教中的應(yīng)用[J].護理學(xué)報，2010，17（4）：124-126.
[2]周丹丹，羅陽，鄧雪英，等.品質(zhì)管理圈在健康管理中心護生中的應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2012，9（24）：218-220.
[3]阮菊意，張乃芬.激勵式帶教模式在改善婦產(chǎn)科護生實習(xí)積極性中的效果觀察[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2013，9（4）：110-113.
[4]溫桂華.“統(tǒng)一培訓(xùn)”與“分層次培訓(xùn)”結(jié)合在臨床護生帶教的應(yīng)用及效果觀察[J].醫(yī)藥前沿，2011，10（21）：84-86.
[5]劉彩萍，陳月琴.PDCA循環(huán)法在護生帶教管理中的應(yīng)用[J].中國醫(yī)藥指南，2010，8（24）：2451-2455.
[6]李春玲，吳春子.傳染科護生臨床帶教問題和對策探析[J].健康必讀（下旬刊），2011，12（10）：46-48.
[7]王曉華.三級制護生帶教效果觀察與研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2013，51（1）：3154-3155.
[8]張飛云.人性化帶教模式在婦產(chǎn)科護理帶教中的效果觀察[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012，9（8）：38-41.
[9]楊陽，陜海麗，李琪.淺議臨床護生帶教的要點與技巧[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2012，21（z1）：81-83.
[10]張麗英，耿嵐.護理風(fēng)險管理在兒科護生帶教中的應(yīng)用[J].中國誤診學(xué)雜志，2011，11（2）：75-77.
[11]李秀杰，郭嬿.目標管理在臨床護生帶教中應(yīng)用效果觀察[J].中國醫(yī)藥指南，2012，15（27）：51-53.
[12]張燕琴，張曉嵐.骨科護生帶教存在的問題及對策[J].甘肅中醫(yī)，2009，22（1）：63-65.
[13]張月瓊，李影婷，余淑芳.手術(shù)室護生的帶教與管理[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2009，9（3）：145-147.
[14]鐘桂芳，陳夏.視頻對比教學(xué)法在手術(shù)室護生帶教中的應(yīng)用[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2013，8（12）：46-48.
[15]李艷萍，黃麗萍，彭小丹.電子教學(xué)網(wǎng)頁與郵件信息在臨床護生帶教中的應(yīng)用[J].南方護理學(xué)報，2002，9（5）：71-73.
[16]于紅艷，張春燕.護理帶教工作現(xiàn)狀的調(diào)查分析[J].全科護理，2008，6（2）：30-32.
[17]孫燕，陳慶麗.泌尿外科優(yōu)質(zhì)護理病房護生帶教存在的問題與對策[J].護理實踐與研究，2013，10（3）：55-58.
[18]沈鳳岐，陳慧華.入科教育在醫(yī)院消毒供應(yīng)中心護生帶教中的應(yīng)用[J].齊魯護理雜志，2012，18（24）：75-78.
1、嚴格實行首科首診醫(yī)師負責(zé)制，接診醫(yī)師應(yīng)做到熱情接待病人，認真詢問病史，詳細進行體格檢查，病歷記錄完整，不推委病人。
2、對急危重病人，如診斷不清又不能轉(zhuǎn)診，應(yīng)及時就地進行搶救，如遇特殊情況應(yīng)請示上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。
3、首診醫(yī)師接診病人牽涉到他科情況者需請有關(guān)科會診，并有詳細記錄，涉及到多科疾病要請示上級醫(yī)師或醫(yī)務(wù)科。
4、對急危病人收治入院，首診醫(yī)師應(yīng)隨同值班護士一起將病人送入病房，以防發(fā)生意外。
5、首診醫(yī)師連續(xù)三次未能確診或治療無效及危重病人應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診、簽字，如遇下班，應(yīng)向接班醫(yī)師交代病情。
6、根據(jù)醫(yī)院有關(guān)規(guī)定，結(jié)合具體病情分別為：
(1)頜面部眉弓以上外傷者，歸屬腦外科。
(2)頜面部眉弓以下外傷者，分別歸屬眼科、耳鼻喉科、口腔科。
(3)其他部位外傷者屬外科。
(4)藥物中毒者歸屬內(nèi)科。
(5)自縊病人，根據(jù)病情歸屬外科或耳鼻喉科。
(6)觸電、溺水病人歸屬內(nèi)科。
搶救病人爭分奪秒，各科必須團結(jié)協(xié)作.
醫(yī)生查房制度
1、住院醫(yī)生每天上午查房一次，根據(jù)病人情況，開好醫(yī)囑，作好各種小治療，下午重點巡視病人，整理病歷，做好病情記錄，晚間應(yīng)巡視病房一次，做到當(dāng)天的事當(dāng)天做完。上級醫(yī)生查房時要做好準備，并報告病歷。
2、科主任對本區(qū)病人的診治全面負責(zé)，主治醫(yī)生協(xié)助科主任搞好醫(yī)療質(zhì)量的管理。
3、科主任每周大查房，檢查醫(yī)療護理質(zhì)量，解決疑難問題，指導(dǎo)下級醫(yī)生工作。
4、各級醫(yī)生對危重、大手術(shù)前后及特殊檢查的病人應(yīng)隨時巡視、掌握病情變化，遇有疑難問題應(yīng)及時報告科主任。
5、急診科查房時間每日三次(早中晚各一次)，各當(dāng)班醫(yī)生對查房中了解到的情況及時寫好交班報告，并向下班醫(yī)生床邊交班。
病例討論制度
1、疑難病例討論：入院7-10天未能確診者要組織?？苹蚩仆鈱＜矣懻?。由科主任或具有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，經(jīng)治醫(yī)師必須做好記錄。
2、術(shù)前討論會：對重大、疑難及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論，由科主任或主治醫(yī)生主持，全科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護士長及有關(guān)人員參加，訂出手術(shù)方案，研究術(shù)中可能發(fā)生的情況，術(shù)后觀察、護理要求等，討論情況記入病歷。并報請醫(yī)務(wù)科或者院長批準。
3、死亡病例討論會：凡死亡病例，一般應(yīng)在死亡后一周內(nèi)討論;尸檢病例，待病理檢查報告后進行，由科主任主持，大科室主任、醫(yī)護有關(guān)人員參加，認真總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，必要時，請醫(yī)務(wù)科派人參加討論并將討論情況記入病歷，并認真填寫《死亡病例討論摘要》后和病例一道存檔。
4、死亡病案的歸檔：凡死亡病案，由統(tǒng)計室當(dāng)天收辦歸檔手續(xù)，次日送回科室，由負責(zé)醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生書寫借條，經(jīng)討論后，一周內(nèi)歸還病案室，否則按違規(guī)記載處理。
5、臨床病例(臨床病理)討論：
(1)各科應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠夯虺鲈?或死亡)的病例，每月舉行一次臨床病例(臨床病理)討論會。
(2)臨床病例(臨床病理)討論會，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。如臨床科室與病理聯(lián)合舉行時，稱“臨床病理討論會”。
(3)每次醫(yī)院臨床病例(臨床病理)討論會時，必須事先做好準備，負責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準備。
(4)開會時由主治科的主任或副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師主持，負責(zé)介紹及解答有關(guān)病情，診斷、治療等方面的問題并提出分析意見(病歷由住院醫(yī)師報告)，會議結(jié)束時主持人作總結(jié)。
(5)臨床病例(臨床病理)討論會應(yīng)有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內(nèi)。
6.討論會由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科參加，討論情況記入病歷和記錄本中。
會診制度
1、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。
2、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單，一般在24小時完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到專科檢查?？崎g會診，原則上由專科高年資醫(yī)師承擔(dān)，進修醫(yī)師和無資質(zhì)醫(yī)師不能獨立執(zhí)行會診。
3、急診會診：被邀人員隨請隨到。
4、科內(nèi)會診：7天不能確診的，由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。
5、院內(nèi)會診：10天不能確診的，由科主任提出。經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科要有人參加。
6、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。會診由申請科主任主持。必要時，攜帶病歷。陪同病員到院外會診。也可收集病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位進行書面會診。
7科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術(shù)民主，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。
8、病情需要申請醫(yī)技科室急診檢查者，主管醫(yī)師填寫申請單需經(jīng)上級醫(yī)師簽名后送出，非急診病例或病情需要者，一般不作急診申請和床邊檢查。
9、門診必須執(zhí)行首診科室、醫(yī)師負責(zé)制。連續(xù)三次未能確診者、危重病人應(yīng)及時請上級醫(yī)師復(fù)診簽字，涉及兩個或多個科室，一時不能確診者，應(yīng)由掛號第一科和第一個接診醫(yī)師負責(zé)，確診后方能轉(zhuǎn)入另一科。
1 0、凡遇疑難門診病例，應(yīng)本著先科內(nèi)、后科外，先院內(nèi)、后院外的原則分別辦妥會診手續(xù)進行會診。必要時門診辦公室可以出面組織會診，協(xié)商責(zé)成科室收入院。
附：轉(zhuǎn)診制度
1、轉(zhuǎn)院病種：對結(jié)核病(開放型)、麻瘋病等特殊病種，因病房條件和病人管理問題，有關(guān)科室可提出轉(zhuǎn)院申請。
2、轉(zhuǎn)院程序：由經(jīng)治醫(yī)師提出，科內(nèi)討論或科主任審核，門診病人經(jīng)門辦、住院病人經(jīng)醫(yī)務(wù)科或主管院長批準后方可轉(zhuǎn)院，任何個人或科室不得自行決定轉(zhuǎn)院，不得借故推諉病人，更不得為謀取私利向兄弟醫(yī)院介紹病人。
3、對危急、重病人轉(zhuǎn)院時，如估計途中可能加重病情或死亡者，應(yīng)留院處置，待病情穩(wěn)定或危險過后，再行轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)院途中應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員陪同。
4、病人如需要?？浦委煟毥?jīng)轉(zhuǎn)入科同意，轉(zhuǎn)出科寫轉(zhuǎn)科記錄，并通知住院處。
5、兼有兩種疾病或不易判斷是哪種疾病時，應(yīng)按主要疾病(或原收治科)確定收治科室，嚴防互相推委，延誤治療。
急診搶救制度
1、搶救室設(shè)備要齊全，制度要嚴格，做到隨時投入急救工作，在搶救當(dāng)中需要各有關(guān)科室支持時，必須及時、積極地給予支持;病人需要轉(zhuǎn)入病房時，要及時收容，嚴禁推拖，搶救科室有呼救權(quán)和轉(zhuǎn)診權(quán)。
2、一切急救用品施行“四定制度”(定數(shù)量、定地點、定人管理、定期檢查、消毒及維修)各類儀器要保證性能良好、避免搶救時出現(xiàn)故障，搶救室物品一律不外借，值班護士要接班交班，并作記錄。
3、參加搶救的醫(yī)護人員要嚴肅認真，緊張而有序地工作，由主要的醫(yī)師和護士長組織搶救，必要時科主任或院領(lǐng)導(dǎo)組織有關(guān)科室共同進行搶救，各級人員應(yīng)聽從指揮，既要明確分工，又要密切合作。
4、參加搶救人員必須穿工作服、戴口罩和工作帽，非參加搶救的人員，未經(jīng)負責(zé)人允許，不得進入搶救室。
5、搶救工作中遇有診斷、治療、技術(shù)操作等方面困難時，應(yīng)及時請求上級迅速予以解決。一切搶救工作要求作好記錄，要準確、清晰、扼要、完整，而且必須注明執(zhí)行時間。
6、醫(yī)護密切配合，完成自己所擔(dān)負的任務(wù)，口頭醫(yī)囑要求準確、清楚，尤其是藥物的使用，如藥、藥量、給藥途徑和時間等，護士要復(fù)述一遍避免有誤，并及時記錄于病歷上補開處方。
7、各種急救藥物的安瓿、輸液空瓶等用完后要集中放在一起，以便統(tǒng)計與查對，避免醫(yī)療差錯。
8、病人經(jīng)搶救后，如病情不允許搬動者，應(yīng)留在搶救室繼續(xù)觀察與治療，確定專人看護或經(jīng)常巡視。
9.對已住院治療的急診病人要定期進行追蹤隨訪。
10.搶救室物品使用后，要及時歸還原處，清理補充并保持整齊清潔。
11.不得因搶救而忽視正規(guī)操作和傳染病人的消毒隔離，以免造成事故和交叉感染。
病歷書寫制度
1、病歷記錄應(yīng)用鋼筆書寫，語句要簡練、通順;病史要準確、真實;字跡要清楚、整潔，不得刪改、剪貼、倒填，醫(yī)生應(yīng)簽全名。
2、門診病歷封面的一般項目要求由患者本人或近親屬填寫，醫(yī)師書寫主訴、重點病史、體檢、初步診斷及處理意見。
3、住院病歷的書寫要求：
(1)新入院病人的病歷在24小時內(nèi)完成，并由本院執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院錄。對于實習(xí)、進修生書寫的病歷，帶教老師應(yīng)在72小時內(nèi)完成修改任務(wù)。對急癥、危重病人要及時書寫入院錄，情況許可時，隨時完成病歷。
(2)病歷書寫應(yīng)包括一般項目、主訴、現(xiàn)病史、個人生活史(女性應(yīng)包括月經(jīng)、生育史)，家族史、體格檢查、輔助檢查、病歷小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等。
(3)實習(xí)醫(yī)生或進修醫(yī)生書寫的病歷由帶教醫(yī)生審查并用紅墨水筆作必要的修改、補充，并簽名。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)用雙線劃在錯字上。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。修改過多應(yīng)重抄。
(4)首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時內(nèi)完成。
(5)病程記錄包括病情變化，檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果。新入院病人三天內(nèi)每天一次病程記錄;第三天的記錄要反應(yīng)上級醫(yī)生查房意見和三日診斷。凡施行特殊處理的要記明施行方法和時間。病?；颊唠S時記錄病情及搶救情況，每天至少記錄一次，搶救記錄具體到分鐘，來不及記錄時，應(yīng)在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記;病重患者至少每二天記錄一次，病情穩(wěn)定后可3天一次病程記錄;病情穩(wěn)定的慢性病患者至少5天記錄一次，上級醫(yī)師應(yīng)及時冠簽。住院滿30天的病人應(yīng)書寫階段小結(jié)。
(6)上級醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院48小時內(nèi)完成。主治醫(yī)師查房記錄要求每周兩次。主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查記錄要求每周一次。
(7)科間會診由會診醫(yī)師填寫會診意見單并簽字，集體會診及疑難病例討論，應(yīng)做詳細記錄。
(8)手術(shù)病人的術(shù)前小結(jié)、術(shù) 前討論、手術(shù)同意書、手術(shù)記錄等，均應(yīng)詳細填寫。
(9)醫(yī)生輪換時，應(yīng)書寫交、接班記錄。
(10)凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院必須書寫記錄，轉(zhuǎn)科記錄由經(jīng)管醫(yī)生書寫;轉(zhuǎn)院記錄由主治醫(yī)生書寫，科主任審查簽字。
(11)出院記錄于病人出院前完成，內(nèi)容包括病歷摘要，治療經(jīng)過，各項檢查要求，出院情況和出院后建議。死亡記錄當(dāng)日完成，除書寫病歷摘要、治療經(jīng)過，還應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因，填寫好死亡小結(jié)，死亡討論在7天內(nèi)完成。
(12)各種知情同意書(包括手術(shù)同意書、特殊檢查、治療知情同意書、治療方案知情同意書、輸血同意書、麻醉知情同意書等)均應(yīng)在醫(yī)療活動前完成。
醫(yī)生值班、交接班制度
1、各科在非辦公時間及節(jié)假日，須設(shè)有值班醫(yī)師。
2、值班醫(yī)師每日下班前到科室，接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。
3、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項記入交班簿，并做好交接班工作。值班醫(yī)師對危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄，并扼要記入值班日志。
4、負責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和病員臨時情況的處理;對急診入院病員及時檢查填寫病歷，給予必要的醫(yī)療處置。
5、值班醫(yī)師遇有疑難問題時，應(yīng)請經(jīng)治醫(yī)師或上級醫(yī)師處理。
6、值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開。護理人員邀請時應(yīng)立即前往視診。如有事離開時，必須向值班護士說明去向。
7、值班醫(yī)師不得脫離工作崗位，如因搶救病員而未得到休息時，科主任可根據(jù)情況給予適當(dāng)補休。
8、每日晨，值班醫(yī)師應(yīng)將值班中病房情況在晨會交待，重點病員向主治或主任醫(yī)師報告，并向經(jīng)治醫(yī)師交清危重病員情況及尚待處理的工作。
9、急診值班人員(含藥房、檢驗、放射、記賬等)必須堅守崗位，隨時應(yīng)診急診病人，以保證臨床醫(yī)療工作的順利進行。如離開須標明去向;值班醫(yī)師應(yīng)搞好交接班，特殊病人重點交班，觀察室病人床邊交接;接班醫(yī)師未到位，交班醫(yī)師不得擅自離崗;遇有疑難病人，要在上級醫(yī)師指導(dǎo)下處理。
10、各科不得安排尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)務(wù)人員單獨上崗。
查對制度
(一)醫(yī)囑查對制度
1.上午轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑后，須經(jīng)2-3人查對。
2.查對醫(yī)囑者均應(yīng)在查對登記本簿上登記簽全名。
3.臨時醫(yī)囑應(yīng)記錄執(zhí)行時間，簽全名。若有疑問的醫(yī)囑，必須詢問清楚后，方可執(zhí)行。
4.搶救病人時，醫(yī)生下達口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，待醫(yī)生認為無誤后，方可執(zhí)行;保留用過的空瓶，經(jīng)倆人核對后，再棄去。
5.整理醫(yī)囑后，必須經(jīng)第二人查對后執(zhí)行。
6.護士長每周應(yīng)總查對醫(yī)囑2-3次。
(二) 服藥、注射、輸液，處置查對制度
1.服藥、注射、輸液，處置前必須嚴格三查七對;三查：備藥處置前查;備藥處置中查;備藥處置后查;七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。
2.備藥前檢查藥品質(zhì)量，注意水劑、片劑有無變質(zhì);安瓿針劑有無裂隙，有效期及批號。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。
3.擺藥后，必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。藥卡上寫藥品、劑量、用法。
5.發(fā)藥或注射時如，如病人提出疑問，應(yīng)及時查清方可執(zhí)行。
(三)輸血查對制度
1.查采血日期、血液有無凝血塊或溶血‘查血袋有否破損。
2.查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血瓶號及血量是否相符，交叉配血的報告有無凝集。
3.輸血前交叉配血報告要經(jīng)兩人核對無誤后，方可執(zhí)行，執(zhí)行完畢，報告單應(yīng)貼在病歷上。
4.輸血完畢，應(yīng)保留血袋，以備必要時送驗。
(四)飲食查對制度
1.每日查對醫(yī)囑后，抄寫飲食單并填寫飲食通知單后查對床號、姓名、飲食種類是否相符(普食除外)，將飲食通知餐員，護士與配餐員均應(yīng)在飲食單上簽全名。
2.發(fā)飲食前，查對飲食單上與飲食種類是否相符。
3.開飯前，在病人床頭再次核對。
(五)手術(shù)室查對制度
1.術(shù)前準備時，接手術(shù)病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱及部位(左、右)、病歷及X線片等。
2.查手術(shù)名稱及配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等;
3.準備和消毒皮膚前。再次核對手術(shù)通知單、病歷、X光片、診斷報告單等，防止手術(shù)錯誤;
4.查無菌包的消毒日期是否全符要求，包內(nèi)器械是否齊全;
5.手術(shù)臺上一切用物均應(yīng)點數(shù)，由洗手護士與巡回護士對點，無洗手護士時，由醫(yī)生與巡回護士對點，并記錄備查。
6.凡體腔或深部組織手術(shù)，不允許用小紗塊，一定要用尾巾，同時必須清點數(shù)目并登記，待術(shù)畢，數(shù)目相符才棄之。
7.凡體腔或深部組織手術(shù)，關(guān)腹或縫合前，須經(jīng)洗手護士、巡回護士兩人核對用物，用時術(shù)者清理腹腔完畢后，方能關(guān)腹或縫合切口。
8.凡屬于手術(shù)清點范圍內(nèi)的物品，未經(jīng)巡回護士許可，不得隨意拿出手術(shù)間。術(shù)中增減物品，應(yīng)當(dāng)時作詳細記錄。
9.術(shù)中急救用藥，應(yīng)將用過安瓿、血袋保留以備查對，手術(shù)后再丟棄。
10.關(guān)完體腔，再次清點手術(shù)中所有物品，在記錄本上簽名。
11.手術(shù)取下的標本，應(yīng)由洗手護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理特檢單送檢。
(六)供應(yīng)室查對制度
1.準備器械包時，要查對品名、數(shù)量、質(zhì)量及清潔度，各種器械包必須經(jīng)護士二人查對無誤后方可包裝滅菌，并標明器械包的名稱、打包者姓名、消毒日期。
2.發(fā)無菌物品者，應(yīng)認真清點品名、數(shù)量、物品滅菌日期。3.定期清點過期包及滅菌物品，及時處理重新滅菌。
4.回收物品時，要查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理狀況，若發(fā)現(xiàn)物品短少、損壞，則按賠償制度處理。
5.滅菌時查溫度、壓力、時間;滅菌后查滅菌效果指示劑、溫度計及有無濕包情況。達到要求后方可發(fā)出使用。
分級護理制度
(一) 特別護理
1、病情依據(jù)
(1)病情危重，隨時需要搶救的病人;
(2)各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開展的大手術(shù)，如器官移植;
(3)各種嚴重外傷，如大面積燒傷等;
2、護理要求
(1)設(shè)專人守護，嚴密觀察病情，備齊急救物品、器材，隨時準備搶救;
(2)制定護理計劃，設(shè)特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化和液體出入量并做好記錄。
(3)認真細致地做好各項基礎(chǔ)護理，嚴防并發(fā)癥，確保病人診療安全。
(二)一級護理
1、病情依據(jù)
(1)病重、病危、各大手術(shù)后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者;
(2)各種內(nèi)出血或外傷、高熱、昏迷、肝功能衰竭、休克、極度衰竭者;
(3)癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌腫病人、早產(chǎn)嬰兒;
2、護理要求
(1)嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要;
(2)注意心理護理;
(3)嚴密觀察病情，每15—30分鐘巡視病人，定時測體溫、脈搏、呼吸、血壓等，根據(jù)病情制定護理計劃;觀察用藥后的反應(yīng)及效果，并及時做好各項護理記錄。
(4)加強基礎(chǔ)護理，防止發(fā)生合并癥，保持室內(nèi)清潔、整齊、空氣新鮮，防止交叉感染。
(5)加強營養(yǎng)，鼓勵病人進食。
(三)二級護理
1、病情依據(jù)
(1)病重期急性癥狀消失，大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者;
(2)年老體弱或慢性病不宜過多活動者;
(3)一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。
2、護理要求
(1)臥床休息，根據(jù)病情許可，可在床上坐起;
(2)注意觀察病情和特殊治療或用藥后的反應(yīng)及效果，每1—2小時巡視病人一次;
(3)加強基礎(chǔ)護理，協(xié)助翻身，加強口腔，皮膚護理，防止發(fā)生合并癥;
(4)給予生活上的必要照顧，如洗臉、擦身、送飯、遞送便器等。
(四)三級護理
1、病情依據(jù)
(1)輕癥、一般慢性病、手術(shù)前檢查準備階段病人、正常孕婦等;
(2)各種疾病術(shù)后恢復(fù)期或即將出院的病人;
(3)可以下床活動，生活可以自理者。
2、護理要求
(1)按常規(guī)每天測量體溫、脈搏、呼吸，掌握病人的病情、心理狀況;
(2)督促遵守院規(guī)，保證休息，注意病人飲食，每日巡視3—4次;
(3)對產(chǎn)婦進行婦幼衛(wèi)生保健咨詢指導(dǎo);
(4)進行衛(wèi)生宣教。
手術(shù)分級管理制度
一、醫(yī)師分級
1.住院醫(yī)師：取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
2.主治醫(yī)師：取得主治醫(yī)師資格后的醫(yī)師。
3.正、副主任醫(yī)師：取得相應(yīng)資格后的醫(yī)師。
二、手術(shù)分級;手術(shù)根據(jù)復(fù)雜程度分為
1.一級手術(shù)：普通常見的基本手術(shù)。
2.二級手術(shù)：中等手術(shù)。
3.三級手術(shù)：疑難重癥大手術(shù)。
4.四級手術(shù)：新開展的重大手術(shù)、殘廢性手術(shù)、科研項目。
三、各級醫(yī)師參加手術(shù)的范圍
醫(yī)生根據(jù)技術(shù)水平高低施行不同級別手術(shù)。原則上一、二級手術(shù)由主治醫(yī)師主持，住院醫(yī)師參加，禁止低級別醫(yī)師做高級別手術(shù)。
四、手術(shù)批準權(quán)限：決定手術(shù)治療方式、參加人員及具體分工
1.一、二、三級擇期手術(shù)由科主任批準。
[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療機構(gòu)；藥師；查房
[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]B [文章編號]1674-4721（2009）02（a）-062-02
臨床藥師參與合理用藥的指導(dǎo)、監(jiān)督和評價是臨床藥學(xué)的核心內(nèi)容之一，隨著全社會對合理用藥問題的日益關(guān)注，各級醫(yī)療機構(gòu)均在不同層面上開展了藥師查房工作，受制度、觀念、人才等因素的制約，在探索中也面臨著諸多問題。我院自2001年正式起步藥師查房工作，目前已取得了一定經(jīng)驗，現(xiàn)將筆者7年來的實踐及體會回顧如下，供同仁探討。
1調(diào)整科室設(shè)置，完善工作制度
在沒有統(tǒng)一的臨床藥學(xué)設(shè)置模式和臨床藥師編制的情況下，我院于2001年設(shè)立了臨床藥學(xué)部，具體負責(zé)組織藥師查房、編印藥學(xué)信息、ADR監(jiān)測、抗菌藥物應(yīng)用管理、臨床藥師培養(yǎng)等。臨床藥學(xué)部制定了醫(yī)院藥學(xué)工作考核標準，參與醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量評價，檢查結(jié)果每月在科主任例會或藥學(xué)信息上反饋。
根據(jù)法律法規(guī)及衛(wèi)生部門有關(guān)要求，醫(yī)院逐步完善了藥學(xué)工作制度職責(zé)，包括臨床藥學(xué)工作制度、抗菌藥物應(yīng)用督導(dǎo)方案、藥師查房制度、不良反應(yīng)監(jiān)測管理辦法、臨床藥師評價病歷制度、處方評價制度等，從醫(yī)院管理的角度為藥師查房工作的開展提供了政策支持。
2 注重臨床藥師的在職培養(yǎng)
2.1挑選業(yè)務(wù)骨干，成立臨床藥師工作組
培養(yǎng)具有全面醫(yī)藥知識和臨床實踐技能的藥師是開展臨床藥學(xué)工作的關(guān)鍵?！夺t(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》出臺后，我院依托現(xiàn)有藥學(xué)人員曾在國內(nèi)知名醫(yī)院學(xué)習(xí)的優(yōu)勢，挑選4名業(yè)務(wù)素質(zhì)好、事業(yè)心強的同志組成了臨床藥師工作組，由臨床藥學(xué)部制定出《臨床藥師培訓(xùn)和教育計劃》，有步驟地開始了臨床藥師的在職培養(yǎng)工作。
2.2加強醫(yī)學(xué)理論的學(xué)習(xí)，完善知識結(jié)構(gòu)
針對藥學(xué)人員普遍存在的臨床知識欠缺的問題，幾名藥師分別參加了中國醫(yī)科大學(xué)等院校的臨床藥學(xué)本科教育、河南省臨床藥學(xué)師資培訓(xùn)班的學(xué)習(xí)。臨床藥學(xué)部還有計劃的組織了臨床知識講座，邀請院內(nèi)外專家講解診斷學(xué)、病理學(xué)、藥物治療學(xué)、內(nèi)外科學(xué)等醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識，支持各成員參加各種學(xué)術(shù)交流，抗菌藥物應(yīng)用研討等，逐步彌補了藥師知識結(jié)構(gòu)的不足。
2.3深入臨床一線學(xué)習(xí)
2003年初，在臨床科室的積極配合下，4名藥師分別以抗感染、心內(nèi)呼吸、普通內(nèi)科為重點參加了為期1年的臨床學(xué)習(xí)。通過跟隨科主任查房、參與交接班、病例討論等具體的診療工作，藥師們對外科感染、腫瘤及化療、常見病、多發(fā)病的藥物治療，常用臨床報告單的讀取，最新的診療指南等有了較為系統(tǒng)的了解，為開展藥師查房工作奠定了基礎(chǔ)。
3藥師參加臨床查房、病例討論和不良反應(yīng)監(jiān)測
3.1參與醫(yī)院業(yè)務(wù)查房
由主管院長、醫(yī)務(wù)科、護理部、臨床藥學(xué)部成員組成，每周1~2次。在最初的起步階段，此種模式有助于減輕藥師下臨床的心理壓力，使其逐步熟悉臨床環(huán)境，建立臨床思維；另外，對合理用藥的建議可以引起領(lǐng)導(dǎo)重視，因醫(yī)護人員的配合而較快得到解決。例如在給藥間隔問題上，臨床藥師在查房中發(fā)現(xiàn)許多病房對使用克林霉素、頭孢唑啉等需1 d數(shù)次給藥的病人，醫(yī)囑下的是bid，護理人員在執(zhí)行時均是在滴完第一組藥物后，隔一瓶其他液體，隨即又開始了第二組用藥，2 次/d的藥物上午就給完了。經(jīng)過業(yè)務(wù)查房指出后，目前所有病區(qū)均采取了按間隔給藥的方式，保證了藥物治療的效果。
3.2與臨床醫(yī)師聯(lián)合查房，參加疑難病例討論
在參加業(yè)務(wù)查房的同時，我們于2005年采用了藥師與醫(yī)師聯(lián)合查房的模式。由取得一定臨床經(jīng)驗的藥師，分別參加普外科、骨科、心內(nèi)呼吸科的臨床查房，通過每天參加科室交班、臨床查房、病例討論，藥師們可為臨床提供治療藥物信息、交流用藥經(jīng)驗、及時發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，同時也學(xué)到了許多臨床知識。近幾年來，通過臨床查房，我院的治療用抗菌藥物病原學(xué)送檢率由5%升高到了20%，圍手術(shù)期給藥時機由術(shù)后改到了術(shù)前30分鐘，青霉素類、短效頭孢菌素類由原先的qd給予改成了q8 h或q12 h等，大大提高了抗菌治療的效果，保證了醫(yī)療質(zhì)量。臨床藥師還應(yīng)科室邀請，多次參加疑難病例討論和會診，會診意見大多被醫(yī)師采用并以書面形式在病歷中顯示，提高了醫(yī)療質(zhì)量，減少了糾紛隱患。
3.3深入臨床開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測
我院的藥品不良反應(yīng)監(jiān)測組織由主管院長、醫(yī)務(wù)科、臨床藥學(xué)部及醫(yī)護人員組成，臨床藥學(xué)部的主管藥師負責(zé)ADR信息的搜集、評價和呈報工作。臨床藥師還對可疑的ADR病例進行跟蹤調(diào)查，及時將防范意見通報給有關(guān)科室。例如一泌尿系感染病人，采用頭孢曲松、左氧氟沙星、甲硝唑治療，10 d后出現(xiàn)下肢關(guān)節(jié)、肌肉腫痛，臨床藥師經(jīng)查閱資料，發(fā)現(xiàn)左氧氟沙星有引起關(guān)節(jié)腫痛的報道[1]。根據(jù)泌尿系統(tǒng)感染80%以上病原菌為大腸埃希菌，少數(shù)為腸球菌屬，變性桿菌屬，而目前大腸埃希菌對左氧氟沙星耐藥率高的特點[2]，遂建議醫(yī)生停用左氧氟沙星，酌情使用雙氯酚酸對癥處理，病人癥狀很快得到了緩解。
4體會和討論
4.1政策支持和制度保證是開展臨床藥學(xué)的先決條件
我院在起步藥師查房工作后，各級領(lǐng)導(dǎo)給以很大的理解和支持，如設(shè)置專業(yè)科室、賦予明確職責(zé)等。然而在當(dāng)前“以藥補醫(yī)”的醫(yī)療模式下，采購和銷售藥品仍是醫(yī)院藥學(xué)實際的工作重心，開展藥學(xué)服務(wù)，促進合理用藥，維護患者利益，更依賴于醫(yī)院的良知和藥學(xué)人員個人的努力。在開展藥師查房“得不償失”的氛圍中，多數(shù)醫(yī)院流于形式，成為制約藥師查房深入開展的主要原因。
4.2培養(yǎng)合格的臨床藥師是開展藥師查房工作的關(guān)鍵
藥師參與臨床查房要得到醫(yī)護人員的理解和配合，達到促進合理用藥的目的，對藥師的素質(zhì)提出了較高要求。在接受化學(xué)模式教育的背景下，藥學(xué)人員必須補充足夠的生物、臨床醫(yī)學(xué)知識，熟悉各種檢驗報告的臨床意義，掌握不同病理、生理狀態(tài)下給藥方案的調(diào)整以及培養(yǎng)良好的人際溝通能力等，這對醫(yī)院工作的藥師是一個巨大的挑戰(zhàn)。幾年來的實踐使我們體會到，醫(yī)療機構(gòu)能否給以政策或經(jīng)濟支持，能否培養(yǎng)出合格的臨床藥師，是決定其藥師查房工作開展狀況的最直接因素。
4.3明確的角色定位和可行的工作方法是開展藥師查房的有效途徑
準確的角色定位會給藥師下臨床開展工作創(chuàng)造有利條件，特別是在最初階段，臨床藥師要抱著學(xué)習(xí)和服務(wù)的心態(tài)，多聽、多看、多問，使自己逐步熟悉臨床工作。對證據(jù)不充分的信息，不要輕易提供給臨床，平時注意多查資料，做好記錄，逐步積累臨床用藥經(jīng)驗。另外，藥師深入臨床要找準切入點，從最容易取得成效的環(huán)節(jié)入手，逐步滲透。近幾年來，我院以抗菌藥物應(yīng)用和藥品不良反應(yīng)監(jiān)測為重點，通過查房和會診，為臨床提供了許多有價值的建議，提高了治療水平，減少了不良反應(yīng)危害，藥師的作用得到了臨床和病人的肯定，為我院的藥師查房和藥學(xué)服務(wù)工作贏得了應(yīng)有的地位。
[參考文獻]
[1]凌芳.左氧氟沙星引起關(guān)節(jié)腫痛[J].藥物不良反應(yīng)雜志，2005，7（2）：137.
關(guān)鍵詞： 病理生理學(xué) 臨床病例討論 開展措施 教學(xué)體會
病理生理學(xué)是研究人類疾病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律的科學(xué)。作為一門橋梁學(xué)科，病理生理學(xué)開課時間處于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)課程的交叉期。此時的學(xué)生已基本掌握基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的知識，即將進入應(yīng)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識進一步深入學(xué)習(xí)臨床知識的階段。因此，對于病理生理學(xué)教學(xué)來說，培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力和應(yīng)用能力至關(guān)重要。
近年來，我們在病理生理學(xué)實驗教學(xué)中進行了全面的改革，構(gòu)建了驗證性、綜合性及創(chuàng)新性三位一體的綜合型教學(xué)模式，取得了很好的教學(xué)效果。與此同時，我們在理論課教學(xué)上也做出了一些嘗試。臨床病例討論是醫(yī)生日常工作中的常規(guī)內(nèi)容，是醫(yī)務(wù)人員總結(jié)工作經(jīng)驗、提高業(yè)務(wù)水平必須進行的工作。在以往教學(xué)中，我們把病例討論一課后練習(xí)的方式布置給學(xué)生自行完成，讓他們在進入臨床學(xué)習(xí)和臨床工作以前對臨床實踐進行初步接觸。近三年來，我們在課堂上專門利用理論課的時間開展臨床病例討論課，進行全班范圍的大討論，并對學(xué)生進行評分作為平時成績的一部分，力圖使病理生理學(xué)的病例討論課規(guī)范化，切實成為教學(xué)的一部分。
1.臨床病例討論課的開展措施
病例討論課開展的目的是培養(yǎng)學(xué)生在解決實際問題和探索未知領(lǐng)域的過程中學(xué)習(xí)知識和應(yīng)用知識的能力。在進入臨床教學(xué)以前讓學(xué)生處理病例，要求學(xué)生必須扎實掌握前兩年半基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程所學(xué)到的理論知識；由于病理生理學(xué)是位于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)交叉階段的橋梁學(xué)科，處于病理生理學(xué)學(xué)習(xí)階段的學(xué)生是開設(shè)臨床病例討論課程理想的對象。開展臨床病例討論課的具體措施如下。
1.1學(xué)時的配備
目前，我院五年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的《病理生理學(xué)》課程為40學(xué)時。我們從中利用4個學(xué)時，即兩次課的時間進行兩個臨床病例討論。
1.2病例的選擇
我們選擇的兩個病例為《感染性休克》和《睡眠性呼吸暫停綜合癥》。這兩個臨床病例均為臨床早期誤診病例，即使對臨床工作的醫(yī)務(wù)人員，也都屬于疑難病例，需要扎實的理論基礎(chǔ)及一定的臨床經(jīng)驗。對于僅完成兩年基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)的三年級本科生來說，這種疑難病例確實是不小的挑戰(zhàn)，需要學(xué)生動員以往學(xué)習(xí)的各門課程的基礎(chǔ)知識，不僅需要掌握《病例生理學(xué)》知識，而且需要《生理學(xué)》、《病理學(xué)》、《病原生物學(xué)》、《免疫學(xué)》等基礎(chǔ)課程的知識，并且要求學(xué)生充分動員自己的知識體系進行腦力風(fēng)暴，以解決實際的臨床問題。與此同時，學(xué)生對病例中的某些問題還需要進行自學(xué)，提前接觸《內(nèi)科學(xué)》、《外科學(xué)》等臨床課程的內(nèi)容。
1.3課程開展模式
病例討論課共兩次課，我們均設(shè)置于整個《病理生理學(xué)》課程的最后階段。此時，學(xué)生已全部完成了理論課的學(xué)習(xí)，具備了病例討論的知識基礎(chǔ)。病例討論課采取嚴格點名制度，學(xué)生不得無故曠課，否則該次討論課成績記零分。
每個病例兩個學(xué)時。第一節(jié)課用幻燈片向?qū)W生展示病例，每個病例后附18道思考題。題目涉及病例的診斷、鑒別診斷、治療各方面，其中最主要的內(nèi)容是分析病例中疾病發(fā)生發(fā)展的機制，也就是本課程《病理生理學(xué)》涉及的內(nèi)容。通過病例的引導(dǎo)，指導(dǎo)學(xué)生應(yīng)用所學(xué)的病理生理學(xué)知識答題。學(xué)生前半個學(xué)時獨立思考，可翻閱課本和其他資料查閱；后半個學(xué)時自由組成小組共同討論。
第二節(jié)課為答題時間，在老師組織下學(xué)生以小班為單位進行搶答比賽。各班基礎(chǔ)分為60分，每答對一道題加5分。每個學(xué)生均代表自己小班搶答，所獲分數(shù)加入其所在小班的總分。若某班提前正確答完8道題，則該班達到滿分100分。在接下來的答題過程中，此班可繼續(xù)搶答，以阻止其他班總成績上升。在經(jīng)過一個學(xué)時的搶答比賽后，除了完成對該病例的討論，每個班均獲得一個分數(shù)。這個分數(shù)即為該小班每個人此次課堂練習(xí)的成績，該成績記入學(xué)生本課程的平時成績。
2.教學(xué)體會
2.1大幅提高學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性
在過去的討論式教學(xué)中，學(xué)生往往由于不夠大方大膽或過于緊張害怕出錯，回答問題不夠積極踴躍。每次討論答題的只是有限的幾個學(xué)生，無法達到共同參與、熱烈討論的效果。這種討論式教學(xué)最終流于形式，名為討論，實際上仍然是“老師講學(xué)生聽”的灌輸式教學(xué)。搶答競賽的形式大大提高了學(xué)生的參與感。由于搶答比賽最后的總分就是本班級每個人的成績，每個學(xué)生既有為班級搶答的使命感，又有為自己爭取分數(shù)的目的性，真正實現(xiàn)了“我為人人，人人為我”的答題。因此，每次病例討論的最后搶答環(huán)節(jié)，都是在非常熱烈的氛圍中進行的。這種搶答，實際上就是整個大班對于病例的討論。要搶答，就必須積極參與團結(jié)一致；要提高正確率，就必須認真思考答題。每次搶答比賽的開展，既是學(xué)生一次學(xué)習(xí)的過程，又是學(xué)生一次提高集體認同感的過程。
2.2充分培養(yǎng)學(xué)生的綜合分析能力和靈活應(yīng)用能力
分析一個病例和卷面考試的主要區(qū)別在于：解決臨床問題并不是死記硬背的過程，必須具備綜合分析和靈活應(yīng)用的能力。單純的考試成績并不能反映學(xué)生的綜合能力，臨床病例討論課既考查了學(xué)生的基本知識，又培養(yǎng)了學(xué)生的綜合素質(zhì)。雖然臨床上的疾病千變?nèi)f化，但醫(yī)學(xué)生必須掌握的原則是：萬變不離其宗，疾病雖復(fù)雜，但基本機制皆在我們學(xué)習(xí)的基本知識中?！恫±砩韺W(xué)》正是研究疾病發(fā)生發(fā)展機制的學(xué)科。在病例討論課中，學(xué)生進行了教科書的查閱、小組的討論、問題的搶答，整個過程實際上就是一次對理論知識的復(fù)習(xí)梳理加分析總結(jié)，并用于解決實際問題的基本訓(xùn)練過程。
2.3全面調(diào)動學(xué)生的自學(xué)能力
一、加強三基三嚴培訓(xùn),提高護理服務(wù)水平
1.每月定期組織業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),全年共進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)40余次。并不斷完善科內(nèi)護理常規(guī)。修改完善了《靜脈腎盂造影護理常規(guī)》。拓寬了護士的知識面,提高了護士理論水平。在對患者的健康宣教中,體現(xiàn)了護士們較高的知識水平,受到患者、家屬及醫(yī)生的一致好評。
2.組織護士學(xué)習(xí)護理核心制度以及各項應(yīng)急預(yù)案,每個月有計劃的對各個核心制度應(yīng)急預(yù)案進行考核,核心制度、應(yīng)急預(yù)案的學(xué)習(xí)在科內(nèi)已經(jīng)成為常態(tài)工作。護士通過核心制度的學(xué)習(xí),自覺地將核心制度運用到日常工作中,養(yǎng)成了良好的工作習(xí)慣,確保了病房的護理安全。
3.每月科室質(zhì)控組有計劃的對科內(nèi)護士進行護理技能考核,尤其加強對科室不常見的護理操作的考核,找出共性問題,及時糾正。通過一年來的三基三嚴培訓(xùn),使護士的業(yè)務(wù)水平不斷提高,為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
4.每月堅持開展護理病例討論,針對護理疑難病例,危重癥病例,全科護士展開討論,各抒己見,提高了護士對疑難危重病人的護理水平,同時又將可能發(fā)生的護理問題想在前頭,提高了對護理問題的預(yù)見性和應(yīng)對能力。
二、加強護士素質(zhì)教育,提高護理服務(wù)質(zhì)量,積極開展人性化服務(wù)
1、科室內(nèi)年輕護士作為主要力量,既為我科增添了朝氣,注入了新鮮血液,同時又為病房的管理工作提出了更高的要求。為了使各層次的人員都得到合理的有計劃的培訓(xùn),年初,科內(nèi)重新制定了各層次人員的培訓(xùn)計劃。制定了《延期實習(xí)帶教計劃》,規(guī)定帶教老師和延期實習(xí)學(xué)生每周按照計劃完成各項實習(xí)工作。延期實習(xí)同學(xué)每周完成2篇實習(xí)筆記。制定了《新輪轉(zhuǎn)護士培訓(xùn)計劃》,短期培訓(xùn)一個月,使新輪轉(zhuǎn)的護士在初次進科的一個月目標性強,盡快的融入到科室工作中。同時每月重點檢查1-2名低年資護士自我學(xué)習(xí)的情況,督促低年資護士加強?？茖W(xué)習(xí)。
2、充分發(fā)揮護理質(zhì)量控制小組的作用,科內(nèi)質(zhì)控組將每個月個人需要完成的核心制度應(yīng)急預(yù)案及基礎(chǔ)操作考核列成表格,使護士們隨時可以掌握自己各項考核的進度以及完成情況。發(fā)現(xiàn)護理隱患發(fā)生護理差錯及時召開護理質(zhì)量持續(xù)改進座談會及科內(nèi)生活會,總結(jié)工作中的缺點和不足,及時給予糾正。認真分析差錯發(fā)生的原因,討論糾偏措施,避免類似事件再次發(fā)生。
3、針對病房年輕護士多,處理糾紛等突發(fā)事件的經(jīng)驗相對不足,更加注重對護士溝通能力的培養(yǎng)。利用疑難病例討論時間、生活會等鼓勵護士參加討論,以培養(yǎng)其溝通能力。并根據(jù)具體案例,具體分析,組織討論,教會年輕護士學(xué)會處理問題。
三、積極開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)示范工程、積極開展人性化護理
1、開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工程伊始,科室召開了生活會,將相關(guān)的精神傳達到每一名護士,向大家說明,為什么要開展這項工作,取得科室護士的認可。同時,科室也積極動起來,先是在工作安排上做了調(diào)整,取消了輔助班護士,將科室責(zé)任組由3個改為5個責(zé)任組。
2、重新規(guī)劃了各班職責(zé),由責(zé)護全權(quán)負責(zé)患者的一切處置、病情觀察、健康宣教等。護士長、治療護士在病房工作高峰時參與到各組的護理工作中。
3、積極組織科室護士進行基礎(chǔ)護理操作大練兵,為了能將各項生活護理操作更好的提供給病人,我們先在自己的身上練習(xí),并且不斷改進生活護理用具。我們自制馬蹄枕,用等滲鹽水沖洗袋制成臨床洗頭用的沖洗袋,用灌腸器制成床邊洗手用的沖洗袋。一次次的練習(xí),一次次的改進,一次次的自我體驗,使我們的技術(shù)越來越嫻熟,也保證了我們?yōu)榛颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。
4、加大病房安全管理。泌尿外科高齡老年患者較多,針對科室這一特點,我們從病人一入院開始就進行細致詳盡的安全教育,預(yù)防可能發(fā)生的跌倒、燙傷等事件。簽好各項告知書,針對每一個患者做好相關(guān)危險因素的評估,并根據(jù)危險分值做好相關(guān)的預(yù)防措施。如穿防滑鞋、床頭掛跌倒警示標識、科室走廊掛放跌倒展板等等。
四、科室不足
1.低年資護士工作能力,突發(fā)事件應(yīng)對能力及心理素質(zhì)有待進一步提高。
2.作為年輕護士長,管理經(jīng)驗不足,科室管理能力有待于進一步提高。
五、工作設(shè)想
1.制定2011年科室工作計劃,制定詳細的培訓(xùn)計劃,使科內(nèi)護士培訓(xùn)規(guī)范化。
【摘要】 臨床教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)重要組成部分，是培養(yǎng)合格醫(yī)學(xué)人才的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，是學(xué)生把學(xué)校所學(xué)的理論知識在臨床實踐中的具體應(yīng)用， 臨床畢業(yè)實習(xí)的好壞、實習(xí)質(zhì)量的高低， 對醫(yī)學(xué)生涯至關(guān)重要。如何加強臨床實習(xí)醫(yī)生的臨床教育，將之培養(yǎng)為合格的醫(yī)生，已成為臨床帶教老師的必要責(zé)任。
【關(guān)鍵詞】 臨床實習(xí) 臨床教學(xué) 醫(yī)學(xué)生
近年來， 醫(yī)學(xué)教育改革的深入、大眾化教育的普及、市場經(jīng)濟成熟完善，給醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)帶來巨大的沖擊和影響，由于畢業(yè)分配制度改革等原因的影響， 一些醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的實習(xí)質(zhì)量呈嚴重滑波趨勢， 給學(xué)校、醫(yī)院的教學(xué)管理帶來了一定的難度。本文就我校醫(yī)學(xué)生臨床實習(xí)的教學(xué)體會作簡要分析。
1 注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生理論與實際應(yīng)用的銜接與結(jié)合
讓學(xué)生知道如何針對病人的特點獲得疾病診治的資料和寫好病歷書。寫病歷前要鼓勵學(xué)生多與病人接觸，讓學(xué)生主動思考與學(xué)習(xí)。嚴格按照病歷書寫規(guī)范的要求，要求每位實習(xí)生書寫兩份大病歷，帶教老師認真修改，必要時重抄。在平時工作中，帶教老師放手不放眼，嚴格把關(guān)，要求醫(yī)囑單、檢驗單、各種檢查申請單、病程記錄等都要認真填寫，嚴禁涂改及潦草，帶教老師認真修改，從實習(xí)時開始培養(yǎng)他們對醫(yī)療文件的重視。不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，通過教學(xué)病例討論，創(chuàng)造一個發(fā)揮學(xué)生思維的空間，提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，發(fā)揮主觀能動性。使學(xué)生的邏輯思維能力得到相應(yīng)的提高。每次教學(xué)病例討論時都選擇典型病例，要求每個學(xué)生獨立思考做好預(yù)習(xí)，討論時人人發(fā)言，每個人都要書寫發(fā)言稿。討論時由管床學(xué)生先發(fā)言，討論中以學(xué)生發(fā)言為主，老師隨時啟發(fā)、引導(dǎo)、補充，使討論逐步深入，最后老師作總結(jié)發(fā)言。針對具體病人進行全面研究與考慮各種有關(guān)細節(jié)，是保證醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)療水平的必要環(huán)節(jié)。對疑難病例、死亡病例等也讓學(xué)生參加病例討論，讓學(xué)生透過現(xiàn)象抓住疾病的本質(zhì)，學(xué)會運用醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識解釋臨床表現(xiàn)，拓寬對疾病正確診治的思路，提高學(xué)生獨立思考、解決實際問題的能力。在醫(yī)療教學(xué)查房中充分利用醫(yī)院的三級查房制度，采取管床學(xué)生先簡要匯報病情，提出自己的診治意見，其它學(xué)生進行補充的方法。對一些重點、難點，老師提出問題，讓學(xué)生回答，激發(fā)學(xué)生思維。一連串的質(zhì)疑就象磁鐵般地吸引著學(xué)生，引起他們的興趣，促使他們?nèi)シe極思考。學(xué)生在回答問題時各抒已見，各級老師在旁指點，從而進一步激發(fā)學(xué)生思維能力。堅持半個月一次的主治醫(yī)師教學(xué)查房，必要時科主任或上級醫(yī)師參加，指導(dǎo)教學(xué)工作。教學(xué)查房活動最常采用的形式是講解式、提問式及提問討論式。
講解式牽涉到的知識比較系統(tǒng)，有基礎(chǔ)知識也有最新進展，有理論也有經(jīng)驗，但要概念要清楚，觀點要明確，大部分內(nèi)容要圍繞實習(xí)醫(yī)生所必須掌握的范圍；提問啟發(fā)式可以促進思維活動，培養(yǎng)思維能力；啟發(fā)基礎(chǔ)理論與臨床相結(jié)合，提問式教學(xué)比單純講解式教學(xué)更有成效；討論式教學(xué)能主動地活躍學(xué)術(shù)空氣，如掌握引導(dǎo)更好，可收到極好教學(xué)效果。提高實習(xí)生的動手能力，像四穿一切開、徒手心肺復(fù)蘇等，必須掌握并能操作。最基本的無菌觀念，換藥、拆線等基本技能的最先獲得來源于見習(xí)階段，沒有扎實的臨床操作技能作基礎(chǔ)，將來也不可能成為一個合格的臨床外科醫(yī)師。因此，外科實際操作能力的鍛煉是我們教學(xué)中的重點。從換藥室操作、門診小手術(shù)到手術(shù)室的手術(shù)，都應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌觀念，對于醫(yī)學(xué)生的臨床實習(xí)應(yīng)從最基本的臨床操作開始，循序漸進地指導(dǎo)學(xué)生扎扎實實練好基本功。在教學(xué)過程中我們觀察到學(xué)生實習(xí)外科最大愿望是能夠參加手術(shù)，能親自進行一些簡單的診療操作。我們認為無菌技術(shù)、敷料更換、拆線等感性認識極強的基本操作，在口頭上均難以講清，應(yīng)讓學(xué)生親眼看、動手做，在學(xué)生參加的中小型外科手術(shù)時，邊操作邊講解，最后讓學(xué)生親自打結(jié)和縫皮革，既激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性，又使其實際操作能力得到了鍛煉與提高。此外在外科實習(xí)期間，我們發(fā)現(xiàn)很多同學(xué)對外科很有興趣，我們捉住這些興趣點，不斷去引導(dǎo)他們的學(xué)習(xí)知識，以點到面，深入淺出式教學(xué)，在輕松和諧的氣氛中傳授臨床專業(yè)知識，收到很好的教學(xué)效果。
2013年7月16日下午5點，北大腫瘤醫(yī)院的醫(yī)生們陸續(xù)來到會場，開始了每周一次的MDT會議。在會議室中間，圍著長條桌子坐著來自胸外科、肝膽胰外科、介入治療科、病理科、消化腫瘤內(nèi)科和結(jié)直腸外科的10余位專家。
會議開始，主治醫(yī)生介紹病例：第一個病例，其主訴顯示該患者里急后重5月余。現(xiàn)病史：肝實質(zhì)內(nèi)彌漫分布大小不等低密度結(jié)節(jié)，直腸中下段前壁顯著增厚。討論目的：下一步治療。
“這應(yīng)該是個鱗癌。”VIP-II病房主任張曉東首先發(fā)言。
“但是鱗癌的患病幾率很低?！备文懸韧庖豢聘敝魅瓮跽f。
“該患者之前就診的兩家醫(yī)院和咱們醫(yī)院檢查都顯示是鱗癌。”張曉東說。
“也有可能是直腸鱗癌?！毕[瘤內(nèi)科主任醫(yī)師李潔說。
……
由于鱗癌比較少見，之后專家們具體討論了患者目前的疾病發(fā)展情況。在考慮了患者的身體對放療和化療的承受能力后，MDT的專家們給出了最終診療建議――先放療再化療。2小時的會議中，專家們共為4個病例制定了診治方案，2名專家分享了自己最近的研究成果。
以上是本刊記者親身參與的一次北大腫瘤醫(yī)院MDT會議。MDT通常是由兩個以上的相關(guān)學(xué)科組成的固定的工作組，工作組會針對某種疾病進行定期定時的臨床討論會，提出臨床治療方案。從某種角度上說，MDT會議也是一種會診，是傳統(tǒng)會診的升級版。不過傳統(tǒng)會診中雖然也會有來自各個科室的專家，但是是針對同一治療個體的不同病癥逐一進行治療，會診時每個病理治療方式互相獨立。而MDT會議，是針對同一病理、不同科室進行會診分析，從而確定病灶，有針對性地制定治療方案。
沈琳說：“MDT是反映醫(yī)院總體醫(yī)療水平的一個非常重要的平臺。以腫瘤的治療為例，有的病例是介于可手術(shù)與不可手術(shù)之間的，因此，是選擇姑息治療還是做外科手術(shù)，只有通過討論才能做出合理的決定。”
優(yōu)化治療方案
在MDT的流程當(dāng)中，首先需要解決的是患者的選擇問題，包括選擇哪些患者以及選擇多少患者。沈琳向記者介紹了北大腫瘤醫(yī)院的做法：“對于病情比較復(fù)雜，而且需要多學(xué)科介入的患者，其主治醫(yī)生會提出要其參與MDT。最后將所有參加MDT的患者統(tǒng)一登記?！彼f，一次MDT最多可以看8個～10個病例，如果病例太多，主治醫(yī)生會在科室內(nèi)進行討論以確定人選。入選北京腫瘤醫(yī)院MDT的通道是雙向的，患者也可以向醫(yī)院申請。
進入討論階段，資料的準備是否充分是非常重要的。沈琳說：“由于參加MDT的專家來自不同科室，每個人都有不同的專業(yè)優(yōu)勢，所以大家在討論后基本都能達成共識。而意見上的分歧，主要是由于材料不全導(dǎo)致的。如有不同意見，應(yīng)再根據(jù)補充材料決定。”
在北大腫瘤醫(yī)院，會議開始前先由主治醫(yī)生收集患者的檢驗結(jié)果和影像等資料。會議過程中，主治醫(yī)生首先介紹患者病情，然后專家進行提問并發(fā)表自己的觀點，如果專家認為患者材料不足，則會囑咐主治醫(yī)生在會后補充原材料，材料準備齊備后，該病例將在下次MDT會議中繼續(xù)進行討論；如果專家對該病例達成了共識，討論結(jié)束后，所有專家會統(tǒng)一簽字確認。
醫(yī)患雙贏
MDT帶來的好處是顯而易見的，首先獲益的是患者。沈琳說：“目前，傳統(tǒng)的患者就診模式要求患者自己去不同的科室就診。面對科室間治療方案的差異，患者往往無所適從。MDT方便專家們相互協(xié)商，患者得到的是大家一致認同的診療方案。”
其次，醫(yī)生也可以借助MDT提升診療水平。MDT最大的特點是加強了醫(yī)生之間的相互交流，不同學(xué)科的專家坐在一起，可以收獲交叉學(xué)科的知識。北大腫瘤醫(yī)院的MDT還會利用專家聚在一起的機會，在病例討論結(jié)束后由幾個專家通過演講的形式來分享自己的研究結(jié)果。在MDT的會議現(xiàn)場，還坐著來自各個科室前來學(xué)習(xí)的醫(yī)生，對于他們來說，這是寶貴的學(xué)習(xí)機會。
總的來說，診療效果好，會幫助醫(yī)院吸引更多患者；科室交流多，可以幫助醫(yī)生得到醫(yī)療水平的提升；人才培養(yǎng)好，能使醫(yī)院在將來更有后勁。MDT對醫(yī)院的發(fā)展來說，可謂一石三鳥。
經(jīng)驗與提升
自2005年實施以來，北大腫瘤醫(yī)院的MDT已經(jīng)走過了8個年頭，形成了較為系統(tǒng)的流程和機制，在國內(nèi)處于領(lǐng)先地位。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視、“興趣小組先行”等，是該院MDT建設(shè)過程中的有益經(jīng)驗。
沈琳指出，很多醫(yī)院之所以很難開設(shè)MDT，主要原因是醫(yī)院平臺或氛圍不利于合作，醫(yī)生對MDT認識不清。在這方面，北大腫瘤醫(yī)院采用“興趣小組先行”的方式：由對MDT有興趣并且聊得來的專家聚在一起討論，然后逐漸吸引更多的專家參與進來。從2005年至今，北大腫瘤醫(yī)院建設(shè)起了涵蓋整個胃腸道――包括胃、食管、結(jié)腸、直腸在內(nèi)的疑難雜癥、腹部的疑難雜癥的消化系統(tǒng)腫瘤MDT，以及肺癌MDT等。
為了保障MDT能夠長期堅持下來，北大腫瘤醫(yī)院院長會帶頭參與，院領(lǐng)導(dǎo)的重視是其能夠取得穩(wěn)步發(fā)展的保障。此外，雖然醫(yī)院原則上要求各科室“自愿參加”，但是對于不積極參與的科室，醫(yī)院還是會給予批評。
醫(yī)院每次MDT會議基本都會開到晚上七八點，早就過了吃飯的時間，因此會上每次都會準備一些水果和點心充饑。沈琳介紹，醫(yī)院會組織專人為會議服務(wù)，服務(wù)采用輪值的方法，在每個學(xué)科間輪流。吃食的費用來自對患者的收費，北大腫瘤醫(yī)院的收費標準是每個患者300元。對于一些疑難雜癥，醫(yī)院還會為患者提供免費參與MDT的機會，他們大概會占到MDT總患者數(shù)的一半。從MDT獲得的收入一個月大概有數(shù)千元，僅能維持MDT的日常開銷。
北大腫瘤醫(yī)院這種以興趣為主、自愿參與的形式，保留至今。大家的積極態(tài)度誠然可貴，但是MDT的長久發(fā)展，僅靠興趣是不現(xiàn)實的。沈琳說：“這需要醫(yī)院的大力支持?！?/p>
1
、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級以上擇期手術(shù)，均需進行術(shù)前討論。二級以上急診手術(shù)無條件進行常規(guī)術(shù)前討論時，應(yīng)由主管醫(yī)師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參加討論，由職稱最高者擔(dān)任主持人，討論結(jié)果向科主任匯報。
2
、二級手術(shù)的術(shù)前討論在醫(yī)療組內(nèi)進行，由醫(yī)療組長主持，參加人員為醫(yī)療組成員，必要時通知護士長、責(zé)任護士參加。
3
、三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請專家進行的手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論由科主任主持，全科醫(yī)師、護士長、責(zé)任護士參加。主持人根據(jù)需要確定其他應(yīng)參加討論的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人員、管理人員等。
4
、討論前，主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的準備，包括病歷、影像學(xué)資料、各種輔助檢查報告及查房用具等，同時將病情提前通知參加討論的人員，疑難病例應(yīng)提前一天請相關(guān)專業(yè)會診。
5
、術(shù)前討論內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評估的重點范圍、手術(shù)風(fēng)險評估、術(shù)前準備情況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險與利弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后觀察注意事項及護理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參加手術(shù)和麻醉的人員等。
6
、主管醫(yī)師在術(shù)前討論會上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步意見，然后逐一討論研究。參加討論人員應(yīng)認真檢查患者，詳細分析病情及輔診資料，提出各自意見。
7
、主持人應(yīng)在最后就討論情況進行總結(jié)，決定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)者和參加手術(shù)人員以及其他事項，指定相關(guān)人員積極做好術(shù)前準備工作。如為重大手術(shù)，應(yīng)安排專人提前填寫《特殊手術(shù)報告審批表》報醫(yī)務(wù)科審查批準。
8
、術(shù)前討論結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)《手術(shù)風(fēng)險評估制度》認真填寫“手術(shù)風(fēng)險評估表”。
9
、非急診手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前討論結(jié)束后天內(nèi)實施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對患者病情進行重新評估，將評估結(jié)果報科主任，由科主任確定是否重新進行術(shù)前討論。術(shù)前討論結(jié)束五天后仍未實施手術(shù)者，在實施手術(shù)前必須重新進行術(shù)前討論。
10
、二級手術(shù)的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者負責(zé)審簽。三級以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前討論應(yīng)由專人記錄在病例討論記錄本中，討論結(jié)束時記錄人簽字、主持人審簽。主管醫(yī)師根據(jù)討論內(nèi)容填寫術(shù)前討論記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病歷之中。新入院急診手術(shù)患者的術(shù)前討論意見應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。
11
、術(shù)前討論程序
（
一
）
患者主管醫(yī)師（實習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報病歷內(nèi)容。
（
二
）
患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報術(shù)前準備情況。
（
三
）
醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長報告醫(yī)療組意見，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡要手術(shù)步驟、術(shù)中注意事項及術(shù)后處理。
（
四
）
全科討論
（
五
）
主持人總結(jié)。
（
六
1合理規(guī)劃教學(xué)內(nèi)容，突出教學(xué)重點
河南中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)專業(yè)臨床藥物治療學(xué)課程共54學(xué)時，開課時間為大四第一學(xué)期，所用教材為姜遠英教授主編的《臨床藥物治療學(xué)》。教學(xué)內(nèi)容分總論和各論兩部分：總論主要介紹與藥物治療相關(guān)的基本概念和共性規(guī)律；各論則以常見病為綱，對每一種疾病，依據(jù)其病因和發(fā)病機制，再對應(yīng)藥物的作用機制，闡述藥物治療疾病的目標和切入點。如何能夠在有限的時間內(nèi)既講授臨床藥物治療學(xué)基本理論，又能幫助學(xué)生理論聯(lián)系實際，為學(xué)生在以后的臨床藥學(xué)工作中經(jīng)常面對的臨床藥物治療實踐提供指導(dǎo)與幫助，是在教學(xué)中經(jīng)常思索且亟待解決的問題。根據(jù)這門課實用性強且知識更新快的特點，一方面沒有拘泥于教材，積極查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，關(guān)注該學(xué)科最新的研究熱點和動態(tài)，及時補充進授課內(nèi)容，如歐美藥學(xué)教育及藥師制度概況以及我國新出臺的各種藥事法規(guī)和政策；另一方面，結(jié)合實際情況，對教材中的內(nèi)容適當(dāng)取舍，常見病、多發(fā)病的藥物治療作為重點內(nèi)容詳細講解，僅要求了解的內(nèi)容則給學(xué)生列出提綱，鼓勵學(xué)生課下自學(xué)。這樣既突出了教學(xué)重點，節(jié)約了時間，又使講授內(nèi)容更貼近藥學(xué)服務(wù)的需要[2]。
2理論教學(xué)與病例討論相結(jié)合
開設(shè)臨床藥物治療學(xué)的目的是培養(yǎng)藥學(xué)生制定具體臨床治療方案的能力。然而，傳統(tǒng)的教學(xué)模式下，學(xué)生從課堂上學(xué)到的只是與疾病相關(guān)的治療藥物，針對具體病例如何進行個體化給藥方案設(shè)計和開展健康教育卻涉及很少。這樣不僅會讓學(xué)生感到乏味，提不起興趣，還會導(dǎo)致學(xué)生在實習(xí)時或者走上工作崗位后，對臨床環(huán)境感到陌生和不適應(yīng)，學(xué)到的理論知識也不能靈活運用。對于渴望接觸醫(yī)學(xué)知識的藥學(xué)生來說，將理論教學(xué)與病例討論相結(jié)合，更容易激起學(xué)生對臨床藥物治療學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，增強課堂教學(xué)效果[3]。開展病例討論教學(xué)時，教師把與教學(xué)內(nèi)容相符的臨床典型病例或用藥案例提供給學(xué)生，圍繞教學(xué)內(nèi)容及重點、難點提出需要解決的醫(yī)療問題和藥學(xué)問題。要求學(xué)生先認真閱讀資料，分析病例，然后引導(dǎo)學(xué)生進行討論，對疾病做出診斷，對現(xiàn)有的藥物治療方案作出評價，指出合理或不合理聯(lián)合用藥的依據(jù)。在討論的過程中，教師可以適時提出新的啟發(fā)性的問題，鼓勵學(xué)生踴躍發(fā)言，引發(fā)進一步的更深入的討論。討論結(jié)束時，教師要及時歸納，對學(xué)生討論的結(jié)果進行講評。必須明確，開展病例討論的目的并不是為病例找到唯一的最佳治療方案，而是培養(yǎng)學(xué)生在課堂上的主動參與意識，激發(fā)學(xué)生主動學(xué)習(xí)的興趣，提高學(xué)生獨立思辨和解決臨床實際問題的能力。這也正是傳統(tǒng)的課堂教學(xué)模式所不能比擬的。
3積極開展多媒體輔助教學(xué)
臨床藥物治療學(xué)所涉及的知識幾乎涵蓋了醫(yī)學(xué)和藥學(xué)的所有學(xué)科，內(nèi)容豐富，信息量大，但是授課學(xué)時不多，如果教師單一采用板書教學(xué)，不僅會大量占用課堂時間，拖慢教學(xué)進度，還會因講授過于抽象，影響學(xué)生的直觀感受和對知識的理解掌握。計算機多媒體輔助教學(xué)手段的使用是解決這個問題的較好辦法。多媒體課件以文字為基礎(chǔ)，輔以圖像、聲音、動畫、視頻等手段，將臨床藥物治療學(xué)所涉及的大量的邊緣知識，如生理病理學(xué)等醫(yī)學(xué)常識（癲癇的臨床表現(xiàn)、冠狀動脈的結(jié)構(gòu)特點、心律失常的心電圖等）生動形象地呈現(xiàn)在學(xué)生的面前，加深學(xué)生的臨床印象。但是需要注意，多媒體只是輔助的教學(xué)手段，不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)的板書教學(xué)和教師的主導(dǎo)地位。同時，運用多媒體呈現(xiàn)信息的速度較快，教師在課堂上應(yīng)注意觀察學(xué)生的反饋情況，及時調(diào)整教學(xué)節(jié)奏[4]。
4設(shè)想與建議
臨床藥物治療學(xué)是一門強調(diào)實踐的學(xué)科[1]。因此，實踐在這門課程的教學(xué)中顯得很重要。遺憾的是，河南中醫(yī)學(xué)院的臨床藥物治療學(xué)課程目前以理論課為主。建議借鑒其他院校的成功經(jīng)驗，將臨床見習(xí)模式納入該課程的教學(xué)中，由帶教老師帶領(lǐng)藥學(xué)學(xué)生到附屬醫(yī)院的相關(guān)科室和藥房進行臨床見習(xí)，通過對住院病人和門診病人用藥情況的了解和分析，加深對所學(xué)知識的理解和記憶，同時學(xué)習(xí)與臨床醫(yī)師、與病人交流溝通的技巧，培養(yǎng)良好的服務(wù)意識，增強對未來工作的認識[5]。
作者：王琳琳 王燦 劉亞敏 單位：河南中醫(yī)學(xué)院藥學(xué)院中藥藥理學(xué)與藥理學(xué)學(xué)科
3631字，預(yù)計25分鐘
各位同事:
現(xiàn)在，我代表醫(yī)務(wù)科，向我院報告過去一年醫(yī)務(wù)科工作，對今年工作提出建議，請予審議，并請所有同事提出意見。
一、過去一年工作回顧
各位同事
2018年即將過去，在這一年里，醫(yī)務(wù)科在院長的領(lǐng)導(dǎo)和大力支持下，在各科室的積極配合和幫助下，堅持以發(fā)展為中心、以全面提高醫(yī)療質(zhì)量為主題、以建立和諧醫(yī)患關(guān)系為目標，嚴抓醫(yī)療規(guī)范化管理和醫(yī)療核心制度的落實，圓滿完成全年工作，使得全年各項工作得以有序進行。一年來我們按照院工作部署和工作要求，主要做了以下工作：
(一)進一步加強醫(yī)療質(zhì)量與安全管理
2018年圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全，醫(yī)務(wù)科做了如下工作：
1、建立健全各種規(guī)章制度。今年，醫(yī)務(wù)科結(jié)合我院實際，參考相關(guān)醫(yī)療管理制度，制定了《運行病歷、歸檔病歷管理制度》。同時制定的制度還有《病歷考核制度》、《處方考核制度》等，為醫(yī)療質(zhì)量與安全提供了制度保障。
2、落實醫(yī)療質(zhì)量管理與監(jiān)督責(zé)任制。一年來，按照醫(yī)院管理規(guī)定，醫(yī)務(wù)科每周一次參與行政大查房，定期不定期進行醫(yī)療質(zhì)量管理的檢查與監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過程中存在的問題及隱患，并提出整改意見，起到了全程監(jiān)督。
3、在加強醫(yī)療質(zhì)量管理方面，幫助并督促各科室建立了醫(yī)療質(zhì)量控制“六大本”，每月對醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況及醫(yī)療質(zhì)量控制“六大本”進行督導(dǎo)檢查，根據(jù)教育、引導(dǎo)、批評相結(jié)合的原則，采取平時督促抽查和集中檢查相結(jié)合的方法，對基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量進行嚴格把關(guān)，多措并舉，經(jīng)過每月不定期抽查，目前各病區(qū)交接班記錄本、病歷書寫均能按規(guī)范書寫。
4、在加強醫(yī)療文書書寫，提高病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面，醫(yī)務(wù)科嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》要求，對住院病歷、病程記錄及相關(guān)資料的格式、內(nèi)容提出進一步規(guī)
范要求，下發(fā)各科室后要求認真組織學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)科每周進行各病區(qū)所有病歷重點檢查，每月進行一次書寫質(zhì)量督導(dǎo)檢查，全年共檢查病歷（730）多份，及時完成率和質(zhì)量均有明顯提升。醫(yī)務(wù)科每月對門診病歷進行抽查，共抽查門診病歷（198）份，合格率從（83）%上升到（95）%。每月抽查（5000）多張?zhí)幏?，到目前為止共抽查處方?6626）張，合格率從（85）%上升到（94）%。（數(shù)據(jù)截止到11月份）
（二）提高醫(yī)療風(fēng)險防范意識，保障醫(yī)療安全
1.加強知情告知，重視醫(yī)患溝通。醫(yī)務(wù)科要求各臨床一線人員牢固樹立“糾紛少緣于溝通好”的風(fēng)險防范意識和溝通意識，完善溝通內(nèi)容，改進溝通方式，注重溝通效果。保證患者及其家屬對疾病演變進展及治療情況的有效了解，并要求每位醫(yī)師在向患者如實告知的同時還要將告知內(nèi)容詳細記錄在同意書上。
2.繼續(xù)做好院內(nèi)會診工作。醫(yī)務(wù)科積極配合臨床工作，積極協(xié)調(diào)專家團隊參與病區(qū)臨床工作，提高了我院醫(yī)療水平及治愈率。
（三）積極開展醫(yī)療活動，圓滿完成醫(yī)療工作。
醫(yī)務(wù)科在全院醫(yī)療活動中起主持、管理、組織、協(xié)調(diào)之責(zé)。今年醫(yī)務(wù)科圍繞全院醫(yī)療工作做了大量工作，使全院醫(yī)療業(yè)務(wù)活動規(guī)范、有序，醫(yī)療業(yè)務(wù)工作完成很好。截至11月底，全院總接診門診病人（66626）人次，住院患者（730）人次，全院手術(shù)（728）人次（含門診）。
（四）開展醫(yī)療培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)。
醫(yī)療技術(shù)是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本。今年醫(yī)務(wù)科組織大型醫(yī)療業(yè)務(wù)講座2起，其他小型講座多次。要求臨床科室每周舉辦業(yè)務(wù)技術(shù)講座1次，增強了學(xué)習(xí)的氛圍。提高了醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療業(yè)務(wù)整體素質(zhì)。
二、2019年醫(yī)務(wù)科工作總要求
堅持以發(fā)展為中心，以質(zhì)量安全為底線，以保障權(quán)益為重點，以改革發(fā)展為動力，樹立以病人為中心的服務(wù)理念，努力解決奉城鎮(zhèn)及周邊人民群眾對健康的新需求與醫(yī)療事業(yè)發(fā)展不平衡、不充分的矛盾，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系和能力建設(shè)，提升醫(yī)療服務(wù)整體效率和質(zhì)量，保障患者安全。健全完善調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性的制度機制，推動醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)人力資源配比更加科學(xué)，執(zhí)業(yè)環(huán)境不斷改善，工作負荷科學(xué)合理，人文關(guān)懷日益加強，醫(yī)患關(guān)系更加和諧，醫(yī)務(wù)人員滿意度不斷提升，人民群眾獲得感進一步增強，醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。
具體：床位使用率98%以上，平均住院日至少一個月，藥占比控制在30%以下（各大醫(yī)院公認，也是政府要求），抗菌素應(yīng)用不能超標，患者滿意度控制在95%。
三、對2019年醫(yī)務(wù)科工作的建議
各位同事
2018年，醫(yī)務(wù)科在取得了一些成績的同時，也還存在者一些不足和問題。如：醫(yī)務(wù)管理組織不夠完善，制度不夠健全，管理措施落實不到位等。這是在今后的工作中必須努力改進和完善的地方。
今年我們的工作仍十分繁重。要緊緊抓住大有可為的歷史機遇，統(tǒng)籌兼顧、突出重點、扎實做好各項工作。
（一） 繼續(xù)做好醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作
目標：
①病歷歸檔率100%
②運行病歷:甲級病歷95%以上，乙級病歷不能高于5%，無丙級病歷；歸檔病歷:甲級病歷100%以上，無乙級、丙級病歷
③醫(yī)療差錯事件O起，患者投訴不能高于3起，不良事件不能高于3起
④順利通過上級檢查
1、充分發(fā)揮各專業(yè)管理委員會的職能，切實將醫(yī)療質(zhì)量安全管理、病案管理、藥事管理、醫(yī)院感染管理等工作納入各委員會工作流程，群策群力，解決臨床、醫(yī)技科室在運行中存在的問題，促進醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。
2、加強醫(yī)療質(zhì)控。不定期到臨床科室進行全程查房，全院所有臨床科室輪流循環(huán)進行?？剖矣懻撝贫鹊穆鋵?，包括危重病例討論、疑難病例討論、死亡病例討論，詳細了解其記錄及執(zhí)行情況；聽取科室主任對科室醫(yī)療運轉(zhuǎn)、質(zhì)量管理、繼續(xù)教育等情況，針對不足提出合理改進意見。堅決執(zhí)行市醫(yī)保、社保局相關(guān)政策規(guī)定，堅持原則，嚴控住院次均費用標準。
3、病案質(zhì)量管理。加強對門診病歷的抽查工作，進一步加強抽查臨床科室運行病歷，嚴格按照《病歷書寫規(guī)范》中要求，對運行病歷病歷中三級查房、討論、會診、醫(yī)囑病情的查對等方面進行監(jiān)控；另外嚴格規(guī)范醫(yī)師交接班，幫助科室查出問題，提出改進方案，并督導(dǎo)三基三嚴學(xué)習(xí)記錄和終末病歷，每月到病案室抽查各床位醫(yī)生2份出院病歷、2份歸檔病歷，每月對抽查的終末病例進行展評，并嚴格按《上海市病歷書寫評分標準和細則》獎優(yōu)罰劣。
4、處方質(zhì)量嚴格執(zhí)行醫(yī)院處方點評管理規(guī)范，按照處方點評制度開展處方點評工作，并認真總結(jié)和提出改進措施。檢查醫(yī)生每天開出的處方，對發(fā)現(xiàn)的不合理用藥進行及時點評。對無指征用藥、指征改善后應(yīng)停藥而未停藥的、違反聯(lián)合用藥原則的、針對性不強的“大包圍”用藥、無指征超劑量用藥、不合理使用藥、違反藥物配伍禁忌等進行點評。
5、強化醫(yī)療質(zhì)量通報與點評。每月召開一次醫(yī)療質(zhì)量安全通報點評會議。會議的主要內(nèi)容：詳細通報醫(yī)療質(zhì)量檢查情況；對病歷檢查過程中的重點病歷進行點評；同各科室溝通制定整改措施。
6、對于危急重癥患者召集各病區(qū)醫(yī)生、門診醫(yī)生、專家開展全院病歷大討論，保障醫(yī)療安全，預(yù)防醫(yī)療事故的發(fā)生。定期召集各科室負責(zé)人、護士長舉行醫(yī)療安全會議，通報醫(yī)療安全事件及醫(yī)療糾紛的處理情況，總結(jié)經(jīng)驗。加強對重點環(huán)節(jié)、重點科室的質(zhì)量管理，把醫(yī)療質(zhì)量管理工作的重點從醫(yī)療終末質(zhì)量評價擴展到醫(yī)療全過程中每個環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查督促上去。重點包括：強調(diào)入院告知書、授權(quán)書、各種診療知情同意書的規(guī)范完整書寫。真實、準確做好“死亡病例討論”“危重病例討論”“搶救危重病人討論”的各種記錄及醫(yī)師交接班；組織科室加強對診療規(guī)范及相關(guān)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)與考核。加強對診療計劃、用藥安全性的檢查力度。
7、嚴格執(zhí)行不良事件的管理制度。通過不良事件的規(guī)范處理，從事件中吸取教訓(xùn)，并制定標準/流程，減少不良事件發(fā)生。對已發(fā)生的事件要進行深入的調(diào)查，查明、了解和強調(diào)不良事件的潛在原因，了解事件如何分析，從中吸/為何發(fā)生（或發(fā)展趨勢） 分析事件的表面（近端）原因，找出根本，從事件中吸取教訓(xùn)，并制定標準/流程（防止同樣或類似事件再次發(fā)生），減少糾紛投訴發(fā)生。
（二）繼續(xù)做好醫(yī)學(xué)教育工作
目標：
①圍繞：醫(yī)患溝通、醫(yī)療安全、醫(yī)療法律法規(guī)、合理用藥、醫(yī)保政策解讀、冠心病、腦梗塞、高血壓、重癥肺炎、急診急救每月至少一次大培訓(xùn),舉行兩次全院“技能比武”（工12次）
②科室每周至少一次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有學(xué)習(xí)記錄
③本院醫(yī)生至少參加2次院外學(xué)術(shù)會議
④醫(yī)療技術(shù)逐步提升，月死亡人數(shù)控制在3人以內(nèi)
1、針對一部分醫(yī)師存在病歷書寫不規(guī)范、法律知識薄弱、工作思想欠端正等缺點，醫(yī)務(wù)科計劃在2019年對專項培訓(xùn)，培訓(xùn)主要分為病歷書寫、執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、如何做好一名臨床醫(yī)生三大版塊，通過分期講座的形式進行，醫(yī)務(wù)科全程監(jiān)控，并抽查培訓(xùn)人員學(xué)習(xí)記錄。
2、為進一步提高我院技術(shù)力量，根據(jù)各科不同特點和臨床需要，醫(yī)務(wù)科積極與專家溝通協(xié)調(diào)，加大培訓(xùn)學(xué)習(xí)的力度。
3、每半年組織一次技能比武，對“三基三嚴”的培訓(xùn)工作分2次進行，具體為：第一次，對全員醫(yī)師進行心肺復(fù)蘇、心電圖機的應(yīng)用培訓(xùn)；第二次，進行導(dǎo)尿、各種穿刺、插管等臨床常用技術(shù)培訓(xùn)。
（三）加強藥事管理，促進合理用藥
目標：
①抗菌素三級管理落實到位，使用無差錯，上級檢查合理
②藥品不能出現(xiàn)嚴重庫存，月庫存總量不能超過 價值2萬元
③每月不能超過3次斷藥投訴
④藥房管理規(guī)范、合理、有序，順利通過上級檢查
1、在加強合理用藥管理，促進抗生素合理應(yīng)用方面，實行抗菌藥物分級管理。每月定期由醫(yī)務(wù)科長帶隊對各臨床科室進行檢查、督導(dǎo)，防止抗菌藥物濫用和不合理用藥。
2、重點對抗菌藥物臨床應(yīng)用進行規(guī)范管理，對抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用進行專項點評，堅持貫徹執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的有關(guān)規(guī)定，把抗菌藥物各項指標力爭控制在規(guī)定范圍內(nèi)。
（四）強化醫(yī)院及病區(qū)的應(yīng)急能力。
目標：舉辦兩次醫(yī)療應(yīng)急演練，分別是：斷電及停氧、特大醫(yī)療糾紛模擬演練
各科室建立突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，要求符合本病區(qū)情況、具有可操作性，健全病區(qū)應(yīng)急指揮系統(tǒng)，醫(yī)療救治人員職責(zé)明確、報告流程清晰、有合理的替代方案。
醫(yī)務(wù)科將聯(lián)合相關(guān)職能病區(qū)對全院各病區(qū)的突發(fā)事件應(yīng)急模擬演練，目的：檢查醫(yī)院醫(yī)療搶救小組及各病區(qū)之間的配合情況；藥品準備情況。全力保障應(yīng)對突發(fā)事件的能力，通過演練及時發(fā)現(xiàn)不足，同時制定整改措施。
各位同事
關(guān)鍵詞：AEFI；特征分析；處置心得
為了最經(jīng)濟、最有效的、更好地保護兒童健康，我國實行有計劃的預(yù)防接種制度，并不斷深入和擴大；由于各種原因出現(xiàn)的疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)(簡稱AEFI)也屢見不鮮，嚴重者可引起兒童器官功能受損，逐漸引起公眾和社會的廣泛關(guān)注?，F(xiàn)對我縣2011年度本地區(qū)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的資料進行監(jiān)測、調(diào)查、分析和討論，并總結(jié)報告如下：
1 資料與方法
1.1 調(diào)查對象 海安縣2011年度0～7歲常規(guī)免疫接種兒童、疫苗應(yīng)急接種、強化免疫接種和第二類疫苗預(yù)防接種人群，并出現(xiàn)不良反應(yīng)（包括一般反應(yīng)和異常反應(yīng)）、疫苗質(zhì)量事故、實施差錯事故、偶合癥、心因性反應(yīng)和不明原因反應(yīng)等6類疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的病例。
1.2 資料來源 收集我縣各預(yù)防接種門診網(wǎng)點通過中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)子系統(tǒng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)信息管理系統(tǒng)報告的2011年度?AEFI數(shù)據(jù)資料。
1.3 統(tǒng)計方法 將收集的數(shù)據(jù)資料輸入Excel2003建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計、分析和處理。
2 結(jié)果
2.1 病例報告
2.1.1 報告時效 2011年度海安縣AEFI監(jiān)測系統(tǒng)報告的88例AEFI中，48小時內(nèi)及時報告率為92.05%，及時調(diào)查率為95.45%，AEFI個案完整率為100%。
2.1.2 報告分類 2011年度全縣共報告AEFI 88例（0.0681%），其中一般反應(yīng)72例（81.82%）、異常反應(yīng)13例（14.77%）、偶合癥1例（1.14%）、不明原因2例（2.27%），無疫苗質(zhì)量事故和接種事故及心因性反應(yīng)病例報告。
2.1.3 疫苗分類 我縣2011年度使用疫苗25種，共接種劑次129203針次；有15種疫苗報告有AEFI發(fā)生，共發(fā)生88例，其中23價肺炎、無細胞百白破、減毒乙腦、Hib、白破的發(fā)生率位于前五名。（見表一）。
2.2 病例分析
2.2.1 臨床診斷分布 在一般反應(yīng)報告中發(fā)熱42例（58.33%）、接種部位紅腫浸潤或硬結(jié)21例（29.17%）、兩者皆有為9例（12.50%）；異常反應(yīng)中過敏性皮疹8例(61.54%)、血管性水腫2例（15.38%）、無菌性膿腫1例（7.69%）、蕁麻疹各1例、淋巴結(jié)炎1例；1例偶合癥臨床診斷為支氣管肺炎。
2.2.2 發(fā)病時間分布 從接種疫苗至發(fā)病的間隔時間按24h內(nèi)、2～3d、4～7d、8～14d、15d以上劃分，分別占82.95%、4.54%、3.41%、3.41%、9.10%。
2.2.3 年齡性別分布 在88例中0～、1～、2～、3～、4～、5～、6～、7～歲組分別為34、27、12、6、3、3、2、1例；其中0～、1～歲病例最多，占69.31%，以后隨著年齡的增長而逐漸下降。男54例，女34例，男女比例1.59∶1。
2.3.4 時間地區(qū)分布 全縣11個區(qū)、鎮(zhèn)、場均有AEFI病例報告；全年各月都有病例報告，其中7～8月報告數(shù)較多，為30例（占全年病例總數(shù)的34.09%）。
3 分析討論
3.1 研究宗旨 兒童免疫預(yù)防接種是密切關(guān)系到下一代的健康成長、涉及到千家萬戶的預(yù)防保健工作，是預(yù)防控制兒童傳染病最經(jīng)濟、最有效的手段和措施；實施免疫規(guī)劃項目和開展預(yù)防接種，全球免疫規(guī)劃針對傳染病控制成就舉世矚目【1】。由于疫苗種類、接種針次、受種人群、接種方法等因素，偶爾會出現(xiàn)AEFI，處理不當(dāng)會影響兒童身心健康和社會和諧穩(wěn)定。江蘇省海安縣地處蘇中沿海地區(qū)，經(jīng)濟較發(fā)達、人口密度高，群眾對健康的需要較高。為了保證預(yù)防接種的安全實施，改善其服務(wù)質(zhì)量，了解我縣AEFI系統(tǒng)的運轉(zhuǎn)狀況，及時發(fā)現(xiàn)和處理可能發(fā)生的AEFI，故對我縣2011年AEFI情況進行監(jiān)測、分析和討論。
3.2 反應(yīng)特點 疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)（AEFI）是指在預(yù)防接種過程中或接種后發(fā)生的可能造成受種者機體組織器官、功能損害，且懷疑與預(yù)防接種有關(guān)的反應(yīng)。按其發(fā)生原因分為不良反應(yīng)（包括一般反應(yīng)和異常反應(yīng)）、疫苗質(zhì)量事故、實施差錯事故、偶合癥、心因性反應(yīng)和不明原因反應(yīng)等6類。隨著免疫規(guī)劃工作的深入發(fā)展和國家免疫規(guī)劃的實施，疫苗種類、接種針次、受種人群都在不斷增加，AEFI受到了公眾、社會和醫(yī)務(wù)人員的廣泛關(guān)注和重視。我縣2011年度的AEFI報告率為0.86/10萬，在一個較低的水平；大多為一般反應(yīng)，無疫苗質(zhì)量事故和接種事故及心因性反應(yīng)報告，23價肺炎、無細胞百白破、減毒乙腦、Hib、白破的發(fā)生率位于前五名，與陳萬庚報道的基本一致【2】；大部分AEFI病例在接種后24h內(nèi)發(fā)生，其中0～、1～歲病例最多，男性發(fā)病多于女性；全縣11個區(qū)、鎮(zhèn)、場均有AEFI病例報告，全年各月都有病例報告，其中7～8月報告數(shù)較多。
3.3 處置心得 為了降低AEFI發(fā)病率和減少負面影響，應(yīng)該做好以下幾點：①高度重視：各級疾控和接種單位要具有高度的責(zé)任感，從疫苗的采購、流通、儲存、使用各個環(huán)節(jié)層層嚴格把關(guān)；加強接種門診的硬件設(shè)施建設(shè)和規(guī)范化建設(shè)；②培訓(xùn)學(xué)習(xí)：各級單位的業(yè)務(wù)人員應(yīng)認真學(xué)習(xí)和熟練掌握有關(guān)預(yù)防接種和AEFI的相關(guān)專業(yè)知識和操作技能，增加人員配備、提高接種人員的應(yīng)急處理能力、業(yè)務(wù)素質(zhì)和責(zé)任心；③宣教告知：在實施操作前應(yīng)仔細詢問受種者的健康狀況、既往接種情況和接種禁忌癥，向受種者或者其監(jiān)護人告知所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應(yīng)及注意事項等；④精心操作：嚴格執(zhí)行免疫程序和技術(shù)操作規(guī)程，做好“三查七對”工作；并履行接種前知情同意和接種后留觀制度；萬一發(fā)生異常情況，應(yīng)立即恰當(dāng)處置和做好耐心解釋工作；⑤規(guī)范報告：發(fā)生AEFI后應(yīng)及時、規(guī)范、正確進行網(wǎng)絡(luò)直報，提高AEFI病例的及時報告率、網(wǎng)絡(luò)及時上報率、及時調(diào)查率、報告單位覆蓋率等，不斷完善AEFI國家信息管理監(jiān)測報告系統(tǒng)；盡快制定AEFI鑒定程序及補償辦法，以便于基層在應(yīng)對和處理時有充足的依據(jù)【3】。
綜上所述，為了提高免疫接種質(zhì)量，降低AEFI發(fā)病率和負面影響，要高度重
視AEFI的防控，提高疫苗質(zhì)量、加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)、宣教告知、精心操作、及時報告、規(guī)范處置，常會取得較為理想的效果。
【參考文獻】
[1]韓一楠，楊月，肖丹. 2009年大連市疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測資料分析［J］.
疾病監(jiān)測與控制雜志，2011,5(1):20-22.
[2]陳萬庚，周愛慶，馬永法.鹽城市鹽都區(qū)2007-2008年預(yù)防接種副反應(yīng)分析［J］.
[關(guān)鍵詞] 感染病例監(jiān)控；環(huán)節(jié)管理；漏報率；時效性
[中圖分類號] R197.32 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-7210（2011）11（c）-167-02
Emphasis of process management and improvement timeliness of nosocomial infection surveillance
ZHANG Yanping, DING Xiaoping
Affiliated Hospital of Nantong University, Jiangsu Province, Nantong 226001,China
[Abstract] By summarizing and analyzing nosocomial infection surveillance mode of our hospital in recent years , we find that emphasis of process management in the process of nosocomial infection surveillance, detection problems timely and improvement of monitoring methods purposefully can set up surveillance of nosocomial infection and reporting systems effectively, feedback information accurately and timely, and also reduce the fail-to-report rate, thus the timeliness of nosocomial infection surveillance is Improved which is helpful to prevent and control hospital infections.
[Key words] Nosocomial infection surveillance; Process management; Fail-to-report rate; Timeliness
由于諸多因素的影響，我國醫(yī)院感染漏報率居高不下。為了達到規(guī)定要求和通過檢查，醫(yī)院在數(shù)據(jù)采集和處理上可能存在虛假瞞報等情況，無法體現(xiàn)醫(yī)院感染監(jiān)控的真實情況，不利于醫(yī)院感染的宏觀管理和全面控制[1]。我院自2004年開始逐漸轉(zhuǎn)變醫(yī)院感染病例的監(jiān)控模式，由原有的以回顧性監(jiān)測為主，前瞻性監(jiān)測為輔，注重上報數(shù)據(jù)采集的監(jiān)控模式向以前瞻性監(jiān)測為主，回顧性監(jiān)測為輔，兼顧開展重點科室的目標性監(jiān)測，注重實時數(shù)據(jù)采集的監(jiān)控模式轉(zhuǎn)變。在監(jiān)控模式的轉(zhuǎn)型過程中注重加強監(jiān)控環(huán)節(jié)管理、發(fā)現(xiàn)存在問題，并有針對性的改進，能使整個監(jiān)控系統(tǒng)運行通暢，感染監(jiān)控信息反饋及時、準確。通過新監(jiān)控模式的應(yīng)用，我院感染漏報率由最初的17.1%下降到目前的2.2%?，F(xiàn)將我院監(jiān)控模式改變的具體情況報道如下：
1 改進病例監(jiān)控流程，提高專職人員的監(jiān)控能力及工作效率
1.1 重新制定陽性檢驗結(jié)果的檢索標準，改變信息反饋滯后現(xiàn)象
前瞻性調(diào)查以臨床陽性檢驗結(jié)果為查房依據(jù)，原有陽性檢驗結(jié)果包括糞常規(guī)、尿常規(guī)、腦脊液常規(guī)、抗結(jié)核抗體試驗、肝功能、輸血系列、微生物培養(yǎng)（血、引流物、分泌物等）等。日查抄陽性結(jié)果90~100例次。糞常規(guī)、尿常規(guī)陽性查抄比例大約占50%，多為住院患者入院常規(guī)檢查。我院地處肝炎高發(fā)地區(qū)，輸血系列中兩對半陽性患者居多，約占提請臨床執(zhí)行消毒隔離陽性反饋單的80%，存在部分陽性檢驗信息反饋時患者已出院現(xiàn)象。因此，應(yīng)提高陽性檢驗結(jié)果的檢索標準，停止對糞常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、輸血系列的查抄，重點檢索微生物培養(yǎng)結(jié)果，提升多重耐藥菌的反饋力度，要求細菌實驗室對下發(fā)的多重耐藥菌陽性的化驗單加蓋提示章，提請臨床及時執(zhí)行消毒隔離，從而有效控制多重耐藥菌傳播擴散，杜絕醫(yī)院內(nèi)交叉感染。如發(fā)現(xiàn)科室有同種病原菌感染3株或3株以上者，或檢出疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的特殊病原體，及時反饋感染辦公室，專職人員將及時進行現(xiàn)場調(diào)查、分析原因，把感染苗頭扼殺在萌芽狀態(tài)。
1.2 改變前瞻性調(diào)查中專職人員頻繁輪動現(xiàn)象
①對感染監(jiān)控專職人員實行“定時、定區(qū)”管理。專職人員根據(jù)全院病區(qū)分布進行分區(qū)管轄，每年輪換。專職人員在熟悉掌握所管轄病區(qū)的病種特點的同時，總結(jié)各病區(qū)歷年來的感染特點。②不定期舉行有針對性的科內(nèi)感染監(jiān)控知識討論會，就發(fā)現(xiàn)的疑難病例進行科內(nèi)討論，并與臨床醫(yī)生進行共同會診，從而使感染監(jiān)控專職人員在提高自身業(yè)務(wù)素質(zhì)的同時，密切了與臨床醫(yī)務(wù)人員之間的情感聯(lián)系，使二者更好的交流醫(yī)院感染信息，有利于提高臨床醫(yī)務(wù)人員的自覺填報意識。
1.3 規(guī)范調(diào)查方法，提高專職人員的查房質(zhì)量
前瞻性調(diào)查應(yīng)做到以下幾點：①根據(jù)陽性檢驗反饋及時提請臨床做好相應(yīng)的消毒隔離措施；②根據(jù)陽性檢驗結(jié)果查詢病歷，參照《醫(yī)院感染診斷標準》，排除入院常規(guī)檢查、基礎(chǔ)病及并發(fā)癥；③詢問臨床感染監(jiān)控信息員近期有無發(fā)熱或腹瀉等感染癥狀患者，進行現(xiàn)場查房；④對住院時間較長的患者進行現(xiàn)場病例查閱以利于早期發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染跡象；⑤查房中所發(fā)現(xiàn)的醫(yī)院感染病例，及時與床位醫(yī)生溝通交流，并督促其及時填寫感染病例填報卡；⑥對臨床填報的醫(yī)院感染病例進行核實、完善。開展醫(yī)院感染前瞻性調(diào)查時工作要細致、扎實，專職人員下病區(qū)查房時的認真程度直接影響著醫(yī)院感染漏報率的高低，因此，專職人員工作要一絲不茍，認真做好查房工作[2]。
1.4 針對病區(qū)情況及感染特點，在查房頻率上有所側(cè)重
干部病區(qū)多為長期慢性病患者，住院時間較長，病情變化不大，陽性檢驗結(jié)果反饋少。專職人員可每周進行1次現(xiàn)場查詢，了解有無感染動態(tài)。對重癥監(jiān)護室、神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等高危科室，由于其危重患者多，病情復(fù)雜，侵襲性操作較多，專職人員應(yīng)在保證每周3次查房的基礎(chǔ)上，根據(jù)監(jiān)控現(xiàn)況適當(dāng)增加查房次數(shù)，即有針對性地開展醫(yī)院感染目標性監(jiān)測，逐步深化醫(yī)院感染病例的前瞻性調(diào)查，以保證及時發(fā)現(xiàn)感染危險因素，采取有效的預(yù)防控制措施。
1.5 提高診斷準確性，增強臨床填報意識
我院醫(yī)生對醫(yī)院感染報告卡的填報存在一定誤區(qū)，醫(yī)院部分臨床醫(yī)生對于主動填報醫(yī)院感染報告卡有一定的抵觸情緒，認為是額外的工作；醫(yī)院感染病例填報隨意性大，由誰負責(zé)填報報告卡，責(zé)任定位不清；對感染診斷標準掌握不熟練，概念模糊不清；對內(nèi)源性感染認識不足，與并發(fā)癥混淆；為避免漏報，出現(xiàn)陽性體征或檢驗結(jié)果就填寫感染病例報告卡，感染診斷依據(jù)不足。為做好醫(yī)院感染病例填報工作，我院采取了以下措施：①將《醫(yī)院感染診斷標準》印刷成手冊下發(fā)，全院醫(yī)生人手1冊，隨身攜帶，以方便學(xué)習(xí)，掌握診斷標準。②強化“醫(yī)院感染報告制度”的執(zhí)行，明確要求臨床科室發(fā)現(xiàn)感染病例，應(yīng)在24 h內(nèi)上報感染辦，填寫責(zé)任人落實到該感染發(fā)生期間的床位醫(yī)生。③專職人員在查房中發(fā)現(xiàn)可疑患者，則應(yīng)督查醫(yī)生及時送檢病原菌培養(yǎng)及相關(guān)輔助檢查，提高感染病例診斷的內(nèi)涵。④每月將感染監(jiān)控數(shù)據(jù)及時反饋給臨床，促進科主任及護士長對醫(yī)院感染工作的重視程度。
2 加強全員培訓(xùn)及宣傳力度，提高醫(yī)務(wù)人員的感染控制意識
2.1 提高專業(yè)人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)
建立專職人員業(yè)務(wù)檔案，有計劃安排專職人員外出學(xué)習(xí)與進修，接受感染監(jiān)控新動態(tài)、新發(fā)展、新技術(shù)。每人每年參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)不少于16學(xué)時，科內(nèi)將定期對專職人員進行感染管理知識考試，不斷提升專職人員的自身業(yè)務(wù)能力及理論水平，從而更好的指導(dǎo)臨床工作。
2.2 采取多種形式、分層次的教育方式，提高全員的參與意識
在新形勢下，醫(yī)院感染越來越被人們重視，切實加強醫(yī)院感染知識的繼續(xù)教育，可以從根本上提高醫(yī)護人員在感染監(jiān)控與環(huán)節(jié)管理上的整體素質(zhì)[3]。我院將醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識教育納入醫(yī)院員工繼續(xù)教育的規(guī)劃之中，分層、分批采取不同形式對全院醫(yī)、技、護、工等各類人員進行醫(yī)院感染知識培訓(xùn)，開展全體員工培訓(xùn)每年不少于2次；定期邀請省級或以上的感染管理專家來院進行講座，使全體醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)和掌握醫(yī)院感染最新動態(tài)和監(jiān)測技術(shù)；對醫(yī)院重點部門、重點崗位、重點責(zé)任人分部門、分專業(yè)進行重點理論和技能培訓(xùn)；編寫了《醫(yī)院感染管理應(yīng)知應(yīng)會手冊》、《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護手冊》、《醫(yī)院感染管理相關(guān)文件匯編》，并下發(fā)臨床科室普及醫(yī)院感染基礎(chǔ)知識；通過醫(yī)院三基考試檢驗學(xué)習(xí)效果，提高了各級各類人員對控制醫(yī)院感染的重視程度，掌握控制醫(yī)院感染的具體措施，并認真落實使其變?yōu)樽杂X行動，防患于未然[4]。
3 完善感染監(jiān)控管理機制，保障感染監(jiān)控系統(tǒng)暢通
3.1 運用人文管理形成良性管理機制[5]
醫(yī)院感染管理是交叉學(xué)科貫穿于醫(yī)療、護理的每個環(huán)節(jié)中，但常被認為是附屬任務(wù)[6]。為避免將感染監(jiān)控工作僅僅落實在表面數(shù)據(jù)上，樹立感染監(jiān)控的學(xué)科威信，我院感染辦在制定感染監(jiān)控考核條例時，注意就相關(guān)內(nèi)容與臨床科室進行充分的討論，聽取意見和建議，從而調(diào)動和激發(fā)醫(yī)護人員的積極性和參與性，提高考核條例的執(zhí)行力度，保障感染病例監(jiān)控系統(tǒng)的信息準確、及時，提高醫(yī)院感染管理工作的效能。
3.2 完善醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮臨床監(jiān)控小組的作用
①建立健全醫(yī)院感染監(jiān)控三級網(wǎng)絡(luò)，定期召開感染管理委員會全委會例會，監(jiān)控網(wǎng)點兼職人員會議，討論制定監(jiān)控規(guī)劃、制度和溝通交流有關(guān)信息。②及時將全院監(jiān)控動態(tài)送到主管院長及科室負責(zé)人手中，提高院領(lǐng)導(dǎo)及科室主任對感染管理的重視程度。③保證臨床感染監(jiān)控人員相對固定，每兩年對全院感染監(jiān)控人員的工作進行評比表彰，提高臨床感染監(jiān)控人員的工作積極性，同時加大感染漏報率在科室綜合目標質(zhì)量考核中的比重，做到獎懲分明，從而進一步推動科室醫(yī)院感染管理工作。
總之，醫(yī)院感染病例監(jiān)控環(huán)節(jié)管理的持續(xù)改進能建立有效的醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度，保障了醫(yī)院感染病例監(jiān)測系統(tǒng)暢通，提高了醫(yī)院感染監(jiān)控的時效性，有利于醫(yī)院感染的預(yù)防與控制。
[參考文獻]
[1] 張曉煒,孟黎輝,鄭佳,等.醫(yī)院感染漏報率不同統(tǒng)計方法的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(1):26-28.
[2] 任玲,周宏.前瞻性調(diào)查醫(yī)院感染病例漏報方法的探討[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(7):751-752.
[3] 丁國英,封子秀,劉思新.加強醫(yī)院感染控制與環(huán)節(jié)管理[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2008,18(3):403-404.
[4] 董俊英.醫(yī)院感染管理與環(huán)節(jié)控制[J].醫(yī)藥論壇雜志,2010,31(11):113-114.
[5] 盛健玲,李躍程,郭思,等.人文管理在醫(yī)院感染管理工作中的應(yīng)用[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2011,21(9):1852-1853.
