時(shí)間：2023-05-30 09:49:36
開篇：寫作不僅是一種記錄，更是一種創(chuàng)造，它讓我們能夠捕捉那些稍縱即逝的靈感，將它們永久地定格在紙上。下面是小編精心整理的12篇臨床思維的培養(yǎng)，希望這些內(nèi)容能成為您創(chuàng)作過程中的良師益友，陪伴您不斷探索和進(jìn)步。
【關(guān)鍵詞】 實(shí)習(xí)； 帶教； 思維能力
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.25.047
臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)教育必不可少的一個(gè)階段，在這個(gè)階段，實(shí)習(xí)生要把理論和實(shí)踐結(jié)合，認(rèn)識(shí)疾病，學(xué)習(xí)診斷和治療技術(shù)，為成為一名合格醫(yī)生打好基礎(chǔ)。要想成為合格的醫(yī)生，必需養(yǎng)成良好的臨床思維能力。在以往的臨床帶教中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實(shí)習(xí)生的臨床思維能力不足，臨床思維能力的培養(yǎng)已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育的核心[1]，必需加強(qiáng)實(shí)習(xí)生思維能力的培養(yǎng)，現(xiàn)將帶教體會(huì)總結(jié)如下。
1 臨床思維的概念
臨床思維是指醫(yī)生把患者的癥狀和體征與必要的輔助檢查結(jié)合起來，得出正確診斷和恰當(dāng)治療的過程，是分析綜合、比較概括等多種思維的結(jié)合[2]。臨床工作中，不具備良好的臨床思維，就不可能成為一名優(yōu)秀的醫(yī)生。
2 提高思維能力的必要性
臨床實(shí)習(xí)過程中，實(shí)習(xí)生要把在學(xué)校里學(xué)習(xí)過的理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合，認(rèn)識(shí)疾病的同時(shí)，學(xué)習(xí)臨床經(jīng)驗(yàn)和診療能力，為以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。在實(shí)習(xí)過程中，臨床思維能力的培養(yǎng)是非常重要的[3]。醫(yī)生要想給患者正確的治療，必須先做出正確的診斷，所以實(shí)習(xí)生必需學(xué)習(xí)正確的診斷方法，而正確的診斷方法來源于正確的臨床思維。良好的臨床思維體現(xiàn)于一名醫(yī)生對(duì)患者的診斷和治療過程，還體現(xiàn)在診療過程中的總結(jié)比較過程中[4]。良好的臨床思維是成為一名好醫(yī)生得必備條件，所以，實(shí)習(xí)生不僅要學(xué)好醫(yī)學(xué)理論，還要在實(shí)習(xí)中學(xué)會(huì)正確的臨床思維方法。
3 促進(jìn)思維能力的發(fā)展
進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)以后，實(shí)習(xí)生面對(duì)各種各樣的患者，患者的癥狀不像書本介紹的那樣典型，實(shí)習(xí)生初入臨床，會(huì)感覺茫然不知所從，如何獲取患者的癥狀及體征信息，然后得出正確的診斷，是一個(gè)反向的思維過程。帶教過程中，筆者發(fā)現(xiàn)許多實(shí)習(xí)生思維片面，生搬硬套書本理論，不能正確地分析患者的信息，這就要求帶教老師在帶教過程中，要重視思維能力的培養(yǎng)，不僅要教會(huì)學(xué)生詢問病史和查體，還要引導(dǎo)他們根據(jù)已有的理論知識(shí)由淺入深的分析病情，改變思維模式，促進(jìn)學(xué)生從順向到逆向思維的轉(zhuǎn)變，促進(jìn)學(xué)生思維能力的培養(yǎng)，提高臨床分析和鑒別能力，避免工作中產(chǎn)生診療錯(cuò)誤，為培養(yǎng)優(yōu)秀臨床醫(yī)生打下良好的基礎(chǔ)[5]。
4 加強(qiáng)臨床實(shí)踐教學(xué)
無臨床實(shí)踐就無臨床思維的產(chǎn)生，只有多接觸患者，多參加臨床實(shí)踐，不斷地增加自己的感性認(rèn)識(shí)，使思維建立在豐富的感性認(rèn)識(shí)之上，才能提高自己的臨床思維能力。病房是實(shí)習(xí)生最好的實(shí)踐課堂，實(shí)習(xí)中要讓實(shí)習(xí)生深入病房，去觀察病情變化。筆者讓學(xué)生每人分管3～5張病床，每個(gè)學(xué)生都要仔細(xì)觀察病情變化，觀察治療效果，如果發(fā)現(xiàn)病情變化，要首先自己做出分析，養(yǎng)成獨(dú)立思考問題的習(xí)慣，以提高實(shí)習(xí)效果。臨床帶教老師要加強(qiáng)床邊教學(xué)，教學(xué)查房是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床思維能力的最好途徑。查房時(shí)帶教老師要從患者的癥狀、體征以及輔助檢查結(jié)果進(jìn)行分析，引導(dǎo)學(xué)生正確地詢問病史和查體，幫助他們由淺入深地分析病情，把基礎(chǔ)理論同臨床病例結(jié)合起來，在診治患者的過程中，培養(yǎng)學(xué)生分析和解決問題的臨床思維能力。教學(xué)中要結(jié)合患者癥狀及體征向?qū)W生提問，讓學(xué)生主動(dòng)思考，改變學(xué)生跟著看卻不動(dòng)腦筋的局面。教學(xué)中要提醒學(xué)生，一些細(xì)微的、不起眼的發(fā)現(xiàn)，也可能對(duì)明確診斷有重要意義[6]。
5 引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病例分析討論
帶教過程中，要充分利用疑難和死亡病例。這些疑難及死亡病例是很難得的教學(xué)資料，書本上是沒有的。筆者每周都在固定時(shí)間，由帶教老師選出科室里遇到的疑難病例進(jìn)行討論，讓學(xué)生積極參與，大膽表述自己的見解，提出解決方法，這利于學(xué)生開闊視野，拓寬思路。由于受臨床經(jīng)驗(yàn)限制，學(xué)生們的分析往往停留在疾病現(xiàn)象的表面，帶教老師應(yīng)對(duì)疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)及診治方法加以分析，并做啟發(fā)式的講評(píng)和總結(jié)，使學(xué)生從更深層次上認(rèn)識(shí)疾病。通過疑難病例討論，使學(xué)生增加了臨床經(jīng)驗(yàn)，改變了以往的定向思維，對(duì)培養(yǎng)良好的臨床思維方式是有幫助的。通過病例討論，實(shí)習(xí)生可以從高年資醫(yī)生身上借鑒學(xué)習(xí)許多有益的思維方式，吸取教訓(xùn)，開闊眼界，提高了學(xué)生分析問題的能力[7]。
6 提高主動(dòng)性，合理應(yīng)用輔助檢查
大量先進(jìn)儀器已經(jīng)應(yīng)用到臨床，使許多疾病能夠得到快速診斷。由于醫(yī)療環(huán)境的惡化及醫(yī)生自我保護(hù)的加強(qiáng)，臨床上出現(xiàn)了過度輔助檢查的情況，過度依賴輔助檢查必然加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)讓實(shí)習(xí)生變得不動(dòng)腦筋，認(rèn)為只要有先進(jìn)的儀器就能看病，而忽略臨床思維能力的培養(yǎng)，這對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力極為不利[8]。帶教學(xué)過程中，帶教老師不能讓學(xué)生過度依賴輔助檢查，要強(qiáng)調(diào)臨床思維的重要性，要讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到輔助檢查只是手段，要正確地診斷疾病，必須做好詢問病史、仔細(xì)查體、觀察病情基本環(huán)節(jié)等，才能有效地用好輔助檢查手段，提高自己的診斷能力和治療效果。
7 搞好學(xué)術(shù)講座
每周舉辦學(xué)術(shù)專題講座，營(yíng)造學(xué)術(shù)氣氛，夠激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情。為了提高實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，每周安排專家舉辦學(xué)術(shù)講座，把能提高實(shí)習(xí)生興趣又和臨床實(shí)踐密切相關(guān)的最新進(jìn)展傳授給學(xué)生[9]，幫助實(shí)習(xí)生了解醫(yī)學(xué)動(dòng)態(tài)，掌握醫(yī)學(xué)新理論，對(duì)于掌握新知識(shí)，拓寬學(xué)生們的知識(shí)面，提高思維能力，均有極大的促進(jìn)作用。
總之，臨床思維能力是每一個(gè)醫(yī)學(xué)生必需具備的基本能力，臨床帶教老師要不斷探索，利用多種方法加強(qiáng)實(shí)習(xí)生的臨床思維能力，使他們?cè)谝院蟮呐R床工作中能夠減少片面思維，成為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。
參考文獻(xiàn)
[1] 楊波，王麗炳，彭泳涵，等.實(shí)習(xí)醫(yī)生如何建立正確臨床的思維[J].西北醫(yī)學(xué)教育，2009，17(6):1267-1268.
[2] 王玉琦.注意培養(yǎng)良好的外科臨床思維[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2006，26(1):2-4.
[3] 江錦平，李雪松.實(shí)習(xí)醫(yī)師外科臨床思維能力培養(yǎng)芻議[J].白求恩醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，5(5):319-320.
[4] 汪建初，蒲澗，韋建寶，等.醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生外科臨床思維的建立及意義[J].右江民族醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2008，30(6):1100-1101.
[5] 江毅，肖聯(lián)平，田永剛，等.對(duì)學(xué)生進(jìn)行臨床逆向思維能力培養(yǎng)的探討[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2006，1(1):47，78.
[6] 王挹青，施華秀，孫德軍.加強(qiáng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力培養(yǎng)的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中醫(yī)教育，2006，25(1):40-42.
[7] 王松，段春燕，王清.外科臨床實(shí)習(xí)中存在的問題及教學(xué)體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2010，26(6):948-949.
[8] 蘇庸春，于潔.實(shí)習(xí)醫(yī)生臨床思維能力的鍛煉與培養(yǎng)[J].醫(yī)學(xué)教育探索，2009，8(4):420.
中圖分類號(hào)：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1008－2409(2007)03－0554－02
醫(yī)生能力核心內(nèi)容是臨床能力，而臨床能力培養(yǎng)是一個(gè)長(zhǎng)期連續(xù)不斷的學(xué)習(xí)、教育、實(shí)踐積累過程。在臨床實(shí)習(xí)階段應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注專業(yè)知識(shí)及技能的培訓(xùn)，因?yàn)闃?biāo)志著臨床水平高低的最重要、最基本的能力是臨床思維能力。現(xiàn)就如何在臨床實(shí)習(xí)階段提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力討論如下。
1 樹立科學(xué)的、系統(tǒng)的臨床思維觀
用系統(tǒng)的觀點(diǎn)看待問題。在臨床實(shí)習(xí)開始階段的崗前培訓(xùn)階段，應(yīng)對(duì)學(xué)生所掌握知識(shí)進(jìn)行崗前系統(tǒng)整理，即應(yīng)用系統(tǒng)分層、分區(qū)、分片定點(diǎn)的方法，對(duì)醫(yī)學(xué)生4年來在校學(xué)習(xí)知識(shí)(如圖書館)進(jìn)行分類、梳理、儲(chǔ)存記憶，以利于醫(yī)學(xué)生臨床應(yīng)用時(shí)能及時(shí)快速準(zhǔn)確地調(diào)用。所以提高臨床醫(yī)學(xué)生的知識(shí)存取效率，也就提高學(xué)生的思維效率。筆者認(rèn)為十分有必要在醫(yī)學(xué)生進(jìn)入臨床實(shí)踐前有一個(gè)關(guān)于整理知識(shí)的思維訓(xùn)練指導(dǎo)課及知識(shí)的分類總結(jié)培訓(xùn)，讓學(xué)生運(yùn)用系統(tǒng)觀對(duì)其所學(xué)的知識(shí)進(jìn)行分類、總結(jié)，讓學(xué)生大腦知識(shí)處于有序的待命狀態(tài)，這樣才能促進(jìn)理論知識(shí)與實(shí)踐的快速結(jié)合。筆者曾對(duì)衛(wèi)校醫(yī)士班1000名學(xué)生隨機(jī)分成2組各500人，其中500人進(jìn)行過類似的崗前培訓(xùn)，與未做崗前培訓(xùn)的500人對(duì)比，對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)鑒定評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果：培訓(xùn)組平均分92.2分，對(duì)照組只有85.7分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間有顯著性差異，說明培訓(xùn)組臨床能力明顯優(yōu)于未培訓(xùn)組。在對(duì)廣西醫(yī)科大學(xué)實(shí)習(xí)生、桂林醫(yī)學(xué)院實(shí)習(xí)生、右江民族醫(yī)學(xué)院等本科實(shí)習(xí)生80人進(jìn)行類似分組試驗(yàn)其結(jié)果相似。經(jīng)過培訓(xùn)后的學(xué)生其臨床思維能力(反應(yīng)能力、診斷能力、鑒別診斷能力、醫(yī)患溝通能力等)明顯高于其他學(xué)生，經(jīng)培訓(xùn)后的學(xué)生的病歷書寫質(zhì)量明顯好于對(duì)照組。每個(gè)學(xué)生抽一份病歷按病歷評(píng)分表進(jìn)行評(píng)分，培訓(xùn)組平均分為96.7分，而對(duì)照組平均分只所有89.9分，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組間有顯著性差異。所以在實(shí)習(xí)前進(jìn)行系統(tǒng)臨床思維的培訓(xùn)，是提高醫(yī)學(xué)生臨床思維能力有效可行的辦法。
2 靈活運(yùn)用科學(xué)的思維方法，提高學(xué)生臨床理解及臨床溝通能力
2．1運(yùn)用形象類比思維方法，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解能力及醫(yī)學(xué)生對(duì)患者的溝通能力。筆者以三個(gè)類比去說明較復(fù)雜的醫(yī)學(xué)問題，達(dá)到了較好的效果。
2．1．1 把人的免疫力與國(guó)家的武裝保衛(wèi)力進(jìn)行類比就很容易理解免疫力了。如把白細(xì)胞比作士兵警察，把抗體及免疫因子比作武器彈藥，把致病性病原微生物及內(nèi)部變異的癌細(xì)胞比作外敵及內(nèi)敵。學(xué)生就容易理解白細(xì)胞與細(xì)菌、腫瘤細(xì)胞之間的戰(zhàn)爭(zhēng)。
2．1．2用類比的方法說明心電圖的導(dǎo)聯(lián)。臨床教學(xué)上很多學(xué)生不理解何為導(dǎo)聯(lián)，從而影響其對(duì)心電圖的判斷。其實(shí)“導(dǎo)聯(lián)”即相當(dāng)于從不同角度看心臟，不同導(dǎo)聯(lián)其心電圖形態(tài)是不同的。所以看心電圖時(shí)要先教學(xué)生辨認(rèn)導(dǎo)聯(lián)，再看基本成分，然后測(cè)量分析，學(xué)生就十分容易理解心電圖了。實(shí)習(xí)期間做以下實(shí)驗(yàn)：在實(shí)習(xí)生選取100名進(jìn)行隨機(jī)分組，50名進(jìn)行形象描述，50名只進(jìn)行課堂式的講述，再用實(shí)際心電圖考核判斷正確率。經(jīng)統(tǒng)計(jì)形象描述組的判斷準(zhǔn)確率達(dá)92％，而對(duì)照組只有68.1％，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩者間存在顯著差異。
2．1．3把蛋白質(zhì)的合成與建大樓進(jìn)行類比。建大樓首先從設(shè)計(jì)圖資料庫(kù)選取施工圖紙，然后組建建設(shè)系統(tǒng)(包括工人、機(jī)器等)，準(zhǔn)備建筑材料(最基本的是磚頭)。其實(shí)蛋白質(zhì)的合成也一樣，首先從基因庫(kù)(DNA)調(diào)取圖紙(mRNA)，組建合成車間(由各種RNA組成)，在各種酶作用下，把氨基酸(--十種)(相當(dāng)于建大樓磚頭)連接起來即成蛋白質(zhì)了。這樣一比較學(xué)生很容易理解：氨基酸一蛋白質(zhì)一核酸(DNA、RNA)的關(guān)系了。
2．2運(yùn)用系統(tǒng)的思維方法，增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生的全局觀察能力及整體處理能力。學(xué)生在校期間學(xué)習(xí)是分階段、分類、分系統(tǒng)、分科學(xué)習(xí)的。在臨床教學(xué)中要善于運(yùn)用系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)組成、系統(tǒng)的功能、系統(tǒng)的調(diào)節(jié)等方面進(jìn)行分析，去解釋病因、診斷、治療等內(nèi)容。如人體有九大系統(tǒng)，每個(gè)系統(tǒng)有九個(gè)器官，每個(gè)器官有什么功能，每個(gè)器官有幾種性質(zhì)疾病，每種性質(zhì)疾病有幾種類型，每個(gè)類型的典型表現(xiàn)有哪些。這樣把知識(shí)歸納到一個(gè)人身上了，學(xué)生也就有一個(gè)整體觀。這樣通過從整體到局部層層分析，再?gòu)陌褜訉悠闹R(shí)用一條主線串聯(lián)折疊起來，把零碎的知識(shí)擰成一體，學(xué)生把知識(shí)分類清楚，其臨床思路也就清晰了。
2．3運(yùn)用橫向、縱向思維方法，提高醫(yī)學(xué)生的臨床鑒別診斷能力及臨床觀察能力。運(yùn)用橫向思維，對(duì)不同人患同一疾病進(jìn)行類比。拓寬學(xué)生的視野，從而提高學(xué)生對(duì)疾病的分類與鑒別診斷能力，預(yù)防漏診。運(yùn)用縱向思維引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會(huì)對(duì)患者病情的連續(xù)觀察，逐步增強(qiáng)醫(yī)學(xué)生對(duì)疾病的分期認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)學(xué)生對(duì)疾病個(gè)性的了解，有利于提高臨床醫(yī)生的針對(duì)性診療水平。
2．4運(yùn)用逆向思維引導(dǎo)學(xué)生對(duì)特殊情況(疑難病例)進(jìn)行分析，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題的興趣，提高處理問題能力。一些不符合常規(guī)的現(xiàn)象(如診療效果不佳、檢驗(yàn)結(jié)果與臨床不符合等異常情況)，往往是發(fā)現(xiàn)新問題的信號(hào)燈。如果引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行深入分析查找原因，往往能促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及提高其處理臨床問題的能力。
3 培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生良好的思維習(xí)慣
俗語(yǔ)講“習(xí)慣成自然”，良好的思維習(xí)慣形成必須反復(fù)強(qiáng)調(diào)練習(xí)而形成，所以在醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)階段要注重培養(yǎng)良好思維習(xí)慣。
3．1培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的“專一”思維習(xí)慣。根據(jù)查房及病例講座的規(guī)范要求，設(shè)計(jì)好實(shí)施方案，確定中心問題。每次查房(單個(gè)患者)或病例討論時(shí)，歸納1～2個(gè)重點(diǎn)問題作為主題，然后圍繞關(guān)鍵問題逐步展開提問及討論(防止泛泛而談或蜻蜓點(diǎn)水式的問答)。所以帶教老師每次查房不能求全求大，抓住主要問題一問到底，既迫使學(xué)生思考，亦培養(yǎng)了學(xué)生鍥而不舍的精神。
3．2培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的程序化(規(guī)范化)思維習(xí)慣。醫(yī)學(xué)是一門嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)，醫(yī)學(xué)診療活動(dòng)十分強(qiáng)調(diào)操作規(guī)程。所以在臨床帶教過程中必須嚴(yán)格要求遵守各種“規(guī)范”。程序化(規(guī)范化)是確保醫(yī)療行為安全的重要保證，醫(yī)生的醫(yī)療行為受到“國(guó)家的法律規(guī)范”、“衛(wèi)生等行政部門的規(guī)范”、“醫(yī)療的診療技術(shù)規(guī)范”等的嚴(yán)格限制。所以一定要把“程序”“規(guī)范”二詞深刻印入醫(yī)學(xué)生的腦海中。可舉出犯規(guī)或程序差錯(cuò)必定會(huì)付出代價(jià)的典型事例，違犯法律有可能坐牢，違反行政法規(guī)有可能被吊銷執(zhí)業(yè)證，違反診療常規(guī)可導(dǎo)致醫(yī)療事故而負(fù)相應(yīng)責(zé)任。讓學(xué)生熟悉各種應(yīng)急預(yù)案的程序，引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生的行為逐步走向程序化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，從而形成良好的思維習(xí)慣，提高醫(yī)學(xué)生的抗風(fēng)險(xiǎn)能力。
1.醫(yī)學(xué)科研能力存在不足
I1研究基礎(chǔ)薄弱目前，我所研究生來源主要為應(yīng)屆本科畢業(yè)生，他們?cè)诖髮W(xué)學(xué)習(xí)期間很少或沒有機(jī)會(huì)參與科學(xué)研究，科研經(jīng)驗(yàn)幾乎為零；臨床實(shí)踐不足，多不具備從臨床上發(fā)現(xiàn)問題的能力，甚至不了解自己的研究方向和目標(biāo)，在讀研究生之前也沒有詳細(xì)了解過該方面的內(nèi)容;選擇導(dǎo)師時(shí)多根據(jù)導(dǎo)師名氣和目前社會(huì)上的熱點(diǎn)而選擇;進(jìn)入研究生階段后，往往不能及時(shí)調(diào)整學(xué)習(xí)方法，僅被動(dòng)按照研究方案的要求操作，缺乏主動(dòng)思考和探索更好研究方案的意識(shí)。
1.2專業(yè)知識(shí)不足本科階段的教學(xué)多為大眾化的內(nèi)容，涉及面廣。醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)內(nèi)容多為通用的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程，如內(nèi)科學(xué)、外科學(xué)、婦產(chǎn)科學(xué)、兒科學(xué)等。而研究生階段學(xué)科分科較細(xì)，如內(nèi)科學(xué)又分成了消化內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科等，消化內(nèi)科根據(jù)研究方向的不同又分為胃腸道、肝膽胰等專業(yè)，涉及的內(nèi)容較專、較深。因而，研究生階段的學(xué)習(xí)內(nèi)容將由面轉(zhuǎn)化為點(diǎn)，但多數(shù)研究生僅掌握了面上的結(jié)論性知識(shí)，而對(duì)有待探究的帶有爭(zhēng)論性內(nèi)容知之甚少。在本科階段，醫(yī)學(xué)生很少閱讀最新文獻(xiàn)，知識(shí)相對(duì)陳舊，既不了解自己研究方向的過去、現(xiàn)在，更不清楚未來發(fā)展方向。
1.3閱讀和分析文獻(xiàn)的能力不足部分研究生主動(dòng)閱讀科研文獻(xiàn)的欲望不強(qiáng)，少數(shù)甚至不知道應(yīng)該閱讀哪些文獻(xiàn)，往往僅限于導(dǎo)師指定的文獻(xiàn)范圍，缺乏系統(tǒng)性閱讀;缺乏閱讀、分析文獻(xiàn)的有效方法，難以得到有效的信息;缺乏自主思考，提不出問題，難以理解其他研究者的目的和進(jìn)一步的研究方向；閱讀完文獻(xiàn)后不注重整理，忽視不同文獻(xiàn)之間的對(duì)比，難以構(gòu)建自己的思考體系。
1.4缺乏學(xué)術(shù)交流目前國(guó)內(nèi)多數(shù)大學(xué)生所處的學(xué)習(xí)環(huán)境相對(duì)封閉，參加學(xué)術(shù)交流少，即使偶爾參加學(xué)術(shù)會(huì)議，更多的時(shí)候只是被動(dòng)地接受諸多信息；如果事后不去梳理這些信息，則難以達(dá)到”平等交流”的效果。平時(shí)在課題組內(nèi)很少向同行提問，多為向?qū)焻R報(bào)近期的實(shí)驗(yàn)進(jìn)展，而對(duì)實(shí)驗(yàn)過程中遇到的問題也只是按照導(dǎo)師的建議去調(diào)整，開展討論較少，依賴導(dǎo)師較多，自主性尚待加強(qiáng)。
2.研究生培養(yǎng)科研思維的對(duì)策
科學(xué)研究的任務(wù)在于通過觀察現(xiàn)象揭示事物的本質(zhì)1。因此，通過觀察實(shí)驗(yàn)所獲得的感性認(rèn)識(shí)須向理性認(rèn)識(shí)過渡，唯此才能完成認(rèn)識(shí)過程的飛躍，達(dá)到科學(xué)研究的目的。簡(jiǎn)單地歸納，科研思維就是發(fā)現(xiàn)問題、提出問題和解決問題的能力。因此，科研思維成為研究生培養(yǎng)的重點(diǎn)，合理嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S也是判定研究生是否合格的標(biāo)準(zhǔn)之一。
2.1學(xué)習(xí)哲學(xué)課程科學(xué)研究是通過現(xiàn)象認(rèn)識(shí)本質(zhì)，也就是不斷從生活中發(fā)現(xiàn)問題并解決問題的過程。研究生不僅要掌握廣博而精深的專業(yè)知識(shí)，而且應(yīng)具備一定哲學(xué)素養(yǎng)。學(xué)習(xí)一定的哲學(xué)知識(shí)，有助于建立辯證唯物主義的自然觀、科學(xué)觀和方法論。只有將唯物辯證的思想轉(zhuǎn)化到自己的科研思維中，才能全面、客觀、整體而又具體地看待事物，發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，從而不斷推動(dòng)醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步。古希臘醫(yī)學(xué)家希波克拉底認(rèn)為，“醫(yī)學(xué)家必須同時(shí)是哲學(xué)家”，哲學(xué)有助于打破傳統(tǒng)思想的禁錮，多角度、多因素地看待問題，客觀、系統(tǒng)地分析問題，提高科研能力。因此，研究生應(yīng)掌握哲學(xué)這一工具，從而更好地開展科研工作。
2.2加強(qiáng)方法學(xué)的學(xué)習(xí)知識(shí)可分為兩個(gè)方面，一是某一學(xué)科領(lǐng)域的系統(tǒng)知識(shí)，如醫(yī)學(xué)、計(jì)算機(jī)、數(shù)學(xué)、工程學(xué)等帶有專業(yè)特色的學(xué)科知識(shí)；二是有助于知識(shí)獲取、加工、利用與產(chǎn)出，帶有共同特征、工具性的方法學(xué)知識(shí)，如醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)科研方法、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、實(shí)驗(yàn)動(dòng)物學(xué)等課程。但遺憾的是，臨床醫(yī)學(xué)研究生常常過于重視醫(yī)學(xué)專業(yè)課，而忽視方法學(xué)課程的學(xué)習(xí)，導(dǎo)致掌握了大量的既有知識(shí)成果，而對(duì)知識(shí)發(fā)現(xiàn)的過程知之甚少。如果不主動(dòng)思考知識(shí)產(chǎn)生的過程，也就難以學(xué)習(xí)和應(yīng)用方法學(xué)的知識(shí)。應(yīng)通過方法學(xué)的學(xué)習(xí)，培養(yǎng)思考的習(xí)慣，從而提高研究中發(fā)現(xiàn)問題的能力。
2.3加強(qiáng)科研實(shí)踐科研實(shí)踐是一種面對(duì)“新的阻礙和不熟悉的情況”的探索性、嘗試性認(rèn)知活動(dòng)。此過程是科研工作者科研思維的具體體現(xiàn)。對(duì)于研究生而言，基本的科學(xué)實(shí)踐是在導(dǎo)師指導(dǎo)下完成對(duì)某一課題的研究，并據(jù)此撰寫學(xué)位論文，這一過程包括文獻(xiàn)查閱、選題、制定研究方案、獨(dú)立解決研究過程中遇到的各種問題以及對(duì)課題后續(xù)研究的思考。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，只有自己親自動(dòng)手去做，積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)、思考，才能有所感悟，有所收獲。
2.4加強(qiáng)研究生間的交流參加學(xué)術(shù)會(huì)議時(shí)，研究生由于自身水平有限，只能被動(dòng)地當(dāng)觀眾；與之相反，研究生之間的交流則更加直接和有效;此時(shí)，大家地位平等，可暢所欲言，雖然水平有限，不一定能把握學(xué)科的前沿動(dòng)態(tài)，但能夠解決在研究過程中碰到的多種問題，類似頭腦風(fēng)暴，大家同時(shí)在思考，思想的火花在碰撞。這是一個(gè)積極主動(dòng)的參與過程，不僅能夠鍛煉研究生的組織協(xié)調(diào)能力，更能夠激發(fā)科研靈感，大家相互促進(jìn)，共同進(jìn)步。
隨身課堂是由肇慶醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校自主開發(fā)的網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)平臺(tái)，它通過對(duì)微信和Moodle平臺(tái)的二次開發(fā)，將Moodle上完善的教學(xué)功能和豐富的教學(xué)資源與微信公共平臺(tái)相結(jié)合，用戶可通過電腦、手機(jī)、平板等輕松訪問平臺(tái)，為建設(shè)網(wǎng)絡(luò)資源庫(kù)提供了堅(jiān)實(shí)的平臺(tái)基礎(chǔ)。
現(xiàn)在國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)的主要方式是以學(xué)科為中心的課程體系培養(yǎng)方式，有部分醫(yī)學(xué)院校已嘗試對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行整合教學(xué)，試圖打破傳統(tǒng)的以學(xué)科為中心的課程體系，如按照器官系統(tǒng)為主線對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程進(jìn)行整合，這種培養(yǎng)方式目前還在探索階段，對(duì)于如何實(shí)施課程整合，以及整合后的教學(xué)大綱和教材還沒有建立統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)于這一方面的資源庫(kù)建設(shè)還不完善，因本校是專科院校，學(xué)生的在校時(shí)間只有2年，臨床實(shí)習(xí)1年，時(shí)間有限，很多知識(shí)不可能在課堂上全部講授，而且基礎(chǔ)知識(shí)不牢固，導(dǎo)致學(xué)生學(xué)習(xí)臨床課程時(shí)感覺難度很大，在學(xué)習(xí)臨床課程時(shí)基礎(chǔ)課程知識(shí)基本已經(jīng)遺忘。如何去創(chuàng)建一個(gè)適合學(xué)生臨床思維發(fā)展的課程體系很重要，參考某大學(xué)基礎(chǔ)課程改革思路，整合課程主要分為四個(gè)模塊，正常人體形態(tài)學(xué)、生命科學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)相關(guān)課程的整合、人體器官系統(tǒng)相關(guān)課程的整合、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)?zāi)K，創(chuàng)建基礎(chǔ)課程整合教學(xué)電子資源庫(kù)，資源庫(kù)的使用人群主要是在校學(xué)生，具體改革內(nèi)容、改革目標(biāo)及具體實(shí)施計(jì)劃如下：
1 具體改革內(nèi)容、改革目標(biāo)
以臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)作為具體實(shí)施對(duì)象，整合課程主要分為4個(gè)模塊：(1)正常人體形態(tài)學(xué)模塊。由人體解剖學(xué)和組織胚胎學(xué)2 門課程組合而成，以系統(tǒng)為主線，從宏觀到微觀。(2)生命科學(xué)模塊。由生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)、病原微生物與免疫學(xué)3門課程整合形成。(3)人體器官系統(tǒng)模塊。由生理學(xué)、病理生理學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)4門課程整合而成，從形態(tài)到功能，從正常到異常，從疾病到治療，每個(gè)器官系統(tǒng)以常見病、多發(fā)病為主要建設(shè)內(nèi)容;(4)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)綜合實(shí)驗(yàn)?zāi)K。把病理學(xué)、病理生理學(xué)、生理學(xué)、藥理學(xué)實(shí)驗(yàn)綜合起來設(shè)計(jì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)，成立了一門單獨(dú)的實(shí)驗(yàn)課程醫(yī)學(xué)機(jī)能實(shí)驗(yàn)課，該實(shí)驗(yàn)課包括了空氣栓塞、蛙類實(shí)驗(yàn)(不同刺激強(qiáng)度與頻率對(duì)肌肉收縮的影響，期前收縮與代償間歇)、呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié)、有機(jī)磷中毒模型的復(fù)制與解救、失血性休克與解救、影響和調(diào)節(jié)血壓的因素、影響和調(diào)節(jié)尿生成的因素、人體機(jī)能實(shí)驗(yàn)等實(shí)驗(yàn)。每個(gè)模塊主要建設(shè)內(nèi)容為電子教學(xué)課件、教案、習(xí)題庫(kù)、試卷庫(kù)、圖譜庫(kù)、教學(xué)視頻、病歷庫(kù)等。
具體建設(shè)流程為：以器官系統(tǒng)模塊為例，把每個(gè)器官系統(tǒng)常見病、多發(fā)病列出來，如以某一個(gè)疾病為一個(gè)點(diǎn)，把與之相關(guān)的解剖、組胚、生理、病生、病理、診斷、內(nèi)科、外科等學(xué)科相關(guān)的知識(shí)點(diǎn)均找出來，以臨床思維導(dǎo)圖的形式表現(xiàn)出來，由點(diǎn)及面，實(shí)現(xiàn)多學(xué)科知識(shí)的交叉橫向聯(lián)系，并把這種資源投放到本校隨身課堂網(wǎng)站上，學(xué)生只要有電腦、手機(jī)等任何一種移動(dòng)設(shè)備，就可以隨時(shí)訪問本校隨身課堂上的教學(xué)資源，與以往的資源庫(kù)相比，訪問途徑更多，也更便捷，打破了時(shí)間和空間的限制，方便學(xué)生隨時(shí)隨地查閱學(xué)習(xí)，讓學(xué)生對(duì)每個(gè)疾病的認(rèn)識(shí)更深刻、更全面、更具體，以此來逐步訓(xùn)練學(xué)生的臨床醫(yī)學(xué)思維能力。
2 具體實(shí)施計(jì)劃
主要思路：現(xiàn)今國(guó)內(nèi)各醫(yī)學(xué)院校學(xué)生的培養(yǎng)方法是基礎(chǔ)課程和臨床課程分開學(xué)，比如解剖講組織器官結(jié)構(gòu)位置，生理學(xué)注重生理功能，病理學(xué)重點(diǎn)闡述病理機(jī)制，西醫(yī)診斷學(xué)注重技能操作，而內(nèi)科學(xué)著重于疾病診斷及治療，外科學(xué)注重疾病診斷及手術(shù)治療。每門課程均是從一個(gè)系統(tǒng)到另一個(gè)系統(tǒng)，學(xué)科間的橫向聯(lián)系不緊密，知識(shí)點(diǎn)有時(shí)出現(xiàn)重復(fù)現(xiàn)象，為了加強(qiáng)學(xué)科間的交叉聯(lián)系，使學(xué)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)更加全面具體，以器官系統(tǒng)模塊為例，可以做如下改變：如學(xué)習(xí)消化系統(tǒng)中胃潰瘍疾病，講述的時(shí)候應(yīng)先講胃解剖結(jié)構(gòu)位置，正常組織鏡下結(jié)構(gòu)，生理功能，胃潰瘍時(shí)患者出現(xiàn)何種癥狀，然后引導(dǎo)學(xué)生怎么發(fā)現(xiàn)病變，可用到什么途徑及方法(如鋇餐、胃鏡)，發(fā)現(xiàn)潰瘍之后怎么確定良、惡性(在此補(bǔ)充良惡性潰瘍鑒別方法知識(shí)點(diǎn))，胃潰瘍的并發(fā)癥有哪些(出血、幽門狹窄、穿孔、癌變)，出血怎么發(fā)現(xiàn)(癥狀、大便常規(guī)、潛血實(shí)驗(yàn)、血常規(guī)等)，幽門狹窄會(huì)引起哪些臨床癥狀(嘔吐宿食引發(fā)堿中毒補(bǔ)充病理、生理堿中毒生化指標(biāo))，甚至出現(xiàn)穿孔，怎么發(fā)現(xiàn)胃穿孔(胃鏡、癥狀等)，為什么會(huì)有癌變?最后引導(dǎo)學(xué)生怎么治療(從潰瘍產(chǎn)生的病理機(jī)制引導(dǎo)學(xué)生掌握用藥原則以及怎么預(yù)防潰瘍形成)，準(zhǔn)備設(shè)計(jì)以這樣一個(gè)臨床思維導(dǎo)圖方式來引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)一個(gè)疾病，促進(jìn)學(xué)生臨床醫(yī)學(xué)思維的形成。然后把每個(gè)疾病從正常生理狀態(tài)、解剖結(jié)構(gòu)、病理狀態(tài)、臨床癥狀、體格檢查、影像B超檢查及其他相關(guān)臨床檢查建立資源放在本校隨身課堂網(wǎng)站上，以疾病為中心(如胃潰瘍)，然后發(fā)散思維把相關(guān)的知識(shí)(解剖、組胚、生理、病理、診斷、內(nèi)科、外科、藥理、預(yù)防等)做一個(gè)鏈接，鏈接進(jìn)去后會(huì)有相應(yīng)的課程講解，知識(shí)點(diǎn)介紹及習(xí)題演練等，把這種思路變成一個(gè)思維導(dǎo)圖，讓學(xué)生對(duì)疾病有更直觀的感受，鍛煉學(xué)生的臨床思維能力。
資源庫(kù)素材來源主要是圖書館電子資源，網(wǎng)絡(luò)上各種醫(yī)學(xué)資源，專業(yè)的醫(yī)學(xué)網(wǎng)站資源，各醫(yī)學(xué)名校國(guó)家精品課程網(wǎng)絡(luò)資源，以及附屬醫(yī)院臨床資料的收集整理等。本次教學(xué)改革是由學(xué)校基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)部與臨床醫(yī)學(xué)系教研室共同承擔(dān)，每個(gè)教研室教師負(fù)責(zé)對(duì)本學(xué)科資源進(jìn)行建設(shè)把關(guān)，教研室主任及骨干教師做最后把關(guān)工作，確保上傳的資源條理邏輯分明，知識(shí)點(diǎn)準(zhǔn)確無誤。
以本校隨身課堂網(wǎng)站為平臺(tái)，移動(dòng)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備為載體，為學(xué)生提供便捷的學(xué)習(xí)途徑。使知識(shí)的傳授打破時(shí)間、空間局限，學(xué)生可以充分利用課余碎片時(shí)間來學(xué)習(xí)，因現(xiàn)在校學(xué)生并不是每人都有一臺(tái)電腦，但每個(gè)學(xué)生基本都有一臺(tái)智能手機(jī)，而學(xué)校隨身課堂的訪問途徑豐富，包括手機(jī)微信平臺(tái)。通過對(duì)隨身課堂網(wǎng)絡(luò)訪問平臺(tái)調(diào)查結(jié)果顯示，手機(jī)的訪問頻率遠(yuǎn)高于電腦訪問頻率，說明學(xué)生更習(xí)慣從手機(jī)獲得外部信息。與以往的資源庫(kù)建設(shè)相比，訪問途徑增加了，并不局限于電腦，使用起來更方便。本資源庫(kù)的建設(shè)主要是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程的整合，加強(qiáng)各學(xué)科的緊密聯(lián)系，有助于盡早開發(fā)培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。
3 實(shí)施中存在問題探討
關(guān)鍵詞：內(nèi)科學(xué)；臨床思維能力；課堂教學(xué)
臨床思維能力是培養(yǎng)高素質(zhì)醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的關(guān)鍵內(nèi)容，在內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中，老師要解放思想，不斷轉(zhuǎn)換教學(xué)方法，將學(xué)生的積極性、主動(dòng)性充分發(fā)揮出來，才能增強(qiáng)其臨床思維能力。
1 臨床思維能力的內(nèi)涵
所謂臨床思維是指在臨床診斷中面對(duì)復(fù)雜的臨床癥狀進(jìn)行的一系列思考的過程，整個(gè)過程包含了醫(yī)學(xué)科學(xué)、自然科學(xué)、人文社會(huì)科學(xué)及行為科學(xué)的知識(shí)，在以患者為中心的基礎(chǔ)上，通過病史采集、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、與患者溝通等多種方式獲取更為全面的臨床資料，根據(jù)患者的癥狀、借助可利用的最佳證據(jù)及信息對(duì)疾病進(jìn)行分析、判斷、鑒別，最終形成診斷、治療、康復(fù)、預(yù)防的個(gè)性化處理方案[1]。從某種程度上講，臨床思維是疾病診治的核心要素，而思維方法正是導(dǎo)致誤診的重要主觀因素，因此學(xué)生需要掌握科學(xué)的臨床思維方法，才能適應(yīng)復(fù)雜的臨床工作。
2 學(xué)生臨床思維欠缺的表現(xiàn)及原因
2.1學(xué)生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn) 學(xué)生臨床思維欠缺的主要表現(xiàn)包括以下幾個(gè)方面：①過分依賴輔助檢查手段，一些學(xué)生認(rèn)為進(jìn)入臨床工作崗位后，可以借助醫(yī)院先進(jìn)的技術(shù)設(shè)備進(jìn)行鑒別、診斷，診治過程中主要參考輔助檢查結(jié)果，忽略了一些基本診斷方法的重要作用。②缺乏辨證診斷疾病的思維。中等職業(yè)醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生在分析疾病時(shí)，會(huì)出現(xiàn)諸如表面思維、片面思維、印象思維、慣性思維等臨床思維上的缺陷，最終會(huì)對(duì)疾病的診斷與治療產(chǎn)生不利影響。③臨床思維過于狹隘。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展使得臨床醫(yī)學(xué)的分工越來越精細(xì)，但是在工作中普遍存在“分科思維”，即在對(duì)疾病進(jìn)行分析、判斷時(shí)，習(xí)慣以本科的病種概念來進(jìn)行，忽視了二級(jí)學(xué)科水平上的系統(tǒng)診療模式[2]。④先入為主思維。學(xué)生在進(jìn)行疾病分析時(shí)，很容易對(duì)某種疾病的診療形成一種思維定式，在遇到類似情況時(shí)就會(huì)產(chǎn)生先入為主的思維，按照原有的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行思考與判斷。
2.2學(xué)生臨床思維欠缺的主要原因 分析而言，中職醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生臨床思維欠缺的主要原因包括以下幾個(gè)方面：首先課堂教學(xué)模式落后，忽略了學(xué)生的主體性。內(nèi)科學(xué)教學(xué)過程中，很多老師仍然延用“灌輸式”的教學(xué)方法，老師占據(jù)教學(xué)過程的主導(dǎo)地位，學(xué)生僅是機(jī)械的接受老師灌輸?shù)闹R(shí)，缺乏分析能力、獨(dú)立思考的機(jī)會(huì)，因此其邏輯思維能力的開發(fā)也差強(qiáng)人意[3]。其次，缺乏實(shí)踐。中職學(xué)校的教學(xué)資源本就匱乏，一些學(xué)校未能與醫(yī)院加強(qiáng)合作，學(xué)生缺乏實(shí)踐機(jī)會(huì)，動(dòng)手能力較差，其所掌握的理論知識(shí)無法應(yīng)用于實(shí)踐中，導(dǎo)致理論與實(shí)踐相脫節(jié)。最后，老師缺乏責(zé)任心，綜合素質(zhì)較低。中職學(xué)校的生源資質(zhì)比較差，而老師的綜合素質(zhì)、專業(yè)素質(zhì)也相對(duì)較低，不僅教學(xué)意識(shí)淡薄，而且對(duì)教學(xué)缺乏熱情，對(duì)學(xué)生要求不嚴(yán)，更做不到啟發(fā)引導(dǎo)，更談不上臨床思維能力的培養(yǎng)。
3 內(nèi)科學(xué)教學(xué)中提高學(xué)生臨床思維的策略
3.1強(qiáng)化理論基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí) 臨床思維能力必須以扎實(shí)的理論知識(shí)為基礎(chǔ)，特別是中職學(xué)校醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生，更要注意拓展其知識(shí)面，鞏固其基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)，并在此基礎(chǔ)上，加強(qiáng)社會(huì)科學(xué)、心理學(xué)等各方面知識(shí)的學(xué)習(xí)，以便于在診療時(shí)在與患者溝通過程中拓寬思路，且可以有效促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系的建設(shè)。當(dāng)然，學(xué)生要掌握扎實(shí)的理論基礎(chǔ)知識(shí)，對(duì)老師的要求也更高，不僅要求其具有高尚的道德素養(yǎng)、扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)，還要具備豐富的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，敢于創(chuàng)新，通過加強(qiáng)教育學(xué)、心理學(xué)的知識(shí)儲(chǔ)備，真正做到教學(xué)相長(zhǎng)，以適應(yīng)高等醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的需求。
3.2加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué) 首先帶領(lǐng)學(xué)生參加教學(xué)查房。教學(xué)查房的主要目的是促進(jìn)課堂理論知識(shí)與實(shí)踐操作的有機(jī)結(jié)合，以加深學(xué)生對(duì)理論知識(shí)的理解。老師要在學(xué)生參與查房時(shí)給予引導(dǎo)，首先分析患者的病情變化，查看檢驗(yàn)結(jié)果，然后制定治療主案，最后再對(duì)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，逐漸培養(yǎng)其臨床思維能力。條件允許的情況下，堅(jiān)持定期進(jìn)行教學(xué)查房，由老師選擇典型病例，老師不僅要了解患者的一般情況及病情發(fā)展，而且要具備相當(dāng)?shù)慕虒W(xué)經(jīng)驗(yàn)。可以鼓勵(lì)學(xué)生嘗試問診，協(xié)助患者進(jìn)行體格檢查，提出自己對(duì)病例的見解與分析，由老師補(bǔ)充不足，再由教師采用傳統(tǒng)LBL教學(xué)模式與PBL教學(xué)模式相結(jié)合的方法對(duì)學(xué)生的診斷、鑒別診斷、治療等問題進(jìn)行分析、總結(jié)[4]。由此可見，教學(xué)查房是強(qiáng)化臨床思維訓(xùn)練、將理論應(yīng)用于實(shí)際的重要方法。
3.3臨床思維能力的評(píng)價(jià) 對(duì)于中職醫(yī)學(xué)專業(yè)的學(xué)生而言，內(nèi)科教學(xué)不僅要求其掌握一般的基礎(chǔ)知識(shí)、基礎(chǔ)技能，還要注意培養(yǎng)其臨床工作能力。在教學(xué)過程中，是否達(dá)到預(yù)期的培養(yǎng)目標(biāo)，需要采用量化的反饋標(biāo)準(zhǔn)對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。內(nèi)科學(xué)臨床教學(xué)的評(píng)價(jià)體系包括病史采集的內(nèi)容、體格檢查的方法與結(jié)果、判讀輔助檢查的能力、病例書寫的規(guī)范性、與患者的溝通能力、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等，量化評(píng)價(jià)體系可以針對(duì)內(nèi)科實(shí)踐課程進(jìn)行評(píng)價(jià)，也可應(yīng)用于內(nèi)科見習(xí)中，其主要目的是對(duì)學(xué)生的臨床思維能力進(jìn)行多次評(píng)價(jià)，使學(xué)生了解自身的不足，老師的臨床教學(xué)指導(dǎo)也更具針對(duì)性。
3.4引導(dǎo)學(xué)生由順式思維向逆向思維轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式是根據(jù)學(xué)科安排，由基礎(chǔ)理論課程的講解開始，再到臨床的病因分析、癥狀及體征分析，整個(gè)過程中學(xué)生在有條有理的教學(xué)框架中學(xué)習(xí)，其對(duì)疾病的認(rèn)知也是從原因到結(jié)果的順式思維，雖然這種"正向"的教學(xué)方法有助于學(xué)生掌握更多的理論知識(shí)，但是學(xué)生在學(xué)習(xí)過程中學(xué)到的理論是分散的，在進(jìn)入臨床應(yīng)用后，其所面臨的不再是課堂上老師所講的單一疾病、單一的患者，而是一個(gè)體征不同、主訴存在差異的復(fù)雜的患者群體，這種情況下學(xué)生需要對(duì)患者形成一個(gè)綜合的、高度集中的認(rèn)知，其思維方面是"由果到因"的逆向思維[5]。在這種反向思維模式下，要求學(xué)生要高度集中之前所學(xué)的知識(shí)，從中做出篩選，針對(duì)患者的實(shí)際情況做出診斷及處理，因此老師在有意識(shí)的、有針對(duì)性的培養(yǎng)學(xué)生的逆向思維，從而增強(qiáng)其臨床思維能力。
總之，臨床思維的培養(yǎng)不是一朝一夕即可取得顯著成效的，要求學(xué)生在脫離臨床問題的狀態(tài)下掌握臨床推理技巧也是不現(xiàn)實(shí)的，老師需要引導(dǎo)學(xué)生在不同的時(shí)間、不同的臨床環(huán)境中進(jìn)行反復(fù)練習(xí)，以提高其思維能力的獨(dú)立性、靈活性。實(shí)際教學(xué)過程中，老師要有意識(shí)的在傳授理論知識(shí)時(shí)融入臨床思維的訓(xùn)練，要求學(xué)生多預(yù)習(xí)、多思考、多提問、多復(fù)習(xí)，不斷揣摩舊知識(shí)，掌握新理論，通過溫故知新，促使理論知識(shí)向臨床思維過渡，以取得更好的教學(xué)效果。
參考文獻(xiàn)：
[1]楊作成，鄧長(zhǎng)柏，陳淳媛.臨床見習(xí)所面臨的困難與對(duì)策[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，12（1）：199- 200.
[2]黃凌瑾，陳勝喜.學(xué)生為主體的臨床見習(xí)教學(xué)方法改革初探[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2015（3）：81.
[3]周昌菊，宋美玉.課堂教學(xué)與創(chuàng)新思維[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015（6）：34.
[關(guān)鍵詞] 批判性思維；中西醫(yī)結(jié)合；外科；護(hù)理；學(xué)生；教學(xué)
[中圖分類號(hào)] R282.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2016）08（a）-0149-04
[Abstract] Objective To study the effect of critical thinking in integrative medicine surrgery nursing teaching. Methods 86 practice five-year undergraduates practiced in the Department of General Surgery of Dongfang Hospital， Beijing University of Chinese Medicine （“our hospital” for short） from July 2014 to July 2015 were selected， including 18 men， 68 women， aged 21 to 23 years， mean （22.2 ± 1.1） years. Students were divided into control group and observation group using random number table method， with 43 people in each group. The traditional teaching method was applied the control group， critical thinking teaching method was used in the observation group. The changes of two groups of students' critical thinking skills were observed. "Nursing Research" Teaching Evaluation Questionnaire （questionnaire independently researched by our hospital） was issued in late practice， two groups of nurses participating in the study were evaluated of teaching effectiveness analysis， including the conscious use of critical thinking， analytical skills， cognitive maturity degree， scientific thinking， reasoning， judgment， each contained 10 items （2 points per item）； every major item equaled to 20 points out of 100 points； ②Two groups of students graduation were compared， including theoretical results， nursing results，both full marks for 100 points. Results The difference between the two groups of students before teaching ability in general was not statistically significant （P > 0.05）， which was comparable； conscious use after teaching critical thinking， cognitive maturity， scientific thinking， reasoning， judgment and ability in both groups were improved（P < 0.05）， but the observation group of students improved more significantly（P < 0.05）； analytical capacity of observe group improved more significantly（P < 0.05）， control group had certain improve， but the difference was not statistically significant （P > 0.05）； clinical results of theoretical knowledge， practical nursing skills scores of observation group were higher than control group， the results of the two groups was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion The critical thinking philosophy and teaching methods in Chinese and Western medicine surgery clinical care can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.Western medicine surgery clinical care in critical thinking philosophy and teaching methods can enhance the critical ability to innovate， improve the clinical skills performance.
[Key words] Critical thinking； Integrative medicine； Surgery Nursing Student Teaching
批判性思維泛指人們對(duì)某一事物或現(xiàn)象長(zhǎng)短利弊的評(píng)斷，又稱為評(píng)判性思維、解放性思維、辨證思維以及邏輯思維，要求人們對(duì)所判斷的事物做出有意義的建設(shè)性、綜合性、獨(dú)立性的見解，不能依賴個(gè)人的喜好，思維過程要根據(jù)理性思考，簡(jiǎn)而言之就是提出恰當(dāng)?shù)膯栴}與做出合理論證的能力。目前已有許多學(xué)者提出了情景教學(xué)、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)、自學(xué)討論、程序教學(xué)、概念形成、案例教學(xué)等各種教學(xué)方法[1]。目前，世界發(fā)達(dá)國(guó)家新西蘭、澳大利亞、美國(guó)等在大學(xué)本科基礎(chǔ)授課中，增加開設(shè)批判性思維課程。我國(guó)也自20 世紀(jì)末期，開始提出重視在護(hù)理教育中護(hù)理學(xué)員的批判性思維方面的培養(yǎng)，進(jìn)行積極研究探索，但是對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理方面的研究相對(duì)較少，筆者結(jié)合所在的中西醫(yī)結(jié)合外科臨床護(hù)理的特點(diǎn)，根據(jù)批判性思維方法進(jìn)行臨床教學(xué)和帶教，目的是提高學(xué)生的素質(zhì)及解決臨床實(shí)際問題的能力[2-3]，在臨床工作中發(fā)揮其創(chuàng)造能力以及主觀能動(dòng)性，在實(shí)習(xí)后期進(jìn)行理論知識(shí)、操作技能等成績(jī)考核，對(duì)照兩組護(hù)生情況，實(shí)驗(yàn)研究組護(hù)生在教學(xué)的各個(gè)方面都有不錯(cuò)的成績(jī)，目前具體研究如下：
1 資料與方法
1.1 一般資料
選擇自2014年7月～2015年7月期間在北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）普外科進(jìn)行護(hù)理實(shí)習(xí)的五年制本科生86人，其中男18人，女68人，年齡21～23歲，平均（22.2±1.1）歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將學(xué)生分為觀察組和對(duì)照組兩組，每組43人，對(duì)照組男護(hù)生8人，女護(hù)生35人；研究組男護(hù)生10人，女護(hù)生33人，對(duì)照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，觀察組學(xué)生采用批判性思維教學(xué)方法。兩組參與實(shí)踐教學(xué)研究的護(hù)生，教學(xué)前其年齡、性別、技巧運(yùn)用能力、實(shí)操經(jīng)驗(yàn)累計(jì)、相關(guān)專業(yè)知識(shí)等基本資料方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。
1.2 方法
1.2.1 培養(yǎng)方法 對(duì)照組學(xué)生應(yīng)用傳統(tǒng)教學(xué)法，由授課老師使用PPT加教具進(jìn)行授課，內(nèi)容包括中西醫(yī)結(jié)合外科臨床護(hù)理的特點(diǎn)、特殊性、一些護(hù)理知識(shí)的基本概念、臨床意義，特別是圍術(shù)期相關(guān)護(hù)理的操作步驟、禁忌證，在教學(xué)中也提及批判性思維的概念和思考方法。授課結(jié)束后教師結(jié)合教具進(jìn)行演示操作，增加學(xué)生感官認(rèn)識(shí)，學(xué)生分小組在仿真模擬人上反復(fù)訓(xùn)練。觀察組在對(duì)照組教學(xué)基礎(chǔ)上采用批判性思維方法教學(xué)，具體方法有：①采用新的教學(xué)評(píng)價(jià)方式。觀察學(xué)生的特長(zhǎng)和不足，在基本知識(shí)、基本操作基礎(chǔ)上增加個(gè)性化護(hù)理意見，根據(jù)批判性思維提出的合理措施來設(shè)立新的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)患者具體情況制訂個(gè)體化護(hù)理程序，同時(shí)可以發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理中潛在的問題并提前加以糾正，在提高鍛煉批判性思維的同時(shí)又可以發(fā)現(xiàn)一些新穎的護(hù)理方法，要注重批判性思維過程的培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)思考中的問題，而不是注重結(jié)果[4-5]；②采用新的教學(xué)方法。批判性思維其實(shí)是一個(gè)較為抽象的思考過程，不僅需要教師的教學(xué)和引導(dǎo)，更需要學(xué)生的親身體會(huì)、實(shí)踐以及主動(dòng)參與。由教師提出4～5個(gè)問題，例如中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的特點(diǎn)，怎樣發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理的優(yōu)勢(shì)，中西醫(yī)結(jié)合外科疾病的特點(diǎn)等。由學(xué)生成組進(jìn)行討論，查閱資料、文獻(xiàn)，進(jìn)行總結(jié)分析來制訂具體護(hù)理方案，解決教師提出的問題，若未達(dá)成預(yù)期目標(biāo)，再進(jìn)行新一輪討論、學(xué)習(xí)以及分工。通過小組人員之間的互相評(píng)價(jià)以及自我評(píng)價(jià)來衡量學(xué)習(xí)效果[6]；③創(chuàng)造開放式學(xué)習(xí)氛圍和環(huán)境。以往的傳統(tǒng)教學(xué)中學(xué)習(xí)是在說-聽的嚴(yán)肅環(huán)境中進(jìn)行，學(xué)生是以一種嚴(yán)肅、畢恭畢敬的心態(tài)被動(dòng)的去接受知識(shí)點(diǎn)，要提倡學(xué)生提出與課本知識(shí)不相同的問題和見解，了解學(xué)生的的興趣點(diǎn)和想法，對(duì)于學(xué)生提出的任何問題都要耐心解答、引導(dǎo)、共同探討，鼓勵(lì)其發(fā)展好奇心來主動(dòng)地思考問題，征求學(xué)生對(duì)課堂教學(xué)的想法和建議，通過與中西醫(yī)結(jié)合理論相關(guān)的游戲、故事來活躍課堂氣氛，增加學(xué)生的學(xué)習(xí)氣氛，老師要放低姿態(tài)，以朋友、親人的姿態(tài)去跟學(xué)生交流，鼓勵(lì)其發(fā)展與教師觀點(diǎn)不同的想法，促進(jìn)學(xué)生對(duì)課堂內(nèi)容用批判性思維進(jìn)行性思考[7-8]。
1.2.2 觀察指標(biāo) ①觀察兩組學(xué)生批判性思維能力的改變。實(shí)習(xí)后期，發(fā)放護(hù)理研究教學(xué)效果評(píng)價(jià)問卷（問卷由我院自主研究制訂），對(duì)參與研究的兩組護(hù)理人員進(jìn)行教學(xué)效果評(píng)價(jià)分析，內(nèi)容包括：自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力，每項(xiàng)含10小項(xiàng)內(nèi)容（一項(xiàng)2分），每大項(xiàng)20分，總分100分；②兩組學(xué)生畢業(yè)成績(jī)比較。包括理論成績(jī)、護(hù)理操作成績(jī)，滿分各為100分。
1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s ）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 兩組實(shí)習(xí)生批判性思維能力的變化情況
教學(xué)前兩組學(xué)生在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性；教學(xué)后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；對(duì)照組學(xué)生在自覺使用批判思維、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學(xué)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組學(xué)生教學(xué)后在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比對(duì)照組護(hù)生提高程度更加明顯且增幅較大，兩組成績(jī)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。見表2。
2.2 兩組實(shí)習(xí)生理論、操作成績(jī)比較
兩組學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后成績(jī)比較，觀察組學(xué)生理論成績(jī)、操作成績(jī)分別為：（97.35±13.59）、（98.33±14.00）分，對(duì)照組學(xué)生理論成績(jī)、操作成績(jī)分別為：（93.11±13.21）、（93.07±13.03）分，可以看出理論基礎(chǔ)知識(shí)、操作技能兩方面觀察組護(hù)生的成績(jī)優(yōu)于對(duì)照組護(hù)生，兩組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。
3 小結(jié)
自20世紀(jì)60年代國(guó)外學(xué)者提出批判性思維概念并加以研究，近年來關(guān)于批判性思維在我國(guó)的應(yīng)用領(lǐng)域被不斷地發(fā)展擴(kuò)大，特別在教育領(lǐng)域，更加重視為學(xué)生培養(yǎng)起批判性思維[9-10]。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)制訂的全球醫(yī)學(xué)教育最基本要求中把批判性思維能力的運(yùn)用規(guī)定為醫(yī)學(xué)生具備的核心技能[11-12]。
批判性思維是一種可以進(jìn)行培養(yǎng)和訓(xùn)練的技能，是21世紀(jì)醫(yī)學(xué)生的重要素質(zhì)之一，目前國(guó)內(nèi)外護(hù)理教育系統(tǒng)，將學(xué)生批判性思維能力看作是護(hù)理教育重要的基本職能之一[13]。在日常教育教學(xué)中缺少批判性思維的理念，教學(xué)手段單一，以教師為中心，以考試為目的的教學(xué)理念貫穿在教師和學(xué)生的教-學(xué)活動(dòng)中[14-15]。
在本研究中發(fā)現(xiàn)：教學(xué)前兩組學(xué)生在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性；教學(xué)后觀察組在自覺使用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所增多和提高[16]，與接受教學(xué)前相比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；而對(duì)照組護(hù)生在自覺使用批判思維、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面比教學(xué)前均有所提高，與之前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05），分析能力也有不同程度提高，但與教學(xué)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05）；觀察組學(xué)生在自覺地用批判思維、分析能力、認(rèn)知成熟度、科學(xué)思維能力、推理判斷能力方面與對(duì)照組的一定程度增加比較，使用的頻率以及效果等更加出色明顯。兩組數(shù)據(jù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。促成此結(jié)果的主要因素：即教學(xué)方法的不同致使學(xué)生學(xué)習(xí)方式的不同，與傳統(tǒng)教學(xué)方式相比，新的教學(xué)方法能夠活躍教學(xué)時(shí)課堂氣氛[17]，還有助于促進(jìn)護(hù)生開放思想[18-19]，使護(hù)理學(xué)生的思維更加清晰、理性，認(rèn)知得到發(fā)展，以發(fā)散的思維創(chuàng)造解決問題的條件[20]，通過反復(fù)的質(zhì)疑與探究，從而促進(jìn)了批判性思維能力的提高[21]。
綜上所述，批判性思維教學(xué)法組得分均顯著高于對(duì)照組，說明這種批判性思維教學(xué)法能夠在日常工作學(xué)習(xí)中促進(jìn)實(shí)習(xí)生的批判性思維的形成，同時(shí)，對(duì)其理論知識(shí)、操作能力的提高均有幫助，增加護(hù)理學(xué)生的臨床工作能力和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)力，值得推廣應(yīng)用。
[參考文獻(xiàn)]
[1] 毛秋婷，曾.護(hù)理人員批判性思維能力培訓(xùn)現(xiàn)狀及發(fā)展策略[J].護(hù)理研究，2013，27（20）：2054-2056.
[2] 李麗端，魏碧蓉，鄭建盛.護(hù)理專業(yè)實(shí)習(xí)生評(píng)判性思維能力及影響因素調(diào)查分析[J].中華護(hù)理教育，2011，8（9）：421-423.
[3] 陶巍巍，張新宇，丁淑貞.實(shí)習(xí)前臨床護(hù)理綜合訓(xùn)練對(duì)高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生評(píng)判性思維及臨床能力的影響[J].中華護(hù)理教育，2011，8（10）：452-454.
[4] 蘇琳，黃銀久，朱寧寧，等.植入批判性思維的護(hù)理技能教程實(shí)踐[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，39（3）：367-371.
[5] 馬曉璐，趙海平.護(hù)理本科生學(xué)習(xí)風(fēng)格與批判性思維傾向性的相關(guān)性研究[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志， 2012，12（4）：793.
[6] 張Z，王維利，洪靜芳，等.護(hù)理管理者核心能力的調(diào)查分析[J].護(hù)理研究，2014，28（3）：290-292.
[7] 柳麗，付敏麗，張宇燕，等.本科護(hù)生臨床決策能力的現(xiàn)狀和培養(yǎng)策略探討[J].全科護(hù)理，2015，10（8）：756-757.
[8] 吳英，任輝.護(hù)理本科實(shí)習(xí)生評(píng)判性思維態(tài)度傾向性與護(hù)理臨床決策能力的現(xiàn)狀及相關(guān)性[J].護(hù)理研究，2011， 25（1A）：20-23.
[9] 蔡晨佳，孫一勤，吳淑敏，等.本科護(hù)生評(píng)判性思維與共情能力的調(diào)查研究[J].護(hù)理與康復(fù)，2015，14（8）：715-717.
[10] 陳紅濤，雷芬芳，鄧翠珍，等.體驗(yàn)式教學(xué)對(duì)專科護(hù)生共情能力的影響[J].護(hù)理學(xué)報(bào)，2015，16（15）：4-6.
[11] 辛惠明，龐書勤，張琪，等.高等中醫(yī)院校護(hù)生評(píng)判性思維能力與一般自我效能感相關(guān)分析[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2015，17（30）：2268-2272.
[12] 肖惠敏，林雁，張旋.護(hù)理專業(yè)本科生科研能力與評(píng)判性思維的相關(guān)性研究[J].中華護(hù)理教育，2013，10（10）：468-470.
[13] 江月英，蔣紅，由淑萍.基礎(chǔ)護(hù)理教學(xué)中本科護(hù)生評(píng)判性思維能力的培養(yǎng)[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，20（27）：3487-3490.
[14] 王桂敏，張新宇，尹兵.護(hù)理專業(yè)本科生一般自我效能感、評(píng)判性思維與自主學(xué)習(xí)能力的關(guān)系研究[J].中華護(hù)理教育，2014，11（1）：10-12.
[15] 喻丹，彭玉嬌，黃麗，等.護(hù)理本科生科研能力與評(píng)判性思維態(tài)度傾向性的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2015，18（13）：20-23
[16] 林雁，肖惠敏，張旋.《護(hù)理研究》課程互動(dòng)式教學(xué)對(duì)護(hù)生科研能力及批判性思維能力的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2013，48（34）：4284-4287.
[17] 樸元林，孫華，梁曉春，等.改善中醫(yī)院校實(shí)習(xí)生臨床實(shí)習(xí)效果的教學(xué)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)[J].世界中醫(yī)藥，2010，5（5）：355-356.
[18] 蔣冬花，趙瓊蘭，吳艷平，等.護(hù)理本科生評(píng)判性思維與自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的相關(guān)性[J].護(hù)理管理雜志，2014， 14（04）：258-260.
[19] 曹慧.專科護(hù)生批判性思維與心理韌性的相關(guān)性研究[J].護(hù)理研究，2014，17（23）：2841-2843.
關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；研究生培養(yǎng)；科學(xué)思維；創(chuàng)新
中圖分類號(hào)：G643 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1674-9324（2015）49-0212-02
循證醫(yī)學(xué)（Evidence Based Medicine，EBM）即遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是國(guó)際臨床領(lǐng)域近年來迅速發(fā)展起來的一種全新的醫(yī)學(xué)模式，是一種重證據(jù)的科學(xué)思維方法[1]。隨著臨床醫(yī)學(xué)、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)學(xué)、臨床流行病學(xué)、計(jì)算機(jī)互聯(lián)網(wǎng)等學(xué)科和技術(shù)的迅速發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)在臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速興起，經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)的轉(zhuǎn)變已成為21世紀(jì)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。
當(dāng)前我國(guó)醫(yī)學(xué)研究生的培養(yǎng)分為“醫(yī)學(xué)科學(xué)學(xué)位”（科研型）和“醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位”（臨床型）兩種類型。臨床型研究生由于缺乏較為系統(tǒng)的科學(xué)思維模式的訓(xùn)練，在臨床實(shí)踐中遇到疑難問題時(shí)往往束手無策，不能很好地利用科學(xué)的思維模式解決工作中遇到的實(shí)際科學(xué)問題。因此，臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)尤為必要。臨床型研究生的培養(yǎng)不能只限于臨床能力的培養(yǎng)、導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和臨床綜述的寫作，還應(yīng)立足于運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方法培養(yǎng)其全面的臨床思維能力、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲兴季S意識(shí)、系統(tǒng)的科研方法和綜合的創(chuàng)新能力和素質(zhì)。通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思維模式解決臨床實(shí)踐中存在的實(shí)際科學(xué)問題，可使臨床型研究生能有效運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思維方式發(fā)現(xiàn)臨床工作中遇到的實(shí)際問題，然后再利用循證醫(yī)學(xué)的重視證據(jù)的科學(xué)思維方法解決遇到的臨床實(shí)際問題的意識(shí)和能力。
一、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)
擁有扎實(shí)的基礎(chǔ)理論知識(shí)是臨床型研究生培養(yǎng)的前提條件。目前由于受到各種因素的干擾，新入學(xué)的臨床型研究生的質(zhì)量參差不齊，高分低能的現(xiàn)象較為普遍。因此，研究生入學(xué)后，要更加重視基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)與積累，重視知識(shí)結(jié)構(gòu)學(xué)習(xí)的廣度和深度，特別是充分利用學(xué)校的各種有利條件，如圖書館、校際資源等，學(xué)習(xí)掌握一些跨學(xué)科的綜合知識(shí)，尤其加強(qiáng)循證醫(yī)學(xué)理論知識(shí)的培養(yǎng)，提高個(gè)人綜合水平與能力。通過把臨床所面臨的問題進(jìn)行歸納總結(jié)并進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，了解相關(guān)臨床問題的研究進(jìn)展，并對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行科學(xué)評(píng)價(jià)以獲得最佳證據(jù)，從而深刻理解循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)臨床實(shí)踐的科學(xué)性。以循證醫(yī)學(xué)思想為指導(dǎo)，加強(qiáng)理論知識(shí)的培養(yǎng)，可快速提高研究生的臨床綜合能力，培養(yǎng)科學(xué)的思維意識(shí)，為今后利用循證醫(yī)學(xué)知識(shí)提高臨床醫(yī)學(xué)研究生的綜合素質(zhì)與能力，以及發(fā)現(xiàn)、分析和解決臨床科學(xué)問題奠定堅(jiān)實(shí)的知識(shí)基礎(chǔ)。
二、以循證醫(yī)學(xué)思想拓展醫(yī)學(xué)研究生的臨床思維和創(chuàng)新能力
臨床科學(xué)是一門基于實(shí)踐的科學(xué)，而臨床思維能力是臨床實(shí)踐科學(xué)中決定臨床醫(yī)生醫(yī)療水平高低的關(guān)鍵，也是醫(yī)生對(duì)疾病理性認(rèn)識(shí)的過程。臨床思維能力包括臨床觀察、判斷、分析、綜合和預(yù)測(cè)能力，這種能力往往通過分析病例、解決具體問題等方面表現(xiàn)出來。臨床思維的質(zhì)量主要取決于詳實(shí)的臨床資料、扎實(shí)的理論知識(shí)、高質(zhì)量的臨床經(jīng)驗(yàn)和敏銳的觀察能力。循證醫(yī)學(xué)作為基于臨床證據(jù)的醫(yī)學(xué)，其本質(zhì)是一種實(shí)踐，是將醫(yī)學(xué)研究產(chǎn)生的原始證據(jù)不斷總結(jié)、提煉、整合，進(jìn)行二次應(yīng)用的過程。循證醫(yī)學(xué)可以把臨床思維的模式科學(xué)化、系統(tǒng)化，可以更好的為臨床思維的創(chuàng)新提供動(dòng)力。將循證醫(yī)學(xué)引入醫(yī)學(xué)教育是臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，有利于培養(yǎng)具有人文精神、綜合能力、創(chuàng)新能力強(qiáng)的合格醫(yī)學(xué)生。一般認(rèn)為，臨床思維能力的培養(yǎng)最有效的方法是讓臨床型研究生通過臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)以及遵循循證醫(yī)學(xué)研究的思維模式，把理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合起來，把臨床實(shí)踐的精華與理論知識(shí)有機(jī)系統(tǒng)的掌握扎實(shí)并系統(tǒng)地應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)思維模式加以指導(dǎo)，同時(shí)盡可能多地參加各學(xué)科的臨床疑難病例討論、會(huì)診、術(shù)前討論及術(shù)后總結(jié)等，進(jìn)一步擴(kuò)大知識(shí)面，理解并掌握許多書本上學(xué)不到的知識(shí)，從而開拓思路、提高臨床思維能力和創(chuàng)新能力。
三、以循證醫(yī)學(xué)思想改變傳統(tǒng)的教學(xué)模式，創(chuàng)新教學(xué)機(jī)制
傳統(tǒng)的教學(xué)模式禁錮了臨床型研究生的創(chuàng)造性思維，培養(yǎng)的絕大部分是知識(shí)型人才而非創(chuàng)造性人才。因此，在臨床型研究生培養(yǎng)過程中，積極采用循證醫(yī)學(xué)的手段和觀念改革傳統(tǒng)的教學(xué)模式，實(shí)施基于發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、分析問題、解決問題能力培養(yǎng)的研究生教學(xué)手段。通過對(duì)臨床實(shí)踐中遇到的典型病例，凝練出科學(xué)問題，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)思想進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)檢索，分析匯總相關(guān)的解決科學(xué)問題的證據(jù)，并客觀評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床重要性；通過將教師的授課內(nèi)容以及學(xué)生的學(xué)習(xí)效果通過正確的教學(xué)方法串聯(lián)起來，同時(shí)，根據(jù)患者的具體情況與臨床專業(yè)課知識(shí)組織研討，歸納總結(jié)病例并進(jìn)行系統(tǒng)的分析與思考。帶教老師通過讓學(xué)生利用各種數(shù)據(jù)資源查詢相關(guān)臨床的研究證據(jù)，審慎、客觀地尋找出最可信的證據(jù)，提出最佳的治療方案。通過利用循證醫(yī)學(xué)的思維模式對(duì)案例進(jìn)行深入剖析，進(jìn)一步提高研究生提出問題、思考問題、解決問題的能力，全面提高研究生的科學(xué)思維與創(chuàng)新能力的培養(yǎng)。
四、以循證醫(yī)學(xué)思想加強(qiáng)臨床型研究生科研能力的培養(yǎng)
（一）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生的科研意識(shí)和創(chuàng)新能力
臨床型研究生經(jīng)過系統(tǒng)科學(xué)的培養(yǎng)與訓(xùn)練，是未來臨床學(xué)科帶頭人和學(xué)術(shù)骨干；而研究生教育的核心在于全面提高研究生的綜合素質(zhì)，牢固樹立創(chuàng)新意識(shí)，培養(yǎng)創(chuàng)新精神和科研能力。臨床型研究生在科研選題時(shí)，需要遵循循證醫(yī)學(xué)的理念。即要求其研究選題一定要結(jié)合臨床實(shí)踐，并將科學(xué)訓(xùn)練與創(chuàng)新思維能力的培養(yǎng)貫穿臨床實(shí)踐的全過程，通過培養(yǎng)研究生敏銳的科研思維洞察力，不斷在臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)問題、提出問題、運(yùn)用科學(xué)手段與方法解決問題，從而達(dá)到培養(yǎng)臨床型研究生科研創(chuàng)新能力；通過運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的思想與方法對(duì)待現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)理論，敢于質(zhì)疑與挑戰(zhàn)現(xiàn)有的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，通過尋找各種科學(xué)證據(jù)，解決自己遇到的疑問，提高科學(xué)思維與綜合能力，提高自己的專業(yè)知識(shí)水平。因此，臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思想為指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)提出和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和創(chuàng)新能力的重要途徑。
（二）加強(qiáng)研究生文獻(xiàn)閱讀的能力
循證醫(yī)學(xué)是利用新的最佳證據(jù)指導(dǎo)臨床實(shí)踐，是科學(xué)、系統(tǒng)的思維研究方法論。醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于專業(yè)文獻(xiàn)的閱讀是提升專業(yè)素質(zhì)不可或缺的關(guān)鍵一環(huán)，醫(yī)學(xué)研究生對(duì)于專業(yè)知識(shí)和綜合能力的提高除了在臨床實(shí)踐中通過學(xué)習(xí)獲得以外，還可以通過大量閱讀相關(guān)專業(yè)文獻(xiàn)，汲取他人寶貴的經(jīng)驗(yàn)，豐富自己的閱歷與知識(shí)，提高自己的業(yè)務(wù)水平。臨床型研究生在進(jìn)行科學(xué)選題時(shí)，在導(dǎo)師的指導(dǎo)下，也要經(jīng)過大量閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，找到自己在臨床實(shí)踐中的突破口，找到解決問題的思路與方法。目前很多醫(yī)學(xué)研究生缺乏提出自己科學(xué)問題的能力，主要與知識(shí)面狹窄、閱讀文獻(xiàn)過少、不善于總結(jié)有關(guān)。通過大量調(diào)研閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，以循證醫(yī)學(xué)的科學(xué)方法找到提出科學(xué)問題和解決科學(xué)問題的突破口，也是提高臨床型研究生系統(tǒng)科學(xué)思維和能力的重要途徑。
（三）重視培養(yǎng)醫(yī)學(xué)研究生科研寫作能力
現(xiàn)代的科學(xué)文化知識(shí)是人類智慧的結(jié)晶，也是人類所特有巨大精神財(cái)富，而科研論文的撰寫與發(fā)表是科學(xué)文化知識(shí)的承載與傳播。人類的醫(yī)學(xué)知識(shí)具有傳承性，科研論文的撰寫需要豐富的專業(yè)知識(shí)和一定的寫作能力。在研究生臨床實(shí)踐過程中，導(dǎo)師通過指導(dǎo)學(xué)生撰寫個(gè)案報(bào)道、病案分析、文獻(xiàn)綜述等，逐步提高學(xué)生的閱讀總結(jié)與科研寫作能力。因此，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，為社會(huì)輸送合格的人才奠定基礎(chǔ)；在科研論文的撰寫過程中，以循證醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)科研寫作的全過程，通過撰寫科研論文進(jìn)一步促進(jìn)臨床型研究生專業(yè)知識(shí)的提高和綜合業(yè)務(wù)能力的增強(qiáng)；通過協(xié)助導(dǎo)師進(jìn)行各項(xiàng)基金課題的撰寫，根據(jù)導(dǎo)師提出的思路進(jìn)行相關(guān)資料的收集與知識(shí)凝煉，進(jìn)一步鍛煉學(xué)生的綜合科學(xué)思維和創(chuàng)新思維能力，從而真正達(dá)到研究生培養(yǎng)的目的，也為社會(huì)輸送合格的醫(yī)學(xué)研究生奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。
循證醫(yī)學(xué)是新世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)，是提高臨床水平的重要途徑。利用循證醫(yī)學(xué)的手段進(jìn)行教學(xué)改革并加強(qiáng)醫(yī)學(xué)研究生綜合素質(zhì)能力的培養(yǎng)，對(duì)臨床研究生的綜合能力的提高是十分必要的。一名合格的醫(yī)學(xué)生不但應(yīng)具有精湛的醫(yī)術(shù)，還要具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目茖W(xué)態(tài)度，并能及時(shí)產(chǎn)出高水平的科研成果。將循證醫(yī)學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床教學(xué)以及臨床實(shí)踐是一個(gè)漫長(zhǎng)的過程，因此，在教師和臨床研究生中應(yīng)進(jìn)一步普及循證醫(yī)學(xué)理念和知識(shí)，在研究生學(xué)習(xí)期間樹立終生自我教育的意識(shí)，樹立科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S意識(shí)，從根本上促進(jìn)臨床決策的科學(xué)化、合理化，為推動(dòng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展提供不竭的動(dòng)力。
參考文獻(xiàn)：
[1]馬寬生.循證醫(yī)學(xué)思想與臨床研究生科研[J].循證醫(yī)學(xué)，2003，3（1）.
臨床實(shí)習(xí)是整個(gè)醫(yī)學(xué)教育的重要部分，既是醫(yī)學(xué)生全面鞏固基礎(chǔ)理論知識(shí)的重要環(huán)節(jié),又是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維能力，使其順利轉(zhuǎn)變成為一名合格臨床醫(yī)師的重要過程［1］。實(shí)習(xí)的主要目的是培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和動(dòng)手操作以解決實(shí)際問題的能力。麻醉專業(yè)涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床多學(xué)科。如何根據(jù)麻醉專業(yè)的特點(diǎn)，培養(yǎng)麻醉實(shí)習(xí)生的臨床思維能力尤為重要，筆者就此探討分析如下。
1 臨床麻醉的特點(diǎn)
1.1 臨床麻醉所涉及的知識(shí)面廣
臨床麻醉學(xué)現(xiàn)已發(fā)展成為一門的獨(dú)立學(xué)科，已由單純的手術(shù)麻醉，發(fā)展成為以臨床麻醉、icu和疼痛診療為主的綜合性的臨床圍術(shù)期醫(yī)學(xué)［2］；臨床麻醉的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)涉及到解剖學(xué)、生理學(xué)、生化學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)、生物物理學(xué)及醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)等，同時(shí)又與內(nèi)、外、婦產(chǎn)、小兒、眼耳口鼻喉科等各臨床專科密切相關(guān)［3］，專業(yè)發(fā)展不僅拓寬了麻醉學(xué)的業(yè)務(wù)范圍，同時(shí)也促進(jìn)了麻醉學(xué)科發(fā)展。在臨床實(shí)習(xí)中把麻醉學(xué)的基礎(chǔ)理論與臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，是實(shí)習(xí)生從理論學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)入臨床思維的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和必要過程。
1.2 麻醉前訪視患者的重要性
臨床麻醉的基本工作思維模式是麻醉醫(yī)生通過術(shù)前訪視了解患者的一般狀況、獲取病史、實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查，對(duì)病情進(jìn)行全面評(píng)估、再根據(jù)手術(shù)方式等進(jìn)行綜合分析判斷，正確選擇實(shí)施麻醉方法。從麻醉前訪視患者入手，培養(yǎng)麻醉實(shí)習(xí)生學(xué)會(huì)正確評(píng)估圍術(shù)期患者、選擇麻醉方法和如何保證術(shù)中安全性，是臨床思維能力培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)。因此，每天早交班均以學(xué)生為第一報(bào)告人，讓其以醫(yī)生的角色報(bào)告圍術(shù)期手術(shù)患者錯(cuò)綜復(fù)雜的病史和現(xiàn)況，實(shí)習(xí)生導(dǎo)師輔以補(bǔ)充和指導(dǎo)。這樣既鍛煉了實(shí)習(xí)生對(duì)病情的觀察和病史收集的能力，以及提出問題、綜合思考、解決問題的能力，更是培養(yǎng)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際的臨床思維的有效手段。
2 實(shí)習(xí)生的臨床思維特點(diǎn)
2.1 主動(dòng)性不夠
麻醉是一門實(shí)踐性、操作性極強(qiáng)的學(xué)科，麻醉專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生既要掌握基本概念、基本知識(shí)，又要有臨床的邏輯分析和思維能力［4］。目前,我國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)方法大都是傳統(tǒng)的、灌輸式教學(xué)［5］，學(xué)生被動(dòng)聽課，缺乏感性認(rèn)識(shí)。進(jìn)入臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生的思維模式仍處在被動(dòng)狀態(tài)，總是被動(dòng)地執(zhí)行老師的指令，很少問“為什么，怎么做”。譬如在早交班過程中，當(dāng)老師問及“高血壓與心前區(qū)不適和氣難喘有何關(guān)系、心功能幾級(jí)？”這些問題時(shí)，學(xué)生往往沒有自己的見解，表現(xiàn)出茫然或不加思索地回答“不知道”，學(xué)生這種遇到問題自己不去考慮、翻書查資料的被動(dòng)思維模式，是一種過分依賴?yán)蠋煹姆莿?chuàng)造性被動(dòng)思維。有學(xué)者認(rèn)為，在誤診病例中70%以上主要是臨床醫(yī)生思維方法不當(dāng)造成的［6］。由此可見，臨床思維的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)教學(xué)的核心。
2.2 臨床思維混亂
經(jīng)過長(zhǎng)期臨床帶教，筆者發(fā)現(xiàn)在臨床實(shí)習(xí)中確實(shí)存在學(xué)生臨床思維能力差、思維混亂的現(xiàn)象，盲目服從教師的安排，對(duì)自己所負(fù)責(zé)的患者無法形成清晰的思路。例如，有的學(xué)生不是從患者的一般情況、主要病史、將要施行的手術(shù)和患者目前所存在的主要問題進(jìn)行病情報(bào)告，而是一會(huì)講癥狀，一會(huì)說年齡或性別，一會(huì)把所有的檢查資料念一遍，一會(huì)又說到要做的手術(shù)，匯報(bào)了半天卻沒有抓到主要問題，當(dāng)老師問，患者主要存在的問題是什么、你怎么解決這個(gè)問題、對(duì)于這個(gè)患者應(yīng)選擇的麻醉方式和術(shù)中應(yīng)注意那些問題時(shí)，學(xué)生卻找不到答案。可見，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生創(chuàng)造性臨床思維的重要性。
2.3 操作機(jī)會(huì)少
目前隨著醫(yī)療法制化進(jìn)程的加快，出現(xiàn)了特殊的醫(yī)療制度和醫(yī)療環(huán)境，受新型復(fù)雜緊張的醫(yī)患關(guān)系影響，患者及其家屬過分強(qiáng)調(diào)人權(quán)、隱私權(quán)和知情權(quán)等等，許多患者不接受實(shí)習(xí)生的相關(guān)操作；再有隨著外科手術(shù)學(xué)的發(fā)展，麻醉方法多采用全身麻醉，而傳統(tǒng)的硬膜外麻醉、頸叢、臂叢阻滯等麻醉大為減少，使學(xué)生失去很多實(shí)踐機(jī)會(huì)，這對(duì)培養(yǎng)臨床思維能力形成了較大的負(fù)面影響。如何增加實(shí)際動(dòng)手機(jī)會(huì)，探索新型帶教方法，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力成了需要解決的重要問題。
3 注重臨床思維和綜合能力的培養(yǎng)
3.1 改進(jìn)教與學(xué)的方法
在帶教過程中，我們始終抓住臨床麻醉其理論與實(shí)際緊密相連、操作性極強(qiáng)的特點(diǎn)，注重對(duì)實(shí)習(xí)生臨床思維及技能的培養(yǎng)。首先要求實(shí)習(xí)生認(rèn)真觀察領(lǐng)會(huì)指導(dǎo)教師是如何從術(shù)前訪視患者、與患者及其家屬交流，詢問病史、體檢以及查閱實(shí)驗(yàn)室資料等方面，并學(xué)習(xí)如何綜合分析判斷患者的狀況及耐受麻醉的分級(jí)等，使學(xué)生從中領(lǐng)悟與患者及其家屬的交流，爭(zhēng)得患者及其家屬對(duì)自己工作的理解、支持和配合的臨床實(shí)踐技巧，為今后的臨床工作積累了經(jīng)驗(yàn)；二是要求實(shí)習(xí)生主動(dòng)收集病史、體檢和實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，與手術(shù)醫(yī)生交流，依據(jù)手術(shù)的要求和方式選擇麻醉方法和監(jiān)測(cè)措施，強(qiáng)調(diào)術(shù)中認(rèn)真仔細(xì)觀察患者生命體征的變化，對(duì)一些危重特殊患者或手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者進(jìn)行血?dú)夥治龌蜓堑忍厥獗O(jiān)測(cè)，最終培養(yǎng)學(xué)生判斷和處理問題的能力；三是強(qiáng)調(diào)一個(gè)“練”字，眾所周知，臨床麻醉是一門操作性極強(qiáng)的學(xué)科，過硬的臨床技能不是看得會(huì)的，而是靠勤學(xué)苦練、反復(fù)實(shí)踐練出來的，例如除術(shù)前訪視患者時(shí)需要學(xué)生掌握診斷學(xué)的各種體檢外，在放手不放眼的原則下，注重麻醉方法的基本操作技能(氣管插管、硬膜外、臂叢等阻滯)的練習(xí)以及麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀和一些特殊儀器的使用；另外，帶教老師盡可能為實(shí)習(xí)生創(chuàng)造臨床操作機(jī)會(huì)，盡量讓他們多實(shí)踐深靜脈、動(dòng)脈穿刺這些麻醉醫(yī)生必備的基本操作技術(shù)。第四，要求學(xué)生按照臨床麻醉所需的上述程序、操作過程和術(shù)中對(duì)患者的監(jiān)測(cè)，書寫術(shù)前訪視記錄、術(shù)中麻醉記錄及術(shù)后記錄，由帶教老師批改及點(diǎn)評(píng)，經(jīng)學(xué)生思考消化，反復(fù)書寫練習(xí)加深印象，使實(shí)習(xí)生的臨床思維能力和技能切實(shí)得到了提高。
3.2 注重橫向思維的培養(yǎng)
縱向思維即是麻醉實(shí)習(xí)同學(xué)通過課堂學(xué)習(xí)已具備了一定的專業(yè)理論基礎(chǔ)知識(shí)，例如解剖、藥理、生理、病理生理以及臨床麻醉學(xué)理論知識(shí)，同學(xué)對(duì)這些知識(shí)只是單一的認(rèn)知和理解，很難綜合應(yīng)用這些知識(shí)來分析解決實(shí)際工作中所遇到的手術(shù)麻醉問題；橫向思維是指在臨床實(shí)踐中應(yīng)用上述所學(xué)知識(shí)逐個(gè)貫穿起來分析解決圍術(shù)期所遇到的問題。比如膽囊切除術(shù)中探查腹腔或處理膽囊蒂時(shí)，患者突然出現(xiàn)低血壓和心率減慢，若不及時(shí)處理或不知道如何處理，患者很可能出現(xiàn)心跳、呼吸停止而危及患者生命，問學(xué)生是什么原因造成，有的同學(xué)可以答出來是膽心反射，但當(dāng)進(jìn)一步問為什么、如何處理時(shí)，卻無法做答；而有的同學(xué)則不理解為什么出現(xiàn)這種膽心反射現(xiàn)象，因此，橫向思維能力的培養(yǎng)是十分重要的。當(dāng)然教與學(xué)是互動(dòng)的教學(xué), 臨床思維也是教師與學(xué)生互動(dòng)的教學(xué), 老師對(duì)一些問題的想法可以告訴學(xué)生, 學(xué)生也可以將自己的一些看法和老師探討, 老師可以問學(xué)生為什么, 學(xué)生理所當(dāng)然也可以問老師, 將兩者的思維相結(jié)合, 才能在思維方式上有所突破, 才能產(chǎn)生最好的教學(xué)效果［5］，使之既能縱向思維又提高和培養(yǎng)了橫向思維能力。
3.3 綜合素質(zhì)的培養(yǎng)
作為附屬醫(yī)院，職業(yè)道德建設(shè)不僅對(duì)于提高本院醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德素養(yǎng)具有重要的約束和促進(jìn)作用，對(duì)實(shí)習(xí)同學(xué)更有著畢業(yè)前培訓(xùn)的效果；“教書育人，立德為先”，作為一名教師不僅要有精湛的醫(yī)術(shù)，更要有為人民服務(wù)的崇高職業(yè)道德和良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)［6］，對(duì)每個(gè)患者都做到和藹可親、認(rèn)真負(fù)責(zé)、關(guān)心體貼、一視同仁的風(fēng)貌，并能針對(duì)不同患者的心理特點(diǎn)，理解患者的痛苦，細(xì)心、耐心地與患者和家屬交流溝通，取得患者及其家屬對(duì)手術(shù)麻醉的理解和配合，保證麻醉正常進(jìn)行。通過帶教老師的言傳身教，讓每一名實(shí)習(xí)生都能感受到教師良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、高超的醫(yī)術(shù)及對(duì)每個(gè)患者所表現(xiàn)出來的真誠(chéng)、愛心和耐心，從而培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的愛心、信心和責(zé)任心。正所謂“言傳不如身教”，帶教教師必須具有更高素質(zhì)修養(yǎng)來影響和帶動(dòng)學(xué)生，以培養(yǎng)實(shí)習(xí)生良好的職業(yè)道德和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。
4 臨床思維能力培養(yǎng)的效果觀察
通過上述探討與實(shí)踐，麻醉實(shí)習(xí)生的臨床思維能力和綜合素質(zhì)得到了明顯提高，表現(xiàn)在：（1）能夠針對(duì)具體的患者查閱相關(guān)文獻(xiàn)并找出問題；（2）能夠?qū)Σ煌颊卟扇∠鄳?yīng)的溝通方式以獲得有價(jià)值的病史資料；（3）能夠較規(guī)范地做好麻醉前準(zhǔn)備工作及對(duì)患者的病情進(jìn)行綜合判斷分析；（4）能夠?qū)Σ煌氖中g(shù)方式制定較為合理的麻醉方案；（5）能夠與手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士進(jìn)行術(shù)前協(xié)調(diào)，使整個(gè)手術(shù)過程有一個(gè)完整的計(jì)劃。
總之，良好的臨床麻醉思維能力和綜合素質(zhì)是一名優(yōu)秀醫(yī)生應(yīng)具備的基本素質(zhì)，通過上述4個(gè)方面在學(xué)生實(shí)習(xí)階段的探索實(shí)踐，使麻醉實(shí)習(xí)生具備了良好的基本素質(zhì)，取得了預(yù)期效果。
【參考文獻(xiàn)】
1 劉旭紅，沈通桃，孫建宏.妊娠合并重度血小板減少癥剖宮產(chǎn)的麻醉處理［j］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2008，12(9):04105.
2 金毅,邵芹,李偉彥.快通道麻醉在加速康復(fù)外科中的作用［j］.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2007,11(5):1520.
3 劉俊杰，趙俊.現(xiàn)代麻醉學(xué)［j］.第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社出版,2000.18.
4 楊學(xué)鋒,陳桂英,李忠田.瑞芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉中肌松劑應(yīng)用的臨床觀察［j］.寧夏醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2007,29(5):500502.
1建立醫(yī)學(xué)意象庫(kù)
1.1臨床醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中視覺意象的分類臨床醫(yī)學(xué)視覺意象是進(jìn)行臨床醫(yī)學(xué)思維的基本元素。只有當(dāng)我們的頭腦中有了豐富的臨床醫(yī)學(xué)視覺意象時(shí)，我們?cè)趯W(xué)習(xí)新的臨床醫(yī)學(xué)概念和規(guī)律、解決臨床醫(yī)學(xué)問題時(shí)，頭腦中才會(huì)產(chǎn)生連續(xù)的、清晰的臨床醫(yī)學(xué)情境。因此，引導(dǎo)、幫助學(xué)生建立豐富的臨床醫(yī)學(xué)視覺意象庫(kù)就顯得非常重要。我們知道，臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)本身就是非常豐富的，而且已經(jīng)按照不同的領(lǐng)域有了明晰的分類，比如解剖學(xué)、病理學(xué)、藥理學(xué)等，我們建立臨床醫(yī)學(xué)視覺意象庫(kù)的時(shí)候，將從另一個(gè)角度來進(jìn)行分類，把臨床醫(yī)學(xué)視覺意象分為臨床醫(yī)學(xué)時(shí)空意象、臨床醫(yī)學(xué)情景意象、臨床醫(yī)學(xué)模型意象和臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。
1.1.1臨床醫(yī)學(xué)時(shí)空意象。生理現(xiàn)象、病理現(xiàn)象、生理過程、病理過程總是在一定的時(shí)空中發(fā)生，也就是說總要涉及人體結(jié)構(gòu)中各個(gè)生理器官在某時(shí)刻的空間位置并隨著時(shí)間變化，這種在學(xué)生頭腦中形成的有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)問題的時(shí)空形象就叫做時(shí)空醫(yī)學(xué)意象。
1.1.2臨床醫(yī)學(xué)情景意象。生理器官、病理現(xiàn)象、病理狀態(tài)，都是客觀、具體、生動(dòng)的，這樣每一個(gè)臨床醫(yī)學(xué)情景都可以形成一個(gè)意象，我們把這種具有生動(dòng)具體性的臨床醫(yī)學(xué)情景稱為臨床醫(yī)學(xué)情景意象。
1.1.3臨床醫(yī)學(xué)模型意象。在臨床醫(yī)學(xué)中，為了得出明確的臨床醫(yī)學(xué)概念或規(guī)律，常在臨床醫(yī)學(xué)問題的研究中，抓住問題的主要特征，忽略次要因素，建立有關(guān)問題的一個(gè)清晰簡(jiǎn)潔的理想化模型，即臨床醫(yī)學(xué)模型。我們頭腦中對(duì)這種臨床醫(yī)學(xué)問題的新形象就叫做臨床模型意象。
1.1.4臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。在臨床醫(yī)學(xué)中，從醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律的學(xué)習(xí)，到臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的分析，到臨床問題的解決，作草圖或示意圖、列表格、畫曲線圖是經(jīng)常運(yùn)用的方法。利用這些圖形，學(xué)生可以進(jìn)行分析、得出結(jié)論，從而更好地理解臨床醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律和解決臨床醫(yī)學(xué)問題。面對(duì)這些圖形，學(xué)生經(jīng)過觀察、想象、構(gòu)繪，最終內(nèi)化為他們大腦中的臨床醫(yī)學(xué)圖形意象。
1.2建立醫(yī)學(xué)意象庫(kù)的策略與方法
1.2.1積極創(chuàng)設(shè)觀察的情境，豐富視覺意象貯備。視覺意象是視覺思維的“細(xì)胞”，視覺意象的積累是視覺思維的基礎(chǔ)。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)盡可能多讓學(xué)生感受到各種具體疾病發(fā)生發(fā)展的“真實(shí)”過程，豐富學(xué)生的視覺意象貯備。
1.2.2增強(qiáng)特色記憶，強(qiáng)化醫(yī)學(xué)意象。記憶是學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)，沒有記憶談不上學(xué)習(xí)。教學(xué)中須讓學(xué)生明白每一個(gè)醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律的特點(diǎn)以及它是怎樣抽象出來的。同時(shí)要培養(yǎng)學(xué)生掌握如下記憶技巧：抓住特征重點(diǎn)記，相似視覺意象對(duì)比記，關(guān)聯(lián)意象聯(lián)系記。
1.2.3重視圖像表述，強(qiáng)化視知覺的理。用圖像對(duì)臨床醫(yī)學(xué)概念、規(guī)律進(jìn)行表述是訓(xùn)練學(xué)生視覺理解力的一種基礎(chǔ)方法，也是培養(yǎng)學(xué)生多層次視覺思維的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，因此應(yīng)著重做好以下三點(diǎn)：(1)養(yǎng)成用圖像表述的習(xí)慣；(2)讀懂圖像；(3)靈活運(yùn)用圖像法說明醫(yī)學(xué)概念和診療過程。
1.2.4注重臨床醫(yī)學(xué)過程分析，培養(yǎng)視覺思維習(xí)慣。視覺思維能力的培養(yǎng)應(yīng)從培養(yǎng)學(xué)生視覺思維習(xí)慣著手，在講解醫(yī)學(xué)規(guī)律時(shí)，要重視靜態(tài)圖的描繪。
1.2.5讓學(xué)生身臨其境。讓學(xué)生親身體驗(yàn)各種醫(yī)學(xué)情境，各種感知覺并用，是建立臨床醫(yī)學(xué)意象庫(kù)的最佳方式。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，教師不但要有意通過各種手段豐富學(xué)生的視覺意象庫(kù)，還要定期“激活”這些意象，增強(qiáng)學(xué)生已有意象的活性，才有可能真正提高他們的視覺思維能力。
2構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)視覺思維方式
2.1臨床醫(yī)學(xué)視覺思維方式分類
2.1.1網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)學(xué)視覺思維方式。網(wǎng)絡(luò)型醫(yī)學(xué)視覺思維方式就是從整體出發(fā)，全方位、多視角、多層次去看待醫(yī)研對(duì)象的思維方式。[4]這種思維方式具有如下特點(diǎn)：一是系統(tǒng)性。它把每一個(gè)醫(yī)研對(duì)象都看成是一個(gè)系統(tǒng)，而每一個(gè)系統(tǒng)就是一個(gè)網(wǎng)絡(luò)，系統(tǒng)內(nèi)部的各要素就如各網(wǎng)點(diǎn)。而系統(tǒng)與它所處的環(huán)境又構(gòu)成更高一級(jí)的系統(tǒng)，即組成更大的網(wǎng)絡(luò)。如人體本身是一個(gè)系統(tǒng)———網(wǎng)絡(luò)，而它又與家庭、社會(huì)生物圈等組成更大的系統(tǒng)———網(wǎng)絡(luò)。二是交錯(cuò)性。系統(tǒng)與系統(tǒng)之間、系統(tǒng)內(nèi)部各要素之間，即網(wǎng)點(diǎn)之間都是相互聯(lián)系、相互交織、縱橫交錯(cuò)的復(fù)雜的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。三是互動(dòng)性。網(wǎng)點(diǎn)之間、網(wǎng)點(diǎn)與大網(wǎng)絡(luò)之間是互相影響、相互制約、互相作用的。在醫(yī)學(xué)診治和研究中，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)型思維方式，就能夠從整體出發(fā)，注意分析和正確協(xié)調(diào)處理部分與部分、部分與整體之間的關(guān)系，達(dá)到整體的最優(yōu)化結(jié)果。
2.1.2前導(dǎo)型醫(yī)學(xué)視覺思維方式。所謂前導(dǎo)型視覺醫(yī)學(xué)思維方式，是指在觀察、分析醫(yī)研對(duì)象時(shí)，要立足現(xiàn)在，面向未來，注重醫(yī)研對(duì)象的發(fā)展及其動(dòng)態(tài)變化。這種視覺思維方式，把醫(yī)研對(duì)象看成一個(gè)動(dòng)態(tài)發(fā)展的過程，對(duì)未來的多種可能性有足夠的分析和準(zhǔn)備，注意在對(duì)象變化之前采取行動(dòng)。
2.1.3創(chuàng)新性醫(yī)學(xué)視覺思維方式。創(chuàng)新視覺思維具有這樣的特點(diǎn)：一是思維的發(fā)散性，即依據(jù)一定的思維原點(diǎn)，注意從正向、反向、逆向、平面、立體、縱向、橫向等盡可能多的途徑進(jìn)行思考，從而探求盡可能多的答案或解決方案。二是思維的新奇性。它是指在醫(yī)學(xué)實(shí)踐中，要注意發(fā)現(xiàn)和探求反常現(xiàn)象，繁中求簡(jiǎn)，簡(jiǎn)中求繁；合中求分，分中求合；同中求異，異中求同；長(zhǎng)中見短，短中見長(zhǎng)；正中見反，反中見正。三是思維的辯證整合性。這是指超越事物原有的系統(tǒng)，突破原有的限制，把思維的觸覺從本系統(tǒng)拓展到其他系統(tǒng)，從不同體系、不同領(lǐng)域、多維視覺尋找最佳結(jié)合點(diǎn)，從更高層次、更廣闊的背景和關(guān)系中去認(rèn)識(shí)醫(yī)研對(duì)象，由此及彼、由彼及此、由一到多、由多到一。
2.1.4循證醫(yī)學(xué)視覺思維方式。循證醫(yī)學(xué)是遵循現(xiàn)代最佳醫(yī)學(xué)研究的證據(jù)(成果)，將其應(yīng)用于臨床對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)診治決策的一門學(xué)問。采用循證醫(yī)學(xué)思維方式必須遵循下面幾點(diǎn)：①證據(jù)的來源強(qiáng)調(diào)臨床的人體實(shí)驗(yàn)結(jié)果；②證據(jù)的收集強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)和全面；③療效的指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)終點(diǎn)指標(biāo)即患者的生存質(zhì)量和最終結(jié)局；④治療的依據(jù)強(qiáng)調(diào)當(dāng)前能夠得到的最好臨床依據(jù)；⑤醫(yī)療模式強(qiáng)調(diào)以患者為中心。
2.2視覺思維方式的引導(dǎo)策略與方法
2.2.1眼、手、腦三位一體
臨床醫(yī)學(xué)視覺思維的培養(yǎng)和訓(xùn)練，需要實(shí)現(xiàn)眼、腦、手三位一體的協(xié)作與配合：眼的訓(xùn)練在于培養(yǎng)視覺的認(rèn)識(shí)能力、辨別能力、判斷能力以及接受信息的能力和對(duì)事物特征的把握能力，即培養(yǎng)學(xué)生的視覺思維能力；手的訓(xùn)練在于培養(yǎng)對(duì)技能尤其是信息技術(shù)支撐下技能的掌握能力、適應(yīng)能力以及對(duì)視覺信息的傳達(dá)能力，即培養(yǎng)學(xué)生的操作能力；腦的訓(xùn)練在于培養(yǎng)對(duì)事物的分析、理解和富于理智的認(rèn)識(shí)能力，即培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維能力。從視覺要素的角度來看，是培養(yǎng)對(duì)臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)的準(zhǔn)確描繪能力，對(duì)人體生理結(jié)構(gòu)、病理結(jié)構(gòu)的分析能力，以及對(duì)臨床醫(yī)學(xué)形態(tài)解構(gòu)與重構(gòu)的組織能力。
2.2.2觀看、想象、構(gòu)繪三位一體
美國(guó)心理學(xué)家麥金指出，“視覺思維借助三種視覺表象進(jìn)行”：其一是“人們看到”的表象；其二是“我們用心靈之窗所想象的”；其三則是“我們的構(gòu)繪，隨意畫成的東西或繪畫作品”[2]。在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中，要培養(yǎng)學(xué)生細(xì)心觀察、積累醫(yī)學(xué)表象，學(xué)習(xí)應(yīng)用醫(yī)學(xué)意象思維展開想象，能對(duì)所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)在腦海里播放“心靈電影”，使所學(xué)醫(yī)學(xué)知識(shí)歷歷在目，能利用各種表達(dá)工具將醫(yī)學(xué)表象表達(dá)出來。
2.2.3視覺思維與言語(yǔ)思維的協(xié)調(diào)
在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，要引導(dǎo)學(xué)生將所擅長(zhǎng)的語(yǔ)言思維移植到視覺思維當(dāng)中，利用語(yǔ)言思維的成熟性為視覺思維服務(wù)。例如，手術(shù)操作的教學(xué)過程當(dāng)中，通過一些詞匯、一段文字對(duì)畫面進(jìn)行較為完整的描述后，再將其一一轉(zhuǎn)換為相應(yīng)的畫面或者錄像。隨著外科視覺想象能力的加強(qiáng)，可以慢慢跳躍這一輔助手段。其次，可以給學(xué)生提供一個(gè)較為清晰明確的視覺目標(biāo)。外科手術(shù)的實(shí)施不是某幾個(gè)元素的簡(jiǎn)單拼湊，它需要建立在理解元素之間的相互關(guān)系之上，依靠想象力將他們彼此集合成一個(gè)有機(jī)的整體。如果學(xué)生有了一個(gè)比較明確的視覺目標(biāo)，他們會(huì)在一定程度上充分挖掘現(xiàn)有方案的潛力，努力使畫面的效果朝著預(yù)定目標(biāo)前進(jìn)。這種嘗試性的挖掘活動(dòng)帶有明顯的目的性，對(duì)于學(xué)生而言是非常有益的。
2.2.4靜態(tài)思維與動(dòng)態(tài)思維的結(jié)合
靜態(tài)思維是以靜為主的思維過程,是趨于定型化、穩(wěn)定性的思維。它要求我們從固定的概念出發(fā),循著固定的思維程序來進(jìn)行。人體各組織、器官的形態(tài)、結(jié)構(gòu)、特性及代謝變化都是以“靜態(tài)”的物質(zhì)為基礎(chǔ)和前提的。在教學(xué)中,我們首先需要從靜態(tài)思維開始,把定義、結(jié)構(gòu)、分類等規(guī)范化、設(shè)計(jì)化。為增加直觀性、可見性,還需要靈活應(yīng)用模型、標(biāo)本、投影、表格乃至多媒體等直觀式、比較式教法,使知識(shí)形象化、具體化,目的是從靜態(tài)開始啟發(fā)學(xué)生的正確思維,激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣,提高觀察問題、分析問題、解決問題的能力。動(dòng)態(tài)思維是以動(dòng)為主的思維,是運(yùn)動(dòng)的、調(diào)整性的、不斷優(yōu)化的思維活動(dòng)。它要求思維者根據(jù)不斷變化的條件、環(huán)境來改變自己的思維方向、程序,從本質(zhì)上認(rèn)識(shí)、分析、掌握事物的內(nèi)在聯(lián)系和必然規(guī)律。人體是完整的有機(jī)體,人體內(nèi)的物質(zhì)是不斷運(yùn)動(dòng)、變化、更新的,并和年齡、性別、環(huán)境等密切相關(guān),即人體是不斷地進(jìn)行新陳代謝并高度完善的自控系統(tǒng)。我們必須以變化的、運(yùn)動(dòng)的思維形式綜合認(rèn)識(shí)、全面分析。因此,在教學(xué)實(shí)踐中,我們必須抓住“動(dòng)”的核心,去引導(dǎo)學(xué)生積極的正確思維。如體內(nèi)物質(zhì)的反應(yīng)大都是動(dòng)態(tài)的可逆反應(yīng),在一定的條件下可達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。條件一旦改變，原來的平衡必將發(fā)生移動(dòng),在新的條件下又要實(shí)現(xiàn)新的平衡。所以,我們不能孤立靜止地看待某一個(gè)問題,否則就無法認(rèn)識(shí)人體,更談不上醫(yī)治疾病。靜態(tài)思維和動(dòng)態(tài)思維的結(jié)合是醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。靜態(tài)思維和動(dòng)態(tài)思維是對(duì)立的統(tǒng)一,兩者既對(duì)立又相成，在同一思維過程中互補(bǔ)互促。靜中有動(dòng),動(dòng)中有靜。只有動(dòng)靜結(jié)合,才能使我們的思維更具體、更完善,這是搞好醫(yī)學(xué)教學(xué)的關(guān)鍵。如人體的各個(gè)組織、器官或各個(gè)分子,它們各自的結(jié)構(gòu)不同、性質(zhì)不一、功能各異,但物質(zhì)之間又是不斷轉(zhuǎn)化、不斷變化的,所以其性質(zhì)、功能又是可以改變的。因此,只有將兩者有機(jī)地結(jié)合起來,全面認(rèn)識(shí),綜合分析,才能正確掌握身體內(nèi)部各物質(zhì)的內(nèi)在反應(yīng)規(guī)律。既要靜態(tài)認(rèn)識(shí),又要?jiǎng)討B(tài)分析,兩者的完美結(jié)合才是正確、有效的科學(xué)思維方式。
2.2.5鼓勵(lì)視覺化的表達(dá)
1 課程任務(wù)和建設(shè)基本思路
護(hù)理臨床思維的過程一般可分為4個(gè)階段：臨床資料收集、通過分析資料做出護(hù)理診斷、根據(jù)診斷制定護(hù)理計(jì)劃、觀察病情變化及治療對(duì)護(hù)理診斷及計(jì)劃的應(yīng)驗(yàn)或修正。課程組對(duì)專業(yè)經(jīng)過深入分析后，根據(jù)課程教學(xué)內(nèi)容結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及其在護(hù)理人才培養(yǎng)體系中的定位，本課程的功能和任務(wù)定義為：幫助學(xué)生形成臨床思維活動(dòng)所需的關(guān)于人體生命活動(dòng)及其規(guī)律相關(guān)的知識(shí)體系，并具備一定的綜合分析、科學(xué)表達(dá)的能力。
以此為基礎(chǔ)進(jìn)一步確定課程建設(shè)的基本思路為：以生理、生化知識(shí)為基礎(chǔ)，以病理生理為切入點(diǎn)，突出應(yīng)用型知識(shí)的學(xué)習(xí)，構(gòu)建臨床思維所需的人體功能知識(shí)體系；并以綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目為載體，利用動(dòng)物病理模型模擬臨床診治過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實(shí)踐，突出職業(yè)能力和素養(yǎng)的培養(yǎng)，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程由傳統(tǒng)的理論學(xué)習(xí)型向“理論學(xué)習(xí)+職業(yè)能力培養(yǎng)”的綜合型課程轉(zhuǎn)化。
2 具體實(shí)施
2.1 更新教學(xué)觀念重視臨床思維能力的培養(yǎng) 人體機(jī)能課程綜合了生理、生化及病理生理3學(xué)科的基本知識(shí)，知識(shí)面廣、內(nèi)容復(fù)雜，具有較強(qiáng)的理論性。在傳統(tǒng)教學(xué)中生理等課程是典型的學(xué)科型教學(xué)模式，以基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)為核心，偏重于理論認(rèn)識(shí)的深度，而忽略與專業(yè)學(xué)習(xí)及臨床工作的聯(lián)系，與實(shí)際脫節(jié)，且由于教學(xué)進(jìn)程普遍安排較緊張，課堂教學(xué)也以教師理論講授為主，案例分析、討論環(huán)節(jié)較少[7-8]。對(duì)此，課程組及教師要及時(shí)轉(zhuǎn)變和更新教學(xué)觀念，將臨床思維能力的培養(yǎng)融入到課程教學(xué)中。在教學(xué)內(nèi)容的選取上，實(shí)現(xiàn)課程知識(shí)學(xué)習(xí)、能力培養(yǎng)與臨床思維能力要求相對(duì)應(yīng)，在教學(xué)實(shí)施過程中，將理論教學(xué)、實(shí)踐教學(xué)與臨床實(shí)際工作要求緊密聯(lián)系起來，在基礎(chǔ)課程的教學(xué)中不斷滲透臨床知識(shí)。在指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)、完成相應(yīng)的實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目時(shí)，引導(dǎo)其形成科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)乃季S習(xí)慣，能熟練應(yīng)用機(jī)能知識(shí)分析和解決臨床實(shí)際問題，從而使課程教學(xué)滿足應(yīng)用型護(hù)理人才培養(yǎng)的要求。
2.2 根據(jù)臨床思維活動(dòng)的邏輯性組合課程 根據(jù)臨床分析問題時(shí)從生理生化變化著手，分析病理改變的基本思路。課程組將生理學(xué)、生物化學(xué)及病理生理學(xué)3門傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程進(jìn)行有機(jī)組合，形成了綜合性的人體機(jī)能課程。課程教學(xué)以細(xì)胞水平的活動(dòng)介紹為先導(dǎo)，包括細(xì)胞的基本功能、物質(zhì)代謝、能量代謝及與能量代謝密切相關(guān)的體溫和發(fā)熱等；繼之以系統(tǒng)為單位展開對(duì)各系統(tǒng)正常、異常功能活動(dòng)的學(xué)習(xí)，將各系統(tǒng)正常的生理生化活動(dòng)和與之相關(guān)的病理生理知識(shí)有機(jī)綜合起來。
通過以上整合，形成以解決臨床實(shí)際問題為出發(fā)點(diǎn)的相關(guān)知識(shí)體系的總體安排，加強(qiáng)了相關(guān)學(xué)科知識(shí)之間以及基礎(chǔ)與臨床之間的橫向聯(lián)系，有助于學(xué)生應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)分析、解決臨床問題，為臨床思維能力的培養(yǎng)搭建了一個(gè)良好的平臺(tái)。
2.3 根據(jù)臨床思維活動(dòng)的需要選取教學(xué)內(nèi)容 護(hù)理臨床思維能力的基礎(chǔ)包括相關(guān)的知識(shí)體系及綜合分析等方面的基本能力，因此課程組在專業(yè)協(xié)同下，分析了臨床思維活動(dòng)對(duì)機(jī)能學(xué)科知識(shí)的要求，并結(jié)合護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考核的要求，精心選取教學(xué)內(nèi)容，以突出應(yīng)用型知識(shí)的學(xué)習(xí)和綜合能力的培養(yǎng)。
課程理論教學(xué)內(nèi)容包括：重要器官的活動(dòng)，常用機(jī)能評(píng)定指標(biāo)，影響因素及主要的調(diào)節(jié)機(jī)制等核心理論；臨床常用操作、常用設(shè)備的工作原理及相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)等崗位技能所必需的理論支撐；職業(yè)生涯持續(xù)發(fā)展所需的知識(shí)補(bǔ)充等。實(shí)踐教學(xué)共設(shè)計(jì)兩大類項(xiàng)目：一是各器官、系統(tǒng)生理特性觀察及常用機(jī)能指標(biāo)測(cè)定，二是模擬臨床過程的綜合性實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目。課程在引導(dǎo)學(xué)生構(gòu)建臨床實(shí)際工作中思維判斷相關(guān)基礎(chǔ)理論體系的同時(shí)，加強(qiáng)實(shí)踐教學(xué)（實(shí)踐教學(xué)比例從原來的29.4%上升至35.1%），通過擬臨床過程對(duì)學(xué)生的指標(biāo)監(jiān)測(cè)及其判斷分析進(jìn)行訓(xùn)練，固化、內(nèi)化臨床思維活動(dòng)所需的基礎(chǔ)知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生基本臨床思維能力的形成。
以循環(huán)系統(tǒng)的教學(xué)內(nèi)容為例，理論教學(xué)部分包括正常心血管活動(dòng)，闡述心血管活動(dòng)的基本過程及其特點(diǎn)、功能評(píng)價(jià)指標(biāo)、活動(dòng)的影響因素及調(diào)節(jié)機(jī)制，再通過臨床常見的病理生理改變-休克、心力衰竭的學(xué)習(xí)引導(dǎo)學(xué)生利用本章知識(shí)對(duì)臨床現(xiàn)象進(jìn)行綜合分析。在實(shí)踐教學(xué)部分（具體項(xiàng)目見表1），重點(diǎn)通過模擬臨床實(shí)際的訓(xùn)練，針對(duì)臨床可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行討論，開展模擬臨床工作的思維活動(dòng)。
2.4 探索教學(xué)方法的改革以突出臨床思維能力培養(yǎng) 在教學(xué)過程中，在基本概念和基本原理的理解基礎(chǔ)上，更注重學(xué)生知識(shí)應(yīng)用能力的培養(yǎng)，即能應(yīng)用人體機(jī)能知識(shí)分析和解決臨床問題。教學(xué)中，廣泛采用以問題為中心（PBL）的教學(xué)方法，根據(jù)各章節(jié)的內(nèi)容精心選題，配合多媒體技術(shù)，創(chuàng)建臨床問題情景，以臨床實(shí)際問題為先引組織教學(xué)，指導(dǎo)學(xué)生逐步深入分析，從而介紹相關(guān)知識(shí)和分析方法。教學(xué)中，筆者還加強(qiáng)了案例討論等教學(xué)方法的應(yīng)用，如缺氧的學(xué)習(xí)，首先選取典型病例作為學(xué)習(xí)任務(wù)，要求學(xué)生在課前以小組為單位開展查閱資料等形式的自主學(xué)習(xí)，在課堂上教師針對(duì)病例提出系列問題，再以小組為單位進(jìn)一步討論深入剖析，并派代表匯報(bào)，再繼以教師的總結(jié)點(diǎn)評(píng)。這些教學(xué)方法不僅激發(fā)了學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性，更是有效促進(jìn)了學(xué)生分析問題和解決問題的臨床思維能力的培養(yǎng)，在提高臨床思維能力方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[9-11]。
2.5 以綜合實(shí)訓(xùn)為載體加強(qiáng)臨床思維能力的培養(yǎng) 實(shí)踐教學(xué)是學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)理論、基本技能進(jìn)行擬臨床應(yīng)用的主要訓(xùn)練階段，是培養(yǎng)實(shí)際能力的重要手段，也是當(dāng)前基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教育改革的熱點(diǎn)[12-15]。本課程的實(shí)踐教學(xué)項(xiàng)目分機(jī)能代謝特性觀察及常用指標(biāo)測(cè)定、綜合實(shí)訓(xùn)兩大類，并以綜合實(shí)訓(xùn)項(xiàng)目為主，模擬臨床過程，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行與工作過程相吻合的學(xué)習(xí)與實(shí)踐。課程目前開設(shè)的主要綜合項(xiàng)目包括：胰島素低血糖反應(yīng)及急救、影響血液凝固的因素、離子濃度等因素對(duì)離體心臟活動(dòng)的影響、運(yùn)動(dòng)等因素對(duì)血壓的影響、急性失血的代償反應(yīng)、缺氧及其影響因素分析、藥物對(duì)離體回腸的作用、影響尿生成的因素等。
其中如胰島素低血糖反應(yīng)及急救、運(yùn)動(dòng)等因素對(duì)血壓的影響、藥物對(duì)離體回腸的作用、影響尿生成的因素等項(xiàng)目在運(yùn)用經(jīng)典實(shí)驗(yàn)技術(shù)方法的基礎(chǔ)上，引入臨床因素，在綜合分析等方面訓(xùn)練以臨床意義、臨床運(yùn)用為主。急性失血的代償反應(yīng)、藥物對(duì)離體回腸的作用等實(shí)驗(yàn)?zāi)M常見疾病情況，進(jìn)行病理現(xiàn)象觀察、發(fā)病機(jī)制分析及診斷等環(huán)節(jié)的實(shí)踐。各類項(xiàng)目的教學(xué)以引導(dǎo)學(xué)生在高度模擬臨床實(shí)踐的基礎(chǔ)上進(jìn)行觀察、分析、推理為重點(diǎn)，并要求學(xué)生以科學(xué)論文的格式書寫報(bào)告，促進(jìn)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的應(yīng)用和思維能力的提高，同時(shí)提高科學(xué)表達(dá)能力，為今后的職業(yè)發(fā)展奠定基礎(chǔ)。
3 成效與問題
一、資料與方法
(一)研究對(duì)象。
選擇2010年7月-2011年6月我科輪轉(zhuǎn)實(shí)習(xí)生80人為觀察組,男23人,女57人,年齡19-22歲,平均年齡(20.85±1.17)歲,學(xué)歷大專21人,本科59人。
(二)設(shè)立對(duì)照組。
將2009年7月-2010年6月我科實(shí)習(xí)生78人為對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)。與觀察組比較兩組年齡、性別、學(xué)歷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。
(三)觀察組臨床教學(xué)。
以婦科臨床教學(xué)大綱為依據(jù),進(jìn)行理論及臨床實(shí)踐教學(xué),重點(diǎn)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生婦產(chǎn)科臨床思維。
1.整體系統(tǒng)教學(xué):對(duì)剛?cè)肟频膶?shí)習(xí)生統(tǒng)一進(jìn)行臨床前培訓(xùn),由帶教老師介紹科室規(guī)章制度,使實(shí)習(xí)生入科時(shí)能對(duì)今后的實(shí)習(xí)工作及安排有了解和準(zhǔn)備,更好的進(jìn)入到婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)過程中,適應(yīng)臨床工作的內(nèi)容和管理。結(jié)合教科書及臨床實(shí)際介紹基本病種及操作規(guī)范,作為婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)前的準(zhǔn)備,讓每位學(xué)生的能事先了解婦產(chǎn)科的診療特點(diǎn),有利于在日后學(xué)習(xí)過程中抓住重點(diǎn);圍手術(shù)期的治療流程及規(guī)范等,婦產(chǎn)科是手術(shù)科室,手術(shù)及圍手術(shù)期的處理是臨床的重要工作,要讓每位學(xué)生能在進(jìn)入實(shí)踐工作之前對(duì)復(fù)雜的圍手術(shù)期處理流程有一個(gè)整體的認(rèn)識(shí),從而更好的進(jìn)入婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)醫(yī)生的角色中去。整體系統(tǒng)教學(xué)的目的是為實(shí)習(xí)生從課堂進(jìn)入臨床做好鋪墊,能對(duì)婦產(chǎn)科臨床工作有整體系統(tǒng)的認(rèn)識(shí),為日后各項(xiàng)工作的具體學(xué)習(xí)做綱領(lǐng),有助于形成系統(tǒng)的思維體系。
2.典型病例床邊教學(xué):臨床診療是一個(gè)由表象到本質(zhì)的推理過程,在教學(xué)中針對(duì)某一種具體的癥狀和主訴,對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行診療思維的引導(dǎo)。例如陰道出血的癥狀,帶教老師事先根據(jù)臨床實(shí)際分別準(zhǔn)備與婦科有關(guān)及與產(chǎn)科有關(guān)的疾病如流產(chǎn)、異位妊娠、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等具體病例。先分組問病史,討論臨床特點(diǎn)提煉主訴及臨床表現(xiàn),培養(yǎng)實(shí)習(xí)生抓疾病表現(xiàn)重點(diǎn)及鑒別能力,在此過程中帶教老師引進(jìn)行適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo);在此基礎(chǔ)上討論進(jìn)行哪些體格檢查和輔助檢查,培養(yǎng)實(shí)習(xí)生以證據(jù)證明觀點(diǎn)的科學(xué)思維能力,在此過程中帶教老師根據(jù)臨床規(guī)范給予提示,讓實(shí)習(xí)生在診療初期即掌握正確的思維方向。結(jié)合討論結(jié)果進(jìn)行體格檢查及輔助檢查的教學(xué),在操作前先經(jīng)由患者同意,并向?qū)嵙?xí)生強(qiáng)調(diào)操作過程中對(duì)患者隱私的保護(hù)及尊重,端正操作的專業(yè)態(tài)度,培養(yǎng)學(xué)生以患者為本的服務(wù)意識(shí)和職業(yè)道德;根據(jù)實(shí)驗(yàn)室輔助檢查的結(jié)果,對(duì)正常及異常項(xiàng)目進(jìn)行分析討論,進(jìn)一步明確診斷并討論治療方案,培養(yǎng)學(xué)生由證據(jù)支持推導(dǎo)結(jié)論的能力。
3.病例討論教學(xué):利用科室病例討論的機(jī)會(huì),由實(shí)習(xí)生參與旁聽學(xué)習(xí)。由帶教老師給實(shí)習(xí)生發(fā)放病例討論的材料,并囑實(shí)習(xí)生針對(duì)病例進(jìn)行自學(xué),再由分組討論,闡述對(duì)病例診斷、治療及預(yù)后的看法,培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床自學(xué)、分析能力,通過討論培養(yǎng)實(shí)習(xí)生交流及表達(dá)能力,提高實(shí)習(xí)生的自信心,帶教老師控制討論的方向并進(jìn)行總結(jié)。討論后參加科室的病例討論,并囑實(shí)習(xí)生關(guān)注自己的思路與臨床思路之間存在哪些異同,并進(jìn)行總結(jié)。在此過程中能使實(shí)習(xí)生的思路與臨床思路進(jìn)行近距離的接觸和對(duì)比,讓其充分了解已掌握知識(shí)和技能運(yùn)用情況及自身存在的不足,樹立自信,激勵(lì)進(jìn)一步學(xué)習(xí)的熱情。
4.PBL教學(xué):引入目前流行的PBL教學(xué)方式,以問題為基礎(chǔ)進(jìn)行進(jìn)一步臨床思維及思辨思維的訓(xùn)練。根據(jù)典型病例向?qū)W生提出診療全過程的相關(guān)問題,問題存在開拓性和發(fā)散性,需要學(xué)生進(jìn)行探討和鑒別,通過實(shí)習(xí)生查找資料尋找答案的過程,鞏固對(duì)婦產(chǎn)科疾病的臨床診療思維。在此過程中問題還可以涉及如何制定有效而又能最大限度降低患者經(jīng)濟(jì)及時(shí)間負(fù)擔(dān)的治療方案等衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的知識(shí);尋找答案的過程需要實(shí)習(xí)生與患者進(jìn)行交流溝通,培養(yǎng)人際交往和語(yǔ)言表達(dá)的能力;對(duì)鑒別相關(guān)問題的解答,培養(yǎng)實(shí)習(xí)生思辨及發(fā)散思維的能力,從而擴(kuò)展其臨床視野,避免僵化思維。
(三)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。
數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件包進(jìn)行分析,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用χ2,P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二、結(jié)果兩組實(shí)習(xí)臨床思維考核的成績(jī)對(duì)比,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見附表。附表兩組實(shí)習(xí)臨床思維考核的成績(jī)對(duì)比(x±s)組別疾病特點(diǎn)總結(jié)(10分)診斷能力(10分)治療方案(10分)服務(wù)態(tài)度及交流能力(5)觀察組8.87±1.238.93±1.328.67±1.253.99±0.23對(duì)照組6.12±1.127.22±0.986.98±0.892.56±0.45t4.4683.6324.3283.492P<0.05<0.05<0.05<0.05
1 病例教學(xué)法概述
臨床醫(yī)學(xué)中的病例教學(xué)法源于現(xiàn)實(shí)生活中的實(shí)際病例，也被稱為案例教學(xué)法，是對(duì)客觀案例的真實(shí)情況進(jìn)行客觀敘述和診斷。現(xiàn)如今，很多專業(yè)的學(xué)習(xí)過程中都會(huì)用到各種案例，如醫(yī)學(xué)案例、管理案例和法學(xué)案例等。這種教學(xué)法最初起源于美國(guó)的哈佛大學(xué)，在1870年該校的法學(xué)院正式運(yùn)用這種方法教學(xué)。雖然最初這種方法遭到了各方面的質(zhì)疑，但經(jīng)過實(shí)踐證明這種方法確實(shí)取得了實(shí)效，是一種行之有效的教學(xué)方法。在1915年，其他大學(xué)都效仿這種教學(xué)方法，很多管理學(xué)院的校長(zhǎng)與教師都開始采用此法，并將這種方法正式命名為案例教學(xué)法。我國(guó)引入案例教學(xué)法的時(shí)期是上世紀(jì)90年代，一開始在北京和上海等高校實(shí)施，現(xiàn)如今這種教學(xué)方法已推廣開來，在全國(guó)各地的高校中廣泛使用，并且在其他很多領(lǐng)域和專業(yè)中都取得了很好的教學(xué)效果。
2 臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中引入病例教學(xué)法的必要性
現(xiàn)階段，我國(guó)很多高校依然采用灌輸式的教學(xué)模式，大多是教師講學(xué)生聽，無法充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性與創(chuàng)造性，僅僅依靠死記硬背來學(xué)習(xí)知識(shí)，并且喪失了思考的積極性。在臨床醫(yī)學(xué)的教學(xué)實(shí)踐中也是如此，很多理論知識(shí)無法與臨床實(shí)踐相聯(lián)系，如此一來，臨床醫(yī)學(xué)的學(xué)生就僅僅學(xué)習(xí)到一些理論知識(shí)，難以在走向工作崗位后加以實(shí)踐，在面對(duì)復(fù)雜的臨床病情時(shí)感到無能為力，很難展開有針對(duì)性的診療。因此，很多學(xué)生進(jìn)入臨床后缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)常看到病人都感到“心虛”，感到束手無措，在畢業(yè)后走向工作崗位后更是感到無從下手，在書寫醫(yī)療文件和病例時(shí)也經(jīng)常出錯(cuò)，需要經(jīng)過多年的實(shí)踐才能勝任醫(yī)生的工作。
針對(duì)上述問題，現(xiàn)在很多高校的中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)應(yīng)用了案例教學(xué)法，病例教學(xué)法可以充分發(fā)揮病例的作用，以病例為問題提出的切入點(diǎn)，充分組織學(xué)生參與討論，讓學(xué)生的積極性與主動(dòng)性得到充分發(fā)揮，既鍛煉了學(xué)生的思維能力，也培養(yǎng)了學(xué)生分析問題和解決問題的能力，讓學(xué)生能夠真正應(yīng)用自己的所學(xué)理論，對(duì)“真實(shí)”病例產(chǎn)生興趣。通過研究和討論，可以讓學(xué)生初步作出診斷結(jié)果，并且要提出診斷依據(jù)和下一步的檢查措施，還要給出具體處理意見，最后教師可就這些病例進(jìn)入疾病的常規(guī)講解中，學(xué)生有自己的切身體驗(yàn)，自然就會(huì)進(jìn)行積極的思考和學(xué)習(xí)。由此看來，病例教學(xué)法與傳統(tǒng)的教學(xué)方法相比有更強(qiáng)的啟發(fā)性與實(shí)踐性，可以更加明確具體地指導(dǎo)教學(xué)，也可以充分發(fā)揮學(xué)生的主體作用，有助于提高臨床醫(yī)學(xué)課程的教學(xué)質(zhì)量，也利于提高學(xué)生的實(shí)踐能力，可以培養(yǎng)學(xué)生分析與解決問題的能力，對(duì)于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)有重要意義。
3 病例教學(xué)法在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用策略
3.1培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，讓學(xué)生掌握知識(shí)內(nèi)在規(guī)律 在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中應(yīng)用病例教學(xué)法可以培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，讓學(xué)生在實(shí)踐學(xué)習(xí)中發(fā)現(xiàn)并掌握知識(shí)，促進(jìn)學(xué)生的能力形成。病例教學(xué)法可以通過病例分析和研究的過程，讓學(xué)生主動(dòng)發(fā)現(xiàn)內(nèi)在規(guī)律，并起到舉一反三的作用，實(shí)現(xiàn)知識(shí)遷移的作用，讓學(xué)生更加全面地掌握臨床醫(yī)學(xué)中的內(nèi)在規(guī)律，運(yùn)用多種思維方法思考問題。例如，在病例教學(xué)中，教師可以指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用逆向思維方法和辯證思維方法，讓學(xué)生更加全面地考慮問題，還可以運(yùn)用由點(diǎn)到面的分析方法和發(fā)散思維方法，培養(yǎng)學(xué)生的思維能力與創(chuàng)新能力。
3.2形成科學(xué)的思維方法，提高學(xué)生分析問題的能力 只有運(yùn)用科學(xué)的思維方法，才能真正掌握科學(xué)的學(xué)習(xí)方法。學(xué)習(xí)方法是思維方法的一個(gè)分支，包含在思維方法之中，二者密切相關(guān)。要指導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用創(chuàng)造性的思維方法，培養(yǎng)學(xué)生良好的思維習(xí)慣與思維品質(zhì)，逐步形成學(xué)生的創(chuàng)造性思維。臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)有很強(qiáng)的實(shí)踐性，需要學(xué)生掌握豐富的實(shí)踐性知識(shí)，需要學(xué)生記憶的東西也比較多。鑒于此，病例教學(xué)法運(yùn)用所選用的病例，對(duì)已發(fā)生的典型病例進(jìn)行詳盡分析，具有形象、客觀、真實(shí)的特點(diǎn)，便于學(xué)生理解與掌握。這樣可以充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，并且可以培養(yǎng)并提高學(xué)生的思維能力，讓學(xué)生形成分析問題和解決問題的意識(shí)，將理論與實(shí)踐聯(lián)系起來，提高教學(xué)效果與學(xué)習(xí)質(zhì)量[1-3]。
3.3促進(jìn)從知識(shí)到能力的轉(zhuǎn)化，有針對(duì)性地指導(dǎo)學(xué)生解決實(shí)際問題 病例教學(xué)需要精心選擇典型病例，并且要結(jié)合臨床實(shí)踐指導(dǎo)學(xué)生解決問題，從而幫助學(xué)生形成臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，讓學(xué)生認(rèn)識(shí)到理論與實(shí)踐的關(guān)系，幫助學(xué)生從理論走到實(shí)踐中，樹立解決問題的意識(shí)，培養(yǎng)良好的思維習(xí)慣與思維方式。同時(shí)，學(xué)生通過分析和研究病例，就可以完成知識(shí)到能力的轉(zhuǎn)化，有助于學(xué)生綜合分析臨床病例，提高學(xué)生的能力與素質(zhì)，幫助學(xué)生順利實(shí)現(xiàn)知識(shí)到能力的轉(zhuǎn)化。
3.4適應(yīng)臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展需求，提高醫(yī)學(xué)生書寫技能 在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，如何書寫病例也至關(guān)重要，也是衡量一個(gè)醫(yī)生醫(yī)療水平的重要標(biāo)志。作為一種重要的醫(yī)療文件，病例的書寫質(zhì)量必須提高，這一直是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中最基礎(chǔ)和最重要的內(nèi)容。病例教學(xué)法能夠培養(yǎng)學(xué)生的書寫技能，滿足臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展的需要，有助于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，為醫(yī)學(xué)生正確規(guī)范地書寫病例打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。
臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)是高等醫(yī)學(xué)教育中的重要門類，也是培養(yǎng)高級(jí)醫(yī)務(wù)人員的重要途徑。臨床醫(yī)學(xué)課必須適應(yīng)社會(huì)發(fā)展的需要，為臨床醫(yī)生創(chuàng)設(shè)更多的實(shí)踐機(jī)會(huì)，打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。因此，學(xué)生在學(xué)習(xí)臨床課時(shí)，不僅要全面掌握理論知識(shí)，更要積極參與到實(shí)踐學(xué)習(xí)中，在病例教學(xué)中培養(yǎng)自身的實(shí)踐能力和臨床思維。病例教學(xué)法是一種實(shí)踐性很強(qiáng)的教學(xué)方法，可以提高中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學(xué)的教學(xué)質(zhì)量，有效提升學(xué)生的綜合素質(zhì)。
